Rivista 1 - 2019

VOL. VOL.29, 31,2017 2019

A.I.C.O.

FASC. 1

ORGANO UFFICIALE DELL’ASSOCIAZIONE ITALIANA INFERMIERI DI CAMERA OPERATORIA Società Scientifica

cure del Comitato Scientifico aacura ScientificoeedidiRedazione Redazione L. CAPPELLI CAPPELLI(Puglia) (Puglia) -- C. C. CICALA CICALA(Lazio) (Lazio)--R. R.CIPRI CIPRI(Puglia) (Puglia) L. E. FLAVI (Lombardia) P. RIBETTO (Piemonte) P. RIBETTO (Piemonte) - F. MEDAS (Sardegna)

Direttore Responsabile: C. CICALA

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A.I.C.O. A.I.C.O.

Associazione Italiana Infermieri di Camera Operatoria Società Scientifica

Associazione Associazione Italiana Italiana Infermieri Infermieri di di Camera Camera Operatoria Operatoria Società Società Scientifica Scientifica

Presidente: Presidente Vice Presidente Comitato Esecutivo: Presidente Presidente ReferenteEsecutivo Qualità Comitato Vice Vice Presidente Presidente Referente per il C.S. Tesoriera Comitato Comitato Esecutivo ReferenteEsecutivo EORNA Referente per le regioni Segretaria Vicepresidente

Salvatore Casarano (Puglia) Salvatore Casarano (Puglia) Paolo Zanchi (Lombardia) Salvatore Salvatore Casarano Casarano (Puglia) (Puglia) Lucia Alberti (Lombardia) Lucia Alberti (Lombardia) Paolo Paolo Zanchi ZanchiAlfarano (Lombardia) (Lombardia) Anna (Campania) Anna Alfarano (Campania) Maria Caputo (Puglia) Maria Caputo(Lombardia) (Puglia) Lucia Lucia Alberti Alberti (Lombardia) Mirella Lepore (Piemonte) Mirella Lepore (Campania) (Piemonte) Anna Anna Alfarano Alfarano Giovanni(Campania) Lo Giudice (Sicilia) Giovanni Lo Giudice (Sicilia) Maria Maria Caputo CaputoMelis (Puglia) (Puglia) Elena (Sardegna) Elena Melis (Sardegna) Mirella MirellaPaolo Lepore Lepore (Piemonte) (Piemonte) Zanchi (Lombardia) Roberto (Trentino Alto Adige) Giovanni GiovanniPovoli Lo Lo Giudice Giudice (Sicilia) (Sicilia) Paolo Zanchi (Lombardia) Supplente EORNA Roberto Povoli (Trentino Alto Adige) Elena Elena Melis Melis (Sardegna) (Sardegna) Raffaele Attanasio (Campania, supplente) Supplente Raffaele Attanasio (Campania) Roberto Roberto Povoli Povoli (Trentino (Trentino Alto Alto Adige) Adige) Giuseppe Cannella (Sicilia, supplente) Supplente Giuseppe Cannella (Sicilia) Paolo Paolo Zanchi Zanchi (Lombardia) (Lombardia) Raffaele Raffaele Attanasio Attanasio (Campania, (Campania, supplente) supplente) ComitatoScientifico Scientifico: Comitato Loredana Cappelli Giuseppe Giuseppe Cannella Cannella (Puglia) (Sicilia, (Sicilia, supplente) supplente) Responsabile Qualità Loredana Cappelli (Puglia) Caterina Cicala (Lazio) Direttore della rivista Caterina Cicala (Lazio) Rosa Cipri (Puglia) Comitato Comitato Scientifico Scientifico Loredana Loredana Cappelli Cappelli (Puglia) (Puglia) Coordinatore C.S. Rosa Cipri (Puglia) Elisa Flavi (Lombardia) Caterina Caterina Cicala Cicala (Lazio) (Lazio) Referente ECM Paolo Ribetto (Piemonte) Paolo Ribetto (Piemonte) Rosa Rosa Cipri Cipri (Puglia) (Puglia) Federico Medas (Sardegna) Federico Medas (Sardegna, supplente) Elisa Elisa Flavi Flavi (Lombardia) (Lombardia) Paolo Paolo Ribetto Ribetto (Piemonte) (Piemonte) Consulente Scientifico esterno: Eleonora Thiene Referente ECM Rosa Cipri (Puglia) Federico Federico Medas Medas (Sardegna, (Sardegna, supplente) supplente) Referente sito WEB Antonio Giordano (Lombardia) Team ECM: Direttore Responsabile Eleonora Thiene Resp. Rapporti Rosa Cipri (Veneto) (Puglia) Referente Referente ECM ECM con AgenasRosa Rosa Cipri Cipri (Puglia) (Puglia) Referentesito Paolo Ribetto (Piemonte) Referente Referente sito WEB WEB Antonio Antonio Giordano Giordano (Lombardia) (Lombardia) Revisori dei Conti Rita Ortu (Sardegna) Segretaria Lina Canale (Veneto) Direttore Direttore Responsabile Responsabile Eleonora Eleonora Thiene Thiene (Veneto) (Veneto) Laura Ogliari (Lombardia) Team sito: Revisori Revisori dei dei Conti Conti Responsabile Referente Web Web Master Soci Fondatori Revisore1988 dei conti: A.I.C.O. Soci Soci Fondatori Fondatori A.I.C.O. A.I.C.O. 1988 1988 Supplente Legale dell’Associazione

Renata Rossini (Lombardia) Rita Rita Ortu Ortu (Sardegna) (Sardegna) Danna Alfio Alfarano (Sicilia, supplente) Anna (Campania) Laura Laura Ogliari Ogliari (Lombardia) (Lombardia) Pierpaolo Pizzolante (Puglia) Dora De Marco (Puglia, supplente) Renata Renata Rossini Rossini (Lombardia) (Lombardia) Giordano (Lombardia) Danna DannaAntonio Alfio Alfio (Sicilia, (Sicilia, supplente) supplente) Pierangelo Bardotti, Eliasupplente) Brambilla, Irene Corubolo, Jolanda Gilardi Dora Dora De De Marco Marco (Puglia, (Puglia, supplente) Ortu (Sardegna) LilianaRita Gissi, Anna Maria Mattiassich, Carla Roccio, Roberto Schiavon Laura Ogliari (Lombardia) Francesco Tombolato Pierangelo Pierangelo Bardotti, Bardotti, Elia Brambilla, Brambilla, Irene Irene Corubolo, Corubolo, Jolanda Jolanda Gilardi Gilardi Renata RossiniElia (Lombardia) Liliana Liliana Gissi, Gissi, Anna Anna Maria Maria Mattiassich, Mattiassich, Carla Carla Roccio, Roccio, Roberto Roberto Schiavon Schiavon D’ A nna Alfio (Sicilia) Avv. Chiara Pulica (Veneto) Francesco Francesco Tombolato Tombolato Segreteria Scientifica A.I.C.O. Associazione Italiana Camera Operatoria Soci Fondatori A.I.C.O. 1988: Pierangelo Bardotti, Elia Infermieri Brambilla, di Irene Corubolo, Jolanda Gilardi, Legale Legale dell’Associazione dell’Associazione Avv. Avv.B. Chiara Chiara Pulica Pulica (Veneto) (Veneto) Liliana Gissi, Anna Mattiasich, Roccio, Roberto Via Giuliari 2, scala C Maria - 37135 VERONACarla (Italia) Schiavone, Francesco Tel. +39-045.8250150 - FaxTombolato +39-045.8250150 Segreteria Segreteria Scientifica Scientifica A.I.C.O. A.I.C.O. Associazione Associazione Italiana Italiana Infermieri Infermieri di di Camera Camera Operatoria Operatoria www.aicoitalia.it E-mail: info@aicoitalia.it Via Via B. B. Giuliari Giuliari 2, 2, scala scala C C 37135 37135 VERONA VERONA (Italia) (Italia) Legale Dell’Associazione: Chiara Pulica (Veneto) Tel. Tel. +39-045.8250150 +39-045.8250150 -- Fax Fax +39-045.8250150 +39-045.8250150 www.aicoitalia.it www.aicoitalia.it -- E-mail: E-mail: info@aicoitalia.it info@aicoitalia.it Periodico quadrimestrale - Dir. Resp.: E. Thiene Aut. Trib. Verona N. 1173 del 21-9-1995 Iscrizione al R.O.C. n. 10504 delResp.: 4.3.2003 Periodico Periodico quadrimestrale ---Dir. Dir. Resp.: E. E. Thiene Thiene Periodico quadrimestrale quadrimestrale Dir. Resp.: C. Cicala Stampa: Tipografia Veneta Aut. Aut. Trib.

Trib.

Verona Verona N. N. 1173 1173 del del 21-9-1995 21-9-1995 Aut. Trib. Verona N. 1173 del 21-9-1995 Via E. Dalla Costa, 4/6 - 35129 Iscrizione Iscrizione al alalR.O.C. R.O.C. n.

10504 del del 4.3.2003 4.3.2003 Iscrizione R.O.C.n. n.10504 10504 delPadova 4.3.2003 Stampa: Stampa: Tipografia Veneta Stampa:Tipografia TipografiaVeneta Grafica & Stampa Via Via E. Dalla Dalla26 Costa, Costa, 4/6 4/6 -Altamura - 35129 35129 Padova Padova Via E. Varese, - 70022

2017 2017 2017 2019

Associato all’USPI Unione Stampa Periodica Italiana Associato Associato all’USPI all’USPI Unione Unione Stampa Stampa Periodica Periodica Italiana Italiana

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Associazione Infermieri Associazione Italiana Italiana Infermieri di di Camera Camera Operatoria Operatoria Società Scientifica Società Scientifica

Via B. Giuliari 2, scala C - 37135 Verona - Tel./Fax 045 8250150 Via B. Giuliari 2, scala C - 37135 Verona - Tel./Fax 045 8250150 E-mail: info@aicoitalia.it - www.aicoitalia.it E-mail: info@aicoitalia.it - www.aicoitalia.it

Consiglio Nazionale 2016-2018 Consiglio Nazionale 2016-2018 ABRUZZO-MOLISE-MARCHE-UMBRIA ABRUZZO-MOLISE-MARCHE-UMBRIA Presidente: Fabio FERRAIUOLO Presidente: Fabio FERRAIUOLO Via Mancini, 29 Via Mancini, 29 63074 S. Benedetto del Tronto (AP) 63074 S. Benedetto del Tronto (AP) Cell. 339.6012542 Cell.

339.6012542 E-mail: ferraiuolofabio@libero.it E-mail: ferraiuolofabio@libero.it CAMPANIA CAMPANIA Presidente: Salvatore ERRICO Presidente: Salvatore Via Santi ERRICO Pietro e Paolo, 5 Via Santi Pietro e Paolo, 5 80010 Quarto (NA) 80010 Quarto (NA)- Cell. 366 9554086 Tel. 081 7065172 Tel. 081erricosalvatore@hotmail.com 7065172 - Cell. 366 9554086 E-mail: E-mail: erricosalvatore@hotmail.com LAZIO LAZIO Presidente: Bernardino TOMEI Presidente: Bernardino Via MacchiaTOMEI dello Sterparo, 129 Via Macchia Sterparo, 129 00044 Frascatidello (RM) 00044392 Frascati (RM) Cell.

9451678 Cell. 392bernardinotomei@gmail.com 9451678 E-mail: E-mail: bernardinotomei@gmail.com PIEMONTE-LIGURIA-vALLE d’AOSTA PIEMONTE-LIGURIA-vALLE Presidente: Giuseppina BISEGNA d’AOSTA Presidente: Via Giuseppina BISEGNA Dante Di Nanni, 72 Via Dante Di Nanni, 72 10139 Torino 10139 Torino Cell. 333 1021472 Cell.

333giuseppina.bisegna@libero.it 1021472 E-mail: E-mail: giuseppina.bisegna@libero.it LOMBARdIA-EMILIA ROMAGNA LOMBARdIA-EMILIA ROMAGNA Presidente: Luisa LAMERA Presidente: Luisa LAMERA Via Giovanni XXIII, 6 Via Giovanni XXIII, 24066 Pedrengo (BG)6 24066338 Pedrengo (BG) Cell.

3916584 Cell. 338luisa.lamera@libero.it 3916584 E-mail: E-mail: E-mail: luisa.lamera@libero.it llamera@hbg23.it E-mail: llamera@hbg23.it

PUGLIA PUGLIA Nicola SANNICANDRO Presidente: Presidente: V.le Nicola SANNICANDRO Candelaro, 8 V.le Candelaro, 71100 Foggia 8 71100 Foggia Cell. 329 3560377 Cell. 329niksanny@tiscalinet.it 3560377 E-mail: E-mail: niksanny@tiscalinet.it SARdEGNA SARdEGNA Presidente: Franco DEPLANO Presidente: Franco DEPLANO Via Vittorio de Sica, 51 Via Vittorio de (CA) Sica, 51 09134 Cagliari 09134 Cagliari (CA) Tel. e Fax 070/539659 Tel. e Fax8513411 070/539659 Cell.331 Cell.331 8513411 E-mail: francodeplano@libero.it E-mail: sardegna@aicoitalia.it francodeplano@libero.it E-mail: E-mail: sardegna@aicoitalia.it SICILIA SICILIA Carmelo Sebastiano SAITTA Presidente: Presidente: Carmelo Sebastiano 125 SAITTA Via XX Settembre, Via XXScordia Settembre, 95048 (CT)125 95048 Scordia (CT) Tel. 095 909212 - Cell. 328 4128176 Tel. 095carsai62@yahoo.it 909212 - Cell. 328 4128176 E-mail: E-mail: carsai62@yahoo.it fRIULI v.G. - TRENTINO A. AdIGE -vENETO fRIULI v.G. - TRENTINO A. AdIGE -vENETO Presidente: Claudio BUTTARELLI Presidente: Claudio BUTTARELLI Via 13 Luglio 1921 N°1 Via 13 Treviso Luglio 1921 31100 (TV) N°1 31100 Treviso (TV) Cell. 338 9355900 Cell. 338clbutta@alice.it 9355900 E-mail: E-mail: clbutta@alice.it CALABRIA CALABRIAVito FERRO Presidente: Presidente: Vito FERRO Via Nicola Misasi, 76/A Via Nicola Misasi,(CZ) 76/A 88100 Catanzaro 88100 Catanzaro Cell. 333 5874962(CZ) Cell. 333vito-iron54@libero.it 5874962 E-mail: E-mail: vito-iron54@libero.it

TOSCANA TOSCANA TOSCANA Presidente: Claudio MARNETTO MARNETTO Referente: Claudio Referente: Claudio Loc. Indicatore 38/D MARNETTO 52100 - Arezzo (AR) cell. 331 7705857 e-mail: claudio_marnetto@virgilio.it

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Norme per gli autori La Rivista di AICO è dedicata agli infermieri impegnati in funzioni organizzativo-gestionalitecniche all’interno di sale operatorie e/o area chirurgica ed è aperta al libero contributo di chiunque desidera offrire conoscenze, aggiornamenti, notizie, testimonianze e riflessioni che abbiano attinenza con i temi di cultura e sviluppo manageriale della professione e dei sistemi socio-sanitari.

Gli autori che desiderino pubblicare, devono adeguarsi alle seguenti norme editoriali:

Autori Per ogni autore si devono indicare nome, cognome, qualifica, ente/unità operativa d’appartenenza e indirizzo dove recapitare la rivista. Con più autori deve essere indicato l’autore di riferimento al quale la redazione può rivolgersi. L’autore unico e l’autore di riferimento devono fornire anche un indirizzo email, un recapito telefonico e una dichiarazione scritta attestante che il lavoro presentato è originale, inedito e che ne autorizza la pubblicazione.

Articoli Devono rientrare nelle seguenti tipologie di argomento: Indagini e Ricerche (quantitative e qualitative), Esperienze (organizzative e di management), Approfondimenti (contributi originai e rassegne), Comunicazioni (notizie e commenti relativi alla professione), Informativa professionale (aggiornamenti tematici: legislativi, tecnici, ecc.).

Tutti i contributi, con l’eccezione delle Comunicazioni, dovranno seguire il seguente schema: – introduzione, – obiettivi, – materiali e metodi, – risultati, – discussione/conclusione; in base alla natura del pezzo e alle preferenze dell’autore.

Il testo deve essere dattiloscritto in prima copia, su una facciata, con doppia spaziatura (lasciando un margine di 3 centimetri per lato).

Deve essere il più conciso possibile compatibilmente con la chiarezza dell’esposizione e

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non superare le 8/10 cartelle di 30 righe e 60 battute per riga.

Devono essere accompagnati da un sommario strutturato in italiano per un massimo di 300 parole; se possibile, anche in lingua inglese. Il tutto in formato Word, testo Time New Roman.

Le parole chiave o che si desidera porre in evidenza devono essere in grassetto.

Tabelle, grafici e figure La parte grafica deve essere funzionale al contenuto dell’articolo (cioè deve integrare e meglio chiarire il testo) e limitata all’essenziale.

Tabelle, grafici e figure devono essere scelte secondo criteri di chiarezza e semplicità; saranno numerate progressivamente in cifre e saranno accompagnate da brevi didascalie. Se non sono originali, ma tratte da altri lavori o testi, dovrà essere citata la relativa fonte.

Nel testo deve essere chiaramente indicata la posizione d’inserimento, e preferibilmente essere inserite nel testo non appena possibile (compatibilmente con l’impaginazione) e non riunite alla fine del lavoro.

Bibliografia e note Le fonti bibliografiche devono essere preferibilmente richiamate nel testo con numeri arabi tra parentesi e riportati nella sezione “bibliografia” secondo l’ordine di citazione.

La bibliografia non richiamata nel testo (bibliografia generale) va sempre elencata in ordine alfabetico e deve essere ridotta all’essenziale (max. dieci riferimenti).

I riferimenti bibliografici degli articoli pubblicati, devono presentare il seguente ordine: 1) nome degli autori (se sono presenti più di cinque Autori, si citano i primi tre nomi, seguiti poi da et al.); 2) titolo del lavoro; 3) nome della rivista secondo le abbreviazioni dell’Index Medicus; 4) numero del volume; numero della pagina; anno di pubblicazione.

I riferimenti bibliografici dei testi, devono presentare il seguente ordine: 1) nome degli autori (se sono presenti più di

cinque Autori, si citano i primi tre nomi, seguiti poi da et al.); 2) titolo del capitolo; 3) titolo del libro; 4) casa editrice che ha pubblicato il libro; città di pubblicazione; anno di pubblicazione.

La bibliografia non richiamata nel testo (bibliografia generale) va sempre elencata in ordine alfabetico e deve essere ridotta all’essenziale.

I rifermenti bibliografici vanno compilati secondo le norme adottate dall’U.S. National Library of Medicine, secondo i seguenti esempi (rispettare anche la punteggiatura): – Articoli: Galoppini P., Peroni A. il management intermedio. Management Infermieristico, 2001, 3 (7), 33-39.

– Capitoli di libri: Trabucchi M. le demenze.

In: Zanetti E. (a cura di). L’assistenza all’anziano. Lauri Edizioni, Milano, 1999, 3-15.

– Atti di convegni: Gedds M. Evidence Based Medicine. In: Nursig Oncologia. Atti del III Convegno Nazionale AIIO. Firenze 6 aprile, 2001, 3-7.

Per ragioni di spazio e fino a completamento della pagina, la bibliografia sarà limitata ai primi 10 autori, per cui disporre la bibliografia per fonti ritenute preferite per “importanza”.

Se possibile distinguere: Bibliografia (testi); Sitografia (siti internet); Bibliografia grigia (articoli su riviste, ..., ecc.).

Invio degli articoli Il testo deve essere presentato al Comitato Scientifico di AICO presso la sede dell’Associazione, Via B. Giuliari 2, scala C, 37135 Verona. Deve pervenire su supporto informatico (CD-DVD) e almeno una copia cartacea.

Può essere inviato in formato elettronico Word, all’indirizzo e-mail: info@aicoitalia.it, all’attenzione del Comitato Scientifico Se il contenuto del testo prevede tabelle/grafici/immagini, l’autore deve inviare il file Word completo e i file separati nei formati grafici originali.

Accettazione e pubblicazione La direzione della rivista si riserva la valutazione degli articoli ricevuti, di richiedere agli autori eventuali modifiche, di accettare e respingere gli articoli con comunicazione scritta.

La rivista non può essere ritenuta responsabile dell’utilizzo improprio delle informazioni contenute nonché delle opinioni e giudizi espressi dagli autori.

I lavori accettati restano di proprietà della rivista che potrà autorizzarne la riproduzione anche parziale. Gli autori assumono la totale responsabilità legale dell’originalità del testo e dell’iconografia proposta per la stampa. Le eventuali riproduzioni anche parziali di altre pubblicazioni devono portare l’esatta indicazione della fonte di provenienza, restando comunque esclusivamente a carico degli autori l’obbligo di farsi autorizzare la riproduzione.

Le bozze di stampa verranno corrette in redazione. Eventuali estratti (5 copie) verranno inviate contrassegno solo agli autori che ne faranno richiesta al momento dell’invio del testo.

La pubblicazione degli articoli non comporta alcun costo per gli autori. Ogni autore riceve due copie del fascicolo in cui viene pubblicato il suo articolo.

Il direttore e il comitato di redazione ringraziano quanti vorranno collaborare e contribuire alla continuità e allo sviluppo della rivista.

SCHEMA LAVORO SCIENTIFICO TITOLO 1) Riassunto o abstract argomento del lavoro; cosa e come è stato fatto, con quali risultati, con breve discussione finale.

2) Introduzione risponde alla domanda: perché?

3) Materiali e metodi risponde alla domanda: come?

4) Risultati risponde alla domanda: cosa si è trovato? sia in senso positivo che negativo.

5) Discussione/commenti risponde alla domanda: perché è importante questo lavoro? ...è innovativo? ...è confirmatorio?

6) Conclusioni.

7) Bibliografia con una precisione ai riferimenti bibliografici, per favorire una ricerca remota della fonte citata.

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Sommario Editoriale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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S. Balzan - C. Cicala - L. Mauro - Audizione sul tema: IL NUOVO CODICE DEONTOLOGICO Roma, 22 Febbraio 2019 – presso la sede FNOPI a Roma Contributo di A.I.C.O. Associazione Infermieri di Camera Operatoria . . . . . . . .

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Codice Deontologico delle Professioni Infermieristiche 2019 Il testo approvato all’unanimità dal Consiglio Nazionale . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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FILOSOFIA DEL NURSING

ORGANIZZAZIONE F. Silvestri - La sanità 4.0: potenzialità e limiti di una rivoluzione già in corso ...

RICERCA F. Ferraiuolo - A. Santarelli - Vissuti traumatici, strategie di coping e benessere personale degli infermieri che si occupano di assistenza perioperatoria al prelievo d’organi . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

ASPETTI LEGALI DELLA PROFESSIONE S. Casadidio - A. D’Amato - Al medico il risveglio, all’infermiere il recupero del paziente . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

STUDIO CLINICO A. Giacomini - Ruolo dell’infermiere nella Recovery Room: risultati di un’indagine osservazionale nell’Ausl Romagna-Cesena . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

TECNICHE CHIRURGICHE A. Alfarano - By-pass Aorto coronarico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

INFORMAZIONI Domanda Iscrizione associazione AICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Congresso Riccione . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Programma Preliminare XIV Congresso Nazionale AICO . . . . . . . . . . . . . . . .

Chi è AICO - Mission e attività . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

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EDITORIALE

A.R.T.S.

Quale forma … per prestazioni di Valore Da … Florence Nightingale, L’assistenza è una delle Belle Arti. Anzi, la più bella delle Arti Belle.

