N° 5 / Junio-Agosto2012

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Historia Clínica Informatizada Siempre y cuando se asegure la preservación de su integridad, autenticidad, inalterabilidad, perdurabilidad y recuperabilidad; el contenido de la historia clínica informatizada puede confeccionarse en soporte magnético.

En referencia a los derechos del paciente y con el objeto de preservar y resguardar su historia clínica; debe adoptarse el uso de accesos restringidos con claves de identificación, medios no reescribibles de almacenamiento, control de modificación de campos o cualquier otra técnica idónea para asegurar su integridad y, por otra parte, designar a los responsables que tendrán a su cargo la guarda de la misma.

El artículo 14 de la ley, establece que el paciente es el titular de la historia clínica y, en caso de que este lo requiera, se debe suministrar una copia de la historia clínica autenticada por autoridad competente de la institución asistencial quien deberá entregar la copia, dentro de las 48 hs. de solicitada, salvo caso de emergencia.

Según el artículo 15 de la ley, en la historia clínica deberán figurar los siguientes elementos: a) La fecha de inicio de su confección; b) Datos identificatorios del paciente y su núcleo familiar; c) Datos identificatorios del profesional interviniente y su especialidad; d) Registros claros y precisos de los actos realizados por los profesionales y auxiliares intervinientes; e) Antecedentes genéticos, fisiológicos y patológicos si los hubiere; f) Todo acto médico realizado o indicado, sea que se trate de prescripción y suministro de medicamentos, realización de tratamientos, prácticas, estudios principales y complementarios afines con el diagnóstico presuntivo y en su caso de certeza, constancias de intervención de especialistas, diagnóstico, pronóstico, procedimiento, evolución y toda otra actividad inherente, en especial ingresos y altas médicas.

Liliana Iglesias Directora 3

Año XII / Nº5 / Junio-Agosto 2012 Directora Liliana Iglesias Diseño Gráfico y Web Bubble design www.bubbledesign.com.ar Fotografía Analía Markarian www.analiamarkarian.com.ar Community Manager Juan Diego Rosatti Impresión Galt S.A. Editor y Propietario Liliana Iglesias El editor no se hace responsable de las opiniones vertidas en los artículos firmados, que expresan exclusivamente el criterio de los autores; ni de los contenidos de los avisos publicitarios que se incluyen en la presente edición.

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Sumario Nota de Tapa

6 AVANCES EN LA TECNOLOGÍA VS. EVIDENCIA SUSTENTABLE

“Las tecnologías se reemplazan pero, las evidencias y los resultados de las mismas no logran ser concluyentes”, este fue uno de los conceptos vertidos por el Dr. Diego Elías, Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes; en el marco del XXX Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología (SOGIBA).

Especialidades

13 Síndrome metabólico, insUlinoresistencia y estilo de vida

Informe sobre síndrome metabólico realizado por los Dres: Martín R. Salazar; Horacio A. Carbajal y Walter G. Espeche.

Odontosalud

21 Implantología Dental: estética y salud

La implantología dental moderna ha crecido desde su aparición hace más de medio siglo y es considerada como un importante aporte a la medicina actual. Entrevista al Dr. Néstor Abel Chudnovsky, Director Provincial de Salud Bucal, Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires sobre implantología dental, estética y salud.

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Logística en Salud

Informática Médica

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Trazabilidad de Medicamentos en un Laboratorio

NUEVAS TECNOLOGÍAS PARA LA GESTIÓN DE SERVICIOS DE SALUD

La falsificación de medicamentos es un grave problema de salud pública tanto en nuestro país como en el mundo, y puede poner en peligro la vida de miles de pacientes. Entrevista a Pablo Grimald, Gerente de Logística Comercial de la División Pharma Roche Argentina.

Actualmente, existe una deuda pendiente en el área de la salud y tiene que ver con la tecnología orientada a mejorar el relacionamiento entre instituciones de salud, prestadores y pacientes. (*)Por Daniel Cantore

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eCommerce en Salud

SEGURIDAD DE LA INFORMACIÓN EN LA INDUSTRIA DE LA SALUD

Desde hace un año y medio aproximadamente, GS1 viene trabajando con un grupo de representantes de la distribución en el sector de la salud, para definir los documentos electrónicos y de esa manera, hacer más eficiente la cadena de abastecimiento.

A través de la auditoría médica se garantiza la calidad de servicio que se extiende como un método sistemático, planificado y continuo para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud. (*)Por Fabián Descalzo

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Agenda I Pág. 45

Optimización de procesos al alcance de la mano

Hoy en día, las organizaciones de salud pueden mejorar la performance de sus procesos a través del uso de tecnología móvil. Entrevista a Alejandro Prosperi, Gerente Regional de Canales Motorola Solutions.

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Nota de tapa Entrevista

Avances en la Tecnología Vs. Evidencia Sustentable

“El ciclo de la tecnología es cada vez más corto; las tecnologías se reemplazan pero, las evidencias y los r esultados de las mismas no logran ser concluyentes”, este fue uno de los conceptos

Dr. Diego Elías Médico Especialista en Diagnóstico por Imágenes (UBA. Hospital Italiano de Buenos Aires). Jefe del Servicio de Ecografía de TCba Salguero. Docente Universitario.Maestría en Efectividad Clínica (Programa de Efectividad Clínica. Escuela de Salud Pública. Harvard - Universidad de Buenos Aires.)

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vertidos por el Dr. Diego Elías, en el marco del XXX Congreso Internacional de Obstetricia y Ginecología, llevado a cabo en el Sheraton Hotel & Convention Center de Buenos Aires.

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Según la Office of Technology Assessment (OTA), el concepto de tecnología médica abarca no solamente los aparatos para el diagnóstico de enfermedades sino, además, la propia práctica clínica y el modo en que ésta se organiza desde: los medicamentos, los procedimientos médicos y quirúrgicos utilizados en la atención médica y aquellos sistemas organizativos con los que se presta la atención sanitaria. Asimismo, la tecnología médica no implica solamente “la alta tecnología” o “las nuevas tecnologías” sino todas; porque, en cierta manera, están concatenadas por un mismo fin: lograr un diagnóstico certero. No obstante, aunque la acumulación de conocimientos y el desarrollo tecnológico de los últimos años en el sector salud han colaborado profundamente en la implementación de prácticas médicas, la elaboración de diagnósticos y de resultados; existen obstáculos para la evaluación y regulación de la tecnología médica. La ausencia de evidencias clínicas disponibles y la escasez de estudios de costo-efectividad que brinden las herramientas necesarias en el momento de realizar una evaluación socio-económica considerable dificultan el análisis de la relación entre el consumo de recursos (costos) y las consecuencias (resultados) producidos por cada una de las tecnologías.

Ante este escenario y dentro del marco del XXX congreso organizado por SOGIBA (Sociedad de Obstetricia y Ginecología de Buenos Aires ), el Dr. Elías, habló sobre la elaboración de la tecnología sanitaria y los dilemas que surgen a partir de la utilización de nuevas tecnologías.

En su disertación, el especialista se refirió a los Diez Principios para el Cuidado Perinatal para Embarazo y Parto Normal de la

-OMS- Organización Mundial de la Salud; al respecto señaló que, “estos principios aseguran fuertemente la protección, la promoción y el soporte necesario para lograr un cuidado perinatal efectivo”.

Con este precepto, el Dr. Elías expresó que “la adopción de nuevas tecnologías debería estar acompañada por medidas acordes de Salud Pública, y por la racionalidad de los profesionales en su uso y de la industria en su promoción”, y agregó que “trabajamos en un sistema global el cual se desmorona si no se promueve un acceso equitativo a estas tecnologías así como estrategias de regionalización”; sostuvo.

A continuación, se presenta la entrevista realizada al Dr. Diego Elías en el marco del evento.

Dr. Elías, uno de los principios de la Organización Mundial de la Salud –OMS-, para el cuidado perinatal del embarazo y el parto normal, aclara que en procedimientos e intervenciones más sencillas, se debería reducir el uso excesivo de tecnología; ¿cuál es su opinión al respecto?

D.E.: Sin lugar a dudas, uno debería adherir a estos principios y hacer un uso adecuado y racional de la tecnología, otorgándole el lugar que le corresponde y utilizarla solamente cuando sea necesario.

Los cinco primeros principios que figuran en la declaración de la OMS resumen muy bien la necesidad de este uso racional. No obstante, si la misma es adecuadamente utilizada se puede brindar una mejor atención al paciente.

Para ello se deben promover tecnologías que aumenten la efectividad y eficiencia para el diagnóstico y tratamiento de los pacientes, maximizando la calidad y con

un claro control de los costos. El dilema es que falta una adecuada correlación entre el nivel de gasto sanitario e indicadores de salud y que existe cierto grado de incertidumbre acerca del verdadero impacto sobre la mejora de la salud de la población por el uso y aplicación de las nuevas técnicas.

Otro de los principios se refiere a la necesidad de que los procedimientos llevados a cabo por el profesional actuante se basen en “evidencias y por estudios controlados aleatorizados cuando sea posible y apropiado”; desde la práctica, ¿es posible llevar a cabo esta hipótesis?

D.E.: Debería serlo; pero es muy difícil desarrollar evidencias sustentables acerca de los procedimientos diagnósticos por la velocidad en que avanza la tecnología y el conocimiento ligado a su producción.

El desarrollo de evidencias “duras” es un proceso que acarrea muchos años de investigación. Hay que generar hipótesis, diseñar los protocolos, estudiar a los pacientes, esperar los resultados en el tiempo…, además, muchas veces ocurre que una nueva tecnología no llega ni siquiera a probarse cuando ya, es reemplazada por otra nueva.

Entonces…

D.E.: Lamentablemente, son muy pocos los estudios que logran nivel de evidencia deseado; en general la utilidad de los procedimientos diagnósticos, salvo excepciones, se demuestra por estudios de serie de casos. Es por esto que, a mi criterio, se debe mantener un equilibrio entre “el no inhibirse del uso por no tener una evidencia robusta, pero, tampoco asumir todo lo que ofrece la tecnología como verdad, cuando en realidad, no se han podido comprobar sus beneficios reales a largo plazo”.

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Desarrollo de Evidencia

Salvo excepciones puntuales, en la Argentina somos fundamentalmente consumidores de evidencias generadas en otras regiones más que productores de conocimiento.

En su disertación Ud. también se refirió a los avances de la tecnología en los últimos 50 años…

D.E.: En los últimos años ha habido un avance exponencial de las herramientas informáticas ligado al desarrollo de la computación y, la tecnología del diagnóstico por imágenes va de la mano con este avance. Seguramente, entre los años ´50, ´70, ´75 y ´80, hubo pocos cambios tecnológicos asociados al diagnóstico por imágenes; pero, desde ese momento en adelante, el cambio fue exponencial. A partir de mediados de los ´90 herramientas informáticas en versiones de software y hardware comenzaron a ser más sofisticadas y esto, obviamente se reflejó en la tecnología específica que se aplica para la realización de diagnósticos por imagen.

¿Esas tecnologías mejoraron la resolución de las imágenes?

