Alteraciones de los premolares y molares y su tratamiento

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ARTÍCULOS

ALTERACIONES DE LOS PREMOLARES Y MOLARES Y SU TRATAMIENTO

Carla Manso1, Erik Renobell2, Alicia Martín-Sanz2, José María Galafate3 y Manuel Novales4 1Dipl.EVDC (Equine), EBVS Especialista europea en odontología equina 1, 2www.vetodontoequina.com 1-4Especialistas en odontología veterinaria y cirugía maxilofacial (UCM) 4Hospital Clínico Veterinario Universidad de Córdoba Email: cpmanso@hotmail.com

RESUMEN

Dentro de los premolares de los équidos hay uno que tiene características muy diferentes al resto por ser braquiodonto y vestigial, el primer premolar (Triadan 5), también llamado “diente de lobo”. Los otros tres premolares (Triadan 6 a 8) y los tres molares (Triadan 9 a 11) son hypsodontos, tienen forma y anatomía similar, actuando como una unidad cuya función es la de masticar la comida. Podremos encontrar gran variedad de alteraciones en los premolares y molares, por lo cual será muy importante su adecuado diagnóstico, ya que serán de vital importancia para la alimentación del caballo y para su máximo rendimiento deportivo. Para poder realizar un correcto diagnóstico es imprescindible un buen conocimiento de la anatomía de los dientes, el periodonto y toda la boca; teniendo siempre presente que los dientes y el periodonto sufren continuos cambios a lo largo de la vida del animal.

Palabras clave: premolares, molares.

ABSTRACT

ALTERATIONS OF THE PREMOLARS AND MOLARS AND THEIR TREATMENT

Within the premolars of equids there is one that has very different characteristics to the rest because it is brachydont and vestigial, the first premolar (Triadan 5), also called “wolf tooth”. The other three premolars (Triadan 6 to 8) and the three molars (Triadan 9 to 11) are hypsodonts, they have similar shape and anatomy, acting as a unit whose function is to chew food. We will be able to find a wide variety of alterations in the premolars and molars, so it will be very important its proper diagnosis, since they will be of vital importance for the feeding of the horse and for its proper sports performance. In order to make an adequate diagnosis, a good knowledge of the anatomy of the teeth, periodontium and the whole mouth is essential, always keeping in mind that teeth and periodontium undergo continuous changes throughout the life of the animal.

Keywords: premolars, molars.

PRIMER PREMOLAR

En caballos prehistóricos su tamaño era mayor y ha ido disminuyendo con la evolución. No está presente en todos los caballos y variará dependiendo de la raza, pero no del sexo, lo encontraremos tanto en machos como en hembras. Erupcionarán en la mitad de los caballos más o menos y en el Pura Sangre Inglés lo veremos en el 90 % de los animales aproximadamente. Normalmente erupcionan a partir de los 6 meses, pero podrá erupcionar en cualquier momento de la vida del animal. En ocasiones no termina de erupcionar y lo encontramos dentro de la encía, llamado “diente de lobo ciego”, por lo cual es muy importante realizar una buena inspección al revisar un caballo, palpando detenidamente toda la encía. Es más frecuente en el maxilar que en la mandíbula pudiéndose encontrar más de uno en el maxilar simultáneamente, o que erupcione uno y tiempo después otro, que normalmente está desplazado y a menudo ciego. Si tenemos dudas se deberán realizar radiografías. El primer premolar podrá estar localizado entre el segundo premolar (Triadan 6) y el colmillo (Triadan 4); aunque la localización más frecuente es justo delante del segundo premolar. También podrá estar desplazado hacia la cara palatal del segundo premolar, y excepcionalmente hacia la cara labial (Figura 1). El primer premolar presenta gran variación de tamaño y forma tanto de la corona como de la raíz, algo que podemos observar en la Figura 2 con algunos primeros premolares de muestra. En el mismo animal puede variar la forma y tamaño de los primeros premolares que presente, incluso variando entre los maxilares y mandibulares como en el caso de la Figura 3 en el que los primeros premolares situados a la derecha de la moneda eran maxilares y el de la izquierda de mayor tamaño mandibular. Cuando están dentro de la encía sin terminar de erupcionar serán más frecuentes en el maxilar que en la mandíbula, siendo su extracción más complicada como veremos a continuación.

El primer premolar en caballos que se montan con embocadura puede causar dolor y hacer que el caballo haga movimientos anormales de la cabeza y/o vaya diferente a un lado que al otro, por ello en caballos que se montan históricamente siempre se ha realizado su extracción. Actualmente hay controversia sobre la necesidad de extraerlos ya que no hay estudios científicos al respecto y sería complejo de realizarlos. Hay

Figura 1. En esta foto podemos ver como en el lado derecho del caballo el primer premolar (105) está situado justo delante del segundo premolar (localización más frecuente), pero el del lado izquierdo (205) está desplazado rostralmente; ambos señalizados con flechas. Figura 2.

