Vademecum Diabetyka WYDAWCA: Polskie Stowarzyszenie Diabetyków o/w w Białymstoku
Wydanie zostało dofinasowane przez: Państwowy Fundusz Rehabilitacji Osób Niepełnosprawnych
Zmiany skórne związane z otyłością i cukrzycą Otyłość jest narasta|ącym na całym świecie problernern. W Polsce wedug najnowszych statystyk dotyczy 28 proc. mężcryzn a 29 proc. kobiet. Otyłość jest chorobą, która zwiększa ryzyko innych chorób tj. cukrzyca, choroba wieńcowa, nadciśnienie tętnicze, zwyrodnienia stawów. Bezpośrednio powiązana jest z ryzykiem raka piersi, endometrium i okrężnicy a pośrednio nawet z lękiem i depresją. Niewiele jednak mówi się o wpływie otyłości na skórę. Tymczasem mamy szereg dolegliwości skórnych ściśle związanych z dużą nadwagą. Sytuacja komplikuje się jeśli otyłości towarzyszy cukrzyca, a wg statystyk w Polsce ok 88 proc. cukrzyków to osoby z nadwagą lub otyłe. Lista dolegliwości jakie mogą spotkać skórę cukrzyka jeszcze się wydłuża.
Owrzodzenia w przebiegu niewydolności żylnej U osób otyłych występuje zwiększone ciśnienie śródbrzuszne, które może utrudniać powrót żylny z kończyn dolnych. W efekcie może dochodzić do niewydolności zastawek żylnych, poszerzenia żył i w konsekwencji do żylaków. W niewydolności
żylnej dochodzi do stwardnienia tkanki skórnej i trudno gojących się owrzodzeń. Proces ten najczęściej występuje w obrębie nóg, a zaczyna się najczęściej od zmian skórnych w obrębie kostki.
Zakażenia skóry odparzenia/wyprzenia W związku z nadchodzącym ociepleniem w okresie letnim w szybkim tempie narasta ilość zmian w fałdach skórnych i pod piersiami u otyłych kobiet związanych z odparzeniem skóry i zakażeniem drożdżakiem Candida albica (tzw. wyprzenia drożdżakowate) lub zakażeniem bakteryjnym. Zaczerwienione powierzchnie w fałdach skórnych, takich jak fałdy podsutkowe, pachwinowe, pachowe i brzuszne są spowodowane zarówno zwiększonym tarciem jak i wilgocią w obrębie tych obszarów. Pacjenci z reguły nie mają świadomości, że otarciom i odparzeniom towarzyszy zakażenie skóry drożdżakiem lub zakażenie bakteryjne. Stosują kosmetyki łagodzące dolegliwości. W krótkim okresie mogą odczuwać ulgę jednak objawy wracają z większym nasileniem i pojawiają się rany i ból.
Jak leczymy dolegliwości skórne? Dolegliwościom skórnym na ogół towarzyszy infekcja, dlatego same kosmetyki nie poradzą sobie z problemem. Dodatkowo najczęściej mamy do czynienia ze zmianami o podłożu mieszanym czyli bakteryjnym i grzybiczym jednocześnie.
Samo leczenie przeciwgrzybicze w tym przypadku jest niewystarczające. Należy stosować preparaty, które mają silne działanie przeciwrzybicze, przeciwbakteryjne i łagodzą jednocześnie objawy skórne. Rozwiązaniem tego problemu mogą być produkty ze srebrem w formie kompleksu TIAB.
Produkty ze srebrem Srebro ma szerokie spektrum działania. Likwiduje drożdżaki, bakterie i wirusy. Dzięki temu bez względu na przyczynę zakażenia będzie działać skutecznie. Nowoczesne produkty zawierające srebro w formie kompleksu TIAB działają miejscowo i nie zaburzają innych czynności organizmu. Efekt działania jest natychmiastowy, ale warto stosować tego typu produkty dłużej do całkowitego załagodzenia zmian, aby zapobiec nawrotom infekcjiw przyszłości. Produkty ze srebrem aktywnym występują w postaci kremu, który najlepiej sprawdza się w zmianach tzw. „suchych” i które potrzebują dodatkowo nawilżenia, a jeśli pacjent ma duży problem z zawilgoceniem i poceniem może użyć nowoczesnej formy suchego proszku w sprayu.
Samokontrola w cukrzycy Cukrzyca to specyficzna choroba, której nie jesteśmy w stanie wyleczyć, ale którą możemy „trzymać w ryzach”. Obok przyjmowanych leków celowi temu służy samokontrola. Jak należy rozumieć to pojęcie w kontekście codziennego leczenia? Terminem samokontrola określa się szereg czynności, które diabetyk na co dzień wykonuje oraz decyzje, które podejmuje, aby mieć prawidłowe poziomy cukru we krwi. Zdarza się,że samokontrola jest poimowana bardzo wąsko i sprowadzana jedynie do regularnych pomiarów glikemii. W rzeczywistości badania wykonywane glukometrem to tylko jeden z jej elementów, można powiedzieć czubek góry lodowej jaką jest leczenie cukrzycy. Ograniczenie się do mierzenia cukrów bez szerszego spojrzenia na cukrzycę nie pozwala ani zrozumieć tą chorobę, ani skutecznie ją kontrolować.
