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CONCEPTOS  DE  CICATRIZACIÓN   Y  REEVALUACIÓN  PERIODONTAL   Dra.  Carla  Cerutti  R.   Periodoncista   Octubre  2013  


OBJETIVOS   1.  Describir  principios  y  fases  de  proceso  de  

cicatrización  en  general.   2.  Aplicar  conceptos  de  cicatrización  a  herida   periodontal.   3.  Analizar  concepto  de    Reevaluación  post  fase   etiológica  de  tratamiento  periodontal.   4.  Señalar  características  de  paciente   periodontalmente  disminuido  estable  o   sano.    


CONCEPTOS  GENERALES   Glossary  of  Periodntal  Terms  2001  AAP.    Proceso  de  Curación  de  herida  puede   resolverse  mediante:    Regeneración    Tejidos  dañados  se  reconstituyen  (ad  integrum)  en   arquitectura  y  función  

 Reparación    Tejidos  dañados  son  reemplazados  por  

 tejidos   que  no  recuperan  completamente      arquitectura  y   función                            cicatriz  


CONCEPTOS  GENERALES  


FASES  DE  CURACIÓN  HERIDA   1.  FASE  INFLAMATORIA  O  EXUDATIVA  

  2.  FASE  PROLIFERATIVA  

  3.  FASE  DIFERENCIACIÓN    Y   RECONSTRUCCIÓN  TISULAR  


FASES  DE  CURACIÓN  HERIDA   “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/regeneration”   Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.  Periodontology  2000,  vol.  41,   2006,  30-­‐47.  


1.  FASE  INFLAMATORIA   §  Hemostasia  y  limpieza  herida   §  Dilatación  y  aumento  permeabilidad  vascular   §  Exudado  plasma  sanguíneo  a  intersticio   §  Migración  leucocitos  PMNN                        fagocitosis   §  Liberación  mediadores  bioquímicamente  

activos  


1.  FASE  INFLAMATORIA   Coágulo   §   Plaquetas,  glóbulos  rojos  y  blancos  en  malla  de  

fibrina,  fibronectina,  vitronectina  y   trombosporina.   §  Provee  matriz  provisional  para  migración  celular   §  Es  reservorio  de  factores  crecimiento  y  citoquinas   liberadas  por  degranulación  de  plaquetas   activadas   “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  


1.  FASE  INFLAMATORIA   §  PMNN  y  Monocitos    reclutados  de  vasos  

sanguíneos  por  señales  quimiotácticas  coágulo   §  PMNN  eliminan  restos  tisulares  /  bacterias  por   fagocitosis  y  liberación  de  enzimas  /productos   tóxicos   §  Acción    PMNN  debiera  cesar  a  pocos  días  cuando   son  fagocitados  por  MF  y  FB   §  Al  aumentar  contaminación  de  herida,  aumenta   potencial  destrucción  tisular  mediado  por     PMNN  


1.  FASE  INFLAMATORIA   §  PMNN  producen  citoquinas  proinflamatorias  

que  activan  FB  y  QTC   §  Monocitos  de  sangre  periférica  se   transforman  en  MF  en    herida   §  MF    fagocitosis  bacteriana  /  restos  de   matriz,  secreción  factores  de  crecimiento  /  CT   que  mantienen  proceso  reparación  


2.  FASE  PROLIFERATIVA   §  Caracterizada  por  proliferación  celular,  

reconstrucción  vascular  y  relleno  zona  dañada   por  tejido  de  granulación  

§  Tejido  constituido  principalmente  por  nuevos  

capilares  sanguíneos,  MF  y  FB  +  matriz   extracelular  que  estos  sintetizan.  Se  forma  a   partir  de  4°  día  de  cicatrización.  Es  reservorio  de   CT  y  factores  de  crecimiento.  (Glossary  of   Periodontal  Terms,  2001  AAP)   §  MF,  FB    y  vasos  sanguíneos  crecen   coordinadamente.  


2.  FASE  PROLIFERATIVA   §  FB  migran  a  coágulo   §  MF  liberan  CT  que  estimulan  FB  a  sintetizar:   ú   fibras  matriz  extracelular                            soporta  células  

 

§  Angiogénesis  depende  de  factores  de  

crecimiento:  

VEGF                              céls.  endoteliales  dañadas/MF  


3.  FASE  DE  DIFERENCIACIÓN  Y    RECONSTRUCCIÓN   §  Caracterizada  por  maduración  tejido  y   §  §  §  § 

epitelización  herida   Maduración  colágeno   Disminución  presencia  vascular   Contracción  herida  por  transformación  de  FB   en  fibrocitos  y  miofibroblastos   Se  completa  migración  epitelial  desde  bordes   herida  


3.    FASE  DE  DIFERENCIACIÓN  Y    RECONSTRUCCIÓN   §  CICATRIZACIÓN  POR  1°  INTENCIÓN:    Proceso  finaliza  con  migración  de  células  epiteliales  en   linea  recta  hacia  bordes  de  herida  por  medio  de   movimientos  ameboideos  hasta  encontrarse  y  cerrar   herida  

