Utdrag Helsehjelp til personer med rusproblemer by Cappelen Damm

Stian Biong og Siri Ytrehus (red.)

Helsehjelp tilÂ personer med rusproblemer 2. utgave

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 3

29/05/2018 11:59

{Ge fort mel forf

Innhold Forord . . ............................................................................................ 11 1 Rusmiddelproblemer – en utfordring for samfunnet, helsetjenesten og den enkelte ............................................................................ 13 Stian Biong og Siri Ytrehus

Formålet med boka .............................................................................. Målgrupper . . .................................................................................. Begreper og forståelse . . ......................................................................... Helse ............................................................................................ Rus .............................................................................................. Teoritradisjoner og faglige perspektiver ................................................... Kunnskapsgrunnlaget . . ..................................................................... Verdier, levekår og sosial ulikhet .. ........................................................... Organiseringen av boka ........................................................................ Referanser ..........................................................................................

14 14 14 14 15 15 16 17 19 20

2 Ulike forståelser og perspektiver på problematisk rusmiddelbruk og avhengighet . . ......................................................................... 21 Sverre Nesvåg

Hvordan synet på stoffene og synet på brukerne påvirker vår oppfatning av problematisk rusmiddelbruk . . ................................................................ Uklar begrepsbruk ........................................................................... Stoffene, brukerne og samfunnets regulering av bruken . . .......................... Når stoffene endrer posisjon . . ............................................................. Opplevde gevinster ved bruk av rusmidler .. .............................................. Variasjoner i problematisk rusmiddelbruk . . .............................................. Skade ........................................................................................... Normbrudd .. .................................................................................. Avhengighet ................................................................................... Tre perspektiver på avhengighet ............................................................. Nevrobiologisk perspektiv .................................................................. Psykologisk perspektiv ...................................................................... Sosiokulturelt perspektiv ................................................................... En gang avhengig – alltid avhengig? ........................................................ Konsekvenser for utforming av tjenestetilbudet og krav til kompetanse ......... Referanser ..........................................................................................

21 21 23 26 28 30 31 32 32 33 33 36 37 39 41 42

Innhold 5

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 5

29/05/2018 11:59

3 Politikk og konsekvenser for praksis ........................................... 44 Randi Ervik og Stian Biong

Alkohol, tvangsarbeid og straff ............................................................... Løsgjengerloven .............................................................................. Behandling, ikke straff .......................................................................... Kur for livstid? ................................................................................ Kursteder og de private organisasjonene ............................................... Edruskapsnemndene ........................................................................ Alkoholistomsorg og arbeidshjem ........................................................ Narkotika . . ......................................................................................... Fra medisinsk til strafferettslig kontroll . . ............................................... Narkotikahaier? .............................................................................. … slik at samfunnsutviklingen kan endres i en mindre klientskapende retning .............................................................................................. Generalistprinsipp og særomsorg ........................................................ Helhetssyn ......................................................................................... Et narkotikafritt samfunn? .................................................................... Skadereduksjon .. ............................................................................. Legemiddelassistert rehabilitering (LAR) .............................................. Ny handlingsplan, stortingsmelding og opptrappingsplaner ....................... Narkotikaavhengighet er en kompleks lidelse . . .......................................... Oppsummering . . ................................................................................. Referanser ..........................................................................................

44 45 46 47 48 49 49 50 52 52 53 55 57 58 59 61 62 64 65 67

4 Etiske utfordringer og etisk kompetanse .................................... 70 Om makt, verdighet og personlig dømmekraft i rusmiddelomsorgen Marie Aakre og Stian Biong

Etiske utfordringer . . ............................................................................. Hva er etikk i praksis? .. ......................................................................... Ekte møter ..................................................................................... Respekt for autonomi ....................................................................... Menneskesyn, likeverd og verdighet ........................................................ Etisk kompetanse .. ............................................................................... Det etiske språket ............................................................................ Den etiske refleksjon ........................................................................ Den etiske læreprosess ...................................................................... Etiske dilemmaer . . ............................................................................... Noen sentrale etiske verktøy . . ............................................................. Modellen til Senter for medisinsk etikk (SME) .. ...................................... Moralsk stress ..................................................................................... Referanser ..........................................................................................

