Tesi - Giovanna Gallotta

TRATTAMENTO BIONUTRIZIONALE DI UNA PAZIENTE DISPEPTICA

Relatore Chiar.mo Dott. Fausto Aufiero

Tesista Dott.ssa Giovanna Gallotta

Con il termine dispepsia (dal greco δυσπεψία, composto di "δυς-" (dys) = "difficile" e "πέψις" (pepsis) = "digestione") si indica una condizione patologica caratterizzata dalla presenza predominante di dolore e/o fastidio persistente o ricorrente localizzato nell'epigastrio, più o meno associato a senso di pienezza ed anoressia.

La dispepsia, a seconda delle cause che la inducono, può essere così classificata: •

Organica o secondaria, causata da patologie del tratto digestivo superiore come esofagite, gastrite, duodenite, pancreatite, epatite e malattie delle vie biliari. La dispepsia è inoltre un sintomo comune di deficit enzimatici (pancreatite cronica) o di colestasi. La dispepsia si associa anche ad intossicazioni alimentari, sbagliate combinazioni alimentari protratte nel tempo, abuso di sostanze (es: eroina) o all'assunzione

di

farmaci

(es:

metformina,

FANS,

bifosfonati,

oppiacei,

chemioterapici).

•

Funzionale o primitiva, un disordine cronico e/o ricorrente caratterizzato da dolore e fastidio localizzato ai quadranti addominali superiori per il quale non è possibile identificare una causa organica, biochimica o strutturale indagata mediante endoscopia e/o ecografia Particolari forme sono la dispepsia cardiaca (con cardiopatia annessa) e la dispepsia isterica, causata da turbamenti emotivi.

La dispepsia può essere accompagnata da gonfiore, sensazione di imbarazzo gastrico, eruttazione, nausea o bruciore di stomaco; quest'ultimo sintomo è da non confondersi con la dispepsia in se stessa in quanto solitamente insorge per cause differenti e viene

trattato diversamente. Inoltre, sono spesso presenti anoressia e sensazione di sazietà precoce. Lo stress acutizza i sintomi, così come l'assunzione di pasti.

Eziologia Spesso la causa della dispepsia è da ricercare nello stile di vita, in particolare l'alimentazione, lo stress e l'abitudine al fumo, sebbene vi siano anche cause più importanti come il cancro dello stomaco, l'ulcera peptica, alcuni farmaci, disturbi del comportamento alimentare; condizioni correlate come fattore di rischio sono le malattie mentali.

Dispepsia funzionale La dispepsia funzionale è un disturbo gastrico, determinato da differenti caratteristiche cliniche, ognuna delle quali è caratterizzata da diversi sintomi gastrointestinali alla parte superiore dell'addome, in assenza della patologia organica. È attribuita quasi esclusivamente ad un microrganismo patogeno, il batterio gram negativo Helicobacter pylori. L’Helicobacter pylori è un batterio estremamente diffuso nella popolazione, circa il 50% della popolazione adulta risulta positiva, per cui non è molto plausibile che possa essere nocivo di per sé. Nell’infiammazione gastrica da Helicobacter pylori solo il 30% dei pazienti beneficia della terapia.

L’attenzione verso l’Helicobacter pylori nacque quando fu scoperto essere agente causale dell’ulcera. Invece con queste gastralgie funzionali il rapporto con la presenza dell’Helicobacter è molto più debole, per cui con l’eradicazione dell’Helicobacter mediante specifica terapia antibiotica, migliora la condizione

clinica soltanto del 25-30% dei pazienti. Se poi il disturbo è di tipo dispeptico funzionale di origine epatica, la somministrazione prolungata di antibiotici che vengono

prescritti

per

eradicare

l’Helicobacter,

determina

un

ulteriore

peggioramento. È possibile che l’Helicobacter pylori sia in realtà un commensale perché nei Paesi sottosviluppati ce l’ha l’80% della popolazione, mentre le malattie da esso causate sono circa al 10%.

La diagnosi è possibile mediante l'esofagogastroduodenoscopia.