§  CICATRIZACIÓN  POR  2°  INTENCIÓN:    Migración  epitelial  depende  de  tejido  de  granulación  

que  ofrece  superficie  adecuada  para  migración  celular  

   


FASES  DE  CICATRIZACIÓN  

PROLIFERATIVA  

PLAQUETAS   PMNN   MONOCITOS  

Coágulo  

MACRÓFAGOS   FIBROBLASTOS  

Tejido   granulación  

DIFERENCIACIÓN  

FIBROCITOS   CÉLULAS   EPITELIALES  

Tejido   reparado/   regenerado  


“Platelet  rich  fibrin:  a  new  paradigm  in  periodontal   regeneration”  Kumar  V.  and.Shubhashini  N.  Cell  Tissue  Bank,   2013  14:  453-­‐463.   Citoquina   plaquetaria  

Estimula  

FGF  beta-­‐1   Fibrinogenesis:   “factor  de  crecimiento   •  QT  fibroblastos,  producción   transformante”   colágeno  y  fibronectina.   •  Inhibidores  de  colagenasas   •  QT  y  mitogénesis  precursores   osteoblásticos,  deposición   osteoblastos.  

Inhibe  

  •  Degradación  colágeno,   colagenasas  


“Platelet  rich  fibrin:  a  new  paradigm  in  periodontal   regeneration”  Kumar  V.  and.Shubhashini  N.  Cell  Tissue  Bank,   2013  14:  453-­‐463.   Citoquina  plaquetaria  

Estimula  

PDGFs   “factors  de  crecimiento   derivado  de  plaquetas”   1.200  mol.  c/  plaqueta  

Mitogénesis  lineas  celulares   mesenquimatosas.   Angiogénesis  (mitosis  cels.   endoteliales).   Activación  de  macrófagos  

IGF  I  y  II   “factor  de  crecimiento  tipo   insulina”    

Proliferación  y   difererciación  de  muchos   tipos  celulares.    

Inhibe  

Regula  la  apoptosis    


“Platelet  rich  fibrin:  a  new  paradigm  in  periodontal   regeneration”  Kumar  V.  and.Shubhashini  N.  Cell  Tissue  Bank,   2013  14:  453-­‐463.   Citoquinas  inflamatorias   Estimula  

Inhibe  

IL-­‐1  beta  

Mediador  clave:   •  Linfocitos  T  helper   •  Osteoclastos  (TNF-­‐ alfa)    

    •  Formación  ósea  

IL-­‐6  

Amplifcador  de     inflamación,  destrucción   y  remodelación:   Linfocitos  B:   •   Secreción  de  AC  entre   120-­‐400  veces   Proliferación  y   diferenciación  de   linfocitos  T  citotóxicos   Proliferación  células   hematopoyéticas  (IL-­‐3)  


“Platelet  rich  fibrin:  a  new  paradigm  in  periodontal   regeneration”  Kumar  V.  and.Shubhashini  N.  Cell  Tissue  Bank,   2013  14:  453-­‐463.   Citoquina  infllamatoria  

Estimula  

Inhibe  

TNF  alfa   “factor  de  necrosis   tumoral  alfa”  

Monocitos   Fibroblastos  :  capacidad   remodelación.   Neutrófilos:  fagocitosis,   cititoxicidad.  

Modula  IL-­‐1  y  IL-­‐6  


“Platelet  rich  fibrin:  a  new  paradigm  in  periodontal   regeneration”  Kumar  V.  and.Shubhashini  N.  Cell  Tissue  Bank,   2013  14:  453-­‐463.   Citoquinas  cicatrizales  

Estimula  

IL-­‐4  

Diferenciaciación   linfocitos  T  helper  2   Proliferación  y   diferenciación  de   linfocitos  B   Acción  anti-­‐inflamatoria:   •  Receptosrantagonista   de  IL-­‐1  (IL-­‐Ra)  

VEGF   “factor  de  crecimiento   vascular  endotelial”  

Angiogénesis:   Proliferación,  migración,   especialización,   sobrevivencia  de  células   endoteliales  

Inhibe  


REPARACIÓN  V/S  REGENERACIÓN   ü Disponibilidad  de  tipos  celulares   ü Presencia  o  ausencia  de  señales  y  pistas  

necesarias  para  reclutar  y  estimular  dichas   células  

    “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  

 


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL   §  Periodonto  representa  sistema  único  en  

cuerpo  humano,  donde  confluye:   ú   epitelio   ú  tejido  conectivo  blando   ú  tejido  conectivo  

 mineralizado     Complejo  de  unión  al  diente  


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL  


“Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.

 

 §  Regeneración  tisular  depende  de    

disponibilidad  de  tipos  celulares  y  señales   necesarias  para  reclutar  y  estimular  dichas   células.   §  Células  basales  o  madre  responsables  de     regeneración  periodontal  residen  en   ligamento  periodontal.   §  Potencial  regenerativo  innato  de  periodonto   depende  de  “manejo  de  herida”.  


