CORSO BIENNALE IN BIOTERAPIA NUTRIZIONALE “Caso clinico: Bioterapia NutrizionaleÒ applicata ad una paziente complessa con steatosi epatica” Allievo, Fabrizio BRUNORI - Biologo 24 giugno, 2017
MISURE ANTROPOMETRICHE Data della prima visita: 26/09/2016 • Sesso: donna • Età: 68 anni • Altezza= 1,58cm; Kg= 91,00; BMI= 36,5 • Circonferenza vita= 113 cm • Circonferenza addominale= 114cm
COSTITUZIONE PANCREATICA
Miglioramento o peggioramento dei sintomi, o comparsa di nuovi, alla data della prima visita rispetto i precedenti 18-24 mesi (: peggioramento; ¯: miglioramento, =: nessuna variazione, ?: nessuna valutazione possibile e +: nuovo)
Patologie e sintomi descritti dalla paziente durante la prima visita Diverticolosi, il cui trattamento farmacologico con il normix era stato sospeso da almeno 6 mesi Emorroidi Steatosi epatica Meteorismo Ipertensione: 140/85-90 con terapia farmacologica interrotta dalla paziente da circa un anno e mezzo (e che si rifiuta di riprendere) Iperglicemia Artrosi alle ginocchia Sporadici episodi di gastrite lieve Disturbi digestivi generali, pesantezza digestiva Sonnolenza postprandiale Sensazione di rallentamento, “difficoltà a carburare (cit.)”, intorpidimento mentale e quindi una sensazione di malessere diffuso *Intolleranza al lattosio
Variazione* = + ? ? + + +
Nome esame
Risultato
Colesterolo
233
Unità di Valori di riferimento misura mg/dL Fino a 220
Colesterolo HDL Colesterolo LDL Trigliceridi
56
mg/dL
>45
158
mg/dL
151
mg/dL
100-160 medio Fino a 172
Uricemia
5,8
mg/dL
2.4-5.7
HbA1c
46,00
mmol/mol
pH
6
Non diabetici 20-28 mmol/mol Rischio 37-47 mmol/mol Diabetici 48/140 mmol/mol 5.5-7.7
Peso Specifico
1013
1010-1030
rischio
Analisi ematochimiche eseguite in data 13/11/2015
STEATOSI EPATICA NON ALCOLICA (NAFLD) • È la più comune patologia epatica sia nei giovani che negli adulti, con un’incidenza stimata in molti studi tra il 25% e il 45% e incrementa parallelamente all’obesità e al diabete (Rinella, 2015). È un’ epidemia delle società del benessere • La NAFLD è definita dalla presenza di grasso nel parenchima del fegato. C’è un accumulo di grasso sotto forma di trigliceridi all’interno degli epatociti, senza che vi sia infiammazione e in assenza di un eccesso di consumo di alcol • La diagnosi di steatosi epatica viene fatta se più del 5% degli epatociti presenta un eccesso di grasso • La NAFLD rappresenta uno spettro di malattie. È una patologia silente con un potenziale evolutivo maligno in steatoepatite, fibrosi, cirrosi, insufficienza epatica e epatocarcinoma
PATOGENESI DELLA NAFLD “ipotesi dei due colpi nella NAFLD” (Day et al, 1998) 1. Il primo colpo riflette l’accumulo di trigliceridi e di acidi grassi liberi come conseguenza dell’IR, dell’aumento dell’ intake dietetico e della lipogenesi epatica. 2. La perossidazione lipidica, la disfunzione mitocondriale e l’infiammazione che risultato nel danneggiamento degli epatociti e nello sviluppo di fibrosi epatica. La combinazione di IR, ferro epatico e perossidazione lipidica inducono stress ossidativo. La NAFLD è associata a: (IR), DM2, all’obesità addominale e la dislipidemia (Than e al., 2015). SI RITIENE CHE LA NAFLD RAPPRESENTI LA COMPONENTE EPATICA DELL SINDROME METABOLICA
Strategia per contrastare la steatosi epatica VALUTAZIONE DELLO STATO DI SALUTE METABOLICA DEL FEGATO: 1. Anamnesi Il fegato necessita di zuccheri per lavorare, di acqua 2. analisi ematochimiche di vegetazione e di K+ , e di un po’ di proteine indispensabili per il turnover degli epatociti 3. Stick urinario
MODULARE LO STIMOLO EPATICO: permettere
STABILIZZARE LA GLICEMIA (PANCREAS)
al fegato di lavorare alla massima velocità che in quel momento può sostenere
OBIETTIVO: eliminare i trigliceridi in eccesso nel parenchima epatico, ridurre il rifornimento agli epatociti sia di glucidi in eccesso che di acidi grassi
