SINDROME DE HIPERESTIMULACIÓN OVÁRICA-MANEJO
Dr. Paúl Marroquín Lozada Médico Gineco Obstetra del Hospital “Santa Rosa” Clínica “San Miguel”
SHO
Enfermedad sistĂŠmica mediada por productos vasoactivos liberados de ovarios hiperestimulados
SHO Desarrollo después hCG
Síntomas Tempranos
•Temprano: dentro de 9 días de RO
•Distensión Abdominal
•Tardío: Con Embarazo
•Malestar
Síntomas Empeorando •Dolor aumentando •Disnea •Volumen urinario reducido
Agrandamiento
Ovárico Acumulación fluidos en el 3er Espacio Deshidratación Intravascular Síntomas tempranos: Distensión Secuelas: abdominal, dolor leve •Disfunción renal •Disfunción hepática •Trombosis •SDRA
Síntomas empeorando: Distensión aumentada, vol. Urinario reducido, respiración breve.
p< 0.0001 SHO Temprano ≤ 9 días RO SHO Tardío > 9 días RO SHO Tardío más difícil predecir desde respuesta ovárica
Mathur y col. , 2000 Fertil Steril 73, 901-12
SHO
leve en 33% casos FIV, moderado a severo ocurre en 3 a 8% en ciclos FIV convencionales. Incidencia en protocolos de estimulación “mínimo” y “modificado” es desconocido, pero probable ser más baja.
FACTORES DE RIESGO
Síndrome de ovario poliquístico Alergia Uso de agonistas GnRH + gonadotropinas Hipotiroidismo Edad ( < 32 años) Índice de masa corporal bajo Antecedente de SHO Etiología de la infertilidad (Anovulación tipo II) Uso de hCG para soporte de la fase lútea. Guia Clínica Infertilidad H.S.B. 2008
CLASIFICACIÓN SHO Leve Grado 1: Distensión abdominal y disconfort Grado 2: Grado 1 + náuseas, vómitos y/o diarrea; ovarios de 5 a 12 cm.
Moderada:
Severa:
Grado 3: Grado 2 + •Agrandamiento ascitis evidenciado variable de los ovarios por ecografía. •Masiva ascitis y/o hidrotórax •Hematocrito > 45% •Leucocitos > 15 000 •Oliguria •Creatinina de 1 a 1.5 •Aclaramiento de creatinina ≥ 50 ml/min •Edema generalizado •Disfunción hepática
Crítico: •Agrandamiento de los ovarios •Ascitis a tensión •Hematocrito > 55% •Leucocitos ≥ 25 000 •Oliguria •Creatinina ≥ 1.6 •Aclaramiento de creatinina < 50 ml/min •Falla renal •Eventos tromboembólicos •SDRA.
Guía Clínica Infertilidad HSB 2008
Características de pre – tratamiento Parámetros respuesta ovárica
Estradiol sérico Número de folículos Número de óvulos
No acuerdo en los niveles de corte Pobremente predictivo, especialmente para SHO tardío.
Pretratamiento: • SOP • Conteo de folículos antrales aumentado Durante el tratamiento: • 3D Power Doppler- índices de flujo aumentados en hiperrespondedoras: (IR<0.48, IP<0.75, S/D<1.92) • Conteo folicular: no acuerdo en niveles de corte, pero SHO más probable si se recolecta 20 o más óvulos.
