Conceptos de cicatrización y reevaluación periodontal 2013

CONCEPTOS DE CICATRIZACIÓN Y REEVALUACIÓN PERIODONTAL Dra. Carla Cerutti R. Periodoncista Octubre 2013

OBJETIVOS 1. Describir principios y fases de proceso de

cicatrización en general.

2. Aplicar conceptos de cicatrización a herida periodontal.

3. Analizar concepto de Reevaluación post fase etiológica de tratamiento periodontal.

4. Señalar características de paciente periodontalmente disminuido estable o sano.

CONCEPTOS GENERALES Glossary of Periodntal Terms 2001 AAP. Proceso de Curación de herida puede resolverse mediante: Regeneración Tejidos dañados se reconstituyen (ad integrum) en arquitectura y función

Reparación Tejidos dañados son reemplazados por

tejidos que no recuperan completamente arquitectura y función cicatriz

CONCEPTOS GENERALES

FASES DE CURACIÓN HERIDA 1. FASE INFLAMATORIA O EXUDATIVA

2. FASE PROLIFERATIVA

3. FASE DIFERENCIACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN TISULAR

FASES DE CURACIÓN HERIDA “Biology and principles of periodntal wound healing/regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

1. FASE INFLAMATORIA § Hemostasia y limpieza herida § Dilatación y aumento permeabilidad vascular § Exudado plasma sanguíneo a intersticio § Migración leucocitos PMNN fagocitosis § Liberación mediadores bioquímicamente

activos

1. FASE INFLAMATORIA Coágulo § Plaquetas, glóbulos rojos y blancos en malla de

fibrina, fibronectina, vitronectina y trombosporina. § Provee matriz provisional para migración celular § Es reservorio de factores crecimiento y citoquinas liberadas por degranulación de plaquetas activadas “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

1. FASE INFLAMATORIA § PMNN y Monocitos reclutados de vasos

sanguíneos por señales quimiotácticas coágulo § PMNN eliminan restos tisulares / bacterias por fagocitosis y liberación de enzimas /productos tóxicos § Acción PMNN debiera cesar a pocos días cuando son fagocitados por MF y FB § Al aumentar contaminación de herida, aumenta potencial destrucción tisular mediado por PMNN

1. FASE INFLAMATORIA § PMNN producen citoquinas proinflamatorias

que activan FB y QTC § Monocitos de sangre periférica se transforman en MF en herida § MF fagocitosis bacteriana / restos de matriz, secreción factores de crecimiento / CT que mantienen proceso reparación

2. FASE PROLIFERATIVA § Caracterizada por proliferación celular,

reconstrucción vascular y relleno zona dañada por tejido de granulación

§ Tejido constituido principalmente por nuevos

capilares sanguíneos, MF y FB + matriz extracelular que estos sintetizan. Se forma a partir de 4° día de cicatrización. Es reservorio de CT y factores de crecimiento. (Glossary of Periodontal Terms, 2001 AAP) § MF, FB y vasos sanguíneos crecen coordinadamente.

2. FASE PROLIFERATIVA § FB migran a coágulo § MF liberan CT que estimulan FB a sintetizar: ú fibras matriz extracelular soporta células

§ Angiogénesis depende de factores de

crecimiento:

VEGF céls. endoteliales dañadas/MF

3. FASE DE DIFERENCIACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN § Caracterizada por maduración tejido y § § § §

epitelización herida Maduración colágeno Disminución presencia vascular Contracción herida por transformación de FB en fibrocitos y miofibroblastos Se completa migración epitelial desde bordes herida

3. FASE DE DIFERENCIACIÓN Y RECONSTRUCCIÓN § CICATRIZACIÓN POR 1° INTENCIÓN: Proceso finaliza con migración de células epiteliales en linea recta hacia bordes de herida por medio de movimientos ameboideos hasta encontrarse y cerrar herida

§ CICATRIZACIÓN POR 2° INTENCIÓN: Migración epitelial depende de tejido de granulación

que ofrece superficie adecuada para migración celular

FASES DE CICATRIZACIÓN

PROLIFERATIVA

PLAQUETAS PMNN MONOCITOS

Coágulo

MACRÓFAGOS FIBROBLASTOS

Tejido granulación

DIFERENCIACIÓN

FIBROCITOS CÉLULAS EPITELIALES

Tejido reparado/ regenerado

“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-­‐463.