Figura 3.

veterinarios que los retiran únicamente cuando resultan muy dolorosos para el animal y el jinete reconocerá que es una causa de dolor en función de su sensibilidad. Es importante que la extracción la realice un buen profesional y que extraiga el diente entero, dejando una herida del menor tamaño posible para que no haya problemas con su cicatrización. Para extraerlos siempre deberemos tener paciencia para evitar fracturarlos y habrá que: • Administrar al caballo vía IV sedación y analgesia • En caso necesario inyectar anestesia local en la zona y/o el nervio infraorbitario tal como se explicará en el capítulo de bloqueos anestésicos. • Elevar la encía que rodea la corona del primer premolar con elevadores gingivales adecuados dependiendo del tamaño y la forma del diente (se deben tener distintos elevadores con diferentes tamaños y ángulos). • Movilizarlo con cuidado (nunca retorciéndolos) para romper el ligamento periodontal, provocando así, además de la rotura del ligamento para facilitar la extracción, la salida de sangre de los capilares que ayudarán a la extracción. • Extraerlo tirando cuidadosamente con fórceps adecuados siguiendo la forma de la raíz al para no romperlo.

Tras extraerlo debemos revisar el diente para asegurarnos de que está entero y palpar el alvéolo para verificar que no haya fragmentos dentro. El objetivo debe ser extraer el diente entero. Si se complica la extracción y se produce una fractura, se deberá extraer el fragmento, ya que en el caso contrario puede ser una causa de dolor en el animal. Si tenemos dudas del tamaño o forma del diente o si se ha dejado un fragmento, es recomendable la realización de radiografías. En caso de retrasarse la cicatrización, si no ha quedado ningún fragmento, normalmente es debido a la presencia de comida en la herida. En este caso la herida debe ser limpiada y la cicatrización deberá ser monitorizada. Si al revisar el caballo nos encontremos un fragmento del diente deberemos elevar más la encía ya que no tendremos de donde sujetarlo para movilizarlo y extraerlo. Durante las extracciones debemos tener presente donde está la arteria palatina ya que se localiza en proximidad del primer premolar. En el caso de que la lesionemos durante la extracción será difícil parar la hemorragia, pudiendo provocar en algunos casos extremos la muerte del animal. En los casos en los que el primer premolar está desplazado palatalmente deberemos estar especialmente pendientes ya que la arteria estará aún más cerca del diente.

Para extraer primeros premolares que no han erupcionado y están dentro de la encía será necesario hacer un orificio en esta, intentando siempre que sea lo más pequeño posible para que cicatrice mejor y más rápido. En estos casos es recomendable hacer radiografías para estar seguros de la forma y tamaño del diente ya que puede haber grandes variaciones (Figura 4). Antes de hacer el orificio en la punta del diente debemos poner anestesia local y si se trata de un primer premolar maxilar se podrá anestesiar el nervio infraorbitario. Luego habrá que elevar la encía igualmente con elevadores adaptados a la forma y tamaño del diente, movilizarlo y extraerlo con cuidado para no agrandar el orificio.

Es recomendable tras la extracción de un primer premolar de tamaño considerable, que el caballo esté unos 2 y 5 días sin montar con embocadura para que pueda cicatrizar bien. Y en los casos en los que el diente estuviera dentro de encía y hayamos tenido que hacer un orificio, será muy importante que se mantenga limpio y se controle la cicatrización, ya que tienen más complicaciones. En caso de que el diente fuera grande y se meta comida en la herida es recomendable dar antibióticos para evitar infecciones.

Figura 4. Imagen radiográfica de un primer premolar maxilar ciego, y tras su extracción.

SEGUNDO A CUARTO PREMOLARES Y MOLARES

Los restantes premolares y los molares funcionarán como una unidad para masticar la comida una vez cortada por los incisivos. Erupcionarán primero los premolares deciduos, y luego a partir del año irán erupcionando los molares permanentes intercalándose con la erupción de los premolares deciduos. La dentición del caballo está sometida a cambios morfológicos continuos debido al desgaste de la superficie oclusal (debido a la masticación) y a la erupción necesaria de los dientes de los herbívoros para compensarlo. Por ello, la anatomía normal de la boca del caballo presenta una amplia gama de variaciones. Se ha visto en los últimos estudios anatómicos que ciertas presentaciones que se consideraban alteraciones son variaciones anatómicas.