D.E.: Sí, porque el cambio producido en los últimos 15 años trajo aparejado el mejoramiento y resolución de las imágenes obtenidas. Esto, sin lugar a dudas, nos ha maravillado a los profesionales, aunque, por otro lado, “estas experiencias” obtenidas a partir de esas imágenes son muchos más subjetivas que objetivas. Hay que considerar que la objetividad debe estar centrada en la evidencia de los estudios clínicos; en cambio, esta “expectativa subjetiva”, está dada por las experiencias individuales de cada uno de los especialistas. Es por esto que, aunque, en términos generales estos desarrollos contribuyen a la mejora y cuidado de la salud de los pacientes, deben ser acompañados con prudencia.

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¿Qué desarrollos tecnológicos se han implementado en materia de diagnóstico por imágenes en particular en obstetricia y cómo han colaborado en la determinación de diagnósticos para casos específicos, por ejemplo, malformaciones fetales?

D.E.: El ultrasonido es el método de diagnóstico por excelencia que fue evolucionando por el desarrollo tecnológico que ha hecho que “cada vez veamos mejor”.

Esta tecnología está disponible desde hace muchas décadas. Posteriormente, se desarrollaron otras técnicas asociadas al ultrasonido como: el doppler, el doppler color, la ecografía 3D, la ecografía 4D, reconstrucciones, análisis de volumen… que nos han permitido ver e interpretar mejor.

Por otro lado, la resonancia magnética (RM), que en una época se aplicaba solamente en adultos o pacientes pediátricos, ha comenzado a implementarse en la vida prenatal y su capacidad de desarrollar secuencias ultrarápidas ha podido compensar el movimiento del feto posibilitando, de esta manera, una mejor visión anatómica del mismo. Se suma a todo esto último, el desarrollo de técnicas para analizar la funcionalidad o algunos procesos metabólicos del feto y, aunque aún se encuentra en vías de desarrollo, se vislumbra la apertura de un marco interesante para el análisis de ciertos aspectos funcionales que hasta hoy, no se podían evaluar en forma directa como por ejemplo, la injuria del sistema nervioso central.

Por otro lado, hasta hace un tiempo, la

Desarrollo de Conocimiento

Desarrollo Tecnológico

evaluación de un feto a través de la tomografía computada parecía ser un tema controvertido por la utilización de rayos X; sin embargo, hoy, este estudio efectuado al término del embarazo y con tomógrafos multifilas puede ser realizado utilizando muy bajas dosis de rayos que, obviamente no perjudican al feto ni a la madre. Este estudio colabora por ejemplo, en la tipificación de displasias esqueléticas porque permite detectar si éstas son letales o no y, en general, a través de las TCH se pueden obtener imágenes muy apropiadas para la tipificación de ciertas patologías.

De hecho, la dosis de radiación de este estudio seguramente es igual o menor a la que se someterá al neonato unos días después cuando se le realicen Rx convencionales para su examen.

Durante su disertación Ud. denotó su preocupación acerca de la falta de evidencias sustentables que demuestren la utilidad de los nuevos métodos diagnósticos en pos de modificar los resultados prenatales; esto sucede a nivel mundial o solamente en la Argentina?

D.E.: Esto sucede a nivel mundial. Salvo excepciones puntuales, en la Argentina somos fundamentalmente consumidores de evidencias generadas en otras regiones más que productores de conocimiento.

Como le mencioné anteriormente, la tecnología se renueva a pasos agigantados y es consecuencia de las velocidades y del desarrollo del conocimiento asociado a las mismas. El desarrollo de conocimiento médico demanda mucho más tiempo, por eso esta asimetría.

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Los conceptos de equidad y de regionalización son esenciales para que todos puedan acceder a esas tecnologías en forma oportuna.

Ud. manifestó que el ciclo de vida de las tecnologías es cada vez más cortos y presenta distintas fases, ¿cuáles son ellas?

D.E.: Tenemos una fase inicial de investigación, luego una de promoción. El tercer paso es la aceptación y aplicación pero, a través del tiempo “esa herramienta se torna decadente” y, al ser reemplazada por otra, entra en una etapa de obsolescencia.

Este giro es cada vez más rápido.

Cuando hay un “mercado” donde aparece en escena diversos actores como: proveedores de imágenes, derivadores, generadores, costos y falta de evidencia… ¿cuál sería, desde la ética y la racionalidad, la postura que se debería adoptar para soslayar todos estos aspectos en pos de la salud del paciente?

D.E.: Lo que debe primar es la racionalidad de todos los actores, la industria hace un desarrollo tecnológico e intenta, lógicamente introducirlo en el mercado, y, en este sentido, quienes prestamos servicios en salud aplicamos, consecuentemente, las nuevas tecnologías que van apareciendo.

En este contexto, se debe hacer referencia a la gestión de la Salud Pública como la 10

encargada de controlar los usos excesivos de las nuevas tecnologías que presenta el mercado en pos de fomentar el uso racional, equitativo y regionalizado de las mismas. Si bien, la ecuación costo- beneficio no es sencilla, creo que todos los actores debemos colaborar para el logro de un acceso lógico e igualitario de las tecnologías esenciales, que si bien no necesariamente tienen que ser “de punta” deben ser acordes para cada caso en particular. Los conceptos de equidad y de regionalización son esenciales para que todos puedan acceder a esas tecnologías en forma oportuna. En la medida en que todos los participantes de este sistema conjuguemos, seguramente, el escenario será mucho mejor.

Ud. comentó que en el momento de evaluar un método se debe pensar en la performance del mismo y en el impacto que éste produce. ¿Podría detallar este concepto?

D.E.: La performance es la capacidad operativa de un método para diagnosticar, y no existen dudas que la performance es cada vez mejor. Si bien, las nuevas tecnologías nos permiten ver de mejor mane-

ra lo que ya veíamos, la pregunta es ¿en qué medida la mejora de esta performance impacta en el tratamiento y pronóstico de los pacientes así como en la salud en general? Algunas tecnologías han producido sin duda impactos importantes.

¿Podría comentar a qué se refiere el término Medicina Basada en la Evidencia (MBE) y si tiene o no relación con lo anterior?

D.E.: Sí, sin lugar a dudas. La medicina basada en la evidencia definida por Sackett consiste en el uso razonado y explícito de la mejor evidencia accesible para la toma de decisiones sobre la atención de los pacientes. No es la evaluación de la evidencia científica publicada sino la detección y el uso de la evidencia más relevante para prestar a los pacientes una asistencia basada en los mejores datos disponibles en la actualidad. La MBE integra investigación relevante, con la experiencia clínica y tomando fundamentalmente en cuenta los valores y preferencias de los pacientes. La suma de estas variables sin duda conjuga la mejor atención. Madre y feto en nuestro caso en particular de estudio.

El Ciclo de Vida de las Tecnologías

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Especialidades

Informe

Síndrome metabólico,

insulinoresistencia y estilo de vida

En los años ´80, dos hechos de la práctica clínica merecían una explicación: 1, los diabéticos tenían un riesgo cardiovascular más alto que el explicable por escalas de puntuación como la de Framingham y 2, muchos de los diabéticos ya tenían enfermedad cardiovascular al momento de diagnosticar la diabetes. Esta última observación sugería que algo debería ocurrir para que se lesionara el aparato cardiovascular antes de que la hiperglucemia se hiciera manifiesta.

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En 1988 G. Reaven sugiere que la insulinoresistencia (IR), y la consecuente hiperinsulinemia, podrían explicar ambos hechos (1). Surge así una entidad o condición fisiopatológica bautizada como síndrome X, síndrome de insulinoresistencia o, el más comúnmente usado, síndrome metabólico (SM).

Se demostró que la IR se asociaba a un fenotipo caracterizado por presiones arteriales más altas, una dislipemia particular con triglicéridos (TG) elevados y HDL colesterol (HDL-C) bajo y una tolerancia disminuida a los hidratos de carbono (2).

En un seguimiento de 10 años Zavaroni y cols. Demostraron, en varones no diabéticos aparentemente sanos, que quienes tenían los niveles más altos de insulina plasmática (cuartil superior) tenían un riesgo ~ 8 veces superior de transformarse en diabéticos, ~ 3 veces superior de padecer un evento cardiovascular y ~ 2 veces superior de volverse hipertensos (3).

Así, la IR/hiperinsulinemia aparecía como una explicación plausible al mayor riesgo cardiovascular del diabético y de quienes en el futuro iban a ser diabéticos. Indudablemente identificar a estos sujetos en la práctica clínica surgía como de gran importancia para la prevención de la diabetes y de la enfermedad cardiovascular.

Sin embargo, ni las mediciones directas de la insulinoresistencia ni las determinaciones de insulina plasmática estaban (ni están en la actualidad) ampliamente disponibles.

En este contexto surge la idea de identificar a los pacientes más insulinoresistentes a través de criterios. En la tabla 1 se muestran los principales criterios propuestos para el diagnóstico del SM. Los primeros, los de la OMS (4) y los del Grupo Europeo para el Estudio de la In-

sulino Resistencia (EGIR) (5), mantenían un criterio requerido que trataba de identificar a la IR, ya sea tolerancia alterada a la glucosa o hiperinsulinemia. En el 2001 surgen los criterios del Tercer Reporte del Panel de Expertos para Detección, Evaluación y Tratamiento del Colesterol Elevado del Instituto del Corazón, Pulmón y Sangre (NHLBI-ATPIII) (6), que fueron los de mayor difusión y utilización; como puede observarse en la tabla 1 difieren de los precedentes en varios aspectos: / El índice de masa corporal (IMC) es desplazado completamente por la cintura como indicador de obesidad / Los valores de presión usados como criterio son bajados a < 130/85 mmHg, es decir fuera del rango formal de hipertensión / Se duplica el peso de los lípidos dado que se asigna puntaje por separado a los TG elevados y al HDL-C bajo / Todos los criterios son colocados al mismo nivel, es decir no hay un “criterio requerido”.

Esto último es tal vez el cambio de mayor significación dado que un síndrome que tenía un hilo común fisiopatológico (la IR) se transforma en cualquier combinación de tres de los cinco criterios; lo que permite 16 fenotipos diferentes (ej. obeso-no obeso, hipertrigliceridémico-no hipertrigliceridémico, disglucémico-no disglucémico, etc.). En el 2005, en parte para adecuarse a los nuevos umbrales de glucemia de la Asociación Americana de Diabetes (ADA), los criterios de la ATPIII son modificados: se baja el umbral de glucemia a 100 mg/dl y, además, se incorporan los tratamiento de la hipertensión, de la diabetes y de la dislipemia como criterios equivalentes a los valores elevados de estas variables (7).

Este mismo año ingresa en este juego de criterios la Federación Internacional de

Diabetes (IDF). En su propuesta la obesidad central es un criterio requerido, por lo que la IR sería patrimonio de los obesos (8). Aunque es indudable que la IR aumenta con el grado de obesidad, los datos del trabajo de Widman RP. y cols. (9) en base al NHANES, cuestionan seriamente la posición de la IDF dado que, si bien el grado de las anormalidades metabólicas propias de la IR aumenta con la obesidad, existen delgados “metabólicamente anormales” (20-30%) y obesos “metabólicamente sanos” (~ 30%). De todas formas esta controversia ha quedado de lado a partir de la “armonización” de las definiciones de la IDF y del NHLBI-ATPIII (10).

