Ticino Management, Speciale Sanità: Ottobre 2023 by eidosswissmedia

Sanità speciale

speciale sanità / analisi

Solidarietà sì, ma tra chi? I costi della salute in Svizzera corrono, ma se persiste un problema di Governance del sistema, è pur vero che un maggior ricorso alla solidarietà non può essere la soluzione.

Esplosione dei costi Confronto tra l’indice dei costi della salute, il Pil, e la spesa LaMal (1996: 100) 300

4.4%

275 250

3.4%

12%

225 200

2.2%

175 150 125

Luca Crivelli, direttore del Dipartimento economia aziendale, sanità e sociale in Supsi, co-direttore della Swiss School of Public Health e membro del comitato direttivo dell’Accademia Svizzera delle Scienze Mediche. A lato, l’andamento degli ultimi 25 anni dei costi della salute in Svizzera, rispetto alla crescita del Pil, e alla spesa sanitaria in carico alla LaMal.

100 1996

1998

2000

2002

2004

2006

Costi salute

2008

2010 Pil

2012

2014

2016

2018

2020

LaMal

Fonte: Ust 2023

nche quest’anno il rincaro dei premi dell’assicurazione malattia ha suscitato veementi reazioni a livello politico e tra gli assicurati. È bene ricordare come il premio assicurativo sia uno degli strumenti di finanziamento dei costi sanitari, il più importante in termini quantitativi ma non l’unico. Non ci si trova pertanto di fronte a un indicatore di prezzo, ma piuttosto a una spesa a carico del sistema assicurativo di base, che corrisponde al prodotto tra i prezzi delle prestazioni sanitarie e i relativi consumi. Ma allontanandosi dall’attualità, e guardando all’evoluzione del settore in una prospettiva di medio periodo, cosa si può dire? L’assicurazione malattia obbligatoria è stata introdotta il 1 gennaio 1996. Prendendo i dati pubblicati dall’Ufficio federale di statistica si può ricostruire l’andamento di tre grandezze sull’arco di questi 25 anni, illustrate nel grafico. La prima raffigura l’indice della spesa sanitaria complessiva (ponendo a 100 il valore del 1996), che in questi 5 lustri si 44 · TM Ottobre 2023

è moltiplicata di un fattore 2,31 (in termini assoluti è cresciuta di 48,9 miliardi di franchi), con un tasso medio annuo di crescita del 3,4%. Nello stesso lasso di tempo l’indice del Pil è aumentato di 1,74 volte (310,8 miliardi di franchi), ad un tasso medio annuo di crescita del 2,2%. Infine, vi sono i costi del pacchetto di prestazioni a carico della LaMal, che nel 2021 corrispondevano al 42% dei costi della salute a fronte di ‘solo’ il 33% nel 1996. Ebbene l’indice di questa spesa, finanziata in larga parte tramite i premi ma comprendente anche le franchigie e la partecipazione ai costi a carico degli assicurati, è lievitato a 2,91 volte il valore del 1996, con un tasso medio di crescita pari al 4,4% all’anno e con un incremento in valore assoluto di 23,8 miliardi di franchi. Il messaggio che questa girandola di dati trasmette è molto semplice: i costi a carico della LaMal crescono da 25 anni a questa parte a una velocità di crociera doppia rispetto all’economia nazionale e vanno dunque, anno dopo anno, a erodere buona parte del maggior potere d’acqui-

sto conquistato dai cittadini. Ne consegue che, per mitigare i problemi causati dalla crescita dei costi della salute, occorre lavorare simultaneamente su due fronti: il primo è quello del contenimento della spesa sanitaria (con particolare attenzione alle quantità di prestazioni di cura consumate dai cittadini), mentre il secondo riguarda il suo finanziamento. Lo spazio a disposizione in queste pagine non permette di approfondire le ragioni strutturali che in quasi tutti i Paesi occidentali sono all’origine di una crescita dei costi della salute superiore all’incremento del tenore di vita. Tra le molte possibili, un ruolo chiave lo ricoprono l’invecchiamento della popolazione, i limiti fisiologici che impediscono l’automazione e una crescita della produttività nel settore delle cure e un progresso tecnologico che in sanità è tutto sbilanciato verso l’innovazione di prodotto e poco incline all’innovazione di processo. La sanità elvetica soffre in particolare di un problema di Governance: le responsabilità politiche sono condivise tra troppi attori e nessuno di loro possiede i mezzi e gli incentivi per intervenire sui costi, per questo l’Accademia Svizzera delle Scienze

