Avansert klinisk allmennsykepleie i kommunale helse- og omsorgstjenester

Page 1

Innhold

1 Innledning ................................................................................... 15

Bakgrunn 15

Innhold og oppbygging 18

Referanser .......................................................................................... 19

2 Avansert klinisk sykepleie – en introduksjon 20 Ådel Bergland

Hva er avansert klinisk sykepleie? 20

Avanserte kliniske sykepleierroller .......................................................... 22

Avansert klinisk allmennsykepleie i helse- og omsorgstjenestene i kommunene i Norge 23

Hvilken betydning kan avanserte kliniske sykepleiere ha i helse- og omsorgstjenestene i kommunen? 25

Eksempler på hva en avansert klinisk sykepleierrolle kan innebære ............. 25

Forhold som har betydning for implementering av rollen som avansert klinisk sykepleier 28

Erfaringer med avansert klinisk sykepleie i norsk helsetjeneste 28

Sammendrag 30

Referanser .......................................................................................... 31

3 Utfordringer i kommunale helse- og omsorgstjenester ............... 34

Kari Lislerud Smebye

Pasienter i helse- og omsorgstjenesten i kommuner 35

Kommunale helse- og omsorgstjenester – innhold, organisering og styring .... 38

Utvikling av tjenestene 38

Spesielle utfordringer 47

Innovasjon i kommunesektoren 53

Koronapandemi 54

Sammendrag ....................................................................................... 56

Referanser 56

Innhold 7

4 Forståelse av kropp, sykdom – en grunnforståelse i møte med pasienter

Adelheid Hummelvoll Hillestad

64

Det å være et selv 67

Kroppens hukommelse – kroppen husker 69 Kroppens dobbelthet 73

Forståelse av kroppslig smerte ................................................................ 74

Langvarige smerter 75 Kulturell smerte .............................................................................. 77

Kulturkompetanse 79

Sammendrag 81

Referanser 82

5 Avansert klinisk praksis – forståelse for handling ........................ 84

Rita Jakobsen

Avansert klinisk sykepleie – fortelling for forståelse 84

Situasjonsforståelse .............................................................................. 86

Erfaringskompetanse 90 Klokskap ....................................................................................... 92 Skjønn 95 Sammendrag 97 Referanser 97

6 Vurdering av pasientens helsestatus

Kashif Waqar Faiz

100

Vurdering av pasientens helsestatus – kommunikasjon og tillit 100

Anamnese – kartlegging av pasientens sykehistorie .................................... 102

Klinisk undersøkelse og observasjon 105

Vurdering i spesifikke situasjoner ........................................................... 108 Tung pust (dyspné) 108 Brystsmerter 109 Magesmerter 109

Nevrologiske symptomer 110

Forvirring ...................................................................................... 111

Vurdering i akutte situasjoner 112 ABCDE 112

Sepsis 113

Systematisk kartlegging og klinisk observasjon 114

Tidlig oppdagelse av forverret tilstand – NEWS2 .................................... 114

Kognitiv vurdering 116

Vurdering av delirium ...................................................................... 116

Vurdering, dokumentasjon og strukturert kommunikasjon 118 Dokumentasjon 118 Strukturert kommunikasjon mellom helsepersonell – ISBAR 119

8 Innhold

.....................................................................................
...........................................

Sammendrag 120

Referanser

.......................................................................................... 121

7 Handlingskompetanse ved kroniske og komplekse helseutfordringer 123

Kashif Waqar Faiz

Anamnese .......................................................................................... 123

Klinisk undersøkelse og supplerende undersøkelser 125

Vurdering og tiltak 127

Tiltaksfase 127

Oppfølging etter utskriving 130

Den daglige oppfølgingen ...................................................................... 131

Polyfarmasi og multimorbiditet 132

Funksjonssvikt .................................................................................... 135

Skrøpelighet 136

Vanlige kroniske sykdommer 137

Hjerte-karsykdom ............................................................................ 138 Respirasjonssvikt 139

Sammendrag ....................................................................................... 139

Referanser 140

8 Kognitiv svikt og demens 142

Peter Bekkhus-Wetterberg

Fakta om kognitive funksjoner, kognitiv svikt og sykdommer som kan påvirke kognitiv funksjon 143

Hukommelse 143

Andre kognitive funksjoner ................................................................ 145

Demens 146

Aldring og demens ........................................................................... 148

