Dentista 2022/3

SCAN MIJ

dentista

Dentista is een uitgave van Dentista Media en verschijnt 4 keer per jaar.

Redactie

Ilko Alink, Joan Koele, Lies Ligtvoet

Redactieadres

dentista

Dentista Media, Postbus 62, 7437 ZH Bathmen

Contact: Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl

Internet www.dentista-magazine.nl Instagram: @dentistamagazine

Aan dit nummer werkten mee

Mereille Buma, Jan Paul Bressers, Jaap van den Broek, Eric W. Meisberger, James J.R. Huddleston Slater, Nico Hofman, Tijmen Dusseljee, Marilka Elst, Flore Heiligers-Teeuwen, Marenka Franke, Cyriëlle Jongkind, Fridus van der Weijden, Tim Thomassen, Maarten de Beer, Pauline Sterenborg, Marloes Rust, Maarten Jansen, Stephanie Haagedoorn, Suzanne Schneiders, Onno Karssen.

Vormgeving

LDB Production, Levin den Boer

Abonneren

Dentista wordt in gecontroleerde verspreiding toegezonden aan tandarts- en mondhygiënistenpraktijken in Nederland. Een vast abonnement kost € 42,50 (incl. btw) per jaar. Voor abonneren: www.dentista-magazine.nl

Adreswijzigingen

Per e-mail: info@dentista-magazine.nl. Vermeld zowel je oude als nieuwe adres.

Adverteren

Joan Koele, joan@dentista-magazine.nl, 06 – 477 859 78

Concetta Scibona, concetta@dentista-magazine.nl 06 - 281 829 62

Marketing

Ilko Alink, ilko@dentista-magazine.nl, 06 – 267 060 67

Druk Wilco, Amersfoort

dentista

©2013-2022 Dentista Media. Niets in deze uitgave mag worden overgenomen, vermenigvuldigd of gereproduceerd zonder schriftelijke toestemming van Dentista Media of andere auteursrechthebbenden. Dentista Media kan geen aansprakelijkheid aanvaarden voor de juistheid en volledigheid van alle in deze uitgave opgenomen teksten en beelden.

dentista

dentista

Endo liefde

dentista

Voor de jaarlijkse Endo-special van Dentista spraken we dit keer Mereille Buma, voorzitter van de NVvE en praktijkhouder in Zaandam. Naarmate zij meer endo’s deed kreeg ze er steeds meer plezier in en ontstond haar liefde voor het vak. Die liefde probeert ze ook over te brengen op de jonge tandartsen praktijk. Want ze merkt dat die een endo vaak nog zien als iets dat ze moeten doorverwijzen. “Terwijl je in de algemene praktijk dagelijks te maken hebt met endo gerelateerde pijnklachten die je zelf kan oplossen. Onbekend maakt ook hier onbemind,” geeft ze aan.

Marilka Elst en Flore Heiligers-Teeuwen delen de endoliefde met Mereille en voeren al bijna 16 jaar endodontische (her)behandelingen uit. Alle mogelijke endodontische bijzonderheden hebben ze in die jaren al wel eens langs zien komen. Ze geven in dit nummer een kort overzicht van wat ze in de praktijk zien en welke oplossingen ze hebben gekozen. Naast dit beknopte overzicht duiken we de endodiepte in met Jan Paul Bressers en Jaap van den Broek die de extractie en replantatie van een 47 behandelen. Tijmen Dusseljee heeft het over biokeramische sealers en James J.R. Huddleston Slater schreef – samen met anderen – een artikel over Endolight en over ‘kiespijn die geen kiespijn is’. Dit laatste onderwerp behandelt hij ook uitgebreid op het NVvE lustrumcongres op 4 en 5 november 2022 in het Okura hotel in Amsterdam. Mocht je je afvragen waar die liefde van de auteurs voor endodontologie vandaan komt, dan is dit de plek waar je naartoe moet.

Verder hebben we in deze uitgave nog een bijdrage voor praktijkmanagers over de organisatie van pijnklachten in de praktijk en over hoe je het wachten kunt verzachten. Ook Fridus van der Weijden heeft samen met een collega weer een artikel geschreven en gaat deze keer in op een mogelijke orale complicatie na een booster COVID-19 vaccinatie. Onno Karssen schrijft over cybercriminaliteit en uiteraard hebben we weer onze vaste columnisten en laten we een verbouwing zien.

Veel leesplezier!

Lies, Joan en Ilko.

Tandarts Mondhygiënis Assisten Praktijkmanager

Tandarts Mondhygiënist Assistent Praktijkmanager

Tandarts Mondhygiënist Assistent

Tandarts Mondhygiënist Assistent Praktijkmanager

Tandarts Mondhygiënist Assistent Praktijkmanager

Mereille Buma, voorzitter van de NVVE

en praktijkhouder

Tandarts met liefde voor endo

Als tandarts algemeen practicus heeft Mereille zich in de loop der tijd toegelegd op uitgebreidere endodontische behandelingen. Sinds 2020 is ze ook voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE). Wat trekt haar zo aan in het vak?

Waarom heeft ze niet voor de post-doc opleiding gekozen en wat speelt er allemaal binnen de vereniging?

Mereille Buma (45) is in 2001 afgestudeerd als tandarts aan het Academisch Centrum Tandheelkunde Amsterdam. Na haar afstuderen heeft ze in diverse praktijken waargenomen en sinds 2002 is ze werkzaam in de Tandartsengroepspraktijk Westzijde in Zaandam. Na diverse cursussen en hands-on trainingen gevolgd te hebben heeft ze zich in het bijzonder toegelegd op de uitgebreidere wortelkanaalbehandelingen. Sinds 2005 is ze lid van de maatschap van de Tandartsengroepspraktijk Westzijde in Zaandam en houdt ze zich bezig met het personeel, de interne begeleiding en opleiding van mondhygiënisten, assistenten en stagiaires. Ze werkt drie dagen aan de stoel en besteedt één dag per week aan de organisatie binnen de praktijk. Sinds maart 2018 is ze algemeen bestuurslid van de NvVE en sinds oktober 2020 voorzitter. Mereille is getrouwd, heeft drie kinderen en een hond. In haar vrije tijd doet ze aan fitness en kickboksen.

derdelen van de tandheelkunde leuk, maar vooral het restauratieve gedeelte met kronen en bruggen. Voorafgaand aan zo’n restauratieve ingreep was er echter regelmatig een endo herbehandeling noodzakelijk die ik dan uitvoerde en daarmee de basis verzorgde voor het restauratieve werk. Naarmate ik vaker endo’s deed kreeg ik er steeds meer plezier in. Ik begon het echt leuk te vinden. Het priegelwerk, het peuteren op de millimeter, het gaf mij een bepaalde rust. Iets dat ik als kind ook ervaarde tijdens het vele knutselen dat ik deed.”

Waarom geen post-doc opleiding?

“Als ik terugdenk aan het keuzeonderwijs tijdens mijn studie dan vond ik veel on-

“Ik was al aan het werk als algemeen practicus met een eigen patiëntenbestand. De algemene tandheelkunde vond ik nog altijd leuk. Ik wilde mijn vaste patiënten niet kwijt en niet alleen maar endo-behandelingen doen. De ruimte om dit te combineren volgde met een vacature die hier in de praktijk in Zaandam vrijkwam. Ze zochten een algemeen practicus die zich wilde verdiepen in de endodontologie. Omdat ik al veel endo-behandelingen deed sloot dat mooi aan. Wat dat betreft viel alles mooi samen; Ik kon mijn vaste patiënten behouden en mij richten op een vakgebied dat

Waarom heb je gekozen voor endodontologie?

ik leuk vind. Naast mijn werk als tandarts volgde ik daarop veel cursussen en trainingen en via mijn collega Peter Keizer ben ik vervolgens in contact gekomen met Michiel de Cleen van wie ik enorm veel heb geleerd. Inmiddels heb ik ervaring en doe ik de moeilijke endo gevallen voor collega’s in de praktijk. Zie ik het niet zitten dan verwijs ik naar een endodontoloog.”

Ondersteuning vanuit de praktijk

“Ik voel mij gezegend met de praktijk waar ik terecht ben gekomen. Nog maar een jaar van de opleiding mocht ik werken met hele ervaren tandartsen die mij zelfstandig mijn gang lieten gaan. Ze zeiden: Mereille, je doet alles zelf. Twijfel je over iets dan gaan we er samen naar kijken, maar jij lost het op. En zo werkt het ook. Samen, in teamverband kijken naar de beste oplossing. Hoewel ik altijd terug kon vallen op ervaren tandartsen in de praktijk werd ik uitgedaagd om het zelf te doen. Daardoor heb ik veel geleerd en stappen gezet in mijn ontwikkeling.

Dat is de manier waarop ik zelf, nu 20 jaar later, ook werk. We hebben twee (onmisbare) microscopen in huis, zodat mijn collega’s met het juiste licht en zicht zelf endo’s kunnen doen. Jonge collega’s vragen mij soms wel eens of ik een endo van ze kan overnemen, maar als ik inschat dat ze het zelf kunnen dan neem ik de behandeling niet over. Ik reserveer dan tijd in mijn eigen agenda om ze op weg te helpen en ze zo te enthousiasmeren voor het vak. Want endodontologie wordt door jonge tandartsen vaak gezien als iets dat je vooral moet doorverwijzen. Terwijl je in de algemene praktijk dagelijks te maken hebt met endo gerelateerde pijnklachten die je zelf kan oplossen. Onbekend maakt ook hier onbemind.”

Vind je jezelf ervaren in de endodontologie?

“Inmiddels heb ik al heel veel gezien en kan ik mij wel ervaren noemen, maar bepaalde specialistische ingrepen die ik niet regelmatig doe, zoals cervicale resorptie, verwijs ik. Dat heeft er ook mee te maken dat we hier in de praktijk geen CBCT hebben waardoor ik niet kan beoordelen hoe vergevorderd het proces is. Zonder CBCT kan ik geen goede diagnose stellen en geen behandelplan maken. Ik ben ook altijd heel eerlijk en open naar mijn patiënten toe. Ik geef aan tot waar mijn kennis en kunde

dentista

rijkt, wat we in de praktijk kunnen doen en dan is de keuze vervolgens aan hen. Alles gaat in overleg met de patiënt.”

Waarom het voorzitterschap van de NVVE?

“Endodontoloog mag ik mijzelf niet noemen, maar laten we dan zeggen dat ik een tandarts ben met liefde voor endo. En die liefde is precies wat de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE) tandartsen wil bijbrengen. Want hoewel er tandartsen zijn die liever geen endo’s doen, krijg je er in de praktijk regelmatig mee te maken. Dan is het wel handig en prettig als je je patiënt zelf kan helpen en niet direct doorverwijst. Informatie op dit gebied is dan ook belangrijk en de NVvE deelt deze - zowel wetenschappelijke als praktischeendodontische kennis met haar leden. Onder die leden zijn zowel endodontologen als algemeen practici. We zijn er namelijk voor iedereen die meer wil weten van het vakgebied en zorgen voor verbinding tussen de leden.

Waar de NVvE voor staat en wat zij doet was mij wel bekend. Ik was namelijk al een paar jaar algemeen bestuurslid van de vereniging toen de toenmalige voorzitter Ellemieke Hin mij in 2020 vroeg het stokje over te nemen. In eerste instantie dacht ik; Kan ik dat wel? Maar we hebben met het bestuur een heel goed team van drie

algemeen practici en drie endodontologen die elkaar aanvullen en versterken. Dat gaf voor mij de doorslag om het voorzitterschap toch te aanvaarden. Bovendien moet je af en toe ook uit je comfortzone treden om jezelf te blijven uitdagen.”

”Besteed tijd en energie aan endodontologie dan wordt het leuk voor iedereen”

Wat zijn je werkzaamheden als voorzitter?

“Inmiddels ben ik bijna twee jaar voorzitter en heb ik het erg naar mijn zin in die rol. De contacten die ik heb met de tandheelkundige markt, andere verenigingen, mensen die willen spreken op onze congressen, iedereen is heel welwillend. Dat heb ik onder andere gezien bij de opzet van ons on-demand kennisplatform en de organisatie van het komende lustrumcongres. Dan merk je dat je toch zeker een dag in de week bezig bent met het voorzitterschap; Vergaderen met het bestuur, overleg met commissies en externe partijen. Er speelt veel.

Eén van die punten is het probleem van de vergrijzing in Nederland en een groot aantal tandartsen en endodontologen dat met pensioen gaat. In sommige delen van Nederland zie je dat al en zijn er geen endodontologen gevestigd. Wie gaat dan die zorg leveren? Daar maak ik me wel zorgen om.

Ook het dalende ledenaantal is een punt van aandacht. Dat zie je bij alle wetenschappelijke verenigingen binnen de tandheelkunde, uitzonderingen daargelaten. Vergrijzing is hier een oorzaak van, maar je merkt ook dat jonge tandartsen minder geneigd zijn om lid te worden. Ze willen zich niet vastleggen of binden. Vroeger werd je lid van de NVvE als je endo’s leuk vond. Nu zie je dat men zelf op zoek gaat naar informatie.”

Welke speerpunten heeft de NVvE de komende jaren?

“Naast bovengenoemde punten blijft algemene kennisdeling het speerpunt van onze vereniging. Alles wat met endo te maken heeft, zowel praktisch als wetenschappelijk, willen we delen onder heel tandheel-

kundig Nederland. Daarbij moeten we het vakgebied ook voor jonge collega’s weer ‘hot en happening’ maken. Dat moet ook lukken. Endo is immers de basis van de tandheelkunde. Je kunt nog zo’n prachtig huis bouwen, als het fundament niet stevig is dan stort het uiteindelijk in.

Een ‘gewone’ endo hoort daarom ook bij het vak van algemeen practicus net zoals het leggen van een vulling en het trekken van een kies. Met de vergrijzende bevolking geldt dat overigens ook voor de prothetiek. De basis daarvoor moet worden gelegd binnen het onderwijs en als net afgestudeerde tandarts moet je daarin ondersteund worden door de praktijk waar je terechtkomt. Besteed tijd en energie aan endodontologie dan wordt het leuk voor iedereen. Zo heb ik het zelf ook ervaren.”

Begin november is het 40-jarige lustrumcongres van de NVvE, wat komt daar aan bod?

“Rode draad tijdens het congres is wat we kunnen doen om een element zo lang mogelijk te behouden. Wat zijn de opties

daarvoor? Dat heeft met veel verschillende aspecten te maken. Belangrijk daarbij is dat je alleen een endo doet als dat nodig is. Kiespijn kan immers ook wel eens geen kiespijn zijn. Goede en gedegen diagnostiek is dan ook essentieel.

We starten de eerste dag van het congres bewust met workshops en plannen die niet parallel aan het hoofdpodium. Er zijn vier hands-on trainingen, namelijk: prepareren met TruNatomy vijlen, prepareren met WaveOneGold vijlen, het gebruik van de behandelmicroscoop en het uitvoeren van onderzoek ten behoeve van diagnostiek voor myogene en arthrogene craniomandibulaire dysfunctie (CMD). De tweede dag is er een plenair programma waar Hagay Shemesh meer vertelt over de mogelijkheden en beperkingen van CBCT, James Huddleston Slater en Nico Hofman gaan in op de kiespijn die geen kiespijn is, Marga Ree heeft het over dilemma’s in behandelplanning ‘want moet je nu een endo doen of niet?’, onze buitenlandse spreker Ove Peters laat een techniek zien waarbij je tijdens een behandeling minimaal tandweef-

sel weghaalt en we sluiten de dag af met Rock ’n roll dentistry door Jasper Thoolen.

Een interessant programma voor iedereen die meer wil weten over endodontologie. Dus ook voor de minder ervaren algemeen practicus. Kom allemaal naar het congres op 4 en 5 november in het Okura Hotel in Amsterdam en ervaar hoe leuk de endodontologie is!”

Welke tips heb je voor tandartsen?

“Stel de mens, de patiënt centraal. Waak voor ‘tandjes tandheelkunde’, kijk naar het brede geheel, stel een goede diagnose, werk met goed licht en vergroting, maak beslissingen samen met de patiënt en bepaal een doel en zorgplan. Aan de hand daarvan kijk je weer samen welke (endo)behandelingen noodzakelijk zijn. En vind je het moeilijk om een goede diagnose te stellen, of lastig om een bepaalde behandeling te doen, overleg dan met een collega hoe je het kan aanpakken. Maar los het zelf op, want daar leer je het meeste van. Endo is niet eng, in de meeste gevallen zie je de kanalen heel goed zitten. Maak maar open en ga kijken.”

Foto’s Levin den Boerldbfoto.nl

Extra-orale apexresectie van een 47

Niet geschoten is altijd mis

Wanneer na een wortelkanaalbehandeling niet de gewenste genezing optreedt, is een herbehandeling vaak de volgende stap. In 80-90 procent van de gevallen is dit afdoende om persisterende klachten te laten verdwijnen.1 In die gevallen waarbij na herbehandeling nog niet de gewenste behandeluitkomst optreedt is extractie of apicale chirurgie vaak de laatste behandeloptie. Mocht apicale chirurgie niet mogelijk zijn, dan kan extractie met replantatie uitkomst bieden. In dit artikel doorlopen we stap voor stap de procedure van extractie met replantatie van een 47.

Apicale chirurgie is niet altijd eenvoudig uit te voeren en meestal is het een flinke belasting voor de patiënt. De positie in de kaak en de nabijheid van kwetsbare anatomische structuren kunnen de chirurgische ingreep ernstig compliceren of zelfs onmogelijk maken. Naarmate de ingreep lastiger is zullen de bezwaren voor de patiënt heviger zijn, langer duren en een grote impact hebben op het functioneren de dagen na de ingreep.

In die gevallen waar apicale chirurgie niet mogelijk of lastig uit te voeren is kan een extractie met replantatie een alternatief zijn. Het is eenvoudig toe te passen en minder belastend voor de patiënt. Een verwijzing naar een endodontoloog of MKA-chirurg is meestal niet nodig. Met eenvoudige middelen en goede planning is het in de algemene praktijk goed uit te voeren. Uiteraard zitten er ook haken en ogen aan.

Casus: extractie met replantatie van een 47

Een vrouwelijke patiënt (52 jaar, ASA-score 2 in verband met hooikoorts) werd verwezen omdat er na wortelkanaalbehandeling van de 47 een fistel persisteerde (afbeelding 1). Zoals meestal bij de aanwezigheid van een fistel, had zij geen pijnklachten.

