Nervai 2018 nr1 2 1

paliperidono palmitatas pailginto atpalaidavimo injekcinė suspensija

LAIKAS TAM, KAS SVARBU

PHLT/TRE/0918/0001

vienintelis tiK 4 KARtUs PeR MetUs leiDŽiAMAs AntiPsiCHOtiKAs PAsAUlYJe Sutrumpinta Trevicta charakteristikų santrauka. Prieš skirdami vaistą perskaitykite visą charakteristikų santrauką. TREVICTA 175 mg, 263 mg, 350 mg, 525 mg pailginto atpalaidavimo injekcinė suspensija. Kiekviename užpildytame švirkšte yra 175 mg, 263 mg, 350 mg arba 525 mg veikliosios medžiagos paliperidono (paliperidonum). Terapinės indikacijos. Kas 3 mėnesius suleidžiama TREVICTA injekcija yra skirta šizofrenija sergančių suaugusių pacientų, kurių klinikinė būklė yra stabili vartojant 1 kartą per mėnesį leidžiamus paliperidono palmitato injekcinius preparatus, palaikomajam gydymui. Dozavimas. Pacientams, kurie tinkamai reagavo į gydymą 1 kartą per mėnesį leidžiamu paliperidono palmitato injekciniu preparatu (pageidautina keturis mėnesius ar ilgiau) ir kuriems nereikia keisti dozės, galima keisti gydymą į gydymą TREVICTA. TREVICTA reikia pradėti vartoti vietoj kitos pagal planą 1 kartą per mėnesį leidžiamo paliperidono palmitato injekcinio preparato dozės (± 7 paros). TREVICTA dozę reikia apskaičiuoti pagal anksčiau vartotą 1 kartą per mėnesį leidžiamo paliperidono palmitato injekcinio preparato dozę, ją padidinus 3,5 karto. Po to, kai buvo suleista pirmoji TREVICTA dozė, TREVICTA reikia leisti kas 3 mėnesius į raumenis. Prireikus, TREVICTA dozę galima keisti, kas 3 mėnesius dozę padidinant nuo 175 mg iki 525 mg, atsižvelgiant į tai, kaip kiekvienas pacientas toleruoja gydymą ir (arba) individualų gydymo veiksmingumą. Kadangi TREVICTA veikia ilgai, paciento organizmo atsako į pakeistą dozę galima nepastebėti keletą mėnesių. Jeigu pacientui simptomai neišnyksta, reikia gydyti, atsižvelgiant į klinikinę patirtį. Vartojimo metodas. TREVICTA skirtas tik leisti į raumenis. Vaisto negalima vartoti kitokiu būdu.

Kiekvieną injekciją turi atlikti profesionalus sveikatos priežiūros specialistas. Visą dozę reikia sušvirkšti vienos injekcijos metu. Reikia švirkšti lėtai, giliai į deltinį arba sėdmens raumenį. Jeigu juntamas diskomfortas injekcijos vietoje, kitą kartą leidžiant vaistinį preparatą, reikia leisti į deltinį raumenį vietoj sėdmens raumens (arba atvirkščiai). Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai, risperidonui arba bet kuriai 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. TREVICTA negalima skirti ūminės ažitacijos ar sunkios psichozinės būklės gydymui, kai reikia užtikrinti neatidėliojamą ligos simptomų kontrolę.

Nepageidaujamas poveikis. Dažniausiai stebėtos nepageidaujamos reakcijos į vaistinį preparatą, kurios dviejų dvigubai koduotų kontroliuojamųjų klinikinių tyrimų metu pasireiškė ≥ 5 % pacientų, buvo kūno masės didėjimas, viršutinių kvėpavimo takų infekcinė liga, nerimas, galvos skausmas, nemiga ir reakcijos injekcijos vietoje. Farmakodinaminės savybės. Farmakoterapinė grupė – psicholeptikai, kiti vaistiniai preparatai nuo psichozės, ATC kodas – N05AX13. TREVICTA yra raceminis (+) ir (-) paliperidono mišinys. Nesuderinamumas. Šio vaistinio preparato negalima maišyti su kitais vaistiniais preparatais. Specialios laikymo sąlygos. Šiam vaistiniam preparatui specialių laikymo sąlygų nereikia. Pakuotės dydžiai. Pakuotėje yra 1 užpildytas švirkštas ir 2 adatos. Rinkodaros teisės turėtojas. JanssenCilag international NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgija. Rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje UAB „Johnson & Johnson“, Konstitucijos pr.21 C, LT-08130 Vilnius. Teksto peržiūros data. 2018 m. birželio mėn. Vaistas receptinis. Specialistai, pastebėję šalutinį poveikį ir (ar) gavę informacijos apie tai, turi pranešti Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt ar kitu būdu, kaip nurodyta jos interneto svetainėje www.vvkt.lt. Reklama paruošta 2018 m. rugsėjo mėn.

LSMU MA Psichiatrijos klinika Lietuvos psichiatrų asociacija

Mokslinė – praktinė konferencija

„Psichiatrija besikeičiančiame pasaulyje“ 2018 m. spalio 12 d.

Renginio vieta: Kaunas, viešbutis Park Inn, Kaunas, Donelaičio g. 27.

Konferencija skirta: gydytojams psichiatrams, vaikų-paauglių psichiatrijos gydytojams, psichoterapeutams, socialiniams darbuotojams, psichologams, teismo psichiatrams, dailės terapeutams, visų specialybių gydytojams, psichikos sveikatos slaugytojams.

PROGRAMA Laikas

Trukmė

Pranešimai

Pranešėjai

9.30–10.00

30 min.

Registracija

10.00–10.30

30 min.

Įžanginis žodis, skirtas Pasaulinei psichikos sveikatos dienai bei pirminių psichikos sveikatos centrų 20-mečiui paminėti

SAM atstovai Kauno m. savivaldybės atstovai Prof. Virginija Adomaitienė (LSMU), Ramunė Mazaliauskienė (LPA, LSMU)

10.30–11.15

45 min.

Psichikos sveikatos centrų paslaugos – galimybės ir problemos. Pranešimas skirtas Kauno miesto poliklinikos Centro, Dainavos, Kalniečių, Šančių, Šilainių psichikos sveikatos centrų veiklos 20-čiui

Vida Matulionienė (LPA, Ambulatorinių psichikos sveikatos centrų asociacijos pirmininkė)

11.15–12.00

45 min.

Kauno miesto savižudybių prevencijos modelis

Donatas Večerskis (Kauno m. Savižudybių prevencijos koordinavimo komisijos pirmininkas)

12.00–13.00

60 min.

Pietų pertrauka

13.00–13.45

45 min.

Negatyvios simptomatikos diagnostikos ir gydymo aktualijos sergant šizofrenija

Prof. Virginija Adomaitienė (LSMU)

13.45–14.30

45 min.

Depresijos gydymo aktualijos

Ramunė Mazaliauskienė (LSMU)

14.30–15.15

45 min.

Alzheimerio ligos biochemija: kaip neurodegeneraciniai procesai žudo mūsų neuronus

Prof. Vilmantė Borutaitė (LSMU)

15.15–15.30

15 min.

Kavos pertrauka

15.30–16.15

45 min.

Naujausios Europos miego sutrikimų gydymo rekomendacijos

Evelina Pajėdienė (LSMU)

16.15–17.00

45 min.

Autizmo spektro sutrikimai suaugusiems: diagnostika ir pagalba

Dalius Klimavičius (LSMU)

17.00–17.45

45 min.

Gydytojų perdegimo sindromas

Saulius Liutkus (LPA)

17.45–18.00

15 min.

Diskusijos, konferencijos uždarymas

NEUROLOGIJA

Nervų ir psichikos ligos Vyr. redaktorė ir redaktorė neurologijai prof. Rūta Mameniškienė Redaktorė psichiatrijai gyd. psichiatrė Tamara Kuntelija-Plieskė

REDAKCINĖ KOLEGIJA Prof. dr. Virginija Adomaitienė, LSMU MA Psichiatrijos klinika Gyd. Ona Davidonienė, Valstybinis PSC Dr. Aušra Deksnytė, VU Prof. dr. Milda Endzinienė, LSMU Prof. Arūnas Germanavičius, VU Prof. dr. Dalius Jatužis, VU Prof. dr. Gintaras Ferdinandas Kaubrys, VU Doc. dr. Sigita Lesinskienė, VU Prof. habil. dr. Vanda Liesienė, LSMU Dr. Aurelija Markevičiūtė, LSMU Dr. Julius Neverauskas, LSMU PRI, VšĮ Neuromedicinos institutas Gyd. Alvyda Pilkauskienė Doc. dr. Dainius Pūras, VU Prof. habil. dr. Daiva Rastenytė, LSMU

T U R I N Y S

Psichiatrijos Aktualijos

Lietuvos psichiatrų asociacijos laukia nauji iššūkiai. A. Šėmienė..............................................................2 Gydytojų psichinė (ne)sveikata: žvilgsnis į situaciją per savižudybės linzę.

R. Mazaliauskienė............................................................................4

Literatūros apžvalga

Transseksualumo etiologiją aiškinančios teorijos. J. Gureckytė.......................................................................8

Mokslo įrodymai klinikinėje praktikoje

Suaugusiųjų aktyvumo ir dėmesio sutrikimas. Z. Alseikienė.............................................................11 Perdegimo sindromas: „perdegę“ ar sergantys depresija?

J. Hilbig, G. Špėlytė.......................................................................15

Įrodymais pagrįsta praktika

Antros kartos injekuojamųjų antipsichotikų įtaka šizofrenijos gydymo eigai ir pacientų gyvenimo kokybei.

Z. Alseikienė..................................................................................17

Doc. dr. Emilis Subata, VU

Doc. dr. Arūnas Ščiupokas, LSMU

Naujieji peroraliniai vaistai išsėtinei sklerozei gydyti.

A. Ovčinikova, R. Kizlaitienė........................................................21

Doc. dr. Ingrida Ulozienė, LSMU Prof. dr. Antanas Vaitkus, LSMU

Naujienos gydytojui praktikui

Dr. Vaineta Valeikienė, VU

Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC)

Ar tikrai antidepresantai didina suicido riziką? Z. Alseikienė.......................................................24

Direktorė Jolanta bagdonienė Projektų vadovė Jūratė Saveikienė (8 698) 8 65 12 el. paštas: jurate@medinfocentras.lt

Gydytojui praktikui

Depresija su skausmo simptomais – sunkesnė. A. Pilkauskienė............................................................26

Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė

Istorijos puslapiai

Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė

Nervų sistemos ligos ir psichikos sutrikimai Jozefo Franko „Atsiminimuose“.

E. Sakalauskaitė-Juodeikienė, D. Jatužis.......................................29

Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams.

Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako.

Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama.

Spausdino UAB „Firidas“. Tiražas 1000 egz.

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Trumpa paskaita apie Galo sistemą ir kai kurie pastebėjimai apie jo mokslą.

A. Sniadeckis (J. Sniadecki), vertė A. Bublevič............................................................................33

Nervų ir psichikos ligos

1

NEUROLOGIJA

Psi c hi atr i jo s A kt u a l ij os

Lietuvos psichiatrų asociacijos laukia nauji iššūkiai Vasaros pradžioje Lietuvos psichiatrų asociacija surengė ataskaitinį-rinkiminį suvažiavimą, kurio metu ne tik buvo priimta svarbių sprendimų dėl asociacijos darbo, bet ir išrinkta nauja prezidentė bei valdyba. Prezidente tapo Ramunė Mazaliauskienė, viceprezidente – Ona Davidonienė, valdybos nariais – Aleksandras Slatvickis, doc. dr. Vesta Steib­lienė, Nijolė Goštautaitė-Midttun, Algimantas Liausėdas, Laurynas Bukelskis ir Gintaras Naujokas.

Naujoji Lietuvos psichiatrų asociacijos prezidentė gydytoja psichiatrė-psichoterapeutė Ramunė Mazaliauskienė atsakė į žurnalo „Nervų ir psichikos ligos“ klausimus.

Ramunė Mazaliauskienė

Lietuvos psichiatrų asociacija – didžiausia specialistus vienijanti visuomeninė organizacija. Ji veikia ne vienerius metus. Kokie šios organizacijos tikslai?

Lietuvos psichiatrų asociacija savo įstatuose tikslus apibrėžia gana trumpai, tačiau, pažvelgus į tai, ką ši asociacija veikia, ko siekia valdyba bei nariai, norisi išskirti keletą labai svarbių aspektų.

Visų pirma, norisi manyti, kad tai daugumą Lietuvos psichiatrų burianti organizacija, kuri pajėgi tinkamai atstovauti kartais ganėtinai skirtingiems savo narių interesams, akcentuodama bendrus tikslus.

Tikiu, kad tai yra asociacija, kuri visapusiškai palaiko savo narius, suteikdama jiems pagalbą aiškinantis kartais painius naujus įsakymus, poįstatyminius aktus ar normas, organizuodama renginius – konferencijas, seminarus, apvalaus stalo diskusijas, kurie leidžia nariams tobulėti savo srityje. Kartu asociacijos tikslas yra padėti jos nariams neperdegti darbe, kuris susijęs su kasdienine kančia, asmenybės ribų išbandymais, nuolatiniais iššūkiais intelektui, kartu su kartais nepakankamu vadovybės, visuomenės bei artimiausių žmonių įdėtų pastangų vertinimu. Todėl manau, kad profesinės bendruomenės palaikymas yra labai svarbus.

Iškovojus nepriklausomybę, Lietuvos psichiatrai per trumpą laiką sklandžiai perėjo prie vakarietiškos pagalbos ligoniams teikimo tvarkos, padeda kitų šalių kolegoms. Kokie iššūkiai dabar laukia Lietuvos psichiatrų?

Tai nebuvo taip greita ir taip sklandu, kaip norėjome, tačiau – taip, mes perėjome. Tai ypač akivaizdu, kai tenka lankytis kitose šalyse, kur permainų psichiatrijoje laikas tarsi sustingęs.

2

Nervų ir psichikos ligos

Tada pamatome, kiek daug esame pasiekę. Tokį jausmą neseniai patyriau su kolegomis viešėdama Ukrainoje – jos specialistai žingeidžiai ir entuziastingai siekia žinių, kuriomis mes jau galime pasidalyti. Galime skųstis įvairiais dalykais – įstatymais, sąlygomis, apribojimais, tačiau mūsų pažanga yra didelė.

Kita vertus, norėtųsi, kad Lietuvos psichiatrija ir Lietuvos psichiatrų asociacija turėtų didesnę įtaką ir garsesnį balsą tarptautinėse organizacijose, tokiose kaip Europos psichiatrų ar Pasaulinė psichiatrų asociacijos. Jų valdybose bei veikiančiuose komitetuose nėra Baltijos kraštų atstovų.

Norisi pasidžiaugti, kad bent jau esame aktyviai atstovaujami Šiaurės šalių psichiatrijos aso­cia­cijų komitete. Pastarasis vienija penkių Skandinavijos kraštų bei trijų Baltijos kraštų psichiatrus. Kiekvienos šalies psichiatrų asociacijai atstovauja prezidentas bei vienas atstovas, renkamas 6 metams. Iki šių rinkimų tokia atstovė buvau aš, o pastarojo suvažiavimo metu juo buvo išrinktas profesorius Arūnas Germanavičius.

Beje, norisi pažymėti, kad komitetas turi du savo finansuojamus leidinius: mokslinį, cituojamą „Nordic Journal of Psychiatry“, bei labiau praktikams skirtą „Nordic Psychiatrist“. Abejų žurnalų redaktorių grupėse dirba Lietuvos psichiatrų asociacijos atstovai: pirmajame – prof.

A. Germanavičius, o antrame – aš. Nei Latvija, nei Estija tokių atstovų neturi. Manau, kad tai yra mūsų šalies psichiatrų bendruomenės aktyvumo rodiklis.

Kalbant apie lokalius iššūkius, reikėtų paminėti dažnai keičiamą psichiatrijos ir psichikos sveikatos įstatymų bazę. Svarbu, kad asociacija dalyvautų šiame procese ir informuotų narius apie pakeitimus.

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Psi c hi a t r ij os A kt u a l ij os Aišku, gydytojų tobulinimas, podiplominis kvalifikacijos kėlimas greitai besikeičiančiame pasaulyje yra tikrai aktualus. Atsižvelgdami į tai, savo renginiuose stengsimės apimti įvairias psichiatrijos ir susijusias sritis, kviesime kuo daugiau lektorių iš kitų kontekstų – kultūrinių, religinių, mokslinių. Tai padės mums ne tik būti daugiau žinančiais, bet ir tapti išmintingesniems. Kitų metų pavasarį bus du tokie renginiai, kurie, tikiuosi, bus atgaiva ne tik intelektui, bet ir sielai.

Ar ketinate per Jūsų vadovaujamą laikotarpį organizacijos veikloje įvesti naujovių? Kokios jos?

Vienas svarbiausių, be jau paminėtų dalykų, yra didesnis įsitraukimas į viską, kas yra susiję ne su psichikos „nesveikata“, o su psichikos sveikata. Tam, kad galėtume adekvačiai dalyvauti šiuose procesuose, reikia sutelkti pajėgas, t. y. įtraukti ne tik psichiatrų bendruomenę – gydytojus praktikus, mokslininkus, tuos, kurie dar tik mokosi ir ruošiasi tapti specialistais, bet ir nevyriausybines organizacijas bei pacientų ir jų artimųjų grupes.

Tai gali padėti mums suprasti kitokį požiūrio kampą, taip pat ir praturtinti bendrą situacijos supratimą.

Labai norėtųsi tikėti, kad asociacijos nariai aktyviau dalyvaus rengiant įstatymus ir kitus svarbius dokumentus, atstovaudami ne tik Lietuvos psichiatrų interesams, bet ir atsižvelgdami į savo pacientų bei jų artimųjų interesus. Naujoji valdyba jau susitiko su psichologų, Psichikos sveikatos vadybos asociacijos bei Jaunųjų psichiatrų aso­ ciacijos atstovais ir diskutavo apie naująją me-

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

NEUROLOGIJA

dicinos psichologų normą. Kitas svarbus klausimas, kuriuo jau pareiškėme savo nuomonę, – tai teisėjų ir kitų teisininkų psichikos sveikata, o tiksliau – apribojimai dirbti, jei jie turi tam tikrų psichikos sutrikimų.

Svarbu skatinti ir didesnį tarpusavio bendradarbiavimą. Vienas iš pasiūlymų yra valdybos nariams rinktis skirtingose vietose – ligoninėse, psichikos sveikatos centruose, taip bus daugiau galimybių bendrauti su nariais ir padėti visiems siekti norimų tikslų.

Svarbu bendradarbiauti ir su kitomis psichiatrų asociacijomis: Psichikos sveikatos vadybos asociacija, Lietuvos biologinės psichiatrijos asociacija, Jaunųjų psichiatrų asociacija, Ambulatorinių psichikos sveikatos centrų asociacija ir kt. Visi turime bendrų tikslų bei savo požiūrį ir galimybes prisidėti prie kokybiškos psichiatrijos vystymo mūsų šalyje.

Mūsų taip pat laukia įstatų keitimas, kurį atlikti įpareigojo pastarasis ataskaitinis-rinkiminis suvažiavimas, etikos kodekso rengimas, kiti svarbūs su asociacijos „funkcionavimu“ susiję veiksmai. Nemenkas iššūkis – užtikrinti, kad mūsų visų leidinys „Psichiatrijos žinios“ pasirodytų dažniau. Manau, kad jei mes gerai atliksime šiuos „namų darbus“, asociacija praturtės naujais nariais, kurie ne tik mokės narystės mokesčius ir lankys renginius, bet ir prisidės prie visų aukščiau minėtų pokyčių bei siūlys idėjas, kaip garsinti Lietuvos psichiatrų asociacijos ­vardą.

Dėkojame už pokalbį.

Aušrinė Šėmienė

Nervų ir psichikos ligos

3

NEUROLOGIJA

Gyd. psichiatrėpsichoterapeutė Ramunė Mazaliauskienė

Psi c hi atr i jo s A kt u a l ij os

Gydytojų psichinė (ne)sveikata:

žvilgsnis į situaciją per savižudybės linzę Profesijas galima skirstyti įvairiai. Įdomu tai, kad egzistuoja specialybių skirstymas pagal tikimybę, kad, ją pasirinkus, gyvenimą galima baigti savižudybe. Šį sąrašą „vainikuoja“ gydytojo specialybė – ta, kuri, daugelio žmonių, o ir pačių medikų, požiūriu, yra vos ne didžiausią prasmę gyvenimui suteikianti specialybė.

Problemos, susijusios su gydytojų psichikos sveikata, pastebėtos Anglijoje jau 1858 metais. Nepaisant „garbingo“ įvardintos problemos amžiaus, beveik neįmanoma rasti patikimų publikuotų duomenų apie gydytojų depresijos mastą. Kita – dar didesnė problema – rūpestingi kolegos nepriskiria mirties nuo savižudybės prie mirčių dėl savižudybės, todėl statistika yra tikrai iškreipta. Net dabar, kai padidėjęs gydytojų mirtingumas dėl savižudybės yra patvirtintas, į savižudybes nekreipiama deramo dėmesio.

Problemos kontūrai Kad galėtume suprasti visą problemos mastą, pažvelkime į kai kuriuos skaičius: • Kiekvienais metais JAV dėl savižudybių miršta apie 400 gydytojų.

• Duomenys rodo: 28–40 gydytojų savižudybių 100 000, kai bendroje populiacijoje 12,3.

• Savižudybė yra antra – po nelaimingų atsitikimų – pagal dažnumą mirties priežastis tarp studentų medikų.

• Savižudybės dažniausia jaunų gydytojų mirties priežastis – 26 proc. (Samkoff ir kt.).

• „Užbaigtos“ savižudybės: 1,4–2,3 dažniau negu bendroje populiacijoje.

Gydytojų savižudybių tyrimai Vienas iš prieinamų tyrimų yra 1979–1995 m.

Anglijos ir Velso gydytojų savižudybių analizė (1). Joje dalyvavo 223 medicinos gydytojai. Pagal specialybes: • anesteziologai, • bendruomenės gydytojai, • bendrosios praktikos gydytojai, • psichiatrai.

Tyrimas parodė, kad moterų gydytojų savižudybių dažnumas buvo daug didesnis negu bendroje populiacijoje. Vyrų – mažesnis.

Kitas tyrimas – tarptautinė gydytojų savižudybių analizė 1958–1993 m. (2) – parodė padidėjusią savižudybės riziką, palyginti su bendra populiacija. Be to, tarp moterų gydytojų ši rizika dar didesnė.

Savižudybė ir gydytojo specialybė Šia sritimi domimasi jau nuo 1960 metų. Pa-

4

Nervų ir psichikos ligos

vyzdžiui, įvertinus 249 medikų savižudybes (pagal ­JAMA užuojautų skirsnį), buvo nustatyta, kad gydytojai psichiatrai pasižymi didžiausia savižudybės rizika, o pediatrai – mažiausia (Blachly ir kt.).

Tačiau kiti autoriai teigia, kad nėra statistiškai patikimų duomenų apie savižudybių dažnumo skirtumus tarp skirtingų gydytojų specialybių (Rose ir Rosow).

Savižudybė ir gydytojo lytis Savižudybės tarp moterų gydytojų viršija savižudybių dažnumą bendroje populiacijoje 250 proc., tarp vyrų gydytojų savižudybių dažnumas tik 70 proc. didesnis negu bendroje populiacijoje.

Nors moterys gydytojos bando žudytis daug dažniau negu moterys bendroje populiacijoje, tačiau jų įvykdytų savižudybių dažnumas siekia vyrų gydytojų įvykdytų savižudybių dažnumą.

Savižudybė – tai pagydomos ligos (dažniausiai depresijos) baigtis, dažnai kartu su mirtinų metodų žinojimu ir jų prieinamumu.

Gydytojams būdingi savižudybių rizikos veiksniai Tie skurdūs duomenys, kurie prieinami, rodo, kad didesnė tikimybė nusižudyti yra išsiskyrusiems, nevedusiems ar našliams. Nuotaikos svyravimai bei alkoholio ir kitų psichoaktyvių medžiagų vartojimas savižudybės riziką didina, kaip ir lėtinė, ne mirtina, bet varginanti liga. Daug dėmesio skiriama ir asmenybinėms savybėms: 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Psi c hi a t r ij os A kt u a l ij os gydytojai, kurie bando žudytis, yra kryptingi, konkurencingi, impulsyvūs, individualistai, ambicingi. Tokie žmonės dažnai būna baigę prestižines mokyklas.

Depresija Pagrindine gydytojų savižudybių priežastimi laikoma depresija. Jos dažnumas tarp gydytojų yra bent jau ne mažesnis negu bendroje populiacijoje ir pasireiškia 12 proc. vyrų ir 18 proc. moterų. Įdomu tai, kad depresijos simptomai dažnai pasireiškia ne tik gydytojams. Net 15–30 proc. medicinos studentų ir rezidentų patiria būsenas, kurios atitinka depresijos diagnostinius kriterijus. Australijoje (2011) atlikta 50 000 praktikuojančių gydytojų ir studentų medikų apklausa vertinant depresijos simptomus. Tarp apklaustųjų pastebėtas dvigubai didesnis savižudiškų minčių dažnumas, palyginti su bendra populiacija.

Labiau ištirta moterų gydytojų depresija.

Welner ir kt. ištyrė moteris gydytojas, vertindami jas pagal patirtus gyvenime depresijos simptomus: juos patyrė 51 proc. moterų gydytojų ir 32 proc. daktaro laipsnį medicinos srityje turinčių moterų.

Firth-Cozens nustatė, kad tarp bendrosios praktikos gydytojų dažniausi depresiją sukeliantys veiksniai yra santykiai su vyresniais kolegomis bei pacientais, t.y. susiję su darbiniais santykiais. Kiti veiksniai – tai miego stoka, darbas su mirtimi, klaidų darymas, vienišumas, prieinamumas 24 valandas per parą, savikritiškumas.

Tačiau tai nėra savižudybės rizikos veiksniai, jei nebuvo emocinių problemų jau tada, kai jie įstojo į medicinos studijas, apie ką kalbėsiu vėliau.

Depresiją patiriantis gydytojas gali patekti į savotišką žemyn nukreiptą spiralę: depresija daro įtaką profesiniam ir asmeniniam gyvenimui, o neigiami pokyčiai profesiniame ir asmeniniame gyvenime vėl neigiamai veikia pačią depresiją.

Piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis Kaip ir bendroje populiacijoje, tai svarbus savižudybę skatinantis veiksnys. Dažnumas gali būti toks pats, kaip ir bendroje populiacijoje, tačiau dažniau piktnaudžiaujama receptiniais vaistais. 40 proc. gydytojų savižudybių siejasi su piktnaudžiavimu alkoholiu ir 20 proc. – su pikt­ naudžiavimu kitomis psichoaktyviomis medžiagomis. Įvertinant problemos specifiškumą, yra sukurtos specialios priklausomybių programos 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

NEUROLOGIJA

gydytojams: Talbott-Marsh klinika Atlantoje ir Caduceus klubai (JAV ir Kanada).

Šeimyninis gyvenimas Kalbant apie gydytojų savižudybes, šeimyniniam gyvenimui yra skiriamas nemenkas dėmesys. Nustatyta, kad gydytojai 10–20 proc. dažniau skiriasi, negu tai nustatyta bendroje populiacijoje. Santuokos mažiau laimingos. Yra vartojamas terminas „medicininės“ santuokos: atidėjimo psichologija yra susijusi su galimu polinkiu į kompulsinį elgesį. Tai, kas turi teigiamos įtakos medicininei karjerai, gali turėti priešingą įtaką artimiems santykiams.

Tačiau visa surinkta medžiaga vis dėlto nepadeda atsakyti į klausimą, kodėl savižudybės tokios dažnos tarp gydytojų.

• Ar asmenys, kuriems yra padidėjusi savižudybės rizika, renkasi mediciną?

• Ar tam tikri gydytojų bruožai didina savižudybės riziką?

• Ar gydytojai pervargsta nuo pastovių kontaktų su pacientais?

• Ar gydytojai sunkiau pasitiki kitais ir priima pagalbą?

• Ar jie mažiau ieško pagalbos?

• Ar gydytojai mažiau turi su kuo pasikalbėti apie savo nelaimes?

• Ar gydytojai pernelyg išdidūs kalbėti apie savo nelaimes?

Gydytojo asmenybės bruožų įtaka savižudybių dažnumui Geriau susigaudyti situacijoje gali padėti asmenybinių bruožų vertinimas. Yra pastebėta, kad medicinos studijas renkasi tam tikro tipo asmenybės. Tyrimai su studentais, kurie vėliau tapo gydytojais, parodė, kad tokiems asmenims būdinga: • emocinis nestabilumas vaikystėje, • adaptacijos sunkumai paauglystėje, • priklausomybės, pesimizmo, pasyvumo ir abejojimo savimi asmenybės bruožai.

Patys savaime tokie asmenybės bruožai nėra savižudybės rizikos veiksniai, tačiau problemų atsiranda, kai gydytojai iš savęs reikalauja duoti daugiau, negu jiems buvo duota.

McCranie ir Bradsma aprašė tyrimą su 440 gydytojų: jis buvo atliktas MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) studijų metais ir maždaug po 25 metų. Didesni perdegimo rodikliai vėlesniame amžiuje susiję su tokiais jaunystėje pastebėtais bruožais, kaip žema savivertė, neadekvatumo jausmas, disforija, įkyrus nerimaNervų ir psichikos ligos

5

NEUROLOGIJA

Psi c hi atr i jo s A kt u a l ij os vimas, pasyvumas, socialinis nerimas, atitolimas nuo kitų.

Medikų lavinimo sistemos įtaka Perfekcionizmas ir darboholizmas yra labai lauktini gydytojo bruožai! Be to, ugdant būsimuosius specialistus, vyrauja nuostata, kad gydytojas turėtų nekreipti dėmesio į save vardan didesnių tikslų. Be to, visų lūkesčiai, kad gydytojas visada prieinamas, veda prie kaltės jausmo, jei tik yra bandoma nubrėžti ribas. Dar daugiau, tai yra laikoma tam tikru neprofesionalumu.

Kircling ir Kochar nustatė pagrindines psichologines būsenas, pasireiškiančias medicinos rezidentams: epizodiniai kognityviniai sutrikimai, lėtinis pyktis, visa persmelkiantis cinizmas bei santykių problemos. Medicinos rezidentai tampa atidėto pasitenkinimo meistrais: jie aukoja laiką, sveikatą ir santykius, kad kada nors turėtų labiau subalansuotą gyvenimą. Miego deprivacija veda į kognityvinius sutrikimus bei emocinį pažeidžiamumą.

Stresas medicinoje yra unikalus – be pacientų įvairovės, reikia nuolat tvarkytis su neapibrėžtumo situacijomis.

damas atsakymus į studentams pateiktus klausimynus, galėjo nuspėti tolimąsias pasekmes (9 iš tirtų studentų vėliau nusižudė).

AMA (Amerikos medicinos asociacija) ir APA (Amerikos psichiatrų asociacija) 1980 m. atliko tyrimą su dviem tiriamųjų grupėmis: 142 gydytojai, kurie nusižudė, ir sveika kontrolinė grupė, į kurią įtraukti asmenys mirė dėl kitų priežasčių. Gauti tokie svarbūs duomenys: 1. Pirmoji grupė, palyginti su antrąja, turėjo mažiau draugų ir pažįstamų, mažiau gavo ir mažiau davė emocinės paramos kitiems.

