Paratonie bij personen met dementie

Paratonie bij personen met dementie Bij dementie denken we in eerste instantie meestal aan cognitieve achteruitgang. Daarnaast zijn er echter ook vaak psychische/gedragsveranderingen en motorische stoornissen. Hoewel deze symptomen van dementie vaak minder aandacht krijgen, hebben ze toch een grote impact, zowel op de levenskwaliteit van de patiënt als op de belasting voor de verzorgende. Een van de motorische veranderingen die typisch voorkomen bij dementie is paratonie.

Paratonie is een vorm van hypertonie, die getypeerd wordt door een onvermogen om te ontspannen tijdens passieve beweging. Kenmerkend voor paratonie is dat de intensiteit ervan enorm variabel is, en zowel wordt beïnvloed door de snelheid en kracht waarmee de passieve beweging wordt uitgevoerd (snelle en krachtige beweging roept meer weerstand op), als door allerlei externe stimuli (bijv. geluid, licht, aanraking, …).

Paratonie gaat vaak gepaard met pijn, contractuurvorming en decubitus, en het draagt bij aan de typische ‘foetale’ houding die we frequent zien bij ernstige dementie.

Dagdagelijkse zorghandelingen zoals wassen en kleden, uitvoeren van transfers en comfortabel positioneren vormen een grote uitdaging bij deze personen en leiden nog al te vaak tot een pijnlijk ‘gevecht’. Ondanks het feit dat paratonie veel voorkomt (10% in vroege stadia van dementie tot 90-100% in de eindfase), wordt hier weinig aandacht aan besteed in de opleiding van de verschillende zorgdisciplines. Bijgevolg zijn zorgverleners zich vaak niet bewust van het onvrijwillige karakter van dit ‘tegenwerken’, noch van de grote impact van de manier waarop ze de patiënt benaderen.

Hoewel het omgaan met paratonie een grote uitdaging vormt binnen de geriatrische zorgsector, is de wetenschappelijke aandacht hiervoor tot op heden bijzonder beperkt, waardoor er nog heel veel hiaten zitten in onze kennis. Het gebrek aan wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen dwingt zorgverleners om zelf op zoek te gaan naar de beste therapeutische strategieën. Op deze manier wordt heel wat kennis en expertise opgebouwd, die helaas vaak lokaal binnen het WZC blijft. Het doel van de eerste studie van mijn doctoraat was om meer zicht te krijgen in deze kennis door middel van een enquête gericht aan kinesitherapeuten werkzaam in Vlaamse woonzorgcentra [1] . Hieruit bleek dat ‘positionering’ en ‘zachte passieve mobilisatie’ de meest toegepaste en hoogst gewaardeerde therapeutische interventies zijn. Voor positionering in lig werd het ‘C-vormige positioneringskussen’ (banaankussen) meest frequent gebruikt en voor positionering in zit was dit de ‘multipositiewagen’ (verzorgingsrolwagen). Als antwoord op de vraag hoe paratonie eventueel kon worden beïnvloed, werden vooral ‘relaxatietechnieken’, ‘comfortabele positionering’, ‘stimuleren van actieve beweging’ en ‘passieve mobilisatie’ naar voor geschoven, al liepen, wat deze laatste betreft, de meningen heel sterk uiteen. Bovendien wordt passieve mobilisatie niet aanbevolen bij paratonie [2] omwille van het risico op microtraumata (rek op gecontraheerde spieren). Ritmische, pulserende bewegingen of harmonische technieken van Lederman werden door verschillende respondenten als alternatief voorgesteld, omwille van het relaxerende eerder dan het mobiliserende effect. Zo goed als alle therapeuten benadrukten dat een multidisciplinaire aanpak van paratonie noodzakelijk is.

Een tweede studie van mijn doctoraat was gericht op het meten van paratonie [3] . In de dagdagelijkse praktijk wordt vaak de Modified Ashworth-schaal gebruikt om de ernst van paratonie te beoordelen. Voor onderzoeksdoeleinden (bijv. het meten van een interventie-effect) gingen wij op zoek naar een nauwkeurig en objectief meetinstrument. Een klein, draagbaar toestel, MyotonPRO, bleek hier deels een antwoord op te bieden. Echter, voorzichtigheid in interpretatie blijft noodzakelijk en een combinatie van verschillende uitkomstmaten is aan te bevelen.

