__MAIN_TEXT__
feature-image

Page 1

Artikkelijulkaisu 2021


Ihanaa Kesää! Bioanalyytikkoliiton hallitus ja järjestösihteeri toivottavat liiton jäsenille lämmintä kesää ja rentouttavaa lomaa.

KANNEN KUVA MEDIADYNAMO

Suomen Bioanalyytikkoliitto ry Finlands Bioanalytikerförbund rf www.bioanalyytikkoliitto.fi Käyntiosoite Asemamiehenkatu 4, 3. kerros 00520 HELSINKI Yhteystiedot PL 110, 00060 TEHY toimisto@bioanalyytikkoliitto.fi p. 050 302 6504 järjestösihteeri: Kaija Sopenlehto Puheenjohtaja Jenni Kalliomäki jenni.kalliomaki@bioanalyytikkoliitto.fi p. 044 237 0028

Päätoimittaja, ilmoitusmyynti ja taitto Jenni Niiranen jenni.niiranen@bioanalyytikkoliitto.fi p. 050 324 7646 Toimituskunta Jenni Kalliomäki Mika Paldanius Kaija Sopenlehto Niina Wahlroos Kirsi Kiipeli Ilmoitushinnat www. bioanalyytikkoliitto.fi Lehden ilmestyminen 2021 (aineistopäivä) Nro 3 ilmestyy 10.9. (13.8.) Nro 4 ilmestyy 3.12. (5.11.)


Terveisin Jenni K. Kesäinen tervehdys kaikille Bioanalyytikko-lehden lukijoille! Edessäsi on Bioanalyytikko-lehden historian toinen artikkelijulkaisu. Tämä lehti julkaistaan jälleen ainoastaan sähköisessä muodossa. Saimme jälleen mukavasti julkaistavia artikkeleita. Haluamme myös rohkaista teitä hyvät lukijat kirjoittamaan ja lähettämään tekstejä meille julkaistavaksi. Meitä on tuhansia bioanalyytikkoja ja laboratoriohoitajia. Alallamme tehdään tutkimusta ja mielenkiintoisia asioita tapahtuu laboratorioissa ympäri maata. Opinnäytetöitä valmistuu lähemmäs sata vuosittain, ellei jopa yli. Näistäkin varmasti saisi mielenkiintoisia artikkeleita ja niitä olisi mukava lukea. Tämän julkaisun yhtenä tavoitteena on välittää tietoa bioanalytiikasta ja alan tutkimustuloksista. Tällä kertaa ei oteta lehteä mukaan matkalle, rannalle tai takapihalle, vaan tabletti tai jokin muu laite, josta voit lehden lukea. Nautitaan säähän sopivaa juomaa ja luetaan tätä artikkelijulkaisua sekä nautitaan kesästä, joka toivottavasti tuo hieman helpotusta koronatilanteeseen. Antoisia lukuhetkiä lehden parissa!

Somriga hälsningar åt er alla Bioanalytikertidningens läsare! Framför dig har du den andra artikelupplagan i Bioanalytikertidningens historia. Denna tidning publiceras igen endast i digital form. Vi fick igen en trevlig mängd artiklar att publicera. Vi vill motivera er bästa läsare att skriva och skicka texter åt oss för att publicera. Det finns tusentals av oss bioanalytiker och laboratorieskötare. Inom vår bransch görs undersökningar och massor av intressanta saker sker runt vårt land. Ett hundratal examensarbeten blir färdiga per år. Från dessa skulle man säkert få intressanta artiklar och de vore trevliga att läsa. Ett av syften av denna publikation är att förmedla information om bioanalytik och undersökningsresultat från branschen. Denna gång kan du inte ta med tidningen på resa, stranden eller bakgården, du behöver en pekplatta eller nån annan apparat för att läsa tidningen. Låt oss njuta en dryck passande till vädret, läsa artikelupplagan och njuta av sommaren som hoppeligen hämtar lättnad till coronasituationen. Trevliga lässtunder med tidningen!

Bioanalyytikko 1|2020 3


03

Pääkirjoitus Jenni Kalliomäki, Bioanalyytikkoliiton pj.

05

Formaliinin aiheuttamien haittavaikutusten vähentäminen kudosnäytteenotossa Juuni Pudas

8

Immunohistokemian merkitys rintasyöpädiagnostiikassa Sanna Porokara

13

Ohjausosaamista edellytetään työelämässä heti valmistumisen jälkeen Anniina Friman

15

Antibioottien merkitys vankomysiiniresistenttien enterokokkikantojen (VRE) syntyyn Orava, Koskinen, Reponen, Holappa-Girginkaya

20

Epoc®-verikaasuanalysaattorilla tehtävien määritysten laadun toteutuminen Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ensihoidossa Rastas, Liikanen

25

Sieni-infektiot, näytteenotto ja tunnistusmenetelmät Noora Korteniemi

32

Digitaaliset 360° ympäristöt rikastavat EKG:n perusteiden opiskelua ja oppimista Hongisto, Virtanen


FORMALIININ AIHEUTTAMIEN HAITTAVAIKUTUSTEN VÄHENTÄMINEN KUDOSNÄYTTEENOTOSSA TEKSTI Juuni Pudas

Formaliini eli formaldehydin vesiliuos on aine, jota käytetään kudosnäytteiden fiksaatioon. Formaliinille altistuminen voi johtaa useisiin haittavaikutuksiin, ja sen takia formaliinipäästöt tulisi huomioida myös kudosnäytteenottotilanteissa.

Johdanto Kudospala tulee asettaa formaliiniin fiksoitumaan heti, kun se irrotetaan elävästä kudoksesta. Fiksaation tarkoitus on estää kudoksen hajoaminen ja säilyttää sen morfologia mahdollisimman selkeänä, jotta siitä tehtävät tutkimukset onnistuvat. (1,2) Kudosnäytteenotossa työskentelevät ihmiset altistuvat formaliinille päivittäin. Useimmiten altistuminen tapahtuu formaliinin höyrystyessä näytepurkista ja kulkeutuessa hengityselimiin. Formaliinialtistuksesta voi seurata useita haittavaikutuksia. Yleisimmin esiintyviä haittavaikutuksia ovat päänsärky, ärsytys limakalvoilla ja iholla sekä huonovointisuus. Lisäksi formaliinialtistus voi johtaa jopa neurotoksisiin vaikutuksiin sekä syövän syntyyn. (3,4,5,6,7,8,9) Formaliinialtistuksen vähentämiseksi on pyritty löytämään useita keinoja. Yleisesti kudosnäytteenotossa on käytössä perinteinen järjestelmä, jossa kudospala asetetaan näytepurkkiin, joka sisältää valmiiksi formaliinia. Tälle vaihtoehtoinen menetelmä on esimerkiksi Sarstedt Oy:n kehittämä suljettu formaliinijärjestelmä, jossa kudospala asetetaan tyhjään näyteputkeen, jonka jälkeen

näyteputki kiinnitetään formaliinisäiliöön ja formaliini annostellaan suljetusti ilman, että sitä pääsee vapautumaan ympäristöön. Formaliinialtistuksen aiheuttamista haittavaikutuksista tehtiin opinnäytetyö, jonka tarkoituksena oli tutkia haittavaikutusten esiintymistä ja esiintymisen eroavaisuuksia näiden kahden järjestelmän välillä. Menetelmä Materiaali tutkimusta varten kerättiin sähköisen kyselylomakkeen avulla. Lomakkeen kysymykset keskittyivät mahdollisiin formaliinin aiheuttamiin haittavaikutuksiin perinteistä ja suljettua formaliinijärjestelmää käytettäessä. Kyselyyn valitut haittavaikutukset kerättiin aikaisemmista tutkimuksista ja aiheeseen liittyvästä kirjallisuudesta (3,4,5,6,7,8,9). Näihin kysymyksiin vastattiin 5-portaisella Likertin asteikolla. Lisäksi kysely sisälsi avoimia kysymyksiä, joissa vastaajat saivat muun muassa tuoda esille heitä erityisesti huolettavia formaliinin aiheuttamia terveyshaittoja. Kyselylomakkeen oli tarkoitus tavoittaa työntekijöitä, joilla on kokemusta sekä perinteisen että suljetun

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 5


formaliinijärjestelmän käytöstä. Kyselyn suoritushetkellä suljettu formaliinijärjestelmä oli Suomessa käytössä ainoastaan Satakunnan sairaanhoitopiirin Satasairaalassa, joten kysely lähetettiin Satasairaalan tähystysyksikköön, ihotautien poliklinikalle ja naistentautien osastolle. Kyselyyn saatiin 7 vastausta. Kyselyn vastaanottaneiden henkilöiden kokonaismäärä ei ole tiedossa. Kerätty aineisto analysoitiin kvantitatiivisesti perustason analyysilla, sillä sen todettiin tuovan esiin tutkimusongelman kannalta olennaisimmat seikat. Vastaukset taulukoitiin ja muuttujien jakaumia tutkittiin sijainti- sekä hajontaluvuilla. Lisäksi laadullisissa, avoimissa kysymyksissä sovellettiin sisällön analyysia. Laadullisia kysymyksiä käytettiin täydentämään määrällistä aineistoa. Tulokset Taulukko 1 kuvaa haittavaikutuksia, joita vastaajat kokivat käyttäessään perinteistä formaliinijärjestelmää. Eniten vastaajat kokivat nenän ja kurkun ärsytystä, sillä näitä oireita kokivat yli puolet (n=5) vastaajista. Lisäksi vastaajat kokivat myös silmien ja ihon ärsytystä, sekä päänsärkyä ja huonovointisuutta havaittiin hieman. Neljä vastaajaa seitsemästä kertoivat olevansa huolissaan formaliinin aiheuttamista terveyshaitoista. Erityisesti heitä huoletti mahdollinen syöpäriski. Kaikki seitsemän vastaajaa olivat sitä mieltä, että perinteinen formaliinijärjestelmä ei ole turvallinen. He

Kaikki vastaajat olivat sitä mieltä, että perinteinen formaliinijärjestelmä ei ole turvallinen. kertoivat syyksi esimerkiksi sen, että formaliinipurkkeja pidetään avoimena työtiloissa ja näin formaliini pääsee vapaasti höyrystymään hengitysilmaan. Taulukossa 2 esitetään vastaajien kokemia haittavaikutuksia suljettuun formaliinijärjestelmään siirtymisen jälkeen. Kukaan vastaajista ei ilmaissut kokevansa listattuja haittavaikutuksia suljettua järjestelmää käyttäessään. Vastaajat toivat avoimissa kysymyksissä esille, että huoli formaliinin aiheuttamista terveyshaitoista väheni, kun itse huomasi haittavaikutusten vähenevän. Kaikki vastaajat kokivat, että suljettua formaliinijärjestelmää on turvallista käyttää. Pohdinta ja johtopäätökset Tuloksista havaittiin, että siirryttäessä perinteisen järjestelmän käytöstä suljetun järjestelmän käyttöön käyttäjien kokemat haittavaikutukset vähenivät merkittävästi. Suurin ero havaittiin nenän ja kurkun ärsytyksessä. Tästä voidaan päätellä, että järjestelmän vaihdon myötä

Haittavaikutus

Esiintyy (n)

Ei osaa sanoa (n)

Ei esiinny (n)

Haittavaikutus

Esiintyy (n)

Ei osaa sanoa (n)

Ei esiinny (n)

Nenän ärsytys

5

0

2

Nenän ärsytys

0

0

7

Kurkun ärsytys

5

0

2

Kurkun ärsytys

0

0

7

Silmien ärsytys

2

1

4

Silmien ärsytys

0

0

7

Ihon ärsytys

2

1

4

Ihon ärsytys

0

0

7

Päänsärky

1

2

4

Päänsärky

0

1

6

Huonovointisuus

1

2

4

Huonovointisuus

0

1

6

Taulukko 1. Vastaajien kokemat haittavaikutukset perinteistä formaliinijärjestelmää käytettäessä (n=7).

6 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

Taulukko 2. Vastaajien kokemat haittavaikutukset suljettua formaliinijärjestelmää käytettäessä (n=7).


formaliinille altistuminen väheni ja näin myös altistuksen aiheuttamat haittavaikutukset vähenivät. Tämä yhteys on tullut esille myös aikaisemmissa tutkimuksissa (6,7). Haittavaikutusten kokeminen on kuitenkin yksilöllistä ja siksi formaliinialtistusta olisi hyvä myös mitata tähän tarkoitukseen käytettävillä formaliiniantureilla. Näin altistumisen vähenemisestä saataisiin varmuus. Perinteisen järjestelmän käyttökokemuksissa esille nousi voimakkaasti järjestelmän hyvin heikko turvallisuus, sillä kaikki vastaajat pitivät järjestelmää epäturvallisena. Suljetun formaliinijärjestelmän turvallisuudesta kysyttäessä tulokset osoittavat vastaajien kokeman turvallisuuden selkeästi parantuneen, sillä kaikki vastaajat pitivät järjestelmää turvallisena. Avointen kysymysten perusteella vastaajien kokemaan turvallisuuteen vaikuttaa selkeästi se, että formaliinialtistusta ei enää juurikaan tule, koska formaliinipurkit eivät enää ole avoimina pöydillä, eikä niistä pääse höyrystymään eikä läikkymään formaliinia. Johtopäätöksenä voidaan todeta, että suljettu formaliinijärjestelmä havaittiin selvästi perinteistä formaliinijärjestelmää paremmaksi. Haittavaikutukset vähenivät hyvin merkittävästi ja käytön turvallisuus nousi huomattavasti suljettuun formaliinijärjestelmään siirryttäessä.

Artikkelin kirjoittaja Juuni Pudas on Fimlab Laboratiot Oy:ssä työskentelevä bioanalyytikko (AMK).

Lähteet 1. Kiernan, J.A. 1999. Histological and histochemical methods: theory and practice. 3. painos. Oxford: Butterworth-Heinemann 2. Suvarna, S.K., Layton, C. & Bancroft, J.D. 2013. Bancroft's theory and practice of histological techniques, 7. painos. Oxford: Churchill Livingstone/ Elsevier 3. Kim, K., Jahan, S.A. & Lee, J. 2011. Exposure to formaldehyde and its potential human health hazards. Journal of Environmental Science and Health. Part C, Environmental Carcinogenesis & Ecotoxicology Reviews 29 (4), 277-299 4. Kilburn, K.H., Warshaw, R., Boylen, C.T., Johnson, S.J., Seidman, B., Sinclair, R. & Takaro, T.J. 1985b. Pulmonary and neurobehavioral effects of formaldehyde exposure. Archives of Environmental Health 40 (5), 254-260 5. Azari, M.R., Asadi, P., Jafari, M.J., Soori, H. & Hosseini, V. 2012. Occupational Exposure of a Medical School Staff to Formaldehyde in Tehran. Tanaffos 11 (3), 36-41 6. Hajar Ya'acob, S., Julia Suis, A., Awang, N., & Sahani, M. 2013. Exposure assessment of formaldehyde and its symptoms among anatomy laboratory workers and medical students. World Applied Sciences Journal 28 (12), 50-55 7. Zain, S.M.S.M., Azmi, W.N.F.W., Veloo, Y. & Shaharudin, R. 2019. Formaldehyde Exposure, Health Symptoms and Risk Assessment among Hospital Workers in Malaysia. Journal of Environmental Protection 10, 861-879 8. Zendehdel, R., Fazli, Z. & Mazinani, M. 2016. Neurotoxicity effect of formaldehyde on occupational exposure and influence of individual susceptibility to some metabolism parameters. Environmental Monitoring and Assessment. Cham: Springer international publishing 9. Vaughan, T.L., Stewart, P.A., Teschke, K., Lynch, C.F., Swanson, G.M., Lyon, J.L. & Berwick, M. 2000. Occupational exposure to formaldehyde and wood dust and nasopharyngeal carcinoma. Lontoo: BMJ Pub. Group

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 7


IMMUNOHISTOKEMIAN MERKITYS RINTASYÖPÄDIAGNOSTIIKASSA

TEKSTI Sanna Porokara

Rintasyöpään ja sen esiasteisiin sairastuu Suomessa vuosittain noin 5600 naista (Vehmainen. 2020). Sairauden varhainen toteaminen ja nopea hoidon aloitus ovat ensiarvoisen tärkeitä hyvän hoitotuloksen saavuttamiseksi. Koepala on ainoa tapa varmistua kasvaimen laadusta ja immunohistokemiallisella värjäyksellä saadaan nopeasti arvokasta lisätietoa kasvaimen tyypistä ja lääkeaineherkkyyksistä jo tutkimusten alkuvaiheessa.