N

el XIX° Congresso Nazionale AICO a Riccione parleremo di A.R.T.S. “L’assistenza è un’arte e se deve essere realizzata come un’arte, richiede una devozione totale ed una dura preparazione, come per qualunque opera di pittore o scultore, con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano, il tempio dello spirito di Dio” (Florence Nightingale, tra l’ottocento ed il novecento).

Oggi è tempo di fare sintesi, in tutti i sensi. Con il XIX° congresso nazionale di Riccione A.I.C.O. vuole esplicitare tutto il significato dell’acronimo A.R.T.S.: quando scienza ed arte ben armonizzati si traducono in eccellenza nella pratica infermieristica di sala operatoria che dà valore aggiunto alla comunità scientifica che si occupa di sviluppare l’infermieristica nel nostro paese.

Parleremo di gesti ed azioni di cura nell’assistenza con le ACTIONS. Attraverso l’utilizzo delle Innovazioni tecniche e tecnologiche, la sfida è pianificare ed attuare per il cittadino azioni volte ad avvicinare il sistema sanitario ai bisogni chirurgici: farlo è possibile - anzi necessario - senza eludere la responsabilità. La reciprocità implica una forte attenzione ai rapporti interpersonali, non fini a sé stessi ma come mezzi per evocare una giusta visione dei valori impliciti allo stato di salute e della vita.

Un aspetto naturale ed inevitabile delle relazioni umane è la REACTION come conseguenza dei conflitti. L’essenza dell’interazione conflittuale è la comunicazione emotiva. Tutti concordano sull’importanza di un’efficace comunicazione come conditio sine qua non per creare relazioni sane e reciprocamente gratificanti. Attraverso una comunicazione aperta e sincera è possibile condividere valori che riconoscano la legittimità dei sentimenti e delle idee dell’altro, mediante l’utilizzo delle risorse comuni e la minimizzazione delle differenze. Per noi infermieri di sala operatoria, la resilienza è una forza che arriva da dentro trasformando il disagio in risorsa. La resilienza se allenata e sviluppata cambia la prospettiva della vita lavorativa perché ci mostra lati di noi stessi non facili da cogliere in situazioni di vita positive.

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Editoriale

“TIME”… Si parlerà del “tempo” trascorso in sala operatoria e di come spenderlo al meglio per la cura. A tal proposito, il tempo rubato all’assistenza andrebbe restituito al cittadino quale segno di rispetto a garanzia del bisogno che esprime: pertanto, risulta opportuno riportare anche il punto di vista dei pazienti.

Infine … SOLUTION giusto traguardo delle Strategie di condivisione multidisciplinari ed interprofessionali. Attraverso al Formazione e la Simulazione, la sfida è sviluppare curricula efficaci ed innovativi che rispondano alla necessità di preparare professionisti capaci di operare con differenti tipologie di pazienti in appropriati setting chirurgici. Occorre fare di più per cogliere le potenzialità della formazione quale leva per il miglioramento dei servizi offerti. La formazione in sanità deve rivedere le modalità di insegnamento per ampliare le opportunità formative: ciò è possibile attraverso l’elaborazione di nuovi percorsi didattici e di modelli di insegnamento integrati da esperienze pratiche di simulazione finalizzate a realizzare “High Care for All”.

Vorremmo poter immaginare un futuro in cui tutti i pazienti possano veder riconosciuto il diritto di essere trattati con “dignità e rispetto” e in cui possano ricevere cure adeguate da personale professionalmente qualificato, esperto e certificato in un ambiente pulito e sicuro.

Molte sfide ancora ci attendono, certi di poter guardare sempre a nuovi orizzonti per tutti noi.

Che il perseguire diventi Abitudine … (Ovidio) Buon congresso a tutti Toto’ Casarano, Presidente A.I.C.O. Italia.

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FILOSOFIA DEL NURSING

Audizione sul tema: IL NUOVO CODICE DEONTOLOGICO Roma, 22 Febbraio 2019 – presso la sede FNOPI a Roma Contributo di A.I.C.O. Associazione Infermieri di Camera Operatoria S. BALZAN (1) - C. CICALA (2) - L. MAURO (3) (1) Infermiera Strumentista e di Sala operatoria SMIH - Roma-Operating Room Nurse SMIH-Rome.

Dott. Magistrale in Scienze Infermieristiche ed Ostetriche - Master’s graduate - Nursing Science and Midwifery (2) Infermiera strumentista - Coordinatrice didattica Master in Operating Room Management Coordinatrice didattica master per strumentisti - Fondazione Policlinico A. Gemelli IRCCS - Roma Laurea Magistrale Scienze infermieristiche ed ostetriche (3) Infermiera Strumentista Sala Operatoria Ginecologia - Ospedale S. Camillo- Roma Laurea Magistrale scienze infermieristiche ed ostetriche

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a partecipazione di A.I.C.O. a questa importante tavola rotonda rappresenta un’opportunità preziosa per tutti gli Infermieri di sala operatoria. Grazie per questo invito. Gli Infermieri di sala operatoria faticano ad assottigliare il pregiudizio che ci immagina da anni “poco infermieri” e molto tecnici. In letteratura vediamo ancora liquidare il nostro servizio, cruciale per il percorso di cura del paziente, con la definizione a basso profilo relazionale. Sono proprio i limiti dettati dall’esiguità dei tempi a disposizioA.I.C.O. - Vol. 31, n. 1, 2019

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S. Balzan - C. Cicala - L. Mauro

ne e dalla complessità tecnologica del reparto operatorio che hanno spinto gli Infermieri di sala operatoria negli ultimi anni ad affinare le competenze relazionali e di conoscenza dell’essere umano nella sua globalità, per scongiurare l’oggettivazione dei corpi che passano in sala operatoria e far decollare una relazione di cura di qualità, calibrata sulle difficoltà imposte da un servizio così tecnologico e quindi spaventoso per il paziente già fragile che vi transita. Le pratiche anestesiologiche e chirurgiche richiedono la consegna completa della persona che si affida agli operatori di cura, e perché ciò avvenga in un clima di consenso, l’Infermiere deve saper creare la situazione buona, sfruttare il tempo giusto (Manzoni 2018: Chronos-Kairos). In sala operatoria l’organizzazione e la collaborazione interdisciplinare, aspetti contemplati nel nostro Codice, sono elementi chiave per mantenere l’equilibrio dell’equipe chirurgica e tecnica, bilanciamento senza il quale la riuscita dell’atto chirurgico, evento fulcro per il processo di diagnosi e cura del malato, e la sicurezza del paziente sarebbero a rischio. Noi tutti Infermieri di camera operatoria grazie anche all’impegno di AICO Società Scientifica, diamo un grande valore alla ricerca occupandocene in primo luogo. La ricerca apre il cammino alla conoscenza, permette di operare secondo evidenze scientifiche e rende il nostro agire competente e contemporaneo fornendoci tutti gli attributi e le condizioni necessarie alla produzione di linee guida nel nostro campo. Per noi Infermieri si sala, come per tutti i colleghi, il Codice Deontologico rappresenta la guida, la stella polare da seguire come riferimento nobile e perfetto nella sua giusta contestualizzazione temporale e sociale, ossia che esprima avanguardia e allo stesso tempo saldezza nelle sue radici, per permettere al professionista e al cittadino di rispecchiarsi e di trovare le risposte che cerca per il soddisfacimento dei suoi bisogni e diritti. Nel Codice Deontologico il professionista cerca un linguaggio chiaro e familiare, in netto riferimento alla professione attraverso i termini socialmente e culturalmente assodati negli ultimi anni e che portano specifici riferimenti anche legislativi alla nostra professione. Mancano definizioni concrete come: linee guida, autodeterminazione, olismo, non-discriminazione, equità, e non ultimi, perché molto vissuti in sala operatoria, obiezione di coscienza e consenso informato. Una stesura dai toni generici e perciò confondenti non delinea la nostra professione in modo onesto, ma confonde nella ricerca di un identità e nell’interpretazione, espone l’Infermiere a procedimenti disciplinari (Benci 2017). Nella creazione del Codice Deontologico è bene scrivere con coraggio come siamo e quanta competenza possediamo prendendoci senza timore il giusto posto nell’assistenza del malato.

In riferimento a quanto appena espresso: CAPO I ART. 1: La locuzione “ideale di servizio” appare ambigua perché richiama ad un atteggiamento di abnegazione, ad un ruolo ancillare superato o peggio, mette in diretta relazione un eventuale disservizio in ambito di Sanità Pubblica con un” ideale di servi-

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Audizione sul tema: IL NUOVO CODICE DEONTOLOGICO - Roma, 22 Febbraio 2019 – presso la sede FNOPI a Roma Contributo di A.I.C.O. Associazione Infermieri di Camera Operatoria

zio” non perseguito.

CAPO II ART. 7–8-9: il riferimento all’attività di ricerca, formazione e sperimentazione è mancante della precisazione che l’Infermiere progetta, struttura e applica le linee guida di comportamento clinico assistenziale basate sulle evidenze scientifiche disponibili.

CAPO II ART. 10: alla parte “si forma e/o chiede supervisione per attività nuove o sulle quali ha limitata casistica” è essenziale specificare a chi si rivolge o come intende colmare tali lacune specificando: “[…] consultando la documentazione scientifica accreditata o il parere dell’esperto in materia” altrimenti esposto nell’ART. 11, inspiegabilmente separato.

CAPO II ART. 14: affiora una visione superficiale dell’essere Infermiere, limitando la sua azione relazionale (cito) all’ascolto, all’informazione e al dialogo, attività che anche un consulente aspecifico può svolgere. Segue: l’Infermiere definisce, qualifica e attua la risposta curativo-assistenziale: tutto ciò appare del tutto meccanicistico, come se a tal reazione del paziente corrispondesse una precisa azione assistenziale da porre in atto.

Mantenersi obbedienti alle richieste del cittadino significa avvalersi di punti di osservazione e di elaborazione sostantiva in merito a che cosa sia veramente importante per la vita umana di ogni singola persona con le sue interrelazioni (9). E’ un meccanismo molto più complesso e profondo che richiede grande esperienza in “essere umano”. L’infermiere ha bisogno e perciò ne deve fare un suo dovere etico, di essere un grande esperto di natura umana, perché l’uomo è l’innegabile oggetto della cura. L’infermiere, perciò, orienta il suo agire, e ancor prima la sua formazione, principalmente verso la conoscenza della persona nella sua totalità, già denominata olismo in letteratura. Più ci s’immerge nel meccanismo della conoscenza della persona nel modo ampio come abbiamo appena vista, più ci si allena ad entrare in sintonia con l’altro, facendo diventare una competenza la ricezione delle richieste di compassione che ci circondano: il richiamo alla compassione deve rimanere il punto di partenza dell’assistere; la via principale per richiamare nella morale la persona con la sua fragilità, i suoi disagi, il suo vissuto unico fatto di relazioni e scelte private. La compassione apre all’altruismo e permette di vedere l’altro suscettibile di una condotta di aiuto (7).

CAPO II ART. 19: Sullo spinoso tema dell’informazione sullo stato di salute al malato, che quotidianamente emerge al momento dell’intervento chirurgico nel paziente oncologico, ci domandiamo se la non completa informazione sulla diagnosi privi il cittadino di tutta la libertà e l’autodeterminazione di cui necessita per poter compiere le scelte che riguardano la sua vita (Donatelli La vita umana in prima persona). L’infermiere conosce l’importanza della partecipazione consapevole del malato al suo processo di cura e si adopera perché egli possa affrontare un cammino di accettazione della malattia (Marchetti La cattiveria del paziente oncologico); percorso sicuramente non facile da sostenere, ma necessario e pienamente dentro le competenze dell’’Infermiere.

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Codice Deontologico delle Professioni Infermieristiche 2019 Il testo approvato all’unanimità dal Consiglio Nazionale

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Testo approvato dal Consiglio Nazionale il 13 aprile 2019 Capo I Principi e valori professionali

Art. 1 – Valori L’Infermiere è il professionista sanitario, iscritto all’Ordine delle Professioni Infermieristiche, che agisce in modo consapevole, autonomo e responsabile. È sostenuto da un insieme di valori e di saperi scientifici.

Si pone come agente attivo nel contesto sociale a cui appartiene e in cui esercita, promuovendo la cultura del prendersi cura e della sicurezza.

Art. 2 – Azione L’Infermiere orienta il suo agire al bene della persona, della famiglia e della collettività.

Le sue azioni si realizzano e si sviluppano nell’ambito della pratica clinica, dell’organizzazione, dell’educazione e della ricerca.

Art. 3 – Rispetto e non discriminazione L’Infermiere cura e si prende cura della persona assistita, nel rispetto della dignità, della libertà, dell’eguaglianza, delle sue scelte di vita e concezione di salute e benessere, senza alcuna distinzione sociale, di genere, di orientamento della sessualità, etnica, religiosa e culturale.

Si astiene da ogni forma di discriminazione e colpevolizzazione nei confronti di tutti coloro che incontra nel suo operare.

Art. 4 – Relazione di cura Nell'agire professionale l’Infermiere stabilisce una relazione di cura, utilizzando anche l'ascolto e il dialogo.

Si fa garante che la persona assistita non sia mai lasciata in abbandono coinvolgendo, con il consenso dell’interessato, le sue figure di riferimento, nonché le altre figure professionali e istituzionali.

Il tempo di relazione è tempo di cura.

Art. 5 – Questioni etiche L'Infermiere si attiva per l'analisi dei dilemmi etici e contribuisce al loro approfondimento e alla loro discussione. Promuove il ricorso alla consulenza etica e al confronto, anche coinvolgendo l’Ordine Professionale.

Art. 6 – Libertà di coscienza L’Infermiere si impegna a sostenere la relazione assistenziale anche qualora la persona assistita manifesti concezioni etiche diverse dalle proprie.

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Laddove quest’ultima esprima con persistenza una richiesta di attività in contrasto con i valori personali, i principi etici e professionali dell’infermiere, egli garantisce la continuità delle cure, assumendosi la responsabilità della propria astensione.

L’infermiere si può avvalere della clausola di coscienza, ricercando costantemente il dialogo con la persona assistita, le altre figure professionali e le istituzioni.

Capo II Responsabilità assistenziale Art. 7 – Cultura della salute L’Infermiere promuove la cultura della salute favorendo stili di vita sani e la tutela ambientale nell’ottica dei determinanti della salute, della riduzione delle disuguaglianze e progettando specifici interventi educativi e informativi a singoli, gruppi e collettività.

Art. 8 – Educare all’essere professionista L’Infermiere, nei diversi ruoli, si impegna attivamente nell’educazione e formazione professionale degli studenti e nell’inserimento dei nuovi colleghi.

Art. 9 – Ricerca scientifica e sperimentazione L’Infermiere riconosce il valore della ricerca scientifica e della sperimentazione. Elabora, svolge e partecipa a percorsi di ricerca in ambito clinico assistenziale, organizzativo e formativo, rendendone disponibili i risultati.

Art. 10 – Conoscenza, formazione e aggiornamento L’Infermiere fonda il proprio operato su conoscenze validate dalla comunità scientifica e aggiorna le competenze attraverso lo studio e la ricerca, il pensiero critico, la riflessione fondata sull’esperienza e le buone pratiche, al fine di garantire la qualità e la sicurezza delle attività. Pianifica, svolge e partecipa ad attività di formazione e adempie agli obblighi derivanti dal programma di Educazione Continua in Medicina.

Art. 11 – Supervisione e sicurezza L’Infermiere si forma e chiede supervisione, laddove vi siano attività nuove o sulle quali si abbia limitata casistica e comunque ogni qualvolta ne ravvisi la necessità.

Capo III Rapporti professionali Art.12 – Cooperazione e collaborazione L’Infermiere si impegna a sostenere la cooperazione con i professionisti coinvolti nel percorso di cura, adottando comportamenti leali e collaborativi con i colleghi e gli altri operatori. Riconosce e valorizza il loro specifico apporto nel processo assistenziale.

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Art. 13 – Agire competente, consulenza e condivisione delle informazioni L’Infermiere agisce sulla base del proprio livello di competenza e ricorre, se necessario, alla consulenza e all’intervento di infermieri esperti o specialisti. Presta consulenza ponendo i suoi saperi e abilità a disposizione della propria e delle altre comunità professionali e istituzioni.

Partecipa al percorso di cura e si adopera affinché la persona assistita disponga delle informazioni condivise con l’equipe, necessarie ai suoi bisogni di vita e alla scelta consapevole dei percorsi di cura proposti.

Art 14 – Posizione di protezione L’Infermiere che rilevi uno stato di alterazione di natura psicofisica di un professionista o di altro operatore nelle sue funzioni, a qualunque livello di responsabilità, si adopera per proteggere e tutelare le persone assistite, la professione e il professionista, anche effettuando le opportune segnalazioni.

Art. 15 – Informazioni sullo stato di salute L’Infermiere si assicura che l’interessato o la persona da lui indicata come riferimento, riceva informazioni sul suo stato di salute precise, complete e tempestive, condivise con l’equipe di cura, nel rispetto delle sue esigenze e con modalità culturalmente appropriate.

Non si sostituisce ad altre figure professionali nel fornire informazioni che non siano di propria pertinenza.

Art. 16 - Interazione e integrazione L’Infermiere riconosce l’interazione e l’integrazione intra e interprofessionale, quali elementi fondamentali per rispondere alle richieste della persona.

Capo IV Rapporti con le persone assistite

Art. 17 – Rapporto con la persona assistita nel percorso di cura Nel percorso di cura l’Infermiere valorizza e accoglie il contributo della persona, il suo punto di vista e le sue emozioni e facilita l’espressione della sofferenza.

L’Infermiere informa, coinvolge, educa e supporta l’interessato e con il suo libero consenso, le persone di riferimento, per favorire l’adesione al percorso di cura e per valutare e attivare le risorse disponibili.

Art. 18 – Dolore L’Infermiere previene, rileva e documenta il dolore dell’assistito durante il percorso di cura.

Si adopera, applicando le buone pratiche per la gestione del dolore e dei sintomi a esso correlati, nel rispetto delle volontà della persona.

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Art. 19 – Confidenzialità e riservatezza L’Infermiere garantisce e tutela la confidenzialità della relazione con la persona assistita e la riservatezza dei dati a essa relativi durante l’intero percorso di cura.

Raccoglie, analizza e utilizza i dati in modo appropriato, limitandosi a ciò che è necessario all’assistenza infermieristica, nel rispetto dei diritti della persona e della normativa vigente.

Art. 20 – Rifiuto all’informazione L’Infermiere rispetta la esplicita volontà della persona assistita di non essere informata sul proprio stato di salute. Nel caso in cui l’informazione rifiutata sia necessaria per prevenire un rischio per la salute di soggetti terzi, l’Infermiere si adopera a responsabilizzare l’assistito, fornendo le informazioni relative al rischio e alla condotta potenzialmente lesiva.

Art. 21 – Strategie e modalità comunicative L’Infermiere sostiene la relazione con la persona assistita che si trova in condizioni che ne limitano l’espressione, attraverso strategie e modalità comunicative efficaci.

Art. 22 – Privazioni, violenze o maltrattamenti Salvo gli obblighi di denuncia, l’Infermiere che rileva ed evidenzia privazioni, violenze o maltrattamenti sulla persona assistita, si attiva perché vi sia un rapido intervento a tutela dell’interessato.

Art. 23 – Volontà del minore L’Infermiere, tenuto conto dell’età e del grado di maturità riscontrato, si adopera affinché sia presa in debita considerazione l’opinione del minore rispetto alle scelte curative, assistenziali e sperimentali, al fine di consentirgli di esprimere la sua volontà.

L’Infermiere, quando iI minore consapevolmente si oppone alla scelta di cura, si adopera per superare il conflitto.

Art. 24 – Cura nel fine vita L’Infermiere presta assistenza infermieristica fino al termine della vita della persona assistita. Riconosce l’importanza del gesto assistenziale, della pianificazione condivisa delle cure, della palliazione, del conforto ambientale, fisico, psicologico, relazionale e spirituale.

L’Infermiere sostiene i familiari e le persone di riferimento della persona assistita nell’evoluzione finale della malattia, nel momento della perdita e nella fase di elaborazione del lutto.

Art. 25 – Volontà di limite agli interventi L’Infermiere tutela la volontà della persona assistita di porre dei limiti agli interventi che ritiene non siano proporzionati alla sua condizione clinica o coerenti con la concezione di qualità della vita, espressa anche in forma anticipata dalla persona stessa.

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Art 26 – Donazione di sangue, tessuti e organi L’Infermiere favorisce l’informazione sulla donazione di sangue, tessuti e organi quale atto di solidarietà; educa e sostiene le persone coinvolte nel donare e nel ricevere.

Art. 27 – Segreto professionale L’Infermiere rispetta sempre il segreto professionale non solo per obbligo giuridico, ma per intima convinzione e come espressione concreta del rapporto di fiducia con la persona assistita.

La morte della persona assistita non esime l’Infermiere dal rispetto del segreto professionale.

Capo V Comunicazione Art. 28 – Comportamento nella comunicazione L’Infermiere nella comunicazione, anche attraverso mezzi informatici e social media, si comporta con decoro, correttezza, rispetto, trasparenza e veridicità; tutela la riservatezza delle persone e degli assistiti ponendo particolare attenzione nel pubblicare dati e immagini che possano ledere i singoli, le istituzioni, il decoro e l’immagine della professione.

Art. 29 – Valori nella comunicazione L’Infermiere, anche attraverso l’utilizzo dei mezzi informatici e dei social media, comunica in modo scientifico ed etico, ricercando il dialogo e il confronto al fine di contribuire a un dibattito costruttivo.

Capo VI Organizzazione Art. 30 – Responsabilità nell’organizzazione L’Infermiere ai diversi livelli di responsabilità assistenziale, gestionale e formativa, partecipa e contribuisce alle scelte dell’organizzazione, alla definizione dei modelli assistenziali, formativi e organizzativi, all’equa allocazione delle risorse e alla valorizzazione della funzione infermieristica e del ruolo professionale.

Art 31 – Valutazione dell’organizzazione L’Infermiere concorre alla valutazione del contesto organizzativo, gestionale e logistico in cui si trova la persona assistita per tutelarla.

Formalizza e comunica il risultato delle sue valutazioni al fine di migliorare il contesto stesso.

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Art 32 – Partecipazione al governo clinico L’Infermiere partecipa al governo clinico, promuove le migliori condizioni di sicurezza della persona assistita, fa propri i percorsi di prevenzione e gestione del rischio, anche infettivo, e aderisce fattivamente alle procedure operative, alle metodologie di analisi degli eventi accaduti e alle modalità di informazione alle persone coinvolte.

Art 33 – Documentazione clinica L’Infermiere è responsabile della redazione accurata della documentazione clinica di competenza, ponendo in risalto l’importanza della sua completezza e veridicità anche ai fini del consenso o diniego, consapevolmente espresso dalla persona assistita al trattamento infermieristico.

Art 34 – Risoluzione dei contrasti L’Infermiere, qualora l’organizzazione chiedesse o pianificasse attività clinico assistenziali, gestionali o formative, in contrasto con principi, valori e con le norme della professione, a tutti i livelli di responsabilità, segnala la situazione agli organi competenti e si attiva per proporre soluzioni alternative.

Art 35 – Contenzione L’Infermiere riconosce che la contenzione non è atto terapeutico.

Essa ha esclusivamente carattere cautelare di natura eccezionale e temporanea; può essere attuata dall’equipe o, in caso di urgenza indifferibile, anche dal solo Infermiere se ricorrono i presupposti dello stato di necessità, per tutelare la sicurezza della persona assistita, delle altre persone e degli operatori.

