Page 1

File de jurnal

2

A mai trecut un an… Ce am făcut cu el? | Dan Mircea Popa

AMF-B mania

3

Anul de luptă împotriva nepăsării!! | Rodica Tănăsescu

VOLUMUL 2, NUMĂRUL 4

DECEMBRIE 2009

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Victor Ionescu Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oana Adina Ştefănescu Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Newsletter

4

Calendarul manifestărilor SNMF | Sandra Adalgiza Alexiu Manifestări medicale internaţionale | Dan Mircea Popa

Cronica web-icarilor

8

Liana Gospodinov, Dan Mircea Popa

Abordarea clinică a...

11

Diagnosticul în astm - Algoritm şi recomandări | Monica Bătăiosu Algoritm de diagnostic – parestezii ale extremităţilor | Rodica Tănăsescu Algoritm de diagnostic – pierderea memoriei | Rodica Tănăsescu

Praxis la superlativ

15

GRIPA AH1N1 | Dan Mircea Popa

Copilul preţios

21

Scarlatina | Daniela Ştefănescu

ABC-ul rezidentului

24

Psihoterapia suportivă de inspiraţie psihanalitică a pacientului vârstnic | Mircea Zgârdău

Util pacientului

27

Gripa AH1N1 şi gripa sezonieră | Sandra Adalgiza Alexiu

Dura Lex, Sed Lex

29

Noutăţi legislative | Victor Daniel Ionescu

Să ne întoarcem în trecut...

31

Ştiţi cine a fost Vincenz Priesnitz? | Daniela Ştefănescu

Colegii noştri scriu...

33

Stresul oxidativ | Elena – Daniela Căşăriu

Cu gândul la...

35

...ce (mai) citim, relaxare, concerte | Dan Mircea Popa, Adina Ştefănescu

Glume

39

Victor Ionescu

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

40


File de jurnal

A mai trecut un an… Ce am f`cut cu el? T

răim împreună vremuri în care timpul nu mai are răbdare. Şi împreună cu el, nici noi nu mai avem răbdare cu nimic şi cu nimeni. Lucrurile se scurg cu o viteză uluitoare. Se fac şi se desfac mai repede decât am crezut. Anul care se va încheia în curând ne-a fost dat de Dumnezeu (pentru unii), de viaţă sau de destin (pentru alţii). Oricum am privi lucrurile, anul care a trecut ne-a fost dat. Dar ce am făcut el? Am încercat ca asociaţie și individual să înţelegem sensurile și nonsensurile hotărârilor luate de alţii pentru noi, sau de noi pentru alţii sau pentru noi înșine. Am pendulat între gândire și răzgândire. A noastră și a celorlalţi… Am dorit cunoașterea pentru noi și recunoașterea noastră în faţa celor din jur (pacienţi, decidenţi, opinie publică). Ce a făcut AMFB-ul cu anul care a trecut? Pentru unii – cei de pe margine – puţin, pentru alţii- foarte mult. Depinde din ce punct de vedere sunt privite lucrurile. Depinde cât de onești suntem cu noi înșine și cu ceilalţi. Privind lucrurile din interior, s-a făcut mai puţin decât se putea face, dar mult mai mult decât părea posibil la începutul anului. Însă un lucru este sigur: s-a muncit mult anul acesta în cadrul AMFB. Fiecare eveniment organizat de Asociaţia noastră (Conferinţa Naţională de Medicina Familiei, Conferinţa de Neuropsihiatrie, Cursul URGEMED, simpozioanele lunare ș.a.m.d.), fiecare membru în plus adus lângă noi (AMF-B având acum peste 500 de membri), fiecare pagină de Jurnal sau de Agendă a presupus muncă, timp și energie. Mai mult sau mai puţin văzute. Mai mult sau mai puţin preţuite. Am reușit să sudăm mai mult Asociaţia și să căpătăm acea mobilitate în intervenţii și în adaptare la realitate, mobilitate necesară supravieţuirii în astfel de vremuri, dându-ne seama că orice abordare de pe poziţii de rigiditate este sortită eșecului. Dar măsura cu care merită cântărit anul care a trecut, este cea a amprentei pe care acesta a lăsat-o în caracterul fiecăruia din noi. Până la urmă, suntem mai mult decât o diplomă, o funcţie sau un titlu – suntem un caracter. Și anul care a trecut a fost bun sau rău, după cum caracterul nostru a devenit mai bun sau mai rău. Și astfel, după cum am lucrat cu caracterul nostru, anul care a trecut a fost un an câștigat sau un an pierdut. Anul care va începe în curând ne va mai fi dat de Dumnezeu (pentru unii), de viaţă sau de destin (pentru alţii). Oricum am privi lucrurile, anul care va veni, ne va fi dat. Ce vom face cu el? Dr. Dan Mircea Popa Redactor Șef


AMF-B mania

Anul de lupt` împotriva nep`s`rii!! Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

Dragi colegi, Iată că vin sărbătorile. Poate vor aduce bucurie și pace și echilibru și în înţelepciune… Grea povară pe capul unui popor amărât și umilit în propria inteligenţă, sărac în propriile valori, lipsit de speranţă și de încredere. Ce pedeapsă avem de ispășit ca să trebuiască să luam totul de la început, ca un veșnic Meșter Manole ? Mereu o populaţie de dezbinaţi, mereu suspicioși, mereu în tabere adverse, mereu bănuitori, manipulaţi ori manipulatori ? Nu mai există înţelegere și empatie și încredere și nici valori ? Poate Moș Nicolae, poate Moș Crăciun să ne aducă pacea sufletească. Avem nevoie să privim în noi. În noi ca oameni, în noi ca breaslă, în noi ca spirit. Așa vom înţelege că valoarea care nu se poate perima este în noi. Forţa interioară, gândul, iubirea, meseria, credinţa, nu ni le ia nimeni. Puterea stă în noi. Să fie clar: nimeni nu ne va oferi nimic, nicicând. Noi suntem cei care putem să ne luăm viaţa, profesia și soarta în propriile mâini. Dar 11300 de minţi frumoase și 11300 de perechi de mâini au o putere de neînfrânt. Suntem poate mici. Poate nu contăm la “curtea boierilor” ca indivizi. Dar, ca breaslă organizată putem conta și, credeti-mă, nu ne pot ignora. Le e frică pentru că suntem de neînlocuit, pentru că fără noi se prăbușește sistemul deja olog al sănătăţii sau mai degrabă al bolii, pentru că suntem mulţi, pentru că suntem organizaţi, pentru că avem pacienţii de partea noastră. Avem un pic de timp să ne tragem sufletul, să ne bucurăm de zâmbetul copiilor și de mângâierea celor dragi și apoi- la treabă. Repet, din punctul meu de vedere vom fi în “anul de luptă împotriva nepăsării”. Încă o dată trebuie să demonstrăm ce putem, cine suntem, ce oferim și, mai ales, ce nu vom mai accepta niciodată. Încă o dată va trebui să ne

consumăm creierul, sufletul, timpul pentru a-i face pe guvernanţi, pe colegi, societatea în ansamblul să conștientizeze că sănătate fără medici nu se poate și că fără medicina de familie sistemul medical nu există. Bineînţeles, vom merge înainte. Am avut bucuria să întâlnesc și la Târgu Mureș și la Iași și la Cluj și la Timișoara colegi minunaţi care mi-au arătat că suntem pe calea cea bună. Am înţeles aproape toţi cine suntem, ce vrem, încotro ne îndreptăm. Am mai înţeles că șansa este în noi. A fost un an greu, dar plin de provocări. Am dovedit pentru prima dată că putem fi uniţi (în majoritate), am făcut o iniţiativă legislativă depusă în Parlament. S-au înfiinţat 6 noi asociaţii profesionale locale judeţene. Am făcut patronatul nostru (PMFB), am făcut parteneriat cu Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie. Am făcut parteneriate cu organizaţiile pacienţilor, cu asociaţiile producătorilor de medicamente. Indiferent de deosebiri, ne leagă nevoia de a forţa guvernanţii să acorde sănătăţii importanţa cuvenită. Dar să revenim la noi înșine… Mai presus de politică, de jocuri ciudate, de piedici, de nebunia înconjurătoare, hai să ne bucurăm de spiritul Crăciunului, de cântecele vesele, de masa împodobită și de zâmbetele celor dragi. Și să sperăm într-un an de normalitate. La Mulţi Ani !!

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

3


NEWSLETTER

Calendarul manifest`rilor SNMF Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

Nr

Manifestare

Caracter

Tema

IANUARIE Patologia sarcinii și a nounăscutului Naţională Tema organizaţională FEBRUARIE Local Ghiduri, pro și contra - Boli respiratorii, Alergii Regională Zilele craiovene ale MF Regională Maramedica

1

Simpozion

2

Conferinţă

3

Simpozion

4 5

Conferinţă Conferinţă

6

Simpozion

7

Conferinţă

8

Simpozion

9

Conferinţă

MARTIE Patologie endocrinologică frecvent întâlnită la copil și adult. Naţională Medicina de familie - Diversitate și Complexitate APRILIE Local Boli neurologice și psihice ale copilului și adultului tânăr. Regională Temă știinţifică nefinalizată

10

Simpozion

Local

11

Conferinţă

12 13

Conferinţă Conferinta

MAI Cure de slăbire, obezitate, bulimie, anorexie, modă și patologie. Regională Temă știinţifică nefinalizată IUNIE Regională Zilele medicale covasnene Naţională URGEMED

14

Conferinţă

Regională Atitudini și aptitudini în practica MF CNSMF

4

Local

Organizator

Local

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Persoana de contact

AMF Bucuresti Daniela Ștefănescu FNPMFR Doina Mihailă

Perioada 1/14/2010 20-23.01.2010

AMF Bucuresti Daniela 2/11/2010 Ștefănescu AMF Dolj Adriana Dogaru 19-20.02.2010 AMF Gheorghe 18-20.02.2010 Maramureș Lascu AMF București Daniela Ștefănescu AMF București Sandra Alexiu

3/11/2010

AMF București Daniela Ștefănescu AMF Bihor Eva Monica Vajda

4/8/2010

AMF București Daniela Stefanescu AMF Suceava Irina Franciuc

5/13/2010

AMF Covasna Academia Română și AMF București

iunie 10-12.06.2010

Lucia Sereș Rodica Tănăsescu Dragoș Vinereanu Elvira Chirilă

24-27.03.2010

9-10.04.2010

21-23.05.2010

18-19 .06.2010


NEWSLETTER

15

Curs

Local

Școala de Vară Horezu I

AMF Vâlcea

Cristiana Baraganescu

18-20.06.2010

16

Conferinta

Naţională

IULIE Ziua Medicului de Familie

AMF Prahova

2-4.07.2010

17

Curs

Local

Școala de Vară Horezu II

AMF Vâlcea

Simona Schnellbach Cristiana Baraganescu

18

Conferinţă

SEPTEMBRIE Regională Temă știinţifică nefinalizată

19

Simpozion

Local

20

Conferinţă

Regională

21

Conferinţă

Regională

22

Conferinţă

Regională

23

Simpozion

Local

24

Conferinţă

Regională

25

Simpozion

Local

26

Conferinţă

Ce e nou în abordarea bolilor cardiovasculare Regională Zilele Medicale Caracalene

27

Simpozion

Local

Bolile infecţioase mereu în actualitate Probleme de diagnostic si tratament in medicina de familie OCTOMBRIE Zilele Medicale Satmarene, ediţia a VII-a Medicina de familie - prima linie în asistenţa medicală Boala neoplazică, prevenţie și depistare precoce NOIEMBRIE Neuropsihiatrie pentru MF

DECEMBRIE Sănătatea și abuzurile noastre de fiecare zi

AMF Popa Zitta Constanta Rozalia AMF Bucuresti Daniela Ștefănescu AMF Bacau Marilena Căliman AMF SatuMare AMF Brăila

16-18.07.2010

2-4.09.2010 9/9/2010 23-25.09.2010

Calin Bumbuluţ 7-9.10.2010 Ileana Branza

7-9.10.2010

AMF București Daniela Ștefănescu

10/14/2010

AMF București Cristian Sever Oana AMF București Daniela Ștefănescu AMF/ MG Olt Dr. Viorel Rădulescu

5-6.11.2010

AMF București Daniela Ștefănescu

12/9/2010

11/11/2010 20-21.11.2010

N.R.: Autorul articolului „Din bucuriile unei Conferinţe internaţionale“ apărut în Jurnalul Medicului de Familie, nr. 3/2009 este Dr. Sandra Alexiu. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

5


NEWSLETTER

Manifest`ri medicale interna]ionale

www.wonca2010cancun.com/

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

IANUARIE 9-16 Ianuarie, 2010 Adventures In Medicine - When the Environment Fights Back Campitello, Italy 14-15 Ianuarie, 2010 Emergency Medicine 2010 London, England, United Kingdom 21-22 Ianuarie, 2010 Advances in Chronic Pain Management London, United Kingdom

FEBRUARIE 25-27 Februarie, 2010 9th Genoa Meeting on Hypertension, Diabetes and Renal Diseases Genoa, Italy 26-28 Februarie, 2010 International Congress of Cardiology (ICC) Hong Kong, Hong Kong

MARTIE 10-13 Martie, 2010 25th International Conference of Alzheimer’s Disease International (ADI) Thessaloniki, Greece 27-30 10-13 Martie, 2010 9th French Congress for Geriatric Care Paris, France 6

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Association for Research on Adolescence Vilnius, Lithuania 27-28 Mai, 2010 Alzheimer’s Disease: Update on Research, Treatment, and Care San Diego, CA, Guyane 19-23 Mai, 2010 Wonca World Conference of Family Doctors Cancun, Mexico

IUNIE 25-26 Martie, 2010 3rd National Child and Adolescent Addictions London, England, United Kingdom 29 martie – 01 Aprilie 2010 15th Annual Primary Care in Paradise Kauai, Hawaii, United States

APRILIE 4-9 Aprilie, 2010 Primary Care Medicine: Update 2010 Maui, HI, United States 9-10 Aprilie, 2010 Congresso Nazionale Associazione Italiana Medici Di Famiglia La medicina generale di fronte a nuovi scenari clinico-assistenziali Abano Terme, Padova, Italy http://www.aimef.org/index.html

30 Aprilie, 2010 Diabetes and Endocrinology Update for Family Physicians Toronto, ON, Canada

MAI 3-6 Mai, 2010 International Federation on Ageing 10th Global Conference Melbourne, Australia 12-15 Mai, 2010 12th Conference of European

