__MAIN_TEXT__

Page 1

dentista magazine voor het tandheelkundig team

2021 | 1

Thema: Implantologie

Thibaut de Jong, tandarts-implantoloog

”Deel kennis met je collega’s” Immediaat implanteren in de esthetische zone

Implantologie implementeren in de praktijk

www.dentista-magazine.nl

d-PTFE membraan, voorspelbare uitgangspositie


Scan de QR-code en ontdek meer. Maak nu een digitale afspraak!


dentista| Colofon Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

dentista| Redactioneel

Praktijkmanager

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Dentista is een uitgave van Dentista Media en verschijnt 4 keer per jaar.

Implantologie

Redactie Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

dentista Redactieadres

Dentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

055-5223154

Internet www.dentista-magazine.nl Instagram: @dentistamagazine

Aan dit nummer werkten mee Thibaut de Jong, Jan Willem Vaartjes, Felix Brüll, David Bes, Fridus van der Weijden, Lotte Pull ter Gunne, Maarten de Beer, T.X. de Jong Tandzorg, Frank Andriessen, David Rijkens, Curd Bollen, Ilian Dargel, René Schweitzer, Marloes Rust, Fawn van der Weijden, Marenka Franke, Ortho aan de Zaan,

I

dentista

mplantologie is het enige vak binnen de tandheelkunde Tandarts waar we wat aanbrengen in de mond en er iets tot leven komt. Iets dat histologisch niet van echt te onderscheiden is. Wat dat betreft kun je zeggen dat we als implantoloog revitaliseren. Maar horen we dan ook tot de vitale beroepen in deze bijzondere tijden?

Praktijkmanager

Mondhygiënist

Ondanks alle beperkende maatregelen het afgelopen jaar mogen we als beroepsgroep heel dankbaar zijn dat we - in tegenstelling tot anderen - de luxe hebben om nog steeds in contact te staan met veel mensen. We blijven onze collega’s en patiënten zien, wat dat betreft is er weinig veranderd.

Sjoerd Kuiken, Onno Karssen, Naomi Doelen, Willemijn van

De verandering zit wel in de manier waarop we als collega’s kennis delen. Veel bij- en nascholing en intercollegiaal overleg vindt nu online plaats. Het is jammer dat je elkaar dan niet face-to-face ziet, maar het maakt het allemaal wel efficiënter. Je kunt van achter je beeldscherm makkelijk een keuze maken in de informatie die je zoekt en deze tot je nemen op een moment dat het jou schikt.

Susante.

Vormgeving LDB Production, Levin den Boer

Abonneren Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden aan tandarts- en mondhygiënistenpraktijken in Nederland.

De informatievoorziening via ‘print’ is in de tussentijd gewoon doorgegaan. Dat geldt ook voor Dentista. Voor deze implantologie-special mocht ik een aantal collega’s kiezen die hun kennis over het vak zouden willen delen. Mijn keuze viel op David Bes, die ik nog niet zo lang geleden heb opgeleid in de implantologie, en de meer ervaren collega’s Jan Willem Vaartjes en René Schweitzer.Ik hoop dat zij je kunnen inspireren en motiveren om met dit mooie specialisme aan de slag te gaan in de praktijk.

Een vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar. Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl

Adreswijzigingen Per e-mail: info@dentista-magazine.nl. Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Adverteren Joan Koele, joan@dentista-magazine.nl, 06 – 477 859 78

Marketing Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl,

Thibaut de Jong Gasthoofdredacteur

06 – 267 060 67

Druk Wilco, Meppel

dentista

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

©2013-2020 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid van alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden.

dentista

Tandarts

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

3

Assist


dentista| Inhoud Tandarts

Tandarts

dentista 1

dentista

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

20 28

40

46

58

69


Inhoud

“DEEL KENNIS MET JE COLLEGA’S”

10

GASTHOOFDREDACTEUR THIBAUT DE JONG

VOORSPELBARE IMMEDIAAT FRONTTANDVERVANGING 14

EEN CASUS VAN JAN-WILLEM VAARTJES

IMMEDIAAT IMPLANTEREN IN DE ESTHETISCHE ZONE 20

EEN CASUS VAN FELIX BRÜLL

“UREN DRAAIEN EN LEREN VAN JE FOUTEN” 28

DAVID BES OVER STARTEN MET IMPLANTEREN

KNOPPEN OF STAVEN? FRIDUS VAN DER WEIJDEN EN LOTTE PULL TER GUNNE

32

BOORMAL: ALLEEN VOOR BEGINNERS? 40

DAVID RIJKENS EN FRANK ANDRIESSEN

ENKELTANDSVERVANGING DOOR EENDELIG ZIRKONIA IMPLANTAAT 46

EEN CASUS VAN CURD BOLLEN EN ILIAN DARGEL

BOTAUGMENTATIE MET BEHULP VAN D-PTFE MEMBRANEN 52

DOOR RENÉ SCHWEITZER

En verder

Productnieuws Column Maarten de Beer Team in beeld Column Marloes Rust Snurken en apneu: blazen helpt

7 36 38 57 58

dentista

Implanteren in de praktijk Design in beeld Management: delegeren Een goed pensioen Column Naomi & Willemijn

Tandarts

Mondhygiënist

Assistent

Praktijkmanager

62 66 68 72 74


Al 100 jaar uw betrouwbare specialist in de tandtechniek.

Producten en diensten Implantaten Gebitsprotheses Kronen en bruggen Mondbeschermers en bitjes Digitaal intra-oraal scannen Service van deur tot deur

Walenburgerweg 53 • 3039 AD Rotterdam T: 010 465 05 81 • E: info@ttlbeijn.nl • www.ttlbeijn.nl


SNELLER NAAR DE PERFECTE RESTAURATIE MET PRO-MATRIX

Y

oung Innovations presenteert met trots Pro-Matrix, een gebruiksklare matrijs voor amalgaam- en composietrestauraties voor de pre- en molaarstreek. Het kant en klaar te gebruiken systeem verkort de behandelingsduur, want het bespaart de soms lastige montage van band en houder. Bovendien bevordert het wegwerpproduct de praktijkhygiëne, omdat het infectierisico wordt verlaagd en er geen sterilisatieprocedure nodig is. De matrijs wordt snel en eenvoudig geplaatst: het in de matriijshouder geïntegreerde draaimechanisme spant de lus stevig om het element en zorgt voor de perfecte pasvorm. De flexibele roestvrijstalen band wordt individueel via een schuifregelaar aangepast, daardoor is zelfs bij een complexe anatomie een perfecte overgang tussen element en restauratie gegarandeerd. De universele matrijzenband zorgt voor de vorming van het perfecte contactpunt en is geschikt voor alle MO/OD/MOD caviteiten en cuspelementen. De matrijshouder van kunststof heeft een bijzonder smalle hals, die de toegankelijkheid verbetert en zorgt voor een goed zicht op het behandelingsgebied. Het afgeronde design zorgt voor een hoog patiëntencomfort en de tijdsbesparing maakt de ingreep aangenamer in verhouding tot de gebruikelijke procedures.

Pro-Matrix maakt nauwkeurige restauraties mogelijk met minder tijdsinspanning.

Het veelzijdige systeem is te verkrijgen als standaard matrijzenband Pro-Matrix en als voorgecontureerd model Pro-Matrix. Informatie: Young Innovations - www.promatrixdental.nl

N1 IMPLANTAATSYSTEEM: EFFICIËNTER WERKEN EN MEER PATIËNTENCOMFORT Direct-Shape-Place, met respect voor de biologie De OsseoShaper werkt op lage snelheid. Uit preklinisch onderzoek is gebleken dat het leidt tot minder trauma (zone-of-death) dan bij conventionele technieken met hoog toerental.

M

et het N1-systeem daagt Nobel Biocare de conventionele technieken uit, door de implantologie te hervormen in slechts 3 stappen: Direct-Shape-Place. De volledige workflow werd aangepast aan de nieuwste wetenschap omtrent osseointegratie en het Mucointegratieconcept.

Aangenamer voor de patient Patiënten ervaren de operatie met de OsseoShaper als comfortabeler door minder trillingen en geluid. Bovendien helpt het korte boorprotocol de behandeltijd te verkorten. Een nieuwe connectie De triovale strakke verbinding tussen implantaat en abutment staat het abutment toe meteen op zijn plaats te glijden, waarbij de klinische schroef alleen aan te draaien is wanneer het abutment volledig op z’n plek zit. Het TiUltra-implantaatoppervlak en Xeal-abutmentoppervlak bevorderen de mucointegratie. Informatie: Nobel Biocare – (030) 635 49 49 – www.nobelbiocare.com/n1

dentista

PRODUCT

7


BI-DIRECTION TRAV-LER®

#1 merk in interdentale reiniging*

1 RAGER 2 STANDEN

900

JOUW KEUZE! 25% MEER PLAKVERWIJDERING** DANKZIJ DE NIEUWE BORSTELHAREN

BORSTELHAREN GEÏMPREGNEERD MET CHLOORHEXIDINE VOOR BETERE HYGIËNE

Verkrijgbaar bij

VOOR BETER

BEREIK VAN DE ACHTERSTE KIEZEN

*Nielsen, Interdental Accessories, Value Share, Total Netherlands, 2018-2020. **Vergeleken bij een normaal filament

@

gum.nl

f

gumbenelux

gumbenelux

in

SUNSTAR Benelux B.V.


ICX-ACTIVE-LIQUID EN 3,3 ICX-NARROW Het nieuwe ICX-ACTIVE-LIQUID implantaat is er! Het hydrofiele en microgestructureerde implantaatoppervlak opent nieuwe perspectieven. ICX-ACTIVE LIQUID heeft een hydrofiel, microgestructureerd oppervlak. Het in een steriele zoutoplossing opgeslagen implantaatoppervlak kan de vorming van het contactoppervlak tussen bot en implantaat versnellen en op deze manier het implantaat zelfs in de vroegste fase van genezing een toenemende, secundaire stabiliteit geven. Laat u overtuigen door onze nieuwe 3,3 ICX-NARROW-lijn. In gebieden met beperkte ruimte bieden smalle tandheelkundige implantaten duidelijke voordelen. Ook deze hoogwaardige Duits/Zwitserse A-kwaliteit implantaten zijn fair geprijsd zoals u van ICX gewend bent. Informatie: ICX Implants – (0222) 76 90 11 - www.icx-implants.nl

INTELLIGENT COMPOSIET Tijd is altijd een beperkende factor in tandartspraktijken en door de hygiënemaatregelen rondom COVID-19 is het er niet beter op geworden. Het stroomlijnen van procedures is een logische benadering om de behandeltijd te verkorten. Anderzijds mag die optimalisatie geen afbreuk doen aan een hoge standaard voor behandeling en esthetische resultaten. CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal van Kuraray Noritake Dental maakt het mogelijk: intuïtieve kleurkeuze en het realiseren van esthetische en duurzame directe restauraties met één kleur composiet die een veelvoud van kleuren afdekt. Kleurbepaling is niet meer nodig. Dankzij de intelligente optische integratie gaat een restauratie van CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal onzichtbaar over in het aangrenzende tandweefsel. De composiet heeft een compact kleurenassortiment: • de universele kleur (U) is geschikt voor alle posterieure restauraties ongeacht de kleur van het element; • voor het esthetisch meer veeleisende anterieure gebied bestaan twee kleuropties, namelijk universal light (UL) voor lichte elementen en universal dark (UD) voor gebruik in donkere elementen. • De kleur universal white (UW) is een additionele kleur die ingezet wordt voor situaties waar een hogere helderheid vereist is, bijvoorbeeld de restauratie van melktanden of gebleekte elementen. Met zo weinig kleuren zoveel tandkleuren afdekken is mogelijk door de integratie van de lichtdiffusietechnologie van Kuraray Noritake Dental in de composiet, waardoor de restauratie licht verstrooit op dezelfde manier als tandweefsel. Het materiaal integreert daardoor makkelijk in de omliggende tandstructuur. Dankzij de overtuigende mechanische eigenschappen is CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal uitstekend geschikt voor zowel posterieure als anterieure restauraties. Net als de andere leden van de CLEARFIL MAJESTY ES-2 familie, staat ook dit innovatieve product garant voor een hoge sterkte en slijtvastheid en een lage krimpspanning. Resultaat: betrouwbare prestaties, ook in belaste posterieure restauraties. Het materiaal laat zich gemakkelijk polijsten en behoudt zijn glans. Het heeft daardoor een natuurlijke uitstraling, die uiteraard in het anterieure gebied het meest tot zijn recht komt. CLEARFIL MAJESTY ES-2 Universal is verkrijgbaar in voorgevulde plt’s en draaispuiten. Een tijdbesparende, vereenvoudigde manier om esthetische, sterke en duurzame restauraties te realiseren. Informatie: Kuraray Noritake – www.kuraraynoritake.eu/nl/clearfil-majesty-es2-universal

dentista

PRODUCT

9


Interview Thibaut de Jong, tandarts-implantoloog

Deel kennis met je collega’s Thibaut de Jong begon in 2004 met implanteren, volgde er een opleiding in, behaalde zijn erkenning bij de NVOI en is inmiddels zeer ervaren. In zijn praktijk in Amersfoort implanteert hij niet alleen, maar voert reconstructieve behandelingen uit op verwijzing. Zijn kennis deelt hij door middel van voordrachten aan verwijzers in de regio, maar ook als docent en begeleider van een uitgebreide implantologie opleiding. “Met een lagere drempel, is de groei sneller.” je een eigen onderneming managet, mensen aanstuurt en ze bepaalde vaardigheden bijbrengt. Dat coachen en leren zit trouwens in de familie. Al generaties lang zitten ze in het onderwijs. Zo ook mijn ouders. Een van mijn grootouders was als uitzondering ondernemer. Met het beste van twee werelden ben ik dus tandarts geworden.”

Na vijf keer uitgeloot te zijn voor de opleiding Tandheelkunde in Nederland, kiest Thibaut de Jong (44) voor de Vrije Universiteit in Brussel. Daar behaalt hij in 2001 zijn tandartsendiploma, waarna hij aan de slag gaat in een praktijk in Amsterdam. Een jaar later begint hij samen met zijn vrouw – die

Waarom de keuze voor implantologie?

is opgeleid als bedrijfskundige - een eigen praktijk aan huis in Amersfoort. Negen jaar later betrekken ze een groot pand vlakbij de binnenstad van Amersfoort met inmiddels 22 man personeel. Sinds 2004 heeft Thibaut zich toegelegd op de implantologie. Hij heeft twee kinderen en twee honden. In zijn vrije tijd traint hij voor halve triatlons, doet hij aan golfsurfen, kiten, mountainbiken en skiën.

“D

at ik vijf keer heb mee geloot voor de opleiding tandheelkunde geeft wel aan dat ik echt heel graag tandarts wilde worden. Dat had met een aantal zaken te maken. Ten eerste intrigeert het menselijk lichaam mij enorm en vind ik het mooi om op zoek te gaan naar verbeteringen; creatief met het vinden van oplossingen die duurzaam zijn. Daarnaast trok het zelfstandig ondernemerschap mij aan, waarbij

10

“Na drie jaar algemene praktijk merkte ik dat ik het te eenzijdig vond. Ik had behoefte aan een nieuwe uitdaging. Het chirurgische van het vak trok mij altijd al aan en ik besloot mij te focussen op de implantologie en de reconstructieve tandheelkunde. De verhouding solo-implantologie - overkappingsprothese was toen nog 20-80, nu is die verhouding andersom. Wat het vak dan zo mooi maakt? Dat je iets dat er niet was tot leven brengt in een zo natuurgetrouwe situatie van de zachte en harde weefsels. Met de huidige technologie kunnen we het gebit weer herstellen naar een natuurgetrouwe situatie. Het is heel dankbaar werk, zeker als je het hebt over traumatologie.”

Wie waren belangrijk in die keuze voor implantologie? “In onze praktijk aan huis in Amersfoort hadden we in één jaar tijd een eigen lab.

dentista


Er was in die tijd veel vraag naar protheses dus er moest veel worden afgestemd met de tandtechnicus en dat kan het beste als de lijnen heel kort zijn. In huis dus. Maar zoals ik eerder zei kantelde de vraag van overkappingsprotheses richting solo-implantaten. Ik begon steeds meer te verwijzen naar implantoloog Sybout Hiemstra hier in Amersfoort. Hij wist dat ik geïnteresseerd was in de implantologie en gaf mij het collegiale advies om zelf te beginnen met implanteren. Wat dat betreft heeft Sybout mij wel een zetje in de juiste richting gegeven. Het uiteindelijke implanteren en alles wat daarbij komt kijken heb ik geleerd van Peter van der Schoor, eerder in Dentista wel de man van 30.000 implantaten genoemd. Dat geeft aan dat hij veel ervaring heeft. Hij is op het gebied van implantologie één van de pioniers van Nederland. Iemand met ongelofelijk veel kennis van het vak die mij de klinische basis van het implanteren heeft bijgebracht. Maar hij wees ook op het belang van een goede administratie en workflow in de sterilisatie en receptie. Zaken rondom het implanteren waar je je praktijk op moet inrichten. De openheid en laagdrempeligheid waarmee ik, tijdens en na de opleiding, met hem kon overleggen was ook een verademing na mijn studie in België. Er heerste daar een strenge hiërarchie binnen de universiteit, waar je heer professor niet zomaar kon benaderen met je vragen. Daar had ik het als directe Hollander niet makkelijk mee. Terwijl het bij opleiden juist gaat om stimuleren en niet om impressioneren. Die openheid en toegankelijkheid die ik bij van der Schoor aantrof pas ik ook toe in de opleiding die ik zelf geef. Cursisten kunnen mij altijd bellen, mailen of appen. Met een lagere drempel, is de groei sneller. Houd de kennis die je hebt niet voor jezelf. Deel het met je collega’s zodat de zorg er uiteindelijk beter van wordt. Na de periode bij van der Schoor heb ik nog veel tijd geïnvesteerd in het plannen van operaties, om deze vervolgens samen met een collega implantoloog uit te voeren. Uiteindelijk zal je zelf een eigen stijl moeten ontwikkelen en de producten moeten zoeken die jij zelf prettig vindt werken.”

Welke eigenschappen moet je bezitten als implantoloog? “Enige affiniteit met reconstructieve tand-

heelkunde, respect hebben voor weefsels, geduldig zijn voordat je de volgende stap zet en ook gewoon plannen en doen! Dat ‘doen’ daar gaan de meesten vaak op nat. Daarbij beheersen veel mensen de handeling wel, maar aan een goede workflow, protocollen en communicatie - met zowel je personeel, patiënten en verwijzers - ontbreekt het nog wel eens. Jaren geleden werden er veel cursussen gegeven waar je de theoretische kant van het implanteren leerde en aan het einde, als klap op de vuurpijl, 10 implantaten kon kopen en een chirurgisch setje er gratis bij kreeg. Veel generatiegenoten van mij deden dit, namen de spullen mee, maar gingen uiteindelijk niet implanteren. De praktijk was er niet op voorbereid en de workflow sloot niet aan. Dat vraagt veel tijd en energie van iedereen binnen de praktijk en dat wordt vaak onderschat. Het helpt als je snel kan schakelen en efficiënt veranderingen kan doorvoeren. Een goed team van mensen die eigen initiatief en verantwoordelijkheid nemen is daarbij belangrijk. Ik heb inmiddels een kundig en behendig team om mij heen verzameld dat zich heeft bewezen om veranderingen goed door te voeren in de praktijk.”

Wat maakt de implantologie lastig? “Vakinhoudelijk blijft elke situatie weer uitdagend, hoewel je een zekere routine ontwikkelt. Ook blijft de administratie rond grote implantologische ingrepen en complexe behandelplannen altijd een punt van aandacht. Implanteren brengt al met al verantwoordelijkheden met zich mee. Maar iets dat zeker lastig is als je iets ervaren bent, is het creëren van je eigen verwijzersnetwerk. Dat vraagt tijd en respect voor de collega’s in je omgeving. Het duurt lang voordat oudere collega’s je hun patiënten toevertrouwen. Daarbij speelt de gunfactor ook een rol. Zorg daarom dat je in regionale overleggen zit, regelmatig contact opneemt met tandartsen in de buurt en infoavonden organiseert in de praktijk waar je deelt wat je doet. Communicatie met collega’s is dus belangrijk, maar met patiënten misschien nog belangrijker. Door de jaren heen heb ik geleerd in intakegesprekken de complexiteit van het behandelplan overzichtelijk uit te leggen aan patiënten zodat ze daarmee een weloverwogen keuze kunnen maken. Een keuze die bij ze past. Niet alleen implantologisch, maar multidisciplinair, recon-

dentista

11


Gevoelige tanden? Directe* en langdurige verlichting begint met uw advies

elmex® SENSITIVE PROFESSIONAL met de unieke PRO-ARGIN®-technologie • Biedt superieure dentine tubuli afsluiting: 91% afsluiting in vergelijking met 67% met een tinfluoride/natriumfluoride technologie1,#

• Blokkeert de route naar pijn onmiddelijk*: 60,5% reductie in gevoeligheid vanaf het eerste gebruik2, **

• Biedt langdurige verlichting van pijn: 80,5% reductie in gevoeligheid na 8 weken3, **

* Voor directe verlichting, direct met de vingertop aanbrengen op de gevoelige tand zacht 1 minuut inmasseren ** Invergelijking tot de basislijn # In-vitro studie, na 5 applicaties vs tinfluoride / natriumfluoride technologie (p<0.05) References: 1. Hines D, et al. Accepted poster, July 2018 IADR. Colgate-Palmolive Company 2018. 2. Nathoo S, et al. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):123 – 130. 3. Docimo R, et al. J Clin Dent. 2009;20(Spec Iss):17– 22.