La contenzione deve comunque essere motivata e annotata nella documentazione clinico assistenziale, deve essere temporanea e monitorata nel corso del tempo per verificare se permangono le condizioni che ne hanno giustificato l’attuazione e se ha inciso negativamente sulle condizioni di salute della persona assistita.

Art. 36 – Operatori di supporto L’Infermiere ai diversi livelli di responsabilità clinica e gestionale pianifica, supervisiona, verifica, per la sicurezza dell’assistito, l’attività degli operatori di supporto presenti nel processo assistenziale e a lui affidati.

Art. 37 – Linee guida e buone pratiche assistenziali L’Infermiere, in ragione del suo elevato livello di responsabilità professionale, si attiene alle pertinenti linee guida e buone pratiche clinico assistenziali e vigila sulla loro corretta applicazione, promuovendone il continuo aggiornamento.

Art. 38 – Segnalazioni all’Ordine Professionale L’Infermiere segnala al proprio Ordine le attività di cura e assistenza infermieristica inappropriate e prive di basi, di riscontri scientifici e di risultati validati.

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Capo VII Libera professione Art. 39 – Esercizio della libera professione L’Infermiere, nell’esercizio libero professionale, si adopera affinché sia rispettata la leale concorrenza e valorizza il proprio operato anche attraverso il principio dell’equo compenso.

Art. 40 – Contratto di cura L’Infermiere, con trasparenza, correttezza e nel rispetto delle norme vigenti, formalizza con la persona assistita apposito contratto di cura che evidenzi l’adeguata e appropriata presa in carico dei bisogni assistenziali, quanto espresso dalla persona in termini di assenso/dissenso informato rispetto a quanto proposto, gli elementi espliciti di tutela dei dati personali e gli elementi che compongono il compenso professionale.

Art 41 – Sicurezza e continuità delle cure L’Infermiere che opera in regime di libera professione tutela la sicurezza e la continuità delle cure delle persone assistite anche rispettando i propri tempi di recupero biofisiologico.

Capo VIII Disposizioni finali Art 42 – Libertà da condizionamenti L’Infermiere e l’Ordine Professionale si impegnano affinché l’agire del professionista sia libero da impropri condizionamenti e interessi nonché da indebite pressioni di soggetti terzi tra cui persone di riferimento, altri operatori, imprese e associazioni.

Art. 43 – Conflitto d’interesse L’Infermiere che si dovesse trovare in situazione di conflitto di interesse lo dichiara espressamente.

Art. 44 – Contrasto all’esercizio abusivo della professione L’Infermiere e l’Ordine Professionale contrastano e denunciano l’esercizio abusivo della professione infermieristica e il lavoro sommerso.

Art. 45 – Decoro L’Infermiere cura la propria persona e il decoro personale.

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Art. 46 – Rappresentanza professionale e comunicazione pubblicitaria L’Infermiere esercita la funzione di rappresentanza della professione con dignità, correttezza e trasparenza. Utilizza espressioni e adotta comportamenti che sostengono e promuovono il decoro e l’immagine della comunità professionale e dei suoi attori istituzionali.

Osserva le indicazioni dell’Ordine Professionale nella informazione e comunicazione pubblicitaria.

Art. 47 – Obbligo di rispetto delle norme L’Infermiere rispetta le norme e gli adempimenti amministrativi, giuridici e deontologici, che riguardano la professione, anche attenendosi alle linee di indirizzo dell’Ordine Professionale.

Art. 48 – Attività consulenziale e peritale L’Infermiere non svolge attività di natura consulenziale e peritale se non è in effettivo possesso delle specifiche competenze richieste dal caso.

In ogni caso questa attività deve essere svolta nel rispetto dei principi deontologici caratterizzanti la professione, evitando ogni conflitto di interesse e le situazioni in cui sia limitata la sua indipendenza.

L’Infermiere in ambito peritale interpreta le evidenze del caso sulla base delle conoscenze scientifiche del momento, fornendo pareri ispirati alla prudente valutazione della condotta dei soggetti coinvolti.

Art. 49 – Natura vincolante delle norme deontologiche Le norme deontologiche contenute nel presente Codice Deontologico sono vincolanti per tutti gli iscritti all’Ordine delle Professioni Infermieristiche; la loro inosservanza è sanzionata dall’Ordine professionale tenendo conto della volontarietà della condotta, della gravità e della eventuale reiterazione della stessa, in contrasto con il decoro e la dignità professionale.

Art. 50 - Ordini Professionali. Enti sussidiari dello Stato Gli Ordini Professionali recepiscono e attuano le indicazioni normative e regolamentari inerenti il loro essere Enti sussidiari dello Stato.

Art. 51 – Ordini professionali. Codice Deontologico Gli Ordini delle Professioni Infermieristiche provinciali sono tenuti a recepire il presente Codice e a garantire il rispetto delle norme, nel quadro dell’azione di indirizzo e coordinamento esercitata dalla Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche; sono tenuti inoltre a consegnare ufficialmente o, comunque, a inviare ai singoli iscritti agli Albi, il Codice Deontologico e a tenere periodicamente corsi di aggiornamento e di approfondimento in materia deontologica.

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Art. 52 – Ordini professionali e altri ruoli pubblici L’Ordine Professionale non interviene nei confronti dell’Infermiere impegnato in incarichi politico istituzionali nell’esercizio delle relative funzioni.

Art. 53 – Clausola finale Ogni altro comportamento che violi il decoro e la dignità professionale è sanzionabile dall’Ordine.

Le presenti norme saranno oggetto di costante monitoraggio da parte della FNOPI al fine di garantirne l’eventuale aggiornamento VOTAZIONE FINALE APPROVATO ALLUNANIMITA

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ORGANIZZAZIONE

La sanità 4.0: potenzialità e limiti di una rivoluzione già in corso

F. SILVESTRI Infermiere strumentista presso Osp. Regionale U. Parini di Aosta Dipartimento Anestesia, Rianimazione e Emergenza territoriale Master 1° livello in Ricerca Clinica in Ambito Sanitario

Abstract

Background: oggi la nostra specie sta attraversando una nuova fase di sviluppo tecnologico, così rapido e rivoluzionario che è stata definito alla Fiera di Hannover del 2011 come la Rivoluzione Industriale 4.0. Essa prevede un modello di produzione e gestione dei dati attraverso connessione tra sistemi fisici e digitali, analisi complesse attraverso Big Data e adattamenti real-time, utilizzo di dispositivi connessi al Web, analisi delle informazioni ricavate della Rete Internet, gestione flessibile del ciclo produttivo; la gestione di dati in cloud e la loro analisi per rilevare debolezze e punti di forza della produzione-organizzazione, realtà aumentata, manifattura additiva, il cloud-computing e l’intelligenza artificiale rappresentano i suoi pilastri e la fonte dello stravolgimento che si sta verificando nella nostra società. Se la Rivoluzione Industriale 4.0 sta attraversando tutta la società, come si sta preparando l’assistenza sanitaria a tale cambiamento?

Materiali e Metodi: partendo da una bibliografia “grigia” ottenibile da un motore di ricerca internet, si è provveduto a selezionare argomenti da ricercare successivamente attraverso la Biblioteca Biomedica Biellese, a cui l’autore è iscritto. Utilizzando le parole chiave digital hospital, talecare, Big Data in healthcare, robotic surgery, intelligent hospital, digital operating room e wireless operating room con l’impiego degli operatori booleani AND, OR e NOT sui database

A.I.C.O. - Vol. 31, n. 1, 2019

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F. Silvestri

Pubmed e Cochrane. Sono stati identificati 12 articoli dopo aver eseguito una selezione per attinenza e pertinenza.

Risultati: lo sviluppo della tecnologia ICT (Information & Communication Technology) sta trasformando il nostro quotidiano e la nostra società, promettendo grandi opportunità nel settore dei servizi e del terziario, migliorandone efficienza e riduzione dei costi. Nel frattempo i sistemi sanitari hanno davanti un numero elevato di sfide organizzative: carenza di personale, costi, invecchiamento della popolazione ed aumento delle cronicità e difficoltà di comunicative. Per questo l’OMS ha proposto da tempo che le ICT possono essere un valido strumento per affrontare le difficoltà sopra citate: ovvero aiutare a ridurre i costi dell’assistenza sanitaria migliorando l’efficienza e l’efficacia, promuovendo la prevenzione; inoltre queste tecnologie possono far progredire l’assistenza clinica e i servizi di sanità pubblica facilitando la pratica e la comunicazione inter-professionale, riducendo le disparità sanitarie applicando nuovi approcci per migliorare la salute delle popolazioni isolate. L’OMS è così giunta a creare due nuovi concetti di salute: l’Electronic Heath (uso delle tecnologie dell’informazione a sostegno della salute, la sorveglianza sanitaria, la letteratura sanitaria, l’educazione alla salute, la conoscenza e la ricerca) e la Mobile Heath (legata a piccoli dispositivi portatili, sensori medici e tecnologie di comunicazione per assistenza a distanza); ha inoltre previsto un’architettura applicativa delle ICT a livello internazionale con 3 livelli organizzativi: micro, utilizzato da pazienti e personale sanitario; meso, a disposizione delle organizzazioni sanitarie; macro, impiegato da sistemi ministeriali/internazionali. Nei prossimi anni la sanità andrà incontro a grandi cambiamenti: nelle sale operatorie, con grande diffusione della chirurgia robotica, sistemi wireless e sensori impiantabili; nell’impiego di strumenti diagnostici sempre più sofisticati, con la miniaturizzazione di endo-capsule operative, bio-sensori impiantabili nelle protesi; attraverso la telemedicina per l’assistenza delle patologie croniche o in post-acuzia, con la condivisione di conoscenze tra operatori e pazienti per migliorarne il selfcare. Tutto questo si traduce però in un volume dati spropositato, i Big Data sanitari: per saper gestire, analizzare, elaborare e ricavarne anche valutazioni predittive saranno presto necessarie nuove tecnologie già in studio come l’high-dimensional space e intelligenze informatiche autolearning.

Limiti: questo studio può far comprendere quali saranno i cambiamenti organizzativi e tecnologici nell’assistenza sanitaria in futuro. Vista la vastità del materiale, la complessità e le implicazioni pratiche si renderà necessario, in futuro, trattare tali argomenti in modo dedicato: le possibilità offerte all’infermieristica sono molte e vanno colte mentre la rivoluzione 4.0 è agli inizi.

Conclusioni: le possibilità offerte dall’applicazione delle ICT nel campo sanitario sono a dir poco esplosive: l’assistenza a pazienti con malattie croniche o degenerative subirebbe un grande

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La sanità 4.0: potenzialità e limiti di una rivoluzione già in corso

miglioramento grazie alla telepresenza; i dati di un singolo individuo potrebbero seguire l’intero decorso della propria esistenza. L’attività di una sala operatoria, i dati prodotti nel corso di una procedura, la gestione dei tempi e del personale può essere migliorato grazie all’applicazione di questi algoritmi e metodi di storage delle informazioni. La qualità dei Big Data sanitari offre grandi possibilità di analisi (sanitarie, biologiche, sociologiche, previsioni di spesa e indicatori qualità) ma per coglierne il potenziale è richiesto un grande lavoro internazionale di preparazione e condivisione dell’architettura di una tale organizzazione..

Abstract

Background: today our species is going through a new phase of technological development, so rapid and revolutionary that it was defined at the 2011 Hannover Fair as the Industrial Revolution 4.0. It provides a data production and management model through connection between physical and digital systems, complex analysis through Big Data and real-time adaptations, use of devices connected to the Web, analysis of information obtained from the Internet, flexible management of the production cycle; the management of data in the cloud and their analysis to detect weaknesses and strengths of production-organization, augmented reality, additive manufacturing, cloud-computing and artificial intelligence represent its pillars and the source of the upheaval that is taking place in our society. If the Industrial Revolution 4.0 is going through all of society, how is health care preparing for this change?

Materials and Methods: starting from a “gray” bibliography obtainable from an internet search engine, it was decided to select topics to be searched later through Biblioteca Biomedica Biellese, to which the author is registered. Using the keywords digital hospital, talecare, Big Data in healthcare, robotic surgery, intelligent hospital, digital operating room and wireless operating room with the use of Boolean operators AND, OR and NOT on the Pubmed and Cochrane databases. 12 articles were identified after making a selection by relevance and relevance.

Results: the development of ICT (Information & Communication Technology) is transforming our daily life and our society, promising great opportunities in the services and tertiary sector, improving efficiency and reducing costs. Meanwhile, health systems face a large number of organizational challenges: staff shortages, costs, population aging and increased chronicity and communication difficulties. For this reason, the WHO has proposed for some time that ICT can be a valid tool to address the difficulties mentioned above: helping to reduce health care costs by improving efficiency and effectiveness, promoting prevention; in addition, these technologies can advance clinical care and public health services by facilitating inter-professional practice and communication, reducing health disparities by applying new approaches to improving the health of isolated populations. The WHO has thus come to create two new health concepts: the

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Electronic Heath (use of information technologies to support health, health surveillance, health literature, health education, knowledge and research) and the Mobile Heath (linked to small portable devices, medical sensors and communication technologies for remote assistance); it has also envisaged an application architecture of ICTs on an international level with 3 organizational levels: micro, used by patients and health personnel; meso, available to health organizations; macro, used by ministerial / international systems. In the coming years healthcare will undergo major changes: in operating theaters, with widespread use of robotic surgery, wireless systems and implantable sensors; in the use of increasingly sophisticated diagnostic tools, with the miniaturization of operating endo-capsules, implantable bio-sensors in prostheses; through telemedicine for the assistance of chronic or post-acuity pathologies , with the sharing of knowledge between operators and patients to improve self-care. All this, however, translates into a disproportionate data volume, health Big Data: in order to be able to manage, analyze, process and also obtain predictive evaluations, new technologies will be soon in study, such as the highdimensional space and self-learning computer intelligence.

Limits: this study can help you understand the organizational and technological changes in health care in the future. Given the vastness of the material, the complexity and the practical implications it will be necessary, in the future, to treat these topics in a dedicated way: the possibilities offered to nursing are many and must be seized while the 4.0 revolution is at the beginning.

Conclusions: the possibilities offered by the application of ICT in the health field are nothing short of explosive: assistance to patients with chronic or degenerative diseases would be greatly improved thanks to telepresence; the data of a single individual could follow the entire course of their existence. The activity of an operating room, the data produced during a procedure, the management of time and personnel can be improved thanks to the application of these algorithms and information storage methods. The quality of health Big Data offers great possibilities of analysis (health, biological, sociological, expenditure forecasts and quality indicators) but to grasp its potential a great international work of preparation and sharing of the architecture of such an organization is required.

N

Introduzione

el corso della storia della nostra specie, le rivoluzioni industriali hanno caratterizzato enormi cambiamenti lavorativi, sociali, economici, politici e di pensiero; il loro sviluppo è stato reso possibile da nuove scoperte tecnologiche unito al desiderio dell’uomo di apportare cambiamenti nel settore della produzione, dell’organizzazione del lavoro e nello sviluppo della società. In questi anni stiamo attraversando proprio uno di questi momenti di transizione, così rapido e rivoluzionario che è stata

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definito in Germania – in occasione della Fiera di Hannover del 2011- la “rivoluzione industriale 4.0”; secondo un definizione fornita dal Ministero dello Sviluppo Economico, essa prevede un modello di produzione e gestione dei servizi e della produzione attraverso «connessione tra sistemi fisici e digitali, analisi complesse attraverso Big Data e adattamenti real-time». In altre parole: utilizzo di dispositivi connessi al Web, analisi delle informazioni ricavate della Rete Internet, possibilità di gestione ancora più flessibile del ciclo produttivo. La gestione di dati in cloud e l’analisi dei dati per rilevare debolezze e punti di forza della produzione-organizzazione, realtà aumentata, manifattura additiva, il cloud-computing e l’intelligenza artificiale rappresentano i suoi pilastri e la fonte dello stravolgimento che si sta verificando nella nostra società.

Non solo il settore manifatturiero, ma anche quello sanitario e quello pubblico stanno ormai entrando in questa ottica di condivisione dati e informazioni che si compenetrano uno con l’altra, permettendo così risposte immediate e potenzialmente più efficaci ed efficienti. Quindi, come cambierà il panorama sanitario nei prossimi anni? Come cambieranno i blocchi operatori alla luce della rivoluzione industriale 4.0?

Obiettivi

L’autore, alla luce di precedenti lavori sulla chirurgia robotica, ha deciso di approfondire l’argomento della Rivoluzione 4.0 applicata al campo della sanità, andando ad indagare quali sono le tecnologie, le organizzazioni e le sfide che questo cambiamento porterà nelle nostre realtà lavorative.

Materiali e metodi

Partendo da una bibliografia “grigia” ottenibile da un motore di ricerca internet, si è provveduto a selezionare argomenti da sviluppare successivamente attraverso la Biblioteca Biomedica Biellese, a cui l’autore è iscritto. Utilizzando le parole chiave digital hospital, talecare, Big Data in healthcare, robotic surgery, intelligent hospital, digital operating room e wireless operating room con l’impiego degli operatori booleani AND, OR e NOT sui database Pubmed e Cochrane, sono stati identificati una serie di articoli, che passati attraverso una successiva selezione per attinenza e pertinenza, sono stati ridotti a 22.

Risultati

La tecnologia digitale e di comunicazione sta rivoluzionando la nostra società: ad oggi risultano attivi oltre 7 miliardi di abbonamenti di telefonia mobile, con una capacità di copertura sulle terre emerse del 96%; il numero degli utenti Internet è raddoppiato tra il 2005 ed il 2014, raggiungendo i 3 miliardi di utenti . Le tecnologie note come ICT (In-

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formation & Communication Technology) grazie al loro sviluppo, ridotte dimensioni e costo contenuto promettono grandi opportunità in molti settori, specie in quello dei servizi e del terziario, migliorandone efficienza e riduzione dei costi; parallelo a questo occorre però calcolarne le implicazioni legali, sociali, personali di trattamento dati e di privacy.

L’OMS ha da tempo iniziato a studiare l’implementazione di tali tecnologie, arrivando a darne un campo di applicabilità: “L’aumento dell’uso della tecnologia può aiutare a ridurre i costi dell’assistenza sanitaria migliorando l’efficienza del sistema sanitario e promuovendo la prevenzione attraverso la comunicazione sul cambiamento del comportamento. Ha anche il potenziale per far progredire l’assistenza clinica e i servizi di sanità pubblica facilitando la pratica e la comunicazione professionale sanitaria, riducendo le disparità sanitarie applicando nuovi approcci per migliorare la salute delle popolazioni isolate”. Gli effetti di queste tecnologie sono state studiate attentamente dall’OMS , arrivando a creare due concetti innovativi: l’Electronic Heath (eHealth) o sanità digitale, definita come “…uso economico e sicuro delle tecnologie dell’informazione e della comunicazione a sostegno della salute e dei settori relativi alla salute, compresi i servizi sanitari, la sorveglianza sanitaria, la letteratura sanitaria, l’educazione alla salute, la conoscenza e la ricerca”; e la Mobile Heath (mHealth) o sanità mobile –cioè legata a piccoli dispositivi portatili come smartphone- definita come “…informatica mobile, sensori medici e tecnologie di comunicazione per l’assistenza sanitaria”. In varie parti del mondo sono in corso, o sono stati già completati, progetti di sviluppo di reti integrate a livello ospedaliero e/o territoriale; la prima cosa che traspare dalla ricerca bibliografica dalla rivoluzione 4.0 in ambito sanitario è che non è legata a nuove e rivoluzionarie tecnologie, ma si tratta di una nuova applicazione o organizzazione di quelle già esistenti.

Effettivamente ciò che gli osservatori internazionali hanno evidenziato, è che l’apporto del 4.0 nel settore produttivi/servizi è legato alla connettività, allo scambio dati tra realtà/dispositivi simili o paralleli, oltre al problem-solving come uno dei punti di forza del modello : la finalità nel campo sanitario permetterebbe di gestire in modo innovativo le informazioni cliniche ed organizzative a tutti i livelli. Fondamentalmente i campi di applicazione nel settore della salute sono legati ai seguenti concetti: • raccolta dati clinico-assistenziali e utilizzo in chiave di analisi e ricerca • telecare e teleassistenza • ottimizzazione di processi complessi • gestione dati digitali in ambito chirurgico Per poter meglio comprendere questi 4 temi, l’autore propone al lettore, per ciascuno di questi argomenti, un esempio pratico, un progetto o un’organizzazione che già lavora con queste innovazioni tecnico-organizzative.

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Raccolta dati clinico-assistenziali e utilizzo in chiave di analisi e ricerca Nel 2005, prendendo spunto da un progetto assistenziali sviluppato dal Kaplan Hospital improntato sulla soddisfazione del paziente, l’ospedale universitario di Tel-Aviv (Rabin Medical Center) ha avviato un programma di sorveglianza sulla qualità delle cure e dell’assistenza. Utilizzando il modello del Nursing Quality and Excellance Model e contestualizzandolo alla realtà israeliana, il progetto prevedeva la creazione di un sistema digitale che permettesse di raccogliere dati sull’assistenza, elaborarne grafici di funzione, associazioni e correlazioni tra le variabili, senza dimenticare audit clinici e realizzando così un proprio sistema di qualità definito Nursing Quality Indicators Scale (NQIS), che ha visto una prima bozza nel 2006. A partire dalla fine del 2007 l’ambizioso programma è stato terminato: esso è composto da 18 indicatori di qualità, per ciascuno di essi, da 7 a 41 items; il sistema è stato testato tra il 2009-2012, dotando ciascun reparto aderente al progetto di infermieri specializzati e formati allo scopo. Il tutto, naturalmente, è stato poi in parallelo integrato da una politica organizzativa e culturale da parte del Rabin Medical Center nel diffondere il significato del rischio clinico e sull’importanza del compilare il NQIS. Nel corso di questo arco temporale, sono stati ottenuti oltre 97.000 audit sulla qualità e sulla sicurezza, raccolti e classificati in modo da ottenere un database sempre consultabile dal personale e dalla direzione, in modo da prendere le migliori decisioni organizzative e di politica sanitaria. Nello specifico si sono registrati nel periodo 2009-2012 miglioramenti nella gestione della ventilazione meccanica assistita, gestione del dolore, prevenzione e trattamento delle lesioni da pressione, rischio di malnutrizione, sindromi da immobilizzazione, educazione del paziente, oltre a progressi organizzativi e logistici (gestione e immagazzinamento farmaci e stupefacenti); il numero di audit e revisioni dipartimentali in seguito ad errori clinici o problematiche sanitarie/organizzative sono passate 5974 del 2° trimestre 2010 a 3240 nel 2° trimestre 2012. Infatti, uno dei risultati più interessanti secondo gli autori del progetto è stato l’aver contribuito con il NQIS alla promozione e rafforzamento della cultura infermieristica su qualità e sicurezza delle cure, insieme ad un clima lavorativo ed organizzativo più sereno ed apprezzato. Visti i risultati ottenuti, tra il 2012 e il 2016 hanno aderito, spesso volontariamente, nuove realtà lavorative ed attualmente il NQIS è in uso presso reparti internistici, dipartimento di emergenza sanitaria, blocchi operatori, sale parto, centrali di sterilizzazione, unità neonatali, strutture di dialisi ma anche servizio farmaceutico, laboratori biomedici, banca del sangue, servizi logistici e risorse umane; non solo, ma il sistema assicurativo sanitario israeliano Clalit ha deciso di adottare il NQIS come strumento di qualità per tutte le strutture sanitarie aderenti ai propri servizi. Il vantaggio di raccogliere dati sulle prestazioni sanitarie ed organizzative, raccolte e catalogate in modo scientifico, ha reso possibile un database da cui

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estrarre informazioni per prendere decisioni da parte dell’amministrazione ospedaliera, migliorando la qualità assistenziale .

