Informe Seguro de Salud Universal pt 2 (1974)

SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD INTEGRAL

SEGUNDA PARTE

Capítulo XI

EL SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD INTEGRAL

Factores que lo Justifican

El Concepto de Riesgo Fundamental

Los riesgos a que están expuestos los seres humanos y/o sus bienes pueden clasificarse en: (I) personales, y (2) fundamentales. Los riesgos personales son aquellos cuyo efecto se limita a determinada persona o personas y en que el número agregado de personas afectadas no es lo suficientemente grande como para ser considerado como un problema de la sociedad. El incendio, por ejemplo, cae en esta categoría porque su ocurrencia, produce una pérdida a una persona o a un número limitado de individuos, pero sus consecuencias no se proyectan a toda la sociedad. Este tipo de riesgo normalmente se trata utilizando la técnica del seguro privado.

En la categoría de riesgos fundamentales se incluyen aquellos cuyo efecto no se limita a determinadas personas siné que trasciende a toda la sociedad. Esto puede ocurrir bien porque se trate de un riesgo que esté revestido de interés social o porque un número grande de personas están expuestos a sufrir sus consecuencias, sin ser debidamente resarcidos por la pérdida sufrida. En estos casos debido al gran número de personas que potencilamente pueden ser afectados y a la magnitud de la pérdida financiera que éstos pueden sufrir, el Estado interviene bien para crear el instrumento para resarcir a los perjudicados por la pérdida sufrida o para viabilizar el mismo. En esta ,,n TTiecanismo sistemático para generar los recursos necesarios forma se crea uu

ara atender el problema y se definen normas claras para el pago de beneficios, evitándose de esa manera que el gobierno, en el descargo de su responsabilidad para con la ciudadanía, tenga que improvisar soluciones extraordinarias. El

seguro de depdsito bancerio. IDIC, creado por el gobierno de los Estados unidos para asegurar los depdsitos en la banca privada, es un ejeznplo de una andida creada por el Estado para atender un riesgo fundamental.

P„.-,-bi1idad de o..» "ieaeos Personales Evolucionen Hasta Convertirse en Fundamentales

Algunos riesgos considerados personales pueden convertirse en funda mentales debido a cambios resultantes de la dinámica de la economía. e, de la I..-»c„ridad Econdmica en la Ve.iez. La inseguridad econdmica en la vejez se consideraba como un riesgo de tipo personal hasta principios de este siglo, y se esperaba que los individuos y/o sus familias proveyeran al anciano la seguridad económica en sus últimos años. Al aumentar la proporción de envejecientes y al surgir como resultado de la economía industrial cambios sociales y económicos que hacían difícil que los hijos y"familiares cuidaran de los suyos en la vejez, el problema de los envejecientes trascendió del ámbito del individuo para adquirir pro porciones de problema de la sociedad. El Estado creó entonces a través del Seguro Social, el seguro para envejecientes, reconociendo así que este riesgo había dejado de ser uno de tipo personal y había adquirido caraoteristicas de riesgo fundamental.

T.1 r.co de 1.— Prematuras. Lo mismo ocurrió con el problema de las muertes prematuras. -En vista de que todos los trabajadores estabanexpuestos a morir prematuramente, y de que una alta proporción no preveían ,1 toT-fl SUS familias en caso de ocurrir tal contingencia, se decidió seguridad para su& era socialmente deseable crear un mecanismo para proveerle una proteco ins sobrevivientes de todo trabajador. De nuevo se utilizó ción mínima a tos t>uL.i.<^v el instrumento del seguro social para lograr este objetivo, incluyéndose a 1 rte prematura dentro de los riesgos cuyas consecuencias tienen alcances sociales y deben, por tanto, ser considerados de tipo fundamental y tratados a través de la técnica del seguro social.

Las Lesiones v Muertes Ocupacionales. Las lesiones y muertes ocupaclonales también trascendieron al ámbito de los riesgos considerados como personales, y entraron en la categoría de fundamentales al aprobarse las leyes de compensaciones por accidentes del trabajo.

El PrnbIpmA de las Víctimas No Indemnizadas de Accidentes de Automéviles

El caso más reciente de un riesgo considerado tradicionalmente de tipo per sonal que ha adquirido proporciones de riesgo fundamental es el de daños físicos a personas como resultado de accidentes de automóviles. La alta in cidencia de los accidentes, los pocos automovilistas que tenían medios para resarcir a sus víctimas por los daños sufridos y la alta magnitud de la pérdida no resarcida a las víctimas contribuyeron a que el problema dejara de considerarse como uno personal de la víctima y por el contrario se consi derara como uno de la sociedad. Considerando que la ciudadanía estaba expuesta a convertirse en víctima no indemnizada de accidentes de automóviles, y la alta magnitud de las pérdidas causadas teniendo en cuenta la alta magni tud de la pérdida agregada sufrida a consecuencia de éstos, el Estado decidió que el problema de las víctimas ño indemnizadas de accidentes de automóviles había alcanzado proporciones de riesgo fundamental e intervino para crear, a través de la ACAA, un remedio basado en la aplicación de la técnica del seguro social.

Factores Que Hacen del Riesgo de Perder la Salud Uno de Tipo Fundamental

La falta de un sistema de salud que garantice servicios de salud de igual calidad a toda la ciudadanía, constituye una de las brechas principales, y tal vez la más importante, que existen en nuestro sistema de seguridad económica.

A pesar de los esfuerzos que hemos realizado por mejorar nuestro sistema de salud y de los logros alcanzados, todavía un sector importante de nuestra ciudadanía no tiene acceso a los servicios de salud que necesitan y en la

medida en que les hace falca. Existen áreas de servicio, tales cono la de salud oral y mental, en las cuales nos queda un amplio trecho por recorrer. Hay sectores de la poblaci6n-los de menores ingresos-que en términos relativos reciben menos servicios de salud, en comparacién con sus necesidades, que los sectores de mayores ingresos. En teoría, el consumidor tiene la opcién de escoger libremente al proveedor de servicios, pero existen restricciones que impiden que esas opciones sean reales. Entre éstas se encuentran: la escasez de pro veedores en algunas regiones del fafs, la concentracién exagerada de proveedores en tres o cuatro centros urbanos, los altos costos de los servicios: acompañados de la falta de recursos de muchos puertorriqueños, la inhabilidad del paciente para escoger racionalmente entre diversas alterna tivas de cuidado médico, las angustias, molestias y gastos que le causan a muchos puertorriqueños la situacién actual, donde se ven obligados a transportarse de puntos distantes para recibir los servicios, y la in capacidad de los proveedores de prestarles servicios a todos quienes los demandan.

Este es un problema que debe preocupar a toda la ciudadanía. Todos estamos expuestos al riesgo que constituyen las enfermedades y a la pérdida de la salud. Todos estamos expuestos a la contingencia de no tener acceso a servicios adecuados de salud al momento de necesitarlos porque nos lo impidan barreras econémicas o geográficas, o limitaciones físicas y humanas resultantes de la mala distribución de los recursos atribuibles a la falta de planificación, coordinación e integración de los servicios que se prestan en nuestro sistema de salud.

Aún aquellos que logran acceso a servicios no tienen la garantía de que habrán de recibir los servicios preventivos, de diagnóstico, tratamiento y rehabilitación que necesiten en todos los niveles en que éstos se ofrecen.

priinarios, secundarios y terciarios. Tampoco hay acceso a servicios adecuados de emergencia.

Una alta proporción de los servicios de salud que se ofrecen a nuestra ciudadanía no son de buena calidad por cuanto se ofrecen en facilidades con licencias provisionales que no reúnen ios requisitos mínimos del Departamento de Salud. El 55 porciento de nuestros hospitales operan bajo esas condiciones.

De igual manera, practican en nuestro sistema de salud aproximadamente 344-444 médicos con licencias provisionales, que a juicio de nuestro Tribunal Examina dor de Médicos no están aún cualificados para practicar su profesión. Por otro lado, nuestro sistema de licenciatura regula la entrada a la profesión de los profesionales de la salud, pero no garantiza la competencia profesional continuada de éstos. Los profesionales no han demostrado su capacidad para lograr este objetivo ni para depurar a las profesiones de aquellos miembros que a pesar de haber pasado por el tamiz inicial de los tribunales y juntas examinadoras, no merecen por razones de incapacidad física o de incompetencia profesional continuar disfrutando de la confianza de aquellos que utilizan sus servicios. Por otro lado, se trata de un servicio cuya calidad el usuario no está en condiciones de evaluar por lo que es necesario que exista un mecanismo público que proteja sus intereses.

Son pocos los puertorriqueños que tienen "su médico". Muchos de los que tienen acceso al sistema recurren directamente al especialista contribuyendo así a la sub-utilización de este recurso. El énfasis en la especialización contribuye a que el paciente reciba tratamiento fragmentado en lugar de integral, que es el toús deseable.

Mientras por un lado hay facilidades sub-utilizadas y personas sin acceso a servicios, por otro lado hay personas que innecesariamente sobre-utilizan los mismos. Hay casos de visitas a médicos, cirugías y hospitalizaciones in-

necesarias, y de estadías indebidamente prolongadas en los hospitales. Se utilizan drogas y medicamentos mucho más caros que sus equivalentesde nombre genárico e igual valor terapéutico, en perjuicio del bolsillo del consumidor y en muchos casos de su salud, debido a que éste se ve obligado a comprar con sus recursos limitados una cantidad menor que la dosis requerida para curar su condición.

Como resultado, cuesta más cada días utilizar los servicios de este sistema. Sus costos aumentan a un ritmo más acelerado que los otros renglones de servicios y que el ingreso personal disponible de la ciudadanía. Esto priva a un sector creciente de nuestra población del acceso al servicio que provee el sector privado e impone una responsabilidad cada vez mayor sobre el sector público. Debido a que las necesidades de servicios de salud por lo general son improrrogables, bajo las condiciones inflacionarias actuales ástos representan nna proporción creciente del ingreso real del consumidor, lo que contribuye a su empobrecimiento al reducir cada vez más, el ingreso real disponible para adquirir otros bienes.

El problema de los costos de salud ya dejó de ser exclusivo de las clases pobres y se han extendido a las clases medias y aún a las de ingresos altos. Debe tenerse presente que las enfermedades van acompañadas por lo general de la pérdida parcial o total de ingresos y que bajo esas circunstancias el paciente se ve obligado a atender sus gastos normales más los gastos extra ordinarios de la enfermedad, que pueden alcanzar cifras exhorbitantes cuando se trata de una enfermedad prolongada que requiera tratamientos costosos. Cuando se analizan los males y problemas que existen en el sistema de salud resulta claro que muchos son el resultado de circunstancias o decisiones dirigidas a proteger o favorecer los intereses de los proveedores. Esto se debe a que tradicionalmente el poder decisional en el sistema de salud ha estado centralizado en los proveedores.

Hasta ahora hemos dependido, para la solución de los problemas planteados, del esfuerzo aislado del gobierno de los proveedores e intermediarios privados de servicios de salud y de las profesiones de la salud.

Los problemas que existen en el sistema, sin embargo, demuestran que dicho esfuerzo no ha conducido a la solución satisfactoria de los mismos debido principalmente a la falta de coordinación e integración del esfuerzo de los . distintos sectores y al hecho de que los problemas que existen en nuestro sis tema de salud son de tal naturaleza que su solución no está al alcance de los individuos ni de grupos particulares.

Es preciso reconocer que la pérdida potencial de la salud ha dejado de ser un riesgo personal para convertirse en uno fundamental, revestido de interés público, por cuanto de la efectividad del tratamiento que se dé al mismo depen derá en gran medida de la felicidad y el bienestar de la ciudadanía y la productividad de los recursos.

Responsabilidad del Estado Ante la Naturaleza Fundamental del Riesgo de Perder la Salud.

La naturaleza fundamental de este riesgo impone que el Estado intervenga para crear aquellos mecanismos necesarios para cerrar esta amplia brecha de nuestro sistema de seguridad económica. De hecho, en el caso del sistema de salud la intervención es aún más justificada por tratarse de un área de servici-js a la cual dedicamos el 8 porciento de nuestro Producto Nacional, incluyendo 284.73 millones que proceden del sector público, sin que estemos derivando rendimiento social óptimo de dicha inversión.

En elcaso de riesgos personales que han alcanzado la categoría de riesgos fundamentales, tales como la inseguridad económica resultante de la vejez o la muerte prematura, las lesiones ocupacionales y los daños físicos resultantes de accidentes de automóviles, sólo ha sido preciso resolver el problema de proveerle seguridad económica a las personas a base de resarcir el beneficiario

por la pérdida econémica sufrida a través de un tnecanismo de seguridad social. En el caso de los servicios de salud no bastarla con crear un mecanismo de ^ financiamiento para proveerle a las personas que no lo tienen, recursos que les permitan adquirir servicios de salud provistos por un sistema que está plagado de problemas, ineficiencias y costos que aumentan en forma desmesurada.

Si la accidn del Estado ha de redundar en un mejoramiento del orden existente, será preciso, a parte de crear un mecanismo de financiamiento, adoptar todas las medidas que procedan para resolver dichos problemas e in eficiencias y poner freno a la espiral en los costos. Esto es necesario si hemos de brindarle a nuestra ciudadanía seguridad■contra el riesgo que re presenta la pérdida de la salud, bajo condiciones que no trasciendan las posibilidades econémicas de nuestra socxedad.

Para poder asegurarnos a nosotros y a nuestra posteridad que cada puerto rriqueño recibirá servicios de salud preventivos, curativos y de rehabilxtacxón en la medida en que los necesite será preciso haper la decisión de comprometer los recursos necesarios a tales fines. Ese compromiso está más que justxfxcado por el progreso económico y social que los puertorriqueños hemos alcanzado en las últimas décadas.

Para cur^ílir con este compromiso es necesario reconocer el derecho a la seguridad de la salud y establecer aquellos mecanismos que lo garanticen a tono con las exigencias económicas y sociales inherentes al modo de vida puertorriqueño. . . ..v ,

La ComlsKín Sobre Seguro de Salud Universal recomienda que la Asamblea

Legislativa declare y reconozca que bajo el Articulo XK de la Carta de

Derechos de la Constltucifin del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, el

Derecho a la Salud es un derecho perteneciente al pueblo en una democracia, y propone que este derecho se defina como sigue:

"La salud es un estado de completo bienestar físico, mental y social y no meramente la ausencia de afec ciones o enfermedades. Toda persona tiene derecho a disfrutar del grado máximo de salud que se pueda lograr sin distinción de raza, color, sexo, naci. miento, condición económica o social, ni ideas políticas o religiosas. Toda persona tiene derecho a los servicios de salud que la mantengan sana, la curen cuando se enferme y la rehabiliten al máximo de su potencial. El pueblo y el gobierno de Puerto Rico se esforzarán por defender, fortalecer, ampliar, modificar y crear las estructuras, las instituciones, los recursos y los medios necesarios que asegure en el pleno disfrute del derecho aquí consignado".

La realización concreta del derecho a la seguridad de la salud, depen derá en gran medida de la eficacia con que el ciudadano utilice las facili dades de salud disponibles. De la misma manera que el Estado es moral y políticamente responsable de procesar el ofrecimiento de esos servicios.al más alto nivel de calidad posible, el ciudadano es responsable de utilizarlos con sabiduría además de tratar de mantener a un grado óptimo su salud. De esa manera no faltarán a nadie que los necesite sea rico o pobre, pero tam poco se utilizarán excesivamente ni se subutilizarán por alguna mala informa ción o resago en hábitos y actitudes.

Dadas las limitaciones que nos imponen la organización actual de nuestro sistema de salud y nuestros recursos fimncieros, es posible que el ejercicio del derecho a la salud no pueda garantizarse en toda su extensión inmediata mente. ,No obstante, medidas dirigidas hacia una reestructuración "y una mejor utilización de los recursos económicos y humanos di^onibles deberán implan-

tarse con la creación de los recursos adicionales requeridos para lograr el ejercicio pleno del derecho a la seguridad de la salud.

La Comisión recomienda que los puertorriqueños hagan un compromiso de pueblo para lograr el pleno disfrute del derecho a la seguridad de la salud en el menor lapso de tiempo posible, por entender que no existe un reto mayor que éste para una sociedad de hombres libres. Todas las recomendaciones de la Comisión están dirigidas a enfrentarse a ese reto.

El Sistema Universal de Salud Integral: Características Principales

Para lograr nuestras aspiraciones de pueblo en el campo de la salud y enfrentamos al reto de lograr el pleno disfrute del derecho a la seguridad de la salud, la Comisión recomienda que se integren tanto los aspectos de prestación de servicios de salud como finaneiamiento de los mismos, en un solo sistema que reforme de manera fundamental, planifique y coordine los servicios de salud a todos los niveles. Este sistema se conocerá como Sistema Universal de Salud Integral.

Sistema porqué deberá proveer para que todos los componentes del sector de servicios de salud, incluyendo proveedores, profesionales de la salud, instituciones educativas e intermediarios financieros operen coordinadamente como si fueran parte de una sola estructura, hacia el logro del objetivo común de garantizarle a la ciudadanía el derecho a la seguridad de la salud. El concepto de sistema surtirá el efecto de integrar funcionalmente nuestro sistema público de prestación de servicios con el privado, terminando asi con una dualidad que ha resultado en un doble estándar de calidad de servicios.

Al desaparecer, mediante la integración en un solo sistema, el concepto actual de facilidad pública o privada y al establecerse un solo criterio de calidad, desaparecerán también las dos categorías que ahora existen entre los consumi dores de los servicios "los que pueden pagar" y "los que no pueden". El

aspecto fundamental de nuestra sociedad.

La falta de estos insumos esenciales de parte tanto de proveedores como de consumidoresj ha dado margen a que el sistema actual de servicios de salud, sea en muchos casos, poco sensitivo a las necesidades de nuestras comunidades.

En el pasado, muchos proveedores, pero sobre todo, los consumidores, han quedado marginados del proceso decisional de los servicios de salud. Los ciudadanos no han podido participar efectivamente. Igualmente, no han tenido oportunidades plenas de ejercer la influencia necesaria sobre las entidades g ^ituciones responsables de proveerles servicios de salud.

Para darle fin a esta realidad indeseable, el Sistema Universal de Salud Integral deberá dar participación en los niveles decisionales a los consumi dores y a los proveedores de servicios de salud. Esta participación será explícita en la toma de decisiones de orden organizativo, administrativo y directivo, así como en la planificación y evaluación de los servicios y en el desarrollo de su política pública.

Todos los servicios que provea el Sistema se regirán por normas demo cráticamente establecidas que se aplicarán, tanto a los consumidores, como a los proveedores y a las estructuras administrativas que formen parte del sis tema. Por ende, particparán en su adopción representantes de todos los sectores.

A la estructura de beneficios que se proveerá por el Sistema Universal de Salud Integral se le conocerá como Seguro de Salud Universal.

El financiamiento público del Seguro Universal de Salud es necesariamente, uno de los principales componentes del sistema. Este será un plan de financia miento que propenda a una distribución más equitativa del ingreso, siguiendo los patrones establecidos de los sistemas de seguridad social, en el cual los residentes de Puerto Rico 'aportarán de acuerdo a sus recursos, a un fondo para ashgurar la accesibilidad a servicios de salud de alta calidad a aquellos

que los necesiten. Este fondo, que se conocerá como Fondo del Seguro

Universal de Salud, será el único intermediario financiero del Sistema. El Seguro que se propone financiará únicamente servicios de salud que se presten por los proveedores participantes. Además, será el único intermediario en Puerto Rico que podrá financiar los servicios de salud del tipo que ofrece el Seguro Universal, dedicándose los otros intermediarios a financiar aquellos servicios que el Seguro Universal no ofrezca.

No obstante, el Sistema Universal de Salud Integral podrá contratar con aseguradores domésticos que se dediquen a suscribir seguros de salud a base de servicios para que éstos participen como intermediarios en la fase de administración del Fondo del Seguro de Salud Universal. Se podrá así mismo contratar la implementación del Seguro de Salud Universal con un asegurador privado, el cual, de requerírsele, deberá dar participación a otros asegura dores autorizados a suscribir seguros de accidente y salud en Puerto Rico, incluyendo compañías domésticas, a las ctaales deberá garantizarles aquella pg^^rlcipación máxima comensurable con sus recursos. Si se bicxera uso de esta opción deberá requerirse de los aseguradores a contratarse que asuman el riesgo, y que garanticen todos los beneficios y servicios que se indican en el Capítulo 4 a cambio de una prima a ser negociada y que se pagará del Fondo del Seguro Universal de Salud.

El Seguro Universal de Salud proveerá la más amplia cobertura al más bajo costo, reducirá a un mínimo los males de la burocratización y establecerá el medio racional para el eficiente finaneiamiento de los servicios de salud dentro del Sistema Universal de Salud Integral.

CAPITULO II

el sistema universal de salud INTEGRAL: PRINCIPIOS FUNDAMENTALES

El Sistema Universal de Salud Integral que propone la Comisión se regirá por los siguientes principios fundamentales: universalidad, equidad,•libre selección, accesibilidad, distribución de recursos, regionalizacion, financiamiento indirecto, salud integral, trabajo en equipo, integración de servicios, fuera eficiencia, participación, calidad y educación.

Estos principios servirán de pautas de política publica en la planificación y administración del sistema y darán forma sustantiva a las recomendaciones.

■■' La Comisión considera que el SUSI-deberá"comprometerse con estos principios si ha de lograr su objetivo de proveerle a los puertorriqueños los servicios de salud que necesiten.

Universalidad

Bajo este principio, todo residente bonafide de Puerto Rico tendrá derecho' . a recibir los servicios de salud que se ofrecen dentro del sistema, para lo cual no ser¿qu¿rirá prueba alguna de'elegibilidad basada en la condición o capacidad económica del beneficiario.

Equidad

'La condición de salud de la perso'na será el factor'determinante en la obtención y prestación de servicios. No se establecerá discrimen alguno en la prestación de los servicios de salud por motivo de raza, color, sexo, nacimiento, edad, origen o condición social o econÓmic¿, ni por ideas políticas o religiosas. En virtud de este principio no se permitirá a los participantes del sistema, allegarse privilegios en la obtención o prestación de los servicios de salud mediante la competencia económica o de otra índole.

Libre Selección

Se le garantizará al ciudadano la libertad de seleccionar los proveedores de salud, en forma compatible con la disponibilidad de recursos y las necesi dades medicas del individuo.

Accesibilidad

Ninguna persona se verá privada de recibir los servicios del Sistema

Universal de Salud Integral debido a impedimentos económicos, impedimentos geográficos dentro de Puerto Rico o a la falta de recursos físicos o humanos, por cuanto el sistema proveerá los elementos necesarios para salvar estas , barreras.

Distribución de Recursos

.país deberá contar con los recursos humanos, físicos y financieros necesarios distribuidos de acuerdo a las necesidades regionales y locales. Se tratará de lograr en el menor lapso de tiempo posible una eficiente

•distribución de^^nuestros recursos ,■ mediante la adopción de medidas, democrá-,-.,. ticas y la creación de los incentivos correspondientes, basada en una plani ficación adecuada que responda a las necesidades de salud de la población.

Servicios Regionalizados

Todos los servicios de salud que se ofrezcan en Puerto Rico, tanto primarios como secundarios y terciarios, independientemente del tipo de proveedor; Incluyendo-los que se financian atraves de la ACAA y el Fondodel Seguro del Estado, estarán regionalizados de suerte que se facilite la organización y la administración para la prestación de los servicios en un área geográfica.

La regionalización conlleva establecer una red coordinada de facilidades y servicios de salud, en colaboración recíproca, que operen como un sistema

y jerarquizar estos de acuerdo a su nivel de complejidad y a la frecuencia de utilización, asignar las tareas en forma eficiente y eficaz y propiciar un flujo de pacientes, de manera que se atiendan en el momento y lugar adecuados. Los servicios de consulta y las destrezas altamente especializadas se harán accesibles desde bases centrales a comunidades periféricas que carecen de estos recursos.

Educación del Ciudadano

El ciudadano debe tener conciencia de su responsabilidad por la salud propia, por la salud de la comunidad y por la utilización eficiente de los servicios y facilidades de salud.

Es necesario que el ciudadano conozca, entienda y acepte las normas de prevención y tratamiento que han sido definidas, probadas y aceptadas objetiva y universalmente por las profesiones para lograr un grado optimo de salud, y debe estimulársele para que exija y acepte únicamente aquellos servicios que satisfagan dichas normas. Esto es necesario para poder dar cumplimiento' al principio de calidad. Si el paciente no entiende lo que es calidad o no acepta sus normas, la calidad no podra lograrse.

El sistetna establecerá un programa de educación publica y adoptará cualesquiera otras medidas que se consideren necesarias para ayvidar al ciudadano a adquirir conciencia de sus responsabilidades.

Financiamiento Indirecto

Ninguna persona se vera impedida de recibir servicios de salud por no contar con recursos para pagar por ellos. Para implementar este prin cipio y propiciar una mejor relación entre el medico y el paciente, el usuario no tendrá que desembolsar dinero alguno al momento de solicitar o de utilizar el servicio.

Salud Integral

La organización y prestación de los servicios de salud estaran enfocados hacia la persona en su totalidad dentro del contexto de la familia, la comu nidad y el ambiente físico del individuo y se orientaran hacia la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención de las enfermedades, el diagnóstico y tratamiento temprano y la rehabilitación del enfermo a todo? los niveles de servicios: primarios, secundarios y terciarios.

Trabajo en Equipo :

El Sistema Universal de Salud estimulará el trabajo en equipo y en grupo bajo la dirección del medico, por entender que ello encierra un gran potencial para mejorar la cantidad y la calidad, así como la continuidad de los servicios, mediante el uso efectivo de las distintas disciplinas. El requisito de que el medico primario sea la fuente central de los servicios de salud, lo constituye en el coordinador de un equipo balanceado de especialistas, dentistas, enfer meras, tecnólogos y otros profesionales que le presten servicios a los pacientes.

Integración de Servicios

Para hacer posible una planificación efectiva, y el cumplimiento del prin cipio de salud integral, y la aspiración de servicios de salud de buena calidad para todos, será preciso integrar los servicios de salud públicos y privados del país funcionalmente en un solo sistema regionalizado. Esto hará posible la mejor utilización de la gama completa de facilidades y servicios de salud, incluyendo servicios preventivos de emergencia, de diagnóstico, curativos y de rehabilitación a nivel primario, secundario y terciario.

Eficiencia

Se establecerán criterios que maximicen el rendimiento de los recursos humanos, físicos y monetarios, para obtener el nivel de servicios de salud deseado. Para producir el nivel deseado de servicios de salud sin que ello

conlleve incrementos acelerados en costo, será necesario aumentar la tasa de productividad de los recursos con que cuente el Sistema. A estos efectos, será necesario fiscalizar los procesos administrativos y gerenciales, evitar la burocratizacion y constat^-L los logros del Sistema.

Se establecerán controles sobre la construcción de nuevas facilidades y la adquisición de equipo, de manera que se suplan en cantidades adecuadas, se ubiquen o se reubiquen, se diseñen y ofrezcan los servicios en el lugar y de la manera que se requieren para cumplir con las necesidades de nuestra población.

Participación

Para el pleno disfrute del Derecho a la Seguridad de la Salud el Sistema

Universal de Salud Integral estimulará una participación activa y militante, en .forma consciente y positiva, de todos los ciudadanos. Dará participación a los consumidores, así como a los proveedores, en la administración, organiza ción y dirección de los servicios de salud, en la planificación y la evaluación

¡de los servici os y ■ en el desarrollo de su política publica. .. i

Calidad

El Sistema Universal de Salud Integral proveerá servicios de salud de •una sola calidad. Esta puede definirse como la mcelencia de todos los medios disponibles para mantener saludable a una persona, curarla y rehabilitarla. Los servicios de salud de calidad son aquellos que, mediante la imploraentacion de los conocimientos y técnicas modernas logran para la persona el efecto mas deseable. La calidad debe medirse a tono con los valores humanos y las exi gencias sociales y económicas de los puertorriqueños.

Frecuentemente, es muy difícil para un 'paciente juzgar la calidad de los servicios que recibe. Por lo tanto, debe implantarse en Puerto Rico un pro grama de co\itrol de calidad adecuado a nuestras necesidades y valores.

Varios factores deberán estar presentes para obtener servicios de la calidad descrita anteriormente dentro del Sistema. Entre estas se destacan la necesidad de un Programa de Control de Calidad y el mantenimiento de la más alta competencia profesional.

Programa de Control de Calidad: Para mantener el nivel de calidad deseado, el sistema universal de salud integral deberá establecer un pro grama de control de calidad. Este programa supervisará y controlara la utilización, el costo y la calidad de todos los servicios de salud que provea el sistema, y asegurará que todos los servicios ofrecidos por el personal del sistema sean de la calidad definida por el Sistema. El programa de control de calidad dará participación a todos los proveedores de servicios, a los consumidores, así como al personal del sistema de salud. Los profesionales que participan en el sistema serán responsables de establecer normas de calidad que regirán los servicios a prestarse dentro de sus áreas de competencia pro fesional. Así también estarán obligados a velar porque dichas normas se cumplan. La participacián de los usuarios en todos los aspectos de este programa será explícita en materias y en niveles a tenor con el principio de participación.

Una vez establecidos los criterios de calidad toda desviación de estos tendrá que justificarse por el profesional o la institución envuelta. No adherirse a estas normas conllevará medidas disciplinarias que podrán incluir hasta la suspensión de privilegios y de participación en el sistema. El Sistema Universal de Salud Integral no solo promoverá sino que exigirá un rendimiento de la calidad, definida por los reglamentos. Sólo aquellos servicios que se presten dentro de las normas establecidas y. aceptadas serán remuneradas por el Sistema.

P.otesional: El personal de salud, deberá esbar dotado de la más alta competencia profesional. Sus servicios deben basarse en los conocimientos científicos y técnicos modernos disponibles, utilizando el equipo y materiales adecuados para satisfacer las necesidades de los pacientes. A estos fines, la educacién continuada del personal de salud és tan esencial al mantenimiento de la competencia profesional como la preparación académica original lo es para calificarle como tal inicialmente.

risicas Adecuabas: Todas las facilidades físicas disponibles inicialmente se remodelarán de manera que cumplan con las normas mínimas de calidad del Sistema. Se iniciará un programa de mantenimiento continuo de facilidades y equipo del Siste^ para eliminar la tendencia registrada los gastos de mantenúniento no guardan proporci6n en Puerto Rxco, donde los gcts

con los gastos de construcción.

de 1os profesionale^e la Salud Orientada hacia el Sistema

El Consejo Superior de Enseñanza será responsable de que se planifiquen y armonicen los programas docentes en el área de salud, de manera que ástos respondan a las necesidades del Sistema Universal de Salud Integral y pro duzcan los recursos humanos que a juicio de éste se necesiten.

Así mismo, proveerá programas de educación continua para los profesionales de la salud, que les permita mantenerse al día en los conocimientos y destrezas r- •- m odnuirir los conocimientos y destrezas que les permitan de su profesión, o aaquii-xi.

Too nuevas categorías operacionales que surjan como resultado desempeñarse en las nu oncinn del conocimiento humano, o que promuevan el uso y de la acelerada expansión uex

• -rín de cambios tecnológicos y nuevos tipos de organización de la la diseminación ue uput

n^pn la productividad y la eficiencia en la prestación de practica que aumenten ia proa los servicios de salud.

Sistema de Emergencia

El sistema de emerBcncia es una de las primeras prioridades del Sistema porque es un instrumento esencial para hacer accesibles los servicios de salud en situaciones imprevistas y críticas. El Sistema incluirá tanto facilidades físicas como facilidades de transportación y comunicación para brindarles a todos los enfermos que lo necesiten, aun a los que viven en zonas más distantes, una oportunidad de recibir los servicios rápidamente y trasladarlos desde lugares apartados hasta centros de servicios de salud si fuese necesario.

Enfasis en la Prevención

El sistema deberá dirigir su máximo esfuerzo hacia el objetivo de mantener a la población sana en lugar de la alternativa de esperar a que se enfermen para entonces curarles. A tales efectos, el sistema enfatizará las medidas conocidas para la prevención de enfermedades, de sus complicaciones y del • sufrimiento consiguiente. Los servicios ofrecidos se orientarán a lograr el diagnóstico precoz y el tratamiento temprano de las enfermedades.

En virtud del principio de Salud Integral,los servicios preventivos y curativos serán integrales. Las rutinas preventivas se llevarán a cabo eficazmente y se utilizarán para la educación de los individuos en cuestiones de salud Estos servicios preventivos estarán íntimamente ligados con los curativos, de manera que cualquier problema detectado pueda ser referido para atención inmediata y seguixaiento, asegurando así su curación. Así mismo, al ofrecerse servicios curativos, se aprovechará el ínteres inmediato del paciente para estimular su ínteres en evitar enfermedades y mantenerse :aludable al máximo, una vez se haya curado. Este enfoque debe resultar en

. economías que hagan posible canalizar los recursos liberados hacia otras que ahora no pueden ser atendidas debidamente porque no se tienen los medios necesarios. La rehabilitación del enfermo, para que pueda re integrarse como miembro activo de la sociedad, debe también recibir atención primordial. Tanto la prevención como la rehabilitación reducen el sufrimiento humano, conservan las energías sociales y permiten un mayo r rendimiento de la inversión económica en el área de la salud.

Continuidad

Los servicios de salud del Sistema Universal de Salud Integral deberán tener continuidad. Esto significa que los beneficiarios del Sistema Universal mantendrán una relación ininterrumpida con los provee dores de servicios de salud, quienes actuaran como el eje central de los servicios que dichos beneficiarios puedan necesitar a través del tiempo. La continuidad encierra tanto un Ínteres en el individuo como ser humano dentro del contexto de su familia y su comunidad como una orientación hacia la promoción y mantenimiento de su salud total en todo momento. El Sistema tratará la persona en su totalidad y no como una colección frag mentada de células, árganos y sistemas fisiológicos.

Se evitará la práctica que existe hoy en día de fragmentar al paciente y pirestarle atención en compartimientos especializados. Cuando cada pro— veedor tiene responsabilidad por uno solo de los varios aspectos de las necesidades totales del individuo, pueden descuidarse los intereses del paciente como un todo. En situaciones como esta, es posible que pasen desapercibidas otras condiciones físicas o psicológicas que están o han estado presentes por largo tiempo, o que prescriban medidas conflictivas que perjudiquen al paciente. Nada de lo anterior implica la eliminación de especialistas, sino por el contrario, su utilización más eficaz.

Punto Definido de Entrada al Sistema Atravcs del ílcdico rrímario

La creciente especializacion experimentada por los servicios de salud ha causado que al individuo se le haga cada vez más difícil determinar cuándo, como y de quien obtener servicios de salud. Esta confusión muchas veces resulta en tardanzas innecesarias en obtener tratamiento, en auto diagnostico- • y auto-tratamiento, o lleva a recurrir a las fuentes de servicios inapropiado.

Para evitar este problema, dándole al ciudadano acceso continuo a servicios de calidad a la vez que reducen al mínimo los costos innecesarios que el mismo produce, incluyendo los iraputables a la sub-utilizacion de los especialistas, se propone que toda persona deberá tener un punto definido de entrada al Sistema. El Sistema Universal de Salud Integral proveerá para que dicho punto de entrada sea el medico primario. Los Servicios especializados estarán dis ponibles mediante referencia del nivel primario a otros niveles de acuerdo a las necesidades de salud de la persona.

El medico primario será la fuente central de cuidado medico general bajo el Sistema Universal de Salud Integral. El mismo puede ser un medico de familia o especialista en medicina interna, obstetricia y ginecología, pediatría. Como fuente central de servicios primarios, el velará porque la persona reciba, a través del tiempo, una secuencia ininterrumpida de servicios de salud y asumirá responsabilidad por toda su salud.

El medico primario es la medula del equipo de salud en que se funda mentan los servicios que ofrecerá el servicio universal de salud integral. Se trata de un especialista en la integridad orgánica-social-ambiental de la persona como paciente. Se concibe como un medico internista de amplia formación, educado en los aspectos sociales preventivos y psicológicos de la medicina, con el capacitamiento para capitanear esa unidad operacional

EL SISTEMA UNIVERSAL DE SALUD INTEGRAL

EL SEGURO DE SALUD UNIVERSAL: ASPECTOS FUNDAMENTALES

Conceptos Generales Sobre Seguros

Obietivos de los Seguros de Salud

Todo seguro tiene por objetivo el brindarle al asegurado la seguridad de que habrá de ser resarcido por la pérdida financiera sufrida como resultado de la ocurrencia de una contingencia asegurada. Un seguro de salud, por lo tanto, pretende brindarle al asegurado la seguridad de que habrá de ser resar cido por los costos incurridos, esto es, por la pérdida financiera sufrida como resultado de una enfermedad.

Formas de Proveer un Seguro de Salud

Según indicamos en el Capítulo VIII, esto puede de dos maneras: (I) Pro metiéndole al asegurado el reembolso de los gastos incurridos, de acuerdo con una tabla de beneficios estipulados en el contrato de seguros, o (2) Prome tiéndole al asegurado■que se le habrán de proveer lok servicios en cuyo caso son los proveedores los que negocian con el asegurador las bases sobre las; cuales se le habrá de pagar los servicios prestados. La primera alternativa se conoce como seguro a base de indemnización y la segunda como seguro a base de servicios.

Las ventajas y desventajas de ambas alternativas fueron presentadas en el Capítulo VIII.

del a Base de IndemnlzaclSn

En términos generales, el seguro a base de indemnizacidn favorece más al asegurador porque lo protege contra los costos crecientes pero perjudiciales al asegurado, ya que éste tiene que negociar directamente, con el proveedor, en su capacidad personal e individual, .la cantidad a pagar por los servicios prestados,

El seguro a base de servicios le permite al asegurador proveer servicios dlrectameute, si cuenta con sus propias facilidades o negociar con los provee dores de tarifas a base de un mayor volumen de servicios que normalmente son mis bajos, que las que se cobran en el mercado a los consumidores individuales. Dichas tarifas, sin embargo por lo general varían de acuerdo con los niveles de ingresos de los asegurados, lo que imponen sobre el asegurador la obligación de cobrar primas que también varíen de acuerdo con los niveles de ingresos. Además, particularmente cuando se trata de aseguradores a base de servicios controlados por los proveedores, éste casi siempre logra incluir en el contrato una disposi ción que les autoriza a hacerles cobros directos a los asegurados cuyos ingresos

^ ciuma En la medida en que esto ocurre, el seguro deja de ser exceden de cierta suma, un instrumento para eliminar incertldumbre en cuanto a pérdida financiera, pues el asegurado que se encuentra en estas circunstancias no tiene forma de saber cuánto habrá de costarle, en fin de cuentas, una enfermedad.

Por otro lado, el asegurador comercial que opera a base de servicios es afec tado periódicamente por el aumento en los costos de los proveedores. Tiene'además de su estructura tarifaria, para el costo que resulta de las que proveer, dentro ue ineficlencias de los proveedores y la mala utilización de los servicios por éstos

. 1 car. Fc;to se debe a que dichos aseguradores no cuentan con los y por los consumidores, -

r,ra<m-lp coutroles de costos ni de calidad a los proveedores. 1/ mecanismos para imponerle conirux

El Seguro de Salud Universal

TP- ora o-! amiento del Sistema Universal de Salud Integral Instrumento de Financiamiencu u ^

El Seguro de Salud Universal será el instrumento que utilizará el Sistema Universal de Salud Integral, para garantizarle a todos los residentes de Puerto j cacar-v,ir los servicios de salud que necesiten independientemente Rico que habran de recioi de su condición económica.

a y ra a TP é-odra dp Ppnnsvlvania la Oficina del Comisionado de Seguros ha requerido 1/ En el control de costos y de calidad como condición para la aprobación de contta?os%nt?e la Cruz Azul y loa Hospitales.

El Seguro de Salud Universal operará a base de servicios lo que quiere decir que proveerá unos servicios de salud definidos en una estructura de beneficios.

En esta forma se evitará que los asegurados tengan que negociar con los proveedores los precios de los servicios. Entre otras cosas el hecho de que no medien transac ciones financieras entre los pacientes y los proveedores contribuirá a lograr el objetivo de que todos los pacientes sean iguales ante el proveedor, y a que todos reciban servicios de la misma calidad.

No Habrán Requisitos de Eleg:ibilidad

Todos los residentes de Puerto Rico serán elegibles para el seguro sin prueba de elegibilidad alguna basada en condición social o económica.

No se Recomienda Deducibles Ni Copagos

En el seguro que se propone no se comtempla que haya deducibles ni coasegurados. Estos mecanismos normalmente se utilizan en los seguros privados como mecanismos de control de utilización. Creemos, sin embargo, que un deducible o coasegurado que sea suficientemente alto como para desalentar la utilización innecesaria podría re sultar oneroso y privarle el acceso a los servicios a un gran número de personas médico-indigentes. Si hemos de eliminar las barreras económicas que le impiden a una gran parte de nuestra ciudadanía el acceso a servicios de salud, será preciso que el Seguro de Salud Universal cubra desde el primero hasta el último dólar de gasto incurrido, por lo que no debe proveer para deducibles ni copagos.

Si más tarde se determinara que es deseable incluir en algunos renglones algún dpl consumidor, ésto no debe requerise al momento de recibir pago directo por parce uex el servicio El Sistema Universal de Salud Integral podría crear las estructuras para cobrarle directamente al consumidor. En tales casos, el pago podría basarse en el nivel de ingresos del consumidor, pero el proveedor no intervendría en la transacción evitándose de esa manera que se afecte la relación médico-paciente y se falte al principio de accesibilidad.

Necesidadde Mecanismo de Control de Costos y Utilización

Es una condición imprescindible a la buena operación de la técnica del se guro que la ocurrencia del suceso sea fortuita y que no esté, por tanto, bajo el control del asegurado. Cuando ese es el caso, el asegurador tiene que establecer medidas para evitar tener que pagar pérdidas provocadas por el propio asegurado. Si esto no se hiciera, el seguro dejaría de ser instrumento para eliminar incertidumbres en cuanto a pérdida financiera y se convertiría en un instrumento de financiamiento de reclamaciones fraudulentas. Ninguna sociedad podría resistir el costo social de instrumento tal. Los asegurados se protegen contra este fenó meno a base de seleccionar sus objetos de seguro y disposiciones contractuales en las pólizas de seguros.

El riesgo de la pérdida de la salud tiene el problema, desde el punto de vista de la aplicación de la técnica del seguro, de que está bajo el control del asegurado. Si el asegurado alega que se siente enfermo, el asegurador no tiene forma de demostrarle lo contrario. Tiene además el agravante de que está bajo el control del proveedor, generalmente del médico que es el profesional responsable por la mayor parte de las decisiones en el sistema de salud. Por esto es necesa rio, para poder utilizar los recursos en forma óptima, que se establezcan medidas dirigidas a lograr una buena utilización de los recursos tanto por los proveedores como por los consumidores.

Las medidas de control que se proponen en la sección que sigue están orientadas hacia este objetivo. El establecimiento de un seguro de salud que observe las nbrmas indicadas, constituyen un paso significativo de avance por cuanto lograría uno de los ideales de la técnica del seguro que no siempre puedan lograrse en la práctica; un efectivo control de la incidencia y una estrecha armonía entre las

Ap base a la determinación de costos y los criterios de pagos premisas que sirven cíe oab»- ^ r o de las reclamaciones.

Este logro sólo es posible cuando el instrumento de financiamiento en este caso el Seguro de Salud Universal opera como un componente integrado con el sistema de Prestación de servicios.

Debido a que el Seguro de Salud Universal y los proveedores de servicios operarán en forma Integrada bajo un sólo sistema, el Sistema Universal de Salud Integral, será posible crear los mecanismos de control de costos, de utilización y de calidad necesarios para que el seguro opere con eficiencia y solvencia a pesar de que no utilice los mecanismos tradiilonales de deducibles y copagos. Obsérvese que el Seguro Universal por ser una estructura creada por el Estado en base a los principios de seguridad social para tratar adecuadamente el riesgo fun damental que presenta la pérdida potencial de la salud, tendrá a su disposición mecanismos de control que no están al alcance de ningún asegurador privado.

Una de los principales ventajas que tendría el Sistema Universal de Salud Integral serla el hecho de que gran parte de los servicios se proveerán por faci lidades del propio sistema. Nos referimos a las actuales facilidades de salud del Estado las cuales pasarán a ser propiedad de la Corporación de Facilidades de Salud que estamos proponiendo. Esta corporación le arrendará sus facilidades a las Corporaciones Regionales del Sistema Universal de.Salud Integral que a su vez se nutrirán de los recursos del Fondo del Seguro de Salud Universal. Estos recur sos harán posible darle mantenimiento adecuado a dichas facilidades y lograr que las mismas cumplan con los requisitos mínimos necesarios para ofrecer servicios de calidad. El hecho de que las Corporaciones Regionales de Administración de Servi cios de Salud opere sus propias facilidades, las cuales deberán cumplir con los requisitos que establezca la Junta de Certificación y Acreditación de Facilidades de Salud, facilitará la implantación de normas de control y hará posible a la vez pncia como estándar para la evaluación de las facilidades que se utilice su experiencia c^u r contratadas.

Debe estar claro que el Seguro de Salud Universal no operará las facilidades, pero le impondrá normas que deberán cumplirse para que los servicios que éstas prestan puedan ser financiados con sus recursos.

Otro mecanismo de control de costos, calidad y utilización con que contará el Seguro Universal de Salud son los siguientes:

1. Sólo se financiarán con el Fondo del Seguro Universal servicios que se presten por proveedores participantes, sujeto a las normas de control de calidad del Sistema Universal de Salud Integral.

2. No se reembolsarán servicios prestados por proveedores no participantes. Tampoco se permitirá el financiamicnto por otros intermediarios finan cieros de servicios de salud cubiertos por el sistema. Ambas medidas serán necesarias para mantener un efectivo control de los costos y las normas de calidad del sistema para lograr la participación máxima de los proveedores, para lograr el patrocinio máximo de los consumidores de ese modo la meta de universalidad y para alcanzar el objetivo de un sólo sis tema integrado, de presentación de servicios, lo cual no sería factible . si el propio Sistema Universal de Salud Integral facilitara el financiamiento de los servicios que se presten aquellos proveedores que optan por no participar del Sistema.

Se subrayan que la participación de los proveedores en el Sistema Universal de Salud Integral será voluntaria pero es legítimo que el Sistema utilice sus ins trumentos de financiamicnto, para inducir al mayor número posible de proveedores a que participen de manera que pueda lograr en forma más efectiva sus objetivos.

3. Para promover la buena utilización de los recursos por parte de los pro veedores no se pagará por servicios que se presten en violación de las normas de calidad del sistema.

4. Para promover la buena utilización de los recursos por parte de los usua rios, éste deberá entrar siempre al sistema através del médico primario. Este lo referirá al especialista si fuere necesario. Aquellos especialis tas que atienden un paciente que no ha sido referido por un médico prima rio, se les pagará por dichos servicios a base de las tarifas aplicables al médico primario.