Hoy debemos considerar a la definición “armonizada”, aceptada por la mayoría de las sociedades, como la vigente. Según ella, un individuo tiene SM cuando cumple 3 de los siguientes criterios: / Circunferencia de la cintura por encima de valores definidos para cada grupo étnico HDL-C: < 40 mg/dL (1,0 mmol/L) en varones y < 50 mg/dL (1,3 mmol/L) en mujeres o tratamiento con fármacos TG: ≥ 150 mg/dL (1,7 mmol/L) o tratamiento con fármacos / Presión arterial sistólica ≥ 130 mmHg o presión arterial diastólica ≥ 85 mmHg o tratamiento antihipertensivo / Glucosa en ayunas: ≥ 100 mg/dL (5,6 mmol/L) o tratamiento para la diabetes.

Aunque esta definición ha suavizado las controversias entre las sociedades científicas, surgen algunos problemas para su aplicación en la práctica clínica, tales como la incertidumbre sobre los umbrales de la cintura a aplicar en nuestro país o la validez de utilizar, como criterio diagnóstico, un tratamiento que puede haber sido bien o mal prescripto.

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El síndrome metabólico y la identificación del riesgo cardiometabólico La utilidad del SM en la práctica clínica ha sido y es materia de debate (11-13).

Varios meta-análisis recientemente publicados se han focalizado en determinar la capacidad que tiene el SM para predecir eventos; en ellos se demuestra que la presencia de SM conlleva un riesgo ~ 5 veces superior de desarrollar diabetes (14) y ~ 2 veces superior de padecer un evento cardiovascular (15), riesgo que se reduce a un 50% de exceso cuando es ajustado por los factores de riesgo tradicionales (presión arterial, colesterol y tabaquismo) (16). Comparado con el puntaje de Framingham el SM tiene menos valor para la predicción de eventos cardiovasculares pero más para predecir el desarrollo de diabetes (17). Con cualquier definición (OMS, EGIR, NLBI-ATPIII, IDF) el SM tiene un valor similar para predecir el desarrollo de enfermedad cardiovacular (18) y de diabetes (14); sin embargo la concordancia entre las definiciones es baja (kappa ~ 0,5) lo que indica que, si bien representan niveles similares de riesgo, los individuos identificados no son necesariamente los mismos. Recientemente fueron descriptos niveles similares de concordancia entre los criterios diagnósticos del SM y la impresión clínica (19).

Así el SM es un buen predictor de diabetes y un moderado predictor de futuros eventos cardiovasculares. Pero, volvamos al inicio de la historia ¿el SM identifica IR? Tanto los criterios del ATPIII (20,21) como la nueva definición “armonizada” (22) muestran una aceptable especificidad (> 80%) pero una baja sensibilidad (~ 50%) para identificar a los individuos insulinoresistentes. En vista de que la medida terapéutica más importante para la IR es modificar el estilo de vida (fo16

Varios meta-análisis recientemente publicados se han focalizado en determinar la capacidad que tiene el SM para predecir eventos...

mentar la actividad física y mantener el peso ideal, acciones de bajo coste y ampliamente aplicables), sería deseable contar con herramientas diagnósticas de más sensibilidad. Por otro lado, la baja sensibilidad genera necesariamente la cuestión de cómo son los insulinoresistentes que no cumplen los criterios del SM; recientemente se ha comunicado que son jóvenes con un perfil de riesgo desfavorable (22), por lo que su identificación es de indudable interés clínico.

Otros posibles marcadores de insulinoresistencia Anualmente, se publican miles de trabajos incluyendo el término SM, y en ellos éste ha sido relacionado con múltiples (y en ocasiones inverosímiles) condiciones y enfermedades; algunas podrían ser de utilidad en la búsqueda de la IR. El hígado graso no alcohólico (NAFLD) fue considerado inicialmente patrimonio de obesos diabéticos pero un grupo de hepatólogos italianos, movilizados por el hallazgo de NAFLD en no obesos no diabéticos, demostró que la IR es la anormalidad fisiopatológica fundamental y que el grado de IR en el NAFLD es similar al encontrado en la diabetes tipo 2 (23).

Además, se ha sugerido que pequeñas elevaciones en la alanino aminotransferasa podrían ser un marcador temprano de IR (24) y recientemente, en base a datos del

Estudio del Corazón de Bogalusa, se ha demostrado que las enzimas hepáticas elevadas están asociadas al desarrollo de diabetes en adultos jóvenes (25). Así, si las alteraciones de la funcionalidad hepática, hígado graso e IR están estrechamente asociadas, ¿por qué no ha sido incluido el NAFLD dentro de los criterios del SM? Musso G. y cols. han mostrado que la inclusión del NAFLD como un sexto criterio del SM mejora la sensibilidad de los criterios del ATPIII (69% vs. 38%) sin una pérdida significativa de la especificidad (89% vs. 87%)(26).

Otro marcador de IR, promisorio para su uso en la práctica clínica, es el ácido úrico.

Las relaciones entre hiperinsulinemia, IR y ácido úrico son complejas (figura 1). Por un lado, la hiperinsulinemia disminuye la excreción renal de ácido úrico; por el otro, el ácido úrico provoca disfunción endotelial y estrés oxidativo en los adipocitos con la consiguiente IR e hiperinsulinemia compensadora (27). Más allá del mecanismo/s implicado/s, el ácido úrico elevado podría ser un marcador simple y ampliamente disponible de hiperinsulinemia e IR. Históricamente los valores considerados “normales” para el ácido úrico se basaron en su solubilidad por su relación con enfermedad renal o reumática; sin embargo estos pueden no ser los adecuados cuando se lo utiliza para evaluar el riesgo cardiovascular.

En una muestra poblacional, individuos en

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el “rango normal” de ácido úrico tuvieron un mayor riesgo de SM a medida que el ácido úrico se incrementaba (28). Recientemente, en mujeres aparentemente sanas, se ha demostrado que valores mayores a 4 mg/dL se asociaban con un riesgo (ajustado por edad e indicadores de obesidad) ~ 2 veces mayor de ser insulinoresistentes (29) y, en un estudio de cohortes en enfermeras de EEUU, los mismos valores se asociaron a 30% de exceso del riesgo de desarrollar hipertensión (30).

zar los beneficios a los que se accede con las modificaciones saludables en el estilo de vida. En el estudio del corazón de Bogalusa, los marcadores de IR en la infancia se han asociado con el desarrollo de hipertensión durante la vida adulta (34), lo que sugiere que las modificaciones en el estilo de vida deberían implementarse tempranamente.

Estilo de vida e insulinoresistencia

La selección de los alimentos puede agregar valor terapéutico a la dieta hipocalórica convencional. Una dieta basada en frutas, vegetales, lácteos descremados, granos enteros y con bajo contenido de grasas saturadas (Dietary Approaches to Stop Hypertension, dieta DASH) tuvo mayor efecto (para el mismo descenso de peso) sobre los componentes del SM que una dieta hipocalórica tradicional (35).

Además, una revisión reciente sugiere que una dieta “estilo meditarráneo” puede ser la más adecuada para los pacientes con SM (36).

Las modificaciones saludables en el estilo de vida, en especial la reducción del peso y el aumento de la actividad física, son la estrategia central de la prevención y del tratamiento de la IR. Estas modificaciones no sólo corrigen los factores de riesgo cardiovascular sino que han demostrado también prevenir el desarrollo de diabetes (el mayor riesgo agregado) (31,32) y, específicamente, prevenir el desarrollo del SM (33). Ningún fármaco puede reempla-

Durante la era paleolítica la disponibilidad de alimentos de nuestros ancestros cazadores era intermitente y su obtención altamente dependiente de la actividad física; tres revoluciones, la neolítica, la industrial y la de las telecomunicaciones le dieron a la raza humana disponibilidad constante de alimentos y la hicieron cada vez más sedentaria. La evidencia científica de la relación entre sedentarismo y

Así, si bien podemos estar razonablemente seguros de que quien cumple los criterios del SM tiene IR, la baja sensibilidad de los criterios indica la necesidad de considerar también a otros marcadores de IR no incluidos, tales como el NAFLD, aumentos en las enzimas hepáticas, elevaciones mínimas del ácido úrico, acantosis nigricans u ovarios poliquísticos.

enfermedad cardiovascular comienza en la década de los ´50 en Inglaterra, cuando los anatomopatólogos observaron que los conductores de los ómnibus tenían más enfermedad coronaria que sus colegas guardas, más activos (37). Durante décadas el mecanismo de esta relación se centró en la obesidad. Se ha demostrado que el aumento en una variedad de citokinas (como el factor de necrosis tumoral, TNF-α) provenientes de los adipocitos viscerales genera inflamación, daño vascular y, específicamente, IR. De esta manera el sedentarismo produce IR a través de un balance calórico positivo y la consecuente obesidad.

Sin embargo, la falta de actividad física puede actuar por mecanismos independientes de la obesidad (38). Dos señales generadas en la actividad física pueden mejorar la IR. La primera es producida por el efecto de las fuerzas hemodinámicas (“shear stress”) resultantes del aumento del gasto cardíaco sobre el endotelio vascular; estas aumentan la disponibilidad de óxido nítrico (NO) a través de la sintetasa de NO (39). La segunda es la señal del músculo contráctil; es posible que las fibras musculares en contracción generen la producción y liberación de distintos productos (miokinas) que contrarrestarían los efectos deletéreos del aumento de la masa de adipocitos (40). Entre ellos tiene particular interés la producción de 17

interleukina 6 (IL-6) que tiene efectos antagónicos al TNF-α disminuyendo la inflamación y aumentando la sensibilidad a la insulina. En ratones con IR y diabetes se ha demostrado en el músculo estriado la deficiencia genética del inhibidor tisular de la metaloproteinasa 3 (Timp 3) que trae como consecuencia un exceso de TNF-α, lo que sustenta el rol de este tejido en la génesis de la IR. De esta forma, la IR más que consecuencia del exceso de adipocitos, podría explicarse por un desbalance entre la masa de células grasas y la masa y/o actividad de las células del músculo estriado (figura 2). Esta hipótesis explicaría la presencia de IR en sujetos delgados y pone el foco central del tratamiento en un aumento de la actividad física exista o no obesidad.

Conclusiones La IR parece ser el precio a pagar por haber expuesto una genética similar a la de nuestros ancestros nómades cazadores a un ambiente con disponibilidad continua de alimentos, medios de transporte, telecomunicaciones y entretenimientos virtuales. Un desequilibrio entre la masa de adipocitos y la masa/actividad del músculo estriado probablemente sea el mecanismo patogénico central. Aunque variantes genéticas en la producción/degradación de citokinas podrían hacer a algunos individuos más susceptibles, la mayor parte de la IR parece ser de origen ambiental.

Por la falta en la práctica clínica diaria 18

...la reducción del peso y el aumento de la actividad física, son la estrategia central de la prevención y del tratamiento de la IR.

La Plata. de medidas directas de la IR, la identificación de los pacientes debe hacerse por marcadores subrrogados. Si la detección de los pacientes insulinoresistentes se restringe al uso de los criterios del SM la mitad no serán identificados, por lo que deberían considerarse otras condiciones clínicas asociadas a la IR. Los cambios en el estilo de vida son la terapéutica central para la prevención y el tratamiento de la IR, en especial el aumento de la actividad física, independientemente de la presencia de sobrepeso u obesidad• /////////////////////////////////////////////////////

Autores Dr. Martín R Salazar Jefe de Sala del Servicio de Clínica Médica. / Hospital Universitario Gral. San Martín, La Plata.

