JMF 3 / 2011

Filă de jurnal

2

Ce lăsăm în urmă ? | Dr. Dan Mircea Popa

AMF-B mania

3

AMFB-mania..... | Dr. Rodica Tănăsescu

VOLUMUL 4, NUMĂRUL 3

NOIEMBRIE 2011

Evenimente AMF-B

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Briefing pediatrie | Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman

Ghid medical

Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Ileana Penea Mihaela Greşiţă

Coarctaţia de aortă – caz clinic |

Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate.

Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Newsletter

4 9

Manifestări ale organizaţiilor medicilor de familie în anul 2012 | Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Conferinţe internaţionale pentru medicii de familie – 2012 | Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Cronica web-icarilor

13

Dr. Liana Gospodinov, Dr. Cătălina Panaitescu

16

Index de sindroame neuropsihiatrice rare | Dr. Cătălina Panaitescu

Abstracte Neuro

18

Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru medicii de familie - spicuiri

Praxis la superlativ

24

Dr. Ştefănescu Daniela

Util pacientului

27

Recomandări pentru pacienţii diagnosticaţi cu Hipertrofie Benignă de Prostată | Dr. Daciana Toma

ABC-ul rezidentului

31

Comunicarea | Dr. Raluca Dana Zoiţanu

Dura Lex, Sed Lex

32

Noutăţi legislative

Să ne întoarcem în trecut

45

Droguri legal disponibile în secolul XIX | Dr. Daniela Ştefănescu

Pastila pentru suflet

49

Petre Ţuţea | Dr. Dan Mircea Popa

Medicina de altădată

51

Medicina de altădată | Dr. Liana Gospodinov

De ce sunt optimist?

53

Există minte fără corp? | Dr. Sever Cristian Oană

Prin lupa psihologului

54

Filmul din minte | Psiholog Melinda Boroş

De vorbă cu...

56

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan | Dr. Dan Mircea Popa

Cu gândul la... ...ce mai citim | Dr. Ileana Efrim ...ce mai vizităm | Dr. Dan Mircea Popa

59

Fil` de j urnal

Ce l`s`m în urm`?

M

i-am adus aminte zilele trecute de câteva cuvinte pe care le-am auzit pentru prima dată pe vremea copilăriei mele : “Ce-i viața ta? E o peniță/ Cu care scrii mereu pe-un drum…”. Fiecare din noi scrie în fiecare zi câte ceva.

Fiecare din noi este citit de cei din jurul lui- familie, pacienți sau necunoscuți. Și fie că vrem, fie că nu vrem- lăsăm în mintea, în inima și în viața celor din jurul nostru acum și pentru mai târziu un ceva. Acel ceva depinde doar de felul în care fiecare din noi înțelegem să ne trăim acum viața ca oameni și ca medici.

Sigur nu ne va place să fim citiți acum și amintiți mai târziu ca niște mari anonimi, ca niște înfumurați, orgolioși, lacomi și egoiști. Sigur nu ne vom simți mândri de viața noastră dacă vom fi amintiți doar ca niște simpli conțopiști ușor de cumpărat cu banala pungă de cafea sau cu demodatul pachet de țigări pentru o adeverință medicală sau o scutire scrise pe fugă.

Sigur nu ne va fi comod să fim amintiți ca niște suflete mărunte și șterse, obsedate de ciupeala unui mărunțis zilnic sau de vânătoarea de pixuri și pișcoturi de la simpozioane și conferințe. Și tot la fel de sigur nu ne vom aminti cu plăcere de noi înșine pentru faptul că toată activitatea noastră medicală și o mare parte din viața noastră s-au circumscris în mod umil și obsedant în jurul unei “valori a punctului”.

Dorim să se vorbească depre noi și să fim amintiți ca Oameni cu un caracter frumos și ca Doctori demni care nu au uitat că și-au ales profesia de medic ca să facă Binele.

Dorim să fim citiți cu folos de cei din jur. Dorim să fim văzuți cu încredere și demni de respect.

Nu toți putem fi modele pentru cei din jur. Dar toți putem măcar încerca să fim repere într-o lume năucă și în derivă ca cea de azi. Și cred că fiecare din noi nu vom mai avea lejeritatea de a trăi oricum știind că în fiecare zi scriem ceva și că în același timp suntem citiți de cei din jur.

Ce-i viața ta? E o peniță Cu care scrii mereu pe-un drum… Și-apoi, la ultima portiță Ce-ai scris pe-a drumului tăbliţă Nu se mai șterge nicidecum.

Dr. Dan Mircea Popa, Redactor Șef

AMF-B mania

AMFB-mania.....

Dr. Rodica Tănăsescu

decării, înţelepciunea nobleţei, căldura speranţei. Să dăruim breslei și să cerem breslei, împreună.

Să oferim împreună profunzime, știinţă și har, ca să cerem apoi respect și bunăstare.

Cred că este ceva rău în aer...

Dar cred că și toamna poate adia un binefăcător vânt de primavară înnoitoare...

Medic primar MF, Medic formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

Cred că există ceva în aer.

Oamenii sunt tot mai triști și tot mai puţin interesați să se zbată pentru zâmbetul lor. Tot mai brutali și tot mai rar calzi și buni. Tot mai dornici de iubire și tot mai puţin capabili să o preţuiască și să o păstreze. Tot mai departe de adevăr și tot mai resemnaţi în faţa imposturii. Tot mai incoerenţi și nedoritori să-și cultive coerenţa. Tot mai aspri și incapabili să-și recapete delicatețea și manierele. Tot mai depărtaţi de carte și tot mai apropiaţi de grobian. Tot mai săraci și tot mai lipsiţi de elanul de a alunga sărăcia.

Tot mai puţini profesioniști și tot mai largă balta mediocrităţii asumate, deși nerecunoscute. Tot mai dependenţi de societate și tot mai izolaţi de oamenii de aproape.

Am crezut, am sperat și poate încă mai sper că breasla noastră are avantajul inteligenţei și bunătăţii apriorice. Al altruismului celui obișnuit cu durerea adesea prezentă în cabinete. Am crezut și încă mai cred că avem prioritar înţelegere și că reperele empatiei ne sunt repere de viaţă.

Am crezut și încă sper că avem de luptat numai cu decidenţii, oricare ar fi ei, pentru lipsa de înţelegere a rolului nostru, pentru respectul pe care îl considerăm firesc, pentru poziţia socială cuvenită, pentru a alunga dezinformările meșteșugite la care uneori suntem supuși. În toate ţările a existat și există, la cote diferite desigur, lupta unei noi specialităţi pentru a se impune în societate, în lumea medicală, în decizia finanţatorilor sănătăţii.

Lupta pentru susţinerea breslei există și trebuie să existe. Dar trebuie începută cu noi înșine. Cu delăsarea, nepăsarea, amânarea, oboseala, uneori mediocritatea, adeseori resemnarea noastră. Prima victorie trebuie să o avem noi între noi. Noi cu noi trebuie să decidem care ne este locul, dacă ne merităm locul râvnit, ce trebuie să facem pentru a-l obţine.

Este atâta lehamite și atâta renunţare chiar și între noi, încât mă întreb dacă nu ne pierdem și harul vindecării. Atâta frustrare fără speranţă, atâta lipsă de implicare, uneori și atâta superioritate găunoasă încât mă întreb câţi mai avem ce oferi ca să primim ceea ce ne dorim. Uneori constat cu stupoare că cea mai fantastică prezentare interactivă este dominată, aproape obscen, de „valoarea punctului“... Evident, toţi trăim din ceea ce produce cabinetul, unii însă și lupta să avem și ‚ „valoare de punct’’, dar și valoare intrinsecă...

Hai să ne căutam valorile ce stau ascunse în sufletele noastre, să ne recăpătăm empatia și înţelegerea și elanul. Hai să revigorăm bucuria vinJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

3

EVENIMENTE AMF-B

Briefing pediatrie Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF, Secretar AMFB

A

sociația Medicilor de Familie București – Ilfov a organizat pentru prima dată Conferința de pediatrie pentru medicii de familie.