Mediche ha riproposto l’idea di una legge quadro federale sulla salute. In secondo luogo, il sistema di cure è troppo frammentato e le prestazioni ambulatoriali sono remunerate all’atto, determinando una disponibilità dei curanti ad assecondare le crescenti aspettative degli assicurati, senza interrogarsi se le prestazioni erogate abbiano effettivamente un valore proporzionato al loro costo e senza ricorrere all’integrazione delle cure. Siccome i sistemi sanitari hanno creato un complesso dispositivo di rendicontazione e di gestione delle informazioni, la digitalizzazione potrebbe contribuire a contenere i costi nel lungo periodo, ma comporta investimenti e riorganizzazioni che nel breve periodo costano più di quanto consentono di risparmiare. Negli ultimi anni sono tuttavia emersi due approcci promettenti che potrebbero aiutare i sistemi sanitari a orientare le proprie risorse in modo prioritario verso interventi che creano valore per i pazienti. Il primo si chiama Global Burden of Disease Study, una metodologia che consente di determinare per ogni Paese una radiografia di quali siano le patologie

che nello specifico causano una mortalità prematura e/o una riduzione della qualità di vita in seguito a disabilità e che rappresentano una potente bussola per orientare gli investimenti del sistema sanitario. Il

«La Lamal impone una crescente solidarietà tra sani e ammalati. Ma il sistema elvetico del premio di comunità comporta un prezzo della solidarietà eccessivo per il ceto medio. La prima solidarietà, quella tra sano e ammalato, dev’essere accompagnata da una quota equivalente di solidarietà del secondo tipo, ossia da un’equa ripartizione degli oneri di spesa» secondo si chiama One health approach e riconosce il nesso tra salute della popolazione, salute degli animali (che sono un vettore chiave per la diffusione di nuove malattie, come il Covid insegna) e salute del pianeta (l’inquinamento ambientale,

il clima, l’urbanizzazione). Nella società odierna le innovazioni nel campo della salute pubblica, al centro di questo approccio integrato, determinano benefici maggiori in termini di longevità e qualità di vita rispetto alle innovazioni in ambito terapeutico, ma il sistema attuale non le promuove a sufficienza. Sul secondo fronte, quello del finanziamento, occorre restare vigili e garantire che il ‘prezzo della solidarietà’ rimanga sostenibile per tutti. La LaMal impone agli assicurati una crescente solidarietà tra sani e ammalati (le cui cure, in virtù di tecnologie mediche sempre più potenti e personalizzate, costano ogni anno di più). Ma il sistema elvetico del premio di comunità, corretto a posteriori da sussidi destinati alle sole classi sociali più deboli, comporta un prezzo della solidarietà eccessivo per il ceto medio. La prima solidarietà, quella tra sano e ammalato rappresenta un traguardo di civiltà, ma dev’essere accompagnata da una quota equivalente di solidarietà del secondo tipo, ossia da un’equa ripartizione degli oneri di spesa tra persone facoltose, ceto medio e classi sociali vulnerabili.

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Ottobre 2023 TM · 45

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speciale sanità/il cantone

Ora, misure tempestive Non accenna a frenare la corsa dei premi della Cassa malati in Ticino. Qualcosa deve essere fatto, agendo sia nel breve periodo, sia nel lungo, rivedendo gli equilibri del sistema.

orte delusione e profonda preoccupazione. È con questi sentimenti che si è appresa la notizia dell’aumento del 10,5% dei premi di cassa malati l’anno prossimo, recentemente deciso dall’Ufsp. Una decisione che fa seguito al già pesante aumento del 9,2% dei premi per il 2023. Una doppia stangata di questa entità lascia sconcertati, anche perché interviene in un periodo in cui il potere di acquisto della popolazione è già fortemente eroso dai rincari in diversi ambiti, come quello dell’energia, dei trasporti, dei beni di prima necessità e degli affitti. L’impennata dei premi pone un interrogativo centrale sul sistema in quanto tale. Com’è possibile registrare un aumento dei premi di circa il 20% in due anni? Un aumento dei premi a doppia cifra dovrebbe essere sinonimo di un’esplosione dei costi. Previsione che non trova però riscontro nell’evoluzione storica recente, né di lungo corso. È per questo che vanno contestate le previsioni pessimistiche degli assicuratori malattia, poi confermate dall’Ufsp. Evidentemente dal profilo della trasparenza c’è ancora parecchio da fare: lo si è chiesto con un’iniziativa cantonale, ripresa in una mozione dell’allora deputato Filippo Lombardi, nel frattempo accolta dalle Camere e di cui attendiamo la concretizzazione. Appare evidente che il sistema è arrivato al suo limite e che si impongono riforme incisive e tempestive per cercare di correggere il tiro. Più a lungo termine, occorre invece valutare un cambio di paradigma, con l’introduzione di una cassa malati unica a livello federale. Nel breve termine. Le misure di contenimento dei costi proposte dal Consiglio federale tramite ‘pacchetti’ hanno perso

