Nos place incluirle el informe de la Comisión Sobre Seguro de Salud Universal, El mismo consiste de tres volúmenes. El primero contiene los hallazgos, conclusiones y recomendaciones de la Comisión. El segundo incluye una serie de apóndices que contie nen material relevante, que por ser voluminoso, no pudo ser incluido en el texto del informe. El tercer volumen contiene los anteproyectos de ley que estamos recomendando para la implementación de nuestras re comendaciones.
Agradecemos la muestra de confianza de que fuimos objeto al ser designados por usted para realizar esta encomienda. Creemos haber descargado la misma a la altura de nuestra capacidad y conscientes de lo que la solución de la problemática de la salud representa para la sociedad puertorriqueña.
Cordialmente, :iw .K'jisús M. RciíigualComisionado \
iluan B. Aponte Presidente
Juan. R. Colón Pagán, M.D Comisionado
Informe De La COMISION SOüRE SEaUlO DE SALUD UI^.IVERSAX
Diciembre 1974
-rOlUSION SOBRE SEGURO DE SALUD IRÜVERSAi
JUAN R. COLON PAGAN, M.D. Comisionado
JUAN B. APONTE, Ph.D. Presidente
Diciembre 197A
JESUS M. RODRIGUEZ, II.H.A. Comisionado
JUNTA CONSULTIVA DE LA COMISION SOBRE SEGURO DE SALIT) UNIVERS/\L
Ledo. Rair.on Bauza
Abogado—Notario j^gpx'esentante de los Consunidores
Sr. Enrique Baquero, Presidente Consejo de Estudiantes del Recinto de Ciencias Medicas Representante de la Juventud
Sr. Francisco Carvajal Industrial .Presidente OIIítttRíc Milis Inc. Representante de los Consxiniidores
Ledo. Federico Cordero Abogado-EcnoTiiista ^ Representante ílealth Insurance Association of América
Ledo. Eric González^ p^gpresentante Colegio Farmacéuticos de Puerto Rico
Sr. Peter Heugel
Líder Obrero , ^ , Representante de los Consumidores
Srta. Elba N. Ortíz Maldonado Representante Colegio Tecnologos Médicos
Gra. Pvutb Perez, R.N. Representante Colegio de Enfermeras de P.R.
TvoXot^ peprcsentante Colegio de Cirujanos Dentistas de P.R.
COMITE ASESOR MEDICO DE LA COMISION SOBRE SEGURO DE SALUD UNIVERSAL
Dr. Rafael Burgos Calderón
Dra. Alna Cajigas
Dr. Anaury Capella
Dr. Santiago Casanova Díaz
Dr. Egidio Colon Rivera
Dr. Héctor Feliciano
Dr. Lino Feliciano
Dr. Eugenio Fernandez Cerra
Catedrático Auxiliar, Escuela de Medicina - Fres. Facultad
Hospital Universitario - Fres. Sociedad Médicos Graduados Escuela de >íedicina U.F.R.
Fediatra - Directora Servicios Medico Auxiliares, Corporación del Centro Medico de P.R.
Cirujano - Fres. Electo Colegio Anericano de Cirujanos, Capítulo de Fuerto Rico
Cirujano - Ex-Jefe Cirugía
Hospital Miunicipal de San Juan
Ex-Presidcnte Colegio de Cirujanos
Capítulo de Fuerto Fvico
Pediatra - Ex-Fresidente Asociación Medica de Fuerto Rico
Presidente Tribunal Exaninador de Itedicos
Director Avu:iliar Curso Actualización Medica, Escuela de Medicina Universidad de Puerto Rico
Medico de Familia - Ex-Presidcnte
Academia Americana de ííedicos de Familia, Capítulo de Fuerto Rico
Medico de Familia - Ex-Prcsidente Academia Americana Micdicos de Familia, Capítulo de Fuerto Rico
Ex-Fresidente de la Comisión de Salud Senado de Fuerto Rico
Ex-Fresidente Asociación Medica de F.R. Administrador Clínica Fernandez García
Dr. Jóse L. Galarza Arbona
Dr. Mario R. García Palnieri
Dr. Carlos Girod
Dra. Aida Guzman Font
Dr. Ramón Isalcs
Dr. José Licha
Dr. Raúl Marcial Rojas
Dr. Norman Maldonado
Dr. Roque C. Nido
Dr. Adán Nigaglioni
Dr. Víctor M. Pagan
Medico Gcneralísta
Utuado, Puerto Rico
Profesor y Jefe Departamento de Medicina, Ese. de Medicina Universidad de Puerto Rico
Ex-Secretario de Salud de P.R,
Decano de la Escuela de í'edicina de la Universidad de Puerto Rico
Psiquiatra - Subsecretaria Departamento de Servicios Contra la Adiccion
Cirujano - Ex-Presidcnte Colegio Cirujanos, Capítulo de P.R.
Ex-Dircctor Medico Hospital Industrial
Cirujano ~ Jefe de Cirugía Doctor's Hospital
Ex-Presidente Asoc. Medica de P.R.
Patologo - Profesor y Jefe Departamento de Patología Escuela de l'edicina Universidad de Puerto Rico
Ex-Director Sección Hematología Escuela de í'edicina, Director Medico Hospital Municiual de San Juan
Cirujano - Jefe Cirugía Hospital Sub-r\.egional de Guayana Director Medico de la Sub-Region
Rector del Recinto de Ciencias l'edicas de la Universidad de Puerto Rico
Médico Generalista - Ex-Director de Beneficiencia de San -Sebastian
Dr. Guillermo Pico
Catedrático y Jefe del Departamento de Oftalmología de la Escuela de Medicina, Universidad de P.R.
Dr. Elí A. Ranirez
Jefe de lledicina, Hospital de Veteranos de Puerto Pvico
Dr. José P^amirez Rivera Havaguez
Director de Educación í'cdica e Investigaciones Clínicas, Repion Oeste; Jefe del Departancnto de Medicina del Centro Medico de
Dr. Angel Rodríguez Rodríguez
Dr. Héctor Rodríguez
Dr. José M. Torres Comcz
Dr. Luis Torres Oliver
Dr. Justino del Valle
Pasado Presidente Sociedad de í'cdicos Graduados do la Escuela de Medicina de la U.P.R.; Mierbro Junta Consultiva Comisión de Seguro de Salud Universal
Jefe Departamento de Medicina y Director División Cardio-renal, Hospital de Distrito de Ronce
Cardiólogo Ex-Presidente de la Asociación >íedica de Puerto Rico
Director Medico Hospital de la Concepción, San Germ^i
M.P.H, - Ex-Presídente Asociacion de Salud Publica de Puerto ?v.ico Director Servicios Médicos, Asocia cion de Maestros de Puerto Rico
PERSOIÍAL DE LA COMISION
Jorge J. Fernandez, D.IÍ.D., Ph. D.
Secretario Ejecutivo
Itarzo - Junio 1973
Lic. Luis M. Villaronga
Secretario Ejecutivo
Julio 1973 - Junio 1974
Sra. Annettc B. de Ranírez de Amilano
Sub-Secretaria Ejecutiva líarzo 1973 - Junio 1974
Sr. Carlos García Gutiérrez Investigador
Sra. Ruth González Adninistradora
Lic. Florencio Rodríguez
Asesor Legal
TABLA CONTENIDO
Carta de Transite-
Comisión Sobre Seguro de Salud Universal
Junta Consultiva de la Comisión Sobre Seguro de Salud Universal
Comité Asesor Ncdico de la Comisión Sobro Seguro de Salud Universal
Personal de la Comisión
Indice ce Tablas, Gráficas, Napas y Organieramas
1. EL SISIENTA ACTUAL DE S.UUD
Capítulo
INTRODUCCION'
La Encomienda Legislativa Razón de Ser de la Comisión
Naturaleza y Alcance de la Encomienda
Necesidad de Refonnar el Actual Sistema de Prestación de Servicios de Salud
Metodología
Criterios Generales'
Junta Consultiva
Personal Profesional Vistas Publicas
Comité Asesor Medico
Informes y Ponencias de Asociaciones Profesionales y Otras Personas y Sectores Interesados
Consulta con el I-ícalth Insurance Assocication of Amierica
Encuesta de Consumidores y Proveedores
Consultores y Asesores
LAS co:.'dicio:;ks dh s/aud del fuello
Las Tasas de Mortalidad para la Población de Puerto Rico y su Efecto Sobre Las Tasas de Morbilidad
Las Tasas de Mortalicad como Indicadores de buena Salud
Tendencia Observada en Tasas de Mortalidad: 1.0-'i0-1972
Causas de Mejoramiento en Tasas de >!ortalidací
Efecto de las Tasas de Mortalidad Sobre las Tasas de Morbilidad
La Paradoja de la Salud
El Auijcnto en la Incidencia do Enfcrr.cdadcs
Transnisiblcs y Agudas
Peores Condiciones de Salud entre los Sectores r.enorcs pQt;i''icndo Atención Adecuada
Areas que no Lscan kuux-
La Salud Oral ^ ^ j• • Indicadores que Drar.-.atizan Condiciones
Actuales
Visitas al Dentista
Situación de los Sectores de lícnores Ingresos
Hacia una Solución del Proble..ia
Salud Mental ' , „ Estimado de la Proporción de la Población que P.cquierc Ayuda Directa Inadecuación de los Recursos para Atender Mecesidades de Ayuda Directa
Necesidad Mayor Entre Población de Menores Ingresos
Necesidad de Nuevo Enfoque en Esta Area de Servicios
Conclusión
EL SISTE--1A ACTUAL: ASPECTOS FLTs'DA-MENTALES
Complejidad y Dualidad del Sistema
Complejidad
Dualidad
El Sector Privado
Datos Sobresalientes de sü Desarrollo .
Facilidades y Recursos
Enfoque del Sistema
Distribución de los Recursos
Financiar.m cnto
Características de los Usuarios
El Sector Publico
Acencias del Gobierno del ELA
El Denartamento de Salud
El Fondo del Seguro del Estado
La Administración de Compensación por Accidentes de Automóviles
El Dcpai'tam.cnto de Scrvi.cios Contra la Adiccion y A.lcohol ismo
Otras Agencias
Programas del Gobierno Federal
La .Administración de Veteranos
El Programa de Asistencia Módica (Medicaid)
Medicare
El Programa de Libre Selección
Financiamiento
Facilidades y Recursos
Características de los Usuarios
EL SISTE?L\ ACTUAL: ORCAN'IZACIOU DE LOS SERVICIOS E.I El.
SECTOR PULLICO
Fundarícntos de la Rcgiona]ización
Definición del Concepto
. ' La Jerarquizacion de los servicios
La Delimitación de las Regiones
Esquema de regionalizacion de los servicios del Departamento de Salud
Regiones Establecidas
Esquema de r<.egionalizací5n
El Centro de Salud
Hospitales de Arca
Hospitales Subregionales
Los Centros l'.édicos
Limitaciones del Plan de P.egionalizacion Rpqt'o izacion R.egional Contemplada por el Departamento de Salud
EL SISTEÍ-ÍA ACTUAL: FACILIDADES FISICAS
Naturaleza de las Facilidades s Requeridas
Reglamentación do las racilidades
Facilidades autorizadas para operar en el añor 1973-7s
Tipo de Facilidades
Desglose de Facilidades Públicas y Privadas
Las Facilidades F.ospi tal arias'
Distribución de los hospitales por tipo de servicio que Ofrecen
Distribución Geográfica de los Hospitales PúbD.icos
Distribución Geográfica de las Camas
Evaluación de la Disponibilidad de las Camas de Hospital
El R'úmcro de Camas Disponibles
Evaluación de la Utilización de las Facilidades de los
Centros de Salud
EL sisTE:-b\ ACTUAL: RECURSOS iii::ía::os
Médicos
Total Disponible: Gcncralistas y Especialistas
Relación Entre HiTmcro de Médicos y Población
Distribución de M.cdicos por Regiones
Distribución Geográfica de Módicos Especialistas
Factores que le Afectan
Posición Privilegiada de la Región Noreste
Distribución.Gcográfica de los Especialistas
Primarios
Habitantes por Medico Especialista en Distinta; Regiones
Tendencia Creciente Viacia la Espccinlizacion
Dentistas
Total Disponibles
Distribución Geográfica
ííecesidnd de Superar la Oferta de Servicios de Salud Oral
Enfemcras
Tecnologos !Icdicos
Administradores de Servicios de Salud
Resumen de la Disponibilidad y Distribución de los Profe;sionalcs de la Salud
Adecuación de lor Recursos Disponibles
EL ACTUAL: EL PROELEl'A DE LOS COSTOS CRECIENTES DE LOS SERVICIOS DE SALUD
Preocupación de los Consumidores
El Aumento en los Costos de los Servicios de Salud
Tendencia Observada en los Indices de Precios
Tendencia Observada en Costos de Servicios
Hospitalarios
Tendencia Observada en el Costo de llonorarios
Médicos
Las Causas del Aumento en los Costos
Las Condiciones Inflacionarias de la Economía Cambios en Características Demográficas Que xVfectan los Patrones de Morbilidad y Servicios
La Evolución Tecnológica, el >'aior Conociiaicnto de Información "'edica y la Expectativa de Mejor Cuidado M.édico Por la Población
Deterioro en los Niveles de Utilización Optima de los Recursos y en la Eficiencia Administrativa del Sistema de Prestación de Servicios
EL SISTCl-V ACTUAL: EIMANCI/AIIIEÍTO
Program.as del Gobierno del Estado I^ibro Asociado"
Los que Operan con Asignaciones del ELA
El Departamento de Salud
Otros Departemen.tos Asignaciones totales del ELA
Los que tienen que proveerse sus propios recursos
El Fondo del Seguro del F.stado
La Administración de Com.pcnsación por Accidcn.tes de Automóviles
Progríumas Financiados con Fondos Municipales
Programas del Gobierno Federal Asistencia Módica
Medicare Administración de Veteranos
Programas Privados de Seguros
Seguros a base de Indemnización
Seguros a Rase de Servicio
Formas en que Operan los Aseg^urndores
,
El Problema Principal de los Aseguradores
Que Operan a base de Servicio
Planes de Uniones^ Maestros y Para r.mpleados del Estado Libre Asociado
Planes de Uniones
Personas Cubiertas
Costo Anual Total
Aportaciones Patronales
Servicios Directos Vis a Vis Uso de Intermediarios
Diversidad do los Denoficios
Por Ciento Limitado do la Fuerza Trabajadora Cubierta
• Planes Para Vaestros de Puerto Rico
Planes de los Empleados del Estado Libre Asociado
Costos y Isúmero ce Acogidos
Deseabilidad de una Política Uniforr.e de Beneficios
Marginales para Empleados del ELA
Desembolsos Directos del Pueblo
Resumen de Mecanismos Actuales de Financiamiento
Inversión en Construcción y Mejoras a Facilidades de Salud
Recursos Asignados por el Estado Para la Construcción y Mejoras de Facilidades
Efecto de la Inversión Sobre el Total de Camas Disponibles
Inversión Adicional Requerida
La Probleraatica del Financiamiento de los Servicios de Salud
SISTEíiA ACTUAL: ÍIEDIDAS DE CONTROL DE CALILVJl i; %
El Concepto de Calidad de Servicios de Salud y la Pvesponsabílidad del Estado
La Responsabilidad del Estado en el Control de Calidad Incapacidad del Ciudadano Para EvaJuar los Servicios
Responsabilidad Resultante de su función Proveedora y Financiamiento
El Ejemplo de Medicare
Las Organizaciones Para la Reunvisión de Normas Profe-sionales
Mecanismcs de Control de Calidad Existentes en Puerto Rico
Licenciatura de los Profesionales de ]a Salud
Personal Medico
Licencias Regulares
Licencias Provisionales
La Certificación de Instituciones
Plan de Eospitales y Facilidades Medica.s
La Oficina de Certificación y I.iconcias de Faci lidades de Salud del Departamento de Salud
Licencias a Casas de Salud
Certificación Como Proveedor de Medicare
La Comisión Conjunta para la Acreditación de Uospitales
Areas y Criterios de Evaluación
Instituciones Acreditadas
Control de Calidad por los Proveedores
■ ■
Mecanismos UtílÍ7.ados
KCcctívidad de los ..ccanisnos
Control de Calidad por los Usuarios
Mecanismos Utilizados
Efectividad de los Mecanismos
Evaluaci¿n ele las Leyes de Licenciatura Cono Instrumento de Control de Calidad
Obictivof. y Forma de Operación . Problemas Atribuiblcs a su Fonna de Operación
Evaluación de la Oficina de Certificación y Licencias de Facilidades -i ^ ' Conflicto r.ntre la Función Proveedora y Rcgulaeoic. del Departamento de Salud
Limitación de los Mecanismos Utilizados Tara Constatar
Evaluación del Rol de la Proveedora en el Control de Calicad
Falta de Sistema de Evaluación Profesional ecl Seivicio
Medico Fuera del Hospital
Kecesidad de Extender a Todos los Profesionales de la Salud los Principios de Control de Calidad
Evaluación del Pol de los Consumidores en el Control de la Calidad
Forma de Canalizarla ^ ^ Actitud de los Proveedores -lacia la ParticD.pacion del Consumidor
EL SIS1X'L\ ACTUAL:
ED-JCACIOE DE LOS PEOrr.SIOMALES DE LA SALUD
La Educación de los ücdicos
La Escuela de Medicina
Desarrollo
Programas que Ofrece
Facilidades Clínicas
Solicitudes y Admisiones
Múmero de Graduados
La Educación de Médicos en el Extranjero
Humero de Estudiantes y l.ugar de Estudios
Proporción de Estudiantes locales y del l.xtcrior
Condiciones de Programas dé Estudios en el Extranjero
La Educación de Dentistas
Ici Educación de Enfermeras
Programas de Educación de Enfermería -orne; die la Escuela en Cuanto n Mermas de Egresaaos Enfasis Creciente ca I.cucacion r-.ca.demi ca Adiestramiento de Enfermeras Practicas
En Eóucnción U.c Tccnólor.oG ^'^pcos
UinistrndotcG ¿c Sorvicior. de Salud
voDuicrcu Atención
Arcas que de Expandir üfrccinienCos Educntivos
Necesidad de Mayor Atención a Programas de Educación
Continuada
Capítulo Página
Necesidad de Una Nejor Orientación de las Especialidades Uacia las Necesidades del País
Necesidad de Preparar Nás Personal Auxiliar Que Pueda Aceptar N'ayor Responsabilidad y Autoridad
EL SISTE!L\ U::iVERSAL DE SALUD INTEGP.AL
Factores Que Lo Justifican
El Concepto de Riesgo rundarícntal
Posibilidad de Que Riesgos Persona]es Evolucionen
Hasta Convertirse en Fundaricntales
El Caso de la Inseguririad Econonica en la Vejez
El Caso de Jas Muertes Prcniaturas
Las Lesiones y ..'uertes Prcinaturas
El Probler.a de las VícLir.as No Indennizadas do Accidentes de Autonoviles
Factores que Hacen del Riesgo de Perder la Salud Uno de Tino
Fundancntal '
Kesponsabilidad del Estado Ante la Naturaleza Fuiidanonta] del Riesgo de Perder la SaJud
El Derecho a la Seguridad de la Salud
El Sist-cna Universal de. Salud Integral. Características Principales
Educación de los Profesionales Orientada Hacia el Sistcnia
Sistcpia de Encrgcncia
Enfasis en la Prevención
Continuidad
Punto Definido de Entrada al Sistcna Atravós del Medico Prii-.nrio
167
EL SEGURO DE SALUD UR'IVERSAL: ASPECTOS FUrmUEETAXES
Conceptos Generales Sobre Seguros
Objetivos de los Seguros de Salud
Forrias de Proveer un Seguro de Salud
Ventajas del Seguro a Pase de Inder.nizaci5n
Ventajas del Seguro a Pase de Servicios
El Seguro de Salud Universal
Instrumento de Financiamiento del Sistema Universal de Salud Integral
Seguro a Base de Servicios
No Habrán Requisitos de Elegibilidad
Uo se Recomiendan Deducihles ni Copagos
Necesidad de r.ccanisr^os de Control de Costos y Utili nación
Mecanismos de Control do Costos y Utilización Con que Contará el Seguro Universal de Salud
Relación del Seguro Universal de Salud con la Industria del Seguro
EL SEGURO IDIIVERSAL DE SALUD: ESTRUCTURA DE BENEFICIOS
Criterios Utilizados en su Diseño
Enfasis en el Mantenimiento de la Salud y la Prevención de las Knfcrmccdades
Enfasis en los Servicios Primarios y Preventivos
Servicios Comprensivos c Integral.cs
Limitaciones en Servicios Dentales y Mentales
Servicios Dentales
Sercicios Mentales
Elegibilidad
Servicios a Proveerse
/jiibula torios
De Emergencia
Hospitalización
Drogas y M'cdicamentos
Servicios Dentales
Cuidado Extendido
Cuidado en el Hogar
Planificación Familiar
Scrvicio M'atcrno - Infantil
Transplante de Riñon
Cirugía, Quinoterapia y Tratamiento Por Radiación de Cáncer
Exclusiones y Limitaciones
Exclusiones
Limitaciones ■ .
Otros Servicios
Comentarios Sobre la Cobcrt-ura
Servicios Ambulatorios
Exámenos Pericdicos
Consultas a Módicos Especialistas
Servicios de Ijoboratoiio
Servicios Auxiliares Profesionales Técnicos
Cuidado Extendido
SISTE.'IA raiVrP.SAL DE SALUD I:íTECR-\L:
Estinndos de Costos
Consideraciones Preliminares
Prestación de Scr\'icios de Pacos Monetarios
La Labilidad Para Ejercer una Demanda Efectiva por Servicios
Supuestos de los Costos Utilizados en la Estimación
Lomas de ?af,os a Proveedores
Hospitales y Otros Proveedores Institucionales
Módicos y Dentistas
Medicamentos
Facilidades Tísicas
Participación de Profesionales
Enfasis en el Concepto de Tareas Expandidas Por Personal Aux i1ia r
Servicios Dentales
Coordinación con Prop,ramas Federales
Administración do Veteranos
Medicare y Medicaid
Otros Factores de Importancia
Los Lstii-^ados de Costos del Sistcna Propuesto por la Comisión Los Lsti'..>cjdo5 de Costos a Ense de la Premisa del Esta.blecimiento Iiii.;ediaco con las Limitaciones Impuestas Por Faci
lidades Actuales
Estimados de Costos a liase de la Hipótesis de que el Sistema
Hubiese Existido por Varios Anos
EL SECUTO UT'IVEES/'^X DE S^'^JLUD: ESTR'JCTLTub DE FIl.'AMCIA''T'^^TrO
A.spcctos Filosóficos
Uigcncia GC lu Decisión de Comprometer los Recursos
La Lstiuctura dt Financiamicnto; Como Mecanismo de Redistribución de Ingresos
Distribución Desigual de la Riqueza
Distribución Desigual de los Servicios do Salud
Inequidad Actunrial Vis a Vis Eciuidad Social ■.:ocesldaci de Utilizar vétodor, rrof.rcsivos ele Trieucacidn
La Estiuctuia de 1 iiian^iaueieieto Como Iiujlriinicnto Para Kfccteiiar
Reforma
Cocnlusión
Naturaleza del Problema
Sumas a linanciaise no Representan Cargo Adicional Para la Economía
Cantidad Financiada Por el Sector Publico
A.spoctos Fundamental, del Problcm.a Interrogantes en lomo a la Estructura de Financiar.:iento
Deben los Empleados Hacer Aportaciones?
Debe Eximirse .del Pagó de la Pricm a las Familias de Dajos Ingresos?
Debe Utilizarse Dcduciblcs? Copagos?
Que ]:íccto tciulran un Impuesto Sobre Rominas en los Ingresos del Gobierno?
FDebc la Apoitticion Patronal Sor Iratada Como Ingreso Tributablc?
Capítulo
Pueden los PatronoG Transmitir el Costo del Tributo
Sobre "ominas n Fus Clientes?
Pueden los Patronos Transferir el Impuesto Sobre ílominas^ a Sus Empleados a Dase de Posponer Aumento en Salarios
Tributo Sobre Nómina Vis a Vis Contribución Sobre Ine.rc.sos
SEGURO UNIVERSAL DE SALUD: UECANISUO DE PAGO 22A
Mecanismo de Pnr,o a los Módicos
Consideraciones General es
Objetivos
Métodos de Remuneración Usados Actualmente
El Paj^o por Servicios
El Sistema de Salarios
El Sistema de Capitación
El Método de Papo por^ Servicios
Factores que Afectan la Cantidad y el Tino de Servicios
Factores que Afectan los Costos y la Organinación de los Servicios l'cdicos
necesidad de un Sistema Efectivo de Controles
Admin i s t r a tivos
El.Sistema de Capitaeión
Ventajas
Desventajas
Sistemas de Salar:.os
Componentes del Sistema de Salarios
Ventajas
Dcs.vcntajas
Asignación Global
Reconendaciones
La Responsabilidad Extracontractual
Pago a Proveedores Institucionales
Presupuesto Global Pros'peetivo
El Concepto
Ventajas
Procedimientos a Seguir en la Determinación
Necesidad de. Sistema de Incentivos, y Penalidad.es
Gastos Excluidos
Presupuestos Cu:?.plimcntarios
PXGIC-ALIX.ACIO;: D!-, 1.0S SE-.VICIOS 250
Intesración Funcional de los Servicios de Salud- -
Definición del Concepto de Regionali:.:acion
Etapas del Proceso de Region.nli::aeión
Criterios para Delimitar Regiones
Tipos de Regiones
Regiones de Nivel Terciario
Regiones de NMa-cT Secundario
Categorí-i'"' de Servicios a Prestarse por las Regiones
Servicios Pti
Servicios Secundarios
Servicios leretallos * • to de Pacientes Dentro del Sistema
XIX A - orga;:izacio:; y admixistwcion: aspectos ceeeicxes 267
Dirección del Sistema
Necesidad de Evitar la Multiplicidad de /-.generas en Responsabi1 idadcs Adi.iinistrativas
Alternativa Consideradas
Alternativa Seleccionada por la ComisioTi
Estructura Que Colaboraran con la Comisión de Salud en la Administraci5n del Sistema
La Junta de Farmacología
La Junta de Acreditación y Certificación de Facilidades de Salud
Las Orpaninaciones de reglamentación y Evaluación
Profesional
La Corporación do Facilidades de Salud
La Junta Examinadora
Operación del Sistema
La Función de Reglamentación
La Función Opcracional
Comentarios Sobre La Administración de una Lmpresa de Servicios al Publico
La Empresa de Servicios Públicos y la Empresa de Lcgocrcns l'ejor Persoiial
La Burocracia
Objetivo y Resultados Intangibles
Principios Que Deben guiar la Implantación Administrativa del Sistema Universal de Salud Integral
Autodefinición
Claridad en los Objetivos
Prioridades
Constatación de los Logros
ORG-'d:iRACION Y AD:-:IL'ISTR-ACI0R: KSTRUCTUR/vS ADMINISTILMIVA
La Comisión cc Salud de Puerto Rico
Constitución de la Comisión
Funciones Especiales de la Comisión
Establecer el Seguro Universal ele Salud
Promover el Desarrollo de Recursos lIum..anos
Darle Partici¡nación a las Regiones en el Proceso Dccisional
Establecer el Sistcm.a de Información
EstabJ.cccr un Sistem.a de Er,;ergencia
Rcglaaientar la Prestación do Servicios do Salud y velar por su calidad
Establecer un Sistema Auton6'\o de Personal
Administrar los Fondor, y l'ecursos de la Cor»isi.ón
Someter Informes Anuales
Corporaciones Regionales de Administración de Servicios de Salud
Instruviento ILara acercar a las que Racen las Decisiones y a los Que se Afectan por Ellas
El Concepto do Antonomía Regional Poderes, Deberes, y Funciones
La Junta de Gobierno
ítúnicro de ?!icnl>ros y Termino de SeT\icio
Designación de los Miembros
Funciones
El Director Ejecutivo
Director ?'cdico
Auditor
Funciones
Poderes
Corporación de Facilidades de Salud
Propósito Fundamental
Fuente de F.ccursos
Problema Que Resolverá
El Seguro Universal de Salud: Punto de Apoyo de la Estructura Administrativa
La Ley de la Corporación de Facilidades de Salud
La Junta de Acreditación y Certificación de Facilidades de Salud
Composición ele la Junta
Funciones Fundamentales
Acrcdi.tacion y Certificación
Certificados do Meccsidad
Apelaciones
Reglamentos
Estructuras de Reglam.entacicn, licenciatura y Evaluación de Profesionales
Administración de los Servicios de Drogas y Medicamentos
La Junta de Fai-m.ocología
Constitución de la Junta
Funciones y Poderos de la Junta
FoiTiulario de Drogas, y Medicamentos
Naturaleza del Form.ulario
Form.ato del Forr.nilario
Froccdim.iento del Form.ulario
Publicación y Envío del Formulario
Precios de Drogas y Medicamentos •
Cargo por Servicio en el Despacho de Pvecctas
Autoridad del Farm.acéutico Para Sustituir
FvCgInstinto
SISTEMA DE EMERCEXCIA 309
Introducción
El Concepto del Si¿tem.a de Emergencia
La Labor de Rescate
La Transportación del Paciente
Medios de Transportación
La /vr.ibulancia
Equipo Reuerido en Una .Mnbulancia
La Operación de la Anbulanci¿\: Personal Requerido Salas de Emergencia
Deficiencias en la Transportación
Falta de Medios '"Eo Terrestres'' de Comunicación
Las Arahulancias Municipales y sus Prcblcmas
líala Utilizacióia del Servicio
Falta de. ]'cr5;onal Capacitado
Falta de Equipo Adecuado
Servicios Deficientes en las Salas de Er.ergcncia
Falta (le Política Coyierentc Sobre Servicios de lir.icrgencia
ílala Utilización de los Servicios Por Parte del Publico
Deficiencias de las Salas de cr.ergencia
Adiestramiento al Personal Técnico
Adiestramiento a la Comunidad
Establecimiento de Un Sistema de Comunicación • •
Servicios de /mibulancia
Legislación Para P.eglar.ontar Servicios de I'.mcrgencia
Conclusiones y Recomendaciones
ConelUS iones
P.ecomenda cienes
NECESIDAD DE lEI SlSTE:-b\ DE IKEOrCbXCTOn PAnj\ SERVIP. AL SEGURO DE SALUD LEilVERSAL
Introducción
Concepto del Sistema
Suposiciones Pásicas
Objetivos del Sistema
Funciones del Sistema
-Asignación de L'Cír.iero
Recuperación de Datos
Actualización de los Datos en Archivo
Producción de Informes
Desarrollo y Establecimiento del Sistema
Requisitos para el Desarrollo.y iEstableciiaicnto del Sistema
Características del Equipo
Alternativas de Configuración de Equipo
Costos
Plan de Acción
medidas de COMTilOL DE CALIDAD
Introducción
Medidas Aplicables a Facilidades de Salud
Requisitos de .-^ci ec^itcci6n y Ccrtif icaci.ón
La Junta ce Acreditación y Certificación de Facilidades
Facilidades de Salud.- Definición
Funciones y I'oderes de la Junta Kolacionados con la Acreditación y Ccrtificacióii
Preparación de KCglam.entos
Informes Periódicos
Inspección de Facilidades
Acreditación, Certificación y Dccertificnción
Facilidades de Salud Participaiites
Rcglar.cntac i Olí y Evaluación de Profesional es Organización de Reglamentación y Fvalunción
Profesional
Requisitos para ser Designados
Poder de la Comisión ],nrn Retirar Facultad
Delegada
Poder de la Comisión para Preparar Reglawontación
Proccdim'cntos de Aprobación de P.cp.l anón tos Disposiciones Ouc Deben Incluir los Kcpla~ nentos
Otras Funciones de la as Organizaciones de Rcj^lamcnta.ci6n y Lvaluacion Profesional Términos y Condiciones
RECONOCIMIENTO
La Comisión Sobre el Seguro de Salud agradece la cooperación que le preRt6 la comunidad pviertorriqueña en la consecución de sus labores, y que fue representada por las agencias gubernamentales y.-su personal técnico, instituciones privadas, consultores, asesores, orga nizaciones cfvicas y profesionales, y por el ciudadano, consumidor de los servicios de salud.
