Relasjonsvansker blant barn og unge
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 1
25/10/2018 11:48
Richard Haugen
Relasjonsvansker blant barn og unge
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 3
25/10/2018 11:48
© CAPPELEN DAMM AS, Oslo, 2019 ISBN 978-82-02-61264-1 1. utgave, 1. opplag 2019 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med Cappelen Damm AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Omslagsdesign: Marianne Zaitzow, Affair AS. Illustrasjoner: Roy Søbstad side 20, 51, 53, 158 Sats: Bøk Oslo AS Trykk og innbinding: Livonia Print, 2019, Latvia www.cda.no akademisk@cappelendamm.no
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 4
25/10/2018 11:48
Forord Hovedformålet med boka er å gi en innføring i ulike forhold som kan vanskeliggjøre barn og ungdoms naturlige relasjoner til andre, belyst fra sentrale teoretiske tilnærminger. Det innebærer en drøfting av årsaksforhold, hvordan vanskene viser seg, og hva som kan gjøres for å oppnå mer positive relasjoner for barn og unge som har dette problemet. Jeg vil takke forlagets redaktør Mary-Ann Hjemdahl for inspirerende hjelp og organisering av prosessen. Likeledes går min takk til Vivian for støtte og oppmuntring underveis. Tromsø Richard Haugen
5
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 5
25/10/2018 11:48
Innhold Kapittel 1 Teoretiske tilnærminger til forståelse av relasjonsvansker ......................... 15 Variasjon i styrkegrad – sosiale vansker .............................................................. 16 Variasjon i styrkegrad – emosjonelle vansker ..................................................... 17 Ulike grader av normalangst .......................................................................... 17 Moderat og sterk grad av prestasjonsangst ................................................ 18 Samvirke arv–miljø belyst med diatese–stress‑modellen ................................ 19 Biologiske faktorer ............................................................................................ 20 Sosiale faktorer ................................................................................................. 21 Psykologiske faktorer ....................................................................................... 21 Teoretiske syn relatert til årsak og tiltak overfor relasjonsvansker ................. 21 Biologisk fundert teorisyn med hensyn til årsak til relasjonsvansker ............ 22 Defekte eller feilaktige gener ......................................................................... 23 Ubalanse i transmitterfunksjoner .................................................................. 23 Hjerneskade eller strukturell anomali i hjernen .......................................... 25 Feilaktig biokjemi .............................................................................................. 27 Vurdering av et biologisk fundert teorisyn på relasjonsvansker .............. 27 Sosiokulturelt fundert teorisyn på årsak til relasjonsvansker .......................... 27 Vanskelige sosioøkonomiske forhold ........................................................... 28 Diskriminering og stigmatisering av visse ungdommer ............................ 28 Vurdering av et sosiokulturelt fundert teorisyn på relasjonsvansker ..... 28 Psykologisk funderte teorisyn med hensyn til årsak til relasjonsvansker ..... 29 Psykoanalytiske teorier ................................................................................... 29 Atferdsanalytiske teorier ................................................................................ 30 Kognitive teorier ............................................................................................... 32 Humanistiske teorier ....................................................................................... 34 Teoriretningenes tiltaksforordninger .................................................................... 34 Biologisk fundert teorisyn med hensyn til tiltak overfor relasjonsvansker ............................................................................................... 35
7
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 7
25/10/2018 11:48
innhold
Sosiokulturelt fundert teorisyn med hensyn til tiltak overfor relasjonsvansker ............................................................................................... 37 Psykoanalytisk fundert teorisyn med hensyn til tiltak overfor relasjonsvansker ............................................................................................... 38 Atferdsanalytisk fundert teorisyn med hensyn til tiltak overfor relasjonsvansker ............................................................................................... 39 Kognitivt fundert teorisyn med hensyn til tiltak overfor relasjonsvansker ... 41 Humanistisk fundert teorisyn med hensyn til tiltak overfor relasjonsvansker ............................................................................................... 42 Et flerteoretisk tiltak for elever med sosiale relasjonsvansker ........................ 43 Emosjonsregulering. Et flerteoretisk tiltak for unge med emosjonelt funderte relasjonsvansker ...................................................................................... 50 Kapittel 2 Samarbeidsformer og organisatoriske tiltaksmodeller som utgangspunkt for tiltak overfor barn og unge med relasjonsvansker ................................... 56 Hva er samarbeid? .................................................................................................. 56 Kollegasamarbeid .................................................................................................... 57 Foreldresamarbeid ................................................................................................... 58 Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid ................................................................... 59 Samarbeid innenfor førstelinjetjenesten ............................................................. 60 Pedagogisk-psykologisk tjeneste (PPT) ....................................................... 60 Samarbeid innenfor andrelinjetjenesten ............................................................. 65 Barnehagens/skolens lovpålagte plikter overfor barnevernet ......................... 66 Forhold som kan føre til hjelpetiltak ............................................................. 66 Meldeplikt til barneverntjenesten ................................................................. 67 Opplysningsplikt til barneverntjenesten ...................................................... 67 Barneverntjenestens virksomhet etter å ha mottatt en bekymringsmelding ... 68 Kapittel 3 Sosiale vansker i form av atferdsforstyrrelser – ytringsformer, årsaker og tiltak ........................................................................ 71 Alvorlige diagnosebaserte sosiale vansker og hvordan de viser seg ............. 72 Alvorlig atferdsforstyrrelse (CD) og opposisjonell atferdsforstyrrelse (ODD) ................................................................................................................ 73 Forekomst og kjønnsforskjeller ...................................................................... 74 Årsaksforhold og risikofaktorer ............................................................................. 74 Egenskaper ved barnet som kan utvikle atferdsforstyrrelser .......................... 75 Genetiske faktorer ............................................................................................ 75
8
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 8
25/10/2018 11:48
innhold
