Indremedisineren 3.23

3 • 2023

www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening

Folkesykdommen «fettlever»: Når fibroseteste? s. 16

Kardiorenalt syndrom i 2023 s. 24

Kunstig intelligens i klinikken s. 30

HØSTMØTET

19. og 20. oktober ISSN 1891-1617

En sjelden årsak til hevelser og smerter s. 32

2021 ESC GUIDELINES HEART FAILURE

BRUK AV KALIUMBINDERE VED HYPERKALEMI INKLUDERT I RETNINGSLINJER1

LOKELMA (NATRIUMZIRKONIUMSYKLOSILIKAT) KALIUMBINDER INDISERT FOR BEHANDLING AV HYPERKALEMI HOS VOKSNE2 RASK EFFEKT

I KORREKSJONSFASE

Lokelma har ingen smak4

PASIENTER MED HJERTESVIKT*

UTEN SMAK

LOKELMAS BRUKSOMRÅDER VED HYPERKALEMI3

I VEDLIKEHOLDSFASE

Kaliumnivået reduseres 1 time etter inntak^3 (Hvis normokalemi ikke oppnås etter 72 timer, bør andre behandlingsstrategier vurderes)

MAT OG MEDISINER

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: De vanligste bivirkningene er hypokalemi (4,1%) og ødemrelaterte hendelser (5,7%). Serumkaliumnivå bør monitoreres ved klinisk indikasjon også etter endring av legemidler som påvirker serumkaliumkonsentrasjonen (eks. ved RAASi eller diuretika) og etter at Lokelma-dosen er titrert. Monitoreringshyppighet vil avhenge av bl.a. andre legemidler, progresjon av kronisk nyresykdom og kaliuminntak i kosten. Ved alvorlig hypokalemi skal Lokelma seponeres og pasienten revurderes. Hvis normokalemi ikke oppnås etter 72 timer, bør andre behandlingsstrategier vurderes. Perforert tarm er sett. Bruk under graviditet bør unngås.

PASIENTER I DIALYSE

VIL DU VITE MER? REGISTRER DEG VIA QR-KODEN OG FÅ TILGANG TIL NYHETER OG INFORMASJON FRA ASTRAZENECA

LOKELMA (NATRIUMZIRKONIUMSYKLOSILIKAT) – VIKTIG INFORMASJON Indikasjon: Behandling av hyperkalemi hos voksne. Dosering: Korrigeringsfase: Anbefalt startdose er 10 g 3 ganger daglig. Når normokalemi er oppnådd bør vedlikeholdsdosering følges. Hvis normokalemi ikke oppnås etter 72 timer med behandling, bør andre behandlingsstrategier vurderes. Vedlikeholdsfase: Når normokalemi er oppnådd, skal den laveste effektive dose fastsettes. Anbefalt startdose 5 g 1 gang daglig. Ved behov kan dosen titreres opp til 10 g en gang daglig, eller ned til 5 g annenhver dag.

Vedlikeholdsdosen bør ikke overskride 10g en gang daglig. Kronisk hemodialyse: Lokelma skal kun gis på dager uten dialyse. Anbefalt startdose er 5 g en gang daglig. For å etablere normokalemi kan dosen titreres ukentlig opp eller ned, basert på predialytisk serum-kaliumnivå etter et langt interdialytisk intervall/LIDI. Dosen kan justeres med en ukes intervall, i trinn på 5 g, opp til en dose på 15 g en gang daglig på dager uten dialyse. Det anbefales å overvåke serum-kaliumnivå ukentlig under dosejustering. Administrering: Doseposens innhold blandes med ca. 45 ml vann, og væsken drikkes mens den ennå er uklar. Refusjon: H-resept Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglig retningslinje og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse. Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist. - Hyperkalemi hos pasienter med hjertesvikt: Natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma) innføres til behandling av hyperkalemi ved serumkalium nivå ≥ 6 mmol/l hos voksne med hjertesvikt. Vedtak fattet i Beslutningsforum 26.10.2020 - Lokelma inngår i RHF anbefalinger til vedlikeholdsbehandling hos pasienter med kronisk nyresykdom som får hyperkalemi på grunn av behandling med hemmere av renin-angiotensinsystemet. For legemidlene under skal denne rangeringen legges til grunn for de ulike doseringene: Rangering – Legemiddel - Årskostnad – Avtalepris – Dosering. 1. valg Patiromersorbitekskalsium (Veltassa, Vifor) 8,4 g daglig / 16,8 g daglig. 2. valg Natriumzirkoniumsyklosilikat (Lokelma, AZ) 5 g daglig / 2 x 5 g daglig / 10 g daglig. Der det foreligger en rangering, skal førstevalg benyttes i oppstart og medisinsk begrunnet endring av behandling. Dersom førstevalg ikke kan brukes av medisinske årsaker, skal det begrunnes i pasientens journal.

Vedtaket gjelder i perioden 01.06.2022 - 31.05.2024. Pakninger og priser: 5 g 30 stk. (dosepose) 3264,20; 10 g 30 stk. (dosepose) 6492,10. Reseptgruppe C. For fullstendig informasjon, les FK-tekst eller SPC godkjent 10.01.23 for Lokelma. ^ Placebokontrollert vedlikeholdsstudie som studerte 258 pasienter med hyperkalemi. Reduksjon i S-kalium ble sett 1 time etter første dose på 10 g Lokelma.

Median-tid til normokalemi var 2,2 timer.3 # Natriumzirkoniumsyklosilikat bør administreres minst 2 timer før eller 2 timer etter orale legemidler med klinisk betydningsfull gastrisk pH-avhengig biotilgjengelighet som takrolimus, azolantimykotika, HIV-legemidler og tyrosinkinasehemmere.4 * Hjertesvikt: innført av Beslutningsforum for behandling av hyperkalemi ved hjertesvikt ved serumkalium nivå lik eller høyere enn 6 mmol/l hos voksne med hjertesvikt6 Ref 1. McDonagh TA, Metra M, Adamo M. 2021 ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure. European Heart Journal 2021, ehab368, https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehab368 2. LOKELMA godkjent SPC 10.01.23 pkt 4.1 3. LOKELMA godkjent SPC 10.01.23 pkt 5.1 4. LOKELMA godkjent SPC 10.01.23 pkt 6.6 5. LOKELMA godkjent SPC 10.01.23 pkt 4.2, 4.5 6. nyemetoder.no/metoder/natriumzirkoniumsilikat-lokelma

www.astrazeneca.no

NO-10253-03-23-CVRM

Kan inntas med eller uten mat, og administreres sammen med andre medisiner (som ikke har ph-avhengig biotilgjengelighet#5)

Innhold Leder Faste spalter Styret i Norsk indremedisinsk forening:

Leder

5

Redaksjonen

7

Trond Vartdal Leder

Maya Bass Leder Høstmøtekomiteen

Knut Lundin Nestleder

Bjørn Jørgensen Leder Spesialitetskomiteen

Maria Seferowicz Styremedlem

Hamza Nahoui Leder NYI

Indremedisinsk høstmøte 2023

Rune Eilertsen Styremedlem

Stephen Hewitt Redaktør Indremedisineren

Velkommen til årets indremedisinske høstmøte!

9

Program

10

Oversikt over utstilling Indremedisinsk høstmøte 2023

12

Anita Suntharalingam Styremedlem

Redaktører:

Maya Bass Akuttmottaket, Bærum sykehus, mctbass@hotmail.com

Stephen Hewitt (ansvarlig redaktør) OUS Aker stehewi@online.no T: 913 72 199

Fagartikler

Tone Svilaas OUS Aker tosvil@ous-hf.no

Ole Kristian H. Furulund (assisterende redaktør) Kommuneoverlege i Bærum

Fagredaktører:

Folkesykdommen «fettlever»: Når fibroseteste?

16

Primær Hyperparatyreoidisme – en oversikt

20

Kardiorenalt syndrom i 2023

24

Kunstig intelligens i klinikken – vi tester

30

En sjelden årsak til hevelser og smerter

32

Bernt Aarli (Lungemedisin) Haukeland universitetssykehus

Gunnar Einvik (Lungemedisin) Akershus universitetssykehus/NTNU

Eystein Husebye (Endokrinologi) Haukeland universitetssykehus

Trine Finnes (Endokrinologi) Sykehuset Innlandet/OUS

Foreningsnytt Medisinsk klinikk ved Diakonhjemmet sykehus

38

Marius Myrstad (Geriatri) Sykehuset Viken, Bærum sykehus

Guri Hagberg (Geriatri) OUS Ullevål

Styreverv i Norsk Indremedisinsk Forening

40

European School of Internal Medicine

42

Nytt fra Norsk forening for geriatri

44

Norsk forening for lungemedisin

46

Norsk Forening for Akutt- og Mottaksmedisin

48

Indremedisineren er et fagtidsskrift rettet mot norske leger som arbeider innen fagomådet indremedisin, med dets ulike retninger. Indremedisineren sendes ut til alle medlemmer av Norsk indremedisinsk forening (Nif), som for tiden er ca 3 400, samt til andre med interesse for faget.

relevant faglig og fagpolitisk stoff fra norske miljøer, samt noe internasjonalt rettet stoff av allmen interesse. Vi ønsker å legge til rette for at terskel og takhøyde gir rom for en allment engasjert indremedisiner å ytre seg.

Reproduksjon av materiale fra Indremedisineren må skje etter ­tillatelse fra redaksjon og forfatter.

Indremedisineren vil presentere

Forsidebilde

Skjoldbruskkjertelen med små forstørrede paratyroideakjertler like bak. Illustrasjon: GettyImage

Opplag

4 600 eks

16

16

20

20

20

24

30 48

30

32

32

38

38

40

44

46

Utgivelsesplan

Forfatterfrister Nr. 1 Nr. 2 Nr. 3 Nr. 4

Bestillingsfrist/ Materiellfrist annonsører

Levering Posten

8/2 3/5 6/9 8/11

9/3 8/6 12/10 14/12

1/2 1/5 1/9 1/11

Annonsepriser 2023 Bakside Omslagsside Helside 1/2 side

22.500,19.500,18.000,12.500,-

Årsavtale

Med fire innrykk oppnås min. 20% rabatt.

Annonseformat

Bredde x Høyde 1/1 side 210 mm x 297 mm + 5 mm 1/2 side liggende 210 mm x 148,5 mm + 5 mm 1/2 side stående 105 mm x 297 mm + 5 mm Bakside 210 mm x 230 mm + 5 mm

Annonsemateriell

Høyoppløste PDF-filer, der fonter og høyoppløste bilder er inkludert.

Layout, produksjon og annonsesalg Apriil Media AS E-post: marianne.madsen@apriil.no www.apriil.no

Indremedisineren 3 • 2023

Disclaimer uttalelser og meninger som blir utgitt på deres • Informasjon, meninger og synspunkter som vegne.

• Redaksjonenen og utgiver gjør sitt beste for å utgis i Indremedisineren tilhører forfatterne, og ikke nødvendigvis Norsk indremedisinsk sikre at legemiddeldoser og andre kvantiteter presenteres nøyaktig, men vi anbefaler forening eller redaksjonen.

• Publisering av artikler, annonser eller annen leserne å bruke legemidler i samsvar med informasjon, betyr ikke nødvendigvis støtte eller Felleskatalogen/Norsk legemiddelhåndbok.

• Indremedisineren og/eller utgiver kan ikke aksept for disse.

• Redaksjonen og utgiver anstrenger seg for ikke holdes ansvarlig for evt. feil eller konsekvenser som oppstår som følge av bruk av informasjon å publisere unøyaktige eller misvisende data, men forfatterne må selv ta ansvar for data, i tidsskriftet.

3

NYHET!

alirokumab Muliggjør LDL-C måloppnåelse1

PRALUENT - GODKJENT PÅ BLÅ RESEPT MED NYE REFUSJONSKRITERIER fra 1. januar 20231

LDL-C >2,6 mmol/l

Familiær hyperkolesterolemi*

Hyperkolesterolemi ved etablert aterosklerotisk sykdom** (sekundærprevensjon)

FH - sekundærprevensjon

Med en av følgende risikofaktorer:

• tidligere hjerteinfarkt • med tilbakevendende CV-hendelser • diabetes mellitus

LDL-C >3,6 mmol/l

FH - primærprevensjon

Krav til tidligere behandling:

Refusjon ytes når alirokumab brukes som tillegg til statin og/eller ezetimib hos pasienter som ikke oppnår LDL-nivåer under grenseverdiene nevnt ovenfor. Se følgende krav ***

Spesialistkrav:

Forskrivning skal være instituert av spesialist i indremedisin, kardiologi, endokrinologi, geriatri, nevrologi eller av lege ved tilsvarende sykehusavdeling.

Uten tilleggsrisiko

* Gentest må være utført ** Sekundærprofylakse etter akutt koronarsykdom (hjerteinfarkt, ustabil angina med sykehusinnleggelse), koronar- eller annen arteriell revaskularisering, angina pectoris, ischemisk hjerneslag eller symptomatisk perifer arteriell sykdom *** For brukere som tåler statiner: Høyeste tolererbare dose statin i kombinasjon med ezetimib. For brukere som ikke tåler statiner (statinintoleranse): Minst to forskjellige statiner i laveste dose i kombinasjon med ezetimib. Intoleranse må dokumenteres i journal av forskrivende lege. Ved absolutt kontraindikasjon mot statiner: ezetimib i monoterapi.

Refusjonskoder ICD: -26 etablert aterosklerotisk sykdom ( sekundærprevensjon) og E78 ren hyperkolesterolemi. ICPC: -26 etablerte atersklerotisk sykdom og T93 hyperkolesterolemi Ref 1: https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/c10ax14-1 ( 20.01.2023)

C Praluent «sanofi-aventis» Lipidmodifiserende middel, humant monoklonalt antistoff (IgG1).

ATC-nr.: C10A X14

INJEKSJONSVÆSKE, oppløsning 75 mg/ml, 150 mg/ml og 300 mg/2 ml: Hver ferdigfylt penn (1 ml) inneh.: Alirokumab 75 mg, resp. 150 mg og 300 mg, histidin, sukrose, polysorbat 20, vann til injeksjonsvæsker.1 Primær hyperkolesterolemi eller blandet dyslipidemi: Til voksne med primær hyperkolesterolemi (heterozygot familiær og ikke-familiær) eller blandet dyslipidemi, som tilleggsbehandling til diett: I kombinasjon med et statin eller statin med annen lipidsenkende behandling hos pasienter som ikke oppnår LDL-kolesterol (LDL-C)-mål med høyeste tolererte dose av et statin, eller alene eller i kombinasjon med annen lipidsenkende behandling hos pasienter som er statinintolerante, eller der et statin er kontraindisert. Påvist aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom: Til voksne med påvist aterosklerotisk kardiovaskulær sykdom for å redusere kardiovaskulær risiko ved å senke LDL-C-nivåene, som tillegg til korreksjon av andre risikofaktorer: I kombinasjon med den maks. tolererte dosen av et statin med eller uten andre lipidsenkende behandlinger, eller, alene eller i kombinasjon med andre lipidsenkende behandlinger hos pasienter som er statinintolerante, eller der et statin er kontraindisert. For informasjon om studieresultater i forhold til effekt på LDL-C, kardiovaskulære hendelser og studerte pasientgrupper, se SPC. Dosering: Vanlig oppstartsdose er 75 mg 1 gang hver 2. uke. Hvis ønsket LDL-C-reduksjon er >60%, gis 150 mg 1 gang hver 2. uke, eller 300 mg 1 gang hver 4. uke (månedlig).

Grafisk fremstillt av Sanofi

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: Bivirkninger: Vanlige (≥1/100 til <1/10): Generelle: Reaksjon på injeksjonsstedet inkl. erytem/rødhet, kløe, hevelse, smerter/ømhet. Hud: Kløe. Luftveier: Tegn og symptomer fra de øvre luftveiene inkl. smerter i orofarynks, rhinoré, nysing. Sjeldne (≥1/10 000 til <1/1000): Hud: Nummulært eksem, urtikaria.

Immunsystemet: Overfølsomhet, overfølsomhetsvaskulitt. Ukjent frekvens: Generelle: Influensalignende sykdom. Hud: Angioødem. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Brukes med forsiktighet ved alvorlig nedsatt lever- eller nyrefunksjon. Interaksjoner: Klinisk relevante interaksjoner forventes ikke.

Pakninger og listepriser: 75 mg/ml: 2 stk. kr 4638,90. 6 stk. kr 13855,50. 150 mg/ml: 2 stk. kr 4638,90. 6 stk kr 13855,50. 300 mg/2 ml: 3 stk. kr 13855,50.

Refusjonsprisen er rabattert: Anbudskode: 2380.

Basert på SPC godkjent av SLV: 10.06.2022 For fullstendig informasjon les godkjent FK-tekst eller SPC for Praluent

sanofi-aventis Norge AS - Pb 133, 1325 Lysaker - Tel.: 67 10 71 00 www.sanofi.no - www.praluent.no

MAT-NO-2300022 v1.0, 01.2023

PRALUENT er indisert ved:

Lederen har ordet

Kjære kolleger Sommeren og starten på høsten har vært preget av et sterkt fokus på arbeidsforholdene for legene. Det er de yngste sykehuslegene som setter foten ned, og krever bedre arbeidsforhold for sykehuslegene generelt og de yngre og uerfarne spesielt. Bakgrunnen for opprøret er hashtag’en «#legermåleve» som har versert i sosiale medier siden juni. Det hele er utløst av et svært beklagelig selvmord hos en ung lege fra Sykehuset Innlandet som for tiden var i spesialiseringsperiode ved Oslo Universitetssykehus. Saken er bredt dekket i både sosiale medier og i tradisjonelle medier, først og fremst NRK. Saken har mange interessante sider, er et tydelig signal om at legene «har fått nok» og kraften i aksjonen gjør at den trolig vil medføre varige endringer.

Flere av de mest graverende eksemplene som har kommet frem gjelder leger som venter på LIS1 (tidligere turnustjeneste). Disse ansettes i vikariater for LIS2, LIS3 og til og med i overlegevikariater.

Spesialistforskriften har et rekkefølgekrav som gjør at kompetanse oppnådd før LIS1 ikke skal godkjennes i spesialiteten. Og dette sammen med at disse legene pr. definisjon er ansatt kortvarig og midlertidig, gjør at de ofte blir ansatt uten veileder, uten systematisk veiledning, uten en tydelig plan for kompetanseutvikling og uten kompetansevurdering. De blir ansatt som «leger» for å utføre «legeoppgaver», og ikke «… i spesialisering». Etter en viss tid i jobben får de uformell kompetanse og tillit i systemet. Dette medfører at mange LIS1-leger havner i den lett absurde situasjonen at de har bakvakter (til og med overlegebakvakter) som ikke har gjennomført LIS1 eller har formell kompetanse. Dette er en situasjon som norske sykehus over tid ikke kan leve med, hverken overfor LIS1, overfor de som arbeider som lege mens de venter på LIS1-stilling – eller overfor pasientene.

En annen problematisk situasjon er at leger forteller at de blir satt til å utføre

Indremedisineren 3 • 2023

arbeidsoppgaver som de ikke har fått opplæring i, eller ikke føler seg kompetente til å utføre. I tillegg til at de opplever at arbeidsbelastningen er formidabel. De fleste kan arbeide mye, og gjerne under press. Men kun hvis man har fått god opplæring, føler seg trygg i situasjonen, at oppgaven føles meningsfull og at man vet hvem man skal kontakte for å få hjelp. Det er arbeidsgivers ansvar å gi god opplæring, kompetanse­ heving, og skape rammer for trygg yrkes­utøvelse. Samt sørge for at legene kan konsentrere seg om «legeoppgaver» og ikke unødvendige administrative oppgaver.

En tilsynelatende enkel og fristende løsning for å gjøre det enklere og raskere å utdanne nye spesialister er å redusere kravene til kompetanse.

Rapporten fra «Ekspertutvalget for allmennlegetjenesten» har helt nylig vært ute på høring. Dette ekspertutvalget har foreslått å redusere kravene til kompetanse for at nye spesialister skal utdannes raskere.

Ekspertutvalget foreslår blant annet å «myke opp» kravet om at veileder skal være spesialist, samt å oppheve rekkefølgekravet for å få godkjent kompetanse oppnådd før LIS1 – altså uten læringsmålsplan, uten krav til veiledning og uten systematisk kompetanseheving og –vurdering.

Disse forslagene er det som noen vil kunne kalle «… å pisse i buksa», og bør ikke etterfølges.

skap og de mange ulike tilbudene som eksisteter. Helt grunnleggende er imidlertid at legen har kompetansen som er nødvendig, og føler seg trygg på å gjøre sitt kloke valg.

Kompetansen skal altså først og fremst oppnås gjennom vanlig arbeid («drift»), under supervisjon, veiledning og systematisk kompetanse­ vurdering. Og til en viss grad på kurs og i faglige møter.

Høsten er altså kommet og med det, også høstmøtet. Også i år ønsker foreningen velkommen til årets indremedisinske høstmøte på Hotel Bristol. Tema for årets møte er «Første­hjelp for medisinske bak­ vakter og andre vaktgående leger».

Temaet er aktuelt for alle leger som går i vakter, både erfarne og uerfarne. Forhåpentligvis er årets høstmøte med på å øke kompetansen hos alle, og med det gjøre medisinerne tryggere og bedre rustet til å gå vakter – både en fascinerende og krevende del av jobben som sykehuslege.

Hele programmet til høstmøtet finnes presentert i denne utgaven av Indremedisineren – sammen med mye annen interessant lesning.

Og med det ønsker jeg alle ­velkommen på årets Høstmøte på Hotel Bristol!

Hilsen Trond Vartdal

Å arbeide som lege kan være spennende, interessant, hyggelig, krevende, morsomt, trist, hektisk, utfordrende og svært givende.

Yrkesutøvelsen er i stadig endring, og en tydelig trend som vil fortsette, er det stadig økende gapet mellom de medisinske mulighetene og de tilgjengelige ressursene. Dette vil bare fortsette. Leger er ofte premiss­ leverandører for valg av utredning og behandling, samt avslutning av de samme. Kampanjer som «Gjør kloke valg» skal gjøre leger og annet helsepersonell bedre rustet til å ta valg i spennet mellom eksisterende kunn-

5

Blokkerer IL-1 α og β ved autoinflammatorisk sykdom hos barn og voksne1,2 Utvalgte indikasjoner1

Revmatoid artritt: Voksne med revmatoid artritt (RA) i kombinasjon med metotreksat hos de som ikke oppnår tilstrekkelig effekt med metotreksat alene.

Autoinflammatoriske periodiske febersyndromer hos voksne, ungdom, barn og spedbarn (≥8 måneder med kroppsvekt ≥10 kg): Cryopyrinassosierte periodiske syndromer (CAPS) inkl. NOMID/CINCA , MWS og FCAS. Familiær middelhavsfeber (FMF), hvis hensiktsmessig i kombinasjon med kolkisin.

Stills sykdom: systemisk juvenil idiopatisk artritt (sJIA) og Stills sykdom i voksen alder (AOSD), med aktive systemiske trekk av moderat til høy sykdomsaktivitet, eller ved fortsatt sykdomsaktivitet etter behandling med NSAID eller glukokortikoider.

Kan gis som monoterapi eller i kombinasjon med andre antiinflammatoriske legemidler og DMARD.

Dosering og administrering1

RA: Voksne inkl. eldre: Anbefalt dose er 100 mg 1 gang daglig CAPS: Voksne inkl. eldre, ungdom og barn ≥8 måneder og ≥10 kg: Anbefalt startdose 1-2 mg/kg dag.

FMF og Stills sykdom: Anbefalt dose 100 mg/dag ved kroppsvekt ≥50 kg. Ved kroppsvekt <50 kg justeres dosen etter kroppsvekt, med startdose 1-2 mg/kg/dag.

Hos barn med utilstrekkelig respons kan dosen økes opptil 4 mg/kg/dag.

Kineret skal gis subkutant i daglige injeksjoner.

Utvalgte advarsler og forsiktighetsregler1 Skal ikke initieres ved nøytropeni.

Skal ikke initieres ved aktive infeksjoner.