Conform definiției europene a medicinii de familie, acceptată de toate Societățile Naționale de medicina Familiei, membre al organismului internațional, WONCA, Medicina de familie este specialitatea care asigură asistența medicală primară și continuă și prin acţiuni preventive, educaţionale, terapeutice și de recuperare, contribuie la promovarea stării de sănătate a individului, a familiei și colectivităţii. Ca urmare, actuala curiculă de pregătire în rezidențiatul de medicina familiei include numeroase activități legate indisolubil de asistența preventivă și medicală a copiilor.

Aflați în legătură permanentă cu colegii lor specialiști în pediatrie, medicii de familie dovedesc încă o dată dorința de educație medicală continuă atât in domenii ale patologiei cât și în cele legate de prevenție.

Organizarea acestui eveniment s-a născut din necesitatea de a răspunde nevoilor de perfecționare ale colegilor noștri. De multe ori, evenimentele dedicate medicilor de familie abundă în subiecte legate de patologia adulților, în dauna celor referitoare la copii. Cu toate acestea, activitatea noastră este, în bună măsură, adresată patologiei copiilor și fundamental centrată pe activitatea de prevenție, medicina omului sănătos.

A răspuns cu multă eleganță invitației noastra de a vorbi la deschiderea lucrărilor chiar excelența sa, domnul Ministru al Sănătății, Dr. Ritli Ladislau, investit recent. Ministrul a reafirmat că noua lege a sănătății care stă să se nască în aceasta iarnă va acorda o atenție sporită medicinii de 4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

familie. Sperăm ca domnia sa să ne confirme și pe mai departe veștile bune de colaborare, dialog și finanțare pe care le așteptăm de multă vreme.

Peste 70% din patologia populației se rezolvă în cabinetele medicilor de familie, iar acest procent este de dorit să crească. Tot aici se efectuează toate examenele de bilanț ale copiilor, vaccinările, alte consulturi preventive la vârste – etalon. Din aceste motive, am invitat colegii medici de familie, rezidenți, studenți să participe la acest eveniment pe teme legate de activitatea noastră practică în cabinete.

Pentru nașterea acestei conferințe am lucrat – ca de obicei – în echipă având alături operatorul conferinței, firma Media Med Publicis.

Suntem recunoscători partenerilor noștri care ne-au ajutat să organizăm conferința oferindu-ne totodată libertatea de a lucra profesionist la programul acesteia.

Datorită lor am reușit - pentru prima ediție a conferinței - să atingem în mare măsură temele pe care ni le-am propus. Mai mult, ne-am bucurat că și colegii noștri au avut timp să pregătească lucrări special pentru această conferință.

Am acordat – dealtfel - două premii medicilor cu lucrări originale.

O premieră pentru manifestările noastre a fost sesiunea OPENMEETING, o secțiune în care reputați pediatrii invitați în această conferință au răspuns întrebărilor adresate din public. Pentru cea mai interesantă întrebare adresată în sesiunea open-meeting s-a acordat – de asemenea – un premiu. Într-un regal de prezentări, s-au succedat pe rând nume sonore ale

EVENIMENTE AMF-B

pediatriei românești, excelenți colaboratori ai medicilor de familie, profesioniști de exceptie: Prof. Dr. Ioana Micle, Prof. Dr. Nicolae Miu, Dr. Bianca Simionescu, prof. Dr. Ioana Anca, Conf. Dr. Coriolan Ulmeanu, prof. Dr. Monica Dragomir, Dr. Mihaela Oroș, Dr. Mihai Munteanu.

Așa cum v-am obișnuit în ultimele noastre manifestări, în paralel s-au desfășurată câteva ateliere pe teme de actualitate. S-a lansat cu ocazia Conferinței noastre o nouă secțiune a platformei de e-learning a SNMF – secțiunea pentru pacienți. La această secțiune au muncit mai mulți medici de familie din România și această acțiune este abia la început. Am reluat apelul celor care lucrează la Platformă ca numărul colegilor implicați în acțiuni de voluntariat să crească.

S-au abordat teme variate de patologie pediatrică, subiecte de vaccinologie, interferențe între specialități (medicina familiei – pediatrie – psihologie – neuropsihiatrie – neonatologie – nutriție – explorări)

dar și subiecte delicate (sănătatea reproducerii la adolescenți, probleme legate de căutarea identității la vârste critice).

V-am invitat să fiți alături de noi în echipa multidisciplinară care îngrijește copiii, din dorința de a le

asigura un viitor frumos și sănătos.

Am pornit cu aceste gânduri conferința noastră la prima ediție. Dacă totul a fost bine, doar colegii noștri care au participat la lucrări o pot spune! Cu puțin noroc ne vom revedea și în anul următor.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

5

EVENIMENTE AMF-B

Conferin]a de pediatrie pentru medicii de familie ...spicuiri din rezumatele lucr`rilor

Implicaţiile tratamentului cu ROACCUTAN (izotretinoin D.C.I.) asupra profilului lipidic la adolescenţii cu acnee juvenilă nodulochistică Anca Alexandra Matusz1, Rodica Narcisa Tănăsescu2, Sandra Adalgiza Alexiu3

1 Medic primar MF, reprezentant EGPRN România 2 Medic primar MF, Preşedinte Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti, Preşedinte Societatea Naţională a Medicilor de Familie Bucureşti 3 Medic primar MF, Secretar Societatea Naţională a Medicilor de Familie Bucureşti, Coordonator Dept.

Medicina Familiei în Mediul Rural şi Zone Izolate

Introducere. Acneea reprezintă o problemă de actualitate în cadrul farmacoterapiei adolescentului, având în vedere utilizarea frecventă a tratamentului cu izotretinoin în acest sens.

Material și metodă. S-a realizat un studiu retrospectiv pe 39 pacienţi de sex masculin și 21 pacienţi de 6

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

sex feminin, cu vârste cuprinse între 12 și 20 de ani, care au fost trataţi cu izotretinoin pe o perioadă de 20 săptămâni. S-au determinat efectele izotretinoinului asupra concentraţiilor plasmatice medii ale trigliceridelor, colesterolului și colesterol-lipoproteinelor.

Rezultate și discuţii. Concentraţiile medii ale trigliceridelor au crescut, cu valori maxime de 41,6 mg/dl la pacienţii de sex masculin și 50,3 mg/dl la pacienţii de sex feminin.

Nivelul maxim s-a atins după 4 săptămâni de tratament la pacienţii de sex masculin, însă mai lent la pacienţii de sex feminin. La pacienţii de ambele sexe s-au constatat valori crescute ale concentraţiilor plasmatice medii ale colesterolului. Concentraţiile plasmatice medii ale lipidelor și lipoproteinelor au revenit la normal la 8 săptămâni după sistarea tratamentului.

Concluzii. Administrarea izotretinoinului rămâne o problemă controversată pentru medicul practician. Creșterea concentraţiilor LDL colesterolului precum și a raportului dintre LDL și HDL în urma administrării de izotretinoin constituie un risc crescut pentru afecţiunile cardiovasculare, în special la adolescenţii obezi.

Consideraţii legate de acţiunea farmacoterapeutică galactogogă a domperidonei (Motilium®) la nou-născuţi Anca Alexandra Matusz1, Rodica Narcisa Tănăsescu2, Sandra Adalgiza Alexiu3

1 Medic primar MF, reprezentant EGPRN România 2 Medic primar MF, Preşedinte Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti, Preşedinte Societatea Naţională a Medicilor de Familie Bucureşti 3 Medic primar MF, Secretar Societatea Naţională a Medicilor de Familie Bucureşti, Coordonator Dept.

Medicina Familiei în Mediul Rural şi Zone Izolate

Introducere. Domperidona este un antiemetic și antispastic frecvent utilizat în practica medicală, care stimulează prolactinemia și secreţia de lapte matern.

