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Hace 11 años nacía CISALUD, una revista especializada, que incluía entre sus páginas temas de ciencia y de gestión de la salud. En poco tiempo, el medio logró posicionarse en el sector de la salud como el primero en tratar artículos científicos, técnicos y de management en cada una de sus ediciones, llegando, de esta manera, tanto a médicos especialistas y académicos argentinos y del exterior, como así también a los directores y administradores de las empresas de salud. Hoy, hablamos del relanzamiento de CISALUD y estamos orgullosos que así sea porque su “renacer” surge por la inquietud de muchos profesionales de la salud e instituciones académicas que, a través de los años, siguieron conservando el recuerdo de aquellas primeras revistas, en las cuales participaron, ya sea escribiendo artículos, leyendo otros, o, simplemente, incluyéndolas en sus bibliotecas como material de consulta. Esta es una nueva presentación de CISALUD con el criterio periodístico de siempre y con un diseño y calidad que se adecua a un formato práctico y convencional. Nuestro agradecimiento a quienes han impulsado esta nueva etapa de CISALUD por la confianza que demostraron en un medio cuyo primer objetivo fue y será brindar a través de sus artículos la información del sector salud en todo su espectro: científico y técnico-empresarial orientado al metié de un sector apasionante: Salud!

Liliana Iglesias Directora

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Año XI / Nº1 / Abril 2011

Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico Bubble design www.bubbledesign.com.ar

Sumario Nota de Tapa

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Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Impresión Estilos gráficos S.A Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición. Está prohibida la reproducción total o parcial de los artículos de esta edición. CISALUD es una publicación de L.I. Ediciones de Liliana Iglesias José Mármol 347,1ºA. CABA (C1183ACG) Buenos Aires-ArgentinaTE: 4981.2105 / (011)15.6717.0123 Mail: liglesias10@gmail.com

El PET y su aplicación en la Medicina Diagnóstica

En los últimos 25 años el Desarrollo del Diagnóstico por Imágenes ha sido sorprendente; la contribución de las distintas técnicas ha demostrado que la medicina “pasa las fronteras” e ingresa cada vez más, al futuro para beneficio de los pacientes. (*) Prof. Dr. José Luis San Román

Bioética, Salud & Derecho

10 La mujer, ¿protagonista u objeto?

El cambio biotecnológico es hijo dilecto de la ciencia moderna cuyo motor fundamental fue instrumental. (*) Dra. María Luisa Pfeiffer

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Marketing & Calidad

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Economía de la Salud I Pág. 27

Eficiencia Económica y Efectividad Clínica, dos caras de una misma moneda

Con el objeto de cubrir todas las necesidades, los profesionales, deben establecer qué acciones permiten obtener el máximo beneficio en la salud de la población con los recursos disponibles. (*) Lic. Amanda N. Rubilar, Lic. María Teresa Rossi

“Nadie va a creer, si los líderes no creen”

Entrevista al Dr. Alberto San Miguel, Presidente Fundación Dr. Jaime Roca, Gerente de Marketing y Calidad de TCba Salguero.

Informática Médica

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Legislación Médica I Pág. 30

La Crisis de la Legislación Sanitaria

Historia y panorama de la legislación sanitaria argentina. (*) Dr. Oscar Garay

Tendencias I Pág. 33

Nanotecnología y Nano-Medicina

RIS; PACS; SGI; HIS y otras siglas: ¿Qué significan y cuáles son los beneficios de su implementación?

La obtención de imágenes digitales es solo el primer paso de un camino cuya meta final, es lograr que toda la gestión del área de imágenes se realice a través de sistemas digitales. (*) Dr. Ricardo Herrero

Especialidades

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Las múltiples posibilidades que brinda la nanotecnología para converger con la medicina obliga a focalizarse en las tres áreas de mayor actividad y perspectivas a nivel mundial: nano-diagnóstico, nano-farmacéutica y medicina regenerativa.

Mantenimiento Hospitalario I Pág. 37

Facility Management: objetivos y estrategias Aunque la mayoría de las instituciones de salud no lo reflejan en su organigrama, su organización implica establecer un delicado equilibrio entre las tres áreas que la sustentan: la médica, la administrativa y la de los recursos físicos. (*) Ing. Armando Negrotti

Caminos & Regiones I Pág. 41

Los caminos del Vino: Salta El aspecto social y científico del diagnóstico prenatal

Entrevista al Dr. Diego Elias, Jefe del Servicio de Ecografía y Coordinador del Área de Diagnóstico Prenatal de TCba Salguero.

El turismo del vino se presenta como una alternativa válida en la Argentina para maridar la belleza del paisaje con los vinos y la gastronomía de cada región.

Agenda I Pág. 45

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Nota de tapa

Tomografía por Emisión de Positrones -PET-

El PET y su aplicación en

En los últimos 30 años el Desarrollo del Diagnóstico por Imágenes ha sido sorprendente, las distintas técnicas de estudio tales como ecografías, tomografías computadas, medicina nuclear, resonancias magnéticas, digitalización de la radiología, intervencionismo guiado por las imágenes, entre otras, han demostrado que la medicina “pasa las fronteras” e ingresa cada vez más al futuro, para beneficio de los pacientes. 6


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la Medicina Diagnóstica El PET es muy útil sobre todo en Oncología porque se emplea para definir si un nódulo tiene características benignas o malignas, pero sobre todo para determinar la extensión de la enfermedad (estadio) y su respuesta al tratamiento luego de la cirugía, quimioterapia o radioterapia.

El PET -Positron Emission Tomography-, que en español significa -Tomografía por Emisión de Positrones- es un estudio de diagnóstico por imágenes que utiliza una técnica no invasiva mediante la cual se combinan principios empleados tanto en la Medicina Nuclear como en la Tomografía Computada (TC). A raíz de esta combinación de principios, el estudio nos permite adentrarnos tanto en la anatomía de la región a estudiar, como evaluar su funcionamiento. Según el Prof. Dr. José San Román, Jefe del Servicio PET de TCba, este estudio permite realizar un scan o “barrido” metabólico-anatómico del cuerpo permitiendo evaluar, entre otras cosas, la extensión de una enfermedad oncológica (es decir su estadio) o la respuesta de la misma al tratamiento (radioterapia, quimioterapia, etc.). En este sentido, el Dr. San Román detalla que la glucosa es el “combustible” celular y, a través de su metabolización, las células tienen la energía para realizar todos los procesos necesarios como, por ejemplo, el de multiplicación celular. La mayoría de las células tumorales tienen un alto metabolismo y consumen más glucosa que los tejidos normales, lo que permite diferenciarlas en los estudios PET.

Para el examen PET se utiliza glucosa marcada con Flúor 18 llamada FDG (Flúor Deoxi Glucosa). Una vez inyectada al paciente, la glucosa, se distribuye por todo el cuerpo y su captación es mayor en los sectores con alto metabolismo como ocurre en el caso de muchos tumores. El equipo PET puede identificar cuáles son las zonas donde se acumula la glucosa marcada para detectar focos tumorales; para ello, es importante que el paciente se encuentre en reposo para evitar que la glucosa se acumule en los músculos. Se espera aproximadamente una hora hasta comenzar el estudio. El paciente puede descansar durante el estudio lo que favorece que las imágenes que se van tomando con el equipo no salgan “movidas”. Los equipos de última generación de PET/ TC se denominan híbridos, porque pueden realizar simultáneamente ambos estudios (PET y TC) lo que reduce el tiempo de examen y aporta información metabólica y anatómica en un solo estudio.

PET/TC en Oncología El PET es muy útil sobre todo en oncología porque se emplea para definir si un nódulo tiene características benignas o malignas, pero sobre todo para determinar la extensión de la enfermedad (esta-

dio) y su respuesta al tratamiento luego de la cirugía, quimioterapia o radioterapia. En la actualidad, el cáncer es la segunda causa de muerte, precedida por las enfermedades cardiovasculares. En las últimas décadas se han logrado avances muy significativos; la supervivencia global a los 5 años para todos los tipos de cáncer ha mejorado significativamente a partir de la detección precoz y los avances en los tratamientos. Por estos motivos, se busca desarrollar técnicas cada vez más sensibles y específicas para diagnosticar las neoplasias y diferenciarlas de otras patologías en la fase más precoz posible, cuando las posibilidades de curación son altas, los tratamientos son menos agresivos para el paciente y los costos más reducidos. Los esfuerzos médicos están orientados a lograr resultados en 3 niveles: 1/ prevención, 2/ screening y diagnóstico precoz y 3/ estadificación y tratamiento, una vez que se ha desarrollado la enfermedad. Probablemente, las grandes preguntas que el oncólogo hace al radiólogo pueden resumirse en estas cinco básicas: 1) ¿es cáncer o no?, 2) se trata de una enfermedad localizada o diseminada?, 3) ¿cuál es el estadio?, 4) ¿hay respuesta al tratamiento? Y 5) ¿hay recidiva de la enfermedad?. 7


Nota de tapa En este sentido, el diagnóstico por imágenes ha significado un progreso extraordinario para el estudio de los pacientes con cáncer. Ayuda al médico en todos los pasos: detección, estadificación y control del tratamiento oncológico. El PET/TC ha superado a los métodos anatómicos convencionales como la TC y la Resonancia Magnética (RM) para estos fines. El PET surge como una nueva tecnología de gran potencialidad en Oncología. Es útil para resolver problemas diagnósticos (búsqueda de tumor primario en pacientes con metástasis de origen desconocido, diferenciación de nódulo pulmonar benigno y maligno, distinción entre fibrosis posquirúrgicas y recidiva,etc.), pero sobre todo se destaca por su capacidad para estadificar y reestadificar a los pacientes, para identificar adenopatías regionales y metástasis ocultas, detectar restos o recurrencia tumoral y controlar los resultados del tratamiento, terrenos en los que supera a los métodos convencionales. En la Tabla 1 se resume la utilidad del PET en Oncología, de acuerdo a los conocimientos actuales. En la Tabla 2 se enumeran brevemente las indicaciones del PET en Oncología. Con menos frecuencia también se puede utilizar al PET/TC en pacientes con enfermedades neurológicas (epilepsia intratable, tumores, etc.), enfermedad cardíaca, y también para buscar un foco infeccioso oculto.

La mayoría de las células tumorales tienen un alto metabolismo y consumen más glucosa que los tejidos normales, lo que permite diferenciarlas en los estudios PET.

Fuente Entrevista al Prof. Dr. José Luis San Román

Prof. Dr. José Luis San Román Profesor Titular de Diagnóstico por Imágenes de la Facultad de Medicina de la UBA, Jefe del Servicio de PET de TCba Salguero, Director Médico Unidad de Investigación de TCba Salguero. 8


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Tabla 1. Utilidad del PET/TC en Oncología Caracterización de un nódulo como benigno o maligno Estadificación de una neoplasia (compromiso local, regional y a distancia) Búsqueda o confirmación de metástasis Detección de recurrencia del tumor luego del tratamiento Aumento de marcadores de laboratorio (CEA, CA 19-9, etc.) con imágenes convencionales negativas Diferenciar entre fibrosis o cicatriz (post-tratamiento) de neoplasia activa Evaluar la respuesta al tratamiento con quimioterapia o radioterapia Búsqueda de tumor primario desconocido

Tabla 2. Indicaciones del PET/TC en Oncología Linfomas (Hodgkin y no Hodgkin) Cáncer de pulmón y nódulo pulmonar Cabeza y cuello (cávum, laringe, adenopatía con primario desconocido) Colon y recto Esófago y estómago GIST (gastrointestinal stromal tumors) Páncreas (*) Melanoma Mama (*) Ovario Cérvix Útero (cáncer de endometrio y sarcoma) (*) Testículo (seminoma) Tiroides (sospecha de recurrencia cuando el scan con iodo es negativo) Sarcomas óseos y de tejidos blandos Mieloma múltiple Primario oculto SNC (linfoma primario del encéfalo, gliomas de alto grado) Colangiocarcinoma (*) Riñón y tumores del urotelio (incluyendo vejiga) (*) Próstata (cuando hay aumento de PSA y el scan óseo es negativo) Tumores neuroendocrinos (cuando scan con Octreotide es negativo) (*) Evidencia en proceso, para algunas indicaciones (fuente: NCCN Practice Guidelines 2009)

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Bioética, Salud & Derecho Biotecnología

La mujer, ¿protagonista u objeto? (*) Por María Luisa Pfeiffer

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Bioética, Salud & Derecho

Toda técnica científica tiene un sujeto operador y un objeto sobre el que opera, en el caso de la biotecnología, el objeto es la “vida”.