Del 2º al 4º premolar y en los molares encontraremos, de forma fisiológica, puntas en las crestas de la cara labial de los maxilares y en los pliegues del esmalte en la cara lingual de los mandibulares, pudiendo encontrarse también en las otras caras pero con menor tamaño. Se llaman frecuentemente puntas de esmalte, pero este término no es correcto ya que la forma de punta que sobresale bucal y lingualmente está compuesta no solo de esmalte sino también de cemento y dentina. Esto no es una patología (como se pensaba antiguamente) sino una forma fisiológica que encontraremos en todos los caballos como consecuencia de: la forma de las muelas, la anisognatia (diferencia de tamaño entre los maxilares y mandibulares), la erupción continua de los dientes de entre 2 a 8mm al año y el desgaste como consecuencia de los movimientos masticatorios. Habrá variaciones de forma, tamaño y simetría dependiendo de: forma genética de los dientes, la alimentación, patologías presentes que alteren la masticación y como consecuencia el desgaste de los dientes (Figura 5). Estas puntas provocarán heridas en la mucosa oral que pueden llegar a ser de gran tamaño y profundidad. Como consecuencia de estas heridas el animal presentará dolor al masticar, no realizará los movimientos de masticación de manera efectiva y no aprovechará la comida. Al no masticar adecuadamente (debido a las puntas y otras patologías que pueda presentar), la comida no será triturada y mezclada correctamente con la saliva (primeras encimas de la digestión), provocando que los alimentos no sean bien digeridos. Esta mala masticación provocará que el animal ingiera más comida de la necesaria, no engordará como debería y dejará de comer en casos extremos por el dolor al masticar. Igualmente pueden realizar movimientos anormales al masticar, comerán demasiado lento o rápido, mojarán la comida y tendrán cólicos u otros problemas digestivos. La presencia de estas heridas en la mucosa oral también afectará el rendimiento deportivo del animal ya que presentará molestia al mover la cabeza (independientemente del uso no de embocadura). Dependiendo de la localización de las heridas y de las otras patologías que pueda presentar el caballo, afectarán a la movilidad mandibular y con ello a la movilidad de todo el caballo, con las consecuencias biomecánicas que esto tendrá en su rendimiento deportivo (Figura 6).

Será necesario redondear las puntas para que el caballo esté más cómodo, independientemente de que se monte. Los diferentes tratamientos a realizar dependen de: la edad, que se monte o no, uso (dependiendo de la disciplina hay que equilibrar la boca de forma específica debido a los diferentes movimientos de cabeza y embocaduras que se usan) y patologías específicas presentes. En los caballos que se montan con embocadura debemos redondear los segundos premolares para que la mucosa oral no se lesione. La unión de ambos segundos premolares debe quedar en una superficie continua, pero sin quitar el contacto y teniendo especial cuidado de no dejar expuestos los sextos canales pulpares. Antiguamente se redondeaban en exceso provocando falta de contacto entre los segundos premo-

Figura 5. En esta imagen 3d de tomografía computerizada podemos observar la anisognatia presente en caballos, y las puntas que se forman en la cara labial de premolares y molares maxilares y en la cara lingual de los mandibulares.

Figura 6. En estas fotos podemos ver los dos lados del mismo caballo en el que las puntas en sus premolares han provocado cortes profundos en la mucosa oral provocando dolor al montarse.

lares (en ocasiones también los terceros) y exposición del sexto canal pulpar. Se podrá utilizar instrumental manual o motorizado, existiendo actualmente gran variedad de ambos y lo importante no es lo que se utilice sino la formación que tenga el operador. Es recomendable trabajar combinando los dos materiales dependiendo del caso. Si utilizamos instrumental motorizado deberemos tener especial cuidado de no exponer los canales pulpares y de no alterarlos como consecuencia del calor producido lo cual podrá generar pulpitis que afectará la deposición de dentina secundaria en los canales pulpares (especialmente en animales jóvenes), también puede dar lugar a sensibilidad del ligamento periodontal por la vibración producida.

Es importante hacer cada lado con un brazo, de lo contrario, será imposible dejar los dos lados simétricos ya que realizaremos fuerza con diferentes músculos y en distinto ángulo. Aparte de dejar los dos lados simétricos es muy importante equilibrar toda la boca. Al terminar debemos palpar que estén los dos lados iguales y las puntas reducidas en todos los premolares y molares. También es importante tener claro dónde están los canales pulpares en cada diente y de no limar demasiado para no dejar los canales pulpares expuestos, en cuyo caso se podrá infectar el diente.

En cada animal habrá que primero hacer un buen diagnóstico de todas las patologías que pueda presentar y luego plantearnos el tratamiento específico para el animal en concreto ya que cada boca es diferente y nunca hay dos iguales. Si se realiza bien podremos ayudar al animal a masticar con la mejor eficacia y a que su rendimiento deportivo sea máximo; pero siempre debe realizarlo un buen profesional ya que si no se hace correctamente el caballo empeorará tanto en su eficacia masticatoria como en su comportamiento montado, pudiendo provocar dolor al caballo cada vez que coma y se monte.

En los premolares y molares podemos encontrar diferentes patologías:

PREMOLARES dECIdUOS RETENIdOS Son premolares que no se caen de forma fisiológica al erupcionar el premolar permanente, ocasionando dolor al comer y al ser montado (Figura 7). Su presencia provocará: • Gingivitis en la encía que lo rodea, pudiendo llegar a dar lugar a enfermedad periodontal. • Presión en la mandíbula o el maxilar dando lugar a deformaciones que observaremos externamente, que harán presión también en los nervios mandibular e infraorbitario, siendo doloroso para el animal. • Darán lugar a heridas en la mucosa que pueden llegar a ser de gran tamaño.