Help uw patiënten bij het stoppen van de kettingreactie van tandvleesproblemen

meridol® helpt de oorzaak van tandvleesproblemen aanpakken, niet alleen de symptomen

Adviseer de antibacteriële werkzaamheid van meridol® • Unieke technologie met aminfluoride en tin-ionen • Significante reductie van plaque - tot 44% na 3 maanden1, § • Significante reductie van bloedingen - tot 45% na 3 maanden2, #

% reductie van plaquevitaliteit (relatief vs. baseline)

Superieure, langdurige antibacteriële werkzaamheid 3 0 5

na 12 uur

Technologie met natriumbicarbonaat

*

meridol ® tandpasta

-10

* p < 0.001 vs. baseline • p < 0.001 vs. een technologie met Sodium bicarbonaat

-15 -20

*•

-25 -30 -35

7x

Ruim meer antibacteriële werking

Gezond tandvlees, voor gezonde tanden.

§ meridol® tandpasta en mondspoeling vs. NaF tandpasta en mondspoeling # meridol® tandpasta en mondspoeling vs. standaard natriumfluoride tandpasta Referenties: 1 Paraskevas S, et al. 2004. 2 Banach J, et al. 2007. 3 Grelle F, et al. 2014.


structief. De grootste uitdaging daarbij is om de patiënt uit te leggen dat het implanteren voor nu niet dé oplossing is, maar dat we eerst orthodontie gaan toepassen. Wat dat betreft is de manier waarop we de tandheelkunde benaderen ook wel veranderd.”

Is je kijk op implantologie de afgelopen jaren ook veranderd? “De ontwikkeling is om met minder ingrepen, meer resultaat te halen. Dat laten de producten van tegenwoordig ook toe. Verder is er veel meer duidelijk geworden over de biologische ruimte en is de driedimensionale positionering van implantaten anders geworden. Daarbij is het gebruik van humaan bot, gemengd met autoloog plasma voor mij ook een gamechanger gebleken. Ik behaal hier mooie resultaten mee. Deze regeneratie techniek - a-PRF - pas ik toe in mijn praktijk omdat we daardoor een betere wondheling hebben. Immediate replacements in het front zijn hierdoor esthetisch voorspelbaarder. A-PRF zorgt voor minder failures waar het gaat om zachte weefsel heeling. Een basisprincipe van de tandheelkunde is dat we werken in een donkere grot vol bacteriën. De grootste beperking is de ingangspoort van de wonden. Die wil je zo spoedig mogelijk sluiten. Een normale heeling duurt 14 dagen, waarbij alle mogelijke risico’s van besmetting kunnen optreden. Met de toepassing van de techniek a-PRF kunnen we die heelingstijd halveren. De risico’s nemen af en ik kan sneller door met de rest van de behandeling. Hoewel er nog discussies worden gevoerd tussen wetenschappers en toepassers kan ik zeggen dat de resultaten bij mij positief zijn. Een hiaat in mijn implantologische kennis is autotransplantatie. Het staat nog op mijn lijstje om mij daarin te verdiepen.”

Kennis overbrengen Thibaut is zoals gezegd ook docent en begeleider van een uitgebreide implantologie opleiding. “Mijn visie was een praktische en klinisch georiënteerde opleiding, waarbij de deelnemers minimaal drie operaties zelf uitvoeren bij hun eigen patiënten en eventueel met hun eigen assistent. Daarbij maken communicatie en administratie een belangrijk deel uit van het geheel. Het gaat immers niet alleen om hoe je een implantaat in een kaak zet. Dat dient uiteraard

Dochter en vrouw van Thibaut samen in de praktijk

goed te gebeuren, maar de patiënt heeft ook een duidelijke uitleg nodig wat er bij de eerste afspraak gebeurt, wat de operatie inhoudt en hoe de nazorg is geregeld. Kortom; de  customer journey.  Wat betreft de administratieve kant is mijn doel tijdens de opleiding aan te leren heldere begrotingen op te stellen en duidelijke operatieverslagen te schrijven. De rol van de assistent mag bij dit alles niet worden vergeten. Het is van belang dat zij op de hoogte is van wat  implanteren inhoudt, wat er allemaal bij komt kijken aan de stoel, hoe je communiceert met de patiënt en hoe je het administratief vastlegt. Ik adviseer dan ook altijd om de assistent mee te nemen naar de opleiding. Implanteren doe je immers met het hele team.”  Tandartsen die willen starten met implanteren en meedoen aan de cursus hebben allemaal hun eigen motivatie om dat te doen. Sommigen pakken het met bevlogenheid op en stellen zichzelf ook heldere doelen. Dat is niet bij iedereen het geval. Dat merk je bijvoorbeeld aan het contact dat je achteraf met de cursisten hebt. Met de meesten heb ik regelmatig contact. Via de beveiligde Siilo app sturen ze mij dan een vraag met een foto, of ze nemen een patiënt mee naar mijn praktijk waar we de operatie samen doen. Na een aantal vergelijkbare behandelingen kunnen ze het dan zelf.  Met een academische vorming is dat ook mogelijk. Bij elke stap gaat het erom hoe bekwaam je jezelf en je team acht.”

dentista

13


Op een voorspelbare wijze

Immediaat fronttandvervanging Er is veel aandacht voor de immediaat fronttandvervanging waarbij direct een tijdelijke kroon op een implantaat wordt geplaatst. Uit de literatuur blijkt dit ook voorspelbare resultaten te kunnen geven met een goed esthetisch eindresultaat. Er is echter een grote heterogeniteit in de opzet van studies te vinden en de resultaten zijn moeilijk te vertalen tot een vuistregel die in elke praktijksetting en bij elke patiënt gehanteerd kan worden. In dit artikel probeer ik enkele handvatten te geven om verschillende keuzes te maken rondom de immediaatvervanging en de voorspelbaarheid te vergroten. Jan Willem Vaartjes

E Tabel 1

r zijn evidente voordelen bij het immediaat implanteren, zoals de kortere behandelduur met de daarmee kortere periode van de tijdelijke voorziening, het verminderen van het aantal operatieve ingrepen en het vaak minimaal invasieve karakter. In de esthetische zone zijn dit voordelen die zwaarder wegen dan bij ingrepen in de zijdelingse delen, zodat de balans sneller naar immediaat zal doorslaan. Zo is de periode met een tijdelijke voorzie-

ning esthetisch gezien niet alleen voor de patiënt belangrijk maar ook voor ondersteuning van de gingiva. Het is namelijk eenvoudiger om de gingivale architectuur te behouden dan deze te herstellen. Dat dit niet alleen mogelijk is met een tijdelijke kroon op het implantaat wordt vaak over het hoofd gezien. Een goede etstand kan deze functie ook vervullen waardoor het implantaat niet belast hoeft te worden en het risicoprofiel van de ingreep wordt verlaagd. Een failure in de esthetische zone heeft namelijk ook grote gevolgen omdat een tweede keer er vaak veel weefsel verloren is gegaan en zoals eerder benoemd, is behoud voorspelbaarder dan het opnieuw creëren van een esthetisch eindresultaat. In ongunstige situaties met een hoog risico kan daarom ook gekozen worden voor een ridge preservation met een etstand waarna het implantaat pas na vier tot zes maanden geplaatst wordt.

Risico inschatting Er bestaan uitgebreide classificaties die je

14

dentista


3

2

Afbeelding 2. Papilsparende incisie terwijl er voldoende toegang is voor een botopbouw met bijbehorende ontspanning van de mucogingivale lap.

Afbeelding 3. VISTA incisie zodat het ontstoken peri-apicale gebied goed gereinigd kan worden en met behulp van tunneling een collageen membraan aangebracht kan worden. De bloedvoorziening naar het nog resterende kwetsbare cervicale bot blijft zo intact.

4b

4a

4c

Afbeelding 4a-4b. In het geval van een groot tuber kan een tandvleestransplantaat relatief eenvoudig geoogst worden met een grote holle boor. Voor het aanbrengen van het tandvleestransplantaat breng ik altijd nog een deel van een collageen spons aan wat zich tussen het transplantaat en het implantaat en de korrels van het biomateriaal bevindt.

instaat stellen om het risico van een chirurgische behandeling in te schatten zoals de SAC Tool van ITI. In tabel 1 staat een vereenvoudigde risicoanalyse (boven op de algemene implantaatvoorwaarden) die ik gebruik in mijn praktijk en toegespitst is op de keuzes bij de immediaat fronttandvervanging. Hierbij geldt des te hoger het risicoprofiel is hoe verstandiger het is om de behandeling te faseren en minder tegelijk te willen. Er is geen optelsom mogelijk waarmee een exact antwoord wordt gegeven wanneer wat gekozen moet worden. Dit hangt ook af van de ervaring en kunde van de behandelaar en de esthetische verwachting van de patiënt. Het kan daarbij een goede keuze zijn om te neigen naar risicomijdend werken zodat er in alle fases veel controle en ook de mogelijkheid om bij te sturen is. Wat betreft de patiënttevredenheid blijkt uit de literatuur geen significant verschil te zijn tussen de verschillende behandelwijzen en moeten we daarom geen, door ons zelf opgelegde, heroïsche tandheelkunde verrichten als het niet nodig is. Aan de andere kant moet een behandeling ook niet lastiger gemaakt worden dan nodig. Zo is het bekend dat na het opklappen van de papillen deze kleiner worden en dat er recessie optreedt bij buurelementen en dat

het volume van de alveole afneemt na extractie. Daarom is het belangrijk om chirurgische technieken te gebruiken waarbij steeds papilsparende incisies worden gebruikt zoals vestibulaire incisies (VISTA), tunneling of kleine roll-flaps in de tweede fase. Een zogenaamde socket shield waarbij een klein deel van de buccale radix aanwezig blijft is een technisch uitdagende ingreep waarvan een stevige wetenschappelijke validatie nog ontbreekt. Deze techniek wordt door mij alleen toegepast in de gevallen dat ik op de conventionele wijze geen goed eindresultaat kan bereiken dat voldoet aan het verwachtingspatroon van de patiënt. In gevallen waarbij geen tijdelijke kroon geplaatst wordt, is het belangrijk om de alveole goed af te sluiten met een tandvleestransplantaat of een individueel healingabutment. In hoog esthetische cases wordt gewerkt met bindweefseltransplantaten om alveolair verlies te compenseren. Verderop zijn de hierboven beschreven technieken te zien in verschillende cases aan de hand van de beslisboom die ik in mijn praktijk gebruik. Mocht de gingivale zenith van het te vervangen element al hoger liggen dan het buurelement en je wil daar wat aan doen

dentista

15


Hyaluronic Acid De nieuwe oppervlaktebehandeling met hyaluronzuur dat ‘bone to implant contact’ significant verhoogt en de zachte weefsels ondersteunt.

Ontworpen door Prof. Massimo Simion Voorspelbaar en veilig implanteren Dual surface, Machined & SLA Beste van twee werelden Zwitserse kwaliteit voor een eerlijke prijs Machined surface, bewezen in lange termijn studies (Langer dan 15 jaar)

www.implanetic.com


6

5

Afbeelding 5. Het tandvlees transplantaat (Free Gingival Graft, FGG) heeft de recessie kunnen corrigeren. Er is nog wel sprake van een licht kleurverschil.

Afbeelding 6. Het tandvleestransplantaat t.p.v. de 11 is necrotisch geworden, terwijl deze bij de 21 vitaal bleef. Voor het uiteindelijke resultaat heeft dit geen invloed gehad.

7b

7a

Afbeelding 7a, 7b. Het kopiëren van de vorm van de oorspronkelijke of de prothese tand in composiet voor gebruik als etstand met eivormige pontic. Doordat het dunner vorm te geven is en gemaakt van vers composiet blijft het vaak beter zitten als tijdelijke voorziening.

dan is een directe tijdelijke kroon vaak geen goede oplossing. Uit de literatuur is bekend dat er vaak nog wat midfaciale recessie optreedt. Door de alveole met het eerdergenoemde vrij tandvleestransplantaat (Free gingival Graft, FGG) af te sluiten kan je het zenith omlaag brengen. Deze graft kan afkomstig zijn van het tuber of palatum. Soms is er wel sprake van een kleur- en structuurverschil tussen het getransplanteerde deel en de overige gingiva. Door dit enkele zittingen met een ruwe (grote) ronde diamantboor te ‘shapen’ kan dit nog redelijk goed gecorrigeerd worden. De meerderheid van de vrije tandvleestransplantaten wordt (deels) necrotisch in de weken na de ingreep. Dit is vrij normaal en hoeft geen punt tot zorg te zijn, in de meeste gevallen behoudt het zijn afsluitende werking en zal het necrotische deel langzaam per secundam vervangen worden door nieuw weefsel. Dat er dan minder volume aanwezig op die locatie wordt door de latere suprastructuur bijna altijd gecompenseerd. Van uitneembare protheses is het bekend dat de druk alveolaire resorptie veroorzaakt en ook de ondersteuning in de wondgenezing niet ideaal is. Door de verloren tandkroon, of zelfs de prothese tand, te kopiëren in een putty kan eenvoudig een etstand met een eivormige pontic gemaakt worden.

Vaak is zandstralen van de buurelementen noodzakelijk. De etstand kan de gingivale architectuur goed in stand houden, dat dit alleen zou kunnen met een tijdelijke voorziening op een immediaat geplaatst implantaat is een misverstand.

8

Afbeelding 8. Situaties waarin het implantaat immediaat is geplaatst of een ridge preservation is uitgevoerd zonder een directe tijdelijke kroon. De architectuur en het volume van de gingiva is goed bewaard gebleven.

Een bindweefsel transplantaat afkomstig uit het tuber of palatum is een goede techniek om het tekort aan volume in het bucco-cervicale gebied aan te vullen en het uiterlijk te verbeteren. Dit bindweefseltransplantaat ook wel Connective Tissue Graft (CTG) genoemd, wordt over het algemeen aangebracht tijdens een ridge preservation, bij het immediaat plaatsen van een implantaat of de tweede fase. In sommige gevallen is het nodig om een CTG op meerdere momenten aan te brengen tijdens het behandelingstraject.

dentista

17


dan beter gekozen kan worden voor een CTG die na tunneling wordt vastgehecht. In situaties waarbij er een groot weke delen effect aanwezig is zal een split-thickness flap en een groot CTG nodig zijn.

9

Casus handreiking Afbeelding 9. Drie momenten waarop een bindweefseltransplantaat kan worden ingezet, met daaronder het eindresultaat.

Tijdens de tweede-fase kan ook de buccale contour op een simpele wijze met een kleine roll-flap. Het deel van de gingiva dat vrijgelegd moet worden wordt met een boor of een scalpel gede-epithelialiseerd en vervolgens afgeschoven richting buccaal, waarbij idealiter het healing abutment het weefsel op zijn plek houdt en geen hechtingen nodig zijn. Uit mijn ervaring komt naar voren dat des te meer traumatiserend de roll-flap is des te meer nadelen ontstaan. Je zou zelfs kunnen zeggen dat zodra je hechtingen nodig hebt voor je roll-flap dat

10a

10b

Bij dit artikel is via een QR-code een handreiking te downloaden die ik heb gemaakt voor een internationaal seminar. Hierin is casuïstiek te vinden naar aanleiding van de risicogestuurde behandelingsopties. Recent heb ik een patiënt volgens deze handreiking behandeld. Er was sprake van een peri-apicale infectie bij de 11 die af en toe klachten gaf, een ontbrekende buccale botlamel bij de 11 en de wens om de recessie te bedekken. De 21 was er niet veel beter aan toe, maar omdat dit element geen klachten gaf en het feit dat twee ontbrekende centrale incisieven na implantologie vaak een matig esthetisch resultaat geven, was besloten om dit element te behouden met een retrograde vulling en een lateraal gesloten recessiebedekking. Door deze factoren vond ik het een hoog risico casus en was het verstandig om de behandeling in meerdere fases te laten verlopen, waarbij begonnen werd met de ridge preservation en de recessiebedekking. Na vijf maanden, bij het plaatsen van het implantaat, was er bijna een optimale kaakwal. Na het plaatsen van het implantaat met het gladde coronale oppervlak was nog een kleine botopbouw noodzakelijk. Na de osseointegratieperiode van vier maanden is er ruim voldoende weefsel ontstaan en kon direct tijdens de tweede fase al worden afgedrukt voor de definitieve kroon. Uiteindelijk zijn op de laterale incisieven nog facings geplaatst. Door de jarenlange schaamte over de tanden, heeft zij zichzelf aangeleerd om de lip laag te houden bij lachen. De nieuwe uitgangssituatie is nu zo dat dit niet meer hoeft en de lach zal geleidelijk verbeteren door het toegenomen zelfvertrouwen. Het opbreken van een behandeling in verschillende en overzichtelijke stappen kan van een complexe en risicovolle situatie een hanteerbaar probleem maken met een voorspelbaar resultaat.

10c

Afbeelding 10. Kleine roll-flap waar na de-epithelialisatie en een u-vormige incisie het weefsel naar buccaal is opgeschoven en op zijn plek wordt gehouden door het healing abutment.

18

dentista


17

11

Afbeelding 11. Initiële situatie, composietfacings en recessie’s Afbeelding 12. Pre-operatief beeld 11 CBCT Afbeelding 13. Ridge preservation 11 met allograft en een tandvleestransplantaat, recessie bedekking 21 met retrograde vulling Afbeelding 14. Wondgenezing na 3 weken

12 18

Afbeelding 15-16. Plaatsen hybride implantaat met papilsparende incisie, enig splijten van de processus Afbeelding 17-18. Nieuwe GBR met allograft en een pericard membraan. Resorbeerbaar 6:0 hechtmateriaal Afbeelding 19. Open lepel afdruk Afbeelding 20. Goede dikte van de gekeratiniseerde mucosa

13 19

Afbeelding 21. Drie maanden na het plaatsen van de kroon op de 11 en 21 en het plaatsen van facings op de 12 en 22 Afbeelding 22. De normale, maar nog steeds lage lachlijn

14 20

15

21

16

22 Jan Willem Vaartjes, tandarts-implantoloog (NVOI geregistreerd) en partner in de Kliniek voor Tandheelkunde in Utrecht.

dentista

19


Immediaat implanteren in de esthetische zone Een 28-jarige dame komt langs voor een reguliere controle. Tijdens het sonderen van de gingiva blijkt er een solitaire pocket van 11mm aanwezig ter plaatse van de 21 buccaal (afbeelding 1). Ze stoort zich aan de grijze verkleuring van de tand en geeft aan een vieze smaak te ervaren. We constateren een verticale fractuur en bespreken de opties met haar. Ze kiest voor immediaat implanteren. Felix Brüll

M

et voorspelbare functionele successen is de implantologie uitgebreid beschreven in de literatuur. De focus op enkeltandsvervanging in de esthetische zone zijn door nieuwe implantaat ontwerpen, chirurgische technieken en de nadruk op esthetiek veranderd van overleving naar een esthetisch bevredigend resultaat gegaan (Papaspyridakos et al 2012). De nadruk ligt tegenwoordig meer op de zachte weefsels rondom het implantaat. Het is zelfs zo dat een goede mondhygiëne van de zachte en harde weefsels stabiliteit voor de lange termijn geeft voor een esthetisch resultaat (Belser et al 2009).

1

Afbeelding 1. Initiële situatie

20

Directe plaatsing Het vervangen van een incisief in de esthetische zone is een routinematig dentale procedure (Den Hartog et al 2008). Functionele en esthetische resultaten kunnen voorspelbaar worden bereikt als zachte weefsels en bot worden gegarandeerd rondom het implantaat en de daarop aanwezige restauratie. (Arunyanak et al 2017 & Bichacho et al 1998). In de eerste 25 jaar van de dentale implantologie was deze gebaseerd op osseointegratie en werden implantaten voornamelijk geplaatst in gezonde geheelde locaties (Adell et al 1981 & Branemark et al 1977). Met name door de wensen van de patiënt is er een steeds grotere vraag naar immediaat implanteren gekomen en kwam er al aan het begin van deze eeuw steeds meer consensus over de behandelmogelijkheden en behandelprotocollen (Chen et al 2008 & 2009). Directe plaatsing van het implantaat kan worden gebruikt in de ideale klinische omstandigheden. De belangrijkste vereisten zijn een volledig intacte buccale botlamel met een dikwandig fenotype (> 1 mm) en een dik tandvleesbiotype. Als beide condities aanwezig zijn, is er een laag risico op recessie van de gingiva en orofaciale afvlakking

dentista


2

Afbeelding 2

3

4

Afbeelding 3. Boren voor plaatsing van het implantaat zijn een goede geleider en indicatie van de inzet richting.

Afbeelding 4. Na plaatsing van het implantaat werd een graft aangebracht.

van de gingiva rondom het te plaatsen implantaat. Bovendien moet er geen sprake zijn van een acute purulente infectie op de extractie alveole en moet er voldoende botvolume zijn apicaal en palatinaal in de alveole.

verschroefde constructie mogelijk is. Daarnaast moet er ook bot aanwezig blijven voor het juist plaatsen van het implantaat. Het plaatsen tegen de palatinale wand van de extractie alveole heeft hierin mijn voorkeur (afbeelding 3).