Queiemos darle las gracias a todas las agencias del Estado Libre
Asociado y en particular al Fondo del Seguro del Estado y la Administra ción de Compensaciones poi Accidentes de Automóvil cuya ayuda fue de mucha importancia en el cumplimiento de nuestra encomienda.
Destacamos muy especialmente la ayuda generosa que nos brindó en todo momento el Departamento de Salud y su Secretario, el Dr. José A. Alvarez de Choudens. El personal y las unidades administrativas del Departamento trabajaron arduamente con nosotros para aligerar el pro ceso de preparación del Informe de la Comisión que habría de ser entregado al Cobernadoi,
En este grupo de dedicados servidores públicos, deseamos mencionar a estas personas:
Rosa M. Aguiló de Berrfos, Edwin Medina Resto, José L. Berlingeri Torres, Angelita Elfas deAlcover, Gloria E. Pérez Oquendo, Marfa L.
González Rodríguez, Ana R. Pérez Tristani,
Marfa Mercedes Osorio de Domenech, Iris
Delia Cruz Medina, Marfa J. Sanabria Merced,
Gladys W. Cintrón Nieves, Ruth M. González
González y Eduardo Rodríguez Roure.
A todas y a cada una de las personas que en el Departamento de Salud en uno u otro momento compartieron con nosotros la tarea de completar y terminar el Informe van nuestras gracias.
PRIMERA PARTE
SISTEMA ACTUAL
CAPITULO I
INTRODUCCION
La Encomienda Lp.gíslativá
El 30 de enero de 1973, el Gobernador de Puerto Rico aprobo la Re solución Conjunta de la Cámara Num. 1 creando la Comisión Sobr-e Seguro de Salud Universal.
Dicha resolución expresa las aspiraciones del pueblo puertorriqueño de gozar y mantener el mejor estado de salud y provee para que se lleve a cabo un estudio abarcador para el establecimiento de un plan de seguro de salud universal en Puerto Rico.
Razón de Ser de la Comisión. La resolución que creó la Comisión responde al compromiso de nuestra legislatura de examinar la problemática de la salud y buscarle soluciones a las dificultades que sobre el particu lar ha expresado nuestro pueblo.
Nuestra Asamblea Legislativa siempre ha tenido conciencia y ha estado preocupada por los problemas agudos que existen en Puerto Rico en el área de la salud, a la cual siempre le ha asignado una de sus más altas priori dades. Se ha mantenido enterada del sentir del pueblo sobre los mismos, tanto mediante los distintos planteamientos que sobre el particular ha re cibido a través de los años, al igual que por evidencia producida a través de estudios. ^
Por ejemplo, en el año 1969, el Senado de Puerto Rico le encomendó al Centro de Investigaciones Sociales de la Universidad de Puerto Rico la realización de un estudio, con el objetivo de conocer las aspiraciones y apreciaciones del pueblo. El contrato entre el Senado de Puerto Rico y el Centro de Investigaciones Sociales de la Universidad de Puerto Rico, Recinto de
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RÍO Piedras, incluía entre sus acuerdos el siguiente:
"Que dicho estudio es uno de carácter publico con miras a conocer empíricamente aspiraciones y apreciaciones de la población puertorriqueña que permitan a ese cuerpo legislativo utilizar los datos obtenidos para trazar un programa legislativo u otros fines pííblicos que dicho cuerpo estime pertinente".!^/
Esta investigación revelo la gran preocupación que siente el pueblo puertorriqueño en relación a la salud. En orden de importancia, entre 20 problemas a resolver en Puerto Rico, los servicios médicos y la necesidad de atención medica obtuvieron la cuarta prioridad, después de las drogas, el desempleo y la delincuencia.
En relación a la opinión del pueblo en cuanto a la atención que los distintos problemas reciben del sector publico, se considero la falta de servicios médicos como el primer problema y se opino que este recibía poca o ninguna atención de parte del gobierno.
La mayor insatisfacción en cuanto a los servicios públicos se expreso en torno a los servicios médicos, la transportación y la recreación. Las personas que no usaban los servicios públicos de salud opinaron que estos eran buenos y los usuarios de dichos servicios opinaron lo contrario.
La evidencia acumulada en el estudio demostró que, en la opinión del pueblo, existía un alto grado de inequidad y unas condiciones indeseables en la prestación de servicios de salud en el sector publico.
Esta situación es conflictiva con las aspiraciones del Pueblo de Puerto Rico en el área de la salud, según las concibe nuestra Asamblea Le gislativa.
1/ La Opinión Publica y las Aspiraciones de los Puertorriqueños, " Luis Nieves Falcon, (Centro de Investigaciones Sociales, U.P.R., Recinto de Río Piedras, Agosto 1970).
La Resolución que creo la Conision expone con claridad dichas aspiraciones y las distintas dimensiones del problema. Nos dice y ci tamos:
"Que es aspiración fundamental del pueblo que cada puertorri queño reciba servicios de salud de la mejor calidad y en toda la medida en que los necesite", "Que solo una fracción de nuestro pueblo tiene esa oportunidad hoy día" y "Que no existe un plan o programa alguno que se encamine a establecer o de sarrollar el sistema de servicios de salud que los puertorri queños necesitan y al que legítimamente aspiran".
Naturaleza y Alcance de la Encomienda. La Asamblea Legislativa le dio a la Comisión Sobre Seguro de Salud Universal el mandato de "preparar un plan abarcador de seguro de salud universal". Al hacerlo así, la Asamblea Legisla tiva definió el curso de acción que tenía en mente seguir para garantizarle a los puertorriqueños servicios de salud de la mejor calidad y en toda la medida en que los necesiten. La responsabilidad de la Comisión era, por tanto, la de estudiar la viabilidad de dicho seguro y proponer las bases sobre las cuales este debe operar.
La Asamblea Legislativa había planteado en su Resolución "que no existe un plan o programa alguno que se encamine a establecer o desarrollar el sistema de servicios de salud que los puertorriqueños necesitan". Por esto la Comisión estim:6 necesario entrar en consideraciones relacionadas con el sistema de seirvicios de salud.
Había ademas razones de íiidole técnica y económicas que hacían im.perativo analizar el sistem.a de prestación de servicios.
Desde el punto de vista técnico, cuando se utiliza el seguro com.o meca nismo para tratar un riesgo, es preciso establecer las medidas que se consi deren necesarias para que el seguro opere con eficiencia y solvencia. Trat^idose, en el caso del seguro de salud universal, de un plan de seguros que
contempla operar a base de servicios, el establecimiento de tales medidas hacía mandatario entrar en consideraciones relacionadas con el sistema do prestación de servicios. La naturaleza de dicho sistema es de particular importancia, ya que de ella depende la frecuencia con que se utilicen los servicios, las unidades de servicios utilizadas por cada ocurrencia, los costos agregados de proveer los servicios, los costos unitarios (primas) que tendrán que pagar los asegurados y finalmente la solvencia y el éxito del seguro.
Desde el punto de vista económico, el objetivo de garantizarle a los residentes de Puerto Rico servicios de salud de igual calidad no puede lo grarse mediante el establecimiento de un Seguro de Salud Universal que se limite a financiar dichos servicios. El limitarnos a establecer un mero mecanismo de financiamiento solo beneficiaría a los proveedores, por cuanto pondría sus servicios al alcance de las personas que ahora no tienen capaci dad para pagar por ellos. Como la oferta de servicios no puede aumentarse en forma acelerada, una mayor demanda resultaría en ineficiencias y en conse cuencia, costos unitarios más altos, lo que agravaría la situación actual.
Si hemos de lograr el objetivo arriba indicado, será preciso establecer un sistema de salud que haga posible lograr las reformas necesarias para evitar los problemas planteados.
Necesidad de Reformar el Actual Sistema de Prestación de Servicios de Salu_^. Al analizar el actual sistema de prestación de servicios de salud, la Comisión determino que era necesario adoptar una serie de reformas. Estas deberán estar predicadas sobre el principio de que si el sistema de salud ha de operar con la eficiencia requerida para el logro de "sus objetivos, el mismo no puede depender de la integración de las fuerzas libres del mercado y mucho menos del control que puedan ejercer los proveedores de servicios y/o sus organizaciones prófesionalés. Dichas reformas deberán garantizar que los
servicios habrnn de estar disponibles, que hnbran de ser de calidad, y que habran de prestarse con un alto grado de eficiencia que asegure el rendi miento optino de los recursos y baga posible reducir al minino las tasas de aumento en los costos.
Para lograr sus objetivos, las reformas deberá proveer para la racionalización del sistema de servicios; asegurar una adecuada oferta y distribución geográfica de los recursos humanos; establecer controles efec tivos de costos y de calidad; intensificar el desarrollo de los recursos humanos que el sistema necesite; prov-over el que la educación de los profesio nales de la salud este orientada hacia sus necesidades y filosofía; garantizar el uso Optimo de los recursos asignados a los servicios de salud y desarrollar una estructura administrativa que no sea ni rígidam.ente centralizada, ni incon trolablemente fragmentada, que refleje y responda a los intereses del usuario y de los proveedores y que provea para que estos participen en las decisiones que les afectan.
El Sistema Universal de Salud Integral; Instrumento de ReforiTia. Las recomendaciones de la Comisión van dirigidas al establecimiento del sistema cuyos objetivos se han descrito. A dicho sistema le llamaremos Sistema Universal de Salud Integral y su principal componente sera el Seguro de Salud Universal.
El Seguro de Salud Universal no debe crearse, a menos que sea como un componente del Sistema Universal de Salud Integral, por cuanto el mismo no debe crearse sin que se implanten antes las reformas que este necesita. Sin embargo, las reformas que se pretenden lograr a través de la estructura que hemos denominado Sistema Universal de Salud Integral son posibles y deben implantarse independientemente de que se cree el mecanismo de financiamiento que sería el Seguro de Salud Universal, Ello contribuiría a mejorar la eficiencia ya controlar los costos del sistema actual de servicios de salud
y nos colocaría en la posición de poder crear en cualquier momento un
mecanismo universal de seguro de salud y/o de beneficiarnos al máximo de cualquier sistema nacional de seguros de salud que se establezca en los
Estados Unidos.
Metodología
Criterios Generales. La estructuración de un plan para establecer un seguro de salud universal es una labor sumamente compleja, por cuanto en vuelve problemas médicos, sociales, de aplicación de la técnica de seguro, demográficos, actuariales, legales, gerenciales, económicos y políticos.
La dificultad de la encomienda hizo necesario utilizar talento especializado y fuentes de información disponibles en las disciplinas indicadas, tanto locales como del exterior.
En todo su proceso investigativo, la Comisión tomo siempre en cuenta al usuario, al proveedor y al intermediario, tanto en el sector publico de prestación de servicios como en el privado.
Junta Consultiva. En consonancia con la Resolución jí'l, la Comisión nombró una Junta Consultiva de once miembros. En ella había seis represen tantes de los proveedores de servicios de salud, un representante de los aseguradores comerciales de seguro de salud y cuatro consumidores. Entre los proveedores representados en la Junta estaban los médicos, los dentistas, los farmacéuticos, las enfermeras, los administradores de hospitales y los tecnólogos médicos. Entre los representantes de los consumidores se incluyo un líder obrero, un estudiante y un industrial. Los aseguradores comerciales estuvieron representados por el representante del Health Insurance Association of América.
Personal rrofesional. La labor de investigación estuvo a cargo del personal profesional y técnico reclutado por la Conision, el cual laboro bajo la dirección de la Conision en todas las arcas hasta junio de 1974.
Al terminar ese mes y en vista de que el personal regular tenia compromi sos contraídos de largo plazo a partir del 1 de julio, se hizo necesario contratar un grupo de profesionales con carácter temporero, para tci-minar bajo la dirección de la Conision los trabajos que harían efectiva la encomienda legislativa.
Vistas Publicas. La comunidad fue consultada ampliamionte en vistas publicas celebradas en el área metropolitana y en varios pueblos de la Isla.
En el Apéndice se incluye una relación de las mismas.
Comité Asesor de Ledicos. Para tener el mayor beneficio del asesoramiento de la profesión medica, la Comisión nombro un Comité Asesor de Médicos, compuesto por 35 de estos profesionales. En el estaban representadas las principales especialidades, siete expresidentes de organizaciones medicas, entre ellos cinco ex-presidentes de la Asociación Medica, la Escuela de Medi cina de la Universidad de Puerto Rico y graduados de las principales institu ciones académicas del exterior a las cuales van a estudiar medicina los estudiantes puertorriqueños, y las distintas áreas geográficas de la Isla.
La Comisión le refirió sus distintos estudios al Comité y les pidió que le brindaran su consejo y asesoramiento.
El Comité, después de aproximadamente 1,500 horas de dedicado y de sinteresado esfuerzo, rindió un informe que fue estudiado cuidadosamente por la Comisión y tomado en cuenta por esta al hacer sus recomendaciones.
Dicho informe se incluye como Apéndice U .
Infoi'mes y Ponencias de Asocinciones Profesionales y Otras Personas y Sectores Interesados. La Comisión recibió y solicito informes y ponencias de distintas asociaciones profesionales, de médicos, de otros profesionales de la salud, de intermediarios de proveedores y de agencias gubernamentales.
Entre las asociaciones profesionales se incluyen la Asociación Medica de Puerto Rico, el Capítulo de Puerto Rico del Colegio Americano de Cirujanos^ la Asociación de Médicos Graduados de la Universidad de Puerto Rico, la Aso ciación de Salud Publica, el Colegio de Farmacéuticos, el Colegio de Cirujanos Dentales, el Colegio de Tecnólogos Médicos y la Asociación de Enfermeras de Puerto Rico.
Se incluye como Apéndice una lista de dichos informes y ponencias y de las personas o entidades que sometieron los mismos.
Consulta con el Health Insurance Association of América. Ademas, la Comisión se reunió con representantes del Health Insurance Association of América para oir sus puntos de vista. Se le pidió que sometieran a la Comi sión recomendaciones sobre la forma en que la industria de seguros podría parti cipar en el Seguro de Salud Universal, pero a la fecha de este informe las mismas no se habían recibido.
Encuestas de res y Proveedores. La Comisión realizó encuestas dirigidas a recoger la opinión y conocer las actitudes de los proveedores de salud y de los consumidores sobre la problemática de la salud y sobre distintas alternativas de solucionar la misma. Los resultados de estas encuestas sirvieron de base para muchas de nuestras conclusiones y recomendaciones. Los informes correspondientes están disponibles en los archivos de la Comisión.
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Consultores y Asesores. Consultores locales y del exterior contribu yeron como asesores a través de estudios preparados para la Comisión con el proposito de aumentar su caudal de información y de proveerle a esta, opinión experta en distintas areas.
La competencia en sus respectivos campos y la disponibilidad a corto plazo fueron los factores determinantes en la selección de dichos consultores. El contenido de estos estudios representa las opiniones de los consultores y no necesailamente las de la Comisión. Estos estudios están también a la dis posición de los interesados.
Organización del Informe
El Informe de la Comisión Sobre el Seguro de Salud Universal se. divide en dos partes.
En la primera parte se hace una breve introducción en la cual se analiza la naturaleza de la encomienda legislativa a la Comisión, y so describe la organización del infoi-me y la metodología usada en los trabajos de la Comisión.
Luego se hace un análisis de la situación actual en todo lo relativo a los servicios de salud en Puerto Rico. Esto so hizo necesario a los fines de determinar los problemas existentes en el actual sistema de prestación de ser vicios de salud y poder recomendar las reformas necesarias para la solución de los mismos.
En la segunda parte del inlorme, se discuten en detalle todos los aspectos del Sistema Universal de Salud Integral. En el primer capítulo, se establecen los principios fundamentales sobre los cuales se propone que el Sistema este predicado.
En los capítulos subsiguientes, se discute la estructura que propone la ComisiSn para el Seguro de Salud Universal, incluyendo la cobertura, los costos y la mecánica de financiaraiento, Luego se presenta el sistema de prestación de servicios que segSn el
criterio de la Comisión debe establecerse para garantizar que los servicios de salud a financiarse con el sistema de seguros habran de estar disponibles, serán de calidad y habran de administrarse con un grado de eficiencia que garantice la solvencia del programa de seguros, la aceptación de los servi cios por el público, el endoso mayoritario de los proveedores de servicios, y el logro del objetivo de garantizarle a toda la comunidad acceso a servi cios de salud de igual calidad.
Finalmente se incluye como apéndice una lista de los asesores utiliza dos por la Comisión, y de los estudios realizados por estos, y copia de los informes mas relevantes entre aquellos ordenados por la Comisión para ser utilizados como base en su análisis del problema.
CAPITULO II
LAS CONDICIONKS DE SALUD DEL PUEBLO U
Para poder evaluar la necesidad de establecer en Puerto Rico un securo de salud universal es preciso conocer las actuales condiciones de salud de nuestro pueblo. Kn este capítulo se analizan las mismas a base de distintos indicadores y haciendo énfasis en aquellos aspectos de la problem.ática de la salud que consideramos de más relevancia para definir una política orientada hacia el establecimiento de un Sistema Universal de Salud Integral.
Las Tasas de Mortalidad Para la Población de Puerto Rico y su Efecto Sobre las Tasas de Morbilidad
Las Ta_sa^ de Mortalidad Como Indicadores de Buena Salud_
Con frecuencia, cuando se hace referencia a las condiciones de salud de la población de Puerto Rico, se cita como evidencia incuestionable de buena salud el mejoramiento observado en las tasas de mortalidad y en las tasas de morbilidad por causa. No hay dudas de que en la medida en que las enfermedades son causa de muertes prematuras, una reducción en las tasas de mortalidad puede ser considerada como índice de mejoramiento en las condiciones de salud. Esas tasas, sin embargo, representan promedios y deben ser interpretadas como tales.
Debe tenerse en cuenta además, qué como tales promedios dichas tasas no toman en cuenta variaciones que puedan atribuirse a factores geográficos, sociales o económicos entre distintos sectores de la población. Desde el
1/ Para un análisis más detallado de las condiciones de salud que prevale""" cían en Puerto rico en al año 1973 vease el siguiente estudio: "Las Condiciones de Salud del Pueblo de Puerto Rico", preparado para la Comisión di'~Seguro^V~Salud Universal por Olga Isabel Sáez, 1973, multigrafiado.
punto de vista de un programa orientado hacia el establecimiento de una política pública que garantice a toda la población servicios de salud de buena calidad, es necesario trascender las limitaciones de los promedios y producir evidencia adicional sobre las condiciones de salud del pueblo.
Tendencia Observada en Tasas do Mortalidad: 19AQ al 1972
En lo que a mortalidad respecta, entre el año 19A0 y el 1972, el número de muertes registrado en Puerto Rico por cada mil liabitantes se re dujo de 18,A a 6.7. jL_/ En el mismo período, la expectativa de vida aumento 1 de A6 a 72 años.
Causas de Mejoramiento en Tasas de Mortalidad. A menudo, cuando se hace referencia al mejoramiento en las tasas de mortalidad, se atribuye el mismo a mejores condiciones de salud. Es innegable que ha habido un mejo ramiento significativo en los servicios de salud que ha contribuido a los logros indicados. Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que los mismos son el resultado de una serie de factores que están presentes en toda economía que como la de Puerto Rico está en proceso de desarrollo, a saber: la intro ducción de nuevos tratamientos y de nuevas drogas y medicamentos, las mejoras en las condiciones sanitarias y en la calidad del agua, los programas pre ventivos y de erradicación de enfermedades infecciosas, el aumento y me joras en las facilidades medicas y hospitalarias, la mejor nutrición, mejores u Este tipo de estadística con frecuencia se utiliza erróneamente para coraparar la salud del pueblo de Puerto Rico con la de otros países. La misma no quiere decir que el pueblo de Puerto Rico es más saludable que otros que tienen un promedio más alto de muertes p'or millar. Para comparar este dato con la cifra correspondiente a otros países, hay que hacer los ajustes que procedan para tomar en cuenta diferencias en la distribución de edades de los países objeto de comparación.
condiciones de la vivienda, el alza en los niveles sociales y económicos de vida.
Efecto en las Tasas de Mortalidad _SoJ)-^_]jisjrnsas_jI_c^^ sulta de interés particular conocer el efecto que han tenido sobre la pro blemática de la salud los cambios en los patrones de mortalidad arriba citados,
Al reducirse las tasas de mortalidad de la población, se afectan las tasas de morbilidad. Esto se debe a que al reducirse las tasas de mortalidad aumenta la proporción de envejecientes y en consecuencia la incidencia de las enfermedades degenerativas tales como las enfermedades del sistema cardio vascular y cerebrovasculares, cáncer y diabetes.W Este cambio en los patrones de morbilidad, resultante del mejoramiento registrado en las tasas de morta lidad, impone un cambio en los patrones de cuidado médico.
La Paradoja de la Salud
Opera en Puerto Rico hoy día lo que podemos llamar "la paradoja de la salud". Esto es, los logros que hemos alcanzado en el campo de la salud
•como resultado de nuestro desarrollo económico, han provocado cambios en las condiciones de salud del pueblo, que a su vez han generado nuevos problemas de salud. Nos hemos movido de una situación en la cual predomi--naban las enfermedades infecciosas y parasitarias como causa de muerte, , ^ hacia una en la cual predominan las enfermedades degenerativas. En res puesta a estos cambios nuestro sistema de servicios de salud deberá "evolucionar de uno orientado hacia "la cura" a uno orientado hacia el . cuidado" del paciente.
.yy aumentado"también,-naturalmente, las tasas de mortalidad para J.as "" enfermedades degenerativas.
Estos factores, unidos a los que se plantean más adelante, iraponen una reforma de nuestro sistema de prestación de servicios de salud para „ue Sstc pueda responder con cayor eficacia a las nuevas necesidades del pueblo.
El Aumento en la Incidencia de Enfermedades Transmisibles y Agudas
En los últimos años se ha observado un aumento en la incidencia de enfermedades transmisibles, como gastro-enteritis y neumonía, en la pobla ción infantil, que aparentemente habían sido erradicadas por los programas de control y prevención de enfermedades.!_/ Estudios realizados por la Oficina de Planificación del Departamento de Salud para los anos 1966 y 1971 utilizando la muestra básica 2/ de dicho Departamento, así lo demues tran al revelar aumentos significativos tanto en la incidencia de enferp.icdades agudas como en las de enfermedades crónicas.^/
Algunas de las enfermedades de mayor aflicción son aquellas relacionadas con el sistema respiratorio, las enfermedades venereas y entre las enfermedades crónicas aquellas relacionadas con el sistema circulatorio. Los.hallazgos relativos a las enfermedades agudas sugieren un deterioro en nuestro esfuerzo por mejorar la salud del pueblo. Esto es contrario al sentir general de que nos mantenemos mejorando continuamente en el campo de la salud y conflige con nuestras aspiraciones de una salud cada día mejor para nuestro pueblo.
1/ Vea el Apéndice S , págs. 22 y 23
2/ La muestra básica del Departamento de Salud es una sub-muestra de la " muestra principal de viviendas d_el Departamento del Trabajo. Esta es una muestra por conglomerados de todas las viviendas en Puerto Rico.
3/ Vease Apéndice 8, pág. A6
Peores
Condiciones de Salud
Entre los Sectores de Menores Ingresos
Mucho mas importante, desde el punto de vista de planificación social, que las consecuencias de los cambios en los patronos de mortalidad sobre los patrones de cuidado medico, son las marcadas diferencias que existen en lo que respecta a las condiciones de salud entre los distintos sectores poblacionales clasificados a base de niveles de ingreso.
Se ba podido determinar, por ejemplo, que en Puerto Rico la pobla ción de más bajo nivel de ingresos sufre una mayor de incidencia de enfer medades del sistema nervioso, de enfermedades mentales y de enfermedades agudas y crónicas- tales como gastro-enteritis en la población infantil, parásitos y carcinom.a de esófago. Para algunas de esta enfermedades, especí ficamente ]as enfermedades mentales, la incidencia eiítre este grupo es el doble de lo que se registra én los otros grupos poblacionalc's de más altos ingresos.]^/
Es claro que hay una serie de factores interdependientes que contri buyen a esta realidad, pero existe evidencia que demuestra que hay una menor utilización de servicios de salud por parte de este sector de la población, a pesar de que este registra una incidencia más alta de enfermedades. Por ejemplo, se ba encontrado que mientras en los grupos de más altos ingresos el 61 por ciento de las enfermedades son atendidas médicamente, eiitre los más 1/ Vea el informe: "Problemática de la Pobreza en Puerto Rico" de la Junta " de Planificación - Año 1971 - para un análisis más completo de estos datos.
- 16pobres, únicamente el 50 por ciento de las enfermedades han recibido atención medica.1/ El 90 por ciento de las personas en los niveles mas bajos de in gresos visitan al medico únicamente cuando están enfermos, lo que les priva de las ventajas de la medicina preventiva. Las tasas de hospitalización también revelan que estas son más altas entre las personas de niveles de in gresos más altos.
La evidencia anterior sugiere que los sectores poblacionales de menores ingresos no están recibiendo servicios de salud en la medida en que los necesitan y en términos relativos están recibiendo menos servicios de salud, en comparación con sus necesidades, que los sectores de mayores ingresos. Esto constituye una importante brecha en nuestro sistema de servicios de salud que por razones de justicia y equidad, debe ser cerrada a la mayor brevedad.
Areas que no Están Recibiendo Atención Adecuada
Existen algunas áreas de la salud que no han sido, ni están siendo atendidas adecuadamente. Entre estas sobresalen la salud oral y la salud mental.
La Salud Oral
Tradicionalmente los individuos no le han dado al aspecto preventivo y de mantenimiento de la salud oral la prioridad que esta merece. Esto puede atribuirse a falta de educación adecuada sobre salud oral y a los costos relativamente altos de los servicios dentales, que condvicen a que las per sonas pospongan sus visitas al dentista hasta que la condición se agrava
hasta el punto que ya no puede prorrogarse.
Indicadores que Dramatizan Condiciones Actuales. Los siguientes indi cadores dramatizan la situación en lo que respecta a la salud oral:!^/
1. Se estima que existen alrededor de 14,000,000 de cavidades den tales sin restaurar entre la población puertorriqueña. Esto equivale a un promedio de 5 cavidades por persona, perp es de esperarse que haya una distribución desigual, do nodo que una parte significativa de la población piu^de tener un numero de cavidades mayor que el promedio.
2. En el municipio de Lorza se pudo constatar que alrededor del 70 por ciento de los niños de primor grado examinados padecían de caries dentales.
3. En la población escolar de Puerto Rico; - Alrededor del 50 por ciento padece de maloclusion - uno de cada ciño niños necesitan tratamiento especializado ddeortodoncia.
•4. El 50 por ciento de la población de 50 años o más padece de con diciones periodontales.
5. Solamente el 2.2 por ciento do los niños en la clase social baja reciben tratamiento restaurativo.
6. 882,000 habitantes nunca lian visitado ál dentista y 669,200 no lo han hecho en los últimos cinco años.
Visitas al Dentista. A base de los estudios realizados con la Muestra Básica del Departamento de Salud en el año 1973, se estimo que durante el año 1972-73, se efectuó un total de 2,211,771 visitas al dentista, lo que representa un promedio de 0.87 visitas por persona al año. Al examinar estos datos en relación a la zona residencial (urbana y.rural) se presenta un promedio de 1.08 visitas para la zona urbana y do solo 0.67 para la zona rural* Esto indica que el acceso a estos servicios por parte de los resi dentes do la zona rural os muy inferior ol de los residentes de la ZQm
U Fuente: Discurso pronunciado ante el Taller Sobre Recursos Humanos en Salud Oral, ol 20 de junio de 1974, por el Dr. Josá M. Saldaña, Secretario Auxiliar de Salud Oral.
urbana. Aunque no puede inferirse asi de los datos citados^ cabe la posibi lidad de que una alta proporción de la población rural no esté recibiendo servicios de salud oral, lo que presenta una brecha significativa en los ser vicios de salud que recibe nuestra población.
