Heidi Hjelmeland
Selvmordsforebygging For å kunne forebygge selvmord må vi forstå hva suicidalitet handler om
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 3
18/11/2021 11:01
© CAPPELEN DAMM AS, Oslo, 2022 ISBN 978-82-02-60665-7 1. utgave, 1. opplag 2022 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med Cappelen Damm AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Omslagsdesign: Cappelen Damm AS Omslagsfoto: Olga Tsyvinska/Shutterstock Sats: Bøk Oslo AS Trykk og innbinding: AIT Grafisk AS www.cda.no akademisk@cappelendamm.no
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 4
18/11/2021 11:01
[start ded]
Denne boken dediseres til tre personer som har betydd svært mye for min faglige utvikling: Tore C. Stiles, fordi du i 1992, som min veileder på hovedfagsoppgaven om et helt annet tema, nærmest «tvang» meg til å bli selvmordsforsker, og samtidig kastet meg hodestups inn i det internasjonale forskermiljøet knyttet til WHO/EURO Multicentre Study on Parasuicide/Suicidal Behaviour. Birthe Loa Knizek, for at du fra slutten av 1990-årene og framover fulgte meg gjennom den særdeles krevende og frustrerende transformasjonen fra kvantitativ risikofaktorforsker til kvalitativ forsker med fokus på kontekst og kultur, samtidig som vi sammen bygget opp det, som med stipendiater fra Ghana, Uganda og Norge, ble den banebrytende African-Norwegian Research Group on Mental Health. Takk også for konstruktive kommentarer til manuskriptet. Gudrun Dieserud, for at du i 2005 inviterte meg inn i din fantastiske forskergruppe ved Folkehelseinstituttet, der jeg fikk være med på utviklingen av «PA-studien» – en unik kvalitativ studie av selvmord i Norge, som jeg så kunne ta med til Ghana og Uganda. Uten dere hadde denne boken aldri blitt skrevet.
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 5
18/11/2021 11:01
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 6
18/11/2021 11:01
Innhold Forord......................................................................................................................... 13 Kapittel 1 Bakgrunn og utgangspunkt for boken ............................................................... 19 Dagens normative diskurs om selvmord og selvmordsforebygging .............. 21 Antakelse nummer 1: Selvmord er patologisk ............................................. 21 Antakelse nummer 2: Selvmord er individuelt ........................................... 22 Antakelse nummer 3: Suicidologi er en vitenskap ..................................... 23 Fra grunnleggende antakelser til «sannheter» ............................................ 25 På tide å se kritisk på kunnskapsgrunnlaget for rådende «sannheter» ......... 26 Den historiske bakgrunnen for dagens «sannhetsregime» om suicidalitet som psykopatologisk .................................................................. 27 Den normative diskursen her i landet .................................................................. 33 «90 %-sannheten» rår .................................................................................... 33 «Søk hjelp» ........................................................................................................ 35 «Ingen har skyld i noens selvmord» ............................................................. 36 Vanskelig å få til en saklig faglig debatt om «90 %-sannheten» ............. 38 Å utfordre etablerte «sannheter» er upopulært, men nødvendig .................. 40 Kritisk suicidologi ............................................................................................. 41 Vanlige, men uholdbare innvendinger mot kvalitativ forskning ...................... 45 Veien videre .............................................................................................................. 49
S/E
7
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 7
18/11/2021 11:01
innhold
Del 1 KRITISK BLIKK PÅ MAINSTREAM SUICIDOLOGI ........................................ 53 Innledning til del 1 .................................................................................................. 54 Kapittel 2 Sentrale begreper ................................................................................................... 55 Selvmord: Definisjoner, aktørskap og mening .................................................... 58 Definisjoner (og aktørskap) ........................................................................... 59 Mening ............................................................................................................... 62 Problematisk årsaksforståelse i mainstream suicidologi ................................. 64 Biomedisinsk versus biopsykososial forklaringsmodell – begge er uholdbare ....................................................................................... 64 Kompleksitet ..................................................................................................... 67 Kontekstens betydning for årsakssammenhenger ..................................... 71 Selv kompleks årsaksforståelse ikke nok i forbindelse med suicidalitet ....... 72 Vanlig begrepsbruk i suicidologien ....................................................................... 73 «Kronisk suicidalitet» ...................................................................................... 76 Oppsummering......................................................................................................... 77 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 78 Kapittel 3 Risikofaktorperspektivet ...................................................................................... 79 Risikofaktorforskning bidrar lite til forebygging av selvmord .......................... 79 Problemer knyttet til kvantitativ risikofaktorforskning .............................. 81 Prediksjonsmodeller har liten nytteverdi ..................................................... 85 Problemer med evidensbasen for «90 %-sannheten» ..................................... 86 Begrenset nytteverdi og uheldige konsekvenser for forebygging ................... 92 Tidligere selvmordsforsøk .............................................................................. 92 Seksuell minoritetsstatus ............................................................................... 94 Psykiske lidelser ................................................................................................ 98 Oppsummering og veien videre............................................................................. 102 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 103 Kapittel 4 Risikofaktorbaserte teorier (prediksjonsmodeller) ....................................... 104 Stress-diatesemodeller ........................................................................................... 104 «Biologifisering» av suicidologien ................................................................. 105 Oppsummering ................................................................................................. 114 The Integrated Motivational-Volitional Model of Suicidal Behaviour ............ 115
8
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 8
18/11/2021 11:01
innhold