8 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021


Kasvaintyypin tunnistus on tärkeää Kasvaimet luokitellaan niiden biologisten ominaisuuksien mukaan, jotka ovat entistä helpommin määriteltävissä kehittyneiden molekyyliteknisten menetelmien, kuten immunohistokemian, avulla. Immunohistokemiallisia markkereita, eli kudoksissa esiintyviä erilaisia proteiineja, käytetään kasvaimen tyypityksen ja erityispiirteiden määrityksen lisäksi myös sopivan hoidon valitsemiseen. (Zaha. 2014.) Rintakudos muodostuu kolmesta erilaisesta (luminaali, basaali ja myoepiteeli) solutyypistä, joilla jokaisella on oma tyypillinen proteiinirakenteensa (Zaha. 2014). Kudostyypin mukaan rintasyövät jaetaan neljään biologiseen pääluokkaan; luminaaliset A-syövät, luminaaliset B-syövät, HER2-positiiviset syövät ja kolmoisnegatiiviset syövät. Luminaalisissa syövissä esiintyy estrogeeni- ja progesteronireseptoreita. Rauhallisemmassa alatyypissä A pieni osa soluista on aktiivisesti jakautumassa, B-tyypissä jakautuminen on aggressiivisempaa. HER2-positiivinen syöpä on puolestaan todella nopea etenemään kasvutekijän monistumisen takia. Kolmoisnegatiivisessa syövässä ei puolestaan löydy HER2-kasvutekijää, saati hormonireseptoreita. (Vehmainen. 2020.) Toinen tapa luokitella syöpää on jakaa ne kasvaimen sijainnin mukaan. Rintasyövästä voidaan puhua duktaalisena tai lobulaarisena, eli kasvainsolukko voi sijaita rinnan etuosan tiehyissä tai takaosan rauhaslohkoissa. Duktaalinen karsinooma löydetään immunohistokemiallisessa värjäyksessä estrogeeni-, progesteroni- ja e-kadheriinireseptorien avulla, lobulaarinen e-kadheriinin. (Mäkinen – Stenbäck. 2012.) Immunohistokemia on varma menetelmä Immunohistokemia menetelmänä käyttää hyväkseen antigeenin ja vasta-aineen välille syntyvää sidosta. Kudoksia tutkittaessa antigeeni on jokin proteiini, joka esiintyy etsityssä kudostyypissä. Yleensä kasvaimen tyypin määritykseen käytetään useiden eri proteiinien värjäyspaneeleja. Yleisin näytemuoto on parafiinileike, josta proteiinit tuodaan esiin erilaisin menetelmin ja ne värjätään joko suoraan primaaristi tai välillisesti sekundaarivärjäyksenä. (Magaki ym. 2019.) Immunohistokemiallisia värjäyksiä voidaan parafiinileikkeen ohella tehdä myös jää- ja joissain tapauksissa muovileikkeille. Tänä päivänä pääasiallisesti käytetään sekundaarivärjäystä varmemman tuloksen saamiseksi. Värjäysprosessi alkaa antigeenien ”noutamisella” kudoksesta. Antigeenit saadaan esiin kudoksesta para-

fiinin poiston (kuljetus alkoholisarjan kautta veteen) jälkeen fyysisesti lämmittämällä preparaattia tai kemiallisesti käyttämällä detergenttiä, denaturanttia tai hapetinta. Tämän jälkeen kudos käsitellään blokkausliuoksella, joka on yleensä proteiiniliuos. Se estää vasta-aineita sitoutumasta taustalla merkityksettömiin antigeeneihin. Kudoksen valmistelun jälkeen siihen lisätään ensisijainen vasta-aine, joka tarttuu antigeeniin. Tämän jälkeen lisätään sekundaarinen vasta-aine, joka tarttuu primaariin ja on merkitty joko fluorokromilla tai kromogeenillä. Sen jälkeen lasit taustavärjätään. (Magaki ym. 2019.) Käytännössä käytetyt vasta-aineet voidaan jakaa kahteen ryhmään; toiset osoittavat kasvainkudoksen alkuperän ja toiset kertovat solujen toiminnasta. Alkuperän osoittavat vasta-aineet ovat varmatoimisia, sillä ne tunnistavat antigeenejä, joiden esiintyvyys ja toiminta on stabiilia kaikentyyppisissä kudoksissa. Solujen toimintaa kuvastavien merkkiaineiden havaitseminen on haasteellisempaa, sillä niiden olemassaolo riippuu solukon määrästä ja aktiivisuudesta. Vakioidut prosessit ja protokollat laboratorioissa kuitenkin mahdollistavat vertailukelpoiset tulokset. (Mäkinen – Stenbäck. 2012.) Jokainen solutyyppi on proteiineiltaan omanlaisensa ja siihen alkuperäiskudoksen tunnistus nojaa. Värjäämällä kudoksia harkituilla värjäyspaneeleilla, voidaan määrittää kudoksen kuin kudoksen alkuperä näiden proteiinien tai muiden tekijöiden olemassaolon tai puuttumisen kautta. Neljä tärkeintä tekijää Värjäykset tehdään yleensä sekä tutkimusten alkuvaiheen paksuneulabiopsialle että myöhemmin leikkauspreparaatille. Näistä näytteistä tulee värjätä hormonireseptorit, Ki67- ja HER2-proteiinit. (Heikkilä – Kärjä. 2019.) Estrogeeni- ja progesteronireseptoreiden löytyminen antaa paremman ennusteen ja viittaa hyvään hoitovasteeseen (Heikkilä. 2012). Ki67- ja HER2-proteiinit viittaavat taas solukon aggressiiviseen kasvuun (Zaha. 2014). Koska nämä neljä määritystä ovat potilaan hoidon ja ennusteen kannalta kaikkein tärkeimpiä, tulee työskentelyn olla erittäin huolellista ja laboratorion olla sisäisen ja ulkoisen laaduntarkkailun piirissä (Heikkilä – Kärjä. 2019). Kudoksia voi tutkia eri tavalla erilaisia antigeenejä ja vasta-aineita käyttäen. Rinnan luminaalisissa soluissa on sytokeratiineja 7, 8, 18 ja 19, EMA:a (epithelial membrane antigen), MFGM:ta (milk fat globule antigen), alfa-laktalbumiinia sekä estrogeeni- ja progestero-

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 9


nireseptoreja. Myoepiteelille tyypilliset löydökset ovat aktiini, kalponiini sekä S100- ja p63-proteiinit. Basaalisolujen erityispiirre on sytokeratiinien 5, 6, 14 ja 17 ilmentäminen. Esimerkiksi myoepiteelisolukon markkerit ovat ensiarvoisen tärkeitä invasiivisen kasvaimen erottamiseksi hyvänlaatuisesta tai in situ -karsinoomasta. Ehjä myoepiteeli tarkoittaa selvärajaista kasvainta. (Zaha. 2012.) Solun proteiineista oikea suunta hoidolle Rintasyövän yhteydessä yksi immunohistokemiallisesti löydettäviä ja merkityksellisimpiä proteiineja on HER2, eli human epidermal growth factor 2, jonka löytyminen merkitsee käytännössä kasvaimen olevan hoitovasteinen trastutsumabille ja resistentti tamoksifeenille, joka on yleisesti rintasyövän hoitoon käytetty antiestrogeeni (Zaha. 2014). Trastutsumabi on HER2-glykoproteiinia vastaan kehitetty spesifi vasta-aine (Heikkilä. 2012). Estrogeeni- ja progesteronireseptoreiden löytyminen kudoksesta on pääpiirteissään hyvä asia, sillä se kertoo antiestrogeenihoidon hyödyttävän potilasta. Jos näitä reseptoreita ei löydy, on ensisijaisen hoidon tai yhdistelmähoidon osana oltava solunsalpaajat. (Heikkilä. 2012.) Syöpätyypistä riippumatta, eli myös rintasyövässä, oleellisia tekijöitä ovat angiogeneesiä ruokkivat kasvutekijät, kuten esimerkiksi VEGF-signaaliproteiini. Kasvaimen ravinnonsaanti verisuonten välityksellä halutaan estää, joten jos kudoksesta löytyy runsaasti kasvutekijää, on aiheellista ottaa käyttöön myös angiogeneesiä estävä lääkitys. (Zaha. 2014.) Varmin menetelmä muiden rinnalla Immunohistokemian ohella rintasyövän luokittelussa käytetään mm. molekyylipatologisia menetelmiä ja esimerkiksi massaspektromeria on menetelmänä kokeiluasteella, joskin lupaavin tuloksin (Mueller ym. 2018). Molekyylipatologian menetelmissä tutkitaan pääasiassa samoja proteiineja kuin immunohistokemiassakin, mutta tarkkailun kohteena on niitä tuottavien geenien RNA:n esiintyminen kudoksessa. Tarjolla on erilaisia PCR-menetelmiin perustuvia analyyseja, joiden tarkkuus vaihtelee etenkin HER2-proteiinia synnyttävän RNA:n tunnistuksessa. (Van Bockstal ym. 2017.) Suurin ongelma molekyylipatologisessa tutkimuksessa on vaikeus tarkastella kasvainta kokonaisuutena. Rintasyöpäkasvain on aina heterogeeninen ja on haasteellista saada RNA-näytteeseen juuri niitä olennaisia

10 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

soluja. Näytteessä on mukana muita kasvaimen ekosysteemin osia tai esimerkiksi leukosyyttejä. Näin ollen näyte laimenee ja tuloksena voi olla vääriä negatiivisia löydöksiä. Myös väärä positiivinen löydös on mahdollinen, sillä esimerkiksi rinnan fibroblastit voivat ilmentää estrogeenireseptoreita, vaikka niitä ei itse kasvainsolukossa olisi. (Van Bockstal ym. 2017.) Näin ollen molekyylipatologiset menetelmät ovat arvokas lisä diagnostiikkaan, joskin niiden käyttö pelkästään johtaa todennäköisesti kasvainten vääriin tyypityksiin. Massaspektromeriaa käytetään proteomiikan tutkimuksiin ja sen kautta kasvainkokonaisuuden ekosysteemin toiminnan tutkimiseen. Menetelmä ei vielä ole diagnostisessa käytössä, mutta se on yksi tapa tutkia rintasyöpää itsessään sairautena. Tutkimuksissa käytetään lähinnä kasvaimen soluvälitilassa olevaa nestettä. Tehtyjen tutkimuksien mukaan MALDI-TOF (Matrix Assisted Laser Desorption Ionization Time of Flight) tunnisti melko hyvin nesteen proteiinit, joskin tulosten vaihtelevuutta aiheuttivat joissakin näytteissä esiintyvät immunoglobuliinit, lipoproteiini APO-A1 ja aktiini. Nämä edellä mainitut proteiinit kuvastavat kasvaimen sisäistä heterogeenisyyttä, eikä toistaiseksi massaspektromerialla ole vielä immunohistokemian menetelmien kaltaista lähtötasoa tai diagnostisia raja-arvoja. (Mueller ym. 2018.) Rintasyövän olemassaoloa ja ennustetta voidaan tutkia myös antigeenien esiintymisellä seeruminäytteissä. Yleisesti tutkitaan rintasyöpäspesifin CA15-3-antigeenin ja CEA:n määrää veren seerumissa. CEA (carcinoembryonic antigen) on yleisesti kasvainten tuottama antigeeni, jonka taso kertoo hyvin sairauden ennusteesta. Rintasyövän yhteydessä CA15-3 -taso nousee herkemmin, CEA puolestaan sairauden edetessä indikoiden sen vaihetta. Kumpikin on siis prognostisesti merkittävä antigeeni sairauden tilan toteamiseen ja seurantaan. Lisäksi vain verinäytteen vaativa tutkimus on helppo myös potilaalle. (Li ym. 2018.) Mitä ja miten tulevaisuudessa tutkitaan? Immunohistokemia on ollut rintasyöpädiagnostiikan vankka perusta jo vuosikymmeniä, eivätkä uudemmat menetelmät ole onnistuneet saavuttamaan samaa tarkkuutta. Immunohistokemia perusmenetelmänä tulee siis varmasti säilyttämään asemansa rintasyöpädiagnostiikan gold standardina vielä vuosia. Muut menetelmät tulevat toimimaan hyvinä oheismenetelminä kasvaintyypin tarkentamisessa ja hoidon kohdentamisessa vai-


keammissa tapauksissa. Immunohistokemia on pitkälle kontrolloitu menetelmä rintasyöpädiagnostiikan osalta. Tavanomaisten tutkittavien hormonireseptoreiden ja Ki67- ja HER2-proteiinien rinnalle nostettaneen uusia tutkittavia kohteita, kuten FOXA1- ja GATA-3 -reseptorit, jotka auttavat osaltaan tarkentamaan potilaan prognoosia. (Albergaria ym. 2009.) Proteomiikan uskotaan tulevan osaksi kliinistä tutkimusta lähivuosina, etenkin massaspektrometristen laboratoriotutkimusten lisääntyessä useilla erikoisaloilla. Menetelmä on kuitenkin vielä patologian osalta kehitysvaiheessa ja vaatii validointia ja tuotteistamista ennen sen soveltamista kliiniseen laboratoriotyöhön. (Mueller ym. 2018.) Geenitutkimuksien merkitys pysynee tarkentavana oheismenetelmänä immunohistokemian rinnalla. Koska rintasyövän hoito keskittyy kasvaimessa esiintyvien reseptorien toimintaan, ei ole järkevää keskittyä vain RNA:n läsnäoloon, vaan tutkia suoraan niiden ilmentämää toimintaa. (Van Bockstal ym. 2017.) Kysymys ”Mitä tutkitaan?” tuntuu epäolennaisemmalta kuin ”Miten tutkitaan?”. Rintasyövän toteamiseen ja luokitteluun on yleisellä tasolla monia hyviä markkereita, joita voidaan tutkia monella eri tavalla. Silti immunohistokemia on oikeutetusti standardimenetelmä muiden joukossa; se on pitkälle kehitetty, validoitu ja verifioitu sekä laadukkaasti toistettavissa laboratoriosta toiseen.

Artikkelin kirjoittaja Sanna Porokara opiskelee bioanalytiikkaa Metropolia ammattikorkeakoulussa. Sanna valmistuu joulukuussa 2021.

