Endokrinologas 2018 nr1 2 1 by Medicininės Informacijos Centras

2018 Nr. 1–2 (29–30)

ISSN 2029-5804

Ligą pažinkime ir gydykime kartu

Lietuvos endokrinologų draugijos periodinis specializuotas leidinys medikams Naujienos gydytojui praktikui Kaip greito veikimo insulinas gali pagerinti cukrinio diabeto kontrolę: insulinas Fiasp pacientų akimis – 11 psl. SGLT2 inhibitoriai – vaistai 2 tipo cukriniam diabetui gydyti: kardiovaskulinių baigčių tyrimai – 13 psl. Liraglutidas – šiuolaikinio 2 tipo cukrinio diabeto gydymo paradigmos dalis – 17 psl. Realaus gyvenimo patirtis gydant insulinu glarginu-300 – 21 psl.

KLINIKINė PRAKTIKA Telemedicinos pritaikymo galimybės diabeto gydyme ir kontrolėje – 25 psl.

Klinikinis atvejis MODY 3 diagnostikos ir gydymo aspektai – 36 psl.

Lietuvos Šeimos Gydytojų Kolegija Lithuanian College of Family Physicians

Kvietimas Kviečiame dalyvauti mokslinėje-praktinėje konferencijoje „Multidisciplininė cukriniu diabetu sergančio paciento priežiūra. Cukrinis diabetas ir komplikacijų prevencija bei gydymas“ 2018 m. balandžio 19 d. Konferencijos organizatoriai: LSMU Šeimos medicinos klinika, Lietuvos šeimos gydytojų kolegija ir Lietuvos endokrinologų draugija Konferencijos dalyviai: Konferencijoje kviečiami dalyvauti šeimos gydytojai bei kitų specializacijų gydytojai Konferencijos trukmė: Dalyviams bus išduodami 6 val. konferencijos dalyvio pažymėjimai, suteikiant numerius

Konferencijos programa 09.30–10.00 Registracija Pirmininkauja prof. L. Valius 10.00–10.30 Cukrinis diabetas – ne vien tik hiperglikemija (prof. Antanas Norkus) 10.30–11.15 Ilgalaikio sergančiųjų cukriniu diabetu stebėjimo aktualijos Lietuvoje (doc. Auksė Domeikienė) 11.15–11.45 Amerika Lietuvos šeimos gydytojo darbe: Svarbu? Naudinga? Įmanoma? (doc. Jonas Čeponis) 11.45–12.15 Individualizuotas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas (doc. Džilda Veličkienė) 12.15–12.45 DIABETAS IR INKSTAI: kodėl vystosi inkstų pažeidimas ir kaip stabdyti jo progresavimą (prof. Inga Arūnė Bumblytė, LSMU Nefrologijos klinikos vadovė, LNDTA prezidentė) 12.45–13.00 Diskusijos 13.00–14.00 Pietūs Pirmininkauja prof. A. Norkus 14.00–14.30 Diabetas: kardiologo požiūris (doc. J. Lisienė) 14.30–15.15 Diabetinės pėdos priežiūros ypatumai (doc. Rita Šulcaitė) 15.15–15.45 Nematomoji cukrinio diabeto pusė: kasos egzokrininės funkcijos sutrikimas (gyd. V. Gataveckas) 15.45–16.30 Diabetinė retinopatija ir DME (doc. Jūratė Balčiūnienė) 16.30–17.15 Šeimos gydytojo vaidmuo diagnozuojant ir gydant CD sergantį pacientą (dr. Gediminas Urbonas)

Konferencijos vieta: konferencijų centras „Europa Royale“, Kaunas (Miško g. 11, Kaunas) Registracijos mokestis: 10 EUR (6 val. pažymėjimas) Išankstinė registracija: telefonu +370 61801503 arba elektroniniu paštu ineta@medinfocentras.lt Registruojantis elektroniniu paštu, reikia nurodyti dalyvio vardą, pavardę, pareigas, darbovietės pavadinimą, telefono numerį ir elektroninio pašto adresą. Konferencijos leidinys: Konferencijos metu, remiantis jos medžiaga, bus išleistas žurnalo „Endokrinologas.lt“ Nr. 1, skirtas šiam renginiui. Jis bus išplatintas visiems konferencijos dalyviams nemokamai. Konferenciją administruoja UAB „Medicininės informacijos centras”

Turinys Vyr. redaktorius prof. habil. dr. Antanas Norkus, LSMU Redakcinė kolegija: dr. Agnė Abraitienė, VU dr. Lina Barsienė, LSMU gyd. Arvydas Baublys, VšĮ Alytaus ligoninė dr. Jūratė Butnorienė, LSMU doc. dr. Jonas Čeponis, LSMU doc. dr. Evalda Danytė, LSMU gyd. Natalija Denisova, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika gyd. Ona Jurkauskienė, VšĮ Antakalnio poliklinika gyd. Vaida Kakariekienė, Panevėžio ligoninė dr. Robertas Kemežys, VU doc. dr. Aurelija Krasauskienė, LSMU prof. Liudvikas Lašas, LSMU gyd. Antanas Navickas, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Rytas Ostrauskas, LSMU gyd. Algirdas Palinauskas, Panevėžio ligoninė gyd. Arūnas Pangonis, VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė dr. Lina Radzevičienė, LSMU gyd. Danutė Skuodytė, UAB Medicinos tyrimų ir konsultacijų centras gyd. Antanas Šatas, VšĮ VRM Poilsio ir reabilitacijos centras „Pušynas“ doc. dr. Rita Šulcaitė, LSMU dr. Eglė Urbanavičienė, VšĮ Kauno Šilainių poliklinika prof. dr. Vaidotas Urbanavičius, VU doc. dr. Eglė Varanauskienė, LSMU doc. dr. Džilda Veličkienė, LSMU prof. dr. Rasa Verkauskienė, LSMU doc. dr. Žydrūnė Visockienė, VU doc. dr. Lina Zabulienė, VšĮ Antakalnio poliklinika prof. dr. Birutė Žilaitienė, LSMU Leidėjas UAB „Medicininės informacijos centras“ (MIC) Direktorė Jolanta Bagdonienė Projektų vadovė Jūratė Saveikienė (8 698) 8 65 12 el. paštas: jurate@medinfocentras.lt Kalbos redaktorė Aurelija Gražina Rukšaitė

Redakcijos puslapis.......................................................... 2 Konferencijos pranešimų santraukos Cukrinio diabeto gydymas – ne tik glikemijos mažinimas..................................................3 Ilgalaikio cukriniu diabetu sergančių pacientų stebėjimo aktualijos Lietuvoje..........................3 Amerika Lietuvos šeimos gydytojo darbe: Svarbu? Naudinga? Įmanoma? ..........................................5 Individualizuotas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas......................................................................7 Diabetinės pėdos priežiūros ypatumai...................................7 Šeimos gydytojo galimybės gydant 2 tipo cukrinį diabetą..............................................................8

Naujienos gydytojui praktikui Kaip greito veikimo insulinas gali pagerinti cukrinio diabeto kontrolę: insulinas Fiasp pacientų akimis......................................... 11 SGLT2 inhibitoriai – vaistai 2 tipo cukriniam diabetui gydyti: kardiovaskulinių baigčių tyrimai...................................... 13 Liraglutidas – šiuolaikinio 2 tipo cukrinio diabeto gydymo paradigmos dalis.................................................................... 17 Realaus gyvenimo patirtis gydant insulinu glarginu-300........................................................... 21

Klinikinė praktika Telemedicinos pritaikymo galimybės diabeto gydyme ir kontrolėje............................................ 25 1 tipo cukrinio diabeto sergamumo kaita Lietuvoje 1997–2016 metais – dviejų dešimtmečių tendencijos (1997–2006 ir 2007–2016 m.)............................................ 30

Maketuotoja Asta Dambravaitė-raškevičienė Redakcijos nuomonė nebūtinai sutampa su straipsnių autorių nuomone.

Šiame žurnale pateikta informacija skiriama TIK specialistams. Už reklamos turinį ir kalbą redakcija neatsako. Visos teisės saugomos. Autorių teisės į šio leidinio formatą ir turinį priklauso UAB „MIC“. Kopijuoti visą tekstą ar bet kurias jo dalis bet kuriuo būdu, negavus raštiško UAB „MIC“ sutikimo, draudžiama.

MODY 3 diagnostikos ir gydymo aspektai........................... 36

Istorijos puslapiai Endokrinologijos instituto kūrimas ir raida (1990–2007) (tęsinys)............................................. 39

Tiražas: 1000 egz. Spausdino UAB „Firidas“

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinis atvejis

endokrinologas.lt

Redakcijos puslapis

Pokyčių metas A. Pangonis

Gyvename endokrinologams įdomiais laikais. Nors mūsų kasdieninis darbas nėra toks dramatiškas, kaip, tarkime, reanimatologo, ar toks dinamiškas, kaip skubios pagalbos skyriaus gydytojo, tačiau galimybės, kurias matome savo darbe pastaraisiais metais, taip pat neleidžia ramiai snausti darbo vietoje. Tiek konferencijose, tiek medicininėje žiniasklaidoje beveik kasdien rasime kažką naujo apie išmaniąsias technologijas: naująsias hibridines pompas, bioninę kasą ar dirbtinį intelektą naudojančius prietaisus (pvz., naudojamus tiriant, ar pacientams neišsivystė diabetinė retinopatija). Mūsų pacientai, ypač jaunieji, kartais pirmiau išbando tokias technologijas, nei pavyksta apie jas sužinoti: puikus to pavyzdys buvo nuolatinio glikemijos matavimo sensoriai ar programėlės išmaniuosiuose telefonuose. Keletas pastarųjų metų buvo tikrai dėkingi, jei kalbėtume apie naujus insulino preparatus. Manau, tikru proveržiu šioje srityje tapo ultrailgo ir ultragreito veikimo insulinai, kuriuos, be kitų, turėdami rinkoje, galime drąsiai sakyti, kad savo pacientams galime skirti pačius naujausius ir galbūt geriausius insulinus iš esančių pasaulyje. Jau beveik įpratome naudotis naujomis medikamentų grupėmis – DPP-4 inhibitoriais, GLP-1 agonistais, SGLT-2 inhibitoriais, kurie atveria naujas galimybes valdyti diabetą. Kita vertus, klasikinė cukrinio diabeto valdymo samprata – gliukozės kiekio normalizavimas – pastaraisiais metais taip pat stipriai pasikeitė. Prieš beveik 20 metų pasibaigęs didelės apimties UKPDS tyrimas buvo pirmasis, kuris parodė, jog intensyvi glikemijų kontrolė dar nereiškia makrokraujagyslinių komplikacijų rizikos sumažėjimo. Vėlesnių tyrimų, tokių kaip ADVANCE, VADT, ACCORD, rezultatai rodė tą patį. Pastarojo tyrimo rezultatai netgi buvo šokiruojantys: siekiant kuo geresnės glikemijų kontrolės, galima net padidinti mirtingumo riziką. Po šių tyrimų pradėta kalbėti apie tai, kad geros glikemijos kontrolės siekti reikia tik išvengiant hipoglikemijų ir svorio didėjimo bei nedidinant širdies ir kraujagyslių ligų rizikos, atsirado mąstymas, kad kai kurioms pacientų grupėms reikalingi skirtingi diabeto kontrolės tikslai ir būdai. Tai davė pradžią visiškai naujam supratimui apie cukrinio diabeto gydymą. Dar naujesnė CD gydymo tendencija atsispindi ir ką tik paskelbtose 2018 m. Amerikos diabeto asociacijos (ADA) cukrinio diabeto gydymo rekomendacijose: jei pacientas serga širdies ir kraujagyslių liga, rekomenduojama šalia gyvensenos korekcijos ir gydymo metforminu papildomai skirti medikamentų, kurie mažina ŠKL riziką, ypač tų, kurie mažina didžiųjų kardiovaskulinių įvykių ir mirties nuo ŠKL riziką, įvertinus individualius paciento veiksnius. Tikrai daug galima tikėtis iš naujos vaistų grupės – SGLT-2 inhibitorių. Tai puikus pavyzdys, kaip vienas medikamentas gali dominti kelių specialybių gydytojus – endokrinologus, kardiologus, nefrologus. Sergančių cukriniu diabetu ir jo komplikacijomis pacientų priežiūra jau seniai yra multidisciplininė ir neįsivaizduojama be minėtų ir kitų specialybių gydytojų (angiochirurgų, neurologų ir kitų) bendradarbiavimo ir laiku atliktos intervencijos. Šiuo atveju ir medikamentai, kuriuos pacientai vartos, bus žinomi ir suprantami ne vienos specializacijos gydytojams. Tačiau vien džiaugtis GLP-1 agonistų ir SGLT-2 inhibitorių prieinamumu nepavyksta. Gaila, kad tokius preparatus dėl nustatytos kompensavimo tvarkos galime skirti pacientams tik labai konkrečiose, ribotose situacijose, kai negalime išnaudoti geriausių tokių medikamentų savybių. Juk daugiausia naudos, – tą patvirtina ir didžiausių pasaulio diabeto draugijų rekomendacijos, – tokie vaistai duoda tada, kai skiriami kiek įmanoma anksčiau, kaip antros eilės preparatai šalia metformino. Dabartinės galiojančios 2012 m. rekomendacijos skriaudžia ir gydytoją, ir pacientą. Abu nukentės: gydytojas, nes bijos paskirti medikamentą ne pagal ministro nurodytą tvarką, nors klinikinė situacija reikalaus kitokio sprendimo, ir pacientas, nes turės vartoti senesnės kartos pigesnius preparatus ir laukti, kol pagal algoritmą ateis laikas naujos kartos medikamentams – saugesniems, efektyvesniems, progresyvesniems. Žinoma, tam reikia daugiau finansų, kurių mūsų jauna valstybė turi nedaug, tačiau reikia suprasti, kad tai yra investicija į sveiką, ilgaamžę ir ilgiau darbingą visuomenę, ir tokia investicija tikrai atsipirks. Gyvenimas juda į priekį. Medicina irgi. Žiūrėsime, ką pamatysime rytoj. Arūnas Pangonis VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Konferencijos pranešimų santraukos

Cukrinio diabeto gydymas – ne tik glikemijos mažinimas Prof. Antanas Norkus LSMU Endokrinologijos institutas Lietuvos endokrinologų draugija

Cukrinis diabetas – pasaulinė sveikatos krizė: • vienas iš 11 suaugusiųjų serga cukriniu diabetu, • vienam iš 2 suaugusiųjų, sergančių diabetu, yra nediagnozuotas, • 90 proc. diabetu sergančių pacientų serga 2 tipo cukriniu diabetu. Sergančiųjų diabetu skaičius pasaulyje dramatiškai auga, auga ir Lietuvoje. Per pastaruosius 60 metų paciento gydymo rezultatai pagerėjo, tačiau 2 tipo cukriniu diabetu sergančių pacientų mirtingumas vis dar tebėra didelis, o jų gyvenimo trukmė trumpesnė. Širdies ir kraujagyslių ligos išlieka pagrindine mirties priežastimi sergant 2 tipo cukriniu diabetu. Atsirado naujų galimybių valdyti diabetą, tačiau diabeto kontrolės klasikinė samprata pastaruoju metu labai pasikeitė. Prieš porą dešimtme-

Prof. A. Norkus

čių atliktas UKPDS tyrimas pirmasis parodė, kad intensyvi glikemijos kontrolė dar nereiškia makrokraujagyslinių komplikacijų rizikos sumažėjimo. Vėlesni tyrimai tai patvirtino. Šių tyrimų rezultatai parodė, kad kai kurioms pacientų grupėms reikalingi skirtingi diabeto kontrolės tikslai ir būdai. Amerikos diabeto asociacijos rekomendacijose pacientams, sergantiems cukriniu diabetu ir širdies kraujagyslių liga, šalia gydymo metforminu rekomenduojama papildomai skirti medikamentų, kurie mažina ŠKL riziką. Šiuo metu rinkoje yra naujų medikamentų, vieni jų – SGLT-2 inhibitorių, GLP-1 agonistų grupės preparatai. Tai medikamentai, kurie domina ir kitų specialybių gydytojus. Tenka apgailestauti, kad tokius medikamentus mūsų šalyje galima skirti tik vėlyvose gydymo stadijose, todėl negalima išnaudoti geriausių jų savybių.

Ilgalaikio cukriniu diabetu sergančių pacientų stebėjimo aktualijos Lietuvoje Doc. dr. Auksė Domeikienė Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Šeimos medicinos klinika

Pasaulio sveikatos diena 2016 m.: Pasaulio sveikatos organizacija (PSO) kviečia imtis veiksmų pasauliniu mastu, kurių tikslas – sumažinti sergamumą cukriniu diabetu (CD) ir pagerinti juo sergančių pacientų ligos priežiūrą (PSO, 2016). 2014 m. CD buvo diagnozuotas 422 mln. suaugusių žmonių (8,5 proc. pasaulio populiacijos), o 1980 m. – 108 mln. (4,7 proc.). 2012 m. nuo šios 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

ligos pasaulyje mirė 1,5 mln. žmonių. 2,2 mln. žmonių mirė nuo širdies ir kraujagyslių ligų, kurių išsivystymą paskatino bloga glikemijos kontrolė. 53 proc. visų mirusiųjų buvo jaunesni nei 70 metų amžiaus (PSO, 2016). Jungtinių Tautų Generalinė Asamblėja, įvertinusi 2011 ir 2014 m. pasaulio lėtinių neinfekcinių ligų paplitimo ir pasekmių pokyčius, nustatė, kad svarbiausi sprendimai yra šių ligų prevencija

Konferencijos pranešimų santraukos ir efektyvi sergančiųjų sveikatos priežiūra (PSO, 2015). Sveikatos priežiūros sistemos išlaidos CD sveikatos priežiūrai kiekvienais metais didėja visame pasaulyje. Tiesioginės ir netiesioginės sergančiųjų 1 ir 2 tipo CD sveikatos priežiūros išlaidos Švedijoje 1987 m. ir 2005 m. buvo 439 mln. EUR ir atitinkamai 920 mln. EUR (Bolin ir kt., 2009). Ambulatorinių paslaugų 2011 m. išlaidų metinis vidurkis, tenkantis vienam Lietuvos 2 tipo cukriniu diabetu sergančiam asmeniui, buvo 156,14 EUR. 34,4 proc. tiriamųjų per 2011 m. buvo bent kartą gydyti stacionare. Didžiausia dalis Lietuvos 2 tipo cukriniu diabetu sergančiųjų tiesioginių li-

gos priežiūros kaštų panaudojama apmokėti stacionarinio gydymo paslaugoms ir kompensuojamųjų medikamentų išlaidoms (Domeikienė ir kt., 2014). Lietuvoje CD diagnostikos gaires, gydymą ir efektyvios ambulatorinės priežiūros planą apibrėžia 2012 m. vasario 28 d. priimtas Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministro įsakymas „Cukrinio diabeto ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais tvarkos aprašas“. Pagal šį aprašą, Lietuvoje CD sergantiems ligoniams turėtų būti užtikrinamas reguliarus metabolinės būklės ir komplikacijų ištyrimas: šeimos gydytojo ir specialistų priežiūra, paciento mokymas, gydymas kompensuojamaisiais vaistais.

2 tipo CD sergančių pacientų ligos priežiūros vertinimo kriterijai (angl. Diabetes-Related Quality-of-Care Indicators) Stebėjimo rodikliai

Rekomendacijos

Laboratoriniai tyrimai Glikolizuotas hemoglobinas

Glikolizuoto hemoglobino (HbA1c) tyrimas atliekamas kas 3 mėn. (4 k./m.)

Lipidograma ar bendras cholesterolis

Esant rizikos veiksniams arba bent 1 kartą per metus

Inkstų f-jos vertinimas

Bent 1 kartą per metus: kreatinino tyrimas, šlapimo tyrimas, glomerulų filtracijos greitis

EKG

Bent 1 kartą per metus

Objektyvus ištyrimas Ūgio, svorio matavimas (KMI) Liemens apimties matavimas

Bent 1 kartą per metus ar keičiant gydymą

AKS matavimas

Kiekvieno apsilankymo metu

Pėdų apžiūra

Kiekvieno apsilankymo metu

Insulino injekcijų vietos

Kiekvieno apsilankymo metu

Konsultacijos Šeimos gydytojo

Kiekvieno apsilankymo metu pacientai turi būti mokomi savarankiškos CD priežiūros, gyvensenos koregavimo (mitybos, fizinio aktyvumo) ir atliekamas glikemijos savikontrolės vertinimas

Endokrinologo

Šeimos gydytojas gali tęsti gydymą pats, bet jei po 6 mėn. gydymo HbA1c išlieka didesnis negu 7,0 proc., privaloma pacientus siųsti pas gydytoją endokrinologą

Oftalmologo

Bent 1 kartą per metus

Slaugytojo diabetologo

Teikia konsultacinę pagalbą pagal patvirtintą sergančiųjų CD mokymo programą ir gydomojo pedikiūro ar diabetinės pėdos priežiūros paslaugas

Kas galėtų pagerinti sergančių cukriniu diabetu sveikatą, gyvenimo kokybę ir sumažintų šios ligos kaštus? Pasaulinės sveikatos diena 2016 m.: Pasaulio sveikatos organizacija teigia, kad 43 proc. ankstyvų jaunesnių negu 70 m. amžiaus CD sergančių

žmonių mirčių galima būtų išvengti, jei būtų priimti šie politiniai sprendimai: • skatinantys žmonių sveikos gyvensenos įpročius, • gerinantys šios ligos ankstyvą diagnostiką, • užtikrinantys efektyvią ligos priežiūrą.

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Konferencijos pranešimų santraukos

Amerika Lietuvos šeimos gydytojo darbe: Svarbu? Naudinga? Įmanoma? Doc. Jonas Čeponis

Jei pacientas serga 2 TCD ir ASŠKL, Hiperglikemijos gydymas pradedamas gyvensenos korekcija ir me�orminu, o vėliau pridedamas vaistas mažinan�s didžiuosius kardiovaskulinius susirgimus ir kardiovaskulinį mir�ngumą (dabar empagliﬂozinas ir liragliu�das) pagal speciﬁnius paciento faktorius. A*

Individualizuotas 2TCD gydymas: į ką atsižvelg�? • • • • • • • • •

Efektyvumas, Hipoglikemijos rizika, Aterosklero�nė širdies kraujagyslių liga (ASŠKL) Įtaka svoriui, Pašalinis efektas, Poveikis inkstų funkcijai, Vartojimo būdas, Kaina, Ligonio pasirinkimas.

Jei pacientas serga 2 TCD ir ASŠKL, Hiperglikemijos gydymas pradedamas gyvensenos korekcija ir me�orminu, o vėliau gali bū� pridedamas kanagliﬂozinas mažinan�s didžiuosius kardiovaskulinius susirgimus pagal speciﬁnius paciento faktorius. E*

Jei pacientas serga ateroskle�ne kardiovaskuline liga ir negydomas vaistais su KV rizikos mažinimo įrodymas, pridėkite

American Diabetes Associa�on Dia Care 2018;41:S73-S85

LEADER rezultatai – mažina KV riziką

Patients with an event (%)

Liraglu�do grupėje mažiau didžiųjų KV susirgimų lyginant su Placebo grupe

20 20

Didieji KV susirgimai

Pirminis �kslas: MACE susirgimai • KV mirtys • Nemir�nas MI • Nemir�nas insultas

(95% CI) P la c e b o

HR=0.87 95% CI (0.78 ; 0.97) p<0.001 for non-inferiority p=0.01 for superiority

Patients at risk Liraglutide 4668 Placebo 4672

12 12

4593 4588

4496 4473

18 24 30 36 42 18 24 30 36 42 Time from randomisation (months)

4400 4352

4280 4237

4172 4123

4072 4010

3982 3914

48 48

54 54

1562 1543

424 407

p<0.001 for non-inferiority p=0.01 for superiority

0.87

KV mir�s L ir a g lu tid e

10 10

00 00

(0.78–0.97)

MACE susirgimai* 3-point MACE*

15 15

(0.66–0.93) p=0.007

Nemir�nas CV death infarktas

0.78

Nemir�nas insultas

(0.75–1.03) p=0.11

Non-fatal MI 0.88

(0.72–1.11) p=0.30

Non-fatal stroke 0.89 0.6

0.8 Favours Liraglutide

1.2 Favours Placebo

Hazard ratio (95% CI) Liraglutide vs placebo

Cumula�ve incidence of the primary outcome es�mated using Cox propor�onal hazard regression. Pa�ent years of observa�on was calculated as �me from randomiza�on to last contact date, which was also used as the censoring date for event free pa�ents. X-axes truncated at 54 months, since less than 10% of pa�ents had an observa�on �me beyond 54 months.

