Anne M. Wolland Mona Skard Heier
Eldre og søvn
Eldre og søvn.indd 3
11-04-11 14:42:31
© CAPPELEN DAMM AS, 2011 ISBN 978-82-02-35931-7 1. utgave, 1. opplag 2011 Materialet i denne publikasjonen er omfattet av åndsverklovens bestemmelser. Uten særskilt avtale med CAPPELEN DAMM AS er enhver eksemplarfremstilling og tilgjengeliggjøring bare tillatt i den utstrekning det er hjemlet i lov eller tillatt gjennom avtale med KOPINOR, interesseorgan for rettighetshavere til åndsverk. Omslagsbilde: Regin Hjertholm Omslagsdesign: Håkon Stensholt Tegninger: Mona S. Heier Sats: Brødr. Fossum AS Trykk og innbinding: Livonia Print, Latvia 2011 e-post: akademisk@cappelendamm.no www.cda.no
Eldre og søvn.indd 4
11-04-11 14:42:31
Innhold
Eldrebølgen . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
7
Søvn . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normal søvn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Hva påvirker vår «indre klokke»?. . . . . . . . . . . Hvordan undersøkes søvnen?. . . . . . . . . . . . . . Søvnstadiene. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Aldersbetingede søvnforandringer. . . . . . . . . .
9 9 13 14 15 17
De vanligste søvnforandringene hos eldre. . . . . . . Insomni eller søvnløshet. . . . . . . . . . . . . . . . . . Søvnforstyrrelser ved psykisk sykdom. . . . . . . Søvnindusert pusteforstyrrelse. . . . . . . . . . . . . Urolige ben før innsovning (RLS restless legs syndrome). . . . . . . . . . . . . . . Urolige ben under søvn (PLM periodic leg movements). . . . . . . . . . . . . Motorisk utagering i søvne (REM sleep behavior disorder, RBD) . . . . . . . . Narkolepsi hos eldre . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
24 24 33 38
Søvnforstyrrelser ved demens og demenslignende tilstander. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Normale aldersforandringer i hjernen. . . . . . . Demens. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Søvnforstyrrelser hos demente. . . . . . . . . . . . .
47 54 55 58
62 62 63 67
Eldre og søvn.indd 5
11-04-11 14:42:31
Parkinsons sykdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 Søvnforstyrrelser ved Parkinsons sykdom. . . . 73
Vanlig brukte medikamenters virkning på søvnen. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79 Gode søvnvaner. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 83 Spørsmål og svar. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 84 Ordliste. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 94 Referanser . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Bilag . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 105 Søvndagbok. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 106 Epworth sleepiness scale. . . . . . . . . . . . . . . . . . 108 Evalueringsskjema RLS (urolige ben). . . . . . . . 109 Nyttige adresser. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 112 Norske bøker om søvn. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
Eldre og søvn.indd 6
11-04-11 14:42:31
ELDREBØLGEN
Aldring av befolkningen startet allerede for over hundre år siden, da antallet barn pr. kvinne avtok og levealderen var i ferd med å øke. På slutten av 1800-tallet var forventet levealder snaut 50 år. Fra 1900 økte den jevnt til ca. 70 år i 1950. I 2007 registrerte vi de høyeste tallene for levealder noen gang i Norge: 82,66 år for kvinner og 78,24 år for menn. På hundre år har kvinners levealder økt med hele 33 år (Folkehelseinstituttet). Nordmenn lever altså i dag nesten 50 prosent lenger enn på begynnelsen av 1900-tallet. Den store økningen i forventet levealder de siste hundre årene skyldes først og fremst nedgangen i spedbarnsdødelighet, men også andre forhold har hatt stor betydning, f.eks. bedre hygiene og bedre levekår. Bedre ernæring, bedre boligforhold og ikke minst utviklingen av
Eldre og søvn.indd 7
11-04-11 14:42:34
vaksiner og medisinske behandlingstilbud har hatt stor betydning. Antallet personer over 65 år vil mer enn dobles før 2050, og øke fra 0,6 millioner til mellom 1,1 og 1,4 millioner i Norge. Det vil bli to–tre ganger flere personer over 80 år enn i dag, og tallet på de aller eldste, dvs. personer på 90 år og eldre, vil øke til en tre–seksdobling innen 2050. «Eldrebølgen» ruller frem og trekker seg ikke tilbake. Det er sannsynlig at aldringen av befolkningen er permanent. Bedre helse enn før
Den såkalte «eldrebølgen» betyr heldigvis ikke at vi rammes av en tsunami av syke, pleietrengende gamle mennesker. Tvert imot er den viktigste årsaken til økende gjennomsnittsalder i befolkningen at vi holder oss friske lenger. Vi kan være til nytte i samfunnet og ha glede av tilværelsen i flere år enn tidligere.