5. un n,édico no participante no podrS referir un paciente a un médico espe cialista con cargo al Fondo del Seguro de Salud Universal. Sin embargo, en caso de que dicho paciente sea hospitalizado, tendrá derecho a que se le paguen los servicios hospitalarxos.

6. El Sistema Universal de Salud Integral establecerá las bases sobre las cuales se remuneraré a los proveedores por sus servicios y el nivel de ingresos del usuario no podrá utilizarse como base para decidir las sumas a pagarse.

7. Los proveedores vendrán obligados a aceptar los pagos del sistema como única remuneración de los servicios y no podrán cobrarle a los usuarios cantidad alguna por encima de los mismos.

8. Sólo se pagará por el uso de drogas y medicamentos prescritos en un for mularlo nacional y recetados por un médico. El farmacéutico tendrá la autoridad para hacer sustituciones excepto cuando el médico expresamente lo prohiba, y vendrá obligado a despachar el equivalente de nombre gené rico de menor costo que aparece en el formulario. Esta autoridad del farmacéutico no es delegable.

Relación del Seguro Universal de Salud con la Industria del Seguro.

T .n,^cTm*6n de ciue se use a la industria privada de seguros Podría plantarse la posicxon u i

los servicios del Sistema Universal de Salud Intecomo instrumento para ixnan gral. Bajo el esquema que normalmente se propone, y que ha tenido el apoyo de 1 in A«?ociaci6n Médica, el Estado prescribirá una cobertura algunos portavoces de la Asocxd

1 -rpbidentes tendrían que adquirir de las compañías de seguros uniforme que todos ios xt.

vc-íriTpría las primas de los ciudadanos dependiendo de sus privadas. El Estado subsxdxarxa xa f niveles de ingresos.

Esta alternativa no se recomienda por las siguientes razones:

1. Habría un número grande de intermediarios financiados servicios.

p evitarle problemas a los usuarios en cuanto a las facilidades que les

corresponde usar, todas las compañías tendrían que ser aceptadas por todos los proveedores lo que requerirá una multiplicidad de contratos entre ambos sectores que sólo contribuiría a complicar innecesaria mente el sistema actual.

2. Las compañías tratarían de ser selectivas, como lo requiere la aplica ción de la técnica del seguro, esto haría necesario el establecimiento de un plan de riesgos asignados para suscribir aquellos casos que la industria no acepte. Tendríamos que resolver el problema de cómo esta blecer y financiar dicho plan.

3. Una alternativa al plan de riesgos asignados podría ser un plan guberna mental que compitiera con la industria privada. Esto traería el problema de tener que adoptar algún mecanismo para evitar que el sistema privado seleccione los mejores riesgos a expensas del plan gubernamental.

4. La participación de la Industria con sus enfoques' tradicionales haría necesario que las compañías seleccionaran riesgos, emitieran pólizas, facturaran y cobraran primas, hicieran promociones para conquistar el mercado, incurrieran en costos de adquisición de negocios y tuvieran que mantener estructuras administrativas para administrar el programa. Esta traería complicaciones innecesarias y aumentaría sin necesidad los costos del sistema.

5. Esta alternativa haría más' difícil el lograr el objetivo de un sólo sistema de salud integrado. Inclusive podría resultar en el fortalecimiento del actual sistema privado y en perjuicio del actual sistema público.

PQ(j2-£a considerarse la alternativa de que se establezca el fondo del Seguro Universal y que éste utilice los asegurados comerciales como intermediarios fisca les siguiendo el patrón del Medicare.

Creemos que la forma más eficiente y económica de administrar el sistema es através de una estructura centralizada que puede resultar en economía de escala como consecuencia del volumen de transacciones y la posible de un sistema eficiente

de computadoras para manejar las mismas. Este "sistema, sin embargo, podría bene ficiarse de las experiencias y las estructuras con que cuenta la Triple S y la Cruz Azul. La posibilidad de que dichas estructuras puedan integrarse al sistema debe considerarse. La Triple S podría manejar la facturación y los pagos de los servi cios médicos y la Cruz Azul podría hacer lo mismo para los servicios instituciona-

Si se optara por utilizar los servicios de estas instituciones, su función debe limitarse a lo indicado. Estas organizaciones no deben suscribir el seguro universal en su capacidad de aseguradores, por las razones indicadas arriba para los aseguradores comerciales, pero principalmente porque su estructura de capital no les permitirá asumir un riesgo de las proporciones que se presentan al Seguro Universal.

Lo anterior no implica que el Seguro de Salud Universal tenga que cerrar sus puertas a la industria privada de seguros. Si la industria estuviera dispuesta a comprometerse a garantizar la estructura de beneficios que contempla el Seguro de Salud Universal a candjio de una prima estipulada, a garantizar la prima por un término razonable, y a administrar el programa, se le debe dar consideración seria a esta posibilidad. En tal caso debe requerirse:

1. Que el asegurador que suscribe el riesgo ofrezca las garantías debidas de solvencia teniendo en cuenta su estructura de capital, y facilidades de reaseguos.

2. Que se le requiera que distribuya las primas proporcionalmente entre los aseguradores de servicios de salud que operan en Puerto Rico, en proporción al volumen de primas que suscriben localmente.

3. Que le garantice una participación a los asegurados nativos que sea conmensurable con su capacidad financiera.

EL SEGURO DE S/lLUD UI-IP/ERSAL: ESTRUCTURA DE BEKEFICIOS

Criterios Utilizados en su Diseño

La estructura de beneficios del Seguro de Salud Universal provee para el financiamiento^- con cargo al Fondo del Seguro de Salud Universal, de todos aquellos servicios que se consideran necesarios para garantizarle a la ciudadanía el derecho a la seguridad de la salud, y que consideramos pueden ofrecerse teniendo en cuenta nuestros recursos financierons, físicos y humanos. Se espera que esta estruc tura de beneficios pueda ampliarse según aumentan los recursos y la capacidad del sistema para prestar servicios.

Enfasis en el Mantenimiento de la Salud y la Prevención de las Enfermedades

Contrario al enfoque tradicionalista de los seguros comerciales, al diseñar la estructura de beneficios, se le ha dado énfasis a aquellos que habrán de contribuir al mantenimiento de la salud y la prevención de las enfermedades, por considerar la Comisión que estos redundan en mayores beneficios para el paciente y la comunidad en general: para el ciudadano porque le evita daño a su salud y contra tiempos; para la comunidad porque el costo agregrado del sistema resulta menor a la vez que se mantiene la población en un alto nivel de productividad. Esto responde al principio de que el Sistema Universal de Salud Integral debe concentrar su esfuerzo en mantener la gente sana en vez del enfoque actual orientado hacia la curación del enfermo.

Enfasis en los Servicios Primarios y Preventivos

Se le ha dado énfasis además a los servicios primarios y preventivos, ya que éstos son susceptibles de acción masiva y eficiente y requierün

menos recursos por unidad de "trabajo producido. Al ser facilmen"be accesibles a pacientes ambulatorios, estos servicios reducen la necesidad de proveer servicios hospitalarios que son mucho más costosos. En algunos casos—e.g., inmunización contra el polio y la detección temprana de la hipertensión —~ las medidas preventivas pueden prolongai la vida pro ductiva del individuo y evitar la necesidad del tratamiento" costoso. ,

Siempre que sea posible,los servicios deberán prestarse en forma ambiaatoria

Servicios Comprensivos e Integrales

Los beneficios están orientados también de manera tal que los pacientes reciban servicios en forma comprensiva o integral y orientados hacia la totalidad del individuo y sus problemas, incluyendo los aspectos psíquicos y sociales que afectan a un paciente y que pueden resultar en el fracaso de la, atención dada a su problema físico.

Limitaciones en Servicios Dentales y Manuales

En el caso de los servicios de salud dental los beneficios se han ^ limitado a servicios preventivos para la población menor de trece (13) ' años y a servicios de emergencia para la población adulta. Estas limita ciones se han establecido por razones de costo. Además, considerarlos que estos servicios deben ampliarse gradualmente a medida que-se pueda irdesarrollando el concepto de tareas expandidas discutido en el Capítulo y pQg recursos humanos necesarios a tales fines.

b

Servicios Mentales

En el caso de los servicios de salud mental ha sido preciso también establecer limitaciones. la foima tradicional de tratar pacientes con dis turbios mentales y emocionales es sumamente costosa en recursos económicos

y htimanos. Por eso se le da énfasis a servicios a prestarse en centros de salud mental y se limitan los servicios de siquiatras en práctica individual, por razones de eficiencia y costo. En esta forma sé espera que el seguro universal contribuya a modificar la práctica en esta área y baga posible que ésta evolucione hacia un enfoque que, por estar al alcance de nuestras posibilidades económicas, nos permita atender al gran nómero de personas que necesitan este servicio y que, de otro modo no podrían adquirirlo. . ^ • ■

Elegibilidad

Se propone que sean elegibles para recibir los beneficios y servicios ,ue se recomienda se provean bajo el SUSl. todos los residentes bonafide de Puerto Rico.

Las personas elegibles tendrían derecho a recibir, de acuerdo a sus necesidades médicas, todos los servicios enumerados, ba cobertura estaría sujeta a las limitaciones gue se indican en ella y a aquellas que se establezcan mediante reglamento. .

t:prvT"ri"os a Proveerse - . .

describen los servicios, que proveerá el SUSI,

A continuación se

Ambulatorios'

U a evaluación de salud anual a efectuarse bajo la supervisión d 1 medico primario para descubrir posibles enfermedades y mantener su .salud en buen,estado..

S vicios profesionales por un medico primario; incluyendo los V medicamentos de las bases que generalmente servicios, materxaxeb y

. . pn las oficinas de un medico sin cargo separado y como se suminxstran en x . algo incidental a los servicios profesionales.

í>t-nrios por médicos especialistas, incluyendo Servicios ambuiacorxL y

•"a previo referimiento de un medico primario.

'nmunizacion y vacunación indicados por un medico. Servicios de xnm

laboratorio clínico, nuclear y patológico para Servicxos de pruebas diagnásticas iudicadas por un médico. .

Drogas y Medicamentos

• Todas las drogas y medicamentos incluidos en el formulario que se propone en el Capítulo '2' de este informe, recetados por un médico participante del Sistema universal de Salud Integral, a pacientes ambulatorios o recluidos en un hospital o cualquier otra instituciSn, sujeto a las normas y limitaciones establecidas por ley y equellas ,ue se promulguen por reglamento.

Servicios Dentales servicios dentales completos a niños menores de trece (13) años y además, servicios dentales de emergencia, según se establezca medrante

i.prc5onas mayores de trece (13) años, reglamento, para personas m jr

Cuidado Extendido_

f-\ días en una casa, de salud o unidad de Hasta un máximo de cien r.-íranfes en convalescencia, incluyendo servicios cuidado extendido para pacrentes . ^ de un médico e independientemente de rehabilitación, previo de una previa hospitalizacián aguda.

Cuidado en el ^

íai hoaar incluyendo terapia, hasta un máximo • - ^ Ao ruidado en ei I 6 > Ser\''icios de cui

- 1n raeomendacion de un médico e independientede cien (100) visitas, prevra la ñ-) hospitalización aguda. mente de una ptev

Planificación • 1 Tylanifiaacida familiar. Servicios de pía

Servicio MateiTioi:is£S^i—•

-u o -recibir cuidado y tratamiento prenatal y riT-a derecho a Toda mujer tendr ^

• luyendo cuidado del recien nacido, de acuerdo servicios de maternidad, me . ^ ^ ori-i'rion a los servicios enumerados en la ^AArA.3 Y aa aaiox«j" a sus necesidades medica

Sección A precedente.

Trasplante de Riñon

Estos servicios serán ofrecidos luego de una evaluación y recomendación por un Comité Sobre Enfermedades Crónicas del Riñón a ser creado en los hospitales correspondientes mediante Reglamento por la Comisión de Salud. Cinygía, Qulmoterapia y Tratamiento por Radiación de Cáncer

Estos servicios serán ofrecidos luego de una evaluación y recomendación por un Comité Sobre Tumores y Cáncer, a ser creado en los hospitales corres pondientes mediante reglamenoO por la Comisión de Salud.

Exclusiones y Limitaciones

Exclusiones

El Seguro no proveerá ni pagará por los sigmentes servicios:

1- Cirugía plástica con fines estéticos que no seau con fines de rehabilitación por defectos congénitos o de mutilación accidental.

2- Todo servicio que no esté relacionado al proceso de prevención, diagnóstico, cura q rehabi3.itación.

3- Todo servicio que se considere injustificado o innecesario de acuerdo a las normas de auditoría médica establecidas por reglamento y promulgadas por la Comisión mediante re comendación de las organizaciones de Reglamento y Evaluación Profesional. Todo servicio que sea considerado injustifica do o innecesario podrá ser declarado no compensable al proveedor y el psigo por dicho servicio retenido. ^

k- Servicios recibidos fuera de Puerto Rico, excepto según se indica más adelante.

5- Servicio o exámenes para los siguientes propósitos:

a. La expedición o renovación de una licencia, o de una póliza, de seguro.

b. Empleo, o durante el empleo si dicho examen o servicio es requerido por el patrono o su representante, excepto cuando dicho examen o servicio para estos fines se exige por ley, o

c. Pasaportes, visas o proposites similares.

Toda consulta por telecomunicaciones, por correspondencia o por telefono.

Todo servicio provisto por un proveedor a sus padres, esposa o hijos.

Testimonio, informes, certificaciones o evaluaciones expertas, ni ningún otro procedimiento requerido para proposites de procedimientos legales o por una persona que no sea el paciente que recibió el servicio en cuestión.

Renovación de una receta medica.

Ajustes de espejuelos o lentes de contacto.

Los beneficios, derechos y servicios provistos que se recomiendan la sección precedente, estarán sujeto a las siguientes limitaciones:

1. Los exánienes de la visión, de espejuelos, incapacidad de dis tinguir los colores y audición, se limitarán a no más de uno (1) durante cada período de doce (12) meses.

2. Los servicios de examen, inyecciones, inmunizaciones o vacunaciones en masa o para proposites escolares o de un grupo o asociación requerirán autorización previa de la Comisión de Salud de Puerto Rico.

3. Cualquier persona que viaje a otro país con el proposito de obtener servicios cubiertos, disponibles en Puerto Rico, no

py1 T irsGtü'bolso sXguno por diclios sorvicios • No obstsnts^ todo residente tendrá derecho a ser.reembolsado por el costo de los sei-vicios cubiertos que reciba fuera de Puerto Rico en caso de accidente o situación de emergencia que surjan fuera de Puerto Rico hasta los límites que se indican más adelante y por los cuales el residente tuviese obligación legar de pagar. Para ejercer este derecho, el residente deberá cumplir con todos los procedimientos administrativos que mediante reglamento establezca la Comisión de Salud de Puerto Rico. En estos casos, el reembolso se limitará a la cantidad que pago el residente por los servicios cubiertos, o una cantidad igual al costo en que hubiese incurrido el Seguro Universal de Salud de haberse prestado los servicios cubiertos en Puerto Rico, de las dos cantidades, la que sea menor. Ningún residente tendrá derecho a que se le reembolse el costo de ningún servicio cubierto incurrido fuera de Puerto Rico, cuando se le haya reembolsado o tenga derecho a que se le reembolse por dicho servicio mediante un contrato de seguro, un seguro publico o privado, o cuando no este legalmente obligado a pagar.

Otros Servicios

Los servicios descritos deben considerarse como los beneficios mínimos a prestarse por el Sistema Universal de Salud Integral, con cargo al Seguro de Salud Universal. La Comisión de Salud de Puerto Rico, debe^ tener autoridad para autorizar la prestación de otros servicios en adi ción a los aquí descritos cuando estime viable hacerlo.

Servicios Ambulatorios

Se contempla un uso intenso de los servicios ambulatorios. Para esto se requirirá un sector de servicios médicos prúnarios ftierte. El propósito que so persigue es aumentar la accesibilidad del servxcxo y promover el establecimiento de una organización por niveles y regionalizada. El médico prixnario debe ser el punto de acceso al sistema y debe estar claramente indentificado como tal. Centras mayor su accesibilidad, mejor su utilización y menor el costo al sistema, en xgualdad de condxciones. El médico primn,rio puede ser un médico de familia, un generalista, un pediatra, un internista o un obstetra-ginecólogo. lo importante de la designación '.'médico primario" es que conlleva cierta responsabilidad de pai^te del médico para velar por que su paciente reciba el cuidado continuo más comprensivo disponible. Es decir, el paciente selecciona su médico . refiere al paciente cuando sea necesario, prxmarxo, quxen rexxt;_c «.o,

Exámenes Periódicos

Estos exámenes, que son de importancia para el mantenimiento de la ^ v^ a t'^avés de las clínicas m.ultifásicas utilizando salud, podrxan naceisc o. u ir "ha-io la supervisión de médicos primarios.' Este mecanis- personal auxn.lxar y ^ sr sr ^ onnnnmís.s en el sistema sin menoscabo de la calidad ni . mo redundarxa en economxc,í. de los objetivos que se persxguen. nnna.ilta de Médicos^Especiajl^^

Esto se considera como servicio secimdario y está condicionado por el referido del médico primario.

6. Servicios de rayos-x, electrocardiogramas y electroencefalogramas, previa recomendación de un médico.

7. Servicios ancilares, profesionales y técnicos necesarios, previa recomendación de un médico, incluyendo terapia física y ocupacional.

8 Examen de la visión y espejuelos según se establezca por reglamento para niños menores de trece (13) años.

9. Exámenes y dispositivos de audición para niños menores de trece (13) años.

De Emergencia

Todo tratamiento de emergencia, incluyendo transportación de emergencia.

HosnitaJ.izacion

1 Plospitalización en cuarto seiniprivado o su equivalente por el tiempo que requiera, su condición médica. Se proveerá un cuarto privado o facilidades especiales únicamente cuando la condición médica del paciente lo exija y su médico así lo certifique.

2 Servicios m.édicos y quirúrgicos requeridos mientras se encuentra hospitalizado.

3 Servicios de enfermería requeridos mientras se encuentre hos pitalizado, excepto enfermera privada. ,

á. Servicios de radiología y patología y todos los demás servicios necesarios, sean éstos suministrados por la insti*> tución o por otros proveedores mediante convenio con la institución.

Servicios de Laboratorio

Estos son parte integral del proceso de diagnóstico. Es importante que estos servicios estén debidamente reglamentados, inclujrendo.

1- Que solamente sean tecnólgos médicos los que presten el servicio.

2- Que no se envíen pruebas a laboratorios fuera de Puerto Rico a ser analizadas, a menos que sea por conducto de un laboratorio autorizado y siempre y cuando no existan facilidades para hacerlas en Puerto Rico.

3- Que todos los laboratorios tengan licencia de la Junta de Acreditación y Certificación de Facilidades de Salud. Si el laboratorio estuviese localizado en oficina de médicos, éste debe estar debidamente autorizado y operado por un tecnólogo. médico. Los nuevos laboratorios deberán cumplir con el requisito del Certificado de Necesidad antes de ser autorizados a operar, pero la reglamentación e inspección de éstos las realizará el Secretario de Salud.

A los laboratorios se les pagará a base del sistema conocido como "unit valué system", el cual toma en cuenta varios factores, incluyendo la metodología utilizada para realizar las pruebas.

Cuidado ExtendJ^

Los servicios de casa de salud son indispensables para poder hacer un uso más eficiente de los servicios de hQspital. Pacientes fuera de peligr Inmediato pero que aún necesitan cierta atención y supervisión durante la

convalescencia son candidatos ideales para este tipo de servicio. El mismo constituye un paso lógico en el desarrollo del concepto de cuidado progresivo del paciente. Este concepto, que establece la atencxón especifica para cada etapa en el progreso del paciente hacia su rehabilita ción, permite también una mayor eficiencia en la utilización de recursos. El limite de 100 días aspira salvaguardar contra la utilización de este servicio para institucionalización de cierto tipo de paciente cuyo progreso hacia la rehabilitación no es factible.

el sisteiia universal de salud integral

ESTB'UvDO DE COSTOS 1/

Consideraciones Preliminares

I.OS costos del sistepa universal de salud recomendado en este informe „o pueden calcularse de una forma definitiva. Se „a hecdo u, estimado del 'eosto probable del programa, con una posible desviacidn de 10 porcrento usando los mejores datos gue había disponibles, pero el mismo deberá revisarse periádicamente en base a la experiencia obtenida una vez el plan esté en operacién. Los costos dependerán de un nu'mero de factores que se discuten a continuación.

Pnestaciones^^

POS estimados de costos para programas de beneficios sociales que envuelven tales como pensiones, compensaciones por desempleo, o planes pagos monetarios — tales

- ror enfermedad -- pueden hacerse«con un grado de precisión de indemnización po relativamente alto, debido a que el monto de los beneficios está claramente pasado en alguna norma específica, por ejemplo, un porcentaje detemalnado Fn estos planes, los beneficios se expresan en términos de los salarios.

t-prii fiia, lo cual facilita preparar estam.ados bastante de una cantidad monetaria 113 ,

nnrte cuando el beneficio en cuestión es la prestación de precisos. Tor otra parte,

nnurre en el caso del Seguro de Salud Universal - se un servicio - como ocurreit-.des considerables debido a las muchas fluctuaciones y va- presentan dificulta -un., en tdminos tanto de la utilizaci6n de los servicios como riaciones posibles en du los costos por unidad para proveer los mismos. t s casos, la magnitud de los pagos aumenta como resultado de onQfos de los servicios. Ademas, se reducen a un Biínimo aumentos en los

L ^r-hTTalles sobre este aspecto del informe, vcase: j_/ Para mas Gerald R. Hartman, "Supplemental Report on Cost Robcrt J. Svstcm of Healtb Tnsurance_in Puerto Rico , P^TTTnforme preparado para la Comisión de Temple University. RLiia.,

las transacciones financieras entre los usuarios y los proveedores lo que induce a los asegurados a una mayor utilización que afecta los costos.

Estos se afectan, además, a medida que aumentan las facilidades y en conse cuencia la capacidad del sistema para prestar más sei-vicios. Por otro lado, cabe la posibilidad de utilizar diversos mecanismos de control de costos, que introducen variables adicionales que deben ser consideradas por el actuario

en sus computos

Las dificultades ocpresadas no implican que no sea posible estimar los costos de un programa de salud con determinada confiabilidad. En todo nuevo pro grama de seguros surge siempre el problema de estimar los costos iniciales sin el beneficio de la experiencia. En tales casos se deben hacer unos estimados conservadores, a base del mejor juicio de actuarios de experiencia, 1/ los cuales se revisan posteriormente a base de la experiencia real.

La Habilidad Para Ejercer Una Demanda Efectiva Por Servicios

Una variable imporiaiite que influye en la expansión de los servicios es la demanda efectiva por estos, la cual afecta los costos del sistema.

La experiencia histórica demuestra que cuando se facilita el acceso a unos servicios de salud, se genera un aumento en la demanda por servicios y una mayor utilización de estos. En la medida en que el Sistema de Seguro Univer sal de Salud logre reducir o eliminar las diferentes barreras que impiden el acceso a los serx'icios, surgij.an presiones para que se provea un volumen mayor de ser\^icios. Bajo estas nuevas condiciones, el impacto sobre los costos dependerá de las facilidades físicas disponibles, de las necesidades medicas acumuladas, de cuan bien la población entienda los beneficios a que tiene derecho, así como de la adopción de las medidas que aquí recomendamos para mejorar la eficiencia y la productividad de los recursos existentes.

1/Los castos del Seguro Universal de Salud fueron estimados por el actuario Robert J. Myers, ES^\. M.A.A.A., quien fuera durante treinta afios el Actuario Jefe del Seguro Social Federal y es, por tanto, una de las personas de más experiencia en esta área del campo actuarial. Colaboro con el.el Dr. Gerald R. Hartman; l.C.A.S, M.A.A.A.; Diiector del Piograma de Ciencias Actuariales

A muy corto plazo (los primeros dos años), se espera que los costos se mantengan al mismo nivel bruto en que se encuentran ahora, a excepción del efecto que sobre ellos pueda tener la inflación. Sin embargo, los costos podrán trascender del aumento general en los precios atribuibles a la inflación, una vez los cambios sustanciales aquí propuestos surtan efecto sobre la prestación de servicios y el sistema cubra realmente a toda la población de Puerto Rico.

La administración y planificación financiera adecuada del Seguro de Salud Universal requiere que se adopten desde el comienzo del programa, todas las medidas necesarias para fiscalizar tanto los costos como el consumo, y así mantenerlos bajo control según las normas que recomendamos en este informe.

Supuestos de los Costos Utilizados en la Estimación

Los costos estimados presentados a continuación se basan en las reco mendaciones de este informe respecto a los beneficios que financiará el Seguro de Salud Universal, en los mecanismos de control de calidad, costo y utilización que se propone se establezcan para garantizar su solvencia, y en las normas de pago a los proveedores. Específicamente los estimados de los costos suponen que los pagos a los proveedores se basarán en las normas que se indican a continuación.

Normas de Paeos a Proveedor 1/ hospitales V Otros Proveedores Institucionales. El pago ha de ser en base a los costos directos reales, con presupuestacioü prospectiva global, aprobación de todo gasto de capital mediante certificados de necesidad y otros controles financieros.

1 / Este tema se discute ampliamente en el Capítulo 7.

Médicos V Dentistas. Irrespectivamente del método de pago, se ha esti pulado una cantidad global para financiar el servicio que provean estos profesionales, la cual no deberá excederse bajo ninguna circunstancia. La cantidad global inicial se ha estimado a base de lo que se está gastando en la actualidad, con ciertos beneficios adicionales e incentivos a ser incor porados para aquellos médicos empleados a tiempo completo por el sistema. Medicamentos, El reembolso ha de. ser en base al precio al por mayor, utilizándose equivalentes genéricos y limitándose a un formulario de medi camentos a ser -establecido, añadiendo a esto un honorario profesional para el farmacéutico. El formulario de referencia se establecería de acuerdo con los criterios propuestos en el Título 7 de los anteproyectos de ley preparados por la Comisión y que forman parte de este informe.

Facilidades Físicas

En lo concerniente a las facilidades físicas, habrá una serie de mejoras en los grandes hospitales gubernamentales tanto en relación al equipo físico como en relación al personal. Los hospitales más pequeños del gobierno deberán cerrarse o convertirse en clínicas para servicios ambulatorios

Algunos de los hospitales cerrados podrán, con el tiempo, ser convertidos en centros de geriatría o en centros de convalescencia. El costo para efec tuar dichas mejoras se estima en no menos de $200 millones a•financiarse a través de bonos a largo plazo. Estos bonos se amortizarán con el ingreso que devenc'ue la Corporación de Facilidades de Salud mediante el arrendamiento de sus facilidades a las Corporaciones Regionales de Servicios de Salud. _1/

Las medidas de eficiencia podrían requerir también la conversión a otro tipo de facilidad de algunos pequeños hospitales privados, e inclusive el cierre de aquellos que no cumplan con los requisitos de certificación.

Los hospitales más eficientes se mejorarían y se fortalecerían.

Estos cambios van dirigidos a proveer mejores servicios hospitalarios que los que se han brindado hasta el presente, pero de un modo más eficiente y menos costoso.

Se ha estimado, conservadoramente, que los costos globales de hospita lización no han de disminuir. Esto es asi porque es probable que cualquier reducción de costos y aumento en eficiencia se contrarreste por un aumento en utilización.

Participación de Profesionales

La participación de médicos y dentistas sería voluntaria, pero se espera que prácticamente todos han de participar. Todos los pacientes acudirán en primer lugar a su médico primario y a su dentista cuando asi lo necesiten. De ser necesario,' Sste los referirá al especialista.

Enfasis en e I ríe. Tareas Expandidas Por Personal Auxiliar

Se hará un uso intenso del concepto de tareas expandidas del personal auxiliar, al cual se le asignarán mayores responsabili dcades y deberes, bajo

la supervisión del nfédico, logrando así proveer servicios menos costosos r-lidad. Se espera que el efecto inicial de esto sea sin menoscabo de la Coiiociu

K a larc^o plazo, según aumente el personal adiestrado co; sin embargo, a lai-o t poco; disponible, el impa cto sobre los costos deberá ser mayor.

Servicios Dentales

r-^Y-o p dentistas y al cuidado dental, existe actualEn lo que se refiere a aenu ^ .' Y- nloún tiempo más, una escasez de dentistas en relación mente, y existirá por aiguu u t

• j oY-ío una utilización deseable de este tipo de servicio, a lo que se consideraría una

. Y 1 f-oiíhq servicios ha de depender más de la oferta que de El costo inicial de tales seiv

o,,ont-n a la demanda. Inicialmente, el plan no podrá consideraciones en cuanto

• i^,Yf-n1es completos para grupos de todas las edades. No proveer servicios aeniai.

obstante, los estimados presentados suponen, para proposites de ilustración, que se proveerán servicios completos. También se estima el costo de prestar servicios dentales limitados.

Coordinación con Programas federales

Otro elemento importante en la preparación de estimados de costo válidos es la interrelacion que existe entre el propuesto Sistema Universal de Salud y los servicios médicos que proveen los Estados Unidos a través de los programas de Medicare y Medicaid, y a través de la Administración de Veteranos.

Arlrm'ni stracion de Veteranos. En los estimados de costos del Seguro de Salud Universal, se supone que la Admi.nistraci6n de Veteranos ha de continuar proveyendo la misma cantidad de servicios de salud que hasta la fecha. En cuanto a estos servicios, el Seguro Universal de Salud será considerado como cubierta de exceso, ya que la cubierta inicial la prove la Administración de Veteranos.

Medicare y Medicaid. Los programas de Medicare y Medicaid también fueron tomados en cuenta en los estimados de costos, presumiéndose a estos fines que no habrá cambios substanciales algunos en estos dos programas. ;

A. Medicare. En lo que concierne al programa de Medicare, hay que considerar separadamente el Seguro de Hospitalización, (HI) y el Seguro Medico Suplementario (SMI). El Seguro de Hospitalización, financiado casi en su totalidad por impuestos sobre la nomina, cons tituye un derecho para cada individuo separadamente,'y el propuesto sistema universal de salud podría disfrutar de las ventajas de pagos federales en esta área. Estos pagos cubren gran parte de los costos de hospitalización de la mayor parte de las personas de 65 años de eera

edad en adelante y de los beneficiarios incapacitados que hayan recibido pagos del Seguro Social durante no menos de dos años.-

Actualmente el Seguro de Hospitalización paga anualmente $21 millones a proveedores de servicios de salud en Puerto Rico. Esta cantidad representa una reducción en los estimados brutos de costos que se presentaran mas adelante. El Seguro Universal de Salud, por supuesto,, cubriría todos los deducibles y copagos.

La existencia del Medicare es un factor que viabiliza grandemente el establecimiento de un Seguro Universal de Salud. Esto se debe a que el Medicare releva al Seguro Universal de Salud de tener que proveer servicios para las personas de edad avanzada, las cuales tienen costos mucho mas altos debido a la más alta incidencia y severidad de las enfermedades entre este sector de la población.

El Seguro Medico Suplementario, se financia mediante una prima que pagan aquellas personas que optan por acogerse a este programa, la cual es suplcmentada con fondos aportados por el gobierno federa]^ que provienen de rentas publicas generales. Esta aportación federal cubre más de la mitad de los costos. Solamente alrededor de un 50 por ciento de las personas elegibles para acogerse a este seguro en Puerto Rico, han optado por hacerlo. Los beneficios pagados en Puerto Rico bajo este programa en •el 1972, ascendieron a $9.1 millones.

Es conveniente y asi se recomienda, que el propuesto Seguro Universal de Salud pague las primas de todo habitante de Puerto Rico que sea elegible para acogerse al Seguro Medico Suplementario (SMI). Los reembolsos al Seguro Universal de Salud se efectuarían a base de costos razonables, que es el crite rio que utiliza Medicare para el pago por servicios prestados a sus benefi ciarios. El resultado probablemente sena una pequeña ganancia neta para el

propuesto sistema, ya que sin lugar a dudas, sus ingresos por concepto de servicios médicos prestados a beneficiarios del programa y facturados al Medicare a base de costo razonable, podrían exceder al total de primas pagadas al Seguro Medico Suplementario. Tales primas, así como los deducibles aplicables, serían pagadas por el Seguro Universal de Salud.

B. Medicaid. En adición, el Seguro Universal de Salud podrá utili-.

zar los fondos concedidos a Puerto Rico bajo el programa de Medicaid. Estos ascendieron a $30 millones durante el pasado año fiscal y podrían aumentar en el futuro.

En el Apéndice F, se detallan los diferentes programas federales y las aportaciones financieras respectivas que se asignan para su implementaci6n en Puerto Rico.

Otros Factores de Importancia

Debido a que los estimados incluidos en este informe son para el año 1975 se ha tomado en cuenta el aumento probable en los costos y precios de ios de salud desde el presente hasta el 1975. los SCI'VICIOS ue saxuu

Finalmente, los estimados de costo suponen que el establecimiento del Seguro Universal de Salud en Puerto Rico irá acompañado por una serie de refoT-mas dirigidas a reducir los costos y a aumentar la productividad de los recursos.

Se contempla además que los gastos administrativos sean menores que los del sistema diverso, incoherente y desorganizado que existe en la actualidad. Este sistema consiste de varios planes de seguros privados, varios programas del gol)ierno y una amplia variedad de esquemas de prestación de servicios de salud, que abarca desde proveedores individuales hasta esfuerzos rudimen tarios de prácticas grupales propagadas.

Se espera que otros costos innecesarios se reducirán a medida que se controlen la duplicación y la mala utilización de recursos que existen en la actualidad.

Los Estimados de Costos del Sistema Propuesto por la Comisión

Dadas las consideraciones ya mencionadas, los estimados de costos totales se presentan usando dos enfoque diferentes. El primer enfoque supone que todos los beneficios en la propuesta han de estar disponibles en el primer año de operación (para propósitos de ilustración, el año 1975); y que tanto la utilización como los gastos se afectarán poco, a corto plazo, por el establecimiento del plan. El segnndo enfoque es similar al primero, pero toma en cuenta los efectos de los costos que hubieran surgido realmente si el plan hubiera estado operando durante varios años con anterioridad al 1975. En otras palabras, bajo esta segunda alternativa se mide el efecto a 3argo p]azo de la existencia del plan, pero usando como base los mismos supuestos en cuanto a costo de los servicios y características demográficas de la población utilizados en el primer estimado de costo. Finalmente, se estiman los efectos que tendrían sobre los costos algunas posibles varia ción- >s de algunos de los beneficios específicos que contempla el Seguro

Universal de Salud.

Al considerar i.os diferentes estimados de costos presentados en este informe, deben tenerse en mente las varias limitaciones y problemas que estos estimados conllevan y el hecho de que los mismos serán válidos sola mente se se implantan las reformas y las normas operacionales propuestas para el Seguro Universal de Salud.

Los Estimados de Costo a Base de la Premisa del Establecimiento Inmediato con 3-as Liaitaciones Inpucstas por Facilidades Actuales

A continuación presentamos los estimados de costos agregados para el Seguro Universal de Salud en el año inicial de operaciones, suponiendo que los beneficios a proveerse, las facilidades disponibles, y los mecanismos de pago corresponden a la información presentada en este informe.

Los estimados de costos que aquí se presentan suponen que todos los beneficios descritos en el Capítulo IX, han de ser aplicables de inmediato.

El costo bruto del propuesto Seguro Universal de Salud para el año 1975, supone que la gama completa de beneficios estará en operación para esa fecha, aunque toma en cuenta la oferta limitada de servicios disponibles (sobre todo en relación al cuidado dental). Este costo bruto a base del estudio actuarial, es de $5''t0 millones para beneficios. Este estimado supone que no habrá cambios significativos en la oferta de servicios médicos y dentales, ni en el numero de camas de hospitales disponibles, ya que es im.posible que ocurran nmchos cambios dentro de tan corto plazo de tiempo. El estimado contempla un auracnto de 10 por ciento sobre el nivel actual en la cantidad global a pagarse a los médicos y un aumento considerable (de 25 por ciento) en la utilización de medicaiaentos por pacientes ambulatorios. Este aumento en utilización parece inevitable bajo las disposiciones de medicaraentos ambulatorios que se recomiendan, ya que en lo que a este servicio respecta, está en orden suponer que no habra dificultades en cuanto a disponibilidad una vez exista un mecanismo de financiamiento. Naturalmente, el estimado toma en consideración las tendencias de crecimiento de la población hasta 1975.

El desglose del estibado del costo total de $5^0 .lUones ea beneficios para 1975, de acuerdo con el estudio actuarlal,- es el siguiente:

Hospltalisaclán (in=lvr,'endo convalescencia y cuidado en el hogar por personal adiestrado), 2U0 millones; servicios mádicos, 105 rdllones; servicios dentales, 25 rallones; medicamentos aobaanto-los recetados. 130^

4- corxncios hO mlloneso Las conclusiones de esta sección millones; y otros ser\acios, <.0 . se resamen en la siguiente talla.

Talla

Resunen del Lstiraado del Costo Inicial del SeguTO de Sa3.ud Universal Según Estudio Actuarial y (Millones)

Hospitalización

Servicios Médicos

Servicios Dentales

Drogas y Medicíurientos

Otros Servicios

Costo Bruto de Beneficio:

$21^0

$105

$ 25

$130

3_ -jn^s de nroveer un mayor margen de seguridad en los estimados que . len considerado necesarios, la Comisiún aóustú este estimado el que los acúnanos nan 07 villo^-'es. Esta cifra se oltuvo sinando al costo Iruto de los de costo a $ooOo-W

.. 7, ec,v los actuarios $38 millones pna gastos acLministrativos, leneficios estimado P^- u

así obtenida en 10 por ciento, para proveer un margen y aumentando la -T on-^s en costos o para iluctmci ^ v.n nra un reouisito promedio de copago de un dolar por rcceoa, Si se estallecieia un . nri^resos el estim.ado del costo de drogas y mcciicamentos ■> A,-, niveles de -Ua a laso de nive 'n So Rn millones.' La diferencia se atrilu;^''G en T07R s^ria de y 80 -uj-o-.i-w. v. para el ano 1975, ción en el costo directo del plan y en parte a la reducción parte a la reduccio en la utili^-ución de los servicios.

Si los servicios dentales se limitaran a niños entre las edades de seis a dieciocho años, el costo se reduciría por $15 millones. Esto supone que aún en este caso, todos los niños no recibirían servicios, debido a la competencia por servicios de adultos que podrían pagar directamente.

Vetimado de'Costos a Base djeJdLÜjnútesis de que el Sistema Hubiese Existido por Varios Años

El estimado para 1975, basado en la presunción de que el Sistema hubiera operado por un número de años, de manera que hubieran tenido lugar los efectos de largo plazo tales como una mayor oferta de servicios debido

J ni ta resultante de la capacidad de la población para a una demanda mas alta resuxu

noc ascendería a $635 millones. Este estimado de costo excede pagar por ellos, ascenauj-xrt

1 t-prior de los actuarios en un 17 por ciento. La diferencia al estimado anterior

n v," ?;f-^QTs de que, debido al tiempo transcurrido, se Labran se debe a la hipótesis ae qu ,

j-a.c rIP ri?or para que el Sistema Universal de Salud adoptado las medidas de xxgoi i

r r estó en condiciones de préster todos los servicios requeridos sobre CT-J"

< op recomiendan. Esta partida se desglosa por renglón de las bases que aquí se re -

• a-íP-, en 3a Tabla 28. Esta cifra podría alcanzar a $73^.8 costo como se indica cu .

millones despu gs de incorporarse $38 millones para gastos administrativoí y P^' -o nn margen de error de 10 por ciento. 1^/ L-oveer paxa un maxget

rnqTOS DEL SEGURO UNIVERSAL DE SALUD PARA IflTSBASADOS ES lA HIPOTESIS DE QUE ESTE HUBIERA e:íistido por varios anos ; (Millones)

HospitalÍ7^acion

Servicio Medico

Servicios Dentales

Drogas y Medicamentos

Otros Servicios ■_ Costo Bruto de los Beneficios $265

$ AO

$ A-5 $635 margen de 10 por ciento es suficiente en este caso debido Y7~"cÓñs'iderahios qu^ factores de incertidumbre que justificarían un margen mas . a que algunos , sido eliminados como resultado de los ajustes de largo amplio de error plazo.

TABLA 28

Debe estar claro que este estimado se presenta con el proposito de ofrecer una idea de los costos últimos que alcanzara el programa una vez contemos con todos los recursos humanos y físicos para ofrecer todos los servicios requeridos.

Inevitablemente, el Sistema Universal de Salud Integral estará limitado inicialmente por la disponibilidad y la distribución de dichos recursos, lo que jjnpedirá, a juicio de los actuarios, que se alcancen las cifras indicadas de costos últimos.

EL SISTE>IA UNIVERSAL DE SALUD INTEGRAL

EL SEGURO UIíIVERSAL DE SALUD: ESTRUCTURA DE FINANCIAMIENTO

Aspecto Filosóficos

Urp.encia de la Decisión de Comprometer los Recursos

Nuestra decisión de Pueblo de garantizarle a la ciudadanía el derecho a la seguridad de la salud tiene que ir acompañada de la decisión de com prometer los recursos financieros para garantizar dicho deredio. De otro modo, el derecho a la seguridad de la salud resultaría puramente académico.

La Comisión considera que esta decisión debe hacerse a la mayor brevedad posible. Mientras mas se difiera, mayores dimensiones alcanzarán los problemas del sistema actual, incluyendo el impacto de la mala utilización sobre los cestos, y mayor-es serán los recursos que se requerirán en su día para lograr el objetivo de garantizarle a la ciudadanía el. derecho a la seguridad de la salud.

No puede alegarse que la decisión debe posponerse sobre las bases de que las condiciones económicas del país en el futuro serán más favorables y permitirán bregar mejor con este problema. Esta posibilidad no puede existir en una situación en que los costos están aumentando a un ritmo más acelerado que el ingreso nacional. La única forma de invertir esa tendencia es contro lando los costos del sistema y aumentando el rendimiento de los recursos.

Esto en opinión de la Comisión, sólo es posible si se reforma el sis tema de salud en la forma que estaraos recomendando. Esas reformas suponen el establecimiento del Sistema Universal de Salud Integral y éste no será posible sin su estructura de financiamiento, el Seguro Universal de Salud.

De ahí que cobre tanta importancia el que hagamos a la mayor brevedad la decisión de comprometer los recursos necesarios a tales fines.

La estructura de Financiamiento: Coino Mecanismo de Redistribución de Ingresos

En Puerto Rico, el financiamiento del sistema de Salud que proponemos lemas muy particulares, debido a la forma en que esta distri buido el ingreso personal de nuestro pueblo.

Distribución Desigual de la Riqueza. Según el censo de 1970, en 1969 existían en Puerto Rico 3A2,571 familias, equivalentes al 60.7 porciento del total de familias puertorriqueñas, cuyos ingresos anuales eran menores de $4 000. Desde entonces, los niveles de precios han crecido mas rápidamente que el ingreso, lo que representa una disminución en el poder adquisitivo de nuestra población, o lo que es igual, una reducción en el nivel de ingreso real. Por otro lado, hay en Puerto Rico un gran numero de familias en los cuales no hay una sola persona empleada y que, por lo tanto, carecen total mente de ingresos. En el año 1972, el numero de familias con esta caracte rísticas ascendía a 168,000. La situación no es distinta actualmente.

El análisis de la forma en que se ha distribuido el ingreso que Puerto Rico ha producido durante las últimas tres decadas, deja establecido que la nueva riqueza no se ha distribuido con perfecta justicia.

Desigual de los Servicios de Salud. Durante las pasadas decadas Puerto Rico también ha logrado mejorat significativamente sus ser vicios de salud. Pero en la distribución de los servicios de salud ha ocurrido el mismo fenómeno que con la distribución de la nueva riqueza; dichos servicios tatipoco se han distribuido en proporción a las necesidades.

Si hemos de garantizarle a la ciudadanía, como se ha propuesto, el derecho a la seguridad de la salud, será preciso distribuir los servicios de salud en proporción a las necesidades. La única forma de lograr esto es mediante un mecanismo de financiamiento que haga posible que aquellos que no

tienen ingreso alguno reciban los servicios sin pagar directamente por ellos, y que aquellos que tienen ingresos contribuyan en la medida de su capacidad y no de su necesidad.

Inequidad Actuarial Vis a Vis Equidad Social. Esta filosofía es contraria a la que utilizan los seguros privados para su financiamiento.

Estos cobran unas primas basadas en el principio de equidad, el cual supone que las mismas sean proporcionales al riesgo, esto es, que aquellos asegurados que representan un riesgo mayor paguen una prima más alta. Dicha filosofía, sin embargo, está en armonía con la que sirve de base a los seguros sociales, los cuales persiguen el objetivo de proveer beneficios que sean socialmente adecuados, aunque no se observe el principio de equidad en el tratamiento de los riesgos individuales.

En este sentido puede decirse que los mecanismos de financiamiento de los seguros sociales, al igual que el que aquí se propone para el Seguro Universal de Salud, constituyen mecanismos de redistribución de ingresos y como tales contribuyen a una distribución más equitativa de la riqueza en la sociedad. De esta manera, se utiliza lo que en términos del seguro tra dicional podríamos llamar "inequidad actuarial" para lograr "equidad Social". de Utilizar Métodos Progresivos de Tributación. Si el mecanismo de financiamiento del Seguro Universal de Salud ha de resultar en una redis tribución del ingreso, será necesario que dependa, en gran medida, de fondos obtenidos mediante mátodos progresivos de tributación, tales como la contri bución sobre ingresos, que es el sistema más progresivo con que contamos, y una contribución sobre la nómina que sea proporcional al ingreso total del empleado.

La de Financiamiento Como Instrumento para Efectuar Reformas

El plan de financiamiento debe ser también el principal instrumento del Sistema Universal de Salud Integral para efectuar las reformas necesarias en el aistema de prestación de servicios y así poner en vigor la política publica en este campo. Para lograr esto será preciso que el Seguro Universal

de Salud sólo financie servicios provistos por proveedores que cumplan con las normas de control de costo, utilización y calidad del Sistema Universal de Salud Integral.

Conclusión

El sistema que se establezca para financiar el Seguro de Salud Universal debe ser adecuado para lograr estos objetivos. Primero, garantizar la segu ridad social de la salud. Segundo, poder efectuar las reformas necesarias en el sistema de prestaci6n de servicios para hacer de la seguridad social una realidad.