2. Daugiau negu 1/3 (palyginti su 14 proc. kontrolinės grupės) kilo priklausomybės problemų kuriuo nors gyvenimo etapu, buvo kritiškesni sau ir kitiems.

3. 42 proc. prieš įvykdydami savižudybę lankėsi pas psichikos sveikatos specialistą, kontrolinėje grupėje tik 7 proc.

4. 1/3 anamnezėje jau buvo bent vieną kartą gydyti psichiatrijos ligoninėse.

5. Šiek tiek didesnis savižudybės dažnumas tarp jų tėvų.

6. Daugiau emocinės sferos problemų iki 18 metų.

Savižudžio gydytojo „profilis“

Kodėl moterys?

Jų savivertė priklauso nuo tenkinančių grįžtamųjų santykių, pasižyminčių abipuse parama ir empatija. Tai disonuoja su medikams būdingu konkurenciniu, atitolusiu identitetu. Profesinis identitetas darosi nekongruentiškas asmenybiniam identitetui.

Carmel ir Glick ištyrė 324 gydytojus (80 proc. vyrų) ir nustatė, kad, nors deklaruojama, jog empatija ir atsidavimas yra labai gydytojų vertinamos savybės, tačiau jos mažiausiai siejamos su skatinamomis bei karjerą garantuojančiomis savybėmis.

Carr ir kt. ištyrė 1979 akademinių medicinos centrų darbuotojus ir įvertino jų karjerą: • tarp darbuotojų, neturinčių vaikų, tiek vyrai, tiek moterys buvo vienodai pasiekę karjeros srityje; • tarp turinčių vaikų darbuotojų moterų karjera buvo daug lėtesnė.

Tie patys tyrėjai kitame tyrime nustatė, kad motyvacija kilti karjeros laiptais yra vienoda tarp abiejų grupių ir abiejų lyčių.

Ar galima nuspėti?

Taip, tokia galimybė yra. Kaip pavyzdį galima pateikti Epstein ir kt. tyrimą: psichiatras, nagrinė-

6

Nervų ir psichikos ligos

(pagal Silverman): • Darboholikas vyras, vyresnis nei 50 metų, ar moteris, vyresnė nei 45 metų, vienišas(-a), išsiskyręs(-usi) ar šiuo metu išgyvenantis(-i) santykių krizę, patiriantis(-i) depresiją.

• Turi psichoaktyvių medžiagų vartojimo sunkumų ir yra patyręs(-usi) probleminės rizikos epizodų (pvz., lošimas iš stambių sumų).

• Lėtinė liga, užimtumo ar finansinės gerovės pasikeitimai.

• Padidėjęs darbo krūvis, asmeniniai praradimai, sumažėjusi autonomija ir letalių savižudybės būdų prieinamumas papildo profilį.

Kaip gydyti gydytoją?

Tai sunki misija. Visų pirma dėl to, kad tas, kurį reikia gydyti, visai nesiruošia kreiptis pagalbos. JAV atliktas gydytojų chirurgų tyrimas parodė, kad 1 iš 16 patyrė savižudiškas mintis per paskutiniuosius 12 mėnesių; iš jų tik 26 proc. siekė pagalbos. 60 proc. nurodė, kad vengė ieškoti pagalbos dėl problemų, kilsiančių dėl jų medicininės licencijos.

Kalbant apie vengimą kreiptis pagalbos, dažniausiai nurodomi tokie barjerai (Center C., Davis M. ir kt., 2009): • 48 proc. trūksta laiko, 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Psi c hi a t r ij os A kt u a l ij os • 37 proc. trūksta konfidencialumo, • 30 proc. stigma, • 28 proc. kaina, • 24 proc. įrašas medicininėje dokumentacijoje.

Svarbios ir tam tikros nuo depresijos kenčiančių gydytojų nuostatos. Pirmieji depresijos simptomai dažniausiai yra fiziniai. Gydytojas, kuris nepajėgia pats sau diagnozuoti ligos, gali jaustis nekompetentingas kitų kolegų akyse ir gali vengti kreiptis į juos. Net sveiki gydytojai sunkiai moka paprašyti pagalbos. Kokios to priežastys? Gali būti, kad gydytojai pasižymi nuostata būti sveiki, nes gydo kitus.

Taigi tie, kuriems pagalbos reikia, vengia jos kreiptis. O tie, kurie ją galėtų aktyviai pasiūlyti, dažniausiai to nepadaro. Priežastys gali būti įvairios. Dažnai depresijos ar abstinencijos simptomai nepastebimi, nes priskiriami pervargimui ar stresui. Nenoras atpažinti depresiją tarp kolegų susijęs su emocine distancija (bendrai palaikoma) ir su suvokiamu asmeniniu pažeidžiamumu.

Net tie, kurie išdrįsta paprašyti pagalbos, retai kada sulaukia gydytojo palaikymo: šios disciplinos asmenys nėra išlavinti padėti vienas kitam.

Kolegos nemoka gydyti gydytojų depresijos, ypač įprastinės psichikos sveikatos pagalbos metodais (VIP sindromas – pagalba esant geriems ketinimams, tačiau paviršutiniška ir neadekvati). Weintraub pateikia 12 „VIP pacientų“ sąrašą, iš kurių 10 buvo vertinti kaip „nesėkmės atvejai“. Tarp jų 2 nusižudę ir 3 palikę ligoninę, nepaisydami rekomendacijų. Terapinė sėkmė atėjo tik tada, kai jie prarado savo VIP statusą.

Finansiniai aspektai paliečia ir šeimos narius –

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

NEUROLOGIJA

baimė netekti pajamų šaltinio verčia skatinti nesikreipti pagalbos.

Tie, kurie gydo gydytoją, dažnai gali neįvertinti realaus būsenos sunkumo ir savižudybės grėsmės.

Kaip pastebėti artėjančios kolegos savižudybės ženklus?

• Dirglumas ir pyktis, neigiamai paveikiantis tarpasmeninius santykius.

• Energijos, kūrybiškumo, pasitikėjimo, produktyvumo sumažėjimas.

• Keistas elgesys darbe, pvz., pasitarimų sukvietimas 15 val. po pietų arba nesirodymas darbe iki pietų.

• Neadekvačios ribos bendraujant su bendradarbiais ir pacientais.

• Izoliacija.

• Padažnėjusios klaidos ir sumažėjęs atidumas.

• Asmenybiniai pokyčiai, nuotaikų svyravimai.

• Impulsyvumas ar neracionalumas darant sprendimus.

• Neadekvatus apsirengimas, nepakankama higiena.

• Nepriimtini seksualiniai komentarai ar elgesys.

• Sumažėjęs ar padidėjęs miego poreikis.

• Dažnas darbo keitimas.

• Netolygus darbingumas, vengimas atvykti į darbą.

Literatūros sąrašas – redakcijoje

Nervų ir psichikos ligos

7

NEUROLOGIJA

L i tera tūros ap ž valga

Transseksualumo etiologiją aiškinančios teorijos Parengė gyd.

Jovita Gureckytė Inovatyvi psichikos sveikatos klinika Vilniaus miesto psichikos sveikatos centras

Apie transseksualumo fenomeną pradėta kalbėti palyginti visai neseniai. Filosofas Herbert Marcuse 1916 m. aprašė psichoseksualinės inversijos variantą, susijusį su troškimu pakeisti lytį. 1923 m. Magnus Hirschfeld pirmą kartą pavartojo vokišką terminą „transsexualismus“, tačiau tik 1950 m. David Oliver Cauldwell pirmą kartą transseksualumo terminą pavartojo kalbėdamas apie žmones, kurie trokšta pakeisti savo fiziologinę lytį, kadangi jaučia neatitikimą tarp savo biologinės ir psichologinės lyties.

Lyties tapatumo sutrikimas pasireiškia, kai atsiranda disonansas tarp asmens biologinės lyties ir asmens jautimosi moterimi arba vyru. Epidemiologinių tyrimų duomenimis, 0,005–0,014 proc. suaugusių vyrų ir 0,002–0,003 proc. suaugusių moterų patiria lyties disforiją (emocinį / kognityvinį nepasitenkinimą esama biologine lytimi) [1], o 1 iš 30 000 suaugusių vyrų ir 1 iš 100 000 suaugusių moterų Europoje nori lyties keitimo operacijos [2].

Deja, iki šiol transseksualumo etiologija vis dar kelia nemažai klausimų, yra aiškinamos skirtingos transseksualumo teorijos. Atliekami tyrimai rodo, jog transseksualumo atsiradimui įtakos gali turėti tiek biologiniai, tiek psichologiniai veiksniai.

Smegenų struktūros ypatumai Lytinių organų diferenciacija vyksta pirmuosius du nėštumo mėnesius, o su lytimi susijęs smegenų vystymasis prasideda tik antroje nėštumo pusėje. Abu šie procesai gali būti paveikti nepriklausomai vienas nuo kito, turėdami įtakos lyties disforijos ir transseksualumo atsiradimui.

Galima tikėtis, kad transseksualus vyras turės moteriai būdingus smegenų ypatumus, ir atvirkščiai. Tai taip pat reiškia, kad jeigu gimsta neaiškios lyties kūdikis, jo lytinių organų panašumas į vieną ar kitą lytį nebūtinai atspindės jo smegenų panašumą į tą lytį [3].

Buvo atrasta, kad žmonėms būdingas pogumburio branduolių lytinis dimorfizmas, pasireiškiantis branduolių dydžio ir / ar formos skirtumais. Nustatyta, kad transseksualių vyrų smegenyse pamatinio stria terminalis branduolio centrinė dalis ir trečiasis intersticinis priekinis pogumburio branduolys yra moterims būdingo tūrio [4, 5, 6].

Taip pat buvo tiriama transseksualių moterų

8

Nervų ir psichikos ligos

baltoji smegenų medžiaga prieš ir po lytį keičiančių hormonų terapijos. Tyrimas parodė, kad prieš hormonų terapiją transseksualių moterų kai kurie baltosios medžiagos skaidulų pluoštai, susiję su pažintinėmis funkcijomis, savo mikrostruktūra buvo panašesni į vyrų nei į moterų. Taigi prieš gydymą testosteronu jų fenotipas buvo moteriškas, tačiau smegenų pluoštai, susiję su pažintinėmis funkcijomis, buvo panašesni į vyrų. Buvo pastebėta, kad tik šie smegenų pluoštai reagavo į androgenizaciją ir reagavo tiksliai taip, kaip į ją būtų reagavę vyrų smegenų pluoštai [7].

Taip pat atlikti tyrimai rodo, kad transseksua­ lių vyrų baltosios smegenų medžiagos struktūra užima tarpinį variantą tarp kontrolinės grupės vyrų ir moterų. Taigi, vystantis šių vyrų smegenims, dalis fascikulų neįgavo visiškai vyriškos struktūros [8].

Lytinių hormonų įtaka perinataliniu laikotarpiu Lytiniai hormonai atlieka nepaprastai svarbų vaidmenį vystantis lytinei smegenų diferenciacijai. Ankstyvas testosterono ir estradiolio poveikis smegenims sukelia negrįžtamus konkrečiai lyčiai būdingus nervų sistemos pokyčius, todėl yra manoma, kad lyties tapatumo sutrikimo atsiradimui įtakos gali turėti pakitusi lytinių hormonų koncentracija perinataliniu periodu.

Buvo atlikta 451 klinikinio atvejo, susijusio su interseksualumu bei panašiomis būsenomis, analizė. Joje nagrinėtas ryšys tarp prenatalinės androgeno koncentracijos kraujyje, gimus nustatytos lyties bei lyties tapatumo pacientams suaugus.

Buvo nustatyta, kad asmenys, kurių kraujyje prenataliniu periodu androgenų koncentracija buvo tarpinė tarp būdingos vyrams ir moterims, suaugę dažniau, palyginti su bendra populiacija, patirdavo lyties disforiją ir / arba pasikeisdavo lytį.

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

L i te ra t ū ros ap ž valga O asmenys, kurių kraujyje prenataliniu periodu androgenų koncentracija buvo būdinga vyrams, tačiau gimus buvo nustatyta moteriška lytis, dar dažniau patirdavo lyties disforiją ir / ar pasikeisdavo lytį suaugus [9].

Taip pat yra pastebėta, kad kai kurios mergaitės, turinčios įgimtą antinksčių hiperplaziją, kuri lėmė didelę prenatalinę androgenų koncentraciją jų organizme, ar policistinių kiaušidžių sindromą, kuriam taip pat būdinga hiperandrogenemija, yra linkusios į transseksualumą [10].

Genetiniai veiksniai Toliau nagrinėjant transseksualumo etiologinius faktorius buvo iškelta teorija, kad šio sutrikimo atsiradimui įtakos gali turėti tam tikrų genų polimorfizmas.

Yra nustatyta, kad androgenų receptorių genas yra susijęs su smegenų žievės diferenciacija.

Jeigu androgenų receptoriaus alelinis genas turės mažesnį CAG kodonų skaičių, tuomet receptorius geriau veiks, dėl to tikėtina, kad paauglystėje žievė įgis daugiau vyrams būdingų požymių [11].

Estradiolis vyrų organizme, veikdamas per α estrogenų receptorius, skatina vyrams būdingą smegenų diferenciaciją ir kartu vyrišką elgesį, o, veikdamas per β estrogenų receptorius, stabdo moterims būdingą smegenų diferenciaciją ir moterims būdingą seksualinį elgesį. Su pelėmis atliktas tyrimas parodė, kad patinėliams, kuriems trūko funkcionuojančių β estrogenų receptorių genų, vystantis nebuvo visiškai sustabdyta patelėms būdinga smegenų diferenciacija ir seksualinis elgesys [12].

Be to, tyrimai parodė, kad testosterono poveikis prenatalinėje stadijoje atlieka pagrindinį vaid­ menį vystantis lytinei smegenų diferenciacijai bei seksualiniam elgesiui [13]. Testosteronas jungiasi ir aktyvina androgenų receptorius, o, kartu smegenyse veikiant citochromo P450 aromatazei (koduoja genas CYP19A1), verčiamas į estrogeną, kuris aktyvina centrinius estrogenų receptorius.

Taigi testosteronas vyrams būdingą smegenų diferenciaciją gali veikti tiesiogiai per androgenų receptorius ir netiesiogiai per estrogenų receptorius [14, 15]. Įvertinus turimus duomenis, manoma, kad β estrogeno receptoriaus genas, androgeno receptoriaus genas ir CYP19A1 genas gali būti reikšmingi transseksualumo išsivystymui. Tačiau kol kas su šiais genais susijusių tyrimų rezultatai nesutampa.

S. Henningsson ir kolegos atliko genetinį transseksualumo tyrimą su 29 transseksualiais vyrais, gauti rezultatai palyginti su kontroline 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

NEUROLOGIJA

229 vyrų grupe. Buvo nustatyta, kad transsek­ sualai nuo kontrolinės grupės skyrėsi β estrogeno receptoriaus geno polimorfizmu. Tačiau nebuvo nustatyta ženklių skirtumų tarp androgeno receptoriaus ir CYP19A1 geno polimorfizmų [16].

Kitas tyrimas, kuriame dalyvavo 112 transsek­ sualių ir 258 kontrolinę grupę sudariusių vyrų, nustatė ryšį tarp androgeno receptoriaus geno polimorfizmo ir transseksualumo – transseksualūs vyrai turėjo didesnį CAG kodonų skaičių, tačiau nerado sąsajų tarp CYP19A1 ir β estrogeno geno polimorfizmų [17]. Tuo tarpu japonų atliktame tyrime, kuriame dalyvavo 74 transseksualūs vyrai ir 168 transseksualios moterys, nenustatyta jokių reikšmingų sąsajų tarp transseksualumo ir kurio nors iš tirtų genų (β ir α estrogeno receptorių, androgeno receptoriaus, progesterono receptoriaus ir citochromo P450 aromatazės) polimorfizmo [18].

Psichologiniai veiksniai Manoma, kad transseksualumo išsivystymui įtakos gali turėti ir įvairūs psichologiniai veiksniai.

Nemažai tyrimų mėgino aiškintis galimą emocinio, fizinio ir seksualinio smurto įtaką transseksualumo atsiradimui. Rezultatai parodė, kad emocinį smurtą yra patyrę nuo 29 proc. iki 87 proc. transseksualų, fizinį smurtą yra patyrę nuo 20 proc. iki 49 proc. transseksualų, o seksualinę prievartą – nuo 16 proc. iki 55 proc. transseksualų [19–24]. Deja, daugelis šių tyrimų neturėjo kontrolinės grupės, todėl sunku daryti tikslias išvadas apie smurto įtaką transseksualumo atsiradimui. Taip pat du tyrimai parodė, kad seksualinį smurtą patyrusios merginos yra labiau linkusios elgtis netipiškai savo lyčiai ir mąstyti apie savo lyties tapatumą [25, 26]. Iki šiol nėra aišku, kokį vaidmenį atlieka smurtas transseksualumo etiologijoje. A.H. Devor teigė, kad kai kuriais atvejais transseksualumas gali būti kaip ekstremalus disociatyvus išlikimo atsakas vaikui, patiriančiam smarkų smurtą [27]. O D. Gehring ir G. Knudson atliktas tyrimas negalėjo patvirtinti fakto, kad patiriamas smurtas turi įtakos transseksualumo formavimuisi. Šio tyrimo autoriai mano, kad vaikai, kuriems pasireiškia lyties tapatumo sutrikimas, yra patrauklesnės aukos smurtautojams. Kartu dėl jų patiriamo didesnio smurto gali prisidėti ir visuomenėje gajūs klaidingi įsitikinimai apie transseksualus [28].

Psichoanalitikai, aiškindami transseksualumo atsiradimo kilmę, pateikia net keletą teorijų.

Z. Froidas teigė, kad lytis formuojasi falinėje stadijoje, kai kastracijos baimė verčia vaiką identifikuotis su tos pačios lyties vienu iš tėvų. Manoma, Nervų ir psichikos ligos

9

NEUROLOGIJA

L i tera tūros ap ž valga kad jei motiną, kuri yra ištekėjusi už pasyvaus vyro, su kuriuo santykiai jos netenkina, ir sūnų sieja pernelyg tvirtas ir per ilgai trunkantis emocinis ir fizinis glaudumas, sūnus ilgainiui ima save priskirti moteriškai lyčiai, pasąmoningai renkasi motiną tenkinantį elgesį. Taip pat psichoanalitikai pateikia teoriją, kad berniukas, dėl kokių nors priežasčių nepatyręs ryšio su motina, įsivaizduoja priartėsiantis prie jos susitapatinęs su moteriška lytimi ar stengiasi kompensuoti motinos vaid­ mens trūkumą savimi [29].

Mėginant išsiaiškinti tėvų įtaką transseksualumo išsivystymui, buvo atlikti keli tyrimai. Retrospektyvieji tyrimai rodo, kad transseksualūs vyrai savo tėvą apibūdino kaip emociškai šaltą, atstumiantį, valdingą, kontroliuojantį, o transseksualios moterys abu savo tėvus apibūdino kaip

šaltus ir atstumiančius, bet tik motiną kaip valdingą ir kontroliuojančią [30]. Kelių tyrimų rezultatai rodo, kad transseksualių vyrų, palyginti su vyrais, kuriems nėra lyties tapatumo sutrikimo, tėvai dažniau norėję, kad jiems gimtų mergaitė [31, 32]. Taip pat buvo nustatyta, kad transseksualių vyrų auklėjime didesnį vaidmenį atliko motina, ne tėvas. Tačiau nebuvo įrodymų, kad transseksualų ir jų motinų santykiai būtų buvę „nenormalūs“ [31].

Išvada Transseksualumas yra sudėtingas sutrikimas, kurio atsiradimui įtakos gali turėti genetiniai veiksniai, pakitusių lytinių hormonų koncentracija perinataliniu periodu, struktūriniai galvos smegenų pakitimai bei psichologinės priežastys.

Literatūra: 1. The Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, Fifth Edition (DSM-5). – American Psychiatric Association, 2013.

2. Levey R., Curfman C. Gender identity disorder. – 2012 Aug 20 [cited 2012 Nov 24]. Available from: emedicine.medscape.com / article / 293890-overview.

3. Swaab D.F. Sexual differentiation of the brain and behavior // Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. – 2007 Sep, 21(3), p. 431–444.

4. Zhou J.N., Hofman M.A., Gooren L.J., Swaab D.F. A sex difference in the human brain and its relation to transsexuality // Nature. – 1995, 378(6552), p. 68–70.

5. Kruijver F.P., Zhou J.N., Pool C.W., Hofman M.A., Gooren L.J., Swaab D.F. Male-to-female transsexuals have female neuron numbers in a limbic nucleus // J Clin Endocrinol Metab. – 2000, 85(5), p. 2034–2041.

6. García-Falgueras A., Swaab D.F. A sex difference in the hypothalamic uncinate nucleus: relationship to gender identity // Brain. – 2008, 131(Pt 12), p. 3132–3146.

7. Rametti G., Carrillo B., Gomez-Gil E. et al. Effects of androgenization on the white matter microstructure of female-to-male transsexuals. A diffusion tensor imaging study // Psychoneuroendocrinology. – 2012, 37(8), p. 1261–1269.

8. Rametti G., Carrillo B., Gomez-Gil E. et al. The microstructure of white matter in male to female transsexuals before cross-sex hormonal treatment.

A DTI study // J Psychiatr Res. – 2011 Jul, 45(7), p. 949–954.

9. Veale J.F., Clarke D.E., Lomax T.C. The relative influence of assigned gender and prenatal androgen exposure on gender identity in intersex and related conditions // Personality and Individual Differences. – 2009, 49(3), p. 252–257.

10. Levey R., Curfman C. Gender identity disorder. – 2012 Aug 20 [cited 2012 Nov 24]. Available from: emedicine.medscape.com / article / 293890-overview.

11. Raznahan A., Lee Y., Stidd R. et al. Longitudinally mapping the influence of sex and androgen signaling on the dynamics of human cortical maturation in adolescence // Proc Natl Acad Sci USA. – 2010 Sep 28, 107(39), p.

16988–16993.

12. Kudwa A.E., Bodo C., Gustafsson J.A., Rissman E.F. A previously uncharacterized role for estrogen receptor beta: defeminization of male brain and behavior // Proc Natl Acad Sci USA. – 2005, 102(12), p. 4608–4612.

13. Hines M. Prenatal testosterone and gender-related behaviour // Eur J Endocrinol. – 2006, 155 (Suppl 1), p. 115–1121.

14. Sato T., Matsumoto T., Kawano H. et al. Brain masculinization requires androgen receptor function // Proc Natl Acad Sci USA. – 2004, 101(6), p. 1673–1678.

15. Kudwa A.E., Michopoulos V., Gatewood J.D., Rissman E.F. Roles of estrogen receptors alpha and beta in differentiation of mouse sexual behavior // Neuroscience. – 2006, 138(3), p. 921–928.

16. Henningsson S., Westberg L., Nilsson S. et al. Sex steroid-related genes and male-to-female transsexualism // Psychoneuroendocrinology. – 2005, 30(7), p. 657–664.

10

Nervų ir psichikos ligos

17. Hare L., Bernard P., Sánchez F.J. et al. Androgen receptor repeat length polymorphism associated with male-to-female transsexualism // Biol Psychiatry. – 2009, 65(1), p. 93–96.

18. Ujike H., Otani K., Nakatsuka M. et al. Association study of gender identity disorder and sex hormone-related genes // Prog. Neuropsychopharmacol. Biol Psychiatry. – 2009, 33(7), p. 1241–1244.

19. Devor H. Transsexualism, dissociation, and child abuse: An initial discussion based on nonclinical data // Journal of Psychology and Human Sexuality. – 1994, 6, p. 49–72.

20. Gehring D., Knudson G. Prevalence of childhood trauma in a clinical population of transsexual people // International Journal of Transgenderism.

– 2005, 8, p. 23–30.

21. Grossman A.H., D’Augelli A.R., Salter N.P. Male-to-female transgender youth: Gender expression milestones, gender atypicality, victimization, and parents’ responses // Journal of GLBT Family Studies. – 2006, 2, p.

71–92.

22. Pauly I.B. Female transsexualism: Part I // Archives of Sexual Behavior.

– 1974, 3, p. 487–507.

23. Lothstein L.M. Female-to-male transsexualism: Historical clinical, and theoretical issues. – Boston: Routledge and Kegan Paul, 1983.

24. Wharton V.W. Gender variance and mental health: A national survey of transgender trauma history, posttraumatic stress, and disclosure in therapy. Unpublished master’s dissertation. – Northampton, MA, United States of America: Smith College, 2007.

25. Aiosa-Karpas C.J., Karpas R., Pelcovitz D., Kaplan S. Gender identification and sex role attribution in sexually abused adolescent females // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 1991, 30, p. 266–271.

26. Cosentino C.E., Meyer-Bahlburg H.F.L., Alpert J.L., Gaines R. Cross-gender behavior and gender conflict in sexually abused girls // Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry. – 1993, 32, p. 940–947.

27. Devor H. Transsexualism, dissociation, and child abuse: An initial discussion based on nonclinical data // Journal of Psychology and Human Sexuality. – 1994, 6, p. 49–72.

28. Gehring D., Knudson G. Prevalence of childhood trauma in a clinical population of transsexual people // International Journal of Transgenderism.

– 2005, 8, p. 23–30.

29. Freud S. Three essays on the theory of sexuality. 1905: Standard Edition. – London: Hogarth. 1953.

30. Parker G., Barr R. Parental representations of transsexuals // Archives of Sexual Behavior. – 1982, 11, p. 221–230.

31. Buhrich N. Motivation for cross-dressing in heterosexual transvestism // Acta Psychiatrica Scandinavica. – 1978, 57, p. 145–152.

32. Freund K., Langevin R., Zajac Y., Steiner B.W., Zajac A. Parent–child relations in transsexual and non-transsexual homosexual males // British Journal of Psychiatry. – 1974, 124, p. 22–23.

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Mokslo įrodymai klinikinėje praktikoje

NEUROLOGIJA

Suaugusiųjų aktyvumo ir dėmesio sutrikimas Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (ADS) – tai dažniausias psichiatrinis sutrikimas vaikystėje, išliekantis ir suaugusiajame amžiuje. Paprastai tai yra visą gyvenimą trunkanti liga.

Suaugusių ADS yra nepakankamai diagnozuojamas ne tik Lietuvoje, bet ir Vakarų Europos šalyse. Taip pat Lietuvoje nėra pakankamo medikamentinio gydymo pasirinkimo, trūksta nemedikamentinės pagalbos asmenims, kuriems pasireiškia šis sutrikimas.

Hiperkinezinių sutrikimų (HS) kodavimas ADS priklauso hiperkineziniams sutrikimams, dėl to aptariame HS kodavimą. HS pagal TLK-10 yra priskiriami F90–F98 grupei (Elgesio ir emocijų sutrikimai, prasidedantys vaikystėje ir paauglystėje), koduojami F90 ir skirstomi į 2 dideles grupes: • F90.0 Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (apie 4–8 proc. vaikų); • F90.1 Hiperkinezinis elgesio sutrikimas (apie 1 proc. vaikų).

Hiperkineziniai sutrikimai – tai grupė sutrikimų, kuriems būdinga ankstyva pradžia (paprastai per pirmuosius penkerius gyvenimo metus), sugebėjimo užsiimti veikla, reikalaujančia pažintinių funkcijų, stoka, polinkis, nebaigus vienos veiklos, užsiimti kita ir dezorganizuotas, sunkiai kontroliuojamas ir perdėtas aktyvumas. Esant šiam sutrikimui, dažnai pasireiškia kognityvinių funkcijų sutrikimas ir antrinės komplikacijos – tai asocialus elgesys ir žema savivertė.

TLK-10 klasifikacijoje aprašant šiuos sutrikimus, aprašomi vaikų elgesio sutrikimai, vartojami atitinkami terminai, dėl to suaugusių psichiatrams susidaro įspūdis, kad tai tik vaikams būdingi sutrikimai. Be to, neturime pakankamai diagnostinių priemonių HS diagnozuoti.

JAV naudojamoje DSM-V klasifikacijoje ADS skirstomas į 3 grupes: • Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas, vyraujant nedėmesingumui (314.00 arba F90.0); • Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas, vyraujant hiperaktyvumui ir / ar impulsyvumui (314.01 arba F90.1); • Aktyvumo ir dėmesio sutrikimas, mišrus tipas (314.01 arba F90.2).

Taigi hiperkineziniams sutrikimams (pagal TLK-10) priklausantis hiperkinezinis elgesio sutrikimas DSM-V klasifikacijoje yra priskiriamas ADS, vyraujant hiperaktyvumui / impulsyvu2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Parengė gyd.

Zita Alseikienė UAB „Romuvos klinika“

mui. Nors pagal Europoje priimtą TLK-10 turėtume aktyvumo ir dėmesio sutrikimą suprasti tik kaip sutrikimą su dėmesio trūkumu, daugelis Europos mokslininkų savo darbuose naudojasi DSM-V ir, rašydami apie ADS, turi omenyje taip pat ir hiperkinezinį elgesio sutrikimą.

ADS yra priskiriamas prie lėtinių sutrikimų, turinčių stiprų poveikį daugeliui gyvenimo sričių, todėl šio sutrikimo gydymas yra ilgalaikis ir kompleksinis, paremtas supratimu apie biologinių, psichologinių, socialinių faktorių svarbą, jį sudaro psichosocialinės intervencijos ir medikamentinis gydymas.

ADS paplitimas Apie 5 proc. suaugusių žmonių JAV serga ADS, o ADS, vyraujant nedėmesingumui, – 2,4 proc. Europoje atlikus epidemiologinius tyrimus, ADS buvo nustatytas 2–5 proc. suaugusių asmenų (Simon, Kooij ir kt.). Jei vaikams nustatytas ADS, dažnai jų tėvams ir sibsams taip pat nustatomas ADS – daugiau kaip 20 proc. ligos pasireiškimo tikimybė, kai pirmos eilės giminaičiui nustatomas ADS (Faraone, Biederman ir kt.). Įvaikintų monozigotinių dvynių tyrimuose pastebima didesnė genetinių faktorių, o ne aplinkos reikšmė išsivystant šiam sutrikimui (Faraone ir kt.). Tiriant sergančių psichikos ligomis populiaciją, ADS nustatomas 10–20 proc. (Kessler, Mancini ir kt.).

Tyrimai rodo, kad ADS paplitimas yra dažnesnis tam tikrose populiacijose: teismo psichiatrijos, priklausomybių ir asmenybės sutrikimų klinikose ADS sutinkamas kur kas dažniau nei bendroje populiacijoje (Foreman D.M., Foreman D.).

Kadangi daugelyje Europos šalių šis sutrikimas nepakankamai diagnozuojamas ir gydomas, 2003 m. įkurtos Europos suaugusių ADS specialistus jungiančios grupės (The European Network Adult ADHD) tikslas yra platinti psichinės pagalbos specialistams žinias apie šį sutrikimą bei paNervų ir psichikos ligos

11

NEUROLOGIJA

Mokslo įrodymai klinikinėje praktikoje gerinti pagalbą juo sergantiems žmonėms. Darbo grupė perduoda 18 Europos šalių, kuriose ši liga atpažįstama ir gydoma, specialistų darbo patirtį ir tyrimų duomenis. Šia tema yra parengtas atskiras dokumentas (European consensus statement on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD, 2010).