Dr.Horacio A Carbajal Profesor de Medicina Interna.FCM,UNLP. Jefe del Servicio de Clínica Médica. / Hospital Universitario Gral. San Martín,

Dr. Walter G Espeche Médico del Servicio de Clínica Médica. / Hospital Universitario Gral. San Martín, La Plata.

Fuente “Fascículo de Actualización 2012 Nº5” de la SAHA -Sociedad Argentina de Hipertensión Arterial- que contó con el auspicio de Laboratorios Casasco.

Los gráficos del artículo fueron realizados por Estudio Santarsiero.

Bibliografía

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Odontosalud

Entrevista I Dr. Néstor Abel Chudnovsky - Odontólogo Fellow & Diplomate – Implantología Oral I.C.O.I. Director Provincial de Salud Bucal I Ministerio de Salud de la Provincia de Bs. As.

Implantología Dental: estética y salud

La implantología dental moderna ha crecido desde su aparición hace más de medio siglo y es considerada como un importante aporte a la medicina actual. La constante innovación en la utilización de materiales como así también en las técnicas empleadas, hacen que los resultados obtenidos sean cada vez más predictibles.

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Este esfuerzo constante genera en el semblante un rictus de tensión, más allá de la edad que tenga el paciente.

“Los resultados de la integración del hueso al implante, permite tener nuestros dientes fijos durante muchos años”,esta fue la afirmación del Dr. Néstor Abel Chudnovsky,en referencia a su especialidad: la implantología.

¿Qué le aporta al paciente?

Dr. Chudnovsky, ¿Cuánto tiempo puede permanecer un implante en óptimas condiciones?

Con el método convencional, es necesaria la preparación de las piezas dentales que aún se conservan, con el consiguiente riesgo de la salud de las mismas, ya que con las prótesis removibles se utilizan retenedores (ganchos) o ataches que pueden dañar la salud de las piezas; además, las prótesis completas son muy incómodas, suelen desplazarse, no son estables y necesitan la utilización de adhesivos.

¿Qué condiciones requiere la realización del mismo?

¿Modifica esto el comportamiento del paciente?

¿Y en caso de no haber suficiente hueso?

N.C.: Ante esta pregunta yo les pregunto a mis pacientes: ¿Cuánto dura un diente?.

Naturalmente, los dientes están “diseñados” para durar toda la vida no obstante, a pesar de ello, pueden comenzar a perderse a los 30 0 40 años y a veces antes. Por lo tanto, si nosotros eliminamos todos aquellos factores que han llevado a la pérdida dental, podremos realizar implantes exitosos y duraderos.

¿Cómo se resuelve la pérdida de varias o todas las piezas dentales?

N.C.: Para ello recurrimos a dos alternativas. Una es la utilización de prótesis convencionales y la otra es la utilización de la técnica de implantes para reponer las piezas faltantes. Si bien, la primera alternativa ha brindado importantes servicios a la comunidad, ha sido ampliamente superada por la segunda.

La utilización de las prótesis removibles reemplaza solo dientes; en cambio, con el implante se logra la reposición de la la pieza agregándose la recuperación del hueso maxilar, integrando tejido peri dentario al hueso del esqueleto facial. De esta manera, toda es una entidad y no solo dientes sueltos.

N.C.: Esto hace que la estructura de unión diente-hueso tenga el mismo comportamiento que un diente normal, devolviéndole al paciente la normalidad de sus funciones, como masticar, sonreír, etc.

N.C.: Ciertamente, ya que ante la necesidad de mantener la prótesis lo más firme posible, los pacientes modifican incluso el rictus facial, apretando permanentemente las mandíbulas para evitar que la prótesis superior caiga por la gravedad.

Este esfuerzo constante genera en el semblante un rictus de tensión, más allá de la edad que tenga el paciente. Por otra parte, cuando en el hueso bucal falta el estímulo dental, este se va resumiendo, lo que le resta soporte a la prótesis. Las prótesis implantadas modifican esta situación.

Por el lado de la salud, la utilización de implantes detiene la atrofia del hueso maxilar, como así también la deformación del rostro, devolviéndole al paciente la estabilidad emocional y aumento de su autoestima.

N.C.: La condición sine qua non para el implante es la presencia de un hueso maxilar sano, a fin de poder insertarlo dentro del mismo. Esto es evaluado por el profesional mediante un estudio del paciente con diferentes tipos de radiografías, a fin de determinar la calidad, cantidad y densidad del hueso.

N.C.: Cuando la cantidad no es suficiente, se puede utilizar diferentes alternativas de injertos. Estos pueden ser mediante la utilización de materiales artificiales (diferentes combinaciones de sustancias incluido hueso humano, debidamente preparado, esterilizado y descontaminado).

Otro método es la utilización de hueso autógeno del mismo paciente, los que se pueden obtener de la propia boca o del mentón. Este método es muy efectivo y sin peligro de rechazo. Y, en caso de un faltante más pronunciado, se utiliza de lugares que llamamos “zonas dadoras” (cresta ilíaca, tibia, etc).

¿Cuáles son los beneficios del implante?

N.C.: Por el lado estético se produce un mejoramiento de la dicción, la deglución; la sensación de seguridad de poder expresarse con naturalidad, sin condicionar sus actitudes.

Una vez restaurado el hueso y cumplido el período de cicatrización se procede a colocar el implante y se espera el tiempo de oseotintegracion.

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Cuando la cantidad no es suficiente, se puede utilizar diferentes alternativas de injertos.

¿Cuál es el tiempo de espera?

N.C.: Los tiempos varían según el paciente, pero oscilan entre 30 y los 180 días.

¿Existen los implantes de carga inmediata?

N.C.: Hoy en día, por razones de marketing, se promociona la idea de tiempos de espera reducidos o implantes de carga inmediata. Si bien estos últimos fueron y son muy exitosos, además de haber sido los primeros que utilizaron hasta 1985, no todos los pacientes están en condiciones de ser receptores.

En cambio, cuando aparece la otra implantología, se modificó sustancialmente el procedimiento. Los implantes de carga en espera han demostrado que el titanio que se utiliza produce una absoluta integración con el hueso, lo que permite una cicatrización total, sin interferencia lingual, ni masticatoria, permitiendo una osificación absoluta. Este sistema es algo similar a la inmovilización a la que se procede ante una fractura, mediante la utilización de yeso a fin de permitir la formación del callo óseo. Mientras esto se produce, el paciente usará una prótesis de pantalla y, en el caso que al paciente solo le falte una sola pieza dental, el implante puede realizarse mediante la aplicación de una corona.

¿El implante es seguro como los dientes?

N.C.: Mucho más, ya que se considera que la unión del implante al hueso es dieciseis veces más fuerte que la de un diente natu24

ral, con el agregado que el implante no esta sometido a la acción de bacterias, ya que su muñón es metálico y no de tejido óseo como la pulpa, la cual si es pasible de caries.

¿Qué sucede con la brucsa?

N.C.: Los pacientes implantados no están exentos de esta dolencia, la cual padecen, siete de cada diez personas; esto es muy común hoy en día, debido al estrés cotidiano al que nos vemos sometidos.

En una sociedad como la actual es normal que los paciente brucsen como descarga, sobre todo mientras duermen. Esto puede ser controlado por una placa de protección tanto para el caso de dientes naturales como implantados.

¿En qué casos se dificulta el implante?

N.C.: El paciente fumador es el menos indicado para ello, ya que siempre se le recomienda disminuir todo lo posible el hábito, que es, sin lugar a dudas nocivo para el implante pero también para los dientes naturales. Asimismo, la diabetes descompensada presenta también inconvenientes, de igual modo que la fiebre reumatoidea; además de todas aquellas enfermedades que representan un inconveniente para la cicatrización. Ante estos casos, se trabaja conjuntamente con el médico a fin de compensarlos y lograr el equilibrio orgánico.

¿Con qué frecuencia se realizan los controles?

N.C.: Con la misma que debe tenerse con la dentadura natural, o que debiera tenerse.

¿Se puede realizar un implante en el momento de extraer una pieza dental?

N.C.: Ciertamente, ya que en el momento de la extracción se procede a limpiar el hueso a fin de realizar el procedimiento.

Hoy en día, lo importante no es conservar el diente a cualquier costo pero sí, la salud del hueso, ya que si perdemos una pieza dental y conservamos el hueso sano, tendremos la oportunidad de una nueva dentición.

¿El implante es una operación quirúrgica compleja?

N.C.: Esta considerada una operación de cirugía intermedia en la que se utiliza anestesia local, no tiene riesgo quirúrgico y es de mucha seguridad clínica.

Es muy poco traumática, ya que el elemento que se coloca (titanio) es absolutamente biocompatible; una vez cumplido el período de espera, se procede a la carga de los muñones, para luego de tomar los moldes se colocan los dientes de porcelana.

¿Es accesible su costo?

N.C.: El costo de una operación de implante es como la compra de un electrodoméstico, el cual se puede pagar en cuotas, con la diferencia que lo que se adquiere es para toda la vida.

Asimismo, ante la gran masificacion de productos, el costo es absolutamente accesible• ////////////////////////////////////////////////// //////////////////////////////////////////////////

Secuencia de fotos antes y después.

Para evaluación de la estética.

Imágenes para evaluar consecuencias de la atrofia ósea.

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Perdida ósea.

Logística en Salud

Logística en Salud

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Entrevista I Caso Roche

Trazabilidad de Medicamentos

en un Laboratorio La falsificación de medicamentos es un grave problema de salud pública tanto en nuestro país como en el mundo, y puede poner en peligro la vida de miles de pacientes.

Un medicamento ilegítimo es aquel cuya presentación ha sido deliberada y engañosamente diseñada

Pablo Grimald

para que no refleje su real contenido u origen.

Gerente de Logística Comercial de la División Pharma - Roche Argentina

En los últimos años, se registraron en la Argentina y en el mundo una creciente falsificación y adulteración de medicamentos, especialmente los destinados a combatir enfermedades tales como el cáncer, artritis reumatoidea o hepatitis, donde el fracaso del tratamiento puede llegar a ser cuestión de vida o muerte.

La falsificación puede consistir en la ausencia de los principios activos del medicamento, la presencia de principios activos insuficientes o diferentes, y envases falsificados o adulterados.

“Nuestro compromiso con los pacientes y los profesionales de la salud nos impulsó tempranamente a incorporar medidas que brindasen tranquilidad a quienes reciben o administran nuestros medicamentos oncológicos y de tratamientos especiales (hepatitis, artritis reumatoidea, entre otros). Así, nos convertimos en el laboratorio internacional pionero en lanzar, hace ya más de dos años, un sistema de trazabilidad para comprobar la autenticidad de los productos. Este procedimiento nos permite identificar y seguir cada unidad de medicamento a través de la cadena de comercialización, desde el laboratorio hasta las manos del paciente,

gracias un número de serie único, que se suma a las medidas de seguridad ya vigentes en nuestros productos, como cierres de seguridad y hologramas”, subrayó Pablo Grimald. Y señaló que “este sistema garantiza que el paciente y el profesional médico puedan verificar en tiempo real el origen del medicamento que será administrado. Se trata de una verdadera experiencia modelo para nuestro país y representa una solución aplicable y eficiente para combatir la falsificación y adulteración de los tratamientos así como el tráfico de productos robados”.