Na prawidłowo prowadzoną samokontrolę w cukrzycy składają się: • • • • • • • • •
badanie poziomu cukru we krwi i analiza pomiarów badanie moczu (na obecność cukru i / lub ciał ketonowych) kontrola masy ciała pomiar ciśnienia tętniczego krwi obserwowanie własnego ciała (np. miejsc podawania insuliny) codzienna kontrola stóp odpowiednie odżywianie - dostosowywanie posiłków do glikemii i masy ciała dostosowana do wieku i możliwości, zaplanowana aktywność fizyczna wizyty kontrolne regularne badanie np. (hemoglobina glikowana,badanie okulistyczne, badanie moczu).
Samokontrola - wiedza do wykorzystania Samokontrola to systematyczne poznawanie własnego organizmu oraz własnej cukrzycy. Dzięki niej zyskujemy szereg cennych informacji np. jak działa na nas długotrwała aktywność fizyczna, jak reagujemy na alkohol, na stres, jak bardzo i na jak długo podnoszą nasze glikemie potrawy tłuste itp. Samokontrola to zatem obserwacja samego siebie w różnych sytuacjach, które mają wpływ na cukry połączona z refleksją, szukaniem związków przyczynowo--skutkowych w leczeniu cukrzycy.
Monitorowanie szeregu parametrów organizmu nie ma większego sensu, jeśli jest czynnością tylko kronikarską, dokumentującą stopień wyrównania glikemii. Celem samokontroli jest dostarczanie samemu sobie informacji, które w przyszłości mają nam pomóc w podejmowaniu trafnych decyzji terapeutycznych. Innymi słowy, dzięki regularnej samokontroli powinniśmy stać się ekspertami od swojej cukrzycy, którzy elastycznie podejmują decyzje np. dotyczące posiłku, aktywności czy dawki insuliny bazując nie tylko na aktualnym wyniku poziomu cukru we krwi, ale i na swoich dotychczasowych doświadczeniach.
Samokontrola - sprawa indywidualna To jak bardzo zaawansowana powinna być samokontrola diabetyka zależy od wielu czynników: typu choroby, stosowanej terapii, wieku pacjenta czy jego możliwości poznawczych. Osoby leczone za pomocą pompy insulinowej powinny kontrolować poziom cukru we krwi kilka, jeśli nie kilkanaście razy na dobę. Pacjent, który przyjmuje leki doustne bada się raz dziennie. Ten, u którego do utrzymania prawidłowych cukrów wystarcza dieta - raz na tydzień. Badanie kontrolne, takie jak hemoglobina glikowana czy badanie okulistyczne także zależą od typu cukrzycy, czasu jej trwania oraz ogólnej kondycji pacjenta. To wszystko sprawia, że nie ma jednego słusznego wzorca samokontroli. Za każdym razem musi być ona dostosowana do konkretnego pacjenta.
SamokontroIa według wytycznych PTD Zgodnie ze stanowiskiem Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego, monitorowanie glikemii jest integralną częścią leczenia cukrzycy. Diabetycy powinni dokonywać pomiarów poziomu cukru we krwi glukometrem oraz badać odsetek hemoglobiny glikowanej w laboratorium. Bieząca kontrola glikemii oraz jej weryfikacja w badaniu HbA1c to składowe samokontroli, mozna powiedzieć jej najbardziej podstawowe elementy. Częstotliwość ich wykonywania zależy od wielu czynników - typu cukrzycy, wieku chorego, stopnia wyrównania metabolicznego oraz np, możliwości poznawczych pacjenta. Zalecaną przez PTD częstotliwość kontroli glikemii obrazuje tabela:
*skrócony profil glikemii - pomiary na czczo i dwie godziny po głównych posiłkach ** pełny profil glikemii - pomiary no czczo, przed głównymi posiłkami, dwie godziny po głównych posiłkach, przed snem, o północy oraz między godzinq2 o 4 nad ranem
W odniesieniu do badania hemoglobiny glikowanej Polskie Towarzystwo Diabetologiczne zaleca, by u pacjentów o stabilnym przebiegu choroby, którzy osiągają cele terapeutyczne była ona kontrolowana raz w roku. Natomiast osoby, które nie osiągają zakładanych celów terapeutycznych oraz u których modyfikowano zasady terapii powinny mieć oznaczaną hemoglobinę glikowaną raz na kwartał.
Samokontrola na miarę leczenia Kontrola glikemii, czy też szerzej - samokontrola jest mocno skorelowana ze sposobem leczenia cukrzycyi Osoby przyjmujące insulinę w swojej samokontroli muszą skupić się na jej dawkowaniu oraz pomiarach glikemii. Pacjent, któremu do zapanowania nad cukrami wystarcza odpowiednia dieta, największą uwagę będzieprzywiązywał do ilości i składu posiłków. Diabetyk z cukrzycą typu 2, którego głównym problemem jest nadmierna masa ciała, powinien swoją samokontrolę ukierunkować na aktywność fizyczną i dietę odchudzającą, Zasady samokontroli diabetyka mogą zmieniać się w czasie. Najlepszym tego przykładem jest przygotowanie do ciąży i sama ciążą, która wymaga wyjątkowo skrupulatnego podejścia do leczenia cukrzycy, w tym do samokontroli. Podobnie samokontrola musi ulec zmianie, jeśli pacjent leczony lekami doustnymi musi zacząc przyjmować insulinę.
