MANEJO SINDROMICO ITS Y SU RELACIÓN CON EL VIH
Dra. MIRYAN VARGAS LAZO
COMPETENCIAS • Establece el diagnóstico precoz y oportuno de las ITS/VIH/SIDA a las pacientes que acuden al establecimiento de salud. • Maneja criterios terapéuticos según el síndrome o entidad clínica . • Aplica la técnica de información grupal y consejería a las pacientes que acuden al servicio de salud.
ENFOQUES DE MANEJO EN ITS • Etiológico • Clínico • Sindrómico
http://www.tverticalvih.net/
Manejo Sindrรณmico Propuesto por la OMS fin de IMPLEMENTAR
OFRECER
Fร CIL USO todos los proveedores de salud,
MEDIDAS EFECTIVAS para diagnรณstico y tratamiento de las ITS
*Diagnรณstico *Tratamiento
adecuados y oportunos
EN EL LUGAR DEL PRIMER ENCUENTRO haciendo uso de los recursos de laboratorio cuando estรกn disponibles
PERO SIN CONDICIONAR NI RETARDAR LA
Manejo Sindrómico Se
BASA
La identificación y tratamiento de
UN PROBLEMA es el síndrome
que motiva motiva la la búsqueda búsqueda de de atención atención en en que un servicio servicio oo establecimiento establecimiento de de salud. salud. un
¿QUE ES UN SINDROME? Conjunto de síntomas y/o signos que pueden ser causados por uno o más agentes etiológicos
Síndromes ITSVaginosis bacteriana
Herpes simple Chancroide Sífilis
(Gonorrea+clamidia)
1.Síndrome: Ulcera Genital
Clamidia L1,L2,L3
2.Síndrome: Descarga Uretral
5. Síndrome: Bubón Inguinal
Tricomoniasis Candidiasis 3.Síndrome:Flujo Vaginal
Gonorrea+ clamidia 4. Síndrome Anaerobios) Dolor Abdominal Bajo
SÍNDROME DESCARGA URETRAL
Gonorrea +
NEIERIA GONORRAE
clamidia trachomatis
TRANSMITE
Contacto Sexual Parto
NEISSERIA GONORRAE
DEFINICION: Se caracteriza por presentar: •Secreción o fluido por la uretra acompañado de •Ardor y/o dolor al orinar •Representa una uretritis o infección de la uretra.
PROPAGA Linfática Hematógena Intraluminar
TRATAMIENTO FLUJO URETRAL *Ciprofloxacino 500 mg VO dosis única .
* Azitromicina 1 gr VO
* Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas x 7 días MANEJO DEL SÍNDROME DE SECRECION URETRAL EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION Pacientes VIH (+) Menores de 16 años
MANEJO Standard Standard
CONTRAINDICADO CIPROFLOXACINA
TRATAMIENTO Standard Standard
Ceftriaxona 125 mg IM + Az + Dox
FLUJO VAGINAL VULVOVAGINITIS
TRICHOMONAS
CERVICITIS
CANDIDIASIS
CONOCOCOS VAGINOSIS
GONOCOCOS
BACTERIANA
CLAMIDIA
CLAMIDIA
SINDROME FLUJO VAGINAL
(Vaginitis: *Vaginosis bacteriana * Tricomoniasis •Metronidazol 2 gr VO Candidiasis: *Fluconazol 150 mg VO Ketoconazol Miconazol 10 óvulos *Nicovel.
Tratamiento de Vaginosis y trichomoniasis Vía Oral
• Metronidazol: 2 g VO dosis única c/ m de la pareja • Metronidazol: 500 mg c/ 12 hs x 10 días • Secnidazol: 2 comp / d x 2 días Vía • Clindamicina 2 %: crema vaginal x7 días Vagin • Clindamicina: 1 ovulo x 3 días al • Nicovel o Famidal 10 ovulos – 1 ovulo vaginal/día
Tricho+ Vaginosis Bact+ Micosis Vaginal SPORASEC
MICOSIS VAGINAL Fluconazol 150 mg VO
Itraconazol + Secnidal
2 cápsulas VO c/12 hs Por 3 días junto alimentos
+ OVULOS Miconazol Ketoconazol
SINDROME FLUJO VAGINAL CERVICITIS
Tratamiento de Cervicitis GONORREA: Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única + Azitromicina 1 g VO dosis única.