70 71 72 74 76 78 80 81 83 84 85 86 87 88

5 Rusmidlenes virkninger og skadevirkninger ............................... 90 Svein Skjøtskift

Oversikt over de enkelte rusmidlene .. ...................................................... 90 Akutte skader og skader ved kronisk bruk ............................................. 91 6 Innhold

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 6

29/05/2018 11:59

De enkelte rusmidlene, virkninger og skadevirkninger ............................... 92 Alkohol ......................................................................................... 92 Amfetamin .................................................................................... 98 Anabole androgene steroider . . ............................................................ 99 Benzodiazepiner og benzodiazepinlignende stoffer .................................. 101 Cannabis . . ..................................................................................... 102 MDMA (ecstasy) . . ........................................................................... 103 Opioider . . ...................................................................................... 105 GHB, GBL og butanediol (1,4 BD) ...................................................... 106 Kokain og crack .............................................................................. 107 Løsemidler . . ................................................................................... 108 Khat . . ........................................................................................... 109 Andre narkotiske stoffer .................................................................... 110 Avsluttende kommentarer ..................................................................... 111 Viktige kilder ...................................................................................... 112 Bøker . . .......................................................................................... 112 Artikler ......................................................................................... 112

6 Psykososial og medikamentell behandling ved rusmiddellidelser . . ...................................................................................... 114 Ayna B. Johansen (1976–2018) og Jørgen G. Bramness

Hva er effektiv behandling for rusmiddellidelser? ...................................... 115 Fra metoder til prinsipper ................................................................. 116 Muligheter for den rusmiddelavhengige . . .............................................. 118 Utredning og bruk av diagnoser .......................................................... 119 Biopsykososial og integrert behandling ................................................. 120 Motivasjonsfokusert behandling ......................................................... 121 Metoder for å øke kontinuitet i behandlingen . . ....................................... 122 Bruk av tvang . . ............................................................................... 123 Psykososiale intervensjoner ................................................................... 124 Selvhjelp og individualterapi .............................................................. 125 Gruppeterapi . . ................................................................................ 126 Tidlig intervensjon . . ......................................................................... 127 Systemiske metoder . . ........................................................................ 129 Medikamentelle intervensjoner .............................................................. 131 Legemidler mot rusmiddelsug ............................................................ 131 Akuttbehandling av rusrelaterte tilstander ............................................ 134 Nedtrapping fra benzodiazepiner ........................................................ 135 Substitusjonsbehandling .. .................................................................. 136 Annen medikamentell behandling ....................................................... 138 Referanser .......................................................................................... 139

7 Miljøterapi i tverrfaglig spesialisert rusbehandling ..................... 141 Knut Tore Sælør og Sarah Ovidia Bjerknes

Hva er tverrfaglig spesialisert rusbehandling? ........................................... 142 Helsepersonell i TSB ............................................................................ 143 Innhold 7

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 7

29/05/2018 11:59

Miljøterapi i TSB ................................................................................. 144 Mangfold i miljøterapien .................................................................. 146 Miljøterapi, en del av helheten .. .......................................................... 147 Pasientens motivasjon og håp .. ............................................................... 148 Endringsprosesser ............................................................................ 149 Relasjonens betydning ...................................................................... 151 Uformelt samvær ............................................................................ 151 Veiledning ..................................................................................... 152 En god avslutning ............................................................................ 154 Referanser .......................................................................................... 156

8 Tidlig intervensjon ved rusmiddelrelaterte lidelser i sykehus ...... 159 Åse Christiansen

Forebygging og tidlig intervensjon .......................................................... 160 Holdninger til pasienter med rusmiddelrelaterte innleggelser ...................... 161 Eksempler på tidlig intervensjon ............................................................ 162 Pasient med helseskadelig bruk av alkohol ............................................ 163 Pasient som bruker alkohol og illegale rusmidler .................................... 164 Pasient med alkoholavhengighet ......................................................... 167 Motivasjon for endring av alkoholvaner ................................................... 170 Eksempler på organisering av rusmiddelforebyggende arbeid i sykehus ......... 173 Referanser .......................................................................................... 175

9 Sykepleie til personer med rusmiddelavhengighet i somatisk sykehus . . ..................................................................................... 178 Anne Skoglund og Stian Biong

Tidlig intervensjon .. ............................................................................. 178 Tverrfaglig samarbeid . . ......................................................................... 180 Abstinensbehandling ........................................................................ 182 Behov for sykepleie .............................................................................. 183 Trygghet . . ...................................................................................... 183 Respirasjon .................................................................................... 184 Sirkulasjon .. ................................................................................... 184 Infeksjoner ..................................................................................... 185 Smertelindring . . .............................................................................. 186 Kroppstemperatur ........................................................................... 188 Ernæring og eliminasjon ................................................................... 188 Personlig hygiene .. ........................................................................... 189 Aktivitet, søvn og hvile ..................................................................... 189 Eksistensielle behov . . ........................................................................ 190 Ved utskrivning fra sykehus . . ................................................................. 191 Referanser .......................................................................................... 192

8 Innhold

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 8

29/05/2018 11:59

10 Akutt helsehjelp ved opioidoverdoser ........................................ 195 Ståle Alstadius (s. 195–203). Jan Erik Skjølås og Stian Biong (s. 203–211)