Tijdens het consult stelde we het volgende vast: goede mondhygiëne, geen pockets

Afbeelding 1. Röntgenopname 47; fisteltracing met behulp van een GP-stift #30

Jan Paul Bressers en Jaap van den Broek

en geen zwelling, wel een fistel buccaal die niet dicht bij de tandvleesrand maar meer richting apicaal zijn uittreedplaats had (zie intermezzo: Verticale wortelfractuur?). Op de röntgenfoto is duidelijk een forse apicale zwarting aanwezig en zie je de tracing van de fistel met behulp van een gutta-percha #30 stift. De wortelkanaalbehandeling ziet er goed uit.

Als diagnose werd gesteld: niet pijnlijke parodontitis apicalis ten gevolge van (her) infectie van de wortelkanalen. Een verticale fractuur als differentiaaldiagnose was niet aannemelijk gezien de uitkomst van het intra-oraal onderzoek, maar niet volledig uitgesloten.

Behandelopties: zo laten, extractie of herbehandeling. De patiënt was duidelijk in haar keuze en wenste een herbehandeling.

Intermezzo: Verticale wortelfractuur?

De combinatie van een wortelkanaalbehandeling, een hoge fistel (fistel vlak bij de tandvleesrand), een lokale pocket en een druppelvormige of laterale zwarting (apicaal zwarting ontbreekt soms), duidt in bijna alle gevallen op een verticale wortelfractuur.2 Soms kan bij meerwortelige elementen een hemisectie of wortelresectie nog soelaas bieden, maar meestal is verwijdering van het element de enige behandeling.

NB: de lokale pocket is meestal moeilijk te vinden omdat die echt smal is. Vaak is hij ter hoogte van de fistel gelokaliseerd. Het is zaak goed rond het hele element te sonderen. Een element met een fistel buccaal, kan zo maar linguaal een lokale pocket hebben. Een verticale wortelfractuur in elementen waar geen wortelkanaalbehandeling is uitgevoerd is zeldzaam.

Herbehandeling

De herbehandeling werd uitgevoerd met ondersteuning van de microscoop. Vergroting is sterk aan te raden om eventuele gemiste kanalen op te sporen en het element te inspecteren op fracturen.

De herbehandeling verliep zonder complicatie. Na opnieuw reinigen van de kanalen werden ze uiteindelijk apicaal afgesloten met MTA. Reden om te vullen met MTA

was dat er wijd open wortelpunten aanwezig waren. Als gevolg van parodontitis apicalis treedt vaak apicale resorptie op (afbeelding 2).

Na een jaar werd de behandeling geëvalueerd. Tijdens de controle gaf de patiënt aan nog steeds af en toe een bultje te hebben bij de tand waar dan ook wat rommel uitkomt. Af en toe heeft ze ook wat vage pijnklachten. Op het moment van de controle is de fistel gesloten en zijn verder geen afwijkingen zichtbaar. Het röntgenbeeld laat echter een onveranderde apicale zwarting zien (afbeelding 3).

3. Controlefoto na een jaar, onveranderde apicale zwarting

De diagnose was opnieuw parodontitis apicalis, maar de oorzaak (her)infectie van de wortelkanalen was na de reeds uitgevoerde herbehandeling niet erg aannemelijk. Mogelijk was er toch sprake van een complexe apicale anatomie met daarin bacteriën die met een conventionele wortelkanaalbehandeling niet bereikbaar bleken (zie intermezzo: Hoeveel verwijder je apicaal?). Ook bacteriekolonies in lacunes van de geresorbeerde apices, of mogelijk een cysteus proces kunnen redenen zijn dat er geen genezing optrad (zie intermezzo: Cyste?).

Overleg met de patiënt over de mogelijke behandelopties resulteerde in de volgende keuzemogelijkheden: extractie, extractie bij toenemende klachten of extractie met replantatie. De behandeloptie apexresectie werd niet gegeven, omdat dit door de anatomische positie bij tweede molaren in de on-

Afbeelding

Afbeelding 2. Na herbehandeling van de 47. Alle kanalen zijn afgesloten met MTA.

Same-day SURGERY3Dnavigated

nobelbiocare.com/x-guide

Plaats uw implantaten free-handed met real-time 3D ondersteuning tijdens het boorprotocol en het implanteren. Evalueer uw implantaatplanning ook tijdens de ingreep en pas meteen aan waar nodig. Diagnose en computer gestuurde behandeling op dezelfde dag? DTX Studio suite en X-Guide maken dit mogelijk.

GMT 64494 © Nobel Biocare Nederland B.V., 2022. All rights reserved. Distributed by: Nobel Biocare. X-Guide is either registered trademark or trademark of X-Nav Technologies, LLC in the United States and/or other countries. Nobel Biocare, the Nobel Biocare logotype and all other trademarks are, if nothing else is stated or is evident from the context in a certain case, trademarks of Nobel Biocare. Please refer to nobelbiocare.com/trademarks for more information. Product images are not necessarily to scale. All product images are for illustration purposes only and may not be an exact representation of the product. Disclaimer: Some products may not be regulatory cleared/released for sale in all markets. Please contact the local Nobel Biocare sales office for current product assortment and availability. For prescription use only. Caution: Federal (United States) law restricts this device to sale by or on the order of a licensed clinician, medical professional or physician. See Instructions For Use for full prescribing information, including indications, contraindications, warnings and precautions.

Intermezzo: Cyste?

De diagnose cyste kan nooit op basis van een röntgenbeeld worden gesteld. We zien een zwarting, die mogelijk een cyste kan zijn. De diagnose cyste kan alleen met zekerheid worden gesteld na pathologisch-anatomisch onderzoek. Er zijn wel tekenen die de kans op een cyste vergroten: hoe groter de zwarting hoe meer kans dat het een cyste betreft. Ook het niet reageren op een wortelkanaalbehandeling of het in grote hoeveelheden afvloeien van heldergeel vocht uit het wortelkanaal of na incideren van een zwelling, kan een indicatie van een cyste zijn. De vaak geopperde mooie ronde vorm met witte rand kan ook bij een parodontitis apicalis voorkomen. De echte diagnose cyste wordt na verwijdering dus in het laboratorium gesteld.

derkaak niet betrouwbaar is uit te voeren.3 Gezien de toenemende pijnklachten, de wens van de patiënt voor behoud en de eenvoud van extractie en replantatie koos zij voor die optie.

Extractie en replantatie

Extractie en replantatie is een apexresectie die buiten de kaak wordt uitgevoerd. Deze behandeling kent voor- en nadelen.

Voordelen:

• Het is relatief eenvoudig uit te voeren met in iedere praktijk al aanwezig instrumentarium

• Mogelijkheid tot inspectie van de wortel(s)

• Weinig weefselschade

• Lage kosten en korte behandeltijd

• Bezwaren patiënt na behandeling vergelijkbaar met extractie

Nadelen:

• Niet bij alle elementen mogelijk

• Kans op wortelbreuk door de extractie

• Kans op schade aan het parodontium bij extractie of door extra orale tijd

Bij de beslissing of het wel of niet mogelijk is een extractie met replantatie uit te voeren, is dus een aantal zaken van belang. De extractie moet zonder veel schade kun-

nen worden uitgevoerd. Daarnaast moet het mogelijk zijn om de behandeling in een relatief korte tijd af te ronden. Binnen een halfuur, met in achtneming van de juiste procedure, geeft de meeste kans op een succesvolle uitkomst4

De röntgenfoto toont een niet al te lastige wortelanatomie voor extractie, dus de behandeling werd afgesproken. In dit geval kon dit worden gepland bij twee behandelaars met de volgende taakverdeling:

• Behandelaar 1: extractie en apicale curettage van alveole. Terugplaatsing en spalken

• Behandelaar 2: apexresectie en inspectie wortels en apicale afsluiting

Voor een goede genezing is het essentieel om het parodontium zo min mogelijk te beschadigen. Uitdroging, mechanische beschadiging en gebrek aan zuurstof zijn de grootste bedreigingen. Het constant vochtig houden van de parodontaal ligament cellen is dus belangrijk. Gewoon water is funest. De cellen zullen zichzelf dan door osmose opblazen. Een fysiologische zoutoplossing is in elke praktijk voorhanden en voldoet prima voor deze ingreep. Het element kan bij de kroon worden vastgehouden met en vochtig gaas waarbij contact met de wortels moet worden vermeden (afbeelding 5). Het verwijderen van de wortelpunten kan het beste gebeuren met een rood hoekstuk onder constante koeling van fysiologisch zout. Een implanteer- of chirurgiemotor met ingebouwde koeling is in zo’n geval natuurlijk helemaal handig. Maar genoeg van tevoren gevulde disposable spoelspuiten werken ook prima (afbeelding 6).

Na resectie worden de afsluitingen van de wortelkanaalvulling gecontroleerd en de wortels geïnspecteerd op fracturen. Als dit geen bijzonderheden oplevert, is het element klaar voor replantatie (afbeelding 7).

Na extractie wordt de alveole apicaal gecuretteerd om het ontstekingsweefsel zo goed

Afbeelding 4. Het element direct na verwijdering

Afbeelding 8. Granulatieweefsel en wortelpunten zijn verwijderd

mogelijk te verwijderen. Uiteraard worden de wanden van de alveole met rust gelaten om het parodontium niet nog meer te beschadigen (afbeelding 8).

Na replantatie van het element moet het enige tijd worden gespalkt. De enige functie van de spalk is ervoor te zorgen dat het element niet uit de alveole valt. Spalken dient flexibel te gebeuren. Dit kan gedaan

Intermezzo: Hoeveel verwijder je apicaal?

Uit anatomisch onderzoek blijkt dat het wortelkanaal apicaal eindigt in een soort van delta (afbeelding 9 en 10)5, 6. In deze delta kunnen bacteriën huizen die onbereikbaar blijven tijdens de wortelkanaalbehandeling en zo de apicale pathologie onderhouden. Deze delta bestaat hoofdzakelijk in de laatste drie mm van de wortel, dus de regel is om 3 mm apicaal te verwijderen.

worden met één of meerdere hechtingen over het element heen, of het aanbrengen van bijvoorbeeld een titanium trauma spalk (TTS). Meestal is na een week voldoende stabiliteit en aanhechting bereikt en kan de spalk worden verwijderd.

In dit geval is een aantal zijde hechtingen aangebracht 4x0 (afbeelding 11). Het advies aan de patiënt direct na behandeling bestond uit:

• Niet spoelen of aan het element zuigen de eerste dag

• Normale mondhygiëne betrachten en element normaal belasten.

• Uiteraard kan bij het optreden van pijn een pijnstiller worden ingenomen. Het voorschrijven van antibioticum is uiteraard niet noodzakelijk.

Afbeelding 5, 6 en 7. De procedure van apicale resectie buiten de mond

Afbeelding 9 en 10. De apicale delta percentage ramificaties/laterale kanalen in de apicale 3mm

Het niet verstoren van het stolsel in het parodontium na terugplaatsen is essentieel voor de genezing. Spoelen of aan de wond zuigen zou dit stolsel uitwassen. Na één dag heeft de cervicale gingiva zich weer gesloten rond het element en zit het stolsel als het ware opgesloten. Nu kan genezing van het parodontium gaan plaatsvinden. Normale functionele belasting stimuleert die genezing.

Na een week werden de hechtingen verwijderd en controle na een jaar afgesproken.

Kanttekening

Er valt natuurlijk ook wat af te dingen op de in dit artikel gepresenteerde behandeling. Uiteindelijk betreft het een eindstandige 47 in de onderkaak. Extractie zou de klachten van de patiënt snel en eenvoudig opgelost hebben. Ook zonder dit element is normaal functioneren of verlies van esthetiek zelden een probleem. Uiteindelijk heeft hier de wens van de patiënt duidelijk de doorslag gegeven. Na uitleg van de behandelopties met de bijbehorende voors en tegens heeft de patiënt uiteraard uiteindelijk altijd de doorslaggevende stem! Achteraf was ze heel blij met haar beslissing.

Tot slot

Treedt na het opnieuw uitvoeren van een wortelkanaalbehandeling uiteindelijk niet het gewenste resultaat op en zijn extractie of apexresectie de behandelvoorstellen, kijk dan ook eens of extractie met replantatie een optie is. Met een goede planning is de behandeling goed zelf uit te voeren en patiënten waarderen het als ze een gang naar de kaakchirurg bespaard blijft. Benadruk wel de risico’s van breuk bij de extractie, maar bedenk wel: niet geschoten is altijd mis!

Auteurs verklaren geen enkel commercieel belang te hebben bij de gebruikte of getoonde materialen.

Bij controle na een jaar bleek de 47 normaal te functioneren. Er was geen sprake van verhoogde mobiliteit of pockets. De röntgenfoto liet een nette botingroei zien en normaal parodontium zonder tekenen van wortelresorptie.

Afbeelding 11. Element gespalkt door middel van zijde hechtingen.

Afbeelding 12.

Jan Paul Bressers en Jaap van den Broek. Endodontologen werkzaam bij Dental Clinics Hedel/Kerkdriel, E-mail: endo. hedel-kerkdriel@dentalclinics.nl.

Geef mij maar een Endo light

Bij een irreversibele pulpitis is niet al het pulpaweefsel direct reddeloos verloren. Pulpaweefsel kan zichzelf namelijk herstellen, blijkt uit de literatuur. Een kroonpulpotomie kan dan een interessante behandeloptie zijn, omdat dit in vergelijking met een volledige wortelkanaalbehandeling evenveel pijnbestrijding geeft, maar minder invasief en makkelijker is.

Eric W. Meisberger en dr. James J.R. Huddleston Slater

Een irreversibele pulpitis wordt vaak behandeld met een (volledige) wortelkanaalbehandeling. Doorgaans gebeurt dat via een initiële wortelkanaalbehandeling - de zogenaamde endostart - waarbij het ontstoken pulpaweefsel eerst uit het gebitselement wordt verwijderd, waarna de wortelkanaalbehandeling op een later tijdstip wordt afgerond. Helaas is het wat minder bekend dat bij de behandeling van een dergelijke irreversibele pulpitis niet al het pulpaweefsel direct reddeloos verloren is, mits de vitale kanaalinhoud niet is geïnfecteerd. Ik doel hier op wat beter bekend is als een kroonpulpotomie. En die is heel interessant, want als de vitale inhoud van de wortelkanalen niet geprepareerd hoeft te worden is de kans op napijn mogelijk minder. Ook wordt de behandeling eenvoudiger, is er minder kans op instrumentbreuk en wordt er nogal wat weefsel bespaard in vergelijking met een volledige wortelkanaalbehandeling. Bijkomend voordeel is dat er geen schepen worden verbrand: een volledige kanaalbehandeling kan altijd nog worden uitgevoerd. En het succes is in de literatuur beschreven: een recente publicatie laat de 5-jaars gegevens zien van gebitselementen die werden behandeld met een pulpotomie waarbij een 5-jaarsoverleving van ruim 90 procent werd getoond. Wat is dan die ‘endo-light’ precies en waarom doen we ‘m niet vaker?

Casus (van James)

Onze patiënt was een tijd niet geweest en had een aantal caviteiten waaronder een

forse laesie in gebitselement 27mo. Op de bitewing en de solo van de 27 (afbeeldingen 1 en 2) is duidelijk weefselverlies te zien, passend bij cariës profunda. Het element reageerde nog, temperatuursveranderingen in de mond gaven forse klachten en dit was ook de reden tot bezoek. Het element is extreem gevoelig voor koude lucht van de functiespuit. Er zijn geen pockets aanwezig. De diagnose is een irreversibele pulpitis. Omdat ik wist dat er meerdere cariëslaesies te behandelen waren en het budget van de patiënt beperkt was, twijfelde ik of er een volledige wortelkanaalbehandeling geïndiceerd was. Omdat het alternatief in de vorm van een extractie van het gebitselement wel erg ri-

goureus leek, werd in overleg met de patiënt besloten om (nog) geen extractie uit te voeren en om een kroonpulpotomie te doen. Een volledige wortelkanaalbehandeling of een extractie blijven allebei nog mogelijk.

Na het verdoven van de het gebitselement wordt het element onder cofferdam gebracht. Omdat ik weet dat de outline diep ligt en er wat granulatieweefsel interdentaal aanwezig is, bescherm ik voordat ik ga boren het interdentale deel van de cofferdam met twee wiggetjes. Die drukken de cofferdam als het ware naar cervicaal (afbeelding 3). Als het element wordt geëxcaveerd, zien we de nog vitale maar ontstoken pulpa (afbeelding 4). Ik breng een schildje aan, dat goed lukt, omdat ik door de intacte en door de wiggetjes geïnverteerde cofferdam overzicht houd. Weliswaar snijdt het schildje wat granulatieweefsel af, maar dat is makkelijk te verwijderen met een sonde of een microbrush. Als alternatief had hier ook het elektrotoom kunnen worden gebruikt. Er wordt een schildje aangebracht (afbeelding 5). Na etsen, primen en bonden wordt een wandje composiet aangebracht mesiaal van de 27 (afbeelding 6). De hyperemische kroonpulpa wordt ver-

wijderd met een scherp hardstalen boortje dat we laten draaien op zeer hoge snelheid, waarbij zorgvuldig de ingangen van de kanalen worden gespaard. Dit is altijd een bloedbad (afbeelding 7), maar wees gerust want de resterende bloeding wordt met een steriel wattenpellet gestelpt door twee minuten druk uit te oefenen (afbeelding 8). Als deze bloeding is gestelpt en de resten zijn schoongespoeld met een fysiologische zoutoplossing (afbeeldingen 9 en 10), wordt met behulp van een MTA-carrier (Dentsply Sirona) MTA aangebracht op de kanaalingangen (afbeeldingen 11, 12, 13

en 14). De MTA-carrier is een heel handig instrument om snel wat grotere hoeveelheden MTA aan te brengen. MTA wordt hard in een vochtige omgeving en zal dus mooi tegen de vochtige kanaalingangen verharden. Na het aanbrengen van het MTA is er geen bloeding meer aanwezig en kan het element worden gerestaureerd met een beetje Vitrebond (3M ESPE), waarna het occlusale deel van de composietrestauratie wordt voltooid (afbeelding 16).

We bellen de patiënt de volgende dag hoe het is gegaan. Geen napijn! Het gebitselement is en blijft tot de dag van vandaag klachtenvrij.

Conclusie

Hier is een casus gepresenteerd van een gebitselement met een irreversibele pulpitis, waarbij werd gekozen voor een kroonpulpotomie vanwege het minimaal invasieve karakter van de behandeling.