Situación de los Sectores de Menores Ingresos. Al i^ual que ocurre con los servicios médico-hospitalarios, en el arca de los servicios orales tam bién encontramos que las personas en los niveles de ingresos mas bajos son meno; favorecidos por el actual sistema de prestación de servicios. Por ejemplo, entre aquellos cuyo ingreso familiar es de $5,000 o menos, alre dedor del 52 por ciento hicieron su ultima visita al dentista hace 5 o mas anos , o nunca han efectuado visita alguna.
Por otro lado, en la medida que aumentan los ingresos sobre el nivel de $5,000 anuales, el porcentaje que iiunca ha efectuado una visita al den tista o que no lo han hecho en los últimos 5 años o mas, se reduce signifi cativamente. Entre las personas pertenecientes a los grupos con ingreso familiar de $10,000 o mas, solo el 32 por ciento caen en la categoría des crita. Esta cifra, sin embargo, aunque destaca la posición de desventaja de las personas de mas bajos ingresos, deja mucho que desear, en términos de un estándar adecuado de salud oral y dramatiza el estado de descuido en que se encuentra la salud oral de nuestra población.
1/ Para datos más exactos en relación con los distintos niveles de ingresos véase la Tabla
NUMERO DE VISITAS AL DENTISTA POR PERSONA, POR INGRESO F.\MILI/-Jl, ZONA E INTERVALO
DE TIEMl^O TRANSCURRIDO DESDE LA ULTINA VISITA
PUERTO RICO, 1973
PROPORCION DE LA POBLACION QUE NO lh\ VISIT.VDO AL DENTISTA EN EL INTERVAI.O DE TIEMPO INDICADO
FUENTE; Secretaría Auxiliar de Salud 21 de junio de 1974 Para Salud Oral Departamento de Salud
SERVICIO DE SALUD ORAL EN PUERTO RICO
TABLA
Hacia Una Solución Del ProJ^^nu. No creemos que sea posible resolver to plazo todos los problemas planteados en esta area, debido a la magn itud de los mismos y a la necesidad de desarrollar antes un sistema de prestación de servicios que utilice intensamente personal auxiliar de manera que podamos contar con más recursos humanos a la vez que prestar los servicios a un costo agregado menor.
Creemos posible, sin embargo, obviar a corto plazo los principales problemas planteados proveyéndole todos los servicios a la población de edad escolar y servicios de emergencias a los adultos.
El servicio a la población de edad escolar contribuirá a una mejor salud oral entre las generaciones adultas del futuro, y a que estos se preocupen por los aspectos de prevención y n^.antenimiento de la salud en mayor medida que las actuales generaciones.
Salud Mental
Este aspecto de la condición de salud de las personas es más difícil de precisar en su magnitud e intensidad. El concepto de salud mental es abarcador y toca, no solo aquellos aspectos de la conducta de la persona en sus relaciones sociales e interpersonales, sino también su tranquilidad y su sentido de realización y satisfacción consigo mismo. Este ultimo as pecto del problema es difícil de evaluar por lo que resulta complicado el tratar de estimar su magnitud.
Estimado de la Proi de la Población que Requiere Ayuda Directa, Se estima, que en Puerto Rico alrededor de un 10 por ciento de la población total requiere ayuda directa de servicios de salud ment;al. En el año 1966, un estudio sobre la condición en Puerto Ricb, revelo que la incidencia
de enfermedades mentales, siconeuróticas y de la personalidad era de 5.6 casos por cada 100 habitantes o sea que un 5.6 por ciento de nues tra población padecía de dichas enfermedades. El mismo estudio revelo que en adición, un ¿,.8 por ciento de la población sufría enfermedades relacionadas con el sistema nervioso. La proporción de la población que padecía de arbos tipos de enfermedades se estimó, por lo tanto, en lO.A por ciento. Este estimado se considera conservador al com pararse con zonas metropolitanas de los Estados Unidos, tales como Nueva York, donde se estima que alrededor del 18.3 por ciento de la población requiere ayuda directa de servicio de salud mental.
Tnadecnación de los Recursos Para Atender Necesidades de Ay_uda n^recta. AÓn cuando se acepte el 10 por ciento como un estimado razonable de la proporción de nuestra población que requiere ayuda directa de servicios de salud mental, el mismo resulta excesivo al compararse con los recursos con que cuenta el sector pfiblico para proveer didios servicios. Los datos para el año 1971-72 revelan que un total de 70,935 personas fueron atendidas en las distintas facilidades da que dispone la Secretaría
Auxiliar de Salud Mental del Departamento de Salud. Este grupo atendido representa un 2.6 por ciento de la población total, o sea, solamente una cuarta parte del 10 por ciento que se estima conservadoramente que necesita ayuda directa. !_/ " '
Necesidad Mayor Entre Población de Menores Ingresos. Al is^ial que en el caso de los servicios de salud para la población en general y de los servicios de salud mental, la necesidad de servicios directos, de
1/ Nelson A. Fernandez, M.S. M.D. et. al.: Nutrional Status of People in Areas of Puerto Rico p. 37""38
de salud ir.cntal es nayor entre la población de niveles de in-resos mas bajos, los cuales se ilustran en la Tabla 2
TABLA 2
tasa de las ELFEPJIEDADES líENTALES PSICOl^EUROTICAS DE LA PERSONALIDAD POR GRUPOS DE INGRESO PAPJV PUERTO RICO
1966
Todos
$1,000 - 1,999
2,000 - 2,999
3,000 - 3,999
4,000 - y mas
1/ Numero de condiciones por cada 100 personas.
En el grupo' de ingresos mas bajos ($1,000 - $1,999) la incidencia de estas enfermedades, en términos proporcionales, era el doble de la correspondiente a la población con ingresos de $4,000 o mas. ]J
Los datos de la Tabla 2 deiiuestran que las condiciones sociales y económi cas tienen impacto en la generación de estas enfermedaes. Varios otros estudios intensivos realizados entre sectores de la población ralis pobre confirman estos \ datos 2/y dramatizan este hecho.
1/Departamento de Salud de Puerto Rico
"" Nutritional Status of People on Areas of Puerto Rico Master Sample Survey 1966. (Nelson A. Fernandez, José C. Burgos, Irma Rosa Rosa 2/Lloyd H. Rogler y August B. Hollengshead. Trapped: Families and Schizophrcnia. "john Weley & Son, Inc. New York, 1965 p. 409 - Rosa C. Marín, María E. Díaz
A Family Ccntered Treatment Research and Demás tration Project in Puerto Rico With Dependent Multi Problcm Families: Final Report - University of Puerto Rico School of Social Work, March 31, 1967.
Grupo de Ingreso
En General Nervioí
Necesidad de Nuevo Enfoque en Esta Arca de Servicios. El problema principal en relación con el acceso a los servicios de salud mental, lo constituye el alto costo de estos servicios cuando se depende de la practica de la psiquiatría tradicional. Si hemos de atender debidamente a nviestra población en esta area, a un costo que esté dentro de nuestras posibilidades económicas, sera preciso apartarse de los enfoques tradicionales y orientar los servicios hacia la practica de la psiquiatría psico-social, utili^.ando personal auxiliar entrenado en el comportamiento de la conducta humana.
Este enfoque ya esta siendo desarrollado por la Secretaría Auxiliar de Salud Mental del Departamento de Salud.
Conclusión
El análisis roalix.ado por la Comisión sobre las condiciones de salud del pueblo, nos permiten señalar que desde un punto de vista global y en ba.sc a los indicadores tradicionaJ.es, esto es, las tasas de mortalidad y de morbi lidad, las condiciones de salud del Pueblo de Puerto Rico han rv^jorado en forma significativa en los iáltimos años.
Dicho mejoramiento, sin embargo, no se debe únicamente a mejores ser vicios de salud sino que es el resultado de una serie de factores interdependientes que están presentes en toda economía en desarrollo.
Como resultado del mejoramiento en las tasas de mortalidad, se han al terado los patrones de iiiorb ilidad, haciéndose necesario la adopción de nuevos patronos de cuidado medico para atender adecuadamente la salud del pueblo.
Por otro lado, la evidencia disponible revela que los sectores de menor ingreso de la población muestran una incidencia más alta de enfer^medades pero utilizan los servicios de salud en menor medida. Hay áreas de • • ' servicios de salud que no están recibiendo atención adecuada. Ejemplo de esto lo constituyen las áreas de salud oral y mental. Se estima que alrededor de 382,000 habitantes jamas han■realizado una visita al dentista y 669,200 no lo han hecho en los últimos cinco años. Menos de la cuarta parte de la población que tiene necesidad de servicios de salud mental de ayuda directa, tiene acceso a ellos.
Por lo tanto, a pesar de los logros que Puerto Rico ha alcanzado en el área de la salud, existen aun necesidades que demandan la mas pronta atención.
EL SISTE>^A ACTUAL; ASPECTOS niU])A>'IUTALLS
El establecimiento del Sistema Universal de Salud Integral que reco mienda la Comisión tiene por objetivo el introducir en el sistema actual de prestnci6n de servicios de salud aquellas reformas que haran posible que su componente principal - el seguro de salud universal - opere con eficiencia y solvencia haciendo viable la solución de los problemas que existen en el sistema actual.
En este capítulo se analizan las características principales del actual sistema de servicios de salud, con el proposito de proveer el trasfondo necesario para el análisis de sus problemas y para las recorAcndaciones que haremos para solucionar los mism.os.
Comple-jidad y Dualidad del Sistema
Nuestro sistema de prestación de servicios de salud se caracteriza por su complejidad y por su naturaleza dual.
Complejidad. La complejidad del sistema se debe principalmente al hecho de que el mismo se ha ido desarrollando en forma fragmentada a través de los esfuerzos del sector publico - tanto al nivel federal, estatal, como i municipal - y del privado. Como resultado de estos esfuerzos se han creado nuevos program>as y agencias e instituciones en el sector publico. Igualmente, a medida que ha aumentado el poder adquisitivo del pueblo, han proliferado las facilidades de salud del sector privado y ha aumentado la proporción de servicios prestados por dicho sector.
Dualidad. La naturaleza dual del sistema de prestación de servicios se debe a que actualmente las necesidades de .servicios de salud del pueblo de Puerto Rico son satisfechas mediante dos modalidades distintas: (1) unos servicios-no sistematizados ofrecidos por profesionales en practia indepen diente y financiados por el propio usuario, directamente o a través de
seguros o planes de servicios de salud; y (2) unos servicios estructurados dentro de agencias y progranas del gobierno Estatal y Federal, ofrecidos por profesionales rcnuncrados por el Estado, a base de sueldos o de hono rarios por clínicas. Al referimos a dichas modalidades en este infome le llanarenos "sector privado" a la primera y "sector publico de servicios de salud" a la segunda. Ambas modalidades se describen en detalle a conti nuación en este capítulo.
El Sector Privado
Por su propia naturaleza y su nodo de operar, el sector privado carece de un sistema de información que pueda ofrecer datos completos y confiables sobre los distintos aspectos de su funcionamiento. llemios tenido por tanto que limitar nuestro análisis a los datos disponibles, a observacior.es gene rales y a datos obtenidos a través de encuestas realizadas por la Comisión entre proveedores y consumidores de servicios de salud.
Datos Sobresalientes de su Desarrollo
Los datos mas significativos en el desarrollo de los servicios privados de salud en la Isla fueron la organización del Plan Auxilio ílutuo a fines del Siglo XIX; y la construcción de hospitales privados en los pueblos mas grandes de Puerto Rico, El primer Hospital de Damas en Ponce se inauguro en 1866 y el Hospital Presbiteriano en 1917. La Junta de Médicos Examina dores se estableció mediante la Ley Hum.. 12 de 1903, y sirvió de base para las leyes actuales que regulan la practica de la profesión.
El líagisterio de Puerto Rico estableció su propio plan medico en el 193A.
La Cruz Azul de Puerto Rico se estal?leci5 al amparo de la Ley Hiám.
152 de 1942 y comenzó a prestar .servicios un año ñas tarde. La Corporación de Servicios de Salud (SSS) comenzó sus operaciones en el 1959. Estos son
los dos planes de seguro nedico voluntarios ñas inportantes que operan actualnente en Puerto Rico.
En adición a estos progranas e instituciones, hay un nunero de orga nizaciones filantrópicas dedicadas a proveer servicios de salud. Estas concentran sus esfuerzos en la prestación de servicios a ciertos sectores de la población y en el desarrollo de nedidas orientadas hacia el trataniento de enferriedndes o condiciones especificas.
Entre las Asociaciones que prestan servicios, aunque linitados, están:
(1) La Sociedad Nacional Pro-Niños y Adultos Lisiados, (2) La Asociación
Pro-L^iños Retardados, (3) La Liga Puertorriqueña Contra el Cáncer y (A) La Lucha Contra el Cáncer.
Facilidades y Recursos
Las facilidades y recursos con que cuenta el sister.a de salud para la prestación de servicios se analizan en los capítulos 5 y 6 •
Enfoque del Sistera
El sistema privado de prestación de servicios esta orientado, con excepción de ciertos sen'icios que prestan pediatras y ohstetras, hacia la cura y no hacia la preveiicion de las enfermedades. Esto se debe en gran medida a que él sistema no tiene una "organización central y responde a las decisiones que hacen los proveedores a base de su mejor apreciación de la demanda.
Con frecuencia se sobre-estima la' necesidad o demanda por servicios y ello conduce a la proliferación de facilidades innecesarias que al no utilizarse a capacidad, encarecen los costos del sistema.
En el sector privado del sistema aplica el principio de la libre selec ción del proveedor, incluyendo el medico y dentista, tanto generalista como especialista. Este principio es v^ido en teoría pero en la practica la selección esta limitada por la capacidad de pago del usuario. En el caso
de personas que por tener capacidad de pago pueden escoger al nedico liLrc-
iTicnte, se cstii-a que una alta proporción van directárente al especialista dependiendo de su propio criterio, de su padeciniento o por rccorcndacion de parientes o vecinos. Así pues, los ir.edicos especialistas frecuentcrr.ente se ven en la situación de tenor que atender condiciones que no ofrecen dificultades en cuanto a diagnostico y trataniento que podrían muy bien ser atendidas por un r.edico primario, sin perjuicio alguno para el paciente. Esto resulta en una utilización sub-optima del recurso y en un encarecimiento innecesario de los servicios.
Distribución de Jos Recursos
Con frecuencia se sobre-estima la necesidad o demanda por servicios y ello conduce a la proliferación de facilidades innecesarias que al no utilizarse a capacidad, encarecen los costos del sistema.
Este factor, y la preferencia que tienen los proveedores por ciertas ubicaciones geográficas particularmente las areas metropolitanas donde existe una mayor concentración de recvirsos economices y en consecuencia m.as personas con capacidad de pago, ha contribuido a una m.ala distribución y utilización de recursos. Datos de la Junta de Planificación señalan que para el año 1972, el ingreso per capita para Puerto Rico fue de $1,74A anuales, mientras que San Juan tuvo vin ingreso anual per capita de $4,405. La situación descrita hace difícil el acceso a los servicios a aquellos sectores de la población que residen en las areas geográficas menos prefe ridas por los proveedores de servicios.
El 60 por ciento de los médicos practican la profesión en el Area Noreste de Puerto Rico, que consiste principalmente del Area Metropolitana de San Juan y que contiene el 39 por ciento de la población. Aunque esta concentración se debe a varios factores - entre ellos el que la Escuela de
I^cdicinn, el Centro ?'cdico y el Dcpnrtn:npnto de f.nlxid estnn ubicados en esta parte de Puerto Rico - no hay dudas de que el hecho de que en ella están concentradas las personas de i^.as altos inj^resos, constituye un factor de ir.portancia que contribuye a que los proveedores toncan prefe rencia por esta repion.
Rsto b.ace necesario que las personas que residen fuera de las areas irctropolitanas se vean en la necesidad de r.ovi]izarse hacia estas cuando necesitan servicios de salud. Se estir\a que aproxiriadan.ente el 33 por ciento de las personas que se hospitalizan en los principales hospitales de San Juan, residen fuera del area metropolitana de San Juan.
Se observa, aderas, cierta novilizacion de los profesionales del sector privado hacia puebl.os adyacentes a las areas netropolitanas. Por ejemplo, alpunos profesionales que residen en San Juan prestan servicios en lluiiiacao, Capuas y Arccibo; profesionales residentes en l'ayaguez prestan servicios en San Garran y otros, residentes en Ponce, se movilizan hacia Guayara. No puede inferirse, sin erhargo, que esta movilidad resuelva el problema de inaccesibilidad a servicios r.iedicos de las areas con una baja proporción de médicos per capita. Una alta proporción de los profesionales que se desempeñan en el sector privado también lo hacen en el sector publico en posiciones a tiem.po parcial o mediante contrato.
F.l problema de la m.ala distribución de recursos se nota con mas detalle en el Gapítulo 6.
Financiam.i ente
La suma total dedicada por el pueblo de Puerto Rico al financiamiento del sector privado se estiro en $313.8 millones en el año 197A, La cifra correspondiente para el año 197A se estima en $372.2 millones. La cifra para el año 1973 excedió en $29.1 millones la suma dedicada por el sector publico a los nism.o\s fines. Si tenemos en cuenta que el sector publico sirve a
nproxinadancntc 60 por ciento de la población r.iicntras que el privado sirve al ^'lO por ciento, se b.ace evidente el rayor poder de rej^ateo del sector privado y se acentúan las desic,ua]dades entre anbos sectores.
Fn el Capítulo 8 se desglosan estas cifras a base de la procedencia de los fondos.
Características de los Usuarios
Los consunidorcs de los servicios de salud del componente privado no están cd.ararente definidos, ya que en ocasiones individuos r.edicoindigentes los utilizan. Fstinanos que estos utilizan particularmente los servicios de rcdicos generalistas y financian con sus propios recur sos, parcial o totalmente, sus necesidades de drogas y medicamentos. Por otro lado, otros cuyos medios le permiten pagar por servicios disponibles en el sector privado, se acogen a los beneficios de ciertos scr^'icios públicos, o los reciben por ser elegibles para los beneficios de programas tales como ACAA, el Fondo del Seguro del Estado y el l^edicare, que no están basados en criterios de necesidad. Otros, económicamente elegibles para recibir los servicios públicos, reciben ciertos beneficios a través de planes de salud provistos por sus patronos o por las uniones obreras.
Estim.amos, sin embargo, que dos quintas partes de la población, in cluyendo una proporción no determinada de mcdico-indigontcs, utiliza generalr'cnte los servicios privados, a juzgar por las siguientes considera ciones:
a. El Pepartamento de Salud, basándose en datos del Censo de 1970 y de la Junta de Planificación, estima que alrededor del 60 por ciento de la población puertorricpiena es medicoindigente.
b. De acuerdo con infornacion reco^^ida raediante la ííuestra Basica del Departamento de Sal.ud para el 1960, el A6 por ciento de las visitas a médicos fueron atendidas por el sector privado.
c. El 36 por ciento de los hospitales, con el nisrao por ciento en camas, son privados y tienen un por ciento proriedio de utilización entre 85 y 90.
d. Entre el 35 por ciento y AO por ciento de la polilacion tiene algún tipo de seguro medico que le cubre, en la r>ayoría de los casos parte de los costos médicos.
En resumen, los usuarios de servicios del sector privado son aquellos que al mom.cnto de utilizar los servicios están en condiciones de pagar por ellos, bien porque están asegurados, tienen recursos propios disponibles o recurren a medidas extraordinarias para el pago de dichos servicios, tales como deshacerse de activos o i.ncurrir en obligaciones. Existe tam bién evidencia de que la preferencia por los servicios privados tieiide a aumentar con la escolaridad y que a veces el usuario esta dispuesto a usar y pagar por los servicios privados, aunque ello conlleve un sacrificio económico, por considerar que utilizando dichos serx'icios tendrá un menor tiempo de espera y recibirá más atención por parte del medico.
El Sector Publico
El sector publico está compuesto por una serie de agencias y programas del Estado Libre Asociado y del Gobierno Federal. Ni los programas locales ni los federales siguen un patrón fijo en cuanto a la forma de operar o a su financiamiento. En unos casos, como en el de los hospitales municipales, se prestan servicios de salud directamente al publico; en otros casos como en el de la ACAA y el l'edicare, se financian servicios prestados por provee dores que pueden ser públicos o privados, y en algunos casos como el del Fondo del Seguro del Estado y la Administración de Veteranos, se puede actuar como proveedor de servicios y como intermediario.
F1 finnncianionto de los servicios puede tonar distintas fomns. l'n terisinon genornlos, el financiaMÍento puede ser a base de asignaciones de fondos públicos, cono en el caso de ruchos de ].os servicios que presta el Departai'.ento de Salud, pareo de fondos públicos con fondos federales, coro en el caso del Medicaid, prinas a base de riesgo, cono en el caso del Fondo del Seguro del Estado, contribuciones do los cr.pleados y los patronos, cor^o en el caso del í'edicare.
En esta sección se analizan los distintos prograr'.as que conponcn el sector publico de servicios de salud indicándose, cuando es relevante, su fonaa de financianiento. En el capítulo 7 que sigue se analizan los costos de estos progranas en detalle.
■Agencias del Eobierno del ELA
El Pepartanento de Salud. El principal conponente del conplejo de servicios de salud en el sector publico es el Departanento de Salud, Este proporciona a una mayoría de la población la mayor parte de los servicios de salud que estos utilizan. Entre sus responsabilidades esta la de proveer servicios generales de salud publica a toda la población y servicios medicobospitalarios a los inedico-indigentes. Esta ultima responsabilidad es compartida con los gobiernos municipales.
En la mayoría de los municipios de Puerto Rico existe un convenio, que se renueva anualmente, entre el Pcpartnr..ento'de Salud y el municipio. En dicho convenio se establecen las normas que hahran de regir para la operación de la unidad de hospital del Centro de Salud. Usualmente, se establece que cada una de las partes aportara el 50 por ciento del costo de funcionamiento de dicho hospital. Los otros servicios de salud que se prestan en el Centro son financiados en su totalidad por el Departan.ento de Salud. Existen ademas municipios donde operan hospita.les municipales
y, en estos cnsos, el Dcpartnncnto de Salud ofrece ayuda ccononxca para sus gastos de funcionamiento. Kl Cobiemo de la Capital, a diferencia de estos municipios, opera su propio sistcr.a de servicios asistenciales.
El Sistema estatal-municipal desempeña primordialmentc una labor de proveedor, ya que cuenta con el 6A.6 por ciento del total de canas disponibles en el país y emplea el personal necesario para operar los hospitales y otras instituciones con facilidades de cuidado ar-.bulatorio.
En algunos casos, el sistema también actíla como intermediario, ya que contrata las facilidades medico hospitalarias privadas para sus programas de Salud I^atcrnal y del Niño, y de Niños Lisiados.
El Departamento de Salud tiene actualmente contrato con lA hospitales generales para la prestación de servicios con relación a dichos programas.
En ciertas areas aisladas, como Castañer y Aibonito, contrata servicios con hospitales privados para atender la población medico-indigente en general.
En adición a estos contratos con hospitales generales, el Departaixento de Salud tiene contrato con dos hospitales oncológicos — San Juan y Ponce para servicios especializados en tratamiento del cáncer.
El Pondo del Sep.uro del Estado. El Fondo del Seguro del Estado, como parte de los beneficios que ofrece en virtud de la Ley de Compensaciones por Accidentes del Trabajo, administra un programa de servicios m.edicos para todo trabajador cubierto por ley. La ley se aplica a lesiones, enferr^.edades o incapacidad sufridas por el empleado en el curso de su trabajo o a conse cuencia de este. Prácticamente toda la fuerza trabajadora es elegible para recibir beneficios del Fondo del Seguro del Estado, pero solo en caso de lesiones ocupacionales. Dicho programa cubre todos los costos de los servi cios médicos que necesita el trabajador elegible. Esta agencia puede consi derarse tanto proveedora como intermediaria fiscal, ya que ademas de operar
el l'ospital Industrial que cticnta con 282 caras y una serio de dispensarios a nivel recional, también contrata liospitalos y redices privados para aten der sus beneficiarios. En el año 1973 el Fondo del Seguro del Estado incurri6 en gastos r.'.cdicos ascendentes a $16.9 millones,
La /administración do Corpensaci enes Por Accidentes de Autor-ovi les.
Otro prograna que provee servicios rcdico-hospitalarios es la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles. El Prograna de la ACM cubre todos los servicios de salud requeridos por las víctimas de accidentes autoi.'ovilísticos. Toda la población es elegible para recibir servicios reedico-hospitalarios financiados por esta agencia, pero solo cuando estos son requeridos para el tratamiento de lesiones ocurridas en un accidento de automóvil. En el año fiscal 1973-74, la ACAA incurrió en pagos módicohospitalarios ascendentes a $9.7 millones.
El Lepartam.onto de Scim/icios Contra la Adiccion y Alcobolism.o. El Departamento de Servicios Contra la Adiccion y Alcoliolisno, recientemente establecido, tiene a su cargo la responsabilidad de llevar a efecto y coordinar todos los programas del Estado Libro Asociado que tengan que ver con la prevención, diagnostico, tratamiento y rehabilitación de aquellas personas que padecen de adiccion a drogas o alcoholismo. Este Departamento, ademas, tiene autorización para estudiar todos los otros problem.as psicosociales que afectan la salud em.ocional y el, bienestar de la población dePuerto Rico.
Otras Agencias. Otras agencias gubernamentales relacionadas con la administración de servicios de salud son el Dcpartam.ento do Educación, que ofrece determinados servicios a grupos de edad escolar; el Departamento de Soi-vici Sociales, que provee ciertos servicios de rehabilitación vocacional; el liepartamento de Justicia, que provee servicios a los reclusos % en las instituciones penales; y el Departamento del Tí'abajo, cuyo Negociado
de Prevención de Accidentes proiáucve y pone en vi^or r.cdidns de seguridad . y de Salud Ocupncional.
Programas del C-obiemo Federal
En adición a estos progranas citados, algunos grupos de la población se hallan cubiertos por prograi'ias del Gobierno Federal. Los progranas fe derales incluyen beneficios suministrados por la Administración de Vetera nos, Medicare y >íedicaid.
La Adninistracion de Veteranos. La Administración de Veteranos opera un hospital de 692 camas en el Centro Medico de Puerto Rico y ofrece servi cios médicos a veteranos cuyos padecimientos están relacionados con su servicio militar.
El Programa de Asistencia Medica (^^edicaid). El Programa do Asis tencia Medica (M.edicaid), establecido bajo el Título 19 de la Ley Federal de Seguro Social, en virtud de las enmiendas de que fue objeto dicha ley en el año 1965, cubre servicios de salud para los pobres, financiados mediante el pareo de fondos entre los gobiernos de los estados y el gobierno federal. Los elegibles, que deben tener dcm.ostrada necesidad, incluyen todas las categorías de asistencia publica (los ancianos necesitados, los ciegos, los lisiados, las familias que carecen de la aportación de uno de los padres debido a muerte, incapacidad o desempleo) y todos aquellos cuyos ingresos los descualifican para recibir beneficios de otros programas de asistencia económica pero que se consideran m.edicaincnte indigentes.
TABLA 3
CATEGORIAS DE ELEGIBl.ES PARA EL PROGRAMA DE ASISTENCIA >D:DICA CLASIEICíVDOS EN CU.MÍTO A SI EST/Jh' O NO RECIBIENIX) BENEEICIOS - 1972
Catep.oria
65 años o nayores RcciMendo
Ciegos
Incapacitados
Menores de 21 años
Madres de niños
Adultos sin biios
Por Condición on Cuanto al Recibo de Ar>ir;tcncin PúMica Monetiaria
En la Tabla 4, se coriparan los elegibles para el programa de asis tencia medica distribuidos por edad, con la fira correspondiente para la población total.
TABLA 4
ELEGIBLES PARA PROCdlAl^íA DE ASISTENCIA IT,DIGA COIÍPARjVDOS CON LA POBLACION TOTAL - 1972
Edad Elegibles Población Total
l'enores de 21 años 21-64 años 912,900 644,200 1,399,400
Porciento Elegible
Si Puerto Rico ha de derivar henoficio naxino de este prof^rana es necesario gestionar:
1- Que se aúnente o de ser posible se elinine el tope de 30 millones en las cantidades que se asignan anualrente a Puerto Rico bajo este programa.
2- Que se aumente la proporción de pareo do fondos .a una mas favorable, si posible la maxiina aplicable en los Estados Unidos.
3- Que los servicios que se prestaran atraves del Sistema Uni versal de Salud Integral sean elegibles pai'a pareo de fondos bajo este prograna.
'i- Que en vista de la alta proporción de familias medico-indigentes que hay en Puerto Rico, se nos permita cualificar para los fondos que provee este program.a sin que se nos requiera exigirle a los usuarios de los servicios de salud que demuestren su necesidad económica.
Para mas detalles sobre la o]ieracion del Prograna de Asistencia líedica en Puerto Rico, vcase Apéndice I.
Medicare. El Programa de Medicare establecido bajo el Título 18 de la Ley de Seguridad Social en virtud de las enmiendas a.dicha ley del año 1965, cubre los servicios de salud para las personas de 65 anos de edad en adelante.
Como parte del Sistem.a de Seguro Social, sus beneficios est^ disponibles a todo ciudadano que cualifique para los beneficios de dicho sistema sin importar su ingreso o el tipo de cuidado medico que necesite.
El Programa de Medicare incluye; (1) Un prograna básico de seguro hospitalario (Parte A), y .(2) .Un .programa suplementario de seguro medico.