Aktywność fizyczna a ryzyko hipoglikemii Lato i okres wakacyjny to czas szczególny - woIny od nadmiaru zajęć, szkoł oraz wytężonej pracy. Zachęceni przez dłuższe dni i wyższe temperatury za oknem ochoczo planujemy aktywny wypoczynek nawet, jeżeli nie opuszczamy naszych miejsc zamieszkania. Na ulicach pojawia się więcej biegaczy, rowerzystów, rolkarzy. Częściej korzystamy z dostępnych boisk sal sportowych, basenów, chodzimy na długie spacery. Nikogo nie trzeba przekonywać, że wysiłek fizyczny wiąże się z realnymi korzyściami zdrowotnymi. Poprawa wyrównania glikemii, normalizacja ciśnienia tętniczego krwi, obniżenie stężenia cholesterolu, redukcja masy ciała, poprawa sylwetki, lepsza kondycja, a przez to mniejsze ryzyko zawału serca, czy udaru mózgu to tylko niektóre korzyści, jakie daje uprawianie sportu.
Wysiłek tlenowy a beztlenowy Wysiłek flzyczny tlenowy, który powoduje spalanie glukozy z udziałem tlenu, skutkuje obniżeniem stężenia glukozy we krwi, a zwiększona wrażliwość na insulinę utrzymuje się przez kilka, kilkanaście godzin po jego zakończeniu. Jest to związane z odtwarzaniem się glikogenu w wątrobie, na co zużywane jest więcej glukozy.
Natomiast wysiłek oporowy, beztlenowy uruchamia w organizmie procesy powodujące wzrost glikemii i w konsekwencji większe stężenie glukozy po zakończonym wysiłku. Aby osoba chorująca na cukrzycę mogła cieszyć się w pełni z atrakcji, które daje lato, należy pamiętać o konieczności przygotowania się do wzmożonej aktywności. Ograniczeniem do ćwiczeń mogą być istniejące powikłania cukrzycy, takie jak retinopatia proliferacyjna lub neuropatia. Z uprawianiem intensywnego wysiłku fizycznego wiąże się również zwiększone ryzyko występowa nia niedocukrzeń.
Stopień zaawansowania hipoglikemii Hipoglikemia jest definiowana jako poziom cukru we krwi ponizej 70 mg/dl. Pamiętać jednak należy, że objawy hipoglikemii mogą tez wystąpić przy wyższych wartościach glikemii (> 100 mg/dl), wówczas gdy dochodzi do ich szybkiego obniżania. Hipoglikemie mozemy podzielić na 3 stopnie: lekki, umiarkowany i ciężki. W stopniu lekkim występować mogą objawy uczucia głodu, wzmożonej potliwości, bladość, osłabienie, rozdraznienie. W takiej sytuacji pomóc moze przyjęcie doustne 1 -2 WW w postaci tabletek glukozy, soku lub innego słodzonego cukrem napoju. Lekkie niedocukrzenia są dość częste u osób dobrze wyrównanych leczonych terapią intensywną, z zastosowaniem analogów insuliny lub podczas leczenia za pomocą osobistej pompy insulinowej
W hipoglikemii zwykle wystarczy podanie 15 g glukozy doustnie i kontrolę glikemii po 15 minutach (reguła 15/15). Stopień umiarkowany objawia się bólem głowy, bólem brzucha, zmianami w zachowaniu, niepokojem, zdenerwowaniem, sennością, bladością, zaburzeniami widzenia i mowy. W tym przypadku poza spożyciem 10-20g węglowodanów (1-2 WW) w postaci cukrów prostych, należy spozyć przekąskę z węglowodanami złożonymi np. kanapkę. O niedocukrzeniu ciężkim mówimy wówczas, gdy pacjent doświadcza zaburzeń orientacji, straci przytomności, ma drgawki, W takim stanie nie jest możliwe samodzielne podejmowanie decyzji. Pacjent wymaga pomocy osób trzecich. Osoby zaangażowane w pomoc takiemu choremu nie powinny podawać napojów drogą doustną, a najlepszym rozwiązaniem jest podanie glukagonu domięśniowo i wezwanie Pogotowia Ratunkowego.
Jak zapobiegać hipoglikemii? Każdy pacjent powinien stworzyć sobie indywidualny schemat postępowania, zabezpieczający go przed niedocukrzeniem, Warto porozmawiać z lekarzem prowadzącym o tym jak zachować bezpieczeństwo w uprawianiu sportu. Dobrze, gdy ćwiczenia wykonywane są regularnie przynajmniej 3 razy w tygodniu, bo wtedy łatwiej dostosować dawkowanie insuliny do zmieniającego się zapotrzebowania. Przed wysiłkiem nalezyzmierzyć poziom cukru we krwi.
Zabezpieczne dla rozpoczęcia uprawiania sportu uważa się glikemię w granicach 140-180 mg/dl. Przy wartościach niższych należy spożyć dodatkowy posiłek zawierający 1-2 WW. Przy wartościach wyższych niż 25O mg/dl należy podać dawkę korekcyjną oraz oznaczyć ciała ketonowe. Wysiłku fizycznego nie należy podejmować wówczas, gdy organizm jest zakwaszony. Jeśli hiperglikemii nie towarzyszą ciała ketonowe, można wrócić do aktywności po obniżeniu poziomu cukru. W trakcie wysiłku glikemia powinna utrzymywać się na poziomie 100-180 mg/dl.
W przypadku chorych na cukrzycę typu 2 to analogiczne ograniczenie aktywności należy rozważyć w momencie, gdy wartość glikemii przekracza 300 mg/dl.
Modyfikacja dawek insuliny Aby zapewnić dobre wchłanianie z tkanki podskórnej i działanie insuliny nalezy dbać o odpo,wiednie nawodnienie organizmu. Jeżeli podejmowany wysiłek jest umiarkowany to dawka insuliny krótkodziałającej, której szczyt przypada na okres wysiłku lub tuż po jego zakończeniu, powinna być zmniejszona o 30 proc. Przy większych wysiłkach nawet o 50 proc. Jeżeli wysiłek nie był zaplanowany to oczywiście podana insulina będzie działała i aby zrównoważyć to działanie osoba z cukrzycą powinna zjeść dodatkową porcję węglowodanów ilości 20-30 gramów, czyli 2-3 WW na każde 30 minut wysiłku.