Material și metodă. S-au analizat rezultatele unui studiu prospectiv efectuat pe 25 de lăuze cu hipogalctie și respectiv – 25 nou-născuţi cu vârste gestaţionale diferite. Mamele au primit domperidonă (10 mg pe cale orală, de trei ori pe zi), pe o perioadă de 7 zile. Laptele matern a fost colectat înainte de începerea tratamentului, în ziua 7 de tratament precum și în ziua 5 după sistarea acestuia. Probele de sânge pentru determinarea prolactinemiei s-au recoltat cu aceeași perodicitate.

Rezultate și discuţii. Volumul mediu de lapte a crescut de la valorile iniţiale de 40,82 ml/zi la valori maxime de 138,08 ml/zi. Prolactinemia a înregistrat creșteri de la 15,26 μg/L la 118,98 μg/L. Atât vo-

EVENIMENTE AMF-B

lumul mediu de lapte, precum și prolactinemia au revenit la valorile iniţiale după sistarea tratamentului.

Concluzii. Domperidona este un medicament complex, care posedă multiple acţiuni farmacoterapeutice (antiemetice, antispastice și galactogoge). Administrarea sa pe termen scurt este sigură, chiar și la nou-născuţii prematuri.

Cuvinte cheie: domperidonă, volum mediu de lapte, prolactinemie medie, complianţă terapeutică, nounăscut.

Rehidratarea orală cu soluţii hipoosmolare – un management eficient în tratamentul gastroenterocolitei acute la sugar Rodica Fărcaşanu

Medic primar MF, Doctor în medicină. CMI Sibiu

Rezumat: Diareea reprezintă o afecţiune cu o frecvenţă crescută la vârsta de sugar, afecţiune care duce rapid la un sindrom de deshidratare, datorită particularităţilor echilibrului hidro-electrolitic și acido-bazic ale sugarului. Prima etapă în tratamentul fiziopatogenic al diareei, îl reprezintă rehidratarea orală.

Obiectivul cercetării știinţifice este demonstrarea eficienţei și superiorităţii rehidratării orale cu soluţii cu osmolaritate redusă, în tratamentul gastroenterocolitei la sugar, conform cercetărilor mai recente. Astfel cercetările efectuate în 2004, de Dale J. și colaboratorii, arată că soluţiile cu osmolaritate scăzută RORS, scad osmolaritatea intraluminală, favorizând absorbţia apei și electroliţilor prin acţiunea de solvent drag și utilizarea lor aduce beneficii în tratamentul entero-

colitei, atât prin mecanism osmotic, dar și secretor.

Material si metoda: Studiul a fost prospectiv comparativ randomizat și a cuprins un număr de 236 de sugari, cu diagnosticul de enterocolită simplă sau cu SDA formă ușoară și medie. Sugarii luaţi în studiu au fost randomizaţi pe două grupuri de rehidratare: un lot martor, rehidratat cu soluţie cu osmolaritate standard WHO-ORS (osmolaritate 311 mosm/l, Na=90 mmol/l, glucoză=111 mmol/l), și un lot rehidratat cu soluţie cu osmolaritate redusă RORS (osmolaritate 230 mosm/l, Na=60 mmol/l, glucoză=89 mmol/l). Pentru a demonstra beneficiile utilizării soluţiilor cu osmolaritate redusă în tratamentul enterocolitei acute, au fost urmăriţi următorii parametri la cele două grupuri de rehidratare: evoluţia curbei ponderale: greutatea de la internare – ziua 3-a – externare; durata diareei: media duratei diareei, durata minimă și maximă; numărul de cazuri de diaree remise/zile; frecvenţa scaunelor/zi; numărul de zile de internare: durata medie, durata minimă și maximă, totalul de zile.

Rezultatele studiului arată că, utilizarea soluţiilor cu osmolaritate redusă, comparativ cu cele cu osmolaritate standard, a dus la scăderea semnificativă a duratei diareei, a frecvenţei scaunelor, a numărului de zile de internare, precum și la un spor ponderal superior, cu reale beneficii practico-clinice, economico-financiare și psiho-sociale.

Concluzia finală este de a recomanda în practica medicală (ca primă etapă a protocolului terapeutic în diareea acută) rehidratarea orală cu soluţii hipoosmolare de rehidratare, cu o osmolaritate de 200230 mosm/l, osmolaritate scăzută pe seama unui conţinut redus de sodiu de 60 mmol/l și de glucoză

de 89 mmol/l. Rehidratarea orală cu soluţii hipoosmolare, reprezintă un management sigur și eficient în tratamentul gastroenterocolitei acute la sugar.

Caracteristicile digestiei și absorbţiei la sugar Rodica Fărcaşanu

Medic primar MF, Doctor în medicină. CMI Sibiu

Rezumat: Lucrarea prezintă particularităţile funcţiei de digestie și absorbţie la vârsta de sugar, factorii care influenţează dezvoltarea tractului gastrointestinal la sugar, caracteristicile fiziologice ale tractului gastrointestinal la sugar, funcţia motorie și secretorie. Este prezentată digestia și absorbţia pricipiilor nutritivi, factorii digestivi la sugar și faptul că laptele de mamă prin compoziţia sa, asigură necesarul glucidic, lipidic si protidic pentru procesul de creștere și dezvoltare al sugarului și este perfect adaptat funcţiei de digestie și absorbţie a acestuia. Aceste considerente recomandă o alimentaţie exclusivă la sân în primele 6 luni de viaţă ale sugarului.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

7

EVENIMENTE AMF-B

Particularităţi în îngrijirea prematurului în practica medicului de familie.

Studiu clinic între anii 2001-2010 Dr. Herdea Valeria1, Dr. Herdea Laura2, Dr. Herdea Lidia3, Herdea Alexandru Dan4, Herdea Teodor5

1 Medic primar medic de familie, CMI Dr. Valeria Herdea 2 Medic specialist medicina de familie, CMI Dr. Valeria Herdea 3 Medic rezident an II nutriţie, diabet zaharat si boli metabolice 4 Stud. anul II, UMF Carol Davila 5 Terapeut terapii alternative

Scopul: evidenţierea particularităţilor legate de îngrijirea prematurului în practica medicului de familie: prevenţie, depistare și diagnostic precoce, urgenţe, tratament, dispensarizarea afecţiunilor cronice, supravegherea recuperării și a evoluţiei în timp.

Obiective:  urmărirea parametrilor clinicobiologici ai prematurului sănă-

8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

tos în prima decadă de viaţă. patologia vârstei mici grefată pe prematuritate.  managementul prematurităţii pe termen lung - patologia cuplului, concepţie, sarcină, gemelaritate, naștere, formarea echipelor pluridisciplinare, antrenate să intervină rapid pentru evitarea hospitalismului, ca factor de agravare a tarelor prematurului cu patologie la risc și ca factor de degrevare a sistemului sanitar de costuri foarte mari.

Proiectare și metode. În perioada 2001-2010, în cadrul CMI, au fost urmăriţi un număr de 1077 de copii, din care lotul de prematuri luaţi în studiu, a fost constituit de 227 copii (21, 07%), având vârste gestaționale cuprinse între 27-37 săptămâni, greutăţi între 640-2500g, lungime între 31cm-47cm, scor Apgar între1-10.

Rezultate. Lucrarea evidenţiază problematica prematurului, atât a celui sănătos cât și a celui grefat de patologie-respiratorie, cardiacă, digestivă, neurologică, dermatologică, imunitară, malformativă. Sunt prezentate aspecte ale gemelarită

ţii, aspecte ale integrării copilului în colectivitate și problemele puse de impactul acesteia asupra stării sale de sănătate.

Concluzii: 1. Puericultura și patologia prematurului constituie un capitol distinct al muncii generalistului pediatru. Îngrijirea și ”ridicarea“ unui prematur reprezintă practic un atestat/competenţă, pentru că este o “altă pediatrie”.

2. Patologia prematurului reprezintă un capitol de “urgenţe majore”.

3. Urmărirea prematurului cu patologie necesită echipe medicale pluridisciplinare, a căror formare cere timp, energie, coordonare foarte bună și mai ales resurse.