10-12 Iunie, 2010 AHS 2010 - International Conference on Adult Hearing Screening Cernobbio, Italy 10-12 Iunie, 2010 Role and Impact of Mathematics in Medicine Paris, France 16-18 Iunie, 2010 XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Valencia, Spain 16-19 Iunie, 2010 World Congress of Cardiology Beijing, China 24-26 Iunie, 2010 Congrès de la Médecine Générale France Nice Acropolis, France http://www.congresmg.fr/

IULIE 01-04 Iulie, 2010 The 1st International Congress on Longevity, Health and Aging (CoLONGY) Barcelona, Spain 04-09 Iulie, 2010 18th Annual Primary Care Conference Kiawah Island, South Carolina, United States


NEWSLETTER

29-31 Iulie, 2010 American Academy of Family Physicians (AAFP) National Conference 2010 Kansas City, MI, United States

AUGUST 4-9 August, 2010 The 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics (IPA 2010) Johannesburg, South Africa 8-13 August, 2010 Essentials of Primary Care: A Core Curriculum for Ambulatory Practice San Francisco, CA, United States

SEPTEMBRIE 21-24 Septembrie, 2010 9th Congress of the European Federation of Internal Medicine

(EFIM) Stockholm, Sweden 23-25 Septembrie, 2010 Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Dresden, Germany http://www.degam.de/kongresse.html

29 Septembrie – 01 Octombrie, 2010 European Union Geriatric Medicine Society 6th Congress Dublin, Ireland

OCTOMBRIE 6-9 Octombrie, 2010 WONCA Europe Regional Conference Malaga, Spain http://www.woncaeurope2010.org/ modules.php?name=webstructure&idwe bstructure=441&n=1258879807

5-8 Octombrie, 2010 18th International Congress on

Palliative Care Montreal, QC, Canada 14-16 Octombrie, 2010 Family Medicine Forum Vancouver, BC, Canada 27-29 Octombrie, 2010 Primary Care Medicine: Principles and Practice San Francisco, CA, United States

NOIEMBRIE 11-14 Noiembrie, 2010 The First International Multidisciplinary Forum on Palliative Care Budapest, Hungary 25-27 Noiembrie, 2010 27° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Generale Florence, Italy

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

7


CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

Disfuncţia erectilă (DE) În urma unor cercetări recente efectuate la Centrul medical Rambon din Haifa, Israel, s-a ajuns la concluzia că terapia prin ultrasunete, asemănătoare cu cea folosită la litotripsie, dar la o intensitate de 10 ori mai mică, poate trata DE la pacienţii cu DE vasculogenică. Pacienţii implicaţi în cercetare au urmat un protocol de tratament de 3 săptămâni cu ședinţe bisăptămânale și o reluare a curei după o pauză de 3 săptămâni. Rezultatele au fost pozitive și s-au menţinut și după o verificare la 6 luni. Nu au existat efecte secundare. Este pentru prima oară când s-ar putea vorbi despre o vindecare efectivă, spre deosebire de întrebuinţarea inhibitorilor de 5 fosfodiesterazei care produce numai o ameliorare funcţională. Sursa: Medscape

Testul de mers: măsură obiectivă a statusului fizic și predictor cardiovascular Un posibil test de mers ar putea fi inclus în verificarea de rutină a pacienţilor vârstnici. S-a demonstrat recent că o viteză de mers redusă 8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Dr. Dan Mircea Popa

Medic specialist MF

este direct proporţională cu o rată crescută a deceselor de boală cardiovasculară. Testul poate fi aplicat de rutină în orice cabinet medical, măsurându-se cu ajutorul unui cronometru durata necesară parcurgerii a șase metri. Studiul a fost efectuat pe 3047 de pacienţi cu vârste cuprinse între 65 și 85 de ani, în trei orașe din Franţa. Pacienţii au fost evaluaţi din punct de vedere al factorilor de risc CV, din doi în doi ani timp de 5 ani. În această perioadă au fost raportate 209 decese dintre persoanele implicate în experiment. Studiul Cesari & Co a stabilit că pacienţii care au avut o viteză de mers sub 1m/sec, au fost cei susceptibili de deces cardiovascular. Acest test obiectivează starea fizică a pacientului mai bine decât întrebările adresate pacienţilor referitoare la cât de des obișnuiesc să facă exerciţiu fizic pe săptămână. Autorii remarcă faptul că rezultatul este asemănător cu cel în care o persoană este interogată cât mănâncă, în comparaţie cu măsurarea greutăţii acesteia. Nu s-a constatat în schimb nicio legătură cu decesele prin cancer. Sursa: Medscape

Screeningul cancerului de sân: dispute în lumea medicală americană Recomandările Societăţii Americane de Cancer sunt: - screening mamografic anual începând cu vârsta de 40 de ani și continuând atâta vreme cât femeia prezintă o stare generală bună (chiar și peste 75 de ani). - decizia de a opri verificarea mamografică anuală va trebui luată individual, punând în balanţă potenţialele beneficii și riscuri, în contextul statusului de sănătate a pacientei și a longevităţii estimate. Spre deosebire de aceste recomandări, au apărut noile recomandări ale USPSTF, reprezentând poziţia unei societăţi independente guvernamental, susţinută de Agency For Health Care Research and Quality. Acestea consideră inoportun screeningul de rutină mamografic la femeile între 40 și 49 de ani, recomandând însă un screening bianual mamografic între 50 și 74 de ani. USPSTF consideră insuficient evaluate beneficiile și riscurile screeningului mamografic la femeile peste 75 de ani. Sursa: Medscape

Studiul ALLHAT din nou în actualitate – noutăţi la 10 ani Acest studiu remarcabil (AntiHY Hipertensive and Lipid-Lovering Treatment to Prevent Heart AttacK Trial), care a durat cinci ani (1994 -1999) și a înrolat 40.000 de pacienţi a ajuns la etapa de raportare după 10 ani. Datele iniţiale au creat vii dezbateri în lumea medicală, deoarece au repoziţionat un medicament vechi și ieftin Chlortalidona, diureticul


CRONICA WEB-icarilor

tiazidic care s-a demonstrat chiar mai eficient decât nou descoperitele și scumpele antihipertensive moderne. Concluziile acestei etape de urmărire la 10 ani, au reconfirmat principii cunoscute: - scăderea TA este cel mai important element în prevenirea deceselor CV și numeroase clase de medicamente au arătat un beneficiu în acest sens; - terapia combinată este de obicei necesară pentru control, neexistând un anumit medicament sau clasă de medicamente superioare (deși în anumite circumstanţe pot fi preferate anumite tipuri de antihipertensive). Concluzia finală a fost aceea că amlodipina, lizinoprilul și doxazosina nu au fost superioare diureticului tiazidic, cu privire la prevenţia evenimentelor CV (infarct miocardic non fatal și decese prin boală coronariană). După 10 ani de urmărire nu au fost diferenţe între medicamentele studiate în ceea ce privește AVC. Grupul studiat sub diuretic a avut rezultate mai bune în ceea ce privește IC comparativ cu celelalte grupuri. Pacienţii care au dezvoltat DZ sub diuretic au avut un risc CV mai mic decât cei care au dezvoltat DZ sub celelalte medicamente studiate. Sursa: Medscape

Statinele și sepsisul Rezultatele unei noi meta-analize sugerează că statinele sunt utile prevenirea și tratamentul infecţiilor severe, inclusiv bacteriemie și sepsis. (Archives of Internal Medicine 2009). “Concluziile noastre sugerează că pacienţii care prezintă diferite forme de infecţii și urmează tratament cu statine au o evoluţie mai

bună a vindecării, inclusiv o șansă de supravieţuire mai bună”, scrie autorul principal al studiului Dr. Imad Tleyjeh. “Mai mult decât atât, folosirea statinelor este asociată cu un risc mai mic de infecţii.” Alte studii au sugerat faptul că pacienţii aflaţi în tratament cu statine sunt mai puţin predispuși să contacteze gripă și înregistrează o rată mai mică cu până la 50% a mortalităţii prin gripă. Mecanismul exact de acţiune al statinelor în acest context este necunoscut, dar s-ar datora efectului imunomodulator și antiinflamator al acestora. Se recomandă precauţie însă în folosirea statinelor în cazuri de sepsis deoarece disfuncţia hepatică și miozita (specifice tratamentului cu statine), influenţează negativ evoluţia stării septice.

Poluarea aerului și apendicita

Un studiu publicat în The American Journal of Medicine (iulie 2009) demonstrează din nou rolul favorabil al alăptării copilului în scăderea riscului și a bolilor cardiovasculare la vârsta adultă. Subiecţii care au fost luaţi în studiu, în număr de 962 fac parte generaţia a treia a binecunoscutului Framingham Heart Study. Studiul a arătat ca beneficiile alăptării se extind dincolo de perioada copilăriei. Astfel, rezultatele au arătat niveluri mai ridicate ale HDL colesterol și un indice de masă corporală mai mic la persoanele adulte care au fost alăptate în copilărie cel puţin o lună.

Apendicita are legătură cu poluarea aerului? La această întrebare au răspuns autorii unui studiu făcut în Canada, pe un lot de 1,389 pacienţi, între anii 1999-2002 și publicat în Canadian Medical Association Journal (oct. 2009). S-a încercat să se stabilească o corelaţie între apariţia apendicitei și prezenţa în aerul atmosferic a unor concentraţii crescute de monoxid de carbon, ozon, dioxid de azot și dioxid de sulf. Concluzia studiului a fost că tinerii au avut o incidenţă mai crescută a apendicitei legată de depășirea concentraţiei medii acceptate de ozon, în timp ce adulţii au prezentat o incidenţă mai crescută a apendicitei după o expunere la un mediu poluat cu dioxid de azot. Bărbaţii au fost mai des vizaţi de această asociere (poluare-apendicită) decât femeile. Mecanismele prin care poluarea aerului poate crește riscul de apendicită sunt necunoscute. Sunt invocate creșteri ale celulelor proinflamatorii, citokine sau TNF. Prin urmare, expunerea la poluanţi atmosferici, fie prin inhalare sau ingestie, poate induce reacţii inflamatorii, care sunt de asemenea, evidente în apendicită. Așa cum eliberarea compușilor de ardere a motorinei duce la creșterea sensibilităţii la acţiunea bacteriană și virală în infecţii pulmonare, prin afectarea mecanismelor de apărare antimicrobiană, tot așa poluarea aerului ar afecta în mod similar imunitatea gastro-intestinală, expunerea la poluanţi putând crește riscul de invazie bacteriană specifică apendicitei.

Sursa: The American Journal of Medicine, www.amjmed. com

Sursa: The Canadian Medical Association Journal, www. cmaj.ca

Sursa: www.globalfamilydoctor.com

Alăptarea copilului și bolile cardiovasculare ale adultului

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

9


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Diagnosticul în astm - Algoritm [i recomand`ri Dr. Monica Bătăiosu Medic primar MF

Preluat din «Îndrumatorul pentru implementarea recomandărilor de bună practică în cabinetul medicului de familie»

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

11


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Factori care cresc probabilitatea dignosticului de astm -

-

Asocierea mai multor simptome de astm Anumite caracteristici ale simptomelor prezente: y variabile ca intensitate în timp (chiar intermitente cu perioade asimptomatice) y se agravează în timpul nopţii sau dimineaţa devreme y apar după efort, expunere la alergene: polen, praful de casă, animale; infecţii virale, substanţe chimice, fum de ţigară; medicamente (aspirină, AINS sau β-blocante) y se ameliorează sau dispar după medicaţie antiastmatică Istoric familial de astm; Istoric personal sau familial de boli atopice (dermatită atopică, rinită alergică); raluri sibilante și/sau expir prelungit bilateral difuz la auscultaţia toracică VEMS sau PEF scăzut fără o altă explicaţie eozinofilie periferică fără o altă explicaţie

Factori care scad probabilitatea dignosticului de astm

-

Debutul simptomelor după 40 de ani; Istoric vechi de fumător înainte de debutul simptomelor; Simptomele apar numai în context infecţios (la adult); Tuse cronică productivă, în absenţa wheezingului sau a constricţiei toracice; Examen clinic pulmonar repetat normal la un pacient simptomatic în momentul examinarii; Boli cardiace asociate. PEF sau spirometrie normale la un pacient simptomatic în momentul determinării

Recomandări:

1

Diagnosticul de astm va fi luat în considerare la orice pacient care prezintă cel puţin unul din simptomele sugestive de astm, indiferent de vârstă.

2

La orice pacient cu simptome de astm se recomandă evaluarea factorilor ce cresc sau scad probabilitatea diagnosticului de astm.

3

Nu excludeţi un diagnostic de astm doar pe baza unui examen fizic pulmonar normal.

4

Spirometria este metoda recomandată pentru identificarea obstrucţiei bronșice și măsurarea severităţii sale. Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient FĂRĂ simptome în momentul

12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

efectuării manevrei nu exclude astmul. Existenţa unor parametri spirometrici normali la un pacient CU simptome în momentul efectuării manevrei scade probabilitatea de astm și impune efectuarea de investigaţii pentru alte boli.

5

Efectuaţi un test de reversibilitate la bronhodilatator la toţi pacienţii cu suspiciune de astm și obstrucţie bronșică confirmată spirometric, cu măsurarea VEMS înainte și după administrarea bronhodilatatorului. Consideraţi o creștere a VEMS cu > 400 mL la 15-30 de minute după administrarea a 400mg de salbutamol inhalator ca și confirmare a astmului.

6

Folosiţi peakflow-metria pentru identificarea obstrucţiei din astm și a unui răspuns la bronhodilatator sau corticosteroid DOAR când este imposibilă efectuarea spirometriei.

7

Consideraţi o creștere a PEF cu > 60 L/min după administrarea unui bronhodilatator sau a unui corticosteroid (similar cu creșterea VEMS) ca și confirmare de astm.

8

Măsurarea inflamaţiei bronșice nu este indicată în practica medicală curentă pentru diagnosticul astmului.

9

Evaluarea alergologică pentru sensibilizarea la aeroalergene este indicată la pacienţii cu astm persistent, mai ales la adolescenţi și adulţi tineri.