•CLAMIDIA : Doxiciclina 100 mg VO l cada 12 horas por 7 días
EXPERIENCIA NACIONAL DE VALIDACION (Campos et al, mujeres sintomáticas en 1er nivel de atención en Lima) Infección Infección Cervical N. gonorrhoeae C. trachomatis Infección Vaginal C. albicans T. vaginalis Vaginosis bacteriana CONDICION Pacientes VIH (+)
No. Positivo/Total 33/602 1/602 32/602 281/601 82/601 55/602 196/600
% 5.5 0.2 5.3 46.8 13.6 9.1 32.6
MANEJO TRATAMIENTO Standard Standard -Se contraindica el - Ceftriaxona 125 Gestantes, Mujeres uso de mg IM, dosis que dán de lactar y Ciprofloxacina única. menores de 16 años y Doxiciclina - Azitromicina 1 g en estas VO, dosis única situaciones
VAGINOSIS BACTERIANA ETIO:
POLIBACTERIANA ANAEROBIOS GRAM (-) (Gardenella, Mobiluncus mulieris curtieris, Peptoestreptococos
REPERCUSIONES OBSTETRICAS
CRITERIOS DE AMSSEL 1.SECRESIÓN GRISACEA “como leche derrramada” 2.Sin signos inflamación 3.Ph: alcalino Ph: > 4.5 4.Pb de aminas: (+) KOH al 10% (Secresión vaginal: olor pescado podrido. 5.-20% Cell Guía (cel superficial bordes desflecados, cubierta por gérmenes Anaerobios)
1. 2. 3. 4. 5. 6.
GINECOLOGICAS Favorece RPM. PPT (PARTO PRE-TÉRMINO Prematuridad Endometritis post-parto, postcesárea Endometritis Salpingitis
TRATAMIENTO: gestante: Clindamicina 1 óv/vagl/ 7 d ♂ Metronidazol 2 gr. VO dos/única, pareja ♀ Metronidazol 10 óvulos/ 1 óv/ vag/10 días
SINDROME ÚLCERA GENITAL
Sífilis 1º (chancro duro, lúes) Treponema Pallidum
Chancroide (chancro blando) Haemophylus ducrey
Herpes genital: Herpes simple II
SÍNDROME DE ULCERA GENITAL CHANCROIDE CHANCRO BLANDO HEMOPHILUS DUCREY
DEFINICION:
HEMOPILUS DUCREY
Dolorosa, no supurativa, blanda
Ulcera: pérdida de continuidad de la piel o mucosa de órganos genitales o áreas adyacentes. Puede ser dolorosa o indolora y puede o no acompañarse de linfadenopatía inguinal. Rp: AZITROMICINA 1 Gr VO, dosis única.
HERPES GENITAL- II
Primoinfección
1.- Eritema 2.- Vesícula 3.- Úlcera
Rp: Aciclovir
FAMVIR LESIÓN DURA 2 – 3 SS
FAMVIR 250 mg 3 veces al día Durante 5 días
Recurrencias
Supresor
FAMVIR 125 mg
FAMVIR 250 mg
2 veces al día Durante 5 días
2 vecesl día 6 mes– 1 año
HERPEX GENITAL MASCULINO
SIFILIS
CHANCRO DURO
TREPONEMA PALLIDUM
Tratamiento adecuado para prevenir Sífilis Congénita la última dosis de Penicilina Benzatínica debe haber sido aplicada a la gestante hasta 4 semanas previas al parto; así como a la pareja sexual.
Rp: Penicilina Benzatínica 2´400,000 UI a la paciente y su pareja.
Ulcera .Indolora, no supurativa Consistencia dura
1 amp. IM x ss/ 3 ss
DONOVANOSIS CALIMATUN BACTERIUM GRANULOMATIS
Dg: CUERPOS de DONOVAN
Tratamiento del Síndrome de Ulcera genital 1.-Penicilina G Benzatínica 2.4 millones de UI IM, la mitad de la dosis en cada glúteo. 1 amp/ss:3ss + 2.-Azitromicina 1 g vía oral en dosis única CONDICION
Pacientes VIH (+)
Gestantes, Mujeres que dán de lactar y menores de 16 años
MANEJO
TRATAMIENTO - Penicilina G - Se procederá benzatínica a punción 2’400,000 UI IM lumbar. (en ausencia de - Se evitará compromiso esquemas de neurológico) unidosis para - Eritromicina 500 chancroide mg VO c/6 horas x 7 días Standard
Standard
MANEJO DEL SÍNDROME DE ULCERA GENITAL EN GRUPOS ESPECIALES
SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO DEFINICION:
El dolor abdominal bajo en mujeres puede guardar relación con diferentes entidades: enfermedad pélvica inflamatoria (EIP), emergencias quirúrgicas, etc. La EIP puede ser causada por: * gonorrea, clamidia y anaerobios Tratamiento del Síndrome de Dolor Abdominal Bajo (Enfermedad Pélvica Inflamatoria) EPI 1.- Ciprofloxacina 500 mg VO dosis única + 2.- Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 14 días + 3.-Metronidazol 500 mg VO c/12 horas por 14 días
PIOSALPINX BILATERAL HOSPITALIZACION Embarazo Respuesta inadecuada al Rp Peritonitis, Pielonefritis
ESQUEMA PARA ENFERMEDAD INFLAMATORIA PELVICA: EPI TRATAMIENTO A: • Ciprofloxacino 500 mg VO+ • Doxiciclina 100 mg VO C/ 12 HS X 14 días • Metronidazol 500 mg c/12 hs x 14 días. TRATAMIENTO ALTERNATIVO: • Ceftriaxona 250 mg IM dosis única • Eritromicina 500 mg c/6 hs x 14 días • Clindamicina 450 mg VO x 14 días.