El mismo consiste en la identificación unívoca de cada unidad comercializada, con codificación compatible con los estándares GS1, la cual se coloca en los envases mediante una etiqueta de alta tecnología con medidas de seguridad físicas (como tintas especiales y materiales que hacen que no pueda ser despegada) y lógicas (codificación aleatoria y código oculto de validación).

Desde diciembre del 2011, debido a una nueva normativa del Ministerio de Salud y del ANMAT, se encuentra implementada la trazabilidad en Argentina para un grupo de Drogas, que involucra el registro

de trazabilidad en el Sistema Nacional de Trazabilidad (SNT) por parte de los actores de la cadena de distribución.

¿Podría describir los procesos de los medicamentos desde su elaboración hasta el destino final (farmacias,droguerías)?

P.G.: Durante o luego del proceso de elaboración, los productos son sometidos al proceso de identificación, el cual consiste en colocar un código de trazabilidad en cada envase de cada unidad. Este código puede estar contenido en un portador en el envase como por ejemplo una etiqueta, una impresión o un dispositivo RFID. Este es el primer paso dentro del proceso de trazabilidad.

A partir de aquí se registran todos los movimientos realizados por cada serie a través de la cadena de distribución.

Un medicamento típicamente pasa por los siguientes pasos: Transferencia desde el Laboratorio al Operador Logístico (OL)/Distribuidora Venta desde el OL/Distribuidora al Mayorista (Droguería) Venta del Mayorista a la Farmacia Dispensa de la Farmacia al Paciente 29

Este es un circuito típico, pero cabe aclarar que pueden existir distintas variantes al mismo, como se muestra en el siguiente esquema:

Según lo establecido por la normativa actual, a partir del mes de Junio todos los actores en la cadena deben registrar e informarlas al SNT los movimientos de las unidades trazadas.

¿Cómo fueron vinculando las distintas interfaces (inventarios, ventas, despachos, etc) para manejar de una manera eficiente la trazabilidad final?

P.G.: En principio se analizaron los procesos y el impacto que la trazabilidad tendría sobre los mismos; tomando desde la producción, pasando por el almacenamiento hasta el despacho al cliente. Luego se estudiaron los puntos necesarios de lectura y control de series (trazabilidad), tratando de minimizarlos.

Una vez hecho esto, se evaluaron los impactos que esto tendría sobre los sistemas actuales, y a partir de ello se definieron distintas alternativas. En nuestro caso en particular, dentro del entorno logístico interno de Roche participan tres actores (ver figura): Roche (Laboratorio) - Rofina (Distribuidora) – Andreani (Operador Logístico).

La primer alternativa consistía en incluir el manejo de series en los tres sistemas y realizar las interfaces necesarias entre todos ellos. La

segunda proponía el desarrollo de un sistema de trazabilidad externo, donde los tres actores pudieran operar directamente, y donde existan básicamente tres interfaces: Interfaces de Pedidos a Despachar, Clientes e Inventarios. Se optó por esta última alternativa, ya que implicaría un menor desarrollo y menos costos operativos en los procesos, ya que las interfaces son mínimas y los tres actores operan sobre el mismo sistema. Así nació Farmatrack, que es una solución que actualmente está muy difundida en la industria.

Esto nos permitió posteriomente poder realizar la conexión con el SNT con un mínimo impacto en nuestra implementación previa.

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La falsificación puede consistir en la ausencia de los principios activos del medicamento, la presencia de principios activos insuficientes o diferentes, y envases falsificados o adulterados.

¿Cuáles son los lineamientos básicos que debe contener el packaging que denoten que un determinado medicamento está trazado?

P.G : La normativa que actualmente se encuentra vigente en nuestro país no establece la normalización del portador de datos de trazabilidad, por lo que pueden existir como mínimo tres variantes a identificar en los envases: Código de barras: es el más difundido actualmente en el mercado. El mismo se encuentra normalmente impreso en etiquetas de alta seguridad, las cuales se encuentran adheridas a los envases. A continuación ,se muestra un ejemplo de una etiqueta de nuestro laboratorio.

Código bidimensional (Datamatrix): normalmente se encuentran impresos en los envases, aunque también pueden estar impresos en etiquetas de seguridad adheridas a los mismos.

Dispositivos de Radiofrecuencia (RFID): este tipo de dispositivo consiste de un chip y una antena los cuales pueden estar incorporados al envase o adheridos mediante etiquetas.

El portador contiene la siguiente información, la que adicionalmente se encuentra impresa en un formato que puede ser leído por una persona (alfabeto latino con números arábigos): GTIN (Global Trade Item Number) Obligatorio: es el número mundial de

un artículo comercial, el cual es utilizado para identificar de manera única a cualquier producto. Es el número que habitualmente se encuentra debajo del código de barras del troquel, o debajo del código de barras de cualquier producto que adquirimos en el supermercado.

Serie - Obligatorio: este código identifica unívocamente a cada unidad, y puede ser alfanumérico, aunque normalmente se utilizan sólo números.

Lote – Opcional: es el lote de producción del medicamento. Éste siempre se encuentra impreso en el envase, pero no necesariamente en el portador y junto al número de serie.

Vencimiento – Opcional: es la fecha de vencimiento del medicamento. Éste siempre se encuentra impreso en el envase, pero no necesariamente en el portador y junto al número de serie.

Desde el tiempo que el laboratorio viene aplicando la trazabilidad, ¿qué beneficios han podido obtener?

P.G.: La trazabilidad por unidad de los envases secundarios es un proceso que busca tener registro del camino que ha realizado cada unidad desde el laboratorio hasta el paciente, con el fin de garantizar al paciente la legitimidad del mismo.

En otras palabras, su objetivo es brindar seguridad en la comercialización de medicamentos legítimos a través de toda la cadena de distribución hasta el paciente.

La trazabilidad total implica la aplicación de muchos procesos de lectura, control y regis-

tro en toda la cadena de distribución, lo que redunda en costos operativos adicionales.

Pero por otro lado, se encuentran los beneficios que se obtienen con su aplicación.

Asimismo, se encuentran los beneficios inmediatos para el paciente, ya que mediante un llamado o una consulta web puede validar si un medicamente es legítimo, antes de consumirlo.

Por otro lado, toda la cadena de comercialización (laboratorios, establecimientos asistenciales, droguerías y farmacias) se beneficia ya que: En el caso de farmacias, droguerías, establecimientos asistenciales y prestadores de salud, se garantizan la legitimidad de los medicamentos que adquieren.

En el caso de las droguerías y farmacias, mejoran las reglas de competencia ya que compiten in igualdad de condiciones y no con individuos que comercializan unidades apócrifas.

En el caso de los Laboratorios ven incrementadas sus ventas, ya que se desalienta el uso de unidades ilegítimas.

En el caso de toda la cadena, mejoran su seguridad ya que debido a la dificultad de comercializar unidades ilegítimas, los robos se ven desalentados.

En nuestro caso ya hemos podido establecer el recorrido que han realizado unidades involucradas en ilícitos, brindándole a la Justicia información que antes no se disponía para poder esclarecer este tipo de hechos• ////////////////////////////////////////////////// 31

Logística en Salud

eCommerce en Salud

Desde hace una año y medio aproximadamente, GS1 viene trabajando con un grupo de representantes de la distribución en el sector de la salud, específicamente droguerías y distribuidoras, para definir los documentos electrónicos que es necesario intercambiar para hacer más eficiente la cadena de abastecimiento.

A la hora de la comercialización y administración de sus productos y servicios, el sector de la salud, ha sido uno de los que más atención ha requerido a nivel mundial en los últimos años, porque el destinatario final es el paciente: un “consumidor” totalmente vulnerable y demandante de las máximas garantías posibles.

Para ir avanzando hacia mejores prácticas y mayor seguridad de procesos, la salud se sumó al consumo masivo con la identificación de los medicamentos y la adopción de la trazabilidad, en su caso particular, apuntando a evitar la falsificación, adulteración y venta paralela de tales productos.

GS1 Argentina viene trabajando desde hace años para que los estándares del Sistema GS1 no sean privativos de un sector en particular y para que ayuden a

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simplificar, mejorar, agilizar y clarificar todo tipo de procesos en las cadenas de abastecimiento.

Con estos objetivos en el año 2011 consolidó un grupo de trabajo con droguerías y distribuidoras de medicamentos para desarrollar el comercio electrónico dentro del sector de la salud.

Originalmente, se había pensado en un documento para orden de compra y otro para factura, y se había elegido uno de los estándares GS1, el EANCOM. Pero hacia fines del año pasado, el grupo debió abocarse por cuestiones formales a poner todos sus recursos de sistemas al servicio del proyecto de la factura electrónica que les estaba exigiendo la AFIP. Es importante señalar aquí que el concepto de factura electrónica para GS1 es más abarcativo que el de AFIP, que implica identificar en el comprobante los productos, precios e impuestos, además de cumplir con un paso formal de obtención de un código que la entidad otorga denominado CAE. Al ser más abarcativo, el documento electrónico GS1 de factura permite operar entre las partes cumpliendo también con los requerimientos de AFIP, es decir, los procesos son perfectamente conciliables.

Al mismo tiempo, varios laboratorios fueron alcanzados por una primera disposición de ANMAT para la trazabilidad de medicamentos que incluía un grupo pequeño de drogas específicas, de muy alto costo; ANMAT pedía que cada movimiento dentro de la cadena de abastecimiento fuera informado. Esto también obligó a que los profesionales de sistemas de los laboratorios tuvieran que dedicar su tiempo y recursos a cumplir con esa disposición.

Así se llegó a comienzos de este año en

El medicamento sigue su curso pero debe hacerse trazabilidad hasta que lo compre un paciente o le sea suministrado.

que se relanzó el grupo de trabajo del intercambio de documentos del sector salud. En ese momento el grupo consideró que prefería trabajar con el estándar XML, lo cual también obligaba a rever las cosas. Ya se habían hecho algunas pruebas con EANCOM, y entonces hubo que cambiar el lenguaje y volver a comenzar.

“Hoy puede decirse que la factura electrónica para el sector de la salud ya está disponible y que contiene los mismos datos que se necesitan para cumplir con la AFIP, incluyendo el CAE. Actualmente se está terminando una guía de implementación de factura electrónica en español para ayudar a nuestros asociados a desarrollar exitosamente el proceso. El documento factura electrónica GS1 contempla así todas las cuestiones impositivas de nuestro mercado, además de la información que la industria consideró importante para el sector. El estándar es semejante al global pero con respuesta a los requerimientos impositivos locales”, explica Aníbal Pablo Serignese, Líder de Comercio Electrónico de GS1 Argentina, integrante del grupo de trabajo.

La necesidad de implementar la documentación electrónica se vio aumentada cuando ANMAT definió para este mes de junio la trazabilidad de otro grupo de medicamentos a los que podrá sumarse en poco tiempo más un tercero, de modo tal que quedarían comprendidos bajo el requerimiento de trazabilidad todos aque-

llos que se venden bajo receta. Como la medida implica que hay que informar al ANMAT cada vez que se despacha o recibe un lote de productos con cuatro datos: código de artículo, serie, lote y vencimiento, y considerando que esta información es información logística, también surgió la necesidad de implementar un remito independiente de la factura. Por usos y costumbre, en el sector salud la factura papel operaba frecuentemente como remito, al arribar a destino conjuntamente con los medicamentos. Esto hizo que el sector considerara la logística y el pago como procesos prácticamente unificados, haciendo más compleja su gestión.

