Guida
al diabete dei bambini
A scuola di salute Centro di Diabetologia Pediatrica
A scuola di salute | Guida al diabete
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A cura di Prof. Stefano Cianfarani, Responsabile del Centro Paolo Ciampalini, Medico Maria Cristina Matteoli, Medico Ippolita Patrizia Patera, Medico Novella Rapini, Medico Riccardo SchiafďŹ ni, Medico Chiara Carducci, Psicologa Antonella Lorubbio, Nutrizionista Rita Perinelli, Infermiera Specializzata Silvia Tiozzo, Infermiera Specializzata
Pubblicato a Maggio 2018
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Indice Che cos’è il diabete mellito Pag. 04
La gestione del diabete Pag. 16
Cos’è l’autocontrollo Pag. 33
Attività fisica e diabete
Pag. 62
Gli aspetti psicologici del diabete
Pag. 69
Ipoglicemia
Pag. 83
Alimentazione Pag. 43
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Che cos’è il diabete mellito Il diabete mellito è una malattia caratterizzata da un elevato livello di glucosio nel sangue (iperglicemia), dovuto all’incapacità da parte dell’organismo di utilizzare la sua principale fonte di energia, il glucosio stesso.
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Che cos’è il diabete mellito
Perché le cellule del nostro corpo (cerebrali, cardiache, muscolari ecc.) possano svolgere le loro funzioni hanno bisogno di energia
Il carburante di prima scelta è appunto il glucosio, che proviene dalla digestione e assorbimento degli alimenti
Il glucosio dall’intestino passa nel sangue e deve quindi raggiungere tutte le cellule
Per riuscire ad entrare all’interno delle cellule è necessario che ci sia l’insulina, che legandosi a posti precisi sulla loro superficie, chiamati recettori, permette al glucosio di entrare
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L’insulina L’insulina, prodotta dalle cellule beta delle insule pancreatiche, è un ormone che consente al glucosio di passare dal sangue all’ interno della cellula, dove viene utilizzato come fonte di energia, legandosi a un recettore specifico, come una chiave nella sua serratura. LE ISOLE DI LANGHERANS Le isole di Langherans si trovano nel pancreas e producono diversi ormoni, tra cui INSULINA (cellule Beta) e GLUCAGONE (cellule alfa)
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Cellule Alfa (producono glucagone)
Cellule Beta (producono insulina)
Pancreas Esocrino (produce enzimi digestivi) Cellule F (producono polipeptide pancreatico)
Cellule Delta (producono somatostatina)
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Il pancreas Il pancreas provvede a produrre enzimi digestivi nella sua parte esocrina, e ormoni, quali insulina e glucagone, nelle isole di Langherans, che rappresentano la parte endocrina.
Esofago Fegato
Duodeno
Dotto biliare
Stomaco Ormoni: Insulina, Glucagone
Pancreas
Soluzione acquosa con bicarbonati
Intestino crasso
Sangue
Appendice Enzimi, tra i quali tra i quali tripsina, chimotripsina, amilasi, lipasi, nucleasi
Stomaco
Intestino tenue
Porzione endocrina del pancreas: isole del Langherans
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Il diabete mellito
Quando l’ insulina è insufficiente rispetto al fabbisogno, la quantità di glucosio nel sangue (glicemia) aumenta perché il glucosio non riesce più ad entrare nella cellula
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Con valori glicemici uguali o maggiori di 126 mg/dl a digiuno, si fa diagnosi di diabete
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Il diabete mellito, i sintomi 1 Le grandi quantità di glucosio che si accumulano nel sangue (iperglicemia) devono essere diluite , per questo viene richiamata acqua da tutto l’organismo ed eliminate attraverso il rene, producendo grandi quantità di urina che porta ad urinare di continuo (poliuria), anche di notte, spesso bagnando il letto
2 La mancanza di glucosio porta le cellule ad utilizzare ,oltre ai grassi, anche le proteine e questo produce da un lato perdita di peso e stanchezza e dall’altro fame intensa, che rappresenta il tentativo di recuperare le perdite
3 Poiché con le urine si perde tanta acqua per non rimanere disidratati si ha bisogno di bere tanto (polidipsia)
4 Le cellule, pur in presenza di tanto glucosio in circolo, non possono utilizzarlo, perché non c’è l’insulina che lo fa entrare, pertanto utilizzano i grassi come fonte di energia riversando nel sangue grandi quantità di chetoni (chetonemia) I chetoni viengono eliminati attraverso il respiro, dando quel caratteristico odore fruttato all’ alito (alito acetonemico)
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Il diabete mellito, la chetoacidosi I corpi chetonici in parte vengono eliminati con le urine (chetonuria ), ma quando la loro produzione è troppo elevata, abbassano il pH del sangue spostandolo verso l’acidità e sono responsabili della comparsa della chetoacidosi La chetoacidosi è il quadro clinico che caratterizza l’esordio del diabete mellito nell’infanzia e che necessita di una pronta assistenza specialistica in ospedale
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Ci possono essere esordi di diabete nell’infanzia senza chetoacidosi, se si riconoscono precocemente i sintomi del diabete e s’inizia subito la terapia insulinica
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Il diabete mellito, le differenze cliniche Abbiamo principalmente due forme di diabete Rappresenta il 10% dei casi