4. Pârghii de acţiune în îngrijirea prematurului - educaţia și implicarea familiei, prevenţia, dispensarizarea, implicarea educatorilor la copilul cu risc.

Particularităţi ale muncii cu prematurul - “porţelanuri fine”. 2 reguli de respectat:  Cum este? - Regula celor 3I: intensă, insistentă, implicată;  Ce implică? - Regula celor 3R: risc, recuperare, rezultat.

NEWSLETTER

Manifest`ri ale organiza]iilor medicilor de familie în anul 2012* Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF, Secretar SNMF

Tipul manifestării

Data/perioada

Simpozion local 12.01.2012 Simpozion local 9.02.2012 Forum medical

14-15.02.2012, Deva

Simpozion local 15.03.2012 Forum medical

Denumirea/tematica

Organizator

Ianuarie 2012 Asociaţia medicilor de familie București Februarie 2012 Asociaţia medicilor de familie București SNMF și Pharmabusiness Martie 2012 Asociaţia medicilor de familie București SNMF și Pharmabusiness

20-21.03.2012, Miercurea-Ciuc Asociaţia medicilor de familie Conferinţă 28-31.03.2012 Conferinţa Naţională de naţională Medicina Familiei - „Povara București și Societatea naţională bolilor netransmisibile - o de medicina familiei/medicină provocare pentru medicina generală de familie” Aprilie 2012 Simpozion local 12.04.2012 Asociaţia medicilor de familie București Conferinţă 20-21.04.2012 Actualităţi în medicina Asociaţia medicilor de familie regională de familie-abordări MEDFAM Bihor multidisciplinare Forum medical 24-25.04.2012, SNMF și Pharmabusiness Suceava Conferinţă 27-29.04.2012 Rolul Asistenţei Medicale Asociaţia Medicilor de Familie/ regională Primare într-un sistem medicină generală Alba normal de sănătate Mai 2012 Forum medical 10-11.05.2012, SNMF și Pharmabusiness București Conferinţa 17-19.05.2012, “Medicamentele si CNSMF internaţională București, siguranta pacientului” Institutul despre buna practica in Naţional de prescrierea si administrarea Statistică medicamentelor

Persoană de contact Daniela Ștefănescu Daniela Ștefănescu Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Ștefănescu Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Sandra Alexiu Ședinţa Senat SNMF

Daniela Ștefănescu Eva Monica Vajda

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion George Haber

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Cristina Isar

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

9

NEWSLETTER

Forum medical

22-23.05.2012, SNMF și Pharmabusiness Satu-Mare Conferinţă 23-25.05.2012 A treia Conferinta regionala Asociaţia medicilor de familie Cluj regională a regiunii de Nord VEST – Cluj Conferinţă 25-26.05.2012 „Zilele medicinii de familie SNMF/MG - Filiala Dolj regională craiovene” - editia III-a Iunie 2012 Ateliere practice 5-6.06.2012, ”Brainstorming medical” pentru medicii București (in cadrul ExpoMedika, de familie Palatul Parlamentului) Forum medical 12-13.06.2012, SNMF și Pharmabusiness Constanța Conferinţă 14-15.06.2012, URGEMED Academia medicală română și naţională București Asociaţia medicilor de familie București Curs local 15-17.06.2012 Școala de Vară Horezu (I) Asociaţia profesională a medicilor de familie/medici generaliști Vâlcea Conferinţă 27-30.06.2012 Ziua Medicului de Familie AMF Arad naţională Iulie 2012 Curs local 20-22.07.2012 Școala de Vară Horezu (II) Asociaţia profesională a medicilor de familie/medici generaliști Vâlcea Septembrie 2012 Conferinţă 30.08-2.09.2012 „Medicina familiei Asociaţia medicilor de familie regională actualităţi și perspective” Tomis-Constanţa - Neptun Forum medical 18-19.09.2012, SNMF și Pharmabusiness Slatina Congresul 20-22.09.2012, „ Medicina Familiei – Societatea Timis de Medicina de Medicina Timișoara esența practicii medicale Familiei Familiei moderne” Octombrie 2012 Conferinţă 4-5.10.2012 Zilele Medicale Sătmărene, Asociaţia medicilor de familie Saturegională ediţia a IX-a Mare Conferinţa 4-6.10.2012 “Bolile cronice si siguranta CNSMF, SMF Iași internaţională pacientului”, Iași Conferinţă 11-13.10.2012 Medicina de familie - prima Societatea medicilor de medicină regională linie în asistenţa medicală generală/medicina familiei Brăila Forum medical 23-24.10.2012, SNMF și Pharmabusiness Ploiești Conferinţa 24-27.10.2012 Societatea Academică de Medicina Națională Familiei, Asociaţia medicilor de de Medicina familie Familiei* Noiembrie 2012 Forum medical 6-7.11.2012, SNMF și Pharmabusiness Cluj 8-10.11.2012, Probleme de diagnostic și Asociaţia medicilor de familie din Conferinţă Bacau tratament în medicina de judeţul Bacău regională familie Simpozion local 15.11.2012 Asociaţia medicilor de familie București

10

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Cornel Pop

Carmen Adriana Dogaru Sandra Alexiu

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Rodica Tănăsescu

Cristiana Bărăgănescu

Adrian Maghera Cristiana Bărăgănescu

Laura Condur

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Claudia Iftode Ședinţă Senat SNMF Călin Bumbuluţ

Viorica Naumov Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Dumitru Matei, Daniela Ștefănescu, Sandra Alexiu, Cristian Oana Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Marilena Căliman

Daniela Ștefănescu

NEWSLETTER

Conferință

15-17.11.2012

Forum medical

20-21.11.2012, Buzău

Simpozion local 13.12.2012

„Zilele Medicale Caracalene” editia a IV-a

Decembrie 2012 Asociaţia medicilor de familie București Alte manifestări tema se comunică lunar SNMF/MG - Filiala Sibiu

Simpozion local lunar, a treia miercuri Simpozion local lunar, ultima joi tema se comunică lunar Simpozion local lunar, ultima vineri Simpozion local lunar, ultima vineri Simpozion local la 2 luni

Simpozion local

Simpozion local Simpozion local

Simpozion local

Simpozioane lunare

Simpozioane umbrelă Întâlniri

Întâlnire-ședință

SNMF OLT (și lunar în a treia săptămână întâlnire-ședinţă) SNMF și Pharmabusiness

tema se comunică lunar

Asociaţia medicilor de familie Tomis-Constanţa AMMG/MF Mures

tema se comunică lunar

Asociaţia medicilor de medicina familiei/medicină generală Olt tema se comunică periodic Asociaţia medicilor de medicină generală/medici de familie jud.

Covasna lunar, ultima tema se comunică lunar Societatea medicilor de medicină vineri a familiei/medicină generală a judeţului Arad SMFA lunar, a treia joi tema se comunică lunar Societatea Timis de Medicina Familiei lunar, a doua tema se comunică lunar AJMG. MF Suceava miercuri din lună lunar, la tema se comunică lunar AMMF-MG Dambovita începutul lunii, în perioada de raportare, de regula vineri in fiecare a II-a Societatea medicilor de medicină vineri din luna, generală/medicina familiei Brăila exceptie fac lunile iulie si august local temele se comunică pe Asociaţia medicilor de familie trimestrial parcurs București bilunar in ziua AMF Alba de miercuri, orele 13 la sediul Colegiului Medicilor Alba lunar in a treia SNMF Olt săptămână

Mihai Ungureanu Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Ștefănescu Loredana Piloff Laura Condur Ileana Mihăescu Viorel Rădulescu Lucia Seres

Adrian Maghera, PMFA Adrian Dărăbanţiu Claudia Iftode Irina Franciuc

Ileana Dumitrescu

Viorica Naumov

Daniela Ștefănescu George Haber

*Eventuale corecturi vor fi anunţate în ziarul MF. Pentru date de contact accesaţi www.snmf.ro

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

11

NEWSLETTER

Conferin]e interna]ionale pentru medicii de familie – 2012

 09-12 May 2012 19th European Congress on Obesity ECO2012 Lyon, (France)  24-27 May 2012 19th WONCA Asia Pacific Regional Conference Jeju, Korea

IULIE Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF, Secretar SNMF

IANUARIE  05 - 08 Jan 12 12th Annual Multispecialty Conference on Medical Negligence and Risk Management in Medicine, Surgery, Emergency Medicine, Radiology, and Family Medicine 2012 Guanacaste  16-20 Jan 12 UCT Division of Family Medicine General Practitioners Conference 2012 Woodstock, Cape Town

FEBRUARIE  1 feb 2012 One for all or all for one: Primary Care ethics - solidarity or personal freedom?