Naturaleza del Problema

a Pinanc-'^rso S" Representa Cargo Adicional Para la Economía

El costo de proveer los beneficios descritos en el Capítulo 5, se ha estimado en $540, para el aflo 1975. A esa cifra hemos creído conveniente sumarle $33 millones para gastos administrativos y proveer para un margen de error de 10 porciento. Con estos ajustes el costo para el 1975 se estima en $630.3 millones.

o-rr, míe de acuerdo con los datos que se presentan en Debe tenerse claro quu

la Tabla 26, se estima que en Puerto Rico se gastarán $658 millones en 1 a p1 año 1975, si no se establece el Seguro Universal servicios de salud en ex a >

, .1 C-; a..te se estableciera, el costo de proveer los servicios podría de Salud, esuu

cúf-TA v fluctuar entre $573 y $658 millones. De hedió, ser menor de esa cifra y nu

CAcniro de Salud Universal y las reformas que se proponen consideramos que el 8^

^ C- f-mniA Universal de Salud Integral constituyen la única forma atraves del bis rema

1 ^r.ctn<^ sif»an aumentando en la forina acelerada que indica de impedir que los

la Tabla 26.

b tar claro que el finauciamiento del Seguro Universal de Salud,

•,,*,.-131 de $630.3 millones, no representaría una carga más aun a un costo iniciai

oíedad Nuestra sociedad de hecho, gastará esa suma en para nuestra socicua .

(En Millones de Dolares)

PROCEDENCIA DE LOS FONDOS

FONDOS GUBERNAMENTALES

Gobierno del Estado Libre Asociado

Asignaciones al Departamento de Salud

Asignaciones al Departamento de Instrucción

Asignaciones Municipales Aportaciones Seguro de Salud de los empleados* 2/ Fondo del Seguro del Estado ~ Administración de Compensaciones por Accidentes

Sub-Total Gobierno ELA

Gobierno Federal

Medicare Medicaid Veteranos Otras aportaciones al Departamento de Salud

Sub-total Gobierno Federal

PROCEDENCIA DE LOS FONDOS

FONDOS PRIVADOS

Seguros, Asociaciones y Uniones

Seguros Privados Asociación de Maestros Uniones Obreras

Sub-Total Seguros, Asociaciones y Uniones

mas Gastos Directos del Publico

Sub-Total Fondos Privados

Menos Ajuste para corregir Doble Conteo de Partidas

Total Fondos Privados

TOTAL FONDOS GUBERNAMENTALES Y PRIVADOS

1/ Esta proyección está hecha a base de la tendencia que se anticipa en los gastos.

2/ Incluye empleados de la Universidad de Puerto Rico. El estimado se hizo a base de una aportación gubernamental de $10 mensuales por empleado. Actualmente el gobierno aporta $15.

servicios de salud en el 1975, y una parte de esos recursos serán nial utilizados debido a las ineficiencias del sistema.

Si hiciéramos la decisión de establecer el Seguro Universal de Salud, el costo podría ser menor en dicho ano, pero aun cuando no lo fuera, la inversión tendría un mayor rendimiento social. Esto sería así debido a que, con dicha suma, todos los puertorriqueños tendrían acceso garantizado a servicios de salud de calidad, incluyendo drogas y medicamentos, y tendríamos además la garantía de poder recibir dichos servicios en el futuro, a un costo menor.

Cantidad Financiada por el Sector Publico

De los recursos que se estima se necesitarán para financiar el programa, ya habría $371.7 millones disponibles, según las proyecciones presupuestarias del gasto en servicios de salud del sector publico para el año 1975.

1 r.nc?to de los servicios de salud que se proveen actualEsto incluye ex ^ j 1 del Seguro del Estado y la Administración de Compen- mente atraves del tonco

•dont-es del Trabajo. Estamos recomendando que estos se sigan saciones por Accicen de la estructura de primas de dichos programas. Estos financiando atraves

>• 1 OI,mas necesarias para proveer los mismos servicios al Seguro transferirán las súmete

1 , En esta forma, los costos pueden distribuirse Universal de Salud inte^

1 .o mediante la estructura tarifaria existente, el costo con mayor equidad ya que

n ^ ooornres que provocan la condición que origina el mismoincide sobre aquellos sector

los patronos en el cas de mtor, en el caso de el caso

g1 costo a distribuirse atraves de la estructura de finanUniversal de Salud sería más alto.

Si no se hiciera, e ciamiento del Seguro de las lesiones ocupacionales, y los dueños de vehículo caso de las lesiones causadas por accidentes de automóviles.

6 millones requerida para cubrir los costos del La diferencia de

•or-ÍT si no se establece el Seguro Universal de Salud, por programa se financi >

ji ir> los cuales $160.2 millones provienen de fondos de seguros, el sector privado, cíe xo.

uniones y asociaciones y la diferencia procede de gastos directos del consumidor.

Aspecto Fundamental del Problema

El problema fundamental del financiamiento consiste en buscar la manera de llevar a un fondo comiln los recursos que ahora provienen del sector privado.

No creemos que debe haber dificultades en canalizar hacia el Seguro Universal de Salud los $160.2 millones de recursos que se pagarían en primas de seguros, y aportaciones a programas de asociaciones y uniones, sino se estableciera el Seguro Universal de Salud.

Con respecto a estos recursos, la dificultad no consiste en tratar de que se paguen al Seguro Universal de Salud las primas o aportaciones que ahora se dedican al financiamiento de servicios de salud. El problema consiste en

j r-poursos puedan canalizarse hacia el nuevo programa sin tratar de que esos ruLUj-o^c,

afectar la economía de las empresas ni los beneficios de los empleados y de

1 f-^-ncrn la aceptación tanto de los patronos como de los trabamanera tal que tenga xa civ- i

, 1 sindical. Creemos que este problema no es difícil de ^adores y del secuoj-

oo^r^Ictura de beneficios que se propone y la mecánica de resolver y que la estruccuLa

hqhremos de recomendar tendrá la aceptación de los sectores financiamiento que naoiumu

interesados. , a] fondo común los 170 millones que el publico paga El tratar de traer cu.

directamente c n la actualidad por los servicios de salud, constituye un mayor

^Mor-iría convencer al publico de las bondades de hacer problema, ya que req

• f Oticas a un fondo, sobre la alternativa de tener que pagar aportaciones sisteme

,-íoe- cuando surge la necesidad de usar los servicios de salud. sumas extraordinaiiao

En resumen, el problema de financiaraiento consiste en tratar de llevar a un fondo común los $308.6 millones de los fondos que se estima gastaría en servicios de salud el sector privado y que unidos a los $321 millones que se proyecta gastara el sector publico en servicios de salud en el año 1975, cubrirían los costos del programa.

Interrogantes en Torno a la Estructura de Financiamiento

En torno a la estructura de financiamiento del Segviro Universal de Salud, surgen varias interrogantes. Estas se discuten a continuación

Deben Los Empleados Hacer Aportaciones?

En cuanto al financiamiento del programa, surge la interrogante de si la prima del seguro para aquellos que trabajan debe pagarla totalmente el patrono o si debe distribuirse entre éste y sus empleados. Visto desde e.1. punto de vista económico, creemos que no habría diferencia, a largo plazo, entre una u otra alternativa. A largo plazo, el costo del Seguro Universal de Salud saldrá del salario (wage-package) del trabajador. ]J A corto plazo, el hecho de que el trabajador contribuya, constituye una especie de amor tiguador que permite diferir en parte el impacto que finalmente tendrá el financiar el Seguro Universal de Salud mediante un mecanismo que habrá de resultar en una redistribución del ingreso.

Independientemente de las anteriores recomendaciones de carácter económico, favorecemos y recomendamos que los empleados participen en el financiamiento del Seguro Universal de Salud a base de aportaciones directas 1/ Esto se basa sobre el principio económico de que el total que recibe ~ el trabajador, en salarios y otros beneficios, no puede exceder del valor de su producto marginal. Lo que puede variar es la forma en que se distribuya ese total entre el renglón de salarios y beneficios marginales.

a deducirse de su salario, porque consideramos que esto surte el efecto de hacerles sentir que están pagando por los beneficios que van a recibir, y que estos representan un derecho y no un servicio de caridad del Estado.

Debe Eximirse del Pago de la Prima a las Familias de Bajos Ingresos?

Podría plantearse la conveniencia de que se eximiera del pago de la prima del Seguro Universal de Salud a las familias de bajos ingresos. Por las razones expuestas en el párrafo anterior creemos que todas las familias, independientemente de su nivel de ingreso, deben contribuir al seguro. Ademas, estas familias actualmente incurren en gastos para complementar los servicios de salud que actualmente reciben del sector público. Debe estar claro también que estas familias no pagarán la totalidad de los servicios que habrán de recibir y que se beneficiarán del mecanismo de redistribución de ingreso contenido en la estructura de financiamiento que estamos propo niendo.

Deben Utilizarse Deducibles o Copagos?

En el aspecto de financiamiento surge la interrogante de si debe haber deducibles o copagos como mecanismo para reducir costos y reducir el monto a financxarse medrante primas. Anteriormente explrcamos nuestras obje ciones a estos mecanismos del seguro tradicional e indicamos las alterna tivas que recomendamos para surtir los mismos efectos.

Creemos, sin embargo, que si fuere necesario, podría utilizarse un copago promedio de un dolar en el financiamiento de drogas y medicamentos.

La cantidad a pagarse podrxa variar de acuerdo con el ingreso de las personas y podría utilizarse para admxnistrar el programa la estructura administrativa y los criterios que se utilizan en el Programa de Cupones de Alimentos

¿Que efecto tendrán un Impuesto Sobre Nominas En los Ingresos del Gobierno?

Una de las áreas de preocupación en cuanto al finaneiamiento del Seguro

Universal de Salud es el efecto que pueda tener un impuesto sobre nominas sobre los ingresos del gobierno. Dicho efecto dependerá de tres factores:

1 Si le tributación sobre nomina pagada por el patrono habra de considerarse como ingreso tributable para el empleado.

2. Si los patronos pueden transferir el costo del tributo sobre nomina a sus clientes en el precio de los bienes y servicios.

3 Si los patronos pueden pasar el costo del tributo a sus empleados posponiendo los aumentos de sueldos justificados.

i,n Aportación Patronal Ser Tratada Como Ingreso Tributable? En cuanto a si la aportaciSn patronal debe ser tradad como un ingreso tributable para los empleados opinamos en la negativ. Croemos que esta aportación debe recibir el mismo tratamiento contributivo que los seguros colectivos de vida.

nat-mno paea por estos se consideran gasto deducible para el Las priirias que ei puui-unw í, r

patrono y no constituyen ingreso tributable para el empleado. Esto tiene la j « t-p empleado financiar los servicios de salud con dolares ventaja de que pei.ii-i-'-'^ r

j 1 rip contribuciones. Esto a su vez induce al trabajador, par- exentos dei pago uu

1 ao Tucrresos altos, a aceptar "atimentos de sueldo" en forma ticularmente a± ce

«1 -ii a-n en lupar de pagos directos de los cuales el tendría de aportaciones al pian en xuj, n o

1 «^vT-ccnnndientes aportaciones. Debe tenerse en cuenta además que hacer las corre-bt^w^i .

, p1 financiaraiento que se propone sea un mecanismo de que el hecno ce qm--

inrrreso no viabiliza el que la contribución patronal sea redistribución oe xuo'-

^•«o-rppn tributable. Si así se hiciera, se penalizaría dobletratada como ingreso

mente a los de más altos ingresos, ya que a parte de tener que pagar una parte desproporcionada del costo, tendrían que pagar también una contribución

petar basada en una escala progresiva, sería también desproporcionada, que, por upi-a.'-

De hecho, para evitar esta dificultad no nos limitamos a recomendar que

la contribución del patrono no sea tratada como ingreso tributable sino que recomendamos también que la contribución de los empleados se trate cono ingreso deducible para fines de su contribución sobre ingresos. Conside ramos que esto hará más atractivo para los empleados el mecanismo de redis tribución de ingresos que estamos proponiendo.

T.ns Patronos Transferir el Costo del Tributo Sobre Nóminas a Sus Clientes? En la medida en que los patronos no pueden transferir el tributo sobre nómina a los consumidores, el gobierno estará financiando, indirectamente parte del tributo sobre la nóiiúna. Esto se debe a que el mismo sería un gasto deducible para el patrono que reduciría su beneficios netos y su base contributiva. Aun así, el ingreso total del fisco debido a la tributación de la nómina excederá la perdida de ingresos por el concepto indicado Si el gobierno como patrono se viera obligado a transferir sus costos adicionales a los consumidores de sus servicios, tendría que hacerlo a base de aumentar las contribuciones. Esperamos que de ser esto necesario, se pueda conseguir el objetivo que se persigue a base de reducir al mínimo la evasión contributiva e imponer tipos contributivos más altos a aquellos sectores que no están pagando una proporción equitativa de la carga económica del Estado.

En la medida en que los patronos puedan transferirle al consumdor el tributo sobre nómina propuesto, el ingreso marginal del gobierno aumentará, se intensificarán las presiones de tipo inflacionario. El efecto de to dependería de los renglones de artículos afectados. Por ejemplo, en la iTiedida en que diclio tributo afecte el precio de los artículos de primera

• j j el oublico consumidor el que pagaría por diclio tributo. necesidad, serxu i--»- f

Esto tendría un efecto regresivo que afectaría mas a las personas de menores Ingresos. Por otro lado, esta sería una forma de lograr que todo el mundo contribuya, indirectamente, al financiaraiento del plan independientemente de su nivel económico.

De acuerdo con los principios económicos, debido a que los asalariados no pueden transferir sus costos, su única alternativa es gestionar aumentos de sueldo que a la vez el patrono transferiría al consumidor, creándose un círculo vicioso que redunda, alegadamente, en más inflación, que distorciona el sistema de vida y el equilibrio entre grupos, y puede resultar en vina mala alocacion de los recursos económicos. El problema es mas complejo de lo que parece Por ejemplo, el análisis descrito se afectaría si los costos adicio nales del consumidor fueran compensados por el hecho de que ahora no tendrá que desembolsar de su bolsillo los costos de sus servicios de salud o por el hecho de que estos están siendo subsidiados por los sectores de más altos niveles de ingresos.

Aquellas empresas que actualmente pagan la totalidad o una gran parte de los servicios de salud de sus empleados en virtud de convenios negociados colectivamente, no se afectarían en forma significativa "e inclusive podrían, en algunos casos tener economías. Esto incluiría a algunas corporaciones publicas que pagan el costo total de los seguros de salud de sus empleados. De hecho las empresas se beneficiarán del Seguro Universal de Salud a medida que este, mediante su enfoque orientado hacia la medicina preventiva, 1-, ..^v-rvaiirtividad de los trabajadores y elimine el alto costo social mejore la proauccuvxu las enfermedades y las ausencias atribuíbles a ellos, tienen para las empresas individualmente y para la economía en general. Aunque este es un contabilizado, hay razones para creer que el mismo alcanza grandes IXv.' proporciones y que, de poder reducirse a un mínimo, compensaría con creces los costos directos del Seguro Universal de Salud.

¿Puec^c-n Toe- Pnt-rnno.^ Transferir el Ir.nucr.to Sobre N'^tninas A J,/

r'onleaclo?; A fio Posponer AiTnent'o en Salai'íoB? Indudablamente que evcntualncntc, el costo del Seguro Universal al patrono sald.ra del salario (Wago-rackagc) del trabajador. Según se indico antes, la retribución náxira del trabajador no puede exceder del valor marginal de su produccica. Mientras exista alguna diferencia entre ¿se valor y el nivel de salarios los trabajadores podran ejercer presiones sobre el patrono para que aumente sus salarios. Dichas presiones dependerán del poder de regateo que tengan los trabajadores con sus patronos.

Tributo Sobre Sc>bre In<>re.nos

Nuestro sistema de tributar el ingreso tiene la característica de

To ,->vncvrpsividad es mucho más intensa en la tributación del ser progresivo. La pio^rc^xvx

, 1 ;-^-„iTvi'duos que el de las corporaciones. Ln estas ultimas, ingreso de los luuxvj.

^ o nm tasa marginal de alrededor de li2 porciento, mientras solamente alcansa a i-j'ci

1 individuos alcanea hasta 82 porciento. Este sistema de tribu-

... +--ÍPnde a distribuir con mayor equidad el ingreso que cual- t.aciSn progresiva ..lei.ac a quier otro oittot..a conocido.

* V- oí nlan de salud universal debemos aprovecliarnos hasta Para financiar ex h

•1 1o Po os ta fuente de ingresos, pero no debemos depender de donde sea posxbie

•..o-ín-n Esta opinión está basada en 3.os siguientes erite prinej-i'.-j *

ella como fu

fundamentos

v .ovi-n ^'.ico como política publica reiterada, r.uantcner 1. Existe en iuo-m-u

An nlancs de inc-antivos industrialc.s donde el princinal im sistcjna ee i -' -

. ....-.-vo es la exención contributiva. incentivo es

Si PC impusiera un aumento en las contribuciones este afectarla

• n la industria y el comercio no exento, que en principalmente a x

gran medida están dominadas por capital local y que hasta la fedia llevan una parte significativa de la carga del financiamiento del gobierno. Por otro lado, se beneficiarían con creces las empresas exentas que indirec tamente adquirirían un beneficio marginal para sus empleados sin incurrir 0j^ 0]^ costo que les correspondería de otro modo.

En el ano 1973, el sector de empresas manufactureras promovidas por la Administración de Fomento Económico contribuyo con $1,013 millones al ingreso neto del país, lo que representa el 19.1 porciento del ingreso neto total Todas las empresas incluidas en esta clasificación no son necesaria mente exentas actualmente, pero la mayoría de ellas lo son. Es claro que este sector es importante en términos de su aportación al ingreso nacional pero, por política publica, contribuyen muy poco al ingreso del fisco. Se podría alegar que si se estableciera una contribución sobre ingresos para financiar el Seguro Universal de Salud, se le podría imponer la misma a las empresas exentas la Comisión considero esta posibilidad y opto por no recomendarla.

Distinto a la contribución sobre ingresos, existen suficientes precedentes, de legislaciSn vigente, que tributan las nóminas, y donde el tributo es

o las empresas exentas como a las no exentas. Esta fuente aplicable tanto a las empi.

^ ativamente fácil de recaudar con un mínimo de esfuerzo, de ingreso serán re-Ldi-

j nroblemas en cuanto a la recaudación de contribuciones 2. Uno de ios

el gobierno de Puerto Rico es la alta incidencia que actualmente enfr

Tva No hay ninguna razón para pensar que si se estade evasión contributiva.

nn contribuciones sobre ingresos con el proposito de bleciera un aumento en

ao aalud universal se reduciría la'evasion contributiva, financiar el plan de sai

r,-; ae aumentan las contribuciones sobre ingresos, pudiera Por el contrario, si se sion. Los impuestos sobre nominas son difíciles de evadir. que aumentara la e\as por lo menos; en lo qno

respecta a personas asalariadas,

3. En términos nominales la tasa de aumento en las recaudaciones por contribuciones sobre nominas hasta el tercer trimestre del año natural de 1973, no ha sufrido baja alguna. Esto se debe a que, a pesar de que la economía ha estado en el ultimo año en un estado de recesion, de acuerdo a los datos de la Oficina de Seguridad de Empleo del Departamento del Trabajo de Puerto Rico, los pagos por nominas han continuado aumentando.

La nomina de aproximadamente 500,000 trabajadores incluidos en la muestra, del Departam.ento del Trabajo, aumento en 15.6 porciento entre el año fiscal 1972 y el año fiscal 1973. El aumento correspondiente al año fiscal 1971-72 fue de solo 12 9 porciento. La data mas reciente indica que durante el tercer trimestre del año natural 1973 dicho aumento fue de 16.5 porciento, el cual es más alto que el correspondiente al mismo trimestre del año 1972, que fue de solo 9 3 porciento. Esta información no incluye a los empleados gubema-

1 „ orrT-ímlas. con excepción de los de la industria de la mentales ni a los agrícolas,

caña de azúcar.

No cabo duda de que parte de este aumento es debido a la inflación,

-Torinní-p se manifiesta en los aumentos de salarios. Es que también necesari

nn embargo, que si se establece un tributo sobre nómina preciso reconocer, s

1 onnrtación relativa se mantiene constante cuando aumentan a una tasa fijn, 1^ P

.-.•r.fP decir que el ingreso real del trabajador no se los sueldos, lo que quiere loe; sueldos independientemente de si se trata de un afecta cuando aumentan

0.0n real o de uno inflacionario, aumento en ingres

''mina puede resultar en una mejor distribución del El tributo sobre no a los salarios tributables. Con una conoT nn sG ponen ingreso si no su y ^--Tonpn sueldos altos harían mayores aportaciones tribución fija. 1°= "

c,, anortación sería proporcional a su ingreso, no en términos absolutos. Su ap

a su necesidad. }J

. f-o p1 salario tributable a $13,200, y a ley de T7 í7ñ c^rrurñ"Socinl i'^^ a 54.200.

Se-uridad de Empleo

En conclusión, para poder financiar el plan de salud universal es menester utilizar una fuente de fondos que produzca ingresos sustanciales.

A nuestro entender las dos posibilidades que deben considerarse son un tributo sobre nominas y un aumento en constribucion sobre ingresos. Luego de un análisis objetivo, aunque limitado en algunos aspectos, concluimos que debe de implantarse un tributo sobre nomina por las siguientes razones:

1. Un tributo sobre nomina puede ser aplicado a todos los ■patronos del país incluyendo a las empresas exentas.

2. El tributo sobre nomina esta menos sujeto a evasión con tributiva.

3. En su aplicación a los trabajadores no es progresivo y su anlicacion no afecta grandemente al trabajador en épocas inflacionarias.

4 Existe m sector patronal que ya esta aportando en promedio el 92% del costo de seguro de sus empleados.

5 El sistema de recaudación sería muy fácil de administrar pues basta incluir el tributo en una de las tantas planillas que tienen que radicar los patronos con las agencias del go bierno

6 En tcnninos nominales, por lo iTienos, la tasa de aumento en nominas es de los renglones económicos que menos se ha afectado como resultado de la recesion, por lo menos hasta la feclaa de la información utilizada en el estudio. 1_/

7 El tributo sobre nomina tiene efecto también en la distribución del iir^reso y esto se logra no poniendo límites a los salarios tribut ab les.

8 El tributo eventualmente puede reflejarse en el precio de los bienes y servicios de primera necesidad y por tanto constituye una forma indirecta de lograr que todos los consumidores contribuyan al financiamiento del seguro en mayor o menor grado.

2/Francisco Pedraza, £E_'.,íÍL.

SEGURO UNIVERSAL DE SALUD:

Uno de los aspectos más críticos del Seguro Universal de Salud lo constituye el modo y los criterios de remuneración de los proveedores de los servicios, tanto individuales como institucionales. Dichos mecanismos deben ser de tal naturaleza que desalienten la mala utilización de los servicios y .permitan mantener los costos dentro de ciertos limites predecibles, a la vez que resulten lo: suficientemente atractivos para atraer a la mayor parte de los proveedores. La Comisión está muy consciente de que este componente del 1 xo de resolver debido a la complejidad del mismo. Al seguro es ei mas ai.j-xL,xa.

considerarlo se tienen que examinar una diversidad de factores económicos, financieros, sicológicos y culturales, y verlo en el conjunto de toda la socie dad, teniendo en cuenta los diferentes sectores a los cuales les atañe y les afecta en forma directa e indirecta.

Debido a ésto, la Comisión ha creído necesario exponer e ilustrar, de pago, y presentar las ventajas y limitaciones de los diferentes mecanismos ae v b y y f

„ -K-íon es fundamental que el juicio que se pase sobre la idoneicada uno. Ahora Píen, ut,

c;p oriente por los criterios de economía, eficiencia, y dad de una u otra forma se ui. t-

1 r.pq-1-es envueltas; los proveedores y la clientela,y los recursos equidad para las partes

••Li „ tío sociedad para proveer su adecuado financiamiento. económicos disponibles de ia so f f

t-o-noT ofesente que lo que está envuelto es la prestación de Igualmente hay que 1 ervicios más vitales e indispensable para lograr el derecho de>los

V. riqsDonibles las facilidades y los medios para preservar y ciudadanos a tener dispoux mejorar su estado de salud.

E evidente que las formas que se utilicen para la remuneración de

A corvicios de salud pueden tener efectos significativos los proveedores oe

A Ins beneficios, los patrones de práctica, la calidad del sobre los costos ae

cuidado, la utilización efectiva y los tipos y calidad de recursos que se nece sitan para proveer servicios satisfactorios. En última instancia el asunto se reduce a dos elementos los efectos que los mecanismos de pago puedan tener en las actitudes, motivación y productividad de los proveedores, y el costo del funcionamiento del sistema de pagos.

En este marco de referencia se examinarán las diferentes alternativas de formas de remuneración para los médicos, y para los proveedores instituciona-

Mecanismos de Pago a Los Médicos

Consideraciones Generales

Para que la remuneración a los médicos bajo el Sistema Universal de Salud sea justa y equitativa, la misma debe tomar en cuenta las particulares y comnlejas destrezas y conocimientos especializados y el esfuerzo invertido por el médico en lograr el desarrollo de ese alto nivel de competencia. A la vez, se reconoce que la profesión médica es una que está orientada fundamentalmente al servicio de las personas para asegurar su mejor bienestar, de modo que ésta más que ninguna otra está orxentada por un alto sentado bumanrtario y ético, donde el lucro no juega un papel central, como lo puede ser en otras profe siones y actividades del ámbito privado de servicios

Objetivos. Los mecanismos de pago que se adapten deben orientarse hacia la consecución de los siguientes objetivos;

1. Deberán proveer a los médicos un ingreso seguro de modo que t» éstos puedan emplear su tiempo, sus esfuerzos y sus destrezas en la práctica de la medicina, sin tener preocupaciones econó micas,

2. Deberán proveer incentivos para que el médico provea a cada paciente lo que éste necesite en términos de medicina preven tiva, diagnóstico, tratamiento, -rehabilitación, comprensión,

y apoyo sicosomático y continuidad del tratamiento.

3. Deberán propiciar el referimiento al médico que más capacitado esté en los casos en que sea necesario, de manera que exista el flujo de pacientes en ambas direcciones, que se requiere para el funcionamiento adecuado de un esquema de regionalización.

4 El buen servicio médico deberá estimularse y recono cerse, y deberá ser debidamente recompensado, motivando a los médicos para que provean los servicios necesarios y para que mantengan sus conocimientos y destrezas a un alto nivel de competencia.

5. Deberán ser suficiente como para atraer y retener el per sonal necesario al campo de la medicina.

6 Deberán proveer los incentivos suficientes para que se efectúe una distribución adecuada de médicos, tanto en términos geográficos como de grupos de población y de categorías funcionales®

7 Deberán ser financiera y administrativamente factibles para la entidad organizativa que pague al médico®

En base a estos principios, es necesario examinar los métodos actualmente utilizados para remunerar los médicos

Métcdos de V'^mnneración Usados Actualmente. En la actualidad los meca no rnraunmente utilizados lo constituyen el pago por servicios y nisraos de pago más corai-

A mpranisrnos se utilizan tanto en el sector público como en los salarios. Ambos rnecanm privado, nismo de remune

El Fago Por Serimcios. El pago por servicios es un mecaración en el cual se le paga al médico por cada sen^icio prestado a un paciente El pfigo 1° puede efectuar el,mismo cliente beneficiado, o una

institución que asegura al cliente o una agencia gubernamental o privada. Esta es la forma más común de remuneración en los Estados Unidos y Puerto Rico, sobre todo en el sector privado, pero no asi en los países de Europa Occidental.

B. El Sistema de Salarios. El sistema de salarios provee un mecanismo mediante el cual el médico recibe una cantidad fija de dinero por los servicios prestados durante un período determinado de tienrpo. Este sistema incorpora al médico a una organización. En este caso, la remuneración no depende de su relación con el paciente como ocurre con el pago por servicios. Bajo este ¡tema de remuneración trabajan un número mayor de médicos de lo que conmuimente cree. Por ejemplo, en los Estados Unidos se encontró que del grupo de médicos que se había graduado en el año 1945, un 43 por ciento estaba recibiendo salarios en el año 1956.^ En Puerto Rico, el Inventario de Personal Médico y Paramédico del año 1969, reveló que para esa fecha un 72% por ciento de los médicos trabajaba en hospitales como forma principal de empleo. Un 65 por ciento (de todos los médicos) trabajaba en empleos bajo el control gubernamental alguna parte del tiempo donde la práctica es asalariada.^

Uno de los problemas críticos del actual sistema de salarios en el sec tor público de Puerto Rico lo constituyen las acentuadas diferencias en las esca las de las diversas instxtuciones 3'' agencias publicas. (Estas se ilustran en la Tabla

De acuerdo con los datos contenidos en la tabla de referencJ.a, los sueldos anuales oscilan entre $11,760 y $24,451 para médico con licencia regular; y entre $16,260 y $33,885 para médico especialista. Existen grandes diferencias en las escalas de salarios de las distintas agencias que emplean médicos, según indican los datos de la tabla mencionada. La competencia interagencial que estas difex'encias implican contribuyen a la espiral inflacionaria de los costos de ser. - V afectan la distribución de los recursos hvmianos. vrcios meu-i-COj y

1/ cll^lí¡'~n^'nan M. y Anne R. Som.ers, Boctoj^^Patíer^s and Health Tnsnranpo (The Broolcing Institution - 1961) pág.52, Washington, D.C. Programa Médico Regional de Puerto Rico - Diciembre 1969, pág. 24 2/ Programa M¿

Departamento de Salud. Estudio sobre las escalas de retribución de médicos en el sector público.

Según nuevo plan aprobado por el Gobierno de Puerto Rico, para el pago de siquiatras (especialistas en siquiatría) éstos recibirán $22 por hora si trabajan en su Municipio de residencia. A base de 40 horas semanales, 52 scm.anas al año ésto equivale a su sueldo anual de $45,760. Si los siquiatras trabajan fuera de su Municipio de residencia, estos recibirán $25 por hora, lo que equivale a $52,000 anuales.

Esto equivale a $31,200 anualmen-te. Por visitas paga $3 a médicos generalistas, $5 a pediatras y a otros especialistas $10 por primera visita y $5 por visitas subsiguientes.

Notas: 1-

Departamento de Instrucción paga a razón de $12 la hora a médicos generalistas. A base de 40 horas semanales, 52 semanas al año ésto equivale a $24,960. Paga $15 por hora a especialistas en Pediatría.

** Anestesiólogos con residencia aprobada.

* En la información suministrada al Comité no aparece sueldos máximo,

Dirección al Más Alto Nivel Departamento de Salud

Nivel de Clasifición o Requisito Médico con Licencia Provisional Médico con Licencia Regular Médico Especialista

$ 11,160-13.560 $ 11,760-14,160 $ .16,260-18,660 $ 18,660-21,060.

$26,064-33,885 $30,381-36,000

$17,712-24,504 $21,144-28,000

$24,504 $27,600

$16,260-28,000 $26,000-33,000

$26,000-32,000

$18,808-24-451

$14,400-18,792 $16,200r21,l44

$12,000 $13,200

Adminis tración de Veteranos

Gobierno de la Capital

"i'oñdo aei Seguro del Estado

Escuela de Medicina

Uorporáción de ' Servicios del Centro Médico

tabla

C. El Sistema de Capitación. Otras formas de pago común en otros países es el sistema de capitación. Bajo este mecanismo de retribución el médico recibe un honorario por cada persona atendida durante determinado periodo de tiempo, independientemente del número de servicios prestados a esa persona en ese periodo establecido.

La Comisión no prescribe la adopción de uno de estos médicos como forma única para el sistema de seguro de salud univeral. Se considera que en el desa rrollo del sistema, se debe utilizar cualquiera de estos métodos, para atender dife rentes situaciones, según las circunstancias y las necesidades lo ameriten. Es posible utilizar también una combinación de estos métodos.

Cada tono de los métodos descritos tiene sus ventajas y sus limitaciones, tanto para los médicos como para los fines y objetivos del Sistema Universal de S 1 d I t gral Es indispensable que se examinen ampliamente cada xma de ellas, osible se estudien las experiencias habidas tanto en Puerto Rico como en lina de las distintas alternativas. Lamentablemente en otros lugares con cana unet

í^í-on los estudios no los datos pertinentes para poder juzgar en Puerto Rico no exxscen

T-#»sultados de la utilización de uno u otro sistema de retriforma comparativa los

j iric rasos ilustrativos hemos tenido que recurrir a las experien- bución. En toaos ios

1 studios analiticos que se han efectuado en otros lugares, especial mente en los Estados Unidos.

(Pees for Service)

...... Pa.o .Psr.Serácj"^ (gees for S.rvl.es)

E te mecanismo es el más común y generalizado en los Estados Unidos y ..1 nrovee una forma de retribución por cada unidad de serviPuerto Rico. El mismo p . ^

1 medico lo cual implica una compensación por cada una de las cío prestada por el ,

. - T-<ialízados por el médico, según lo exijan las circunstancias tareas y servicios realiza del caso,

D sde el punto de vista del médico, este método de pago asegura una mayor

♦-1-lbución de su tarea y por consiguiente puede motivarlo a una equidad en la recrxu

• ^ „ resfuerzo en la prestación de los servicios, mayor dedicación y bargo desde la perspectiva de la clientela y de los objetivos

del sistema de seguro de salud, la experiencia'ha demostrado que no se asegura un balance adecuado entre el nivel de retribución otorgado al médico y la efectividad en el cumplimiento de los objetivos del sistema de seguros de salud, y por ende en la prestación de servicios necesarios y adecuíidos a la clientela. Esta obser vación se desprende de los hallazgos consistentes de diversos estudios realizados sobre el funcionamiento de planes de servicios médicos con diferentes modos de retribución.

A continuación se presentan algunas dificultades del método de pago por servicios que afectan la cantidad, la calidad y el tipo de servicio que se presta.

Factores Afectan la Cantidad y el Tino de Servicios.

A. Puede Conducir a la Sobreutilización. Debido a que el médico ^ -interés creado en cuanto a la maximización del número de servicios piieuG tcne±. un ^ provistos, este slsCeira puede conducir a la sobreutiUaaciún. La eapariencla de BalCinore. 1-laryland sirve de ejemplo; en 1963, cuando se modificó el programa de 1.,^ -inaiaentes, V SB cambió el plan de remuneración a los médicos servicio médxco a los xnax^c.iue., j

- an e-r.vltacióp a uno de pago por servicios, la tasa promedio anual de de un patrón de capxxc-ca.<-1-

--in-irios non persona subió abruptamente de 2.5 a 3.2.^ servicios medxcos ^ ^

En lo que al cuidado médico se refiere, la cantidad de servicios no

-• rol toa efectividad. Además de que resulta costoso al público con- neeesariamente xiapixcct

•roriinHdiial como colectivamente -- la sobreutilización de servisumidor -- tanto xnclxvxauc.

1 r.o-r,novar a procedimientos que no sólo sean innecesarios, sino cios médicos puede conxxc.vc t

roomr. es el caso de un exceso de estudios radiológicos y de médicamente nocxvos, -orno

Mav algunos estudios q?ae señalan que bajo el sistema de • --tt -iroTioccsa-rxc.. o >■ ^una cxruv,xa Xtai-s-. . ,,r, número de intervenciones quirúrgicas electivas pudiera tener pago por servxcxos, un mr,r, la capacidad del paciento para pagar, más bien que con sus una correlacxón con ia cap necesidades médicas.

Pccts of (.nncxP. in iíetb.od of Paying l'b.ys ic i "es ; 1 C.A. ALo.xander ; in. Anerican Jouriial ot Public agosto 1967

citado en: Milton Pvoemcr: Diverse üethods of Paying for Mnclica.1 Caro and t.licir EfEects on tho Serví ees Provided - en ^cllññtcTTapers on llealth Issues ii\ California. California: Statc Office of Comprehensive Health Planniug, Hay 1971 - póg. 771

Por ejemplo, en un estudio realizado en Nueva York sobre los procedi mientos quirúrgicos efectuados por médicos recibiendo salarios de la práctica grupal y médicos que recibían pagos por servicios, se encontró que éstos tenían un volumen de servicios costosos mucho más altos que el primero.!

Además, un estudio realizado por el Departam.ento de Salud, Educación y Bienestar (íIEVJ) del gobierno federal encontró que había diferencias significa tivas en el número promedio de cirugías realizadas entre la clientela de dos planes grupales 'diferentes,(l)del "Federal Employees Ilealth Benefits Prograiu (FEtIBP)" donde los médicos cobran por capitación; y(2) el Plan "Blue Shield" en el cual los médicos cobran a base de servicios. Los datos más significativos de este estudio se iluscran en la Pabla .

Por ejemplo, la tasa promedio de tonsilectomías en el plan de Blue Shield eran de casi el triple (6.9 a 2,4), en comparación con la tasa del Federal Em.ployees Health Benefits Program, de los empleados federales.

1 Piimker - Suraical Nanpower: A Com::Darison of Operations And Surneons ' TiTthe United States and in Enyland and wales: (Kew England Journal of Medicine) Jan 15, 1970 - págs. 135 - loo

Scrvicen 1961-106!} Cllcalth Servíceo and Mental Ucalth AdninisCrccion, U.S. Dcpartnent o£ F.ealth, Educatión, and vTerfore, 1971), Picure 7, ^. 19.

ScurcG*. Georforee S, PcrroCt, Thc Federal fa oloycos llealth 3cncí:it3 Pro?.rarr., Enrolltr.cnt nnd Gtlliration o£ F.enlth

Suroicaí Procedures ■

Para las operaciones de mayor importancia, las diferencias se reducen; pero aún mantienen un margen significativo de un 25 por ciento mayor en el Blue Shield Plan.

Estos hallazgos de los estudios realizados entre diversas institu ciones asegurL-adoras y de servicios que operan en los Estados Unidos pero que utilizan diferentes mecanismos•do pago, son consistentes con el siguiente hecho: el número de cirugías por cada 100,000 habitantes es el doble en los Estados

Unidos donde gran parte de los cirujanos cobran a basa de pago por sen^icios que. en Gran Bretaña, donde los cirujanos están empleados a sueldo.^

Ahora bien, se. puede argumentar que los otros mecanismos de pago lo que hacen es conducir a la prestación insuficiente de servicios, y que no se realicen las operaciones que bien pueden ser necesarias o convenientes. Sin embar-^o, hay una experiencia reciente con el plan médico de la United Mine

Workers de los Estados Unidos que presenta evidencia para invalidar esa posible explicación, y más bien demuestra que el mecanismo de pago por servicios puede conducir a una prestación excesiva e innecesaria de' servicios médicos y quirúrgicos,

1 John Bunker - ( en el mismo estudio citado anteriormente; págs. 135 -135

La ünitcd Mine Workers realizó un cambio en el plan médico y estableció un plan de reembolso de los honorarios quirúrgicos. Al implementarlo, en corto tiempo se registró un núitíero aparentemente excesivo de cirugías, particularmente opera ciones ginecológicas y apendectomias. A fin de establecer un control, se requi rió que toda recomendación de cirugía tuviese el endoso previo de otro especia lista, y en consecuencia, se produjo una reducción considerable en todas las intervenciones quirúrgicas. Por ejemplo, el número de histerectomías se redujo en un 75 por ciento; el de apendectomias en un 60 por ciento; y el de hoiTirroidectomías en un 35 por ciento.^ Otra experiencia similar ocurrió con la United Store V/orkers Unión donde se adoptó la práctica de una segunda opinión médica para decidir sobre una operación. Como consecuencia, se redujo el total de cirugías en un 19 por ciento. Los datos de estas dos experiencias tienden a ' demostrar que bajo el sistema de pago por servicios se promueve la prestación excesiva de servicios innecesarios.

1/ John Bunker - op. cit. - págs. 139-140

2/ Hicks, Nancy - "A Sencond Opinions Reduces Surpprv^' The Kew York Times - 19 de junio de 1973

B. Desalienta la Delegación de Funciones. Debido a que al r.iédico se le remunera por cada tarea módica, mientras que todo el personal restante de salud recibe salario, el módico que delega funciones en otros pierde ingresos.

Asi el sis tes-a lo cstiü'.ula a proveer machos servicios que podrían efe ctuarse mieior por otros orofesionalcs en el campo de la salud.

C. Desalienta los Rcfcrimientos. Por rabiones similares, para, ciertos casos e1 sistema de pngo por servicios podría desalentar la solicitud de con sultas a especialistas,

D. Pueda Inducir A Que Se le Dedique a.1 Paciente menos Tiempo

Que el Requerido Por Su Ccndición. El módico que lo dedica menos tiempo al durante el proceso ce evt-lua.v_xón mrcaa.X y en v.Lsltas SLibsrguecriuos, obtiene una a.camula,clon de ma.yores regresos que su colega que dedica v:.ás tieuipo en este proceso bajo circunstancias siraikvres y por ende atiende a un núr.sro mnnor de pacientes.

E. Estimula el Uso de Facilidades Hospitalarie.s. Se estimula el uso oe. rac'iiilldadss hospitalarias pc-rque le permite al módico tciaer ingresos per cada dia de hospitalisacidn que su paciente esté ingresado mar.itnieando su ingreso dia.r?.o.

Fac.toros Que Afecto.n. los Costos y la Qrganl?;aci/j de 3,os Seryicios liédicos

Ademés de estes efectos sobre lo. cantido.d y el tipo de servicios prestados, el sistema de pago por servicios tiene, úmportantas lv.;plico.cicae.s paaro. los costos y la. organi?;a.ción del servicio módico.

Hay evidencia do que el sistema do p.ago por servicios repre?;e.nta un macor costo a la comunidad que la prestación de la miisma cantidad de servicios rciunserados m.edi'.into otros mecanxsmos de pago. Asi lo demostró el progrsr.'a del pla!^ médico de la Uuií.ed iline Ivoikeis. Bajo este pla.n se reViUU"íe.?taba a cirujanos e internistas en hospitales mediante un sistema de salarios. SI los servicios ídico. los servicios

rendidos por diclio.s raúdlcos hubiestai sido rcuHiuerados a tono con los salarios que usunlmenl-e cobraljan en esas áreas, los costos hubiesen sido considerable.r.catc más altos.1 í-íás recientemente, la experiencia de Medicare con su -uso de t "honorarios usuales acostu.mbrados" ha dado amplia evidencia del efecto inflacioiiario de este mecanismo de pago; sin los debidos controles de utilización que se lian tenido que imponer recienter..ci.'i-e.

Necesid a d de Un Sísteiii?. Efectivo de Controles Administrativos

En los casos que se use el meccanismo de pago por servicios, la cxper-ion^ía demuestra la necesidad de establecer un sistema, de controles profesio nales y administrativos. Es necesario tanibién que se establezcan procodinientos de auditoria, de supervisión mádica, y de aplic-aciones y revisiones del progr£>.ma de honorarios. Para lograr esto se necesita organizar un sistema de informa ción en que se lleve un record estadístico sobre el rnáinero promedio de proccdiniientos de cada tipo efectuados por todos los módicos encogidos al plan. Se sospecha que un médico individual se desvía de la non.aa si sus cifres exceden el pro'-vedio para la profesión de un modo inexplicable en térraivio de las necesi-' dades cliiiicas de sus pacieu-tes. Esto pjuode, a. su vez, conduci'c a un examen detallado de la práctica de dicho medico, incluyendo la revisión de sus records „ jr cMif"revis ta £'• con sus p...,L..tcnLeo. iuleir-t-s de ouinontar los gas eos de ooe.i'a.— ción sistema, el mocanismo de pago por servicios también aummata. el papeleo dol m''""'l''co ya que éste dehe fa.Ci..ur.-..^ iuuiv'rdaalm.enLe por ceda servicao prestauo.

1/ Miltou Roemer - On Pavita Theg DoctoipJnj^J]^ Xnipllcations of Different — ^ Mctj-jods: en Journal of Health and Human Behavlor Vol. 3 - Spring, 1962, Pág. 7

listas de tai-iaiio mediano, desalentar las listas cnrtas y distribuir con equidad el número de habitantes entre los múdicos participantes.

Ventajas. La capitación corro mecanismo de remuneración se caracteriza por su sencillez administrativa y financiera. Ll financiamiento es prcdscible, ya que los costos no varían como una función del trabajo del médico ni en base a las enfermedades del paciente. La administración es más sencilla y económica que en un sistema de pago por servicios porque no cris te la necesidad de facturar individualmente por cada servicio rendido. El sistema de capitación tiende a estimular los referimientos> ya que el rm'dico primario no tiene un incentivo monetario para retener al paciente y servicios especializados. También evita la multiplicación irrazona.blo da visitas que ha ocurrido en sistemas de pago por servicios como, por ejemplo, el Prograjia de Libre Selección de'la Ley de Medicaid.^

La capitación est.ümula el cuidado preventj.vo asi cerno el diagnóstico ouortuno en lugar de intervenciones esporádicas en casos de crisis, porque el un -interés creado en mantener la población bajo su cuidado en buen GO L..LtíÍ4.c. «.--i.

estado de salud.

De£Ven-tiljiílg.• capitación tieire sus desventajas. En priraer la remuneración fija, (por persona) que es independiente del L'-t j,lililí.vJ y LlCvv.-»-» cufuerzo y número de servicios que se i-iecesite, cs'rece de los incentivos pava

•v;—loT" d^ número de visitas realizad:,s -por la clientola del Progra-ma de Lihre'selección senalau que un grupeada médicos que representaba el 11.7 -.""c-írr^u-'o del total de médicos partici'.pantcs en el Programa,fue responssJjlí ^ cici'to del tote":! ^«o visít-.-ó. un un solc^ r:es de iúi/o)

10 médicos (el 8.5 por ciento) fa.cturo por más de 1,CÜ0 visitas por médico. Esto i-mnlicó un total de hoaorcarios de $3,000 en ese .res. (p. 40).

ádenr''S "no se constató una descongestión de los centros de salud de .los municipios donde funcionó el Prograimn de Libre SeLécción, aú.a cu-ando éste registró un número alto de visitas. Esta data sugiera que eu verdad hu.bia o^a 'cíj'su'-ola (rel.'vtiva) en el Prpgran-ui con irna tasa mucho mayor de. visic ( 3b)

Ven - có-ds-tón Sobra Seguro de Salud Universal - El Proúrsvm_de^ Imju-e Sal¿ccióii: E^Lcriídlá.!^^ " (págs.db y 4ü) OVpéndiee G)

El Sístcina de Cai:)itaci6.a

Bajo el sistema de capitación, el médico recibe un honorario por cada persona atendida durante determinado periodo de tiempo. Durante este periodo, usualmente se calcula a base de un año, el médico provee sin cargos adicionales los seirvicios que esa persona requiera y se supone que la persona consultara todos sus problemas de salud con ese médico. El sistemri de capitación también reconoce que el ejercicio de la medicina conlleva un número de costos fijos, no importa cuál sea el tamaño de la clientela, y tiende a estimular una partici pación a tiempo' completo en el sisteraa. Debido a que el sistema de capitación implica una relación entre médico y paciente de carácter perdurable, la capi tación es inapropiada para los especialistas, que ven al paciente sólo en ocasxones intermitentes y en casos de enfermedades serias.

