Page 1

ΔΙΑΓΝΩΣΗ, ΑΝΤΙΜΕΤΩΠΙΣΗ & ΠΡΟΛΗΨΗ ΛΟΙΜΩΔΟΥΣ ΕΝΔΟΚΑΡΔΙΤΙΔΑΣ


v

Λοιμώδης Ενδοκαρδίτιδα είναι η μικροβιακή λοίμωξη της ενδοθηλιακής επιφάνειας της καρδιάς.

v

Η χαρακτηριστική βλάβη, η εκβλάστηση, είναι μια άμορφη μάζα αιμοπεταλίων και ινώδους ποικίλου μεγέθους, εντός της οποίας εγκλωβίζονται άφθονοι μικροοργανισμοί και σχετικά λίγα φλεγμονώδη κύτταρα.

v

Οι βαλβίδες της καρδιάς προσβάλλονται συχνότερα. Λοίμωξη ωστόσο, είναι δυνατόν να εκδηλωθεί στη θέση ενός ελλείμματος του διαφράγματος, στις τενόντιες χορδές, στο τοιχωματικό ενδοκάρδιο, σε προσθετικές βαλβίδες και σε καλώδια βηματοδοτών και απινιδιστών.


Ø Η οξεία ΛΕ εκδηλώνεται με έντονη τοξικότητα και εξελίσσεται σε διάστημα ημερών ή μερικών εβδομάδων σε βαλβιδική καταστροφή και μεταστατική λοίμωξη. Προκαλείται τυπικά, όχι όμως αποκλειστικά, από τον χρυσίζοντα σταφυλόκοκκο (Staphylococcus Aureus). Ø H υποξεία ΛΕ εξελίσσεται σε διάστημα εβδομάδων έως μηνών, με μέτρια τοξικότητα και σπάνια προκαλεί μεταστατική λοίμωξη. Οφείλεται συχνότερα σε πρασινίζοντες στρεπτόκοκκους, εντερόκοκκους, κοαγκουλάση (-) σταφυλόκοκους ή gram (-) κοκκοβάκιλλους.


Σύμφωνα με τη θέση της λοίμωξης και την παρουσία ή την απουσία προσθετικού υλικού: § Ενδοκαρδίτιδα αριστερών φυσικών βαλβίδων (NVE) § Ενδοκαρδίτιδα αριστερών προσθετικών βαλβίδων (PVE):

- Πρόωρη PVE < 1 χρόνο απ΄την αντικατάσταση της βαλβίδας. - Όψιμη PVE > 1 χρόνο απ΄την αντικατάσταση της βαλβίδας. § Ενδοκαρδίτιδα δεξιών βαλβίδων § Ενδοκαρδίτιδα που σχετίζεται με συσκευές

(βηματοδότες, απινιδωτές)


Σύμφωνα με τον τρόπο απόκτησης της λοίμωξης: § Ενδοκαρδίτιδα που σχετίζεται με την υγειονομική περίθαλψη:

- Νοσοκομειακή (Νοσηλεία>48h πριν την έναρξη συμπτωμάτων) - Μη νοσοκομειακή(Νοσηλεία<48h πριν την έναρξη συμπτωμάτων). Εκδηλώνεται ως άμεση συνέπεια της μακροχρόνιας παραμονής διαφόρων συσκευών όπως π.χ. κεντρικές φλεβικές γραμμές, γραμμές με αυλούς και καθετήρες αιμοδιάλυσης § Ενδοκαρδίτιδα που αποκτάται στην κοινότητα § Ενδοκαρδίτιδα που σχετίζεται με την χρήση ενδοφλέβιων ναρκωτικών

ουσιών (IVDA)


o Η ενδοθηλιακή βλάβη οδηγεί σε εναπόθεση αιμοπεταλίων-ινώδους. Αυτή η μη-βακτηριδιακή θρομβωτική ενδοκαρδίτιδα (ΝΒΤΕ) διευκολύνει τον αποικισμό από βακτηρίδια. o Η ενδοθηλιακή βλάβη προκύπτει: ü Από τραυματισμό του ενδοθηλίου από στροβιλώδη ροή του αίματος