Samtidig behandling med TNF-α-antagonister anbefales ikke pga. økt risiko for alvorlige infeksjoner.

Legemiddelreaksjon med eosinofili og systemiske symptomer .

(DRESS) er rapportert i sjeldne tilfeller, hovedsakelig hos SJIA pasienter.

Varenummer: 418642 Styrke: 100mg/0,67 ml Pakning: 7 x 0,67 ml (ferdigfylt sptøyte) Pris (AUP): 2685,20 Refusjon: H-resept, R.gr.: C Rabattert pris- Kineret er med på LIS-anbud 2306b TNFBIO

Utvalgte bivirkninger1 Svært vanlige: Reaksjon på injeksjonsstedet Hodepine Vanlige: Nøytropeni Trombocytopeni Alvorlige infeksjoner

For fullstendig oversikt over bivirkninger og forsiktighetsregler: se godkjent SPC på www.felleskatalogen.no For mer informasjon om Kineret: scan QR-koden / www.kineret.no

Swedish Orphan Biovitrum AS

Dronning Eufemias gate 16, 0191 Oslo Tlf.: 66 82 34 00 mail.no@sobi.com www.sobi.com/norway

Referanser: 1.Kineret SmPC- mars 2023.

2. Dinarello CA, et al. Nat Rev Drug Discov. 2012;11:633–652.

PP-17155 Mars 2023

Sobi and Kineret ® are trademarks of Swedish Orphan Biovitrum AB (publ) © 2023 Swedish Orphan Boivitrum AB (publ) - All rights reserved

Redaktørens spalte

Kjære kolleger Velkommen til et nytt nummer av Indremedisineren. Med høsten ­kommer våre indremedisinske høstmøter. Vi kan presentere programmet for flere av disse, sammen med 5 faglig orienterte artikler og et spredt foreningsstoff.

Norsk Indremedisinsk Forenings høstmøte finner sted på Hotel Bristol 19-20. oktober. Programmet speiler viktige sider av utviklingen innenfor de ulike fagområdene. Møtet er samtidig en god møteplass innenfor og på tvers av fagområder.

I vår første fagartikkel gjennomgår Mette Vesterhus og Håvard Midgaard ny strategi for å forebygge steatotisk leversykdom, med endringer i nomen­klatur. Leversykdommer er nest viktigste årsak til tapte arbeidsår i Europa. Forfatterne peker spesielt på at pasienter med diabetes og fedme har risiko for leversykdom og bør testes for leverfibrose med FIB-4-test og elastografi.

Mikkel Pretorius og medforfattere omtaler primær hyperparathyroidisme. Tilstanden er blitt mer vanlig, som et resultat av forbedret laboratoriediagnostikk og utvidet prøvetaking. Vi får et innblikk i ­årsaker og behandlingsmuligheter.

Stephen Hewitt

Indremedisineren 3 • 2023

Aktiv behandling synes spesielt viktig ved symptomer, samt osteoporose og andre aktuelle organmanifesta­ sjoner. Andre former for hyperparathyroidsme presenteres, og det gis en oversikt over typiske laboratoriefunn.

Bård Waldum Grevbo tar for seg samspillet mellom sykdom i nyrer og hjerte- og karsystemet (kardiorenalt syndrom). Begge sykdommer er vanlige. I dette innlegget fra Hjerteforum beskriver forfatteren spesielt patofysiologiske prosesser bak kardiorenale interaksjoner, og han tar for seg prinsippene bak moderne nefroproteksjon. Betydningen av ­tidlig diagnostikk og tiltak for å bevare nyrefunksjon og forebygge kardiovaskulære hendelser understrekes.

Kunstig intelligens har vært et hett tema dette året. Med sitt kliniske case har Jørn Rasmussen og Erlend Frøland i «Akutten» testet ut ChatGPT. Vi ser samtale-robotens ulike svaralternativer - og forbehold.

Innlegget illustrerer hvordan denne type teknologi vil kunne bli verdifulle verktøy i klinisk diagnose og behandlings­valg. Fortsatt synes «vår godkjenning» avgjørende for at slik beslutningsstøtte kan implementeres fornuftig.

Ole Kristian H. Furulund

Maya Bass

Daniel Kvarven og Torkild Høieggen Pedersen presenterer en kasuistikk med et forløp utenom det vanlige.

I begynnelsen virket det mest som en plagsom og ufarlig tilstand med noe hevelse og smerter i ene benet, men viste seg å være en sjelden sykdom med fatalt utløp.

Under foreningsnytt presenteres videre Medisinsk klinikk på Diakonhjemmet sykehus. Styrearbeid i Norsk indremedisinsk forening omtales. Det nærmer seg nytt vinter-ESIM i Sverige. Norsk forening for lungemedisin og Norsk forening for geriatri presenter sine aktiviteter og respektive høstmøter. Og vi får status fra Norsk Forening for akuttog mottaks­medisin (NFAMM) og ­arbeidet innen dette nye fagområdet.

Redaksjonen er takknemlig til alle bidragsyterne for nok et nummer.

Vi takker også for velvillig opp­ slutning blant våre annonsører, og vi håper ikke minst at dere lesere finner innholdet av interesse.

Riktig god høst!

Vennlig hilsen

Tone Svilaas

7

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · NO-0484 Oslo Telefon: + 47 22185050 · Kundeservice: +47 2218 5051 · www.novonordisk.no

NO23CO00118 Juli 2023

Les mer om Novo Nordisk på vår nettside

Høstmøtet

Velkommen til årets indremedisinske høstmøte!

Hotell Bristol, 19.-20. oktober

Praktisk informasjon: Tid: 19.-20. oktober, kl. 9-16/15.30 Sted: Hotell Bristol, Oslo Det vil bli servert lunsj og pausemat begge dager Bla om for programmet i sin helhet!

Tema for torsdagen er "Førstehjelp for medisinske ­bakvakter og andre vaktgående leger". Vi har vært h ­ eldige og fått med oss erfarne ­kollegaer fra hele landet som foredragsholdere. De vil bidra med nyttig innsikt i de viktigste elementene for vurdering og behandling av en rekke akutte tilstander som alle klinikerne møter på vakt. F ­ orhåpentligvis vil de også lære bort en del nyttige "grep" som kan gjøre oss tryggere i det daglige arbeidet.

Deltagelse er gratis, men vi ønsker påmelding på nettsiden nedenfor av hensyn til matbestilling.

Se oppdatert informasjon og påmelding på: (QR-kode) webpress.no/events/norskindremedisinsk-forening/indremedisinernes-hostmote-2023/ pamelding/

På fredag har vi planlagt en rekke foredrag om dagsaktuelle problem­ stillinger i medisinen, alt fra kliniske perspektiver og etiske betraktninger til kunstig intelligens og hvordan disse kan bidra til bedre kliniske ­beslutninger.

Vi ser fram til å møte kollegaer fra hele landet!

Hilsen Høstmøtekomiteen

Indremedisineren 3 • 2023

9

Høstmøtet

Indremedisinsk høstmøte 2023 (Med forbehold om endringer)

Torsdag 19.oktober

10

Tid

Foredragsholder

Tema

08.45-09.00

Høstmøtekomiteen

Velkommen

09.00-09.40

Hege Frøen, hematolog OUS RH

Akutte hematologiske tilstander

09.40-10.20

Hege Ihle Hansen, geriater OUS Ullevål

Akutt slagbehandling på vakt

10.20-10.50

PAUSE OG UTSTILLERE

10.50-11.30

Ole Magnus Filseth, akuttmedisiner/anestesilege UNN

11.30-12.30

LUNSJ

12.30-13.10

Knut Erik Hovda , akuttmedisin OUS Ullevål

Uvanlige årsaker til metabolske acidoser

13.10-13.50

Dan Atar, kardiolog og forskningsleder OUS, professor ved UiO

Hyperkalemi - hva vet vi om ­moderne kaliumbindere?

Støttet av CLS Vifor

13.50-14.20

PAUSE OG UTSTILLERE

14.20-15.00

Maria Serafia Fjellstad, kardiolog Harstad

Do`s and dont`s i akutt kardiologi

15.00-15.40

Bjørn Erik Neerland, geriater OUS

Delirium på vakt - en praktisk tilnærming

15.40-16.30

Årsmøte Indremedisinsk forening

Hypotermi for indremedisinere

Indremedisineren 3 • 2023

Høstmøtet Høstmøtet

Fredag 20.oktober Tid

Foredragsholder

Tema

08.45-09.00

Høstmøtekomiteen

Velkommen

09.00-09.40

Oddvar Oppegård, infeksjonsmedisin Haukeland sykehus

Invasive streptokokkinfeksjoner

09.40-10.20

Ellen Brodin, hematolog AHUS

Nye retningslinjer for behandling av VTE med oral antikoagulasjon hos pasienter med underliggende kreftsykdom Støttet av Bristol Myers Squibb Pfizer

10.20-10.50

PAUSE OG UTSTILLERE

10.50-11.30

Karoline Anisdahl, LIS og ph.d stipendiat ved gastromedisinsk avdeling OUS Ullevål

11.30-12.30

Avansert medikamentell behandling av inflammatorisk tarmsykdom

LUNSJ

12.30-13.10

Dag Hofsø, endokrinolog Sykehuset i Vestfold

Fedmebehandling - hva har vi i ­verktøykassen

13.10-13.50

Ishita Barua, Lead AI in Health Care, Deloitte

Kunstig intelligens i medisinen - legenes nye superkrefter

13.50-14.20

PAUSE OG UTSTILLERE/ BOKSIGNERING

14.20-15.00

Mathias Barra, seniorforsker, HØKH, Ahus

Prioriteringer i helsevesenet

15.00-15.40

Øystein Solberg Eikrem, forsker ved UiB

Nefritter og immunterapi

Indremedisineren 3 • 2023

11

Høstmøtet

Våre støttespillere med stand på Indremedisinsk Høstmøte 2023

Vil dere møte deltakerne på årets møte?

Pr. 1.10.23 har vi ca. 140 påmeldte til årets IM Høstmøte. Det er ny rekord!

Vi har fortsatt noen ledige standplasser.

Alle d ­ eltakerne på stands kan delta på det ­faglige programmet etter ønske.

Vi tror årets faglige program er en viktig årsak til dette.

Kaffeservering, pausemat etc. foregår i ­utstillingshallen.

Kontakt ragnar.madsen@apriil.no/ 928 48 402 for nærmere info og tilbud på standplass

Dagpakke begge dager for en person inngår i prisen på stand.

16

18

17

19

20

21

22

= ledig

15 14

Pausemat og kaffe

13

1

12 11

Ishita Barua

Lead AI in Health Care Deloitte

12

10

9

8

7

6

5

4

3

22

Foredrag fredag kl 13.10-13.50

Kunstig intelligens i medisinen - legenes nye superkrefter

Indremedisineren 3 • 2023

GODKJENT I BESLUTNINGSFORUM1 ▼Vyndaqel (tafamidis) forskrives på H-resept

og finansieres av det regionale helseforetaket (RHF)

Kriterier for forskrivning på H-resept: 1. Oppstart av behandling kan kun gjøres av kardiolog med erfaring i behandling av transtyretin amyloidose (ATTR), ansatt ved universitetssykehus eller annet helseforetak med kardiologisk enhet med kompetanse på behandling for denne pasientgruppen.

2. Pasienten må ha en sikkert diagnostisert ATTR kardiomyopati, vanligvis med nukleærmedisinsk påvist amyloid i myokard. Pasienten skal ved oppstart være i NYHA-klasse I eller II. 3. Pasienten skal ha en forventet gjenstående levetid betydelig over 18 måneder.

4. Ved progresjon til vedvarende (minst 6 måneder) NYHA-klasse III, skal beslutning om å fortsette behandlingen tas i samråd med kardiolog med erfaring i behandling av ATTR, ansatt ved universitetssykehus eller annet helseforetak med kardiologisk enhet med kompetanse på behandling for denne pasientgruppen.

5. Ved rask progresjon til vedvarende NYHA-klasse III i løpet av 6 måneder etter initiert behandling, bør behandlingen avsluttes.

▼Vyndaqel® (tafamidis) 61 mg er indisert til behandling av villtype eller arvelig transtyretin amyloid kardiomyopati (ATTR-CM).

Anbefalt dosering er 1 kapsel 1 gang daglig. Forsiktighet anbefales ved alvorlig nedsatt leverfunksjon. Kan gi interaksjoner ved klinisk relevante konsentrasjoner med BCRP-substrater (f.eks. metotreksat, rosuvastatin, imatinib). Utvalgte bivirkninger: Økte verdier i leverfunksjonsprøver og reduksjon i tyroksin kan forekomme. Pris: Det er fremforhandlet en konfidensiell, kostnadseffektiv pris til norske helseforetak og enkelte private sykehus som er betydelig lavere enn maksimal utsalgspris i apotek som er kr 195058,40.

Pakning: Myke kapsler, 30 stk., Reseptgruppe: C. Refusjon: H-resept. ICD-10: E85 Før forskrivning, konsulter preparatomtalen på www.legemiddelsok.no

Skann QR kodene for fem års overlevelsesdata2

www.pfi.sr/lte-data

www.pfi.sr/lte-pres

Last ned fem års overlevelsesdata (pdf)

Presentasjon av 5 års overlevelsesdata (video 7 min)

1. Nye metoder. Tafamidis (Vyndaqel) - Indikasjon II. https://nyemetoder.no/metoder/tafamidis-vyndaqel-indikasjon-ii/ Lest 15.07.2022.

2. Elliot P, Drachman BM, Gottlieb SS, et. al. Long-Term Survival With Tafamidis in Patients With Transthyretin Amyloid Cardiomyopathy. Circ Heart Fail.

2022;15:e008193. DOI: 10.1161/CIRCHEARTFAILURE.120.008193.

PP-VYN-NOR-0403 Mai 2023

Har noen av dine pasienter utfordringer med å huske hvor mange enheter de satte ved siste injeksjon med insulin?

Bruk Tresiba® sammen med NovoPen® 6, slik at pasienten kan se dose og tid siden forrige injeksjon i displayet på pennen

NovoPen® 6 er en flergangspenn med et digitalt display og minnefunksjon.

NovoPen® 6 er kompatibel med Tresiba® Penfill® sylinderampulle 100 enheter/ml.* NovoPen® 6 kan gi opptil 60 enheter per injeksjon, i dosetrinn på 1 enhet.

NovoPen® 6 kan forskrives på resept for forbruksmateriell ved diabetes § 5, punkt 4.

Tresiba® er et langtidsvirkende basalinsulin til behandling av diabetes type 1 og diabetes type 2.1,2 Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet.3 * Kompatibel med alle insulinsylinderampuller fra Novo Nordisk.

Novo Nordisk Norway AS · Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen · 0484 Oslo · www.novonordisk.no · Telefon: +47 22 18 50 51

Indikasjon Tresiba®1 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn fra 1 år.

Utvalgt sikkerhetsinformasjon3 Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet.

Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjonsstedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene.

Reaksjoner på injeksjonsstedet kan forekomme. Disse er vanligvis milde og forbigående, og forsvinner normalt ved fortsatt behandling.

Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Alder

Nyrefunksjon

Leverfunksjon

Graviditet

Kan benyttes uten dosejustering

Anbefales ikke

Voksne, ungdom og barn fra 1 år Eldre (≥65 år):

Barn under 1 år

Måling av glukose må intensiveres hos eldre, og insulindosen justeres individuelt

Ingen klinisk erfaring

Kan brukes

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt nyrefunksjon, og insulindosen justeres individuelt

Kan brukes

Måling av glukose må intensiveres ved nedsatt leverfunksjon, og insulindosen justeres individuelt

Kan brukes

Behandling med Tresiba® kan vurderes under graviditet hvis det er klinisk nødvendig

Dosering4 Tresiba® administreres subkutant én gang daglig i låret, overarmen eller abdominalveggen når som helst i løpet av dagen, fortrinnsvis på samme tidspunkt hver dag.

Tresiba® kan forskrives på blåresept ved diabetes type 1 og diabetes type 2 5,6 C Insulinanalog, langtidsvirkende. ATC-nr.: A10A E06 Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus Refusjonskode: ICPC

Vilkår: Vilkår nr

T89

Diabetes type 1

180, 181

T90

Diabetes type 2

244

E10

Diabetes mellitus type 1

180, 181

E11

Diabetes mellitus type 2

244

ICD

Vilkår nr

180

Refusjon ytes kun til pasienter som ikke oppnår behandlingsmålene til tross for optimal behandling med middels langtidsvirkende NPH-insulin på grunn av: - hyppige eller alvorlige nattlige følinger som skyldes insulinbruken - store blodsukkersvingninger som ikke gjør det mulig å oppnå akseptabel blodsukkerkontroll

181

Behandling skal kun startes av spesialist i indremedisin, barnesykdommer eller ved sykehusavdeling med tilsvarende spesialitet

244

Refusjon ytes kun til pasienter som til tross for optimal behandling med to daglige doser middels langtidsvirkende NPH-insulin har vedvarende utfordringer med hypoglykemier

Pakninger og priser: Injeksjonsvæske, oppløsning i sylinderampulle: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (Penfill sylinderamp.) kr 618,00.

Injeksjonsvæske, oppløsning i ferdigfylt penn: 100 enheter/ml: 5 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 750,70. 200 enheter/ml: 3 × 3 ml (FlexTouch ferdigfylt penn) kr 732,50.

NovoPen® 6: kr 542,50 pr. stk. NovoPen® 6 kan forskrives på resept for forbruksmateriell ved diabetes § 5, punkt 4.

(Pris per august 2023).

For ytterligere informasjon se fullstendig preparatomtale eller www.felleskatalogen.no Referanser: 1. Tresiba® SPC, avsnitt 4.1. 2. Tresiba® SPC, avsnitt 5.1. 3. Tresiba® SPC avsnitt 4.2, 4.4, 4.6 og 4.8. 4. Tresiba® SPC, avsnitt 4.2 5. Felleskatalogen.

Refusjonsberetiget bruk Tresiba®. Tilgjengelig fra: https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev-register/a10ae06-1 (Lest 29.08.2023). 6. Felleskatalogen. Tresiba®.

Tilgjengelig fra: https://www.felleskatalogen.no/medisin/tresiba-novo-nordisk-589607 (Lest 29.08.2023).

Se instruksjonsfilmer for bruk av NovoPen® 6 på felleskatalogen.no

NO23NP600033 August 2023

Skann QR-koden for å lese mer om behandling med NovoPen® 6

Fagartikkel

Folkesykdommen «fettlever»: Når fibroseteste?

Pasienter med diabetes eller fedme har risiko for leversykdom og bør testes for leverfibrose.

FIB-4-testen og elastografi av leveren er gode verktøy. Nasjonal arbeidsgruppe for livsstilsrelatert leversykdom er i ferd med å utarbeide norske anbefalinger for håndtering av denne voksende pasientgruppen.

Mette Vesterhus, overlege PhD og professor ved Medisinsk avdeling, Haraldsplass Diakonale Sykehus, Bergen og Klinisk institutt 2, Universitetet i Bergen Håvard Midgard, overlege PhD ved gastromedisinsk avdeling, Oslo Universitetssykehus

Behov for en ny strategi for å forebygge leversykdom En stor Lancet-rapport fra 2021 viser økende mortalitet på grunn av leversykdom i Europa1. Leversykdom er nå den andre viktigste årsaken til tapte arbeidsår i Europa, kun slått av iskemisk hjertesykdom1.

Mette Vesterhus

Håvard Midgard

Denne utviklingen drives av kombinasjonen av overvekt og det høyeste inntaket av alkohol i verden.

Overvekts-relatert leversykdom er blitt den ledende indikasjonen for levertransplantasjon for flere aldersgrupper i USA og forventes å bli det også i europeiske land2,3.

I Norge ser vi tilsvarende trend.

I tillegg viser tall fra Global Burden of Disease en d ­ obling siste 30 år av den aldersjusterte prevalensraten for primær leverkreft på bakgrunn av overvekts-relatert leversykdom; kreftformen er nå den 3. vanligste årsaken til kreftdød på verdensbasis1.

Selv om kun 0,2-0,5% av alle med overvekts-relatert leversykdom ­utvikler hepatocellulært karsinom, kan det utgjøre 200-500.000 personer i Europa fordi overvekts-relatert leversykdom er blitt så vanlig4.

Tidligere har non-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD) ofte blitt oppfattet som en fredelig sykdom, og leversteatose kan ha blitt litt tilfeldig og ulikt fulgt opp. På bakgrunn av ny kunnskap, anbefaler Lancet-rapporten1 og internasjonale retningslinjer5,6 nå at vi tar i bruk aktive og virksomme tiltak for tidlig diagnostikk av de med risiko for progressiv leversykdom, slik at vi kan forebygge heller enn å måtte behandle komplikasjoner. Foreløpig er det ingen etablert medikamentell behandling for NAFLD, men mange medikamenter er under utprøving.

De mest virksomme virkemidlene på befolkningsnivå, er tiltak som reduserer alkoholkonsumet og inntak av sukkerholdige drikker1. For personer som har fått påvist leversteatose, viser studier at 7-10% vektnedgang kan redusere både fett, inflammasjon og fibrose i leveren, men økt fysisk aktivitet eller kostomlegging (Middel­havsdietten er best dokumentert) har vist positive effekter også uten at så stor vektnedgang er oppnådd6. For øvrig er det viktig å optimalisere ­behandling av andre kardiometa­bolske risikofaktorer, som hyper­tensjon, type 2 diabetes og dyslipidemi.

Ny nomenklatur for steatotisk leversykdom I sommer publiserte en konsensusgruppe på vegne av leverforeningene fra Europa, USA og Sør-Amerika felles ny nomenklatur for det som nå overordnet heter steatotisk leversykdom7. Den nye nomenklaturen understreker sammenhengen mellom leversteatose og det metabolske syndrom. Metabolsk dysfunksjon-­assosiert steatotisk leversykdom (MASLD) inkluderer krav om at minst én kardiometabolsk faktor er til ­stede, og erstatter det meste av det vi tidligere omtalte som non-alkoholisk fettleversykdom (NAFLD), mens den nye diagnosen metabolsk-assosiert alkoholrelatert leversykdom (MetALD) anerkjenner at høyt alkohol­forbruk og meta­bolske årsaker kan virke synergistisk i patogenesen. En fordel med et navneskifte er at man går bort fra å bruke en eksklusjonsdiagnose og isteden fokuserer på identifikasjon av risikofaktorer. Et av målene med arbeidet var dessuten å fjerne stigmatiserende terminologi som vil kunne representere barrierer for helsehjelp på pasient-, lege-/helse­ arbeider- og samfunnsnivå1.

…Liver diseases are generally avoidable or treatable if measures for prevention and early detection are properly implemented; achieving this would (­…save) the lives of ~300 000 people across Europe each year…

Ursula van der Leyden, EU President, på webinaret EASL-Lancet Liver Commission Launch, desember 2021

16

Indremedisineren 3 • 2023

Fagartikkel Leversteatose er del av det metabolske syndrom MASLD er en kompleks tilstand hvor både insulinresistens, hepatisk lipotoksisitet og lavgradig systemisk inflammasjon står sentralt. Selv om patogenesen bare er delvis forstått, er både tarmens mikrobiota og genetiske/epigenetiske faktorer også av betydning for sykdomsutviklingen.

Hele 25-30% av den voksne befolkningen i Norge og andre land har leversteatose8. Noen grupperinger, som det internasjonale LiverScreen-prosjektet, argumenterer for befolknings­screening for å finne de med avansert leversykdom, og har nylig publisert en algoritme for beregning av risiko for dette9. Lancetrapporten anbefaler heller målrettet «case-finding» i høyrisikogrupper, det vil si hos personer med diabetes type 2 eller fedme (BMI > 30), samt personer med langvarig, høyt alkoholforbruk.

Pasienter med diabetes type 2 har både høy prevalens av lever­ steatose (opp til 66%) og betydelig ­høyere r­ isiko for å utvikle avansert lever­sykdom enn personer med leversteatose uten diabetes10,11.

En nylig studie rapporterte klinisk signifikant leverfibrose hos hele 15% av pasienter med diabetes type 2 i allmennpraksis og i indremedisinsk eller endokrinologisk poliklinikk6.