Los honorarios de capitación deben ser fijados con miras a alcanzar las mutas de la planificación. Para evitar la posibilidad de que un médico tenga a su cargo más pacientes de los que pueda raeonablemente atender, el número de pacientes por médico debe limitarse a 2,500. A los médicos primarios que ejercen en práctica grupal se les permitirá un máxirao de 3,000 pacientes po-»* médico, en reconocimiento de la mayor productividad y eficiencia que se hace posible bajo este tipo de práctica. Esto serviría también de incentivo para estimular la pixictica grupal.

Debe también establecerse el número óptlm.o de pacientes que un médico primurio puede atender trabajando a tiempo completo y ponderar el sistema de ta''"ifas per cápita de manera que el medico que acepte ese núraero de pacientes en su lista reciba un beneficio máximo por persona. La ponderación se ha utillfíado en otros países para, por ejemplo, m.otivar al médico a establecer

'3/ Los estudios realizados por la Comisión demuestran que esta es la propor ción de liabitantes por médico primario que habría en Puerto Rico al fun cionar el Sistema de Seguro Univeral. Esta es la proporción usada en otros países como Inglaterra, lo cual ha mostra.do ser una base adecuada.

B.ijo el sistema de capitación r.i <-1- ol medxco recibe un honernrio por r-, persona atendida durante detemi , "^te detersiinado periodo do txcnipo. Duren, . usual.ente se calcula a base de un ano, el „.ddico provee ^in los scx-viclos ,ue esa persona renuiera v se ° l'-- persona consultare todos sus problorras de salud con ese n,édieo El • s -ü.co. El sistema de cepitació- •reconoce ,ue el ejercicio de la .edieina conllevaconlleva un nú,rere de costos fiiono ...porta cudl sea el taa.a.no de la clientela, y tiende a estimular uc -1'. ■ pacxán a tierpo co.rpleto en el sistca. Debido a oun , ■ Slsteini?. do capn r-"r> " -Plxca una relación entre m.dico y p.eiente de caracte. ^ ^ ^ tación es inapropiada para los especialistas, que v ■ . " sienes intermitentes y en casos ^ ^ ^ P-^xeute sólo su oca- y en esos de enrermedades serias.

Los honorarios de capitación deben s^r fi" ó oer fijados con mi>-ao.-ir.las .otas de la Planificacidn. Para evitar la posiMUCd d. ^ tenga a su cargo nvis pacientes de les g„e pee-.- ^ nú.n.ero de pacientes por x.údxco deb. "" --'^--er, el - U.,.xcerse a 2,500. A los módico, pri-,-que ejercen en prdctiea grupal se los penr.x,-,rA , . -a un maxinio ae 3 non -m-PO.- .sddxoo. en reconocl..ie,xto de la .ayer productividad y ef •, ^

Lace posible bajo este tino de príctica. Esto """ .-Lv_rict t.nrabien d" para ostrnular la pimóctica giupai '' -^t-^ativo

Debe también establecerse el píV.cx- r Í.O óptjjp.o de pacie'"t--s primario puede atender trabájardo - rí. ' ^ ^'edico .-jc.i.ju ciemoo coropl'.t-r. r conpiuto y ponderar el p t-arifas per cépita de ramera una el m^diV " X u- CL medico que acepte - m - 4<-c acepte ese número d- . • en su lista reciba un beneficio tt-p.-t,,, " i--cieutes . . -"P°-P-so„e. La ponderacldn se ha u,.xlxrndo en otros paase.s p.am, p,, ^--^-xco a establecer

1/ Los estudios rcalivádos por ^ , ción de hcbitaute..s uor n' hl rco'V-•" •^^'^'miostrau que e-h cionar el Sistem dñ en Puoít: . tsta os la proporcián usada en otro- r -T^» """ ...ostrado ser una base adecuado. " Inglafc-r, ia xo cual ha

la atención continua de un paciente en el. nivel' pririiario. La experiencia en otros países atestigua al hecho de tm excesivo reíeriraiento de casos que pueden sex" atendidos en el nivel primario.^ 4

Adeuuís, para asegurar una ponderación equitativa para aquellos médicos asignados a una unidad geográfica con una población con tasa promedio mayor de visitas, habría que disponer de un sistema de información efectivo. Su función consistiría en mantener al día la data estadística demográfica de cada unidad geográfica y procesar toda la data relativa a los servicios prestados por los médicos o

Sistema, de Salarlos

Este mecanismo de remuneración trata de establecer un bala.nce entre la necesidad que tiene el médico de alcanzar un nivel adecuado de remuneración, y la necesidad de fomentar un sisteira de prestación más equitativo y de ma-yor efectividad. También trata de combinar la necesidad de tener criterios uni formes de pago con las características individuales y regionales.

Componentes del Sistema de Salarios. El plan de salarios deberá compreiider tres componentes„ rxo, que

A. Cantidad Básica. El priir.er componente del salasería funcional y unxforme para todo Puerto Rico, consistiría de una cantidad básica a pagársele a todo especialista y médico participante. Este Básico le garant-Lzciiía al médiuo y su familia estabilicad ecoiiómica

Y socxa1. Debe ajustarse periódicamente a base de un índice de precios desa rrollado para estos fines, que m.antsnga constante el poder adquisitivo de la cantidad básica, evitando que ésta disminuya en valor real.

1/ Glaser William A. : Paying the Doctor, Baltimore: llxe John Hopkins Press., 1970, pág. 256

B. Sobre sueldo a Base de Méritos Individuales. El segundo cor:Tponente del salario variarla ccnio función de ciertas características del médico individual, tales como nivel de cualificación, disponibilidad de sus servicios, ámbito de responsabilidad, participación en educación continuada, la evaluación de sus colegas, experiencia, antigüedad en el sistema, etc.

La Comisión de Salud, previa consulta con un comité profesional, esta blecería los criterios a tomarse en cuenta, pero un comité profesional a nivel regional daría el paso correspondiente a cada criterio y distribuiría los fon dos de acuerdo con sus determinaciones. La ca.ntidad globa.1 de dinero disponi ble para tal propósito para cada región se asignaría en base a las necesidades de la población de cada región.

C. Sobre sueldo a Base de Logros Regionales. El tercer y último componente recompensaría a aquellos profesionales cuya partici■pg^cíón contribuya en rorma distinguida a alcanzar los objetivos específicos del sistema y no estaría, basada., por tanto, en los atributos del médico individual. Un obietivo del sistema podría ser reducir el número.de días de hospitaliza ción o la tasa de mortalidad infantil en una región, lograr una mejor distribu ción de los recursos humanos o hacer vxable la prestación de servicios nocturnos.

Estos se consideran objetivos ael sistema porque están relacionados a cambios que pueden efectuarse sólo a través de la acción concerta-da y sistemática.

Si se alcanzara las metas que se persiguen, el 100 por ciento de los fondos disponibles para estos fines serian d:i.stribuidos. Donde no se logrará alcanzpv la meta plenamente, la cantidad desembolsada seria Turoporcional a los lo'^TOs alcanza.dos. La cantidad de dinero disponible para estos propósitos se asignaría a cada región de una forma global.

Ventajas. En térainos de costos, este tipo de remuneración tiene varias ventajas. En primer lugar, no hay incentivos a prestar servicios superfluos o inneccsar-úos. En segundo lugo.x, los costos son predecibl'es, facilitando asi el proceso presupuestario. Más aún, incoxqjoraria al médico

dentro de un inarco institucional que conllevaría un mayor intercranbio entre los mSdicos y la evaluación por sus colegas.

Al considerar el mecanisrao de salarios como forma de remuneración de los médicos del sistema, se deben ponderar sus ventajas y limitaciones.

Los salarios son adaptables para promover aquellos tipos de servrcros de mayor prioridad en el Sistema Universal de Salud Integral, como la educación y la prevención.

Es un mecanismo que puedo diseñarse en forma más efectiva para recompensar la excelencia, cor.vpetencia y dedicación de un médico utilisando el sxstema de ascensos, y los premios de distinción. Se puede asi estimular la educación continuada y el desarrollo de especialidades que mds se necesitan en el sistema.

Se nresta para diseñar e Instruri-ieutar un sisteuia lo suficientemente flexible que sirva para promover una m.ejor distribución geográfica cíe los r.c;npí-iel istas, estableciendo diferenciales de sueldo venta-josas r.iádxcos y ^ para aquellos que acepten a trabajar en tonas más distantos de los centros metropolitanos.

Asegura una mayor igualdad entre los miembros de la profesión médica, qu'^ f'ende a equiparar los ingresos básicos que reciben los diferentes

1 irx -i-rn-Fesión a la vez c/ue provee incentivos que x-econocen sus miembros de ra p-i- j -í 'to- ind-;viduales. Además, es una garantía de un empleo y de un nivel de , o -"ues^o que no dependen de las condiciones del mercado de trabajo.

El irec?i"'isi"-io de salario es la forma de remuneración más susce-ptible na planificación racional de la asignación y movilidad del personal médico.

-1-ír.y*m-ps V variaciones de sueldos posible, le dan a este mecaLas muchas conaxcxouei. ^ i . » - r. eran flexibilidad y adaptabilidad, nxsmo una grctti.

p->sventa1as. Por otro lado, debido a que el sisteiaa de salarios no .ra al médico en forma y en proporción directas por el esfuerzo invertido, •o^pm•l de remuneración suele ser criticado porque propicia el que el pro-

1 en su trabaio„ Se requiere entonces un sistema efectivo do. fesxoaal cscac.u.m t-n j

incentivos y de supervisión para promover una mayor productividad en su trabajo.

La adopción de diferenciales y de combinaciones salariales, y de incen tivos y de supervisión imponen la necesidad de una administración más compleja que puede resultar en el'encarecimiento de la misma y por ende, inflar los niveles de financiamiento requerido.

Asív.nación Global

Cualquiera que sea el mecanismo de remuneración que se adopte, deberá usarse el principio de asignación global. Esto representa la- cantidad total de dinero disponible para un periodo especifico. Los pagos individuales se harian de esta cantidad total y nunca podrian excederla durante este" periodo.

La asignación global puede determinarse bien en base al número de módicos que proveen los servicios, o en base al total de personas que los reciben. La -s-i"nación basada en el número de médicos tiende a favorecerlos, porqxie les inc^reso determinado a cada proveedor y no penaliza al individuo por un aumento en el número de proveedores.

Donde se desee una redistribución geográfica del personal, la asignació--' basada en la población tiene ventajas definitivas. Debido a que ésta ed^ d-ividirse de acuerdo con la población a la cual se ha de prestar ser-.-/¡o •rí:.cn'ón dos regiones con las misncis necesidades tendrán la vicxos en ceaa o

7 -laorl dp fondos disponibles para remunerar los m.édicos, no importa cual mxsBia cantxac-u ^

1 dn-pro de módicos en cada región. Una región en que haya escasez de 5. ■'icos estai-á en una posición más favorable para negociar que tina región en dp médi'cos y ñor lo tanto se estimularía tina distribución más que haya exceso ut. la.., - j ^ equitativa.

El p-rincipio de la asignacióix global debe utilizarse, además, para p ppdp re"ión los foixdos destinados a remunerar a todos los proveedores asagnar a cana

•v"He sex-vicios, inclusive los proveedores institucionales.

cer r'is t:v:-'"os .ri "'v.ivi r.-: ; rJ. ct^:- ■ •"•r.

t: •" : l o? ;n ••v ;;rc\iv: n (;n

el -r^cov'-l y cc.n.'ic Lc-.^íós ;:•• or; j < ■;: : •I:.''"! wyo Lo:-; cleot rcrov.; ioyr;.;- C;'-.. -L"lo:o. :0 os

i : '..or. "r. .i-. r. rr-i ;:;; o \ : •■• )

I.-Le ravorfo éO - rc\n.vo .:.x-e :x ra ■oxi xk'lS ee xr::oj'ator'.o rxaro s^'rr (re-11; e) con

Cu-^Ixo: or ::< sxj. o ce \;x a rr- '-';Ls r-exée cer

entraro .V- -..-4-.^

cr;~t.c,'.. V L.'í f N ' :c a la r:: : r...r .-cía 4"

La Comisión Sobre Seguro de Salud Universal ha creído conveniente darle § discreción a la Comisión de Salud que administrará el Sistema Universal de Salud Integral para que decida los mecanismos de pago a utilizarse. De esta manera, dicha Comisión tendrá flexibilidad para establecer aquellos mecanismos que considere necesarios para atraer al mayor n-ómero posibles de proveedores, pero creando las debidas salvaguardas para garantizar la operación eficiente a la vez que económica del Sistema y la utilización óptima de los recursos.

Se recalca, sin embargo, que independientemente de los mecanismos de pago que se adopten, la suma total dedicada al pago de seim/icios médicos no deberá exceder del presupuesto global.

1 rvtracontractual

Para evitar los problemas a los cuales se enfrentan tanto los usunfio s;:)lud como los proveedores en los casos de negligencia rios de servx>-ro.-> oc._

n-r-ofesional, es necesario desarrollar procedimientos y mecapor mala pracui^-^ f-

1 ?nln cuí-ndo no eliminan,el carácter controversial y anta- nismos que redu^-can, aun

.n-vi-iro V paciente o proveedor y usuario, que es inlierente a una gónrco eiii-ie j r

. .,1 la indamnizaclón de daños y perjuicios. Debe subrayarse acción judxcxal pata xa xu

,1^ -rí^lnvar al profesional o proveedor institucional que pres- la iixportancxa da rexevcx c ^ r .. t

, „ -•--r-.T,no completo a las Corporacioiies de Servicios da Salud, de tan servxcxos a

n'vil de indemnifica.r los daños y perjuicios ocasionados la responsabxixL

1,=. responsabilidad a las corporaciones, y asxgnarle e.-a x^sp

xm ^or-ionte o xisuario tendrá siempre el derecho ci preseata.r una Ei.

, pi individuo o la institución que incurra en negligencia o quei'ella centra - -

. 1 -xrx fip las noimías legales y reglamentarias pax'a su prestación. cu una vxolacxon ce . -

-x i :-iií^nto y los x~e.sultados de la querella no serian un proceso ^">^ro el procc'-ix*.-

r ni caso da la negligencia por mala práctica profesional en sus judicial, ta c- -

la investigación se dirigiría a establecer por qué ocurrió múltiples fxgum.o, .

TÍi-ur sistemáticamente su ocurrencia, y córao cvxtax .

Si SG cstablGCG la nsglisoncxa temeraria del profesional o la institu ción, so toHiarían sancionas administrativas. Si se trata de negligencia profesionaLmente excusable o causada por el sistetra, se tomarían las medidas administrativas necesarias para evitarla en el futuro. Por ejer.rplo, resulta injustificado científicamente y poco económico que un médico tenga que ordenar todas las pruebas y exámenes posibles para eliminar todas las alternativas jmaainables al hacer un diagnóstico. Tampoco se debe inculpar a un profesional cuando actúa más allá de su competencia porque no hay nadie que esté, en un momento y lugar determinado, capacitado para llevar a cabo un procedimiento especializado.

El paciente o usuario recibirá de las corporaciones los servicios de salud que necesite (sin limitación de clase alguna) para corregir los daños sufridos Pv.ecibirxa además una indemnificación por los daños y pérdidas ocasionados y por cualquier incapacidad que' resulte, según pueda lixuitarse o condicionarse por ley.

La presentación de una querella daría lugar a una vista inforiml ante nf-írial designado ad hoc por el administrador de un hospital, o el un COTTlXtC U OiXGJ-ctJ. ^ 1.

^t-nr oí-^cutivo de la Corporación Regional de Administración de Servicios de

1 r-acío de los servxcios no hos-oxtalarios. Si el oaerellante no «.iunla Salud, en ex ^

■^'^tis'f^ccho por la detexmiinación tomada, en este procediraxento infoxoml, se efec..-'o ti-, ru-oceso adjudicativo administrativo plenario. Igualmente, si se tUolCi-?-

una síinción administrativa contra el p:cofesxo'aal, tendría derecho al mismo procedimiento plenario.

La solución presentada anteriormox-xte debe ser estxxdiada por la Comisión de Salud con r.xiras a establecer xxn ixxecanismo que resuelva efectiva^-oate el problema.

La práctica que ha sido hecha popular por el prograjT^a Indicare, de roe:."!)oísarle, a los hospitales y a otras instituciones que prestan servicios de salud, su "costo razonable", no ha estix.iulado ni su eficiencia ni su conciencia de lo que son costes. Lste se debe a que esto laátodo no controla los costos y no le ofrece ningún incentivo a las i.nstitucicnes para operar eficientemente.

Presunuesto Global Prospectivo

Reccr.endainos que bajo el Sistema Universal de Salud Integral, se le pague a. los proveedores iiistirucionales de servicios a base de un presu.puesto global prospectivo que estará sujeto a la aprobación de la corporación de ser vicios de salud con que el proveedor centrante. El Concento. Bajo el presu puesto global prosp€ictivo, a un?, institución u organización se. le asigna, una suma específica de dinero que ha sido determinada en base a la experiencia pasada de la institución, dentro de un programa de se.rv.ricios apj.-obudos. Esta suna puede aumentarse, cuando se revisa anualmente, para to;n.ar en considejación factores que están más allá del control de la institución, tales como cambios estimados en el volumen de los servicios en la tecnología o aumentos en los salarios.

Debido a que las instituciones se corren el riesgo de no cubrir los costos bajo el sistema del presupuesto global, tieud.en a cobrar concieac."j. de los costos y por ende, tienen un incentivo para introducir técnicas con mircts a aumentar su proau.cciviaad y reducir los servicios innecesarios. Desde luego, las instituciones no pueden dejar de- prestar los servicios que se han co.'l.D rosiCtid o a p.1, es'-ar.

Este m.ecanismo se propone balancear la necesidad que el siste.ma tiene de alentar la efectividad administrativa, contra la necesidad de la institución de tener discreción y ser responsable y flexible en sus operaciones. Al t"!Cí '"'^o, se logran los 00jetivos de coutrolai los costos y de proveerle a le "-'nstitución fondos suficientes para prestar los servicios.

Venta jar.. Kl sistema de presupuestación global pros pectiva tiene las siguientes ventajas;

1. Le provee a la gerencia de la institución un objetivo operacioiial cuantificable dentro del cual se pueden asignar los recuxsos.

2. Contiene un gran potencial para aumentar la fiscali'^ación pública.

3. Amienta la capacidad para predecir los costos de los proveedores.

4. Asegura la equidad en la distribución de los fondos, ya que el presupuesto se ajusta a las necesidades de cada proveedor indi vidual

5 Promueve la planificación y la auditoría de la utilización como métodos para aumentar la eficiencia y la efectividad, g p-rov'^''' una serie de mecanismos de "feedback" mediante los cuales el sistema y la institución pueden prestar r.uis atención a sus necesidades mutuas.

7 Crea el ambiente necesario para la introducción de sistemas de cont-^bilidad uniformes y de métodos estárdar para la recopila ción e -i'nformacicn de datos estadísticos.

Procedj.mientos a Seguirc de la Determinación. Aunque co para determinar el presupuesto global prospectivo el procedimiento t ^ ^ tipo *'■ ¿'el tam-auo do cada institución, este procedimiento dobe

1 inc! sif'uientes pasos; 5.ncl.urt ios sugToe; Coi"potacionc3 Regionales de Administración de Servicios de Salud 1"* someten a cada instituclc3n participante formularios e instrucciones uniformes que han sido preparados bajo las normas de la Comisión de.Salud.

^ C'iJa institución particip;UTte someto, la aprobación de la Cor poración Regional de Servicios de Salvid, su presupuesto global prosp^'Ctivo siguiendo estos formularios y guías. Adcmds, debo mTpaear evidencia de sus costos reales de por lo menos los

ig.icil en el futuro, y datos estadísticos del volumen de ser'vicxos*prestados y un pronóstico para el futuro. Estos datos, sometidos en la forma que se dispon-a por reglar..onto, sentarin la base para presupuestar los costos y determinar los incentivos.

En adición, al relacionar el pago con la efectividad de las prestaciones, el presupuesto hace que la institución le sea más responsable a la autoridad regional y a todo el sistema.,

3. Usando técnicas de coirparaclón, la corporación de ser-vicios de salud evalúa el presupuesto propuesto. Esta evaluación se hace con miras a determinar cuán apropiados son los costos de la institución o identificar áreas donde existen probleraas. Una vez hecha la evaluación, la'corporación de. servicios puede aceptar el presupuesto o negociar con la. iiistitución para cla rificar y resolver aquellas cuestiones donde no están de ac luerno.

4. Una. vez estíiblecido y aceptado el presupuesto global, las ins tituciones y las autoridades regionale.s acuerdan un período de pago y la forma del reoaíbolso (mensual, trimestral, etc.).

5 Oficiales regionales le darán seguimiento al presupuesto d.\raní:e todo el ano Y>ara tratar de bregar con los problemas tan pronto surjan. El presupuesto puede .aumentarse durante el té:rmív;o d-.vigencia, pero únicamente por motivos de peso. Por ejemplo, para tomar en consideración aumento.s considv^r-ables e inusitados en volumen o contingencias tales como una epidemi-n. Las enmiendas al presupuesto también estarían sujetas al procedimiento uormnl de revisión y evaluación.

•> Necesidad de Sistemas, de Tgcontivos y Paualldaies.

Pira fomentar la eficiencia gorenc.ial, el presupuesto global debe est.ir coaec-

1 .11-1 r-istcma de incentivos y penalidades. El incentivo o la penalidad tado a lui

(dGKmlmdos mediante auditoria independiente) y los pronosticados en el pre supuesto. Si los costos reales incureidos son mayores que los presupuestados, la autoridad resional pagará un porciento de ellos, dnicamente, si el aumento se debe a una enpanslon de los servicios prestados, el desarrollo de nuevos servicios, o el aumento en costos debido a obligaciones legales. De lo con trario la institucldn tiene que absorber el exceso, inclusive reduciándole trarioj la xnscxtuci-un los salarios a sus ofxcialeo.

Si el costo real incurrido resulta menor que el presupuestado, el ahorro dehe asignarse mediante una proporción creciente a la institución; i.e.; mientras ir.ás grande sea la cantidad absoluta de ahorros, mayor el porciento del total que retiene la institucldn. En este caso, "ahorros" se re£lere a ahorros debido a reducciones en costo que pueden atribuirse directamente a aumentos en la productividad. Aquellos ahorros que son el resultado de no llenar platas

1 íi-ií-ó d-- implemcntación o tardanza en el comienzo de un nuevo vacantes, la falta c-, xmp

-• To O la reducción en el volumen de servicios prestados, programa o servxcxo,

1 d- la cantidad total que se. utiliza para calcular el incen- d^berán eKcluxa.se tivo.

Debemos señalíir que la presupuestación prospectiva global también se

i?mscr-i nripl ptq dp Adrrriní srTa.ción de Sarvicios de - TonDoraciones Regionales de Administración de S le aplicara a las 000.^.-

- í-s T .q Isa rom^sión de Salud le asigne sus fondos. Salud cuando la tom..bx

Finalm.ente queremos hacer hincapié que el presupuesto global pros-

1 todo un instrumento para la planifica.ción del sistema pectivo debe ser, s '

o-hTPtivos. No es, ni debe ser, un m.étodo para maera.m.ente y para lograr sus J de los proveedores institucionales, cubrir los costos ae i

Gastos Excluidos. El presupuesto global no incluirá ! S

1 priuiDO V mobiliario, los de servicio de la renta y de otros cargos los gastos ue equxf j'

loca d- construcción, ampliacione.s y reraodalacioncs, al igual que financieros, sistema

q ao.-mrid'id'^s accesorias autofinanciadas o financiadas por sub ios costos de acLxcxu.

1 • oc:^■í•j-a'^ión promulgación o promoción de los servicios de iones para la xnvesLa.ca^ ^ -

venc-

.»*-y-r r»-! nc: v aCtÍ.VÍd.3.d6S 3- IUSTIOS salud. Ta-n^poco incluirá los costos de nuevos s ,ue la ccisián de Salud haya autorizado los .is.os previamente. .

Pr-ocnpiiestos .. - - ; ■ . I.S comisidn de Salud le autorizará a las regiones presupuestos co. - . .,3 se^ se requiera para cuhrir las partidas <iue se eroluyen del 1"!llohal de iunc—to. Kstos presupuestos se autorizarán teniándo

en cuenta los siguientes factores:

1. índices de morbilidad y mortalidad en las reglones.

2. Experiencia en cuanto al volumen de servicios.

3. solicitud y justificacidn de las Corporaciones Regionales.

- ■ 4. Aquellos otros criterios que establezca la Comisián mediante --

CAPITULO XVIII

el sistema universal de salud INTEGRAL:

Regionalización de los Servicios

integración Funcional de los Servicios de Salud

El Sistema Universal de Salud Integral contempla la me jor utilización de los recursos mediante el desarrollo de una eficiente administración para un mayor rendimiento y una efectiv reducción de los costos en la prestación de servicios. Este propó sito se logrará sólo mediante la planificación, coordinación e integración de todas las actividades en el campo de la salud. para hacer posible una planificación efectiva que resulte en una meior utilización de la gama completa de facilidades y ser,ioios de salud del^país se integrarán funcionalmente en un solo oietema regionalizado. Esto quiere decir que desaparecerá el . actual de "servicio pÓblico de salud" y "servicio pri- concepto actual vado". Todas las facilidades de salud que ahora se conocen como privadas y que opten por participar a un solo sistema, el sis, S:eterna Universal de Salud Integral. En esa forma se tema, el sistei pondrá fin al actual sistema dual de prestación de servicios que ha resultado en un doble estándar en nuestros servicios de salud. Así se eliminará tambián uno de los factores que ha impedido el éxito del actual programa de regionalización^

i/Reqionalizaci6n de los servicios de salud. Informe pre^ la Comisión sobre el Seguro de Salud Universal por est^ parado paicJ dios sociales y de salud, Inc.

La organización y prestación de los servicios de salud estarán enfocados hacia la persona en su totalidad, dentro del contexto de la familia, la comunidad y el ambiente físico del individuo y se orientarán hacia la promoción y mantenimiento de la salud, la prevención de las enfermedades, el diagnósti co y tratamiento temprano y la rehabilitación del enfermoo

Definición del Concepto de Regionalización

La regionalización es una forma de organización para facili tar la prestación de los servicios de salud en un área geográfi ca Conlleva delimitar la región geográficamente, establecer una r«d coordinada de servicios de salud en colaboración recíproca que operen como un sistema y jerarquizarlos de acuerdo a su ni vel de complejidad, la frecuencia de su occurrencia y la clientesirve, para propiciar el flujo de pacientes de manera que J.Ci ^L* w éstos sean atendidos en el lugar y momento adecuados.

Etapas del Proceso de Regionalización

La cuidadosa implementación por etapas del proceso de regionalización es imprescindible para el efectivo funcionamiento de este concepto.

Las etapas son las siguientes:

1. El establecimiento de niveles de cuidado.

2, La delincación to delimitación de la región, de acuerdo a lo: niveles de cuidado.

3. La adopción de procedimientos, normas y reglamentos para que las diferentes áreas y niveles de cuidado operen como un sistema.

4. El establecimiento del mecanismo administrativo que con trole y evaláe el comportamiento del sistema total y de su componentes.

Criterios para Delimitar Regiones

La delimitación de regiones debe corresponder a los diferentes ^ c=«-rvicio. El criterio fundamental, será la capacidad de niveles de servi<-j-^» prestar servicios de salud por lo menos de nivel se1a regio enndario.

Otros factores determinantes en la delimitación de las regiones

¡ráh:

Densidad poblacional

2. Extensión geográfica

3 Disponibilidad de las vías de comunicación terrestre que faciliten acceso a los servicios

4 Facilidades de salud ya existentes

5 Potencial para asegurar la cercanía al proceso decisional de los proveedores y consumidores

5 Otras estructuras relacionadas

Tipos de Regiones

En general, habrá dos tipos de regiones; las regiones de nivel

terciario y las regiones de nivel secundario. #

En cada regi6n se ofrecerán servicios de salud primarios y secundarios. En aquellas regiones donde las facilidades físicas y los recursos humanos lo permitan, se ofrecerán servicios de salud hasta el nivel terciario.

Regiones de Nivel Terciario

Los servicios de salud terciarios son los servicios de bajo volumen, paro complejos que requieren facilidades costosas y re cursos humanos altamente especializados. Estas condiciones obligan a que se centralicen para reducir los costos de su aplicación. Las regiones de nivel terciario serán ofrezcan estos servicios, conjuntamente con servicios aqusllss que secundarios y primarios.

s tomará en cuenta el potencial educacional o la existencia de facilidades educativas en estas regiones para acelerar el de11o de un sistema de educación y adiestramiento de profesio1 oaind aue conduzca a que el mayor numero posible de nales de la saxua dichos profesionales se preparen en Puerto Rico. centros médicos actuales, que coinciden con la localiLos

T-.r-i ncioales centros educativos de la Isla, podrían zación de los pxxu

i-vcac T-paiones de nivel terciario iniciales. Coincidirán constituir tres reg tres regiones con el esquema utilizado por el Departamento

de Salud en su.plan de Hospitales y Facilidades Físicas y con las regiones establecidas por la Junta de Planificación.

Esta definición de región de servicios terciarios no implica que una región del nivel secundarió no pueda desarrollar servicios a nivel terciario y convertirse en región de servicios de salud terciarios al aumentar la eficiencia con la excelencia en la pres tación de estos servicios. Así visualizadas, esto tendría a que los recursos disponibles en las regiones se usaran con mayor nne cada órea atendería al máximo las necesidades eficacia, ya particulares de su nivel.

Las regiones de nivel terciario tratarán de alcanzar el mayor grado de autonomía científica y técnica en la prestación de ser vicios.

de Nivpl Secundarlo

Las regiones de servicios de nivel secundario ofrecerán ser"cios secundarios y primarios. Serán regiones autosuficientes hasta el ochenta por ciento (80%) de los servicios y se caracteriubicación de facilidades relacionadas íntimamente entre zaran por la sí donde el paciente obtendrá tratamiento inicial y continuo de Ita calidad. Es en este nivel que el equipo medico básico opera en un marco de accesibilidad y de buena planificación. con ericac-j-ci aciente es el centro alrededor del cual giran los procesos de t-anto físico comó emocional. La solución de los proble- terapia# r mas médicos del paciente se estudian desde un punto de vista integral.

Categorías de Servicios a Prestarse por las Regiones

Se distinguen tres categorías de cuidado en la prestación de servicios de salud: el primario, el secundario y el terciario.

Servicios Primarios

Los servicios primarios incluyen los servicios preventivos, servicios de diagnóstico y tratamiento ambulatorios, servicios de planificación familiar, servicios de emergencia módica, servicios de cuidado en el hogar, servicios del módico primario que el paciente escoga y el referimiento de este e especialistas en los niveles y la supervisión continua para el mantenimiento.

La organización propuesta para el sistema universal de salud

I ^,,0 rada individuo escoga ún midico primario o grupo de contempla que-

Ira c-irva de punto de entrada a los servicios de salud, módicos que le siiva j:--

tendrá la ventaja de establecer continuidad y Esta organizaciuii

-u-n-írTad dentro del sistema, ya que una persona o un equipo re sponsaPiii'!®'-^

r, c^ría responsable de velar porque el individuo reciba especifico Sexxa jr

una secuencia ininterrumpida de servicios de salud.

esto facilitaría el flujo de pacientes en ambas A la misma vez, clones entre niveles de servicios, ya que el módico primario

n >-r.crDonsable de referir al paciente y darle seguimiento al sería el respuu

/ir. cue óste recibiera de otras fuentes. cuidauo q"^

El módico primario será la fuente central de cuidado módico

Sistema Universal de Salud Integral. El mismo puede dentro de ei

ser un médico de familia que atenderé adultos y niños, o un especialista en medicina interna que atenderé adultos, o un espe cialista en obstetricia y ginecología que atenderá enfermedades de la meyor, y un especialista en .pediatría que atenderé niños como fuente central de servicios primarios, él velará porque la persona reciba a través del tiempo, una secuencia ininterrumpida de servicios de salud y asumiré la responsabilidad por cuidar y educar al paciente en el mantenimiento de su salud.

El médico primario es la médula del equipo de salud en que se fundamentan los servicios que ofrecerá el sistema universal salud integral. Se trata de un especialista en la integridad

< ■,.= social-airbiental de la persona como paciente. Se concibe O rga ni cainternista o un médico de familia de amplia infor— como un meci^'-' roaci 5n educado en los aspectos sociales preventivos y psícolo os de la medicina, con el capacitamieito para capitanear esa

eficaz que denominamos el equipo básico de salud. unidad operacionax

P r su formación académica, por su entrenamiento en la experiencia creta de la enfermedad y la salud y por su sensibilidad hacía los tos sociales, morales y ambientales de la persona con quien viene ntacto el médico primario adquiriré la necesaria unidad de la totalidad del ser humano: su organismo, su psique, proyección familia y su sociedad. En consecuencia, la producción de ese

•r.rofesiónal debe constituir el principio que le dé direc- tipo oe pj-'-'-^

*ón y oriente a la educación y a la práctica médica en el Estado

de Puerto Rico.

El médico primario proveerá, en forma continuada, las in dicaciones para la mayoría de los servicios de salud que su pa ciente necesite, prestándolos o coordinándolos. Además, solicita rá consultas con especialista y lo Preferirá a estos para evaluación g 2_g3 otras muclias ramas de servicios de salud de la comunidad, cuando el paciente así lo necesite. En este proceso de referimiento, el médico primario deberá informar a los especialistas sobre las necesidades particulares de su paciente y contribuir como fuente de información para su mejor comprensión.

Algunas personas han calculado que un médico en práctica in dividual podría proveer servicios primarios continuos a una pobla■6n de 2 500 a 3,000 habitantes. En base a esta razón, se re-

•ría un mínimo de 1,000 médicos primarios para servir a la' blación total de Puerto Rico. Actualmente hay más de 1,500 médicos primarioios.

La ere ación de grupos médicos que presten servicios primarios debe timularse en la mayor medida posible. Esto permitiría una mejor d' isión de trabajo entre los médicos participantes, contribuyendo £ a la mayor eficacia eficiencia en la prestación de servicios, el tamaño, la composición y la naturaleza de los grupos Aunque el ^ ^médicos de familia, de un obstetra y ginecólogo, un pediatra, un interniista, un dentista trabajando conjuntamente con el personal

auxiliar y de profesiones aliadas que permitiría maxiraizar la productividad del equipo médico. A juicio de personas consul tadas, este equipo podría proveer servicios primarios a una población de aproximadamente veinte mil (20,000) a treinta mil (30,000) habitantes.

El nivel primario incluirá: 8. Laboratorio Clínico y Medicina nuclear

1. Clínicas Multifásicas

2. Salas de Emergencias

3. Médicos Generalistas

9. Rayos X

10. Nutricionista

11. Educador en Salud

4. Especialista en medicina de familia 12. Cuidado en el Hogar

5. Especialista en medicina 13. Cirugía Ambulatoria Interna

14. Dentista

6. Especialista en Pediatría

7. Especialista en obstetricia y genecología

Servicios Secundarios

Los servicios secundarios, los cuales también se conocen como servicios especializados, son aquellos que se proveen cuando.el paciente es referido a un sub-especialista de medicina interna, cirugía, pediatría y obstetricia y ginecología. En adición, deben incluir otros servicios de diagnóstico de laboratorio (clínicos y patológicos), rayos x servicios de anestesia en el hospital, unidades de cuidado excedido y otros servicios auxiliares a las facilidades hospitalarias.

CATEGORIZACION DE SERVICIOS

A NIVEL REGIONAL

COMISION

CORPORACIONES REGIONALES

Autosuficieaces' ?^,5?ÍÍÍÍPÍ'2^?;?f, anr SERVICIOS DE SALUD

SERVICIOS PRIMARIOS

Clínicas Multifásicas

Salas de Emergencia

Médicos General istas

Médicos de Familia

Internista

•Pediatra

Obstetricia y Ginecología

Laboratorio Clínico

Rayos X Nutricionista

Educador en Salud

Cuidado en el Hogar

Cirugía Ambulatoria

Dentista

SERVICIOS SECUNDARIOS

CIRUGIA

GINECOLOGIA-OBSTETRICIA '

SUBESPECIALIDADES DE MEDICINA

ESPECIALIDADES QUIRURGICAS

CORPORACIONES REGIONALES DE ADMINISTRACION DE SERVICIOS DE SALUD

SERVICIOS TERCIARIOS;

Centro Educativo Neurocirugía Cirugía Cardiovascular Cirugía Torácica

SERVICIOS SECUNDARIOS SERVICIOS PRIMARIOS

Adminictran Areas

Autoauíicientes

100%

El área de servicios secundarios podría ofrecer servicios a una población que podrían efectuar entre cien (100) y doscientos (200) mil habitantes, con una mayor variedad de servicios especiali zados en los lugares de mayor población.

cjprvicios Terciarios

Los servicios terciarios incluyen aquellas especialidades que tienen baja incidencia y que rara vez son requeridos por un individuo durante el curso de su vida, pero que surgen con suficiente frecuencia como para justificar la necesidad de proveerlas.

Estos cuidados incluyen las subespecialidades, tales como la neurocirugía, la cirugía plástica, cirugía toráxica, cirugía cardio vascular, neurooftalmologia, pediatría neurologica y otras sub especialidades en los cuales no hay recursos humanos entrenadas en

suficiente cantidad y que el equipo necesario para ofrecer estos servicios necesita de personal muy especializado y a muy costoso.

La centralización de los servicios terciarios en facilidades regionales no sólo resulta más económica, sino que redunda en mayores beneficios médicos.

Se estima que en una población de 500,000 habitantes puede logí'^^^® autosuficiencia regional» Esta es la población en que prevalece un numero definible y predecible de problemas de salud que justifiQ'J®^ la existencia de facilidades para proveer los trata mientos intensivos, altamente especializados y tecnológicamente complejos y de más alto costo que requieren los servicios terciarios

Movimiento del Paciente Dentro del Sistema Regionalizado

Incluímos algunas directrices que pueden servia? como guía para referir pacientes de un nivel a otro y que serían objeto de modificación y ampliación, según el sistema evolucione»

Referimiento del Nivel Primario al Secundario

Las siguientes condiciones podrían motivar el movimiento del paciente del nivel primario al secundario:

1. víctimas de accidentes o emergencias médico-quirurgicos que requieren tratamiento de emergencia en un. hospital.

2. pacientes que requieran cirugía.

3. Pacientes que no pueden atenderse a nivel local por condi ción aguda, o aquellos que requieren serx'^icios de diagnósti co, tratamiento y rehabilitación obtenible sólo a nivel secundario y tengan que ser hospitalizados.

4. Cuando un módico primario solicite una consulta con un subespecialista de nivel secundario.

5. cuando un paciente considere que necesita ver a un es pecialista y luego de discutir su caso con su módico pri mario este lo refiera para una evaluación.

Es importante anotar que el movimiento de pacientes de un jj^vel 9 otro debe ser flexible y dinámico y que todos los miembros del equipo de la salud deben cooperar para que el paciente quede satisfecho con los servicios prestados, ya que la satisfacción de haber sido atendido en todas sus necesidades es parte importante del tratamiento módico. El principio de crear niveles de servicio y regiones de salud no es para limitar el cuidado módico, sino para

Hospital A Nivel Tercia rio

REFIERE A LA UNIDAD DE CUIDADO EXTENDIDO

Especial ista

Unidad de Cu idado

Extendido '

Hospital de Nivel Secundario

REFIERE AL HOSPITAL DE SERVICIOS SECUNDARIOS PACIENTE

ACCIDENTE

Sala de Emergencia

Medico Primario

REFIERE

MEDICO PRIMARIO

Cl inica Multifasica Servicios Preventivos

para ampliar este, tenerlo accesible a los que lo necesitan y planifican mejor para que cada residente de Puerto Rico pueda

sentirse orgulloso de su sistema de servicios de salud.

Medidas Que Contribuirán a Obviar Los Problemas del Actual Plan de Regionalización

Como se indicó en el Capítulo IV, el Departamento de Salud ha estado operando durante varios años bajo un esquema de regiona lización. En dicho capítulo indicamos también los problemas que han tenido el Departam.ento de Salud en la implantación del con cepto

Creemos de importancia subrayar que el Sistema Universal de Salud Integral está diseñado de manera tal que se obviarán los problemas que han impedido el buen funcionamiento de la regionaliza ción bajo el sistema actual.

Uno de los principales escollos encontrados por el actual plan de regionalización, ha sido la falta de integración funcional de las actuales facilidades publicas y privadas y de los servicios

■ T-ior- p1 Fondo del Seguro del Estado, la ACAA y otras agen- financiados pox cj- ^ ^ j =

cxas gubernamenti¡les. Esta dificultad se obviará al integrarse todos un solo sistema, bajo la supervisión al nivel 1 servicios en un solo sisreraa, oajo xa supervisión ai nivei

■ nal de las Corporaciones Regionales de Administración de

. • ci^ind. El hecho de que éstas, operarán al nivel re- Servicios de baiuu.

al con antonomía administrativa y presupuestaria y con la d b'da coordinación inter-regional al nivel central del Sistema, representa otra ventaja sobre el sistema actual.'

Uno de los factores que ha impedido el éxito del actual sistema ha sido la escasez de recursos humanos y físicos en los ni veles regionales, que ha impedido la adecuada jerarquización de los servicios. La Corporación de Facilidades de Salud cuya crea ción ha propuesto la Comisión, tendrá la responsabilidad de velar por que las facilidades necesarias estén disponibles y porque éstas reciban mantenimiento adecuado.

Así mismo se adoptarán medidas para asegurar la disponibilidad de los rec ursos humanos necesarios al nivel regional y para asegurar su competencia profesional.

De igual manera, previo al establecimiento del Sistema Univer sal de Salud Integral, será necesario comprometer los recursos re queridos para su financiamiento. Esto le garantizará a las regiones que habrán de tener los recursos necesarios, a base de un presue<=to global prospectivo, para financiar sus servicios y poder descargar a cabalidad su encomienda.

El cistema de información que se ha recomendado como condición previo al establecimiento del Sistema Universal de Salud Integral, los medios de comunicación y de transportación con que contará el Sistema, serSn también factoire determinantes en la solución de los problemas actuales.

A ello contribuirá también la estructura administrativa que ha propuesto para las regiones, la cual se fundamenta sobre el principio de acercar, en la medida posible, a los usuarios de los

contribuirán el hecho de que los contribuidores estarán repre sentados en las Juntas de Directores de los Corporaciones Regionales y el hecho de. que dichas Juntas tendrán avtonomía en la administra ción de sus recursos.

ORGA>:lZACIo:i V ADMIN'ISTMCIOS: ASPECTOS GE1;ER/>LES

Dirección del Sistema

F,ntar U Responsabilidades fjprfisidad de_>vroij:— y c ^ j

Administrativa^

El escableci^ienco de un programa social de la importancia del Sistema universal de Salud Integral requiere ,uo se le dd atenci6n particular a ,ns estructuras ,ue deben crearse para instituir el plan, la experiencia acnauestra gue una vez se establecen, estas estructuras tienden a ad,urrrr

^nf-G Y determinan el funcionamiento del sistema en su un carácter permanente, y , vri nreciso que las estructuras administrativas que se creen totalidad, i^s p .

A ron a los fines perseguidos y se diseñen de manera que reflejen y se adap ^ .ínimo los problemas y complejidades que puedan surgxr en la reduzcan a un minxmo x j implantacidn del programa. , . . -rio se ha indicado repetidas veces en este-informe, uno. de los propo-

1 PM Sistema Universal de Salud Integral es crear un sitos prxncxpales dU Ex. ' . . a 1 d

. V eficiente para la prestación de los servxcios de salu . sistema equxta x\ . ró sólo mediante la planificación, coordinación e xntegiacion Esta meta se lograra solsitos a ,las actividades en el campo de la salud. , c;t-iblccido tnmbien previamente, que el Estado tiene un ínteres Se ha dejado csuc . recursos financieros páblicos y privados dedicados al sector aírecto en q'-^u o. ^ ^ ^ tilicen de tal manera que produzcan un rendimiento optinio, b]ación alcance el más alto nivel de salud al menor costo ¿e modo que le P a - • a en forma óptima, esta inversión c-vitara la duplicación de de le de inodo que. ua ^ ^ • a pn forma óptima, esta inversión Gvitaia la duplicación osible. Utili-eda en ^ f de coordinación, y el .rezaco en el desarrollo de las esfuerzos, 1 • , , - • • i . ^ . •pi lopro- de este oboetivo dependerá principalmente técnicas terapéuticas. ^ ^ e nue tengan a su cargo la administración del sistema. de las estntcturas q ^

Tecibi5 mayor estudio y oteuciSn por parte de la Comisión. Las alternativas consideradas íueron: (1) Un Director Ejecutivo designado por el Gobernador; (2) Una Junta de Directores designada por el Gobernador, que a su vea nombraría un Director Ejecutivo: (3) Un Director Ejecutivo y una Junta consultiva nombrados por el Gobernador, ('.) Una Comisión de vanos

■ . Una Comisión de varios miembros asesorada por una Junta mierobros, y k-'j Consultiva.

^^^pmativa Seleccionada Por la Coaiision

Después de considerar extensamente todas las alternativas, la Coraisi6n

ic flirección del Sistema Universal de Salud Integral debía concluyo que ±a cu ,

n-cp a una Comisión de Salud de varios-miembros, que deberá estar encomendarse a ui.a

^ Tior una Junta Consultiva. Llegamos a esta conclusián después asesorada por uud

-J V- nnp el ámbito de autoridad y responsabilidad que conlleva de considerar que

•- api Sistema Universal de Salud Integqal, no debía concentrarse la dirección del Mi-eeu.

sola persona, aun cuando ésta respondiera a una Junta de Directores.

•dero además el hecho de que una Comisión asesorada por una Junta s^

C nsultiva haría posible que participaran en la dirección, y por tanto en o i.ersonas procedentes de las distintas profesiones de la salud las decisiones, r,rp^ del interés publico. Esto, a la vez, permitiría delegar la y representanie-m ^ loe, distintas áreas del Sistema a distintos Comisionados, faci- ¿ireccion de ic-i^ . litando la administracién.

• • ^-n rpcomienda que la función de asesorar a la Comisión de Salud de La Comisión

ic-íene a la actual Junta Estatal de Salud. .La Comisión ha puerto RICO se a.ig dado las enmiendas pertinentes a la Ley Nua. 57 del 21 de junio de 1969, creo dicha Junta, para asignarle esta función.