Citoquina plaquetaria

Estimula

FGF beta-­‐1 Fibrinogenesis: “factor de crecimiento • QT fibroblastos, producción transformante” colágeno y fibronectina.

• Inhibidores de colagenasas • QT y mitogénesis precursores osteoblásticos, deposición osteoblastos.

Inhibe

• Degradación colágeno, colagenasas

“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-­‐463.

Citoquina plaquetaria

Estimula

PDGFs “factors de crecimiento derivado de plaquetas” 1.200 mol. c/ plaqueta

Mitogénesis lineas celulares mesenquimatosas.

Angiogénesis (mitosis cels. endoteliales).

Activación de macrófagos

IGF I y II “factor de crecimiento tipo insulina”

Proliferación y difererciación de muchos tipos celulares.

Inhibe

Regula la apoptosis

“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-­‐463.

Citoquinas inflamatorias Estimula

Inhibe

IL-­‐1 beta

Mediador clave: • Linfocitos T helper • Osteoclastos (TNF-­‐ alfa)

• Formación ósea

IL-­‐6

Amplifcador de inflamación, destrucción y remodelación: Linfocitos B: • Secreción de AC entre 120-­‐400 veces Proliferación y diferenciación de linfocitos T citotóxicos Proliferación células hematopoyéticas (IL-­‐3)

“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-­‐463.

Citoquina infllamatoria

Estimula

Inhibe

TNF alfa “factor de necrosis tumoral alfa”

Monocitos Fibroblastos : capacidad remodelación.

Neutrófilos: fagocitosis, cititoxicidad.

Modula IL-­‐1 y IL-­‐6

“Platelet rich fibrin: a new paradigm in periodontal regeneration” Kumar V. and.Shubhashini N. Cell Tissue Bank, 2013 14: 453-­‐463.

Citoquinas cicatrizales

Estimula

IL-­‐4

Diferenciaciación linfocitos T helper 2 Proliferación y diferenciación de linfocitos B Acción anti-­‐inflamatoria: • Receptosrantagonista de IL-­‐1 (IL-­‐Ra)

VEGF “factor de crecimiento vascular endotelial”

Angiogénesis: Proliferación, migración, especialización, sobrevivencia de células endoteliales

Inhibe

REPARACIÓN V/S REGENERACIÓN ü Disponibilidad de tipos celulares ü Presencia o ausencia de señales y pistas

necesarias para reclutar y estimular dichas células

“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § Periodonto representa sistema único en

cuerpo humano, donde confluye: ú epitelio ú tejido conectivo blando ú tejido conectivo

mineralizado

Complejo de unión al diente

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL

“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

§ Regeneración tisular depende de

disponibilidad de tipos celulares y señales necesarias para reclutar y estimular dichas células. § Células basales o madre responsables de regeneración periodontal residen en ligamento periodontal. § Potencial regenerativo innato de periodonto depende de “manejo de herida”.

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § CÉLULAS LÁBILES Alta tasa de multiplicación: epiteliales y sanguíneas

§ CÉLULAS ESTABLES Capacidad de multiplicación intermedia: fibroblastos

§ CÉLULAS PERMANENTES Baja o nula tasa de multiplicación: nerviosas y musculares

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed. 2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang

§ REINSERCIÓN PERIODONTAL Unión de tejido blando circundante a superficie radicular con ligamento periodontal conservado

§ NUEVA INSERCIÓN PERIODONTAL Formación de nueva unión de fibras colágenas de tejido conectivo insertadas en superficie radicular privada de ligamento periodontal (E.P. / medios mecánicos)

§ REGENERACIÓN PERIODONTAL Reconstitución de todo periodonto: ü cemento /hueso alveolar /L. P. /encía

Glossary of Periodontal Terms 4th Edition 2001 The American Academy of Periodontology

§ NUEVA INSERCIÓN: Unión de tejido

conectivo o epitelio con superficie radicular deprivada de ligamento peridontal. Esta nueva inserción puede ser por adhesión epitelial y/o adaptación o inserción conectiva y puede incluir nuevo cemento. § REINSERCIÓN: Insertarse de nuevo. Re-­‐ unión de tejido conectivo y epitelial con la superficie radicular.

CONCPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § Posterior a pulido radicular o cirugía a colgajo

con pulido radicular, la superficie radicular podría ser repoblada por 4 tipos celulares: ú Céls. epiteliales ú Céls. de tejido conectivo gingival ú Céls. óseas ú Céls. de ligamento periodontal

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § CÉLS. EPITELIALES Rápida migración apical de epitelio de unión, impide físicamente que células de LP recubran superficie radicular

§ CÉLS. CONECTIVO GINGIVAL Logran producción de fibras orientadas paralelamente , sin unión a superficie radicular

CONCEPTOS CICATRIZACIÓN PERIODONTAL § CÉLS. ÓSEAS Carecen de potencial de producir nueva inserción de tejido conectivo…anquilosis/ reabsorción ósea

§ CÉLS. LIGAMENTO PERIODONTAL Sólo células de LP tienen capacidad regenerar LP, hueso alveolar y cemento radicular

Situación 1: ú Post pulido y alisado radicular

cirugía a colgajo s/injerto óseo

cirugía a colgajo c/injerto óseo ú epitelio de unión largo sobre superficie radicular biocompatibilizada, generalmente desde nivel pre-­‐tratamiento hacia apical y con mismas características de resistencia ú Es situación clínicamente aceptable y biológicamente compatible con salud periodontal

Situación 2:

ú Con exclusión física de epitelio ú Adhesión tejido conectivo a raíz….reabsorción

radicular, ocasionalmente acompañado con algo de regeneración ósea ú También es situación clínicamente aceptable

Situación 3

ú Exclusión física epitelio y

tejido conjuntivo ú Células de L.P. con capacidad de formar nuevo cemento, ligamento y hueso alveolar ú Ausencia L.P. : células óseas migran por superficie radicular… anquilosis o reabsorción radicular

REGENERACIÓN TISULAR GUÍADA Glossary of Periodntal Terms, 2001 AAP. § Procedimiento que intenta regenerar

estructuras periodontales perdidas a través de respuesta diferencial tisular. § ROG se refiere tipicamente a aumento de reborde o procedimientos regenerativos óseos. § RTG se refiere a regeneración de periodonto de inserción

REGENERACIÓN TISULAR GUÍADA Glossary of Periodntal Terms, 2001 AAP. Utiliza técnicas de barrera: PTFE expandido, poliglactino, ácido poliláctico, sulfato de calcio, colágeno, con el objetivo de excluir epitelio y téjido conjuntivo de superficie radicular o pared ósea, entendiendo que interfieren con la regeneración.

FACTORES BIOLÓGICOS DE R.P. § Karring y Nyman: sólo células de L.P. tienen

capacidad de regenerar periodonto de inserción. § Evidencia de importancia de “absorción, adhesión y maduración del coágulo de fibrina” para formación de tejido conectivo en vez de epitelio de unión largo (estabiliadad mecánica herida, acondicionamiento radicular con ácido cítrico) “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M.

VARIABLES CLÍNICAS Y BILÓGICAS AFECTAN R.P. Clasificación de Kornman y Robertson : § Contaminación bacteriana § Potencial de cicatrización innato § Características locales del sitio § Técnica o procedimiento quirúrgico “Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model”

§ Maduración de la herida post RTG: ú 4 semanas se observa hueso, pero limitada

regeneración de cemento y ligamento periodntal funcionalmente orientado. ú 8-­‐24 semanas regeneración ósea, cemento y ligamento periodontal funcional.

“Biology and principles of periodntal wound healing/regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model”

§ Oclusión tisular conectiva no es un

requerimiento absoluto para RTG (experimentos con membranas porosas) § Cierre 1ª intención v/s falla por exposición membrana: ú Ganancia de nivel óseo en sitios de 6.5mm. sin

exposición de membrana 4.1mm. v/s 2.2mm. Con exposición de membrana.

“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model” ú Carácterírticas de defecto:  RTG en defectos infraóseos estrechos, profundos y de tres paredes.  Supracrestal posible, experimentalmente, generalmente no es considerado posibilidad clínica

“Biology and principles of periodntal wound healing/regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

“Critical Size Supralveolar Periodontal Defect Model” ú Provisión de espacio tiene significativo efecto en

RTG, hueso alveolar ancho en la base del defecto parece mejorar estabilización del colgajo y membrana. ú Potencial regenerativo, mejor material osteoinductivo., mejor con hueso alvealar remanente de base más ancha, ausencia de L.P. en sitios IOI da diferencia significativa!