The Interpersonal Theory of Suicide .................................................................... 116 Oppsummering og veien videre............................................................................. 122 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 123 Del 2 HVORDAN KAN SUICIDALITET FORSTÅS? ................................................... 125 Innledning til del 2 .................................................................................................. 126 Kapittel 5 Meningsbaserte teorier om selvmord ............................................................... 130 Durkheims sosiologiske selvmordsteori ............................................................. 130 Shneidmans psykologiske selvmordsteori .......................................................... 133 Fluktteori ................................................................................................................... 139 Cry of pain-teorien .................................................................................................... 142 En virksomhetsteoretisk forståelse av selvmord ............................................... 144 Handlingsteori – å forstå selvmord som en målrettet handling ...................... 146 Kommunikasjonsteori – å forstå selvmord som kommunikativ handling ..... 147 Eksistensiell-konstruktivistisk teori ...................................................................... 151 Oppsummering......................................................................................................... 153 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 154 Kapittel 6 Selvmord – kunnskap fra kvalitative studier .................................................... 155 Menns selvmord ...................................................................................................... 158 Unge menns selvmord .................................................................................... 159 Voksne menns selvmord ................................................................................. 166 Oppsummering ................................................................................................. 170 Menns selvmord i andre sosiokulturelle kontekster .................................. 171 Kvinners selvmord ................................................................................................... 175 Eldres selvmord ........................................................................................................ 177 Også eldres suicidalitet må forstås i et livsløpsperspektiv ...................... 178 Møtet med helsevesenet forsterket problemene ....................................... 180 Selvmord – et eksistensielt valg / å ta tilbake kontroll .............................. 181 En sosiologisk autopsistudie av selvmord i Storbritannia ................................ 182 Oppsummering......................................................................................................... 185 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 186
9
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 9
18/11/2021 11:01
innhold
Kapittel 7 Suicidale handlinger som ikke endte med døden – kunnskap fra kvalitative studier ...................................................................... 187 Eldre ........................................................................................................................... 188 En studie fra Norge .......................................................................................... 188 Studier fra andre land ...................................................................................... 189 Voksne ....................................................................................................................... 191 Studier fra Norge .............................................................................................. 191 Studier fra andre land ...................................................................................... 196 Ungdom og unge voksne ........................................................................................ 205 En studie fra Norge .......................................................................................... 205 Studier fra andre land ...................................................................................... 206 Spesifikke (minoritets)grupper ............................................................................. 214 Personer med innvandrerbakgrunn .............................................................. 214 LHBTIQ-personer ............................................................................................. 218 Kvinner med borderline personlighetsforstyrrelsesdiagnose (BPD) ...... 220 Oppsummering......................................................................................................... 222 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 223 Kapittel 8 Førstepersonstemmer ........................................................................................... 224 David Webb .............................................................................................................. 224 Kraftig oppgjør med den biomedisinske forståelsen av suicidalitet ....... 227 Susan Rose Blauner ................................................................................................. 230 Andrea Rowe ............................................................................................................ 234 Kritikk av patologiseringen ............................................................................. 236 Oppsummering med mer........................................................................................ 237 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 238 Kapittel 9 Hvordan forstå suicidalitet? Kontekst, kontekst, kontekst – og kompleksitet .................................................................................................... 239 Et kjønnsperspektiv på suicidalitet ....................................................................... 241 Problematisk kjønnsperspektiv i selvmordsforskningen ........................... 242 Et mer nyansert kjønnsperspektiv på suicidalitet trengs .......................... 248 Maskulinitetens rolle i suicidalitet for menn og kvinner ........................... 249
10
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 10
18/11/2021 11:01
innhold
Ulike konteksters betydning for suicidalitet ....................................................... 264 Om betydningen av å forstå selvmord i sosialhistorisk perspektiv ........ 266 Eksempler på spesifikke samfunnsmessige konteksters betydning for suicidalitet ................................................................................................... 269 Selvmord/suicidalitet i et sosial-rettferdighetsperspektiv ....................... 281 Viktig å synliggjøre kildene til folks problemer ................................................... 283 Oppsummering så langt: Kontekstens betydning for suicidalitet................... 285 Suicidalitet som psykisk lidelse (psykiatrisk diagnose) – et skritt i gal retning . 286 Suicidale handlingers mening(er) ......................................................................... 290 Suicidalitet som eksistensielt fenomen ........................................................ 290 Suicidalitet som relasjonelt fenomen – suicidale handlinger som kommunikasjon ............................................... 292 Suicidale handlinger som funksjonelle/meningsbærende ........................ 293 Viktig å løfte fram kompleksiteten ....................................................................... 298 Behov for en ny – åpen og inkluderende – diskurs ............................................. 300 Spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................................................... 302 Del 3 IMPLIKASJONER FOR SELVMORDSFOREBYGGING .................................... 303 Innledning til del 3 .................................................................................................. 304 Kapittel 10 Selvmordsforebygging (intervensjon) i psykisk helsevern .......................... 306 Et kritisk blikk på de nasjonale retningslinjene .................................................. 307 Selvmordsrisikovurderingsregime og fryktkultur ....................................... 308 Problematisk hovedfokus på diagnostisering av psykisk lidelser ............ 310 Kan sikring gjøre mer skade enn gavn? ........................................................ 314 Oppsummering......................................................................................................... 316 Hvorfor forhøyet selvmordsrisiko kort tid etter utskrivning? .......................... 316 Mulig bidragende forhold under innleggelsen ............................................ 317 Mulig bidragende forhold etter utskrivning ................................................ 318 Viktig å være oppmerksom på skamfølelse ................................................ 322 Jo mer psykiatri, desto høyere selvmordsrate? .......................................... 323 Kan (tvangs)innleggelse gjøre mer skade enn gavn? ................................ 324 Hvordan ønsker suicidale personer å møtes/behandles i psykisk helsevern? . 326 Kunnskap fra kvalitativ forskning .................................................................. 326 Kunnskap fra førstepersonstemmer ............................................................. 329