PIOSALPINX
TRATAMIENTO B • • • • • • •
Hospitalizar a la paciente ( cap. Resolutiva) Anamnesis, Ex. Clínico completo Si usa DIU : retirarlo Tt para gérmenes Gram (+) y ( - ) Ceftriaxona 2 gr EV c/6 hs Doxiciclina 100 mg c/ 12 hs. Metronidazol 500 mg VO c/ 12 hs x 14 días
MANEJO DEL SÍNDROME DE DOLOR ABDOMINAL BAJO EN GRUPOS ESPECIALES CONDICION Pacientes VIH (+)
MANEJO
TRATAMIENTO
Hospitalario
Endovenoso
- En menores de 16 años no usar Gestantes, Ciprofloxacina Mujeres que dán de lactar - Las gestantes y mujeres que y menores de dán de lactar 16 años el manejo es hospitalario
- En menores de 16 años reemplazar la Ciprofloxacina por Ceftriaxona 125 mg IM, dosis única, resto de medicación es standard - Las gestantes y mujeres que dán de lactar recibirán esquemas por vía EV
SÍNDROME DE BUBON INGUINAL CLAMYDIA LINFOGRANULOMA VENEREO
TRACHOMATIS L1. L2. L3
TRATAMIENTO * Doxiciclina 100 mg VO c/12 horas por 21 días LGV: CLAMYDIA TRACHOMATIS: L1 L2
•Eritromicina 500 mg /6 • hs x 21 días
DEFINICION: Es el crecimiento doloroso y fluctuante de los ganglios linfáticos a nivel inguinal acompañado de cambios inflamatorios de la piel suprayacente. Es ocasionado por: linfogranuloma venéreo y por chancroide
MANEJO DEL SÍNDROME DE BUBON INGUINAL EN GRUPOS ESPECIALES
CONDICION Pacientes VIH (+)
MANEJO Standard Se contraindica Gestantes y mujeres el uso de que dán de lactar Doxiciclina
TRATAMIENTO Standard Eritromicina 500 mg VO c/6 horas x 21 días
ESQUEMA de TRATAMENTO ITS PROCETSS- MINSA
DIAGNOSTICO
TRATAMIENTO
MARCAR
Paciente + pareja (contacto)
1.- Síndrome Descarga Uretral
*CIPROFLOXACINA 500 mg. 1 comp. + *Azitromicina 500 mg 2 tab. ( o Doxiciclina 100 mg. 28 tab.
2.-Síndrome Ulcera Genital
*Penicilina G. Benzatínica 2.4 mil + *Ciprofloxacina 500 mg 1 cap.
1 amp. IM/ss
Cervicitis
*CIPROFLOXACINA 500 mg 1 COMP + *AZITROMICINA 500 mg 2 TAB. o Doxiciclina 28 tab
1 comp/12hs X 14 días
Vaginitis
*METRONIDAZOL 500 mg. 4 tab. *CLOTIMAZOLE 500 mg tab. Vaginal
Paciente + pareja
3.-S. Flujo vaginal
4.-Síndrome Dolor Abdominal
*CIPROFLOXACINA 500 mg. 1 comp. *DOXICICLINA 100 mg 28 tab. *METRONIDAZOL 500 mg 28 tab.
Paciente + pareja 1 comp/12 hs = 14 días 1 comp/ 12 hs = 14 días
5.- Sínd. Bubón Inguinal
Doxiciclina
42 tab.
1 comp/ 12 hs = 21 días
6.-Sífilis
GESTANTE
PNC G Benzat
2.4 mills
3 frascos
1 amp IM/ ss = 3 ss . Pareja
PUERPERA
PNC G Benzat.
2.4 mills
3 frascos
1 amp IM/ss = 3 ss . Pareja
R. NACIDO
PNC G Sódica
100 mg
23 frascos.
