8 minute read
Å forstå den perianale fistel
Å forstå den perianale fistel
FAGLIG
Av Rebecca Jane Foreman, sykepleier, Gastromedisinsk poliklinikk, Stavanger universitetssykehus og Åshild Torgersen, sykepleier, Gastrokirurgisk poliklinikk, Stavanger universitetssykehus
En perianal fistel er en tilstand som ble beskrevet i litteraturen allerede for flere tusen år siden (1, 2). Kirurgisk fistelbehandling av den franske kongen Ludvig den 14. i 1686 ble en viktig milepæl i kirurgiens historie, og var grunnlaget for at kirurgien etter hvert fikk status som en medisinsk spesialitet (3).
Til tross for vitenskapelige fremskritt er perianale fistler fremdeles en utfordring, både for kirurgen og pasienten (4). Perianale fistler er assosierte med betydelig sykelighet og nedsatt livskvalitet, plagsomme og sjenerende symptomer, tung behandlingsbyrde, og har innvirkning på både fysiske, følelsesmessige og sosiale aspekter ved pasientens velvære (4, 6, 13).
Hva er en fistel
Fistel kommer av ordet fistula på latin, og betyr rør. Det er en ufysiologisk forbindelse mellom to hulorgan, eller mellom et hulorgan og hud. En anorektal fistel er en kanal som går fra endetarmskanalen og ut til hud i området rundt endetarmsåpningen – en perianal fistel (7).
Forekomst og årsak
Insidensen av perianale fistler i Europa anslås til å være 1.69 av 10.000 årlig. Det er en vanlig endetarmssykdom og forekommer oftest i alderen mellom 20 og 50 år. Menn er noe hyppigere representert med sykdommen enn kvinner (5, 9, 8).
En anorektal fistel starter ofte som en betennelse i små kjertler i endetarmskanalen (kryptoglandulær infeksjon), som fører til en perianal abscess (4, 5, 8). Tilstander som disponerer for fistler i endetarmsregionen er blant annet hidrosadenitt (betennelse i små hudkjertler) eller betennelse i endetarmen etter stråling mot bekkenet.
Personer som lider av Crohns sykdom er spesielt utsatt for å utvikle anorektale abscesser eller fistler. I tillegg til fibrose og strikturer kan inflammasjonen medføre transmural penetrasjon i gastrointestinal-trakten, noe som resulterer i fistler og evt. abscesser. Omtrent halvparten av de som har Crohns sykdom utvikler perianalfistel i løpet av sykdomsforløpet (16). Patofysiologien bak fistler er sannsynligvis en interaksjon mellom flere forskjellige faktorer, og er ikke fullstendig kartlagt og forstått (4, 8, 9).
Symptomer
De vanligst rapporterte symptomene ved perianale fistler er smerte grunnet perianal hevelse, feber ved abscessdannelse, hudirritasjon rundt endetarmsåpningen, og sekresjon av puss, blod og i noen tilfeller avføring (10). Blant personer med Crohns sykdom vil symptombildet variere med graden av sykdomsaktivitet. Fistler ved Crohns sykdom er ofte mer komplekse enn (de mer vanlige) kryptoglandulære fistlene (11).
Utredning
Anamnese og symptombilde gir ofte raskt mistanke om perianal fistel. En klinisk undersøkelse med inspeksjon av endetarmsområdet, samt en ano-/rektoskopi, vil kunne bekrefte en anorektal fistel, og i noen tilfeller forsterke mistanke om Crohns sykdom (8, 11).
Bildediagnostikk har en viktig rolle i kartleggingen av fistelsykdommen, og er ofte avgjørende for valg av korrekt kirurgisk behandling. Magnet resonans tomografi (MR) regnes som gullstandard grunnet god diagnostisk treffsikkerhet og presisjon, og kan som oftest fremstille fistelen og dens omfang i bekkenet. 3D endoanal ultralyd kan gi svar på det samme, og fordelen er at denne undersøkelsen også kan gjennomføres under det kirurgiske inngrepet (5, 12, 17).
Parks-klassifiseringen (se figur) er ofte brukt for å kategorisere fistelen i forhold til anatomi, og for å kunne avgjøre riktig behandling av fistler.
Figur: Parks klassifisering av fistel-type, basert på fistelens dybde og involvering av bekkenbunnsmuskler.