Met de getoonde casus willen we laten zien dat bij een irreversibele pulpitis niet al het pulpaweefsel direct reddeloos verloren is en dat een kroonpulpotomie een interessante behandeling is voor een irreversibele

pulpitis. De pulpa heeft namelijk herstellend vermogen, mits goed en zorgvuldig behandeld. Deze behandeloptie wordt naar mijn mening in de dagelijkse praktijk te vaak over het hoofd gezien en dat lijkt onterecht. Een kroonpulpotomie is namelijk interessant, omdat de behandeling minimaal invasief is. In vergelijking met een wortelkanaalbehandeling wordt veel minder weefsel weggenomen, is er geen kans op instrumentbreuk en is de behandeling minder tijdsintensief. Ook werkt de behandeling echt goed tegen de pijn, want de pijn bij een irreversibele pulpitis komt vanuit de pulpakamer. Door deze weg te nemen en de kanalen niet aan te raken is de kans op napijn waarschijnlijk lager dan bij een klassieke endostart. Bijkomend voordeel is dat de kosten voor de patiënt veel lager zijn in vergelijking met een volledige wortelkanaalbehandeling. Reden dus om via een mooie naam aandacht te vragen voor de kroonpulpotomie. Ofwel een endo-light.

Eric W. Meisberger (1979) is tandarts met affiniteit voor de endodontologie. Hij werkt voor het CBT van het Martini Ziekenhuis in Groningen. Eric is tevens docent aan het Centrum Tandheelkunde Mondzorgkunde (CTM) van het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Dr. James J.R. Huddleston Slater (1972) is tandarts-gnatholoog en doet veel diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische aangezichtspijn. James is gastdocent aan het Universitair Medisch Centrum Groningen voor het CTM en de afdeling MKA-chirurgie.

Een leidraad bij een endodontische vulling

Gebruik van biokeramische sealers

Het gebruik van de hydraulische calciumsilicaat sealer of ‘biokeramische sealer’ begint steeds gangbaarder te worden bij het afsluiten van een wortelkanaal. De materiaaleigenschappen van deze sealers in vergelijking met de oude vertrouwde epoxyhars sealers zijn wezenlijk anders. Om die reden dient er goed gekeken te worden naar de bijpassende obturatietechniek.

Tijmen Dusseljee

Waarom overstappen?

Epoxyhars sealers zoals AH Plus of Top Seal worden momenteel in de algemene praktijk het vaakst gebruikt. Onder andere vanwege de bewezen effectiviteit en jarenlang onderzoek wordt niet zomaar overgestapt op een andere wortelkanaal sealer. Ook de kosten spelen hier uiteraard een rol.

Toch hebben de conventionele sealers tekortkomingen waardoor het zeker de moeite waard is om te zoeken naar alternatieven. De epoxyhars sealers krimpen bijvoorbeeld en desintegreren in de loop van de tijd. Daarnaast geeft het mij persoonlijk een unheimisch gevoel dat ik tijdens het doorpersen van een epoxyhars sealer, eigenlijk vloeibaar plastic in het lichaam van de patiënt aanbreng.

Gezien de zeer uitmuntende biologische en chemische eigenschappen van MTA is het geen onlogische keuze om te kijken naar de mogelijkheid om dit materiaal te gebruiken als een wortelkanaal sealer.

Waarom een MTA sealer?

MTA is biocompatibel, antimicrobieel,

kan de groei van wortelcement en bot op het materiaal induceren, is hydrofiel en krimpt niet, maar is helaas vervelend in gebruik. Vanwege deze ongebruiksvriendelijkheid zijn er veel varianten van MTA op de markt gebracht, elk met zijn specifieke doeleinden.

Een biokeramische sealer is dus in principe gemodificeerd MTA, speciaal ontwikkeld om als wortelkanaalcement te dienen. Het voordeel van dit gemodificeerde materiaal is dan de gebruiksvriendelijkheid, het nadeel is de nog onbewezen lange termijn effectiviteit van het gemodificeerde materiaal en vertrouwt dus volledig op de alom geprezen en bewezen MTA-kwaliteiten van zijn voorvader.

Een bijpassende obturatietechniek

De meest betrouwbare obturatietechnieken, zoals de koude laterale en de warme verticale condensatietechniek, zijn ontworpen om de tekortkomingen van de epoxyharscementen op te vangen. Met name de krimp van epoxyharsen dwingt de operateur om zo veel mogelijk guttapercha en zo min mogelijk sealer te gebruiken in een wortelkanaalvulling. Toch is de combi-

natie van de single-cone techniek met een epoxyhars sealer een veelgebruikte, maar onterechte combinatie gezien de ongunstige sealer-guttapercha verhouding.

Aangezien biokeramische sealers geen krimp vertonen, hydrofiel zijn en een uitstekende viscositeit hebben, wordt verondersteld dat alle ruimtes van het wortelkanaalcomplex worden gevuld en ontstaan er na uitharding als het goed is ook geen hiaten. Hier mag dus wél gebruik gemaakt worden van de simpelere en minder tijdrovende single-cone obturatietechniek.

De hydraulische condensatietechniek met behulp van een ‘single-cone’

Dit is een techniek die wij zelf gebruiken in onze praktijk. Bij deze techniek wordt het kanaal volledig gevuld met een biokeramische sealer, waarna er één afzonderlijke bijpassende guttaperchapoint geplaatst wordt om een eventuele herbehandeling mogelijk te maken.

Bij Tandwerk maken wij gebruik van de volgende procedure:

• Het wortelkanaal vullen wij volledig met sealer door een lentulonaald clockwise te roteren met een snelheid van 750 rotaties per minuut.

• Een bijpassende single-cone guttaperchapoint wordt geplaatst.

• Met een heet instrument kun je uiteindelijk de point afsmelten. Belangrijk is om het kanaal zo min mogelijk te betreden. Te veel verhitting van de guttaperchapoint kan krimp veroorzaken. Daarnaast zou verhitting de fysische eigenschappen van de sealer mogelijk kunnen veranderen. Wij maken hierbij graag gebruik van de Super Endo Alpha .

• Na afsmelten van de point is condensatie met een bijpassende plugger met verticale druk de laatste stap van onze procedure.

Als alle kanalen gevuld zijn kan de pulpaholte makkelijk worden gereinigd met water. Wij gebruiken hierbij de meerfunctiespuit, een longneckboor met koeling en de ‘Eddy’ van VDW.

Tijmen Dusseljee werkt als algemeen tandarts en heeft zich gespecialiseerd in complexe endodontie. Samen met Patrick Vadasz is hij werkzaam bij verwijspraktijk Tandwerk in Nijmegen.

Mijn grootste nachtmerrie

n deze nieuwe column bespreek ik met jullie mijn ergste nachtmerrie: het verliezen van je voortanden als gevolg van

Een aantal weken geleden stond er op maandagochtend in mijn agenda een pijnklacht. Een 19-jarige dame was een week eerder op vrijdagnacht met de fiets gevallen en was bij deze val drie voortanden verloren. Elementen 11, 21 en 22 waren geavulseerd, daarnaast waren er

Midden in de nacht heeft zij de spoeddienst gebeld, waar ze gelukkig direct terecht kon. De dienstdoende tandarts heeft haar uitstekend geholpen volgens het traumaprotocol. De elementen werden teruggeplaatst in de alveole en semi-rigide gespalkt. Er zat een zeer compleet waarnemingsverslag bij met foto’s van het aangezicht, de intra-orale situatie en de geavulseerde elementen.

Wat mij direct opviel op de foto in het waarnemingsverslag was hoe schoon

de elementen waren. Er zat geen bloed aan en er was zelfs nergens iets van het parodontaal ligament te bekennen. Het leek bijna of de tanden grondig gereinigd waren voor terugplaatsing. Dat deed bij mij toch wel wat alarmbellen rinkelen. Toen ik aan de patiënt vroeg of de tandarts de tanden had schoongemaakt gaf ze aan dat ze op deze wijze uit haar mond waren gekomen.

Ik begon mij direct zorgen te maken over ankylose en/of resorptie. In de gingiva op het palatum zat een grote laceratie en de hele situatie zag er één week na het trauma allesbehalve gezond uit. De elementen waren nog zeer mobiel en je keek bijna langs de wortel tot aan de apex.

Na het consult heb ik direct overleg gehad met meerdere collega’s over de vervolgstappen en de prognose van deze situatie. Zijn de elementen wel te behouden? Moeten we ons zorgen maken om ankylose of resorptie? Wat is de beste manier om nu verder te gaan? Op

de röntgenfoto was inmiddels ook al forse resorptie zichtbaar. Zo is al bijna een kwart van de radix ‘verdwenen’.

We hebben in gezamenlijk overleg besloten om de elementen endodontisch te behandelen en te hopen op het beste. De patiënt is op de hoogte dat de kans zeer groot is dat de elementen (op korte termijn?) verloren gaan. We hopen met deze oplossing een periode van ten minste vier jaar te kunnen overbruggen zodat we eventueel, als zij 23 jaar oud is, zouden kunnen implanteren (mits nodig).

De patiënt is tijdens elke afspraak en behandeling heel erg rustig gebleven onder deze situatie, maar voor mij is dit absoluut mijn grootste nachtmerrie. Wat is jouw grootste nachtmerrie?

Maarten de Beer is als tandarts werkzaam bij IJsselstate Tandartsen in Dieren en MP3 Tandartsen in Apeldoorn.

Een doorsnee dag in de endodontische verwijspraktijk

Al bijna 16 jaar voeren Marilka Elst en Flore Heiligers-Teeuwen met veel plezier endodontische (her)behandelingen uit. Sinds 2009 doen ze dat samen vanuit hun eigen verwijspraktijk; EndoGooi. Alle mogelijke endodontische bijzonderheden hebben ze in die 13 jaar al wel eens langs zien komen. Maar wat zien ze dan zoal in de dagelijkse praktijk?

Casus 1

Deze meneer werd naar ons verwezen voor een herbehandeling van de wortelkanaalbehandeling bij kies 14. Hij had pijn ter hoogte van deze kies en er bleek een pocket te zijn mesiaal tot apicaal met veel bloeding. De tandarts had een fisteltracing uitgevoerd met een guttaperchapoint en dit was de enige röntgenologische informatie die beschikbaar was. De RX die wij maakten was zonder guttaperchapoint-tracing en gaf een heel bijzonder beeld weer: Een ‘tweede kanaal’ gevuld in de kaak. Door de superpositie van de guttaperchastift bij de tracing in de praktijk van de tandarts was dit niet zichtbaar. Helaas is deze kies verloren.

Casus 2

Chronische irritatie van gebitselementen heeft vaak tot gevolg dat er pulpastenen worden gevormd. De klachten die mevrouw ondervond, evolueerden uiteindelijk in klachten van irreversibele pulpitis waardoor we een endodontische behandeling hebben uitgevoerd. Zie hier zo’n hele mooie pulpasteen.

Casus 3

Deze jongen van 20 heeft lang op kickboksen gezeten. Hij heeft dus wel wat ‘hoeken’ ontvangen in de loop der jaren. Waarschijnlijk is dit uitgebreide resorptiedefect een gevolg hiervan.

Casus 4

Soms blijft het verbazingwekkend hoe snel het lichaam een ontsteking kan opruimen. De diagnose was hier parodontitis apicalis. Eén jaar na de behandeling is de uitgebreide botlaesie verdwenen. Als bacteriën in het wortelkanaalstelsel de oorzaak zijn van de laesie en je haalt die weg, dan ruimt het lichaam de laesie op. Pure logica!

Casus 5

De radix entomolaris. In Afrikaanse populaties komt deze ‘extra wortel’ distaal in kies 36 of 46 voor bij maximaal 3% van de bevolking. In de Kaukasische populatie is de frequentie minder dan 5%. In populaties met Mongoloïde kenmerken zoals Chinezen, Eskimo’s en Amerikaanse Indianen varieert het voorkomen van 5% tot meer dan 30%.

Casus 6

De dens evaginatus. Deze anomalie komt vooral voor bij mensen met Aziatische roots. Het komt tot uiting als een protrusie van een tuberculum van het occlusale oppervlak van kiezen en van het linguale vlak van tanden. Deze evaginaties bestaan uit een glazuurlaag en dentinelaag met een minimale extensie van de pulpa. Het risico op pulpa-expositie ten gevolge van breuk of slijtage van de evaginatie is groot. Dit heeft dan weer pulpa-complicaties tot gevolg. Daarom is het belangrijk om hier preventief te handelen. Bij deze Aziatische jongen hebben we de evaginatie verwijderd. Gezien er geen pulpa-exponatie was, hebben we hier een composietvulling geplaatst. Bij controle respectievelijk één en twee jaar na de behandeling blijkt dat de wortelvorming goed verloopt. De kies reageert normaal op de koudetest en is klachtenvrij.

Anesthesia & Intensive Care Services B.V.:

AIC is gespecialiseerd in het verzorgen van hoogwaardige medische zorg binnen de anesthesiologie en intensive care geneeskunde.

Met ons VOLWAARDIG MOBIEL ANESTHESIETEAM inclusief apparatuur, monitoring, medicatie, gasvoorziening, disposables en al het nodige personeel kunnen wij op een voor u wenselijke locatie op 4 behandelkamers tegelijk algehele anesthesie toedienen aan uw cliënten, zonder dat u ook maar iets hoeft aan te passen aan de inrichting van uw kliniek.

Tandheelkundige klinieken die behandelingen onder algehele anesthesie willen aanbieden:

Als u aan uw cliënten behandelingen onder algehele anesthesie wilt aanbieden zonder dat u dure investeringen hoeft te doen in uw kliniek, dan bent u bij ons aan het juiste adres. Wij kunnen met ons MOBIEL ANESTHESIETEAM in elke kliniek op 4 behandelkamers tegelijk volledig de anesthesie verzorgen zonder dat u daar naar hoeft om te kijken. Wij zijn volledig selfsupporting.

Wij kunnen in elke tandartspraktijk de anesthesie verzorgen. Uw praktijk hoeft dus niet aan speciale voorwaarden te voldoen!!

Bel voor een gratis en vrijblijvende offerte:

Schroom niet om te bellen of te emailen voor een gratis en vrijblijvende offerte. Zonder enige verplichting komen wij graag bij u langs om de situatie in uw kliniek te beoordelen en de wensen en mogelijkheden met elkaar te bespreken.

Casus 7

Deze jongen is in 2016 op 9-jarige leeftijd gevallen met als gevolg pijnlijke parodontitis apicalis ter hoogte van tand 12. We hebben een endodontische behandeling uitgevoerd waarbij het kanaal gevuld is met MTA-cement tot op het niveau van het ingegroeide weefsel. Helaas zagen we hem in 2022 terug voor een trauma aan een andere tand. Zo hebben we tand 12 weer op de gevoelige plaat kunnen zetten. De radiolucentie is verdwenen en de wortelvorming heeft zich voortgezet met obliteratie van het wortelkanaal.

Casus 8

Deze meneer hield bij een 37 last na een eerdere behandeling bij zijn eigen tandarts, die moeite had met het lokaliseren en prepareren van de kanalen. Na het openen bij ons bleek waarom: Er was sprake van een C-vormige anatomie; een afwijkende anatomie waarbij verschillende varianten mogelijk zijn. Deze smiley is wel onze favoriet!

De ene behandeling is lastiger dan de andere, maar het verveelt nooit! Elke keer is het voor ons ook weer een verrassing wat we gaan aantreffen. Ons hart gaat er gewoon sneller van kloppen!

Marilka Elst en Flore Heiligers-Teeuwen zijn NvvE-erkende tandarts-endodontologen en voeren in Bussum een verwijspraktijk voor endodontologie, EndoGooi

Kiespijn die geen kiespijn is

Bijna elke tandarts of kaakchirurg heeft wel eens te maken met onbegrepen pijnklachten in het aangezicht. In veruit de meeste gevallen zijn deze pijnen odontogeen van aard. Toch kunnen sommige pijnen zich presenteren als een tand- of kiespijn, terwijl ze afkomstig zijn vanuit andere structuren. Dit artikel geeft meer achtergrond over odontogene en niet-odontogene pijn en hoe je ze van elkaar kunt onderscheiden.

Onbegrepen pijnklachten zijn frusterend. Voor de tandarts, maar vooral voor de patiënt. Denk aan een endo van een gebitselement waarbij - ondanks een fraai vormgegeven en gereinigd kanaalstelsel - de pijn onverminderd voortwoedt. Maar pijn kan ook blijven bestaan na extractie van een gebitselement, inslijpen, of restaureren.

We gaan ervan uit dat als we pijn voelen, de pijn afkomstig is van de plek waar we de pijn voelen. Gelukkig is dat vaak het geval. Een beschadiging, zoals een verbranding is precies te voelen. Dat is maar goed ook, want in een reflex kan het lichaamsdeel dat beschadigd dreigt te worden, worden teruggetrokken. Als pijn echter wat langer bestaat, breidt het gebied waar de pijn wordt gevoeld uit. Dat begrip wordt sensitisatie genoemd. Het komt erop neer dat het lichaam ervoor zorgt dat de prikkeldrempel verlaagd wordt en als het ware een seintje geeft dat je even voorzichtig moet zijn met het verbrande lichaamsdeel.

Sensitisatie in de mond komt zeker ook voor en dat kennen we helaas maar al te goed. Een flinke pulpitis van een gebitselement wordt meestal door een patiënt aangegeven alsof deze ook in de buurelementen gevoeld wordt. Via de anamnese ( ‘Bij

welk gebitselement begon de pijn?’ ) en klinisch onderzoek (percussie, koudetesten, warmwatertesten) komen we er meestal wel uit en loopt een behandeling ingezet tegen de pijn goed af. Maar lastiger wordt het als de patiënt de bovenkaak en de onderkaak niet goed kan duiden als locatie van de pijn. Zeker in de molaarregio kan dat lastig zijn. De tweede molaar is wat dat betreft berucht. Het is een bekende valkuil dat een endo in een onder- molaar gestart wordt, terwijl een bovenmolaar de boosdoener is, of andersom.

Niet-odontogene pijnen

Pijn die gevoeld wordt in een gebitselement hoeft echter niet altijd een odontogene oorzaak (dat wil zeggen vanuit een gebitselement) te hebben. Er zijn meerdere structuren in het aangezicht die, indien aangedaan, klachten kunnen geven die sterk op tand- of kiespijn lijken.