Com’è naturale, dati di questo tipo vengono poi impiegati anche per la ricerca, in questo caso infermieristica , ma lo stesso principio si può applicare nel contesto sanitario più in generale: si tratta di una delle prime realtà che applicano il modello Learning Healthcare System promosso dall’OMS; questo è il prendere spunto dalla natura e dai suoi modelli (flessibilità, evoluzione, autoapprendimento…) e trasformare quelli sanitari in un vero e proprio ecosistema dove tutte le parti interessate possono contribuire in modo sicuro, efficacie ed efficiente, creando conoscenza e dati da utilizzare come supporto al decision-making, ricerca sanitaria e bio-medica nonché per migliorare gli outcomes assistenziali .

Quello presentato è solamente uno dei progetti di gestione ed analisi dati integrata al modello del Learning Healthcare System; sono in corso di creazione reti ben più grandi, come quella già in uso presso il National Health Service britannico . Questo modello, chiamato NHS Digital, raccoglie dati da tutti gli ospedali del Regno Unito attraverso 1500 indicatori di risultato che vengono poi impiegati per produrre pubblicazioni, sostenere il processo di pagamento per risultato (meritocrazia nei finanziamenti in base a risultati ottenuti), supporta a creare modelli di comparazione; ma anche fornire input e idee a ricercatori, responsabili politici, commissari, organizzazioni locali e membri del settore pubblico, che saranno così aiutati nella governance clinica e nel comprendere i bisogni di salute della popolazione . Nello Stato di Washington (USA), è invece reso operativo il programma SCOAP (Surgical Care and Outcomes Assessment Program); si tratta di una collaborazione e comunicazione peer-to-peer digitalizzata che impegna i chirurghi a determinare i processi di una procedura chirurgica nel tentativo di ottimizzare l’assistenza chirurgica nella sua totalità. Esso traccia i risultati ottenuti nella propria pratica rispetto allo standard e a quello dei colleghi, andando ad identificare così le prestazioni insufficienti e quali misure di processo occorrono per correggerle.

SCOAP sviluppa la collaborazione e la fiducia della comunità chirurgica e si impegna per il miglioramento della qualità facendo sì che i pari cambino i comportamenti l’uno dell’altro . Gli esempi sono numerosi, ma ciò che l’autore vuole sottolineare è che tutti gli attori della sanità, secondo l’OMS, sono parte di quest’unico organismo e che tutti concorrono nel suo sviluppo: anche gli infermieri, che hanno un ruolo ben definito nel Learning Heanthcare System e che si esplica attraverso progetti evidence-based e processi decisionali, individuazione di strumenti di misurazione per il miglioramento della qualità e progetti di sicurezza, utilizzo di misure di esito per valutare la qualità, con implicazioni pratiche che dimostrano approcci innovativi ai problemi organizzativi ed alcuni degli esempi riportati lo testimoniano.

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Telecare e teleassistenza Negli ultimi anni nelle nazioni più sviluppate si sta diffondendo il servizio di telecare o teleassistenza; si tratta di adottare, da parte del paziente, di strumenti digitali piccoli e compatti in grado di fornire dati sulle condizioni di salute e che vengono inviate presso una stazione di ricezione con personale qualificato. Concepito inizialmente per migliorare l’accesso alla salute a popolazioni isolate, il telecare è paradossalmente oggi sempre più diffuso nelle zone densamente popolate . Anche in questo caso lo stato di Israele è tra gli apripista, con il servizio offerto da Maccabi Telecare Center (MTC), che fornisce servizi ad oltre 22.000 pazienti, alcuni dei quali considerati fragili. Grazie al monitoraggio continuo e alla comunicazione tra MTC e caregiver, con l’impiego di un sistema di analisi e valutazione a distanza, il servizio ha permesso una sensibile riduzione nelle ospedalizzazioni e nelle giornate di ricovero, il tutto con una spesa piuttosto contenuta .

Anche gli Stati Uniti si sono dotate di un servizio simile, partito con un programma 18 anni fa attraverso il Veterans Health Administration (VHA); quest’ultima è un’agenzia governativa, retta dal governo federale e che rappresenta anche il più grande fornitore di servizi sanitari in tutto il Paese. Il servizio di telecare proposto da VHA include monitoraggio parametri a distanza, educazione, supporto alla salute mentale, aiuto nella gestione della terapia e assistenza infermieristica improntata sul case management . I risultati ottenuti, pubblicati attraverso due review, hanno dimostrato che le persone con servizio di telecare VHA mostrano un miglioramento dello status mentale, un basso indice di mortalità, un buon mantenimento delle Activity Daily Living, riducendo le ospedalizzazioni e le visite a domicilio, ma anche una buona aderenza e risposta al trattamento terapeutico. Non solo l’assistenza ad una popolazione anziana o fragile è investita dalla telepresenza; secondo un sondaggio realizzato da Kaiser Permanent nel 2016, il numero di visite mediche via telepresenza ha superato quelle effettuate con presenza fisica: su 110 milioni di interazioni medico-paziente annuali negli Stati Uniti, il 52% si è svolto attraverso smartphones, videoconferenza o altra tecnologia . Questo vale soprattutto per le malattie croniche, dove sono numerosi i progetti incentrati sul miglioramento degli outcomes, con riduzione delle cronicità e dei costi; un esempio è il IDEATel Demostration Project per la gestione del diabete. Programma avviato dal dipartimento per l’innovazione del Ministero della Salute statunitense, aveva come obbiettivo persone affette da diabete che vivono in centri urbani e zone rurali poco servite di New York.

La dimostrazione coinvolgeva anche persone che non comprendono la lingua inglese, coinvolgendole nel monitoraggio remoto, con linee guida e standard clinici automatizzati e curriculum specializzati degli operatori sanitari presenti nel progetto. I risultati sono stati promettenti: usando monitoraggio remoto, videoconferenze, consultazioni e

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dati sul web, il programma ha dimostrato di mantenere i livelli controllo glicemico entro valori ottimali, aumentando inoltre l’auto-controllo e l’auto-gestione della malattia cronica . In Europa la situazione sull’argomento si può desumere dall’analisi dei dati del progetto ICARE4EU, che dal 2014 al 2016 ha analizzato i progetti dei Paesi comunitari nell’ambito delle patologie croniche. Su 101 progetti analizzati, ben 85 sfruttano la eHealth: 15 in Spagna, 9 in Grecia, 8 in Germania, insieme ad Austria, Portogallo, Slovenia, Svizzera e Regno Unito . In Italia la situazione è un po’ differente; mentre il nostro Paese ha ricevuto le direttive europee sull’eHealth nel 2004, una successiva analisi condotta dal Ministero della Salute nel 2008 mostrava che già la sola diffusione dei sistemi elettronici di registrazione sanitaria (il cosiddetto Fascicolo Sanitario Elettronico - FSE) era estremamente diversificata a livello regionale; fattori quali la natura federalista del Servizio Sanitario Nazionale richiedono un’analisi nazionale e regionale differenti . Questo aspetto è molto importante, poiché impedisce un approccio non unitario e centralizzato sul problema (il governo nazionale può solo influenzare le politiche e le strategie dei governi regionali); inoltre le risorse e la disponibilità economica delle diverse Regioni (che è quindi molto differente tra di loro) non permette che i fondi necessari vengano dirottati sull’eHealth. Tuttavia, nonostante questa premessa non favorevole, il Ministero della Salute italiano è riuscito a sviluppare un quadro giuridico nazionale completo sulla sanità elettronica, rispettando pure le autonomie locali. Tale quadro consente all’Italia di avere uno sviluppo integrato dei servizi di e-health all’interno di un quadro tecnologico in linea con i principi e le raccomandazioni chiave dell’UE, in particolare le rigide regole sulla privacy e il trattamento dei dati personali e sensibili, la legge che regola l’uso e la validità della firma elettronica, la legislazione sull’archiviazione elettronica dei documenti. Queste leggi sono state seguite da regole specifiche sull’e-health, e dal 2014 sono iniziati i finanziamenti per progetti nazionali sulla creazione di una rete sanitaria inter-regionale (FSE ed ePrescrizioni) per ridurre tempi di attesa .

Da quello che appare in letteratura, la telemedicina avrà sicuramente uno sviluppo notevole nei prossimi anni, aiutando la gestione delle patologie croniche, modificando ed aumentando l’educazione al paziente, riuscendo così a ridurre la spesa per ospedalizzazioni da complicanze a lungo-medio termine .

Ottimizzazione nella gestione di processi complesse L’approccio della rivoluzione 4.0 può sicuramente contribuire a migliorare l’efficienza in quei contesti ospedalieri dove l’attività quotidiana risente moltissimo delle difficoltà di comunicazione tra operatori, dove gli imprevisti sono comuni ma, allo stesso tempo, vi è richiesto uno standard lavorativo; un esempio è il blocco operatorio. Il complesso operatorio di un moderno ospedale è quell’insieme di locali, strutture, personale

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e competenze necessari all’esecuzione di interventi chirurgici. Partiamo da una considerazione: un blocco operatorio è un sistema tecnico-organizzativo in costante flusso, con tempi chirurgici non definibili, imprevisti, casi che vengono aggiunti o tolti dalla lista operatoria; è richiesta una notevole capacità di coordinamento e di comunicazione e le aziende ospedaliere sono sempre alla ricerca di migliorare l’efficienza; pensiamo che una sala operatoria ha un costo approssimativo di 100$ per minuto. In letteratura l’aspetto comunicativo è considerato strumento fondamentale per ridurre inefficienze e fattori di rischio per il paziente; ormai in tutto il mondo esistono progetti legati alla comunicazione in ambito chirurgico, anestesiologico ed ostetrico. Come può il 4.0 aiutare in tutto questo? Anche in questo caso, l’autore propone un esempio per meglio presentare il cambiamento in corso. Presso il Department of Surgery del Methodist Hospital di Houston è entrato in funzione da fine 2014 un approccio matematico-digitale per migliorare efficienza e comunicazione. In breve, è stato segmentato il processo sequenziale degli eventi che avvengono in un blocco operatorio e sviluppato al contempo dei sensori dedicati (posizionati nei locali del blocco operatorio) che potessero “catturare” l’evento stesso; ciascun sensore è aiutato e gestito da protocolli digitali e software nell’interagire tra loro in una rete, dotata di punti spot wi-fi in ogni locale/ambiente: in questo modo gli eventi del ciclo sequenziale possono essere rilevati in tutto il blocco operatorio. Il sistema impiega i sensori nel seguente modo: • un rilevatore, posto all’ingresso della porta di accesso del letto chirurgico, legge la pressione dell’aria causata dal letto del paziente che entra in sala; questo fornisce il tempo di INGRESSO PAZIENTE e poi USCITA PAZIENTE • un altro sensore non invasivo, collegato al circuito del respiratore, segnala i tempi anestesiologici di INTUBAZIONE e successivo RISVEGLIO • il personale dello staff chirurgico è stato dotato di braccialetti RFID-tag ed un lettore RFID è stato posto sulla porta di accesso per il personale di sala; in questo modo, all’ingresso ed uscita dello staff, il sistema di rilevamento legge il tempo di inizio e fine del TEMPO CHIRURGICO. Non solo, ma il sistema è collegato al quadro gestione delle luci di sala ed al sistema di erogazione della CO2 per la video-laparoscopia: questo permette di leggere un ulteriore dato, i tempi di incisione e chiusura

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In breve, è stata creata una piattaforma gestionale efficiente e funzionale, con la possibilità (essendo modulare) di aggiungere o togliere sensori in modo da rendere ulteriormente flessibile il progetto; la possibilità offerta da questo programma è dato dalla gestione in tempo reale delle sale, che permette all’amministratore del blocco operatorio di migliorarne efficienza, dettarne tempi organizzativi sulla base della visione dei tempi operatori, migliorando la comunicazione di sala poiché gli operatori coinvolti possono anticipare/posticipare le proprie azioni indipendentemente se l’informazione è stata trasmessa o meno. Va altresì ricordato che, nell’ottica di creare una cartella clinica digitalizzata (health level 7 standard), i tempi di occupazione registrati dalla piattaforma digitale possono essere automaticamente trasmessi ai server di gestione dati .

Anche il monitoraggio di parametri e i dati bio-clinici possono essere letti in chiave di miglioramento; possiamo pensare a tutte quelle implicazioni come sistemi di rilevamento wi-fi, collegati a reti di monitoraggio o registrazione dati, oppure braccialetti RFID che permettono di “leggere” il paziente al ricovero, al momento di espletare procedure medico-assistenziali, con la concreta possibilità di far comunicare il braccialetto RFID con ulteriori strumenti di lettura . Questa fase di cambiamento nel settore dell’ottimizzazione dei processi complessi è la normale e fisiologica applicazione dell’attuale tecnologia già in uso; è questo il nucleo della rivoluzione 4.0, l’adozione e l’applicazione delle recenti tecnologie produttive per cambiare le attività lavorative, creando anche nuovi modelli.

Gestione dati digitali in ambito chirurgico Molti autori oggi parlano di Digital Operating Room (DOR), una parola che fa correre il pensiero ad un blocco operatorio altamente tecnologico ed informatizzato; in realtà la digitalizzazione di cui si discute è legata alla trasmissione dati, video-registrazione e foto-documentazione delle procedure clinico-assistenziali fornite, insieme a processi di intelligenza digitale gestionale emergente . Pensiamo all’utilizzo di dati video e foto di cui si fa oggi uso in un blocco operatorio: impiego in ambito formativo; utilizzo di sistemi di registrazione o di trasmissione dati da un blocco operatorio ad aule universitarie, sedi di convegni o locali all’interno dello stesso o di altri presidi ospedalieri; registrazione di immagini a scopo legale o cautelativo, da inserire in eventuali cartelle cliniche digitali; utilizzo di sistemi robotici, possibilità di richiamare e visualizzare esami strumentali precedentemente eseguiti. La qualità d’immagine, del suono e la sua archiviazione hanno quindi un’importanza non trascurabile e tutto questo è stato reso possibile dall’applicazione di tecnologia ICT. Paradossalmente, però, questo processo di digitalizzazione è diffuso a macchia di leopardo a livello internazionale e soprattutto è stato scarsamente guidato da autorità competenti . Il cambiamento che è in corso

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prevede sicuramente di gestire in modo più funzionale e corretto questo enorme mole di informazioni, manipolandola però in tempo reale e con un’architettura digitale funzionale: non più legata all’iniziativa del chirurgo, ma facente parte di una piattaforma già predisposta (connessa alla maggior parte di strumenti e dispositivi integrati che contiene tutti i dati sanitari a cui aggiungere tutto le attività clinico-assistenziali, comprese foto e video). Immaginiamo ora che tutti questi dati rappresentano solamente la parte relativa all’atto operatorio, a cui vanno aggiunti esami strumentali e di laboratorio, monitoraggio parametri, terapie, consensi, valori bio-medici; possiamo quindi immaginare l’enorme quantità di “informazioni” che possono seguire un paziente per l’intero corso della sua vita: è quello che è iniziato anche nel nostro Paese con la cartella clinica elettronica.

Discussione

Oggi, i sistemi sanitari si trovano di fronte ad un numero elevato di sfide organizzative: carenze di personale, aumento dei costi, invecchiamento della popolazione con aumento delle cronicità e delle difficoltà di comunicazione; a questo proposito le tecnologie ICT sembrano rappresentare un valido strumento per i servizi medico-assistenziali. Vista la velocità e la diffusione della telemedicina, l’OMS, oltre a dare definizioni e campi di applicazione, ha già previsto una struttura gerarchica organizzativa di queste reti integrate di tecnologie ICT, organizzandole su 3 livelli: • livello micro, utilizzato da pazienti e personale sanitario • livello meso, a disposizione delle organizzazioni sanitarie o ospedaliere • livello macro, impiegato da sistemi ministeriali/governativi o ambianti intenazionali Al primo livello i pazienti potrebbero disporre di una capacità di accesso alle informazioni, aumentando così il loro empowerment e il loro contributo nell’assistenza sanitaria, fornendo più scelte e migliorando processi decisionali. A livello superiore (meso) di organizzazione, l’implementazione di questi strumenti può influire sui costi e migliorare l’amministrazione dei dati clinici e finanziari, rendendo disponibili informazioni e servizi anche per la ricerca; nell’ultimo livello, quello governativo o internazionale, la sanità elettronica può essere regolata in modo da migliorare l’efficienza e l’equità dei sistemi di assistenza sanitaria, permettendo accesso a informazioni per il governo clinico e la predizione dei cambiamenti.

In realtà la rivoluzione 4.0 applicata in ambito sanitario non ha solamente vantaggi e pregi: in letteratura sono numerosi gli articoli che segnalano limiti o difficoltà legate a questo processo. Uno delle più importanti limitazioni è il cosiddetto problema dei Big Data. A partire dal 2010 il giornale The Economist ha riportato per primo il problema informatico del “data deluge” o diluvio di dati: se si considera la crescita esponenzia-

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le della quantità di dati realizzati dall’attività dei nostri cellulari, computer, sistemi di mobilità, finanza ed economia, ricerca, dati ambientali, etc, è normale prevedere limiti nell’organizzazione e gestione di tutte queste informazioni. L’applicazione di procedure eHealth su vasta scala, quindi, non solo genererà un miglioramento delle condizioni di salute di una popolazione, ma parallelamente anche un problema di gestione: si prevede che nazioni emergenti come Cina ed India possano generare volumi di dati pari a zettabyte (1021) o yottabyte (1024) . Esempi attuali sono il servizio sanitario statunitense, che ha dichiarato di aver già superato i 150 exabyte (1018) di informazioni sanitarie digitali; oppure il numero di pubblicazioni scientifiche che aumentano in modo costante: PubMed a fine 2014 ha superato i 22 milioni di articoli . Questo trend di crescita, legato fondamentalmente alla tecnologia ICT (dispositivi o piattaforme automatizzate di analisi e condivisione dati) sta divenendo un limite, per via della quantità di informazioni generate: si parla perciò di Big Data, cioè grandi aggregati di dati, così estesi in termini di volume, velocità e varietà da richiedere tecnologie e strumenti di analisi specifici ed innovativi. Perché rappresentano un problema? L’enorme volume di informazioni generate necessità di essere conservato, richiedendo quindi numerosi supporti sia di memorizzazione sia di protezione; inoltre non si tratta solamente di un limite quantitativo ma anche di qualità, eterogeneità e varietà dei dati ottenuti : è proprio questo uno dei prerequisiti che secondo gli autori bisogna sviluppare prima di avere una concreta diffusione dell’eHealth. Inoltre l’assenza di un processo di sviluppo guidato da autorità internazionali competenti è considerato un forte limite, ed è ben rappresentato dalla mancanza di eterogeneità dei dati: l’interconnessione tra le BAN (Body Area Network, che raccolgono i dati da sensori e strumenti) e le istituzioni sanitarie sono rese difficili dall’assenza di standard e sistemi razionali condivisi . Sono perciò in corso una serie di analisi di strategie per ridurre il problema dei Big Data nell’eHealth; fondamentalmente si tratta di agire a 3 livelli: • scrematura dei dati • strumenti di archiviazione dei dati • strumenti di analisi dei dati La scrematura dei dati si può ottenere attraverso un semplice passaggio: l’informazione deve essere pertinente alla necessità di essere conservata. Questo processo si può effettuare applicando la regola delle 6 V ; ogni dato deve rispondere alle seguenti caratteristiche: 1) VALORE: rilevanza clinica del dato, per analisi longitudinali 2) VOLUME: tecnologie e software ad alto rendimento che compattano i dati 3) VELOCITÀ: l’informazione deve essere di supporto a decisioni cliniche rapide 4) VARIABILITÀ: necessità di standard e di tassonomia nei dati, per renderli eterogenei

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e strutturati 5) VERITÀ: l’informazione deve essere attendibile e provenire da fonte certa e controllata 6) VARIABILITÀ: stagionalità di alcune patologie ed evoluzione di alcune malattie; comporta la possibilità di creare modelli deterministici e non deterministici predittivi Se l’informazione rispetta questi prerequisiti, allora può essere raccolta e conservata per usi immediati o futuri. Ma quando il volume dati è notevole e rilevante, allora anche l’organizzazione e l’archiviazione non può che esserne influenzata. La tecnologia attuale ci può venire incontro attraverso il cloud computing, termine che indica l’impiego della rete Internet; dispositivi o risorse preesistenti generano informazioni che vengono elaborate, analizzate e archiviate non a livello locale ma attraverso una architettura fisica e digitale rappresentata dai server posti a distanza ma connessi tra di loro attraverso la rete Internet. In questo modo gli enti sanitari possono gestire attraverso propri servizi di cloud le informazioni clinico/assistenziali, oppure dando in appalto il servizio a conto terzi, senza però aumentare lo spazio digitale necessario all’archiviazione in sede locale . Secondo i dati dell’International Data Corporation, la spesa per le tecnologie ICT raggiungerà i 5 trilioni di US$ entro il 2020 e l’80% della crescita sarà guidata da piattaforme tecnologiche, tecnologia mobile, servizi cloud, tecnologie sociali ed analisi dei big data . Possiamo quindi pensare al notevole aumento anche nella difficoltà di analizzare e mettere in correlazione le variabili tra di loro; per questo uno dei settori su cui si sta maggiormente investendo è proprio l’aumento delle capacità di analisi dei big data; i dati dell’eHealth sono assimilabili ai dati ad elevata dimensionalità (cioè provenienti da molteplici strumenti/analisi): se sono molte le fonti di provenienza allora è elevata anche la possibilità di fare il processo parallelo di analisi. Per questo ci vengono incontro architetture informatiche scalare (cioè in grado di aumentare/diminuire l’analisi delle variabili in base alla necessità e disponibilità dei dati stessi) e anche capacità computazionali legate a programmi in grado di apprendere e modificarsi in base a modelli o parametri necessari all’ottimizzazione dell’analisi .

Il secondo grosso problema riguardo ai dati clinici ottenibili con una sanità 4.0 è il rispetto di privacy e sicurezza dei dati. Ogni informazione ottenibile da sensore, dispositivo o cartella clinica digitale può essere considerata “critica” poiché viene successivamente archiviato in un servizio connesso in rete. Se la gestione dei dati clinicoassistenziali da parte dei sanitari rappresenta già un obbligo di legge (legge 198/2003 e Regolamento europeo in materia di protezione dei dati Personali del 24/5/2016), la possibilità di avere quelle stesse informazioni condivisibili su piattaforme internet richiede strumenti sia tecnologici che organizzativi. Per fare questo l’argomento va affrontato

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attraverso professionisti e competenze multidisciplinari (sanitarie, legali, informatiche, normative). In Italia il problema è stato affrontato già in tempi non recenti con un apposito documento, il CAD (Codice della Amministrazione Digitale) previsto dal D.lgs 82/2005 e che disciplina la formazione, gestione e conservazione dei documenti informatici; inoltre lo stesso pone attenzione sul fatto che il dato digitale ha la stessa valenza (e quindi necessità di protezione e di diritto alla privacy) di quello cartaceo . Gli accessi abusivi ai dati dei pazienti, come già detto, dovrà essere impedita grazie a tecnologia di rete sicura, al potenziamento dei Data Protection Office delle aziende sanitarie ma anche grazie a livelli di interfaccia e linguaggi comuni tra i vari enti. Uno strumento di aiuto ulteriore potrebbe giungere proprio da una delle applicazioni del 4.0 in ambito informatico: il blockchain; si tratta di un insieme di tecnologie digitali e di architettura informatica, strutturate come una catena di blocchi successivi ed interconnessi tra loro, in cui la validazione dei dati è affidata a un meccanismo di consenso, distribuito su tutti i nodi della rete: praticamente l’informazione è contenuta in ogni blocco della catena, che ne possiede una copia e per garantire la coerenza del dato tra le varie copie esistono protocolli di crittografia e condivisione regolata da un protocollo condiviso. Una volta autorizzata l’aggiunta del nuovo blocco, ogni nodo aggiorna la propria copia privata: la natura stessa della struttura dati garantisce l’assenza di una sua manipolazione non consentita .

