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Vídeo 1. Reflejos fotopupilares directo y consensuado del ojo izquierdo en un paciente con cataratas hipermaduras.
la presencia de opacidades de cristalino (cataratas), problemas vitreos o los desprendimientos de retina.
Examen neurológico En el examen neurológico es interesante evaluar la marcha del animal, comprobar que no haya déficits propioceptivos, que no exista dificultad a la apertura de la boca y que la sensibilidad/movilidad palpebral y facial están intactas. Hay que prestar especial atención a la simetría de la cara y belfos del paciente.
inflamación indirecta por afectar a otras zonas del ojo (cristalino) e incluso generar otras complicaciones más fáciles de observar (hemorragias).
Pruebas al alcance de todos Teniendo en cuenta la multitud de enfermedades que pueden producir ceguera, lo más conveniente es realizar un mínimo de pruebas para orientar el diagnóstico etiológico. En este sentido, es siempre recomendable tomar una muestra de sangre para hacer una analítica general completa (hemograma + bioquímica + electrolitos), hacer medición de presión arterial sistémica (PAS) y al menos test rápidos de enfermedades vectoriales consideradas endémicas en la zona. En gatos se prestará especial importancia a la leucemia vírica felina (FeLV), inmunodeficiencia felina (FIV), toxoplasmosis y hemobartonelosis.
Si se obtienen valores dudosos de PAS es mejor medicar en dosis bajas (por ej.: amlodipino 0,125-0,25 mg/kg/día) y reajustar la mediación según los resultados de revisiones posteriores3. En animales de raza, se pueden consultar las taras presumiblemente hereditarias a través de varios recursos disponibles en internet, de acceso gratuito. Estas herramientas son muy útiles en animales jóvenes que acuden a consulta con déficits visuales tempranos y en enfermedades en las que sospechemos un origen genético (por ej.: Manual ECVO).
Categorías de paciente aparentemente ciego Si el cliente no dispone de recursos económicos y no consiente su derivación a un centro especialista, lo adecuado es incluir al PAC en una de estas tres categorías (cuadro 4): estable (sin otros signos
La adaptación de un paciente aparentemente ciego estable, con un tratamiento empírico infructuoso, a un entorno que conocía previamente suele ser positiva.
PAC enfermo
Diagnóstico diferencial El diferencial de ceguera (cuadro 3) incluye enfermedades puramente oculares, enfermedades sistémicas que afectan también a los ojos y enfermedades de origen central (amaurosis). La mayoría de las enfermedades sistémicas que afectan también a los ojos provocan la inflamación directa de la úvea (retina, cuerpo ciliar e iris), pero también pueden provocar su
La analítica general se puede ampliar dependiendo de nuestras sospechas (TSH, T4T, T4L, ACTH, fructosamina, GH), así como hacer serologías complementarias. Si se detectan alteraciones significativas en alguno o varios parámetros de la analítica, se debería investigar su naturaleza mediante otras pruebas complementarias (urianálisis, ecografía de abdomen, radiografía de tórax, etc.).
Cuadro 3. Diferencial enfermedades potencialmente causantes de ceguera. Enfermedades puramente oculares • • • • • • • • • • • • • •
Enfermedades que afectan a las glándulas lagrimales (dorsal y accesoria). Enfermedades que afectan a la posición de los márgenes palpebrales. Enfermedades que afectan a la posición de la membrana nictitante. Enfermedades que afectan a la conjuntiva (ligniforme, hipersensibilidad). Enfermedades que afectan a los músculos extraoculares (miositis). Enfermedades que afectan a la esclerótica (episcleritis). Enfermedades que afectan a la córnea (queratitis, presencia de dermoides, simbléfaron). Enfermedades que afectan a al iris y a la pupila (MPP, atrofias, tumores, colobomas, sinequias). Enfermedades que afectan al ángulo iridocorneal (glaucoma primario y/o secundario). Enfermedades que afectan a la transparencia, posición, forma o estabilidad del cristalino (debilidad zonular, cataratas, malformaciones congénitas o traumáticas). Enfermedades que afectan al vítreo (degeneración, hialosis, vitritis, remanentes). Enfermedades que afectan a la retina (atrofia, degeneración, inflamación). Enfermedades que afectan al nervio óptico en su porción papilar (neuritis, papiledema, colobomas). Enfermedades que afectan a la órbita (absceso, celulitis, tumor, malformaciones). Enfermedades sistémicas que afectan a los ojos
• Enfermedades infecciosas (principalmente las vectoriales en perros y víricas en gatos). • Enfermedades endocrinas (diabetes, síndrome de Cushing, hipo e hipertiroidismo, acromegalia). • Enfermedades inmunomediadas y autoinmunes (AHI, trombocitopenias, pénfigo, lupus). • Intoxicaciones, venenos y déficits nutricionales. • Enfermedades orgánicas (shunt, hepatitis, IRC, cardiopatía…). • Hipertensión arterial sistémica. • Síndrome paraneoplásico e histiocitosis. • Enfermedades hormonales (trombocitopenias por hiperestrogenismo). Enfermedades de origen central • • • • •
Meningoencefalitis (infecciosas o inmunomediadas). Tumores de vaina nerviosa o encefálicos. Sindromes convulsivos (epilepsia, Lafora). Secuelas de traumatismos craneoencefálico y lesiones vasculares (ictus). Hidrocefalias congénitas o adquiridas.