Het is wellicht in eerste instantie wat vreemd dat pijnklachten gevoeld kunnen worden in een structuur die volkomen gezond is. Maar in feite is er sprake van een projectie van pijn van elders in het lichaam. Het fenomeen dat pijn op een andere plaats wordt waargenomen dan vanaf waar deze afkomstig is, wordt gerefereerde pijn genoemd. Ook worden hiervoor wel de begrippen weerpijn, verplaatspijn of hetero -

James J.R. Huddleston Slater en Nico Hofman

topische pijn gebruikt. Gerefereerde pijnen kunnen optreden bij viscerale pijnen (pijn vanuit de organen, zoals de lever en speekselklieren), overige pijnen vanuit dieper gelegen structuren, zoals pezen, spieren en gewrichten, maar ook gebitselementen.

Helaas is het zo dat gerefereerde pijnen in het aangezicht nogal eens voorkomen. Dat betekent concreet dat we als tandarts altijd achterdochtig moeten zijn als een patiënt een tand of kies aanwijst als de oorzaak van de pijn.

Een bekende valkuil is dat een gerefereerde pijn zich presenteert als een tand- of kiespijn, maar in feite afkomstig is vanuit een kauwspier. Met name de aanhechting van de musculus temporalis aan de processus coronoïdeus van de onderkaak (afbeelding 1) is berucht. Het gaat hier om een steriele

Anamnese en diagnostiek

Anamnestisch verdient het aanbeveling om goed uit te vragen hoe pijn geprovoceerd kan worden. Odontogene pijnen worden meestal geprovoceerd door aanraking - in welke vorm dan ook - van het element en omliggende weefsel, of door thermische prikkels. Musculoskeletale pijnen, dat zijn de pijnen waaronder de aanhechting van de musculus temporalis valt, zijn meestal te provoceren door biomechanische activiteit (kauwen, spreken, gapen, lachen, etc.). Soms gaat het om een subtiel verschil. Immers bij het kauwen van voedsel is er meestal sprake van een combinatie van biomechanische activiteit, aanraking van het aangedane element en met een beetje pech ook van thermische prikkels. Het stellen van scherpe vragen in de anamnese en zorgvuldig luisteren is daarom cruciaal. Met name het luisteren, en het inlassen van een zogenaamde functionele stilte geeft regelmatig interessante informatie die met het stellen van een batterij gesloten vragen (‘Doet het pijn bij kauwen en in welke kies?’) niet aan het licht komt. Want alleen als de tandarts zwijgt, kan de patiënt spreken. Dat lukt dus niet als de tandarts zelf aan het woord is.

ontsteking van de pees van de temporalis, een tendinitis van de temporalis. De aanhechting van deze temporalis (de grootste van de kauwspieren) is een bundeling van alle vezels die als een soort kapsel rondom de processus heen ligt (afbeelding 2). Deze structuur laat zich naar het gevoel van een patiënt lastig onderscheiden van een tandof kiespijn, omdat deze qua locatie ter hoogte van de kiezen ligt. Palpatie van een aangedane - lees overbelaste - processus is uiterst pijnlijk. Eventueel kan er een links/ rechtsvergelijking worden gemaakt.

Een ander, vaak over het hoofd gezien maar uiterst effectief diagnostisch hulpmiddel is het geven van lokale anesthesie; een proefanesthesie. Anesthesie wordt zo goed als uitsluitend bij therapeutische ingrepen toegepast, maar het geven van een proefanesthesie kan goed helpen bij het stellen van een diagnose. Een verdoving van element 14 die klinisch goed lijkt te zitten (te testen door het tandvlees te sonderen) maar die de pijn niet doet wegtrekken, is een slechte kandidaat voor een succesvolle endostart. Het verdient aanbeveling om altijd even te vragen of de pijn na het geven van de verdoving wegtrekt. Is dat niet het geval, heroverweeg dan de diagnose en denk daarbij eens aan een element in de onderkaak, of bijvoorbeeld aan de aanhechting van de m temporalis.

Deze structuur laat zich overigens uitstekend verdoven met een techniek die sterk lijkt om het geven van een mandibulair blok (zie de kadertekst en afbeelding 3).

Er zijn helaas meer spieren die gerefereerde pijnen kunnen veroorzaken die sterk lijken op tand- of kiespijnen. De musculus masseter, die kauwspier in de wang, kan in een aantal gevallen ook pijnen geven die sterk

Lokale anesthesie van de processus coronoïdeus

De processus coronoïdeus is te vinden door een vinger over de occlusale vlakken van de ondermolaren dorsaal te bewegen totdat de opstijgende tak van de onderkaak wordt gevoeld. Dan wordt de vinger naar superior bewogen, precies tot waar het botcontact verdwijnt. Om te controleren of je op de juiste plek zit, kun je de patiënt vragen de onderkaak naar links of naar rechts te bewegen. Als je op de juiste plaats zit, wordt je vinger weggedrukt door de benige structuur van de processus. Op deze plaats leg je, nadat je met de naald botcontact hebt gemaakt, een klein depot anesthesie na aspiratie. Ongeveer een kwart tot een halve carpule is doorgaans voldoende (afbeelding 3).

lijken op tand- of kiespijnen. Ook kunnen de grote nekspieren pijn geven die op een tand- of kiespijn lijken, zoals de musculus sternocleidomastoïdeus. Kenmerk blijft dat palpatie op de projectieplaats (hier de tand of kies) geen toename van de pijn geeft én dat verdoving van de projectieplaats (de tand of kies) geen afname van de pijn geeft terwijl de verdoving wél zit. Zou nu de oorzaak van de pijn (hier de nekspier) gepalpeerd dan wel verdoofd worden, dan zou er een toename, respectievelijk een afname van de pijn plaatshebben.

Conclusie

Pijnen in het aangezicht zijn in veruit de meeste gevallen odontogeen van aard. Toch kunnen sommige pijnen zich presenteren als een tand- of kiespijn, terwijl deze afkomstig zijn vanuit andere structuren, zoals de spieren, pezen of kaakgewrichten. Een bekende structuur is de pees van m Temporalis, die klachten kan geven die lijken op kiespijn van gebitselementen 17/16 of 27/26.

Is de pijn odontogeen (dat wil zeggen als de pijn afkomstig is uit een gebitselement of omliggende structuur, zoals het parodontium, of een alveole), dan zal percussie of palpatie de pijn provoceren. Anesthesie

zal het omgekeerde effect sorteren: de pijn neemt af. Als de pijn een projectie is vanuit een andere structuur dan zal percussie, palpatie of verdoving geen effect sorteren.

Bedenk echter wel dat de praktijk vaak weerbarstiger is dan de theorie. Als iemand vaak tegen een kies drukt, zal deze gevoeliger worden. Dat wil niet zeggen dat daarmee de oorzaak vaststaat. Het effect van een proefverdoving zal dan uitsluitsel geven. Het is geen schande om een proefverdoving te herhalen. Immers, in tegenstelling tot veel van ons handelen laat een proefverdoving geen spoor na.

NVvE Lustrumcongres: ENDO 360

Op 4 en 5 november 2022 vindt in Hotel Okura Amsterdam het NVvE Lustrumcongres plaats. Daar gaan de auteurs aan de hand van twee casus in op wat er zoal in de differentiële diagnose van een dentogene pijn staat, leggen ze uit hoe een eenvoudig aanvullend onderzoek een schat aan informatie kan opleveren en bespreken ze de behandeling van deze klachten. Ook geven ze een workshop waarbij de diagnostiek van de hierboven behandelde structuren wordt getoond. Voor meer informatie en inschrijven: www.nvve.com

Dr. James J.R. Huddleston Slater (1972) is tandarts-gnatholoog en heeft een eigen tandartspraktijk in het centrum van Groningen. Hij houdt zich naast de algemene tandheelkunde bezig met de diagnostiek en behandeling van patiënten met chronische aangezichtspijn. Naast de algemene praktijk is James gastdocent aan het Universitair Medisch Centrum Groningen. Hij geeft regelmatig college aan tandartsen en kaakchirurgen in opleiding over diagnostiek en behandeling van patiënten met aangezichtspijnen. Verder is James klinisch-epidemioloog en secretaris van de stichting Kennisinstituut Mondzorg (KIMO).

Nico Hofman (1973) is bewegingswetenschapper en fysiotherapeut en is mede-eigenaar van FGN Midden West (PACA, fysiotherapie Dekker en fysiotherapie Alkemade). Hij houdt zich naast de algemene fysiotherapie bezig met behandeling van patiënten met aangezichtspijn en nekklachten, patiënten met myofasciale pijnklachten en (top)sporters. Naast de algemene praktijk is Nico gastdocent op de VU. Hij geeft regelmatig college aan studenten bewegingswetenschappen. Verder is hij al 20 jaar verbonden aan een commerciële schaatsploeg, op dit moment JumboVisma.

KIMO RICHTLIJNEN

Stichting Kennisinstituut Mondzorg (KIMO) levert een bijdrage aan een hogere kwaliteit van de beroepsuitoefening. Onder meer door het ontwikkelen van klinische praktijkrichtlijnen. Maar wat is precies een richtlijn, waarom worden ze ontwikkeld, hoe komen ze tot stand, hoe implementeer je ze in de praktijk en werken ze ook?

Maarten Jansen

KIMO wil klinische praktijkrichtlijnen leveren waar mondzorgprofessionals in hun dagelijkse werk baat bij hebben. Richtlijnen die het meest actuele wetenschappelijke bewijs met de laatste inzichten uit de klinische praktijk bundelen en daarmee de professional ondersteunend. Daarbij wil ze dat een richtlijn makkelijk beschikbaar en toepasbaar is en vooral niet moet leiden tot meer administratieve verplichtingen. Verder moet het geen verplichting zijn. Je moet de mogelijkheid hebben om er gemotiveerd van af te wijken. Sinds haar oprichting in 2016 ontwikkelde KIMO 11 klinische praktijkrichtlijnen voor de mondzorg.

Waarom ontwikkelen we richtlijnen in de mondzorg?

Klinische praktijkrichtlijnen zijn onmisbaar voor optimale en professionele zorg. Ook binnen de tandheelkunde. En niet alleen omdat de samenleving erom vraagt. Een belangrijk doel van klinische praktijkrichtlijnen is het verbeteren van de kwaliteit van de zorg. Denk aan het handelen baseren op vormen van het beste bewijs in plaats van ervaringen en meningen en het reduceren van behandelvariatie, voor zover ongewenst. Ook blijkt het aanzien van de betreffende beroepsgroep erdoor

toe te nemen en wekt behandeling op basis van de meest actuele wetenschappelijke en klinische inzichten vertrouwen. Zowel bij patiënten als bij relevante derde partijen, zoals de overheid en de zorgverzekeraars.

In de mondzorg valt wat klinische praktijkrichtlijnen betreft nog een hoop te winnen. Systematische ontwikkeling van richtlijnen ondersteunt mondzorgverleners om op een efficiënte manier op de hoogte te blijven van nieuwe kennis. Dit is een stimulans voor de eigen professionele ontwikkeling en voor de concurrentiepositie in een snel veranderende markt waar transparantie en verantwoording meer vragen van de dagelijkse praktijkvoering.

Daarnaast bieden klinische praktijkrichtlijnen beslissingsondersteunende handvatten voor professionele samenwerking van mondzorgverleners. Landelijk ontwikkelde richtlijnen leveren bovendien een bijdrage aan onderwijs, scholing, visitatieprojecten en wetenschappelijk onderzoek.

Wat is Evidence Based Richtlijnontwikkeling?

Hoe stem je je medisch handelen af op de best beschikbare informatie? Die vraag

staat aan de basis van Evidence Based Richtlijn Ontwikkeling (EBRO). Klinische praktijkrichtlijnen die voldoen aan de EBRO-eisen, zijn mede gebaseerd op systematische literatuuroverzichten over het onderwerp en waar mogelijk gebaseerd op gerandomiseerd prospectief onderzoek en klinische trials.

Het KIMO werkt volgens de EBRO-methode en maakt daarbij gebruik van drie bouwstenen: de wetenschappelijke literatuur, de kennis uit de klinische praktijk en de ervaringsdeskundigheid van patiënten.

De genoemde bouwstenen zijn niet altijd in evenwicht. Soms is er voldoende wetenschappelijk bewijs voorhanden, soms in mindere mate of ontbreekt het nagenoeg. In het laatste geval zal het aandeel van de klinische praktijkkennis groter zijn. Waar het om gaat is dat de richtlijn zeer zorgvuldig en op de juiste wijze wordt ontwikkeld. Evidence based betekent dus niet: volledig of uitsluitend gebaseerd op ‘evidence’ (wetenschappelijk bewijs), maar wel ontwikkeld volgens de 5-stappenmethode van evidence-based medicine:

1. Probleem vertalen in een beantwoordbare vraag

2. Efficiënt zoeken naar het beste bewijsmateriaal 3. Kritische beoordeling van de kwaliteit 4. Beoordeling relevantie van het effect 5. Toepassen

Dus ook bij gebrek aan bewijs kan er sprake zijn van een evidence-based richtlijn, mits er grondig en systematisch is gezocht. De kwaliteit van het wetenschappelijk bewijs en de sterkte van de aanbevelingen worden aan de hand van de GRADE-methodiek (www.gradeworkinggroup.org) geclassificeerd.

Bij het opstellen van een EBRO-richtlijn zijn mondzorgprofessionals en patiënten direct betrokken. Dit om te garanderen dat de richtlijn niet alleen wetenschappelijk verantwoord is, maar ook aansluit op de beroepspraktijk. Ervaringskennis en ideeen over de praktische uitvoering maken dan ook altijd deel uit van elke EBRO-richtlijn.

Hoe komen richtlijnen tot stand?

EBRO bestaat uit drie fasen: voorbereiding, ontwikkeling en afronding. Per fase zijn de volgende KIMO-commissies verantwoordelijk voor de invulling daarvan: de Richtlijn Advies Commissie (RAC), De

Een

DIAO is de nieuwe diamantgeneratie van Komet. Met gepatenteerde SpacePearlTec voor duidelijk langere levensduur, beter verwijdering van materiaal en betere controle.

Wilt u meer informatie? Ontmoet ons op de Dental Expo beurs in Amsterdam op 27-09-22 t/m 29-09-22, stand F103. Wij verheugen ons op uw bezoek.

Optimale controleerbaarheid door langdurige scherpte.

fusie van diamanten en parels.

Richtlijn Ontwikkel Commissie(s) (ROC) en de Richtlijn Autorisatie Raad (RAR). Deze commissies werken inhoudelijk geheel onafhankelijk. Het KIMO-bureau organiseert en faciliteert de werkzaamheden van de commissies.

1. De RAC adviseert op verzoek van het bestuur en de raad van toezicht over de vraag welke richtlijnonderwerpen prioriteit hebben. De RAC bestaat uit een mondzorgbrede vertegenwoordiging en wordt na instemming van de vertegenwoordigde verenigingen benoemd door het KIMO-bestuur en is lid zonder last of ruggespraak. Elk advies tot ontwikkeling of herziening van een richtlijn gaat gepaard met een werkopdracht, die is gebaseerd op een knelpuntenanalyse, waarin het onderwerp wordt afgebakend door nadrukkelijk te verwoorden, welke concrete problematiek aan het ontwikkelen van de richtlijn ten grondslag ligt. Hierbij behoren gerichte uitgangsvragen, waarin duidelijk wordt beschreven waar de richtlijn wel en waar de richtlijn niet over gaat. Daarbij wordt ook benoemd welke beroepsgroepen en welke zorggebruikers deel dienen uit te maken van de ROC.

2. Vervolgens stelt de ROC de richtlijn op door een antwoord te formuleren op de uitgangsvragen in de vorm van aanbevelingen. Dit is het meest arbeidsintensieve onderdeel van het proces. Om een juiste balans te vinden tussen wetenschap en praktijk, maken zowel onderzoekers als mondzorgverleners deel uit van de ROC. De ROC heeft leden die namens haar verenigingen of stakeholders gemandateerd deelnemen. Hun expertise wordt aangevuld met die van specifieke richtlijndeskundigen zoals een methodoloog. Dit alles resulteert in een conceptrichtlijn. De conceptrichtlijn wordt voorgelegd aan een klankbordgroep en daarna vrijgegeven aan het veld voor commentaar.

3. Na de uitgebreide toetsing in het veld wordt de conceptrichtlijn voorgelegd aan de RAR. Deze beoordeelt of aan alle kwaliteitseisen voor het maken van een klinische praktijkrichtlijn is voldaan en of de richtlijn voldoet aan de eisen van het Toetsingskader van het Zorginstituut. Bij de autorisatie worden ook de haalbaarheid en toepasbaarheid van de richtlijn beoordeeld, evenals de consistentie in relatie met andere richtlijne4. Het bestuur en de raad van toezicht van KIMO stellen de richtlijn vast.

5. De richtlijn wordt algemeen verbindend verklaard door de ledenraad van de KNMT en door de algemene vergadering van de FTWV.

4. Vervolgens wordt de richtlijn door het KIMO tripartiet aangeboden aan het Zorginstituut voor registratie met instemming van de deelnemende wetenschappelijke- en beroepsverenigingen, de Patiëntenfederatie en Zorgverzekeraars Nederland.

5. Tenslotte wordt de richtlijn gepubliceerd op de website van KIMO, waarna implementatie mogelijk is. Het veld wordt middels een persbericht op de hoogte gesteld. De richtlijn is daarmee onderdeel geworden van de professionele standaard. Behalve de integrale versie van de richtlijn worden ook een samenvatting met de aanbevelingen, informatie voor patiënten en aanbevelingen voor implementatie opgeleverd.

Hoe ga je in de praktijk aan de slag met een richtlijn?

Ontwikkeling van een klinische praktijkrichtlijn betekent ook dat er al rekening wordt gehouden met de wijze waarop de aanbevelingen uit de richtlijn in de praktijk kunnen worden toegepast. Publicatie van een richtlijn betekent echter niet dat mondzorgprakijken daar automatische mee aan de slag gaan.

Behalve inhoudelijke kennis te krijgen over de richtlijn is het voor praktijken ook van belang advies te krijgen op welke wijze ze de richtlijn onderdeel kunnen maken van haar zorg.

Voor sommige richtlijnen worden er daarom specifieke implementatie-adviezen gegeven en het KIMO heeft daarnaast een generiek advies ontwikkeld voor mondzorgverleners - (gespecialiseerde) tandartsen, mondhygiënisten, preventie-medewerkers, tandtechnici en kaakchirurgen - en hun patiënten uit een individuele mondzorgpraktijk. Hieronder staan puntsgewijs de belangrijkste aanbevelingen uit de handreiking.

1. Voor de implementatie van een richtlijn in een individuele mondzorgpraktijk is het raadzaam om een verantwoordelijke (eigenaar) te benoemen: de praktijkcoördinator.