peso man mano che sono state trattate. Un alleggerimento sconcertante, sia in sede di consultazione sia nei dibattiti alle Camere, che ha incassato l’ultima inquietante bastonata a fine settembre, con l’abbandono del (valido) concetto delle reti di cura integrate. Si era già persa per strada anche la misura del cosiddetto ‘gatekeeper’, ossia di quella figura capace di indirizzare il paziente e fare da filtro, limitando il consumo sproporzionato di cure. Sono convinto che questo ruolo vada invece riproposto e fissato nella legge: se non si limita l’accesso alle prestazioni superflue e ai doppioni, non si riuscirà mai a intervenire in maniera decisa sull’aumento dei costi sanitari. È urgente poi procedere con il cosiddetto Tardoc, ossia la nuova struttura tariffale per le prestazioni mediche ambulatoriali (in discussione da anni). Doveroso poi un accenno al tema dei medicamenti, con un’esplosione dei costi in corso da tempo: è inutile accanirsi con interventi sui prezzi dei generici, che hanno conseguenze pesanti sull’approvvigionamento (le stiamo sperimentando sulla nostra pelle!). Occorre invece agire sul prezzo dei medicamenti costosi, responsabili di ben la metà dell’aumento dei costi del 2023 (la spesa complessiva ha raggiunto i 9 miliardi di franchi). Come noto, la partita si gioca sul piano federale. Il Cantone ha un margine di manovra decisamente limitato. Entro questi limiti, si è comunque adoperato per contenere l’evoluzione della spesa, e sintomatico è l’ambito ospedaliero stazionario in cui i costi sono sotto controllo. Merito della negoziazione dei volumi di attività e del relativo finanziamento tramite ‘budget globale’, e dello strumento della pianificazione ospedaliera, tracciata

Raffaele De Rosa, Presidente del Consiglio di Stato, Direttore del Dipartimento della sanità e della socialità del Cantone Ticino.

nei suoi sviluppi strategici fino al 2030 e attualmente al vaglio del Gran Consiglio. In ambito ambulatoriale, si è invece cercato di stringere le viti riducendo di due centesimi il valore del punto delle tariffe e avviando i lavori per limitare il numero di studi medici (già esclusi, sin dall’inizio, i medici di famiglia e i pediatri), introducendo dei tetti massimi per specialità. Ebbene, entrambe le piste di azione sono state contestate con dei ricorsi ai Tribunali competenti, cui spetterà determinarsi nel merito. Ai giudici le sentenze, a chi scrive una valutazione di opportunità: se si vuole davvero rallentare il vortice in cui ci si trova, tutti devono assumersi la propria parte di responsabilità – le parti direttamente interessate, compresi anche cittadini-pazienti - e rinunciare a qualcosa. A beneficio, però, di un sistema sopportabile e sostenibile, senza rinunciare alla qualità della cura. Qualcuno obietterà che queste soluzioni sono soltanto cerotti. Si inizi a metterli. Sul lungo termine, occorre intervenire sul ‘sistema-paziente’ in maniera più strutturale. Ci vuole un cambiamento profondo, e in questo senso sembra più che percorribile la strada di una cassa malati unica sul piano federale. Il dibattito è lanciato, soprattutto sulle possibilità di finanziamento di un sistema del genere. Seguiremo con particolare attenzione gli sviluppi delle misure - puntuali e strutturali - sul tavolo a livello federale, continuando a far sentire la nostra voce e quella della nostra popolazione. Ottobre 2023 TM · 47

speciale sanità/curafutura

Sbloccare le riforme Ora più che mai è il momento per concludere riforme incomprensibilmente da lungo tempo sui tavoli del Parlamento. La soluzione non è costituita da un unico drastico cambio di sistema, ma da proposte concrete e applicabili, tanto a livello federale quanto cantonale.

’annuncio dei premi 2024 non è stato un fulmine a ciel sereno. Era noto da tempo agli ambienti del mondo sanitario - e anche i media l’hanno ricordato a più riprese che tra luglio 2022 e giugno 2023 i costi della salute in Svizzera sono aumentati fortemente, soprattutto nell’ambito della fisioterapia, delle cure ospedaliere stazionarie e a domicilio, come Spitex, per le case cura e i medicamenti. Malgrado ciò, in tutte le regioni della Svizzera, si è sollevata un’ondata di rabbia, indignazione e rivendicazioni, accompagnate dalla solita ricerca di scuse. A molti, alle latitudini ticinesi, piace argomentare puntando il dito contro la proporzione maggiore di anziani, in parte provenienti dalle regioni svizzero-tedesche per trascorrere la terza e quarta età nella Sonnenstube. Dal momento che la politica non può influenzare la struttura demografica, sarebbe impotente davanti ai costi galoppanti e quindi esentata dal proporre riforme e misure concrete. Ma la letteratura sul tema e gli economisti della sanità confutano questa tesi, indicando come sia scorretto attribuire alla percentuale di anziani i costi in parte nettamente superiori rispetto ad altri cantoni. Oltre a cifre molto modeste di immigrazione in Ticino di persone anziane, si sa che a pesare sono solo gli ultimi 2-3 anni di vita, mentre il costo di un 80enne sano non è molto superiore a quello di un 60enne. In altre parole, se la quota di anziani gioca un ruolo nel livello dei costi in una regione, lo fa solo in modo marginale. Chissà che il nuovo shock dei premi non svegli la politica, il cui stallo è complice della situazione dei premi sempre più insostenibile. La speranza è che le nuove percentuali di crescita dei costi della sanità diano una spinta decisiva a una serie di progetti da troppo tempo pendenti, ma che sarebbero (stati) capaci limitare la crescita dei costi. 48 · TM Ottobre 2023