CLASSIFICAZIONE DEGLI STIMOLI EPATICI IN BIOTERAPIA NUTRIZIONALEÒ DIRETTO: agisce direttamente sul fegato STIMOLO EPATICO INDIRETTO: agisce sul fegato per interposizione della tiroide 1. STIMOLO FISIOLOGICO: alimenti acidi, stimolo metabolico dell’acido citrico, la capsaicina, la vitamina C, lo iodio ecc. 2. STIMOLO IRRITATIVO: i funghi, il pepe, la solanina, la sedanina, la caffeina, ferro e la frittura Ordine crescente di stimolazione epato-biliare in base alla modalità di frittura: carciofo trifolato®carciofo alla giudia®carciofo in pastella®carciofo panato ®carciofo fritto dorato
FASE 1: DEFINIRE LA/LE PRIORITÀ AL FINE DI PIANIFICARE UN PIANO TERAPEUTICO “Dottore vengo
da lei perché sto malissimo, vorrei stare meglio e perdere anche peso”
DIVERTICOLOSI NON CURATA FARMACOLOGICAMENTE E ATTRAVERSO L’ALIMENTAZIONE Fino 6-7 scariche al giorno con feci diarroiche o semiliquide (alcuni giorni di meno e qualche altro di più) IN ASSENZA DI DIAGNOSI IL TRATTAMENTO BIONUTRIZIONALE DEVE ESSERE PRUDENTE IPOTESI : PROBABILE STATO INFIAMMATORIO CRONICO INTESTINALE
CONTRASTARE L’INFIAMMAZIONE COMPATTARE LE FECI RIDURRE LA FREQUENZA DELLE EVACUAZIONI MIGLIORAMENTO EMORROIDI
PRESIDI ALIMENTARI UTILI PER L’INTESTINO Peperoncino
Azione antinfiammatoria Disinfettante Cicatrizzante Ricco di vitamina C Velocizza gli scambi di membrana
Curcuma
Aglio
Regolatore della microflora batterica Azione antinfiammatoria Antimicrobico Antiossidante
Azione sedativa Antibiotico naturale
Cannella
Disinfettante Antiputrefattivo intestinale
Addensare le feci: con calcio e vitamina C ® Parmigiano Reggiano stagionato almeno 36 mesi • Tè nero a lunga infusione con Parmigiano
INDICAZIONI GENERALI PER IL TRATTAMENTO DELLA DIVERTICOLOSI CON DIARREA 1. Eliminare tutto ciò che è potenzialmente irritativo per le mucose intestinali (alcol, pepe, kiwi, fragole, carciofi, pomodori, sedano ecc.) 2. Non stimolare la tiroide (pesce di mare, crucifere ecc.) 3. Non stimolare troppo il fegato: no frittura 4. Evitare gli alimenti lassativi: peperoni, melanzane, prugne 5. Evitare gli alimenti ad alta densità calorica, l’eccesso di zuccheri semplici, dolciumi, gelati, bevande gasate, l’eccesso di frutta soprattutto se zuccherina ecc. 6. Cioccolato, tè e bevande adrenergiche
PRIMA FASE: obiettivo ripristino integrità intestinale COLAZIONE • una tazza di latte Zymil + 4 fette biscottate + caffè decaffeinato (colazione abituale della paziente) • tè (meglio nero) a lunga infusione o karkadè e un tost con prosciutto crudo • Tè o karkadè, pane tostato e olio extravergine di oliva o pane tostato e battuto di olive GG 1 2
3
4
5
PRANZO
CENA
Patata lessa schiacciata (niente pane) e bresaola cappuccina bollita e curcuma 50g di pane tostato, petto di pollo alla piastra con salvia, valeriana condita e una tazzina da caffè di succo di melagrana 50g di pane tostato, zucchine trifolate fatte a crema con un pizzico di curcuma, prosciutto crudo e una tazzina di succo di melagrana a fine pasto
Riso basmati con limone, tuorlo e Parmigiano; valeriana condita Spaghetti aglio, olio e peperoncino, cavolfiore lesso con una spolverata di curcuma e/o peperoncino
Riso olio e Parmigiano, un uovo alla coque o al tegamino e 2 indivie belghe crude a insalata Riso a crema con un cucchiaio di crema di zucchina o di indivia belga a crema con aglio, aggiungendo del tuorlo e del Parmigiano 50g di pane tostato, bresaola con parmigiano e Pasta mais o di kamut con zucchine speck, limone, cappuccina lessa e una banana media poco peperoncino e curcuma, zucchina grigliata condita matura Coregone in padella, 2 zucchine grigliate e una Tortellini fatti in casa, valeriana condita (cena fuori tazzina di succo di melagrana casa)
Condizioni di salute della paziente dopo la prima settimana di dieta La frequenza delle scariche si era ridotta in media a 3 al giorno (nessun episodio di 6/7 scariche o più al giorno), con feci più solide che liquide. Il gonfiore addominale si era ridotto anche e la sensazione di pesantezza digestiva era venuta meno.
DIETA SECONDA E TERZA SETTIMANA
INCREMENTO STIMOLO EPATICO • > uso di soffritti e ripassati Es. pasta aglio, olio e peperoncino
INCREMENTO STIMOLO TIROIDEO: • Graduale inserimento dei pesci di mare
NUOVI ALIMENTI O PROPOSTI CON DIVERSE PREPARAZIONI: uova strapazzate, cicoria ripassata, puntarelle, cavolo cappuccio ecc.