Son frecuentes en potros de 2,5 y 4 años (momento en el que los premolares permanentes erupcionarán), especialmente en los que están estabulados ya que en caballos que viven en libertad al comer alimentos más duros se caerán de forma normal más fácilmente. Cuando es el segundo premolar el que está retenido afectará más al caballo montado que cuando son el tercero o el cuarto premolar. Afectará la alimentación por comer peor debido al dolor, pudiendo incluso dejar de comer y presentar fiebre. Esto afectará más a los caballos de carreras ya que durante el periodo del cambio de dentición es cuando tienen su mayor rendimiento deportivo, necesitando para ello aprovechar bien la comida y no tener molestias al ser montados. Pueden dar lugar a erupción desplazada del permanente, pudiendo observarse la presencia del premolar deciduo ya que el permanente ha erupcionado desplazado (Figura 8).

En el momento en el que el permanente se pueda palpar y/o veamos que hay gingivitis, comida retenida, dolor a la palpación, deformaciones marcadas, dolor a la palpación de los nervios o alteraciones respiratorias por las deformaciones, los premolares deciduos deberán extraerse con un fórceps de premolares. En el caso de los premolares maxilares debemos tener cuidado al extraerlos por si hay zonas no reabsorbidas del premolar deciduo que puedan lesionar la arteria palatina. No se deben extraer antes de tiempo ya que si el premolar permanente no está terminado de formar podremos provocar alteraciones en el mismo, principalmente hipoplasia de cemento infundibular (que favorecerá que se produzca caries infundibular) y la entrada de bacterias por el canal pulpar si no está cerrado, dando lugar a infección en el premolar permanente.

FRAGMENTOS dE PREMOLARES dECIdUOS RETENIdOS En ocasiones los premolares deciduos se pueden romper, quedando un fragmento de mayor o menor tamaño. Estos fragmentos pueden provocar heridas en la mucosa, acumulo de comida entre el deciduo y el permanente, enfermedad periodontal y dificultar la erupción del permanente, generando dolor al animal. Según un estudio realizado por los autores en los PSI de carreras en los que se encontraron premolares deciduos retenidos, en un 27 % de los casos eran fragmentos; de los cuales en un 26 % de los casos era el fragmento caudal del premolar deciduo y en un 1 % el fragmento rostral. Los fragmentos retenidos se deberán extraer, dependiendo de la forma y el tamaño con fórceps adecuados para ello, separándolos primero del premolar permanente en los casos que sea necesario (Figura 9). Tanto de los premolares deciduos retenidos como de sus fragmentos se hablará más detenidamente en el próximo monográfico.

SObRECRECIMIENTOS Son áreas donde la erupción normal del diente no se compensará con el desgaste de la superficie oclusal, que se produce como consecuencia de los movimientos masticatorios normales, contra otro diente situado en la arcada opuesta. Los podemos encontrar en los premolares deciduos también, pero serán mucho menos frecuentes. Son más frecuentes en los segundos premolares maxilares y los terceros molares mandibulares, pero los podemos encontrar en cualquier premolar o molar como consecuencia de: • Erupción desplazada de todos los premolares y molares como consecuencia de una alteración genética

de la longitud de la mandíbula o el maxilar: prognatismo o braquignatismo mandibular. • Erupción desplazada de algún diente que da lugar a que las superficies oclusales de las muelas maxilares y mandibulares no tengan el mismo tamaño y/o forma. • Alteración en el número de premolares y/o molares de origen genético, o por falta de algún diente por infección, traumatismo y/o edad. • Alteración genética en el tamaño de algún diente que da lugar a que no encajen las muelas maxilares y mandibulares. • Presencia de diastemas, formándose sobrecrecimientos en las superficies oclusales opuestas a ellos.

Estos sobrecrecimientos son responsables del acúmulo de comida en los diastemas dando lugar a enfermedad periodontal.

Figura 7. En esta imagen de tomografía computarizada podemos ver cómo están situados los premolares deciduos, en este caso los cuartos, encima de los premolares permanentes. y como los cuartos premolares permanentes hacen presión tanto en la mandíbula como en el maxilar, dando lugar a deformaciones en ellos.

Figura 8. En esta foto vemos un caso en el que el segundo premolar permanente 206 ha erupcionado rotado, presentando también 606 que no se ha caído y presenta alteraciones.

Puede haber gran variación de forma, tamaño y simetría en los sobrecrecimientos. Afectarán al caballo dificultando la movilidad mandibular lateral, el movimiento de apertura o el anteroposterior, con la repercusión que esto tendrá en la masticación y además en el rendimiento deportivo. Los sobrecrecimientos podrán dar lugar a heridas (pueden ser de gran tamaño y profundas) en la mucosa oral que molestarán al masticar y al ser montado (Figuras 10 y 11).

Los sobrecrecimientos deben ser reducidos sin exponer los canales pulpares que estarán en su interior. Debemos conocer bien la anatomía de las muelas para realizar correctamente este tipo de tratamiento. Se ha

Figura 9. En estas fotos vemos la boca de un potro que presentaba mucho dolor montado y comía mal; podemos observar que están retenidos: 706,806, y fragmentos de 506 y 606. Podemos ver las heridas que presentaba en la mucosa oral.