Hva er en overdose? ............................................................................. 196 Risikofaktorer for overdose ................................................................ 197 Symptomer og forløp ved overdose .. ..................................................... 198 Hva kan gjøres før ambulansen ankommer? ............................................. 199 Ambulansepersonellets prosedyrer ved overdose ....................................... 201 Helsepersonellets oppfølging ved overdoser . . ............................................ 203 Trygghet . . ...................................................................................... 203 Respirasjon .................................................................................... 205 Sirkulasjon .. ................................................................................... 206 Bevissthet ...................................................................................... 207 Temperatur .................................................................................... 208 Forebygging av overdoser . . .................................................................... 209 Når overdosedødsfall inntreffer .............................................................. 210 Referanser .......................................................................................... 211

11 Familiens situasjon ..................................................................... 215 Siri Ytrehus

Familien i velferdsstaten .. ...................................................................... 215 Et mangfold av familietyper .. ............................................................. 216 Familiens rolle ................................................................................ 217 Familiens bidrag ............................................................................. 217 Familiers betydning ............................................................................. 218 Familien som motivasjonsfaktor ......................................................... 219 Belastningen på familier ....................................................................... 220 Endring i familierelasjonene .............................................................. 221 Mestringsstrategier .......................................................................... 222 Stigma .......................................................................................... 224 En familievennlig praksis ...................................................................... 225 Få kunnskap om familiens behov og mestringstilnærminger ...................... 225 Formidle forståelse og ikke-dømmende holdninger .................................. 226 Se på familien som medhjelper og støttespiller i det skadereduserende arbeidet ................................................................................... 226 Se familien som primærbruker ........................................................... 227 Ha en fleksibel tilnærming . . ............................................................... 228 Gi familien tid og rom til å fortelle om situasjon og behov .. ....................... 228 Ta hensyn til familiens syn på åpenhet ................................................. 229 Være oppmerksom på familiene til brukerne med de mest omfattende problemene ............................................................................... 229 Sikre at familiene får den informasjonen de trenger ................................ 230 Tilpasse informasjon og kunnskap til familiens behov .............................. 230 Kartlegge fare for og forekomst av vold og iverksette nødvendige forebyggende tiltak .............................................................................. 231 Referanser .......................................................................................... 231

Innhold 9

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 9

29/05/2018 11:59

12 Bostedsløshet ............................................................................. 234 Siri Ytrehus

Bostedsløshet – definisjon og omfang ...................................................... 234 Boligsosialt arbeid ............................................................................... 235 Bolig . . ........................................................................................... 236 Tjenestene .. .................................................................................... 238 Referanser .......................................................................................... 241

13 Kommunalt rusarbeid ................................................................. 243 Siri Ytrehus

Føringer, mål, ansvar og overordnede grunnprinsipper i det kommunale rusarbeidet ......................................................................................... 243 Utfordringer i det kommunale rusarbeidet ............................................... 246 Det kommunale rusarbeidet – organisering og ansvar ................................ 248 Samarbeid .......................................................................................... 249 Ulike former for samarbeid .. .............................................................. 251 Samarbeid – utfordringer og forutsetninger ........................................... 252 Oppsøkende og ambulerende tjenester .................................................... 254 Lavterskeltilbud og tilbud fra frivillige organisasjoner .. ............................... 255 Den direkte brukerkontakten ................................................................. 257 Korte intervensjoner i kommunen ....................................................... 259 Kartlegging av behov og helseproblemer .. .............................................. 261 Kontaktperson og brobygger .............................................................. 262 Referanser .......................................................................................... 263

Om forfatterne ................................................................................. 266 Redaktørene ................................................................................... 266 Øvrige bidragsytere . . ........................................................................ 266

Stikkord ........................................................................................... 269