Ulike typer demens 148

Diskusjon: kognitiv svikt versus normal aldring, observasjon av kognitiv funksjon ved samtale, enkel motorikkvurdering 155

Diskusjon: testresultater, bilkjøring, depresjonsvurdering, videre diagnostikk 157

Diskusjon: bildediagnostikk av hjernen, resultat på tester, differensialdiagnoser 159

Diskusjon: delirium, testresultater, bilkjøring 161

Diskusjon: hallusinasjoner og vrangforestillinger ....................................... 162

Fakta og diskusjon: vurdering av kognitiv funksjon hos minoritetsetniske, medisingjennomgang 163

Fakta og diskusjon: videre oppfølging av demens hos minoritetsetniske ......... 165

Sammendrag 166

Referanser .......................................................................................... 166

Innhold 9

Sammendrag Referanser 1 Kashif Anamnese Klinisk Vurdering Oppfølging Den Polyfarmasi Funksjonssvikt Skrøpelighet Vanlige

Sammendrag Referanser 2 Peter Fakta påvirke Demens

Diskusjon: funksjon

Diskusjon: Diskusjon: Diskusjon: Diskusjon: Fakta medisingjennomgang Fakta Sammendrag Referanser

168 169 171 173 174 177 178 180 181 183 186 187 188 189 190 196 197 198 199 201 202 203 205 206 209 210 211 212 212 213 213 214 215 216 219 220 220 221 222 222

9 Psykisk helsearbeid 168

Siv Iren Juklestad

Komorbiditet som fenomen 169

Rusbrukslidelser og rusmiddelavhengighet 171

Samtidig rus og psykiske helseproblemer 173

Samtidig psykiske, rus og somatiske helseproblemer i møte med profesjonell tjeneste ............................................................................. 174

Helsevurdering og behandling 177

Systematisk kartlegging ..................................................................... 178

Mulige somatiske tegn og symptomer 180

Forståelse og helhetlig tilnærming 181

Brukermedvirkning 183

Tilrettelegging og avansert klinisk allmennsykepleiers rolle 186

Recovery – bedringsprosesser ................................................................ 187

En aktuell veiviser i samtaler med Anne og Elin? 188

Sammendrag 189

Referanser 190

10 Palliativ omsorg

Karoline Skedsmo

.......................................................................... 196

Palliasjon – fra diagnose til helhetlig lindring 197

Fortellingen om Nina – situasjonsforståelse 198

Palliasjon og palliativ omsorg – en grunnforståelse 199

Grunnleggende og spesialisert palliasjon ............................................... 201

Helhetlig tjenestetilbud 202 Palliasjon på sykehus og i kommunen 203

Den avanserte kliniske allmennsykepleier – rolle og ansvar i palliativ omsorg 205 Å forstå pasienten og familien 206

Pasienters behov for symptomlindring i palliativ omsorg............................. 209

Depresjon 210

Smerter ......................................................................................... 211

Dyspné 212

Kvalme 212

Fatigue 213

Vurdering av helsestatus – kartlegging 213

Ivaretakelse av familien ......................................................................... 214

Seksualitet og samliv 215

Omsorg, pleie og behandling ved livets slutt 216

Når døden er nær 219

Ernæring ved livets slutt 220

Omsorg og symptomlindring når døden nærmer seg ................................ 220

Velferdsteknologi 221

Sammendrag ....................................................................................... 222 Referanser 222

10 Innhold

11 Kronisk sykdom, samvalg og helsekompetanse 230

Marie Hamilton Larsen

De ikke-smittsomme folkesykdommene (NCD) 231

NCD-sykdommenes risikofaktorer og strategier for endring 231

Personer med NCD-sykdommer og helseatferd 234

Å leve med kronisk sykdom 234

Fortellingen om Hanne ..................................................................... 235

Self-management (egenbehandling) av kronisk sykdom 236

Veiledet selvhjelp ............................................................................. 241

Mestringstro (self-efficacy) 242

Barn og ungdom med NCD-sykdommer 243

Fortellingen om Julie 244

Self-management-støtte (SMS) 247

Self-management-støttende program og tiltak ........................................ 248

Organisasjonsmodell av omsorg tilpasset de ikke-smittsomme

folkesykdommene 252

Lærings- og mestringssentre 253

Frisklivssentraler 254

Rehabiliteringsteam i kommunen ........................................................ 255

Brukermedvirkning 255

Samvalg ........................................................................................ 259