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL  


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL  


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL   §  CÉLULAS  LÁBILES   Alta  tasa  de  multiplicación:  epiteliales  y  sanguíneas    

§  CÉLULAS  ESTABLES   Capacidad  de  multiplicación  intermedia:  fibroblastos    

§  CÉLULAS  PERMANENTES    Baja  o  nula  tasa  de  multiplicación:  nerviosas  y   musculares  


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed. 2008  Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  

§  REINSERCIÓN  PERIODONTAL    Unión  de  tejido  blando  circundante  a  superficie   radicular  con  ligamento  periodontal  conservado  

§  NUEVA  INSERCIÓN  PERIODONTAL    Formación  de  nueva  unión  de    fibras  colágenas  de   tejido  conectivo  insertadas  en  superficie  radicular   privada  de  ligamento  periodontal  (E.P.  /  medios   mecánicos)  

§  REGENERACIÓN  PERIODONTAL    Reconstitución  de  todo  periodonto:   ü    cemento  /hueso  alveolar  /L.  P.  /encía  


Glossary of Periodontal Terms 4th Edition 2001 The American Academy of Periodontology  

  §  NUEVA  INSERCIÓN:  Unión  de  tejido  

conectivo  o  epitelio  con  superficie  radicular   deprivada  de  ligamento  peridontal.  Esta   nueva  inserción  puede  ser  por  adhesión   epitelial  y/o  adaptación  o  inserción  conectiva   y  puede  incluir  nuevo  cemento.     §   REINSERCIÓN:  Insertarse  de  nuevo.  Re-­‐ unión  de  tejido  conectivo  y  epitelial  con  la   superficie  radicular.  


CONCPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL   §  Posterior  a  pulido  radicular  o  cirugía  a  colgajo  

con  pulido  radicular,  la  superficie  radicular   podría  ser  repoblada  por  4  tipos  celulares:   ú  Céls.  epiteliales   ú  Céls.  de  tejido  conectivo  gingival   ú  Céls.  óseas   ú  Céls.  de  ligamento  periodontal  


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL  


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL   §  CÉLS.  EPITELIALES    Rápida  migración  apical  de  epitelio  de  unión,   impide  físicamente  que  células  de  LP  recubran   superficie  radicular      

§  CÉLS.  CONECTIVO  GINGIVAL    Logran  producción  de  fibras  orientadas   paralelamente  ,  sin  unión  a  superficie  radicular  


CONCEPTOS  CICATRIZACIÓN   PERIODONTAL   §  CÉLS.  ÓSEAS    Carecen  de  potencial  de  producir  nueva  inserción   de  tejido  conectivo…anquilosis/  reabsorción  ósea    

§  CÉLS.  LIGAMENTO  PERIODONTAL    Sólo  células  de  LP  tienen  capacidad    regenerar  LP,   hueso  alveolar    y  cemento  radicular  


Situación  1:   ú  Post  pulido  y  alisado  radicular  

     cirugía  a  colgajo  s/injerto  óseo          cirugía  a  colgajo  c/injerto  óseo   ú   epitelio  de  unión  largo  sobre  superficie  radicular   biocompatibilizada,  generalmente  desde  nivel   pre-­‐tratamiento  hacia  apical  y  con  mismas   características  de  resistencia   ú  Es  situación  clínicamente  aceptable  y   biológicamente  compatible  con  salud  periodontal  


Situación  2:     ú  Con  exclusión  física  de  epitelio   ú  Adhesión  tejido  conectivo  a  raíz….reabsorción  

radicular,  ocasionalmente  acompañado  con  algo   de  regeneración  ósea   ú  También  es  situación  clínicamente  aceptable  


Situación  3     ú  Exclusión  física  epitelio    y  

tejido  conjuntivo   ú  Células  de  L.P.  con   capacidad  de  formar  nuevo   cemento,  ligamento  y  hueso   alveolar   ú  Ausencia  L.P.  :  células  óseas   migran  por  superficie   radicular…  anquilosis  o   reabsorción  radicular  

 


REGENERACIÓN  TISULAR  GUÍADA   Glossary  of  Periodntal  Terms,  2001  AAP.   §  Procedimiento  que  intenta  regenerar  

estructuras  periodontales  perdidas  a  través   de  respuesta  diferencial  tisular.   §  ROG  se  refiere  tipicamente  a  aumento  de   reborde  o  procedimientos  regenerativos   óseos.   §  RTG  se  refiere  a  regeneración  de  periodonto   de  inserción  


REGENERACIÓN  TISULAR  GUÍADA   Glossary  of  Periodntal  Terms,  2001  AAP.   Utiliza  técnicas  de  barrera:   PTFE  expandido,  poliglactino,   ácido  poliláctico,  sulfato  de   calcio,  colágeno,  con  el   objetivo  de  excluir  epitelio  y   téjido  conjuntivo  de  superficie   radicular  o  pared  ósea,     entendiendo  que  interfieren   con  la  regeneración.  


FACTORES  BIOLÓGICOS  DE  R.P.   §   Karring  y  Nyman:  sólo  células  de  L.P.  tienen  

capacidad  de  regenerar  periodonto  de   inserción.   §  Evidencia  de  importancia  de  “absorción,   adhesión  y  maduración  del  coágulo  de   fibrina”  para  formación  de  tejido  conectivo  en   vez  de  epitelio  de  unión  largo  (estabiliadad   mecánica  herida,  acondicionamiento   radicular  con  ácido  cítrico)   “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.  


