Un metodo di benchmarking per i servizi di pulizia negli ospedali svizzeri

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aprile 2016

un metodo di benchmarking per i servizi di pulizia negli ospedali svizzeri

Il presente documento descrive un’importante evoluzione della piattaforma di benchmarking per i servizi di Facility Management negli ospedali svizzeri introdotta nel 2012. Lo studio è stato ripreso dalla Fondazione Scuola Nazionale Servizi all’interno della newsletter sulle innovazioni nel F.M.

Franziska C., Honeggercv e Madeleine, Betschart e Gabriela V., Züger e Susanne, Hofer*

Stando all’elenco dell’OCSE relativo alle spese totali in ambito sanitario (espresse sotto forma di percentuali del PIL), la Svizzera è alta in classifica, non molto dietro gli Stati Uniti, che si piazzano al primo posto (OCSE, 2011). Ma a differenza degli Stati Uniti, dove i costi sanitari sono legati a fattori economici, gli ospedali elvetici hanno beneficiato di una situazione finanziaria non molto restrittiva, in quanto venivano pagati per i loro servizi in maniera retroattiva, in genere al prezzo richiesto. A causa dell’implementazione del sistema SwissDRG, che richiede il rimborso dei costi ospedalieri in anticipo attraverso un sistema organizzato per gruppi basati sulla diagnosi, questa situazione è ora diversa. Questo cambiamento è stato annunciato per semplificare i sistemi di finanziamento degli ospedali e ha interessato la fornitura di tutti i servizi e processi ospedalieri. Uno dei principali vantaggi dichiarati del nuovo sistema SwissDRG è che costringe gli ospedali e i servizi sanitari in generale a impegnarsi per raggiungere una maggiore trasparenza dei processi come condizione fondamentale per essere «cost-oriented.» Questo bisogno di trasparenza non interessa soltanto le funzioni centrali degli ospedali (ovvero trattamento e cura), ma anche i processi di supporto. Questi ultimi rientrano nell’ambito del Facility Management (FM), definito come l’«integrazione di processi all’interno di un’organizzazione allo scopo di mantenere e sviluppare i servizi concordati che supportano e migliorano l’efficacia delle attività primarie» (CEN, 2006, pag. 5). Il ruolo e la rilevanza dell’FM sono critici, perché il 25-40% dei costi totali degli ospedali riguarda vari processi di supporto come i servizi di pulizia e sono ovviamente di cruciale importanza. Guardando le attività di ricerca, una grande attenzione è stata data alle questioni legate all’igiene e alla pulizia nei nosocomi in modo da evitare e controllare le infezioni ospedaliere. Questo lavoro è citato in prevalenza nella letteratura clinica, i collegamenti espliciti alla pulizia come parte dell’FM non sono frequenti (May e Pitt, 2012). Tuttavia, come sottolineato da Homan (2012), affinché vengano raggiunti e mantenuti i livelli richiesti di igiene e pulizia, gli ospedali devono affrontare in maniera professionale le sfide operative quotidiane sul piano della pulizia. E questo è uno dei compiti principali dell’FM e per questo, i Facility Manager / responsabili dei servizi di pulizia devono disporre di informazioni dettagliate sui processi di pulizia (tra cui, per esempio, dati di vari ospedali che possono essere messi a confronto per misurare l’efficacia e l’efficienza dei processi e discutere dei risultati con persone che svolgono lo stesso lavoro). È difficile ottenere questo tipo di dati negli ospedali svizzeri: per motivi storici, i nosocomi elvetici sono impostati e gestiti su base individuale. Per esempio, le strutture che si occupano di contabilità per i servizi di pulizia variano da ospedale a ospedale. In altre parole, occorre ora adottare strumenti che aiutino gli ospedali a migliorare la loro trasparenza delle spese e consentano di fare confronti per affrontare le sfide legate alle condizioni economiche sempre più restrittive. E il presente studio si occupa proprio di questa necessità ancora da soddisfare. Nello specifico, occorreva un metodo per definire costi di pulizia chiari, nonché dati qualitativi con cui migliorare la trasparenza delle spese e, sulla base di questo, sviluppare un sistema di benchmarking per la pulizia nei nosocomi svizzeri che vada a tutto vantaggio di chi prende le decisioni, al pari di quanto fatto con il catering ospedaliero. A questo proposito, non esiste una panoramica del mercato che descriva l’attuale livello di outsourcing dei servizi di pulizia negli ospedali svizzeri. Stando a dati precedenti, meno del 15% dei nosocomi esternalizza l’intera gamma dei servizi di pulizia affidandola a fornitori esterni (Hofer e Rohrer, 2011). Una percentuale più alta esternalizza lavori speciali, come la pulizia periodica dei vetri (Hofer e Rohrer, 2011). Questa situazione incide sulla catena di fornitura dei servizi di pulizia in quanto le disposizioni interne degli ospedali e le direttive in materia di retribuzione influenzano i salari dei lavoratori. È nell’interesse degli ospedali negoziare relazioni economiche vantaggiose con i fornitori dei materiali usati per la pulizia. Il mercato degli ospedali elvetici si distingue non solo per una percentua-