Helsekompetanse (health literacy) 260

Hva er konsekvensene av lavere helsekompetanse? 263

Noen aktuelle tiltak ved helsekompetanseutfordringer 263 Teach back 265 Hvordan måle helsekompetanse? ......................................................... 268

Sammendrag 269

Referanser 270

12 E-helse – et særlig ansvar for den avanserte kliniske allmennsykepleier ....................................................................... 282

Mari Synnøve Berge

Kompetanse 282

E-helse som respons på samfunnets endringer 283

Digitalisering 288

Medaljens bakside ........................................................................... 288

Digitalt utenforskap 290

Pasient-/brukerbegrepet i e-helse 291

Velferdsteknologi 292

Digital hjemmeoppfølging 294

Digitale innbyggertjenester ................................................................ 294

Nettbasert behandling 294

Det utadvendte sykehus og hjemmesykehus .............................................. 295

Internasjonale perspektiver på begreper innen e-helse 295

Velferdsteknologi i hjemmet 296

Innhold 11

Teknologi som krever bevisst samhandling 297

Teknologi som ikke krever bevisst samhandling ..................................... 297

Stigma 299

Kliniske erfaringer med digital hjemmeoppfølging 302

Juridiske og etiske vurderinger i Lailas tilfelle 305

Samtykkekompetanse 306

Etiske betraktninger ............................................................................. 308

Endrer etiske spørsmål seg ut fra egen posisjon til dilemmaet? 309

Funn fra Lindås-prosjektet .................................................................... 310

Tjenestemottakerne 310

Pårørende og tjenesteyterne 311

Avsluttende refleksjoner 312

Sammendrag 313

Referanser .......................................................................................... 314

13 Pasientforløp og pasientsikkerhet 319

Rita Jakobsen

Nasjonale føringer og avansert klinisk allmennsykepleiers ansvar 320

Faglig forsvarlighet ........................................................................... 321

Helhetlig pasientforløp 324

Det første møtet: helhetlig sykepleie, en proaktiv innstilling 330

Hva betyr faktakunnskaper for avansert klinisk allmennsykepleier i situasjonen? 332

Om å se helheten – den profesjonelle sykepleierens ansvar ........................ 332

Helhetlig sykepleie – forståelse for planlegging og tiltak 333

Samhandling på tvers av tjenestenivå – utfordringer og koordinering 334

Pårørende – samhandling for pasientsikkerhet 335

Palliativ fase – planlegging og tilrettelegging 337

Akutt lindring ................................................................................. 338

Palliativ tilrettelegging 339

Kvalitet og pasientsikkerhet i Bergs situasjon ............................................ 341

Utfordringer til kvalitetsforbedring i fortellingen om Berg og hans familie 343

Systemer og kontekst 343

Sammendrag 344

Referanser 345

14 Pleiekultur og faglig ledelse 348

Rita Jakobsen

Helsetjenestene – profesjonelle, menneskebehandlende organisasjoner .......... 348

Samfunnsoppdrag, arbeidskultur og profesjonell praksis 353

Oppdrag og forventning .................................................................... 353

Pleiekultur – et kritisk perspektiv 354

Pleiekultur – muligheter og ansvar 359

Pleiekultur, lojalitet og uformell ledelse 360

Tiden, tidsforståelse og tidsetikk 360

12

Innhold

God pleiekultur krever gode ledere 362

Faglig ledelse – tillit, ansvar og kulturutvikling .......................................... 364

Ledelsesutfordringer 364

Helsetjenestene som menneskebehandlende organisasjoner 366

Kompetanse i pleiekulturen – et lederansvar? 367

Faglig, aktiv ledelse – nærledelse 368

Kvalitetsforbedringsarbeid – et alltid pågående arbeid ................................ 370

Tjenesteutvikling – en funksjon for avansert klinisk sykepleier? 372

Tjenesteutvikling ............................................................................. 372

Sammendrag 376 Referanser 376

Om forfatterne 380 Redaktørene ....................................................................................... 380 Øvrige bidragsytere 381

Stikkord ........................................................................................... 382

Innledning

Bakgrunn

Norsk helsetjeneste har gjennomgått store organisatoriske reformer de siste

10 år. Særlig Samhandlingsreformen har fått konsekvenser for kommunehel setjenesten (St.meld. nr. 47 (2008–2009). Reformene er blant annet begrunnet i

