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Dr. Enrique F. Carmona Huaygua


CONCEPTO  El carcinoma endometrial es un tumor maligno que

se originan en el epitelio glandular de revestimiento por encima del istmo uterino.  Representa el cáncer ginecológico mas común y el cuarto proceso maligno más común en mujeres (mama, pulmon, colon)  A pesar de su frecuencia su mortalidad no es alta en comparación con los de ovario y cervix.  El 90% de los casos se diagnostica en estadios tempranos debido a su llamativa sintomatología.  En estos casos el tratamiento quirúrgico es curativo.


EPIDEMIOLOGÍA

 Básicamente un tumor de la posmenopáusia  La edad promedio al momento del diagnóstico son los 63 años, siendo el 75% de         

las pacientes post-menopaúsicas y solo un 5% menor de 40 años. La incidencia pico: 62,2 a 67,7 años EDAD PROMEDIO 61 años(sin influencia pronóstica) incidencia de 40-50/100.000 mujeres/año FACTORES DE RIESGO Raza blanca. Sociedades con altos consumos de grasas. Las DBT e HTA presentan mayor riesgo. Antecedentes fliares Ca de endometrio, mama, ov y colon Clase socioeconómica alta. El tabaco y los ACO con progestagenos protegen. Muy clara asociación con la exposición a estrógenos ininterrumpida prolongada.      

Oligo o anovulación prolongada (ej: SOP) Neoplasia secretora de estrógenos (Tu granulosa) Menarca precoz, menopausia tardía, nuliparidad Obesidad (conversión periférica de androstenediona en estrona) Exógenos: THR (no así cuando tienen progestágenos) Tamoxifeno (> beneficio en disminuir recurrencia ca mama)


FISIOPATOLOGÍA

 El adenocarcinoma típico se origina tras un

trasfondo de cambios hiperplásicos atípicos. (El 23% de los ptes con H atípica sigue estos pasos)  Luego invade el estroma endometrial, a continuación crece exofíticamente hacia cavidad. Posteriormente progresa a miometrio.  A ello le sigue la invasión de vasos linfáticos que llevaran el compromiso a ganglios pelvianos, paraaórticos e inguinales.  Es rara, pero existe la diseminación hematógena  El crecimiento regional avanzado Invasión de estructuras pelvianas adyacentes


ANATOMÍA PATOLÓGICA Macroscopía: Tejido de color blanco grisáceo, blando, muy friable y frecuentemente con zonas de necrosis y hemorragias. Puede ser clasificado según:

Extensión:  

Circunscripto: sólo ocupa una zona limitada de la mucosa. Difuso: se extiende y compromete todo el endometrio.

Forma de crecimiento: 

  

Exofítico: prolifera hacia la cavidad e invade tardíamente el miometrio. Es el más frecuente. Endofítico: tiende a crecer infiltrando miometrio. Exoendofítico Superficial: se extiende planimétricamente


ANATOMÍA PATOLÓGICA

 Clasificación Histológica de la Sociedad

Internacional De Patología Ginecológica (S.I.P.G.).  1) Carcinoma endometroide(90%)

a) Papilar b) Secretor c) Células ciliadas d) Adenocarcinoma con diferenciación escamosa (adenoacantoma)  2) Carcinoma Mucinoso  3) Carcinoma Seroso Papilar peor pronostico  4) Carcinoma de células claras  5) Carcinoma indiferenciado  6) Tipos mixtos (ej carcinoma adenoescamoso)  7) Misceláneas  8) Carcinoma metastático


ANATOMÍA PATOLÓGICA Tipo de hiperplasia 

Progresión a carcinoma (%)

Precursores y formas iniciales de cáncer de Sin atipía, simple 1 endometrio: En algunos casos, el carcinoma endometrial se desarrolla de una hiperplasia atípica. La probabilidad de que esto ocurra se 3correlaciona Sin atipía, compleja con el grado de hiperplasia.

Con atipía, simple

8

Con atipía, compleja

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ETIOPATOGENIA Relación entre hiperplasia y ca de endometrio  Carcinoma endometrial tipo I: - mujeres blancas perimenopausicas - asociación con hiperestimulación estrogénica y con la hiperplasia endometrial - adenoca. bien diferenciado de tipo histologico mas comunes - invasión miometrial superficial, estadios tempranos - expresan receptores de estrógeno y progesterona al igual que la hiperplasia - responden al tratamiento con progestágenos - todo lo cual condiciona un mejor pronóstico.