VARIABLES  CLÍNICAS  Y  BILÓGICAS   AFECTAN  R.P.   Clasificación  de  Kornman  y  Robertson  :   §  Contaminación  bacteriana   §  Potencial  de  cicatrización  innato   §  Características  locales  del  sitio   §  Técnica  o  procedimiento  quirúrgico   “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  

 


“Critical  Size  Supralveolar  Periodontal   Defect  Model”  

§  Maduración  de  la  herida  post  RTG:   ú  4  semanas  se  observa  hueso,  pero  limitada  

regeneración  de  cemento  y  ligamento  periodntal     funcionalmente  orientado.   ú  8-­‐24  semanas  regeneración  ósea,  cemento  y   ligamento  periodontal  funcional.   “Biology  and  principles  of  periodntal  wound   healing/regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.   and  Ulf  M.  Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,   30-­‐47.    


“Critical  Size  Supralveolar  Periodontal   Defect  Model”  

§  Oclusión  tisular  conectiva  no  es  un  

requerimiento  absoluto  para  RTG   (experimentos  con  membranas  porosas)   §  Cierre  1ª  intención  v/s  falla  por  exposición   membrana:   ú  Ganancia  de  nivel  óseo  en  sitios  de  6.5mm.  sin  

exposición  de  membrana  4.1mm.  v/s  2.2mm.  Con   exposición  de  membrana.  

“Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  

 


“Critical  Size  Supralveolar  Periodontal   Defect  Model”   ú  Carácterírticas  de  defecto:      RTG  en  defectos  infraóseos  estrechos,  profundos  y   de  tres  paredes.      Supracrestal  posible,  experimentalmente,   generalmente  no  es  considerado  posibilidad  clínica       “Biology  and  principles  of  periodntal  wound   healing/regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.   and  Ulf  M.  Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,   30-­‐47.  

 


“Critical  Size  Supralveolar  Periodontal   Defect  Model”   ú  Provisión  de  espacio  tiene  significativo  efecto  en  

RTG,  hueso  alveolar  ancho  en  la  base  del  defecto     parece  mejorar  estabilización  del  colgajo  y   membrana.   ú  Potencial  regenerativo,  mejor  material   osteoinductivo.,  mejor  con  hueso  alvealar   remanente  de  base  más  ancha,  ausencia  de  L.P.  en   sitios  IOI    da  diferencia  significativa!   “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  

 


TIMING  POST  COLGAJO   MUCOPERIÓSTICO  PERIODONTAL   §  Minutos:  formación  de  coágulo.   §  Horas:  fase  de  inflamación  inicial  (PMNN  y  

monocitos).   §  3  días:    fese  inflamación  tardía  (téjido   granulación  (macrófagos).  


TIMING  POST  COLGAJO   MUCOPERIÓSTICO  PERIODONTAL   §  Minutos:  formación  de  coágulo.   §  Horas:  fase  de  inflamación  inicial  (PMNN  y  

monocitos).   §  3-­‐4  días:    fase  inflamación  tardía  (téjido   granulación  (macrófagos).     “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  


TIMING  POST  COLGAJO   MUCOPERIÓSTICO  PERIODONTAL   §  7  días:  coexiste  inserción  tejido  conectivo  a  

superficie  radicular  con  zonas  de  coágulo  de   fibrina  en  diferentes  estado  de  maduración   (depende  de  volumen  de  herida  y  fuentes   tisulares)  

  “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  


TIMING  POST  COLGAJO   MUCOPERIÓTICO  PERIODONTAL   Evaluación  de  integridad  funcional  de    herida   periodontal  madura:   §  Hiatt  evaluó  resistencia  a  tensión  post-­‐ colgajo  en  pequeños  defectos  quirúrgicos  en   perros:   ú  3  días…  200  gr.   ú  5-­‐7  días…  340  gr.   ú  2  sem….  1700  gr.   “Biology  and  principles  of  periodntal  wound  healing/ regeneration”  Polimeni  G.,  Xiropaidis  V.  and  Ulf  M.   Periodontology  2000,  vol.  41,  2006,  30-­‐47.  


REEVALUACIÓN     EVALUAR:    estimar,  apreciar,  calcular,  señalar  valor  de  algo  

EFECTIVIDAD DE MANIOBRAS TERAPÉÚTICAS

CUMPLIMIENTO OBJETIVOS DE CADA FASE TRATAMIENTO


REEVALUACIÓN   §  Qué  es  Enfermedad  Periodontal   §  Cómo  se  evalúa  /  diagnostica  

  §  Cómo  de  trata  /  objetivos  

  §  Qué  y  cómo  se  reevalua    


REEVALUACIÓN   Características  de  E.P.:     a.  Infecciosa  

 b.  inmunoinflamatoria      c.  multifactorial        d.  naturaleza  crónica          e.  sitio  específica        

