Helsehjelp til personer med rusproblemer
Stian Biong og Siri Ytrehus (red.)
Helsehjelp til personer med rusproblemer
3. utgave
© CAPPELEN DAMM AS, Oslo, 2025
ISBN 978-82-02-84741-8
3. utgave, 1. opplag 2025
Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser.
Uten særskilt avtale med Cappelen Damm AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med Kopinor, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Enhver bruk av hele eller deler av utgivelsen som input eller som treningskorpus i generative modeller som kan skape tekst, bilder, film, lyd eller annet innhold og uttrykk, er ikke tillatt uten særskilt avtale med rettighetshaverne.
Bruk av utgivelsens materiale i strid med lov eller avtale kan føre til inndragning, erstatningsansvar og straff i form av bøter eller fengsel.
Omslagsdesign: Anna Salander
Sats og ombrekking: Bøk Oslo AS Trykk og innbinding: CPI books GmbH, Tyskland
Papiret i Cappelen Damms bøker er hentet fra bærekraftig skogsvirke. Ingen av forlagets produkter bidrar til avskoging eller forringelse av skog. Cappelen Damm arbeider for å redusere miljøbelastningen fra våre bøker så mye som mulig.
Les mer om Cappelen Damms miljøarbeid ved å scanne QR-koden:
www.cda.no
akademisk@cappelendamm.no
Forord
Denne boka består av en samling artikler om ulike sider ved rusmiddelproblemer. Som forskere, praktikere og ansatte i undervisningssektoren har vi ved flere anledninger fått oppfordringer om å skrive denne boka. Siden førsteutgaven av boka kom i 2012, har mye skjedd på rusfeltet i Norge, både politisk og faglig. Norge har ratifisert FNs erklæring om rettighetene til personer med nedsatt funksjonsevne, og regjeringen har vinteren 2025 meldt at rettighetene skal tas inn i den norske menneskerettighetslovgivningen. Norges institusjon for menneskerettigheter har i en egen rapport fra 2022 satt søkelyset nettopp på menneskerettighetene til personer med rusmiddelproblemer. Regjeringen Støre, har i 2024/2025 lagt fram sin stortingsmelding om en forebyggings- og behandlingsreform for rusfeltet. Helsedirektoratet har de siste årene kommet med en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, både for spesialisthelsetjenesten og for kommunene. Som bokas redaktører har vi en ambisjon om å presentere oppdatert kunnskap og forståelse om helsehjelp ved rusmiddelproblemer. Boka omhandler hvordan vi kan legge til rette for god helsehjelp. Særlig er vi opptatt av familiens situasjon og de utfordringene som følger av bostedsløshet. Denne tredje utgaven har tre nye kapitler. To om alkohol, henholdsvis om systematisk alkoholkartlegging i somatiske sykehusavdelinger, og om helsehjelp til eldre med alkoholproblemer. I tillegg inneholder boka et nytt kapittel om ungdom med rusproblemer, blant annet med utgangspunkt i erfaringer med og kunnskap om rusproblemer i barnevernet. Vi takker alle forfatterne for deres verdifulle bidrag.
Asker og Oslo, mai 2025 Stian Biong og Siri Ytrehus
Innhold
Kapittel 4
Kommunalt rusarbeid .............................................................................................
Siri Ytrehus
Føringer, mål, ansvar og overordnede grunnprinsipper i det
Kapittel 5
Psykososial og medikamentell behandling ved rusmiddel
Kristine F. Abel og Jørgen G. Bramness
Organisering
rusmiddelbruk og rusmidlenes
Kapittel 8
Sykepleie til personer med rusmiddelavhengighet
...................................................................................................
Anne Skoglund og Stian Biong
Tidlig intervensjon .......................................................................................................
Kapittel 9
Akutt
Jan Erik Skjølås og Stian Biong Hva er en overdose? ...................................................................................................
Hva kan gjøres før ambulansen ankommer?......................................................
Kapittel 11
Helsehjelp til eldre med alkoholproblemer
Ragnhild Bjarkøy Strandberg og Siri Ytrehus
eldre befolkningen .............................................................................................
Endring i alkobruk blant eldre
Hvordan forklare endringer i alkoholbruk blant eldre? .................................
Hva er risikofylt alkoholbruk? .................................................................................