Estructuras Que Colaborarín con La Coiaisi5n de Salud en la ■Administración del Sistema

ta Comisión de Salud tendrS la responsabilidad por la buena marcha del Sistema Universal de Salud Integral, y la autoridad necesaria para poder aescargar a cabalidad dicha responsabilidad. A los fines de garantizar ia

Ss amplia participación en el proceso decisional a todos los sectores

t:p ha recomendado la creación de. una serie de estructuras que interesados, se. ha reuuoi

h rán con la Comisión de Salud hacia el mejor cumplimiento de su

•cof-tic c;e describen brevemente a continuación, encomienda. Estas s

La_Junta_deJ^r^^

j ta qu^ se crea como- organismo permanente de la Comisión de Salud

Ty • A, tendrá a su cargo la preparación de un Formulario de Drogas ¿e Puerto Rico, i-

^ c V los poderes necesarios para su preparación y revisión, y Medicamentos y ios f

^ V Certificación de Facilidades de Salud_

, - en nrco el otorgamiento de certificados de necesidad para Esta tendrá a su cargo e

'Vd-des y Is acreditación, certificación, y las facilidades nuevas faciH ti existentes.

- oe rip ppciamentacion y Evaluación Profesional . •-.^p-ip-npa ce —_

^ ienará una Organización de Reglamentación y Evaluación Profesional j i-'s profesiones. Se .delegará en ellas la facultad de para cada una de Itis P .

1. rec^lamentacián aplicable a sus respectivas profesiones, reparar toda la re, tructuras que deben crearse para la evaluación de la incluyendo las es

r • rv-il con la participación de consumidores. práctica profesional, de Administración de Servicios de Salud l,al_Cci£oracic^ -nnpt- ooeraráh como unidades administrativas y presupuestaria: Estas corporacioneo f _ . .

ae. unive.sal ae Sal.a ao acue.ao coa Xas no^s^ „e.aXcs ae aa„Xnistcaci6„ y coocai„acX6n xeBXonaX ,ue esCaUeaca la Co^asaon

L salua. para .aJlnCirarle a los resXaeaCcs ac su re.xan oX aecec.o a Xa 3.,.xaaa ac Xa saXua. ucuxcauao ax xas .acXXXaaacs ceuCraXes

Co.isi5a ae SaXua. pcro sin .cnoscaXo ac Xa auCono.ia Xas rcsroncs.

,,^-,■011 de Facllidades_ae Salud, Hsra corporaci6n aa,uirirS dercCos de propiedad sobre Xas facilidades de ^ «isrenres del Ksbado y tendri Xa responsabilidad de darles .anbeni.ienbo ^ la construccibn y modernización de facilidades para la pro- de fomentar ra «cción y el cuidado de la salud, incluyendo el equipo que sea necesarro el diagnóstico, tratamiento y rehabilitación.

,as juntasJ}Hi2ÍSSá°££r-transferencia a la Comisión .de Salud de todas las , , secretario de Estado y/o del Departamento de Estado relacionadas 1 ..eminadoras de los profesionales dela salud. Dichas duntas

n las Juntas

rifi «íHlnd •Dcro san'perjuicio de los poderes y •^oc a la Comisión de Sdiuü, pero biu p j ^ r» prlscn^^^

■ "^,ades que tienen por ley, ceepto que eoordinar.ón sus aetiuidades con la , selud. Además se les requiere que establezcan relaciones de consulta Comisión ' Profesional.

rccxvroca con las Organizaciones de Reglamentación y Evaluación Profesional. ¿3l,3,Sn revisar las leyes por las cuales fueron creadas para que _ ,...333ici0n=s con las de la ley del Sistema Universal de Salud niCOnSUeOl-'r ^ ^ ^.3^333 la comisión, y somet.an sus recomeud.,ciones a la Comisión '""Td Tentro de los seismeses siguientes a la aprobación de lamencionada " , 33l3na además que establezcan los requisitos para la renovación de ley. Se los licencia cada dos años y la rccertificación cada cinco a,K>s.

"t. Vnncion de Reslamcntaci^ ' . '

La Comisión de Salud compartirá su función de reglamentación con la Junta de Farmacología, la Junta de Acreditación y Certificación^de Faci lidades y con las Organizaciones de Reglamentación y Evaluación Profesional. Dicha reglamentación se implantará através de reglamentos establecidos en nsulta con las partes interesadas y después de celebrarse vistas publicas, el Capítulo Xli-A se describen en detalle tanto la form.a en que se cons tituirán estas estructuras como sus poderes y funciones.

Tjl^JPnnción Opera£Íona]^

• n-ipra'^ional se llevara a cabo a través del sistema regionalizodo La función opuid^-^w

1 fcjriTfulo XVIII de éste informe, y establecido según lo dispuesto descrito en ei uapo-i-uxu

ulo- IV de la Ley del Sistema Universal de Salud Integral que propone en el 11 ^

- To fomisión de Salud establecerá la política general sobre ISL Comisión, cuuxox

Ton-ínu-dos con la salud y asesorará y hará recomendaciones al asuntos reiacioi-oa..

o lí Asamblea Legislativa sobre la formulación de la política Gobernador y a xu -

a 1 Estado Libre Asociado en materia de salud. Con el asesorainiento publica ocJ-

. r= de Salud, la Comisión de Salud formulará un plan global de la Junta usuducx

d.sarrollo, la distribución y la organización de los recursos necepara el

o n^-estacion de servicios de salud en Puerto Rico, garios para xa í"-

,00.0 reoional se implantará através de las Corporaciones Regionales f'l esquema t. 1

¿ Administración de Servicios de Salud. Estas corporaciones no formularán

^ contribuirán a su formulación mediante su pai tic^-pacion política publica, pt,L

fección del plan global. Su función principal será la de administi-ar

• • s de la región dentro del marco de las normas e'st'nblecidas por la los Séll'lClOS uu £>

niro baio el escrutinio local, con plena autonomía administrativa y Cornil pcL j

Mvia V dentro de un esquema de organización regional que acerque prcsupucstai.xa }

ta donde sea posible a los que hacen las decisiones y a los que se afectan

por elliis.

corporaciones resionalea arrendcra'n de la Corporación de Facilidades

ae salad, las facilidades ,ue ósta tenga disponibles en la región. Podrán contratar ta.mbi£n con los proveedores de la región para la prestación de ervicios. El siste-=a regionalisado £.acilita la asignación ynaovilidad de 'jjcecursos y maxinisa el acceso a los servicios. Ea centralización

"querida para r>antener unifornidad en los servicios prestados y un alto rvldc calidad, seria balanceada por la capacid.ad de las autoridades locales

„ decidir la Bañera BÓs eficiente de aplicar las directrices generales a rtiaciones particulares. Be esta Bañera, la planificación y reglaBcntación

1 e ndría el beneficio de la experiencia y práctxca regional. central tendría es,nema regional como el que recoBienda la Colisión, que requiera una distribución equitativa de los recursos financieros. elÍB,inará las actuales calidad y disponibilidad de servicios, que favorecen disparidades en la ^

retropolitana de San Juan sobre el resto de la Isla, y las áreas el hctxop'^-'-E urbanas sobre las rurales.

se indico en el capítulo sobre regionalizacion, el sistema propuesto - , = debidas salvagu.ardas para evitar los proble.nas que existen bajo el .(^cndra las

lan actual de regionalización.

^ ..ciablecerá un sistcna de coBunicación y consultas-nas allá La Covnisron esrdiia

nria a vistas publicas-que permita la participación do todas ¿e la comparci-cnoxci por-ciones regionales en los procesos relacionados con la polxtica

nnp la Comisión se proponga establecer. pGblrca que ra

^ ., ytv-L «~g discuten en mas detalle las estructuras administiaLn el Caprtulo axa u . ^ ^

ctp recomiendan para el Seguro Universal de Salud Integral, tivas qee su

Comentario Sobre La Administración de Una Empresa de Seirvicios al Publico

Una vez establecido con todos sus elementos, el Sistcnia Universal de Salud Integral será una, sino la principal, de las empresas de^ servicios al publico "(o de servicio publico) en el país. Los s.eiA'icios que ésta preste tendrán una importancia extraordinaria en nuestra sociedad, ya que 'de ellos dependerá que se logren nuestras aspiraciones de Pueblo en el " ea de 3a salud. Además, el Sistema Universal de Salud Integral encierra

r^r.rlida los valorcs de nuestra sociedad, por cuanto una de las hicuj-v-i ci- ^ ^

iiQiifructamos los beneficios de nuestra creciente capacidad formas en qut-

productividad económica es a través de más y mejores servicios de salud.

Hoy en día, se alega que muchas de las otras empresas de servicio publico'

-1 Qufren de "burocratizacion" y "Diala-administracion". Es de espe- en pfiis bui-j-

ue se esgriraan argumentos parecidos para oponerse al sistema que X s^ ^

mienda este infoimie y alegar que el mismo tampdco funcionará. Es de arse que los planteamientos sobre el particular giren en torno a los gsp^

siguientes tres argmmentos:

Una empresa de servicio publico, como el Sistema. Universal de Salud ^' Integral, requiere la creación de una burocracia que no podrá actuar con la eficiencia de una empresa privada.

2 Se requiere mejor-personal para esta empresa que el que puede ob tenerse para el servicio publico.

Sus objetivos y resultados son "intangibles" y por lo tanto, no pueden controlarse y evaluarse en términos de eficiencia.

, TcnpTíitnos Que los coiTiGnt.3ir5.os

A continuaciSn e.aninan.os estos arsumentos. Espet. ^

edan servir de orientaeión a los ,uo tienen ,uo pasar óuicxo sobre que siguen pueda , qistena daciones y de gura a los futuros administradores del nuestras recomendaciones y

Universal de Salud Integral. _ ^ .

• ñn Publico V T.a Empresa de Kego^i^ ^ ^ ^ diferente

nn varios aspectos la empresa de servicio pubUco no es > ^ ^

' • una enpresa de negocios: las funciones de sus gerentes, el diseño de ni organicaci'on y estructura, las funciones y estructuras de sus ejecutivos

3.3 problemas de productividad ,ue se enfrentan son similares.

''«o Obstante, la empresa de servicios es una institucidn funda.mentalmento diferente, a una empresa de negocios. Su proposito es^dxferen ^ rentes y necesita objetivos diferentes. Ademas su contribución a son difei

•edad es diferente.

' por ende, el decir que el problema de las empresas de servicio es que no .,,3n como negocios y que para resolver sus problemas deben b.,cerlo asi eS . remedio equivocado para el diagnostico equivocado, bos problemas de las ,e servicio surgen precisaisente porque no son negocios, bn negocio riiroresas de sci.n . racteriaa per .su Onfasis en maminitar re.sultados-g.mancias. por ciento "" 3, demás, lara una empresa de servicios el actuar como un negocio de mercado >

olo significa controlar los costos.

tod.s institucián debo ser eficiente y mantener los costos .„i.-.o necesario. Pero ol problema básico de la empresa de servicio de eficiencia, que resulta de no hacer las cosas bien. De

„,cbas veces en aras de la eficiencia, se eliminan servicios que son Lies para los propSsitos de la instituciSn.

rgllCldl' 1 ^ , 1 , recomendaciones do este informe toman en consideración la naturaleza l-d-d 1 _ _

c-3te,ma Universal de Salud Integral como empresa de servicios y proponen del bi-

cedidas para desarrollar su eticiencia y eficacia, de acuerdo a su naturaleza y objetivos y no como un supuesto negocio.

Meíor_Personal^

ES absurdo pensar que una enpresa de servicio píblico como el Sistema universal de Salud Integral, o aún un negocio, tengan que depender de superbombres para llenar sus posiciones gerenciales y ejecutivas. El problona que se señala coco uno de personal es. las .nás veces, uno de estructura. La soluciSn. por lo tanto, no son superhombres, -sino la organizaciSn del trabajo de manera que se pueda llevar a cabo satisfactoria mente por hombres y tmjeres de atributos normales.

. Jos de una falta de estructura administrativa adecuada abundan

LOs ^3 * nto en el sector público como en el privado. Por ejemplo, el Departamento

Salud desde hace muchos años esta dividido en secretarías auxiliares por . o salud ora] 5 planificación, salud mental,etc. que operan programas - e.^. >

nndcpendientes que compiten por obtener una parte mayor de un precomo entes inuupc. - .

i -ri-!i--do

Probablemente, el Departamento funcionaría mejor si es- supueíito iimiiciUf .

Pni-ido en divisiones funcionales;- e.g. - planificación, presu- tuviora orgsui'"-

a -ni^-tracion, ser\'icios — responsables de y empeñadas en lograr puesto, ñcimin unos nismos objetivos.

T rir, loe- criterios que se utilizan para buscar buen personal o Por otro laao, 10.0

^ - -Dirh'is veces son equivocados. El criterio principal para buenos gerentco maciu

"xTon administrativa en el Sistema Universal de Salud Integral llenar una posicion au.üx

T rinacidad administrativa de la persona. El eirfasis en los buenos debe ser ia cc..

evitaría problemas como los que lian surgido en anos recientes adninis tiradores

las plazas de directores regionales en el Departamento de cuando, por cjcmpio, -

V.Trentes porciuc no se consiguen buenos médicos para ocuparlas. Salud permanecen \ acames 1 1

uecrn nue punto debe privarse a la comunidad de buenos médicos, cabe pr.-gvn"b ''-isCJ q l

cursos escasos, para ponerlos & hacer un trabajo administrativo de valiosos le .

adninis»aao.es,u3 no sean..dices. P0d.ían.ace.. ,or lo tanso. el Siss.ca bnivessal de Salud Ince.nal debe velas e .sincipio POS la cseaci.n de esSsucSusas ad.inisSsaSivas elicaces pasa ,.,sas sus psop5sisos y el no.bsa.ienSo de buenos ad.inisSsadoses a as posiciones claves de esas estructuras. .

1 o Burocraci_a • ,a busocsacia se sóbala co.o un .onsSsuo ,ue i.pide ,ue la e.psesa ervicios cumpla-SU cometido. Se olvidan las personas que h L.ala.ienSos ,ue las busocsacias son quienes ban .anSenido en opesaeion sesos, países en este .undo pos cuchos años. Psobablcente. lo que se '"r„ coco cales de la busocsacia son cSs bien causados pos otros factores. . «ecedicientos adcinistrativos cal diseñados c el hecho de que „„estso naís es el patrono de ñltico recurso, oblisado a _1 cobicrao en nue . ,„.„te en puestos superfinos para aliviar el proble.a del desecplec.

1 dibecos olvidar tacpoco el hecho que la burocracia no es una carac. ..elusiva de las oc.presas en el sector püblico. has apresas terística cxcius ....aas tacbi-en sufren de estos cales. lo tanto, que el argumento de burocratisaciSn es supcr- Bntcndewoh., P , oo analita el por qu. de los «les de las empresas de serr.rcio. ficial y -ivo^ ü ^ o„o popularmente se cree, los objetivos, y por ende, los rouuX ^ A' dos de una cmpres.a de wrvlcio.' como un Sistema Universal de Salu """'"Tno son intanr,ible.s. El Ptoblema que se señ.rla en una empresa de ! orno un problema de objetivos intangibles, ¿n realidad os uno de cral'vici®^ ^ de dcfjniciSn de objetivos. Kuch.as veces este tipo de empresa no so f""" objetivos mSs all5 de "prestar más y mejores servicios".

preocupa ce , • . •

LOS logros nunca son posibles excepto cuando so miden contra obietrvos

Tpioos limitado., y Claramente definidos. Estos es así en un negoeio cspcciíieo..,

• - c; Solo si se definen los objetivos, una instituci6n de servicios.

,• „cu.sos es«U0c«se , ,„ed=n distribuirse los ^ ,,.pli.iento. El u'It^at'sg 3-1 sdminislT-f' Picridades, y responsa i aefiniciSn del propSsito y la ,,,-da de una labor efectiva punto de partida ^ ,Hp,3„,fMe";pero no. vacuo.

oisi6n de la msti ^ universal de salud

En sran .adida, el propos i„ple.entaci6n ucte inforie. Eos responsables , ,3r.n definidos en e t .

'^Tf;ls,de .añera .e se pueda

saber cuSndo se ban pf.itados y Clareenl'puena calidad para todos los puertorri.ebos a no .as ^ - aalud primarios ^ ^ ^ ^er reducir Ti operaciones innecesarias en un por ciento deterles bospitalisaciones o la. .inado.

U3tablescan obietivos eo.o estos para

Ee """" .„3 33an un facto; i.portante en la distribuci6n V qno estos soc. irlT región del 'oi-i éxito debe raed irse en ..Í3U, V bunanos del sistca. El de los recursos ccono.-l . . presupuesto ,-.tas claras alc.nsaoas ) ^ . tÉv.inos de unas .-ta

taayor cada abo.

e '-r la IraplantaciSn AdminisLiativa principios ^ro'Universal de Salud Intesral l-rpo anterioroente. considera.os que el Siste.a ,la lus de todo 10 1 ^ _^^_^.,^,^„3,„res deben considerar los

• pv-snl de Salud Integi ni > ' 3 continuacibn. principios que se discuten ^ ^ ,1 prcpSsito y las funciones . • •- Tiphen examinarse Autodeíinicipn. ^ ^,,p,ra.a. Este ,ul sistca para enten r ,,,„neiacibn de otros pro..a.as y. apeneias

anJlisis incluye un procc.o

^ el roconocinlonto le intereses y propósitos divergentes y oón ccnflictivos

U incluye el Sistema Universal de Salud Integral. Pntonccs podrán tener concepto claro de-su.cisión y objetivos y podrán desecpeóar la función que se les asigne dentro del mareo más amplio del servicio póblico y lasociedad que sirven. _ -

ClaritoL_EiLÍ21-°M£EÍ^

' lo. objetivos que el Sistema Universal de Salud Integral propone alcanzar deben fijarse con claridad y especificidad derivados de la definición de su Sera preciso contar con adrainistradores que actúen sisteaiaticainente misión. iíora piut-x ara mantener al sistema encaminado al cumplimiento de sus objetivos. Ueceliuamos la eficacia que alcance los objetivos estipulados.

Prioriu ad es '

La definición de prioridades permite establecer el orden en que deben unr.plñrse los objetivos y establecer normas para canalizar los recursos -vi fi-iar los plazos de ejecución, señalar los resultados mínimos disponibles, fid^i lo p .

1 1 V exic'ir la responsabilidad de cada cual por la tarca que le ha aceptables y o sido encomendada. Es indispensable desarrollar mecanismos para medir los-grados del éxito

1 p-1 relación al objetivo que se había fijado, no solo en termino alcanzado eti

f-iólístícas tradicionales, sino incluyendo también factores como la de las csiaujst-f ción dei ciudadano y de ios proveedores y el mejoramiento profesional, medidas deben sen'ir para la evaluación continua del sistema, sus obSobre todo son necesarias para asegurar que el sistema jetivos y tmtoco^. ^ . 1, „evpetu.eci5n de pregtam.ic frecae.edos c progr.emas que ya no cumplen con su propósito inicial.

Pocas agencias ele prestación de servicios cumplen con las exigencias que her.oG señalado, pero es posible hacerlo y es necesario exigirlas a un prograna de la importancia intrínseca del Sistema Universal de Salud Integral, mas aun cuando el funcionamiento del sistema afectará la presta ción de todos los servicios sociales en Puerto Rico."

ORGAXizACio:: Y ajxiixistpacio:í: estructupUvS ad:!i:;istr.\tiva5

En este capítulo se describen en detalle las estructuras adnini.strativas del Sistena Universal de Salud Integral, con énfasis en sus funciones.

La Conision de Salud de Puerto ]'ico

Cono se }ia indicado, el Sistema Universal de Salud Integral responderá a un organismo central, la Comisión de Salud del Estado J.ibre Asociado de Puerto Rico, La Comisión sera un cuerpo político que funcionara como una corpo ración pública c instrunientalidad gubernamental autonoina. Tendrá un cuerpo asesor que sera la Junta Estatal de Salud creada por la Lev 57 del 21 de junio de 1969 y de la cual sera miembro ex-oficio, con voz, pero sin voto, el Presi dente de la Comisión de Salud de Puerto Rico.

Cnnstitucion de la Comisión

La Comisión estara integraaa por tres Comisionados nombrados por el Gober nador con el consejo y conscnt.rmiento del Senado. Uno de los Comisionados deberá liaber sido autorizado a practicar la profesión de la medicina cinco anos antes de su nomorariiento.

Los primeros nor'.bramientos serán por términos de cuatro, seis y ocho anos rcs])ectivam.cMrtP, según lo desjgne el Gobernador al someter dichos noml)rn:.;icntos al Sen.ado. Ei Cor.iisionado que sea nombraco por el término de odio años será el Presidente de la Comisión. Los nombramientos subsiguientes serán por térninos de odio anos.

El Título 111 áe los anteproyectos de Ley del Sistema Universal de Salud Integral provee para la crcacién de la Comisión, los requisitos de los Comisio nados, pnra el nonbr.amicnto de un Secretario Ejecutivo y lo.n poderes- generales % de la Comisión.

La ConisiSn de Salud de Puerto P.ico tendrá los rodetes necesarios y sufi cientes rara ,arnntisar atoda persona elegible el disfrute del dereeSo a la seguridad do la salud, además do los poderos generales estatutar^ios propios do un organismo gubernamental oono el que se propone.W ^ Para lograr el propósito básico del derecho a la seguridad de la salud, la.Comisión tendrá la facultad de efectuar las funciones que describimos a continuación or el sc-uro Universal de Sali^. La Coir.ision tendrá la responsa- Est^l££^LJdL_dlv:.

o^n-izar e in^.nlenentar el Sesuro Universal de Salud. En la orrpi- bilidad de organiza! e a 1 o innlcmentación del seguro, la Comisión tendrá la facultad do; nizacion e ii'Ui-i'-

1 Contratar con aseguradores doniesticos que se dediquen a suscribir seguros de salud a base de servicios para que estos participen como intermediarios en la fase de administración del Seguro Universal de Salud.¿Z " :

2 Contratar con uno o más aseguradores comerciales para la inplewentación del Seguro ce Salud Universal, siempre y cuando estos asuman el riesgo y garanticen todos los beneficios y servicios que describe la ley del Sistema Universal de Salud Integral, a cambio de una prima a ser negociada por la Comisión, y dichos aseguradores comoacialcs /m I i T" ad'"!''ni strar y desembolsar todos los fonc.os que icciba 3. CtU' ^ 5 c:-'- * • en virtud de lo.s mecani.snos de financiamiento que establece el Titulo X de. la Ley del'Sister.'.a l'niversa.l de Saluci Intcgial y dentro de las normas que cstnblc.cc dicha ley.

lo 3.06 del Anteproyecto de Ley propuesto por la Comisión. 1/ Vonsc ló'lcv uropuestos por la Comisión; Art. 3.07

2/ Anteproyecto., ac > .

3/ fhii!; :'í

«/TbiVi; i""so (b)

1 Dcs-^rroUo de RecurjLqsJlHH^no^. Para poder carant-izar la ......«

rclacionadns con el desarrollo de recurso . ^

1 • rlalorarfi. aprobará,pro.uUará un plan de dosarrol .o eaueaeional v de adlesrra.ienlo de los recursos bananos aecesarlos pa.ra los servicios de,salud de Puerto blco, tanto para la Universidad de Puerto Pico, cono para todas las rnsritueiones ,ue se dediquen a la educaeián do proiesionales ,tácnicos de la salud en el país. Dicbo plan incluirá un proP, „5stico por catecorias de las necesidades de personal de salud e,r Puerto Pico durante los dios abos subsiguientes a su pron.ulgacion.

2 uevarra a cabo toda clase de estudios, investigaciones P canpañas de divulgación pee propendan a adelantar las ciencias y mejorar 1= educación de los profesionales y la prestacroa. c.e

• • - rim c-iliui c'"i ?'ar.cra3.. 5os servicios ce .■oc.-.v.c c.. ^

3. coordinará con la^ Corporación de Facilidades de Salud para el „ao de sus facilidades. « establecerá y proveerá para el funcionan,lento de las Corpora'■ aones P.er,-fon,ales de á.dninistración de-Servidos de Salud.

5: establecerá un prograns para atender consultas y ofrecer asesor.anicnto tócnico a las Corporaciones Pegionales y a cnalguior institución póblica o privada cp,c este relacionada con la prostación de los servicios de salud.

6. Autcriaará un presupuesto global do funcionanicnto para cada región ,«c incluirá la reuuner.aciÓn de profesionales.

, KsCablece.S nc^ns pa.a la a.n,inistrncl6„ do dicho presopoesco ,^0 conconsa incoativos V sanciones .no conduzcan a sn „ás oiicionto ncilicacidn y a la roduccidn do costos san menoscabo de la calidad.

8 - Aprobara un presupuesto corr.plenentario para cubrir las par tidas que se excluyen del presupuesto global de iinanciaaicnto.

■ ,a distribuci6n de recursos por regiones en la preparaciSn de este presupuesto corAplenentario se hará en base a los siguientes

factores:

a. Indicos de morbilidad y mortalidad en las regiones

b. Experiencia en cnanto al volur.on do servicios

e. solicitud-'y justiíicaciSn de las Corporaciones Regionales.

• •' neión a las Regiones en Comisión Darle ParticinjLtl£H-'--l^í . ,, un sistema de comunicación y consultas .ue permita la participa, «.poracicnes regionales en-los proecsos relacionados con aPitica P«hHca l-e la Comisión lieve a cabo mis alió de la compareceneia .fiblicas. .ue propicie la coordinación de los trabajos, ' ■ . , Siatcma de Moraaci^. La Comisión establecerá un sistema.n:"i^cluirá cl diseáo de un record módico uniforme .no "t.lre la continuid-id y confidencialidad del record individual y permita la .. ac infonaación que la Comisión y las Corporacione.s estimen convc-

5 -l e. r.m rol r-ini tillo A'yl de esto informe El sistema que se propone se describe en cl Capitulo^.Xl

este infoime y en el Título VI de la Ley del Sistema Universal , 1, Comisión, la Comisión de Salud implementar.í d„ salud integral que propone la Comisu,,

s servicios de emergencia medica requeridos pai.a ntendci la,, nece rocal« y ™-Sencia

en cualquier resión de Puerto Rico.

l.-rrcst-icicn de Servicio.

Par.T garantizar li calidad de los servicios de salud, la Cocisión aprobara y proculgará norcas y criterios de rcglanentación. ^ ^

La Cocisidn nombrará un Organismo de neglnmentación y Evaluación Profesio nal para cada una de las profesiones de la salud y delegará en estos organis mos )a preparación de esas normas y criterios. Cada organismo debe ser repre, Hvo dc por lo menos el 75 por ciento de los proEcsion.ilos que se doser.pe- sentul15 u "c- f

ipcr nrofcsiones que estos representen en Puerto Rico, nen en i^^

La Comisión aprobará y promulgará los criterios y normas preparadas por e de Pe"lam.entación y Evaluación Profesional. Las P.egiones crearan los Organismos de

• -^s de RecOamentacion y Evaluación Profesional para la inplementacion do . rriterios en las regiones. En estos comités estarán representados las normas y ciitei.x

Toe nrovcedores y consumidores de salud. profesionales,

la Conisicn de Salud tendrá los siguientes poderes relacionados En adición, la v>uKixt>.i.v.

,-arlamentaeión de los servicios de salud: con la

1 EstabJeeerá por reglamento los criterios y normas para la- contra tación y remuneración de los proveedores de salud..

• í; íol funcionamiento general de las Corporaciones Regionales 2. Evaluara ex j-u.

- tic; porras y procedimientos que por Reglamento se establezcan. se^un liUEi-í.i-' j i

Ti Tunta de Acreditación y Certificación de Eacilidacics de 3, Kombrara xa .ji-in-ct Salud.

1 i-íí Ta Junta de Farmacología, aprobará y publicará el Formulario /j. ¡^oriibr£3i ci

V V(:.dicamcntos según la ley del Sistema Universal de Salud de Drogas > •• •

Integral.

^ .j-pijavá los contratos que puedan establecer entre sí las Corpora ciones Regionales para la prestación de servicios en exceso de su

• Inri V los contratos con facilidades privadas para los servicios copaciunu y AVV.

"'Ti. "'• '• ■■■"' servicios. ^

c.„.ciaaa do 1.0 Cor,orocidn ,00 ha do ,„sl.oolca c,ln..oooscaho do su r"!>" rcspons.obilid.od.

1. rifo 1-1 Pnaisión de un contrato entre e. La aprobaciSn o dosaprob.ooion de la Coni.io Corporaeicnes sorS final o in.opel.ablo.

""de personal aufdnoa.o. basado en el principio do oérUo v previa conasesoracioneo con l.n Oficina do rerson.ol del Lslado Ubre Asociado.

" ''n funcionamiento de esto sistema seguirá las normas <,ne daspongan los tos internos de la ComisiSn.

r-"nT--idn Los dineros y valores

,.^i5a se deposit,nr.in en depositarios-reconocidos para los .fondos col °

^„,,e Asociado y sus instrumentnlidadcs, pero se tnnntendr.in en cuentas ° " ,„e de la Comisión. Los desembolsos se harán de acuerdo con los .n i-ic; a nOiTiDie i-u j.

V presupuestos aprobados por la Conrsion. ^

"'■'"""Ter informes AnnaUs. La Comisión, a tr.nvés de .su Presidente. son.eter,á SO'-C tC^_-^:iii_i_i

""bien I.ec,islativ,a y al Gobernador un informe completo sobre sus cpera= financiero del Sistema bnivcvs.al do Salud Integral Para cada raC- V d Cntc-S-'-- rioncs >

nfio fií^cal

Corporaciones P.ei^ionalcs de Administración de Servicios de Salud

cuto P.ara ■perear -0 los Quc Ibnc.-inJnjJ^jUoiyjLJLiL^^^^

Por , ,

La participación de los consumidores, .así como la de los provocdorcs en iSn de los servicios do, salud, os un elemento esencial a 1.a buena 13 administraeion ac r rrncion del Sistema Universal de Salud Integral. ^ ndininistracn^

La falta de estos insumes esenciales de parte tanto de proveedores como de consumidores, ha dado margen a que en la prestación de servicios de salud exista poca sensibilidad hacia las necesidades de nuestras comunidades.

Esto se' debe en parte a que los consumidores y los proveedores han quedado .ar<:'inados del proceso decisional de los servicios de salud. Por otro lado, no han tenido oportunidades plenas de ejercer la influencia necesaria sobre

« e instituciones responsables de proveerles servicios de salud. ][as entiuat"--'

- míe les afectan a menudo dependen-del criterio de administradores Las dccisionub ubicados a distancias remotas del usuario.

El Sistema Universal de Salud Integral establecerá las Corporaciones de

• * fvon'nn de Servicios de Salud como un medio de acercar a aquellos que Administi c.e.i-u

ar^rTsiones v a los que usan los servicios. El hecho de que las cor- hacen las j

>s tendrán autonomía presupuestaria y administrativa, les permitirá poraciones ceuui-dL. r- . ^ . — r

^ i.n nínimo de intervención ajena a los intereses de las regiones en operar con r- -o an los residentes de las mismas. Tanto el usuario como el proveedor beneficio ui-

.

• través de la Junta de Gobierno de esas regiones en la toma de participar<^n c. tic-.

- • Ar. orden, orcaniaativo, administrativo y directivo, así como en la decisiones oc

• ü- r>-:án V evacuación de los servicios y en la impC.cmcntacion de la política planificó''--' j qu-'cn materia de salud se adopte para la región.

vrnion creada por la Comisión se establecerá una Cornoracion ReLn L o vi cí ' ,ional 1- cual será organizada por la Com.ision.

Las corporaciones regionales operarán como unidades administrativas y prcautónomas del Sistema Universal de Salud Integral. Será rcspon- supuesLai. •

bilidnJ de la Comisión establecer las normas generales de administración y coordinación regional que considere necesarias para garantizar los propósitos

ael sistoaa sin nanoscabo d= la autononía de las reRicncs y utilizando al las facilidades centrales de la Conisión.

T.„,iores. Dcbercs_y_lHSdl°l!2¿Cada CorporaciSn Kesional será una inscrua.cntalidad pública'autónoma del

Estado Ubre'Rociado de Puerto P.ico, cuyos poderes, deberes y funciones serán ejercidos por una Junta de Gobierno.

• ■ En Junta podrá dele£ar sus poderes en un Director Ejecutivo y en cual quier otro funcionario que estime conveniente. ;^1,mta de CoMeato.

, K.rr.c: V TétT.n'iio cIg Scrvicio. La Junta de Gobierno de cada vp-ional se compondrá de quince miembros, excepto en el caso de CorpotacD.on ^ o .las Corpor

• m-vcq t^erionales en regiones con centros educacionales para pro-- poracionc-s , salud, en que la Junta de Directores se compondrá de diecisiete fesionai-ois ubi .-o.

T pncmbros de las Juntas de Gobierno servirán por términos de dos üiembros. Los mxnuc sus sucesores tomen posesión del cargo. Los nxenbros de. las años y basta q

1 . Gobierno podrán servir por términos adicionales. Juntas t'Ci

■ de los Miembros. Los miembros de las Juntas de Gob?.crno de Dee r..n a c^

re-'-ional serán designados de la siguiente.manera: cada corporacioi. c

no-ibrados por la Comisión como representantes del ]. Tres serc-.i.

.-dMir-f) inclúvcndo un representante del sector laboral interés puoiicu, x"'- . organi.sado.

<->le"idos de entre sus miembros por todo el personal no pro- o n-iQ seiaa cxtcJ-tit..

fesion n 3. s al de tiempo completo.

eran elegidos de entre sus miembros por todo el personal profe sional no medico do tiempo completo.

plcridos de entre sus miembros por la facultad medica de la 4. Dos scxaii región. 5 Uno sei'n designado por la Corporación de Facilidades de .Salud.

6. Cinco scrcn elegidos por y entre los alcaldes y asar,,bleístas

riunicipales de la región.

En el caso de las Corporaciones Regionales en regiones con centros educa-

• les r-ra profesionales de la salud, dos Hiier.hros adicionales serán desig- cionaies pc.i-tí i , sus Juntas de Gobierno por el deceno de la Escuela de Medicine nás nados para su^

cercana en representación de dicha institución.

El Título iVdc) .íctepropecto de bey del'Sister-.a linivorsal de. Salud Intc-

5 1 .-o 1 is norms para el nonbrnniientG de los nienihros, el orden, los gral establece a-u.

t-minos para los cuales serán electos, los poderes, funciones y deberes de

•rc-iPims V so constitución, los Kier.ioros >

ion'^s La Junta de Gobierno tendrá, entre otras, las siguientes fun

ciones:

1 Inplementar y velar porque en su región se cumpla la política publica cíobre salud que establezca la Comisión de Salud de Tuerto Rico.

•írir=^ la uolítica oneracional de.la Corporación en armonía con 2. Detcrniiuait. .ict ye.

nct—uic'/ca la Comisión de Salud en Puerto Rico, la que j.

pro-nil'^^r-rá los distintos reglamentos preparados por.los distintos cuerpos representados en la Junta.

o-,- e' fn' -iar la compensación cíe un Director Ejecutivo, un ¿1 . Designar \ iij'-^- i

Director Ecdico y un Auditor.

g_Pircct2.fja<S^^

El Dir'^ctor Ejecutivo será el principal funcionario ejecutivo y adni- , lo la Corporación Regional y servirá <a voluntad de su Junta de nistrativo ue x.

o Tendrá todos los poderes y realizará las funciones inherentes a su oiocanicra otra.s que cxprc.samente le delegue la Junta de Cobicvno cargo y cunic.squi

-liante orden o por reglamento. Cualquier determinación o decisión . ya tJe.1 tiicí

del Director Kiccutivo que afecte personas particulares, ser.í- administruciva u . .

a la Junta de Gobierno de. la Corporación concernida, apelable a ^

Director :!cdíco

El Director l.'écJico será, nombrado por lá Junta de Gobierno de cada Corpo ración Regional, previa consulta con la .Facultad Médica de la Corporación Regional y con el Director Ejecutivo. Servirá a voluntad de"" la Junta de Go bierno. Tendrá todos los poderes y realizará todas las" funciones inlíercntes a su cargo y cualesquiera otras que expresamente le delegue la Junta de Go bierno mediante orden o por reglamento. El Director Ejecutivo le asignará el personal y las facilidades que fueren necesarias para cumplir con sus fun ciones.

Auditor

El Auditor sera nombrado por la Junta do Gobierno y servirá a voluntad de ésta. Tendrá los poderes y realizara las funciones inlierentes a su cargo y aquellas otras que expresamente le delegue .o encomiende la Junta de Gobierno mediante oi"dcn o por reglamento. El Director Ejecutivo le asignará el personal que fuere necesario para cumplir con sus funciones.

Funcicnies

A continuación se enumeran las funciones de las Corporaciones Regionales de Administración de Servicios de Salud.

1. Tendrán la responsabilidad de administrar todos lo's servicios de salud que se necesiten en la región para la cual fueron constituidas.

2. Dichos servicios se proveerán tanto en facilidades pdb.lic.ns adminis tradas por las corporaciones regionales como en facilidades privadas contratadas al efecto por dichas corporaciones.

3. La prestación de los servicios cubiertos se efectuara conforme al presupuesto global de funcionamiento que para cada Corporación Regional autorice la Comisión.

Las Corporaciones Regionales también podrán contratar para la prestación de servicios de salud no cubiertos por el Seguro Universal de Salud y

El Director dedico será nombrado por la Junta de Gobierno de cada CorpoXacion Regional, previa consulta con la .Facultad Medica de la Corporación

Regional y con el Director Ejecutivo. Servirá a voluntad de la Junta de Go bierno. Tendrá todos los poderes y realizará todas las funciones inlierentcs a su cargo y cualesquiera otras que expresamente le delegue la Junta de Go bierno nediante orden o por reglamento. lili Director Ejecutivo le asignará el personal y las facilidades que fueren necesarias para cumplir con sus fun ciones.

Auditor

El Auditor sera nombrado por la Junta de Gobierno y servirá a voluntad de esta. Tendrá los poderes y realizará las funciones inherentes a su cargo y aquellas otras que expresamente le delegue o encomiende la Junta de Gobierno mediante orden o j)or reglamento. El Director Ejecutivo le asignará el pei'sonal que fuere necesario para cumplir con sus funciones.

Funciones

* " ~ ^

■A continuación se enumeran las funciones de las Corporaciones Regionales de Administración de Servicios de Salud.

1. Tendrán la responsabilidad de administrar todos los servicios de salud que se necesiten en la rcgioii para la cual fueron constituidas.

2. Dich.os servicios se proveerán tanto en facilidades públicas adminis tradas por las corporaciones'regionales como en facilidades privadas contratadas al efecto por dichas corporaciones.

3. ha prestación de los servicios cubiertos se efectuará conforme al presupuesto global de funcionamiento que para cada Corporación Regional autorice la Comisión.

has Corporaciones Regionales también podrán contratar p.arn la prestación de servicios de salud no cubiertos por el Seguro Universal de Salud v pox" los cuales cobrarán los cargos correspondientes * * *•»

Para lograr sus propósitos, las Corporaciones Pvegionnles tendrán, entre otros poderes, los siguientes.

1. Contratar para el Seguro Universal de Salud y sujeto a los criterios y nomas que la Cor.isión de Salud estaMesca, todos los proveedores de servicios de .salud en cada región.

2. Contratar con la Corporación de Facilidades de Salud de Puerto Rico para el arrendaiaiento de las facilidarlcs de salud que fueren necesarias para cunplir con sus funciones.

3. Requerir de las Facultades líédicns que estahlezcan norn-as y con troles internos para garantizar servicios profesionales de alta calidad en su región, en armonía con la reglamentación que apruebe la Comisión para su profesión.

¿i. Requerir de la Facultad i'edica de cada región que colabore, con las Organizaciones de Reglamentación y Evaluación Profesional.

SlStEf/iA UNIVERSAL SALUD INTEGRAL

REGLAMENTACION

COMISION DE. SALUD

ORGANIZACIONES

Oc REGLAMENTACION

Y • EVALUACION

PROFESIONAL JUNTAS EXAMINADORAS

\OUNTA DE 'ACREDITACION , . Y CERTIFICACION

V \

JUNTA DE FARMACOLOGIA

FINANCIAMIENTO

PRESTACION DE SERVICIOS

SEGURO UNIVERSAL DE SALUD

CORPORACION FACILIDADES DE SALUD

■CORPORACIONES REGIONALES DE ADMINISTRACION DE SALUD SERVICIOS DE SALUD

Corporación de Facilidades do Salud^

Propo-'^ito Fundanental

íontro <icl Sisten. IJnivetsal de So].ud Integral se crear'a un cuerpo corporativo y político que so constituirr. cono una CorporaciSn pública instrur:=ntalidad gubernanental auto'nona. y que se conocerá cono Corporacio'n de rncilidades de Salud. El prooúsito fundanental de esta Corporacio'n será adquirir título de propiedad y nantener en condiciones que cu,,plan con las nemas de la Junta de AereditaciSn y Cevtificaci'on de Facilidades de Salud, las facilidades que posee el Estado, para la nrestaciún de servieips de salud. Tanbiún tendrá a su cargo el fin.snci.aniento y la contrucción de nuevas facilidades. Ea CorporaciSn de Facilid.ades de'salud se linit.ará a las funciones indicadas y no tendrá responsabilidad de operar facilidades ni de prestar servicios. 1./

Piignr.cs cíe ?vecurso_s ""ta CorporaciSn se nutrirá de recursos nediante el arrendaniento de r a las Corooracioa-s Region.ales de Adninistración de Servicios SUS fac-j-licfiCiCS a J-^.b u . n 1 r--o ]C raranti^.ara un in-rcso que será utilicaclo para cubrir sus de Salud. j.t. i, , 1 y para darle pantcniraiento a sus facilidades. El pastos de lUitCioa ^ j t ncrnitirá adcriás incurrir en obligaciones de. largo plano-incluycndo ru.siro le pt.i i iJ-t--'--.. 1-. enisirrn de bonos-para el financienicnto de nuevas facilidades y la rer.odelaciou y eiejorair.icnto de las existentes.

Proble'.nr.s Que FesolveniL

Esta corporación resolverá algunos de los problcp.as principriles que tcne-.,\o en el sector publico bajo el sistciea actual de scrx'icios de ¿alud.

■n^áTSTTrtTTTrr del Anteproyecto de Ley Sobre el Sistcna Universal " de Salud Integral para una relación P.a.s cot,;plcta do los poderos de las Corporaciones Regionales de Administración de Servicios de ^alud.

la dificultad de que el Departamento de Salud tiene que operar sus hospitales pero no cuenta con un presupuesto adecuado para nantcniraiento. Bajo el

Sistema Universal de Salud Integral el Fondo del Seguro Universal generara los recursos que pernitiran a la Conision de Salud asignarle a las Corporaciones •K Regionales.de Administración de Servicios de Salud un presupuesto global que, entre otras cosas, permitirá que estas le paguen a la Cornoracione de Faci lidades de Salud una renta por el uso de sus.facilidades. Esta se utilizara, entre otras cosas, para pagar los gastos de mantenimiento de las facilidades, obviándose el problema arriba planteado.

Permitirá Separar la Función de Regulador de la de Proveedor. La Corporación de Facilidades de Salud resolverá además el conflicto que tenemos en la actualidad debido a que el Departamento de Salud es a la vez regulador y prov;eedor. Bajo el sistema propuesto, las Corporaciones Regionales de Administración -dé Servicios de Salud tendrán la función de proveer los servicios, finaiiciados por el Seguro Universal de Salud,.utilizando facilidadeí contratadas a la Corporación de Facilidades de Salud y a otros provee dores los cuales, tanto en un caso como en el otro, deberán cumplir con las nor'^^'^s que establezca la Junta de Acreditación y Certificación.

El Bo ro Unive.rsal. de Salud: Punto de. Apoyo de. la Estructura Administrativa Conviene subrayar que el punto de apoyo de toda esta estructura es la mecánica de financiamiento', esto es, el Seguro Universal de Salud. Sin este rccanisro no se podrá pagar por el uso de las facilicades, no habrá recursos para mantenimiento y operación a la altura de un estándar de calidad aceptable, no será posible que. todas nuestras facilidades puedan cumplir con las normas de excelencia que establecería la Junta de Acreditación y Certificación, no podremos tener servicios de salud de calidad, y en consecuencia, no podrá pj^^pívsclp al sector privado que cu-.anla-con normvss que el sector publico no puede, cumplir. Esto quiere decir que las bondades de la Corporación de Eacilidades de Salud, que son muchas, no estarían a nuestro alcance a menos que se

cree el ScfTiiro Universal de Salud. Didio de otro" rxído, la Corporación de Facilidades de Salud no tendría razón de ser si no se creara el mecanisrao de financia^iento que 'contempla el Seguro Universal de Salud.

La Ley de la Corporación de Facilidades de Salud

Las recomendaciones de la Comisión en cuanto a la composición y organi zación de la Junta de Directores de la Corporación de Facilidades, y en cuanto a sus funcionarios, poderes generales, poderes especiales, sistema de personal y facultad para emitir bonos, incluyendo bonos de rcfinancianiento, facu].tad para realizar contratos de construcción y arrendamiento y para operar facilidades si fuere necesario, están contenidas en el anteproyecto de ley con título breve de "Ley de la Corporación de Facilidades de Salud" incluido cono parte de los /mteproyectos de Leyes del Sistena Universal de Salud Integral.

La Junta de Acreditación y Certificación de Facilidades de Salud

En el descargo de su función de velar porque los proveedores de servicios de salud cumplan con un estándar mínimo de calidad, la Comisión de Salud contará con la colaboración de la Junta de Aercditación y Certificación de Pacilidades de Salud. Todas las facilidades de salud, incluyendo les de La Corporación de Facilidades do Salud, tcndiván que cumplir con las normas establecidas por esta Junta, Connosición de la Junta

La misma estará compuesta por nueve miembros a ser nombrados por la Comisión en la siguiente forma:

Un (1) radico autorizado a practicar su profesión en Puerto Rico en consulta con las organizaciones representativas de esa profcsió;i que ostcn debidamente inscritas en el Departamento de Petado como asociaciones sin fines de Ivicro.

Un (i) dentista autorizado a practicar su profesión en consulta con el Colegio de Cirujanos Dentistas de Puerto Rico.

Un (1) miembro de la profesión de enfermería en consulta con el Colegio de Enfermeras de Puerto Paco.

Un (1) farmacéutico autorizado a practicar su profesión un consulta con el Colegio de Farmacéuticos. - "• •

Un (1) tccnologo irmdico autorizado a practicar su profesión en consulta con el Colegio de Tecnologos Médicos.

Un (1) Administrador de Servicios de Salud en consulta con la /isociacion de Administradores de Servicios de Salud.

Un (1) Ingeniero Civil en consulta con el Colegio de Ingenieros, Arquitec tos y Agrimensores de Puerto Rico

Dos (2) consumidores de Servicios de Salud.

Funciones Funda-'"entales

Esta Junta tendrá, en términos generales, dos funciones fundamentales: (1) la acreditación y certificación de las facilidades, y (2) el otorgamiento de certificados de necesidad para la localización, construcción y mejoras de facilidades.