I sintomi della dispepsia funzionale sono per lo più caratterizzati da dolore e pirosi epigastrici o retrosternali, correlate con i pasti (a digiuno, o dopo mangiato o indipendentemente dal pasto), rigurgito, sensazione di pienezza post-prandiale anche dopo introduzione di pasti leggeri. Altri sintomi, seppur meno sentiti, sono una sensazione di gonfiore addominale, eruttazioni, nausea e vomito.

Le dipspepsie, in base ai sintomi, sono così classificate: da dolore epigastrico da bruciore epigastrico ripienezza post prandiale sazietà precoce Gli ultimi due punti definiscono la così detta:

Dispepsia post prandiale: senso di ripienezza e sazietà precoce associati o no a meteorismo, nausea, eruttazioni.

Le gastralgie sono classificate in 3 tipi: Da ipercidità: disturbi gastrointestinali legati alla secrezione di acido cloridrico; Da iposecrezione quando la secrezione acida gastrica è insufficiente. Generalmente sono casi di gastrite atrofica, in realtà i pazienti non hanno disturbi gastrointestinali: generalmente la diagnosi viene fatta perché sono anemici e nell’inquadramento dell’anemia si scopre che c’è sotto una gastrite cronica (la secrezione acida gastrica è fondamentale per l’assorbimento del ferro, del calcio e della vitamina B12). In linea di massima questi pazienti non hanno disturbi, stanno bene, al massimo possono avere lievi difficoltà digestive; Da disfunzione epatobiliare pancreatica per affrontarle efficacemente, occorre considerare l’apparato digerente come un tutt’uno, ponendo attenzione sia allo stomaco, sia al fegato, sia il pancreas, per cui a volte si risolve il problema non pensando all’acido ma andando a stimolare, con gli alimenti e i tipi di cottura, tutti i processi digestivi alti, perché una buona secrezione di bile, una buona secrezione pancreatica sono fondamentali per il corretto svuotamento gastrico.

In tutti e tre i casi di gastralgia, cioè da troppo acido, da troppo poco acido o disfunzione cioè alterazione dello svuotamento gastrico, poiché c’è un sincronismo tra la produzione biliare e svuotamento dello stomaco, il fegato deve produrre la bile

al momento giusto, così come il pancreas deve produrre bicarbonato e gli altri succhi pancreatici al momento giusto. Quando si creano degli asincronismi tra questi 3 aspetti, abbiamo uno stomaco che si svuota più lentamente.

Criteri per affrontare le gastralgie In tutti e 3 i casi, l’acqua è nemica dello stomaco, dei processi digestivi alti, anche in piccole quantità. La gran parte dei processi digestivi è un procedimento di scomposizione dei componenti organici degli alimenti che presuppone l’azione dei succhi digestivi di vario tipo: se un alimento è troppo imbibito di acqua o un alimento è assunto insieme a una quantità di liquidi eccessiva, il primo effetto è una diluizione dei succhi digestivi da cui deriva una maggiore difficoltà degli enzimi ad aggredire i nutrienti, quindi tempo di permanenza nello stomaco prolungato, cui può seguire un’eventuale fermentazione con peggioramento dei sintomi.

ALIMENTI DA NON UTILIZZARE Verdure: melanzane, peperoni, funghi, verdure a foglia crude soprattutto lattughe (tutto quello che ha la costa bianca), verdure lesse, brodi e minestroni (per l’imbibizione di acqua), le crucifere per il contenuto di rame e iodio, verdure ricche di ferro soprattutto se sono anche crude (radicchio, scarola, carciofo crudo e spinaci; l’indivia belga viene tollerata molto facilmente a meno che non ci sia una problematica epatica con ferro alto); sedano assolutamente da evitare perché la sedanina è un irritante neurologico, è ricco di iodio, ha la cellulosa che determina stasi gastrica; cavolo cappuccio rosso, ravanello perché ricchi di antociani;

pomodoro verde perché ricco di solanina; pomodoro crudo perché è molto acido; patate lesse a pasta bianca.

L’acqua si assume a piccoli sorsi e mai senza qualche goccia di limone.

Alimenti insipidi un alimento senza sale viene digerito molto peggio: il NaCl, nelle giuste quantità, favorisce l’azione degli enzimi digestivi.