Dovuto ad una ridotta funzionalità dell’insulina
Dovuto alla progressiva distruzione della cellule beta attraverso un meccanismo autoimmune
Insufficienza relativa d’insulina (inizialmente insulina anche superiore alla norma)
Insufficienza assoluta d’insulina Colpisce per lo più i giovani Persone perlopiù magre o normopeso Predisposizione genetica legata ai geni HLA (DR3 e DR4) Terapia: sempre insulina
Rappresenta il 90% dei casi
Il Diabete di tipo 1
Il Diabete di tipo 2
Colpisce per lo più adulti-anziani, persone sovrappeso od obese Familiarità Terapia con ipoglicemizzanti orali, solo tardivamente associati ad insulina
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Il diabete tipo 2, le cause 1
Familiarità, ereditarietà multifattoriale
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Fattori ambientali
Aumento del peso, sedentarietà, dieta ricca di zuccheri semplici e grassi
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Il diabete tipo 1, le cause La difficoltà di individuare la causa del DM1 è legate essenzialmente a 2 fattori:
Geneticamente a rischio
L’inizio del processo di distruzione delle Beta cellule non coincide con la comparsa dei sintomi, che si manifestano solo quando più del 90% della massa delle β cellule è stata distrutta. Durante questo processo sono presenti nel sangue anticorpi specifici.
Massa beta cellulare
Probabilmente non esiste un unico fattore scatenante.
Predisposizione genetica
Positività anticorpi multipli
Insulite Danno beta cellulare
Diabete neodiagnosticato Perdita prima fase secrezione insulinica
Pre-diabete
Diabete
Tempo
Fasi di sviluppo del Diabete tipo 1 (Adattato da Eisenbarth G.S. NEJM 1986;314 (21):1360-8 )
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Il diabete tipo 1, le cause
Pur non conoscendo la causa scatenante, sappiamo che la distruzione delle cellule che producono insulina (beta cellule) avviene per un processo autoimmune
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In sostanza il sistema immune, che normalmente ci difende da virus e batteri, non riconosce più le beta cellule come cellule dell’organismo da difendere, ma le assimila ad un agente patogeno e le uccide
Durante questo processo, che può avere una durata variabile prima che compaiano i sintomi del diabete, sono presenti nel sangue anticorpi specifici
Purtroppo, anche se avessimo la possibilità di dosare tali anticorpi prima che il diabete si manifesti, non avremmo nessuna possibilità di bloccare la distruzione delle cellule che producono insulina
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Storia naturale del DM1 ESORDIO (grave deficit insulinico e relativa sintomatologia)
PERIODO PRECLINICO (progressiva distruzione delle beta cellule, NON sintomi clinici)
2 1
REMISSIONE o LUNA DI MIELE caratterizzata da basso o assente fabbisogno insulinico. Questa fase può avere durata variabile, non prevedibile, o non esserci per nulla.
3 4
INSULINO DIPENDENZA TOTALE dall’insulina esogena
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La gestione del diabete Obiettivi della terapia:
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Mantenimento di un buon controllo glicemico
Avere un normale sviluppo psicoďŹ sico
Avere una buona qualitĂ della vita
Evitare le complicanze a breve e lungo termine
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I cardini della terapia
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Alimentazione Esercizio ďŹ sico
Bambino famiglia
Educazione Terapia insulinica 17
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L’autocontrollo
L’autocontrollo glicemico è una componente fondamentale nella gestione del diabete
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sia per ottenere un buon controllo
che per ridurre il rischio di ipo e iperglicemie
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L’autocontrollo L’ autocontrollo glicemico è un insieme di azioni che comprendono: • monitoraggio della glicemia • interpretazione dei risultati ottenuti • interventi terapeutici volti a migliorarli. L’acquisizione delle competenze per metterlo in atto è legata a un percorso di educazione specifica svolto dal team curante, ripetuto e adeguato nel tempo.
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Il monitoraggio glicemico La misurazione delle glicemie permette di regolare la dose insulinica. Le glicemie sono uno ‘’strumento di lavoro’’. Per adeguare correttamente la terapia insulinica, i pazienti in terapia insulinica multiniettiva (4 somministrazioni giornaliere) devono misurare la glicemia almeno 5-6 volte al giorno oppure tramite dispositivi di monitoraggio continuo.
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Il monitoraggio glicemico In genere le glicemie si controllano: • al risveglio • prima e dopo i pasti principali • l’attività fisica richiede un controllo prima e dopo il suo svolgimento • le malattie intercorrenti richiedono un’intensificazione del monitoraggio.
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Il monitoraggio glicemico Le glicemie vanno riportate su un diario. Le glicemie riportate sul diario vi permetteranno di avere una visione corretta dell’andamento glicemico e di prendere le giuste decisioni non basandosi solo sull’ultimo dato. Annotare sul diario gli eventi insoliti, permetterà d’interpretare i dati correttamente.