10 Innhold

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 10

29/05/2018 11:59

Forord Denne boka består av en samling artikler om ulike sider ved rusmiddelproblemer. Som forskere, praktikere og ansatte i undervisningssektoren har vi ved flere anledninger fått oppfordringer om å skrive denne boka. Siden førsteutgaven av boka kom i 2012, har mye skjedd på rusfeltet i Norge. Det er presentert en ny stortingsmelding om rus, med en påfølgende opptrappingsplan fram til 2020, som inkluderer en styrking av kommunalt rusarbeid med 2,4 milliarder kroner i perioden. Helsedirektoratet har kommet med en rekke nasjonale faglige retningslinjer og veiledere, både for spesialisthelsetjenesten og for kommunene. Det er vedtatt en nasjonal overdosestrategi. Norge har ratifisert FNs erklæring om rettighetene til personer med nedsatte funksjonsevner. Rettighetene gjelder også for personer med rusmiddelproblemer. Regjeringen har signalisert større endringer i rusmiddelpolitikken de nærmeste årene, og har nylig (2018) nedsatt et offentlig utvalg som skal utrede ulike sider av endringene. Som bokas redaktører har vi en ambisjon om å presentere oppdatert kunnskap og forståelse om helsehjelp ved rusmiddelproblemer. Boka omhandler hvordan vi kan legge til rette for god helsehjelp. Særlig er vi opptatt av familiens situasjon og de utfordringene som følger av bostedsløshet i det kommunale rusarbeidet. Vi takker alle forfatterne for deres verdifulle bidrag. Like før boka skulle trykkes våren 2018, døde forfatter og førsteamanuensis Ayna B. Johansen altfor tidlig på en dramatisk og uventet måte. Vi takker for hennes uvurderlige og engasjerte bidrag til boka og til kapittel 6. Takk til professor Helge Ramsdal, høgskolen i Østfold, for fagfellevurdering. Asker og Oslo, mai 2018 Stian Biong og Siri Ytrehus

Forord 11

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 11

29/05/2018 11:59

1 Rusmiddelproblemer – en utfordring for samfunnet, helsetjenesten og den enkelte Stian Biong og Siri Ytrehus

Rusmiddelproblemer kan skape store utfordringer både for samfunnet, helsetjenesten og den enkelte. I dag anslås det at 17 % av befolkningen i Norge har et risikofylt alkoholforbruk, og i 2014 var ca. 10 000 personer innlagt i spesialisthelsetjenesten til behandling med alkoholproblemer som hovedtilstand (1). Tallet på personer som injiserer narkotika, er beregnet til mellom 7 200 og 10 100 (2). Mennesker med rusmiddelproblemer blir trukket fram som en av gruppene med stort behov for sammensatte tjenester over tid (3). Flere kan ha en psykisk eller somatisk lidelse i tillegg, noe som krever at vedkommende får et individuelt og helhetlig tjenestetilbud som omfatter ulike typer tjenester. Helsedirektoratet slår derfor fast at ulike faggrupper må arbeide sammen om å skape et godt tjenestetilbud for denne gruppen. Rusmiddelproblemer kan føre til relasjons- og familieproblemer, redusert livskvalitet, økt dødelighet, sykefravær og uførepensjon. Slike problemer nevnes derfor som en av folkehelseutfordringene som det må settes enda større fokus på (3). Samlet ser vi fra myndighetenes side en satsing på tilbud og tjenester til personer med rusmiddelproblemer. I regi av opptrappingsplanen for rusfeltet 2016–2020 (1) er feltet styrket med økende bevilgninger. Planen har som et av sine hovedmål at alle med rusmiddelproblemer skal møte et tilgjengelig, variert og helhetlig tjenesteapparat. En sentral utfordring er å øke basiskunnskapen om rus- og avhengighetsproblematikk, og om hyppig forekommende tilleggsproblematikk, hos ansatte i helse-, omsorgs- og velferdstjenestene. Denne boka er et ledd i arbeidet for å møte denne utfordringen. 1 Rusmiddelproblemer – en utfordring for samfunnet, helsetjenesten og den enkelte 13

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 13

29/05/2018 11:59

Formålet med boka Meld. St. 13 (2011–2012) Utdanning for velferd (4) peker på at en hovedutfordring i de kommende årene vil være å redusere forekomsten av rusmiddelproblemer. Ved rusmiddelproblemer skal helsehjelpen inngå i de ordinære kommunale tjenestene. Tidlig intervensjon er et bærende prinsipp. Personer som står i fare for å utvikle eller som har utviklet rusmiddelproblemer, har ofte behov for langvarige og sammensatte tjenester over tid. Tjenestene skal bidra til en meningsfull hverdag og fremme mestringsevne og sosial inkludering (1, s. 59). En sterkere vekt på tjenestetilbud utenfor institusjon og på nye tverrfaglige tilnærminger stiller også nye krav til kompetanse. Denne boka retter seg mot disse behovene. Det har lenge vært et politisk mål å unngå det som har vært omtalt som særomsorg. Det er de generelle ordningene som skal gjelde, også for personer med rusmiddelproblemer. Klarest har vi kanskje sett dette da personer med rusmiddelproblemer fikk pasientrettigheter etter spesialisthelsetjenesteloven. Formålet med boka er å gi en innføring om ulike typer helsehjelp til personer med rusmiddelproblemer. Rusfeltet eksisterer ikke i et vakuum, men er påvirket av blant annet sosialhistoriske forhold. Boka tar derfor innledningsvis opp sentrale historiske og politiske utviklingstrekk på dette feltet, og prøver å vise hvilken betydning disse har hatt for den utformingen helsetilbudet har fått. Ulike forståelser av rusmiddelbruk og rusmiddelavhengighet, samt kunnskap om de ulike rusmidlene, presenteres også.