* 3 komponentai

CI, conﬁdence interval; CV, cardiovascular; HR, hazard ra�o; MACE, major adverse cardiovascular event; MI, myocardial infarc�on 1. Marso et al. N Engl J Med. 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1603827.

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

Konferencijos pranešimų santraukos

50% hipoglikemijų būna naktį

Medikamentų derinimas intensyvinant an�hiperglikeminį gydymą

• Pradėjus kombinuotą injekcinę terapiją – me�orminas tęsiamas. Ki� geriamieji vaistai gali bū� nutrauk�, kad išveng� nebū�no kompleksiškumo ar didelių kaštų. • GLP-1 agonistai nenutraukiami pradėjus gydymą baziniu insulinu. • SU, DPP-4i, GLP-1 agonistai nutraukiami pradėjus sudė�nes insulino terapijos schemas

Naktinių hipoglikemijų trukmė dažnai virš 4 valandų 4,5

2. Rosenstock J, Dailey G, Massi-Benede� M, et al. Dia Care 2005;28(4):950-5 3. Allen KV and Frier BM. Nocturnal hypoglycemia: clinical

manifesta�ons and therapeu�c strategies toward prepisodeion. Endocr Pract 2003; 9(6):530-43 Ilgesnio veikimo baziniai analogai (U-300 glarginas ar degliudekas) gali papildomai 4. Porter PA, Byrne GC, S�ck S, Jones TW. Nocturnal hypoglycaemia and sleep disturbances in young teenagers with insulin dependent diabetes mellitus. Arch Dis Child 1996;75:120-3. mažin� hipoglikemijų riziką palyginus su U-100 glarginu naudojant kombinacijoje su 5. Gale EAM, Ta�ersall RB. Unrecognised nocturnal hypoglycaemia in insulin-treated diabe�cs. Lancet 1979;1:1049-52. geriamaisiais vaistais nuo diabeto

Presenta�on �tle

Date

American Diabetes Associa�on Dia Care 2018;41:S73-S85

Kaip pagerin� CD sergančiųjų gyvenimo trukmę ir kokybę? • Daugeliui sergančiųjų 2TCD reikia bolus insulino papildomai prie bazinio insulino. • Greito veikimo analogai pranašesni dėl greito veikimo po suleidimo. • 2017 rugsėjo mėnesį FDA patvir�no greito veikimo insuliną aspartą. • Rekomenduojama pradinė dozė 4 V arba 0,1 V/kg ar 10 proc. bazinio insulino dozės. Jei Hba1c pradedant bolus insuliną mažesnis nei 8 proc. rekomenduojama sumažin� bazinio insulino dozę pradedant bolus insuliną.

Glikemijos po valgio svyravimus galima mažin� keičiant bolus insulino švirkš�mo laiką. Švirkš�mo laikas priklauso nuo insulino �po, glikemijos kontrolės, valgymo laiko ir angliavandenių vartojimo

Mažin�: • Glikemiją: – HbA1c – Glikemiją nevalgius – Glikemiją po valgio

• Kūno masę • Hipoglikemijos dažnį / glikemijos svyravimus (variabilumą) • ŠKL sergamumą ir mirštamumą

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Konferencijos pranešimų santraukos

Individualizuotas 2 tipo cukrinio diabeto gydymas Doc. Džilda Veličkienė Įvairios tarptautinės 2 tipo cukrinio diabeto (CD) gydymo gairės paskutinį dešimtmetį rekomenduoja gydymą skirti individualizuotai, tiek pasirenkant skirtingą tikslinį HbA1c, tiek individualiai parenkant medikamentus šiam tikslui pasiekti. Tikslinį HbA1c rekomenduojama parinkti atsižvelgiant į paciento amžių, ligos trukmę, gretutines ligas, socialinę-ekonominę būklę, mikro- ir ypač makraujagyslines komplikacijas bei hipoglikemijų riziką. Pirmos eilės medikamentu visame pasaulyje yra pripažintas metforminas, tačiau rekomendacijos dėl antros ir trečios vaistų klasės pasirinkimo įvairiose šalyse labai skiriasi, nes skirtingos medikamentų klasės pasižymi skirtingais veikimo mechanizmais, efektyvumu, hipoglikemijos rizika ir nepageidaujamais poveikiais. Neretai tos pačios klasės medikamentai, turintys panašius veikimo mechanizmus, klasės viduje tarpusavyje taip pat skiriasi savo efektyvumu, kardiovaskuliniu saugumu, hipoglikemijų rizika ir galimybe skirti esant skirtingoms organizmo būklės, tokioms kaip inks-

tų, kepenų funkcijos nepakankamumams. Paskaitoje bus aptariamos individualizuoto 2 tipo CD gydymo galimybės Lietuvoje, laikantis šiuo metu galiojančio 2 tipo CD ambulatorinio gydymo kompensuojamaisiais vaistais algoritmo, ir gydymo galimybės, vadovaujantis tarptautinėmis rekomendacijomis, atsižvelgiant į kiekvienos vaistų klasės (sulfanilkarbamidų, DPP-4 inhibitorių, GLP1 analogų, SGLT2 inhibitorių, insulinų) ir konkretaus medikamento charakteristikas, įvairių klasių medikamentų derinimo tarpusavyje galimybes, sąveiką su medikamentais, skiriamais kitoms ligoms gydyti, individualias paciento charakteristikas, tokias kaip kūno svoris, gretutinės ligos, kepenų ir inkstų funkcija, vyraujanti širdies kraujagyslių liga, į naujausius duomenis apie papildomas įvairių klasių medikamentų naudas, t. y. ne tik glikemijos kontrolei, bet ir mikro- ir makrokraujagyslinių komplikacijų vystymuisi. Taip pat bus aptartos konkretaus paciento stebėjimo rekomendacijos, skiriant skirtingą gydymą.

Doc. D. Veličkienė

Diabetinės pėdos priežiūros ypatumai Doc. Rita Šulcaitė

Pagal PSO apibrėžimą, diabetinė pėda yra infekcija, išopėjimas ir / arba giliųjų audinių destrukcija, sukelta neurologinių arba kraujagyslinių apatinių galūnių pakitimų. Tačiau dauguma autorių apibūdina diabetinę pėdą kaip bet kokią pėdos patologiją, sukeltą cukrinio diabeto (CD) arba lėtinių jo komplikacijų. Bet kuriuo atveju tai sunki lėtinė CD komplikacija, kuri neretai tampa apatinių galūnių amputacijų priežastimi. Išopėjimai blauzdos srityje nėra diabetinės pėdos sindromui priskiriama patologija. Tai dažniausiai veninės patologijos sukelti išopėjimai. Be abejo, blogai kontroliuojamas diabetas sunkina ir tokių opų gijimą. 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

Išsivysčiusiose šalyse iki 4–5 proc. cukriniu diabetu sergančių asmenų atsiranda opų pėdose. Neuropatija (sensorinė, motorinė ir autonominė) yra pagrindinė diabetinių opų išsivystymo priežastis. Šalia neuropatinių ir išeminių išopėjimų, išskiriama ir mišri neuroišeminių opų grupė. Pripažinta, kad motorinės neuropatijos rezultatas – pėdos vidinių raumenų atrofija ir silpnumas, dėl ko vystosi kojų pirštų deformacijos, keičiasi paciento eisena. Dėl šios priežasties padidėja spaudimas po padikaulių galvutėmis ir pirštais. Galiausiai išsivysto neuropatinė opa, kuri dažnai neskausminga. Sergant lėtine obliteruojančia periferinių kraujagyslių liga, net ir patyrus nedide-

Doc. R. Šulcaitė

Konferencijos pranešimų santraukos lę traumą, gali atsirasti skausminga išeminė opa. Vertinant pakitimus naudojamos įvairios diabetinės pėdos klasifikacijos. Patogiausia yra Teksaso klasifikacija. Pagal Teksaso universiteto sistemą, vertinamas opos gylis, esanti infekcija arba išemija. Dėl pakitimų polimorfiškumo diabetinės pėdos sindromo atveju reikalingos įvairių specialistų konsultacijos ir skirtingų specialistų skiriamas gydymas. LSMUL KK Endokrinologijos klinikoje nuo 2014 m. vykdomi diabetinės pėdos sindromo multidisciplininiai konsiliumai (MDK), kurių metu konsultuojami tiek stacionaro, tiek ambulatoriniai pacientai. Konsiliumuose dalyvauja įvairių specialistų gydytojai (endokrinologai, kraujagyslių chirurgai, chirurgai, traumatologai, infektologai, mikrobiologai, plastikos chirurgai), slaugytojos diabetologės, ortopedai-technikai, socialiniai darbuotojai. Konsiliumo metu įvertinama paciento būklė, atlikti tyrimai, sprendžiama dėl tolimesnės tyrimų ir gydymo taktikos. Ambulatoriniai pacientai MDK turi būti registruojami iš anksto darbo dienomis (ne vėliau, kaip iki savaitės antradienio nuo 9–14 val.) tel. +370 693 39 992. Re-

gistruoja paciento gydantis gydytojas ar endokrinologas (o ne pats pacientas). Konsiliumui reikia pateikti siuntimą pas endokrinologą ir slaugytoją diabetologę (F027/a), siuntimas gali būti vienas, nurodant abu specialistus, ankstesnių buvusių tyrimų (kojų operacijų, angiografijos, pasėlių) duomenis, BKT, ENG, CRB tyrimus, pėdos(ų) 2-jų rentgenogramas, ortopedinę avalynę, jei tokią turi. Konsiliumai vyksta endokrinologijos klinikoje, diabetologijos skyriuje (2 aukšte), kiekvieną trečiadienį 9 val. (adresas: Eivenių 2, įvažiavimas iš J. Lukšos-Daumanto gatvės). Daugumai pacientų būtina speciali avalynė. Ortopedinės avalynės pagrindinė paskirtis yra apsaugoti nuo opų susidarymo. Pacientai, kuriems atsiranda pėdų išopėjimų, turi avėti laisvą avalynę, kad tvarsčiai nepadidintų lokalaus pėdos spaudimo. Šiuo metu VLK kompensuojamos 2 poros specialios avalynės per metus su gydytojo endokrinologo siuntimu. Verta žinoti, kad VLK kompensuoja 4 gydomuosius pedikiūrus per metus ir 24 opų perrišimus per metus su šeimos gydytojo siuntimu pas diabetinės pėdos kabineto slaugytoją-diabetologę (F027/a).

Šeimos gydytojo galimybės gydant 2 tipo cukrinį diabetą Dr. Gediminas Urbonas LSMU MA Šeimos medicinos klinika

Hiperglikemijos atsiradimą skatinantys patofiziologiniai mechanizmai

Lietuvos šeimos gydytojo norma: šeimos gydytojas privalo... ...diagnozuoti

...gydyti

GLP-1 TZD DPP4 SU

Sutrikusi insulino sekrecija

Susilpnėjęs inkretinų veikimas

GLP-1 Sustiprėjusi lipolizė TZD

Kasos β ląstelės

SGLT2i

Sustiprėjusi gliukagono gamyba

2 tipo cukrinį diabetą

GLP-1 DPP4

Kasos α ląstelės

Hiperglikemija

Padidėjusi gliukozės reabsorbcija

Sustiprėjusi

Metforminas gliukozės TZD gamyba GLP-1

kepenyse

Adaptuota iš DeFronzo RA. Diabetes 2009;58:773–795.  Wolters Kluwer Health

Sutrikusi neuromediatorių funkcija GLP-1

endokrinologas.lt

Sumažėjęs gliukozės suvartojimas TZD Metforminas

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Konferencijos pranešimų santraukos

Trečias vaistas ?

Sergant antrojo �po CD – gyvenimo būdo korekcija ir Met Jei Met netoleruojamas arba kontraindikuotinas HbA1c ≥ 8,5 % MONOTERAPIJA

HbA1c ≥ 8,5 %

Met

SK (ar BRD)

HbA1c ≥ 7,0 %

GYDYMAS DVIEM VAISTAIS

arba

HbA1c ≥ 7,0 %

SGLT2

HbA1c ≥ 7,0 %

HbA1c ≥ 7,5 %

Met+SK +TZD

Met+SK +DPP-4

Met+SK +GLP-1

SK+DPP-4

SK+TZD

HbA1c ≥ 7,0 %

SK+GLP-1

HbA1c ≥ 7,0%

SGLT2

DPP-4

GLP-1

Insulinas

Didelis

Vidu�nis

Didelis

Toleravimas

Geras

Vidu�nis

Geras

Hipoglikemijos rizika

Vidu�nė

Maža

Didelė

Poveikis ŠKL įvykiui

Neutralus

Teigiamas

Neutralus

Ilgalaikė CD kontrolė

Taip?

Taip

Kaina

Maža

Didelė

Priklauso nuo dozės

SK + insulinas ar insulino monoterapija

Met + insulinas ar SK + Met + insulinas ar insulino monoterapija

GYDYMAS INSULINU

HbA1c ≥ 7,5 %

Met+SK (ar BRD) HbA1c ≥ 7,0 %

GYDYMAS TRIMIS VAISTAIS

arba

SU Veiksmingumas

Didžiausias

Met – metforminas, SK – sulfonilkarbamidai, BRD – benzoinės rūgšties derivatas, DDP-4 dipetidilpeptidazės 4 inhibitorius, GLP-1 – į gliukagoną panašaus peptido 1 (GLP-1) agonistai.

GLP-1 receptorių agonistai skirtingai veikia alkio gliukozės koncentracija (AG) ir gliukozės koncentracija po valgio (GPV)

Cukrinio diabeto gydymas ir svoris

Mažina:

GLP-1 agonistai SGLT2 inhibitoriai Metforminas

Trumpo veikimo GLP-1 receptorių agonistai Poveikis

Ilgo veikimo GLP-1 receptorių agonistai

Poveikis

GPV

Poveikis

GPV

Neutralus poveikis: DPP-4 inhibitoriai Didina: Insulinas Sulfanilšlapalas

Eksenatidas IV Liraglutidas

Eksenatidas Liksizenatidas AG= gliukozės kiekis plazmoje nevalgius GPV = gliukozės kiekis plazmoje po valgio

Liksizenatidas veikia 3 veiksnius, reguliuojančius gliukozės kiekį po valgio diabetu nesergančių žmonių plazmoje

Fineman MS, et al. Diabetes Obes Metab. 2012;14(8):675-688.

Pradinės bazinio insulino dozės parinkimas: pagal svorį arba nustatyta dozė

Valgis

Nustatyta dozė Insulinas

❶

Insulinas

Gliukagonas

Skrandžio išsituštini mas

Padidėjęs gliukozės kiekis plazmoje stimuliuoja insulino sekreciją kasos βląstelėse1

❷

Gliukagonas

Plazmoje esanti gliukozė slopina gliukagono sekreciją kasos αląstelėse1

❸

Skrandžio išsituštinimas

Dozė pagal svorį

10 veikimo vienetų

PPG Gliukozės išsiskyrimas iš kepenų

Skrandžio išsituštinimo lėtinimas yra svarbus glikemijos po valgio svyravimus lemiantis veiksnys2

Gliukozės įsiurbimas

Svoris: 160 kg 0,1 vnt./kg = 16 vnt.

Svoris: 70 kg. 0,1 vnt./kg = 7 vnt.

1. DeFronzo RA. Med Clin North Am. 2004;88(4):787-835. 2. Horowitz M, et al. Diabet Med. 2002;19(3):177-194.

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

Konferencijos pranešimų santraukos

Insulino dozės korekcija1 Jei1 gliukozės

koncentracija nevalgius rytą (mmol/L)

Tuomet1

Glikemijos kontrolė: ne tik HbA1c

bazinio insulino dozė

Glikemija nevalgius:

<3,9

Sumažinkite 1-3 vnt.

3,9-6,7

Dozės nekeiskite

6,7-11,1

Padidinkite 1-3 vnt.

>11,1

Padidinkite 3-5 vnt. arba 10%

Glikemija 2 val. po valgio:

≤ 7 mmol/l

*remiantis tyrimų ir klinikinės praktikos duomenimis, rekomenduojama svyravimus stebėti mažiausiai 3 dienas prieš keičiant insulino dozę (nebent patvirtinamas hipoglikemijos epizodas).

≤ 8.5 mmol/l

Ar nebuvo hipoglikemijų?

Rekomenduojama naudoti vidurinę 3 matavimų glikemiją Pvz. 7.5 mmol/l, 6.9 mmol/l, 7.9 mmol/l Vidurinė dozė: 7.5 mmol/l 1 - Mazze R, et al. Staged Diabetes Management Adult Quick Guide, 5th Edition Revised, 2010. International Diabetes Center

1 - LIETUVOS RESPUBLIKOS SVEIKATOS APSAUGOS MINISTRO Į S A K Y M A S DĖL CUKRINIO DIABETO AMBULATORINIO GYDYMO KOMPENSUOJAMAISIAIS VAISTAIS TVARKOS APRAŠO PATVIRTINIMO. 2012 m. vasario 28 d. Nr. V-159, Vilnius

Hipoglikemijos priežastys1

Santykinis insulino poveikis

NPH insulinas Gla-100

12 Laikas, val.

Gla-100 Insulinas degludekas 0

12 Laikas, val.

Insulinas detemiras Gla-100

Santykinis insulino poveikis

• Vėliau sukurti ilgesnio veikimo baziniai insulinai insulinas glarginas 300 V/ml (Gla-300) ir insulinas degludekas, kuriems būdingas mažesnis kintamumas ir ilgesnė veikimo trukmė (> 24 val.)1, 2

Santykinis insulino poveikis

• Insulinas glarginas 100 V/ml (Gla-100) ir insulinas detemiras sukurti, siekiant įveikti tam tikrus ankstyvųjų bazinių insulinų, tokių NPH insulinas, trūkumus, sumažinti rezorbcijos kintamumą ir pailginti veikimo trukmę1,2

Per daug Insulino ar insulino sekreciją skatinančių vaistų Fizinio aktyvumo Alkoholio

Santykinis insulino poveikis

Per mažai Angliavandenių Maisto dėl uždelsto ar praleisto valgio ar užkandžio

Bazinių insulinų evoliucija

12 Laikas, val.

Gla-100 Gla-300 0

12 Laikas, val.

NPH ir Gla-100 bei Gla-100 ir insulino detemiro veikimo palyginimas po vienos dozės pavartojimo; Gla-100 ir Gla-300 bei Gla-100 ir insulino degludeko palyginimas nusistovėjusios pusiausvyros sąlygomis NPH, neutralaus protamino Hagedorn insulinas 1. Eliaschewitz FG, Barreto T. Diabetol Metab Syndr. 2016;8:2; 2. Adaptuota iš Pettus J et al. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:478-96

13 1- Insulin BASICS 2nd edition 2008: p 30, © International Diabetes Center

Vartojant Gla-300, kompaktiškos sankaupos susiformavimas lemia laipsniškesnį insulino atpalaidavimą, lyginant su Gla-100

Skirtinga hipoglikemijos rizika, skiriant insulino terapiją

Gla-300

Hipoglikeminių įvykų dažnis

300 vnt./ml Tūrio sumažėjimas 2/3

Insulinas glarginas A grand.

B grand.

Mažesnis injekcijos tūris1

Kompaktiškesnė poodinė sankaupa su mažesniu paviršiaus plotu1, 2

Dažniausiai (3.5–6.0 įvykiai/ metus)

Laipsniškesnis ir lėtesnis atpalaidavimas iš sankaupos paviršiaus1-4

Dažnai (2–4.5 įvykiai/ metus)

Gla100

Rečiau (1.5–3.5 įvykiai/ metus)

100 vnt./ml

Prandial inis/ mišrus

Žmogaus insulinas

Humulin R

✓

Insulino analogai

Humalog, Novorapid, Apidra

✓

Miksai

Novo Mix 30/70, Humalog Mix 50, Humalog Mix 25

✓

Basal + 2–3 bolus

Įvairūs deriniai

✓

Įvairūs deriniai

✓ ✓

Basal + 1 bolus NPH

Humulin N

Bazinio insulino analogai

Lantus, Levemir

Nauji bazinio insulino analogai

Toujeo, Tresiba

Tik iliustraciniais tikslais 1. Pettus J et al. Diabetes Metab Res Rev. 2016;32:478-96; 2. Adaptuota iš Sutton G et al. Expert Opin Biol Ther. 2014;14:1849-60; 3. Steinstraesser A et al. Diabetes Obes Metab. 2014;16:873-6; 4. Becker RH et al. Diabetes Care. 2015;38:637-43

Schemos

Lietuvoje kompensuojamų insulinų firminiai pavadinimai

Insulino tipas

Bazinis +

Tik bazinis

✓

✓ ✓ ✓

Parengta pagal Moghissi E, et al. Endocr Pract 2013;19:526– 535

Pranešimo rėmėjas UAB „Sanofi Aventis Lietuva“

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Naujienos gydytojui praktikui

Kaip greito veikimo insulinas gali pagerinti cukrinio diabeto kontrolę: insulinas Fiasp pacientų akimis

R. Krikščiūnienė

Rūta Krikščiūnienė

1 tipo cukrinis diabetas (CD) – liga, reikalaujanti daugkartinių kasdieninių insulino injekcijų ir dažnos savikontrolės. Didžioji dalis (81 proc.) šia liga sergančių asmenų norėtų, kad gydymo insulinu režimas būtų lanksčiai pritaikomas prie kasdieninių gyvenimo pokyčių. 1 tipo CD būdinga labili eiga: glikemijų svyravimai, hipoglikemijos – labai dažna problema. Norint optimaliai valdyti CD, labai svarbu ne tik užtikrinti tinkamą bazinio insulino dozę, bet ir parinkti greito veikimo insuliną, optimaliai tinkamą konkrečiam pacientui. Būtent postprandinės glikemijos kontrolė – būtinas komponentas, siekiant ypač griežtų tikslinio HbA1c ribų (6,5–7 proc.). Vis dėlto užtikrinti glikemijos 2 val. po valgio rodiklius tebelieka iššūkis tiek pacientui, tiek gydytojui.

Mitybos / insulino leidimo režimas

pacientai iš tiesų taip elgiasi? Galbūt trumpą laiką ir taip.

Įprastai pacientui rekomenduojama leistis greito veikimo insuliną 20 min. prieš valgį. Taip išvengiama hiperglikemijos po valgio. Optimali glikemijos kontrolė apibrėžiama kaip: glikemija nevalgius 4–7 mmol/l, 2 val. po valgio ≤8,5 mmol/l. Tačiau tokios rekomendacijos pacientui yra iššūkis: „nežinau, ką valgysiu“, „nežinau, kiek suvalgysiu“, „nežinau, ar pavalgysiu...“ Aktyviam žmogui kasdieniniame gyvenime laikytis tokių rekomendacijų ne visuomet pavyksta. Be abejo, jei insulinas nėra suleistas minėtu režimu, 2 val. po valgio pasireikš hiperglikemija, nes nebus pasiektas įprasto greito veikimo (Aspart / Lispro / Glulisine) insulino maksimalaus veikimo pikas. Vėliau suleisto greito veikimo insulino pasek mė – užsitęsusi hiperglikemija po valgio. Galima ir hipoglikemija dėl insulino perdozavimo, jei pacientas papildomai suleis korekcinę dozę 2 val. po valgio.

Ką turime naujo?

Kada matuoti glikemiją? Standartinio mokymo metu pacientui rekomenduojama matuoti glikemiją nevalgius ir 2 val. po kiekvieno valgio bei prieš miegą. Jei CD sergantis žmogus valgo 3 kartus per dieną, remiantis šiomis rekomendacijomis, jis glikemiją turės matuoti mažiausiai 7 kartus per dieną. Ar mūsų 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

2017 m. gruodžio mėnesį Lietuvoje pasirodė naujas greito veikimo insulinas – „greitas aspartas“ (insulinas Fiasp). Insulino asparto formulę papildžius niacinamidu (vitaminas B3), greičiau suformuojami monomerai, kai insulinas sušvirkščiamas į poodį. Pagreitėja insulino absorbcija ir patekimas į kraujotaką. Onset 1 tyrimo duomenimis, insulinas Fiasp pateko į kraujotaką 2 kartus greičiau (4 min. vs 9 min.), o insulino veikimas per pirmąsias 30 min. po sušvirkštimo buvo 74 proc. stipresnis, palyginti su įprastu insulinu aspartu. Taigi šis insulinas skiriasi nuo kitų greito veikimo insulinų labai greita veikimo pradžia, jį rekomenduojama leisti 2 min. prieš valgį. Galima leisti ir 20 min. po valgio: Onset 1 tyrimo duomenimis, jo efektyvumas leidžiant 20 min. po valgio nesiskyrė nuo įprasto insulino asparto, švirkščiamo prieš valgį. Vis dėlto leidimas 2 min. prieš valgį reikšmingai labiau mažina HbA1c ir glikemiją 1 ir 2 val. po valgių nei insulino Fiasp švirkštimas 20 min. po valgio. Remiantis vaisto charakteristikų santrumpa (SPC – summary of product characteristics), vaisto dozę keisti rekomenduojama ne pagal glikemijos 2 val. po valgio rodiklius, bet pagal glikemiją prieš

Naujienos gydytojui praktikui kitą valgį. Taigi sumažėja ir pacientui būtinų glikemijų matavimų skaičius.