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Algoritm de diagnostic – parestezii ale extremit`]ilor Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Formator MF

Adaptare după Jo Griffith şi Mark Dambro

A. Parestezii constante

b.2.3. fractură coloană cervicală sau lombară b.2.4. alte cauze de compresie medulară

1. Istoric de traumatism -

hematom sau contuzie cerebrală sau spinală hernie de disc fractură prin compresie

2. Fără istoric de traumatism 2.1. Administrare recentă de alcool sau medicamente: Neuropatie toxică 2.2. Fără administrare recentă de alcool, toxice sau de medicamente: a. Edem papilar, afectare de câmp vizual sau semne neurologice a.1. tumori cerebrale a.2. boli cerebrovasculare a.3. sleroză multiplă b. Fără edem papilar, fără defecte de câmp vizual sau semne neurologice b.1. Fără radiculopatie b.1.1. Reflexe diminuate ale membrelor – neuropatie Anemie pernicioasă b.1.2. Reflexe normale ale membrelor sindrom de canal carpian boală vasculară periferică b.1.3. Reflexe exagerate ale membrelor scleroză multuiplă anemie pernicioasă boli ale măduvei spinării b.2. Cu radiculopatie b.2.1. hernie de disc b.2.2. spondiloză

B. Parestezii intermitente -

Epilepsie Migrenă AIT Scleroză multiplă

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

13


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Algoritm de diagnostic – pierderea memoriei Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Formator MF

Adaptare după Jo Griffith şi Mark Dambro

Fără istoric de traumatism

B. Istoric de traumatism

1. Istoric de uz sau abuz de alcool sau medicamente

1. Comoţie cerebrală 2. Hematom epidural sau subdural

1.1 1.2 1.3 1.4

alcoolism encefalopatie Wernicke Sd. Korsakoff dependenţă medicamentoasă

2. Fără istoric de uz sau abuz de substanţe 2.1 Fără edem papilar sau cu semne neurologice de focar a. Paloare sau anemie - anemie pernicioasă b. Fără paloare sau anemie - istoric de comportament sexual cu risc - sifilis - SIDA - fără istoric de de comportament sexual cu risc - edeme fără godeu – mixedem - fără edeme - coree, tremor, rigiditate – b. Parkinson – Coree Huntington - fără coree, tremor, rigiditate - anxietate cronică - depresie - simulare - B. Alzheimer - ATS - encefalopatie metabolică 2.2 Edem papilar sau semne neurologice de focar - Tumori cerebrale - Afecţiuni neurologice degenerative - Afecţiuni demielinizante sau inflamatorii - Boli vasculare cerebrale

14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


PRAXIS LA SUPERLATIV

GRIPA AH1N1 Informa]iile prezentate în continuare sunt preluate [i prelucrate cu permisiunea autorilor dintr-un material pus la dispozitie de Institutul de S`n`tate Public` Ia[i - Sec]ia Epidemiologie [i Direc]ia de S`n`tate Public` Neam]. Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Transmiterea virusului: Principala cale de răspândire a virusului: de la om la om prin tuse și strănut. Picăturile de la o persoană infectată pot ajunge pe suprafeţele din mediu (ex. mese). Virusul se poate răspândi de pe acele suprafeţe dacă o persoană vine în contact cu picăturile și apoi își atinge ochii, nasul, gura, înainte de a se spăla pe mâini. Virusul se poate răspândi de asemenea, când o persoană infectată tușeste sau strănută în palmă și apoi atinge diferite suprafeţe (telefon, întrerupător electric, jucării, etc) înainte de a se spăla pe mâini. O altă persoană se îmbolnăvește dacă atinge suprafeţele respective și apoi își atinge ochii, nasul, gura, înainte de a se spăla pe mâini. Virusul gripal poate supravieţui 2- 8 ore pe suprafeţe dure din mediu (mese, uși, birouri). Suprafeţele sunt atinse mult mai frecvent decât sunt curaţate și dezinfectate. De aceea, este foarte importanta spălarea frecventă a mâinilor, evitarea contactului mâinilor cu faţa și păstrarea suprafeţelor curate pentru a preveni răspândirea germenilor.

Imaginile utilizate au caracter pur ilustrativ, persoanele prezentate avand strict rolul de model. Sursa: http://www.sxc.hu/

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

15


PRAXIS LA SUPERLATIV

Limitarea răspândirii virusului gripal pandemic Respectarea corectă a practicilor curente de igienă: Acoperiţi nasul și gura cu o batistă când strănutaţi sau tușiţi, apoi aruncaţi batista la gunoi și spălaţi-vă pe mâini. Acoperiţi gura și nasul cu mâneca și nu cu plama dacă nu aveţi batistă când strănutaţi sau tușiţi. Spălaţi-vă mâinile cât mai repede posibil după tuse, strănut sau după ce suflaţi nasul. Folosiţi apă și săpun și spălaţivă mainile cel puţin 15-20 de secunde; sau Folosiţi șerveţele pentru mâini pe bază de alcool sau geluri sanitare pentru mâini pe bază de alcool (60-95% alcool); frecaţi aceste produse de mâini până ce se usucă. Spălaţi-vă pe mâini des, în special dacă sunteţi bolnav, mai ales dacă atingeţi nasul, gura, ochii. Spălaţi-vă întotdeauna pe mâini înainte de masă. Să aveţi cu dvs. produse de curăţat mâinile pe bază de alcool dacă ieșiţi în public (serveţele umede). Învăţaţi copiii să respecte practicile corecte de igienă deoarece germenii sunt frecvent răspândiţi în mediul școlar.

Măsuri de siguranţă luate în mediul non-spitalicesc Virusul gripal este printre cele mai puţin rezistente microorganisme la dezinfecţia chimică. De aceea, curăţarea de rutină și strategiile de dezinfecţie utilizate în timpul sezoanelor gripale pot fi aplicate 16

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

pentru managementul mediului în pandemiile de gripă. Se recomandă următoarele măsuri: Respectarea regulilor de igienă personală, igiena corectă a mâinilor, igiena respiratorie sunt în mod special importante pentru a preveni răspândirea virusului gripal în unitaţi non-medicale și în comunitate. Școlile pot închide clase iar firmele, întreprinderile pot lua în considerarea “distanţarea socială” ca strategie precoce de control în timpul unei pandemii moderate sau severe de gripă. Cele mai multe măsuri de control se bazează pe curăţarea în mod regulat a celor mai multe suprafeţe și utilizarea ţintită a dezinfectanţilor pentru suprafeţele atinse frecvent cu mâna. Păstrarea suprafeţelor curate de murdăria vizibilă, cu detergenţi și apă sau produse de curăţat, urmate de clătire cu apă. Repetarea aplicării dezinfectanţilor pe suprafeţele meselor și birourilor nu este necesară. Utilizarea odorizanţilor de cameră pentru dezinfecţie nu este recomandată. Urmărirea cu atenţie a instrucţiunilor de pe etichetă, sesizarea oricăror atenţionări privind periculozitatea substanţelor, pentru a folosi echipament de protecţie personal, ex. mănuși). A nu se amesteca dezinfectanţii și produsele de curăţat decât dacă se specifică pe etichetă că este sigur să faceţi asta. Combinarea anumitor produse poate fi periculoasă, rezultând răni grave sau moarte. Curăţarea cu săpun sau detergent în apă este primul pas în tratarea suprafeţelor. Curăţarea va îndepărta reziduurile organice și murdăria care ar reduce altfel eficacitatea dezinfectan-


PRAXIS LA SUPERLATIV

ţilor la pașii următori. Nu există indicaţii pentru procedeele de curăţare altele decât cele de rutină. Se utilizează orice tip de săpun sau detergent disponibil în comerţ. Apa poate fi caldă sau rece, sau așa cum se recomandă pe eticheta produsului utilizat. Dacă dezinfectanţii înregistraţi EPA nu sunt disponibili, se utilizează o soluţie diluată(1:100 volum/volum, aproximativ 600 părţi per million [ppm]) de sodium hypochlorite (agent de înălbire) pentru a dezinfecta suprafeţele din baie. Pentru a prepara această soluţie se adaugă 1 lingură de agent de înălbire la un sfert de apă curată. Se aplică pe suprafaţa curăţată, preferabil cu un material textil îmbibat cu soluţie și se lasă să acţioneze minim 3 – 5 minute. Curăţarea și dezinfecţia suprafeţelor comune, atinse frecvent, în case cu un detergent/ dezinfectant în concordanţă cu instrucţiunile de pe etichetă (ex. cuptoare cu microunde, mânerele frigiderelor, clanţele ușilor). Ștergerea frecventă a obiectelor electronice atinse frecvent (ex. întrerupătoare de curent, telecomandă etc.) cu șerveţele îmbibate cu material dezinfectant Purtaţi șerveţele îmbibate cu material dezinfectant în autoturisme sau suprafeţele din mașină.

Recomandări pentru manevrarea rufelor Adunaţi cu atenţie rufele murdare, lenjeria fără prea multe mișcări; de exemplu, nu scuturaţi cearșafurile când le îndepărtaţi de pe pat. Spălaţi-vă mâinile după ce aţi manevrat lenjeria murdară. Folosiţi mașina de spălat, detergenţi și produși adiţionali (balsam de rufe) cum faceţi de obicei. Urmăriţi instrucţiunile de pe etichetă pentru detergenţi și aditivi. Uscaţi rufele curate cum faceţi de obicei. Curăţaţi-vă mâinile înainte de a îndepărta lenjeria sau rufele curate din mașină sau uscător, în special dacă aţi tușit sau strănutat în palmă. Recomandări pentru manevrarea gunoaielor Aruncaţi batistele într-un coș de gunoi după ce au fost folosite pentru strănut, tuse, suflat nasul. Plasaţi coșul de gunoi într-un loc accesibil. Evitaţi să atingeţi batistele folosite sau alte resturi menajere când goliţi coșul de gunoi. Curăţaţi-vă mâinile după golirea coșului de gunoi.

-

imbrăcăminte de protecţie în timp ce se manipulează și se folosește nediluat. - nu se amestecă cu acizi tari pentru a evita eliberare de clor gazos. - coroziv pentru metale B. Var pulbere, 7g/l cu 70% clor disponibil Scop: Toalete/ băi (folosit în loc de var lichid dacă acesta nu este disponibil). Precauţii de utilizare: aceleași ca mai sus. C. Alcool 70%, izopropil, alcool etilic și alcool metilic Scop: suprafeţe metalice netede, faţa superioară a meselor și alte tipuri de suprafeţe pe care varul nu poate fi utilizat. Precauţii de utilizare: - inflamabil, toxic. - utilizare numai în arii bine ventilate, evitarea inhalarii. - se ţine la distanţă de surse de căldură, echipamente electrice, suprafeţe fierbinţi. - va fi lăsat sa se usuce complet.

Măsuri de siguranţă luate la nivelul unităţilor medicale Precauţiuni de izolare

Substanţe dezinfectante indicate a fi utilizate Virusul H1N1 este inactivat de alcool de 70 și de clor, astfel se recomandă spălarea suprafețelor cu un detergent neutru, urmată de o soluţie dezinfectantă. A. Hipoclorit de sodiu 1% folosit în diluţie, 5% soluţie pentru a fi diluat 1:5 în apă Scop: dezinfectarea materialului contaminat cu sânge și alte produse patologice. Precauţii de utilizare: - folosit în arii bine ventilate.

Plasarea adecvată a pacienţilor cu status infecţios este o componentă semnificativă a izolării și a precauţiilor. Spaţiul de izolare trebuie să respecte anumite condiţii standard care să permită limitarea transmiterii microorganismelor: - identificarea unui spaţiu într-o zonă cu acces separat; - rezervă cu un singur pat, având grup sanitar si chiuveta proprie; - postul de spălare va fi dotat cu dispenser de săpun și șervete de hârtie, de unică folosinţă; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

17


PRAXIS LA SUPERLATIV

-

-

-

-

-

-

-

-

anticamera, ca precauţie exterioară, pentru prevenirea transmiterii infecţiei pe cale aeriană; aici se pot depozita echipamentul de protecţie pentru personal, precum și ustensilele și materialele folosite la curăţenia și dezinfecţia numai în acest spaţiu; dacă este posibil, camera de izolare să dispună de presiune negativă, ce asigură direcţia curentului de aer din spaţiul adiacent exterior (de exemplu coridor) în cameră. Este de preferat ca aerul dintr-o cameră cu presiune negativă să iasă la exterior, dar poate fi recirculat dacă aerul este filtrat printr-un filtru particular de aer (HEPA) de mare eficienţă; se amplasează semnalizare corespunzătoare riscului infecţios pe ușa camerei de izolare; mobilierul să fie minim necesar, ușor de curăţat, nu trebuie să reţină particule de praf sau umezeală; mișcarea și transportul pacientului dintr-o cameră în alta numai în situaţii absolute necesare; aplicarea măștii pacientului minimalizează împrăștierea de nuclei de picătură și eventual pelerină; accesul bolnavului la serviciile comune de investigaţii se va face la sfârșitul programului de lucru; salonul va fi dezinfectat zilnic cu produse pe bază de clor;

Precauţiuni pentru personalul medico-sanitar 1. Precauţii pentru prevenirea transmiterii infecţiilor pe cale aerogenă: - Plasarea pacientului se face în spaţii cu destinaţie specială, de preferat într-o încăpere cu 18

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

presiune negativă. Ușa trebuie menţinută închisă și salonul aerisit frecvent. - Masca pentru tot personalul care acordă îngrijiri medicale în salon, inclusiv pentru vizitatori; pentru bolnav atunci când iese din salon sau este transportat în incinta spitalului. - Secreţii rinofaringiene - spălarea și dezinfecţia batistelor (de preferat folosirea batistelor de unică utilizare); - Spălarea mâinilor – spălarea antiseptică a mâinilor înainte de contactul cu pacientul și la ieșirea din salon/ încăpere. Spălarea antiseptică după manipularea secreţiilor rino-faringiene; - Educaţia bolnavului privind utilizarea batistelor și spălarea mâinilor; - Vizitatori – purtarea măștii și spălarea mâinilor la plecare; - Dezinfecţia încăperilor – zilnică și terminală. 2. Precauţii pentru prevenirea transmiterii infecţiilor prin contact: - Spălarea mâinilor – spălarea antiseptică a mâinilor înainte de contactul cu pacientul și la ieșirea din cabinet; - Mănuși – se recomandă mănuși nesterile pentru îngrijiri curente; - Suprabluza – se recomandă pentru îngrijiri curente; - Pansamente murdare (contaminate) – se colectează într-un sac de plastic pus în recipientul colector din cabinet/sală de tratament. Se incinerează. - Lenjeria – se colectează în cabinet/ sală de tratamente în saci impermeabili și se dezinfectează înainte de procesare;

-

-

-

Materialul de îngrijire – se dezinfectează în salon înainte de a fi colectat și evacuat de aici; Transportul bolnavilor – limitat. Educaţia bolnavilor – se vor reaminti regulile de igienă corporală individuală; Dezinfecţia încăperilor – zilnică și terminală.