Steatotisk leversykdom bør derfor ses på som en komplikasjon til diabetes type 2, på linje med diabetisk nefropati, og evaluering av leverfibrose bør inngå i årskontrollene for særlig denne form for diabetes (Figur 1). Prevalensen av steatose er svært høy ved fedme (BMI >30; 7592%). Det er gode argumenter for å avgrense «case-finding» (fibrosetesting) ved fedme til personer med en metabolsk tilleggsfaktor, som hypertensjon eller dyslipidemi, men også personer med fedme alene har høy risiko for leverfibrose12. Retningslinjer fra internasjonale foreninger for leversykdommer så vel som endokrinologi og diabetes anbefaler nå målrettet testing for leverfibrose hos pasienter med diabetes eller fedme5,6,13.

Fibrosetesting – ikke «leverprøver» Fibrose er den klart viktigste prognostiske faktoren ved kroniske

Indremedisineren 3 • 2023

Figur 1. Metabolsk-assosiert steatotisk lever­sykdom som ledd i diabetes-komplika­sjoner.

Figur fra Tom H. Karlsen (idé) og Kari Toverud (tegning); t­ rykket med tillatelse. leversykdommer, mens ren steatose uten inflammasjon kan betraktes som en risikofaktor for sykdomsutvikling.

Ved diabetes er leverfibrose også en uavhengig risikofaktor for kardiovaskulære hendelser og død14.

Fibrosestadium bør derfor avgjøre oppfølgingsstrategi og tjenestenivå, som anbefalt i Lancet-rapporten og skissert i en norsk kronikk1,15. Tilfeldig funn av steatose med ultralyd eller annen billeddiagnostikk bør også lede til fibrosetesting. Men for pasienter i høyrisikogruppene for steatotisk leversykdom, bør fibrosetesting være den primære screeningmetoden, fordi moderat sensitivitet for mild steatose ved ultralyd kan føre til at videre utredning ikke iverksettes og leversykdom dermed overses.

Måling av transaminaser (ALAT, ASAT) har dårlig sensitivitet som screeningsmetode for fibrose og underestimerer prevalensen av både alkohol-relatert og overvekts-relatert leversykdom8,16. Mens moderat forhøyede transaminaser (<120 U/L) ses relativt hyppig ved steatose, har mange pasienter med cirrhose (opptil 91%) helt normale transaminaser17.

Det er viktig å være klar over at både steatose og aktivitet i transaminaser ofte vil avta eller forsvinne etter hvert som pasienten utvikler avansert fibrose og cirrhose.

To-stegs strategi: ­FIB-4 og ­elastografi Avansert fibrose og cirrhose kan utelukkes med høy negativ prediktiv verdi med FIB-4, en enkel algoritme utregnet fra ordinær biokjemi (ASAT, ALAT, trombocytter) og alder, som utgis fra flere norske kliniskbiokjemiske laboratorier eller kan kalkuleres med nettkalkulator. Enkel tilgjengelighet og god dokumentasjon fra ulike populasjoner er fortrinn ved FIB-4 fremfor en rekke andre til­svarende gode biomarkører, og de fleste retningslinjene går derfor inn for å anbefale denne. Brukt på riktig klinisk indikasjon (påvist steatose eller definert risikogruppe), er FIB-4 svært nyttig som første trinn i en tostegs strategi for vurdering av leverfibrose (Figur 2). I en to-stegs strategi der den første testen har høy negativ prediktiv verdi, reduseres andelen falsk positive ved at man legger til en test nummer to. Ved FIB-4 ≥ 1,3 bør derfor fibrosestadium avklares med leverstivhetsmåling med FibroScan eller annen elastografi-modalitet, eller patenterte fibrosetester som ELF-test (når denne blir tilgjengelig ved norske sykehuslaboratorier).

Studier har vist at en slik to-stegsstrategi med FIB-4 som primærtest, fulgt av elastografi eller ELF test ved FIB-4 ≥ 1,3, er kostnadseffektivt og

17

Fagartikkel

Metabolske risikofaktorer og/eller alkoholoverforbruk Metabolsk: BMI >30, diabetes type 2, dyslipidemi, hypertensjon Alkohol: PEth >0.3, AUDIT ≥8 (menn) ≥ 6 (kvinner)

eller alkoholoverforbruk 2, dyslipidemi, hypertensjon 8 (menn) ≥ 6 (kvinner)

Førstelinje fibrosetesting Kalkuler FIB-4 https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis

setesting B-4 https://www.mdcalc.com/fibrosis-4-fib-4-index-liver-fibrosis FIB-4 < 1.3 Lav risiko

FIB-4 > 1.3 Intermediær-høy risiko

FIB-4 > 1.3 Intermediær-høy risiko

Ny vurdering om 1-3 år Livsstilsintervensjon Behandle risikofaktorer Andrelinje fibrosetesting

Andrelinje fibrosetesting Ultralyd lever og elastografi

Ultralyd lever og elastografi

Leverstivhet 10-15 kPa Cirrhose mulig

Leverstivhet > 25 kPa Leverstivhet > 15 kPa Leverstivhet < 10 kPa Typiske ultralydfunn Typiske ultralydfunn Portal hypertensjon Cirrhose sannsynlig Steatose ved ultralyd

Cirrhose usannsynlig

Leverstivhet 10-15 kPa Cirrhose mulig

Leverstivhet > 15 kPa Typiske ultralydfunn Cirrhose sannsynlig

Leverstivhet > 25 kPa Typiske ultralydfunn Portal hypertensjon

Videre utredning og oppfølging i leverpoliklinikk

Videre utredning og oppfølging i leverpoliklinikk Utviklet av Håvard Midgard i samarbeid med Interessegruppen for leversykdommer (NGF) 2022

Figur 2. Skjematisk modell for ­to-stegs fibrosetesting i risiko­ gHåvard rupper. anbefalinger er under(NGF) 2022 Utviklet av MidgardNorske i samarbeid med Interessegruppen for leversykdommer utarbeiding, og illustrasjonen under kan avvike fra resultatet av dette arbeidet. Anbefalingen vil inneholde detaljer omkring definisjon av risikogrupper og hvilke terskelverdier for FIB-4 og andre verktøy som skal brukes som beslutningsgrenser for videre oppfølging.

Transaminasemåling underestimerer prevalensen av leversykdom ved diabetes, overvekt og høyt alkoholforbruk. gir redusert antall unødvendige henvisninger og redusert behov for avklarende leverbiopsi, samtidig som flere pasienter med avansert leverfibrose blir identifisert17,18. For grupper med spesielt høy risiko, som pasienter med kombinasjoner av type 2 diabetes, fedme og høyt alkohol­forbruk, vil andelen falsk negative ved FIB-4 være høyere enn ellers. Det kan derfor diskuteres om elastografi eller patenterte fibrosetester bør være primærundersøkelsen for slike pasientgrupper.

Norske anbefalinger på vei På initiativ fra Norsk gastroenterologisk forenings Interessegruppe for lever­ sykdommer, har vi sammen med

18

representanter for foreningene for endokrinologi, allmennmedisin, rus- og avhengighetsmedisin, radiologi og klinisk biokjemi, etablert en tverrfaglig arbeidsgruppe for å utvikle nasjonale faglige anbefalinger for livsstilsrelatert leversykdom. Her vil vi utarbeide konkrete anbefalinger om steatotisk leversykdom: Klare ­definisjoner av hvem som skal undersøkes, med hvilke tester/under­søkelser, av hvem/på hvilket tjeneste­nivå, og hvor ofte. Et første utkast er under utvikling og endelig utkast vil sendes på høring i de relevante faglige foreningene før ­anbefalingene publiseres på Legeforeningens hjemme­ sider.

Referanser 1. Karlsen TH, Sheron N, Zelber-Sagi S, et al. The EASL-Lancet Liver Commission: protecting the next generation of Europeans against liver disease complications and premature mortality. Lancet 2022;399:61-116.

2. Goldberg D, Ditah IC, Saeian K, et al. Changes in the Prevalence of Hepatitis C Virus Infection, Nonalcoholic Steatohepatitis, and Alcoholic Liver Disease Among Patients With Cirrhosis or Liver Failure on the Waitlist for Liver Transplantation. Gastroenterology 2017;152:1090-1099 e1.

3. Noureddin M, Vipani A, Bresee C, et al.

NASH Leading Cause of Liver Transplant in Women: Updated Analysis of Indications For Liver Transplant and Ethnic and Gender Variances. Am J Gastroenterol 2018;113:1649-1659.

4. EASL. HEPAMAP, a roadmap for Hepatology Research in Europe. https://easl. eu/publication/hepamap-a-roadmap-forhepatology-research-in-europe/ 2015.

5. European Association for the Study of the Liver. Electronic address eee, Clinical Practice Guideline P, Chair, et al. EASL Clinical Practice Guidelines on non-invasive tests for evaluation of liver disease severity and prognosis - 2021 update. J Hepatol 2021;75:659-689.

6. Cusi K, Isaacs S, Barb D, et al. American Association of Clinical Endocrinology Clinical Practice Guideline for the Diagnosis and Management of Nonalcoholic Fatty Liver Disease in Primary Care and Endocrinology Clinical Settings: CoSponsored by the American Association for the Study of Liver Diseases (AASLD).

Endocr Pract 2022;28:528-562.

7. Rinella ME, Lazarus JV, Ratziu V, et al. A multi-society Delphi consensus statement on new fatty liver disease nomenclature. J Hepatol 2023.

8. Younossi ZM, Koenig AB, Abdelatif D, et al. Global epidemiology of nonalcoholic fatty liver disease-Meta-analytic assessment of prevalence, incidence, and outcomes. Hepatology 2016;64:73-84.

9. Serra-Burriel M, Juanola A, Serra-Burriel F, et al. Development, validation, and prognostic evaluation of a risk score for long-term liver-related outcomes in the general population: a multicohort study.

Lancet 2023.

10. Younossi ZM, Golabi P, de Avila L, et al.

The global epidemiology of NAFLD and NASH in patients with type 2 diabetes: A systematic review and meta-analysis. J Hepatol 2019;71:793-801.

11. Tada T, Toyoda H, Sone Y, et al. Type 2 diabetes mellitus: A risk factor for progression of liver fibrosis in middleaged patients with non-alcoholic fatty liver disease. J Gastroenterol Hepatol 2019;34:2011-2018.

12. Harris R, Card TR, Delahooke T, et al.

Obesity Is the Most Common Risk Factor for Chronic Liver Disease: Results From a Risk Stratification Pathway Using Transient Elastography. Am J Gastroenterol 2019;114:1744-1752.

13. ElSayed NA, Aleppo G, Aroda VR, et al. Addendum. 4. Comprehensive Medical Evaluation and Assessment of Comorbidities: Standards of Care in Diabetes-2023. Diabetes Care 2023;46(Suppl. 1):S49-S67. Diabetes Care 2023;46:1718-1720.

14. Henson JB, Simon TG, Kaplan A, et al.

Advanced fibrosis is associated with incident cardiovascular disease in patients with non-alcoholic fatty liver disease. Aliment Pharmacol Ther 2020;51:728-736.

15. Vesterhus M, Jørgensen KK, Frigstad SO, et al. [We need a new strategy for liver disease]. Tidsskr Nor Laegeforen 2022;142.

16. Lindvig KP, Hansen TL, Madsen BS, et al. Diagnostic accuracy of routine liver function tests to identify patients with significant and advanced alcohol-related liver fibrosis. Scand J Gastroenterol 2021;56:1088-1095.

17. Harman DJ, Ryder SD, James MW, et al. Direct targeting of risk factors significantly increases the detection of liver cirrhosis in primary care: a crosssectional diagnostic study utilising transient elastography. BMJ Open 2015;5:e007516.

18. Srivastava A, Jong S, Gola A, et al. Costcomparison analysis of FIB-4, ELF and fibroscan in community pathways for non-alcoholic fatty liver disease. BMC Gastroenterol 2019;19:122.

Indremedisineren 3 • 2023

IMBRUVICA® + VENETOCLAX deliver deep, durable responses as the first all-oral fixed duration and chemo free combination to demonstrate an OS advantage in previously untreated CLL1,2 STUDY BACKGROUND: GLOW is an international phase 3 trial evaluating the efficacy and safety of ibrutinib-venetoclax in older patients and/or those with previously untreated CLL after a 15 months fixed duration treatment period. Patients assigned to ibrutinib-venetoclax received three cycles of ibrutinib lead-in at 420 mg OD followed by 12 cycles of the combination of ibrutinib + venetoclax.

OS advantage vs CIb+O

of patients on IMBRUVICA® + venetoclax were alive at 3.5 years1,2 (HR: 0.487 vs CIb+O; nominal p=0.0205†)

Superior PFS vs CIb+O regardless of genetic profile

of patients on IMBRUVICA® + venetoclax were progression-free at 3.5 years1,2

Sustained uMRD efficacy vs CIb+O

of patients on IMBRUVICA® + venetoclax did not require subsequent treatment at 3.5 years1,2

Utvalgt produkt-og sikkerhetsinformasjon for IMBRUVICA® (Ibrutinib) Indikasjoner: Som monoterapi til behandling av voksne med residiverende eller refraktær mantelcellelymfom (MCL). Som monoterapi eller i kombinasjon med rituksimab eller obinutuzumab eller venetoklaks til behandling av voksne med tidligere ubehandlet kronisk lymfatisk leukemi (KLL). Som monoterapi eller i kombinasjon med bendamustin og rituksimab (BR) til behandling av voksne med KLL som har fått minst én tidligere behandling. Som monoterapi til behandling av voksne med Waldenströms makroglobulinemi (WM) som har fått minst én tidligere behandling, eller som førstelinjebehandling hos pasienter som ikke er egnet for kjemoimmunterapi. I kombinasjon med rituksimab til behandling av voksne med WM. Dosering og administrasjonsmåte Behandlingen skal innledes av og gjennomføres under tilsyn av lege med erfaring i bruk av legemidler mot kreft. Behandlingen skal fortsette til sykdomsprogresjon eller til pasienten ikke lenger tolererer den. Mantelcellelymfom (MCL): Voksne: Anbefalt dose er 560 mg 1 gang daglig. Kronisk lymfatisk leukemi (KLL): Voksne: Anbefalt dose, enten som monoterapi eller i kombinasjon, er 420 mg 1 gang daglig. Waldenströms makroglobulinemi (WM): Voksne: Anbefalt dose er 420 mg 1 gang daglig. Ved kombinasjon med anti-CD20-behandling, anbefales det å gi ibrutinib før anti-CD20-behandling når de gis på samme dag.

Forsiktighetsregler: Blødningsrelaterte hendelser: • Spesiell forsiktighet ved antikoagulasjonsbehandling.

• Warfarin/vitamin K-antagonister skal ikke gis samtidig med IMBRUVICA, og fiskeolje og vitamin E-preparater skal unngås.

Atrieflimmer/-flutter, ventrikulær arytmi eller hjertesvikt: • Ved eksisterende atrieflimmer som krever antikoagulasjonsbehandling bør oppstart med andre behandlingsalternativer vurderes.

• Ved eksisternede relevante risikofatorer for hjertehendelser, eller utvikling under behandling, bør nytte/risiko evalueres, og andre alternativer eller samtidig antikoagulasjonsbehandling vurderes.

• Ved tegn/symptomer på ventrikulær takyarytmi skal behandling midlertidig seponeres.

• Ved grad 2 hjertesvikt skal IMBRUVICA holdes tilbake inntil hjertehendelser når grad 1 eller baseline verdier.

Virusreaktivering: • Hepatitt B-virus (HBV)-status bør fastslås før behandlingsoppstart. Ved positiv hepatitt B-serologi, bør pasienten overvåkes og behandles for å forebygge hepatitt B-reaktivering.

Bivirkninger: • Vanligste bivirkninger (≥ 20 %): Artralgi, blødninger, blåmerker, diaré, kvalme, muskel-skjelettsmerter, nøytropeni, trombocytopeni, øvre luftveisinfeksjon og utslett • Vanligste grad 3/4 bivirkninger (≥5%): Hypertensjon, lymfocytose, nøytropeni, pneumoni og trombocytopeni.

Interaksjoner og dosejustering: Samtidig bruk av moderate til sterke CYP 3A4-hemmere/-induktorer kan gi hhv. økt eller redusert eksponering for IMBRUVICA, og dosejustering eller midlertidig seponering kan være nødvendig.

Kontraindikasjoner: Preparater som inneholder johannesurt Pakninger,priser og refusjon: Pakninger og priser: 140 mg: 28 stk.1 (endose) 19 576,60. 280 mg: 28 stk.1 (endose) 39 117,00. 420 mg: 28 stk.1 (endose) 58 657,30.

560 mg: 28 stk.1 (endose)78 197,70.

Refusjon: 1H-resept: L01E L01_1 Ibrutinib Refusjonsberettiget bruk: Der det er utarbeidet nasjonale handlingsprogrammer/nasjonal faglige retningslinjer og/eller anbefalinger fra RHF/LIS spesialistgruppe skal rekvirering gjøres i tråd med disse.

Vilkår: 216 Refusjon ytes kun etter resept fra sykehuslege eller avtalespesialist.

Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 11/2022 CP-394869

1. Niemann C et al. Residual Disease Kinetics Among Patients With High-Risk Factors Treated With First-Line Fixed-Duration Ibrutinib Plus Venetoclax (Ibr+Ven) Versus Chlorambucil Plus Obinutuzumab (Clb+O): The GLOW Study. Oral presentation presented at ASH 2022. #93.

2. Kater AP, et al. Fixed-duration ibrutinib-venetoclax in patients with chronic lymphocytic leukemia and comorbidities. NEJM Evidence. 2022; doi:10.1056/EVIDoa2200006.

Fagartikkel

Primær Hyperparatyreoidisme – en oversikt Mikkel Pretorius, Overlege, PhD, Endokrinologisk Avdeling, ESF, Oslo Universitetssykehus og Medisinsk Fakultet, Universitetet i Oslo Kiarash Tazmini, Overlege, PhD, Endokrinologisk Avdeling, ESF, Oslo Universitetssykehus Trine Finnes, Overlege, PhD, Endokrinologisk Avdeling, ESF, Oslo Universitetssykehus og Endokrinologisk seksjon, Sykehuset Innlandet Hamar Korrespondanse: Mikkel Pretorius, MD, PhD. Endokrinologisk Avdeling, ESF. Oslo University Hospital, Oslo, Norway. mikkel.pretorius@ous-hf.no

Mikkel Pretorius

Kiarash Tazmini

Bakgrunn Primær hyperparatyreoidisme var tidligere en sjelden sykdom med stor sykdomsbyrde og mange organmanifestasjoner. Nyresten og osteoporose har i de senere år vært organmanifestasjonene som har gitt indikasjon for operativ behandling.

I takt med økt rutinemåling av kalsium og paratyreoideahormon (PTH), blir nå stadig flere pasienter oppdaget uten verken symptomer eller manifestasjoner av sykdommen (1). Sykdommen er hyppigst hos kvinner rundt og etter menopausal alder. I denne gruppen er det vist en prevalens hos skandinaviske kvinner på 2-5 % (2). Både insidens og prevalens varierer betydelig globalt, og i land der rutineprøver av kalsium og PTH er uvanlig, er det fortsatt

en sjelden sykdom. Asymptomatisk primær hyperparatyreoidisme er nå den vanligste formen i de fleste vestlige land. Dette har medført en klinisk utfordring med tanke på hvilke av disse pasientene som bør behandles.

Siden 1991 har det blitt publisert fem påfølgende internasjonale retnings­­linjer som har forsøkt å svare på denne fortsatt relevante problem­ stillingen, den siste i 2022 (3-6).

økes produksjonen av PTH via en positiv tilbakekobling (7). PTH øker reabsorpsjonen av kalsium via nyrene, og fører til økt benomsetning i skjelettet. Begge deler bidrar til å øke serum kalsium. I tillegg er PTH ansvarlig for aktivering av vitamin D via enzymet 1-alfahydroksylase i nyrene, noe som fører til økt opptak av kalsium fra tarmen. PTH øker også utskillelsen av fosfat i urinen (8).

Fysiologi og patofysiologi PTH skilles ut fra fire paratyreoidea­ kjertler lokalisert på halsen bak skjoldbruskkjertelen. PTH er viktig for opprettholdelse av kalsium- og fosfathomeostasen i kroppen. Når kalsium sensing reseptorer (CASR) på paratyreoideacellene detekterer fallende kalsiumkonsentrasjoner,

Primær hyperparatyreoidisme ­skyldes i 85 % av tilfellene ett god­artet paratyreo­ideaadenom.

De resterende 15 % skyldes hyperplasi av flere kjertler.

Paratyreoideakarsinom er svært sjelden (under 0,5 % av tilfellene) (9). Ved overproduksjon av PTH øker frigjøring av kalsium fra skjelettet og

Trine Finnes

Figur 1: Kalsiumhomeostasen ved primær hyperparatyreoidisme. Figur laget av Kari Toverud for SIPH-gruppen og publisert første gang i Bollerslev et al. EJE. 2019 (10). Re-publisert med tillatelse.

20

Indremedisineren 3 • 2023

Fagartikkel Tabell 1: Typiske laboratoriefunn ved ulike former for hyperparatyreoidisme.

Funn

Sekundær Tertiær Normokalsemisk Primær Hyperparatyreoidisme Hyperparatyreoidisme Hyperparatyreoidisme Hyperparatyreoidisme

Kalsium

Høy

Lav (lav-normal)

Høy

Normal

PTH

Høy (høy-normal)

Høy

Ofte svært høy

Høy

Fosfat

Lav (lav-normal)

Variabel *

Oftest høy

Normal (lav-normal)

25-OH Vit. D

Normal (lav-normal)

Ofte lav

Normal

Normal

1.25-OH Vit.D

Høy (høy-normal)

Variabel *

Lav

Normal

Urin-kalsium

Høy (høy-normal)

Lav

Lav

Normal (høy-normal)

* Variable verdier avhengig av årsak. Lav-normal = Lavt innenfor normalområdet. Høy-normal= Høyt innenfor normalområdet.

opptaket av kalsium i tarmen. Dette fører til en kronisk hyperkalsemi, som øker filtrasjonen av kalsium gjennom nyrene og øker urinutskillelse av kalsium (se Figur 1).

Diagnostikk og differensialdiagnoser Forhøyet serum kalsium samtidig med forhøyet PTH, eller PTH i øvre del av referanseområdet, er diagnostisk for primær hyperparatyreoidisme. Fritt kalsium er å foretrekke ved tvilstilfeller og ved vurdering av behandlingsindikasjon. Det er ikke vist å være fordelaktig å korrigere for albumin. Dersom fritt kalsium ikke er tilgjengelig, bør totalkalsium uten albumin-korrigering brukes i diagnostikk og oppfølging (11). Kun kalsium og PTH er nødvendige for å stille diagnosen, men for å utelukke differensialdiagnoser er det i tillegg anbefalt å måle fosfat, kreatinin, 25-OH vitamin D og urin-kalsium og kreatinin. De typiske laboratoriefunn ved primær hyperparatyreoidisme og de vanligste differensialdiagnoser er vist i Tabell 1.

Flere medikamenter kan a ­ ffisere kalsium­homeostasen og vanskelig­gjøre diagnostikk. En god medikamentanamnese er således viktig. Tiazider fører til hyperkalsemi via inhibisjon av kalsiumkanaler i nyrene (TRPV5) og bør seponeres minst 1 uke før utredning. Litium

Indremedisineren 3 • 2023

fører til et økt setpunkt for kalsium via påvirkning av kalsium sensing reseptorer og kan over tid føre til hyperplasi av paratyreoideakjertlene.

Det finnes også en rekke genetiske tilstander som gir primær hyperparatyreoidisme og en grundig familieanamnese er viktig særlig hos unge pasienter og hos menn (1).

