Strålebehandling av cancer øsofagi og cancer ventriculi

INGUNN HATLEVOLL Overlege

St. Olavs hospital Trondheim

INNLEDNING K reft i både spiserør og magesekk oppdages ofte i avansert stadium, og disse pasientene vil således ikke være tilgjengelig for kurativ behandling. Høy alder og/eller komorbiditet kan også være årsak til at man har en palliativ tilnærming, selv ved sykdom i tidligere stadium. Både kreft i spiserør og magesekk er relativt sjeldne diagnoser med hhv. 318 og 392 nye tilfeller i Norge i 2018. Dette er sykdommer med dårlig prognose. For hele gruppen under ett er 5 års overlevelse på ca. 25 %, med noe bedre prognose for kreft i magesekk (1). Strålebehandling har en klart større rolle ved spiserørskreft framfor kreft i magesekk, og jeg vil ha hovedfokus på spiserørskreft.

SPISERØRSKREFT Det er to hovedtyper spiserørskreft, plateepitelcarcinom (SCC) og adenocarcinom (AC). SCC sitter oftest i midtre og proksimale del av spiserøret, er assosiert med tobakkog alkoholbruk, og insidensen er avtakende i den vestlige verden. AC sitter oftest distalt, er assosiert med overvekt og gastroøsofageal refluks og er den kreftformen som prosentvis øker mest i verden. Det er en klar overvekt av AC (ca. 4/5) i Norge og Vesten, mens SCC dominerer i Asia.

Ved spiserørskreft brukes strålebehandling med eller uten kjemoterapi i ulike situasjoner:

RESEKTABEL SYKDOM Ved stadium T2-4 eller N1-3M0 anbefales neoadjuvant radiokjemoterapi både ved SCC og AC som ledd i en multimodal behandling med kurativt siktemål. Behandlingen følger den nederlandske CROSS studien med 41,4 Gy fordelt på 23 fraksjoner og konkomitant 5 ukentlig paclitaxelkarboplatin kurer etterfulgt av kirurgi (2). Ved AC kan et vel så godt alternativ være perioperativ kjemoterapi med FLOT kurer (3). Dette er ulike kurative behandlingsstrategier, og omtales ikke nærmere.

LOKAL IKKE-RESEKTABEL TUMOR, MEDISINSK INOPERABEL PASIENT ELLER PASIENT SOM IKKE ØNSKER OPERASJON Definitiv radiokjemoterapi kan tilbys pasienter med lokalisert sykdom og som av ulike grunner ikke egner seg for kirurgi, men som antas å kunne tåle slik behandling. Dette blir også kalt radikal radiokjemoterapi og gis med kurativt siktemål. Likevel er det bare et mindretall som blir langtidsoverlevere, så om dette skal kalles kurativ eller palliativ behandling blir et spørsmål om semantikk.

Det er godt dokumentert at cytostatika i kombinasjon med strålebehandling bedrer overlevelsen sammenlignet med strålebehandling alene. RTOG 85-01 studien fra USA publisert i 1992 er fortsatt grunnlaget for slik behandling i dag (4). Denne viste en signifikant overlevelsesgevinst ved å kombinere cisplatinbasert kjemoterapi med stråleterapi versus stråleterapi alene til pasienter med spiserørskreft som ikke var planlagt for kirurgi. Median overlevelse økte fra 9 til 14 mnd., og i en oppdatert analyse fant man en 5-års overlevelse på 27 % i kjemoradiogruppen, mens ingen i stråleterapi

alene gruppen var i live etter 5 år (5). Kjemoterapien som ble benyttet var to CiFu-kurer konkomitant (uke 1 og 5) med stråleterapi og to CiFu kurer adjuvant (uke 8 og 11) etter stråleterapi. Det ble gitt 50 Gy fordelt på 25 fraksjoner og 5 fraksjoner per uke. 85 % av pasientene hadde SCC. 20,2 mnd. i FOLFOX gruppen. De vanligste grad 3 og 4 bivirkninger var heller ikke forskjellig med nøytropeni hos ca. 30 %, dysfagi i overkant av 30 %, asteni ca. 14 % og øsofagitt ca. 8 %. Man observerte 6 toksiske dødsfall i CiFu gruppen og 1 i FOLFOX gruppen (9).

Flere retrospektive studier har vist at ca. halvparten av pasientene får tilbakefall innenfor strålefeltet. Så langt har ingen randomiserte, kontrollerte studier vist overlevelsesgevinst av å øke stråledosen utover 50 Gy, men det pågår en fransk studie som vil kunne gi svar på dette (6). En nylig publisert metaanalyse av hovedsakelig asiatiske retrospektive studier med pasienter med SCC i øsofagus indikerer bedre total- og progresjonsfri overlevelse ved å gi stråledoser høyere enn 60 Gy konkomitant med kjemoterapi (7).