(jet υψηλής ταχύτητας σε στενώσεις και ανεπάρκειες βαλβίδων) ή από ηλεκτρόδια και καθετήρες ü Από φλεγμονή, όπως στην ρευματική προσβολή ü Από εκφυλιστικές αλλοιώσεις, που γίνονται π.χ. στους ηλικιωμένους, στων

οποίων τις βαλβίδες ανευρίσκονται μικροέλκη και μικροθρόμβοι


o Η βακτηριαιμία αποτελεί το εναρκτήριο γεγονός που τελικά μετατρέπει τη ΝΒΤΕ σε λοιμώδη ενδοκαρδίτιδα

o Προκειμένου οι ζώντες κυκλοφορούντες μικροοργανισμοί να προσεγγίσουν τις θέσεις της ΝΒΤΕ, θα πρέπει να είναι πολλοί και ανθεκτικοί στη βακτηριοκτόνο δραστηριότητα του ορού, που διαμεσολαβείται από το συμπλήρωμα o Η προσκόλληση των βακτηριδίων στις θέσεις της ΝΒΤΕ αποτελεί το καθοριστικό πρώϊμο γεγονός για την ανάπτυξη της ΛΕ. Πολυάριθμα δραστικά μόρια της επιφάνειας των βακτηριδίων συμβάλλουν στην προσκόλληση στα μόρια της εξωκυττάριας ουσίας του ξενιστή, όπως είναι οι δεξτράνες και οι υποδοχείς για την φιμπρονεκτίνη


v Μετά την προσκόλληση στις θέσεις της ΝΒΤΕ, ΝΒΤΕ, έχουμε την εγκατάσταση και τον πολλαπλασιασμό των βακτηρίων. βακτηρίων. Είναι μια σύνθετη δυναμική διαδικασία κατά την διάρκεια της οποίας οι μολυσμένες εκβλαστήσεις αυξάνουν σε μέγεθος από την συσσώρευση αιμοπεταλίωναιμοπεταλίων-ινώδους, ινώδους, οι μικροοργανισμοί πολλαπλασιάζονται και απορρίπτονται εντός του αίματος και θραύσματα εκβλαστήσεων αποσπώνται ως έμβολα. έμβολα.

v Οι κλινικές εκδηλώσεις της ΛΕ προκαλούνται από: 1.

Τα εγγενή συμπτώματα της λοίμωξης τα οποία διαμεσολαβούνται από κυτοκίνες

2.

Τις τοπικές καταστροφικές επιδράσεις της ενδοκαρδιακής λοίμωξης

3.

Την εμβολή άσηπτων ή σηπτικών θραυσμάτων των εκβλαστήσεων σε απομακρυσμένες θέσεις, με αποτέλεσμα έμφρακτο ή λοίμωξη

4.

Την αιματογενή διασπορά σε απομακρυσμένες θέσεις λόγω της συνεχούς βακτηριαιμίας

5.

Την αντισωματική απάντηση, με επακόλουθο τραυματισμό των ιστών από την εναπόθεση ανοσοσυμπλεγμάτων ή την αλληλεπίδραση μεταξύ αντισωμάτωνσυμπληρώματος και των αντιγόνων που έχουν εναποτεθεί στους ιστούς.


ΣΥΜΠΤΩΜΑΤΑ ØΠυρετός ØΡίγη ØΙδρώτας ØΑνορεξία ØΑπώλεια βάρους ØΚακουχία ØΔύσπνοια ØΒήχας ØΑΕΕ ØΚεφαλαλγία ØΝαυτία / Έμετος ØΜυαλγίες / Αρθραλγίες ØΘωρακικό ή κοιλιακό άλγος ØΣύγχυση


ΚΛΙΝΙΚΑ ΣΗΜΕΙΑ Ø Φύσημα (Μεταβαλλόμενο ή νέο)

Ø Νευρολογικές διαταραχές Ø Εμβολικό επεισόδιo Ø Σπληνομεγαλία Ø Πληκτροδακτυλία: Διεύρυνση των άκρων των δακτύλων σαν πλήκτρο τύμπανου με σπαθοειδή

(σαν σπάτουλα) σπάτουλα) νύχια, νύχια, από έντονη υπερπλασία του ιστού των άκρων όλων των δακτύλων με αύξηση του διαμετρήματος των αρτηριών των δακτύλων και σχηματισμό αρτηριοφλεβικών αναστομώσεων. αναστομώσεων. Εμφανίζεται σε καταστάσεις με χρόνια μείωση της οξυγονώσεως του αρτηριακού αίματος. αίματος.

