Ben trovati con il numero di settembre 2017 di Buona Salute. In questo numero il Direttore Generale Dr. Raffaello Stradoni fa il punto sul tema della “Presa in carico”, che già si avvia nella direzione delle gestione dei pazienti fragili e multipatologici. Quindi il nuovo Direttore della Radiologia, Dr. Carlo Tagliaferri, nei primi 100 giorni di attività, parla del suo lavoro e dell’offerta al territorio. Parliamo inoltre del tema delle vaccinazioni che già dal 10 settembre avranno su tutto il territorio regionale un appuntamento atteso e importante per gli asili nido e le scuole materne. Infine l’assegnazione del Premio Impronta Camuna a tutto il sistema della ASST della Valcamonica, gli appuntamenti scientifici e convegnistici del mese ed i ringraziamenti dell’Azienda alla grande generosità dei Camuni.
N. 12
PRESA IN CARICO: SIAMO PRONTI In questo colloquio con il Direttore Generale della ASST della Valcamonica, Dr. Raffaello Stradoni, facciamo il punto sui passi fondamentali della L.R. 23/2015 in tema di “Presa in carico di Pazienti fragili o multipatologici”, per comprendere quanto è stato fatto e cosa farà nell’immediato l’ASST della Valcamonica. D: “Direttore: a che punto siamo con il percorso della Presa in carico di pazienti fragili, multipatologici, particolarmente problematici per il Sistema sanitario? R: “Siamo ad un ottimo punto: il 31 luglio è scaduto il bando per l’accreditamento per il percorso della presa in carico. Noi, ASST della Valcamonica, abbiamo costruito un rapporto importante con l’ATSP (Azienda Territoriale Servizi alla Persona) e con molti Medici di Medicina Generale. Entro fine settembre Regione Lombardia avrà stilato la sua graduatoria. Noi, nel frattempo, continuiamo le nostre azioni di “avvalimento”, cioè: stringiamo accordi protocollari e professionali con le ATS vicine con le quali in ogni caso ci interfacciamo, quindi con Brescia e Bergamo, soprattutto per essere ente gestore anche per l’Alto Sebino bresciamo e bergamasco. Ovviamente, tutto ciò avviene con il consenso della ATS di cui noi facciamo parte, cioè l’ATS della Montagna”. D: “Dunque: un percorso in termini di legge, ma anche basato su rapporti di stima reciproca e di intelligente interpretazione del territorio. E soprattutto, la
capacità di costruire in modo omogeneo una buona rete sociale”. R: “Ai nodi sanitari e sociosanitari si affiancano, integrando le attività qualora necessario, i servizi della rete sociale. Al fine di garantire la continuità assistenziale e l’unitarietà dei percorsi è necessario che i diversi nodi della rete rivedano le proprie modalità di funzionamento coordinandosi all’interno di una filiera capace di assicurare la presa in carico globale della persona incentrata sull’assistito e sui suoi bisogni. Per quanto riguarda l’erogazione dei farmaci, nulla viene innovato. Le farmacie in raccordo con il gestore rappresentano un nodo della rete di presa in carico con particolare riferimento alla promozione dell’aderenza terapeutica ed altre attività per le quali rappresenta un valore aggiunto la prossimità territoriale con i pazienti. Il coinvolgimento avviene con modalità trasparenti e regolate dall’ATS di riferimento. Con riferimento a specifici programmi avviati con le ATS, in relazione alle attività di prevenzione, rientrano nel percorso gli interventi di screening oncologici (colon retto, mammella, cervice uterina), le vaccinazioni indicate per patologia/età, l’attivazio-
ne di interventi educazionali, individuali o di gruppo, per la gestione di specifiche patologie (es. diabete). In questo contesto di fondamentale importanza è la nuova figura del gestore a cui è assegnata la responsabilità specifica di coordinare, semplificare, ottimizzare e facilitare le diverse fasi del percorso di cura, garantendo la successione coordinata e ininterrotta di eventi coerenti con i bisogni dei pazienti e presidiando la comunicazione tra i diversi nodi della rete per conseguire l’integrazione dei percorsi assistenziali, dall’ambito specialistico delle strutture ospedaliere al contesto delle cure primarie”. D: “Si tratta, allora, di saper costruire un’offerta ai cittadini. Ampia, complessiva, ben costruita e articolata, che preveda l’intervento di tutti i soggetti interessati che devono essere formati, motivati e abilitati a farlo” R; “Il sistema sociosanitario lombardo ha costruito nel tempo una rete di offerta articolata e differenziata, con capacità di innovazione, di coinvolgimento di risorse pubbliche e private, di ricerca, di partecipazione attiva della popolazione. Tuttavia, a fron-