De hyppigste årsakene til sekundær hyperparatyreoidisme er vitamin D-mangel (25-OH-vitamin D < 50 nmol/L), kronisk nyresykdom, lavt inntak av kalsium, malabsorbsjons­ tilstander (inflammatorisk tarm­ sykdom, cøliaki, bariatrisk kirurgi) og medikamenter (litium, diuretika, protonpumpehemmere, bisfosfonater, denosumab, SGLT2-hemmer, antiepileptika). Tertiær hyperparatyreoidisme skyldes nærmest utelukkende kronisk alvorlig nyresvikt. De siste årene har det vært økt fokus på tilstanden normokalsemisk hyper­ paratyreoidisme. Dette er en tilstand med persisterende forhøyet PTH med vedvarende normal kalsium når alle årsaker til sekundær hyperparatyreoidisme er utelukket. Tilstanden er omdiskutert og det er uklart om dette bør behandles (6). De fleste med denne tilstanden utvikler ikke senere primær hyperparatyreoidisme med hyperkalsemi og foreløpig anbefales kun årlige biokjemiske kontroller ved normokalsemisk hyperparatyre­ oidisme.

Behandling Kirurgisk behandling: Operativ ­fjerning av adenom (paratyreoidek­ tomi) er eneste kurative behandling og anbefalt for alle med symptomatisk sykdom eller organpåvirkning (6,12). Operasjonsindikasjoner er oppsummert i Tabell 2. Pasienter med en eller flere operasjons­ indikasjoner vil i de fleste tilfeller anbefales kirurgi.

I Norge anbefales paratyreoideascintigrafi og ultralyd hals som preoperative undersøkelser og gjøres kun for å lokalisere adenomet. Dette muliggjør målrettet paratyreoidektomi med minimalt invasiv teknikk (12). Dette er en operasjon med få komplikasjoner og med kurasjonsrate på over 95 %.

Medikamentell behandling: For enkelte pasienter er ikke operasjon ønskelig eller mulig selv om det foreligger operasjonsindikasjoner.

Man kan da velge medikamentell behandling (13). Ved osteoporose er både bisfosfonater og denosumab godt dokumenterte behandlings­ alternativer hos pasienter med primær hyperparatyreoidisme. Disse reduserer bruddrisiko og har effekt på pasientens bentetthet. De vil i liten grad påvirke kalsiumnivået og vil ikke bedre eventuelle symptomer på hyperkalsemi. Dersom pasientens hovedproblem er hyperkalsemi vil Cinacalcet være et godt alternativ til

21

Fagartikkel

Tabell 2: Operasjonsindikasjoner ved primær hyperparatyreoidisme.

Parameter/ Organ

Indikasjon for kirurgi

Kalsium

1. Fritt kalsium > 0,12 mmol/L over øvre normalgrense 2. Total-kalsium > 0,25 mmol/L over øvre normalgrense.

Alder

1. Alder under 50 år.

Skjelett

1. Lavenergifrakturer 2. Lav bentetthet; T-score < 2,5 i enten hofte, rygg eller radius 33 % 3. Vertebralt kompresjonsbrudd (diagnostisert ved VFA*, røntgen columna eller CT.

Nyre

1. Nyresten 2. Nedsatt nyrefunksjon; e-GFR < 60 ml/min 3. Radiologisk bekreftet nefrokalsinose eller stensykdom i urinveier.

*VFA= Vertebral Fracture Assessement som kan gjøres i relasjon til DXA-måling.

kirurgi. Cinacalcet er effektivt for å senke kalsium, men vil ikke ha effekt på bentetthet, benomsetning eller bruddrisiko.

Observasjon: ­Asymptomatiske pasienter over 50 år med mild ­hyperkalsemi kan trygt observeres uten videre tiltak. Det anbefales da årlige kontroller av kalsium, vitamin D og kreatinin. Bentetthetsmåling kan gjøres hvert 2.- 3. år. Disse pasientene bør ha adekvat inntak av kalsium (800-1000 mg pr. døgn) i kost samt vitamin D nivå over 75 nmol/L (14). For lavt kalsiuminntak eller vitamin D-mangel kan stimulere PTH-produksjonen ytterligere og bør unngås hos disse pasientene.

Dehydrering bør unngås da dette kan forverre hyperkalsemi og øke risiko for nyresten.

References 1. Minisola S, Arnold A, Belaya Z, Brandi ML, Clarke BL, Hannan FM, et al. Epidemiology, Pathophysiology, and Genetics of Primary Hyperparathyroidism.

Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2022;37(11):2315-29.

2. Lundgren E, Rastad J, Thrufjell E, Akerström G, Ljunghall S. Population-based screening for primary hyperparathyroidism with serum calcium and parathyroid hormone values in menopausal women. Surgery.

1997;121(3):287-94.

3. Proceedings of the NIH Consensus Development Conference on diagnosis and management of asymptomatic primary hyperparathyroidism. Bethesda, Maryland, October 29-31, 1990. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 1991;6 Suppl 2:S1-166.

4. Bilezikian JP, Potts JT, Jr., Fuleihan Gel H, Kleerekoper M, Neer R, Peacock M, et al. Summary statement from a workshop on asymptomatic primary hyperparathyroidism: a perspective for the 21st century. J Clin Endocrinol Metab. 2002;87(12):5353-61.

5. Bilezikian JP, Brandi ML, Eastell R, Silverberg SJ, Udelsman R, Marcocci C, et al. Guidelines for the management of asymptomatic primary hyperparathyroidism: summary statement from the Fourth International Workshop. J Clin Endocrinol Metab.

2014;99(10):3561-9.

22

Oppdaterte retningslinjer og ny kunnskap I løpet av 2022 kom det både nye europeiske samt inter­nasjonale retningslinjer for primær hyper­ paratyreoidisme (6,15). I mars 2023 ble også nasjonal veileder i endo­krinologi oppdatert for å inkorporere de nye anbefalingene rundt håndtering av denne vanlige sykdommen (14).

I 2022 ble også hovedresultatet av den hittil største og lengst varende randomiserte kontrollerte studien på effekten av kirurgi ved primær hyperparatyreoidisme publisert (16). The Scandinavian Investigation of Primary Hyperparathyroidism (SIPH)-studien var en skandinavisk multisenterstudie som fulgte pasienter randomisert til paratyreoidektomi eller observasjon

6. Bilezikian JP, Khan AA, Silverberg SJ, Fuleihan GE, Marcocci C, Minisola S, et al. Evaluation and Management of Primary Hyperparathyroidism: Summary Statement and Guidelines from the Fifth International Workshop. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. 2022.

7. Rendina-Ruedy E, Rosen CJ. Parathyroid hormone (PTH) regulation of metabolic homeostasis: An old dog teaches us new tricks. Mol Metab.

2022;60:101480.

8. Khan M, Jose A, Sharma S. Physiology, Parathyroid Hormone. StatPearls. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing © 2022, StatPearls Publishing LLC.; 2022.

9. Insogna KL. Primary Hyperparathyroidism. The New England journal of medicine. 2018;379(11):1050-9.

10. Bollerslev J, Schalin-Jäntti C, Rejnmark L, Siggelkow H, Morreau H, Thakker R, et al. MANAGEMENT OF ENDOCRINE DISEASE: Unmet therapeutic, educational and scientific needs in parathyroid disorders.

European journal of endocrinology. 2019;181(3):P1p19.

11. Pekar JD, Grzych G, Durand G, Haas J, Lionet A, Brousseau T, et al. Calcium state estimation by total calcium: the evidence to end the never-ending story.

Clin Chem Lab Med. 2020;58(2):222-31.

12. Perrier N, Lang BH, Farias LCB, Poch LL, Sywak M, Almquist M, et al. Surgical Aspects of Primary Hyperparathyroidism. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone

i over 10 år. Den viste at det ikke er økt mortalitet ved observasjon av mild primær hyperparatyreoidisme opp til en periode på 20 år. I tillegg viste den lite gevinst av operasjon med tanke på hjerte-karsykdom, nyresten, brudd og livskvalitet i en tiårsperiode. Bentetthet falt signifikant i observasjonsgruppen, noe som støtter osteoporose som operasjonskriterium (17). Svært få pasienter fikk en forverring av hyperkalsemi og det ser ut som tilstanden er stabil over tid for de fleste. Hovedkonklusjonen fra denne studien, er at det er trygt å observere pasienter uten operasjonsindikasjoner, i hvert fall i et tiårsperspektiv.

Innlegget er tidligere publisert i Hjerteforum nr. 2 2023 og trykkes med tillatelse.

and Mineral Research. 2022;37(11):2373-90.

13. Dandurand K, Ali DS, Khan AA. Primary Hyperparathyroidism: A Narrative Review of Diagnosis and Medical Management. J Clin Med. 2021;10(8:1064).

14. Pretorius M, Eriksen E, Bollerslev J, Lima K, Olsen A, Tazmini K, et al. Primær hyperparatyreoidisme.

Nasjonal Veileder i Endokrinologi. 2023.

15. Bollerslev J, Rejnmark L, Zahn A, Heck A, AppelmanDijkstra NM, Cardoso L, et al. European Expert Consensus on Practical Management of Specific Aspects of Parathyroid Disorders in Adults and in Pregnancy: Recommendations of the ESE Educational Program of Parathyroid Disorders. European journal of endocrinology. 2022;186(2):R33-r63.

16. Pretorius M, Lundstam K, Heck A, Fagerland MW, Godang K, Mollerup C, et al. Mortality and Morbidity in Mild Primary Hyperparathyroidism: Results From a 10-Year Prospective Randomized Controlled Trial of Parathyroidectomy Versus Observation. Annals of internal medicine. Jun 2022;175(6):812-9.

17. Lundstam K, Pretorius M, Bollerslev J, Godang K, Fagerland MW, Mollerup C, et al. Positive effect of parathyroidectomy compared to observation on BMD in a randomized controlled trial of mild primary hyperparathyroidism. Journal of bone and mineral research : the official journal of the American Society for Bone and Mineral Research. Jan 2 2023.

Indremedisineren 3 • 2023

NYHET

Få ny og oppdatert kunnskap om insulinbehandling Insulinguiden er et oppslagsverk for helsepersonell som tar for seg de mange forskjellige aspektene ved insulinbehandling ved diabetes.

NO22NNM00004 8. juni 2022

Skann og bestill her

Novo Nordisk Norway AS Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen 0484 Oslo

Telefon: +47 22 18 50 51 www.novonordisk.no E-post: Kundeservice-norge@novonordisk.com

Fagartikkel

Kardiorenalt syndrom i 2023 Nyresykdom og hjertesykdom er tett forbundet og hyppig i indremedisinsk praksis. Denne artikkelen gir oppdatert kunnskap om patofysiologi ved kardiorenal interaksjon og om utviklingen innen nefroprotektiv behandling. Artikkelen er skrevet primært til kardiologer, men ansees også viktig for indremedisinere. Indremedisineren spiller en viktig rolle i tidlig vurdering og behandling av sykdom i både nyrer og hjerte- og karsystemet.

Bård Waldum-Grevbo, Overlege PhD, Nyremedisinsk avdeling, Oslo universitetssykehus, Ullevål

Bård Waldum-Grevbo

Begrepet kardiorenalt syndrom har tradisjonelt vært brukt om nyresvikt sekundært til en sviktende hjertefunksjon. Et mer moderne syn på kardiorenalt syndrom er derimot å betone den patofysiologiske interaksjon mellom de to organ­ systemene og hvordan sykdom i det ene medfører dysfunksjon og leder til sykdomsprosesser i det andre organ­ systemet. Ny kunnskap har vevet kardiovaskulær sykdom og nyre­ sykdom ytterligere sammen. Kronisk nyresykdom er utbredt i befolkningen og er en sterk kardiovaskulær risikofaktor som kan forklare en stor andel av hjerte-/karhendelser som fører til sykehusinnleggelse, sykelighet og død. Nyresykdom er samtidig en fryktet komplikasjon av hjerte-/karhendelser og kan komplisere optimal behandling av hjerte­medisinske tilstander. Ved hjertesvikt har 3 av 4 grunnpilarer i den medikamentelle behandlingen en kjent virkning med stigende kreatinin etter innsetting, doseendringer og ved interkurrente hendelser. De samme medikamentgruppene er samtidig dokumentert nefropro­tektive over tid, og hjertesviktpasienter med nyresykdom kan ha særlig stor nytte av medikamentgruppene.

Målet med denne artikkelen er å belyse sentrale patofysio­logiske prosesser bak de kardiorenale ­interaksjonene, forklare prinsippene bak moderne nefroproteksjon og gi et kunnskapsgrunnlag for å tolke nyreparametre i oppfølgingen av egne pasienter. Håpet er å motivere kardiologer til å monitorere og tolke nyreparametre i oppfølgingen av pasienter i sitt eget fagfelt og ­stimulere til økt tverrfaglig tilnærming til en sårbar pasientgruppe.

24

Kardiorenalt ­syndrom­utfordringsbilde Sykdomsprosesser i nyrer eller hjerte-/ karsystemet vil uunngåelig påvirke funksjon og kunne lede til sykdomsprosesser i det andre organsystemet ved en kaskade av feedbackmekanismer.

Ofte er den primære skaden vanskelig å definere da pasienten presenterer seg med kombinert skade i begge organ­systemer.

Med økende alder, lang eksposisjon for felles risikofaktorer som hyper­ tensjon, overvekt og diabetes, og økt forlenget overlevelse ved kroniske sykdommer er det forventet at prevalensen av pasienter som lever med kronisk nyresykdom og hjertesvikt vil øke de neste årene. Kunnskap om de kardiorenale sammenhengene blir derfor enda viktigere for å ivareta pasientene i tiden fremover.

Renokardialt utfordringsbilde Kronisk nyresykdom er en sterk, undervurdert kardiovaskulær risikofaktor. HUNT-studien forteller oss at over 10 % av Norges befolkning har kronisk nyresykdom. Pasientene diagnostiseres sent da anbefalinger for blant annet undersøkelse for ­albuminuri av risikoindivider ikke følges godt nok (1). Selv nyresykdom i tidlige stadier med moderat albuminuri (tidligere mikroalbuminuri) og normal glomerulær filtrasjonsrate (GFR), øker risiko for en kardio­vaskulær hendelse med over 20 % og kardiovaskulær død med 40 % i forhold til estimatet fra tradisjonelle risikokalkulatorer (2).

Ved høy albuminuri (albumin/kreatininratio > 30) og redusert glomerulær filtrasjonsrate < 60 ml/min må man multiplisere med en faktor på 2,64 for å få et korrekt estimat for kardiovaskulær dødelighet (2).

I tidlige stadier er det aterosklerotiske kardiovaskulære hendelser som dominerer, og statiner med aggressiv LDL-kolesterol-kontroll er nå implementert i retningslinjer for behandling av kronisk nyresykdom. I sene stadier av nyresykdom er forekomst av ­venstre ventrikkel­hypertorfi, myokardfibrose og diastolisk dysfunksjon høy, og klinikken preges av hjertesvikt og arytmier med høy dødelighet.

Med så tette patofysiologiske bånd og markert forhøyede kardio­ vaskulære risiko er det er betimelig å stille spørsmålet om kronisk nyresykdom bør klassifiseres som en kardiovasku­lær sykdom. Ved å falle inn under kategorien sekundær­ prevensjon vil man øke bevisstheten om at dette er en risikopopulasjon hvor blodtrykkskontroll, LDLkolesterol-kontroll, røykeslutt og livsstilstiltak er særlig viktig sammen med optimal medikamentell ­behandling.

Kardiorenalt utfordringsbilde Nyresykdom er svært utbredt i den kardiologiske populasjonen, samtidig som hovedvekten av studier som legger grunnlaget for optimal behandling av tilstandene, er gjort på pasienter uten nyresykdom. Dette gir utfordringer i vurdering av optimal behandling for hjertepasienter med samtidig nyresykdom, og historisk er det enighet om at pasient­gruppen systematisk har vært rammet av en behandlingsnihilisme som har bidratt til dårlig prognose. ­Utviklingen de siste 10 årene har gått i riktig retning hvor retningslinjene nå er klare på at pasienter med nyresykdom i all vesentlighet skal behandles etter samme kriterier som

Indremedisineren 3 • 2023

Fagartikkel

Behandlingsprinsippene med bruk av ACE-hemmer/ angiotensin-reseptorblokkere, SGLT2-hemmere og MRA er at man ved igangsetting av behandlingen vil forvente et fall i GFR med en sekundær gevinst med stabilisering av GFR over tid.

nyrefriske pasienter. Samtidig må det ­erkjennes at pasientene er sårbare for k ­ omplikasjoner og bør følges ekstra tett i forløpet for å oppdage uønskede hendelser.

Pasienter med hjertesvikt har ekstra høy risiko for samtidig nyresykdom.

Over halvparten av pasienter med kronisk hjertesvikt fulgt ved norske hjertesviktpoliklinikker har tegn på samtidig kronisk nyresykdom. Akutt forverring av nyrefunksjonen under innleggelse for dekompensert hjerte­ svikt er svært vanlig. En ond sirkel hvor sviktende nyrefunksjon forverrer stuvningssvikt med påfølgende ytterligere nyreskade er tilstanden hvor begrepet kardiorenalt syndrom historisk har vært mest brukt, selv om begrepet nå brukes i en videre kontekst.

Patofysiologi Sykdom i nyrer eller i hjertet igangsetter en rekke komplekse feedbackmekanismer som påvirker det andre organsystemet. Hemodynamiske endringer, nevrohormonell aktivering, oksidativt stress, fibrose og inflammasjon er alle vist å ha en rolle i den kombinerte organskaden ved kardiorenalt syndrom. Kumar et al. (3) oppsummerer patofysiologien i detalj ut fra hva vi vet i dag, men i den daglige håndteringen av pasientgruppen med dagnes behandlingsalternativer kommer man langt med å fokusere på kardiorenalt syndrom som en tilstand med nevrohormonell aktivering og betydningen av væskebalanse og organstuvning.

Renin-angiotensin-aldosteronsystemet (RAAS) har en viktig rolle ved hypertensjon, progresjon av nyresykdom og kardial remodellering ved hjertesvikt. Systemet aktiveres av reninfrigjøring fra nyrene som respons på aktivering av det sympatiske nervesystem (SNS), fall i hydrostatisk trykk i afferent arteriole

Indremedisineren 3 • 2023

og redusert salttilførsel til distale deler av nefronet som tegn på redusert glomerulær filtrasjon i nefronet.

Effekten av aktivering av RAAS er retensjon av salt og vann, perifer vasokonstriksjon og heving av blodtrykket. RAAS-aktivering er relatert til myocytthypertrofi, hyper­tensjon, organstuvning, inflammasjon, oksidativt stress og fibroseutvikling som rammer begge organsystemene.

Den hemodynamiske effekten av RAAS-aktivering i nyrene er redusert nyregjennomblødning og glomerulær hypertensjon. Økt venetrykk og organstuving har de seneste år fått økt oppmerksomhet ved kardiorenal patofysiologi.

Dette er best undersøkt ved akutt dekompensert hjertesvikt, og her finner man en direkte uavhengig sammenheng mellom økt abdominalt venetrykk og GFR (3). Der tradisjonelt fokus har vært å vurdere og optimalisere kardial output for best organgjennomblødning ved akutt dekompensert hjertesvikt erkjennes nå viktigheten av lave venetrykk for renal funksjon. Ved de kroniske kardiorenale sykdomsbildene er betydningen av organstuvning mindre godt kartlagt. Å tilstrebe euvolemi uten samtidig nevrohormonell aktivering har lenge vært et førende prinsipp ved håndtering av kardiorenale pasienter, men den kliniske vurderingen av organstuvning kan være utfordrende.

Nye ultralydmetoder for objektiv undersøkelse av organstuvning kan hjelpe klinikerne til bedre å styre diuretikabehandling og indikasjon for ekstrakorporalt væsketrekk ved dialyse (4).

Moderne syn på nefroproteksjon For å forstå hva vi mener med nefroproteksjon er det nødvendig å forstå hva vi måler og hva vi skulle ønske vi hadde mål på. Grunnlaget

for å vurdere nyrefunksjonen er GFR, som i den kliniske hverdag estimeres ved bruk av formler basert på serumkreatinin og alder. I tillegg vurderes albuminuri uavhengig av GFR. GFR bestemmes av antall fungerende nefroner (glomeruli og tubuli i serie), renal blodgjennomstrømming og filtrasjonstrykket i den enkelte glomerulus. Ved kronisk nyresykdom reflekterer fall i GFR at det blir færre og færre fungerende nefroner. Nefrontapet kan ha mange årsaker som immunologisk destruksjon (nefritter), medfødte eller genetiske tilstander, kirurgi osv. For de aller fleste pasientene med kronisk nyresykdom er derimot glomerulær hypertensjon ansett som den mest betydningsfulle årsaken til progredierende nefrontap.

Diabetes mellitus, hypertensjon og overvekt er modellsykdommene for dette prinsippet, men kompensatorisk glomerulær hypertensjon vil opptre hos alle pasienter med kronisk nyresykdom med nefrontap av betydning da organismen forsøker å holde GFR oppe på tross av redusert nefronmasse.

Ved akutte tilstander vil fall i GFR reflektere redusert filtrasjon i hvert nefron eller i en andel av nefronene som følge av ødem, inflammasjon, obstruksjon eller sirkulatoriske forhold. Potensialet for å gjenopprette normal funksjon i nefronet ved å korrigere den patologiske prosessen er tidsbestemt før nefronet erstattes av fibrose.

ACE-hemmere og angiotensinreseptorblokkere virker vasodilaterende på den fraførende arteriolen i glomeruli. Effekten er redusert renal vaskulær motstand og senkning av filtrasjonstrykket i glomeruli.

Et fall i GFR ved introduksjon av medikamentet gjenspeiler derfor en hemodynamisk endring i glomerulus og ikke nefrontap. Stigning i kreatinin

25

Fagartikkel

Figur 1. Kardio- og nefroproteksjon. Alle med kronisk nyresykdom har høy risiko for kardiovaskulær sykdom. Tidlig diagnose er essensielt for å igangsette adekvate tiltak for å forhindre kardiovaskulære hendelser og hindre progresjon av nyresykdommen. Tiltak som bevarer nyrefunksjonen over tid forebygger også kardiovaskulære hendelser.

RAASi = hemmere av renin-angiotensin-aldosteronsystemet, SGLT2i = hemmere av natrium-glukose-kotransportør 2 i proksimale tubuli, MRA = mineralkortikoidreseptorantagonist, T2DM = type 2-diabetes mellitus, GFR = glomerulær filtrasjonsrate. på 20-30 % skal tolereres da det indikerer ønskede hemodynamiske effekter for de fleste pasientene med å redusere glomerulært filtrasjonstrykk. Ved hjertesvikt med redusert ejeksjonsfraksjon angir retnings­ linjene at man kan tolerere opp mot 50 % økning i kreatinin da de positive kardiale effektene over tid også vil komme nyrefunksjonen til nytte. Ved tilstander med kraftig redusert renal blodgjennomstrømming som ved dehydrering, sepsis eller bruk av NSAIDs vil bruk av ACE-hemmere eller angiotensin-reseptorblokkere kunne medvirke til at filtrasjons­ trykket blir for lavt, og pasienten kan utvikle akutt nyreskade. Råd om å nulle medikamentene under akutt sykdom og å unngå bruk av NSAIDs er derfor nødvendig.

Albuminuri indikerer glomerulær eller tubulær skade. Grad av albuminuri er sensitiv for filtrasjonstrykket i glomeruli. Endring i albuminuri brukes som et surrogatendepunkt i nyremedisinsk studier da fall i albuminuri indikerer mindre nefrontap og stabilisering av GFR over tid.

Målet med moderne nefroproteksjon er å bevare flest mulig fungerende nefroner over tid (figur 1). Behandling

26

av grunnsykdommen som ligger til grunn for nyreskaden, er grunn­ pilaren. Til dette gjelder behandling av immunologiske mekanismer og å fjerne nefrotoksiske ytre agens.

For pasienter med hjertesykdom som årsak til nyreskaden, vil optimal behandling av hjertelidelsen være grunnlaget for å bevare nyre­ funksjonen over tid da man hemmer de patofysiologiske feedbacksløyfene.

Som beskrevet er glomerulær hypertensjon et patofysiologisk prinsipp som ansees viktig for progresjon av nyresykdom hos det store antallet pasienter med kronisk nyresykdom.