11
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 11
18/11/2021 11:01
innhold
Alternativer til en biomedisinsk måte å møte suicidale personer på ............. 330 Aeschi-filosofien .............................................................................................. 330 Suicidalitet som kommunikasjon/språk ....................................................... 336 Sykepleieres/miljøpersonalets betydning ........................................................... 338 Kulturelt perspektiv på suicidalitet? .................................................................... 340 Oppsummering: Suicidaliteten i kontekst............................................................ 341 Behov for et paradigmeskifte ................................................................................ 341 Hindringer i veien for et paradigmeskifte .................................................... 344 Er retningslinjer egentlig nødvendig? ........................................................... 346 Veien videre .............................................................................................................. 348 Oppsummering av spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................ 349 Kapittel 11 Selvmordsforebygging ute i samfunnet – der folk lever sine liv ................. 350 Utgangspunkt for refleksjon og debatt ................................................................ 351 Hvilke kontekstuelle bidragsytere til suicidalitet kan være aktuelle her i landet? ....................................................................................................... 352 En ny visjon for selvmordsforebygging? .............................................................. 353 Aktuelle arenaer og tiltak – ansatser til refleksjon og debatt og et kritisk blikk på noen igangsatte tiltak ................................................................... 356 Kunnskapsformidling – det aller viktigste selvmordsforebyggende tiltaket akkurat nå? ................................................................................................................ 364 Handlingsplanens flernivåintervensjon – kan den gjøre mer skade enn gavn? ........................................................... 365 Mye viktigere å formidle kunnskap om kontekstuelle forståelser av suicidalitet .................................................................................................... 369 Folk som trenger det, må selvsagt få hjelp – men hvor får man best hjelp? . 375 Er økt tilgjengelighet til psykiske helsetjenester det som skal til? .......... 375 Hvem kan man snakke med? ......................................................................... 377 Myndighetenes rolle i selvmordsforebyggingen ................................................ 379 Handlingsplaner ............................................................................................... 380 Er en nullvisjon veien å gå? ............................................................................. 381 Forskningsprioritering framover .................................................................... 384 Oppsummering......................................................................................................... 385 Oppsummering av spørsmål til refleksjon/diskusjon........................................ 386 Referanser ................................................................................................................ 387 Stikkord ..................................................................................................................... 427
12
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 12
18/11/2021 11:01
Forord Etter et kvart århundre med statlig finansiert selvmordsforebygging her i landet, har det ikke vært noen nedgang i forekomst av selvmord.1 Siden vi2 fra 1996/1997 startet implementeringen av den første nasjonale handlingsplan mot selvmord (Statens helsetilsyn, 1995), har selvmordsraten faktisk holdt seg relativt stabil (Departementene, 2020a). Nye handlingsplaner utgis, uten at de gamle er evaluert. Vi vet ikke hva som ville ha skjedd med selvmordsraten dersom vi hadde satset på andre typer tiltak, eller ikke hadde gjort noen ting. Det er uansett vanskelig å måle effekt av tiltak, fordi det alltid vil foregå svært mye vi ikke har kontroll over, og som også kan påvirke selvmordsraten på den ene eller andre måten. Det at selvmordsraten har holdt seg relativt stabil de siste 20–25 årene, til tross for omfattende statlig finansiert innsats, gir allikevel grunn til å (re)vurdere de selvmordsforebyggende tiltakene man hittil har satset på. Et hovedpoeng med boken er å løfte fram forskning som vanligvis ekskluderes fra kunnskapsoppsummeringer, nemlig kvalitativ forskning. Jeg vil vise at slik forskning har mye mer å bidra med til selvmordsforebygging enn den kvantitative risikofaktorforskningen som legges til grunn for de handlingsplaner og retningslinjer myndighetene hittil har satset på. Jeg ønsker med andre ord å utvide horisonten for hva som regnes som gyldig forskningsevidens. Dagens og framtidens selvmordsforskere vil forhåpentligvis finne mange ideer til forskningsprosjekter i boken.
1 2
For til enhver tid oppdatert selvmordsstatistikk, se nettsiden til Nasjonalt senter for selvmords forskning og ‑forebygging eller Folkehelseinstituttets dødsårsaksregister. Jeg sier «vi» her, fordi jeg ledet Regionalt ressurssenter for selvmordsforskning og -forebygging, Midt-Norge, fra etableringen i 1997 og ut 2003, og var dermed ansvarlig for implementeringen av den aller første nasjonale Prosjektplan og handlingsplan mot selvmord 1994–1998 (Statens helsetilsyn, 1995) og oppfølgingsprosjektet Tiltak mot selvmord (Statens helsetilsyn, 2000) i de tre fylkene i Midt-Norge.
13
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 13
18/11/2021 11:01
forord
Bokens innhold og oppbygging Hovedbudskapet i boken er at for å kunne forebygge selvmord, må vi forstå (mer av) hva suicidalitet kan handle om for de det gjelder; dvs. hvilke(n) mening(er) suicidaliteten har for dem i deres kontekst. Mange tiår med gjentakende kvantitativ risikofaktorforskning har ikke brakt oss nærmere noen slik forståelse (Hjelmeland & Knizek, 2016a). Flere har derfor tatt til orde for at det nå er på høy tid å se kritisk på det bestående, for på den måten å åpne opp for nye måter å forstå og snakke om suicidalitet og selvmordsforebygging på, og utvikle alternativer til de begrensede, lite kreative og til dels ineffektive tilnærminger til selvmordsforebygging som preger fagfeltet i dag (Jaworski, 2014; Marsh, 2010, 2016; White mfl., 2016a). Boken er skrevet innenfor rammen av kritisk suicidologi3 (White mfl., 2016a, 2016b). I kritisk suicidologi ser vi på kunnskapsgrunnlaget for de etablerte antakelser eller «sannheter» som gjelder og hvilken kontekst disse «sannhetene» er framkommet i, for så å utfordre dette grunnlaget og introdusere nye/alternative perspektiver på hvordan suicidalitet kan forstås og selvmord forebygges (mer om kritisk suicidologi i kapittel 1). Hovedformålet med boken er å stimulere til refleksjon og debatt. Boken består av tre deler, i tillegg til et innledende kapittel om bokens bakgrunn og utgangspunkt (kapittel 1). Hver del har en egen innledning som beskriver innholdet. Dette skisseres derfor bare kort her. Del 1 (kapittel 2–4) omhandler et kritisk blikk på ulike deler av mainstream suicidologi. I kapittel 2 ser vi på sentrale begreper, og i kapittel 3 på dagens dominerende selvmordsforskning (kvantitativ risikofaktorforskning). Her går det fram at kunnskap om risikofaktorer både har relativt liten nytteverdi, og at ensidig vektlegging av slike kan ha en rekke uheldige konsekvenser. I kapittel 4 ser vi på de mest populære teorier om selvmord; teorier som forsøker å forklare eller predikere (forutsi) selvmord basert på kjente risikofaktorer. Slike risikofaktorbaserte teorier og prediksjonsmodeller har lite å bidra med når det gjelder hvordan selvmord/suicidalitet kan forstås,4 som er tema i bokens neste del.