ADS diagnostika suaugusiems Vaikų ADS būdingi hiperaktyvumas, impulsyvumas ir nedėmesingumas suaugusiems pasireiškia subtilesnėmis formomis. Paprastai suaugusiems simptomai mažiau ryškūs, švelnesni, žmogus išmoksta prisitaikyti. Diagnozuojant yra lyginamas asmens elgesys su kitų tos pačios lyties, amžiaus ir kognityvinių sugebėjimų žmonių elgesiu. Pavyzdžiui, vaikai bėgioja, laipioja ir nesusikaupia ramioms veikloms, o suaugusieji kenčia nuo vidinio neramumo, negalėjimo atsipalaiduoti ir perdėto plepumo. Hiperaktyvumas taip pat gali pasireikšti perdėtu sujaudinimu, negalėjimu ramiai pasėdėti, kai to iš asmens yra tikimasi (prie stalo, žiūrint filmą, bažnyčioje ar susirinkime), ar atliekant veiksmą visą laiką.

Impulsyvumas pasireiškia nekantrumu, neapgalvotais veiksmais, impulsyviai leidžiant pinigus, pradedant naujus darbus ar santykius pagautiems impulso arba pojūčių stimuliavimo siekiantis elgesys. Nedėmesingumas dažnai pasireiškia išsiblaškymu, neorganizuotumu, vėlavimu, nuobodulio jausmu, įvairumo poreikiu, sunkumu priimti sprendimus, apibendrinimo stoka ir jautrumu stresams. Be to, dauguma ADS patiriančių suaugusiųjų skundžiasi nepastoviomis emocijomis su nuotaikų pakilimais ir nusileidimais ir emocijų protrūkiais (Wender, Kooij ir kt.). Būdinga, kad net sulaukę 30 metų asmenys, kuriems pasireiškia ADS, netampa sėslūs, vis keičia darbus ir santykius, išeina patys dėl

nuobodulio arba būna atleidžiami ar paliekami. Santykiai dažnai nukenčia, nes nesugebama partnerio susikaupus išklausyti, būna pykčio priepuolių ar pertraukinėjama pokalbio metu, taip pat nebaigiamos ar atidėliojamos užduotys (Robin). Vairuodami jauni suaugę ADS sergantys asmenys dažniau patiria eismo įvykius, nes yra išsiblaškę, impulsyvūs ir turi padidėjusį poreikį stimulams (pvz., greičiui) (Fischer, Barkley ir kt.).

ADS pacientai dažniau patiria tokių nelaimingų įvykių, kaip nudegimai ar šuns įkandimai, taip pat gyvena nesveiką gyvenimo būdą: rūko, pikt­ naudžiauja alkoholiu ir psichoaktyviomis medžiagomis, turi rizikingų seksualinių santykių, yra pasislinkęs paros ritmas dėl lėtinių miego problemų, režimo nebuvimo ir nesirūpinimo sveikata (Swensen, Van Veen ir kt.). Asmenys, kuriems pasireiškia ADS ir piktnaudžiaujantys psichoaktyviomis medžiagomis bei kartu turintys asocialų asmenybės sutrikimą yra linkę dažniau nusikalsti. Tiriant kalinčius vyriškos lyties asmenis nustatyta, kad dėl ADS šie dažnai nusikalsta kilus agresijai ir dėl blogos elgesio kontrolės, net kai nėra asocialaus asmenybės sutrikimo (Gau, Kessler ir kt.).

Diagnozuojant ADS, dėmesio stokos ir hiper­ aktyvumo / impulsvyvumo simptomai turi: • Atitikti DSM-5 ar TLK-10 diagnostinius kriterijus; • Sukelti bent vidutinio sunkumo psichologinį, socialinį ar mokymosi / profesinį sutrikimą, kuris nustatomas pokalbio su pacientu metu ar iš objektyvios anamnezės; • ADS turi pasireikšti bent dvejose iš svarbių sričių (socialinis, šeimyninis, mokymosi ar profesinis funkcionavimas).

ADS atrankai labai padeda trumpi klausimynai, pvz., Suaugusiųjų ADS savęs vertinimo skalė (angl. The Adult ADHD Self-Report Scale (ASRS))

Labai dažnai

Dažnai

Kartais

Retai

Pažymėkite langelį, kuris geriausiai apibūdina Jūsų savijautą ir elgesį per paskutinius 6 mėnesius.

Prašome perduoti užpildytą anketą sveikatos priežiūros profesionalui per kitą vizitą, kad su juo aptartumėte rezultatus.

Niekada

Lentelė. Suaugusių Aktyvumo ir dėmesio sutrikimo savęs vertinimo skalė (ASRS-V1.1)

1. Ar Jums būna sunku pabaigti darbą po to, kai pati sunkiausia dalis jau atlikta?

2. Kaip dažnai būna sunku suplanuoti organizuotumo reikalaujančią veiklą prieš ją pradedant?

3. Kaip dažnai Jums sunku prisiminti numatytų susitikimų ir kitų savo įsipareigojimų laiką?

4. Kaip dažnai vengiate ar atidėliojate reikalaujančio protinio susikaupimo darbo pradžią?

5. Ar dažnai neramiai judinate rankas ar kojas, kai tenka ilgai sėdėti vienoje vietoje?

6. Ar dažnai patiriate perdėto aktyvumo ir nenugalimo noro kažką padaryti jausmą, lyg tai Jūsų viduje būtų motoras?

Suskaičiuokite, kiek pažymėjote užtamsintų langelių. Jei jų daugiau nei keturi (4), gali būti, kad jums pasireiškiantys simptomai atitinka suaugusiųjų aktyvumo ir dėmesio sutrikimą. Tokiu atveju būtų naudinga skalės vertinimą aptarti su medicinos darbuotoju.

Lentelė parengta pagal: http://www.hcp.med.harvard.edu/ncs/asrs.php

12

Nervų ir psichikos ligos

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Mokslo įrodymai klinikinėje praktikoje (žr. lentelę). Ši pateikta skalė sukurta pagal DSMIV, ją atlikti užtrunka iki 5 minučių.

Pagalba suaugusiam pacientui, kuriam pasireiškia ADS Idealiu atveju pacientas suaugusiųjų psichiatrui perduodamas vaikų psichikos sveikatos darbuotojų ir ateina žinodamas visą reikalingą informaciją, jam būna paskirtas ADS ir, esant reikalui, gretutinių ligų gydymas. Ir tokiu atveju rekomenduojama iš naujo įvertinti asmeninį, mokymosi, profesinį ir socialinį funkcionavimą, gretutines patologijas, ypač piktnaudžiavimą psichoaktyviomis medžiagomis, asmenybės sutrikimus, emocines ir mokymosi problemas bei gydymosi režimo laikymąsi (NICE guideline, 2008). Neretas atvejis dabartinėje Lietuvoje – kai jauni suaugę pacientai grįžta iš užsienio su jau nustatyta ADS diagnoze ir tik pageidauja tęsti ankstesnį medikamentinį gydymą.

Naujai nustačius ADS suaugusiam asmeniui, Jungtinės Karalystės nacionalinis sveikatos ir klinikinio meistriškumo institutas (NICE, 2018) rekomenduoja pirmiausia su pacientu ir, esant galimybei, jo artimaisiais struktūruotai aptarti, kaip ADS gali paveikti asmens gyvenimą. Rekomenduojamos pokalbio dalys: Diagnozės nustatymo teigiami momentai: • Geresnis simptomų suvokimas; • Savo stipriųjų pusių suvokimas ir stiprinimas; • Pagerėjusios pagalbos gavimo galimybės.

Neigiami diagnozės momentai: • Galima diagnozės stigma; • Didesnis polinkis į impulsyvų elgesį; • Galimas aplinkos pakeitimo poreikis, kad sumažėtų ADS simptomų pasireiškimas, taip pat mokymosi bei karjeros iššūkiai; • Tarpasmeninių santykių problemos; • Atsargus vairavimas; • Piktnaudžiavimo įvairiomis medžiagomis ir savarankiško gydymosi pavojai.

Rekomenduojama aptarti tolimesnį gydymosi planą, taip pat galimybę dalyvauti savęs palaikymo grupėse arba gauti papildomos informacijos internete (pvz., https://psychcentral.com/ resources/Attention_Deficit_Disorder/Support_ Groups/; https://add.org/adhd-supportgroups/). Deja, lie­tuviškos informacijos tikrai nėra daug.

Nemedikamentinė pagalba ADS Dieta Buvo rekomenduojama ADS sergantiems asmenims vengti cukraus, maisto produktų su 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

NEUROLOGIJA

įvairiais priedais, dažais, konservantais, miltinių produktų, kiaulienos, taikyti ketogeninę dietą, papildomai skirti cinko produktų, kadangi buvo manoma, kad tam tikri maisto produktai ar cinko stoka skatina hiperaktyvumą. Vis dėlto paskutinėse rekomendacijose (NICE, 2018) pabrėžiama, kad psichiatras neturėtų skirti papildų arba tam tikrų dietos apribojimų, o rekomenduoti sveiką, subalansuotą, visavertę ir reguliarią mitybą bei reguliarų fizinį aktyvumą. Jei įtariama, kad tam tikri maisto produktai skatina hiperaktyvumą ar sukelia alergiją, rekomenduojama rašyti maitinimosi dienoraštį ir jame pažymėti visus per dieną vartotus maisto produktus bei savijautos pokyčius. Pastebėjus ADS pablogėjimų ryšį su tam tik­ ru maistu, rekomenduojama dietologo konsultacija, pateikiant ir šį dienoraštį.

Psichoedukacija, treniruotės ir psichoterapija Palaikomoji terapija ir psichoedukacija taikoma individualiai arba grupėse. Treniruočių (angl. coaching) tikslas yra įgyti organizacinių, emocijų reiškimo ir bendravimo įgūdžių ir išmokyti susidoroti su praktinėmis problemomis, apie kurias papasakoja patys pacientai. Mokomasi: • priimti esantį sutrikimą, • organizuoti laiką, • laikytis „vienas darbas vienu metu“ taisyk­ lės, • laikytis tvarkos taisyklių, • valdyti savo finansus, • pradėti laiku darbą, neatidėlioti, • pabaigti pradėtą darbą, • išklausyti pašnekovo, nepertraukinėti, • suprasti savo emocines reakcijas ir mokėti tinkamai išreikšti emocijas, • susitvarkyti su emocijų protrūkiais, • spręsti darbo ir santykių problemas. Šie tikslai taip pat taikomi ir kognityvinėje elgesio terapijoje (KET) suaugusiems asmenims, varginamiems ADS (Safren). Geriausių rezultatų galima pasiekti, kai palaikomoji terapija ar KET taikoma kartu su farmakoterapija. Be to, gali būti reikalingos kitos individualios terapijos rūšys ar šeimos terapija dėl tarpusavio santykių problemų ir žemos savivertės (Aim). Psichoterapija paprastai pagerina tokių asmenų adaptaciją, ilgainiui sutrikimas darosi švelnesnis ir silpnėja komorbidiniai simptomai.

ADS psichofarmakoterapija Jei nustatomos kitos greta esančios sunkios psichikos ligos (psichozė, sunki depresija, manija ar priklausomybė nuo narkotikų), jos gydomos pirmiausia. O kai yra nerimo sutrikimai, lengva ar vidutinio sunkumo depresija ar sunkios ligos Nervų ir psichikos ligos

13

NEUROLOGIJA

Mokslo įrodymai klinikinėje praktikoje remisija, pirmiausia gydomas ADS, tada galima tikėtis ir kitų ligų pagerėjimo.

Psichostimuliatoriai (metilfenidatas ir deks­ am­fe­taminas) yra pasirinkimo vaistai gydant tiek vaikus, tiek suaugusiuosius, o duomenų apie jų veiksmingumą ir saugumą vis daugėja (Wender, Banaschewski ir kt.). Atomoksetinas laikomas antros eilės vaistu, po jo eina bupropionas, guanfacinas, modafinilis ir tricikliai antidepresantai (Banaschewski, Adler ir kt.).

Kaip rodo kontroliuojami tyrimai (Biederman, Spencer ir kt.), psichostimuliatoriai yra veiksmingi apie 70 proc. pacientų. Psichostimuliatoriai ne tik sušvelnina ADS simptomus, bet taip pat sprendžia su šia liga susijusias elgesio ir emocines problemas, tokias kaip pykčio proveržiai, žema savivertė, nuotaikų svyravimai, kognityvinės problemos, socialinis ir šeimyninis funkcionavimas. Nepageidaujami poveikiai, tokie kaip galvos skausmas, pablogėjęs apetitas, širdies plakimas, nervingumas, sunkumas užmigti ir burnos džiūvimas, yra lengvi ir praeinantys (Kooij, Bouffard, Wilens ir kt.). Reliatyvios kontraindikacijos – hipertenzija, krūtinės angina, aritmijos, hipertrofinė kardiomiopatija, hipertirozė ir glaukoma.

Psichostimuliatoriai dėl mažo poveikio traukulių slenksčiui gali būti skiriami sergantiems epilepsija (Kanner).

Gydytojų ir visuomenės abejonės skiriant psichostimuliatorius labiausiai yra susijusios su istorijomis apie piktnaudžiavimą amfetaminu. Metilfenidatas priklauso tai pačiai medžiagų grupei, kaip ir amfetaminas. Piktnaudžiavimo potencialą tyrė Nora Volkow, JAV Nacionalinio priklau-

somybių nuo narkotikų instituto (angl. National Institute on Drug Abuse – NIDA) direktorė ir nustatė, kad piktnaudžiavimo potencialas priklauso nuo to, kaip greitai pakyla organizme dopamino lygis. Jei psichostimuliatoriai injekuojami ar patenka per nosies gleivinę, jie greitai padidina dopamino lygį. Jei metilfenidatas būtų vartojamas injekcijomis į veną, jo poveikį būtų sunku atskirti nuo kokaino. Bet taip jokiu būdu nėra vartojant geriamą pailginto veikimo metilfenidatą, kurio koncentracija kraujo serume didėja lėtai ir kaip tik mažina potraukį piktnaudžiauti kitomis medžiagomis. Lėtas psichostimuliatoriaus metilfenidato koncentracijos didėjimas smegenyse sukelia lėtą dopamino didėjimą smegenyse, kuris yra panašus į analogišką procesą, vykstantį sveiko žmogaus smegenyse, o greitas dopamino lygio pakilimas, vartojant narkotines medžiagas, sukelia euforiją ir skatina priklausomybę (Volkow, Swanson).

Apibendrinimas • Suaugusių žmonių populiacijoje aktyvumo ir dėmesio sutrikimas (ADS) pasireiškia 2–5 proc. asmenų, tarp sergančių kitomis psichikos ligomis – iki 20 proc.; • ADS diagnozuojamas klinikinio vertinimo metu remiantis TLK-10 ar DSM-V kriterijais, atrankai gali būti naudojami savęs vertinimo testai, pvz., ASRS; • ADS tiek vaikams, tiek suaugusiems gali būti sėkmingai gydomas medikamentais (paprastai psichostimuliatoriais, kurių veiksmingumas apie 70 proc.) kartu su psichoterapinėmis technikomis.

Literatūra: 1. Attention defificit hyperactivity disorder: diagnosis and Management, NICE guideline. Published: 14 March 2018; nice.org.uk/guidance/ng87.

2. Kooij S.J.J., Bejerot S., Blackwell A. et al. European consensus statement

14

Nervų ir psichikos ligos

on diagnosis and treatment of adult ADHD: The European Network Adult ADHD // BMC Psychiatry. – 2010, vol. 10 (67). http://www.­ biomedcentral.com/1471-244X/10/67.

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Mokslo įrodymai klinikinėje praktikoje

NEUROLOGIJA

Perdegimo sindromas:

„perdegę“ ar sergantys depresija?

Gyvename pasaulyje, kai gyvenimo tempas nuolat spartėja, kuriamos naujos technologinės galimybės, leidžiančios būti beveik nuolat ir visur pasiekiamam. Nepertraukiamas informacinis srautas verčia nuolat reaguoti į gaunamas žinutes, pertraukdamas kūrybinius ir darbo procesus, vis dažniau patiriamas stresas. Šiuolaikinės gyvenimo tendencijos kelia mūsų visuomenei vis didesnį iššūkį: darbo santykiai tampa vis nepastovesni ir lankstesni, o ilgalaikiai darbo santykiai – vis retesni. Dažnos įmonių restruktūrizacijos, siekiant optimizuoti veiklą ir finansinius santykius. Naujų prisitaikymo formų reikalauja ir kasdienybė: žmonių mobilumas trikdo pastovius tarpasmeninius santykius, visuomenės standartai motinas ir tėvus lygiagrečiai įpareigoja kurti ambicingą karjerą ir darnią šeimą. Nuolat patirdami neigiamą stresą, sparčiai artėjame perdegimo sindromo link.

Perdegimo sindromo samprata Vokiečių kilmės psichoanalitikas H.J. Freudenbergeris pirmą kartą apibrėžė perdegimo sindromo sąvoką 1974 metais. Jis pastebėjo, kad labai atsidavę ir pareigingi darbuotojai greitai pervargsta, tampa nervingi, irzlūs, nepatiklūs, praranda pusiausvyrą, ima neigiamai, abejingai žiūrėti į savo darbą.

Perdegimo sindromas apibūdinamas kaip fizinis, emocinis ir protinis išsekimas, kuris pasireiškia lėtiniu nuovargiu, bejėgiškumo jausmu, neigiamu požiūriu į darbą, gyvenimą ir draugus (Croucher, 2006). Maslach, Freudenbergeris ir kiti tyrinėtojai nuo 1977 m. perdegimo sindromą sieja su tokiais stresoriais, kaip socialinis ir tarpasmeninis spaudimas. Taigi perdegimas nėra vien tik darbe patiriamas stresas, o jau galutinis, fizinis, protinis ir emocinis atsakas į nuolatinę didelę įtampą, kuri sukelia beviltiškumo, bejėgiškumo, cinizmo ir atmetimo jausmą. Perdegimo sindromo simptomams būdingos trys požymių grupės (Maslach ir kt., 2009): 1) Emocinis išsekimas: nuovargis dienos metu, energijos stoka, prislėgtumas, sutrikęs gebėjimas pailsėti ir atsigauti, miego sutrikimai, nemalonūs fiziniai pojūčiai (pvz., virškinimo sutrikimai, galvos ar nugaros skausmai); 2) Cinizmas, atsitraukimas: emocinis atsitraukimas tarpasmeniniuose santykiuose iki priešiškumo (pvz., bendradarbių, klientų ar vadovų atžvilgiu), idealizmo praradimas, didėjantis vidinis atsiribojimas nuo darbo, mažėjantis susitapatinimas su darbu, darbo atžvilgiu jaučiama frustracija arba abejingumas, kartėlis. Kaltinamos darbo sąlygos; 3) Sumažėjęs darbingumas: susilpnėjusios kompetencijos, našumas ir kūrybiškumas.

Literatūros duomenimis, perdegimo sindromas sietinas su įvairiomis psichologinėmis bei fizinėmis 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

problemomis. Ahola (2006) teigia, kad perdegimo sindromas gali paskatinti psichinio funkcionavimo pablogėjimą ir būti susijęs su rimtomis psichinės sveikatos problemomis, taip pat su alkoholio bei kitų svaigiųjų medžiagų vartojimu. Wilkerson ir Bellini (2006) apibūdino perdegimo sindromą kaip faktorių, kurio negatyvūs simptomai daro įtaką absoliučiai visoms žmogaus gyvenimo sritims. Skirtingi autoriai įvardina daugiau kaip 100 simptomų, būdingų perdegimo sindromui. Išskiriami fiziniai, emociniai ir asmenybiniai (bendrieji) simptomai.

Tarptautinė ligų klasifikacijos sistema (ICD-10, 2010) perdegimo sindromą koduoja Z73.0. Ši sąvoka mažiau stigmatizuoja ir kartais padeda lengviau priimti sprendimą kreiptis pagalbos bei atkreipia dėmesį į svarbias sąsajas tarp darbo sąlygų, individo gebėjimų prie jų prisitaikyti ir emocinės sveikatos.

Gyd. psichiatras psichoterapeutas Jan Hilbig UAB „Inovatyvi psichikos sveikatos klinika“

Gyd. psichiatrė Gintarė Špėlytė Medicinos centras „Neuromeda“

Perdegimo sindromo paplitimas, jį skatinantys ir palaikantys veiksniai Anksčiau buvo manoma, kad perdegimo sindromas labiau paplitęs tarp tam tikrų profesijų (pvz., socialinių profesijų atstovų – auklėtojų, mokytojų, gydytojų, slaugytojų), tačiau dabar yra žinoma, kad minėti požymiai pasireiškia panašiai tarp labai įvairių profesijų atstovų. Kadangi perdegimo sindromas nėra savarankiška liga, duomenys apie jo dažnį yra gana skurdūs. 2016 m. Vokietijos suaugusiųjų sveikatos tyrimo duomenys nurodo, kad 4,2 proc. vokiečių per savo gyvenimą patiria perdegimo sindromo simptomus. Kita vertus, žinoma, kad apie 20 proc. žmonių per savo gyvenimą suserga depresija. O depresijos simptomai (emocinis išsekimas, mažėjantis gebėjimas džiaugtis, sumažėjęs darbingumas ir aktyvumas, įvairūs nemalonūs fiziniai pojūčiai) labai panašūs į perdegiNervų ir psichikos ligos

15

NEUROLOGIJA

Mokslo įrodymai klinikinėje praktikoje mo sindromo požymius. Dėl to nelengva nustatyti tikslų atskiro perdegimo sindromo dažnį. Itin svarbu žinoti veiksnius, galinčius sukelti perdegimo sindromą. Gerai žinomi ir ištirti šie lėtinę neigiamą įtampą darbe galintys nulemti veiksniai: • Pokyčiai darbo aplinkoje, reikalaujantys prisitaikymo: gebėjimui prisitaikyti ypač didelę įtaką daro žmogaus laisvė priimant sprendimus. Gebantys valdyti kasdienius darbo procesus sėkmingiau prisitaiko prie pokyčių; • Sutrikusi pusiausvyra tarp žmogaus suvokiamo atsidavimo darbui ir už tai gaunamo materialaus ir nematerialaus atlygio. Darbuotojas, gaunantis sąlyginai mažą atlygį, bus labiau linkęs emociškai atsiriboti, jausti frustraciją ir išsekimą; • Darbinės situacijos keliama grėsmė savivertės palaikymui; • Nesugebėjimas atitrūkti nuo su darbu susijusių reikalų.

Konsultavimas ir psichoterapija gali padėti Perdegimo sindromas nėra taip gerai ištirtas ir apibrėžtas, kad galėtų būti savarankiška liga, kuriai gydyti patvirtinti standartiniai metodai. Dėl to, nustačius aukščiau aprašytus požymius, būtina atlikti kruopščią diagnostiką, kuri leidžia nustatyti kitas galimas ligas. Svarbesnės tarp jų yra: • Fizinės ligos: skydliaukės ligos, Laimo liga, leukemija, uždegimo procesai, anemija, nepageidaujamas vaistų poveikis; • Emocinio pobūdžio sunkumai: nerimo sutrikimai, depresija, adaptacijos sutrikimai, potrauminio streso sutrikimas.

Konsultacijos metu svarbu įvertinti veiksnius, sukėlusius perdegimo sindromą, ir kruopščiai diagnozuoti esančius fizinius ar emocinius negalavimus.

Jeigu, pvz., kartu nustatoma depresija ar nerimo sutrikimas, veiksmingas gydymas gali visiškai pašalinti šių sutrikimų simptomus (psichoterapija, kai kuriais atvejais ir medikamentai). Tačiau jei perdegimo sindromas susijęs su sunkumais darbe ar moksluose, to dažnai neužtenka. Reikia papildomų priemonių, kurios padėtų sėkmingai prisitaikyti darbo aplinkoje.

Naudingos priemonės perdegimo sindromui išvengti Perdegimo sindromas turi daug skirtingų simptomų, kuriuos sunku suvokti kaip visumą. Be to, kiekvienam žmogui jis pasireiškia skirtingai, skiriasi pastebimų simptomų eilės tvarka ir jų skaičius. Todėl perdegimo prevencijai yra pasitelkiama įvairių priemonių visuma ir visos priemonės taikomos individualiai. Dažniausiai kenčiantiems nuo perdegimo sindromo sunku atpažinti ir įsisąmoninti ankstyvus nuovargio bei neigiamos įtampos požymius, todėl itin svarbu lavinti dėmesingumą, laiku ir tinkamai reaguoti į savo poreikius. Dėmesingumas yra įgy-

16

Nervų ir psichikos ligos

jamas įgūdis, kuris leidžia anksčiau pastebėti savo poreikius, kurti darnesnius santykius ir švelniai elgtis su savimi. Išmokti atsiriboti nuo su juo susijusių varginančių rūpesčių, gyventi pagal savo vertybes, jausti pasitenkinimą, aktyviai leisti laisvalaikį.

Pokyčiai darbo aplinkoje dažnai sunkiau įgyvendinami, kai žmogus jų siekia vienas. Labai pravartu, kai darbe yra supervizijos susitikimai.

Supervizija suteikia galimybę kartu su patyrusiu supervizoriumi išplėsti perspektyvą, įveikti bejėgiškumo jausmą ir atrasti alternatyvų.

Smith ir kt. (2008) teigimu, norint išvengti besiformuojančio profesinio perdegimo sindromo, reikėtų mažinti įtampą ir ją valdyti. Pradžia – identifikuoti rizikos veiksnius. Tada imtis priemonių problemoms darbe spręsti. Suvokdami, kad situacija darbe gali būti sudėtinga, šias rekomendacijas būtina kritiškai vertinti kiekvienu atveju: • Darbe rodykite iniciatyvą sprendžiant svarstomas problemas. Jei parodysite save ir išreikšite savo poreikius, jausitės ne toks bejėgis. Jei darbe nesate vadovaujantis asmuo ir neturite galių prob­ lemai išspręsti, kreipkitės į viršininką; • Apibrėžkite atliekamą darbą. Paprašykite viršininko, kad jis tiksliai nusakytų jūsų atliekamo darbo reikalavimus ir pareigas; • Jei tampa aišku, kad neįmanoma sumažinti esamo krūvio, paprašykite naujų pareigų ar panašaus pobūdžio darbo kitoje vietoje; • Paimkite atostogų. Jei perdegimas atrodo neišvengiamas, panaudokite atostogas, paprašykite kelių laisvų dienų, kad išlaisvintumėte save nuo sudėtingos situacijos. Atsiribokite nors trumpam nuo darbo aplinkos, kad sėkmingai ,,įkrautumėte baterijas“ ir įžvelgtumėte platesnę perspektyvą, pasitardami su patyrusiu žmogumi.

Apibendrinant galima teigti, kad perdegimo sindromas nėra tik stresas, bloga savijauta, nuotaika ar sunki savaitė darbe. Tai sudėtinga lėtinė emocinio, fizinio, protinio išsekimo būsena, labai pabloginanti gyvenimo kokybę, taip pat galinti neigiamai paveikti aplinkinius.

Apžvelgus mokslininkų siūlomas prevencines per­degimo sindromo priežastis, galima teigti, kad, no­rint išvengti perdegimo, reikia ne tik teisingai organizuoti savo darbo dieną, rasti laiko sau ir savo šeimai, bet ir aktyviai dalyvauti sprendžiant darbo prob­lemas, nevengti pasidalinti darbo problemomis su kolegomis. Visada stengtis tobulėti ir siekti gyvenimo kokybės ne tik darbe, bet ir asmeniniame gyvenime.

Dalis perdegimo sindromo profilaktikos sėk­ mės priklauso nuo paties žmogaus. Tačiau šiame straipsnyje liko neaptarti pokyčiai valstybės sveikatos sistemos ir įdarbinančių organizacijų lygmeniu, kurie labiausiai gali saugoti gyventojus nuo emocinio išsekimo.

Literatūros sąrašas – redakcijoje

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Į rody mai s pagrįs t a pra k t ika

Antros kartos injekuojamųjų antipsichotikų įtaka šizofrenijos gydymo eigai ir pacientų gyvenimo kokybei

NEUROLOGIJA

Parengė gyd.

Zita Alseikienė UAB „Romuvos klinika“

Šizofrenija pirmą kartą paprastai pasireiškia ankstyvoje jaunystėje, turi recidyvuojantį pobūdį ir tęsiasi visą gyvenimą. Liga manifestuoja jauname amžiuje ir turi įtakos tolimesniam gyvenimui. Ankstyva gydymo pradžia lemia geresnius ligos gydymo rezultatus, nuo ankstyvos gydymo pradžios daug priklauso ir ligos prognozė (Lieberman ir kt).

Šizofrenijos gydymas Geriamieji antipsichotikai (AP) paprastai yra pirmiausia pasirenkami esant ūminei psichozės fazei, o pailginto atpalaidavimo injekuojamieji antipsichotikai (PAIAP, angl. long-acting injectable – LAI antipsychotics) skiriami kaip palaikomasis gydymas. Pailginto atpalaidavimo AP kuriami tam, kad lėtinėmis psichikos ligomis sergantys pacientai gautų optimalų palaikomąjį gydymą, nes 40–60 proc. šizofrenija sergančių asmenų iš dalies arba visiškai nesilaiko rekomenduojamos palaikomosios terapijos, o tai susiję su ligos atkryčiais.

Netaikant palaikomosios terapijos, per 5 metus būna 80 proc. ligos atkryčių (Köhler, Heinz ir kt., 2014).

Atkryčiai ir gydymo režimo laikymasis Šizofrenijai yra būdingas aukštas atkryčių ro­ dik­lis. Pasiekus remisiją, iki 80 proc. pacientų, nevartojančių medikamentų, per pirmus 5 metus patiria atkrytį. Po pirmo epizodo nutraukus AP vartojimą, recidyvo rizika išauga 5 kartus (Robinson ir kt.). Dažni atkryčiai sukelia stiprų stresą sergančiajam ir gali pabloginti atsaką į antipsichotiką (Emsley ir kt., 2012). Be to, atkryčiai susiję su didėjančiu funkciniu ir kognityviniu deficitu (Lieberman ir kt.). Priežastys, dėl kurių nutraukiamas vaistų vartojimas, yra sąmoningumo trūkumas, nepageidaujamas vaistų poveikis, prasta simptomų kontrolė ir maža socialinė parama (Oehl, Hummer ir kt.).

Weiden P.J. ir kt. Kalifornijoje atliko retrospek­ tyvųjį tyrimą, kuriame tyrė, kaip šizofrenija sergantys ambulatoriškai gydomi pacientai laikosi vaistų vartojimo režimo. Tyrimas truko 1 metus 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

ir apėmė 4325 pacientus. Paaiškėjo, kad, net trumpam laikui (nuo 1 iki 10 dienų) nutraukus gydymą, hospitalizacijos dažnis išauga 2 kartus.

Subotnik K.L. ir kt. atliktas perspektyvusis tyrimas taip pat patvirtina, kad net sąlyginai trumpas (2–4 sav.) dalinis gydymo režimo nesilaikymas ankstyvose šizofrenijos stadijose padidina simptomų sustiprėjimo ir atkryčio riziką. Tyrimai parodė, kad nepakankamas gydymas gali padidinti nusikalstamumą, piktnaudžiavimą narkotinėmis medžiagomis, smurtą ir policijos sulaikymų dažnį (Ascher-Svanum ir kt.) bei padidinti savižudybių skaičių (Hawton K.).