Ø Αμφιβληστροειδικές βλάβες (Κηλίδες Roth: οφείλονται σε αιμορραγία, λεμφοκυτταρική διήθηση και οίδημα του αμφιβληστροειδούς και αποτελούν ανοσολογική εκδήλωση)

Ø Περιφερικές εκδηλώσεις • • • •

Οζίδια Osler: Osler: Μικρά, Μικρά, επώδυνα υποδόρια οζίδια που αναπτύσσονται στις ράγες των δακτύλων και στην παλαμιαία επιφάνεια και του θέναρος, θέναρος, παραμένουν για ώρες ή για μέρες και αποτελούν ανοσολογική εκδήλωση Σχισμοειδείς ή υπονύχειες αιμορραγίες: Βαθυκόκκινες, γραμμοειδείς ή φλογοειδείς αιμορραγίες: Βαθυκόκκινες, γραμμώσεις στην κοίτη των ονύχων των χεριών ή ποδιών Πετέχειες Βλάβες Janeway: Janeway:Μικρές ερυθηματώδεις ή αιμορραγικές κηλιδώδεις ανώδυνες βλάβες των παλάμων και των πελμάτων και οφείλονται σε σηπτικά εμβολικά επεισόδια. επεισόδια.


Roth’s spots

Janeway’s lesions

Osler’s nodes


ΕΚΒΛΑΣΤΗΣΗ Μολυσμένη μάζα προσκολημένη σε ενδοκαρδιακή δομή ή εμφυτευμένη σε ενδοκαρδιακό υλικό. Echo: Κινούμενη ή σταθερή μάζα σε βαλβίδα ή άλλη

ενδοκαρδιακή δομή ή εμφυτευμένη σε ενδοκαρδιακό υλικό.


ΑΠΟΣΤΗΜΑ Περιβαλβιδικός θύλακας με νεκρωτικό και εξιδρωματικό υλικό που δεν συνδέεται με την καρδιακή κοιλότητα Echo: Πεπαχυσμένη, Πεπαχυσμένη, μή ομογενή περιβαλβιδική περιοχή με υπερηχοϊκές ή ανηχοϊκές περιοχές. περιοχές.


ΨΕΥΔΟΑΝΕΥΡΥΣΜΑ Αντιπροσωπεύει μια περιορισμένη ρήξη του ελευθέρου τοιχώματος των κοιλιών. Το τοίχωμα του αποτελείται από οργανωμένο θρόμβο και διάφορα τμήματα του επικαρδίου και τοιχωματικού περικαρδίου.


ΔΙΑΤΡΗΣΗ ΒΑΛΒΙΔΑΣ Διακοπή σε συνέχεια ιστού βαλβίδας, που υπερηχογραφικά εμφανίζεται με την χρήση του colour -Doppler.


ΜΥΚΟΤΙΚΟ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑ Ορίζεται ως μία ανηχοϊκή προβολή του αγγειακού τοιχώματος, ή στην περίπτωση της αορτικής ρίζας, των στεφανιαίων κόλπων. Συνδέεται μέσω ενός αυλού με το αγγείο απ’το οποίο εξορμάται και μπορεί να περιέχει μολυσματικό υλικό ή ελεύθερα διακινούμενο αίμα. Μπορούν να ραγούν δημιουργώντας ενδοκαρδιακή επικοινωνία ή να επηρεάσουν την λειτουργία της βαλβίδας. Υπάρχουν και εξωκαρδιακά μυκωτικά ανευρύσματα και διακρίνονται σε ενδοκρανιακά και εξωκρανιακά. Δημιουργούνται από τα σηπτικά έμβολα των εκβλαστήσεων στα αρτηριακά vasa vosorum και στον αυλό, ενώ ακολουθεί η εξάπλωση στον έσω & έξω χειτώνα των αγγείων. Οι αρτηριακές διακλαδώσεις των αγγείων ευνοούν την ενσφήνωση των εμβόλων και είναι οι πιο κοινές θέσεις ανάπτυξης μυκοτικών ανευρυσμάτων.