3 4
Suicidologi er studiet av selvmord, suicidalitet og selvmordsforebygging. Kritisk suicidologi ser kritisk på mainstream suicidologi (mer om det i kapittel 1). Forskjellen på forklaring og forståelse ser vi nærmere på i kapittel 1.
14
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 14
18/11/2021 11:01
forord
Del 2 (kapittel 5–9) er bokens hoveddel, der vi med ulike tilnærminger ser nettopp på hvordan suicidalitet kan forstås; dvs. hvilke(n) mening(er) suicidalitet kan ha for de det gjelder, i kontekst. I kapittel 5 gjennomgås mer meningsbaserte teorier om selvmord. For å lære mer om hvordan suicidalitet kan forstås, må vi imidlertid lytte til mennesker med levd erfaring, og det er det vi gjør i kvalitativ forskning. I slik forskning kan vi ta mer av konteksten inn i analysen enn det som er mulig i kvantitativ forskning. På den måten får vi mer kunnskap om suicidalitetens kompleksitet og ulike kontekstuelle meninger (Hjelmeland & Knizek, 2016a). I kapittel 6 gjennomgås eksempler fra kvalitativ forskning om selvmord. Her er det hovedsakelig stemmene til etterlatte ved selvmord som kommer fram. I kapittel 7 ser vi på eksempler fra kvalitativ forskning om suicidale handlinger som ikke endte med døden, der forskerne har snakket med de det gjelder direkte (førstepersonstemmer). I kapittel 8 kommer noen førstepersonstemmer enda mer direkte til uttrykk, i form av eksempler på hva noen av dem selv har skrevet om sin egen suicidalitet. I kapittel 9 vil noen av de mest sentrale funn og forhold fra de foregående kapitler drøftes mer inngående og samtidig settes inn i en større samfunnsmessig kontekst. På grunnlag av kunnskapen presentert her, argumenterer jeg for at selvmord/suicidalitet må forstås i kontekst, og i lys av livshistorien til de det gjelder. Dette har implikasjoner for selvmordsforebygging, som er tema i bokens siste del. Del 3 (kapittel 10–11) omhandler mulige implikasjoner kunnskapen fra bokens del 2 har, kan, bør eller må ha for selvmordsforebyggende arbeid. Kapittel 10 handler om forebygging av selvmord i psykisk helsevern. Dette dreier seg egentlig om intervensjon (dvs. sekundær- og/eller tertiærforebygging5). Her ser vi først kritisk på noe av det som gjøres i henhold til Nasjo nale retningslinjer for forebygging av selvmord i psykisk helsevern (Sosial- og helsedirektoratet, 2008), for deretter å se eksempler på alternative tilnærminger. I kapittel 11 ser vi på selvmordsforebygging på ulike arenaer og nivåer i samfunnet. Dette dreier seg om den egentlige forebyggingen (primærforebygging; til forskjell fra intervensjon). Her presenteres forslag til en ny visjon for selvmordsforebygging og eksempler på mulige arenaer og tiltak, som utgangspunkt for refleksjon og debatt om hva som kan gjøres
5
Begrepene primær-, sekundær- og tertiærforebygging defineres i innledningen til del 3.
15
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 15
18/11/2021 11:01
forord
framover. Også her ser vi kritisk på noen av de tiltak som nå iverksettes i forbindelse med den gjeldende nasjonale Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020–2025 (Departementene, 2020a).
Dette er en omstendelig bok Et hovedpoeng i denne boken er å vise at suicidalitet er et komplekst, mangefasettert, motsetningsfylt, relasjonelt og kontekstuelt fenomen (Hjelmeland & Knizek, 2016a, 2016b; Staples & Widger, 2012; White, 2016). Å løfte fram slike perspektiver er mye mer plasskrevende enn å fremme enkle årsaksforklaringer der suicidalitet forklares som resultat av ulike risikofaktorer, hovedsakelig psykiske lidelser. Nettopp for å få fram så mye som mulig av suicidalitetens kompleksitet og kontekstualitet, har jeg valgt å gå relativt grundig og detaljert inn i utvalgte eksempler på gode og omfattende kvalitative studier, framfor å presentere en oppsummering av all kvalitativ selvmordsforskning. For å forsøke å forstå det store bildet er det nødvendig å gå inn i mange detaljer. I boken utfordres dessuten flere etablerte «sannheter» i suicidologien; «sannheter» mektige fagfolk ikke ønsker at det skal stilles spørsmål ved. Dermed må alle argumenter utbroderes og samtidig være solid forankret i forskning, slik at de ikke så lett bare kan avfeies. Dette er med andre ord ikke boken for de som er ute etter kjappe og enkle svar. Det er grunn til å minne om essensen i noe av det journalisten og kritikeren Henry Louis Mencken sa allerede i 1920: Det er alltid enkle og plausible løsninger på komplekse, menneskelige problemer, men de er alltid gale (Mencken, 1920, s. 158). Dette er altså en bok for de som ønsker å forstå mer av hva suicidalitet kan handle om, i kontekst, hvilke implikasjoner for selvmordsforebygging som da kan være aktuelle, og hvordan alle kan bidra til å forebygge selvmord. Noen vil kanskje mene at det er kontraproduktivt å løfte fram suicidalitetens kompleksitet, fordi det vil kunne tenkes å føre til handlingslammelse. Målet med boken er å vise det stikk motsatte – nemlig at nettopp fordi suicidalitet er komplekst og bare kan forstås i kontekst, kan alle, ikke bare fagfolk, gjøre mye for å forebygge selvmord, langt ut over det å skaffe eksperthjelp6 til folk som sliter. Den pedagogiske utfordringen i å få fram
6
Dette betyr ikke at selvmordsforebygging (bare) er et individuelt ansvar og vi vil også se på myndighetenes rolle i dette arbeidet.