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Il controllo della terapia Per capire se il diabete è in buon controllo abbiamo la possibilità di dosare l’emoglobina glicosilata, un esame molto importante che va ripetuto ogni 3 mesi.
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Che cos’ è l’emoglobina glicosilata I globuli rossi contengono l’emoglobina che trasporta l’ossigeno. Una piccola quota di questa emoglobina trasporta anche glucosio, questa quota viene detta emoglobina glicosilata o HbA1c. Più la glicemia è permanentemente elevata, più aumenta il valore di emoglobina glicosilata.
Globulo rosso
Glucosio
HbA1c ideale 24
HbA1c elevata
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Perché è importante l’emoglobina glicosata Il valore di emoglobina glicosilata correla con il rischio di complicanze a lungo termine. Il valore di emoglobina glicosilata raccomandato per un soggetto con diabete è 7% o 53 mmol/M.
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La glicosuria Nelle urine di una persona che non ha il diabete non è mai presente glucosio perché, essendo una fonte energetica preziosa, il rene lo trattiene. Il rene è in grado di trattenere il glucosio finché la glicemia rimane al di sotto dei 180 mg/dl, al di sopra di questo valore compare glucosio nelle urine (glicosuria). Più la glicemia sarà elevata più sarà alta la glicosuria.
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Che cosa sono i chetoni 1
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Quando la cellula non riceve sufficiente energia dagli zuccheri, inizia ad utilizzare i grassi per assicurarsi l’energia necessaria
2 Un’eccessiva degradazione dei grassi produce corpi chetonici (chetoni)
I chetoni sono molto pericolosi perché spostano l’ambiente interno del corpo verso l’acidità, condizione che porta rapidamente allo scompenso
Questa situazione va corretta tempestivamente 27
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Chetoni Le due situazioni che in una persona con diabete portano alla formazione di chetoni sono: • Deficit d’insulina: il glucosio si accumula nel sangue portando ad iperglicemia, ma non essendoci sufficiente insulina, non entra nelle cellule, che devono iniziare a utilizzare grandi quantità di grassi formando chetoni (diabete scompensato). • Ipoglicemia: il glucosio non è sufficiente perché non viene introdotto adeguatamente o viene scarsamente assorbito (vomito-diarrea).
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Come si misurano i chetoni I chetoni si possono misurare nel sangue e nelle urine. Per misurarli nel sangue è necessario avere glucometri predisposti. Vengono dosati con apposite strisce. Valori nel sangue inferiori a 0,6 mmol/L sono normali.
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Come si misurano i chetoni Per misurare i chetoni nelle urine è necessario avere apposite strisce reattive. Le strisce reattive si bagnano con l’urina, si attende il tempo indicato e si confronta il colore risultante con la scala colorimetrica riportata sulla confezione.
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La lettura dei chetoni
1 Glicemia nei limiti + chetonuria assente = normale
3 2
Glicemia normale o bassa + chetonuria alta = deficit di glucosio/ipoglicemia
Glicemia alta + chetonuria alta = deficit d’insulina
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Quando controllare i chetoni 1
Malattia con febbre e/o vomito
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2
Glicemia ripetutamente superiore a 300 mg%
3
Dolori addominali severi con respiro rapido
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Cos’è l’autocontrollo E’ essenziale che i bambini/famiglie con diabete sappiano come utilizzare l’automonitoraggio della glicemia, interpretare i dati e somministrare correttamente l’insulina. Il paziente/famiglia dovrebbe essere in grado di: • Effettuare una lettura della propria glicemia. • Interpretare i risultati e prendere decisioni. • Percepire i collegamenti tra specifici comportamenti (dieta, esercizio fisico) e i risultati della misurazione della glicemia. • Mettere in atto comportamenti correttivi, farmacologici e non, in risposta ai risultati glicemici.
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Controllo glicemico: materiale necessario Striscie reattive
Glucometro
Garza imbevuta con disinfettante 34
Pungidito
Lancette pungidito
Diario
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Tecnica di esecuzione della glicemia Lavare le mani Preparare il materiale Inserire la striscia all’interno del glucometro Disinfettare la cute del dito Pungere il polpastrello del dito Asciugare la prima goccia di sangue Avvicinare il dito alla striscia reattiva (precedentemente inserita nel glucometro) e la goccia di sangue verrà aspirata Attendere circa 5 secondi e verrà visualizzata sul glucometro il risultato della glicemia Riportare il risultato sul diario (il glucometro mantiene una memoria di circa 400 valori) 35
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Pillole pratiche 1 Chiudere sempre il contenitore delle striscie (per evitare che l’umidità deteriori il reagente)
5 Cambiare sempre l’ago del pungidito
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2 Le striscie reattive scadute vanno gettate (non sono più affidabili)
6 Disinfettare sempre e usare a rotazione tutte le dita
3 Il glucometro deve essere sempre mantenuto pulito
7 Usare creme emollienti
4 Uno strumento surriscaldato (ad esempio al sole estivo) ha una performance scadente
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Perché devo scrivere le glicemie sul diario Il diario se ben compilato diventa un archivio di soluzioni (giuste e sbagliate), uno strumento per ragionare ed imparare. Nel diario devono essere riportati tutti i dati rilevanti della giornata: glicemie, tipo e quantità della dose di insulina somministrata, modifiche dello stato di salute (febbre,ciclo mestruale, stati influenzali).