Lærevansker og tilkortkomming .................................................................... 76 Faktorer ved miljøet som kan utvikle atferdsforstyrrelser ................................ 76 Kriminalitet, vold eller rusmisbruk hos foreldrene ..................................... 76 Omsorgssvikt .................................................................................................... 76 Psykiske vansker hos foreldrene .................................................................... 77 Fellestrekk ved ugunstige foreldreegenskaper ............................................ 77 Uheldig påvirkning i nærmiljø ........................................................................ 77 Atferdsforstyrrelser – et resultat av samvirke mellom barns egenskaper og faktorer i miljø ..................................................................................................... 78 Hva kan gjøres for å bedre situasjonen for unge med atferdsforstyrrelser? .... 79 Vanlig brukte tiltaksprogrammer .......................................................................... 83 «De utrolige årene» (DUÅ) ............................................................................ 83 «Parent Management Training» (PMT) ....................................................... 84 «Multisystemisk terapi» (MST) .................................................................... 84 Kapittel 4 Sosiale vansker i form av hyperkinetiske forstyrrelser (ADHD) – ytringsformer, årsaker og tiltak ........................................................................ 86 Kjennetegn ved ADHD ........................................................................................... 86 Forekomst og kjønnsforskjeller ............................................................................. 88 ADHD og tilleggsvansker (komorbide vansker) ................................................ 88 Barn og unge med ADHD og lærevansker .......................................................... 89 Sviktende sosial kompetanse ......................................................................... 90 ADHD – årsaksforhold ............................................................................................ 90 Arvelige eller genetiske årsaksfaktorer ........................................................ 90 Miljøfaktorer som årsak til ADHD ................................................................ 91 Nevropsykologiske forklaringer på ADHD .................................................. 91 Hjelp og tiltak for barn og unge med ADHD ............................................... 92 Kartlegging av den unges typiske væremåte (symptomer) og utvikling . 92 Kartlegging av personligheten, diagnostisk intervju .................................. 93 Diagnosen ADHD er fastsatt – videre hjelp ........................................................ 94 Veiledning og informasjon om ADHD til den unge, foreldre og pedagoger .......................................................................................................... 94 Innholdet i en IOP eller IUP ............................................................................ 96 Strukturering av skoledagen ........................................................................... 97 Strukturering av barnehagedagen ................................................................. 98 Samarbeid med foreldrene ............................................................................. 99 Hva kan gjøres for ADHD-barn med atferdsforstyrrelse som komorbid lidelse? ............................................................................................. 100
9
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 9
25/10/2018 11:48
innhold
Kapittel 5 Sosiale vansker i form av tics og Tourettes syndrom – ytringsformer, årsaker og tiltak ........................................................................ 102 Hva er tics? ............................................................................................................... 102 Utvikling av tics ........................................................................................................ 103 Forbigående og kroniske tics .......................................................................... 104 Hva er Tourettes syndrom (TS)? .......................................................................... 104 Forekomst og kjønnsforskjeller ...................................................................... 105 Årsaker ............................................................................................................... 105 Tourettes syndrom og tilleggsvansker (komorbide vansker) .......................... 106 Hjelpetiltak for barn og unge med tics og Tourettes syndrom ........................ 106 Hjelp til barn og unge med lette eller moderate tics ......................................... 107 Direkte hjelp til barn og unge med Tourettes syndrom (TS) ........................... 108 Tiltaksprinsipper i Habit Reversal Training (HRT) ..................................... 109 Medikamentell behandling ............................................................................. 110 Direkte hjelp til barn og unge med TS og komorbide vansker ......................... 110 Kapittel 6 Sosiale vansker i form av autismespekterforstyrrelser eller autisme – ytringsformer, årsaker og tiltak ........................................................................ 112 Ytringsformer ........................................................................................................... 112 Sosial svikt ......................................................................................................... 113 Autisme og komorbiditet ....................................................................................... 114 Mild, moderat eller alvorlig grad av autisme .............................................. 114 Barneautisme .................................................................................................... 115 Atypisk autisme ................................................................................................ 116 Aspergers syndrom .......................................................................................... 116 Autistisk savant ................................................................................................ 116 Forekomst og kjønnsforskjeller ...................................................................... 117 Årsaker ...................................................................................................................... 117 Genetiske faktorer ............................................................................................ 117 Miljøfaktorer ..................................................................................................... 117 Hvordan hjelpe barn og unge med autisme? ...................................................... 118 Ingen medikamentell behandling .................................................................. 118 Særlig vektlegging på sosial kompetanse og kommunikasjon ................. 119 Kartlegging generelt ........................................................................................ 119 Informasjon til barnet og foreldrene ............................................................. 119 Lære den unge sosial kompetanse ................................................................ 120 Opparbeide mestringsfølelse ......................................................................... 120
10
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 10
25/10/2018 11:48
innhold
Anvende ros hensiktsmessig ......................................................................... 121 Trene på imitasjon ............................................................................................ 122 Trene på språket ............................................................................................... 122 Lære turtaking og rollespill ............................................................................. 122 Overføring av det lærte til andre situasjoner (generalisering) ................ 123 Aggressiv atferd bør nedtones ...................................................................... 123 TEACCH-metoden ........................................................................................... 123 Kapittel 7 Sosiale vansker i form av rusmiddelmisbruk – ytringsformer, årsaker og tiltak ........................................................................ 124 Rusmisbruk og avhengighet .................................................................................. 125 Kategorisering av rusmidler ................................................................................... 126 Tilgjengelighet og kultur avgjør type stoff .......................................................... 126 Alder, kjønn og forekomst av rusbruk .................................................................. 126 Skadevirkninger av rusmisbruk ............................................................................. 127 Risikofaktorer for utvikling av rusbruk ................................................................. 