Gli strumenti per applicare, gestire e utilizzare la sanità 4.0 esistono già, quello che manca è ancora un’architettura ed un piano di sviluppo condiviso a livello internazionale.

Conclusioni

Il fenomeno della rivoluzione 4.0 ha cominciato a cambiare l’utilizzo dei dati e delle informazioni in ambito sanitario, a cui manca ancora però un’architettura a livello regionale, nazionale o internazionale; è un percorso iniziato da poco ma che promette di rivoluzionare nei prossimi anni la distanza tra l’utente ed il servizio sanitario: miglior percezione da parte di chi usufruisce delle attività clinico-assistenziali (specie se cronico) insieme ad un nuovo modo di gestire ed organizzare l’intera rete sanitaria da parte dello Stato. Anche l’attività dei professionisti della salute (medici, infermieri, logopedisti, tecnici sanitari…) potrebbe subire un’importante rivalutazione, grazie all’analisi costi/benefici/efficacia in tempo quasi reale; con la creazione di indicatori di risultato dedicati (o ricavabili dai dati eHealth), i risultati conseguiti da una struttura o un ente potrebbero essere utilizzati come standard di risultato e questo processo (come altri, del resto) non richiederebbe più anni ma mesi o settimane. Attività di sala, di laboratorio, di diagnostica per immagini sarebbero accomunate dall’analisi a tempo zero in qualunque momento e su tutto il territorio nazionale, con risparmio di risorse ed ottimizzazione

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La sanità 4.0: potenzialità e limiti di una rivoluzione già in corso

dei risultati.

Nonostante queste premesse, la creazione di un sistema eHealth funzionale è ancora però lontano: problematiche di tipo normativo, strutturale e l’assenza di una progettualità a lungo termine (non solo in Italia, ma a livello internazionale) ne rallentano lo sviluppo; ma anche con queste difficoltà, il processo di implementazione tracciato difficilmente potrà subire uno stravolgimento o un annullamento, visto che il 4.0 è applicato ormai negli ambiti più disparati. A parere di chi scrive, la professione infermieristica ha, nella sanità 4.0, un ruolo davvero fondamentale, sia alla luce del suo ruolo nella gestione della malattia cronica e nel supporto a tutte le attività complesse, sia perché la propria attività (di assistenza, di strumenti, attraverso modelli organizzativi, di efficacia nei trattamenti) sarebbe correttamente valutata e misurata, contribuendo a creare e migliorare quell’organizzazione definita Learning Healthcare System. Si tratta di cogliere al volo l’occasione e di cominciare a partecipare alla definizione del ruolo del 4.0 nella sanità.

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RICERCA

Vissuti traumatici, strategie di coping e benessere personale degli infermieri che si occupano di assistenza perioperatoria al prelievo d’organi

F. FERRAIUOLO (1) - A. SANTARELLI (2) (1) Infermiere Strumentista Blocco Operatorio Ospedale Madonna del Soccorso, S. Benedetto del Tronto (2) Infermiera

Abstract

Secondo la teoria cognito-transazionale riguardo lo stress ed il coping di Lazarus, lo stress non è altro che il risultato di un processo di valutazione che va a considerare sia l’ambiente esterno sia l’individuo che deve affrontarlo. Lo svolgimento di un prelievo d’organi è un evento altamente stressante per l’equipe chirurgica, con ripercussioni sia sull’ambiente lavorativo sia per la sicurezza dell’operatore che del paziente. Per questo motivo è stato creato uno studio osservazionale multicentrico che va ad indagare, attraverso la somministrazione di un questionario, lo stress, il coping e il benessere e comportamento dei professionisti impegnato in un prelievo d’organi.

Il questionario è stato somministrato nei Blocco Operatorio dell’A.O.U. Ospedali Riuniti di Ancona e in quello dell’Ospedale Madonna del Soccorso di San Benedetto del Tronto. I risultati risultano essere alquanto preoccupanti in quanto tutti gli operatori interessati risultano essere, con gradi differenti, stressati dall’evento e non riescono a mettere in pratica strategie di coping per fronteggiare le problematicità.

A.I.C.O. - Vol. 31, n. 1, 2019

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Abstract

According to the cognitive-transactional theory concerning the stress and coping of Lazarus, stress is nothing but the result of an evaluation process that goes to consider both the external environment and the individual who has to face it. The process of an organ harvest is a highly stressful event for the surgical team, with repercussions on both the working environment and the safety of the operator and the patient. For this reason, a multicentric observational study was created that investigates, through the administration of a questionnaire, the stress, coping and well being and behavior of professionals involved in organ harvesting. The questionnaire was administered in the O.U.U. Operational Block Ospedali Riuniti of Ancona and the Hospital Madonna del Soccorso of San Benedetto del Tronto. The results are rather alarming as all the interested operators turn out to be, with different degrees, stressed by the event and fail to put into practice coping strategies to deal with the problems.

L

Introduzione

o svolgimento di un prelievo d’organi è un’attività che si svolge in un contesto lavorativo in cui l’impatto emotivo è molto forte e spesso si possono riscontrare episodi di natura post traumatica, che possono far scaturire la necessità di gestire in maniera più efficace possibile tale intensità emotiva, per evitare tali disturbi.

Vissuti particolarmente intensi, per chi lavora in contesti lavorativi come questo, accadono purtroppo molto spesso e questi tendono ad impattare sia sull’attività lavorativa giornaliera sia sulla vita privata di tutti i giorni. Sicuramente il gesto del donare tenderà a far riflettere tutto il team su ciò che si sta compiendo e farà certamente pensare a tematiche come il valore che ogni giorno si assegna alla vita. Avere a che fare con persone che hanno subito una morte e che sono pronte alla donazione ha un effetto sia positivo che negativo sul singolo. Gli infermieri che, insieme alla loro èquipe, si occupano di tale attività sono sottoposti ad uno stress lavorativo e ad agenti traumatici non indifferenti.

Per approfondire questi aspetti, è stato sviluppato uno studio di tipo osservazionale multicentrico, attraverso la somministrazione di un questionario costituito da una serie di domande che vanno ad indagare i vissuti traumatici della persona a seguito dell’esecuzione di un prelievo d’organi, le strategie di coping messe in atto ed il loro benessere personale. Il termine coping, tradotto dall’inglese “strategia di adattamento”, indica l’insieme dei meccanismi psicologici adattativi messi in atto da un individuo per fronteggiare problemi personali ed interpersonali, allo scopo di gestire, ridurre o tollerare lo stress ed il conflitto. I meccanismi psicologici di coping sono comunemente chiamati “strategie di coping”. Il termine coping viene solitamente riferito alle strategie adattive (cioè costruttive), ovvero strategie che cerchino di ridurre lo stress; Alcune delle strategie di coping costruttivo è chiamato coping proattivo. Ad esempio, tramite l’anticipazio-

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Vissuti traumatici, strategie di coping e benessere personale degli infermieri che si occupano di assistenza perioperatoria al prelievo d’organi

ne, cerchiamo di ridurre lo stress di un dato compito, immaginando preventivamente quel che potrebbe accadere e preparandoci per come saremo in grado di poterlo gestire al meglio. L’umorismo, quando usato come strategia di coping costruttivo, può avere particolare beneficio sulla salute emotiva e mentale. Una visione umoristica della vita diminuisce le esperienze stressanti possono essere e sono spesso ridotte al minimo.

Obiettivo della ricerca

Le preoccupazioni che giornalmente vanno ad incombere sulla vita del professionista sono innumerevoli e molto opprimenti, fare in modo che ciò non vada ad influenzare la sfera lavorativa (aumento degli errori, minore sicurezza per il paziente, cattiva gestione dei conflitti ecc) e quella privata è molto difficile. Per questo motivo è necessario valutare queste tematiche in modo tale da venire a conoscenza di quali possono essere le difficoltà nell’ottenere un benessere ottimale. Questo studio si propone di esaminare l’impatto che ha il prelievo d’organi in un campione di professionisti che lavorano in sala operatoria andando ad evidenziare la presenza o meno di vissuti traumatici, il tipo di stress e le strategie di coping che sono state adottate per mantenere un ottimale stato di benessere.

Il tutto è reso possibile attraverso la somministrazione di un questionario anonimo contenente quesiti che derivano da diverse scale di valutazione, di seguito riportate, inerenti alle tematiche da trattare.

1. IMPACT OF EVENT SCALE-REVISED (IES-R)- Weiss DS, Marmar CR(1996), versione italiana a cura di M. Giannantonio: è una scala che spesso viene utilizzata per valutare se ci sono disturbi post traumatici da stress. Disturbi che possono insorgere in conseguenza di eventi che potrebbero andare a compromettere le interazioni sociali, l’attività lavorativa e che potrebbero provocare vari disagi nella sfera della vita quotidiana privata.

2. COPING ORIENTATION TO PROBLEMS EXPERIENCED (COPE)-C.S Carver etAl,(1989): è una scala in cui le ricerche inerenti al coping si concentrano prevalentemente su quattro tematiche: 1. la descrizione delle caratteristiche delle strategie di coping; 2. cosa rende efficaci o meno le strategie di coping; 3. la descrizione dei fattori che vanno ad influenzare l’uso e le risposte che il coping offre, tenendo in considerazione sia gli aspetti socio – culturali sia quelli che riguardano la personalità del singolo individuo; 4. quali sono gli aspetti del coping che possono essere modificati e come questi possono cambiare.

3. DIFFICULTES IN EMOTION REGULATION SCALE (DERS) – Gratz KL, Roemer

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L (2004) versione italiana a cura di C. Sighinolfi et al (2010): sono domande utilizzate per la valutazione delle difficoltà nella regolazione emotiva per la popolazione adulta. Inoltre tiene anche conto delle abilità che l’individuo può avere nel controllare le condotte impulsive e di tenere un comportamento che sia affine ai propri obbiettivi.

Infine si va a valutare la capacità di utilizzare strategie di autoregolazione delle proprie emozioni in base al contesto in cui si va a svolgere determinate situazioni.

Il questionario somministrato è formato da 27 item a risposta multipla mentre solo l’ultima risulta essere un quesito a risposta aperta. Di seguito sono riportati i criteri di valutazione dell’intero questionario scorporandolo in tre parti ognuna delle quale risponde a criteri di indagine specifici precedentemente elencati: 1. le prime 10 domande del questionario devono essere valutate da un range che va da dieci a quaranta: i valori al di sotto della media, quindi sotto a 20, rilevano una inadeguata preparazione ad applicare strategie di coping (scala del coping); 2. I quesiti che vanno dal numero 11 al numero 20 sono finalizzati a misurare i comportamenti e l’emotività dell’individuo durante un periodo stressante. I valori vanno da un punteggio da 10 a 40. In questo caso i valori del punteggio devono essere bassi, in quanto ciò significa che durante un periodo stressante c’è comunque un controllo del comportamento e dello stato emotivo (scala dell’emotività); 3. Le domande che vanno dal numero 21 al 26 vanno a misurare lo stress relativo ad un evento che ripetuto nel tempo potrebbe risultare traumatico. Il punteggio va da un minimo di 6 ad un massimo di 24. Il punteggio deve essere il minore possibile affinché sia migliore la gestione dello stress (scala che valuta la gestione dello stress).

Materiali e metodi

Il progetto parte ad Agosto e termina a Settembre 2018 con la somministrazione di un questionario ai professionisti che lavorano presso il Blocco Operatorio dell’A.O.U. Ospedali Riuniti di Ancona e in quello dell’Ospedale Madonna del Soccorso di San Benedetto del Tronto del Tronto. Hanno aderito a questo studio 43 professionisti tra medici ed infermieri. I questionari presentati sono anonimi e le domande sono a risposta chiusa ad esclusione dell’ultima domanda aperta. Inoltre è stata adottata la strategia di somministrare i questionari in due momenti differenti: prima e subito dopo un prelievo d’organo. Di seguito vengono ripostati solo i dati relativi alla parte immediatamente dopo l’intervento chirurgico. Di 26 professionisti, che operano nel Blocco Operatorio di San Benedetto del Tronto, in 18 hanno preso parte allo studio, pertanto 8 questionari sono stati lasciati in bianco. Tra i 18 professionisti, il 16% del campione è composto da medici mentre il restante 84% da infermieri.

Per le domande inerenti al coping, è emerso che nessuno degli individui facenti parte

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del primo campione è in grado di avere un coping ottimale; in particolare, circa il 5% non conosce nessun tipo di strategie di coping ed il restante 95% conosce quali possono essere le tecniche per far fronte all’evento stressante, ma non sono in grado di metterle in atto perfettamente affinché queste risultino efficaci per la risoluzione del problema (Grafico 1).

Per quando concerne, invece, lo stress si è evidenziato che quasi il 40% dei professionisti risulta essere abbastanza stressato, il 50% è molto stressato mentre il restante 11% risulta avere uno stress minimo, quasi nullo (Grafico 2).

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Per la tematica del benessere psichico e comportamentale, solo l’11% cambia il proprio comportamento in maniera radicale nei momenti di stress, con cambiamenti drastici, a seconda del livello di stress, mentre il 61% subisce delle piccole variazioni comportamentali dovute al momento stressante e allo spirito di adattamento applicato per il contesto in atto.

In conclusione, solo il 28% non muta affatto l’atteggiamento nonostante l’agente stressante (Grafico 3).

Infine, relativamente alla domanda aperta finale in cui, come anticipato sopra, viene chiesto se al professionista facesse piacere conoscere l’esito degli organi prelevati, il 66,6% ha risposto di sì, mentre il 33,3% di no.

Solo i professionisti che hanno risposto positivamente hanno anche descritto le ragioni della loro risposta (Grafico 4).

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Le motivazioni date alla risposta sono state molteplici, ad esempio: • per un senso di gratitudine e soddisfazione; • per vedere se il lavoro svolto e il tempo dedicato abbia dato un risultato positivo; • per sapere se è stata data una nuova vita; • per rafforzare il senso di professionalità e per puntare al miglioramento a prescindere che l’esito sia stato positivo o negativo; • per dare maggiore valore alla vita umana; • per sapere che il proprio operato è servito.

Per quanto concerne i professionisti che operano nel Blocco Operatorio di Ancona hanno partecipato allo studio alla compilazione del questionario 5 medici e 20 infermieri, dunque il campione anconetano risulta essere composto per il 20% da medici ed il restante 80% da infermieri.

Il questionario è lo stesso, identico a quello fornito ai professionisti di San Benedetto, ma i dati sono nettamente diversi.

Per le strategie di coping, solo il 12% è in grado di applicare strategie efficienti ed efficaci per la risoluzione o la convivenza con il problema, il 18% risulta avere un coping mediamente scarso, con tecniche talvolta messe in atto impropriamente, mentre il restante 16% mostra avere un coping nullo pari a zero (Grafico 5).

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Per quanto riguarda il profilo della variazione del comportamento durante un periodo o un evento stressante e la conseguente variazione del benessere si è evidenziato che (Grafico 6): - il 44% del campione subisce delle forti variazioni dello stato di benessere con una conseguente instabilità comportamentale; - il 40% tende ad avere delle modifiche sullo stato di benessere durante l’atto stressante, che però possono essere ritenute nella media, considerando che ogni evento stressante comporta una sua reazione a seconda della personalità dell’individuo; - il restante 16% ha ottenuto un punteggio ottimale, con assenza di variazioni del concetto di benessere e con conseguente autocontrollo dell’emotività.

Inoltre è stato valutato lo stress di questi venticinque operatori. Secondo i risultati, inerenti allo stress, è possibile affermare che: - il 20% degli operatori risulta essere molto stressato; - il 64% è mediamente stressato; - il 16% ha un livello di stress basso, quasi inesistente (Grafico 7).

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Come nel questionario dato a San Benedetto anche ad Ancona è stato chiesto al professionista se avesse il piacere di conoscere i successi o i fallimenti di tutti gli organi prelevati.

A tale domanda il 40% del campione preso in considerazione ha risposto di sĂŹ, mentre il restante 60% di no (Grafico 8).

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I componenti del campione che hanno dato la risposta affermativa hanno dato le seguenti motivazioni: • avere un senso di gratitudine; • porre fine ad una storia, senza rimanere con il beneficio del dubbio; • capire se tutte le fatiche sono valse la pena; • poter dare ancora più valore al gesto che si sta compiendo.

Gli individui che invece hanno dato una risposta negativa danno le seguenti giustificazioni: • c’è chi ritiene che sia giusto che la donazione rimanga anonima; • altri ritengono che in interventi delicati come questi l’unica cosa che conta è che l’organo venga destinato a chi ne ha più bisogno.

• per rimanere distaccati dal contesto e non farsi coinvolgere eccessivamente.

Conclusioni

L’attività di prelievo d’organi e tessuti costituisce un contesto lavorativo ad alta intensità emotiva con vissuti a volte traumatici e la necessita di gestire in modo funzionale tale intensità.

L’esame dei dati acquisiti attraverso il questionario somministrato evidenzia la presenza di in livello di stress medio – alto tra tutti gli individui del campione di studio.

Lo studio conferma, dunque, che ogni periodo o evento stressante dovrebbe essere seguito da attuazioni di tecniche di coping utili a fronteggiare e risolvere la problematica, arrecando il meno possibile alti livelli di stress e preoccupazioni.

Ciò non sempre accade, per questo motivo più della metà del campione risulta avere un coping medio-basso e molti componenti non conoscono cosa e quali siano le tecniche di coping, mentre altri conoscono il concetto e le pratiche ma non sono in grado di applicarle nel migliore dei modi, andando quindi incontro a scarsi risultati.

E’ da considerare, inoltre, che quando ci si trova davanti a momenti difficili che provocano stress, tensione e preoccupazioni, come può esserlo appunto un prelievo o un trapianto d’organi, anche il comportamento e di conseguenza il benessere interiore varia.

Ne sono un esempio le risposte ottenute dalle domande inerenti al benessere presenti nel questionario somministrato.

Esaminando i risultati di queste risposte, sembrerebbe che una buona parte del campione risulta avere delle notevoli variazioni del comportamento con conseguente perdita di concentrazione e aumento di possibilità di incorrere ad errori; altri invece, circa il 45%, subiscono modifiche comportamentali che possono rientrare nei limiti del normale a seconda dell’intensità dell’evento stressante che si deve affrontare e subire.

Cambiare il proprio atteggiamento è in primo luogo una forma di difesa nei confronti

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dello stress, delle preoccupazioni e della pesantezza del carico di lavoro, ma allo stesso tempo è anche una conseguenza dell’incapacità di far fronte al problema con tecniche di coping efficaci.

Dallo studio condotto è risultato che il 55,8% del campionamento mostra alti livelli di stress, coping inefficace ed evidenti variazioni del comportamento; con queste caratteristiche il test di valutazione risulta essere del tutto negativo.

Inoltre è da notare come le risposte ottenute dai questionari di San Benedetto del Tronto siano differenti da quelli di Ancona in tutte le tematiche affrontate.

Partendo dallo stress, dai dati ottenuti, è possibile affermare che lo staff del Blocco Operatorio di San Benedetto del Tronto risulta essere molto più stressato di quello di Ancona, nonostante i casi di prelievo d’organi siano inferiori. Da questo risultato possono derivare svariate ipotesi come ipotizzare che il carico di lavoro va ad opprimere maggiormente i professionisti in quanto il numero del personale è inferiore e ciò può comportare un maggior rischio di burnout.

Per la tematica del benessere ed il comportamento i professionisti di Ancona tendono ad avere delle maggiori variazioni comportamentali; probabilmente ciò avviene in quanto la casistica di prelievi d’organi ad Ancona è nettamente maggiore rispetto a quella di San Benedetto del Tronto e di conseguenza i professionisti sono soliti trovarsi in realtà emotivamente forti come il prelievo stesso.

La stessa motivazione può essere correlata alla tematica del coping, infatti il personale di Ancona risulta essere più preparato rispetto a quello di San Benedetto del Tronto, forse perché, secondo le risposte ottenute dalla domanda aperta, i professionisti di Ancona rimangono più distaccati emotivamente dall’evento che si presenta.

Come affermato nei paragrafi precedenti, ad oggi la letteratura risulta essere scarna di testi che trattano queste tematiche, che invece si sono rivelate fondamentali per conoscere il livello di benessere, di stress ed il coping dei professionisti che si occupano di prelievo d’organi.

A tal riguardo, posto che quarantatre questionari sono una casistica abbastanza ridotta, sarebbe auspicabile che si ponesse maggiore attenzione a queste tematiche che potrebbero erroneamente sembrare banali, ma che invece se considerate, valutate e trattate possono apportare importanti miglioramenti per il benessere del professionista e conseguentemente alla pratica clinica ed assistenziale.

Ciò è fondamentale per garantire il benessere della persona, evitando di sviluppare disturbi post traumatici da stress e garantendo una qualità lavorativa sempre alta.

Star male con se stessi comporta stare male con gli altri, vivere male e lavorare male.

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Vissuti traumatici, strategie di coping e benessere personale degli infermieri che si occupano di assistenza perioperatoria al prelievo d’organi

Allegato 1 Questionario 1- Riesco sempre a risolvere problemi difficili cercando di escogitare una strategia.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

2 - Parlo con qualcuno per fare qualcosa di concreto per risolvere il problema.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

3 - Cerco di vedere le cose con una luce diversa, cercando di trovare qualcosa di positivo in ciò che mi sta accadendo.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

4 - Ho fiducia di poter affrontare efficacemente eventi inattesi.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

5 - Grazie alle mie risorse, so come gestire situazioni impreviste.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

6 - Imparo a convivere con il problema.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

7 - Rimango calmo nell’affrontare le difficoltà in quanto posso confidare nelle mie capacità di fronteggiarle.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

8 - Quando mi trovo di fronte ad un problema, di solito, trovo parecchie soluzioni.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

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F. Ferraiuolo - A. Santarelli

9 - Tento di imparare qualcosa dall’esperienza.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

10 - Non importa quello che mi può capitare, di solito sono in grado di gestirlo.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

11- Quando sono turbato , ho difficoltà a svolgere il lavoro.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

12- Ho sempre difficoltà a dare un senso ai miei sentimenti, quando mi trovo in situazioni stressanti.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

13- Quando sono arrabbiato divento incontrollabile.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

14- Quando sono turbato ho difficoltà a concentrarmi su altre cose.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

15- Quando sono agitato sento che rimarrò tale per molto tempo e avverto un senso di depressione.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

16- Quando sono turbato le mie emozioni le sento opprimenti.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

17- Durante un atto stressante non sono sempre in grado di capire e di descrivere come mi sento.