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Esecuzione della terapia insulinica: materiale necessario 1
Garza imbevuta con disinfettante
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2
Stiloiniettore (penna per la somministrazione d’insulina)
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Tecnica per l’esecuzione della terapia insulinica s.c 1 Caricare la penna con le unità prescritte dal medico
4 Inserire l’ago nella cute perpendicolarmente
2 Lavare le mani, disinfettare la zona prescelta (braccia,cosce, addome, glutei)
5 Iniettare l’insulina premendo lo stantuffo
3 Formare una plica cutanea (non necessaria se si usano aghi da 4 mm)
6 Lasciare l’ago inserito nella cute e contare fino a 10 prima di toglierlo dalla cute
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Terapia insulinica: ulteriori suggerimenti 1
Non massaggiare la zona d’iniezione
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Chiudere la penna e conservarla a temperatura ambiente
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L’insulina all’interno della penna dura 1 mese dal momento in cui s’inizia ad usarla e può essere conservata a temperatura ambiente
4
La scorta d’insulina deve essere conservata in frigo
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Terapia insulinica: ulteriori suggerimenti l’insulina deve essere iniettata nel sottocutaneo Usare un ago nuovo ad ogni puntura Differenziare il sito d’iniezione tra: Addome/Superficie antero/laterale delle cosce Glutei/superficie laterale delle braccia
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Terapia insulinica: ulteriori suggerimenti 1
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3
4
Controllare il sito d’iniezione ad ogni puntura
Ruotare le zone d’iniezione aiuta a prevenire la formazione di lipodistrofie o lividi
Se presenti, non usare quella zona
Addome e braccia consentono un assorbimento più rapido, glutei e cosce più lento
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Alimentazione Le moderne raccomandazioni nutrizionali per i bambini e ragazzi con diabete sono costituite essenzialmente da suggerimenti adatti alla popolazione generale. Sono quindi applicabili all’intera famiglia.
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La piramide alimentare Solo in piccole quantità
Consumo mensile Dolci
Occasionalmente 1 porzione a settimana per gruppo 3 porzioni a settimana per gruppo
Consumo settimanale
2 porzioni al giorno 3 porzioni al giorno 4-6 porzioni al giorno Almeno 5 porzioni al giorno
Dolci, snack, grassi animali
Uova Insaccati Carne, pesce, legumi, formaggi Yogurt e latte
Consumo giornaliero
Oli vegetali Cereali Frutta e verdura Attività fisica
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Obiettivi dell’Alimentazione Ottenere il miglior controllo glicemico possibile Assicurare un accrescimento ottimale
Incoraggiare sane abitudini alimentari
Saper affrontare evenienze particolari
Raggiungere e mantenere il peso ideale
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Una corretta alimentazione può 1
Aiutare a ridurre al minimo le variazioni glicemiche giornaliere
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2
Ridurre il fabbisogno insulinico
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Prevenire le complicanze a lungo termine
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Ripartizione dei nutrienti in unâ&#x20AC;&#x2122;alimentazione equilibrata Carboidrati complessi: 55-60% del fabbisogno calorico giornaliero Carboidrati semplici: lâ&#x20AC;&#x2122;apporto giornaliero non deve superare il 10% Proteine: 10-15% del fabbisogno giornaliero Lipidi: 30-35% Saturi <10% Mono-Polinsaturi 20-25% Fibre: 20 g/1000 kcal (0,5 g/Kg peso corporeo) Sodio: < 6 g/die
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I carboidrati Carboidrati semplici Zucchero da tavola
Pane
Patate
Miele e marmellate
Pasta
Legumi
Caramelle, bevande zuccherate
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Carboidrati complessi
Riso
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Cosa succede quando si mangiano carboidrati semplici I carboidrati semplici sono a rapido assorbimento e di conseguenza si fermano nellâ&#x20AC;&#x2122;intestino per poco tempo e passano rapidamente nel sangue. Questo porta a un rapido aumento della glicemia.
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Cosa succede quando si mangiano carboidrati complessi I carboidrati “complessi” sono a lento assorbimento. Per questo motivo la glicemia aumenterà lentamente. Dopo aver mangiato un panino o un piatto di pasta, infatti, nel sangue continua ad arrivare glucosio per parecchio tempo. L’energia che ne deriva durerà qualche ora.