Röntgenologisch onderzoek

De keuze van het te plaatsen implantaat is tegenwoordig uitgebreid. Voor deze indicatie is het wenselijk om een hoge primaire stabiliteit te verkrijgen. Tevens is het zo dat het ontwerp van een implantaat ervoor zorgt dat het mogelijk is, indien juist geplaatst en voorzien van de juiste restauratieve constructie, een stabiel botniveau te bewerkstelligen voor de lange termijn (Lincevicius; “Zero bone loss concepts”). In deze casus werd een implantaat (Straumann BLX) op botniveau geplaatst, 3mm subcrestaal aan de palatinale zijde.

Vanwege het feit dat ik in mijn praktijk niet de beschikking heb over een CBCT is intra-orale analyse van het te implanteren gebied, is sonderen van de omliggende weefsels en röntgen diagnostiek zeer noodzakelijk. Op het röntgenbeeld is ook een horizontale fractuur zichtbaar en de behandelnoodzaak werd daardoor nog meer benadrukt (afbeelding 2). De restdentitie van de patiënt was uitmuntend en er werden verder geen contra-indicaties vastgesteld.

Plaatsing Voor ieder implantaat dat in onze praktijk wordt geplaatst, houden wij een vast protocol aan; beginnend bij de communicatie en informatieverstrekking richting de patiënt. Zo wordt de procedure uitgelegd, nazorg, mogelijke complicaties en eigen voorzorgsmaatregelen zoals het spoelen met Perio Aid gedurende één week voor de behandeling. Na anesthesie werd begonnen met een sulculaire incisie ter plaatse van de 21 om het parodontaal ligament te onderbreken. Een eenvoudige en vooral rustige extractie kon zo worden uitgevoerd. Een breuk van de buccale botlamel heeft destructieve gevolgen voor een goed esthetisch resultaat in de toekomst. Het apicale gedeelte van de radix werd ook spanningsvrij verwijderd. Het immediaat plaatsen van een implantaat in een extractie alveole is moeilijk. De inzetrichting moet zo zijn dat het liefst een

Immediaat implanteren dient zoveel mogelijk flapless te gebeuren. Mijn voorkeur bij deze behandelingen gaat wel uit naar het aanbrengen van extra gingiva. Zo maakte ik een kleine splitthickness opening buccaal in de gingiva en plaatste daar een connective tissue graft. De keuze voor waar deze wordt weggehaald is per indicatie verschillend. In deze casus kozen we voor het palatum. Deëpthelialisatie is hierin erg belangrijk om naderhand geen lelijke littekens te zien. Na plaatsing van het implantaat werd een tijdelijk abutment geplaatst en werd een bot-substituut aangebracht aan de buccale zijde.

Tijdelijke voorziening en vorm Na plaatsing van het implantaat, hechten van de graft en stevig aandrukken van het bot-substituut verschuift de nadruk naar de tijdelijke voorziening en de vorm ervan. Supragingivaal moet de patiënt er tevreden mee zijn, de behandelaar moet met

dentista

21


6

Afbeelding 6. Direct na plaatsing van het implantaat en tijdelijke voorziening

5

zo doormiddel van Matisse de juiste kleursamenstelling van de kroon maken en zo zeer exact de juiste kleuren uitkiezen.

7

Afbeelding 7. Postoperatief 1 week na plaatsing implantaat en tijdelijke voorziening

Vervolgens wordt de tijdelijke kroon verwijderd (afbeelding 9) en een scan vervaardigd waarbij het emergence profile gescand kan worden (afbeelding 10). Deze dient ook met enig tempo gemaakt te worden, aangezien deze in enkele minuten verandert zonder ondersteuning. Een

8a

8b

Afbeelding 8a. Gepolariseerde opname ten behoeve van kleurbepaling

Afbeelding 8b. Matisse software

9

Afbeelding 5. Cervico by VPI

het emergence profile tevreden zijn. Dit laatste zorgt namelijk voor een langdurig gezonde en goed te onderhouden peri-implantaire gingiva en botbehoud rondom het implantaat. De vorm van deze tijdelijke voorziening moet steun bieden aan de gingiva zonder te veel pressie, anders treedt er verlies van omringende weefsels op. Een handige tool hiervoor is de Cervico die ik veel gebruik voor implantologie in de zijdelingse delen (afbeelding 5). Na het vervaardigen van de correcte emergence profile wordt het subgingivale gedeelte hoog opgepolijst om zo min mogelijk irritatie te veroorzaken aan de gingiva. De tijdelijke voorziening wordt geplaatst (afbeelding 6) en de patiënt wordt ingelicht over de nazorg. Een week later komt patiënt retour voor het verwijderen van de hechtingen. Te zien is dat de gingiva rondom de tijdelijke restauratie zich al mooi heeft hersteld en er nauwelijks sprake is van zwelling (afbeelding 7).

Kleurbepaling Op de dag van het vervaardigen van de definitieve restauratie wordt gestart met de kleurbepaling. Dit om uitdroging van de omringende tanden te beperken. Een adequate en vooral ook snelle kleurbepaling is noodzakelijk. (Ruiz-López et al 2021) Een gepolariseerde opname is tegenwoordig onontbeerlijk voor een juiste kleuropname (afbeelding 8a, 8b). De tandtechnicus kan

22

Afbeelding 9. Verwijderen van de tijdelijke kroon

10

Afbeelding 10. Emergence profile

11

Afbeelding 11. Emergence profile met scan abutment

scan-abutment wordt aangebracht en gescand (afbeelding 11).

Eindresultaat De definitieve restauratie werd geplaatst en een röntgen opname werd gemaakt ter controle en als baseline voor de toekomst (afbeelding 12). Te zien is dat er een goede aansluiting is en het kaakbot zich mooi

dentista


12

13

Afbeelding 12. Röntgenopname van de definitieve kroon

Afbeelding 13. Defintieve kroon, een verschroefde constructie

14

Felix Brüll is tandarts-implantoAfbeelding 14. Eindresultaat

loog (NVOI-erkend) en eigenaar van Tandartspraktijk De Friese

adapteert. Het heeft de voorkeur om een verschroefde constructie te maken (afbeelding 13). Het eindresultaat is van veel factoren

afhankelijk en protocollair werken is essentieel. Alleen dan kan een bevredigend werkstuk gemaakt worden (afbeelding 14).

Meren in Balk. @felixbrulldentist

Tandtechniek: TTL Zutphen

ICX, het FAIRE Duitse Premium Implantaatsysteem

MAXIMALE KWALITEIT, FAIRE PRIJZEN, TRANSPARANTIE!

OSSEOÏNTEGRATIE METEN IN ÉÉN SECONDE DECL AR ATIECOD

E J34

www.penguinrfa.nl

WIJ OVERTUIGEN AL 17 JAAR MET STABIELE PRIJZEN VOOR EEN ORIGINEEL DUITS/ZWITSERS IMPLANTAATSYSTEEM Boodtlaan 10 · 1796 BE De Koog · Tel.: 0222 - 76 90 11 E-mail: info@icx-implants.nl · Web:dentista www.icx-implants.nl

23


advertorial

Hitte en snelheid van het boren bij tandheelkundige implantaten:

HOE KAN DE LEVENSVATBAARHEID VAN DE IMPLANTATIELOCATIE WORDEN VERBETERD? In de afgelopen decennia, sinds de aanvang van de implantologie, zijn het ontwerp van implantaatsystemen en behandelconcepten met grote sprongen vooruitgegaan. Er is een enorme keuze aan tandheelkundige implantaten ontstaan; het kan echter verrassend zijn dat sommige aspecten relatief weinig zijn veranderd. Gebaseerd op biologisch onderzoek met een fundamentele wetenschappelijke benadering, is een van die aspecten het effect van boorprotocollen voor tandheelkundige implantaten en de voorbereiding van de implantatielocatie. In dit artikel onthullen we een deel van de biologische respons op conventioneel boren en hoe Nobel Biocare de daarmee samenhangende nadelen aanpakt door de introductie van het OsseoShaper™ protocol.

Afbeeldingen met dank aan Prof. Jill Helms. Een thermograaf van de osteotomie (links) toont de warmtestraling die wordt veroorzaakt door het boren in het bot. In de histologische afbeelding van de osteotomie (midden) zie je geen verschil tussen bot aan de rand van de osteotomie en bot dat verder weg ligt - maar de TUNEL-beeldvorming (rechts) laat duidelijk een ring van apoptotische osteocyten (groen) zien rondom de osteotomie . Dit gebied van dode en stervende cellen dat we kunnen zien in de TUNEL-afbeelding staat bekend als de Zone of Death.

Hoe beïnvloeden conventionele boren

ming en osseo-integratie mogelijk maken)

met hoge snelheid de levensvatbaarheid

beschadigt rondom de osteotomie.1

van de implantatielocatie?

Een belangrijke factor is de hoge snelheid

Zelfs met de meest zorgvuldige voorbe-

die een conventionele boor nodig heeft

reiding van de implantatielocatie, zou het

om effectief te werken.2 Het probleem met

geen verrassing moeten zijn dat het boren

hoge snelheid en wrijving is dat ze warmte

in bot onvermijdelijk het botweefsel en de

genereren.4 Deze warmte straalt van het

osteocyten (de cellen die nieuwe botvor-

snijvlak van de boor naar het omliggende


advertorial

weefsel en doodt botcellen. De dood van

genereert en cellen doodt, waarom zou u

botcellen stimuleert botresorptie op de

dan het handstuk niet bij een lagere r.p.m.

implantatielocatie.1,5,6,7

laten werken? Het ontwerp van de mees-

Uiteindelijk kan de warmte die wordt gege-

te implantaatboren vereist echter rotatie

nereerd door boren met hoge snelheid de

met hoge snelheid om de kracht die nodig

felbegeerde stabiliteit van het implantaat

is om door het bot te snijden, tot een

belemmeren.5

minimum te beperken.10 Zonder het juiste

Dit gebied van dode en stervende osteo-

boorprotocol te volgen, komen veiligheid

cyten rond de osteotomie wordt de ‘Zone

en werkzaamheid in gevaar.

of Death’ genoemd. Het teweegbrengen van botresoptie vormt een van de uitda-

EEN TECHNIEK OM DE LOCATIE VOOR TE

gingen bij het bereiken van een optimale

BEREIDEN OM VITAAL BOT TE BEHOU-

levensvatbaarheid van de implantatieloca-

DEN - HET OSSEOSHAPER CONCEPT

tie.

Het is duidelijk dat de basis van de im-

Welke opties zouden clinici kunnen

plantologie (osseo-integratie) kan worden

overwegen om oorzaken van celdood te

verbeterd door de voorbereiding van de

minimaliseren?

osteotomielocatie te optimaliseren.2 Voor de levensvatbaarheid van de locatie roept

Kan meer irrigatie zorgen voor een le-

dit op basis van enkele biologische princi-

vensvatbare implantaatlocatie?

pes, de volgende vragen op:

Om de effecten van warmte tegen te gaan, wordt meestal irrigatie met zoutop-

• Kunnen we de Zone of Death minimali-

lossing toegepast. De temperatuur tijdens

seren en het aantal levensvatbare cellen

het boren van een osteotomie wordt

verhogen?

verlaagd. Moeten we dan eenvoudig het irrigeren verhogen om de temperatuur verder te verlagen? Helaas heeft irrigatie zijn eigen nadelen. Bij het boren om een osteotomie te creëren, worden autologe botschilfers en botcoagulum (een mix van bloed, botcellen en groeifactoren) gecreëerd. Vanwege hun osteogene eigenschappen kan dit waardevolle materiaal, indien in situ gelaten, nieuwe botvorming bevorderen.8 Overvloedig spoelen verwijdert echter botschilfers en botcoagulum. Zodra de botschilfers uit de osteotomie zijn verwijderd, beginnen de cellen snel af te sterven. Zelfs als ze worden teruggewonnen verslechtert hun osteogene potentieel snel.9 Om het genezingspotentieel van botschilfers te maximaliseren, moet de celdood in situ worden geminimaliseerd. Waarom de boor niet gewoon laten werken bij lagere snelheid? Er kan een potentiële oplossing bij u opgekomen zijn. Als snelheid warmte

Het standaard boorprotocol zorgt voor een egale osteotomie (boven) zonder botcoagulum, terwijl het OsseoShaper-concept (onder) een oneffen osteotomie creëert.


advertorial

In het groen worden stervende cellen aangegeven (apoptotische osteocyten). Bij het standaard boren (boven) is een zone van stervende cellen duidelijk zichtbaar rond de osteotomie (OS). Met het OsseoShaper-instrument (onder) is het grootste gedeelte van de apoptotische osteocyten te zien in botcoagulum, dat in de osteotomie blijft zitten.9

• Kunnen we warmte verminderen om de noodzaak van irrigatie op te heffen? • Kunnen we irrigatie omzeilen om botschilfers te behouden?

Weefselsecties gekleurd met aniline blauw, vertonen minimale nieuwe botvorming in de standaard boorgroep (boven), terwijl osteotomieën in de OsseoShaper-groep meer nieuwe botvorming laten zien 7 dagen na het maken van osteotomie in het model. 9

• Er wordt minder warmte gegenereerd in vergelijking met boren met hoge snelheid.9 • Irrigatie is niet nodig. Door de irrigatie te elimineren blijft oste-

Het vinden van dergelijke oplossingen

ogeen materiaal behouden.9 De autologe

heeft het Nobel Biocare OsseoShaper

botschilfers en botcoagulum worden in

concept geïnspireerd. Een vereenvoudigd

de osteotomie vastgehouden, waardoor

en biologisch gestuurd protocol, voor de

osteo-inductie kan optreden in de osteo-

voorbereiding van de implantatielocatie.

tomie zelf.

Deze is ontworpen om levensvatbaar bot

Dit wordt ook ondersteund door het feit

te behouden en daardoor de osseo-inte-

dat veel botschilfers die tijdens de prepara-

gratie te bevorderen.

tie van de osteotomie worden verkregen, in de osteotomie worden afgezet wan-

Ontwikkeld als onderdeel van het volledige

neer de boor in reverse wordt gezet. Dit

Nobel Biocare N1 Implantatiesysteem,

concept toont aan dat het minder trauma

‘vormt’ het OsseoShaper Instrument de

veroorzaakt, wat leidt tot eerdere botvor-

osteotomie:

ming binnen de osteotomie in vergelijking met conventionele hogesnelheidstechnie-

• Het werkt bij lage snelheid - slechts 50 r.p.m.

ken.9,11


advertorial

Het OsseoShaper-instrument behoudt levensvatbaar bot als gevolg van minder trauma bij lage snelheid zonder irrigatie.

Het OsseoShaper protocol handelt niet

De clinicus wordt geholpen bij de besluit-

alleen volgens biologische principes, het

vorming met behulp van de torquewaarde

heeft ook praktische voordelen. Ten eerste

van het OsseoShaper concept. Deze leidt

houdt de minimaal invasieve preparatie

de chirurgische workflow, helpt bij bote-

van de osteotomie rekening met het com-

valuatie en geeft een vroege voorspelling

fort van de patiënt door minimaal geluid

van de stabiliteit van het implantaat.13

en trillingen. Omdat er maar weinig chirurgische instrumenten nodig zijn, verkort het concept ook de behandeltijd. Bij meer dan 80% van de geregistreerde gevallen werden slechts twee boren gebruikt; de Osseodirector & de OsseoShaper.12 De OsseoShaper helpt het giswerk te verminderen in vergelijking met conventionele boorprotocollen met hoge snelheid.

Referenties

1. Chen CH et al. A Comparative Assessment of Implant Site Viability in Humans and Rats. J Dent Res 97 (4), 451-459. Apr 2018 Read on PubMed 2. Wang L, Aghvami M, Brunski JB et al. Biophysical regulation of osteotomy healing: an animal study. Clin Implant Dent Relat Res. 2017;19(4):590–599. Read on PubMed 3. Eriksson A, Albrektsson T, Grane B et al. Thermal injury to bone. A vital-microscopic description of heat effects. Int J Oral Surg. 1982;11(2):115-21. Read on PubMed 4. Davidson, S.R.; James, D.F. Drilling in bone: Modeling heat generation and temperature distribution. J. Biomech. Eng. 2003, 125, 305–314.) Read online 5. Aghvami M, Brunski JB, Serdar Tulu U, Chen C-H, Helms JA. A Thermal and Biological Analysis of Bone Drilling. Journal of Biomechanical Engineering 2018;140(10):101010-10-8. Read on PubMed 6. Wang L, Aghvami M, Brunski J, Helms J. Biophysical regulation of osteotomy healing: An animal study. Clin Implant Dent Relat Res 2017;19(4):590-99. Read on PubMed

7. Cha JY, Pereira MD, Smith AA, et al. Multiscale Analyses of the Bone-implant Interface. J Dent Res 2015;94(3):482-90. Read on PubMed 8. S. Mouraret, K. S. Houschyar, D. J. Hunter, A. A. Smith, O. S. Jew, S. Girod, J. A. Helms: Cell viability after osteotomy and bone harvesting: comparison of piezoelectric surgery and conventional bur. Int. J. Oral Maxillofac. Surg. 2014; 43:966–971. Read on PubMed 9. Chen, CH et al. A Novel Osteotomy Preparation Technique to Preserve Implant Site Viability and Enhance Osteogenesis. J. Clin. Med. 2019, 8, 170. Read on PubMed 10. Abouzgia MB, James DF Measurements of shaft speed while drilling through bone; J Oral Maxillofac Surg. 1995 Nov; 53(11):1308-15; discussion 1315-6. Read on PubMed 11. Coyac, B.R.; et.al., A novel system exploits bone debris for implant osseointegration; J Periodontol, 2020, doi:10.1002/JPER.200099 Read online 12. Data on file 13. Velikov S, Susin C, Heuberger P, Irastorza-Landa A. A New Site Preparation Protocol That Supports Bone Quality Evaluation and Provides Predictable Implant Insertion Torque. J Clin Med. 2020;9(2) Read online


Starten met implanteren

”Uren draaien en leren van je fouten” Sinds zijn afstuderen was David Bes altijd wel geïnteresseerd in chirurgie; Tijdens zijn verdiepingsmodule op ACTA koos hij voor parodontologie waar hij leerde flappen en na zijn afstuderen probeerde hij deze vaardigheid dan ook toe te passen waar dit mogelijk was. Ook chirurgische kroonverlengingen deed hij soms om elementen toch nog te kunnen behouden. Het duurde echter meer dan 10 jaar voordat hij de stap durfde te maken naar de implantologie. Hij laat zien tegen welke zaken hij aanloopt bij de behandeling van één van zijn eerste patiënten. David Bes

I

n 2019 ben ik begonnen met implanteren na het volgen van de implantologie cursus van tandarts Thibaut de Jong uit Amersfoort. Het was in oktober van dat jaar dat de heer L. naar mij werd verwezen. De heer L. is sinds de jaren 80 volledig edentaat en heeft ongeveer 12 jaar geleden twee implantaten in de onderkaak laten zetten. Uit het verhaal van meneer kon ik opmaken dat zijn dentitie destijds verloren was gegaan door ernstige parodontitis. De reden dat meneer bij mij terecht kwam was dat hij een nieuwe boven- en onderprothese liet maken en de tandtechnicus wilde weten of de implantaten nog voldoende waren als basis voor een nieuwe onderprothese.

Anamnese Uit de tandheelkundige anamnese bleek verder dat er geen nazorg was geweest. Meneer was nog nooit bij de mondhygiëniste geweest en was sinds het plaatsen van de implantaten ook niet meer bij de tandarts

28

geweest. Uit de medische anamnese bleek dat de heer medicatie gebruikte vanwege een hoge bloeddruk (exforge, bestaande uit amlodipine en varsatan). Meneer rookt niet.

Onderzoek Intraoraal waren twee implantaten zichtbaar in de onderkaak die waren verbonden met een steg. De implantaten stonden vrij ver naar dorsaal; dus meer op de plaatsen van de eerste premolaren. Er was plaque aanwezig en wat tandsteen. Er waren geen pockets dieper dan 4mm aanwezig. Geen bloeding na sonderen en de gingiva zag er rustig uit. Een OPT leek me toen nog niet geïndiceerd. Ik besloot twee solo’s te maken om te kijken of er voldoende bot rondom de implantaten zat. Hoewel de implantaten niet in hun geheel op de solo’s stonden zag ik wel een smalle ruimte tussen de implantaten en het bot. Een percussie test lever-

dentista


foto 1: solo implantaat 44

foto 2: OPT intake

foto 3: klinisch beeld intake

foto 4: solo implantaat 34

foto 5: OPT direct na implanteren. Het oude implantaat ter plaatse van de 44 is nog niet verwijderd foto 6: klinische beeld 1 jaar na behandeling

de een hoog metaalachtig geluid op bij het implantaat ter plaatse van de 44 maar een dof geluid ter plaatse van de 34. Op basis van het geluid en de röntgenfoto’s besloot ik om de steg los te maken. Het implantaat ter plaatse van de 33 bleek volledig los te staan. Het implantaat ter plaatse van de 44 zat nog wel vast maar gezien het röntgenbeeld vergelijkbaar was met het implantaat ter plaatse van de 34 vermoedde ik dat dit implantaat waarschijnlijk nog vastzat aan zijn laatste winding. Van osseointegratie was vrijwel nergens meer sprake. Ik moest even schakelen aangezien ik nog maar bij een paar mensen had geïmplanteerd maar dat er iets moest gebeuren was duidelijk. Allereerst maakte ik een OPT ten behoeve van nieuwe implantaten. Ook hierop was te zien dat er een ruimte was tussen de implantaten en het bot. Na alle informatie te hebben verzameld en ruggenspraak te hebben gehad met mijn docent

van de implantologie cursus maakten we een nieuwe afspraak om het plan te bespreken. Het plan was het verwijderen van beide implantaten en twee nieuwe implantaten te plaatsen mesiaal van de oude locaties, dus meer naar ventraal. Meneer ging akkoord en nadat de machtiging was goed gekeurd maakten we een afspraak voor de chirurgie.