El cambio biotecnológico es hijo dilecto de la ciencia moderna cuyo motor fundamental fue instrumental. Las metáforas con que podemos identificar a la biotecnología son la máquina, el experimento, el mercado. Lo que se ha dado en llamar la razón científico-técnica tiene un aspecto totalizador, dominante, teórico, en cuanto se empeña en su propia autoafirmación y el dominio de la naturaleza. Lo humano opera allí como ratio homogeneizadora y eliminadora de lo heterogéneo. Pero esa totalización no es realizada como para el griego, en función de la ubicación en el cosmos sino que tiene carácter instrumental, la ciencia cumple con su cometido en la medida en que sea eficiente. En la práctica esto significa precisamente que hay una teoría y una praxis y que la ciencia debe estar del lado de la praxis, debe ser pragmática y para ello convertir toda la realidad en objeto. El sujeto es alineado al mismo tiempo que se alinea en la razón científica, se extraña de todo lo que no sea referencia a la totalización del mundo en vistas a cambiarlo. De este modo, la ciencia pasa a ser rectora en un mundo que perdió toda referencia al misterio. Toda obra adquiere carácter de tal cuando pasa por la mano del hombre, cuando se hace cultura, los cuerpos pierden su carácter de humano y pasan a ser obras de arte, de estudio o de explotación; la ciencia deja de ser sabiduría para convertirse en investigación, más aún en empresa investigadora al servicio de una técnica maquinista. (1) El mundo finalmente se confunde con la imagen que tenemos de él y es ésta la que prepondera. La biotecnología es parte de 12

este proceso en que la imaginación lleva la bandera y cuyo motor es muy difícil de idenificar:¿es el deseo? ¿es el poder? ¿es la ambición? ¿es el espíritu o la historia?

Lugar de la naturaleza Si la naturaleza fue durante siglos la rectora de la conducta humana, es evidente que pierde cada vez más su centro, la prueba es que la biología y la tecnología que la acompaña dejaron hace mucho de ser reparadoras para ser inventoras de nuevas realidades. Toda técnica científica tiene un sujeto operador y un objeto sobre el que opera, en el caso de la biotecnología, el objeto es la “vida”. Sin embargo, vida es un concepto muy amplio, es una de las totalizaciones a que la razón científica nos tiene acostumbrados y nos hace perder de vista que la vida pertenece siempre a un ser vivo. Si seguimos este hilo conductor del pensamiento hallamos que el “objeto” de la biotecnología son los sujetos portadores de la vida: son hombres, mujeres, niños, ancianos, enfermos, sanos… Una de las premisas con que trabaja la ciencia es la eficiencia, otra es la de comportarse como una empresa al decir Heidegger. La ciencia no persigue la erudición sino la realización de lo que descubre, un resultado para poder ser “utilizado”. El objeto de la ciencia es un “útil” y como tal debe ser manipulado hasta obtener resultados de él. Además, esta manipulación debe ser eficiente, vale decir que no puede ser ocasional sino que debe ser programada para ser repetida a fin de que realmente pueda ser usada para obtener algo más allá de ella. (2) La ratio científica reduce los objetos que concibe a algo

“repetible”, intercambiable, su modelo es la mercancía. Se ha dicho que la mujer es la gran protagonista de este siglo. Mainetti va más allá y afirma que este protagonismo define al fenómeno cultural, al movimiento social y al estilo intelectual que llamamos bioética, no solo porque la revolución biológica que comenzó siendo contraceptiva en los años 60 y reproductiva en los años 80, tiene como signo fundamental la disociación entre sexualidad y procreación y como protagonista principal el cuerpo femenino (3), sino porque son muchas las mujeres que investigan esta problemática. Termina sus observaciones asegurando que este siglo es el de la revolución de Galatea. Mi pregunta es ¿cuál es el protagonismo de la mujer al nivel científico? ¿no se ha convertido acaso en el “lugar” de la experimentación? ¿en el objeto de la tecnociencia? Más que en el sujeto impulsor de ésta. Para reflexionar sobre esta pregunta, voy a considerar las investigaciones que se hacen en el campo de la fecundación asistida, ¿qué es lo que la ciencia está manipulando eficientemente en este tipo de técnicas? No solo voy a referirme a ella por ser una de las prácticas más prestigiosas en la actualidad, sino porque creo que como técnica es paradigmática de la ratio científica donde la mujer no es sujeto sino objeto de manipulación.

Licitud de la manipulación técnica Para ello plantearé preguntas que atañen tanto a lo específicamente biológico como a lo ético involucrado en esta técnica, y que no siempre tienen respuesta: ƒƒSabemos que una de las condiciones de la efectividad de esta práctica es la estimu-


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lación ovárica múltiple ¿tiene plena conciencia la mujer de los “efectos no deseados” de la estimulación ovárica múltiple sobre su salud, como disturbios hormonales y endocrinológicos? ¿está informada que esta estimulación se realiza para hacer a la práctica más rápida, más barata y asegurarse mayor éxito en el resultado? ƒƒ¿Es lícito experimentar sobre el cuerpo femenino una técnica probada pero cuyos efectos aún no han sido probados? ¿o es que el éxito hace lícita una práctica? ¿y cuál es la medida del éxito? ƒƒ¿Hasta qué punto esta técnica no plantea la gestación como un proceso mecánico en la que la maternidad es segmentada en secuencias extrañas? ¿genera la liberación del proceso de gestación del acto sexual nuevas posibilidades de libertad? ¿o se trata más bien de la necesaria sujeción a los sistemas expertos que nos propone nuestra època? ƒƒ¿Desde dónde y para qué fueron pensadas estas técnicas? ¿hasta qué punto liberan a la que se someta a ellas? ¿no la hacen más bien objeto de manipulación y control? ƒƒ¿Cómo afectan al estatus económico, social, y a la salud de los usuarios? ƒƒ¿Posibilitan algún cambio social, benefician de alguna manera al cuerpo social? ¿no originan ningún tipo de discriminación, tensión, conflicto adicional? ƒƒ¿Cómo actúan los imaginarios sobre la elección de estas prácticas, como por ejemplo la ley antiquísima por la que la mujer infértil debe ser repudiada por ser la infertilidad un castigo divino? ¿se ha estudiado acaso el nivel de culpabilidad

que empuja a una mujer a aceptar estas prácticas? ¿es tener un hijo una “necesidad biológica”, proveniente del instinto primario de reproducción de la especie o éste es otro imaginario más? ƒƒ¿Cómo podemos predicar que estas prácticas restablecen el orden natural cuando éste supone que la concepción provenga de acto sexual? ƒƒ¿Cuál es su impacto en el orden simbólico y social, ya que al poner en cuestión fundamentos éticos, jurídicos, filosóficos y culturales, cuestionan la maternidad y la paternidad? ¿no debemos considerar experimental una práctica que no solo no es segura médicamente sino que no ha alcanzado un lugar simbólico? (4) ¿cuál es la razón de ser la madre si la gestación extrauterina es de mayor eficacia operativa? ƒƒ¿Cuál es la situación psicológica de la mujer sometida a los numerosos abortos que implican los sucesivos fracasos cuando el tratamiento no da resultado, teniendo en cuenta lo que significa en estos casos un aborto? ¿cuántos abortos serán necesarios para que la práctica mejore sus rendimientos? ƒƒEl consentimiento informado implica que los médicos deben dar información a los pacientes sobre los riesgos importantes, además de las alternativas posibles al procedimiento, ¿es informada la mujer de que se trata de procedimientos experimentales, de los riesgos que corre, de las auténticas posibilidades de éxito, de las alternativas que le ofrece la sociedad? ¿no sería preciso que el consentimiento informado que firman los futuros padres advirtiera que se trata de una técnica aún experimental cuyos resultados serán eva-

luados dentro de 20 o 30 años cuando sus hijos sean adultos? ¿no tendrían que saber que no existen porcentajes de éxito fidedignos según fue reconocido por la OMS? ¿qué esta misma organización, en un informe a cargo del Dr. Marsdam Wagner, calificó a la práctica como “experimental, invasiva, costosa y que involucra serios riesgos para la salud física y mental de las mujeres”? Si bien es ético experimentar sobre aquellos que aceptan ser sujetos de experimentación, no lo es presentar un experimento como una práctica probada científicamente.

¿Vientre o persona? ƒƒ ¿Es lícito alquilar un vientre? ¿en qué se diferencia un vientre de una persona? Podríamos preguntar entonces ¿es lícito alquilar una persona? Y si es lícito hacerlo para procrear ¿por qué no lo sería para causar placer como en el caso de la prostitución? ƒƒ¿Hasta qué punto se tiene en cuenta en la decisión del tratamiento la vulnerabilidad a que son expuestas las mujeres que se someten a él? En algunos institutos no se realiza la práctica antes de que hayan transcurrido dos años desde la primera consulta. ¿Podríamos asegurar que esos dos años en que la pareja se somete a todas las pruebas biológicas para determinar su grado de infertilidad, disminuyen el estado de angustia y ansiedad que impide una evaluación crítica de los riesgos, o más bien lo estimulan? nadie se pregunta de dónde proviene en una pareja la “necesidad” de tener hijos ni cuánto influye en el comenzar y seguir a ultranza uno o varios tratamientos la fascinación técnica que opera tanto en el paciente como en el médico. ƒƒ¿Es realmente el deseo de paternidad y 13


Bioética, Salud & Derecho

¿Hasta qué punto se tiene en cuenta en la decisión del tratamiento la vulnerabilidad a que son expuestas las mujeres que se someten a él?

el dolor de muchas parejas lo que promueve estas prácticas? ¿no será que, como acota la OMS, la proliferación de estos servicios está relacionada más con los intereses de los proveedores que con una planificación racional basada en las necesidades de la población? ¿a qué intereses responde esta tecnología? ¿son individuales o sociales, científicos, económicos o políticos? ƒƒ¿No será ingenuo aceptar los argumentos que ven únicamente en el deseo del hijo las justificaciones que legitiman el surgimiento y aplicación de estas técnicas?¿no estará siendo usada la mujer como objeto de experimentos bio-tecnológicos para obtener un control demográfico, apoyado no tanto en la cantidad como en la “calidad humana”. (5) Recordemos que para la implantación del embrión se tienen en cuenta criterios de exclusión que incluyen por ahora el estado civil y el estatus económico de los postulantes. Si ensayamos las respuestas a estas preguntas, aunque sea provisoriamente, podremos establecer el lugar que ocupa hoy la mujer en relación con la biotecnología.

Referencias (1) Cf. Heidegger,M., Sendas Perdidas, Losada. Buenos Aires, 1980. (2) ¿Qué es lo que obtiene por ejemplo la fecundación asistida? ¿la solución para los padres infértiles?.¿la resolución de un drama social?, ¿dinero?, ¿poder?, ¿fama? (3) Cf. Mainetti, JoséA., Bioéticas Quirón, La Plata, 1997, cap. “Ginetoética”. (4) Cf. Informe de la OMS (5) Ese es el sueño de la biología especialmente de la genética, Joseph Fletcher.(Ética del control genético. La Aurora, Buenos Aires, 1978) de por descontado que “Cuando, finalmente, la cirugía y la terapia genéticas alcancen los objetivos ya fijados, controlaremos la calidad de los lactantes que estén por nacer, incluso antes de la concepción” (p.34). En la misma dirección crítica a Freud quien pensaba que el progreso no tenía sentido si no nos permitía tener mayor cantidad de niños,”si se hubiera referido a la calidad de los niños y no a la cantidad, podríamos tomarlo con más seriedad” (p.43). 14


Marketing & Calidad

Entrevista Dr. Alberto San Miguel, Presidente Fundación Dr. Jaime Roca, Gerente de Marketing y Calidad de TCba Salguero

“Nadie va a creer, si

Contar con el certificado de Gestión de la Calidad es importante para cualquier orga-

las instituciones de salud, el tema se agudiza

A.S.M.: En el sector salud trabajan profesionales de nivel universitario y/o terciario, por lo tanto, es mucho más complejo lograr modificaciones de hábitos de conducta y de cultura de trabajo en este nivel que en otros más sencillos, en este sentido, el verdadero desafío tiene que ver con este aspecto.

aún más porque está en juego la salud de las

¿Qué herramientas se utilizan para llevarlo a cabo?

nización que se precie de trabajar con determinados estándares de calidad. En el caso de

personas. Según el Dr. Alberto San Miguel, en los procesos existen dos elementos fundamentales: uno, es la satisfacción en la atención y el segundo, la seguridad; “es fundamental garantizarle al paciente que no se le va a hacer daño”, expresa. 16

¿Qué desafíos se presentan en la implementación de un Sistema de Gestión de la Calidad en salud?

A.S.M.: Existe diversidad de herramientas, aquellas para motivar, otras para desarrollar valores y creencias…, pero, en todos los “rincones” de un Sistema de Gestión de la Calidad aparece la necesidad de MEDIR. No se puede hablar de gestión de la calidad sino es midiendo, los procesos, los sistemas de procesos y el conjunto del sistema de gestión; no sólo cuantitativa sino cualitativamente. Para ello, se utilizan técnicas como el diseño de encuestas, de entrevistas, gestiones que conllevan a medir la satisfacción, el compromiso, la fidelidad…


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los líderes no creen” Es imposible establecer normativas sino es a partir de la existencia de creencias y valores…

¿Qué es un proceso? A.S.M.: Una sucesión de tareas que transforma una serie de “entradas” o insumos en una “salida” o PRODUCTO con la característica fundamental que esa sucesión de tareas trasforma las entradas creando y/o agregándole valor. Los procesos interactúan entre sí en relaciones de proveedor y/o cliente y eso constituye un “SISTEMA” de procesos.

¿Entonces, qué se mide? A.S.M.: Debemos medir si las entradas al proceso cumplen los requisitos; por ejemplo, si para mi proceso necesito un medicamento, un material descartable o una placa radiográfica debo medir que estos materiales entran a mi proceso cumpliendo los requisitos que fueron solicitados, es decir, sus características físicas, químicas, de esterilidad, fecha de vencimiento, tamaño, etc. A partir de esto, debemos realizar las mediciones que necesitan las tareas dentro del proceso y, a continuación, cuando todo está listo debo hacer un control de SALIDA DEL PRODUCTO, para asegurar que el mismo cumple todos los requisitos que fueron acordados con

el cliente o que está obligado a cumplir por la ciencia, las leyes, etc.