Her har det skjedd betydelig gjennom­brudd i behandlingen de siste årene. Reduksjon av nyremedisinske endepunkter, stabilisering av GFR over tid og reduksjon av kardio­vaskulære endepunkter ved bruk av SGLT2-hemmere ble først dokumentert hos pasienter med diabetes mellitus. Behandlingen er senere blitt etablert hos pasienter med hjertesvikt både med redusert og preservert ejeksjonsfraksjon uavhengig av diabetes. Sist nå foreligger store studier av pasienter med kronisk nyresykdom med dokumentert effekt på nyremedisinske endepunk-

ter og kardiovaskulære endepunkter uavhengig av diabetes mellitus (5).

Virkningsmekanismen som er best kartlagt ved SGLT2-hemming er reduksjon av glomerulær hyper­ tensjon ved en normalisering av tubuloglomerulære feedback-­mekanismer i nyrene. Medikamentene er mildt natriuretiske uten at man får uheldig nevrohormonell aktivering som man ser ved andre diuretika.

Mineralkortikoidantagonister (MRA) har lenge vært etablert behandling for hjertesvikt med redusert ejeksjons­fraksjon og et effektivt blodtrykksmedikament ved resistent hypertensjon. Ved redusert GFR har MRA vært betraktet som relativt kontraindisert på grunn av fare for hyperkalemi og forverring av nyrefunksjonen. Signaler fra sub­ populasjoner i de kliniske studiene har likevel gitt holdepunkter for at MRA har nefroprotektive egenskaper over tid. Finerenon som er et ikkesteroid MRA, har vist effekter på nyremedisinske og kardiovaskulære endepunkter hos pasienter med diabetes og kronisk nyresykdom (6). Det er pågående studier og stor ­optimisme for at dette behandlingsprinsippet også vil vise seg holdbart

Indremedisineren 3 • 2023

Fagartikkel

Figur 2. Nefroproteksjon. Glomerulær hypertensjon er en vesentlig årsak til tap av nefroner ved kronisk nyresykdom.

Ved behandling av glomerulær hypertensjon tilkommer et initialt fall i glomerulær filtrasjonsrate (GFR) som skal leses som en normalisering av intraglomerulært trykk og lavere filtrasjon i hvert enkelt nefron. Over tid vil behandlingen være nefroprotektivt ved å bremse tap av nefroner.

hos pasienter med kronisk nyre­ sykdom uten diabetes.

Nefroprotektiv effekt av ACE-­hemmere og angiotensinreseptor­blokkere ble i sin tid først dokumentert hos pasienter med diabetes nefropati, hvoretter behandlingsprinsippet senere har vist seg gjeldende hos pasienter med kronisk nyresykdom uten diabetes. Felles for alle de tre aktuelle nefroprotektive behandlingsprinsippene med bruk av ACE-hemmer/ angiotensinreseptorblokkere, SGLT2-hemmere og MRA er at man ved igangsetting av behandlingen vil forvente et fall i GFR med en sekundær gevinst med stabilisering av GFR over tid (figur 2). Dette kan leses som at behandlingene gir en normalisering av glomerulært trykk med sekundære nefronsparende effekter på sikt. Pleiotrope effekter utover dette er i mindre grad kartlagt, men sannsynligvis viktige tilleggseffekter References 1. Gasparini A, Evans M, Coresh J et al. Prevalence and recognition of chronic kidney disease in Stockholm healthcare. Nephrol Dial Transplant 2016; 31: 208694.

2. Matsushita K, Jassal SK, Sang Y et al. Incorporating kidney disease measures into cardiovascular risk prediction: Development and validation in 9 million adults from 72 datasets. EClinicalMedicine 2020; 27:

Indremedisineren 3 • 2023

som redusert fibrose og redusert oksygenbehov både i nyrer og hjerte.

Diabetes nefropati må anses som en modellsykdom for et prinsipp med glomerulær hypertensjon som er ­utbredt ved de fleste nyre­ sykdommer.

Hyperkalemi var tidligere en vesentlig årsak til seponering av ACE-­hemmere, angiotensin-reseptor­ blokkere og MRA hos pasienter med kardiorenale problemstillinger.

Tilgang til effektive kalium­bindere gjør at flere pasienter trygt kan ­behandles, og kaliumverdier under 5,5 mmol/l bør aksepteres.

Oppsummering Nyresykdom og hjerte-kar­ sykdom sameksisterer i stor grad og deler en rekke felles patofysiologiske feedbacksløyfer.

Fra å være en pasient­gruppe som ble underbehandlet i frykt for å gjøre skade, foreligger nå evidens for 100552.

3. Kumar U, Wettersten N, Garimella PS. Cardiorenal syndrome: Pathophysiology. Cardiol Clin 2019; 37: 251-65.

4. Iida N, Seo Y, Sai S et al. Clinical implications of intrarenal hemodynamic evaluation by Doppler ultrasonography in heart failure. JACC Heart Fail 2016; 4: 674-82.

5. Nuffield Department of Population Health Renal Stu-

at de kardiorenale pasientene har ekstra stor nytte av etablerte hjerte­ medisinske behandlings­prinsipper og at god hjerteproteksjon også er god nefroproteksjon. God kunnskap om hvordan man bør tolke endringer i nyremedisinske parametre som GFR og albuminuri gjennom behandlingsforløpet er essensielt for å ivareta en sårbar pasientgruppe. En stegvis opptitrering av behandlingsregimet under tett kontroll av nyreparametre og kalium er anbefalt hos pasienter med samtidig nyresykdom. Blodprøver én uke etter dosejustering av RAAS-hemmere og ved interkurrent sykdom legges til grunn for en dynamisk vurdering av risiko kontra nytte av aktuelt behandlingsregime. Økt samarbeid mellom nefrologer og kardiologer er essensielt for å møte fremtidens utfordringsbilde.

Innlegget er tidligere publisert i Hjerteforum nr 2 2023 og trykkes med tillatelse dies Group; SGLT2 inhibitor Meta-Analysis CardioRenal Trialists’ Consortium.. Impact of diabetes on the effects of sodium glucose co-transporter-2 inhibitors on kidney outcomes: collaborative meta-analysis of large placebo-controlled trials. Lancet 2022; 400: 1788-1801.

6. Agarwal R, Filippatos G, Pitt B et al. Cardiovascular and kidney outcomes with finerenone in patients with type 2 diabetes and chronic kidney disease: the FIDELITY pooled analysis. Eur Heart J 2022; 43: 474-84.

27

NYHETER!

NYHETER! Ny indikasjon

Ved symptomatisk kronisk hjerte­ svikt hos voksne, nå uavhengig av ejeksjonsfraksjon (EF)1,2

Ny refusjon

Ved kronisk nyresykdom hos voksne1,2

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av pasienter med kronisk nyresykdom med bekreftet albuminuri (eGFR 25-75 mL/min/1.73m² og albumin/kreatinin-ratio i urin over 20 mg/mmol). U99: Nyresvikt kronisk N18: Kronisk nyresykdom. Vilkår 260: Refusjon ytes kun i kombinasjon med optimalisert behandling med RAAS-hemmer, enten ved bruk av ACEhemmer eller angiotensin II-reseptorblokker (ARB).

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: • Behandlingen skal avbrytes midlertidig hos pasienter innlagt på sykehus for større kirurgiske inngrep eller ved akutte, alvorlige medisinske sykdommer.

• Pasienter med albuminuri kan ha mer nytte av behandling med Forxiga. Ingen erfaring med behandling av kronisk nyresykdom hos pasienter uten diabetes som ikke har albuminuri.

• Begrenset erfaring med Forxiga i NYHA-klasse IV. • Forsiktighet utvises der Forxiga-indusert blodtrykksfall kan utgjøre risiko.

NYREFUNKSJON ER EN DEL AV RISIKOVURDERINGEN HOS

PASIENTER MED HJERTE- OG KARSYKDOM3

Husk å måle uAKR -

for kardiovaskulær risikovurdering3,4 European Society of Cardiology (ESC) 2021: eGFR (estimert glomerulær filtrasjonsrate) og uAKR (urin albumin-kreatinin ratio) er nødvendig for korrekt pasientkategorisering for kardiovaskulær risiko og utforming av forebyggende tiltak3,4

10MG mg 10

1 TABLETT DAGLIG EN TABLETT DAGLIG, TRE INDIKASJONER, INGEN TITRERING2

FORXIGA® 10 MG (dapagliflozin) - VIKTIG INFORMASJON Indikasjoner: Behandling av utilstrekkelig kontrollert diabetes mellitus type 2 (T2D) hos voksne og barn ≥10 år, som tillegg til diett og fysisk aktivitet: Som monoterapi når metformin er uhensiktsmessig pga. intoleranse eller som tillegg til andre legemidler til behandling av T2D. Behandling av kronisk nyresykdom hos voksne.

Behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt hos voksne.

Anbefalt dosering: 10 mg 1 gang daglig. Det er ikke anbefalt å starte behandling ved GFR < 25 ml/min. Ved GFR < 45 ml/min skal ekstra glukosesenkende behandling vurderes hos T2D pasienter med behov for ytterligere glykemisk kontroll. Ved alvorlig nedsatt leverfunksjon er anbefalt startdose 5 mg.

Utvalgt sikkerhetsinformasjon: • Forxiga 10 mg skal ikke brukes ved T1D, hos gravide eller ammende. Brukes med forsiktighet hos pasienter med økt risiko for diabetisk ketoacidose.

• Kan gi økt nyreutskillelse av litium. Pasienten skal henvises til forskrivende lege for overvåking av serumkonsentrasjon.

Bivirkninger: Svært vanlige: Hypoglykemi (når brukt med sulfonylurea (SU) eller insulin)). Vurder en lavere dose av insulin/ SU for å redusere denne risikoen ved T2D. Vanlige: Genitale infeksjoner, urinveisinfeksjoner. Mindre vanlige: Volumdeplesjon inkl. hypotensjon.Sjeldne bivirkninger: Diabetisk ketoacidose (ved T2D). Svært sjeldne: Fourniers gangren.

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av pasienter med kronisk nyresykdom med bekreftet albuminuri (eGFR 25-75 mL/ min/1.73m² og albumin/kreatinin-ratio i urin over 20 mg/mmol) Refusjonskoder: ICPC U99: Nyresvikt kronisk. ICD: N18 Kronisk nyresykdom. Vilkår 260: Refusjon ytes kun i kombinasjon med optimalisert behandling med RAAS-hemmer, enten ved bruk av ACEhemmer eller angiotensin II-reseptorblokker (ARB). Behandling av T2D i kombinasjon med andre perorale blodsukkersenkende legemidler og/eller insulin i tråd med godkjent preparatomtale. Refusjonskoder: ICPC: T90 Diabetes type 2. ICD: E11 Diabetes mellitus type 2. Vilkår 232: Refusjon ytes i kombinasjon med metformin til pasienter som ikke oppnår tilstrekkelig sykdomskontroll på høyeste tolererte dose metformin. Behandling av symptomatisk kronisk hjertesvikt med ejeksjonsfraksjon (EF) ≤ enn 40 % bestemt ved ekkokardiografi , angiografi , myokardscintigrafi , computertomografi (CT) eller magnettomografi (MR).

Reseptgruppe C. Pakninger og priser: 10 mg: 28 stk. kr 450. 98 stk. kr 1432,30.

Ref. 1. www.felleskatalogen.no (22.02.23) 2. Forxiga, godkjent SPC 03.02.23 pkt. 4.1, 4,2 3.Visseren FLJ, Mach F, Smulders YM, et al. 2021 ESC Guidelines on cardiovascular disease prevention in clinical practice [published correction appears in Eur Heart J. 2022 Nov 7;43(42):4468]. Eur Heart J. 2021;42(34):3227-3337. doi:10.1093/ eurheartj/ehab484 4. Ortiz A, Wanner C, Gansevoort R, the ERA Council, Chronic kidney disease as cardiovascular risk factor in routine clinical practice: a position statement by the Council of the European Renal Association, Nephrology Dialysis Transplantation, 2022

NO-9642-22-10-CVRM

For mer info. om Forxiga, les FK tekst på www.felleskatalogen.no eller godkjent SPC 03.02.2023

Fagartikkel

Kunstig intelligens i klinikken – vi tester Kunstig intelligens er nok kommet for å bli – like mye som internettet ble værende.

Og internettet florerer av artikler om hvordan kunstig intelligens kan bidra til å løse morgendagens utfordringer innen helsevesenet. «Akutten» tester hvor langt kunstig intelligens har kommet i kliniske vurderinger. Vi har anonymisert en innkomst, og strippet teksten for medisinske vurderinger og konklusjoner - og deretter spurt ChatGPT om diagnose og behandling. Hvordan synes du roboten gjør det? Tror du slike verktøy bli implementert i klinikken?

Jørn E. Rasmussen og Erlend Frøland, Norsk Forening for Akutt- og Mottaksmedisin

Bakgrunn: En selvhjulpen kvinne i 80-årene ankommer akuttmottaket med én uke sykehistorie. Hun har atrieflimmer, KOLS og hjertesvikt. Hun er hysterektomert og har fått operasjon for benbrudd. Hun sluttet å røyke for mange år siden, drikker fem enheter alkohol ukentlig og har ingen allergier. Hun bruker Eliquis, Emconcor, Cordarone og Trimbow fast, samt paracet og Quetiapin ved behov.

Blodprøver: Kreatinin: 335. eGFR 11. Karbamid 25,3.

Natrium 132. Kalium 3,8. Hemoglobin 12,6 Trombocytter 223. Leukocytter 16,3 LD 194. INR 1,4. Glukose 6,1 CRP 346. ALAT 10. ASAT 24. Amylase 24. GT 114. ALP 82.

Bilirubin 16.

Aktuelt: Hun har hatt smerter i epigastriet, forverring ved bevegelse. Kvalm med oppkast én gang i løpet av perioden. Fem dager uten avføring ble avløst av en stor tømming dagen før i dag. Hun har også hatt litt avføring i dag, men det har ikke lindret plagene. Ingen tungpust, hoste, eller feber.

Videre plan og tiltak: Pasienten ble henvist til en CT abdomen (uten kontrast på grunn av nyresvikt) med funn svarende til en kraftig cholecystitt (R: Akutt cholecystitt der perforasjon ikke kan utelukkes). Det ble startet behandling med Tazocin 4 gram x 2 intravenøst (redusert dose grunnet eGFR >20). Eliquis ble nullet med tanke på eventuell drenasje.

Urinprøve: pH 5. Leukocytter 2+. Nitritt positiv. Protein 1+. Glukose negativ. Ketoner 1+. Hemoglobin 2+.

Jørn E. Rasmussen

Erlend Frøland

Vitale målinger: Respirasjonsfrekvens: 32/min Oksygenmetning: 96%.

Puls: 120/min.

Blodtrykk: 116/73 mmHg. GCS 15 Temperatur: 37,0 C Undersøkelse og status presens beskrives for det meste som normalt bortsett fra svake knatrelyder bibasalt ved auskultasjon, samt noe utspilt abdomen øvre ­k vadranter, og sparsomme tarmlyder.

EKG: Atrieflimmer, frekvens 116. Høyre grenblokk.

30

Enden på visa: Pasienten lagt på intensiven. Pga. antikoagulasjon så man an invasiv intervensjon noen dager med AB-beh. Pasienten ble klinisk og biokjemisk bedre, med biokjemisk stagnasjon på dag 2- 3 og det ble ­deretter drenert. Sendt på post 1 døgn etter drenasje.

Mulig kandidat for cholecystektomi i fremtiden.

[Obs! Vi får naturligvis ikke gjengitt alle detaljer og ­nyanser i vurderingene og undersøkelsene som ble gjort.]

Innlegget er tidligere publisert i Akutten nr 2 2023, medlemsblad for Norsk Forening for Akutt- og ­Mottaksmedisin

Indremedisineren 3 • 2023

Fagartikkel

Mine spørsmål: Jeg vil at du skal hjelpe meg å finne en medisinsk diagnose, er du klar?

[Mater inn en uttvidet versjon av innkomsten med alle relevante data i et ­robot-forståelig språk]

Hvilke av disse diagnosene vurderer du som mest s­ annsynlig, og hvilke undersøkelser tar du?

Det ble tatt en CT uten ­kontrast av kvinnen. ­Radiologen beskrev bildene slik: [matet inn info]

På bakgrunn av alt du vet om pasienten nå, hva tenker du er diagnosen?

ChatGPT svarer:

Ja, jeg er klar til å hjelpe deg med å finne en medisinsk diagnose. Vennligst gi meg så mange detaljer som mulig om casen, inkludert symptomer, varighet og andre relevante opplysninger.

Husk at jeg er en AI-modell og ikke en lege, så mine forslag er kun for informasjonsformål og ikke erstatter profesjonell medisinsk rådgivning. Det er alltid best å konsultere en lege for en nøyaktig diagnose og behandling.

Basert på de oppgitte opplysningene kan det være flere mulige årsaker til kvinnens symptomer: 1. Gastroenteritt. Kan forklare symptomene som oppkast, magesmerter, endring i avføring.

2. Gallestein. Ømhet øvre del av mage kan relateres til gallestein og forklare magesmerter og oppkast.

3. UVI. Leukocytter og nitritt i urinprøven kan tyde på UVI og forårsake generell svakhet og ubehag.

4. Dehydrering. Dårlig matlyst og væskeinntak kan føre til dehydrering med slapphet og forstoppelse.

5. Akutt koronarsyndrom. Kvinnens tidligere hjerteproblemer og økt puls kan indikere ­muligheten for en hjertekomplikasjon. Ikke nok informasjon til å fastslå dette.

1. Gastroenteritt: «Stolprøve» for å påvise patogen. Blodprøve for infeksjonsmarkører og elektrolytter. Vurdere avføringsprøve for bakteriell infeksjon.

2. Gallestein: UL for å identifisere gallestein eller galleveisobstruksjon. Lab for leverfunksjon og bilirubin.

3. UVI: Urinprøve for å bekrefte tilstedeværelse av bakterier og bestemme hvilken type AB som kan være effektiv.

4. Dehydrering: Blodprøver for elektrolytter og nyrefunksjon.

5. AKS: EKG for å vurdere hjerteaktivitet og rytme over en periode.Troponin for å vurdere om det har vært et hjerteinfarkt.

Basert på bildene er det noen funn som kan bidra til å begrense diagnosen: 1. Distendert galleblære med konkrementer: Funn av konkrementer indikerer tilstedeværelsen av gallestein.

2. Reaksjon og væskedrag i omliggende fettvev: Det kan tyde på betennelsesreaksjon rundt og kan forbindes med gallesten.

3. Væskeansamling rundt leveren: Kan være tegn på betennelse eller infeksjon i bukhulen.

4. Veggfortykkelse og inflam.preget hø. del av colon transversum, kan indikere en betennelse.

Eller være sekundært funn.

5. Colondiverticulose. Vanligvis asymptomatisk, men kan i noen tilfeller forårsake betennelse eller komplikasjoner.

Basert på den tilgjengelige informasjonen, inkludert pasientens symptomer, medisinske historie og resultatene fra CT- undersøkelsen, er det mulig at diagnosen kan være akutt kolecystitt (betennelse i galleblæren) med samtidig divertikulitt (betennelse i divertiklene i tykktarmen). Disse to tilstandene kan forklare flere av kvinnens symptomer, som magesmerter, oppkast, dårlig matlyst og veggfortykkelse i colon transversum.

👨⚕ 🤖 Hvordan vil du ­behandle pasienten?

Indremedisineren 3 • 2023

ChatGPT svarer utfyllende, generelt og med flere forbehold.

Vi gjengir bare en konkretisering av samtalen. Ironisk nok kommer teksten fra programmet ut i fonten «Roboto».

Smertelindring. For eksempel paracetamol og opioider. Antibiotika hvis tegn på inkesjon, som feber eller høye inf.prøver. I.v.-væskebeh. For å opprettholde væskebalansen og unngå dehydrering, samt tilføre elektrolytter. Gallesteinsfjerning hvis steinblokkering er årsak til cholecystitt.

F.eks. Ved ERCP eller kolecystektomi. Kolecystektomi, anbefales for å forhindre fremtidige problemer. (1) AB: 1. Ceftriaxon. 2. Cefotaxim. 3. Ampicillin-sulbactam. (2) Norsk: 1. Cefotaxim.

2. Ceftriakson. 3. Piperacillin/tazobaktam.

ChatGPT svarte bl.a. antibiotika. Det ble derfor fulgt opp med spørsmål om hvilken anti­biotika (1). Og til sist om ChatGPT kunne tilpasse antibiotikavalget i ­henhold til norske retningslinjer (2).

31

Fagartikkel

En sjelden årsak til hevelser og smerter En mann i 80-årene utskrives fra sykehus etter å ha vært innlagt med atraumatisk hevelse og smerte i høyre ben. Tre uker senere utvikler han spontane hud -og muskelblødninger.

Hevelsen i høyre ben viste seg å ha en langt sjeldnere årsak enn først antatt.

Daniel Kvarven, LIS, Bærum sykehus Torkild Høieggen Pedersen, overlege, Bærum sykehus

Pårørende er informert om at artikkelen publiseres og gitt tillatelse til bruk av bildene

Daniel Kvarven

Torkild Høieggen Pedersen

Sykehistorie I et travelt akuttmottak innlegges en eldre mann med funksjonssvikt og smerter i høyre arm og høyre ben. Mannen er i begynnelsen av 80-årene og har til vanlig et godt funksjonsnivå uten behov for kommunal bistand. Han er under behandling med Albyl-E, dipyramidol og statin etter et tidligere transitorisk iskemisk attakk (TIA) og implantasjon av biologisk aortaklaff (TAVI). Pasienten er ellers somatisk frisk og kognitivt vel­fungerende for sin alder.

Tre uker tidligere hadde mannen vært innlagt ved medisinsk avdeling med atraumatisk hevelse og smerter i høyre legg. Under innleggelsen på totalt fem døgn ble han bredt utredet med blodprøver, ultralyd og skjelettrøntgen uten at man fant tegn til hverken infeksjon, blodpropp eller skjelettskade. Det ble konkludert med at plagene trolig skyldtes overbelastning eller et atypisk urinsyregiktanfall. Han ble deretter utskrevet med en kortvarig prednisolon-kur og informert om å ta kontakt ved forverring.

Han hadde nå tatt kontakt igjen grunnet betydelig smerteforverring og funksjonssvikt. De siste 1-2 ukene før innleggelsen hadde smerten og hevelsen i høyre legg spredt seg til hele høyre underekstremitet og det hadde tilkommet smerter i høyre arm og på høyre side av brystveggen.

Han klarte ikke lenger sove om natta på grunn av sterke smerter og var ute av stand til å utføre basale

daglige gjøremål. Utover smerter og funksjonstap hadde pasienten ikke merket andre symptomer.

blodtransfusjon og ble etter hvert overflyttet til medisinsk intensiv for videre utredning og behandling.

Funn Ved undersøkelse hadde pasienten diffus hevelse av høyre lår- og leggmuskulatur samt store ekkymoser over høyre hemithorax og høyre arm.

Det var god bevegelse over ledd, men lår- og leggmuskulaturen var stiv, spent og svært palpasjonsøm.

Blodprøvene ved innkomst viste et lite hemoglobinfall fra forrige innleggelse på 10.6-9.9 g/dl (13.4-17.0), kreatinkinase 608 U/L (<280), CRP 33 mg/l (<5) og SR 43 mm/t (<19), ellers vesentlig normale blodprøver, inkludert trombocyttantall.

Vurdering og supplerende undersøkelser Pasienten hadde klinisk blødnings­ tendens med atraumatiske hud- og muskelblødninger, og isolert forlenget APTT. Funnene kunne være forenlig med defekt i den indre koagulasjonskaskaden og repeterte målinger bekreftet forlenget APTT i fravær av heparin. Videre ble det rekvirert faktoranalyser til under­ søkelse på Oslo Universitetssykehus (OUS), Rikshospitalet som bekreftet faktormangel med en sterkt redusert faktor VIII-aktivitet på 4.4 IU/dL (50-150). På mistanke om en ervervet blødersykdom ble det utført APTT blandetest* i påvente av inhibitortiter.

