Tesi - Mancini Alessandra

TRATTAMENTO BIONUTRIZIONALE NEL PAZIENTE AFFETTO DA OSAS Obstructive Sleep Apnea Syndrome

VIS SANATRIX NATURAE

chiar.mo Dott.Fausto Aufiero

Dott.ssa Alessandra Mancini

BIOTERAPIA NUTRIZIONALE La Bioterapia Nutrizionale, è una metodica terapeutica che utilizza gli alimenti e le loro associazione per la prevenzione e la cura delle malattie.

Metodica fondata dalla Dott.ssa Arcari Morini

Le macro e micromolecole contenute negli alimenti funzionano da veri e propri “principi attivi� come i farmaci, lavorando in modo sinergico per ripristinare le funzioni fisiologiche di organi e apparati.

Sulla base di tale metodica e sulle conoscenze anestesiologiche ho ritenuto fosse importante trattare il paziente che deve essere sottoposto ad intervento chirurgico mediante un terapia nutrizionale che riduca

l’INFIAMMAZIONE ACUTA e CRONICA

La Sindrome da Apnee Notturne è una sindrome • molto frequente • misconosciuta • importante impatto sociale (sonnolenza diurna, disturbi dell’attenzione soprattutto alla guida e naturalmente disturbi del sonno durante le ore notturne)

EPIDEMIOLOGIA Si stima approssimativamente: - 1:5 sia affetto almeno da OSAS lieve - 1:15 sia affetto da OSAS moderata/severa ha una maggiore - incidenza nel sesso maschile (rapporto maschi/femmine di 2-3:1)

Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstruc- tive sleep apnea: a population health perspective.

Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 1217-39.

EZIOPATOGENESI L’eziopatogenesi dell’OSAS riconosce diversi fattori (genetici, antropometrici, farmacologici, anatomici): Ø anomalie nasofaringee (riduzione di calibro delle vie aeree sup.) Ø anomalie anatomopatologiche (ipertrofia adenotonsillare, deviazione del setto nasale) Ø la più frequente è associata alla sindrome metabolica e soprattutto all’obesità Ø meno frequenti, ma spesso presenti: collo corto, ipotiroidismo e acromegalia, fumo di sigaretta, alcool e sedativi

Lin QC, Chen LD, Yu Hu, Liu KX, Gao SY. Obstructive sleep apnea syndrome is associated with metabolic syndrome and inflammation Eur Arch Otorhinolaryngol. 2014 Apr;271(4):825-31.

MECCANISMI IMPLICATI NELLA CORRELAZIONE TRA OSAS E SINDROME METABOLICA non è chiaro quale sia il “primum movens” L’ OSAS sembrerebbe strettamente legata ad alcune caratteristiche della Sindrome Metabolica: un insieme di fattori predisponenti che, uniti insieme, collocano il soggetto in una fascia di rischio elevata per malattie come diabete, problemi cardiovascolari in genere e steatosi epatica (fegato grasso).

Int J Pediatr Otorhinolaryngol. 2015 Dec;79(12):2368-73. doi: 10.1016/j.ijporl.2015.10.046. Epub 2015 Nov 3.

Metabolic alterations in adolescents with obstructive sleep apnea.

Bhushan B1, Ayub B2, Loghmanee DA3, Billings KR4.

‌.cosa succede da un punto fi vista fisiopatologico???? nelle OSAS abbiamo: a) Ipossiemia, riduzione della concentrazione di O2 nel sangue ipossia periferica

b) Ipercapnia, aumento della concentrazione di CO2 nel sangue

entrambi i fenomeni provocano la risposta dei meccanismi deputati a gestire le situazioni di deficit respiratorio: si tratta di una situazione di emergenza e il nostro corpo reagisce prontamente

La cascata di eventi che si viene a determinare è complessa: ipossia e risvegli attivano il sistema nervoso simpatico ↑ di adrenalina e altri mediatori chimici dello stress

✙ alterazioni “fisicheâ€? causate dalle apnee, cioè dall’aumento della pressione negativa intratoracica (vedi reflusso gastro-esofageo), causando una alterazione della dinamica della circolazione del sangue

đ&#x;†˜ v vasocostrizione, v ↑ Fc e PA v ↑ ritorno venoso (pre-carico) v ↑ della resistenza al flusso (post-carico) Si attivano anche altri meccanismi altrettanto importanti‌‌‌‌

…..altri meccanismi: • aumenta la coagulabilità del sangue (aumento del rischio di trombosi); • si crea anche una disfunzione endoteliale, con aumento di produzione della endotelina (che è un vasocostrittore periferico) e diminuzione della produzione di ossido nitrico (che invece dilata i vasi); • aumenta la liberazione di mediatori dell’infiammazione (proteina C reattiva, citochine infiammatorie e altri); • l’ipossia crea anche stress ossidativo vascolare.