«È il momento di agire e concludere riforme. Un esempio è quanto fatto per contenere la spesa dei laboratori, fino a poco fa oltre quattro volte superiori al resto d’Europa. Un intervento amministrativo ne ha ridotto le tariffe del 10%, con calo dei costi del 9,2%» Pius Zängerle, Direttore di curafutura

Tra questi spiccano riforme già ben elaborate, come il tariffario per le prestazioni mediche ambulatoriali Tardoc che sostituirebbe l’attuale Tarmed, ormai anacronistico e che non tiene conto dei progressi in ambito medico. Dal canto suo, il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e stazionarie (Efas), favorirebbe lo spostamento dalle prime alle seconde, mentre la revisione dei margini per le farmacie aiuterebbe a incentivare la vendita di medicamenti generici. Le prime proposte parlamentari per questi due progetti risalgono a 14(!) anni fa. Anche a livello cantonale vi sono delle leve da azionare al più presto per togliere il Ticino dai cantoni più onerosi: uno strumento per aumentare la qualità

e frenare i costi è costituito dalla pianificazione ospedaliera, attualmente oggetto di discussione in Gran Consiglio, che si spera trovi una via coraggiosa per concretizzare una sanità efficiente favorendo la concentrazione dei servizi e dunque un miglioramento della qualità. Un secondo tema di natura cantonale che offrirebbe ulteriori margini di risparmio e ha conquistato recentemente le attenzioni è quello relativo alla revisione al ribasso del punto Tarmed (il valore che si applica alla struttura tariffale delle prestazioni mediche per determinarne il prezzo) che in Ticino è molto alto rispetto alla media svizzera. Gli assicuratori di curafutura chiedono da anni una riduzione dallo 0,93 allo 0,87, mentre il Consiglio di Stato ha proposto di abbassarlo di soli 2 centesimi, malgrado il sorvegliante dei prezzi in realtà consideri che il valore dovrebbe raggiungere lo 0,83. Contro questa riduzione minima è stato inoltrato un ricorso. Ma c’è di più: la promozione delle cure integrate aumenterebbe la qualità e conterrebbe al contempo i costi. Inoltre, di fronte alla galoppante burocratizzazione del sistema, una seria digitalizzazione potrebbe offrire spunti molto interessanti, ad esempio con la raccolta e la standardizzazione dello scambio di dati. Non vi sono quindi scuse ed è più che mai il momento per concludere riforme. Un esempio da seguire è quanto fatto per contenere i costi dei laboratori, fino a poco fa oltre quattro volte superiori al resto dell’Europa. Un intervento amministrativo ne ha abbassato le tariffe del 10%, il che si è tradotto per questo capitolo della spesa sanitaria in una riduzione del 9,2% dei costi (e dunque dei premi). Insomma, la soluzione non è costituita da un unico drastico cambio di sistema, ma da riforme concrete e applicabili, molte delle quali da incomprensibilmente tanto tempo sono sui tavoli del Parlamento. È ora di agire.

speciale sanità/santésuisse

Misure vitali Tutti gli attori coinvolti sono chiamati ad assumersi le proprie responsabilità nella lotta per contenere i costi della salute e dei premi. Già soltanto misure a breve termine potrebbero permettere di ottenere risparmi per oltre un miliardo di franchi.

premi seguono i costi. L’aumento dei premi per l’anno venturo, con la media nazionale dell’8,7%, conferma purtroppo una situazione molto delicata per la popolazione e l’intero sistema sanitario. Attualmente i costi stanno aumentando in modo molto più marcato di quanto ci si aspettasse, per cui oggi i premi non sono più in grado di coprirli. Vanno quindi prese rapidamente misure efficaci. Occorre agire su diversi fronti, sia con misure immediate e di facile applicazione, sia con misure a medio termine secondo il classico iter politico. Tra gli interventi immediati, il o la nuova responsabile del Dipartimento federale dell’interno che succederà ad Alain Berset sarà chiamato a ridurre le tariffe fissate dalle autorità, che superano di molto il livello di quelle estere: - Un ulteriore abbassamento del 10-15% delle tariffe di laboratorio porterebbe a risparmi pari a 100-150 milioni di franchi. Le analisi costano oggi in media tre volte di più in Svizzera rispetto ai Paesi vicini. - Ridurre i margini di distribuzione per i medicamenti, con un potenziale di risparmio di 300 milioni di franchi. - A seguire, diminuire i prezzi dei medicamenti. Anche in questo caso, un confronto annuale con i prezzi effettuato da santésuisse con Interpharma mostra che i prezzi in Svizzera sono molto più alti. Per evitare costi inutili, il prezzo di generici e biosimilari va fissato in base a una comparazione annuale con i prezzi all’estero. Già limitandosi ai soli generici, un intervento sul prezzo porterebbe a risparmi per altri 300 milioni di franchi. Sarebbe inoltre importante aumentare la distribuzione dei generici: che farmacie, ospedali e medici forniscano ai pazienti i farmaci più economici. Un aumento della loro quota in circolazione diminuirebbe i costi di 150 milioni di franchi. Se i generici presentano lo stesso principio attivo