Nielsen, Hessellund ir kt. (2018) apdorojo 10509 Danijoje gyvenančių šizofrenija sergančių pacientų duomenis, iš jų 2223 – per 6 mėn., 1383 – 12 mėn., 713 – 24 mėn. Pradėjus gydymą pailginto veikimo AP, sumažėjo atkryčių, atvejų dažnio santykis IRR 1 lentelė. Pailginto veikimo antipsichotikų privalumai ir trūkumai Privalumai - Geras biologinis praeinamumas ir geresnis metabolizmas - „First pass“ efekto* išvengimas ir santykinai didesnė koncentracija smegenyse - Mažiau nepageidaujamų poveikių ir sąveikų - Sumažina perdozavimo ir intoksikacijos riziką - Pagerina simptomų kontrolę ir gydymosi režimo laikymąsi - Stabili vaisto koncentracija kraujo plazmoje - Ilgalaikis būsenos stabilizavimas mažesnėmis dozėmis

Trūkumai - Skausmas injekcijos vietoje - Jeigu atsiranda nepageidaujamas poveikis, nėra įmanoma greitai sumažinti vaisto koncentracijos plazmoje lygio - Padidina injekcijos vietos audinių reakcijų ir infekcijų riziką

*„First pass“ efektu vadinama geriamojo vaisto degradacija kepenyse, dėl ko gali smarkiai sumažėti jo koncentracija plazmoje Parengta pagal: Breit S., Hasler G. Chancen und Kontroversen von Depotantipsychotika in der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie. Nervenarzt – © Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2015.

Nervų ir psichikos ligos

17

NEUROLOGIJA

Į rody mai s pagrįs t a pra k t ika per pirmus 6 mėnesius 0,60, per 12 ir 24 mėn. – 0,64, pasikliautinasis intervalas 0,001. Atitinkamai sumažėjo psichiatrinių hospitalizacijų skaičius, IRR 0,59, 0,60 ir 0,64. Psichiatrinių lovadienių skaičius, paskyrus PAIAP, sumažėjo 58 (per 6 mėn.), 100 (per 12 mėn.) ir 164 (per 24 mėn.) dienomis. Cox regresijos modelis parodė, kad atkryčių riziką mažina PAIAP vartojimas, vyresnis paciento amžius ligos pradžioje ir vyresnis kalendorinis paciento amžius, o didina – gretutinės psichiatrinės ligos (ypač afektiniai sutrikimai ir piktnaudžiavimas psichoaktyviomis medžiagomis), kardiovaskulinė patologija, taip pat didesnis ankstesnių hospitalizacijų, praleistų ligoninėse dienų ir buvusių ambulatorinių konsultacijų skaičius.

Gydymas pailginto veikimo AP yra pranašesnis dėl geresnio medikamentinio režimo laikymosi. Weiden P.J. ir kt. duomenimis, gydymo režimo laikosi 59 proc. vartojančių geriamuosius AP asmenų ir 89 proc. vartojančių pailginto veikimo injekuojamuosius AP pacientų. Taigi, vartojant injekuojamas depo formas, gerėja ligos eiga, gydy-

tojo ir paciento ryšys, vystosi pačios šizofrenijos destigmatizacija.

Antipsichotikai ir mirtingumas Blogiausios baigtys sergant bet kokia liga yra mirtis ir sunkus funkcinis neįgalumas. Sergantiems šizofrenija būdingas tiek didelis mirštamumas, tiek dažnas neįgalumas (Nasrallah, 2018).

Sergantys šizofrenija asmenys išgyvena 15–20 metų trumpiau nei bendra gyventojų populiacija (Laursen, 2014), ir manoma, kad nepageidaujamas antipsichotikų poveikis daro nemažą įtaką gyvenimo trukmės trumpėjimui (Glassman, Bigger, 2001).

Taipale H., Mittendorfer-Rutz E., Alexanderson K. ir kt. (2018) Švedijoje analizavo 2006–2013 metais visus 16–64 metų šizofrenija sergančių pacientų įvykusių mirčių atvejus (iš viso n=29823; iš jų mirė n=4603). Per vidutinį stebėjimo laiką 5,7 metų mirė 2515 pacientų (8,4 proc.). Per ilgiausią stebėjimo laiką (7,5 metų) mažiausias kumuliacinis mirtingumas buvo antros kartos (AK) pailginto veikimo

2 lentelė. Pailginto veikimo antipsichotikų ypatumai Veiklioji medžiaga ir dozė Haloperidolis 25–200 mg (0,5–4 ml) Zuklopentiksolio dekanoatas 25–100 mg (0,5–2 ml) Flufenazinas 12,5–100 mg (0,5–4 ml)

Firminis pavadinimas, injekcijų dažnis Haloperidol Decanoate – Richter 70,52 mg/ml injekcinis tirpalas (1 ml N.5) – kas 4 sav.

Cisordinol Depot 200 mg/ml injekcinis tirpalas (1 ml N.10) – kas 1–2 sav.

Stabili koncentracija Po 2–4 injekcijų

Nepageidaujamas poveikis

Ypatybės

Didina EPS riziką (akatizijos ir vėlyvosios diskinezijos)

Rūkymas sumažina koncentraciją plazmoje

Po 2–3 mėn.

Didina EPS (akatizijos) riziką Hiperprolaktinemija Stiprus slopinimas

Stiprus agresiją slopinantis poveikis

Moditen depo 25 mg/ml injekcinis tirpalas (1 ml N.5) – kas 2–3 sav.

Veikimo pradžia – antrą dieną

Didina EPS (akatizijos) riziką Hiperprolaktinemija

Flupentiksolis 10–400 mg (0,5–4 ml) Olanzapino pamoatas 100–300 mg

Fluanxol Depot 20 mg/ml injekcinis tirpalas (1 ml N.1) – kas 2–4 sav.

Zyprexa 10 mg milteliai injekciniam tirpalui (N.1) – kas 2–4 sav.

Po 2–3 mėn.

Didina EPS (akatizijos) riziką Hiperprolaktinemija

Nepertraukiamas poveikis po 1 injekcijos

Veikimo maksimumas – po kelių valandų Rūkymas sumažina koncentraciją plazmoje Injekcijos 2 vietose Rūkymas sumažina koncentraciją plazmoje 3 val. stebėjimas po injekcijos Reikia būti pasiruošus skubiai pagalbai

Aripiprazolis 400 mg

Abilify Maintena® (N.1) – kas 4 sav.

Po 4 injekcijų

Paliperidono palmitatas 75 mg

Xeplion® 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg – kas mėnesį

Nepertraukiamas poveikis po 1 injekcijos

Risperidonas LAI 20–50 mg

Rispolept consta 25 mg, 37,5 mg ir 50 mg – kas 2 sav.

Po 4 injekcijų

Postinjekcinis sindromas Kūno masės augimas Gliukozės ir lipidų apykaitos sutrikimai Sumažina akatizijos riziką Nereikia keisti dozės Nedidelis kūno masės augimas Miego sutrikimai Hiperprolaktinemija Greita veikimo pradžia Nedidelis kūno masės augimas Mažas sąveikos rizika Pasišalina per inkstus Galima injekcija į deltinį raumenį Hiperprolaktinemija Laikyti šaldytuve, išimti iš jo 1 val.

Lengvas kūno masės augimas prieš injekciją Galima injekcija į deltinį raumenį Galima papildomai vartoti geriamąją formą

EPS – ekstrapiramidiniai simptomai Parengta pagal: Breit S., Hasler G. Chancen und Kontroversen von Depotantipsychotika in der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie. Nervenarzt – © Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2015.

18

Nervų ir psichikos ligos

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Šizofrenijos gydymo aptarimo su pacientais apžvalga: Europos psichiatrų apklausos „Atvira nuomonė“ rezultatai C. Maria1, K. Pungor2, A. Wooller3 EMEA Komunikacija ir viešieji ryšiai, „Janssen Pharmaceutica“ NV, Belgija; 2EMEA Medicinos padalinys, „Janssen Cilag“, Neuss, Vokietija; 3 EMEA Medicinos padalinys, „Janssen Cilag“, High Wycombe, Jungtinė Karalystė

1

2016 m. atlikta šizofrenija sergančių pacientų ir jų artimųjų apklausa parodė, kad dėl gydymo keitimo į ilgai veikiančius injekcinius vaistus (IVIV) sutiktų svarstyti 68 proc. pacientų, gydytų geriamaisiais vaistais nuo psichozės. Tačiau 32 proc. pacientų net nežinojo, kad toks gydymo būdas, kaip IVIV, iš viso egzistuoja (1).

Todėl svarbu užtikrinti, kad pacientai ir jų artimieji žinotų gydymo alternatyvas, jų privalumus ir trūkumus. Taip pat svarbu išsiaiškinti kliūtis, kurios trukdytų pasirinkti gydymo būdą, ir padėti jas įveikti (2). Norint tai pasiekti, svarbiausia yra suvokti, kaip ir kuriame gydymo etape sveikatos priežiūros specialistai (SPS) aptaria gydymo pasirinkimo alternatyvas su pacientais.

turintys 347 psichiatrai, klinikinės . 3-35 metus 2017 m patirties ir gydantys „Janssen“ šizofrenija sergančių Neuromokslų pacientų per mėnesį ≥20 padalinys užsakė internetinę (≥10 Švedijoje ir Vengrijoje). apklausą, kurioje dalyvavo*

* Apklausą atliko nepriklausoma rinkos tyrimų agentūra „Cello Health Insight“. Apklausos tikslas buvo ištirti, kaip psichiatrai aptaria gydymo alternatyvas su šizofrenija sergančiais pacientais, ir suprasti jų prognozes šiai pacientų grupei.

Klausimas: Prašome nurodyti, kiek jūs sutinkate ar nesutinkate su šiuo teiginiu: Mano pagrindinis tikslas yra tvirtų ir pasitikėjimu grįstų santykių su šizofrenija sergančiais pacientais sukūrimas. (n = 278/347)

PoKAlBIS Su PACIENTAIS APIE gydyMo AlTErNATyVAS dAžNAI BūNA TruMPAS Ir ATIdEdAMAS VėlESNIAM lAIKuI.

PoKAlBIAI APIE IVIV TAIP PAT dAžNAI BūNA ATIdEdAMI VėlESNIAM lAIKuI.

psichiatrų aptaria visas gydymo alternatyvas su pacientais iš karto, kai tik nustato diagnozę.

Klausimas: Kuriame gydymo etape jūs paprastai aptariate visas gydymo alternatyvas su pacientu? (n = 121/347) atideda pokalbius apie visas gydymo alternatyvas, iki kol sukurs tvirtą ryšį su pacientu. riboja diskusijas apie skirtingus gydymo būdus, bijodami, kad tai nesugadintų jau užmegzto ryšio su pacientais.

Klausimas: Kiek jūs sutinkate ar nesutinkate su tokiais teiginiais: Kad su pacientu galėčiau aptarti visą psichozės gydymo galimybių diapazoną (gydymą geriamaisiais vaistais ir IVIV), man būtina su juo užmegzti tvirtą ryšį. (n = 118/347) / Aš riboju diskusijas apie skirtingus gydymo būdus, nes nenoriu, kad tai sugadintų santykius su pacientais. (n = 76/347)

Tik 35 proc.

34 proc.

22 proc.

PSICHIATrAI TEIgIA, KAd IlgAlAIKėS Jų PACIENTų ProgNozėS yrA oPTIMISTINėS. psichiatrų yra įsitikinę, kad pacientai,

tęsia gydymą, sugeba palaikyti 85 proc. kurie tarpasmeninius santykius.

Klausimas: Jei pamąstytumėte apie tai, kaip šizofrenija sergantys pacientai reaguoja į šiuo metu prieinamus gydymo būdus (geriamuosius vaistus ir IVIV), kiek jūs sutinkate ar nesutinkate su šiuo teiginiu: Pacientai, kurie tęsia gydymą, sugeba palaikyti tarpasmeninius santykius. (n = 295/347) sutinka†, kad ilgalaikį šizofrenijos gydymą geriausiai užtikrina IVIV. Klausimas: Prašome nurodyti, kiek jūs sutinkate ar nesutinkate su šiuo teiginiu: Ilgalaikį šizofrenijos gydymą geriausiai užtikrina IVIV. (n = 219/347)

63 proc.

Apklausos metu nustatyta, kad psichiatrų suvokimas apie pacientų požiūrį į IVIV skiriasi nuo pačių pacientų požiūrio.

1. Maria C. et al. European Psychiatry 2017, 41, p.383-384.

2. Potkin S. et al. BMC Psychiatry 2013, 13, 261.

3. Cahling L. et al. BJPsych Bulletin 2017, 41 (5), p. 254-259.

PHLT/TRE/1018/0001

Ištirti, kaip psichiatrai aptaria gydymo alternatyvas su šizofrenija sergančiais pacientais ir suprasti jų požiūrio įtaką sergantiesiems

teigia†, kad daugiausia dėmesio jie skiria tvirtų, pasitikėjimu grįstų 80 proc. psichiatrų santykių su pacientais kūrimui.

SVArBIAuSIAS dAlyKAS yrA PASITIKėJIMAS.

IŠVAdoS

TIKSlAS

Šalis Psichiatrai Prancūzija 52 Vokietija 51 Italija 51 Ispanija 50 Jungtinė Karalystė 51 Vengrija 34 Švedija 26 Turkija 32

psichiatrų informuoja apie gydymą IVIV, tik jei pacientas nesilaiko gydymo geriamaisiais vaistais rekomendacijų, ir tik informuoja apie gydymą IVIV iš karto, kai tik nustato pacientui diagnozę.

Klausimas: Kuriuo gydymo etapu savo šizofrenija sergantiems pacientams jūs paprastai pristatote gydymo IVIV galimybę? (n = 295/347; n = 76/347)

85 proc.

22 proc.

PSICHIATrAI dAžNAI TurI NETEISINgą įSITIKINIMą APIE PACIENTų PožIūrį į IVIV. Jie mano, kad keisti gydymą į IVIV sutiktų svarstyti tik šiek tiek daugiau nei trečdalis (36 proc.) pacientų, šiuo metu gydomų geriamaisiais vaistais.

Klausimas: Prašome įvertinti, kokia pacientų, gydomų vien geriamaisiais vaistais, dalis sutiktų svarstyti dėl gydymo keitimo į IVIV. (n = 125/347) Tačiau ankstesnės pacientų ir jų artimųjų apklausos patirtis rodo, kad iš tikrųjų ši dalis gali būti didesnė: pacientų, gydytų geriamaisiais vaistais nuo psichozės, svarstytų gydymo keitimą į IVIV1.

Klausimas: Ar jūs kada nors svarstytumėte apie galimybę gydyti injekciniais vaistais? (n = 66/97) psichiatrų būtų labiau linkę Atsižvelgdami kalbėti su savo pacientais į šias žinias, apie gydymą IVIV. Klausimas: Ar, susipažinę su šio tyrimo rezultatais, jūs būsite labiau, ar mažiau linkę diskutuoti apie gydymą IVIV su šizofrenija sergančiais pacientais? (n = 257/347)

68 proc.

74 proc.

Tai iš dalies gali priklausyti nuo to, kad SPS dažnai pervertina pacientų nerimą, jog gydymas IVIV skiriamas injekcijomis (3).

Todėl, kalbant apie gydymo IVIV pasirinkimą, reikia, kad psichiatrai atviriau ir anksčiau pradėtų kalbėti su pacientais apie galimas gydymo alternatyvas.

† Respondentų, kurie pažymėjo, kad sutinka visiškai, vidutiniškai ir iš dalies, bendras skaičius (atitinkamai 7–5 pasirinkimai) gautas naudojant 7 balų Likert skalę.

Apklausos tyrimą finansavo „Janssen“. Straipsnį parengė „Medical Publicis Resolute“, London, finansuojamas „Janssen“. Stendinis pranešimas buvo pristatytas EPA 2018 m. kovo 3 d. Nicoje, Prancūzijoje.

NEUROLOGIJA

Į rody mai s pagrįs t a pra k t ika

Pav. Kaplano-Mejerio išgyvenamumo kreivė, kai pacientai vartojo pirmos kartos (PK) ir antros kartos (AK) geriamuosius ir pailginto veikimo injekuojamuosius antipsichotikus (AP), palyginti su nevartojusiais. Jei buvo keičiamas gydymas, tas pats pacientas galėjo priklausyti kelioms grupėms. Per 7,5 metų stebėjimo periodą mažiausias kumuliacinis mirtingumas buvo AK pailginto veikimo AP grupėje (7,5 proc.)

1,00

0,95

0,90

0,85

0,80 0

PK geriamieji AP AK geriamieji AP PK pailginto veikimo injekuojamieji AP AK pailginto veikimo injekuojamieji AP Nevartojantys AP

2

vaistų formomis parodė, kad visi parametrai, tokie kaip recidyvų ir hospitalizacijų dažnumas, taip pat išlaidos ir hospitalizacijos trukmė vartojant PVIAP, sumažėjo. Suomijoje atliktame tyrime (Tiihonen ir kt., 2011) 7 metus buvo stebimi 2588 šizofrenija sergantys pacientai. Tyrimo duomenimis, vartojant PVIAP, 3 kartus sumažėjo recidyvų ir hospitalizacijos dažnis. Tolesni tyrimai (Peng ir kt., 2011) parodė, kad hospitalizacijos rizika gydant PVIAP per šešis mėnesius gali būti sumažinta nuo 49,7 proc. iki 22,4 proc. Recidyvo prevencija sumažina ne tik tiesiogines, bet ir netiesiogines gydymo išlaidas.

Kadangi netiesioginės išlaidos sudaro maždaug du trečdalius visų išlaidų (Gustavsson ir kt., 2011)., galima tikėtis, kad galimybė sumažinti sąnaudas, vartojant injekuojamuosius pailginto veikimo antipsichozinius preparatus, bus reikšminga.

Apibendrinimas 4

6

Metai Parengta pagal: Taipale H., Mittendorfer-Rutz E., Alexanderson K. Antipsychotics and mortality in a nationwide cohort of 29,823 patients with schizophrenia. Schizophrenia Research July 2018, Vol. 197, p. 274–280.

­injekuojamųjų antipsichotikų grupėje (7,5 proc.).

Tyrimų rezultatai parodė, kad antipsichotikų vartojimas mirties riziką sumažina apie 50 proc., palyginti su jų nevartojimu, o tai aiškiai įrodo, kad antipsichotikai mirtingumą mažina. Mažiausia mirties rizika buvo pastebima tais periodais, kai pacientai vartojo AK pailginto veikimo AP. Vartojant šiuos vaistus, mirties rizika yra apie 30 proc. mažesnė nei vartojant geriamuosius AP. Pav. pateikiamos Kaplano-Mejerio išgyvenamumo kreivės vartojant skirtingus AP ir jų nevartojant iš viso. Aukščiau esanti kreivė rodo didesnę tikimybę išgyventi ir mažesnį kumuliacinį mirtingumą nei esanti žemiau.

Farmakoekonominiai duomenys Vartojant geriamuosius AP, Ascher-Savanum H. ir kt. duomenimis (2010), sveikatos sistemos išlaidos dėl recidyvo padidėja nuo dviejų iki trijų kartų. Kadangi pailginto veikimo AP kaina yra didelė, kyla klausimas, ar ekonomiškai yra verta juos vartoti. Lyginamieji tyrimai su geriamosiomis

Pailginto veikimo antipsichotikai gydant šizo­ freniją yra veiksmingi. Jų vartojimas po pirmo psichozės epizodo padeda sumažinti ligos recidyvus, ir mažiau rizikos, kad liga taps lėtinė.

Pailginto veikimo AP dėl savo ypatingos farmakokinetikos turi apsaugantį terapinį poveikį. Tai lemia pastovi vaisto koncentracija kraujo plazmoje, ir palyginti maža veiksminga palaikomoji dozė leidžia pasiekti ilgalaikį psichinės būklės stabilumą.

Gerėja bendradarbiavimas su pacientu, o gydymo režimo laikymasis leidžia išvengti atkryčių.

Praktinės išvados • Pailginto veikimo injekuojamieji antipsichotikai (PVIAP) leidžia palaikyti pastovią gydančio vaisto koncentraciją kraujyje ir pagerina terapinį veikimą.

• PVIAP yra pranašesni, palyginti su geriamaisiais AP, pagal gydymo režimo laikymąsi, recidyvų prevenciją ir hospitalizacijos dažnį.

• Dėl ilgalaikio stabilizavimo PVIAP skatina pacientų savarankiškumą ir gali pagerinti jų gyvenimo kokybę.

• Dėl geresnio gydymo režimo laikymosi ir recidyvų prevencijos pailginto veikimo AP turėtų būti vartojami ankstyvose ligos stadijose ir tapti pasirinkimo vaistais palaikomajam šizofrenija sergančiųjų gydymui, ypač gydant jauno amžiaus pacientus.

Literatūra: 1. Šiurkutė A. Klinikinės psichofarmakoterapijos pagrindai. – Vilnius: Vilniaus universiteto leidykla, 2018, p. 11–42.

2. Nasrallah H.A. Triple advantages of injectable long acting second generation antipsychotics: Relapse prevention, neuroprotection, and lower mortality // Schizophrenia Research. – July 2018, Vol. 197, p. 69–70. https:// doi.org/10.1016/j.schres.2018.02.004.

3. Breit S., Hasler G. Chancen und Kontroversen von Depotantipsychotika in der Behandlung von Patienten mit Schizophrenie. Nervenarzt – © Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2015. DOI 10.1007/s00115-015-0021-9.

20

Nervų ir psichikos ligos

4. Taipale H., Mittendorfer-Rutz E., Alexanderson K. et al. Antipsychotics and mortality in a nationwide cohort of 29,823 patients with schizophrenia // Schizophrenia Research. – July 2018, Vol. 197, p. 274–280. DOI: https://doi.org/10.1016/j.schres.2017.12.010.

5. Nielsen R.E., Hessellund K.B. Second-generation LAI are associated to favorable outcome in a cohort of incident patients diagnosed with schizophrenia // Schizophrenia Research. – 2018. https://doi.org/10.1016/ j.schres.2018.07.020.

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Na uji enos Gy d y t o j u i pra kt ik u i

Naujieji peroraliniai vaistai išsėtinei sklerozei gydyti

NEUROLOGIJA

Gyd. rez. Agnė Ovčinikova Doc. dr. Rasa Kizlaitienė

Išsėtinė sklerozė (IS) – demielinizuojanti uždegiminė centrinės nervų sistemos (CNS) liga, pasireiškianti recidyvuojančia ar nuolat progresuojančia eiga ir sukelianti negalią. Recidyvuojančiai remituojančiai IS (RRIS) gydyti skiriami injekciniai (glatiramero acetatas, β-interferonai), infuziniai (natalizumabas, alemtuzumabas) ligos eigą modifikuojantys vaistai. Pirminei progresuojančiai IS eigai gydyti nuo 2017 m. skiriamas naujas infuzinis preparatas okrelizumabas. Neabejotina, kad ir injekciniai, ir infuziniai preparatai efektyviai retina IS recidyvus, stabdo ligos progresavimą ir atitolina negalią, tačiau ilgametės injekcijos arba infuzijos išvargina IS pacientus, todėl geriamosios vaistų formos tampa vis patrauklesnės. Šiame straipsnyje trumpai apžvelgiame pastarųjų metų literatūros duomenis apie peroralinius IS eigą modifikuojančius vaistus – fingolimodą, dimetilfumaratą ir teriflunomidą. Visi trys medikamentai yra įregistruoti Europos Bendrijos vaistinių preparatų registre.

Fingolimodas (Gilenya®) Fingolimodas – antros eilės preparatas, taikomas kaip ligos eigą modifikuojanti monoterapija itin aktyvios formos RRIS gydyti [1, 6]. Tai yra pacientų grupės, kurioms nepadeda visavertis ir tinkamas gydymo kursas bent vienu ligos eigą modifikuojančiu preparatu, taip pat pacientai, sergantys sparčiai besivystančia sunkia RRIS (2 ir daugiau paūmėjimų per vienerius metus; galvos smegenų MRT nustatyta 1 arba daugiau kontrastą kaupiančių židinių arba reikšmingai padaugėjo T2 režime matomų židinių, palyginti su paskutiniuoju neseniai atliktu magnetinio rezonanso (MRT) tyrimu).

Veikimo mechanizmas Fingolimodas yra sfingozino analogas, kuris moduliuoja sfingozino-1-fosfato receptorius (S1P1) [2, 3]. Patekęs į ląsteles, fingolimodas virsta fingolimodo fosfatu. Fingolimodo fosfatas konkuruoja su sfingozino fosfatu, neleisdamas prisijungti prie S1P1 receptorių, esančių T limfocitų paviršiuje.

Aktyvi vaisto forma sužadina S1P1 receptorius, nukreipdama juos į lizosomas, kur jie yra suardomi. Taip T limfocitai savo paviršiuje ekspresuoja mažiau S1P1 receptorių, tampa defektyvūs ir yra sekvestruojami limfiniuose mazguose [3, 4].

Fingolimodas praeina hematoencefalinį barjerą, todėl tiesiogiai veikia CNS. Vaistas sutrikdo astroglijos ląstelių gebėjimą reaguoti į uždegiminius citokinus, taip sumažinamas uždegimo procesas ir neurodegeneracija. Be to, yra duomenų, kad dėl fingolimodo poveikio in vitro padaugėja oligodendrocitų – skatinama remielinizacija.

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Atlikti tyrimai FREEDOMS [7, 8] tyrimas parodė, kad dvejų metų laikotarpiu pacientams reikšmingai sumažėjo RRIS recidyvų skaičius, sulėtėjo ligos progresavimas ir naujų demielinizacinių židinių atsiradimas (1 lentelė). TRANSFORMS kohortinio tyrimo metu fingolimodas lygintas su interferonu-1a [9, 10].

Tyrimas atskleidė, kad fingolimodas efektyviau retino RRIS atkryčius, taip pat buvo geresni MRT rezultatai. Kita vertus, fingolimodas pasižymi rimtais šalutiniais poveikiais, tokiais kaip opurtunistinė varicella-zoster viruso infekcija [11], kepenų pažeidimas, limfocitopenija, tinklainės geltonosios dėmės edema. Svarbu tai, kad, pirmą kartą vartojant fingolimodą, gali išsivystyti bradikardija, sutrikti atrioventrikulinis laidumas (bradiaritmija, pailgėjęs QT intervalas), ypač per pirmąsias šešias valandas nuo vaisto pavartojimo. Taigi, prieš pradedant skirti fingolimodą, reikia imtis specialių atsargumo priemonių [12, 13]: • EKG užrašymas prieš pirmą dozę ir praėjus šešioms valandoms po pirmosios dozės; pirmas šešias valandas kas valandą matuojamas širdies susitraukimų dažnis ir kraujospūdis; esant galimybei – stebėsenos metu registruojama nuolatinė EKG. • Bendro kraujo tyrimas (BKT) praėjus trims mėnesiams po vaisto paskyrimo, o vėliau bent kartą per metus limfocitopenijos profilaktikai.

• Prieš pradedant gydymą fingolimodu reikia ištirti pacientų imunitetą nuo vėjaraupių. Jeigu pacientas nesirgęs, rekomenduojama pasiskiepyti.

• Oftalmologo apžiūra prieš pradedant gydyNervų ir psichikos ligos

21

NEUROLOGIJA

Na uji enos G yd yt o j u i pra k t iku i mą ir sekimas praėjus 3–4 mėnesiams po gydymo pradžios.

• Kepenų rodiklių sekimas 1, 3, 6, 9 ir 12 mėnesių nuo gydymo pradžios bei reguliariai vėliau.

Dimetilfumaratas (Tecfidera®) Tai yra pirmos eilės peroralinis vaistas, skirtas recidyvuojančiai remituojančiai išsėtinei sklerozei gydyti, kai pacientas netoleruoja pirmos eilės imunomoduliuojamųjų preparatų (glatiramero acetato, β-interferonų, teriflunamido) arba kai ligos eiga yra aktyvi recidyvuojanti remituojanti.

Veikimo mechanizmas Dimetilfumaratas (DMF) yra uždelsto veikimo preparatas, žarnyne metabolizuojamas į aktyvią vaisto formą – monometilfumaratą. DMF uždegimą slopinantis ir antioksidacinis poveikis pasireiškia mažinant cirkuliuojančių T limfocitų skaičių, bei į CNS patenkančių T limfocitų skaičių. Procesas aiškinamas hipotezėmis, kad T limfocitai yra nukreipiami į kitas organizmo vietas arba aktyvuojama reaktyvių T limfocitų apoptozė. DMF taip pat pasižymi savybe modifikuoti T limfocitų diferenciaciją. Yra duomenų, kad, veikiant dimetilfumaratui, sukeliama Th1 ir Th17 limfocitų diferenciacija į Th2 limfocitų fenotipą. Th1 ir Th17 yra prouždegiminiai limfocitai, atliekantys svarbų vaidmenį išsėtinės sklerozės patogenezėje. Th2 limfocitų feno-

tipas, atvirkščiai – pasižymi uždegimo slopinimu.

Pakitus limfocitų diferenciacijos krypčiai, daugiau sintetinama apsauginių interleukinų IL-4, IL-5 ir IL-10, sumažėja IFN-γ produkcija [14–16].

Atlikti tyrimai Per dvejus pagrindinių 3 fazės klinikinių tyrimų (DEFINE ir CONFIRM) metus ligonių, sergančių recidyvuojančia remituojančia IS, gydymas DMF reikšmingai sumažino ligos aktyvumą, suretino paūmėjimų dažnį, sulėtino ligos progresiją vertinant tiek klinikinius, tiek magnetinio rezonanso (MRT) rezultatus (1 lentelė). Be to, gydymas DMF buvo gana saugus. DEFINE ir CONFIRME tyrimų tęsinys ENDORSE tyrimas dar kartą patvirtino, kad ligonių, sergančių RRIS, gydymas DMF yra susijęs su mažu ligos aktyvumu, taip parodant ilgalaikę gydymo DMF naudą ir preparato saugumą [16, 18].

Teriflunomidas (Aubagio®) Teriflunomidas yra peroralinis imunomoduliuojamasis medikamentas, skirtas RRIS gydyti.

Veikimo mechanizmas Teriflunomidas yra aktyvus leflunomido – vaisto, skirto reumatoidiniam artritui gydyti, metabolitas. Nors tikslus šio vaisto veikimo mechanizmas nėra iki galo aiškus, žinoma, kad teriflunomidas inhibuoja fermentą dihidroorotatdehidrogenazę (DHODH) [19]. DHODH – mitochondrijų fermen-

1 lentelė. Vaistų charakteristikos Registracijos Efektyvumas data Klinikinis MRT 2012 Dimetil­ 44–53 proc. 74–85 proc. mažiau naujų ar esamų fumaratas mažiau židinių didėjimo, recidyvų matomo T22 metų laikotarpiu weighted režime per 2 metus; 73–90 proc. mažiau kontrastinę medžiagą kaupiančių židinių Teriflunomidas 2013 31–36 proc. 39–67 proc. sumažėjęs židinių mažiau sudaromas recidyvų galvos smegenų 2 metų laikotarpiu pažeidimo tūris Vaistas

Fingolimodas

22

2010

48–54 proc. 75 proc. mažiau židinių, matomų mažiau MRT recidyvų 2 metų laikotarpiu

Nervų ir psichikos ligos

Šalutiniai poveikiai Niežulys, veido raudonis, slenkantys plaukai, pykinimas, viduriavimas, limfopenija, kepenų transaminazių kiekio padidėjimas

Infekcijos rizika PML 1:30 000

Galvos skausmas, alanininės transaminazės kiekio padidėjimas, alopecija, pykinimas, viduriavimas, periferinė neuropatija, hipertenzija, odos bėrimas

Tuberkuliozė Kitos retos bakterinės infekcijos

Pirmą pusmetį kepenų f-jos tyrimai kas mėnesį, po to kas tris mėnesius

Bradikardija, AV blokada po pirmosios dozės; kepenų transaminazių konc. padidėjimas, geltonosios dėmės edema, limfocitopenija, infekcija

PML: 1:18 000 Meningitas 1:20 000 Vėjaraupiai

Intensyvus būklės 45 d. stebėjimas pirmas šešias valandas po pirmosios dozės Akių dugno tyrimas po 4 mėn.