Il legame tra OSAS e SM è probabilmente sostenuto da fattori che agiscono di concerto nell’instaurare la disfunzione metabolica; si suppone che un ruolo chiave sia svolto dalle alterazioni del metabolismo glucidico e dall’infiammazione

La Sindrome Metabolica (SM)

Ăˆ caratterizzata dall’associazione di piĂš fattori di rischio le cui conseguenze sono le malattie cardiovascolari, il diabete di tipo2, malattie renali, malattie epatiche, ictus cerebri

E’ sufficiente che un paziente presenti associati tre o più dei seguenti sintomi per ritenerlo a rischio di SM Tabella 2. Criteri diagnostici secondo l’International Diabetes Fe- deration7.

Circonferenza vita specifica per popolazione [≥94 cm (M) e ≥80 cm (F) in Europa occidentale] + due dei seguenti criteri: •- Trigliceridemia ≥1.7 mmol/l (150 mg/dl) oppure in terapia per ipertrigliceridemia •- Colesterolo HDL <1.03 mmol/l (40 mg/dl) (M) e <1.29 mmol/l (50 mg/dl) (F) oppure in terapia per ipercolesterolemia •- Ipertensionearteriosa≥130/85mmHgoppureinterapiaantipertensiva •- Glicemia>100mg/dl

OSAS ipossia intermittente

deprivazione del sonno

INFIAMMAZIONE ↓ INSULINO-RESISTENZA ipertrigliceridemia

obesità viscerale alterata tolleranza al glucosio

ipertensione

SINDROME METABOLICA Possibile ruolo dell’insulino-resistenza nel legame tra sindrome delle apnee ostruttive notturne (OSA) e sindrome metabolica. Nell’OSAS le ipossiemie intermittenti notturne e la deprivazione di sonno sono in grado di innescare uno stato di insulino-resistenza sia direttamente sia indirettamente attraverso l’incremento delle citochine pro-infiammatorie. L’insulino-resistenza a sua volta può rappresentare il meccanismo che avvia e mantiene la cascata di alterazioni fisiopatologiche proprie della sindrome metabolica in quanto si associa ad alterata tolleranza al glucosio, ipertensione, obesità viscerale ipertrigliceridemia.

CASO CLINICO: UOMO di 51 anni G.B. 1°Visita 15/01/18

ANAMNESI PATOLOGICA PROSSIMA Il paziente giunge all’osservazione per: diagnosi di OSAS lieve-moderata in sovrappeso disturbi del sonno RGE fegato grasso

PARAMETRI PESO 111Kg

ALTEZZA 188cm

BMI 31,4 obesità I classe Circonferenza vita 112cm

PA 130-88mmHg

Fc 66bpm ritmo sinusale

SatO2 96%

IPOTESI COSTITUZIONALE cortico-surrenalico verso pancreatico

ASPETTO FISICO spalle larghe, pur se in sovrappeso la componente muscoloscheletrica è ben rappresentata. Cute e sottocutaneo spesso e compatto

ASPETTO PSCICOLOGICO atteggiamento “dominante” evidente nella visita (anche nel lavoro che svolge: è un dirigente)

ANAMNESI PATOLOGICA REMOTA e FAMILIARE nato a termine da parto eutocico allattato al seno comuni esantemi dellâ&#x20AC;&#x2122;infanzia interventi chirurgici subiti: frattura al piede allergie farmacologiche: nessuna allergie alimentari accertate (lattosio-lattulosio-glutine): nessuna terapia farmacologica in passato: nessuna Padre deceduto per K prostata Madre vivente in sovrappeso, ipotiroidea per tiroidectomia

ANAMNESI FISIOLOGICA e STILE DI VITA come la qualitĂ del suo sonno? Frequenti risvegli, russa e talvolta la moglie riferisce che va in apnea come si sveglia al mattino? Stanco (ma non riferisce disturbi dellâ&#x20AC;&#x2122;attenzione durante il giorno) Nega allergie a farmaci o di altro Non assume alcun farmaco ne integratori Fuma sigaro Sport 3 volte a settimana palestra (ma non aerobico) Alvo e diuresi regolare

FISIOLOGIA DI INTERESSE NUTRIZIONALE APPETENZE

AVVERSIONI

per il salato e ama la carne e i formaggi

per la frutta con la buccia vellutata come la pesca...

