Casos de éxito

Diseño 3D de guías quirúrgicas: colocación de microtornillos palatinos para M.A.R.P.E. A propósito de un caso clínico

Introducción

El déficit de desarrollo transversal del maxilar superior es una de las maloclusiones con mayor prevalencia, afectando desde individuos en dentición decidua a adultos. Se estima que aproximadamente entre el 8 % y el 18 % de los pacientes en dentición decidua que consultan al ortodoncista presentan una mordida cruzada posterior1. Este porcentaje aumenta al 30 % cuando se trata de la edad adulta2, de manera que se acentúa el problema esquelético con el paso del tiempo3 . La corrección de esta maloclusión tiene su origen en el año 1863 por parte de Angell, quien realizó por primera vez una corrección ortopédica de la misma exponiendo a la comunidad ortodóncica sus resultados, cayendo poco después en el olvido ya que el propio autor defendía que se trataba de un proceso poco predecible. En 1965, Andrew Hass publicó una guía sobre el tratamiento del problema transversal mediante la apertura de la sutura palatina media, contando con una gran aceptación en la comunidad científica y sentando las bases para el uso rutinario de su metodología1,3 . El grado de maduración de la sutura palatina media determina la posibilidad de realizar una corrección ortopédica exclusiva, o la necesidad de recurrir a tratamientos quirúrgicos4. Las imágenes CBCT han demostrado ser las más fiables a la hora de realizar una diagnóstico claro y preciso sobre el grado de osificación existente5, asociado a la interdigitación entre ambos huesos maxilares, como establecieran Franchi et al. en sus estudios4,6 .

Dra. Elena Muñoz García

Estudiante de 3er año del Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial con dedicación exclusiva de la Universidad Católica San Antonio de Murcia (UCAM).

Dr. Berta Martínez Del Toro

Profesora de Ortodoncia en Grado en Odontología (UCAM) y profesora del Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial con dedicación exclusiva (UCAM).

Dr. Raúl Ferrando Cascales

Profesor de ortodoncia en Grado en Odontología y director del Postgrado en Ortodoncia y Ortopedia Dentofacial con dedicación exclusiva (UCAM). Grupo de Estudios de Materiales Odontológicos.

En pacientes adultos, donde el grado de osificación es elevado, la única posibilidad de corrección transversal del maxilar es mediante la intervención quirúrgica del mismo (S.A.R.P.E.), para vencer las resistencias que ofrecen el hueso palatino y la sutura cigomática-maxilar a la expansión con el uso de dispositivos convencionales2 . La determinación de si un paciente podría o no ser tratado mediante expansión palatina rápida (EPR) convencional era de suma importancia cuando el único procedimiento alternativo era la intervención quirúrgica del mismo. Se han descrito numerosos efectos indeseables asociados a la EPR cuando el tratamiento se realiza en adolescentes o adultos jóvenes, como fracasos en la expansión, inclinación bucal de las coronas de las piezas sobre las que se apoya el disyuntor, aparición de dehiscencias, reabsorciones radiculares, problemas periodontales o la inestabilidad de los resultados conseguidos7,8 . Con el objeto de aumentar el rango de edad para el tratamiento no quirúrgico de la discrepancia transversal del maxilar superior, Lee et al. describieron en el año 2010 la expansión palatina rápida asistida mediante el uso de microtornillos (M.A.R.P.E.) por medio de la corrección de un caso clínico2. La aparición del M.A.R.P.E. abrió un nuevo y amplio abanico de posibilidades en el tratamiento del déficit transversal del maxilar superior, disminuyendo la cantidad de pacientes que han de ser tratados quirúrgicamente. Con ella se produce la transmisión directa de fuerzas al hueso, situándose próximas a la sutura palatina media y alejándose de las piezas dentales, de manera que se potencia el efecto ortopédico conseguido y desaparece gran cantidad de efectos indeseados producidos con el uso de disyuntores convencionales9,11 . Desde que Lee et al. usaran por primera vez disyuntores asistidos por microtornillos, se han descrito en la literatura diversos tipos de estos con distintas características. Sin embargo, la literatura consultada verifica que es de vital de importancia que los microtornillos se inserten en busca de bicorticalidad, ya que la estabilidad de estos y los resultados obtenidos tras la disyunción serán mejores o, en los casos donde no es posible conseguirla, insertarlos en la zona de mayor espesor óseo disponible12,13 .

Objetivo

Exponer un protocolo para el diseño 3D de guías quirúrgicas de perforación para la adecuada inserción de microtornillos palatinos en el lugar más favorable ilustrado con un caso clínico.

Metodología

Para el desarrollo del protocolo se usó el software Nemotec® , un programa para el diagnóstico y la planificación digital de todas las especialidades odontológicas. Nuestro objetivo principal dentro del mismo será la creación de una plancha, equivalente a una guía quirúrgica, que usaremos para el drill inicial que guiará el recorrido que realizarán los microtornillos cuando se inserten en la bóveda palatina.