Frutta: kiwi e frutta zuccherina e acida. La scelta di un frutto crudo è a rischio di peggioramento perché la sua acidità è associata ad acqua e fruttosio che in ambiente acido fermenta con gonfiore, eruttazione acida e aumento del dolore. In generale, nella fase acuta, è controindicata in assoluto. Alcuni frutti sono proprio da evitare: l'ananas che contiene la bromellina, enzima proteolitico fortemente irritante su una mucosa gastrica e intestinale già infiammata, oltre ad essere acido e zuccherino e le fragole per il loro contenuto di iodio ed acido acetil salicilico.

Frutti di mare le vongole possono essere problematiche, le ostriche lo sono sicuramente.

Latte e derivati perché sono di difficile gestione da parte del fegato e lo rallentano, contengono calcio che stimola la secrezione acida e sono basici.

Alimenti ricchi di lipidi perché richiedono tempi digestivi più lunghi.

Alimenti imbibiti di olio: fritti e soffritti vanno preparati trasferendo l'alimento nella padella solo quando l'olio è ben caldo.

Uovo crudo e uovo sodo L’uovo crudo perché l’albume dell’uovo ha enzimi proteolitici, quindi è lo stesso problema della bromellina dell'ananas. L’uovo sodo è altrettanto controindicato perché è uno stimolo molto intenso sulla colecisti: se il fegato non è in grado in quel momento di rispondere, si aggrava la situazione.

Alimento fritto dorato non va usato da subito perché c’è l’uovo ed è fritto: importante stimolo per la secrezione della cistifellea che può essere eccessivo.

Pesce Controindicato in fase acuta per stimolo tiroideo dello iodio, soprattutto se c’è un’implicazione neurovegetativa (spesso il sistema nervoso incide sui disturbi del sistema digerente: tutti i disturbi psicosomatici; soprattutto nelle persone di costituzione epatica: il pesce agisce con lo stimolo del fosforo sul sistema nervoso, dello iodio sulla tiroide). Da evitare il pesce lesso, molto meno digeribile del pesce in padella, e al cartoccio (l’umidità del pesce resta tutta nel cartoccio) Al sale è il più digeribile perché è disidratato: la crosta di sale esterna disidrata il pesce quindi toglie l’acqua.

Legumi: Il legume è complesso, quindi se si usano, è meglio non associarli da subito ad una proteina animale. Se non ci problemi di sovrappeso si possono usare con riso o pasta, altrimenti uno dei modi per renderli più digeribili è quello di farli ripassati, cioè lessati, scolati e ripassati in un soffritto con olio, aglio, rosmarino, salvia, alloro cioè tutte cose che possono migliorare la digeribilità e il contatto con l'olio caldo li asciuga.

Appropriato

aggiungere

abbondante

antimeteorica, il finocchio di solito è tollerato.

peperoncino

e

una

verdura

Lieviti Bevande gasate e zuccherate Per favorire un rapido miglioramento dal malessere, abbiamo a disposizione, dei: PRESIDI DI EMERGENZA Succo di limone Assunzione al mattino di 4-5 gocce di limone puro diluite in un cucchiaio di acqua e senza aggiunta di zucchero. Gradualmente, e controllando la sintomatologia clinica, si aumenta il numero delle gocce durante la giornata e nei giorni successivi, fino ad arrivare alla quantità del succo di circa mezzo limone diluito con acqua, quel tanto che basta a renderlo accettabile al palato, e facendolo bere a sorsi piccoli e ripetuti. Allo stesso modo può essere utile il succo di mezzo pompelmo spremuto.

Camomilla Si usa nelle gastralgie solo se non zuccherata e se assunta a piccoli sorsi non troppo ravvicinati. La camomilla non è un sedativo neurologico centrale, ma è un sedativo periferico.

Tisana di alloro Stesse indicazioni per la tisana di alloro che riduce la fermentazione gastrica e facilita i processi digestivi. L’alloro contiene sostanze morfino simili, ed è anche un antifermentativo intestinale.