le relativamente bassa di servizi esternalizzati, ma anche per l’assenza di rilevanti attività di «Private Finance Initiative» (PFI) diffuse, per esempio, nel Regno Unito. Una delle basi teoriche della presente ricerca è rappresentata dal concetto di benchmarking.

Sviluppo di un metodo di benchmarking Metodologia Tema e obiettivi della ricerca Sulla base della situazione descritta sopra, durante la ricerca si è cercato di trovare una risposta alle seguenti domande: Come è possibile utilizzare le fonti esistenti dei processi e le informazioni sui costi come base per il benchmarking delle attività di pulizia negli ospedali diffusi sul territorio svizzero? Di quali dati chiave (KPI) hanno bisogno i professionisti di FM per definire standard di riferimento nei servizi di pulizia negli ospedali? Poiché non esistono fondamenta scientifiche per il benchmarking dei servizi di pulizia, i ricercatori e i professionisti coinvolti hanno deciso di concentrarsi sulle procedure e sui dati misurabili a livello quantitativo dei servizi di pulizia che rientrano in modo chiaro nell’ambito di responsabilità dei professionisti interessati (responsabili delle pulizie). Tali procedure e dati possono poi essere utilizzati direttamente da questi ultimi al momento di argomentare i loro punti di vista. I dati HAI e altre misure di assistenza ai clienti non sono stati inclusi in questa fase perché in Svizzera non sono attualmente disponibili standard di misurazione definiti sufficienti per il benchmarking di questi aspetti. Struttura della ricerca Per raggiungere l’obiettivo indicato in precedenza, si è optato per un approccio basato su metodi misti all’interno di una struttura prevalentemente qualitativa della ricerca. Il tutto è stato consolidato dal paradigma pragmatico e da un approccio principalmente induttivo. Strategia dell’indagine: la struttura dello studio del caso I risultati della presente ricerca sono ricavati da un singolo studio del caso, legato al tema dei servizi di pulizia in sette ospedali. Sulla base della natura dei temi indagati nella ricerca, sono state discusse le fonti dei dati esistenti in queste strutture in modo da poter trarre conclusioni partendo dai confronti fatti. È stata quindi applicata un’analisi comparativa all’interno della strategia adottata per lo studio del caso. Accesso al caso / campionamento Si è potuto accedere ai sette ospedali sfruttando collegamenti esistenti. È stata applicata una tecnica di campionamento ragionato e non probabilistico. Erano rappresentate le attività di pulizia tipiche nei nosocomi elvetici, compresi quelli con servizi di pulizia sia interni, sia esternalizzati. La tabella 1 fornisce una panoramica dei parametri chiave dei sette ospedali. Il presente campione comprende ospedali per malattie acute di diverse dimensioni che forniscono una buona rappresentazione di tutti i nosocomi elvetici. Raccolta e analisi dei dati I dati sono stati raccolti utilizzando un approccio basato su metodi misti per gli studi di tipo qualitativo, che includono discussioni con esperti per avere informazioni sulle strutture del processo e sui requisiti di benchmarking dai professionisti (con i responsabili delle pulizie degli ospedali) e un questionario quantitativo in grado di fornire dati numerici (soprattutto legati alla contabilità). Le discussioni con gli esperti hanno messo a disposizione una grande quantità di dati con cui è stato possibile definire la struttura qualitativa del presente studio. Grazie a questo approccio è stato possibile combinare le fonti dei dati per avere una panoramica di ampio respiro delle sette strutture. Per tutti i metodi utilizzati per la raccolta dei dati è stato fornito il consenso informato.I dati raccolti sono stati analizzati e confrontati. A questo proposito è stata applicata una strategia di codifica. I codici utilizzati sono stati ricavati dalle strutture della contabilità e dalle varie fasi del processo. Grazie a questi codici è stato possibile esaminare gli esistenti processi e le informazioni sui costi, creando uno schema di dati per acquisire e analizzare valori di benchmarking rilevanti per i servizi di pulizia degli ospedali.