1 = Per nulla vero

54

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

Vissuti traumatici, strategie di coping e benessere personale degli infermieri che si occupano di assistenza perioperatoria al prelievo d’organi

18- Quando sono stressato, mi arrabbio con me stesso per sentirmi in quel modo.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

19- Quando sono turbato, credo che non ci sia nulla che io possa fare per sentirmi meglio.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

20- Quando sono stressato, perdo il controllo del mio comportamento.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

21- Ci sono stati momenti in cui perdevo il filo di quello che stava succedendo – ero confuso o bloccato o in qualche modo sentivo che non ero parte di quello che stava accadendo.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

22- Quando sono stressato il mio senso del tempo cambia: le cose sembravano accadere a rallentatore.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

23- A volte ciò che accadeva mi sembrava irreale, come se fossi stato in un sogno o guardassi un film o un gioco.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

24- Mi sono sentito confuso; ci sono stati momenti in cui ho avuto difficoltĂ a capire il senso di quello che stava accadendo.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

25- Sono rimasto sorpreso nello scoprire successivamente che sono successe diverse cose in un momento in cui non me ne rendevo conto, in particolare cose che normalmente avrei notato.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

4 = Totalmente vero

55

F. Ferraiuolo - A. Santarelli

26- Mi sono sentito come se le cose che realmente stavano accadendo agli altri invece potessero accadere a me.

1 = Per nulla vero

2 = Poco vero

3 = Abbastanza vero

27- Mi piacerebbe essere informato sull’esito dell’organo prelevato.

SI

PerchĂŠ?

56

NO

4 = Totalmente vero

ASPETTI LEGALI DELLA PROFESSIONE

Al medico il risveglio, all’infermiere il recupero del paziente

S. CASADIDIO (1) - A. D’AMATO (2) (1) Dottore Magistrale in Scienze infermieristiche ed ostetriche Coordinatore Didattico Master in Nursing di Anestesia - Fondazione Policlinico A. Gemelli - IRCCS - Roma (2) Infermiera Blocco Operatorio Chirurgia Generale Fondazione Policlinico A. Gemelli - IRCCS - Roma - Master in Nursing di Anestesia

Abstract

La Corte di Cassazione di Catania ha posto i limiti di competenza e responsabilità per medici ed infermieri con la sentenza n. 8080, emanata il 20 febbraio 2017.

Con questa sentenza viene dichiarato colpevole un infermiere al quale viene contestata la regola della “vigilanza e sorveglianza nei confronti del paziente durante la fase postoperatoria”.

Per poter valutare tale regola, la Corte di Cassazione, ha fatto riferimento alle ”linee guida accreditate in campo medico e scientifico per la sicurezza dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici”. Esse, sono contenute in due documenti: le Raccomandazioni SIAARTI per l’area di recupero e l’assistenza post-anestesiologica e il Protocollo di sorveglianza post-anestesiologica in vigore presso il presidio ospedaliero in cui vi era ricoverato il paziente.

In entrambi i documenti, viene fatta una netta distinzione tra la fase di risveglio, intesa come fase di ripresa della coscienza dopo un’anestesia generale affidata al medico anestesista e, la fase di recupero con il ripristino della stabilità dei parametri vitali, dello stato di coscienza, dell’attività motoria e della sensibilità, affidata al personale infermieristico.

L’assistenza del paziente in Recovery Room nella fase postoperatoria richiede all’infermiere di svolgere un ruolo fondamentale e complesso, garantendo un’assistenza continua, motivo per cui è richiesto personale qualificato, come l’infermiere di anestesia, ovvero un professionista che,

A.I.C.O. - Vol. 31, n. 1, 2019

57

S. Casadidio - A. D’Amato

con il conseguimento di un master di I livello in Nursing di Anestesia, acquisisce competenze infermieristiche avanzate in anestesia.

In Italia, il riconoscimento di tale figura incontra ancora molti ostacoli, mentre in molti contesti internazionali, ma anche in alcuni italiani, la figura dell’infermiere di anestesia è inserita nell’équipe di sala operatoria.

Abstract

The Appeals Court of Catania has set the limits in terms of competence and responsibility for doctors and nurses with the judgment of 20 February 2017, number 8080. A nurse is found guilty of not attending the rule: “vigilance and surveillance in respect of the patient during the postoperative phase”. The Appeals Court referred to “accredited medical and scientific guidelines for the safety of patients undergoing surgery.” The abovementioned guidelines are included in two documents: the SIAARTI recommendations for recovery and post-anesthetic assistance and the post-anesthetic monitoring protocol into force at the Hospital where the patient was hospitalized. In both documents, a clear distinction is made between the stage of awakening, interpreted as a period of recovery of consciousness after general anesthesia monitored by the anesthetist, and the recovery phase or the restoration of stability, of vital signs, of consciousness, of motor activity and sensitivity, controlled by the nursing staff.

The nursing care in the post-operative phase is complex and fundamental and requires a continuous assistance. The presence of qualified personnel like the anesthesia nurse is mandatory.

The anesthesia nurse is a professional holding a one-year of postgraduated specialization that has acquired advanced competences in anesthesia care. In Italy, the recognition of this professional function still meets many obstacles, while in many international frameworks, but also in some Italians, the figure of the anesthesia nurse is part of the operating room team.

I

l 20 Febbraio 2017, la Corte di Cassazione di Catania ha emesso la sentenza n.

8080[1], con la quale, si pongono i limiti di competenza e responsabilità dei medici ed infermieri. Questa sentenza dichiara colpevole un infermiere al quale viene contestata la regola della “vigilanza e sorveglianza nei confronti del paziente durante la fase postoperatoria”.

La vicenda è avvenuta nelle sale operatorie dell’ospedale di Catania, dove il medico anestesista e l’infermiere avevano in carico il paziente nella fase dell’immediato postoperatorio. Entrambi i professionisti, sono stati colpevolizzati di essersi allontanati e di aver omesso la vigilanza del paziente.

Quest’ultimo è andato in contro ad un arresto cardiorespiratorio con conseguente ipossia cerebrale.

In prima istanza, alla luce del decreto Balduzzi, secondo cui: “ l’esercente la professione sanitaria, che nello svolgimento della propria attività si attiene a linee guida e buone

58

Al medico il risveglio, all’infermiere il recupero del paziente

pratiche accreditate dalla comunità scientifica, non risponde di colpa lieve’’, i Giudici della Corte Territoriale di Catania hanno condannato il medico anestesista e l’infermiere per non aver adeguatamente sorvegliato il paziente durante la fase di risveglio e di non essersi accorti dell’arresto respiratorio.

Successivamente, la Corte di Cassazione ha ribaltato la sentenza, ritenendo che la Corte territoriale non abbia posto alcuna differenziazione tra il medico anestesista e l’infermiere nella sorveglianza del paziente dalla fase postoperatoria a quella di ripresa della coscienza.

Per poter valutare la regola di vigilanza e sorveglianza, contestata ai due professionisti, è stato tenuto conto delle ”linee guida accreditate in campo medico e scientifico per la sicurezza dei pazienti sottoposti ad interventi chirurgici”, contenute in due documenti: - Raccomandazioni SIAARTI per l’area di recupero e l’assistenza post-anestesiologica, pubblicate nel 2014; [2] - Protocollo di sorveglianza post-anestesiologica in vigore presso il presidio ospedaliero in cui era ricoverato il paziente.

In entrambi i documenti viene descritta una netta distinzione tra la fase di recupero e la fase di risveglio: - Il termine risveglio è improprio, in quanto riferito unicamente alla ripresa della coscienza dopo un’anestesia generale: questa fase viene affidata al medico anestesista che deve intervenire con tutte le manovre tecniche necessarie al ripristino delle normali funzioni vitali; - Il termine recupero invece comprende il ripristino della stabilità dei parametri vitali, dello stato di coscienza, ma anche dell’attività motoria e della sensibilità; questa fase è affidata al personale infermieristico, il quale è tenuto a sorvegliare assiduamente il paziente, sollecitando l’intervento del medico anestesista qualora fosse necessario.

La Corte Territoriale, ha ritenuto la fase di risveglio identica alla fase di recupero, necessaria quindi la presenza di entrambi i professionisti.

Invece, la Corte di Cassazione ha stabilito che, essendo le due fasi distinte, il medico anestesista non era da condannare, in quanto, allontanatosi durante la fase di recupero, fase di competenza dell’infermiere, unico da condannare.

Oltre alla definizione della fase di risveglio e della fase di recupero, al paragrafo 3 delle Raccomandazioni SIAARTI[2], viene specificato che la Recovery Room, deve essere dotata di personale infermieristico qualificato.

L’assistenza infermieristica in Recovery Room è un nursing di area critica; il management del paziente nel postoperatorio richiede all’infermiere di svolgere un ruolo fondamentale e complesso, in cui, deve essere garantita un’assistenza continua, competente e

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S. Casadidio - A. D’Amato

avanzata, prestata da una figura specializzata come l’infermiere di anestesia.

Quest’ultimo, è un professionista che ha conseguito un diploma di laurea in infermieristica e una formazione post base con un master di I livello in Nursing di Anestesia attraverso il quale acquisisce competenze infermieristiche avanzate in anestesia, e una pratica assistenziale di sala operatoria.

L’assistenza infermieristica peri-operatoria è suddivisa in 3 fasi: pre-operatoria, intraoperatoria e post-operatoria.

L’infermiere di anestesia accoglie il paziente, verifica l’identità e la documentazione clinica come la presenza dei consensi informati firmati; effettua una valutazione infermieristica generale e verifica informazioni utili, sia al momento dell’anestesia che al momento del risveglio, segnalando al medico anestesista, indicazioni fondamentali, come ad esempio variazioni di terapia, allergie eventualmente non notificate durante la valutazione anestesiologica.

A seconda del tipo di intervento, reperisce uno o più accessi venosi utili alla somministrazione dei farmaci e liquidi.

L’infermiere di anestesia gestisce il paziente e coadiuva il medico all’induzione dell’anestesia con la somministrazione dei farmaci anestetici e la gestione delle vie aeree; durante il mantenimento dell’anestesia, somministra farmaci e liquidi, cooperando al monitoraggio invasivo e non dei parametri vitali.

Al risveglio, l’infermiere di anestesia con il medico anestesista, garantisce l’analgesia postoperatoria e il ripristino delle normali funzioni vitali del paziente.

Nella fase di risveglio, per evitare di imbattersi in problematiche di carattere sia clinico che penale, viene richiesto un controllo costante delle condizioni cliniche del paziente, il quale, anche se vigile, non risulta ancora pienamente in possesso di una volontà cosciente.

Il trasferimento del paziente dalla sala operatoria alla Recovery Room è un atto di corresponsabilità tra il medico anestesista e l’infermiere di anestesia.

Durante la permanenza del paziente in Recovery Room, l’infermiere di anestesia è responsabile della valutazione continua della pervietà delle vie aeree e della funzionalità respiratoria.

In Recovery Room dovrebbe essere disponibile anche un sistema di monitoraggio capnometrico con cui poter individuare precocemente episodi di ipopnea e apnea, con lo scopo di prevedere i più adeguati sistemi di assistenza respiratoria.

L’infermiere controlla la stabilità cardiovascolare attraverso il monitoraggio della frequenza cardiaca, della pressione arteriosa invasiva o non invasiva e del tracciato elettrocardiografico col fine di individuare e trattare precocemente alterazioni cardiocircolatorie. Devono essere prontamente disponibili defibrillatore e farmaci cardiologici

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Al medico il risveglio, all’infermiere il recupero del paziente

d’emergenza, per poter trattare efficacemente qualunque evento avverso secondo le linee guida ALS. Il monitoraggio clinico del grado della avvenuta decurarizzazione deve essere effettuato in tutti i pazienti trattati con bloccanti neuromuscolari per verificare precocemente l’eventuale curarizzazione residua, da cui, possono derivare gravi conseguenze come episodi ostruttivi delle prime vie aeree.

Il mantenimento di una diuresi valida rappresenta un fondamentale indicatore di buona perfusione d’organo e di condizioni volemiche normali, come anche l’equilibrio idroelettrolitico, evitando così, sia carichi eccessivi che deplezione idrica.

Importante è anche il monitoraggio della temperatura corporea, rilevata attraverso un termometro timpanico. Lo sviluppo di ipotermia può associarsi ad una disfunzione del sistema coagulativo, a un’aumentata incidenza di infezioni chirurgiche e alla morbosità e mortalità per cause cardiovascolari. La normotermia rappresenta un obiettivo primario durante la fase di recupero anestesiologico, deve essere raggiunta e mantenuta con sistemi di riscaldamento passivi e, se necessario, attivi come coperte termiche.

La causa principale di insorgenza del brivido è la risposta termoregolatrice all’ipotermia, ma anche altri fattori, come l’errato controllo del dolore e l’alcalosi respiratoria. Il brivido può comportare interferenze al monitoraggio, un aumento del consumo di O2, una produzione di CO2, un aumento del lavoro cardiaco, una riduzione della gittata cardiaca, un aumento delle richieste metaboliche e un’acidosi lattica.

Un dolore postoperatorio scarsamente controllato, comporta gravi conseguenze psicologiche e fisiologiche. Il dolore può essere valutato attraverso la scala VAS e la scala NRS[3],[2] e deve essere mantenuto per entrambe un livello target inferiore a 3; la frequenza minima di misurazione è di 15 minuti.

Necessaria è la valutazione della presenza di nausea e vomito, essendo una delle complicanze più frequenti che comportano, sia discomfort al paziente che un aumento dei tempi di permanenza in Recovery Room dove, devono essere a disposizione farmaci antiemetici come desametasone, antagonisti dei recettori 5HT3 (ondansetron) e metoclopramide.

In Recovery Room va monitorizzata la sede della ferita e i drenaggi, tenendo cosi sotto controllo eventuali sanguinamenti.

Le complicanze immediate osservate con maggiore frequenza durante la fase di recupero sono: ipossiemia, ipercapnia, ipotensione, shock, emorragia, ipertensione, aritmie e gli effetti collaterali dei farmaci anestetici.

Il paziente può essere trasferito al reparto di degenza quando sono soddisfatti i seguenti criteri: adeguato stato di coscienza, attività cardiaca stabile, omeostasi respiratoria,

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S. Casadidio - A. D’Amato

assenza di ipertensioni o ipotensioni importanti, assenza di perdite di liquidi e sangue, funzionalità muscolare adeguata e un adeguato stato analgesico.

Il paziente viene valutato attraverso delle scale a punteggio, come l’Aldrete Score (stato di sedazione e parametri cardiovascolari e clinici di recupero post anestetico), dove ad ogni voce viene assegnato un punteggio che va da 0 a 2; il paziente è dimissibile quando ottiene un punteggio totale minimo di 8 in due valutazioni successive.

L’anestesista, coadiuvato dall’infermiere di anestesia, decide la dimissibilità del paziente dalla Recovery Room e le modalità di trasporto.

Conclusioni

In molti contesti internazionali, ma anche in alcuni italiani, la figura dell’infermiere di anestesia è tra le più distinte e responsabilizzate.

Nella realtà statunitense, l’infermiere di anestesia CRNA è una figura altamente specializzata e autonoma, dove assicura elevati standard assistenziali.

In alcuni Paesi, rappresenta uno tra i primi cinque lavori di maggiore soddisfazione professionale ed economica.

In Italia, invece, il riconoscimento di tale figura incontra ancora molti ostacoli, nonostante, l’infermiere di anestesia non si occupa solo di anestesia perioperatoria, coadiuvando il medico anestesista, ma è anche responsabile della gestione del paziente in Recovery Room, nonché quindi, della sua fase di recupero, come specificato nella sentenza n.8080 del 20 Febbraio 2017.

In Recovery Room viene svolto un nursing di area critica, dove il monitoraggio del paziente richiede un’assistenza continua e avanzata, come pure la sua gestione del dolore.

Il dolore è un’esperienza individuale, spiacevole, che deve essere attentamente valutata e prontamente trattata.

L’obiettivo primario dell’équipe anestesiologica è il raggiungimento di uno stato analgesico; fondamentale quindi, la conoscenza dei farmaci e dei loro possibili effetti.

Le complicanze respiratorie, come anche quelle cardiache e neurologiche, talvolta poco prevedibili, richiedono un intervento immediato e un trattamento in breve tempo.

L’infermiere di anestesia è un professionista in grado di lavorare in autonomia.

Attraverso la conoscenza dei presidi utili all’anestesia, degli effetti dei farmaci anestetici, dell’impatto delle diverse comorbilità sulla gestione anestesiologica e l’acquisizione delle manovre salva-vita, certificate, può svolgere il proprio lavoro con padronanza e competenza, prendendosi cura della persona nella sua totalità, propria del saper essere infermiere.

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Al medico il risveglio, all’infermiere il recupero del paziente

Bibliografia

1. CORTE DI CASSAZIONE, SEZ. IV PENALE, SENTENZA 20 febbraio 2017, n.8080 - Pres. Bianchi – est. Tanga; 2. Raccomandazioni per l’area di recupero e l’assistenza post-anestesiologica, Gruppo di Lavoro per l’assistenza post-anestesiologica, Coordinatore: Calderini E, Membri: Arena G, Astuto M, Bettelli G, Lorenzini L, Leykin Y, Murabito P, Petrini F, Pietrini D, Pontecorvo C, Salvo I, Sammartino M, Solca M, Torri G, Trevisan PL; 3. Savoia G, Ambrosio F, Paoletti F et al. SIAARTI recommendations for treatment of postoperative pain. Minerva Anestesiol. 2002; 68(10):735-50.

Sitografia

1. “Prevenzione e monitoraggio nel post-operatorio: la PACU (Unità di Cure PostAnestesiologiche)” Antonio Di Lorenzo. Disponibile all’indirizzo www.fnopi.it/ ecm/rivista-linfermiere/rivista-linfermiere-page-44-articolo-525.htm; 2. “Sala di risveglio, responsabilità infermieristiche nel monitoraggio” Ivan Loddo. Disponibile all’indirizzo: www.nurse24.it/specializzazioni/sala-di-risveglio-responsabilità-infermieristiche-nel-monitoraggio.htm 3. “Infermiere o anestesista, chi presidia il postoperatorio?” di Maurizio Stornelli. Disponibile all’indirizzo: www.nurse24.it/dossier/responsabilità-professionale/infermiere-o-anestesista-chi-presidia-il-postoperatorio.htm 4. “Infermiere di anestesia, tra blocco operatorio e criticità” di Ivan Loddo. Disponibile all’indirizzo : www.nurse24.it/specializzazioni/area-clinica/infermiere-di-anestesia-tra-blocco-operatorio-e-criticità.html 5. “Cinque raccomandazioni di AIURO - Associazione Infermieri di Urologia”. Disponibile all’indirizzo: www.choosingwiselyitaly.org

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STUDIO CLINICO

Ruolo dell’infermiere nella Recovery Room: risultati di un’indagine osservazionale nell’Ausl Romagna-Cesena

A. GIACOMINI Infermiera (Cesena)

Abstract

La Recovery Room è un’unità di carattere semi intensivo in cui si ha un’assistenza per quei pazienti che provengono dalla sala operatoria, ove rimangono fino al recupero della coscienza e della stabilizzazione della funzionalità respiratoria e cardiocircolatoria. A tal proposito si è deciso di effettuare un’indagine osservazionale retrospettiva per valutare la realizzazione di una Recovery Room nell’ospedale M.Bufalini di Cesena-Ausl Romagna, oggi assente, sulla base delle esperienze positive realizzate in altri ospedali dell’Azienda e sulla base delle evidenze in letteratura circa la sua importanza nel migliorare l’assistenza post-operatoria.

L’indagine è stata effettuata su cartelle cliniche di pazienti ricoverati sottoposti ad intervento chirurgico per cui è stato richiesto il ricovero nell’ U.O. di Anestesia e Rianimazione Ausl RomagnaCesena dal 1 Marzo 2017 al 31 Agosto 2017. Gli obiettivi di tale elaborato sono stati quantificare per ogni Unità Operativa coinvolta il numero e la tipologia di pazienti per i quali è stato richiesto il suddetto ricovero ed analizzare nella documentazione sanitaria la presenza delle informazioni contenute nell’Aldrete Score.

Ciò che è emerso dallo studio fornisce le motivazioni teoriche e pratiche per l’introduzione di una Recovery Room ed ha suggerito l’introduzione dell’Aldrete Score nella sale operatorie e nei

A.I.C.O. - Vol. 31, n. 1, 2019

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A. Giacomini

reparti chirurgici dell’Ospedale M.Bufalini di Cesena Ausl-Romagna.

Abstract

TRecovery Room is a post-op unit where is guaranteed semi-intensive care for all that patients that, after procedures, needs to recover in terms of state of conscious and respiratory and cardiological stabilisation.

Introduced that, we decided to make a restospective and observational study in others AUSL Romagna’s hospitals (where Recovery Room in available); in this way, following the evidences from litterature and positive expirieces inside the Trust, our porpouse is to understand if a Recovery Room inside M. Bufalini Hospital (Cesena, AUSL Romagna) could improve post operative care and assistance.

The study consider Clinical records from the 1ST of March 2017 until the 31ST of August 2017 of all the patients recovered, after procedures, inside Anaesthetic and Rianimation Ward of M. Bufalini Hospital (Cesena).

In this way we can quantify the number of patients who need intensive care, for which kind of procedures and analyse informations from the Aldrete Score post-operatory.

The Results obtained give all the reasons to introduces a Recovery Room inside M. Bufalini Hospital (AUSL Romagna) and the mandatory application of the Aldrete Score inside Theatres and Surgical Wards.

N

Introduzione

el corso degli ultimi anni la pratica chirurgica e la risposta assistenziale sono mutate e stanno mutando in relazione alle nuove scoperte medico-scientifiche e all’insorgenza di nuovi e diversi bisogni della popolazione. In questo modo si va a delineare un contesto sempre più nuovo che richiama tutti i professionisti sanitari alla revisione sistematica di pratiche assistenziali, che porta all’introduzione di nuovi strumenti di lavoro e di procedure e protocolli aggiornati sulla base delle evidenze scientifiche disponibili in letteratura, da adottare nel percorso assistenziale del paziente sottoposto ad intervento chirurgico.

In particolare poniamo l’attenzione sul ruolo dell’infermiere nel monitoraggio postoperatorio. Questa veste prevede delle competenze specifiche per esplicitare la propria funzione poiché l’infermiere accompagna il paziente dal momento in cui lascia la sala operatoria fino al momento della dimissione. Egli è responsabile della valutazione e del management del paziente, della valutazione dello stato clinico generale, della prevenzione e gestione delle possibili complicanze post-operatorie precoci e/o tardive in collabo-

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Ruolo dell’infermiere nella Recovery Room: risultati di un’indagine osservazionale nell’Ausl Romagna-Cesena

razione con il medico anestesista, al fine di garantire qualità nell’assistenza e maggiore sicurezza nella cura.

A tale scopo sono state istituite le Recovery Room, cosicchè le organizzazioni sanitarie potessero garantire una qualità assistenziale migliore nella gestione del paziente sottoposto ad intervento chirurgico. Viene fornita una prima descrizione nel 1863 da Florence Nightingale, che scrisse: “Non è insolito, nei piccoli ospedali di paese, la presenza di una nicchia o di una piccola stanza di fronte alla sala operatoria in cui i pazienti permangono fino al loro ricovero, o almeno ricoverati a partire dagli effetti immediati dell’intervento”. Nonostante le tecniche anestesiologiche siano conosciute da almeno 150 anni, le Recovery Room sono presenti nelle strutture sanitarie in maniera cospicua da circa 40 anni. Inoltre, un ulteriore incremento di queste nelle ultime due decadi, deriva da un aumento delle pratiche in “day hospital” e dalla nascita del Protocollo ERAS. Queste comportano dei cambiamenti nella gestione del percorso del paziente nel post-operatorio. Nel primo caso viene eseguito l’intervento chirurgico e, quando nel paziente sono terminati gli effetti dell’anestesia, rientra a domicilio. Nel secondo caso, in particolare negli interventi di chirurgia addominale, il ricovero post-operatorio è ridotto drasticamente, poiché il paziente permane in ospedale per un massimo di 2-3 giorni.