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Quantificazione dei carboidrati La quantificazione dei carboidrati presenti in un pasto è necessaria, essendo tra i nutrienti quelli che hanno maggiore impatto sulla glicemia. Il percorso per arrivare a conteggiare i carboidrati prevede livelli di apprendimento progressivi. PRIMO LIVELLO Obiettivo: sapere dove sono i carboidrati
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Carboidrati, dove si trovano QUI SI
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QUI NO
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Quantificazione dei carboidrati SECONDO LIVELLO Obiettivo: quanti carboidrati si trovano negli alimenti 1
Si utilizza la determinazione del peso degli alimenti (pesata precisa) (questo è il metodo che dovrete usare ritornando a casa)
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Si determina ad occhio la porzione con misure di riferimento (questo lo imparerete successivamente con la dietista)
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N.B.
Non è opportuno acquistare “alimenti per diabetici”
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la differenza in carboidrati è minima
talvolta hanno più grassi e costano molto di più
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Quantificazione dei carboidrati Quando tornerete a casa in un primo momento vi chiederemo di mantenere costante la quantità di carboidrati assunti con i pasti; questo per permettere una valutazione del fabbisogno insulinico, minimizzando la variabilità legata all’alimentazione. Per evitare però di costringere vostro figlio/a a mangiare sempre le stesse cose, vi forniremo delle cosiddette liste di scambio. Le liste di scambio vi permetteranno di cambiare la qualità degli alimenti, ma non la quantità dei carboidrati.
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Liste di scambio Equivalenti pane
Pane bianco Pane integrale Pasta secca Pasta uovo Farina Farina di mais Riso Fette biscot. Biscotti secchi
Equivalenti frutta
25 g 35 g 20 g 35 g 20 g 20 g 20 g 20 g 20 g
Equivalenti
Mela
150 g
Legumi freschi
70 g
Pera Fragole Ananas Arancia Anguria Melone Banana
130 g 250 g 200 g 200 g 300 g 250 g 80 g
Legumi secchi Patate Latte
30 g 100 g 300 g
Ognuno di questi alimenti pesati contiene la stessa quantitĂ di carboidrati: 15 grammi 56
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Proteine Le proteine alimentari vengono utilizzate dall’organismo del bambino soprattutto per l’aumento della massa corporea. Hanno inoltre funzioni catalitiche (enzimi), difensive (anticorpi) e di regolazione (ormoni). Le proteine sono costituite da AMINOACIDI. Gli aminoacidi sono distinti in: Aminoacidi ESSENZIALI (che non possono essere sintetizzati dall’organismo) questi sono presenti nelle proteine di origine animale. Aminoacidi NON-essenziali (che possono essere sintetizzati da altri precursori nell’organismo) questi caratterizzano le proteine di origine vegetale.
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Cibi proteici: istruzioni per l’uso 1
Mangiare una sola proteina animale per pasto; ad esempio se si mangia la carne o l’uovo non mangiare il formaggio
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2
Un piatto di pasta e legumi (fagioli, ceci, lenticchie) dà le stesse proteine della carne
3
Mangiare più spesso il pesce oppure i legumi con cereali integrali o la carne bianca
4
Mangiare sempre molte verdure con le proteine animali
5
Non superare le quantità raccomandate nella giornata
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Grassi I cibi grassi contengono grassi o lipidi, che come gli zuccheri bruciano per fornire energia. I grassi che non vengono subito consumati servono da materiale di riserva, si accumulano per essere utilizzati quando ci sarà bisogno. Avere un po’ di riserve è utile, ma averne troppe è dannoso per la salute. Particolare attenzione deve essere posta, non solo alla quantita’, ma anche alla qualità dei grassi. La qualita’ dei grassi, infatti, e’ determinante. Per prevenire le malattie cardiovascolari è bene limitare l’uso dei grassi animali.
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Per ridurre i grassi dannosi
Usare l’olio extra vergine d’oliva al posto del burro
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Non usare la margarina
Mangiare meno formaggi e formaggini. Scegli sempre quelli più magri e freschi
Mangiare pochi salumi e prosciutti
Mangiare poche merendine e brioche con la crema
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Frutta e verdura 1
La frutta e la verdura sono fonte di vitamine, sali minerali e fibra
2
Le fibre rallentano l’assorbimento dei carboidrati, facilitano la svuotamento intestinale, riducono il senso di fame
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Attività fisica e diabete L’attività sportiva nel diabete rappresenta uno strumento importante per migliorare il controllo metabolico. Diversi studi hanno dimostrato che la frequenza di una regolare attività fisica correla con livelli più bassi di HbA1c (emoglobina glicosilata), senza esporre ad un rischio maggiore di ipoglicemia. I ragazzi con diabete devono praticare l’attività fisica come gli altri. I ragazzi con diabete possono praticare attività fisica agonistica, se in buon equilibrio glicemico; in questo caso è necessaria una certificazione apposita.