London, UK  17-19 Feb 12 Cardiology Review for Primary Care Medicine 2012 Park City

MARTIE  12-14 Mar 12 Women’s Health for the Primary Care Provider 2012 Paradise Island

12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

 14-18 Mar 2012 9th Mediterranean Meeting on Hypertension and Atherosclerosis Belek, Antalya (Turcia)  15-17 Mar 2012 Emergencies in Primary Care Lake Buena Vista, Florida  18-22 Mar 2012 Internal Medicine for Primary Care Physicians Costa Rica, (Costa Rica) APRILIE  30 Mar- 01 Apr 2012 Infectious Disease Medicine for Primary Care Physicians, St Thomas VIRGIN ISLANDS, (Estados Unidos)  14-15 Apr2012 Palliative medicine Ternopil, Ukraina  25-28 Apr 2012 International Primary Care Respiratory Group: 6th IPCRG World Conference Edinburgh  26-30 April 2012 22nd European Meeting on Hypertension London  17-20 May 2012 International Congress on Cardiac Problems in Pregnancy Berlin

 05-07 Jul 12 Cardiology Review for Primary Care Medicine 2012 Lake Buena Vista  13 July 2012 Office Orthopedics and Primary Care Update Civitavecchia, Italy, 2 - (Croaziera)  4-7 July 2012 Wonca Europe Regional Conference Vienna, Austria  13-24 Jul 2012 A Cute Perspective on Chronic Disease Management Olso & Bergen, (Norvegia)

AUGUST  02-04 Aug 12 Cardiology Review for Primary Care Medicine 2012 San Diego  09-11 Aug 12 Internal Medicine Update for Primary Care 2012 Ko Olina  25-29 Aug 2012 ESC Congress 2012 Munich Germany

SEPTEMBRIE  03-04 Sept 2012 European Forum for Primary Care: The Future of Primary Health Care in Europe IV Gothenburg, Region Vastra Gotaland, Sweden

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

cele cu postmenopauză. După un interval de 3 săptămâni după întreruperea studiului și a tratamentului, simptomele au reapărut. Concluzia studiului este că, deși escitalopramul nu „vindecă” bufeurile, el reduce simptomele și alterează calitatea vieţii femeilor la menopauză.

(Medscape- 30 09.2011)

Medic primar MF, Formator MF

Cialis - o nouă utilizare?

O posibilă legătură între lipsa de somn și apariţia bolii Alzheimer Un nou studiu preluat din Health Day News - arată că nivelurile de beta amiloid, marker pentru boala Alzheimer, cresc în mod normal în timpul zilei și scad pe timp de noapte. Aceasta ar putea sugera o legătură posibilă între privarea de somn și riscul de demenţă.

Dr. Stephen Duntley, profesor de Neurologie la Universitatea din Washington, a prezentat recent informaţia potrivit căreia privarea prelungită de somn poate să joace un rol important în procesele patologice care stau la baza bolii. Cercetările nu au fost încă confirmate la om, fiind necesare studii ulterioare.

(MedicineNet- 28.09. 2011)

Un antidepresiv – un posibil remediu pentru tulburările de menopauză Se apreciază că un procent de până la 88% dintre femei acuză simptomatologie legată de menopauză. Dr Ellen Freeman, profesor de Obstetrică și Ginecologie la Universitatea din Pennsylvania Philadelphia, a raportat recent concluziile unui studiu clinic conform căruia escitalopramul, un inhibitor selectiv de re-

captare a serotoninei (SSRI), a redus semnificativ frecvenţa și gravitatea bufeurilor la femei în perimenopauză. Toate aceste preocupări sunt legate și de riscurile asociate prin utilizarea de estrogen și progesteron pentru a gestiona simptomele menopauzei. Efectele lor secundare au condus la un declin al terapiei hormonale și un interes tot mai mare în ceea ce privește tratamentul nonhormonal.

Mai mult de jumătate dintre femeile incluse în studiu au raportat o îmbunătăţire cu mai mult de 50% a simptomatologiei. Rezultatele cele mai bune s-au înregistrat încă din prima săptămână de tratament cu Escitalopram. Simptomele studiate au fost tulburările de somn, bufeurile și funcţia sexuală. Dr. Freeman este de părere că, deși deocamdată medicamentul nu are aprobarea US Food and Drug Administration pentru a trata bufeuri, aceasta se preconizează în următorul an. În studiul randomizat dublu-orb s-au utilizat dozele de escitalopram 10 și 20 mg/zi o dată pe zi, timp de 8 săptămâni. Aproximativ 80% din participanţii la studiu au fost femeile în postmenopauză. Potrivit Dr. Freeman, grupul de escitalopram a înregistrat o îmbunătăţire a simptomelor considerabil mai mare decât grupul placebo. Nu a existat nicio diferenţă între femeile cu pre-și

Un anunţ apărut în Health Day News anunţă că US Food and Drug Administration a omologat medicamentul utilizat ca tratament în disfuncţie erectilă - Cialis pentru utilizarea lui extinsă și în hipertrofia benignă de prostată (HBP). Se estimează că mai mult de jumătate dintre bărbaţii de 60 de ani și mai mult de 90% dintre cei de 70 și 80 de ani au unele simptome de HBP. Dr. Scott Monroe, director al secţiei de Reproducere și Urologie, este de părere că sub acest aspect, considerat în prezent ca făcând parte dintr-o evoluţie firească a procesului de îmbătrânire, generează adesea incontinenţă urinară și risc crescut de infecţii urinare cu un impact mare asupra calităţii vieţii,” Cialis [tadalafil] oferă acestor oameni opţiunea unui alt tratament, în special celor care au, de asemenea, disfuncţie erectilă. Aprobarea a fost făcută pe baza a trei studii. Două dintre aceste studii au constatat că bărbaţii care au primit 5 mg de Cialis pe zi au resimţit o îmbunătăţire a simptomelor HBP vs. bărbaţii care au luat placebo.

Un al treilea studiu, care a implicat pacienţi și cu impotenţă, a constatat că doza zilnică de Cialis 5 mg a îmbunătăţit simptomele ambelor condiţii. FDA a avertizat că Cialis nu se recomandă la pacienţii care sunt pe tratament cu nitraţi, datorită riscului de hipotensiune arterială.

(MedicineNet -6.10.2011) JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

13

CRONICA WEB-icarilor

Riscul apariţiei depresiei este invers proporţional cu consumul de cafea Cofeina este stimulentul cel mai utilizat în lume iar 80% din aceasta este folosită ca băutură. Mulţi pacienţi evită însă să consume cafea.

Un studiu recent, care a durat 10 ani și a înrolat peste 50.000 de femei cu vârsta medie - 63 ani, a arătat că persoanele care consumau o cafea sau mai puţin pe săptămână aveau un risc de apariţie a depresiei mai mare decât cele care consumau 2-3 cești de cafea pe zi. Acestea aveau un risc scăzut cu 15% și, mai mult decât atât, la cele care consumau 4 cafele pe zi, riscul scădea la 20%. Riscul celor cu consum mare, peste 5 cafele pe zi (550 mg/zi), era asemănător cu cel al persoanelor din prima categorie (sub 100 mg/ săptămâna).

