LES PNEUMONIES INTERSTITIELLES « CADRE NOSOLOGIQUE »
N. ZIDOUNI
Généralités - Appelées également pneumonies infiltrantes diffuses. - Regroupent plus de 130 maladies différentes. - Point commun : opacités radiologiques diffuses de type interstitiel (linéaires, réticulaires, nodulaires) avec ou sans images alvéolaires : se souvenir de la possibilité d’un même aspect pour plusieurs pathologies, et de plusieurs aspects pour la même pathologie. - Étiologies difficiles à mettre en évidence. - Les causes connues sont dominées par la sarcoïdose et les connectivites. - Les pneumonies interstitielles diffuses de cause inconnue et les sarcoïdoses représentent un cas sur deux (1/2) en moyenne. - Les PIDI correspondent à un groupe pathogénique complexe.
Généralités - Nécessité d’une approche multidisciplinaire pour aboutir au diagnostic : cliniciens, radiologues, anatomopathologistes, chirurgiens. - Développement de l’imagerie par la TDM à haute résolution a rendu le recours en chirurgie plus rare, grâce à la haute valeur sémiologique des images observées. - Les données du LBA et de l’immunologie permettent une orientation diagnostique pertinente - Approche thérapeutique en pleine évolution. - Réponse aux corticoïdes souvent décevante en cas de fibrose pulmonaire idiopathique. - Nouvelles approches thérapeutiques en cours d’études (essais cliniques), immunosuppresseurs, anticorps monoclonaux, interféron, anticoagulants, biothérapie…
Epidémiologie - Nombreux écueils méthodologiques peuvent influer sur la détermination de l’ampleur du problème posé par ces pneumonies infiltrantes diffuses. - Méthodes de recueil des données: screening systématique, registres de diagnostic, registres de population. - sous estimation des cas - Multiplicité des intervenants: cliniciens d’horizon et spécialités divers. - Diagnostic imprécis ou inadéquat
Epidémiologie - Les pneumonies infiltrantes diffuses prises globalement ont une prévalence de 60 – 80/100.000 h et une incidence voisine de 30/100.000 h selon les études menées en Europe [Royaume Uni, Italie, Allemagne, Grèce], Etat unis [nouveau Mexique] avec de larges variations régionales. - L’incidence des différentes causes de PID dépend de nombreux facteurs : âge, sexe, origine ethnique, habitudes tabagiques, exposition aux aérocontaminants.
Epidémiologie Fibrose Pulmonaire Idiopathique Incidence estimée à 4,5 – 16/100.000 h prévalence estimée à 13 – 40/100.000 h. Débute généralement après 50 ans. - Nette prédominance masculine - Habitudes tabagiques souvent retrouvées - Mortalité très élevée liée dans plus de 80% à la maladie elle-même - Médiane de survie entre 24 et 36 mois.
Classification des PID Causes connues
granulomatose (de cause inconnue)
causes rares
Idiopathique (PIDI) Nlle classification
•Malignes : lymphangite carcinomateuse •Lymphome •Professionnelle : asbestose •Silicose •Pneumoconiose des mineurs de charbons •Bérylliose •Pneumoconiose mixte des prothésistes dentaires •Iatrogènes : médicamenteuses •Radiques •Hémodynamique : poumon cardiaque •Infectieuses : tuberculose •Aspergillose •Pneumocystose •Infection à cmV •Pneumopathie d’hypersensibilité •Connectivite (PR..) •Maladies inflammatoires chroniques intestinales (RCH, Crohn)
Sarcoïdose Granulomatose à cellules de Langherans: histiocytose X
Lymphangioléiomyoma tose Surcharge lipidique : exogène ou endogène (maladie de Gaucher, Niemann-Pick, Erdheim-chester) Protéinose alvéolaire Pneum. chr. à éosinophiles Microlithiase alvéolaire
50% des PID sont représentées par la sarcoïdose et la FPI
Maladie veinoocclusive Hémosidérose Amyloïdose
Classification actuelle des PIDI(selon Katzenstein) UIP
Fibrose Pulmon. Idiopath.
FPI
Non UIP
NSIP
COP
Pneumonie Interstitiel. Non Spécifique (PINS)
Pneumonie Organisée Cryptogéniq ue (POC)
DAD Pneumopat. Interstitielle Aiguë (PIA)
DIP Pneumopat. Alvéolaire à Macrophage (PAM)
RB-ILD
LIP
Bronchiol. Respirat. Atteinte interstitiel. Associée (Br – PIA)
Pneumonie Interstitiel. Lymphoïde (PIL)
Classification histopathologique et clinique des pneumopathies interstitielles diffuses idiopathiques aspect histopathologique
diagnostic clinique (approche clinique, radiologique, histologique)
Pneumonie interstitielle commune Pneumopathie interstitielle non spécifique Pneumopathie organisée Dommage alvéolaire diffus Bronchiolite respiratoire interstitielle Pneumopathie interstitielle desquamative Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
*
Fibrose pulmonaire idiopathique Pneumopathie interstitielle non spécifique Pneumopathie organisée cryptogénique* Pneumopathie interstitielle aiguë Bronchiolite respiratoire avec pneumopathie Pneumopathie interstitielle desquamative Pneumopathie interstitielle lymphocytaire
La terminologie de bronchiolite oblitérante avec organisation pneumonique (BOOP idiopathique) est synonyme.