Nell’Ospedale M. Bufalini di Cesena dell’Ausl-Romagna è nato un progetto per la realizzazione di una Recovery Room sulla base delle esperienze positive presenti in altri ospedali dell’Azienda e in relazione alle evidenze riportate in letteratura sull’importanza nel migliorare l’assistenza e la gestione post-operatoria. Alla luce di questa premessa, l’intento di questo elaborato è stato quello di analizzare le attuali modalità di monitoraggio post-operatorio ed i percorsi di gestione del paziente nelle UU.OO. chirurgiche del Bufalini. Per questo è stato condotta un’indagine osservazionale retrospettiva su cartelle cliniche e su database in uso nelle Unità Operative coinvolte, al fine di dimostrare l’utilità della presenza di una Recovery Room e dell’Aldrete Score, una scala di valutazione per oggettivare la dimissibilità del paziente, usufruibile sia da medici che infermieri di sala operatoria e di reparto chirurgico.

Prima della fase di raccolta dati, si è voluto approfondire sia quali siano le competenze specifiche dell’infermiere nel monitoraggio del paziente sottoposto ad intervento chirurgico e sia quali siano le caratteristiche fisiche ed organizzative di una Recovery Room.

Materiali e metodi

L’indagine osservazionale retrospettiva è stata effettuata su pazienti sottoposti ad intervento chirurgico per i quali è stato richiesto il ricovero postoperatorio nell’ U.O. di Anestesia e Rianimazione Ausl Romagna-Cesena dal 1 Marzo 2017 al 31 Agosto 2017.

Successivamente si è proceduto a selezionare un campione casuale di convenienza di

67

A. Giacomini

pazienti per i quali era stato richiesto il ricovero postoperatorio in Rianimazione, ma che a seguito dell’intervento chirurgico non hanno occupato il posto letto. Non sono stati individuati criteri di esclusione. Gli strumenti utilizzati sono stati i Database in Excel adoperati dai Bed Manager dell’Ospedale cesenate per sintetizzare i dati che a loro volta sono stati ricavati dai software aziendali Margherita3 e Venus. Per oggettivare le condizioni del paziente al momento della dimissione dalla sala operatoria e alla prima rilevazione nell’Unità Operativa di appartenenza è stato utilizzato lo Score di Aldrete che attraverso una valutazione dello stato di coscienza, l’attività motoria, le caratteristiche del respiro, l’emodinamica, la saturimetria, il dolore, il sanguinamento e la nausea e vomito postoperatori indica la dimissibilità del paziente da una Recovery Room o da una sala operatoria.

Risultati

Come già descritto l’indagine ha coinvolto le Unità Operative Chirurgiche e l’Unità Operativa di Anestesia e Rianimazione. Quest’ultima è costituita da due aree, una definita T1 a maggior vocazione traumatologica e neurochirurgica e una definita T2 a maggior vocazione chirurgica. In particolare sono stati analizzati quei pazienti ricoverati sottoposti ad intervento chirurgico per i quali, successivamente l’intervento, è stato richiesto l’utilizzo di un posto letto in Anestesia e Rianimazione per il cosiddetto “risveglio protetto”.

Durante il semestre Marzo-Agosto 2017, sono stati analizzati un totale di 172 pazienti (Tabella 1 Totale del Semestre esaminato)

L’incidenza maggiore viene rilevata nei mesi di Marzo e Maggio (rispettivamente 38 e 35 pazienti) seguiti da Aprile (26 pazienti), Luglio (25 pazienti), Giugno ed Agosto (entrambi 24 pazienti). Si può affermare quindi che durante i mesi invernali si ha un’incidenza maggiore di richieste di ricovero in Terapia Intensiva in linea con le prospettive degli interventi effettuati. Infatti durante i mesi invernali vengono effettuati un numero maggiore i interventi rispetto ai mesi estivi. Le UU.OO. maggiormente coinvolte sono

68

Ruolo dell’infermiere nella Recovery Room: risultati di un’indagine osservazionale nell’Ausl Romagna-Cesena

la Neurochirurgia, la Chirurgia d’Urgenza, la Chirurgia Maxillo-Facciale, la Chirurgia Vascolare e l’Ortopedia.

Dati meno rilevanti provengono dalle UU.OO. di Urologia, Otorinolaringoiatria, Degenza Breve Chirurgica ed Chirurgia Plastica, poiché presentano un massimo di 5 pazienti per cui è stato richiesto un ricovero in terapia intensiva.

Per quanto riguarda la non occupazione dei posti letto si ha una rilevanza maggiore nel mese di Maggio (17) seguito da Luglio (14), Marzo (13), Giugno ed Agosto (entrambi 11) ed infine Aprile (9), per un totale di 75 pazienti(Grafico 1.1 Totale del semestre esaminato)

Durante la seconda fase in cui sono state selezionate 16 cartelle casualmente ed in cui sono state ricercate nella documentazione clinica le informazioni contenute nello Score di Aldrete è risultato che al momento della dimissione dalla sala operatoria nessun paziente non sarebbe stato dimissibile (Tabella 2 Score di Aldrete a confronto). Al mo-

69

A. Giacomini

mento della prima rilevazione nelle UU.OO. di appartenenza, invece, è stato presente un solo caso in cui il paziente presentava un punteggio inferiore che ne indicava la non dimissibilità. Nei restanti 3 casi in cui il punteggio al secondo momento fosse inferiore rispetto al primo, i valori rilevati indicavano comunque la dimissibilità del paziente (Tabella 3 Distribuzione dei dati).

L’indagine presenta un limite, rappresentato dal calcolo a posteriori dei valori per il monitoraggio postoperatorio secondo l’Aldrete Score. Degli 8 parametri che la scala valuta (attività motoria, stato di coscienza, caratteristiche del respiro, emodinamica, saturazione, dolore, sanguinamento, nausea e vomito postoperatori) in cartella clinica ne sono presenti solo alcuni, il che vuol dire che venga supposto che gli altri siano soddisfatti senza essere valutati attraverso una scala che possa oggettivarli. L’Aldrete Score potrebbe essere utile nel valutare il paziente in maniera univoca in tutte le UU.OO. chirurgiche, che insieme alle competenze specifiche dei professionisti sia medici che infermieri, porterebbe ad un miglioramento nella sicurezza della cura, nella prevenzione di complicanze precoci e tardive e, se associata alla presenza di una Recovery Room, anche al contenimento dei costi.

70

Ruolo dell’infermiere nella Recovery Room: risultati di un’indagine osservazionale nell’Ausl Romagna-Cesena

Discussione e conclusioni

Ciò che è emerso dall’indagine condotta è che, in un periodo semestrale in cui era stato richiesto un ricovero in terapia intensiva per i pazienti sottoposti ad intervento chirurgico, il 43,6% non ha poi realmente occupato il posto letto. Di conseguenza è stato chiesto “se il 56,4% nel periodo postoperatorio è stato ricoverato in terapia intensiva, quindi in condizione di sicurezza clinica, i restanti erano in condizioni altrettanto sicure?”.

Difficile rispondere a questo quesito, ma, tenendo conto che il livello assistenziale in unità di area critica è il maggiore, si presuppone che la risposta sia negativa. Per questo motivo si ritiene che questa percentuale di pazienti sia candidabile ad un ricovero in Recovery Room. Per poter andare a definire le caratteristiche del paziente si è andato a scegliere un campione per poter approfondire lo studio. Dai 75 pazienti si è scelto di non considerare quelli appartenenti al reparto di Neurochirurgia, poiché presentano decorsi che spesso necessitano di monitoraggio intensivo per più di 24 ore e perché nell’U.O. di degenza neurochirurgica è già presente una camera adibita a subintensiva. In questo campione ridotto sono state scelte per convenienza 16 cartelle cliniche in modo casuale.

In un’ultima fase a queste è stata applicato l’Aldrete Score ricercando le informazioni nella documentazione presente. Sono stati analizzati due momenti assistenziali: prima della dimissione dalla sala operatoria e la prima valutazione postoperatoria nell’U.O. di appartenenza. I dati rilevati dimostrano che solo un paziente riporta un valore inferiore a quello limite nel momento della prima valutazione. I restanti riportano valori positivi oppure non potevano essere valutati. Alla luce di ciò si è chiesto se questi dati potessero essere attendibili. Purtroppo l’applicazione dell’Aldrete Score comporta la valutazione di informazioni che non sono oggettivate in cartella clinica. Ciò porta a chiedersi quali fossero le condizioni effettive dei pazienti. Dalle informazioni in cartella clinica, a cui è stato applicato lo score, la risposta è positiva e cioè che tutti i pazienti erano in condizioni cliniche ottimali, ma se fossero stati presenti tutti gli items suggeriti nella scala di Aldrete, sarebbe risultata una visione più completa ed oggettiva. I dati raccolti saranno ora oggetto di analisi e discussione da parte della Direzione Medica di Presidio, della Direzione Infermieristica e Tecnica e dei clinici coinvolti per orientare le azioni future nell’organizzazione della Recovery Room. Nei prossimi mesi si avvierà, inoltre, una spe-

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rimentazione dell’Aldrete Score in alcune S.O. e Degenze Chirurgiche dell’Ospedale M. Bufalini di Cesena-Ausl Romagna. Concludendo questo studio ha fornito le motivazione teoriche e pratiche per l’introduzione di una Recovery Room ma, inoltre, ha suggerito di introdurre l’Aldrete Score nella sale operatorie e nei reparti chirurgici come tutela al paziente.

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Ruolo dell’infermiere nella Recovery Room: risultati di un’indagine osservazionale nell’Ausl Romagna-Cesena

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SAVE THE DATE

Carissimi, abbiamo deciso di introdurre, da questo numero della rivista, una nuova sezione dedicata ad Istruzioni Operative riguardanti “Tecniche chirurgiche e di strumentazione”.

L’iniziativa nasce per realizzare un momento di confronto e condivisione di nuove tecniche chirurgiche, ma anche della conoscenza di tempi operatori, di strumenti e materiali di interventi già codificati, ma non effettuati in tutte la Sale Operatorie.

Auspichiamo di riempire questo “contenitore” con i contributi di tutti i soci per condividere tecniche ed esperienze e soprattutto per favorire gli approfondimenti, utili ad allargare gli orizzonti delle proprie conoscenze e competenze attraverso la circolarità di informazioni.

L’ “Expertise” di ognuno di noi, nelle differenti specialità chirurgiche può rilevarsi un utile e proficuo strumento per la crescita di tutti i soci, ma soprattutto divenire determinante nella formazione delle nuove generazioni di professionisti.

L’APPORTO INDIVIDUALE DI OGNUNO DI VOI A QUESTA INIZIATIVA È IMPORTANTE! Inviate il vostro contributo formativo all’indirizzo mail: scientifico@aicoitalia.it

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TECNICHE CHIRURGICHE

By-pass Aorto coronarico

A. ALFARANO Infermiera strumentista - Blocco Operatorio Cardiochirurgia A. O. Dei Colli - Ospedale Monaldi - Napoli

Premessa

L

a stesura di questo articolo, nasce per fornire una linea guida a tutti gli infermieri che si apprestano alla strumentazione cardiochirurgica, della Sala Operatoria di Cardiochirurgia Generale e dei Trapianti , dell’A.O. dei Colli – Ospedale Monaldi.

Queste descrizioni di tecnica chirurgica si riferiscono a quelle relative alla “scuola” di Cardiochirugia della Università degli Studi della Campania “Luigi Vanvitelli” diretta dall’ Ordinario di Cardiochirurgia Prof.ssa Marisa De Feo. Ogni Ospedale, ogni Scuola e ogni chirurgo avranno un loro protocollo nella sequenza degli atti chirurgici, le loro suture , i loro strumenti chirurgici, ma spero che questo documento possa fornire un utile strumento all’approccio di questa branca chirurgica così specialistica.

La rivascolarizzazione chirurgica del miocardio

La rivascolarizzazione chirurgica del miocardio consiste nell’impianto di uno o più bypass tra l’aorta ascendente ed i tronchi coronarici principali che sono l’arteria discendente anteriore, l’arteria circonflessa, le arterie diagonali, la coronaria destra.

La rivascolarizzazione della circonflessa che decorre in sede chirurgicamente poco aggredibile avviene generalmente impiantando il bypass su uno o più dei rami marginali ottusi. La malattia della coronaria destra è caratterizzata da lesioni che frequentemente si estendono fino alla sua periferia per cui comunemente l’impianto del bypass avviene A.I.C.O. - Vol. 31, n. 1, 2019

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sull’arteria discendente posteriore.

La rivascolarizzazione delle coronarie malate può essere ottenuta con diversi condotti.

Si distinguono grafts arteriosi e grafts venosi. Il primo graft arterioso impiegato è stata l’arteria mammaria interna sinistra utilizzata per la rivascolarizzazione della discendente anteriore. I grafts utilizzati possono essere utilizzati in situ (arteria mammaria interna sinistra e destra, arteria gastro-epiploica) configurando un impianto coronarico. Il bypass aorto-coronarico propriamente detto BPAC utilizza un condotto prelevato contemporaneamente alla apertura sternale. Il graft più utilizzato è la vena safena magna autologa la cui preparazione prevede che contemporaneamente alla sternotomia mediana e all’incisione e sospensione del pericardio, la vena venga isolata mediante incisioni multiple di gamba e coscia. Nel caso si utilizzi l’arteria mammaria interna, si procede al suo isolamento dopo la sternotomia mediana, elevando lo sterno con uno speciale divaricatore. In molti casi l’intervento di BPAC viene eseguito in circolazione extracorporea (CEC). La CEC viene allestita con una cannula arteriosa posta nella porzione distale dell’aorta ascendente, fissata all’aorta con due suture a borsa di tabacco fissate con tourniquets, e una monocannula venosa inserita nella vena cava inferiore attraverso una sutura a borsa di tabacco praticata attorno all’auricola destra anche essa fissata con tourniquets. Una volta collegato il paziente alla macchina della circolazione extracorporea si inizia la circolazione extracorporea. Per l’esecuzione delle anastomosi coronariche è necessario un campo esangue e l’arresto del cuore in diastole. Queste condizioni sono necessarie a permettere l’esecuzione di anastomosi coronariche che garantiscano il massimo flusso ematico possibile ed i migliori risultati in termini di pervietà a distanza. Durante la fase di arresto diastolico, il cuore viene protetto attraverso

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By-pass Aorto coronarico

soluzioni cardioplegiche. Le soluzioni cardioplegiche utilizzate si distinguono in soluzioni cristalloidi (St. Thomas, Custodiol, Celsior) e soluzioni ematiche. Attualmente l’arresto cardiaco viene conseguito nella maggior parte dei centri con una cardioplegia ematica calda intermittente. Inoltre la normotermia determina una minor protezione nei confronti del danno neurologico e delle possibili complicanze in corso di CEC. L’esecuzione del bypass prevede dapprima il confezionamento delle anastomosi distali. La sede per l’anastomosi sulla coronaria da bypassare è scelta in base all’esame angiografico.

Una volta completate tutte le anastomosi distali, vengono eseguite quelle prossimali. La parete aortica su cui si eseguono le anastomosi prossimali viene isolata con un clamp tangenziale. In questo modo si sospende il clampaggio e può cominciare la riperfusione coronarica, abbreviando il tempo di arresto cardiaco. Si svezza gradualmente il paziente dalla CEC, si arresta la pompa e si decannula. Effettuata l’emostasi, valutata la stabilità emodinamica del paziente, si posizionano i tubi di drenaggio, i fili per il pace-maker esterno e si passa alla chiusura dello sterno con punti d’acciaio e alla sutura a strati del muscolo e la fascia, il sottocute e la cute.

Strumentario chirurgico

Utilizzeremo il cesto con lo strumentario chirurgico di base, un cesto contente strumentario chirurgico coronarico, ed un cesto con strumentario coronarico specifico per chirurgo operatore.

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Gli strumenti verranno così disposti sui 5 reggiferro partendo da sinistra verso destra e da dietro verso avanti così da averli disponibili in ordine di utilizzo. Spesso la durata degli interventi può richiedere il cambio dello strumentista pertanto un modello unico di disposizione dello strumentario rende più comodo il passaggio di consegne e più fluido l’intervento.

Strumentario coronarico di base

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Strumentario Coronarico specialistico

Prelevare Safena

Materiale occorrente: - Bisturi lama 21 - pinze anatomiche e vascolari corte - portaghi - divaricatori a nastro - divaricatori autostatici - 1 ago bottonuto - lacci di seta 1 e lacci di seta 3/0 - clip blu (medium) - siringa da 20 cc con soluzione fisiologica

Quasi sempre, salvo altre indicazioni, si parte con una incisione due dita sopra il malleolo della gamba sinistra a salire per quanti sono i segmenti di vena che servono per effettuare i bypass. Per prelevare tutta la safena, si effettueranno 6 incisioni: 3 sulla gamba e tre sulla coscia.

- Con il bisturi lama 21 si incide la cute - Con pinze anatomiche e forbici scanalate si scolla il sottocute fino ad individuare la safena.

- Si clippano le collaterali distali alla safena con clip madium (blu) - Si isola la safena con pinza vascolare e forbici - Con l’aiuto di un divaricatore a nastro si isola la safena alle sue estremità (sotto i ponti) - Si procede con il successivo taglio cutaneo con il bisturi a circa 2 cm dalla precedente

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incisione seguendo il decorso anatomico della vena - Una volta raggiunta la lunghezza desiderata in base al numero di graft, si estrae la safena dalle incisioni, si incannula con un ago bottonuto (fissando la vena all’ago con un laccio di seta 1), la safena dal lato distale, quello verso il piede, per essere certi di andare a favore delle valvole unidirezionali presenti nella safena.

- Si legano le collaterali prossimali alla vena con l’ausilio di un mosquito e lacci di seta sottile 3/0. Si prova la chiusura e la tenuta delle collaterali, iniettando della soluzione fisiologica attraverso l’ago bottonuto clampando momentaneamente l’estremità distale della safena con un bulldog - Si clampa con un passafili l’estremità distale, si taglia la safena e si lega il moncone con un laccio di seta 1. A questo punto la safena così preparata viene immersa in una piccola coppetta in soluzione fisiologica - Per chiudere le incisioni: vicryl 2-0 per sottocute, vicryl 3-0 per cute con sutura intradermica.

Prelevare arteria mammaria

Dopo aver effettuato la sternotomia con la relativa emostasi di spongiosa (cera da osso) e periostio (bisturi elettrico) e dopo aver effettuato pericardiectomia a T si posiziona il divaricatore sternale asimmetrico da mammaria. Il peduncolo contenente l’arteria,

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By-pass Aorto coronarico

la vena e il connettivo lasso, si reperta al di sotto della fascia endotoracica nell’area parasternale. Si incide la fascia bilateralmente al peduncolo dal secondo spazio intercostale alla xifoide, e lo si isola fino al V-VII spazio intercostale facendo attenzione a legare i vasi intercostali che si dipartono da esso con delle clip in titanio e coagulando ogni punto di sanguinamento.

Il chirurgo procederà con pinza coronarica e bisturi elettrico con prolunga, a staccare l’arteria mammaria generalmente con tecnica “peduncolata”, chiudendo le collaterali prossimali alla arteria con clip gialle (small) e “coaugulando” le collaterali distali con il bisturi elettrico.

Materiale occorrente: - divaricatore sternale asimmetrico - pinza coronarica - prolunga lama bisturi elettrico - clip blu (medium) - clip gialle (small) - soluzione fisiologica con papaverina calda

Circolazione extracorporea (CEC)

Materiale occorrente: - telino verde medio fissato alla base dello sterno con due bacause - linea ARTERIOSA clampata su verso la testa del paziente (tubo 3/8) - linea VENOSA clampata fissata verso la pancia del paziente (tubo ½) - linea BLU: montare aspiratore di pompa - linea ROSSA: libero e pronta con un ago giallo quando si collegherà all’ago della cardioplegia - linea GIALLA: libera di riserva

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Appena i graft sono pronti, mammaria sx e/o dx e vena safena autologa, si somministra eparina per via sistemica in base al peso del paziente: questa viene generalmente dosata dallo strumentista in una siringa da 5cc/10cc su indicazioni dell’anestesista, (identificata sul tavolo con ago nero).

L’anestesista quindi su disposizione del chirurgo, prende la siringa e somministra l’eparina in vena centrale.

Per un intervento di BPAC : CEC STANDARD normotermia con cannulazione aortica ed atriocavale con monocannula:

N°2 Borse aortiche Poliprolpilene 3/0 N°1 Borsa atriale Polipropilene 3/0 N°1 Borsa per ago cardioplegia Polipropilene 4/0

Incannulazione aortica

- Bisturi lama 11 (corto) e cannula aortica : si stringono le borse con tourniquet e si fissa quest’ultimo con due lacci di seta.

- Si toglie il tappo filtro blu e si mette un clamp serratubo: si collega la cannula aortica al circuito arterioso avendo cura che sia debollato. Si fissa la cannula così collegata al telo con un klemmer retto.

N.B. subito dopo la cannulazione aortica, in attesa della risposta definitiva dell’ACT, i chirurghi - staccano la mammaria (estremità distale) con passafili e forbici.

- sulla mammaria si pone una clip blu e sotto lo sterno si lega il peduncolo con un laccio.

- telino piccolo verde bagnato con soluzione fisiologica calda sul margine sx dello sterno - pinza coronarica (müller) e Potz a 90° all’operatore - 2 pinze coronariche all’aiuto - il chirurgo con la pinza e le forbici di potz a 90° procede dall’alto verso il basso per aprire la fascia del peduncolo della mammaria - può servire Potz dritta per rifinire questa apertura della fascia muscolare del peduncolo - pinza e forbice piccolina per tagliare l’estremità della mammaria (dove aveva messo la clip blu) - posizionamento del bulldog per arrestare momentaneamente il flusso - pinza con anelletti e potz invertite per “aprire” l’arteria Mammaria

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By-pass Aorto coronarico

- pinza con anelletti e potz dritta per rifilare questo taglio - quando la mammaria è pronta si fissa al telo con un klemmerino piccolo e si posiziona una garza con soluzione calda e papaverina.

Incannulazione atriocavale

- Pinza vascolare e forbici all’operatore, pinza (anatomica) all’aiuto.

- L’operatore taglia in prossimità dell’auricola destra ed introduce monocannula a due stadi.

- Si stringe la borsa di tabacco e si fissa al tourniquet con due lacci.

Si collega la cannula alla linea venosa.

N.B.Prima di sclampare il circuito ed andare in pompa attendere risposta del prelievo dell’A.C.T (Activeted Coaugulation Time) che deve essere superiore a 480.

Cardioplegia

Essendo questo intervento effettuato in normotermia , non necessita di raffreddamento pertanto si può procedere al clampaggio dell’aorta e alla seguente somministrazione della cardioplegia nel bulbo aortico attraverso l’ago della cardioplegia già posizionato.

Durante la cardioplegia la linea rossa sarà fermata con la clip presente appositamente.

Per l’esecuzione delle anastomosi coronariche è necessario un campo esangue e l’arresto del cuore in diastole. Queste condizioni sono necessarie a permettere l’esecuzione di anastomosi coronariche che garantiscano il massimo flusso ematico possibile ed i migliori risultati in termini di pervietà a distanza. Durante la fase di arresto diastolico, il cuore viene protetto attraverso soluzioni cardioplegiche. Le soluzioni cardioplegiche utilizzate si distinguono in soluzioni cristalloidi (St. Thomas, Custodiol, Celsior) e soluzioni ematiche. Attualmente l’arresto cardiaco viene conseguito nella maggior parte dei centri con una cardioplegia ematica calda intermittente. Inoltre la normotermia determina una minor protezione nei confronti del danno neurologico e delle possibili complicanze in corso di CEC. La cardioplegia può essere somministrata attraverso due possibili accessi: quello anterogrado e quello retrogrado. La tecnica anterograda prevede l’infusione della soluzione nel bulbo aortico con aorta clampata. La tecnica retrograda si effettua invece con l’introduzione di un catetere a palloncino nel seno coronarico attraverso una borsa praticata nella parte bassa della parete laterale dell’atrio destro.