Lähteet 1. Albergaria, André – Paredes, Joana – Sousa, Bárbara – Milanezi, Fernanda – Carneiro, Vítor – Bastos, Joana – Costa, Sandra – Vieira, Daniella – Lopes, Nair – Lam, Eric W. –Lunet, Nuno – Schmitt, Fernando. 2009. Expression of FOXA1 and GATA-3 in breast cancer: the prognostic significance in hormone receptor-negative tumours. Verkkoartikkeli. <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2716509/>. Luettu 28.4.2021. 2. Heikkilä, Päivi. 2012. Rintasyövän ennusteelliset tekijät. Patologian oppikirja. Verkkoartikkeli. Kus-

tannus Oy Duodecim. Helsinki. 3. Heikkilä, Päivi – Kärjä, Vesa. 2019. Patologian alan tutkimukset. Rintasyövän valtakunnallinen diagnostiikka- ja hoitosuositus. Suomen Rintasyöpäryhmä RY. Luettavissa sähköisesti osoitteessa <https://1587667.167.directo.fi/@Bin/b2e68535dc1c73965bcc3c44a98d7e20/1618993870/application/pdf/186425/SRSR_Suositus_2019%20Joulukuu.pdf>. 4. Li, Xuan – Dai, Danian – Chen, Bo – Tang, Hailin – Xie, Xiaoming – Wei, Weidong. 2018. Clinicopathological and Prognostic Significance of Cancer Antigen 15-3 and Carcinoembryonic Antigen in Breast Cancer: A Meta-Analysis including 12,993 Patients. Verkkoartikkeli. <https://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pmc/articles/PMC5954898/>. Luettu 28.4.2021. 5. Magaki, Shino – Hojat, Seyed A. – Wei, Bowen – So, Alexandra – Yong, William H. 2020. An Introduction to the Perfomance of Immunohistochemistry. National Center for Biotechnology Information. Verkkoartikkeli. <https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6749998/>. Luettu 13.4.2021. 6. Mueller, Claudius – Haymond, Amanda – Davis, Justin B. – Williams, Alexa – Espina, Virginia. 2018. Protein biomarkers for subtyping breast cancer and implications for future research. Verkkoartikkeli. < https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC6104835/>. Luettu 28.4.2021. 7. Mäkinen, Markus – Stenbäck, Frej. 2012. Immunohistokemia diagnostiikan apuvälineenä. Patologian oppikirja. Verkkoartikkeli. Kustannus Oy Duodecim. Helsinki. 8. Van Bockstal, Mieke – Floris, Giuseppe – Galant, Christine – Lambein, Kathleen, Libbrecht, Louis. 2017. A plea for appraisal and appreciation of immunohistochemistry in the assessment of prognostic and predictive markers in invasive breast cancer. The Breast 37. 52–55. 9. Vehmainen, Leena. 2020. Rintasyövän toteaminen, alatyypit ja ennuste. Duodecim Terveyskirjasto. Verkkoartikkeli. <https://www.terveyskirjasto.fi/ dlk00618>. Luettu 14.4.2021. 10. Zaha, Dana Carmen. 2014. Significance of immunohistochemistry in breast cancer. World Journal on Clinical Oncology 5 (3). 382–392. Luettavissa myös sähköisesti osoitteessa <https://www.ncbi. nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4127609/>.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 11


KOULUTUKSEN JA TYÖELÄMÄN YHTEISTYÖPÄIVÄ WEBINAARI 27.8.2021 Tervetuloa kuulemaan ja keskustelemaan bioanalyytikkokoulutuksen ja työelämän ajankohtaisista asioista!

• Opiskelijaohjauksen laatusuositukset • Bioanalyytikkokoulutus 2020-luvulla • Paneelikeskustelu: Opiskelijaharjoittelun kehittäminen • Jatkuvan oppimisen uudistus • Jatkuvan oppimisen tukeminen

OSALLISTUMISHINNAT • Bioanalyytikkoliiton varsinaiset jäsenet 25€ • Opiskelijajäsenet 0€ • Eläkeläisjäsenet 5€ • Muut 40€ Ilmoittaudu viimeistään 17.8.2021. Lisätietoa koulutuksesta ja ilmoittautuminen www.bioanalyytikkoliitto.fi.

Oikeudet ohjelmamuutoksiin pidätetään. 12 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021


OHJAUSOSAAMISTA EDELLYTETÄÄN TYÖELÄMÄSSÄ HETI VALMISTUMISEN JÄLKEEN TEKSTI Anniina Friman

Yliopistosairaalan hoitohenkilökunnalla on opetusvelvollisuus. Ohjaustehtäviin voi joutua varsin nopeasti valmistumisen jälkeen, ilman minkäänlaista perehdytystä itse ohjaamiseen. Tilanteessa ohjaajalla saattaa olla epävarmuutta vielä varsinaisesta työnkuvasta, eikä tilannetta ainakaan helpota, jos omaa yksikköä vaivaa työvoimapula. Terveysalalla ohjaamiseen liittyy vahvasti myös vastuu potilasturvallisuudesta ja perehdyttäjä usein joutuu todentamaan antamansa perehdytyksen allekirjoituksellaan.

Tukea ohjaukseen jo koulutuksen aikana Oppiminen yksilöillä tapahtuu hyvin eri tavoin ja toisilla se vie aikaa enemmän. Oppimistilanteet haastavat usein ohjaajan ammattitaitoa sekä kärsivällisyyttä, eikä tilannetta edesauta työn aiheuttama kiire. Yksiköiden opiskelijavastaavat saavat usein vastuualueeseen liittyvää koulutusta, mutta todellisuudessa ohjausta tekee valtaosa yksikön hoitajista. Turun ammattikorkeakoulun bioanalyytikkokoulutuksessa haaste on tiedostettu jo useita vuosia sitten ja siksi ohjaustaitojen kehitystä halutaan tukea jo koulutuksen aikana. Osana projektiosaamisen kokonaisuutta viimeisen vuosikurssin bioanalyytikko-opiskelijat ovat mukana

ohjaamassa useissa kädentaitojen harjoitteissa nuorempia bioanalyytikko-opiskelijoita. Oman alan ohjattavien lisäksi opiskelijat osallistuvat sairaanhoitaja-, ensihoitaja- kätilö- ja terveydenhoitajaopiskelijoiden näytteenottoharjoitusten ohjauksiin. Opetustilanteissa toimitaan asiantuntijan roolissa nuoremmille ohjattaville. Tilanteessa punnitaan vahvasti opiskelijan omaa osaamista, sillä yllättäviä kysymyksiä on mahdotonta välttää. Muiden ammattiryhmien ohjaustilanteissa opiskelijat pääsevät lisäksi korostamaan ammattiryhmämme tärkeyttä osana potilaan hoitoketjua, sekä tekemään näkyväksi laadukkaiden laboratoriotutkimusten merkityksen.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 13


Kehitys tapahtuu itseluottamuksen myötä Ammatillinen kasvu ja kehitys tapahtuu opintojen aikana itsevarmuuden lisääntyessä. Ohjaajana toimiessaan moni opiskelija joutuu pois mukavuusalueeltaan. Opettajan roolissa on upeaa huomata, miten ujo ja arka opiskelija jo muutaman kerran jälkeen ohjaa kuin vanha tekijä. Sen lisäksi, että opettajana pääsee todistamaan kasvun hetkiä, on ohjauksesta saatu palaute nuoremmilta opiskelijoilta mukava lisä. On helppoa todeta, että ohjaustaitojen ohella harjoitellaan kattavasti hyvin monenlaisia taitoja. ”Ohjaustilanteet ovat minusta parasta projektiopinnoissa. Niissä oppii selkeästi eniten, kun yrittää muokata itse opittua asiaa niin, että muutkin ymmärtävät. Toki tässä vaikuttaa suuresti ohjaajan oma motivaatio.” — bioanalyytikko-opiskelija Ohjaavat opiskelijat edistävät oppimistilanteita monin tavoin. Laboraatio-opetuksessa opettajan on mahdotonta revetä joka paikkaan, mutta ohjaajien avulla voidaan mahdollistaa sujuva eteneminen. Opintojensa alussa olevat opiskelijat usein rohkeammin varmistelevat asioita vertaiseltaan, koska kokevat heidän olevan uusissa tilanteissa lähestyttävämpiä. Samanlaista palautetta on saatu muiden ammattiryhmien opiskelijoilta, jotka opiskelijoidemme ohjaamina pääsevät tekemään ensimmäisiä näytteenottoharjoitteita. ”Ilmapiiri oli kannustava ja ohjaajina olleet opiskelijat olivat erittäin helposti lähestyttäviä. Heidän kanssaan oli hauskaa ja helppoa harjoitella uusia asioita.” — sh-opiskelija ”Laboratoriossa tapahtuva harjoitustunti oli mielenkiintoinen ja loistavasti toteutettu. Tunnelma oli hyvä ja kaikki olivat mukavia sekä kannustavia toisilleen. Tykkäsin etenkin siitä, että oli hyötykäytetty vanhempia opiskelijoita ja aikaa ei mennyt yhden opettajan odottamiseen vaan kaikki pääsivät heti tekemään ja tunnin ai-

14 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

kana ehti harjoitella todella kattavasti ja paljon. Tuntui siltä, että tunnista sai näin kaiken mahdollisen irti.” — terveydenhoitajaopiskelija Omat kokemukset määrittävät hyvän ohjaajan piirteitä Harjoittelujaksoilla kaikki opiskelijat kohtaavat hyvin erilaisia työelämän ohjaajia. Erilaiset ohjaajat, ohjauskäytännöt sekä ylipäätään opiskelijoiden huomioiminen, muovaavat opiskelijan näkemystä hyvästä ohjaajasta. Omat kokemukset ohjattavana olemisesta vaikuttavat siihen, millaisena ohjaajana haluaa itse näyttäytyä. Tästä johtuen harjoittelujaksojen jälkeinen aika on optimaalinen ajankohta ohjaustaitojen kehittämiseen. Tärkeää olisi, että jokainen työelämään siirtyvä vielä myöhemminkin tulevaisuudessa muistaisi sen tunteen olla jännittyneenä opiskelijana uuden äärellä. BioTriCK-hankkeen avulla tukea uusille ohjaajille Bioanalyytikkokoulutuksen opettajien, käytännön ohjaajien sekä opiskelijoiden osaamisen ja oppimisen edistämiseen keskittyvän kansainvälisen BioTriCKhankkeen myötä koulutuksemme on mahdollista tulevaisuudessa tukea myös kentällä toimivien käytännön ohjaajien ohjausosaamista. Yhdessä ideoitu ”hyvä ohjaaja” -kurssikokonaisuus tullaan ensisijaisesti kohdistamaan bioanalyytikko-opiskelijoita ohjaaville, mutta sen osia on mahdollista hyödyntää myös muiden terveysalan opiskelijoiden ohjauksessa. Hanketta varten sisältöä käännetään englanniksi, jotta osaamista voidaan jakaa kansainvälisellä verkkoalustalla. Sisällöstä ja varsinaisesta toteutuksesta vastaa Turun ammattikorkeakoulun Master-opiskelija, joka itse toimii opiskelijavastaavana.

Artikkelin kirjoittaja Anniina Friman työskentelee bioanalyytikkokoulutuksen päätoimisena tuntiopettajana Turun ammattikorkeakoulussa.


ANTIBIOOTTIEN MERKITYS VANKOMYSIINIRESISTENTTIEN ENTEROKOKKIKANTOJEN (VRE) SYNTYYN TEKSTI Anni Orava, Johanna Koskinen, Paula Reponen, Jaana Holappa-Girginkaya

Koronaviruksen jalkoihin jääneet moniresistentit bakteerit aiheuttavat maailmanlaajuisen uhan, sillä niillä on vastustuskyky antibiootteja kohtaan. Tällöin lääkeaine ei enää toimi resistentin bakteerin aiheuttamiin infektioihin, eikä sitä voida hyödyntää hoidossa. Resistenttien bakteerien yleistyminen vaikuttaa siis koko terveydenhuoltoon, kun antibiootit eivät enää ehkäise tavanomaisia bakteeri-infektioita. Opinnäytetyönä tehty kuvaileva kirjallisuuskatsaus tarjoaa uusinta koottua tietoa antibioottien käytön vaikutuksesta vankomysiiniresistenttien enterokokkikantojen (VRE) esiintyvyyteen. VRE eli vankomysiiniresistentti enterokokki on grampositiivinen enterokokkibakteeri, joka on vastustuskykyinen vankomysiini-antibiootille. VRE-bakteereihin kuuluvat Enterococcus faecium ja Enterococcus faecalis. Kirjallisuuskatsauksen tuloksien avulla voidaan kehittää hoitokeinoja ja pohtia infektioiden ennaltaehkäisyä sekä liiallista antibioottien kulutusta. Jatkotutkimuksia VRE:n ja antibioottien suhteista olisi hyvä toteuttaa, jotta voidaan maksimoida hoidon tehokkuus ja ennaltaehkäistä uusien resistenttikantojen syntyä. Näiden avulla resistenttien bakteerikantojen esiintyvyys ja antibioottien kulutus voitaisiin saada tasapainoon.

Moniresistentit bakteerit ja VRE Maailmanlaajuisesti yhä useammat bakteerit ovat onnistuneet kehittämään resistenssin eli vastustuskyvyn antibiootteja kohtaan. Tästä seuraa se, että kyseinen antibiootti ei tehoa resistentin bakteerin aiheuttamiin infektioihin eli sitä ei voida enää hyödyntää hoidoissa. Pelkästään Euroopassa kuolee vuosittain noin 33 000 ihmistä näihin infektioihin ja tilanne on menossa vain huonompaan suuntaan. Suurin osa infektioista, joita resistentit bakteerit aiheuttavat, ovat sairaalainfektioita. Suomessa resistenssin aiheuttamiin infektioihin kuolee vuosittain noin 90 henkilöä. Osa bakteereista on luontaisesti resistenttejä joillekin antibiooteille. Resistenssiä syntyy myös aina antibiootteja käytettäessä. Resistenttien bakteerien syntymistä ja leviämistä kiihdyttää antibioottien liiallinen käyttö sekä väärinkäyttö. Nämä johtavat siihen, että bakteerit, jotka ovat alun perin olleet tietylle antibiootille herkkiä, muuttuvat sille resistenteiksi. Jos resistenssi yleistyy, tavanomaisista sairauksista ja hoitotoimenpiteistä voi tulla tappavampia, kun antibioottihoidot eivät enää tehoa resistenttien bakteerien aiheuttamiin infektioihin. Resistenssin yleistyminen vaikuttaa koko terveydenhuoltoon. Antibioottiresistenssin

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 15


leviämisen estämisen avainasemassa ovat infektioiden ja resistenttien bakteerien leviämisen ehkäisy sekä antibioottien vastuullinen käyttö. Vankomysiiniresistentti enterokokki eli VRE on grampositiivinen enterokokkibakteeri, joka on vastustuskykyinen vankomysiini-antibiootille. VRE käsittää kaksi enterokokkilajia, jotka ovat Enterococcus faecium ja Enterococcus faecalis. Näistä kahdesta huomattavasti yleisempi VRE-bakteeri on resistentimpi Enterococcus faecium.