Illustrasjon: Birgit S. Nohr
En skiller gjerne mellom enkel og kompleks perianal fistel. En enkel perianal fistel er oftest en lav fistel (involverer mindre enn en tredjedel av den eksterne lukkemuskel), og det foreligger ikke sideganger. En kompleks perianal fistel inkluderer høy fistel, lav fistel hos inkontinente personer, lav fistel med sidegang, hesteskofistel og fistel assosiert med Crohns sykdom, samt malignitet (5, 18)
Behandling
Kirurgi er den viktigste behandlingen for å kunne lukke en anorektal fistel. Unntaket er fistler ved Crohns sykdom, som primært behandles med medisiner og med drenerende setontråd i fistelkanalen. Kirurgisk behandling kan gi bedring av symptomer, øke livskvaliteten og redusere faren for sepsis, samt kurere en perianal fistel. For å få et vellykket resultat med lukking av en fistel er en avhengig av at fistelgangen er en enkel kanal som er tilstrekkelig drenert, uten sideganger eller hulrom. Når fistelgangen går gjennom lukkemuskulaturen kan det sette begrensninger for kirurgisk behandling. Målet med kirurgisk fistelbehandling er å fjerne fistelen, samtidig som den anale kontinensen beholdes (8, 11, 12).
Kirurgisk revisjon og drenerende tråd
Den enkleste, og oftest midlertidige behandlingen, er å legge en setontråd inn gjennom fistelkanalen. Hensikten med denne tråden er å få drenert puss og væske, og forhindre en infisert abscess som i verstefall kan føre til sepsis og større komplikasjoner. Det trengs ofte flere kirurgiske inngrep med revisjon av fistelkanalen(e) før endelig prosedyre med lukking av fistel kan gjennomføres. Enkelte komplekse fistler ender opp med drenerende tråd som endelig behandling (5,12).
Spalting av fistel
En enkel fistel kan spaltes kirurgisk (renses og åpnes) uten fare for inkontinensplager (11).
Kirurgiske metoder for lukking av perianal fistel
For å velge riktig kirurgisk metode for perianale fistler bør behandlingsprinsippene basere seg på pasientens mål og forventninger, kliniske undersøkelser, billeddiagnostikk, samt god drenasje av fistelkanalen(e), før en definitiv kirurgisk lukking av fistel gjennomføres (5).
Det finnes ulike teknikker for kirurgisk lukking av perianale fistler. Faglitteraturen viser en suksessrate på mellom 50 % og 70 %, og videre nevnes noen av de vanligste kirurgiske metodene ved norske sykehus (13, 11):
• Ligation of Interspinkterisk Fistula Tract (LIFT); brukes på transfinkteriske fistler uten sidegang (Parks 2)
• Advancement Flap (AF); brukes for komplekse fistler, eller der LIFT ikke er aktuelt.
• Fistelektomi; brukes på enkle intersfinkterinske og transfinkteriske fistler uten sideganger (Parks 1 og 2).
Det er en del nye metoder som har kommet på banen, men som så langt ikke er ansett som standardbehandling i alle norske sykehus. Den ene metoden er stamcellebehandling, med injeksjon av fettvev i og rundt fistelgangen. I flere tilfeller må prosedyren gjentas før vellykket resultat. Metoden brukes på transsfinkteriske fistler uten sidegang og uten lommer (Parks 2) (5, 11). Behandlingen er utviklet i et samarbeid mellom sykehuset UNN i Tromsø og Aarhus Universitetssykehus i Danmark.
En annen ny metode er videoassistert anal fistelbehandling (VAAFT). VAAFT kan både brukes i diagnostisering og behandling av perianale fistler. Denne metoden kan brukes i diagnostisering og behandling av komplekse fistler, med lovende utfall og minimale komplikasjoner (5, 12, 14, 15).
Medisinsk behandling
Fistler ved Crohns sykdom er ofte kompliserte fistler, og krever behandling ved hjelp av kombinert medisinsk og kirurgisk kompetanse, i form av en tverrfaglig tilnærming med immunsuppressiva, biologisk behandling, antibiotika og kirurgisk drenasje (16). Tidlig medikamentell behandling kan dempe den lokale inflammatoriske aktiviteten i tarmen som er med på å opprettholde fisteldannelsen og sekresjon. Med biologisk behandling ved fistulerende Crohns sykdom bør det tilstrebes å ha et høyere medikamentnivå av det biologiske medikamentet, ofte langt høyere doser medisiner enn ved ukomplisert luminal sykdom. Dette er den behandlingen som har best dokumentert effekt. Antibiotika kan brukes i en begrenset periode, men bør brukes sammen med biologisk behandling eller immunsuppressiva. Medikamentell behandling bør startes i forkant av kirurgisk drenasje, og ofte videreføres etter inngrepet (16). En kombinasjon av medikamentell og kirurgisk behandling gir det beste resultatet. De kompliserte fistlene ved Crohns kan være vanskelige å kurere, men kirurgisk behandlingen vil likevel kunne lindre plagsomme symptomer og øke pasientens livskvalitet (10, 11, 19).