Tabella 1: parametri chiave negli ospedali campione (tutti per malattie acute)

Ospedale 1 2 3 4 5 6 7

Numero di letti 377 264 607 479 156 210 829 Pazienti interni 18.406 66.799 36.406 20.005 47.347 14.676 34.441 Giorni pazienti 106.744 72.586 25.653 126.405 53.151 65.503 265.818 interni Numero staff 1.235,40 927,00 3.418,70 1.886,00 680,00 1.293,70 ns (FTE) Numero staff 1.940 1.268 4.361 753 1.005 1.958 3.429 (effettivi)

Risultati

Dati chiave definiti I dati chiave definiti con precisione, calcolati partendo da numeri di base stabiliti chiaramente per evitare confronti inesatti, sono essenziali per le attività di benchmarking. I numeri di base utilizzabili sono stati ottenuti partendo dai dati relativi alle fonti esistenti dei processi e alle informazioni sui costi (come i sistemi di controllo inventario, contabilità, statistiche relative alle risorse umane). I

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Tabella 2: esempio della definizione dei dati chiave

Nome del dato base

Formula (uso dei numeri di base)

Definizioni Costi totali di pulizia Costo del personale + costo del materiale + costo pulizia acquistata + entrate pulizie Costo del personale = costi dello staff che lavora esclusivamente per il reparto pulizie (compresi benefici sociali). Costo del materiale = costo dei materiali utilizzati per la pulizia in sé (non compreso il materiale per la pulizia utilizzato da altri membri del personale ospedaliero). Costo pulizia acquistata = costi per i servizi di pulizia forniti da fornitori esterni. Entrata pulizie = entrate ricavate per i servizi di pulizia forniti a clienti esterni.

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aprile 2016 dati chiave sono stati scelti e sviluppati in linea con i requisiti stabiliti dai responsabili delle pulizie che rappresentano gli ospedali coinvolti (estratti dalle discussioni con gli esperti). Grazie ai questi dati chiave, chi prende le decisioni può contare su strumenti affidabili quando deve fornire argomentazioni sulla base di una migliore trasparenza in fatto di processi e costi. Un esempio del modo in cui questi dati sono stati definiti è rappresentato dal dato chiave «Costi totali di pulizia», come mostrato nella tabella 2. Una delle sfide che si sono aperte nella definizione dei dati chiave era rappresentata dall’uso di sistemi eterogenei negli ospedali. Ogni definizione richiedeva più di una bozza prima di essere compresa nel medesimo modo dagli ospedali coinvolti (questo si riferisce in particolare ad «area di pulizia in metri quadrati»). Esistono norme che classificano lo spazio ospedaliero, ma la maggior parte dei nosocomi non indica tale spazio in conformità alle stesse. Non si poteva pertanto fare affidamento su un fondamento comune e si è reso necessario lo sviluppo di una definizione attuabile che permettesse di definire tale numero di base. Trovare le parole giuste per formulare le definizioni (escludendo così quasi del tutto le interpretazioni errate) è stata una sfida impegnativa da affron-

Tabella 3: estratto del catalogo dei compiti di pulizia ponderati

Compito Ponderazione

Area esterna

Area esterna

Area esterna Pulizia illuminazione aerea

Pulizia segnaletica aerea

Pulizia area di parcheggio esterna 3

1

3

Rifiuti e fornitura

Rifiuti e fornitura

Rifiuti e fornitura Pulizia carrelli rifiuti (periodicamente all’interno e all’esterno) 7

Consegna posta ai reparti Attività di «pick & pack» dei materiali di pulizia per i servizi di pulizia 27

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Pulizia, disinfezione in generale Svuotamento e pulizia dei bidoni dei rifiuti

Pulizia, disinfezione in generale

Polvere: aree vicino alle finestre, termosifoni, impronte (per es. sulle maniglie delle finestre, sugli interruttori della luce) Pulizia, disinfezione in generale Polvere: più di 1,8 m (superficie, lampade, spigoli) 378