VRE on moniresistenttinen sairaalabakteeri, jonka hoitoon ei voida käyttää tavallisesti enterokokkien hoitoon soveltuvia antibiootteja. VRE on moniresistenttinen sairaalabakteeri, jonka hoitoon ei voida käyttää tavallisesti enterokokkien hoitoon soveltuvia antibiootteja. Sairaalapotilaat ovat usein kolonisoituneet VRE:llä, mutta vain harvoilla esiintyy kliinisiä infektioita. Monien mikrobilääkkeiden on todettu edistävän suoliston VRE-kolonisaatiota ja pidentävän sen kestoa. Kirjallisuuskatsauksen toteutus Opinnäytetyönä tehdyssä kuvailevassa kirjallisuuskatsauksessa pyrittiin selvittämään antibioottien vaikutusta vankomysiiniresistenttien enterokokkien (VRE) esiintyvyyteen. Hakuja varten kehitettiin selkeät sisäänotto- ja poissulkukriteerit, joiden avulla artikkeleita rajattiin lähes systemaattisin keinoin. Aineistohaussa hyödynnettiin vapaasanahakua, kirjallisuutta, MeSH-termejä ja Finto-asiasanastoa sekä konsultoitiin informaatikkoa. Näiden avulla saatiin lopulliset hakutermit. Haku tarjosi yhteensä 406 tutkimusartikkelia. Katsaukseen valikoitui lopulta neljä vertaisarvioitua tutkimusartikkelia Ebscon, Elsevierin ja PubMedin viitetietokannoista. Tutkimusartikkeleille suoritettiin luotettavuuden arviointi, jossa käytettiin Hoitotyön tutkimussäätiön kääntämiä JBI:n (The Joanna Briggs Institute Centre of Excellence) kriittisen arvioinnin tarkistuslistoja ko-

16 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

hortti- ja tapaus-verrokkitutkimuksille. Tutkimuksista kolme oli kohorttitutkimuksia ja yksi tapaus-verrokkitutkimus. Arvioinnin suoritti kaksi, toisistaan riippumatonta henkilöä. Tutkimusartikkelit analysoitiin mukailemalla aineistolähtöistä eli induktiivista sisällönanalyysia. Katsaukseen valitut tutkimusartikkelit luettiin huolellisesti, jonka jälkeen niistä poimittiin tutkimuskysymykseen liittyvät lauseet ja kappaleet. Poimitut ilmaukset käännettiin ja pelkistettiin. Ilmaukset jaettiin sisällön perusteella alaluokkiin, jotka jaettiin edelleen yläluokiksi ja pääluokiksi.   Antibioottien merkitys VRE-kantojen syntyyn Kirjallisuuskatsauksen tutkimuskysymys oli: miten antibioottien käyttö vaikuttaa VRE-kantojen esiintyvyyteen? VRE-kantojen määrä on lisääntynyt, joten katsauksessa haluttiin tutkia, onko antibiooteilla vaikutusta VRE-kantojen kolonisaatioon ja tartuntoihin. Katsauksessa haluttiin myös selvittää ovatko jotkin tietyt antibiootit riskitekijöitä VRE:lle. Itsenäisiä riskitekijöitä VRE-bakteremialla olivat suonensisäinen vankomysiini, fluorokinolonit ja karbapeneemien ryhmään kuuluva meropeneemi. Karbapeneemien käyttö oli horisontaaliselle VRE-tartunnalle altistava tekijä, mutta atstreonaami puolestaan pienensi tartunnan riskiä. VRE-kolonisaation riskiä nostava antibiootti oli metronidatsoli. Lisäksi yksikön korkea paikallinen vankomysiinin käyttö lisäsi huomattavasti VRE-kolonisaation kestoa verrattuna matalaan paikalliseen käyttöön, huolimatta yksilötason vankomysiinin käytöstä tai yksikön VRE-tiheydestä. Katsauksen tuloksista voidaan tehdä johtopäätös, että antibiootit vaikuttavat VRE-kantojen esiintyvyyteen eri tavoilla. Vankomysiinin, fluorokinolonien, karbapeneemien ja metronidatsolin havaittiin lisäävän VRE-kantojen esiintyvyyttä. Vankomysiini lisäsi myös huomattavasti VRE-kolonisaation pituutta, jos sitä käytettiin suuria määriä tutkittavassa yksikössä. Atstreonaami vaikutti VRE-kantoihin pienentävästi. Hyödynnettävyys Katsauksen tuloksia voidaan hyödyntää VRE:n antibioottihoidoissa. Katsauksen perusteella voidaan harkita tarkemmin määrättäviä antibiootteja ja näin saada potilaalle paras mahdollinen hoito. Tulosten toivotaan herättävän keskustelua antibioottien liiallisesta ja tarpeettomasta käytöstä sekä siihen puuttumisesta.


Tekijät, tutkimuspaikka ja -vuosi

Tarkoitus/tavoite

Aineisto ja aineiston keruu

Keskeiset tulokset

Gilbert, Zembower, Rhodes, Qi, Reiner, Malczynski & Scheetz, Yhdysvallat, 2017

Tutkia antimikrobilääkkeiden ja hoitohenkilökunnan käsihygienian yhteyttä VRE:n ilmaantuvuuteen korkean riskin yksiköissä.

N = 119. Aineistona käytetyt näytteet kerättiin sairaalan osastojen potilailta. Antimikrobilääkkeiden kulutuksen data kerättiin tietokoneohjelman avulla.

Karbapeneemien käyttöä pidettiin VRE-tartunnan riskitekijänä. Atstreonaami taas puolestaan pienensi VRE-tartunnan riskiä.

McKinnell, Kunz, Moser, Vangala, Tseng, Shapiro & Miller, Yhdysvallat, 2016

Analysoida potilastason tietoja intensiivisestä VRE-seurantaohjelmasta yksittäisten mikrobilääkkeiden ja tapahtumien VRE-kolonisaation välisen yhteyden vertaamiseksi.

1 454 teho-osastopotilasta. 83 potilasta, joille kehittyi VRE-kolonisaatio seurantajakson aikana. VRE-näytteet otettiin peräsuolesta. Potilasdata kerättiin sairauskertomuksista.

Monilogistisessa regressiomallissa havaittiin yhteys metronidatsolin ja VRE-kolonisaation välillä.

Zachariah & Freedberg, -, 2019

Tutkia vankomysiinin paikallisen käytön sekä pitkittyneen VRE-kolonisaation yhteyttä.

N = 99. Sairaalan kuuden teho-osaston VRE-valvontanäytteet. Yksittäisten potilaiden vankomysiinin käyttöpäivien kokonaismäärä tehohoidon aikana.

Tutkimuksessa havaittiin, että korkea paikallinen vankomysiinin käyttö pidensi huomattavasti VRE-kolonisaation kestoa verrattuna matalan paikallisen käytön ryhmään, riippumatta yksilötason vankomysiinin käytöstä tai yksikön VREtiheydestä.

Gouliouris, Warne, Cartwright, Bedford, Weerasuriya, Raven, Brown, Török, Limmathurotsakul & Peacock, Iso-Britannia, 2018

Tutkia VRE-bakteremian muuttuvia riskitekijöitä, keskittyen erityisesti antibioottialtistumiseen.

235 tapausta ja 220 kontrollia, jotka sovitettiin yhteen 1:1. Otanta sekä tiedot antibioottien käytöstä kerättiin käyttämällä laboratorion sekä sairaalan tietojärjestelmiä.

Vankomysiinille, fluorokinoloneille ja meropeneemille pidempiaikainen altistuminen todettiin tutkimuksessa riskitekijäksi.

Taulukko 1. Alkuperäisten tutkimusartikkelien tarkoitus, aineisto ja keskeiset tulokset.

Katsauksen toivotaan herättävän mietteitä myös antibioottiresistenssin ennaltaehkäisystä. Hoitomuotoja voitaisiin suunnitella uudelleen ja antibioottien määräämistä vähentää. Moniresistentistä bakteerista tulisi saada varmuus, jolloin voidaan määrätä heti siihen vaikuttavat antibiootit. Tällöin vältytään turhilta ja pitkittyneiltä antibioottikuureilta, jotka lisäävät resistenssiä. Ratkaisuja epäkohtiin kaivataan ja niistä tulisi tehdä enemmän tutkimuksia. Uusia antibioottiohjeistuksia tulisi laatia ajan tasalle, jotta voidaan varmistua antibioottien vastuullisesta käytöstä. Tämän katsauksen tuloksia voitaisiin mahdollisesti hyödyntää näiden ohjeistuksien laatimisessa.

Anni Orava, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Johanna Koskinen, bioanalyytikko-opiskelija, Oamk Paula Reponen, bioanalytiikan lehtori, FT, Oamk Jaana Holappa-Girginkaya, bioanalytiikan lehtori, tohtorikoulutettava, TtM, Oamk

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 17


Lähteet 1. ECDC: Antimicrobial resistance in the EU/EEA (EARS-Net) - Annual Epidemiological Report for 2019. <https://www.ecdc.europa.eu/sites/default/files/documents/surveillance-antimicrobial-resistance-Europe-2019.pdf>. 2020. [Haettu 28.3.2021.] 2. Gilbert, Elise, Zembower, Teresa, Rhodes, Nathaniel, Qi, Chao, Reiner, Sandra, Malczynski, Michael & Scheetz, Marck. Factors contributing to vancomycin-resistant Enterococcus spp. horizontal transmission events: exploration of the role of antibacterial consumption. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease 89(1), 72–77. 2017. 3. Gouliouris, Theodore, Warne, Ben, Cartwright, Edward, Bedford, Luke, Weerasuriya, Chathika, Raven, Kathy, Brown, Nick, Török, M. Estée, Limmathurotsakul, Direk & Peacock, Sharon. Duration of exposure to multiple antibiotics is associated with increased risk of VRE bacteraemia: a nested case-control study. Journal of Antimicrobial Chemotherapy 73(6), 1692–1699. 2018. 4. Lumio, Jukka: Antibiootit. <https://www.terveyskirjasto.fi/terveyskirjasto/tk.koti?p_artikkeli=dlk01177>. 2020. [Haettu 28.3.2021.] 5. McKinnell, J., Kunz, D., Moser, S., Vangala, S., Tseng, C-H., Shapiro, M. & Miller, LG. Patient-level analysis of incident vancomycin resistant En-

18 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

terococci colonization and antibiotic days of therapy. Epidemiology and Infection 144(8), 1748– 1755. 2016. 6. Rantakokko-Jalava, Kaisu & Anttila, Veli-Jukka: Enterokokki-infektioiden epidemiologia. <https:// www.oppiportti.fi/op/mbg00085/do>. 2020d. [Haettu 28.9.2020.] 7. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: Antibioottiresistenssi. <https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/antibioottiresistenssi>. 2019c. [Haettu 8.3.2021.] 8. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: VRE eli vankomysiiniresistentti enterokokki. <https://thl.fi/fi/web/ infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/taudit-ja-taudinaiheuttajat-a-o/vre-eli-vankomysiiniresistentti-enterokokki>. 2019a. [Haettu 28.3.2021.] 9. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos: VRE laboratoriotutkimukset. <https://thl.fi/fi/web/infektiotaudit-ja-rokotukset/taudit-ja-torjunta/ taudit-ja-taudinaiheuttajat-a-o/vre-eli-vankomysiiniresistentti-enterokokki/vre-laboratoriotutkimukset>. 2019b. [Haettu 28.3.2021.] 10. Zachariah, Philip & Freedberg, Daniel. Vancomycin use in surrounding patients during critical illness and risk for persistent colonization with vancomycin-resistant Enterococcus. Journal of Hospital Infec-tion 102(3), 343–346. 2019.


LABORATORIOLÄÄKETIEDE JA NÄYTTELY 7.-8.10.2021 Helsinki

Yhteisluennot Ajankohtaista koronavirusepidemiasta

näyttely

Internetissä tarjottavat geenitestit

Laboratorioalan

Kuorsaus ja uniapnea myrkkyä makuuhuoneessa

tilaisuus asianio n ai m ä n yn d yö H miseen laajassa tuntijoiden tapaa näyttelyssämme! ä essä voit perehty Näyttelyn yhteyd piskelijoiden bioanalyytikko-o ostereihin. opinnäytteiden p

Tervetuloa mukaan!

Get Together <3 torstaina 7.10. klo 17-1

9

Luvassa verkostoitumist a, hyvää ruokaa ja musiikkia.

Löydät kaiken tiedon tapahtumasta täältä www.lablt.fi Seuraa myös

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 19


EPOC®-VERIKAASUANALYSAATTORILLA TEHTÄVIEN MÄÄRITYSTEN LAADUN TOTEUTUMINEN ETELÄ-POHJANMAAN SAIRAANHOITOPIIRIN ENSIHOIDOSSA TEKSTI Taina Rastas ja Eeva Liikanen

Artikkeli perustuu kliinisen asiantuntijan YAMK-opinnoissa tehtyyn opinnäytetyöhön (1), jonka tarkoituksena oli selvittää Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ensihoidon verikaasuanalyysien laadun toteutuminen. Tavoitteena oli kehittää vieritestaustapahtumaa siten, että analyysit olisivat laadukkaita ja tuloksia voitaisiin hyödyntää nopeammin potilaan hoidossa. Verikaasumääritys on yksi tärkeimmistä tutkimuksista kriittisesti sairaiden potilaiden diagnostiikassa. Joidenkin analyyttien pitoisuudet vaihtelevat veressä vähän, joten tulosten pieniinkin muutoksiin reagoidaan nopeasti. Ensihoidossa tehtävät vieritutkimukset täydentävät hoitopäätöksiä, mutta eivät korvaa potilaan kliinisen tilan arviointia (2).

20 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021


Verikaasuanalysaattorit ensihoidossa Epoc®- verikaasuanalysaattorit otettiin käyttöön Etelä-Pohjanmaan sairaanhoitopiirin ensihoidossa vuonna 2017. Laitetta käyttää noin 20 henkilöä, jotka ovat lääkäreitä ja kenttäjohtajia. Verikaasuanalysaattori on pieni laite (hand hold-laite), joka koostuu Reader- ja Host-yksiköistä, jotka toimivat yhteen bluetooth-yhteyden avulla. Reader-yksikössä mitataan näyte kertakäyttöisen kortin avulla. Host-yksiköllä voidaan ohjata Readerin toimintaa ja lähettää vastauksia eteenpäin. Analysaattorilla voidaan määrittää pH, hiilidioksidi (pCO2), happi (pO2), kalium (K), natrium (Na), kloridi (Cl), ionisoitu kalsium (Ca2+), glukoosi, laktaatti, hematokriitti ja kreatiniini. Lisäksi laskennallisista määrityksistä ovat käytössä emäsylimäärä (BE), happisaturaatio(sO2) ja bikarbonaattipitoisuus (cHCO3) sekä hemoglobiinimääritys.

Vieritutkimuslaitteita käytetään haastavissa olosuhteissa. Laitteiden käyttäjien tulisi tuntea laitteiden käyttö ja määritysten virhelähteet. Ambulanssien henkilökunta työskentelee vaihtelevissa olosuhteissa, joissa ilmankosteus ja lämpötilat voivat vaihdella huomattavasti. Näin ollen vieritutkimuslaitteita käytetään haastavissa olosuhteissa. Laitteiden käyttäjien tulisi tuntea laitteiden käyttö ja määritysten virhelähteet. Laadunvarmistus tulisi olla osana arkirutiinia ja sisäisen laadunohjauksen näytteet tulisi analysoida säännöllisesti. Tulokset ja mahdollisten poikkeamien aiheuttamat toimenpiteet pitäisi dokumentoida. Tarvikkeet tulisi säilyttää valmistajan ohjeistuksen mukaisesti (3,4). Laatua vieritutkimuksissa säätelevät standardit SFS-EN ISO 22870:2016 ja SFS-EN ISO 15189:2016. Verikaasujen preanalytiikan oikeaan toteutumiseen voidaan vaikuttaa oikeilla ja säännöllisillä laadunvarmistustoimenpiteillä, oikealla näytteenottotekniikalla ja näytteen käsittelyllä. Näyte otetaan anaerobisesti oikeanlaisiin ruiskuihin, sekoitetaan heti näytteenoton jälkeen ja analysoidaan mahdollisimman pian.