128 Risikofaktorer relatert til individet ................................................................. 128 Risikofaktorer relatert til miljøet .................................................................... 129 Rusbruk og velstandsutvikling ....................................................................... 130 Drikkepress i visse subkulturer ...................................................................... 130 Diatese–stress-modellen ................................................................................ 130 Hvordan kan man påvirke unge til sunne holdninger om rusbruk, og hjelpe unge som har et stoffproblem? ............................................................................. 131 Hjelpetiltak for ungdom som ikke hengir seg til alkohol og/eller andre stoffer (stoffbrukere), eller i liten grad gjør det, og som ikke er avhengig av stoffet (gruppe 1) ................................................................................................ 132 Forebygging av rusmisbruk ............................................................................ 132 Tverretatlig og tverrfaglig samarbeid ........................................................... 132 Lærerens viktige rolle ...................................................................................... 133 Hjelpetiltak for ungdom som er stoffmisbrukere av lett grad, og som er delvis avhengig av stoffet (gruppe 2) .................................................................. 133 Bekymringssamtale ......................................................................................... 134 Hjelpetiltak for ungdom som er stoffmisbrukere av sterk grad, og som er avhengig av stoffet (gruppe 3) .............................................................................. 135 Behandlingskollektivene ................................................................................. 136
11
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 11
25/10/2018 11:48
innhold
Kapittel 8 Sosiale vansker i form av kognitiv svikt (utviklingshemning) – ytringsformer, årsaker og tiltak ....................................................................... 139 Hva er utviklingshemning? .................................................................................... 140 Definisjon av utviklingshemning ................................................................... 140 Forholdet mellom grader av utviklingshemning og adaptiv svikt ................... 142 Adaptiv svikt for lett grad av utviklingshemning ........................................ 142 Adaptiv svikt for moderat grad av utviklingshemning .............................. 143 Adaptiv svikt for alvorlig grad av utviklingshemning ................................. 144 Adaptiv svikt for dyp grad av utviklingshemning ........................................ 144 Forekomst av utviklingshemning ................................................................... 144 Årsaker til utviklingshemning ................................................................................ 145 Viktig å bestemme tidspunktet for skade .................................................... 145 Årsaksfaktorer i fosterperioden (prenatale faktorer) ................................ 145 Årsaksfaktorer under fødselen (perinatale faktorer) ................................ 146 Årsaksfaktorer etter fødselen (postnatale faktorer) ................................. 146 Kommentarer til årsakskategoriseringen ..................................................... 146 Hvordan kan man hjelpe utviklingshemmede til å bedre sine sosiale relasjoner og kognitive ferdigheter? ..................................................................... 147 Lære en mer hensiktsmessig sosial kompetanse ....................................... 147 Eksempel på samarbeid .................................................................................. 148 Hvordan lære kulturelle samværskoder? ..................................................... 149 Å lære selvkontroll ........................................................................................... 150 Lære å være empatisk ..................................................................................... 150 Grunnleggende språk- og begrepstrening ................................................... 151 Assosiasjonslæring .......................................................................................... 152 Forskjellslæring ................................................................................................. 153 Likhetslæring ..................................................................................................... 154 Kapittel 9 Emosjonelle vansker i form av angstlidelser – ytringsformer, årsaker og tiltak ........................................................................ 156 Definisjon av angst .................................................................................................. 156 De vanligste angstlidelsene ................................................................................... 158 Fobiene ............................................................................................................... 158 Tvangspreget angst .......................................................................................... 159 Panisk angst ...................................................................................................... 159 Hendelsesforårsaket angst ............................................................................. 160 Forekomst, kjønnsforskjeller og komorbiditet .................................................... 160
12
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 12
25/10/2018 11:48
innhold
Årsaker ...................................................................................................................... 161 Biologiske teorier .............................................................................................. 161 Psykoanalytiske teorier ................................................................................... 162 Atferdsanalytiske teorier ................................................................................ 162 Kognitive teorier ............................................................................................... 162 Humanistiske teorier ....................................................................................... 163 Sosiokulturelle teorier ..................................................................................... 163 Hvordan kan man hjelpe barn og unge med angstlidelser? ............................ 164 Farmakologi ....................................................................................................... 164 Tiltak rettet mot fobiene ................................................................................. 165 Tiltak rettet mot panisk angst ........................................................................ 168 Kognitiv atferdsmodifikasjon ......................................................................... 168 Tiltak rettet mot tvangspreget angst ............................................................ 171 Tiltak rettet mot hendelsesforårsaket angst (posttraumatisk stresslidelse) ..................................................................................................... 172 Kapittel 10 Emosjonelle vansker i form av depresjon – ytringsformer, årsaker og tiltak ....................................................................... 173 Depresjon – kriterier ................................................................................................ 174 Alvorlig depressiv lidelse ................................................................................ 176 Dystymi .............................................................................................................. 176 Manisk-depressiv lidelse ................................................................................ 176 Forekomst, kjønnsforskjeller og komorbiditet .................................................... 177 Årsaker ...................................................................................................................... 178 Biologiske teorier .............................................................................................. 178 Psykoanalytiske teorier ................................................................................... 178 Atferdsteoretisk tilnærming ........................................................................... 179 Kognitive teorier ............................................................................................... 179 Humanistiske teorier ....................................................................................... 180 Sosiokulturelle teorier ..................................................................................... 180 Diatese–stress-modellen ................................................................................ 181 Hvordan kan man hjelpe barn og unge med depresjon? .................................. 181 Biologiske teorier .............................................................................................. 182 Kognitiv atferdsterapi ...................................................................................... 183 Interpersonlig terapi (IPT) anvendt i hjelp mot depresjon ....................... 186 En sammenligning av farmakologisk intervensjon, kognitiv atferdsterapi og interpersonlig terapi ........................................................................................... 188