dei preparati originali e costano meno, il loro prezzo resta eccessivo in Svizzera. Orientando meglio le tariffe verso gli ospedali efficienti, anche nel settore ospedaliero ambulatoriale è possibile risparmiare sui costi. santésuisse si aspetta che la Confederazione - a più di 10 anni dalla introduzione delle tariffe forfettarie nel settore stazionario - crei finalmente condizioni chiare, che potrebbero portare ad altri 200 milioni di franchi di economie. Inoltre non vanno più remunerate le prestazioni inefficaci: se una procedura scientifica (Hta) dimostra che una terapia non è di nessuna o scarsa utilità, bisogna toglierla dal catalogo delle prestazioni. Le

«Occorre agire su diversi fronti, sia con misure immediate e di facile applicazione, sia con misure a medio termine» sole Hta già svolte potrebbero generare risparmi pari a 200 milioni se solo venissero attuate. Senza contare che ciò potrebbe evitare ai pazienti di sottoporsi a trattamenti inutili e in parte persino nocivi. Le misure a breve termine menzionate potrebbero ridurre i costi di oltre un miliardo di franchi. Tuttavia, nei prossimi anni, anche altri attori dovranno assumersi le proprie responsabilità per contenere i costi e i premi. Chiamiamo il Parlamento presto rinnovato a intervenire sui costi senza intaccare la buona qualità del nostro sistema sanitario. Come? Ponendo un freno all’ampliamento del catalogo delle prestazioni nell’assicurazione obbligatoria ed evitando di introdurre nuovi fattori di costo per gli assicurati in riforme ancora in corso, come quella per il finanziamento uniforme delle prestazioni ambulatoriali e ospedaliere (Efas), dove un’eventuale

Christoph Kilchenmann, Vicedirettore ed economista responsabile di santésuisse.

integrazione delle cure di lunga durata porterebbe in futuro a un surplus di diversi miliardi di franchi di spesa a carico di chi paga i premi. Assicuratori e medici dovrebbero poi cooperare per superare il Tarmed con una nuova tariffa medica basata sul più alto numero di forfait, da completare con nuove tariffe all’atto. I forfait medico-ambulatoriali, come per l’operazione della cataratta, chiariscono e stabilizzano i costi. Occorre anche a rilanciare la digitalizzazione e la cartella informatizzata del paziente. Molti i benefici per i pazienti. Per esempio: semplificare nettamente il coordinamento in seno al settore della sanità ed evitare di ripetere esami o cure già effettuate. Con il suo prodotto Ship (Swiss Health Information Processing), santésuisse propone di rafforzare una gestione amministrativa digitale, inclusiva ed economica, che va dalla prescrizione della cura all’emissione della fattura. E i cantoni devono pilotare l’offerta ospedaliera su scala sovraregionale. Concentrando operazioni nei centri di eccellenza si innalza la sicurezza dei pazienti riducendo allo stesso tempo le strutture doppione. Un tale raggruppamento per specialità ospedaliere lotta contro la penuria di personale e contro le prestazioni inutili nell’assicurazione di base. Che i cantoni assumano anche le nuove competenze attribuite loro dal Parlamento sulle ammissioni dei medici: il loro numero dev’essere limitato e redistribuito in caso di offerta eccessiva, per specializzazione medica e per regione interna. Ottobre 2023 TM · 49

speciale sanità/interpharma

Farmaci, un costo che fa risparmiare Il punto decisivo non è quanto costa una cura, ma quanto costa una malattia. Non è infatti il prezzo dei farmaci, ma la quantità di quelli prescritti a far lievitare i costi del sistema sanitario. Un aspetto spesso trascurato, così come il loro contributo al progresso medico. Si assottiglia il divario dei prezzi con l’estero dei medicamenti tutelati da brevetto, mentre rimane significativo per i generici: gli svizzeri pagano praticamente il doppio, il che ne ostacola la diffusione. Il Consiglio federale si è appena nuovamente chinato sulla questione, rivedendo tre ordinanze che entreranno in vigore dal 2024.

Divario dei prezzi dei medicamenti con l’estero in diminuzione Scarto di prezzo per farmaci protetti da brevetto tra CH (= 100) ed estero nel 2022 120 100 80 60 40

100

Media

104

101

DE 5.5%

20 0

Fonte: santesuisse et Interpharma (mal 2023),

a questione dei costi sanitari si ripresenta ogni autunno con l’annuncio dei premi per l’anno successivo. Quest’anno, l’aumento particolarmente marcato dei premi e la campagna elettorale ne hanno fatto un argomento scottante. Ma cosa vogliono davvero i cittadini? Ogni anno, Interpharma, l’associazione delle aziende farmaceutiche che si occu-