“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓSTICO PERIODONTAL § Minutos: formación de coágulo. § Horas: fase de inflamación inicial (PMNN y

monocitos). § 3 días: fese inflamación tardía (téjido granulación (macrófagos).

TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓSTICO PERIODONTAL § Minutos: formación de coágulo. § Horas: fase de inflamación inicial (PMNN y

monocitos). § 3-­‐4 días: fase inflamación tardía (téjido granulación (macrófagos).

“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓSTICO PERIODONTAL § 7 días: coexiste inserción tejido conectivo a

superficie radicular con zonas de coágulo de fibrina en diferentes estado de maduración (depende de volumen de herida y fuentes tisulares)

“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

TIMING POST COLGAJO MUCOPERIÓTICO PERIODONTAL Evaluación de integridad funcional de herida periodontal madura: § Hiatt evaluó resistencia a tensión post-­‐ colgajo en pequeños defectos quirúrgicos en perros: ú 3 días… 200 gr. ú 5-­‐7 días… 340 gr. ú 2 sem…. 1700 gr.

“Biology and principles of periodntal wound healing/ regeneration” Polimeni G., Xiropaidis V. and Ulf M. Periodontology 2000, vol. 41, 2006, 30-­‐47.

REEVALUACIÓN EVALUAR: estimar, apreciar, calcular, señalar valor de algo

EFECTIVIDAD DE MANIOBRAS TERAPÉÚTICAS

CUMPLIMIENTO OBJETIVOS DE CADA FASE TRATAMIENTO

REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica

§ Cómo de trata / objetivos

§ Qué y cómo se reevalua

REEVALUACIÓN Características de E.P.:

a. Infecciosa

b. inmunoinflamatoria c. multifactorial

d. naturaleza crónica

e. sitio específica

a. Infecciosa Biofilm bacteriano Población o comunidad de microorganismos, en estructura organizada, inmersa en matriz polimérica producida por mismos microorganismos y que permite sobrevivencia de comunidad como un todo.

“Completa disrupción y remoción de biofilm periodontopatógeno se requiere para éxito de tratamiento periodontal.”

“Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-­‐231

b. Inmunoinflamatoria

Factores de riesgo ambientales y adquiridos

Desafío bacteriano

Respuesta inmunoinflamatoria

Metabolismo de tejidos conectivo y óseo

Factores de riesgo genéticos

Signos clínicos de inicio y progresión de la enfermedad

c. Multifactorial

BIOFILM

P E R I O D O N TI TI S

FACTORES LOCALES

HOSPEDERO SUCEPTIBLE

FACTORES GENÉTICOS

FACTORES SISTÉMICOS

c. Multifactorial Factores locales: favorecen formación y acumulación de P.B., pueden modificar alguna característica de biofilm ú Anatomía dentaria  proyecciones o perlas del esmalte  fisuras o alteraciones radiculares ú ú ú ú ú

Malposiciones dentarias Alteración punto de contacto Iatrogenia Tártaro Caries

c. Multifactorial Factores Sistémicos:

§ Diabetes Mellitus § Tabaco § Estrés

c. Multifactorial Factores genéticos:

Hay suficiente base científica a favor de presencia de factores genéticos en aparición de periodontitis agresiva.

En periodontitis crónica, en cambio, evidencia de participación genética es menos manifiesta

d. Naturaleza crónica Progresión es probablemente continua, con episodios breves de exacerbación (estallidos de actividad) y remisión localizados.

e. Sitio específica § Destrucción de tejidos de soporte dentario

3. REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica

§ Cómo de trata / objetivos

§ Qué y cómo se reevalua

CARACTERÍSTICAS ENCÍA

ENCÍA NORMAL Y SANA

ENCÍA ENFERMA

SIGNOS CLÍNICOS DE INFLAMACIÓN GINGIVAL ERITEMA

COLOR: ROSA CORAL PÁLIDO

ENROJECIDA

FORMA:FILO DE CUCHILLO / FESTONEADO (BIOTIPO) POSICIÓN: CORONAL AL LAC

PÉRDIDA DE FESTONEADO PERDIDA DE BISEL VARIABLE

EDEMA

TAMAÑO: (BIOTIPO)