Testen avdekket lett forlenget APTT ved 0 timer (38s) og mer forlenget etter 1 time inkubering (54s). Funnet passet med tilstedeværelse av et inhiberende antistoff mot koagulasjonsfaktor VIII (FVIII), som etter hvert ble bekreftet ved måling av inhibitortiter på 12 BE/ml (Bethesda-enheter/ ml) forenelig med ervervet hemofili A.

Videre utredning På bakgrunn av atraumatiske hudblødninger uten åpenbar årsak ble det rekvirert et bredt panel av blodprøver, inkludert INR, aktivert partiell tromboplastintid (APTT) og fibrinogen. Det ble tatt CT thorax, abdomen, bekken og høyre lår.

Pasienten ble deretter innlagt på medisinsk avdeling for videre utredning. Noen timer senere kom svaret på de siste blodprøvene som viste et ytterligere hemoglobinfall fra 9.9-8.3 g/dl, INR 1.1 (0.9-1.2), APTT 60s (22-34 sekunder) og fibrinogen 4.9 g/L (2.0-4.1 g/L). CT-undersøkelsen avdekket et stort intramuskulært hematom i musculus rectus femoris på høyre side og fettvevsreaksjon lateralt over høyre thorax og overarm tilsvarende områdene med hudblødninger. Pasienten mottok

På bakgrunn av klinikk og laboratorie­funn ble det etter råd fra OUS, Rikshospitalet startet behandling med aktivert protrombinkomplekskonsentrat (aPCC, produkt­ navn FEIBA®), traneksamsyre og immunsuppresiv behandling i form av prednisolon og syklofos­famid.

Pasienten responderte godt på behandlingen de påfølgende dagene,

* En test som utføres for å raskt sannsynliggjøre om det foreligger autoantistoffer (inhibitor) mot koagulasjonsfaktor VIII eller IX. Pasientplasma blandes med normalplasma i forholdet 1:1 og APTT måles på nytt direkte og etter 1 time inkubering. Hvis målt APTT i pasient-normalplasma forlenges med over 10 sekunder i forhold til normalplasma, foreligger trolig autoanti­ stoffer som nøytraliserer tilført koagulasjonfaktor.

32

Indremedisineren 3 • 2023

Fagartikkel

Bilde 1: Pasientfoto av overkropp som viser en stor sammenhengende ekkymose over høyre side av truncus og overarm. Gjengitt med tillatelse. med fravær av nye blødninger og økt faktor VIII-nivå. APCC ble avsluttet etter totalt fire behandlingsdager og pasienten ble deretter flyttet tilbake til sengepost. Videre utredning avdekket sterkt positiv anti-nuclear matrix protein 2 (NXP2) og tilstedeværelse av antinuklære antistoffer (ANA). Funnet kan være assosiert med dermato­ myositt (DM) eller polymyositt (PM) og er hos voksne også assosiert med under­liggende kreftsykdom (1).

Pasienten hadde imidlertid ingen kliniske tegn til DM eller PM og CT thorax, abdomen, bekken samt øvrige tumormarkører ga ikke holdepunkter for under­liggende malignitet.

Det ble ikke utført muskelbiopsi pga. blødningsrisiko.

Komplikasjon med påfølgende utredning Tidlig om morgenen èn uke senere tilkalles medisinsk vakthavende til sengeposten da pasienten har utviklet akutte magesmerter. Ved tilsyn er pasienten blek, kaldsvett, smertepreget og hemoglobinnivået har falt fra 11.4-9.6 g/dl siden kvelden før. Det utføres en rask CT abdomen som avdekker et nytilkommet stort retroperitonealt hematom, sannsynlig utgående fra høyre musculus psoas, med ekstravasering på flere steder.

Pasienten dekompenserer raskt og overføres tilbake til medisinsk intensiv for behandling med blod­ transfusjoner, traneksamsyre og aPCC. CT-bildene konfereres med ulike spesialister, men avdekker ingen blødende kar tilgjengelig for

Indremedisineren 3 • 2023

Bilde 2: Pasientfoto av høyre hånd som viser hvordan hud­ blødningene strekker seg helt ned til håndryggen. Gjengitt med tillatelse.

intervensjon. Pasientens tilstand forverres ytterligere gjennom formiddagen, og det blir vurdert at pasienten ikke vil tåle et eventuelt operativt inngrep. Med hensyn til pasientens alder, prognose og begrensede behandlingsalternativer, avsluttes all pågående behandling til fordel for lindrende behandling i livets sluttfase. Pasienten sovner etter hvert inn senere samme natt, totalt to uker etter innkomst.

Diagnose Ervervet hemofili er en alvorlig blødersykdom forårsaket av auto­ antistoffer mot koagulasjonsfaktorer, i de aller fleste tilfeller mot FVIII, og tilstanden kalles da ervervet hemofili A (AHA). Det er en svært sjelden tilstand med en insidens på 1-2 tilfeller per million (2) og rammer som regel eldre med en median alder på 74 år (3). Sykdommen er i de fleste tilfeller idiopatisk, men om lag halvparten av tilfellene er assosiert med en underliggende tilstand (3).

De hyppigst assosierte tilstandene omfatter a ­ utoimmun sykdom og underliggende malignitet (3), men det ser også ut til at ervervet hemofili kan opptre ved infeksjoner, hudlidelser, under svangerskap og ved bruk av enkelte medikamenter (4). De vanligste symptomene omfatter spontane hud- og muskelblødninger samt kraftige blødninger etter venepunksjon og kirurgiske inngrep. Gastro­ intestinale og urogenitale blødninger er også vanlig, men i motsetning til medfødt hemofili ses leddblødninger

sjeldent (3-4). Omkring 85% av pasientene får livstruende blødninger (5), og sykdommen har en mortalitet på 20% hos pasienter >65 år (6).

Klinisk blødningstendens med isolert forlenget APTT bør gi mistanke om medfødt eller ervervet faktormangel.

Diagnosen ervervet hemofili stilles ved påvisning av faktormangel og tilstedeværelsen av en inhibitor mot den samme koagulasjonsfaktoren (6). I påvente av inhibitortiter kan det gjøres en APTT blandetest for å sannsynliggjøre tilstedeværelsen av antistoffer. Nivået av autoantistoffer måles i Bethesda-enheter (BE) der èn Bethesda-enhet (1 BE) tilsvarer mengden antistoffer som reduserer målt faktor VIII-nivå med 50% når den blandes med normalplasma (7).

Hvordan behandles ervervet hemofili?

AHA behandles med tilskudd av koagulasjonsfaktorer for å stanse blødning og immundempende ­behandling for å eradikere autoantistoffer. Hos en nydiagnostisert pasient med lave inhibitortiter (<5 BE) og mindre alvorlige blødninger, kan substitusjonsbehandling med FVIIIkonsentrat i høye doser (100-200 E/ kg) forsøkes initialt for å overkomme inhibitoren (6). I tilfeller med større blødninger eller inhibitortiter >5 BE er ikke faktorkonsentrat virksomt nok. Her må man bruke såkalte «bypassing agents» som aPCC og rekombinant faktor VIIa (rFVIIa, produktnavn NovoSeven®). APCC

33

Fagartikkel

Bilde 3: CT snitt av lår som viser intramuskulært hematom i m.rectorus ­femoris høyre side med omkringliggende fettvevsreaksjon. Gjengitt med tillatelse. virker ved å tilføre små mengder aktivert faktor II, VII, IX og X, mens rFVIIa inne­holder rekombinant faktor VIIa (6). De to er sidestilte førstevalg ved AHA (4,6). Behandlingen bør suppleres med traneksamsyre for å sikre god hemostase (6). Ved ­manglende blødnings­kontroll på bypassing agents anbefales i nordiske retningslinjer tilleggsbehandling med porcine plasma FVIII (pFVIII, produktnavn Obizur®), denne er imidlertid ikke tilgjengelig i Norge (6).

linje. Dette støttes også av data fra det europeiske registeret over ervervet hemofili, hvor 80% av pasientene oppnår komplett remisjon ved behandling med kortikosteroider og syklofosfamid, uten økt effekt ved tillegg av Rituximab (8) Ved manglende respons i løpet av tre uker (vedvarende blødninger eller manglende økning i FVIII) kan syklofosfamid eller rituksimab (den som ikke ble benyttet i første linje) legges til, alternativt kan azatioprin eller ciklosporin forsøkes (6).

Eradikasjonsbehandlingen omfatter immundempende behandling med prednisolon i monoterapi eller i k ­ ombinasjon med enten syklofosfamid eller rituksimab.

Førstelinjebehandlingen vil typisk være prednisolon 1-2 mg/kg gitt over 6 uker før rask nedtrapping kombinert med syklofosfamid 1.5-2 mg/kg over 3-4 måneder med samtidig profylakse mot pneumocystis jirovecii. De nordiske retningslinjene anbefaler prednisolon kombinert med enten syklofosfamid eller Rituksimab 375 mg/m2 ukentlig i 4 uker. (6), men ­behandlingstradisjon og klinisk e ­ rfaring tilsier å avvente med anti-CD20 behandling til andre

25% av pasientene med ervervet hemofili oppnår spontan remisjon mens 48% oppnår langvarig remisjon på kortikosteroider i monoterapi og 70% langvarig remisjon på steroider i kombinasjon med syklofosfamid (8). Komplett remisjon defineres som normalt nivå av faktor VIII uten målbar inhibitor (4)

LITTERATURLISTE 1 Albayda J, Pinal-Fernandez I, Huang W, Parks C, Paik J, Casciola-Rosen L, Danoff SK, Johnson C, Christopher-Stine L, Mammen AL. Antinuclear Matrix Protein 2 Autoantibodies and Edema, Muscle Disease, and Malignancy Risk in Dermatomyositis Patients. Arthritis Care Res (Hoboken). 2017 Nov;69(11):1771-1776. doi: 10.1002/acr.23188. PMID: 28085235; PMCID: PMC5509530.

2 Tengborn L. Acquired hemophilia. Nordic guidelines for diagnosis and treatment. Norsk selskap for hematologi. http://legeforeningen.no/Fagmed/Norskselskap-for-hematologi/Handlingsprogrammer/ 3 Knoebl P, Marco P, Baudo F et al. Demographic and clinical data in acquired hemophilia A: results

34

Bilde 4: CT snitt av abdomen som viser stort retroperi­ tonealt hematom høyre side. Gjengitt med tillatelse.

Differensialdiagnoser Differensialdiagnosene til ervervet hemofili omfatter primært andre ervervede blødersykdommer. Disse kan deles inn i sykdommer som affiserer koagulasjonssystemet (f.eks. leversykdom og disseminert intravaskulær koagulasjon), syk­dommer

4

5

6

from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). J Thromb Haemost 2012; 10: 622 – 31.

[PubMed] [CrossRef] Collins PW, Hirsch S, Baglin TP, Dolan G, Hanley J, Makris M, et al. Acquired hemophilia A in the United Kingdom: a 2-year national surveillance study by the United Kingdom Haemophilia Centre Doctors’ Organisation. Blood 2007; 109: 1870–7. doi:10.1182/ blood-2006-06-029850.).

Green D, Lechner K. A survey of 215 non-hemophilic patients with inhibitors to Factor VIII. Thromb Haemost 1981; 45: 200 – 3. [PubMed] Nordhemophilia (2020). Aquired haemophilia: Nordic guidelines. https://www.nordhemophilia.org/supportfiles/html/1-summary.html

som affiserer blodplatene (f.eks. ervervet von Willebrands sykdom og ITP) og sykdommer som affiserer blodkar (f.eks. vaskulitter og vitamin C mangel). Isolert forlenget APTT kan også ses ved lupus antikoagulant, men denne tilstanden gir ikke klinisk blødningstendens.

Konklusjon Ervervet hemofili er en alvorlig sykdom hvor det er viktig med rask behandling. Da sykdommen som oftest rammer multimorbide eldre, kan tilstanden være lett å overse.

Hos eldre pasienter med klinisk blødnings­tendens er det derfor viktig å rekvirere både APTT, INR, fibri­ nogen og trombocytter. Blødnings­ tendens kombinert med isolert forlenget APTT uten åpenbar forklaring bør gi mistanke om ervervet hemofili og utløse videre utredning med faktoranalyse og i­nhibitortiter.

Utredning og behandling av ervervet hemofili krever spesial­kompetanse og bør gjøres i samråd med kompetanse­senter for hemofili.

Pasientens pårørende er informert om at denne artikkelen publiseres og at de har også gitt tillatelse til bruk av bildene.

7

8

Verbruggen B, Novakova I, Wessels H, Boezeman J, Berg M van den, Mauser-Bunschoten E. The Nijmegen modification of the Bethesda assay for factor VIII: C inhibitors: improved specificity and reliability. Thromb Haemost 1995; 74: 247–51. doi:10.1055/s-0038-1653759.

Peter Collins, Francesco Baudo, Paul Knoebl, Hervé Lévesque, László Nemes, Fabio Pellegrini, Pascual Marco, Lilian Tengborn, Angela Huth-Kühne; on behalf of the EACH2 registry collaborators, Immunosuppression for acquired hemophilia A: results from the European Acquired Haemophilia Registry (EACH2). Blood 2012; 120 (1): 47–55. doi: https://doi. org/10.1182/blood-2012-02-409185

Indremedisineren 3 • 2023

Olympus has a philosophy that we call True to Life.

At Olympus we believe everyone should have the opportunity to live life to the full. Every day we are advancing medical technology solutions to help people everywhere fulfill their desires, their curiosity, their dreams, their ambitions, and their lives.

True to Life sits at the heart of Our Purpose of “Making people’s lives healthier, safer and more fulfilling.” For over 100 years Olympus has been pioneering innovative technologies and solutions that made the previously invisible visible and we

have a long legacy of delivering minimally invasive “see and treat” therapies that help detect, prevent and treat diseases.

Olympus collaborates with incredible professionals across the globe who are dedicated to ensuring people have the health to live fulfilling lives.

Our medical technologies help them elevate the standard of care and create moments of fulfillment for all.

That is what we call True to Life.

In order to live up to Our Purpose, Olympus offers a wide range of high quality products with the newest technology.

EVIS X1

LinkedIn

EVIS X1 represents a range of new, easy-to-use technologies that aim to revolutionize the way gastrointestinal disorders and lung diseases can be detected, characterized and treated.

Scan the QR code and get the lates news related to studies, courses, new technology and much more.

Har du pasienter som har utfordringer med å holde oversikt over insulindosene i en hektisk hverdag?

Bruk Fiasp® sammen med NovoPen Echo® Plus, slik at pasienten og du som behandler får en bedre oversikt*

NovoPen Echo® Plus er en flergangspenn med et digitalt display som viser dose og tid siden forrige injeksjon.

NovoPen Echo® Plus har en minnefunksjon som lagrer de siste 800 injeksjonene.

Disse dataene kan sees side om side med selvmålt blodsukker eller CGM.‡

NovoPen Echo® Plus er kompatibel med Fiasp® Penfill® sylinderampulle 100 enheter/ml.# NovoPen Echo® Plus kan gi opptil 30 enheter per injeksjon, i dosetrinn på 0,5 enheter.

Fiasp® er et hurtigvirkende insulin til behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn i alderen 1 år og oppover.1,2 Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon med Fiasp® sammenlignet med andre hurtigvirkende insuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten.4 NovoPen Echo® Plus kan forskrives på resept for forbruksmateriell ved diabetes § 5, punkt 4. * Deling av data fra pennen forutsetter at pasienten ønsker å dele disse dataene. ‡ Injeksjonshistorikken overføres fra NovoPen Echo® Plus. Informasjon om blodsukker­ verdier overføres fra blodsukkerapparat eller fra CGM (kontinuerlig glukosemåling). Begge deler kan ses side om side i ulike kompatible systemer. # Kompatibel med alle insulinsylinderampuller fra Novo Nordisk.

Novo Nordisk Norway AS · Nydalsveien 28 · Postboks 4814 Nydalen · 0484 Oslo · www.novonordisk.no · Telefon: +47 22 18 50 51

Indikasjon Fiasp®1 Behandling av diabetes mellitus hos voksne, ungdom og barn i alderen 1 år og oppover.

Dosering3 Fiasp® gis ved subkutan administrering rett før måltidet starter (0 til 2 minutter før), med mulighet for administrering opptil 20 minutter etter at måltidet har startet.

Reseptgruppe, refusjonsvilkår og pris5,6 C Insulinanalog, hurtigvirkende. ATC­nr.: A10A B05

Refusjonsberettiget bruk: Behandling av diabetes mellitus Refusjonskoder ICPC T89

Diabetes type 1

Vilkår nr ­

ICD E10

Diabetes mellitus type 1

Vilkår nr ­

T90

Diabetes type 2

­

E11

Diabetes mellitus type 2

­

W85

Svangerskapsdiabetes

­

E13

Andre spesifiserte typer diabetes mellitus

­

E14

Uspesifisert diabetes mellitus

­

O24.4

Diabetes mellitus som oppstår under svangerskap

­

Vilkår: Ingen spesifisert.

Pakninger og priser: Fiasp® Penfill®: 5 x 3 ml (sylinderamp.) kr 402,30. Fiasp®: 10 ml (hettegl.) kr 247,50. Fiasp® FlexTouch®: 5 x 3 ml (ferdigfylt penn) kr 439,00.

Fiasp® PumpCart®: 5 x1,6 ml (sylinderamp.) kr 244,50.

NovoPen Echo® Plus: kr 542,50 pr. stk. NovoPen Echo® Plus kan forskrives på resept for forbruksmateriell ved diabetes § 5, punkt 4.

(Pris per august 2023).

Utvalgt sikkerhetsinformasjon7 Hypoglykemi er en svært vanlig bivirkning (≥ 1/10) og kan forekomme dersom insulindosen er for høy i forhold til insulinbehovet. Hypoglykemi kan inntreffe tidligere etter en injeksjon/infusjon med Fiasp® sammenlignet med andre måltidsinsuliner på grunn av den tidligere innsettende effekten.

Hyperglykemi: Bruk av utilstrekkelige doser eller avbrytelse av behandlingen, særlig hos pasienter med behov for insulin, kan føre til hyperglykemi og diabetisk ketoacidose.

Allergiske hudmanifestasjoner rapportert med Fiasp® (1,8 % versus 1,5 % for komparator) omfat­ ter eksem, utslett, kløende utslett, urtikaria og dermatitt. Med Fiasp® ble systemiske hypersensitivitets­ reaksjoner (manifestert ved generalisert hudutslett og ansiktsødem) rapportert som mindre vanlige (0,2 % versus 0,3 % for komparator).

Lipodystrofi (inkludert lipohypertrofi, lipoatrofi) og kutan amyloidose kan forekomme på injeksjons­ stedet og forsinke lokal insulinabsorpsjon. Lipodystrofi på injeksjons-/infusjonsstedet er rapportert hos pasienter som ble behandlet med Fiasp® (0,5 % versus 0,2 % hos komparator). Kontinuerlig rotering av injeksjonssted innen et gitt injeksjonsområde kan bidra til å redusere eller forebygge disse bivirkningene.

Reaksjoner på injeksjons-/infusjonsstedet er en vanlig (≥ 1/100 til < 1/10) bivirkning ved bruk av insulin. Disse reaksjonene er vanligvis milde og forbigående og forsvinner normalt ved fortsatt behandling.

Annen samtidig sykdom, især infeksjoner og febertilstander, øker vanligvis pasientens insulinbehov.

Kan benyttes Anbefales ikke Kan brukes hos voksne, ungdom og barn fra 1 år, og eldre (≥ 65 år) Streng glukosekontroll anbefales hos eldre, og insulindosen skal justeres individuelt. Erfaring hos Barn < 1år Alder pasienter ≥ 75 år er begrenset.

Det er ingen klinisk erfaring med bruk av Fiasp® hos barn under 2 år.

Kan brukes ved nedsatt nyrefunksjon Nedsatt nyrefunksjon kan redusere pasientens Nyrefunksjon insulinbehov. Glukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt.

Kan brukes ved nedsatt leverfunksjon Nedsatt leverfunksjon kan redusere pasientens Leverfunksjon insulinbehov. Glukosekontrollen må intensiveres og dosen justeres individuelt.

Kan brukes under graviditet Det anbefales intensivert blodglukosekontroll og Graviditet overvåking av gravide kvinner med diabetes og når graviditet planlegges.

Kan brukes under amming Amming Det kan imidlertid være behov for å justere dosen.

Les fullstendig preparatomtale før forskrivning Alle bivirkninger og uønskede medisinske hendelser som oppstår under behandling bør rapporteres til Statens Legemiddelverk eller Novo Nordisk.

For ytterligere informasjon se fullstendig preparatomtale eller www.felleskatalogen.no Referanser: 1. Fiasp® SPC avsnitt 4.1. 2. Fiasp® SPC avsnitt 5.1. 3. Fiasp® SPC avsnitt 4.2. 4. Fiasp® SPC avsnitt 4.8. 5. Felleskatalogen. Refusjonsberetiget bruk Fiasp®.

Tilgjengelig fra: https://www.felleskatalogen.no/medisin/blaarev­register/a10ab05­1 (Lest 29.08.2023). 6. Felleskatalogen. Fiasp®. Tilgjengelig fra: https://www. felleskatalogen.no/medisin/fiasp-fiasp-flextouch-fiasp-penfill-fiasp-pumpcart-novonordisk-640799 (Lest: 29.08.2023). 7. Fiasp® SPC avsnitt 4.2, 4.4, 4.6, 4.8 og 5.2.

Se instruksjonsfilmer for bruk av NovoPen Echo® Plus på felleskatalogen.no

NO23NPE00002 August 2023

Skann QR-koden for å lese mer om behandling med NovoPen Echo® Plus

Indremedisin i Norge

Legene ved medisinsk klinikk. Foto: Diakonhjemmet sykehus

Hovedinngang ved bibliotek- og læringssenter Foto: Diakonhjemmet sykehus

Medisinsk klinikk ved Diakonhjemmet sykehus Ravinea Manotheepan

Er man i Oslo og går fra Majorstuakrysset oppover mot Røa i Sørkedalsveien, kommer man til et stort bygg og en oase med grøntarealer. Tidlig på morgenen strømmer det til med folk både fra Borgen, Steinerud og Frøen T-banestasjon: det er sykehusansatte, studenter som skal til VID (tidligere Diakonhjemmet Høgskole) eller pasienter som er på vei mot sykehuset.

Ved inngangen møter man resepsjonistene, og er man ekstra heldig møter man også frivillig arbeidende som ofte er pensjonerte tidligere ansatte, som fortsatt jobber fordi de synes det er hyggelig å være på sin gamle arbeidsplass Ravinea Manotheepan, lege i spesialisering i kardiologi og generell indremedisin, PhD. Camilla Hem, spesialist i geriatri og generell indremedisin.

Camilla Hem

Tidligere besøkt: 2-2023 Elverum 1-2023 Harstad 4-2022 Sykehuset Østfold 3-2022 Lillehammer 2-2022 Kongsberg 1-2022 Sandnessjøen 4-2021 Mo i Rana 3-2021 Arendal sykehus 2-2021 Haraldsplass 1-2021 Drammen sykehus 4-2020 Førde sentralsjukehus 3-2020 Ringerike sykehus 2-2020 Ålesund sykehus 1-2020 Lovisenberg diakonale sykehus 4-2019 Nordlandssykehuset Bodø 3-2019 Akershus universitetssykehus 2-2019 Bærum sykehus 1-2019 Finnmarkssykehuset Kirkenes

38

Diakonhjemmet sykehus er et lokal­sykehus midt i Oslo-by, som yter spesialist­helse­tjenester til ca. 150 000 innbyggere i de 3 vestlige bydelene Frogner, Ullern og Vestre Aker. Sykehuset avlaster også Akershus universitetssykehus med akuttpasienter fra bydelene Grorud, Alna og Stovner og har flere nasjonale funksjoner. Sykehuset har også relativt sett en stor forskningsaktivitet.