Nie należy podawać insuliny w kończynę, która będzie obciążona wysiłkiem, jeśli wysiłek rozpoczyna się 30-60 minut po jej wstrzyknięciu, bo insulina wtedy szybciej się wchłania i zaczyna działać i ntensywniej.
Aktywność przy leczeniu pompą Podczas leczenia przy użyciu pompy insulinowej zaleca się zmniejszenie podstawowego przepływu insuliny o 20-80 proc. w zależności od intensywności i czasu trwania wysiłku, Najlepiej zrobić to przynajmniej dwie godziny przed jego rozpoczęciem. Przy przedłużonych treningach zwłaszcza wieczornych należy rozważyć zmniejszenie dawki insuliny podawanej po wysiłku oraz często dawki insuliny długodziałającej lub analogu insuliny o przedłużonym działaniu. Glikemię należy oznaczyć przed wysiłkiem fizycznym, w jego trakcie (co 30-60min) i po zakończeniu treningu. Po wysiłku zwykle trzeba zjeść posiłek o dużej zawartości węglowodanów, np. kanapki, aby uzupełnić zapasy glikogenu w wątrobie i mięśniach. Nie należy spożywać alkoholu przed, lub w trakcie wysiłku fizycznego, gdyż hamuje on reakcję organizmu na hipoglikemię i przez to zwiększa ryzyko wystąpienia przedłużonego niedocukrzenia.
Aby wdrożyć własny, skuteczny schemat postępowania zabezpieczający przed hipoglikemią należy obserwować własny organizm i uczyć się jego reakcji na zmieniające się obciążenie wysiłkiem fizycznym, Dr n. med. Anną Rubiec-Niemirowską, internista, diabetolog
Leczenie retinopatii cukrzycowej Retinopatia cukrzycowa jest nieodłącznym powikłaniem długotrwającej cukrzycy. Uważa się, że występuje ona u 5O proc. chorujących 2O lat i u ponad 95 proc. z cukrzycą trwającą 40 lat! W etinopatii cukrzycowej dochodzi w obrębie siatkówki do zmian biochemicznych, uszkodzenia przepływu krwi wywołanego przez wewnętrzny proces zapalny. W cukrzycy typu 1 zmiany siatkówkowe pojawiają się często wcześniej i mają szybki, dynamiczny. agresywny i destrukcyjny przebieg. Chory budzi się rano np. z nagłym pogorszeniem widzenia spowodowanym wylewem krwi do ciała szklistego i/lub siatkówki. Czynnikami sprzyjającymi takiej sytuacji może być: zaniedbanie diety i insulinoterapii, nagły wzrost ciśnienia tętniczego, duży wysiłek fizyczny, stres. Jeśli wylew utrzymuje się kilka miesięcy to może spowodować powstanie zmian włóknisto-naczyniowych w obrębie siatkówki i ciała szklistego prowadzących do odwarstwienia siatkówki. Stąd nie należy lekceważyć wylewu utrzymującego się ponad 4-5 miesięcy i czekać, aż się sam wchłonie. Należy poddać się operacji usunięcia wylewu chirurgiczną metodą witrektomii w połączeniu z podaniem do ciała szklistego leków anty-VEGF.Leki te korzystnie wpływają na funkcjonowanie siatkówki i zapobiegają tworzeniu nowych naczyń, z których mogłoby nastąpić kolejne krwawienie.
Chorzy z cukrzycą typu 2, mimo że przez wiele lat nie występują u nich zauważalne zmiany na siatkówce, powinni przynajmniej raz w roku udać się do okulisty, aby sprawdzić, czy na dnie oka nie pojawiają się niepokojące zagrażające widzeniu zmiany. W zależności od prowadzenia cukrzycy przez diabetologa, stosowania diety przez pacjenta oraz regularnego stosowania leków, zmiany na dnie oka o charakterze retinopatii prostej pod postacią mikrozmian naczyniowych, drobnych wybroczyn krwi i wysięków tzw.,,twardych” pojawiają się po kilku, a nawet dopiero po kilkunastu i więcej latach. Ostrość wzroku pozostaje ciągle bardzo dobra, chory nie wymaga żadnego leczenia okulistycznego, natomiast kontrole przez okulistę wymagane są wtedy co 6-9 miesięcy. Pogorszenie widzenia i pojawienie się kolejnego stadium tzw. retinopatii przed proliferacyjnej wymaga częstszych wizyt okulistycznych i włączenia specjalistycznego leczenia. Zmiany przed proliferacyjne pojawiają się w różnym czasie od wystąpienia cukrzycy w zależności od predyspozycji osobniczych (genetycznych), dyscyplłny chorego w stosowaniu diety, trybu życla, odrzucenia uzywek, współistnienia chorób ogólnoustrojowych (miażdżyca, choroby sercowonaczyniowe, nadciśnienie tętnicze), które przyspieszają ich pojawienie się.
Leczenie retinopatii przed proliferacyjnej uzależnione jest od rodzaju zmian na dnie oka. Wykrywa slę je badaniem wziernikowym oraz innymi badaniami obrazowym jak angiografia fluoresceinowa (AF) i koherentna tomografia siatkówki (OCT). Samo badanie dna oka w chwili obecnej jest niewystarczające,bowiem szereg zmian (niedokrwienie siatkówki, jej obrzęk itp.) można wykryć tylko badaniami obrazowymi Jeśli pojawi się w nich niedokrwienie czy niewielki obrzęk należy rozpocząć najlepiej nowoczesne, innowacyjne leczenie iniekcjami do oka leków anty-VEGF. Zmniejszają one obrzęk siatkówki, hamują tworzenie nowych naczyń i w przeciwieństwie do leczenia laserowego nie uszkadzają siatkówki.