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Diabete e sport: i vantaggi dell’esercizio fisico I benefici dell’attività fisica influenzano positivamente anche: Controllo del peso corporeo Controllo del rischio cardiovascolare Il benessere psicofisico
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Sport e glicemia Ipoglicemia
Normoglicemia
Iperglicemia
Iperinsulinemia conseguente a dosi eccessive
Dose d’insulina pre-esercizio corretta
Dose d’insulina non sufficiente pre e durante
Consumo di carboidrati appropriato
Eccessivo consumo di carboidrati
Esercizio prolungato senza dosi extra di carboidrati Scarsa familiarità con un dato sport
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Attività anaerobica intensa Competizione: risposta adrenergica
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Fattori che influenzano la risposta glicemica all’esercizio fisico Le attività anaerobiche che sono caratterizzate dalla brevità e dall’intensità dello sforzo fanno aumentare transitoriamente la glicemia per un periodo di 30-60 minuti (per incremento del glucagone e dello stimolo adrenergico).
Le attività aerobiche che sono caratterizzate dalla bassa intensità e dalla lunga durata tendono a far diminuire la glicemia sia durante (entro 20-60 minuti dall’inizio) che dopo (anche nelle 6-11 ore successive) l’esercizio fisico.
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Fattori che influenzano la risposta glicemica all’esercizio fisico Assorbimento dell’insulina: si osserva un assorbimento più rapido dell’insulina se questa viene somministrata in siti coinvolti nell’attività fisica (per un aumentato flusso ematico): maggiore rischio di ipoglicemia durante l’attività. Le alte temperature aumentano l’assorbimento dell’insulina. Le basse temperature rallentano l’assorbimento dell’insulina.
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Come prevenire ipo ed iperglicemie durante l’attività fisica
Se possibile, programmare l’esercizio 2-3 ore dopo la somministrazione dell’insulina rapida
Se non è possibile programmarlo, ridurre la dose dell’insulina precedente
Prima dell’esercizio fisico controllare la glicemia ed eventualmente fare uno spuntino a base di carboidrati
Se l’esercizio è prolungato consumare spuntini glucidici anche durante l’attività
Avere sempre con sé zucchero e/o bevande zuccherate
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Come prevenire ipoglicemie dopo l’attività fisica Non dimenticare CHO complessi (pasta, pane) a cena Eventuale spuntino prima di andare a dormire Misurare sempre la glicemia
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Esordio del diabete: il ricovero Cari mamma e papà Il ricovero di vostro/a figlio/a è un momento doloroso e faticoso anche dal punto di vista psicologico. Avete scoperto da poco che il diabete mellito di tipo 1 è entrato nella vostra famiglia. Questo genera una frattura, una rottura tra prima e dopo.
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Gli aspetti psicologici del diabete Gli aspetti psicologici coinvolti nella comunicazione della diagnosi, nel percorso di cura, nell’adattamento alla nuova condizione sono molto importanti per tutta la famiglia. Il supporto psicologico non è riservato alle situazioni particolari ma fa parte integrante del percorso di cura, pertanto conoscerete lo Psicologo fin dal ricovero in reparto. Mente e corpo sono uniti ed integrati.
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Gli aspetti psicologici del diabete
Il diabete è una condizione che coinvolge in primo luogo il bambino/ragazzo, ma inevitabilmente investe anche tutto il nucleo familiare, il contesto scolastico e sociale.
Eâ&#x20AC;&#x2122; importante concedersi il giusto tempo per fare i modo che ogni persona in ogni contesto possa adattarsi alla diagnosi.
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Gli aspetti psicologici del diabete In questi giorni può essere normale sentire emozioni molto coinvolgenti, sia per voi che per vostro/a figlio/a: ad esempio Rabbia Dolore Smarrimento Paura Frustrazione Senso di ingiustizia
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Gli aspetti psicologici del diabete La comunicazione della diagnosi di una malattia cronica L’approccio a delle terapie nuove e fastidiose Le indicazioni alimentari Le nozioni tecniche Sono compiti molto impegnativi per voi e per i vostri figli. Non esistono famiglie perfette, così come non esistono genitori e figli perfetti. E’ normale piangere, arrabbiarsi, sentirsi sconfortati ed abbattuti. E’ normale per i grandi e tanto più lo è per i piccoli.
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Cosa fare in ricovero In questi giorni è importante lasciare uno spazio per fare emergere le emozioni sia per voi che per i vostri figli. Concedersi l’espressione delle emozioni trasmette ai bambini/ragazzi la convinzione che queste non sono sentimenti pericolosi, ma si possono sentire ed affrontare. Gli operatori dell’equipe diabetologica vi aiuteranno ad esprimere quanto provate. Piano piano bisogna dare anche spazio alla razionalità per: Occuparsi degli aspetti pratici (procedure di esenzione e certificati). Imparare le prime nozioni tecniche. 74
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Cosa fare in ricovero Durante i giorni di ricovero sarĂ possibile avere un incontro con la psicologa che segue i bambini con diabete e le loro famiglie. La consulenza ha lo scopo di aiutare la famiglia a mediare le forti sensazioni di questi giorni, a facilitare la comunicazione tra i membri della famiglia, ad accogliere dubbi e domande relative alla convivenza con il diabete. Ogni famiglia contiene in sĂŠ le risorse per affrontare le difficoltĂ .