16
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 16
18/11/2021 11:01
forord
dette budskapet har imidlertid vært overveldende til tider. Det kan derfor godt hende at jeg av og til motsier meg selv, eller uttrykker meg på måter jeg andre steder i boken har kritisert. Dette kan imidlertid også forstås som eksempler på at det ikke er noen allmenngyldige «sannheter» på dette fagfeltet. Dette er nemlig et annet hovedbudskap i boken.
Ingen nye «Sannheter» med stor S Samtidig som jeg ser kritisk på noen av de gjeldende «sannheter» på fagfeltet, er det viktig å understreke at det ikke er snakk om å presentere noen nye slike. «Science does not aspire to godlike certainty: that would be more characteristic of religious fanaticism. All it provides is the best explanations in the light of the available evidence» (Smith, 1994, s. 1046). Jeg vil argumentere for at det ikke finnes noen allmenngyldige «sannheter» på dette fagfeltet; at ingen forhold gjelder for alle selvmord (heller ikke psykiske lidelser, slik man har fått inntrykk av fra kvantitativ forskning). Isteden vil vi her se på mange ulike måter suicidalitet kan forstås på, og så er det opp til den enkelte leser å reflektere over eller avgjøre hvilke deler av denne kunnskapen som kan være relevante for egen selvmordsforebyggende innsats. Vi trenger mindre skråsikkerhet, og mer undring, refleksjon og ikke minst åpne debatter om hvordan suicidalitet kan forstås og selvmord forebygges. Hovedformålet med denne boken er å bidra til dette. Trondheim, oktober 2021 Heidi Hjelmeland Institutt for psykisk helse, NTNU
17
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 17
18/11/2021 11:01
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 18
18/11/2021 11:01
Kapittel 1
Bakgrunn og utgangspunkt for boken Selvmordsforskningen har i mange tiår vært dominert av kvantitativ risikofaktorforskning (Hjelmeland, 2016; Hjelmeland & Knizek, 2011a, 2016a). Slik forskning har sitt utgangspunkt i den biomedisinske sykdomsmodellen (som vi ser nærmere på i kapittel 2). Selv om årsaksbegrepet ikke alltid brukes eksplisitt, er det en overforenklet lineær årsaks-virkningstenkning som ligger bak, der selvmord og andre suicidale handlinger blir forklart som et resultat av, eller forårsaket av forskjellige risikofaktorer (Boldt, 1988) – hovedsakelig psykiske lidelser, og da først og fremst depresjon (O’Connor & Sheehy, 2000). Forskning danner grunnlag for utvikling av selvmordsforebyggende tiltak. Hvilken type forskning man støtter seg på, vil derfor ha konsekvenser for hvilke selvmordsforebyggende tiltak det satses på. Alle nasjonale handlingsplaner og retningslinjer for forebygging av selvmord her i landet7 har lagt en biomedisinsk (psykiatrisk) forståelse av selvmord og suicidalitet til grunn, med et sterkt fokus på nettopp risikofaktorer og/eller risikogrupper. Til tross for et kvart århundre med statlig finansiert selvmordsforebygging (i form av nettopp handlingsplaner og retningslinjer), har imidlertid selvmordsraten i Norge holdt seg relativt stabil (Departementene, 2020a). Selvmordsforskningen danner også grunnlag for en gjengs og akseptert måte å forstå og snakke om selvmord på; en normativ diskurs. Med den normative diskursen følger en rekke grunnleggende antakelser om 7
Den første kom i 1994 (Statens helsetilsyn, 1995) og ble implementert fra 1996/1997. I skrivende stund implementeres den fjerde nasjonale handlingsplanen: Handlingsplan for forebygging av selvmord 2020–2025 (Departementene, 2020a). Nasjonale retningslinjer for forebygging av selv mord i psykisk helsevern (Sosial- og helsedirektoratet, 2008) er i skrivende stund under revisjon.
19
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 19
18/11/2021 11:01
kapittel 1
selvmord, selvmordsforskning og ‑forebygging. En normativ diskurs har altså store konsekvenser i form av nasjonale og internasjonale forebyggingsprogrammer og strategier, forskningsprioriteringer og ‑finansiering, for selvmordsforebygging i praksis, og også for hvordan suicidale personer forstår sine egne suicidale handlinger (Marsh, 2010). Det er nå på høy tid å reflektere grundig over de antakelser som ligger til grunn for hva vi tenker at selvmord er, hva som skal gjøres med det og av hvem (Marsh, 2010, 2016). Ian Marsh (2016, s. 16) stiller følgende konkrete spørsmål det nå er viktig å reflektere over: Om diskurs: Hvordan snakker vi som regel om selvmord? Hva er det som presenteres som sannheter om selvmord? Om praksis: Hva gjøres relatert til selvmord? Og hvem gjør det? Om de institusjoner som vanligvis er involvert i forståelse og forebygging av selvmord: Hvem er det som får lov til å snakke om sannheter om selvmord? Hva skjer med de som anses å være i risiko for selvmord?