ETIOPATOGENIA 

Carcinoma endometrial tipo II: - mujeres postmenopáusicas - sin antecedentes de estimulación estrogénica - no se asocia gralmente a hiperplasia sino a un componente atrofico - profunda invasión miometrial, compromiso vascular - expresión débil o negativa de receptores hormonales. - tumores de tipos histológicos raros, tales como el carcinoma seroso papilar o el de células claras - poco diferenciados y en estadios más avanzados - esto condiciona un peor pronostico


PRESENTACIÓN CLÍNICA

 Metrorragia en la postmenopáusia (95% de los

carcinomas de endometrio lo tienen). (La probabilidad de que el cáncer endometrial sea la causa del sangrado de la posmenopausia depende de la edad de la mujer

 Flujo (infección de los productos necróticos)  Dolor pelviano  Anemia  Presencia de células glandulares atípicas en el

frotis screening cancer de cervix.  Síntomas de estadios avanzados en sus amplias variedades: tumor pelviano palpable, presión en pelvis, disuria, tenesmo, proctorragia, hematuria, obstrucción intestinal. De sus MTS. ADP.  La mayoría de las pacientes con enfermedad limitada a cavidad presentan un EF normal.

)


CAUSA DE METRORRAGIA EN POSTMENOPAUSIA I: Estrógenos Exógenos II. Endometritis atrófica III. Cáncer Endometrial IV: Pólipos Endometriales o Cervicales V: Hiperplasia Endometrial VI: Misceláneas (Ca de : OvarioCérvix-trompas-Sarcomas)

30% 30% 15% 10% 5% 10%


DIAGNÓSTICO  Anamnesis y examen físico  Citología endometrial (aspirado, lavado, cepillado)  Histología por raspado, curetaje  Ecografía transvaginal. (La cantidad de falsos negativos es baja, y además

evita un número no despreciable de biopsias de endometrio, entre un 31 y 52%. Sin embargo es un método de sospecha que deberá ser confirmado con estudio histológico)

 Histeroscopía


Diagnóstico histopatológico relacionándolo con el grosor endometrial medidos por ecografía trans-vaginal Grosor endometrial en mm

Dx. Histológico Atrofia Efecto hormonal Pólipo endometrial Cáncer endometrial Hiperplasia Otros Cáncer cervical Total

<4

5

6-10

11-15

16-20

21-25

491 13 6 0 6 0 2 518

71 7 5 2 2 0 1 88

88 39 54 13 41 6 4 245

11 17 43 20 38 8 2 145

4 0 15 27 15 6 0 68

2 0 10 17 5 0 0 34

<25 Total 0 1 7 27 5 0 0 43

887 77 140 114 112 19 9 1138


EVALUACIÓN PREVIA AL TTO


EVALUACIÓN PREVIA AL TTO  Una vez confirmado el diagnóstico de carcinomade endometrio, la paciente

debe ser sometida a un cuidadoso examen físico general, particularmente de los territorios ganglionares inguinales y supraclaviculares con punción aspirativa de cualquier hallazgo sospechoso.

 Se realizarán además estudios complementarios que deben incluír una

A- Rx de tórax, B- laboratorio incluyendo hepatograma) C- resonancia nuclear magnética (RNM) que constituye el método por imágenes más adecuado para evaluar la profundidad de invasión mIometrial y la extensión cervical. D-La cistoscopía y la rectosigmoideoscopía no son estudios de rutima y se solo solicitan en caso de sospecha clínica de invasión de estos órganos. E- El CA 125 puede hallarse elevado en pacientes con enfermedad extrauterina (80-90%), pero no se aconseja su dosaje de rutina.


Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGO  Hasta 1988 el carcinoma de endometrio se estadificaba clínicamente, basándose en el

legrado fraccionado, la histerometría y los estudioscomplementarios

 A partir de 1988 la FIGO, considerando los estudios prospectivos del Grupo de

Ginecología Oncológica de EE UU (GOG), estableció que la estadificación debe basarse en los hallazgos quirúrgicos y de la pieza operatoria.  Aspectos histológicos tales como 1-la profundidad de invasión miometrial, 2-la extensión al estroma cervical, 3-el compromiso de los anexos, 4- las metástasis ganglionares 5- citología peritoneal influyen en la estadificación y solo pueden obtenerse a partir de la exploración quirúrgica.  También se puede hacer el proceso de estadificación quirúrgica mediante una técnica

videolaparoscópica


Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGO

 FIGO 1971: estadificacion clinica antigua y

empleada actual// para paciente que tenga contra indicada la cx.  EI tumor limitado a cuerpo Ia histerometria de hasta 8 cm Ib histerometria de mas de 8 cm  EII propagado a cuello  EIII fuera del utero dentro de la pelvis  EIV fuera de pelvis / invade recto o vejiga


Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGO  También se puede hacer el proceso de estadificación

quirúrgica mediante una técnica videolaparoscópica


Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGO Idealmente, la laparotomía de estadificación debería ser efectuada por un

ginecólogo oncólogo y debe cumplir con los siguientes requisitos: 1)incisión mediana infraumbilical; 2) lavado peritoneal con muestra para citología (como mínimo 3 muestras); 3) exhaustivo examen de la cavidad abdominopelviana y retoperitoneo (visual y palpatorio), con biopsia de cualquier hallazgo sospechoso); 4) anexohisterectomía total extrafascial (eventual anexohisterectomía radical modificada en casos con compromiso cervical confirmado en el pre-operatorio). La resección de un maguito vaginal no es necesaria ya que no ha demostrado beneficio alguno. Y según los casos - Linfadenectomia pelviana y lumboaorticas - omentectomia


Estadificación Cx del carcinoma de endometrio según la FIGO  Estadío I: Es el carcinoma limitado al cuerpo uterino.  IA (G1-2-3): Invasión menor de la mitad del miometrio  IB (G1-2-3): Invasión mayor de la mitad del miometrio

 Estadío II: Tumor invade estroma cervical, pero no se extiende más allá del útero

 Estadío III: En esta etapa el tumor se extiende fuera del útero, pero está

limitado a la pelvis verdadera.         

IIIA*Tumor invade la serosa del cuerpo uterino y/o anexos IIIB*Involucración vaginal y/o parametrial IIIC*Metástasis a ganglios linfáticos pélvicos y/o para-aórticos IIIC1*Ganglios pélvicos positivos IIIC2*Ganglios positivos para-aórticos con o sin ganglios linfáticos pélvicos positivos ESTADÍO IV*: Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal, y/o metástasis distantes IVA*Tumor invade vejiga y/o mucosa intestinal lVB*Metástasis a distancia, incluyendo metástasis intra-abdominales y/o ganglios linfáticos inguinales


Grado de diferenciación histopatológica  G1: 5% o menos de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no

morular.  G2: 6-50% de patrón de crecimiento sólido, no escamoso o no morular.  G3: Más de 50% de patrón de crecimiento sólido, no escamosos o no morular. Invasion miometrial M0: mucosa M1: - 50 % M2: + 50 % M3: serosa


Estadificación Clínica del carcinoma de endometrio según la FIGO

 Tiene en cuenta: Examen físico, laboratorios de rutina,

histerometría, biopsia histológica fraccionada. Posee la ventaja de necesitar métodos sencillos pero la dificultad de no diferenciar factores que hoy se sabe influyen enormemente en el pronóstico. La longitud de la cavidad puede estar alterada por procesos benignos leiomiomatosos sin implicancias en el pronóstico. No se puede determinar el grado de compromiso cervical.  Las pacientes que no pueden ser sometidas a Cx mayores o presentan estadios avanzados, todavía deben ser clasificadas de acuerdo a esta valoración clínica.


FACTORES PRONÓSTICOS  El carcinoma endometrial es una enfermedad

heterogénea, con una sobrevida a 5 años en rangos amplios para mujeres en estadios como el I. El pronóstico depende de los hallazgos quirúrgicos, patológicos y moleculares. Si bien el estadío es el más significativo de los factores pronósticos existen otros factores que pueden ser identificados


FACTORES PRONÓSTICOS  El carcinoma endometrial es una enfermedad

heterogénea, con una sobrevida a 5 años en rangos amplios para mujeres en estadios como el I. El pronóstico depende de los hallazgos quirúrgicos, patológicos y moleculares. Si bien el estadío es el más significativo de los factores pronósticos existen otros factores que pueden ser identificados


TRATAMIENTO  En todos los estadíos, el tratamiento de elección es

el quirúrgico. Se asocia al radiante según los hallazgos operatorios, y la terapia radiante es exclusiva en los que es imposible efectuar una correcta operación.  De elección la vía abdominal por la necesidad de estadificación antes mencionada, pero la vía vaginal es una opción en ptes seleccionadas Est I G1  Ptes con elevadísimo riesgo quirúrgico pueden ser tratadas con radioterapia sola en EI.