A. El Programa Básico de Seguro Hospitalario (Parte A). Este programa paga la mayor parte de los gastos hospitalarios incurridos por los beneficiarios del Seguro Social que tienen 65 o mas años. U Este seguro de hospital, el cual esta disponible cono parte de la estructura
y Al establecerse el prograna, el mismo se hizo extensivo ademas "a personas^mayores de 65 años que en aquel momento no eran elegibles para recibir los beneficios del Seguro Social.
de beneficios del Seguro Social Federal, se financia a troves del Fondo de Fideicomiso de Seguro de Hospital, que se nutre de fondos obtenidos mediante las contribuciones que pagan los trabajadores y sus patronos, según lo dispone la Ley Federal de Seguridad Social.
B, El Programa Suplementario de Seguro >'edico (Parte B). A este prograna pueden acogerse voluntariamente las personas de 65 años o mas; y el mismo provee para el pago de la mayor parte de los gastos médicos incurridos por estas. Este programa, por operar cono un seguro voluntario, requiere el pago de una contribución mensual o prima por parte del asegurado, Estas contribuciones cubren solam.ente parte de los costos del programa. El remanente de dichos costos se financia con asignaciones del fondo general. Tanto los ingresos provenientes del pago de primas como las asignaciones del fondo general son depositadas en el Fondo de Fideicomiso del Seguro
Kedico Supler.entario,
Esta parte del programa representa la prim.era medida de seguridad
social de carácter voluntario y financiada en parte por recursos provenien tes del fondo general. Tradicionalm.ente los distintos programas de seguro
social se han establecido sobre bases compulsorias y no han recibido subs sidios del fondo general. 1/
Tanto el seguro de hospital como el seguro medico suplementario del líedicare contienen disposiciones en cuanto a deducibles y copagos, lo que quiere decir que ninguno de los dos paga la totalidad de los gastos incu rridos por el beneficiario. Dichos deducibles y copagos constituyen barreras económicas que impiden el acceso al servicio a personas que no pueden pagar los mismos y que do otro modo podrían beneficiarse de dichos programas.
Este comentario no aplica a los progranas de asistencia publica ni a los de asistencia medica, los cuales no son considerados como "seguro social".
Los datos ñas recientes de la División del Prograna de íledicare del Departamento de Salud revelan que en Puerto Rico hay aproximadamente
182,200 personas de 65 años de edad en adelante que cualifican para parti cipar en este Programa. De estas, aproximadamente 181,800 est^ cubiertas por el seguro de hospitalización (Parte A) y solo 98,508 por el seguro medico (Parte B). Esto implica que el A6 por ciento de las personas cubier tas por la Parte A del Programa no so han acogido a la Parte B, debndo al costo de la prima que deben pagar, limitándose en esa fonia significativa mente los beneficios que Puerto Rico puede derivar del Programa de Dedicare.
Se estima que cada año entre 10,000 y 12,000 personas de 65 aiios de edad o mas con derecho a recibir los beneficios del seguro hospitalario del Medicare, reciben dichos servicios en instituciones publicas debido a que no tienen recursos para pagar los deducibles y coaseguros. El resto de las personas cubiertas por el Programa reciben servicios en iiistituciones priva das. La administración del Seguro Social le reembolsa al gobierno de Puerto Rico, del mismo modo que le reembolsaría a cualquiera otra institucioir priva da, las sumas pagaderas bajo el programa hospitalario en virtud de los servi cios prestados.
El Programa de Libre Selección. Otra modalidad en la prestación de servicios del sector publico lo es el Programa de Libre Selección. Las en miendas de 1967 a la Ley del Seguro Social establecen que todo paciente i elegible para recibir servicios bajo el Programa de Asistencia Itedica, Título XIX de la Ley Federal de Segxiridad Social, tiene el derecho de esco ger libremente los servicios de salud de cualquier proveedor cualificado.
A Puerto Rico se le eximio del curiiplimiento de este requisito hasta el año 1973.
Con el proposito, entre otros, de cunplir con los requisitos de esta ley federal. Tuerto Rico aprobo la Ley 56 del 21 de junio de 1969. Ksta
ley dispone que a los beneficiarios de servicios de salud bajo el Título
XIX:
...se les tiene que p^arantizar el derecho a solicitar y obtener estos servicios de cualq\jier persona o institución autorizad a por ley a prestarlo dentro y fuera del Estado Libre Asociado de Tuerto Rico". J^/
La Ley j6 de 1969 autoriza a los hospitales pul)].icos a atender a cualquier paciente que tenga un seguro medico y a cobrarle a diclios segu ros por los servicios ofrecidos. En adición, autoriza el cobro directo por servicios prestados a personas con capacidad de pago que no tengan I seguro alguno, en forma proporcionada a sus ingresos.
El Departanonto de Salud clasifica estas recaudaciones en fondos médicos o fondos hospitalarios, has recaudaciones del primero las distri buya entre los médicos que participan en el ofrecimiento de servicios y los otros fondos son utilizados para mejoras generales del hospital. En el presente, el Departamento de Salud está actualizando un reglamento para la distribuciSn y uso de fondos que se recauden bajo este concepto. Ambas piezas legislativas, tanto la Federal como la local, iban dirigidas hacia "establecer un s6lo sistema de medicina para todos los ciudadanos, y per mitirle a todo individuo, sin distinciSn de clase alguna, la libre selec ción de raédicos, hospitales, servicios farmacéuticos y dentales".
Esta ley y el estatuto federal sirvieron de base para el desarrollo del Prograna de Libre Selección. y Exposici5n de Motivos, Ley 56 del 21 de junio de 1969.
Su fase opcrncional cononzS en ruerto Rico en octubre de 1972. Debido a limitaciones presupuestarias, el procvana se limito inicralmente a la libro selección de médicos primarios o generalistas, a los cuales se les fijo un honorario de tres dolares ($3.00). F.n el ultimo ano, el programa se ha extendido e incluye, en forma limitada, libre selección do médicos especialistas, de servicios de laboratorio y Rayos X y de farmacia. Tai el presente el Departamento de Salud esta evaluando este programa para mejorar aquellos aspectos que así lo requieran.
Este prop,r;mia no representa una solución al problem.a de la salud en Puerto Rico. El numero de médicos que participan en el mismo es lim.itado.
Un estudio realizado por la Comisión indico que solo había 188 médicos activos en el programa durante el período observado. Había 22 m.unicipios que no tenían médicos en el programa y 17 municipios que contaban con solo uno.
Opiniones expresadas en vistas publicas celebradas por la Comisión sugerían que este programa había sacado el "receteo" del Centro de Salud para llevarlo a la oficina del medico. Existe la impresión adei.ias de que el programa ha contribuido a aumentar el costo del "receteo". Por ejemplo, en uno de los meses estudiados hubo 16 médicos que facturaron por r.^as de 1,000 visitas y recibieron por lo menos $3,000 por atender la clientela acogida a este prograna. El total de ingresos devengados por este 8.5 por ciento de los médicos represento el A2,4 por ciento de los honorarios pagados en el mes de referencia.
Por otro lado, el proposito de descongestionar las facilidades no parecía haberse logrado, ya que el volumen de servicios ambulatorios en los centros de salud no se ha reducido en los municipios en que el Pro grama ha estado activo.
Finnnclanicnto
El sector rr.blico dcdicS $255.5 nillones al finnncianicnCo do servicios de salud en el año 1973. T.a cifra correspondiente p.ara el .año 1974 fuG de $284.73.
Del total corre.spondio.nte al año 1973, $160.7 fueron de origen .local y $94.8 de fuentes federales.
En el Capítulo 8 se despl.osan estas partidas a base de los dis tintos proEtainas de donde proceden ].os fondos.
Facilidades y Recursos
La infomacion relativa a las facilidades y recursos hurianos del sector publico se presenta en los Capítulos 5 y 6.
Características de los Usuarios
Los servicios del sector publico de servicios de salud de Puerto Rico son utilizados principaltnente por las personas riedico-indigentes. El cri- , ' terio de medico-indigencia se estableció por .prii.iera vez en el 1960, .siguiendo unas normas fijadas por el Departamento de Salud. Se consideraba entonces que una familia de cinco miembros cuyos ingresos eran menores de $3,000 ''anuales, debía'considerarse como medico-indigente. En el 1969 se llevo a cabo un estudio minucioso por técnicos del Departamento de Salud y otras agencias gubenianentales y'se determino las necesidades econom.icas para los puertorriqueños. ■ ' -
Basándose en este estudio, el concepto de m.edico-indigencia fue modi ficado a lo que rige actualmente. Esto es, se considera medico-indigente a una familia de cinco cuyos ingresos sean menores de $5,000 por ano, o aquella persona sola cuyo ingreso es menor de $2,500 anuales. Esta Cvantidad se ajusta de acuerdo al numero de miembros de la familia. Se estima "que el 60% por exento de las familias puertorriqueñas caen en esta
categoría. Es corriente que personas elegibles como inedico-indigentes incurran en gastos privados en casos de emergencia, o en situaciones donde los gastos son módicos. Esto ocurre mas frccuenterente en lo que respecta a visitas a médicos generalistas y a la compra de medicinas.
A pesar de esto, podemos señalar que en la gran mayoría de los casos el sector publico sirve a los médicos indigentes y el sector privado sirve al resto de la población.
Debe tenerse en cuenta, sin embargo, que en el caso de los programas auspiciados por el gobierno, pero que no son financiados con fondos públi cos, como ocurre con los beneficios que proveen la ACAA, el Fondo del Seguro del Estado, y en gran medida el líedicare, el criterio de elegibilidad no es el de medico—indigencia sino que se tiene derecho a los beneficios a base de determinados criterios de elegibilidad.
Teóricamente, el sector de la población indigente tiene derecho a recibir gr.atuitamiente todo tipo de servicio de salud, según sus necesidades.
En la practica, la demanda por estos servicios se ha convertido en una carga exagerada y los ofrecimientos actuales no pueden satisfacerla cabalmente.
Por ejemplo, los seirvicios dentales ofrecidos para adultos son muy limitados, el programa es más amplio aunque inadecuado para la población dé edad escolar, Hay larga lista de espera en ciertos tipos de cirugía electiva, y ciertas operaciones como las de hernia, se posponen indefinidamente.
A las limitaciones del sistema se debe el que con frecuencia las faniilias medico-indigentes utilicen los servicios del sector privado. A ello se debe también que los no-indigentes no ejerciten el derecho que tienen a utilizar los mismos.
Estimamos, sin em.bargo, que el 60 por ciento de la población utiliza las facilidades de seirvicios de salud del Estado.
. . CAPITULO IV
EL SISTEMA ACTUAL: ORGANIZACION DE LOS SERVICIOS EN EL SECTOR PUBLICO
Según indicamos anteriorinento, el sistema do prestación de servicios de salud en Puerto Rico tiene una naturaleza dual consistente en dos com ponentes principales: el sector privado y el sector publico. El sector pri vado no responde a ningún tipo determinado de organización. El sector publico, a diferencia del'privado, opera dentro de un marco organizativo que rige tanto la prestación de servicios como el movimiento de los usuarios, y que responde al concepto de rcgionalizacion.
Dada la importancia que tiene el sector publico en la prestación de servicios de salud y el papel inevitablemente destacado que este deberá desem peñar en el sistema universal de salud integral que se propone recomendar la Comisión, liemos creído conveniente describir el mismo en este capítulo.
Además, considerando que la organización de los servicios que se propone recomendar la Comisión estará fundamentada sobre el concepto de regionalizacion, hemos creído conveniente describir dicho concepto en detalle. Se indican también los problemas que han surgido en su aplicación, de manera que puedan evaluarse las recomendaciones que propone la Comisión para resolver los mismos.
Fundamentos de la Regionalizacion
Definición del Concepto
El concepto de regionalizacion puede definirse en términos generales como la sistematización de la oferta de servicios a través de una red de faci lidades, que jerarquiza los mismos de acuerdo con su volumen, nivel de comple jidad y accesibilidad relativa. Aplicado al sector salud, este concepto re quiere la jerarquizacion de los centros de servicio y la delimitación de la regiones.
La Jcrarquizncion de los Servicios
La jcrarquizacion de los servicios requiere que estos se ofrezcan me diante la utilización de estructuras organizadas de acuerdo al volumen de clientela y el grado de complejidad. Usualmcnte, estos dos factores tienen una relación inversa: a menor complejidad, mayor el volumen de personas que requieren los servicios. Por ejemplo, los servicios clasificados como pri marios, que son los de menor complejidad, pueden bregar con 90 por ciento de toda la morbilidad. Los de mayor complejidad—e.g., neurocirugía, cirugía plástica, etc.— sirven a una población limitada, por lo cual requieren estar localizados en áreas de gran afluencia poblacional.
La jerarquizacion de los centros de servicio tiene el proposito de facilitar la prestación de servicios, mantener el más alto nivel de calidad posible y adaptar un programa integral de salud a las características y nece sidades particulares de una región. Por ejemplo, los problemas sencillos que requieren destrezas medicas y equipo corrientes reciben atención en las faci lidades locales pequeñas, mientras que las condiciones más complejas que ocurren con menos frecuencia y requieren conocimientos y equipo especializado son tratados en los hospitales mas grandes que cuentan con una tecnología más avanzada.
La Delimitación de Regiones
La delimitación de las regiones o áreas en las cuales se van a ofrecer los distintos servicios, requiere que la distribución funcional de servicios corresponda a la delimitación físico-geográfica donde estos se han de prestar
En otras palabras, debe haber una jerarquizacion de áreas paralela a la distribución de servicios siguiendo el patrón que se ilustra en el esquema a continuación.
Hospital Regional
Refiere pacientes al Hospital Regional Hospital Sub-Regional (futuro)
Refiere pacientes al Hospital Sub-Regional
Hospital de Area (futuro)
Refiere pacientes al Hospital de Area Centro de Salud
/, Hospital de ASO car.ias. Sus funciones principales son la de iiTvüstigacion y la de enseñanza. Incluye todas las especia lidades clínicas y las sub-especialidades. Administra todos los servicios de salud en la Región y atiende la mayoría de los casos complicados de la Región.
/, Hospital de 350 camas. Incluye la mayoría de las principales ^ especialidades, equipo para tratar la mayoría de los casos médicos, quirúrgicos, pediátricos y psiquiátricos. Refiere la mayoría de los casos complicados al hospital Regional.
Se refieren los pacientes al centro de salud local para continuar tratamiento
^ Hospital General de 150 camas. No tiene todas las especialidades clínicas. Recibe pacientes de los Centros de Salud Tiene equipo de Rayos-x y laboratorio para diagnósticos mas complejos. Trata casos de cirugía, pediátricos y psiquiátricos. Refiere la mayoría de los casos complicados al hospital SubRegional.
Unidad Hospital
Pacientes ambulatorios
Servicios de Emergencia
Cuidados limitados a los pacientes (25-50 camas)
Obstetricia, cirugía menor
Le da seguimiento y servicio a los casos de aquellos pacientes que regresan de recibir tratamientos complejos en los altos niveles.
Recibe pacientes y provee el primer diagnóstico, tratamiento ambulatorio y de emergencia, tratamiento de cirujía menor, y casos simples de obstetricia.
Unidad de Salud Publica
Clínicas de cuidado preventivo
Servicios de cuidado en el hogar
La delimitación do arcas se puede hacer en baso a una serie de criterios. No obstante las diferencias en los criterios que suelen utilizarse, la idea es dividir al país en arcas más pequeñas que sean lo más homo[^cneas posibles, de manera qeu se puedan considerar cono unidades funcionales para proposites de planificación. También se intenta definir los centros principales, con sus respectivas áreas de influencia, de manera que reflejen la interacción de los "polos" de servicio y sus municipios satélites. Así, la región tiende a definirse como un área compuesta por un grupo de municipios relacionados entre sí, cuyas actividades sociales y económicas giran alrededor de un centro prin cipal.1/ Además, casi siempre se intenta que las regiones sean relativamente auto-suficientes, aunque siempre hay algunas funciones que no pueden ni deben delegarse a un nivel regional inferior,^/ lo que afecta el nivel de auto suficiencia de la región.
Esquema de Regionalizacion de los Servicios del Departamento de Salud
Reg_iones Establecidas
Basándose en los principios y conceptos antes descritos, el Departamento de Salud entre los años 1957 y 1960, estableció cinco regiones originales de servicios las cuales coincidían con los cinco hospitales de distrito en exis tencia en ese momento. Las regiones origiiialcs con sus respectivas sedes fueron las siguientes:
1/ "Estudio Para Determinar la Agrupación Funcional do los Municipios de
Rcp.ion
I Noreste
II Norte
III Oeste
IV Sur V Este
Sede
Río riedras
AreciEo
Aguadilia
Ponce
Fajardo
rosteriornicnte se construyeron los tres contros módicos ubicados en Río Piedras, Ponce y Kayaguez para ofrecer servicios de nivel terciario. Cuando se establecieron las cinco regiones originales, también fueron reorganizados, según un plan de cuatro niveles, todos los servicios de salud'prestados por el gobierno estatal y los gobiernos municipales. Los hospitales fueron clasificados como locales, de .úrea (sub-rcgionales), regio nales y centrales. Esta clasificación respondía a la procedencia de su clientela y al ímbito y complejidad de los servicios ofrecidos a c.ada nivel.
EsqupiTis alizacion
El siguiente esquema ilustra c5mo el Departamento de Salud aplica el concepto de regionalizacion.
El Centro de Salu^, El primer escalafón en el esquema de regionalizacion lo constituye el Centro de Salud, que incluye una unidad de salud publica y una unidad de hospital. La Unidad de Salud Publica proveo clínicas de medi cina preventiva y cuidado en el bogar, mientras que la unidad de hospital in cluye clínicas para pacientes ambulatorios, servicios de emergencia, y cuidado hospitalario limitado (obstetricia, cirugía menor, y otros casos que requieren atención mínima). El Centro de Salud también le da seguimiento a los pacientes que regresan luego de haber recibido servicios en los niveles superiores.
Hospitn1cs_(Le_A^-£-l' segundo nivel de servicios es el de arca, donde un hospital de 150 canias trata los casos de medicina, cirugía, obstetriciaginecología complicada, pediatría y siquiatría.
Este nivel también cuenta con laboratorio y rayos-x. Los casos que re quieren equipo y personal mas sofisticados son referidos al nivel subrcgional.
Ilospitales Subregionalcs. Los hospitales subregional es, de los cuales hay cinco (5) al presente y otros dos (2) en construcción o en planes, tienen alrededor de 350 camas y están capacitados para tratar la inmensa mayoría de los casos mcdico-quirurgicos, pediátricos y siquiatricos. los Centros Médicos. Los centros médicos ocupan el escalafón superior en la jerarquía hospitalaria. Estas facilidades tienen ^t50 camas y proveen una gama completa de especialidades y sub-especialidades clínicas. Las funciones de docencia e investigación juegan un rol importante a este nivel. Debido a ue muchos de los servicios provistos son extremadamente complejos, estos requieren una colaboracián de personal medico altamente especializado y una batería de servicios auxiliares. Los altos costos asociados con la instala-
o •^^nm'nl^ento de estos exigen que estén centralizados. Por tal razón,
•j Puerto Rico no necesita más de tres centros médicos, se considera quu
dci pian
El plan de regionalizacion era necesariamente de carácter limitado, ya que
■1 nrivado y algunas entidades gubernamentales como el Fondo excluía ei sccluj. j
j 1 ^c^^do El establecimiento de la Administración de Compensa- del Seguro del Estado.
•annies de Automóviles anadio otra agencia con responsabilidad de clones por Acciacnu
• • r, Ar^ c:q1ud. Que tampoco se ha incluido en el sistema de regio- proveer servicios de saiuu, 4 » o
• leí Departamento de Salud, añadiendo así una limitación a dicho plan, tema de regionalizacion ha facilitado, como se anticipaba, la presta caliid No obstante, ha tenido sus dificultades las cuales ción de servicios de salud.
son ntributblos a los problcas r,.ás enncralcs do que adolecen los servicios de salud en Puerto Rico, y no a problemas del conecpto do reBionaliracián en sí.
SO ban señalado, entre otros, los sÍDuientes problemas cono causas do las dificiiltatles del sistema de regionalizacá on:
1. La falta de integración entre el sistema publico y el sistema privado.
2. La falta de recursos financieros
3. La falta de un sistema de mantenimiento de facilidades y equipo
La falta de una adecuada distribución de los recursos humanos disponibles
Una de las arcas deficientes en el aspecto operacional del concepto de regionalizacion ha sido la inefectividad del plan de jerarquizacion para la prestación de servicios. Lsto se refleja en la congestión que se produce en . los centros médicos, debido'al flujo de pacientes que deberían ser atendidos en los centros municipales, según lo estipula el esquema. RpnL5^"^zaci6n Departamen_^o__de_Sj^ljid_.l/
, • ■ •El-Departamento de Salud ha considerado, modificar el plan de regionali zacion a los efectos de establecer tres grandes regiones, a saber: Norte, Sur y Oeste. Esta división operaría para fines de referimiento y tendría como sede ~ los tres centros médicos ya establecidos.
Para fines administrativos, estas tres regiones quedarían constituidas de la siguiente forma:
■ I Región J^or^e incluiría las siguientes subregiones:
1- Arecibo
2- Bayamon
3- San Juan (Metropolitana)
A~ Caguas
5- Fajardo
1/ Hasta el momento no ha habido una definición oficial de salud sobre esta reorganización regional
Reion Sur constituida por una sola r.ubregion.
1- Ponce
III Ret'ion Oeste constituida por dos subrcRionos.
1- >'ayac,nez
2- Aguadilla
Consideramos que este nuevo plan regional no resuelve las limitaciones del plan vigente.por lo que adolecería de los mismos males.
La Comisión reconoce lo meritorio del concepto de regionalizacion y apoya su utilización. Sin embargo, estamos conscientes de que este concepto debe sufrir ciertas modificaciones que mas adelante señalamos, de manera que puedan resolverse los problemas indicados y cumplirse los objetivos del sistema de prestación de servicios a cabalidad.
EL SISTEMA ACTUAL: FACILIDADES FISICAS
NatVIraIcza de las Facilidades
Las facilidades físicas son un factor esencial en un sistema de salud.
En estas se debe proveer para la promoción de la salud, la prevención de las enfermedades, su diasnóstico y tratamiento temprano y la rehabilitación.
Deben planificarse en tal forma que garanticen la seguridad y el bienestar del paciente y deben estar accesibles y dotadas de los recursos humanos, el equipo y suministros necesarios para proveer los servicios requeridos en forma rapida y eficaz. La accesibilidad a los servicios dependerá de la disponibilidad y ubicación de las facilidades. Los costos del sistema de penderán de que se haga un uso eficiente de las mismas.
El conjunto de facilidades que el sistema requiere inclviye hospitales generales y especiales, centros de diagnóstico y tratamiento, unidades de salud publica y centros de salud, centros de salud mental, contros de reha bilitación, casas de salud, facilidades para el cuidado prolongado y otras.
Fvcg1amGntación de las Facilidades
El Plan de Hospitales y Facilidades Medicas de la Oficina de Facilidades de Salud, del Departamento de Salud, reglamenta la construcción y distribución de facilidades físicas. La Oficina de Certificación y Licencia de Facilidades de Salud tiene la responsabilidad de evaluar las condiciones de todas las faci lidades publicas y privadas a través de visitas periódicas y de otorgar licen cias anuales para su operación. En el Capítulo 9 se discute en más detalle el funcionamiento de estas estructuras.
Faci1id ades AutorJ.j'.adas pa Operar en el Año 1973-7A
Tipo de Facilidades. La Oficina de Certificación y Licencias de Salud otorgó licencias para operar a las siguientes facilidades durante el año 1973-7¿i:
133 hospitales generales y especiales, públicos y privados,
con un total de 12,334 canas. De este total 9,099 son camas generales
25 asilos
17 casas de salud con 1,290 camas
10 centros comunales de salud mental
6 centros de rehabilitación
3 facilidades medicas para retardados mentales
26 unidades de salud publica (separadas del hospital)
16 centros de diagnostico y tratamiento
Desglose de Facilidades Publicas y Oel total de hospitales, ochenta y cinco (85), que representan el 63.9 por ciento de todas las camas, son gubernamentales y cuarenta y ocho (48) con 36.1 por ciento de las camas son privados. La Tabla Kurn. 5 da un resumen de estos 133 hospitales por clasificación, numero y capacidad en camas.
Las Facilidades Hospitalarias
pistribu_cj^6n de los Hospitales por Tipo de Servicio que Ofrecen. La Tabla Num, 6 desglosa los hospitales según el tipo de servicio que ofrecen. Como indica esta tabla, alrededor de 9,076 camas - más de tres cuartas partes del total — son generales y las restantes son utilizadas para cuidado espe cializado.
jHs^muciónjjej;^^^ por Kui^iorn Más de la mitad de las instituciones hospitalarias gubernamentales que aparecen en el Registro de Facilidades, tienen 25 comas o menos. Fstos son los centros de salud que cuentan con una mitad de hospital. Debido a que muchas de estas facilidades no tienen el equipo ni el personal adecuado p,ara prestar servicios a pacientes hospitalizados, sus tasas de ocupación suelen ser bajas. La Tabla Nóm. 7 ilustra la distribución de l.as f.acilidades ho.spitalari.as a base del numero de camas.
Generales
Se indica Clasificación, Numero y Capacidad en Camas
Descripción Total
Gubernamentales
Hospitales de Distrito (Regionales)
Hospitales Sub Pvegionales (Bayamon y Cag^aas)
Hospital de Area (Aguadilla)
Centres de Salud
Penitenciaría Estatal
Hospitales Municipales
Hospitales de Centrales Azucareras (/iguirre y Guanica)
No Gubernamentales
Privados-Lucrativos
Centro de Dermatología
Unidad Enfermería Centro Rehabilitación
Unidad Enfermedades Torácicas Hospital
Sub Regional "Dr. Alejandro Ruiz Soler'
Total Cube mamentales I No Gubernnraentales Num. de Capacidad Nüm. de i Capacidadj Núm. de i Capacidad Hospitales en camas Hospitalesl en camas Hospitales en camas
RESLTCLN de HOSPIT.ALES de puerto rico autorizados a FURCION/vR DUR^ULTE el A^^0 FISCAL 1973-74
Descriocion
No Gubernaraentales
Privados -Lucrativos
Enfermedades Torácicas en corta y larga duración
Oftalmología
Mental
Privados-No Lucrativos
Unidad Siquiatrica
Hospital de la Concepción
Hospital del Niño (Pediatría)
Cáncer
Núm. de Capacidad
Hosoitales en camas
puente:
Registro de Hospitales y Otras Facilidades de Salud
Oficina de Certificación y Licencia de Facilidades de Salud
Departamento de Salud, 1973-74 Pags. 27-28
Gubernamentales No Cubomamentale
Núm. ele Capacidad Nuin. de Capacidad
Hosuitales en camas Hosoitales en camas
General
T.B.
pediatría
cáncer
psiqniatrla
oftalmología
Enfermedades torácicas de 'corta y larga duración
Enfermedades y lesiones de, trabajo
perraatología
TOTAL
2/
3/ Incluye las camas de la Unidad de Enfermedades Torácicas U "Dr. Alejandro Ruiz Soler .
vx -ni-e- Registro de Hospitales Otras Facilidades de Salud, 19 X ' oficina de Certificación y Licencias de Facilidades d Salud - Departamento de Salud.
total facilidades nOSPITAIARIAS POR CA1>ACID,\D EN CAMAS
1973 - 1974
Capacidad en camas
25 o menos
26 - 50
Gobierno
Más de 500
TOTAL
Fuente; Facxlxdades de Salud - Departamento
Sector
Privado
TABLA 7
Dist;ribucion Geográfica de los Hospitales Públicos
El siguiente mapa ilustra la ubicación geográfica de los hospitales existentes del sistema publico. Este mapa refleja una alta concentración de hospitales en la Región Rorcste.
No existen tablas demostrativas del valor del equipo medico con que cuenta en el presente el sistema de salud publica de Puerto Rico.
//I
Distribucion Geográfica de las Camas
Aparte del numero de camas disponibles, es necesario considerar la ubicación geográfica de las mismas. En Puerto Rico hay diferencias marcadas en la distribución de camas generales, siguiendo la división de la Isla en regiones.
La Tabla 85 señala que las Regiones Noreste y Sur cuentan con 4.0 y 3.6 camas por 1,000 habitantes respectivamente; mientras que las otras regiones tienen entre 2.3 y 3.3 camas generales por 1,000 habitantes.
TABLA 8
DISTRIBUCION DE CAMAS DE HOSPITAL GENERAL POR REGION DE SALUD PUERTO RICO - 1973
Región Población Camas de Hospital General Camas por 1,000 Habitantes
Noreste
Norte Oeste
MAPA
Región Noreste
Región Norte
Región Sur
Limite geográfico para Servicios Regionales
Centro de diagnóstico y tratamiento
Centro de diagnóstico y tratamiento en construcción
Esta situación esta justificada por la jorarqui/'.acion de servicios que esta operando en Puerto Rico según el concepto de regi onalÍ7.aci6n.
En priner lugar, en las regiones Noreste y Sur hay una concentración de servicios altamente especializados que por su naturaleza deben estar ubicados en areas de alta concentración poblacional. En adición, la experiencia ha demostrado que un gran numero de pacientes de otras regiones de la isla se movilizan a buscar servicios de salud en aquellos centros urbanos donde están ubicados los especialistas de reconocida com petencia. Como consecuencia, aunque la concentración de camas generales en las Regiones Noreste y Sur excede la formula de 3.2 camas por 1,000 habitantes, no puede alegarse que hay en esas regiones una sub-utilizacion de estos recursos.
Evaluación de la Disponibilidad de las Camas de Hospital
El acceso a camas de hospital depende del numero de camas disponibles y de la distribución geográfica de las mismas.