Figura 10. En estas fotos vemos tres casos de sobrecrecimientos en 106 y 206. Podemos ver como hay variedad de formas y tamaños. En el caso de la izquierda ha provocado una herida a pesar de su pequeño tamaño y en los otros dos casos casos deformaciones en la mandíbula. En el caso de la derecha ha provocado una herida de gran tamaño en la lengua.

Figura 11. En esta imagen vemos un caso que presenta sobrecrecimientos de gran tamaño y cortantes en 306 y 406. Podemos ver el corte provocado por los sobrecrecimientos en el paladar.

Figura 12. Ejemplo de boca ondulada.

documentado en estudios que en los sobrecrecimientos la distancia entre la superficie oclusal y la pulpa en el canal pulpar es similar a la de los dientes sin sobrecrecimientos en los premolares y molares mandibulares, y hay poca diferencia en los maxilares. El 58 % de los casos presentará al menos un canal pulpar abierto por encima de la altura normal del diente, por lo que quedarían expuestos si se redujeran drásticamente estos sobrecrecimientos. Por ello y si son de gran tamaño, deberemos reducirlos periódicamente para evitar exponer los canales pulpares. Intentaremos que la movilidad de la mandíbula sea adecuada para que pueda realizar el movimiento masticatorio normal y tener un rendimiento deportivo correcto.

ALTERACIONES dE LA FORMA dE LA SUPERFICIE OCLUSAL Podemos encontrar diferentes variaciones de la forma de la superficie oclusal de los premolares y molares, que podrá ser simétrica o no. Estas variaciones en la forma pueden presentarse en diferentes grados, siendo las más frecuentes: • “Boca ondulada” (wave mouth): Ondulación en la forma de la superficie oclusal, mayor de la fisiológica que presentarán los molares (Figura 12). • “Boca escalonada” (step mouth): Presencia de sobrecrecimientos que forman escalones, no siendo los que encontraremos de forma fisiológica cuando están erupcionando los premolares permanentes. • “Boca en tijera” (shear mouth): Cuando el ángulo de unión de las superficies oclusales de los premolares y molares mandibulares y maxilares es mayor del fisiológico. El ángulo normal de la superficie oclusal de las muelas ha ido variando en los diferentes estudios realizados: 10-15º, 15-40º, y los estudios más recientes dan una variación de 12,5 a 30º. Actualmente es considerado “boca en tijera” cuando el ángulo es mayor de 30º. Puede presentarse en un lado (que es más frecuente) o en ambos. Se podrá originar por alteraciones genéticas, o cuando es unilateral suele ser secundario a una patología dolorosa de algún diente. Estos caballos solo mastican del lado que no tienen dolor, desplazando la mandíbula hacia ese lado y dando lugar a un desgaste asimétrico de incisivos y muelas. Como posible causa se ha publicado recientemente un caso secundario a una osteoartropatía del temporohioides. Si es leve y originado por dolor en un diente, tratando primero la causa se podrá ir equilibrando progresivamente; pero si es muy avanzado el tratamiento será complicado (Figura 13). Cualquiera de estas alteraciones dará lugar a que el animal no coma correctamente, con las consecuencias que esto tendrá, y tampoco podrá mover correctamente la mandíbula montado, dando lugar a alteraciones biomecánicas que afectarán al comportamiento mon-

Figura 13. En estas fotos vemos dos casos en los que el ángulo de la superficie oclusal de las arcadas izquierdas del animal (2/3) presentan un ángulo mucho mayor del normal. En ambos casos presentaban otras patologías concomitantes.

tado. Cuando encontremos estas alteraciones deberemos ir equilibrando la forma de las muelas, pero con mucho cuidado y progresivamente ya que como en el resto de las reducciones de dientes si llegamos al canal pulpar podremos provocar infecciones. También deberemos tener cuidado de no reducir el contacto de las muelas y se deberán revisar los incisivos, ya que si el animal no mastica normalmente el desgaste de estos tampoco será normal.

En cualquier corrección que realicemos de los premolares y molares debemos intentar: • Que el animal recupere (en la medida que sea posible) la movilidad mandibular normal en los casos en los que la movilidad lateral, de apertura y/o anteroposterior estuviera dificultada o impedida. • Que sea posible el flujo normal del alimento para que la eficacia masticatoria sea máxima y pueda aprovechar el alimento. • Que el contacto de las muelas sea el máximo posible para que pueda triturar el alimento al masticar.