2. De eerste stap van de praktijkcoördina-

tor is om de richtlijn te bespreken in het hele zorgteam. De praktijkcoördinator krijgt daarmee zicht op hoe de diverse teamleden aankijken tegen het gebruik van de richtlijn en bij wie eventuele kennishiaten en motivatieproblemen aan de orde zijn.

3. De praktijkcoördinator kan via de regio of keten een overzicht krijgen van het scholingsaanbod (inventarisatie). Bij de keuze van het scholingsaanbod wordt aangesloten bij de behoefte van het team. Mogelijk kan de scholing ook inspelen op de attitude en het gedrag en op die manier tevens bijdragen aan de implementatie.

4. In elke mondzorgpraktijk is het nodig om samen met de betrokken zorgverleners een lokaal protocol op te stellen vanuit de richtlijn. Als de invoering gezamenlijk met een aantal andere praktijken (uit de regio of keten) wordt opgepakt dan kan uitwisseling van deze lokale protocollen bevorderlijk zijn voor de kwaliteit. Bij het opstellen van een lokaal protocol wordt aangeraden een aantal patiënten te betrekken. Met name voor de aanbevelingen die betrekking op het handelen van de patiënt.

5. Als in de mondzorgpraktijk is afgesproken dat de richtlijn wordt toegepast en het lokale protocol daarvoor is opgesteld, dan is het zinvol om na te gaan of conform de afspraken wordt gehandeld.

KIMO-richtlijnprogramma

Beschikbaar:

• Peri-implantaire Infecties (2018)

Sommige beroepsverenigingen bieden ook meer informatie over richtlijnen en de dagelijkse toepassing daarvan in de praktijk.

Hoe weten we of de richtlijnen werken?

Het volgen van richtlijnen is onderdeel van het professioneel handelen van mondzorgverleners. Een KIMO-richtlijn wordt standaard opgeleverd met een set van ‘kwaliteitsindicatoren’. Deze worden afgeleid van de aanbevelingen uit de richtlijnen. Daarmee zeggen de indicatoren iets over de kwaliteit van het handelen voor groepen van patiënten in de mondzorg. Er kan tevens worden vastgesteld of de richtlijnen doen wat ze moeten doen, of dat aanpassing noodzakelijk is.

De indicatoren over het zorgproces en/of de patiëntuitkomst worden uitgedrukt in percentage, op basis van een teller en een noemer. In de noemer staat de patiëntengroep waarover een uitspraak wordt gedaan en in de teller de beschreven handeling uit de richtlijn of de beoogde patiëntuitkomst. Het percentage ligt zelden op 100 procent omdat er in individuele gevallen bewust afgeweken kan worden van de aanbeveling uit de richtlijn. Hoe meer de aanbeveling protocollair van karakter is - bijvoorbeeld aanbevelingen uit de hygiëneprotocollendes te meer mag verwacht worden dat de indicatorscore de 100 procent benadert. Naast proces- en uitkomstindicatoren kun-

• Implantaat gedragen prothese, module bovenkaak (2018)

• Implantaat gedragen prothese, module onderkaak (2018)

• Mondzorg voor jeugdigen, module diagnostiek (2019)

• Antitrombotica in de mondzorg (2019)

• Mondzorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen, wortelcariës (2019)

• Klachtenvrije Derde Molaar (2020)

• Mondzorg voor jeugdigen, module preventie (2020)

• Mondzorg voor jeugdigen, module behandeling (2020)

• Mondzorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) aan huis gebonden ouderen (2021)

• Mondzorg voor (kwetsbare en zorgafhankelijke) ouderen, xerostomie en hyposialie gerelateerd aan medicatie en polyfarmacie. (2021)

In ontwikkeling:

• Antibioticumgebruik in de algemene praktijk. (2022)

nen ook structuurindicatoren worden opgesteld op basis van een richtlijn. Deze indicatoren betreffen veelal het aanbod van een bepaald type zorg of zorgverlener. De Werkgroep Meetinstrumenten van het KIMO heeft een toetsingsprocedure opgesteld waarmee de indicatoren uiteindelijk tot een volwaardig meetinstrument ingezet kunnen worden. Ook heeft het KIMO een aantal praktijken bereid gevonden om deze meetinstrumenten de komende jaren te testen.

Het werken met meetinstrumenten alleen zal niet zaligmakend zijn. Het is daarom van het grootste belang dat de inzet van richtlijnen permanent actief wordt geëvalueerd door de praktijken zelf en door de betrokken verenigingen. Denk in dat geval aan steekproefsgewijze monitoring met behulp van enquêtes.

Een nieuw richtlijnenprogramma 2022-2026

Begin 2020 is door het KIMO-bestuur opdracht gegeven aan de RAC om op basis van bestaande onderwerpen uit eerdere peilingen (o.a. KNMT 2013, ACTA Kennisagenda, KIMO 2019) een nieuwe selectie te maken en deze aan te vullen met nieuwe onderwerpen met als doel dat deze selectie de basis van een nieuw meerjarenprogramma in zich draagt. Dit heeft geleid tot een nieuwe lijst van onderwerpen, die in het voorjaar van 2022 is aangevuld met onderwerpen uit het veld via een peiling. De specifieke vraag aan tandartsen en mondhygiënisten was om één of meer onderwerpen aan te dragen waarvoor een klinische praktijkrichtlijn is gewenst. Met daarbij de specifieke knelpunten die zij ervaren, waarvoor aanbevelingen nuttig zouden zijn.

Dit heeft geleid tot een shortlist van twintig onderwerpen die in de maand september van dit jaar middels een aselecte steekproef aan 1.500 mondzorgverleners zal worden voorgelegd met als doel deze te ranken middels een top 5. Op basis van die uitkomsten zal een definitieve onderwerpenlijst met maximaal 10 onderwerpen beschikbaar worden gesteld, die na goedkeuring door de besturen van KNMT en FTWV, als meerjarenagenda 2022-2026 kan worden ontwikkeld door het KIMO.

Herzieningen van Richtlijnen Eerdere, door het KIMO ontwikkelde, richt-

lijnen hebben een formele looptijd van vijf jaar. Daarna wordt door het KIMO-bestuur vastgesteld of de richtlijnen nog voldoen, dan wel in aanmerking komen voor herziening. Dat kan gebeuren in het geval er in de tussenliggende periode nieuwe -relevanteinzichten zijn ontstaan of ontwikkelingen in het vakgebied hebben plaatsgevonden, maar ook als blijkt dat de aanbevelingen uit de richtlijnen onvoldoende werken in de dagelijkse praktijk. Dit kan dan aanleiding zijn om (delen van) de richtlijn, of de gehele richtlijn te herzien.

Maarten Jansen is directeur van het KIMO. Vanuit die hoedanigheid draagt hij zorg voor de totstandkoming van een meerjarenprogramma en is hij verantwoordelijk voor de bedrijfsvoering van het bureau. www.hetkimo.nl

Richtlijn endodontische diagnostiek en behandeling Het Dentista themanummer Endodontologie vraagt om een nadere toelichting op de richtlijn vanuit de Nederlandse Vereniging voor Endodontologie (NVvE). Dit is een richtlijn die zij zelf heeft ontwikkeld. Het betreft dan ook geen KIMO richtlijn

Eind 2014 heeft de NVvE een werkgroep samengesteld om een praktijkrichtlijn op te stellen. Leidraad hiervoor werd het, door de Swedish Council on Health Technology Assessment in 2012 gepubliceerde groots opgezette rapport ‘Methods of diagnosis and treatment in Endodontics’. In dit omvangrijke rapport worden veel vragen behandeld die ook spelen onder tandartsen in Nederland. Daarom is ervoor gekozen om de vraagstelling binnen dit rapport grotendeels over te nemen. De zoekstrategieën in de literatuur werden ook overgenomen maar waar nodig wel aangepast zodat deze bruikbaar waren voor het opstellen van een richtlijn. Dit alles geënt op het ‘EBRO-platform’ en de Grade-methodiek om literatuur te beoordelen. Helaas moet er dan geconstateerd worden dat de kwaliteit van bewijs binnen de endodontologie overwegend niet heel erg hoog is. De aanbevelingen in deze richtlijn zijn dan ook mede gebaseerd op aanvullende overwegingen zoals de kosten en doelmatigheid van een behandeling, de aanvaardbaarheid van een interventie en tenslotte de praktische haalbaarheid van een aanbeveling.

Na het doorlopen van de verplichte commentaarrondes is de richtlijn ‘Endodontische diagnostiek en behandeling’ tijdens de algemene ledenvergadering van de NVvE in maart 2018 geaccordeerd. Het betreft een zeer uitgebreid stuk. De samenvatting is echter zeer overzichtelijk en telt slechts zeven pagina’s. De richtlijn kun je eenvoudig raadplegen via de site van de NVvE (www.nvve.com).

Op dit moment is de NVvE bezig met een herziening van de richtlijn die in het voorjaar van 2023 gereed moet zijn.

Design in Beeld

Praktijk: Top Dental, Volendam

Website: topdental.nl

Ontwerp en inrichting: AllDent, alldent.nl

Interieurontwerp en fotografie: Lucia Mooij, Mooijdesigns.nl

Uitvoering en realisatie: Rodenburg zorgoplossingen, rodenburgzorg.nl

De praktijk van Stephanie Haagedoorn van Top Dental ligt in een woonwijk op steenworp afstand van winkelcentrum de Stient en slechts twee kilometer van het centrum van het gezellige Volendam. In 2013 startte zij haar eigen praktijk en zeven jaar later was het tijd om uit te breiden. Hoe heeft zij dat aangepakt?

Wat was de aanleiding voor de verbouwing

“De praktijk is in 2013 gestart zonder patiënten en met slechts één behandelkamer,” vertelt praktijkeigenaar Stephanie Haagedoorn. “Via social media - Facebook, Instagram, website - en mond tot mond reclame zijn de eerste patiënten ingeschreven. In zeven jaar tijd groeide dit zo hard door, dat we aan alle kanten ruimte tekortkwamen. Daarom besloten we een grootscheepse verbouwing naar vier kamers te realiseren.”

Vraag van de opdrachtgever

“Mijn droom was een moderne uitgebreide praktijk met een rustige en steriele uitstraling. Door de verbouwing is die droom ook daadwerkelijk uitgekomen.”

Hoe zijn jullie begonnen?

“Toen we wilden verbouwen hebben we als eerste contact opgenomen met AllDent en via vakbladen en internet zagen we mooie projecten van Rodenburg voorbijkomen. Toen Rodenburg ook nog via AllDent werd geadviseerd was het cirkeltje rond. De communicatie tussen Rodenburg en AllDent verliep perfect tijdens het bouwproces. Dit was ook

een belangrijke reden voor ons om voor Rodenburg te kiezen. Daarnaast hebben ze een goede afstemming met de dentale groothandel, ervaring met het verbouwen van tandartspraktijken en ontstond er meteen een klik tijdens de eerste gesprekken. Rodenburg was niet de goedkoopste maar dat gaven ze op voorhand zelf ook al aan. Je wordt wel een stuk ontzorgd in alles en dat was voor ons belangrijk. Ook alle lof voor de voorman die keer op keer alles voor ons op een goede manier heeft ingevuld, altijd bleef communiceren en onze behoeftes kon vertalen naar de praktijk.”

Resultaat

“De mogelijkheden qua routing waren beperkt in het pand, maar het werkt prima zoals het ontworpen is. De behandelkamers hebben veel daglicht en dat geeft een ruim en fijn gevoel. Alle hoekjes en gaatjes van ons pand zijn optimaal benut! De patiënten vinden het er ook fantastisch uitzien, ze hebben het gevoel dat ze in een privékliniek geholpen worden, zo mooi en strak vinden ze alles.”

Wat zou je andere praktijken willen meegeven?

“De tip voor andere praktijken die willen verbouwen: houd er rekening mee dat je in het bouwproces altijd tegen zaken aanloopt die je niet kan voorzien, of waarvan je vooraf met elkaar denkt ‘dat moet lukken’ maar in de praktijk toch niet blijkt te kunnen. Hoe flexibeler je hierin bent, hoe leuker en sneller je met elkaar tot een mooi eindresultaat komt.”

De doorbraak in orale chirurgie

Piëzochirurgie en Implantmed in één apparaatmet de nieuwe Piezomed module.

Moderne piëzo-chirurgie voor uw Implantmed. De Piezomed module is de doorbraak op het gebied van piëzo-chirurgie. De module kan nu als eenvoudige add-on oplossing in combinatie met uw Implantmed Plus worden gebruikt. W&H innoveert opnieuw bij chirurgische toepassingen. Dit ingenieuze modulaire systeem combineert expertise uit verschillende gebieden.

Kinderen en angst

Angst is naast uitgebreide cariës problematiek één van de meest voorkomende redenen om jonge patiënten naar een tandartspedodontoloog te verwijzen. Als kinderen een jaar of tien zijn, valt het me op dat ze door angst vaak erg in hun hoofd gaan zitten en hierdoor blokkeren. Een stukje psycho-educatie kan dan helpen.

Zo ook gisteren. Een 10-jarige patiënt. Al meerdere keren geweest voor gewenning, zelfs een keer de 21 endodontisch behandeld. Maar… Hij slaat zijn successen niet op en blijft bang. Meestal zijn we een half uur in gesprek, of onderhandeling, hoe je het maar wilt noemen, alvorens we kunnen starten. Hij herhaalt meerdere keren opnieuw hoe bang hij wel niet is, onderwijl houdt hij

z’n lippen stijf op elkaar. Ik kan met geen mogelijkheid iets in de mond doen.

Het gevoel van angst kan hij niet goed verdragen. Angst voelt niet fijn. Het mag er van hem niet zijn en het liefst wil hij het vermijden. Na meerdere gespreksen gedragstechnieken, probeer ik hem uiteindelijk wat mee te nemen in de fantasie. Ik bedenk een verhaal en we gaan terug naar de prehistorie. Ik leg uit dat jagers op pad moesten om te jagen voor voedsel. Ze jaagden op grote, gevaarlijke dieren en natuurlijk voelden ze dan ook angst. Als ze dat namelijk niet zouden voelen, zouden ze ten prooi vallen aan het dier. Ze moesten met het angstige gevoel leren omgaan, het leren verdragen en erboven staan, om vervolgens toch het dier te kunnen doden.

En dan, in het moment, realiseer ik me dat ik zojuist aan een 10-jarige de werking van ons sympathisch zenuwstelsel (fight or flight) probeer over te brengen. En vraag ik me af, waar ben ik mee bezig en is dit niet veel te ingewikkeld? Dit alles voor een vrij eenvoudige opbouw van de incisale rand 11? Maar ook dit is Kindertandheelkunde. En ik hoop dat hij iets van mijn gekke geschiedenis- en biologieles heeft begrepen.

Die opbouw? Uiteindelijk is het gelukt! Maar of mijn verhaal daar nou echt aan bijgedragen heeft..?

Cyriëlle Jongkind, tandarts-pedodontoloog en docent

Praktijkmanagement

Hoe organiseer je pijnklachten in de praktijk?

Patiënten met pijn zien we bijna dagelijks in de praktijk en wil je niet laten wachten. Dit heeft echter wel invloed op de agendaplanning van de praktijk. Als praktijkmanager heb

je de taak om de agenda hierop af te stemmen en te zorgen dat de medewerkers hier efficiënt mee omgaan. Hoe doe je dat en waar moet je op letten?

Marenka Franke

Praktijken gaan verschillend om met de agendaplanning rond pijnklachten. Ze worden bijvoorbeeld tussendoor ingepland - ook wanneer er een zenuwkanaal behandeling gestart moet worden-, in de pauze, of na werktijd. Dit bespreek je als praktijkmanager met de praktijkeigenaar en vervolgens met het team voor de afstemming in de dagelijkse praktijk. Indien pijnklachten in pauzes en na werktijd worden behandeld moet iedereen daar wel toe bereid zijn. Maak hier dan ook goede afspraken over met het personeel. Doe je dit tussendoor dan moet je wel een goed agendabeheer hebben.

Triage

Het inschatten van een pijnklacht begint met een goede triage. Pijn bij de ene patient heeft immers meer spoed dan bij de andere. Door de juiste vragen te stellen filter je de patiënten met echte spoed en patiënten die nog even kunnen wachten. Daarbij kan voor de behandelaar ook al duidelijk worden om wat voor soort pijn het gaat en welke tijd de behandeling in beslag zal nemen. Hierbij een voorbeeld van een triage bij pijn:

• Hoe lang heeft u al pijn?

• Waar zit de pijn in de mond?

• Is het een kloppende, zeurende, of ste-

kende pijn?

• Gevoelig bij warm en koud?

• Heeft u zwelling?

• Slikt u pijnstillers?

• Wordt u er wakker van?

Wanneer er voldoende tijd is in de agenda(‘s) - bijvoorbeeld vanwege uitval of een rustige periode - dan is een triage fijn voor de tijdsduur van de afspraak en de documentatie. Maar de patiënt kan dezelfde dag komen, spoed of geen spoed. Bij een goedgevulde agenda is de triage ook om te bepalen wanneer de patiënt een afspraak moet krijgen.

Als een patiënt al langer last heeft maar nog geen pijnstillers slikt, geen zwelling heeft en goed functioneert en slaapt dan is het niet nodig deze patiënt dezelfde dag te laten komen. Een afspraak binnen vijf dagen is dan prima. Wanneer de pijn de afgelopen drie dagen is ontstaan maar de patiënt er verder geen hinder van ondervindt met slapen of functioneren en geen zwelling heeft, dan een afspraak maken op een beschikbare plek op niet al te lange termijn. Wel met het advies te bellen wanneer de pijn toe gaat nemen. Indien de patiënt wel pijnstillers slikt, of zwelling heeft of slecht slaapt dan is het wel nodig dat de patiënt dezelfde dag wordt gezien.

Pijn na een behandeling

Wanneer de pijn is ontstaan na een eerdere behandeling van de tandarts - bijvoorbeeld na het leggen van een diepe vulling of het extraheren van een kies - dan is doorvragen ook belangrijk. Het dossier van de patiënt kan al wat informatie verschaffen met betrekking tot de klacht. Een diepe vulling kan wat napijn geven en dat is ook bij een extractie het geval. Dus hoe lang geleden de behandeling heeft plaatsgevonden is hierin wel belangrijk om te weten. Bij een nabloeding van een extractie of klachten die lijken op een antrumperforatie moet de patiënt dezelfde dag gezien worden. Indien de behandeling langer geleden plaatsvond en de patiënt nog pijnstillers slikt, dan is het ook belangrijk dat de patiënt langskomt. Bij twijfel is overleg met de behandelaar wenselijk. Indien een patiënt belt na het plaatsen van een prothese met een drukplaats, dan is het fijn wanneer de patiënt dezelfde dag kan komen. Een drukplek kan een vervelende blaar in de mond veroorzaken. et behandelen van een drukplek valt onder de nazorg.