Väärät näytteen käsittelytoimenpiteet voivat aiheuttaa tuloksiin suuriakin muutoksia. (5-11.) Tutkimusongelmat Tutkimusongelmat olivat seuraavat: 1. Minkälaisia ovat sisäisen laadunohjauksen kontrollien ja näytekorttien säilytyslämpötilat? 2. Minkälaisia olivat sisäisen laadunohjauksen tulokset? 3. Minkälaisia olivat ulkoisen laadunarvioinnin tulokset? 4. Miten vieritutkimusten tekijät tunnistavat virhetekijöitä ja miten he toimisivat ongelmatilanteissa? Menetelmät Sisäisen laadunohjauksen kontrollien ja näytekorttien säilytyslämpötiloja seurattiin puolen vuoden ajalta elokuusta 2018 tammikuun 2019 loppuun. Sisäisen laadunohjauksen tuloksia tarkasteltiin myös samana ajankohtana. Määritettyjä tuloksia verrattiin laitetoimittajan antamiin tavoitearvoihin ja laskettiin tavoitearvojen ylitykset kultakin näytekorttierältä. Ulkoisen laadunarvioinnit tulokset analysoitiin vuodelta 2018. Verikaasujen preanalytiikasta, oikeista toimintatavoista verikaasujen näytteenotossa, näytteen käsittelystä ja analysoinnista sekä toimisesta ongelmatilanteissa laadittiin viisi tapausselostusta. Niistä laadittiin kyselylomake ja aineisto kerättiin keväällä 2019. Kysely lähetettiin 20 henkilölle, joista yhdeksän (45%) vastasi kyselyyn. Analyysimenetelmiä ei tässä artikkelissa kuvata. Tutkimustulokset Tarvikkeiden lämpötilaseurannan tulokset oli dokumentoitu käsin paperisille lomakkeille. Kontrollit säilytettiin jääkappilämpötilassa ja näytteenottokortit varastossa huoneenlämpötilassa. Tavoitelämpötilat jääkaappisäilytykseen olivat 2-8°C ja huoneenlämpötilaksi 15-30°C. Jääkapin lämpötilat vaihtelivat 3,1-6,8 °C ja huoneenlämpötilan tulokset vaihtelivat 21,1-23,4°C välillä. Lämpötilaseurannantuloksia ei ollut dokumentoitu 46 päivänä lomakkeille. Tarvikkeiden lämpötilaseurannassa oli puutteita, mutta kaikki mitatut arvot olivat tavoitearvojen sisällä. Sisäiset laaduntarkkailukontrollit suoritettiin kerran viikossa ja dokumentoitiin paperisille lomakkeille. Käytössä oli kaksi eri tasoista nestemäistä kontrollia. Sisäisen laadunohjauksen tulokset olivat hyvin tavoi-

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 21


tearvoissa, lukuun ottamatta pCO2- ja pO2-tuloksia. Eri erien mediaanit asettuivat molemmin puolin keskiarvoja. Kontrollitulosten CV%:t olivat kaikilla määrityksillä alle 16,9 %. Pienimmät CV%:t olivat pH-määrityksissä, joissa kaikki CV% -tulokset jäivät alle 0,3%. Suurimmat CV%:t olivat pCO2 (14 %) pO2 (14,3%) ja kreatiniini (16,9%) tuloksissa. Suurin osa tuloksista oli alle 10%. Merkittävin poikkeama havaittiin siinä, että uusintamittauksia tai tavoitearvojen ylitysten vaatimia toimenpiteitä ei ollut dokumentoitu. Ulkoisen laadunarvioinnin tuloksissa oli Labqualityn asettamissa tavoitearvoissa pCO2- ja pO2- tulosten ylityksiä. Laskennallisissa emäsylimäärän ja bikarbonaatin tuloksissa oli tavoitearvojen ylityksiä. pH-tulosten eroprosentit olivat todella pieniä. Tapausselostuksista ensimmäinen tapaus koski toimintatapoja laaduntarkkailutulosten ollessa tavoitearvojen ulkopuolella. Suurin osa tiesi, että potilasnäytteitä ei saa mitata ennen jatkotoimenpiteitä (Kuvio 1). Toinen tapaus koski ilmakuplien vaikutusta ruiskussa olevaan näytteeseen. Vastaajat tunnistivat hyvin ilmakuplien vaikuttavan näytteen kaasupitoisuuksiin (Kuvio 2). Kolmas tapaus koski näytekorttien väärää säilytyslämpötilaa ja kaikki vastaajat tiesivät, että korttien toiminta tulisi tarkistaa tai ottaa käyttöön uudet näytekortit (Kuvio 3). Neljännessä tapauksessa kyseltiin staasin käytön ja hemolyysin vaikutusta näytetuloksiin. Vastaajat tunnistivat hyvin staasin käytön ja sen vaikutuksen hemolyysin lisääntymiseen. Staasin ja hemolyysin vaikutus tuloksiin tunnistettiin hyvin (Kuvio 4). Viides tapaus sisälsi useita preanalyyttisiä virheitä. Näytettä oli säilytetty liian pitkään, laskimo- ja valtimonäyte olivat sekoittuneet ja näytettä ei ollut sekoitettu riittävästi näytteenoton jälkeen. Vastaajat tunnistivat tapauksen preanalyyttiset tekijät ja niiden vaikutuksen näytteen tuloksiin, lukuun ottamatta glukoosiarvon laskemista (kuvio 5). Kaiken kaikkiaan voidaan todeta, että verikaasulaitteen käyttäjät tunnistivat hyvin preanalyyttiset virhetekijät ja niiden vaikutukset tuloksiin. Pohdinta ja johtopäätökset Ensihoito kuljettaa kriittisessä tilassa olevia potilaita jatkohoitoon päivystyspoliklinikalle. Tuolloin ensihoidon tekemiä vieritutkimustuloksia pitäisi voida hyödyntää, joten niiden on oltava laadukkaasti tehtyjä ja luotettavia. Verikaasumääritysten tekijöiden olisikin hyvä tunnistaa preanalyytisten toimien vaikutukset näytteeseen.

22 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

Tutkimuksessa tarvikkeiden säilytyslämpötilat oli merkitty lomakkeisiin, mutta osa tuloksista oli jäänyt dokumentoimatta. Vieritutkimuslaitteiden käyttö lisää hoitajien töitä ensiapupoliklinikalla (11). Aikaa kuluu kontrollien ja jääkaappien lämpötilojen seuraamiseen ja tämä aika on pois varsinaisesta hoitotyöstä, joten lämpötilojen seurantaan olisi hyvä olla automaattinen lämpötilaseuranta.

Sisäiset laaduntarkkailutulokset olivat melko hyvin tavoitearvoissa. Ainoastaan pO2- ja pCO2-tuloksissa oli tavoitearvon ylittäviä tuloksia. Sisäiset laaduntarkkailutulokset olivat melko hyvin tavoitearvoissa. Ainoastaan pO2- ja pCO2-tuloksissa oli tavoitearvon ylittäviä tuloksia. Määrityksiä oli uusittu, mutta uusintamittauksia ei ollut dokumentoitu, eikä myöskään poikkeamien aiheuttamia toimenpiteitä. Tulosten siirtoon laboratoriojärjestelmään olisi suositeltavaa ottaa käyttöön LIS-liitäntäohjelmisto, jolloin tulokset voisivat siirtyä automaattisesti laboratorion laadunhallintajärjestelmiin. Tämä nopeuttaisi myös laboratorion reagointia laadunohjauksen poikkeamiin. Mikäli järjestelmää ei voida ottaa käyttöön, olisi suositeltavaa tarkistaa laadunohjauskaavakkeen toimivuus. Ulkoiset laadunarviointitulokset noudattivat samaa suuntausta sisäisten laadunohjaustulosten kanssa. Suurimmat poikkeamat olivat pO2 ja pCO2 tuloksissa. Sisäisen laadunohjauksen kontrollinäytteet ja Labqualityn toimittamat laadunarviointinäytteet tulevat samanlaisissa lasisissa ampulleissa. Niiden käsittely on hankalaa ja usein näytteet kontaminoituvat ilman kanssa. Kontrollinäytteiden analysointia tulisikin harjoitella useasti ennen varsinaisten laaduntarkkailunäytteiden analysointia. Kyselyyn preanalyttisistä tekijöistä saatiin hyvin vastauksia. Vaikka kysely toteutettiin vain pienelle joukolle, voidaan siitä päätellä, että määritysten tekijät tunnistavat hyvin preanalyyttiset virheet ja niiden vaikutuksen näytteeseen. Jatkossa samanlaisia kyselyitä


Kuvio 1. Tapausselostus 1:n tulokset

Kuvio 2. Tapausselostus 2:n tulokset

Kuvio 3. Tapausselostus 3:n tulokset

Kuvio 4. Tapausselostus 4:n tulokset

Kuvio 5. Tapausselostus 5:n tulokset Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 23


voitaisiin tehdä tietyin väliajoin, tämä lisäisi käyttäjien tietoutta virhelähteistä. Tutkimuksen perusteella voidaan todeta, että ensihoito suorittaa verikaasumääritykset laadukkaasti ja tuloksia voidaan hyvinkin käyttää ensihoidon tarpeisiin. Tilanne vuonna 2021 Syksyllä 2020 otettiin käyttöön verikaasutulosten siirtoon POCcelerator™ Data Management System välitietojärjestelmä, jonka avulla potilastulokset siirretään langattoman verkon avulla Lifecare-järjestelmään. Ensihoidon määrittämät verikaasutulokset voidaan siirtää ambulanssihallissa välittömästi ambulanssin saavuttua ja näin ollen tulokset ovat kliinikon käytettävissä heti potilaan saavuttua sairaalaan. Sisäiset laaduntarkkailutulokset siirtyvät reaaliajassa ja järjestelmän hälytysjärjestelmästä tulee hälytys, mikäli kontrollien tavoitearvot ylittyvät. Tämä on mahdollistanut nopeamman reagoinnin laadunvarmistustulosten poikkeamiin.

Taina Rastas, vieritutkimusasiantuntija, bioanalyytikko (YAMK), Seinäjoen keskussairaala Eeva Liikanen, yliopettaja, dosentti, Tampereen ammattikorkeakoulu

Lähteet 1. Rastas, T. 2019. Epoc®-verikaasuanalysaattorilla tehtävien määritysten laadun toteutuminen ensihoidossa. Bioanalytiikan koulutusohjelma. Tampereen ammattikorkeakoulu. Opinnäytetyö YAMK. 2. Holmström, P. 2017. Laboratoriotutkimukset. Teoksessa Kuisma, M., Holmström, P., Nurmi, J., Porthan, K., Taskinen, T. Ensihoito. 6. Painos. Helsinki: Sanoma Pro 3. Siemens. 2018. Epoc järjestelmän käyttöopas (aihe SMN 10736515) Siemens Healthcare Diagnostics Inc.a

24 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

4. Eurotrol Gas-ISE Metabolites pakkausinsertti. Eurotrol Inc., Ede, The Netherlands 5. Giavarina, D., Lippi, G. 2017. Blood venous sample collection: Recommendations overview and a checklist to improve quality. Clinical Biochemistry. 50(2017) 568-573. Luettu 19.5.2019. https://www-sciencedirect-com.libproxy.tuni.fi/ science/article/pii/S0009912017300905 6. Baird, G. 2013. Preanalytical considerations in blood gas analysis. Biochemia medica, 23 (1), 1927. Luettu 25.9.2019. https://www-ncbi-nlm-nihgov.libproxy.tuni.fi/pmc/articles/PMC3900096/ 7. CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute. 2009. Blood gas and pH analysis and Related Measurements; Approved Guideline-Second Edition. GP46-A2. Vol. 29 No.8. 8. Lippi, G., Savagno, GL., Montagna, M., Brocco, G., Guidi, GC. 2005. Influence of short-term venous stasis on clinical chemistry testing. Clinical Chemistry and Laboratory Medicine 43(8),86975. Luettu 26.9.2019. https://www-degruyter-com. libproxy.tuni.fi/view/j/cclm.2005.43.issue-8/ cclm.2005.146/cclm.2005.146.xml 9. Wennecke, G., Juel, G. 2005. Avoiding preanalytical errors in bloodgas testing. Demark: Radiometer medical ApS. 10. Dukic, L., Kopcinovic, LM., Dorotic, A., Barsic, I. 2016. Blood gas testing and related measuments: National recommendations on behalf of the Croatian Society of Medical Biochemistry and Laboratory Medicine. Biochem Med (Zaged).26(3). Luettu 30.9.2019. https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC5082214/?tool=pmcentrez&report=abstract 11. Guarner, J., Jenkins, K., Franks, N. 2018. Successful and Unsuccessful Point-of-Care Testing in the Emergency Room. American Journal of Clinical Pathology. Luettu 25.9.2019.