Esempio: PRANZO: filetti di coregone alla piastra con semi di finocchio selvatico, 50g di pane, indivia belga trifolata con peperoncino o puntarelle con acciuga e peperoncino; e 2-3 clementine CENA: tagliatelle all’uovo con carne tritata magra, un cucchiaio di Parmigiano stagionato 36 mesi e cicoria ripassata aglio olio e peperoncino
CONDIZIONI DI SALUTE DELLA PAZIENTE DOPO QUATTRO SETTIAMANE DI DIETA
Alla visita di controllo la paziente appariva più sgonfia in viso, con una riduzione significativa delle occhiaie. La paziente aveva perso 3,7kg e ridotto di circa 3 cm la circonferenza addominale. Inoltre, i miglioramenti ottenuti già dalla prima settimana si erano consolidati: non defecava più di tre volte al giorno e le emorroidi davano poco fastidio. Inoltre, la paziente riferiva di avere una maggiore lucidità mentale e una ridotta sonnolenza postprandiale. ALCUNE NUOVE SOLUZIONI: • Finocchio finemente tritato, legumi nella forma di vellutata lessati e ripassati, puntarelle, agretti, broccolo e altre crucifere, ananas ecc. • Associazione carne di maiale e crucifere Un esempio di pranzo: orata in padella con aglio olio e prezzemolo, 50g di pane, indivia belga ai ferri e ¼ di ananas
ESEMPI DI PASTI RECENTI PRANZO CENA Petto di pollo, pane, cicoria ripassata con aglio, Un’insalata verde, pasta al sugo di pomodoro e basilico, olio e peperoncino; pane e ¼ di ananas melanzana alla piastra senza semini con aglio, olio e prezzemolo Filetto di pesce, pane, finocchio crudo condito Un’insalata verde, riso basmati o integrale con alici e olio e sale, pane e una arancia capperi e spinaci ripassati in padella Frittata di cipolle (2 uova), pane, insalata verde Un’insalata verde, pasta e lenticchie (non intere) con con olive e pinoli, e un kiwi senza semi rosmarino e finocchi crudo condito Fettina di vitella, pinzimonio con finocchio e Un’insalata verde con due noci, olive e ½ avocado; pasta carota, pane e ¼ di melone con melanzane trifolate e melanzana condita Insalata con una scatoletta di tonno, olive, pinoli Pasta al pesto di zucchine e rucola, e un peperone e una carota; pane e 1 kiwi senza semi arrosto condito Pesce ai ferri, pane, indivia riccia o scarola e 2 pesche bianche. Oppure: Pesce in padella, 150g di cavolo cappuccio crudo e ½ melone
Fagiolini ripassati, 2 uova al piatto e 2 kiwi senza semi o ¼ di ananas Spaghetti aglio, olio e peperoncino e olive nere e una cicoria ripassata
RISULTATI Patologie e sintomi descritti dalla paziente
Prima visita
Ultimo controllo
Diverticolosi, il cui trattamento farmacologico con il normix era stato sospeso da almeno 6 mesi e conseguente colite
¯
Emorroidi
¯
Steatosi epatica
=
ASSENTE
Meteorismo
¯
Ipertensione: in media 140/85-90 con terapia farmacologica interrotta dalla paziente da circa un anno e mezzo (e che si rifiuta di riprendere)
?
NORMALE
Iperglicemia
?
=
Artrosi alle ginocchia
¯
Sporadici episodi di gastrite lieve
ASSENTE
Disturbi digestivi generali, pesantezza digestiva
ASSENTE
Sonnolenza postprandiale
ASSENTE
Sensazione di rallentamento, “difficoltà a carburare (cit.)”, intorpidimento mentale e quindi una sensazione di malessere diffuso
ASSENTE
Nome esame
Risultato
Colesterolo
245
UnitĂ misura mg/dL
di Valori di riferimento
Colesterolo HDL
54
mg/dL
>45
Colesterolo LDL
160
mg/dL
100-160 rischio medio
Trigliceridi
182
mg/dL
Fino a 172
Uricemia
7,0
mg/dL
2.4-5.7
HbA1c
45,00
mmol/mol
Non diabetici 20-28 mmol/mol Rischio 37-47 mmol/mol Diabetici 48/140 mmol/mol
pH
6,0
5.5-7.7
Peso Specifico
1010
1010-1030
fino a 220
Analisi ematochimiche eseguite in data 27/02/2017
RISULTATI OTTENUTI SULLA STEATOSI EPATICA
CONCLUSIONI I risultati ottenuti anche se ottimi sono ancora parziali e non rappresentano un traguardo. Infatti, resta la necessità di far rientrare i parametri ematochimici alterati nell’intervallo di normalità e di ridurre ancora il peso corporeo. Quindi, ritengo che sospendere la terapia nutrizionale, o peggio interromperla in questa fase sarebbe un grave errore, anche perché rischierebbe di vanificare i risultati conseguiti. Al momento, in collaborazione con il medico curante sono in attesa che la paziente ripeta le analisi al fine di avere a disposizione un quadro più dettagliato sullo stato di salute metabolica della paziente. STRATEGIA FUTURA: concentrare l’attenzione sull’HbA1c
GRAZIE PER L’ATTENZIONE