Medisinsk klinikk ved Diakon­hjemmet sykehus ivaretar pasienter som skal til planlagt og akutt behandling innenfor indremedisin og onkologisk behandling og består av 31 overleger og 32 leger i spesialisering (LIS). Vi dekker spesialitetene hjertemedisin, lunge­medisin, mage-tarmsykdommer, infeksjons­sykdommer, blodsykdommer, geriatri, endo­krinologi,

kreft­sykdommer og palliasjon.

Personalet i medisinsk avdeling jobber i et aktivt akutt­mottak som er åpent døgnet rundt. Videre har vi fire ­medisinske sengeposter, felles intensiv­avdeling og en poliklinikk med høy aktivitet. Legene har ved utredning og behandling av pasientene et tett samarbeid med fysio­terapeuter, ergoterapeuter, ­logopeder, ernærings­­f ysiologer, sosio­nomer, psykiatrisk helsetjeneste, samt med radiologisk, revmatologisk og kirurgisk klinikk. Diakoni betyr å stå til tjeneste. På Diakonhjemmet sykehus har vi en diakon og en gruppe sykepleiere med utdanning innen diakoni som kan bistå pasientene og pårørende hvis de har ønske om det.

Vi har også prestetjeneste. Det fokuseres på oppdatert kunnskap og høy faglig standard og et godt samarbeid på tvers av avdelinger og fagfelt. Det

Indremedisineren 3 • 2023

Indremedisin i Norge

Legene ved avdeling for hjerneslag og akutt geriatri Foto: Diakonhjemmet sykehus

Hvorfor være hjemme når du kan være på (Diakon)hjemmet?

Diakonhjemmet sykehus. Foto: Diakonhjemmet sykehus

er også lav terskel for 1. linjetjenesten og andre helseinstitusjoner å kunne kommunisere og samarbeide med spesialistene på sykehuset.

Vi har åpne undervisningsarenaer hvor det legges vekt på at alle deltar.

På sykehuset er det stort fokus på undervisning og opplæring, ikke minst av turnusleger og medisin­studenter, slik at de skal få en god og lærerik tjenestetid.

LIS har et undervisningsopplegg som skal sikre at nødvendige læringsmål ­gjennomgås under LISrotasjonstiden ved avdelingene og alle legene deltar i undervisningen både i forbindelse med morgenmøtet og lunsj­undervisningen. Det er satt av spesifikk tid til veiledning og samtaler, men det gode og åpne arbeidsmiljøet tillater også å kunne få svar på spørsmål i det

Indremedisineren 3 • 2023

daglige arbeidet. På sykehuset er det fokusert kasuistikk trening med «BEST» øvelser som alle LIS skal gjennom og terskelen for å «henge» seg på prosedyrer er lav. Dessuten har avdeling for medisinsk biokjemi et fantastisk team som tar LIS legene gjennom en strukturert gjennomgang og undervisning av urinmikroskopi og blodutstryk flere ganger i året.

Nylig ble det også innvilget 2 lektor­ stillinger og et professorat, noe vi har ventet lenge på og som klinikken er svært stolt av. Flere av avdelingene, blant dem hjerte- og geriatri avdelingen har vært involvert i spennende forskningsprosjekter tidligere, og vi håper nå at enda flere vil kunne gjøre det i fremtiden også.

ikke til å se bort fra at det sosiale livet på Diakonhjemmet sykehus er helt på topp! Flere av oss har ved gjentatte anledninger tenkt at vi aldri tidligere har opplevd å trives så godt som vi gjør ved Diakonhjemmet sykehus Man får seg ikke bare gode kollegaer på Diakonhjemmet sykehus, men gode venner og vennskap som varer livet ut!

Det lille-store lokalsykehuset et steinkast unna hovedstadens universitets­ sykehus er rett og slett et flott og lærerikt sted å være, både sosialt og faglig sett. Ordene til vår tidligere avdelingsleder gjenspeiler godt det mange av oss tenker: «Hvorfor være hjemme når du kan være på (Diakon) hjemmet?»

Selv om det faglige er svært viktig, så er det minst like viktig at man trives med sine medarbeidere. Det er

39

Foreningsnytt

Styreverv i Norsk Indremedisinsk Forening Før jeg ble rekruttert til styret i NIMF var jeg nysgjerrig på hva et slikt arbeid faktisk ville innebære. Ville jeg være flink nok, ville innspillene mine være av relevans, hva slags handlingsrom hadde man for å skape endring rundt de sakene man brenner for?

Denne teksten er til alle dere som har lurt på det samme.

Maria Seferowicz. Styremedlem NIMF

Styret i Norsk indremedisinsk ­forening består av en leder, en nestleder, redaktøren i Indre­ medisineren, lederen for Høstmøtekomiteen, lederen for NYI, lederen for spesialist­komiteen for spesialiteten indremedisin og 3 medlemmer.

Maria Seferowicz

Målet for styret er å ha en variert sammensetning med tanke på alder, kjønn og geografisk tilhørighet. De fleste i styret er grenspesialister etter gammel ordning, og vi er ansatt ved både små og store sykehus. Vi har forskjellige erfaringer og forskjellig ståsted. Det vi har til felles er at vi alle er spesialister i indremedisin og er engasjert i å bevare et fag som dekker bredden.

Min vei inn i styret gikk via regionalt råd i Helse Sør-Øst for spesialiteten Indremedisin. Våren -21 var jeg i møte med daværende leder Kåre Birkeland og nestleder Trond Vartdal om rekruttering til spesialiteten, i forbindelse med dette ble jeg forespurt om jeg kunne tenke meg å stille til valg for styret i neste periode, og jeg startet i vervet høsten 2021.

Det har vært to spennende år, og tiden har gått fort. Samtidig har det skjedd mange viktige ting for spesialiteten vår.

Høstmøtet 2022 innledet vi med en debatt med deltagere fra

40

nordiske land; Danmark, Island og Sverige - temaet var «fremtiden for indremedisin som spesialitet i skandinaviske land». Selv om de 4 landene har forskjellige modeller, var det en unison enhet om et økende behov for spesialister i sykehus som kan ivareta problemstillinger på tvers av de organspesifikke spesialiteter.

Representanter fra Hdir, Reg Ut Helse Sør-Øst og fagavdelingen i Legeforeningen var til stede under debatten, og utfordringene som ble belyst her har blitt løftet helt til topps i sentrale organer.

Gledelig for oss som brenner for breddekompetanse, var også konklusjonen i rapporten til Helse­ personellkommisjonen at vi må utdanne flere generalister for årene som kommer (1) Parallelt med arbeidet i foreningen, har jeg vært involvert i å starte en kartlegging gjennom Reg-Ut Helse Sør-Øst i forhold til faglig innhold og handlingsrommet for å best kunne sikre at spesialiteten holder seg relevant i årene som kommer.

Jeg møter stadig yngre leger som ønsker å utdanne seg i spesialiteten Indremedisin. De ønsker å møte pasienter med generell kompetanse, enten med dette som hovedspesialitet, eller som ledd i en dobbeltspesialisering. I serien om

fremtidens rekruttering i Overlegen var budskapet fra NIMF klart; «Vi har legene, men mangler stillingene» (2).

Det er fremdeles et godt stykke arbeid som gjenstår før indremedisin vil stå stødig på to ben, sidestilt med de øvrige indremedisinske hoved­ spesialitetene. Jeg tror imidlertid vi er på god vei, og vi har vinden i ryggen.

Vi søker stadig medlemmer som kunne tenke seg å delta i foreningsarbeid, enten det er som medlem i styret, å delta med arbeidet i Høstkomiteen eller å bidra i Indre­medisineren. De to årene har vist meg at man gjennom denne type verv virkelig kan gjøre en stor ­endring, i tillegg får man en fin anledning til å bli kjent med gode og dyktige kollegaer på tvers av landet, og høste mange lærerike erfaringer.

Jeg håper å se mange av dere på årets Høstmøte som går av stabelen 19. og 20. oktober. Ikke nøl med å komme bort og slå av en prat dersom du har tanker eller spørsmål rundt noe av arbeidet i foreningen vår.

Referanser 1) https://www.regjeringen.no/no/dokumenter/nou2023-4/id2961552/ 2) «Vi har spesialistene med ikke stillingene» – Overlegen 4-2022 50-51

Indremedisineren 3 • 2023

Antibiotikabehandling i sykehus1

HELSEDIREKTORATETS RETNINGSLINJER anbefaler at Dificlir (fidaksomicin) vurderes til behandling av Clostridioides difficile-infeksjon (CDI) hos pasienter med høy risiko for residiv1 Faktorer som kan øke risiko for residiv er1:

Immunsvikt Tidligere CDI Sykehusopphold siste 3 måneder Protonpumpehemmer Høy alder

Utvalgt produkt- og sikkerhetsinformasjon DIFICLIR (fidaksomicin) 200 mg tabletter og granulat til mikstur, 40 mg/ml Indikasjoner: For behandling av Clostridioides difficile-infeksjoner (CDI), også kjent som C. difficile-assosiert diaré (CDAD).

Tabletter: Hos voksne og pediatriske pasienter med en kroppsvekt på minst 12,5 kg. Granulat: Hos voksne, ungdom og barn 0 - < 18 år. For både tabletter og granulat skal det tas hensyn til offisielle retningslinjer for korrekt bruk av antibakterielle midler.

Vanligste bivirkninger: Vanlige: Forstoppelse, kvalme, oppkast. Vanligste alvorlige bivirkninger: Overfølsomhetsreaksjoner inkl. alvorlig angioødem. Interaksjoner: Forsiktighet utvises ved samtidig bruk av potente P-gp-hemmere. Kontraindikasjoner: Overfølsomhet for innholdsstoffene. Forsiktighetsregler: Fidaksomicin bør brukes med forsiktighet ved kjent allergi mot makrolider. Hvis det oppstår en alvorlig allergisk reaksjon, skal legemidlet seponeres og egnede tiltak igangsettes. Bør brukes med forsiktighet ved pseudomembranøs kolitt eller fulminant eller livstruende CDI, ved nedsatt lever- og nyrefunksjon.

Granulat bør brukes med forsiktighet hos spedbarn < 6 måneder/< 4 kg. Graviditet, amming og fertilitet: Graviditet: Det anbefales å unngå bruk under graviditet. Amming: Det må tas en beslutning om amming skal opphøre eller behandling avstås fra, basert på nytte-/risikovurdering. Fertilitet: Dyrestudier indikerer ingen effekt på fertilitet. Dosering: Tabletter: Voksne og barn >12,5 kg: Standard dosering: Anbefalt dose er 200 mg (1 tablett) administrert 2 ganger daglig (1 tablett hver 12. time) i 10 dager. Utvidet pulsdosering: 200 mg tabletter administreres to ganger daglig for dag 1–5 (ingen tablett på dag 6) og deretter én gang daglig annenhver dag for dag 7–25. Hvis en dose blir glemt, skal den glemte dosen tas så snart som mulig, men hvis det snart er tid for neste dose, skal tabletten hoppes helt over. Granulat: Voksne: Anbefalt dose er 200 mg (5 ml) 2 ganger daglig (5 ml hver 12. time) i 10 dager. Ungdom og barn 0 - < 18 år: Anbefalt dose baseres på kroppsvekt og tas 2 ganger daglig (1 dose hver 12. time) i 10 dager. Administrering: Tabletter: Kan tas med eller uten mat. Svelges hele sammen med et glass vann. Granulat: Rekonstitueres av farmasøyt eller helsepersonell. Tas peroralt, eller via sonde. Pakninger og priser: Tabletter 20 stk. (blister) kr 18 099,90. Granulat til mikstur: 1 stk. (glassflaske) kr 18 288,90. Reseptgruppe C. Basert på SPC godkjent av SLV/EMA: 12.12.2022. PM-DG-NO-00003

For utfyllende informasjon om dosering, forsiktighetsregler, interaksjoner og bivirkninger – se felleskatalogen.no eller skann QR-koden Referanse: 1. https://www.helsedirektoratet.no/retningslinjer/antibiotika-i-sykehus/infeksjoner-i-abdomen#clostridioides-difficile-infeksjon.

Sist faglig oppdatert 01.03.2022.

Tillotts Pharma AB | Gustavslundsv. 135, 167 51 Bromma, Sverige | Tel: +46 8-704 77 40 | nordicinfo@tillotts.com | www.tillotts.se

Foreningsnytt

European School of Internal Medicine Den europeiske skolen for indremedisin, European School of Internal Medicine (ESIM), ble stiftet i 1998 av professor Jaime Merino med støtte fra European Federation of Internal Medicine (EFIM) og den spanske indremedisinske foreningen. Hovedformålet til skolen var å etablere et nytt kontinuerlig utdanningstilbud av høy kvalitet for yngre leger i indremedisinsk spesialisering. Et like viktig formål var å bygge opp sosiale og kulturelle bånd blant yngre medisinske leger fra Europa.

Målgruppen for disse skolene er leger i indremedisinsk spesialisering mot slutten av sin spesialistutdanning.

Den nasjonale indremedisinske ­foreningen for hvert land velger ­aktuelle kandidater og dekker utgiftene. Antall deltagere pleier å ligge mellom 40-50 deltagere per arrangement, fra 20-25 europeiske land. Siden starten av skolen, har over 1000 unge indremedisinere deltatt.

42

Sommerskolen ble arrangert årlig i Alicante, Spania, frem til 2005, og har siden vært arrangert i Portugal 2006-2008, England 2009-2011, Tyrkia 2012-2013, Sardinia 2014-16, Nederland 2017-19, og nå de siste par år i Spania. På grunn av den store interessen og etterspørselen, har det blitt arrangert vinterskole i tillegg som startet i Sveits 2011-2014, fortsatte i Latvia 2015-17 og Finland 2018-20.

Sverige ble tildelt skolen fra 2021, men ble først arrangert der fra 2023

pga pandemien. For informasjon til vinterskolen 2024, se annonsen til høyre. Påmeldingsfristen er 30. ­oktober.

Skolene avholdes vanligvis over 1 uke på ett senter med nødvendige fasiliteter. Den faglige delen av skolen har hatt et stabilt format. Det består som regel av interaktive faglige foredrag, case presentasjoner og workshops, i tillegg til et sosialt program.

Indremedisineren 3 • 2023

Foreningsnytt

11.-17. februar arrangerer svensk indremedisinsk forening for 12. gang vinterskole som en del av europeisk indremedisinsk skole. Arrangementet finner sted i Björkliden i Sverige. Skolens formål er å forbedre klinisk kunnskap og ferdigheter til leger i medisinsk spesialisering. Samtidig vil det være mye fokus på sosialisering og nettverksbygging i svenske idylliske vinteromgivelser.

Opphold for deltagere vil være på hotell Fjället, Björkliden, Lapland, Sverige.

Oppholdet dekkes for påmeldingsdager 11.-17. februar og måltidene vil være inkludert, på hotellet.

Det er gode skimuligheter i området for både langrenn og slalom. Det er eget program for sosiale aktiviteter, og det vil være mulig å leie skiutstyr.

Mer informasjon på: efim.org/esim2023/

Påmelding via mail til Indremedisinsk forening og norske yngre indremedisinere: yngreindremedisinere@gmail.com Frist for påmelding er 30. oktober

Indremedisineren 3 • 2023

43

Norsk forening for geriatri

Nytt fra Norsk forening for geriatri høsten-23 Paal Naalsund. Leder NFG

Paal Naalsund

Denne våren og sommeren har det vært en rekke viktige og sentrale høringer som har stor relevans for geriatrien. Styret, til dels i samarbeid med foreningens faggrupper og fagpersoner for øvrig, har svart etter beste evne på disse. De to store utredningene, rapporten fra Helsepersonellkommisjonen, og Kvinnehelserapporten, hadde to helt ulike fokus sett med geriatriske øyne.

Helsepersonellkommisjonen nevnte geriatri i kun en (!) setning, da i relasjon til samarbeid med ortopedene.

Rapporten inneholdt i stor grad betraktninger om den økende eldrebefolkningen, som vil leve lengre og med betydelige helseutfordringer, og det faktum at vi ikke vil ha nok helsepersonnel til å møte denne utfordringen. Geriatrisk kompetanse og de geriatriske fagmiljøenes betydning i dette ble ikke nevnt med et ord.

Vi ba om en forklaring, og fikk til svar at kommisjonen ikke ville fremheve enkeltspesialiteter! Imidlertid blir primærhelsetjenesten og fastlegene nevnt i en rekke sammenhenger.

I Kvinnehelserapporten derimot, fremheves betydningen av geriatri og kunnskap om helse og sykdom hos eldre i desto større grad, med naturlig hovedfokus på kvinnene. Det er oppsiktsvekkende at to så sentrale rapporter, som begge ­beskriver økende utfordringer med den økende eldre­ befolkningen, har så ulikt fokus på geriatrien. Vi mener geriatri er et fag som må være helt sentralt i både nåværende og framtidige helseutfordringer!

Videre svarte vi i vår på NOUhøringen om Fellesskapets Sykehus.

Der legges det bla vekt på at den eneste befolkningsgruppen som øker de neste 30 årene, er gruppen over 80 år. Denne befolknings­gruppen er storforbrukere av helse- og omsorgstjenester. Andelen eldre per person i yrkesaktiv alder øker drama-

44

tisk og vil legge betydelig press på alle områder innenfor helse- og omsorgstjenestene. NOU’en peker på et økt behov for spesialist­kompetanse i kommunehelsetjenesten, og generalist­kompetanse i sykehusene.

I vårt svar peker vi på at sykehusene allerede i dag har geriatere med slik generalistkompetanse, og at man politisk bør vedta å styrke dette faget, for å møte fremtidens utfordringer. Videre mener vi at vi også bør styrke alderspsykiatrien. Eldre med psykisk uhelse får i mindre grad tilbud om spesialisthjelp enn yngre, selv om sykelighet og dødelighet i denne pasientgruppen er høy.

Så lenge vi har et «belønningssystem» i Norske sykehus, bør både geriatri og alderspsykiatri gi en helt annen DRG-uttelling enn i dag. Det ressurskrevende arbeidet vi gjennom­fører blir i liten grad blir belønnet. Dette medfører at Helse­ foretakene i mange tilfeller velger å ikke bygge ut våre avdelinger og tilbud.

På slutten av sommeren har vi også svart på høringen om fallforebygging.

Dette er en viktig høring, ikke minst for oss i geriatrien. Vi etablerer stadig flere ortogeriatriske tilbud på våre sykehus, til beste for våre gamle med brudd, slik at de får et tilpasset behandlingstilbud. Dette er et samarbeid mellom ortopeder og geriatere, og ikke minst et systematisk tverrfaglig samarbeid.

Mange geriatere er også medlem av FFN, Fragility ­Fracture Network, som jobber internasjonalt for bedre forebygging av fall, målrettet osteoporosebehandling, samt tverrfaglig behandling av pasienter med bruddskader. Den første uken i ­oktober arrangeres den inter­ nasjonale kongressen i Oslo, og det er fortsatt mulig å melde seg på!

Foreningen, ved leder av faggruppe for palliasjon, har i august svart på høring om ny spesialitet i palliasjon.

Det er her mange spørsmål som skal besvares, både om hvordan man skal oppnå spesialiteten, og hvilken plass den skal ha i det palliative arbeidet.

I mange spesialiteter er palliasjon ­allerede innarbeidet og en viktig del av behandlingstilbudet til våre pasienter. Dette gjelder ikke minst i geriatrien.

Jeg vil også nevne at vi nå er med på en henvendelse til Legeforeningen om et nytt kompetanseområde innen slagbehandling. Dette blant annet med mål om å sikre lik slagbehandling, med best mulig faglig kvalitet, i hele Norge. Spesialitetene geriatri, nevrologi, og indremedisin er sammen med NSO, Norsk Slagorganisasjon, initiativtakere til dette. Det blir spennende å se om vi får et fremtidig kompetanseområde for en behandling som blir stadig mer sentral og avansert, med store krav til rask og presis diagnostikk og behandling.

Til sist ser vi fram til vårt høstmøte torsdag 26.oktober med påfølgende årsmøte og påspandert middag fra foreningen. Det er fortsatt mulig å melde seg på! Da feirer vi at vår forening er blitt 40 år!

Mvh Paal Naalsund leder NFG

Indremedisineren 3 • 2023

Norsk forening for geriatri

Husk geriatrisk høstmøte Legenes Hus, Christianias torv, Oslo Torsdag 26. oktober 2023.

Påmelding: butikk.aldringoghelse.no/host-2023/geriatrisk-hostmote Siste frist for å melde seg på Geriatrisk høstmøte 22.oktober kl 23.59! Høstmøtet er en av de viktigste møteplassene for geriatere, LIS og andre leger med interesse for geriatri. Møtet arrangeres i Legenes Hus i Oslo torsdag 26.oktober og er full­spekket med gode og kliniske relevante temaer som Hjertesvikt­ behandling og intensivbehandling hos eldre og skrøpelige pasienter. Fram til påmeldingsfristen er det fortsatt mulig å sende inn bidrag til kasuistikkkonkurransen, hvor det vanker premier og heder og ære. Rett etter høstmøtet blir det årsmøte i Norsk Forening for Geriatri, samt middag og fest med feiring av f­oreningens 20-årsjubileum. Møt opp!

Du vil på høstmøtet tilegne deg grundig og oppdatert kunnskap om hvordan en gjør gode individuelle vurderinger rundt potensiell nytte og ulempe før man velger behandlingsstrategi ved sykdom. Tittelen på hovedsesjonen i år er derfor riktig behandling til riktig pasient. Vi får høre om hvordan vi identifiserer sårbarhet hos eldre kreftpasienter og hvordan vi kan Tid 09.00 – 09.30 9.30 - 10.00

10.00 – 10.45 10.45 – 11.00 11.00 – 11.30 11.30 – 12.30 12.30 – 13.45

13.45 – 14.15 14. 15 –15.15 15.15 – 16.00

16.30 – 18.30 19.00

Indremedisineren 3 • 2023

bruke disse indikatorene til å gi nyttig informasjon om prognose og sykdomsbyrde. Det kommer eksterne foredragsholdere som skal fortelle om hva den ­skrøpelige pasienten kan tåle av kreftbehandling og om intensivbehandling av den eldre pasienten. Moderne hjertesviktbehandling er i raskt utvikling. Vi får høre om hvordan vi forholder oss til de nye medikamentene til den skrøpelige pasienten. Det blir oppdatering fra faggruppene delirium, hjerneslag, skrøpelighetsvurderinger og ortogeriatri samt postersesjon med gjennomgang av kasuistikker. Høstmøtet avsluttes med et foredrag av Knut Engedal, en legende innenfor geriatri med særlig kompetanse­område innenfor demens og alderspsykiatri. Ønsker du å delta på middagen, så kryss av for det i avkrysningsboksen ved påmelding.

Er du pensjonist så er prisen kr 800,-. Med.studenter kan delta gratis. Fint om du skriver i notatfeltet om du er pensjonist eller med.student

Tema Ankomst, registrering og kaffe Åpning Sesjon 1: Hjertesviktbehandling til den ­skrøpelige pasienten.

Sesjon 2: Oppdatering fra faggruppene Pause Sesjon 2 fortsetter: Oppdatering fra faggruppene Lunsj Sesjon 3: Riktig behandling til riktig pasient - Onkogeriatri - Onkologens perspektiv - Intensivbehandling av den eldre pasienten

Pause Sesjon 4: Noe å lære av. Kasuistikk-­ konkurranse! Beste kasuistikk blir premiert!

Meet the legend Oppsummering Årsmøte Norsk forening for geriatri Middag

Foredragsholder Høstmøtekomiteen Elisabeth Skaar, geriater og kardiolog, phd.

Haukeland sykehus Nyheter fra faggruppene for delirium, ortogeriatri og hjerneslag Nyheter fra faggruppene

Siri Rostoft, professor og overlege Geriatrisk avdeling OUS Magnus Harneshaug, phd, overlege i onkologi OUS Hans Flaatten, professor og overlege i anestesi, Haukeland sykehus Send inn en PowerPoint presentasjon innen 1 oktober til: haaihl@vestreviken.no Knut Engedal Høstmøtekomiteen og Pål Naalsund, leder av Norsk forening for geriatri Egen påmeldingslink

45

Norsk forening for lungemedisin

NFLs høstmøte og register for alvorlig astma Høstens vakreste eventyr for lungeleger er høstmøtet til Norsk forening for lungemedisin (NFL). Her samles kollegaer fra nær og fjern til vårt viktigste møtepunkt med gode faglige innlegg, generalforsamling og festmiddag.