50 · TM Ottobre 2023

pano di ricerca, commissiona a gfs.bern uno studio sul sistema sanitario tra un campione rappresentativo della popolazione svizzera. Nel complesso, i cittadini risultano consapevoli dell’elevata qualità del sistema sanitario del nostro Paese. Le persone intervistate sono realistiche e lungimiranti, vedono poco spazio per riforme di ampia portata e non desiderano tagli ai servizi. In sintesi: si vuole

poter usufruire della migliore qualità di trattamento possibile, il più rapidamente possibile, al minor costo possibile. Alcuni, tra cui il Consiglio federale, attribuiscono ai nuovi farmaci la responsabilità del forte incremento dei costi sanitari. Tuttavia, dall’introduzione della LaMal nel 1996, l’indice dei prezzi dei farmaci è diminuito del 45% e i farmaci rappresentano solo il 10,6% della spesa sanitaria totale in Svizzera (86,3 miliardi di franchi nel 2021). Nonostante l’arrivo sul mercato di molti farmaci innovativi, questa quota è stabile da oltre 10 anni e la crescita del loro costo è inferiore alla media. I prezzi, esaminati ogni tre anni dalla Confederazione, si muovono in una sola direzione: quella del ribasso. Secondo le dichiarazioni del Consigliere federale Alain Berset, le aziende farmaceutiche che si occupano di ricerca contribuiscono anzi a un risparmio annuale ricorrente di circa 1,2 miliardi di franchi. Non è infatti il prezzo dei farmaci, ma la quantità di quelli prescritti dai medici a far lievitare i costi del sistema sanitario. In altre parole, i pazienti non assumono farmaci più costosi, ma più farmaci. Una crescente necessità, legata in particolare all’allungamento dell’aspettativa di vita.

Negli ultimi 17 anni, il mercato dei farmaci generici rimborsati dalle compagnie di assicurazione sanitaria è più che triplicato e il trend è destinato a continuare. Lo dimostra anche il tasso di sostituzione dei generici, in costante aumento da anni. In più di 62 casi su 100, quando è disponibile, viene dispensato un generico al posto di un preparato originale. In particolare, Interpharma aveva sostenuto i previsti adeguamenti dei margini di distribuzione dei farmaci per eliminare gli incentivi errati, anche se ciò sarebbe stato doloroso per i produttori di farmaci sotto brevetto. Questa misura avrebbe dato un ulteriore impulso al mercato dei generici, ma il Consiglio federale ha recentemente abbandonato l’idea di realizzare questi ulteriori 60 milioni di risparmi. Oltre all’annuncio dei nuovi premi per il 2024, quest’autunno sono state prese importanti decisioni su due questioni importanti: 1) Con la revisione dell’Ordinanza sull’assicurazione malattie, il Consiglio federale realizza un ulteriore risparmio di oltre 250 milioni di franchi nel settore dei farmaci. L’industria farmaceutica basata sulla ricerca è disposta ad accettare questi risparmi per i farmaci il cui brevetto è scaduto. Tuttavia, si oppone alla riduzione dei costi a scapito dei pazienti che necessitano di cure personalizzate. Questa tattica rischia infatti di compromettere seriamente l’accesso a farmaci vitali in situazioni eccezionali e giustificate dal punto di vista medico. 2) Nella sessione autunnale, il Consiglio nazionale ha preso decisioni chiave sulla seconda fase delle misure per contenere l’aumento dei costi. Mentre il Consiglio federale aveva omesso di migliorare l’accesso ai farmaci per tutti i pazienti in Svizzera, la Camera alta ha posto rimedio a questa lacuna. Interpharma si rallegra in particolare del fatto che il Parlamento abbia, per la prima volta, sancito nella legge una richiesta avanzata da tempo: I farmaci rappresentano solo un decimo della spesa sanitaria totale in Svizzera (86,3 miliardi Chf nel 2021), quota stabile nonostante l’arrivo sul mercato di molti medicamenti innovativi. Malgrado le difficoltà, cresce la quota dei generici che ormai, quando sono disponibili, vengono dispensati in 62 casi su 10.

«Dall’introduzione della LaMal nel 1996, l’indice dei prezzi dei farmaci è diminuito del 45%. Non è infatti il costo dei farmaci, ma la quantità di quelli prescritti a far lievitare la spesa sanitaria. Una crescente necessità, legata in particolare all’allungamento dell’aspettativa di vita» René Buholzer, Direttore di Interpharma

Farmaci in controtendenza: il solo costo in progressiva riduzione Indice dei prezzi del sistema sanitario svizzero 128 125 115

112

105

103

85 75 65 55

55 1996

1998

2000

2002

2004

2006

2008

Medicamenti Farmaci

2010

2012

2014

2016

2018

2020

2022

Ospedali Dentisti Cure sanitarie

Fonte: UST

Solo un decimo della spesa sanitaria, una quota stabile 20% 18% 15,7% 16% 14% 12% 10,8%

Farmaci tutelati da brevetto, ancora metà del mercato svizzero

17,3%

8,0% 11,3% 53.9%

10,6%

10% 8% 6% 4% 2% 0%

14,5%

50,0%

5,0% 2,2% 9,0%

2011

2013

2015

2017

2019

2021

% medicamenti nei costi della LAMal % medicamenti nei costi della sanità Fonte: UST

l’accesso all’innovazione a partire dal giorno in cui Swissmedic concede l’autorizzazione all’immissione in commercio. Interpharma accoglie con favore anche la decisione del Consiglio nazionale di rafforzare la sicurezza dell’approvvigionamento di farmaci e vaccini in Svizzera. Il punto decisivo non è quanto costa una cura, ma quanto costa una malattia. In un dibattito emotivo sull’aumento dei

