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Atlas de Endoscopia Digestiva
gramento, através de escleroterapia endoscópica (EtE) ou ligadura elástica (LE). A EtE consiste na injeção de um agente esclerosante (que induz trombose do vaso e inflamação dos tecidos adjacentes) no interior (técnica intravasal) ou adjacente à variz (técnica paravasal). As injeções repetidas levam a inflamação da parede do vaso, da mucosa e submucosa do esôfago, com fibrose do vaso e da parede esofágica, resultando em obliteração das varizes. Vários agentes esclerosantes podem ser utilizados (tetradecilsulfato de sódio, morruato de sódio, oleato de etanolamina, polidocanol ou etanol), com eficácia semelhante e bons resultados. As injeções devem ser iniciadas na junção esofagogástrica ou imediatamente acima da mesma, na variz de maior calibre, prosseguindo de forma circunferencial. Novas injeções podem ser feitas 2 a 5cm mais cranialmente, em alíquotas de 1 a 5mL6 (Figuras 6.10 a 6.12). A EtE não deve ser utilizada na profi laxia primária devido a um aumento da mortalidade em alguns estudos. No entanto, trata-se de um tratamento eficaz na hemorragia varicosa aguda, com controle imediato do sangramento em 85% a 90% dos casos. Injeções repetidas devem ser iniciadas com intervalos de 1 a 3 semanas até a erradicação das varizes, geralmente em 4 a 6 sessões.6 Complicações consideradas menores (dor torácica, febre, disfagia, odinofagia e úlceras superficiais) são muito comuns, ocorrendo em até 75% dos pacientes, geralmente de 24 a 48 horas após a EtE e com resolução espontânea. Complicações maiores ocorrem em até 20% dos pacientes e incluem necrose esofágica, estenose, sangramento por úlcera, hematoma submucoso, complicações extra-esofágicas como mediastinite, derrame pleural, bacteriemia e sepse, síndrome da angústia respiratória aguda, trombose de veias porta e mesentérica7 (Figuras 6.13 a 6.16). A LE leva a hemostasia pela constrição do vaso no ponto de ruptura ou próximo ao mesmo, levando a necrose isquêmica da mucosa e submucosa, seguida de formação de tecido de granulação e desprendimento do anel elástico junto com o tecido necrosado após 3 a 5 dias, deixando no local uma úlcera rasa. A epitelização total ocorre em 14 a 21 dias, com troca completa das estruturas vasculares por tecido cicatricial. O dispositivo de LE consiste de dois cilindros, adaptados na ponta do endoscópio. A variz é aspirada para o interior do dispositivo e o anel elástico é liberado sobre a mesma. A ligadura deve ser iniciada logo acima da transição esofagogástrica ou na variz sangrando. Os anéis subseqüentes devem ser colocados em uma direção proximal de forma helicoidal, pelo menos um em cada variz. Geralmente é feita com intervalos de 7 a 21 dias até que as
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VE sejam erradicadas, o que normalmente ocorre após 2 a 4 sessões6 (Figuras 6.17 a 6.23). Para pacientes com cirrose e VE sem antecedente de sangramento, a profilaxia primária com a LE mostrou ser mais efetiva na prevenção do sangramento que os betabloqueadores, porém sem melhora da sobrevida. Embora exista uma tendência para o uso da LE na profilaxia primária do sangramento, atualmente a LE é reservada para pacientes que possuem alguma contra-indicação ou que não toleram o uso de betabloqueadores.5 A LE é o tratamento de escolha na hemorragia varicosa aguda e para o tratamento de erradicação das varizes de esôfago após o sangramento. Em relação a EtE, a LE necessita de um número menor de sessões para a erradicação, com menos complicações e menor taxa de ressangramento.7 Em comparação com a EtE, as úlceras associadas à LE são mais superficiais (Figuras 6.24 a 6.29). Porém, existem relatos de sangramento maciço de úlcera após LE devido a desprendimento precoce do anel elástico, geralmente em pacientes com graves alterações da coagulação e grau avançado de disfunção hepática.8 Outras complicações da LE são a bacteriemia, ruptura varicosa com sangramento, obstrução esofágica pelas VE ligadas e impactação de alimentos, lacerações e perfurações esofágicas relacionadas ao uso do over-tube, que praticamente desapareceram com os instrumentos de ligadura múltipla.7
Varizes gástricas As varizes gástricas (VG) ocorrem em até 25% dos pacientes com HP, na maioria das vezes (90%) acompanhadas de VE.3 Quando isoladas, podem estar associadas a HP segmentar secundária a trombose da veia esplênica9 (Figuras 6.30 até 6.32). O diagnóstico endoscópico de VG pode ser mais difícil, principalmente nos casos de varizes pequenas e isoladas, que podem ser confundidas com pregas gástricas. Geralmente as VG apresentam formato de cacho de uva e coloração azulada. A classificação endoscópica mais utilizada é a proposta por Sarin, na qual as VG são divididas de acordo com a sua localização anatômica. As varizes gastroesofágicas (GOV) são aquelas localizadas no esôfago que se estendem para o estômago pela pequena curvatura (GOV1) ou grande curvatura (GOV2). As varizes gástricas isoladas (IGV) podem ser localizadas no fundo gástrico (IGV1) ou em outros sítios do estômago e duodeno proximal (IGV2).3 O sangramento por VG é responsável por até 30% das hemorragias varicosas, sendo geralmente de grande
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