Bernt Aarli, overlege, Lungeavdelingen, Haukeland universitetssykehus. Førsteamanuensis, Universitetet i Bergen

Bernt Aarli

Høstmøtet avholdes annethvert år i Oslo. I år har dermed NFL igjen gleden av å invitere til møte på Grand Hotel. Det faglige programmet setter søkelys på lungeinfeksjoner, kreft, allergi og obstruktiv lungesykdom.

Dessuten avholdes generalforsamling hvor sentrale verv står til valg. Æresmedlemskap og hedersprisen er på programmet og vi får høre siste nytt fra European Respiratory Society, fra spesialitetskomiteen, Kvalitets­ utvalget og fra FUL. Det deles ut hele 5 forskningsstipender, priser for beste frie foredrag og beste kasui­ stikk, samt den høythengende lunge­

prisen for den beste publikasjonen siste år. Vedlagt er hovedpunktene i programmet, mens komplett program er sendt på epost til alle medlemmer. Vi ser fram til å møtes igjen på høstmøtet 9-11. november.

Bergen Severe Asthma Registry På Haukeland universitetssykehus i Bergen er det opprettet et register for pasienter med alvorlig astma på biologisk behandling, i samarbeid med International Severe Asthma Registry. Registeret har som formål å bedre kvaliteten i behandling av pasienter med alvorlig astma;

både for den enkelte pasient og for gruppen som helhet. Deltakelse i et større internasjonalt register gir oss også mulighet til å besvare viktige forskningsspørsmål, selv om antallet pasienter i hvert enkelt land er relativt lavt. Oppslutningen om registeret blant pasientene er svært god, og vi har mål om å rekruttere de fleste pasientene som bruker biologisk behandling i vårt nedslagsfelt løpet av året. Registeret er for øyeblikket lokalt med kun ett senter, men har potensial til å bli utvidet til flere regioner og eventuelt nasjonalt når vi får strømlinjeformet datainnsamlingen.

Rune Nielsen, leder i Norsk forening for lungemedisin tar ordet under festmiddagen på høstmøtet i Bergen i 2022.

46

Indremedisineren 3 • 2023

Norsk forening for lungemedisin

NFLs HØSTMØTE 2023 9.-11. november Grand Hotel, Oslo Program Torsdag 9.11: Avdelingsledermøte og LIS-kveld Avdelingsledermøtet ledes av Øystein Almås ved Sykehuset Østfold, og LIS-kveld ledes av Christina Due Svendsen med tema: ­Bronkoskopisk prøvetaking ved lungekreft

Fredag 10.11: Generalforsamling, fagseminar og festmiddag • • • • • • •

Luftveisinfeksjoner, empyem og abscesser Generalforsamling og aktuelle saker Frie foredrag og kasuistikker Prisutdelinger, stipender, foredrag/kasuistikker/lungeprisen Nye spesialister Lungekreft Middag og fest

Lørdag 11.11: Matnyttige foredrag og lunsjmøte med firma • • • •

Utredning av penicillinallergi SLIT og SCIT Malign pleuravæske Obstruktive lungesykdommer

Symposium ved Pfizer: Eldres utfordringer når det gjelder ­immunforsvaret, og hvordan dette kan påvirke lungefunksjon og ­eksaserbasjoner.

Indremedisineren 3 • 2023

47

Norsk F­ orening for Akutt- og Mottaksmedisin

Kjære kolleger!

Takk for invitasjonen til å skrive en liten artikkel om status for Akutt- og Mottaksmedisin (AMM). Akuttmedisin spiller en avgjørende, uunnværlig rolle i det norske helsevesenet og dekker ulike aspekter av legekunsten.

Jørn Rasmussen, leder, Norsk Forening for Akutt- og Mottaksmedisin

Jørn Rasmussen

Mange vil hevde at akuttmedisin først og fremst handler om livreddende respons i øyeblikk av krise. Akutte situasjoner som ulykker, hjerteinfarkt, hjerneslag og alvorlige skader krever øyeblikkelig og kompetent medisinsk behandling. Akuttmedisinsk personell står klare til å svare på nødssituasjoner, og deres raske og nøyaktige respons kan bokstavelig talt være forskjellen mellom liv og død.

Akuttmedisin er likevel mer enn dette. Vi skal også yte omsorg,

inngi trygghet, ha evne til å lytte og forstå – selv når det er som mest kritisk. Av og til handler det også om å vurdere om en fremfor å yte avansert akuttmedisinsk helsehjelp skal avgrense behandling. Det er da innlysende at fagfeltet krever tilstedeværende spesialister som innehar erfaring og kompetanse innen Akutt- og Mottaks­medisin (AMM), og ikke ­utøves primært av utdanningskandidater som har som mål å jobbe alle andre steder enn i akuttmottaket når de er ferdige spesialister. Det er slik man sikrer kvalitet på pasientbehandling så vel som utdanning av eget og andre fag hvis har læringsmål som bør utøves i akuttmottaket.

Tverrfaglig samarbeid er likevel helt avgjørende for å gi helhetlig omsorg og behandling, og vi må lære av gode kolleger slik at vi sikrer pasienten den beste behandling og oppfølging til enhver tid.

God akuttmedisinsk bredde­kompetanse sikrer at uventede nødssituasjoner kan håndteres u ­ middelbart, uten forsinkelse. Denne konstante beredskapen er avgjørende for å opprettholde befolkningens tillit til helsevesenet og for å sikre at akutte situasjoner håndteres effektivt. Den er også vesentlig for å ha et robust planverk for større interne og eksterne hendelser, altså en del av sykehusets beredskapsplan.

48

Ved 2 av våre sykehus er AMM ­etablert 24/7/365, noe som foreningen anser som helt nødvendig for å kunne «regnes med» i sykehusets planverk, rutiner og prosedyrer. Vi håper på sikt at alle norske akuttmottak kan bemannes med AMM gjennom hele døgnet.

Akutt- og Mottaksmedisin er som de fleste vet en ung hovedspesialitet som skal sørge for at spesialisten innehar en bred kompetanse innen ulike medisinske felt. Norsk ­Forening for Akutt- og Mottaksmedisin (NFAMM) er ung. Tross ung alder forsøker vi å opptjene noen voksenpoeng, og avholder 2 fagkonferanser i året, og vi utgir vårt eget tidsskrift.

Tidsskriftet «Akutten» er det nye medlemsbladet til NFAMM. Bladet utgis kvartalsvis og har et foreløpig sparsomt opplag. Målgruppen er alle som er interessert i akutt- og mottaksmedisin - både innenfor og utenfor sykehusets vegger. Etterhvert håper vi derfor at bladet når ut til flere enn bare medlemmene til NFAMM. Hvis du er nysgjerrig må du gjerne ta kontakt. «Smaksprøver» finner du i ditt nærmeste akuttmottak!

Bladet er under utvikling og det vil naturligvis ta en stund før vi har funnet vår form. Man kan spørre seg hvorfor man velger å utgi et fysisk trykt medium i vår digitale tidsalder.

Hvis man forutsetter at ingen kaster dette flotte bladet i søppel eller resirkulering, så vil jo bladet være en ypperlig metode for karbonlagring

Indremedisineren 3 • 2023

Norsk ­Forening for Akutt- og Mottaksmedisin

all den tid det er svanemerket og karbon-sertifisert.

Det var likevel ønsket om å skape miljø, kultur og tilhørighet som gjorde at et trykt medium fremstår som beste alternativ i denne fasen.

For å oppnå disse målene må vi utnytte potensialet til mediet. Vi bytter også bort potensialet for ­umiddelbarhet og aktualitet som nettsider og e-poster er bedre på.

Likevel er det ikke alt som kan klikkes som er gull verdt. En digital plattform krever også sitt, og kan være mye arbeid hvis man skal gjøre det bra.

Akuttmedisin og indremedisin har interessesfærer som krysser over i hverandre, derfor tror jeg vi også har gjensidige interesser av å holde oss oppdaterte på hverandres spesialiteter, og å bidra til hverandres faglige hverdag. Dette gjelder også medlemsbladene. Derfor er alle lesere i Indremedisineren hjertelig velkommen til å sende inn sine bidrag til «Akutten», og å følge oss på Instagram-kontoen @akuttlegen.

Indremedisineren 3 • 2023

49

Takk til våre annonsører Norske indremedisinere har stor glede og nytte av Indremedisineren (IM). IM bidrar til faglig utvikling og er både et viktig bindeledd i miljøet, og mellom styret i NIF og det enkelte medlem.

I løpet av pandemien har de aller fleste møter, kurs og seminarer vært avlyst eller nettbasert, og Indremedisineren har spilt en enda viktigere rolle for norske indremedisinere. Dette vil vi fortsette med!

Redaksjonen og alle bidragsytere jobber på dugnad. Dere annonsører bidrar til at vi kan utgi et flott IM og at vi kan drifte indremedisineren.no, der trafikken er sterkt økende. Uten deres hjelp hadde det ikke vært mulig.

Vi håper det gode samarbeidet fortsetter, og at dere blir med videre.

Mer sensitiv infarktdiagnostikk

Revaskularisering - PCI

1 • 2021

2 • 2021

3 • 2021

www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening

0.75 0.50

Vi intervjuer Steinar Madsen

0.25

Moderne sekundærprevensjon

0.00

Sekundærforebygging etter hjerteinfarkt s. 12

s. 46

For dysplasi og kreft I tidlig stadium utgående fra plateepitel (PE) gjelder det samme for endoskopisk behandling. Det betyr også her kirurgi fra og med T1b. Ved lesjoner over 15mm, manglende løft og usikkerhet om innvekst i submukosa, vil om ikke kirurgi er aktuelt, ESD i erfarende hender være bedre enn EMR (69)

0

10

Tid i dager CFS <5

Betami-studien – betablokkere etter hjerteinfarkt? s. 16

20

30

CFS ≥5

Clinical Frailty Scale og dødelighet hos eldre pasienter s. 15

Figur 1-3

4 • 2021

www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening

Kaplan-Meier overlevelsessannsynlighet

1.00

www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening

1 • 2022

www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening

www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening

Tema

Tema: Hypertensjon side 24-59

2 • 2022

www.indremedisineren.no • www.legeforeningen.no/Fagmed/Norsk-indremedisinsk-forening

Antitrombotisk behandling etter hjerneblødning

Indremedisin i tiden fremover Palliativ behandling i et geriatrisk perspektiv s. 10

side 41

Bronkoskopisk fjerning av fremmedlegemer i luftveiene. s. 12

GFR kategorier (ml/min/1.73m²) Beskrivelse og nivå

Desmoplastisk reaksjon

G1

Normal eller høy

G2

Lett redusert

Normal

Moderat økt

Svært økt

<3 mg/mmol

3-30 mg/mmol

>30 mg/mmol

>90

okk er

60-89

G3a

Mild til moderat redusert

45-59

G3b

Moderat til alvorlig redusert

30-44

G4

Alvorlig redusert

15-29

G5

Endestadium

<15

Grønn: lav risiko, gul: moderat risiko, rød: høy risiko

Barrets øsofagus

Sarkoidose s. 20

Incidence per 100 000 population per year

Figur 1. CM klassifikasjon av Barretts øsofagus s. 22 0–9.9 10–99 100–199 200–299 300–499 ≥500 No data

Non-invasiv ventilasjonsstøtte ved nevromuskulær sykdom s. 16

Nye genetiske assosiasjoner ved autoimmun Addisons sykdom

Not applicable

FIG. 4.5

Estimated HIV prevalence in new and relapse TB cases, 2019

Nevroendokrine neoplasmer. s. 14

Nyresykdom i eldre år. s. 20 Dig oxin

Lan

BOLD

gtid

Oxygenation

ASL

Fettvev

GLOBAL TUBERCULOSIS REPORT 2020 35

Fig 1

GI-bivirkninger av immunterapi s. 26

Fusk og feil i forskning og forskningsformidling – også i vårt fag? s. 54

25

HØSTMØTET ISSN 1891-1617

Norsk hjertestansregister Hvem er vi og hvilke data har vi? s. 36

emme

r

MR

A

snitra

t

Microstructure

Tissue perfusion

for

Hjer

tesvik ejeks t jons

ns mulig så

Kartl

Bet

egging og unde rliggen beh de år

ablokk er

å lin

SGLT2-h

Behan dlin

emme

r?

T1-mapping

dre sym ptom

er og

forh

Antall pasienter som fikk utlevert amiodaron i Norge

g av

emme

r?

nleg

gelse r

8 000 7 000 6 000

side 26 ISSN 1891-1617

5 000 4 000 3 000 2 000 1 000 0

2010

2011

2012

Atrieflimmer-relatert

Rapport fra Indremedisinsk høstmøte 2021. s. 32

ISSN 1891-1617

2013

2014

2015

2016

Annet (vesentlig VT-relatert)

Økende forbruk av amiodaron i Norge. s. 34

2017

2018

2019

Totalt antall individer

NB! Indremedisinsk høstmøte 20-21/10 2022 ISSN 1891-1617

Cathrine Lofthus – indremedisiner med stor spennvidde s. 54

(budesonid, formoterol, glykopyrronium) Inhalasjonsaerosol

TRIXEO AEROSPHERE® (formoterol fumaratdihydrat, glykopyrroniumbromid, budesonid). Viktig informasjon (utvalg). Indikasjon: Vedlikeholdsbehandling hos voksne med moderat til alvorlig kols som ikke er adekvat behandlet med en kombinasjon av et inhalert kortikosteroid og en langtidsvirkende β2agonist, eller med en kombinasjon av en langtidsvirkende β2agonist og en langtidsvirkende muskarinantagonist. Dosering: Anbefalt og maks. dose er 2 inhalasjoner 2 ganger daglig (2 inhalasjoner morgen og 2 inhalasjoner kveld). Vanlige bivirkninger: Oral candidainfeksjon, pneumoni, hyperglykemi, angst, insomni, hodepine, palpitasjoner, dysfoni, hoste, kvalme, muskelspasmer, urinveisinfeksjon. Forsiktighetsregler (utvalg): Ikke indisert til å behandle akutte tilfeller av bronkospasme, dvs. som akutt -behandling. Brukes med forsiktighet hos pasienter med klinisk signifikante ukontrollerte og alvorlige kardiovaskulære sykdommer. Systemiske effekter kan forekomme, særlig ved høye doser forskrevet over lange perioder, slik som Cushings, binyresuppresjon, nedsatt bentetthet, katarakt og glaukom. Ved forverring av sykdom anbefales det ikke å stoppe behandlingen brått. Utvis forsiktighet når andre betaadrenerge legemidler forskrives samtidig. For fullstendig informasjon les SPC 19.05.2022 på www.felleskatalogen.no. Refusjonsberettiget bruk4: Vedlikeholdsbehandling ved kols, i henhold til preparatomtale. Refusjonskoder, ICPC: R95 kronisk obstruktiv lungesykdom, ICD: J44 annen kronisk obstruktiv lungesykdom. Reseptgruppe C. Pakninger og priser: Trixeo Aerosphere 5 µg/7,2 µg/160 µg: 120 doser (hvit inhalator, varenr. 401446) kr.

735,90. 3 x 120 doser (hvit inhalator, varenr. 047454) kr. 2051,60 Trixeo Aerosphere 5 µg/7,2 µg/160 µg: 120 doser (gul inhalator, Evocap, varenr. 446225) kr. 735,90. 3 x 120 doser (gul inhalator, Evocap, varenr. 162095) kr. 2051,60 Inhalatorer (hvite) med varenr. 401446 og 047454 vil etter hvert utgå og finnes samtidig på markedet en periode med de nye inhalatorene (gule, Evocap) som har varenr. 446225 og 162095.. Se Trixeo Aerosphere felleskatalogtekst, www.felleskatalogen.no (sjekket 27.10.2022) Referanser: 1. Trixeo Aerospehere SPC 19.05.2022 pkt. 5.1 2. Trixeo Aerospehere SPC 19.05.2022 pkt. 4.4 3. Trixeo Aerospehere SPC 19.05.2022 pkt. 4.1 4. Felleskatalogtekst for Trixeo Aerosphere www.felleskatalogen.no (sjekket 27.10.2022).

https://qr.short.az/liph1

NO-8943-04-2022-TRX

Les mer på AZconnect.no

AstraZeneca AS · www.astrazeneca.no Box 6050 Etterstad · 0601 Oslo

komo

SGLT2-h

indr e in

9 000

– tidlig prioritering og seleksjon av den ortogeriatriske pasient Indremedisinere med medietekke s. 72

som

ACE-h

Diagnostikk i nyremedisin – nye metoder s. 34

Hvorfor hormoner egner seg til doping – normalfysiologi og forstyrrelser ved doping. s. 26

Silverteam

21. og 22. oktober ISSN 1891-1617

Ultradian Hormone Diagnostics – Fremtidiens hormondiagnostikk? s. 22

Hjer tesvik t me Årsa ejeks d let ksre jonsfr t redu ttet aksjo sert beha n ndlin g hv Behan is til dlin gjeng raskt g med elig og try best evi de gt

DWI

Stiffness

Diur etika

s. 32

0–4.9 5–9.9 10–19 20–49 ≥50 No data Not applicable

Kognitiv svikt og demens: Hvordan MR eller CT av hjernen kan være til nytte i utredningen s. 29

A SG LT-

Hydra

lazin

HIV prevalence in new and relapse TB cases, all ages (%)

ISSN 1891-1617

MR

2.

Impla 2-hem nte Trinn mer Biven rbar triku hjerte lær starte pac r NAFLD: manifestasjon emakeLeverens av det metabolske syndrom r 3.

Anne Trinn s. 20 n be handlin Ivabra g din

Figur 2. Rasiofrekvens ablasjon (RFA) i spiserøret

Utredning og behandling av latent tuberkulose s. 26

Nasjonalt handlingsprogram med retningslinjer for diagnostikk, behandling og oppfølging av spiserørskreft

av hjertesvikt s. 12

g som 1.Trin n og try forebygg ACE-h gt som er dø emme r Bet mulig d, så ras abl kt

Albuminuri, kategorier

Prognose for kronisk nyresykdom i ulike kategorier av GFR og grad av albuminuri

Forkalkninger FIG. 4.4

tesvik ejeks t med re Nye europeiske jonsfr retningslinjer duse for diagnostisering og behandling aksjo rt n

Behan dlin

Krøstumor

Estimated TB incidence rates, 2019

Hjer

side 26

Alvorlig astma. s. 14

rbid

TRIXEO® TRIXEO®

FOR HELSEPERSONELL FOR HELSEPERSONELL

(BUDESONID/GLYKOPYRRONIUM/FORMOTEROL) (BUDESONID/GLYKOPYRRONIUM/FORMOTEROL)

SIGNIFIKANT REDUKSJON AV SIGNIFIKANT REDUKSJON MODERATE OG ALVORLIGEAV 1 MODERATE OG ALVORLIGE KOLSFORVERRINGER 1 KOLSFORVERRINGER Ikke indisert til å behandle akutte tilfeller av bronkospasme, 2 dvs. akuttbehandling Ikke som indisert til å behandle akutte tilfeller av bronkospasme, dvs. som akuttbehandling Brukes med forsiktighet 2 ved klinisk Brukes medsignifikant forsiktighet ukontrollert og alvorlig ved klinisk signifikant kardiovaskulær sykdom2 ukontrollert og alvorlig kardiovaskulær sykdom2

REDUKSJON (RRR) I RATEN AV REDUKSJON MODERATE ELLER (RRR)ALVORLIGE FORVERRINGER vs LAMA/LABA I RATEN AV MODERATE ELLER ALVORLIGE 1 (formoterol/glykopyrrionium) FORVERRINGER vs LAMA/LABA (95% CI: 17, 31; p<0,0001).

1 (formoterol/glykopyrrionium) Frekvens: 1,08 vs 1,42 hendelser/pasientår 1

(95% CI:(budesonid/formoterol) 17, 31; p<0,0001).

TRIXEO vs ICS/LABA viste en 1 Frekvens: 1,08 RR: vs 1,42 hendelser/pasientår reduksjon på 13%.

0.87; (0.79–0.95), p=0,0031 TRIXEO vs ICS/LABA (budesonid/formoterol) viste en reduksjon på 13%. RR: 0.87; (0.79–0.95), p=0,0031

20% 20%

REDUKSJON (RRR) AV ALVORLIGE FORVERRINGER REDUKSJON (RRR) (SOM RESULTERTE I SYKEHUSINNLEGGELSE AV ALVORLIGE FORVERRINGER ELLER DØD) VS ICS/LABA1 (SOM RESULTERTE I SYKEHUSINNLEGGELSE (95% CI: 3,34; p=0,002) sammenlignet med ELLER DØD) VS ICS/LABA1 budesonid/formoterol MDI. Frekvens: 0,13 vs 0,16 hendelser pr.

(95% CI: reduksjon 3,34; p=0,002) sammenlignet medeller død pasientår.

Ingen av sykehusinnleggelser 1 budesonid/formoterol Frekvens: 0,13 vs 0,16 hendelser pr. vs LAMA/LABAMDI. (formoterol/glykopyrrionium) pasientår. Ingen reduksjon av sykehusinnleggelser eller død vs LAMA/LABA (formoterol/glykopyrrionium)1

RRR: relative risikoreduksjon. ICS=inhalert kortikosteroid, LAMA=langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist, LABA=langtidsvirkende beta2-agonist 3 RRR: relative risikoreduksjon. kortikosteroid, LAMA=langtidsvirkende muskarinreseptorantagonist, Indikasjon for Trixeo:ICS=inhalert Vedlikeholdsbehandling hos voksne med moderat tilLABA=langtidsvirkende beta2-agonist alvorlig kolsforsom ikke3 er adekvat behandlet med envoksne kombinasjon av et inhalert Indikasjon Trixeo: Vedlikeholdsbehandling hos med moderat til kortikosteroid og en langtidsvirkende β2-agonist, eller med en kombinasjon av alvorlig kols som ikke er adekvat behandlet med en kombinasjon av et inhalert en langtidsvirkende og en β2-agonist, langtidsvirkende muskarinantagonist. kortikosteroid og enβ2-agonist langtidsvirkende eller med en kombinasjon av

en langtidsvirkende β2-agonist og en langtidsvirkende muskarinantagonist.

AstraZeneca AS · www.astrazeneca.no Box 6050 Etterstad · 0601 Oslo AstraZeneca AS · www.astrazeneca.no Box 6050 Etterstad · 0601 Oslo

(budesonid, formoterol, glykopyrronium) Inhalasjonsaerosol (budesonid, formoterol, glykopyrronium) Inhalasjonsaerosol

NO-9654-10-2022-TRX NO-9654-10-2022-TRX

24% 24%

«EKKOKARDIOGRAFI ER FORFERDELIG GØY!»

BLI MED PÅ ET KUNNSKAPSLØFT INNEN EKKOKARDIOGRAFI

Johnny Vegsundvåg er ikke bare spesialist i hjertesykdommer og indremedisin, og medlem i NCS´s arbeidsgruppe for ekkokardiografi. Han er også en av de mest dedikerte ekkokardiografi-ekspertene vi har her til lands. Derfor er han vår første «rektor» og fagansvarlige for den nye kunnskapsplattformen for ekkokardiografi.

EkkoAkademiet finnes i flere digitale og interaktive formater, men også som forskjellige fysiske møtekonsepter. Ambisjonen er å bidra til økt kunnskapsdeling om kliniske erfaringer, og ny innsikt i utredning og diagnostikk av sjeldne og mer ”vanlige” hjertesykdommer. Vi gleder oss til å ha deg med. Som deltaker, diskusjonspartner, foredragsholder og bidragsyter.

Gå gjerne inn på ekkoakademiet.no.

Der kan du lese mer, se filmer med praktiske og kliniske råd om ekkokardiografi.

Postboks 3, 1324 Lysaker Tlf.: 67 52 61 00 pfizer.no

PP-VYN-NOR-0396 - mai 2023