CONDILOMA ACUMINADO Cáncer cervical VPH VPH1616 VPH 1818 70% 50% PAP aN causa
• Crioterapía N líquido. • Podofilina 25 % lesiones perineales, cervicales, uretrales. Contraindicado EN gestantes. • Electrocauterización de lesiones externas. • Remoción quirúrgica orales o grandes.
Manejo en gestantes VPH 6 y 11: Papilomatosis laríngea en infantes y niños. Cesárea: obstruye canal prod. Sangrado excesivo. PAP cada 6 meses.
CONDILOMATOSIS FLORIDA
ASOCIADO Neoplasia cervix, vulva, pene, ano
CONDILOMA ACUMINADO
HPV ALTO RIESGO
HPV 16 y 18 Riesgo intermedio HPV 31 Bajo riesgo HPV 6 y 11
C谩ncer de cervix se considera como una infecci贸n de transmisi贸n sexual
PREVENCIÓN CÁNCER CERVIX “PASA LA VOZ” VACUNA VPH “ GARDASIL” 1 amp IM 0,2,6 meses Músculo brazo
PAPANICOLAO Anual
s
PRIMARIA
SECUNDARIA
Cáncer de cervix se considera como una infección de transmisión sexual
VACUNA CONTRA VIRUS PAPILOMAVIRUS HUMANO Vacuna TETRAVALENTE RECOMBINADA contra HPV 6,11,16 y 18 para
Q de 9 a 26 años Antes iniciar RS
Q sexual activa, PAP aN, Test HPV +, verrugas genitales, lactantes
prevenir
Cáncer cervical, lesiones pre-cancerosas, verrugas genitales
TRANSMISIÓN VERTICAL Hepatitis B
Sífilis
VIH
Embarazo HBsAg Hepatitis Ig A
RPR FTA Absorción
Pb ELISA Westerblot
Tratam
Penicilina Benzatinica 2¨400,000 UI ss x 3 ss PREVENCIOM R.N
Vacuna Hepatitis B R.N
PRVENCION
AZT+NVP+ 3TC
Cesárea
LAS 4 C DEL MANEJO EN ITS 1. CONSEJERIA 2. CONTACTOS PAREJA SEXUAL 3. CUMPLIMIENTO DEL TRATAMIENTO 4. CONDONES A
Abstinencia
F
Fidelidad
P
Preservativo o cond贸n
MANEJO DE CONTACTOS SÍNDROME
DEFINICION
MANEJO
Secreción uretral
Toda persona que tuvo RS con caso índice en los últimos 60 días
- Contacto varón o mujer: tratamiento idéntico al caso índice. - Contacto mujer gestante o que dá de lactar: tratamiento de cervicitis según el caso
Ulcera genital
Toda persona que tuvo RS con caso índice en los últimos 90 días
Flujo vaginal
Se requerirá a los contactos cuando exista diagnóstico - Se dará tratamiento para síndrome de secreción laboratorial de cervicitis y uretral si el caso índice tiene diagnóstico tricomoniasis en el caso índice, laboratorial de cervicitis considerándose a toda persona - Se dará Metronidazol 2 gr VO si el caso índice que tuvo RS con caso índice en tiene diagnóstico laboratorial de tricomoniasis los últimos 60 días
Dolor abdominal bajo
Toda persona que tuvo RS con caso índice en los últimos 60 días
- Se dará tratamiento para síndrome de secreción uretral
Bubón inguinal
Toda persona que tuvo RS con caso índice en los últimos 90 días
- Se dará Azitromicina 1 g VO, dosis única - En gestantes se recomienda Eritromicina base 500 mg VO c/6 horas x 7 días
- Contacto varón o mujer: tratamiento idéntico al caso índice
MODELO TEORICO DE ABORDAJE DE PROMOCION DE LA SALUD
VIVIENDA FAMILIA
COMUNICACIÓN Y EDUCACION PARA LA SALUD COMUNIDAD
PARTICIPACION INTER COMUNITARIA Y CULTURALIDAD EMPODERAMIENTO SOCIAL
EJES TEMATICOS (comportamientos saludables)
ALIMENTACION Y NUTRICION HIGIENE
ACTIVIDAD FISICA
ADULTO MAYOR.