■ Farmaci coperti da brevetto ■ Off-patent ■ Biosimilare ■ Prodotti di referenza ■ Generici ■ Farmaci originali ■ Out-of-Market Fonte: IQVIA Pharmamarkt 2022

costi della sanità, questo aspetto viene spesso trascurato, così come il contributo dei farmaci al progresso medico quando riducono la durata di una malattia o ne attenuano le conseguenze. Ciò comporta notevoli benefici economici: i trattamenti innovativi contribuiscono a ridurre i costi abbreviando le degenze ospedaliere e, in alcuni casi, eliminando persino la necessità di interventi chirurgici. Ottobre 2023 TM · 51

speciale sanità/physioswiss

Fisioterapia sotto pressione Parte integrante delle cure mediche di base e del percorso terapeutico, la fisioterapia si trova minacciata dall’ingiustificata proposta tariffaria del Consiglio federale, che rende ancor più critica la situazione del settore già fortemente sottofinanziato. Solo il 3,6% della spesa sanitaria

Effetto della fisioterapia sulla salute

% contributo ai costi complessivi pro capite annui di alcuni fornitori di prestazioni

Sondaggio gfsBern su 1.000 intervistati in CH

25%

22,3%

22,6%

20% 15%

23%

19,85%

18,7%

1% 6%

10% 70% 5%

3,6%

3,0%

0% 2016

2017

2018

Intero settore

2019

2020

2021

Trattamenti medici Fisioterapisti

Fonte: Physioswiss, Sasis

a molti anni i fisioterapisti si battono per un sistema tariffario adeguato e sufficiente a coprire i costi. L’intervento tariffario del Consiglio federale, che non si basa su alcun dato, pretende di ridurre i costi sanitari. Tuttavia, rischia di indebolire ulteriormente un settore già gravemente sottofinanziato. In sostanza, mette a repentaglio il benessere dei pazienti. L’Ufficio federale della sanità pubblica (Ufsp) sta ora cercando di intervenire sul sistema tariffario a nome del Consiglio federale, di fatto minacciando la salute finanziaria dell’intero settore, già sotto forte pressione. A differenza di altri settori, il nostro non può adeguare i prezzi all’inflazione: i fisioterapisti finanziano i propri stipendi sulla base delle tariffe correnti. La maggior parte è appassionata del proprio lavoro. Tuttavia, le esigenze sono in costante aumento: qualifiche più elevate, più amministrazione e regolamenti più severi, con una retribuzione invece rimasta praticamente invariata dal 1997. Nel Canton Ticino, ad esempio, l’assicurazione sanitaria può fatturare solo 0,95 52 · TM Ottobre 2023

■ Miglioramento ■ Stabilizzazione

Mirjam Stauffer, Presidente di Physioswiss. I costi della fisioterapia rappresentano una quota irrisoria della spesa sanitaria totale (3,6%), con un minimo effetto sui premi. In compenso la qualità dei trattamenti soddisfa il 90% circa dei pazienti. Tuttavia i professionisti sono messi sotto pressione da prezzi per seduta ormai obsoleti, rispetto all’aumento delle spese da sostenere. Che rischia di peggiorare con le misure proposte.

■ Non so, nessuna risposta ■ Peggioramento Fonte: gfsBern

franchi per punto fiscale. Ciò rappresenta un ricavo di 45,60 Chf per seduta di terapia generale. Secondo uno studio di Physioswiss, la seduta media dura circa 30 minuti. A questi ne vanno aggiunti circa 10 di lavoro non retribuito, come preparazione e riordino delle stanze, aggiornamento delle cartelle, programmazione degli appuntamenti e spostamento tra i pazienti. La proposta prevede una nuova voce tariffaria ridotta con sedute di 20 minuti: ma è impossibile offrire un trattamento efficace in un tempo così breve. Sarebbero i pazienti a farne le spese. L’intervento tariffario del Consiglio federale è totalmente arbitrario, poiché è stato effettuato senza consultare la nostra associazione di categoria e non si basa su alcun dato. Peraltro, l’Ufsp lo ammette apertamente, scrivendo: “Ciò potrà consentire di contenere meglio i costi. Tuttavia, le ripercussioni che l’introduzione del presente adeguamento avrà su questi ultimi sono difficili da stimare”. Occorre leggere i fondi del caffè? Inoltre il Consiglio federale interviene anche sulle tariffe dei trattamenti com-