El Numero de Camas Disponible. En la actualidad, el Plan de Hospita les y Facilidades Medicas del Departamento de Salud,1/ que incluye tanto las facilidades publicas como las privadas, tieiie la meta de proveer 3.5 camas de hospital general por cada 1,000 habitantes. De alcanzarse,esta meta, en Puerto Rico existirían facilidades en exceso de las necesarias para ofrecer 1,000 días-pacientes al año por cada 1,000 habitantes. Asumiendo que la tasa de hospitalización se eleve a 900 días-paciente.s por cada 1,000 habitantes, lo cual representa un aumento de cerca de 10 por ciento sobre la tasa actual, una población de tres millones (3,000,000) de habitantes requerirá suficientes camas para proveer servicios equivalentes a 2,700,000 días—pacientes al año.
\J "Flan hospital and Medical Facilities^". (23rd. revisión) Oficina de Facilidades de Salud, Departamento de Salud, 1972.
DiviJÍcndo esta cifra por 365 días se obtiene un total de 7,397 pacientes, que equivaldría al censo promedio diario de pacientes liospitalizados, Redon deando esta cifra a 7,A00 y asumiendo un por ciento de. ocupación promedio de 80 por ciento, se obtiene la cifra de 9,250, que sería el numero de camas de hospital general que se necesitarían para satisfacer las necesidades de hospitali/.acion de la población. Esto a su vez arroja un total de 3.1 camas por 1,000 habitantes en vez de la actual meta de 3.5 camas. El total de 9,250 que se estima se necesitarían para atender adecuadamente nuestras necesidades, se aproxima bastante al total de 9,075 canias que teníamos disponibles en el año 1973-74.
El Departamento de Salud ha considerado modificar la meta actual de .. 3.5"Camas por 1,000 habitantes, pero no ha habido pronunciamiento oficial al respecto.
De.hecho, el numero de camas requerido podría ser mucho menor si se . hiciera'una mejor utilización-de-los servicios hospitalarios )'■ si se orientara nuestro sistema de salud hacia la medicina preventiva,
Eii la actualidad hay una mala utilización de los servicios hospitalarios por falta de un enfoque mas adecuado sobre la función del hospital. Los altos costos de funcionamiento de los hospitales-~en gran medida debido a los aumentos de salarioo requieren que estos sean utilizados únicamente cuando no exista -otro-modo de atender y tratar al paciente en forma adecuada.
Esto implica que:
1. Se utilicen al máximo los servicios ambulatorios, dando tratamiento ambulatorio en todos los casos posibles.
2. No se admitan pacientes a menos que la naturaleza del tratam.iento así lo exija.
3, Se mantGn[;an en funcionanicnto optimo las facilidades de diagnostico del hospital para que no se proloiigue innece sariamente la estadía de los pacientes hospitalizados,
4. Se retenga al paciente en el hospital el minino de tiempo necesario para el tratamiento, utilizando otras facilidades para el período de recuperación.
Por otro lado, si concentráramos una mayor parte de nuestros esfuerzos y recursos en mantener sana a la población, podríamos reducir la tasa de hospitalizaciones a no más de 500 días-pacientes al año por cada mil habi tantes, reduciendo en esa forma las necesidades de camas de hospital a casi la mitad de las que ahora se estima necesarias. En vista de que las hospi talizaciones constituyen el principal factor de costo del sistema de salud, al alcanzar dicha meta produciría economías sustanciales que podrían canali zarse hacia el logro de otros objetivos del propio sistema de salud.
Estas medidas contribuyen a la mejor utilización de los recursos físicos existentes y reducirá el costo de la prestación de servicios de salud.
Basándose en la formula de 3.2 camas por cada 1,000 habitantes y con el plan acelerado de construcción de facilidades de la ultima decada, podemos afirm.ar que en el presente Puerto Paco casi llena cabalmente las necesidades de facilidades físicas de salnH «í-; . c lucí, bi se toman en cuenta las medidas para la optim.a utilización de diclias f ar t 1 i i t '■ racilioades, la meta se alcanzaría con mayor rapidez. de los Centros de Salud
La tasa de ocupación de camas en los Centros de Salud varía mueho de una institución a otra. Actualmente, tenemos varias instituciones, notablemente el Centro ííedico de San Juan nuo i ai ■ ouciu, que esL.^n sobie-cargadas. Al mismo tiempo hay un numero de facilidades de tmnnn QnV.-Ar^^ í ^ i • j ut. tamaño sub-optimo que son utilizadas por debajo de
r.u capacidad. Unas 55 unidades de hospital, representando 38 por ciento del total, tienen tasas do ocupación r.enorcs de un 50 por ciento.
Los Centros de Salud a nivel municipal están sufragando costos de camas aun cuando su nivel de ocupación es baja, lo cual resulta en una si tuación ineficiente, que se traduce en algunos casos en costos vinitarios exhorbitantes.
Muclios de los hospitales son tan pequeños que sus costos de operación son sumamente altos, al tomar en cuenta el servicio que ofrecen. Estas uni dades pequeñas también impiden el desarrollo de unidades que provean servicios a los pacientes que sean, a la vez, confiables y conmensurables con las normas modernas, en el orden económico, funcional y profesional.
El problema de la baja utilización de las camas disjionibles en ]os centros de salud amerita ser examinado con detenimiento. Esta situación podría explicarse por la propia naturaleza de dichos centros. Por ser el punto de entrada al sistema, y suponiendo que segíín lo requiere el esquema de regionalizacion existe un buen sistema de referinicnto, la gran mayoría de los casos que van inicialmente al Centro deben ser referidos a otros médicos. Si dichos Centros se limitan, como deben, a atender solo los casos más simples, es natural que exista entonces una aparente sub-utilizacion del recurso físico. Existe una correlación directa entre la utilización de los Centi'os y los recursos humanos y físicos con que cuentan. A veces los Centros no se utilizan al m¿ixiino de su capacidad debido a que carecen de dichos recursos.
Convendría cerrar los liospitalcs de menor tamaño cuyos costos de opera ción son altos y su utilización baja. Estos serían reemplazados por facili dades mas grandes, con el volumen de clientela y servicios requeridos para atraer y retener el personal adecuado y proveer servicios con eficiencia. Debido a que la intensidad en el uso de los servicios tiende a aumentar con el tam.año del hiospital, podemos anticipar que. esta.s facilidades intermedias operar!.'an a un nivel de capacidad relativamente más alto que las unidades de 25 camas.
CAPITULO VI
EL SISTEMA ACTUAL: RECURSOS l!UM/UsOS
La disponibilidad del personal de .salud y su distribución influye directaiTicntc sobre el funcionamiento del sistema y la calidad de los servicios prestados. En este capitulo se analizan ambos factores para ]as sip,viicntcs categorías do las profesiones de la salud: (1) médicos: generalistas y espe cialistas, (2) dentistas, (3) enfermeras: graduadas y prácticas, (A) tecnolegos médicos, y (5) administradores de salud,
ííedicos
Total Disponible: Ceneralistas y Espeeialistas
La Comisión tuvo dificultades en obtener informaci5n sobre el numero de médicos activos en nuestro sistema de salud, debido a la ausencia de un sis tema de infoiTiiacion eficiente y do un registro oficial de diclios profesionales < Los datos que aquí se incluyen constituyen el mejor estimado hecho por la Co misión utilizando todas las fuentes de información disponibles. La Tabla 9 indica nuestro estimado del numero de me'dicos clasificados por cspecialidad .1/
El total de médicos activos en Puerto Rico en el 1973, se estimó en 3,A18, de los cuales 1,545 o sea el 45.2 por ciento eran especialistas.
U Con posterioridad a la gestión do la Comisión por determinar el numero de médicos activos en Puerto Rico, otras organizaciones se tomaron la inicia tiva de nacer sus propias determinaciones. Cabo la posibilidad de aleunas aiíímn-imies!"'''"'' nuestras estimaciones y las hechas por otras agencias o
n O c: n Ij O O o 'Jt Ti O 13 > 13 (Cl o H. 'HH*I-i m O Ho o P P 3 ra Hro cr
í-¡ 1 O i-¡ X rr rr c JX c p, CP rt ra CP 1 p. w r1—' rHo P 3 HO X pH' rr OQ o P c•3 O o p o H-* rr p (70 O fD "d 13 H H H\ cu rr O n Cü r—» rr h-' O ra rt H\ H» rt O O O 0 3 3 HV p r; a. O Hrt O O co X 1 P d >-1 3 rf rtP HV Hh-' 1 p <70 1—* (70 H\ HH\ H3 03 O •-d H P p O c O H\ P P P C3 O O O t—' o r-" O Cd 170 Cú P (70 P ra H« H1—' 3 HV HV d b o a> Í7l o X P\ P p P ra rr D f5\ C/)
* S.P., M.P. y M.A., se refiere a Salud Pública, Medicina Preventiva y Medicina y\dTri in i 81 r a t i V a 1/ Esta cifra no incluye los médicos residentes e internos. Estos según el último estudio realizado por el Departamento de Salud suman un total aproximado de 338 médicos.
Rolacion Entre Rumoro_ tie Meiiicos y Población
La cifra toLal de 3,A18 médicos corresponde a un medico por cada 835 habitantes. Asumiendo que solamente 3,000 de estos médicos estén actualm.ente prestando servicios—los demás liali.andose retirados, en posiciones administrativas o dedicados a otras actividades no medicas—la razón de nicdicos a pobi.acion sería de uno por cada 950 habitantes. Esta razón, sin embarco, presenta un cuadro limitado de los servicios médicos disponibles, ya que no toma en cuenta su distribución por arca ccografica o por catecoría funci onal.
La tendencia por parte de los médicos a concentrarse en las ciudades mas grandes es evidente en Puerto Rico. Lá distribución de médicos por región de salud revela diferencias marcadas entre el area metropolitana de San Juan y el resto de la Isla. /
Para examinar esta distribución hemos utilizado la división geográfica que utiliza el Departamento de Salud, basada en el concepto de regionalizacion.
Según indicamos en el Capítulo V, el esquema actual'de regionalizacion divide la Isla en cinco regiones. La Tabla iG nos ofrece los datos sobre la distribu ción de la población para cada una de estas regiones y para la Isla en su totalidad.
Distribución de Médicos por Regiones
La Tabla 11 presenta la distribución de médicos por regiones de salud, incluyendo el numero de médicos por cada 100,000 habitantes en cada región para los años 1969 y 1973.
Según demuestra la Tabla 11, mientras Puerto Rico en su totalidad tenía en el año 1973 aproximadamente 120 médicos por cada 100,000 habitantes, la Región Noreste, que incluye el area metropolitana de San Juan y los munici pios limítrofes, tenía aproximadamente. 185 médicos por 100,000 habitantes.
La Región^Norte, que es la peor dotada, tenía solo 61.
DISTRIBUCION DE LA POBLACION POR PJ-GIONES DE SALUD
1973
Repion
Puerto Rico
Noreste
Norte
Oeste
Este
Población
2,856,000
1,115,200
352,500
A05 ,600
531 ,200
A51,500
Fuente: Estudios Sociales y de Salud. "Informe Sobre Recursos Humanos". (Preparado para la CSSU) Hultigrafiado, 1973.
TABLA ID
TABLA 1$
DISTRIBUCION DE ÍÍEDICOS POR REGIONES DE SALUD
1969 y 1973
Región Número de Médicos
Tasa por 100,000 Habitantes
Número de Médicos
Fuente: Estudios Sociales y de Salud, "Informe Sobre Recursos Humanos . (Preparado para la CSSU). Multigrafiado 1973, Tabla III.
Esto plantea una distribución desigual de este recurso profesional entre las distintas regiones de Puerto Rico. Resulta alentador, sin embargo, observar que durante el cuatrenio comprendido entre los años 1969 y 1973 el numero de médicos por cada 100,000 habitantes se redujo en la región Noreste y aumento en las otras cuatro regiones, lo que indica una tendencia hacia una mejor distribución de este recurso. Es significativo también que aunque en términos generales existe una mala distribución de médicos en Puerto Rico, los médicos generalistas están mejor distribuidos que los especialistas, lo que le facilita a la población el acceso al cuidado primario. Esto facilita también el es tablecimiento de un sistema regionalizado que utilice al médico primario como punto de entrada.
Distribución Geográfica de los Especialistas Primarios. La alta concentración de médicos en la Región Noreste es igualmente marcada aun entre las especialidades llamdas "primarias", o sea, aquellas que sirven a un gran sector de la población. Están incluidas en esta categoría las siguientes especialidades: internistas, cirujanos, obstetras y pediatras. La información disponible reflejada en la Tabla 11, indica que 73 por ciento de todos los internistas, 76 por.ciento de todos los obstetras y 78 por ciento de todos los pediatras se encuentran en la Región Noreste. Como resultado de esto, la razón de médicos a población dentro de estas especia lidades varía mucho entre una región y otra.
Habitantes por Médicos-Especialistas en Distintas Regiones. La Tabla 12 indica la distribución de habitantes por médicos especialistas en las distintas regiones de. salud. En esta_tabla. pod.^tps apreciar que un médico cirujano, por ejemplo, tiene una oscilación en su clientela potencial desde 13,768 a 70,500, dependienco de su ubicación geográfica. Las cifras correspondientes para los obstetras fluctúan entre 12,818 y 176,250. . .
DISTRIBUCION DE MEDICOS INTERNISTAS, CIRUJAI-ÍOS GENERALES OBSTETRAS Y PEDIATRAS POR REGIONES DE SALUD
Especialistas Regiones
.^nte: Estudios Sociales y de Salud; "Informe sobre Recursos Humanos '¿deparado para la CSSU). Multigrafiado 1973-
TABLA TX
Especialistas
DISTRIBUCION DE HABITANTES POR I-ÍEDICOS ESPECIALISTAS
POR REGIONES DE SALUD
Regiones
NÚm. de Habitantes por Especialistas
Internistas
Cirujanos
Obstetras
Pediatras
Fuente: Estudios Sociales y de Salud; "informe sobre Recursos Humanos". (Preuarado para la CSSU) Multigrafiado 1973
Tendencia Creciente Hacía la Espccializacíon
Hay indicaciones de que la proporción de especialistas en Puerto Rico está aumentando. Un estudio llevado a cabo en 1958, 1/ revelo que el 31.7 por ciento de los médicos entrevistados se consideraban especia listas y un 8.A/o por ciento adicional limitaba su práctica a una especia lidad. El inventario de personal llevado a cabo por el Departamento de Salud en 1972, indica que la proporción de especialistas actualmente alcanr^a cerca de 60 por ciento.^/
Esta tendencia hacia la especializacion puede atribuírsele a factores tales como: (1) los adelantos en la tecnología, los cuales han permitido un desarrollo de procedimientos de diagnósticos con equipo sofisticado que re quieren más destrezas del medico; (2), la amplitud de los conocimientos en la medicina, lo cual exige mayor tiempo y más estudios para profundizar y mantenerse al día; y (3) el mayor prestigio y remuneración que acompaña a la especializacion.
A pesar de la tendencia marcada hacia la especializacion, hay algunas áreas de especialidad en las cuales hay una necesidad grande de más recursos. Entre estos, la más que se destaca por lo que implica en términos de las nece sidades de cuidados médicos primarios para la población es la de médicos de familia. Esta situación se debe en parte a que la oferta de especialidades de la Escuela de Medicina no se rige necesariamente por las necesidades del país , sino que depende del numero de residencias aprobadas en cada área, y del Ínteres y las preferencias de los estudiantes y profesores. y Estudios Sociales y de Salud, "Informe Sobre Recursos humanos", op.cit;páR. 25 y Secretaría Auxiliar de Planificación y Presupuesto, Sección de Recursos . .Humanos, Departamento de Salud, 1974. . . ..
Total Disponible
Todo dentista ejerciendo en Puerto Rico está obligado por ley a perte necer al Colegio de Cirujanos Dentales. Esto hizo posible conseguir datos exactos sobre el numero de dentistas que están ejerciendo la profesión en Puerto Rico, utilizando como base la lista de miembros del Colegio,
En el año 1973, había 668 dentistas en Puerto Rico, o sea, uno por cada 4,275 habitantes. La razón que generalmente se considera como adecuada es de un dentista por cada 2,000 habitantes, lo que establece que existe una amplia brecha entre los recursos disponibles y los que se estiman necesarios para atender la salud oral de nuestra ciudadanía.
Distribución Geográfica
Al igual que los médicos, los dentistas tienden a concentrarse en el área geográfica de San Juan. Como resultado, la Región Noreste, con 39.0 por ciento de la población de la Isla, comprende 52,7 por ciento de todos los dentistas de Puerto Rico, La Tabla refleja la distribución de dentistas por regiones de salud. Observase que la concentración de dentistas por cada 100,000 habitantes en la región Noreste es casi tres veces mayor que la correspondiente a las otras cuatro regiones.
La tendencia hacia la especialización dentro del campo de la odontología ha aumentado, pero aun así, actualmente hay sólo 65 especialistas en Puerto \ Rico, lo que representa menos de 10 por ciento del total. La tendencia de los especialistas a concentrarse en las grandes áreas urbanas se demuestra por el hecho de que 70 por ciento de todos los especialistas practican su profesión en la Región Noreste.
DISTRIBUCION DE DEITTISTAS POR REGIONES DE SALUD 1$73
Regiones
* De acuerdo con datos suministrados por el Colegio Cirujanos Dentales de Puerto Rico.
Puente: Estudios Sociales y de Salud. "Informe sobre Recursos Humanos" (Preparado para la CSSU) Multigrafiado 1973
TABLA •' 1^'
Nimero
Necesídad de Ampliar la Oferta de Servicios de Salud Oral
Es preciso adoptar medidas para cerrar la amplia brecha que existe entre la necesidad y la disponibilidad de servicios dentales. Esto requeI rirá aumentar tanto el número de dentistas como la productividad de estos.
El Departamento de Salud ha iniciado ya un programa dirigido a lograr este último objetivo.
Dicho programa se ha iniciado con un proyecto piloto, utilizando el concepto de auxiliares con tareas expandidas ("Team Concept") para proveerle servicios dentales a niños. El uso de auxiliares aumenta la capacidad proi 1 ductiva del dentista y reduce los costos de proveer el servicio. Utilizando las facilidades de la Región Oeste —principalmente el Centro Medico y los Hospitales de Area — se espera que cada dentista, trabajando con auxiliares y tres sillas, pueda atender un promedio de AO pacientes al día. El programa empezará con la población escolar hasta sexto grado, proveyendo tratamiento completo a los de primer grado y servicios preventivos y de emergencia al resto del grupo. El programa se ampliará progresivamente ya que los que han recibido tratamiento completo requerirán menos servicios en años subsiguientes.
Es necesario intensificar los esfuerzos hacia la implementacion en grande escala del concepto de tareas expandidas, si es que hemos de proveerle a nuestra población servicios adecuados de salud oral a un costo que este a nuestro al cance financiero.
El hecho de que las enfermeras laboran durante las veinticuatro (2A) horas del día en las facilidades de salud, destaca su importancia como componente indispensable del sistema de prestación de servicios de salud. La importancia de los servicios de enfermería ha aumentado en las áreas de prevención y de cuidado de enfermedades crónicas, donde el efecto de ampliar sus funciones ha sido muy favorable.
De acuerdo con el inventario de personal más reciente del Departamento de Salud, Puerto Rico tenía en el 1973 un total de 5.053 enfermeras gradua das. Los servicios de enfermería tienden a estar mas uniformemente distri buidos entre las distintas regiones que los servicios médicos. No obstante, de igual modo que el personal de salud restante, las enfermeras tienden a concentrarse en la Región Noreste, la cual tiene el 52 por ciento del total de enfermeras. Como señala la Tabla 1§. esta concentración se agudizó entre los anos 1969 y 1973- Durante ese período, el numero de enfermeras por cada 100,000 habitantes en Puerto Rico aumentó de 157.4 a 176,9,1o que quiere decir que el aumento en el numero de enfermeras supero el crecimiento poblacional.
aumento favoreció sólo a las regiones Noreste y Oeste, que fueron las únicas que registraron un aumento en la tasa de enfermeras por cada 100,000 habitantes, según indica la Tabla 1^ Las otras tres regiones regis traron bajas en dicha tasa.
I A la vez que ha mejorado la tasa de enfermeras profesionales por cada 100,000 habitantes, se ha reducido la tasa correspondiente para las enfermeras practicas. En adición a esto, como demuestra la Tabla 15, ha habido una redistribución de personal, con la Región Noreste y Oeste aumentando su numero de enfermeras prácticas a expensas de la Región Norte. Esta ultima tiene la razón más baja de enfermeras prácticas a población.
DISTRIBUCION DE ELTERI-EIU^ PROIT]SIGUALES POR REGIONES DE SALUD
1969 y 1973 1969 1973
Regiones Nuinero
Puerto Rico
Noreste
Norte
Oeste
Tasa por 100,000 Hab, Numero
Este
No especifica
T. n-P- Estudios Sociales y de Salud. "Inforn^oj^e Recvirsosjlumaj^' (Preparado para la CSSU). Multigrafiado 1973. Tabl V
Tasa por 100,000 Hab,
TABLA
Tecnologos Médicos
Los datos mas recientes indican que en 1972, había 705 tecnologos médicos en Puerto Rico, el 60 por ciento de los cuales se encuentra en la Región No reste. Sin embargo, como indica la Tabla 17,esta cifra demuestra una reduc ción de ocho unidades porcentuales en comparación con la proporción del total de tecnologos que practicaban su profesión en el Area Noreste en el año 1959,
Obviamente hubo una redistribución geográfica de este recurso profesio nal entre los años 1969 y 1972, que favoreció a las regiones Norte, Este y Oeste. Esta redistribución puede atribuírsele en parte a la creación de pro gramas de adiestramiento para tecnólogos en Ponce y Mayaguez. Estos dos pro gramas, junto con los del Recinto de Ciencias Medicas de la Universidad de Puerto Rico y los del Instituto de Laboratorios del Departamento de Salud, graduaron un total de 114 tecnólogos en 1973.
Administradores de Servicios de Salud
Según indica la Tabla 15, en 1972 Puerto Rico contaba con un total de 83 administradores de servicios de salud con grado de maestría o su equiva lente. El 67.5 por ciento de este total prestan sus servicios en la región Noreste. La Tabla 13 ilustra la distribución geográfica de este recurso.
La Escuela de Salud Publica de la Universidad de Puerto Rico tiene un programa graduado en administración de servicios de slaud, que desde sus co mienzos hace cinco años, ha graduado un total de 98 administradores.
Puerto Rico
Noreste
Norte
Oeste
Sur Este
No especifica
TABLA :l"'í
DISTRIBUCION DE TECNOLOGOS MEDICOS POR REGI0N1]S DE SALUD
1969 y 1972
1969
Ciento
Fuente: Estudios Sociales y de Salud. "Informe sobre Recursos Humanos' (Preparado para la CSSU) Multigrafiado 1973-
No especifica
* No suma 100 por ciento debido a errores de redondeo. ^ Fuente; Estudios Sociales y de Salud, "Informe sobre Recursos Humanos'. (preuaraao para la CSSU). L'ulti^rafiado 19í'3«
Resumen de la Disponibilidad y Distribución de los Profesionales de la Salud
La Tabla que sigue, resume los datos ya presentados sobre la distri bución geográfica de los profesionales de la salud para las distintas re giones de Puerto Rico, utilizando como base el numero de profesionales por cada 100,000 habitantes para cada región.
Los datos contenidos en dicha tabla establecen claramente que la Región Noreste, con 39 por ciento de la población, cuenta con una alta con centración de todos los profesionales de la salud mientras que otras regiones, particularmente la Norte, no cuentan con una proporción adecuada de dichos recursos para garantizarle a sus respectivos habitantes acceso a servicios de salud.
En adición, los datos disponibles demuestran que el movimiento de personal medico y paramédico hacia el área metropolitana dc^ San Juan, ha aumentado desde.
1969, cuando se llevó a cabo el inventario anterior de personal de salud y que esta tendencia es más marcada en el caso de los médicos especialistas.
En las secciones precedentes de este capítulo henos presentado datos sobre sobre los recursos hunanos con que cuentan los principales profesio nales de la salud en Puerto Rico para la prestación de servicios, y la dis tribución geográfica de los nisnos. En esta sección conentanoñ sobre la adecuación de dichos recursos para atender nuestras necesidades.
Según se ha planteado en este informe, uno de los problemas principales en el área de la salud en Puerto Rico lo constituye el heclio de que una alta proporción de la población no tiene acceso a servicios de salud de calidad. Esto se debe a varios factores, entre ellos las barreras económicas que le impiden a muchas personas pagar por los servicios que necesitan y que con tribuyen a que en el sistema prevalezca la práctica del "discrimen por pago" por cuanto se atiende mejor al que mejor pague.
La pregunta que surge es si los recursos disponibles en el sistema re sultarían adecuados para atender la demanda total por servicios si todos los residentes tuvieran capacidad de pago.
Contestar esta pregunta es sumamente difícil. En tenainos del numero de habitantes por medico. Puerto Rico compara favorablemente con los países de Europa Occidental, Rusia, Estados Unidos, Israel y Argentina, los cuales se encuentran entre los pocos con tasa de un medico por menos de 750 habi tantes, SegCín se indicó antes en este Capítulo, Puerto Rico tien un medico por cada 954 habitantes. En general, los países de América Latina, con la excepción de Argentina y los países de Asia y Africa, tienen tasas de un medico por más de 1,000 habitantes. Por otro lado, la validez de las compa raciones entre los distintos países se afecta por las diferencias demográficas de sus respectivas poblaciones.
Ademas, mas importante que el numero de profesionales disponibles es la utilización que se haga de los mismos. Indudablemente que gran parte de las unidades adicionales de servicios requeridas para atender las necesi dades de nuestra población podrían generarse, sin aumentar el numero de pro fesionales de la salud, a base de hacer un uso optimo de sus servicios. Para esto será necesario resolver problemas tales como: 1) la sub-utilizacion de los médicos especialistas debido a que carecemos de un sistema que sirva de filtro de los pacientes, para que se refiera a los especialistas aquellos casos que requieran su atención: 2) la mala distribución geográfica de los recursos humanos, que contribuye a que el sector poblacional de más ingreso per cápita haga un uso desproporcionado e innecesario de los servicios espe cializados, limitando así el acceso a dichos servicios por parte de los sectores económicos menos privilegiados: 3) la utilización de médicos en fun ciones administrativas que no pueden descargar a cabalidad, por carecer de los conocimientos necesarios de administración y gerencia, lo cual resulta en una mala utilización del medico y en una sub-utilizacion de los administra dores de servicios de salud, 4) el uso inadecuado de personal paramcdico, el cual debe usarse más intensamente, a base de darle aquellos niveles de auto ridad y responsabilidad que garanticen su utilización óptima sin menoscabo de la calidad de los servicios.
Resulta claro que el numero de profesionales de la salud que necesita Puerto Rico, dependerá, por tanto, de las medidas que se adopten para aumentar la productividad de los mismos. Si es que hemos de detener, como se impone hacerlo, la espiral inflacionaria en los costos de los servicios de salud, será preciso reformar el sistema de prestación de servicios de manera que todos los recursos produzcan el rendimiento optimo-.
el
SISTE-IA ACTUAL: EL
PROBLEMA DE LOS COSTOS CPv.ECIENTES DE LOS SERVICIOS de SALUD
Prp-ocupacTon de Ins consumidores
Actualmente el aumento en los costos del nivel de vida constxtuye una de las preocupaciones principales del Pueblo de Puerto Rico. La inflación ha afectado adversamente el poder adquisitivo de las familias debido a que por lo general los aumentos en los ingresos familiares no compensan el aumento en los costos de gran parte de los renglones básicos de consurco.
En relación al renglón de los servicios de salud, la población opina que los costos de los mismos son considerablemente altos. La Comisión pudo constatar este hecho mediante algunos estudios realizados para aus cultar el sentir"de la población respecto a los costos de diferentes compo nentes de estos servicios. V Algunos de los hallazgos de este estudio señalan lo siguiente:
- El 70 por ciento de la población considera alto el costo de de los servicios de salud, mientras que el 25 por ciento los considera razonables.
- El 55 por ciento de toda la población considera alto el costo de los servicios dentales. Entre la clase media, tres cuartas partes (76 por ciento) opinan que dichos costos son altos.
- El 87 por ciento de la clientela de los ser\^icios médicos privados opina que los cargos por hospitalización son altos, y
1/ Comisión Sobre Seguro de Salud Universal "Las Actitudes v Opiniones de los Consumidores Hacía Los Servicios de Salud, Año 1972. San Juan,. Puerto Rico
- El 83 por ciento de la población total considera que el costo de las medicinas es muy alto.
El Aumento en Los Costos de los Servicios de Salud
Tendencia Observada en los Indices de Precios. El aumento en los costos de los servicios de salud ha sido constatado utilizando distintos indicadores.
jjuj-gnte el período del 1960 al 1970 la proporción del total de gastos personales de consumo correspondiente a los gastos por servicios médicos aumentó de 2.2 a un 3 A por ciento, 1/ lo que indica que este renglón ha ido absorbiendo una mayor proporción del presupuesto familiar y ha adquirido mayor importancia relativa dentro del patrón de consumo de los puertorriqueños.
Esto se explica, en parte, por la mayor tasa de aumento en los costos de los servicios de salud en relación al aumento en los costos de los otros renglones de servicios.
Entre los años 1969 al 1972, los índices de precios al consumidor de los servicios de salud, registraron aumentos anuales que fluctuaron entre el 6.3 y gi 7.a por ciento, según se indica en la Tabla 2Q . Los aumentos anuales correspondientes en los índices de precios al consumidor para todos los otros renglones de servicios fluctuaron entre 0.9 y A.3 por ciento-. Los datos de la Tabla 20 revelan, por tanto, que durante los cuatro años indicados, las tasas de aumento anual en los índices de precios al consumidor para los servicios de salud excedieron los correspondientes aumentos en los índices de precios de los demás servicios por una cantidad que fluctuó aproximadamente entre 50 y 75 por ciento.
1/ Junta de Planificación de Puerto Rico, Informe Económico al ~ Gobernador, 1970, pag. 155
un factor que contribuye al aumento en la proporci5n del ingreso familiar que se dedica a los gastos médicos es que, siendo ^ste un renglón indispensable, la demanda por el mismo no registra variaciones significa tivas como consecuencia del aumento en los costos. Contrario a lo que ocurre con otros renglones de consumo, las personas no pueden posponer sus necesidades de atención médica por el hecho de que haya aumentado el costo de los servicios. En consecuencia, estos servicios se siguen utilizando aun cuando impliquen un gasto cada vez mayor para una familia.