AUMENTADO

EDEMA

CONSISTENCIA: FIRME

BLANDA Y DEPRESIBLE

EDEMA

SUPERFICIE: PUNTEADO / OPACA

LISA Y BRILLANTE

EDEMA

EDEMA

NO SANGRA

SANGRAMIENTO AL SONDAJE

FLUIDO CREVICULAR NORMAL

SUPURACIÓN

Sondaje periodontal § Procedimiento clínico donde se introduce sonda periodontal en surco gingivo-­‐dentario con objetivo de valorar daño en tejidos periodontales

Errores de sondaje

¡ presión excesiva

¡ inflamación tisular

¡ angulación

¡ obstáculos (tártaro)

¡ sonda periodontal

Sondaje  periodontal Â

SONDAJE PERIODONTAL § Profundidad de sondaje: distancia entre margen gingival y punta de sonda periodontal

§ Nivel de inserción clínico: distancia entre LAC y punta de sonda periodontal

§ Nivel de inserción relativo: distancia entre punto de referencia arbitrario relativamente estable (borde incisal, límite cervical de restauración) y punta de sonda periodontal

§ Recesión gingival, sangramiento, supuración, pared dura.

3. REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica

§ Cómo de trata / objetivos

§ Qué y cómo se reevalua

OBJETIVO ACTUAL Y REALISTA § Detener progresión de EP, eliminando

inflamación gingival, corrigiendo condiciones que la causan o perpetúan y promoviendo reparación tejidos periodontales dañados

FASES TRATAMIENTO PERIODONTAL § FASE SISTÉMICA § FASE PRELIMINAR § FASE ETIOLÓGICA/

HIGIÉNICA

Reevaluación

§ FASE CORRECTIVA ú ú

Fase quirúrgica Fase rehabilitadora

Reevaluación

§ FASE DE MANTENCIÓN

QUÉ Y CUÁNDO SE REVALUA

SE REVALUA EL CUMPLIMIENTO DE LOS OBJETIVOS QUE SE HAN PLANTEADO EN CADA FASE DEL TRATAMIENTO, A TRAVÉS DE LA EFICACIA DE LAS MANIOBRAS TERAPÉÚTICAS

FASE ETIOLÓGICA § INICIAL , HIGIÉNICA, NO QUIRÙRGICA,

TERAPIA RELACIONADA CON LA CAUSA

§ Remover o controlar formación de diferentes

biofilms.

DESBRIDAMIENTO RADICULAR § PULIDO RADICULAR: Remoción de superficie

radicular (cemento o dentina) alterada por presencia de tártaro, microrganismos y endotoxinas.

§ OBJETIVO: biocompatibilizar dicha superficie y

obtener respuesta reparativa de tejidos periodontales.

DESBRIDAMIENTO/PULIDO RADICULAR El clínico debe intentar dejar superficies con mínima rugosidad

“factor crítico para éxito de la terapia periodontal no-­‐quirúrgica es minuciosidad de desbridamiento radiculaar y standard de higiene de paciente, más que modalidad de tratamiento (preferencia paciente y operador)” “Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62,

3. REEVALUACIÓN § Qué es Enfermedad Periodontal § Cómo se evalúa / diagnostica

§ Cómo de trata / objetivos

§ Qué y cómo se reevalua

QUÉ-­‐CÓMO-­‐CUÁNDO REEVALUA § DURANTE LA FASE ETIOLÓGICA:

ú COMPROMISO, MOTIVACIÓN Y CUMPLIMIENETO DEL

PACIENTE:

 MODIFICACIÓN DE HÁBITOS  FRECUENCIA Y EFECTIVIDAD TÉCNICAS DE HIGIENE ORAL índices de placa

conversando

conversando mostrando demostrando

ú EVOLUCIÓN DE LAS CARACTERÍSTICAS INFLAMATORIAS

GINGIVALES:  ERITEMA  EDEMA

cambio de color cambio de forma posición/tamaño consistencia/superficie

QUÉ-­‐CÓMO-­‐CUÁNDO REEVALUA § POSTERIOR A FASE ETIOLÓGICA § 4-­‐6-­‐8 sem. / 3m. / 6 m. /9 m. /12 m. § ENFOCADA A: ú GRADO DE RESOLUCIÓN DE INFLAMACIÓN GINGIVAL ú GRADO DE REDUCCIÓN DE LA PROFUNDIDAD DE