Behandeling Een uur van tevoren had meneer 2gr amoxicilline ingenomen. Daarnaast hadden we perio-aid spoelmiddel voorgeschreven. Na het verdoven maakte ik een midcrestale incisie met een kleine ontspanningsincisie naar buccaal. Ter plaatse van de 33 bleek nog een wortelrestje te zitten die ik niet op mijn röntgenfoto’s had gezien. Na het verwijderen van het wortelrestje ben ik mijn preparatie gaan maken ter plaatse van de 33 en 43. Als systeem gebruikte ik Implant

dentista

29


®

Er is geen betere collageenbarrière dan OSSIX® Plus OSSIX® Plus is een natuurlijk (via suikers) cross-linked collageen membraan voor Guided Bone Regeneration (GBR) en Guided Tissue Regeneration (GTR). Het OSSIX® Plus collageen membraan is sinds de lancering in 2001 in honderdduizenden casussen wereldwijd toegepast. Met ruim 115 peer-reviewed publicaties behoort OSSIX® Plus tot de best wetenschappelijk gedocumenteerde barrièremembranen op de markt. OSSIX® Plus voordelen • Behoud van barrièrefunctie gedurende 4 tot 6 maanden • Barrièrebehoud bij blootligging gedurende 3 tot 5 weken • Ossificatie van membraan vanwege excellente biocompatibiliteit • Excellente handling-eigenschappen • 100% natuurlijke cross-linking door GLYMATRIX® technologie

* Combinaties van verschillende formaten zijn mogelijk. OSSIX® Plus is verkrijgbaar in 15x25mm, 25x30mm en 30x40mm. Het voordeligste membraan is gratis.

Scan de e Q R vo o r d rs te r sta g* aanbiedin

MEMODENT B.V | T +31 (0) 53 430 66 63 | E info@memodent.nl | W www.memodent.nl

20006 Advertentie OSSIX Plus_A5_met_QR_november_2020_v3.indd 2

19-11-20 12:55

Frank Andriessen en Patrick Oosterwijk presenteren voor de NVOI een webinar dat ingaat op de diverse prothetische keuzes die gemaakt dienen te worden bij een kroon op een implantaat. Met behulp van een handige beslisboom zult u geholpen worden om tot een esthetisch, voorspelbaar en ook duurzaam eindresultaat te komen.

G

Cor RATIS * ona web proof inar

Welke materiaalkeuzes maak jij? Wegwijzer voor de implantaatgedragen kroon

Datum: 27 mei 2021 om 20.00 uur | *Kosten: leden gratis, niet-leden € 50,- of word direct lid van de NVOI voor € 90,en geniet van de voordelen van het lidmaatschap: 3x per jaar een Bulletin, toekomstige webinars en korting op het najaars­ congres. Direct voor het lidmaatschap aanmelden: nvoi.nl/lidmaatschap

Voor meer informatie en inschrijven, ga naar: nvoi.nl/roadshows


Direct. Ik plaatste tweemaal een 3.7 10 mm implantaat van het type screwplus. Het implantaat ter plaatse van de 43 was gelijk primair stabiel, maar het implantaat ter plaatse van de 33 niet. Ik besloot daarop implantaat 33 te overhechten en als twee fase te behandelen en implantaat 43 als één fase. Na het plaatsen van de coverscrews en hechtingen haalde ik het implantaat ter plaatse van de 34 eruit. Dit ging erg makkelijk: met een pincet. Bij het implantaat ter plaatse van de 44 liep ik echter tegen een probleem aan: mijn schroevendraaier was niet compatibel met het implantaat. Ik kon het implantaat tijdens deze zitting dus niet verwijderen. Na 10 dagen kwam meneer terug voor nazorg. Ik verwijderde de hechtingen en besloot om eerst de osseointergratie af te wachten. Na drie maanden konden we dan implantaat 33 vrijleggen en gelijk ook het oude implantaat ter plaatse van de 44 verwijderen. In de tussentijd konden we achterhalen welk implantaatsysteem destijds was gebruikt en konden we de juiste sleutel bestellen. Na drie maanden zag ik meneer weer terug voor het vrijleggen van implantaat 33. De genezing was goed verlopen. Hij had geen klachten en beide implantaten zaten stevig vast in het bot. Ik wilde implantaat 44 verwijderen maar wat bleek: de sleutel paste niet. Tot onze ergernis moesten we nogmaals een zitting plannen om met de juiste sleutel het oude implantaat te verwijderen. Meneer vroeg zich al af of we het oude implantaat niet gewoon zo konden laten zitten. Er bleek inderdaad een fout te zijn gemaakt met het leveren van de sleutel en toen de juiste sleutel was geleverd was het ook snel opgelost. Met slechts een kleine zet kwam het oude implantaat los. De tandtechnicus kon nu starten met het maken van een nieuwe stegconstructie en een nieuwe prothese.

Conclusie Implanteren is best spannend, zeker bij de eerste implantaten die je zet. Het is dan ook voornamelijk een kwestie van je uren draaien en leren van je fouten. Voor mij is dat een proces wat continue doorgaat want je streeft uiteindelijk naar een zo vloeiend mogelijk behandeltraject. Er zijn dan ook een aantal punten die ik wil toelichten: • Een OPT is eigenlijk altijd wel geïndi-

ceerd bij een intake. In deze casus was de patiënt meer dan 10 jaar niet bij een tandarts of mondhygiënist geweest. In de richtlijnen van de NVOI staat dat een röntgenfoto 1 jaar na het plaatsen van de suprastructuur is geïndiceerd en daarna na 3-6 jaar. Daarnaast is een röntgenfoto ook geïndiceerd bij pijn, aanhechtingsverlies van 2 mm of meer per jaar of indien er vermoeden is dat het implantaat mobiel is. • Het blijkt maar weer eens dat de nazorg absoluut essentieel is. Dit benadruk ik ook bij mijn patiënten maar toch moeten we ze achter de broek aanzitten. Het lijkt erop dat veel mensen denken, dat als je eenmaal een implantaat hebt, deze dan ook je hele leven meegaat. Hoewel ik ze dat van harte gun blijkt dit toch echt niet de realiteit te zijn. Bij deze casus heb ik meneer na het plaatsen van de suprastructuur ook gelijk verwezen naar onze mondhygiënist voor een nulmeting, instructie en reinigen. De recall is tenminste iedere zes maanden. • Bij het aantreffen van oude implantaten die door vergaande peri-implantitis verloren zijn is het altijd aanbevolen om te achterhalen om welk merk en type implantaat het gaat. Dit lijkt een schot voor open doel maar ging bij mij dus fout. Dat kwam omdat ik een lade vol schroevendraaiers had waarvan ik het volste vertrouwen had dat er wel eentje tussen zat die op het implantaat zou passen. Het één blijkt vaak compatibel met het ander maar je zal maar net een maat treffen die je niet in huis hebt. • Implantaat 33 was in eerste instantie niet primair stabiel. Dit kwam omdat het bot ter plaatse van de 33 wat minder hard was. Dit is gelukkig allemaal goed gekomen maar een verbeterpunt zou zijn om met boren een maat eerder te stoppen dan je eindboor. Op deze manier kun je door compressie ook primaire stabiliteit verkrijgen in wat zachter bot. Implantologie is een fantastische vaardigheid die ik heb mogen toevoegen aan mijn palet van behandelkeuzes. Het vervangen van een gebitselement door een implantaat, of het creëren van retentie voor mensen met een onderprothese geeft veel voldoening en ook veel dankbaarheid van de patiënt.

dentista

David Bes is tandarts en praktijkhouder bij tandartspraktijk Bes Bes en Hamann in Broek op Langedijk.

31


Knoppen of staven Het is alweer 19 jaar geleden dat de ‘McGill ‘Consensus Statement on Overdentures’ werd gepubliceerd. Deze verklaring kwam tot stand in samenwerking met een groep van onafhankelijke experts, patiënten en participanten die meegedaan hadden aan klinisch onderzoek. De conclusie is dat op basis van het beschikbare bewijs de conventionele gebitsprothese niet langer de beste oplossing is voor het herstel van de edentate onderkaak. Er is overtuigend en overvloedig bewijs dat een overkappingsprothese op twee implantaten de eerste keus zou moeten zijn.

Fridus van der Weijden en Lotte Pull ter Gunne

D

e McGill Consensus teruglezend bekruipt ons wel eens het gevoel of het Zorginstituut Nederland en Zorgverzekeraars Nederland hier wel van op de hoogte zijn als een aanvraag voor machtiging van twee implantaten in de edentate onderkaak weer eens wordt afgewezen. Uit het patiënttevredenheidsonderzoek onder onze eigen patiënten blijkt dat men op een tienpuntschaal gemiddeld een 4,1 geeft aan de onderprothese voorafgaande aan de behandeling en een 8,4 nadat de prothese extra retentie heeft gekregen van twee implantaten in de onderkaak. Een cijfer dat zelfs hoger is dan de 8,2 die aan de conventionele bovenprothese wordt gegeven. Maar dit terzijde.

Casus De casus voor dit artikel betreft een 80-jarige man die met zijn zoon de praktijk bezoekt. De man spreekt nauwelijks Nederlands en de hulp van zijn zoon is nodig om te begrijpen wat de hulpvraag is en om uitleg te geven over de mogelijkheden. Het is duidelijk dat de man niet kan functioneren met zijn huidige gebitsprothese, vooral de onderprothese, en de vraag is of implanta-

32

ten een oplossing zouden zijn. Omdat de resorptie de 20mm grens van zorgverzekeraars is gepasseerd wordt de aanvraag voor twee implantaten zonder problemen gemachtigd. De behandeling verloopt voorspoedig. Gaandeweg het behandelingsproces bleek de zoon heel behulpzaam in zowel de onderlinge communicatie als de verzorging van de geplaatste implantaten bij zijn oude vader. Nadat de wondgenezing naar tevredenheid heeft plaats gevonden wordt de patiënt terugverwezen naar de verwijzer om een prothese op implantaten te maken. Na vijf maanden zien we vader en zoon terug voor de ‘nulmeting’ en enigszins verbaasd nemen wij kennis van de manier waarop gekozen is om retentie te zoeken voor de onderprothese. Het betreft een staafconstructie met twee distale extensies die strak op de gingiva ligt (afbeelding 1 en 2). Bij navraag blijkt de bijkomende mondhygiëne instructie te zijn geweest dat met een tandenborstel goed de buiten- en binnenzijde moet worden gepoetst. Over reinigen onder de steg en specifiek tegen de implantaten aan is geen aandacht besteed. In een poging de patiënt toch een vorm van reiniging onder de

dentista


steg te laten uitvoeren blijken ragers niet te passen, zelfs de kleinste niet, en blijkt flossen voor deze 80-jarige man niet meer aan te leren. Zijn zoon biedt aan hier behulpzaam bij te zijn. Als alternatief wordt gekeken of rubberen/silicone tandenstokers hier effectief zijn. Ook voor het reinigen van de prothese is instructie nodig (afbeelding 3). Bovenstaande relaas roept de vraag op: ‘had dit niet anders gekund?’.

Waarom (g)een stegconstructie Al jaren worstelen wij zelf met de vraag waarom men zo vasthoudend is in het vervaardigen van stegconstructie onder een onderprothese. Onderhoud daarvan vraagt ten opzichte van drukknoppen extra veel aandacht en handigheid van de patiënt. De steg neemt ook ruimte in waardoor de prothese volumineuzer is dan met drukknoppen, zeker als de implantaten niet op de meest gunstige locatie staan. De ervaring en ook de wetenschappelijke literatuur leert dat als implantaten niet goed onderhouden worden de kans op peri-implantitis verhoogd is. Dus hoe eenvoudiger reinigbaar je het kunt maken, zeker bij de oudere patiënt, hoe groter de kans op succes is. Zo leert ook onze eigen ervaring. Toch maar weer eens een zoektocht op PubMed doen. Daaruit blijkt dat het voor de hand ligt dat de keuze voor een steg is gebaseerd op een onderzoek van Nederlandse bodem waarin wordt gevonden dat na 8 jaar evaluatie een verankering op drukknoppen meer prothetische nazorg vraagt dan een stegconstructie. Hierdoor wordt deze laatste als meest efficiënte oplossing gezien. Ook ander internationaal onderzoek komt met een vergelijkbare conclusie, maar eveneens met de tegenovergestelde bevinding. Ook wordt er bij een stegconstructie meer mucositis en gingiva hyperplasie gevonden. Ander onderzoek van Nederlandse bodem laat in een 10-jaar evaluatie zien dat de patiënt satisfactie tussen een drukknopsysteem en een stegconstructie niet verschillend is. Ook die bevinding wordt door ander internationaal onderzoek ondersteund. Overduidelijk is dat een magneet retentie een minder goede waardering krijgt dan drukknoppen of een stegconstructie . In de vergelijking drukknop of locator blijkt er geen verschil in patiënt satisfactie. Ook qua pocketdiepte en gezondheid van de peri-implantaire mucosa bleek er hiervoor geen verschil. Wel blijkt dat in

Afbeelding 1. Occlusaal aanzicht stegconstructie met distale extensies op twee implantaten. De knik in de steg vooral bij de 32 maakt het niet eenvoudig om het linguale aspect van deze constructie goed te reinigen.

Afbeelding 2. Frontaal aanzicht stegconstructie met distale extensies op twee implantaten. Duidelijk is dat reiniging onder de steg vooral tegen de implantaten aan bijna niet mogelijk is.

Foto 3. Bij het afleveren van de prothese op implantaten vraagt ook het geven van instructie voor de reiniging van de prothese zelf aandacht. Duidelijk is te zien dat bij de clips er erg veel plaque aanwezig is.

dentista

33


Hoogwardige TITANIUM LEGERING

TITANIUM IMPLANTAAT CURETTES • • • • •

Beschadigt geen titanium implantaten Compatibel met alle titanium implantaat-merken EagleLite™ ergonomisch heft, vermindert handvermoeidheid Vier implataat-instrumenten om uit te kiezen Afzonderlijk of als set verkrijgbaar met cassette

www.am-eagle.org I nederland@ydnt.eu

#whdentalwerk video.wh.com

Neem contact op met uw vakhandel of kijk op wh.com

20 JAAR

IMPLANTMED

20 jaar pioniersgeest

Innovatieve geest. Bewezen ervaring.

Implantmed is in de afgelopen 20 jaar ontwikkeld van nieuwkomer tot de huidige slimme apparaten bestseller op het gebied van implantologie en kaakchirurgie.


het gebruik de retentie met locators meer afneemt dan met een drukknop waardoor deze constructie meer prothetische nazorg vraagt. De kosten van de aanpassingen bij locators zijn meestal zeer gering, vaak gaat het om het zeer eenvoudig vervangen van de siliconen matrices. Er wordt wel gezegd dat er met een stegconstructie minder druk op de orale mucosa wordt uitgeoefend. Dat wordt echter niet onderbouwd door onderzoek. Stress op de mucosa en de implantaten hangt af van hoe de belasting wordt gemeten. Kijk je vooral naar verticale krachten of ook naar laterale krachten. Als we meerdere onderzoeken bij elkaar nemen dan blijkt dat een drukknop verankering een goede verdeling van de krachten oplevert. Ook in het marginaal botverlies rondom implantaten is er geen verschil tussen een drukknop of stegconstructie behalve als er cantilevers worden toegepast. Cantilevers veroorzaken bij functionele belasting een excessieve stress die botresorptie rondom de schouder van het implantaat veroorzaakt vooral aan de zijde waar de cantilever zich bevindt. Dan een belangrijke vraag, zeker in relatie tot de casus die we aan het begin van het artikel gepresenteerd hebben: ‘Is het voor een patiënt eenvoudiger om een drukknop dan een steg constructie schoon te maken?’. Op PubMed blijkt dat dit een aspect is dat in onderzoek weinig aandacht krijgt. Een drietal onderzoeken besteden hier specifiek aandacht aan waarbij in één onderzoek geen verschil wordt gevonden tussen een stegconstructie en een drukknop en twee andere onderzoeken waaruit blijkt

dat de plaque scores hoger zijn met de steg­constructie. Persoonlijke ervaring leert dat, met het toepassen van drukknoppen en locators de twee implantaten wel parallel aan elkaar geplaatst moeten worden om ervoor te zorgen dat de knoppen niet erg slijten door het in en uitdoen van de prothese. Daarbij moeten ze ook voldoende uit elkaar geplaatst worden voor maximale retentie (19-29 mm) . Beide aspecten zouden voor een ervaren implantoloog geen probleem moeten zijn.

Conclusie Samenvattend kunnen we stellen dat vandaag de McGill consensus statement nog steeds overtuigend onderbouwd wordt in de literatuur. Ook een recente internationale multi-centre studie komt tot de conclusie dat patiënten die kiezen voor een onderprothese op implantaten significant meer tevreden zijn ondanks de hogere kosten die aan deze behandeling zijn verbonden. Hoewel je dit op het eerste gezicht niet zou verwachten blijkt dat de keuze voor twee implantaten gunstiger is dan vier implantaten. Met een protheses op implantaten neemt de bijtkracht toe en eveneens verbetert de kauwfunctie. Ook de -spieractiviteit neemt toe waarbij er geen verschil wordt gevonden tussen een drukknop retentie of een stegconstructie. Dat in de ogen van de auteurs van dit artikel voor het retentie systeem op twee implantaten ‘knoppen’ de eerste keus zou moeten zijn is ook op basis van de literatuur en voldoende eigen ervaring te staven.

dentista

Fridus van der Weijden en Lotte Pull ter Gunne, uit Implantologie Utrecht

De referentielijst is online in te zien via www.dentista-magazine.nl

35


Maarten

Een positief jaar!

H

et is in maart alweer een jaar geleden dat de eerste lockdown werd aangekondigd. Iets wat het merendeel van ons tot dan toe nog niet eerder meemaakte. Wie had destijds, tijdens die persconferentie, kunnen denken dat we er nu nog steeds middenin zouden zitten. 2020 was een bijzonder jaar, maar ik heb geen slechte herinneringen aan 2020. Oké, mijn bruiloft is verplaatst, dat is natuurlijk een grote domper, maar verder heb ik niet veel te klagen. Ondanks alle beperkingen en maatregelen denk ik dat wij er als tandartsen nog vrij goed vanaf komen. We hebben ons weliswaar 6 weken lang alleen op spoedzorg mogen richten, maar buiten dat hebben wij gewoon door kunnen werken. Wij mogen elke dag naar ons werk, onze collega’s zien en onder de mensen zijn. Iets wat voor de meeste beroepsgroepen niet is weggelegd, daar blijft het bij thuiswerken, Zoom-meetings en is de supermarkt het uitje van de dag of week.

36

Als ik heel eerlijk ben is er in de uitoefening van mijn beroep niet of nauwelijks iets veranderd afgelopen jaar. Ik heb momenteel weinig last van afzeggingen en de agenda’s lijken voller dan ooit. Alsof de patiënten een bezoek aan ons inmiddels ook als welkom uitstapje zien. In 2020 heb ik vooral het gemak en de efficiëntie van online werken ontdekt. Normaal gesproken heb ik best wat afspraken in de avonduren staan die meestal een hele avond in beslag nemen. Al deze vergaderingen zijn, noodgedwongen, veranderd in online vergaderingen en dit bevalt mij persoonlijk zeer goed. Natuurlijk zijn sommige zaken beter face-to-face te bespreken, maar ik moet eerlijk zijn, ik vind het best lekker om vanuit mijn luie stoel efficiënt een vergadering bij te wonen. Geen last meer van files en geen hele avond van huis, daarnaast nog beter voor het milieu ook. Ook nascholing vindt steeds meer digitaal plaats. Zelf was ik altijd gek op live nascholing. Ik vond het heerlijk om onderweg te zijn en met gelijkgestemden

COLUMN

dentista

bij een cursus of lezing te zijn. Deze band voel je online minder. Toch heb ik ook de voordelen van online onderwijs ontdekt. Onderwijs volgen waar en wanneer jij dat wil. Je hoeft geen dag meer vrij te nemen en als het even niet uitkomt doe je het morgen of druk je even op pauze, hoe heerlijk is dat. Wederom komen hier comfort en efficiëntie naar voren als belangrijke voordelen. Ondanks dat afgelopen jaar in veel opzichten voor veel mensen een negatief jaar was en het woord ‘positief’ in 2020 een hele andere lading heeft gekregen heb ik een goed jaar gehad. Ik denk dat we aantal mooie punten kunnen meenemen voor de toekomst. In welk opzicht was 2020 voor jou positief?

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en Tandartspraktijk Apeldoornseweg 59 in Arnhem.


Whitening

Voor elke patiënt een passende Philips Zoom! bleekoplossing De vraag naar bleken groeit, maar een goed resultaat behalen patiënten alleen als ze kiezen voor een professionele bleekbehandeling. Philips Zoom! biedt al vanaf 1990 veilige en effectieve bleekmethodes voor thuis en in de praktijk. De Philips Zoom! bleekgel bevat drie unieke bestandsdelen: ACP (amorf calciumfosfaat), kaliumnitraat en fluoride. Hierdoor wordt gevoeligheid en terugloop in kleur aanzienlijk vermindert*.