Ką pastebėjo pacientai? Inga, 25 m. amžiaus pacientė, serganti 1 tipo CD nuo 10 m. amžiaus, atvyko konsultuotis dėl svyruojančių glikemijų (2–16 mmol/l, hipoglikemijos pasireiškia 3–4 kartus per savaitę) ir blogos 1 tipo CD kontrolės (HbA1c – 8,6 proc.). Vartoja: insuliną degluteką, 20 V/p., ins. NovoRapid, po 8–12 V, – pagrindinių valgių metu, dozę koreguoja pagal glikemijas ir angliavandenių kiekį maiste. Merginai yra diagnozuotos lėtinės CD komplikacijos: polineuropatija ir paprastoji diabetinė retinopatija. Siekiant optimizuoti CD kontrolę, pacientei pakeistas greito veikimo insulinas į greitą aspartą. Atvykusi į kontrolinį vizitą po 3 mėn. pacientė vartojo ins. degluteką, 20 V/p., ins. Fiasp, po 8–12 V, – pagrindinių valgių metu. Greito veikimo insulino dozės nesikeitė. Glikemijos nevalgius svyruoja 5–7 mmol/l, 2 val. po valgių 8–9 mmol/l, hipoglikemijos retos, maždaug 1 kartą per savaitę, sunkių hipoglikemijų nepasitaiko. Paskutinis HbA1c tyrimas, pakeitus gydymą, – 7,4 proc. Pacientė teigia, kad sumažėjo glikemijų svyravimai. Pacientė Jolanta, 28 m. amžiaus, 1 tipo CD serganti nuo 13 metų, kreipėsi dėl nėštumo planavimo. Šiuo metu gydoma insulino pompa: ins. NovoRapid bazei, 24–26 V/p., boliusas po 6–8 V 3–4 k./d. – pagrindinių valgių metu. Išlieka glikemijų svyravimai, hipoglikemijos maždaug 3–4 k./sav., ypač fizinio krūvio metu, HbA1c 7,5 proc. Yra diagnozuotos lėtinės CD komplikacijos: polineuropatija, preretinopatija. Glikemijos namuose svyruoja 3–20 mmol/l. Glikemijoms stebėti naudoja nuolatinį gliukozės koncentracijos monitorių. Siekiant tikslinio HbA1c <6,5 proc. (nėštumo planavimas), insulinas pakeistas į greito veikimo aspartą. Pakartotinė konsultacija paskirta po 1 mėnesio, rezultatai atvykus: glikemijos svyruoja

4–7 mmol/l, hipoglikemijos pasireiškia 1–2 k./ sav., sunkių hipoglikemijų nebuvo, HbA1c dar neatliktas. Pacientės teigimu, glikemijos, pakeitus gydymą, tapo stabilesnės, sumažėjo glikemijos po valgio pikas, nuolatinio gliukozės koncentracijos monitoriuje matoma glikemijų svyravimų kreivė „išsilygino“. Andrius, 38 metų amžiaus, HbA1c – 7,12 proc. CD kontrolė optimali, tačiau išlieka epizodinė hiperglikemija 2 val. po valgio. Glikemijos nevalgius svyruoja 4–6 mmol/l, 2 val. po valgio 8–9 mmol/l, tačiau būna svyravimų iki 10–12 mmol/l 1–2 kartus per savaitę. Hipoglikemijų nedokumentuota. 1 tipo CD serga 25 metus, lėtinių CD komplikacijų nenustatyta. Kreipėsi dėl epizodinių hiperglikemijų ir nepasiekto tikslinio HbA1c. Gydomas ins. glarginu, 30 V/p., ins. Lispro, po 6–12 V, – pagrindinių valgių metu (dozę koreguoja pagal glikemijos prieš valgį rodiklius ir angliavandenių kiekį maiste). Siekiant koreguoti glikemiją 2 val. po valgio, pakeistas greito veikimo insulinas į greitesnio veikimo aspartą. Pacientas atvyko į kontrolinę konsultaciją praėjus mėnesiui po gydymo pakeitimo. Paciento teigimu: nepasitaiko hiperglikemijos 2 val. po valgio. Glikemijos nevalgius ir 2 val. po valgio svyruoja 4–7 mmol/l, hipoglikemijos retos (1–2 k./mėn.), HbA1c dar neatliktas. 1 tipo CD sergančius pacientus gydant insulinu bazė / boliusas režimu, imituojama fiziologinė insulino sekrecija. Galimybė skirti greito veikimo insuliną valgio metu ne tik pagerina 1 tipo CD valdymą dėl postprandinių glikemijų mažinimo, bet gydymas tampa lankstesnis, labiau pritaikytas prie kasdieninių pacientų poreikių. Literatūra: 1. Russell-Jones D. et al. Fast-Acting Insulin Aspart Improves Glycemic Control in Basal–Bolus Treatment for Type 1 Diabetes: Results of a 26–Week Multicenter, Active–Controlled, Treat–to–Target, Randomized, Parallel– Group Trial (onset 1) // Diabetes Care. – 2017 Jul, 40(7), p. 943–950. 2. Nathan et al. The Diabetes Control and Complications Trial/Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications Study at 30 years: overview // Diabetes Care. – 2014, 37, 9–16pmid:24356592. 3. Peyrot M. et al. Insulin adherence behaviours and barriers in the multinational Global Attitudes of Patients and Physicians in Insulin Therapy study // Diabet Med. – 2012, 29, 682–689pmid:22313123. 4. Vaisto charakteristikų santrumpa: Fiasp 100 vienetų/ml.

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Naujienos gydytojui praktikui

SGLT2 inhibitoriai – vaistai 2 tipo cukriniam diabetui gydyti: kardiovaskulinių baigčių tyrimai Dr. Eglė Urbanavičienė

Dr. E. Urbanavičienė

Pastarąjį dešimtmetį 2 tipo cukrinio (2TCD) diabeto gydymo galimybės gerokai išsiplėtė, nes atsirado kelios naujos vaistų klasės, veikiančios įvairias patogenezines šios ligos grandis. Kaip įprasta, atlikta daug tyrimų, kuriuose buvo lyginamas vaistų efektyvumas. Pagal naujus vaistų saugumo reikalavimus nuo 2008 m. pradėti vaistų saugumo tyrimai, siekiant įvertinti naujų gliukozės kiekį mažinančių vaistų poveikį su širdies kraujagyslių (ŠK) sistema susijusioms baigtims. Įvertinami trys svarbiausi kriterijai (vadinamieji 3 taškų didieji širdies kraujagyslių įvykiai (3T-DŠKĮ), angl. 3P-MACE): mirštamumas nuo širdies ligos, nemirtinas miokardo infarktas ir nemirtinas insultas.

Per keletą pastarųjų metų atlikti net keli tokie 2TCD ŠK baigčių tyrimai: Savor Timi, Examine, Tecos, Empa Reg, Elixa, Leader, Sustain-6. Keliuose pirmuosiuose tyrimuose nustatyta, kad tirtieji antidiabetiniai vaistai yra saugūs kardiovaskuliniu požiūriu, bet širdies kraujagyslių baigčių nesumažina. Tačiau vėliau atliktieji, Empa Reg, Leader ir Sustain-6, gerokai skyrėsi nuo ankstesniųjų savo teigiamais rezultatais. Empa Reg tyrime pirmą kartą antidiabetinių vaistų tyrimų istorijoje buvo nustatyta, kad diabetui gydyti skirtas vaistas empagliflozinas sumažina ŠK įvykių, mirčių nuo ŠK ligų, hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo (ŠN) ir mirštamumo dėl visų priežasčių riziką. Taigi, kuo ypatinga SGLT2 inhibitorių vaistų klasė? SGLT (angl. Sodium Glucose Transporter) yra natrio gliukozės nešiklio 2 slopintojai. Žinoma kelios SGLT klasės (1–6), daugiausiai SGLT2 ne šiklių randama inkstuose. Veikiant SGLT2 vyksta aktyvus vienos krypties natrio ir gliukozės pernešimas inkstų proksimalinių kanalėlių S1 segmente. SGLT1 taip pat labai nedaug yra inkstuose, tačiau gliukozės apykaita per juos vyksta tik 10 proc. (visa likusi 90 proc. – per SGLT2), taip pat virškinamajame trakte, skeleto raumenyse, širdyje [1]. SGLT2 inhibitoriai dėl sumažėjusios gliukozės reabsorbcijos ir padidėjusios ekskrecijos inkstuose didina gliukozuriją ir reikšmingai sumažina glikemiją nevalgius, mažėja HbA1c. Be to, sumažina kūno masę, nes gliukozurijos metu netenkama kalorijų (2,63 kg), mažina visceralinį nutukimą ir taip pagerina jautrumą insulinui. Osmosinė diurezė sumažina širdies prieškrūvį, natriurezė sumažina kraujospūdį (3,8 mmHg), nedidindami ŠSD 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

(sumažina pokrūvį). Be to, tyrimai rodo, kad šie vaistai teigiamai veikia arterijų standumo žymenis ir kraujagyslių rezistenciją. Kadangi inkstų kanalėliuose tuose pat segmentuose vyksta ir uratų apykaita, tai sumažina ir jų kiekį plazmoje [2, 3]. EMPA-REG OUTCOME® – pirmasis tyrimas, parodęs vaistų diabetui gydyti naudą širdies ir kraujagyslių sistemai. Jame dalyvavo pacientai, kuriems buvo nustatytas bet kuris ŠK rizikos veiksnys (jie sudarė net 98,9 proc. viso kontingento). Vainikinių arterijų liga sirgo 75,6 proc., daugybinių kraujagyslių koronarine liga 47,1 proc., MI anamnezėje 46,4 proc., vainikinių arterijų šuntas buvo 24,1 proc., insultą anamnezėje patyrė 23,7 proc., periferinių arterijų liga sirgo 20,5 proc., vienos vainikinės kraujagyslės liga – 10,2 proc., širdies nepakankamumu – 10,5 proc. dalyvavusių pacientų. Palygintos empagliflozino 10 mg, 25 mg ir placebo grupės. Rezultatai: 3T-DŠKĮ įvykiai – santykinė rizika 0,86 (0,74, 0,99), su ŠK liga susijusi mirtis 0,62 (0,49; 0,77), hospitalizacija dėl ŠN 0,65 (0,50, 0,85), mirštamumas dėl visų priežasčių 0,68 (0,57; 0,82). Mirštamumo dėl ŠK įvykio rizikos sumažėjimas pastebėtas greitai, palyginti su placebo grupe, tai yra rizika pradėjo mažėti jau pirmaisiais gydymo mėnesiais (1 pav.). Mirties rizika nuo ŠKL sumažėjo nepriklausomai nuo ŠK ligos, kuria pacientas jau sirgo prieš įtraukiant jį į tyrimą. Taip pat mirties nuo ŠKL rizikos sumažėjimas pastebėtas visose amžiaus grupėse, tiek jaunesniems negu 65 metų, tiek vyresniems negu 75 metų. Anksti pastebėta sumažėjusi hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo rizika išliko ir viso tyrimo lai-

Naujienos gydytojui praktikui

2 pav. Anksti pastebėta sumažėjusi hospitalizacijos rizika dėl širdies nepakankamumo išliko viso tyrimo laikotarpiu

kotarpiu (2 pav.), sumažėjimas pastebėtas taip pat visose amžiaus grupėse. Be to, sumažėjo širdies nepakankamumu sergančių pacientų mirties atvejų (3 pav.) [4]. Žinoma, kad 2 tipo diabetu sergantiems pacientams dažniau išsivysto ir širdies nepakankamumas. Švedijoje buvo analizuotas širdies nepakankamumo dažnis ir nustatyta, kad diabetu sergančių pacientų mirštamumas yra 32,7 palyginti su nesergančių nepakankamumu 3,7/100 paciento metų, taigi beveik dešimtkart didesnis. Taigi, vaistai, galintys daryti įtaką širdies nepakankamumo eigai, pablogėjimui, hospitalizacijos dažniui, kartu gydant ir diabetą, yra didelis privalumas [5]. Palyginus EMPA-REG OUTCOME su LEA DER ir SUSTAIN-6 tyrimų duomenis, nustatyta, kad hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo rizika gydant empagliflozinu sumažėjo daugiausiai: LEADER – 13 proc., SUSTAIN-6 – nesumažėjo ir EMPA-REG OUTCOME – 35 proc. [4, 6]. Nors empagliflozino skyrimo širdies nepakankamumui gydyti indikacija nepatvirtinta, tačiau tyrime taip pat nustatyta, kad bendrai sumažėjo rizika, susijusi su ŠN: tyrėjo nurodytas ŠN – 30 proc., patvirtinta hospitalizacija dėl ŠN arba tyrėjo nurodytas ŠN – 30 proc., kilpinių diuretikų skyrimas – 38 proc., kilpinių diuretikų skyrimas arba patvirtinta hospitalizacija dėl ŠN – 37 proc. Hospitalizacijos dėl širdies nepakankamumo rizika taip pat sumažėjo tarp pacientų, kurių aGFG (apskaičiuotas glomerulų filtracijos greitis) tyrimo pradžioje <60 ml/min./1,73 m2 – 41 proc. Nors, gydymo pradžioje paskyrus empaglifloziną, aGFG mažėjo, bet ilgainiui empagliflozinas sulėtino inkstų funkcijos mažėjimą (aGFR), palyginti su placebu (4 pav.). Apibendrinant rezultatus, matyti, kad empagliflozinas sumažino nefropatijos progresavimą 39 proc., taip pat ir pacientams, sergantiems inkstų liga, – 42 proc. Nepadidėjo ūminio inkstų nepakankamumo ar pažeidimo rizika [7]. Empagliflozinas veikia inkstuose vazoaktyviai, atkurdamas tubuloglomerulinę funkciją, padidina aferentinės arteriolės tonusą, taip sumažindamas glomerulų hipertenziją: SGLT2 slopinimas → aferentinės arteriolės susiaurėjimas → glomerulinis spaudimas sumažėja ~6−8 mmHg (ankstyvas klinikinis žymuo – pradinis aGFG sumažėjimas). Empagliflozino poveikis inkstų hiperfiltracijai panašus į AKF inhibitorių [8]. Kokius šalutinius arba nepageidaujamus poveikius gali sukelti šie vaistai? EMPA-REG OUT COME® saugumo analizėje nurodoma padidėjusi lyties organų infekcijos dažnio rizika – 3,55, šlapimo takų infekcijos – 0,96 (nors kitų šios klasės

endokrinologas.lt

Placebas Empagliflozinas 9 8

Reiškinį patyrę pacientai (%)

RS 0,64 (95 % PI 0,51, 0,80)

RS 0,62 (95 % PI 0,49, 0,77) p<0,0001*

RS 0,64 (95 % PI 0,50, 0,82) RS 0,62 (95 % PI 0,48, 0,80)

RS 0,54 (95 % PI 0,40, 0,72) RS 0,57 (95 % PI 0,40, 0,80)

6 5 4

RS 0,55 (95 % PI 0,35, 0,86)

3 2 1 0 0

180

360

540

720

900

1080

1260

1440

3079 1503

2617 1281

1722 825

414 177

Dienos Pacientų skaičius: Empagliflozinas 4687 Placebas 2333

4651 2303

4608 2280

4556 2243

4128 2012

Empagliflozino skyrimo su ŠKS susijusiai rizikai mažinti indikacija patvirtinta ne visose šalyse. ≥1 tiriamojo vaistinio preparato dozę vartoję pacientai. Cox regresine analize paremti RS ir 95 % PI. * Nominali p reikšmė. van de Borne P. et al. // ESC-HF. – 2016, p. 2231.

1 pav. KV mirštamumo rizikos sumažėjimas pastebėtas greitai

Placebas Empagliflozinas 7

RS 0,69 (95 % PI 0,52, 0,92) RS 0,60 (95 % PI 0,44, 0,83) RS 0,62 (95 % PI 0,44, 0,87) RS 0,63 (95 % PI 0,43, 0,93) RS 0,47 (95 % PI 0,29, 0,76)

Reiškinį patyrę pacientai (%)

RS 0,69 (95 % PI 0,53, 0,91)

RS 0,65 (95 % PI 0,50, 0,85) p=0,0017*

5 4 3 2 1 0 0

180

360

540

720

900

1080

1260

1440

2950 1424

2487 1202

1634 775

395 168

Dienos Pacientų skaičius: Empagliflozinas 4687 Placebas 2333

4614 2271

4523 2226

4427 2173

3988 1932

Empagliflozino skyrimo širdies nepakankamumui gydyti indikacija nepatvirtinta. ≥1 tiriamojo vaistinio preparato dozę vartoję pacientai. Cox regresine analize paremti RS ir 95 % PI. * Nominali p reikšmė. van de Borne P. et al. // ESC-HF. – 2016. Poster p. 2231.

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Naujienos gydytojui praktikui skiriant sergantiesiems 2 tipo CD, pastebėta ir nurodyta galima nauda širdies ir kraujagyslių sistemai bei inkstams“ [12]. Kardiologų organizacijų pateikiamose gairėse taip pat nurodoma empagliflozino nauda širdies ir kraujagyslių sistemai. Europos kardiologų draugijos 2016 m. „Ūminio ir lėtinio ŠN diagnozavimo ir gydymo gairėse“ nurodoma, jog: „nustatyta, kad empagliflozinas gerina sergančiųjų 2 ŠN pradinio vertinimo metu, hospitalizacija dėl ŠN arba tyrėjo nurodytas ŠN Placebas Empagliflozinas

Reiškinį patyrę pacientai (%)

atstovų tyrimuose tokios infekcijos dažnis yra didesnis). Hipoglikemijos šie vaistai nesukelia, tačiau juos vartojant galima, nors labai reta, euglikeminė diabetinė ketoacidozė, kurios rizika buvo didesnė negu vartojant placebą – 1,92. Taigi, vertinant bendrai, šie vaistai yra saugūs. Kada turėtų būti skiriami šios klasės vaistai? Pagal Lietuvoje šiuo metu galiojantį Gydymo kompensuojamaisiais diabetiniais vaistais aprašą, juos galima skirti kaip trečios eilės vaistą prie metformino ir sulfonilkarbamido. Tačiau Tarptautinėse diabeto gydymo gairėse šiuos vaistus rekomenduojama skirti kuo anksčiau, ypač tam tikroms pacientų grupėms, nes „remiantis didelių klinikinių tyrimų rezultatais, įtraukta empagli flozino arba liraglutido rekomendacija, laikantis nuomonės, kad sergantiems širdies ir kraujagyslių ligomis sumažina mirtingumo riziką“ ir „reikėtų pagalvoti apie skyrimą sergantiems ilgą laiką neoptimaliai kontroliuojamu 2 tipo CD, kuriems nustatyta ŠKL, nes yra įrodyta, kad, skiriami greta standartinės priežiūros, šie vaistai sumažina su ŠKL susijusį mirštamumą ir mirštamumą dėl visų priežasčių“ [9, 10]. Kanados diabeto rekomendacijose sakoma: „remiantis iki šiol literatūroje skelbtais duomenimis, nėra pagrindo manyti, kad kiti antihiperglikeminiai preparatai teiktų naudos pacientų, kuriems nustatyta kliniškai pasireiškianti ŠK liga, širdies ir kraujagyslių sistemai. Todėl sergantiems 2 tipo CD ir kliniškai pasireiškiančia ŠK liga pacientams, kuriems jau taikomas antihiperglikeminis gydymas, turėtų būti skiriamas empagliflozinas“ (PS. Rekomendacija iki LEADER tyrimo) [11]. Amerikos klinikinių endokrinologų asociacija (AACE) nurodo: „empaglifloziną ir liraglutidą

RS 0,67 (95 % PI 0,47, 0,97)

10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 42 48

Mėnesiai Pacientų skaičius: Empagliflozinas 605 Placebas 353

556 313

519 289

486 271

411 226

264 137

202 101

124 55

23 3

Empagliflozino skyrimo su ŠKS susijusiai rizikai mažinti indikacija patvirtinta ne visose šalyse. Sukauptojo dažnumo funkcija, vertinant ≥1 tiriamojo vaistinio preparato dozę vartojusius pacientus. ŠN pradinio vertinimo metu ir tyrėjo nurodytas ŠN paremti siaura standartizuota MedDRA užklausa „širdies nepakankamumas“ (angl. cardiac failure). ŠKS – širdies ir kraujagyslių sistema; ŠN – širdies nepakankamumas. Fitchett D. et al. // ESC. – 2016. Oral presentation 2236.