Pan y col. 2003 Ultrasound Med. Biol. 29: 921-7
Criopreservación de todos los embriones •Elimina el riesgo de SHO “tardío”, pero el SHO “temprano” puede ocurrir aún •Pacientes pueden preferir esto a la cancelación del ciclo •Considerar especialmente si la paciente es sintomática al tiempo de la transferencia de embriones •Continuación de agonista GnRH por 7 días reduce el riesgo de SHO por prevenir pico de LH
Aspiración
de folículos A Usar LH rec. en lugar de hCG Usar hCG rec. en lugar de A hCG urinaria
A
Royal College of Obstetrics and Gynecologists Escenarios standard para mejorar la salud de la mujer
Green-Top Guidelinen n°5 set. 2006
EL MANEJO DEL SHO Mucho personal que evalúa y maneja SHO no estará familiarizado con la condición, debido a que tratamiento de reproducción asistida frecuentemente tiene lugar fuera del hospital y SHO severo es infrecuente. Entonces, educación y comunicación es particularmente importante en proveer cuidado seguro y efectivo a mujeres con SHO
Royal College of Obstetrics and Gynecologists Escenarios standard para mejorar la salud de la mujer
Green-Top Guideline n°5 set. 2006
EL MANEJO DEL SHO Unidades que realicen tratamiento ambulatorio tienen riesgo para desarrollar SHO y por lo tanto deberían promover protocolos de referencia a hospitales para pacientes sospechosas de SHO, incluyendo protocolos escritos para manejo inicial de SHO. Protocolos estarían disponibles para médicos de referencia, departamentos de gineco-obstetricia vecinos y UCIS en sus áreas cercanas.
Royal College of Obstetrics and Gynecologists
Green-Top Guideline n°5 set. 2006
SHO-ALERTA E INFORMACIÓN DE LA PACIENTE SHO-¿QUÉ NECESITA SABER? •Signos tempranos •Signos de empeoramiento •Necesidad de buscar ayuda médica •En contacto las 24 hrs. •Mencionar estimulación ovárica si está buscando cualquier asistencia médica.
Puede ocurrir después de mejoría aparente Comúnmente afecta parte superior de cuerpo Reportado hasta 20 semanas de embarazo Guía de RCOG aconseja heparina de bajo peso molecular (por ejem. Clexane) para todas las pacientes hospitalizadas, especialmente si deshidratadas o con movilidad reducida, Sin embargo continuar al menos hasta superar el final del 1er trimestre
¿QUIEN PROPORCIONARIA CUIDADOS A MUJERES CON SHO?
Equipo multidisciplinario sería buscado para todas las mujeres con SHO crítico o severo, quienes tienen hemoconcentración persistente y deshidratación.
Características de SHO crítico implicaría consideración de la necesidad de UCI.
¿QUIEN PROPORCIONARIA CUIDADOS A MUJERES CON SHO?
Un médico experimentado en manejo del SHO permanecería como responsable de proveer información acerca del SHO al resto de personal, quienes pueden no tener experiencia de manejar esta condición.
Cirugía pélvica sería restringida a casos con torsión anexial o problemas coincidentes requiriendo cirugía y solo asumido por un cirujano experimentado seguido de evaluación cuidadosa.
COMPLICACIONES
VASCULARES (más importantes) › Tromboembolismo arterial y venoso › Hemoconcentració › Oclusión arterial retinal › Amputaciones › Infarto cerebral › Infarto de miocardio
RESPIRATORIAS › Neumonía › SDRA › Embolismo pulmonar › Efusión pleural
RENALES › Insuficiencia renal
Guía Clínica Infertilidad HSB 2008
COMPLICACIONES
HEPATICA › Insuficiencia hepática › Colestasis recurrente
GASTROINTESTINALES › Oclusión de la arteria mesentérica › Perforación de úlcera duodenal
HIPERTENSION INTRACRANEAL BENIGNA