Målgrupper Boka henvender seg til studenter og ansatte i helse- og sosialfaglige utdanninger med interesse for dette feltet. Den bør også kunne være nyttig for mastergradsstudenter og for studenter i andre relevante fag. Praktikere i statlig, kommunal og ideell sektor bør også kunne finne viktig kunnskap.

Begreper og forståelse Helse I 1946 definerte Verdens helseorganisasjon helse som noe mer enn fravær av sykdom. I Norge brukes ofte Hjorts definisjon av helse: «Helse er å ha overskudd i forhold til hverdagens krav» (5). En slik definisjon innebærer en oppfatning av helse som ressurs og inkluderer opplevelsen av å fungere og å mestre. I 1986 utga Verdens helseorganisasjon Ottawa-charteret (6). Charteret omhandler helsefremmende arbeid og hvordan medlemslandene kan bygge 14 Biong og Ytrehus

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 14

29/05/2018 11:59

opp en helsefremmende politikk og praksis. I dette dokumentet er helse også forstått som en ressurs i hverdagen, og ikke som et mål i seg selv. Dessuten slås det fast at forutsetningene for at helse i denne betydningen utvikles og påvirkes, for det meste ligger utenfor helsesektoren, for eksempel i utdanning og arbeid. Flere av strategiene for helsefremmende arbeid som presenteres i dette dokumentet, er relevante for utvikling av helsehjelp ved rusmiddelproblemer. Disse dreier seg om å skape støttende miljøer, utvikle personlige ferdigheter og å re-orientere helsetjenestene. Dette siste prinsippet kan forstås som at en i større grad enn før skal vektlegge personens og familiens erfaringskunnskap når det gjelder hva rusmiddelproblemer kan dreie seg om, og hva som kan være til hjelp.

Rus Rus er ikke et entydig begrep, og det er tilsynelatende ikke helt klart hva det inneholder og hvordan det brukes (7). I denne boka bruker vi som redaktører begrepet rusmiddelproblemer. Grunnen er at dette begrepet kan favne flere betydninger av fenomenet. Her ligger det en fare for å bli for lite presis, men det åpner også opp for at forfatterne av de ulike kapitlene selv kan presisere hvilke begreper de bruker og hvorfor. I faglige sammenhenger snakker en om rusmiddelbruk, skadelig rusmiddelbruk, rusmiddelmisbruk, rusmiddellidelse og rusmiddelavhengighet. Disse ulike begrepene er knyttet til ulike forhold ved fenomenet rus. Alt inntak av illegale rusmidler er per definisjon rusmiddelmisbruk, selv om inntaket ikke skulle være skadelig. Rusmiddelavhengighet brukes om tilstander der diagnostiske kriterier er oppfylt (8, 9). Det kan ikke alltid trekkes klare grenser mellom hva som er bruk, misbruk og avhengighet, og det pågår en faglig debatt om innholdet i disse begrepene. Sentrale begreper som brukes i fagmiljøer i Norge, er «risikofylt eller problematisk bruk», «skadelig bruk», «ruslidelse» og «avhengighet». Selv om det ikke eksisterer bare én fastlagt definisjon på hva som er hva, er det faglig enighet om at risikofylt eller problematisk bruk refererer til en situasjon som innebærer helserisiko, og som ikke er et helseproblem i seg selv, mens skadelig bruk og rusmiddelavhengighet refererer til et helseproblem.

Teoritradisjoner og faglige perspektiver I hvilken grad en person vil utvikle rusmiddelavhengighet på bakgrunn av en risikofylt eller skadelig bruk, vil avhenge av mange sammensatte faktorer, der individuelle forhold spiller sammen med bredere samfunnsforhold. Hvor1 Rusmiddelproblemer – en utfordring for samfunnet, helsetjenesten og den enkelte 15

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 15

29/05/2018 11:59

dan fagfolk forstår årsakene til rusmiddelproblemer, og hva slags helsehjelp de mener kan være nyttig og god, har variert gjennom tidene. De aller fleste fagfolk tror vi kan slutte seg til et biopsykososialt faglig perspektiv, som legger vekt på at rusmiddelproblemer kan betraktes som fenomener som påvirkes av samspillet mellom individuelle og sosiale forhold. Det er imidlertid ikke snakk om determinerende faktorer, det vil si faktorer som innebærer en direkte påvirkning og som kan forstås som årsaksfaktorer. Det er vanligere å snakke om risikofaktorer eller beskyttende faktorer. Kapittel 2 gir en innføring i ulike faglige perspektiver som alle har betydning på rusmiddelfeltet.