3 pav. Sumažėjo širdies nepakankamumu sergančių pacientų mirties atvejų

aGFG (CKD-EPI) 192 sav. Placebas

Empagliflozinas 10 mg

Empagliflozinas 25 mg

Koreguotas vidut. aGFG (ml/min./1,73 m2)

76 74 72 70 68 66 0 4

108

122

136

150

164

178

192

Savaitės

4 pav. Empagliflozinas sulėtino inkstų funkcijos mažėjimą (aGFG), palyginti su placebu

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

Naujienos gydytojui praktikui tipo CD vertinamąsias baigtis (įskaitant mirštamumo ir hospitalizacijos dėl ŠN sumažėjimą)“. Europos kardiologų draugijos 2016 m. „ŠK ligos prevencijos klinikinėje praktikoje gairėse“ nurodoma: „empagliflozino tyrimai parodė reikšmingą mirties nuo ŠK ligos ir mirštamumo dėl visų priežasčių, taip pat hospitalizacijos dėl ŠN sumažėjimą, palyginti su standartine priežiūra. Tai leidžia manyti, jog, gydant sergančiuosius cukriniu diabetu ir ŠK liga, reikėtų labai anksti pradėti skirti SGLT2 inhibitorių“ ir „empagliflozinas turėtų būti skiriamas 2TCD pacientams, kad apsaugotų arba pavėlintų ŠN ir pailgintų išgyvenamumą“ [13]. Gydyti patvirtinti SGLT2 inhibitoriai: empagliflozinas 10 ir 25 mg (Jardiance), dapagli flozinas 5 ir 10 mg (Forxiga), kanagliflozinas 100 ir 300 mg (Invokana). Ar visų SGLT2 inhibitorių poveikis vienodas? SGLT2 inhibitorių klasės skirtumas – selektyvumas, kuris empagliflozino yra didžiausias (SGLT2, palyginti su SGLT1), kanagliflozinas dar lėtina intestininę gliukozės absorbciją. Tačiau ar yra skirtumas tarp šios grupės vaistų kardiovaskuliniu požiūriu, bus galima atsakyti, jei turėsime ilgalaikius palyginamuosius tyrimus. 3T-DŠKĮ ir KV baigtys vertintos ir CANVAS tyrime su kanagliflozinu. Mirtys nuo ŠKL EMPA-REG OUTCOME sumažėjo 38 proc., CANVAS – 13 proc., mirštamumas dėl bet kurios priežasties – 32 proc. ir atitinkamai 13 proc., hospitalizacija dėl ŠN 35 proc. ir atitinkamai 33 proc., 3T-DKVĮ abiejuose tyrimuose po 14 proc. Tačiau tiesioginis šių tyrimų palyginimas negalimas dėl dizaino, populiacijos ir metodologijos skirtumų [4, 14]. CVD-REAL tyrime, kuriame dalyvavo pacien tai, naujai pradėti gydyti SGLT2 inhibitoriumi da pagliflozinu, 87 proc. jų nesirgo ŠKL, tyrimo metu nustatyti 734 nauji ŠN atvejai, 39 proc. sumažėjo hospitalizacijų gydomiems SGLT2i, 51 proc. sumažėjo bendro mirštamumo rizika, 46 proc. sumažėjo hospitalizacijos ir mirštamumo dėl bet kokių priežasčių bendrai [15]. Taigi, galbūt SGLT2 inhibitoriai gali apsaugoti nuo naujų širdies nepakankamumo atvejų, ir šiuo klausimu tyrimai tęsiami. Taigi, EMPA-REG OUTCOME® – pirmasis tyrimas, įrodantis kardiovaskulinę SGLT2i naudą, o gydymas empagliflozinu sumažino ŠK įvykių ir mirčių riziką [4]:

14 %

38 %

32 %

35 %

↓ 3-DŠKĮ

↓ KV mirtys

↓ visos mirtys

↓ hospitalizacijų dėl LŠN

SGLT2i įtaka ŠKL ir ŠN nepaaiškinama vien osmosine diureze. Sergantiems širdies nepakankamumu SGLT2 (Na-H-Gl) nešiklių yra daugiau, tai gali nulemti rezistenciją diuretikams ir endogeniniams natriuretiniams peptidams. Empagli flozinas slopina Na-H mainus, todėl mažėja širdies pažaida, hipertrofija, fibrozė, remodeliavimas, sistolinė disfunkcija, gerėja išmetimo frakcija (IF) dėl sumažėjusio kraujospūdžio, kūno masės, skysčio susilaikymo ir pagerėjusios inkstų funkcijos. Manoma, kad spironolaktono poveikis gydant širdies nepakankamumą su sumažėjusia IF taip pat gali būti priskirtas Na-H mainų mechanizmui (tyrimo subanalizėje empagliflozino ŠN mažinantis poveikis buvo ryškesnis diabetikams, gydytiems mineralokortikoidų receptorių antagonistais). Empagliflozinas sumažina širdies nepakankamumo atsiradimo riziką pacientams, kuriems jo dar nėra. Taip pat sumažino ŠK mirčių, susijusių su „pompos“ nepakankamumu, tačiau nedaro įtakos ateroskleroziniams išeminiams įvykiams [16]. SGLT2 inhibitorių poveikis širdies ir kraujagyslių sistemai toliau tiriamas REFORM tyrime (Research into the EFfect Of SGLT2 inhibition on left ventricular Remodelling in patients with heart failure and diabetes Mellitus). Gydyti skiriamas dapagliflozinas, pacientams, sergantiems ŠN ir CD, atliekami MRT, vertinami KS žymenys, atliekami krūvio tyrimai. REGRESS (Research on the Effects of sodium–Glucose co-transporter-2 inhibition on left ventricular REmodelling in diabetic patients: A Scottish proof of concept Study), RECEDE-CHF (Renal and Cardiovascular Effects of SGLT2 inhibition in combination with loop Diuretics in diabetic patients with Chronic Heart Failure) tiriama, ar sustiprina diuretikų poveikį. EMPEROR tyrime vertinamas empagliflozino saugumas ir efektyvumas versus placebas, skiriant prie įprasto gydymo pacientams, kuriems nustatyta ŠN ir sumažėjusi IF [17]. Taigi artimiausiu laiku pasirodys dar naujesni ir išsamesni tyrimai apie šią naują ir daug žadančią SGLT2 inhibitorių klasę. Literatūra: 1. Adapted from: Chen J. et al. // Diabetes Ther. – 2010, 1, p. 57–92. 2. Gallo L.A. et al. // Diab Vasc Dis Res. – 2015, 12, p. 78–89 AMA Cardiol. 3. Jamacardio 2017.2275 Published online August 2, 2017. 4. Zinman B. et al. // N Engl J Med. – 2015, 373, 2117. 5. Alain G. Bertoni et al. // Dia Care. – 2004, 27, p. 699–703. 6. Marso S.P. et al. // N Engl J Med. – 2016, 375, 311. 7. Wanner C. et al. ERA–EDTA 2016; Oral presentation. 8. Sochett E. et al. // J Am Soc Nephrol. – 2006, 17, 1703; Cherney D. et al. // Circulation. – 2014, 129, 587. 9. Standarts of medical care in diabetes (ADA). 10. Amerikos diabeto asociacija // Diabetes Care. – 2017, 40, S1. 11. Kanados diabeto asociacija // Can J Diabetes. – 2016, 40, 193. 12. Amerikos klinikinių endokrinologų asociacija ir Amerikos endokrinologų kolegija // Endocr Pract. – 2016, 22, 84. 13. Panikowski et al. // European Heart Journal. – 2016, 37, p. 2129–2200. 14. Neal B. et al. // New Engl J Med. – 2017. DOI: 10.1056/NEJMoa1611925. 15. Circulation, 2017; CIRCULATION AHA.117.029190. 16. AMA Cardiol. doi:10.1001/jamacardio.2017.2275 Published online August 2, 2017. 17. Singh J.S. et al. // Cardiovasc Diabetol. – 2016 Jul.

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Naujienos gydytojui praktikui

Liraglutidas – šiuolaikinio 2 tipo cukrinio diabeto gydymo paradigmos dalis Arūnas Pangonis VšĮ Klaipėdos universitetinė ligoninė

2017 m. gruodžio pabaigoje moksliniame žurnale „Diabetes Care“ buvo paskelbtos naujausios Amerikos diabeto asociacijos (ADA) cukrinio diabeto (CD) gydymo rekomendacijos (The 2018 Standards of Medical Care in Diabetes). Pagrindiniai jų akcentai atspindi šiuolaikinio cukrinio diabeto gydymo sampratą: tai ne vien beatodairiška glikemijos kontrolė, o bendras metabolinio sindromo įvertinimas, suvaldymas ir rizikos veiksnių korekcija, atsižvelgiant į išgyvenamumą, patiriamas gyvybei pavojingas komplikacijas, tokias kaip miokardo infarktas, insultas, širdies ir inkstų nepakankamumas. Pasirodantys naujausių ilgalaikių tyrimų duomenys leidžia formuoti naują cukrinio diabeto gydymo paradigmą, kurios centre yra individualus pacientas. Vieni ryškiausių pokyčių apibrėžiant cukrinio diabeto gydymo esmę atsirado 2008 m., kai JAV Maisto ir vaistų tarnyba (Food and Drug administration, FDA) paskelbė glikemiją mažinančių vaistų širdies ir kraujagyslių ligų (ŠKL) saugumo tyrimų gaires. Jose, be kitų rekomendacijų, patariama parodyti, kad naujai kuriamų glikemiją mažinančių vaistų vartojimas nepadidins ŠKL rizikos. Tokiuose tyrimuose turi dalyvauti pacientai, kuriems didesnė ŠKL įvykių rizika (progresavusia ŠKL sergantys pacientai, vyresnio amžiaus pacientai, pacientai, kurių sutrikusi inkstų funkcija). Tokie tyrimai padeda atsirinkti, kurie medikamentai mažins glikemiją, bet nemažins kardiovaskulinės rizikos, o kurie pasižymės dvejopu veikimu: ir koreguos gliukozės kiekį kraujyje, ir apsaugos nuo širdies ir kraujagyslių ligų. Šios CD gydymo tendencijos atsispindi ir ADA 2018 m. rekomendacijose: pacientams, kurie jau gydomi metforminu, o jų CD kontrolė, nepaisant tokio gydymo ir gyvensenos korekcijos, nėra pakankama, prieš skiriant vaistą rekomenduojama atsižvelgti į tai, ar jis neserga aterosklerozine širdies ir kraujagyslių liga. Jei taip, kaip antrą preparatą reikėtų skirti medikamentą, kuris pasižymi kardiovaskulinę riziką, ypač didžiųjų kardiovaskulinių įvykių ir mirties nuo ŠKL riziką, mažinančiu veikimu. Tokie preparatai, kaip teigiama ADA rekomen2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

dacijose, yra SGLT-2 inhibitoriai empagliflozinas ir kanagliflozinas bei GLP-1 agonistas liraglutidas. EMPA-REG OUTCOME tyrime dalyvavo daugiau nei 7000 pacientų, sergančių 2 tipo CD, daliai jų, prie standartinio 2 tipo CD gydymo pridėjus SGLT-2 empagliflozino, sumažėjo sudėtinių ŠKL baigčių (mirčių nuo ŠKL, nemirtino miokardo infarkto arba nemirtino insulto dažnumas didelės ŠKL rizikos 2 tipo CD sergančių pacientų grupėje) ir mirties nuo ŠKL rizika. Išskirtiniu tyrimu šioje srityje galime vadinti LEADER (The Liraglutide Effect and Action in Diabetes: Evaluation of Cardiovascular Outcome Results: A Long Term Evaluation): tai dvigubai aklas tyrimas, jame dalyvavo 9340 pacientų, kuriems nustatytas 2 tipo CD ir kurie jau sirgo ŠKL. Tyrimas truko 3,5–5 metus, jo metu pacientams šalia standartinio gydymo buvo skiriamas placebas arba GLP-1 agonistas liraglutidas. Įvertinus tyrimo rezultatus, nustatyta, kad mirčių dėl kardiovaskulinių įvykių buvo 22 proc. mažiau liraglutido grupėje, palyginti su placebu (HR 0,78; 95 proc. PI, 0,66–0,93; p=0,007), o mirčių dėl bet kokių priežasčių – 15 proc. mažiau (HR 0,85; 95 proc. PI, 0,74–0,97; p=0,02). Nemirtino miokardo infarkto ir nemirtino insulto dažnis buvo mažesnis vartojusiems liraglutidą (nors statistiškai reikšmingo skirtumo tarp grupių negauta). Analizuojant antrinį tyrimo tikslą, liraglutido grupėje susirgimų širdies ir kraujagyslių ligomis nustatyta 12 proc. mažiau. Pogrupių analizė parodė, kad, vertinant pirminį tikslą, didesnė liraglutido nauda buvo pastebėta pacientams, kurių inkstų funkcija yra sutrikusi (glomerulų filtracijos greitis (GFG) buvo mažiau nei 60 ml/min./1,73 m2), ir galimai tiems, kuriems jau yra nustatyta ŠKL. Liraglutido grupėje, palyginti su placebu, pacientams nustatytas 2,3 kg didesnis svorio kritimas, 1,2 mmHg mažesnis sistolinis kraujo spaudimas, 0,6 mmHg didesnis diastolinis kraujo spaudimas, 3 k./min. didesnis širdies susitraukimų dažnis (statistiškai reikšmingi duomenys). Vertinant mikrokraujagyslines komplikacijas, inkstų ir akių mikrokraujagyslinių įvykių dažnis 16 proc. buvo mažesnis liraglutido grupėje (HR 0,84; 95 proc. PI, 0,73–0,97; p=0,02).

Naujienos gydytojui praktikui Šio tyrimo rezultatai skyrėsi nuo kitų tyrimų, kuriuose analizuotas kitų GLP-1 agonistų – eksenatido ir liksisenatido – kardiovaskulinis saugumas. Jų metu nustatyta, kad šie preparatai nedidina kardiovaskulinės rizikos, tačiau ją mažina tik liraglutidas. LEADER tyrimas parodė, kad kai kurie medikamentai, skiriami gydant cukrinį diabetą, gali ne tik suteikti gerą glikemijos ir metabolinę kontrolę, bet ir padėti sumažinti ŠKL baigčių riziką. Vadinasi, pacientams, kuriems skiriamas intensyvus kardiologinis gydymas, gali padėti ir glikemiją mažinantys preparatai. LEADER tyrimas ir jo rezultatai paragino pažiūrėti į GLP-1 agonistus iš kitos perspektyvos. Iki šiol ši antihiperglikeminių medikamentų grupė irgi buvo vertinta už savo įvairiapusišką veikimą – ne tik glikemijos mažinimą, bet ir poveikį lipidams, svoriui, arteriniam kraujo spaudimui. Svorio mažėjimas vartojant šios grupės medikamentus, mažas hipoglikemijų dažnis, beta ląstelių apsauga ar net jų proliferacijos skatinimas tapo išskirtiniais GLP-1 agonistų klasės požymiais. Liraglutido efektyvumas yra plačiai ištirtas ir įvertintas skiriant įvairius derinius su kitais medikamentais. Palyginamosiose studijose liraglutidas

sumažindavo HbA1c nuo 1,1 iki 1,8 proc., stipriausiai iš visų lygintų GLP-1 agonistų (1 pav.). Tokiuose tyrimuose vertinant svorio pokyčius, nustatyta, kad liraglutidas padeda sumažinti kūno svorį nuo 2,5 iki 4,3 kg (2 pav.). Lietuvoje GLP-1 agonistus galima skirti kaip antrą medikamentą, tačiau ne be apribojimų. Pagal dar galiojantį 2012 m. vasario 28 d. Sveikatos apsaugos ministro įsakymą Nr. V-159, „24.8. GLP-1 agonistai skiriami tik tiems pacientams, kurių kūno masės indeksas (toliau – KMI) ≥32 kg/m2 ir HbA1c yra 7,5 proc. arba daugiau, kaip trečias arba kaip antras vaistas CD gydyti, jei metforminas netoleruojamas ar yra jo vartojimo kontraindikacijų“. Nors skirti kompensuojamo liraglutido kartu su metforminu, kaip rekomenduoja ADA, negalime, kaip trečias medikamentas jis vis tiek gali būti pakankamai efektyvus.

Klinikinis atvejis Pacientė T.K., 58 metų amžiaus, šeimos gydytojo atsiųsta pas endokrinologą į Klaipėdos universitetinės ligoninės Ambulatorinį konsultacinį skyrių dėl blogai kontroliuojamo 2 tipo CD. Iš anamnezės nustatyta, kad 2 tipo CD serga 2 metus, diagno-

Visose palyginamosiose studijose Victoza® užtikrino geresnę glikemijos kontrolę Victoza® vs DPP-4i

Victoza® vs kiti GLP-1 agonistai

Pradinis HbA1c: 8,4 %

Pradinis HbA1c: 8,5 %

sitagliptinas

Pradinis HbA1c: 8,5 %

liksisenatidas

-0,9 %

eksenatidas ER

-1,2 %

-1,5 %

Pradinis HbA1c: 8,2 %

eksenatidas BD

-1,3 %

Pradinis HbA1c: 8,6 %

glimepiridas

-0,8 %

-1,1 %

-1,5 %

-1,8 %

p<0,001

Victoza® vs SU

p<0,001

-0,9 %

-1,6 % p<0,001

p<0,001

1 pav. Efektyvi glikemijos kontrolė (HbA1c) Visose palyginamosiose studijose Victoza® užtikrino geresnę svorio kontrolę Victoza® vs DPP-4i Pradinis: 93,1 kg

sitagliptinas

Victoza® vs kiti GLP-1 agonistai Pradinis: 100,6 kg

liksisenatidas

-1,2 kg

-3,7 kg p<0,001

Pradinis: 90,9 kg

eksenatidas ER

-3,7 kg

-4,3 kg

Victoza® vs SU

Pradinis: 93,0 kg

eksenatidas BD

-2,7 kg

-3,6 kg p<0,001

Pradinis: 93,4 kg

glimepiridas

0,9 kg

-2,9 kg

-3,2 kg

-2,5 kg p<0,001

p<0,001

p=0,23

2 pav. Victoza® – didesnis svorio sumažėjimas

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

Naujienos gydytojui praktikui zė nustatyta stacionare, kai gydyta dėl angininių krūtinės skausmų. Iš pradžių gydyta metforminu, 500 mg 2 k./d., vėliau dozė padidinta iki 850 mg 3 k./d. Prieš 6 mėnesius papildomai skirtas gliklazidas, 60 mg 1 k./d., po 1 mėnesio, nepasiekus pakankamo efekto, dozė padidinta iki 120 mg × 1. Pacientės teigimu, glikemijos namie buvo geros, nors savikontrolės aparatu matuodavosi retai, dienyno nevedė. HbA1c neatsimena. Prieš 2 metus nustatyta pirminė arterinė hipertenzija (PAH), gydymo tikslais vartojo AKFI ir KKB derinį (lizinoprilis ir amlodipinas, 20/5 mg × 1). Anksčiau buvo nustatyta lėtinė išeminė galvos smegenų liga, dėl praeinančio galvos smegenų išemijos priepuolio (PSIP) gydyta stacionare prieš 2 mėnesius. Stebima kardiologų dėl lėtinės išeminės širdies ligos, miokardu infarktu nesirgusi, gydoma aspirinu, 100 mg × 1. Objektyvūs duomenys: pacientė nutukusi, ūgis 160 cm, svoris 92 kg, KMI – 35,94 kg/m2. Skydliaukė II°, lygi, standoka. Oda normalaus drėgnumo. Širdies veikla ritmiška, ŠSD – 80 k./min. AKS – 200/110 mmHg. Alsavimas vezikulinis, be karkalų. Pilvas minkštas, neskausmingas. Kojose edemų nėra. Pulsas ties a. d. p. k=d (+). Sutrikę paviršiniai ir gilieji jutimai kojose. Ambulatoriniame skyriuje atlikus tyrimus nustatyta: K – 4,4 mmol/l, kreatininas – 78,6 μmol/l (glomerulų filtracijos greitis pagal CKD EPI formulę – 72 ml/min./1,73 m2), ALT – 38 U/l, HbA1c – 9,5 proc. Mikroalbuminurijos testas neigiamas. Kadangi pacientės KMI >32 kg/m2, HbA1c >7,5 proc., vartojo 2 medikamentus, sirgo KŠL, gydymo tikslais papildomai skirtas GLP-1 agonistas liraglutidas. Pacientė išmokyta naudotis leidimo priemone, paaiškinta, kaip palaipsniui padidinti dozę iki optimalios 1,8 mg 1 k./d. dozės. Kitus 6 mėnesius pacientė į endokrinologo konsultaciją siųsta nebuvo, gydėsi namuose. Gavusi šeimos gydytojų siuntimą, su atliktų tyrimų rezultatais atvyko pas endokrinologą praėjus 6 mėn. nuo gydymo liraglutidu pradžios. Vizito metu pacientė jautėsi gerai, niekuo nesiskundė, teigė, kad blogiau jautėsi kelias savaites pradėjusi vartoti naują medikamentą, tada jausdavo lengvą diskomfortą epigastriumo srityje, nestipriai pykino, vėliau tokių nemalonių jutimų neliko. Pasak pacientės glikemijų dienyno, glikemija nevalgius 6,8–6,5–7,2 mmol/l, po valgio 5,8–6,6–6,6 mmol/l, ryškių hiperglikemijų ir hipoglikemijų nebuvo. Atlikus tyrimą HbA1c nustatytas 7,2 proc. (sumažėjo 2,3 procentiniais punktais). Objektyvus vertinimas: kūno svoris 85 kg (sumažėjo 7 kg arba 7,6 proc.), AKS 140/80 mmHg (per pastaruosius kelis mėnesius pacientė nustatydavo žemesnį nei 130/70 mmHg, tuo metu blogiau jausdavosi, dėl to šeimos gydytojo pakeistas antihi-

pertenzinis gydymas, nutraukiant amlodipiną, toliau skiriant tik lizinoprilį, 20 mg 1 k./d.). Pasak minėtojo Sveikatos apsaugos ministro įsakymo Nr. V-159, „Po 6 mėn. gydymas šiuo vaistu tęsiamas tiems pacientams, kurių HbA1c ir kūno masės rodikliai pagerėjo, t. y. HbA1c sumažėjo ≥1 proc., palyginti su buvusiu gydymo pradžioje rodik liu, arba tapo <7,0 proc., ir kūno masė sumažėjo daugiau kaip 3 proc., palyginti su kūno mase, kuri buvo prieš pradedant gydymą šiuo vaistu“. Pacientei gydymas liraglutidu buvo pratęstas. Aterosklerozinė širdies ir kraujagyslių liga (ATSŠKL) yra pagrindinė mirštamumo ir mirtingumo priežastis sergant diabetu, taip pat patologijos, dėl kurios gydymo išlaidos, tiek tiesioginės, tiek netiesioginės, yra didžiausios. Daugelis tyrimų parodė, kad, kontroliuojant individualius kardiovaskulinės rizikos veiksnius (tokius, kaip dislipidemija, rūkymas, hipertenzija, mikroalbuminurija), diabetikus galima apsaugoti nuo ATSKL ar sulėtinti jos progresavimą. Ypač gerų rezultatų gaunama, kai veikiami daugybiniai faktoriai vienu metu, todėl GLP-1 agonistai puikiai tinka dėl savo įvairiapusiško veikimo. Liraglutidas tokiame kontekste yra išskirtinis preparatas – jis ne tik mažina gliukozės kiekį kraujyje, sistolinį ir diastolinį kraujo spaudimą, koreguoja dislipidemiją, bet, remiantis tyrimais, mažina ir ŠKL riziką. Literatūra: 1. Standards of Medical Care in Diabetes – 2018 // Diabetes Care. – 2018 Jan, 41(Supplement 1), S1–S2. https://doi.org/10.2337/dc18-Sint01 2. Evaluating Cardiovascular Risk in New Antidiabetic Therapies to Treat Type 2 Diabetes. December 2008. http://www.fda.gov/downloads/Drugs/ GuidanceComplianceRegulatoryInformation/Guidances/ucm071627.pdf. 3. Schnell O., Ryden L. et al. Updates on cardiovascular outcome trials in diabetes // Cardiovascular diabetology. – 2017, 16, p. 128. 4. Zinman B., Wanner C., Lachin J.M. et al. Empagliﬂozin, cardiovascular outcomes, and mortality in type 2 diabetes // N Engl J Med. – 2015, 373, p. 2117–2128. 5. Steven P. Marso, Gilbert H. Daniels et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes // The New England Journal of Medicine. – June 13, 2016. DOI: 10.1056/NEJMoa1603827 6. Joshua J. Neumiller, Travis E. Sonnett, Lindy D. Wood, Stephen M. Setter, and R. Keith Campbell. Pharmacology, efficacy and safety of liraglutide in the management of type 2 diabetes // Diabetes Metab Syndr Obes. – 2010, 3, p. 215–226. 7. Steven P. Marso, M.D., Gilbert H. Daniels, M.D, et al., for the LEADER Steering Committee on behalf of the LEADER Trial Investigators Marso et al. Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2 Diabetes // N Engl J Med. – 2016; DOI: 10.1056/NEJMoa1603827. 8. Marre M., Shaw J., Brändle M., Bebakar W.M., Kamaruddin N.A., Strand J., Zdravkovic M., Le Thi T.D., Colagiuri S. LEAD-1 SU study group. Liraglutide, a once-daily human GLP-1 analogue, added to a sulphonylurea over 26 weeks produces greater improvements in glycaemic and weight control compared with adding rosiglitazone or placebo in subjects with Type 2 diabetes (LEAD-1 SU) // Diabet Med. – 2009 Mar, 26(3), p. 268–78. doi: 10.1111/j.1464-5491.2009.02666.x. Marre M. et al. // Diabet Med. – 2009, 26, p. 268–278 (LEAD-1). 9. Nauck M.(1), Frid A., Hermansen K., Shah N.S., Tankova T., Mitha I.H., Zdravkovic M., Düring M., Matthews D.R.; LEAD-2 Study Group. Efficacy and safety comparison of liraglutide, glimepiride, and placebo, all in combination with metformin, in type 2 diabetes: the LEAD (liraglutide effect and action in diabetes) -2 study // Diabetes Care. – 2009 Jan, 32(1), p. 84–90. doi: 10.2337/dc08-1355. Epub 2008 Oct 17. 10. Garber A., Henry R., Ratner R., Garcia-Hernandez P.A., Rodriguez-Pattzi H., Olvera-Alvarez I., Hale P.M., Zdravkovic M., Bode B.; LEAD-3 (Mono) Study Group. Liraglutide versus glimepiride monotherapy for type 2 diabetes (LEAD-3 Mono): a randomised, 52-week, phase III, double-blind, paralleltreatment trial // Lancet. – 2009 Feb 7, 373(9662), p. 473–481. doi: 10.1016/ S0140-6736(08)61246-5. Epub 2008 Sep 24. PubMed PMID: 18819705. 11. Zinman B., Gerich J., Buse J.B., Lewin A., Schwartz S., Raskin P., Hale P.M., Zdravkovic M., Blonde L.; LEAD-4 Study Investigators. Efficacy and safety of the human glucagon-like peptide-1 analog liraglutide in combination with metformin and thiazolidinedione in patients with type 2 diabetes (LEAD-4 Met+TZD) // Diabetes Care. – 2009 Jul, 32(7), p. 1224–1230. doi: 10.2337/dc08-2124. Epub 2009 Mar 16. Erratum in: Diabetes Care. – 2010 Mar, 33(3), 692.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Naujienos gydytojui praktikui

Realaus gyvenimo patirtis gydant insulinu glarginu-300 Pasaulinės sveikatos organizacijos duomenimis, pasaulyje 2014 m. cukriniu diabetu sirgo 422 mln. žmonių. 2 tipo cukrinis diabetas (CD) yra progresuojanti liga, todėl daugeliui pacientų, norint išlaikyti tikslinę gliukozės koncentraciją, reikia vis intensyvesnio gydymo. Ilgo veikimo bazinio insulino analogų, tokių kaip insulinas glarginas, turintis 100 vnt./ml (Gla-100), ar insulinas detemiras, vartojimas reikšmingai pagerina gydymo rezultatus, tačiau daugelis pacientų dvejoja pradėti gydymą insulinu. Dažniausiai nurodomos to priežastys yra injekcijų ir hipoglikemijos baimė.