Thuisbleken met Philips Zoom! tot 6 tinten lichter DayWhite

Bleken in de praktijk met Philips Zoom! 6 tot 8 tinten lichter**

Bleekgel met 6%

Bleekgel met

waterstofperoxide

6% waterstofperoxide,

NiteWhite Bleekgel met 10% of 16% carbamideperoxide

gecombineerd met de geavanceerde Philips Zoom! Whitespeed LED-lamp.

Wilt u meer weten over de mogelijkheden van Philips Zoom!? Wij komen graag langs voor een demonstratie of workshop. Vraag dit aan via www.philips-dentalcare.com/zoomafspraak of neem contact op met uw Philips contactpersoon. * Giniger M1, Spaid M1, MacDonald J2, Felix H2. A 180-Day Clinical Investigation of the Tooth Whitening Efficacy of a Bleaching Gel with Added Amorphous Calcium Phosphate. J Clin Dent 1611-16, 2005. ** Ontiveros J, Eldiwany MS, Arriaga DM, Fay RM, Gonzalez MD, Pereira Sanchez NA, Sly MM, Paravina R. Clinical efficacy & sensitivity on in-office tooth whitening with & without light treatment combined with at-home bleaching. J Cosmetic Dent. Winter 2019. Vol 34 (4): 70-79


Annika

Belinda

Desiree

Erik

Mehtap

Melissa

Noortje

Rosita

T.X. de Jong Tandzorg, Amersfoort Specialisatie: Implantologie, prothe-

Team

tiek en reconstructieve-, kinder- en

“Ons team is proactief en de medewerkers zijn stuk voor stuk ambassadeurs van onze visie en missie,” vertelt Thibaut de Jong. “Uitgangspunt bij onze manier van werken is dat een gezond gebit belangrijk is voor de algehele gezondheid, waarbij we de nadruk leggen op kwaliteit en preventie. De hiërarchie binnen het team is vlak en iedereen gaat op een respectvolle manier met elkaar om. Door de verdeling in zelfsturend teams die regelmatig overleggen verloopt de samenwerking uitstekend.”

angst tandheelkunde Behandelkamers: 5 Patiënten: 8.000 Medewerkers: 4 tandartsen, 1 implantoloog, 1 mondhygiënist, 3 paropreventieassistenten, 2 preventieassistenten, 2 assistenten, 1 KPT-er, 2 interieurverzorgers, 5 receptionisten, 1 tandtechnicus, 2 managers, 1 backoffice.

Communicatie “Bij veranderingen hebben we een briefing en debriefing met een team van receptie, assistenten en behandelaars. Daarin bespreken we aan het begin van een shift onder andere de knelpunten, bijzondere casuïstiek en wie de sterilisatie oppakt. Na het werk is er gelegenheid voor iedereen om feedback te geven en sluiten we positief af. Zoals gezegd is de hiërarchie vlak en telt ieders mening. Naast het dagelijkse overleg hebben we ook nog de wekelijkse of kwartaal overleggen in verschillende samenstellingen en gaan we twee keer per jaar met het gehele team op pad. Ook ma-

38

TEAM IN BEELD

ken we gebruik van een wekelijkse e-mailnieuwsbrief, een ‘zakelijke-app’ en een ‘plezier-app’. De jaarlijkse functioneringsgesprekken zijn ook een belangrijk onderdeel binnen de praktijk. We hebben dan een open en eerlijk gesprek met medewerkers. Voorafgaand aan deze gesprekken vragen we drie collega’s om (anoniem) feedback te geven. Dit geldt ook voor de praktijkeigenaren. Iedereen heeft wat aan feedback, daar haal je hele goede leermomenten uit. We vinden het daarbij belangrijk dat die feedback op een positieve manier wordt ingezet. Op dezelfde manier waarop we met elkaar omgaan in de dagelijkse praktijk. Mochten er bepaalde zaken spelen dan bespreken we dat. De lijnen zijn wat dat betreft zo kort mogelijk.”

Locatie “Onze praktijk is gevestigd op de vierde verdieping van een modern en ruim (500m2) kantoorpand met aan één kant uitzicht over de stad Amersfoort en aan de andere kant over de Utrechtse heuvelrug. Het heeft een centrale ligging met voldoende parkeergelegenheid, veel daglicht,

dentista


Ineke

Jacqueline

Jasmijn

Joyce

Sanne

Shanilda

Silvia

Caroline

Henk

Thibaut

Tjitske

Violet

Yolande

Zina

ruime opzet en efficiënte looplijnen volgens de ABC-formule. Dat wil zeggen; A is patiëntgebonden ruimte (wachtruimte, receptie, patiëntentoilet en toegang tot behandelkamers) B is personeel en patiënten (behandelkamers) C is enkel toegankelijk voor het personeel (sterilisatie, toilet, omkleedruimte lockers en lunchruimte). Een fijne plek voor het personeel om te werken en voor patiënten om te komen.”

Goed geregeld “De administratieve opvolging van patiënten is goed geregeld binnen onze praktijk. Dat heeft te maken met het ondersteunend personeel waardoor behandelaars zich kunnen focussen op de zorg.”

dentista

TEAM IN BEELD

39


Alleen voor beginners?

Het gebruik van een boormal Bij het plaatsen van implantaten kan het gebruik van een boormal tijdens de behandeling van toegevoegde waarde zijn. Er bestaat veel onduidelijkheid over type boormallen, kosten en de indicatie. Vaak wordt gesteld dat het gebruik van een boormal onnodig kostenverhogend zou zijn, of alleen nodig is als je beginnend implantoloog bent. In deze editie van ‘Vast en zeker’ bespreken we de toegevoegde waarde van het gebruik van een boormal. David Rijkens en Frank Andriessen

H

et bereiken van een optimale implantaatpositie in zowel horizontale (buccaal/linguaal/mesiaal/distaal) als verticale zin (implantaatdiepte) is essentieel voor een goede esthetiek, optimale reinigbaarheid en functioneren van de suprastructuur op lange termijn. Helaas moeten tandtechnici zich soms in bochten wringen om een acceptabele oplossing te vinden voor de vervaardiging van een suprastructuur op onjuist gepositioneerde implantaten.

Veel voorkomende malposities zijn (afbeelding 1-6): 1. Een te ver naar buccaal geplaatst implantaat 2. Onjuiste horizontale positie (implantaat te ver naar distaal) 3. Te dicht bij elkaar geplaatste implantaten (niet reinigbaar) 4. Een te ondiep geplaatst front-implantaat (matige esthetiek) Een juiste positionering van het implantaat blijkt in de praktijk lang niet altijd zo makkelijk als het lijkt. Als gevolg van slecht zicht (zoals in de molaarstreek of bij een beperkte mondopening), een onrustige

40

VA S T E N Z E K E R

patiënt, of gebrek aan referentie (tandeloze kaak) kan een implantaat zomaar in een niet optimale positie komen te staan. Ook niet optimaal geplaatste implantaten osseointegreren helaas en zijn na inheling niet zomaar te verwijderen! Het gebruik van een boormal is zeker niet heilig maar maakt het bereiken van een juiste implantaatpositie wel een stuk eenvoudiger.

Dwingende boormal Een boormal kan volledig dwingend, enigszins dwingend of niet dwingend zijn. Wanneer op basis van een CBCT-opname/ proefopstelling voor de behandeling al de juiste positie van het implantaat bepaald is kan gebruik gemaakt worden van een volledig dwingende boormal. Middels het gebruik van speciale boren, verwisselbare hulzen in de mal kan de behandeling snel worden uitgevoerd. We spreken in dit geval over ‘guided surgery’’ (afbeelding 7-9). Voordelen van ‘guided surgery’ en gebruik van een dwingende boormal is veelal een relatief snelle behandeling voor de patiënt. Bepaalde structuren zoals de sinus maxillaris, foramen mentalis en n. Alveolaris inferior en radices van buurelementen

dentista


1

2

Afbeelding 1-3. Volledig fout geplaatst implantaat: zowel de positie als de angulatie is onjuist. Het implantaat is verwijderd

3

4

Afbeelding 4. Te ver naar dorsaal geplaatst implantaat

5

6

Afbeelding 5. Het schroefgat is palatinaal gepositioneerd: de angulatie van het implantaat is onjuist

Afbeelding 6. Volledig fout geplaatst implantaat: zowel de positie als de angulatie is onjuist.

7

8

Afbeelding 7-9. Dwingende boormal, waarbij met speciale boren het implantaat exact op de vooraf geplande positie kan worden geplaatst

9

kunnen goed worden vermeden door planning in een CBCT-opname voor de ingreep. De boormal wordt vaak steriel aangeleverd vanuit de leverancier en eventuele tijdelijke supra-structuren kunnen desgewenst vooraf al worden vervaardigd (en dus direct geplaatst als de implantaatstabiliteit dit toelaat). Een nadeel van deze methode is de noodzaak van speciale chirurgie-sets, hogere stralingsbelasting (CBCT), minder koeling van de boren en de fors hogere kosten.

dentista

VA S T E N Z E K E R

41


11

10

13

12

Afbeelding 10-13. Voorbeeld van een referentiemal vervaardigd met behulp van een proefopstelling en een dieptrekplaatje

Soms worden er dwingende boormallen gemaakt op basis van slechts een gipsmodel zonder CBCT-scan. Op dergelijke wijze vervaardigde dwingende boormallen kunnen erg risicovol zijn omdat er geen rekening kan worden gehouden met het verloop van het bot en anatomische structuren. Daarbij belemmeren ze het directe zicht.

voordeel van deze methode is dat de boormal, mits het juiste materiaal wordt gebruikt, gesteriliseerd kan worden. Vaak wordt een referentiemal alleen gebruikt om de positie en angulatie van het te

14

Niet dwingende referentiemal In de meeste gevallen is een CBCT-planning en gebruik van een dwingende boormal niet noodzakelijk. Toch kan het prettig zijn om tijdens de ingreep gebruik te maken van een relatief eenvoudige niet dwingende referentiemal. Een referentiemal kan op verschillende manieren worden vervaardigd. 1. De referentiemal kan worden vervaardigd op basis van een proefopstelling. Op een gipsmodel worden de te vervangen elementen opgesteld met prothese-elementen. Op basis van deze opstelling wordt een dieptrekplaatje vervaardigd die later bijgeknipt wordt (afbeelding 10-13). Een dieptrekplaatje kan niet worden gesteriliseerd. Voor gebruik wordt deze gedesinfecteerd met alcohol en daarna afgespoeld met fysiologisch zout. 2. Tegenwoordig kan dit proces ook volledig digitaal plaatsvinden. De opstelling wordt digitaal gemaakt op basis van een intraorale scan of ingescand gipsmodel. Vervolgens kan de referentiemal gefreesd of geprint worden (afbeelding 14-19). Het

42

dentista

15

16


18

17

19 20

Afbeelding 14-19. Voorbeeld van een referentiemal vervaardigd met behulp van een digitale proefopstelling en een geprinte referentiemal. In dit geval is het gipsmodel gescand, maar dit kan ook zonder model met een intra-orale scanner. Deze referentiemal kan gesteriliseerd worden.

21

plaatsen implantaat te bepalen. Door naar de buccale begrenzing van de boormal te kijken kan het implantaat ideaal geplaatst worden om zo goed uit te komen voor een verschroefde kroon met een schroefgat op de juiste plek. Minstens zo belangrijk is de verticale positie (diepte) van het implantaat (afbeelding 20-22). Ook de verticale begrenzing van de te plaatsen kroon kan goed worden weergegeven met een referentiemal. Deze moet dan wel de cervicale begrenzing van de toekomstige kroon goed weergeven (afbeelding 23). Vanuit deze cervicale begrenzing kan eenvoudig een juiste verticale afstand (ongeveer 3 mm bij bone-level implantaten) aangehouden worden om zo uiteindelijk een juist emergence profile te creëren (afbeelding 24-27).

22

Afbeelding 20-22. Omdat de implantaten te ondiep zijn geplaatst is er gebruik gemaakt van zogenaamde zadelkronen die niet goed reinigbaar zijn.

23

Dwingende boormal voor de eerste booraanzet Sommige implantologen kiezen voor een boormal die alleen dwingend is voor de eerste boor. In de boormal zit dan een klein gaatje om de eerste positie, gecentreerd onder de suprastructuur, aan te geven met de eerste boor. Het nadeel van een dergelijke boormal is dat deze alleen gebruikt kan worden voor de horizontale positie en niet voor de verticale positie (implantaatdiep-

Afbeelding 23. Onjuist gemaakte boormal: het element 24 is cervicaal te kort opgesteld, waardoor een te korte klinische kroon ontstaat. Afgaande op deze referentiemal bestaat het risico dat het implantaat alsnog te ondiep wordt geplaatst.

dentista

VA S T E N Z E K E R

43


25

24

27

26

Afbeelding 24-27. Voorbeeld van een referentiemal die gebruikt wordt voor een juiste bucco-palatinale positie, juiste mesio-distale positie en een juiste verticale positie.

te). Daarbij is de boormal ook niet bruikbaar voor controle van de juiste angulatie.

28

Het voordeel van de referentiemallen en dwingende boormal voor de eerste booraanzet is dat deze relatief snel en goedkoop te maken zijn (‘tientjeswerk’).

Indicaties De indicaties waarbij een boormal of referentiemal veel toegevoegde waarde heeft zijn: 1. Fronttandvervanging 2. Vrij-eindigend implantaat. Vaak worden door beperkt zicht vrij-eindigende implantaten te ver naar dorsaal geplaatst 3. Indien er twee of meer implantaten naast elkaar worden geplaatst 4. Bij een brug op twee implantaten 5. Bij een volledig vaste constructie in een edentate kaak (afbeelding 28-31)

29

Opdracht aan de tandtechnicus Omdat er verschillende soorten boormallen/ referentiemallen bestaan is het belangrijk om, indien er één wordt vervaardigd, goed op de opdrachtbon te omschrijven wat voor soort boormal er wordt verwacht van de tandtechnicus. Het enkel opschrijven van ‘boormal’ op de opdrachtbon is onvoldoende. Noteer wat voor soort boormal er wordt verwacht, maak duidelijk dat de cervicale begrenzing van de toekomstige suprastructuur daadwerkelijk goed weergegeven staat in de boormal en geef aan of gebruikgemaakt dient te worden van steriliseerbaar kunststof. Daarbij kan het

44

VA S T E N Z E K E R

30

Afbeelding 28-30. Voorbeeld van een referentieplaat die gebruikt is voor een vaste brug, waarbij de implantaten perfect gepositioneerd zijn onder de brug.

dentista


32

31

Afbeelding 31. Volledige vaste brug op implantaten waarbij implantaat 12 onjuist gepositioneerd staat approximaal tussen de 12 en de 11.

Afbeelding 32. Minder ideale boormal waarbij de palatinale begrenzing is aangegeven. De buccale begrenzing mist nu, waardoor de diepte en de angulatie lastiger te bepalen zijn.

Frank Andriessen is werkzaam als tandarts-implantoloog bij het

raadzaam zijn om eerst de (digitale) proefopstelling te controleren alvorens de boormal wordt vervaardigd. Hiermee voorkom je dat een boormal wordt vervaardigd die niet aan de verwachtingen voldoet (afbeelding 32).

Conclusie

lijk te maken. Op deze manier wordt eerst nagedacht over de suprastructuur waarna de implantaatpositie hier op wordt aangepast (’backward planning’). Vanwege de verschillende soorten boormallen dient wel goed aangegeven te worden wat voor soort boormal er gewenst is.

Tandheelkundig Centrum Wilhelminapier (www.tand-implant. nl) te Rotterdam. David Rijkens is werkzaam als tandart-implantoloog bij Mondzorg Kudelstaart (www.mondzorgkudelstaart.nl). Zij zijn daarnaast beiden cursusleider

Een boormal is in veel situaties zeer nuttig om een ideale implantaatplaatsing moge-

en docent van de MasterClass Implantologie van het ACTA (http://www.acta-de.nl).

Uw bouwpartner met praktijkervaring! E Build is een gespecialiseerde bouwonderneming voor alle professionals in de mondzorg. We nemen u de volledige zorg uit handen en bouwen tot en met Turn-Key oplevering. Kijk voor meer informatie op www.dentalbuild.nl

dentista

VA S T E N Z E K E R

Van ontwerp tot afbouw

45

088 6060 810


Een case-report

Enkeltandsvervanging door een eendelig zirkonia implantaat na extreme wortelresorptie Curd Bollen en Ilian Dargel

I

mplantologie is een snel veranderende discipline waarbij steeds vaker high-tech benaderingen gebruikt worden om de behandelresultaten te verbeteren. Waar we implantaten oorspronkelijk uit de vrije hand plaatsten, gebruiken we nu (computer) geleide chirurgie of zelfs genavigeerde implantaat-installatie.1, 2 Bovendien is de volledige digitale workflow, inclusief CBCT, intra-orale scanners en 3D-printers, tegenwoordig in steeds meer praktijken geïntroduceerd. Naast al deze veranderingen speelt er zich ook een overgang in het toegepaste implantaatmateriaal af. De laatste zes decennia was titanium het enige succesvolle implantaatmateriaal. De afgelopen jaren heeft een verschuiving naar biologische en holistische trends zich doorgezet, waardoor ook het biocompatibel, metaalvrij en niet-toxisch implantaatmateriaal zirkoniumdioxide (zirkonia) zijn weg naar de dagelijkse implantaattandheelkunde heeft gevonden.3 Er zijn meerdere redenen voor deze paradigmawissel: zirkoniumdioxide is een wit materiaal dat meer esthetische flexibiliteit biedt dan het grijze titanium, vooral bij fronttandvervangingen (zeker bij patiënten met een dun biotype). Zirkonia is verder zeer biocompatibel en vertoont weinig plaque-retentie.4 Bovendien is zirkoniumdioxide metaalvrij, extreem sterk en vooral bio-inert, hetgeen niet het geval is voor type VI en V titanium. Dit laatste materiaal vertoont tribocorrosie, wat een mogelijke oorzaak is van de groeiende toename van

46

titaniumallergie, maar zeer waarschijnlijk ook verband houdt met het bijna pandemische fenomeen van peri-implantitis.5 Hoewel er meer onderzoek moet worden gedaan om deze theorieën te onderbouwen, is het inmiddels duidelijk dat titanium niet zo’n onschadelijk materiaal is als aanvankelijk werd gedacht.6 Deze casus is een voorbeeld voor de optimale toepassing van een keramisch implantaat in het bovenfront. Het toont de vervanging van het endodontisch behandeld element 11 met extreme wortelresorptie, door een implantaat van zirkoniumdioxide.

Beginsituatie Deze 42-jarige mannelijke patiënt bezocht de kliniek van Ilian Dargel voor het eerst in 2018. Zijn ASA-score was 1 en de patiënt had nooit gerookt. Meer dan 10 jaar voorheen was de patiënt betrokken bij een hockey ongeval, waarna tand 11 een wortelkanaalbehandeling onderging. Het element werd destijds met composiet hersteld. Tijdens de intake bleek de wortel van element 11 zo goed als volledig geresorbeerd (afbeelding 1a, 1b). Tand 11 vertoonde verhoogde mobiliteit sinds het loskomen van de retentiedraad (11-21). Ook was er buccaal een kleine fistel zichtbaar (afbeelding 2a, 2b). De patiënt was toe aan een definitieve oplossing. Tijdens het verlengde consult werd een CBCT gemaakt om de botsituatie te beoordelen: het botvolume werd bepaald voor de plaatsing van het keramische implantaat (afbeelding 2c, 2d).

dentista


1a

1b

Afbeelding 1a. Geresorbeerde 11; 1b. Volledige mondsituatie met ingesloten 38 en 48

2a

2b

2d

2c

Afbeelding 2a, 2b. De intra-orale situatie bij de intake; 2c, 2d. De CBCT-evaluatie bij het verlengde onderzoek

Het finale behandelplan (met bijhorende begroting) werd opgesteld: extractie, met immediaat plaatsing van een zirkonia implantaat, in combinatie met een directe tijdelijke restauratie aan de hand van een kunsthars noodkroon. De patiënt werd grondig geïnformeerd over alle mogelijke behandelopties en tekende nadien de informed consent, volgens de huidige geldende richtlijnen.

Implantaat-operatie De kroon en het resterende stukje tandwortel werden verwijderd onder lokale anesthesie (afbeelding 3a, 3b). De extractie locus werd grondig ontsmet met ozon. Daar er voldoende kaakbot aanwezig was voor een immediaat-implantatie, waren ‘socket preservation’ en ‘guided bone regeneration’ niet aan de orde (afbeelding 3c).

dentista

47


3a

3b

3c

Voor de operatie werden drie buisjes veneus bloed afgenomen om geconcentreerde groeifactoren (CGF) voor te bereiden (A-PRF-techniek volgens Choukroun7): één buisje werd verwerkt tot een CGF-rijke gel; de andere twee buizen werden gebruikt om twee CGF-rijke membranen te maken. Het implantaat werd geplaatst zonder het openen van een flap. Na strikt het boorprotocol van het implantaatsysteem te hebben gevolgd, kon het implantaat ingebracht worden. Een SDS One-Piece implantaat (SDS1.1-4614: 4,6x14mm; Swiss Dental Solution AG, Kreuzlingen, Zwitserland) werd geplaatst, nadat de schroef 30 seconden in de eerder geprepareerde CGFgel was ondergedompeld. Voorafgaand aan het plaatsen van het implantaat werd één CGF-membraan rondom de schroef gewikkeld. Het inbrengen van het implantaat geschiedde overeenkomstig de instructies van de producent. Het implantaat had een uitstekende primaire stabiliteit (29 Ncm). De positionering was ideaal op botniveau (afbeelding 4a, 4b).