13
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 13
25/10/2018 11:48
innhold
Kapittel 11 Emosjonelle vansker i form av spiseforstyrrelser – ytringsformer, årsaker og tiltak ........................................................................ 189 Kjennetegn ved spiseforstyrrelser ........................................................................ 190 Vanlige former for spiseforstyrrelse ............................................................. 190 Forekomst, kjønnsforskjeller og komorbiditet .................................................... 191 Årsaker ...................................................................................................................... 192 Biologiske faktorer ............................................................................................ 192 Oppsummering av årsaksfaktorer ................................................................. 194 Hvordan kan man hjelpe unge med spiseforstyrrelser? ................................... 195 Fastlegen ............................................................................................................ 195 Farmakologi ....................................................................................................... 195 Kognitiv atferdsterapi ...................................................................................... 195 Psykoterapi ........................................................................................................ 196 Familieterapi ...................................................................................................... 196 Litteratur .................................................................................................................. 197 Stikkordregister ...................................................................................................... 207
14
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 14
25/10/2018 11:48
Kapittel 1
Teoretiske tilnærminger til forståelse av relasjonsvansker Det eksisterer flere betegnelser som benyttes om barn og ungdom som av en eller annen grunn får problemer med sin væremåte, noe som vanligvis resulterer i anstrengte eller vanskelige relasjoner til foreldre, jevnaldrende og andre. Hyppige anvendte uttrykk i tillegg til relasjonsvansker er sosiale og emosjonelle vansker, utagerende eller eksternaliserte vansker, emosjonelle eller internaliserte vansker, samspillsvansker, tilpasningsvansker og lignende. Dessuten eksisterer det betegnelser som anvendes i forbindelse med diagnoser som atferdsforstyrrelse, opposisjonell atferdsforstyrrelse, angstlidelse, stemningslidelse og lignende. I denne sammenheng velges det å fokusere på relasjonsvansker for å indikere at vanskene vanligvis fører til problemer for den unge i forhold til andre, det være seg foreldre, jevnaldrende eller andre. To hovedgrupper av relasjonsvansker. Det kan være flere grunner til at et barn har problemer med å inngå i naturlige relasjoner med andre. I denne framstillingen skal vi hovedsakelig fokusere på en noe grov form for todeling der den ene hovedgruppen av vansker er av sosial eller utagerende karakter, mens den andre gruppen av vansker er emosjonelt betinget og hovedsakelig av innagerende karakter. Enten barnet reagerer med sinne eller aggresjon (sosiale eller utagerende vansker) eller med angst eller depresjon (emosjonelle eller innagerende vansker), blir resultatet at den unge får problemer med å inngå i naturlige relasjoner til andre. Svikt i sosial kompetanse. Et sentralt kjennetegn ved relasjonsvansker er sviktende sosial kompetanse. Det er flere faktorer som inngår i sosial kom15
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 15
25/10/2018 11:48
kapittel 1
petanse, men det er vanlig å inndele disse komponentene i samhandling, kulturelle samværskoder, selvkontroll og empati (Haugen 2008c). Sosial kompetanse omtales mer utfyllende i senere kapitler, særlig i kapittel 8. Relasjonsvanskene varierer i styrke. Relasjonsvanskene varierer i styrke grad fra mindre vansker via moderate vansker til vansker som er såpass alvorlige at de hører hjemme i en diagnosebetegnelse. En tommelfingerregel er at vansker av sterk grad kvalifiserer til en diagnose, mens svak eller middels grad av vansker befinner seg innenfor normalvariasjon. Vi skal utdype dette i noe grad og starter med sosiale vansker.
Variasjon i styrkegrad – sosiale vansker Det er ikke uvanlig at visse barn – særlig gutter – i skolen eller i barnehagen er ganske trassige og urolige av seg, og til tider framviser en del aggresjon. I undervisningssammenheng volder dette en del bry og forstyrrelser både for læreren og de andre elevene. Det samme er tilfelle for personalet og de andre barna i barnehagen. Som vi skal drøfte i senere kapitler, kan det være ulike årsaker til denne væremåten. Ofte kan atferden tilskrives et vanskelig temperament. Slike sosiale vansker forekommer ganske ofte, og de representerer en lav eller moderat grad av relasjonsvansker. Når de sosiale vanskene når en viss størrelse, faller de inn under diagnoseformen atferdsforstyrrelse eller opposisjonell atferdsforstyrrelse der sentrale kjennetegn er uttalt slåssing eller tyrannisering, voldelig atferd overfor andre mennesker eller dyr, alvorlig ødeleggelsestrang, skoleskulk, gjentatt lyving og lignende. Denne variasjonen i sosiale vansker kan illustreres i tabell 1.1. Tabell 1.1 Sosiale vansker framstilt som et kontinuum fra lav til sterk grad av vansker. Den unge er noe masete og litt trassig.
Den unge blir ofte sint, taper ofte besinnelsen og er trassig.
Den unge taper ofte besinnelsen, blir ofte sint og aggressiv og kan være hevngjerrig, osv.
Den unge er aggressiv mot mennesker og dyr, kan være kriminell og kan ødelegge andres eiendom, osv.
Normalt
Normalt
Avvikende
Avvikende
16
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 16
25/10/2018 11:48
teoretiske tilnærminger til forståelse av relasjonsvansker
De to første kolonnene er ment å indikere den variasjon i sosial væremåte som forekommer innenfor normalvariasjonen. Det betyr ikke at barn eller unge som kan klassifiseres tilhørende kolonne 1 – og særlig 2 – er enkle å forholde seg til, verken for foreldre eller pedagoger. Enten barnet framviser gjennomgående aggressiv atferd eller antisosial atferd, vil en naturlig fellesbetegnelse på væremåten være en eller annen form for atferdsforstyrrelse, se kolonne 3 og 4. Kolonne 3 gjelder hovedsakelig for væremåten til barn og unge som faller inn under kriteriene for diagnosen opposisjonell atferdsforstyrrelse (Oppositional Defiant Disorders, forkortet ODD), mens kolonne 4 gjelder for alvorlig atferdsforstyrrelse (Conduct Disorder, forkortet CD); det vises til diagnosesystemene DSM-5 og ICD-11.
Variasjon i styrkegrad – emosjonelle vansker Den samme variasjon i alvorlighetsgrad gjelder også for emosjonelt funderte relasjonsvansker. Dersom vi eksemplifiserer med angst, kan det fastslås at det å reagere med angst i en situasjon som oppleves som uoversiktlig eller potensielt truende, er helt normalt. I slike situasjoner har angsten som oppgave å varsle oss om potensiell fare og i den sammenheng ha funksjon som en «lydig tjener». Den angsten vi da får vekket, kalles normalangst. Men normalangst kan variere ganske mye.