ABITUDINI ALIMENTARI spesso cene di lavoro in cui predilige carne accompagnata da 3-4 bicchieri di vino

ESAMI EMATOCHIMICI

09/12/2017

ESAME DELLE URINE 09/12/2017

OBIETTIVI

§ Riduzione del peso corporeo § Controllo della glicemia (facendo attenzione al carico glicemico dei pasti) § Miglioramento dell’ossigenazione tissutale e del colesterolo buono (HDL 42mg/dl) § Miglioramento del sonno

PERCORSO DI BIOTERAPIA NUTRIZIONALE COLAZIONE dolce - 60g di pane integrale tostato con una spolverata di burro chiarificato e marmellata all’arancia o ai frutti di bosco - caffè con latte oppure - 2 volte a settimana alterna con yogurt intero bianco con mezzo cucchiaino di miele e fiocchi di avena + frutti di bosco MERENDA: durante la mattinata: infusione di tè verde con limone da alternare al karkadé + frutta secca come 10 mandorle, 4 noci, 12 nocciole, 15 anacardi… (i giorni che va in palestra) N.B. il paziente ha rifiutato la colazione salata e non ho potuto togliere il latte che ama molto (corticosurrenalico!!!!)

1°GIORNO -

-

PRANZO CENA verdure in pinzimonio (finocchi, - insalata di finocchi con 6 olive condita sedano e carote) con olio evo, sale e limone 50g di pane tostato - 70g di riso basmati allâ&#x20AC;&#x2122;arrabbiata 200g di pesce fresco in padella co - cicoria ripassata con aglio, olio, aglio, olio evo, sale, capperi e peperoncino fresco prezzemolo fresco (con una spolverata di pepe nero e di curcuma) 1 mela verde o rosso (la renetta con la buccia)

2°GIORNO PRANZO - Indivie belghe crude condite con olio evo, sale e limone - 170g di lombata di maiale alla piastra - 50g di pane integrale tostato - ¼ di ananas

CENA - insalata di valeriana con chicchi di melograno condita con olio evo - 150g di tagliatella all’uovo con i carciofi soffritti con aglio, olio evo e prezzemolo fresco e un pizzico di peperoncino PROPRIETA’ DEI CARCIOFI: contiene Fe2+ e la CINARINA una sostanza ad azione ipocolesterolemizzante. Il miglior modo per assimilare queste 2 sostanze è la cottura in olio evo.

VERDURE: LA FAMIGLIA DLLE CICORIE per 2 motivi: - ricche di Fe2+ (necessario per il trasporto di O2) - azione drenante e depurativa renale N.B. paziente cortico-surrenalico (protezione renale e cardiaca) FAMIGLIA DELLE CICORIE: radicchio, indivie e tarassaco Indicazioni: pat. renali, diabete, obesità, ipercolesterolemia, insufficienze epatiche e nelle sindromi emorroidarie Proprietà: sono drenanti e diuretiche, tale azione si esplica tramite l’aumento del metabolismo generale per lo stimolo epatico e tiroideo indotto dal ferro di cui sono particolarmente ricche.

RADICCHIO proprietà depurative, blandamente diuretiche e toniche per il loro contenuto in Vit C, antociani, beta caroteni e ferro. A differenza delle altre verdure appartenenti a questa famiglia, la presenza di antociani, insieme alla ricchezza di ferro, può disturbare il rene e il fegato.

FAMIGLIA DLLE CICORIE: INDIVIA BELGA da un punto di vista bionutrizionale, rispetto al radicchio, ha una maggiore biodisponibilitĂ del ferro e anche una percentuale elevata di potassio che accelera tutti gli scambi di membrana

INDIVIA RICCIA maggiore % di ferro, zuccheri e acqua di vegetazione e minore contenuto in sali e cellulosa, caratteristiche che la differenziano dalla SCAROLA. Molto utile nellâ&#x20AC;&#x2122;imbibizione tissutale

FAMIGLIA DELLE CICORIE: TARASSACO proprietà depurative, in quanto stimola la funzionalità biliare, epatica e renale, cioè attiva gli organi emuntori (fegato reni pelle) adibiti alla trasformazione delle tossine, nella forma più adatta alla loro eliminazione (feci, urina, sudore).

I principali componenti del suo fitocomplesso sono alcoli triterpenici (tarasserolo); steroli; vitamine (A,B,C,D); inulina, principi amari(tarassacina), sali minerali che conferiscono alla pianta proprietà amaro toniche e digestive.