FALTA dE UNO O MÁS PREMOLARES y/O MOLARES Nos podemos encontrarnos la falta de algún premolar o molar originado por: • Genética: Presencia de menos dientes: hypodoncia, o falta absoluta de dientes: anodoncia. Si faltan genéticamente premolares permanentes podrá tener el premolar deciduo presente por no haber erupcionado el permanente. • Pérdida fisiológica en caballos geriátricos • Perdida por infección • Extracción previa • Traumatismo que ha dado lugar a la pérdida de una o más premolares o molares

Independientemente de la causa, al no encajar las superficies oclusales se producirán sobrecrecimientos que podrán llegar a lesionar la encía y el hueso donde falta la muela. Al desplazarse el resto de los premolares y molares por faltar alguno se producirán sobrecrecimientos en diferentes dientes. Estos sobrecrecimientos dificultarán los movimientos de la mandíbula tanto para la masticación como al ser montado, por lo cual deberemos reducirlos paulatinamente y con cuidado. Al reducir sobrecrecimientos debemos tener especial cuidado en: animales jóvenes (por que los canales pulpares serán más grandes y cercanos a la superficie oclusal), animales viejos (por que los dientes serán más frágiles), dientes sin otro en oposición (por que el ligamento periodontal estará más laxo) y en premolares o molares con alteraciones en los que los canales pulpares puedan estar alterados (Figura 14).

PREMOLARES O MOLARES SUPERNUMERARIOS Será más frecuente que la falta de dientes, pudiendo estar presentes en una o varias arcadas, en premolares o molares y teniendo una forma y estructura normal o alterada. Son poco comunes, pero si los encontramos suelen estar caudales a los molares maxilares o mandibulares, denominándose Triadan 12, siendo esta

Figura 14. En esta foto podemos ver un caso en el que 408 no está presente y ha formado un Sobrecrecimiento en 108, así como otros de menor tamaño en 106 y 111. El caballo comía mal y se quejaba mucho montado ya que la movilidad mandibular estaba impedida. Figura 15. En esta foto vemos un caso en el que presenta dos segundos premolares supernumerarios hacia el paladar, habiendo erupcionado uno de ellos desplazando al segundo premolar 106, y el otro localizado en oblicuo formando un abultamiento en el paladar del caballo. Ambos premolares supernumerarios están marcados con estrellas.

localización la más común en otras especies también. Siempre que encontremos un diente supernumerario deberemos valorar si es mejor la extracción o ir reduciéndolo ya que no encajarán las muelas. Debemos tener en cuenta la posible presencia de enfermedad periodontal secundaria al acumulo de comida debido a que no encajan correctamente el premolar o molar supernumerario con el resto. Es recomendable la realización de radiografías, y si es posible tomografía computarizada para poder valorarlo bien (Figura 15).

POSICIÓN dESPLAZAdA dE ALGÚN PREMOLAR O MOLAR Puede ser debida a una alteración genética, secundario a alguna patología o que los premolares deciduos estén retenidos dando lugar a una erupción desplazada de los permanentes (Figura 16).

CARIES Podrán ser infundibulares o periféricas. Se han propuesto diferentes teorías sobre la etiología de la caries dental, aceptándose generalmente que es causada principalmente por microoorganismos acidogénicos que convierten los carbohidratos fermentables en ácidos que alteran las estructuras calcificadas del diente. Se ha aplicado un sistema de clasificación adaptado del que se utiliza en humanos basándonos en el número de tejidos calcificados (cemento, esmalte y dentina) implicados en la lesión y el efecto de la lesión en la integridad estructural del diente. Se clasifican utilizando el sistema de Homma modificado en: • Grado 0: Diente normal, sin ninguna caries visible macroscópicamente. • Grado 1: • Clase 1: Solo el cemento está afectado, aparece como pequeñas manchas en el cemento o falta de este, pero todavía queda cemento sano • Clase 2: Solo el cemento está afectado pero las lesiones son mayores • Grado 2: El cemento y el esmalte están afectados • Grado 3: Están afectados el cemento, el esmalte y la dentina. • Grado 4: La integridad el diente está afectado, frecuentemente con una fractura presente (Figura 17).

La caries infundibular se ha relacionado con los casos de hipoplasia de cemento infundibular, pero los estudios anatómicos recientes han concluido que solo del

Figura 16. En estas fotos vemos un caso en el que dos premolares mandibulares estaban desplazados dando lugar a heridas en la mucosa oral profundas, pudiéndose observarse externamente el bulto.

Figura 17. En estas fotos podemos ver un caso de caries infundibular de grado 4 que presenta una fractura dental como consecuencia de ello, estando los dos fragmentos desplazados. Por la falta de desgaste del diente afectado podemos ver que llevaba tiempo así; el animal no comía bien y había adelgazado.

10 al 11.7 % de los infundíbulos de los caballos están totalmente rellenos de cemento, por lo cual, la hipoplasia de esmalte se debe considerar una variación anatómica en lugar de una patología.

INFECCIONES Podrán originarse por: caries (infundibular o periférica), pulpitis que haya dado lugar a infecciones presentes en el canal pulpar, enfermedad periodontal, fracturas dentales que han dejado expuestos canales pulpares, etc. Dependiendo del grado de infección podremos encontrar infección apical, que podrá dar lugar a fístulas, o en el caso del cuarto premolar y los molares maxilares a sinusitis debido a su cercanía con los senos.