   


a.  Infecciosa   Biofilm  bacteriano    Población  o  comunidad  de  microorganismos,  en   estructura  organizada,  inmersa  en  matriz  polimérica   producida  por  mismos  microorganismos  y  que  permite   sobrevivencia  de  comunidad  como  un  todo.     “Completa  disrupción  y  remoción  de  biofilm   periodontopatógeno  se  requiere  para  éxito  de   tratamiento  periodontal.”    “Surgical  and  nonsurgical  periodontal  therapy.  Learned  and  unlearned  concepts”   Heitz  L.,  Mayfield  H.  And  Lang  N.  Periodontology  2000,  vol.  62,  2013,  218-­‐231  

 


b.  Inmunoinflamatoria  

Factores de riesgo ambientales y adquiridos

Desafío bacteriano

Respuesta inmunoinflamatoria

Metabolismo de tejidos conectivo y óseo

Factores de riesgo genéticos

Signos clínicos de inicio y progresión de la enfermedad


c.  Multifactorial  

BIOFILM  

P E R I O D O N TI TI S  

FACTORES   LOCALES  

HOSPEDERO   SUCEPTIBLE  

FACTORES   GENÉTICOS  

FACTORES   SISTÉMICOS  


c.  Multifactorial   Factores  locales:    favorecen  formación  y  acumulación  de  P.B.,  pueden  modificar  alguna   característica  de  biofilm   ú  Anatomía  dentaria      proyecciones  o  perlas  del  esmalte      fisuras  o  alteraciones  radiculares     ú  ú  ú  ú  ú     

Malposiciones  dentarias   Alteración  punto  de  contacto   Iatrogenia   Tártaro   Caries  


c.  Multifactorial   Factores  Sistémicos:  

§  Diabetes  Mellitus   §  Tabaco   §  Estrés    


c.  Multifactorial   Factores  genéticos:      Hay  suficiente  base  científica  a  favor  de   presencia  de  factores  genéticos  en  aparición  de   periodontitis  agresiva.      En  periodontitis  crónica,  en  cambio,  evidencia  de   participación  genética  es  menos  manifiesta        


d.  Naturaleza  crónica    Progresión    es  probablemente  continua,  con   episodios  breves  de  exacerbación  (estallidos  de   actividad)  y  remisión  localizados.  


e.  Sitio  específica   §  Destrucción  de  tejidos  de  soporte  dentario  


3.  REEVALUACIÓN   §  Qué  es  Enfermedad  Periodontal   §  Cómo  se  evalúa  /  diagnostica  

  §  Cómo  de  trata  /  objetivos  

  §  Qué  y  cómo  se  reevalua    


CARACTERÍSTICAS  ENCÍA  

ENCÍA  NORMAL  Y  SANA  

ENCÍA  ENFERMA  

SIGNOS  CLÍNICOS  DE     INFLAMACIÓN  GINGIVAL   ERITEMA  

COLOR:  ROSA  CORAL  PÁLIDO  

ENROJECIDA  

FORMA:FILO  DE  CUCHILLO    /   FESTONEADO  (BIOTIPO)   POSICIÓN:  CORONAL    AL    LAC  

PÉRDIDA  DE  FESTONEADO   PERDIDA  DE  BISEL   VARIABLE  

EDEMA  

TAMAÑO:  (BIOTIPO)  

AUMENTADO  

EDEMA  

CONSISTENCIA:  FIRME  

BLANDA  Y  DEPRESIBLE  

EDEMA  

SUPERFICIE:  PUNTEADO  /  OPACA  

LISA  Y  BRILLANTE  

EDEMA  

EDEMA  

NO  SANGRA  

SANGRAMIENTO  AL  SONDAJE  

FLUIDO  CREVICULAR  NORMAL  

SUPURACIÓN  


Sondaje  periodontal   §   Procedimiento  clínico  donde  se  introduce  sonda   periodontal  en  surco  gingivo-­‐dentario  con   objetivo  de  valorar  daño  en  tejidos  periodontales    

 Errores  de  sondaje  

 

 ¡  presión  excesiva  

 

 

 ¡  inflamación  tisular  

 

 

 

 ¡  angulación    

 

 

 

 

 ¡  obstáculos  (tártaro)  

 

 

 

 

 

 ¡  sonda    periodontal      


Sondaje  periodontal  


SONDAJE  PERIODONTAL   §  Profundidad  de  sondaje:  distancia  entre  margen  gingival  y  punta   de  sonda  periodontal  

§  Nivel  de  inserción  clínico:  distancia  entre  LAC  y  punta  de  sonda   periodontal  

§  Nivel  de  inserción  relativo:  distancia  entre  punto  de  referencia   arbitrario  relativamente  estable  (borde  incisal,  límite  cervical  de   restauración)  y  punta  de  sonda  periodontal  

 

§  Recesión  gingival,  sangramiento,  supuración,  pared  dura.  