In caso di VOMITO inumidire continuamente la mucosa orale con un sorso di acqua addizionato di poche gocce di limone, ma senza deglutirlo ed eliminandolo dopo pochi secondi in modo da realizzare uno spegnimento dell’arsura ed un assorbimento

diretto dei liquidi lento e graduale da parte della suddetta mucosa senza coinvolgere lo stomaco.

CRITERI DI COMPORTAMENTO In questi pazienti la cena è fondamentale molto più del pranzo, e deve essere a base di carboidrati e verdure ripassate perché è necessaria una cena che svuoti lo stomaco rapidamente e che non deve stimolare la produzione acida gastrica e il principale stimolo per l’acido sono le proteine. Importante anche non usare proteine in eccesso, e soprattutto quelle della carne, di sera: di notte viene a perdersi la forza di gravità perché il paziente è supino quindi viene favorito il reflusso, per cui la cena asciutta e che non stimola l’acido è una cena che favorisce il sonno e viene meno il momento più delicato della giornata per il reflusso.

Pasta e riso devono essere cotti aldente perché più sono imbibiti di acqua e più sono difficili da digerire. Alimenti bolliti presentano le stesse controindicazioni (quindi non vanno bene) tranne alcune eccezioni: finocchio e lattuga bolliti sono più utili nelle malattie irritative duodeno digiunali, cioè un po’ più giù dello stomaco perché sono dei lenitivi, la lattuga in particolare: mentre da cruda è irritante, spesso da lessa risulta rinfrescante.

Le proteine e i lipidi, tipici della carne rossa, richiedono tempi di svuotamento gastrico maggiori. Molto utile è la predigestione nel succo di limone: petto di pollo o lombatina di vitello predigerite 5-10 minuti prima di cuocerle, risultano molto più digeribili perché una delle funzioni fondamentali dell’acido cloridrico nello stomaco

è rompere i legami proteici, quindi se questo processo inizia prima con la marinatura, almeno in parte, si velocizza la digestione.

Per quanto riguarda l’uovo, la modalità di cottura dell’uovo più tollerata è l’uovo al piatto, non usando il burro ma ungendo il piatto con l’olio per evitare i grassi, perché è cotto ma non alterato perché la cottura avviene in maniera indiretta. Anche alla coque è spesso ben tollerato.

I cibi devono essere asciutti per assorbire i succhi gastrici ed essere degradati e digeriti nel più breve tempo possibile. Le pietanze devono essere disidratate.

Riso non va fatto a risotto ma scolato aldente per ridurre l’amido. Nella fase iniziale il consiglio è usare un riso che non sia parboiled, viene molto più tollerato dallo stomaco un riso che richiede una lunga cottura (thai, basmati, venere che ha anche un indice glicemico basso).

Patate non bollite né cotte al forno con carni o pesci. Possono essere cotte al forno solo con olio e sale. Usare solo quelle a pasta gialla, mai a pasta bianca. La patata fritta è la più tollerata in assoluto.

Pasta di grosso taglio (perché obbliga a masticarla) o spaghetti cotti aldente e ripassati in olio e peperoncino o sugo di pomodori freschi.

Lattuga e cappuccina bollite non sono irritanti per lo scarso contenuto di clorofilla e hanno una funzione lenitiva e antiinfiammatoria per la presenza di acido lattucario dall’effetto oppioido simile

Cavolo cappuccio bianco Fra le varie crucifere da usare con attenzione in genere il cavolo cappuccio non da problemi, anche crudo o ripassato o trifolato. Si può anche centrifugare e bere in piccole quantità. Contiene gefarnase, un protettore gastrico che una volta si usava come farmaco Ortica è un potentissimo cicatrizzante di tutte le lesioni irritative o ulcerative del sistema digerente.