Eliminacijos periodas 5–24 valandos

Stebėsena BKT kas 3–6 mėn.

Iki 2 metų (galimas greitas elimina­ vi­mas per 11 d.)

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Na uji enos Gy d y t o j u i pra kt ik u i tas, atsakingas už pirimidinų de novo sintezę, kurie yra būtini DNR ir RNR sintezei, bei ląstelių proliferaciją. Šio fermento užblokavimas sukelia citostatinį efektą aktyvuotiems T ir B limfocitams, todėl slopinamas uždegimo procesas [20, 21]. Įdomu tai, kad, net ir citostatiškai veikiant T ir B limfocitus, pacientams, vartojantiems šį vaistą, reikšmingas imunodeficitas nepasireiškia. Vaistas veikia tik proliferuojančius aktyvuotus limfocitus, tačiau nepažeidžia ramybės fazės esančių ir hematopoetinių ląstelių. Pirimidinų gamybos inhibicija sutrikdo ne tik DNR ir RNR sintezę, bet ir kitus procesus, pavyzdžiui, fosfolipidų gamybą, taip dar labiau slopinama uždegimą palaikančių ląstelių aktyvacija ir proliferacija. Dėl DHODH slopinimo sutrinka uždegiminių citokinų IL-6, IL-8 bei monocitų chemotaktinio proteino (MCP-1) gamyba. IL-6 trūkumas tiesiogiai susijęs su prouždegiminių Th17 limfocitų kiekio sumažėjimu. IL-8 veikia kaip chemotaktinis faktorius monocitams ir neutrofilams, o MCP-1 yra būtinas monocitų ir T limfocitų migracijai į CNS, todėl šių procesų sutrikdymas yra labai svarbus siekiant užkirsti kelią IS patogeneziniam procesui.

Apie teriflunomido poveikį limfocitams duomenų yra nemažai, tačiau šio vaisto poveikis mikroglijos ląstelėms kol kas tyrinėtas tik in vitro [19–21].

Atlikti tyrimai Teriflunomido efektyvumo ir saugumo tyrimai rodo, kad teriflunomidas yra efektyvus vaistas (1 lentelė). TEMSO tyrimo metu nustatyta, kad te-

NEUROLOGIJA

riflunomidas sumažina recidyvų skaičių, taip pat negalios progresavimą ir ligos aktyvumą. ­TENERE tyrimo metu nustatyta, kad teriflunomidas efektyvumu nenusileidžia interferonui β-1a. Taip pat nustatyta, kad gydymo šiais vaistais nesėkmės tikimybė yra panaši. Dažniausi teriflunomido nepageidaujami poveikiai yra galvos skausmas, alanininės aminotransferazės (ALAT) kiekio padidėjimas kraujyje, alopecija, pykinimas ir vėmimas. Retai pasitaiko periferinė neuropatija, hipertenzija, odos bėrimas [22–24].

Išvados Visi trys vaistai veikia imuninę sistemą, slopindami autoimuninį uždegimą CNS, sutrikdomos skirtingos jo patogenezės grandys. Peroralinių vaistų atsiradimas klinikinėje praktikoje praturtina individualaus gydymo parinkimo galimybę pacientams, ypač tiems, kurie netoleruoja tam tikro gydymo, arba kai nėra pasiektas norimas terapinis poveikis. Tai ypač svarbu sergantiems IS, kurios pasireiškimas ir atsakas į gydymą gali būti labai įvairūs. Klinikinių tyrimų duomenimis, teriflunomidas yra mažiau efektyvus nei dimetilfumaratas ir fingolimodas, tačiau gydymo taktikos parinkimą turėtų lemti individuali klinikinė situacija. Vertinant efektyvumą, visada reikia atsižvelgti į šalutinių poveikių riziką, todėl reikia ilgalaikių tyrimų šių vaistų veikimo mechanizmų subtilybėms ir šalutiniams poveikiams išsiaiškinti ir registruoti.

Literatūra: 1. English C., Aloi J.J. New FDA-approved disease modifying therapies for multiple sclerosis // Clin. Ther. – 2015, 37, p. 691–715, http://dx.doi. org/10.1016/j.clinthera.2015.03.001.

2. Mandala S., Hajdu R., Bergstrom J. et al. Alteration of lymphocyte trafficking by sphingosine-1-phosphate receptor agonists // Science. – 2002, 296, p. 346–349, http://dx.doi.org/10.1126/science.1070238.

3. Brinkmann V., Davis M.D., Heise C.E. et al. The immune modulator FTY720 targets sphingosine 1-phosphate receptors // J. Biol. Chem. – 2002, 277, p. 21453–21457, http://dx.doi.org/10.1074/jbc. C200176200.

4. Brinkmann V., Cyster J.G., Hla T. FTY720: sphingosine 1-phosphate receptor-1 in the control of lymphocyte egress and endothelial barrier function // Am. J. Transplant. – 2004, 4, p. 1019–1025, http://dx.doi. org/10.1111/j. 1600-6143.2004.00476.x.

5. Oo M.L., Thangada S., Wu M.-T. Immunosuppressive and anti-angiogenic sphingosine 1-phosphate receptor-1 agonists induce ubiquitinylation and proteasomal degradation of the receptor // J Biol Chem. – 2007, 282, p.

9082–9089, http://dx.doi.org/10. 1074/jbc.M610318200.

6. La Mantia L., Tramacere I., Firwana B. et al. Fingolimod for relapsing-remitting multiple sclerosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2016, 4, CD009371.

7. Kappos L., Radue E.W., O’Connor P. et al. A placebo-controlled trial of oral fingolimod in relapsing multiple sclerosis // N Engl J Med. – 2010, 362, 387.

8. Kappos L., O’Connor P., Radue E.W. et al. Long-term effects of fingolimod in multiple sclerosis: the randomized FREEDOMS extension trial // Neurology. – 2015, 84, 1582.

9. Cohen J.A., Barkhof F., Comi G. et al. Oral fingolimod or intramuscular interferon for relapsing multiple sclerosis // N Engl J Med. – 2010, 362, 402.

10. Cohen J.A., Khatri B., Barkhof F. et al. Long-term (up to 4.5 years) treatment with fingolimod in multiple sclerosis: results from the extension of the randomised TRANSFORMS study // J Neurol Neurosurg Psychiatry.

– 2016, 87, 468.

11. Arvin A.M., Wolinsky J.S., Kappos L. et al. Varicella-zoster virus infections in patients treated with fingolimod: risk assessment and consensus recommendations for management // JAMA Neurol. – 2015, 72, 31.

12. FDA Drug Safety Communication: Revised recommendations for cardiovascular monitoring and use of multiple sclerosis drug Gilenya (fingolimod). www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/ucm303192.htm (Accessed on May 15, 2012).

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

13. Gilenya medication guide. Novartis Pharmaceuticals Corporation. www. pharma.us.novartis.com/product/pi/pdf/gilenya.pdf (Accessed on May 15, 2012).

14. Fox R.J., Miller D.H., Phillips J.T.et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 or glatiramer in multiple sclerosis // N Engl J Med. – 2012, 367, 1087.

15. Gold R., Kappos L., Arnold D.L. et al. Placebo-controlled phase 3 study of oral BG-12 for relapsing multiple sclerosis // N Engl J Med. – 2012, 367, 1098.

16. Xu Z., Zhang F., Sun F. et al. Dimethyl fumarate for multiple sclerosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2015, CD011076.

17. Muñoz M.A., Kulick C.G., Kortepeter C.M. et al. Liver injury associated with dimethyl fumarate in multiple sclerosis patients // Mult Scler. – 2017, 1352458516688351.

18. Lehmann-Horn K., Penkert H., Grein P. et al. PML during dimethyl fumarate treatment of multiple sclerosis: How does lymphopenia matter? // Neurology. – 2016, 87, 440.

19. O’Connor P., Wolinsky J.S., Confavreux C. et al. Randomized trial of oral teriflunomide for relapsing multiple sclerosis // N Engl J Med. – 2011, 365, 1293.

20. He D., Zhang C., Zhao X. et al. Teriflunomide for multiple sclerosis // Cochrane Database Syst Rev. – 2016, 3, CD009882.

21. Confavreux C., O’Connor P., Comi G. et al. Oral teriflunomide for patients with relapsing multiple sclerosis (TOWER): a randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial // Lancet Neurol. – 2014, 13, 247.

22. Bruneau J.M., Yea C.M., Spinella-Jaegle S. et al. Purification of human dihydro-orotate dehydrogenase and its inhibition by A77 1726, the active metabolite of leflunomide // Biochem J. – 1998, 336 (Pt 2), p. 299–303, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9820804.

23. Herrmann M.L., Schleyerbach R., Kirschbaum B.J. Leflunomide: an immunomodulatory drug for the treatment of rheumatoid arthritis and other autoimmune diseases // Immunopharmacology. – 2000, 47, p. 273–289, http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/10878294.

24. Rückemann K., Fairbanks L.D., Carrey E.A. et al. Leflunomide inhibits pyrimidine de novo synthesis in mitogen-stimulated T-lymphocytes from healthy humans // J Biol Chem. – 1998, 273, p. 21682–21691, http://www. ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9705303.

Nervų ir psichikos ligos

23

NEUROLOGIJA

Parengė gyd.

Zita Alseikienė UAB „Romuvos klinika“

Gy d y to jui pra kt ik u i

Ar tikrai antidepresantai didina suicido riziką?

Pastaraisiais metais netyla ginčai dėl antidepresantų naudingumo ir žalos. Viena vertus, epidemiologiniai tyrimai (Isacsson, Rich, 2008) rodo, kad depresijos gydymas antidepresantais sumažina savižudybių riziką. Daugeliui žmonių, kuriems kyla suicidinių minčių ar ketinimų ir kurie bando žudytis, šios mintys ir bandymai pirmą kartą pasireiškia esant nuotaikos sutrikimams (atitinkamai 51 proc. ir 44 proc.) (Nock, Hwang ir kt., 2010). Taip pat 60 proc. įvykdžiusių savižudybę asmenų pasireiškė depresijos epizodas. Kita vertus, galimas savižudybės rizikos pasireiškimas ar sustiprėjimas gydymo antidepresantais pradžioje, bent jau jaunų žmonių populiacijoje, paskatino reguliavimo institucijas pateikti konkrečius įspėjimus. Dėl šių įspėjimų buvo mažiau skiriama antidepresantų, taip pat suaugusių depresija sergančių populiacijoje, net kai nebuvo kitų gydymo alternatyvų (Courtet ir kt.). Skubiai buvo atlikti tyrimai, kuriais buvo siekiama patvirtinti ar paneigti suicidogeninį antidepresantų poveikį ir jų naudingumą depresija sergantiems pacientams, kuriems kyla suicidinių minčių, kadangi delsimas gali kainuoti žmonių gyvybes.

Pagrindas abejoti antidepresantų nauda Abejonės, ar antidepresantai nedidina savižudybės rizikos, prasidėjo 2003 m., kai buvo atlikta kontroliuojamų tyrimų su atsitiktiniu būdu parinktais pacientais pakartotinė analizė. Jos metu buvo palygintas antidepresantų, gydant jais jauno amžiaus tiriamuosius, poveikis suicidinėms mintims ir bandymams ir nustatyta, kad du kartus dažniau kyla suicidinių minčių ir žudytis bando vartojusieji antidepresantų negu placebą (atitinkamai 4 ir 2 proc.) (Brent D.A. apžvalga, 2016).

Vėlesnė atsitiktinių imčių tyrimų analizė, kurios metu buvo tirtas suicidiškumas įvairiose amžiaus grupėse, parodė suicidiškumo sustiprėjimą skiriant antidepresantų jaunesniems nei 25 metų amžiaus asmenims. Tarp kitko, suicidinės tendencijos sustiprėjo tik tiems pacientams, kuriems antidepresantai buvo skirti kitoms indikacijoms nei depresija, o pagyvenusiems depresija sergantiems žmonėms antidepresantai turėjo apsaugantį nuo suicido poveikį (Stone, Laughren ir kt., 2009).

Daugelio tyrimų tikslas nebuvo aiškintis suicidines tendencijas.

Antidepresantų nauda mažinant suicidiškumą Keli faktai įrodo, kad antidepresantai padeda sumažinti suicidinį elgesį. Pirmiausia, tai farma-

24

Nervų ir psichikos ligos

koepidemiologiniai tyrimai, labiau atspindintys pacientų populiacijas nei kontroliuojami tyrimai su atsitiktiniu būdu parinktais pacientais, parodė, kad antidepresantai apsaugo nuo suicido (Isacsson, Reutfors, 2010). Antra, nors stebėjimo tyrimuose buvo užfiksuotas suicidinių minčių ir bandymų žudytis padažnėjimas jauniems žmonėms, antidepresantai iš tikro sumažina suicidų riziką, kai atsižvelgiama į jų skyrimo indikacijas (Brent D.A. apžvalga, 2016). Trečia, pomirtiniai tyrimai su toksikologine analize (tikslingai ieškant antidepresantų) parodė, kad dažniau nusižudo tie depresiški pacientai, kurie antidepresantų nevartoja, negu juos vartojantys (Isacsson, Ahlner, 2014). Taigi galima teigti, kad gydymo sukeltų savižudybių skaičius yra minimalus.

Iš kitos pusės, depresiški pacientai dažnai nesilaiko paskirto gydymo, dėl to bendros populiacijos tyrimuose gali būti matoma, kad antidepresantai suicidų dažniui neturi jokio poveikio – nei teigiamo, nei neigiamo (Simon, 2008).

Gydymo antidepresantais rizika Pradėjus gydyti antidepresantais, suaugusiems žmonėms suicidinių minčių kyla nedažnai ir retėja per pirmas 4–6 savaites. Jos labiau pasireiškia, kai nėra atsako į gydymą, kai jau anksčiau buvo suicidinių bandymų, taip pat vartojusiems psichoaktyvias medžiagas. Blogesnis atsakas į gydymą antidepresantais asmenims, kurie turi sui2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Gy d y t o j u i pra kt ik u i cidinių polinkių ar yra anksčiau įvykdę suicidinių bandymų, nepriklausomai nuo depresijos klinikinių simptomų ir nuo to, kuris antidepresantas yra pasirinktas (Lopez-Castroman, Jaussent ir kt., 2016). Tiems, kuriems labiausiai reikia antidepresantų veikimo, atsakas būna blogiausias. Pažymėtina, kad gydymo pradėjimas didesnėmis nei rekomenduojamos antidepresantų dozėmis gali paskatinti suicidines mintis ir bandymus (Courtet ir kt.).

Suicidinių minčių ir bandymų padažnėjimas gydymo antidepresantais pradžioje gali būti susijęs su nediagnozuotu bipoliniu sutrikimu, o šią ligą galima įtarti anksti pasireiškus depresijai ar esant netipiškiems depresijos epizodams. Be to, suicidinių įvykių padažnėjimą jauniems žmonėms gali nulemti dažnesnis nei vėlesniame amžiuje depresijos pasireiškimas kartu su piktnaudžiavimu psichoaktyviomis medžiagomis bei impulsyvia agresija.

Suicidinių polinkių turinčių pacientų gydymo rekomendacijos Visi šie atradimai reikalauja peržiūrėti turinčių suicidinių polinkių pacientų gydymo paradigmą.

JAV Maisto ir vaistų administracijos tarnyba (FDA) ir Jungtinės Karalystės nacionalinis sveikatos ir klinikinio meistriškumo institutas (NICE) rekomenduoja atidžiai stebėti jaunesnius nei 30 metų pacientus, kuriems kyla suicidinių minčių,

NEUROLOGIJA

ir, paskyrus gydymą antidepresantais, kitą vizitą planuoti po 1 savaitės. Ateityje stebėti tokius pacientus ir sumažinti suicidų riziką taip pat daug padės internetinės ir mobiliųjų telefonų programėlės.

Reynolds Ch.F., Patel V. (2017) pateikia keletą suicidinių polinkių turinčių pacientų gydymo strategijų: • Antidepresantų skyrimas kartu su ličiu ar antipsichotikais.

• Mažų dozių ketamino labai greitas ir stiprus suicidines mintis mažinantis poveikis. Šis poveikis gali būti paaiškinamas ketamino poveikiu glutamaterginei neurotransmisijai, ypač priekinėje juostinio vingio (lot. Gyrus cinguli) žievėje (angl. anterior cingulate cortex, ACC).

• Vis labiau atkreipiamas dėmesys į socialinio, psichologinio ir fizinio skausmo įtaką sui­ cidiniam elgesiui. 4 savaičių trukmės pacientų, turinčių suicidinių polinkių, tyrimas parodė, kad labai mažos buprenorfino dozės, skiriamos sub­ lingvaliai, suicidines mintis veikė daug geriau už placebą.

Verta atkreipti dėmesį, kad psichikos ligomis sergantys pacientai, norėdami nusižudyti, gali pasinaudoti kai kuriose šalyse įteisinta eutanazija. Olie E. ir Courtet P. (2016) nuomone, legali eutanazija neturi tapti medicininio nihilizmo pasireiškimu. Tokiu atveju medicininė etika reikalauja pasinaudoti įrodymais pagrįsta medicina ir taikyti suicido riziką mažinančias strategijas.

Literatūra: 1. Reynolds Ch.F., Patel V. Antidepressants and suicide risk in depression // World Psychiatry. – 2017 Oct, vol. 16(3), p. 317–318. doi: 10.1002/ wps.20460.

2. Isacsson G., Ahlner J. Antidepressants and the risk of suicide in young persons – prescription trends and toxicological analyses // Acta Psychiatr

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Scand. – 2014 Apr, vol. 129(4) p. 296–302. doi: 10.1111/acps.12160. Epub 2013 Jun 17.

3. Isacsson G., Reutfors J. et al. Antidepressant medication prevents suicide in depression // Acta Psychiatr Scand. – 2010 Dec, vol. 122(6), p. 454–460. doi: 10.1111/j.1600-0447.2010.01561.x.

Nervų ir psichikos ligos

25

NEUROLOGIJA

Parengė gyd. Alvyda Pilkauskienė Kauno m. p-kos Dainavos padalinio PSC Psichikos dienos stacionaras

Gy d y to jui pra kt ik u i

Depresija su skausmo simptomais – sunkesnė Duloksetinas – plataus spektro ir greito poveikio antidepresantas, veiksmingai mažinantis depresijos simptomus, nerimą, malšinantis skausmą. Lietuvoje vaistas patvirtintas depresijai, generalizuoto nerimo sutrikimui ir periferinės diabetinės neuropatijos sukeltam skausmui gydyti.

Depresija su skausmo simptomais Įvairių autorių duomenimis, 65–76 proc. pacientų, kuriems vėliau būna diagnozuojama depresija, pirmiausia atvyksta pas šeimos gydytoją dėl juos varginančių somatinių (fizinių) simptomų. O kai depresija „slepiasi“ už lėtinio sąnarių, galūnių, pilvo, nugaros ar galvos skausmo, ją diagnozuoti išties nėra paprasta. Pasak Pelissolo, 50–90 proc. depresija sergančių pacientų skundžiasi skausmu. Šis simptomas labiau būdingas sunkiai depresijai.

Beje, fizinis skausmas yra ne tik depresijos sunkumo indikatorius, bet, jam esant, galime prognozuoti menkesnį atsaką į gydymą. Jei, pasiekus remisiją, skausmas išlieka, galima tikėtis dažnesnių atkryčių.

Depresija sergantys asmenys dažniausiai skundžiasi galvos, galūnių, nugaros ir sąnarių skausmais.

Nustatyta, kad ilgalaikes depresijos su skausmo simptomais baigtis blogina tiek netinkamas jos, tiek nenusisekęs nespecifinio skausmo gydymas. Stiprėjant skausmui, sunkėja depresija, blogėja paciento funkcionavimas, darbingumas, socialinis aktyvumas ir gyvenimo kokybė, kartu dažniau prireikia vaistų nuo skausmo, dažnėja apsilankymai pas gydytoją.

O pablogėję depresijos simptomai stiprina skausmą.

Tačiau depresiją ir skausmą sieja ne vien priežasties ir pasekmės ryšys, o gilesni biologiniai ryšiai. Ir depresijos, ir skausmo vystymąsi nulemia tie patys neurotransmiteriai – serotoninas ir noradrenalinas.

Ir lėtinis skausmas, ir depresija sukelia ilgalaikius neuroplastinius pokyčius CNS.

Duloksetinas gydo ir depresiją, ir skausmą Įrodyta, kad nuotaiką ir lėtinį skausmą sieja serotonino ir noradrenalino neurotransmiterių sistemos. Depresija išsivysto sutrikus serotonino ir noradrenalino pusiausvyrai. Periferinio skausmo signalo perdavimą gali sustiprinti vieno ar abiejų minėtų neurotransmiterių kiekio sumažėjimas. Duloksetinas, būdamas selektyvus serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius (SNRI), didina serotonino ir noradrenalino kiekį, taip susilpnindamas skausmo signalų perdavimą. Manoma, kad jis veikia nusileidžiančių (slopinančių) skausmo takų

26

Nervų ir psichikos ligos

lygiu, taip pat ir nugaros smegenų užpakalinio rago sinapsėje, slopindamas centrinę sensibilizaciją ir moduliuodamas (keisdamas) skausmo signalo perdavimą į CNS. Selektyvių serotonino reabsorbcijos inhibitorių poveikis skausmui yra menkesnis nei emociniams depresijos simptomams.

Reikia pažymėti, kad naujausi tyrimai leidžia manyti, jog galimai duloksetino nuskausminamasis poveikis taip pat susijęs su nugaros smegenų monoaminų sistema, nesusijusia su antidepresiniu vaisto poveikiu.

Duloksetino veiksmingumas įrodytas gydant depresiją kartu su pasireiškiančiais skausmo simptomais ar be jų, generalizuoto nerimo sutrikimą ir diabetinės polineuropatijos skausmą.

Tyrimų su duloksetinu apžvalga Girardi su kolegomis žurnale „Human psy­cho­ phar­macology“ 2009 m. atliko ir paskelbė atsitiktinės atrankos kontroliuojamų tyrimų su duloksetinu metaanalizės apžvalgą. Autoriai, naudodamiesi kompiuterine paieška, Medline duomenų bazėje atrinko tyrimus, kuriuose duloksetinu gydyta suaugusių ūminė depresija. Naudodami matematinės statistikos metodus, norėjo įvertinti atsaką į gydymą, remisijos dažnius ir kaip duloksetino dozė susijusi su jo veiksmingumu ir šalutiniais poveikiais.

Analizuota 17 tyrimų, kuriuose duloksetinas lygintas su placebu, ir 16, kuriuose naudotas palyginamasis vaistas (iš viso apėmė 1665 depresija sergančius suaugusius asmenis). Reiktų pridurti, kad dauguma analizuotų tyrimų atlikti remiant vaisto gamintojui.

Atlikę analizę, autoriai nurodė, kad duloksetinas efektyvus antidepresantas (skiriant jo 80–120 mg/p. doze), palyginti su placebu, ir toks pat veiksmingas, kaip palyginamieji antidepresantai. Kartu pabrėžta, kad trūksta tyrimų, kuriuose duloksetinas būtų lygintas su alternatyviais standartiniais AD.

Duloksetino dozavimo tyrimai Atliekant tolesnius duloksetino farmakologinio profilio tyrimus, atliktas tyrimas su didesnėmis nei 60 mg/p. dozėmis, suvartojant jas kartą per dieną 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Kuno lengvumas, proto galia.

Didžiosios depresijos sutrikimo gydymas.

Skausmo dėl periferinės diabetinės neuropatijos gydymas.

Generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas.

Duloksetinas

Skrandyje neirios kietosios kapsulės 30 mg ir 60 mg, N30 Sudėtis. Kiekvienoje skrandyje neirioje kietojoje kapsulėje yra 30 mg arba 60 mg duloksetino (duloksetino hidrochlorido pavidalu). Terapinės indikacijos. Didžiosios depresijos sutrikimo, skausmo dėl periferinės diabetinės neuropatijos ir generalizuoto nerimo sutrikimo gydymas. Dulsevia skirtas suaugusiesiems. Dozavimas ir vartojimo metodas. Didžiosios depresijos sutrikimas. Pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė yra 60 mg per parą, neatsižvelgiant į valgį. Terapinis poveikis pastebimas po 2-4 gydymo savaičių. Generalizuoto nerimo sutrikimas. Rekomenduojama pradinė dozė yra 30 mg kartą per parą. Ji geriama valgio metu arba nevalgius. Jeigu atsakas nepakankamas, dozę galima didinti iki 60 mg. Ši dozė yra įprastinė palaikomoji dozė daugeliui pacientų. Skausmas dėl periferinės diabetinės neuropatijos. Pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė yra 60 mg per parą, neatsižvelgiant į valgį. Klinikinių tyrimų metu, buvo įvertintas didesnių nei 60 mg per parą iki maksimalios 120 mg per parą dozių saugumas, skiriant jas tolygiai padalinant į dalis. Duloksetino negalima vartoti vaikams ir jaunesniems kaip 18 metų paaugliams. Gydymo nutraukimas. Kad sumažėtų Dulsevia nutraukimo reakcijų pasireiškimo rizika, dozę reikia palaipsniui sumažinti ne greičiau kaip per 1-2 savaites. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai arba bet kuriai pagalbinei medžiagai; negalima vartoti kartu su neselektyviaisiais, negrįžtamo veikimo monoamino oksidazės inhibitoriais (MAOI); kepenų liga, sukelianti kepenų pažeidimą; negalima vartoti kartu su CYP1A2 inhibitoriais, kadangi vartojant juos kartu padidėja duloksetino koncentracija kraujo plazmoje; sunkus inkstų funkcijos sutrikimas; pacientų, sergančių nesukontroliuota hipertenzija, pradėti gydyti Dulsevia negalima, kadangi gali kilti hipertenzinės krizės rizika. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Dulsevia atsargiai skirti pacientams, kuriems praeityje buvo manija arba bipolinis sutrikimas ir (arba) pasireiškė traukuliai. Kai yra padidėjęs akispūdis arba yra ūminės uždaro kampo glaukomos atsiradimo pavojus. Duloksetino vartojimas gali būti susijęs su hipertenzija. Pacientams, kuriems yra sunkus inkstų funkcijos sutrikimas ir kuriems taikoma hemodializė, padidėja duloksetino koncentracija plazmoje. Vartojant duloksetiną, gali pasireikšti serotonino sindromas. Dulsevia vartojant kartu su paprastųjų jonažolių preparatais, gali dažniau pasireikšti nepageidaujamos reakcijos. Gali padidėti minčių apie savižudybę, savižudybės rizika. Atsargiai skirti pacientams, kurie vartoja antikoaguliantų ir (arba) medikamentų, veikiančių trombocitų funkciją. Buvo pranešta apie hiponatremijos atvejus. Gydymo nenutraukti staiga dėl galimų nutraukimo simptomų. Vartojant duloksetiną pirmas gydymo savaites galima akatizija. Pirmaisiais gydymo duloksetinu mėnesiais buvo pranešimų apie kepenų fermentų kiekio padidėjimą, hepatitą, geltą, todėl reikia laikytis atsargumo priemonių skiriant duloksetiną kartu su kitais siejamais su kepenų pažeidimu vaistiniais preparatais. Dulsevia kapsulėse yra sacharozės, todėl jei pacientui yra fruktozės netoleravimas, gliukozės ir galaktozės malabsorbcija ar sacharazės ir izomaltazės trūkumas, šio vaistinio preparato nevartoti. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais. Dulsevia atsargiai vartoti kartu su centrinę nervų sistemą veikiančiais vaistiniais preparatais, su serotoninerginiais vaistiniais preparatais, jonažolės preparatais, triptanais, tramadoliu, petidinu ir triptofanu; kartu su medikamentais, kuriuos daugiausia metabolizuoja CYP2D6, antikoaguliantais ir antitrombocitiniais vaistais. Rūkantiems pacientams duloksetino koncentracija kraujo plazmoje yra beveik 50 % mažesnė nei nerūkančių asmenų. Nepageidaujamas poveikis. Duloksetino vartojimo nenutraukti staiga dėl nutraukimo simptomų atsiradimo. Dažniausiai pasireiškiančios reakcijos yra galvos svaigimas, jutimų sutrikimas, miego sutrikimas, nuovargis, somnolencija, ažitacija ar nerimas, pykinimas ir (ar) vėmimas, tremoras, galvos skausmas, mialgija, dirglumas, viduriavimas, per stiprus prakaitavimas ir galvos sukimasis. Dauguma nepageidaujamų reakcijų buvo lengvos arba vidutinio sunkumo ir turėjo polinkį į išnykimą net tęsiant gydymą. Vaisingumas, nėštumo ir žindymo laikotarpis. Prieš gimdymą moteriai vartojus duloksetino, jos naujagimiui gali pasireikšti nutraukimo simptomų. Nėštumo metu Dulsevia vartoti draudžiama, nebent jei galima nauda pateisina galimą riziką vaisiui. Duloksetino žindymo laikotarpiu vartoti nerekomenduojama.

Specialistai, pastebėję šalutinį poveikį ir (ar) gavę informacijos apie tai, turi pranešti Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt ar kitu būdu, kaip nurodyta jos interneto svetainėje www.vvkt.lt. Farmakoterapinė grupė. Kiti antidepresantai, ATC kodas – N06AX21. Talpyklės pobūdis ir jos turinys. Dėžutėje yra 30 skrandyje neirių kietųjų kapsulių. Pardavimo (išdavimo) tvarka. Receptinis vaistinis preparatas. Teksto peržiūros data. 2018 m. sausio 30 d. Registruotojas. KRKA, d.d., Šmarješka cesta 6,8501 Novo mesto, Slovėnija. Vietinis atstovas. UAB KRKA Lietuva, Senasis Ukmergės kelias 4, Užubalių km., Vilniaus r., LT-14013, tel. + 370 5 236 27 40. Išsami informacija apie šį vaistinį preparatą pateikiama VVKT tarnybos prie LR SAM tinklalapyje http://www.vvkt.lt. Reklamos teksto parengimo data. 2018-10-01.

NEUROLOGIJA

Gy d y to jui pra kt ik u i (Wohlreich ir kt., 2007). Buvo atliktas vienos šakos, be placebo kontrolės tyrimas, kurio metu 7 savaites buvo didinama vaisto dozė, nei tyrėjui, nei pacientui nežinant vaisto dozės didinimo dienų. Po to tęsėsi atviras stebėjimas, trukęs iki 2 metų. Tyrime dalyvavo depresija sergantys vyresni nei 18 metų amžiaus pacientai (n=128). Pirmą savaitę jiems skirtas placebas, antrą savaitę – duloksetinas, 60 mg/p., dar po savaitės dozė didinta iki 90 mg/p. ir po kitos savaitės – iki 120 mg/p. (suvartojant kartą per dieną). Pastaroji duloksetino dozė buvo skiriama 4-rias savaites. Nuo 6-tos savaitės duloksetino dozė buvo palaipsniui mažinama iki mažiausios veiksmingos; pasiekus ją, tęstas palaikomasis gydymas (tęstinis tyrimas).