Definitiv radiokjemoterapi er en toksisk behandling med en ikke ubetydelig risiko for alvorlige bivirkninger. Nevnte RTOG-studie rapporterte alvorlige og livstruende bivirkninger hos hhv. 44 og 20 % av pasientene som mottok kombinasjonsbehandling. Siden den gang har det skjedd en forbedring av stråleterapiteknikker med større mulighet for å skåne normalvev, men fortsatt er denne behandlingen forbundet med mye bivirkninger både på kort og lengre sikt. Mange vil ha behov for ernæringsstøtte i en kortere eller lengre periode. En alvorlig og fryktet bivirkning er fisteldannelse mellom spiserør og luftveier og er forbundet med en særdeles alvorlig prognose (8).

En fransk studie publisert i 2014 sammenlignet definitiv radiokjemoterapi med FOLFOX (3 kurer konkomitant og 3 kurer adjuvant) versus CiFu (2 konkomitant og 2 adjuvant). Total stråledose var 50 Gy. 85 % hadde plateepitelkarsinom, resten hadde adenokarsinom. Man fant ingen forskjell i median progresjonsfri overlevelse i gruppene som var på ca. 9,5 mnd. Median total overlevelse var heller ikke signifikant forskjellig med Flere sentra benytter også CROSS regimet med ukes-kurer karboplatin/ paklitaksel under definitiv radiokjemoterapi, men forlenger strålebehandlingen til 50,4 Gy. Det finnes ingen prospektiv sammenlikning av dette kjemoterapi-regimet med de andre, men retrospektive studier påviser omtrent samme 5-års overlevelse på om lag 20 % (10). Grunnet noe mindre toksisitet kan også dette være et alternativ, men må vurderes på individuelt grunnlag.

Pasienter med AC i spiserøret har også vært inkludert i studiene over, men i klart mindretall, slik at nytten av definitiv radiokjemoterapi hos denne gruppen, sammenliknet med kjemoterapi alene, er noe mer uklar. En studentoppgave fra St. Olavs hospital gjennomgikk alle pasienter med spiserørskreft og som hadde fått strålebehandling i en eller annen form i perioden 01.01.1999 til 31.10.2016. Blant pasienter med AC i spiserør og som fikk definitiv radiokjemoterapi var det ingen langtidsoverlevere, mens for SCC fant man en fem års overlevelse på 31 %.

LOKALAVANSERT TUMOR HOS PASIENTER UEGNET FOR DEFINITIV RADIOKJEMOTERAPI, ELLER MED SYMPTOMGIVENDE PRIMÆRTUMOR VED METASTATISK SYKDOM De fleste pasienter som får diagnosen spiserørskreft, har en sykdom i avansert stadium med plagsomme lokale symptomer i form av dysfagi, smerter og slimdannelse. Det er spesielt viktig for pasientene å klare å svelge sitt eget spytt og spise selv. Målet ved palliativ behandling er å lindre disse plagene.

Selvekspanderende metallstent (SEMS) gir ofte god og rask lindring ved dysfagi eller perforasjon, og ut fra min erfaring blir SEMS ofte valgt framfor ekstern strålebehandling ved uttalt dysfagi. Et ofte stilt spørsmål er om man skal supplere med strålebehandling etter vellykket stenting. En randomisert studie fra India sammenlignet SEMS alene versus SEMS etterfulgt av ekstern strålebehandling med 3 Gy x 10. 84 pasienter ble randomisert. Man fant både signifikant lengre dysfagi fri periode, og en signifikant økning i median overlevelse fra 120 til 180 dager i favør av kombinasjonsbehandling (11). Det pågår en større, randomisert multisenterstudie i Storbritannia med samme problemstilling (ROCS study) (12).

En metaanalyse publisert i 2018 sammenlignet bl.a. SEMS i kombinasjon med strålebehandling eller kjemoterapi, versus SEMS alene. Man fant ingen forskjell i dysfagi på kort sikt, men blant de som levde lengre enn 3 mnd. var det en signifikant forskjell i dysfagi skår til fordel for kombinasjonsbehandling. Man fant også en signifikant bedring i overlevelse og livskvalitet til fordel for kombinasjon (13).

Nytten av brachyterapi enten alene eller i kombinasjon med annen terapi (SEMS eller ekstern stråleterapi) synes godt dokumentert (13, 14). Likevel er denne teknikken lite utbredt i behandling av spiserørskreft, og slik behandling er ikke lenger tilgjengelig i Norge i dag.

Ekstern strålebehandling med ulike fraksjoneringsregimer brukes ofte for lindring av plager fra lokalavansert spiserørskreft. Hvilket fraksjoneringsregime som er å foretrekke er ikke kjent. En retrospektiv studie fra Nederland publisert i 2019 sammenlignet ulike fraksjoneringsregimer (4 Gy x 5 vs. 3 Gy x 10 vs. 3 Gy x 13). Dette var pasienter som ikke hadde fått SEMS. Man fant en lindring av symptomer hos 72 % av pasientene (bedring av dysfagi, smertelindring eller reduksjon av tumorblødning), og det var ingen forskjell mellom gruppene. Man fant