Spoed of niet?

Er zijn ook klachten waarvan het moeilijk in te schatten is of het spoed is of niet. Denk hierbij aan gevoelige tandhalzen,

gevoelig tandvlees, of pijn in de kaak die doortrekt naar het oor. Als het gaat om een gevoelige tandhals moet je je afvragen of de diagnose van de patiënt, of van de tandarts komt. In het eerste geval moet je je afvragen of het wel zo is. Doorvragen is dan belangrijk. Wanneer er pijnstillers worden geslikt kan het immers ook een opspelende zenuw zijn. Is een diagnose eerder door de tandarts afgegeven, dan is overleg met hem of haar raadzaam.

Gevoelig tandvlees kan ook verschillende oorzaken hebben en het is de vraag of je de patiënt hiervoor bij de mondhygiënist of de tandarts laat langskomen. In eerste instantie heeft het de voorkeur om bij de tandarts af te spreken, zodat hij of zij de juiste diagnose kan stellen. Dit is niet noodzakelijk op dezelfde dag, maar wel wenselijk binnen een paar dagen.

Pijn in de kaak die doortrekt naar het oor kan duiden op een opspelende verstandskies. Uiteraard kan de tandarts hierin advies geven aan de patiënt. Een afspraak binnen niet al te lange tijd is raadzaam. Indien de patiënt door de pijn slecht slaapt en pijnstillers slikt dan is het raadzaam de patiënt dezelfde dag nog te zien.

LET OP: Als een patiënt belt met een trauma dan moet de patiënt direct naar de praktijk komen!

Voor een patiënt kan een afgebroken kies of vulling ook een spoedgeval zijn. Daarbij is een goede triage belangrijk. De vragen die hierbij gesteld kunnen worden zijn:

• Is het gevoelig bij warm en koud?

• Is het scherp?

• Waar in de mond is er wat afgebroken?

Noteer voor de behandelaar in de kaart de antwoorden op de triagevragen. Dit geeft al wat duidelijkheid wanneer de patiënt in de stoel ligt, of wanneer deze nogmaals belt met dezelfde pijn.

Indien de kies of tand gevoelig is met warm of koud of scherp dan is het wel fijn om de patiënt dezelfde dag een afspraak te geven. Bij weinig tijd kan alleen het scherpe randje worden weggehaald en een vervolgafspraak gegeven worden voor herstel hiervan. Dit moet wel goed met de patiënt worden gecommuniceerd zodat hij of zij er niet vanuit gaat dat de hele kies meteen gerepareerd wordt. Zo ook bij gevoeligheid met warm en koud. Wanneer er weinig tijd is in de agenda kan er een noodrestauratie worden vervaardigd waarna er een afspraak wordt gemaakt voor een definitieve oplossing.

Mocht er een voortand afgebroken zijn maar is het verder niet gevoelig, dan is het naar de patiënt toe wel zo netjes om hem niet al te lang met een afgebroken voortand te laten lopen. Als het enigszins kan dezelfde dag een afspraak en anders een dag later. In andere gevallen is het geen spoed en kan de patiënt ingepland worden op een beschikbare plek op niet al te lange termijn.

Piekdagen

Houd er ook rekening mee dat de ene dag in de week doorgaans drukker is dan een andere. Indien jij net als ik al een tijd werkzaam bent in de praktijk dan herken je deze piekdagen wel. Als je dit lastig in te schatten vindt, vraag het dan na bij de medewerkers die al langer werkzaam zijn in de praktijk.

Bij ons houden wij er rekening mee dat op de maandagen en de vrijdagen meer pijntijd ingepland is. Op maandag zit je na het weekend en bij ons gaan maar weinig mensen in het weekend naar de spoeddienst en wachten tot maandag. Op vrijdag merken

wij dat er ook meer mensen bellen met spoed en deze patiënten willen wij voor het weekend wel kunnen helpen. Dit geldt ook voor dagen zoals derde kerstdag (als de praktijk dan ook geopend is), de dag na Hemelvaartsdag, de dag na Pasen en de dag na Pinksteren. Op deze dagen is het bij ons in de praktijk drukker dan normaal met pijnklachten en daar houden wij in de planning ook extra ruimte voor vrij. Wij vinden het belangrijk dat we pijnklachten zien, maar ook opgelost worden.

Samenvattend

Door de triage goed uit te laten voeren kan er al het een en ander worden gefilterd. Een schema maken van wat spoed is en wat kan wachten, afgestemd op de wensen van de praktijk, kan voor de medewerkers die de telefoon aannemen duidelijkheid geven. Wanneer er ook een tijdsduur per soort klacht bijgezet wordt is het voor het beheer van de agenda ook prettig. Lijkt het er op dat er een zenuwbehandeling moet worden gestart in een molaar dan is daar meer tijd voor nodig dan bij het uitschrijven van een antibiotica en het doorverwijzen naar een kaakchirurg voor een vervolgbehandeling. En het afwerken van een scherp randje neemt minder tijd in beslag dan een frontvulling herstellen.

Indien er met meerdere behandelaren wordt gewerkt is overleg over de spoedplanning wel raadzaam. Geef ook aan dat de ‘pijntijd’ die vrijgehouden wordt op de piekdagen meer zal zijn dan op andere dagen. Zo voorkom je onnodige ergernis en probeer je aan iedereen zijn wensen te te voldoen. Want na een dag met ook spoedklachten is het fijn dat zowel de medewerkers, de praktijkeigenaar en de patiënten met een tevreden gevoel naar huis zijn gegaan. Dan kan jij als praktijkmanager ook met een goed gevoel de dag afsluiten.

Marenka Franke is praktijkmanager bij Centrum voor Mondzorg Rhenen en docent bij Dental Best Practice.

Orale complicatie covid-19 vaccinatie?

Er gaan allerlei geruchten rond op internet en social media dat covid-19 vaccinaties niet geheel veilig zijn, doordat we alle bijwerkingen nog niet kennen en mogelijk pas in de toekomst zullen ondervinden. In deze casus beschrijven we een mogelijke orale complicatie na een booster COVID-19 vaccinatie.

Fridus van der Weijden en Tim Thomassen

CASUS: Een patiënte van 84 jaar oud werd via een tandprotheticus verwezen met een ulcus op het palatum in de regio van de premolaren. Hij kon de oorzaak niet traceren en maakte zich zorgen. De patiënte was inmiddels ook al bij de huisarts geweest, waarbij lidocaïnezalf werd voorgeschreven. Op foto 1 en 2 is te zien dat het om een ulcus van ongeveer 10 mm doorsnee gaat, op het rechterdeel van het harde palatum. De patiënt maakt zich grote zorgen dat het mogelijk om iets ernstigs gaat. Daarbij gaat ze binnenkort op vakantie en wil in Spanje geen complicaties hebben. Uit de anamnese blijkt dat ze ongeveer vier weken geleden haar tweede COVID-19 booster vaccin heeft ontvangen en dat er recent een endoscopie met een roesje is gedaan. Sindsdien heeft ze pijn.

Hoewel de oorzaak van het ulcus niet duidelijk is, stellen we haar gerust en geven aan dat de verwachting is dat het vanzelf zal genezen. Mogelijk is het een beschadiging ten gevolge van de endoscopie. Wij adviseren haar om lekker op vakantie te gaan en maken een afspraak voor een controle na haar vakantie.

Een maand later zien we haar weer terug en vertelt ze dat de vakantie helaas niet is doorgegaan. Een paar dagen na haar vorige bezoek was niet alleen haar mond op meerdere plekken aangedaan, maar ook haar halve gezicht en hoofdhuid tot

en met korsten in haar haar. Toen ze met deze klachten de huisarts opnieuw bezocht werd zonder enige twijfel de diagnose gordelroos gesteld, waarna mevrouw werd geadviseerd om haar vakantie uit te stellen. Inmiddels waren bij het controlebezoek haar klachten behoorlijk afgenomen. Hoewel we nog restverschijnselen op haar rechter kin en wang zagen (foto 3 en 4), waren de afwijkingen in haar mond restloos genezen (foto 5).

Gordelroos

Gordelroos wordt veroorzaakt door het waterpokkenvirus (varicellazostervirus). Na een eerste infectie wordt het virus onderdrukt door ons immuunsysteem, toch blijft het in alle stilte aanwezig in de zenuwknopen (naast het ruggenmerg of langs de hersenzenuwen) en verdwijnt dus nooit helemaal uit het lichaam. Onder bepaalde omstandigheden kan het virus opnieuw actief worden en voor een ontsteking zorgen langs de betrokken zenuwbaan. Voor aandoeningen in de mondholte is dat reactivering van het virus vanuit zijn latente toestand in de trigeminusganglia en spinale dorsale wortelganglia. Hoewel niet duidelijk is wanneer dit optreedt lijkt er een duidelijke relatie met een verminderde weerstand. Bij het ouder worden vermindert de weerstand langzaam een beetje waardoor ouderen waarschijnlijk vaker gordelroos hebben. Andere risicofactoren zijn blootstelling aan ultraviolet licht, fysieke trau-

ma’s en psychische stress.

De huiduitslag bij gordelroos zit altijd aan één kant van het lichaam en is vaak bandvormig en beperkt tot één lichaamsdeel. Meestal zit het op de romp (50%) en armen (20%), maar ook het gezicht (15%) kan zijn aangedaan. Hoewel huiduitslag kenmerkend is voor gordelroos begint het echter vaak met pijn op de plek waar de huiduitslag zal uitbreken. Na enkele dagen ontstaat vervolgens de huiduitslag die zich in eerste instantie manifesteert in rode pukkels die veranderen in blaasjes of blaren. Gedurende een week kunnen er steeds meer blaasjes bij komen en kunnen de lymfeklieren in de buurt van de gordelroos opgezet en pijnlijk zijn. Binnen twee tot vier weken verdwijnen de blaasjes en worden het korstjes en die er uiteindelijke afvallen.

De patiënte van onze casus was onbekend met het fenomeen gordelroos en had tot dan toe nog niet eerder dergelijke klachten ervaren. Toen ze haar neef uit Australië in

die periode sprak vertelde hij dat het optreden van gordelroos bij hen ook geassocieerd werd met COVID-19 vaccinaties. Interessante informatie om op basis daarvan de literatuur eens in te duiken.

Literatuur

Een eenvoudige search op PubMed leverde 146 potentieel relevante artikelen op over de associatie van gordelroos met COVID-19 vaccinaties, waarvan 12 artikelen orale manifestaties beschreven. Het lijkt daarmee een relevant verschijnsel waarvan de mondzorgverlener op de hoogte moet zijn, zodat het niet over het hoofd wordt gezien of een verkeerde diagnose gesteld, zoals bijvoorbeeld een ontstoken of pijnlijke mond of geïsoleerde orale herpes. Huidafwijkingen traden gemiddeld 5-6 dagen na vaccinatie op (Katsikas Triantafyllidis et al. 2021) en indien ze behandeld werden dan werd er voornamelijk gebruik gemaakt van valaciclovir, een middel dat de groei van sommige virussen remt (Lee et al. 2021). Orale afwijking traden meestal op het palatum op (Fukuoka et al. 2021).

Bijwerkingen

Bij het Nederlandse meld- en kenniscentrum voor bijwerkingen van medicijnen en vaccins (Lareb) zijn ten tijde van het schrijven van dit artikel in totaal 1.103.909 vermeende bijwerkingen van COVID-19 vaccinaties gemeld. Meest voorkomend

Yirro-plus® air-flowmirror gebruiktluchtvanuwcompressoren blaastdieuitersteffectiefoverhetspiegelvlak.Delosneembare handgreepparkeertuaandeniet-dominantezijdeopuwstoelgoedbereikbaarvooruenuwassistent.Deair-flowisinstelbaar.

DeUHRspiegelszijnultrareflectief(>98%).Doordecomfortabele grip;hetlichtegewicht(12gram)endecompactekopplaatstuze moeiteloosbijelkelement,ookbijdeachterstemolaren. enhandgrepenkuntuveiligautoclaveren-zegaanzeerlangmee. Yirro-plus® isgeheelonderhoudsvrijenpastopelkeunit.

MetYirro-plus® werktu EINDELIJK zonderonderbrekinguwspiegelblijftimmersvanzelfschoon... En:mooimeegenomen...uwassistentheefteenhandvrij!

zijn vermoeidheid en hoofdpijn. In de lijst vinden wij echter huidreacties zoals gordelroos niet terug. Wel worden huid en onderhuid reactie gerapporteerd die voor de genoemde vaccins ongeveer 0,5% van de mogelijke bijwerkingen vormen. Uit een cross-sectionele studie van Català et al. (2022) blijkt dat van de 405 huidreacties na vaccinatie met de vaccins van Pfizer, Moderna en AstraZeneca die over een periode van drie maanden werden gerapporteerd, 13,8% geassocieerd was met het varicellazoster- en herpes simplex-virus.

In een artikel van McMahon et al. (2021) werden na een eerste covid-19 vaccinaties 414 huidreacties beschreven waarvan 83% optrad na vaccinatie met Moderna en 17% na Pfizer. De meest voorkomende huidreacties waren vertraagde allergische huidreacties. Minder vaak werd gordelroos en opvlamming van een koortslip gezien. Van de patiënten met een reactie op de eerste vaccinatie, trad bij 43% na een tweede vaccinatie opnieuw een huidreactie op. Al met al blijkt de kans op huidreacties na coronavaccinatie over het algemeen klein en gaan ze vanzelf weer over. Ernstige bijwerkingen werden niet gezien.

De genoemde artikelen zijn slechts een selectieve greep uit de beschikbare literatuur en er werden uitsluitend patiëntenreeksen gerapporteerd. De auteurs geven zelf aan dat het omwille van methodologische tekortkomingen op basis van hun gegevens niet mogelijk is om over een oorzakelijk verband te spreken. Loh et al (2021) geeft aan dat het ook om een toevalsbevinding kan gaan. Zo beschrijven zij drie casussen waarbij er sprake was van co-infectie van zowel COVID-19 als van gordelroos.

CBG

Het College ter Beoordeling van Geneesmiddelen (CBG) schrijft in haar nieuwsbrief van 1-6-2022 dat gordelroos niets met coronavaccins te maken heeft en roept op om het hoofd gewoon koel te houden en weg te blijven van bangmakerij en broodje-aapverhalen. De Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering der Pharmacie schrijft op haar website dat hoewel verschillende bronnen rapporteren over meer herpesinfecties, zoals gordelroos, na COVID-19-vaccinatie harde bewijzen voor een oorzakelijk verband er op dit moment niet zijn. Er is in hun ogen onvoldoende bewijs voor de hypothese dat het COVID-19-vaccin het immuunsysteem

zo hard stimuleert om een immuunrespons op te roepen tegen het coronavirus dat het immuunsysteem onvoldoende kan doen om het herpesvirus te onderdrukken. Een recent systematic review van Chu et al. (2022) ondersteunt deze overtuiging want vergeleken met de placebogroep was er geen aanwijzing dat een COVID-19 vaccinatie geassocieerd is met een verhoogde incidentie van gordelroos.

Samenvattend

Toch blijft het aantal case-reports dat gepubliceerd is opvallend groot. Zo beschrijft een artikel van Walter et al. reeds uit 1999, gepubliceerd in de Lancet, drie casussen waarbij gordelroos is opgetreden na een Hepatitis-A vaccinatie, griepvaccinatie en vaccinatie tegen hondsdolheid gecombineerd met een vaccinatie tegen Japanse encefalitis. Het exacte werkingsmechanisme kon niet volledig worden verklaard. Alles samenvattend, kunnen we in dit stadium een verband tussen vaccinaties en reactivering van herpesinfecties niet helemaal uitsluiten, maar mocht dat er zijn dan is een orale manifestatie uiterst zeldzaam.

Referenties:

• Català A, Muñoz-Santos C, Galván-Casas C, et al. Cutaneous reactions after SARS-CoV-2 vaccination: a cross-sectional Spanish nationwide study of 405 cases. Br J Dermatol. 2022 Jan;186(1):142-152.

• Chu CW, Jiesisibieke ZL, Yang YP, et al. Association of COVID-19 vaccination with herpes zoster: a systematic review and meta-analysis. Expert Rev Vaccines. 2022 May;21(5):601-608.

• Fukuoka H, Fukuoka N, Kibe T, et al. Oral Herpes Zoster Infection Following COVID-19 Vaccination: A Report of Five Cases. Cureus. 2021 Nov 10;13(11):e19433.

• Katsikas Triantafyllidis K, Giannos P, Mian IT, Kyrtsonis G, Kechagias KS. Varicella Zoster Virus Reactivation Following COVID-19 Vaccination: A Systematic Review of Case Reports. Vaccines (Basel). 2021 Sep 11;9(9):1013.

• Lee C, Cotter D, Basa J, Greenberg HL. 20 Post-COVID-19 vaccine-related shingles cases seen at the Las Vegas Dermatology clinic and sent to us via social media. J Cosmet Dermatol. 2021 ul;20(7):1960-1964.

• Loh J, Tham SM, Tambyah PA, et al. Range of Varicella Zoster Co-Infections with COVID-19, Singapore. Infect Chemother. 2021 Jun;53(2):391-394.

• McMahon DE, Amerson E, Rosenbach M, et al. Cutaneous reactions reported after Moderna and Pfizer COVID-19 vaccination: A registry-based study of 414 cases. J Am Acad Dermatol. 2021 Jul;85(1):46-55.

• Walter R, Hartmann K, Fleisch F, Reinhart WH, Kuhn M. Reactivation of herpesvirus infections after vaccinations? Lancet. 1999 Mar 6;353(9155):810.

Fridus van der Weijden en Tim Thomassen uit Paro Praktijk en Implantologie Utrecht.

Het wachten verzachten

Wachten…, frustreert het ons niet allemaal? Aan de telefoon, met ‘nog zoveel wachtenden voor je’. Wachten in de rij om die nieuwe aankoop af te rekenen; hoe langer het duurt, hoe minder blij je ermee bent. Wachten is een ‘belevingskiller’. Onze waardering voor een bedrijf, product of service daalt in hetzelfde tempo als waarin de wachttijd stijgt.

Pauline Sterenborg

Wachten in het ziekenhuis

In de zorg lijkt wachten van een heel andere orde. Alsof het erbij hoort. Misschien heb jij dat zelf ook wel eens meegemaakt, bijvoorbeeld bij een specialist in het ziekenhuis? Hoe ervaar je dat wachten dan?