Orientation diagnostique : Imagerie Thoracique Micronodules
Kystes
Rayon du miel
Verre dépoli
Adénomégalie
Sarcoïdose Silicose Pneumonie d’hypersensibilité
Granulomatose à cellules de Langehrans.
Fibrose pulmonaire idiopathique
Lymphangioléiomyomatose
Connectivite asbestose
Pneumopathie d’hypersensibilité Pneumonie interstitielle non spécifique Pneumonie interstitielle desquamative
Sarcoïdose Silicose lymphangite Lymphome
Orientation diagnostique : Lavage Bronchiolo-Alvéolaire Alvéolite lymphocytaire > 15%
Alvéolite neutrophile >5 %
•Miliaire tuberculeuse
•Fibrose interstitielle diffuse •Pneumonie chronique
•Lupus érythémateux
primitive
éosinophile de Carrington.
disséminé
•Localisations pulmonaires des
• Angéite de Churg et Strauss
•Pneumopathie bactérienne à
connectivites (sclérodermie,
•Poumon éosinophile
La phase tardive
polyarthrite rhumatoïde,
•Pneumopathie iatrogène
•Pneumopathie d’hyper-
syndrome de Sharp)
sensibilité
• Pneumopathie bactérienne à
•Pneumopathie d’irradiation
la phase initiale
•Pneumopathie iatrogène
•Pneumopathie d’hyper-
•Sarcoïdose
sensibilité à la phase aiguë
•Silicose
•Sarcoïdose évoluée au stade
•Syndrome de Sjögren
de fibrose. •Asbestose, sidérose •Pneumopathie iatrogène
Alvéolite éosinophile > 5 %
Orientation diagnostique : Anticorps et PID Anticorps antinucléaires Anti DNA Anti SM Anti RNP Anti RO (SSA) Anti LA (SSB) Anti Scl 70 Facteur rhumatoïde c ANCA p ANCA Anti RNA synthétase
Test négatif élimine connectivite titre élevé > 1/160 connectivite probable 1/3 population normale : 1/40. Spécifique au LED, association d’atteinte rénale Spécifique au LED Plus fréquent chez africains, asiatiques Connectivite mixte, seul et titre élevé ou combiné avec autres auto-anticorps Associé au LED (avec lésions cutanées subaiguës). Majorité des cas du syndrome de Sjögren Moins fréquent dans le LED. Majorité des cas de syndrome de Sjögren. Sclérodermie diffuse. 80 % patients avec arthrite rhumatoïde. Maladie de Wegener Vascularites autres (à petits vaisseaux) Polymyosite et Dermatomyosite
Principaux essais cliniques pour le traitement de la Fibrose Pulmonaire Idiopathique (I) Molécule Corticoïdes Cyclophophamide
Méthodologie absence d’essais randomisés prédnisone versus prédnisone cyclophosphamide
Azathioprine
Colchine Interféron - ∝ 1b
Interféron - ∝ 1b
prédnisone – azathioprine versus prédnisone – placebo
prédnisone versus colchicine
Résultats et commentaires suggère un bénéfice fonctionnel en faveur du groupe cyclophosphamide (non significatif).
suggère un bénéfice fonctionnel en faveur du groupe azathioprine (non significatif). Absence de différence significative. Faible puissance de l’étude. Toxicité significative. Bénéfice fonctionnel significatif de l’interféron -∝. . Faible puissance de l’étude.
prédnisolone versus prédnisolone-interféron-∝ 1b
prédnisolone versus prédnisolone-interféron-∝ 1b
Absence de bénéfice fonctionnel respiratoire; tendance pour une amélioration de la survie dans une analyse par sous-groupes au stade précoce de la maladie.
Principaux essais cliniques pour le traitement de la Fibrose Pulmonaire Idiopathique(II) Molécule
Méthodologie
Pirfénidone
Pirfénidone versus placebo
Résultats et commentaires Absence d’amélioration de la saturation minimale lors d’un test de marche de 6 minutes. Amélioration des critères secondaires (moindre diminution de capacité vitale; réduction du nombre d’exacerbation de fibrose).
N-acétylcystéine
N-acétylcystéine ou placebo (n = 90) Prédnisone et Azathioprine
Après un an de traitement, différence de capacité vitale de 9% soit 0,18L (0,03 – 0,32) et de facteur de transfert du CO de 24% entre les deux groupes. Absence de différence de mortalité..
Anticoagulant
Traitement anticoagulant ,warfarine
Essai randomisé non contrôlé Diminution de la mortalité dans le groupe traité Réduction de la mortalité des exacerbations
au long cours, héparine de bas poids moléculaire en cas d’hospitalisation Prèdnisolone.
CONCLUSION • PID et PIDI : nouveaux défis en pneumologie: pneumologie - Mesurer l’ampleur du problème: prévalence , incidence, fréquence de la morbidité hospitalière et ambulatoire - Promouvoir la multidisciplinarité pour améliorer la qualité du diagnostic - Prévenir les complications - Retarder la survenue du handicap respiratoire et de l’échéance fatale - Participer à des essais multicentriques pour mettre au point de protocoles thérapeutiques efficients