4a

4b

Afbeelding 4a. SDS implantaat klinisch in situ; 4b. SDS implantaat op röntgen

Om het gingivavolume esthetisch te optimaliseren werd er een bindweefselgreffe vanuit het palatum aangebracht aan de buccale zijde (Afbeelding 5a, 5b). Ten slotte

Afbeelding 3a. Tand voor extractie; 3b. Kroon en wortelrest; 3c. RX na extractie

5a

5b

Afbeelding 5a Bindweefselgreffe uit palatum; 5b. Hechting donor locatie

werden lokale injecties met Dexamethason CF (4 mg/ml; Centrafarm, Etten-Leur, Nederland) uitgevoerd om de postoperatieve zwelling te verminderen. Er werden geen antibiotica voorgeschreven.

Tijdelijke kroon Direct daarna werd de voorlopige kroon vervaardigd (Protemp, 3M, St. Paul, Minessota, VS). Deze werd met tijdelijk cement (Durelon, 3M, St. Paul, Minessota, VS) bevestigd op het implantaat. Om extra stabiliteit van de kroon te garanderen, werd er een extra composiet-verbinding gemaakt met de buurelementen (Photobond, Kuraray, Otemachi, Japan) (afbeelding 6a). De controle na twee weken toonde een zeer gunstige heling (afbeelding 6b).

Ingroei-controle Vier maanden na het plaatsen van het implantaat volgde de ingroei-controle. De PTV-waarde bedroeg -6,3 (Periotest M, Medizintechnik Gulden, Modautal, Duitsland). Het palatale tandvlees werd gecorrigeerd met laser en de stomp werd verder

dentista

49


6a

bijgeprepareerd met een rood hoekstuk onder intensieve koeling. Er werd tenslotte een definitieve spuitafdruk gemaakt (Impregum, 3M, St. Paul, Minessota, VS) (afbeelding 7a, 7b, 7c).

6b

Plaatsen kroon

Afbeelding 6a. Noodkroon in situ post-operatief; 6b. Situatie twee weken na de operatie

7a

7b

Twee weken later werd de definitieve kroon geplaatst met een definitief cement (Fuji Plus, GC, Tampines Plaza, Singapore). De patiënt kreeg een hernieuwde instructie voor mondhygiëne, met name voor de interdentale reiniging rond element 11.8 Het resultaat was esthetisch en functioneel zeer bevredigend, hetgeen resulteerde in een gelukkige patiënt (afbeelding 8a, 8b). De röntgenfoto’s toonden totaal geen botverlies (afbeelding 8c, 8d).

Recall

7c

Na 6 en 24 maanden werd de patiënt gezien bij een korte controle. De zachte weefsels waren buitengewoon gezond en op de röntgenfoto’s was er geen teken van ontsteking noch marginaal botverlies (afbeelding 9a-9d).

Pré versus Post Afbeelding 7a. Gunstige PTV-waarde; 7b. Gecorrigeerde palatale gingiva; 7c. Geprepareerde stomp

Het resultaat na 24 maanden was esthetisch en functioneel zeer bevredigend voor de patiënt en de behandelaar (afbeelding 10a, 10b).

Samenvatting

8a

8c

8b

8d

Een keramisch implantaat kan een betrouwbare optie zijn om een verloren bovenste snijtand te vervangen. Directe plaatsing na extractie is mogelijk na grondige reiniging en desinfectie. Een tijdelijke kroon kan worden gebruikt om de anatomie van het zachte weefsel voor te vormen, wat helpt bij de reconstructie van papillen. Het uiteindelijke klinische resultaat kan zeer bevredigend zijn; zowel functioneel als esthetisch.

Fig. 8a: kroon geplaats; 8b: detail van geplaatste kroon; 8c: OPG bij plaatsen kroon; 8d: solo-rx.

50

dentista


9a

9b

9c

9d

Afbeelding 9a. Klinisch beeld na 6 maanden; 9b. RX na zes maanden; 9c. Klinisch beeld na 24 maanden; 9d. RX na 24 maanden).

10a

10b

Afbeelding 10a. Vóór de behandeling; 10b. Resultaat twee jaar na de behandeling.

Referenties: 1. D’haese J, Ackhurst J, Wismeijer D, De Bruyn H, Tahmaseb A. Current state of the art of computer-guided implant surgery. Periodontol 2000. 2017;73(1):121‐133. doi:10.1111/prd.12175 2. Panchal N, Mahmood L, Retana A, Emery R 3rd. Dynamic Navigation for Dental Implant Surgery. Oral Maxillofac Surg Clin North Am. 2019;31(4):539‐547. doi:10.1016/j.coms.2019.08.001 3. Sivaraman K, Chopra A, Narayan AI, Balakrishnan D. Is zirconia a viable alternative to titanium for oral implant? A critical review. J Prosthodont Res. 2018;62(2):121‐133. doi:10.1016/j.jpor.2017.07.003 4. Bollen CM, Papaioanno W, Van Eldere J, Schepers E, Quirynen M, van Steenberghe D. The influence of abutment surface roughness on plaque accumulation and peri-implant mucositis. Clin Oral Implants Res. 1996;7(3):201‐211. doi:10.1034/j.16000501.1996.070302.x 5. Noronha Oliveira M, Schunemann WVH, Mathew MT, et al. Can degradation products released from dental implants affect peri-implant tissues?. J Periodontal Res. 2018;53(1):1‐11. doi:10.1111/jre.12479 6. Bollen C, Almasri M. Zirconia: the material of choice in implant dentistry? Implant Dentistry Today 2020; 3: 8-14. 7. Fujioka-Kobayashi M, Miron RJ, Hernandez M, Kandalam U, Zhang Y, Choukroun J. Optimized Platelet-Rich Fibrin With the Low-Speed Concept: Growth Factor Release, Biocompatibility, and Cellular Response.  J Periodontol. 2017;88(1):112‐121. doi:10.1902/jop.2016.160443 8. Chongcharoen N, Lulic M, Lang NP. Effectiveness of different interdental brushes on cleaning the interproximal surfaces of teeth and implants: a randomized controlled, double-blind cross-over study. Clin Oral Implants Res. 2012;23(5):635‐640. doi:10.1111 /j.1600-0501.2011.02387.

dentista

Curd Bollen: Professor Implant Dentistry, College of Medicine & Dentistry, Ulster University, Birmingham, UK. Tandarts-implantoloog, Mondcentrum Eyckholt, Roosteren, Nederland. EACIm Ambassadeur, Nederland & Verenigd Koninkrijk. Ilian Dargel: Tandarts-implantoloog, Centrum Voor Keramische Implantologie, Schagen, Nederland. EACIm lid.

51


Een voorspelbare uitgangspositie voor implantologie

Extractie gevolgd door Botaugmentatie met behulp van d-PTFE membranen René Schweitzer

W

anneer een gebitselement moet worden geëxtraheerd zal er in veel gevallen pas maanden, of soms zelfs jaren later worden geïmplanteerd. Een extractie leidt tot botresorptie en dit botverlies kan ervoor zorgen dat een implantaat niet op de juiste plek komt te staan of dat er een ingewikkelde procedure verricht moet worden om uiteindelijk een implantaat te kunnen plaatsen. Wanneer na de extractie direct een botaugmentatie wordt verricht, en hiermee het behoud of herstel van de processus alveolaris wordt bewerkstelligd, dan wordt het plaatsen van een implantaat op de juiste positie meer voorspelbaar en maakt het de verrichting simpeler.

Studies Veel baanbrekende artikelen laten zien dat na het extraheren van een gebitselement de processus alveolaris verticaal en horizontaal resorbeert. Eén van die bekende onderzoeken is die van Araujo, M.G. & Lindhe, J. (2005): Dimensional ridge alterations following tooth extraction. Een andere belangrijke literatuurstudie is die van F. van der Weijden (2009): Onderzocht

werden 1244 Pubmed en 106 Cochrane publicaties. Uit dit onderzoek kon de conclusie worden getrokken dat horizontaal botverlies na extractie gemiddeld 3,87 mm was en verticaal botverlies tussen de 1,67 en de 2,03 mm. In deze studies gaat men uit van a-traumatische extracties, dus zonder fractuur en/of verlies van de orale of vestibulaire botwand. Maar vaak zie je complicaties bij extracties, bijvoorbeeld door het afbreken van de radices diep in de socket of het ‘mee-extraheren’ van een botwand. Achtergebleven gefractureerde wortels, wortelpunten of cystes zullen vaak chirurgische interventies tot gevolg hebben. Er zal dan tandvlees opgeklapt moeten worden en bot dient te worden weggeboord om deze problemen op te lossen. Dit geeft nog meer verlies van bot-volume en maakt het implanteren in een latere fase uitdagender, maar soms echter onmogelijk.

Membraan In een belangrijke studie uit 1994 van R. Schenk en D. Buser werden er twee grote experimentele botdefecten gecreëerd. Eén werd afgesloten met een stabiel geplaatst membraan en het andere defect werd niet

1

52

dentista


Afbeelding 2. Healing Pattern of Bone Regeneration in Membrane-Protected Defects: A Histologic Study in the Canine Mandible Robert K. Schenk, MD, Prof Dr Med/Daniel Buser, DDS, PD Dr Med Dent/ W. Ross Hardwick,MS/Christer Dahlin, DDS, PhD

2

afgedekt. Het botdefect onder het membraan herstelde zich grotendeels, dit in tegenstelling tot het niet afgedekte botdefect.

3. Twee uur voorafgaande aan de ingreep neemt patiënt pijnstillers (Brufen of Paracetamol)

Dit vertaalt zich ook naar de extractie alveole. Op basis van onder andere dit wetenschappelijk inzicht is de volgende behandelmethode ontwikkeld: Bij het afdekken van een extractie alveole met een stabiel membraam zal het grootste deel van de extractie alveole zich herstellen. In mijn praktijk zal indien mogelijk een extractie in dezelfde zitting gevolgd worden door een augmentatie van de alveole met humaan bot en wordt afgedekt met een d-PTFE membraan, volgens dezelfde principes als in het onderzoek van Schenk en Buser. In deze studie uit 1994 moest de wond volledig door de mucosa worden gesloten en een dehistentie leidde direct tot het verlies van het membraan en de augmentatie. Bij de huidige d-PTFE membranen is het niet noodzakelijk dat deze geheel afgedekt wordt door een gesloten mucosa. Hierdoor is de kans kleiner dat de procedure mislukt.

Onderstaande procedure wordt bij mij in de praktijk standaard uitgevoerd en is van belang voor het slagen van de behandeling.

Behandeling Voorafgaande aan de extractie gevolgd door botaugmentatie met behulp van d-PTFE membranen, krijgt een gezonde patiënt de volgende instructies mee: 1. Twee dagen vooraf aan de behandeling spoelt patiënt tweemaal per dag met Chloorhexidine. 2. Twee uur voorafgaande aan de ingreep neemt patiënt twee gram Amoxicilline.

1. Geef een blok anesthesie in de mandibula maar ook lokale anesthesie oraal en vestibulair in de regio van het gebied dat opgebouwd moet worden. Gebruik indien de gezondheid van de patiënt dat toe laat 40mg articaïnehydrochloride en 0,01mg epinefrine. Anders bemoeilijkt dat het aanbrengen van het humaan bot en het aan te brengen membraan is op die manier ook lastiger in positie te brengen. 2. Extraheer indien mogelijk atraumatisch. 3. Reinig de alveole met diamantboren en/ of curetten zodat je schoon en kaal bot hebt gecreëerd, zonder resten van ontstekingsweefsel. 4. Maak een flap zonder ontlastingsincisie, die zowel oraal als vestibulair zo groot is dat je het membraan er losjes en zonder vouwen kan aanbrengen.  Dat betekent dat de flap, mesiaal en distaal van het ge-extraheerde gebied minimaal 1 tot 2 elementen ver moet reiken. 5. Vul de alveole met humaan bot, knip een d-PTFE membraan in de juiste vorm. 1mm van de buurelementen verwijderd (anders raak je de papil kwijt) en zeker 5mm in de pocket van de flap.  6. Bij het plaatsen van het membraan moet

dentista

53


je ervoor zorgen dat de gladde kant het kale bot bedekt en de ruwe kant van het membraan naar het tandvlees is gericht. De dimples van het membraan zorgen voor mechanische retentie aan het periost c.q. tandvlees. Indien het membraan met de verkeerde kant naar oraal wordt geplaatst, zal dat tot vroegtijdig verlies van het d-PTFE membraan leiden. 7. Hecht onder andere met matras- en kruishechtingen en maak zoveel hechtingen dat het membraan stabiel en goed op zijn plaats blijft zitten. 8. Verwijder de hechtingen na twee weken en het membraan na vier á vijf weken. Na vier maanden is het bot voldoende hard om in te kunnen implanteren.

Casus 2 Een gezonde patiënt van 64 jaar oud met een falende 25. Het element is geëxtraheerd en er is een botaugmentatie verricht met humaan bot en d-PTFE membraan.

6

Afbeelding 6. Situatie voor extractie van de 25

Casus 1 Een gezonde patiënt van 44 jaar oud wordt ingestuurd met een lengte fractuur van de 25. Het element is geëxtraheerd en er is een botaugmentatie verricht met humaan bot en d-PTFE membraan. Na vier maanden is er geïmplanteerd.

7

3 Afbeelding 7. Vijf weken na extractie, plaatsen van humaan bot en een d-PTFE membraan

8 Afbeelding 3. Situatie direct na extractie

4

Afbeelding 4. Zes weken na extractie, plaatsen humaan bot en d-PTFE membraan. Hier kun je duidelijk zien dat de ruwe kant van het membraan, dus met de dimples naar het tandvlees is gericht

Afbeelding 8. Situatie na vier maanden, na implantatie

9

5

Afbeelding 9. Vier maanden na inheling van het implantaat Afbeelding 5. Situatie na vier maanden

54

dentista


• • • •

Perfect esthetisch resultaat Biocompatibel materiaal Beslijpbaar voor maatwerk Meer dan 20 jaar ervaring Scan de QR-code om een live surgery bij te wonen

No more metal

+31 (0)174 752 060

info@easierdentalcare.com

www.easierdentalcare.com


Casus 3

14

Een gezonde patiënt van 58 jaar oud, 13 externe resorptie, buccale zwelling en een fistel. Het Element is geëxtraheerd en er is een botaugmentatie verricht met humaan bot en d-PTFE membraan.

10 Afbeelding 14. Implantaat en healing-abutment in situ

15

Afbeelding 10. Situatie voor extractie van de 13

11

Afbeelding 15. Eindfoto na vier maanden inheling van het implantaat in geaugmenteerd bot

16

Afbeelding 11. Twee weken na extractie en plaatsen van humaan bot en d-PTFE membraan

12 Afbeelding 16. Eindsituatie na plaatsen verschroefbare kroon

17

Afbeelding 12. Vier maanden na augmentatie Afbeelding 17. Eindsituatie na plaatsen kroon op de 13

13

Conclusie

René Schweitzer is tandart-implantoloog (NVOI) en werkt bij tandartspraktijk Tandheelkunst in Woerden.

56

Afbeelding 13. Situatie na opklap en preparatie van implantaat-bed

In de loop der jaren is door mij gezocht naar een betrouwbare methode om de alveolus te preserveren en/of op te bouwen na extractie. De methode zoals hierboven beschreven geeft in mijn praktijk het beste resultaat. De afgelopen vier jaar zijn bij mij in de praktijk al meer dan 500 van deze procedures verricht.

dentista


Foto: artstudio23.com

Marloes

Ragerties

P

oets tweemaal per dag je tanden met een fluoride tandpasta en gebruik één keer per dag een hulpmiddel om tussen de tanden schoon te maken. Hoe vaak zullen wij deze zin op een dag herhalen? Vaak denken de patiënten dat het poetsen alleen al voldoende is. Er zou immers niets tussen de tanden passen, want de ruimtes zijn te klein. Wanneer een patiënt voor het eerst bij mij in de stoel ligt, krijg ik vaak te horen dat er niets tussen de tanden past. Alleen floss-draad zou lukken. De verbazing van de patiënt is dan vaak ook groot wanneer ik de paarse rager van Tepe met een doorsnede van 6mm met gemak tussen de elementen doorhaal. Voor mijzelf is dit vaak een grappig moment. Gemotiveerd gaan mensen met een schoon gebit naar huis. Met het zakje met daarin de geadviseerde ragers in hun jaszak. Eenmaal thuis aangekomen, kan het twee kanten opgaan: 1. De instructie wordt goed opgevolgd en de ragers zijn de beste interdentale hulpmiddelen die er bestaan. 2. Het gaat wat minder goed. Het blijkt toch iets meer moeite te kosten om die borsteltjes er goed doorheen te krijgen. Er volgt wat gemopper en de

ragers worden aan de kant gelegd en niet meer aangeraakt. Heel misschien wordt er nog een kleinere variant uitgetest. Wanneer de patiënt weer terugkomt, krijg ik te horen dat die raggers of zoals ze in oud Dordts genoemd worden, de ragerties niet goed geholpen hebben. Een teleurstellend momentje. Soms volgt er een klaagzang over de door ons zo geliefde ragers. Er worden wat standaard excuses aangehaald. Ik denk dat we dit allemaal wel herkennen. Op zich heb ik in de loop der jaren al een heel scala aan ‘oplossingen’ verzonnen. Ik neem dan de ragerinstructie nog eens door. We gaan te werk volgens de ‘tellshow-do’ methode en ik leg het nut van de ragers nogmaals uit. Dit allemaal in de hoop dat ze toch zoveel mogelijk gebruikt worden en dat we de strijd tegen tandvleesproblemen winnen. De meest gehoorde smoes is toch wel het ‘ik heb er geen tijd voor’ argument. Hier heb ik qua oplossingen al best wat varianten op verzonnen: De ragers hoeven niet persé in de avond gebruikt te worden, ze kunnen gebruikt worden

dentista

COLUMN

tijdens het tv kijken of misschien onder de douche. Laatst kreeg ik een bijzonder argument te horen. Deze Dordtse dame had de ragerties wel gebruikt en ze bevielen goed. Ze waren alleen niet opnieuw gekocht. Dit omdat ze niet goed voor het milieu zouden zijn. Het proces om een rager van plastic te produceren was volgens deze mevrouw niet duurzaam genoeg. Ietwat verbaasd reageerde ik met de vraag welk goed passend interdentaal hulpmiddel dit dan wel zou zijn. Hier had zij geen antwoord op en ik op dat moment eigenlijk ook niet. Tepe komt nu met de oplossing, namelijk duurzame ragers. Deze ragers worden met 80 procent minder CO2 uitstoot geproduceerd. Ik kan niet wachten om de Dordtse duurzame mevrouw mijn nieuwe oplossing over de ragerties te vertellen!

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

57


Blazen Helpt De doorgankelijkheid van de luchtweg is grotendeels afhankelijk van de spieren van de bovenste luchtwegen. Wanneer deze spieren verslappen tijdens de slaap, kan deze collaps een vibratie zoals snurken veroorzaken of zelfs geheel of gedeeltelijke obstructie. Onderzoek bij volwassenen heeft laten zien dat oropharyngeale oefeningen kunnen bijdragen aan een vermindering van zowel snurken als het aantal apneus per uur slaap. Fawn van der Weijden

O

bstructieve Slaap Apneu (OSA) zorgt voor een verstoorde slaap met als gevolg slaperigheid overdag. Dit kan op zijn beurt de arbeidsproductiviteit verminderen en bijvoorbeeld ook de veiligheid op de weg compromitteren. Er zijn in de loop der jaren verschillende behandelingen ontwikkeld om snurken en OSA te behandelen. Velen hiervan zijn invasief en omvatten ofwel een operatieve ingreep, dan wel het dragen van een apparaat tijdens de slaap (een snurkbeugel of een zuurstofmasker). Omdat de luchtwegspieren een essentiële rol spelen bij het handhaven van een open luchtweg tijdens slaap, is onderzocht of orofaryngeale oefeningen een alternatieve methode zou kunnen zijn om snurken en OSA te behandelen. De reeks oefeningen is gebaseerd op het concept dat spiertraining overdag de doorgankelijkheid van de bovenste luchtwegen tijdens de slaap verbetert door een betere spierspanning. Als orofaryngeale oefeningen inderdaad effectief zouden zijn om het snurken en het risico op OSA te verminderen is het interessant om te onderzoeken of personen die jarenlang bezig zijn geweest met het trainen van deze luchtwegspieren als onderdeel van hun hobby of beroep ook minder last hebben van snurken en OSA. Denk daarbij aan blaasmusici en zangers.

Systematisch onderzoek Op basis van een uitgebreide zoekopdracht in een online database werden zes artikelen gevonden die hebben gekeken naar

58

snurken & OSA onder blaasmusici en zangers (Van der Weijden et al. 2020). Het betrof vijf studies met een cross-sectionele onderzoeksopzet en één gerandomiseerde gecontroleerde studie. Het aantal deelnemers aan deze onderzoeken varieerde van 25 tot 1105. Op basis van de resultaten van drie onderzoeken lijkt er over het geheel genomen geen verschil te zijn tussen blazers en niet-blazers wat betreft snurken en OSA. Een uitzondering hierop zijn spelers van dubbelrietinstrumenten (zoals hobo en fagot), die een lager risico op OSA blijken te hebben. Ook het bespelen van een didgeridoo was geassocieerd met een positief effect op het aantal apneus per uur slaap, slaperigheid overdag en de mate waarin de slaap van de partner werd verstoord door snurken. Eén studie constateerde dat zangers minder snurkten dan niet-zangers.