Ulike grader av normalangst Nå er det slik at barn og unge reagerer ganske forskjellig på visse situasjoner. Når elever på ungdomstrinnet skal opp til en viktig prøve for eksempel, vil visse elever få aktivisert en noe plagsom prestasjonsangst, da utfallet er viktig for videre skolegang, og resultatet oppleves som usikkert. Andre elever får bare aktivisert en spent eller sitrende forventning og gleder seg kanskje til prøven. Den siste gruppen av elever har ikke prestasjonsangst eller prestasjonsangst i liten grad.
17
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 17
25/10/2018 11:48
kapittel 1
Moderat og sterk grad av prestasjonsangst Elever med moderat grad av prestasjonsangst gruer seg ganske mye til situasjoner som skal vurderes av andre, og er derfor ganske bekymret for ikke å mestre situasjonen på en tilfredsstillende måte. Blir prestasjons angsten for høy, klarer ikke den unge å framstille seg til en prøve uten hjelp eller støtte fra andre. Den unge kan også reagere med ett eller flere angstanfall. Denne variasjonen illustreres i tabell 1.2. Tabell 1.2 Prestasjonsangst framstilt som et kontinuum fra lav til sterk grad av vansker. Den unge er spent og gruer seg en del til prøver.
Den unge har store problemer med å fungere i prøve situasjoner.
Den unge klarer ikke å møte til prøver uten hjelp og støtte fra andre.
Når den unge tenker på en viktig eksamen, resulterer det i ett eller flere angstanfall.
Normalt
Normalt
Avvikende
Avvikende
Vi ser av tabellen at de to første kolonnene hører til det som kan beskrives som normalvariasjon av prestasjonsangst. Det betyr ikke at ungdommer i kolonne 2 ikke kan oppleve mange vanskelige situasjoner. Det gjelder ikke bare situasjoner der de skal framstille seg til en prøve på skolen, men også andre situasjoner der den unges prestasjon skal vurderes, som for eksempel idrettsprestasjoner. Unge som faller inn under kolonne 3 klarer ikke å framstille seg til en prøve uten at de blir fulgt til eksamenslokalet. Den sterke angsten vil imidlertid hindre den unge i å kunne tenke klart og å vise sitt beste i prøve situasjonen. Når prestasjonsangsten er såpass sterk, kalles den vanligvis for en sosial fobi som er en diagnostisert angstlidelse. Barn eller unge som har en væremåte som kjennetegnes ved det som er omtalt i kolonne 4, har sannsynligvis en panikkangstlidelse der angstanfallene utløses eller aktiveres av det stresset som tanken på en eksamen aktiverer. Før vi presenterer sentrale teorier som intenderer å forklare hvordan relasjonsvansker kan oppstå, skal vi orientere litt om samvirket mellom arv og miljø. Arven – som utgjør menneskets genetiske bestanddel – kan ikke realiseres uten et miljø.
18
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 18
25/10/2018 11:48
teoretiske tilnærminger til forståelse av relasjonsvansker
Samvirke arv–miljø belyst med diatese– stress‑modellen En måte å belyse samvirket mellom arv og miljø på med tanke på utvikling av relasjonsvansker, kan være å eksemplifisere hvordan depresjon kan utvikles ved hjelp av diatese–stress-modellen. Diatese betyr sykdomsanlegg (her psykisk lidelse) eller tendens til feilutvikling. Hva depresjon angår, vil diatese si at den unge har en genetisk disposisjon eller sårbarhet for å utvikle depresjon. Disposisjonen eller diatesen i seg selv er ikke sterk nok til å utvikle depresjon, men er avhengig av en viss grad av stress fra miljøet for at vanskene skal kunne manifestere seg. I skånsomme miljøer vil depresjonstendensen ikke utvikles, mens røffe miljøer der den unge erfarer alvorlige tap, vanligvis aktiviserer depresjonen. Det vil si at stresset fra miljøet må være såpass sterkt at det overskrider den unges evne til å mestre tapssituasjoner. Vi skal eksemplifisere dette arv–miljø-samvirket der vi tenker oss en familie med mor, far og to søsken (ikke tvillinger). Det ene av barna, ei jente, har en diatese eller sårbarhet for depresjon, mens gutten ikke har det. Så omkommer mor i en trafikkulykke, noe som naturlig nok gjør et sterkt inntrykk på begge søsknene. En slik stressende hendelse resulterer i at begge barna sørger, noe som er helt naturlig. For jentas vedkommende går sorgreaksjonen over i depresjon, mens gutten etter en viss tid ikke plages mer av hendelsen enn at han kan leve videre på en normal måte. På grunn av jentas genetiske sårbarhet (diatese), ble miljøstresset som mors død utløste, for stort for henne slik at hun ikke mestret eller følte at hun hadde kontroll over sitt eget liv. Tabell 1.3 Eksemplifisering av diatese–stress-modellen med hensyn til utvikling av depresjon. Arv
Skånsomt miljø
Stressende miljø (Mor omkommer.)
Gutten har ingen diatese.
Ingen depresjon.
Ingen depresjon. Senere stress kan utvikle depresjon.
Jenta har en diatese for depresjon.
Ingen depresjon.
Depresjon utvikles.
19
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 19
25/10/2018 11:48
Kapittel 2
Samarbeidsformer og organisatoriske tiltaks modeller som utgangspunkt for tiltak overfor barn og unge med relasjonsvansker I det første kapitlet har vi redegjort for årsaker og ulike tiltaksformer med utgangspunkt i sentrale teorier relatert til relasjonsvansker. I dette kapitlet skal vi utdype hvilke prosesser som ligger til grunn før tiltak kan iverksettes. I disse forberedende prosessene inngår samarbeid mellom faggrupper og hvilket tiltaksnivå (førstelinjetjeneste og/eller andrelinjetjeneste) som skal iverksettes.