Kunnskapsgrunnlaget Forskningsbasert kunnskap er et viktig grunnlag for god forebygging, behandling og oppfølging. Gjennom Rusreformen i 2004 (10) og lov om kommunale helse- og omsorgstjenester (11) har tjenestens ansvar for forebygging, behandling og oppfølging ved rusmiddelproblemer blitt større, og behovet for forskningsbasert undervisning i helseprofesjonsutdanningene er tydeligere. Vi har også behov for mer kunnskap om hvilke hjelpe- og støttetiltak og hvilken behandling som kan fungere best. Det er derfor stort behov for å øke innsatsen innenfor rusmiddelforskning i Norge. Utredningen Forskning på rusmiddelfeltet (12) la viktige premisser for prio riteringer på rusmiddelforskningsfeltet i begynnelsen av 2000-tallet. Norges Forskningsråd fulgte opp med et eget program for rusmiddelforskning. Programsatsingen hadde to hoveddeler. Det ble bygd opp et universitetstilknyttet forskningssenter som skulle ha hovedvekt på klinikknær rusmiddelforskning og i tillegg tilby undervisning og veiledning. Dette er etablert ved Universitetet i Oslo, som Senter for rus- og avhengighetsforskning. I tillegg fins Statens institutt for rusmiddelforskning, som er inkludert i Folkehelseinstituttet. Internasjonal behandlingsforskning dokumenterer at ingen etablerte behandlingsmetoder er særlig effektive, og at ikke én behandlingsmetode er spesielt mer effektiv enn andre (13). I og med at rusmiddelproblemer bør forstås bredt, er det grunn til å peke på at kunnskapsgrunnlaget også bør være bredt. Vi har dessuten behov for kunnskap både om hvilke sider ved helse- og omsorgstjenestetilbudet som gjør at det kan oppleves som vanskelig å bruke av personer med rusmiddelproblemer, og om hvordan tjenesten kan utformes med tanke på å møte denne gruppens behov. I alle helsepolitiske og faglig normgivende dokumenter fra de senere årene er kunnskapen til brukere, pasienter og pårørende i særlig grad anerkjent som viktig å få fram.

16 Biong og Ytrehus

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 16

29/05/2018 11:59

Et særlig tiltak for å styrke det rusmiddelfaglige feltet har vært etableringen av regionale kompetansesentre fra 1994. Sentrene skal bygge opp og formidle rusmiddelfaglig kompetanse både overfor kommunene og spesialisthelsetjenesten og bidra til forebygging og tidlig oppdagelse av rusmiddelproblemer. Gjennom samhandlingsreformen (14) er sentrenes ansvar for utvikling av den lokale kompetansen ytterligere framhevet.

Verdier, levekår og sosial ulikhet Rusmiddelproblemer får store konsekvenser og er relatert til sosial ulikhet i helse (1, s. 59). Likevel har de omfattende helse- og levekårsproblemene som kan følge et rusmiddelmisbruk, ikke vært fullt ut anerkjent som et problem som samfunnet har ansvaret for (15). Fortsatt er det svakheter ved helse- og omsorgstjenestens mulighet til å hjelpe personer med rusmiddelproblemer. Tilgangen til behandling og annen hjelp og støtte til personer med rusmiddelproblemer har vært mangelfull. Det har lenge vært, og er fortsatt, knyttet stigmatisering til problemet, og mennesker med rusmiddelproblemer kan dermed risikere å bli utsatt for diskriminering av helse- og omsorgstjenestene (3). Ulike mekanismer vil bidra til å opprettholde helseforskjeller. Det er en vanlig oppfatning at velferdsstatlige ordninger, deriblant helse- og omsorgstjenesten, vil ha en beskyttende effekt for de svakeste gruppene i samfunnet, og at et felles tjenestetilbud for alle (en universell helse- og omsorgstjeneste) bidrar til høy kvalitet på tjenestene ved at vi unngår et todelt system, med en tjeneste med dårlig kvalitet for de aller dårligst stilte og en privat tjeneste med høy kvalitet for dem som har ressurser til å betale. Men en slik universell profil må ikke bli en sovepute for helse- og omsorgstjenesten og hindre at tilbudet utformes og tilpasses slik at det kan fange opp ulike gruppers ulike behov. Det ultimate målet for helsepolitikken er å skape god helse. Men god helse betinges ikke bare av helsepolitikken. Helsepolitikken må også ses i en større sammenheng. Dårlig helse og dårlige levekår henger sammen. Levekårsressursene den enkelte rår over, har betydning for vedkommendes livssituasjon og helse. Manglende ressurser både helsemessig og på andre livsområder kan sette den enkelte utenfor samfunnet og hindre mulighetene til normal livsutfoldelse. I de siste årene har imidlertid rusmiddelproblemer i økende grad blitt anerkjent som et mangefasettert problem som krever kompetanse på mange fagområder. Velferdsstaten og helse- og omsorgstjenesten har blitt møtt med krav om at mer oppmerksomhet må rettes mot hvordan en kan bidra til å redusere 1 Rusmiddelproblemer – en utfordring for samfunnet, helsetjenesten og den enkelte 17