Helseproblemer, aldersrelaterte fysiologiske og sosiale endringer og alkohol ......................................................................................................................
Organisering av tjenestene
Tilbakeholdenhet med å ta opp alkoholproblem?...........................................
Hvordan hjelpe? ...........................................................................................................
Kapittel 12 Familiens situasjon
Få kunnskap om familiens behov og mestringstilnærminger................
Formidle forståelse og ikke-dømmende holdninger ................................
Se på familien som medhjelper og støttespiller i det skadereduserende arbeidet .....................................................................
Se familien som primærbruker .........................................................................
Ha en fleksibel tilnærming ................................................................................
Gi familien tid og rom til å fortelle om situasjon og behov ....................
Ta hensyn til familiens syn på åpenhet
Kartlegg fare for og forekomst av vold og iverksett nødvendige
Innledning
Stian Biong og Siri Ytrehus
Rusmiddelproblemer skaper store utfordringer både for samfunnet, den enkelte og vedkommendes familie og pårørende, og for helse-, omsorgs- og velferdstjenestene. Meld. St. 5 (2024–2025) Trygghet, fellesskap og verdighet. Forebyggings- og behandlingsreformen for rusfeltet (1) gir følgende data for bruk av rusmidler i Norge: Over 80 prosent av den norske befolkningen drikker alkohol. Den registrerte alkoholomsetningen var i 2023 på 6,37 liter ren alkohol per innbygger i alderen 15 år og eldre. Antallet personer med en alkoholbrukslidelse er estimert til å ligge på om lag 170 000–350 000. Cannabis er det mest brukte illegale rusmiddelet her i landet. Rundt 27 prosent av befolkningen mellom 16 og 64 år har noen gang brukt cannabis, mens 7 prosent oppgir å ha brukt kokain, amfetamin eller MDMA/ecstasy. På trinn tre i videregående skole oppgir 13 prosent av guttene og 6 prosent av jentene å ha brukt andre narkotiske midler enn cannabis i løpet av det siste året. Bruken av kokain er økt. Omfanget av bruk av heroin er vanskelig å anslå, men antas å være lite utbredt. Antall beslag av syntetiske opioider (som er langt sterkere enn heroin) tilsier at tilgangen til slike stoffer kan ha økt de siste årene.
I 2023 mottok 34 360 personer behandling i tverrfaglig spesialisert rusbehandling (TSB). Dette tilsvarer en økning på tre prosent fra 2022. Tilnærmet alle mottok poliklinisk behandling, fordelt på nesten 570 000 polikliniske kontakter. 15 416 var innlagt i døgnbehandling (1). Rusmiddelproblemer er relatert til sosial ulikhet i helse. Likevel har de omfattende helse- og levekårsproblemene som kan følge et rusmiddelmisbruk, ikke vært fullt ut anerkjent som et problem som samfunnet har ansvaret for (2). Fortsatt er det svakheter ved helse-, omsorgs- og velferdstjenestenes mulighet til å hjelpe personer med rusmiddelproblemer.
I denne boka bruker vi som redaktører begrepet rusmiddelproblemer. Grunnen er at dette begrepet kan favne flere betydninger av fenomenet. Her
ligger det en fare for å bli for lite presis, men det åpner også opp for at forfatterne av de ulike kapitlene selv kan presisere hvilke begreper de bruker og hvorfor. Alt inntak av illegale rusmidler er per definisjon rusmiddelmisbruk, selv om inntaket ikke skulle være problematisk eller skadelig. Det kan ikke alltid trekkes klare grenser mellom hva som er bruk, misbruk og avhengighet, og det pågår en faglig debatt om innholdet i disse begrepene. Sentrale begreper som brukes i fagmiljøer i Norge, er «risikofylt eller problematisk bruk», «skadelig bruk», «ruslidelse» og «avhengighet». Selv om det ikke eksisterer bare én fastlagt definisjon på hva som er hva, er det faglig enighet om at risikofylt eller problematisk bruk refererer til en situasjon som innebærer helserisiko, og som ikke er et helseproblem i seg selv, mens skadelig bruk og rusmiddelavhengighet refererer til et helseproblem. Rusmiddelavhengighet brukes om tilstander der diagnostiske kriterier er oppfylt (3).