Măsuri de siguranţă luate în situaţii particulare Femeile însărcinate sau care alăptează: Pentru protecţia nou născutului: Acoperirea nasului și gurii cu o batistă de unică folosinţă în caz de tuse sau strănut. Aruncarea batistei la coș după utilizare. Spălarea frecventă a mâinilor și a spaţiilor dintre degete, cu apă și săpun, 20-30 de secunde, în special după tuse sau strănut sau folosirea soluţiilor antiseptice pe bază de alcool. Evitarea contactulul strâns cu persoane bolnave. Evitarea atingerii ochilor, nasului sau gurii. Aerisirea încăperilor de 3-4 ori pe zi câte 10 minute. În caz de simptome gripale se recomandă persoanelor să rămână la domiciliu, (să nu se prezinte la serviciu sau școală, exceptând deplasarea la cabinetul medical) și contactul limitat cu alte persoane. În plus: Spălarea mult mai frecventă a mâinilor cu săpun, evitarea strănutului și tusei în timpul alăptării sau oricând copilul este în apropiere. În caz de boală, strănut sau tuse se recomandă purtarea unei măști chirurgicale.


PRAXIS LA SUPERLATIV

În cazul contactului mamei cu un caz de gripă alăptatul nu trebuie întrerupt. Laptele matern protejează nou născutul de infecţii. În cazul în care mama are gripă, alăptatul de asemenea nu trebuie întrerupt. În cazul în care starea mamei este gravă se va folosi o pompă pentru lapte și acesta va fi administrat bebelușului de către o persoană sănătoasă. Dacă copilul este bolnav alăptatul nu trebuie întrerupt. Copilul bolnav are nevoie de mai multe lichide decât cel sănătos, iar laptele matern este mai bun decât orice alt produs. Mamele care iau tratament antigripal nu trebuie să întrerupă alăptatul.

Recomandări pentru pacienţii cu afecţiuni cardiovasculare Menţinerea unui stoc de medicamente suficient pentru 2 săptămâni. Neîntreruperea medicaţiei fără a consulta în prealabil medicul, în special, în caz de gripă sau infecţii respiratorii. Persoanele cu insuficienţă cardiacă trebuie să se adreseze prompt medicului dacă sesizează modificări respiratorii. Spălarea frecventă a mâinilor cu apă și săpun și respectarea regulilor elementare de igienă pentru a evita infecţia.

Recomandări pentru pacienţii cu gripă îngrijiţi la domiciliu Cele mai importante metode de a se proteja pacientul și de a proteja pe cei din jur, care nu sunt bolnavi, sunt: Izolarea persoanei bolnave departe de celelalte persoane din casă. Reamintirea persoanei bolnave să își acopere nasul sau gura în caz de tuse sau strănut, să își spele des mâinile cu apă și săpun sau cu produse pe bază de alcool, în special după tuse sau strănut. Toate persoanele din casă să își spele frecvent mâinile cu apă și săpun sau cu produse pe bază de alcool. Consultarea medicului de familie. Plasarea persoanei bolnave: În cameră separată de zonele comune ale casei (ex. un dormitor separat), cu ușa închisă. Persoana cu gripă nu trebuie să părăsească domiciliul când prezintă febră sau pe perioada în care este probabil să răspândească virusul altor persoane (contagiozitatea este de la o zi înainte de debutul simptomelor până la 7 zile după debut; copiii pot fi contagioși pentru perioade mai lungi) decât dacă sunt necesare îngrijiri medicale. Dacă o persoană cu gripă trebuie să părăsească domiciliul (ex. pentru îngrijiri medicale) trebuie să își acopere nasul și gura în timpul tusei sau strănutului și, dacă este posibil, să poarte o mască chirurgicală. Dacă este posibil, persoana bolnavă ar trebui să folosească o baie separată, care trebuie curăţită zilnic cu un dezinfectant.

Protejarea altor persoane în casă: Persoana bolnavă nu trebuie să primească alţi vizitatori în afară de cei care o îngrijesc. Un telefon este mai sigur decât o vizită. Dacă este posibil, să fie numai un adult în casă (și să se evite ca aceasta să fie o femeie gravidă) care să îngrijească persoana bolnavă. Toate persoanele din casă să își spele frecvent mâinile cu apă și săpun sau cu produse pe bază de alcool, mai ales, după fiecare contact cu bolnavul sau cu camera ori baia bolnavului. Utilizarea prosoapelor de hârtie pentru uscarea mâinilor sau prosoape colorate diferit pentru fiecare persoană. Dacă este posibil, asigurarea unei ventilaţii bune în zonele comune ale casei (bucătarie, baie, sufragerie etc). Consultarea medicului de familie.

Sfaturi pentru utilizarea măștii În comunitate măsurile generale de igienă sunt mai importante decât purtarea unei măști. Când trebuie să purtaţi mască? Dacă îngrijiţi o persoană bolnavă, purtaţi o mască atunci când veniţi în contact strâns cu acea persoană. Dacă sunteţi bolnav și trebuie să călătoriţi sau să veniţi în contact cu alte persoane. Folosirea corectă a măștii este esenţială! Utilizarea incorectă crește riscul răspândiri infecţiei! Cum să utilizăm corect masca? Se poziţionează cu grijă pe faţă astfel încât să acopere gura și nasul și se leagă strâns la spate, la mijlocul cefei și la nivelul gâJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

19


PRAXIS LA SUPERLATIV

tului, pentru a nu lăsa spaţii între faţă și mască. Potriviţi bine banda flexibilă în zona piramidei nazale.

Poziţionaţi masca confortabil pe faţă și sub bărbie. În timp ce folosiţi masca, evitaţi să o atingeţi. De fiecare dată când atingeţi a mască folosită, de exemplu când o îndepărtaţi, spălaţi-vă

20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

mâinile cu apă și săpun sau cu o soluţie pe bază de alcool. Înlocuiţi masca cu una nouă, curată, ori de câte ori aceasta se umezește Nu reutilizaţi măștile de unică folosinţă!!!! După utilizare, îndepărtaţi masca și introduceţi-o, de preferat, într-o pungă de plastic care trebuie apoi legată ermetic. Această pungă poate fi aruncată la gunoi. După îndepărtarea măștii, spălaţi-vă mâinile cu apă și săpun sau cu o soluţie sanitară pe bază de alcool. Există câteva alternative la măștile medicale standard (ex. măști din pânză, eșarfe, măști de hârtie, etc), dar nu există suficiente informaţii despre eficacitatea acestora. Dacă sunt utilizate astfel de alternative, ele trebuie utilizate o singură dată, iar în cazul măștilor confecţionate din haine, acestea se spală după fiecare utilizare (cu detergent obișnuit, la temperatură normală).

Trebuie îndepărtate imediat după îngrijirea unei persoane bolnave. Spălaţi-vă mâinile imediat după îndepărtarea măștii.

Pentru a fi la curent în termeni reali cu evoluţia pandemiei de gripă AH1N1, vă recomandăm următoarele adrese web:

Ministerul Sănătăţii: www.ms.ro

Organizaţia Mondială a Sănătăţii www.who.org

Organizaţia Mondială a Sănătăţii Biroul Regional European: http://www.euro.who.int/influenza/ah1n1

Centers for Disease Control and Prevention http://www.cdc.gov/h1n1flu/

Comisia Europeană: http://ec.europa.eu/health/ph_threats/com/Influenza/ h1n1_en.htm


COPILUL PRE}IOS

După boală, se obţine o imunitate antitoxică durabilă, care conferă protecţie faţă de o nouă îmbolnăvire de scarlatină dar nu și faţă de alte infecţii cu alte serotipuri de streptococ beta-hemolitic.

Scarlatina

Patogenie Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Definiţie

B

oală eruptivă infecto-contagioasă acută a copilăriei, mai frecventă sub vârsta de 10 ani, determinată de variate tipuri de streptococi betahemolitici de grup A toxigeni. Clinic, se caracterizează prin debut brusc cu febră, stare generală modificată, angină şi erupţie micropapuloasă eritematoasă caracteristică, urmată de descuamare tegumentară.

Etiologie Agentul cauzal este Streptococcus pyogenes, cu variate serotipuri toxigene din grupul A și care produc beta-hemoliză (clasificarea Lancefield).

Epidemiologie Este răspândită pe întregul glob, dar epidemia domină în zonele temperate. În ţara noastră în ultimii ani morbiditatea prin scarlatină a fost relativ constantă, fiind de 13,42 cazuri la 100.000 locuitori. Prezintă un caracter sezonier de toamnă-iarnă și primăvară, cu incidenţă maximă în luna noiembrie și minimă în luna aprilie, având caracter epidemic la 5-6 ani, cu apariţia de focare epidemice în colectivităţile de copii preșcolari sau școlari. Grupa de vârstă cea mai afectată este de 5-9 ani, mai frecvent de 4-5 ori în urban faţă de rural. Sub vârsta

de 1 an, scarlatina apare în mod excepţional. Transmiterea se face prin contact direct cu bolnavii de scarlatină sau cu alte infecţii streptococice cât și cu purtătorii de streptococ betahemolitic. Răspândirea se face pe cale aerogenă prin norul Flügge, cât și prin obiecte, mâini murdare și produse alimentare (lapte și lactate, îngheţată, salată de ouă etc.), contaminate cu streptococ. Transmiterea scarlatinei este posibilă și prin infectarea arsurilor, a altor leziuni cutanate, a plăgilor operatorii (în cadrul scarlatinei extrafaringiene sau chirurgicale). Contagiozitatea durează atâta timp cât streptococul este prezent în nas, faringe, tegumente, după aplicarea penicilinoterapiei, ea reducându-se foarte mult, la câteva zile. Receptivitatea este ridicată în scarlatină, 30-40%.

Poarta de intrare este orofaringiană (în mod excepţional extrafaringiană). Aici streptococul se multiplică determinând un proces inflamator local (angină), acesta elaborează toxina eritrogenă, care difuzează în organism pe cale sanguină, determinând sindromul toxic al scarlatinei (febră, cefalee, greaţă, vărsături, exantem caracteristic). Faţă de eritrotoxină, organismul formează anticorpi antitoxici, al căror titru crește progresiv în 2-3 săptămâni, ajungând la nivelul maxim în a 28/36-a zi de boală, realizând imunitatea specifică. Pe lângă anticorpii faţă de eritrotoxină, mai apar și alţi anticorpi, dintre care antistreptolizinele au un rol important pentru diagnostic.

Tablou clinic Incubaţia: media de 3-6 zile (1-10 zile). Debutul: brusc, cu febră ridicată 39-40°C, angină, vărsături, cefalee, odinofagie, stare generală modificată, uneori dureri abdominale. Perioada preeruptivă durează 24-36 de ore, caracteristic fiind enantemul scarlatinos, de un roșu intens, „ca flacăra” și care cuprinde amigdalele, pilierii și o parte a vălului palatin, unde se delimitează uneori net. Angina îmbracă aspecte variate, de la angină eritematoasă, eritematopultacee, până la angină ulceronecrotică în cazurile severe sau extrem de severe, provocând ulceraţii în profunzime și chiar perJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

21


COPILUL PRE}IOS

foraţii ale amigdalelor, stâlpilor amigdalieni, valului palatin, luetei sau ale unor vase de sânge, cu posibilitatea declanșării unei septicemii. Există un paralelism între gravitatea anginei și severitatea scarlatinei. Limba iniţial saburală, acoperită cu un depozit cenușiu albicios în prima zi, se depapilează de la vârf spre bază, realizând la 4-5 zile de la debutul bolii aspectul de „limbă zmeurie”, cu reepitelizare „limbă lacuită”, în perioada de convalescenţă. Acestă succesiune, reprezintă ciclul lingual, care durează 8-9 zile și care este atât de specific, încât permite de multe ori el singur stabilirea diagnosticului de scarlatină. Faciesul este tipic, descris ca “masca lui Filatov”, cu paloare peribuco-mentonieră, hiperemie intensă a buzelor prin contrast („buze carminate”) și cu congestia pomeţilor obrajilor. Perioada de erupţie începe odată cu exantemul scarlatinos, cu debut la baza gâtului și faţa anterioară a toracelui, ulterior se generalizează rapid, în 24 ore până la 2 zile, fără a afecta faţa. Erupţia este micropapuloasă pe fond eritematos roșu intens, stacojiu, dispare la vitropresiune și cu senzaţie aspră la palpare. La nivelul plicilor de flexie a membrelor, mai ales la plica cotului, erupţia ia un aspect caracteristic hemoragic, de linii echimotice, situate transversal, datorită microtraumatismelor produse de mișcarea membrelor, semn descris de Grozovici și Pastia. Semnul persistă una sau mai multe zile și după stingerea erupţiei, fiind util în diagnosticul retrospectiv al scarlatinei. În scarlatina hipertoxică, exantemul poate fi pal, trecând neobservat sau alteori este cianotic realizând aspectul de „scarlatină albastră”. 22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Angina persistă și este însoţită de adenopatii cervicale și submaxilare, cu ganglioni măriţi în volum, sensibili la palpare, dar fără fenomene supurative. Febra se menţine ridicată, scăzând la normal în 2-3 zile de la introducerea penicilinoterapiei. În formele severe, toxice, apar modificări cardio-circulatorii (tahicardie, asurzirea zgomotelor cardiace, hipotensiune arterială), colaps, hepatomegalie (uneori însoţită de subicter), nefrită în focar sau un grad de nefroză (oligurie, azotemie, albuminurie, cilindrurie), simptome neuro-psihice (agitaţie, delir, convulsii, meningism, comă) și artralgii toxice. Perioada de descuamaţie în scarlatina netratată se caracterizează prin descuamaţie furfuracee la nivelul feţei, trunchiului și lamelară sau în lambouri, la nivelul palmelor, plantelor. Descuamaţia durează 2-3 săptămâni și permite diagnosticul tardiv al scarlatinei. În scarlatina tratată cu antibiotice, descuamaţia este de obicei discretă.

Forme clinice 1. după intensitatea manifestărilor clinice - benignă (frustă, ușoară) - medie (comună, hiperpiretică) - severă (toxică, septică, toxicoseptică) 2. după etiologie - streptococică - stafilococică, extrem de rară cu poartă de intrare extrafaringiană, erupţia scarlatiniformă fiind dată de hemolizină și alte toxine produse de unele tipuri de stafilococ. Diagnosticul pozitiv se face prin prezenţa germenului, creșterea titrului de antistafilolizine, și absenţa streptococului, respectiv absenţa antistreptolizinei O.