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 17

29/05/2018 11:59

rusmiddelproblemer og sikre gode levekår. Utviklingen av tjenestetilbudet til personer med rusmiddelproblemer har nå gjennom flere år vært et prioritert område for de statlige helsemyndighetene. St.meld. nr. 50 (1998–99) Utjamningsmeldinga (16) la vekt på økte inntektsforskjeller i Norge og på tendensen til marginalisering blant enkelte grupper i befolkningen, deriblant personer med rusmiddelproblemer. Rusfeltet og politikken på dette området må også ses i sammenheng med og forankres i regjeringens helhetlige politikk på andre områder, for eksempel den generelle folkehelsepolitikken, primærhelsetjenesten og nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. Det dreier seg om å få til gode tjenester der personen med rusmiddelproblemer står i sentrum. Tjenestene skal bygges rundt enkeltmenneskers behov for hjelp, og samtidig holde fast ved de brede strategiene i forebygging, behandling og hjelp. Utgangspunktet er erkjennelsen av at ulike velferdsområder påvirker hverandre. Dermed er tverrfaglige tilnærminger nødvendige; ulike velferdsområder må ses i sammenheng, både når det gjelder forebygging, hjelp og støtte, selve behandlingen og forskningen. Opprinnelig var det briten Richard Titmuss som i 1950-årene utviklet ideen om at de ressurser den enkelte har til rådighet, må ses i sammenheng med individenes velferd og den helhetlige situasjonen (17). Disse ressursene er ifølge Titmuss ikke bare av økonomisk art – også andre viktige ressurser har betydning for den enkeltes muligheter til normal livsutfoldelse og til god helse og velferd. Det gjelder både de ressursene en får gjennom familietilhørighet, fra arbeidsdeltakelse og fra velferdsstatlige ytelser og tjenester, deriblant helse- og omsorgstjenestene, fra kunnskap og utdanning, fra sosial deltakelse og integrasjon, fra bolig og nabolag, fra mulighet til rekreasjon og fra deltakelse i kulturelle opplevelser, samt politiske ressurser. Disse tankene om at det ikke bare er de økonomiske ressursene som spiller en rolle for den enkeltes muligheter, dannet grunnlaget for utviklingen av den nordiske og norske levekårstradisjonen (18). Velferdsteoretikeren Erik Allardt tar utgangspunkt i betydningen av levekårressurser og har på dette grunnlaget utviklet en teori om ulike hovedtyper av behov. Han skiller mellom tre behov: å ha, å elske og å være. Å ha refererer til behovet for materielle ressurser, det vil si bolig, arbeid og helse. Å elske refererer til behov for kjærlighet og for å være en del av et fellesskap. Å være refererer til muligheten for å realisere seg selv og inngå i en samfunnsmessig sammenheng (18). I dag er det som nevnt stor politisk og faglig enighet om at alle mennesker skal sikres gode levekår og mulighet for å delta i samfunnet, også mennesker som har rusmiddelproblemer. Det 18 Biong og Ytrehus

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 18

29/05/2018 11:59

legges stor vekt på betydningen av yrkesdeltakelse, og på at yrkesdeltakelse er den enkeltfaktoren som betyr mest for mulighetene for samfunnsdeltakelse og gode levekår. Rusmiddelproblemer kan bidra til å sette individer utenfor samfunnet og dermed medføre dårlige levekår. Da må vi også være klar over at manglende muligheter forårsaket av dårlig helse og dårlige levekår defineres kontekstuelt. Det vil si at det hver enkelt trenger, vil påvirkes av samfunnet vedkommende bor i (16).