SIENI-INFEKTIOT, NÄYTTEENOTTO JA TUNNISTUSMENETELMÄT

TEKSTI ja KUVAT Noora Korteniemi

Sieni-infektioiden tutkiminen on kliiniseen potilastyöhön kuuluvaa asiakaspalvelua. Silsasienen aiheuttama infektio voi löytyä eri paikoista ihmiskehoa; iholta, hiuksista tai kynsistä. Tavallisin sijaintipaikka on jalkaterässä joko jalkapohjan alueella tai varvasvälissä. Sienien analytiikka on haastavaa ja oikea näytteenottotekniikka onkin diagnostiikan kulmakivi. Artikkelissa esitellään sieni-infektioiden näytteenottamisen perusteita ja analyysimenetelmiä, joita ovat natiivinäytteen mikroskooppinen tutkimus, viljely sekä molekyyligenetiikan menetelmät. Aseptiikka on yksi tärkeimmistä asioista sienien viljelyssä. Lääkäri pystyy tekemään alustavan diagnoosin mikroskopoinnin tuloksen perusteella. Sienilajien tunnistuksessa käytetään PCR-menetelmää.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 25


Sieni-infektioiden aiheuttajat Elimistön puolustusmekanismi heikentyy kuumassa ja kosteassa ilmastossa, jonka seurauksena ihosta tulee alttiimpi dermatofyyttitartunnoille (Clinard – Smith 2015; Sheikh Manzoor – Jeelani – Lanker – Qayoom – Sameem 2015:2). Erilaiset silsasienet on jaettu kolmeen ryhmään: zoofiilisiin, geofiilisiin ja antropolisiin. Antropoliset sienet on jaettu kolmeen sukuun, jotka ovat Epidermophyton, Microsporum ja Tricophyton ja ne aiheuttavat ihmisissä tauteja eri puolilla kehoa. (Heikkilä - Richardson – Richardson 2020a; Leskinen – Konttila 2013:2-3.) Varvasvälissä ja jalkaterässä infektion aiheuttajana on Epidermophyton floccosum ( Kovitwanichkanont – Chong 2019; Rannikko – Sillanaukee 2018:9). Microsporum audouinii, Tricophyton violaceum, T. tonsurans, T. mentagrophytes ja M. canis aiheuttavat hiuspohjan infektioita ja vastaavasti T. rubrum ja T. mentagrophytes ovat jalkasilsan, nivussilsan ja kynsisilsan aiheuttajia. Nivussilsaa aiheuttaa lisäksi Epidermophyton floccosum. Lisäksi seuraavat lajit aiheuttavat harvinaisempaa kämmensilsaa T. mentagrophytes, T. rubrum, M. canis ja T. verrucosum. Vartalon silsaa aiheuttaa muun muassa T.tonsurans. Miehillä parrassa kasvavaa silsaa aiheuttavat T. verrucosum ja T. mentagrophytes. Eläimistä peräisin olevat sienet jaetaan tavallisesti niiden alkuperäisen isännän mukaan esimerkiksi nautakarjassa elää T. verrucosum, hevosissa elää T. equinum ja yleisimmissä kotieläimissä (kissat ja koirat) elää M. canis ja T. mentagrophytes. (Heikkilä ym. 2020a; Leskinen – Konttila 2013:2-3 ; Rannikko – Sillanaukee 2018:14.) Sieninäytteenotto ihosta, hiuksista sekä sormien ja varpaiden kynsistä Lääkäri antaa laboratoriolähetteen havaitessaan asiakkaalla sieni-infektioon viittaavia oireita. Infektion reagoidessa ihon kudoksen kanssa syntyy hilseilyä, punoitusta ja aktiivinen sieni-infektion mukana elävä raja-alue (Clinard – Smith 2015). Näytteenottovaiheessa tartunnan aiheuttaneella sienellä ei ole merkitystä. Tärkeintä on ottaa näytettä aseptisesti ja mahdollisimman paljon infektoituneelta alueelta. Asiakkaalle annetaan tarkat ohjeet näytteenottoon valmistautumista varten, kun hänellä havaitaan silsa tai jollakin muulla tavalla rajattu aktiivinen sienitulehdus (Raymond – Pihet 2007: 297). Yleensä dermatofyytit kasvavat eri lajeina ihon marraskedessä, päänahassa, hiuksissa, varpaiden- ja sormien kynsissä infektioiden

26 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

kehon eri osia, koska ne viihtyvät keratiinipitoisilla alueilla. (Kovitwanichkanont – Chong 2019.) Asiakkaan tulee pidättäytyä lääkkeiden otosta. Kun on kyseessä ihonäytteenotto, sisäisiä sienilääkkeitä ei saa ottaa kuukauteen. Lisäksi pinnallisia paikallisesti annettavia hoitoja ei saa tehdä kahteen viikkoon antimykoottisilla aineilla. (Leskinen – Konttila 2013:3.) Kun asiakkaalta on tarkoitus ottaa kynnestä sieninäyte, niin hänen tulee olla ilman sisäistä lääkettä puoli vuotta. Kynsiä ei saa hoitaa amorolfiinilakalla kolmeen kuukauteen. (Heikkilä ym. 2020a.)

Näytteenotto täsmälleen oikeasta kohdasta on tärkein asia oikean diagnoosin saamiseksi. Näytteenotto täsmälleen oikeasta kohdasta on tärkein asia oikean diagnoosin saamiseksi (Raymond – Pihet 2007: 296). Tämä kohta on puhdistettava 80 prosenttisella spriillä (Leskinen – Konttila 2013: 4). Näytteenottokohdan voi vaihtoehtoisesti puhdistaa myös 70 prosenttisella spriillä (Iivanainen – Rautiainen – Tamio – Valta 2012:17). Huonosti puhdistetusta näytteestä voi löytyä myöhemmin hometta (Heikkilä ym. 2020a). Näyte täytyy ottaa uudestaan, kun siitä löytyy hometta. Näytteenoton luotettavuuden kannalta on tärkeää, että näyte on otettu puhtaaseen näyteputkeen tai johonkin muuhun tähän tarkoitukseen tarkoitettuun astiaan. (Raymond – Pihet 2007: 296.) Näytekohdan kuivuttua näyte otetaan näytepurkkiin iholta rapsuttamalla ihottuman tai vamman reuna-alueelta esimerkiksi steriilillä tylppäpäisellä kyretillä tai veitsellä (Leskinen – Konttila 2013:4; Heikkilä ym. 2020a). Näyte otetaan liu’uttamalla työvälineen terävää ja tasaista reunaa ihoa vasten (Rudramurthy – Shaw 2017:1). Edustava kynsinäyte saadaan, kun näyte rapsutetaan terveen ja sairaankynnen raja-alueelta, joka sijaitsee kynsipedin ja kynsilevyn alapinnan alueella (Leskinen – Konttila 2013:4). Kynsinäytteiden kohdalla on tavoitteena saada näytteeseen myös kynnen alta löytyvää hyperkeratoottista


massaa. Kynsiin käytettäviä työvälineitä ovat esimerkiksi steriili leikkausveitsi ja steriili kyretti. (Raymond – Pihet 2007: 296–297.) Kynsinäytteenottoon voidaan käyttää myös steriiliä hammaskoetinta, jotta saadaan kerätyksi rapsuttamalla myös näytettä kynnen alapuolelta. Kyretillä saadaan kynnen pinnalta silppua, leikkurilla voidaan irrottaa koko kynsi sormesta, joka on yksi näytteenottomuoto. (Wenying ym. 2016 ; Rudramurthy – Shaw 2017:1) Näytteeksi kelpaa myös kynnen pituuden lyhentäminen, joka tarkoittaa kynnen lyhentämistä esimerkiksi kynsisaksilla (Rudramurthy – Shaw 2017:1).

Mitä enemmän näytettä on, sitä luotettavampi tuloksesta tulee. Kun asiakkaalla on rakkuloita, niiden katto leikataan näytteeksi, lisäksi myös mahdollisia ihokarvoja ja hiustynkiä nypitään näytepurkkiin infektoituneelta alueelta (Raymond – Pihet 2007: 296–297). Hiusnäytteeksi käy katkennut hius tai latvasta leikattu hius. Näytteeksi käy myös hiuspohjasta raaputettu hilse. (Heikkilä ym. 2020a.) Tavoitteena on saada mahdollisimman paljon näytettä riippumatta näytteenottokohdasta, koska mitä enemmän näytettä on, sitä luotettavampi tuloksesta tulee. Laboratorioon voi tulla myös vähän näytettä tai näyte voi olla isokokoisina paloina, jolloin näytteestä tehdään steriilillä käsittelyllä useampi näytepala. (Leskinen – Konttila 2013:4.) Kun asiakkaasta saadaan otettua sieninäyte joko kynnestä, hiuksista tai hiuspohjan- tai ihon hilseestä, näyte toimitetaan kolmen päivän sisällä mykologian laboratorioon (Leskinen – Konttila 2013:5). Sieninäyte kuljetetaan huoneenlämpötilassa säilytetyssä näytepurkissa. Säilytyksen aikana näytepurkki on pidettävä hyvin suljettuna puhtaassa muovipussissa. (Raymond – Pihet 2007: 296.) Värjättyjen natiivinäytteiden tutkiminen fluoresenssimikroskoopilla Näytteen on oltava mahdollisimman pieninä osasina mikroskopointivaiheessa, kun siitä tutkitaan sienirih-

mastojen määrää. Objektilasille laitetaan pisara kaliumhydroksidia, joka sisältää glyserolia. Kaliumhydroksidin tarkoituksena on hajottaa näytteen proteiinien rakenteet ja edistää keratinisoituneiden solujen irtoamista toisistaan. (Leskinen – Konttila 2013:4.) Näytteestä liuotetaan 20 prosenttisessa kaliumhydroksidiliuoksessa keratiinia. (Rudramurthy – Shaw 2017:2). Vaihtoehtoisesti voidaan käyttää myös 10 prosenttista kaliumhydroksidiliuosta liuottamaan keratiinia (Tutyana ym. 2015). Glyseroli parantaa näytteen säilyvyyttä hillitsemällä sen kuplintaa ja estämällä kiteytymistä. Lasille lisätään valkoista calcofluoria, koska se sitoutuu soluseinän kitiiniin. (Leskinen – Konttila 2013:4.) Valkoinen calcofluori tekee näytteestä fluoresoivan (Raymond – Pihet 2007: 297,298). Näiden aineiden päälle laitetaan riittävästi tutkittavaa näytettä. (Leskinen – Konttila 2013:4.) Natiivisieninäyte mikroskopoidaan fluoresenssimikroskoopilla, joka sisältää kahden aallonpituuden suodattimet; 330–380 nm ja yli 480 nm (Raymond – Pihet 2007: 297,298). Mikroskopointiin käytetään 10-kertaista ja 40-kertaista objektiivia näytteen tarkastelussa (Shambel – Betelhem – Desalegn 2020: 292). Kuvassa 1

Kuva 1. Positiivinen sieninäyte fluoresenssimikroskoopissa.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 27


on fluoresoiva natiivinäyte sienirihmastosta, joka tarkoittaa näytteen mikroskopointia, kun siinä epäillään olevan sieni-infektio (Heikkilä ym. 2020b). Värjäämättömän natiivinäytteen pystyy myös mikroskopoimaan faasikontrastimikroskoopilla (Iivanainen ym. 2012:17). Tutkimus on morfologisesti tekijälleen haastava ja vaatii ammattitaitoa (Leskinen – Konttila 2013:4). Kaikki näytteet, joissa epäillään olevan itiöpesäkkeitä tai sienirihmaa, värjätään hematoksyliini-eosiinivärjäyksellä. Sieniä sisältävät näytteet käsitellään histopatologisesti joko PAS- tai Gomoris-värjäyksellä, jolloin sienet näkyvät joko punaisina tai harmaan mustina. (Rudramurthy – Shaw 2017:2.) Sienistä tunnistetaan epäpuhtaudet hävittämällä ne chlorazol musta E-väriaineella. Hiivoja ja homeita ei lueta epäpuhtauksiksi. (Raymond – Pihet 2007: 297,298.) Värjätyn sieninäytteen pystyy mikroskopoimaan valomikroskoopilla tarvittaessa (Iivanainen ym. 2012:17). Lääkäri tekee tässä vaiheessa alustavan diagnoosin sieninäytteistä mikroskopoinnin tuloksen perusteella (Leskinen – Konttila 2013:5). Aseptiikan merkitys sieniviljelyssä Aseptiikalla on sieniviljelyssä iso rooli, koska se takaa sen, ettei näyte pääse kontaminoitumaan missään viljelyn vaiheessa. Ennen viljelyn aloittamista laminaarikaappi desinfioidaan. (Leskinen – Konttila 2013:7.) Tämän jälkeen laminaarikaappiin laitetaan steriilillä ve-

dellä kostutettu petrimalja näytteiden inkubointia varten. Inkubaatioajat vaihtelevat sienilajien välillä ja se auttaa itiöiden kasvattamisessa. (Mahariya – Sharma 2018.) Desinfiointi ei yksin takaa viljelyn steriiliyttä, kuitenkin se tekee siitä hygieenisempää. Aseptiikan tarkoituksena ei ole pelkästään suojata näytettä kontaminaatiolta, vaan estää myös ristikontaminaatiot eri näytteiden välillä ja suojella työntekijää infektion saamiselta erityisesti silloin, kun hänellä on käsissään haavoja tai muunlaisia ihovammoja. Työntekijöiden tulee käyttää suojakäsineitä työskentelyn aikana. Kontaminaation estämiseksi ja steriiliyden takaamiseksi viljeltyjen maljojen ympärille kääritään maljan liitoskohtaa pitkin parafilmiä. (Leskinen – Konttila 2013:8.) Sienien viljelyn ensimmäisessä vaiheessa käytetään Sabouraud-maltoosi-antibioottimaljaa (lyhenteenä SMmalja), joka on kuvassa 2 vasemmalla puolella (Leskinen – Konttila 2013:5). Lisäksi dermatofyyttitestimalja (lyhenteenä DTM-malja, engl. dermatophyte test medium) on luotettava, koska se sisältää sellaisia antibiootteja, jotka estävät hiivojen ja homeiden kasvun. DTM-malja on kuvassa 2 oikealla puolella ja sitä käytetään näytteen ensimmäisessä viljelyssä. (Raymond – Pihet 2007: 300–301.) Laminaarikaappia desinfioidaan myös näytteiden välissä viljelyn aikana. Viljelyssä käytetyt aseptiset työskentelytavat ovat työpaikkakohtaisia, tästä

Kuva 2. SM-malja on kuvassa vasemmalla puolella. Kuvassa oikealla on dermatophyte test medium -malja.

28 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021


huolimatta välineiden steriiliys on yksi tärkeimmistä asioista viljeltäessä. Kun kaikki näytteet on saatu viljeltyä maljoille ja suojattua kontaminaatioilta, laminaarikaappi desinfioidaan sienijäämien varalta. (Leskinen – Konttila 2013:7.) Desinfioinnin tarkoitus on estää seuraavaa työntekijää saamasta sienitartunta ja minimoida seuraavien sieninäytteiden kontaminoituminen. Kun näytteet on viljelty ja suojattu kontaminaatiolta, niitä kasvatetaan yksi viikko +28 asteen lämpötilassa (Raymond – Pihet 2007: 300). Ensimmäisen kasvatusviikon aikana sieninäytteitä voidaan kasvattaa myös 30–35 asteen lämpötilassa (Iivanainen ym. 2012:17). Viljellyt näytteet voidaan kasvattaa myös 25–30 asteen lämpötilassa (Shambel ym. 2020: 292 ). Morfologian tarkkailun vuoksi viljelyitä katsotaan kaksi kertaa viikossa, koska tämä on häviävä ominaisuus. Kuitenkin on muistettava, että on olemassa myös sellaisia sienilajeja, joiden morfologia tulee esille vasta kuukauden kasvatuksen jälkeen. (Raymond – Pihet 2007: 300.) Viikon kuluttua tehdään poiminta, joka tarkoittaa sitä, että erotellaan negatiiviset - ja positiiviset maljat toisistaan. Tässä vaiheessa viljelyä negatiiviset maljat laitetaan kasvamaan vielä toiseksi viikoksi lämpökaappiin, kun taas positiivisista näytteistä tehdään jatkoviljelyt. Jos negatiivisella sienimaljalla, eikä natiivinäytteessä ole näkynyt mitään, kahden viikon kasvatuksen jälkeen annetaan lopullinen vastaus. Vaikka molemmat tutkimustavat olisivat negatiivisia, kasvatusta jatketaan kolme viikkoa. Tilanteessa, missä natiivinäyte on ollut positiivinen, mutta kasvatusmalja on negatiivinen, jatketaan kasvatusta vielä kahden viikon ajan. (Leskinen – Konttila 2013:5.) Sienien kasvatuksessa on huomioitava, että se kestää yleensä useita viikkoja. Hitaan kasvun taustalla saattaa olla myös hidaskasvuinen dermatofyytti, jonka kasvua jatketaan 5–7 viikon ajan. (Raymond – Pihet 2007: 300.) Sykloheksimidimaljalle tehdään jatkoviljelyt (Leskinen – Konttila 2013:5). Sykloheksimidimaljalle kyetään tekemään sellaiset kasvuolosuhteet, jotka eivät muutu, vaikka inkubaatio tapahtuisi huoneenlämpötilassa tai 37 asteessa (Raymond – Pihet 2007: 300,301). Väärään negatiiviseen tulokseen voivat johtaa riittämätön tai niukka näytemateriaali, liian lyhyt inkubaatioaika, väärä kasvatuslämpötila tai malja pääsee kontaminoitumaan, jolloin kontaminantti pääsee kehittymään kasvatuksen aikana maljalla (Raymond – Pihet 2007: 300301).