Dr. RAFFAELLO STRADONI Direttore Generale ASST della Valcamonica
te della complessità della domanda di salute di una popolazione con livelli di fragilità e cronicità sempre maggiori, l’attuale sistema si mostra non completamente adeguato a superare la frammentazione dei processi erogativi che lo caratterizzano. La L.R. 23/2015 ha offerto l’opportunità sfidante di ridefinire l’intera filiera di servizi al fine di rispondere ad una logica unitaria in grado di superare i tradizionali confini tra Ospedale e Territorio, di integrare gli ambiti di intervento sanitari, sociosanitari e sociali, garantendo la presa in carico del paziente lungo l’intero percorso preventivo, diagnostico – terapeutico e assistenziale. La presa in carico del soggetto con fragilità e/o con patologie croniche ha assunto un ruolo prioritario nella programmazione degli interventi sociosanitari , in virtù delle caratteristiche cliniche, psicologiche e sociali di tali soggetti. Si rende necessario, in quest’ottica, il superamento dell’approccio specialistico tradizionale, per focalizzarsi sulla persona, sulla valutazione globale e multidisciplinare dei suoi bisogni al fine di promuovere la dignità della persona e la qualità della vita e quindi la salute nelle
sue diverse dimensioni. La Giunta Regionale ha adottato una serie di atti per avviare l’attuazione della nuova modalità di presa in carico introdotta dalla L.R. n. 23/2015, quali gli “Indirizzi regionali per la presa in carico della cronicità e della fragilità in Regione Lombardia” (DGR n. X/4662/2015) e “I bisogni della persona e la domanda di salute” (DGR n. X/6164/2017). Tali atti hanno l’obiettivo di operare un cambio di paradigma, evolvendo verso un sistema orientato alla presa in carico di fasce diverse di utenza in relazione ai rispettivi bisogni in termini di prevenzione, di cura e assistenza e finalizzato a migliorare l’accessibilità ai servizi e assicurare la gestione integrata dell’intero percorso del paziente. Questo passaggio all’approccio olistico si concretizza innanzitutto nella capacità, sia a livello di sistema che dell’erogatore di prestazioni, di spostare ed estendere il focus dai singoli e specifici episodi di cura alla presa in carico complessiva della persona, in relazione ai suoi bisogni e all’evoluzione di questi nel tempo , tenendo in considerazione anche il contesto sociale e relazionale in cui è inserita”. D: “Lei ha ben chiaro lo schema di lavoro ed i suoi collaboratori hanno condiviso con lei il percorso: può sintetizzarlo anche per i lettori di Buona Salute?” R: “Certamente: ecco in sintesi cosa si deve fare, intervenendo su più direttrici:
- conoscenza e approfondimento dei bisogni della popolazione - evoluzione degli assetti organizzativi - costituzione di reti integrate di erogatori accreditati e/o a contratto per la presa in carico e di reti sussidiarie di supporto che intervengono in presenza di fragilità sanitarie, sociali e socioeconomiche - definizione ed implementazione delle funzioni di coordinamento, con particolare riguardo alle figure di case manager, care manager e di medico referente (clinical manager) - valorizzazione e sviluppo di capacità organizzative/ gestionali correlate ai nuovi modelli di gestione integrata della cronicità, a superamento ed integrazione delle competenze specialistiche con integrazione ed interoperabilità dei sistemi informativi dei diversi nodi della rete/ operatori. Per la riorganizzazione dei servizi per la cronicità è necessario agire non solo definendo i percorsi individuali attraverso i PDTA, ma soprattutto tramite meccanismi organizzativi in grado di assicurare la ricomposizione dei processi erogativi in un unicum che si sostanzia nella presa in carico. L’evoluzione promossa dalla L.R. 23/2015 prefigura un sistema organizzativo dinamico e flessibile, capace di modulare l’erogazione dei servizi in funzione degli effettivi bisogni riscontrati e tenendo conto delle peculiarità del territorio”.