OBSTETRICAS (Controversial) › Aborto › RPM › Parto pretérmino › Bajo peso al nacer
Guía Clínica Infertilidad HSB 2008
TRATAMIENTO › › › › › › › › ›
Reposo relativo Paracetamol o codeína Evitar AINES Evitar ejercicio extenuante o relaciones sexuales Ingesta de líquidos a voluntad (no menos de 1 litro/día) Registro de peso diario Registro de frecuencia y volumen urinario diario Hemograma, hematocrito, creatinina, electrolitos, pruebas de función hepática según el caso. Si ganancia ponderal > 1kg/d o disminuye la frecuencia urinaria se debe repetir el examen físico, ecografía y pruebas de laboratorio. Guía Clínica Infertilidad HSB 2008
ADMISIÓN PARA MONITORIZACIÓN •Monitoreo estricto de funciones vitales. •Peso diario •Balance hidroelectrolítico •Osmolaridad urinaria y plasmática •Urea y electrolitos •Pruebas de función hepática •Prueba de embarazo •Ecografía pélvica •Rx tóraco-abdominal •Monitoreo hemodinámico invasivo
TRATAMIENTO QUIRÚRGICO Laparotomía •Cirujano con experiencia •Sólo si: Hemorragia, torsión, ruptura o embarazo ectópico. •Sólo hemostática Laparoscopía •Tratamiento de quiste ovárico a pedículo torcido Aspiración de líquido ascítico: •Paracentesis abdominal •Aspiración transvaginal
TRATAMIENTO MÉDICO •Corrección de los disturbios electrolíticos. •Anticoagulantes: Si hay evidencia clínica o de laboratorio de tromboembolismo. •AINES: Pueden ser peligrosos para el riñón. •Diuréticos: Reducen el volumen intravascular (en edema pulmonar) •Dopamina: En el tratamiento de oliguria. •Antibióticos: Si existe infección.
Ventajas: •Mejora los síntomas •Mejora la función renal y flujo urinario •Disminuye la estancia hospitalaria •Mejora el retorno venoso y flujo cardíaco Precauciones: •Guiado por ecografía •Reemplazo de proteínas plasmáticas •Podría requerirse repetir la aspiración.
La mayoría de complicaciones estudiadas son las de corto tiempo, pero el impacto sobre las pacientes y la economía de la salud pobremente estudiado Estudio de casos de SHO en 0.9% de ciclos FIV, con total de promedio de estadía de 4.1 días Morbilidad (ansiedad, dolor, distensión, otros síntomas) Intervenciones ( paracentesis, tromboprofilaxis, etc.) Mortalidad •SDRA (3 casos) •Infarto cerebral (2 casos) •Falla renal
PREVENCION DE SHO
Predicción de SHO por historia, exámen y ultrasonido. Drilling ovárico laparoscópico en pacientes con SOP. Metformina en pacientes con SOP. Bajas dosis de gonadotropinas en pacientes con SOP. Uso de antagonistas de GnRH. Maduración in vitro de los oocitos. Transferencia de un solo embrión.
Guía Clínica Infertilidad HSB 2008
PREVENCION DE SHO
Protocolo de mínima estimulación. Coasting GnRH, ≤ 3 días, (< 3000UI). Para desencadenar ovulación: agonista de GnRH o dosis bajas de hCG (5000 UI) Criopreservación y transferencia de embriones congelados en ciclo posterior. Progesterona para soporte de la fase lútea.
Guía Clínica Infertilidad HSB 2008
OD: 4F (5mm)
FSD: libre
OD: 8F (4.5mm)
FSD: libre
OD: 17F (8mm)
FSD: liquido 18x11mm
Oi: 6 F (4mm)
E2:
Oi: 12F (4.5mm)
E2:
Oi: 15F (8.7mm)
E2: 510 pg/dl
ESTIMULACION OVARICA Acetato de Leuprolide (1mg / 0.1 ml)
Acetato de Leuprolide (0.5mg / 0.05 ml) HMG 75 UI/ l 200
Desde dia 22 del ciclo ant
FSH recombinante UI/dia 150
100
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
1
2
3
4
5
6
7
MAYO
20
JUNIO
OD: 13F (11mm)
FSD: llibre
OD: Mult F (15.2mm)
FSD: Liq. Peque単a cant
OD: +20F (17mm)
Oi: 15F (12.2mm)
E2: 1557.0 pg/dl
Oi: Mult F (14.7mm)
E2:
Oi: Mult F (18mm)
FSD: Liquido 53x13 mm E2: 4207.0 pg/dl
MUCHAS GRACIAS