I+D EMPRESAS / El estrés del transporte en gatos y qué podemos hacer al respecto

Vídeo 1. Reflejos fotopupilares directo y consensuado del ojo izquierdo en un paciente con cataratas hipermaduras.

la presencia de opacidades de cristalino (cataratas), problemas vitreos o los desprendimientos de retina.

Examen neurológico

En el examen neurológico es interesante evaluar la marcha del animal, comprobar que no haya déficits propioceptivos, que no exista dificultad a la apertura de la boca y que la sensibilidad/movilidad palpebral y facial están intactas. Hay que prestar especial atención a la simetría de la cara y belfos del paciente.

Pruebas al alcance de todos

Teniendo en cuenta la multitud de enfermedades que pueden producir ceguera, lo más conveniente es realizar un mínimo de pruebas para orientar el diagnóstico etiológico. En este sentido, es siempre recomendable tomar una muestra de sangre para hacer una analítica general completa (hemograma + bioquímica + electrolitos), hacer medición de presión arterial sistémica (PAS) y al menos test rápidos de enfermedades vectoriales consideradas endémicas en la zona. En gatos se prestará especial importancia a la leucemia vírica felina (FeLV), inmunodeficiencia felina (FIV), toxoplasmosis y hemobartonelosis.

La analítica general se puede ampliar dependiendo de nuestras sospechas (TSH, T4T, T4L, ACTH, fructosamina, GH), así como hacer serologías complementarias. Si se detectan alteraciones significativas en alguno o varios parámetros de la analítica, se debería investigar su naturaleza mediante otras pruebas complementarias (urianálisis, ecografía de abdomen, radiografía de tórax, etc.).

Si se obtienen valores dudosos de PAS es mejor medicar en dosis bajas (por ej.: amlodipino 0,125-0,25 mg/kg/día) y reajustar la mediación según los resultados de revisiones posteriores3 .

En animales de raza, se pueden consultar las taras presumiblemente hereditarias a través de varios recursos disponibles en internet, de acceso gratuito. Estas herramientas son muy útiles en animales jóvenes que acuden a consulta con déficits visuales tempranos y en enfermedades en las que sospechemos un origen genético (por ej.: Manual ECVO).

Categorías de paciente aparentemente ciego

Si el cliente no dispone de recursos económicos y no consiente su derivación a un centro especialista, lo adecuado es incluir al PAC en una de estas tres categorías (cuadro 4): estable (sin otros signos

clínicos más allá de la ceguera), enfermo (con signos de enfermedad además de la ceguera) y/o con dolor ocular.

PAC estable

Un PAC estable puede ser candidato a la instauración de un tratamiento empírico (TE). Los TE obligan a hacer un uso indebido de medicamentos y quizá a promover resistencias bacterianas, sobre todo cuando se desconoce si son realmente necesarios. Utilizarlos es una decisión que debe tomar de forma individual cualquier veterinario clínico, especialmente teniendo en cuenta la gravedad del caso en cuestión y la responsabilidad que demuestre del propietario del animal. Si se opta por prescribir un TE, se recomienda redactar un documento donde quede reflejado que el cliente nos autoriza a administrarlo y rechaza su derivación a un centro especializado. En este documento debe constar que los TE pueden ser infructuosos, generar complicaciones (incluida la muerte del paciente) e influir negativamente en pruebas posteriores (por ej.: estudio del líquido cefalorraquídeo, LCR).

Los TE descritos incluyen el uso de corticoides en dosis antinflamatorias y antibióticos (doxiciclina o clindamicina, fundamentalmente). El corticoide se suele mantener en dosis inicial dos semanas consecutivas, para luego reducir su dosificación si no se observa mejoría clínica. Si se observa mejoría clínica, se optará por mantener la dosis de partida, reducir la posología lentamente e incluso pautar una dosis mínima eficaz. Los antibióticos pueden administrarse hasta 4 semanas sin variación de dosis. Añadir un agente inmunosupresor (por ej.: ciclosporina o azatioprina) no está indicado cuando se desconoce el agente etiológico de la enfermedad primaria. Ante casos de ceguera central (amaurosis), los corticoides se usan en dosis más elevadas4 y se acompañan de antibióticos que atraviesan la barrera hematoencefálica (por ej.: trimetropin sulfato).

Hay suplementos que también se pueden emplear como terapia alternativa o coadyuvante a un TE. Estos suplementos nutricionales complementan las necesidades diarias de ácidos grasos esenciales de la familia omega-3, vitaminas y otros oligoelementos.

La adaptación de un PAC estable, con un TE infructuoso, a un entorno que conocía previamente suele ser positiva. Conviene entregar al cliente algunas indicaciones por escrito para reducir la posibilidad de accidentes y mejorar su convivencia con él (por ej.: vallado de piscinas, colocación de arnés con aro para evitar golpes en la cabeza, etc.)5. Los animales con disfunciones cognitivas seniles pueden demostrar una falta absoluta de adaptación y exhibir comportamientos erráticos, sobre todo por las noches. Facilitar el descanso de estos animales con una medicación lo más inocua posible debe convertirse en uno de nuestros objetivos prioritarios. Si el cliente accede, se solicitará la valoración conductual de su mascota por parte un veterinario especialista en etología (vídeo 2, escanear código QR).