Stosowana jeszcze ciągle szeroko laseroterapia ogniskowa siatkówki wymaga szeregu sesji laserowania przez doświadczonego okulistę, Laseroterapia ogniskowa plus dobre leczenie cukrzycy może zabezpieczyć przed powstaniem kolejnych, nowych naczyń siatkówki, jednak uszkodzenia siatkówki po laserze są trwałe i nieodwracalne, stąd lepszą opcją jest podawanie leków anty-VEGF. Kolejna faza zmian na dnie oka w cukrzycy to retinopatia proliferacyjna. Pojawiają się, w niej zmiany pod postacią nowotwórstwa naczyń, licznych wysięków i przesięków siatkówkowych zagrażających znacznym pogorszeniem widzenia. W stadium tym ciągle jeszcze wykonuje się bardziej intensywną pan fotokoagulację laserową siatkówki, która ma na celu przypalenie laserowe często prawie całej siatkówki poza obszarem w centrum wokół plamki i nerwu wzrokowego.
Ma to zabezpieczyc przed rozwojem rozległych zmian proliferacyjnych w siatkówce i ciele szklistym. Uszkodzenia również zdrowej siatkówki są wtedy bardzo duże i nieodwracalne. Z pewnością terapia anty-VEGF jest lepszą alternatywą dla tego leczenia. Można ją ponadto łączyć z laserem stosowanym w mniejszym i bardziej oszczędza)ącym zakresie. Wazne jest, aby nie odkładać rozpoczęcia leczenia retinopatii proliferacyjnej na prośbę chorego. nawet wtedy, gdy jest dobra ostrość wzroku. Okulista i diabetolog powinni wytłumaczyć pacjentowi istotę leczenia i zagrożenia wynikające z opóźnienia czy zaniechania go, Opóźnienie leczenia skutkuje w krótkim czasie nasileniem zmian proliferacyjnych, rozwojem zmian obrzękowych w plamce, błon na siatkówce, wylewów przed i śródsiatkówkowych, trakcji szklistkowo - siatkówkowych i dramatycznym osłabieniem widzenia. Gdy dochodzi do takiej sytuacji jedyną opcją ratującą przed zagrażającym odwarstwieniem siatkówki jest witrektomia. Jest to duży skomplikowany zabieg chirurgiczny, w czasie którego śródoperacyjnie podaje się często substancje anty-VEGF, a na koniec operacji wypełnia się wnętrze oka specjalnym gazem, rzadziej olejem silikonowym.
Mimo, że jest to duza operacja, to wykonywana przez dobrego chirurga-okulistę w dobrze wyposażonym ośrodku nie trwa dłużej niż 1-1,5 godziny i nie wymaga znieczulenia ogólnego (narkozy). Dobrze i fachowo wykonana witrektomia w takim stanie stwarza szanse na utrzymanie dobrego widzenia w zagrożonym oku.
Chory jednak powinien być rzetelnie poinformowany, że ten poważny zabieg chirurgiczny niewłaściwie wykonany grozi poważnymi powikłaniami, do utraty oka włącznie. Limitowanie przez NFZ punktów na badania, leczenie innowacyjne anty-VEG F, laserokoagulację i operacje witrektomii skutkuje wielomiesięcznymi kolejkami, co w wielu przypadkach zagraża widzeniu chorych z retinopatią cukrzycową. Organizacje pacjentów chorych na cukrzycę winny więc wzmóc nacisk na decydentów służby zdrowia, aby w przewidywalnym czasie dostępność tych procedur dla chorych z retinopatią cukrzycową wyraźnie się poprawiła. Prof. dr hab. n. med. Andrzej Stankiewicz
Jak przygotować się do wizyty u diabetologa Badania epidemiologiczne pokazują, iż osób z cukrzycą jest w Polsce z każdym rokiem coraz więcej. Lekarzy diabetologów niestety nie przybywa proporcjonalnie do zapotrzebowania na ich konsultacje. Z tego też powodu dostępność do specjalistów zmniejsza się, a czas oczekiwania na wizytę wydłuża. Wszyscy żyjemy w coraz większym pędzie i wiemy, jak cenny jest czas.
Pierwsza wizyta w poradni diabetologicznej Przed wizytą zabierz wszystkie narzędzia, które mogą okazać się przydatne podczas wizyty: 1. Przygotujwcześniejsze wyniki badań, karty informacyjne z pobytów w szpitalach, opinie od specjalistów. Zastanów się na spokojnie, sprawdź w dostępnych dokumentach, a następnie spisz na jakie choroby przewlekłe chorujesz, jakie miałeś wykonywane zabiegi operacyjne,wraz z datami ich wykonania. Dotyczy to też daty rozpoznania cukrzycy oraz jej typu. Jeśli masz badania, które w przeszłości pomogły w róznicowaniu typu choroby, koniecznie zabierz je ze sobą. 2. Spisz na kartce jakie przyjmujesz leki, w jakich dawkach i jak je dawkujesz (ile razy dziennie). Zastanów się, które leki Ci się kończą i jakich recept będziesz potrzebował.