ABOGACIA Y POLITICAS PUBLICAS
ADULTO
EQUIDAD DE GENERO
CICLO DE VIDA
ADOLESCENTE
EQUIDAD Y DERECHOS EN SALUD
ESTRATEGIAS
ESCENARIOS (entornos saludables)
POBLACION SUJETO DE INTERVENCION
NIÑO
ENFOQUES TRANSVERSALES
ESCUELA
SALUD SEXUAL Y REPRODUCTIVA HABILIDADES PARA LA VIDA
MUNICIPIOS
CENTROS LABORALES
SEGURIDAD VIAL Y CULTURA DE TRANSITO PROMOCION DE LA SALUD MENTAL, BUEN TRATO Y CULTURA DE PAZ
IMPACTO DE LA SIFILIS EN LA GESTANTE 20% NUMERO ESPERADO DE MUJERES GESTANTES 50,000
SEROPREVALENCIA DE SÍFILIS 10%
30%
NATIMUERTOS 1,500
25%
SÍFILIS CONGÉNITA 1,250
12.5% NUMERO DE GESTANTES CON SÍFILIS 5,000
ABORTO ESPONTÁNEO 1,000
PREMATURIDAD 625
ESCENARIO HIPOTETICO (modelo de Hira y col. 1990)
ESTRATEGIA DE INTERVENCION : SIFILIS 1. RPR son Pba diagnóstico rápido y sensible: que se ofrece gratuitamente a toda gestante y puérpera
2. CONSEJERIA son Técnicas de información, educación y comunicación que motiven el cumplimiento del tratamiento, referencia de la pareja y conductas de menor riesgo para adquirir una ITS Búsqueda activa de contactos
3. Penicilina Benzatínica Penicilina G sódica Disponer
Tratamiento inmediato para la madre y el niño
4. Guía Nacional de manejo ITS. 4 Cs
Algoritmo simple para la toma de decisiones. Consejería, Contacto, Condones, Cumplimiento Rp.
SÍFILIS CONGÉNITA: LABORATORIO DIRECTA: Treponema en campo oscuro
SEROLÓGICAS NO TREPONÉMICAS
VDRL: Venereal Disease Research Labot RPR: Rapid Plasma Reagin
TREPONÉMICAS
FTA-ABS: Abs.Ac. treponémico fluorescente TPHA: Trep. pall. hemaglutination ) ELISA RIT (Rabbit infectivity testing) PCR (Polymerasa chain reaction
Los anticuerpos dosados son IgG por tal motivo no diagnostican actividad de enfermedad en el recién nacido
TRATAMIENTO SIFILIS
TRATAMIENTO DE ELECCION
GESTANTE PENICILINA BENZATÍNICA 2’400,000 UI POR TRES DOSIS SEMANAL. X 3 ss
NEONATO
PENICILINA G SÓDICA 50,000 UI /Kg
C/12 hs, los primeros 7 días posteriormente c/8H hasta cumplir 10 día
ALERGIA: ERITROMICINA
En lugares donde se asegure el seguimiento profesional adecuado del niño, si éste es asintomático al nacimiento y los resultados de RPR en LCR, exámenes hematológicos y radiografía de huesos son negativos, colocar penicilina benzatínica 50,000 ui/Kg IM por una sola vez e indicar el seguimiento serológico cada tres meses.
MMWR Jan 23, 1998
Clasificaci贸n del nivel Epid茅mico del VIH Epidemia de Bajo Nivel: Prevalencia en GEPETS: < 5% Prevalencia en Gestantes: < 1% Epidemia Concentrada: Prevalencia en GEPITS: > 5% Prevalencia en Gestantes: < 2% Epidemia Generalizada: Prevalencia en GEPETS: > 5% Prevalencia en Gestantes: > 1%
Epidemia Urbana Lima Lambayeque La Libertad Iquitos
Prevalencia Nacional: 0.3 %
Casos SIDA según año de diagnóstico. Perú. 1983-2007 Prevalencia nacional: 0.3 %
19,000 28,000 5
5
7
Razón Hombre/ Mujer. Perú. 1983 - 2006 3Q x1 Ò
Forma de transmisi贸n VIH 1983-2006
Tasa de Transmisi贸n
Meta-An谩lisis del Modo de Parto y Transmisi贸n Perinatal de VIH en N. America y Europa 25% 20%
n=8533
19.0%
Parto Vaginal Ces谩rea Electiva
15% 10%
10.4% 7.3%
5%
2.0%
0%
Sin Antiretrovirales
Antiretrovirales
The International Perinatal HIV Group, N Engl J Med 1999;340:977-87.