De derde studie uit mijn doctoraat onderzocht de impact van paratonie op de motoriek bij personen met milde tot matige dementie [4] . In deze fase is paratonie meestal nog niet zo nadrukkelijk aanwezig, maar wel al detecteerbaar met een eenvoudige klinische test, de Paratonia Assessment Instrument (PAI) [5] . Personen met paratonie haalden significant slechtere scores voor zowel fijne motoriek, gang als balans. Hieruit konden we besluiten dat het vroegtijdig screenen op paratonie kan helpen om personen met verhoogd risico op motorische achteruitgang en vallen op te sporen. Door proactief te screenen op paratonie (bijv. als onderdeel van het basisassessment) kan bovendien de therapie sneller worden opgestart, waardoor er nog meer actieve therapiemogelijkheden zijn.

In latere stadia van dementie worden interventies onvermijdelijk passiever van aard en ligt de focus voornamelijk op de preventie van complicaties en het optimaliseren van de levenskwaliteit en het comfort voor zowel patiënten als zorgverstrekkers.

In een vierde studie hebben we het kortetermijneffect onderzocht van ondersteunende kussens en harmonische technieken (HT) bij personen met matige tot ernstige paratonie [6] . Positionering met ondersteunende kussens bleek voornamelijk een positief effect te hebben op zowel spiertonus als bewegingsuitslag van het bovenste lidmaat. Het toepassen van HT zorgde voor een toename van maximale bewegingsuitslag in zowel bovenste als onderste ledematen, al werd er wel een toename van intrinsieke spiertonus (gemeten via de MyotonPRO) van de biceps brachii gevonden. Vermoedelijk is deze toename te verklaren door een verschil in uitgangshouding (er was gekozen om de uitgangshouding niet te veranderen voor de metingen om de tonus niet te beïnvloeden), maar verder onderzoek is nodig om deze veronderstelling te bevestigen. Wanneer de ochtendzorg werd voorafgegaan door 30 minuten HT was er een significant lagere score voor pijn en ongemak tijdens het zorgmoment, zowel voor patiënt (observatie) als zorgverstrekker.

De conclusie was dat kortetermijneffecten van zowel ondersteunende kussens als harmonische technieken op paratonie gunstig lijken. Bijkomende studies zijn echter nodig om deze bevindingen te bevestigen en om lange termijneffecten na te gaan. Op dit moment wordt een projectaanvraag voorbereid om dit verder te kunnen onderzoeken. We hopen dat dit in de toekomst zal leiden tot wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor paratonie.

Referenties [1] Van Deun B, Van den Noortgate N, Saucedo C, Van Bladel A, Cambier D. Paratonia in Flemish Nursing Homes: Current State of Practice. Am J Alzheimers Dis Other Demen. 2018 Jun;33(4):205-214.

[2] Hobbelen JH, Tan FE, Verhey FR, Koopmans RT, de Bie RA. Passive movement therapy in severe paratonia: a multicenter randomized clinical trial. Int Psychogeriatr. 2012;24(5):834-844.

[3] Van Deun B, Hobbelen JS, Cagnie B, Van Eetvelde B, Van Den Noortgate N, Cambier D. Reproducible Measurements of Muscle Characteristics Using the MyotonRPO Device: Comparison Between Individuals With and Without Paratonia. J Geriatr Phys Ther. 2018 Oct/Dec;41(4):194-203.

[4] Van Deun B, Van den Noortgate N, Van Bladel A, Palmans T, Cambier D. The impact of paratonia on fine and gross motor function in older adults with mild and moderate dementia. Alzheimer Dis Assoc Disord. 2019 JanMar;33(1):54-61

[5] Hobbelen JS, Koopmans RT, Verhey FR, Habraken KM, de Bie RA. Diagnosing paratonia in the demented elderly: reliability and validity of the Paratonia Assessment Instrument (PAI). Int Psychogeriatr. 2008;20(4):840-852.