3. Przez kilka dni przed wizytą postaraj się częściej mierzyć cukry, aby lekarz mógł trafniej ocenić stopień kontroli cukrzycy. Jeżeli dasz radę, spisz glikemie w zeszycie samokontroli. Pamiętaj, że pomiary cukru wy łącznie na czczo nie wystarczą. Warto mierzyć je w rożnych porach dnia i wszelkich sytuacjach (w chorobie, po zjedzeniu tortu urodzinowego, po wysiłku fizycznym itp,) 4. Koniecznie zabierz ze sobą glukometr. Pielęgniarka diabetologiczna będzie mogła ocenić sprawność sprzętu, sprawdzic, czy dobrze się nim posługujesz, a lekarz będzie mógł sczytać dane z glukometru. 5. Jeżeli masz problem z utrzymaniem prawidłowej masy ciała, siosowana przez Ciebie dieta będzie na pewno omawiana podczas wizyty. Postaraj się zapisać co i o której godzinie jadłeś przez kilka dni przed datą spotkania w poradni.
Wizyta pacjenta leczonego insuliną Powyższe zalecenia dotyczą każdej osoby z cukrzycą, pacjenci leczeni insuliną muszą poświęcić więcej czasu na przygotowanie się do wizyty. Bardzo cenne jest dla lekarza, aby chory przedstawił dokładniejszy obraz czynników, jakie wpływają na kontrolę glikemii.
Ja mam dla swoich pacjentów następującą propozycję: • przygotuj 5 dużych kartek, • na jednej kartce spisz dane z jednego dnia, • mierz cukry przed kazdym głównym posiłkiem, 2 godziny po głównych posiłkach oraz przed snem, • zapisz na kartkach wyniki pomiarów glikemii, wraz z godzinami, dawkami podawanej insuliny oraz spisz dokładnie co jadłeś tego dnia. Warto zaznaczyć, jeżeli był wykonywany większy wysiłek fizyczny. Mając te 4 dane: stężenie glukozy, dawkę insuliny, jedzenie oraz wysiłek -wyciągnięcie właściwych wniosków staje się już zazwyczaj proste. często zdarza się, że tak dobrze przeprowadzone notatki potrafi juz ocenić sam pacjent. Pomaga to w zaangażowaniu pacjenta w proces leczenia i poprawy wyrównania cukrzycy, co jest niezbędne do osiągnięcia sukcesu, • przez te 5 dni warto mierzyć ciśnienie tętnicze krwi i wyniki również zapisać na kartkach, • na wizytę koniecznie przynieś wstrzykiwacze do insuliny. Personel medyczny będzie mógł ocenić ich sprawność. Zapas insuliny pozostaw w domu, w lodówce. 5pisz tylko jej nazwę.
Pierwsza wizyta słodkich „jedynek” Nieco inaczej do pierwszej wizyty u diabetologa powinien przygotować się pacjent z cukrzycą typu 1. Pomiary glikemii powinny być wykonywane oczywiście przed kazdym posiłkiem, okresowo 2 godziny po posiłkach, przed snem oraz dodatkowo w nocy. W przypadku złego samopoczucia pomiar też jest niezbędny. Osobom korzystającym z pomp insulinowych zaleca się, aby korzystały z kalkulatora bolusa. Ta opcja pozwala na zapisanie w pamięci pompy, a następnie zgranie na komputer równocześnie 3 wartości - stężenia glukozy, dawek insuliny oraz ilości spozywanych wymienników. Pacjenci nie posiadający pomp lub nie korzystający z kalkulatora bolusa, powinni zapisać w dzienniczku poziomy glikemii oraz ilość spożywanych wymienników węglowodanowych. Dla osób nielubiących dzienniczków są ciekawe rozwiązania. Warto wykorzystać nowe technologie. Obecnie dostępnych jest wiele aplikacji na smartphony oraz programów komputerowych, pomagających w archiwizacji danych, ważnych w kontroli cukrzycy.
Jak przygotować się do kolejnych wizyt w poradni? Bardzo podobnie. Nie musimy już zabierać całej archiwalnej dokumentacji medycznej. Pamiętajmy natomiast, że na każdą wizytę musimy zabrać z sobą glukometr, spis przyjmowanych leków. Jeżeli lekarz będzie o to prosił, to równiez dzienniczek samokontroli. Postarajmy się zapamiętać jakie zalecenia daje nam diabetolog. Na pierwszej wizycie ustali indywidualnie, ile razy dziennie oraz w jakich sytuacjach powinno być ocenione stężenie glukozy we krwi. Prawdopodobnie wyda też innć zalecenia. Chcąc w pełni skorzystać z pomocy lekarza, powinniśmy zastosowaĆ się do wszystkich zaleceń. Wizyty u specjalisty są zazwyczaj sytuacją stresową. Mamy mętlik w głowie, nie wiemy o co zapytać, a po powrocie do domu orientujemy się, że nie wszystko jest dla nas oczywiste. Warto spisać pytania i wątpliwości na kartce, aby zadać je lekarzowi lub pielęgniarce na następnym spotkaniu.