LA TRANSMISIÓN VERTICAL: PERÚ En nuestro país, diversas razones como: •La pobreza, •La inequidad de género, •La ausencia de percepción de riesgo y • La falta de poder. Ponen a las mujeres en mayor riesgo de contraer el VIH y, como consecuencia de ello La posibilidad de que ocurra la transmisión vertical del virus, la cual constituye el 3% del problema del SIDA en el país
PRINCIPALES FACTORES DE RIESGO DE TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH Transmisión intrauterina (10-15%) Alta Carga viral en sangre materna transmisión a través de la placenta
Carga viral mayor de 30,000 mil
Carencias nutricionales (vitamina A) adecuada respta del aparato inmune
Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal
MOMENTO DE LA TRANSMISION VERTICAL (VIH)
TRANSMISION VERTIVAL VIH
INTRA-UTERO TRASPLACENTARIA
INTRA-PARTO CANAL PARTO
65-75 %
POST-PARTO LACTANCIA MATERNA
TRANSMISIÓN INTRAUTERINA TRASPLACENTARIA Factores de riesgo Corioamnionitis Abuso de drogas Fumar Mecanismos Infección placentaria Transfusión materno fetal
TRASPLACENTARIA
Evidencia de apoyo VIH en tejido fetal y placenta RN (+) al VIH a las 48 horas 20% de los niños progresan rápidamente a SIDA
TRANSMISIÓN INTRAPARTO Factores de riesgo Carga viral mat. Parto vaginal RPM Prematuridad Mecanismos Transfusión materno fetal Infección ascendente (RPM) Infecciòn en canal Evidencia de apoyo Secreciones cervicovaginales con VIH Niños VIH (-) al nacimento son (+) post. Primer gemelo mayor posibilidad de VIH Cesarea reduce la TV
65 -75 %
TRANSMISIÓN POSTNATAL Factores de riesgo Carga viral en leche Salud de la mama Duración y forma de dar de lactar Mecanismos Lactancia Ingestión de sangre materna Evidencia de apoyo Leche materna es VIH (+) TV es mayor en niños que lactan El uso de formulas disminuye la TV
Riesgo de transmisi贸n perinatal Per煤. c/a帽o hay 600 mil gestantes Madre VIH + Madre VIH + 1,8000 Q sexual transfusi贸n VIH+ 1 RECIEN NACIDO VIH + ( 30% )
VIH - (70%) 3
VIH + (30+14%)
2 1. Transplacentaria 2. Canal del parto 3. Lactancia materna
PREVENCIÓN de la transmisión vertical del VIH 1.
T. Intrautero
1. Antirretrovirales AZT + 3TC+ LPV/rtv
2.
T. Intraparto
2. Antirretrovirales NVP
3.
T. postparto
3. Suspender la lactancia materna
+ cesárea
FDA categoría embarazadas • A
Segura para embarazadas
Ninguno
• B
Segura para animales embarazadas Balance riesgo/beneficio
ddI, SQV, RTV, NFV
• C • D
Posibilidad aceptable riesgo fetal humano
• X
Inaceptable riesgo fetal humano
ZDV, ddC, d4T, 3TC, NVP, DLV, IDV Ninguno
EFV
Inhibidores de la transcriptasa reversa
Cruzan adecuadamente la placenta, niveles terapéuticos en líquido amniótico y feto La placenta metaboliza al
AZT forma
trifosfato activa y seguridad en el embarazo son AZT, 3TC, ddI y d4T.
• Información farmacocinética • 3TC: Lamivudina
ddI: Didanosina
D4T: Estavudina
Inhibidores no nucleósidos de la transcriptasa reversa Farmacocinética
Nevirapina seguridad de su uso en el 3º T *Rápido efecto sobre la carga viral *Rápida inducción de resistencia viral
• Efavirenz es teratogénico en estudios animales, se prohíbe su uso en el embarazo
Impide la producción proteínas para maduración replica del VIH
Inhibidores de la Proteasa
Limitada información de seguridad y farmacocinética en el embarazo •Saquinavir, indinavir requieren combinarse con ritonavir para adquirir adecuados niveles de droga en sangre. Se asocia con hiperglicemia e hiperlipidemia en pacientes no gestantes No cruza la placenta Se asocia con partos pretérmino
COMPLICACIONES DEL USO DE ANTIRRETROVIRALES
En el ACTG076 se encontró 2% de resistencia a la ZIDOVUDINA y tuvo relación con mujeres con muy alta carga viral. Resistencia es lenta.
NEVIRAPINA se ha encontrado mutaciones en 21/111 madres y 11/24 niños que se infectaron La terapia múltiple solo debe indicarse a las mujeres con criterios para inicio de TARGA.