TRATAMIENTO


TRATAMIENTO Estadio I :  Efectuada la laparotomía debe realizarse lavado peritoneal, estudio  

citológico. Debe realizarse una cuidadosa exploración de toda la pelvis y el abdomen y las zonas ganglionares pelvianas y lumboaórticas. La linfadenectomía pelviana y lumboaórtica está indicada, salvo en los estadios IA y IB ambos G1, ya que la posibilidad de metástasis ganglionares es excepcional. Si durante la exploración palpatoria se comprueba una grosera adenomegalia se efectuará su estudio histopatológico por congelación, ya que su positividad invalida la linfadenectomía. Se complementa con radioterapia externa en pelvis total con dosis de 50 Gy cuando los ganglios son positivos, la exeresis quirúrgica fue insuficiente, la citología peritoneal fue positiva, y en los G2-G3 y/o invasión mayor de la mitad del miometrio cuando no se efectuó la linfadenectomía de estadificación. La braquiterapia está indicada cuando no se puede efectuar un correcto mango vaginal.


TRATAMIENTO Estadio I : En los tumores poco diferenciados (G3) y en los papilares serosos, agregamos omentectomía debido a la tendencia de estas variedades a comportarse de manera similar al carcinoma epitelial del ovario en su diseminación intra-abdominal. Hasta que exista mayor información solamente indicamos radioterapia pelviana en aquellos casos con ganglios positivos (E IIIC). En los E IB G3 y IC con ganglios negativos solo indicamos braquiterapia en cúpula vaginal.


TRATAMIENTO Riesgo

Estadio I : Característica

Bajo

IA G1-G2 IB G1-G2

Alto

IC cualquier G G3 (A,B,C)


TRATAMIENTO Indicaciones de Linfadenectomía - Grado 3 histológico - Invasión miometrial mayor al 50 % - Extensión a cuello uterino - Tipos histológicos raros (seroso papilar, células claras) - Invasión linfovascular - Extensión extrauterina


TRATAMIENTO Estadio II :  Los casos con compromiso exclusivo de las glándulas

endocervicales se tratan igual que el estadio I. Cuando existe invasión del estroma cervical se realiza una colpoanexohisterectomía total ampliada con linfadenectomía pelviana y lumboaórtica . Se realiza tratamiento radiante complementario si existe compromiso de los ganglios linfáticos o en el caso de cirugía insuficiente


TRATAMIENTO Estadio III : 

Cuando hay invasión de los anexos: Se realiza una anexohisterectomía con manguito vaginal. Algunos autores no efectúan la linfadenectomía y sí un tratamiento radiante sistemático en pelvis total con 50 Gy. Cuando hay invasión de vagina: Anexohisterectomía total con colpectomía, completándola con tratamiento radiante externo en pelvis total y braquiterapia en el remanente vaginal. Cuando la cirugía no se puede efectuar: Tratamiento radiante con teleterapia pelviana y braquiterapia vaginal. Luego se debe intentar rescate quirúrgico si las condiciones lo permiten.


TRATAMIENTO Estadio IV : ď&#x201A;&#x2014;

El tratamiento es generalmente paliativo. Se emplea terapia radiante con frecuentes asociaciones de hormonoterapia y quimioterapia que pueden lograr importantes remisiones pero que no se traducen en aumento de la sobrevida.


TRATAMIENTO 

Tratamiento hormonal 

La sobrevida es mejor en los casos con receptores hormonales positivos que en los negativos, pero independientemente del tratamiento hormonal. Se han comprobado respuesta de hasta el 70% en tumores bien diferenciados, con receptores hormonales positivos, que caen al 5-15% cuando los receptores (en especial los de progesterona) son negativos. Las hormonas más empleadas son acetato de medroxiprogesterona (300 mg/d), acetato de megestrol (160-320 mg/d). El tamoxifeno se lo puede utilizar en la enfermedad metastásica.