3. după vârstă - sub 1 an (foatre rar, atipică, cu complicaţii septice frecvente) - la vârsta de 1- 3 ani (încă frecvente forme atipice) - la preșcolari și școlari (forma comună cu incidenţă crescută) Recădere – reapariţia bolii în convalescenţă, în primele 6 săptămâni, determinată de persistenţa streptococului în amigdale criptice, greu sterilizabile, de reinfecţii în familie sau colectivitate, fiind produsă de același sau alt serotip de streptococ. Reîmbolnăvire – apariţia unei noi boli după mai mult de 6 săptămâni de la prima îmbolnăvire sau după mai multe luni sau ani, printr-o nouă infecţie cu streptococ beta-hemolitic (mai frecvent la bolnavii trataţi).

Complicaţii Se pot sistematiza în: 1. toxice (precoce) - artrita scarlatinoasă, nefrita toxică, miocardita toxică, hepatita toxică, suprarenalita toxică, complicaţii toxice nervoase. 2. septice - de vecinătate ( adenită și periadenită cervicală și submaxilară, adenoflegmoane, limfadenite necrotice, flegmon al planșeului bucal, dacriocistită, otită medie, mastoidită și prin propagare mai departe, meningita purulentă, abces cerebral, tromboflebită de sinus cavernos). - la distanţă și sistemice (embolii microbiene, artrite septice, glomerulonefrită în focar, bronhopneumonie, abces pulmonar, empiem, pericardită, peritonită, meningită). 3. alergice (tardive) - apar cel mai frecvent între a 15-a și a 25-a zi de boală (reumatismul articular acut și glomerulonefrita acută)


COPILUL PRE}IOS

Diagnostic Pozitiv se bazeză pe date epidemiologice, clinice și de laborator. Teste de laborator nespecifice - leucocitoză cu neutrofilie, ușoară eozinofilie, VSH crescut, sumar de urină uneori cu albuminurie, pasager prezenţa hematiilor, rar cilindrurie. Teste de laborator specifice 1. Izolarea streptococului prin culturi de la poarta de intrare. Exudatul faringian se recoltează dimineaţa, înainte ca pacientul să mănânce și să se spele pe dinţi și înainte de începerea tratamentului. Se șterg amigdalele și peretele posterior al faringelui, evitându-se atingerea cu tamponul faringian a limbii, luetei și contaminarea lui cu salivă. La purtătorii sănătoși se recoltează exudat faringian și nazal. După recoltare, tampoanele utilizate pentru recoltarea exudatelor faringian și nazal, se vor transporta în maximum două ore la laborator. Dacă acest interval se va prelungi, tampoanele se introduc în eprubete ce conţin mediu selectiv îmbogăţit: mediu Pick sau bulion Todd-Hewitt. 2. Diagnosticul serologic decelează anticorpii ASLO. Titrul ASLO crește în convalescenţă și menţinerea crescută peste 200U, exprimă evoluţia către sindrom poststreptococic sau către complicaţii tardive. După o angină streptococică, titrul ASLO crește în 2-3 săptămâni, atinge nivelul maxim la 5 săptămâni și scade apoi lent, până la 6-12 luni, în cazul în care boala se vindecă (în infecţiile streptococice netratate titrurile ating valori maximale până la 2500 u/ml).

Tratament Boală de izolare și internare obligatorie în spital, care dureză 7 zile.

Repausul la pat este indicat pentru primele 6-7 zile de boală. Nu se vor interna în același salon bolnavi noi împreună cu cei convalescenţi. Regimul alimentar pe durata febrei este hidro-lacto-zaharat și fructarian (dietă de febril). După 7 zile de afebrilitate se trece la regim normal, dacă sumarul de urină este normal. Regimul desodat nu mai este considerat necesar în forma comună de scarlatină. Izolarea, repausul relativ și controlul medical se vor prelungi încă 2-3 săptămâni în convalescenţă, pentru a preveni și depista eventualele complicaţii imunologice. Tratamentul etiologic: penicilina reprezintă antibioticul de elecţie, administrându-se intramuscular la 6 ore interval. Doza variază în raport cu forma clinică și cu vârsta, între 800 000 U și 1 600 000 U/zi, timp de 6 zile, a 7-a zi administându-se în doză unică, im. profund, benzatinpenicilină 600 000 U la copii sub 10 ani și 1 200 000 U peste 10 ani (sau la copii > 30kg), doză care se repetă la 7 și la 14 zile de la externare. În cazul persoanelor alergice, penicilina poate fi înlocuită cu macrolide, în doză de 30-40 mg/kg.corp/zi, timp de 10 zile. Tratamentul simptomatic: constă în administrarea de antipiretice. Sunt utile deasemenea, dezinfecţia nazo-faringiană, gargara repetată cu gargarisme. Tratamentul de susţinere: vitaminoterapia din grupul C și B, necesare suplinirii carenţelor anterioare cât și deficitului care apare în cursul infecţiei.

Profilaxie și combatere

După externare vor fi dipensarizaţi trei luni prin examen clinic lunar și cu examen de urină, săptămânal în prima lună de convalescenţă; VSH, ASLO și fibrinogen la 1, 2 luni, pentru a surprinde eventuale complicaţii. Suspecţii vor fi trataţi la fel ca și bolnavii până la confirmare sau infirmare. Purtătorii sunt trataţi cu penicilină sau macrolide timp de 7 zile, iar purtătorii reumatici 10 zile, în doză dublă. Contacţii din focar (membri familiei, colegii, toţi cei care au intrat în contact cu persoana bolnavă) vor fi supravegheaţi clinic timp de 10 zile, prin consult medical la 2-3 zile. În colectivităţile de copii, în care au apărut cazuri se face triaj epidemiologic zilnic, timp de 10 zile de la apariţia ultimului caz de boală. Dezinfecţia în focar se face cu dezinfectanţi uzuali, cloramină 1%, bromocet 1%, formol 5% etc. Se va face educatie sanitară adresată în special personalului didactic, părinţilor, copiilor și angajaţilor din sectorul alimentar, privind modalitatile de transmitere și riscul afecţiunilor poststreptococice. BIBLIOGRAFIE 1. Epidemiologie Practică pentru Medicii de Familie Coordonator, profesor universitar Ioan Stelian Bocșan Ed. Med. Univ. Iuliu Haţieganu 1999 2. Tratat de Pediatire – Boli infecţioase vol. 4 Sub redacţia Conf. Dr. Claudiu Taindel Ed. Medicală București 1984 3. Ghidul Angelescu Terapie antimicrobiană 2005 ElisabetaOtilia Benea, Cristina Popescu, Gabriel-Adrian Popescu Ed. MedicArt Bucuresti 2005 4. Medicamente folosite în Terapeutica Pediatrică Sub redacţia Dr. Docent Gabriel Vasiliu Ed. Medicală București 1979

Anchetă epidemiologică cu depistarea sursei de infecţie. Cazurile de scarlatină se declară nominal și se spitalizează 7 zile, după externare se menţine în izolare la domiciliu încă o săptămână. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

23


ABC-ul REZIDENTULUI

Psihoterapia suportiv` de inspira]ie psihanalitic` a pacientului vârstnic Dr. Mircea Zgârdău Psihoterapeut

Î

mbătrânirea psihică se referă mai puţin la vârsta fiziologică, dar mai ales la o poziţie provocată de intrarea ireversibilului pe scena mentală şi anume a experienţei de finititudine, relaţională şi narcisică în acelaşi timp. Este conştientizarea faptului că ceea ce a fost nu se mai întoarce: este întalnirea cu experienţa sfârşitului. Este vorba, pe lângă a face doliu la ceea ce a fost, şi la ceea ce înceteaza a mai fi posibil. Eul*-spiritul, întâlneşte o nouă limită. Cei care refuză urmele bătrâneţii, resimţindu-le ca pe tot atâtea răni insuportabile narcisice, caută mijloace pentru a le şterge. În măsura în care bătrâneţea constă din a descoperi că eşti în mod clar mai puţin bun decât preferai să crezi că eşti, criza aceasta este de natură depresivă. De la natură, un subiect îndragostit în mod dureros de ceea ce a fost, nu reuşeşte să accepte să cedeze o parte din sine altora, chiar şi sub formă simbolică. Cei care reuşesc să îsi dezvolte suficient mecanismele acestea reparatorii aşteaptă de fapt ca suferinţa lor existenţială să fie diminuată în urma intervenţiei unui terţ, ca şi cum un

24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

terţ, ar putea avea capacitatea de a o diminua pentru ei. Aceste persoane aflate în dificultate nu îşi dau seama ca dorinţa lor este încă aceea a copilului care se adresa unor puteri superioare celor ale sale pentru a-şi rezolva problemele; ele se comportă ca şi cum ar fi suficient să se plaseze din nou în cadrul unei dependenţe, pentru ca protectorii atotputernici (părinţii de altădată) să reapară şi să se îngrijească în continuare de dorinţele sale.

Travaliul psihanalitic În cazul adultului, psihanaliștii sunt obișnuiţi să caute originea tulburărilor nevrotice în reactivitatea unui conflict precedent- abordarea exploratorie; descoperirea și înţelegerea trecutului le permit să clarifice conflictualitatea actuală. În cazul adulţilor cu deficienţe ale structurilor psihismului, eforturile terapeutice se îndreaptă asupra instanţelor deficitare, deci asupra unei abordări structurale. Pacienţii care îmbatranesc ne învaţă să apreciem o a treia cale: fiindcă vremea restructurărilor mentale a trecut,

iar ancheta descoperirii trecutului ar fi interminabilă dacă nu chiar imposibilă datorită rigidităţii mecanismelor psihice. De aceea la acești pacienţi, eforturile analitice se îndreaptă asupra procesului ca atare, asupra capacităţii subiectului de a jongla cu capacităţile restante, de a găsi o poziţie mai puţin sclipitoare decât cea precedentă, dar mai justă, mai racordată la posibilităţile actuale și cele care vor urma, acceptându-și condiţia. Altfel spus, ambiţia terapeutică se centrează în primul rând pe prezent, pe viaţa mentală, asa cum este ea relansată în jocul inter relaţional și transferenţial** chiar dacă explorările trecutului și intervenţiile cu rol de structurare a psihismului rămân teoretic posibile. Cura analitică tip, frecvent nu este posibilă datorită înaintării în vârstă, aceasta făcând ca regresiile profunde sa fie mult prea periculoase, poziţia alungită pe divan trezind prea mult angoasele de moarte. În aceste situaţii se recomandă o psihoterapie de orientare psihanalitică. În acest caz, situarea faţă în faţă sau, mai bine, unul lângă altul, sunt amenajări favorabile ale cadrului terapeutic. Travaliul analistului se ocupă de întelegerea tranferului afectiv dintre el și pacient și de jocul intersubiectiv, pe care îl mobilizează transferul (ex: decodificarea semnificaţiilor unui puseu idealizant, care ne împodobeste cu calităţi supranaturale, pentru a uza mai bine de dorinţa de a ne face să esuăm, ca și cum eșecul ar fi modalitatea de a ne face să simţim ceea ce trăiesc ei). Ar fi mai eficient să se lucreze cu acești pacienţi cât mai aproape de modul de gândire al proceselor lor, deci încercarea de a stabili un contact mai uman ar fi mai util pentru relaţia terapeutică și pacientul se simte mai înteles. Pacienţii vârstnici, au frecvent un EU*


ABC-ul REZIDENTULUI

slăbit și o capacitate scăzută de a tolera o neutralitate a analistului (dintr-o cură psihanalitică tip), care îi aduce aproape de sentimentul lipsei de legatură, al abandonului și al angoasei morţii. În aceste cazuri vorbim despre o relaţie terapeutică care implică în mod conștient reacţii ale pacientului, reacţii care sunt orientate în realitate (ex. către analist) și mai puţin în imaginar. Așadar vorbim despre o psihoterapie suportivă, care operează cu concepte psihanalitice și nu despre o psihanaliză. De asemenea, comportamentul orientat în real al terapeutului va influenţa capacitatea pacientului să dezvolte o relaţie terapeutică. Faptul că analistul a reușit să îl suporte fără să se plângă, rămânând prezent, îl ajută să nu-l mai perceapă pe acesta ca pe un salvator, ci ca pe o fiinţă omenească, în stare să prezinte adevărul cu compasiune. Acest interes pentru producţiile mentale ale pacientului din partea analistului, face ca acesta să “prindă curaj” în stabilirea unei noi “relaţii de obiect” ( prin persoana analistului ca obiect extern), care să mobilizeze, să smulgă energie investită narcisic în sinele rănit ( “dorul după sine” la pacientul vârstnic în anticiparea finalului inexorabil, aduce după sine o repliere narcisică asupra propriei persoane). În timp, demersul terapeutic va permite pacientului să se detașeze de investirile anteriore, mobilizându-și capacitaţi restante în folosul unor atribuţii actuale. În psihoterapia suportivă (de însoţire), după ce pacientul exprimă ceea ce a apărut în mod conștient în mintea sa, terapeutul poate oferi intervenţii destinate să ajute pacientul să reprime, izoleze sau să facă faţă în alt fel impulsurilor sale deranjante. Terapeutul trebuie să aibe răbdare cu acești pacienţi, să recunoască și să accepte nevoia

acestora de a sta retrași și de a ezita să verbalizeze conţinuturi mentale. Ar fi nerezonabilă așteptarea ca pacientul să renunţe la defensele sale și să se exprime “fără perdea”. Terapeutul trebuie să fie avizat că unii pacienţi au nevoie de o lungă și neîntreruptă oportunitate să se exprime emoţional, în aceste cazuri terapeutul va trebui să accepte perioade lungi de catharsis. Terapeutul, în abordarea suportivă nu solicită pacientului detalii, de vreme ce evitarea acestor detalii constituie o defensă protectivă pentru homeostazia psihică a pacientului. Acestor pacienţi de regulă nu li se solicită o abordare îndreptată spre autoobservare și insight, decât în măsura în care poate tolera contactul cu stările sale de afect interne. Pacienţilor în acest caz li se permite să facă uz de mecanisme defensive ca acel al izolării afectelor (dezinvestire afectivă a unui eveniment, amintire datorită neputinţei de a gestiona încărcătura afectivă) și al evitării exprimării afectului, ca mecanisme de apărare. Dacă pacientul se va găsi copleșit de afectele sale, va fi necesar să îl ajutăm să recapete controlul sentimentelor sale, spre sfârșitul ședinţei terapeutice, prin încurajarea mecanismelor de izolare a afectelor, și a reprimării conștiente. Așadar strategia în psihoterapia suportivă este să stimulăm exprimarea emoţiilor percepute conștient de către pacient și să evităm mobilizarea afectelor inconștiente. Intervenţiile terapeutului sunt flexibile și sunt în acord cu strategia globală de abordare. Spre exemplu, când strategia cere ca terapeutul să funcţioneze ca o figură omnipotentă și autoritară, tactica ar fi să se dea “răspunsuri” rapide și bine conturate. Dacă tactica cere o focalizare pe problemele curente conștiente și pe evitarea