Acrcditaci»^n]_y—Cer11f.lcrn^j^i. Las funciones de acreditación y certifi cación deí facilidades de la Junta se discutirán cn el Capítulo XXII como parte del topico "Control de Calidad":

Neccsi^d. Esta Junta nreparara y someterá para aprobacién de la Comisión y en arm.onía con el plan global de desr.rrollo, las normas y requisitos sooic localización y construcción, así como el procedimiento que deber.i cumplir y seguir toda persona que intereso obtener un-certificado de necesidad que le autorice a establecer una -nueva facilidad de salud en Puerto Rico. También preparara y someterá para aprobación de la Comisión y en

arr.onía con el plan global de desarrollo, las noinaas, requisitos y procedi mientos que deberá cunplir y seguir toda persona que interese obtener un certificado de necesidad que le autorice a ampliar o nodemizar una facilidad de salud existente cuando el costo total de diclio proyecto exceda de cincuenta mil (50,000) dolares.

Sera función de esta Junta ademas preparar y someter para aprobación de 3a Comisión y en armonía con el plan global de desarrollo, las noir.as, requisitos y procedimientos que deberá cumplir y seguir toda personíís que

• <- obtener un certificado de necesidad que le autorice a adquirir, xri1

^ V nn-rar ecuino para la pre.staei6n de servicios de salud cuyo costo poseer y i or unidad, incluyendo fletes y arbitrios, exceda de diez mil (10,000) dolaras.

• vpn'bira V evaluara toda solicitud para el establecimiento, amplia- luisnio >

^^apmízacíon de facilidades de salud cuyo costo exceda de cincuenta cxon y , '1 (50 000) dolares, así como toda solicitud para la adquisición, posesión

Pa poin'uo para la prestación dé seip^icios de salud cuyo costo u Operación i--- >-i .

X unidad, incluyendo fletes y arbitrios, exceda de diez rail (10,000) dolares a l-^s normas y requisitos que por reglamento establezea la Comisión, y en Dc^u cv i<--

1 a denG<"'erá los certificados de necesidad que se le soliciten. c-onccduia o -

Toda persona que interese establecer una facilidad de salud, o que o--oliar o modernizar una facilidad existente cuya anplacion o c»*

■T'-rinu conlleve un costo que exceda de cincuenta mil ($50,000) dolares, tnodcinimuiuii que interese adquirir, poseer u operar algíln equino para la prestación ¿c servicios de salud cuyo costo por unidad, incluyendo, fletes y arbitrios, exceda de diez loil ($10,009) dolares, deberá obtener, previamente un Certifi cado de pcccsidad que le autorice a llevar'a cabo cualquiera de dichos actos.

Para obtener ciidio Certificado de Necesidad, la persona interesada deberá completar y someter a la Junta de Acreditación y Certificación vina solicitud en un fonaulario a ser provisto por dicha Junta y deberá cunplir

ademas con todas las normas y requisitos que por reglamento establezca la Comisión. Luego ele investigar, evaluar y escuchar a las partes interesadas, la Junta de Acreditación y Certificación podra conceder o denegar el Certificado de Necesidad solicitado.

La Obtención de un Certificado de Necesidad no exime a'ninguna persona o facilidad de salud del cumplimiento de las normas y requisitos para la acreditación, certificación y recertificacion de facilidades de salud según se disponga por reglamento. Tampoco eximirá a ninguna persona de cmaplir con los requisitos impuestos por la Junta de Planificación.

El Oficial de Permisos de la Junta de Planificación no deberá considerar nir<mina solicitud para el establecimiento, construcción, ampliación o moder nización de una facilidad de salud, hasta que se le presente un Certificado de Necesidad expedido por esta Junta.

La Comisión determinara, en consulta con esta Junta, los términos y condiciones en que dicha Junta descargara su encomienda y le proveerá los recursos que necesite para realizar su labor.

Toda determinación o decisión de la Junta de Acreditación y Certificación de Facilidades de Salud será apelable ante la Comisión.

La Comásion estudiará los proyectos de reglamentación que le someta la Junta de Acreditación y Certificación y promalgará los reglamentos necesarios.

Estructura de Reglamentación, Licenciatura y Evaluación de Profesionales

De Ins normas de licenciatura y reglaK-entacion de la práctica profesional al icii''íl relativas a la evaluación de profesionales, dependen en gran medida la calidad de los servicios que se prestan al consumidor.

La Comisión Sobre Seguro de Salud Universal ha formulado recomendaciones específicas sobre estas áreas y ha recomendado la creación de estructuras di rigidas a facilitar la reglamentación de los servicios profesionales > a evaluar a la luz de esa reglamentación y con la participación de los micmhros de las distintas profesiones, los servicios que estos prestan.

En vista de que todas estas medidas están orientadas principalmente hacia el control de la calidad de los servicios, los mismos se discuten en c3 Capítulo X.XII que cubre ese tema. Las mismas están contenidas tamoien, en det-llc, en el Título VIII de los Anteproyectos de Ley Sobre el Sistema

Universal de Salud Integral que estamos recomendando.

La Administración de los Servicios de Drogas y Medicamentos

En la administración de todo lo relacionado con drogas y medicamentos

r. rie -Salud contará con la colaboración de la Junta de Farmacología. Ea Como.sion «-"t-

La función principal de esta Junta sería la de preparar un Form.ul.ario y líGdicamentos que hará posible economías significativas a base de

^ T -edidas de rigor para facilitar el uso de drogas y medicamentos pvoveer la^ o

1 vo f.p^-^-i-'co. El formulario permitirá además la adopción de medidas de nor'iOicnocible oue el farmacéutico asuma rnyores responsabilidades como q\.\0. i

api Güuioo de profesionales de la salud y que se le permáta hacer sustitu- parte a--'-

d.c ciertas normas que, entre otras cosas, requeriría el uso croncs •-

del sustituto menos costoso de nombre genérico.

X,a Com.ision de Salud determinará y autorizará los precios de las drogas

j'^.nr-^ontos incluidos en el Fonculario y establecerá el cargo por servicios y meo

« on«orizará al proveedor en el despacho de recetas, que .se au^uij. i

La

Poncititucián do la Junta. La Junta de Eanaacología será un organismo

peiTuancnte de la Comisión de Salud de Puerto Rico, y estará integrada por

siete (7) tnicrr.bros a ser nor.brados por la Comisión, De los miembros de la Junta, tres (3) serán farmacéuticos, dos (2) serán médicos y dos (2)-serán consumidores y todos serán residentes bonafide del Estado Libre Asociado de Puerto Rico.

Por voto mayoritario de sus intesrantcs, la J^ta"elegirá anualmente • • un Presidente de entre los miembros que sean farmacéuticos. •

Los inicT-ibros de la Junta no podrán tener interés finaiiciero en empresas dedicadas a la producción, manufactura, representación exclusiva o importación de drogas, medicamento, suplementos dietéticos y productos o ingredientes para medicina de formulación que aparezca en el formulario.

La Comisión proveerá a la Junta toda la asistencia técnica, personal, facilidades, equipo y materiales neccsa.i.ios para llevar a cabo sus funciones.

Fu-icione.s y Poderes do la Junta. La Junta preparará para la aprobación de la Comisión, un Forimilario de Drogas y Medicamentos y lo mantendrá al día, mediante revisión periódica. Tendrá todos los poderes que fueren necesarios y convenientes para la preparación y revisión del Formulario, incluyendo, sin que ello se entienda como una limitación, el poder para llevar a cabo investi gaciones, ciucir testigos con apercibimiento de desacato,• recibir querellas, tomar ■juramentos, cxcj.iincir testigos, tomar deposiciones y examinar docum.'^iiLOs y cualquier otra evidencia pertinente. ^milnrio de i:)ro::as y Medicamentos del. SistcrxjJ^br^^ Salud Integral loim-.ulario. El Formulario de Drogaos y Medicamentos del Siste.-ia U-nivcrsal do Salud, Integral, será aprobado, publicado y mantenido al día, mediante revisiones periódicas, a base de las recomendaciones que le someta la Junta de Farmacología. Dicho Formulario tendrá fuerza de ley y será apli cable a todos los proveedores de scn.'icios de salud en Puerto Rico.

En el Fornulario se anotaran todos los artículos seleccionados por la Junta para ser incluidos en el mismo. Para cada uno de tales artículos, se indicara el nombre genérico, el nombre de propiedad o marca de fabrica, el nombre del manufacturero, los precios que la Comisión autoriza a los distintos niveles de distribución y para las distintas cantidades y envases y cualquier otra información referente a los artículos anotados que estime útil y ncccr-in r,'>ra los propósitos que se persiguen. En la fijación de los precios sana pc-i-" i , a los distintos niveles de distribución, la Comisión podrá obtener y gestionar el -.ñ^soramiento de cualquier entidad publica o privada, de Puerto Pdco o del exterior.

p^l formrularDo incluirá ademas.

1) Una lista de los tenainos uniformes usados para identificar las diversas formas de dosr.ficacion de los artículos y sus abrevia turas,

2) Una lista de los manufactureros" de los artículos incluidos en el formulario y sus abreviaturas o símbolos más comunes, y

3) Cualquier otro índice o tabla que se considere conveniente para facilitar el imajor uso del Formulario."

Las droias y r.edicam.entos de nombre genérico sim?J.ar que se incluyan 1 mnri'uinrío, se considerarán equivalentes terapéuticos, exento cuando en c-L

1 Tunt'^ de Farmacología dotexmine que existen diferencias cu sus bioequiva-

• r.np ban producido diferencias clínicas significativas que puedan al- lenci— ^ iriQ efectos terapéuticos deseados, en cuyo caso así se hará constar en terar loi» <-

el Formulario.

Formato del Fonmilario. Eir la preparación y publicación del Formulario, oc cimxpli^u con lo siguiente.

a) Eos artículos en el Formulario aparecerán:

1) Anotados por su nombre genérico y en orden alfabético y

de acuerdo a su fonna de dosificación. En aquellos casos en que la nisir^ forma de dosificación contenga diferentes • concentraciones de insredientes activos, se anotaran en orden ascendente.

2) Bajo cada nociré scnSrico y bajo cnda lorr-^ . por su norbro do propiedad o rarca do-£a.rica y el norire do su ranufacturcro oa orden ascendente de precio, por tarado de envase, o cantidad seleccionada por la ConisiSn, comentando con el produoto de costo rá,s bajo. También aparecerá anotado el precio por traidad de peso o medida, seguii sen el cnso.

b) El Foraulario expresará de manera uniíorme la concentraciSn do ingredientes activos de cada artículo. Se le dar'a preferencia ' a las .midadcs mStricas de pesos y medidas en los casos apropiados,

c) El Formulario también indicará la forma del cnv.asc o cantidad paTS cnen nrtxculo.

a) El Formulario proveerá mecanismo.s que eviten qu.a el consumidor adquiera una. cantidad m.ayor de un artículo que la necesaria a su condicián de s.ilud, de acuerdo con la práctica medica acept.ada, incluyendo disposiciones en cuanto a cantidad máxima a dispensarse. ,,

Forrrul.irio. La Junta cst.ibleccrá .iquellos procedimientos Pro c ^ "T" „ecos-rios p.-.ra la evalu.icifln de cualquier artículo, para propSsitos ^ ocil'TnO nCCL-::' i qua esx.L. .

n -on o exclusión en el rornulario, incluyendo su fom.a de eosx^icacxon de inclusxon u <^. o potencia y cu.alquier otro tactor relevante.

Para propSsitos de considerar si un artículo se incluye o no en el .„lario se .autorit.irá .a la Junta a solicitar y obtener toda inforaaeiSn las cirncteríntic.is de dicho articulo que pucd.in tener en su poder rclatiV'1 n las caiacceixoLx

Mñ.poniblc en cualquier departamento, agencia o instrumentnlxdad del o este oa.w>i

Estado Ubre Asociado de Tuerto Rico. La Junta también podró requerirle in^ — é- o rn/^G 4 t /-,o n rnnlnuier SUolidor, "f

facturero, drocucría y a cualquier persona, natural o jurídica.

La Junta y la Colisión respetarán la confidencialidad de todo record o información que obtenga para propósitos de preparar el Formulario y limitaran el uso de esta información al ejercicio apropiado de su autoridad.

Previa recomendación do la Junta, la Comisión podrá remover del Form.ulario un artículo incluido en el mismo o algunas de sus fonaas de dosificación o

' . La Comisión notificará a las partes interesadas sobre la recomen- potcncxcií dación que a tales efectos le haga la Junta. Las partes interesadas tendrán

^^^23 n nartii* de la fecha de notificación para solic5-tar a la Co uince (15) días a partir ae xa lecna uu

. lo r-el f-bración de una vista nara oponerse a la remoción recomendada, nu-sion la cuxuuxc

solicitarse la vista, esta se celebrará de acuerdo a lo dispuesto en la

Ley Sobre Drogas y Medicamentos recomendada por lo Comisión.

Cualquier persona que se dedique o la manufactura, preparación o elabóra le un artículo o su representante autorizado, podrá solicitar de la Juiita

TOTonde la inclusión de dicho artículo, en el Foimr.ulario en cualquiera que i'ecomicii ■

fnrpns de dosificación o potencia. Si la Junta denegare la solicitud, de sus iLi-i—>

•r.norin nodrá solicitar la celebración de une vista administrativa ante el peticioi.i.j XI.

• 'nv d'^ntro de los quince (15) días siguientes a la fecha de notificación 3 a CornilSxt-i. -

de 1^ Tunta denegando la solicitud.

Unvio del Formulario. La Com.isión deberá publicar el Formulario p ub 1 ^

T .-ov rov --ion o edición posterior, en foiTia imoresa, no m.ás tarde de y cua.Lqi-'--^

CdOT días siguientes a la fecha de su promulgación, y enviarle urna sesenta

. T vúD^'esa del mismo a todos los rxádicos en Puerto P.ico, a todos los (1) COpj-U X- p-

de drogas y medicamentos y a todas las instituciones que presten provecc.ui.»--^ o ^

^crvicios bajo el Sistema Universal de Salud Integral, y podrá cobrar un cargo

diclíos servicios que no exceda del costo de producción y distribución del

Ta Comisión tendrá disponible para la venta a cualquier persona inte- misvio. ' '

rcsadn, copias adicionales del Formulario a un costo suficiente para cubrir

propondrán a la Comisión, en la forma y fcdia que esta disponga, el cargo por servicios en el despacho de recetas que interesan se les autorice a cobrar.

2) La Conisión podrá aceptar, rechazar o negociar el cargo asi propuesto, el cual una vez acordado, se utilizara como base para fines de determinar el precio de las drogas y medicamentos

3) La Comisión no aceptará ningún cargo por servicio de despacito de recetas que este calculado a base de por ciento o relacionado en cualquier otra forma con el costo de los artículos. Tampoco aceptará ningún cargo que exceda del cincuenta por ciento (50%) del cargo por scr.'icios imís bajo acordado con cualquier proveedor de drogas y mcdicamentcB al detal.

4) Todo proveedor de drogas y msdioamentos al detal con quien se-haya acordado un cargo por servicios de dcspaciio de rece tas será un proveedor de drogas y medicamentos participantes. Los demás serán no participantes.

5) El precio de las drogas y medicamentos prescritos por un m-edico participante y provistos a una persona elegible por un proveedor participante, se pagaran a este directamente por la Comásioa. En estos casos, dicho proveedor no podrá cobrar o aceptar cantidad alguna de la persona elegible.

6) En el caso ce los proveedores no participantes, el cargo por servicios en el despacho de drogas y medicamentos se determinará mediante reglamento que establecerá la Comisión, el cual tomará en consideración los cargos por ser\:icios acor dados con los proveedores participantes.

sus gastos de producción y distribución.

Prprios de Drogas y ::ndicanontos

En líi dctcminacion de los prccD.os que autorizara 3.a Coini^ion para cada artículo incluido en el Fornulario , se seguirá el siguiente procedinicnto:

a) La Comisión establecerá, tantas veces como'las circunstancias lo odjan, pero no renos de una vez por cada año natural, el costo al por mayor de cada artículo, en los distintos niveles de dis tribución, en sus distintas formas, potencias, cantidades y tamaños da enva.se. Establecerá, • ademas, el cargo que autorizara por el servicio del proveedor en el despacho de la receta, según se dispone más adelante. El costo aJ. por mayor al nivel de], proveedor al detal, más el cargo por servicio que se autorice, constituirán el precio máximo que podrá cobrarse a los consumidores en Puerto Rico por cada artículo. La Comisión de Salud autorizará el precio -para cada artículo que podrá cobrarse en los otros niveles de distribución.

b) Cuando el costo al por v.iayor al nivel del proveedor al detal de un artículo incluido en el formulario varíe en forma significativa entre las distintas regiones de Puerto Rico, la Comisión podrá, a su discreción, autorizar diferenciales regionales en el costo al por mayor pa.ra dicho artículo.

c) Ningún proveedor de drogas y medicamentos, en cualquier nivel de distribución, podrá cobrar o aceptar un precio mayor que el precio autorizado por la Comisión para su nivel de distribución.

Cargo Por Servicios en el Paspacho de Recetas

Al establecer el cargo por servicios del proveedor que so autorizará en el despacho de recetas, se seguirá el siguiente procodii.u'ento: •

1) Anualmente, ]os proveedores de drogas y medicamentos .al detal,

7) Ningún proveedor de droc^s y redicanentos podrá cobrar una cantidad en exceso del precio que por"reglamento autorice la Comisión para su nivel de distribución.

Kingun medico podrá cobrar, aceptar o exigir pago alguno por las drogas o nedicamcntos que suministre como algo incidental a sus servicios profesionales. Autoridad del Farnaceutico para Sustituir

¡a prescribirse una droga o medicamento bajo un nombre de propiedad o de fabrica, se interpretará que se ha prescrito cualquiera de las XiiSLL Cci

formns equivalentes de tal droga o raedicamento incluidas en el Formulario, n.'P el redico haya indicado, de su puño y letra, la frase "Fo Susa rncno-> • tituya''.

El farmacéutico deberá hacer la selección del equivalente de la o medicamento prescrito, y seleccionará aquel equivalente que cumpla drogd- o j c -r Ciña i-'.aa de las siguientes condiciones: (1) que aparecca anotado con to>->as )

e] Fo-'-nulario; (2) que sea de la misma potencia y forma de ciosificacion

T o madicamento recetado; y (3) que sea el de menor costo, que le ^

Em caso de que un proveedor de drogas y medicamentos participante no T^nla con este ultir.to requisito, la Comisión autorizará el pago del precio del equivalente de menor costo. el farmacéutico -dispense una droga o rndicaiaento equivalente in ar.-itará en la receta el nombro de propiedad o marc.a de fáorica el nombre del r.uanufacturcro del producto dispcnsíido y firmará la receta.

Ea Comisión podrá requerir de todo proveedor de drogas y r.cdicainentos que 1 ns récords v sor.cta los informes que estime necesarios sobre las mantengo ros i.<^ • - j vccetas en que se hayan hecho sustituciones.

La Comisioi) pLonulgara un regla-acnto que tendrá fuerza de ley con teniendo todas aquellas disposiciones necesarias, convenientes y apropiadas para inplenentar las nedidas sobre drogas y medicamentos aquí descritas.

CAPITULO XX

SISTEMA DE ETÍERGEMCIA

Introducción

La accesibilidad y adecuacidad de un sistema de eir.erg.encia puede ser el factor determinante cuando la vida de un ser humano esta en la balanza entre la vida y la muerte.

El problema de una adecuada prestación de Servicios Médicos de Emer gencia, es uno de enormes proporciones. A través de los años, la atención de las emergencias médico-quirurgicas ha sido el mas abandonado, el menos organizado y menos planificado de todos los servicios médicos que la ciuda danía recibe. Tan es así, que en 1966 la Academia Nacional de las Ciencias llamo a las muertes y las incapacidades resultantes de los accidentes, la enfermedad olvidada de nuestro sociedad miodema.

En Puerto Rico cada año miles de personas ponen en grave riesgo sus vidas por no haber tenido la oportunidad de recibir unos servicios médicos primarios, ya sea porque no lograron tener acceso a ellos, o por la inadecuacidad del servicio. Se estima que un 30 por ciento de muertes por acci dentes de transito podrían ser evitados en Puerto Rico, si e^cistiese un gistemia de em.ergencia adecuado a través de toda la Isla. \J

Un análisis del problema revela que a pesar de los esfuerzos que ha venido realizando el Departamento de Salud en el area de eraergencia, éstos no están rindiendo los frutos esperados y los servicios de emergencia siguen siendo muy deficientes.

1/ Emergency i:edical Services Systens, Crant Application, Feasibility and " Planning, Departamento de Salud, 197A', Pagina 55,

La Comisión, en vista de lo anterior y consciente de la importancia que reviste para la salud del pueblo la existencia de un buen sistema de emergencia, le ha dado a la solución de este problema una de sus móximas prioridades,

El Concepto del Sistema de Emergencia

Un sistema módico de emergencia tiene tres componentes básicos a saber;

1- Labor de rescate y prestación de servicios de primera ayuda en el lugar del accidente o en el lugar donde se encuentra el paciente.

2- Transportación del herido o enfermo proveyéndole servicios módicos continuados, y

3- Tratamiento en las salas de emergencia de acuerdo con las necesidades del paciente. 2/

La Labor de Rescate

La labor de rescate comienza con el contacto inicial que hace un ciu dadano con el sistema- de emergencia. Este contacto depende totalmente de un buen sistema de comunicación. Si no hay una comunicación rápida y adecuada, se rompe desde sus inicios toda oportunidad de acceso a servicios de emergencia.

La efectividad de esa comunicación se mide en base al tiempo. Debe to marse en consideración el tiempo que transcurre desde que la persona toma conciencia de que es urta emergencia y hace contacto con el sistema, hasta que el paciente recibe la primera ayuda.

Para establecer este sistema de comunicación, es necesario que exista un número de teléfono central, que permita llamar a un centro de mando y despacho para que los servicios puedan acudir al lugar de la emergencia en un período no mayor de cuatro (4) minutos^/ y un sistema de radio teléfono que permita al Técnico de Emergencia Médica que está prestando los servicios, comunicarse efec tivamente con la sala de emergencia para recibir asesoramiento del personal médico.

2/ Temado de "Los Servicios de Emergencia en San Juan" - Instituto de Investi gación de Problemas del Consumidor - U.P.R.-Febrero 1972, P. 5

3/ Cantidad de tiempo máxima necesaria para evitar daños irreversibles en el cerebro en casos de arresto cardláco, • . '

¡' So requiere, odcmia, que exista en las salas de emergencia personal 1-

¡.módico, especialmente entrenado para asesorar a los Técnicos de Emergencia ! " i

! y para atender los casos que sean transportados allí. Igualmente debe haber 'i » i

♦i ^ un sistema de comunicación que permita ponerse en inmediato contacto con los I • • especialistas que se necesitan y con otros hospitales en caso de que sea necesario transferir al paciente.

La comunicación entre los distintos grupos y organismos que prestan labor de rescate es necesaria, además para afrontar casos de emergencia iI nacional.

i . 1 El Centro de Mando y Despacho debe, estar localizado- centralmente y funcionando las veinticuatro (24) horas del.día. Estas oficinas equipadas con I

' un sistema de radio, mapas y el personal entrenado se encarga de coordinar el servicio de manera que en todo momento se sepa en qué lugar están las ambulan! i I cias y cuál es la forma de hacerlas llegar más rápidamente al lugar donde se j les solicita.

! La Transportación del Paciente j

La efectividad de un sistema de emergencia en gran medida depende de ! que exista un servicio eficiente de transportación manejado por personal debidamente entrenado en el cuidado del paciente y en la administración de primeros auxilios.

Medios de Transportación - El servicio de transportación incluye cual" quier medio de transportación necesario para trasladar un paciente de un • t lugar cetro. Dependiendo de la necesidad del paciente y del sitio donde .-ocurre la emergencia, puede incluir vehículos, helicópteros, lanchas, etc.

La Ambulancia - El Medio de Transportación Más Utilizado - El medio de transportación más utilizado es la ambulancia. Una ambulancia es un vehículo especialmente diseñado, construido y equipado para ser usado exclusivamente i en la transportación de personas enfermas, lesionadas, heridas o incapacitadas.

Un servicio de ambulancia abarca mucho más que la mera utilización de unos medios de transportación. Ha sido definido como "una organización diseña» da para responder pronta y eficientemente ajllamadas da emergencia, llevar

a un enfermo o lesionado a un hospital, y brindar los primeros auxilios, tanto en el lugar do la emergencia como en el transcurso del viaje al hospital". Incluye, por lo tanto, todos los servicios que recibe un paciente desde el lugar del accidente hasta llegar a la sala de emergencia.

Equipo Requerido en una Ambulancia - Todo vehículo utilizado como ambulancia debe tener el equipo e instrumentos necesarios para prestar servicios de primeros auxilios, tales como:

1- Espacio adecuado en el compartimiento del paciente,

2- Radio teléfono

3- Equipo de oxigeno

4- Botiquín de primeros auxilios

5- Tablas pequeñas para entablillar fracturas y para llevar pacientes con fracturas vertebrales.

6- Resucitador

7- Camilla ajustable 4/

La 0i)c.raci6n de la Ambulancia: Personal Requerido - Tradicionalmente el concepto que se tenia del operador de una ambulancia era el de un chofer.

Debido a la evolución que ha habido del concepto de los servicios de emergen cia, esta concepción ha ido variando hasta concebirlo como un técnico con un adiestramiento especial en emergencias médicas.

De hecho, la tarea de operar la ambulancia debe ser realizada por dos técnicos: el cnofer, que conduce la amoulancia y que tiene un adiestramiento en primeros auxilios, y el asistente de ambulancia, que es el que presta los servicios de emergencia en el lugar del accidente y durante la transportación hasta el hospital.

A ambos técnicos se les requiere un adiestramiento abarcador que debe incluir Sreas tan fundamentales como primeros auxilios para quemaduras, frac turas, partos, envenenamientos,'etc. 7 Tbid, Póg. 6

C3las rno.rr.encia

Una sala de erercencia es un área del hospital donde se atiende a los pacientes que llecan en un estado de cuidado y cuya vida peligra sx no se atienden de inmediato.

Para que esa área del hospital pueda ser catalogada cono una sala de enerc^-ncia tiene que tener el equipo y el personal nedico y paranedieo necesario para ofrecer el servicio requerido en un tiempo razonable.

Toda sala de emergencia debe cumplir con los sxguxentes requxsxtos: 5/

1- estar dirigida por un medico;

2- tener listas de especialistas asociados a esta;

3- tener- suficiente personal paranedieo;

A- debe prestarse el servicio al paciente dentro de los quince (15) minutos de su llegada al hospital;

5- debe tener un laboratorio clínico con fácil acceso;

6- debe contar con equino de electrocardiografía, eleetroencefalografía, rayos x, dcfibrilador, unidad de traqueotonía;

7- debe contar con canas para observación;

8- debe tener libros de referencia en las áreas de cirugía, fracturas, quemaduras, envenenamiento, pediatría, medicina interna y otros.

Problemas Principales del Sistema de Emergenciá de P.Pv.

En Puerto Rico cuando una persona necesita con urgencia de los servicios de emergencia se encuentra con tres problemas que son> dificul tad en lograr el contacto inicial con los servicios, deficiencia en el ríe-, de transportación del paciente y servicios de mala calidad en las .salas de emergencia.

ñ cirílf"í nn rn la Trnnnportacíon

I }:l r.cfvicío de trnnr.portacion de pacientes es del todo deficiente, V, n iu'i'vicío no llepa n toda In cividadanía y en aquellos casos donde sí llrpa, oa de nala calidad.

Falta de ''odios "No Terrestres" de Coriunicacion. La prinera de las I • deficiencias es que no existen otros medios, do transportación que no. sean jlos terrestres. Las entidades que ofrecen 'servicios de transportación no ! i ' . cucntn'rt con otros medios aparte de las ambulancias y estas no llegan a jciertas arcas o regiones del país. Las personas que viven en lugares !remotos y que necesitan de otros medios de transportación que no sean las I ambulancias, se ven huérfanas de ese servicio, i Las Ambulancias ibmicipales y Sus ProLlenas. Casi todos los municiipios en Puerto P.ico cuentan con dos o tres ambulancias. Sin embargo, a Ipesar de poseer los vehículos, el servicio se ve afectado por tres razones: íprim.ero, por la mala utilización que de el se hace; segundo, por la ausencia del personal capacitado para operar las ambulancias y tercero, por la falta jdc equipo.

A. T'ala btilizacion del Servicio. La mala utilización del servi.jcío sc debe a q^ue las ambulancias se utilizan para transportar personas aue |no tienen una emergencia real, como son aquellas cuya condi^iion no les e>:ige !• - . " ifr acostados y que podrían utilizar otro-tipo de vehículo, y al hecho de que i • - I on muchos municipios las ambulancias se litilizan para asuntos administrativos como son el llevar correspondencia o tra:isportar oficiales.

Relacionado con el primer punto y en el municipio de San Juan se encentro que do A5,938 personas que fueron transportadas por el sistema de ambulancias i colo 25»0A0 personas, es decir.56.5% eran pacientes» A su vez, el ndmero de i - A ■ ■ ■ . .

dol paíf., y contrario a Ins ncjorcs practic.as de la medicina, el servicio de nr.bulancina es operado por un personal cuya cualificacion principal es la poae:¡ion de una licencia de conductor. Hay un total de 597 choferes y sus 1 asistentes operando ias 258 ambulancias disponibles en el país. Para que 1"'" ^ ! este servicio de ambulancias, aunque deficiente, pudiera estar funcionando ! las'2A horas del día como lo requiere el sistema de emergencia, se necesi tarían 9.1 choferes por ambulancia. Por lo tanto, hay por cada ambulancia una deficiencia de 6.8 personas.

I Si se piensa que el personal que opera estas ambulancias deben tener i eco requisito mínimo un adiestramiento en primeros auxilios, se puede visuai • • ' lix.ar el problema en su justa perspectiva. La mayoría de estos choferes y 1 sus asistentes no han recibido ningún tipo de adiestramiento en prim.eros ! ^ • i auxilios. Como cuestión de hecho se ha comprobado que el laivel de escolari dad de los choferes y sus asistentes es muy bajo. Su misión al operar las i ambulancias se circunscribe a transportar al paciente con la. mayor rapidez . í posible al hospital mas cercano,

j Lstas personas por su falta de conocimiento no pueden_^prestar ningún I ti'^'o de ayuda al necesitado. En ocasiones, y por ignorancia, contribuyen

I a cravar la condición del paciente. ¡ ' ^ . • I

j C. Falta de Equipo Adecuado. Con respecto al vehículo el problema (■uo se plantea es que están deteriorados, ño tienen el espacio suficiente para dar 3 j^rimeroR auxilios y no tienen e.j. etiuipo que se requiero para una

1 , i ¡ > ,• .¡rfcncra. ,

En uñ estudio realizado por el Departamento de Salud en el año 1966,_7/ para preparar el*plan de cuatro años sobre servicios de emergencia, se encontró que un 7 por ciento del total de las ambulancias carecían de un i sistema de radioteléfono, 97 por ciento no poseía equipo para entablillar,

I 74 por ciento no tenía tanques de oxígeno, 86 por ciento carecía de máscaras ! de oxígeno y 96 por ciento no tenía equipo de primera ayuda. '

I

I Servicios Deficientes en Las Salas de Emergencia

' i I A pesar de que casi todos los hospitales generales de Puerto Rico tienen 'galas de emergencia, investigaciones hechas por el Departamento de Salud, de!muestran que el 80 por ciento tienen problemas en proveer servicios de cali dad. 8/ Estos se deben principalmente a la falta de una política coherente sobre servicios de emergencia, a la mala utilización de los servicios por Falta de Política Coherente Sobre Servicios de Emergencia. No existe en

^Puerto Rico una política coherente en la organización de las salas de emergen cia y en la categorizacion de los servicios,que se prestan. Todas las salas básicamente el mismo equipo y prestan los mismos tipos de servicios. ! tienen

No se provee para tratar distintos casos de emergencia a distintos niveles constituyen casos urgentes. Se estima que el 75 por ciento de los casos de emergencia que se atienden en Puerto Rico no son casos reales de emergencia. F.merr.cncy Medical Facilities and Ambulance Service in Puerto Rico", Departamento de Salud, División de Servicios de Emergencia, Pág. 14 Creater líetropolitan", op.cit, P. 68

Mnla Utilización de los Servicios Por Parte-del Publico. Uno de los ! ^ ; r problemas principales de nuestro sistema de eraergencia es el de la mala uti lización de los servicios por parte del publico. Las salas de emergencia se abarrotadas de personas que están solicitando servicios médicos que no ven

c,c. atriSiiyo r. tres resoucs:

1- cicnr.orocír.i-: r.to del yublico cobre que constituye une ererrancia;

2- un cistcrn de clínicas entornas dcficiante donde el 'nsciento, se ve olln qe.do r. ir a una sr).le. c.e crcir^.encin nar.T recibir pronto alivio a sus padejcinientos y a que;

3- los redices cierren sus ofícinr.s tei'prano en ].a terdc V no n7"osten servicies les r;nes cc serena. 11 publico huérfano do unos servicios, so ve oblipado a ro.cumr a les se.las de orarpcnc^e.

.ico dcdiio tenor a dichos Ear\''icios:

1~ locelisacidn de salas d.o erc-ryencia en lucrares poco r.ccosibJ.cs, cv.c no osthn dcbideronto rotulados y que no prestan atención las 2b horas del día;

2- les sales de r.r.erner.cia atendidas por enferr.eras y no ñor redices:

3" h.a-- ausencia do servicios de redices espocialistas;

4- falta del ccr''i'LiO r.íniro indispense-hle pera dar los nrireras aunilios:

5- hacinariento por falta de espacio c inclusiva salas de csnora a la intor-perio;

n- V;Ov salas que no cuentan con laboratorios clínicos V bancos de sanyre; ^

7- salas ene no tienen cnr.ns de cbEc.rvaci6n, y

3_ f'.alr.s euo no cuentan con los libros de referencia necc.sarios.

nsfucraos reo].izados por el ■Departarnanto de Salud

■•-1 los servicios de c.n-Tpencia del hanartn:rento cc Salud n dirsaersos. hn oro ,fecha, y n tono con la Ley rederal v-of-pfA, cero "bational hiyhway Scfoty Act of IDóC", el bonartaranto hizo

rtrci co''"" : <■'t;a i.K"' r.i-s r.aT'.Tí cioa. Frto 1] ovo a la crcaa-oa

, ■! .. ■. •',- ('p rcrvíc'op c!r T-o'^rfonc5.a en nayo d." lí;70. lío, acu.-rd.o

lo--. oou' '^-!Von ponnrn]nr; de cata T^ivir.r'on, su laLor n'ncluriría: '"j-

■_ salvm con Ctinactzair cic cr'.a"pciiCj.a Ci <-oc;0;> los ^

In T^as s:-V".oic c;rerf"oncia radica que se produzca en el rincón ras apartado da la Isla hasta la crerrcncia en pe neral con carácter ¿e decaotrc a con-

•v.--rcia de ciclones, terrerotos, inundaciones, etc., pasando por lo que i.n-o la essnina dorsal de esta hi.visicn; los accideietes de transito". 10/

h\ xa nat\i -alnza diversa de los ser'/icios de la División de Servicio:

h;.. ^ 1 :-.edico5: de er.erqencia.

" ."•s es.fucrzcs iniciales de esta División en el arca de er.crpcncia. se

-■ "'aro:; en canco a sater;

1- rrop.raan'.s de Adiestraricnto al personal técnico

2- Proprr.: ".ar. de Adiestrariieiato a la. Ccivunidad

3- Dst;-!liicir.iento de un sister.n de Cor.ur.icacicn

Sean'icics ce Arñ,ulancia

5- Sor.ct>er la lepi.slacivon necesari.a para rcnlajaentar los .■■,ervicic.s de er.erpcncia - vu te? el- personal I't'cr:!co •* h], a-hietivo ncj. p.rop.rar.a crn entrenar al personal a c.nrpo ce la.s , al personal a carpo de los centros de ce.spnch.o, a nierlros

' ~o].ici.a, a r.icr'hros del Cuerpo de Dcr^beros, y alpunos nicr.hros del -,--^';-.-rito da Salud con el ccnocir^ientc y la haoilids.d necesaria, para cuidados nadi.cos de ene:^ V- .L t 4

\(-.i Ton"do del u-v.pPoto rervieies d.> de DTorpeneia \v\\ estructxira orpanizacional) Departan.ento de Salud, enero ce ISVl, Páp. I

l'na vez aprobado el curso, estas personas recibirían un diplona y el título de "Tcchicos de Emercencia Médica". La neta era adiestrar 1,500 V técnicos de ener^^encia médica en un plazo de 6 años.

Hasta el presente y en cuatro años, se han adiestrado un total de 2^3 técnicos. 11/ De éstos, solamente se conocen 172 técnicos que estén trabajando en el area de servicios médicos de emergencia.

.\diestraráento a la Comunidad

Para canalizar la actitud espontanea de ayuda que caracteriza al pueblo puertorriqueño y para aminorar los riesgos que esta actitud conlleva, la Divi sión de Servicios de Emergencia ideo el programn del "Luen Samaritano".

El objetivo de este programa es proveer al publico el adiestramiento necesario en primeros auxilios en forma tal que pudieran irle proveyendo . asistencia a los lesionados en el camino hacia los hospitales.

La meta era adiestrar a 500 personas por año en las técnicas mas avanzadas de primera ayuda.

Hasta el presente, se han adiestrado 1,712 personas. 12/

El objetivo ulterior de este programa de Buen Sam.aritano es establecer centros de prim.era ayuda distribuidos en aquellos sectores donde ocurren mas accidentes de transito.

La neta era establecer 300 a través de toda la Isla.

Hasta el presente, no tenemos conocimiento del establecimiento de este programa.

Establecimiento de un Sistema de Comunicación

Con el establecimiento de este sistema se buscaba mejorar el servicio de comunicación y lograr integrar las distintas agencias que poseen servicios de radioteléfono como parte de su equipo.

Tomado del "Emcrgoncy Medical Scrvices Systens, op. cit, "Creater Hetropolitan San Juan", op. cit., Pag. 109

La meta que se perseguía era establecer varios de estos centros en la Isla. En el 19*72, el Departamento de Salud estableció un Centro de Comunica ciones para coordinar el despacho de ambulancias a. través de toda la Isla.

' Sin embargo, este centro se ha venido utilizando más para cuestiones administragivas que para la coordinación del servicio de ambulancias. 13/

En el 1973, se encomendó a la Oficina de la Defensa Civil, el estable cimiento y coordinación de un centro de comunicaciones para emergencia, al cual estuviesen adscritas todas las oficinas de gobierno que tuvieran siste mas de comunicación.

Hasta el presente la Oficina de la Defensa Civil no ha implementado esta orden ejecutiva.

Cf^-r\>icios de Ambulancia

Para aliviar el problema con el servicio de las ambulancias, el Depari i tamento de Salud inició un programa de compra de ambulancias especiales.

En el 1970 se compraron 10 ambulancias con equipo sofisticado capaz de servir como una extensión de la sala de emergencia. Hubo dificultades de tipo técnico que han limitado su utilización y no han podido usarse completa: mente para dar servicio a través de toda la Isla.

i , . La Cordisión de Seguridad del Tránsito donó 14 ambulancias tipo "Station Wagón" al Departamento de Salud. El objetivo de esta donación era iniciar

• una categorización del sistema de ambulancias de forma tal que se utilizara el medio de transportación más adecuado dependiendo de la necesidad. Por ejemplo, el uso de éstos "station wagons" permitiría transportar pacientes que pudieran ir sentados, dejando las ambulancias con camillas para aquellos casos necesarios. Estos vehículos se utilizan para patrullas de carreteras y tienen facilidades para transportación de una camilla ajustable.

T<»p¡lslacl6n Para Reglamentar Servicios de Emergencia

Una de las tareas a que se ha dado esta División de los Servicios

i Médicos de Emergencia es la de reglamentar el servicio de emergencia en

Puerto Rico. A tales efectos han conseguido la aprobación de las siguien tes leyes:

a) Ley Kum. A6 del 30 de mayo de 1972 - que reglamenta los requisitos y cualificaciones que debe tener el personal técnico que Qpgra las ambulancias.

b) Ley Nfim. 225 del 23 de julio de 1974 - que da carácter de 'ley al. reglamento que venía utilizando la Com.ision de Servicio Publico para regular.el servicio de ambulancias. El objetivo es el de mejorar, mantener y fomentar un mejor servicio de ambulancia. Una provisión muy importante de esta ley es que cualifica en tres tipos las ambulancias según su uso.

A pesar de que el Departamento de Salud ha logrado la aprobación de estos estatutos para reglamentar el ser\'icio, la realidad es que no ha ejer cido la debida supervisión para que estos se cumplían.

I •

i No ha logrado el Departamento de Salud implementar la disposición de la Ley 56 que ordena el establecimiento de un Comité Consultivo responsable de elaborar un plan para regular todos los servicios de emergencia en la Isla.

Tam.poco ha sido posible implementar la provisión de la Ley 56, enm.endada para el pago de servicios de emergencia a medico-indigentes en insti tuciones privadas. W

Secretario de Salud, en la carta de tramite sometiendo una propuesta al Gobierno Federal para el establecimiento de un plan estatal sobre los servicios de Emergencia, admite específicamente que "por varias razones las 'actividades de la División de Servicios de Emergencia ha perdido énfasis en 'los dltimos años y muchos de sus programas han sido abandonados". 15/ lA/ "Emergency Medical Service Systeraa", op.cit, Pag. 9 lT5/: Jbid > .

Declara el Secretario la necesidad que se le de una urgente atención

a los servicios médicos de emergencia en Puerto Paco.

C.onclusiones y Recomendaciones

Conclusiones

Después de haber analizado toda la información disponible sobre servi cios de emergencia en Puerto Rico, y después de haber hecho un análisis de los programas que se han implementado a través de la División de Servicios de Emergencia del Departamento de Salud, hemos llegado a las siguientes conclusiones:

a. los servicios de emergencia en Puerto Rico son deficientes y no están llegando al pCblico en la forma apropiada;

b. los esfuerzos que esta haciendo el Departamento de Salud actualmente para tratar de solucionar el problema no están rindiendo los frutos esperados.

Recomendaciones

La Comisión, consciente de la urgencia de solucionar este problema cuanto antes, propone las siguientes recomendaciones que est^ contenidas en el Título de los anteproyectos de ley que estamos recomendando.

1- Que se transfiera a la Comisión la facultad de reglamentar los servicios de emergencia tanto pCblicos como privados.

2- Que sea una de las funciones primordiales de esa Comisión ■el volar porque se implcmente la reglamentación existente. Que se deje en la Comisión de Servicio PGblico únicamente la facultad para reglamentar Jas tarifas.

3- Que se transfiera a las Corporaciones Regionales de Adminis tración de Servicios de Salud la responsabilidad de prestar los servicios de emergencia en sus respectivas regiones.

! 4- Que la Comisión establezca una coordinación de todos los !programas de emergencia para asi establecer un servicio integral que evite la duplicidad de servicios y la mala utilización de dos fondos disponibles.

5- Que se organicen las salas de emergencia en base a la presItnción de servicios. Creemos que en un país como Puerto Rico, donde las ^distancias son tan cortas, no se justifica que haya una sala de emergencia •

I |de la misma categoría en cada hospital. jSeria más conveniente y más econóimico que estas salas se categorizaran de manera que dentro de una misma i 'región se distribuyera el equipo por áreas dependiendo de las necesidades particulares de éstas. Asi existirian salas de primera, segunda y tercera i categoría, dependiendo de su especialización.

i

Este sistema podría dividirse en tres categorias de servicios, a saber:

I Categoría I-(comprensiva)-esta seria la categoría más alta en el

i ^ I ¡ servicio. Se aplicaría a una región que tenga un equipo

' y un personal altamente especialj-zado, capaz de atender

• emergencias especiales.

! Estas salas exisitirían en las Regiones de Nivel Terciario i ; •

¡ de Servicios de Salud. Las -regiones de servicio de ¡ nivel secundario referirian sus casos de emergencia

^ de esta categoría a las Regiones de Nivel Terciario.

Categoría II-(servicios de emergencias generales)-esta seria la segunda categoría en el servicio. Estas salas estarian con equipo especializado, pero no tan exclusivo como en la categoría I. j

i Estas estarian localizadas en las regiones de nivel secunda-

Categoría III-(servicios de emergencia básicos)-estarían localizadas r en los pueblos y campos de los municipios. Deberán,

' estar preparadas para rendir servicios de primeros ! i ! i 'auxilios a los pacientes. Estas salas de emergencia \ referirían sus casos de emergencia grave a la I i.. Categoría II 6 III,

¡ La Comisión deberá hacer un análisis de lo que existe actualmente y en base a ello determinar como se implementaría esta categorizacion.

6. Que se establezca un sistema de comunicación que permita

i al páblico tener fácil acceso a los servicios de emergencia. Para esto

a. establecer centros de comunicación a través de toda es necesario:

i la Isla con el personal debidamente adieptrado y el equipo necesario;

b. Que la Defensa Civil, tal y como lo provee la orden í : ejecutiva del Gobernador de mayo 22 de 1973, establezca y coordine en forma

¡ integral la labor de estos centros y la de todos los grupos de rescate de i la comunidad como .son la Policía, los Bomberos, la Cruz Roja, etc.

c. proveer para que todas las ambulancias y hospitales i ¿el país tengan un sistema de radioteléfono que este funcionando adecuada-

' mente en todo momento, !

d. establecer una ISjiea telefónica con un námero que todo el páblico conozca y que ofrezca servicios gratuitos;

e. implementar un sistema de rotulación en las vías páblicas que indique las áreas más cercanas de emergencia y el tipo de ; servicio que prestan;

] 7, que se establezca un sistema de transportación de pacientes

i que relína los siguientes requisitos:

uso de distintos medios de transportación como son vehículos, helicópteros, lanchas, etc., de• i ' j forma tal que este servicio llegue a todas las ' i ; \ regiones del país;

b* categorlzar el uso de los vehículos existentes y

* enmendar la Ley 225 del 23 de julio de 1974 que establece las siguientes Categorías:

Categoría 1-Ambulancia destinada a la transportación de pacientes que no son de emergencia y que por lo tanto no nece sitan ser transportados en camillas ni asistencia

^ médica inmediata. j

Esta ambulancia podré ser de tipo de autobús o "station wagón" y deberá estar provista de equipo de primera ayuda. Para operar este tipo de ambulandas sólo se requerirá un chofer de ambulancia quien deberá poseer una certificación de haber aprobado un curso de primeros auxilios aprobado por la Comisión de Salud.