Para valorar el nivel de infección deberemos realizar radiografías, y si podemos tomografía computarizada o resonancia magnética. Si es posible siempre debemos intentar salvar la muela, dependiendo del origen de la infección: con tratamientos de los canales pulpares y/o infundíbulos si el origen está en ellos (tal como se explicará en el próximo monográfico), limpieza en el caso de diastemas o tratamiento con antibiótico. Si al valorar el estado del diente vemos que no es posible salvarlo deberemos extraerlo, avisando siempre al dueño de que el caballo deberá estar controlado odontológicamente ya que, como se ha explicado con anterioridad, al faltar una muela se formarán sobrecrecimientos que afectarán a la masticación y el rendimiento deportivo del caballo.

Es muy importante realizar un correcto diagnóstico de las alteraciones presentes en el infundíbulo y en los canales pulpares, por lo cual la inspección de la boca del caballo debe ser meticulosa, ayudándonos de una buena iluminación, espejos dentales, sondas, y endoscopio en caso necesario. Para extraerlo, dependiendo del estado de la muela y su localización, podremos hacer una extracción oral, o técnicas de extracción mínimamente invasivas o quirúrgicas que se explicarán en el próximo monográfico.

Para realizar una extracción oral es muy importante conocer bien la anatomía, aunque a veces nos encontraremos casos en los que la forma del diente no es normal y la extracción es más complicada (Figura 18).

En las extracciones será muy importante realizar una buena sedación, analgesia y anestesia local de los nervios correspondientes. Una vez anestesiada la zona deberemos: • Elevar la encía tanto de la cara labial como de la palatal o lingual con cuidado de no lesionar las estructuras cercanas. • Separar el premolar o molar a extraer de los otros dos dientes adyacentes con separadores y/o elevadores adecuados. • Movilizarlo para romper el ligamento periodontal, con suavidad para no romper el diente. • Extraerlo suavemente una vez movilizado, haciendo la fuerza teniendo en cuenta la forma de la raíz. Siendo necesario en algunos casos el uso de fulcrum para ayudarse al hacer fuerza para extraerlo.

Para realizar extracciones es importante contar con un buen instrumental que se pueda adaptar a cada diente en función del tamaño y la forma y tener mucha paciencia. Si intentamos hacer una extracción con prisa podremos romper el diente. Debemos asegurarnos siempre de que el premolar o molar se haya extraído entero, haciendo radiografías en caso de duda. Si se nos rompe al intentar extraerlo deberemos extraer el resto de la muela con cuidado (Figura 19). Una vez extraído podrán utili-

Figura 18. Ejemplo de molar con formal anormal.

Figura 19. En estas fotos podemos ver el corte de un molar 209 que estaba provocando una sinusitis. Al cortarlo pudimos observar como los canales pulpares 1 y 3 estaban alterados, eran de mayor tamaño (especialmente el primer canal pulpar) y estaba lleno de materia infectada.

Figura 20. En esta foto podemos ver cómo 209 está fracturado y el fragmento que queda se ha desplazado clavándose hacia la cara labial en la mucosa oral.

zarse o no distintos materiales para ocupar el espacio, siendo muy controvertida su utilidad ya que depende de cada uno y del caso. Hay diferentes estudios sobre su uso con resultados muy variados dependiendo del autor. Pueden utilizarse diferentes materiales de impresión, también gasas impregnadas en diferentes materiales, diferentes tipos de esponjas de colágeno, factores de crecimiento en diferentes forma, etc. Dependiendo del caso se deberá valorar que es más adecuado. Siempre será importante mantener la zona limpia ya que si se acumula comida podrá infectarse fácilmente. Posteriormente a la extracción habrá que dar antibiótico y antiinflamatorios, siendo recomendable realizar previamente un antibiograma, especialmente en casos de sinusitis y fístulas ya que suelen crónicas y resistentes a algunos antibióticos.

FRACTURAS dENTALES Podremos encontrarnos el premolar o molar con una fractura o que falte una parte del diente. Podrán producirse por: • Caries infundibular que da lugar a una fractura por unirse los dos infundíbulos afectados (Figura 19). • Infección de los canales pulpares que debilitará el diente dando lugar a la fractura. • Traumatismos.

En los estudios realizados sobre las fracturas dentales de premolares y molares maxilares se ha observado que las más frecuentes son las originadas en los canales pulpares primero y segundo, seguidas de las originadas entre los dos infundíbulos y por último las originadas entre los canales pulpares 3º-5º-4º. En los premolares y molares mandibulares las más frecuentes son las originadas entre los canales pulpares 1º y 2º. Dependiendo del estudio la prevalencia es de entre un 0,07 y un 5,9 %. El primer molar maxilar es el diente donde con mayor frecuencia lo encontraremos. Hay que valorar si la fractura ha afectado los canales pulpares y la presencia de infección. Es necesario para ello una buena inspección del animal y realizar radiografías y/o una tomografía computarizada para ver el estado de cada canal pulpar. En algunos casos habrá que extraer todo el diente en fragmentos, y en otros, si parte del diente está bien y no hay infección, esta podrá dejarse, pero siempre manteniéndolo controlado. Si hay que extraer fragmentos habrá que elevar la encía con diferentes elevadores dependiendo de la forma del fragmento, movilizarlo y extraerlo con fórceps específicos. Al igual que en las extracciones del diente entero será importante la sedación, analgesia, anestesia local, y dependiendo de la existencia de infección y del tamaño la administración de antibióticos. Tanto si extraemos un fragmento como el diente entero se formarán sobrecrecimientos que deberemos controlar (Figura 20).