PAC enfermo

Un PAC enfermo puede morir eventualmente o ser sometido a eutanasia por la aparición de otras complicaciones (cetoacidosis diabética, convulsiones por enfermedad del sistema nervioso central (SNC), hemorragias cavitarias inducidas por intoxicación, accidente cerebrovascular por hipertensión arterial no tratada, uremia por insuficiente renal crónica (IRC) mantenida, septicemia por piometra, etc.), por lo que se debe informar al cliente de estas circunstancias.

PAC con dolor ocular

Los indicadores de un PAC con dolor ocular son: buftalmía, blefaroespasmo, somnolencia y/o molestias a la palpación ocular/periocular. Cuando se identifique más de uno de estos indicadores, se discutirá con el propietario la necesidad temprana de la enucleación o exenteración. Esta medida permitirá remitir una muestra completa de los tejidos afectados para su estudio histopatológico que, a su vez, dará una información muy valiosa respecto a lo ocurrido a nivel intraocular/ periocular, poniendo incluso de manifiesto la necesidad de aplicar medidas profilácticas con respecto al ojo contralateral. Realizar una evisceración o inyección intravítrea de productos tóxicos (por ej.: gentamicina) en un caso donde se desconoce la etiología del proceso puede ser contraproducente y desencadenar complicaciones graves.

La adaptación de un paciente aparentemente ciego estable, con un tratamiento empírico infructuoso, a un entorno que conocía previamente suele ser positiva.

Diagnóstico diferencial

El diferencial de ceguera (cuadro 3) incluye enfermedades puramente oculares, enfermedades sistémicas que afectan también a los ojos y enfermedades de origen central (amaurosis). La mayoría de las enfermedades sistémicas que afectan también a los ojos provocan la inflamación directa de la úvea (retina, cuerpo ciliar e iris), pero también pueden provocar su inflamación indirecta por afectar a otras zonas del ojo (cristalino) e incluso generar otras complicaciones más fáciles de observar (hemorragias).

Cuadro 3. Diferencial enfermedades potencialmente causantes de ceguera.

Enfermedades puramente oculares

• Enfermedades que afectan a las glándulas lagrimales (dorsal y accesoria). • Enfermedades que afectan a la posición de los márgenes palpebrales. • Enfermedades que afectan a la posición de la membrana nictitante. • Enfermedades que afectan a la conjuntiva (ligniforme, hipersensibilidad). • Enfermedades que afectan a los músculos extraoculares (miositis). • Enfermedades que afectan a la esclerótica (episcleritis). • Enfermedades que afectan a la córnea (queratitis, presencia de dermoides, simbléfaron). • Enfermedades que afectan a al iris y a la pupila (MPP, atrofias, tumores, colobomas, sinequias). • Enfermedades que afectan al ángulo iridocorneal (glaucoma primario y/o secundario). • Enfermedades que afectan a la transparencia, posición, forma o estabilidad del cristalino (debilidad zonular, cataratas, malformaciones congénitas o traumáticas). • Enfermedades que afectan al vítreo (degeneración, hialosis, vitritis, remanentes). • Enfermedades que afectan a la retina (atrofia, degeneración, inflamación). • Enfermedades que afectan al nervio óptico en su porción papilar (neuritis, papiledema, colobomas). • Enfermedades que afectan a la órbita (absceso, celulitis, tumor, malformaciones).

Enfermedades sistémicas que afectan a los ojos

• Enfermedades infecciosas (principalmente las vectoriales en perros y víricas en gatos). • Enfermedades endocrinas (diabetes, síndrome de Cushing, hipo e hipertiroidismo, acromegalia). • Enfermedades inmunomediadas y autoinmunes (AHI, trombocitopenias, pénfigo, lupus). • Intoxicaciones, venenos y déficits nutricionales. • Enfermedades orgánicas (shunt, hepatitis, IRC, cardiopatía…). • Hipertensión arterial sistémica. • Síndrome paraneoplásico e histiocitosis. • Enfermedades hormonales (trombocitopenias por hiperestrogenismo).

Enfermedades de origen central

Vídeo 2. Actitud de un animal sometido a enucleación bilateral por sufrir glaucoma bilateral secundario a leishmaniosis.

• Meningoencefalitis (infecciosas o inmunomediadas). • Tumores de vaina nerviosa o encefálicos. • Sindromes convulsivos (epilepsia, Lafora). • Secuelas de traumatismos craneoencefálico y lesiones vasculares (ictus). • Hidrocefalias congénitas o adquiridas.

Cuadro 4. Categorías del paciente aparentemente ciego (PAC).