[6] Van Deun B, Van den Noortgate N, Van Bladel A, De Weerdt K, Cambier D. Managing paratonia in persons with dementia: Short-term effect of supporting cushions and harmonic techniques. J Am Med Dir Assoc. 2019 Dec; 20(12):1521-1528.

Bieke Van Deun is licentiate in de Motorische Revalidatie en Kinesitherapie. Ze werkte 10 jaar als kinesitherapeute in een ziekenhuis en een woonzorgcentrum en voltooide eind 2018 haar doctoraat over paratonie bij personen met dementie aan de UGent onder leiding van prof. Cambier (Paratonia in dementia: Assessment, associated motor decline and interventional strategies).

Meetinstrumenten bij kwetsbaarheid, broosheid en frailty

Veel kinesitherapeuten komen dagelijks in contact met oudere patiënten. Gezien deze steeds groeiende groep patiënten zo lang als mogelijk zelfstandig thuis wil blijven wonen, is aangepast zorg en therapie nodig door professionele hulpverleners.

Gezond ouder worden is onlosmakelijk verbonden met het behoud of het herwinnen van zelfredzaamheid, wat op zijn beurt weer leidt tot algemeen welzijn. De geriatrische patiënt wordt gekenmerkt door frailty of kwetsbaarheid. Deze kwetsbare oudere loopt een groot risico op functionele achteruitgang en afhankelijkheid. Zelfredzaamheid is dus zeker niet van zelfsprekend voor deze populatie.

De meest gebruikte operationele definitie van frailty is deze van Linda Fried et al. [1] [2]

Zij stelden een fenotype-definitie van frailty voor die bestaat uit 5 elementen:

• Niet-intentioneel gewichtsverlies • Spierzwakte • Verminderde wandelsnelheid • Gedaald uithoudingsvermogen • Verminderde lichamelijke activiteit.

Een persoon is frail wanneer minstens 3 van deze criteria aanwezig zijn, terwijl personen die slechts aan 1 of 2 criteria voldoen ‘pre-frail’ of ‘intermediate frail’ zijn en personen zonder enig criterium bestempeld worden als ‘niet-frail’ of ‘robuust’.

Om een zo goed mogelijke therapie in het kader van de Internationale Classificatie van het menselijk Functioneren (ICF) te waarborgen, wordt er gebruik gemaakt van verschillende meetinstrumenten. Zo komen we op een zeer eenvoudige wijze te weten of deze persoon zich in een kwetsbare situatie bevindt en kunnen we gepaste aanwijzingen geven of gerichter werken. Vaak zijn er nog voldoende mogelijkheden om door kracht- en balansoefeningen de situatie te verbeteren. Welke meetinstrumenten zijn aangewezen bij kwetsbaarheid, broosheid of frailty?

• De Physical Performance Scale bestaat uit 2 testen: • De Berg Balance Scale: bekendste evenwichtsschaal en tevens een ADL-test • De wandelsnelheid (4-meterwandeltest – 10-meterwandeltest)

• De spierkracht: • Handgreeptest (dynamometer) • MRC-schaal (Medical Research Council)

Naast de hierboven opgesomde meetinstrumenten zijn er nog tal van andere mogelijkheden om spierkracht, evenwicht, loopsnelheid en kwetsbaarheid te meten. De meest gekende zijn de TUG (Timed Up and Go), de TCST (Timed Chair Stand Test), de Four Test Balance scale, de Tinetti-test, de Functional Reach-test, … We beperken ons tot de hierboven opgesomde testen.

De Berg Balance Scale [3] Hierbij worden de statische en dynamische functionele mogelijkheden in kaart gebracht.

De BBS evalueert het evenwicht en bestaat uit 14 test-items. De items worden gescoord op een 5-punts ordinale schaal (0-4 punten). In totaal zijn 56 punten te behalen. Betrouwbaarheid, validiteit en responsiviteit van deze test zijn aangetoond. Met de BBS kan een inschatting worden gemaakt van de kans op vallen. Zo blijken scores van < 45 punten op de BBS bij ouderen gepaard te gaan met een verhoogde kans op vallen.

In het overzicht worden de normale waarden van de BBS weergegeven. Wie onder deze waarden scoort heeft kans op ADL-problemen en op kwetsbaarheid.