¿Cómo se realizan las mediciones? A.S.M.: Una cosa es cómo se mide la práctica de una resonancia magnética y otra, cómo se mide dar un turno; porque, una cosa es medir “el proceso” y otra es medir el “Sistema” de Gestión de la Calidad, tal como las describimos en la pregunta anterior. Cuando necesitamos medir el sistema de gestión se desarrollan mediciones especiales denominadas INDICADORES que se caracterizan por tener muy alta SENSIBILIDAD pero baja ESPECIFICIDAD. Por lo cual, si tengo bien seleccionados entre 5 y 8 indicadores podré tener una medición muy importante de cómo se encuentra el sistema. Si todos los indicadores arrojan buenos resultados, el sistema funciona bien. Si cualquier indicador da falla, hay un problema seguro en el sistema, pero por su baja especificidad debo ir a buscarlo ya que el indicador no me señala dónde y porqué está fallando el sistema.

¿Qué ejemplo de “indicador” mencionaría? A.S.M.: Al tener baja especificidad, hay muchos aspectos que pueden producir una modificación del indicador. Como tiene muy alta sensibilidad sucede que cualquiera de esos aspectos varía muy poquito y el indicador marca. Por ejemplo, la temperatura corporal o la presión arterial en el ser humano, son indicadores biológicos sensibles a muchas variables, si bien pueden señalar que algo está mal en el organismo, presentan muy baja especificidad. Hay que pasar a averiguar donde está la falla y porqué. En el caso del Sistema de Gestión de la Calidad podemos mencionar como indicadores la disponibilidad de turnos, el tiempo de espera para realizar un estudio, el tiempo de entrega del estudio y el informe, la necesidad de repetir un estudio, los reclamos de pacientes, médicos o instituciones. Si todas estas mediciones me dan bien es seguro que el Sistema de Gestión está funcionando perfectamente. Si alguna de ellas se alteró, debo investigar en qué proceso o procesos se produjo la dificul17


Marketing & Calidad tad, averiguar el porqué, identificar la causa y eliminarla. Una cosa es reparar y otra corregir. Si cometí un error y esto produjo un daño debo REPARARLO. Pero luego debo averiguar qué produjo el error y eliminar su causa para CORREGIRLO, de lo contrario, se volverá a producir.

¿Cómo se concientiza a la gente acerca de las normas de calidad? A.S.M.: Es imposible establecer normativas sino es a partir de la existencia de creencias, valores y principios en los cuales la gente crea. Si se establece una norma y la creencia no está, la norma va a ser trasgredida en forma sistemática. Por lo tanto, cuando uno quiere modificar la cultura de trabajo hay que comenzar por modificar el sistema de creencias a través de distintos mecanismos y observar qué valores ya están incorporados dentro de la organización. Todo el tema ejemplar es muy importante, porque, el ejemplo lo dan los líderes o quienes detentan el poder en la organización, Nadie va a creer si los líderes no creen, a partir de las creencias, de los valores, se van logrando conductas a través de las cuales se pueden cumplir normas. Para que se cumplan determinadas normas, lo importante es visualizar si el grupo tiene incorporado esos valores. Y, cuando se quiere cambiar la cultura, en realidad lo que uno percibe es que hay una cantidad de valores que ese grupo no tiene. Los grupos tienen valores o creencias que los unen como sentido de pertenencia y, un SGC está basado en una cantidad de normas apoyadas en principios y valores. Seguramente, hay valores o principios que coinciden y otros que el SGC reclama porque el grupo no tiene. A partir de esto, se comienza a trabajar en base a los valores que exige el SGC y que el grupo de personas ya tiene. El resultado será una importante mejora en esos procesos, y la construcción de creencias sobre el SGC. Luego trabajo sobre estos procesos los valores nuevos y, de esta manera, voy pasando a nuevos procesos. El camino a la construcción de un Sistema de Gestión de la Calidad (SGC) lo marcan las creencias y valores existentes al comenzar y el camino para adquirir los nuevos. 18

¿Qué sucede cuando se detecta una falla en algún proceso? A.S.M.: Lo importante en un grupo que pretende trabajar con calidad, es salir del esquema de nuestra cultura que es “buscar el culpable”. Cuando se produce un error, enseguida pensamos incorrectamente, ¿quién fue?, y el quién fue se contesta con el nombre de los culpables o supuestos culpables. En un sistema de gestión de la calidad, jamás debe interesarnos el ¿quién fue? sino, el ¿por qué fue?. En la respuesta está la causa de la No Conformidad, del error y lo que hay que hacer es, eliminarla. Una pregunta muy útil sería ¿para qué fue? ¿para qué hicieron eso?, a veces los “por qué” nos dan causas que la organización no puede resolver, sobre todo cuando esos “por qué” están vinculados a las personas. Por ejemplo, si yo encuentro alguna falla y el por qué está vinculado a una persona que realiza una determinada tarea, me pregunto ¿por qué falló? y la respuesta es, porque no tiene el perfil adecuado, entonces, ¿cómo resuelvo esto?. Si la persona no tiene el conocimiento necesario puedo modificar su perfil para determinada tarea, capacitándolo. Pero si el tema del perfil reside en la personalidad no se puede modificar; por lo tanto, lo que me queda es ver si puedo satisfacer “el para qué?. Con algo que la persona realice que no cause daño e incluso que de beneficio a la organización. Esto me puede llevar al cambio de tarea planteándome la reubicación de esa persona.

¿Qué es la Mejora Continua? A.S.M.: Es un principio, una creencia. Una manera de creer que aunque hoy yo logré hacer muy bien algo, puedo llegar a superar mi performance y mañana voy a mejorar esa manera, perfeccionarla porque siempre se puede hacer algo mejor.

¿Qué factor ha sido clave en su experiencia sobre implementación de Sistemas de Gestión de la Calidad en Salud? ASM: Mi experiencia en implementación de SGC se remite al Servicio de Diagnóstico por Imágenes del Hospital Italiano de Bs. As. desde 1996 hasta el 2004 y en TCba Salguero desde 1996 a la fecha. Creo que un factor decisivo es que soy médico. Estoy formado en Marketing y Gestión de la Calidad aquí y en el exterior, pero, por

sobre todas las cosas, soy médico. Uno de los rasgos culturales más arraigados en los grupos de atención de la salud, es el rol que se les atribuye a los médicos, independientemente de su verdadero saber, aún en presencia de destacados profesionales de carreras específicas sobre administración y gestión. Otro factor fundamental fue que el líder del grupo “compró la idea” y la hizo propia. Después cuestiones importantes pero comunes a otros emprendimientos: estudiar, planificar, escuchar a la gente, tener pensamiento lateral. Y siempre medir los resultados, siguiendo el principio de la mejora continua. Porque, a pesar de los años, y de nuestra experiencia, siempre se puede seguir mejorando; en mi caso, si la vida me diera la posibilidad de volver a recorrerla, haría muchísimas cosas de manera diferente, otras, no las haría y otras que nunca hice tendrían un lugar preponderante.

Dr. Alberto San Miguel Médico, Presidente Fundación Dr. Jaime Roca, Gerente de Marketing y Calidad de TCba Salguero. Médico, Deputy Councilor Latinoamérica de la HCD (Health Care División) de la ASQ (American Society For Quality). Miembro Titular de la AHRA (American Health Care Radiology Administrador). Miembro de la EAR (European Association Of Radiology). Titular de SAR (Sociedad Argentina de Radiología). Miembro Titular de SACAS (Sociedad Argentina para la Calidad en Atención de la Salud). Miembro Titular de AAM (Asociación Argentina de Marketing). Docente Adscripto de la Facultad de Medicina de La Universidad de Buenos Aires. El Dr. San Miguel ha realizado más de 70 trabajos científicos que fueron presentados en eventos académicos y/o publicados.


Informática Médica

Significado y beneficios de su implementación

RIS; PACS; SGI; HIS y otras siglas

La obtención de imágenes digitales es sólo el primer paso de un camino cuya meta final, es lograr que toda la gestión del área de imágenes se realice a través de sistemas digitales (*) Por Dr. Ricardo G. Herrero

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ABRIL 2011

La obtención de imágenes digitales es sólo el primer paso de un camino cuya meta final, es lograr que toda la gestión del área de imágenes se realice a través de sistemas digitales. Todos

estos acrónimos de términos ingleses, tienen relación con el manejo digital de información e imágenes médicas dentro de los establecimientos de salud. Antes de analizar el significado de cada una de ellos, cuáles son sus funciones y cómo se integran entre sí, deberíamos, sintéticamente, intentar definir que significa manejar en formato digital las imágenes médicas e información relacionada. Implica mucho más que contar con equipos de obtención de imágenes cuyo formato nativo es el digital o implementar acciones para transformar otros formatos al modo digital. La obtención de imágenes digitales es sólo el primer paso de un camino cuya meta final, es lograr que toda la gestión del área de imágenes se realice a través de sistemas digitales. Abarcando, no sólo lo específicamente vinculado a las imágenes, sino también, a todo lo relacionado con la gestión del área y su integración con el resto de la institución, en aquellos casos, en los que el servicio o departamento de imágenes funciona dentro de un establecimiento de mayor complejidad. Cuando se habla de gestión integral, se incluyen tareas de diversa índole, como por ejemplo el manejo de turnos, la obtención de las imágenes, la generación de los informes, la puesta a disposición de los estudios para su visualización, la integración con los otros sistemas de información del paciente, la interacción con la administración, entre muchas otras. Es por ello que de acuerdo con las características de cada institución, luego de tomada la decisión de implementar sistemas de información, se deberá definir hasta dónde se quiere llegar en ese camino, para no cometer errores por defecto o sobredimensionar los proyectos por exceso.

¿Cuáles pueden ser los beneficios de la implementación de sistemas digitales en el área de imágenes? 1/ Mejorar la calidad diagnóstica, 2/ Disponer, en el momento que se precisan, de los estudios actuales y anteriores, con sus respectivos informes. 3/ Mejorar los procesos de atención: ƒƒ Asignación de turnos e indicaciones al paciente. ƒƒRealización de los estudios ƒƒGeneración del informe. ƒƒDisponibilidad de las imágenes e informes en tiempo y forma. ƒƒImplementación de plantillas, adecuación a protocolos y utilización de guías de práctica, en la confección de los informes. ƒƒGeneración de informes remotos o pedidos de segunda opinión. 4/ Mejorar los procesos estadísticos y otros aspectos útiles para la gestión. 5/ Disminuir pérdidas de información y agilizar las búsquedas. 6/ Integrar a la historia clínica electrónica, toda la información generada en el área de imágenes. Si bien podrían agregarse otros beneficios, estos son los están íntimamente ligados a la calidad, a la seguridad en la atención del paciente y a la eficiencia en los procesos internos. También se podrían mencionar los vinculados a costos, pero estos, en general, tienen diferentes características, de acuerdo a las particularidades de cada organización y sobre todo si el proceso de informatización fue implementado en función a las necesidades reales. La implementación de un proyecto de este tipo incluye diversos componentes que cumplen diferentes funciones y que deben adecuarse a la realidad de cada institución.

PACS (Picture Archiving and Communication System) o Sistema de Archivo y Transmisión de Imágenes Es el primer escalón. Es el sistema que se comunicará con cada uno de los equipos o modalidades de obtención de imágenes, tanto la que trabajan en formato DICOM nativo (Digital Imaging and Communication in Medicine) o las que a través de diferentes métodos de digitalización transforman otros formatos a este. Para que el PACS cumpla con su objetivo debe gestionar las imágenes a través de un SGI (Sistema de Gestión de Imágenes), almacenarlas y permitir visualizarlas en forma local o remota. La función del SGI no es solo la de vincularse con los equipos, es el corazón del PACS, pues entre su múltiples funciones está la de distribuir los estudios para su almacenamiento, detectar inconsistencias entre la información de los otros sistemas y los datos de los encabezados DICOM, configurar las listas de trabajo, definir los perfiles de los usuarios, permitir clasificar los estudios para asignar prioridades de informes, integrarse con el RIS, permitir que se adjunten otros documentos digitales a los estudios, entre otras funciones. Otra de las actividades dentro del PACS es la del almacenamiento. Este es un punto muy importante, pues, dependiendo del volumen de información que se maneje, se deben preveer diferentes instancias de archivo, por ejemplo, uno local dentro de las mismas estaciones de trabajo, otros en línea para ser usados en el corto o mediano plazo y por último sistemas de archivos para el largo plazo. 21


Informática Médica

El PACS posibilitará la visualización de las imágenes en las denominadas estaciones de visualización, las que pueden ser estándares para su sola visualización o de alta resolución, utilizadas, en general para la generación de los informes.

Es importante recordar que el correcto funcionamiento, no sólo dependerá de las cualidades del equipamiento y de los sistemas, sino también y en forma muy sensible de la correcta interacción entre todos los componentes.

Por último, el PACS distribuirá las imágenes no sólo hacia las estaciones de visualización, sino también a las redes (Intranet o Internet) adecuándose esto a los fines u objetivos que se persigan dentro de la institución.