PAC estable

Considerar tratamiento empírico (TE)

Derivación al especialista

Cuando el PAC pueda ser derivado, se enviará un breve informe indicando lo siguiente: • Motivo de la visita. • Datos del PAC y su ceguera. • Resultados pruebas complementarias. • Tratamientos administrados (si los hay). • Diagnóstico presuntivo (si lo hay). Teniendo en cuenta los datos recogidos durante la exploración del paciente y los que se describen en los cuadros 5 y 6. • Incluir fotografías o vídeos del caso en el informe es también muy útil. Las fotografías pueden hacerse de cerca y de lejos, de uno o ambos ojos, con luz o en oscuridad. La oscuridad va a provocar un efecto de retroiluminación.

Los casos de PAC con dolor ocular por problemas localizados en los anejos oculares se manejan de forma diferente (por ej.: cirugía de entropion). En aquellos casos donde el cliente no autoriza realizar una cirugía paliativa, se pueden pautar revisiones periódicas y ofrecer un soporte médico al paciente (analgesia, lubricación, antibioterapia tópica, etc.). Probablemente se observará que el globo ocular sufre un proceso de atrofia final después de semanas, meses o años del inicio de la enfermedad.

Cuadro 6. Esquema práctico para plantear un diferencial en un ojo aparentemente ciego y de aspecto anormal*.

Movimiento pupilar

Nulo o disminuido (midriasis en reposo) Normal

Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral

Cuadro 5. Esquema práctico para plantear un diferencial en un ojo aparentemente ciego y de aspecto normal*.

Movimiento pupilar

Nulo o disminuido (midriasis en reposo) Normal

Unilateral Bilateral Unilateral Bilateral

Crisis inicial de glaucoma primario A+/-/↓ Oftalmoplejía interna A+

Alteración SNC A- o ↓ Problema en nervio óptico A- o ↓ Desprendimiento de retina avanzado A- ↓ Problema en nervio óptico A- o ↓ Atrofia pupilar senil A+ Retinopatía avanzada A↓

Crisis inicial de glaucoma primario A+ Alteración SNC A- o ↓ Desprendimiento de retina reciente A+ o ↓

Alteración SNC A- o ↓ Desprendimiento de retina avanzado ↓

Alteración SNC A- o ↓ Esclerosis nuclear A+ Retinopatía inicial o moderada A+ o ↓ Desprendimiento de retina reciente A+ o ↓

*Aspecto normal: conjuntiva/esclerótica sin hiperemia, ausencia de blefaroespasmo, no se observan cambios de color ni externos ni intraoculares. A+: Respuesta de amenaza positiva; A-: Respuesta de amenaza negativa; A↓: Respuesta de amenaza disminuida. SNC: Sistema nervioso central. Crisis avanzada de glaucoma primario o secundario A- o ↓ Atrofia pupilar senil y déficit endotelial A+ Crisis inicial de glaucoma primario A+ Alteración SNC A- o ↓

Proceso orbitario A+/-/↓ Crisis avanzada de glaucoma primario o secundario A- o ↓ Alteración SNC A- o ↓ Esclerosis nuclear y déficit endotelial A+

Hemorragia intraocular ADesprendimiento de retina reciente A+ o ↓

SQCS y queratitis inmunomediada A+/-/o ↓ Cataratas A +/-/ ↓ *Aspecto anormal: conjuntiva/esclerótica con hiperemia, presencia de blefaroespasmo, se observan cambios de color externos y/o intraoculares (rojo, azul, blanco, negro). A+: Respuesta de amenaza positiva; A-: Respuesta de amenaza negativa; A↓: Respuesta de amenaza disminuida. SNC: Sistema nervioso central; SQCS: Síndrome queratoconjuntivitis seca.

Bibliografía

1. Milena Villanueva Pozo A. Manual práctico de diagnóstico en perros y gatos con problemas neurológicos para la clínica Fuensalud. Universidad Cooperativa de Colombia, Facultad de Medicina Veteriraria y Zootecnia, Sede Bucaramanga. 2019. ID: 405463. 2. Ron Ofri. Fifth edition. (2013). Chapter 4: Optics and Physiology of Vision, in: Veterinary Ophthalmology. Gelatt KN, Gilger BC, Kern TJ. (Ed) John Wiley & Song. 3. De la Fuente Padró, Claudia, et al. La medida de la presión arterial en gatos conscientes y aparentemente sanos. 2020. 4. Hernández Guerra AM, Campos Medina A. Inmunología clínica del perro. Capítulo 4: Enfermedades inmunomediadas neurológicas, en: Inmunología clínica del perro. Fariñas Guerrero F. https://amazingbooks.es/inmunologiaclinica-del-perro/. ISBN: 978-84-17403-10-2. 5. Korb C y DJ Haeussler JR.(18 de marzo de 2021). Living with a Blind Pet. https://www.acvo.org/tips-treatmentstricks/k3j54gbjrz2jtbltleld8festlsj8j.