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

gydytų pacientų, sirgusių 2 tipo CD, duomenys (298 Gla-300 grupėje ir 92 Gla-100), taip pat duomenys 163 pacientų, kurie perėjo nuo gydymo insulinu detemiru ar Gla-100 prie gydymo Gla-300. Pagrindinės priežastys, kodėl gydytojai kitą bazinį insuliną keitė į Gla-300, buvo hipoglikemijos rizika (27 proc.), patrauklesnis dozavimas (32 proc.), geresnė kontrolė, palyginti su kitais insulinais (33 proc.), geresnis paskirto gydymo laikymasis (41 proc.). Koregavus pagal kitus kintamuosius, pradinė Gla-300 dozė (vidurkis 0,33 vnt./kg) buvo panaši, kaip ir Gla-100 (vidurkis 0,39 vnt./kg, p=0,86). Taip pat nebuvo skirtumo ir tarp galutinių vartotų dozių tarp pacientų, kurie pradėjo gydymą Gla-300, ir pacientų, kurie pradėjo gydymą Gla-100 (vidurkis 0,43 vnt./kg, palyginti su 0,44 vnt./kg, p=0,77) (1 pav.). Perėjus prie gydymo Gla-300, bazinio insulino paros dozė reikšmingai sumažėjo: koreguotas skirtumas tarp dozių prieš ir po gydymo pakeitimo buvo -0,15 vnt./kg (95 proc. PI: -0,28 iki -0,02 vnt./kg) (2 pav.). p=0,771 0,50

Bazinio insulino paros dozė (vnt./kg)

Naujos kartos insulinas glarginas, kuriame yra 300 vienetų mililitre (Gla-300), pasižymi dar geresnėmis farmakokinetinėmis ir farmako di na minėmis savybėmis, palyginti su Gla-100. Gla-300 lėčiau patenka į audinius nei Gla-100, to dėl užtikrinama pastovesnė vaisto koncentracija kraujyje ir ilgesnė veikimo trukmė, kuri visiškai apima 24 val. laikotarpį vartojant vieną kartą per parą. Be to, dėl lėtesnio išsiskyrimo Gla-300 yra susijęs su mažesniu hipoglikemijos dažniu nei pirmos kartos baziniai insulinai. Gla-300 efekty vumas ir saugumas buvo vertinti EDITION kli ni ki niuose tyrimuose, kuriuose lyginti Gla-300 ir Gla-100 gydant pacientus, sergančius 1 ir 2 tipo CD. Šiuose tyrimuose buvo nustatyta, kad, vertinant pagal glikuoto hemoglobino A1c kon centraciją, Gla-300 buvo ne mažiau efektyvus nei Gla-100, nepriklausomai nuo diabeto tipo ir nuo to, ar pacientai prieš tai buvo gydyti insulinu, ar ne. Be to, nepaisant didesnės paros dozės, hipo glikemijos dažnis buvo mažesnis gydant Gla-300 nei Gla-100. Vis dėlto dažnai klinikinių tyrimų rezultatai ir realaus gyvenimo gydymo praktika skiriasi, nes klinikiniuose tyrimuose dalyvaujantys pacientai yra daug griežčiau stebimi, labiau motyvuojami ir nuolat prižiūrimi, todėl tikėtina, kad ir vaisto saugumo ir veiksmingumo rezultatai gali skirtis. Tokie tyrimai kartais yra vadinami pragmatiniais tyrimais, ir jų tikslas yra įvertinti gydymo poveikį klinikinės praktikos sąlygomis. Į tokius tyrimus įtraukiami įvairesni pacientai, taikoma „įprastinė prie žiū ra“, leidžiama koreguoti ir keisti greta var to ja mus vaistus, fiksuojamas platus baigčių spektras. Neseniai Kantar su kolegomis atliko realaus gyvenimo tyrimą, kuriame buvo vertintas Gla-300 efektyvumas kasdieninėje klinikinėje praktikoje. Šiame retrospektyviajame stebimajame tyrime išanalizuoti 390 prieš tai insulinu ne-

0,45

0,44

0,43

Gla-100 (n=41)

Gla-300 (n=129)

0,40 0,35 0,30 0,25 0,20 0,15 0,10 0,05 0

1 pav. Anksčiau insulinu negydytų pacientų paros bazinio insulino dozė gydant insulinu glarginu (100 vnt./ml) ir insulinu glarginu (300 vnt./ml)

Naujienos gydytojui praktikui Vertinant insulinu prieš tai negydytų pacientų duomenis nustatyta, kad vidutinė hemoglobino A1c koncentracija reikšmingai sumažėjo tiek

3 pav. Hemoglobino A1c koncentracijos ir hipoglikeminių įvykių dažnis Gla-300 ir Gla-100 gydymo grupėse insulinu anksčiau negydytiems pacientams

skiriant Gla-300, tiek Gla-100 (atitinkamai 1,21 ir 1,12 procentiniais punktais, p<0,001), nors skirtumas tarp gydymo Gla-300 ir Gla-100 nebuvo statistiškai reikšmingas (p=0,062) (3A pav.). Kita vertus, vidutinis hipoglikeminių įvykių daž nis per metus buvo reikšmingai mažesnis pradėjus gydymą Gla-300 insulinu, palyginti su Gla-100 (3B pav.). Santykinė hipoglikemijos rizi ka pradėjus gydymą Gla-300, palyginti su Gla-100, buvo 0,31 (95 proc. pasikliautinasis intervalas 0,12–0,81; p=0,018). Hemoglobino A1c koncen tracija, perėjus prie Gla-300, reikšmingai sumažė jo, nepriklausomai nuo prieš tai buvusio bazinio insulino dozavimo (4A pav.). Vidutinis koreguo tas hemoglobino A1c koncentracijos sumažėjimas buvo 0,95 procentiniais punktais (95 proc. PI -1,13 iki -0,78 procentinių punktų; p<0,0001). Metinis hipoglikeminių įvykių dažnis reikšmingai suma žėjo perėjus nuo gydymo kitais baziniais insulinais prie gydymo Gla-300 (4B pav.). Santykinė hipogli kemijos rizika perėjus prie gydymo Gla-300 buvo 0,17 (95 proc. PI 0,11–0,26; p<0,0001). Svarbus Gla-300 privalumas, palyginti su pirmos kartos baziniais insulinais, tokiais kaip Gla-100 ar insulinas detemiras, yra ne tik mažesnis injekcinis tūris, bet ir mažesnis hipoglikemijos dažnis. Dėl geresnių farmakokinetinių ir farma kodinaminių savybių Gla-300 pasižymi lėtesniu išsiskyrimu iš poodinių audinių ir taip užtikrina pastovią koncentraciją 24 val. Šio tyrimo rezultatai patvirtino ir anks tes niuose klinikiniuose tyrimuose nustatytą mažesnį hipoglikemijos dažnį pacientams, gydomiems Gla-300, palyginti su kitais baziniais insulinais. Svarbu pastebėti, kad hipoglikeminių įvykių daž nis per metus buvo mažesnis ir insulinu iki tol negydytiems pacientams, kurie gydymą pradėjo Gla-300, palyginti su pacientais, kurie pradėjo nuo Gla-100. Nors hipoglikemijos dažnis buvo labai mažas dar prieš pradedant gydymą (0,12 įvykių per paciento metus), tačiau skirtumas buvo statistiškai reikšmingas. Gali būti, kad tik pradėjus gydymą baziniu insulinu pacientai atidžiau stebi savo gliukozės koncentraciją ir hipoglikemijos simptomus. Be to, hipoglikemijos įvykių daž niui įtakos galėjo turėti tai, kad mažiausiai sulfa nilureos preparatų vartojo pacientai, kurie perėjo prie gydymo Gla-300 (11,7 proc.), palyginti su pacien tais, kuriems pradėtas gydymas Gla-300 (27,5 proc.), o daugiausia pacientai, kurie pradėjo gydymą Gla-100 (34,8 proc.). Geresnės farmakokinetinės ir farmakodinami nės Gla-300 savybės reiškia, kad atsiranda sąlygos pasiekti glikemijos kontrolės tikslus. Nustatyta, kad, insulinu negydytus pacientus pradėjus gydyti Gla-300 arba Gla-100, reikšmingai sumažėjo he

endokrinologas.lt

p=0,02

Bazinio insulino paros dozė (vnt./kg)

0,80

0,73

0,70 0,58

0,60 0,50 0,40 0,30 0,20 0,10 0

Prieš pakeitimą (n=98)

Po pakeitimo (n=84)

2 pav. Bazinio insulino paros dozė prieš ir po gydymo pakeitimo

Prieš gydymą

Po gydymo p<0,0001

9,00

p<0,0001 8,63

HbA1c (proc.)

8,50

8,45 Pokytis: -1,12 %

8,00 7,50

Pokytis: -1,21 %

7,42

7,33

7,00 6,50

Gla-100 (n=83 / n=35)

Prieš gydymą

Gla-300 (n=263 / n=89) Po gydymo p<0,0001

Vidutinis hipoglikeminių įvykių skaičius (per paciento metus)

0,14 0,12

0,12 p=0,771

0,10 0,08

0,08 0,07

0,06 0,04

0,04 0,02 0

Gla-100 (n=82 / n=78)

Gla-300 (n=240 / n=262)

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

Naujienos gydytojui praktikui

p<0,0001 8,60

8,50

8,40

HbA1c (proc.)

8,20

-0,95 %

8,00 7,80 7,60

7,55

7,40 7,20 7,00

Prieš gydymą (n=159)

p<0,0001

Vidutinis hipoglikeminių įvykių skaičius (per paciento metus)

0,90 0,80

Po gydymo (n=62)

0,78

0,70 0,60 0,50 0,40 0,30 0,20

0,13

0,10 0

Prieš gydymą (n=143)

Po gydymo (n=150)

4 pav. Hemoglobino A1c koncentracijos ir hipoglikeminių įvykių dažnis perėjus prie gydymo Gla-300 nuo kito bazinio insulino moglobino A1c koncentracija. Pacientams, kurie perėjo prie gydymo Gla-300 nuo kito bazinio in sulino, hemoglobino A1c koncentracija sumažė jo panašiai, kaip ir pacientams, kuriems buvo tik pradėtas gydymas Gla-300. Kadangi klinikiniuose tyrimuose buvo nustatytas mažesnis hipoglikemi jos dažnis gydant Gla-300, palyginti su Gla-100, todėl pacientams, kuriems reikėjo intensyvinti gydymą, tačiau buvo baiminamasi hipoglikemi jos, dažniau buvo skiriamas Gla-300. Hipoglike mijos rizika yra viena iš pagrindinių priežasčių,

kodėl vengiama pradėti ar intensyvinti gydymą insulinu. Perėjimas prie Gla-300 suteikia tokiems pacientams galimybę geriau laikytis paskirto gy dymo ir pagerinti hipoglikemijos kontrolę. Šiame realaus gyvenimo tyrime nustatyta, kad tarp pacientų, prieš tai negydytų insulinu, nebuvo dozės skirtumo lyginant Gla-300 ir Gla-100 gydy mo grupes (vidurkis 0,43 vnt./kg, palyginti su 0,44 vnt./kg, p=0,77). Abiejose grupėse buvo nustatytas reikšmingas hemoglobino A1c koncentracijos su mažėjimas (1,21 procentiniu punktu Gla-300 gru pėje ir 1,12 Gla-100 grupėje, abu p<0,001). Santy kinė hipoglikemijos rizika Gla-300 grupėje buvo mažesnė nei Gla-100 (0,31 (95 proc. PI 0,12–0,81; p=0,018)). Bazinio insulino dozė buvo reikšmingai mažesnė perėjus prie gydymo Gla-300 (0,73 vnt./kg prieš gydymo pakeitimą, palyginti su 0,58 vnt./kg po gydymo pakeitimo, p=0,02). Vidutinė hemoglobino A1c koncentracija buvo reikšmingai mažesnė po gydymo pakeitimo (koreguotas skir tumas -0,95 proc. punktai, 95 proc. PI -1,13 iki -0,78, p<0,0001). Taigi, anksčiau insulinu negydytus pacientus pradėjus gydyti Gla-300, buvo mažiau hipogli kemijos atvejų, o hemoglobino A1c koncentra cija sumažėjo panašiai, kaip pacientams, kuriems gydymas buvo pradėtas Gla-100, ir paros insulino dozė tarp šių grupių nesiskyrė. Pacientams, kurie pakeitė gydymą į Gla-300, prieš tai vartojusiems kitus bazinius insulinus ar Gla-100, buvo skiria ma reikšmingai mažesnė bazinio insulino dozė, pasitaikė mažiau hipoglikeminių įvykių, o he moglobino A1c rodikliai nepablogėjo. Šio ty rimo rezultatai parodė, kad realiame gyvenime Gla-300 yra pranašesnis užtikrinant glikemijos kontrolę ir mažinant hipoglikemijos riziką. Parengta pagal: Gupta S., Wang H., Skolnik N., Tong L., Liebert R.M., Lee L.K., Stella P., Cali A., Preblick R. Treatment Dosing Patterns and Clinical Outcomes for Patients with Type 2 Diabetes Starting or Switching to Treatment with Insulin Glargine (300 Units per Milliliter) in a Real-World Setting: A Retrospective Observational Study // Adv Ther. – 2018. SALT.TJO.18.04.0129 Patvirtinimo data: 2018 m. balandžio mėn. Reklamos teksto parengimo data: 2018 m. balandžio mėn.

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinė praktika

Telemedicinos pritaikymo galimybės diabeto gydyme ir kontrolėje M. Danelienė1, E. Danytė1,2 Lietuvos sveikatos mokslų universitetas 1 Endokrinologijos klinika 2 Endokrinologijos institutas

Reziumė Cukrinis diabetas yra viena iš dažniausiai pasaulyje diagnozuojamų lėtinių ligų, kuri yra siejama su neįgalumu ir ankstyva mirtimi. Optimali glikemijos kontrolė laikoma viena iš pagrindinių priemonių, padedančių išvengti, sumažinti ir atitolinti CD komplikacijų atsiradimą ir progresavimą. Tačiau pasiekti gerą CD kontrolę yra sudėtinga dėl nepakankamo ambulatorinių paslaugų kiekio, pacientų CD mokymo, specializuoto personalo trūkumo, geo grafinės izoliacijos, finansinių sunkumų, psichologinių problemų, suboptimalaus gliukozės monitoravimo ir gyvenimo būdo pokyčių. Šiame straipsnyje mes apžvelgiame informacinių technologijų ir telemedicinos panaudojimo galimybes gerinant CD kontrolę ir komplikacijų eigą. Telemedicinoje naudojamos telekomunikacijos ir elektroninės informacijos perdavimo priemonės, padedančios nuotoliniu būdu stebėti (telemonitoringas), diagnozuoti, gydyti ir / ar konsultuoti pacientus, kurie gyvena toli nuo sveikatos priežiūros įstaigos ar dėl negalios, riboto judėjimo negali atvykti pas sveikatos priežiūros specialistą. Telemonitoringas gerina CD kontrolę, padeda diagnozuoti CD komplikacijas, išvengti stacionarizavimo dėl CD komplikacijų, išvengti geografinės atskirties, taip pat sutaupyti laiko ir išlaidų.

Įvadas Pastaruoju metu sergamumas cukriniu diabetu (CD) pasiekia epidemijos lygį ir yra įvardijamas kaip viena iš sudėtingiausiai 21 amžiuje gydomų sveikatos problemų. Manoma, jog 2035 metais bus 592 milijonai sergančiųjų 2 tipo CD, tuo tarpu šiuo metu yra apie 500000 vaikų, jaunesnių nei 15 metų, sergančių 1 tipo CD [1, 2]. Taip pat apie 45,8 proc. suaugusiųjų CD atvejų lieka nediagnozuoti [3]. CD sudaro didelę socialinę ir ekonominę naštą, kadangi padidėjęs glikozilintas hemoglobinas (HbA1c) siejamas su dideliu sergamumu, neįgalumu ir mirštamumu dėl daugybinės organų patologijos [4]. Optimali glikemijos kontrolė padeda išvengti ir 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

sumažinti diabeto komplikacijų, tokių kaip širdies ir kraujagyslių, inkstų ligos, aklumas, neuropatija, galūnių amputacija, išsivystymą ir progresavimą. Jeigu gera glikemijos kontrolė pritaikoma anksti vos diagnozavus CD, tai ženkliai sumažina ir makrokraujagyslinių komplikacijų riziką [5–9]. Nepaisant efektyvaus medikamentinio CD gydymo prieinamumo, ne visiems pacientams pavyksta pasiekti gerą glikemijos kontrolę. Nepakankamas ambulatorinių paslaugų dažnis, specializuoto personalo trūkumas, geografinė izoliacija, finansinės ir psichologinės problemos, suboptimalus gliukozės monitoravimas ir gyvenimo būdo pokyčiai veikiant kartu su nepakankamu pacientų CD mokymu neleidžia užtikrinti reguliaraus pacientų būklės sekimo ir skiriamo gydymo ar rekomendacijų laikymosi. Dažnai 1 tipo CD sergantieji yra vaikai ar paaug liai, kuriems sunku pasiekti gerą CD savikontrolę, tuomet pasireiškia menka savivertė, nusivylimas ir depresija, ypač ligos diagnozavimo pradžioje [10, 11]. Tuo tarpu sergantieji 2 tipo CD dažniau yra vyresnio amžiaus, kuriems sudėtinga pakeisti fizinio aktyvumo ir mitybos įpročius, be to, esamos gretutinės ligos gali komplikuoti glikemijos kontrolę. Yra ir kelios pacientų grupės (protinę negalią turintys, neįgalieji ar vyresni, slaugomi ligoniai), kurių optimali glikemijos kontrolė ne visada yra įmanoma. Kol vyrauja visuomenės senėjimo tendencija, yra personalo trūkumas ir sumažėję finansiniai resursai riboja sveikatos priežiūros įstaigų veiklą, būtina galvoti apie naujus būdus, kaip užtikrinti gerą glikemijos kontrolę. Šiuo tikslu yra bandoma naudoti telemedicinos (nuotolinio konsultavimo) priemones.

Telemedicinos priemonių įvairovė, jų pritaikymas ir nauda Telemedicinoje naudojamos telekomunikacijos ir elektroninės informacijos perdavimo priemonės, pradedant trumposiomis žinutėmis, primenančiomis pasimatuoti glikemiją ar susileisti insuliną, baigiant sudėtingomis kompiuterinėmis ar internetinėmis programomis, kuriose pacientai gali pateikti

KLINIKINė PRAKTIKA savo glikemijų ir kitus duomenis, tokius kaip gyvenimo būdo įpročiai, mitybos ir fizinio krūvio ypatumai, naudojami medikamentai ar gretutinės ligos. Šios priemonės padeda nuotoliniu būdu stebėti (telemonitoringas), diagnozuoti, gydyti ir / arba konsultuoti pacientus, kurie gyvena toli nuo sveikatos priežiūros įstaigos ar dėl negalios, riboto judėjimo negali atvykti pas sveikatos priežiūros specialistą. Medicinos personalas gali matyti ir įvertinti pateiktą paciento informaciją, rekomenduoti gydymo korekcijas, mitybos ar režimo pakeitimus. Telemedicina jau anksčiau buvo sėkmingai panaudota pacientų, sergančių astma [12], lėtine obstrukcine plaučių liga [13], arterine hipertenzija [14] ar širdies nepakankamumu [15], ligos kontrolės ir eigos vertinimui. Tai gali būti naudinga ir bandant užtikrinti CD kontrolę, ypač tiems pacientams, kurie dėl negalios ar didelio atstumo negali atvykti specialisto konsultacijai. Ypatingai telemedicina gali pagerinti CD savikontrolę, kuri yra itin svarbi diabeto priežiūroje [16]. Taip pat telemedicinos naudojimas gali padėti sumažinti išlaidas, susijusias su nenumatytu skubiu stacionarizavimu, CD komplikacijų gydymu. Paciento ir sveikatos priežiūros specialisto bendravimas gali vykti keliais būdais: gyvai garso ar vaizdo pokalbiais, naudojant įvairias internetines / kompiuterines / telefonines programas, kuriomis pacientai persiunčia savo surinktus CD kontrolės duomenis specialistui. Yra atlikta nemažai telemedicinos efektyvumą vertinančių tyrimų, juose informacijos perdavimui naudotos įvairios priemonės: internetiniai portalai, pritaikyti išmanieji įrenginiai, telefonai, išmaniųjų telefonų programėlės, trumposios žinutės (SMS), elektroniniai laiškai, delniniai kompiuteriai, automatinės garsinės priminimo sistemos, kompiuterinės programos, faksas, netgi skubios pagalbos mygtukai. Norint užtikrinti optimalią glikemijos kontrolę, su pacientu gali bendrauti įvairūs specialistai, pvz.: gydytojas diabetologas, slaugytojas diabetologas, dietologas, psichologas, treneris, farmacininkas, socialinis darbuotojas. Interaktyvaus bendravimo su sveikatos specia listu dažnis parenkamas individualiai pagal paciento poreikius, ligos eigą, pvz.: vykti kasdien, kartą per savaitę, kas dvi savaites, vieną kartą per mėnesį ar rečiau. Telekomunikacijos metu ne tik vertinama CD eiga, glikemijų kontrolė, gydymo efektyvumas, bet ir atliekamas CD mokymas, suteikiami mitybos ir fizinio aktyvumo patarimai, vertinamas arterinis kraujo spaudimas ar AH gydymo efektyvumas, gali būti persiunčiamos tinklainės ar pėdų odų nuotraukos gydytojui specialistui. Elektroniniai CD kontrolės dienynai yra pranašesni už ranka pildomus dienynus, nes popieriniai dienynai gali būti pildomi „atgaline data“ prieš einant pas gydytoją [17]. Surinktus duomenis vertina gydytojas specia-

listas ir susisiekia su pacientu suplanuotą dieną, jei situacija yra stabili ir saugi, arba skubiai, jei yra ūmi, gydymo korekcijos reikalaujanti būklė. Telemedicinos programos sėkmę galima įvertinti remiantis klinikiniais duomenimis. HbA1c yra geriausias ilgalaikių komplikacijų vertinimo kriterijus 1 tipo CD atveju. Programa ar sistema, kurią naudojant nuosekliai mažėja HbA1c arba bent nedidėja, laikoma geresne arba ne blogesne lyginant su esama įprastine CD priežiūra. Remiantis hipoglikemijų ar apsilankymų skubios pagalbos skyriuje dėl hipoglikemijos dažniu taip pat galima įvertinti programos ar sistemos efektyvumą [18]. Tačiau išlieka problema tai, kad gydytojai, palyginus su kitų profesijų specialistais, lėtai įsisavina kompiuterizuotų duomenų analizę ir panaudojimą savo darbe. Ir kitose šalyse dar nėra sukurtos apmokėjimo už telekonsultavimą sistemos, mokama tik už pacientų apsilankymus, tuomet kai pati telekonsultavimo sistema kuriama tam, kad gydytojai galėtų su pacientais bendrauti per atstumą. Manoma, kad iki tol, kol nebus sukurta sistema, įvertinanti ir taip užimtų gydytojų laiką, skirtą telekonsultacijoms, šis metodas išliks nepopuliariu [18].