SONDAJE Y CAMBIOS EN NIVEL DE INSERCIÓN CLÍNICA ú MEJORÍA EN LA HIGIENE ORAL ú GRADO DE REDUCCIÓN DE LA MOVILIDAD DENTARIA

QUÉ-­‐CÓMO-­‐CUÁNDO REEVALUA § Evaluación cambios clínicos en tejidos post

tratamiento no quirúrgico no debe ser hecha antes de 4 semanas. § Mayoría de cambios durante primeros 3 meses hasta 12 meses. § 2 meses iniciales disminución densidad ósea, luego aumento considerable en próximos 4 meses. 6-­‐12 meses, sólo cambios menores.

“Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos” Adriaens P. and Adriaens L. Periodontology 2000 (Ed. Esp.) vol. 11, 2005, 121-­‐145.

Reducción en la profundidad de sondaje

Ganancia de inserción clínica

“Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos” Adriaens P. and Adriaens L. Periodontology 2000 (Ed. Esp.) vol. 11, 2005, 121-­‐145.

“Efectos del tratamiento periodontal no quirúrgico sobre los tejidos duros y blandos” Adriaens P. and Adriaens L. Periodontology 2000 (Ed. Esp.) vol. 11, 2005, 121-­‐145.

“Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-­‐231.

Concepto de “profundidad de sondaje crítica” para toma de decisiones: ü Tras completación de terapia no quirúrgica y entrenamiento en higiene oral ü Representa valor de profundidad de sondaje: ü sobre el cual resultado de terapia es ganacia de

inserción clínica. ü Bajo el cual resultado de terapia es pérdida de inserción clínica.

“Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-­‐231.

Concepto de “profundidad de sondaje crítica” para toma de decisiones: ü P.S. 2.9mm. para pulido y alisado radicular. ü P.S. entre 2.9 y 5.4 mm. tratamiento no-­‐ quirúrgico. ü 5.4mm. para colgajo de acceso para pulido radicular

QUÉ Y CÓMO SE REEVALUA

“Surgical and nonsurgical periodontal therapy. Learned and unlearned concepts” Heitz L., Mayfield H. And Lang N. Periodontology 2000, vol. 62, 2013, 218-­‐231.

§ PACIENTE CON:

ú HIGIENE ORAL ADECUADA ú SANGRAMINETO VARIOS SITIOS AL SONDAJE ú SIN REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE PROFUNDIDAD

DE SONDAJE EN ESOS SITIOS ú DEMOSTRANDO COMPROMISO TRATAMIENTO

FASE CORRECTIVA QUIRÚRGICA PERIODONTAL “en pacientes con sacos profundos (>6mm.) cirugía de acceso puede ser beneficiosa, entregando terapia de soporte y teniendo adecuada higiene oral”

QUÉ Y CÓMO SE REEVALUA § PACIENTE CON: ú HIGIENE BUCAL ADECUADA ú SIN SIGNOS DE INFLAMACIÓN GINGIVAL ú SIN SANGRAMINETO AL SONDAJE ú REDUCCIÓN SIGNIFICATIVA DE PROFUNDIDADES DE

SONDAJE ú ESTABILIZACIÓN Y MEJORÍA EN LOS NIVELES DE INSERCIÓN CLÍNICA

DIRECTO A FASE DE SOPORTE PERIODONTAL

QUÉ Y CÓMO SE REEVALUA § PACIENTE CON: ú MALA HIGIENE ORAL A PESAR DE REPETIDAS

INSTRUCCIONES ú CARENTE DE MOTIVACIÓN PERSONAL

NO ES CANDIDATO PARA FASE CORRECTIVA PERIODONTAL, ALTO RIESGO DE RECIDIVA

vuelve a fase higiénica

T.P.S. paliativa

PACIENTE PERIODONTALMENTE DISMINUIDO § PACIENTE PERIODONTALMENTE TRATADO CON § § § § § § §

SOPORTE PERIODONTAL REMANENTE DISMINUIDO EN ALTURA. ESCASO N° DE DIENTES REMANENTES (CANTIDAD Y DISTRIBUCIÓN) MOVILIDAD DENTARIA EXTRUSIÓN DENTARIA MIGRACIÓN DENTARIA HIPERSENSIBILIDAD DENTARIA COMPROMISO DE FURCACIÓN CARIES RADICULAR