dIASTEMAS Son espacios presentes entre premolares y/o molares en los que se acumula comida que podrá dar lugar a enfermedad periodontal. Provocará la formación de sobrecrecimientos en el diente opuesto que favorecerá

la acumulación de comida en el espacio. Los solemos observar en animales geriátricos. Podremos encontrar diastemas abiertos (con espacio entre los dientes que no contactan) o cerrados (contactando en la superficie oclusal). Dependiendo de la forma y de presencia de enfermedad periodontal podrán abrirse para evitar que la comida quede acumulada y agrave la enfermedad periodontal la cual puede llegar a infectar el diente. Es una técnica que debe realizar un buen profesional ya que tendremos los canales pulpares muy cerca. Se deberá realizar con una fresa del menor diámetro posible y con mucho cuidado de no dejar canales pulpares expuestos. En algunos casos se ha usado diferentes materiales (generalmente materiales de impresión) para ocupar el espacio entre los dos dientes. Actualmente hay diferentes opiniones al respecto, con estudios con diferentes resultados. Lo complicado del uso de estos materiales es que al erupcionar las muelas se desplazarán y atraparán comida dando lugar a infección, por lo cual serán necesarios tratamientos repetidos (Figura 21).

SARRO Es muy raro encontrarlo en los premolares y molares. Podremos encontrarlo con mayor frecuencia en la cara labial de los premolares maxilares, pudiendo dar lugar a enfermedad periodontal.

TUMORES Es raro encontrar tumores en los premolares y molares del caballo. El tumor más frecuente es el carcinoma de células escamosas, que es muy invasivo y aumentará de tamaño rápidamente. A pesar de ser un tumor que no afecta a los dientes directamente afectará a todo el periodonto, dejando los premolares y molares móviles, siendo muy doloroso para el caballo al comer. En ocasiones lo observaremos externamente por provocar una deformación de la zona del maxilar (Figura 22). También podremos encontrar odontomas, osteomas, cementomas o ameloblastomas pero con menos frecuentemente que el carcinoma de células escamosas.

Figura 21. En esta foto podemos ver cómo la comida presente en el diastema ha producido enfermedad periodontal. Figura 22. En esta foto podemos ver un caballo de 39 años que había adelgazado. Como consecuencia del carcinoma de células escamosas ya había perdido los molares 110 y 111, y el 109 estaba móvil y muy doloroso a la palpación. El tumor era de gran tamaño, observándose externamente una deformación de la cabeza, y en la tomografía computerizada se pudo observar como ya había afectado todo el septo nasal llegando al otro lado de la cabeza.

OTRAS PATOLOGÍAS PRESENTES EN LA BOCA DEL CABALLO

LESIONES EN LAS RAMAS MANdIbULARES EN EL ESPACIO INTERdENTAL Suelen estar producidas por la embocadura o el chiffney. Pueden ser lesiones superficiales o profundas llegando a lesionar el hueso. Por su posible presencia será importante palpar y observar detenidamente todo el espacio interdental al revisar la boca del caballo. En ocasiones podremos encontrarnos fragmentos óseos de la mandíbula secundarios a fracturas. Estos fragmentos deberán ser extraídos, la cicatrización posterior controlada y se realizarán radiografías para verificar el estado de ambas ramas mandibulares. Si estas lesiones no cicatrizan bien el caballo podrá estar molesto montado por lo cual es necesario que no se ponga nada en la boca hasta que cicatrice.

LESIONES EN LA LENGUA Por desgracia son más frecuentes de lo que deberían y suelen ser producidas por: la embocadura o chiffney al ser usados con demasiada fuerza, traumatismos con elementos cortantes del box, del prado, etc. En algunos caballos podrán pasar inadvertidas por no demostrar dolor, pero frecuentemente observaremos que comen mal o que se quejan montados.

CUERPOS EXTRAÑOS EN LA bOCA Pueden ser palos, alambres, etc, pudiendo dar lugar a infecciones y a que el animal demuestre dolor al comer.

CONCLUSIÓN

Debido a la gran cantidad de patologías que hemos visto que podremos encontrar en la boca de un caballo será muy importante para su salud y rendimiento deportivo la revisión periódica de ella, con un correcto diagnóstico y tratamiento. Cada boca es diferente y por eso el tratamiento debe ser acorde a las patologías y el uso del caballo. Como mínimo deberán revisarse una vez al año, siendo recomendable en caballos de competición cada 6-8 meses; pero variará en función de: la edad, el uso del caballo, la alimentación y las patologías presentes en cada caballo. •

Figura 23. Ejemplos de lesiones en el espacio interdental, lengua y presencia de cuerpo extraño (palo).

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