TABLA 20
COMPAR^iCION DE LOS INDICES DE PRECIOS DE LOS SERVICIOS DE SALUD Y LA DE TODOS LOS SERVICIOS
Puerto Rico - Años 1969 - 1972
Por cientos de Aumento Anual
Todos los Servicios
Fuente: Junta de Planificación de Puerto Rico, Informe Económico al Gobernador, 1972
Tendencia Observada en Costos de Servicios Hospitalarios. Los aumentos en precio mas significativos han sido en los cargos diarios por servicios de hospital, según lo reflejan los datos disponibles para el Fondo del Seguro del Estado y el Departamento de Salud, los cuales ilustran la tendencia general registrada en los costos de los servicios de hospitaliza ción para Puerto Rico. Entre Ips 31 hospitales con los cuales el Fondo del Seguro del Estado ha tenido contratos firmados, entre el período del 1965 al 1974, tres (3) de ellos duplicaron el per diem; otros siete lo
triplicaron y otros dos lo cuadriplicaron. V Igualmente, la información sobre 14 hospitales privados que tienen contratos firmados con el Departa mento de Salud revela que todas estas instituciones aumentaron a más del doble sus per diems entre los años 1963-64 y 1971-72. Kueve de estas instituciones triplicaron sus tarifas durante el período estudiado. 2!
Los servicios personales constituyen el principal renglón de costos de los hospitales, por lo que el aumento en el costo de dichos servicios explica en gran medida la tendencia observada en el costo de los servicios hospita larios.
Estos servicios representan el principal renglón de costo del sistema de salud, por lo que se considera que cualquier esfuerzo dirigido a contro lar los costos del sistema debe estar orientado hacia el objetivo de una mejor utilización de los servicios hospitalarios y un efectivo control del costo de los mismos.
Tendencia Observada en el Costo de Honorarios Médicos. En cuanto a los honorarios médicos, las estadísticas disponibles para los Estados Unidos demuestran que honorarios que habían ido aumentando a una tasa de menos de 3 por ciento anual entre los años 1960 y 1965, alcanzaron un aumento promedio de 6.2 por ciento anual entre los años fiscales 1965 y 1970. 2/
1/ Información suministrada por el Administrador del Fondo del Seguro del Estado a la Comisión. Comunicación del 27 de septiembre de 1974.
2/ Datos de la Oficina del Secretario de Salud de Puerto Rico.
3/ New Classes for the Student Doctor New York Times - 14 de noviembre de 1971
La Comisión trato de realizar un estudio formal de los honorarios médicos que se cobran en Puerto Rico con el fin de determinar los niveles actuales y los aumentos registrados en años recientes, pero no fue posible obtener suficiente información. Sin embargo, testimonios ofrecidos por algunos médicos y consumidores, sugieren que se ha registrado un aumento en los niveles de los honorarios en los últimos años. Esto fue constatado a base de la experiencia informada por el Fondo del Seguro del Estado.
En dicha agencia, la tarifa por la primera visita a la oficina de un medico (incluyendo la mayor parte de las especialidades), aumento de $8.00 en 1968 a $20.00 en 1972, lo que representa un aumento de 150 por ciento.
Las visitas subsiguientes aumentaron de $4.00 en 1968 a $10.00 en 1972. No tenemos evidencia que indique si las tarifas en la práctica privada han aumentado a un ritmo comparable.
Las tarifas del Fondo del Seguro del Estado sdñ más bajas que las que prevalecen en la práctica privada, las cuales también han aumentado atraves de los años.
Los datos del Programa Medicare muestran la misma tendencia de aumento en las tarifas medicas.
Estos aumentos se reflejan en los aumentos correspondientes en las primas de seguros. Tanto la Triple S como la Cruz Azul duplicaron'sus tarifas entre los años 1966 y 1973.
Las Causas del Aur.'.onto en los Costos
Los factores que afectan los costos de los servicios de salud pueden clasificarse en cuatro categorías, a saber: (1) Los que resultan de las condiciones inflacionarias que ^xiste en la economía; (2) Los resultantes de cambiqs en las características demográficas de la población que afectan los patrones de morbilidad y de servicios; (3) Los atribuíbles a cambios
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tecnológicos, y (4) Los imputables a un deterioro en los niveles de utili zación Optima de los recursos y en la eficiencia administrativa del sistema de prestación de servicios. Estos factores se analizan a continuación.
Las Condiciones Inflacionarias do la Economía. Las condiciones infla cionarias que existen en la economía afectan los costos de los servicios de salud. A medida que aumentan los costos de los otros servicios, surgen presiones por mayores salai'ios por parte de las personas empleadas en la prestación de servicios de salud. Esto, unido al aumento en los costos operacionales de los profesionales de la salud, de las farmacias, labora torios, hospitales, resultantes de aumentos en renglones tales cozio la energía eléctrica, el agua, el equipo, resulta necesariamente en aumentos en los costos de los servicios. Este componente del aumento en los costos de los servicios de salud estara presente, inevitablemente, mientras tenga mos una situación inflacionaria.
Cambios en Características Demográficas Que Afectan Los Patrones de Morbilidad y Servicios. Otro factor importante que contribuye a un aumento en la demanda por un mayor volumen e intensidad de los seiv^icios de salud y que afecta por ende los costos del sistema de prestación de servicios, lo constituye el aumento, tanto absoluto como relativo, en los grupos poblacionales de edad avanzada. En la Tabla 22. se ilustra cómo cambiara la distribución de edades de la población de Puerto Rico para los quinquenios comprendidos entre el año 1970 y el 2000. Obsérvese que el grupo de 65 años o mas de edad casi se duplicara de 177 mil en 1970 a 340 mil en el año 1995. En términos proporcionales este grupo, que representaba el 6.5 por ciento de la población total en 1970, habrá aumentado su magnitud relativa al 8.2 < por ciento para el año 1995.
Debido a que este grupo poblacional es uno que requiere mayor aten ción médica en términos de utilización de servicios, y de la intensidad y calidad de los mismos, el costo promedio de proveerles los servicios nece sarios excede, al costo promedio correspondiente para toda la población, en por lo menos el 50 por ciento. Por ejemplo, los datos respecto a las visitas a médicos anuales per cápita señalan que el promedio de visitas al médico per cápita de toda la población es de A.4 visitas, mientras que el del grupo de 65 años o más es de 6.8, o sea, es mayor en un 55 por ciento. La variación en la utilización de los servicios de salud para ¿istintos grupos de edades puede observarse en la Tabla 23 .
TABLA 22 ■
PROMEDIO AÍÍUAL DE VISITAS A MEDICO PER CAPITA EN PUERTO RICO PARA DISTINTOS GRUPOS DE EDADES
(Población Total)
Promedio de Visitas
Edad
0-5
6-13
14 - 24
23 - 44
45 - 65
65 - +
Total
Total Hombres
Total Mujeres 5.00
Fuente; Informado en: "Muestra 1969, Condiciones Agudas y Crónicas, Visitas a Médicos, Visitas a Dentistas, Hospitalización", Departamento de Salud (1973).
En la medida que aumente el promedio de edad de la población y haya una mayor concentración poblacional en las edades mas avanzadas, es de esperarse un ritmo mucho mayor de crecimiento de la demanda por aquellos tipos de servicios de salud que son los mas costosos, en especial aquellos relacionados con la atención y cuidado de las enfermedades degenerativas y de la vejez.
Este factor de costo es muy particular del sector de servicios de salud y hay que aceptarlo como una realidad que a la vez es consecuencia de otros logros álcanzados por nuestra sociedad y del mejoramiento en las condiciones de salud de nuestro pueblo.
Tecnoiagica. el Mejor Conocimiento de TnformaciSn Mldica y. 1, rvnectatlva de Menor Cuidado Mgdico Por la PoblaciSn. Entre los facto res que contribuyen a aumentar los costos de los servicios de salud se encuentran: (1) el progreso logrado en los niveles de educaciSn y en el conocimiento de informaciSn mSdica por parte de la poblaciSn; (2) la evoluciSn de tScnicas terapéuticas que requieren la colaboración de un cre ciente nflmero de especialistas y otro personal, además de un mayor uso de medicamentos; y (3) el progreso tÓcnico que a veces resulta en que el paciente reciba tratamiento mejor, aunque no necesariamente más rápido, y que conlleva un aumento en costo.
En otras areas de servicio, los cambios tecnológicos resultan casi siempre en un aumento en la tasa de productividad y en menores costos.
En el área de la salud, sin embargo, el progreso tecnológico con fre cuencia implica un aumento en los costos de diagnóstico y tratamiento, ya que los proveedores a menudo se sienten obligados a utilizar todos y cada uno de los nuevos procedimientos que llegan al mercado, aunque su eficacia sea difícil de evaluar en términos de las condiciones de salud de la población. Más aán, los adelantos en el campo de la salud, popularizados por los medios de comunicación masiva, han aumentado las expectativas . J„ recibir un mejor tratamiento y han contribuido a que el del usuario suario insista en que se empleen las Sltimas innovaciones, contribuyendo así al aumento en los costos.
Esto no quiere decir que no sea posible en el area de la salud aplicar canbios tecnológicos que resulten en reducción en los costos. Una de las formas mas efectivas de lograr esto sería aplicando el principio de que los servicios deben prestarse por aquel profesional que pueda ser capacitado para ello con el nivel mínimo de educación y entrenamiento. En otras palabras, haciendo el uso mas intenso posible de personal auxiliar.
Deterioro en los Niveles de Utilización Optim.a do los Recursos v en la Eficiencia Administrativa del Sistema de Prestación de Servicios. En el campo de los servicios de salud, al igual que ocurre en cualcuier otro sector de servicios, los costos unitarios dependen del nivel de producti vidad de los recursos, que a la vez depende do los niveles de efici.encia.
Indudabler.ente que los altos costos del sistema actual se deben en parte a: (1) las ineficiencias resultantes de la falta de planificación adecuada que resulta, entre otras cosas, en la proliferación de facilidades de servicios sub-utilizadas, (2) a la mala utilización de recursos físicos, facilidades, tales com.o los A? hospitales que tenían una tasa de utilización de camas m.enor del 50 por ciento; (3) a la mala utilización de recursos humanos; (A) a la falta de un sistema de auditoría medica eficiente que haga posible
reducir al mínimo las admisiones innecesarias a los hospitales y las estadías innecesariamente prolongadas en estos, (5) a las visitas innecesarias a médi cos y (6) a las cirugías innecesarias.
Cada vez que se toman decisiones que contribuyen a reducir el nivel de productividad de los recursos y a deteriorar la eficiencia del sistema, aumentan los costos. Cuando se trata de servicios que.no son indispensables, ofrecidos al publico por la empresa privada cuyos m.eritos el publico esta capacitado para evaluar, y en particular cuaiido existen varios sustitutos pro ducidos por distintos competidores, el problema de la inoficicncia se resuelve mediante la acción de la ley de la oferta y la dem.anda.
En el caso de los servicios de salud, sin er.ibargo, por tratarse de unos servicios indispensables que el usuario tiene que consumir, sin dis cusión, cuando los necesita, cuya calidad y precio no esta en condiciones de evaluar, el proveedor esta en condiciones de imponer condiciones e inclusive de discriminar en cuanto a precio, independientemente de criterios de eficiencia. Aunque la mayor parte del publico considera altos los costos de los servicios de salud y los precios de los medicamentos, cuando tienen la necesidad de usarlos carecen de poder de regateo y no tienen otra alternativa que pagar los precios que inponen los proveedores. Este mecanismo en gran medida garantiza la supervivencia de nuestro sector serv3.cj-Os de salud a pesar de sus ineficiencias.
En el caso del sector publico, la ciudadanía, ante la urgencia de su necesidad, no tiene otra alternativa que aceptar el servicio que se le ofrece.
En la medida que continué el actual proceso _!/ de reducción en el poder adqui sitivo del dolar, los gastos de salud consumirán una proporción cada vez mayor de los recursos, decrecientes en valor real, de las familias de Puerto Rico. Esto quiere decir que en nuestra sociedad el ingreso dispo nible para atender las necesidades de la gente que no sean servicios de salud, es cada día menor en valor real. Debido al aunerito acelerado en los costos do los servicios de salud y a la naturaleza generali:.ente inaplazable de estos servicios, la gente tiene cada día menos ingreso real para atender sus otras necesidades.
1/ El ultimo infonre del aumento en los índices de precios presen tado por el Departamento del Trabajo sciala una red^'ccion del 20 por ciento en el poder adquisitivo de los trabajadores en el curso del año 1973-74.
La reducción en el valor real del ingreso y la consiguiente perdida de poder adquisitivo, ha ido obligando a una mayor proporción de la pobla ción a depender de los servicios del sector publico, aun cuando sea preciso pagar por ellos al am.paro de la Ley humero 56 de 1969. Ya no resulta extraño oir personas de ingresos medianos y medio altos expresarse en ter mino de que utilizarían las facilidades publicas si tuvieran la necesidad do hospitalizarse. Esta tendencia sera cada vez mas m,arcada en vista de la inflación y particularr:ente si no adoptam.os medidas rigurosas para limitar, al ranino indispensable, el aum.ento anual en los costos de los servicios de salud.
El problema de los altos costos de los servicios de salud dejo de ser ya uno exclusivo de las clases pobres y se deja sentir entre la clase media, e inclusive la clase media alta. El poder adquisitivo m.enguante de los sec tores medios conduce a un proceso de "empobrecimiento" de algunos miembros de este sector, al punto que les impide patrocinar los servicios privados de salud. El sector publico oe servicios de salud se ve también, afectado adversamente por este proceso, ya que los fondos fiscales disponibles resul tan insuficientes pcira costear los lecursos personales y físicos necesa*rios para ofrecer los servxcios que se requieren, en respuesta a la demanda cre ciente del publico.
Si se examina la oferta ce servicios de salud se observa que ha ido aumentando a través de varias decadas. En Puerto Pvico es indiscutible que este aur.iento se ha debido en gran medida a la necesidad de modernizar y desarrollar plenamente nuestro sistema de prestación de servicios de salud, ho obstante, la verdad es que los aumentos en la oferta de los servicios de salud han sido pareados por aumentos en la demanda. Como consecuencia, el mercado de servicios de salud está lejos del punto do saturación, tanto en
tgrtúnos de calidad cono en cantidad. Ko puede esperarse, por tanto, que la tendencia ascendente observada en los costos do los servicios de salud pudiera invertirse corno resultado de la operacign de la ley de la oferta y la demanda.
ílas aun, si se estudian los datos existentes, se puede apreciar que la tasa de aumento en los gastos de salud es mas alta para aquellos bienes y servicios que dependen de un uso intensivo de servicios personales, como ocurre en el caso do los hospitales y de los sectores "técnicos" o "tecnol6gicos". Los aumentos en la hospitalización y la utilización de drogas y medicaT.ientos han sido marcados, mientras el aumento en el número de visitas a médicos por ejem.plo, ha sido moderado.
En adición, debe tomarse en consideración el hecho de que, el aumento en los costos de hospitalización se debe m.as al aum.ento en los precios unitarios resultante principalmente de los aum.entos en los salarios, que al aumento en el volumen de utilización.
Durante los últimos cincuenta años, los servicios de salud en general han sido objeto de cambios verdaderam.cnte revolucionarios en casi todos los países, incluyendo a Puerto ra.co. Su naturaleza ha cambiado, a medida que han ido adquiriendo una orientación m.as científica y tecnológica. Sin duda, han tomado un giro hacia una mayor efectividad. Todo este progreso tecnoló gico, sin embargo, ha resultado en enorr.es aumentos en los costos.
Para bregar con el problema de los costos crecientes en el arca de la salud, sera preciso utilizar en el sector de servicios de salud, técnicas económicas y gerenciales analogas a las que se utilizan en cualquier otra actividad que envuelva enormes inversiones y gastos de operación.
EL SISTEMA ACTUAL: FINAKCIAJ-IIENTO
En este Capítulo se hace un análisis por fuente de origen de los recursos que se utilizan actualmente en Puerto Rico para financiar ser vicios de salud. Estos recursos se hocen clasificado, en cuento a^-su procedencia, en las siguientes categorías: (1) Programas del Gobierno del Estado Libre Asociado, (2) Programas Financiados Con Fondos Municipales, (3) Programas del Gobierno Federal, (4) Programas Privados de Seguros, (5)'Planes de Uniones, para Maestros y para Empleados del Estado Libre Asociado, y (6) Desembolsos Directos Por los Con sumidores.
Programas del.Gobierno del Estado Libre Asociado
Los Programas del Estado Libre Asociado pueden clasificarse en dos categorías principales: (1) Los que operan con asignaciones del Estado, y (2) Los que tienen que proveerse sus propios recursos.
Los que Operan con Asignaciones del ELA:
El Departamento de Salud. Dentro de la categoría, de programas que operan con asignaciones del Estado Libre Asociado, el principal programa lo constituye la función proveedora de servicios del Departamento de Salud,
En el año fiscal 1973, dicho Departamento gasto $88.3 millones en servicios de salud, de un total de $97 millones asignados por el Estado Libre Asociado. En el presupuesto de 1974, se asignaron $100.4 millones y para el 1975 se han recomendado $118.1 millones para gastos de funcio namiento del Departamento de Salud a financiarse con fondos locales. Las economías requeridas como resultado de la reducción en las recaudaciones de tributos por parte del gobierno, explican la razón principal por la cual el Departamento gasto en el 1973 mucho menos de lo consignado en el presupuesto.
Para el año 197A se espera que esto se repita.
En el presupuesto del Departamento de Salud hay una partida que no pertenece al Programa de Salud, sino al programa de Bienestar Social. Se trata del Programa de Planificación Social el cual está financiado con fondos federales y locales. Restándole a las cifras anteriores la parte de esta partida que está financiada con fondos locales, se concluye
que el Departamento gasto en el año 1973 en servicios de salud la suma de $87.3 millones. Así mismo, se estima que se gastarán no más de $98.4 millones en 1974 y $114.8 millones en 1975. U
Otros Departamentos. Entre los otros departamentos que podrían tener asignaciones destinadas a programas de salud, solamente hemos identificado a nuestra satisfacción una asignación en el Departamento de Instrucción, que ascendía a $0.8 millones .en 1973. Hay en presupuesto para los misnws fines $1.03 millones para 1974 y se proponen $1.06 millones para 1975.
Asignaciones Totales del ELA Destinadas a Servicios de Salud. Conforme a las cifras presentadas en los presupuestos del año 1973, 1974 y 1975 se concluye que se gastaron $88.1 millones de fondos locales para salud en 1973.
Se estima además, que se gastarán $99.4 millones en 1974 y 115.9 millones en 1975.
Programas Gubernamentales Qae Tienen Que Proveerse Sus Propios Recursos
En esta categoría se incluye el Fondo del Seguro del Estado (FSE) y a la Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles (ACAA), Aunque ambos programas operan como Agencias Gubernamentales, los mismos son financiados mediante primas que se cobran a los .patronos, en el caso
1/ Los recursos indicados no se dedican en su totalidad a servir las nece sidades de la población medico indigente. Esto se debe a la responsabilidad que tiene el Departamento de Salud de ofrecer servicios de salud publica, me dicina preventiva, servicios psiquiátricos y servicios antituberculosos a la totalidad de la población.
del FSE y a los dueños de vehículos de motor en el caso de la ACAA. De hecho ambas agencias podrían ser consideradas como aseguradores comer ciales de tipo gubernamental más que como agencias de gobierno. Ambas tienen la obligación de proveerse sus propios recursos y de velar por su auto-suficiencia financiera.
El Fondo del Seguro del Estado. Esta agencia utiliza una buena parte de sus recursos para proveerle servicios médicos hospitalarios a los trabajadores que se lesionan. Para el año 1973 el Fondo gasto $16.9 en su Programa Medico y tenía asignado para ese fin $22.3 millones para el 1974 y $25.6 millones propuestos para el 1975. En esta agencia se ha observado una tendencia a aumentar los costos de funcionamiento con relación al total de ingresos, mientras que la razón de gastos médicos a primas está reduciéndose. ^ En el 1970 los gastos médicos representaron el 22.6 porciento de los ingresos por concepto de prinias. La cifra corres pondiente para el año 1973 fue de 20.3 porciento.
La Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles-. En el año 1973 la ACAA recibió $15.9 millones en primas e incurrió en $9.7 millones en gastos de salud. De 1970 a 1973 los gastos médicos crecieron a una tasa de 43 por ciento, aunque ya en el ultimo año la tasa de aumentos se había reducido considerablemente.
Estimamos que para el año 1974 la ACA/, gastará $11.6 millones en gastos médicos y alrededor de $14.0 millones en el 1974.
Programas Financiados con Fondos Municipales
Durante el año fiscal 1973 los municipios de Puerto Rico gastaron $40,7 millones en programas de salud y tienen $46.3 millones presupuestados para 1974. Algunos municipios asignan una alta proporción de sus recursos a la atención de las necesidades de salud y aun así, solo logran atender parte de las necesidades de su población medico-indigente. El municipio de San Juan dedicá $24.5 millones a servicios de salud en el año 1973 y tiene $26.8
millones presupuestado para 197A.
La información que obtuvimos con respecto a las aportaciones de los municipios a los planes de seguro de salud de sus empleados no era confiable y no se ha tomado en consideración en este estudio.
Programa Del Gobierno Federal
Los principales prograjnas de servicios de salud financiados parcial o totalmente con fondos federales son el de Asistencia Medica (Medicaid), el de Medicare y el de Servicios de Veteranos. *' 4
Asistencia Medica
Este programa le provee treinta millones de dolares ($30,000,000) anuales a Puerto rdco para el financiamiento de servicios de salud a personas medico-indigentes. Esta asignación, que constituye la cantidad maxima asignada a Puerto-Rico, tiene que ser pareada con fondos locales en proporción de uno a uno. El Departamento de Salud ha venido cumpliendo con este requisito a base de que se le acepten, para fines del pareo de fondos, los recursos que dedica a prestar servicios de salud a nuestra población medico-indigente.
La legislación del Medicaid requiere que se le de a sus beneficiarios la oportunidad de seleccionar libremente a los médicos que habran de pres tarles los servicios. Puerto Rico esta exento de este requisito hasta el ai~o 1975. El Programa dé Libre Selección que inicio el Departamento de Salud en virtud de las enmiendas introducidas en 1967 a la Ley de Seguridad Social y las disposiciones de la Ley Nüm. 56 de 1969, tiene por objetivo el sentar las bases para cuTiiplir con el mencionado requisito cuando expire dicha exención.
Conviene señalar que en el caso de los estados de la Unión, el Programa de Medicaid no establece límites máximos a la cantidad que se puede asignar siempre que el Estado paree los mismos. Además, la foi'mula de pareo favorece
a los estados que tienen menos ingresos. Mississipi, por ejemplo, recibe cinco dolares por cada dolar que destina a este programa.
El establecimiento de un seguro universal se facilitaría si se lograra que Puerto Rico pudiera tener una mayor participación en la distribución de fondeo federalaÉ), tanto oñ tínúiñoo da 1« ptoporcíSn a paraareó come en üfírminos absolutos. "
Los fondos que este programa canaliza hacia Puerto Rico dependen de la población mayor de 65 años que recibe sus beneficios. En el año 1972 había en Puerto Rico alrededor de 182,200 beneficiarios protenciales del Medicare de los cuales 181,800 estaban registrados para el seguro hospita lario y solo 98,508 estabaii acogidos al seguro médico. La diferencia se atribuye a que este ultimo opera a base de participación voluntaria y re quiere el pago de una prima.
En el año 1973 Medicare gasto en Puerto Rico $^30.1 millones. Esta cifra podría ser mayor si muchos puertorriqueños no se vieran impedidos de utilizar los servicios del programa debido a que no puedan pagar los deducibles y copagos que el mismo establece y que han sido determinados a base de los niveles de ingresos de los residentes de los Estados Unidos, por lo que resultan altos para el puertorriqueño típico, i/
Bajo el Sistema Universal de Salud Integral debe proveerse para que los puertorriqueños hagan uso máximo de este programa. Esto puede lograrse si se establece mecanismos para pagar el coaseguro, los deducibles y la prima para el seguro medico a todos los elegibles para recibir los bene ficios del Medicare.
1/ Muchas de las personas elegibles para beneficios del Medicare que no pueden los deducibles y coaseguros, utilizan las facilidades del Estado. El Departamento le factura al Medicare por dichos servicios. El ingreso por^este concepto ascendió en el año 1973 a $5.2 millones.
Administración de Veteranos
Ss Gstima (}U6 6n si ano 1973 la Administración ds Veteranos gasto en servicios médicos en Puerto Rico alrededor de $25 millones. De acuerdo a las consultas realizadas, no parece que haya posibilidades para aumentar en forma significativa los servicios quo presta esta Administraciín. Esperamos, por lo tanto, que esos gastos aumentarán solamente según-lo requieren los aumentos en los costos de los servicios de salud.
Programas Privados de Seguros
Los pagos por servicios de salud financiados a través de seguros privados y colectivos fueron de $91.4 millones en el 1973 y se estima en $115 millones para el año 1974.
EL sector privado de seguros de salud incluye a 63 compañías de seguros que tienen aproximadamente 702,000 personas aseguradas, o sea, alrededor de una cuarta parte de toda la población de Puerto Rico. La mayoría de estas personas están acogidas a planes grupales de seguros de salud. El volumen de primas suscritas por este concepto fue de $91.4 mi llones en el 1973 y se estima en $115 millones para el año 1974.
La gama de servicios cubiertos por estas pólizas de seguro varía de una a otra. También hay distintas formas de proveerles protección al ase gurado. Entre estas sobresalen los seguros a base de indemnización y los que son a base de servicios.
Seguros A Base de Indemnización
En la mayoría de las compañías, el seguro se suscribe a base de indem nización. Bajo este tipo de seguro, la compañía le reembolsa directamente al asegurado los gastos médico-hospitalarios, a base de unas tarifas fijas correspondientes a cada una de las posibles eventualidades cubiertas por la póliza: visita al medico, tratamiento, hospitalización, etc. El cliente le paga al proveedor las tarifas u honorarios por f.l servicio recibido y
luego procede a reclamar la indemnización a la compañía de seguro. Sin embargo, en la mayoría de los casos, los pagos de indemnización están por debajo de las tarifas u honorarios de los proveedores. En los casos de las pólizas conocidas como "mayor-medical" se puede reembolsar determinado por aionfco do los eastoe incurridos en exceso de urt deducíble.
En el caso de hospitalización, la Comisión encontró que poco mas^. de la mitad de las compañías que incluyen los servicios hospitalarios en sus planes grupales, cubren mas de un mes de hospitalización. Una é tercera parte de estas compañías pagan menos de $35.00 diarios por una habitación semi-privada de hospital. En la Diayoría de los casos, el paciente tiene que completar de sus propios recursos el exceso de los costos "per diem" de hospitalización.
Los seguros que operan a base de indemnización tiene la desventaja de que colocan al usuario en la posición de tener que regatear con el proveedor por el costo de los servicios. Cualquier costo en exceso de la cantidad que reembolsa el asegurador debe ser pagado por el asegurado. Esto implica que el asegurador está protegido contractualmente, en gran medida, contra los efectos de la inflación, mientras que el usuario queda totalmente expuesto a las consecuencias de la misma.
Seguros a Base de Servicios
Otros aseguradores especializados en servicios de salud suscriben sus contratos a base de servicios.
Forma En Que Operan Los Aseguradores. En estos casos el asegurador se compromete a proveerle al usuario los servicios estipulados en la póliza.
Para esto el asegurador contrata directamente con los proveedores de servicios. Al negociar con el proveedor un volumen grande de servicios, el asegurador por lo general puede conseguir que el proveedor le preste los servicios a base de unas tarifas más bajas, lo que le permite transferir estas economías al asegurado.
TABLA 25
PRIMAS MENSUALES PARA POLIZAS CRUPALES DE TRIPLE S PARA SEGUROS CON CUBIERTA COMPLETA PARA EMPLEADOS DEL ESTADO LIBRE ASOCIADO Y SUS FAMILIAS (Año 1972) (2)
$AOQ 6 menos
aa Priñifvn pñirft P al Cubiertas Completas d (1) (Mensuales) N 5 menos
$51.90
$401 - 583
$583 6 mas $64.50
a 20%
6 menos
1- Datos de Seguros de Servicios de Salud y tabulaciones eseciales rea lizadas por la Comisión
2- La cubierta completa incluye los beneficios básicos; medicamentos y cubierta dental completa.
3-, El salario neto es el salario del empleado menos 22 por ciento del salario, que corresponde a los descuentos de las aportaciones al seguro social, aportaciones al siatema de retiro y las contribu ciones sobre ingreso.
Falta de Protección Contra La Inflación. Los aseguradores que operan a base de servicios no tienen el mecanismo de protección contra » la inflaeífift con que cuanta loa ttBójjuí&dprotí quó opcircíi a base de indem nización. Esto se debe a que los proveedores, al negociar los contratos de servicios, transfieren al asegurador sus incrementos en costos. Como consecuencia, el asegurador se ve en la necesidad de tener que aumentar SUS primas.
La Cruz Azul y la Triple S Principales Suscriptores de Servicio de Salud a Base de Servicios. En Puerto Rico, la Cruz Azul y la Triple S constituyen los dos ejemplos de suscriptores de servicios de salud a base de servicio. Ambos suscribieron en el año 1972, el 60 porciento del total de primas devengadas por los suscriptores de seguros de salud en Puerto Rico en dicho año, y pagaron el 68.7 porciento del total de beneficios pagados.
A. Ejemplos de Primas de Triple S - Año 1972. En la Tabla . Se Presentan las primas para pólizas grupales que estaban vigentes en la Triple S en el año 1972.