3.  REEVALUACIÓN   §  Qué  es  Enfermedad  Periodontal   §  Cómo  se  evalúa  /  diagnostica  

  §  Cómo  de  trata  /  objetivos  

  §  Qué  y  cómo  se  reevalua    


OBJETIVO  ACTUAL  Y  REALISTA   §  Detener  progresión  de  EP,  eliminando  

inflamación  gingival,  corrigiendo  condiciones   que  la  causan  o  perpetúan  y  promoviendo   reparación  tejidos  periodontales  dañados  

 


FASES  TRATAMIENTO  PERIODONTAL   §  FASE  SISTÉMICA   §  FASE  PRELIMINAR   §  FASE  ETIOLÓGICA/  

 HIGIÉNICA    

 

 Reevaluación  

§  FASE  CORRECTIVA   ú  ú 

Fase  quirúrgica   Fase  rehabilitadora    

 

 Reevaluación  

§  FASE  DE  MANTENCIÓN  


QUÉ  Y  CUÁNDO  SE  REVALUA              

 

SE  REVALUA  EL  CUMPLIMIENTO  DE  LOS   OBJETIVOS  QUE  SE  HAN  PLANTEADO  EN  CADA   FASE  DEL  TRATAMIENTO,  A  TRAVÉS  DE  LA   EFICACIA  DE  LAS  MANIOBRAS  TERAPÉÚTICAS    

 

 

 

 

   


FASE  ETIOLÓGICA   §  INICIAL  ,  HIGIÉNICA,  NO  QUIRÙRGICA,  

TERAPIA  RELACIONADA  CON  LA  CAUSA  

  §��� Remover  o  controlar    formación  de  diferentes  

biofilms.  

 


DESBRIDAMIENTO  RADICULAR   §  PULIDO  RADICULAR:  Remoción  de  superficie  

radicular  (cemento  o  dentina)  alterada  por   presencia  de  tártaro,  microrganismos  y   endotoxinas.  

  §  OBJETIVO:    biocompatibilizar  dicha  superficie  y  

obtener  respuesta  reparativa  de  tejidos   periodontales.  


DESBRIDAMIENTO/PULIDO  RADICULAR    El  clínico  debe  intentar  dejar  superficies  con     mínima  rugosidad       “factor  crítico  para  éxito  de  la  terapia   periodontal  no-­‐quirúrgica  es  minuciosidad  de   desbridamiento  radiculaar  y  standard  de   higiene  de  paciente,  más  que  modalidad  de   tratamiento  (preferencia  paciente  y   operador)”   “Surgical  and  nonsurgical  periodontal  therapy.  Learned  and  unlearned   concepts”  Heitz  L.,  Mayfield  H.  And  Lang  N.  Periodontology  2000,  vol.  62,  


3.  REEVALUACIÓN   §  Qué  es  Enfermedad  Periodontal   §  Cómo  se  evalúa  /  diagnostica  

  §  Cómo  de  trata  /  objetivos  

  §  Qué  y  cómo  se  reevalua    


QUÉ-­‐CÓMO-­‐CUÁNDO  REEVALUA   §  DURANTE  LA  FASE  ETIOLÓGICA:  

ú  COMPROMISO,  MOTIVACIÓN  Y  CUMPLIMIENETO  DEL  

PACIENTE:  

   MODIFICACIÓN  DE  HÁBITOS    FRECUENCIA  Y  EFECTIVIDAD    TÉCNICAS  DE  HIGIENE  ORAL  índices  de  placa            

 

 conversando  

       

 conversando  mostrando    demostrando  

ú  EVOLUCIÓN  DE  LAS  CARACTERÍSTICAS  INFLAMATORIAS  

GINGIVALES:      ERITEMA    EDEMA      

       

       

 cambio  de  color    cambio  de  forma      posición/tamaño      consistencia/superficie  

   


QUÉ-­‐CÓMO-­‐CUÁNDO  REEVALUA   §  POSTERIOR    A  FASE  ETIOLÓGICA   §  4-­‐6-­‐8  sem.  /  3m.  /  6  m.  /9  m.  /12  m.   §  ENFOCADA  A:   ú  GRADO  DE  RESOLUCIÓN  DE    INFLAMACIÓN  GINGIVAL     ú  GRADO  DE  REDUCCIÓN  DE  LA  PROFUNDIDAD  DE  

SONDAJE  Y  CAMBIOS  EN  NIVEL  DE  INSERCIÓN  CLÍNICA   ú  MEJORÍA  EN  LA  HIGIENE  ORAL   ú  GRADO  DE  REDUCCIÓN  DE  LA  MOVILIDAD  DENTARIA  


QUÉ-­‐CÓMO-­‐CUÁNDO  REEVALUA   §  Evaluación  cambios  clínicos  en  tejidos  post    

tratamiento  no  quirúrgico  no  debe  ser  hecha   antes  de  4  semanas.   §  Mayoría  de  cambios  durante  primeros  3   meses  hasta  12  meses.   §  2  meses  iniciales  disminución  densidad  ósea,   luego  aumento  considerable  en  próximos  4   meses.    6-­‐12  meses,  sólo  cambios  menores.    “Efectos  del  tratamiento  periodontal  no  quirúrgico  sobre  los  tejidos   duros  y  blandos”    Adriaens  P.  and  Adriaens  L.  Periodontology  2000  (Ed.   Esp.)  vol.  11,  2005,  121-­‐145.  


Reducción  en  la  profundidad  de  sondaje  


Ganancia  de  inserción  clínica  


“Efectos  del  tratamiento  periodontal  no  quirúrgico  sobre  los   tejidos  duros  y  blandos”    Adriaens  P.  and  Adriaens  L.   Periodontology  2000  (Ed.  Esp.)  vol.  11,  2005,  121-­‐145.    


