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7èmes Journées Aurassiennes Internationales de Pneumologie 18 & 19 Avril 2012

LES METHODES D’INVESTIGATION DE LA PLEVRE SAIGHI .O ; KHELOUI . Y


INTRODUCTION • La pathologie pleurale représente environ 20 à 25 % des consultations en pneumologie. • Sa PEC peut impliquer plusieurs spécialistes. • Si la clinique se limite le plus svt à des douleurs thoraciques et une dyspnée, la pathologie pleurale peut avoir des étiologies très diverses., allant des maladies locales jusqu’aux maladies systémiques. * En plus de la PP qui reste le 1er geste à accomplir devant un EPL avec ou sans biopsie percutanée , l’exploration de la plèvre s’est enrichie de techniques plus sophistiquées comme le lavage pleural et la thoracoscopie médicale ou chirurgicale à visée diagnostique ou thérapeutique


LES ANCIENNES METHODES D’INVESTIGATI ON

- LA PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE

• - LA BIOPSIE PLEURALE PERCUTANEE


LA PONCTION PLEURALE EXPLORATRICE

• La PP affirme la pleurésie et permet un Dg étiologique définitif dans 18 % des cas et présomptif dans 56 % • Dans 26 % des cas, l’analyse du LP n’est pas contributive. • • •

Indications et contre-indications Toute pleurésie doit être ponctionnée. Pas de C.I. absolue à la PP.

• • • • •

Ponction écho guidée si: * EPL enkysté ou de faible abondance * si patient sous ventilation mécanique avec un risque de PNO. Matériel . L’utilisation d’un trocart de plèvre est fortement recommandée.

* Plusieurs aiguilles disponibles : - le trocart de Kuss,

- le trocart de Boutin

( Am. Rev. Resp. Dis. 1988 – 138 )


AIGUILLES DE PONCTION PLEURALE KÜSS – BOUTIN -


LA BIOPSIE PLEURALE PERCUTANEE Peut être réalisée en même temps que la PP Son indication : régresse au profit de la thoracoscopie. Elle reste recommandée en cas suspicion de pleurésie tuberculeuse ou de cancer, si la thoracoscopie n’est pas réalisable * Les Contre-indications : les troubles de la coagulation la prise d’un traitement anticoagulant * Incidents: –Hématome pariétal ; - Pneumothorax –Malaise vagal ou lipothymie ; - Petit saignement * Matériel : – Aiguilles disponibles : Cope, Abrams , Castelain , Boutin. –. La plus utilisée est l’aiguille d’ABRAMS . – Lidocaïne à 1% ; - Lame de bistouri stérile – Fil pour suturer ou agrafes


AIGUILLES DE BIOPSIE PLEURALE CASTELAIN

ABRAMS


LA BIOPSIE PLEURALE PERCUTANEE *une anesthésie locale traçante (schéma 1) •Petite incision au bistouri. •Introduction du trocart de l'aiguille d‘Abrams ou de Castelain •Retrait du mandrin et mise en place d’une seringue. • Déverrouillage, et vérification que le LP est aspiré. •Remise en place du mandrin, •Ouverture de l’aiguille, l’orifice latéral vers le bas.( schéma 2)


TECHNIQUE DE LA BIOPSIE PLEURALE À L'AIGUILLED'ABRAMS

• L’opérateur imprime un triple mvt : de retrait , de pression vers le bas et de bascule de la pointe de l’aiguille vers le bas. ( schéma ) • La pénétration de la plèvre dans l’orifice fait ressentir une résistance au retrait de l’aiguille. • Le mandrin interne est alors vissé pour guillotiner un fragment de plèvre. • En fin d’examen , dissocier les plans cutanés, puis mettre un pansement compressif. • Le point de suture est souvent inutile.