Sienien tutkiminen molekyyligenetiikan menetelmillä Kun näyte todetaan positiiviseksi viljelyn perusteella, niin tarkempaa lajimääritystä varten tarvitaan tutkimusta, joka tehdään PCR-menetelmällä, koska se perustuu genomin tutkimiseen sekvensoinnilla. PCR-tutkimuksella pystytään tekemään määrällisiä ja laadullisia tutkimuksia. (Rudramurthy – Shaw 2017:2.) Polymeraasiketjureaktion tavoitteena on tunnistaa näytteessä oleva sienilaji, joka perustuu agaroosigeelin tulosten tulkintaan. Reaaliaikaisessa PCR-menetelmässä kontaminoitumisen riski on rajallinen. Lisäksi tutkimus on sekä nopea että herkkä tapa tutkia kliiniset näytteet. Sienien tunnistamisen apuna reaaliaikaisella PCR:llä tulee käyttää esimerkiksi tiettyjä geenialueita tai bakteerisolujen proteiineja esimerkiksi 60 s ribosomaalista proteiinia. (Rudramurthy – Shaw 2017:5.) Sienien genomin selvittäminen perustuu molekyyligenetiikkaan. Maldi-Tof-menetelmä on tähän tarkoitukseen nopea ja luotettava. (Kuusela – RichardsonRichardson 2020.) Maldi-Tof – menetelmän matriksissa käytetään gentiisihappoa ja fenyylipropanoideja. Mikro-organismien tunnistaminen Maldi-Tof -menetelmällä perustuu mahdollisiin muutoksiin peptideissä, proteiineissa ja molekyylien painossa, joka vaihtelee välillä 2000–20 m/z. Maldi-Tof on menetelmä, missä matriksi absorboi energiaa ultraviolettilaserista muodostaen ionisoituneista pienistä sirpaleista suuria molekyylejä. Tutkitun ionin massan atominmassayksikön osamäärä ionin varausluvun itseisarvosta (m/z) mitataan Maldi-Tofin ilmaisimella, jonka tuloksien perusteella laite laskee ionien massat. (Tsung-Yun – Chuan – Shih-Hua 2019:405.) Post-PCR-tekniikka on herkkä kliinisten näytteiden tunnistustapa, joka soveltuu erityisesti seuraavien lajien tunnistamiseen T. rubrum, T. interdigitale, T. violaceum, M. canis ja E. floccosum. Tekniikka liittyy topoisomeraasi II geenin vahvistamiseen hybridisaatiolla käyttäen digoksigeniini-merkittyjä koettimia. Kynsinäytteiden kohdalla herkkyys on 79 prosenttia ja spesifisyys 85,5 prosenttia. Lisäksi on kehitetty PCR-pohjainen DNA-mikroryhmä menetelmä, joka tunnistaa 92 prosenttia kliinisesti merkittävistä sienistä 24 tunnin sisällä. (Rudramurthy – Shaw 2017:5.) Määrällinen PCR-menetelmä on käänteistä blot-hybridisaatiomääritystä (PCR-REBA) tarkempi, kuitenkin nämä menetelmät ovat yhteneväisiä yli 90 prosentin tarkkuudella (Wenying ym. 2016).

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 29


Yhteenveto Luotettavan sieninäytteen saamiseksi on tärkeää, että asiakas on välttänyt sienilääkkeiden ottoa kahdesta viikosta kuuteen kuukauteen ohjeiden mukaisesti ennen näytteen antoa laboratoriossa. Näyte tulee ottaa tarkasti infektoituneesta ja puhdistetusta kohdasta steriilillä välineellä aiheuttamatta kontaminaatiota. Lisäksi mitä enemmän näytettä on saatu, sitä luotettavampi siitä saatu tulos on. Aseptiikan onnistuminen on kriittistä analysoinnin aikana, koska hyvä aseptiikka estää näytteiden saastumisen. Sieniviljelyt täytyy saada kasvamaan puhtaina, koska silloin analysointi on luotettavaa. Mikroskopoimisen alustavan tuloksen luotettavuus on riippuvainen näytteen määrästä ja aseptiikasta. Sieninäytteitä otetaan monissa laboratorioissa, mutta sienianalytiikka on keskitetty sairaaloiden yhteydessä toimiviin erikoislaboratorioihin ja isoihin yksityisiin laboratorioihin. Liikelaitosten ja osakeyhtiömuotoisten kliinisten laboratorioiden henkilökunnalle tehdyn kyselyn mukaan heistä 34 prosenttia ottaa sieninäytteitä. (Flinkman 2017:10–11 Tulevaisuudessa patogeenisten sienten biologisten kontrollien tunnistamiseen pystytään käyttämään mykoviruksia, jotka ovat RNA:n muotoja. Tämä virustyyppi kykenee yhdistymään patogeenisten sienien kanssa ja aiheuttamaan ihmisille infektioita; Alternaria alternata, Rhizopus ja Mucor spp., Candida albicans, C. tropicalis, C. lipolytica ja C. curvata. (Van de Sande ym. 2010:755.) Lisäksi puhdistettujen viruksien partikkeleilla pystytään infektoimaan sienien protoblasteja; Partitiviridae, Totiviridae, chrysoviridae, Reoviridae ja hypoviridae (Van de Sande ym. 2010:757–758). Tutkimuksissa käytettävän sienen DNA transfektoidaan, jolloin käytetään tartuntaan liittyvää komplementaarista DNA:ta (cDNA), joka on kopio mykoviruksen RNA:sta. cDNA ohjataan replikoitumaan sytoplasmassa, joka synnyttää kloonatulle DNA:lle koodaavia säikeitä mykoviruksesta, jolloin alkaa sienien protoplastien infektoituminen. (Van de Sande ym. 2010: 758.) Sieniterapiat ovat uusi tulevaisuuden tapa tutkia invasiivisesti leviäviä infektioita (Van de Sande ym. 2010: 762). Seerumista tutkitaan β-D-glukaania, koska se on sienien soluseinien rakennusaine. Tätä sokerimolekyyliä tutkitaan biokemiallisin menetelmin. (White – Schmidit – Walker – Hanson 2020:2.) Fusarium gramineramium sienilajia analysoidaan transkriptomien kasvun perusteella ravintorikkaalta alustalta. Analyyseissä ilmaistaan vaihtoehtojen esiintyminen; Fusarium graminearum, A.

30 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

thaliana. Tulevaisuudessa sienistä pystytään tutkimaan erilaisia isoformisia kopioita ja koodattujen proteiinien yksityiskohtia. (Chunzhao – Cees – Pierre – Dingzhong – Theo 2013: 12 – 13.)

Artikkelin kirjoittaja Noora Korteniemi on Metropolia Ammattikorkeakoulusta keväällä 2021 valmistunut bioanalyytikko (AMK).

Lähteet 1. Chunzhao, Zhao – Cees, Waalwijk – Pierre, de Wit J G M – Dingzhong, Tang – Theo, van der Lee 2013. RNA-Seq analysis reveals new gene models and alternative splicing in the fungal pathogen Fusarium graminearum. BMC genomics 14 (21). 12 – 13. 2. Clinard, Valerie B – Smith, Jennifer D 2015. Cutaneous Fungal Infections. U.S. Pharmacist the pharmacist’s resource for clinical excellence 40 (4). 3. Flinkman, Mervi 2017. Näytteenotto, työ- ja potilasturvallisuus kliinisissä laboratorioissa: kysely tehyläisille bioanalyytikoille ja laboratoriohoitajille. Tehy 1. 11. 4. Heikkilä, Hannele – Richardson, Riina – Richardson Malcolm 2020a. Silsasienet eli dermatofyytit. Mikrobiologia. Päivitetty 14.12.2020. 5. Heikkilä, Hannele – Richardson, Riina – Richardson Malcolm 2020b. Silsasienten laboratoriodiagnostiikka. Mikrobiologia. Päivitetty 14.12.2020. 6. Iivanainen, Anniina - Rautiainen Kirsi - Tamio, Kirsi – Valta, Ira 2012. Opetus-DVD mikrobiologisten näytteiden otosta. Kliininen mikrobiologia. 17. 7. Konttila, Johanna – Leskinen, Elina 2013. Opetusvideo dermatofyyttien laboratoriodiagnostiikasta. Duodecim-lehti 15 (1). 2–8. 8. Kovitwanichkanont, Tom – Chong, Alvin H 2019. Superficial fungal infections. Australian Journal of General Practice 48 (10). 2–3. 9. Kuusela, Pentti – Richardson, Riina – Richardson Malcolm 2020: Sienet ja niiden merkitys taudinaiheuttajina. Mikrobiologia. Päivitetty 14.12.2020. 10. Mahariya, Sunita – Sharma, Meenakshi 2018. Fungal Succession on Keratinous Hair and Nail Baits of Human Origin. Mycopathologia 183 (3).


11. Rannikko,Emmi – Sillanaukee, Milja 2018. Rihmasienten tunnistus Vitek ® MS-laitteella. Duodecim-lehti. 62 (20). 9,14. 12. Raymond, Robert – Pihet, Marc 2008. Conventional methods for the diagnosis of dermatophytosis. Mycopathologia 166 (5 – 6). 296 – 298, 300 – 301. 13. Rudramurthy, Shivaprakash M – Shaw, Dipika 2017. Overview and update on the laboratory diagnosis of dermatophytosis. Official scientific journal of Indian association of dermatologist 1(3). 1– 2, 5. 14. Shambel, Araya – Betelhem, Tesfaye – Desalegn, Fente 2020. Epidemiology of Dermatophyte and Non-Dermatophyte Fungi Infection in Ethiopia. Clinical, Cosmetic and Investigational Dermatology 13. 292. 15. Sheikh Manzoor, Ahmed – Jeelani, Shazia – Lanker, Audil Mohmad – Qayoom, Seema – Sameem, Farah 2015. Relapse of Cutaneous Fungal Infection in Healthy Individuals - A Rising Concern. British Journal of Medicine & Medical Research 11 (3). 1–8. 16. Tsung-Yun, Hou – Chuan, Chiang-Ni – Shih-Hua, Teng 2019. Current status of MALDI-TOF mass spectrometry in clinical microbiology. Journal of food and drug analysis 27 (2).405.

17. Tutyana, Sanusi – Jin, Gong – Xia, Wang – Mengjie, Zhao – Yun, Zhao – Xiangjie, An –Chunsen, Wang – Changzheng, Huang – Siyuan, Chen 2015. Disseminated Favus Caused by Microsporum gypseum in a Patient with Systemic Lupus Erythematosus. Acta dermato-venereologica 96(2). 270-271. 18. Van de Sande, WW – Lo-Ten-Foe, JR – Van Belkum, A – Netea, MG – Kullberg, BJ – Vonk, AG 2010. Mycoviruses: future therapeutic agents of invasive fungal infections in humans? European journal of clinical microbiology & infectious diseases: official publication of the European Society of Clinical Microbiology 29 (7). 755, 757 – 758, 762. 19. Wenying, Cai – Changming, Lu – Xiqing, Li – Junmin, Zhang – Ping, Zhan – Liyan, Xi –Jiufeng, Sun – Xinbing, Yu 2016. Epidemiology of Superficial Fungal Infections in Guangdong, Southern China: A Retrospective Study from 2004 to 2014. Mycopathologia 181 (5 – 6). 3–7. 20. White, Sandra K – Schmidit, Robert L – Walker, Brandon S – Hanson, Kimberly E 2020. (1→3)‐β‐D‐ glucan testing for the detection of invasive fungal infections in immunocompromised or critically ill people. The Cochrane database of systematic reviews 1 (7).

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 31


DIGITAALISET 360° YMPÄRISTÖT RIKASTAVAT EKG:n PERUSTEIDEN OPISKELUA JA OPPIMISTA TEKSTI Kati Hongisto ja Mari Virtanen

Vallitseva aika ja teknologian pitkään kiivaana jatkunut kehitys tuo uusia mahdollisuuksia myös terveysalan tutkintojen koulutukseen. Metropolia Ammattikorkeakoulun bioanalyytikkokoulutuksessa on kehitetty oppimisprosessia rikastavia digitaalisia opetus- ja opiskelumenetelmiä jo vuosia, keskittyen erityisesti teknologian merkitykselliseen ja tarkoituksenmukaiseen käyttöön. Systemaattisesti kehitetty ja arvioitu soveltava käyttö mahdollistaa opiskelun ja oppimisen yhä paremmin ajasta ja paikasta riippumatta, opiskelijan omien tavoitteiden ja aikataulujen mukaan. Se siirtää perinteistä opettajakeskeistä luento-opetusta, liikkuvampaan, kaikkialla olevaan, samalla kuitenkin läsnä olevaan oppimiseen, rikastaen ja monipuolistaen myös opettajien työtä. Systemaattisesti ja hyvin kehitetyt digitaaliset oppimisympäristöt ovat joustavia, personoituja, vuorovaikutteisia ja tilannesidonnaisia ja ne tukevat oppimista eri paikoissa, etänä ja läsnä, oppijan oman motivaation ja henkilökohtaisten tarpeiden mukaisesti [1.] Joustava oppiminen ja henkilökohtaiset oppimisratkaisut ovat yksi tämän hetken merkittävimmistä kehittämistrendeistä. Esimerkiksi valtakunnallisen Digivisio 2030 -hankkeen tavoitteena on tehdä Suomesta joustavan oppimisen mallimaa, yhtenä keskeisenä näkökulmana juuri ajasta ja paikasta riippumattoman oppimisen ja oppimispolkujen tukeminen. [2] Digitaalisia oppimisympäristöjä voidaan kehittää monella eri tavalla, erilaisia sovelluksia ja ohjelmistoja hyödyntäen. Kehittämisessä on tärkeää huomioida sekä ympäristön tekniset että pedagogiset tekijät, jotka vai-

32 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

kuttavat tiiviisti ympäristöjen käytettävyyteen [3.] Teknisellä käytettävyydellä tarkoitetaan oppimisympäristön helppokäyttöisyyden, toimivuuden ja virheettömyyden näkökulmia, pedagogisella käytettävyydellä oppimiseen ja opittavuuteen liittyviä tekijöitä. Oppimisen kannalta merkittävää on se miten ja mitä opitaan, teknologian tuodessa siihen uudenlaisen mahdollisuuden. Tämän ajatuksen tulee olla kehittämistyön keskiössä. Oppimisen digitaaliset ympäristöt voivat käytännössä olla kaikkialla, hyödynnettävissä esimerkiksi sulautetun teknologian avulla, kuten koodien, tunnisteiden tai antureiden muodossa. Siihen voi liittyä sekä fyysisiä että virtuaalisia tiloja ja siirtymiä niiden välillä, jonka voi teknisesti toteuttaa monella eri tavalla. Tässä työssä oppimisympäristön toteuttamiseen valittiin 360°-tekniikka, jonka avulla fyysinen oppimistila, opetusmateriaalit ja sosiaalinen interaktio saatiin opiskelijoiden käyttöön millä tahansa päätelaitteella. Kyseisestä teknologista on Metropoliassa jo aiempaa kokemusta [1.]. 360°-ympäristön kehittäminen osaksi EKG-opintoja Tässä tekstissä esiteltävä 360°-oppimisympäristö on kehitetty Metropolia Ammattikorkeakoulussa, ylemmän ammattikorkeakoulututkinnon opinnäytetyönä, tukemaan 2019 syyslukukauden bioanalyytikko-opiskelijoiden EKG-opintoja [4]. Tämän opinnäytetyön tarkoituksena oli kehittää ubiikki, ajasta ja paikasta riippumaton ja ympäristöön sulautuvaa teknologiaa hyödyntävä, 360° oppimisympäristö bioanalytiikan elektrokardio-


grafian (EKG) opintokokonaisuuteen. Tarkoituksena oli arvioida kehitetyn ympäristön teknistä ja pedagogista käytettävyyttä, opiskelijoiden tyytyväisyyttä sekä opiskelijoiden kokemuksia ympäristön käytöstä. Lisäksi työssä kartoitettiin oppimisympäristön kehittämistarpeita. Työn tavoitteena oli tuottaa uutta tietoa 360°-oppimisympäristön pedagogista käytettävyydestä ja arvioida sen soveltuvuutta korkeakouluopetusta monipuolistavaksi menetelmäksi. 360°-oppimisympäristön perustana toimi fyysisestä luokkatilasta otettu panoraamakuva, johon liitettiin oppimisprosessin eri vaiheissa hyödynnettävää merkityksellistä sisältöä. Tämä sisältö tuotettiin osana opinnäytetyötä. Kuvan ottamiseen käytettiin Insta 360 OneX -kameraa, kuvien jälkikäsittelyyn Adobe Photoshopia ja multimediakokonaisuuden luomiseen ThingLinkiä. Kehitystyöstä ja ympäristön teknisestä toteuttamisesta vastasivat tämän tekstin kirjoittajat. Hyödyntäessään ympäristöä opiskelija pystyi liikuttamaan panoraamakuvaa älypuhelimensa tai mobiililaitteensa näytöllä ja perehtymään siihen liitettyyn materiaaliin interaktiivisten kuvakkeiden välityksellä itselleen sopivassa tahdissa (kuva 1.).