La retrograda può essere vantaggiosa in alcuni contesti: in caso di malattia coronarica severa, perché le vene non sono affette da aterosclerosi e consentono una più uniforme distribuzione della cardioplegia; in caso di insufficienza aortica o quando è necessario aprire l’aorta per evitare di lesionare gli osti coronarici nel ricorrere alla cardioplegia

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selettiva; in caso di reintervento, perché riduce il rischio di ateroembolismo da materiale aterosclerotico presente nei graft venosi malati.

Inserimento ago della cardioplegia

- Pinza ed ago della cardioplegia all’operatore - lo strumentista purga la linea della cardioplegia. Utilizzando per questo intervento una soluzione cardiolplegica ematica calda (37°C), far defluire la soluzione nel circuito in una coppetta fino a quando non fuoriesce dal circuito solo sangue.

- Si sfila l’ago mandrino e si collega il set già debollato - si collega l’aspiratore di pompa linea rossa e si colloca un ago giallo.

- Terminata l’infusione della cardioplegia il chirurgo apre la clip presente sull’ago della cardiolplegia a doppia via e chiede di avviare l’aspirazione “del rosso” che servirà anche a tenere il letto delle coronarie pressocchè esangue durante il confezionamento delle anastomosi.

L’emivita della dose di soluzione cardioplegia ematica (Calafiore) è di 20’ quindi, se necessario continuare con l’arresto, bisogna ripetere dose ogni 20’.

Confezionamento anastomosi

Appena il cuore sotto l’effetto della cardioplegia si arresta, si posizione il cuore per effettuare le anastomosi distali dei graft in V.S.A.(Vena Safena Autologa). Il terzo operatore indosserà sulla mano sinistra un guanto di filo bagnato e posizionandosi alla sx dell’operatore manterrà il cuore come da indicazione dell’operatore.

By pass sulla destra: Portaghi coronarico medio (o lungo) prolene 7/0 montato al contrario.

By pass su OM(1-2-3): portaghi medio e prolene 7/0 montato al contrario Diagonale: Portaghi corto e prolene 7/0 montato dritto.

Per il confezionamento delle anastomosi distali, in linea di massima la sequenza chirurgica è la seguente.

- Al chirurgo operatore pinza coronarica (müller) e bisturi coronarico (beaver) .

Potrebbe seguire bisturi con lama appuntita.

- All’aiuto 2 pinze coronariche.

- L’operatore incide la coronarica.

- Potz dritta

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- Potz invertita - Dilatatore 1 - Prolene 7/0 montato al contrario.

- Dopo qualche punto “a paracadute”, quando il graft viene calato sulla coronaria, mosquito vestito sul secondo capo del filo.

- Alla fine dell’anastomosi: si tagliano gli aghi della sutura, si da all’aiuto siringa da 20cc con soluzione fisiologica per riempire e spurgare il graft, e si bagnano le mani il chirurgo con soluzione fisiologica calda.

- Forbici per tagliare il filo.

La VSA viene tagliata e preparata (a becco di flauto) con le forbicine piccole e delicate per ogni graft. Se durante il confezionamento delle anastomosi si dovessero estinguere i 20 di minuti di emivita della cardioplegia, questa va ripetuta clampando durante l’infusione la linea rossa di aspirazione (a cura del chirurgo).

Eseguite le anastomosi distali si procede all’innesto della mammaria sull’I.V.A INNESTO AMIS (arteria mammaria interna sinistra) su IVA (interventricolare anteriore)

Per una buona esposizione dell’I.V.A, si posizionano sotto il cuore 2 o 3 garze laparatomiche , l’ultima bagnata con soluzione fisiologica calda.

Per il confezionamento di questa anastomosi la sequenza è pressocchè la seguente: - Chirurgo operatore: Pinza coronarica (müller) e lama coronarica (beaver); potrebbe seguire lama coronarica appuntita) - Aiuto 2 pinze coronariche

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- Potz dritta: in questo caso il chirurgo taglia la coronaria in entrambe le direzioni con la stessa potz - Sonda 1 - Sutura 8/0 (o 7/0) montato dritto sul portaghi coronarico corto e cambio con pinza con gli anelletti - Dopo qualche punto “a paracadute”, quando il graft viene calato sulla coronaria, mosquito vestito sul secondo capo del filo.

- Alla fine dell’anastomosi: si tagliano gli aghi della sutura e si bagnano le mani il chirurgo con soluzione fisiologica calda.

- Il chirurgo rimuoverà il bulldog per verificare la tenuta dell’anastomosi.

- Forbici per tagliare il filo.

- Se si è innestata l’arteria mammaria prelevata con tecnica “peduncolata”, si fisseranno le due estremità del peduncolo con 2 mezzi punti di sutura 6/0 montati su portaghi vascolare corto.

- Rimuovere le 2 o 3 garze laparotomiche che erano posizionate sotto al cuore.

- A questo punto si declampa l’aorta ed il cuore riprenderà ad essere perfuso.

Una volta completate tutte le anastomosi distali, vengono eseguite quelle prossimali. La parete aortica su cui si eseguono le anastomosi prossimali viene isolata con un clamp tangenziale. In questo modo si sospende il clampaggio e può cominciare la riperfusione coronarica, abbreviando il tempo di arresto cardiaco. Questa tecnica non può essere effettuata quando l’aorta ascendente presenta estese placche aterosclerotiche e in tal caso bisogna proseguire in clampaggio totale. Per procedere con le anastomosi prossimali è importante valutare bene la sede d’impianto sulla parete aortica, per garantire un’adeguata lunghezza e una corretta angolazione del graft ed evitare pericolose tensioni, rotazioni e compressioni che possono compromettere l’efficacia della rivascolarizzazione. Le anastomosi prossimali vengono eseguite con tecnica termino-laterale e sutura continua con polipropilene 5-0 o 6-0 a doppio ago.

- Si posizionerà angiostato tangenziale curvo o satinsky media a seconda del numero di prossimali da anastomizzare - Rimozione dell’ago della cardioplegia - Nel buco dell’ago verrà inserito il punch aortico (4mm) per realizzare un foro del diametro di 4mm per anastomizzare il graft di safena sull’aorta.

- Se è più di un graft, bisturi appuntito e punch per realizzare il numero dei fori corrispondenti ai graft da anastomizzare - Il chirurgo prepara la parte prossimale del graft con le forbicine ed appone sul suo decorso un bulldog - Per l’anastomosi prossimale: pinza coronarica müller e portaghi di castrovejo da 5/0.

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By-pass Aorto coronarico

- Appena si passa il punto (polipropilene 5/0 o 6/0), mosquito vestito all’aiuto che lo posizionerà sul primo filo passato nell’anastomosi verso la testa del paziente - Vengono passati un paio di punti a paracadute con l’altro capo del filo, e quindi viene calato il graft venoso sull’aorta.

- Al termine del confezionamento dell’anastomosi, il chirurgo prende i capi del filo a doppio ago con il partaghi: taglio dei fili - Mentre annoda, bagnare le mani del chirurgo con soluzione fisiologica calda.

- Procedere allo stesso modo per il confezionamento degli altri eventuali graft.

- Su ciascuno apporre un bulldog: i bulldog devono essere di un numero pari ai graft venosi. (Es: Coronarico trivasale: arteria mammaria + 2 BPAC in VSA = 2 bulldog) - Al termine del confezionamento delle anastomosi prossimali dei graft venosi, si rimuove il clamp tangenziale curvo.

- Per purgare i graft prima di rimuovere il bulldog, si utilizzerà una siringa con ago da insulina: il chirurgo effettuerà un foro a monte del bulldog. Soddisfatti della purga , si rimuovono i bulldog e il cuore riprenderà la riperfusione anche delle coronarie rivascolarizzate.

- Si comincierà lo svezzamento graduale dalla C.E.C. - Appena il perfusionista confermerà la totale ripresa del cuore, arresto C.E.C.

Decannulazione, emostasi e chiusura

- Decannulazione cannula atriocavale: si tagliano con un bisturi appuntito i due lacci che tenevano la cannula assicurata al tourniquet e si serra la borsa di tabacco.

- La linea venosa verrà liberata della cannula (tagliando prima del raccordo) - Il perfusionista recupererà la quota di sangue presente nella linea, per reinfonderla al pz insieme con il sangue presente nel reservoir - Lo strumentista riempirà la linea venosa con soluzione fisiologica in modo da tener pronto il circuito per ogni eventuale evenienza - Il perfusionista gradualmente restituirà al pz il sangue ancora presente nel reservoir - In questa fase si apporranno i tubi di drenaggio. Ci vorranno due tubi, uno retto mediastinico ed uno curvo pericardico ed un ulteriore tubo curvo se per prelevare la mammaria è stata aperta la pleura - Bisturi appuntito lama 11 corto e sutura in poliestere 1 con la quale verrà confezionata una specie di borsa - Per inserire il tubo: Crawford e tubo dal lato dell’estremità predisposta a passare nell’incisione. Si legherà la sutura precedentemente passata con una tecnica che lascerà sufficiente quantità di sutura da poter essere annotata quando nei giorni successivi i tubi di drenaggio verranno rimossi.

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A. Alfarano

- Terminato il sangue, si procederà alla decannulazione aortica serrando e poi legando entrambe le borse di tabacco fissate alla cannula. Spesso le 2 borse vengono rinforzato con un’ulteriore sutura di polipropilene 3/0 - Si lega la borsa sull’auricola e la si lega con una satinsky piccola ed un laccio di seta 1.

- Emostasi della cavità toracica: si appone una garza laparotomica e si procederà prima con la revisione dell’emostasi dei margini sternali con eventuale aggiunta di cera e utilizzo del bisturi elettrico - Emostasi del letto della mammaria con eventuale apposizione del divaricatore asimmetrico per mammaria e bisturi elettrico con prolunga - Riposizionamento del divaricatore sternale simmetrico con interposte ai margini sternale 2 garze laparotomiche piegate - Controllo dell’emostasi di tutte le fonti chirurgiche: borse aortiche, borsa atriale, borsa cardioplegia, anastomosi distali, anastomosi prossimali - Apposizione dell’elettrodo epicardico : pinza vascolare , portaghi vascolare per l’ago curvo che viene passato sul cuore e tagliato dall’aiuto con una forbice robusta, e portaghi da cute per l’altro ago retto che va passato dall’interno (superfice diaframmatica, verso la base dello sterno, accanto ai tubi, e fissato con dei nodi autobloccanti) - Accostamento del pericardio con sutura di polyglactin 2-0 a protezione di aorta e graft venosi - Apposizione di acciaio: si utilizzano due fili di acciaio montato calibro 5. L’estremità libera da ago va montata su una pinza di faure, con un paio di giri del filo metallico

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By-pass Aorto coronarico

intorno alla pinza in modo da realizzare una presa sicura e non tagliente.

- I margini sternali si serrano con 6/8 punti di acciaio che tagliati con la tronchese vengono avvitati e serrati con un portaghi per acciaio.

- Chiusura a punti staccati della fascia muscolare nel terzo inferiore dello sterno con vicryl 1 - Chiusura a doppio strato dei piani sottocutanei in polyglactin 0 - Chiusura con polyglactin 3-0 con tecnica intradermica della cute - A sterno chiuso si collegano i tubi ad un drenaggio a tre camere (pleurevac) riempito con soluzione fisiologica cosĂŹ come da scheda tecnica - Disinfezione delle incisioni - Apposizione delle medicazioni

Bibliografia

1. W.J. Larsen, Embriologia Umana, Napoli, Ed. Idelson-Gnocchi, 2002 ISBN 8879473417 2. L. Testut, O. Jacobson, Trattato di Anatomia Topografica; vol. 2: Collo-ToraceAddome, Torino, UTET, 1998² ISBN 8802021945 Williams, Anatomia del Gray 2, Zanichelli, Bologna, 2001 ISBN 8808022676 3. W.F. Ganong, Fisiologia Medica, Padova, Piccin Nuova Libreria 2001 ISBN 882991567X 4. Dioguardi, N., G. P. Sanna, Moderni aspetti di semeiotica medica, Roma, S.E.U., 19963 D.L. Kasper, E. Braunwald, A.S. Fauci, S.L. Hauser, D.L. Longo 5. M. Cotrufo, Appunti di Chirurgia Cardiaca, Paparo Edizioni, 2000 ISBN-88-8711124-3

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INFORMAZIONI

BENVENUTI

A RICCIONE 2 - 3 - 4 MAGGIO 2019 Segreteria AICO Via B.Giuliari 2 - 37135 Verona - tel./fax +39 045 8250150 - e-mail info@aicoitalia.it - www.aicoitalia.it Segreteria Organizzativa Casarano Salvatore Caputo Maria Lo Giudice Giovanni A.I.C.O. - Vol. 30, n. 3, 2018

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A.I.C.O.

E.O.R.N.A. European Operating Room Nurses Association

Associazione Italiana Infermieri di Camera Operatoria Società Scientifica

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2 - 3 - 4 MAGGIO 2019 RICCIONE

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XIX CONGRESSO NAZIONALE AICO

Action: Azioni di cura: evoluzioni/involuzioni. Innovazioni e Nuove tecniche chirurgiche Reaction: Reazioni ai conflitti. Modulazione tecnica ed emozionale. Modelli di gestione proattiva. Resilienza Time: Tempi operatori e tempi operatori. I ladri di tempo in sala operatoria. Il “tempo”: il punto di vista dei pazienti.

Solution: Strategie di condivisione multidisciplinare ed interprofessionale. Formazione.

Simulazione.

ARTS: l’assistenza è un’arte; e se deve essere realizzata come un’arte, richiede una devozione totale ed una dura preparazione, come per qualunque opera di pittore o scultore; con la differenza che non si ha a che fare con una tela o un gelido marmo, ma con il corpo umano il tempio dello spirito di Dio. È una delle Belle Arti. Anzi, la più bella delle Arti Belle. (Florence Nightingale)

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PROGRAMMA PRELIMINARE GIOVEDÌ 2 maggio 2019 13.00

Registrazione dei partecipanti

14.30

Apertura XIX CONGRESSO NAZIONALE A.I.C.O. Benvenuto - Presidente A.I.C.O. Regione Emilia Romagna L. Lamera

Saluto delle Autorità Discorso Inaugurale XIX CONGRESSO NAZIONALE A.I.C.O. Presidente Nazionale A.I.C.O. S. Casarano 15.00

Cerimonia di apertura

15.30

Presentazione dei contenuti scientifici R. Cipri 1° SESSIONE: LETTURE MAGISTRALI

Moderatori: S. Casarano - E. Melis 15.45

Empatia sul campo

P. Miglionico

Esperienze a confronto A. Alfarano - M. Caputo - D. Zanirato 17.00

L’esperienza emotiva per una dimensione antropologica delle cure S. Balzan

17.45

L’infermiere digitale: the product is me G. Francioni

18.30

Chiusura lavori

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VENERDÌ 3 maggio 2019 2° SESSIONE: ACTION Azioni di cura: evoluzioni/involuzioni.

Innovazioni e Nuove tecniche chirurgiche Moderatori: R. Cipri - R. Povoli 8.00

Divulgazione scientifica A.I.C.O.: Non solo Eventi...

C. Cicala - A. Alfarano

8.20

Il percorso chirurgico del paziente bariatrico L. Cappelli - G. Lo Giudice

9.00

Protocollo ERAS nella chirurgia colo-rettale M. Perrotti

9.30

TaTME -Trans Total Mesorectal Excission B. Strabaci

10.00

Ansia preoperatoria nel paziente cardiochirurgico: valutazione di un percorso educativo infermieristico personalizzato F. Casagrande

10.30

L’esperto risponde: conducono i presidenti della Regione Toscana e Sicilia C. Marnetto - C. Saitta

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3° SESSIONE: REACTION Reazioni ai conflitti. Modulazione tecnica ed emozionale.

Modelli di gestione proattiva. Resilienza Moderatori: P. Ribetto - G. Zanchi 11.00

Metodologia di valutazione delle risorse umane in sala operatoria C. Buttarelli

11.30

“Job satisfaction” gruppo di studio A.I.C.O. Lazio B. Tomei - L. Ongari

12.00

La resilienza C. Marnetto

12.30

L’Esperto risponde: conducono i presidenti della Regione Sardegna e Campania F. Deplano - S. Errico

13.00

Pausa Pranzo

14.00

TAVOLA ROTONDA

Il Futuro della professione infermieristica in sala operatoria: quali scenari Conduce: S. Casarano Intervengono: S. Andreula - B. Mangiacavalli - D. Massai - F. Venneri 15.00 - 18.00 A.I.C.O. Informa...

Moderatori: M. Caputo - M. Lepore 18.00

Assemblea dei soci A.I.C.O. Elezione Presidente A.I.C.O.

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SABATO 4 maggio 2019 4° SESSIONE: TIME Timeless: il futuro della sala operatoria è senza tempo?

Moderatori: L. Alberti - N. Sannicandro 8.30

I ladri del tempo E. Thiene

8.50

“Tempi Operatòri e Tempi Operatóri” G. Bonometti

9.10

Il tempo in sala operatoria: racconto di un’esperienza S. Casarano - M. Tarani

9.30

L’Esperto risponde: conducono i presidenti della Regione Piemonte e Puglia G. Bisegna - N. Sannicandro

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5° SESSIONE: SOLUTION Strategie di condivisione multidisciplinare ed interprofessionale.

Formazione. Simulazione.

Moderatori: C. Cicala - G. Lo Giudice 10.00

The simulation project: l’arte e la scienza del ricreare uno scenario rele in setting artificiale M. D’Errico - C. Licorni

10.20

Prevenire il Rischio Clinico in sala operatoria: strategia di condivisione multidimensionale E. Malinverno

10.40

Dress Code degli operatori in Sala Operatoria per la prevenzione delle SSI in sala operatoria R. Racalbuto

11.00

L’esperto risponde: conducono i presidenti della Regione Calabria e Lazio V. Ferro - B. Tomei

11.30

Questionario di valutazione ECM

11.45

Assegnazione premi poster

12.00

Chiusura del Congresso e presentazione e saluto del Nuovo Presidente A.I.C.O.

Arrivederci a PALERMO Ritiro documentazione ministeriale per ECM / Consegna attestati di partecipazione

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E.O.R.N.A. European Operating Room Nurses Association

Associazione Italiana Infermieri di Camera Operatoria Società Scientifica

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2 - 3 - 4 MAGGIO 2019 RICCIONE

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XIX CONGRESSO NAZIONALE AICO

3 MAGGIO 2019 LABORATORIO DIDATTICO- SESSIONE DI SIMULAZIONE

“LIVE SURGERY” Sala POLISSENA (4° piano) - ore 15.00-17.00 (Università Brescia - Università Cattolica del Sacro Cuore A. Gemelli, Roma - Università Federico II, Napoli - Università A. Moro, Bari, Università Catania, Università Torino) Esperti d’aula: Coordinatore: Caterina Cicala Equipe Operatoria: Elena Cesaretti, Matteo D’Errico, Carlo Licorni, Simone Saraceni, Mirko Pezone.

Riproduzione simulata di procedure chirurgiche, in cui il partecipante assume un ruolo attivo, impostando strategie risolutive in contesti che riconducono alla pratica quotidiana dell’attività chirurgica ed assistenziale di Sala Operatoria E’ stata richiesta la collaborazione di diverse aziende espositrici che hanno gentilmente fornito materiale per la pratica della simulazione.

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Note

A.I.C.O. ASSOCIAZIONE ITALIANA INFERMIERI DI CAMERA OPERATORIA SOCIETÀ SCIENTIFICA E.O.R.N.A.

European Operating Room Nurses Association

Via B. Giuliari, 2 sc. C - 37135 VERONA (Italy) - Tel. e Fax: 045 8250150 www.aicoitalia.it - e-mail: info@aicoitalia.it

CHI SIAMO MISSION

L’A.I.C.O. è l’associazione degli infermieri che svolgono la loro professione all’interno delle camere operatorie, dei dipartimenti chirurgici e di tutta l’area chirurgica in genere.

La sua costituzione comporta l’impegno di tutti gli associati a cooperare per il perseguimento di uno scopo comune escludendo ogni finalità sindacale, politica e di lucro.

A.I.C.O. nasce il 05 febbraio del 1988 con lo spirito di chi vuole conoscere, confrontarsi con altre realtà del settore, allargare le frontiere del sapere e del saper far fare, valorizzare l’attività infermieristica in sala operatoria e favorire la formazione degli infermieri e degli operatori che ne fanno parte. · Nel 1988 diventa socio AORN (Association Operating Room Nurses). · Nel 1989 il primo Congresso Nazionale. · Dal 1992 è membro dell’EORNA (European Operating Nurses Association). · Da ottobre 2005 è certificata secondo ISO 9001:2008. · Dal 2002 fa parte del GPAIN, (Gruppo Permanente delle Associazioni Infermieristiche Nazionali). · Nel 2010 diventa Società Scientifica. · Dal 2012 è componente del T.I.I.S.O. (Tavolo Interprofessionale interdisciplinare di sala Operatoria). · A.I.C.O. è nel sistema ECM “accreditamento eventi” dal 2003 al 2011; dal 2011 al 2016 è Provider provvisorio. · dal 2016 (4 novembre) è Provider Accrediato Standard n. 2304.

Promuove la qualificazione professionale dell’infermiere di area chirurgica, in particolare l’infermiere di sala operatoria al fine di “Garantire all’utente la migliore assistenza infermieristica nel peri-operatorio” In particolare si propone di: VALORIZZARE l’assistenza infermieristica in Sala Operatoria e ambito chirurgico nelle strutture ospedaliere e nelle istituzioni sanitarie Italiane pubbliche e private.

PROMUOVERE l’attività scientifica di ricerca, di aggiornamento professionale e di formazione permanente degli iscritti anche attraverso la determinazione di programmi annuali di Educazione Medica Continua.

ELABORARE linee guida e procedure. Divulgare i progressi e le informazioni scientifiche relative all’area chirurgica.

FAVORIRE la partecipazione degli infermieri a congressi regionali, nazionali, europei.

ATTIVITÀ

SVOLGERE attività di sensibilizzazione e di formazione attraverso aggiornamenti culturali, formazione continua, gruppi di studio e di soggiorno all’estero.

L’A.I.C.O. coopera in armonia alle vigenti leggi civili e sanitarie, con altre associazioni professionali nazionali e internazionali, Università, strutture sanitarie pubbliche, private e con liberi professionisti. · Pubblica una rivista quadrimestrale, Organo Ufficiale dell’Associazione, e opere monotematiche periodiche. · Gestisce un sito Web www.aicoitalia.it - e-mail: info@aicoitalia.it. · Realizza Congressi Nazionali su tutto il territorio nazionale e numerosi eventi regionali, seminari, giornate di studi, progetti di formazione a distanza (FAD). · Collabora alla ricerca con altre società scientifiche e all’organizzazione di eventi formativi con altre associazioni e Istituti. · Collabora con la Federazione Nazionale degli Ordini delle Professioni Infermieristiche (FNOPI). · Partecipa a gruppi di studio e di ricerca in collaborazione con il Ministero della Salute, con le Università, con le Aziende Sanitarie e gli altri organismi e istituzioni sanitarie pubbliche e private.

Note