Normal aldringsprosess
Dersom vi lever lenge nok, gjennomgår vi alle en aldringsprosess. Prosessen styres av biologi og arv, av miljø og sosiokulturelle forhold. Eldre personer erkjenner at også søvnen endres med økende alder. Det er en normal prosess, men i forløpet av denne prosessen kan en søvnforstyrrelse utvikle seg og føre til en betydelig reduksjon i livskvaliteten for den enkelte.
Eldre og søvn.indd 8
11-04-11 14:42:34
SØVN
Søvnen har alltid vært omspunnet av myter og mystikk. Til alle tider har menneskene undret seg over hva som skjer i den delen av livet da vi sover, og som vanligvis er skjult for vårt våkne jeg. Takket være forskning og tekniske nyvinninger har vi fått innblikk i denne ukjente verdenen.
Normal søvn For alle levende vesener er søvn like nødvendig som mat og drikke. Å få nok søvn er viktig for vår helse og vårt velvære, men det er ikke bare antallet timer som betyr noe, men også søvnens kvalitet. Hvor mye sover vi?
Søvnbehovet varierer fra person til person, fra ca. 6 til 8–9 timer, med et gjennomsnitt på ca. 7 timer, med noe variasjon mellom kjønnene (se ramme). Det viser data
Eldre og søvn.indd 9
11-04-11 14:42:36
fra en norsk undersøkelse (The Hordaland Health Study), og funnene avviker ikke mye fra andre søvnstudier verden over. I tillegg til variasjon mellom kjønnene er det selvfølgelig individuelle variasjoner som kan forklares av arvelige egenskaper og den enkeltes atferd. Rikelig med dyp søvn kan kompensere for antallet timer, slik at kort nattesøvn ikke nødvendigvis betyr så mye hvis formen påfølgende dag er god. Altså, ikke legg for mye vekt på antallet timer – det hele er så enkelt at hvis man kjenner seg uthvilt, har man fått nok søvn, uavhengig av antallet timer. Gjennomsnittlig søvnlengde: Menn 6.52 timer Kvinner 7.11 timer Ny forskning
I en undersøkelse ble 450 middelaldrende og eldre kvinner med gjennomsnittsalder 67,6 år fulgt over en periode på 14 år. Da studien ble avsluttet, viste det seg at det var blant kvinnene som sov mellom fem og seks og en halv time det var best overlevelse. Studien burde dempe manges frykt for å få for lite søvn, sier forfatteren (Kripke, D.F. et al. 2010) Hvorfor sover vi? Hvorfor er søvn viktig? De fleste av oss har erfart at en natt med dårlig søvn kan nedsette konsentrasjonen, oppmerksomheten og yteevnen neste dag. Søvn er viktig for å oppfatte, bearbeide og huske ny informasjon og å tilegne seg nye ferdigheter. Forskning har vist at søvn er av stor betydning for disse prosessene. Under søvn skjer det også at mange av kroppens funksjoner settes på «sparebluss», f.eks. reduseres kroppstemperaturen og kroppens forbrenningsprosesser. 10
Eldre og søvn.indd 10
11-04-11 14:42:36
Derimot ses en økt produksjon av en rekke viktige hormoner under søvn, deriblant veksthormonet. Dette har betydning for lengdeveksten hos barn og for reparasjon av små skader kroppen utsettes for i løpet av dagen. Søvn er kjennetegnet av – – – –
langvarig hvile med kroppen avslappet og i ro hvilemodus for de fleste kroppslige funksjoner ingen bevisst opplevelse av omgivelsene ingen mulighet for å gjenkalle tiden under søvn i hukommelsen – dannelse av karakteristiske hjernebølger Søvnbehovet
Søvndybden
Antallet timer man har vært våken, er med på å bestemme søvnbehovet. Men det er ikke bare hvor lenge vi har vært våkne som betyr noe. Søvnmengden varierer også etter når på døgnet man legger seg. Når vi er våkne om dagen og sover om natten, bygger søvnbehovet seg opp utover mot kvelden, samtidig som vår innebygde døgnrytme tilsier en avtagende aktivering. Det opparbeidede søvnbehovet og den innebygde døgnrytmen virker derfor sammen slik at vi blir trette når det går mot kveld og natt. Hvor lenge vi sover, er avhengig av søvnperiodens plassering i forhold til døgnrytmeaktiveringen, slik at legger man seg sent, blir gjerne søvnperioden kort idet det er vanskelig å sove på stigende døgnrytmeaktivering (Grønli, J. et al. 2009). Har man vært lenge uten søvn, blir søvnen dypere. Dyp søvn om natten er viktig for vårt velbefinnende på dagtid. Dette gjør at det er viktig å holde seg våken på dagtid for å få god nattesøvn.