Studiul a fost efectuat sub conducerea profesorului Michel Lucas, de la Universitatea din Boston,

Massachusetts. Autorii notează că acest studiu a fost unul observaţional, neputând deci să constate o relaţie de tip cauză efect, dar a demonstrat existenţa unui posibil efect protectiv. Un studiu asemănător a fost efectuat în Finlanda în anul 2000 și a arătat o legătură între consumul de cafea și riscul sinuciderilor. Acesta era mai mic la persoanele care consumau 7 cești de cafea pe zi, dar creștea la cele care consumau 8 cești de cafea.

(Medscape- 30.09. 2011)

Cât timp utilizăm bifosfonaţii?

Dr. Andrew Kaunitz, profesor la Departamentul de Obstetrică și Ginecologie a Universităţii din Florida, atrage atenţia asupra riscurilor grevate de utilizarea îndelungată a tratamentului cu bifosfonaţi. Utilizarea alendronatului, din anul 1995, a reprezentat un câștig important în terapia osteoporozei pentru pre-

Cronica web-icarilor

venirea fracturilor osteoporotice.

Cu toate acestea, în timp, s-a descris și riscul asociat al osteonecrozei de mandibulă și a fracturilor atipice subtrohanteriene, acestea reprezentând, din fericire, complicaţii rare ale tratamentului îndelungat cu bifosfonaţi. În prezent, 1 din 10 femei în postmenopauză urmează un tratament pentru osteoporoză în SUA. Dr. Kaunitz recomandă utilizarea scorului FRAX și urmărirea recomandărilor NAMS (North American Menopuse Society).

Astfel: - nu este necesar a fi investigate prin sceening DEXA femeile sub 65 ani dacă nu prezintă factori de risc asociaţi.

- osteoporoza are indicaţie de tratament cu bifosfonaţi - osteopenia va fi tratată cu bifosfonaţi numai dacă evaluarea FRAX demonstrează un risc major de fractură în următorii 10 ani, care să depășească 20%, sau un risc de fractură de șold care să depășească 3%.

- se impun pauze în tratamentul cu bifosfonaţi; la femeile cu risc mare de fractură, astfel: după 10 ani de tratament trebuie făcută o pauza de 1-2 ani, iar la cele cu risc mai mic pauza se impune după 5 ani de tratament continuu.

(Medscape- 29.09.2011)

Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Formator MF

Screening-ul pentru depresie: ineficient și chiar nociv?

Publicat pe 19 septembrie a.c., în Canadian Medical Association Journal, sub semnătura dr. Brett D. Thombs, de la Universitatea McGill, 14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

studiul a urmărit 1687 de pacienţi care, fiind consideraţi cu risc de depresie, au fost invitaţi să completeze un chestionar de screening.

Dintre aceștia, 780 de pacienţi au înapoiat chestionarul și dintre ei, 226 (28,9%) au avut răspunsuri sugestive pentru diagnosticul de

depresie. Dintre aceștia, 173 au fost evaluaţi ulterior în cadrul unei consultaţii specializate, ocazie cu care 71 dintre ei au fost diagnosticaţi cu depresie majoră. 36 dintre acești pacienţi urmau deja un tratament, iar 18 nu s-au prezentat la consultul programat sau au refuzat tratamentul recomandat. Numai 17 din totalul celor 1687 de pacienţi (1,0%) aleși inițial pentru screening au început un tratament pentru

CRONICA WEB-icarilor

depresie. Altfel spus, pentru ca o singură persoană să primeasca tratament pentru depresie, au trebuit supuse screening-ului 100.

Concluzia autorului, precum și a celor care au comentat rezultatele studiului, a fost că sunt necesare, în continuare, studii controlate randomizate care să dovedească beneficiul acestui tip de screening în asistenţa primară. Un argument suplimentar îl aduc datele statistice care arată că în Canada, S.U.A. și Marea Britanie, ţări în care screening-ul pentru depresie este ferm recomandat, numărul celor care urmează un tratament pentru depresie este mai mare decât prevalenţa bolii în rândul populaţiei! În Canada, de exemplu, între 7% si 8% dintre adulţii peste 35 de ani sunt în tratament cu antidepresive, în timp ce prevalenţa estimată a bolii în populaţie este de numai 4%.

Ca alternativă, o atenţie mai mare ar trebui acordată educaţiei pacienţilor cu privire la felul în care depresia le poate afecta viaţa, în scopul creșterii adresabilităţii către medic a celor afectaţi și îmbunătăţirii complianţei la tratament a celor deja diagnosticaţi. În concluzie, screening-ul pentru depresie la nivel de asistenţă primară nu este eficient în populaţia generală dar trebuie efectuat în rândul anumitor grupuri de pacienţi la risc, cum ar fi vârstnicii, unde diagnosticul precoce și instituirea promptă a unui tratament poate îmbunătăţi semnificativ calitatea vieţii acestora și reduce riscul de deces.

Sursa : www.cmaj.ca

Depresia la pacienţii cu boală coronară ischemică (BCI) Aproximativ doi din cinci pacienți cu BCI au depresie, asocierea acestei

patologii crescând semnificativ riscul de deces al acestora (Davidson K. W.: Depression and Comorbid Coronary Heart Disease). Este afectată, de asemenea, calitatea vieții lor; de exemplu, pacienții cu sindrom coronarian acut recent și istoric de depresie au de două ori mai multe episoade de angină și de trei ori mai multe acuze legate de limitarea efortului fizic. Trecerea în revistă a numeroase studii asupra factorilor ce influențează calitatea vieții pacienților în primul an după un infarct miocardic acut, incluzând aici criterii demografice și sociale, gradul de severitate al bolii (fracția de ejecție cardiacă, ischemia), a arătat că depresia are un impact mai mare asupra calităţii vieţii decât alte patologii (angina, astm, boala artrozică, diabet zaharat).

Costurile implicate de prezenţa depresiei la pacienţii cu sindrom coronarian acut recent sunt mari atât în ceea ce privește cheltuielile medicale, cât și prin prisma zilelor de absenteism și/sau a reducerii performanţelor profesionale.

Ca urmare, numeroase ghiduri de practică medicală recomandă ca toţi pacienţii cu BCI să fie supuși unui screening pentru depresie și trataţi pentru ea, când este cazul.

Ca primă etapă se recomandă folosirea chestionarului PHQ – 2 (Patient Health Quesionaire): Cât de des s-a întâmplat ca, în ultimele două săptămâni, să vă confruntaţi cu: 1) lipsa de interes sau plăcere în activitățile Dvs.; 2) stare de deznădejde, depresie și lipsă de speranţă ?

Cuantificate pe o scală de la 0 la trei (deloc = 0, în mai multe zile = 1, în jumătate din numărul de zile = 2, aproape în fiecare zi = 3), rezultatele permit aprecierea probabilităţii de tulburare depresivă majoră (scor ≥ 10) sau a oricărui tip de depresie.

PHQ – 9 este un chestionar mai elaborat, recomandat în continua-

rea PHQ – 2, atunci când răspunsul la ambele întrebări de mai sus este pozitiv. El cuprinde primele două întrebări ale PHQ -2, la care se adaugă: tulburările de somn (insomnie proximală / distală sau hipersomnie), apetit modificat (inapetenţă / excese alimentare), stare de oboseală sau adinamie, o proastă părere despre sine, dificultăţi de concentrare în activităţi cum ar fi citirea ziarului sau urmărirea TV, lentoare în comportament și vorbire decelată de anturaj sau din contră, agitaţie, senzaţia că moartea sau autorănirea ar fi o soluţie a problemelor).

Mesaje cheie: atenţie la pacienţii cu risc suicidar și la cei cu depresie indusă de alte patologii asociate (disfuncţii tiroidiene, de ex.) sau medicamente (betablocante, statine ș.a.).

Sursa: www.medscape.com si www.aafp.org JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

15

GHID MEDICAL

Index de sindroame neuropsihiatrice rare Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, medic formator MF

http://www.sxc.hu/photo/659531

altă înfăţisare (hiperidentificare). Se întâlnește în circumstanţe patologice asemănătoare.