Categoría II-Ambulancias destinadas a la t^ransportación de enfermos, lesionados, heridos incapacitados, imposibilitados o inválidos. La misma deberá tener una luz roja visible rotativa o intermitente y deberá estar provista con sirena, radioteléfono y equipo de emergencia. Dicha ambulancia deberá ser operada por dos Técnicos de Emergencia >• Médica y deberá, además, llenar todos los otros réquisitos que mediante reglamentación al efecto establezca la Comisión de Salud. t '

Categoría Ill-además de llenar todos los requisitos establecidos en Categoría II, las ambulancias de esta Categoría serán especial mente diseñadas, construidas y equipadas con una "Sala de Emergencia Rodante".^ Dichas ambulancias

I ¡ ser&n operadas por técnicos de emergencia médica ! • • I , autorizados por la Comisión de Salud.

o- equipar las ambulancias con el equipo necesario

I de acuerdo con su categoría de servicios; . &• que tal y como lo provee la Ley 225, toda ambulancia

■ sea operada por dos técnicos debidamente certificados por la Comisión de Salud, ; i I \ establezca un programa educativo como los técnicos de jemergencia médica para el personal del Servicio de Bomberos y la Policía

¡de Puerto Rico a cargo de ambulancias y un programa educativo a la comunidad general.

A la comunidad se le debe Instruir sobre:

a- qué hacer en casos de emergencia

b- tipos de servicios que ofrece cada sala de emergencia de acuerdo a su categoría

c- técnicas de primeros auxilios

buen uso de las facilidades de emergencia

NECESIDAD DE UN SISTEMA DE INFORMACION PARA SERVIR AL SEGURO DE SALUD UNIVERSAL

ITRODUCCION

Hoy en dfa, uno de los grandes obstáculos para la planificación es la falta de información necesaria, precisa y fácilmente accesible. Como cuestión de hecho, uno de los escollos más grandes que encontró esta Comisión y uno de los factores que más la retrasó en el descargo de sus funciones, fue la ausencia de información.

Esta falta de información se debe a que no se ha entendido la importancia de establecer un sistema que permita la recopilación continua, el ordenamiento y el análisis de toda la información relevante, de manera tal que ésta adquiera sentido y pueda ser utilizada en el momento oportuno para hacer decisiones. Un sistema de información no solo es importante para la fase decisional, sino que también juega un papel primordial en la evaluación posterior de las decisiones. Evaluación que por estar fundamen tada en unos datos escuetos, supone una mayor objetividad.

La efectividad del Sistema Universal de Salud Integral que se recomienda para Puerto Rico va a depender grandemente del establecimiento de una base sólida de información que permita planificar la prestación y evaluación de los servicios.

Es importante que el Sistema de Información no se confunda con una de sus partes, la mecanización. Esta se debe ver como un medio hacia un fin- Lahnecanización provee la información requerida para que el

Sistema Universal de Salud Integral pueda lograr garantizar la prestación de servicios de salud de óptima calidad.

El Sistema Universal de Salud Integral requerirá nuevos enfoques en el manejo de la información, tanto médica como administrativa. Tradicionalmente cada médico ha dependido del record que él mismo prepara del paciente, a base de la información fragmentada que éste le suministra. Como no existe un record centralizado para el paciente, y éste acude a distintos médicos para recibir tratamiento, éstos no tienen disponibles un expediente completo, donde esté todo el historial médico del paciente. Sus determinaciones, por lo tanto, se ven limitadas a lo que conoce en ese momento.

Lo mismo ocurre desde el punto de vista administrativo. El admi nistrador no puede visualizar un cuadro completo de cómo funciona el organismo o el sistema, tanto desde el punto de vista administrativo como de prestación de servicios, porque la información, por no estar sistema tizada, le llega tarde, incompleta y carente de confiabilidad.

En la operación de un sistema como el del Seguro de Salud Integral será requisito básico establecer un expediente médico único que permita inscribir los datos de salud de un ciudadano desde que éste nace hasta que muere. Para poder lograr este propósito es necesario establecer la capacidad de poder inscribir los datos que surgen como resultado de la prestación de servicios de salud en el curso de la vida del ciudadano.

CONCEPTO DEL SISTEMA

Suposiciones Básicas

Para poder establecer el concepto del sistema fue necesario establecer las siguientes suposiciones básicas:

1. Establecimiento de un récord básico de paciente que sea uniforme.

2. Uso de un número de identificación único a través del sistema.

3. Establecimiento de tres niveles de atención médica con base en un sistema regional de prestación de servicios.

a. Nivel primario

b. Nivel secundario

c. Nivel terciario

(Véase diagrama No. 1)

4. Preferiblemente un solo intermediario o si más de uno, un solo sistema uniforme de reembolso.

5. Establecimiento de sistemas uniformes de:

a. Contabilidad

b. Estadísticas

c. Informes administrativos

6. La participación de los proveedores de servicio en los renglones 1 al 6 serfa mandatoria.

Record simple con datos personales, quejas, síntomas, hallazgos, diagnostico y disposición.

Record de cierta complejidad con datos anteriores mas pruebas, resultados, documen tos de especialidades, diag nóstico y disposición.

Record

Record complejo con el mayor grado de datos, formas especiales, resultados, diagnóstico, disposición.

Record

Documento de Referencia

Documento de Referencia

Nivel Alternativa 1

Central (San Juan)

Alternativa 2. Alternativa 3

Norte (San Juan)

Oeste (Mayaguez) Sur (Ponce)

Procesador Central

Procesador Central ; Sistema de ^^ntrada Remot^ Municipal Terminales Documentos

Procesador Regional Procesador Regional

Qbletivos del Sistema

1. Establecer una base de información de pacientes que tenga una utilidad alta para los servicios de salud que se prestan a los individuos y para los profesionales que prestan el servicio.

2. Proveer información básica de los pacientes en el momento requerido en cualquier punto geográfico de la Isla.

3. Proveer información comparable que permita análisis continuo para el mejoramiento de los patrones de cuido médico y de tratamiento y seguimiento del paciente.

4. Proveer información esencial para la operación efectiva de programas de medicina preventiva y de epidemiología y para educación e investigación.

5. Proveer información comparable que facilite la adminis tración del Seguro y permita una efectividad de operación que garantice la mejor calidad posible al costo más bajo bajo posible.

6. Proveer información para el recobro de primas y deducibles.

7. Proveer información sobre las características sociales y económicas de la población.

8. Proveer información para el pago a proveedores de servicios, ya sean médicos u hospitales.

El sistema propuesto incluye seis funciones básicas que cubren los requisitos de:

1. Identificación y registro de asegurado

2. Asignación de número de 1. D.

3. Registro de pacientes (admisión al sistema)

4. Recuperación de datos

5. Actualización de información

6. Producción de informes médicos - Estadísticos - Administrativos

A continuación se discuten en detalle cada una de las funciones mencionadas.

Identificación de Asegurados

a. La función de identificación de asegurados permite determinar si un ciudadano está inscrito en el sistema.

b. Para poder llegar a esta determinación el Asistema debe contar con unos archivos que permitan acceso a la información con base en:

(1) Número de identificación (si es un asegurado)

(2) Nombre, sexo, fecha de nacimiento y lugar de nacimiento si no tiene número de identificación.

(d) A pesar de que se diseñó con la idea de que los tres primeros dígitos identifica ran el estado, pafs o región, se han asignado indistintamente estos números a Miami, Puerto Rico, Isla Vírgenes y Guam.

(e) La composición del número no es signi ficativa en términos de las necesidades del Seguro de Salud, porque no distingue la división por regiones a áreas de servicio.

(2) El uso del número de certificado de nacimiento.

Este número lo tiene asignado toda persona inscrita en P. R. Está bajo el control del Registro Demográ fico del Departamento de Salud. Las desventajas de este número son las siguientes:

(a) una inmensa mayoría de la población no está consciente ni tiene información relacionada con este número, por lo tanto, la notificación del mismo serla de grandes proporciones;

(b) los extranjeros no tienen número de nacimiento en Puerto Rico;

(c) no tiene un dígito de cotejo

(3) El uso del número de Medicaid. El uso de este número presenta buenas posibilidades, si se toma

en consideración que cerca de un 60 por ciento de la población tiene número de Medicaid asignado, además de que identifica con un sufijo a los miembros dentro de la familia. No obstante, la composición del número podrfa carecer de significado para su uso en el Programa del Seguro Social.

(4) Una cuarta alternativa, que es la que reco mendamos en este caso, la constituye la asignación de un número especialmente desarrollado para el Seguro de Salud Universal. Este número deberá tomar en consideración la región de salud a que pertenece el asegurado, pueblo o municipalidad donde reside e identifi cación de los miembros dentro de la composi ción familiar. Deberá, además, contener un dígito de cotejo que sirva para confirmar la validez del número.

El número de SSU deberá sustituir los números de identificación que en la actualidad usan;

(a) el Departamento de Salud para identificar los pacientes que acuden a los distintos programas;

(b) la Corporación de Servicios del Centro

para sus pacientes;

(c) los médicos y hospitales privados para identificar los récords de pacientes;

(d) el Departamento de Instrucción para los estudiantes beneficiarios del Programa de Salud Escolar;

(e) el Departamento de Servicios Sociales para identificar beneficiarios de Asis tencia Pública y de Cupones de Alimento;

(f) los seguros privados para identificar asegurados;

(g) el Fondo del Seguro del Estado y la ACAA para identificar sus asegurados;

(h) el número de empleado del gobierno estatal y municipal; en las empresas privadas, si no es posible la sustitución de este número, se deberá exigir que registren ambos números en el récord del empleado.

(g) El uso de tarjetas de identificación debe formar parte del sistema de identificación que se establezca. El uso de este tipo de tarjetas es esencial para aminorar la can tidad de errores de transcripción y para controles en el uso del sistema. Estas tarjetas deberán producirse en las regiones

salud. Para lograr esto, es necesario establecer un número único de identificación.

En el establecimiento de un número único de identificación, es necesario anticipar los posibles conñictos con el derecho de privacidad de los ciudadanos. Parte de este problema se discute más adelante bajo confidencialidad de datos.

En el desarrollo de un número único existen varias posibilidades, tales como:

(1) El uso del número de seguro social. Se estima que alrededor del 60% de la población de P. R. tiene asignado número de Seguro Social. Para asignarle número a la población restante, espe cialmente a los menores de edad, serfa necesaria una coordinación con la Administración del Seguro Social. Las desventajas de esta alternativa son las siguientes:

(a) Este número no tiene un dfgito de cotejo para verificar la validez del número

(b) No refleja la relación de los miembros de la familia con el jefe

(c) Hay muchas personas con más de un número, ya sea porque se han registrado más de una vez o porque son dependientes directos de otra persona

Cuando el sistema logra parear la información suministrada con algún récord del archivo, se hará disponible visudmente:

(1) Nombre del asegurado (paciente) .

(2) SSU - Número

(3) Fecha de nacimiento

(4) Lugar de nacimiento

(5) Fecha en que se registró en el sistema por primera vez

(6) Localización de su récord médico (podría ser más de una)

En el caso de que el sistema no encuentre un nombre igual se hará disponible (si existen) 5 nombres, parecidos, de manera que el punto de origen determine si alguno de esos 5 nombres puede ser el paciente.

Si la búsqueda es negativa y el récord del paciente no se encuentra en el archivo, el sistema indica "no registrado" y automáticamente hace disponible la función de asignación de número y registro de paciente.

Para que la función de identificación opere adecuadamente será requisito desarrollar un sistema de identificación uniforme que abarque el sistema total de prestación de servicios de

como un producto del registro del asegurado. (Esto se discute bajo la función de registro).

Asignación de número

a. Esta función del sistema permite asignar un número único de identificación a un asegurado, una vez se ha probado que esta persona no está registrada en el sistema.

b. Para asignar el número, el sistema requerirá que se suplan los siguientes datos:

(1)Nombre

(2) Fecha de Nacimiento

(3) Sexo

(4) Lugar de nacimiento

(5) Primer nombre del Padre

(6) Primer nombre de la Madre

(7) Dirección actual

(8) Parentezco con el jefe de familia

(9) Lugar donde trabaja

c. Una vez registrada esta información, el sistema le asignará número al asegurado.

d. El oficinista en el nivel de origen preparará una tarjeta provi sional de identificación con el número asignado y el nombre del asegurado según se registró en el sistema.

Registro de Pacientes (Admisión al Sistema)

a. Esta función se utiliza para establecer el "Récord de Paciente"

en el sistema. (En el Apéndice 1 se presenta lo que debe contener el récord básico).

Al momento de establecer el récord, el sistema volverá a hacer un cotejo para asegurar de que no se establezca un récord médico duplicado. Si en el cotejo, el sistema localizase un segundo récord para el paciente en el archivo, entonces actualizará el primer récord con la información de la "Hoja de Registro" y notificará mediante nota al efecto, la cancelación del número asignado la segunda vez.

En esa visita al paciente se le prepara una "Hoja de Registro Inicial" en la cual se incluirán datos adicionales a los ya suministrados. Esta hoja será la base para establecer el Récord Básico del paciente. La información se entrará al sistema usando la unidad remota de telecomunicación o enviando copia de la hoja a la "Cabecera de Región" desde el cual la infor mación se ingresará.

En los casos de médicos que tengan sus oficinas fuera del Hospital Base, 1^/ este procedimiento puede ejecutarse mediante llamada telefónica a la Sección de Admisiones del hospital correspondiente o mediante llamada a la "Cabecera de Región".

Como resultado del establecimiento del récord mediante la función de registro se producirá:

(1)Copia impresa del récord según registrado en el sistema.

(2) Tarjeta permanente de identificación.

(3) Nivel primaria del paciente.

La cop/ia impresa del récord se enviará a la unidad que originó el registro.

La tarjeta de identificación permanente se enviará al paciente a la dirección establecida en récord.

Para que el Récord Básico sea viable operacional y económico, éste deberá ser:

(1) Uniforme

(2) Altamente codificado

(3) Clasificado en diferentes niveles de actividad

(Esto significa que los récords de pacientes en tratamiento se almacenarán en medios magnáticos de alta velocidad). Aquellos récords de pacientes inactivos se almacenarían en medios magnéticos de velocidad menor.

X/ Se presume qüe todo médico en el sistema estará asociado a un hospital "" base. Todas las transacciones que un médico en la práctica privada requiera llevar a efecto y que sean inherentes al sistema se harán a través del Hospital Base.

i. La técnica de codificar al mayor grado posible la información del Récord Básico deberá ir acompañada con la técnica para decódificar la información y presentarla en forma fácilmente interpretable por el usuario.

j. El tamaño del Récord Básico será un factor determinante de la complejidad y costo del sistema de información. Esto es asf,

ya que será necesario depender de unidades de almacenaje magnético de acceso salteado ("Mass Random Storage") (en el Apéndice 2 se presentan los factores y características de este medio de almacenaje).

El sistema que se establezca deberá permitir el acceso de información en almacenaje dentro de un lapso de tiempo aceptable. En ninguna circunstancia el uso de sistema deberá causar demoras en la prestación de los servicios médicos. Para evitar esta situación, en el momento de diseñar el sistema y de seleccionar el equipo se deberá tomar en consideración; (1)los volúmenes máximos de transacciones en un tiempo dado (peak loads); y (2) la cantidad de información que suministrarán y solicitarán los operadores en un momento dado.

Recuperación de Datos

a. Esta función permitirá recuperar la información de asegurados y pacientes en el momento y sitio requerido de tal forma que se facilite la prestación de los servicios.

b. Uno de los conceptos principales en el desarrollo del sistema que se propone es el que todos los datos contenidos en el Récord Básico estén sujetos a los mismos reglamentos que gobiernan la privacidad y confidencialidad de datos en un archivo de récords de iln hospital. Ejemplo de estos tipos de controles podrían ser:

(1)el requisito de localizar el terminal en un lugar

donde tenga accesibilidad a él, solamente el médico autorizado;

(2)el requisito de identificación, mediante una clave, de un médico solicitante de información de un paciente;

(3) el requisito de que el sistema acepte y dé información confidencial solamente a través de ciertos terminales;

(4) el requisito de que el sistema suministre información mediante el uso de una llave que posea la perscna autorizada.

De esta manera, ciertos datos específicos de un paciente solo podrán estar disponibles al médico res ponsable por el cuidado del paciente. (En el Apéndice 3 se discuten cuatro posibles niveles de confidencialidad y control de datos),

c. La información será recuperada de los archivos depen diendo de las alternativas que se presentan más adelante por medio de;

(1) Video terminales

(2) Teletipos

(3) Copia impresa

Actualización De Los Datos En Archivo

a. Esta función permitirá actualizar los datos contenidos en los archivos según ocurra o se informe actividad para los distintos

récords.

b. El método para suministrar los datos que se utilizarán para actualizar los récords dependerá de características que existan al nivel de origen de los datos. No obstante, las alternativas extremas son:

(1) Entrada directa (on line)

(2) Entrada indirecta (off line)

c. Cualquier alternativa que se utilice, incluyendo la del sistema manual de emergencia, deberá garantizar que los datos de cualquier récord que haya tenido alguna actividad queden actualizados en un lapso no mayor de 24 horas luego de haber ocurrido la acción. Como parte de la actualización de datos, será necesario recopilar un mínimo de información en cada visita del paciente (Esta se presenta en el Apéndice 4).

Producción de Informes

a. Esta función tiene que ver con la producción de los informes que requerirá la operación del SSU. Las tres categorías mayores de informes son:

(1)Médicos

(2) Estadísticos y de utilización

(3) Administrativos

b. Los informes en su mayoría se producirán con los datos que se recopilan como resultado de los servicios que se prestan. No obstante, se anticipa que será necesario proveer información

adicional relacionada para poder producir los informes.

•c. La información adicional se ingresará al sistema por diversos métodos dependiendo de las características particulares de cada caso:

(1) Director (on line) terminales de transmisión

(2) Indirecto (off-line)

"Mark sense"

"Lector optico"

"Formas Precodificadas"

"Otros"

d. La cantidad y diversidad de hospitales en Puerto Rico presentan una situación compleja para el desarrollo de un sistema de información cuyo centro lo constituye el Récord Básico. El sistema que se propone anticipa la recolección de datos médicos del país por áreas geográficas definidas al igual que para la población total.

e. El éxito del sistema propuesto dependerá considerablemente de la aceptación que tenga el sistema por parte de los usuarios y de la diligencia, responsabilidad y precisión con que el personal que origina los datos se desempeñe. Para estimular al personal, especialmente a los médicos, a aceptar el sistema este tiene que ser simple, práctico y útil.

f. El sistema de informes debe ayudar al "staff" rnédico y la admi nistración en la evaluación del servicio que se presta.

A continuación se describen cada una de las categorfas

mayores de informes:

(1) Médicos

Este tipo de informe hará disponible información selectiva requerida por la función clínica. Deberá suplir la infor mación básica de tratamientos suministrados al paciente anteriormente, condiciones especiales como alergias, inmunizaciones, etc. Esta deberá suministrársele al médico en un tiempo razonable que no exceda de 1.0 a 15 minutos. De esta función, el médico podrá determinar si se requiere el récord físico completo o no.

El tipo de información a hacerse disponible estará deter minado por los parámetros establecidos para garantizar la confidencialidad de los datos.

(2) Estadísticos y de utilización

(a) Informes Estadísticos

Este tipo de informe hará disponible las estadísticas normales de operación de los servicios e incluirán indicadores tales como: número de admisiones, estancia promedio, días pacientes, muertes por servicio clínico, número de traslados, índices de diagnósticos, de operaciones, de médicos, etc.

(b) Utilización

Este tipo de informe identificará aquellos pacientes

cuya estancia y/o volúmenes de cargos exceden 'significativamente las normas establecidas con relación a grupos especfficos. Estos casos conjuntamente con algunos casos seleccionados al azar y que exhiben ca racterísticas normales"deberán ser revisados por los "Comités de Utilización". Este tipo de información aumentará la efectividad de los Comités de Revisión y disminuirá los casos que requieren ser revisados bajo métodos normales. También se deberán preducir; informes de efectividad en términos comparativos entre la experiencia propia por grupos de diagnós ticos y la experiencia con otros servicios en la región.

- índices de actividad - estos serían unos indicadores que se obtendrían del récord básico tomando en consideración la institución o unicfed que indicó el servicio. Estos índices requerirán exámen y consideración por parte de los grupos indicados, de manera que puedan ser realmente útiles.

(3) Administrativos

Los informes administrativos deberán hacer disponibles a la Gerencia todos los informes necesarios para la buena operación del Seguro de Salud Universal. Deberán satisfacer, entre otros, los requisitos de facturación, cobro y contabilidad. (En el Apéndice 5, se presentan

los informes que deben prepararse para cada categoría).

Desarrollo y Establecimiento del Sistema

La operación del sistema esbozado por su naturaleza y complejidad

tiene que depender de un sistema electrónico de procesamiento de datos con una red extensa de comunicaciones dependiendo de la alternativa que final mente se seleccione.

Requisitos Para el Desarrollo y Establecimiento del Sistema

Entre los requisitos más importantes en el desarrollo y estableci miento de este tipo de sistema se puede señalar;

Establecimiento de una organización adecuada para el desarrollo y la operación del sistema.

Participación amplia de las distintas profesiones

(Ej. médicos, enfermeras, administradores, etc.) en la planificación y desarrollo del sistema.

Planificación y desarrollo de procedimientos relacionados que garanticen el flujo adecuado de información. (Esta es una de las áreas que más ha causado el fracaso de sistemas mecanizados.

Planificación, desarrollo y ejecución de un programa de adiestramiento y orientación a usuarios y operarios del sistema.

Establecimiento de controles adecuados que garanticen la .. confiabilidad del sistema y la prontitud de la producción de •

de los datos.

Esta necesidad de establecer controles que garanticen la confiden cialidad de la información y la calidad de los servicios de salud es la que nos hace recomendar que se adquiera un equipo para dedicarlo exclusiva mente al sistema de información del Seguro Universal de Salud Integral.

Características del Equipo

Existen varias alternativas de configuraciones de equipo que podrían suplir las necesidades del sistema esbozado. Las

• alternativas que se consideran deben tener como mínimo las siguientes características:

1. La configuración de equipo debe permitir el almacenaje y la recuperación de datos, incluidos en el récord básico, desde terminales remotos y por medios de procesamiento agrupado (batch).

2. El procesador central (CPÜ) debe de ser del tamaño y la velocidad necesaria para permitir el proceso simultáneo de varias funciones y que la velocidad de respuesta sea aceptable al usuario.

3. El equipo debe operar en forma total o limitada, 24 horas diarias, 7 días a la semana. Será necesario proveer la redundancia necesaria para permitir una operación continua.

4. Los medios de almacenaje de información deben ser de suficiente capacidad y velocidad para permitir el acceso a los datos en un tiempo aceptable a los usuarios. Deben

considerarse diferentes alternativas de almacenaje para diferentes grados de actividad de los datos.

5, Las unidades de telecomunicaciones y los otros medios de recopilar datos deben de ser aceptables a los usuarios. El número de unidades debe de ser suficiente para evitar tiempos de espera intolerables a operaciones específicas.

6. En adición a la modalidad de proceso en Ifnea (on line) el sistema debe de ser capaz de aceptar información de ingreso (in put) de distintas fuentes incluyendo tarjetas "Hollerith", formas ópticas, cinta perforada, etc. Esta determinación se hará en la etapa del diseño detallado del sistema.

Alternativas de Configuración de Equipo

El diagrama 1 refleja tres alternativas básicas que deben considerarse. (Para el detalle de estas alternativas, véase Apéndice 6). Las tres cumplen con los requisitos de equipo. Estas no son las únicas alter nativas disponibles, no obstante, se considera que son las más viables a la luz de las caracterfsticas del Seguro de Salud Universal.

La selección de una de ellas dependerá de la Legislación que sea finalmente aprobada

Disponibilidad de fondos

Estas alternativas pueden requerir variaciones., dependiendo de los nuevos desarrollos tecnológicos.

En la sección siguiente se discuten los posibles costos de las alternativas ofrecidas.

El desarrollo de una proyección de costos al nivel conceptual es un ejercicio de carácter preliminar. Esto resulta ser asf, ya que sola mente en la etapa de diseño es que se confrontan las decisiones específicas sobre los métodos a utilizarse y el tipo de equipo que se requerirá. Estas decisiones, por lo general, tienen impacto sobre las proyecciones de costo. Otro factor que tendrá impacto en la proyección de costo es la variación en precio que de año a año tiene el equipo electrónico y electromecánico en el mercado.

No obstante, con el propósito de ofrecer unos estimados bastante realistas, se hicieron una serie de consultas con cuatro de las compañías de manufactura de equipo representadas en P. R., con funcionarios de la Autoridad de Comunicaciones, de la Compañía de Teléfonos de P. R. y de los Centros de Cómputos del Gobierno.

Mediante estas consultas y haciendo referencia a varios Sistemas de Información Médica, establecidos fuera de P. R., hemos desarrollado las proyecciones de costo mensual que se incluyen en las Tablas 1 y 2, Ea tabla 1 representa los costos mínimos de compra o arrendamiento de equipo. La tabla 2 representa los costos máximos.

La base de los costos incluidos en las tablas 1 y 2 es la siguiente:

1, Area de Computador - en este item se refleja la preparación del espacio donde se instalará el com putador; incluye la compra de unidades I de acondicionadores de aires especiales

2. Comunicaciones

3, Personal para computador, paredes especiales, sobrepiso especializado, plafón, sistema contra incendios, reguladores de voltaje y humedad, etc.

este es uno de los renglones de mayor variación. Aunque se recibió el asesoramiento por parte de un grupo de inge nieros de la Autoridad de Comunicaciones no es posible ofrecer en esta etapa una cifra confiable, ya que el costo final va a depender del equipo que se seleccione, la cantidad de terminales, su ubicación, el tipo de linea y una serie de variables que hacen imposible una proyección confiable en esta etapa. No obstante, optamos por seguir una regla general de que se puede anticipar para comunicaciones una cantidad similar a la que se habrá de invertir en equipo dependiendo de la intensidad de comunicaciones y las distancias envueltas, el personal que se proyecta es todo aquel que tenga que operar el sistema incluyendo operadores de terminales, de computador, unidad de control, analistas de sistemas,

programadores, etc.

Asesoramiento

Facilidades de espacio

Materiales

7. Otro Equipo

Otros gastos misceláneos

Conversión

10. Adiestramiento

se proyectó un 10^ del costo de personal. Esto incluirá asesoramiento en administración, sistemas, programación, etc.

se tomó como base una renta de $4. 50 por pie cuadrado.

este renglón incluye materiales necesarios para la operación del sistema tales como formas preimpresas, formas continuas, cinta magnética, tarjetas, etc.

- incluye equipo accesorio que se requiere para la operación eficiente del sistema. Incluye equipo de emergencia, planta eléctrica adicional para garantizar la continuidad del servicio, etc. gastos no identificados.

- este renglón incluye el gasto de esfuerzo especial que se requiere en el proceso de convertir del sistema anterior al nuevo sistema. Incluye alguiios gastos de sistemas y programación.

- incluye el gasto de esfuerzo continuo de adies tramiento y orientación a usuarios y operarios del sistema.

11. Desarrollo e . investigaciones - incluye el gasto de esfuerzo que se dedica a desarrollar e investigar nuevos métodos.

TABLA I

Concepto de Gasto

1, Area de Computador (Precio distrl-buído en 5 años)

2. Comunicaciones

3. Personal

L,, Asesoramíento

5. Pacilidades de espacio

7. Otro equipo

3^ Otros gastos misceláneos

10. Adiestramiento •

11. Desarrollo de investigaciones

Sub-total

12. Equipo (precio arrendamiento)

9. Conversión, diseño, programación 269,160 342,160 10,000 10,000 73,000 5,000 5,000 3,660

Total con arrendamiento

pn 5 años

13. Mantenimiento.

Sub-total Equipo comprado en lugar de rentado; Precio de Compra

con compra

15,000 7,000 8,000 316,490 10,000 10,000 10,000 60,000 5,000

'5,556,585

3,000,000 50,000 65,000 15,000

1, Area de Computador (Precio distribuido en 5 años)

3. Personal '

7. Otro equipo

8. Otros pastos misceláneos

12. Equipo (precio de arrendamiento)

Equipo comprado en lugar de rentado; Precio de Compra

12. Equipo, precio distribuido en 5 años

Mantenimiento

12. Equipo estimados máximos y mínimos sometidos por cuatro manufactureros de equipo es

tablecidos en P. R.

13. Mantenimiento estimados sometidos para las distintas alternativas por cuatro manufactureros.

Esto presume un mantenimiento por 16 horas diarias por 7 dfas a la semana.

Incluye labor y piezas.

Una de las decisiones que tendrá que hacerse en el momento de seleccionar el equipo es de si este se habrá de adquirir por compra,

renta directa del manufacturero o alquiler a través de una compañía de "leasing" o de un banco. (En el Apéndice 7 se presentan las ventajas y desventajas de una y otra alternativa),

Entie los factoies que deben considerarse antes de tomar una decisión en este respecto están:

1. Costos

2. Vida útil proyectada

3... Horas proyectadas de utilización

4, Capacidad para absorber aumentos de volumen

5. Valor residual del equipo

Plan de Acción

ft La total implementación de un sistema como el que se vislumbra tomará alrededor de 4 años. Debido a la complejidad del sistema y al volumen extraordinario que será necesario manejar, es esencial el que se establezca un Proyecto Piloto, en un área geográfica, que permita probar el sistema bajo condiciones controladas antes de que la operación del Seguro de Salud Universal pueda depender del sistema.

Este proyecto, mediante volúmenes y condiciones controladas permitirá:

a. Desarrollar una organización adecuada

b. Depurar los sistemas y programas

c. Depurar la operación del equipo

d. Depurar los aspectos relacionados con comunicaciones.

e. Establecer soluciones adecuadas para el manejo de situaciones de emergencia,

f. Desarrollar y probar las formas impresas que se requerirán.

g. Desarrollar, probar y documentar los "procedimientos relacionados" que son esenciales para la buena marcha del sistema,

h. Establecer y probar el programa de adiestramiento y orientación a usuarios y operadores.

i. Desarrollar y probar el plan de conversión a nivel de sistemas y a nivel regional.

j. Establecer las bases de evaluación del sistema.

k. Probar'el sistema en operación.

1. Post evaluación del sistema.

m. Desarrollar plan de acción para implementación en otras regiones. (En el Apéndice 8 se presenta el Plan de Acción para la implementación del Proyecto Rloto).

Existen sistemas mecanizados en el área médica que podrfan ser útiles a la buena operación del Seguro de Salud Universal.

Ejemplo de éstos son los sistemas de. prueba multifásicas y los de mecanización de laboratorios que presentamos en el Apéndice 9. Sin embargo, recomendamos que este tipo de mecanización se posponga para etapas posterioies y que no se mezcle con el esfuerzo inicial del Sistema de Información. El sistema básico de por sf es complejo y voluminoso. Por esta razón consideramos que añadirle la complejidad y características peculiares de los sistemas médicos seria en detrimento del desarrollo del sistema básico.

RECORD BASICO

Posible Contenido

Datos de Identificación

Numero de paciente

Numero de Seguro Social

Nombre del paciente

Dirección

Fecha de Nacimiento

Lugar de nacimiento

Sexo

Localización de record

Soundex

Ocupación

Numero de dependientes

Notificación de emergencia

Medico de cabecera

Historia Medica

Enfermedades infecciosas

Inmunización

Alergias

Operaciones previas

Visión

Audiometría

Altura

Peso

Condiciones especiales

Nariz

Garganta

Piel

Dentadura

Sistema Gastrointestinal

Sistema Cardiovascular

Sistema Endocrino

Esqueleto

Sistema Muscular

Sistema Reproductivo

Sistema Urinario

Sistema Ner\'ioso

Sistema Pulmonar

Sistema Respiratorio

Sistema Hematologico

Nutrición

Emocional

Medicaciones especiales

Enfermedades en familia

patos de Servicio (Para cada admisión)

Clínicas externas (Para las visitas comprendidas en un episodio clínico.)

Fecha visita Especialidad

Tipo de servicio rendido Consultas

Diagnostico

Disposición

Hospitalizaciones

Fecha de admisión Especialidad

Tipo de ser\''icio rendido Consultas

Fecha de alta Diagnostico Final

Disposición al momento del alta•

Emergencias

Codigo del médico que atendió (Principal)

Código del Hospital o unidad que rindió el servicio

natos Administrativos

Numero del Patrono

Numero de Medicare

Numero de Medicaid

Numero de Veterano

Numero de Seguro Social Categoría de Paciente

Acumulaciones

Visitas a clínicas

Admisiones

Días de hospitalización

Almacénate ma^^netico de acceso salteado (mass random storage).

Este tipo de unidad tiene una serie de factores o carac

terísticas que son necesario considerar:

(1) Capacidad total en línea (on line)

(2) Tiempo de acceso (access tinie)

(3) Capacidad de transferencia (transfer rate)

(4) Confiabilidad (reliability)

(5) Programabilidad (programmability)

(6) Costo

En la tabla que aparece a continuación se reflejan los distintos tipos de almacenaje magnético con capacidades y tiempo de acceso típico.

Tipo de Almacenaje

Extensión de m^oría principal (core)

Cinta magnética

Cilindro magnético

Disco magnético

Otros (celdas magnéticas)

Capacidad Típica (Max ima)

6 X 10^ 8 X 10^

50 X 1q6

Tiempo de Acceso Típico

1 millonésima de se gundo

4 millonésima de se gundo

1 minuto

20 milésimas de segundo

75 milésimas de segundo

1 segundo

En términos generales se puede observar de la tabla anterior que mientras mayor es el volumen mas lento resulta el tiempo de acceso. Para poder manejar los requisitos de almacenaje de datos de una población de cerca de 3,000,000 es evidente que se requiera una de las alter nativas de mayor capacidad de almacenaje.

Posibles niveles de confidencialidad y control de datos

(1) Primer nivel - datos de identificación. A este nivel puede tener acceso el operador de las líneas de terminales. Para tener acceso a él podría necesitar una llave y una clave de identifica ción (pass word).

(2) Segundo nivel - datos administrativos^datos de identificación, datos acumulativos. A este nivel puede tener acceso el operador de las líneas de terminales. Para tener acceso a él podría necesitar una llave y una clave de identificación (pass word).

(3) Tercer nivel - datos de identificación, datos administrativos, datos actimulativos, historial médico, datos de servicio. A este nivel puede tener acceso el médico que esta atendiendo al paciente. Para tener acceso a él el médico podría necesitar una clave (pass word) que lo identifique como médico a cargo de ese paciente en particular. El operador podría necesitar una llave para tener acceso a la información a que está autori zado

(4) Cuarto nivel (Igual al tercer nivel, pero con información más confidencial). A este nivel puede tener acceso el 'médico de una condición a la que no deben tener

acceso otros médicos que están tratando al mismo paciente. Para tener acceso a el el medico podría necesitar trasladarse

a un terminal localizado en un área en particular y usar una clave que lo identi fique como medico especializado tratando a ese paciente en particular,

Información básica que es necesario recopilar en cada visita del paciente

Necesaria:

(1) Numero de identificación del paciente

(2) Fecha de la visita

(3) Numero de identificación del intermediario

(4) Lugar que se visito (Niimero de identificación del proveedor).

(5) Tipo de visita (esto puede proveerse suminis trando el codigo del problema o del servicio)

Util:(Dependiendo del programa)

(1) Referimiento externo (no se requiere)

(2) Referimiento interno (no se requiere)

(3) Servicios que se rindieron durante la visita

Necesaria para facturar servicios

(1) Nombre (se asume que está en el record)

(2) Dirección (se asume que está en el record)

(3) Fuente de pago (se asume que está en el record básico)

(A) Edad (se asume que está en el record básico)

(5) Proveedor del servicio

(6) Tipo de visita (para determinar el costo)

(7) Servicios rendidos (para facturarlos)

(8) Problema tratado (diagnostico)

INFORMES MEDICOS

1. Indice de^ pacientes (se provee del mismo archivo de récords)

2. Indice de diagnostico

- la razón normal de renovación de tejidos para diagnósticos específicos - razón de consultas para diagnósticos específicos

3. Registro de admisiones

4. Registro de altas

5. Registro de muertes

- razón de muertes perínatal - razón de mortalidad

6. Indice de operaciones

- razón de infecciones post—operatorias - razón de muertes post-operatorias

7. Informe general de actividades (medical audit)

8. Informe de pacientes sometidos a cirugía (medical audit)

a. Por Institución

b. Por Región

c. Total Isla

9. Informe de nacimientos

]_0. Informes de enfermedades infecciosas - razón de infecciones

11. Registro de cáncer

12. Registro de tumores

23. Informes de accidentes

Estos informes se producirán por las siguientes categorías.

Pacientes Ambulatorios (incluye emergencias)

Pacientes Institucionalizados (Hospital Agudo) (Hospital Especial) (l'^tga duración o Casa de Salud)

Servicio en el Hogar

Informes Estadístic-ns

Estos son informes que se determinarán posteriormente, estadísticas se puede anticipairí Entre las

Características de la población que usa loe (por Pueblo, Regio'n, Isla). dilerentes servicios

Estadísticas comparativas de utilización de servicio.

Estadísticas comparativas de:

Admisiones

Altas

Muertes

Accidentes

Nacimientos

Suicidios

Enfermedades ocupacionales

INFORMES ADMINISTRATIVOS

Certificaciones de pacientes

Servicios rendidos (claim forms)

Informes de reembolso

Informes de comprobación (trial balance) para control de pagos por servicios rendidos

Análisis de gastos por servicios rendidos

Análisis de producción por servicio

Registro de transacciones (audit trial)

Registro de proveedores

Registro de asegurados

Cuentas por cobrar de asegurados

Informe de envejecimiento de cuentas por cobrar (aeging)

Cuentas por pagar a proveedores

Informe de envejecimiento de cuentas por pagar (aeging)

AnsXxsis ¿0 §cistos poir pxovG0doir

Balance de comprobación (trial balance) del "General Ledgt

Informe de Ganancias y Perdidas

Análisis de Gastos por clasificación

Análisis de costo

Informe comparativo con presupuesto

Un computador central a nivel de San Juan. Sistema dual con 100% de redundancia.

Cada municipalidad tendrá la capacidad de recibir, enviar y recuperar información contenida en el sistema central.

Mínimo de dos (2) terminales por hospital.

San Juan

Cinta '^Magnética

CONFIGURACION POSIBLE ALTERNATIVA 1

Lecturas de Tarj-fiLiiT

Impresora

Procesador 1

Control de Comunica ciones

Termínales

Discos j

Cilindros sv otras

Procesador 2 Impresora

de

Control de Comunica ciones

Terminales .

Lectura

Tari etas

Región Norte

Región Oeste

Mayaguez

Región Sur

Ponce

San Juan

Región Nores_^

Caguas

Subregion Este

Región Este

Un computador en cada Región

Región Norte (San Juan)

Región Oeste (Mayaguez)

Región Sur (Ponce)

La Región Norte y.Sur dándose respaldo una a la otra y ambas dándole respaldo a la Oeste.

Arecibo

La actualización del archivo maestro en la correspondiente región de respaldo se llevara a cabo por lo menos dos veces al día.

Las regiones norte y sur serán capaz de recibir, enviar y recuperar información contenida en el sistema de la región correspondiente. Ambas regiones serán capaz de recibir, enviar y recuperar información de la región oeste.

Mínimo de dos (2) terminales por hospital.

Cada municipalidad tendrá la capacidad de recibir, enviar y recuperar información contenida en el sistema de la región correspondiente.

Sistema Operacional

Centrol

Computador

Archivo en Linea

Discos

j Procesador ! Región Oeste

/Léctor de ia|reta

^Lector de-TarJeitas

Impresora

Impresora

¡ Sistema j Central j Entre ; Regiones

Procesador Región Norte^

Discos

Procesador Región Sur

(-^Lector de Tarletas

impresora

Discos

Un computador central en la Región Norte (San Juan).

Cada región con capacidad para recibir, enviar y recuperar información contenida en el sistema mediante el uso de unidades de entrada remota (Remote Job Entry Systems)

Cada municipio operara con un archivo maestro de todos los pacientes para la región correspondiente.

La identificación de pacientes al nivel de municipio se hará mediante sistemas de micro-

La información a nivel de municipio se recopilara en formas precodificadas que serán en viadas diariamente a la cabecera de Región. Los informes impresos se producirán-a nivel regional a través del sistem.a de entrada remota y se enviarán por mensajero a los munici

San Juan

El archivo en microficha se actualizara una vez al mes.

La actualizaci(5n del archivo maestro de pacientes se hara en forma agrupada (Batch Processing)

La información de cada municipio se procesará diariamente.

Numero de term.inales.

Minimio de dos (2) terminales por hospital en el área metropolitana.

Mínimo de un sistema de entrada remota en cada región.

directa o atreves de otr¿i cc'¡:- i'.;:ñia " " '

I. Cnrapra

V til ta'

Cotlo regla general el precio de conipra de un coniputador es de ''iO a 50 veces el precio ¡ ■íniirio de renta. .lunqiie

iri.rn.os de un 25% de los coriputadores se adquieren por conpra directa, la tendencia del Gobierno de los

E.U. es a cor.prar,

p_e_sVeiitaj as

La desventaja mayor de una compra directa consiste en que el usuario pierde fuerza de acción (por ejemplo

a.:-enazanuo con cancelar el equipo) con el suolidor.

Es necesario proveer separadamente para contratos de man t en ir:i ie n t o.

Renta Directa

Ventajas

iil usuario recibe mas atención del suplidor

Por lo general los contratos de renta proveen clausulas de cancelación con cierto período de notificación (normalraente entre 30 y 90 dí¿ns)

Los cargos por mantenimiento cstín casi siempre incluidos para cubrir el uso mIni-!o.

Ci....ndo el equipo se hace obsoleto muchas veces so hace difícil darlo en "trade in^ a otras compañías.

(Cuando « opera-tís de ™ turno por lo general hay cargos adicicnales).

Desventajas

Kl precio es ;eas .ilto

Noriíia.lniente hay un car^o por el nso del equipo en et-xeso de 176 horas en ün mes.

III. Renta (leesine) atraves de tnrci .:as entidades. Gcneralr.-ontG el equipo que se renta atre.ves de terceras entidades es equipo de generaciohes anteriores que lo vende la civipañía que les inanufactura porque ha salido al uercado un equipo laas adelant-ido.

Generalmente la renta es mas baja.

Al igual que ern el caso de compra, se pierde iuersa de acción con el r:;anufacLui"ero \'a que para sus pvQ— pósitos, el ha vendido el equipo a la tei'cera entidad Es necesario proveer separadajtente para contratos de Kanteniüiiento.

I. Romiisitos pnra <?1 nr.try?_loci~áj^nt:c^

ft

Para el estableciniento ue un Proyecto Piloto es necesario;

a. Establecer ]as netas y objetivos del proyecto.

b. Asignar el presupuesto proyectado

c. Establecer la or3aniaaci6n que babra de operar el proyecto

d. Deterninar* el area yeocrafica y 3.as iniidndes

Gue se incluira!\ en el. proyecto.

e. Coordinar con las unidades afectadas

f. Llevar a cabo recluta; ieinto, e.oatratr.cibn de ascsoraniento v estableciniento de conites.

e. Iniciar nrovccto. *

II. Di2crana Or y a nj.zacional

En el Diaerar.a 1 se presenta la organización recorendad; para el Proyecto cono tal.

III. Area__Georratica eug cnbi-jra

Se recomienda que se seleccione cono arca geográfica

piloto la subre.gion ce Cagues.

Esta recor-.encacion esta fundsdca en:

a. Población linitada (27?,506)

b. :\úr:.ero de pueblos en la subrcgion (ñ)

c. Lunero de hospitales (1?)

d. . Facilidades da ccr.unicacion

G. Cercanía al arca Metropolitana

En aren alterna a la ce p:->'^Uc.s sería 1, de Fajardo.

Asesores Técnicos

CIoniÍLé Cuii.'iii 1 tor

Supervisor de Tecno logía de Sistemas de ^n forree i nn

Técnico de Equipo y "Software"

' itas y ¡'rocedii!!Íon-|

Supervisor de Sistenuuj y Trograüiacion

Analista principal Sistena de Records l'Ós J co

Técnico de ControlI de Calidad aspecialiata en Adiestramiento y Orientación

I Analista Principal 1 SisLenu! do Informes I Estadísticos

Analista Principal Sistema de Informes Administrativos

Adiinniscraclot

Kspocinlifitn en Coaiunicacionos

Supervisor de Opernc iones

! Operador Principa -j Cijiiiputador

Operador Prinei)>al

Equipo de Perfora ción y Verif irac ¡ói

Bib]iotecnri o

Analista principal de Aplicaciones

Coordinador de Operac i ones

sería posible probar, sino todas, el T.ayor nürero de las funcion.cs incluidas en el concepto. Para po('or clectuar la labor reouerica en el terrdno de 1 año

sera necesar:io establecer un itinerario sinilar al siguiente:

t. Reclutac-iento y orga-,-i ración

¡ral del Proyecto 1 res

b. Desarrollo de esnecificaciones

ce sister.2 v nrenarac?.on ce soircxtuQ ce oronnestas

c. iier-.no nara ene r.anniactnreros

sor.e tan ~ r on ues ta3

Kval.uación ce nronu.estas v

sexeccior

1 r.es

Dise-.o detallado de sistenas ó r.es'

Prcfyrarncion y pru.abas 6 res(

Desarrollo de procecirientcs, ¡mes y cocn-entacion

'esarrollo ce recuisítcs de corunicacion y pren.pración

ce laciiacares

10 r.-esc

i. Pruebas ce sister.as y ajuste 3 rose;

j. Kvaluncion fijial c;cl proyecto

k. Desarrollo ele Plan de Acción

nara otras rcRioncs

2 r.escs

3 Ticses

Varias de estas actividades podran ejccu':a7"se en forna concurrente, (Vease Diagra!v.a 2) Hs preciso señalar que

Estos tienen base en:

Una organización de alto calibre

b. Particinacion intensa de las ivnidades en la re^qion piloto.

c. Partipacion intensa del ranufacturero que supla el equipo

d. Participación intensa de la Autoridad de Conunicaciop.es.

e. Libertad de acción presupuestaria centro del presupuesto que se apruebe.

f. Libertad qg acción en la selección de eouino con Dase en evaluación del conáte de selección

V. Cestos del Proyc-cte ?iloto

La tabla 1 refleja un presupuesto proyectado nara la oneracicn del Proyecto Pilote.