Quimioterapia 

Utilizada en cáncer metastásico de endometrio, produciendo importantes respuestas pero sin aumento significativo en la sobrevida. Entre los más utilizados se encuentran la doxorubicina, el cisplatino, y el carboplatino. En el carcinoma seroso papilar, la quimioterapia es de gran utilidad.


TRATAMIENTO 

Tratamiento según estadio en el Instituto Angel Roffo.

Estadio

  

         

I

II

III

IV

Características

Bajo Riesgo IA G1-G2 / IB G1 –G2

Tratamiento AHT

Alto Riesgo IC (cualquier G) / G3 (ganglios negativos) Extensión a cuello (ganglios negativos)

A (citol. Peritoneal + únicamente) A (invasión de serosa y/o anexos) B (vagina) C (ganglios positivos) A (mucosa vaginal y/o rectal) B (implantes peritoneales) B (metástasis a distancia)

AHT + Vac. Pelviano + Bqt.

AHT tipo Piver II + Vac. pelviano ó AHT + RT pelvis + Bqt. AHT AHT + Vac Pelviano + Bqt. RT pelvis + Bqt. Pre-op + AHT AHT + RT pelvis y para-aórtico RT Pelvis + QMT AHT + Citoreducción + QMT QMT c/s RT pelvis


RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD 

El 25% de las pacientes tratadas en estadíos tempranos de la enfermedad desarrollan dentro de los 2 años algún tipo de recurrencia, ya sea vaginal, pelviana, o metástasis a distancia (pulmón, abdomen, ganglios linfáticos inguinales o supraclaviculares, hígado, cerebro o hueso). Cuando la recurrencia es sólo vaginal, el pronóstico es mejor, al igual que cuando la recurrencia aparece luego de los 3 años del tratamiento primario.


RECURRENCIA DE LA ENFERMEDAD


PACIENTES INOPERABLES  Diversas condiciones pueden contraindicar la laparotomía

e estadificación y el tratamiento quirúrgico (edad avanzada, obesidad extrema, enfermedades crónicas, etc.). En estos casos el tratamiento se regirá por el estadio clínico (FIGO 1971) .  En los E I y II la radioterapia intracavitaria combinada con radioterapia pelviana externa es la elección.  En los E III y IV se debe adicionar alguna forma de tratamiento sistémico (quimioterapia).


PACIENTES JOVENES CON DESEO DE PARIDAD.            

La incidencia de ca. de endometrio en mujeres menores de 40 años es solo del 5%. con el aumento de las consultas por infertilidad y la consecuente realización de biopsias endometriales como parte del estudio de la pareja estéril, esta situación se ha hecho algo más frecuente. Existen varias publicaciones que parecen demostrar que el tratamiento conservador con progestágenos en altas dosis es seguro y permite la consecución de embarazos posteriores. Sin embargo, estos casos deben ser cuidadosamente seleccionados: 1) El tipo histológico debe ser de bajo riesgo (se excluyen los serosos papilares y los tumores de células claras); 2)deben ser tumores bien diferenciados (G1); 3) no debe haber invasión linfovascular; 4)se debe descartar la invasión miometrial por resonancia magnética y el compromiso anexial por ecografía. Ante la menor sospecha de que no se cumplan estos criterios se desaconsejará el enfoque conservador. Siempre se debe tener presente que el tratamiento de elección es el quirúrgico.


SEGUIMIENTO 

Toda paciente con cáncer tiene que tener un seguimiento de por vida. En general se realizan controles cada 4 meses los dos primeros años, después cada 6 meses hasta los 5 años y luego un control anual. El control incluye:     

Anamnesis y examen físico general y genitoabdominal Tener en cuenta su riesgo aumentado de ca mama, colon. Palpación de zonas iguinales y supraclaviculares Citología de la cúpula vaginal Se monitorea el Ca 125 en las ptes que lo presentaron inicialmente elevado, cuando hubo enf extrauterina, o con la variedad carcinoma seroso papilar. Radiografía de tórax, mamografía, ecografía pelviabdominal una vez al año


Cancer de endometrio