(*) Dr. Ricardo G. Herrero

En algún punto de la descripción del PACS y sus componentes se mencionó al RIS (Radiology Information System), este Sistema de Información Radiológica es el que se encargará de gestionar la información, los procesos e integrarlos, con el fin de obtener un flujo de trabajo óptimo. Debe interactuar totalmente con el PACS y será la interfase de este con el HIS (Hospital Information System). El RIS se encarga de la gestión del área de diagnóstico por la imagen y seguramente tendrá algunas tareas compartidas con en HIS, como es el registro de datos de pacientes, las solicitudes de estudios, la agenda de turnos, la planificación de estudios, tareas, que si bien, también las ejecuta HIS, el RIS debe estar en condiciones de poder llevarlas adelante. Otras funcionalidades del RIS son la de determinar el estado de los estudios, gestionar los informes, manejar archivos analógicos no integradas al PACS, controlar el inventario y los consumo, generar listados y por sobre todas las cosas intercambiar información con el HIS, PACS y tener la capacidad de detectar (y corregir, en su caso) automáticamente inconsistencias. Luego de esta apretada síntesis, se puede determinar, como se mencionó al comienzo, que informatizar el área de imágenes médicas es un proceso complejo, que requiere un detallado análisis de necesidades y posibilidades. Luego de ello, se deberán definir los alcances del proyecto, teniendo claro hasta dónde es preciso llegar, cual será la magnitud del PACS, si será preciso implantar un RIS, si existe o existirá un HIS con el que habrá que interactuar, etc. 22

Médico Gastroenterólogo Gerente General del Instituto Técnico para la Acreditación de Establecimientos de Salud –ITAESVicepresidente de la Comisión de Informática Médica de la Asociación Médica Argentina Secretario Académico de Educación Virtual de la AMA


Especialidades

Entrevista Dr. Diego Elias, Jefe del Servicio de Ecografía y Coordinador del Área de Diagnóstico Prenatal de TCba Salguero

ABRIL 2011

El aspecto social y científico

del diagnóstico prenatal

Adecuadamente aplicadas, las técnicas diagnósticas que se realizan durante la gestación, permiten, en conjunto con otros estudios, conocer el bienestar, la evolución y el crecimiento del bebe desde el momento de la concepción hasta el parto. En esta entrevista, el Dr. Diego Elias, Jefe del Servicio de Ecografía y Coordinador del Área de Diagnóstico Prenatal de TCba Salguero, explica, entre otros aspectos, cuáles son las ventajas de realizar un diagnós-

Dr. Diego Elias

Jefe del Servicio de Ecografía de TCba Salguero Médico Especialista Universitario en Diagnóstico por Imágenes Subespecialista en Diagnóstico por Imágenes en Medicina Materno Fetal Docente Universitario Maestría en Efectividad Clínica

tico prenatal. 23


Especialidades

“Nuestra responsabilidad es obtener el diagnóstico por imágenes más preciso para brindar al obstetra las mejores herramientas para que éste pueda, junto al resto de los métodos,asesorar y tratar a sus pacientes”. Según el Dr. Diego Elias, la importancia de realizar un diagnóstico prenatal presenta dos aspectos: uno social y otro, médico-científico. En el primer caso, este estudio funciona como un afianzador del vínculo familiar por la tranquilidad que conlleva a las parejas y familia “el saber que todo está bien” y, desde el lado estrictamente médico científico, permite obtener un panorama prenatal que considera la intervención, para el caso que sea necesario, y el cuidado y acompañamiento hasta el momento del nacimiento para aquellos casos en los cuales la intervención no sea posible.

¿Qué posibilita la utilización las técnicas de Diagnóstico por Imágenes aplicadas al Diagnóstico Prenatal? D.E.: Más allá de los cuidados clínicos, la utilización de los métodos por imágenes, -fundamentalmente el Ultrasonido- permiten conocer el estado de bienestar general del bebe y que, ante determinados signos de alerta, el mismo pueda ser inmediatamente atendido. En muy pocas ocasiones, se pueden practicar intervenciones prenatales en fetos que presenten alguna complicación, pero lo que si se hace siempre en estos casos, es preparar para que en el momento del parto, el bebe nazca en el lugar adecuado y con los cuidados requeridos.

¿Qué cambió en el control obstétrico el uso de las imágenes? D.E.: Todas estas técnicas vinieron, por un lado, a instaurar un diagnóstico más temprano, desde la vida intrauterina. Hace algunos años, la problemática la tenía el neonatólogo, dado que las alteraciones morfo-estructurales y algunas del crecimiento recién se podían conocer al nacimiento; en cambio, hoy, la problemática se trasladó a la vida intrauterina, desde allí se detectan las anomalías o 24

complicaciones que puede tener el bebe; entonces, en estos casos, el obstetra junto con un equipo multidisciplinario trabaja sobre esas anomalías y con la opinión de cada uno de los especialistas (imágenes, laboratorio, citogenetistas, neonatologos, etc.) se intenta llegar a un certero diagnóstico prenatal.

¿Qué tipos de tecnologías se utilizan para el Diagnóstico? D.E.: Tecnologías hay muchas, y competen a distintas áreas ahora bien, como especialista en diagnóstico por imágenes voy a referirme específicamente, a las que aplicamos nosotros y entre ellas, la ecografía es seguramente el método de screening esencial para evaluar a la embarazada.

¿Cuántas ecografías se deben realizar? D.E.: Alrededor de la semana 6 o 7 del embarazo, se realiza una ecografía para detectar la presencia de embarazo, la vitalidad embrionaria, el número de fetos y el estado de los anexos. Posteriormente, se aconseja realizar otra ecografía entre la semana 11 a 14 del embarazo, ésta es una ecografía que, desde los años `90 ha tomado un valor inigualable porque, cada vez se desarrollan más conocimientos sobre el feto en esta edad gestacional permitiendo detectar marcadores, en forma más temprana, de salud fetal. Esta ecografía es sustancial porque permite observar la cantidad de fetos, y, realizando un mini-scan en un embrión que mide entre 5 y 8 cm, se puede visualizar, con bastante grado de detalle, cada uno de los órganos del bebe. Por otro lado, se pueden identificar además, múltiples marcadores que establecen el riesgo o probabilidad de que ese bebé pueda estar afectado por una alteración cromosómica. Actualmente, marcadores tales como la translucencia nucal, el hueso nasal, la morfología de onda del Ductus Venoso,

son indiscutidos en el establecimiento de este riesgo. Asi, este tipo de ecografía, en ocasiones sumada a ciertos marcadores bioquímicos que se obtienen en la misma semana de gestación, orienta a las parejas que desean conocer cuál es el riesgo de que su hijo este afectado por una alteración cromosómica sin efectuarse un procedimiento invasivo como es la biopsia placentaria.

¿Qué tipo de alteración cromosómica es la más frecuente? D.E.: La más frecuente y la que más preocupa a las parejas es el Síndrome de Down, otra, menos frecuente es la Trisomía 13 ó 18. Este tipo de estudio permite orientar mejor a las parejas acerca de cuál es el riesgo real de estar gestando un niño con una alteración. Cuando el resultado es de bajo riesgo el estudio es tranquilizador para los padres. Cuando el riesgo está incrementado porque algún marcadores está mal, puedan asistir a una consulta de asesoramiento genético y, consecuentemente, determinar si desean realizarse un estudio invasivo que les permita conocer el estado de los cromosomas.

¿Cuáles serían los pasos a seguir por la pareja? D.E.: Desde esa información, la pareja puede decidir si desea realizar una punción de vellosidad escoriales y establecer el cariotipo de ese bebe, o de lo contrario, no hacer nada. Si decide realizarlo, el diagnóstico cromosómico de certeza lo analiza un biólogo y, de esta manera, se obtiene el cariotipo fetal.

¿Esta práctica presenta riesgos? D.E.: Todo procedimiento intervencionista presenta riesgos, existe el riesgo de que pudiese haber una muerte fetal, aunque ese riesgo, con la tecnología actual y en manos experimentadas es muy bajo.


ABRIL 2011

Hasta acá estuvimos detenidos en la semana 11-14 del embarazo. ¿En qué otras circunstancias es útil la ecografía? D.E.: La tercera ecografía en general se efectúa alrededor de la semana 20 del embarazo para evaluar el crecimiento y en detalle la anatomía fetal y luego hacia la semana 32-34 se suele solicitar el cuarto estudio para valorar vitalidad fetal y curva de crecimiento. Más allá de estos exámenes de rutina, hay otros estudios, como el doppler, que se aplica en situaciones puntuales para valorar cómo está la oxigenación del feto en determinadas circunstancias. Esta técnica, se puede utilizar en distintas instancias como un método de screening, haciendo doppler de las arterias uterinas para predecir ciertas enfermedades como la enfermedad hipertensiva del embarazo o la preclamsia; o bien para valorar la circulación en caso de un retardo de crecimiento intrauterino, para predecir la anemia fetal para evaluar embarazos gemelares monocoriales, etc. En casos muy específicos otra de las técnicas que se utiliza es la Resonancia Magnética mediante la cual, se pueden evaluar las sospechas de acretismos placentarios (que es la adherencia de la placenta al miometrio o estructuras vecinas) o, para intentar ver un poco más allá de la ecografía algunas malformaciones fetales especialmente, las del sistema nervioso central y las del tórax.

Estas alteraciones ¿se pueden solucionar desde el estado fetal? D.E.: La indicación de la terapia fetal tiene indicaciones muy acotadas y precisas, gran parte de las mismas se encuentran en una etapa experimental. En todos los casos las imágenes resultan fundamentales en la guía de los procedimientos y en la evaluación diagnóstica y de seguimiento.

En todos los casos las imágenes resultan fundamentales en la guía de los procedimientos y en la evaluación diagnóstica y de seguimiento.

Existen procedimientos que ya han demostrado claramente su eficacia tales como las transfusiones sanguíneas para los casos de anemia fetal, los drenajes de colecciones líquidas del tórax para el tratamiento del hidrotórax congénito o las malformaciones adenomatoideas quísticas y más recientemente el tratamiento con laser de las anastomosis vasculares de los embarazos gemelares monocoriales que desarrollan un síndrome transfundido –transfusor. Otros tales como la reparación intrautero del mielomeningocele, el tratamiento para la prevención de la hipoplasia pulmonar en casos de hernia diafragmática congénita, las vesicocentesis, etc; se encuentran aun en una etapa evaluativa de su verdadera eficacia

¿Qué objetivo tiene la ecografía 4D? D.E.: -La ecografía 4D cumple una función social muy importante, que es muy representativa para las familias por eso se la busca con una connotación fuertemente social. Por otra parte no es diagnostica en sí misma, sí mejora el diagnóstico de algunas patologías particulares, como por ejemplo: alteraciones en la cara, en el esqueleto, en el corazón aunque no remplaza aún a la ecografía bidimensional. 25


Especialidades

Malformación

Incidencia %

Cardíacas (Global)

5.6

Snc (Global)

4.3

Hidronefrosis

3.2

Paladar y Labio Hendido

1.9

Deformidades de los Pies

1.6

Hidrocefalia

1.2

Espina Bífida

1.1

Anencefalia

0.9

Defectos de la Pared Anterior

0.9

Enfermedad Renal Quística Unilateral

0.6

Hernia Diafragmática

0.5

Riñones Poliquísticos

0.4

Agenesia Renal Bilateral

0.3

Fuente

Eurofetus study. Prenat Diagn 2002;22:285–95

Malformación

Número de Casos

% Casos con Anomalías Cromosómicas

% de Diagnóstico Prenatal

Anencefalia

498

2%

94%

Gastrosquisis

196

3%

89%

Encefalocele

162

6%

79%

Agenesia Renal Bilateral

257

7%

78%

Hidrocefalia

816

9%

77%

Onfalocele

355

27%

77%

Espina Bífida

599

8%

68%

Hipoplasia Vi

29

11%

57%

Hernia Diafragmática

377

11%

52%

Reducción de Miembros

694

7%

36%

Trasposicion de G. Vasos

324

2%

27%

Total Malformaciones

4567

9%

65%

Total Casos

4366

-

64%

Fuente

EUROCAT Working Group. European population-based registries of congenital malformations (EUROCAT). Ultrasound Obstet Gynecol 2005 26


Economía de la Salud

ABRIL 2011

Eficiencia Económica y

Efectividad Clínica, dos caras de una misma moneda El objetivo de los servicios de salud es maximizar el nivel de salud de la población a la que dan cobertura, pero como los recursos son escasos para cubrir todas las necesidades, los agentes que toman las decisiones; es decir, los profesionales, deben establecer qué acciones permiten con los recursos disponibles obtener el máximo beneficio en la salud de la población.