Telemedicina ir CD kontrolė Neabejotina, jog CD savikontrolės mokymas yra neatsiejama optimalios glikemijos kontrolės dalis. Keletas atliktų tyrimų, analizuojančių diabeto nuotolinio mokymo rezultatus, įrodė telefoninių paciento ir specialisto pokalbių naudą diabeto kontrolei, ypač tiems pacientams, kurie turi judėjimo problemų ir negali atvykti į gydymo įstaigą. Hayes ir kolegų [19] atliktame tyrime telefoniniai pokalbiai su sertifikuotais diabeto slaugytojais pagerino pacientų gyvenimo kokybę ir įpročius. Piette ir kolegų [20] atliktas didelės apimties tyrimas įrodė, jog reguliarių telefoninių pokalbių su mažas pajamas gaunančiais pacientais metu suteikiama svarbi medicininė informacija, padedanti pagerinti diabeto savikontrolę. Graikijoje atliktame tyrime [8] dalyvavo 70 insulinu gydomų pacientų, priskirtų naudojančių telemonitoravimą grupei, ir pagal amžių, kūno masės indeksą (KMI) ir HbA1c (9,9±2,3%) standartizuota kontrolinė grupė (9,7±2,1%). Telemonitoravimo grupės pacientai naudojo gliukomačius, kurių duomenys per „debesį“ patekdavo tiesiai į tyrėjų kompiuterį. Buvo bendraujama su pacientais elektroniniu paštu ar mobiliųjų telefonų žinutėmis integruotos kompiuterinės programos pagalba. Rinkti pradiniai duomenys, po 3 mėn, po 6 mėn. ir 6 mėn. po tyrimo pabaigos. Analizuotos hipoglikemijos, hiperglikemijos ir kaina. Telekonsultacijų grupėje jau po 3 mėn. HbA1c sumažėjo iki 7,1±1,0% (p<0,001), po 6 mėn. iki 6,9±0,9% (p<0,001) ir buvo reikšmingai mažesnis nei kontrolinėje grupėje. Nors glikemijos kontrolė pagerėjo, tačiau KMI išliendokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinė praktika ko stabilus ir skirtumo tarp grupių nebuvo. Telemonitoravimo grupės HbA1c praėjus 6 mėn. po tyrimo nors kiek padidėjo (7,3±1,0%), bet išliko mažesnis, nei prieš tyrimą. Telemonitoravimo grupėje stebėta mažesnis hipoglikemjių ir hiperglikemijų skaičius. Intervencija sumažino finansinę naštą pacientams, kuriems iki gydytojo reikėjo nukakti apie 100 km. Prancūzijoje sergantieji CD gali nemokamai naudotis DIABEO sistema. Ji yra integruojama išmaniuosiuose telefonuose, kuriuose yra internetinis ryšys, galima naudotis elektroniniu dienynu, insulino dozės ir angliavandenių kiekio maiste skaičiuoklėmis, automatine insulino dozės skaičiuokle, pateikiami mitybos ir fizinio aktyvumo patarimai, rekomenduojamas insulino dozės keitimas. Paciento išsaugomus duomenis gali matyti ir vertinti gydytojas specialistas. Tyrime analizuota, kokį svarumą turi kiekviena funkcijų gerinant HbA1c rodmenis. Visiems pacientams duoti išmanūs telefonai, į kuriuos instaliuota insulino dozę patarianti funkcija, tačiau pusė jų turėjo telekonsultacijos funkciją, o kitiems ši funkcija nebuvo instaliuota. Analizuojant duomenis pacientai skirstyti į 2 grupes pagal prietaiso (automatinės insulino dozės skaičiuoklės) naudojimo dažnį pagal medianą 67 proc. po 6 mėnesių. Taip pat analizuota automatinės insulino dozės skaičiuoklės funkcijos ir telekonsultacijų poveikis į galutinį HbA1c lygį. Pacientai, kurie nuo pat tyrimo pradžios dažnai naudojosi automatine insulino dozės skaičiuokle, buvo linkę dažnai ja naudotis ir tyrimo pabaigoje po 6 mėnesių (78,1±21,5 proc. tyrimo pradžioje, 73,8±25,1 proc. tyrimo pabaigoje; p=0,107), o asmenys, kurie tyrimo pradžioje retai naudojosi šia funkcija, tyrimo pabaigoje ją naudojo dar rečiau (36,6±29,4 proc. ir 26,7±28,4 proc.; p=0,005). Dažnai insulino dozės skaičiuoklę naudojančių grupėje HbA1c sumažėjo nuo 8,7% iki 8,2%, geresni rezultatai pasiekti grupėje, kuri naudojosi telekonsultacijomis. Naudojant DIABEO sistemą jai per 3 mėn. HbA1c sumažėjo 0,9%, lyginant su įprastine CD priežiūra. Taip pat neprailgėjo gydytojo diabetologo konsultacijos laikas, ženkliai sumažėjo hipoglikemijų dažnis [21].

Dirbtinė kasa 1 tipo CD gydymo ateitis siejama su dirbtine kasa [22–28]. Šis „uždaro rato“ (closedloop) prietaisas susideda iš nuolatinio gliukozės monitoravimo ju tiklio, insulino pompos ir programinės įrangos, kuri apskaičiuoja ir kontroliuoja skiriamo insulino dozes. Šis prietaisas dar vadinamas autonomine insulino tiekimo sistema, kaupia ir perduoda didelius kiekius informacijos, todėl ją naudojantis pacientas turi gebėti ir mokėti elgtis su tokiu mechanizmu. Įvykus sistemos sutrikimui, pacientas turi mokėti persiųsti pompos duomenis programinei įrangai, kad būtų pateikiamas patarimas ar problemos sprendimo būdas. Tokiu atveju pacientas būtų apsaugotas nuo 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

didelių ar gyvybei pavojingų gliukozės kiekio kitimų kraujyje, išvengiama gyvybei pavojingų būklių. Atliktų tyrimų duomenimis, naudojant dirbtinę kasą mažėja HbA1c, hipoglikemijų dažnis, glikemijų svyravimai paros bėgyje, fizinio aktyvumo metu [22]. Šiuo metu dirbtinė kasa tik tyrimo stadijoje. Ypatingas rūpestis skiriamas prietaiso saugumui, nors hipoglikemijos metu insulino leidimas laikinai automatiškai sustabdomas, kol kas iki pabaigos neišspręstos problemos monitoruojant gliukozės kiekį (pvz., neveikiantis gliukozės jutiklis) ir galimi adatos ir / arba kateterio užsikimšimai. Kuriami sudėtingi matematiniai algoritmai pagal paciento glikemiją ir numatomos kontrolės modelį (Model-PredictiveControl). Sukurti automatinę insulino dozę parenkančią sistemą yra nepaprastai sudėtinga. Prietaisas negali iš karto būti programuojamas pagal besikeičiančią paciento elgseną, tam, kad įjungti numatomos kontrolės modelį (Model-Predictive-Control), pradžioje programa personalizuojama [22]. Atliekama nemažai tyrimų kuriant ir tobulinant dirbtinę kasą. Ir jei dar prieš keletą metų pasiekimu laikyta, kad pilnai automatizuotas algoritmas sugeba palaikyti normoglikemiją nakties metu [23], kai žmogus nevalgo ir mažai juda, šiuo metu straipsniuose pristatomi vis naujesni algoritmai. Dassau su kolegomis [24] pristato 12 savaičių trukmės tyrimą, kuriame serverio algoritmas per duomenų debesį insulino pompos su jutikliu (ir automatiniu duomenų perdavimu į serverį) bazinį insulino greitį adaptavo kas savaitę, angliavandenių – insulino santykį kas 4 savaites. Tai, ką „patarė“ kompiuteris, vertino tiek patyrę tyrime dalyvaujantys medikai, tiek pacientai. 29 pacientai iš 30 baigė šį tyrimą. HbA1c sumažėjo nuo 7,0±0,8% tyrimo pradžioje iki 6,7±0,6% po 12 savaičių (p<0,001). Nuolatinio gliukozės monitoravimo duomenimis, sumažėjo glikemijos matavimų hipoglikemijos lygyje per dieną trukmė nuo 5,0 proc. iki 1,9 proc. (p<0,001), nakties metu – nuo 4,1 proc. iki 1,1 proc. (p<000,1). Bazinis insulino greitis keistas viso tyrimo metu. Didžiausių angliavandenių – insulino santykio keitimų reikėjo tyrimo pradžioje, vėliau keistas nedaug. Nors buvo siūloma automatiškai insulino dozė prieš valgį, 10 proc. atvejų pacientai padidino boluso dozę. Kuriami vis sudėtingesni glikemijos reguliavimo algoritmai. Breton su bendraautoriais 2017 metais publikuotame tyrime [25] bandyta pritaikyti dirbtinės pompos automatinio insulino dozės reguliavimo algoritmą intensyvaus fizinio krūvio metu. Tyrime dalyvavo 32 paaugliai (10–16 metų amžiaus), sergantys 1 tipo CD su „uždaro rato“ insulino pompa. Jie dalyvavo 5 dienų slidinėjimo stovyk loje – fizinis krūvis buvo intensyvus, ilgos trukmės, kalnuose, susijęs su stresu, jauduliu, baime – daug veiksnių, galinčių paveikti glikemiją. Pacientai buvo atsitiktinai paskirti į 2 grupes: kontrolinę (valdomą

KLINIKINė PRAKTIKA gydytojo) ir su automatiniu pompos valdymu pagal serverio algoritmą. Visus pacientus per atstumą 24 val. stebėjo gydytojai ir klinicistai. Automatinis pompos valdymas pagal serverio algoritmą pasiekė geresnių rezultatų, nei gydytojo monitoruojama pompos – jutiklio sistema: laikas tikslinėse glikemijos ribose (4,0–10 mmol/l) 71,3 proc. vs. 64,7 proc. (p<0,005), stabilesnės glikemijos nakties metu, mažesnis hipoglikemijų laikas proc., geresnės glikemijos po valgių ir po angliavandenių. Pašalinių reiškinių nebuvo. Pacientų pasitenkinimas itin didelis. Huyett su bendraautoriais atliktame tyrime [26] stebėti 1 tipo CD sergantys pacientai (11,9–17,7 metų amžiaus), sportuojantys 2 kartus per dieną (futbolas, tenisas, važiavimas dviračiu). Maistas buvo neribojamas, tačiau reikėjo įvertinti jo kiekį ir įvesti į sistemą prieš bolusą. Fizinis aktyvumas buvo neplanuojamas – skirtingu paros laiku atsitiktinai parenkama veikla. Visi pacientai iki šio tyrimo naudojo insulino pompą su jutikliais, tyrimo metu insulino leidimas buvo arba valdomas serverio algoritmu, arba gydytojo. Ir šis tyrimas pademonstravo sukurto „uždaro rato“ algoritmo privalumus: ilgesnis laikas normoglikemijoje, nebuvo naktinių hipoglikemijų. Nors maisto porcijose buvo iki 120 g angliavandenių, algoritmo reguliuojamų pompų grupėje laikas, kurio metu glikemija >11,1 mmol/l buvo 8,0 proc. ± 6,9 proc. vs. 16 proc. ± 14 proc. Taigi, sukurti glikemiją reguliuojantys algorit mai tikslesni, nei gydytojo ar paties paciento sprendimai, atsiranda algoritmai, prisitaikantys prie kintančios mitybos, kintančio fizinio aktyvumo. Haidar su bendraautoriais randomizuotame trijų šakų (crossover) tyrime [27] buvo tiriama, ar dirbtinė kasa su dviem hormonais (insulinu ir gliukagonu) yra geriau, nei tik su insulinu, lyginta su įprastu gydymu. Tyrime dalyvavo 23 ambulatoriniai 1 tipo CD sergantys suaugę pacientai. Kiekviena intervencija truko po 60 valandų, aktyvumas, mityba nebuvo reglamentuojami. Lyginta, kiek laiko paciento glikemija buvo <4,0 mmol/l. Gliukagono-insulino pompos vartotojų laikas esant glikemijai <4,0 mmol/l buvo trumpiausias. Gliukagono-insulino ir tik insulino pompų palyginimo tiriant vaikus Kanados diabeto stovykloje [28] rezultatai buvo panašūs. Visų šių tyrimų trūkumas – mažas tiriamųjų skaičius. Technologijos kol kas itin brangios, tačiau jos suteikia viltį, kad jaunų sergančiųjų 1 tipo cukriniu diabetu pacientų gydymas kada nors taps pilnai automatinis.

Telemedicina ir diabetinė retinopatija CD yra viena iš pagrindinių priežasčių, sąlygojančių aklumą darbingo amžiaus žmonėms [29]. Diabetinė retinopatija (DR) pasireiškia įvairiais tink lainės mikrokraujagyslių pakitimais ir yra įprasta, jog

juos nustato gydytojas oftalmologas. Kuo anksčiau randami DR požymiai, tuo greičiau galima pritaikyti efektyvų gydymą, padėsiantį atitolinti regėjimo blogėjimą ar aklumą. Kompiuterinės konsultavimo dėl DR technologijos atsirado dar praeito šimtmečio pabaigoje [30–33]. Pastaruoju metu DR patikrai ir diagnostikai naudojamos telemedicinos priemonės padeda nustatyti ankstyvus DR požymius, proliferacinę DR ar makulos edemą, kai reikalingas skubus gydymas, taip pat tokias patologijas kaip katarakta [34]. Šeimos gydytojas ar bendrosios praktikos slaugytoja, naudodami diagnostines nešiojamąsias kameras, atlieka akių dugnų nuotraukas ir persiunčia gydytojui oftalmologui įvertinti. Teleoftalmologija yra patikimas, tikslus, ilgalaikis ir taupus būdas atlikti pacientų patikrą, tęstinį tinklainės vertinimą, DR diagnostiką ir paskirti gydymą. Daugelyje šalių tai – įprastinė praktika, užtikrinanti, kad ir kaimo vietovių CD sergantys gyventojai būtų reguliariai tiriami dėl DR. JAV 2017 metais tirta [35], kokie veiksniai tinklainės teleskriningo pirminėje grandyje metu lėmė, kad pacientas būtų nukreiptas oftalmologo konsultacijai. Analizuoti 1661 paciento, kurių nemidriatines akių dugnų nuotraukas vertino oftalmologai – ekspertai. DR nebuvo 1323 pacientams (79,7 proc.), 183 pacientams (11,0 proc.) nustatyta DR, bet oftalmologo pagalba nebuvo reikalinga, ir tik 155 pacientams (9,3 proc.) su DR buvo reikalinga oftalmologo konsultacija. Iš jų 93 pacientai (60,0 proc.) tyrimo laikotarpiu (apie metus laiko) buvo konsultuoti oftalmologo. Iki įdiegiant šią programą kasmetinis skriningas dėl DR buvo 25,6 proc. CD pacientų, tik pradėjus taikyti šią programą šis skaičius išaugo iki 40,4 proc. DR buvo dažnesnė pacientams, kurių HbA1c buvo didesnis (ŠS 1,19 HbA1c didėjant 1 proc.), ilgesnė ligos trukmė, anamnezėje buvęs insultas, inkstų pažaida. Telemedicinos pagalba akių dug nų skriningas tampa prieinamu ir senyviems, mažai judriems pacientams. Tai svarbu ne tik tose šalyse, kuriose trūksta ir resursų, ir specialistų [36], bet ir taupo specialistų laiką, atrenkant tik tuos pacientus, kuriems reikalingas oftalmologų gydymas, trumpėja eilės, pacientai greičiau patenka pas specialistus.

Telemedicina ir diabetinė pėda Apie 15% sergančiųjų CD susiduria su diabetinės pėdos problema [37]. Diabetinė pėda su išopėjimais yra ne tik dažna, bet ir brangiai kainuojanti sveikatos apsaugai komplikacija, neretai pacientai turi gretutinių susirgimų. Populiacijai senėjant, ši komplikacija tampa vis dažnesnė ir reikalauja vis didesnių resursų. Reikalingas ilgalaikis gydymas, kuriame dalyvauja ne tik specialistai, bet ir pirminės sveikatos priežiūros specialistai. Šiems pacientams reikalingos dažnos sveikatos priežiūros specialistų (endokrinologo, slaugytojos diabetologės, chirurgo, kraujagyslių chirurgo, mikrobiologo) konsultacijos endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinė praktika specializuotose gydymo įstaigose, tikslu užtikrinti opos gijimą, išvengti amputacijų. Telemedicinos priemonės gali padėti nuotoliniu būdu perduoti opos nuotraukas, pasėlių iš opos rezultatus, laboratorinių bei radiologinių tyrimų atsakymus, įvertinti paciento ir opos būklę gydymo eigoje, susisiekti pirminės sveikatos priežiūros specialistams su gydytojais specialistais, gauti iš jų gydymo rekomendacijas, tokiu būdu sumažinant paciento poreikį dažnai vykti į specializuotą gydymo įstaigą [38]. Nordheim su bendraautoriais atliko duomenų bazėse esančios literatūros apie diabetinės pėdos telekonsultacijas analizę [38] ir nustatė, kad telekonsultavimas pagal gydymo rezultatus (opos sugijimas) nesiskyrė nuo įprastų konsultacijų, nors kainavo pigiau tiek pacientui, tiek sveikatos apsaugai. Netten su bendraautoriais analizavo diabetinių opų gydymo ir opų diagnostinio įvertinimo efektyvumą, kai opos fotografuojamos ir siunčiamos mobiliuoju telefonu [39]. Penkiasdešimt diabetinės pėdos opų buvo įvertintos konsultantų ir fotografuojamos. Nuotraukas nuotoliniu būdu vertino penki nepriklausomi tyrėjai – buvo vertinamos opos charakteristikos ir priimami gydymo sprendimai. Autorių išvada išanalizavus gautus duomenis – mobiliųjų telefonų nuotraukos nepatikima priemonė nuotoliniam opos įvertinimui ir neturėtų būti vienintele diagnostine priemone. Prieš priimdami sprendimą kaip gydyti diabetines opas, klinicistai turi surinkti daugiau informacijos apie pacientą. Norvegijoje atliktame tyrime buvo derinamos kelios telemedicinos strategijos diabetinės pėdos priežiūroje [40]. Buvo sukurta interaktyvi telemedicinos platforma, kurią sudarė internetinė duomenų bazė apie pacientą, susieta su paciento mobiliuoju telefonu. Taip ambulatorinis pacientas su diabetinės pėdos problema įgyja ryšį su sveikatos priežiūros specialistais. Sėkmės veiksniai buvo identifikuoti keturi: naudotojui palanki technologija ir mokymas ja naudotis, sveika konkurencija darbo vietoje, gydymo įstaigos vadovų palaikymas ir efektyvus bendravimas organizacijoje. Šiame tyrime slaugytojos fotografavo diabetines pėdas (skirtumo tarp nuotraukų fotoaparatu ir mobiliuoju telefonu nenustatyta) kas savaitę, o jei reikia – dažniau. Gydytojai, per savaitę negavę nuotraukos, susisiekdavo su pacientą prižiūrinčia slaugytoja, taip užtikrindami diabetinės pėdos priežiūros tęstinumą ir kokybę.

Telemedicina, diabetas ir depresija Depresija ir CD yra didelė našta tiek pacientams, tiek sveikatos priežiūros sistemai [41, 42]. Sergantieji CD 24% dažniau serga depresija [43], o sergantieji depresija turi didesnę riziką susirgti CD [44]. Diabetikams, sergantiems depresija, būdinga prastesnė savęs priežiūra, blogesnė glikemijos kontrolė [45]. Deja, diabetu ir depresija sergančių paci2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

entų gydymas ir priežiūra yra sudėtinga dėl didelio pacientų srauto, laiko ir specialistų stokos. Tikslu pagerinti pacientų priežiūrą, gyvenimo kokybę, CD kontrolę, sumažinti depresijos simptomus yra pasitelktos telemedicinos priemonės, leidžiančios sveikatos priežiūros specialistui dažniau bendrauti su pacientu, pvz., telefoninių pokalbių metu. Pastebėta, jog naudojant telemedicinos priemones pagerėja arba nepablogėja HbA1c reikšmė [46], mažėja depresijos simptomai, nerimas ir stresas, pagerėja glikemijų kontrolė, savęs priežiūra, pacientai dažniau patys tiriasi ir vertina glikemijas [47].

Apibendrinimas Norint sukurti efektyvią telemedicinos programą ir / arba priemonę, reikia atsižvelgti į daugelį veiksnių, tarp jų: 1. Tikslus elektroninis duomenų rinkimas ir kaupimas; 2. Elektroninių duomenų saugus perkėlimas ir naudojimas bei duomenų saugumo užtikrinimas; 3. Protokolai nuotoliniam duomenų naudojimui; 4. Susisiekimo priemonės / programos, leidžiančios bendrauti pirminės sveikatos priežiūros specialistui, pacientui ir gydytojui specialistui; 5. Naudotojui palankios technologijos ir mokymas jos naudotis; 6. Gydymo įstaigos vadovų palaikymas; 7. Efektyvus bendravimas organizacijoje tarp įvairių specialistų 8. Telekonsultavimui skiriamas laikas. Lietuvoje daugėja galimybių telekonsultavimui. Pacientų mokymo medžiagos galima rasti daugelyje duomenų bazių, tačiau joms trūksta interaktyvumo. Vis dažniau gliukomačių ir nuolatinio gliukozės monitoravimo duomenys yra perkeliami į internetines saugyklas-debesis, kurie yra prieinami pacientui ir sveikatos priežiūros specialistui, suteikia informacijos apie glikemijos kitimus paros bėgyje, veikiant įvairiems veiksniams. Prognozuojama, jog ateityje didės gliukomačių, nuolatinio gliukozės monitoravimo jutiklių ar insulino pompų duomenų perkėlimo kiekis bei dažnis, todėl bus lengviau atlikti šių duomenų analizę, bus kuriama daugiau programinės įrangos, galinčios „bendradarbiauti“ tarpusavyje ir lengviau analizuoti turimus duomenis. Literatūra: 1. Guariguata L., Whiting D.R., Hambleton I., Beagley J., Linnenkamp U., Shaw J.E. Global estimates of diabetes prevalence for 2013 and projections for 2035 // Diabetes Res Clin Pract. – 2014, 103, p. 137–149. 2. Patterson C., Guariguata L., Dahlquist G., Soltész G., Ogle G., Silink M. Diabetes in the young – a global view and worldwide estimates of numbers of children with type 1 diabetes // Diabetes Res Clin Pract. – 2014, 103, p. 161–175. 3. Beagley J., Guariguata L., Weil C., Motala A.A. Global estimates of undiagnosed diabetes in adults // Diabetes Res Clin Pract. – 2014, 103, p. 150–160. 4. Stratton I.M., Adler A.I., Neil H.A.W. et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study // BMJ. – 2000, 321, p. 405–412.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Perspausdinta iš „Lietuvos endokrinologija“, 2017 m. 25 tomas Nr. 1, 2, 3, 4

KLINIKINė PRAKTIKA

1 Tipo cukrinio diabeto sergamumo kaita lietuvoje 1997–2016 metais – dviejų dešimtmečių tendencijos (1997–2006 ir 2007–2016 m.) A. Kadusauskienė, D. Marčiulionytė, R. Žalinkevičius

Reziumė Išanalizuoti Lietuvos 1997–2016 m. vaikų iki 15 metų amžiaus 1 tipo cukrinio diabeto (CD) sergamumo duomenys. Metodika. Duomenys surinkti iš Lietuvos vaikų cukrinio diabeto registro. Populiaciniai duomenys gauti iš Lietuvos statistikos departamento. Tirtasis laikotarpis suskirstytas į du dešimtmečius (1997–2006 m. ir 2007–2016 m.), siekiant tiksliau palyginti sergamumo tendencijas. Rezultatai. Bendras vidutinis vaikų sergamumas 0–14 m. amžiaus grupėje yra 15,06 /100000 (95 proc. PI: 14,35–15,80), bendras vidutinis standartizuotas sergamumo rodiklis – 14,71 /100000 populiacijos vaikų (95 proc. PI: 14,02– 15,43). Didžiausias sergamumas stebėtas 10–14 m. amžiaus grupėje ir siekė 18,76 /100000 (95 proc. PI: 17,48–20,11). 1 tipo CD sergamumo skirtumo tarp berniukų ir mergaičių nenustatyta. Tirtuoju laikotarpiu stebėta sergamumo augimo tendencija, didėjant bendram sergamumui 6,02 proc. per metus (p<0,001). Abu dešimtmečius stebėtas sergamumo didėjimas tarp berniukų ir mergaičių. Išvados. Lietuvoje 1997–2016 metais vaikų sergamumas 1 tipo cukriniu diabetu vidutiniškai didėjo 6,02 proc. per metus. Didžiausias sergamumas 1 tipo cukriniu diabetu stebėtas 10–14 metų amžiaus grupėje.

Įvadas Cukrinis diabetas (CD) yra dažniausia lėtinė vaikams diagnozuojama liga, Jungtinių Tautų organizacijos vadinama XXI amžiaus epidemija. Pasaulio Sveikatos Organizacija (PSO) vaikų ir paauglių 1 tipo CD sergamumą laiko svarbiu visuomenės sveikatos rodikliu. Nuo 1960 m. epidemiologinės studijos visame pasaulyje rodo vaikų 1 tipo CD sergamumo didė-

jimo tendenciją, tačiau skirtingose pasaulio šalyse stebimi didžiuliai sergamumo skirtumai, siekiantys net iki 600 kartų [1]. Didžiausias sergamumas yra šiaurinėse Europos valstybėse – Suomijoje (64,9 /100000 vaikų) bei Švedijoje (43,9 /100000 vaikų), mažiausias – Azijos valstybėse (2,37–3,1 /100000 vaikų) [2–5]. Lietuvoje, duomenys apie vaikų sergamumą renkami nuo 1983 m. Ankstesnių publikacijų duomenimis, Lietuvos sergamumo rodikliai atitinka vyraujančias pasaulines tendencijas [6–9]. Paskutiniais duomenimis, 1983–2007 m. laikotarpiu 1 tipo CD vaikų standartizuotas sergamumo rodiklis buvo 8,63 /100000 vaikų, o stebėtas sergamumo didėjimas siekė 3,32 proc. per metus [6]. Diabetas yra vis didėjanti ekonominė našta sveikatos priežiūros sistemai visame pasaulyje [10], todėl mokslininkai aktyviai analizuoja sergamumo duomenis ir ieško šio didėjančio sergamumo priežasčių. Daugybė įvairių tyrimų atlikta siekiant išsiaiškinti priežastis, lemiančias 1 tipo CD sergamumo didėjimą vaikų populiacijoje. Tirta karvės pieno [11, 12], gluteno [13–16], mitybos įpročių [8], vandens vartojimo [17], bei aplinkos veiksnių, tokių kaip pagerėjusi higiena, platus antibiotikų naudojimas, infekcijų reikšmė [18–20] CD išsivystymui. Nepaisant dešimt mečiais atliekamų daugybės tyrimų, šiai dienai 1 tipo CD sergamumo didėjimo priežastys lieka neaiškios.