plessi. In base alle modifiche proposte, ogni trattamento fisioterapico complesso con una chiara diagnosi medica dovrà ora essere giustificato ed esaminato individualmente dall’assicuratore sanitario. Una complessità amministrativa che favorisce le disuguaglianze di trattamento. Poiché la fisioterapia rappresenta solo il 3,6% circa dei costi sanitari, il Governo mette mano all’anello più debole del settore. E questo malgrado ne riconosca l’importante ruolo nel sistema sanitario. Gli studi medici si rivolgeranno sempre più alle assicurazioni complementari e a pazienti paganti, alcuni di essi saranno costretti a cessare l’attività, non potendo più coprirne i costi. Il benessere dei pazienti è quindi minacciato da assurde posizioni di prezzo e da una riduzione della qualità delle cure. È auspicabile che il Consiglio federale si astenga da questo irragionevole intervento e che vengano rilanciate le trattative proponendo una nuova struttura tariffaria in collaborazione con le assicurazioni sanitarie. I fisioterapisti sono pronti a farlo. I risparmi nel settore sono necessari, ma non devono andare a scapito del benessere dei pazienti.

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speciale sanità/sistema ospedaliero/H+

Operare sulle tariffe Da anni non adeguate al rincaro e ai costi supplementari, le tariffe ospedaliere vigenti non riescono più a coprire i costi effettivi: assistenza sanitaria e qualità delle prestazioni rischiano di farne le spese, come pure della carenza di personale.

Anne-Geneviève Bütikofer, Direttrice di H+. Mentre le tariffe restano al palo, il sistema ospedaliero è confrontato a crescenti pressioni. A fianco, appena inaugurato, il pronto soccorso per adulti ristrutturato dell’Ospedale universitario di Ginevra vuole rispondere all’aumento dei transiti, uno ogni tre minuti.

utta la Svizzera è confrontata con l’aumento dei premi delle casse malati. Con l’ulteriore incremento la pressione, soprattutto sul ceto medio, è molto elevata; il limite del sopportabile è raggiunto. Noi ospedali e cliniche della Svizzera ne siamo molto preoccupati. Al contempo, la situazione va osservata in modo differenziato: al centro dell’attenzione, oltre a costi e spese, vanno poste pure prestazioni e qualità. La Svizzera dispone di un’assistenza sanitaria di qualità elevata con personale molto ben formato e motivato: qualità elevata voluta e stimata dalla popolazione, che tuttavia ha il suo prezzo. Per poterla garantire in futuro occorre un finanziamento equo e corretto per tutti i fornitori di prestazioni del sistema sanitario. L’inflazione e la carenza di personale specializzato acutizzano la situazione. Attualmente la situazione finanziaria degli ospedali e delle cliniche è molto tesa. Da anni le tariffe ospedaliere vigenti non riescono più a coprire i costi effettivi: nel settore ambulatoriale il finanziamento insufficiente ammonta a circa il 30%, nel settore stazionario a circa il 10%. L’inflazione ha peggiorato la situazione, visto che, contrariamente ad altri settori 54 · TM Ottobre 2023

economici, le tariffe non vengono adeguate al rincaro e i costi supplementari vanno perciò a carico degli ospedali. Anche la carenza di personale specializzato è ben percettibile. Urge adeguare al rincaro i salari, soprattutto del personale infermieristico. L’attrattiva delle condizioni di lavoro va migliorata. Lo ha chiaramente espresso la popolazione accettando l’iniziativa sulle cure infermieri-

«Numerosi ospedali rischiano le cifre rosse o addirittura dispendiose azioni di salvataggio da parte dei Cantoni, e al contempo il ceto medio fatica a sopportare l’onere dei premi» stiche. Tale misura non è però economicamente attuabile, fintantoché gli ospedali devono operare con tariffe troppo basse. La carenza di personale specializzato continuerà dunque ad acutizzarsi, a scapito del personale e della popolazione. L’analisi mostra quanto segue: il sistema sanitario svizzero non ha un problema di costi, bensì di finanziamento, causato dai premi pro capite unici al mondo, e sta

raggiungendo i propri limiti. Numerosi ospedali rischiano le cifre rosse o addirittura dispendiose azioni di salvataggio da parte dei Cantoni; al contempo il ceto medio fatica a sopportare l’onere dei premi. Per gli ospedali occorre l’aumento immediato delle tariffe del 5% per continuare a garantire l’assistenza sanitaria, che in futuro andranno adeguate al rincaro, per poter finalmente rimunerare le prestazioni in modo equo e corretto, affinché gli ospedali possano lavorare in modo stabile e con una prospettiva a lungo termine. Il Consiglio federale e i Cantoni sono chiamati ad assumersi le proprie responsabilità e devono agire ora per evitare un calo delle prestazioni e della qualità. In questo contesto occorre discutere della riforma fondamentale del sistema. La situazione di partenza è chiara: a causa del mutamento demografico, del progresso medico, ma pure delle pretese della società nei confronti dell’attuale assistenza sanitaria, la richiesta di un maggior numero di prestazioni medico-sanitarie è aumenta, con ripercussioni sui costi sanitari. È indispensabile la discussione di principio con tutti gli attori, compresi la Confederazione, i Cantoni e la popolazione, per definire il sistema sanitario desiderato di domani - nel contempo efficiente e finanziariamente sostenibile.