Oppsummering
En bedre forståelse av patogenesen til perianale fistler kan hjelpe både gastroenterolog og gastrokirurg til i samarbeid å oppnå bedre pasientbehandling, og på sikt forhåpentligvis utvikle nye behandlingsmetoder. Videre forskning på dette området vil være viktig for å redusere både pasientens sykelighet og belastning på helseforetakene. En tverrfaglige tilnærming og systematisk oppfølging er viktig for å optimalisere behandlingen av den enkelte perianale fistel.
1. Poulsen O. Anal abscess and fistula; historical review on disease, its treatment and the role of the latter in the progress of surgery. Nord Med. (1952)
2. Wilson E. Anal fistula: an historical review. Med J Aust. (1963)
3. Jorum E. The Sun King`s anal fistula. Tidsskrift Norsk Laegeforening (2016) https://tidsskriftet.no/2016/08/sun-kings-anal-fistula
4. Sugrue J, Nordenstam J, Abcarian H, et al. Pathogenesis and persistence of cryptoglandular anal fistula; a systematic review (2017) https://pubmed. ncbi.nlm.nih.gov/28620877/
5. Lundby L, Hagen K, Christensen P, Buntzen S, THorlacius-Ussing O, Andersen J, et al. Treatment of non-IBD anal fistula. Danish medical journal. 2015; 62 https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/26050835/
6. Adegbola S, Dybley L, Sahnan K, et al (2018) Burden of disease and adaptation to life in patients with Crohn’s perianal fistula: a qualitative exploration (biomedcentral.com)
7. Schlichting E, Universitetet i Oslo (2021) Store medisinske leksikon https://sml.snl.no/fistel
8. Vogel J, (2020) https://www.uptodate.com/contents/ anorectal-fistula-clinical-manifestations-diagnosis-and-management-principles#H88523586
9. Garcia-Olmo D, Assche G, Tagarro I, et al. Prevalence of Anal Fistulas in Europe: Systematic Literature Review and Population-Based Database Analysis (2019) https://link.springer.com/article/10.1007/ s12325-019-01117-y
10. Marzo M, Felice C, Pugliese D, et al. Management of perianal fistulas in Crohn`s disease: An up-to-date review (2015) https://www.ncbi.nlm.nih. gov/pmc/articles/PMC4316082/
11. Sahlin Y and Gregussen H Behandling av perianale Crohnfistler. (2018) Kirurgen.no https://kirurgen.no/fagstoff/ behandling-av-perianale-crohnfistler/
12. Iqbal N, Tozer P.J. Fletcher J, et al. Getting the most out of MRI in perianal fistula: Update on surgical techniques and radiological features that define surgical options (2021) https://www.clinicalradiologyonline.net/ article/S0009-9260(21)00344-5/fulltext
13. Gøttgens K, Smeets R, Stassen L, et al Systematic review and meta-analysis of surgical interventions for high cryptoglandular perianal fistula (2014) https://link.springer.com/content/pdf/10.1007/s00384-014-2091-8. pdf
14. Hany Emilie S, Elfeki H, Shalaby M, et al. (2018) A Systematic review and meta-analysis of the efficacy and safety of video-assisted anal fistula treatment (VAAFT) https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29052068/
15. Garg P and Singh P (2017) Video-Assisted Anal Fistula Treatment (VAAFT) in Cryptoglandular fistula-in-ano: A systematic review and proportional meta-analysis https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28882770/
16. Grimstad T, Carlsen A, Karlsen L (2019) Medikamentell behandling ved fistulerende Crohns sykdom | Tidsskrift for Den norske legeforening (tidsskriftet.no)
17. Schwartz D, Wiersema M (2021) The role of imaging tests in the evaluation of anal abscesses and fistulas - UpToDate
18. Bitton A, Fichera A (2021) https://www.uptodate.com/contents/ perianal-crohn-disease?csi=bacf4cf2-2f99-4619-8344-0bd3c999372d&source=contentShare
19. Hashas J, Mourad F (2020) Perianal Fistulizing Crohn’s Disease: No Shortcuts to a Deep Understanding of the Disease | SpringerLink
GASTROSKOPET • 3/2021