11
Eldre og søvn.indd 11
11-04-11 14:42:37
Søvn – våken
Vekslingen mellom våkenhet og søvn er studert, og teorier om hvordan dette foregår er fremsatt av søvnfors kere. Teoriene omfatter flere viktige «signalstoffer» og flere cellekjerner i hjernen som er nevnt videre i teksten. Et av flere signalstoffer som er interessant i søvnsammenheng, er serotonin. Tidligere ble det ansett som «søvnens hormon», men nå oppfattes det som viktig også for våkenhet.
Figur 1. Midtlinjesnitt gjennom hjernen, med markering av strukturer som er viktige i reguleringen av søvn og døgnrytme.
12
Eldre og søvn.indd 12
11-04-11 14:42:39
Hva påvirker vår «indre klokke»? Døgnrytmen
Reguleringen og styringen av døgnrytmen er knyttet til arvestoffet vårt, til genene som er innebygd i hjernecellene som en automatisk funksjon i vår «biologiske klokke». Reguleringen foregår i spesielle områder i hjernen, i hjernestammen og i andre viktige cellekjerner (se fig. 1). Et viktig område for reguleringen er nucleus suprachiasmaticus. Navnet kommer av beliggenheten i hjernen, «kjernen over synsnervekrysningen».
Lys
Lys kommer inn via øyet og netthinnen, og det går signaler direkte via en nerveforbindelse til nucleus suprachiasmaticus. Denne kjernen sender aktiverende signaler til deler av hjernen, som fremmer våkenhet og hemmer søvnighet (figur 2).
Melatonin
Melatonin er et søvnfremmende hormon som også deltar i døgnrytmereguleringen. Melatonin produseres i en liten kjertel i hjernen, epifysen, om natten. Virkningen er faseforskjøvet ca. 12 timer i forhold til dagslyset. I praktisk bruk, dvs. ved behandling av døgnrytmeforstyrrelser, betyr det at lys benyttes om morgenen og melatonin om kvelden.
Figur 2. Figuren illustrerer lysets betydning for våkenhet. Lyset treffer øyets netthinne. Nervesignaler fra netthinnen går til nucleus supra chiasmaticus (1), som stimulerer våkenhetsfremmende områder i hjer nen. N.suprachiasmaticus sender nervesignaler til epifysen (2), som hemmer epifysens produksjon av natthormonet melatonin. 13
Eldre og søvn.indd 13
11-04-11 14:42:40
Hypokretin
Hypokretin er et signalstoff i hjernen som produseres i en gruppe nerveceller i et område i hjernen kalt hypothalamus. Hypokretin virker på en rekke søvn- og våkenhetsregulerende strukturer i hjernen og har stor betydning for evnen til våkenhet på dagtid. Produk sjonen av hypokretin har motsatt fase i forhold til mela toninproduksjonen, dvs. øker på dagtid og avtar i løpet av natten.
Sosiale aktiviteter Ikke bare hormoner, signalstoffer og lys, men også sosiale aktiviteter har betydning for døgnrytmen og dens regule ring. For å holde døgnrytmen ved like er det av betydning å leve et rimelig regelmessig liv og stå opp og gå til sengs på omtrent samme tid hver dag. Man kan ha en døgnrytme på ca. 25 timer istedenfor 24 timer, men for de fleste er det ikke noe problem å justere det ved et regel messig liv, selv i tider på året da det er lite lys.