Zelf word ik er niet vrolijk van. Zo zat ik eens als mantelzorger maar liefst anderhalf uur naast de patiënt. Die overvolle wachtkamer staat op mijn netvlies gebrand. Niemand had enig benul hoelang het nog zou duren. Mensen werden ongeduldig, gingen morren, werden boos… En eerlijk gezegd, ik ook!

Veel negatieve emoties dus. En bij de volgende bezoeken aan dat ziekenhuis verliep het steeds weer zo! Wat mij betreft is dat niet normaal. Ik vind het slecht georganiseerd. En waardeloos gecommuniceerd. Je merkt het, de frustraties komen weer naar boven terwijl ik dit schrijf.

Wachten in de mondzorgpraktijk

Nu denk je waarschijnlijk: zo erg is het bij ons niet! Wij lopen bijna nooit uit. Meestal niet langer dan 10-30 minuten. En: we

werken met mensen, we zijn geen robots, uitloop komt voor en wachten hoort erbij.

Vanuit jouw perspectief als praktijkmanager of mondzorgverlener is dat een begrijpelijke reactie. Jij voert met zorg, tijd en aandacht de juiste behandeling uit. Dat is ook wat de patiënt-op-de-stoel verwacht. Die patiënt wil jouw volledige focus. En terecht!

Zo deed ik dat zelf ook. De patiënt-in-de-behandelkamer was altijd de belangrijkste persoon van dat moment. Die kreeg mijn volle aandacht. Wachtende, bellende, vragende patiënten, medewerkers of collega’s moesten wachten tot die ene patiënt weg was. Als een behandeling uitliep, dan moest een ander dus wachten.

Gelukkig vinden de meeste mensen ‘even’ wachten niet erg. Vaak hebben ze er wel begrip voor. Toch is het een speerpunt: hoe zorg je dat de persoonlijke aandacht voor de ene patiënt-op-de-stoel de gastvrijheidsbeleving van de ander-in-de-wachtkamer niet negatief beïnvloedt? Hoe voorkom je dat wachttijd irritaties veroorzaakt?

Wacht-‘verzachters’

• Proactief informeren . Laat weten dat het ‘iets uitloopt’ vóórdat de patiënt op zijn klok kijkt ‘hoelang het nog duurt’. Als de wachtende patiënt zich gezien voelt, dan accepteert hij dat wachten meestal wel. Voorkom dat die patiënt zich zuchtend, boos of geïrriteerd aan de balie meldt met de mededeling dat hij ‘al zolang wacht’. Dat scheelt frustratie bij zowel de patiënt als de balieassistent.

• Verontschuldigen . Bied je excuses aan bij binnenkomst in de behandelkamer. Wat mij betreft zowel door de assistent (al dan niet met uitleg) als door de behandelaar. Dat stemt de meeste mensen mild. Zeker als je vertelt dat al jullie zorg, tijd en aandacht nu voor hen is.

• Keuze aanbieden . Vraag of de patiënt kan en wil wachten. Als de uitloop langer duurt dan bijvoorbeeld 15-20 minuten, dan maakt die patiënt misschien liever een nieuwe afspraak. Bied die mogelijkheid aan. Uiteraard met excuses. En niet met een nota voor een niet-nagekomen-afspraak…

• Bijsturen . Als de behandelaar uitloopt, kijk dan of je de volgende patiënt(en) vooraf kunt informeren. Bel bijvoorbeeld dat ze iets later kunnen komen. Of zeg al bij binnenkomst dat het uitloopt; al dan niet gevolgd door de vraag of die patiënt wil wachten.

• Op tijd beginnen . Het klinkt als een open deur. Toch gebeurt dat ook in jouw praktijk misschien niet elke dag. Omdat jullie aan het begin van de dag nog samen dat kopje koffie drinken en de eerste patiënt te laat binnenhalen. Bedenk dat jouw patiënt ook een agenda heeft, werk, andere afspraken. Het is niet meer dan beleefd, fatsoenlijk en heel normaal dat je daar rekening mee houdt.

Aandacht voor de wachtende patiënt

Als je elke ochtend of middag later begint dan gepland, stel jezelf dan de vraag hoe je die planning kunt aanpassen. Of verkort de dagstart of lunchpauze. Ik weet hoe belangrijk die informele momenten zijn. Maar ook hier weer de vraag: heb je het zelf al eens meegemaakt? Dat je denkt: ‘Ik plan mijn afspraak als eerste, dan weet ik

zeker dat ik op tijd geholpen word.’ En dat je dan constateert dat jouw behandelaar, kapper, automonteur ‘gezellig aan de koffie zit’, maar jij op hete kolen!

TIPS voor houding en gedrag

• Informeer proactief, voordat de patiënt vraagt of klaagt

• Verontschuldig je voor de wachttijd

• Geef de patiënt de keuze om een andere afspraak te maken

• Bel eventueel de volgende patiënt dat hij later kan komen

• Begin op tijd met de eerste patiënt

• Bedenk dat tijd ook kostbaar is voor jullie patiënten

• Maak onderling afspraken wie de patient informeert over uitloop

Mindset: zie de wachtkamer als ontvangstruimte

Zo is dat ook voor jouw patiënt. Niet voor niets kiest hij het eerste tijdslot van de dag. Tijd is voor hem net zo kostbaar als voor jouw praktijk.

Het gaat om het managen van verwachtingen en het geven van persoonlijke aandacht. Heb oog voor die wachtende patiënt en verzacht het wachten. Daarmee maak je duidelijk dat jij niet alleen begrip verwacht voor het feit dat jullie uitlopen. Je geeft aan dat jij je realiseert dat ook zijn tijd kostbaar is.

TIPS voor ruimte en omgeving

• Kleur

• Kunst

• Geur

• Muziek

• Groen

• Comfortabel meubilair

• Toegankelijke WIFI

• Recente en nette tijdschriften

Pauline Sterenborg was tandarts, is eigenaar van PBS Advies en docent bij Dental Best Practice. Zij adviseert en traint tandartspraktijken bij het ontwikkelen van een gastvrije(re) werkomgeving www.pbs-advies.nl

Met digitalisering neemt ook de cybercriminaliteit toe

Wat is een cyberverzekering en waar moet je op letten?

Als eigenaar van een tandartsenpraktijk of als startende tandarts heb je te maken met meerdere verzekeringen. Aansprakelijkheid, bedrijfsschade, arbeidsongeschiktheid, inventaris: je ontkomt er niet aan om je te verzekeren tegen uiteenlopen zaken. Maar hoe zit het eigenlijk met de cybercrime- of cyberverzekering. Het klinkt wat futuristisch, maar met de huidige automatisering en digitalisering zijn de risico’s van cybercrime niet meer te negeren. Dit artikel geeft uitleg en enkele tips bij het afsluiten van een dergelijke verzekering.

Onno Karssen

De automatisering gaat de laatste jaren in een razendsnel tempo. Handig voor de administratie en boekhouding, maar het levert ook gevaren op. Vrijwel alle MKB’ers werken vandaag de dag digitaal of geautomatiseerd. Hierdoor is de cybercriminaliteit en het aantal cyberincidenten drastisch gestegen. Onlangs was Colosseum Dental nog doelwit van cybercriminelen die zich toegang hadden verschaft tot de computerbestanden van deze keten. Hierbij werd gebruikgemaakt van ‘ransomware’; Software die databestanden van de gebruiker versleutelt om tegen losgeld weer toegankelijk te maken. Het losgeld dat in dit geval werd geëist is door de tandartsenketen betaald.

Om je te verzekeren tegen financiële schade als gevolg hiervan, is het aan te bevelen om een cybercrime- of cyberverzekering af

te sluiten. Met een dergelijke verzekering verzeker je je bedrijf tegen de gevolgen van aanspraken die bijvoorbeeld worden veroorzaakt door het verlies van (persoons) gegevens, vertrouwelijke informatie of door smaad en laster. Dit kan ontstaan door onder andere DoS aanvallen, hacken, cyberafpersing en cyberdiefstal.

Verkeerd linkje

Ze zeggen wel eens: een ongeluk zit in een klein hoekje. Zo is het ook met cybercriminaliteit. Een medewerker klikt per ongeluk op een verkeerd linkje in een mail en plots zijn de bestanden niet meer te openen. Hacking komt helaas vaker voor dan je denkt. Gelukkig is het tegenwoordig mogelijk om je hiertegen te verzekeren. Naast een goede antivirus scanner is het ook belangrijk om duidelijke afspraken te maken met de medewerkers. Je wilt het risico

tenslotte zo laag mogelijk houden. Wijzig regelmatig de wachtwoorden, kijk uit met privé mail op zakelijke computers en maak afspraken over thuiswerken op een laptop van de praktijk. Alle risico’s uitsluiten is helaas niet mogelijk en daarom is er de cyberverzekering.

Twee soorten schade

Er zijn verschillende soorten cyberverzekeringen, waarbij je bijvoorbeeld zelf kunt kiezen voor een maximaal verzekerd bedrag. De meeste verzekeringen kennen een aansprakelijkheidsdekking en een ‘eigen schade dekking’. In het eerste geval ben je verzekerd voor door derden geleden schade als gevolg van een cyberincident. Deze derden zijn meestal klanten of leveranciers. Bij eigen schade gaat het veelal om schade voor het bedrijf als gevolg van data- of netwerkincidenten, cyberdiefstal of -afpersing.

Wel en niet meeverzekerd

Wat precies wel en wat niet is meeverzekerd staat in de polisvoorwaarden. We raden aan om deze voor het afsluiten van een cyberverzekering goed door te nemen. Eerdergenoemde data-incidenten als een hack, virus of (D)DoS aanval zijn meestal wel verzekerd. Maar er staan ook vaak uitsluitingen in de polis. Is er bijvoorbeeld sprake van opzet, medeweten, fraude of bestuurdersaansprakelijkheid, dan keert de verzekering niet uit. Hetzelfde geldt voor bewuste roekeloosheid of als de bedrijfsschade ook zou zijn ontstaan zonder hack of (D)DoS aanval.

Kortom, een cyberverzekering is allesbehalve een overbodige luxe, maar informeer goed naar de voorwaarden en vergelijk altijd meerdere verzekeringen.

Onno Karssen, Karssen Financieel. www.karssenfinancieel.nl en www.tandartsovername.nl.

Start April 2023!

Nieuw: Leergang Endodontologie

De nieuwe leergang Endodontologie is een postacademische leergang die aansluit op de tandartsenopleiding van de universiteiten en neemt je mee naar ‘next level endodontics’! De leergang Endodontologie wordt verzorgd onder begeleiding van Rob Vermaas en Ellemieke Hin. Twee ervaren docenten op dit gebied.

Voortbordurend op bestaande kennis én reeds aanwezige ervaring gaat deze 8-daagse leergang een stap verder de diepte in. Vanuit diverse, gespecialiseerde invalshoeken worden veranderde inzichten en nieuwe trends behandeld. Bij de hands-on practica krijg je de kans om ervaring op te doen met de modernste apparatuur en materialen in een realistische setting zodat je de kennis meteen kunt toepassen in de praktijk. Het in de praktijk brengen van kennis wordt begeleid door ervaren clinici , gedifferentieerde tandartsen en gespecialiseerde gastdocenten. Door middel van interactieve modules, dialogen over casuïstiek én praktische lesdagen zal het gehele scala van de endodontie (van diagnostiek & indicatie tot prognose & restauratie) de revue passeren. Er is niet alleen aandacht voor de behandeling van het wortelkanaal maar ook voor de ergonomie , met inbegrip van het werken met diverse vergrotingssystemen. Ook wordt de nadruk gelegd op de communicatie met de patiënt en indien nodig met de gedifferentieerde collega voor, tijdens en na de behandeling . Dit omdat tandheelkundige behandelingen teamwork zijn is er extra aandacht voor het uitvoeren van deze behandelingen in teamverband.

Academiae.nl

Doelgroep

De leergang is bedoeld voor tandartsen (algemeen practici) die recent de opleiding hebben afgerond en een verbreding van de kennis rondom Endodontologie willen opdoen maar ook de mogelijkheid krijgen om praktische ervaring op te doen gedurende de leergang met meerdere behandelings-technieken.

Daarnaast biedt deze leergang voor tandartsen met meer praktijkervaring de mogelijkheid kennis te vergaren en praktijkervaring op te doen, gericht op nieuwe inzichten en ontwikkelingen.

Ga naar www.academiae.nl voor meer informatie over het volledige programma, de sprekers en om je aan te melden.

Enkele jaren geleden heeft Dental Best Practice, speciaal voor de tandarts, twee intensievere opleidingen ontwikkeld, namelijk een opleiding Esthetische tandheelkunde én Implantologie. De vraag was groot vanuit de markt om nog meer uitbreidingen te ontwikkelen. Dit alles hebben we samengebracht onder de naam ‘’Academiae’’. Op de website www.academiae.nl kun je de verschillende opleidingen en leergangen vinden die we aanbieden. Opleidingen en leergangen die je gaan helpen in het verder verbreden, verdiepen én specialiseren van jouw kennis binnen de tandheelkunde en als tandarts.

Goed advies

Het is zaterdagmorgen 02:35 uur. Een tijdstip waarop normaal gesproken geslapen wordt. Sinds zeven weken is dit een soort van utopie. Slapen. En dan vooral doorslapen. Dat laatste kan ik mij al een tijdje niet heugen, want tijdens mijn zwangerschap oefende er een zeker iemand zijn kickbokstrappen tegen mijn blaas. Die zekere iemand is op 30 juni ter wereld gekomen en heet Job. Wat zijn we gek op hem en wanneer ik naar hem kijk, ben ik in de zevende hemel. Om 02:39 uur is die zevende hemel wat ver te zoeken… oh nee, toch niet.

Wat kan je leven ineens - fijn - veranderen.

Doordat ik kolf, kunnen mijn vriend en ik samen flesjes geven. In de nacht geeft dit een gevoel van gedeelde smart is halve smart. In de tijd die hij nodig heeft voor het geven van het flesje, boeren en verschonen van de luier, ben ik aan het kolven en vouw ik gelijk een was op. Multitasken kunnen we als de beste. Job daarentegen is weer heel goed in wat hij moet doen: sleep, eat, poop, repeat. Daarna is het de bedoeling dat onze Job weer lekker gaat slapen. Zo s’nachts is hij daar iets minder goed in. De wereld is veel te interessant voor hem en hij brabbelt er lekker op los.

Dat kletsen zal hij wel van mij hebben. Van vrienden en familie krijgen wij allemaal adviezen om hem beter te laten slapen. We zouden hem bijvoorbeeld kunnen inbakeren, laten huilen wanneer hij gaat huilen of een extra fles geven om hem lekker door te laten slapen. Nu is het één wat gemakkelijker dan het andere. Laten huilen wanneer hij gaat huilen, tja. Dat vind ik zo zielig. Dat kan mijn moederhart niet aan. Een extra fles geven heeft geen zin, want hij spuugt eruit wat teveel is en dat is ongeveer de hele inhoud van de extra fles. Het inbakeren zag er weer heel moeilijk uit op de Youtube filmpjes. Tja, wat nu?

In het dagelijks leven wordt er veel met adviezen gestrooid. Soms gevraagd en soms ongevraagd. Zo kreeg ik ooit te horen dat ik nooit bruin zou worden als ik niet veel in de zon zou gaan zitten. Als roodharige met een spierwitte huidskleur heb ik dit advies maar naast mij neergelegd. Maar toen ik te horen kreeg dat ik wel heel vaak met mijn ogen aan het knijpen was wanneer ik achter mijn laptop zat te werken, ben ik toch maar een opticien gaan bezoeken en nu draag ik een computerbril. Ik heb ook minder last van hoofdpijn. Dat was een goed advies.

Tijdens ons werk geven wij eigenlijk ook de hele dag door advies aan onze patienten. Eigenlijk is dit voor een mondhygiënist ook één van de belangrijkste onderdelen van de behandeling. Wij zijn natuurlijk graag preventief bezig en willen dat ons werk het juiste effect heeft. Dit kan natuurlijk alleen wanneer de patiënt het advies ook netjes opvolgt. Bij de volgende gebitsreiniging controleren wij of het advies ook is opgevolgd, of dat er nog wat bijgestuurd moet worden. De ene keer ben ik blij verrast en de andere keer ben ik iets minder enthousiast. Ach ja, soms duurt het iets langer voor iemand om te begrijpen dat we alleen maar goedbedoelde adviezen geven.

Wij zijn er ondertussen ook over uit. Het inbakeren lijkt ons wel wat, maar het leek ons wat teveel gedoe. Sinds twee dagen zijn wij hier met een speciale slaapzak mee begonnen en Job slaapt nu ongeveer 4-5 uur door. Wat een genot en wat een goed advies!

Marloes Rust, MondZorgVuldig Mondhygiënisten Dordrecht

Deze column komt tot stand in samenwerking met TePe Benelux B.V.

Interview, event marketeer Suzanne Schneiders

Dental Expo 2022

Net als voorgaande edities is de Dental Expo voor mondzorgprofessionals dé plek om collega’s te ontmoeten, te netwerken, nieuwe producten te voelen, ruiken en uit te proberen, van gedachten te wisselen met zowel leveranciers als collega’s, mogelijke nieuwe samenwerkingen aan te gaan of juist te gebruiken als uitje voor het hele team. Het evenement geeft de bezoeker daarbij ook een blik in de toekomst door ontwikkeling en innovatie centraal te stellen. Het evenement is van donderdag 27, vrijdag 28 en zaterdag 29 oktober 2022 in RAI Amsterdam.

Wat is de opzet van de Dental Expo dit jaar?

Dental Expo draait kortgezegd om ontmoeten, innovaties en kennis. Het is een samenkomst van de dentale markt waarbij men kan netwerken maar ook nieuwe relaties kan ontmoeten. Ook is het de plek om de laatste trends en de nieuwste producten te ontdekken. Dit wordt gecombineerd met een uitgebreid en vrij toegankelijk kennisprogramma dat is opgezet rond het thema ‘human factor’. Daaronder hangen de subthema’s ondernemerschap, imago en talentontwikkeling & -behoud.

Wat biedt het de bezoeker?

De bezoeker kan op Dental Expo alle kanten uit. Het is de grootste onafhankelijke vakbeurs voor de dentale markt in Nederland en dat betekent dat er een breed aanbod is. Deelnemers vanuit de gehele dentale branche tonen de nieuwste innovaties, producten en diensten. Ook biedt het vrij toegankelijke kennisprogramma de mogelijkheid om je te laten informeren over trends en ontwikkelin-

gen binnen de mondzorg. De bezoeker kan alles ontdekken voor de uitdagingen van vandaag en morgen binnen de Nederlandse mondzorg.