MPP: Membrana pupilar persistente; AHI: Anemia hemolítica inmunomediada; IRC: Insuficiencia renal crónica. 230
Hay suplementos que también se pueden emplear como terapia alternativa o coadyuvante a un TE. Estos suplementos nutricionales complementan las necesidades diarias de ácidos grasos esenciales de la familia omega-3, vitaminas y otros oligoelementos. La adaptación de un PAC estable, con un TE infructuoso, a un entorno que conocía previamente suele ser positiva. Conviene entregar al cliente algunas indicaciones por escrito para reducir la posibilidad de accidentes y mejorar su convivencia con él (por ej.: vallado de piscinas, colocación de arnés con aro para evitar golpes en la cabeza, etc.)5. Los animales con disfunciones cognitivas seniles pueden demostrar una falta absoluta de adaptación y exhibir comportamientos erráticos, sobre todo por las noches. Facilitar el descanso de estos animales con una medicación lo más inocua posible debe convertirse en uno de nuestros objetivos prioritarios. Si el cliente accede, se solicitará la valoración conductual de su mascota por parte un veterinario especialista en etología (vídeo 2, escanear código QR).
clínicos más allá de la ceguera), enfermo (con signos de enfermedad además de la ceguera) y/o con dolor ocular.
PAC estable Un PAC estable puede ser candidato a la instauración de un tratamiento empírico (TE). Los TE obligan a hacer un uso indebido de medicamentos y quizá a promover resistencias bacterianas, sobre todo cuando se desconoce si son realmente necesarios. Utilizarlos es una decisión que debe tomar de forma individual cualquier veterinario clínico, especialmente teniendo en cuenta la gravedad del caso en cuestión y la responsabilidad que demuestre del propietario del animal. Si se opta por prescribir un TE, se recomienda redactar un documento donde quede reflejado que el cliente nos autoriza a administrarlo y rechaza su derivación a un centro especializado. En este documento debe constar que los TE pueden ser infructuosos, generar complicaciones (incluida la muerte del paciente) e influir negativamente en pruebas posteriores (por ej.: estudio del líquido cefalorraquídeo, LCR). Los TE descritos incluyen el uso de corticoides en dosis antinflamatorias y antibióticos (doxiciclina o clindamicina, fundamentalmente). El corticoide se suele mantener en dosis inicial dos semanas consecutivas, para luego reducir su dosificación si no se observa mejoría clínica. Si se observa mejoría clínica, se optará por mantener la dosis de partida, reducir la posología lentamente e incluso pautar una dosis mínima eficaz. Los antibióticos pueden administrarse hasta 4 semanas sin variación de dosis. Añadir un agente inmunosupresor (por ej.: ciclosporina o azatioprina) no está indicado cuando se desconoce el agente etiológico de la enfermedad primaria. Ante casos de ceguera central (amaurosis), los corticoides se usan en dosis más elevadas4 y se acompañan de antibióticos que atraviesan la barrera hematoencefálica (por ej.: trimetropin sulfato).
Un PAC enfermo puede morir eventualmente o ser sometido a eutanasia por la aparición de otras complicaciones (cetoacidosis diabética, convulsiones por enfermedad del sistema nervioso central (SNC), hemorragias cavitarias inducidas por intoxicación, accidente cerebrovascular por hipertensión arterial no tratada, uremia por insuficiente renal crónica (IRC) mantenida, septicemia por piometra, etc.), por lo que se debe informar al cliente de estas circunstancias.
PAC con dolor ocular Los indicadores de un PAC con dolor ocular son: buftalmía, blefaroespasmo, somnolencia y/o molestias a la palpación ocular/periocular. Cuando se identifique más de uno de estos indicadores, se discutirá con el propietario la necesidad temprana de la enucleación o exenteración. Esta medida permitirá remitir una muestra completa de los tejidos afectados para su estudio histopatológico que, a su vez, dará una información muy valiosa respecto a lo ocurrido a nivel intraocular/ periocular, poniendo incluso de manifiesto la necesidad de aplicar medidas profilácticas con respecto al ojo contralateral. Realizar una evisceración o inyección intravítrea de productos tóxicos (por ej.: gentamicina) en un caso donde se desconoce la etiología del proceso puede ser contraproducente y desencadenar complicaciones graves.
Vídeo 2. Actitud de un animal sometido a enucleación bilateral por sufrir glaucoma bilateral secundario a leishmaniosis.
Cuadro 4. Categorías del paciente aparentemente ciego (PAC). PAC estable
Considerar tratamiento empírico (TE)
PAC enfermo
Posibilidad aparición de complicaciones
PAC con dolor ocular
Enucleación/exenteración + histopatología