Hva er samarbeid? Når et barn eller en elev får problemer med å inngå i sosiale relasjoner på en naturlig måte, er det viktig at fagpersonene i barnehagen eller skolen kan samarbeide om den unges problemer, slik at nødvendige tiltak kan iverksettes så snart som mulig. En forutsetning for et godt samarbeid mellom kollegaer på en skole eller i en barnehage, er at kollegaene evner å inngå i gode relasjoner med hverandre. Det innebærer mellom annet at kollegaene viser respekt for hverandre og er lyttende og åpne for andres synspunkter med det felles mål å hjelpe den unge til å mestre hverdagen på en bedre måte. 56
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 56
25/10/2018 11:48
Samarbeidsformer og organisatoriske tiltaksm odeller …
Ledelsen er sentral. For at samarbeidet skal utvikle seg på en god og hensiktsmessig måte, forutsetter det at skolens eller barnehagens ledelse deltar i samarbeidet og viser engasjement og bidrar med konstruktive forslag til framdrift i prosessen. I denne prosessen er ledelsen sentral. En leder som er engasjert og løsningsorientert, er viktig for at samarbeidet skal fungere hensiktsmessig. Det er flere former for samarbeid, som kollegasamarbeid, foreldresamarbeid, tverrfaglig samarbeid og tverretatlig samarbeid. Vi skal omtale de ulike samarbeidsformene i den rekkefølgen.
Kollegasamarbeid Som navnet tilsier, er kollegasamarbeid en samarbeidsform mellom faggrupper innenfor en institusjon. For å eksemplifisere med skolen vil fellesnevneren for kollegaene være fagpersoner med lærerutdanning, men omfanget av lærerutdanning vil variere. Noen lærere kan ha lang videreutdanning, mens andre bare har minimumsutdanning. Noen har tilleggsutdanning i spesialpedagogikk, mens andre ikke har det. Når temaet for drøfting for eksempel er en elev som ikke finner seg til rette sammen med medelever og isoleres, vil det være en styrke for kollegasamarbeidet at minst én av kollegaene har spesialpedagogisk tilleggsutdanning. Det samme gjelder ansiennitet, eller hvor lenge man har arbeidet i skolen. Den samme variasjon med hensyn til utdanning og ansiennitet gjør seg også gjeldende i barnehagen der det i tillegg til pedagoger er assistenter som ikke har pedagogisk grunnutdanning. Et velfungerende kollegasamarbeid forutsetter at personalet må kunne samarbeide på tvers av faggrupperinger, klasser, alderstrinn og avdelinger. Uavhengig av variasjoner i utdanning, ansiennitet og skoletrinn eller barns alder i barnehagen er hovedmålsettingen at personalet i samarbeidsteamet må kunne fungere som et hensiktsmessig fellesskap av kollegaer som deler ansvaret for organisasjonens bidrag til barnas utvikling (Nilsen og Vogt 2008). Kollegasamarbeid skjer ofte med flere personer til stede, enten det gjelder diskusjon av virksomheten i institusjonen generelt, eller når det gjelder en bestemt elev som har problemer. Kollegasamarbeid kan også foregå i 57
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 57
25/10/2018 11:48
kapittel 2
mindre enheter. I skolen er tolærersystem og teamarbeid en vanlig samarbeidsform. Tolærersystem. Tolærersystemet er en vanlig samarbeidsform i skolen uavhengig av om det er én eller flere elever i klassen som strever. Når to lærere arbeider sammen i en klasse, kan det gjøres på ulike måter. Dersom en elev har fått innvilget midler til spesialundervisning, kan dette skje ved at spesialpedagogen følger eleven i noen sentrale fag som for eksempel norsk og matematikk. I disse timene vil den andre læreren ha ansvaret for undervisningen for samlet klasse, mens spesialpedagogen hjelper eleven som har problemer i norsk og/eller matematikk. Tolærersystemet kan også være hensiktsmessig når en skal hjelpe en oppfarende elev til å roe seg, eller være støttende for en elev som sliter med emosjonelle vansker. Teamarbeid. I visse tilfeller kan det være naturlig at enkelte fagpersoner på et trinn samarbeider om å hjelpe barn og unge med ulike vansker. Et slikt team vil kunne ha funksjon som et faglig nettverk. Teamarbeid blir spesielt viktig når det for eksempel er snakk om mobbing. Her kan flere grupper av elever være involvert, og det kreves en samlet og faglig fundert innsats fra personalet for å komme ondet til livs. Teamarbeid kan være en naturlig samarbeidsform ved flere skoler uavhengig av om formålet er å hjelpe en elev med vansker eller ei. Når teamarbeid inngår som en fast arbeidssituasjon ved en skole, er formålet å bidra til å utvikle og bedre skolens faglige utvikling av kunnskap, holdninger og ferdigheter. På dette vis foregår teamarbeidet som en del av skolens virksomhet og utgjør et forum for faglig nettverk.
Foreldresamarbeid Som allerede antydet i kapittel 1 er foreldrene en sentral faktor og en helt nødvendig samarbeidspartner for skole og barnehage når det gjelder hjelp til barn og unge med relasjonsvansker. Det er foreldrene som har hovedansvaret for omsorg og oppdragelse av den unge. Av den grunn er det viktig for både barnehage og skole å ha jevnlig kontakt med foreldrene a) for at de unge generelt skal ha det så bra som mulig, b) for at samarbeid med foreldrene skal bidra til å forebygge at barn og unge utvikler seg på en uheldig måte, og c) for å samarbeide for å legge forholdene best mulig 58
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 58
25/10/2018 11:48
Samarbeidsformer og organisatoriske tiltaksm odeller …
til rette for et enkelt barn som har utviklet relasjonsvansker eller andre vansker. Ifølge opplæringsloven § 1-1 har skolen plikt til å samarbeide med hjemmet. Når samarbeidet foregår på en god måte, vil det kunne ha en både forebyggende og problemløsende effekt overfor elevene (Hattie 2009). En viktig forutsetning for et gunstig samarbeid er at personalet i skolen – eller i barnehagen – er åpne og lyttende til foreldrenes syn på den unge og på det vis anser foreldrene som en ressurs. Det at personalet viser foreldrene anerkjennelse og tillit, er grunnleggende for å oppnå et godt samarbeid. Foreldresamarbeidet er spesielt viktig i de tilfellene der en elev har problemer. I slike tilfeller bør institusjonen være bevisst på at foreldrene kan være sårbare, da spørsmål om skyldforhold for den unges problemer er nærliggende. Skulle foreldre oppleve seg som årsak til sitt barns feilutvikling, blir det ekstra viktig å møte dem med empati, positiv aktelse og ydmykhet (Nilsen og Vogt 2008). Klarer institusjonen å «møte» foreldrene på en god måte, kan man dra lasset sammen. I foreldresamarbeidet kan det være hensiktsmessig at både foreldre og klassestyrer kan dra nytte av en faglig fundert veiledning fra for eksempel PPT, særlig når det gjelder barn som sliter med et eller annet problem.