Analizando toda esta problemática se propuso para cumplir con la trazabilidad y para continuar con una modalidad de trabajo en curso, que el remito y la factura electrónica integren toda la información necesaria, pero en dos documentos que podrían eventualmente emitirse conjuntamente. Desde el punto de vista de GS1 sin embargo, es importante separar los dos procedimientos que son diferentes, para que funcionen eficientemente las buenas prácticas y para que los procesos resulten exitosos. La recomendación es la utilización dos documentos separados para la eficiencia de las operaciones.

Simultáneamente y en un paso más, ANMAT continuó con sus resoluciones de trazabilidad incluyendo a partir de este mes a otros actores de la cadena: farma33

cias y hospitales. El medicamento sigue su curso pero debe hacerse trazabilidad hasta que lo compre un paciente o le sea suministrado. Esto agregó complejidad a lo que se venía trabajando, por los tiempos de implementación sobre todo en actores más pequeños.

La idea de ANMAT es que un día alguien pueda tomar una caja, ver los datos de trazabilidad, y cotejarlos con los datos reales del laboratorio o productor vía Internet. Esto apunta fuertemente a la seguridad y a que no haya mercados paralelos de comercialización. Desde el punto de vista administrativo aumenta el trabajo y exige no incurrir en errores si la carga es manual, por lo cual el modo electrónico se presenta como una solución para la eficiencia.

GS1 comenzó a participar en las reuniones con hospitales y farmacias, impulsando la integración con el resto de la cadena de abastecimiento del sector. Propuso así una serie de buenas prácticas para poder cumplir con los requerimientos de ANMAT. Se llegó entonces a proponer el documento electrónico de aviso de despacho con el cual cada eslabón de la cadena puede informar al siguiente lo que le está enviando; de este modo nadie tiene necesidad de cargar información manual y agiliza además sus procesos de recepción.

Cuando ANMAT amplió el alcance de los actores de la cadena y las drogas trazables, los mismos actores se dieron cuenta que un remito electrónico era la solución 34

a su problema. Si bien inicialmente sólo habían priorizado la factura, hoy sienten la necesidad del remito para continuar trabajando de un modo más práctico.

“Nosotros proponemos el modo de estructurar la información a intercambiar y los formatos estándares adecuados para llevarlos a cabo, pero no recomendamos el software o hardware que se necesita. Los equipos y sistemas son elección de los usuarios, mientras que el Sistema GS1 es abierto, de uso voluntario e independiente del software o hardware que tienen en uso”, señala Aníbal P. Serignese.

El proyecto ya está lanzado; en pocos días estará lista la guía de implementación en español, y a partir de allí GS1 convocará a una nueva reunión para mostrar las herramientas terminadas y proponer un piloto de prueba. Desde ya se puede decir que aunque algunos actores aún no han participado de las reuniones del grupo, hoy ya hay muchos interesados. La prueba piloto podrá ponerse en marcha aunque todos los sistemas no estén totalmente terminados, y a partir de allí cada asociado desarrollará su implementación interna; luego, la propia fuerza del mercado será la que irá definiendo los tiempos; en la medida que cada uno se vaya sumando al sistema se requerirá que los demás también lo hagan.

GS1 Argentina confía en que con una sola práctica se podrán compatibilizar las cuestiones logísticas y las cuestiones fiscales con mucha más eficiencia• //////////////////////////////////////////////////

Se llegó entonces a proponer el documento electrónico de aviso de despacho con el cual cada eslabón de la cadena puede informar al siguiente lo que le está enviando...

Logística en Salud Entrevista

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Optimización de procesos al alcance de la mano Hoy en día, las organizaciones de salud pueden mejorar la performance de sus procesos a través del uso de tecnología móvil. Este tipo de solución permite realizar en tiempo y forma diferentes actividades desde el lugar donde se están realizando.

Alejandro Prosperi Gerente Regional de Canales.

Región SOLA (South of Latin America) Motorola Solutions

Motorola Solutions ha desarrollado diversos dispositivos y soluciones para el sector de la salud. Estas tecnologías optimizan los distintos procesos que se llevan a cabo dentro de esas organizaciones porque pueden ser utilizadas por cada uno de los actores de la empresa de salud, desde su lugar de trabajo. Al respecto, Alejandro Prosperi, representante de Motorola Solutions, agregó que “en el sector salud, mejorar la eficiencia implica evitar que se cometan errores sobre todo, cuando está en juego la vida del paciente”.

¿A qué se refiere el concepto “movilidad” al que alude la empresa?

A.P.: Básicamente, a la posibilidad de poder tomar decisiones acerca de alguna situación particular en el mismo punto de actividad. Por ejemplo, en las organizaciones de salud, el médico puede tener acceso a la historia clínica del paciente desde su mismo punto de actividad, en este caso, junto a la cama del paciente.

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¿Cuáles son los beneficios que brindan los dispositivos móviles?

A.P.: Fundamentalmente no tener que estar pendiente de una computadora a cable, o de una red de comunicación y como mencioné anteriormente, poder acceder a toda la información desde el lugar de trabajo y desde allí, poder enviar o consultar datos.

¿Qué soluciones son las más adecuadas para las empresas de salud?

A.P.: Contamos con un conjunto de portafolios, terminales o equipos que permite tener acceso a la información en forma segura y confiable. Por ejemplo, al momento de la ronda, el médico puede acercarse con un dispositivo de computación móvil a la cama del paciente, escanear el código de barras ubicado en un brazalete en la muñeca de éste y así, identificar sus datos: nombre, historia clínica…; de esta manera, podrá elaborar una receta o prescribir un determinado medicamento en caso de ser necesario.

¿Cómo es la seguridad de la información?

A.P.: En general, este tipo de comunicaciones se realiza a través de infraestructura inalámbrica, esas redes se encuentran dentro del portafolio de productos y la información queda encriptada y, aplicando herramientas y dispositivos específicos, no hay posibilidad de acceder desde afuera.

¿Qué solución mejora la productividad en las empresas de salud?

A.P.: La eficiencia se podría medir desde dos puntos de vista, uno que la aplicación de dispositivos de computación móvil permite acelerar el desempeño de todas las tareas administrativas asociadas con las rondas: transcribir recetas, reducir la ida y vuelta de papeles y el otro, evitar errores.

En este sentido, un error puede ser totalmente clave porque puede implicar dar el medicamento equivocado, o una dosis equivocada a un paciente equivocado.

¿Cómo se implementa el suministro de los medicamentos?

A.P.: El enfermero, provisto de un dispo36

Debido a que el registro del paciente se actualiza en tiempo real, el siguiente turno siempre podrá ver los medicamentos que fueron administrados por el turno anterior...

sitivo móvil con capacidad de lectura de código de barras lee la pulsera del paciente, la medicación y su propia tarjeta de ID para asegurarse que el paciente adecuado reciba la medicación que le corresponde. Debido a que el registro del paciente se actualiza en tiempo real, el siguiente turno siempre podrá ver los medicamentos que fueron administrados por el turno anterior; de esta manera, se elimina el peligro de que un paciente reciba una dosis doble de medicación en un cambio de turno debido a un retraso en el ingreso manual de datos.

¿Y en la farmacia?

A.P.: A través de la red inalámbrica o de otros dispositivos de computación móvil, la farmacia recibe la orden del médico para el suministro de un medicamento.

Para esto, la farmacia puede contar con una solución que le permite identificar la ubicación del medicamento y, una vez visualizado, enviarlo a la office de enfermería. En el caso de medicamentos oncológicos, que son los más costosos, se puede hacer lectura y trazabilidad de los mismos a través de RFID, que es una tecnología por identificación por radiofrecuencia, similar al código de barras.

¿Cuál es el espectro de soluciones que tendría que tener una organización de salud?

A.P.: Hay varias soluciones, por ejemplo, las que se utilizan para las rondas médicas, la administración de medicamen-

tos, el codificado de muestras en análisis clínicos, para la trazabilidad de los medicamentos que implica a las droguerías destinadas a asegurar a los nosocomios la legalidad de los medicamentos, para los procesos de recepción y alta de pacientes en el hospital, para la comunicación entre el personal médico y el personal de servicio a través de la utilización de radios de dos vías o dispositivos con tecnología de voz sobre IP…

¿Cómo están diseñados los productos?

A.P.: Hay ciertos dispositivos o computadores móviles que están conformados por materiales que pueden ser puestos en un horno clave para su esterilización, este aspecto es muy importante para una organización de salud, además están diseñados con materiales que le otorgan robustez y cierto grado de sellado contra el polvo y el agua.

¿Qué costos le demanda a la organización contar con estas aplicaciones?

A.P.: Los costos se revierten a través de la calidad, atención de servicio y cuidado que se le da al paciente. Porque para el personal de una institución, la calidad en el cuidado de los pacientes es fundamental y para el paciente, es una experiencia que se mide en tiempo y atención recibida que comienza en el momento que ingresa a la institución hasta su salida• //////////////////////////////////////////////////

Informática Médica

Nuevas Tecnologías para la Gestión de Servicios de Salud La tecnología aplicada a la salud avanza constantemente y los servicios de salud en nuestro país acompañan esos avances con la incorporación de equipos de diagnóstico para estudios o análisis de alta complejidad. Sin embargo, hoy existe una deuda pendiente en el área y tiene que ver con la tecnología orientada a mejorar el relacionamiento entre instituciones de salud, prestadores y pacientes.

Pero, ¿de qué hablamos cuando hacemos referencia a relacionamiento? ¿Qué implica y qué beneficios aporta para los distintos actores?

Podríamos identificar cuatro ejes fundamentales para explicarlo: Educación y Prevención, Coordinación de Casos, Administración de Casos, Administración de Relaciones.

Educación y Prevención: es la administración por parte de las instituciones de la salud de campañas de prevención, educación y promoción de servicios que posibiliten una adecuada información a los pacientes, con el objetivo de mejorar su calidad de vida y prevenir enfermedades a partir del diagnóstico temprano.

Coordinación de Casos: se trata de la coordinación de actividades que se desarrollan entre los pacientes y las clínicas, los consultorios médicos u otras instituciones de salud. Se identifican entre estas actividades: hospitalización, internación domiciliaria, enfermedades prolongadas, análisis de laboratorio, radiología, servicios sociales, otros estudios, instrucciones e información de admisión, instrucciones de post-admisión, seguimiento del paciente post-alta.

Administración de Casos: se vincula con la capacidad de ejecución de tareas, el seguimiento de las mismas de principio 38

a fin y el registro de cada una de las acciones y datos que estén involucrados en ellas. Entre estos casos pueden encontrarse: despacho de ambulancias, consulta médica, realización de análisis de laboratorio, prescripción de medicamentos, tratamientos, reclamos de servicios, resolución de consultas varias.

Desde el lugar de los prestadores, un relacionamiento proactivo y preventivo implicaría la reducción de costos...

Administración de las relaciones: es la capacidad por parte de los hospitales, clínicas, centros médicos, institutos de salud o cualquier otro servicio de salud de gestionar las relaciones con médicos, enfermeras u otros profesionales de la salud, y pacientes, afiliados o beneficiarios. De esta forma, la institución podrá tener un eficaz seguimiento de la prescripción de medicamentos, los tratamientos diagnosticados, los reclamos de servicios que se efectúen y las consultas y su resolución.