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43 Effettuato = 1; non effettuato = 0 tare, al pari dello sviluppo degli standard di riferimento per il catering. La metodologia scelta ha consentito lo sviluppo di 21 numeri di base chiaramente definiti, che hanno dato origine a 12 dati chiave di tipo informativo. I temi affrontati comprendevano i dati relativi ai costi, per esempio, i dati relativi al costo dei lavoratori (quali rapporto tra dipendenti qualificati e non qualificati)) e le aree del pavimento pulite. La maggior parte dei valori chiave presentava dati relativi, consentendo così il benchmarking dei dati relativi alla pulizia in ospedali di diverse misure. Inoltre, è stato creato un catalogo dettagliato dei compiti di pulizia ponderati in modo da inserire tali dati nella giusta prospettiva. Catalogo dei compiti di pulizia ponderati I costi di pulizia devono essere inseriti nella prospettiva dei compiti di pulizia da effettuare e a questo scopo è stato sviluppato un catalogo dei compiti di pulizia ponderati. È stato definito un totale di 234 compiti, ognuno dei quali si differenzia dagli altri in termini di risorse impiegate. Per esempio, la pulizia delle camere dei pazienti è più rilevante rispetto a quella dei parcheggi. Tenendo in considerazione tutto questo, i compiti sono stati ponderati. Perciò un totale di quasi 10.000 punti (che fungono da «ponderazione») sono stati distribuiti e legati ai compiti. Le risorse in termini di rilevanza, costi e tempo/frequenza hanno rappresentato fattori decisivi nella determinazione delle ponderazioni dei compiti. La ponderazione è il risultato di un’intensa discussione con gli esperti. A ogni ospedale partecipante è stato richiesto di esaminare tale catalogo, segnando i compiti effettuati dal reparto pulizie. Questa procedura standardizzata ha portato a un numero specifico di compiti per l’ospedale con una ponderazione totale espressa in punti, chiamata «punti del compito». Grazie a questo procedimento è stato possibile formulare affermazioni trasversali per i vari nosocomi in merito ai costi legati ai punti del compito segnati. La tabella 3 mo-

stra un estratto di questo catalogo, che illustra il concetto sulla base di compiti numerati divisi in aree, ognuna formata da singoli compiti. Trasparenza consentita – Risultati I risultati del benchmarking non solo hanno fornito dati utili ai nosocomi svizzeri, ma hanno anche permesso di comprendere meglio le loro peculiarità. I passaggi riportati di seguito presentano alcuni dati del benchmarking dei sette ospedali coinvolti inizialmente. Questi risultati si basano sui dati degli ospedali per l’anno 2012. I risultati del dato chiave menzionati in precedenza («costi totali di pulizia») sono riportati nella figura 1 sotto forma di dato chiave «costi totali di pulizia sotto forma di percentuale dei costi totali degli ospedali in %». Queste informazioni mostrano che i costi di pulizia incidono in maniera limitata sui costi totali degli ospedali (con una media pari a solo l’1,54%). Tuttavia, al momento di ridurre le spese, sono spesso i servizi di pulizia a essere costretti a tagli, nonostante l’impatto relativamente basso sui costi totali degli ospedali. La figura 2 mostra il dato chiave «Costo dei materiali sotto forma di percentuale dei costi totali di pulizia». Questa informazione indica che il costo del materiale incide in maniera limitata (per una media del 5,21% dei costi totali di pulizia), in quanto il costo dei lavoratori è relativamente elevato in Svizzera. Le differenze tra gli ospedali si basano sulle varie tecniche di pulizia utilizzate. Gli ospedali 4 e 5 hanno investito in equipaggiamenti di pulizia nuovi. Questo fatto influenza i dati del 2012 e spiega il motivo per cui tali nosocomi registrano dati superiori alla media. La figura 3 mostra il costo medio in franchi svizzeri dei lavoratori degli ospedali (FTE, equivalente a tempo pieno) impiegati nel reparto pulizie. La media nei vari ospedali partecipanti si attesta su 73.000 franchi svizzeri, corrispondenti a circa 77.000 dollari americani (con tasso di cambio al 24 maggio 2015). Gli ospedali 1 e 2 hanno esternalizzato i servizi di pulizia e non sono stati in grado di recuperare dati sulle retribuzioni dai fornitori esterni. Le differenze sono presumibilmente dovute alla struttura del personale basata sull’età dei dipendenti, sulle capacità e sul numero di anni di impiego. Guardando i dati della figura 4, si nota che non esiste una correlazione chiara tra gli elevati costi totali e i punti del compito assegnati, in quanto gli ospedali con punti del compito relativamente alti possono registrare anche bassi costi totali di pulizia (come l’ospedale 4). Il range è relativamente ampio e va da 55,06 a 85,17 franchi svizzeri. Attualmente si stanno analizzando questi dati, poiché è importante comprenderne le motivazioni. Ciononostante, i risultati del benchmarking esistenti basati sul metodo sviluppato consentono di assicurare per la prima volta un elevato livello di trasparenza, da cui poi partire per altre analisi. I servizi di pulizia negli ospedali sono una questione complessa. Per mettere i risultati del benchmarking nella giusta prospettiva, sono state ricavate ulteriori specifiche degli ospedali utilizzando il metodo di benchmarking (come il numero di edifici, dei letti e dei trasferimenti interni dei pazienti, in quanto questi determinano compiti di pulizia impegnativi sul piano delle risorse). Tali specifiche aiutano a spiegare le differenze nei risultati.