Tverrfaglig og tverretatlig samarbeid Tverrfaglig samarbeid er, som navnet antyder, samarbeid mellom ulike faggrupper innenfor samme personalgruppe eller institusjon. På skolens ungdomstrinn kan elevene i tillegg til klassestyrer for eksempel ha kontakt med gymlærer, naturfaglærer og engelsklærer. Samarbeid mellom disse faggruppene vil da ha karakter av tverrfaglighet. En enkel definisjon på tverrfaglig samarbeid i skolen er samarbeid på tvers av skolefag. Når samarbeidet er tverretatlig, er det fagpersoner fra ulike etater som er inne i bildet. Det kan for eksempel være at skole eller barnehage samarbeider med PPT og/eller barnevernet. Vi kommer mer inn på slike samarbeidsformer når vi omtaler førstelinjetjeneste og andrelinjetjeneste.
59
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 59
25/10/2018 11:48
Kapittel 9
Emosjonelle vansker i form av angstlidelser – ytringsformer, årsaker og tiltak Normalangst. Alle mennesker har en medfødt evne til å reagere med angst. Det vil si at det er helt normalt å reagere med angst når situasjonen er potensielt truende eller det er grunn til bekymring eller uro for et eller annet. Denne helt normale reaksjonsmåten kan kalles normalangst. På det vis er vår evne til å reagere med angst noe som er gunstig for oss, og som kan gjøre at vi er mer forsiktige i ukjente eller kanskje truende situasjoner. Angsten blir med andre ord en lydig tjener for oss. Avvikende angst. Dersom angstreaksjonene blir overdrevne og ikke står i rimelig forhold til situasjonen eller hendelsen vi står overfor, griper angsten inn i livet vårt på en uheldig måte og blir en lidelse. Da er angsten en streng herre. Som omtalt i kapittel 1 er det glidende overganger mellom sterk grad av normalangst, for eksempel sterk grad av prestasjonsangst, og en angstlidelse. Er prestasjonsangsten såpass sterk at den dominerer den unge, blir den en lidelse som kalles sosial fobi.
Definisjon av angst Enten det gjelder normalangst eller avvikende angst (angstlidelse), er det visse forhold ved angsten som berører oss. Vi kan definere angst som en ubehagelig negativ følelse som kjennetegnes ved tankemessige, kroppslige og 156
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 156
25/10/2018 11:48
Emosjonelle vansker i form av angstlidelser …
handlingsrelaterte komponenter. Vi skal kort kommentere de ulike komponentene i definisjonen. Tankemessige komponenter. Tankene relatert til angst vil variere fra lett bekymring eller uro til antakelser om trussel, fare eller katastrofe. Er det en ungdom med lav grad av prestasjonsangst for eksempel, vil tankene rundt en kommende prøve bare virke «pirrende» og til en viss grad motiverende. Det forutsettes da at den unge er godt forberedt til prøven. En ungdom med høy grad av normal prestasjonsangst vil få aktivert en rekke negative tanker forbundet med sannsynligheten for å mislykkes, selv om den unge er godt forberedt. En ungdom som har en så sterk prestasjonsangst at det utgjør en lidelse (sosial fobi), vil ikke klare å møte til en eksamen uten hjelp og støtte. Tankene som hele tiden presser på, er forbundet med en nagende forventning om nederlag på prøven og tap av egen og andres aktelse. Ved andre angstlidelser som for eksempel panikkangst, vil tanken på at noe forferdelig vil skje, være framtredende. Kroppslige komponenter. De kroppslige reaksjonene viser seg ved økt blodtrykk og ved at hjertet slår fortere, det frigjøres mer sukker i blodet, og mer blod ledes til muskulaturen. Dette gjør kroppen beredt til flukt eller kamp. Oksygenopptaket øker, svetteutsondring iverksettes, og pusten går fortere. Det er stresshormoner som er den direkte årsaken til disse kroppslige reaksjonene. Handlingsrelaterte komponenter. De handlingsrelaterte komponentene viser seg vanligvis ved at den unge fjerner seg fra situasjonen som aktiviserte angsten, men ofte inntreffer det motsatte ved at den unge blir handlingslammet eller stiv av skrekk. Fra spesifikk angst til generell angst. Angst kan aktiviseres av helt konkrete objekter eller situasjoner, som for eksempel ved fobier, og av uklare eller diffuse situasjoner der personen ikke vet hva som aktiviserer angstfølelsen. Den siste angstkategorien benevnes generalisert angst. Spesifikk og generell angst forekommer både innenfor normalangst og avvikende angst. Generell angst innenfor normalområdet kjennetegnes ved lett uro, og personen vet ofte ikke hvorfor hun eller han bekymrer seg. Angst og frykt. Frykt er et begrep som er nær knyttet til angstbegrepet. Det er imidlertid vanlig å reservere frykt til situasjoner eller hendelser 157
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 157
25/10/2018 11:48
kapittel 9
der det eksisterer reell fare. Går man en tur i skogen for eksempel, og det kommer en elg løpende mot en, er det snakk om reell fare, og betegnelsen frykt er egnet. Går man i skogen uten å registrere noen ytre fare, men føler seg utrygg og nervøs og kanskje litt mørkeredd, er angst det rette uttrykket. Av hensyn til oversikten presenteres en figur der normalangst og de vanligste angstlidelsene er framført. Angstlidelser
Normal angst
Generell angst
Prestasjonsangst
Fobisk angst
Tvangspreget angst
Panisk angst
Hendelsesforårsaket angst
Figur 9.1 Begrepet angst ordnet i en struktur.