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Cosa accade ai bambini/ragazzi Nei bambini molto piccoli possono verificarsi delle forme di regressione (ritorno all’uso del ciuccio/biberon/pannolino, richieste di vicinanza fisica ad esempio di notte, richieste di essere accuditi come da piccoli ad esempio essere imboccati). Il comportamento può essere capriccioso ed oppositivo. Accogliere le manifestazioni che emergono e rassicurare i bambini è l’atteggiamento giusto da assumere. Successivamente verrà ripreso il percorso di autonomia fisiologica.
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Cosa accade ai bambini/ragazzi In questi giorni vostro/a figlio/a può essere preoccupato per la sua salute, infastidito dalle procedure mediche. Potrebbe piangere ed arrabbiarsi. Potrebbe anche dimostrare disagio attraverso l’alimentazione (chiedendo di mangiare di più/di meno, oppure cibi al momento difficili da gestire). Generalmente i bambini riescono ad adattarsi alle procedure di cura e, dopo una prima fase, le reazioni emotive diventano meno intense ed urgenti. I bambini più grandi e i ragazzi rispondono alle richieste di salute con grande impegno, pur sperimentando una certa fatica emotiva.
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Cosa fare dopo il ricovero Il rientro a casa è un momento atteso dai bambini/ragazzi. I genitori spesso sono spaventati dalla gestione autonoma a casa. L’equipe di diabetologia vi supporterà in questo passaggio. Dal punto di vista psicologico sarà possibile effettuare dei colloqui di controllo con modalità che verranno concordate con le singole famiglie. È possibile effettuare periodiche ri-valutazioni durante i controlli periodici.
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Cosa fare dopo il ricovero Il centro di diabetologia propone alle famiglie un percorso di cura articolato in: visite ambulatoriali congiunte diabetologo/psicologo Consulenze psicologiche in regime di day-hospital Percorso di gruppo (educazione terapeutica) Gli incontri di gruppo prevedono la presenza del medico diabetologo, dello psicologo, dellâ&#x20AC;&#x2122;infermiere pediatrico e della dietista.
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Il percorso di gruppo Gli incontri di gruppo vengono proposti a 3/4 mesi di distanza dal ricovero. Il gruppo è formato dalle famiglie al completo (fratelli, nonni compresi). I bambini vengono riuniti in fasce di età omogenee. Il gruppo permette la condivisione dei vissuti e dei racconti relativi all’esordio del diabete, all’adattamento a casa al ritorno a scuola sia per i bambini che per i genitori. Permette ai bambini/ragazzi di provare con mano che non sono soli, ma che ci sono altre persone che vivono situazioni analoghe. Facilita la comunicazione familiare e l’apprendimento di aspetti più complessi della gestione della malattia.
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Lo sviluppo psicologico Lo sviluppo psicologico e psico-motorio dei bambini/ragazzi con diabete tipo 1 segue le tappe sovrapponibili a quelle della popolazione generale. Non ci sono evidenze di rallentamento/ritardo di sviluppo e/o di apprendimento dovuto all’insorgenza del diabete mellito tipo 1. I bambini/ragazzi con diabete tipo 1 dimostrano una certa sensibilità e una tendenza a preoccuparsi facilmente. L’equipe diabetologica vi supporterà nel percorso di crescita fisiologica dei vostri figli.
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Conclusioni 1 Il processo di adattamento continua per tutta la vita della persona con diabete
3 2 Ogni stadio di sviluppo richiede una rielaborazione e un aggiustamento dell' adattamento emozionale e degli obiettivi terapeutici e una modificazione dell’interazione con il team curante
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Eventuali necessità psicologiche che emergono nel percorso di cura verranno valutate ed approfondite a seconda del caso specifico
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Ipoglicemia: definizione 1
70
2
mg/dl
In un soggetto con diabete si definisce ipoglicemia un valore glicemico uguale o inferiore a 70 mg/dl
Valori glicemici uguali o inferiori a 70 mg/dl devono essere corretti con l’assunzione di zuccheri a rapido assorbimento
55 mg/dl
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Controregolazione In caso d’ipoglicemia severa si mettono in moto 5 ormoni per riportare i livelli di glucosio circolanti più vicini alla normalità: Adrenalina Noradrenalina Cortisolo Glucagone Ormone della crescita Teoricamente un individuo, che non è reduce da periodi di digiuno prolungato, con l’attivazione di questo sistema, sarebbe in grado di correggere da solo i valori glicemici.