Beneficios El manejo del relacionamiento con los pacientes a lo largo del tiempo y a través de los diferentes profesionales e instituciones médicas incrementa la calidad del servicio brindado, haciendo más eficiente su gestión y mejorando el bienestar de los pacientes.

Desde el punto de vista de los pacientes, es fundamental poder conocer sus enfermedades prexistentes, su historia clínica, sus consultas médicas, entre otras, para realizar campañas acordes a sus necesidades y brindarles la información correcta que permita la prevención o el diagnóstico temprano de enfermedades. Desde el lugar de los prestadores, un relacionamiento proactivo y preventivo implicaría la reducción de costos ya que evita prestaciones onerosas de servicios y reduce el suministro de medicamentos. Así mismo, el acceso a los datos correctos sobre los pacientes permite el análisis a nivel macro y la posibilidad de contar con estadísticas basadas en datos confiables para tomar acciones seguras.

Por ejemplo, si se evidencia un creciente aumento de consultas por estado gripal de un año a otro, se podrían tomar medidas preventivas el año siguiente al realizar una campaña informativa sobre vacunación para evitar la enfermedad.

Otro beneficio clave es que todas aquellas acciones (visitas a médicos, tratamientos, ingreso a sala de emergencias, toma de medicamentos, etc.) que haya realizado el paciente, se convierten en información integrada, visible y disponible. De esta manera, las instituciones que conocen mejor a sus pacientes, logran cercanía y optimizan su atención. Un paciente que es reconocido por su prestadora de servicios, de seguro tendrá una atención óptima y personalizada, se sentirá contenido

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Círculo Virtuoso de Relacionamiento

Así, es posible analizar sus actividades y proyectar, por ejemplo, un programa de ejercicios para mejorar sus niveles de glucemia, colesterol o inclusive enviarle una notificación para que coordine una cita con su cardiólogo para control.

Con la tecnología adecuada y la información correcta, es posible alcanzar altos estándares de eficiencia. Pacientes con enfermedades crónicas, podrían recibir recordatorios de ingesta de medicamentos y de esta forma, evitar las complicaciones que un olvido puede provocar en su salud.

y respetado por la institución. Como consecuencia, es altamente probable que continúe eligiendo al prestador de su servicio de salud y que, además, lo recomiende.

Este tipo de acciones permitirían que un paciente cuide de su salud, generando en él a largo plazo la naturalización de una práctica preventiva, que representa un beneficio para ambas partes.

Contribución de la Tecnología para el Futuro de la Salud

Herramientas del Futuro: Como se Vislumbra el Escenario de la Gestión de Salud en la Argentina

La tecnología permite conectar toda la cadena de actores que se encuentran involucrados en el sector, desde los prestadores de servicios, las instituciones hasta los pacientes. Esa conectividad acerca a los distintos agentes y logra un mayor conocimiento entre ellos asegurando la relación a largo plazo.

A partir de la tecnología, es posible que las instituciones estén al tanto de las actividades diarias de sus pacientes. Veamos un ejemplo de esta conexión de la que hablamos.

Una persona, diagnosticada con una dolencia cardiológica crónica, se encuentra conectada a través de un dispositivo a su prestador de servicios médicos. Entre sus actividades diarias, realiza ejercicio, y al hacerlo, activa este dispositivo que le permite compartir información con su prestador. ¿Qué tipo de información?

Desde el comienzo de su ejercicio físico, el dispositivo medirá y compartirá datos a la institución, en este caso su nivel de performance en relación a la productividad de su corazón.

Algunas herramientas que se presentan en el escenario de la gestión de salud están relacionadas con soluciones de gestión de relacionamiento, Diagnóstico Wireless, Sistema de Ficha Médica Electrónica Universal (SFMEU) y el estándar HL7.

Los CRM (por sus siglas en inglés - Customer Relantionship Management), son soluciones tecnológicas que facilitan, automatizan y agilizan el relacionamiento con clientes, en este caso pacientes. Microsoft Dynamics CRM, por ejemplo, es una de las soluciones World Class disponibles en el mercado argentino que además de poseer todas las funcionalidades que se esperan para este tipo de aplicaciones (módulos de ventas, marketing y servicios), actúa como plataforma de desarrollo y permite trabajar con entidades específicas de acuerdo a estándares de la industria. Healthware es la solución local diseñada sobre esta tecnología que ha sido adaptada para cubrir las necesidades y problemáticas específicas del sector.

El diagnóstico wireless posibilita la co-

Con la tecnología adecuada y la información correcta, es posible alcanzar altos estándares de eficiencia.

nexión a través de la nube desde distintos dispositivos y la capacidad de intercambiar información de forma fácil y segura.

Así, es posible que médicos, pacientes e instituciones estén conectados a través de dispositivos y aplicativos e intercambien información.

El sistema de Ficha Médica Electrónica Universal (SFMEU) permite unificar en una única ficha médica los datos personales y médicos de un paciente. De esta forma, prestadores y profesionales pueden tener visibilidad integral de los diagnósticos, enfermedades, consultas, estudios, tratamientos, medicamentos, etc., que la persona haya realizado. Esta información le permitirá al prestador tener un conocimiento detallado de su afiliado y al médico le dará información de importancia que necesita para efectuar diagnósticos y prescripciones.

El estándar HL7 minimiza las incompatibilidades entre sistemas de información en salud, permitiendo la interacción y el intercambio de datos entre aplicaciones heterogéneas. A partir de la utilización del estándar HL7 es posible: Intercambiar información entre aplicaciones desarrolladas por diferentes proveedores de software Reducir el trabajo en papel Mejorar el soporte a las decisiones Integrar la información de salud Permitir la conectividad entre sistemas heterogéneos 39

El diagnóstico wireless posibilita la conexión a través de la nube desde distintos dispositivos y la capacidad de intercambiar información de forma fácil y segura.

Estas son algunas de las herramientas tecnológicas que representan el futuro para las instituciones de salud y les permiten optimizar las operaciones, el relacionamiento con sus afiliados y logran un único punto de acceso a la información integral de cada uno de los pacientes: condición preexistente, historia clínica completa, tratamientos, análisis, estudios y prácticas.

Otro aspecto a destacar es la capacidad de estas tecnologías de soportar la necesidad real de las organizaciones para aumentar su eficiencia en el mercado donde participan.

El valor agregado del sistema para los directivos es que les provee la habilidad de visualizar lo que antes se les escapaba, en qué están interesados los afiliados y cuáles son sus necesidades. Básicamente refleja los servicios que provee la empresa y les permite mejorar cualquier punto débil que sea detectado.

Caso de Éxito: Maccabi

Daniel Cantore

Maccabi es una organización que provee servicios de salud. Por tal motivo era importante para la organización ser efectivos para que los pacientes no se perdieran en la burocracia. Cuanto más informados están los representantes de atención al cliente, mejor servicio brindan.

Director Comercial de Artware

El énfasis en un servicio de alta calidad tuvo como meta alcanzar la reducción de los tiempos de atención. En esa línea, Microsoft Dynamics CRM fue elegido por Maccabi para optimizar la gestión con sus afiliados reduciendo los tiempos de atención y actuando proactivamente en las consultas.

Yaval Atzmon, Gerente de Desarrollo de Proyectos de Maccabi indica: “Este es un producto maduro y flexible tanto para el cliente como para nosotros. Es lo suficientemente maduro como para permitirnos soportar la complejidad de grandes organizaciones de salud como la nuestra”.

Microsoft Dynamics trabaja de la misma forma en que lo hace la organización.

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Desde el día en que tomaron la decisión de comenzar a trabajar, les tomó solo cuatro meses para que el sistema estuviese implementado en cada uno de los ambientes de trabajo de la compañía.

Cita: Marina Hasson Gerente de Unidad de Negocios Dynamics de Microsoft Argentina y Uruguay.

“Las organizaciones de salud hoy, reconocen que su liderazgo depende del servicio ofrecido al cliente y la experiencia brindada a sus usuarios internos. Por eso, se focalizan cada vez más en conocer a los clientes para lograr mayor confiabilidad a largo plazo. La implementación de soluciones como Microsoft Dynamics, aseguran el incremento de la satisfacción de los clientes y la posibilidad de analizar la información proveniente de los pacientes -como admisiones, altas, transferencias y derivaciones- a lo largo del tiempo.

Estas herramientas permiten coordinar de manera automatizada las actividades entre organizaciones proveedoras, con impacto en la productividad y la reducción de costos”• ////////////////////////////////////////////////////

Informática Médica

Auditoría de la Seguridad e Informática en la Salud

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Seguridad de la Información en la Industria de la Salud A través de la Auditoría Médica se garantiza la calidad de servicio que se extiende como un método sistemático, planificado y continuo para monitorear, evaluar y mejorar la calidad de los servicios de salud. Esto se realiza mediante la revisión y el estudio de las historias clínicas, estadísticas hospitalarias y registros de lo efectuado con el objeto de demostrar que hay una relación directa entre la calidad de los registros y la de la atención prestada.

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Hay diversos puntos de contacto entre las personas y las entidades de salud, y en cada uno de ellos se generan diferentes tipos de componentes de información.

Partiendo de este concepto podemos decir que hay una relación directa entre la Auditoría Médica y el control de la información, formando entre ambos un sistema de Gestión de Auditoría y Seguridad de la Información Médica orientado a: Disponer de un proceso de control que asegure a la Auditoría Médica en el tratamiento de la información auditada Brindar un proceso que asegure los datos de Pacientes y Afiliados, asegurando su Confidencialidad, Integridad y Disponibilidad ¿Dónde iniciar nuestro sistema de gestión? Es una buena práctica conocer cuál es el marco de referencia existente sobre el cual estipular las bases necesarias para conformar una Gestión de Auditoría y Seguridad exitosa. Este marco de referencia delimita diferentes tipos de responsabilidades de las empresas de salud, ya sea por sus exigencias ante los afiliados o pacientes o bien por leyes regulatorias nacionales o provinciales, tales como: Ley 25.326 Protección de Datos Personales (Habeas Data) Ley 17.132 Ejercicio de la Medicina, Odontología y Actividades de Colaboración (Artículo 11º) Ley 3.076 Salud Pública de la Provincia de Río Negro La industria de la salud no escapa a las generalidades de cualquier otro tipo de industria, y si puede con respecto a otras, tener responsabilidades mucho más importantes sobre la información que procesa y gestiona. Debe tener en cuenta lo delicado de su “negocio” al que debe responder no solo en la calidad de servicio sino también, en la seguridad que brinda 42

a los datos de sus pacientes y afiliados, sin dejar de lado a los profesionales y prestadores que colaboran con ella asegurándoles datos fidedignos sobre los cuales trabajar.

Regular los controles criptográficos, Cumplir con las políticas de seguridad y cumplimiento técnico, Considerar sistemas de información concebidos desde las auditorías en salud.

¿Qué herramientas utilizar? Podemos comenzar con nuestra gestión optando por implementar los objetivos de calidad y control establecidos por: ISO 9001 Sistema de Gestión de la Calidad (requisitos) ISO 27799 Sistema de Gestión de Seguridad en Materia de Salud ISO TC 215 Comité Técnico Health informatics ISO 20000 Tecnología de la Información - Gestión del Servicio

Hay diversos puntos de contacto entre las personas y las entidades de salud, y en cada uno de ellos se generan diferentes tipos de componentes de información. La Afiliación genera una traslación de datos que se recopilan en los sistemas para identificar a un afiliado partiendo de sus datos personales, que son confiados a la entidad para su uso Interno con el solo hecho de quedar registrado y ser posteriormente contactado solo por la entidad a la cual se afilió.