Stimola, inoltre, le secrezioni di tutte le ghiandole dell’apparato gastroenterico (saliva, succhi gastrici, pancreatici, intestinali) e la muscolatura dell’apparato digerente producendo un’azione lassativa secondaria. effetti collaterali e presentare fenomeni di ipotensione in soggetti predisposti. Può interagire con i FANS (farmaci antinfiammatori non steroidei), chi è sottoposto a questo tipo di terapia consulti sempre in ogni caso il proprio medico prima di qualsiasi altra integrazione.

3°GIORNO PRANZO

CENA

- 200g di tonno appena scottato - insalata con olive + una spolverata di pepe nero e curcuma - 50g di pane integrale tostato - spremuta di pompelmo

- scarola ripassata con 1 cucchiaio di pinoli, aglio, olio e peperoncino fresco - 70g di riso basmati con il pesto - 60g di salmone affumicato

IL POTERE ANTI-INFIAMMATORIO DELLE SPEZIE CURCUMA Proprietà: disintossicanti in particolar modo per il fegato, vie biliari ed intestino N.B. da evitare in caso di calcolosi della colecisti perché può far scatenare una colica biliare • anti-infiammatorie, sia nell’infiammazione acuta che cronica, nel tessuto adiposo bianco (inibisce l’infiltrazione dei macrofagi, riduce l’espressione del TNF alfa, dell’MCP-1 e il PAI-1, induce l’espressionedi Adiponectina, agente antiinfiammatorio secreto dagli adipociti.

• Promuove la perdita di peso e l’incidenza delle malattie correlate all’obesità Sembra avere anche un effetto antidolorifico nell’artrite reumatoide LIPOSOLUBILE deve essere assunta insieme ad una fonte lipidica e l’assorbimento è nettamente migliore se associata alla piperina del pepe nero e alla capsaicina del peperoncino.

Non sopporta a lungo le alte temperature, è bene aggiungerla a fine cottura P.G. Bradford Curcumina and obesity “Biofactors”n.39(1), 2013, pp 78-87

4°GIORNO PRANZO - verza ripassata con aglio, olio evo e peperoncino fresco - 2 salsicce di maiale alla piastra - 50g di pane integrale tostato - Ÿ di ananas

CENA - 70 di riso con le lenticchie ripassate con aggiunta di pepe nero e curcuma - valeriana con olive e chicchi di melograno - 50g di prosciutto crudo

…….E’ PROPRIO VERO CHE PORTA FORTUNA……SOPRATTUTTO PER LA NOSTRA SALUTE PEPERONCINO O CAPSICUM ANNUM Proprietà: • Effetto termogenico quindi attivatore metabolico • Riduce il peso corporeo • Contrasta la vasocostrizione, anche quella da stress • Controlla la PA • Analgesico

Utile fresco e a fine cottura, le alte temperature fanno perdere la VitC in esso contenuta

5°GIORNO PRANZO -

indivie belghe crude condite frittata 50g di pane integrale tostato 1 mela verde o renetta

CENA - 2 patate condite con oilo, sale e prezzemolo fresco + una spolverata di pepe nero e curcuma - sogliola al forno (ricordarsi di non farle cucinare nella stessa teglia delle patate) - valeriana condita

6°GIORNO PRANZO

CENA

- 180g di petto di pollo con prezzemolo, - 50g di riso rosso con zucchine trifolate aglio e olio - 1 filetto di merluzzo in padella - puntarelle con aglio, olio, gocce di - Insalata di finocchi condita aceto di vino bianco una spolverata di pepe nero e di curcuma - 50g di pane integrale tostato - Âź di ananas

7°GIORNO PRANZO -

spigola al sale Insalata di cavolo cappuccio 50g di pane integrale tostato spremuta di pompelmo

CENA - 70g di riso con radicchio trifolato - 1 uovo al piatto - cicoria ripassata con aglio olio evo e peperoncino fresco

MELAGRANA “superfood”, definito anche alimento-farmaco. Infatti possiede così tante proprietà nutrizionali da diventare un ottimo rimedio preventivo e curativo, per molti dei più comuni disturbi.

La melograna è considerata l’alimento che ci prepara all’autunno perché rinforza e prepara il nostro sistema immunitario ai freddi invernali.