EXAMENS A REALISER ( I ) • • • • • • • • •

1- Conservation des prélèvements tissulaires dans solution de formol (histologie) dans sérum physiologique culture (mycobactéries). Nbre de biopsies à pratiquer : 4 biopsies recommandées. . 2- Examens du LP réalisés en 1ère intention: ♦ L’aspect macroscopique ♦ Différencier exsudats et transudats : - le dosage de la protidopleurie : - Le meilleur test Dg : les critères de Light, nécessitant le dosage de la protidopleurie, de la protidémie, des taux de LDH sanguins et pleuraux ♦ Cytologie du LP: - les pleurésies lymphocytaires - P. à polynucléaires neutrophiles - P. à éosinophiles ♦ Bactériologie du LP


EXAMENS A REALISER ( II ) Le Dg d’exsudat est retenu si au moins l’un des critères suivants est présent : • * rapport protidopleurie / protidémie > 0,5 • * rapport taux de LDH pleural / taux de LDH sanguin > 0,6 • * taux de LDH pleural > 200 UI /ml ou > 2/3 de la limite supre de la valeur Nle du taux de LDH sanguin . 3- Autres analyses du LP selon l’orientation étiologique • ♦ Mesure: ♦ du pH pleural • ♦ de l’Hématocrite • ♦ de l’Albuminopleurie • ♦ de l’amylase Pleurale • ♦ Dosage des triglycérides


LES NOUVELLES METHODES D’EXPLORATION •

- LE LAVAGE PLEURAL

- LA

THORACOSCOPIE


LE LAVAGE PLEURAL • Cette technique, non encore utilisée en routine, permet l’examen cytologique ou biochimique pleurale. • Le Lavage Pleural est utilisé à des fins de rechercher certaines maladies pleurales. • Sur le plan clinique,il permet de définir le stade de certains cancers thoraciques ( du poumon, ou de l’œsophage ) • Des cellules malignes sont retrouvées dans la cavité pleurale en l’absence d’épanchement en rapport avec une dissémination locale ( desquamation ) ou lymphatique.


LE LAVAGE PLEURAL DANS LE CANCER DU POUMON

• L’incidence globale d’une cytologie positive obtenue par lavage pleural au moment de la thoracotomie varie de 3,7 à 46 % selon les études avec en moyenne 15% pour les grandes séries. • Ce résultat induit : • une augmentation du stade de cancer • L’orientation le plus svt vers un ADK • Une diminution de la survie • Une augmentation des récidives locales • Ainsi le lavage pleural devrait faire partie du bilan préopératoire des cancers bronchiques, notamment pour les adénocarcinomes.


LE LAVAGE PLEURAL DANS LE CANCER DE L’OESOPHAGE

• Les études portant sur le lavage pleural chez les patients présentant un cancer oesophagien montrent une cytologie pleurale positive entre 5,2 et 18.8 % des cas . • l’impact du résultat sur le pronostic et la survie n’est cependant pas connu • La desquamation cellulaire et la dissémination lymphatique sont deux mécanismes possibles pour expliquer la positivité des cytologies pleurales dans le cancer oesophagien ..


LA THORACOSCOPIE • Méthode ancienne, initiée en 1925 par JACOBAEUS, lors du TRT de la TP par collapsothérapie, la pleuroscopie sera abandonnée. • Le regain d’actualité de la pathologie pleurale, la nécessité du Dg d’un nbre important de pleurésies chroniques sans preuve étiologique ( 15 à 22 % selon les séries) , ont permis à la technique de reconquérir ses lettres de noblesse depuis qqs décennies . • Elle renaîtra depuis, sous le nom plus large de thoracoscopie • Elle est le seul moyen capable d'aboutir à un Dg précoce avec des biopsies réalisées sous le contrôle de la vue et une rentabilité de plus de 95% .