(*) Por Lic. Amanda N. Rubilar (1) Lic. María Teresa Rossi(2) 27


Economía de la Salud

Si los costos no fueran un problema, en cada intervención individual, se podría optar directamente por aquellas intervenciones más efectivas. En la práctica clínica habitual el médico en nombre del paciente demanda los procedimientos que estima necesarios para atender el problema de salud del mismo, de los cuales en numerosas ocasiones es el proveedor, al hacerlo está decidiendo cómo se van a aplicar los recursos -qué estudios de diagnóstico se van a realizar, qué tratamiento se va a aplicar, qué practicas se van a indicar-, por lo tanto sus decisiones clínicas tienen implicaciones económicas. Para poder decidir qué curso de acción tomar es necesario evaluar las consecuencias o beneficios de las alternativas posibles y los costos. El primer punto que hay que tener presente es que cuando se decide una determinada forma de utilizar los recursos se pierde la opción de utilizarlos de otra manera. Esto es precisamente lo que los economistas denominamos costo de oportunidad. El costo de oportunidad es el valor de la opción a la que se renuncia cuando se realiza una elección. Ejemplo: ¿Qué intervenciones no podemos llevar a cabo por invertir una gran parte de los recursos en comprar aparatos de resonancia magnética? ¿cuál es la mejor alternativa? ¿a qué se tiene que renunciar? o bien, ¿qué cantidad de recursos no vamos a poder aplicar a otros fines por dedicarlos a comprar antibióticos de última generación para atender morbilidades que no los requieren desde el punto de vista de la calidad de atención y de la seguridad del paciente? Entonces, el verdadero costo de la atención de la salud no es dinero, ni los recursos que el dinero mide, sino los beneficios medidos en términos de salud: paliación de síntomas, recuperación funcional, mayor esperanza de vida, que podrían haberse conseguido si ese dinero se hubiera utilizado en la mejor alternativa. El beneficio se mide en términos de la efectividad. 28

En una decisión diagnóstica el beneficio se mide en términos de reducción de incertidumbre. En las decisiones terapéuticas, el beneficio se mide en: cantidad (años de vida ganados) y calidad (años de vida ajustados por calidad). Una regla racional para la toma de decisiones es la siguiente: los servicios de salud deben focalizarse en las necesidades de los pacientes; de entre las alternativas posibles para diagnosticar o tratar una enfermedad (morbilidad) en principio hay que elegir las más eficaces. Entre éstas, habrá que inclinarse luego por aquellas que más beneficios rindan en la práctica (las más efectivas). Y, entre las más efectivas habrá que buscar las que rindan mayores beneficios en función de los costos, es decir las más eficientes. La diferencia entre eficacia y efectividad puede visualizarse a través del siguiente ejemplo: cierta medicación para la hipertensión arterial tiene una alta eficacia, establecida por ensayo clínico aleatorio controlado (condiciones ideales) ya que la probabilidad de que un enfermo controle su hipertensión al tomarlo es del 76 %. Pero en la práctica al implementar un programa de lucha contra la hipertensión arterial (condiciones reales) se observa que su efectividad es tan sólo del 28 %. ¿Por qué?. Porque, por un lado el acierto diagnóstico por parte del médico fue del 95%, además el medicamento sólo se prescribió correctamente al 66% de los enfermos diagnosticados que lo necesitaban, de ese total sólo el 65% de los pacientes cumplieron con el tratamiento, y el programa tuvo una cobertura del 90 % de la población; por lo tanto la efectividad queda reducida a: 0,76 x 0,95 x 0,66 x 0,65 x 0,90=0,28%. La diferencia entre eficacia y efectividad será tanto mayor cuanto más se alejen

las condiciones reales de las ideales, tal como puede observarse en el ejemplo, pero no todo el alejamiento es atribuible a la práctica médica. La eficiencia relaciona los beneficios medidos por la efectividad con los costos que supone obtenerlos. Esta regla es válida tanto para las decisiones a nivel macro (políticas, planes, programas) como para las decisiones a nivel micro (decisiones clínicas). La ética médica individual lleva a que todo médico se ocupe de proporcionar el máximo beneficio a sus pacientes, en ese afán tratará de conseguir cada vez más recursos para lograr ese objetivo. Pero ese esfuerzo pasa por alto el costo de oportunidad de los pacientes de otros médicos y de los potenciales pacientes del propio médico. Si los costos no fueran un problema, en cada intervención individual, se podría optar directamente por aquellas intervenciones más efectivas. Pero como los recursos son escasos no es posible dar de todo a todos, entonces eficiencia significa dar lo mejor a la mayoría de los enfermos. Para que nadie sea privado de un tratamiento efectivo la medicina debe sopesar si los beneficios probables de un decisión justifican sus costos, o si es posible obtener mayores beneficios adoptando otras alternativas posibles, es decir, debe internalizar el concepto de eficiencia. Cuando la efectividad de algunos procedimientos no está probada, cuando la de muchos otros es subjetiva, cuando existen grandes diferencias no explicadas en tasas quirúrgicas y de hospitalización y subsisten importantes cajas negras en la relación entre recursos y resultados en términos de salud, la consecución de la eficiencia requiere el conocimiento previo de la efectividad.


ABRIL 2011

La evaluación de las intervenciones sanitarias o de la tecnología médica tiene por objeto precisamente determinar de forma sistematizada y objetiva el impacto de una determinada actividad en función de un objetivo predeterminado y aportar evidencia empírica de utilidad para la toma de decisiones. Se entiende por tecnología médica los medicamentos, aparatos, procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención, y los sistemas organizativos con los que se presta la atención de la salud. Por lo tanto no son sólo aparatos, medicamentos y otros insumos, sino también la propia práctica clínica y el modo en la que ésta se organiza. La evidencia demuestra que hay una enorme variabilidad en la práctica clínica y que una importante proporción de prácticas diagnósticas y/o terapéuticas se aplican sin estar clínicamente indicadas. Esto tiene su origen en parte en las distintas tradiciones clínicas en las que se forman los médicos, aunque el grado de variabilidad de la práctica clínica difiere según las especialidades y las patologías asociadas. Las diferencias que se observan en el proceso de atención llevan a diferencias en los resultados en términos de salud como de enfermedad discapacidad o muerte, pero también a diferencias en los costos aún cuando no se produzcan cambios en el estado de salud. La constatación de variaciones en la práctica médica plantea importantes dudas sobre la indicación de determinadas intervenciones y sobre los resultados para los pacientes en función del uso de una u otra práctica posible, llevando directamente a preguntarse la evidencia que sostiene cada estilo de práctica y, en situaciones de incertidumbre, a cuestionar la legitimidad de la aplicación de las valoraciones subjetivas de los profesionales a despecho de la evidencia disponible o las preferencias de los pacientes. Esto lleva a preguntarse sobre la utilidad de algunas de las rutinas y procedimientos habituales y este tipo de preguntas lleva a preocuparse por la efectividad. Aplicar la evidencia científica acompañada de la experiencia clínica individual

para identificar y seleccionar los procedimientos diagnósticos–terapéuticos y procesos de atención de la salud que garanticen la eficacia y efectividad de la asistencia así como su aceptación por parte de los pacientes, asegurando al mismo tiempo que esto se haga optimizando el uso de todos los recursos (humanos, físicos y financieros) en las condiciones de seguridad necesarias son las condiciones que exige una buena práctica clínica. Para dar respuesta a estos temas surgió la gestión clínica como un concepto capaz de resolver, por su aplicación en la práctica clínica cotidiana, el problema de la adecuada toma de decisiones clínicas entre varias opciones alternativas, para la consecución de resultados seguros, de calidad y liberadores de recursos para su utilización en otras funciones de atención a los pacientes y sus problemas de salud (por ejemplo programas de prevención de las patologías más prevalentes). Se trata de una forma de gestionar las unidades asistenciales, basada fundamentalmente, en la participación activa y responsable de los profesionales en la consecución de los objetivos. Es útil para impulsar una forma de organización que oriente la actividad hacia el proceso asistencial, y a la atención integral del paciente; e implicar a los profesionales en la gestión de los recursos de la unidad o servicio al que pertenecen. No puede haber buena gestión clínica sin buena medicina, pero tampoco se puede hacer buena medicina sin buena gestión clínica y esto quiere decir que para hacer buena medicina es necesario añadir a la práctica clínica elementos de gestión, calidad y seguridad del proceso asistencial, de modo tal que se pueda ofrecer a los pacientes los mejores resultados posibles (efectividad), con procedimientos útiles (eficacia), con los menores riesgos y costos (eficiencia). El fin último es conseguir una atención médica excelente y poder comparar los resultados que obtiene la organización con los de otras organizaciones para mejorar el rendimiento global mediante la incorporación de actividades de “mejores prácticas” (benchmarking).

Todos estos temas serán tratados de modo ágil, dinámico y práctico en los Cursos 2011 que el Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA) tiene previsto desarrollar de forma Presencial y Virtual.

Bibliografía Jordi Varela, Xavier Castells, Cristina Iniesta y Francesc Cots “Instrumentos de la gestión clínica: desarrollo y perspectivas”. Med Clin (Barc). 2008; 130(8):312-8 Ministerio de Salud de la Nación. Calidad en Gestión Clínica. “Estandarización de Procesos Asistenciales”. Bs. As. 2007 Ministerio de Sanidad y Consumo- Instituto de Salud “Carlos III” Agencia de Evaluación de Tecnologías Sanitarias (AETS). “Evaluación Epidemiológica de Tecnologías de Salud” Madrid: AETSInstituto de Salud Carlos III, Abril de 1995 Ortún Rubio, V.; Rodríguez Artalejo, F. “De la efectividad clínica a la eficiencia social”. Medicina Clínica (Barcelona) vol. 95 NUM. 10; 1990 (1) Lic. Amanda N. Rubilar

Master en Ciencias en Administración de Sistemas de Salud, Escuela de Salud Pública de México, México. Licenciada en Economía, Facultad de Ciencias Económicas, UBA, Argentina. Presidente del Comité de Economía de Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA). Ex Subsecretaría de Gerenciamiento Estratégico, Secretaría de Salud del Gobierno Autónomo de la Ciudad de Buenos Aires. Ex Becaria de la Fundación W. K. Kellogg.

(2) Lic. María Teresa Rossi Master en Economía de la Salud y Gestión Sanitaria Universitat Pompeu Fabra, Barcelona, España. Licenciada en Economía Facultad de Ciencias Económicas, UBA, Argentina. Secretaria del Comité de Economía de la Salud de la Asociación Médica Argentina (AMA). Ex Directora General de Evaluación Económica Financiera de la Secretaría de Salud del Gobierno de la Ciudad de Buenos Aires. Ex Becaria de la Fundación Fulbright, Barcelona, España. 29


Legislación Médica

La Crisis de la Legislación Sanitaria

Las normas sanitarias que fueron creadas conforme lo establece nuestra carta magna, gozan en el proceso de su elaboración, de la participación ciudadana, del debate plural de ideas y de una construcción democrática y racional de la norma. Los cortes de los procesos democráticos fueron otro factor fundamental para que no se desarrollara un plan integral y armónico en materia de Legislación Sanitaria, y que aunque se respetase la autonomía de las provincias y de la CABA, fuese consensuado para ser aplicado al país federal como un todo. (*) Por Dr. Oscar E. Garay 30


ABRIL 2011

La Legislación Sanitaria se nutrió, en cada momento histórico de nuestro pasado reciente, de la esencia cultural que vivenciaba la sociedad argentina. “La ‘Legislación Sanitaria’ Argentina es una parte de la legislación general del Estado, integrada por un ramillete de normas jurídicas (leyes, decretos, resoluciones, otras) que legislan sobre la materia (Salud), expedida por el Congreso nacional o las legislaturas provinciales —y otros organismos—, de acuerdo a sus respectivas competencias constitucionales; la que teniendo como fuentes primarias a la Constitución Nacional y al Bloque de Normas del Derecho Internacional de DDHH (Art. 75, Inc. 22 C. N.), busca ‘promover el bienestar general’ y ‘afianzar la justicia’, en relación a la prevención, protección, recuperación y bienestar de la salud de los habitantes de la nación; disponiendo a esos fines, medidas, procedimientos, programas, derechos, cargas, obligaciones, prohibiciones, etcétera; y regulando las relaciones jurídicas en que participan los actores del sector salud.” Las normas que integran la Rama “Legislación Sanitaria” son todas aquellas que son dictadas conforme el debido proceso legal de creación de las normas jurídicas. Ser elaboradas por el órgano competente, plasmadas por escrito y publicadas en el respectivo Boletín Oficial. Mencionamos a las normas jurídicas más representativas: Ley, Decreto, Resolución, Disposición; “conviven” con otro ramillete de documentos normativos que adquieren el carácter de norma sanitaria, cuando su contenido, directa o indirectamente trata sobre la categoría Salud. Acerca de la pregunta sobre ¿cual es el objeto de regulación de la Legislación Sanitaria?, cabe responder informando que si se realiza una adecuada sistematización de la legislación de marras, se la puede catalogar (teniendo en cuenta la relación con la “Salud”), de la siguiente manera: Persona Humana – Salud Pública – Bioética – Alimentos – Medicamentos

– Drogas –Farmacia – Equipo de Salud – Sector Salud. La Legislación Sanitaria regula sobre aspectos inherentes a los patrones temáticos señalados. La organización federal en que está organizado el sistema de gobierno en nuestro país (Art. 1º y cc C. N.), hace que por imperio de lo normado en los Arts. 121 y cc. de la C. N. (las provincias retienen para sí el poder no delegado a la nación, y aquellas no delegaron la facultad de legislar en materia sanitaria al Congreso federal), las veinticinco (25) jurisdicciones del país (Nación, la Ciudad Autónoma de Buenos Aires (CABA) y las veintitrés (23) provincias expidan Legislación Sanitaria. Esta característica se llama “multiplicidad constitucional” para legislar legislación en salud. La realidad legislativa jurisdiccional nos muestra que algunas jurisdicciones “adhieren” a determinas leyes sanitarias dictadas por el Congreso Federal. La característica de la adhesión no ha seguido históricamente un plan consensuado por las provincias argentinas, por lo que se verifica en la especie, desarmonía en la legislación en salud de la nación que se aplica en las provincias. Existen a su vez, un número extenso de organismos que tienen potestad, otorgada por la norma que los crea, para dictar Legislación Sanitaria. Así, el Congreso Federal, las legislaturas provinciales y de la CABA, los Poderes ejecutivos nacional, de la Provincias y de la CABA, los Ministerios de Salud de las mismas jurisdicciones y organismos varios (a título de ejemplo: La Superintendencia de Servicios de Salud (SSSALUD), el Instituto Nacional de Servicios Sociales Para Jubilados y Pensionados (INSSPJyP), el Instituto Nacional Central Único Coordinador de Ablación e Implante (INCUCAI), la Administración Nacional de Medicamentos, Alimentos y Tecnología Médica (ANMAT), etc.