Tyrimo objektas ir metodai Tyrime analizuojama 1997–2016 metų rizikos populiacija: 1 tipo CD sergantys 0–14 m. amžiaus vaikai. Populiaciniai duomenys pagal lytį ir amžių gauti iš Lietuvos statistikos departamento. CD sergančių vaikų duomenys gauti iš vaikų cukrinio endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinė praktika diabeto registro. Duomenys surinkti pagal PSO pasiūlytus kriterijus ir analogiškiems registrams priimtus reikalavimus [21]: 1. asmuo susirgo CD iki 15 metų amžiaus, 2. CD diagnozę patvirtino gydytojas, 3. asmuo yra nuolatinis Lietuvos gyventojas. Naudojami du duomenų rinkimo šaltiniai: 1) pirminis – duomenys iš vaikų endokrinologijos stacionaro, 2) antrinis – duomenys iš II lygio paslaugas teikiančių vaikų endokrinologų. Registro duomenų patikimumo lygis 1997– 2016 metais buvo 98,3 proc. Straipsnyje naudojamos šios epidemiologijos tyrimuose priimtos sąvokos: • sergamumas – naujų ligos atvejų skaičius 100000 vaikų tiriamaisiais metais. Siekiant tiksliau įvertinti sergamumo tendencijas Lietuvoje, tirtasis laikotarpis buvo suskirstytas į du dešimtmečius: 1997–2006 metų ir 2007– 2016 metų.

Statistinis duomenų skaičiavimas Pradiniai duomenys sukaupti originalioje duomenų bazėje, atliktoje Clarion 2.1 programinėje terpėje, po to jie konvertuojami į tekstinę duomenų bylą pagal pasirinktą formatą, priklausomai nuo vertinimo kriterijų. Tekstinės bylos formatas pakeičiamas, dirbant su įvairiais statistiniais paketais (Prism 3.0, SPSS 20.0), bei originaliomis programomis, parašytomis Clarion 2.1 ir QBASIC programinėse aplinkose. Skaičiuoti paplitimo rodiklis 100000 gyventojų, nesimetrinis 95 procentų (PI) pasikliautinumo intervalas. Skirtumas tarp berniukų ir mergaičių vertintas skaičiuojant chikvadratą tarp grupių.

Rezultatai 1997–2016 metais Lietuvoje 1 tipo CD susirgo 1686 vaikai iki 15 metų, iš jų 837 berniukai ir 849 mergaitės. Šiuo laikotarpiu susirgusių vaikų skaičiaus kitimas pateikiamas 1 lentelėje. Tirtuoju laikotarpiu bendras vidutinis vaikų sergamumas siekė 15,06 /100000 (95 proc. PI: 14,35–15,80), bendras vidutinis standartizuotas sergamumo rodiklis buvo 14,71 /100000 populiacijos vaikų (95 proc. PI: 14,02–15,43) (2 lentelė). Didžiausiu sergamumu išsiskyrė 10–14 m. amžiaus grupė, kurioje sergamumas siekė net 18,76 /100000 (95 proc. PI: 17,48–20,11) (1 lentelė). Sergamumas tarp 0–14 m. berniukų ir mergaičių statistiškai reikšmingai nesiskyrė (B/M=0,94, p=0,19). Vis tik analizuojant atskirų amžiaus grupių duomenis, sergamumo skirtumas tarp ly2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

čių stebėtas tik 5–9 m. amžiaus grupėje, kurioje mergaitės sirgo dažniau nei berniukai (B/M=0,68, p<0,001). Detaliau berniukų ir mergaičių sergamumas pateikiamas 3 ir 4 lentelėse. Visu tirtuoju laikotarpiu stebėta sergamumo augimo tendencija tarp abiejų lyčių visose vaikų amžiaus grupėse, didėjant bendram sergamumui 1 lentelė. 1 tipo CD susirgusių vaikų skaičius skirtingose amžiaus grupėse 1997–2016 m. Amžiaus grupės Berniukai Atvejų skaičius Vidutinis populiacijos dydis Sergamumo rodiklis (105) PI (-95 proc.) PI (+95 proc.) Mergaitės Atvejų skaičius Vidutinis populiacijos dydis Sergamumo rodiklis (105) PI (-95 proc.) PI (+95 proc.) Berniukai ir mergaitės Atvejų skaičius Vidutinis populiacijos dydis Sergamumo rodiklis (105) PI (-95 proc.) PI (+95 proc.)

0–4

5–9

10–14

0–14

182 84.799 10,73 9,23 12,41

236 93.329 12,64 11,08 14,37

419 108.679 19,28 17,48 21,22

837 286.807 14,59 13,62 15,62

146 80.449 9,07 7,66 10,67

325 88.706 18,32 16,38 20,42

378 103.746 18,22 16,43 20,15

849 272.901 15,56 14,53 16,64

328 165.249 9,92 8,88 11,06

561 182.034 15,41 14,16 16,74

797 212.425 18,76 17,48 20,11

1686 559.708 15,06 14,35 15,80

2 lentelė. Vaikų sergamumo 1 tipo CD standartizuotų rodiklių 105 vaikų populiacijos dinamika 1997–2016 m. Metai 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1997–2016

Standartizuotas sergamumo rodiklis (105) 9,85 8,65 8,78 8,54 10,87 10,50 14,79 13,91 13,12 13,62 14,68 17,89 17,28 18,41 19,54 21,57 24,66 24,77 23,06 22,14 14,71

-95 proc. PI

+95 proc. PI

7,79 6,74 6,79 6,59 8,53 8,15 11,93 11,13 10,34 10,75 11,64 14,40 13,86 14,79 15,81 17,43 20,17 20,23 18,68 17,83 14,02

12,30 10,93 11,18 10,89 13,65 13,32 18,12 17,18 16,43 17,03 18,28 21,97 21,30 22,67 23,90 26,40 29,86 30,01 28,17 27,20 15,43

KLINIKINė PRAKTIKA 6,02 proc. per metus (p<0,001). Didžiausias sergamumo augimas stebėtas berniukams 10–14 m. amžiaus grupėje, kur siekė 7,86 proc. per metus. Sergamumo tendencijos pateiktos 5 lentelėje. Siekiant geriau palyginti sergamumo tendencijas, tirtasis laikotarpis buvo suskirstytas į du dešimtmečius: 1997–2006 metų ir 2007–2016 metų. Lyginant dešimtmečius tarpusavyje, bendras vidu-

tinis standartizuotas sergamumo rodiklis išaugo dvigubai: 1997–2006 metais buvo 11,01 /100000 (95 proc. PI: 10,23–11,82), o 2007–2016 metais siekė net 20,11 /100000 (95 proc. PI: 18,84–21,45) (6 lentelė). Nors abiem dešimtmečiais 1 tipo CD mergaičių susirgo daugiau, sergamumas tarp lyčių išliko statistiškai nereikšmingas (7 lentelė). Abu dešimt

3 lentelė. Tikėtinų ir susirgusių 1 tipo CD berniukų ir mergaičių palyginimas 1997–2016 m. Metai 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 1997–2016

Tikėtini skaičiai Berniukai Mergaitės 39,83 38,17 35,78 34,22 33,74 32,26 33,24 31,76 37,87 36,13 34,85 33,15 47,71 45,29 44,07 41,93 38,97 37,03 39,46 37,54 41,01 38,99 46,69 44,31 45,15 42,85 45,66 43,34 48,80 46,20 48,26 45,74 53,81 51,19 53,28 50,72 49,16 46,84 46,65 44,35 863,69 822,31

Realūs skaičiai Berniukai Mergaitės 33 45 30 40 32 34 30 35 41 33 34 34 47 46 46 40 37 39 34 43 38 42 51 40 45 43 39 50 54 41 54 40 46 59 49 55 49 47 48 43 837 849

Santykis tarp berniukų ir mergaičių

0,74 0,74 0,89 0,84 1,20 1,00 0,93 1,05 0,89 0,70 0,90 1,20 0,97 0,72 1,20 1,27 0,73 0,84 1,00 1,04 0,94

0,122 0,167 0,668 0,421 0,466 0,837 0,884 0,677 0,651 0,213 0,501 0,366 0,974 0,158 0,285 0,236 0,127 0,402 0,973 0,777 0,193

4 lentelė. 1 tipo CD susirgusių berniukų ir mergaičių santykių palyginimas skirtingose amžiaus grupėse 1997–2016 m. Amžiaus grupės Bendras χ2, df=1: P Berniukų ir mergaičių santykis

0–4 2,285 0,131 1,18

5–9 19,015 <0,001 0,69

10–14 0,635 0,425 1,06

Bendras 1,692 0,193 0,94

5 lentelė. 1 tipo CD vaikų sergamumo tendencija skirtingo amžiaus ir lyties grupėse 1997–2016 m. Palyginant tarp grupių Amžiaus grupė Berniukai 0–4 5–9 10–14 Mergaitės 0–4 5–9 10–14 Bendras

Atskiroje amžiaus grupėje

χ2 + trendo paklaida

χ2

Nuokrypis

Procentinis augimas (proc.)

33,957 67,138 72,481

0,0035 <0,001 <0,001

20,729 18,903 17,874

13,228 48,235 54,607

<0,001 <0,001 <0,001

0,506 0,800 1,516

5,11 6,91 7,86

29,118 67,771 42,809 209,013

0,0155 <0,001 <0,001 <0,001

17,392 17,915 16,536 17,572

11,726 49,856 26,272 191,441

<0,001 <0,001 <0,001 <0,001

0,474 1,058 0,655 0,835

5,64 6,26 3,82 6,02

χ2 – trendo paklaida

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinė praktika mečius stebima didėjanti sergamumo tendencija: 1997–2006 metais siekė 5,88 proc. (p<0,001), o 2007–2016 metais išaugo iki 6,35 proc. (p<0,001) (8 lentelė). Analizuojant skirtingų amžiaus grupių ir lyčių duomenis išsiskyrė 2007–2016 metų 10– 14 m. mergaičių grupė, kurioje stebėta mažėjanti sergamumo tendencija (-0,7 proc., p=0,37). Lyginant abu dešimtmečius, matomi pasikartojantys sergamumo pikai 2003 ir 2013 metais. Galima įžvelgti sergamumo ciklišką didėjimą, pasikartojantį kas 10 metų (1 ir 2 pav.).

Rezultatų aptarimas Naujausi Y. Chen ir grupės mokslininkų pub likuoti duomenys, apimantys 72 pasaulio valstybes, skelbia, kad vaikų sergamumas 1 tipo CD per paskutinius 50 metų didėja, ypač 10–14 metų amžiaus grupėje, kurioje siekia net 20,27 /100000 vaikų [22]. Šie duomenys atitinka Lietuvos sergamumo tendencijas šioje amžiaus grupėje. Kaip ir Lietuvoje, šie mokslininkai nerado statistiškai reikšmingo sergamumo skirtumo tarp lyčių. Šios pasaulinės studijos duomenimis, didžiausias sergamumas išlieka Šiaurės Amerikoje 21,75 /100000) bei Europoje (13,93 /100000), mažiausias – Azijoje (4,31 /100000). Ne viena teorija siekiama paaiškinti šiuos ryškius sergamumo

6 lentelė. 1 tipo CD vaikų standartizuotų sergamumo rodiklių 105 vaikų populiacijos dinamikos 1997–2006 m. ir 2007–2016 m. palyginimas Standartizuotas -95 proc. PI +95 proc. PI sergamumo rodiklis (105) 1997 9,85 7,79 12,30 1998 8,65 6,74 10,93 1999 8,78 6,79 11,18 2000 8,54 6,59 10,89 2001 10,87 8,53 13,65 2002 10,50 8,15 13,32 2003 14,79 11,93 18,12 2004 13,91 11,13 17,18 2005 13,12 10,34 16,43 2006 13,62 10,75 17,03 1997–2006 11,01 10,23 11,82 2007 14,68 11,64 18,28 2008 17,89 14,40 21,97 2009 17,28 13,86 21,30 2010 18,41 14,79 22,67 2011 19,54 15,81 23,90 2012 21,57 17,43 26,40 2013 24,66 20,17 29,86 2014 24,77 20,23 30,01 2015 23,06 18,68 28,17 2016 22,14 17,83 27,20 2007–2016 20,11 18,84 21,45 Metai

7 lentelė. Tikėtinų ir susirgusių 1 tipo CD berniukų ir mergaičių palyginimas 1997–2006 m. ir 2007–2016 m. Metai 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 1997–2016 Metai 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2007–2016

Tikėtini skaičiai Berniukai Mergaitės 39,83 38,17 35,78 34,22 33,74 32,26 33,24 31,76 37,87 36,13 34,85 33,15 47,71 45,29 44,07 41,93 38,97 37,03 39,46 37,54 385,40 367,60

Realūs skaičiai Berniukai Mergaitės 33 45 30 40 32 34 30 35 41 33 34 34 47 46 46 40 37 39 34 43 364 389

Santykis tarp berniukų ir mergaičių 0,74 0,74 0,89 0,84 1,20 1,00 0,93 1,05 0,89 0,70 0,89

Tikėtini skaičiai Berniukai Mergaitės 41,01 38,99 46,69 44,31 45,15 42,85 45,66 43,34 48,80 46,20 48,26 45,74 53,81 51,19 53,28 50,72 49,16 46,84 46,65 44,35 478,52 454,48

Realūs skaičiai Berniukai Mergaitės 38 42 51 40 45 43 39 50 54 41 54 40 46 59 49 55 49 47 48 43 473 460

Santykis tarp berniukų ir mergaičių 0,90 1,20 0,97 0,72 1,20 1,27 0,73 0,84 1,00 1,04 0,97

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

p 0,122 0,167 0,668 0,421 0,466 0,837 0,884 0,677 0,651 0,213 0,119 p 0,501 0,366 0,974 0,158 0,285 0,236 0,127 0,402 0,973 0,777 0,717

KLINIKINė PRAKTIKA

8 lentelė. 1 tipo CD vaikų sergamumo tendencijų skirtingo amžiaus ir lyties grupėse 1997–2006 m. ir 2007–2016 m. palyginimas Palyginant tarp grupių Amžiaus grupė Berniukai 0–4 5–9 10–14 Mergaitės 0–4 5–9 10–14 1997–2006

Atskiroje amžiaus grupėje

χ2 + trendo paklaida

χ2

Nuokrypis

Procentinis augimas (proc.)

9,546 10,937 16,857

0,3885 0,2801 0,0510

9,422 5,045 5,354

0,123 5,891 11,502

0,7254 0,0152 <0,001

0,040 0,720 1,222

0,51 8,04 8,13

13,374 10,573 4,455

0,1464 0,3061 0,8790

10,424 2,819 4,299

2,950 7,754 0,157

0,0859 0,0054 0,6921

0,600 1,164 0,228

8,51 8,27 1,57

30,298

<0,001

9,127

21,170

<0,001

0,662

5,88

χ2 – trendo paklaida

Palyginant tarp grupių Amžiaus grupė Berniukai 0–4 5–9 10–14 Mergaitės 0–4 5–9 10–14 2007–2016

Atskiroje amžiaus grupėje

χ2 + trendo paklaida

χ2

Nuokrypis

Procentinis augimas (proc.)

9,410 15,944 15,254

0,094 0,007 0,009

9,612 19,984 23,772

-0,202 -4,040 -8,518

0,471 0,023 0,041

0,367 0,118 4,214

2,76 0,74 15,97

7,437 19,603 9,804

0,1901 0,0015 0,0810

7,414 12,759 16,426

0,023 6,844 -6,622

0,8794 0,0089 0,217

0,239 2,159 -0,151

2,24 9,99 -0,70

23,522

<0,001

4,645

18,877

<0,001

1,158

6,35

χ2 – trendo paklaida

26 24 22

Sergamumas

20 18 16 14 12 10 8 6 1996 1998 2000 2002 2004 2006 2008 2010 2012 2014 2016 2018 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2011 2013 2015 2017

Metai

1 pav. 1 tipo CD vaikų sergamumo tendencijos 1997–2016 m.

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinė praktika

Išvados 1. Lietuvoje 1997–2016 metais vaikų sergamumas 1 tipo cukriniu diabetu vidutiniškai didėja 6,02 proc. per metus. 2. Didžiausias sergamumas 1 tipo cukriniu diabetu stebėtas 10–14 metų amžiaus grupėje ir siekė 18,76 /100000. 3. 1997–2007 metų laikotarpiu 1 tipo CD sergamumas tarp berniukų ir mergaičių nesiskyrė. 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

2,4

2,2

Periodu sergamumo santykiai

skirtumus. Vis tik, įdomiausias yra šių mokslininkų nustatytas ryšys tarp vaikų sergamumo 1 tipo CD ir klimatinių sąlygų bei geografinės platumos. Mokslininkai nustatė, kad didžiausias sergamumas 1 tipo CD yra jūrinėje klimato zonoje ir siekia 15,73 /100000. Didesnis sergamumas taip pat stebimas šiauresnių platumų regionuose su mažesne saulės ekspozicija. Šiems duomenims antrina daug metų analizuojami Suomijos bei Švedijos vaikų sergamumo rodikliai, kurie yra didžiausi pasaulyje, bei ankstesni tyrimai, kuriuose stebėtas sergamumo ryšys su geografine platuma [23]. Lietuva priklauso jūrinei klimato zonai bei yra šiaurės platumoje, todėl šie duomenys galėtų paaiškinti Lietuvoje stebimas didėjančio sergamumo tendencijas. Maža saulės ekspozicija yra siejama ir su mažesne vitamino D sinteze odoje. Vitaminas D pasižymi imunosupresiniu poveikiu ir yra duomenų apie galimą teigiamą jo poveikį kasos β ląstelėms ir pakaitinės vitamino D terapijos naudą 1 tipo CD prevencijai [24]. Vis tik šiai dienai duomenys apie vitamino D pakaitinės terapijos naudą 1 tipo CD prevencijai išlieka prieštaringi, nes yra tyrimų, rodančių apie galimą didesnį sergamumą diabetu. Ryšys tarp klimato ir sergamumo 1 tipo CD mokslininkų tyrinėjamas ne pirmą kartą. Jau anksčiau buvo ieškota galimų sąsajų tarp metinės oro temperatūros, netgi buvo nustatyta, kad šalyse, kurių metinė oro temperatūra žemesnė, yra didesnis sergamumas 1 tipo CD [25, 26]. Vis tik vien geografiniai skirtumai negali paaiškinti stebimų pasaulinių sergamumo tendencijų. Reikalingos išsamesnės etiologinės studijos, siekiant nustatyti 1 tipo CD išsivystymo veiksnius. Interpretuojant Lietuvos 1 tipo CD sergamumo tendencijas reikėtų atsižvelgti į drastiškai besikeičiančius epidemiologinius rodiklius. Per paskutinį dešimtmetį vaikų populiacija Lietuvoje sumažėjo. Panašu, kad didžiausią įtaką tam galėjo turėti ne mažėjantis gimstamumas, tačiau stipriai išaugusi emigracija. Nepaisant mažėjančios vaikų populiacijos, Lietuvoje didėjanti sergamumo 1 tipo CD tendencija yra pastovi, stebima ne tik visą tirtą laikotarpį, visose amžiaus ir lyties grupėse, bet ir lyginant atskirus du dešimtmečius.

2,0

1,8

1,6

1,4

1997–2007

1999–2009

2001–2011

2003–2013

2007–2016

2 pav. 1 tipo CD vaikų sergamumo tendencijų palyginimas 1997–2006 ir 2007–2016 m.

Padėka Nuoširdžiai dėkojame visiems, prisidėjusiems prie Lietuvos sergančiųjų 1 tipo CD vaikų registro kaupimo, leidžiančio ne tik analizuoti vaikų sergamumo pokyčius šalyje, bet ir prisidėti prie tarptautinių epidemiologinių tyrimų. Literatūra: 1. Tuomilehto J. The emerging global epidemic of type 1 diabetes // Curr. Diab. Rep. – 2013, 13(6), p. 795–804. 2. Harjutsalo V., Sund R., Knip M., Groop P.-H. Incidence of type 1 diabetes in Finland // JAMA. – 2013, 310(4), p. 427–428. 3. Berhan Y., Waernbaum I., Lind T., Mollsten A., Dahlquist G., Swedish Childhood Diabetes Study Group. Thirty Years of Prospective Nationwide Incidence of Childhood Type 1 Diabetes: The Accelerating Increase by Time Tends to Level Off in Sweden // Diabetes. – 2011, 60(2), p. 577–581. 4. Kawasaki E., Matsuura N., Eguchi K. Type 1 diabetes in Japan // Diabetologia. – 2006, 49(5), p. 828–836. 5. Zhao Z., Sun C., Wang C., Li P., Wang W., Ye J., Gu X., Wang X., Shen S., Zhi D., Lu Z., Ye R., Cheng R., Xi L., Li X., Zheng Z., Zhang M., Luo F. Rapidly rising incidence of childhood type 1 diabetes in Chinese population: epidemiology in Shanghai during 1997-2011 // Acta Diabetol. – 2014, 51(6), p. 947–953. 6. Urbonaitė B., Žalinkevičius R., Marčiulionytė D., Skrodenienė E., Norkus A. Vaikų sergamumo 1 tipo cukriniu diabetu kaita Lietuvoje 1983–2007 metais // Lietuvos Endokrinologija. – 2008, 16(1–4), p. 52–59. 7. Urbonaitė B., Žalinkevičius R., Marčiulionytė D., Jurgevičienė N. Vaikų 1 tipo cukrinio diabeto paplitimo kaita 1997–2011 metais // Lietuvos Endokrinologija. – 2012, 20(1–4), p. 67–75. 8. Pundziūte-Lyckå A., Dahlquist G., Urbonaite B., Zalinkevicius R. Time trend of childhood type 1 diabetes incidence in Lithuania and Sweden, 1983–2000 // Acta Paediatr. – 2004, 93(11), p. 1519–1524. 9. Padaiga Z., Tuomilehto J., Karvonen M., Dahlquist G., Podar T., Adojaan B., Urbonaite B., Zalinkevicius R., Brigis G., Virtala E., Kohtamaki K., Cepaitis Z., Tuomilehto-Wolf E. Seasonal variation in the incidence of Type 1 diabetes mellitus during 1983 to 1992 in the countries around the Baltic Sea // Diabet Med. – 1999, 16(9), p. 736–743. 10. Zhang P., Zhang X., Brown J., Vistisen D., Sicree R., Shaw J., Nichols G. Global healthcare expenditure on diabetes for 2010 and 2030 // Diabetes Res Clin Pract. – 2010, 87(3), p. 293–301. 11. Vaarala O., Knip M., Paronen J., Hämäläinen A.M., Muona P., Väätäinen M., Ilonen J., Simell O., Akerblom H.K. Cow’s milk formula feeding induces primary immunization to insulin in infants at genetic risk for type 1 diabetes // Diabetes. – 1999, 48(7), p. 1389–1394. 12. Virtanen S.M., Läärä E., Hyppönen E., Reijonen H., Räsänen L., Aro A., Knip M., Ilonen J., Akerblom H.K. Cow’s milk consumption, HLA-DQB1 genotype, and type 1 diabetes: a nested case-control study of siblings of children with diabetes. Childhood diabetes in Finland study group // Diabetes. – 2000, 49(6), p. 912–917. 13. Gillett P.M., Gillett H.R., Israel D.M., Metzger D.L., Stewart L., Chanoine J.P., Freeman H.J. High prevalence of celiac disease in patients with type 1 diabetes detected by antibodies to endomysium and tissue transglutaminase // Can J Gastroenterol. – 2001, 15(5), p. 297–301.