Stebėjimo metu vertinti su gydymu susiję šalutiniai poveikiai, atliekami reikiami somatinės būklės vertinimo tyrimai. Vaisto veiksmingumas vertintas naudojant Hamiltono depresijos skalę (­angl. Hamilton Depression Scale, HAM–D–17), Bendro klinikinio vertinimo skalę būklės sunkumui nustatyti (angl.

Clinical Global Impression Severity of Ilness ­Scale, CGI– S), Paciento pagerėjimo bendro įspūdžio skalę (angl.

Patient Global Impression of Improvement scale, PGI–I) ir Vizualinių analogų skalę skausmui vertinti (angl.

Visual Analog Scales (VAS) for pain). Dauguma šalutinių poveikių pasireiškė tyrimo pradžioje, o vėliau – dozės didinimo etape – jų buvo labai nedaug.

VAS skalės duomenimis, virškinamojo trakto problemos buvo gana ryškios po 1 savaitės, palyginti su tyrimo pradžia. Toliau didinant dozę iki 90 mg/p. ar 120 mg/p., virškinamojo trakto pokyčių nepastebėta (nei reikšmingai pagerėjo, nei pablogėjo). Ūminės gydymo fazės metu visos depresijos gydymo veiksmingumą vertinusios skalės rodė reikšmingą simptomų sumažėjimą (p<0,001), įskaitant ir nerimo simptomus, o VAS skalė – skausmo sumažėjimą. Šią ūminio gydymo fazę baigė 84 pacientai, 81 iš jų perėjo į tęstinio gydymo / stebėjimo fazę.

Tyrimo rezultatai leidžia manyti, kad greitas duloksetino dozės didinimas (60 mg/p. – 90 mg/p. – 120 mg/p.) yra saugus ir tokia dozė, suvartojant kartą per parą, gerai toleruojama. Dauguma šalutinių poveikių pasireiškia gydymo pradžioje (pirmąją savaitę). Per dvejus stebėjimo metus: kraujospūdžio rodikliai pakilo nedaug (sistolinis – 3,8 mmHg, dia­ stolinis – 0,5 mmHg), hipertenzija neišsivystė, o svorio prieaugio vidurkis – 3,1 kg.

Duloksetino dozavimas praktiniame darbe Kadangi pastaraisiais metais buvo daug įsakymų, susijusių su vaistų išrašymo tvarka, prisiminkime kai kuriuos mums aktualius, šiuo metu galiojančius. LR sveikatos apsaugos ministro 2000 01 28 įsakymo Nr. 49 „Dėl kompensuojamųjų vaistų sąrašo patvirtinimo“ naujausioje – 2018 07 18 suvestinėje redakcijoje teigiama, kad, esant vidutinio sunkumo afektiniams sutrikimams (F32.1, F33.1), duloksetiną „skiria ir išrašo gydytojas psichiatras, vidaus ligų ar

28

Nervų ir psichikos ligos

šeimos gydytojas ne ilgesniam kaip 6 mėn. laikotarpiui. Po 6 mėn. privaloma gydytojo psichiatro konsultacija“. O, esant sunkios depresijos diagnozėms (F32.2; F33.2; F33.3), nurodyta, kad duloksetiną (kaip ir daugelį kitų antidepresantų) skiria ir išrašo gydytojas psichiatras. Išvardintų vaistų sąraše prie duloksetino nebeliko anksčiau įvardinto dozės apribojimo. Nurodoma, kad „kompensuojamieji vaistiniai preparatai skiriami atsižvelgiant į vaistinio preparato charakteristikų santraukoje pateiktą klinikinę informaciją, kiek tai neprieštarauja A ir B sąrašuose nurodytoms kompensuojamųjų vaistinių preparatų skyrimo sąlygoms ir sveikatos apsaugos ministro patvirtintuose diagnostikos bei gydymo tvarkos aprašuose nustatytiems reikalavimams“.

Kadangi nei metodikoje, nei A sąraše neliko apribojimų, galime vadovautis vaisto (duloksetino) aprašu, kuriame teigiama: „Įrodyta, kad veiksmingos paros dozės yra iki 120 mg, ir jų saugumas buvo nustatytas klinikiniais tyrimais. Pacientams, kurių reakcija į 60 mg dozę yra nepakankama, paros dozę galima didinti iki 90 mg arba 120 mg. Dozę reikia didinti, atsižvelgiant į klinikinį atsaką ir vaistinio preparato toleravimą.“ Gydydami depresiją, duloksetiną įprastai skiriame be titravimo kartą per dieną 60 mg/p. doze; maksimalią rekomenduojamą – 120 mg/p. dozę siūloma skirti suvartoti per du kartus. Generalizuoto nerimo sutrikimui gydyti rekomenduojama pradinė dozė 30 mg/p., jeigu atsakas nepakankamas, dozę siūloma didinti iki 60–90–120 mg/p. Skausmui, sukeltam periferinės diabetinės neuropatijos, malšinti pradinė ir rekomenduojama palaikomoji dozė – 60 mg/p., o maksimali – 120 mg/p., padalijant ją suvartoti per du kartus.

Išvados • Klinikiniai ir ikiklinikiniai tyrimai aiškiai įrodė, kad skausmas gali sukelti depresiją, o depresija gali pabloginti skausmą.

• Serotonino ir noradrenalino apykaitos sutrikimas yra svarbus ir skausmo, ir depresijos patogenezėje.

• Depresijos prognozė palankesnė tiems pacientams, kuriems kartu su depresijos simptomų leng­ vėjimu mažėja ir skausmas.

• Duloksetinas – selektyvus serotonino ir noradrenalino reabsorbcijos inhibitorius (SNRI), Lietuvoje patvirtintas depresijai, generalizuoto nerimo sutrikimui ir skausmingai periferinei diabetinei polineuropatijai gydyti.

• Priklausomai nuo ligos, vaistas skiriamas nuo 30 mg/p., keliant dozę (jei reikia) iki 120 mg/p.

Vaisto apraše nurodoma, kad didesnę kaip 60 mg paros dozę reikia suvartoti per du kartus.

• Wohlreich su kolegomis atliktas tyrimas parodė, kad net ir 120 mg/p. dozė gali būti suvartojama kartą per dieną.

(Literatūros sąrašas – redakcijoje)

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

I s t or ij os p u s l a p ia i

Nervų sistemos ligos ir psichikos sutrikimai Jozefo Franko „Atsiminimuose“

NEUROLOGIJA

Eglė SakalauskaitėJuodeikienė Dalius Jatužis VU MF Neurologijos ir neurochirurgijos klinika, VUL SK Neurologijos centras

(Tęsinys. Pradžia – „Nervų ir psichikos ligos“, 2017, Nr. 1–2 (75–76) Vienas ryškiausių klinikinių atvejų „Atsiminimuose“ – epilepsijos priepuolius3 patyrusios J. Franko sesers Karolinos ligos aprašymas [3, 9].

J.P. Frankas laiške sūnui minėjo, kad Karolina sėk­ mingai nešiojo kūdikį. Staiga ją suėmė itin stiprus kosulys be karščiavimo. Vėliau moteris pasiskundė nepakeliamu dantų skausmu, pastebėti galvos trūkčiojimai. Karolinai pasireiškė stiprus galvos skausmas su vėmimu, „ligonei buvo prasidėję epilepsijos traukuliai, ji dar ne visiškai atgavo sąmonę“. Po gimdymo ligonę ėmė varginti nauji traukuliai, „pasibaigus traukuliams, ji ėmė gargaliuoti, tarsi po epilepsijos priepuolio“, apėmė letargo būsena. „Labai dažnas pulsas, nepraeinantis nerimas, ji blaškosi iš vieno lovos galo į kitą, baisiai iškreiptas veidas, visa tai verčia manyti, kad Karolina šiandien mirs...“ [3].

Po sesers mirties J. Frankas, prisimindamas ligos simptomus ir eigą, samprotavo: dantų skausmai, stiprus galvos skausmas, perkreiptas veidas rodė, kad į smegenis plūsta per daug kraujo. „Vėmimas ir traukuliai, be jokios abejonės, reiškė, kad šis organas yra pažeistas (...) Skausmus pakeitęs letargas yra kraujo išsiliejimo į smegenis požymis“. Profesorius prieina prie išvados: „galimas daiktas, kad, laiku nuleidus kraują, to būtų buvę išvengta“ [3].

Kokia liga susirgo J. Franko sesuo, galima tik spėti. Šiandien mums ligonės Karolinos klinikiniame aprašyme abejonių nekelia aiškiai aprašyta bendrasmegeninė (galvos skausmas, vėmimas, sąmonės sutrikimas) neurologinė simptomatika, minimi traukulių priepuoliai – veikiausiai židininiai (prasidėję galvos trūkčiojimu) su sąmonės sutrikimu (minima, kad ligonė ne visiškai atgavo sąmonę).

Galbūt profesorius J. Frankas buvo teisus – įvyko intracerebrinė ar, dar labiau tikėtina, subarachnoidinė kraujosruva dėl plyšusios aneurizmos? Apra-

šomas atvejis labiausiai primintų subarachnoidinės hemoragijos kliniką, kuriai būdinga ūminė pradžia, labai stiprus galvos skausmas, ankstyvi traukuliai, sąmonės sutrikimas, bloga baigtis. O galbūt nėščios ligonės galvos skausmą, traukulių priepuolius ir mieguistumą galėtume priskirti eklampsijai? Deja, XIX a. pr. arterinio kraujo spaudimo matavimai ir baltymo nustatymas šlapime dar nebuvo atliekami, apie ligonės rizikos veiksnius nežinoma (dvidešimt penkerių metų amžiaus moteris „sėkmingai nešiojo kūdikį“, nėštumas buvo pirmasis). „Atsiminimuose“ užsimenama ir apie sergančiojo epilepsija charakterio ypatybes. J. Frankas aprašo sceną, įvykusią jo tėvui bendraujant su erchercogu Rudolfu, vėliau tapusiu kardinolu Olomouco arkivyskupystėje. J.P. Frankas perspėjo, kad dvasiškąjį tėvą dėl varginančių bažnytinių pareigų gali trenkti epilepsija, ir patarė susirasti pagalbininką. Šie žodžiai erchercogą stipriai supykdė ir „jis atsakė tėvui keiksmais“ [3, 9]. Kardinolas netrukus profesoriaus atsiprašė, o J.P. Frankas mielai atleido, „nes visi epileptikai pasižymi irzliu nekantrumu, to negali paslėpti nė arkivyskupo mantija“ [3].

Kita dažnai J. Franko „Atsiminimuose“ minima diagnozė – galvos smegenų vandenė4. Profesorius aprašo Vilniaus civilinio gubernatoriaus Lavinskio dukros Aleksandrinos (7 m.) ligą: per vasaros karščius ponia Lavinska mergaitę nusivežė į vizitiečių vienuolyną, Aleksandrina, stoviniuodama koridoriuose, kalbėjosi su vienuolėmis, „peršalo ir susirgo karštine su labai stipriais galvos skausmais ir vėmimu“. Iškviestas profesorius Briotė diagnozavo „gastritinę karštinę“. Septintą ligos dieną karštis nukrito („mat sulėtėjo pulsas“), „baigėsi nemiga, nutilo vaitojimai“ [3]. Nuo ligos pradžios buvo praėjusios 2 savaitės, tačiau sunerimę tėvai kreipėsi į J. Franką

Hipokratas tikriausiai pirmasis apibūdino epilepsiją kaip galvos smegenų ligą. Atmesdamas antgamtinių jėgų veikimo galimybę, Hipokratas teigė, kad epilepsija susergama dėl nereguliaraus flegmos suskystėjimo galvos smegenyse (flegmos pertekliaus). Prasiveržusi į kraujagysles, flegma pasiekia įvairius organus ir sukelia konvulsijas: ligonis netenka kalbos, springsta, pasirodo putos iš burnos, sukandami dantys ir t. t. [15]. Vėlyvaisiais viduramžiais tikėta, kad epilepsija susergama užsikimšus „pagrindiniams“ galvos smegenų skilveliams. XVIII a. pab. – XIX a. vid. apie epilepsiją rašoma minint absansus, petit mal ir grand mal, état de mal (status epilepticus), epilepsija tuo metu jau skirstyta į esencialinę, idiopatinę (be struktūrinių galvos smegenų pakitimų atliekant autopsiją) ir simptominę [15].

4 Meningitas, meningoencefalitas XIX a. pr. dar vadintas smegenų vandene – hidrocefalija. Galbūt nuo seno gyva Galeno doktrina, pagal kurią svarbiausia galvos smegenų struktūra laikyti galvos smegenų skilveliai, o gal nemokėjimas nustatyti ligos sukėlėjų (bakteriologinė diagnostika – tik XIX a. pab. pasiekimas), autopsiniuose tyrimuose nustatyti išsiplėtę skilveliai (viena iš galimų meningoencefalito komplikacijų) lėmė, kad įvairios galvos smegenų infekcinės ligos buvo vadintos hidrocefalijomis [16].

3

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Nervų ir psichikos ligos

29

NEUROLOGIJA

I sto r i jo s p u s l a p ia i papildomos konsultacijos. J. Frankas rašo: „diagnozavau aštrios formos galvos smegenų vandenę (rankraštyje – hydrocéphale [9]), kurią sukėlė smegenų ar jos plėvės uždegimas (rankraštyje – une inflammation du cerveau ou de les membranes [9])“, „išpranašavau mirtį; po kelių dienų taip ir įvyko...“ [3, 9]. Antrasis galvos smegenų vandenligės atvejis J. Frankui buvo itin skaudus: susirgo Kristinos ir Jozefo Frankų įsūnis Viktoras (10 m.), mokęsis jėzuitų mokykloje Polocke. Laiške Kristinai Frank Viktoras rašė, kad susirgo „katarine karštine“, „dabar, ačiū Dievui, jau pasveikau“ [3]. Po keturių dienų mokinių inspektorius laiške J. Frankui rašo, kad vaikui liko „šioks toks veido patinimas“, tačiau vėliau berniukas pradėjo vemti, pasireiškė „stiprios“ konvulsijos. J. Frankas nedelsdamas atvyko į Polocką: „Supratau, kad viskas baigta. Išvaizda rodė, kad jam – ūminė smegenų vandenė“ [3, 9]. Atvykus tėvui, Viktoras nepajėgė nei atsimerkti, nei prabilti. J. Frankas kritikavo anksčiau Viktorą konsultavusio gydytojo taikytą gydymą: „Gydyta buvo neteisingai. Kai prasidėjo traukuliai, jam davė opiumo ir eterio, nesuvokdami, kad konvulsijų priežastis – smegenų pažeidimas“ [3]. J. Frankas berniuką gydė dėlių terapija, rusmenės lapų antpilu, skyrė dideles kalomelio dozes.

Berniukui šiek tiek pagerėjo, bet jis pradėjo kliedėti ir po 3 dienų mirė [3]. Dabar skaitant šiuos klinikinius aprašymus, nekyla abejonių dėl ligos diagnozių – abiem atvejais J. Franko nustatytas „smegenų ar jos plėvės uždegimas“. Ligos diag­nozė abiem atvejais buvo pagrįsta tik anamneze, inspekcija ir ligos eigos stebėjimu, o laboratorinių ar neurovizualinių tyrimų tuo metu dar nebuvo. Tačiau aiškiai aprašoma bendrasmegeninė (galvos skausmai, vėmimas) simptomatika, antruoju atveju minimi traukulių priepuoliai, letargas, prieš neurologinę simptomatiką buvę karščiavimo epizodai (Aleksandrinai nustatyta gastritinė, Viktorui – katarinė karštinė su veido patinimu) leidžia daryti išvadą, kad vaikai tikriausiai susirgo meningoencefalitu. Opiumas gydytojų veikiausiai vartotas kaip stimuliuojantis ir skausmą slopinantis narkotikas, eteris – stimuliuojantis, vaistas nuo spazmų, J. Franko paskirtas rusmenės (lot. Digitalis spp.) lapų antpilas, kaip tuo metu tikėta, turėjo veikti kaip diuretikas ir raminamasis vaistas (remtasi XIX a. pr. farmakopėja [14]).

Deja, efektyvaus neuroinfekcinių ligų gydymo nebuvo, todėl šie ir kiti (minimos pusantrų metukų caro Aleksandro I dukters ir kunigaikštienės Zubovos kūdikio ligos) „Atsiminimuose“ aprašyti mažieji pacientai neišvengiamai mirdavo. Įspūdingas galūnių paralyžiaus, sukelto nugaros smegenų pažeidimo, aprašymas. Olandijos karalius Liudvikas Bonapartas (34 m.) 1812 m. pasikvietė J.P. Franką dėl ligos, kuria jau sirgo 14 metų.

Kilmingasis ligonis gydytojui pasakojo, kad jaučia didelį viso kūno silpnumą, „dešinė ranka buvo visai

30

Nervų ir psichikos ligos

paralyžiuota, o kairioji – beveik, kaip ir dešinė koja, trukdanti vaikščioti“, „nepraeinantis vidurių užkietėjimas ir hemorojus didino (...) kančias“ [3]. Apžiūros metu nustatyta, kad į dešinę iškrypęs stuburas, „bet stuburo auglio (rankraštyje – tumeur vertébrale) nematyti“ [9]. Ligonis prašė J.P. Franko neskaityti 52-jų (!) anksčiau jį gydžiusių daktarų išvadų. J.P. Frankas nusprendė, kad „ligos priežastis – nugaros smegenys (rankraštyje – la moelle épinière)“ [9], ir pasiūlė gydymą prideginimais abiejose stuburo pusėse. Liudvikas Bonapartas taip išsigando, kad prireikė tris savaites įkalbinėti, galų gale ligonis pažadėjo „apsispręsti iki ateinančio pavasario“ [3].

Apie prideginimus stuburo srityje gydant nugaros smegenų ligas J.P. Frankas rašo: „Tai paprastai veiksmingiausiai gelbsti galūnių paralyžiaus pradžioje, tačiau minėtais vaistais man pavyko išgydyti ir nemažai užleistų būklių ligonių“ [3, 9]. Taigi panašu, kad šioje ligos istorijoje aprašoma mielopatija, veikiausiai stuburo kaklinės dalies (minima triparezė). Galėtume tik spėti, kokios etiologijos mielopatija sirgo Olandijos karalius, nes daugiau duomenų „Atsiminimuose“ nepateikiama. Gal minėta stuburo deformacija galėjo būti kompresinės mielopatijos priežastis? Kaip pastebėjo J. Franko amžininkas Šarlis Prosperas Olivjė d‘Angersas (Charles Prosper Ollivier d’Angers, 1796–1845), autopsijos metu nugaros smegenys buvo tiriamos retai, ir gydytojams apie nugaros smegenų ligas trūko žinių [17]. D‘Angerso veikalas Maladies de la moelle epiniére („Nugaros smegenų ligos“), publikuotas 1824 m. Paryžiuje, tėvui ir sūnui Frankams dar nebuvo žinomas, tačiau bandymai lokalizuoti nervų sistemos patologiją, remiantis neurologine simptomatika, diagnozuoti retai atpažįstamas nugaros smegenų ligas yra neabejotinos gydytojų Frankų erudicijos, patirties ir puikaus klinikinio mąstymo rezultatas.

Aprašydamas 1812 m. Napoleono žygio į Rusiją laikotarpiu nustatytas ligas, J. Frankas pamini ir keletą neurologinių ligų, iš jų – pailgųjų smegenų pažeidimą. Aprašoma Minsko valdininko žmonos liga: moteriai karo metu pasirodė, kad užsidegė jos namai, ir ji krito apalpusi tarp besikaunančių vyrų. „Atgavusi sąmonę, nebegalėjo ištarti nė žodžio, sunkiai rijo“ [3]. Kitais metais ją apėmė didelis sielvartas, ir moteris visai prarado sugebėjimą nuryti (vos neuždusdavo, patekus keliems lašams skysčio į burną), tačiau kitų negalavimų nebuvo. „Mano nuomone, ligos priežastis glūdėjo pailgosiose smegenyse (rankraštyje - moelle allongée)“ [9]. Kraujo nuleidimai, dėlės, taurės, gyvsidabrio įtrynimai, plovimai arnikos antpilu nieko nepadėjo. „Pamačiau, kad mirtis netoli...“ [3, 9]. Iš trumpo klinikinio aprašymo, turėdami tik apžiūros duomenis, galėtume įtarti, kad moteriai pasireiškė bulbarinis sindromas (disfagija su anartrija, galbūt ir disfonija).

Apie šio sindromo etiologiją būtų galima tik spėti – 2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

I s t or ij os p u s l a p ia i staigi ligos pradžia pirmiausia leistų įtarti galvos smegenų infarktą vertebrobaziliniame baseine (klinikoje vyravo pailgųjų smegenų IX, X, XII nervų ar jų branduolių pažeidimas, apie galūnių paralyžių neužsimenama). Pasireiškiant ligai didelę reikšmę turėjo ir nuotaikos sutrikimai, pabloginę pacientės būklę (minima, kad „ją apėmė didelis sielvartas“).

J. Frankas aprašo galvos sumušimą su sąmonės netekimu, pasakodamas apie savo tėvo J.P. Franko kelionę karieta iš Sankt Peterburgo į Mask­ vą. Karieta važiavo per pelkes, keliai buvo iškloti rąstais, vežikas nepaisė prasto kelio ir „lėkė visu greičiu“. Priekiniams ratams stipriai atsitrenkus į rąstus, „smūgis bloškė tėvą iš karietos gilumos į priekinius stiklus“, „gavęs stiprų galvos sumušimą, tėvas neteko sąmonės (rankraštyje – forte contusion à la tête sans connaissance)“ [9], „pribėgusi sesuo rado tėvą visą kruviną, stiklų sužeista galva“ [3].

Atgavęs sąmonę, J.P. Frankas buvo sutvarstytas. „Įsitikinęs, kad protinis pajėgumas nuo smūgio nesumenkėjo, tėvas pralinksmino bendrakeleivius (...) anekdotu“ [3]. Šiandien neurologas panašią traumą patyrusiam ligoniui tikriausiai nustatytų komocijos (galvos smegenų sukrėtimo) diagnozę.

J. Frankas „Atsiminimuose“ išreiškia savo požiūrį į stipraus ūminio skausmo gydymą narkotiniais analgetikais. Atsinaujinus J.P. Franko podagros priepuoliams, ligoniui teko gerti opiumo, nors gydę gydytojai „Kapelinis siūlė kamparą, Malfatis – chininą“ [3]. Sūnus J. Frankas laiške tėvui rašo: „Pritariu narkotikų vartojimui, nes jų sukeltas blogis šiuo atveju yra mažesnis už skausmo daromą žalą“ [3, 9]. Kamparas ir chininas buvo priskiriami stimuliuojamųjų vaistų grupei, kamparo tepalas naudotas reumato, sumušimų, kamparo spiritas – nušalimams gydyti, chininmedžio (lot.

Cinchona spp.) žievės nuoviras vartotas kaip tonizuojamasis preparatas [14]. Narkotinių analgetikų vartojimas stipriam skausmui, kurio nenumalšino anksčiau vartoti analgetikai, gydyti atitinka ir šių dienų gydytojo požiūrį.

J. Franko „Atsiminimuose“ minimas hidrofobijos atvejis: pasakojama apie ligonį Volką, kuris kaime prižiūrėjo galvijus ir pamatė keistą šunį. „Norėjo jį nuvaryti, bet tai būta ne šuns, o pasiutusio vilko, šis puolė ir keliose vietose smarkiai apdraskė Volką. Volkas susirgo hidrofobija ir buvo atgabentas į Vilnių“ [3]. Vilniuje niekas nenorėjo ligonio priimti, todėl J. Frankas pacientą įkurdino kambarėlyje šalia klinikos. „Nuleidau jam beveik visą kraują, daviau dideles gyvsidabrio ir opiumo dozes. Jokio rezultato“ [3]. Pacientas mirė po septynių dienų nuo hidrofobijos pradžios. Veikiausiai čia minimas pasiutligės atvejis (pacientą apdraskė, veikiausiai

NEUROLOGIJA

ir apkandžiojo, pasiutęs vilkas, ligoniui pasireiškė vienas iš patognominių simptomų – hidrofobija, neurologinių simptomų periodas tęsėsi tipišką laikotarpį, 7 dienas, po to pacientas mirė). Hidrofobija itin domino to meto gydytojus, vien iš XIX a. pr. Vilniaus universitete apgintų disertacijų 3 buvo skirtos hidrofobijai: Joannes Dyrwianski Dissertatio inauguralis historiam hydrophobiae exhibens („Inauguracinė disertacija, pristatanti hidrofobijos istoriją“, 1815) [18], Wilhelmus Carolus Meyer Hydrophobiae rabiosae historia („Pasiutligės istorija“, 1816 m.) [19], Michael Kaczkowski Dissertatio inauguralis medicopractica de hydrophobia („Medicininė praktinė inauguracinė disertacija apie hidrofobiją“, 1829) [20].

Tarsi jungiamoji grandis tarp nervų sistemos ligų ir psichikos sutrikimų (nors neurologija ir psichiatrija XIX a. pr. dar nebuvo atskiros disciplinos) galėtų būti nervų ligos su vėmimu ir alpimais aprašymas. J. Frankas cituoja Napoleono Bonaparto sesers kunigaikštienės Elizos Bačioki (38 m. moters, pagimdžiusios 5 vaikus) laišką, skirtą ją konsultavusiam gydytojui J.P. Frankui: „Nuo dvidešimties iki dvidešimt septynerių metų sirgau nervų liga, nuolat vemdavau ir alpdavau, negalėdavau nieko valgyti. Maudynės, raminamieji, pavyzdžiui, migdolų pienas su cukrumi, o ypač Italijos klimatas, mane visiškai išgydė“ [3]. Po šio laiško pateikiamas J.P. Franko atsakymas kunigaikštienei: „Per penkiasdešimt praktikos metų gerai išstudijavau nervų ligas, kurias sukelia per didelis jautrumas, ypač skrandžio, ir manau, kad daugelis vaistų joms gydyti netinka“ [3, 9]. Septynerius metus trukusi kunigaikštienės liga, pasireiškusi vėmimu, alpimais, o ypač tai, kad šią ligą išgydė Viduržemio jūros klimatas ir migdolų pienas, leidžia manyti, kad ligonė veikiausiai nesirgo organine nervų sistemos liga (tikėtina somatoforminės autonominės disfunkcijos diagnozė). J.P. Frankas laiške išsako aiškią poziciją: daugelis vaistų nuo tokio tipo ligų netinka (veikiausiai vaistai šiuo ir panašiais atvejais gali daugiau pakenkti nei padėti).

Vienas žaismingiausių „Atsiminimų“ klinikinių atvejų – grafo Juozapo Mostovskio liga hipochondrija5. Grafas buvo vienas pirmųjų J. Franko pacientų, aprašytas XLV skyriuje „Darbo Vilniuje pradžia“ (1804 m.). Grafas apibūdinamas taip: sąmojingas, nepaprastai išsilavinęs, svetingas, nors dažniausiai gulėdavo lovoje, buvo puikus pašnekovas, „jei tik jis nešnekėdavo apie savo negalavimus“ [3]. J. Frankas, įsitikinęs, kad grafas tikrai negaluoja, kantriai išklausė visus jo nusiskundimus, ir ligonis ėmė pasikliauti savo gydytoju. Profesorius taip aprašo eilinę ligonio dieną: „Jei atsibudęs grafas jausdavo blogą skonį burnoje, jei pabaldavo liežuvis, išgerdavo

Įdomu tai, kad XVII a. hipochondrija laikyta nervų sistemos liga. Štai Tomas Vilizijus, knygoje Pathologiae Cerebri et Nervosi Generis Specimen in quo Agitur de Morbis Convulsivis („Galvos smegenų ir nervų patologija, pasireiškianti konvulsinėmis ligomis“, 1667 m.) išdėstęs hematoencefalinio barjero tyrinėjimų rezulatatus, konvulsiniams sutrikimams priskyrė epilepsiją, isteriją, hipochondriją, generalizuotus spazmus bei skorbutą, teigdamas, kad šių ligų priežastis – galvos smegenų patologija [21].

5

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Nervų ir psichikos ligos

31

NEUROLOGIJA

I sto r i jo s p u s l a p ia i rabarbarų. Vaistas sukeldavo nemalonų jutimą; jis išgerdavo šaukštą mėtų lašų su pipirais. Išpildavo karštis ir kildavo uždegimo baimė, kad užkirstų nelaimei kelią, paimdavo kalio nitrato dozę. „Ak, lašai man atšaldė skrandį, – sušukdavo grafas. – Išgersiu kvasijos ekstrakto. Puiku, dabar jau galiu šio to užvalgyti. Paduokite pietus!“ Sudorojus penkis ar šešis patiekalus, išgėrus butelį porterio: „Kaip sunkiai virškina! Reikia padėti vargšui skrandžiui. Išgersiu mokos su lašeliu romo“. Netrukus: „Pasidarė karšta! O, kaip daužosi širdis! (skaičiuoja pulsą, pasiėmęs laikrodį su sekundine rodykle.) 110 tvinksnių!

Greičiau limonado! Ir ledų!“ Po ilgo pogulio: „Ne, šiąnakt aš neužmigsiu be geros laudanumo dozės.

Muša vidurnaktį, išgerkime 24 lašus!“ Rytojaus dieną viskas prasideda iš naujo“ [3, 9]. J. Frankas apgailestauja, kad, nors dėmesingumu laimėjo ligonio pasitikėjimą, tačiau „kolei kas“ dar nepavyko grafo įtikinti atsisakyti nereikalingų vaistų. Juozapas Mostovskis, nepasitikėdamas savo gydytojais, vykdavo į Prūsiją konsultuotis su tenykščiais daktarais. Dažni sienos kirtimai sukėlė prūsų muitininkų įtarumą, ir jie kartą iškratė grafo karietą, vietoj kontrabandos radę „indus su pūliais, kuriuos ligonis vežėsi pas gydytoją ištirti“ [3]. J. Frankas daro išvadą: „Šis menkniekis man įrodė, kad susidūriau su pačiu tikriausiu hipochondriku (rankraštyje – hypocondriaque [9]); galimas daiktas, būta ir slapto kaltūno, kaitinusio jam smegenis“ [3, 9]. Nepagrįstai didelis grafo susirūpinimas, kad serga sunkia liga, daugybės vaistų vartojimas, nepasitikėjimas gydytojais ir kiti simptomai leidžia daryti išvadą, kad J. Frankui teko sunki užduotis – gydyti hipochondriniu sutrikimu sergantį ligonį. Grafas perdien suvartodavo keletą vaistų, iš jų kasdien vartojami kalio nitratas ir laudanumas (opijaus tinktūra) galėjo sukelti nepageidaujamus poveikius, o laudanumas – ir priklausomybę. Rabarbarų ekstraktas dažniausiai buvo vartotas kaip laksantas, kvasijos (lot.

Quassia spp.) ekstraktas – tonizuojamasis vaistas skrandžio ligoms gydyti [14]. J. Frankas kritikuoja polipragmaziją, keldamas vieną svarbiausių gydymo tikslų – įtikinti grafą atsisakyti daugybės vaistų.