ΣΥΡΙΓΓΙΟ Επικοινωνία μεταξύ δύο γειτονικών καρδιακών κοιλοτήτων διαμέσου μιάς διάτρησης. Υπερηχογραφικά εμφανίζεται με την χρήση του colour -Doppler. Είναι αποτέλεσμα ρήξης αποστήματος ή ρήξης ανευρύσματος.


ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ DUKE

Μείζονα κριτήρια 1/ Θετική καλλιέργεια αίματος § Τυπικοί μικροοργανισμοί ΛΕ σε 2 ξεχωριστές καλλιέργειες αίματος: Πρασινίζοντες στρεπτόκοκκοι, στρεπτόκοκκοι, Streptococcus bovis, ομάδα HACEK, HACEK, ή Staphylococcus Aureus ή εντερόκοκκοι της κοινότητας, κοινότητας, απουσία πρωτοπαθούς εστίας

§ Σταθερά θετική καλλιέργεια αίματος, που ορίζεται ως η απομόνωση ενός

μικροοργανισμού συμβατού με ΛΕ από: Τουλάχιστον 2 καλλιέργειες αίματος που έχουν ληφθεί με διαφορά 12 ωρών ή περισσότερες από 4 αιμοκαλλιέργειες που να έχουν ληφθεί με διαφορά 1 ώρας. ώρας.

§ Μονήρης θετική καλλιέργεια αίματος για Coxiella Burnetii ή τίτλος αντισωμάτων

IgG> 1:800 2/ Ενδείξεις προσβολής του ενδοκαρδίου § Θετικό υπερηχοκαρδιογράφημα (Συνιστάται ΤΕΕ σε PVE ή επιπλεγμένη ΛΕ): ΛΕ): Αιωρούμενη ενδοκαρδιακή μάζα σε βαλβίδα ή σε υποστηρικτικές δομές, δομές, ή σε εμφυτευμένο υλικό Ή Απόστημα Ή Νέα μερική αποκόλληση ή νεοεμφανιζόμενη διαφυγή προσθετικής βαλβίδας

§ Νέα βαλβιδική ανεπάρκεια


ΤΡΟΠΟΠΟΙΗΜΕΝΑ ΚΡΙΤΗΡΙΑ DUKE Ελάσσονα κριτήρια 1/ Προδιαθεσική καρδιακή πάθηση ή ενδοφλέβια χρήση ναρκωτικών 2/ Πυρετός >38Ο C 3/ Αγγειακά φαινόμενα Μείζονες αρτηριακές εμβολές, σηπτικά πνευμονικά έμφρακτα, μυκωτικά ανευρύσματα, ενδοκρανιακή αιμορραγία, αιμορραγίες των επιπεφυκότων, βλάβες Janeway

4/ Ανοσολογικά φαινόμενα Σπειραματονεφρίτιδα, οζίδια Osler, κηλίδες Roth, ρευματοειδής παράγοντας θετικός

5/ Μικροβιολογικές ενδείξεις Θετική καλλιέργεια αίματος (όταν δεν πληρούνται τα μείζονα κρητήρια) ή ορολογικές ενδείξεις ενεργού λοίμωξης από μικροοργανισμό συμβατό με ΛΕ


Βέβαιη ΛΕ, όταν υπάρχουν:

2 μείζονα κριτήρια, ή 1 μείζον & 3 ελάσσονα κριτήρια, ή 5 ελάσσονα κριτήρια

Πιθανή ΛΕ, όταν υπάρχουν:

1 μείζον κριτήριο & 1 ελάσσον κριτήριο, ή 3 ελάσσονα κριτήρια


Προκειμένου να αντιμετωπιστεί αποτελεσματικά η ΛΕ θα πρέπει να επιτευχθούν 2 βασικοί στόχοι:

ØΘα πρέπει να εκριζωθεί ο λοιμογόνος μικροοργανισμός της

εκβλάστησης. Η αποτυχία εκρίζωσης οδηγεί σε υποτροπή!

ØΘα πρέπει να αντιμετωπιστούν οι διεισδυτικές, καταστροφικές

ενδοκαρδιακές & εστιακές εξωκαρδιακές επιπλοκές της λοίμωξης με στόχο την ελαχιστοποίηση της νοσηρότητας και της θνησιμότητας. Αυτό απαιτεί πολλές φορές καρδιοχειρουργικές ή άλλες χειρουργικές επεμβάσεις.