Å reflektere over slike spørsmål har både en kritisk og en etisk dimensjon. Når vi ser kritisk på hvilke antakelser som ligger til grunn for måten vi forstår selvmord på og de konsekvenser vår forståelse har, kan vi begynne å diskutere om våre antakelser skal/bør beholdes, modifiseres, eller rett og slett forkastes. Svarene på slike spørsmål har konsekvenser både på makronivå (som for eksempel utvikling og implementering av nasjonale selvmordsforebyggende strategier og programmer, og forskningsfinansiering) og på mikronivå (måten suicidalitet snakkes om mellom terapeut og klient). Fordi antakelsene som ligger til grunn for dagens «sannheter» i suicidologien for ofte og for ureflektert blir tatt for å være ubestridelige «sannheter», og fordi konsekvensene av en stadig produksjon og reproduksjon av dem stort sett aldri blir stilt spørsmål ved, er det nå på høy tid å reflektere over disse spørsmålene (Marsh, 2016). Vi starter med å se kritisk på den gjeldende normative diskursen om selvmord og suicidalitet i vår del av verden («Vesten»).
20
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 20
18/11/2021 11:01
bakgrunn og utgangspunkt for boken
Dagens normative diskurs om selvmord og selvmordsforebygging Ian Marsh (2016) beskriver dagens suicidologi som dominert av tre grunnleggende antakelser: (1) Selvmord er patologisk. Det vil si at de som tar sitt liv er psykisk syke (med antatt årsakssammenheng; dvs. psykiske lidelser anses å være årsak til selvmord). (2) Selvmord er individuelt. Det betyr at suicidalitet er noe som er «inni» atskilte, enkeltstående, individuelle personer. (3) Suicidologi er en vitenskap. Det vil si at selvmord/suicidalitet må studeres som et objektivt fenomen ved bruk av de forskningsmetodene som gjelder i «Vestens» medisinske vitenskap (Marsh, 2016). Dette vil først og fremst si kvantitativ risikofaktorforskning (inklusive register-/stordataforskning som har blitt særlig populært i det siste), randomiserte kontrollerte kliniske studier (RCT-studier), og (nevro)biologisk forskning (Hjelmeland & Knizek, 2011a, 2016a). Disse tre veletablerte antakelsene forfektes med stor skråsikkerhet av toneangivende fagfolk både nasjonalt og internasjonalt. La oss se nærmere på hver av dem.
Antakelse nummer 1: Selvmord er patologisk Dette er den oftest hevdede og mest forsvarte antakelsen i suicidologien (Marsh, 2016) og dreier seg om den såkalte «90 %-sannheten» (Hjelmeland mfl., 2014a). Det hevdes altså at minst 90 % av de som tar sitt liv har en psykisk lidelse, og så antas den psykiske lidelsen å være årsak til selvmord (Cavanagh mfl., 2003; Isacsson & Rich, 2003). Thomas Joiner8 og kolleger hevder sågar at «death by suicide in humans is without exception a derangement», og «an exemplar of psychopathology» (Joiner mfl., 2016, s. 235, min kursivering). De hevder med andre ord at man må være psykisk syk («sinnsforvirret») for å ta sitt liv.9 Antakelsen, eller påstanden, om at psykiske lidelser, først og fremst depresjon, er årsak til selvmord, har i sin tur 8 Joiner er ingen «hvem som helst» i fagmiljøet. Han er mannen bak Interpersonal Theory of Suicide, som for tiden er den mest populære selvmordsteorien (dvs. den teorien det refereres mest til på fagfeltet; Hjelmeland & Knizek, 2020). Han er også sjefsredaktør for det største (mest omfattende og høyest rangerte) internasjonale selvmordsforskningstidsskriftet, Suicide and Life-Threatening Behavior. Han har derfor stor makt og definisjonsmakt. Vi skal se kritisk på hans selvmordsteori i kapittel 4. 9 Flere forskergrupper, blant annet Joiners, arbeider for tiden dessuten med å få definert suicidalitet som en psykisk «sykdom» i seg selv. Dette ser vi nærmere på i kapittel 9.
21
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 21
18/11/2021 11:01
kapittel 1
ført til en antakelse om at vi best forebygger selvmord ved å identifisere og behandle de som har slike lidelser, men som foreløpig er u-/underbehandlet (Marsh, 2016). Tilgang til psykoterapi eller antidepressiver regnes følgelig som et av de aller viktigste selvmordsforebyggende tiltakene (Zalsman mfl., 2017). At selvmord er knyttet til psykopatologi, er dessuten en grunnleggende antakelse mektige fagfolk ikke ønsker at det skal stilles spørsmål ved (se Hjelmeland & Knizek, 2017, for eksempler, og flere eksempler følger under). Som vi skal se nærmere på i kapittel 3, hviler imidlertid «90 %-sannheten» på et heller tvilsomt forskningsgrunnlag (Hjelmeland mfl., 2012).