trecutului, tactica poate fi să nu se insiste pe găsirea de răspunsuri ci pe câstigarea controlului conștient asupra acestor probleme afective. Când strategia cere o minimizare a rolului tereutic pentru pacient (pentru a nu-l plasa într-o relaţie de dependenţă faţă de terapeut), tactica poate fi să se evite interpretările pozitive și să se insiste pe strădaniile pacientului de a găsi răspunsuri personale. Terapia suportivă se caracterizează deci prin evitarea regresiei (a întoarcerii afective în trecut). De aceea terapeutul încurajează o conduită de tipul “întâi gândește și apoi vorbește”, încurajând deci întărirea unui proces secundar, ca acela al gândirii, astfel să întarească apărările EUL-ui pentru când va veni vremea exprimării afectului. Aceasta se poate face prin interpunerea terapeutului într-o intervenţie orientată spre realitate, prin reasigurarea verbală a pacientului sau prin contact interpersonal ca priză de realitate. În terapia suportivă, terapeutul folosește adesea sugestia, întaririrea ideilor, aprobarea, dezaprobarea sau orice altă intervenţie care poate folosi la o schimbare de comportament. În concluzie, în terapia suportivă terapeutul concentrează atenţia pacientului mai întâi înspre EU-l conștient, spre mecanismele și atitudinile conștiente, accentuând rolul avut de acestea în procesul de adaptare al pacientului. Ca și comparaţie, în terapia orientată spre insight însă (ex: cura psihanalitică), terapeutul concentrează atenţia pacientului spre luarea la cunoștintă a conflictelor sale inconștiente, a mecanismelor și metodelor de adaptare și pe masură ce pacientul devine mai conștient de aceste forţe inconștiente, poate încerca apoi să pună în lucru această nouă condiţie descoperită, în folosul său. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

25


ABC-ul REZIDENTULUI

Așadar chiar și cu pacienţii vârstnici este posibil un travaliu analitic, căci pacienţii aceștea își păstrează o apetenţă pentru viaţa mentală. O apetenţă dotată cu capacitate relaţională care face ca vârsta supleţii asociative de gânduri și trăiri să fie mai importantă decât vârsta pacientului. REPERE BIBLIOGRAFICE: Glenn O. Gabbard- Tratat de psihiatrie psihodinamică,Ed. Trei, 2007/p.213-p.218. Paul A. Dewald-The Supportive and Active Psychotherapies:

A Dynamic Approach, second edition, Jason Aronson INC, Northvale, New Jersey, London, 1994/p.162-p.178. Daniel Widlocher/Alain Braconnier- Psihanaliză și psihoterapii, Ed. Trei, 2000/p.225-p.249. Cath.S- Fathering from infancy to old age:a selective overview of recent psychoanalytic contributions, “The Psychoanalytric Review”, Winter, 1986, 73, no.4/p.470p479. Gay.P- Freud: une vie, Paris, Hachette 1991. Gitelson.M-The emotional problems of elderly people, in “ Psychoanalysis, science and proffesion”, New York, Intern.University Press, 1973/ p.115-p.141. Jaques.E- Mort et crise du milieu de la vie, in ,, Inconscient et culture ‘’, Paris, Dunod-Bondas,1974/p.238-p.260. Kernberg.O- Les troubles de la personnalite chez les perrsonnes agees, in ,,Les troubles de la personnalite, strategies psychoterapiques‘’ - Paris, Presses Universitaires de France, 1989/p.104-p.115.

King.P- The life cycles as indicated by the nature of the transference in the psychoanalysis of milddle-aged and elderly, in ,,International Journal of Psychoanalysis ‘’,1980,61/p.153-p.160. Kohut.H-The search for the self, selected writings, New York, International University Press,1978/p.107-p.130. Levin.S- Some comments on the distribution of narcisistic and object libido in the aged, in “ Annual meeting of the American Psychoanalytic Association”, 1963, May 3. Zweig.S- Les tres riches heures de l’humanite, Paris, Belfond,1989/p.113-p124. Notă: * EUL este instanţa care reglează în permanenţă raporturile dintre realitatea exterioară și realitatea psihică ** Transferul este conţinutul de afect pe care subiectul o “pune în spatele” terapeutului, o transferă asupra persoanei acestuia.

Imaginile utilizate au caracter pur ilustrativ, persoanele prezentate avand strict rolul de model. Sursa: http://www.sxc.hu/ 26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


UTIL PACIENTULUI ADULT

Gripa AH1N1 [i gripa sezonier` Ce facem s` nu ne îmboln`vim? Ce facem când ne îmboln`vim? Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

1. Măsuri de prevenire a bolii: cea mai bună formă de prevenţie o constituie vaccinarea. Protecţia oferită prin vaccinare este superioară oricărei alte forme de prevenţie: în cazul gripei sezoniere se folosește vaccinul sezonier, care are o compoziţie standard, formată din trei tulpini de virus gripal care au circulat predominant în sezonul trecut. Protecţia oferită de vaccin este scăzută la vârste foarte mici, la care este obligatoriu să vaccinăm și anturajul. Vaccinarea este absolut necesară la personalul medical și la grupele de risc, unde complicaţiile ar putea fi fatale (boli cronice: pulmonare, cardiovasculare, imunodeprimaţi, vârstnici). Nu se recomandă persoanelor alergice la ou. Se distribuie prin DSP și se comercializează și în farmacii, de unde se eliberează cu prescripţie medicală.

în cazul gripei AH1N1 va fi curând disponibil virusul preparat la Institutul Cantacuzino, adresat persoanelor la risc peste 15 ani. Nu se recomandă sub 15 ani și persoanelor alergice la ou. Nu se comercializează în farmacii. Se distribuie controlat. indirect ne putem proteja prin creșterea imunităţii (capacitatea de apărare a organismului): stil de viaţă sănătos, cu o alimentaţie echilibrată, bogată în vitamine și minerale de provenienţă naturală evitarea spațiilor aglomerate evitarea abuzurilor medicamentoase ţinerea sub control a bolilor cronice controale medicale periodice și respectarea indicaţiilor medicilor curanţi. igienă riguroasă (spălarea mâinilor frecvent, păstrarea unui mediu de viaţă igienic) și utilizarea batistelor de unică folosinţă și a prosoapelor de hârtie

preparate imunostimulante naturale sau de sinteză (eficienţă îndoielnică)

2. Măsuri de prevenire a contactării bolii de la o persoană care o are deja: aerisirea eficientă a încăperilor unde este persoana bolnavă spalarea mâinilor după fiecare contact și la ieșirea din camera bolnavului; suprafeţele din mediu trebuie curăţate cu apă caldă și detergent, urmate de curăţarea cu dezinfectant casnic, de exemplu soluţii pentru albire (conform instrucţiunilor fabricanţilor) purtarea măștilor de unică folosinţă numai dacă veniţi în contact direct și strâns cu bolnavul

3. Măsuri pe care le luăm dacă suntem NOI cei bolnavi: CUM ȘTIU CĂ AM GRIPA? ai putea avea gripă dacă prezinţi unele sau toate aceste simptome: febră (înaltă, peste 39, în gripa sezonieră, medie, 38,5°C în caz de gripa AH1N1) tuse uscăciunea gâtului nas înfundat sau guturai (secreţie abundentă, apoasă) dureri de mușchi în corp durere de cap Notă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

27


UTIL PACIENTULUI ADULT

frisoane oboseală rareori diaree și vărsături îţi consulţi imediat medicul de familie telefonic sau fixezi o programare, pentru a evita contactul cu alţi pacienţi în cabinet sau sala de așteptare, mai ales dacă ești într-o grupă de risc: copii mici, mai ales sub 2 ani vârstnici peste 65 de ani gravide pacienţi cu boli cronice: astm, BPOC și alte boli cronice pulmonare, boli cardiovasculare, diabet, afectare cronică hepatică și renală, boli care scad imunitatea organismului: imunodeficienţe. SIDA, cancer, tratament cronic cu cortizonice etc. CE FACI DACĂ EȘTI BOLNAV? te izolezi pentru a evita contactul cu alte persoane, mai ales dacă acestea fac parte din grupele de risc. aerisești cât mai des și eficient încăperea. folosesti mască de unică folosinţă și o arunci dacă se stropește, rupe, umezește. Atenţie, e valabil și pentru femeile care alăptează, NU TREBUIE ÎNTRERUPTĂ ALĂPTAREA!!! folosești batiste de unică utilizare după care le arunci la gunoi într-un recipient prevăzut cu sac de plastic. te speli frecvent pe mâini cu apă și săpun ai grijă să nu întrerupi medicaţia pentru celelalte boli de care suferi, ca să nu se agraveze! SEMNE DE GRAVITATE PENTRU CARE AR TREBUI SĂ CHEM SALVAREA: La copii: respiraţie frecventă sau probleme respiratproii 28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

coloraţia pielii modificată (rozată, roșie sau vânătă) dacă bea puţine lichide somnolenţă, nu reacţionează când e strigat iritabilitate crescută, nervozitate agravarea simptomelor (febra crește, tusea se accentuează) febră însoţită de erupţie La adulţi: dificultăţi în respiraţie durere sau presiune în piept sau abdomen ameţeală instalată brusc confuzie vărsături severe sau persistente ATENŢIE: 1. nu este necesar să apelaţi salvarea sau să vă prezentaţi la camera de gardă dacă nu vă este foarte rău. Solicitaţi aceasta numai daca aveţi semnele de gravitate de mai sus. În rest consultaţi-vă medicul de familie. DACĂ NU SE CONFIRMĂ CĂ AVEŢI GRIPĂ, AVEŢI MULTE ȘANSE SĂ O LUAŢI DE LA CAMERA DE GARDA! 2. nu vă trataţi singuri fără să apelaţi la ajutorul medicului. Puteţi să vă adminstraţi medicamente simple pentru febra (paracetamol), tuse productivă (ambroxol, acetilcisteină) sau vitamine, dar daca starea dumneavostră nu se îmbunătăţește, cereţi ajutor specializat. 3. antibioticele nu au efect împotriva gripei, există medicamente specifice care se administrează la sfatul medicilor, dacă aceștia consideră că este cazul! 4. respectaţi recomandările medicului dumneavoastră în ceea ce privește tratamentul și izolarea la domiciliu. În acest fel vă veși proteja atât rudele și prietenii dar și pe dumneavoastră de complicaţii!


DURA LEX, SED LEX

Nout`]i legislative Dr. Victor Daniel Ionescu Medic primar MF

Ce noutăţi legislative avem în acest număr?

Ar fi de semnalat apariţia Legii nr. 330 din 05/11/2009, privind privind salarizarea unitară a personalului plătit din fonduri publice, publicată în Monitorul Oficial nr. 762 din 09/11/2009. La prima vedere, ne vom pune întrebarea, pe bună dreptate, ce legătură avem noi cu această lege, în condiţiile în care cabinetele medicale individuale de medicina familiei sunt unităţi medicale private?

Răspunsul poate fi găsit destul de ușor în anexa nr. II/2. Aici, în nota de la finalul anexei, la punctul 3 aflăm că: „3. (1) Salariile individuale ale personalului contractual din cabinetele medicale individuale, organizate conform prevederilor Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, din asistenţa medicală primară și ambulatorie de specialitate, se stabilesc prin negociere și nu pot fi mai mici decât salariile de bază pe funcţii, grade și trepte profesionale, stabilite corespunzător vechimii în muncă prevăzute la pct. II. (2) Reprezentantul legal al cabinetelor medicale din asistenţa medicală primară și ambulatorie de specialitate care au pe lista proprie un număr mai mic de 1.000 de asiguraţi sau în cazul în care nivelul veniturilor realizate nu permite încadrarea personalului contractual cu normă întreagă poate dispune încadrarea cu fracţiuni de normă.”

Comentariul autorului Ce înseamnă această prevedere? Începând cu 1 ianuarie 2010, suntem obligaţi să ţinem seama de prevederile acestei legi cu privire la salariile pe care le vom acorda asistentelor noastre. Adică: - în cazul unui asistent medical principal cu studii superioare de scurtă durată coeficientul pentru calcularea salariului brut este între 2,50 și 3,15 - în cazul unui asistent medical cu studii superioare de scurtă durată coeficientul pentru calcularea salariului brut este între 2,40 și 3,00 - în cazul unui asistent medical principal cu studii postliceale coeficientul pentru calcularea salariului brut este între 2,45 și 3,05 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

29


DURA LEX, SED LEX

-

-

-

în cazul unui asistent medical cu studii postliceale coeficientul pentru calcularea salariului brut este între 2,35 și 2,95 în cazul unui asistent medical principal cu studii medii coeficientul pentru calcularea salariului brut este între 2,40 și 3,00 în cazul unui asistent medical cu studii medii coeficientul pentru calcularea salariului brut este între 2,30 și 2,85

Cum se traduce acest lucru în bani? Știind faptul că salariul minim brut pe ţară va fi de 705 lei de la 1 ianuarie 2010, rezultă că: - salariul brut al unui asistent medical principal cu studii superioare de scurtă durată va fi între 1.763 lei și 2.221 lei (salariul net între 1.262 lei și 1.574 lei) - salariul brut al unui asistent medical cu studii superioare de scurtă durată va fi între 1.692 lei și 2.115 lei (salariul net între 1.214 lei și 1.503 lei) - salariul brut al unui asistent medical principal cu studii postliceale va fi între 1.727 lei și 2.150 lei (salariul net între 1.237 lei și 1.525 lei) - salariul brut al unui asistent medical cu studii postliceale va fi între 1.657 lei și 2.080 lei (salariul net între 1.190 lei și 1.479 lei)

30

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

-

-

salariul brut al unui asistent medical principal cu studii medii va fi între 1.692 lei și 2.115 lei (salariul net între 1.214 lei și 1.503 lei) salariul brut al unui asistent medical cu studii medii va fi între 1.622 lei și 2.009 lei (salariul net între 1.167 lei și 1.430 lei)

Care vor fi costurile angajării unui asistent medical, ţinând seama și de taxele și impozitele pe care le avem de plătit ca angajatori: -