• Η κλινική εμπειρία έχει δείξει ότι προτιμούνται βακτηριοκτόνα αντιβιοτικά και όχι

βακτηριοστατικά. • Τα αντιβιοτικά φτάνουν στις κεντρικές περιοχές των εκβλαστήσεων που δεν έχουν αγγεία με

παθητική διάχυση. Αυτό προϋποθέτει υψηλές συγκεντρώσεις στον ορό και έτσι συστήνεται να χορηγούνται παρεντερικά προς αποφυγή της ενδεχόμενης ασταθούς απορρόφησης σε λήψη per os. • Κατά την επιλογή της αντιμικροβιακής θεραπείας, πρέπει να λαμβάνονται υπόψη η ικανότητα

των φαρμάκων να εξοντώνουν τον αιτιολογικό μικροοργανισμό, καθώς επίσης και η ελάχιστη ανασταλτική συγκέντρωση (MIC) & η ελάχιστη βακτηριοκτόνος συγκέντρωση (ΜΒC) των αντιβιοτικών αυτών για το συγκεκριμένο αιτιολογικό μικροοργανισμό. • Έχει βρεθεί ότι είναι πιο αποτελεσματική η συνεργική βακτηριοκτόνος δράση.

• Τα σχήματα σχεδιάζονται ώστε να παρέχουν υψηλές συγκεντρώσεις των αντιβιοτικών στον

ορό και βαθιά εντός των εκβλαστήσεων, οι οποίες θα πρέπει να υπερβαίνουν την MIC του μικροοργανισμού κατά την διάρκεια του μεσοδιαστήματος μεταξύ των δόσεων.


Προτεινόμενα αντιβιοτικά σχήματα για την αρχική εμπειρική θεραπεία της ΛΕ (πριν ή χωρίς διαπίστωση του υπεύθυνου μικροοργανισμού)


Υπερηχοκαρδιογραφικά ευρήματα που συνηγορούν για χειρουργική επέμβαση

ΕΚΒΛΑΣΤΗΣΕΙΣ v Εκβλαστήσεις και συστηματικά έμβολα v Εκβλάστηση στην πρόσθια γλωχίνα της MV, με μέγεθος >10 mm v Ένα ή περισσότερα εμβολικά επεισόδια κατά τις 2 πρώτες βδομάδες της θεραπείας ή περισσότερα εμβολικά επεισόδια κατά τη διάρκεια ή μετά την αντιμικροβιακή θεραπεία v Αύξηση του μεγέθους των εκβλαστήσεων μετά από 4 εβδομάδες αντιβιοτικής αγωγής ΔΥΣΛΕΙΤΟΥΡΓΙΑ ΒΑΛΒΙΔΩΝ q Οξεία ανεπάρκεια MV ή AoV q Καρδιακή ανεπάρκεια που δεν ανταποκρίνεται στη χορήγηση της αντιβιοτικής θεραπείας q Διάτρηση ή ρήξη βαλβίδας q Περιβαλβιδική επέκταση της λοίμωξης ή εύρεση επικοινωνίας q Εμφάνιση κολποκοιλιακού αποκλεισμού q Μεγάλα αποστήματα ή επέκταση των αποστημάτων παρά την κατάλληλη αντιμικροβιακή αγωγή


ΑΠΟΣΤΗΜΑ ΣΠΛΗΝΟΣ Η επιμονή του πυρετού και η προοδευτική διόγκωση της βλάβης κατά τη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας υποδηλώνει την παρουσία αποστήματος, η οποία μπορεί να επιβεβαιωθεί με διαδερμική αναρρόφηση με βελόνα. Θεραπεία είναι η παροχέτευση του αποστήματος. Σε ασθενείς με πολυάριθμα αποστήματα απαιτείται σπληνεκτομή. (Πρέπει να αντιμετωπίζονται πάντα πριν την αντικατάσταση των βαλβίδων!)

ΜΥΚΩΤΙΚΑ ΑΝΕΥΡΥΣΜΑΤΑ Μπορεί να υποχωρήσουν κατά τη διάρκεια της αντιμικροβιακής θεραπείας, ωστόσο, όταν αυτό είναι ανατομικά εφικτό, τα ανευρύσματα που έχουν ραγεί, πρέπει να διορθώνονται χειρουργικά.