Interpretación cambios destructivos longitudinales en sitios individuales

ú Falta de reproductibilidad de mediciones

clínicas… intra o inter-­‐examinador

 = sólo 30-­‐40% de casos.  5-­‐7% casos diferencias > = 2mm. progresión ú Cambios en NIC pueden reflejar mejora en status

inflamatorio es base de saco , más que verdadera ganancia de inserción clínica

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang

Predicción tratamiento § Nivel paciente:

progresión

ú > IG, NIC y PS -­‐-­‐-­‐pacientes no tratados ú > NIC basales -­‐-­‐-­‐ post-­‐terapia no qca. s/anest. ú >Nº sitios PS >6mm. en reevaluación

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry”

5º Ed.2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang

Predicción tratamiento § Nivel sitio:

progresión

ú Sangramiento al sondaje:  (+) baja predictibilidad  (-­‐) 98% predictibilidad estabilidad periodontal ú Sacos residuales profundos + sangramiento al

sondaje en largo plazo (24 meses)

Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Lindhe J. and Niklaus P. Lang

PACIENTE PERIODONTALMENTE DISMINUIDO SANO O ESTABLE § Paciente periodontalmente tratado con

soporte periodontal remanente disminuido en altura § Ausencia signos / sintomas inflamación gingival § Profundidades sondaje compatibles con autocuidado (0 a 3 mm.) § Control placa bacteriana compatibles con salud

PACIENTE PERIODONTALMENTE DISMINUIDO SANO O ESTABLE § Estabilización o mejoría niveles inserción

clínica. § Disminución movilidad dentaria o presencia movilidad dentaria aumentada fisiológica estable. § Radiográficamente cresta ósea alveolar disminuida en altura pero con signos de aumento de densidad ósea en cortical alveolar. § Espacio ligamento periodontal normal.

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda.

Lindhe J. and Niklaus P. Lang

§ Movilidad “fisiológica” periodonto normal dentro de su alvéolo, estrecho contacto entre raíz y tejido óseo (ancho normal de LP)

§ Movilidad “patológica”

aumentada progresiva en conjunción con trauma de oclusión, reabsorción ósea activa, alteraciones inflamatorias del L.P.

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda.

Lindhe J. and Niklaus P. Lang

§ Situación I: ú Movilidad aumentada ú Ancho de LP aumentado ú Altura ósea normal

§ Situación II: ú Movilidad aumentada ú Ancho del LP aumentado ú Altura ósea reducido

AJUSTE OCLUSAL

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda.

Lindhe J. and Niklaus P. Lang

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda.

Lindhe J. and Niklaus P. Lang

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda.

Lindhe J. and Niklaus P. Lang

§ Situación III: ú Movilidad aumentada ú Altura ósea reducida ú Ancho del LP normal

c/ comfort paciente , s/ tto.

s/ comfort paciente, FERULIZACIÓN OCLUSIÓN ESTABLE (sin migración , ni aumento movilidad individuales)

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda.

Lindhe J. and Niklaus P. Lang

§ Situación IV: ú Movilidad aumentada progresiva ú Ensanchamiento gradual de LP reducido

FERULIZACIÓN dientes sometidos a fuerzas de extracción durante su función

“Clinical Periodontology and Implant Dentistry” 5º Ed.2008 Blackwell Publishing Ltda.

Lindhe J. and Niklaus P. Lang

§ Situación V: ú Movilidad aumentada de PFP a pesar de

ferulización

no progresiva c/ comfort del paciente

ACEPTADA

Conclusiones 1. Es importante la comprensión de principios y

fases de proceso de cicatrización en general, para aplicar a cicatrización de herida periodontal actual y futura.

2. Reevaluación más que una fase es una actitud, aplicar conocimientos a valoración de eficacia de medidas terapéuticas en diferentes fases.

3. Buscar obtener y monitorear permanentemente características de paciente periodontalmente disminuido estable o sano.

§ MUCHAS GRACIAS!

CONCEPTOS GENERALES Glossary of Periodntal Terms 2001 AAP.

§ CICATRIZACIÓN 1ª INTENCIÓN: Unión

primaria de herida donde bordes tisulares son aproximados hasta que ésta ocurre. § CICATRIZACIÓN 2ª INTENCIÓN: Cierre de herida donde bordes permanecen separados y cicatriza desde base y lados por formación tejido granulación.