I hvilken grad en person vil utvikle rusmiddelavhengighet vil avhenge av mange sammensatte faktorer, der individuelle forhold spiller sammen med miljø og bredere samfunnsforhold. Hvordan fagfolk forstår årsakene til rusmiddelproblemer, og hva slags helsehjelp de mener kan være nyttig og god, har variert gjennom tidene. Vi antar at de aller fleste fagfolk vil kunne slutte seg til et biopsykososialt perspektiv, som legger vekt på at rusmiddelproblemer kan betraktes som fenomener som påvirkes av samspillet mellom individuelle og sosiale forhold. Kapittel 1 i denne boka gir en innføring i ulike faglige perspektiver som alle har betydning på rusmiddelfeltet. Samlet ser vi fra myndighetenes side en satsing på tilbud og tjenester til personer med rusmiddelproblemer. Som del av Opptrappingsplanen for rusfeltet 2016–2020 (4) ble feltet styrket med økte bevilgninger. Planen hadde som et av sine hovedmål at alle med rusmiddelproblemer skal møte et tilgjengelig, variert og helhetlig tjenesteapparat. En sentral utfordring var å øke kunnskapen om rus- og avhengighetsproblematikk hos ansatte i helse-, omsorgs- og velferdstjenestene. Høsten 2024 la regjeringen fram del 1 av sin forebyggings- og behandlingsreform for rusfeltet (1). Viktige føringer er å redusere stigma, øke kvaliteten i oppsøkende arbeid, å sette ordinære tjenester i stand til å gi innbyggere med rusproblemer hjelp, å tilby en mer familievennlig behandling samt fremme deltakelse i arbeid, aktivitet og sosial inkludering. Det har lenge vært et politisk mål å unngå det som har vært omtalt som særomsorg. Det er de generelle ordningene som skal gjelde, også for personer med rusmiddelproblemer. Klarest har vi kanskje sett dette da personer med rusmiddelproblemer fikk pasientrettigheter etter spesialisthelsetjenesteloven.
Personer med rusmiddelproblemer har ofte behov for sammensatte tjenester over tid (2). En helhetlig tjenestetilnærming som inkluderer både helsetjenester, bolig, arbeid eller annen meningsfull aktivitet er nødvendig for å gi et godt tilbud. Rusmiddelfeltet og politikken på dette området må derfor ses i sammenheng med og forankres i regjeringens helhetlige politikk på andre områder, for eksempel den generelle folkehelsepolitikken, primærhelsetjenesten og nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Det dreier seg om å få til gode tjenester der personen med rusmiddelproblemer står i sentrum. Tjenestene skal bygges rundt den enkeltes behov for hjelp, og samtidig holde fast ved de brede strategiene i forebygging, behandling og hjelp. Utgangspunktet er erkjennelsen av at ulike velferdsområder påvirker hverandre. Dermed er tverrfaglige tilnærminger nødvendige; ulike velferdsområder må ses i sammenheng, både når det gjelder forebygging, hjelp og støtte, selve behandlingen og forskningen.
Flere kan ha en psykisk eller somatisk lidelse i tillegg, noe som krever at vedkommende får et individuelt og helhetlig tjenestetilbud som omfatter ulike typer tjenester (5). I februar 2025 presenterte Riksrevisjonen sin rapport om helse- og velferdstjenestene til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse (6). Riksrevisjonens vurdering er at det er sterkt kritikkverdig at regjeringen ikke har gjort nok for å sørge for at personer med rusmiddellidelse og psykisk lidelse får den hjelpen de trenger, i form av behandling, aktivitet og oppfølging. Hovedproblemet er at verken helsetjenestene, de boligsosiale tjenestene, arbeidsrettet oppfølging eller andre meningsfylte aktivitetstiltak er fleksible eller tilpasset for denne gruppen. Tilbudene er ofte fragmenterte, og det mangler koordinering mellom de ulike tjenestene. Riksrevisjonen mener tjenestene må være bedre tilpasset de individuelle behovene, og at myndighetene må sikre at tilpassede tjenester er tilgjengelige og har nok kapasitet til å møte disse. Helsedirektoratet slår fast at ulike faggrupper må arbeide sammen om å skape et godt tjenestetilbud for denne gruppen (5).