En la columna 2 de la Tabla 25 se presentan las primas correspondientes a los diferentes niveles de ingreso para una póliza de cubierta completa para el empleado y su familia, usando como base el plan de la Triple S para los empleados públicos en el año. 1972,
B. Relación Entre Primas Triple S Año 1972 e Ingresos de los Empleados.
El alto cooto de estos planes es evidonto cuáfido do nnaliíía la relaci6n entre las primas para el seguro de los empleados públicos cubiertos por el,-Plan
Triple S en el ano 1972 y sus ingresos. Las mismas representaban como mínimo, un 11 por ciento del ingreso bruto del empleado. El dato es aíín más drama^ tico cuando se utiliza como base el ingreso neto del empl.eado. Por ejemplo, en el caso de los empleados públicos, después de descontar las aportaciones al seguro social (5.85 por ciento), las aportaciones al sistema de retiro (6.5 por ciento) y las contribuciones sobre ingresos (10 porciento) las cuales ascienden a aproximadamente 22 por ciento, las primas del seguro, según puede verse de la tercera columna de la Tabla 23, eran equivalentes a un m3.nimo de 16.4 por ciento de los ingresos de las personas con salarios menores de $4,800, y fluctúan entre el 14 y el 20 por ciento de los ingresos netos para aquellos con ingresos netos que fluctuaban entre $401 y 583 men suales. La cifra correspondiente para aquellos con ingresos mayores de $503 mensuales eran de 18.4 por ciento o menos.
El costo resultaba alto para la mayor parte de los empleados aán des pués de deducir la aportaci6n patronal del gobierno central que era entonces de $10 mensuales.
El Problema Principal de los Aseguradores Que Operan a Base de Servicio. El problema principal de estos aseguradores lo constituye el que no tienen un control efectivo del sistema de prestacián de servicios. Como
resultado se ven obligados a patrocinar dicho sistema con todas sus ineficiencias, a incluir en sus estructuras tarifarias el costo de las mismas y a transferirle didios costos al consumidor a travos de las primas.
A medida que aumentan los costos de los seguros y se reduce, como consecuencia de la inflación, el ingreso real del pueblo, es razonable esperar que la proporción de personas que puedan beneficiarse de estos seguros se reduzca. Desde el punto de vista social, por lo tanto, no puede contarse con este mecanismo, para resolver la problemática ^iel financiamiento de los servicios de salud para toda la población.
Planes de Uniones Para ílaestros y Para Empleados del Estado Libre Asociado
Planes de Uniones V
Personas Cubiertas. La Comisión Sobre Seguro de Salud Universal y el Departamento de Salud llevaron a cabo un estudio de los planes de salud de las uniones obreras, vigentes en el año 1972. En. el estudio so examinaron convenios colectivos de 109 uniones y se determino que había 144,600 unionados y 313,000 dependientes cubiertos por dichos planes para un total de asegurados de 447,700. Obsérvese que de acuerdo con las cifras citadas sólo el 17 por ciento de nuestra fuerza trabajadora esta cubierta por un plan de salud.
Costo Anual Total. El costo de estos planes para el año 1973 se estimó en $25.2 millones, siendo el logro mayor de las uniones el conseguir que los patronos pagaran el 92 por ciento del mismo.
A pesar de que el estudio reveló que estos planes proveían beneficios de hospitalización al 97 por ciento de los trabajadores, servicios ambulato rios al 93 por ciento y medicinas al 38 por ciento, la suma total gastada y Comisión Sobre Seguro de Salud Universal, Estudio de Planes Módicos de las Ihiones Obreras, 1974
sugiere que estos trabajadores no deben estar recibiendo buenos servicios de salud. La suma que se dedica al financiamiento de dichos planes repre senta un costo per capita de $55, lo que constituye un indicador de lo li.mitado de su cubierta.
Anortaciones Patronales. Como ee ha Indicado, alrededor del 92 por ciento de los recursos de los planes médicos de los unionados provienen de aportaciones patronales. A medida que aumenta la proporción de aporta ción patronal aumenta también el numero do unionados que se acogen a didios planes. Cuando el plan medico no es financiado totalmente por el patrono, TTiichos unionados no se acogen.
Por ejemplo, las uniones que cubren empleados pul")lieos con deredio a unionarse muestran im por ciento bajo de personas asegurados bajo el plan medico, debido a la'aportación patronal baja que para estos fines hace el Estado Libre Asociado. Este es el caso del Sindicato de Botd^eros Unidos, el cual representa a 1,085 bomberos, de los cuales solo 121 estab.an acogidos al plan iTiedico en el 1973, debido.a que la aportación patronal se limitaba a solo $10 mensuales.
Servicios Directos Vis a Vis Uso de Intermediarios. En el caso de la uniones obreras, los beneficios se proveen mediante servicios prestados directamente por la unión - en los casos en que la unión establece su pro pio plan de salud - o afraves de intermediarios. Estos pueden ser grupos narticulares que proveen ciertos servicios estipulados mediante contrato, a cambio del pago de una aportación mensual por trabajador, \l o asegura dores comercial.es.
En el año 1972, el 32 porciento de los recursos se utilizaban para proveer servicios directamente mientras (¡ue el 58 por ciento se canalizaba 1/ La Comisidn entiende que estos planeo deben estar autorizados y reglamentados ~ por la Oficina del Comisionado de Eogurop. La mayor parte de ellos no lo están y alegan, como argumento para no cumplir con la I.xiy de Seguros, que ellos no so dedican al hegocio de Seguros sino a la venta de servicios médicos, No obstante, tampoco están reglamentados por el Departamento de Salud, ni por ninguna otra agencia reguladora del Estado.
atraves de intermediarios.
Entre estos intermediarios la Cruz Azul de Puerto Rico y la Triple S recibieron $6.1 millones por concepto de primas; o sea el 24 por ciento del costo total de los planes de las uniones. Prestaron servicios a 16,500 trabajadores y 38,500 dependientes. En otras palabras, recibieron el 24 por ciento de las primas y prestaron servicios a 11.4 por ciento de los trabajadores y 12 por ciento de los asegurados, lo que sugiere que existen diferencias entre los grupos del total de trabajadores sindicalizados en cuanto al total de beneficios de salud que reciben.
Un numero limitado de ellas se acogen a planes suscritos por asegura dores comerciales mediante contratos que proveen beneficios a base de indemnizncion.
Diversidad de los Beneficios. En general, ociste una gran diversidad en cuanto a los beneficios que ofrecen los planes que cubren a los trabajadores unionados, los cuales dependen del nivel de las aportaciones del patrono. Aun que la mayor parte de los planes incluyen hospitalización y servicios médicos, el hecho de que los mismos no siempre son extensivos a los familiares y las demás limitaciones y exclusiones que estos imponen, crean brechas significa tivas en la protección de este sector tan importante de nuestra sociedad.
Por Ciento Limitado de la Fuerza Trabajadora Cubierta. Solo el 17 porciento de la fuerza trabajadora estaba cubierta por algún plan de salud en el año 1972. A juzgar por la suma total dedicada al finaneiamiento de dichos planes y el costo per capita relativamente bajo de los mismos, la co bertura que estos proveen debe ser limitada. Estos fáctores establecen cla ramente que el grueso de nuestra fuerza trabajadora se beneficiaría grande mente del establecimiento de un Seguro de Salud Universal.
Planes Para Maestros de Puerto Rico
La Asociación de Maestros de Puerto Rico auspicia un plan para sus miembros que se estima cubre a 17,000 maestros. Para el año fiscal 1973, la
Asocicicion recaudo primas monLantes a $4.8 millones y pago beneficios por 4.5 millones. Estos datos representan un aumento de 1.4 millones en el volumen de primas y de 1.5 millones en el total de beneficios pagados sobre las cifras correspondientes para el año 1971. De las primas devengadas en 3973, millones representan aportaeioneB deí; gobierno.
Planes do los Empleados del Estado Libre Asociado
Costos y Ndmero de Acogidos. El gobierno del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, incluyendo sus corporaciones publicas, aporto $11.8 millones en el año 1973 para el financiamiento de los planes de seguro de salud de sus empleados. Dé este total,"$7.3 millones, que representa el 62 por ciento. fueron pagados por las corporaciones publicas y $4.5 millones por el gobierno central y la Universidad. El total de empleados acogidos fue de 24,500 en las corporaciones publicas,y de 52,300 en el gobierno central.
TABLA 27
empleados GUBERNAMENTALES ACOGIDOS A PLANES DE SEGUROS DE SALUD EN EL AÑO 1973 Y APORTACIONES CORRESPONDIENTES DEL PATRONO Y LOS EMPLEADOS
Aportación Patronal Aportación Empleados
Estimado Patrono y de empleados Empleados Acocados
Corporaciones públicas
Gobierno Cen
Estimamos que las aportaciones del gobierno central serán de 6.2 millones en el 1974 y de $8.5 millones en el 1975. 1/
Diferencias en Política de Financiamicnto de Planes de S.alud; Corporaciones Publicas Vis a Vis Gobierno Centr^. Obsérvense las diferencias significativas que existen entre la política de financiamiento de los planes de salud Y"/ Estas cifras están basadas en una aportación mensual por empleado de $10 por parte del gobierno. Dicha aportación se aumento a $15 con posterioridad a nuestro análisis. A base do este nuevo tipo de aportación, la suma correspondieute al año 1975 sería de $12.8 millones.
que siguen las corporaciones públicas y la del Estado Libre Asociado, íln el año 1973, las- corporaciones públicas pagaron el 86 por ciento del costo total de los planes de salud de sus empleados mientras que el gobierno central y la Universidad solo pagaron alrededor de una tercera parte.
En el caso de las corporaciones, el costo por empleado al patrono^ fue «k de $297 mientras que la cifra correspondiente para el gobierno central fue de $86.
El costo total anual per capita del plan de salud fue de $345 p'ara las corporaciones públicas y de $235 para el gobierno central. No pudimos analizar a base de la información contenida en la Tabla 28 la razón de ser estas diferencias, pero no hay dudas de que ellas se deben en parte a las diferencias que existen entre las escalas de salarios de las corporaciones públicas y el gobierno central y posiblemente a la amplitud de la cobertura de los planes de las corporaciones.
Deseabilidad de Una Política Uniforme de Beneficios Marginales para Empleados del ELA. Creemos que no deben existir diferencias en la política de beneficios marginales para empleados públicos, independientemente de si estos trabajan para el gobierno central o las corporaciones públicas. A base de este criterio opinamos que debe existir un plan uniforme de seguro de salud para los empleados del gobierno del Estado Libre Asociado, sus agencias e instrumentalidades. Esta uniformidad podrá lograrse cuando se establezca el Seguro de Salud Universal.
Desembolsos Directos del Pueblo
En adición a los gastos descritos, hemos estimado que en Puerto Rico se gastaron en el año 1973 alrededor de $160 millones en servicios de salud.
La cifra correspondiente para el año 1974 se estima en $184 millones. Esta cifra representa desembolsos directos de individuos para cubrir sus necesi-
.e selua. .„cX...nao a ».ai.oa, .o3pa.aU.acaoaa3. a.sas, t- /-.<-. Vcifp Tcnploi^ constituye In .prvicios de laboratorio y otros. Este rengi medicamentos, scrvici .ueape ae nnancaa.iea.o ae Xos ae^vaaios .ue paovee eX secPo.
fírivivaao dp huppt^« fiintema de Salud.
Resuman aa MecEniamos Actúalas da Financimiento
El estimado de gastos en servicios de salud en nuestra socieda^ estimd en $520.2 millones para el ano 1973. Se Cotima que ■ iq7A V a $693.86 millones en el ano ascenderS-n a $598.53 millones en el 197^ y $¡>93 P„5. En términos de los recursos económicos dedicados a los servrcxos de salud en Puerto Rico, puede concluirse que este sector de servxcros es el de mós importancia en nuestra economía.
LOS gastos en servicios de salud para los años 1973, 1974 y 1975 se desglosan, en cuanto a su procedencia, en la Tabla 2»-
Inversión en Construcción y Mejoras a Facilid.ades de Salud
Pucrl-0 Rico ha hecho un gran esfuerzo durante las ultimas tres decadas por mejorar su sistema de íacilidades de salud. Esto puede apreciarse al i-íPrínrln pe han destinado al Plan analicar los recursos que atraves de csce periodo, de Con.stmcei6n de Facilidades.
j^cursos AsignadpsJj-^J'^
^d^d^. Al linali- la dócada del 1930-40, ya Puerto Rico había iniciado el programa, con la construcción de cuatro, hospitales de distrito a un costo de casi dos millones de dólares.
Antes de que se aprobara la Ley hill-Eurton eu Estados Onidos y se entendieran a Puerto Rico donativos reder.iles pa a la construcción de faci lidades de salud en el 1948, Puerto Rico había Iticlado su plan de construc ción de centros de salud, invirtiendo para este pcopósito la cantidad de
(En Millones de Dolares)
PROCEDENCIA DE LOS FONDOS
FONDOS GUBERNAMENTALES
Gobierno del Estado Libre Asociado
Asignaciones al Departamento de Salud Asignaciones al Departamento de Instrucción Asignaciones Municipales Aportaciones Seguro de Salud de los empleados'^* Fondo del Seguro del Estado Administración de Compensaciones por Accidentes de Automóviles
Sub-Total Gobierno ELA
Gobierno Federal Medicare Medicaid Veteranos Otras aportaciones al Departamento de Salud
Sub-total Gobierno Federal TOTAL FONDOS GUBERNAMENTALES
Incluye empleados dé la Universidad de Puerto Rico.
PROCEDENCIA DE LOS FONDOS
FONDOS PRIVzADOS
Seguros, Asociaciones y Uniones
Seguros Privados Asociación de Maestros Uniones Obreras
Sub-Total Seguros, Asociaciones y Uniones
más Gastos Directos del Publico
Sub-Total Fondos Privados Menos Ajuste para corregir Doble Conteo de partidas
Total Fondos Privados
TOTAL FONDOS GUBEPvN.AyiENTALES Y PRIV.\DOS
$1.2 millones de fondos estatales.
El Plan de construcción con fondos pareados Federales, Estatales y en menor escala recursos municipales y privados, se inicio en 1948. Al 1972 se había invertido en el programa un total de $225.5 millones desglosados en la siguiente forma:
Aportaciones Federales
Aportaciones Estado Libre Asociado
Inversión Privada (Faci lidades de fines no lucrativos)
Aportación Municipal
Total
$255,545,441
Este total no incluye las asignaciones estatales para 12 proyectos en desarrollo, entre ellos, la remodelacion de los hospitales de distrito, a un costo de $53.4 millones.
La magnitud del programa de construcción actualmente en ejecución puede juzgarse por el aumento sin precedentes en las asignaciones estatales para el programa durante los últimos tres años, según se presenta a continuación:
AÑO ASIGNACION ESTATAL
1971-72
1972-73
1973-74
$10.1 millones
Efecto de la Inversión Sobre el Total de Camas Disponibles
Es un dato significativo el que, a pesar de la gran inversión en el programa de construcción de facilidades, un estudio comparativo entre los í)t 1958 y 1974 demuestra que el total de camas ha permanecido prácticamente igual. En el 1958 la cifra era de 12,170 y actualmente es de 12,416. Lo mismo sucede con las facilidades hospitalarias, que solo h-án aumentado ' -
131 a 133. Esto se debe mayormente a la reducción en camas en los sanatorios antituberculosos, varios,de los cuales han sido cerrados.
se observa, sin embargo, un aumento de 2,164 camas generales para una proporción de 3.2 camas por cada 1,000 habitantes. Un 50 porciento del total de camas en operación debe ser sustituido o las facilidades remodeladas, por ser inadecuadas a base de las normas del Departamento
'de Salud para la certificación de hospitales.
Inversión Adicional Requerida ^
Un estudio hecho recientemente por la Divisidn de Facilidades de Salud demostró que para alcanzar la meta trazada de 3.5 camas generales \_l y tres camas de cuidado prolongado por cada mil habitantes y reemplazar o remodelar las camas inaceptables existentes, se necesitaría invertir en los próximos años cerca de* $280 millones de dolares por el sector público y el privado combinados.
El costo actual estimado de construcción de una cama de hospital general es de $65 000 y el costo de construcción de una cama de cuidado prolongado es de $35 000. El costo de remodelacion de una cama de hospital general o centro de salud fluctúa alrededor de $50,000.
Bajo el plan de expansión propuesto se anticipa que se construirán 4,400 camas de hospital general y cuidado prolongado con la participación del sector público y privado.
Debido a los aumentos acelerados en los costos de construcción, el costo de construir estas facilidades será mayor mientras más se espere para realizar las mismas.
1/ Según se indico en otra parte de este informe, esta meta podría reducirse "" si se adoptan las reformas del sistema de prestación de servicios que se propone recomendar la Comisión.
La Problemática del Financiamiento de los Servicios de Salud
Existen dos serias preocupaciones tanto en el publico que utiliza los servicios de salud como en las esferas gubernamentales, en cuanto al Aspecto economice de dichos servicios. La primera es el aumento en la suma total invertida y la segunda es el aumento alarmante en los costos unitarios de tales servicios.
Todos aquellos factores que tienden a aumentar los costos unitarios, contribuyen a aumentar la cantidad total invertida en servicios de salud.
Actualmente esta asciende a 7.6 porciento del Producto Bruto Nacional en los Estados Unidos y al 8.7 porciento en Puerto Rico. Es bueno señalar que una mayor conciencia de la importancia de mantenerse saludable y de buscar los servicios tempranamente es en gran parte responsable de este aumento.
La educación ha jugado un papel importante en esta tendencia. La accesi bilidad a más y mejores servicios facilita su uso. En igual forma, según el nivel económico de las familias mejora, estas presupuestan cantidades ma yores para la conservación de la salud. La población envejeciente requiere más servicios y este sector poblacional va en aumento. Todas estas tendencias se suman a los factores de aumento de los costos unitarios para crear el gran problema del financiamiento de los servicios de salud en Puerto Rico, en Estados Unidos y en otros países.
No debemos limitamos, sin embargo, a preocuparnos-por este problema. Es preciso pasar de la preocupación a la acción. Si hemos de mantener la calidad de los servicios sin que el financiamiento de los mismos resulte oneroso para nuestra sociedad, será preciso aumentar el rendimiento de los
recursos. Esto podra lograrse s5lo mediante una reforma del sistema actual de prestación de servicios orientada hacia ese objetivo. De no hacerse así, los costos de garantizarle a nuestra ciudadanía el derecho a la seguridad de la salud, excederán eventualmente nuestras posibilidades económicas. Esto tendría un alto costo social: el de sacrificar la buena salud de nuestro pueblo.
EL SISTEMA ACTUAL: MEDIDAS DE CONTROL DE CALIDAD
El Concepto de Calidad en los Servicios de Salud y la Responsabilidad del Estado.
El Concepto de Calidad
La solución de los problemas de salud requiere no solo que- los servicios de salud sean accesibles a todos, sino que sean de calidad.
En este contexto podemos definir calidad como la excelencia de tocaos los medios disponibles para .mantener saludable a una persona, curarla y rehabilitarla. La calidad, desde luego, debe medirse a tono con los valores humanos y las exigencias sociales y económicas de los puertoriqueños. Los servicios de salud de calidad son aquellos que, mediante la implementacion de los conocimientos y técnicas modernas, logran que la persona se mantenga en el mejor estado de salud posible.
La Responsabilidad del Estado en el Control de la Calidad
Incapacidad del Ciudadano para Evaluar los Servicios. Los adelantos científicos y tecnológicos reducen cada vez mas la capacidad del lego para controlar y evaluar la calidad de los servicios de salud que recibe. De ahí la necesidad de que el Estado asuma la responsabilidad de crear mecanismos para proteger al ciudadano y velar porque los servicios prestados sean de la más alta calidad.
Responsabilidad Resultante de su Función Proveedora y de Einanciamiento.
A medida que el Estado ha asumido una función más abarcadora y directa en la prestación de servicios de salud, y en la medida que ha ido aumentando el costo de la prestación de estos servicios, y en particular la participación del Estado en el finaneiamiento de los mismos, se hace legítima la preocupación del Estado por la calidad de los servicios financiados tanto por fondos páblicos como privados.
El Ejemplo del Medicare. En Estacjos Unidos, por ejemplo, aunque la legislación que creo el programa de Medicare estableció que nada en la ley implicaría supervisión o control de la practica de la medicina o la forma de proveer los servicios, esa misma ley explícitamente manifestó una preocupación por mejorar la calidad de los servicios. La ley dispuso que no todos los proveedores ni instituciones podrían participar en el programa y estipulo % normas y condiciones para la participación institucional. Posteriormente, el Congreso no considero adecuados los controles míniaios diseñados para asegurar la calidad deseada en la prestación de servicios pagados bajo Medicare y adopto medidas para mejorar los mismos.
Las Organizaciones para la Revisión de Normas Profesionales. En su Ínteres por mejorar la calidad de los servicios prestados bajo Medicare, el Congreso recientemente creo por ley las Organizaciones para la Revisión de Normas Profesionales (PSRO-Professional Standards Review Organizations), . las cuales establecen un sistema de auditoría profesional para fiscalizar la calidad y el costo de los servicios de salud financiados por el gobierno.
El Programa PSRO establecerá las normas de cuidado medico, y una junta local de médicos pasará juicio sobre la práctica de sus colegas para determinar si se desvía de los patrones aceptables. Esta legislación es un reconocimiento más del principio que el financiaraiento publico necesariamente implica respon sabilidad publica.
Mecanismos de Control de Calidad Existentes en Puerto Rico
En Puerto Rico el Estado ha establecido normas y reglamentos para velar por la calidad de los servicios de salud. Ademas algunos hospitales participarán voluntariamente de programas evaluación de calidad de los Estados Unidos.
Entre los mecanismos de control de calidad existentes se destacan: (1) las licenciaturas para los proveedores de servicios de salud; (2) las certificaciones de las instituciones de servicios de salud; (3) las normas establecidas y la
evaluacl6n de hospitales por la Conisidn Conjunta para la AcreditaclSn d. Hospi tales, y (A) los controles de calidad de parte de los proveedores y de los usuarios.
Licenciatura de los Profesionales de la Salud
PPTsonal Médico. La primera área de control es la de licenciatura del personal midico. El Tribunal Exáminador-,deMádicos, establecid^ en 1931 por la Ley Num. 22, es el organismo designado para velar por la competencia de algunos profesionales de los servicios de salud en Puerto Rico. Esta Junta expide licencia a los siguientes profesionales: mádicoscirujanos, osteopatas, pediatras, practicantes de enfermeras obstetras o comadronas.
A. Licencias Regulares. Dicho organismo otorga licencias regulares a aquellos aspirantes que cumplen con los requisitos generales de estudio y de residencia, ademas de la aprobación de los exámenes de reválida. Los exámenes de reválida de Estados Unidos son convalidados en Puerto Rico en el caso de aquellos estados con los cuales se hayan establecido relaciones de reciprocidad. Tambián se exime del requisito del examen a aquellos médicos-cirujanos que posean un diploma expedido por el Tribunal Nacional de Examinadores Mádicos (National Board of Medical Examiners of the United States of América).
De acuerdo con el artículo 19 de dicha ley el medico vendrá obligado a renovar su licencia regular cada cuatro años mediante el pago de $10. Esta cláusula, sin embargo, no ha sido puesta en vigor hasta el presente. En el período entre 1953 y 1970, la Junta Examinadora ha otorgado un total de 2,773 licencias para la práctica de la medicina.
B. Licencias Provisionales. Las licencias provisionales se otorgan a todo medico-cirujano que interese ingresar como medico interno o residente en cualquier hospital o clínica antes de haber aprobado los exámenes de reválida. Estas licencias provisionales autorizan la práctica de la
medicina por el período de un año, luego que las credenciales exigidas por ley sean aprobadas. Dichas licencias son renovables por el término de dos años, según estipula la ley.
Otros Profesionales. Aparte del Tribunal Examinador de Médicos, existen en Puerto Rico los siguientes organismos autorizados para otorgar licencias para la practica de sus respectivas profesiones a aquellos as pirantes que cumplen con los requisitos establecidos: (1) Junta Dental
Examinadora, (2) Junta Examinadora de Quiropracticos, (3) Junta Examinadora de Enfermeras, (4) Junta de Terapia Física, (5) Junta Examinadora de Tennología Médica, (6) Junta Examinadora de Auxiliares Técnicos de Cirugía, (7) Junta Examinadora de Técnicos de Radiología, (8) Junta Examinadora de Optometras, (9) Junta Examinadora de Terapia Ocupacional, (10) Junta Exa minadora de Técnicos Dentales, (11) Junta Examinadora de Nutricionistas y Dietistas, (12)- Junta Examinadora de Administradores de Casas de Salud y (13) Junta de Farmacia.
Existen ademas, varias asociaciones y colegios profesionales que, al menos en teoría, ejercen una función de auto-reglamentacion profesional.
La Certificación de Instituciones
La certificación de las instituciones de servicios de salud es el segundo tipo de control prospectivo que se utiliza para asegurar el grado de calidad deseado en las instituciones que prestan servicios de salud. Plan de Hospitales y Facilidades Médicas. Actualmente, el Departamento de Salud, designado como la Agencia Estatal para la Planificación de la Salud Global (State Comprehensive Health Planning Agency), prepara el Plan de Hospitales y Facilidades Médicas del Estado Libre Asociado de Puerto Rico, Dicho plan reglamenta la construcción de facilidades físicas, tanto para el sector publico como para el privado, y en adicién provee para la construcción
de facilidades físicas para el Departamento de Salud. Este plan se inicio en 1948 con la participación del Gobierno Federal, según provee la Ley HillBurton, y ha sido objeto de 23 revisiones anuales desde su implementacion.
La Ley Núm. 101 de 1965 que rige actualmente el Plan de Construcciones, incorpora las Enmiendas de la Ley Federal 88-443 de agosto de 1964. Este plan está orientado hacia lograr una íntima relación operacional entre los centros médicos, los hospitales regionales, los hospitales de área y los centros de salud a nivel local y la integración de estos con todas las facilidades disponibles para tratamiento ambulatorio. Sus recomenda ciones están basadas en inventarios actualizados y estudios al efecto.
El número de camas necesarias se determina a base de la utilización y población proyectada para un área definida. Anualmente, este plan es revisado y aprobado por la Junta de Planificación de Puerto Rico con el fin de determinar si concuerda con los objetivos del plan general para Puerto Rico y no conflige con algún otro plan o programa.
La Oficina de Certificación y Licencias de Facilidades de Salud del Departamento de Salud. Este es el organismo que vigila porque las facili dades físicas esten debidamente equipadas para prestar seirvicios de calidad.
En el Capítulo V de este informe se incluye un desglose detallado de las facilidades de salud autorizadas a operar en Puerto Rico.
A. Licencias Regulares a Hospitales. Se otorga licencia regular a aquellos hospitales u otras facilidades de salud que llenen sustancialmente los requisitos mínimos de planta física y de funcionamiento requeridos por la Ley Núm. 101 del 26 de junio de 1965, según enmendada, y la reglamentación vigente. De acuerdo con las cifras incluidas en el más reciente Registro de Hospitales y otras Facilidades de Salud para el año 1973-74, durante dicho año se extendió licencia regular a 24 hospitales gubernamentales y 29 hos pitales privados.
B. Licencias Provisionales a Hospitales. Esta oficina también otorga licencias provisionales cuando la instituci6n no cumple con los requisitos de la Ley. Dichas licencias son renovables anualmente.
Un total de 80 hospitales no llenan los requisitos mínimos de planta física y de funcionamiento requeridos por el Departamento de Salud y están operando con licencias provisionales. Esto debe ser motivo de seria preocupacián por cuanto implica que la calidad de los servicios que en ellos se presta no satisface el standard mínimo establecido.
T.icencias á Casas de Salud. Situación similar a la de los hospitales existe en el caso de las casas de salud. De un total de 17 en operación, solo tres tenían licencias regulares.
Certificación Como Proveedores del Medicare
En-adición a las normas del Departamento de Salud, según hemos indicado, hay requisitos estructurales y de funcionamiento para aquellas instituciones que participan en el programa de Medicare. Debido a que dichos requisitos exigen mas que las normas del Departamento de Salud, solamente algunas instituciones están certificadas en Puerto Rico como proveedoras de Medicare.
La Comisi6n Conjunta Para la Acreditaci6n de Hospitales
La Comisión Conjunta Para la Acreditación de Hospitales, la cual se ocupa de establecer normas de calidad y evaluar los hospitales que volunta riamente lo solicitan, constituye una tercera fuente de verificación de los servicios prestados.
Areas y Criterios de Evaluación. Mediante intervenciones periódicas, la Comisián Conjunta evaláa la calidad de la planta física y su equipo, la capacidad del personal del hospital para los servicios que presta, la es tructura organizativa de la institución, el balance de responsabilidad y
Obligación hacia los procedimientos establecidos, y la documentación y el
funcionamiento de credenciales del personal medico.
También evalúa las funciones de los procedimientos terapéuticos, de farmacia, y de control de infecciones, así como el proceso de evaluación del cuidado médico a través de programas retrospectivos (auditoría médica) y concurrentes (revisión de utilización) y el programa de educación médica continuada.
TngtTtnciones Acreditadas. Pese a lo mucho que abarcan en términos de áreas de atención incluidas, las actividades de la Comisión Conjunta para Acreditación de Hospitales son de carácter voluntario y consecuente mente solo se llevan a cabo a solicitud de las instituciones individuales. Actualmente, solo 39 instituciones han sido acreditadas por la Comisión Conjunta. Veinte hospitales no-gubernamentales y nueve hospitales guberna mentales están acreditado's por la Comisión Conjunta para la Acreditación de Hospitales. Debido a que las instituciones acreditadas tienden a ser las más grandes, 50 por ciento de todas las camas llenan los requisitos de la Comisión Conjunta. De éstas, 60 por ciento están en hospitales guberna mentales y el 40 por ciento restante, en hospitales privados.