Cosuon Oircctos

íialnrios

?3A3,200 ja1a r i os profgsiown.les (veose Exhibit A)

3P,AOO

Otros Sálenos

10,000

039] 300 TOIAL

Contratos Profc-.sronales_

$ 20,000

'•'e d 5.co A d r,¿nis t r a11v o P,000 30..000 lOTAL Ó1 .000

S 5,000

l'ñteri?les llspeeieles a te rie 1cs •'1sc e1r.-.eos

Kente de equipo (A r-.es-:'.?) /ianten.ir-úento de oqu.iro

Inórente y reproducción'

Cor.pra ce ecni^-'O riscelSnco

'lenta de especio

Telefono non ■■ ,000 2,loo 1.200

100.000 ?510.500 50.000 501,520

'^ 1 •■irios

Diro-Ct'"-r f'.c S5.üíi':;T.';a3 Sir^'irvi-^oi; c!'?. Ti-;cr.olo:,.'ra da S:L3t:.:r:a3 da Tnrorriacion

Sa.-;;rv!.bar da Sisí:c~a y Pro;;raT.;acioi-i ;■ v;narv• -or de Oya:-;'cionas dnéecíalJ3ta en Ccvu-ieaciones

r?;:n;;r'.'lenr dii Cnarecicn ?s decnáco de ernipo y "soArare'' ce ee. i.:óíicv"'13 y yVocnJ. '-"i« •"'iúC'fj Técnico de control da calidad

Anali:-ta nrincin.al (3) a 17.3'3O nrincinal de ííntanan nadico?

Propra'.'.adoi'cs cic .ai£te'.."a..s (e) v-n, - jO

On ra dor n riciaal ccr.pi; t:a dor n'--erado!: nrincinal cruipo periférico

1ib1io t:ec ;i."io

Control de Operacicncs •cs-ecial ist/rn en Adíestrariento y "■Grientacian

S3/:3,200

$ 12,000 12,000

SISrr-'AS MEDICOS DE PRUEBAS MULTIFASICAS Y LABGRATQ ORIOS

A. Sí.;'!:otivf; de j'rr.'diaí f'eeíce:-. ("•.jlLÍrMi".;:ic

reéltih Te-::;'eí;)

1. i^l cmc.r;pl;o de pi."í.'";b.':r, r.el.fí.i ;';0 es Leu

;;cc.i.e::í:e ce. o c, >ccaíia er. bu ';ne e ; en sí

■•■ ."C' .VI

del ce^o de p7e-.-;bes re-,.'-: v el. e ,-i .le

sxstenes t de ccnputos d.e tipo :-..telo5jO y dírír.-l.

Uno de los rcclfmos de e.s;:e tipo de s.is ter"..' .s

es el ebarctenicnto del costo de cnido ncñlico a trav.ís de una red.uccicn de tio-np.o y cesto

;n el diagnostico y ti:at;c;d en to. biste7.;as típicos de pruebas nniti las ice s nvn.icen desarrollarse -i;-ra trabajar ecoruaicarante con vcl\ira!7os de paciei'.tes que nn.^den» fl'.'ctuar

30 y 300 nacientes diarios.

Tai oc-eiv:ci'5r. de este tiro de sis te.a n c^r. viT^. d'-t ^ rcsui'.ir a grandes rasgos en cb.">ce pasos o eetivrcaaes;

d-ClU'. stro - el no. a re.;"!te f.n:: ;"on'"istra v se "a para pasar ro7' la soi:ie de P w-.7iis , r.ste• piv.ito se. ec 7vst?_tn*'*^ en oj. coo..ran'',o fl..!. "'.rr^ccsc. i.n e"' so ron:.o—arr..'n necesaria sobre el paciente y se le clrecen las ir.stri-.c

c 1 o e s rc n e r r n. a s

De acuerdo a la experiencia del hospital en cuestión el adoptar la operación de este tipo de sistcn-^ a la rutina norral le tonó un período de ñas de 12 meses.

B. Sistema de laboratorio

Otro sistema al cual se le puede dar consideración es al de mecanización de laboratorio.

Este tipo de sistema maneja prácticamente toda la información que se requiere en el proceso norm.al de laboratorio incluyendo funciones tales com.o:

Registro de las pruebas

Informe de resultados

Facturación por el servicio

Informes de control de calidad

Estadísticas de laboratorio

La estructura tínica de un sistema de esta naturaleza se refleja en el siguiente diagrama:

Consultas y Referencias

1. Urban Coraprehensive Health Care Info, System, Denver, Col.

2. Blue Cross of Northeast Ohio

3. Connecticut Utilization and Patient Infortnation System

4. National Survey on Inforraation Processing in Hospitals (FlU-íA)

5. Proceedings of a conference on Medical Info. Systems, sponsored by thc' Kaiser Permanente Medical Care Prog.

6. Computar Manufacturers

IBM

Univac

Honeywell

Digital

Borroughs

NCR

7. Anális.is de información producida en Centros de Salud

Humacao

Dorado

Las Piedras

Guayaraa

Barranquitas

Orocovis

Quebradillas

Utuado

Isabela Moca

8. Análisis de literatura y servicios de sistemas de información módica

Shared Medical Systems

McDonnald-Douglas

Medical Data Systems

Mediologics

9. Visitas Centros de Cómputos Gobierno de Rierto Rico y otras entidades

Servicios Generales

IBM

Puerto Rico Telephone Co.

Burroughs

Digital Computers

Departamento de Hacienda

Autoridad de Carreteras

Universidad de Puerto Rico

Departamento de Obras Públicas

Autoridad de Fuentes Fluviales

Fondo del Segurodel Estado

Autoridad de Comunicaciones

Colegio de Agricultura y Artes Mecánicas

Negociado de la Lotería

Corporación de Servicios del Centro Médico de P. R.

Oficina del Gobernador de Puerto Rico

10. Reunión con funcionarios de la Autoridad de Comunicaciones

11. Departamento de Salud de Puerto Rico

Facilidades de Salud

Oficina de Evaluación de Servicios de Salud

Oficina de Certificación y Licencia de Facilidades de Salud

"Informes y Control

Médico Preventivo - Enfermedades Venéreas

Madres y Niños y Niños Lisiados - MIC

Registro y Control del Cáncer

Registro Demográfico y Estadísticas Vitales

Instituto de Laboratorio

Oficina de Certificaciones y Licencias de Laboratorios

Oficina de Planificación

Departamento de Salud

12. Asesores Especiales

Dr. Conrad Seippe

Dr. Leonard Rosenfeld

CAPITULO XXII •

HEDIDAS DE CONTROL DE CALIDAD

Introducción

En el Capítulo IX, indicamos las medidas con que cuenta el actual sistema de salud para tratar de lograr un nivel adecuado de calidad en los servicios, y los problemas que han impedido que esas medidas sean todo lo efectiva que debieran ser a tales efectos.

Indicamos allí hay un gran numero de instituciones de servicios de salud. principalm.ente hospitales, la mayor parte de ellos públicos, que no reOnen los requisitos reimos para operar con una licencia regular y tienen que hacerlo con licencias provisionales. El hecho de que hay muchos hospitales pGblicos en gstas circunstancias y que estos son operados por el Departamento de s'alud, impide a este Departamento, que también tiene a su cargo la función de reglamentación de las instituciones, imponer las norm^as de calidad vigentes a los hospitales privados que tampoco reónen los re quisitos mínimos. En consecuencia, muchos de estos, aunque en términos absolutos un némero menor que el correspondiente a los hospitales públicostamhién operan con licencias provisionales.

Existen problemas también en el area de los servicios profesionales, e afectan la calidad y que llevaran a la Comisión a concluir que había de hacer recomendaciones especificas sobre la reglamentación y evaluación profesional. Entre éstos se encuentran el uso en el servicio pu de médicos extranjeros que no han revalidado; la alta dependencia que t nemos de médicos graduados en el extranjero en países menos desarrollados puerto P.ico y cuyas escuelas de medicina no estén a la altura de nuestras ormas* el hecho de que las Juntas exarúnadoras solo sunervisan la competencia profesional cuando la persona ingresa a la profesión pero no después; el hecho

de que las profesiones no han dcnostrado ser efectivas en auto-reglamentarse á e inclusive en velar efectivamente por el ■ cuirpliniento por parte de sus niembros de las normas de etica profesional, y el hecho de que los esfuerzos que se han hecho por los profesionales, tales como la creación de comités de auditoría en los hospitales, no han tenido todo el éxito necesario para lograr sus objetivos.

En este capítulo se describen las recomendaciones de la Comisión para garantizar la calidad de los servicios bajo el Sistema Universal de Salud Integral, tanto por parte de las instituciones como de las profesiones de la salud.

En el caso de las profesiones se reconoce el hecho de que solo los miembros de las mismas están capacitados para recomendar las normas que deban ser utilizadas en su reglamentación y evaluación.

Las recomendaciones que aquí se presentan se limitan a definir las estructuras que proponemos se establezcan para llevar a cabo la implantación de las medidas de control de calidad que creemos necesarias, y a describir las normas por las cuales estos deben guiarse en el descargo de sus funciones.

No entramos en los aspectos técnicos de la reglamentación y evaluación pro fesional por considerar que esa area debe dejarse a las diferentes profesiones. A continuación se presentan nuestras recom.endaciones

Hedidas Aplicables a Facilidades de Salud ppquisitos de Acreditación y Certificación

Las medidas aplicables a las facilidades de salud consisten del requi sito de acreditación y certificación, tanto al comienzo de sus operaciones como periódicamente después de iniciar Ips mismos. ■

La Junta de Acredi.taci6n y Certificación de Pacili-dades

La Administración de las medidas indicadas estará a cargo de la Junta de Acreditación y Certificación cuya composición fue descrita en el Capítulo XIX. Las funciones de esta Junta relacionada con la expedición de certificados de necesidad fueron descritas en,dicho capitulo.

A continuación se describen los poderes y funciones de la Junta

• relacionadas con la acreditación y certificación de facilidades de salud.

Antes se define el termino "facilidad de salud" de manera que este claro el alcance de nuestras recomendaciones.

ror-Tlidades de Salud - Definición

El termino "facilidades de salud" aplicará, según lo recomienda la Comisión, a cualquier institución que ofrezca o en que se presten servicios de salud o en que se expandan o distribuyan drogas y medicamentos incluyendo, pero sin limitarse a, hospitales, clínicas, laboratorios,, farmacias, oficinas y consultorios de médicos, unidades de cuidado•extendido, casas de salud, centros de salud e instituciones dedicadas al diagnostico, tratamiento y rehabilitación de personas enfermas.

La Comisión considera que todas estas facilidades deben estar sujetas

2 los requisitos de certificación y acreditación que aqui se recomiendan.

nnes V Poderes de la Junta Relacionados con la Acreditación y Certifica-

Preparación de Peplamcntos. Será función de la Junta preparar y om^ter para aprobación de la Comisión, toda la reglaraentacion necesaria, para la acreditación y certificación de las facilidades de salud de Puerto Rico. Esta reglamentación incluirá las normas y requisitos de organización, adminis tración, conservación, mantenimiento y operación que deberá cumplir toda faci lidad de salud para ser acreditada, certificada y recertificada.

Así cisno, ptonuleará los rojlanentos sobre reccrtificaciori de íaciUdades, los cuales debería proveer, entre otras cosas, los criterios que habrán de tocarse- en consideraciSn. las norras y requisitos que deberán cunplirse, los récords y docunentos que deberán llevarse y mantenerse y los informes que deberán someterse periódicamente.

Los reslamentos deberán proveer, adenás, un témino razonable o período probatorio no mayor de un aSo, para que las facilidades de salud puedan cumplir con las nomas y requisitos que se le imponEan para ser certificados o recer tificados. También deberán requerir que los hospitales sean receitificados cada dos (2) aSos. Isualmente, dichos reglar.éntos deberán disponer el pro cedimiento a seguirse para determinar la razonabilidad de los costos de los servicios de los hospitales por día, por tipo de acomodo y por cada servicio institucional prestado.

In^'omes Periódicos. La Junta tanbien diseñara y sotaeterá para aproba ción de la ConisiSn, un sistena de infomes que deberán soneterle periódica mente todas las facilidades de salud para propósitos de evaluación, acredita ción, certificación y recertificación.

Tní^pección de Facilidades. La" Junta tendrá la responsabilidad de inspec cionar todas las facilidades de salud incluyendo records, documentos y facilxdades físicas, cuando se requiera, para la acreditación y recertificación. Acreditación, Certificación v Pecertificación. Una vez se adopten las recon-ndaciones que aqui se hacen, toda persona que sea dueño o en cualquier tra capacidad opere una facilidad de salud en Puerto Rico, deberá obtener un Certificado de Acreditación para operar dicha facilidad. En el caso de los hospitales se requerirá que los nisnos sean recertificados cada dos (2)

La Comisión podrá disponer mediante reglamento para la reccrtificacion ¿iTlOS* de las otras facilidades de salud. Para obtener un certificado de_acreditación

o recertificacion, la persona interesada deberá cunplír y hacer que su faci lidad cunpla con las normas, requisitos y procedimientos que por reglamento á establezca la Comisión, Luego de inspeccionar, investigar, evíiluar y escuchar a las partes intere sadas, la Junta de Acreditación y Certificación concederá o denegara el Certi ficado de Acreditación o la Recertificación. La Comisión dispondrá, mediante reglamento, las medidas que habran de adoptarse y las sanciones que habran de imponerse a los fines de que se cumpla con lo que aquí se recomienda.

Facilidades de Salud Participantes

De manera que se pueda garantizar la calidad de los servicios que se prestaran atraves del Seguro Universal de Salud, se recomienda que toda facilidad de salud participante deberá ser una facilidad acreditada y certi ficada por la Junta de Acreditación y Certificación. La Comisión de Salud deberá disponer mediante reglam.ento los casos en que el cuerpo directivo o junta de gobierno de la facilidad de salud deba incluir representación de consumidores que no sean accionistas, como condición para prestar servicios como participante.

Reglamentación y Evaluación de Profesionales

Se recomienda que la Comisión de Salud tenga plena facultad para aprobar y promiulgar toda la reglamentación que cstim.e necesaria en relación con la prestación de los servicios profesionales de salud y para evaluar dichos servicios. Conscientes, sin emibargo, de que las profesiones son las que deben establecer las normas para su propia reglam.entación y participar activamente en la administración de las mismas, hacemos las siguientes-recom.endaciones.

nrranizaciones de Reglamentación v Evaluación Profesional

Para cada profesión de la salud, la Comisión deberÓ designar una organiza-

cion profesional que cuir.pla con los- requisitos que ñas adelante se indican y delegar en cada upa de ellas la facultad de preparar toda la rcglar^entacxon aplicable a sus respectivas profesiones, incluyendo las estructuras que deban crearse para la evaluaci6n de la práctica profesional, con la participaciSn de consunidores.

Requisitos Para Ser Designadas.'Conforme a lo que arriba se propone, se reconienda que la organización profesional deberá estar legalmente cons tituida, ya sea.como Colegio o como Asociación sin fines de lucro, e ins crita como tal en el Departamento de Estado del Estado Libre Asociado de Puerto, y deberá representar no menos de setenta y cinco por ciento (75%) de todos los miembros legalmente autorizados a ejercer la profesión representada por ella.

La Comisión considera que cualquier organización profesional que reúna los requisitos indicados en el párrafo anterior, podrá solicitar a la Comisión de Salud de Puerto Rico que la designe para llevar a cabo la labor indicada, obstante, la Comisión podría designar una organización cuali ficada sin r.ediar una solicitud, siempre que esta acepte la encomienda.

En el caso de que dos o más organizaciones cualificadas soliciten o denuesinteres en ser designadas a los fines indicados para una misma profesión, la Comisión de Salud podría designar a cualquiera de ellas. En todo caso, la Comisión de Salud deberá asegurarse previamente de que toda organización profe sional a ser designada reúne los requisitos arriba indicados para cualificar como tal.

Una vez designadas, dichas organizaciones se conocerán como Organizaciones de Rec'lamentación y Evaluación Profesional, para los propósitos que aquí se indican exclusivamente.

Pnder de la Comisión Para Petirar Facultad Delegada. A solicitud de parte interesada o motu propio, la Comisión podría retirar la facultad delegada a

una Organización de Reglanentacion y Evaluación Profesional cuando, previa investigación y vista, detemine que dicha organización no esta cumpliendo adecuadanente con la encomienda que se le ha hecho, o que ya no representa por lo menos el setenta y cinco por ciento (75%) del total de personas legalmente autorizadas a ejercer la profesión por ella representada. Para los fines de esta recomendación exclusivamente, se entendería como parte •interesada cinco por ciento (5%) o mas de los miembros legalmente autorizados a ejercer la profesión representada por la Organización de Reglamentación y Evaluación Profesional concernida.

En caso de que la facultad delegada a una organización profesional le sea retirada por cualquier motivo, la Comisión deberá nombrar y delegar dicha facultad en otra organización profesional que reúna los requisitos.

Pnflpr de la Comisión para Preparar Reglamentación. Cuando no haya una organización profesional que reúna los requisitos propuestos arriba, o que habiéndola no acepte la encomienda de preparar la reglamentación aplicablea una profesión de salud en particular, la Comisión podrá preparar por sí misma o delegar la facultad de preparar dicha reglamentación a cualquier organización, grupo o comité constituido por miembros de dicha profesión.

Procedimiento de Aprobación de Reglamentación. La reglamentación que cada Organización de Reglamentación y Evaluación Profesional prepare deberá ser sometida a la Comisión de Salud, quien deberá estudiarla y discutirla con la organización correspondiente, y luego de cumplir con las reglas y procedimientos que recomienda la Comisión y que están contenidos en el Título Xll del Anteproyecto de Ley del Seguro Universal de Salud, pror.ulgará los reglamentos aplicables a cada profesión.

Disposiciones Que Deben Incluir Los Reglam.entos. Los reglarientos que a esos fines promulgue la Comisión do Salud deberán proveer lo siguiente., sin

que ello se entienda cono tma limitación:

1, Normas y requisitos que deberán cumplirse en la prestación de servicios profesionales,

2, Records y documentos que deberán llevar y mantener los profesionales de salud.

3, Informes que deberm someter los profesionales de la salud,

4, Criterios a tomarse en cuenta en la evaluación de los servicios profesionales prestados, así cono los medios, mecanismos y procedimientos para llevar a cabo dicha evaluación,

5, Sanciones que se impondrán por- violación de las normas rerlamentarias.

6. líecanism.os de apelación y revisión de sanciones impuestas.

Otras funciones de las Organizaciones de P.eplamentacion y Evaluación Profesional

Se recomienda ademas que se asignen a las Organizaciones de Reglanentacion y Evaluación Profesional las siguientes funciones: .

a) Establecer y mantener una estrecha coordinación con las Juntas Examinadoras correspondientes a las profesiones que ellas representan, y colaborar con estas para lograr el proposito básico de garantizar a todos los residentes de Puerto Rico el Derecho a la Seguridad de la Salud. Como paTte de esa coordinación, dichas organizaciones podran hacer estudios y someter recomendaciones A las Juntas Examinadoras pertinentes, sobre asuntos relacionados con las distintás profesiones de la salud,

b) Establecer y mantener una estrecha coordinación entre sí y con las Corporaciones Regionales.

c) Atender consultas y ofrecer asesoramiento

d) Recibir e investigar cualquier queja o querella relacionada

con la prestación de servicios en la profesión representada por cada una de ellas, que le presente cualquier consunidor o riienbro de dicha profesión, y someter a la Comisión de Salud un informe sobre la misma con hallazgos y recomendaciones, manteniendo siempre el carácter confidencial de la investi gación e informe. La Comisión de Salud tomara las medidas que estim.e perti nentes, incluyendo la imposición de sanciones.

Términos v Condiciones

Se recomienda ademas que la Comisión acuerde con la Junta de Acredita ción y Certificación de Facilidades y con las Organizaciones de Reglamentación y Evaluación Profesional los términos y condiciones bajo los cuales estas descargará su encomienda y que les provea los recursos que estas necesiten para realizar su labor.

Reglamento

La Comisión promulgara un reglamento que tendrá fuerza de ley con teniendo todas aquellas disposiciones necesarias, convenientes y apropiadas para implenentar las medidas sobre drogas y medicamentos aquí descritas.

CONSULTAS Y REFERENCIAS

Consultas y Referencias

1, Urban Comprehensive Health Care Info» Systetn,. Denver, Col,

2. Blue Cross of Northeast Ohio

3» Connecticut Utilization and Patient Informatlon Systera

4. National Survey on Informatlon Processing in Hospitals (FHMA)

5. Proceedings of a conference on Medical Info. Systems, sponsored by the Kaiser Permanente Medical Care Prog.

6. Competer Manufacturers

IBM

Univac Honeywell

• Digital Borroughs

7. Análisis de información producida en Centros de Salud

Humacao

Dorado

Las Piedras

Guayama

Barranquitas

Orocovis

Quebradillas

Utuado

Isabela

Moca

8. Análisis de literatura y servicios de sistemas de información médica

Shared Medical Systems

McDonnald-Douglas

Medical Data Systems

Mediologics

9« Visitas Centros de Computos Gobierno de Puerto Rico y otras entidades

Servicios Generales

IBM

Puerto Rico Telephone Co.

Burroughs

Digital Computers

Departamento de Hacienda

Autoridad de Carreteras

Universidad de Puerto Rico

Departamento de Obras Publicas

Autoridad de Fuentes Fluviales

Fondo del Segurodel Estado

Autoridad de Comunicaciones

Colegio de Agricultura y Artes Mecánicas

Negociado de la Loteria

Corporación de Servicios del Centro Médico de P. R.

Oficina del Gobernador de Puerto Rico

Reunión con funcionarios de la Autoridad de Comunicaciones

Departamento de Salud de Puerto Rico

Facilidades de Salud

Oficina de Evaluación de Servicios de Salud

Oficina de Certificación y Licencia de Facilidades de Salud

Informes y Control

Médico Preventivo - Enfermedades Venéreas

Madres y Niños y Niños Lisiados - MIC

Registro y Control del Cáncer

Registro Demográfico y Estadísticas Vitales

Instituto de Laboratorio

Oficina de Certificaciones y Licencias de Laboratorios

Oficina de Planificación

Departamento de Salud

12. Asesores Especiales

Dr. Conrad Seippe

Dr. Leonard Rosenfeld

ASESORES DE LA COiaSION

Guillermo Arbona, H.D.

Profesor Medicina Preventiva y Salud Publica

Universidad de Puerto Rico

Recinto de Ciencias Medicas

Escuela de Salud Publica

Abaron Beged - Dov, Ph. D.

Profesor of Operation Research Faculty of l-tanagcnent Sciences Universidad de Ottawa

Eveline Burns, Dra. ^

Profesora Eneritus en Economía Universidad de Colunbia Nev? York, N.Y.

Q ^(jj[_FLism Busat, M.A.C.H.A.

p^^^Qtor Ejccutxvo Asocxado

St.Mary's Hospital (Affiliated Me Gilí University Montreal, Ouebec, Ganada

Glande Gastonguny Pouliot, Guirard, Gastonguay & Associates, Inc. Quebcc, Ouebec, Ganada

llerbert S. Denenbcrp, Ph.D. GLU, GPGU. Comisionado de Seguro Harrisberg, Pennsylvania •

¿ R, llartman, Ph.D., F.A.G.S., M.A.A.A.

Profesor del Departamento de Seguro y Riesgo Temple University Filadelfia, Pennsylvania

Sidncy Lee, M.D.

Decaiio Asociado

Centro de Cuidado Médico

Me Gilí University Montreal, Ouebec, Ganada

James H. Itead

Economista l'cdico Departamento de Seguro Harrisburg, Pennsylvania

Luis S. Miranda, M.D., MPH

Ex-Secretario Auxiliar de Planificación Departamento de Salud

Heriberto I'orales, M.D.

Director Servicios Médicos del Fondo del Seguro del Estado

Ex-director Sala de Emergencia Centro Medico de Puerto Pico

Robert J. Myers, F.S.A., M.A.A.A.

Profesor del Departamento de Seguro y Riesgo Temple University Filadelfia, Pennsylvania

Vicente Navarro, M.D, Profesor Asociado

The John Hopkins University Baltimore, Maryland

José Nine Curt, M.D.

Decano

Escuela de Salud Publica Recinto de Ciencias Médicas Universidad de Puerto Rico

Francisco Pedraza, !MB.A., L.E.B.

Catedrático Asociado de Finanzas Universidad de Puerto Rico

RÍO Piedras, Puerto Rico

George F. Rohrlich, Ph. D.

Profesor de Seguro Universidad de Temple

Leonard Rosenfeld, M.D.

Director de Prograna Programa Universitario en Evaluación de Servicios de Salud

Universidc-id de Carolina del Norte Chapel llill, Carolina del Norte

Gloria Kock, B.A/

Colegio Sagrado Corazón

Trinidad Ayoroa, H.P.A.

Cate.drática Auxiliar

Departamento de Ciencias Secretariales Universidad de Puerto Pdoo

Rafael Irizarry Planificación Social

liaría Judith Haddock, B.B.A. Estadística

Lic. Héctor de Jesús Abogado Departamento de Justicia

Lic. Madeline Velasco Abogado Departamento de Justicia

Francisco Ramos Morales, M.D.

Profesor de Medicina

Departamento de Medicina

Escuela de Medicina, Universidad de P.R.

* LISTA DE lO-DICOS QUE PREPARARON PONENCIAS SOBRE DIFERENTES BENEFICIOS ITDICOS QUE DEBERIA OFRECER EL PLAN DE SEGURO DE SALUD IWIVERS/i

Dr. Carlos Arrnstrong

Especialista en l'edicina Física y Rehabilitación

Dr. Fi'ancisco Burgos

Especialista en ííedicina Interna con experiencia en "Problem Oriented Record"

Dr. Rafael Burgos Calderón

Director Sección Nefrología, Hospital Universitario

Dra. Alma Cajigas

Pediatra - Reliabilitacion de niños físicamente inpedidos

Dr. Diego Collazo Lizardi

Pediatra - Secretario Auxiliar Madres y Niños Departamento de Salud

Dr. Rarion Figüeroa Lebrón

Director Sección Enfermedades Pulmonares

Hospital de Veteranos, Hospital El Maestro

Dr. Mario R. García Palmieri

Cardiólogo - Catedrático y Jefe Depto. Medicina

Escuela de Medicina

Dra. Aída Guzman

Psiquiatra - Sub-secretaria Depto. contra la Adiccion

Dra. Lillian Haddocl:

Directora Sección Endocrinología y Diabetes

Escuela de Medicina de la U.P.R.

Dr. Rafael Marceno ■ Obstetra - Ginecólogo

Dr. Víctor í^arcial

Jefe Sección de Radioterapia

Escuela de Medicina, Universidad de P.R.

Dr. Isidro Martínez

Director, Negociado Prevención del Cáncer Departamento de Salud

Dr. Pedro Mayol

Pediatra, Especialista en enfermedades pulmonares

Ceorpe Silver,■ IÍ.*D.

Profesor de Medicina Preventiva

Colonbia Pniversity

Juan T. Tonasini, M.D.

Catedrático Auxiliar de Medicina

Escuela de ííedicina

Universidad de Puerto Rico

José A, Torres, Ph.D.

Profesor de Ciencias Políticas

Universidad de Puerto Rico

RÍO Piedras, Puerto Rico

Miguel A. Valencia, M.S.

Doctor en Ciencias Políticas y Econonicas

Catedrático de Estadísticas

Facultad de Comercio

Universidad de Puerto Rico

RÍO Piedras, Puerto Rico

José L. Vázquez Calzada, Ph.D

Demógrafo

Escuela de Salud Pública

Universidad de Puerto Rico

Jorge L. Rodríguez Pagan, M.D., F.A.C.S.

Director Oficina Certificación y Licencia Departamento de Salud

Carmen Socorro Ayoroa, B.R.A.

Directora Interina

Prograna Asistencia Medica

Departamento de Salud

Amando Lassus

Vice Presidente Ejecutivo

Estudios Sociales y de Salud Inc.

Hato Rey, Puerto Rico

Aj-ia Rita Radrena

Catedrática Auxiliar Departamento Ciencias Secretariales

Universidad de Puerto Rico

RÍO Piedras, Puerto Rico

Dr. llcriberto líorales

Director Se.rvicios líédicos

Fondo del Seguro del Estado

Ex-director Sala de Emergencia Centro >íedico

Dr. José A. Kuñez López

Psiquiatra

Secretario Aux. de Salud Mental

Dr. Francisco O'Keill Susoni Psicólogo

Dr. Ucriberto Pagan Saez

Director Departamento Radiología Escuela de Medicina - U.P.R.

Dr. Ibrahin Perez Especialista en Medicina Interna

Dr. Osvaldo Ramírez Muxo

Director Sección Nefrología Hospital de Veteranos-

Dr. José Rodríguez Pastor Geriatra

Dr. José M. Saldana Secretario Auxiliar de Salud Oral

Dr. Robert Sheldon Podiatra

Dr. Antonio R. Silva Obstetra Ginecólogo

Secretario Aux. Planificación Familiar Departamento de Salud

Dr. Jnan T. Tonasini Especialista en Medicina Interna

Dr. Enrinue Veloz García Henatologo - Oncologo

Dr. Alberto VJalsh Dentista

referencias

Primera Parte

Capítulos I y II

Beged-DoVj Aharon

Booz, Alien & Hamilton

Eurns, Eveline Mo

Comisión sobre Seguro de Salud Universal

Universal rb Caro Plan £or Puerto Rico; Nr-pd and Oraanlzation. Consultant's Rcport ^^pared for CSSU. September, 1973.

The npiiartment of Healtb a.nd Health— Svstem óT~Pñ"erto Rico - 1956 to 1975. August, 19G7.

Uealth Serví ees for Tomorrow^:^end^_and Issucs. (New York: Duncllen Publishing Co., Inc.) 1973.

Estudio Sobre Compañías Comerciales aue Ofrec.^ Seguros de Salud, Diciembre, 197o.

Las Actitudes y Opiniones de los Consumidores hacia los Servicios de Salud (Trabajo) 1973.

Las Actitudes y Opiniones de los Proveedores hacia los Servicios de Salud (Trabajo) 1973.

Primer estudio sobre opiniones y actitudes de médicos y dentistas (Trabajo) 1973.

La Situación Actual en Cuanto a Servicios de ^ud en Puerto Rico. Junio, 1973.

Planes Médicos de las Uniones Obreras. 1973.

Las Condiciones de Salud de la Población d"e Puerto Rico. Olga Sáez, Directora de'l estudio. San Juan, 1973.

Departamento de Salud, Kcgociado de Pre.su-^ puesto, y Corporación del Centro Módico

Donabedian, Avedis

Estudios Sociales y de Salud, Inc.

Informe del Comité de Servicios v Costos de Salud. 1971.

Asnects of Medical Caro Administration. "(^imbridge: Harvard University Press) 1973.

Informe Sob're Recursos Hu.manos. Preparado para la Comisión Sobre Seguro de Salud Universal. 1973.

Fuchs, Víctor R.

Junta de Planifica ción Económica

Klarman, Herbert E.

NevTman, Howard N.

Porterfield, John D.

"On Achieving Access and Equity in Health Care"j in Mokinlay, John B. (Editor) Economic Aspects of Health Care. (New York: PRODIST for the Milbank Memorial Fund). 1973.

"Health Care and the United States Economic Systcm - An Essay in Abnormal Fliysiology j in McKinlay, John B. (Editor). _ Economic Aspects of Health Care. (New York: PRODIST for the Milbank Memorial Fund)o 1973.

Informe Económico al Gobernador 1972. 1973.

Negociado de Planificación Social, Los Seguros de Salud y la Calidad del Servicio Médico Am bulatorio en Puerto Rico. 1972

The Economics of Health. (New York: Columbia University Press), 1955

"Medicare and Medicaid", The Annals or the American Academy of Political and Social Science. Vol, 399 Januaryj 1972.

"The External Evaluation of Institutions for Accreditation",_ Cuality Assurance of Medical Caroe (Washington, D.C,: Regional Medical Programs Service). February, 1973.

Publicación Trimestral de Educación Médica

Terris, Milton

U.S, Department of Health, Education and Welfare

Nliite, Kerr L,.

Buhiti, Vol, 3 núm, 3 (enero, febrero, marzo 1973).

"Crisis and Change in América's Health System", American Journal of Public Health. Vol. 63, No. 4. April, 1973.

Hie Sizc and Shape of the Medical Caro Dollar. Washington, D. C.: U. S. Goverament Printing Office). 1971,

"Health Care Arrangements in the United States: A.D. 1972", in Andreopoulos, Syros (Editor). Medical Care and Medical Caroo (New York: Tlie Milbank Memorial Fund). 1973.

Segunda Parte

Capítulo II

Abel - Smith, Brian, "The Major Pattern of Financing and Organization of Medical Services that have Emerged in Other Countries. Medical Care, Vol» 3, p» 3, (1965).

Asociación de Maestros de Puerto Rico. "Reglamento de Servicios Médicos." 1973.

Blue Cross Association, "Prospective Rate Payment". Health Responsibility Program (Undaved)

rlark E. G. and Leavell, H.R. "Preventive Medicine for the Doctor in ' His Community", Levels of Application of Preventive Medicine.. (New York: McGraw-Hill). 1965.

Burns Evelina M. Health Services for Tomorrow. Trends and Issues. ' New York: Dunellen Publishing Go., 1973.

rharron K.C. Health Services. Health Insurance and Their laterrelationship. (Ottawa: Department of National Health and Welfare). 1963.

Columbia Medical Plan. Golumbia, Maryland

Comisión sobre Seguro de Salud Universal. Cobertura de Beneficios Sugerida para Iniciar el Sistema de Ses;uro Universal de Salud. Luis S. Miranda, M.D., Director del estudio. San Juan, 1973.

Comprehensiva Group Health Services, Health Maintenance Plan. Temple University, Fniladelphia, Pennsylvania.

Estudios Sociales y de Salud, Inc. "Informe sobre Recursos Humanos". Preparado para la Comisión sobre Seguro de Salud Universal. 1973.

Falk I.S., "The Costs of a National Health Security Program and Their ' Financing". Monograph prepared for the Comjnittee for National Health Insurance, Scptember 1975

Fein Pvashi. "On Achieving Access and Equity in Health Care", in McKinlay, ' John B. (Editor), Economic Aspeets of Health Caro. (New York: PRODIST for the Milbank Memorial Fund). 1973

Forsyth, Gordon. Doctors and Stato Medicine (London: Pittman Medical Publishing Co, ^ '

Glaser, William A. Paving the Doctor. (Baltimore: The Johns Hopkins Press) 1970.

Health Insurance Plan of Greater Nev? York. New York

Health Insurance Plan of Quebec. Quebec, Ganada.

T v.r,a^^nnal Social Security Association (AISS)» "Volume and Cost of Int:ernatxonalJocral^Sec^_^^y_^ Kind and Cash (1967-1970)", Part I. Abidjan, 18th General Assembly, 1973.

Kastner, Fritz, "Volumen de Costo del Suministro de Medicamentos". A^IoSSo, ' 18a Asamblea General, Abidjan, 1973.

Tfñ^^ick Williara L, "Health Manpower in Transition", en McKinlay, John B.

Kissick, Aspects of Itealth Care. (Sew York; PRODIST. for the Milbank Memorial Fund) 1973.

Klarman, Herbert E. The Economics of Health. (New York: Golumbia University Press). 1965

Michel Gleraent, "Las Causas Generales del Incremento de los Gastos del ' Seguro de Enfermedad en Materia de Prestaciones Medicas . AoIoScSo, 18a Asamblea General, Abidjan, 1973.

Mvers Robert J., and Gerald R. Hartman, "Actuarial Report on Cost Estimates ' for A Universal System of Health Insurance in Puerto Rico". San Juan, 1973.

"Supplemental .Actuarial Report on Cost Estimates for A Universal System of Health Insurance in Puerto Rico. San Juan, Puerto Rico 1974.

Newhouse, Joseph y Taylor, Vincent. "How Shall We Pay for Hospital Gare?" Hie Public Interest, No. 29, Spring, 1971.

Pechman, Joseph A., Aaron, Henry J. y Taussig, Michael K. Social Security: Perspectives for Reform. Washington, D.D.: The Brookings • Institution, 1968.

Pedraza Francisco y Betancourt, Ernesto "Fuentes de Financiamiento para Gastos do Funcionamiento del Plan de Salud Universal: Estudio Realizado para la Comisión sobre Seguro de Salud Universal". San Juan, Mayo de 1974.

Perrot, George S. The Federal Employees Health Benofits ProgramEnrollment and Utilization of Health Serviccs. 1961-63. (Health Services and Mental Health Administration, U. S. Department of Health, Education and Welfare) 1971

Pusrto Rico Departamento de Salud. Negociado del Presupuesto y Corporacidn

Puerto "Informe del Comité de Servicios y Costos de Salud" 1971«

Departamento de Salud, Secretaría Auxiliar de Planificación y.Presupuesto "Muestra Básica de Salud y Bienestar". 1969 - 1971.

Departamento de Salud, "Necesidades Básicas ■ ^ del Ajertorriqueño". San Juan, 1973.

Negociado del Presupuesto Memorando del —— " Comité de Trabajo a cargo de la Fase de Financiamiento y Organización del Plan al Dr. Ernesto Colón Yordán. San Juan, 14 de octubre de 1971.

Departamento de Salud "Registro de Hospitales y otras Facilidades de Salud". Oficina de Certificación y Licencia de Facilidades de Salud. 1973-1974.

Departamento de Salud. Estudio Sobre las ^ Escalas de Retribución de Médicos en el Servicio Público. San Juan, 27 de marzo de 1974.

Rein Martin, and Hugh Recio. "ííhat Welfare Crisis?--A Comparison Among^ * the United States, Britain, and Sweden", Thc Public No. 33, p. 61 (1973).

emer Milton I. "Social Security for Medical Care" Is it Justified Koera , Developing Countries?" International Journal of Health Services. Vol. 1, No. 4, November 1971

"Diverse Methods of Paying fOr Medical Care and Thcir Effects on the Services Provided", Selected Papers on Health Issues in California. May 1971.

"On Paying the Doctor and the Implications of üifferent Methods", Journal of Health and Human Behavior. . Vol. III, Spring 1962.

Vi lich George F., "Some Considcrations Bearing on the Financing of ' Personal Health Services in Developing Countries." Paper for the Joint ILO/ICIO Expert Committee on Personal Health Care and Social Security meeting at Geneva, November 10-16, 1970.

tstein David D. Blueprint for Medical Care. (Cambridge: Tlie MIT ' Press). 1974.

Seguros de Servicios de Salud. Cubierta de los Planes.

Somers, Anne R. Hcalth Care. in Transltlon: Directions ^he Suture. (Chicago: Hospital Research and Educational Trust).

qo^ers Hermán M. y Somers, Anne R. Doc^s. Paticnts and Hcalth. Somers, Washington, D. C.; IHe Brookings Instrtutxon, 1961.

M.H.-rere and tHe Hosnitals: Tssues and Prospects. (Washington, D. C.: The Brookings Institution) 1967.

U.S,, Burean of the Census. Census of the Population, 1970.

Special and

Weinerman, E. Richard "Organlzatlon and Qnality of Servicea ina a Rational Health Prograai." The Yale Jonrnal of Eiology and Medrcrne, Vol. 44, No. 1 (1971)

Fn adición a las referencias anteriores, se examinaron los siguientes documentos o ponencias presentadas por las personas que se indican: e .onf-os sobre la prestación de cuidado de salud preventivo a niños e infantL de Puerto Rico - Proyecto de Cuidado Materno-Infantil, Departa mento de Salud.

Normas de cuidado de salud a seguirse durante el período interconcepcional (Planificación de Familia), Proyecto de Cuidado Materno-Infantil.

Hormas de cuidado médico durante el período prenatal-Proyecto de Cuidado Materno-Infantil.

Normas de cuidado médico durante el período intrapartal - Proyecto de Cuidado Materno-Infantil.

Normas de cuidado médico post-parto - Proyecto de Cuidado Materno-Infantil.

Servicios de obstetricia y ginecología - Dr. Antonio R. Silva, Jr.

Recomendaciones a la CSSU, en relación con los problemas de salud de los ancianos - Dr. José Rodríguez Pastor.

Comentarios en torno a la posibilidad de incluir los servicios a niños lisiados de Puerto Rico dentro de un plan universal de salud. Dra. Alma Cajigas, División de Niños Lisiados, Secretaría Auxiliar de Madres y Niños, Departamento de Salud.

Programa de Rehabilitación Vocacional," Departamento de Servicios Sociales.

Enfermedades pulmonares en niños - Dr. Pedro Mayol - Centro de Pediatría Pulmopar.

Cáncsir ~ Víixios docurnfintos xinprBsos» Dr. Xsidxo MaxtínsZj División dn Control del Cáncer, Secretarla Auxiliar para Servicios Médico-Preventivos y Enfermedades de Larga Duración, Departamento de Salud.

Enfermedades renales, Dr. P^fael Burgos, Sección Renal, Departamento de Medicina, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, UPR.

Servicios básicos de un programa dental a toda la población de Puerto Rico, Dr. Alberto J. Walsh, Director Dental, SSS

Servicios Poiátricos - Dr. Robert Sheldon

Servicios dentales - varios documentos, Dr. José M. Saldafía, Secretaría Auxiliar de Salud Oral, Departamento de Salud.

Práctica de la Radiología de Diagnóstico en Puerto Rico, 1973 Dr. Heriberto Pagán Sáez, Jefe, Sección de Radiología, Escuela de Medicina, Recinto de Ciencias Médicas, UPR

Salud mental - Dr. José Núñez López, Secretaría Auxiliar de Salud Mental, Departamento de Salud.

Capítulos III y IV

Beged - Dov, Aliaron, Universal Hcalth Caro Plan for Puerto Rico: Need and Organization. Consultant's report prepared for CSSU, Septeraber, 1973.

Centro de Investigaciones, Programa Graduado de Planificación. "Estudio sobre la Regionalización de los Servicios de Salud". Univer sidad de Puerto Rico. 1969

Donabedian, Avedis. "Models for Organizing the Delivery of Personal Health Services and Criteria for Evaluating Them", in Zola, Irving K. and McKinlay, John B. (Editors), Organizatfonal Issues in the Delivery of Health Services. (New York: PRODIST, for the Milbank Memorial Fund). 1974.

Engel, Arthur. Perspectives in Health Planning. (London: The Athlone Press). 1968

Estudios Sociales y de Salud, Inc, "Regionalización de Servicios de Salud" Informe preparado para la Comisión sobre Seguro de Salud Universal. 1973.

Fry J. "The Place of General Practice" International Journal of Health Bervices. Vol. 2, No. 2, 1972.

Galbraith, John Kenneth. Economics and the Public Purpose. (Boston: Houghton Mifflin Co.). 1973,

Leavell, Hugh R. "Regionalization of Health Services" W.H.O. Report October, 1969.

Negociado de Planificación Social. "Los Seguros de Salud y la Calidad del Servicio Médico-Ambulatorio en Puerto Rico". Junta de Planificación. 1972.

Rosenfeld, Leonard S. The Administrativo Agency in an Organizad Program of Medical Care . Subcomittee on Medical Care, Conimittee on /idministrative Practice, American Public Health Association 1972. '

Somers, Hermán M. and Somers, Anne R. Medicare and the Hospitals: Issues and lYospects. (Washington, D.C.: Tlie Brookings Institution). 1967

Wiite, Kerr. "Life and Death in Medicine". Scientific American. Vol. 225, No. 3. Septcmber, 1973.

Capítulo V

Scrv^icios de Salud de Emergencia (Su estructura organizacional), panfleto publicado por la División de Servicios de Emergenica del Departamento de Salud, 1971.

Artículos

llampton Oscar P., Jr., M.D., "A Rating System for Emergency Departments", * ^ -r%-' _ _ O r\ r r Págs Revist . 29-56

Ayoob, Massod F., "V.Tren Life is Measured in Minutes", Rcvista_ Págs. 20-41

Periódicos

"En la Ciudad Capital Revelan Mayoría de Salas de Emergencia son Inadecua das" Ruth Merino Méndez, El Mundo, domingo 16 de enero de 1972, pág. 9-A.

"Hospital del Maestro Cuenta con Nueva Sala de Emergencia", Ruth Merino Méndez, El Mundo, domingo 6 de febrero de 1972, pág. 9-A.

P.ibl iografía

Af Servicio Público Informe sobre filación de tarifas para la Ooraxbi.uu "V- ^ TFTtT industria de ambulancias, 19/4.

Comisión de Servicio Público Reglamento para Servicios de Ambulancias (Enmendado)

Pni^-^c^encv Medical Facilities and Ambulance Service in Puerto Rico, A ^ ' Report of Survcy Findings and Recommendations. División de Servicios de Emergencia del Departamento de Salud del ELA»

rcvpncy Medical Services Systenis, Grant Application, Feasibility and Planning, Departamento de Salud del EIA, 1974.

nreatcr Metrópolitan San Juan, Rierto Rico Area Emergency Medical Se^rvices Systems, Departamento de Salud del ELf\, 1974.

Tos c^T^r-icios de Emergencia en San Juan^ Instituto de Investigación de -— ^ Problemas del Consiimidor, Universidad de Puerto Rico, febrero 1972.

VI

Comisión Sobre el Seguro de Salud Universal Sistema de Información para el Seguro de Salud Universal, Noviembre 1973.

Capítulo

Capítulo VII

Cohén, Harris S. "Professional Licensure Occupational Behavior, and the Public Interest, "Health and Society. Vol. 51 No. i Winter 1973.

Donabedian, Avedis Aspects of Medical Care Admínistration.. (Cambridge: Harvard University Presa). 1973

"Promoting Quality Through Evaluating the Procesa of Patient Care, Medical Care. Vol. VI, No. 2, May - June 1968.

Harrington, Donald "The Relationship of Quality Surveillance to Various Health Care Delivery Systems',' Quality Assurance of Medical Care. (Washington, D. C. Pv.egional Medical Prograras Service). 1973.

Roemer, Ruth "Licensing and Regulation of Medical and Medical-Related Practitioners in Health Service Teams", Medical Care. Vol. 9 No. 1. Jan., Feb. 1971. '

Rutstein, David D. Blueprint for Medical Care. (Cambridge: The MIT Press") 1974:

Bibliografía

Ref. (1) Control of Quality of Medicare Care by Karl S. Klicka

Ref. (2) Beyond Responsibility toward accountabilityRodo Williams, M.D., F.A.CoP. (197o Deán Conley Avjard)

Ref. (3) The Medical Audit Study a tool for quality controlMartin L. Waldman, M.D., F.A.C.S.

Ref. (4) (1L4SW)

Ref, (5) The Changing Role of the Medical Record LibraríanVinkaid William H.

Ref. (6) Health Record Analyst - Vinkaid William H.

Ref. (7) P.S.R.O. and the Hospital Quality Control - Vergil N. Slee, M.D.

Ref. (8) The Medical Audit by Vergil N. Slee, M.D.

Ref. (9) The Mechanics of Medical Audit - Kenneth J. Williams

Ref. (1) The Commission of Professional and Hospital ActivitiesHeinz R. Kuehn - American College of Surgeons

How to know if you have Quality Control - Vergil N. Slee, M.D.

Plan Maestro de Puerto Rico

Xrapleraentación de un programa de revisión y utilización de drogasRandolfo Rivera, H«ScCo

The Medical Audit is Post gradúate Education - C. Uesley Bisele, M.D.

Comentarios al Informe Busat sobre alcance y funciones del auditor externo - J.,Rodríguez Pagán, MoD.