Rusmiddelproblemer kan føre til relasjons- og familieproblemer, redusert livskvalitet, sykefravær og uførepensjon for tidlig død. Slike problemer nevnes derfor som en av utfordringene som det må settes enda større fokus på (1). Et særlig tiltak for å styrke det rusmiddelfaglige feltet har vært etableringen av regionale kompetansesentre for rus. Sentrene skal bygge opp og formidle rusmiddelfaglig kompetanse både overfor kommunene og spesialisthelsetjenesten og bidra til forebygging og tidlig oppdagelse av rusmiddelproblemer. Gjennom samhandlingsreformen (7) er sentrenes ansvar for utvikling av den lokale kompetansen framhevet.
Organiseringen av boka
Denne boka henvender seg til studenter og ansatte i helse-, sosial- og velferdsfaglige utdanninger med interesse for dette feltet. Den er også nyttig for mastergradsstudenter og for studenter i andre relevante fag. Praktikere i statlig, kommunal og ideell sektor bør også kunne finne viktig kunnskap.
Kapittel 1 gir en oversikt over tre ulike forståelser og perspektiver på problematisk rusmiddelmisbruk og avhengighet, og i kapittel 2 gis en oversikt over rusmidlenes virkninger og skadevirkninger. I kapittel 3 redegjøres det for hvordan politikken på rusfeltet har skiftet i takt med ulike grunnleggende antakelser om rus og rusmiddelproblemer, og konsekvensen disse skiftene har fått for praksis. Kapittel 4 redegjør for dagens politiske føringer og grunnleggende prinsipper for det kommunale rusarbeidet, samt organisering, tilrettelegging og særskilte utfordringer i dette arbeidet.
Kapittel 5 redegjør for psykososial og medikamentell behandling av rusproblemer Så følger kapittel 6 om perspektiver og innhold i miljøterapi i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Kapittel 7 beskriver hvordan systematisk kartlegging av alkoholproblemer kan gjennomføres i somatiske sykehusavdelinger.
Kapittel 8 omhandler sykepleie til personer med rusmiddelavhengighet i somatiske sykehusavdelinger, og akutt helsehjelp ved opioidoverdoser presenteres i kapittel 9.
Kapittel 10 tar opp forhold knyttet til unge med rusproblemer sin situasjon. Kapittel 11 belyser særlige forhold rundt eldre med rusproblemer. Rusmiddelproblemer har konsekvenser også for familien. Kapittel 12 tar derfor opp familiens situasjon og behov. Boka avsluttes med kapittel 13 om behovene til personer som er bostedsløse og har rusmiddelproblemer, samt de faglige utfordringene i kommunalt rusarbeid som følger av dette.
Referanser
1. Meld. St. 5 (2024–2025). Trygghet, fellesskap og verdighet – Forebyggingsog behandlingsreformen for rusfeltet Del I – en ny politikk for forebygging, skadereduksjon og behandling. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2024.
2. St.meld. nr. 20 (2006–2007). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2007.
3. Verdens helseorganisasjon. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines [Internett]. Genève: WHO, 2007 [hentet 5. mars 2025]. Tilgjengelig fra: https://www.who.int/ publications/i/item/9241544228
4. Prop. 15 S (2015–2016). Opptrappingsplan for rusfeltet 2016–2020. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2015.
5. Helsedirektoratet. Psykisk helse- og rusarbeid for voksne. Nasjonal veileder [Internett]. Oslo: Helsedirektoratet; 2025 [sist oppdatert 26. februar 2025]. Tilgjengelig fra: https://www.helsedirektoratet.no/veiledere/psykisk-helse-ogrusarbeid-for-voksne
6. Dokument 3:5 (2024–2025). Helse- og velferdstjenester til personer med samtidig rusmiddellidelse og psykisk lidelse [Internett]. Oslo: Riksrevisjonen; 2025 [oppdatert 6. februar 2025, hentet 5. mars 2025]. Tilgjengelig fra: https://www. riksrevisjonen.no/rapporter-mappe/no-2024-2025/helse-og-velferdstjenester-tilpersoner-med-samtidig-rusmiddellidelse-og-psykisk-lidelse