Antakelse nummer 2: Selvmord er individuelt Det er også en veletablert «sannhet» at suicidalitet er noe som oppstår «inni» en enkeltperson (Marsh, 2016), idet suicidalitet anses som et psy kologisk (O’Connor, 201810) eller et nevrobiologisk (van Heeringen, 2018) fenomen. Suicidalitet antas å oppstå i psyken til et individ, eller å skyldes en form for biologisk patologi (å ha en genetisk eller nevrobiologisk forklaring), eller en kombinasjon av disse (Marsh, 2016). For å kunne forebygge selvmord trengs det dermed eksperter for å identifisere og behandle ahistoriske og akulturelle tegn og symptomer på individuell psykopatologi (Marsh, 2010). Individet forstås som totalt løsrevet fra sin kontekst, og selvmord/suicidalitet oppfattes samtidig som løsrevet fra forhold som har å gjøre med for eksempel sosial urettferdighet, eksklusjon, undertrykking, politikk, stigma og maktforhold (Reynolds, 2016). Dermed reduseres alle andre enn «ekspertene» (det vil først og fremst si psykiatere og psykologer) til «formidlingsbyrå» for å skaffe eksperthjelp til suicidale personer. Suicidalitet forekommer imidlertid alltid i en sosial, kulturell, økonomisk, politisk, og historisk kontekst. Forhold i denne konteksten vil kunne spille avgjørende roller i både utvikling og opprettholdelse av suicidalitet, og derfor i forebygging av selvmord (Hjelmeland, 2010, 2018; Marsh, 2016). En kontekstuell forståelse av suicidalitet medfører samtidig at alle virkelig kan bidra til å forebygge selvmord, langt ut over å inneha en rolle som «formidlingsbyrå» (mer om det i kapittel 11). 10
Plenumsforedrag ved 17th European Symposium on Suicide and Suicidal Behaviour, Ghent, Belgia, 5.–8. september 2018.
22
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 22
18/11/2021 11:01
bakgrunn og utgangspunkt for boken
Antakelse nummer 3: Suicidologi er en vitenskap At selvmord må studeres såkalt «vitenskapelig» er også etablert som en «sannhet», og suicidologi blir i seg selv betraktet som en vitenskap (Mehlum & Larsen, 2021). Dette kan i utgangspunktet høres uproblematisk ut. Sett fra et vitenskapsteoretisk (kuhniansk) ståsted, mangler imidlertid suicidologi et overgripende og samlende paradigme og er derfor ingen egentlig vitenskap; suicidologien må heller betraktes som et tverr-/flerfaglig fagområde (Knizek & Hjelmeland, 2007). Teorier om selvmord er forankret i ulike vitenskaper, som for eksempel genetikk, nevrobiologi, psykiatri, psykologi, sosiologi osv. Det medfører en rekke utfordringer når fagfolk fra så ulike vitenskaper, hver med sin spesifikke fagterminologi og sine antakelser om hva selvmord eller suicidalitet er og hvordan det best kan studeres, skal samarbeide (se Knizek & Hjelmeland, 2007). Det er også et stort problem at det som regnes som akseptable (dvs. vitenskapelige) forskningsmetoder, blir definert på en uholdbar snever måte, nemlig som kvantitativ forskning (risikofaktorforskning, RCT-studier, nevrobiologisk forskning). Thomas Joiner, sjefsredaktør for det største internasjonale selvmordsforskningstidsskriftet, Suicide and Life-Threate ning Behavior (SLTB), hevder for eksempel at det kun er gjennom hypotesetesting ved bruk av kvantitative metoder (dvs. statistiske analyser) vi kan forvente framgang i suicidologien (Joiner, 2011). Rett etter at han tok over som sjefsredaktør i SLTB i 2010, skrev han en lederartikkel der han satte opp et metodehierarki for hvilke typer studier som ville bli prioritert for publisering i tidsskriftet, som de facto utelukket kvalitative studier (Joiner, 2011). Dette «løftet» har han også holdt, i og med at kvalitativ forskning er så godt som fraværende i SLTB, samtidig som det er en overflod av kvantitative risikofaktorstudier, som for en stor del finner mye av det samme som er funnet mange ganger før (Hjelmeland, 2016). Dette reflekterer ikke bare en skremmende sneversynt, men faktisk også en direkte uvitenskapelig holdning (Hjelmeland, 2016). Det er forsk ningsspørsmålet som bestemmer metoden. Det vil si at man først definerer et forskningsspørsmål man ønsker å belyse eller finne svar på, og deretter velger man den metoden som er best egnet til å besvare det. Hvis man starter med å velge metode, eller sier at det kun er kvantitative metoder som er gyldige, utelukker man samtidig en hel rekke forskningsspørsmål 23
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 23
18/11/2021 11:01
kapittel 1
fra å kunne bli studert. Allerede i 1985 påpekte Edwin Shneidman11 at overforenklede nomotetiske12 data er viktige til sitt bruk, men at det er dumt å se bort fra idiografiske13 data, ut fra et prinsipp om at de ikke er vitenskapelige iht. metoder adoptert fra fysiologi eller fysikk; det hjelper ikke med «vitenskapelighet» hvis funnene ikke er relevante (Shneidman, 1985). I kapittel 3 skal vi se hvor lite relevant for å forstå suicidalitet, og dermed for selvmordsforebygging, kvantitativ risikofaktorforskning faktisk er. Colin Tatz (2005/2012) hevder at den «vitenskapelige tilnærmingen» til selvmord preges av selvtilfredshet og distansering. Man trenger ikke å engasjere seg emosjonelt når man gjemmer seg bak tall, dvs. når man er mer opptatt av kji-kvadrater og andre statistiske størrelser enn av å forstå hva enkeltpersoners suicidale handlinger kan handle om for dem det gjelder. Som en konsekvens av en ukritisk tilnærming til statistikk, er såkalt evidensbasert kunnskap basert på en epistemologi14 som betrakter «fakta» som absolutt sanne og objektive, uten rom for fortolkning, og som det ikke skal stilles spørsmål ved. Mengder av risikofaktorer gir imidlertid verken innsikt eller forståelse, og å insistere på «vitenskap» i denne konteksten innebærer å blokkere for mening og forståelse, sier Tatz (2005/2012). Ian Marsh understreker at «etter hvert som feltet blir ytterligere viklet inn i praksisen med å kategorisere, måle, og telle, risikerer man å miste virkemidlene som kan brukes til å forstå og gripe inn i de komplekse og skiftende kontekster der suicidale individer formes og selvmord forekommer» (Marsh, 2016, s. 26, forfatterens oversettelse). I et forskningsfelt som nå i minst et halvt århundre har vært fullstendig dominert av en repetitiv kvantitativ risikofaktorforskning, uten at man har fått noen særlig bedre forståelse av hva selvmord/suicidalitet egentlig handler om eller hvordan man best kan forebygge selvmord, trenger feltet sårt til kvalitativ forskning. Suicidologien må med andre ord frigjøres fra statistiske metoders dominans (Tatz, 2005/2012). Kvalitativ 11 Shneidman er den amerikanske suicidologiens «far». Vi kommer tilbake til hans definisjon av selvmord i kapittel 2 og hans selvmordsteori i kapittel 5. 12 Data fra store grupper der man leter etter generelle (statistiske) sammenhenger på gruppe-/ populasjonsnivå. 13 Data fra inngående studier av enkeltpersoner i kontekst. 14 Epistemologi er et vanlig navn for erkjennelsesteori; læren om kunnskap og innsikt.