Control de Calidad Por los Proveedores
La responsabilidad de velar por el funcionamiento del sistema y por la calidad de los servicios prestados no debe ser función exclusiva del Estado. Esta deberá ser compartida tanto con los proveedores como con los usuarios de los servicios de salud. .
Mecanismos Utilizados. Los proveedores de servicios de salud han tra tado de descargar su responsabilidad de contribuir a controlar la calidad mediante la creación, en los hospitales, de comités de auditoría médica tales como los comités de utilización, de admisiones, de tejido y de revisión. Estos comités suponen distintos tipos de evaluación profesional por los médicos.
Efectividad de los Mecanismos. Hasta el presente, con algunas excep ciones, los comités creados por los proveedores como mecanismos para con trolar la calidad, no han operado con la debida efectividad. Entre otras cosas, esto se ha debido al temor que sienten los miembros de los mismos de incurrir en acciones por las cuales tengan que responder legaliaente.
Existe, ademas, el problema de que el esfuerzo realizado en esta dirección se ha limitado a la profesión médica y en gran medida se ha ignorado el hecho de que todos los otros profesionales de la salud deben estar sometidos a una evaluación comparable.
Control de Calidad Por los Usuarios
Los consumidores representan el tercer sector capaz de ejercer controles sobre la calidad de los servicios. Estos controles por los usuarios, sin embargo^ se han limitado a la participación ciudadana en algunas de las estructuras existentes con la consecuencia de que dicha participación no puede ser mucho más efectiva que la estructura en sí. Esta representación se ejercita a través de varios organismos, unos crea dos por ley y otros por disposiciones administrativas. Estos organismos pueden ser juntas o consejos asesores de distintos programas.
Mecanismos Utilizados. Entre los mecanismos creados con el fin de darle a los consumidores, entre otras cosas, la oportunidad de opinar sobre la calidad de los servicios figuran: La Junta Estatal de Salud, el Comité Asesor del Programa de Asistencia Médica, la Junta Consultiva de Facilidades de Salud, el Consejo Asesor del Plan Global de Salud, el Con sejo Asesor del Programa de Salud Mental, la Comisión de Gericultura, y la Junta de Calidad Ambiental. También existen las Juntas Consultivas a nivel local en las cuales hay participación del Municipio, del Departa mento de Salud y del publico. Estas juntas fueron creadas en virtud de la Ley //213 de 1948, pero no fue hasta recientemente que se nombraron.
De igual manera, los programas auspiciados por la Oficina de Oportunidades Economices, entre ellos los proyectos de salud, requieren una participación efectiva de los consumidores en las Juntas de Gobierno.
Efectividad de los Mecanismos. Algunas de estas organizaciones han sido creadas para cumplir requisitos de leyes federales que regulan loa programas que reciben donativos federales, y hacen un trabajo de asesoramiento muy efectivo. Otras se reúnen periódicamente, pero su rol es muy pasivo. El mayor reto para estos organismos es conseguir una representacion verdadera de usuarios y conseguir que éstos participen en forma activa y efectiva en las gestiones de las estructuras a que pertenecen.
Evaluación de Los Mecanismos Existentes de Control de Calidad
Las siguientes consideraciones son resultado del análisis de los datos anteriores.
Evraluacion de Las Leyes de Licenciatura Como Instrumento de Control de Calidad
Objetivos y Forma de Operación. Las leyes de'licenciatura, inclu yendo la designación y operación de Juntas Examinadoras, se instituyeron originalmente con el fin de proteger al publico de proveedores incompe tentes y poco éticos. Estas Juntas no siempre han cumplido su cometido porque se limitan a controlar la calidad del profesional cuando éste ingresa a la práctica de la profesión exclusivamente. De tal manera que no intervienen a posteriori en forma alguna para velar porque el profesional se mantenga en un plano de competencia y de etica.
Problemas Atribuíbles a Su Forma de Operación. La forma en que operan las leyes de licenciatura han dado lugar a los siguientes problemas:
1, Debido a que el aspirante a una profesión tiene que cumplir con los requisitos de licenciatura una sola vez, no hay garantía de que mantendrá un nivel continuado de competencia a través de su carrera.
2. La definición de las tareas profesionales tiende a convertirse en una camisa de fuerza que limita la delegación de autoridad o la expansión de las funciones de otros profesionales en el campo de la salud.
3 La oferta de personal tiende a restringirse por requisitos de ingreso que no siempre miden o evalúan la competencia profe sional del candidato. Además, la otorgacion de "licencias_ provisionales" para ejercer la medicina derrota el principio básico de excluir de la práctica profesional al personal no cualificado. Lo mismo puede decirse de la practica de per mitir la Operación de instituciones con licencias provisio-^ nales por términos de tiempo prácticamente indefinidos.
4 La movilidad ocupacional puede limitarse debido a que los requisitos académicos estipulados por ley no reconocen la instrucción previa ni toman en cuenta los cambios en los programas educativos ni la experiencia en áreas relacionadas.
Evaluación de La Oficina de Certificación y Licencias de Facilidades
ronflicto Entre la Función Proveedora y Reguladora del Departamento de Salud. Las limitaciones mayores de la Oficina de Certificación y Licencia de Facilidades de- Salud del Departamento de Salud, residen en su propia estructuración. El Departamento de Salud funciona a la misma vez como proveedor y regulador de los servicios de salud. Debido a las deficiencias en sus propias instituciones, la Oficina de Certificación y Licencia de Facilidades de Salud no ha podido poner en vigor y hacer cumplir sanciones a otros proveedores que no llenan sus requisitos.
Como resultado de esta situación, no existe la debida fiscalización de la calidad de los servicios de salud por parté del gobierno.
Limitación de los Mecanismos Utilizados Para Constatar Calidad. Los ..-1 - r^arn constatar la calidad del cuidado provisto mecanismos utilizados para cout-ud actualmento son muy limitados. Estos cubren sólo algunas facilidades o regulan sólo ciertos aspectos y tienden a operar en forma periódica o esporádica en lugar de continua. Por ejemplo, el uso de estos mecanismos se limita al cuidado midico-hospitalario, el cual representa menos de un
10 por cionto de Is csirgs clinics total» A nival ambulatorio, sagun indi*" camos anteriormente, no existen medios que garanticen la calidad del cui dado provisto.
Evaluación del Rol de los Proveedores en el Control de la Calidad.
En lo que se refiere a la participación de los proveedores en el des cargo de su responsabilidad de contribuir al control de la calidad de los servicios de salud, también pueden señalarse serias deficiencias. Entre ástos sobresalen la falta de mecanismos de evaluación de los servicios é médicos prestados fueran del hospital, particularmente en el caso de los médicos que ejercen su profesión en práctica individual, y la necesidad de extender los principios de control de calidad a todos los profesionales de la salud.
Falta de Sistema de Evaluación Profesional del Servicio Medico Fuera del Hospital. No existe en la actualidad sistema alguno de evaluación de los servicios profesionales del medico en la práctica fuera del hospital.
Esto expone al paciente del servicio ambulatorio a unos servicios que no están sujetos a criterio alguno de control de calidad, a excepción de aquellos que se imponga el propio profesional.
Este problema es particularmente grave en los casos de aquellos médicos que ejercen su profesión en práctica individual. En estos casos, el medico no se puede beneficiar de las experiencias de sus colegas y como consecuen cia, está sujeto a cometer errores sin posibilidad de que estos sean corregidos.
En la práctica grupal, la labor de cada profesional es conocida por su compa ñeros. Esto, en cierto modo, actúa como un mecanismo que lo induce a imponerse un standard de profesionalismo más alto.
Necesidad de Extender a Todos los Profesionales de la Salud los Principios de Control de Calidad. Aunque la visibilidad que se obtiene en la prác tica a través del intercambio informal del trabajo en una institución sirve de estímulo para proveer servicios de buena calidad, esto no es sustituto adecuado para un mecanismo de evaluación. Esta ausencia de mecanismos de control de calidad por los propios proveedores es una omisión que exige ser atendida con prioridad. El mismo principio debe aplicarse a todas las pro fesionales de la salud.
La Tabla.29 , tomada de un estudio ^ realizado para la Comisión, re fleja la opinión de algunos médicos y dentistas sobre los mecanismos que podrían ser efectivos en el control de calidad de los servicios por parte de los .propios proveedores.
1/ Miguel A. Valencia: "Las Actitudes y Opiniones de los Proveedores Hacia Los Servicios de Salud" (Trabajo realizado para la CSSU); 1973, Multigrafiado.
OPINIONES DE MEDICOS Y DENTISTAS EN CUANTO A LOS MECANISMOS MAS EFECTIVOS PARA CONTROLAR LA CALIDAD DE LOS SERVICIOS
Mecanismo Todos
Comités de utilización
Comités de admisiones
Comités de tejido
Comités de revisión
Fuente: Miguel A. Valencia, Las Actitudes y Opiniones de Los Proveedores Hacia los. Servicios de Salud. (Encuesta realizada para la CSSU), 1973, multigrafiado.
Evaluación del Rol de los Consumidores en el Control de la Calidad
Es nacesario raconocar qua al control da la calidad no as prarrogativa da los provaadoras. En al áraa da sarvicios médicos al consumidor no asta, por sí solo, capacitado para astablecar a implantar critarios da calidad.
No obstante, considaramos que la opinión educada del consumidor pueda ser datarminanta an al procaso da la avaluación da la calidad da los sarvicios.
forma de Canalizarla. Craamos que la forma mas afectiva da canalizar al criterio educado del consumidor as mediante la participación activa y afectiva da ésta en aquellos organismos que por tenar al podar dacisional tienen juris dicción directa o indirecta sobre todos los factores que afectan la calidad de los servicios.
A pesar de la representación da los consumidoras an los organismos exis tentes, ésta no ha sido efectiva por cuanto la participación as limitada an comparación con al control mayoritario que tradicionalmanta han ejercido los provaadoras sobra al sistema. Para que esta participación sea afectiva, es preciso que los proveedoras estén dispuestos a sacrificar su posición tradi cional de lidarato exclusivo a los finas de lograr un balance entra los distintos sectores que tienen interés an el campo de la salud.
Actitud de lr>q Provaadoras Hacia la Participación del Consumidor. El principio da compartir la responsabilidad con los usuarios paraca tenar aceptación entra los médicos, según la evidencia obtenida mediante una encuesta 1/ llevada a cabo por la Comisión. La misma revelo que solo el 28.4 por ciento de los médicos entrevistados consideran que son éstos exclusiva Tienta los que deban valar por la calidad de los sarvicios de salud. Por otro lado al 43.4 por ciento favorecían a tales afectos una 1/ "Las Actitudes y Opiniones da Los Proveedores Hacia Los Servicios de ^alud"; op.cit.
junta compuesta por médicos, consumidores y representantes del gobierno.
Esto es un indicador del grado de aceptación del principio de participaci6n del consumidor y del gobierno en el control de la calidad de los servicios.
Si tenemos en cuenta que un 20.9 por ciento adicional favoreci6 el que esa función esté a cargo exclusivamente del gobierno, que un 1.5 por ciento se la asignaría exclusivamente a los consumidores y que un 6.0 por ciento estaba indeciso, resulta claro que el concepto de participación del consumidor en lo relacionado con el control de la calidad de los servicios tuvo un endoso mayoritorio. La Tabla 30 a c¿ntinuacion refleja estos datos.
DE LOS SERVICIOS DE SALUD
TABLA 30 OPINIONES DE LOS MEDICOS Y DEOTISTAS EN CUANTO A QUIEN DEBE VELAR POR LA CALIDAD
GeneraEspe
Organización listas cialistas Publica Privada
Junta compuesta por médicos, consumidores y representantes del gobierno Los médicos
El gobierno Los consumidores No determinado
Fuente: Miguel A. Valencia; "Opiniones y Actitudes de los Proveedores Sobre los Servicios de Salud," (Trabajo realizado para la CSSU) , 1973, Multigrafiado.
CAPITULO X
EL SISTEí-tA ACTUAL; EDUCACION DE LOS PROFESIONALES DE LA SALUD
Lo Educnoián de Hndicos
La Escuela de Medicina
Desarrollo. La capacitación del personal de salud requerido para satisfacer las necesidades de servicios do salud de nuestro pueblo ha sido notivo de preocupación en Puerto Pico desde el siglo pasado. Ya en 1912, sobre la base de la Coiaision de Anep.ia que había existido por ocho años, se creo el Instituto de Medicina Tropical, el cual en el 1926
se convirtió en la Escuela de Medicina Tropical bajo los auspicios de la Universidad de Coluinbia. Esta Escuela sentó las bases de excelencia y pioveyo la planta física que permitió el establecimiento en el 1950 de la
Escuela de Itodicina de la Universidad de Puerto Rico. En 1954, dicha
Escuela obtuvo la acreditación plena del Consejo de Educación Medica y de la Asociación de Colegios de Medicina de Estados Unidos.
Progranas que Ofrece. Desde sus comienzos, la Facultad de Medicina reconoció que su misión trascendía la de educar estudiantes de medicina y sostuvo que los estudios médicos no terminan al graduarse el estudiante, sino que incluyen estudios conducentes a las especialidades, así como la educación medica continuada del medico que esta en la practica. La Facul tad de la Escuela de Medicina reconoció también la importancia do crear programas de estudios graduados académicos que permitieran ir adiestrando la facultad necesaria para la enseñanza de las ciencias básicas en los años futuros. Asumió la responsabilidad adicional de servir de columna vertebral
el estableciniento de progranas de ciencias de la salud, particularnente en odontologia, salud publica, enfemena y otros esi.udios afines a la salud. En el 1966, la Escuela de Medicina coopero activanente en la conversión de la nisna y de varias otras escuelas de las ciencias de la salud en un Precinto Universitario de Ciencias i.edicas, de suerte cjue esi.a conversión se facilito grandemente y se llevo a cabo sin tropiezos. Actual mente la Escuela de Medicina ofrece los programas de estudios graduados y post—graduados nue se indican en la Tabla 29 • ^/ 1"^ Tabla 30 > indica los grados, diplomas y certificados conferidos por la Escuela de Medicina desde su formación.
PR0GR/1:AS de estudios graduados y POSTOPuADUADOS que OFRECE LA ESCUELA DE 1-EDICIKA DE PUERTO RICO
Estudios Graduados en las Ciencias Basícas
Ph.D. o Maestría en Anatomía Bioquímica Fisiología
Maestría en Patología
Tíicrobiología
Toxicología y Farmacología Zoología Medica
Curso de Ciencias Básicas para Oftalm.ologos
Programa de Ciencias Clínicas
(l^^g^ciag del Comportamiento
Psiquiatría
Psiquiatría de Niños
Ciencias Radiológicas
Radiodiagnostico
Radioterapia
Medicina Nuclear (en preparación)
"La Educación Medica en Puerto Rico", Bubiti. Enero - febrero - marzo 1973. Página 31.
Vol. 3 Nun. 3
TABLA Si
Especialidades Ouirurpicas
Anestesia Neurocirugía
Cifugía Cenenal Otorrinolaringología
Cirugía Tora:cica Ortopedia
Oftalnología
Educación üedica Continuada
Urología
Curso de Perfeccionar.iento para Graduados en el Extrannero
Medicina General
- ^ - (Este Programa se esta convirtiendo en un Prograna de Medicina de la Familia)
Medicina Interna
.. _ . Cardiología
Dermatología
Enfermedades Infecciosas
Obstetricia y Ginecología
Patología
Patología Clínica
Endocrinología
Gastroenterologia
Hematología
Medicina Interna Neurología P<.eur.atología
Pediatría
Patología y Toxicología Forense
Cardiología Pediátrica - Neumología Pediátrica
Neonatología - Endocrinología Pediátrica
Neurología Pediátrica (en preparación) - lieraat (en preparación) *• Pediatría
eraatologia
La Tabla refleja los grados, diplomas y certificados conferidos el Recinto Universitario de Ciencias Medicas desde 1950 hasta 1972. _1_/
"t.3 Educación Medica en Puerto Rico", Buhiti, Vol. 3 Nun. 3
Enero - febrero - marzo - Pag. 30
GRADOS, DIPLOMAS Y CEPTIFICi^DOS CONFERIDOS E>I EL rvECILTO UííIVErvSITARIO DE CIEL'CIAS ÍIDICAS DURANTE LOS AKOS 1950-51 PASTA 1971-72
Grado, Díplona o Certificado 1950-51 a 1964-65
■Ph.D.
K.D. Medicina '
D.M.D. Odontología
^M.H.S.A. Administración Servicios de Salud
M.S. Denografía
H.S. Ciencias
H.S.S. Ciencias Sanitarias
M.S. Enfermería
M.P.H.E. Educación Salud Publica
MH.S. Nutrición
M.S. Patología del Habla, Lenguaje y Audiología
K.S.H.P. Planificación Servicios de Salud
M.S. Terapia Física
B.S. Enfermería
B.S. Enfermería Sanitaria
B.S. Tecnología Medrca
B.S. Terapia Física y Ocupacional
B.S. Terapia Física
B.S. Terapia Ocupacional
Cert. P.G. Bibliotecario Records Médicos
Cert. P.G. Tecnología Medica
G.A. Higienista Dental
G.A. Tecnología Dental
Cert. N.G. Asistencia Dental
Cert. N.G. Enfermería Sanitaria
Cert. N.G. Sup. Enfermería Sanitaria
Cert, N.G. Educación en Salud Publica
Cert. N.G. Terapia Física y Ocupacional
Cert. N.G. Terapia Física^
Cert. N.G. Terapia Ocupacional^
Cert. N.G. Tecnología P.adiologica
II.P.H. Salud Publica
MS.R.H. Salud Radiológica
Facilidades Clínicas. Al no tener un taller clínico propio, la Escuela recurri6 prineranente, del 1950 al 1959, al Hospital ílunicipal de-San Juan y luego, desde el 1960, al Cepartanento de Salud para conse guir medios de*enseñanza'e investigaciones clínicas. La facultad asumió vastos compromisos de prestación de servicios de salud. Pronto se per cato de. que los esculos iniciales del numero de m.edicos que se necesi taban para Puerto Rico no eran correctos y que se hacía necesario aumentar la matrícula.
- La disponibilidad del nuevo edificio del Recinto Universitario de Ciencias Uedicas en el verano de Í972 fue un extraordinario paso de avance en el desarrollo de la Escuela de líedicina y del Recinto Universitario de Ciencias Médicas. Este provee una planta física adecuada, con accesibili dad a las instaiaciones clínicas del Centro Médico de Puerto Pd-co.
Solicitudes V Admisiones. Desde el inicio de nuestra Escuela de Medicina en el 1950 hasta el año de 1972, las solicitudes han fluctuado desde un mínim.o de" 103 en el 1952 a un m&cim.o de 459 en el 1972. El numero promedio de solicitudes durante estos 22 años ha sido de 194 soli citudes. El numero de admisiones auriento de 50 a 112 entre los años di 1950 y el 1972, respectivamente, según se indica en la Tabla 33. »
ADMITIDOS POR AÑO, A U\ ESCUETJv DE ÍÍEDICINA DE LA UNIVERSIDAD DE PUERTO RICO
Nunero de Graduados. Desde su prinera clase graduada en el 1954 hasta 1972, la Escuela de T'edicina de Puerto ?v.ico ha graduado 920 leedicos.
La Tabla 34 ilustra estos datos.
•Porcentaje pronedio
La Educación de !^edicos er. el Cxtrp.p,iero
Nunero de Estudiantes v Lu^ar do. Estudios. A pesar de que la Escuela de I'.edicina ha aunentado su matrícula a través de los anos, existe un níínero considerable de estudiantes de medicina que cursan estudios en el extranjero. La Tabla 35 ofrece numeres apro-.imados sobre este particular.
TABUV 35
ESTUDIiL-ITES DE KEDICIDA PUERTOERIOUEbOS ESTUDIAIIDO Ell ESaiELAS DE lEDICIIIA E:TPJÍ1JER.\S DE L/.S QUE SE OSTUTO riFORMACION KASTA EL 1972 (ITLE^IEROS APROXIIIADOS)
España
República Dominicana 1901 127---*
México
Fuente: '•l^d^ci^n_i:edica_^
Buhiti - Vol. 3 Enero - febrero - narso 1973. Pag. 20
* 369 admitidos en el 1972 a primer ano A* En adición a estos nümeros, se estima, por fuentes no oficiales, que en el presente hay entre 750 y 1,100 estudiantes puertorriqueñ( estudiando en la República Dominicana.
País
Numero
Proporción de Graduados Locales v del Exterior. Los médicos que cursaron estudios en el extranjero y que están autorizados a practicar la medicina en Puerto Pico pueden ser constatados por los datos de la Junta Examinadora de í^édicos. De los 2,773 que han sido licenciados, fue posible determinar donde recibieron su adiestramiento académico en 2,404 casos. El desglose fue el siguiente: graduados de la Universi
dad de Puerto P-ico - 18.5 por ciento; graduados de escuelas de medicina de los Estados Unidos, 24.05 por ciento y graduados de escuelas en el extranjero - 57.7 por ciento.
Condiciones de Progranas de Estudios en el Extranjero. Debido a que las escuelas del extranjero donde se adiestran una parte significa tiva de los recursos médicos de Puerto PcLco quedan en países econonicamente subdesarrollados; a saber: España, Méjico y la República Dominicana, las escuelas a menudo carecen del personal, equipo y facilidades necesarias para una educación medica de calidad, según nuestros criterios. Uno de los ejemplos mas notables de esto lo constituye la Escuela de Medicina de la Universal Central en San Pedro de Hacorís, en la República Dominicana, que comenzó sin recursos y se ha nutrido de una matrícula puertorriqueña. Esto no necesariamente implica que un medico adiestrado en el extranjero sea inferior, puesto que su talento y motivación personal pueden desempeñar un 1 j «-n fnal if"i cario como altamente capacitado. No obstante, la papel domanante en cuaj.xj.-'-" r ,
T i^ide que el estudiante proníedio y menos motivado Ixmitacxon de recursos i c j n j T^ínimas y los conocimientos requeridos para llegar a obtenga las destrezas .mu-Loic-.o j ^ i ser un medico competente.
La Educación de' Dentistas
La Escuela de Odontología de la Universidad de Puerto Rico ha graduado 313 dentistas durante los años 1957 hasta 1972. Consciente de la actual
1 t-.-r-hoc. la Escuela de Odontología está procurando aumentar escasez de dentxscas,
la oferta de servicios dentales adiestrando asistentes, técnicos o J^igienistas dentales. El uso de personal auxiliar para efectuar ir.ud.as de las tareas hoy en día ejecutadas exclusivanente por dentistas peería aunentar la productividad del personal disponible. Se estira que un dentista trabajando con la ayuda de auxiliares especializados puede duplicar y hasta triplicar su productividad, aliviando así en parte la escasez de la oferta de servicios dentales.
La Junta Exa.minadora de Dentistas reconoce cono elegibles para la certificación solarente aquellos dentistas graduados de escuelas dentales en Estados Unidos v en Puerto Rico. Los graduados de escuelas en el . extranjero- tienen que convalidar sus títulos en escuelas de Estados Unidos o Puerto P-ico nediante estudios adicionales para poder ser adnitidos a los exámenes de revalida. Cono resultado, ras de la nitad de los dentistas de Puerto P.ico se ha graduado localnente.
La Educación de Enfermeras Programas de Educación de Enfermería
Existen en la actualidad una variedad de progranas de preparación en enfermería, los cuales varían en contenido y duracién, de acuerdo.al grado que se desea obtener. La Tabla 36 resume los progranas que se ofrecen y el numero de graduados.
Num. Programas de Enfermería
Y GRADUADOS DE ENFERMERIA POR TIPO DE PROGRAMA
1968-1972
Matrícula por Tipo de Programa Grado Bachi- MaesDiploma • Asociado llerato tría Total
Graduados por tipo de programa ^ ' Grado Bachi- MaesDiploma Asociado llerato tría Tota.
uente; Informe Anual Consejo de Educación Superior 1967-68 y 1971-72
inclusiones v Recomendaciones en el Informe Consejo de Educación Superior, l967-68i
• 1 1 1 la -a-rnnr-nanrl p1 pstablcciiuiento do un programa de estudios en el nivel de maestría
ara prepaLrSeLSs^a^a pLstos de docencia y administración. Que se acelere la creación-de nuevos programas de :Sdo IsoSado fB^hUleLto y se estimule el aumento en matrícula en los programas existentes.
Metas de la Escuela en Cuanto a Núnero de Foresados. Un estudio sobre la instrucción de enfermería efectuado por el Departamento de Salud en 1969, establecía como meta a alcanzarse para 1980 una razón de 240 enfermeras por 100,000 habitantes. Esto se lograría aumentando en 40 el numero de enfermeras graduadas anualmente entre 1969 y 1970. De acuerdo con los datos presentados en la Tabla 37 , esta meta se esta logrando en la actualidad.
EGRESADOS DE ESCUELAS DE ENFEPJÍERIA,
1967-1972
1967
600+ (Estimado)
Enfas-:- Educación Academ.ica. Inform.ación obtenida del n . , q,,nprior indica Clue las escuelas de diploma (3 anos. Consejo de Educacxon bupeixu..
• Toc'i han de desaparecer y ser sustituidas por escueraayormente en hospitales; ñau i x las asociadas (2 años al nivel de colegio o universidad) o por prograiras universitarios de bachillerato. Estos canbios hacia un cayor énfasis en -<ra ppTdómica están acompañados por un marcado aumencuanto a la preparación acauemi to en el nGc.ero de enfemeras profesionales adiestrándose.
Adiestramiento de Enfe^atas_PrSctrcas
Le f rTner''S practicas reciben entrenamiento en 22 programas
riMía CP adiestren 700 enfermeras al año. De acuerdo existentes y se espera que se
1 n r>»r,n-ri-'imento de Instrucción, habra 10,000 enfermeras con los datos del Depar c
TAELA 37
practicas en Puerto Pico para 19S0.
La Educación de Tecnologos üedicos
En la actualidad existen prograrnas de adiestraniento para tecnolo
gos médicos en el Recinto de Ciencias íledicas de la Universidad de Puerto Rico, en el Instituto de Laboratorios del Departamento de Salud y dos programas recientemente creados en Ronce y Mayaguez. En el 1973 se gra-" duaron un total de 114 tecnologos de estos progranas.
Administradores de Servicios de Salud
La Escuela de Salud Publica de la Universidad de Puerto Rico tiene un prograna graduado en administración de ser^'icios de salud, que desde SUS comienzos hace cinco años, ha graduado un total de 98 administradores.
Areas que Requieren Atención
Según estudios _1^/ sobre la educación medica realizados para la Comisión, se ha llegado a las sxguientes conclusiones sobre la situación en el presente:
1. Alrededor de 170 médicos recibieron licencia regular para la práctica de la Medicina en cada uno de los años 1971 y 1972. ( ■
2. El 70 por ciento de estos médicos se graduaron en Escuelas de Medicina localizadas en países er.tranjeros, principal mente en España, Méjico, Cuba y Santo Domingo.
3. Hay contratados 144 médicos extranjeros graduados de Escvielas de medicina extranjeras, practicando a base "de licencias pro visionales, en el servicio publico de Puerto Rico.-
"Informe Sobre Educación !'edica" (Trabajo preparado para la Comisión Sobre el Seguro de Salud Universal), 1973 - Pags. 29-30.
4.- "Hay un nunero de médicos (entre 200 y 300) sirviendo su segundo año de practica con licencias provisionales coro residentes en hospitales o en el servicio publico, principalmente en Centros de Salud. La mayoría de estos médicos son graduados de Escuelas
Extranjeras y algunos han fracasado en los ex^enes de reválida . en más de una ocasión.
i Los ofrecimientos educativos en el campo de las ciencias de la salud deben tonar en cuenta esta situación que se ha descrito.
Necesidad de Expandir Ofrecimientos Educativos. La educación en Puerto Rico desde ser expandida de tal forma que para mediados de la decada del 80 la proporción de m.edicos nuevos educados localnente supere al níim.ero de egresados de universidades extrarfjeras. Actualmente, se depende de escuelas extranjeras sobre las que Puerto Rico no tiene forma de eiercer influencia en cuanto a la adopción de normas sobro la calidad de la enseñanza. Una neta razonable sería que el sistema educativo de Puerto PoLco proveyera 2/3 partes de las necesidades del País para mediados de la decada del SO. De acuerdo a la experiencia y a los recursos disponibles, esta situación debe ser reevaluada periódicamente hasta llegar a producir un 90 por ciento de las necesidades en la decada del 90. 1/
Necesidad de Mavor Atención a Programas de Educación Continuada. Otro aspecto que necesita mayor atención es la educación continuada para m.edicos, dentistas y otro personal de salud.
Los.adelantos científicos en este campo exigen que los profesionales se mantengan al día para prestar los mejores servicios posibles. Esta tarea
í/ Ibid, Pág. 13
es difícil para muchos profesionales, ya que no cuentan con el tiempo y el dinero necesario para ir fuera de Puerto Rico para tonar cursos en otros lugares. El desarrollo de prop.ram.as de este tipo es un asunto de prinera prioridad,
Necesidad de Una .^'ejor Orientación de las. Especialidades Hacia las Necesidades del País. Tam.bien urge orientar mejor la oferta de espe.cialidades hacia las necesidades del País y en particular hacia la prepa ración de un numero grande de médicos de familias.
Necesidad de Pre-oarar Has Personal Au:ciliar Que Pueda Aceptar Navor
Responsabilidad y Autoridad, -igualmente importante es la creación de nuevos progranas y la expansión de programas existentes para personal paramedico, orientando los mismos hacia la preparación de profesionalas que puedan aceptar mayores responsabilidades y mas autoridad dentro del sistema de prestación de servicios. Cada vez mas, la riedicina podra utilizar nuevo personal, tanto para atenaer areas que se desarrollan como para asistir en la prestación de servicios a otros profesionales. Estos programas necesitan estar estrechamente vinculados con las necesidades de salud de nuestro pueblo. De nada sirve preparar personal paramedico, si previamente no se ha destacado el lugar que habran de ocupar en nuestro sistema de salud.