J. Frankas mini ir girtuoklių baltąja karštine

sirgusius garbingus Vilniaus visuomenės narius: „Profesorius Bekiu sukarščiavo, ėmė kliedėti, visą kūną purtė drebulys, laikytas nerviniu, bet tai buvo tik delirium tremens potatorum“ [3, 9]. Pasakodamas apie vieną turtingiausių Vilniaus pirklių Raicerį (kuris vėliau susirgo apopleksija), J. Frankas pateikia daugiau detalių: pirklys finansiškai žlugo, nes per lengvai dalydavo kreditus. „Savo nelaimes skandindavo spirite ir susirgo liga, žinoma delirium tremens potatorum pavadinimu. Prasidėjo smegenų karštinė“ [3, 9]. Pirklys pasveiko, tačiau, nors būdamas „visų proto galių“, įsikalė į galvą, kad vieno pažįstamo pirklio sandėlyje yra paslėpęs tris tūkstančius dukatų: „jis apie tai kalbėjo su tokiu įsitikinimu, kad net privertė žmoną eiti reikalauti tų įsivaizduojamų pinigų“ [3]. J. Franko aprašomų klinikinių atvejų diagnozė (minimi simptomai – karščiavimas, drebulys, kliedesiai, taip pat nurodomas ir etiologinis veiksnys – piktnaudžiavimas spiritu) ir šių dienų gydytojui nekeltų abejonių. Galima įtarti, kad pirkliui Raiceriui taip pat pasireiškė ir Wernicke-Korsakovo sindromo požymiai (amnezija neminima, tačiau neabejotinai aprašomos konfabuliacijos). Beje, alkoholizmo problemą kėlė ir J. Franko amžininkas medicinos ir chirurgijos daktaras, Vilniaus medicinos draugijos pirmininkas Jokūbas Šimkevičius (1775–1818), parašęs knygą Dzieľo o pijaństwie („Veikalas apie girtavimą“, 1818 m.) [2].

Išvados Jozefo Franko „Atsiminimai“ – įstabus pasakojimas apie ligas, ligonius, gydymo metodus, svarbią vietą skiriant nervų sistemos ligų ir psichikos sutrikimų aprašymui. J. Franko „Atsiminimai“ stebina tiksliu simptomų ir ligos požymių aprašymu, pagrįstų išvadų formulavimu (daugiausia remiantis anamnezės, inspekcijos duomenimis), pirmaisiais bandymais spręsti apie nervų sistemos patologijos lokalizaciją remiantis neurologine simptomatika, bei individualių gydymo metodų parinkimu.

Daugiau apie J. Franką ir neurologines ligas kviečiame skaityti 2015 m. „Neurologijos seminarų“ 2015 m. 19 (66) numeryje.

Literatūra: 1. Kondratas R.A. Joseph Frank (1771–1842) and the developement of clinical medicine. PhD thesis. – Harvard University, Massachusetts, 1977.

2. Triponienė D. Prie Vilniaus medicinos draugijos versmės. – Vilnius, Vilniaus universiteto leidykla, 2012.

3. Frankas J. Vilnius XIX amžiuje. Atsiminimai. Pirma knyga. – Vilnius, Mintis, 2013.

4. Bendžius A., Grigonis J., Kubilius J., Merkys V., Piročkinas A., Šidlauskas A. et al. Vilniaus Universiteto istorija 1803–1940. – Vilnius, Mokslas, 1977.

5. Frank J. Acta Instituti clinici Caesareae Universitatis Vilnensis. – Lipsiae, 1808.

6. Frank J. Praxeos medicae universae praecepta. Partis secundae volumen primum, sectio secunda. – Lipsiae, 1821.

7. Bruveris J. Christinės ir Josepho Frankų muzikinė veikla Vilniuje // Vilniaus medicinos draugija (1805–1998). – Vilnius, Gamta, 1999, p. 71– 78.

8. Dručkutė G. Vilniaus įvaizdis Jozefo Franko atsiminimuose // Acta litteraria comparativa. – Vilnius, 2009, p. 140–149.

9. Frank J. Mémoires Biographiques de Jean-Pierre Frank et de Joseph Frank

32

Nervų ir psichikos ligos

son fils. Rédigés par ce dernier. – Leipzie, 1848.

10. Prašmantaitė A. Jozefas Frankas ir jo „Atsiminimai“ // H. Frankas J. Vilnius XIX amžiuje. Atsiminimai. Pirma knyga. – Vilnius, Mintis, 2013.

11. Karenberg A. The Greco-Roman world // Handbook of Clinical Neurology, History of Neurology. – 2010, 95, p. 49–59.

12. Schiller F. Concepts of stroke before and after Virchow // Med Hist. – 1970, 14, p. 115–131.

13. Storey C.E., Pols H. A history of cerebrovascular disease // Handbook of Clinical Neurology, History of Neurology. – 2010, 95, p. 401–415.

14. Royal College of Physicians of London. A translation of the Pharmacopoeia of the Royal college of physicians of London, 1824, by Richard Phillips.

2d ed. London, Highley, 1831. [Internet] http,//babel.hathitrust.org/cgi/ pt?id=uc1.31175004128388,view=1up,seq=19 15. Millett D. A history of seizures and epilepsies, from the falling disease to dysrhythmias of the brain // Handbook of Clinical Neurology, History of Neurology. – 2010, 95, p. 387–400.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

I s t or ij os p u s l a p ia i

Trumpa paskaita apie Galo sistemą ir kai kurie pastebėjimai apie jo mokslą 1

NEUROLOGIJA

Andrius Sniadeckis (Jędrzey Sniadecki)

Andriaus Sniadeckio (Jędrzey Sniadecki) straipsnio „Krótki Wykład Systematu Galla z przyłączeniem niektórych uwag nad iego Nauką“, išspausdinto 1805 m. žurnalo „Dziennik Wileñski“ I tome, 16–42 psl., vertimas Gydytojo Galo2 fizionomijos sistemos iki šiol jokie kiti autoriai nelaikė svarbiu darbu, išskyrus viename laiške,3 skirtame baronui Retzer,4 kuris davė pradžią panašiems laiškams ne tik vokiečių, bet ir kitomis kalbomis ir patraukė visų dėmesį.

Kad ir kokia lemtis lauktų šio mokslo, jis neabejotinai turi genialumo bruožų bei išskirtinės drąsos ir, panašu, daug svarbių tiesų, itin dominančių žmogų. Todėl manydami, kad jis vertas visuomenės dėmesio, tikimės mūsų skaitytojams padaryti paslaugą, pateikdami trumpiausią [Galo mokslo] aprašymą ir pridėdami kai kuriuos pastebėjimus.

Gražus fizionomijos mokslo pavadinimas nėra jo tikrasis vardas, tiksliau tai – smegenų pažinimas, ne tiek iš veido bruožų, kiek iš kaukolės struktūros, atskleidžiančios smegenų ir širdies savybes;5 [kadangi] anksčiau nebuvo pavartotas tinkamesnis šio mokslo pavadinimas, pasiliksime prie šios sąvokos. Autoriaus teigimu, visos pateiktos žinios atskleistos, vadovaujantis patirtimi, tiriant smegenis bei [kaukolės] kaulus. Jis [Galas] rinko įvairių gyvūnų ir žmonių, kurie išsiskirdavo tam tikru talentu arba aštriu protu, kaukoles manydamas, kad galvos išvaizda tiesiogiai susijusi su šiomis savybėmis. Jo turimų kaukolių ir gipso modelių kolekcija, kurią naudojo rinkdamas duomenis ir skaitydamas paskaitas, yra labai didelė ir vertinga.

Dabar pereisime prie paties [Galo] mokslo.

Nuo seno žinoma, kad smegenys yra dvasios veiksmų įrankis, iš ko išplaukia, kad šio organo struktūroje turėtų būti užslėpti širdies veikimo

būdai ir sąmonės valdymas, taip pat visi jų pokyčiai, o tai leidžia spręsti, kad talentai ir polinkiai turi savo taisykles ir savo vietą smegenyse (sposobności i skłonności maią swoię zasadę i swoie siedlisko w mózgu). Žinodamas, kad visi filosofai ir gydytojai laikė smegenis dvasios buveine, Galas tai pagrindžia taip: 1) Smegenų defektai, ligos ir pažeidimai silp­ nina kai kuriuos arba visus mąstymo gebėjimus, kaip antai atmintį, supratimą, suvokimą ir kitus, kai kitų organizmo dalių, netgi labai svarbių, pažeidimas tam neturi įtakos. Net stuburo smegenų pažeidimas nekeičia mąstymo galios, nors ir visiškai palaiko sąmoningą judėjimą. Bėgant metams, besivystant smegenims, proto galia auga ir tobulėja; pasenus, kai smegenys mažėja ir kietėja, proto galia silpsta.

2) Smegenys nėra gyvybiškai svarbios (mózg nie iest narzędziem potrzebnem do życia); vaikai, gimę visiškai be smegenų, gyveno, verkė ir čiulpė; galvos žaizdos ir ligos, kurios gadindavo didžiąją smegenų dalį, nebuvo mirtinos. Taigi, prigimtis, sukurdama tokią svarbią ir kilnią (ślachetney) organizmo dalį, turėjo kitokį tikslą.

3) Talentai ir polinkiai turi turėti tam tikrą materialų organą, kurio veikimo dėka galėtų pasireikšti. Kad toks organas yra smegenys su visomis savo dalimis, galime įsitikinti stebėdami: kuo smegenų masė, atsižvelgiant į viso organizmo masę, didesnė, tuo didesnė ir kilnesnė proto galia. Žmogus, valdantis visus sutvėrimus, turi didžiau-

1 Pranciškus Juozapas Galas, gimęs Tyfenbrune, Švabijoje (dabartinės Bavarijos teritorijoje), nuo 1785 m. gyvena Vienoje, kur užsiima medicinine praktika (aut. past.).

2 Francas Jozefas Galas (Franz Joseph Gall, 1758–1828) – organologijos, kraniologijos pradininkas, teigęs, kad galvos smegenys yra sudarytos iš skirtingų funkcinių dalių, o tam tikros galvos smegenų sritys yra susijusios su specifiniais išoriniais kaukolės požymiais. Galas, remdamasis lyginamosios anatomijos tyrimais, postulavo, kad aukščiausios žmogaus protinės funkcijos yra lokalizuotos kaktinėse skiltyse – galvos smegenų dalyje, kuri yra kur kas menkiau išsivysčiusi gyvūnams (vert. past.).

3 Gall F.J. Schreiben über seinen bereits geendigten Prodromus über die Verrichtungen des Gehirns der Menschen und der Thiere, an Herrn Jos. Fr. von Retzer // Der Neue Teutsche Merkur. – 1798, 3, p. 311–332 (vert. past.).

4 Šis laiškas randamas apžvalgoje Wielanda, Neuer Deutscher Mercur, 1798 metais (aut. past.).

5 Pavadinimas kranioskopija (cranioscopia, craniographia), atrodo, tinka labiau, bet dar mažai vartojamas (aut. past.).

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Nervų ir psichikos ligos

33

NEUROLOGIJA

I sto r i jo s p u s l a p ia i sią smegenų masę. Tuo tarpu gyvūnams, netekusiems šio įrankio, nepastebimas jokios nuo jo priklausomos veiklos nutrūkimas.

Antrasis Galo mokymų teiginys yra toks: Žmonių talentai ir polinkiai yra įgimti ir nepriklauso nuo auklėjimo (sposobności i skłonności są ludzióm wrodzone, a zatem ani iedne ani drugie nie pochodzą z wychowania). Šis teiginys turi daug priešininkų, kurie sukilo prieš dabartinį [Galo] mokslą sakydami, kad mūsų geri ar blogi polinkiai (sklonności) priklauso ne nuo struktūrų, o nuo auklėjimo. Jų nuomone, jeigu [Galo] teiginys būtų teisingas, žmogus nebūtų laisvas savo likimo kalvis, o aklai pildytų jam paskirtus polinkius; dorybės ir nuodėmės nebūtų laikomos užtarnautomis, nebūtų apdovanojamos ar baudžiamos, nes kilo iš pirminio žmogaus susiformavimo, o ne iš jo asmeninės valios. Į tai Galas atsako: darant prielaidą, kad polinkiai yra suformuojami išsilavinimu, mes vis tiek pripažįstame žmogų esant nelaisvu vykdytoju, nes viskas savo prigimtimi yra viena ir tas pats, ar mes turime laisvą valią dėl struktūros, ar dėl išsilavinimo. Galiausiai nederėtų polinkių ir talentų laikyti kieno nors veiksmais, nes jie neabejotinai yra idėjų, suvokimo (rozmysłu) pasekmė. Taigi žmogus suvokia, apgalvoja ir kalba pateikia savo mintis; taip geba atskirti, kas gera, o kas bloga, gali nuspręsti, kas sąžininga ir kas ne, atsimena praeities įvykius ir bando nuspėti būsimus. Suvokęs, kad nėra suinteresuotas kenkti kitiems, nes nenori, kad ir jam kenktų, mokosi kovoti su savo blogaisiais polinkiais, puoselėdamas ir tobulindamas gerąsias savybes. Ši kova leidžia mums įsivaizduoti dorybę. Žmogus, kuris, nepaisydamas polinkio nusikalsti, lieka ištikimas dorybėms, turi teisę į kitų žmonių dėkingumą. O jeigu protas ir įsitikinimai nesugeba padėti išvengti blogio, tai [tokį žmogų] sulaiko įstatymai arba skiriamos bausmės.

Tačiau įgimtos idėjos (idea innata) negali [žmogaus] užvaldyti, nes jausmai ir norai sutramdomi, galvos [smegenyse] tarpusavyje palyginami. Žmogus nemato ir negirdi kitu būdu, o tik regos ir klausos instrumentais; taip pat negali jausti, suprasti ir veikti kitaip, kaip tik naudodamasis tam tikrais įrankiais. Galiausiai, jeigu talentai ir polinkiai nėra įgimti, tai kodėl dorybė, drąsa arba išskirtiniai talentai kai kuriose šeimose paveldimi taip, kaip kitose nusikaltimai arba negalia? Kodėl beprotybė dažnai iš tėvo pereina sūnui, anūkui ar proanūkiui? Ir pan.

Trečiasis teiginys, kuriuo remiasi [Galo] mokslo esmė: Talentai skiriasi nuo polinkių, tiek vienas, tiek kitas yra netgi iš esmės skirtingi ir tarpusa-

vyje nesusiję; taip pat kiekvienas talentas ir polinkis turi savo vietą skirtingose smegenų srityse (sposobności różnią się od skłonności; że i pierwsze i drugie są nawet pomiędzy sobą istotnie różne i niezawisłe nawzaiem od siebie; tudzież że każda sposobność i skłonność w oddzielney części mózgu ma swoie siedlisko).

Toliau pateikiami šio teiginio argumentai: 1) Protą valdančios sritys gali veikti pasikeisdamos. Ir taip [žmogus], pavargęs nuo matematikos arba metafizikos mokslų, atsigauna istorijos arba poezijos moksluose; o kai šie jį nuvargina, kupinas jėgų sugrįžta prie pirmųjų. Yra tokių, kurių proto gebėjimai tokie silpni, kad gali būti palaikyti mažareikšmiais, bet štai jų talentas muzikai ar kalboms gali būti išskirtinis ir pan.

2) Esant žaizdoms arba pūlingiems procesams smegenyse, nukenčia tik tam tikri gebėjimai; [ligoniui] pasveikus, šios sritys vėl atgauna savo galią.

Turime daug pavyzdžių, kai ligoniai, susižeidę galvą ar sergantys kitomis galvos ligomis, neatpažindavo savo giminaičių ir draugų; kurie pamiršdavo išmoktas kalbas, muziką ir pan., bet išlikdavo kiti proto gebėjimai. Ligoninėse stebime tuos, kuriems dažnai aptemsta sąmonė (obłąkanych), kurie, netekdami proto vienoje srityje, išlaiko sveiką suvokimą; arba turėdami visiškai sveiką suvokimą, daro klaidingas išvadas.

3) Kai kurie proto gebėjimai pasireiškia labai anksti, kai kiti dar yra niekas; arba išlieka dar tada, kai kiti jau išnyksta. Pavyzdžiui, atmintis ankstyvoje jaunystėje yra geriausia, su amžiumi silpsta, nors tuo metu gebėjimas samprotauti vis labiau stiprėja. Kai paskutinėmis sąmonę praradusio matematiko de Lagny6 gyvenimo akimirkomis paklausė, koks yra 12 kvadratas, jis atsakė: 144.

Ketvirtasis teiginys: Kuo duotasis talentas ar polinkis yra stipresnis, tuo didesnis organas, kuriame jis randamas (im dana skłonność lub sposobność iest większa, tem obszernieyszy organ, który iest iey siedliskiem).

Visuose gyvūnų jutimo organuose aiškiausiai matoma – kuo didesnis organas, tuo greitesnis jutimas. Gyvūnų anatomijos [mokslas] rodo: kuo gyvūno smegenys didesnės, tuo jo proto galios turi daugiau gebėjimų. Tiriant žmogų, pastebėta, kad pirmaujančiųjų moksle smegenys yra didesnės ir sunkesnės negu bukųjų ar nevykėlių (tępych lub niedołężnych). Galo atlikti gyvūnų stebėjimai įtikino: kuo sugebėjimas ar polinkis didesnis, tuo didesnė už jį atsakinga smegenų sritis.

Penktasis teiginys: Smegenų forma atspindi išorinę galvos išvaizdą,7 nes vidinis kaukolės paviršius yra priklausomas nuo joje esančių smegenų paviršiaus

Thomas Fantet de Lagny (1660–1734) – prancūzų matematikas (vert. past.).

F. J. Galo kranioskopinėje doktrinoje teigta, kad besiformuojančios, augančios galvos smegenys suformuoja kaukolę, jos išsigaubimus ar įlinkimus (vert. past.).

6 7

34

Nervų ir psichikos ligos

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

I s t or ij os p u s l a p ia i (kształt mózgu oznacza postać zewnętrzną głowy, gdyż powierzchnia zewnetrzna czaszki zawsze iest równoodległa od powierzchni zawartego w niey mózgu).

Kadangi žmogaus smegenis sudarantys organai gali būti įvairaus tūrio, galima daryti išvadą, kad smegenys skirsis, o nuo jų formos priklausys išoriniai kaukolės skirtumai. Tą patvirtina šie pastebėjimai: 1) Užsimezgus gyvybei, smegenys vystosi pirmiau nei jas gaubiantys kaulai; visa kaukolė tuo metu yra sudaryta tik iš dangalų, kurie yra tokios pat formos, kaip ir smegenys.

2) Nors naujagimių smegenys yra minkštos, beveik skystos, jos stipriai veikia dangalus ir daro įtaką jų susiformavimui. Po gimimo smaila galvos forma tampa apvali, taip pat išsilygina įspaudai, atsiradę sunkaus gimdymo metu, [traukiant] rankomis ar replėmis. Be to, chirurgijos mokslas moko, kad net visiškai išsivysčiusių ir kietų galvos kaulų struktūroje atsiradę išlinkimai smūgio ar kritimo metu išsilygina veikiant smegenims (przez samo działanie mózgu). Šie pastebėjimai įrodo: kuo stipriau išsivystęs tam tikras galvos smegenų organas, tuo labiau tam tikroje [smegenų] vietoje išsigaubia kaukolės kaulai; todėl didelis tokių išsigaubimų skaičius rodo didelį proto aštrumą ir talentų gausą. Jeigu, naudodamiesi stebėjimu ir patirtimi, nustatytume kiekvieno iš organų vietą, galėtume pagal galvoje esančius išsigaubimus ar įlinkimus spręsti apie kiekvieno žmogaus talentus ir polinkius. Norint įgyti tokių žinių, reikia: 1) Susipažinti su natūralia išorine kaukolės forma, dažnai liečiant ir apžiūrint galvas. Liesti reikėtų ne pirštu, o visu delnu, judant lėtai iš vietos į vietą ir įdėmiai stebint kiekvieną nelygumą.

2) Tik pasižymintys aštriu protu ir talentais turi kaukolės iškilumų, atitinkančių jų sugebėjimus, todėl nereikėtų tikėtis jų atrasti kiekvienoje galvoje.

Nederėtų praleisti progos ištirti išskirtiniais talentais ar neeiliniais gebėjimais stebinančių žmonių galvas; taip pat tų, kurie pribloškia kokio nors jutimo trūkumu; pirmu atveju reikia ieškoti kaukolės išsigaubimų (wypukłości), antruoju – įlinkimų (wklęsłości). Ypatingą dėmesį reikėtų atkreipti tiriant išprotėjusiųjų (szalonych) kaukoles, tų, kurių aptemusi sąmonė prisirišusi tik prie vienos idėjos; [šiuo atveju] labiausiai išsivystęs organas bus ten, kur yra [struktūra, atsakinga už] minėtą idėją. Todėl dėl meilės ar iš proto einančio žmogaus labiausiai išsivystęs organas bus toje smegenų dalyje, kuri atsakinga už ištvirkimą; tas [žmogus], kuris galvoja esąs karalius ar Dievas, turi gerai išsivysčiusį puikybės organą ir pan.

NEUROLOGIJA

3) Kai kurie talentai ir polinkiai labai stipriai veikia gyvūnus; tad reikėtų atkreipti dėmesį, kuriose šių gyvūnų kaukolės vietose yra minėti išsigaubimai arba įlinkimai, ir gautus pastebėjimus pritaikyti kaip analogijas žmogui.

4) Žmonės, pasišventę jaunuolių tobulinimui, gali geriausiai paveikti tam tikrą jų gebėjimą ir juo pasinaudoti. Vystantis vaikų protiniams gebėjimams, išryškėja tam tikri polinkiai ir talentai, kurių priežastį sunku atrasti. Tuomet galima pastebėti už tą polinkį ar talentą atsakingo organo padidėjimą, nors kitos [galvos] smegenų dalys dar nerodo pažangos. Ir tuo metu jaunuolio išskirtinio talento tobulinimu užsiimantis mokytojas gali net labiausiai netikusias galvas paversti visuomenei naudingomis (niekiedy naynikczemnieysze głowy pożytecznemi społeczności uczynić). Tokiu pat būdu mokytojai ir tėvai, pastebėję blogus vaikų polinkius (vagystes, melą, žiaurų elgesį ir pan.), iš kurių dažniausiai juokiasi ar [tokį vaiką] pavadina juokinga pravarde, panorės susimąstyti, kad polinkiai turi savo kilmę anatomijoje, o ankstyvas lavinimas, pasitelkiant visas jėgas, turi padėti juos [polinkius] užslopinti.

Daktaras Galas, rinkdamas visus jam priklausančius atvejus ir nuolat peržiūrėdamas žmonių bei gyvūnų kaukoles, suprato, kad atrado daug organų ir juos atitinkančių kaukolės vietų. Pasistengsime šiuos organus kuo trumpiau išvardinti.

Visos, mažiau kilnios smegenų dalys, reikalingos tik gyvybei palaikyti arba perduoti nervus jutimo organams (narzędzióm zmysłowym), yra kaukolės dugne ir bendros beveik visoms gyvūnų rūšims.

Tačiau kuo labiau gyvūnai tobulėja, tuo daugiau smegenų pasiskirsto šonuose ir viršuje taip, kad labiausiai iškili ir plati kakta rodo kilniausias smegenų dalis. Tad pradėkime nuo kaukolės dug­no.8 Gyvenimo jėgos organas (organ mocy życia, Fig. 2, N. 1).9 Turėtų būti [randamas] toje smegenų dalyje, kur baigiasi pailgosios (medulla oblongata) ir prasideda nugaros smegenys. Apie jo dydį ir plotą sprendžiame pagal galinę smegenų angą (otworem tylnim głowy).10 Šis organas didesnis moterims nei vyrams, todėl jos ilgiau gyvena. Šios srities pažeidimai iš karto užbaigia gyvenimą.

Organas, pririšantis prie gyvenimo (organ przy­wiązania do życia). Vieni žmonės gyvenimą vertina aukščiau visko ir jam išsaugoti paskiria visas savo pajamas ir garbę; kiti jį taip mažai vertina, kad ne tik šaltakraujiškai kelia sau grėsmę, bet netgi, pažadinę neapykantą savo būviui, nusižudo. Dėl to Galas mano, kad minėtas organas išties turi būti; tačiau nėra įsitikinęs, ar jo ieškoti kaukolės dugne prieš galinę smegenų angą, ar įkurdinti corpore cal-

T. y. kaukolės pamato (vert. past.). Žiūr. straipsnio „Andrius Sniadeckis (1768–1838) ir organologijos mokslo sklaida XIX a. pradžios Vilniuje“ 2 paveikslą.

10 Veikiausiai foramen magnum (vert. past.).

8 9

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Nervų ir psichikos ligos

35

NEUROLOGIJA

I sto r i jo s p u s l a p ia i

2 pav. Organai pagal Francą Jozefą Galą, aprašyti Andriaus Sniadeckio straipsnyje, išspausdintame 1805 m. „Dziennik Wileñski“. Vilniaus universiteto biblioteka, Retų spaudinių skyrius

loso, kadangi Hunczowski, apžiūrėjęs vienuolika savižudžių, pastarąjį rado visiškai sugadintą.

Ištvirkimo organas (organ lubieżności, Fig. 2, N. 2). Populiarioji nuomonė skelbia, kad tobulai išsivystę dauginimosi organai yra pagrindinis fizinę meilę žadinantis veiksnys. Viską apmąstęs autorius, pastebėjęs dažnai neįprastą vaikų ir eunuchų ištvirkimą, suprato, kad reikėtų rasti atskirą smegenų organą [atsakingą už ištvirkimą]; ir už tai atsako smegenėlės (cerebellum). Kuo didesnės smegenėlės, tuo iškilesnė galinė ir apatinė galvos dalis, tuo storesnis sprandas. Šis organas turėtų būti labai didelis toms pamišusioms moterims, kurių [ligai] suteiktas nimfomanijos pavadinimas (nymphomania). Šis organas didžiausias beždžionių, žvirblių, balandžių, gaidžių ir t. t. [galvose].

Vaikų ir mulų – visiškai nedidelis.

Prisirišimo prie vaikų ir tėvų organas (organ przywiązania do dzieci i rodziców, Fig. 1-2, N. 3). Galas pastebėjo šiuos iškilimus žmonių ir kai kurių gyvūnų rūšyse, tačiau nemokėjo jiems priskirti jokios funkcijos. Galiausiai pastebėjo, kad [šis organas] labiausiai išryškėdavo geriems tėvams ir motinoms, kurie didžiausią laimę rasdavo savo vaikuose; taip pat sūnums, kurie savo jėgas ir svei11

36

katą pašvęsdavo slaugydami pasenusius tėvus. Šis organas ryškesnis moterims, o jeigu pasitaiko šios lyties pabaisų, kėsinančių į savo gimdos vaisių, jų poelgius lemia sugadinta visuomenė, o ne gamta.

Draugiškumo, meilės, ištikimybės ir geranoriškumo organas (organ przyiażni, miłości, wierności i uprzeymości, Fig. 1-2, N. 4). Pasiaukojančio dėl draugų laimės, malonaus ir draugiško žmogaus polinkiai yra šioje smegenų dalyje. Šunys, tikras ištikimybės pavyzdys, ir ypač pudeliai, turi didžiausią iškilumą šioje srityje.

Atkaklumo organas (organ odwagi, Fig. 1-2, N. 5). Šis organas yra per colį už ir virš ausies. Didelis jo išvešėjimas praplatina galinę galvos dalį, atitolindamas abi ausis. Todėl gyvūnų, kurie yra atkaklesni, drąsesni nei kiti (liūtų, šernų ir kai kurių arklių) ausys labai atitolusios viena nuo kitos, o bailių, pvz., kiškių, [taip arti, kad] kone tarpusavyje liečiasi. Galas savo rinkinyje turi garsaus generolo Wurmser11 kaukolę, kurioje šie gumbai siekia kumščio dydį. Žudymo organas (organ zabóyczy, Fig. 1-2, N. 6). Autorius šį organą pirmiausia pastebėjo mėsa mintančių gyvūnų, nerasdamas jo kitų žolėdžių [kaukolėse]. Vėliau, radęs jį žmonėse, suprato, kad

Dagobert Sigmund von Wurmser (1724–1797) – austrų maršalas (vert. past.).

Nervų ir psichikos ligos

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

I s t or ij os p u s l a p ia i ypatingas jo išvešėjimas yra priežastis pasitenkinimo, kurį kai kurie jaučia, žudydami gyvūnus.

Tas pats organas lemia ir tai, kad kai kurie žmonės su atsidavimu dirba skerdikais ar budeliais, šias žudymo profesijas iškeldami aukščiau kitų.

Atsargumo organas (organ ostronżości, Fig. 1, N. 7). Iškilę galvos šoniniai kaulai parodo šio organo išvešėjimą, jis, pasiekęs išskirtinį dydį, suteikia galvai iš viršaus matomą keturkampę formą.

Tokie asmenys dėl didelio atsargumo yra bailūs ir neveiklūs. Jeigu šio organo trūksta, galvos šonų kaulai yra plokšti, tokie asmenys vėjavaikiški, lengvabūdžiai; viską nusprendžia neapgalvotai. Dėl šio organo, sujungto su humoro [organu], žmonės tampa maloniausiais susibūrimuose ir patinka moterims, tai paprastai būdinga prancūzams.

Gudrumo organas (organ chytrości, Fig. 1, 3, N. 8). Šis iškilumas yra pusantro colio virš ausies, ir jį turinčių asmenų priekinė galvos dalis yra daug platesnė. Šiuos gumbus turi intrigantai, dvariškiai, niekšiški kapitonai ir išradingi ministrai. Geros širdies, viskuo tikinčių prasčiokų (beveik visada tampančių intrigų aukomis) kaukolė šioje vietoje yra įdubusi. Moterims, kurių organas labai išvešėjęs, būdingas aukšto lygio flirto talentas, kuris ne išmoktas, o padovanotas gamtos.

Vagystės organas (organ kradzieży, Fig. 1, 3, N. 9). Dažnai siejamas su prieš tai buvusiu ir kartu su juo formuoja iškilumą. Galas atrado, kad šis organas labai ryškus pagarsėjusių vagių ir žmonių, kurie iš prigimties jautė nenumaldomą norą vogti, galvose. Yra žmonių, kurie negali išeiti iš namo ko nors neišsinešę, nors kitą dieną, visaip teisindamiesi, daiktus grąžina. Jauno vaikino, išauginto vagių, tačiau nesugebėjusių niekaip priversti jį vogti, kaukolėje Galas šioje vietoje rado įdubimą.

Vagystės organas didžiausias šarkų, varnų ir kai kurių veislių šunų galvose.

Atminties organas (organ pamięcy). Galas išskiria kelias atminties rūšis. Visi šie organai yra kauluose, formuojančiuose akių dugno skliautus.12 Dėl to kiekviena atminties rūšis nulemia skirtingą akių išvaizdą.

Daiktų atmintis (pamięć rzeczy, Fig. 1, 3, N. 10). Atskiriama pagal gumbą, esantį iš karto virš nosies. Labiausiai tarnauja žmonėms, turintiems puikiai išvystytus gabumus. Iš gyvūnų didžiausias tarp dramblių.

Asmenų atmintis (pamięć osob, Fig. 3, N. 11).

Išsigaubimas, esantis virš šio organo, yra [aki] duobėje, kurią užima akis iš nosies pusies. Todėl žmonių, turinčių šį organą, akys yra atitolusios

NEUROLOGIJA

viena nuo kitos. Ši galia kai kuriems tokia stipri, kad tokie žmonės atsimena ir atpažįsta visus asmenis, kuriuos kada nors yra matę.

Vietovių atmintis (pamięć mieysc, Fig. 1, 3, N. 12). Šis organas yra pačioje antakių pradžioje.