LE MATERIEL ( I ) PRINCIPE Le Thoracoscope rigide à lumière froide doit répondre à un double but : - réaliser une exploration visuelle de qualité. - permettre des interventions à visée: * Dg ; biopsies multiples et de grande taille *Thérapeutique :cautérisation –sections –talcage, etc… ♦ 02 Types de thoracoscopes : - Celui de WOLF mis au point par BOUTIN - celui de WHITMOSER commercialisé par STORZ


MATERIEL ( II ) • Comporte : - Une source de lumière froide - Des Trocarts d’effraction de ∅ : 5 et 9 mm - Des optiques: * à ∅ variable ; 7 mm et 10 mm ( chirurgiens) * à vision directe ou orientée : 50° - 90° - 180° - Des Pinces : * Porte-optique de 7 mm de ∅ • * Coagulante de 5 mm de ∅ pour biopsie par une 2ème porte d’entrée avec le trocart de 5 mm • - Du matériel de petite chirurgie : - Une poire de pulvérisation. - La Vidéo-endoscopie: facultative (confort didactique et iconographique)


MATERIEL DE THORACOSCOPIE MEDICALE


TECHNIQUE • ♦-PNEUMOSÉREUSE : * à réaliser la veille avec contrôle Rx pour repérage * Insufflation de 500 à1000 ml d’air * Nécessité d’une poche de 10 cm de ∅ pour un bon examen ♦ PRÉMÉDICATION : réalisée par injection de Diazépam et de sulfate d'atropine par voie IM 30 mn avant l'examen • ♦ ANESTHESIE : générale ou Locale *Anesthésie locale : 20 à 30 cc de Lidocaine à injecter dans l’EIC en respectant les différents plans. * 5 à 10 mn d’attente avant le début de l’examen ♦ NEUROLEPTANALGÉSIE : à associer si manœuvres

endopleurales douloureuses


TECHNIQUE ( II ) EXAMEN :1

* Travailler en condition d’asepsie chirurgicale stricte * Malade en décubitus latéral sur côté sain. * * *

Point d’entée : sur LAM ou LAA entre 3è ou 7è EIC. Incision cutanée de 1 cm Dissection de l’EIC au ciseau de Mayo

* Introduction du Trocart effracteur * L’optique ,réchauffé ou nettoyé au Mercryl, introduit permet un premier aperçu. * Aspiration du LP résiduel qui permettra un examen complet de la plèvre. - L’intérieur du trocart est nettoyé à l’aide d’une tige porte coton .


TECHNIQUE ( III ) EXAMEN :2

••

* Exploration la + complète des plèvres pariètale et viscérale. * L’optique latéral permet une vue panoramique et circulaire

* Eviter de trop appuyer sur la côte (Anesthésie locale ) * Biopsies multiples sur les lésions pleurales suspectes

• * Ne pas trop écraser les tissus prélevés * Juguler une petite Hémorragie par l’ adrénaline ou diathermocoagulation.


TECHNIQUE ( IV ) EXAMEN :3

* LES

BIOPSIES PULMONAIRES: nécessitent : * Un trocart de 5 mm de ∅ * Une 2ème porte d’entrée pour * La pince à diathermocoagulation * Le bistouri électrique est réglé sur une intensité moyenne voisine de 70 W * 1 à 8 fragments en des endroits différents en 1 séance . * EN FIN D’EXAMEN :

• * Introduction d’un drain aspiratif à enlever dès que le poumon est revenu, parfois même avant Rx de contrôle • * Si pas de drainage prolongé pour Talcage ou biopsie pulmonaire, le patient peut sortir le lendemain


CONTRE-INDICATIONS ( I ) 1°- Définitives: * Poche pleurale < 10 cm de hauteur * Poumon engainé ou « trappé » réexpansion difficile. * Pour les Biopsies Pulmonaires les CI sont : -- Pression Art. Pulm. Moyenne > 35 mm Hg - Poumon en « Rayon de miel » ; les fibroses pulm.avancées - La Suspicion d’anévrysmes Artério-veineux - KHP - Tumeur vasculaire 2° Temporaires: * La Fièvre :doit être Nle ,Sauf si PNO infecté. * La Toux : différer l’examen car risque : - d’emphysème S/C , de douleurs vives - de fuite aérienne et mauvaise réexpansion * L’hypoxémie : PaO2 < 50 mm Hg * Tbles hémato.: TP < 60%, Taux plaquettes < 60 000 /mm3