Por otra parte, el Sector Salud tiene una composición tripartita. El subsector público (derecho público), el subsector de la seguridad social (derecho de la seguridad social), y el subsector privado. Cada uno de los subsectores con sus propias características y principios que los animan o le dan fundamentos. Esos subsectores tienen vida propia; existiendo ausencia de coordinación entre ellos. La fragmentación en el Sector Salud es la misma que identifica a la Legislación Sanitaria. No hubo históricamente un plan racional de creación de Legislación Sanitaria aplicable al Sector Salud en su conjunto. Así, el hospital público se rige por la legislación del derecho público; a las obras sociales le es aplicable una extensa legislación de la seguridad social y en el ámbito privado (efectores y medicina prepaga), se verifica una escasa legislación que lo regule. La referencia histórica nos indica que la alternancia gobiernos constitucionales – gobiernos de facto contribuyeron a ensanchar el campo de la crisis de la Legislación Sanitaria. Las normas de los gobiernos que se apartaron por la fuerza de lo normado en la Constitución Nacional fueron creadas sin debates de ideas, sin pluralismo ni consenso social. Las normas sanitarias que fueron creadas conforme lo establece nuestra carta magna, gozan en el proceso de su elaboración, de la participación ciudadana, del debate plural de ideas y de una construcción democrática y racional de la norma. Los cortes de los procesos democráticos fueron otro factor fundamental para que no se desarrollara un plan integral y armónico en materia de Legislación Sanitaria, y que aunque se respetase la autonomía de las provincias y de la CABA, fuese consensuado para ser aplicado al país federal como un todo. 31


Legislación Médica

Las normas que integran la Rama “Legislación Sanitaria” son todas aquellas que son dictadas conforme el debido proceso legal de creación de las normas jurídicas.

Otro nota a destacar es el referido a la identidad cultural que caracterizo a la sociedad argentina desde comienzos del Siglo XX y hasta nuestros días. Durante un tiempo prolongado de la centuria pasada, el componente de nuestra sociedad fue conservador y autoritario. Más luego, la sociedad cambio, social y culturalmente. Fueron mojones esenciales en el cambio cultural (lento pero progresivo), el dictado de las normas que integran el Derecho Internacional de los Derechos Humanos (en la Argentina, con Jerarquía Constitucional desde el año 1994: Art. 75, Inc. 22 C. N.), la aparición de la bioética en los setenta (disciplina que pregona por el humanismo en la atención de la salud y en la investigación biomédica) y otras causas que hacen que la sociedad de estos tiempos sea más democrática, más plural, que acepte la diversidad, que se reconozcan y batalle por los DDHH de las personas (en especial, de las mujeres, los niños, los ancianos, los discapacitados y los sufrientes mentales). La Legislación Sanitaria se nutrió, en cada momento histórico de nuestro pasado reciente, de la esencia cultural que vivenciaba la sociedad argentina. Así, coexisten y están vigentes en la actualidad, normas sanitarias cuyos componentes filosóficos se corresponden con distintos estadios históricos de nuestro país; lo que hace que la Legislación Sanitaria no sea coincidente desde su raíz filosófica. A trazos gruesos, podemos identificar las notas que revelan la Crisis de la Legislación 32

Sanitaria. Ellas son: la “Fragmentación”, en el Sector Salud y en el conjunto de las jurisdicciones del país federal. La “Adhesión” no consensuada por parte de las provincias a normas nacionales. Leyes sanitarias originadas en gobiernos democráticos y en gobiernos de facto. Normas sanitarias que representan valores culturales que la evolución de la sociedad ha ido dejando tras de sí. Todos esos aspectos atentan contra la equidad de la Legislación Sanitaria. El panorama descripto como problema, la “Crisis”, fue advertido también por el legislador, que en el año 2008 creo el Consejo Federal Legislativo en Salud (COFELESA), el cual tiene entre otros objetivos, el propósito de cooperar a elaborar Legislación Sanitaria inter-jurisdiccional armónica y equitativa. En el mismo sentido, desde el año 2003 en adelante, el Ministerio de Salud de la Nación —a partir de ser órgano rector en las políticas públicas en la materia sanitaria—, en consenso gestado en el Consejo Federal de Salud (COFESA), viene bregando por la expedición de normas sanitarias democráticas y equitativas. Se debe avanzar en un Plan que contemple un Sistema Legislativo Sanitario democrático, racional, armónico y equitativo.

(*) Dr. Oscar E. Garay Abogado UBA. Especialista Derecho Médico y Legislación Sanitaria. Magíster en Derecho y Bioética – Universidad de Barcelona


Tendencias

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Tendencias

Nanotecnología y

Nano-Medicina Se entiende como nanotecnología al conjunto de diferentes disciplinas y técnicas orientadas al estudio y manipulación de la materia a escala nanométrica, donde los materiales actúan de manera profundamente diferente, y donde las fronteras entre la física, la química y la biología se solapan y desplazan. En la práctica la nanotecnología brinda la capacidad técnica para diseñar, caracterizar y producir dispositivos, estructuras y sistemas que presentan propiedades novedosas y que permitirán aplicaciones de gran potencial económico y social. Desde el punto de vista metrológico, el término “nanométrico” hace referencia a las extremadamente pequeñas dimensiones de un objeto, debido a que un nanómetro, matemáticamente hablando, equivale a la milmillonésima (10-9) parte de un metro. Al entender las propiedades de los materiales a nanoescala, es cada vez más factible diseñar y crear materiales totalmente nuevos y productos con novedosas características. Un objetivo importante de la nanotecnología es aprovechar las nuevas propiedades que presentan las partículas a nanoescala, y que son distintas a sus propiedades volumétricas. La posibilidad de crear nuevas estructuras y productos con precisión atómica abre las puertas de un nuevo horizonte tecnológico. Más aún, los expertos en el tema consideran que con el tiempo “...la nanotecnología nos llevará a una nueva revo34

lución industrial en el siglo XXI…”y que los sucesivos progresos de la nanociencia estarán entre los grandes avances tecnológicos que cambiarán el mundo teniendo un impacto en el ámbito social, cultural y económico de la vida cotidiana. El área de las nanotecnologías es reciente y pluridisciplinaria. A nivel mundial, se encuentra en una etapa de acumulación de conocimiento y generación de innovaciones en función de un conjunto de potenciales aplicaciones.

Nano-Medicina Las múltiples posibilidades que brinda la nanotecnología para converger con la medicina obliga a focalizarse en las tres áreas de mayor actividad y perspectivas a nivel mundial: nano-diagnóstico, nanofarmacéutica y medicina regenerativa. En nano-diagnóstico ya existen investigaciones exitosas en diagnóstico por imagen y en dispositivos para diagnóstico in Vitro, en ambos casos la nanotecnología es la que permite un notable avance que se refleja no solo en beneficios económicos sino y prin-


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Las principales ventajas del nano-diagnóstico por imagen son la detección temprana de enfermedades, y el seguimiento de de una enfermedad.

cipalmente en una real ayuda y esperanza para los pacientes. La Nanotecnología ha impulsado un nuevo avance en las técnicas de diagnóstico por imagen, en unos casos desarrollando nuevas técnicas y materiales de contraste y, en otros, aumentando la resolución y sensibilidad de las técnicas existentes.

chip” se desarrollaron a partir de los avances de microsistemas electrónicos que en combinación con los dispositivos microfluídicos permiten la integración de la preparación de la muestra, purificación, almacenamiento, mezcla y detección en el interior de un chip que en general resulta descartable y de precios reducidos con mínima utilización de reactivos.

Las principales ventajas del nano-diagnóstico por imagen son la detección temprana de enfermedades, y el seguimiento de las distintas fases de una enfermedad. Considerando que ya hoy en día, es una herramienta indispensable para el diagnóstico de numerosas enfermedades como el cáncer, las enfermedades cardiovasculares y los síndromes neurológicos.

En nano-farmacéutica se destacan los sistemas de liberación controlada de fármacos y los de entrega selectiva de los mismos.

Los dispositivos de “diagnóstico in Vitro” como los biosensores, los biochips de múltiples elementos y principalmente los denominados “laboratorio en un chip” permiten obtener diagnósticos con una mayor sensibilidad, menor cantidad de muestra y resultados en el momento y en el lugar donde se encuentre en el paciente.

Para el caso de la entrega selectiva, el nanoencapsulado permite proteger el fármaco y dirigirlo hasta liberarlo en el sitio adecuado y en la cantidad apropiada.

La tecnología de los “Laboratorios en un

Los mencionados en primer lugar poseen un nanoencapsulado o sistema de crono- liberación que va liberando el principio activo que encierran de modo paulatino y en la cantidad apropiada y con mínima perturbación.

Las dimensiones nanométricas son un factor decisivo en el camino hasta la zona afectada y además logran que la acción sea sin efectos adversos para el paciente. Asimismo, los más importantes avances

de la Nanotecnología en relación con la Medicina Regenerativa están relacionados con la producción de nuevos materiales nanoestructurados que se conforman como andamios sintéticos donde por ser biodegradables y porosos, se forman in vivo tejidos vascularizados con masas celulares considerables. Esta aplicación de las nanotecnologías tiene e impulsará un sinnúmero de nuevos productos para recuperar tejidos dañados o curar enfermedades sin posibilidad de tratamiento hoy en día. Si bien las investigaciones están aún en una etapa inicial los resultados obtenidos son muy prometedores y la potencial demanda importantísima. Particularmente, se han generado expectativas muy grandes con el mercado de los llamados “nano- biomateriales inteligentes”, que podrían facilitar la auto regeneración de los tejidos dañados por sí mismos. Existe una gran diferencia entre la comercialización de la nanomedicina y la nanotecnología en sus otras aplicaciones: 35


Tendencias

Las dimensiones nanométricas son un factor decisivo en el camino hasta la zona afectada y además logran que la acción sea sin efectos adversos para el paciente.

la comercialización de los productos fruto de la nanomedicina está sujeta a una estricta regulación sanitaria. Los procesos de aprobación para la comercialización de aplicaciones nanotecnológicos en medicina son largos, con un promedio de alrededor de 10 años a 15 años. Como toda nueva tecnología, y la nanotecnología no es una excepción, se debe partir de principios éticos y responsables donde el desarrollo de una nueva droga o dispositivo no debe causas daño, que como se sabe es el principal objetivo de la fase primera de los ensayos clínicos.

En la Argentina existe una importante actividad de investigación en nano-medicina y disciplinas conexas con una tradición y cultura histórica en los campos de la medicina y con muchas empresas farmacéuticas nacionales con un empuje innovador, que garantiza una transferencia al mercado muy importante, a medida que los laboratorios de investigación obtengan los primeros resultados aplicados.

Estas precauciones esenciales son parte de los altos costos esperados en el desarrollo de dispositivos para uso medicinal.

Fuente Por ejemplo, nanomateriales que no son eliminados del cuerpo no son aceptados en la industria de la salud y así el mejor proyecto fracasará en el mismo momento que esto se verifique. 36

Ing. Daniel Lupi Director Ejecutivo de la Fundación Argentina de Nanotecnología –FANExtractos del Boletín Estadístico Tecnológico del Ministerio de Ciencia y Tecnología.