De vanligste angstlidelsene Angstlidelser er en av de vanligste psykiske lidelser i barnealderen (Grøholt mfl. 2015), og de fleste barn og unge vil fra tid til annen vise tegn på angst. Som nevnt varierer angstlidelsene både i styrkegrad, og i hva som aktiviserer angsten. Noen ganger er angstkilden eller det fenomenet eller objektet i miljøet som aktiviserer angsten, åpenbar for den unge som sliter med angst, men for andre kan angstkilden være skjult eller vanskelig å identifisere. Vi starter med de angstlidelsene som er mest forbundet med objekter eller fenomener i miljøet, og det er fobiene.
Fobiene For de enkleste fobiene er angsten knyttet til bestemte ytre forhold som for eksempel edderkopper (araknofobi), lukkede rom (klaustrofobi), fugler og lignende. Vanligvis er det personens direkte nærvær som utløser angsten, men også en forventning om å støte på fobiobjektet kan utøse den fobiske angsten. Den fobiske angsten gir opphav til negative tanker som for eksempel at noe farlig kommer til å skje. De kroppslige reaksjonene kan vise seg 158
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 158
25/10/2018 11:48
Emosjonelle vansker i form av angstlidelser …
som svetting, hjertebank, åndenød og lignende avhengig av hvor sterk den fobiske angsten er. Den vanligste reaksjonen på fobisk angst er å fjerne seg fra situasjonen som aktiviserte angsten. Yngre elever eller barn kan ha problemer med å skjønne at den fobiske angsten er overdreven og ikke reell. Eldre barn eller ungdom er klar over denne forskjellen. Separasjonsangst. En type fobisk angst som er noe diffus, er separasjonsangst. Enkelte barn sliter med denne fobiformen ved at de er overdrevent bekymret for å være borte fra foreldrene eller hjemmet. Separasjonsangst forekommer hyppigere blant flyktningbarn enn andre barn. Sosial fobi. Når prestasjonsangsten blir så sterk at den blir en lidelse, kalles den som nevnt sosial fobi. Den sosiale fobien kjennetegnes ved en vedvarende og sterk angst for sosiale situasjoner eller prestasjonssituasjoner. Vanlige kroppslige reaksjoner er rødming, skjelving på hendene, vannlating og kvalme. Noe eldre ungdommer er klar over at den sosiale fobien er overdreven, og de gjør hva de kan for å unngå prestasjonssituasjoner eller sosiale situasjoner.
Tvangspreget angst Tvangspreget angst blir i fagterminologien kalt obsessiv-kompulsiv lidelse. Tvangspreget angst kan vise seg i gjentatte handlinger (kompulsjoner) som for eksempel overdreven håndvask og/eller vonde tanker (obsesjoner) som stadig vender tilbake. En ungdom som for eksempel hengir seg til overdreven renslighet, utfører dette vanligvis på en rituell måte med det formål å dempe angsten som er relatert til tvangstankene. Denne angstreduksjonen er imidlertid kortvarig, og den tvangspregede væremåten igangsettes på nytt. Den unge opplever tvangshandlingene som pinlige og plagsomme og forsøker å skjule virksomheten.
Panisk angst Panisk angst eller panikkanfall kjennetegnes ved at den unge får et angst anfall med intens frykt eller ubehag, som varer en avgrenset periode. Den som rammes, tror at hun eller han skal dø, da anfallet iverksetter en rekke 159
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 159
25/10/2018 11:48
kapittel 9
sterke kroppslige reaksjoner som økt hjertefrekvens, svetting, skjelvinger, åndenød eller kvelningsfornemmelser, svimmelhet og lignende. Panikkanfall kan opptre når den unge er alene, eller sammen med andre. Når panikkangsten aktiviseres i nærvær av andre, kalles det agorafobi. Unge som sliter med panisk angst i forbindelse med andre mennesker, forsøker å unngå folkemasser der det kan være vanskelig å slippe unna. Er agorafobien sterk, kan det resultere i at den unge vegrer seg for å forlate hjemmet, som representerer en trygg base. Således kan elever få panikkangst grunnet agorafobi eller få panikkangst uten agorafobi. Det er ikke uvanlig at elever som sliter med panikkanfall relatert til agorafobi, kan vegre seg sterkt for å gå til skolen. Da kalles det også for skolefobi.
Hendelsesforårsaket angst Hendelsesforårsaket angst eller posttraumatisk stresslidelse oppstår som et resultat av en ekstrem fysisk eller psykisk påkjenning. Dersom en ungdom blir vitne til en stygg bilulykke for eksempel, eller ser andre bli drept, kan dette resultere i et psykisk sår (traume). Som et resultat av denne sterke påkjenningen kan den unge gjenoppleve den tragiske hendelsen i form av ubehagelige og påtrengende minner som omfatter visuelle bilder, tanker eller andre sansninger. Den stressende hendelsen kan også opptre i form av marerittlignende drømmer eller såkalte flashbacks der den unge får en følelse av at hendelsen skjer på nytt i form av illusjoner eller hallusinasjoner. Det er ikke uvanlig at den unge opplever sterke selvbebreidelser hvis hun eller han slapp unna en ulykke der flere andre ble hardt rammet. Hendelsesforårsaket angst er særlig utbredt blant flyktninger (Helsedirektoratet 2009).
Forekomst, kjønnsforskjeller og komorbiditet Forekomst. Det er relativt store forskjeller i forekomst mellom de ulike angstlidelsene. Fobiene, særlig separasjonsangst, er den typen lidelse som forekommer hyppigst. Samlet sett viser studier en forekomst som varierer fra 6–20 prosent (Grøholt mfl. 2015). Dette innebærer at i løpet av livet vil anslagsvis 20–25 prosent av befolkningen oppleve en angstlidelse. 160
100617 GRMAT Relasjonsvansker for barn og unge 190101.indd 160
25/10/2018 11:48