COMPLICATIONS La Thoracoscopie médicale = technique très sûre , sans danger. * VISKUM :sur 8000 examens 1 seul décès * BOUTIN : sur 4301 examens recensés dans la littérature: Taux de Mortalité = 0,09 % • La complication la plus sévère, (< 0.1%), est l'embolie gazeuse après insufflation d’air dans la cavité pleurale • Complications mortalité directe : 0,09 à 0,24 % embolie gazeuse induite par la pneumoséreuse < 0,1%


INDICATIONS INDICATIONS ♦ ♦ AAVISEE VISEEDIAGNOSTIC DIAGNOSTIC 1° 1°Les LesPleurésies PleurésiesExsudatives Exsudatives::Biopsies Biopsiespercutanées percutanées non nonconcluantes concluantes --suspicion suspicionNéoplasique, Néoplasique,tuberculeuse tuberculeuse 22-- Pleurésies Pleurésiesmétastasiques métastasiques La Lanature naturemaligne maligneconditionne conditionnelalaPEC PECet etlelePc. Pc. 33- Mésothéliome Mésothéliomepleural pleuralmalin malin 4-4--Les LesEpaississements Epaississements Pleuraux. Pleuraux. 55--Les LesPathologies PathologiesPulmonaires Pulmonairesinterstitielles interstitiellesdiffuses diffuses ♦ ♦ AAVISEE VISEE THERAPEUTIQUE THERAPEUTIQUE 1° 1°La LaPleurodèse Pleurodèsechimique chimiquedans dans pleurésies pleurésiesnéoplasiques néoplasiques 2° 2°Le LePNO PNOspontané spontané:: --diathermocoagulation diathermocoagulation ou ouTalcage Talcageaprès aprèslala1ère 1èrerécidive récidive 3° 3°Dans Dansl’Empyème l’Empyèmeavec avecespace espacepleural pleural cloisonné cloisonné ==agrandir agrandirl’espace l’espaceet etplacer placerleledrain drainau aubon bonendroit. endroit.


RENTABILITÉ DIAGNOSTIQUE DES BIOPSIES Rentabilité Dg « A l’aveugle » Lors d’une biopsies pleurales ( Abrams..) pleuroscopie Médicale

Dans Pleurésie Néoplasique

Dans Pleurésie Tuberculeuse %

57%

50 – 80 %

Lors Vidéothoraco. Chirurg.

91 %

73 – 90 %

95 %

95 %

Notre serie : 213 cas ( 2004 – 2009 ) : 93,8 % ( Rev. Mal. Resp. 2006 - 23 )

A comparer avec Rentabilité PP

40 – 87 %

E D : 10 % Culture : 25 – 75


CONCLUSION •

Les explorations de la pathologie pleurale se sont considérablement améliorées ces dernières années .

La Thoracoscopie a bouleversé la démarche Dg des Pleurésies par son inocuité et sa rentabilité.

* Son indication doit être précoce : Si la biopsie à l’aiguille ,la cytologie et la bactériologie n’ont pas permis le Dg * L’hospitalisation est très courte et l’examen peut être répétée pour pleurodèse au talc * Selon BOUTIN la Thoraco. Médicale est probablement plus

• •

rentable et moins coûteuse que la Thoraco. chirurgicale L’avenir de la thoracoscopie médicale se situe dans l’optique d’une mise au point d’une instrumentation de calibre réduit permettant des examens peu invasifs ,réalisables de manière simple en ambulatoire, tout en améliorant la rentabilité diagnostique à moindre coût.


Disposition de la salle et du patient


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7èmes Journées Aurassiennes Internationales de Pneumologie