Wat is er anders dan voorgaande jaren?

Dental Expo zal in oktober 2022 haar tiende editie vieren. Door de jaren heen is de vakbeurs gegroeid tot hét evenement voor de mondzorg in Nederland. De combinatie exposanten, netwerken en kennis is waar de beurs op gebouwd is en is deze editie nog uitgebreider dan voorheen. Deze 10e editie zal gevierd worden met bezoekers en deelnemers, daarbij zijn ook de KNMT, NVM-mondhygiënisten en ONT aanwezig.

Welke innovaties kunnen we gaan zien?

De exposanten tonen de nieuwste innovaties in zowel producten als diensten. Op de innovatiepagina op www.dentalexpo.nl zijn alle innovaties te vinden, zo kun je alvast een kijkje nemen in het aanbod.

Ook het kennisprogramma draait deze editie om nieuwe thema’s. In de huidige tijd is de mens in een organisatie erg belangrijk, niet alleen aan de technische kant maar ook in bijvoorbeeld klantcontact of financiële administratie. Het programma richt zich met een nieuwe frisse insteek op de uitdagingen waar de dentale branche mee te maken gaat krijgen.

Verder is het altijd een aanrader om de

Startup Area te bezoeken. Hier vind je opkomende bedrijven zoals Happynecks, die de in Nederland handgemaakte Happynecks Headrest aanbiedt. De Headrest biedt maximale ondersteuning van de nek tot aan de overgang naar de bovenrug en is geschikt voor zowel kinderen als volwassenen.

Kennisuitwisseling is een belangrijk onderdeel van de Dental Expo, kun je aangeven hoe jullie dat hebben opgezet?

Kennisuitwisseling is samen met ontmoeten en innovaties een pijler van Dental Expo. Dit wordt op de expo aangeboden in de vorm van een kennisprogramma dat gedurende de drie dagen in twee theaters wordt aangeboden. Het vrij toegankelijke kennisprogramma is onafhankelijk opgezet in samenwerking met de KNMT. De KNMT staat midden in de dentale branche en weet als geen ander wat er speelt, de uitgelezen partij om samen met ons de kwaliteit en relevantie van het kennisprogramma te borgen.

Ook zien we dat er in de mondzorg behoefte is aan kennis die verder rijkt dan opleidingen, die inspeelt op de uitdagingen waar de hele sector mee in aanraking komt en die kan ondersteunen in toekomstige situaties. Het kennisprogramma is daarom gebouwd rond thema’s ondernemerschap, imago en talentontwikkeling & -behoud met als overkoepelend thema ‘human factor’. Sprekers vanuit de branche nemen je mee langs onderwerpen als klanttevredenheid om het imago van de mondzorg te bevorderen, nieuwe manieren om scholing aan personeel aan te bieden en hoe automatisering je praktijk kan ontlasten. Op www.dentalexpo.nl en via de social mediakanalen worden de sessies en sprekers bekendgemaakt.

De Mondzorgalliantie van KNMT, ONT en NVM-mondhygiënisten is ook actief op de expo. Kun je aangeven wat die alliantie inhoudt en hoe we dat terugzien op de beursvloer?

Tijdens de Coronaperiode zagen KNMT, NVM-mondhygiënisten en ONT een hulpvraag binnen de Nederlandse mondzorg. Zij hebben daarom de handen ineengeslagen en de Mondzorgalliantie opgericht, een branchebreed orgaan dat zich inzet voor de hele mondzorg. Na het opstellen van de richtlijn ‘Leidraad Mondzorg Corona’ kon de reguliere zorg al vrij snel worden hervat. De Mondzorgalliantie brengt nu in kaart wat er nog meer aan problema-

tiek speelt en hoe zij dit het hoofd kunnen bieden. Op Dental Expo is de Mondzorgalliantie te vinden bij de Dental Expo Lounge waar zij in het kennistheater de huidige problematiek binnen de mondzorg onder de aandacht brengt.

Wat moet de bezoeker zeker gaan zien? Aanraders zijn de stands van Arseus Dental, Henry Schein, Colosseum Dental, Dentalair, Philips Oral Health Care, Vertimart, Infomedics, KNMT, NVM-mondhygiënisten & ONT en Prelum.

Breng ook een bezoek aan DHIN, Dental Health International Nederland. Een organisatie die zich inzet om in lage-inkomenslanden tandheelkundig materiaal te leveren en tandheelkundige preventieprojecten te ondersteunen. Verder is de Startup Area een aanrader en mogen de kennistheaters ook niet worden gemist.

Kortom: waarom moet men de Dental Expo bezoeken?

Dental Expo is hét onafhankelijke evenement in Nederland voor de gehele mondzorg. De plek om relaties te ontmoeten, je netwerk uit te breiden en trends en innovaties te ontdekken. Ook vieren we in oktober feestelijk de 10e editie waarop de dentale branche na vier jaar eindelijk weer samenkomt.

Een extra reden is ook de finale van de Tandartspraktijk van het jaar verkiezing op vrijdag 28 oktober. De twee finalisten nemen je mee in het reilen en zeilen van hun praktijk, waarna één van hen de titel ‘Tandartspraktijk van het jaar’ mag dragen. Tijdens je beursbezoek kan je je stem uitbrengen voor deze verkiezing. Bestel je ticket gratis via www.dentalexpo.nl met code 2515.

Openingstijden

Dental Expo vindt plaats op donderdag 27, vrijdag 28 en zaterdag 29 oktober 2022 in de RAI Amsterdam (Europaplein). De openingstijden zijn op 27 oktober van 13.00 tot 20.00 uur, op 28 oktober van 10.00 tot 20.00 uur en op 29 oktober van 10.00 tot 17.00 uur. Voor meer informatie en tickets: www.dentalexpo.nl. Gebruik code 2515.

Dental Expo 2022

Dental Expo Plattegrond

Exposant Standnummer

4Dental Tandtechniek B159

ACTA Dental Education B.V. E139

Acteon Group D101

AIC Services A106

Aidite (Qinhuangdao) Technology Co., Ltd. B172

Align Technology E105

All Dent b.v. E157

ALL2MD B.V. E100

AllSens F113

Amabilia Medical AB E177

American Dental Trading B.V. B149

Anders Medical Factoring C171

Arseus Dental A131

Arseus Dental A137

Arseus Dental B127

Arseus Dental B131

Arseus Lab C145

Avalon Biomed USA F171

Aventel SU11

Back Quality Ergonomics F151

Bankodent SU4

Beetr F170

BGB Dentistry E119

BlancOne B140

Bohn Stafleu Van Loghum E164

Bpr Swiss A118

Bredent Group B116

Buren Dental C147

Buro/S Architects F158

Candulor AG D184

Cavex Holland BV C150

CB12 D175

CBT Midden-Brabant E138

Cident E137

Citodent Imaging B.V. D150

Colgate-Palmolive Nederland BVColgate® Professional Oral Care C183

Colosseum Dental Benelux C165

Coltène/Whaledent Vertriebsservice und Marketing GmbH B165

Complan B.V. A117

Compudent SU8

Consumedix BV B170

Corim Dental Products B.V. B106

De Leestafel B101

Denlo Europe B.V. SU7

DentaFab / 3BFab C161

Dental Best Practice B.V. B181

Dental Care Professionals E127

Dental Expo Lounge INFO

Dental Health International Nederland D158

Dental House A114

Dental Impex BV D171

Dental Partners Rotterdam B.V. E111

Dental Union Plandent A123

Dentalair A187

Dentalair B187

Dentalair B181

DentalMonitoring D105

DentalPlek D127

DentalRules E117

Dentaurum Benelux F169

Denteam Group B.V. A130

DenTec Dental SU12

Dexcel Pharma GmbH (PerioChip) E129

Dhm-Dental B.V. F145

Directa AB B157

Doctor Tools Srl A116

Dr. Jean Bausch GmbH & Co. KG E101

Drijfhout BV F117

Dutch Dental Academy D126

Dyna Dental Engineering BV A122

Dynamic Abutment Solutions D104

E Dental A145

Edenta A103

Edin Dental Academy C107

Eezy Dentures C149

Elephant Refinery SU1 Elysee Dental C153

EMS Electro Medical Systems SA C127

Endozoom E106

Enovation E186

Equalitas F163 ExamVision Belgie bv B181

FRANK TROMP B177 Fresh Tandartsen C119

Garrison Dental Solutions F161

Grodenta BV B102 GSN B.V. D173 Gum Benelux A171

Hager & Meisinger GmbH F168 Hager & Werken F160 Happynecks BV SU9 Henry Schein B.V. D117 ICX Implants D114

Implant College F141

INDEAN Dental & Mediacal Products & importeur Tecno-Gaz Nederland E134

Infomedics B105

Intelly D139 International Medical College –University of Duisburg-Essen Germany E183

Invitalis - Vitaly Med Flexi D109

Invitalis Benelux D109

Invitalis Benelux C.V. F159

Ivoclar B139

Johnny Joker BV SU3

K Line Europe GmbH A134

Komet Dental F103

Larix Dental Concepts C179

Laservision Instruments B.V. F101

LetSmile SU5

Loser & Co GmbH E103 M2 academy C105

MAC DENTAL

A133

Medentex A179

MedicoCare F175

Medident Italia A108

MedischOndernemen F174

MELAG Medizintechnik F123

Memodent B.V. A132

Metadent BV F164

Miele Nederland B.V. C125 miscea Benelux B.V. B113

Mondmaskerfabriek bv D151

Myofunctional Research Europe B.V. E136

NeedleOff A135

Nichrominox A136

Nobel Biocare Nederland B.V. C109 nt-trading GmbH & Co. KG F147 NVM-Mondhygiënisten E135

Oase Dental F116

Oostwoud International BV A105

Optergo C157

OraCoat Benelux BV F105

ORASCOPTIC D113

Organisatie van Nederlandse Tandprothetici E135

Orthocom B.V. D167

P-Dental A104

PAKLAND INDUSTRIES E182

Payt Clearing en Debiteurenbeheer A127

PERSONALCARD D180

Pharmeon C101

Philips Oral Health Care Benelux B135

PoliDent d.o.o. B125

PolonusDent A138

Prelum Uitgevers BV D163

Prime Dental Alliance E188

Procter & Gamble Nederland B.V. C137

Procter & Gamble Nederland B.V. D133

Prodenta 3D E102

Products For Wellness C182

Renfert GmbH C143.

Rode Kruis F115

Romed - Designs for Vision E181

SCHEU-DENTAL GmbH F160

Schouten Dental F172

Score A153

Septodont D174

Shenzhen Upcera Dental Technology Co., Ltd D142

Shofu Dental GmbH E165

SKEEMA DENTAL ITALIA E185

Skeema Dental Italia E124

SOdental & SOdenti C106

Softlex A181

Stericycle DRS F173

Straight Dental A149 Straumann B.V. C131

Summox Dental B.V. E111

Supracom D172

Surgident Instruments C151 Surgitel E111

Taglus D131

Tandarts.nl SU2

Tandheelkunde Groep Nederland C178

Tapp Company B.V. D153

TePe Benelux B.V. D179

Thalco van der Linden B155

TranslationLink D126

Tri Hawk S.A. E167

Tuttnauer Europe B.V. D148

uberVo dental b.v. A165

Ultradent Products, Inc. C174

Utrecht Dental D149

Utrecht Dental D143

Van de Hoef Dental BV B151

Van der Schoot Architecten BV C175

Van Ree Accountants BV A101

Vertimart A139

VGT B121

Vitadent Mondzorg A152

VOCO GmbH B119

W&H D152

Waterpik International D121

Webova Nederland BV F109

Wesmyle C110

Young Innovations Europe GmbH D165

Zero Gravity Skin B123

ZOLL International Holding B.V. A102 ZorgSom B111

Dance-off met Sparkly

Laat zien wat je in huis hebt en doe de interactieve danswedstrijd met Sparkly, onze Sonicare for Kids-mascotte. Degene met de leukste moves wint een Philips Sonicare DiamondClean Smart elektrische tandenborstel!

Exclusieve producten

Probeer nu zelf

Niet meer pas na de beurs je producten ontvangen: op onze stand vind je een pop-up shop waar je direct producten mee kunt nemen! Met een paar scherpe aanbiedingen en exclusive deals welke je nergens anders vindt. Meer weten? philips-dentalcare.com of neem contact

Probeer deze producten nu extra voordelig met onze aanbiedingen voor praktijkmedewerkers. Direct op de stand te bestellen of bestel ze gemakkelijk online via www.philips-dentalcare.com.

Te zien op Dental Expo 2022

NOBEL BIOCARE X-GUIDE

Vindt u innovatie, kwaliteit en precisie ook belangrijk bij de behandeling van uw patiënten? Wij laten u graag kennismaken met het X-Guide systeem. X-Guide biedt U een nieuwe techniek om geleide chirurgie uit te voeren met dezelfde flexibiliteit als een chirurgie uit vrije hand. Door het gebruik van een tracking systeem, één bevestigd aan uw handstuk en één aan de patiënt via een X-clip en twee cameras in de lamp, navigeert het X-Guide toestel u zéér precies door uw implantaatplaatsing, op basis van uw op voorhand gemaakte implantaatplanning in de DTX Studio software. De computer geeft tot op 220 micron* aan in welke richting u dient te corrigeren voor de perfecte boring en plaatsing van het implantaat.

Daarnaast heeft het X-Guide systeem nog de volgende voordelen: Planning en onmiddellijke plaatsing van het implantaat op dezelfde dag: Maak een implantaatplanning in DTX Studio Implant software en exporteer het onmiddellijk naar de X-Guide. U heeft de positie van het implantaat op elk moment zelf onder controle dankzij de dynamische 3D navigatie tijdens de operatie. U kan geleide chirurgie (zowel flapless als met flap) uitvoeren, zonder de hulp van een chirurgische template, wat tevens visuele voordelen biedt.

Op elk moment uw behandelplan aanpassen U ziet op elke moment uw implantaatplanning en deze kan indien nodig ook live aangepast worden tijdens de chirurgie. Het is als een ‘GPS’ voor uw chirurgie U ziet de beweging van uw handstuk zeer nauwkeuring op het computerscherm voor preciese plaatsing van het implantaat.

Te zien bij: Nobel Biocare – standnummer C109

DIAO: EEN FUSIE VAN DIAMANTEN EN PARELS

De kroonpreparatie is één van de meest gangbare behandelingen in de praktijk. Een routine die veel vergt: concentratie, tijd en fysieke inspanning. Kan het niet gemakkelijker? En tegelijkertijd beter? Het Duitse Komet Dental zocht naar het antwoord en kwam met een wereldwijde innovatie, ontwikkeld door de eigen researchafdeling en geproduceerd op de eigen werkvloer:

DIAO, een nieuwe generatie diamantinstrumenten met een innovatieve combinatie van diamantkorrels en keramische parels. Deze combinatie resulteert in een nauwkeurige concentratie van kracht en zorgt voor een uitzonderlijk lange levensduur. Het instrument behoudt zijn oorspronkelijke scherpte over een aanzienlijk langere periode. U kunt erop vertrouwen dat het instrument gedurende een extreem lange tijd scherp blijft. Tegelijkertijd is de DIAO licht en soepel te hanteren voor een perfecte controleerbaarheid.

De onmiskenbare kleur van DIAO zorgt voor een optimale herkenning, wat de workflow in het dagelijkse werk vergemakkelijkt: een waardevol, modern en stralend rosé goud. DIAO is een grote stap voorwaarts, zowel voor de tandarts als voor de patiënt: DIAO is veel gemakkelijker te hanteren en maakt indruk op de gebruiker door zijn soepele werking en de manier waarop hij over de tand glijdt. Het instrument bevordert een optimale controle en een snellere, consistentere verwijdering van substanties.

Te zien bij: Komet Dental - standnummer F103

SENSE ALIGNERS: OP DENTAL EXPO EN IN ZANDVOORT

Omdat steeds meer patiënten niet tevreden zijn met de stand van hun tanden maar geen vaste apparatuur willen, kiezen tandartsen in toenemende mate voor een behandeling met sense aligners. Als tandarts-behandelaar kun je nu nog meer voorspelbare resultaten leveren dan voorheen dankzij de unieke technologie van sense aligners. Omdat we werken met een volledig digitaal ondersteund systeem kunnen we razendsnel leveren. Van tandartsstoel naar behandelplan tot aan de productie, alles is zodanig ontworpen dat er geen tijd verloren wordt.

Maak vanaf nu tot en met 29 oktober op de Dental Expo een afspraak met ons voor een gesprek waarin we samen onderzoeken wat sense aligners voor jouw praktijk kan betekenen en ga met ons mee naar het circuit van Zandvoort voor een MAX-ervaring en een kijkje achter de schermen. Aan alle genodigden wordt de mogelijkheid geboden een virtuele ronde over de baan te rijden in een simulator zodat je het gevoel hebt in een Formule 1 auto te racen. Naast een hapje en een drankje krijgen we ook nog detailleerde uitleg en anekdotes van een bekende Formule 1 pitreporter.

Sense aligners ontvangt graag nieuwe klanten in de winnaarssfeer van The Dutch Grand Prix en geeft het startschot voor een onvergetelijke middag aan het begin van jouw sense aligner traject.

Te zien bij: 4Dental Tandtechniek – standnummer B159

VADASZ MAGNET: HYGIËNISCH ALTERNATIEF VOOR MINI-GRIPPERS

De VADASZ® magnet is een praktisch en hygienisch alternatief voor mini-grippers. In plaats van de mini-gripper gebruikt u nu de VADASZ magneet samen met uw Apex locator. Het werkt eenvoudig: eerst verbindt u de Apex locator met de magneet; u klikt de magneet op uw magnetische pincet envervolgens kunt u meteen beginnen met het localiseren van de apex.

De afgeronde magneet weegt 7,5 gram en is gemaakt van autoclaveerbaar RVS. Aangezien u de VADASZ magneet niet binnen, maar buiten de mond toepast, is het risico voor cross-contaminatie aanzienlijk gereduceerd. De VADASZ® magneet kunt combineren met elke Apex locator.

Het concept van de VADASZ magnet is bedacht door Patrick Vadasz, endodontist bij Tandwerk, te Nijmegen.

Te zien bij: DHM Dental – standnummer F145

Scan de QR code en bekijk de video over het hygiënische en veilige gebruik van dit product.