Hvordan undersøkes søvnen? Polysomnografi
MSLT
Polysomnografi (PSG) heter undersøkelsesmetoden som brukes ved søvnforstyrrelser. Elektroder festes til hodebunnen og registrerer hjerneaktiviteten som et mer eller mindre regelmessig bølgemønster. Aktiviteten som registreres endrer seg tydelig under våkenhet og i de forskjellige søvnstadiene. I tillegg registreres øyebevegelsene og muskelspenningen, oksygenmetningen i blodet, pustebevegelsene og hjerteaktiviteten, og også andre funksjoner kan regist reres ved behov, for eksempel benbevegelser. Multiple Sleep Latency Test (MSLT) foregår på dagtid. Pasienten får sove i fire eller fem perioder, hver av 30 minutters varighet, med to timers intervaller utover dagen. Man måler latenstiden til søvn og registrerer søvnstadiene. Testen gir et objektivt mål på søvnighet på dagtid og kan være diagnostisk for f.eks. søvnsykdommen narkolepsi.
14
Eldre og søvn.indd 14
11-04-11 14:42:41
Søvnstadiene Søvnstadiene
Registreringer av hjerneaktiviteten under søvn har vist at cellene i hjernebarken arbeider i karakteristiske rytmer som varierer etter hvor dyp søvnen er. Disse rytmene danner grunnlaget for inndelingen i de ulike søvnstadiene og gjør det mulig å karakterisere søvnen ved en søvnregistrering. Vi deler søvnen i REM-søvn («drømmesøvn») og non-REM-søvn. Non-REM-søvnen deles igjen i tre stadier etter søvndybden.
Våken
Når en person er våken, er hjerneaktiviteten rask og lett uregelmessig. Når øynene lukkes, blir frekvensen langsommere, og en rytmisk aktivitet med frekvens 8–13 Hz, kalt alfa-aktivitet, oppstår. Søvnstadium 1 Søvnstadium 1 er et stadium mellom våkenhet og søvn, dvs. døsighet eller meget lett søvn. Alfa-aktiviteten for svinner og langsommere bølger, kalt theta-aktivitet, oppstår i frekvensområdet 4–7 Hz. Muskelaktiviteten avtar, det ses langsomme øyebevegelser og personen er lett å vekke. Søvnstadium 2
Søvnstadium 2 er lett søvn og utgjør omtrent halvparten av den totale søvnmengden. Hjernebølgene som regist reres er langsommere enn i stadium 1 og har enkelte karakteristiske elementer, f.eks. søvnspindler og K-komplekser. Muskelspenningen varierer og øyebevegelsene avtar. Personen er fortsatt lett å vekke. Man kan drømme i denne søvnfasen også, selv om drømmer er hyppigst under REM-søvn (drømmesøvn).
Søvnstadium 3
Søvnstadium 3 er dyp søvn. Den dype søvnen kommer spesielt i de første timene av søvnperioden og anses som svar på oppbygd søvnbehov. Det er ingen øyebevegelser, og musklene er avslappet. Det kan være vanskelig å vekke en person fra dyp søvn. 15
Eldre og søvn.indd 15
11-04-11 14:42:41
Aktiviteten i hjernebarken er langsom og høyspent og kalles deltaaktivitet eller deltabølger, frekvensen er 1–3 Hz. Dette søvnstadiet kalles derfor også «slow-wave sleep» eller deltasøvn. Den langsomme deltaaktiviteten er uttrykk for en redusert aktivering av sentralnerve systemet. Dyp søvn er viktig for at vi skal føle oss uthvilt og fungere godt på dagtid, og utgjør opp til 20–25 % av den totale søvnmengden. Den avtar med alderen, og menn har mindre dyp søvn enn kvinner. Gamle mennesker kan helt mangle søvnstadium 3. REM-søvn
REM-søvn eller «drømmesøvn» er søvnfasen da vi drømmer mest, og utgjør opp til 20–25 % av den totale søvnmengden. Dette søvnstadiet karakteriseres av «rapid eye movements», dvs. hurtige øyebevegelser, samtidig som signalene til musklene er blokkert, slik at vi ikke reagerer fysisk på drømmenes innhold. Hjerneaktiviteten er en mellomting mellom våken og lett søvn. Den første REM-perioden kommer ca. 1 ½ time etter innsovning og gjentas ca. hver 1 ½ time, men kan være opphopet på slutten av søvnperioden, altså på morgensiden. Siste del av søvnperioden, dvs. tidlig morgen, består stort sett av lett søvn, stadium 2, og REM-søvn. Drømmenes betydning For å huske en drøm må vi våkne umiddelbart i etterkant av drømmen. Sigmund Freud (nevrolog i Wien, 1856– 1939) og Carl Gustav Jung (psykiater i Sveits, 1875–1961) var de første som systematiserte metoder for å analysere drømmene. En av Freuds teorier var at drømmene bearbeidet spenninger vi ikke kunne løse i våken tilstand, og uten drømmer ville vi være utsatt for psykisk sykdom. Dette har ikke forskningen bekreftet, men selv i dag er det vel enighet om at drømmene på et vis avspeiler livet vi har levd.