“Efectos  del  tratamiento  periodontal  no  quirúrgico  sobre  los   tejidos  duros  y  blandos”    Adriaens  P.  and  Adriaens  L.   Periodontology  2000  (Ed.  Esp.)  vol.  11,  2005,  121-­‐145.    


“Surgical  and  nonsurgical  periodontal  therapy.  Learned  and   unlearned  concepts”  Heitz  L.,  Mayfield  H.  And  Lang  N.   Periodontology  2000,  vol.  62,  2013,  218-­‐231.    

Concepto  de  “profundidad  de  sondaje  crítica”   para  toma  de  decisiones:   ü Tras  completación  de  terapia  no  quirúrgica  y   entrenamiento  en  higiene  oral   ü Representa  valor  de  profundidad  de  sondaje:   ü  sobre  el  cual  resultado  de  terapia  es  ganacia  de  

inserción  clínica.   ü  Bajo  el  cual  resultado  de    terapia  es  pérdida  de   inserción  clínica.  


“Surgical  and  nonsurgical  periodontal  therapy.  Learned  and   unlearned  concepts”  Heitz  L.,  Mayfield  H.  And  Lang  N.   Periodontology  2000,  vol.  62,  2013,  218-­‐231.    

Concepto  de  “profundidad  de  sondaje  crítica”   para  toma  de  decisiones:   ü P.S.  2.9mm.  para  pulido  y  alisado  radicular.   ü P.S.  entre  2.9  y  5.4  mm.    tratamiento  no-­‐ quirúrgico.   ü 5.4mm.  para  colgajo  de  acceso  para  pulido   radicular  


QUÉ  Y  CÓMO  SE  REEVALUA  

“Surgical  and  nonsurgical  periodontal  therapy.  Learned  and  unlearned  concepts”  Heitz  L.,  Mayfield  H.  And   Lang  N.  Periodontology  2000,  vol.  62,  2013,  218-­‐231.      

§  PACIENTE  CON:  

ú  HIGIENE  ORAL  ADECUADA   ú  SANGRAMINETO  VARIOS  SITIOS  AL  SONDAJE   ú  SIN  REDUCCIÓN  SIGNIFICATIVA  DE  PROFUNDIDAD  

DE  SONDAJE  EN  ESOS  SITIOS   ú  DEMOSTRANDO  COMPROMISO  TRATAMIENTO        FASE  CORRECTIVA  QUIRÚRGICA  PERIODONTAL   “en  pacientes  con  sacos  profundos  (>6mm.)  cirugía   de  acceso  puede  ser  beneficiosa,  entregando  terapia   de  soporte  y  teniendo  adecuada  higiene  oral”      


QUÉ  Y  CÓMO  SE  REEVALUA   §  PACIENTE  CON:   ú  HIGIENE  BUCAL  ADECUADA   ú  SIN  SIGNOS  DE  INFLAMACIÓN  GINGIVAL   ú  SIN  SANGRAMINETO  AL  SONDAJE   ú  REDUCCIÓN  SIGNIFICATIVA  DE  PROFUNDIDADES  DE  

SONDAJE   ú  ESTABILIZACIÓN  Y  MEJORÍA  EN  LOS  NIVELES  DE   INSERCIÓN  CLÍNICA  

 DIRECTO  A  FASE  DE  SOPORTE  PERIODONTAL  


QUÉ  Y  CÓMO  SE  REEVALUA   §  PACIENTE  CON:   ú  MALA  HIGIENE  ORAL  A  PESAR  DE  REPETIDAS  

INSTRUCCIONES   ú  CARENTE  DE  MOTIVACIÓN  PERSONAL  

 NO  ES  CANDIDATO  PARA  FASE  CORRECTIVA   PERIODONTAL,  ALTO  RIESGO  DE  RECIDIVA        

 vuelve  a  fase  higiénica  

   

 

   T.P.S.  paliativa  


PACIENTE  PERIODONTALMENTE   DISMINUIDO   §  PACIENTE  PERIODONTALMENTE  TRATADO  CON   §  §  §  §  §  §  § 

SOPORTE  PERIODONTAL  REMANENTE  DISMINUIDO   EN  ALTURA.   ESCASO  N°  DE  DIENTES  REMANENTES  (CANTIDAD  Y   DISTRIBUCIÓN)   MOVILIDAD  DENTARIA   EXTRUSIÓN  DENTARIA   MIGRACIÓN  DENTARIA   HIPERSENSIBILIDAD  DENTARIA   COMPROMISO  DE  FURCACIÓN   CARIES  RADICULAR    


Interpretación  cambios  destructivos   longitudinales  en  sitios  individuales     ú  Falta  de  reproductibilidad    de    mediciones  

clínicas…  intra    o  inter-­‐examinador  

   =  sólo  30-­‐40%  de  casos.       5-­‐7%  casos  diferencias    >  =  2mm.  progresión   ú  Cambios  en  NIC  pueden  reflejar  mejora  en  status  

inflamatorio    es  base  de  saco  ,  más  que  verdadera   ganancia  de  inserción  clínica        