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Ipoglicemia: cause Sproporzione tra livelli circolanti di insulina e disponibilitĂ di glucosio (iperinsulinemia relativa). Apporto di carboidrati inadeguato Pasto ritardato Esercizio ďŹ sico non compensato In corso di riduzione della terapia steroidea In corso di riduzione del peso corporeo Assunzione di alcool Vomito
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Ipoglicemia: cause Aumento assoluto delle concentrazioni circolanti di insulina (iperinsulinemia assoluta) Errore di prescrizione Errore nella preparazione della dose di insulina (es.rapida al posto della lenta) Irregolarità dell’assorbimento dell’insulina (es. iniezione in un sito sottoposto subito dopo ad intensa attività muscolare)
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Ipoglicemia: i sintomi Sproporzione tra livelli circolanti di insulina e disponibilità di glucosio (iperinsulinemia relativa). Sudorazione Tremori Palpitazione Pallore
Difficoltà a concentrarsi Vista offuscata Riduzione memoria a breve termine
Irritabilità Agitazione Incubi Pianto inconsolabile
Capogiri, vertigini
Fame
Scarsa capacità di ascolto e comprensione
Nausea Stanchezza
Emiparesi Perdita di coscienza Convulsioni
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Ipoglicemia: terapia Bambino piccolo: peso < 15 Kg 5 g di saccarosio per bocca peso 16-30 Kg 10 g di saccarosio per bocca peso > 30 Kg 15 g di saccarosio per bocca Controllo della glicemia dopo 15 minuti. Ancora 5, 10 o 15 g di saccarosio per bocca se la glicemia è < 80 mg/dl. (Saccarosio = zucchero da cucina).
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Ipoglicemia: terapia A valori di 80 mg/dl: se il pasto successivo è previsto oltre i 30’, se possibile, anticiparlo. Controllare la glicemia e somministrare la dose come previsto per il valore ottenuto, (se il bambino è piccolo o ha difficoltà a mangiare fare l’insulina subito dopo il primo piatto). Se il pasto successivo è previsto oltre i 30’, e non è possibile anticiparlo, far assumere 10-15 g di carboidrati a più lento assorbimento (pane o biscotti). Al momento del pasto controllare la glicemia e somministrare la dose d’insulina come previsto per il valore ottenuto, (se il bambino è piccolo o ha difficoltà a mangiare fare l’insulina subito dopo il primo piatto).
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In pratica che cosa somministrare Contengono 15 gr di glucosio:
1
3 bustine di zucchero da cucina (saccarosio)
90
2
125 cc di succo di frutta
3
150 cc di coca-cola
4
3 caramelle fondenti
5
3 cucchiaini colmi di miele
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Ipoglicemia: terapia Se il bambino è in movimento, è necessario che si fermi e non riprenda a svolgere alcuna attività fisica sino a che la glicemia non raggiunge stabilmente i 100 mg/dl. Non utilizzare latte o cioccolato per correggere ipoglicemie, in quanto alimenti contenente grassi, che non sono pertanto sufficientemente rapidi ad essere assorbiti.
E’ importante che dopo aver dato zuccheri a rapido assorbimento, non si assumano subito altri alimenti, perché si rallenterebbe l’assorbimento dello zucchero.
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Ipoglicemia grave: terapia Paziente sonnolento, stuporoso in coma: non tentare mai di sommnistrare zuccheri per bocca per il rischio di inalazione. 1 mg di glucagone (1 fiala) i.m. se peso > 25 Kg 0,5 mg di glucagone (½ fiala) i.m. se peso < 25 kg NB: per decidere se somministrare il glucagone, non è importante il valore numerico della glicemia, ma lo STATO DI COSCIENZA del soggetto.
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Che cosa è il GLUCAGONE
È un ormone prodotto dalle cellule α del pancreas
Aumenta i livelli circolanti di glucosio mobilizzando le riserve epatiche di glicogeno
Viene utilizzato per trattare le ipoglicemie severe
Ha effetti collaterali trascurabili
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Il glucagone
Si conserva in frigorifero a 4° sino alla data di scadenza
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Oppure a temperatura ambiente (25°) per 18 mesi dal momento in cui si toglie dal frigorifero (indicare tale data sulla confezione)
Controllare periodicamente la data di scadenza
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Come si somministra il Glucagone Mettere il soggetto in posizione di sicurezza
1
Prendere il Glucagen
6
Riaspirare il contenuto
2
Togliere il tappo al flaconcino
7
Praticare l’iniezione in un grande muscolo (glutei, cosce, braccia), mezza o una fiala intera a secondo delle indicazioni
3
Rimuovere il copriago della siringa
8
Togliere l’ago e praticare una leggera pressione sul sito d’iniezione
4
Inserire l’ago della siringa nel flaconcino e iniettare il liquido
5
Agitare delicatamente per miscelare la soluzione senza togliere l’ago
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Tenere il soggetto in posizione di sicurezza, sino alla completa ripresa della coscienza (vedi figura)
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Dopo lâ&#x20AC;&#x2122;iniezione
Dopo 15â&#x20AC;&#x2122; controllare la glicemia con il glucometro
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Alla ripresa dello stato di coscienza, dare zuccheri a rapido o a lento assorbimento (dipende dal valore glicemico rilevato)
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Non vi preoccupate se...
Il soggetto non ricorda l’accaduto o ha mal di testa
La glicemia è alta
Si presentano nausea e/o vomito
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Guida al diabete pediatrico - Centro di Diabetologia Pediatrica