NO se deben utilizar ni didanosina ni estavudina: ácidosis láctica
Atenciรณn integral de la gestante infectada por el VIH/SIDA Infectรณlogo
FAMILIA
Laboratorista Enfermera
Odontรณlogo Psicรณlogo
Asistenta Social
Obstetriz Nutricionista
Neurรณlogo
Grupos de ayuda mutua
Ginecoobstetra
Modo de parto AZT+3TC+LVD/rtv+ Cesárea
antes
del parto / RPM lleva 2% el riesgo de transmisión del VIH
No garantiza de que el niño no se infecte con el VIH
No existe beneficio si la cesárea es después del inicio de trabajo de parto/RPM ACOG Committee Opinion #234, May 2000
PRUEBAS DE LABORATORIO VIH
Pb TAMIZAJE: Test de ELISA xa
Pb. CONFIRMATORIAS: • Western Blot (WB) • Imnunofluorescencia indirecta (IFI)
Antigeno p24 son: + - 25% pac sero+ asintomaticos -70% pac. SIDA -No se detecta 25% durante 1º inf
PERIODO VENTANA: 10 días 6 m Es el periodo variable desde ingresó virus hasta produzca anticuerpos detectables por: Pbs de laboratorio 100% sen , especifica 2.- Cantidad d anticuerpos que produce Q
1.-
PCR: detecta enf. En el
97 %
Protocolo de prevención de la transmisión vertical del VIH 1.AZT: +Lamivudina (3TC) + Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) 300 mg +
150 mg
gestación
+ 400/100 mg = c/12 hs
2. Suspensión de la leche materna
•AZT en el recién nacido 2mg/Kg. cada 6 horas hasta las 6 semanas
En mujeres sin CPN: NVP 200mg en el momento del parto en una sola dosis
Riesgo de infección por el VIH según exposición a la zidovudina durante la gestación. IMP. 1998-2003
Perú. c/año nacen : 450 niños VIH
5.5
29
NO AZT
AZT 71 94.5
No infectados Infectados Velásquez, C. Ginec Obstet (Perú) 2003; 48: 235-242
Escenario Nº1
Gestante Dg por 1º vez en el CPN
Inicia TT antirretroviral triple desde las 14 semanas de gestación Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Lopinavir/ritonavir (LPV/rtv) AZT 300 mg vía oral cada 12 horas. 3TC 150 mg vía oral cada 12 horas. LPV/rtv 400/100 mg vía oral cada 12 horas. anemia severa (Hb < o = 7 gr/dL), la Zidovudina (AZT) será reemplazada por Estavudina (D4T) a dosis de 30 mg vía oral cada 12 horas.
CD4 es menor a 250 cel/ml, el esquema a utilizarse será Zidovudina (AZT) + Lamivudina (3TC) + Nevirapina (NVP).
Dg tardío (37 ss gestación en adelante), en mujeres asintomáticas y con Hb satisfactorios, administrar Zidovudina (AZT) a dosis de 300 mg vía oral cada 12 horas, como droga única y culminar el parto vía cesárea.
E.Gestac: FUM, altura de fondo uterino y ECO realizada en el 1º T de gestación. Estos criterios para programar la cesárea, a 38 ss
ESCENARIO Nº 2 PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Caso Gestante diagnosticada por 1º vez en control Nº 2 prenatal y cumple criterios de inicio de TARGA Ma dre
ZDV + 3TC + LPV/rtv (iniciar 14ss) Si Anemia Hb:7gr: D4T + 3TC + LPV/rtv + cesárea Si G: + 37 ss: AZT 300 mg/12 hs Continuar durante el parto y puerperio
Niño
ZDV 2 mg/Kg c/6 hs por una semana Suspender la lactancia materna
3TC: Lamivudina
D4T: Estavudina
CRITERIOS TARGA 1º CASO NO CUMPLE
• AZT desde 28 ss hasta
• parto Cesárea electiva.
2º CASO CUMPLE
INICIAR DESPUES del 1º T
AZT+ 3TC+LPV/rtv + Cesárea
D4T+NVP+ 3TC durante
PARTO y PUERPERIO
3TC: Lamivudina D4T: Estavudina
Escenario Nº2
RECIBIENDO TARGA ANTES DEL EMBARAZO
• • • •
Continuar con Tt Sustituir EFV x NVP 1ºT) Parto: Cesárea Puerperio
EFV: ENFURVIRTIDE (Efavirenz) gestante : carga viral < 1000 copias/ml dentro de las 4 ss previas al parto.parto vaginal. En caso de no contarse con el resultado de carga viral o si esta es mayor a 1000 copias/ml, el parto debe ser por cesárea electiva
Inhibidor de proteasa como Lopinavir/ritonavir.