Costi totali di pulizia sotto forma di percentuale sui costi totali degli ospedali = [costi totali di pulizia]/[costi totali degli ospedali]

Media: 1,54% Figura 1 - Risultati del benchmarking. Costi totali di pulizia sotto forma di percentuale sui costi totali degli ospedali

Costo dei materiali sotto forma di percentuale dei costi totali di pulizia = [costo dei materiali]/[costi totali di pulizia]

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Figura 2 - Risultati del benchmarking. Costo dei materiali sotto forma di percentuale dei costi totali di pulizia

Media: 5,21%

Figura 3 - Risultati del benchmarking – Costo medio dei lavoratori per pulizie FTE

Figura 4 - Risultati del benchmarking. Punti del compito ottenuti e costi totali di pulizia per metro quadrato Costo medio dei lavoratori per pulizia FTE = [spese lavoratori pulizie]/[pulizie totali FTE]

Media CHF 73.054,63

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aprile 2016 Conclusione La ricerca è stata effettuata nel contesto dell’attuale situazione economica restrittiva in cui versano gli ospedali elvetici, a cui si aggiunge l’attuazione del nuovo sistema di rimborso in anticipo, che obbliga i nosocomi ad agire in modo più economico rispetto al passato. La ricerca ha portato a un metodo rigoroso per il benchmarking dei servizi di pulizia negli ospedali elvetici. Tuttavia, i risultati si limitano quasi completamente a dati quantitativi e non includono gli attributi qualitativi dei servizi di pulizia, come gli standard e la frequenza delle pulizie. Ciononostante, i risultati vengono attualmente applicati nella pratica e così una prima serie di ospedali sta ufficialmente effettuando il benchmarking dei servizi di pulizia con i dati del 2014. I risultati si vanno a sommare alle informazioni disponibili in merito alle modalità in cui i costi dell’FM emergono e sono giustificati negli ospedali svizzeri. Dal momento che le discussioni relative ai costi si concentrano soprattutto sulle attività di base degli ospedali (trattamento e cura), in linea generale si presta meno attenzione ai costi dell’FM fin quando non è richiesto di attuare dei tagli alle spese. I risultati della presente ricerca forniscono ai responsabili dell’FM strumenti utili al momento di presentare argomentazioni durante le discussio-

Punti del compito ottenuti nel catalogo dei compiti ponderati Costi totali di pulizia per metro quadrato della superficie totale da pulire = [Costi totali di pulizia]/[metri quadrati della superficie totale da pulire]

Punti del compito ottenuti Costi totali di pulizia per metro quadrato della superficie totale da pulire

ni sull’efficacia e sull’efficienza a livello strategico. Ora sono possibili attività di benchmarking per i servizi di pulizia degli ospedali sulla base di un mix di dati chiaramente definiti sulla trasparenza e fondati sui processi.

Rilevanza dei risultati Sulla base della presente ricerca, alla piattaforma di benchmarking sviluppata nel 2012 per i servizi di FM negli ospedali svizzeri è stata aggiunta la funzionalità dei servizi di pulizia e finora circa 50 ospedali hanno iniziato a utilizzare la piattaforma. Di questi, 13 definiscono standard per i servizi di pulizia e 45 per il catering. Tale partecipazione fornisce strutture chiare per migliorare la trasparenza delle spese e, per la prima volta, confrontare in modo efficiente i costi di pulizia negli ospedali elvetici. E nonostante sinora i risultati siano stati applicati solo a dati quantitativi misurabili e non a quelli qualitativi, lo studio fornisce un’ottima base per ulteriori sviluppi.

E in Italia? In Italia è già pronta la “Pagella dei servizi per le pulizie professionali ospedaliere” di Scuola Nazionale Servizi, un possibile strumento operativo per stimolare un miglioramento continuo delle performance. “Anche da noi - commenta Mattia Montagner, responsabile della Fondazione per l’area dell’FM - le committenze potrebbero beneficiare dell’applicazione di strumenti di controllo e benchmarking delle facility. Queste pratiche gestionali consentono infatti di rivelare il livello di efficienza dei servizi esternalizzati e di comprendere come e dove intervenire per ottimizzarli, grazie al confronto delle proprie performance con quelle delle migliori esperienze nel settore. Considerata l’eterogeneità dei servizi di facility, è preferibile però che tali confronti considerino contemporaneamente sia il costo sostenuto dalla committenza che la qualità del servizio ottenuta”.

*[Institute of Facility Management, Università di Scienze applicate di Zurigo]