Pamiętaj, W dużym stopniu to od Ciebie zależy, jak będzie przebiegała wizyta, czy pozwolisz lekarzowi sobie pomóc, czy zmarnujesz swój i jego czas. Agnieszka Nowak- Musiej, diabetolog
0kiem lekarza diabetologa -panujemy nad cukrzycą Gdy w gabinecie lekarskim zapada decyzja o włączeniu insulinoterapii może to zmienić właściwie całe nasze życie. Nie traktujmy tego jako wyroku i kary, nie odwlekajmy włączenia insuliny i nie przeciągajmy okresu przyjmowania tabletek. Chcemy odsunąć w czasie leczenie insuliną nie zdając sobie sprawy z tego, że pracujemy na powikłania. Tabletki traktujemy jako leczenie wygodniejsze i bardziej bezpieczne. Zwyczajowo cukrzycę typu 2 określa się jako insulinoniezależną czyli w domyśle tę ,,lepszą” i mniej groźną. Schorzenie nie wydaje się być tak poważne - przecież przyjmujemy tylko tabletki. A jak rozpoczynamy iniekcje to oznacza już, że jesteśmy ciężko chorzy. Nic bardziej błędnego. Cukrzyca typu 2 ma charakter postępujący. Oznacza to, że w miarę upływu czasu trzustka wydziela coraz mniej insuliny, Rodzi to konieczność ciągłego modyfikowania leczenia poprzez zwiększanie dawek leków, dołączanie nowych preparatów. W przeblegu cukrzycy typu 2 dochodzi jednak do momentu, kiedy leki doustne stają się nieskuteczne i nasz organizm wymaga leczenia insuliną.
Gdy rozpoczynamy leczenie od tabletek utrwalamy w sobie przekonanie, że wystarczą one jako antidotum na chorobę. Zresztą nie tylko osoby z cukrzycą mają takie podejście do własnego zdrowia i organizmu. Jakże często zamiast zmiany trybu życia i odżywiania oczekujemy cudownego leku na wszelkie dolegliwości. Magiczne słowo tabletka. Lepiej, żeby to ona została z nami. Poza tym obawiamy się samych iniekcji i dlatego często nie godzimy się na rozpoczęcie insulinoterapii zaniedbując kontrolę cukrzycy, Pozostając jednak ze zbyt wysokim poziomem glukozy we krwi czyli hiperglikemią powodujemy prędzej czy później pojawienie się powikłań cukrzycy (wcześniejsze zawały i udary, niewydolność nerek, miażdżyca, uszkodzenie wzroku, stopa cukrzycowa) Mamy złudne przekonanie o komfortowej sytuacji bez konieczności podawania leku w iniekcjach, często nie odczuwając jeszcze objawów hiperglikemii. Osoby z cukrzycą typu 1 leczone od momentu rozpoznania insuliną metodą intensywnej insulinoterapii lub za pomocą osobistej pompy insulinowej cieszą się dobrym stanem zdrowia, często uprawiają sport i co najwazniejsze - średnia długość ich życia nie odbiega od tej u osób bez cukrzycy. To dzięki temu, że same aktywnie uczestniczą w procesie leczenia.
Pomówmy jednak o leczeniu cukrzycy insuliną. W chwili obecnej w Polsce coraz bardziej dostępna jest nowoczesna insulinoterapia - insuliny analogowe długodziałające i szybkodziałające dostępne we wstrzykiwaczach wielorazowego użytku oraz tych najnowszej generacji- jednorazowych. Długodziałający analog tak zwany bezszczytowy podawany jest 1 raz dziennie i działa przez 24 godziny. To nie tylko wygoda w stosowaniu ale również utrzymanie stałego stężenia insuliny przez całą dobę z mniejszym ryzykiem hipoglikemii niż w przypadku insulin izofanowych, o przedłuzonym czasie działania, czyli tych tradycyjnych insulin ludzkich. Pacjenci leczeni metodą intensywnej insulinoterapii stosują insuliny okołoposiłkowe, między innymi dostępne analogowe insuliny szybkodziałające, Te najszybciej działające insuliny pozwalają na indywidualne, elastyczne stosowanie. W zależności od poziomu glikemii przed posiłkiem, wielkości i jakości spożytego posiłku, podejmujemy decyzję o dawce insuliny i rnomencie jej podania: zwykle wstrzykujemy je 15 minut przed posiłkiem. Niektóre z nich można także stosować w momencie rozpoczęcia posiłku lub do 20 minut od rozpoczęcia posiłku. Taki model leczenia to na pewno większy komfort dla osób prowadzących aktywny i nierzadko nieregularny tryb życia. Nowoczesne leczenie cukrzycy to między innymi włączenie insuliny we wcześniejszym okresie choroby. Powoduje to normalizację poziomu glukozy na czczo i po posiłkach zapobiegając rozwojowi przewlekłych powikłań cukrzycy i zapewniając pacjentom komfort życia.
A więc panujmy nad cukrzycą.To jest mozliwe.
Lek. med. Elżbietą Misiak Specjalista diabetolog
Niezbędne badania w cukrzycy Czy moja cukrzyca jest dobrze kontrolowana? To pytanie odnosi się do dwóch kwestii. Po pierwsze moja cukrzyca jest dobrze monitorowana wtedy, gdy wykonuję w określonym czasie odpowiednie badania. Po drugie wtedy, gdy osiągam prawidłowe dla mojego wieku, czasu trwania choroby, typu cukrzycy czy innych chorób i towarzyszących wyniki badań. Samokontrola to stała (codzienna) samoobserwacja chorego i okresowe (jeden do kilku razy w roku) badania laboratoryjne czy konsultacje lekarzy specjalistów. Można powiedzieć, że to dwa niezbędne filary opieki nad pacjentem z cukrzycą. W tej opiece współuczestniczy bardzo aktywnie sam pacjent. Nie osiągnie się dobrego wyrównania choroby jezeli chory nie rozumie dlaczego wykonuje się badania i jakie powinny być prawidłowe wyniki, dlatego edukacja i uzyskanie partnerskiego porozumienia z pacjentem ma zasadnicze znaczenie.