• demografisk utvikling – flere blir gamle

• sykdomsutvikling i befolkningen – eksempelvis lever flere mennes ker med kroniske sykdommer med behov for opplæring for å mestre dagliglivet og hindre forverring, og personer med flere samtidige sykdommer trenger oppfølging fra helsepersonell og bedre koordinerte helsetjenester

• medisinsk og teknologisk utvikling (Meld. St. 26 (2014–2015), s. 15)

Konsekvenser av reformene er blant annet behov for økt kompetanse i kommunale helse- og omsorgstjenester. Som ett av flere tiltak har Helse direktoratet, på oppdrag fra Helse- og omsorgsdepartementet og Kunn skapsdepartementet, utviklet en forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie. Utdanningens innhold er rettet mot kompetansebehovene i kommunale helse- og omsorgstjenes ter. Studietilbudet er en nasjonal satsing og er regulert gjennom forskrift (forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdanning i avansert klinisk allmennsykepleie, 2020). Helse- og omsorgsdepartementet har også vedtatt en spesialistgodkjenning for kandidater som har gjennomført utdanningen (forskrift om spesialistgodkjenning for sykepleiere, 2019).

1 Innledning 15 1

Studiets innhold er rettet mot helse- og omsorgstjenester til personer som har komplekse og sammensatte helseutfordringer. Helsetilstandens karak ter kan både være akutt og kronisk, men kan også knyttes til forebygging. Primært dreier det seg om personer som har et komplekst og sammensatt symptombilde med behov for avanserte helsetjenestetilbud.

En avansert klinisk allmennsykepleier skal ha kompetanse innen føl gende fire områder (jf. forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdan ning i avansert klinisk allmennsykepleie, 2020):

• Klinisk vurderings-, beslutnings- og handlingskompetanse

• Helsekompetanse, pasientopplæring og veiledning

• Faglig ledelse og koordinering

• Kunnskapsbasert fagutvikling, tjenesteforbedring og innovasjon

Læringsutbyttene i forskriften reflekterer en grundig og bred kompetanse der både medisinske kunnskaper, kunnskaper om hvordan mennesker rea gerer på sykdom, kunnskap om helhetlig sykepleie i praksis, kunnskap om ansvar og etikk og kunnskap om ledelse og pleiekultur er sentrale elementer. I kompetansebegrepet ligger også situasjonsforståelse.

I boken beskriver og drøfter vi tema som er relevante i henhold til kompe tanseområdene nevnt i forskrift om nasjonal retningslinje for masterutdan ning i avansert klinisk allmennsykepleie (2020). Vår hensikt med boken er å gi et bidrag inn i utdanningen av avanserte kliniske allmennsykepleiere som er i samsvar med forskriftens formål og læringsutbytter. Selv om rollen er ny i den norske helsetjenesten, er den godt etablert i flere land, under utvikling i andre land og utfyllende beskrevet i internasjonal sykepleielitteratur. Etable ringen av rollen som avansert klinisk allmennsykepleier i norske kommuner er basert på internasjonale beskrivelser og erfaringer. Med boken gir vi et bidrag til beskrivelsen av hva som kjennetegner avanserte kliniske allmenn sykepleieres praksis i helse- og omsorgstjenestene i kommunene. Innholdet i bokens 14 kapitler er knyttet opp mot avansert klinisk allmennsykepleie slik det er fremstilt i forskriften om den nasjonale retningslinjen.

Den pedagogiske idé er at boken skal reflektere praksisnærhet som igjen inviterer til analyse for forståelse slik det forventes at en sykepleier med mas ter i avansert klinisk allmennsykepleie skal håndtere. Gjennom å forholde seg refleksivt til praksisnære utfordringer, utvikles innsikt, forståelse og hand lingskompetanse. Et av flere pedagogisk grep som er valgt, er utstrakt bruk av narrativer (fortellinger). De fleste kapitlene har en eller flere fortellinger som

16 1 Innledning

omdreiningspunkt for analyse og refleksjon. Fortellingene har ulike funk sjoner i tekstene, men alle viser komplekse situasjoner der avansert klinisk kompetanse kreves for å ivareta pasienter og pårørendes behov for helhetlig sykepleie og behandling, enten direkte eller indirekte. Bokens grunnfilosofi – at sykepleie utøves i situasjonene, i møtene mellom pasient, pårørende og avansert klinisk allmennsykepleier – er begrunnelsen for utstrakt bruk av praksisnære fortellinger. Den enkelte forfatter har tatt utgangspunkt i egne praksiserfaringer og skrevet anonymiserte fortellinger som er relevante som omdreiningspunkt i det enkelte kapittelets tema. Å anvende fortellinger, slik vi har gjort, gir et realistisk og praksisnært utgangspunkt for å forstå de aktu elle situasjonene.