(Visas literatūros sąrašas – redakcijoje)

Perspausdinta iš „Lietuvos endokrinologija“, 2017 m. 25 tomas Nr. 1, 2, 3, 4

Klinikinis atvejis

MODY 3 diagnostikos ir gydymo aspektai Marija Gavriljeva1 Dr. Rimantė Dobrovolskienė2 1 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Vaikų ligų klinika 2 Lietuvos sveikatos mokslų universiteto Medicinos akademijos Endokrinologijos klinika, Vaikų endokrinologijos skyrius

MODY (angl. maturity onset diabetes of young) – heterogeninių ligų, pasireiškiančių β-ląstelių disfunkcija, grupė. Dažniausiai pradžioje diagnozuojama kaip 1 ar 2 tipo diabetas. Tačiau tiksli diagnozė, pagrįsta genetine etiologija, leidžia individualizuotai ir tinkamai rūpintis pacientais, laiku išaiškinti sergančius šeimos narius.

Santrumpos: MODY – jauniems asmenims pasireiškiantis suaugusiųjų tipo diabetas (angl. maturity-onset diabetes of young); CD – cukrinis diabetas; Anti GAD-65 – prieš gliutamo rūgšties de kar boksilazės antikūnai; Anti IA2 – tirozino fosfatazės antikūnai, GTM – gliukozės tolerancijos mėginys. MODY (angl. maturity onset diabetes of young) – grupė heterogeninių ligų, pasireiškiančių nepriklausomu nuo insulino CD, diagnozuojamu jauname amžiuje (<25 m.). Tai dažniausia monogeninio diabeto forma (įvairių šaltinių duomenimis, 2–5 proc.). Tikslus paplitimas nėra žinomas dėl nepakankamai ištirtų populiacijų ir subklinikinės eigos [1]. MODY reikėtų įtarti tiems pacientams, kurių šeimos anamnezėje yra giminių, sergančių bet kurio tipo cukriniu diabetu, laboratoriniais tyrimais nenustatoma autoantikūnų, yra endogeninio insulino produkcijos įrodymų (C – peptidas, mažas insulino poreikis).

Klinikinis atvejis Pacientė, 12 metų mergaitė, iki tol buvusi sveika, atsiųsta skubiai konsultuoti pas endokrinologą, profilaktinio patikrinimo metu nustačius gliukozuriją ir hiperglikemiją. Mergaitė trečia šeimoje, gimusi 38 sav., 4050 g svorio, 54 cm ūgio, motinos pienu maitinta vienerius metus, sirgusi vėjaraupiais, pneumonija. Močiutė nuo 65 m. serga CD. Įtariant 1 tipo cukrinį diabetą, toliau tirti ir gydyti pacientė hospitalizuota į LSMUL KK Vaikų endokrinologijos skyrių. Skundėsi polidipsija, naktine poliurija.

Ūgis 159 cm (75 procentilė), svoris 42 kg (50 procentilė), KMI = 16,59 kg/m2, brendimas B2P3. Svorio kritimu, padidėjusiu nuovargiu nesiskundžia. Glikemija atvykus 21,4 mmol/l, ketonai kraujyje 0,1 mmol/l, pH 7,37, BE 0,8 mmol/l, elektrolitų disbalanso nepastebėta, skydliaukės hormonai, anti-transgliutaminazės antikūnai neperžengia normos ribų. Atlikti C-peptido, insulino, anti GAD-65, anti IA2, insulino antikūnų tyrimai. Echoskopiškai diagnozuotos abipus inkstuose pavienės parenchiminės cistos, didžiausia dešinėje – iki ~1,8 cm dydžio. Pradėtas gydymas insulinu Humalog, 3,5–5,5 vv prieš valgį, bei baziniu insulinu Humalog Basal, 5 vv ryte ir 2 vv vakare. Skyriuje glikemijos svyravo nuo 4,8 iki 12,9 mmol/l. Išrašyta į namus, rekomenduota tęsti terapiją insulinu. Po 2 mėnesių atvyko į ambulatorinę vaikų endokrinologo konsultaciją. Nustatyta: glikozilintas hemoglobinas – 6,3 proc., glikemija svyruoja 6–9 mmol/l, insulino ir angliavandenių santykis 1:20. Gauti atliktų tyrimų rezultatai: C-peptidas 0,92 nmol/l, insulinas 13 mU/l, Anti-GAD <0,2 kU/l, Anti-IA2 0,54 kU/l, insulino antikūnai 4 proc. – neperžengia normos ribų. Konsultuota genetiko įtarus genetinį diabetą. LSMUL KK Genetikos ir molekulinės medicinos klinikoje atlikus genetinius tyrimus, nustatyta mutacija HNF1A gene, patvirtinanti MODY 3 diagnozę. Pacientė pakartotinai hospitalizuota į Vaikų endokrinologijos skyrių gydymui pakeisti. Insulino terapija baigta, pradėtas gydymas gliklazidu, po 10 mg/d., vėliau dozė padidinta iki 30 mg/d. Paendokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Klinikinis atvejis siekta gera glikemijų kontrolė: 5–9 mmol/l. Nepageidaujamų reakcijų nepastebėta.

Aptarimas Mutacijos HNF1A gene nelemia autosominiu dominantiniu būdu paveldimą MODY 3 tipo diabetą. Šis genas, randamas 12 chromosomos ilgajame petyje (12q24.2), koduoja baltymą – transkripcijos veiksnį, reguliuojantį kepenims ir kasai specifinių genų raišką, reguliuoja insulino geno ir kitų baltymų, dalyvaujančių gliukozės pernašoje bei metabolizme, genų ekspresiją. Baltymo stoka yra susijusi su kasos salelių ląstelių vystymosi bei insulino sekrecijos sutrikimu. Šiuo metu yra žinoma >400 HNF1A geno mutacijų, sukeliančių MODY 3, jis sudaro apie 30–50 proc. MODY tipo diabetų atvejų [2, 5]. HNF1A geno mutacija pasižymi didele penetracija: 63 proc. asmenų suserga iki 25 metų, 79 proc. iki 35 metų, 96 proc. – iki 55 metų amžiaus. MODY 3 būdinga progresuojanti β-ląstelių disfunkcija, ryškėjanti hiperglikemija. Atliekant GTM, antrame taške matomas glikemijos padidėjimas >6 mmol/l, kai kurių autorių duomenimis, >5 mmol/l nuo pradinės vertės. Dažnai nebūna sutrikusios glikemijos nevalgius. Dėl mažos gliukozės reabsorbcijos inkstų kanalėliuose mutacijos nešiotojams, net jei nėra diabeto klinikos, nustatoma gliukozurija. Atokiųjų komplikacijų, tokių kaip mikro- ir makroangiopatijos, tikimybė tokia pati, kaip sergant 1 ir 2 tipo cukriniu diabetu [1, 2, 4]. Pažymėtina, kad šiems pacientams yra didesnė rizika susirgti miokardo infarktu ankstyvame amžiuje [3]. Daugumai pacientų, sergančių MODY 3, skubi terapija insulinu nėra reikalinga. Gydymas 2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

endokrinologas.lt

skiriamas progresuojant β-ląstelių disfunkcijai. Paprastai gydymas pradedamas mažomis sulfonilšlapalo preparatų dozėmis (pvz., gliklazidu, 20–40 mg/d., ar jo ekvivalentu) per burną. Šių pacientų jautrumas sulfonilšlapalo preparatams yra gana didelis, pasiekiama geresnė glikemijų kontrolė nei gydant insulinu, ypač vaikų ir jaunų suaugusių amžiaus grupėse. Vyresnio nei 40 m. amžiaus pacientams skiriamas bazinio insulino ir sulfonilšlapalo derinys [2]. Pacientui nustačius MODY 3, rekomenduojama šeimos narių patikra. Geno mutacijos nešiotojų išaiškinimas padeda

www.abovita.lt Informacija nemokamu telefonu 8 800 20055

Klinikinis atvejis

Šeimoje diagnozuotas MODY

Dar nesergantis CD šeimos narys

Sergantis CD šeimos narys

Ikisimptominis genetinis ištyrimas

Kasmetinė patikra (nuo 10 metų amžiaus) / yra simptomų – ištyrimas

Rasta mutacija: kasmetinė patikra (nuo 10 metų)

Ištirti dėl tokios pat mutacijos

Jei teigiama, peržiūrėti gydymą

Rasta HNF1A mutacija – ištyrimas dėl gliukozurijos

Pav. Šeimos narių patikra laiku pradėti gydymą, pasiekti geresnę ligos kontrolę ir sumažinti atokiųjų komplikacijų dažnį (pav.) [1, 2, 4].

Išvados 1. MODY reikia įtarti, jei: • CD diagnozuojamas jauname, <25 m., amžiuje, • šeimoje buvo sirgusių bet kurio tipo diabetu, • laboratoriniais tyrimais nenustatoma autoantikūnų, • yra endogeninio insulino produkcijos įrodymų, • retos ketoacidozės. 2. Įtarus ligą, atliekamas genetinis ištyrimas mutacijos tipui nustatyti. 3. Gydymas skiriamas progresuojant β-ląstelių

disfunkcijai. Geras atsakas gydant mažomis sulfonilšlapalo preparatų dozėmis. 4. Tikslingos sergančių MODY šeimos narių patikros. Literatūra: 1. Daphne S.L. Gardner et al. Clinical features and treatment of maturity onset diabetes of the young (MODY), 2012. Prieiga per internetą: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3363133/. 2. Kavvoura F., Owen K. Maturity Onset Diabetes of the Young: Clinical Characteristics, Diagnosis and Manadgement // Pediatric Endocrinology Reviews. – 2013, 10(2), p. 234–242. 3. Schober E., Rami B., Grabert M. et al. Phenotypical aspects of maturity-onset diabetes of the young (MODY diabetes) in comparison with type 2 diabetes mellitus (T2DM) in children and adolescents: experience from a large multicentre database // Diabet Med. – 2009, 26(5), p. 466–473. Andrew Hattersley et al., The diagnosis and management of monogenic diabetes in children and adolescents, August 2009. Prieiga per internetą: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1111/j.1399-5448.2009.00571.x/full. 4. Shields B.M., Hicks S., Shepherd M.H., Colclough K., Hattersley A.T., Ellard S. Maturity-onset diabetes of the young (MODY): how many cases are we missing? // Diabetologia. – 2010, 53(12), p. 2504–2508. 5. Ulinski T., Lescure S., Beaufils S. et al. Renal phenotypes related to hepatocyte nuclear factor-1beta (TCF2) mutations in a pediatric cohort // J Am Soc Nephrol. – 2006, 17(2), p. 497–503. 6. Verkauskienė R. ir kt. Vaikų cukrinio diabeto diagnostika ir gydymas. – Vilnius, 2014.

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Istorijos puslapiai

ENDOKRINOLOGIJOS INSTITUTO KŪRIMAS IR RAIDA (1990–2007) (Tęsinys. Pradžia – 2016 m. Nr. 3–4 (23–24)) Prof. habil.dr. Liudvikas LAŠAS Lietuvos sveikatos mokslų universitetas, Medicinos akademija, Endokrinologijos institutas

Instituto darbuotojai apgynė 7 habilituoto daktaro, 30 daktaro disertacijų (2.3 lentelė), iš-

Prof. L. Lašas

spausdino 19 knygų, tarp kurių monografijos, vadovėliai, mokymo knygos (2.2 lentelė).

2.2 lentelė. Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto darbuotojų išleistų knygų ir monografijų sąrašas Eil. Nr.

Autoriai

Pavadinimas

L.Lašas, D.Lašienė

Žmogaus somatotropinas

2. 3. 4. 5. 6. 7.

A.Norkus, R.Ostrauskas, V.Masalskienė V.Astrauskas, J.Danilevičius, A.Norkus A.Norkus, J.Danys, G.Solenikovič, R.Šulcaitė, B.Urbonaitė A.Norkus A.Norkus A.Norkus, R.Žalinkevičius, E.Danytė

Sergančiajam cukriniu diabetu

Vilnius: Mokslas; 1985. 30 p.

Cukrinis diabetas

Vilnius: Mokslas; 1988. 144 p.

Sergančiojo cukralige ABC

Vilnius: Mokslas; 1988. 191 p.

Urgentinė endokrinologija Diabetologija

Vilnius: Mokslas; 1989. 73 p. Kaunas: Gabija; 1995. 299 p.

Mityba sergantiems cukriniu diabetu

Kaunas: Gabija; 1995. 88 p.

A.Norkus

Vidaus ligos. II dalis (vadovėlis)

9. 10.

R.Bunevičius ir kt. D.Lašienė, L.Lašas

11.

R.Bunevičius (vertimas)

TLK-10 psichikos ir elgesio sutrikimai Nutukimas ir jo gydymas Psichikos sutrikimų diagnostika ir gydymas bendrojoje praktikoje: TLK-10 V skyriaus versija pirminei sveikatos priežiūrai

12.

R.Bunevičius, L.R. Černiauskienė, A.J. Prange

14.

A.Norkus, E.Danytė, R.Žalinkevičius R.Šulcaitė

15.

D.Lašienė, L.Lašas

16.

D.Lašienė, L.Lašas

17.

Sudarytojas ir vyr. redaktorius L.Lašas, autorių kolektyvas

18.

D.Lašienė, L.Lašas, I.Dzīvīte

13.

19. 20. 21.

A.Norkus, D.Baliutavičienė, E.Danytė, R.Žalinkevičius L.Lašas, D.Lašienė, A.Norkus, R.Ostrauskas D.Lašienė, R.Kemežys, L.Lašas,

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

Miestas, leidykla, leidimo metai, puslapių skaičius Vilnius: Mokslas; 1981. 143 p. (rusų k.)

Vilnius: Mokslo ir enciklopedijų leidykla; 1996. 375-407 p. Kaunas: Medicina; 1997. 289 p. Kaunas: Naujasis lankas; 1998. 122 p. Kaunas: Vitae Litera; 1999. 73 p.

Triiodothyronine enhances vitamins concentration in hypothyroid thyroid cancer patients previously treated with thyroxine alone

In: The Thyroid and Environment. Eds. E.Peter, W.Wiersinga, U.Hostalek-Schattauer. Stutgart, New York: 2000. p.334

Cukrinis diabetas ir mitybos principai

Kaunas: Gabija; 2002. 114 p.

2 tipo cukrinis diabetas: Žmogaus augimo hormonas, jo deficitas ir gydymas Vaikų augimo ir raidos problemos (mokymo knyga) Lietuvos endokrinologijos ištakos ir raida. Kas yra kas Bērnu augšanas un attīstības problēmas (Rekomendācijas) Cukrinio diabeto diagnostika ir mitybos principai

Kaunas: Gabija; 2002. 152 p.

KMU Endokrinologijos institutas Turnerio sindromas

endokrinologas.lt

Kaunas: Raidė; 2003. 425 p. Kaunas: Arx Baltica; 2005. 25 p. Kaunas: Arx Baltica; 2006. 564 p. Rīga: Ipsen; 2007. 28 p. (latvių k.) Kaunas: Arx Baltica; 2007. (spausdinama) Kaunas: Arx Baltica; 2007. (spausdinama) Kaunas: Arx Baltica; 2008. (spausdinama)

Istorijos puslapiai

2.3 lentelė. Kauno medicinos universiteto Endokrinologijos instituto darbuotojų apgintos disertacijos Eil. Vardas, pavardė Nr.

Disertacijos tema

Metai Gynimo vieta

Habilituoto daktaro: 1. Liudvikas Lašas

Žmogaus somatotropino preparatų sukūrimas, jų ištyrimas ir įdiegimas į gamybą

1989

2. 3. 4. 5. 6. 7.

1992 1992 1995 1999 1999 2002 1981

SSRS MMA EEHChI

1983

SSRS MMA EEHChI

1985

SSRS MMA EEHChI

4. Eduardas Vaitkus

Žemaūgių pacientų hipotalamo-hipofizės sistemos funkcinio efektyvumo tyrimas ir ilgalaikio gydymo rezultatai Žmogaus eritrocitų hemolizato insuliną degraduojantis kompleksas Diabetologija (monografija) Emociniai sutrikimai sergant skydliaukės ligomis: klinikiniai ir neuroendokrininiai aspektai Vaikų 1 tipo cukrinio diabeto epidemiologija, klinikinė charakteristika, komplikacijos ir kontrolė Lietuvoje Skydliaukės ligų diagnostikos ir gydymo ypatumai Daktaro: Fruktozės įtaka insulino sekrecijai ir kai kurių lipidų frakcijų rodikliams sveikiems ir cukriniu diabetu sergantiems vaikams Žmogaus somatotropino klinikinio efektyvumo tyrimas Imunoreaktyvaus insulino kiekis žmogaus eritrocitų hemolizate sveikiems žmonėms ir asmenims su sutrikusia gliukozės tolerancija Mažos amplitudės EKG pokyčių reikšmė nustatant sergančiųjų cukriniu diabetu širdies pakenkimą

Technologijos institutas, Leningradas KMA KMA KMA KMU KMU KMU

1985

5. Nijolė Jurgevičienė

Akies mikrocirkuliacijos ypatumai ligoniams, sergantiems cukriniu diabetu.

1986

6. Vaidotas Urbanavičius 7. Egidijus Vareikis

Sergančiųjų autoimuniniu tiroiditu klinikiniai, humoraliniai ir humoralinio imuniteto pokyčiai Žmogaus somatotropino nemonomerinių formų gavimas ir fizinių cheminių savybių tyrimas

1987 1989

8. Vygantas Šidlauskas

Klinikinių, hormonų ir citomorfologinių tyrimų reikšmė skydliaukės ligų diagnostikoje

1990

9. Rytas Ostrauskas

Angliavandenių apykaitos sutrikimų tyrimai registro metodu tarp suaugusių miestiečių

1991

10. Gintautas Kazanavičius

Klinikinės-imunologinės būklės ir dinamikos palyginamoji analizė sergant įvairiomis skydliaukės ligomis

1991

11. Robertas Bunevičius

Sergančiųjų autoimuniniu tiroiditu hipotalamo-hipofizės-skydliaukės sistemos afektinė patologija ir funkcija

1992 1992 1994 1996

SSRS MMA EEHChI Maskvos Centrinis gydytojų tobulinimosi institutas SSRS MMA EEHChI LTSR MA Biochemijos institutas SSRS MMA Visasąjunginis endokrinologijos mokslo centras SSRS MMA Visasąjunginis endokrinologijos mokslo centras SSRS MMA Visasąjunginis endokrinologijos mokslo centras Rusijos MMA endokrinologijos mokslo centras KMA KMA KMA

1998

KMA

2002 2002

KMU KMU

2002

KMU

2003

KMU

2003

KMU

2003 2003 2003 2003 2005 2006 2006 2007

KMU KMU KMU Umeå universitetas, Švedija KMU KMU KMU KMU

2007

KMU

2007 2007

KMU KMU

2007

KMU

Danutė Lašienė Valentinas Matulevičius Antanas Norkus Robertas Bunevičius Žilvinas Padaiga Gintautas Kazanavičius

1. Bronė Urbonaitė 2. Danutė Lašienė 3. Valentinas Matulevičius

12. Dalia Marčiulionytė 13. Aurelija Krasauskienė 14. Birutė Žilaitienė

Lipidų peroksidacijos produktai ir antioksidantiniai vitaminai, sergant skydliaukės ligomis Sergančiųjų tirotoksikoze ligos sunkumo kiekybinis įvertinimas Šeimos nevaisingumas Lietuvoje Sergančiųjų nuo insulino priklausomu (pirmo tipo) cukriniu diabetu diabetinės neuropatijos ypatumai 15. Rimantas Žalinkevičius ir paplitimas 16. Narseta Mickuvienė Kauno miesto pagyvenusių žmonių skydliaukės pakitimai 17. Asta Aida Šlapikienė Dviejų Lietuvos rajonų gyventojų skydliaukės funkcijos įvertinimas po radioaktyviųjų Černobylio avarijos iškritų Aplinkos veiksnių įtaka vaikų susirgimui I tipo cukriniu diabetu ir ligos manifestavimo klinikos charakteristika 18. Edita Jašinskienė Lietuvoje 1996–2000 m. duomenimis 19. Robertas Kemežys Mergaičių, sergančių Turnerio sindromu, hormonų sekrecija, augimo standartai ir gydymas augimo hormonu Natūralių sekretagogų įtaka idiopatinių žemaūgių augimo hormono sekrecijai, augimui, kūno kompozicijai 20. Lina Lašaitė bei kai kuriems psichologinės būklės aspektams 21. Rita Šulcaitė 2 tipo cukrinis diabetas 22. Romualdas Tomas Preikša Nenusileidusios sėklidės: dažnumas gimus ir savaiminis bei indukuotas vaistais nusileidimas 23. Vaiva Sadauskaitė-Kuhne Aplinkos veiksnių įtaka vaikų I tipo cukrinio diabeto etiologijai ir pasireiškimui Švedijoje ir Lietuvoje 24. Austė Pundziūtė-Lyckå 1 tipo cukrinio diabeto sergamumo tendencijos ir aplinkos veiksniai Lietuvoje ir Švedijoje 25. Sonata Žukauskaitė Mergaičių hiperandrogenizmas kaip galima policistinių kiaušidžių sindromo pradžia 26. Lina Barsienė Skydliaukės ultragarsiniai, citologiniai, histologiniai pokyčiai, jų tarpusavio sąsajos ir diagnostinė vertė 27. Giedrė Jarienė Žmogaus augimo hormono kokybinio ir kiekybinio nustatymo fluorescenciniais metodais galimybės 28. Loreta Dunderienė Skydliaukės mazginių pažeidimų citomorfometrinė charakteristika ir jos diagnostinė vertė Metabolinio sindromo rizikos veiksnių, klinikinių komponentų, diagnostikos kriterijų bei jo sąsajų su 29. Jūratė Butnorienė neuropsichiatriniais sutrikimais įvertinimas 30. Laima Kusminskas Depresija ir jos ryšys su skydliaukės funkcija nėštumo metu 31. Jurijus Klebanovas Žmogaus rekombinantinio augimo hormono įtaka žiurkių odos žaizdų gijimui Antro tipo cukrinio diabeto klinikinių, laboratorinių duomenų, rizikos veiksnių ir gyvenimo kokybės įvertinimas 32. Lina Radzevičienė ligos nustatymo metu

Santrumpos: MMA – Medicinos mokslų akademija; EEHChI – Eksperimentinės endokrinologijos ir hormonų chemijos institutas; MA – Mokslų akademija; KMA – Kauno medicinos akademija; KMU – Kauno medicinos universitetas; LSMU – Lietuvos sveikatos mokslų universitetas.

endokrinologas.lt

2018 m. Nr. 1−2 (29−30)

NAUJA, AKTUALU, MODERNU, PROFESIONALU! Startuoja naujos nuotolinių mokymų programos gydytojams! Mokymai interneto adresu www.medinfocentras.lt – tai nuotolinių medicininių mokymų, profesinės kvalifikacijos tobulinimo platforma esamiems ir būsimiems sveikatos priežiūros specialistams. Portale esančios mokymosi programos suderintos su Lietuvos Respublikos sveikatos apsaugos ministerija ir registruotos medicinos elektroninėje tobulinimo administravimo sistemoje METAS. Dėmesio: Portale www.medinfocentras mokymo programos yra nemokamos. Tobulinimo programoje numatyti tokie nuotolinio mokymo metodai: – vaizdo paskaitos, – savarankiška pateiktos informacijos analizė, – testai po kiekvienos peržiūrėtos filmuotos paskaitos. Išklausius kursą išduodami kvalifikacijos kėlimo pažymėjimai pripažįstami institucijų, atsakingų už gydytojų, vaistinininkų ir kitų sveikatos priežiūros specialistų licencijų pratęsimą. Registruokitės svetainėje www.medinfocentras (Nuotoliniai mokymai) ir išklausykite: • 55 val. mokymų programos „KARDIOLOGIJOS, ENDOKRINOLOGIJOS, PSICHIATRIJOS IR NEUROLOGIJOS AKTUALIJOS“ kursą, skirtą šeimos gydytojams (programa galioja iki 2018 m. gruodžio mėn.) • 4 val. mokymų programos „AKTUALŪS PULMONOLOGIJOS KLAUSIMAI“ kursą, skirtą šeimos gydytojams (galioja iki 2019 m.) • 8 val. mokymų programos „ASTMOS GYDYMO NAUJOVĖS“ kursą, skirtą šeimos gydytojams, pulmonologams (galioja iki 2019 m.) • 6 val. mokymų programos „UŽDEGIMINIŲ (VIRUSINIŲ IR NEVIRUSINIŲ) KEPENŲ LIGŲ KLINIKINĖS AKTUALIJOS BENDROJOJE PRAKTIKOJE“ kursą, skirtą šeimos gydytojams (galioja iki 2021 m.) UAB „Medicininės informacijos centras“ info@medinfocentras.lt