Imprescindibile è una lenta e accurata masticazione. La masticazione è un momento fondamentale del processo digestivo perché lo svuotamento dello stomaco dipende anche dalle dimensioni delle particelle. Particelle più grosse di 2 mm non vengono svuotate dallo stomaco. Lo stomaco ha una grande forza propulsiva motoria contrattile, però se il cibo arriva già masticato questo lavoro che deve fare per ridurre le dimensioni delle particelle dei nutrienti è molto minore ed è anche molto più rapido. Per di più nella saliva ci sono le amilasi, che cominciano la digestione degli zuccheri, e i bicarbonati che preservano l’esofago e tamponano in parte l’acido dello stomaco. Un alimento acido masticato bene, quando viene deglutito è diventato abbastanza alcalino, non è più tanto acido da dare fastidio all’esofago.

La frutta in generale, nella fase acuta, è controindicata. Dopo qualche giorno senza sintomatologia, si possono introdurre i frutti non acidi: mezza banana non troppo matura se no è zuccherina, se c’è stipsi una pera matura (dolce ma non acida, è lassativa); mango, avocado e papaia sono protettori gastrici.

Paziente donna di 53 anni, in menopausa da 4 anni. Per perdere 3-4 chili che aveva preso in seguito alla menopausa, ha seguito un regime fai da te, basato sulle informazioni reperite in rete e su riviste femminili (drastica riduzione dell’olio e suo utilizzo esclusivamente a crudo, prevalenza di alimenti bolliti, drastica riduzione del sale in via “preventiva”). Da un paio di mesi avverte un senso di pesantezza gastrica post prandiale, senso generale di “difficoltà a digerire” a volte con sensazione di acidità. Inoltre, lamenta che la pancia è sempre gonfia.

Oltre a spiegarle i criteri generali, prescrivo subito la cena Cena Spaghetti aglio olio e peperoncino, 2 indivie belghe trifolate, prosciutto o bresaola o speck o lonza. Gli spaghetti ripassati in olio si disidratano e si ottiene un abbattimento dell’indice glicemico, importante per favorire il buon funzionamento del pancreas che deve produrre gli enzimi digestivi. L’aglio è inoltre un sedativo del sistema nervoso, il peperoncino è stimola il fegato, cicatrizza lo stomaco ed è antifermentativo intestinale. Le indivie belghe saltate in padella sono fra le verdure cotte meno problematiche, il piccolo secondo modula ulteriormente il carico glicemico del pasto.

Colazione: mezzo bicchiere di acqua tiepida con uno spicchio di limone da bere a piccoli sorsi, pane di Altamura (lievitato 48 ore con lievito di pasta madre) tostato (per asciugare la mollica ed essere ancora più sicuri dell'inattivazione del lievito) con olio e sale (ho specificato di non usare sale iodato perchè potenzialmente irritativo).

Oppure pane di Altamura tostato con prosciutto crudo o bresaola o speck. Si evita la colazione dolce per prevenire eventuali fermentazioni.

Mi chiama a metà mattina e mi dice di non aver avuto problemi.

Pranzo: Valeriana condita con olio, sale e gocce di limone, petto di pollo macerato nel succo di limone e cotto in padella con olio aglio e alloro, bruschetta (sempre con pane di Altamura) Cena: Spaghetti aglio olio e peperoncino, zucchine trifolate, uovo al piatto. Dato che testo l’uovo, vado sul sicuro con il primo piatto già testato. Le zucchine hanno poca fibra, il potassio è rilassante per il SNC e cotte in padella si disidratano a sufficienza da non essere problematiche.

Mi chiama a metà mattina e mi dice di non aver avuto problemi. Decido di testare il pesce.

Pranzo: pesce al sale, valeriana cruda condita con olio sale e gocce di limone (dato che inserisco il pesce per la prima volta, lo abbino ad una verdura già testata), bruschetta.

Cena: spaghetti all’arrabbiata, prosciutto crudo o spek o lonza, 2 indivie belghe trifolate. Inserisco il pomodoro cotto: per questo scelgo tutti alimenti già testati per completare il pasto

Nessun problema: inizio ad inserire la frutta. Non ha mai assaggiato mango, avocado o papaia, fra l’altro di non facile reperibilità nella zona di residenza, pertanto uso la banana.