Mantenimiento Hospitalario

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Facility Management:

objetivos y estrategias

Aunque la mayoría de las instituciones de salud no lo reflejan en su organigrama, su organización implica establecer un delicado equilibrio entre las tres áreas que la sustentan: la médica, la administrativa y la de los recursos físicos. En este sentido, muchas instituciones decidieron trabajar dentro de “una cultura de calidad” y, apuntando a ese objetivo estratégico, modificaron su estructura para dar satisfacción a los requerimientos de sus clientes. (*) Por Armando Negrotti

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Mantenimiento Hospitalario

Organizaciones “mal administradas” sólo se acuerdan que necesitan los equipos cuando no están disponibles o fallan. El predominio de las áreas médicas sobre las otras hizo, en el pasado, trastabillar, cuando no quebrar las que se consideraban “grandes instituciones”. Un sanatorio de principio de los ’90 fue un claro ejemplo de este modelo. Otras instituciones aplicaron un férreo control sobre gastos e inversiones dando predominio a la dirección administrativa sobre las otras áreas o recurrieron a Gerenciadoras que, reciclando las prestaciones médicas, encorsetaron sus costos, bajando la calidad de insumos y reduciendo personal. En ambas circunstancias el resultado fue similar: se “administró” la calidad médica y la de los servicios prestados, se postergó el mantenimiento de edificios, equipos e instalaciones llegando, en muchos casos, a bordear la inseguridad en las prestaciones a los pacientes y a afectar la eficiencia del personal por falta de validaciones a equipamiento médico e instalaciones. Bajo estas circunstancias, en muchas instituciones, el área de Recursos Físicos (Logística / Operaciones /Mantenimiento) perdió total preponderancia y, en general, a cargo de un idóneo, quedó bajo la autoridad del “administrador” quien decidía cuando gastar y en qué. Bajo estos condicionamiento impuestos por “la Institución”, el edificio y sus instalaciones se mantenía como se podía, en general con más voluntarismo que evaluaciones técnicas, descumpliendo normativas de seguridad, ordenanzas de los entes reguladores y prestando un pésimo servicio a los equipos. Con el correr de pocos años, estas instalaciones y equipos acusaron la falta de mantenimiento e imposibilidad para volver a su nivel de operatividad. Las inversiones para lograrlo requerían de más dinero, del que se necesitaba, si se hubie38

ra realizado una conservación oportuna y eficiente. Devolverles el porcentaje de ciclo de vida perdido implicaba recurrir a profesionales y empresas experimentados en los equipos y una planificación y coordinación de los recursos internos y externos que muchas veces dejaba a los equipos no disponibles por periodos muy prolongados y afectaba su productividad. Las alternativas posibles trabajar fuera de normativas o invertir en costosos equipos. Afortunadamente, ese no fue el caso de todas las organizaciones, muchas decidieron trabajar dentro de una “cultura de calidad” y, apuntando a ese objetivo estratégico, modificaron su estructura para dar satisfacción a los requerimientos de sus clientes. En ese camino, fortificaron su área de Recursos Físicos incorporando profesionales expertos o los capacitaron y los comprometieron con objetivos sectoriales que apuntaran a cubrir las expectativas. Es sabido que una organización que define “su misión” y “su estrategia” y lo expresa en los lineamientos de su “cultura corporativa”, puede verse afectada transitoriamente por variables económicas que la aparta del rumbo trazado, pero una vez recuperada vuelve al mismo y lo analiza. Lo cambia o lo deja igual, pero tiene establecida una política para con sus clientes y una política de calidad de servicios médicos y complementarios, y en función de esas establece sus políticas empresarias y de recursos humanos. La Dirección es consciente que no basta con establecer objetivos estratégicos para lograr resultados positivos, sabe que no es magia y que para alcanzarlos hay que acompañarlos con infraestructura adecuada y con recursos suficientes para mantener el edificio en estado operativo. En una organización de este tipo el responsable del Recurso Físico “tiene voz y voto”, es decir la Dirección lo escucha e

importa su opinión, porque justamente administra un Capital muy importante de la organización como son sus activos fijos, que en la mayoría de los casos alcanza valores muy significativos. Esa es una diferencia muy importante entre una organización industrial y una organización médica, la primera tiene muy claro que necesita de sus activos físicos para producir, la segunda no tanto. Organizaciones mal administradas sólo se acuerdan que necesitan los equipos cuando no están disponibles o fallan. En el párrafo anterior hemos mencionado los dos conceptos más importantes del mantenimiento moderno: disponibilidad y confiabilidad. Hoy lo que debe importarle a un administrador de una institución de salud o de cualquier organización es que el responsable de mantenimiento le asegure que los equipos están disponibles para cumplir con su función específica, que son confiables y pagó un costo adecuado para conseguirlo. Hablamos de mantenimiento moderno porque la “misión” del mantenimiento cambió. Hoy se define esa misión como: “garantizar la disponibilidad de la función de los equipos e instalaciones, con la finalidad de atender un proceso productivo o de servicios con confiabilidad, seguridad, preservación del medio ambiente y costos adecuados” (1) Pensemos en un ascensor que tiene que atender cuatro pisos, la función de ese elevador es trasladar personas y que puedan subir y bajar en las 4 paradas. Solamente se puede decir que el elevador está disponible si funciona, subiendo y bajando y para en los cuatro pisos y la gente asciende y desciende del mismo,


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pero además, decimos que es confiable cuando me aseguro que no tengo interrupciones en su recorrido o paradas imprevistas y funciona todo el día. Si ese ascensor no tiene puerta, desde su función está disponible y es confiable, pero no me brinda seguridad y además si tiene una fuga de energía eléctrica, aparte de poder provocar un accidente (seguridad) afecta el medio ambiente (por la pérdida de una energía no renovable) y afecta los costos, porque tendría un costo mayor en la facturación de la energía eléctrica. Entonces también cambió la función del responsable de mantenimiento, pasó de ser un “aprieta tuercas” con experiencia, a ser un profesional que optimiza la operación y el mantenimiento de su equipamiento, diseña procesos eficientes y eficaces de control de las actividades y, por sobre todo, capacita a su personal para que se cumpla con lo esperado. Las organizaciones que trabajan en una “cultura de calidad” consideran a este funcionario un par de los responsables productivos y administrativos. Desde hace algunos años, en los países anglosajones, con una amplia trayectoria en el control de activos, esta posición se define como “Facility Manager” y su tarea, como la de aquella persona que “coordina el lugar físico con el trabajo de la organización y su gente, integrando los principios de la administración de negocios, la ingeniería, la arquitectura y el comportamiento de las personas” (2), y centran la función en “la compra, instalación, operación, mantenimiento y disposición sobre el edificio, equipos, instalaciones y servicios complementarios”. La definición no deja lugar a dudas: Una única función para manejar no sólo el mantenimiento, sino todo lo que tenga que ver con la operación y el control de gestión.

Ahora bien, una institución debe esperar del responsable del Facility o de la Gestión de Recursos Físicos que “agregue valor” a su función, es decir que modifique los niveles habituales de los servicios que se prestan ya sea porque optimiza uno o más atributos del servicio (operatividad, calidad, oportunidad o costo), mejora la imagen (comunicación e información) ó incentiva las relaciones con sus clientes (cordialidad, sensibilidad, disponibilidad, etc.). En síntesis, al Facility Manager no sólo le importa el edificio, los equipos y sus instalaciones, también le importan los recursos que la organización puso bajo su responsabilidad y la percepción de los clientes sobre el desempeño de los servicios que presta. Por tanto, no sólo es un técnico, es un administrador y un comercial. Lo que hace, lo hace para la organización, pero también lo hace para el desarrollo de su área laboral. En una organización donde el gerente de mantenimiento está en un pie de igualdad con el productivo y el administrativo, el éxito de la organización y su propia supervivencia no dependen de un “superior administrativo”, depende de sí mismo. En un momento de “malaria” de la organización se espera de él que tome acciones drásticas con una visión técnica, no debe dudar en poner un “cinturón” a sus costos o en la oportuna reducción del personal a su cargo. Las empresas industriales tienen una gran gimnasia en este tema, lo llaman trabajar con eficiencia. Sus herramientas: “manejar” el corto plazo, reducir las inversiones, postergar los mantenimientos, reducir personal no estratégico, “hacer las cosas muy bien” en ese período, para apoyar el repunte de la compañía, pero siendo conscientes que no se puede trabajar permanentemente en el corto plazo, que el edificio, sus instalaciones y equi-

pos cumplen un ciclo de vida que se maneja en el largo plazo y esas inversiones y mantenimientos postergados, a la larga, se pagan. Por eso cuando la compañía se acomoda se vuelve a los programas de largo plazo. Y allí, es donde los gerentes se dan cuenta que trabajar sólo en la eficiencia no alcanza para garantizar la disponibilidad y confiabilidad del equipamiento y aparece la necesidad que “hagan las cosas correctas”: cumplan las recomendaciones de preventivo, validen sus equipos, manejen la eficacia del día a día, es decir, planifiquen el mediano y largo plazo, manejen sus presupuestos, planifiquen inversiones en instalaciones y equipos, gestionen su plantilla de personal, decidan tercerizar servicios o personal, etc. La bibliografía especializada junta los dos conceptos y dice que los buenos gerentes deben “hacer bien las cosas correctas”. La evolución de los tipos de mantenimiento aplicados a lo a largo del tiempo refleja estos conceptos. Se habla de 4 generaciones del mantenimiento: La primera generación corresponde al período que arranca en la revolución industrial y llega hasta la 2ª Guerra Mundial, donde los equipos eran poco mecanizados, sencillos en su diseño y generosamente dimensionados. La productividad no provocaba desvelos y por eso cuando un equipo dejaba de funcionar, todos corrían a hacerle el mantenimiento. Eran los tiempos del Mantenimiento Correctivo. La segunda generación abarca la época de la 2º Guerra Mundial y la post guerra hasta avanzados los ’60, la industria comienza a ser dependiente del funcionamiento de sus máquinas, por eso las fallas de los equipos debían ser evitadas. Las máquinas se paraban en períodos fijos y los repuestos se cambiaban “por 39


Mantenimiento Hospitalario

“La función del responsable de mantenimiento, pasó de ser un “aprieta tuercas” con experiencia, a ser un profesional que optimiza la operación y el mantenimiento de su equipamiento, diseña procesos eficientes y, por sobre todo, capacita a su personal”.

las dudas”. Era el Mantenimiento Preventivo, parecía ser bastante eficaz (luego se demostró lo contrario), pero muy poco eficiente. La tercera generación arranca en la década del ’70, las máquinas comenzaron a ser más sofisticadas en sus sistemas mecánicos, hidráulicos y automáticos. Las paralizaciones de la producción, disminuía la capacidad productiva y disparaba el aumento de costos en un mercado cada vez más competitivo. La disponibilidad y confiabilidad comenzó a estar en la boca de los directores y se diseñaron metodologías para prever situaciones. Nacía el Mantenimiento Predictivo o de monitoreo de la condición. Se agregaba eficiencia a las decisiones, pero los sistemas de monitoreo eran onerosos, por lo que si no se seleccionaban bien, los resultados finales podían resultar poco eficaces. La cuarta generación es la de la Ingeniería de Mantenimiento, en la Industria nadie duda que la responsabilidad de mantenimiento, en la incorporación de nuevos equipamientos, arranca desde el diseño. La disponibilidad y confiabilidad futura del sistema/ equipo dependen de la correcta implementación de cada una de las fases que lo componen: proyecto, fabricación, instalación, operación y mantenimiento. Todos saben que su compromiso es hacer un buen mantenimiento sobre el equipo/ sistema, pero eso sólo no basta, su responsabilidad será aplicar sobre el equipo/ sistema el tipo de mantenimiento que mejor se adapte, en cada oportunidad, para asegurar la disponibilidad y confiabilidad que su empresa necesita para atender al mercado/ cliente y para eso requiere de toda la información posible desde el inicio. 40

En realidad, todos aplicamos Ingeniería de Mantenimiento sobre nuestro automóvil, necesitamos que este disponible y sea confiable para cuando lo necesitamos, también queremos que nos brinde seguridad y nos importa que no este contaminando el medio ambiente con su escape, por eso pensamos mucho al decidir que marca y modelo comprar y realizamos todas las consultas que se requiera con aquellos que tienen la experiencia de usarlo. También la aplicamos al momento de hacer los mantenimientos. Sabemos por experiencia que si sólo le hacemos Mantenimiento Correctivo, es probable que cuando realmente lo necesitemos no esté disponible o no sea confiable. Hacemos Mantenimiento Preventivo cuando lo llevamos a la agencia o a nuestro mecánico de confianza en períodos regulares, aunque más no sea para el cambio de aceite y filtro en los períodos que indica el manual de usuario. Hacemos Mantenimiento Predictivo, cuando estamos atentos a un nuevo ruido, o a algo que afecta su marcha o un desvío en la dirección, y lo llevamos al mecánico para que nos ayude a decidir si lo debemos parar (y hacer mantenimiento correctivo) o podemos seguir. Obviamente, un gerente de mantenimiento o facility manager debe tomar este tipo de decisiones muchas veces y además equivocándose la menor cantidad de veces posible. Es decir, se espera mucho más de él de lo que se podía esperar 20 años atrás, donde todo se basaba en la experiencia con lo equipos (como nosotros con nuestro automóvil). Hoy se espera que para tomar sus decisio-

nes apliquen distintos enfoques: 1/ un enfoque estratégico sobre el entorno de la empresa que le permita detectar en su gestión y en sus decisiones, fortalezas y debilidades, así como oportunidades y amenazas. 2/ un enfoque sobre sus activos humanos que le permita contar con el personal adecuado cuando lo requiera y eso lo obliga a administrar la selección, retención y desarrollo de carrera de su personal. 3/ un enfoque en la experiencia que le permita expandirla a través de su propia capacitación académica y sepa trasmitirla a sus subordinados. 4/ un enfoque de control que apunte al cierre del círculo virtuoso de las operaciones administrativas de Planear, Organizar, Coordinar y por último Controlar. Este enfoque del control está dirigido a que la gestión que el gerente y su gente realiza debe poder medirse y pueda demostrar que están haciendo bien su trabajo y esa es la función que queda determinada para los Indicadores de Gestión.

(*) Ing. Armando Negrotti Ingeniero Industrial, Presidente del Comité Argentino de Mantenimiento. Presidente de la Federación Iberoamericana de Mantenimiento (2007-2009) Director de la Diplomatura Gestión de Servicios y Mantenimiento de las Instalaciones de Edificios - Universidad Austral Protesorero Asociación de Arquitectura e Ingeniería Hospitalaria AADAIH Consultor de Facility Management y Mantenimiento en Industrias, Instituciones de Salud y edificios corporativos.