Verschillende blaasinstrumenten Het hele complex van anatomische structuren rondom de mond en de wijze waarop die gebruikt worden bij het bespelen van het instrument wordt ‘embouchure’ genoemd. De verschillende mondstukken van blaasinstrumenten vereisen elk een specifieke techniek om de juiste embouchure te vormen. Edward R. Strayer, een Amerikaanse orthodontist en eveneens een professionele fagottist, stelde in 1939 een classificatie op van 4 groepen blazers gebaseerd op de verschillende embouchure-technieken: 1. Koper (zoals trompet, trombone,

dentista


hoorn, tuba); 2. Enkel-riet (zoals klarinet, saxofoon); 3. Dubbel-riet (zoals hobo, fagot); 4. Fluit en piccolo. Een blaasinstrument dat niet kan worden toegewezen aan één van deze vier groepen is de didgeridoo. Dit instrument is ontwikkeld door inheemse Australiërs en vereist het gebruik van circulaire ademhaling. Met deze techniek lukt het om een ononderbroken toon zonder pauze te produceren. Dit wordt bereikt door de wangen als een luchtreservoir te gebruiken. Deze lucht wordt continu naar het instrument gedreven om de noot voort te zetten terwijl de speler van de digeridoo door de neus inademt. Men gaat ervan uit dat deze circulaire ademhaling een gunstig effect heeft op OSA doordat het de luchtwegspieren traint, wat leidt tot minder collaps van het orofaryngeale gebied tijdens de slaap. In één van de andere geïncludeerde studies werden bespelers van westerse blaasinstrumenten, die eveneens een circulaire ademhaling techniek gebruikten, vergeleken met blaasmusici die dat niet deden. Uit dit onderzoek kwam echter geen duidelijke relatie met het risico op OSA naar voren. Een mogelijke verklaring voor deze discrepantie in bevindingen is dat didgeridoo-spelers deze techniek veel consequenter gebruiken en daarmee een hoger niveau van orofaryngeale spiertraining kunnen bereiken.

Intra-orale druk Uit de meta-analyse, waarbij alle instrumenten op één hoop werden geanalyseerd kwam geen relatie met snurken of OSA naar voren. In een subgroep analyse bleken spelers van dubbelrietinstrumenten echter wel een lager risico op OSA te hebben. Een verklaring voor het gevonden effect zou de intra-orale druk kunnen zijn die nodig is voor de toonproductie. Koper- en dubbelrietinstrumenten (in het bijzonder de trompet en hobo), samen met zang, worden geassocieerd met de hoogste maximale druk. Dit kan ook verklaren waarom één van de studies constateerde dat zangers minder snurkten dan niet-zangers. Wat echter uit de geïncludeerde studies niet naar voren komt is een verband tussen het spelen van een koperblaasinstrument en een lager risico op OSA. Een mogelijke verklaring hiervoor is dat om een noot te starten bespelers van dubbelrietinstrument een hogere minimale druk moeten genereren dan koperblazers.

Oefentijd Het bespelen van een blaasinstrument of zingen om de orofaryngeale musculatuur te trainen is een aantrekkelijke benadering om OSA te vverminderen. Deze recreatieve activiteiten kunnen op zichzelf al plezierig zijn. Oraal musiceren zal echter alleen effectief zijn als er ook regelmatig wordt gerepeteerd. In één van de onderzoeken, moesten de didgeridoo deelnemers minstens 5 dagen per week thuis oefenen gedurende minstens 20 minuten. Dit zou op zich voor de meeste mensen een haalbaar schema kunnen zijn. Uit een enquête onder patiënten met OSA bleek dat twee-derde van de respondenten interesse toonde in deelname aan een didgeridoo-programma. Je kunt je wel afvragen of de buren daar zo blij mee zullen zijn.

dentista

59


Fawn van der Weijden, afdeling orthodontie ACTA

Wellicht hebben conventionele orkestinstrumenten een grotere aantrekkingskracht en relevantie voor een westerse patiënt. Daarvan bleek dat onder spelers van dubbelrietinstrumenten het aantal uren per week dat de instrumentalist speelde een significante voorspeller was voor het risico op OSA. Degenen met een laag risico op OSA speelden gemiddeld 16,5 uur per week, terwijl degenen met een hoger risico gemiddeld 9,1 uur per week speelden. Voor amateurmuzikanten is, om een effect op OSA verkrijgen, 16,5 uur per week oefenen te veel gevraagd. Bovendien is het correct spelen met dubbelrietinstrumenten niet iets dat gemakkelijk en snel kan worden aangeleerd. Het positieve effect op snurken van zingen is wellicht eenvoudiger te bereiken. Een geïncludeerde studie onderzocht een groep semi-professionele zangers die allemaal een formele zangopleiding hadden gevolgd. Het minste aantal jaren koorzang van de participanten was 5. De vraag is of amateurzang hetzelfde positieve effect heeft als semiprofessioneel zingen. Een

studie (Ojay & Ernst , 2000) die niet geïncludeerd is in de systematic review omdat er geen controle groep was, onderzocht 20 chronische snurkers. Ze kregen instructie in zangtechniek en zangoefeningen die ze gedurende 3 maanden 20 minuten per dag moesten oefenen. De duur van het snurken werd gedurende 7 nachten opgenomen door een bandrecorder, zowel voor als na de behandeling. De proefpersonen gingen gemiddeld minder snurken, vooral degenen die de oefeningen nauwkeurig en consistent uitvoerden, geen overgewicht hadden, geen neusproblemen hadden en pas op middelbare leeftijd begonnen waren met snurken.

Concluderend Gezien de praktische uitvoerbaarheid en tijdsinvestering, lijken didgeridoo spelen en zingen de meest veelbelovende interventies om respectievelijk OSA en snurken te helpen verminderen. Misschien dat er in de toekomst anti-snurkkoren worden opgericht. Dan is het wel de vraag of je partner je liever hoort snurken of zingen.

Referenties: • Van der Weijden FN, Lobbezoo F, Slot DE. The effect of playing a wind instrument or singing on risk of sleep apnea: a systematic review and meta-analysis. J Clin Sleep Med. 2020 Sep 15;16(9):1591-1601. • Strayer ER. Musical instruments as an aid in the treatment of muscle defects and perversions. Angle Orthod. 1939;9:18–27. • Ojay A, Ernst E. Can singing exercises reduce snoring? A pilot study. Complement Ther Med. 2000;8(3):151–156.

60

dentista


Venus Pearl ONE Shade De oplossing voor de meerderheid van de dagelijkse restauraties! Door de verbluffende kleuradaptatie van de composiet Venus Pearl in de kleur ONE worden restauraties onzichtbaar en als het ware in de omringende dentitie opgenomen; kleurbepaling is niet langer nodig. De kleur ONE is ideaal voor gebruik bij posterieure restauraties. Venus Pearl beschikt over een unieke TCD-matrix die zorgt voor een uitzonderlijke buigsterkte, minimale krimpspanning en een hoge slijtvastheid ter voorkoming van chipping en breuken. • Verbluffende kleuradaptatie. • Eenvoudig en prettig te modelleren met de consistentie van uw keuze. • Hoge radiopaciteit om de diagnose te vereenvoudigen. • Uitzonderlijke sterkte om chipping en fracturen tot een minimum te beperken. • Al meer dan 10 jaar klinisch bewezen. • Vrij van Bis-GMA en BPA-gerelateerde monomeren. • Venus Pearl is al jaren de ‘nummer 1’ composiet in de UK!

Informatie: Ga naar: kulzer.nl/try-one

Bestel nu uw GRATIS SAMPLE Venus Pearl ONE via de meegesealde bijsluiter in dit magazine of stuur een email naar: info-benelux@kulzer-dental.com

dentista

P L AY

61


Praktijkmanagement

Implanteren in de praktijk, hoe organiseer je dat? Steeds meer praktijken kiezen ervoor om zelf te implanteren. Eigen tandartsen bekwamen zich hierin, of implantologen van buitenaf worden ingehuurd. Maar hoe richt je de praktijk hierop in, wat heb je allemaal nodig en hoe organiseer je dit als praktijkmanager? Dit artikel geeft antwoord op deze vragen en biedt praktische tips. Marenka Franke

T

egenwoordig worden steeds meer specialismen in de eigen praktijk uitgevoerd. Denk bijvoorbeeld aan orthodontie, endodontologie, gnathologie, maar dus ook implantologie. Dit is niet alleen een gemak voor de patiënt, maar ook een mooi verdienmodel voor de praktijk. Het starten met implanteren brengt wel de nodige organisatie met zich mee voor een praktijk, typisch een taak voor de praktijkmanager om dat goed te organiseren. Breng op de eerste plaats het team tijdig op de hoogte van de plannen. Op die manier kun je gelijk inventariseren wie hierin mee wil gaan, denkt bijvoorbeeld aan assistenten die willen helpen bij operaties en misschien tandartsen die zich willen specialiseren. Zo krijg je als praktijkmanager een helder beeld van de wensen op dit gebied en kun je samen met de praktijkeigenaar bekijken hoe jullie dit verder willen organiseren en met wie.

Ruimte en personeel Allereerst is het belangrijk dat er een kamer beschikbaar is. Deze zijn doordeweeks

62

PRAKTIJKMANAGEMENT

vaak bezet dus is het een mooie optie om een kamer op zaterdag voor het implanteren te reserveren. Voor patiënten vaak ook een prettige dag; Zij kunnen vaak makkelijker opvang regelen voor kinderen en hoeven in de meeste gevallen geen vrij te nemen. Dan is het uiteraard belangrijk dat er personeel aanwezig is, zowel een implantoloog als assistenten. Indien degene die implanteert vanuit je eigen praktijk komt dan zijn de lijntjes kort en weet je wat voor persoon het is. Trek je een implantoloog van buitenaf aan dan is vooronderzoek niet onbelangrijk. Wat zijn de recensies, hoe lang implanteert hij/zij al, staat hij/zij geregistreerd bij de NVOI? Allemaal zaken die belangrijk zijn om te weten, zodat je hem of haar met een goed gevoel kan laten implanteren bij je patiënten. Wat betreft assistenten is het natuurlijk fijn als ze uit de eigen praktijk komen. Voor veel van hen is dit weer een verrijking van hun vak, en je zal merken dat bij navraag veel assistenten dit graag willen doen. Bij het aangeven van de plannen hebben ze zich misschien al wel spontaan aangemeld. Wel moeten ze bereid zijn om op zaterdag

dentista


te werken indien er op die dag wordt geïmplanteerd. Je kan daar eventueel een mooie vergoeding tegenoverzetten om het aantrekkelijk te maken. Zorg wel dat je hiervoor meerdere assistenten kunt inzetten, zodat ze elkaars werk kunnen opvangen in geval van ziekte, of verlof. Zo hoeft er geen programma afgebeld te worden. Als dit allemaal is geregeld dan is het zeker aan te raden om de assistenten een cursus te laten volgen voor het assisteren bij chirurgische behandelingen. Zo leren zij op de juiste manier werken in een steriele omgeving. Op de praktijk moet de kamer ook volledig steriel worden ingericht, iets dat ze tijdens de cursus ook leren. Bij het implanteren is er ook een omloopassitent nodig. Je kan ervoor kiezen om de omloopassistent een implantologiecursus te laten volgen zodat ze kan afwisselen, of invallen voor de assistenten.

Materialen Voor het implanteren moeten - in overleg met de implantoloog - de nodige materialen worden aangeschaft. Denk hierbij bijvoorbeeld aan: • Implantmotor met hoekstuk • Steriele handschoenen • Steriele pakketten • Mutsjes • Fysiologisch zout

• Infuusbestek • Membraam • Botkorrels • Implantaten • Healing Abutments • Implantaatpaspoorten • Materialen voor het geven van instructie bij het reinigen Allemaal materialen die niet standaard in een tandartspraktijk aanwezig zijn, maar zeker voldoende op voorraad moeten zijn als je gaat implanteren. Maak ook een checklist van de materialen die je inkoopt en wat er na een dag implanteren verbruikt is. Zo houd je overzicht op de voorraad. Bespreek ook met de praktijkeigenaar en de implantoloog welk merk implantaten er standaard besteld kunnen worden.

Communicatie Als er van buitenaf een implantoloog wordt aangetrokken, dan is het voor iedereen fijn dat die persoon geïntroduceerd wordt bij de tandartsen die werkzaam zijn in de praktijk. Organiseer een informeel samenzijn om de implantoloog zijn werkwijze te laten vertellen en wat zijn wensen zijn met betrekking tot bijvoorbeeld het verwijzen, het vooraf opnemen van de anamnese, het vooraf maken van foto’s, of het vooraf uitschrijven van recepten voor de pati-

dentista

PRAKTIJKMANAGEMENT

63


Eén systeem voor al uw praktijkzaken

MINDER ADMINISTRATIEVE HANDELINGEN, MEER WERKVREUGDE EN MINDER KANS OP FOUTEN Sinds dit jaar dient u als NVOI-lid niet alleen de implantaten in DentalRules te registreren, maar dient u ook voor uw (her)registtratie de software van DentalRules te gebruiken. Wanneer u werkt met onze software, zult u ervaren waarin DentalRules gespecialiseerd is: het combineren van wet- en regelgeving, administratie en software. Wij streven ernaar om met digitalisering en automatisering te realiseren dat u minder administratieve handelingen, meer werkvreugde en minder kans op fouten hebt. Om meerdere redenen zijn de administratiekosten van uw praktijk waarschijnlijk hoger dan nodig is. Met DentalRules vermindert u het aantal administratieve handelingen. Hoogstwaarschijnlijk laat u momenteel veel administratieve handelingen uitvoeren door uw assistentes, een officemanager of een praktijkmanager. Deze uren worden door u betaald en uw collega’s voeren deze handelingen vaak niet graag uit. Tegelijkertijd zult u bepaalde administratieve handelingen alsnog zelf moeten uitvoeren of fouten moeten corrigeren. Deze handelingen worden vaak na werktijd uitgevoerd. Bovendien, de eisen vanuit wet- en regelgeving en verzekeraars worden steeds strenger, waardoor secuur werken van steeds groter belang is. Met DentalRules bespaart u tijd en geld. Als manager stuurt u uw collega’s aan en zorgt u ervoor dat alles gestroomlijnd verloopt. De administratieve handelingen hebt u gedelegeerd, maar dient u wel (steekproefsgewijs) te controleren. Dit is precies wat met onze software eenvoudig mogelijk wordt: u geeft sturing op basis van een dashboard dat meldingen weergeeft van zaken die actie vereisen.

Wilt u weten hoe een taak uitgevoerd is? U bent één klik verwijderd van het antwoord. Voorbeelden van deze meldingen zijn dat de implantaten (nog) besteld moeten worden, het techniekwerk gisteren niet is gecontroleerd en onderhoud aan een specifiek apparaat of een röntgencursus ingepland dient te worden. Zo kunnen deze taken niet meer vergeten worden en is de kans op fouten geminimaliseerd. Concreet houdt dit in dat DentalRules al uw praktijkzaken wat betreft protocollen, taken, personeelsdossiers, urenregistratie, notulen van vergaderingen en een compleet intranet centraliseert. Oftewel: met DentalRules hebt u alle praktijkzaken op één plek bij elkaar. Werkt u geheel volgens het systeem? Dan werkt u conform de ISO/HKZ-standaarden en bent u dicht bij een eventuele certificering. Wilt u ook al uw praktijkzaken centraliseren, minder administratieve handelingen verrichten en minder (onnodige) kosten maken? Vraag een gratis demonstratie aan en wij gaan met u in gesprek over de manier waarop DentalRules voor u en uw collega’s van toegevoegde waarde kan zijn. “Dit was er nog niet in Tandheelkundig Nederland. Wij hadden nog nooit een product dat het voor ons zo makkelijk maakt om zaken terug te vinden en te leren aan al ons personeel: tandarts, assistent, receptioniste, iedereen is altijd geïnformeerd. Van protocollen tot trainingen, DentalRules ontzorgt.” - Peter Koelewijn Tandarts & Praktijkeigenaar


ënten. Dit schept voor alle behandelaars duidelijkheid en zorgt voor een soepele samenwerking. Het is nu van groot belang dat de behandelaars de patiënten voor het implanteren door gaan verwijzen naar de impantoloog in de praktijk. Dan is er nog de communicatie richting de patiënten. Denk hierbij bijvoorbeeld aan de communicatie bij het voor een eerste keer doorverwijzen naar een implantoog, tot aan het meegeven van instructies na het implanteren. Informatiefolders in de huisstijl van de praktijk geven een professionele indruk. Indien dit voor een praktijk niet aan de orde is dan is het meegeven van een brief, of het versturen van een email ook een prima oplossing. Stel vooraf standaard brieven/mails op. Zo kan iedereen binnen de praktijk de brief uitdraaien of de mail versturen indien nodig. Belangrijk is dat de patiënt weet wat hem te wachten staat als hij/zij doorgestuurd wordt naar de implantoloog. Meestal hebben de patiënten daar toch een angstig beeld bij. Na het lezen van de informatie zullen ze zich beter kunnen voorbereiden. Iets dat prettig is voor de patiënt, maar ook voor de implantoloog. De instructies na het implanteren zijn zeer belangrijk. Als deze niet duidelijk worden meegegeven zal de patiënt eerder naar de praktijk bellen wat te doen. Ze kunnen ook gaan gissen naar wat te doen en dat is uiteindelijk niet bevorderlijk voor de behandeling. Bij duidelijke communicatie zal de patiënt de instructies goed opvolgen en hoeft zij geen beroep te doen op de praktijk voor vragen hierover. Het meegeven van onderhouds- en reinigingsinstructies is ook van belang voor het behoud van het implantaat. Dit kan door de implantoloog meegegeven worden, maar ook door een (paro)preventie assistent of mondhygiënist. Plan hiervoor een afspraak in zodat er voldoende aandacht aan wordt besteed, dit is bevorderlijk voor het implantaat en de patiënt weet wat te doen met betrekking tot het reinigen. Communicatie binnen de praktijk met betrekking tot de geplaatste implantaten is ook erg belangrijk. De implantaten die geplaats worden moet bij de betreffende patiënt toegevoegd worden aan hun dossier. Er zijn implantaatpaspoorten waar alle benodigde gegevens over het implantaat in gezet kunnen worden. Ook kan het doosje worden gescand en aan de patiëntenkaart worden toegevoegd. Maak hierin vooraf wel goede afspraken, want de gegevens van het geplaatste implantaat zijn van belang

voor het maken van de gewenste constructie op de implantaten, zoals een steg of kroon.

Protocol Voor het implanteren moet er ook een protocol opgesteld worden. Deze kan je het beste laten maken door de assistente die assisteert bij het implanteren en laat ook de implantoloog naar het protocol kijken. Het is belangrijk dat alles goed vermeld staat in het protocol. Als jouw assistentes op cursus gaan is het een tip om hun na te laten vragen of er al standaard protocollen zijn die zij kunnen gebruiken als basis voor het opstellen van een protocol bij jou in de praktijk. Ook moet er duidelijk vastgelegd worden wat te doen bij complicaties na de behandeling. Als de implantoloog van buitenaf komt kan dit nog wel eens vervelend zijn, bij wie moet de patiënt zijn? De patiënten gaan naar de praktijk bellen met klachten en dan moet het voor iedereen in de praktijk (van balieassistent tot behandelaar) duidelijk zijn wat de procedure is hierin. Goede communicatie hierover tussen de praktijk en de externe implantoloog is heel belangrijk. Uiteraard moet het ook duidelijk zijn als de implantoloog binnen de praktijk werkzaam is, maar de lijntjes zijn dan korter en daardoor bij complicaties sneller op te lossen.

Samenvatting Wil de praktijk waar je werkt starten met implanteren dan is het goed om bij de organisatie daarvan te denken aan de volgende punten: • Inventariseren team • Eventueel vooronderzoek voor aantrekken implantoloog • Opleiden assistenten • Introduceren implantoloog • Inkoop materialen • Communicatie richting de patiënt • Registreren geïmplanteerde implantaten • Maken van protocol(len) Wordt er nog niet geïmplanteerd in de praktijk, dan is het voor jou als praktijkmanager de moeite waard om dit onder de aandacht van de praktijkhouder te brengen. Voor de praktijkhouder is dit namelijk een goed verdienmodel. Voor de patiënten prettig dat dit in de vertrouwde omgeving kan plaatsvinden, en voor het team en zeker ook voor jou als praktijkmanager een leuke nieuwe uitdaging!

dentista

PRAKTIJKMANAGEMENT

Marenka Franke is praktijkmanager bij Centrum voor Mondzorg Rhenen en docent bij Dental Best Practice.

65


Design in Beeld Praktijk: Ortho aan de Zaan, Zaandam Website: www.orthoaandezaan.nl Architect: Architectenbureau Buro/S Architects - ir. Saghar Wafae, ir. Mahyar Nikkhoy en ir. Faisal Samim.

Vraag van de opdrachtgever “We wilden in de oude koek- en chocoladefabriek van Verkade graag een mooie, moderne orthodontiepraktijk neerzetten, waarbij de strakheid van het ontwerp van BuroS gecombineerd werd met de charme van het oude pand. En dat is gelukt,” vertelt de eigenaar van de praktijk.