Pranzo: indivia belga condita con olio, sale e gocce di limone, petto di pollo macerato nel succo di limone e cotto in padella con olio aglio e alloro, bruschetta, mezza banana (non ha problemi) Cena: riso basmati o venere con zucchina trifolata, uovo al piatto, finocchio crudo condito con olio, sale, gocce di limone Continuo a testare la frutta e inserisco i broccoli che le piacciono particolarmente Pranzo: fettina di vitello macerata nel succo di limone e cotta in padella con olio aglio e alloro, valeriana e poche fettine di carota condite con olio, sale e gocce di limone, bruschetta, mela cotta al forno Cena: Pasta e broccoli ripassati con filetti di acciuga e schiacciati con la forchetta (per rompere la fibra), prosciutto crudo o spek o lonza, finocchio in pinzimonio.

Pasta e broccoli non hanno dato problemi, ed è stata molto contenta di gustarli di nuovo preparati secondo la ricetta tradizionale pugliese e non con olio crudo, come stava facendo “per non ingrassare”. Continuo a testare la frutta Pranzo: pesce al sale, cavolo cappuccio crudo condito con olio sale succo di limone (non più gocce), bruschetta, 1 pera

Cena Pasta all’arrabbiata, zucchina trifolata, poco salmone affumicato.

Pranzo: filetti di sogliola macerati nel succo di limone e cotti in padella, radicchio crudo condito, bruschetta, pera. Continuo a testare il pesce, cambiando la modalità di cottura ma scegliendo la sogliola che ha un basso contenuto di iodio.

Cena: rigatoni al sugo di pomodoro fresco, cicoria oap, bruschetta, 1 pera Pranzo: zucchine trifolate, 2 uova strapazzate, bruschetta, pera o banana Cena: riso basmati o venere con zucchine, 2 indivie belghe in padella, prosciutto crudo È stufa della colazione salata, mi chiede con insistenza di poter mangiare una ciambella fatta in casa. Concordiamo la ricetta: farina tipo 2 (per scongiurare picchi glicemici che potrebbero infastidire il pancreas, ma senza la crusca della farina integrale), zucchero integrale (non più di metà del peso della farina), olio evo, lievito e acqua al posto del latte. Le dico di aggiungere alla colazione qualche mandorla. Mi chiama la mattina dopo e riferisce di non aver avuto problemi. Le dico di aumentare la quantità di acqua e limone ad un bicchiere e che può alternarla alla tisana allo zenzero. Provo a inserire il pesce cotto al forno senza la barriera del sale Pranzo: pesce al forno, finocchio, carote e indivia belga in pinzimonio, bruschetta, mezza mela Cena: spaghetti olio aglio e peperoncino, radicchio stufato, salmone affumicato

Pranzo: scaloppina al limone, valeriana condita con olio sale e succo di limone, bruschetta, mela Cena: riso basmati o venere con radicchio trifolato, prosciutto crudo o spek o lonza, finocchio condito.

Inserisco i legumi partendo dalle lenticchie, in genere il legume piÚ tollerato Pranzo: zucchine trifolate, 2 uova strapazzate, bruschetta, pera Cena: lenticchie cotte con alloro e ripassate in olio aglio e peperoncino, finocchio condito con olio sale e succo di limone Incoraggiata dall’assenza di problemi, cedo alle richieste della signora, gran mangiatrice di molluschi: Pranzo: filetti di sogliola macerati nel succo di limone e cotti in padella, finocchio crudo condito, bruschetta, banana matura Cena: spaghetti con le cozze, zucchine trifolate (anche per sedare il possibile effetto eccitativo del pesce la sera), valeriana condita con olio sale e succo di limone.

Non ha problemi e si vede finalmente la pancia piatta. Le dico di continuare a mangiare secondo i criteri generali.

Bibliografia Arcari Morini D., D’Eugenio A., Aufiero F. Bioterapia Nutrizionale. Edizioni RED, 2004; Arcari Morini D., D’Eugenio A., Aufiero F. Il potere farmacologico degli alimenti.

Edizioni RED, 2005; Arcari Morini D., Aufiero F. Bioterapia Nutrizionale applicata. Collana di Bioterapia Nutrizionale, 2007; Aufiero F, Pentassuglia M. Il ruolo nutrizionale e terapeutico degli alimenti.

Iternational Printing editore, 2010