Le vitamine contenute sono tante e sono il suo punto di forza: alta percentuale di vitamina C ricco di vitamina K (importante per la crescita dei bambini) vitamine del gruppo B vitamina A ed E PROPRIETA’ antiossidante (ritarda l’invecchiamento dei tessuti corporei) gastroprotettivo (crea una pellicola che protegge le pareti dello stomaco) antibatterico (contrasta la proliferazione di batteri e parassiti all’interno dell’intestino) antitumorale (previene la formazione di cellule tumorali, grazie alla sua azione alcalinizzante per l’organismo) vaso protettore e anticoagulante effetto cardiotonico e sulla microcicolazione capillare renale, cardiaca e cerebrale

FRUTTA

drenante e antiinfiammatoria antiossidante attiva sul microcircolo MIRTILLI NERI PRINCIPI ATTIVI: VitA e C, Ac. citrico e malico, neo-mirtillina (potere anti diabetogeno e capillaro-protettore, fosforo, calcio e manganese Azione: disturbi della microcircolazione capillare e venosa, nei deficit di memoria, nel diabete per effetto ipoglicemizzante e nelle cardiopatie. Agendo a livello delle membrane cellulari, attraverso unâ&#x20AC;&#x2122;interazione con i fosfolipidi, gli enzimi e le pompe ioniche di membrana.

Come un dessert a fine pasto con una spolverata di cannella che da un equilibrio al palato per il suo sapore delicato e dolce (pur non contenendo zuccheri, ma potenziando lâ&#x20AC;&#x2122;effetto ipoglicemizzante di questi frutti)

N.B. si possono conservare in sacchetti e congelarli

MIRTILLI ROSSI INDICAZIONI: squilibri glicemici, disturbi microcircolarori, problrmi renali e di memoria AZIONE: proteggono la tunica vasale arteriosa e venosa, azione antiaggregante piastrinica e antisclerotica, come i LAMPONI che fanno parte sempre dei â&#x20AC;&#x153;frutti di boscoâ&#x20AC;?, e non meno importante, effetto antinfiammatorio e cicatrizzante a carico delle mucose ulcerate, effetto rigenerante a carico della porpora visiva (disturbi retinici).

LAMPONI

CONTROLLI MENSILI… MARZO peso 107Kg h 188cm

APRILE peso 105.5Kg h 188cm

MAGGIO peso 103Kg h188cm

BMI 30,27

BMI 29,85

BMI 29,14 (sovrappeso no obesità I grado)

circonferenza vita 107cm

circonferenza vita 106cm

Circonferenza vita 104cm

PA 130-80mmHg

PA 128-80mmHg

PA 120-80mmHg

Fc 68bpm

Fc 63bpm

Fc 66bpm

SatO2 97-98%

SatO2 98%

SatO2 98%

Il paziente riferisce: - Il sonno notturno è migliorato; - si sente meno stanco al mattino; - ha iniziato anche sport aerobico (tapis roulant 40/’3-4 volte a settimana)

riferisce: - scomparsa di secrezione soprattutto al mattino (RGE)

riferisce: - di avere meno apnee notturne (in realtà la moglie riferisce…); - Recuperato la sua tipica energia mattutina; - non ha più avuto RGE

ESAMI RICHIESTI

Controllo dopo 2 mesiâ&#x20AC;¦.. (19/03/2018)

….RICAPITOLANDO

OBIETTIVO DEL PERCORSO BIOTERAPICO 1°STEP - regolazione glicemica (facendo attenzione al CARICO GLICEMICO DEI PASTI) - migliorare il sonno (utilizzando carboidrati a lento rilascio nel pasto serale + alimenti con potassio) - migliorare la microcircolazione capillare e venosa, per migliorare gli scambi gassosi (O2/CO2) - migliorare la biodisponibilità del ferro per il trasporto di ossigeno - fare attenzione all’asse CUORE-RENI (paziente cortico-surrenalico)

2°STEP - lavorare sul fegato grasso (steatosi epatica). In questi mesi dagli alimenti soffritti è passato all’utilizzo durante i pasti di alimenti fritti

ALIMENTI UTILIZZATI NELLA DIETA PER LA STEATOSI EPATICA PRANZO

CENA

-

170g di fettina panata insalata con olive 50g di pane integrale tostato ¼ di ananas un’altra possibilità

- 70g di penne all’arrabbiata - 2 uova strapazzate - zucchine trifolate

-

alici fritte Insalata di cavolo cappuccio 50g di pane integrale tostato fragole con spolverata di cannella

- 150g di pasta all’uovo al pesto - 70g di prosciutto crudo - cicoria ripassata

un’altra possibilità

RISULTATI Perdita di peso Miglioramento della SatO2 Scomparsa del RGE Miglioramento del sonno per riduzione delle apnee notturne

OBIETTIVI

Perdere altro peso (BMI e ridurre soprattutto la circonferenza della vita Continuare con cibi antinfiammatorie e drenanti del fegato e dei reni

Pronto da un punto di vista fisiologico per lâ&#x20AC;&#x2122;intervento chirurgico