A

lice în Ţara Minunilor sau sindromul Todd. Sindrom neurologic constând în depersonalizare, derealizare, iluzii optice, metamorfopsii. Pacientul are episoade repetate, uneori de mai multe ori pe zi, în care simţul văzului, pipăitului și auzului sunt alterate, determinând modificări ale percepţiei spaţiului și dimensiunilor (inclusiv ale propriului corp), perspectivei și timpului.

Se asociază frecvent cu atacuri de panică și migrene și se poate întâlni în epilepsie sau psihoze endogene (schizofrenie, tumori cerebrale).

C

apgras sau iluzia sosiilor. Sindrom în care pacientul este convins că o persoană, de obicei din anturajul apropiat, a fost înlocuită cu una sau mai multe persoane arătând la fel. Se întâlnește, mai frecvent, la pacienţii cu schizofrenie dar

16

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

și la cei cu demenţă, epilepsie, etilism cronic.

C

otard sau delirul de negaţie este tulburarea în care pacientul neagă funcţionalitatea sau existenţa unor organe ale corpului sau ale acestuia ca întreg (are convingerea că este nemuritor, că există într-o lume nedefinită în spaţiu). Se întâlnește mai des la pacienţii cu depresie psihotică sau schizofrenie.

D

iogene. Sindrom caracterizat prin neglijarea exagerată a propriei persoane și izolare socială. Se întâlnește frecvent la vârstnici și se asociază cu demenţa progresivă.

F

regoli. Este inversul sindromului Capgras, pacientul având impresia că persoane străine sau familiare se deghizează, apărând mereu sub

I

erusalim. Sindrom caracterizat prin procese mentale dominate de idei obsesive sau delir cu temă religioasă, declanșate de vizitarea orașului Ierusalim, care tind să dispară la câteva săptămâni după părăsirea acestuia.

L

ima. Sindrom în care agresorul simpatizează cu victima și a cărui explicaţie este neclară (sentimente de vinovăţie, incapacitate de decizie etc.). Este inversul sindromului Stockholm.

M

âna străină. Sindrom în care pacientul are impresia că una dintre mâini nu îi aparţine, existând independent de el, cu o voinţă proprie a ei. Frecvent, aceasta este personificată și i se atribuie puterea unei entităţi străine. Denumit și apraxie ideomotorie la pacienţii cu leziuni ale corpului calos unde

GHID MEDICAL

http://www.sxc.hu/photo/1091650

P

aramnezia reduplicativă. Este delirul în care pacientul are convingerea că un anumit reper spaţial (o locaţie) există simultan în două sau mai multe locuri. http://www.sxc.hu/photo/1195576

cele două mâini par să se miște în opoziție una cu cealaltă.

M

ünchausen. Sindrom în care pacientul are un comportament ce sugerează prezenţa unei afecţiuni fizice sau psihice, ale cărei simptome sunt, în realitate, provocate chiar de subiect, în scopul dobândirii simpatiei și afecţiunii celor din anturaj. Poate exista și într-o formă în care pacientul transferă “simptomatologia” asupra altei persoane, despre care pretinde că este bolnavă și o îngrijește.

P

aris. Întâlnit numai printre japonezi, sindromul constă într-un amalgam de simptome: anxietate, derealizare, depersonalizare, delir acut, idei de persecuţie și halucinaţii, declanșate de vizitarea ţărilor occidentale (Franţa și Spania în special). Este considerat a fi efectul șocului cultural, deoarece apare de obicei la persoane fără istoric de boli psihice.

S

tendhal sau sindromul Florenţa.

Se caracterizează prin anxietate fizică și emoţională foarte intensă, experienţe disociative, confuzie și chiar halucinaţii declanșate de contactul cu operele de artă, percepute

de subiect ca fiind de o neasemuită frumuseţe. Numele a fost propus de psihiatrii Spitalului Central din Florenţa pentru a denumi, iniţial, unele stări lipotimice inexplicabile survenite la turiști în timpul vizitării Capelei Sixtine.

S

tockholm. Sindrom ce înglobează răspunsul psihologic observat la o persoană în postura de victimă și care constă în sentimente de simpatie, devotament sau chiar complicitate cu agresorul, indiferent de riscuri. Întâlnit în special printre ostatici dar și în cazurile de violenţă intrafamilială.

REFERIN}E BIBLIOGRAFICE 1. Christoph U. Correll, Hofstra North Shore LIJ: Rare and Unusual Psychiatric Syndromes, http//www.medscape.com/featu res/slideshow/rare-psych?src=mp&spon=34 (accesat 01.10.

2011); 2. Gorgos C., Dicţionar Enciclopedic de Psihiatrie, Ed. Medicală, 1988.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

17

CONFERIN}A DE NEUROPSIHIATRIE

CONFERIN}A DE NEUROPSIHIATRIE PENTRU MEDICII DE FAMILIE ...spicuiri din rezumatele lucr`rilor

Depresia la vârstă înaintată Prof. Dr. Mirela Manea

Spitalul Clinic de Psihiatrie, Bucuresti

Patologia psihiatrică și în special cea afectivă este din ce în ce mai frecvent întâlnită la persoanele cu vârstă înaintată. Retragerea socială, dezinteresul pentru propria ţinută, sau pentru igiena personală, reducerea sonorului sau închiderea aparatului radio sunt de cele mai multe ori manifestări percepute ca fiind normale la vârstnici. În realitate încet, încet patologia afectiv depresivă se instalează în viaţa acestor persoane.

Depresia este afecţiunea psihică care este subdiagnosticată fie că persoanele nu se prezintă la medic, fie că nu este identificată corect.

Slaba diagnosticare este asociată cu subtratarea sau cu o tratare incorectă a afecţiunii. Pe de altă parte depresia poate masca alte afecţiuni cu evoluţie progresivă cum ar fi demenţa, sau poate agrava afecţiunile cardiace ce apar frecvent la vârsta înaintată.

18

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Cunoașterea elementelor importante din depresie cum ar fi: insomnia, modificarea apetitului, pierdere rapidă în greutate, acuze somatice pe care vârstnicul le asociază în mod eronat cu alte afecţiuni reduce timpul și resursele de investigare la alte specialităţi medicale.

Primul contact al acestor pacienţi este cu medicul de familie care poate decela modificările afective astfel încât o suspiciune de diagnostic de tulburare depresivă să poată fi îndrumată la cabinetul medicului specialist. În acest fel se poate stabili rapid un diagnostic și iniţia o terapie care sa ţină seama de toate datele problemei: afecţiunea psihică (tulburarea afectivă), vârsta pacientului, afecţiunile somatice asociate, îmbunătăţirea calităţii vieţii sociale și familiale și de ce să nu menţionăm posibilitatea de a developa cât mai rapid eventuala deteriorare (demenţa), ce poate fi mascată de depresie.

Nu în ultimul rând trebuie atrasă atenţia asupra comorbidităţii celei mai redutabile prin urmările sale și anume suicidul care poate fi realizat de acest tip de pacienţi.

Epilepsia – forme clinice și tratamentul statusului epileptic Dr. Irene Davidescu, Ioan Buraga

UMF Carol Davila Bucureşti

Epilepsia este definită ca o suferinţă cronică cerebrală manifestată prin crize epileptice recurente, spontane.

Criza epileptică reprezintă un episod brusc, stereotip de manifestare motorie, senzitivă, senzorială, comportamentală și/sau modificare a stării de conștienţă ce se datorează activării bruște, necontrolate, a unei populaţii neuronale.

Starea de rău epileptic (status epileptic) este reprezentată de crize repetate neîntrerupte de revenire la normalitate (fără interval liber).

Sindromul epileptic = manifestare epileptică definită de elemente clinice (tipul semiologic de criză epileptică), electroencefalografice, status neurologic, etiologie, prognostic și uneori răspuns terapeutic.

Stabilirea diagnosticului de criză epileptică presupune analiza aspectului clinic al manifestării paroxistice obţinut prin observaţie directă – dacă se petrece în prezenţa examinatorului, relatarea pacientului sau unor martori oculari, cu precizarea circumstanţelor de apariţie (unde, când, starea de activitate), modului de debut și posibilelor manifestări premergătoare, semnele clinice și/sau simptomele ce caracterizează atacul, durata totală a manifestării, modul de încetare a manifestării și starea clinică reziduală.