Specifieke wensen “Onze wensen werden gecombineerd met de eisen die een oud, monumentaal pand met zich meebrengt. Daarom mochten we aan het aangezicht van het pand aan de buitenzijde niets veranderen. De ramen moesten dan ook intact blijven. We wilden zelf graag de metalen raampjes terugzien binnen in de praktijk. Maar zo waren er meer details te noemen die we een plek wilden geven. Naast dat het een mooie praktijk moest worden, moest de logistiek kloppen. Daarom is er ook goed nagedacht over de routing. Van de looprichting van de patiënten, de plek van de alginaatmixer, de looproute voor vuil en schoon instrumentarium, de inrichting van de sterilisatie, de indeling van de stoelen, hoeveel stopcontacten er moeten komen in de sterilisatie tot het materiaal van de werkbladen. Maar ook de warme en huiselijke sfeer die we wilden uitstralen voor het publiek in de wachtkamer.”

Invulling architect

stijl van de architect. Dit is gedurende de gehele bouw een prettig proces geweest.” Architect Saghar Wafae: “Het ontwerp van de orthodontiepraktijk is vormgegeven als een onafhankelijke structuur binnen het bestaande volume. Het bestaande monumentale gebouw is vrijwel volledig intact gehouden. Het bijzondere en herkenbare karakter van de Verkade fabriek hebben wij zoveel mogelijk geprobeerd te accentueren door het nieuwe interieur te materialiseren met contrasterende materialen. Moderne materialen naast de oude karakteristieke materialen zoals baksteen, originele gele tegels op de wanden en het houten balkenplafond. Op deze manier wordt er aandacht gevestigd op de geschiedenis van deze plek. De ruimte in de praktijk is geordend door middel van een centrale kern met de facilitaire functies. Rondom deze kern zijn de behandelzones en alle overige functies georganiseerd. De kern heeft een afwijkende kleur (Zaans groen) en is vanuit alle overige ruimtes zichtbaar. Dit zorgt voor overzicht en oriëntatie binnen de praktijk.”

Reacties “De reacties zijn lovend,” geeft de eigenaar aan. “Patiënten zijn aangenaam verrast. Ze verwachten niet dat er zo’n mooie en moderne praktijk in de oude Verkadefabriek zit. Op dit moment genieten vooral de patiënten zelf. Ouders wachten in de zeer ruime hal voor de praktijk. De ruime opzet van de praktijk komt in deze vervelende pandemie goed van pas.”

“In het proces van ontwerp en bouw is er steeds gezocht naar een combinatie van onze wensen en de smaak en

dentista

67


De druk van het managen verlichten?

Delegeren is de oplossing Het reilen en zeilen van je praktijk tot in de puntjes organiseren kan stressvol zijn. Helemaal als je het liefst alle touwtjes zelf in handen hebt. De kans is echter groot dat je je dan vooral met micromanagement bezighoudt. Niet doen, vindt Sjoerd Kuiken. Zijn advies: kijk naar je eigen mindset en doe ‘als de egel’. Sjoerd Kuiken

I

n deze lockdown ben ik veel thuis met mijn kinderen, om dan ook veel te helpen met hun huiswerk. Van ’s ochtends vroeg tot ’s avonds laat worden door hen bijna permanent vragen en verzoeken op me afgevuurd. Er lijken zich geen momenten voor te doen waarop mijn kinderen hun problemen voor even zelf oplossen, waardoor er geen moment rust is. Oftewel, deze dagen in lockdown zijn voor mij heel vergelijkbaar met wat praktijkhouders soms in hun eigen praktijk ervaren: namelijk dat alles draait om hun oordeel. En dat medewerkers geen zelfstandige beslissingen kunnen of willen nemen, zonder eerst de praktijkhouder te consulteren. Iets wat veel energie kost voor de praktijkhouder en hem of haar nauwelijks rust geeft.

Te veel micromanagement Kunnen medewerkers dan niks zelf? Zeker wel. Voordeel voor de praktijkhouder om altijd alle beslissingen zelf te nemen is dat je altijd van alles op de hoogte bent. Het risico bestaat echter dat je vooral bezig bent met het micromanagement. De kenmerken van een micromanager zijn de volgende: • Veel controle; • Jouw overtuiging is dé manier; • Ongeduldigheid;

68

• Continu in contact met je medewerkers; • Te veel informatie en instructie geven. Een praktijkhouder die zich vooral met micromanagement bezighoudt is vooral bezig om de ‘dingen goed te doen’. Als praktijkhouder is het daarnaast ook belangrijk om het grotere geheel in de gaten te houden, om de richting voor de praktijk te bepalen en bezig te zijn met ‘de goede dingen doen’. Dit onderscheid kan ook als volgt worden weergegeven: • De Leider is iemand die ‘de goede dingen doet’. • De Manager is iemand die ‘de dingen goed doet’. Je zult begrijpen dat praktijkhouders die zich te veel met het micromanagement bezighouden niet tot nauwelijks aandacht hebben voor het echte leiderschap. Daarnaast resulteert het micromanagement er ook in dat je vooral geleefd wordt door allerlei futiliteiten die jou veel tijd en energie kosten.

Delegeren is de oplossing De druk van het praktijkmanagement is de afgelopen jaren alleen maar verder toegenomen. En juist de werkdruk omtrent het praktijkmanagement is dan ook voor veel praktijkhouders de druppel die de

dentista


‘stress-emmer’ doet overlopen. Vaak krijg ik van praktijkhouders de vraag: “Moet ik nu echt alles zelf doen?”. Het antwoord is ja, zolang je alle vragen en problemen ook daadwerkelijk naar jou toe blijft trekken. Veel praktijkhouders staren zich namelijk blind op hoe zij het praktijkmanagement zo efficiënt mogelijk zelfstandig kunnen uitvoeren. Maar de oplossing die veel effectiever is, is om te gaan delegeren. En dat kan elke praktijkhouder doen. Daar hoef je niet per se een groot team voor te hebben.

Jouw mindset is je beperking Maar hoe pak je dit aan? Allereerst begint het met jouw persoonlijke mindset. Uit persoonlijke gesprekken met praktijkhouders blijkt namelijk heel sterk dat hun eigen overtuiging/mindset vooral bepalend was voor het eerder niet tot nauwelijks delegeren van werkzaamheden. Ik spreek praktijkhouders dan ook regelmatig aan op hun eigen mindset. En wel tweeledig. Enerzijds de mindset richting henzelf: ‘Ben jij inderdaad diegene die vindt zelf alles als beste te kunnen?’ En anderzijds de mindset richting het team: ‘In hoeverre ben je er van overtuigd dat jouw team ook kan groeien in hun werkzaamheden?’ ‘Leren delegeren’ begint met jezelf hier-

voor open te stellen. Oftewel: ben je zelf in staat het werk los te laten? En geloof je daarnaast, dat jouw team voldoende capabel is om taken en verantwoordelijkheden van jou over te nemen?

Het egelprincipe In het kader van delegeren moet ik regelmatig denken aan het verhaal over de egel en de vos, zoals beschreven door Jim Collins in zijn boek Good to Great. De vos weet heel veel dingen, maar de egel weet één ding heel zeker. De vos is sluw en bedenkt talloze ingewikkelde strategieën om z’n prooi – de egel – te vangen. De vos is geslepen en een echte winnaar. De egel daarentegen is een sjofel dier. Hij waggelt wat rond en houdt het simpel. Elke dag probeert de vos de egel te vangen, maar elke keer bij gevaar rolt de egel zich op en bezweert zo het gevaar. Deze vergelijking wordt in het boek ook doorgetrokken naar mensen. Vossen zijn mensen die veel doelen tegelijk proberen te verwezenlijken en opereren op verschillende niveaus tegelijk. Echter, ze integreren hun ideeën niet tot een samenhangend concept of visie. Egels daarentegen reduceren alle problemen tot eenvoudige ideeën. Egels zien de essentie en negeren de rest. Collins beschrijft de essentie van dit egelprincipe toe aan:

dentista

69


ONDER NARCOSE BEHANDELEN IN UW EIGEN PRAKTIJK?

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.: AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde. Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliënten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek. Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden: Als u aan uw cliënten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting. Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen. Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!! Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte: Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Weena 1197 3013 AL Rotterdam Tel: + 316 247 257 37 www.aicservices.nl info@aicservices.nl


1. Waar liggen jouw talenten? Waarin ben je heel goed? En net zo belangrijk: waarin ben je niet goed? 2. Waar ligt jouw passie? Wat roept jouw hartstocht op? 3. Wat levert de praktijk het meeste op? Creëer het inzicht in de werkzaamheden waarmee jouw bijdrage voor de praktijk het grootst is.

Als praktijkhouder heb je vaak de gedachte werkzaamheden zelf het beste te kunnen uitvoeren. Daarnaast geldt ook dat je hier niet altijd zin in hebt of uitdaging in ziet. Advies is dan ook om gebruik te maken van de kwaliteiten in je team. Geef je medewerkers de ruimte om zich te ontwikkelen op die terreinen waar zij wél uitdaging in zien.

Kwaliteiten in het team

Als de scholen beginnen heb ik mijn handen weer vrij. Maar wanneer heb jij dat als praktijkhouder? De oplossing is om meer te delegeren. Daarvoor moet je wel eerst kritisch naar je eigen overtuigingen kijken. Want alleen pas als je zelf in staat bent om het werk los te laten, zul je de capaciteiten bij je team gaan ontdekken. En als dit lukt, dan zal dit jouw werkplezier vergroten en de werkstress reduceren. Daarnaast zal delegeren ook het werkplezier voor je team direct kunnen vergroten, doordat het hen uitdaging en ontwikkeling biedt.

Met dit Egelprincipe wil ik je inzicht geven in waar jouw talenten, passie en bijdrage nu echt liggen in de praktijk. Om je als praktijkhouder inderdaad af te vragen of al jouw dagelijkse managementwerkzaamheden eigenlijk wel binnen de essentie van dit egelprincipe vallen. Zo niet, dan is het zaak deze te delegeren. Daarnaast is het advies om ditzelfde egelprincipe ook toe te passen op jouw team. Want ik ben er bijna van overtuigd dat in de meeste praktijken nog voldoende kwaliteit aanwezig is dat onbenut blijft.

Conclusie

Behandelconcept

Bronnen: Good to Great. Waarom sommige bedrijven een sprong vooruit maken… en andere niet. Jim Collins, 34e druk, 2020, blz. 94-101 (Business Bibliotheek).

Sjoerd Kuiken, Kuiken Praktijkmanagement, Rotterdam. www.kuikenpraktijkmanagement.nl

Stand-Alone

zonder leidingen? 1 stopcontact is voldoende

Interne Siemens Compressor Interne Luzzani afzuigmotor Luzzani meerfunctiespuit Airrotor aansluiting Bien Air Brushless micromotor Satelec LED scaler Faro LED operatielamp Durr amalgaam afscheider Tecnodent Vale behandelstoel

€ 22.900,Uiteraard hebben wij ook reguliere behandelunits in ons assortiment. In onze showroom staan ruim 16 modellen demonstratieklaar voor u opgesteld.

dentista

71

www.e-dental.nl 088 6060 810


Alleen AOW is niet toereikend

Hoe bouw ik als tandarts een goed pensioen op? Iedereen die in Nederland woont of werkt, bouwt automatisch een AOW-pensioen op. Echter, een gemiddelde tandarts verdient tijdens zijn werkzame leven beduidend meer dan deze AOW-bijdrage. Wat kunt u doen om toch een voor u wenselijk pensioen te bereiken als u besluit te stoppen met werken? Onno Karssen van Karssen Financieel geeft u in dit artikel enkele bruikbare tips. Onno Karssen

E

en passend pensioen kan uit de volgende pijlers bestaan:

1. AOW-uitkering 2. Collectieve pensioenregeling 3. Aanvullend pensioen via o.a. lijfrenten en levensverzekeringen 4. Spaargelden en beleggingen 5. Onroerend goed

sioenproducten zoals lijfrenten en levensverzekeringen. Deze kunt u opbouwen bij een verzekeraar of bank. De inleg kunt u in mindering brengen op uw belastbaar in“Ik heb een miljoen nodig…” Het klinkt onwerkelijk, maar als u vanaf uw pensioendatum twintig jaar lang een inkomen van € 50.000 per jaar wilt

Individuele pensioenproducten In tegenstelling tot bijvoorbeeld huisartsen hebben tandartsen geen verplichte pensioenopbouw. Vroeger was er het SPT: Pensioenfonds Tandartsen en Tandarts-specialisten, maar sinds 1996 zijn zij op zichzelf aangewezen als het gaat om het regelen van hun pensioen. Als aanvulling op de AOW zal het dus vooral uit de derde, vierde en vijfde pijler moeten komen: zelf aanvullen en/of sparen en beleggen. Misschien wel de belangrijkste pijler voor tandartsen is de inleg in individuele pen-

72

ontvangen, heeft u dus een miljoen euro nodig!

komen in box 1. Zo betaalt u netto minder. Over de jaarlijkse uitkering (na pensionering) betaalt u inkomstenbelasting in box 1. Meestal bespaart u meer belasting over de inleg dan dat u betaalt over de uitkering. Daarnaast is het opgebouwde vermogen niet belast in box 3. Er zit echter wel een maximum aan de jaarlijkse inleg. Op de website van de Belastingdienst vindt u hier een rekenprogramma voor.

dentista


Fiscale voordelen van een lijfrente De lijfrente wordt zoals vermeld veel gebruikt door tandartsen (en andere zelfstandigen). Vooral vanwege de fiscale voordelen. De inleg van een lijfrentevoorziening is namelijk aftrekbaar, en wel op de volgende wijzen: • De jaarruimte: het in te leggen bedrag is wel aan een maximum gebonden; • De reserveringsruimte: als u de jaarruimte niet heeft gebruikt, kunt u dit ‘inhalen’ tot een bepaald maximum; • De omzetting van de oudedagsreserve in lijfrente: u kunt een deel van de winst opzijzetten voor de oude dag en dit gebruiken voor een lijfrente; • De omzetting van de stakingswinst in lijfrente: ook de stakingswinst (verschil tussen boekwaarde en werkelijke waarde van de onderneming) kunt u aanwenden voor een lijfrente.

Sparen of beleggen? De vierde pijler staat voor sparen en beleggen. Als aanvulling op uw pensioeninkomen kunt u vermogen opbouwen in box 3 of in uw BV. Heel flexibel, maar u profiteert niet van fiscale voordelen. Vervolgens kunt u kiezen tussen sparen (besteedbaar wanneer u wenst) of beleggen. De spaarrente is momenteel echter zo laag dat u door belastingen en inflatie geen rendement behaalt op uw spaartegoed. Veel mensen kiezen daarom voor een combinatie. Bijvoorbeeld door een vast bedrag te reserveren voor later en maandelijks een extra reservering bij te storten op een lijfrentespaar- of beleggingsrekening. Een lijfrentevoorziening heeft fiscale voordelen, maar is wel gebonden aan allerlei spelregels waardoor de flexibiliteit beperkt is. Bovendien is het eindbedrag vaak niet toereikend. Er zijn verschillende manieren voor aanvullende vermogensopbouw. Denk aan beleggen in aandelen, obligaties of vastgoed. Het is niet raadzaam om alles in risicovolle aandelen te stoppen. Een goed gespreide portefeuille met zowel aandelen als obligaties levert misschien geen toprendement op, maar u loopt minder risico en het is al snel meer dan u verdient met de huidige spaarrente.

Onroerend goed Beleggen in onroerend goed, ook wel ‘beleggen in stenen’, kan zeker ook interes-

sant zijn. Zo kunt u bijvoorbeeld een woning kopen en deze vervolgens verhuren. Denk aan een vakantiewoning. Let op: een verhuurde woning is niet volledig te financieren via een bank. Tegenwoordig is een gedeelte eigen inleg vereist. Ook is het goed om je te laten informeren over belastingtechnische zaken.

Uw praktijk als pensioen? De kans is groot dat u uw praktijk later gaat verkopen. Met de opbrengst kunt u mooi uw pensioenpotje aanvullen. Hoe langer u nog moet werken tot het pensioen, hoe onzekerder het is om de waarde vast te stellen. Daarnaast moet u over de verkoopwinst ook belasting betalen. Laat u sowieso goed informeren om straks niet voor vervelende verrassingen te komen staan.

De belangrijkste tip: spreiding! Wat is nu de optimale vermogensverdeling? Uiteraard verschilt dat per situatie, maar het toverwoord is ‘spreiding’. Iedere vermogenscategorie heeft een bijpassend risico en rendement. Sparen is safe, maar levert weinig op, investeren in grondstoffen kan veel opleveren, maar betekent ook extra risico. Hiertussen kun je nog kiezen voor onder andere obligaties, aandelen of onroerend goed. Door uw vermogen te spreiden over verschillende categorieën, reduceert u de risico’s. Zo kunt u bijvoorbeeld kiezen voor een combinatie van AOW, lijfrente, spaargeld, onroerend goed en de verkoop van uw praktijk.

dentista

Onno Karssen, Karssen Financieel, Amersfoort. www.karssenfinancieel.nl

73


Naomi en Willemijn

Verwijzen, of over de schutting?

E

en gekke vraag misschien, maar wat doen we precies als we verwijzen? Wat zetten we in de brief en wat niet? In dit thema van Dentista Implantologie belichten we het belang van het bouwen van een ‘tribe’, oftewel: ken je collega’s, investeer in de relatie en weet wat ze kunnen (en wat niet). Implantologie kent vele aspecten van de behandeling. Wil je een implantaat omdat een element verloren is in dezelfde beet? Moet er een volledige reconstructie plaatsvinden? Wie maakt de suprastructuren? Het kan natuurlijk zo zijn dat je zelf geen idee hebt wat de mogelijkheden kunnen zijn om met implantologie te gaan restaureren. Maar zorg er dan wel voor dat je weet waar degene naar wie je verwijst goed in is. Vraag om advies of geef duidelijk aan wat je zelf voor het totale plaatje in gedachte hebt. Meer dan geregeld, krijgen wij in de verwijspraktijk een brief met daarin: “gaarne restauratieve behandeling van

74

slijtage”. En zo hebben wij zelf ook ooit brieven aan de kaakchirurg gestuurd met “gaarne implantologie regio 46” of aan de orthodontist “gaarne orthodontische behandeling”, met een dito uitkomst namelijk een orthodontische behandeling of een implantaat ergens in de regio van de 46 zonder verdere beschrijving. Nu is niet iedereen even gebaat bij een uitgebreide brief, en wordt de brief aan de andere kant misschien ook niet altijd uitgebreid gelezen. Maar deze situatie hebben wij samen gecreëerd en we zullen er samen uit moeten komen. Wij zijn een andere generatie tandartsen. We zijn opgeleid met hele romans uitschrijven in de behandelkaart, we hebben PICO’s gemaakt om verschillende therapieën evidence-based naast elkaar te zetten, maar zo snel als we afstuderen verkorten we de controle en intake naar tien minuten. Er is simpelweg geen tijd meer om alles op te schrijven, zo veel mogelijk zien en ook bespreken. En daarmee korten wij op onszelf. We schrijven een briefje – met andere woorden – we gooien een behandeling

COLUMN

dentista

over de schutting naar iemand anders (zonder dat onaardig te bedoelen). Zoals “doe jij maar de orthodontie”. Wat zijn je einddoelen, kunnen we overleggen wanneer we anatomie herstellen (in geval van slijtage), zijn er agenesieën en waar denk je aan bij mogelijk herstel van de ruimte, of gelieve apex resectie van de 26. Welke radix? Met welk materiaal? Implantologie: wil je bone level of tissue level, wie maakt de suprastructuur? Een oproep aan iedereen die geniet van zijn werk, verwijder de schutting: investeer in je relatie, drink koffie, maak een korte wandeling (coronaproof, niet onbelangrijk) en praat over wat de ander leuk werk vindt, wat hem/haar drijft, wat hij/zij fijn vindt om in de brief te krijgen. Zo voorkom je irritaties, maar vooral: het maakt ons vak NOG mooier dan het al is. Naomi Doelen - algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij DentiQ Tandartsen Maarssen, Willemijn van Susante algemeen- & restauratief tandarts i.o. bij XQdent in Bilthoven.


START OKTOBER 2021

Opleiding Implantologie Een complete opleiding implantologie waarbij kwaliteit voorop staat. Tijdens deze opleiding implanteer je zelfstandig 3 patiënten, met behulp van jouw eigen assistent. Praktijk en theorie komen op deze manier perfect samen. Dit alles onder begeleiding van implantoloog Thibaut de Jong.

Inclusief een opleiding voor jouw assistent! Gastdocenten:

Jan Willem Vaartjes | Kostas Syriopoulos Caroline Cuppens | Yolande Coelen

www.academiae-implantologica.nl In samenwerking met:


Reshaping Nobel Biocare N1™

IMPLANTOLOGY

together

Feel the connection

Nobel Biocare introduceert de triovale conische connectie (TTC). Dankzij deze triovale vorm schuiven de N1-abutments meteen in de juiste positie voor een sterke en hermetisch afgesloten pasvorm.

nobelbiocare.com/n1 GMT 72383 © Nobel Biocare Netherlands, 2020. All rights reserved. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbiocare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. All product images are for illustration purposes only and may not be an exact representation of the product. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales of�ice for current product assortment and availability. See Instructions For Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

Profile for Dentista

Dentista magazine nr 1, 2021 Thema: implantologie  

Advertisement