Estas herramientas, que adaptaremos como marco de referencia para cumplir con los requisitos legales y de calidad necesarios para la industria de la salud, nos permitirán cubrir los aspectos relacionados con las personas y sus datos asociados teniendo en cuenta estas dos clases principales: Confidenciales Datos personales: filiatorios y domiciliarios Sensibles Datos de Salud: historia clínica y estudios complementarios Tener en claro el tipo de información del cual disponemos y ser consciente de la importancia en su tratamiento nos permitirá: Establecer las medidas necesarias para la protección de datos y privacidad de la información personal y sensible, Prevenir el uso indebido de las instalaciones de procesamiento de la información,

Por otra parte, la Historia Clínica como expediente clínico es un documento médico legal, que surge del contacto entre el médico y el paciente, la cual contiene información Confidencial entre ambos y que solo debe ser utilizada por aquellas entidades prestadoras que estén involucradas en el tratamiento del paciente si fuese necesario.

Para cada uno de estos tipos de información nos encontramos ante la necesidad de protección y confidencialidad de los datos, sumado a que la Historia Clínica requiere de afiliados, pacientes y prestadores la integridad necesaria para asegurar diagnósticos y prescripciones fiables que en caso de no ser consistente afectarían directamente sobre la salud de afiliados y reputación de entidades de salud y profesionales. Debido a ello, las entidades de salud son las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a una

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...las entidades de salud son las encargadas de custodiar, vigilar, regular y facilitar el acceso a una información fiable, consistente y disponible para quien esté autorizado a tratarla.

información fiable, consistente y disponible para quien esté autorizado a tratarla.

Poder clasificar la información permitirá establecer controles adecuados y tomar medidas concretas para cada uno de los entornos en los cuales se encuentre la información confiada por nuestros afiliados, pacientes o prestadores. Esta clasificación la podemos establecer inicialmente por su forma de transmisión y como está contenida: Físico: documentos en papel, incluyendo historia clínica, faxes y copias fotostáticas, radiografías, recetas, estudios clínicos.

Formato electrónico: documentos electrónicos en procesador de texto, hojas de cálculo, datos en aplicaciones (historia clínica electrónica, resultados por correo electrónico) Interpersonal: comunicada de una persona a otra verbalmente por teléfono o en persona, o por escrito vía fax, correo postal o correo electrónico.

Tener esta visión nos permitirá desarrollar y fomentar una cultura y comportamiento en nuestra entidad que debe aplicarse en la protección de la información en todas las actividades relacionadas con la atención del paciente y en cada uno de los ámbitos de gestión del servicio de salud en los que los recursos humanos deben tener en cuenta: La seguridad física La seguridad lógica El comportamiento en el lugar de trabajo El comportamiento en público Hagamos el ejercicio de trazar el camino de la información, y así descubriremos

que desde que el afiliado (antes de serlo) se presenta en una entidad de salud sus datos recorren dos caminos: el documental y el informático. En cada paso que hace desde este inicio su información recorre diferentes sectores o entidades externas (prestadores y profesionales) que tratan esta información para cumplir con los fines del proceso de negocio en el que están involucrados. Esta necesidad de tratamiento por los procesos de negocio expone a la información del paciente o afiliado tanto en el aspecto lógico como físico en el cual se mueven los diferentes actores internos o externos de una entidad de salud. Permisos de acceso, disociación de la información, disposición final de la información, métodos seguros de transmisión, son acciones comunes dentro de cualquier tipo de entorno de trabajo que debemos controlar.

El entorno de la información debe proporcionar confidencialidad e integridad de datos en: Espacios Físicos Teniendo en cuenta la ubicación de sector que traten información sensible, sus accesos físicos, mobiliario utilizado y la guarda externa de documentación.

Medios informáticos Teniendo aplicaciones con seguridad de acceso, sabiendo que compartir por correo electrónico, que publicar en Intranet/Internet, asegurando sus comunicaciones, asegurando la integridad y disponibilidad de datos.

Pero en el entorno más difícil, el interpersonal, debería preguntarme “si protejo los archivos y papeles, ¿Por qué cuento lo que dicen?, ¿Sé quien debe conocer esta 43

Utilizar estándares de seguridad y calidad en los Sistemas de Información en Salud nos permitirá una ventaja competitiva y una mayor prestación en los servicios...

información?”. Una buena capacitación a lo largo del tiempo, dando a conocer las normas sobre protección de información puede ayudar a cambiar esta “cultura”.

Se debe saber que no todos necesitan o deben “conocer” la información que poseemos. Cada usuario de una entidad de salud debe conocer que es parte importante en esta gestión ya que él asegura que, con el apoyo de las áreas de control y tecnología, la información, se mantenga confidencial, íntegra y disponible.

Una mala gestión de la seguridad de la información en la industria de la salud se traduce en: Incumplimiento de normas de regulación legal y sanitaria Exposición de los datos sensibles de las personas (historias clínicas, resultados de investigaciones) Exposición ante posibles medidas legales tanto en el ámbito comercial como penal.

Errores de gestión de seguridad con gerenciadoras de contratos, distribuidoras, droguerías, farmacias, obras sociales y empresas de medicina prepaga, médicos Exposición negativa ante la competencia y público en general Implementar un conjunto detallado de controles para la gestión de la seguridad de la información para el ámbito de la salud, nos permitirá contar con una buena gestión de la seguridad orientada a la información sanitaria en todos sus aspectos y en cualquiera de sus formas (palabras, números, grabaciones sonoras, dibujos, vídeo e imágenes médicas o radiografías), sobre cualquier medio de almacenamiento (escrito o impreso en papel y electrónico) y a través de cualquier medio de transmisión (valijas o mensajería, faxes, redes informáticas o correo electrónico).

Utilizar estándares de seguridad y calidad en los Sistemas de Información en Salud nos permitirá una ventaja competitiva y una mayor prestación en los servicios ya que: El uso de estándares simplifica el pro-

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cesamiento de la información Facilitan la interoperabilidad entre los sistemas Mejoran la especificidad clínica requerida para medir resultados asistenciales Definen políticas y procedimientos para proteger la confidencialidad Aportan en la evaluación de los programas de salud Establecen requerimientos mínimos para la seguridad e integridad de los datos Definen el intercambio entre los equipos médicos y los sistemas de información en salud.

Facilitan y aseguran la comunicación con laboratorios, droguerías, distribuidoras, farmacias, prestadores y proveedores varios Establecen un modelo de intercambio de documentos clínicos Mejoran el intercambio, gestión e integración de información relacionada con la atención médica y la gestión de servicios de salud Aseguran la integridad de la información en la transferencia de observaciones clínicas entre sistemas independientes (resultados de laboratorio) Aseguran la integridad de la información en la trasferencia de información entre instrumentos clínicos (equipos de laboratorio y sistemas informáticos) Define el formato de mensajes y estándares de comunicaciones para imágenes terapéuticas y diagnósticas.

Si hemos logrado establecer una buena gestión, hemos conseguido nuestros objetivos: Asegurar a la Auditoria Médica calidad de los registros Brindar Confidencialidad e Integridad de sus datos a Pacientes y Afiliados Asegurar a la Entidad de Salud una mejor imagen en el Mercado Brindar a sus Profesionales Médicos y Técnicos un ambiente seguro de trabajo• ///////////////////////////////////////////////////

Fabián Descalzo Cidicom S.A. CSO – Chief Security Officer

JUNIO-AGOSTO 2012

Agenda EVENTOS NACIONALES

6/7/12 al 7/7/12

14° Encuentro Nacional de Investigación Pediátrica Ciudad de San Juan - Argentina Informes: www3.sap.org.ar

9/8/12 al 11/8/12

7º Congreso Argentino Tabaco o Salud.

3º Encuentro Argentino-Uruguayo Buenos Aires - Argentina Informes: www.argentina.gob.ar

28/7/12 al 29/7/12

3° Congreso Federal de Medicina Estética Córdoba - Argentina Informes: www.soarme.com

9/8/12 al 11/8/12

III Congreso Internacional en Nutrición y Tecnología de los Alimentos.

CINTA & EXPO 2012 Mendoza - Argentina Informes: www.mendoza.org.ar

28/7/12

III Jornada Internacional de Actualización en Obesidad, Cirugía Bariátrica, Psicología Aplicada a la Obesidad, Actividad Física Aplicada a la Obesidad Córdoba - Argentina Informes: www.congresos-medicos.com

13/8/12 al 14/8/12

IX Congreso de Obstetricia y Ginecología de Córdoba Jornadas 78º Aniversario Córdoba - Argentina Informes: www.congresos-medicos.com

14/8/12 al 17/8/12

14º Congreso Internacional de Medicina Interna del Hospital de Clínicas Buenos Aires - Argentina Informes: www.congresoclinicas.com.ar

16/8/12 al 17/8/12

IV Jornada de Cardiología de Córdoba Córdoba - Argentina Informes: www.sac.org.ar

7/8/12 al 9/8/12

8/8/12 al 11/8/12

III Congreso Nacional y I Internacional de Medicina Integrativa 2012 Buenos Aires - Argentina Informes: www.integrativa2012.org.ar

3° Jornadas Nacionales de Medicina Interna Pediátrica - 2° Jornadas Nacionales de Enfermería en Medicina Interna Pediátrica 1° Jornadas de Kinesiología en Medicina Interna Pediátrica - 1° Jornadas de Farmacia Pediátrica Hospitalaria Buenos Aires - Argentina Informes: www.sap.org.ar

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EVENTOS INTERNACIONALES

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18/8/12 al 22/8/12

The 30th World Congress of Biomedical Laboratory Science Berlin - Alemania Informes: www.ifbls.or

25/8/12 al 29/8/12

ESC Congress 2012 (European Society of Cardiology) Munich - Alemania Informes: www.escardio.org/congresses

3/9/12 al 5/9/12

1st International Conference on Imaging Mass Spectrometry Orense - España Informes: www.ourcon.es

3/9/12 al 6/9/12

British Mycological Society Annual Scientific Meeting 2012 Alicante - España Informes: www.britmycolsoc.org.uk

14/9/12 al 16/9/12

International Liver Cancer Association Sixth Annual Conference 2012. (ILCA 2012) Berlin - Alemania Informes: www.ilca2012.org

17/9/12 al 19/9/12

Paediatric flexible bronchoscopy course Paris - Francia Informes: www.ersnet.org

19/9/12 al 21/9/12

2º Congreso Anual de la European Society of Paediatric Endoscopic Surgeons Nápoles - Italia Informes: www.aeped.es

19/9/12 al 22/9/12

SFML 2012. XXX Congreso Internacional de la Sociedad Farmacéutica del Meditarráneo Latino Roma - Italia Informes: www.farmacia.ugr.es

10/10/12 al 13/10/12

8th World Stroke Congress Brasilia - Brasil Informes: www2.kenes.com

10/10/12 al 13/10/12

XXX Congreso Brasileño de Psiquiatría Natal / Rn - Brasil Informes: www.abp.org.br