Υποτροπιάζουσα λέγεται η ΛΕ, όταν έχουμε επαναλαμβανόμενα επεισόδια ΛΕ από τον ίδιο μικροοργανισμό που προκάλεσε την ΛΕ, σε λιγότερο από 6 μήνες από το αρχικό επεισόδιο. Μπορεί όμως να έχουμε υποτροπή με μια νέα μόλυνση από ένα διαφορετικό μικροοργανισμό, ή από τον ίδιο μικροοργανισμό που είχε προκαλέσει την ΛΕ, αλλά με διαφορά > από 6 μήνες από το αρχικό επεισόδιο. Παράγοντες που σχετίζονται με αυξημένο κίνδυνο υποτροπής:


v Οι ασθενείς πρέπει να μάθουν να αναγνωρίζουν τα σημεία και τα

συμπτώματα της ΛΕ, μετά το εξιτήριό τους. v Πρέπει να υποπτεύονται τυχόν υποτροπές και σε νέο επεισόδιο πυρετού ή

λοίμωξης, πρέπει να σπεύσουν άμεσα για ιατρική εκτίμηση και λήψη αιμοκαλλιεργειών πριν την εμπειρική έναρξη αντιβιοτικής αγωγής. v ΤΤΕ πρέπει να γίνεται στο τέλος της αντιβιοτικής αγωγής και μετά την

νοσηλεία αρκετά συχνά, ειδικά τον πρώτο χρόνο. v Οι ασθενείς υψηλού κινδύνου για ΛΕ, πρέπει να παίρνουν ειδικές

προφυλάξεις.


Ø Σύμφωνα με τα νεώτερα δεδομένα, η αντιβιοτική προφύλαξη ενδείκνυται μόνο σε ασθενείς με καρδιακές καταστάσεις πολύ υψηλού κινδύνου για ενδοκαρδίτιδα, όταν αυτοί πρόκειται να υποβληθούν σε οδοντικές επεμβάσεις υψηλού κινδύνου.

Ø Η καλή στοματική υγιεινή και ο σταθερός έλεγχος των δοντιών είναι πιο σημαντικά απ’την αντιβιοτική προφύλαξη. Ø Άσηπτα μέτρα είναι υποχρεωτικά κατά την διάρκεια φλεβοκέντησης και διαγνωστικών καθετηριασμών.


ΚΑΡΔΙΑΚΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ ΠΟΛΥ ΥΨΗΛΟΥ ΚΙΝΔΥΝΟΥ ΓΙΑ ΛΕ 1/ Ασθενείς με προσθετική βαλβίδα ή κάποιο προσθετικό υλικό που χρησιμοποιήθηκε για διόρθωση βαλβιδικής νόσου. 2/ Ασθενείς με προηγούμενη ΛΕ. 3/ Ασθενείς με συγγενείς καρδιοπάθειες (CHD): § Κυανωτική CHD, με ή χωρίς προηγούμενες επεμβάσεις § Διορθωμένη CHD (χειρουργικά ή διαδερμικά), για τους

επόμενους 6 μήνες § Όταν υπάρχει υπολειπόμενο έλλειμμα, μετά από καρδιακό χειρουργείο ή διαδερμική τεχνική.


ΟΔΟΝΤΙΚΕΣ ΠΑΡΕΜΒΑΣΕΙΣ Η αντιβιοτική προφύλαξη πρέπει να χορηγείται μόνο σε οδοντικές παρεμβάσεις με χειρισμούς στα ούλα, ή στην περιοχή γύρω από το δόντι, ή σε διάτρηση της στοματικής βλεννογόνου. Η αντιβιοτική προφύλαξη δεν συστήνεται σε: o Τοπικές αναισθητικές ενέσεις σε μη μολυσμένο ιστό o Αφαίρεση ραμμάτων o Οδοντικές ακτινογραφίες o Τοποθέτηση ή αφαίρεση ορθοδοντικών υλικών (π.χ.σιδεράκια) o Μετά από το σκόρπισμα του αποβαλλόμενου δοντιού ή τραύματος των χειλιών ή της στοματικής βλεννογόνου


Διάγνωση αντιμετώπιση και πρόληψη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας  
Διάγνωση αντιμετώπιση και πρόληψη λοιμώδους ενδοκαρδίτιδας  

Λοιμώδης ενδοκαρδίτια

Advertisement