Organiseringen av boka Kapittel 2 gir en oversikt over tre ulike forståelser og perspektiver på problematisk rusmiddelmisbruk og avhengighet, og i kapittel 3 redegjøres det for hvordan politikken på rusfeltet har skiftet i takt med ulike grunnleggende antakelser om rus og rusmiddelproblemer, og konsekvensen disse skiftene har fått for praksis. Kapittel 4 belyser noen viktige etiske utfordringer og dilemmaer relatert til makt, verdighet og dømmekraft i arbeidet med personer med rusmiddelproblemer. Kapittel 5 redegjør for rusmidlenes virkninger og skadevirkninger. Så følger i kapittel 6 en presentasjon og oversikt over psykososial og medikamentell behandling ved rusmiddelavhengighet. Kapittel 7 beskriver perspektiver og innhold i miljøterapi i tverrfaglig spesialisert rusbehandling. Hvordan helsepersonell i den ordinære spesialisthelsetjenesten kan intervenere når det gjelder rusmiddelrelaterte lidelser hos innlagte pasienter, presenteres i kapittel 8. Deretter beskrives i kapittel 9 sykepleie til personer med rusmiddelavhengighet i somatiske sykehusavdelinger. Akutt helsehjelp ved opioid overdoser presenteres i kapittel 10. Rusmiddelproblemer har konsekvenser også for familien. Kapittel 11 tar derfor opp særlige forhold knyttet til familiens situasjon. Kapittel 12 belyser de særlige behovene personer med bostedsløshet og rusmiddelproblemer har, samt de faglige utfordringene i kommunalt rusarbeid som følger av dette. Med hensyn til politiske føringer om styrket forebygging, og om å hjelpe personer med rusmiddelproblemer i større grad der de lever og bor, avsluttes boka med kapittel 13, som gir en gjennomgang av sentrale deler av kommunalt rusarbeid.

1 Rusmiddelproblemer – en utfordring for samfunnet, helsetjenesten og den enkelte 19

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 19

29/05/2018 11:59

Referanser 1. 2.

3. 4. 5. 6. 7.

10.

11. 12. 13. 14. 15. 16. 17. 18.

Opptrappingsplan for rusfeltet 2016–2020. Prop. 15S. Oslo: Helse- og omsorgsdepartementet, 2015–2016. Hordvin O, red. The drug situation in Norway 2014. Annual report to the European Monitoring Centre for Drugs and Drug Addiction – EMCDDA. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning, 2015. Sammen om mestring – Veileder i lokalt psykisk helsearbeid og rusarbeid for voksne. IS-2076. Oslo: Helsedirektoratet, 2014. Meld. St. 13 (2011–2012). Utdanning for velferd. Samspill i praksis. Hjort PF. Et spørsmål om sunnhet? – Mot et nytt helsebegrep. I: Hjort PF. Helse for alle! Foredrag og artikler 1974–93. Oslo: Statens institutt for folkehelse, 1994. Ottawa Charter for Health Promotion. World Health Organisation, 1986. http://www. who.int/healthpromotion/conferences/previous/ottawa/en/index3.html [15.02.2018]. Skretting A. Begrepsbruk på rusmiddelfeltet. I: Skretting A, Storvoll EE. Utviklingstrekk på rusmiddelfeltet. Grunnlagsmateriale til regjeringens stortingsmelding om rusmiddelpolitikken. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning, SIRUS-rapport nr. 3, 2011. Rise J. Hva er avhengighet? I: Skretting A, Storvoll EE. Utviklingstrekk på rusmiddelfeltet. Grunnlagsmateriale til regjeringens stortingsmelding om rusmiddelpolitikken. Oslo: Statens institutt for rusmiddelforskning, SIRUS-rapport nr. 3, 2011. World Health Organisation. The ICD-10 Classification of mental and behavioural disorders. Clinical descriptions and diagnostic guidelines. WHO, 2007. Tilgjengelig fra http://who.int/substance_abuse/terminology/ICD10ClinicalDiagnosis.pdf [15.02.2018]. Ot.prp. nr. 3 (2002–2003). Om lov om endringer i lov 13. desember 1991 nr. 81 om sosiale tjenester m.v. og i enkelte andre lover (statlig overtakelse av deler av fylkeskommunens ansvar for tiltak for rusmiddelmisbrukere). Lov av 24. juni 2011 nr. 30 om kommunale helse- og omsorgstjenester (helse- og omsorgstjenesteloven), med senere endringer. www.lovdata.no Norges offentlige utredninger. Forskning på rusmiddelfeltet. En oppsummering av kunnskap om effekt av tiltak. NOU 2003: 4. Kraft P. Rusmiddelavhengighet. Et psykologisk perspektiv. Oslo: Universitetsforlaget, 2016. St.meld. nr. 47 (2008–2009). Samhandlingsreformen. Rett behandling – på rett sted – til rett tid. St.meld. nr. 20 (2006–2007). Nasjonal strategi for å utjevne sosiale helseforskjeller. St.meld. nr. 50 (1998–99). Utjamningsmeldinga: om fordeling av inntekt og levekår i Noreg. Titmuss RM. Essays on «the welfare state». London: Allen and Unwin, 1976. Allardt E. Att ha, att älska, att vara: om välfärd i Norden. Lund: Argos, 1975.

20 Biong og Ytrehus

100424 GRMAT Helsehjelp til personer med rusproblemer 180201.indd 20

29/05/2018 11:59