Samokontrola, czyli testuję sam siebie Podstawę stinowi kontrola poziomu cukru przy pomocy glukometru. Ilość pomiarów wykonywanych w ciągu doby zależy od typu cukrzycy, sposobu leczenia, aktywności fizycznej pacjenta i innych czynników. W przypadku intensywnej, funkcjonalnej insulinoterapii należy wykonywać minimum 4 pomiary, w praktyce tych pomiarów wykonuje się 8 lub więcej.
Inaczej jest u pacjentów z typem 2 cukrzycy leczonych lekami doustnymi, którzy wykonują od 1 - 3 pomiarów na dobę, a raz na jakiś czas skrócony profil glikemii (6 pomiarów na dobę) lub pełny profil glikemii (8 pomiarów na dobę). Coraz powszechniej używa się urządzeń na stałe monitorujących poziom glikemii. Są one połączone z pompą insulinową, na wyświetlaczu której odczytuje się na bieżąco wartość poziomu cukru. Co bardzo istotne pokazywany jest wykres wskazujący czy poziom glikemii wzrasta czy spada. Podobne mozliwości daje system, „flash”, w którym urządzeniem podobnym do glukometru „scanuje” się małą elektrodę założonąna ramię - system ten nie wymaga nakłuwania opuszek palców, tak więc dzięki niemu można wykonać dowolną ilość pomiarów na dobę. Samokontrola to nie tylko pomiary glikemii to także samosprawdzanie innych parametrów takich jak: poziomu cukru i acetonu w moczu w określonych sytuacjach jak np. przedłużająca się hiperglikemia, dodatkowa choroba, kontrola masy ciała, kontrola ciśnienia tętniczego, liczenie w spożywanych posiłkach węglowodanów (wymienniki węglowodanowe) czy białek i tłuszczów (wymienniki białkowo - tłuszczowe),
Laboratorium - stacja dlagnostyczna Badania wykonane w laboratorium oceniają wyrównanie cukrzycy. Badania glukometrem pokazują wiitości glikemii w wybranych porach doby. Aby poznać średnią glikemii z długiego okresu należy oznaczyć poziom hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c).
Parametr ten powinien być oznaczany co 3 miesiące, minimum 2 razy w roku. Wysoki poziom hemoglobiny glikozylowanej świadczy o nieprawidłowych wynikach samokontroli lub o niedostatecznie często wykonywanych pomiarach, o złym wyrównaniu cukrzycy. Jezeli długo utrzymuje się wysoki poziom hemoglobiny glikozylowanej rośnie ryzyko wystąpienia powikłań cukrzycowych. Powikłania naczyniowe w cukrzycy, zwłaszcza cukrzycy typu 2, zależą także od innych czynników takich jak poziom cholesterolu. W związku z tym poziom lipidów (cholesterol u i jego frakcji) powinno oznaczyć się raz do roku. Badania laboratoryjne to także ocena potencjalnych powikłań, dlatego też przynajmniej raz na rok należy oznaczyć parametry wydolności nerek takie jak poziom kreatyniny czy obecność małych białek w moczu (badanie moczu w kierunku mikroalbuminurii). Należy zaznaczyć, że częstotliwość ta obowiązuje, gdy nie ma powikłań. W sytuacji ich wystąpienia bądź włączenia leczenia niektóre zwyżej wymienionych badań należy wykonać częściej. W przebiegu cukrzycy mogą ujawnić się inne choroby współtowarzyszące nawet do 10 lat po rozpoznaniu, należą do nich: choroba trzewna (celiakia). a także autoimmunologiczne zapalenie tarczycy (choroba Hashimoto). W związku z powyższym, standardem jest oznaczanie wykładników tych chorób szczególnie u dzieci i osób młodocianych.
Jednym z najbardziej narażonych na powikłania miejsc u chorego na cukrzycę jest układ sercowo - naczyniowy, dlatego tak wiele uwagi poświęca się badaniom oceniającym wydolność naczyń i serca - należą do nich: badanie EKG (1 raz na rok), próba wysiłkowa (1 raz na 2 lata), badanie dopplerowskie tętnic kończyn dolnych (1 raz na 2 lata), pomiar ciśnienia tętniczego na każdej wizycie lekarskiej.
Opinia ekspercka - lekarze specjaliści Cukrzyca to choroba dotykająca wielu narządów i wymaga opieki lekarskiej różnej specjalności. Lekarz diabetolog - powinien sprawować opiekę nad wszystkimi pacjentami z cukrzycą typu 1 (co najmniej 4 wizyty w roku), pacjentkami z cukrzycą ciężarnych (w zależności od okresu ciąży wizyta co 1-2 tygodnie), okresowo nad pacjentami z cukrzycą typu 2 w trakcie zaostrzeń, konieczności wdrożenia insulinoterapii. Lekarz okulista - ocena powikłań naczyniowych, pełne badanie okulistyczne ze szczególnym uwzględnieniem badania dna oka z częstotliwością 1 raz na rok. Lekarz kardiolog - ocena powikłań naczyniowych na podstawie wymienionych niżej badań (EKG, badań dopplerowskich kończyn dolnych, próby wysiłkowej, pomiarów ciśnienia tętniczego) - wizyta 1 raz na rok. Lekarz neurolog - ocena powikłań o charakterze neuropatii - badanie zaburzeń czucia, odruchóW badanie zagrożenia wystąpienia zespołu stopy cukrzycowej - 1-2 razy na rok. Tak zaplanowane monitorowanie cukrzycy umożliwia skuteczną profilaktykę powikłań, a w przypadku ich wystąpienia zaplanowanie bardziej szczegółowej opieki mającej na celu ich powstrzymanie.