Paukščiams, kurie išskrenda į tolimuosius kraštus ir grįžta į savo buveines po kelių mėnesių, šie iškilumai labai gerai matomi. Juos turintys asmenys mėgsta keliones ir labai detaliai atsimena visas vietų, kuriose lankėsi, smulkmenas. Žodžių atmintis (pamięć słów, Fig. 3, N. 13). Yra pačiame akių dugne. Neįmanoma apčiuopti šio organo, bet jo išsivystymas nulemia išsprogusias akis. Jį turintys žmonės atsimena kiekvieną pavadinimą, domisi įvairiomis kolekcijomis ir gali pavadinti tą patį daiktą keliais vardais.

Kalbų atmintis (pamięć ięzyków, Fig. 3, N. 14). Šis organas yra priešais minėtąjį ir kuo didesnis, tuo labiau akį nukreipia žemyn. Jis būdingas tiems, kurie imasi kalbų su pasitenkinimu ir per trumpą laiką lengvai išmoksta kelias kalbas.

Skaičių atmintis (pamięć liczb, Fig. 3, N. 15). Šis organas yra akiduobės išorinėje dalyje. Jį turinčių žmonių akys yra [tarsi] viena į kitą įspraustos. Galas mano, kad šis organas atspindi aistrą matematikai.13 Tonacijos atmintis arba muzikos organas (pamięć tonów czyli organ muzyczny, Fig. 1, 3, N. 16).

Kai kuriuos muzika nepaprastai vilioja ir tampa aistra, kuriai šie viską paaukoja; kiti gi nerodo jokio susidomėjimo muzika. Organas, tarnaujantis šiai aistrai ir talentui, yra virš skaičių organo ir lengvai atpažįstamas pagal išsigaubimą, esantį virš išorinio akies kampo. Visų didžių muzikų biustuose ir paveiksluose šis iškilumas labai gerai matomas.

Tapybos arba spalvų organas (organ malarstwa, albo raczéy kolorów, Fig. 1, 3, N. 17). Žymiausi tapytojai, tokie kaip Corregio,14 Titian15 ir kiti, patys tobulėjo, tačiau nesugebėjo savo talento perduoti pasekėjams. Galas priskyrė šiuos sugebėjimus atskiram organui, kurio išsigaubimas yra tarp muzikos ir atminties organų.

Amatų organas (organ kunsztów, Fig. 1, 3, N. 18). Matomas tiems žvėrims, kurie užsiima statybomis (bebrai ir švilpikai). Talentingi menininkai taip pat turi šį gerai išlavėjusį organą. Jeigu skaičių atminties organas, esantis šalia, yra taip pat gerai išsivystęs, tokie asmenys tampa didžiais mechanikais ir įvairių variklių išradėjais; jeigu [šis organas] veikia kartu su spalvų organu, toks žmogus turi tapybos talentą. Rafaelio (Rafaela)16 kaukolėje šis organas yra labiausiai iškilęs.

Arba akiduobę (vert. past.).

Reikėtų sakyti – aritmetikai, nes matematika – tai ne vien skaičiavimai (aut. past.).

14 Antonio da Correggio (1489–1534) – italų Renesanso dailininkas, kūręs Parmoje (vert. past.).

15 Tiziano Vecelli (Vecellio, apie 1480–1576) – italų Renesanso dailininkas, kūręs Venecijoje (vert. past.).

16 Rafaelis (Raffaello Sanzio, 1483–1520) – žymus Renesanso epochos italų dailininkas, architektas (vert. past.).

12 13

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Nervų ir psichikos ligos

37

NEUROLOGIJA

I sto r i jo s p u s l a p ia i Kiti organai sudaro iškiliausią smegenų dalį, kuri tarnauja tik žmogui, užimdama priekinę ir viršutinę galvos dalį. Ir šiai daliai žmonės turi būti dėkingi už plačią, puikią ir iškilusią kaktą, kuri, būdama ryškesnė, rodo iškilesnį protą.

Dėmesingumo arba pastabumo organas (organ uwagi czyli obserwacyi, Fig. 1, 3, N. 19). Žmonių, turinčių šį talentą, statmena kaktos sritis yra plati ir pusapskritimio formos. Tokia kakta yra būdinga vaikams, kurie labai smalsūs ir, atnaujindami savo vaizduotę, noriai pastebi kiekvieną daiktą, būdami taip susidomėję, daugiau į nieką nekreipia dėmesio. Vyresniame amžiuje tik kai kuriems asmenims išlieka panaši kaktos forma.

Proto organas (organ rozumu, Fig. 1, 3, N. 20).

Išryškėja iškilumu toje vietoje, kurioje kaktikaulis statmenai iškyla ir atsilenkia atgal. Trikampio formos, kurio pagrindas nukreiptas aukštyn, iškilumas rodo aštrų protą, toks žmogus gali suprasti tikrąją santykių esmę ir piešti savo mintis gražiausiais vaizdais. Tai – didžių oratorių, žinomų rašytojų, padedant vaizduotei – ir didžių poetų organas. Išsitempęs skersai į abi kaktos puses, šis iškilumas rodo gilų protą, sugebėjimą filosofiškai ir metafiziškai analizuoti. Apdovanotieji šiuo organu atranda, tobulina ir aiškina mokslus; kuria naujas sistemas ir teorijas; o atsidūrę valdžioje, tampa didžiais įstatymų leidėjais. Loko (Locka),17 Beikono (Bakona)18 ir Dalambero (d’Alemberta)19 biustuose matomas ryškus šios vietos išsigaubimas.

Humoro organas (organ dowcipu, Fig. 1, 3, N. 21). Humoras yra ir proto rūšis, ir lengvai bei paviršutiniškai mąstančiųjų savybė. Tai juokų, frazių, žaismingų palyginimų ir lengvų eilėraščių organas.20 Galas jam priskiria vietą abipus proto organo. Voltero (Woltera)21 biustuose ir paveiksluose šis gumbas yra labai didelis.

Gerumo organas (organ dobroci, Fig. 1, 3, N. 22). Yra kaktos viduryje, virš proto organo, ties plaukų augimo linija. Žmonės, turintys šį organą, stipriai jaučia kitų nelaimes, tampa tikrais draugų guodėjais. Tironai šioje [kaukolės] vietoje turi ryškų įdubimą, tai matoma Nerono (Nerona)22 ir Robespjero (Roberspiera)23 galvose – ryškus įdubimas

padaro įspūdį net apie tai nieko neišmanantiems.

Dosnumo organas (organ szczodrobliwości, Fig. 1, 3, N. 23). Du [dosnumo organo] išsigaubimai yra kaktos viduryje, virš tapybos organo. Tai nuostabi savybė. Tokie žmonės, nenorėdami pasigirti, vien iš vidinių paskatų dalina savo turtus nelaimingiems ir vargstantiems; jaučia malonumą paremti ir išaukštinti varguolius. Šykštuolių [kaukolėje] šioje vietoje yra įdubimas, iš to galima atskirti ir gudriausią apgaviką.

Entuziazmo ir vaizduotės organas (organ zapału i imainacyi, Fig. 1, 3, N. 24). Kai kurių asmenų kakta, prasidėjusi nuo gerumo organo, palaipsniui kyla aukštyn, ir tai kaktai suteikia ryškią ir puslankio formą. Tokie asmenys linkę žavėtis įvairiomis sritimis. Gyva ir kūrybinga vaizduotė subrandina drąsius ir originalius poetus; tas pats organas suteikia didelį aktorystės talentą. Tokie žmonės taip pat iškyla politikoje; o religijoje spinduliuoja betiksliu žingeidumu. Iš šio organo Galas išskiria dar teosofijos organą (organ teosoficzny).24 Sprendimų stabilumo organas (organ stałości w przedsięwzięciu, Fig. 1, N. 25). Šis organas yra tuoj už kaktikaulio, kur su juo ir tarpusavyje susiliečia abu šoniniai galvos kaulai.25 Asmenys, kurių šis organas pakankamai išsivystęs, pasižymi stabiliu charakteriu: jeigu [šis organas] yra didelis, stabilumas virsta nepalaužiamu užsispyrimu. Žmonės, kurių kaukolė šioje vietoje įgaubta, yra nestabilūs ir linkę keisti sprendimus.

Puikybės organas (organ wyniosłości, Fig. 1, N. 26). Yra viršugalvyje. Skirtinga [organo] išvaizda lemia skirtingus polinkius, bet visi jie susiję su puikybe. Apvalus šio organo iškilumas reiškia norą iškilti ir dominuoti, ambicingumą. Pailgai ištįsęs organas reiškia puikybę arba įžūlų pasididžiavimą.

Skersai ištįsęs – tuštybę, tuščias pastangas įrodyti tai, kuo nesame iš tikrųjų.

Meilės tiesai organas (organ miłości prawdy, Fig. 1, N. 27). Nėra tiksliai žinoma jo vieta, tad nieko keista, nes žmonės paprastai mėgsta meilikavimus ir bijo tiesos, todėl Galas ir jo pasekėjai turės peržiūrėti dar daugybę kaukolių, kol jį atras. Reikėtų jo ieškoti Henriko IV26 galvoje. Remiantis paskuti-

John Locke (1632–1704) – anglų filosofas, vienas įtakingiausių Apšvietos epochos mąstytojų, liberalizmo tėvas (vert. past.).

Francis Bacon (1561–1626) – anglų filosofas, empirizmo pradininkas (vert. past.).

19 Jean le Rond d’Alembert (1717–1783) – prancūzų matematikas, filosofas, muzikos teoretikas, kartu su Denis Diderot (1713– 1784) – prancūzų Enciklopedijos sudarytojas (vert. past.).

20 Organai A. Sniadeckio tekste yra personifikuojami: atrodo, tarsi jie veiktų savarankiškai (vert. past.).

21 Voltaire (François-Marie Arouet, 1694–1778) – prancūzų rašytojas ir filosofas, vienas iškiliausių Apšvietos epochos veikėjų (vert. past.).

22 Neronas (37–68) – Romos imperatorius (vert. past.).

23 Maximilien François Marie Isidore de Robespierre (1758–1794) – Didžiosios Prancūzijos revoliucijos veikėjas (vert. past.).

24 Teosofija (gr. theos – dievas, sophia – išmintis) – mistinė filosofinė doktrina, skelbianti žmogaus sielos vienovę su Dievu (vert. past.).

25 Veikiausiai momenkauliai (vert. past.).

26 Turbūt – Henrikas IV Burbonas Navarietis (1553–1610), Navaros ir Prancūzijos karalius, Burbonų dinastijos pradininkas. Jo vestuvių su Margarita de Valua (1553–1615) naktis vadinama Baltramiejaus naktimi, kurios metu buvo išžudyti hugenotai (vert. past.).

17 18

38

Nervų ir psichikos ligos

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

I s t or ij os p u s l a p ia i niais tyrimais, matoma, kad melagiai šioje vietoje turi ryškų įdubimą. Štai ir baigiama Galo mokymo paskaita, kurią stengėmės kiek įmanoma labiau sutrumpinti, iškeldami pagrindinius principus. Tikimės, kad kiekvienas skaitytojas sugebės šį mokslą tinkamai suprasti ir objektyviai įvertinti, uoliai atsirinkdamas jam šiame rašte pateiktas mintis. Užbėgdami įvykiams už akių, negalime paneigti, kad pagrindai, ant kurių stovi šis mokslas, turi tikslumą, kokį turi turėti gerai paremti mokslai; nors ir negalime atmesti pirmųjų autoriaus pastabų, kad visas šio mokslo pagrindas kilo iš patirties. Kokie gi įrodymai gali užtikrinti, kad jo išvardinti organai tikrai yra vietose, kurias nurodo? Kiekvienas, objektyviai spręsdamas, gali pripažinti, kad visas šis reikalas (iż rzecz cała) remiasi spėlionėmis (domysłach), nors šios gali dažnai priartėti prie tiesos.

Išnagrinėkime pirmiausia pradmenis.

Kadangi visa žmonių giminė sutinka, kad žmogaus valia ir protas turi savo vietą galvoje, galima pripažinti, kad mūsų talentų ir polinkių priežastis ir šaltinis yra smegenyse. Todėl pirmasis Galo mokslo teiginys yra neginčijamas.

Ne visi sutinka, kad proto galios ir polinkiai – daugiau [smegenų] struktūros nei auklėjimo pasekmė. Mes savo ruožtu lenkiamės Galo suvokimui, nes kasdienė patirtis ir istorija rodo, kad proto ir širdies savybės (przymioty rozumu i serca) yra neabejotinai paveldimos, kaip ir organinės kūno savybės arba trūkumai.27 Dažnai matome blogiausius žmones tarp tų, kurie gavo geriausią išsimokslinimą; ir kartais džiaugiamės puikiausiomis savybėmis tų, kurie turėjo blogiausią pavyzdį; juk visi moralai, rašyti ir pasakoti per amžius, taip mažai paveikė žmonių giminę, kad visuomenei galiausiai [teko sukurti] valdžią, teisę ir griežtas bausmes.

Tačiau trečiasis teiginys, nors autoriaus svariai paremtas, yra nepabaigtas ir turi daugiausiai neaiškumų. Nes, jeigu visi talentai ir polinkiai skirtųsi ir nepriklausytų vienas nuo kito, ir kiekvienam talentui, ir kiekvienam žmogaus polinkiui reikėtų priskirti atskirą organą, be to, ir jų kiekį neaprėpiama galybe padauginti; nes turint vieną ar kitą savybę, kitos neturėtų nukentėti. Autoriaus būtų galima paklausti: jeigu iš žmogaus atimtume gebėjimą suprasti arba suvaldyti vaizduotę, kokios kitos proto galios liktų? Kuo taptų protas arba vaizduotė be įsivaizdavimo ir atminties, net jei juos atitinkantys gumbai būtų didžiausi? Tada suprastume, kad kiek­viena proto veikla turi būti suvokiama kaip jungtinė ir galinti išsidėstyti į skirtingas

NEUROLOGIJA

dalis (złożoną i mogącą się na pewne rozebrać elementy). Tokiomis pirminėmis dalimis galėtų būti suvokimas, atmintis ir nuomonė, gebėjimas palyginti ir spręsti. Norint kiekvieną proto gebėjimą įkurdinti tam tikrose smegenų vietose, reikėtų pradėti nuo anksčiau minėtų. Tiesa, Galas buvo tikslus, kalbėdamas apie atmintį, bet, atrodo, visiškai pamiršo suvokimo ir supratimo galias.

Pakartosiu. Galas pamiršo apie bendrą kūno sudėjimą, apie temperamentus, kurių reikšmė aistroms labai didelė. Šaltų ir lėtų žmonių skonio ir talento aistros visiškai skiriasi nuo tų, kurios tarnauja aktyviems, užsidegusiems ir pernelyg jautriems žmonėms. O jeigu galiausiai kas nors neturėtų išsigaubimo humoro organo srityje, tuomet [tokiam] davus laimingą atmintį, greitą dalykų suvokimą, tinkamą mąstymą, aktyvų ir linksmą temperamentą, ar toks žmogus nebūtų geras humoristas? Taip pat [jam] davus stiprų suvokimą, gerą atmintį, gilų mąstymą ir lėtą temperamentą, galima būtų, net ir neturint gumbo, skirto protui, užtikrinti, kad [toks žmogus] tikrai būtų protingas.

Trečia. Norint įkurti kiekvieną talentą ir polinkį skirtingoje [galvos] smegenų dalyje, [prieš tai] reikėjo įrodyti, kad smegenys išties susideda iš skirtingų dalių. Anatomai, tiesa, dalina smegenis į atskiras dalis; bet iki šiol mūsų neišmokė, kokią funkciją kiekvienai iš jų [derėtų] priskirti. Bet štai Galas, nekreipdamas dėmesio į anatomų padalinimą, įkurdina svarbiausius ir kilniausius organus šioje [galvos] smegenų srityje, kurią mes laikome vientisa ir neatskiriama substancija (ciągłą i nieprzerwaną massą) ir kuriai neįmanoma priskirti skirtingų funkcijų dėl jos visiško struktūros vientisumo (iednostayności organizacyi).28 Atrodo, kad smegenis vis dėlto turėtų sudaryti daugelis organų (Zdaie się zatém, że lubo mózg składać się musi z wielu organów), turinčių įtaką protavimui ir širdies veiklai;29 tačiau jų skaičiaus, vietos ir ribų nustatymas iki šiol tėra tik spėjimas. Galo darbas yra vertas pagarbos (Praca iednakże Galla i z tego iuż względu warta iest szacunku), nes mus užveda ant panašių tyrimų kelio, ir jo spėjimai kai kuriais atvejais mus gali labai priartinti prie tiesos.

Ilgainiui daugelio mokslininkų darbai šioje srityje bus sujungti; nuolatiniai ir dėmesingi anatominiai smegenų tyrimai, daugiausia gyvūnų, mus nušvies [ir į klausimus], kaip smegenų masė įvairiose gyvūnų klasėse ir rūšyse tobulėja, kokius talentus ir polinkius nulemia, [bus atsakyta]. O kartu [paaiškės ir tai], kokia galia yra susijusi su konkrečia smegenų dalimi. Kaip gyvūnų anatomijos mokslas

Užuomina į Andriaus Sniadeckio veikalą „Organinių būtybių teorija“ (Teorya jestestw organicznych), kurio I tomas 1804 m. jau buvo išleistas Varšuvoje (vert. past.).

28 A. Sniadeckis savo opus magnum „Organinių būtybių teorijoje“ teigė, kad, nors galvos smegenys ir sudarytos iš skirtingų dalių, tačiau funkcionuoja kaip visuma (vert. past.).

29 T. y. protui ir jausmams (vert. past.).

27

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

Nervų ir psichikos ligos

39

NEUROLOGIJA

I sto r i jo s p u s l a p ia i išaiškins įvairias fiziologijos sritis, taip ir [Galo] smegenų teorija gali tikėtis nušvietimo.

Apžvelgę tokias pastabas, suprantame, kad sustojimas ties konkrečiais, Galo kaukolės paviršiuje priskirtais organais, bus mažiau reikalingas. Nederėtų nutylėti, kad [Galas] gyvų sutvėrimų protinių gebėjimų ir savybių be reikalo ieškojo smegenyse.

Noras priskirti gyvybės galios organą, arba tiksliau nervų junginį [vien galvos smegenims], reiškia turėti visiškai klaidingą įsivaizdavimą apie jį. Nes gyvybė – tai ne vien smegenis turinčių gyvūnų, bet ir visų organizuotų, kada nors egzistavusių būtybių savybė.30 Iš jų didelė dalis ne tik neturi smegenų, bet ir nervų, tačiau ši [būtybių forma] turi tvirčiausią ir stipriausią gyvybę. Nervų sistemos (systemma nerwowe), prisidėdamos prie gyvybės tobulėjimo, kuria sudėtingas, tačiau lengviau pažeidžiamas, būtybes. Kaip gi tada [nervų sistemose] galima ieškoti gyvybės galios priežasčių? Tą patį galime pasakyti ir apie ištvirkimo organą, kurio priežastis nėra smegenyse, ir net mūsų šeimininkėms žinomos patirtys tą rodo. Muzikalumo organu iki šiol laikėme ausį, taip pat pagrindiniu spalvų teisėju – akį; o norint šias galias priskirti smegenims, reikėtų jas perkelti ten, kur šių organų nervai ima savo pradžią. Kodėl tada Galas jiems priskiria visai kitas vietas smegenyse? Ne vienas mūsų skai-

tytojas nustebs sužinojęs, kad tarp įvairių smegenų dalių autorius išskyrė ir organą, skatinantį mus vartoti maistą. Šį organą, kaip negalimą priskirti smegenims, praleidome.

Galas kurį laiką dirbo privačiu mokytoju Vienoje ir skleidė savo mokslą. Didelis mokinių skaičius, tarp kurių buvo ir tikrų mokslininkų, išplatino šios sistemos žinias ne tik Vokietijoje, bet ir užsienyje.

Ne visur jis buvo gerai priimtas. Vienos savivaldybė uždraudė autoriui toliau plėsti šį mokslą, skaitant viešas paskaitas; o prancūzų mokslininkai priėmė jį arba abejingai, arba nepagrįstai nepagarbiai.

Chaussier, Giraud, Duval31 pateikė pranešimą Paryžiaus gydytojų sąjungai (Towarzystwu Lekarskiemu w Paryżu) ir pasisakė prieš Galo sistemą. Svarbiausias jos autoriui pateiktas priekaištas buvo tas, kad pirmojo konsulo32 galva, kuri sugalvodavo ir išpildydavo didžius užmojus, buvo maža.33 Galas Prancūzijoje surado užsidegusį savo mokslo gynėją, gerai žinomą Karolį Vilersą (Karola Villers),34 kuris savo laiške, skirtame p. Cuvier,35 išdėstė šio mokslo pradžią, pabrėždamas jo priešininkus.36 Nesitikime, kad galėjo jį visiškai apginti.

Iš lenkų kalbos vertė gyd. Arleta Bublevič Vilniaus universiteto Vaikų ligų klinika, Lietuva Neurologijos seminarai. – 2017, 21(73), p. 190–196

30 Pasak A. Sniadeckio, organinio pasaulio vienybę patvirtina organinių kūnų cheminė analizė: visas organines būtybes sudaro tie patys cheminiai elementai – vandenilis, deguonis, anglis, fosforas, siera; gyvybė cirkuliuoja materijoje, jos organinėse formose, gyvybė yra tam tikrų santykių tarp gyvosios ir negyvosios materijų rezultatas, gyvybė – nuolatinis organinis procesas (vert. past.).

31 Minimi François Chaussier (1746–1828), Bruno Giraud (1768–1811) ir Jacques Réné Duval (1758–1854) (vert. past.).

32 Pirmasis konsulas Prancūzijoje nuo 1799 m. buvo Napoleonas Bonapartas (1769–1821) (vert. past.).

33 „Cette tête qui conçoit et exécute a la fois les plus vastes projets“ – Millin Magazin Encyclop: an X. Nro 4 (aut. past.).

34 Charles de Villers (1765–1815) – prancūzų filosofas (vert. past.).

35 Georges Cuvier (1769–1832) – prancūzų zoologas, paleontologijos pradininkas (vert. past.).

36 Lettre de Charles Villers ą Georges Cuvier, sur une nouvelle théorie du cerveau, par le D. Gall, an X. – Metz (aut. past.).

40

Nervų ir psichikos ligos

2018 m. Nr. 1–2 (77–78)

NAUJA, AKTUALU, MODERNU, PROFESIONALU! Startuoja naujos nuotolinių mokymų programos gydytojams!

Mokymai interneto adresu www.medinfocentras.lt – tai nuotolinių medicininių mokymų, profesinės kvalifikacijos tobulinimo platforma esamiems ir būsimiems sveikatos priežiūros specialistams.

Portale esančios mokymosi programos suderintos su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ir registruotos medicinos elektroninėje tobulinimo administravimo sistemoje METAS. Dėmesio: Portale www.medinfocentras mokymo programos yra nemokamos.

Tobulinimo programoje numatyti tokie nuotolinio mokymo metodai: – vaizdo paskaitos, – savarankiška pateiktos informacijos analizė, – testai po kiekvienos peržiūrėtos filmuotos paskaitos.

Išklausius kursą išduodami kvalifikacijos kėlimo pažymėjimai pripažįstami institucijų, atsakingų už gydytojų, vaistinininkų ir kitų sveikatos priežiūros specialistų licencijų pratęsimą.

Registruokitės svetainėje www.medinfocentras (Nuotoliniai mokymai) ir iš­klau­sy­ki­te: • 55 val. mokymų programos „KARDIOLOGIJOS, ENDOKRINOLOGIJOS, PSICHIATRIJOS IR NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS“ kursą, skirtą šeimos gydytojams (programa galioja iki 2018 m. gruodžio mėn.)

• 4 val. mokymų programos „AKTUALŪS PULMONOLOGIJOS KLAUSIMAI“ kursą, skirtą šeimos gydytojams (galioja iki 2019 m.)

• 8 val. mokymų programos „ASTMOS GYDYMO NAUJOVĖS“ kursą, skirtą šeimos gydytojams, pulmonologams (galioja iki 2019 m.)

• 6 val. mokymų programos „UŽDEGIMINIŲ (VIRUSINIŲ IR NEVIRUSINIŲ) KEPENŲ LIGŲ KLINIKINĖS AKTUALIJOS BENDROJOJE PRAKTIKOJE“ kursą, skirtą šeimos gydytojams (galioja iki 2021 m.)

UAB „Medicininės informacijos centras“ info@medinfocentras.lt

paliperidono palmitatas

Kartais geriausias ritmas yra tyla

XEPLION pasižymi greitu ir ilgalaikiu poveikiu1–4 • Jau nuo 8 dienos nuo gydymo pradžios1,2,4 • Efektyvumas išlieka ilgą laiką3,4 * Po pradinės 150 mg dozės į deltinį raumenį pirmą dieną Duomenys apie vaisto toleravimą pateikiami PCS5

PHLT/XEP/0918/0001

Literatūra: 1. Pandina G et al. J Clin Psychopharmacol 2010; 30: 235–244. 2. Hargarter L et al. World J Biol Psychiatry 2017; DOI 10.1080/15622975.2017.1315176. [Epub ahead of print] 3. Hough D et al. Schizophr Res 2010; 116: 107–117. 4. Schreiner A et al. Schizophr Res 2015; 169(1-3): 393–9. 5. XEPLION® charakteristikų santrauka. 2018.

Sutrumpinta Xeplion charakteristikų santrauka. Prieš skirdami vaistą perskaitykite visą charakteristikų santrauką. Xeplion 50 mg, 75 mg, 100 mg, 150 mg pailginto atpalaidavimo injekcinė suspensija. Kiekviename užpildytame švirkšte yra 50 mg, 75 mg, 100 mg arba 150 mg veikliosios medžiagos paliperidono (paliperidonum). Terapinės indikacijos. Xeplion skiriamas šizofrenija sergančių suaugusių pacientų, kurių būklė stabilizuota paliperidonu arba risperidonu, palaikomajam gydymui. Atrinktus suaugusius šizofrenija sergančius pacientus, kuriems anksčiau pasireiškė atsakas į gydymą geriamaisiais paliperidonu arba risperidonu, Xeplion galima gydyti be išankstinio būklės stabilizavimo geriamaisiais vaistiniais preparatais, jei psichozės simptomai yra lengvi ar vidutinio sunkumo ir reikia gydyti ilgai veikiančiais injekciniais vaistiniais preparatais. Dozavimas. Rekomenduojama gydymą Xeplion pradėti vartojant 150 mg dozę 1-ąją gydymo dieną ir 100 mg dozę po savaitės (8-tąją dieną); abi dozes reikia leisti į deltinį raumenį, kad būtų greitai pasiektos terapinės koncentracijos. Trečioji dozė turi būti suleista praėjus vienam mėnesiui po antrosios pradinės dozės pavartojimo. Rekomenduojama mėnesinė palaikomoji dozė yra 75 mg; kai kuriems pacientams (priklausomai nuo konkretaus paciento toleravimo ir [arba] vaistinio preparato veiksmingumo) gali būti naudinga didesnė arba mažesnė dozė iš rekomenduojamo 25-150 mg diapazono. Turintiems antsvorio arba nutukusiems pacientams gali reikėti dozių iš viršutinės diapazono dalies. Po antrosios dozės, mėnesines palaikomąsias dozes galima leisti į deltinį arba sėdmens raumenį. Palaikomąją dozę galima koreguoti kas mėnesį. Koreguojant dozę, reikia atsižvelgti į Xeplion pailginto veikimo savybes, nes visas palaikomųjų dozių poveikis gali akivaizdžiai pasireikšti tik po kelių mėnesių. Vartojimo būdas. Xeplion skirtas tik leisti į raumenis. Jo negalima vartoti jokiais kitais būdais. Jį reikia švirkšti lėtai ir giliai į deltinį ar sėdmens raumenį. Visas injekcijas turi atlikti profesionalus sveikatos priežiūros darbuotojas. Visą dozę reikia sušvirkšti vienos injekcijos metu. Negalima dalyti dozės į kelias injekcijas. 1-osios ir 8-osios dienos pradines dozes reikia leisti į deltinį raumenį, kad būtų greitai pasiektos terapinės koncentracijos. Po antrosios pradinės dozės, mėnesines palaikomąsias dozes galima leisti į deltinį arba sėdmens raumenį. Palaikomojo gydymo metu vartojant mėnesinę Xeplion dozę, pacientai, anksčiau pasiekę stabilią būklę, vartojant skirtingas paliperidono pailginto atpalaidavimo tablečių dozes, gali pasiekti panašią paliperidono pusiausvyros apykaitos ekspoziciją vartojant injekcijas. Kontraindikacijos. Padidėjęs jautrumas veikliajai medžiagai, risperidonui arba bet kuriai preparato charakteristikų santraukos 6.1 skyriuje nurodytai pagalbinei medžiagai. Sąveika su kitais vaistiniais preparatais.

Xeplion reikia atsargiai skirti kartu su QT intervalą pailginančiais vaistiniais preparatais (pvz., IA klasės vaistiniais preparatais nuo aritmijos [pvz., chinidinu, dizopiramidu] ir III klasės vaistiniais preparatais nuo aritmijos [pvz., amjodaronu, sotaloliu], kai kuriais antihistamininiais preparatais, kai kuriais kitais vaistiniais preparatais nuo psichozės ir kai kuriais vaistiniais preparatais nuo maliarijos [pvz., meflokvinu]). Šis sąrašas yra orientacinio pobūdžio ir neišsamus. Specialūs įspėjimai ir atsargumo priemonės. Xeplion negalima skirti ūminės ažitacijos ar sunkios psichozinės būklės gydymui, kai reikia užtikrinti neatidėliojamą ligos simptomų kontrolę. Šalutinis poveikis. Klinikinių tyrimų metu dažniausiai buvo gauta pranešimų apie šias nepageidaujamas reakcijas į vaistinį preparatą (NRV): nemiga, galvos skausmas, nerimas, viršutinių kvėpavimo takų infekcija, injekcijos vietos reakcija, parkinsonizmas, padidėjęs kūno svoris, akatizija, ažitacija, sedacija arba somnolencija, pykinimas, vidurių užkietėjimas, svaigulys, skeleto ir raumenų skausmas, tachikardija, drebulys, pilvo skausmas, vėmimas, viduriavimas, nuovargis ir distonija. Iš šių reakcijų akatizija ir sedacija arba somnolencija buvo priklausomos nuo dozės. Farmakodinaminės savybės. Farmakoterapinė grupė – psicholeptikai, kiti vaistiniai preparatai nuo psichozės, ATC kodas – N05AX13. Xeplion yra raceminis (+) ir (-) paliperidono mišinys. Nesuderinamumas. Šio vaistinio preparato negalima maišyti su kitais vaistiniais preparatais. Specialios laikymo sąlygos. Laikyti ne aukštesnėje kaip 30 °C temperatūroje. Pakuotės dydžiai. Pakuotėje yra 1 užpildytas švirkštas ir 2 adatos. Rinkodaros teisės turėtojas. Janssen-Cilag international NV, Turnhoutseweg 30, B-2340 Beerse, Belgija. Rinkodaros teisės turėtojo atstovas Lietuvoje UAB „­Johnson & Johnson“, Konstitucijos pr.21 C, LT-08130 Vilnius. Teksto peržiūros data. 2018 m. birželio mėn. Vaistas receptinis. Specialistai, pastebėję šalutinį poveikį ir (ar) gavę informacijos apie tai, turi pranešti Valstybinei vaistų kontrolės tarnybai prie Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerijos el. paštu NepageidaujamaR@vvkt.lt ar kitu būdu, kaip nurodyta jos interneto svetainėje www.vvkt.lt. Reklama paruošta 2018 m. rugsėjo mėn.