Analysen av fortellingen kan både være deskriptiv og normativ. I det ligger at fortellingen kan illustrere hvilke utfordringer, vurderinger og handlings valg som bør gjøres, eller at den kan analyseres kritisk da sykepleien som beskrives i fortellingen ikke er god nok. Da beskrives og begrunnes hva som kanskje burde vært gjort. Dette kommer frem i det enkelte kapittel. Fortel lingene er ikke uttømmende, men skal bidra til videre refleksjon hos leseren, særlig med tanke på å forstå hva og hvordan analyse av fortellinger kan øke forståelse og innsikt.

I den avanserte kliniske kompetansen fordres kunnskaper, erfaringer og situasjonsforståelse. Det er forventninger i læringsutbyttene i den nasjo nale retningslinjen om at avanserte kliniske allmennsykepleiere skal bidra til utvikling av kunnskapsbaserte profesjonspraksiser. Utvikling av slike praksiser innebærer blant annet å skape kultur for dynamisk vekselvirkning mellom ny kunnskap og erfaringskompetanse. I denne prosessen er mester læring, deling av fortellinger og erfaringer, et vesentlig element (Benner et al., 2009).

Å arbeide med fortellinger på denne måten kan bidra til å strukturere erfaringer slik at de gjøres eksplisitte både for en selv og for de som får fortel lingen. På denne måten kan erfaringen som deles også gjøres tilgjengelig for både tolkning og forståelse ut over seg selv. For at fortellingen skal gi mening, må den gi en erfaringsmessig gjenklang hos de som skal forstå (Wackerhau sen, 2009). Derfor er det et overordnet mål i denne boken at masterstudenter skal erfare gjenkjenning og bli faglig berørte, nysgjerrige og engasjerte gjen nom kapitlenes analyser av fortellingene, slik at dette kan bidra til en forstå else ut over den aktuelle situasjonen den enkelte fortelling representerer.

Utgangspunktet for dette pedagogiske perspektivet er altså ideen om at å dele og analysere relevante, praksisnære fortellinger vil bidra til å forstå

Innledning

1
17

avansert klinisk allmennsykepleiepraksis. Utvikling av situasjons- og hel hetsforståelse er avgjørende for å kunne møte de utfordringer pasienter og pårørende står i, og behovene de har for helsetjenester og avansert klinisk kompetanse.

Innhold og oppbygging

Bokens innhold og oppbygging reflekterer myndighetenes definerte behov for en avansert klinisk allmennsykepleiekompetanse slik den er beskrevet i den nasjonale forskriften (forskrift om nasjonal retningslinje for masterut danning i avansert klinisk allmennsykepleie, 2020).

Boken tar utgangspunkt i definerte formål, beskrivelser og læringsutbyt ter. Innhold og pedagogisk oppbygging har til hensikt å være læringsstøtte til studentenes kompetanseutvikling frem mot avanserte kliniske allmenn sykepleiere som er spesialisert for kommunale helse- og omsorgstjenester. Kompetanseområdene som er presentert innledningsvis, er styrende for inn holdet i de ulike kapitlene.

Å utvikle kritisk refleksjon er et vesentlig poeng i avansert klinisk all mennsykepleie. Dette innebærer at fortellingene inneholder sammensatte utfordringer og problemstillinger som skal analyseres, vurderes og diskuteres frem mot beslutning og handling. Drøfting av utfordringer og sammenhen ger får stor plass i boken. I diskusjonene anvendes forskning og teori, slik at læringsutbyttene i den nasjonale forskriften kan oppnås.

Kapitlene er innledet med en hensikt og avsluttet med et sammendrag. Fortellingene har en sentral plass i teksten, og de fleste kapitlene har avsnitt til refleksjon. Det er referanser etter hvert kapittel, og ved sentrale kilder og ressurser som er nevnt i teksten, er det QR-koder i margen som en kan skanne for å få tilgang.

For at boken skal forstås sammenhengende, er den bygd opp rundt kom petanseområdene i den nasjonale forskriften. Det gir imidlertid også mening å lese kapitlene enkeltvis.

På bakgrunn av pasientgruppenes komplekse og sammensatte helsesitua sjon har vi valgt å bruke begrepet pasient i stedet for bruker

18 1 Innledning