16
Eldre og søvn.indd 16
11-04-11 14:42:41
Figur 3 Hypnogram som viser resultatet av en hel natts registrering av normal søvn. S 1–S 4 markerer non-REM-søvn fra den letteste søvnen (S 1) til den dypeste søvnen (S 3–4). De tykke strekene viser perioder med REM-søvn. SO markerer «sleep onset» eller søvnens begyn nelse.
Aldersbetingede søvnforandringer En kjent lege innenfor søvnmedisin sa tidlig på 1990tallet at «the area of sleep and aging has been grossly neglected». Han betraktet det som forunderlig i og med de dramatiske endringene i søvnens fysiologi som opptrer i eldre alder, og ikke minst med tanke på hvor mange mennesker dette berører. Eldre mennesker øker i antall verden over. Aldring
Eldre og søvn.indd 17
Normal aldring fører til endring i alle kroppens organsystemer, så også når det gjelder søvn. En stor undersøkelse fra USA (Foley, D.J. et al. 1995) av flere enn 9000 personer viste at mer enn 80 % hadde ett eller flere søvnproblemer i eldre alder. Vanligst var problem med innsovningen, oppvåkninger i løpet av natten, opp våkning for tidlig om morgenen, økt søvnbehov på dagtid og følelsen av ikke å være uthvilt. Imidlertid viste en italiensk undersøkelse fra 2007 av 180 eldre personer at over halvparten var fornøyd med søvnen og anga «good quality sleep» (Tafaro, L. et al. 2007). I begrepet «good quality sleep» ligger både psykisk og fysisk helse
11-04-11 14:42:43
innbakt. I samme undersøkelse anga en tredel søvnproblemer som kunne relateres til hjerte–kar- og lunge sykdom. Søvnforstyrrelser kan således være et tegn på somatisk sykdom.
For lite søvn
Hvordan endrer søvnen seg med alderen? Hva er normalt? «For lite søvn» er en vanlig klage fra eldre personer. I en undersøkelse (Campbell S. et al. 2007) ble personene som deltok samlet i grupper etter alder: 30 år eller yngre, 31–59 år og 60 år eller eldre. Ingen hadde somatisk sykdom av betydning, psykisk sykdom eller kjent søvnforstyrrelse (f.eks. søvnapnéer, narkolepsi). Den totale mengden søvn i løpet av 24 timer var kortere hos middelaldrende (9 timer) og eldre (8 timer) enn hos yngre personer (10,5 time). Det er altså normalt at søvnmengden i løpet av et døgn avtar med alderen.
Figur 4. Endring av søvnens mengde og sammensetning fra 0 til 70 år. 18
Eldre og søvn.indd 18
11-04-11 14:42:45
Endring av søvnen i eldre alder: Reduseres – avtar Den totale søvntiden avtar. Søvneffektiviteten (total søvntid dividert på tid i sengen) avtar. Mengden av dype søvnstadier reduseres. Mengden REM-søvn avtar. Latenstiden til REM-søvn avtar. Tiltar – øker Søvnlatenstiden (tiden til innsovning) øker. Mer overfladisk søvn, dvs. mengden av søvnstadium 1 og 2 øker. Forekomst av nattlige våkenperioder øker. Tidlige oppvåkninger blir vanligere.
Melatoninmangel Man antar at de økte søvnproblemene hos eldre delvis skyldes redusert melatoninproduksjon. Undersøkelser av hjernens produksjon av melatonin har vist at eldre med søvnproblemer har mindre nedbrytningsprodukter av melatonin i urinen enn eldre med god søvn (Haimov, I. et al. 1994). Lang innsovningstid
Søvnundersøkelser av eldre har vist at evnen til rask innsovning og sammenhengende søvn avtar med alderen. Tiden fra man legger seg til man sovner, øker jevnt for alle aldersgrupper opp til ca. 30 års alder, for så å flate ut, men fra ca. 50 års alder øker innsovningstiden jevnt igjen (Floyd, J.A. et al. 2000). De fleste personer over 50 år opplever lengre innsovningstid enn de hadde i yngre alder.
19
Eldre og søvn.indd 19
11-04-11 14:42:45