Caminos & Regiones Enoturismo

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Los caminos del vino:

Salta

El turismo del vino se presenta como una alternativa válida en la Argentina para maridar la belleza del paisaje con los vinos y la gastronomía de cada región. Casi en paralelo a la Cordillera de los Andes, la Argentina propone una Ruta del Vino no lineal, distribuída en hermosos oasis vitivinícolas que recorren el país de norte a sur. 41


Caminos & Regiones

Los Valles Calchaquíes tienen, a nivel mundial, los viñedos ubicados a mayor altura sobre el nivel del mar.

Casi en paralelo a la Cordillera de los Andes, la Argentina propone una Ruta del Vino no lineal, distribuída en hermosos oasis vitivinícolas que recorren el país de norte a sur. Todas las regiones: norte de Salta y Catamarca al norte, Neuquén, Río Negro y Chubut en la Patagonia, Córdobay la región cuyana, Mendoza, San Juan y La Rioja, ameritan descubrir las bondades que la tierra le atribuye a los caminos del vino.

“Salta, la linda” Salta, situada al noroeste de Argentina, asombra al viajero por su heterogeneidad geográfica y cultural. Rodeada por tres países (Chile, Bolivia y Paraguay) y seis provincias (Jujuy, Formosa, Chaco, Santiago del Estero, Tucumán y Catamarca), su vasto territorio abarca todo tipo de paisajes, desde la aridez del desierto puneño, hasta el verde exuberante de la selva. Además de la cordialidad de sus habitantes, Salta es conocida por su patrimonio cultural, ya que es heredera de la antigua nación Diaguita-Calchaquí, del Imperio Inca, del pasado colonial hispánico y del espíritu criollo que luchó por la independencia nacional. Muchos rasgos de este rico legado aún perduran en la fisonomía humana y arquitectónica de sus pueblos y de su ciudad capital. 42

Desde tiempos inmemorables se hace honor a la belleza de este territorio. En efecto, se dice que el nombre de Salta proviene del vocablo aymara “sagta”, que significa “la muy hermosa”, siendo hoy conocida como “Salta, la linda”.

Valles Calchaquíes La “Vuelta a los Valles” es un viaje inolvidable a través de una región forjada por una turbulenta historia preincaica y colonial, en una dramática geografía tallada por los vientos y el sol. Detrás de las sorprendentes formaciones rocosas de sus quebradas y cerros multicolores, se levantan pueblos cuyas casas de adobe y paja transportan al viajero a tiempos remotos. Este circuito circular puede iniciarse por la RN 68 (con destino a Cafayate) o la RP 33 (rumbo a Cachi). La RP 33 se interna en la Quebrada de Escoipe, comenzando luego el espectacular ascenso por la zigzagueante “Cuesta del Obispo” hasta llegar a la Piedra de Molino, un punto panorámico donde vale la pena detenerse.

Tradición artesanal de los tejedores Utilizando lana de ovejas, llamas y vicuñas, manos laboriosas confeccionan finas prendas en telar, como ponchos, mantas, y peleros. Se destacan también los trabajos en cerámica, cuero y canastos.

Camino a Cafayate Hacia el norte (RN 40) y en camino a Cafayate se atraviesa la espectacular Quebrada de las Flechas, enclavada en un misterioso paisaje lunar, llegando a Angastaco, Animaná y San Carlos, pintorescos poblados, rodeados por viñedos y álamos, de un apacible estilo de vida. Médanos blancos anuncian la llegada a Cafayate, la ciudad más importante de los Valles Calchaquíes, conocida por su producción de vinos y por ser sede de uno de los festivales folclóricos de mayor convocatoria. Regresando a la ciudad de Salta, el camino recorre la impactante Quebrada de las Conchas, de intensos colores y espectaculares formaciones geológicas, que están determinadas por la concentración de diferentes minerales en el suelo.

Vitivinicultura en los Valles Calchaquíes Los Valles Calchaquíes tienen, además de sus paisajes, viñedos, bodegas y vinos. Actualmente, los viñedos en esta región se extienden por más de 1.800 hectáreas, entre los departamentos de Cafayate, San Carlos, Angastaco y Molinos. La expansión gradual de los viñedos en la región fue proporcional al crecimiento en calidad de los vinos que se producen en ella. Esto se expresa en notables variedades que alcanzaron una personalidad extraor-


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dinaria en suelo salteño y llevaron a convertir al Valle Calchaquí en una región vitivinícola Premium, productora de vinos de altura reconocidos en los mercados y concursos internacionales, con una destacada participación en los segmentos medio/alto, Premium y Súper Premium. Pero uno de los factores más influyentes en la alta calidad que han logrado los vinos salteños, es la altitud en la que se encuentran los viñedos: entre los 1.750 m.s.n.m. (Cafayate), los 2.200 m.s.n.m. (Colomé, Molinos), los 2.600 m.s.n.m. (Tacuil, Molinos) y 3100 m.s.n.m. (Payogasta).

se repiten en otra parte del continente y del mundo: la altitud. Los Valles Calchaquíes tienen, a nivel mundial, los viñedos ubicados a mayor altura sobre el nivel del mar. Se pueden encontrar en Cafayate los más gruesos y añosos troncos arbóreos de vid de Sudamérica, y en Colomé o Payogasta viñedos jóvenes ocultos en el paisaje montañoso. Todos ellos se ubican desde los 1.750 m.s.n.m. a los 2.700 y 3.100 m.s.n.m. Los vinos del valle, de uvas cosechadas a estas altitudes, no tienen en América del Sur y en otros continentes, terruños que se le comparen.

Viñas de Altura

La personalidad que hoy logran los vinos de altura salteños se debe precisamente a un terroir único, sello de los Valles Calchaquíes. Regiones más reconocidas de Francia, Italia, España en el Viejo Mundo y también productores del Nuevo Mundo como Australia, Estados Unidos, Sudáfrica, Nueva Zelanda, se encuentran por debajo de los 600 m.s.n.m. Las bondades del valle radican también en que es una vitivinicultura continental, alejada de grandes masas de agua, y a una altura sobre el nivel del mar que modera la temperatura.

La Vitivinicultura de Altura es una tendencia dominante en Sud América, y ésta encuentra en la geografía del Valle Calchaquí, en el Norte Argentino, una región singular, privilegiada para la crianza de la vid en condiciones que no

En los últimos años la industria ha experimentado un gran crecimiento y desarrollo favoreciendo la elaboración de extraordinarios vinos de calidad, reconocidos en los mercados y concursos internacionales.

En Cafayate se concentra el 70% de los viñedos de todo el Valle Calchaquí; la variedad típica de la zona es el Torrontés, el vino que como varietal hizo trascender a Cafayate. Aunque en los últimos años la región se descubrió propicia para varietales como Malbec, Cabernet Sauvignon, Syrah, Tanta, merlot, bonarda y Chardonnay, que fueron ganando espacio en la producción, de acuerdo con las exigencias de mercado.

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Caminos & Regiones No solo se ha extendido la cantidad de hectáreas de cultivo sino que los bodegueros han introducido nuevas cepas y reemplazado con nueva tecnología los toneles de algarrobo y las prensas manuales, manteniendo, sin embargo, el espíritu y la pasión con la que se elaboran los vinos.

Vinos y Bodegas Los viñedos se extienden por terrenos ubicados a más 1.600 m.s.n.m., llegando algunos a más de 3.000 m.s.n.m., lo que la convierte en una de las zonas vitivinícolas más altas del mundo. ƒƒ3.200 hectáreas de viñedos, ubicados entre los 1.600 y los 3.000 m.s.n.m. y 24 bodegas que permiten conocer cómo se elabora el vino en medio de un paisaje asombroso. ƒƒAunque la cepa del torrontés, vino blanco que se distingue por su intenso aroma y sabor frutados, ha alcanzado una expresión única en suelo salteño, otras cepas tintas como Cabernet Sauvignon, Malbec, Tannat, Bonarda, Syrah, Barbera y Tempranillo, se dan en forma muy interesante. ƒƒBodegas y restaurantes proponen degustaciones que acompañan exquisitos platos de una gastronomía que combina tradicionales recetas con nuevas propuestas. ƒƒBodegas con estancias, hoteles boutique y posadas con tentadoras propuestas y actividades que van desde baños y masajes en un exclusivo spa a caminatas, cabalgatas o paseos en bicicleta.

Fiestas en el Valle Calchaquí Enero y Febrero: en Cachi, San Carlos, Animaná, Angastaco y Molinos, festivales folklóricos de verano cada fin de semana. Febrero: en Molinos, Fiesta en honor a la Virgen de la Candelaria y Festival del Poncho, en Cafayate: Serenata a Cafayate (principal festival folklórico de la provincia.) Marzo: en Cachi, Fiesta en honor a San José. Noviembre: en Cafayate, Fiesta Nacional del Vino Torrontés.

Fuente www.tu-news.com.ar 44


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Agenda EVENTOS NACIONALES 8/4/2011

I Jornada Académica de Actualización PET-TC TCba Salguero Informes: info@socargcancer.org.ar info@tcba.com.ar

2/6/2011 al 4/6/2011

15/4/2011 Jornada Internacional de Patología Tiroidea y Paratiroidea: Enfoque Endocrino quirúrgico al 7/7/2011 16/4/2011 NH City Hotel - Bolívar 120 -CABAal Informes: www.saem.org.ar 9/7/2011

18/4/2011 VII Congreso Argentino de Endocrinología al Ginecológica y Reproductiva 20/4/2011 Panamericano Hotel y Resort –CABAInformes: 4961.0290 www.saegre.org.ar

4/5/2011 al 7/5/2011

III Congreso de la FIAUOG VII Congreso de la SOVUOG I Reunión Conjunta Internacional Saeu-Sar Panamericano Hotel & Resort -CABAInformes: 4832.0010/4833.7003 saeu@saeu.org.ar www.saeu.org.ar

13/5/2011 Simposio Internacional: Controversias 14/5/2011 Clínicas en Enfermedades Suprarrenales Hotel Hilton Buenos Aires Informes: www.saem.org.ar

18/5/2011 II Simposio Internacional de Imágenes en 19/5/2011 la Mujer

XXIX Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología-SOGIBA 2011Sheraton Buenos Aires Hotel & Convention Center Informes: giba@sogiba.org.ar www.sogiba.org.ar

III Simposio Multidisciplinario SAUMB

IX Simposio Internacional de Ultrasonografía en Ginecología, Obstetricia y Diagnóstico Prenatal

V Simposio Internacional de Doppler

III Simposio Internacional de Ultrasonografía en Medicina Interna y Pediatría

II Congreso Winfocus Argentina (II Congreso Argentino de Ecografía)

Centro de Convenciones de UCA Puerto Madero -CABAInformes www.saumb.org.ar

6/10/2011 IV Conferencia “Estado Actual y Futuro de 7/10/2011 las Terapias Antineoplásticas Dirigidas” Alvear Palace Hotel -Salón Versailles -CABAInformes: inscripcion@oncologyconferences.com.ar www.oncologyconferences.com.ar

Dynamics Office Bs. As. Malabia 460 -CABAOrganiza: TCBA Salguero y sus servicios de ecografía, mamografía, densitometría ósea Informes: 4865.0785 secretaria@siimtcba.com.ar www.siimtcba.com.ar

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EVENTOS INTERNACIONALES

27/4/2011 GEST 2011 Europe. Global Embolization 8/6/2011 XIII World Congress on Menopause Marriott Park Hotel Symposium and Technologies al al 30/4/2011 Paris Marriott Rive Gauche Hotel & Conference Center 11/6/2011 Informes: www.imsroma2011.com 17, Boulevard Saint-Jacques -Paris- FranciaInformes: www.congresos-medicos.com

5/5/2011 al 7/5/2011

Iº Simposio Sur-Americano de Cancerología Centro de Convenciones de Vitória/Calle Constante Sodré 157 -Santa Lúcia-Vitória-BrasilInformes: 55.27.3335.4600/55.27.3335.4613 www.sulamericanodecancerología.com.br

12/5/2011 360º en Oncología 2011 13/5/2011 Sede: Eurostars Madrid Tower

Paseo de la Castellana, 259 B; 28046 Madrid -EspañaInformes: www.congresos-medicos.com

27/8/2011 ESC Congress 2011: European Society of Cardiology. al 31/8/2011 Paris -FranceInformes: www.escardio.org/congresses/esc-2011

24/10/2011 Neurofisiología 2011 Fecha: 24 al 27 de octubre de 2011 al 27/10/2011 Centro de Conferencias del Hotel Conrad Resort & Casino Punta del Este -UruguayInformes: www.agenda.hc.edu.uy

15/5/2011 ICNC10 - Nuclear Cardiology and Cardiac CT 7/12/2011 EUROECHO and other Imaging Modalities 2011 Budapest –HungríaAmsterdam –Holandaal al 18/5/2011 Informes: www.escardio.org/congresses/ICNC10/ 10/12/2011 Informes: http://www.escardio.org/congresses/ euroecho2011

21/5/2011 Heart Failure Congress 2011 Gothenburg –Sueciaal 24/5/2011 Informes: www.escardio.org/congresses/HF2011/Pages

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N° 1 / Abril 2011  
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