-

-

-

-

-

pentru un asistent medical principal cu studii superioare de scurtă durată între 2.270 lei și 2.860 lei pentru un asistent medical cu studii superioare de scurtă durată între 2.178 lei și 2.723 lei pentru un asistent medical principal cu studii postliceale între 2.224 lei și 2.768 lei pentru un asistent medical cu studii postliceale între 2.133 lei și 2.678 lei pentru un asistent medical principal cu studii medii între 2.178 lei și 2.723 lei pentru un asistent medical cu studii medii între 2.087 lei și 2.586 lei

La aceste sume va fi adăugat și sporul de vechime în muncă; acesta poate fi inclus în salariul de bază, cu condiţia să fie menţionat acest lucru în actul adiţional la contractul individual de muncă. Consider că nu ar trebui să avem nimic împotriva acestor măriri salariale, dacă cei aflaţi la conducerea Ministerului Sănătăţii și a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate ar lua în considerare faptul că și medicii de familie trebuie să aibă venituri la nivelul celor din sistemul bugetar, adică: - pentru un medic primar coeficientul pentru calcularea sala-

-

-

riului brut variază între 4,20 și 5,25 pentru un medic specialist coeficientul pentru calcularea salariului brut variază între 3,30 și 4,15 pentru un medic (fără grad profesional) coeficientul pentru calcularea salariului brut variază între 2,50 și 3,15

Cum se traduce acest lucru în bani? Ţinând seama că în medicina primară toate calculele pornesc de la 1.000 de asiguraţi înscriși pe listă, venitul brut al medicului de familie (după ce sunt scăzute toate cheltuielile necesare unei bune funcţionări a cabinetului) ar trebui să fie cam așa: -

-

-

venitul brut al unui medic primar ar trebui să fie între 2.960 lei și 3.700 lei (putem lua în calcul o medie de 3.330 lei, adică 2.335 lei net) venitul brut al unui medic specialist ar trebui să fie între 2.326 lei și 2.926 lei (putem lua în calcul o medie de 2.626 lei, adică 1.850 lei net) venitul brut al unui medic (fără grad profesional) ar trebui să fie între 1.763 lei și 2.221 lei (putem lua în calcul o medie de 1.992 lei, adică 1.418 lei net)

Concret, aceste calcule indică faptul că pentru o listă de 1.000 de asiguraţi, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și Ministerul Sănătăţii ar trebui să aibă în vedere ca suma alocată unui cabinet de medicina familiei să cuprindă și cei minim 5.100 de lei (reprezentând venitul unui medic specialist și al unui asistente cu studii post-liceale), doar pentru a asigura venitul personalului medical. La această sumă trebuie să fie adăugate și cheltuielile generate de o bună funcţionare a cabinetului medical.


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

-a născut în Freiwaldau – Austria, pe 4 octombrie 1799. Fiu de ţăran, se face cunoscut ca „tămăduitor de boale’’, încă de la vârsta de 19 ani. Deși nu frecventase școli speciale, era solicitat mai mult decât medicii acelor vremuri. Lumea medicală a acelor vremuri, bineînţeles că a protestat împotriva lui Vincenţiu Priesnitz. Din documentele vremii, într-un memoriu adresat autorităţilor, se relatează: „E de neînţeles și rușinos pentru timpurile înaintate de azi că așa-zisa clasă cultă, înaltă, boierimea, clerul, funcţionarii, ba chiar medicii, al căror nume le trecem sub tăcere, clasele de jos, fără mijloace bănești, nici nu mai pomenim, recurg la ajutoarele acestui ignorant”. Ca urmare a acestui memoriu, autorităţile judecătorești, l-au condamnat pe tânăr la carceră timp de 4 zile, pentru practică ilegală a medicinii. La judecată, s-a petrecut însă un lucru neașteptat, martorii susţinând că: ”Medicii voștri ne-au luat banii, iar Priesnitz ne-a luat boala!” Metoda folosită de Priesnitz pentru vindecare a fost inspirată de o observaţie făcută în copilărie. El a văzut cum o căprioară rănită a venit zilnic să se scalde într-o apă curgătoare și cum după câteva băi s-a vindecat. După un timp întâmplându-i-se și lui un accident, în care își fracturase o coastă, s-a vindecat prin aplicarea sistematică de comprese reci. După proces i se permite să deschidă o baie cu „două putini”, însă i se interzice să trateze boli nefiind medic. Baia era supravegheată de autorităţile sanitare și în cazul în care se va fi dovedit că practică ilicit medicina, va fi dat iar în judecată. Dezamăgit dar nu descurajat, își modifică metoda. O scrisoare a unui pacient, dezvăluie metoda lui Priesnitz. „În odaia de baie nu era nici o sobă, p nici dulap pentru haine. Dezbrăcat, numai cu un cearșaf pe mine, intrai în odaia de baie, unde era o putină mare, umplută cu apă rece (era încă aprilie și zăpada nu se topise). Îmi zise să mă bag în putină. Intrarea și ieșirea din baie nu a putut ţine decât o clipă. Apoi m-a studiat din toate părţile și m-a felicitat. L-am întrebat: „De ce?”... „Deoarece – mi-a răspuns – pielea s-a înroșit peste tot după baie, e semn că vă veţi face bine. Dimineaţa și după prânz veţi Vincenz Priesnitz fi împachetat într-un cearșaf rece,

veţi năduși, apoi veţi intra în baie rece. După aceea vă veţi îmbrăca și vă veţi plimba. Dimineaţa la opt lapte rece, acru sau dulce, cu pâine neagră, apoi odihnă până la ora 10; urmează o baie de șezut și o fricţiune generală. La fiecare jumătate de ceas veţi băga mâna în apă rece, cu care vă veţi uda gâtul’’. Datorită metodei sale de vindecare, Priesnitz a devenit cunoscut în toată lumea prin numărul mare de însănătoșiri și poate fi considerat pe bună dreptate întemeietorul hidroterapiei. Hidroterapia este o metodă terapeutică în care apa se folosește atât în cura internă cât și în cura externă sub diferite forme, acţionând prin intermediul temperaturii, pe calea unor factori mecanici și chimici. În aplicaţiile externe, cele mai obișnuite căi prin care apa acţionează asupra organismului sunt excitaţia termică și excitaţia mecanică. Știm cu toţii că apei îi revine rolul esenţial în ceea ce privește apariţia și menţinerea vieţii pe pământ. Nimeni altul nu a putut exprima în cuvinte „forţa apei” cum a făcut-o Leonardo da Vinci - „ apei i-a fost dată puterea magică de a deveni seva vieţii pe pământ și orice fiinţă vie este din anumite puncte de vedere creaţia soarelui și a apei”. Apa este cel mai simplu mijloc terapeutic pentru vitalizarea organismului. Revenind la Priesnitz, astăzi este foarte cunoscut cum ne aplicăm un „priesnitz”. Înmuiem în apă rece, la temperetura camerei, o compresă de mărime și grosime variabilă, o stoarcem și acoperim cu ea partea interesată, bolnavă. Peste ea punem o fașă uscată, de preferinţă de lână, astfel încât să o acoperim și o lăsăm așa o vreme. De foarte multe ori efectele unei astfel de terapii sunt mult mai benefice și mult mai puţin nocive, fără reacţii adverse, pentru o serie de diverse afecţiuni.

Adaptat după Dr. Mihai Mateiciuc – Uhu Ullsteis Magazin

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

{ti]i cine a fost Vincenz Priesnitz? Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

S

31


COLEGII NO{TRI SCRIU

Stresul oxidativ Drd. Dr. Elena – Daniela Căşăriu Medic primar MF

T

eoria radicalilor liberi (RL) a fost avansată în urmă cu 50 de ani de către Denham Harman. Radicalii liberi sunt atomi sau molecule care conţin un electron desperecheat. Radicalii liberi prezintă o mare instabilitate şi agresivitate chimică, deşi durata lor de viaţă este de câteva milionimi dintr-o secundă. Surse de radicali liberi sunt: Â fumatul (o ţigară generează 1016 RL), Â stresul, Â aerul poluat cu fum, praf industrial, gaze de eșapament, Â radiaţiile ionizante (RUV, Rx, exploziile atomice, radiaţia cosmică), Â consumul crescut de alcool, Â stările inflamatorii, Â metabolismul energetic (oxidarea mitocondrială), Â prăjelile, fripturile, Â expuneri intempestive la soare, dar și bronzarea artificială, Â surse de oxigen atomic (hipocloriţii, ozonul), Â unii agenţi oxidanţi utilizaţi în industria alimentatră drept conservanţi (nitraţii, nitriţii, sulfaţii, tiosulfaţii, benzpirenul). În timpul activitaţii fizice intense, cantitatea de RL crește de peste 50 de ori, dar tot în timpul exerciţiului fizic are loc cea mai importantă sinteză a antioxidanţilor (AO) endogeni.

RL sunt tamponaţi eficient cât suntem tineri, dar cu trecerea anilor eficienţa sistemelor de inactivare a acestora se diminuează. Când cantitatea de RL netamponaţi este mare printr-o producţie substanţială, suntem în faţa fenomenului numit „stres oxidativ”. RL neanihilaţi au fost asociaţi cu o mulţime de boli:  cancerul  afecţiuni pulmonare  afecţiuni degenerative ale cristalinului  diabetul zaharat  boli cardiovasculare  degenerescenţa a celulelor nervoase (boala Alzheimer)  boli reumatice, boli autoimune  funcţionarea defectuoasă a sistemului imunitar. AO sunt compuși naturali (exogeni) sau produși de către organism (endogeni), ce au posibilitatea de reduce (anihila) efectele toxice ale RL, de a neutraliza moleculele de oxigen instabile, ajutând corpul să nu-i fie distruse celulele. AO lucrează în echipe bine sincronizate și în permanentă interrelaţie, când unul este distrus îl reciclează imediat ceilalţi antioxidanţi. AO sunt substanţe sacrificate pentru protejarea unor molecule de importanţă biologică (ADN, enzime, membrane), ele fiind prima ţintă în calea RL, pe care îi transformă

în substanţe mai puţin nocive, iar dacă sunt în cantitate suficientă au capacitatea de a-i anihila. Fructele și legumele sunt considerate ca având efecte benefice antioxidante. Pentru a avea efect benefic asupra sănătăţii ar trebui consumate cel puţin 500g/zi dintre care minim 30g plante leguminoase, nuci, seminţe. Principalii AO naturali (exogeni) sunt: } Resveratrolul se găsește în pieliţa strugurilor negri, sucul de struguri negri, sâmburi de struguri, dude, mure, coacăze, prune, afine, varza de Bruxelles (care poate fi consumată și fiartă), fragi, alune.

} Licopenul, uimitorul colorant roșu, este cel mai important reprezentant al familiei carotinoizilor. Este singurul AO a cărui cantitate sporește de 4-6 ori prin fierbere (bulionul, pasta de roșii). Se găsește în alimente de culoare roșie: tomate, căpșuni grape-fruit roșu, ardei iute, capia, gogoșari, guava, papaya, ulei de cătină. } β-Carotenul sau minunea de culoare galbenă, în organism, este transformat rapid în vitamina A. Carotenoizii au efecte identice cu ale vitaminei A, dar riscul dezvoltării unei intoxicaţii este aproape nul la doze enorme. Surse: morcov, migdale, salată, măceșe, alune, arahide, spanac, varză, sfeclă roșie, mango, papaya, pătrunjel, pepene galben, caise, măsline, ulei de cătină. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

33


COLEGII NO{TRI SCRIU

Diareea cronică, medicaţia de scădere a colesterolului, contraceptivele orale, alcoolul, fumatul, stresul, sarcina și alăptarea, hepatita și ciroza hepatică generează deficite semnificative de vitamina A și celelalte vitamine liposolubile: vitaminele E,F,D. } Luteina membru al familiei carotenoizilor. Surse: loboda, salata, spanacul, dovleacul galben, praz, mazăre, vegetale verzi. } Picnogenolii aparţin clasei flavonoizilor. Surse: seminţe de struguri, extractul de pin maritim, aloe vera, ceai verde. } Acidul ascorbic (vitamina C). Surse: măceșe, coacăze negre, kiwi, frunzele de pătrunjel, hrean, tarhon, mărar, varză, citrice căpșune. } Complexul vitaminic E. Surse: ulei de germeni de grâu, ulei de floarea soarelui, migdale, ulei de măsline, soia, nuci, ulei de cătină. } Acizi grași omega 3. Surse:ulei de in, soia, nucă, spirulina, uleiul unor pești marini (somon, hering).

34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

} Coenzima Q10 este un AO exo și endogen. Surse: frunzele de tutun, ulei de cătină, uleiul de soia, alune, varză, conopidă, brocoli, spanac, ton, sardină, germeni de grâu, orez integral, inimă și mușchi de vită. Exerciţiul fizic, vitamina E și seleniul îi stimulează sinteza. } Bioflavonoidele – cele mai cunoscute rutina și hesperidina. Surse: coaja de măr și pară, pieliţa internă a citricelor, verdeţuri.

} Niacina. Surse: drojdii, caise uscate, soia, cartof, piersica, germenii și tărâţe de grâu, nuci, orez, polen, grape-fruit. } Seleniul, Zincul, Manganul, Cuprul, Molibdenul, Metil-sulfonilmetanul. Factorul de mediu cu o acţiune puternic antioxidantă este timpul liber petrecut la munte, la peste 500m altitudine (totuși sub 5000m), într-o zonă împădurită. Factorii majori de protecţie sunt reprezentaţi de: } Aeroionizarea negativă } Lipsa sau reducerea drastică a poluării } Apa sarăcită în deuteriu. AO constituie un factor major de menţinere a sănătăţii și un factor esenţial pentru longevitate.


CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … Dr. Dan Mircea Popa

Adina Ştefănescu

i) citim … ce (ma

Despre D esp omul frumos

Medic specialist MF

Dan D an Puric

Am primit cu cev ceva vreme în urmă cartea “Despre omul frumos” scrisă de binecunoscutul și apreciatul Dan Puric. Primul gând a fost de a comenta pe scurt, pentru recomandare, această carte, dar mi-am dat seama că orice comentariu, oricât de bine intenţionat ar fi el, ar strica frumuseţea mesajului acestei cărţi. Așa încât, în cele ce urmează, nu fac decât să aduc în faţa cititorului câteva fragmente din carte, așa cum ne-au fost ele trimise și transmise de autor. Mulţumesc cu acest prilej domnului Dan Puric pentru bunăvoinţa de a ne permite să aducem în faţa dumneavoastră fragmente din cartea domniei sale. “România este o ţară neodihnită. Lipsa de răgaz istoric și-a spus cuvântul. Oboseala de a fi român a devenit indiferenţă, pentru ca, apoi, să o trăim difuz, ca pe o rușine. Ușor jenaţi, de românitatea noastră, ne strecurăm prin lumea modernă, ca și cum am purta o haină veche. Deplinătatea de a fi român, ca model interbelic al acestui neam, pare o statuie distrusă barbar de “vitejii” contemporani, încălecaţi pe caii iuţi ai lipsei de conștiinţă. Procesul de naţionalizare a identităţii românești s-a făcut la început sub șenilele de tanc comuniste, astăzi, prin răpiri de suflete, la cântecele de sirenă al unei lumi fără contur. Mi-am făcut, cum am putut, un catarg, de care m-am legat, strigându-le sirenelor: - Minţiţi! A fi român este o frumuseţe a lumii!” “ … în dialogul frumosului cu lumea, unde realul, în numele lucidităţii, rănește fiinţa, în timp ce frumosul, în numele iubirii, o înfrumuseţează permanent. Se obișnuiește să se vorbească despre “delirul dragostei”, acel “ceva” ce te orbește și te face să nu mai vezi realitatea. Dar nimeni nu vorbește despre delirul mediocrităţii, acea “beţie a lucrurilor meschine” (mărunte), care-și cer dreptul la suveranitatea fiinţei tale, doar prin majoritatea lor covârșitoare, sabotând în permanenţă visul de a fi om, și a cărui urmare este urâţenia continuă a vieţii. Frumosul rănit de sabia realului își lasă sângele ca jertfă (asupra acestuia), dar, ce ciudat, numai așa, rănit, frumosul înfrumuseţează. Iar realul, astfel înfrumuseţat, pleacă la drum cu o altă inimă. Este nevoie de această rănire a frumosului, ca realul să nu cadă o dată cu istoria, să fie salvat de vremelnicia ei și de registrul său minor. Fiecare om frumos poartă parcă, precum o moștenire hristică, cununa de spini a realităţii. Dar tocmai acest sacrificiu al frumosului face ca realitatea să devină o altă realitate.” JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

35


CU GÅNDUL LA...

“- Pentru ce ai venit?, L-a întrebat Pilat din Pont pe Iisus. - Am venit să mărturisesc adevărul, răspunde Iisus Hristos. La care Pilat din Pont zâmbește, apoi pleacă, știind că orice discuţie despre adevăr este infinită. Era unda de șoc târzie a gândirii grecești, axată pe întrebarea ce e adevărul?, nu: cine este adevărul? Grecii fiind în căutarea ideii de adevăr, dincolo de adevăruri, precum în cazul frumosului ca idee și a lucrurilor frumoase ca existente, nu știau fiinţa adevărului, sau fiinţa frumosului. Pilat din Pont se întâlnise cu fiinţa adevărului, cu adevărul întruchipat, iar această întâlnire ratată este moștenirea cea mai cumplită a Europei occidentale, care, în virtutea ei, te întreabă, astăzi, în mod obsesiv: ce ești? și nu: cine ești? Răvășiţi de lucrurile realităţii, numărându-le la infinit, contabilizându-le, cel mult ducându-le la concept, la idee, această lume, a lui Pilat din Pont, ratează într-una, spălându-se pe mâini, întâlnirea întru fiinţă.” “Am văzut, la Socrate, în Hippias Maior, că nu cunoaștem frumosul, ci că îl recunoaștem. Dar, spune Caragiale: “Și eu și mitocanul privim la lună”... Pentru mine e ceva frumos, pentru el, nimic. Luna este frumoasă sau sufletul meu? Și Caragiale conchide: “Luna este arcușul, eu sunt vioara”. Deci, ca sunetul să iasă, este nevoie de amândouă. Și eu și mitocanul privim la poporul român. Pentru mine, poporul român este, ca și pentru Petre Tuţea: Excelsior! Pentru mitocan, este o manea dată la maxim, la adăpostul căreia poate să fure în liniște. Și victima din închisorile comuniste și călăul se uită la memoria recentă a neamului. Primul își vede rana neînchisă, celălalt- pensia halucinant de mare, ca o rasplată a criminalităţii lui.” “Există un vers apropo de artă la poporul român, cutremurător – l-a cules Mihai Eminescu: “Suferă și pătimește/ Și-ai să auzi iarba cum crește”. În fiziologia normală iarba nu se aude, iarba se vede; dar suferinţa, ca instrument de cunoaștere, schimbă această fiziologie, să vezi cu ochi dincolo de fire, cum ar zice Dionisie Areopagitul. Acest vers este mama înlăcrimată a altui vers, cel mai frumos din ortodoxie: “Nu credeam să-nvăţ” a muri vreodată”, semnat: Mihai Eminescu. A muri nu te învaţă nimeni, decât bunul Dumnezeu.” “ ... lucrurile mari, esenţiale, ale lumii, au o discreţie dusă până la anonimat, în clipa manifestării lor istorice. Mult timp îi trebuie umanităţii să vadă, să recunoască. Aceste tablouri judecă timpul însuși în indiferenţa lor faţă de ceea ce a fost vital și parcă îl admonestează și astăzi, spunându-i: tot ce e important îţi scapă. Iată firicelul creștin - unde ne regăsim. Dar nimeni astăzi nu o să aibă timp de așa ceva. Omul - număr al Apusului se întâlnește cu omul-număr al Răsăritului. Peste potecuţa lui Dumnezeu se-ntinde ca un cavou de sticlă bulevardul, corect pavat, pe care aleargă în toate direcţiile, dar fără sens, omul teleghidat- omul-cip. Urmărit și teleghidat, omul-cip nu mai are puncte cardinale, rătăcește în acest labirint cu multe uși, dar fără nici o ieșire. Lui i s-au pus ochelari, ca sa vadă lumea egal. ... Rămas astfel fără de mirare în faţa lumii, dar îmbolnăvit de o curiozitate malefică, omul-cip de astăzi aleargă în lume, lipind nevrotic etichete tuturor lucrurilor pe care le găsește în cale, vrând obsesiv să le numească pe toate, acoperind cu numele lui numele dat de Dumnezeu. Paradoxul omului-număr de astăzi este dorinţa lui de ordine artificială exterioară, chemată să-i liniștească marea dezordine dinăuntru. Amprentând totul cu etichete, făcând lumea o tarabă de brand-uri, sfârșește prin a se autoamprenta, pentru a trece liber spre nicăieri. Conștiinta-cip este pașaportul lui către abis.” “Se zice că cel mai frumos lucru care ţi se poate întâmpla este să te surprindă Iisus Hristos, Dumnezeu.” Despre omul frumos Dan Puric, Ed. Compania Dan Puric, 2009

36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


CU GÅNDUL LA...

Aflat la a III-a ediţie anul acesta, Târgul de Crăciun din Sibiu se va desfășura des în perioada 28 noiembrie 2009 – 26 decembrie 2009 în Piaţa Ma Mare. Vor fi amenajate 70 de căsuţe ce vor avea spre vânzare vin fiert, turtă pră dulce, castane prăjite, suveniruri și multe alte articole de artizanat lucrate manual de meșteri chiar în zilele târgului. târgului Nu vor vo lipsi concertele de colinde ce vor avea loc pe scena amenajată lângă meșteri, bradul de Crăciun amplasat în piaţă, înalt de 4 metri. Amatorii de sport se vor putea relaxa și anul acesta pe patinoarul în aer liber.

re … relaxa

Bucureștenii se vor bucura la rândul lor de un astfel de Târg de Crăciun, ce își va deschide căsuţele, în număr de 130 în București pe Bvd. Aviatorilor - Parcul Kiselef, în fiecare weekend începând cu data de 1 decembrie. Și să nu uităm că în aceeași zi vom avea parte și de mult așteptata și tradiţională aprindere a bradului din Piaţa Universităţii și a luminilor din Capitală. Vor fi amenajate ca și anul trecut în diverse locaţii din oraș, patinoare. Deja cele din Parcul Cișmigiu și Drumul Taberei - Moghiroș își așteptă patinatorii. În cazul în care v-aţi plănuit vacanţa în Austria,, n atunci trebuie să știţi că, Târgul de Crăciun din e Viena, ce are o tradiţie de peste 700 de ani, este amplasat în Piaţa Primăriei Rathausplatz. În perioadaa 14 noiembrie – 24 decembrie 2009 piaţa din faţaa primăriei este transformată într-un tărâm magicc plin de deliciile specifice sărbătorilor- vată de zahăr,, fructe confiate, cârnaţi wurst sau mere coapte. n Cumpăratul cadourilor va deveni o plăcere în timp ce vizitaţi sutele de standuri cu decoraţiuni,, jucării și obiecte artizanale. Locul se animă cu cele-brele concerte de colinde, ce au loc în Sala de Festi-vităţi a primăriei. e În Viena, în fiecare an sunt deschise nouă pieţe de Crăciun, dar cea mai cunoscută este cea din faţaa primăriei capitalei austriece.

Așa cum ne-a obișnuit, Ștefan Bănicăă Jr. continuă seria concertelor de Crăciun n și aanul acesta. În zilele 12 și 13 decembrie,, începând înc în cu ora 19.30 la Sala Palatului din n București vom avea ave parte de un concert extraordinar dee Crăciun care a devenit o tradiţie p pri printre fanii cântăreţului. Preţurile variazăă între 50 și 120 de lei în funcţie de categoria aleasă. Ștefan Bănică Jr. și-a început cariera muzicală în 1992 când a înregistratt primul album intitulat „Un actor, un rock’n’roll”. A urmat discul „Te rock.... frumos”(1996), un album la care a colaborat, pentru prima dată, cu trupaa „Rock’n’roll Band” și grupul vocal „The 50’s”. În anul 2000, Ștefan Bănică lansează albumul“Cel de acum”, recompensat cu u Premiului întâi la Mamaia 2000, pentru piesa „Poveste”. Au urmat „De dragoste e în toate felurile”(2002), „Zori de zi”(2003), „Duete”(2005), „Împreună”(2007) șii „Toată lumea dansează”(2009). Actor, compozitor, muzician un artist complet, ce merită ascultat.

te … concer

Foto: glossymagazine.ro JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

37


CU GÅNDUL LA...

Concerte 2009 Simple Minds Christmas in Vienna - Johann Strauss Ensemble Damian & Brothers Ștefan Hrușcă - Concert de “COLINDE” Crăciun Vienez - Spirit of Vienna Ensemble Harlem Gospel Choir Concert Iris de Crăciun

15 Decembrie, Sala Polivalentă, București 16 Decembrie, Sala Palatului, București 17 Decembrie, Sala Palatului - București 19 Decembrie, Sala Polivalentă, București 19 Decembrie, Sala Palatului - București 21 decembrie - Sala Palatului, București 21 decembrie, Teatrul Naţional, București

Concerte 2010 Bobby McFerrin Chris Rea: Still so far to go Live from Buena Vista: The Havana Lounge Direcţia 5

38

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

30 Ianuarie 2010, Sala Palatului, București 06 februarie 2010 - Sala Palatului, București 12 februarie 2010 - Sala Palatului, București 14 Februarie 2010, Sala Palatului, București


GLUME

Glume

„Ascultă Gogule ce-i mai bine: să ai Parkinson sau Alzheimer?” „Parkinson! Mai bine verși o juma’ de pahar decât decât să uiţi unde pui sticla!”

...culese, fără îndoială, de Dr. Victor Daniel Ionescu Medic primar MF

„Nu valorează cine știe ce vinul dumneavoastră.” „Nu cred”, zice ospătarul. „O să vedeţi când veţi plăti.”

Cum poate să înceapă cearta între soţi

1

. Soţia s-a așezat lângă mine, în timp ce butonam canalele de televiziune... M-a întrebat: „Ce vezi la televizor?” I-am răspuns: „Praful”. . Într-o seară, dorind să petrecem în oraș, soţia mi-a cerut s-o duc într-un loc scump. Și atunci, am dus-o la o benzinărie. . Stăteam la o masă cu soţia; eu schimbam priviri cu o fată ameţită bine, singură la masa de alături, în timp ce ea legăna paharul. Soţia m-a întrebat: „O cunoști?” „Da”, am spus. „Este o prietenă mai veche... A început să bea de când ne-am despărţit, sunt deja ani buni de atunci, și, de aceea, n-o mai prea vezi trează.” - O, Doamne!”, spuse soţia, „nu mi-am închipuit că cineva poate sărbători atâta timp!” . Mi-am scos sotia la un restaurant. Chelnerul, mi-a luat mie comanda: „Vreau o friptura de vita, cu garnitura”. Chelnerul m-a întrebat: „Nu vă îngrijorează vaca nebună?” „Nu, poate să-și comande și singură ce vrea” - am răspuns.

2

3

Iţic și Rașela. Zice ea: „Măi Iţic, m-am gândit și am hotărât să divorţez”. „Cum așa, măi Rașela, măi? După 40 de ani de căsătorie? Dar ce-ţi veni?” „Păi tu-ţi dai seama, măi Iţic, că în 40 de ani tu nu mi-ai cumpărat niciodată nimic?” „Păi, nu mi-ai spus că ai avea ceva de vânzare!”

O tânără însărcinată se duce la ginecolog pentru consult. - Am să vă dau o veste rea: copilul este așezat într-o poziţie foarte proastă, zise medicul. - Nici nu e de mirare, domnule doctor, dacă mă gândesc cum a trebuit să stau în Trabantul ăla…

4

La școală: „Copii, să presupunem că aș băga mâna în buzunarul unui om și i-aș lua banii. Ce înseamnă că sunt?” Bulă: „Ministru de finanţe”.

O doamnă telefonează la medicul ei de familie Asistenta: „Bună ziua! Cu ce va pot ajuta?” Pacienta: „Aș dori să-mi faceţi o programare la domnul doctor Popescu.” „Acum este plecat în concediu, dar vă pot programa la consultaţie peste trei săptămâni.” „Cum aţi spus??? Peste trei săptămâni? Și dacă mor până atunci?!?” „Ei, în acest caz, sunaţi și anulaţi consultaţia!”

„Pacientul are ulcer duodenal, sută la sută!” „De unde ulcer ? e clar pancreatită!” îl contrazice colegul. „Pancreatită? Visezi!” „Visez? Binee! Vedem noi la autopsie!”

„Ce mai faceţi, domnule doctor?” „Nimic, îmi omor și eu timpul…” „De ce, aţi rămas fără pacienţi?” JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

39


GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

40

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

JMF 4 / 2009  

Jurnal trimestrial editat de AMF-B Nr. 4 / 2009