24
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 24
18/11/2021 11:01
bakgrunn og utgangspunkt for boken
forskning hjelper oss til å forstå noe av det suicidalitet kan handle om, eller hvilke(n) mening(er) suicidaliteten kan ha for individet i kontekst (Hjelmeland, 2016; Hjelmeland & Knizek, 2010, 2011a, 2011b, 2016a). Dette ser vi mange eksempler på i bokens del 2. Som sjefredaktør i det største og høyest rangerte selvmordsforsknings tidsskriftet har Joiners (2011) synspunkter beklageligvis konsekvenser langt ut over hvilken type forskning som publiseres i dette ene tidsskriftet. Med sin definisjonsmakt sender han ut en tydelig beskjed om hvilken forskning som anses legitim, publiserbar og verdt å finansiere (Hjelmeland, 2016; Marsh, 2016). Kun en forsvinnende liten andel av selvmordsforskningen som publiseres i de internasjonale suicidologiske spesialtidsskriftene, er kvalitativ (Hjelmeland, 2016; Hjelmeland & Knizek, 2010). Heldigvis publiseres det nå i økende grad kvalitativ forskning i forskningstidsskrifter utenfor fagfeltet; forskning som ikke bare bidrar til å nyansere og utdype noe av det som er funnet i kvantitativ forskning, men også til helt nye innfallsvinkler til å forstå og forebygge selvmord/suicidalitet (Hjelmeland, 2016, 2018; Hjelmeland & Knizek, 2010, 2011a, 2011b; 2016a, 2016b). I denne boken skal vi gå nærmere inn på noe av denne forskningen og hvilke implikasjoner funn fra slike studier har, kan eller bør ha for selvmordsforebygging.
Fra grunnleggende antakelser til «sannheter» Det er ikke vanskelig å få øye på alle de grunnleggende antakelsene skissert over i dagens suicidologi. Vi finner dem igjen i overflod i tidsskriftsartikler og lærebøker, i presentasjoner ved nasjonale og internasjonale selvmordsforsknings- og forebyggingskonferanser, i nasjonale selvmordsforebyggende programmer, strategier, handlingsplaner og retningslinjer, og ikke minst i klinisk praksis. Som Michael Kral og kolleger påpeker: «the ways of knowing, doing, and being inherent to the field ignore critical and legitimate ways of making sense of this complex phenomenon» (Kral mfl., 2017, s. 469). På alle de nevnte arenaene presenteres dessuten de grunnleggende antakelsene Marsh beskriver som «sannheter» det ikke skal stilles spørsmål ved (Marsh, 2016). Andre måter og studere, forstå, og forebygge selvmord på ikke bare ignoreres, men blir aktivt ekskludert av innflytelsesrike perso25
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 25
18/11/2021 11:01
kapittel 1
ner med makt og definisjonsmakt, for eksempel tidsskriftredaktører, presidenter i internasjonale selvmordsforsknings og ‑forebyggingsforeninger, forsknings(senter)ledere, og bevilgende myndigheter. Personer med makt innenfor mainstream selvmordsforskning og ‑forebygging hindrer kritiske spørsmål og refleksjoner å komme til uttrykk (for eksempler, se Hjelmeland, 2016; Hjelmeland & Knizek, 2017; White, 2015; flere eksempler under). Dette gjelder både her i landet og internasjonalt. Dagens mainstream suicidologi har imidlertid klare begrensninger, og noen av disse ser vi nærmere på i bokens del 1.
På tide å se kritisk på kunnskapsgrunnlaget for rådende «sannheter» Den rådende og fullstendig dominerende medisinsk-vitenskapelige (biomedisinske) diskursen i suicidologien er svært problematisk i all sin reduksjonisme, med tilhørende kategorisering av handlinger og mennesker (som vi skal se nærmere på i kapittel 2). Ifølge Marsh (2016) har dagens «sannhetsregime» («compulsory ontology of pathology», Marsh, 2010, s. 4) nok vært særdeles produktivt når det gjelder å «generere teorier, monografier, konferanser, tidsskrifter, akademiske karrierer osv., men det begrenser og innskrenker også i bekymringsfull grad hva som autoritativt kan sies og gjøres når det gjelder spørsmålet om selvmord» (Marsh, 2016, s. 26, forfatterens oversettelse). De veletablerte «sannhetene» har dessuten også en rekke (utilsiktede) uheldige konsekvenser (Hjelmeland mfl., 2014a; Hjelmeland & Knizek, 2017). Disse ser vi nærmere på i kapittel 3. Hvordan kom selvmord til å bli oppfattet som et psykopatologisk fenomen i utgangspunktet? Historie er viktig for å forstå dagens situasjon. Det er med andre ord nødvendig vite hvordan kunnskap om selvmord er framkommet (Jaworski, 2014; Marsh, 2010), og da viser det seg at noe framstår som «sannhet» simpelthen fordi det gjentas mange ganger (Jaworski, 2014). Dette gjelder for eksempel «90 %-sannheten» (Hjelmeland mfl., 2012).
26
200477 GRMAT Selvmordsforebygging 210101.indd 26
18/11/2021 11:01