 “Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed.2008  Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  


Predicción  tratamiento   §  Nivel  paciente:

   progresión  

ú  >  IG,  NIC  y  PS  -­‐-­‐-­‐pacientes  no    tratados   ú  >  NIC  basales  -­‐-­‐-­‐  post-­‐terapia  no  qca.  s/anest.   ú  >Nº  sitios    PS  >6mm.  en  reevaluación              “Clinical    Periodontology  and  Implant  Dentistry”    

 5º  Ed.2008  Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  


Predicción  tratamiento   §  Nivel  sitio:

 

   progresión  

ú  Sangramiento    al  sondaje:      (+)  baja  predictibilidad      (-­‐)  98%  predictibilidad  estabilidad  periodontal   ú  Sacos  residuales  profundos  +  sangramiento    al  

sondaje    en  largo  plazo  (24  meses)  

         

 Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed.2008  Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  


PACIENTE  PERIODONTALMENTE   DISMINUIDO  SANO  O  ESTABLE   §  Paciente  periodontalmente  tratado  con  

soporte  periodontal  remanente   disminuido  en  altura   §  Ausencia  signos  /  sintomas    inflamación   gingival   §  Profundidades  sondaje  compatibles  con   autocuidado  (0  a  3  mm.)   §  Control  placa  bacteriana    compatibles  con   salud  


PACIENTE  PERIODONTALMENTE    DISMINUIDO  SANO  O  ESTABLE   §  Estabilización  o  mejoría  niveles    inserción  

clínica.   §  Disminución  movilidad  dentaria  o   presencia  movilidad  dentaria  aumentada   fisiológica  estable.   §  Radiográficamente  cresta  ósea  alveolar   disminuida  en  altura  pero  con  signos  de   aumento  de  densidad  ósea  en  cortical   alveolar.   §  Espacio    ligamento  periodontal  normal.  


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed.2008  Blackwell  Publishing  Ltda.      Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  

§  Movilidad  “fisiológica”    periodonto  normal  dentro  de  su  alvéolo,  estrecho   contacto  entre    raíz  y  tejido  óseo    (ancho  normal   de  LP)  

§  Movilidad  “patológica”  

 

 aumentada  progresiva  en  conjunción  con    trauma  de  oclusión,  reabsorción  ósea    activa,  alteraciones  inflamatorias  del  L.P.  


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed.2008  Blackwell  Publishing  Ltda.      Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  

§  Situación  I:   ú   Movilidad  aumentada   ú  Ancho  de  LP  aumentado   ú  Altura  ósea  normal  

§  Situación  II:   ú  Movilidad  aumentada   ú  Ancho  del  LP  aumentado   ú  Altura  ósea  reducido  

   

 

 AJUSTE  OCLUSAL  


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed.2008  Blackwell  Publishing  Ltda.      Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed.2008  Blackwell  Publishing  Ltda.      Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”      5º  Ed.2008  Blackwell  Publishing  Ltda.      Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  

§  Situación  III:   ú  Movilidad  aumentada   ú  Altura  ósea  reducida   ú  Ancho  del  LP  normal  

                       c/  comfort  paciente  ,  s/  tto.          s/  comfort  paciente,  FERULIZACIÓN      OCLUSIÓN  ESTABLE  (sin  migración  ,  ni  aumento     movilidad    individuales)  


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º  Ed.2008  Blackwell  Publishing  Ltda.      Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  

§  Situación  IV:   ú  Movilidad    aumentada  progresiva   ú  Ensanchamiento  gradual  de  LP  reducido  

               

       

 FERULIZACIÓN    dientes  sometidos  a  fuerzas  de      extracción  durante  su  función      


“Clinical  Periodontology  and  Implant  Dentistry”    5º    Ed.2008  Blackwell  Publishing  Ltda.      Lindhe  J.  and  Niklaus  P.  Lang  

§  Situación  V:   ú  Movilidad  aumentada    de    PFP  a  pesar  de  

ferulización                        no  progresiva  c/  comfort  del  paciente        ACEPTADA  


Conclusiones   1.  Es  importante  la  comprensión  de  principios  y  

fases  de  proceso  de  cicatrización  en  general,   para  aplicar  a  cicatrización  de  herida  periodontal   actual  y  futura.   2.  Reevaluación  más  que  una  fase  es  una  actitud,   aplicar  conocimientos  a  valoración  de  eficacia   de  medidas  terapéuticas    en    diferentes  fases.   3.  Buscar  obtener  y  monitorear  permanentemente   características  de  paciente  periodontalmente   disminuido  estable  o  sano.    


§  MUCHAS    GRACIAS!  


CONCEPTOS  GENERALES   Glossary  of  Periodntal  Terms  2001  AAP.  

§  CICATRIZACIÓN  1ª  INTENCIÓN:  Unión  

primaria  de  herida  donde  bordes  tisulares  son   aproximados  hasta  que  ésta  ocurre.   §  CICATRIZACIÓN  2ª  INTENCIÓN:  Cierre  de   herida  donde  bordes  permanecen  separados   y  cicatriza  desde  base  y  lados  por  formación   tejido  granulación.  



Conceptos de cicatrización y reevaluación periodontal 2013