Resultados

En primer lugar, resulta de gran importancia realizar una correcta selección del diámetro y la longitud de los microtornillos en función del lugar que estimemos como idóneo para su inserción, buscando siempre lograr una bicorticalidad de los mismos. Estos parámetros son indicadores vitales que pueden determinar el éxito o el fracaso en la estabilidad primaria de nuestros microtornillos12,13 y, por tanto, de los resultados que obtendremos en la disyunción. En el caso que expondremos, se decidió trabajar con el sistema PSM14. Se trata de un disyuntor híbrido con dos microtornillos anteriores y dos brazos con bandas anclados a los primeros molares, por lo que la selección del diámetro y longitud se hizo en una localización anterior. A continuación, se realizará una superposición del CBCT del paciente con el STL superior. Esto nos permite eliminar las limitaciones de la imagen radiográfica 3D, la cual nos proporciona una excelente información de las estructuras sólidas, quedando el reconocimiento de estructuras blandas limitado y aportándonos el STL una imagen real sobre estas. De esta forma, sabremos la cantidad de mucosa palatina que el tornillo ha de atravesar, para sumarla a la medición realizada con anterioridad o realizar una nueva, y teniendo en cuenta que esta cualidad afecta también a la estabilidad primaria, de manera que a mayor espesor de mucosa palatina, disminuye la estabilidad12,13 . La confección de la guía se determina mediante la creación de una plancha con el tamaño y la extensión deseadas, en función de las características individualizadas de cada paciente, sobre la superposición realizada. Una vez se haya creado la malla 3D de la plancha, realizamos con los elementos de corte del software, en el lugar establecido como el idóneo para la inserción de los microtornillos, las perforaciones que nos indicarán dónde ha de realizarse el fresado inicial.

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FIG. 1. Medición longitudinal ósea de los microtornillos.

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FIG. 2. Superposición CBCT y STL.

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FIG. 3. Prolongación de los cortes realizados en la guía de perforación y su relación con el CBCT de manera generalizada.

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FIGS. 4 y 5. Relación de la guía creada con el modelo STL del paciente.

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FIG. 6. Relación de la guía con el CBCT con el corte axial.

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FIG. 7. Relación de la guía con el CBCT con el corte coronal.

Este software nos permite ir analizando en todos los cortes del CBCT la relación existente entre la guía confeccionada y cómo quedaría relacionada con el modelo y con el CBCT. La guía creada nos da una información precisa sobre la angulación del fresado inicial, que puede observarse en las paredes de los cortes que presenta en la figura 9. El documento STL generado es enviado a imprimir y se recibe en consulta la guía, siendo el siguiente paso la prueba de la misma en el paciente. Una vez que comprobamos que tiene una inserción pasiva y una buena estabilidad (fig.10), procederemos al drill inicial usando las guías de perforación creadas. Realizadas ambas, podemos comprobar que el paralelismo existente es el que habíamos establecido en nuestra planificación y, después, insertamos los microtornillos. La planificación digital del tratamiento de disyunción esquelética nos permite obtener un aparato totalmente individualizado en función de las características de cada paciente, logrando de esta forma los mejores resultados en el tratamiento, ya que las fuerzas se transmitirán de forma más directa al hueso y, además, tendremos la certeza de que los microtornillos se encuentran en la zona de mayor éxito clínico. Tras 14 de días de activación, se consiguió una gran apertura de la sutura en un paciente de 14 años. Se puede observa la aparición de un diastema interincisivo y en la imagen radiográfica obtenida de un CBCT se aprecia la apertura de la sutura palatina media en toda su extensión.

La planificacion digital del tratamiento de disyunción esquelética nos permite orbtener un aparato totalmente individualizado en función de las características de cada paciente

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FIG. 8. Relación de la guía con el CBCT con el corte sagital.

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FIG. 9. Angulación de las paredes de la guía.

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FIG. 10. Prueba de inserción.

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FIG. 11. Fresado inicial.

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FIG. 13. Microtornillos insertados en la zona planificada digitalmente.

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FIG. 14. Disyuntor híbrido realizado de forma indirecta el día de la colocación.

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FIG. 12. Paralelismo existente entre ambas perforaciones.

Conclusiones

QEl M.A.R.P.E. es el mecanismo de elección cuando nos encontramos ante un paciente en el que la interdigitación de la sutura palatina ya ha comenzado, como adolescentes o adultos jóvenes. Q La planificación digital de la colocación de microtornillos en la bóveda palatina es un método fiable y predecible para conseguir la inserción de los microtornillos en la zona de mayor éxito clínico, siempre en busca de bi-

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FIG. 15. Foto frontal predisyunción.

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FIG. 16. Foto frontal posdisyunción.

corticalidad o, en su defecto, un anclaje en la zona de mayor hueso disponible. Q La elaboración de disyuntores óseos individualizados nos permite obtener mejores resultados clínicos en el tratamiento, ya que la transmisión de las fuerzas es directa al hueso y se aproxima a la sutura palatina media.

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FIG. 17. Apertura conseguida tras la disyunción.

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