7. St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet; 2009.
Ulike forståelser av og perspektiver på problematisk rusmiddelbruk og avhengighet
Sverre Nesvåg
Dette kapittelet tar utgangspunkt i den kjente replikken fra Ludvig Holbergs Jeppe på Bjerget: «Folk sier vel i herredet at Jeppe drikker, men de sier ikke hvorfor Jeppe drikker …» Her skal vi nærme oss spørsmålet om hvorfor, fra flere innfallsvinkler. Vi skal først ta opp spørsmålet om hvorfor vi ser så ulikt på bruken av de ulike rusmidlene. Så skal vi se på spørsmålet ut fra hvilke gevinster som er knyttet til bruk av rusmidler. Deretter tar vi opp spørsmålet om hvordan rusmiddelbruk gir ulike negative konsekvenser. En av de negative konsekvensene er utviklingen av avhengighet. Vi tar opp spørsmålene om hvorfor og hvordan noen blir avhengige, og om avhengighet er en tidsavgrenset eller en kronisk tilstand. Til slutt vil vi drøfte hvilke konsekvenser svarene på disse spørsmålene bør få for hvordan vi utformer tjenestetilbudet til mennesker med rusrelatert problematikk, og hvilken kompetanse de som skal yte slike tjenester, bør ha.
Hvordan
Uklar begrepsbruk
Rusmiddelmisbruk og rusmiddelmisbruker er fremdeles vanlige begreper når problematisk rusmiddelbruk skal beskrives, og som betegnelse for per-
soner vi mener bruker rusmidler på en problematisk måte. Begrepene brukes ofte ganske upresist, og det kan være vanskelig å vite hva som menes både med rus, rusmidler og misbruker.
Begrepet rus brukes om en generell tilstand av eufori (oppstemthet), enten den skyldes en opplevd virkning av et kjemisk stoff eller en sterk naturopplevelse, musikkopplevelse, forelskelse eller nær sagt hva som helst. I noen tilfeller kan vel også den rusen som følger av natur, musikk og forelskelse, misbrukes, men det lar vi ligge. For ikke å bli misforstått er det mange som gjør seg stor flid med å bruke begrepet rusmiddel når det er bruken og virkningene av kjemiske stoffer en tenker på. Det er også denne formen for rus denne boka handler om.
Men behovet for presiseringer stopper ikke her, for hva menes egentlig med begrepet rusmiddel? Det er interessant å merke seg at ordet, slik vi bruker det i dagligtale og i den alminnelige offentlighet, ikke finnes i daglig bruk, verken på engelsk, tysk eller fransk. I mange sammenhenger oppdager vi at begrepet rusmiddel brukes om det vi ellers omtaler som illegale rusmidler eller narkotika, og at rusmiddelmisbrukere er personer som enten i det hele tatt bruker slike stoffer, eller som bruker dem på en synlig og etter omgivelsenes oppfatning problematisk måte. På engelsk brukes ofte uttrykksmåten alcohol and drugs når en vil sikre at også alkohol skal regnes med. Begrepet rusmiddelpolitikk må for eksempel oversettes til alcohol and drugs policy. Men ofte oppstår det et nytt problem i slike sammenhenger, fordi ordet drugs brukes både om illegale rusmidler (narkotika) og generelt om legemidler.
I Norge har vi etter hvert landet på at begrepet rusmidler skal brukes om alkohol, illegale rusmidler (narkotika) og vanedannende legemidler. Denne forståelsen er imidlertid på ingen måte en omforent forståelse i befolkningen eller blant politikere og i mediene – og vel heller ikke alltid blant fagfolk på området. Når vi ser hvordan de ulike stoffene beskrives og hvordan de kontrolleres i vårt samfunn, er det også tydelig at fellesbetegnelsen rusmiddel ikke uttrykker et felles syn på stoffene. Og selv om nikotin ikke kan sies å gi en rusvirkning på samme måte som for eksempel alkohol, vil også dette stoffet bli inkludert i den videre framstillingen. Videre er det vanskelig å forstå de ulike synene på stoffene ut fra forskjeller i deres egenskaper, for eksempel ut fra hvilken rusvirkning de har og hvilket skadepotensial de representerer. Mange har med rette påpekt hvor liten sammenheng det er mellom graden av skade de ulike stoffene samlet sett gjør i samfunnet, og hvor strengt regulert bruken av dem er. Dette førte