ESCENARIOS PARA SELECCIÓN DE TRATAMIENTO ARV Caso Nº 3
Gestante que acude al servicio en el momento del parto y que es diagnosticada por 1ª vez
Madre AZT+3TC+NVP en una sola dosis. Inicio Continuar: AZT+ 3TC hasta nacimiento Cervix D: > 4 cm M: Integras: Cesárea
Niño
NVP 2 mg/Kg en una sola dosis 1ª horas de vida Suspender la lactancia materna
Escenario Nº3
ACUDE AL PARTO. Dg POR 1º VEZ
TV: Cervix D: < 4 cm
TV: Cervix D: + 4 cm
M: Integras Tt: Inicio: AZT +3TC+NVP 300 mg + 150 mg + 200 mg VO
Continuar: AZT+3TC Parto: CESÁREA
M: rotas NO suministrar Tt Parto: VAGINAL
Zidovudina (AZT) 300 mg vía oral + Lamivudina (3TC) 150 mg vía oral + Nevirapina (NVP) 200 mg vía oral en una dosis única al inicio de la labor de parto. Luego de la dosis de terapia triple inicial, se continuará con Zidovudina (AZT) 300 mg vía oral cada 3 horas y Lamivudina (3TC) 150mg vía oral cada 12 horas hasta el nacimiento.
Después del parto: se suspenderá Nevirapina (NVP) y se continuará solo con Zidovudina (AZT) 300 mg vía oral + Lamivudina (3TC) 150 mg vía oral cada 12 horas,
durante 7 días.
El día del parto la gestante independientemente del esquema que reciba, se le administrará Zidovudina (AZT) 300 mg cada 3 horas hasta culminar el parto. oRecuento de linfocitos T CD4, implica el recuento de las cepas de linfocitos que contienen marcador de superficie CD4 y que constituyen la principal célula blanco del VIH.
REQUISITOS DE NO CONTARSE CON LA CARGA VIRAL: Culminar el embarazo por cesárea electiva a partir de las 38 semanas de gestación independiente al tratamiento antirretroviral que esté recibiendo la paciente. oCarga Viral (CV), es el recuento del número de copias replicadas del virus del VIH circulando en plasma.
CONDICIONES PARA LA INTERVENCIÓN CESÁREA estar recibiendo ARV ademas como preventivo de la transmisión vertical del VIH. La gestante DEBE encontrarse con: 1.- Membranas amnióticas integras 2.- Dilatación cervical sea menor a 4 cm.
APLICACIÓN de las MEDIDAS de PREVENCIÓN al VIH Cesárea Electiva; es aquella cirugía programada y realizada antes del inicio del trabajo de parto y con membranas amnióticas intactas.
PREPAROGENESIS
PROMOCION de la SALUD
Uso Condón
AZT + 3 TC+LPV/rtv PROTECCIÓN ESPECIFICA INMUNIZACIONES
PREVENCION PRIMARIA
PATOGENESIS
TRATAMIENTO TEMPRANO PAP, ECO MAMOG
PREVENCIÓN SECUNDARIA
DIAGNOSTICO DISCAPACIDAD
LIMITACIÓN REHABILITACIÓN
PREVENCIÓN TERCIARIA
Parejas discordantes; cuando uno de los miembros de la pareja tiene infección por VIH y el otro no tiene infección por VIH
TARGA
Tratamiento Anti Retroviral Gran Actividad
Es una estrategia costo/efectividad del MINSA. BENEFICIOS SANITARIOS 1. Reduce la mortalidad 2. Red. La hospitalizaci贸n 3. Red. La incidencia de infecciones oportunistas 4. Red. El uso de servicios d salud 5. Mejora la calidad de vida.
Beneficios cl铆nicos 1. Mejora y aumenta el sistema de defensa contra infec. Oportunistas 2. Incrementa los linfocitos CD4 3. Reduce la carga viral.
CRITERIOS PARA INGRESAR AL TRATAMIENTO ARV en el TARGA del MINSA NO debe haber sido tratados antes con antirretrovirales GRUPO A Asintomático CD4 = o > 250 cel/mm3 Carga viral > 55,000 copias/ml < del conteo de CD4 < o = 100 cel/mm3 por año.
GRUPO B Asintomático o Sintomáticos CD4 < 250 cel/mm3 Carga viral < a 55,000 copias/ml.
Q´ sana CD4 : 800 y 1,200 células
PREVENCIÓN DE LA TRANSMISIÓN VERTICAL DEL VIH/SIDA Control
prenatal Consejería pre y post test Diagnóstico precoz: Uso de pruebas rápidas Atención integral de la gestante VIH Tratamiento preventivo racional de la TMN por escenarios
LAS ITS SE PREVIENEN A TRAVÉS DEL CAMBIO DE COMPORTAMIENTOS SALUDABLES
GRACIAS www.tverticalvih.net vargaslazom@gmail.com