360°-ympäristöön liitetty materiaali sisälsi luento- ja opetusvideoita, artikkeleita ja osaamisen testejä, niiden laajuuden ollessa 1,5 opintopistettä (~40 tuntia opiskelijan työtä). Oppimisympäristöä hyödynnettiin laboraatio-opintojen ohella ja aikana. Osana oppimisympäristön käyttöä hyödynnettiin myös laboraatiotilaan sulautettua teknologiaa, QR-koodien (quick response) (kuva 2.) muodossa. Näiden kautta opiskelijan oli mahdollista hyödyntää materiaaleja myös laboraatiotilassa. Lukemalla QR-koodin mobiililaitteella he saivat tarvittavan opastuksen laboraatio-opetuksen tehtäviin helposti ja nopeasti. QR-koodien sisältöjen avulla opiskelija pystyi liittämään tiedollisen opetuksen työelämässä suoritettaviin toimiin. Kuvan 2 koodin kautta pääset vierailemaan kehitettyyn ja tekstissä kuvattuun 360°-ympäristöön ja tarkastelemaan sisältöjä rajoitetusti.

Kuva 2. QR- koodi, jossa linkki kehitettyyn 360°-ympäristöön.

Kuva 1. Esimerkkinäkymä elektrokardiografian opiskelun ubiikkiin ympäristöön.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 33


Opintojakson aikana opiskelijat valitsivat oman oppimistasonsa kolmesta vaihtoehdosta, jotka oli värikoodattu sekä 360°-ympäristöön että laboraatio-opintojen luokkatilaan. Valittavat oppimistasot olivat perehtyjä (vihreä), taitava (keltainen) ja edistynyt (punainen) (kuva 1). Perehtyjä-taso oli tarkoitettu kaikille opiskeltavaksi, lisäksi opiskelija sai valita oman mielenkiintonsa ja tavoitteidensa mukaisesti lisämateriaalia ja tehtäviä muilta oppimistasoilta.

tollisesti SPSS- ja Excel-ohjelmilla, avointen kysymysten vastaukset analysoitiin ja kuvailtiin aineistolähtöisellä sisällönanalyysillä. Alku- ja loppumittausten välisiä eroja analysoitiin Mann-Whitney U-testillä ja tilastollista merkittävyyttä tulkittiin p-arvon avulla (, jossa tilastollisesti merkitsevä >0.05). Lisäksi oppimisympäristön käyttöä seurattiin sovelluksen (ThingLink) lokitietojen avulla, jotka kuvailtiin frekvenssien ja prosenttiosuuksien avulla.

Oppimisympäristön käyttö ja arviointi Kehitetyn oppimisympäristön käytettävyyttä testattiin asiantuntijaryhmällä (n=5), joka koostui Metropolia Ammattikorkeakoulun opettajista sekä työelämän edustajista. Käytettävyyden positiivinen SUS-kysely (Positive system usability scale) lähetettiin sähköisenä kyselynä asiantuntijaryhmän jäsenille. Asiantuntijaryhmän kokemuksen mukaan oppimisympäristön käytettävyys oli hyvällä tasolla. Opiskelijat käyttivät tätä opinnäytetyötä varten kehitettyä 360°-oppimisympäristöä aktiivisesti opettajan ohjaamana. Opintoihin sisältyi sekä tietopuolista opiskelua (32,5 tuntia) että käytännön harjoituksia laboraatio-opetuksena (8 tuntia). Laboraatio-opinnoissa opiskelijat harjoittelivat EKG-rekisteröinnin laadukasta suorittamista, potilaan ohjausta sekä tulosten tulkintaa. Laboraatioharjoitteiden osana hyödynnettiin QR-koodeihin liitettyjä sisältöjä. Kehitetyn oppimisympäristön arviointikohteiksi valittiin seitsemän pedagogisen käytettävyyden osaaluetta, jotka olivat 1) graafinen ulkoasu ja selkeys, 2) laitteistoympäristön vaatimukset, 3) koettu tehokkuus, 4) soveltuvuus erilaisiin oppimistilanteisiin ja erilaisille oppijoille, 5) käyttökynnys, 6) tavoitteellisuus sekä 7) motivaatio. Teknistä käytettävyyttä arvioitiin SUS-kyselyllä. Aineisto kerättiin kyselylomakkeilla sekä opintojen alkaessa (tekninen käytettävyys) että niiden päättyessä (tekninen käytettävyys sekä arviointikohteet 1-7). Teknistä käytettävyyttä kartoitettiin positiivisella SUS-kyselyllä (Positive system usability scale) (asteikko Likert 1-5). SUS-kyselyn tulokset laskettiin pisteinä, jossa käytettävyyden yhteispisteet asettuvat välille 0-100. [5, 6] Pedagogista käytettävyyttä ja opiskelijoiden kokemuksia kartoitettiin 29 tarkoitukseen soveltuvan väittämän ja avoimien kysymysten avulla (asteikko Likert 1-5). Kysely koostettiin kahdesta aiemmin julkaistusta mittarista soveltuvin osin [1, 7]. Tulokset analysoitiin tilas-

Koetut vaikutukset ja kehittävät huomiot Oppimisympäristöä käytettiin opintojakson aikana paljon. Oppimisympäristö avattiin opintojakson aikana 1177 kertaa eli keskimäärin 39 krt/pv. Ympäristön sisältämiä interaktiivisia painikkeita avattiin 2521 kertaa (ka. 84 krt/pv). Edelleen painikkeiden sisältämiä linkkejä avattiin 653 kertaa (ka. 22 krt/pv). Opiskelijoita jaksolla oli 29, opintojakson kesto oli 30 vrk. Teknistä käytettävyyttä arvioitiin sekä opintojakson alussa (orientaatiotapaamisen jälkeen) että opintojakson päättyessä. Alkukyselyn (n=29) SUS-pisteiden keskiarvo oli 85 ja loppukyselyn (n=28) 90, jonka perusteella voidaan todeta opiskelijoiden kokeneen teknisen käytettävyyden erinomaiseksi (arvot 85-100) [6]). Näin ollen teknisen käytettävyyden kokonaispisteet nousivat 5,8% käyttökokemuksen myötä, ja alku- ja loppuarviointien välille muodostui tilastollisesti merkitsevä ero, p=0.012. Alkukyselyn avoimissa vastauksissa nousi esille erityisesti oppimisympäristön uudenlainen ilme, mielenkiintoinen ulkoasu ja visuaalinen selkeys. Lisäksi vastauksista saatiin arvokasta tietoa käytettävyyden edelleen kehittämiseen, erityisesti mobiiliskaalautuvuuden ja -käytettävyyden osalta. Pedagogista käytettävyyttä arvioitiin opintojakson päättyessä. Tämän aineiston perusteella voidaan todeta opiskelijoiden (n=28) kokeneen oppimisympäristön pedagogisen käytettävyyden erinomaiseksi. Opiskelijat olivat motivoituneita opiskelemaan ubiikissa oppimisympäristössä ja he kokivat sen sisältämän materiaalin olevan merkityksellistä omalle oppimiselleen. Opiskelijat myös kokivat oppimisympäristössä opiskelun soveltuvan itselleen, he suunnittelivat omaan ajankäyttöään sekä ottivat vastuuta oppimisestaan. Opiskelijoiden tyytyväisyys oppimisympäristössä opiskeluun oli korkea; opiskelijat muun muassa kokivat, että opetus antoi heille haasteita, opetusmenetelmät tukivat heidän oppimistaan ja ne olivat ajanmukaisia


sekä monipuolisia. Opiskelijoiden yleinen kokemus oppimisympäristön käytöstä oli erittäin positiivinen, tukien korkean tyytyväisyyden tulkintaa. Lisäksi opiskelijat olivat tyytyväisiä mahdollisuuteen opiskella ajasta ja paikasta riippumatta ja he käyttäisivät mielellään vastaavanlaisia oppimisympäristöjä jatkossakin. Avointen vastausten pääteemoiksi nousivat oppimisympäristön mahdollistama oppimisen aktiivinen tuki, oppimista tukevien ja aktivoivien materiaalien positiviinen vaikutus, kannustus itsenäiseen opiskeluun ja vastuun ottamiseen omasta oppimisesta. Kehityskohteina nostettiin esiin itsenäisen opiskelun tuen lisäämiseen, tarve laajemmalle materiaalille sekä tekniselle tuelle. Opinnäytetyön tulosten perusteella kehitettyä menetelmää voidaan suositella perinteisten opetusmenetelmien rinnalle, sen avulla voidaan toteuttaa laadukasta ja pedagogisesti merkityksellistä korkeakouluopetusta. Digitaalisten oppimisympäristöjen kehittämisessä yhdistyvät laajasti digipedagogiikan tärkeimmät elementit, joita ovat 1) pedagoginen opetusosaaminen, 2) sisällöllinen asiantuntijaosaaminen, 3) teknologinen osaaminen ja näitä yhdistävä soveltava osaaminen. [8.] Rahallisten kustannusten osalta tämän tyyppisten ympäristöjen kehittäminen on edullista, kehittämistyön vaatiessa kuitenkin kohtalaisesti muita resursseja, kuten aikaa ja osaamista. Tulosten perusteella ympäristöjen jatkokehittämistä voi suositella, samoin menetelmän soveltamista laajemmin korkeakouluopetukseen ja miksi ei myös osaksi työelämäharjoitteluja tai henkilöstön perehdyttämistä työpaikoilla.

Kati Hongisto, bioanalyytikko YAMK, laboratoriohoitaja, HUS Mari Virtanen, TtT, Yliopettaja, Metropolia Ammattikorkeakoulu

Lähteet 1. Virtanen, M. (2018.) The development of ubiquitous 360° learning environment and its effects on students’ satisfaction and histotechnological knowledge. Universitas Ouluensis D1455. University of Oulu, Faculty of Medicine, Research Unit of Nursing Science and Health Management. http://urn.fi/urn:isbn:9789526218298 2. Digivisio 2030 https://digivisio2030.fi/ 3. Nokelainen, P. (2006). An empirical assessment of pedagogical usability criteria for digital learning material with elementary school students. Educational Technology & Society, 9 (2), 178-197. https://citeseerx.ist.psu.edu/viewdoc/download?doi=10.1.1.108.4898&rep=rep1&type=pdf 4. Hongisto, K. (2020.) Ubiikin 360° oppimisympäristön tekninen ja pedagoginen käytettävyys bioanalytiikan opinnoissa. YAMK-opinnäytetyö. http://urn.fi/URN:NBN:fi:amk-202005138909 5. Brooke, J. (1996.) Brooke, John 1996. SUS - A quick and dirty usability scale. https://hell.meiert.org/core/pdf/sus.pdf 6. Sauro, J. - Lewis, J. ( 2011.) When Designing Usability Questionnaires, Does It Hurt to Be Positive?. Proceedings of the 2011 annual conference on Human factors in computing systems - CHI '11. https://dl.acm.org/doi/ pdf/10.1145/1978942.1979266 7. Horila, M. et al. ( 2002.) Pedagogisen käytettävyyden kriteerit. Kokemuksia OPIT-oppimisympäristön käytöstä Hämeenlinnan normaalikoulussa syksyllä 2001. Digital Learning -osaraportti. Hämeenlinnan ammattikorkeakoulu, Tampereen yliopisto. http://www.mit.jyu.fi/ope/kurssit/TIES462/Materiaalit/Horila_ym.pdf 8. Mishra, P. & Koehler, M. J. (2006.) Technological Pedagogical Content Knowledge: A framework for teacher knowledge. Teachers College Record, 108(6), 1017-1054. doi:10.1111/j.14679620.2006.00684.x.

Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021 35


PIRKANMAAN BIOANALYYTIKOT

OPINTOPÄIVÄ 2021 Webinaari lauantaina 21.9.2021 Ohjelma: 9:00

Linjat aukeavat - höpöttelyä

09:25

Päivän avaus: Suvi Koskinen, pj., Pirkanmaan Bioanalyytikot ry

09:30

Suolistosyövän seulonta: Satu Saloranta, projektipäällikkö, Fimlab

10:15

Yrityspuheenvuoro 1: Innopart Oy

10:25

Yrityspuheenvuoro 2

10:35

Tauko

10:40

Luento (avoin)

11:25

Yrityspuheenvuoro 3: Mediq Suomi Oy

11:35

Yrityspuheenvuoro 4

11:45

Tauko

12:15

Terveiset TAMK:lta: Eeva Liikanen, yliopettaja, dosentti, TAMK

12:30

Nestepapa korvaa perinteisen papa-kokeen: Monika Nieminen, solubiologi,

EPSHP 13:00

Yrityspuheenvuoro 5

13:10

Mikrobiologian vuosi 2020–21, mikä muuttui? Luennoitsija avoin

(bioanalyytikko, Fimlab) 13:40

Tauko

13:50

Yrityspuheenvuoro 6

14:00

Hyvinvointiluento: Iida Kärki, PT

14:45

Koulutuspäivän päätös

Osallistumismaksu 40 €, opiskelijat 0 € ja eläkeläiset 10 €. Ilmoittautumiset viimeistään 31.8.2021: www.pirkanmaa.bioanalyytikkoliitto.fi. Pidätämme oikeuden ohjelmamuutoksiin. TERVETULOA!

36 Bioanalyytikko | Artikkelijulkaisu 2021

Profile for Bioanalyytikkoliitto

Bioanalyytikko: Artikkelijulkaisu 2021  

Bioanalyytikko: Artikkelijulkaisu 2021  

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded

Recommendations could not be loaded