Diagnosticul diferenţial al crizei epileptice se face cu alte manifestări paroxistice ce denotă o suferinţă cerebrală primară (dar de altă natură) sau secundară.

Tipul de criză epileptică este definit, potrivit noilor propuneri ale

CONFERIN}A DE NEUROPSIHIATRIE

Ligii Internaţionale de Luptă Împotriva Epilepsiei (ILAE) ca având un mecanism fiziopatologic și un substrat anatomic bine precizate și unice, constituind punctul de plecare pentru un diagnostic etiologic, definirea unui sindrom și stabilirea conduitei terapeutice.

Diagnosticul epilepsiei presupune: stabilirea caracterului de recurenţă a crizelor, stabilirea duratei suferinţei epileptice: săptămâni, luni, ani, precum și a etiologiei suferinţei cu ajutorul anamnezei, examenului clinic și neurologic, electroencefalografiei, cât și a investigaţiilor neuroimagistice: tomografie computerizată cerebrală nativă și cu contrast – în diagnosticul tuturor crizelor epileptice, mai ales cu debut tardiv (peste vârsta de 20 de ani) și diagnosticarea și monitorizarea epilepsiilor simptomatice la orice vârstă; rezonanţa magnetică nucleară – metodă mai costisitoare, dar mai sensibilă în diagnosticarea proceselor tumorale izodense, displaziilor corticale, leziunilor de lob temporal sau de fosă posterioară; neuroimagistica funcţională (PET, SPECT, spectroscopia RMN); monitorizarea video-EEG – pentru confirmarea formei semiologice, frecvenţei, factorilor precipitanţi ai crizelor.

Tratamentul epilepsiei presupune:  tratamentul crizei epileptice și al stării de rău epileptic;  tratamentul cronic al epilepsiei.

Rolul creierului în patologia umană Prof. Dr. Adrian Restian

Universitatea de Medicină şi Farmacie „Carol Davila”, Bucureşti

După cum se știe, fiecare organ are patologia lui. Inima are patologia ei, ficatul are patologia lui, stoma-

cul are patologia lui și creierul are patologia lui. Acest lucru se datorează faptului că toate organele au o anumită autonomie, ceea ce a făcut posibilă apariţia diferitelor specialităţi care studiază patologia specifică diferitelor organe.

Dar diferitele organe nu au decât o autonomie relativă. Deși gradul de autonomie variază de la un organ la altul, niciun organ nu are o autonomie absolută. Toate organele se influenţează reciproc și depind unele de altele, așa încât organismul uman este un sistem unitar. De aceea nicio boală nu interesează un singur organ sau o singură specialitate, ceeea ce subliniază importanţa MF în îngrijirea bolnavilor.

Așa spre exemplu, HTA, cardiopatia ischemică, diabetul zaharat, poliartrita reumatoidă, TBC și altele, interesează mai multe organe și mai multe specialităţi. HTA nu interesează numai aparatul cardiovascular, ci și creierul, rinichii și ochii.

Poliartrita reumatoidă nu interesează numai sistemul articular, ci și pielea, inima, plămînii și ochii. Iar hepatita cronică nu interesează numai ficatul, ci și sistemul cardiovascular, coagulabilitatea sângelui și așa mai departe.

Bolile endocrine se manifestă tocmai prin suferinţa organelor ţintă, așa cum ar fi aparatul cardiovascular, sistemul nervos și aparatul genital. Hipertiroidia se manifestă nu numai prin simptome locale, ci și prin tulburări cardiace, digestive și nervoase. Toate acestea demonstrează că organismul uman este un sistem unitar, în care nici un organ nu poate fi abordat absolut izolat de celelalte organe de care este indisolubil legat. Iar acest lucru pledează în favoarea MF, care este singura specialitate care realizează abordarea integrală a organismului uman.

Dar organul care influenţează cel mai mult toate celelelate aparate și organe, este creierul. Deși are foarte multe boli specifice, foarte multe boli neurologice și foarte multe boli psihice, creierul intervine de o manieră foarte subtilă în patologia tuturor celorlalte aparte și organe.

Probabil că cea mai simplă modalitate prin care creierul influenţează celelalte aparte și organe este reprezentată de stresul psihic, care este extrem de frecvent întâlnit și care, căutând să mobilizeze organismul pentru a putea face faţă unor solicitări deosebite, poate determina, prin creșterea hormonilor de stres, o serie de manifestări somatice, așa cum ar fi durerile precordiale, palpitaţiile, dispneea, durerile abdominale, diareea și altele.

O modalitate ceva mai complicată prin care creierul poate influenţa starea celorlalte organe este reprezentată de modul în care tulburările afective și tulburările nevrotice pot influenţa funcţionarea celorlalte organe, așa cum se întâmplă în cazul anxietăţii și al depresiei psihice, care sunt prezente în diferite grade la toţi indivizii. Anxietatea poate determina pe lângă simptomele neuropsihice, așa cum ar fi starea de neliniște, de tensiune, de teamă fără obiect și o serie de manifestări cardiovasculare, așa cum ar fi durerile precordiale, tulburările de ritm cardiac, de tulburări digestive și de tulburări genitale.

Depresia poate determina și ea, pe lângă simptomele neuropsihice de dispoziţie disforică, de tristeţe, de desnădejde și de lipsă de interes, o serie de dureri somatice cu diferite localizări, de tulburări cadiace, digestive și genitale.

Dar, modalitatea cea mai complicată prin care creierul intervine în patologia umană este reprezentată de modul în care psihicul poaJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

19

CONFERIN}A DE NEUROPSIHIATRIE

te determina el însuși, printr-o cauzalitatea descendentă, anumite boli, așa cum se întâmplă în bolile psihosomatice, în care psihicul reprezintă etiologia, iar somaticul reprezintă simptomatologia. În încheiere se discută mecanismele etiopatogenice, extrem de subtile și de obicei ignorate, prin care creierul poate interveni în patologia umană și modalităţile prin care MF poate interveni în prevenirea și în tratamentul acestor boli.

Mintea noastră între realitate și adevăr Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan Autorul își propune să analizeze succint câteva din motivele pentru care omenirea se află în acest mare impas – social, economic, moral și cultural. Unde sunt cauzele acestui declin evident pentru toate modelele sociale experimentate de istorie ? Este omul o fiinţă lipsită de inteligenţă ? Evoluţia culturii și a civilizaţiei o infirmă.

Concluzia este aceea că omul este o fiinţă inteligentă dar nu și înţeleaptă. Interesele meschine alteori incapacitatea nativă, lipsa de instrucţie și informare nu îi permit să-și extindă discursul logic până la adevărul despre sine, despre semeni și natură. Rămâne în teritoriul unei realităţi pe care o interpretează subiectiv, la nivel de aparenţă, superficial și eronat. Un singur exemplu este concludent: este inadmisibil ca în secolul al XXI-lea să ucidem în războaie oameni sănătoși, mame și copii care nu au nicio vină pentru locul pe care s-au născut, să-i privim nepăsători ca pe niște „victime colaterale”, dar să fim atât de revoltaţi pentru moartea unui om fără resurse într-un spital. Reaua intenţie și neglijenţa, dacă acestea se pot 20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

dovedi, sunt de resortul justiţiei, dar subiectivismul agresiv ţine de absenţa înţelepciunii.

Pentru a înţelege adevărul despre noi, sunt invocate date de ultimă oră din domeniul știinţelor neurocognitive și ale fizicii cuantice.

Concluzia lucrării subliniază necesitatea unei noi gândiri, noi paradigme menită să ofere omenirii un suport spiritual în acord cu ultimele date în cunoaștere. Este singura șansă de schimbare, de continuare a existenţei într-o lume profund perturbată, o lume care pare să-și fi pierdut sensul.

Rolul Computer Tomografiei și Imagisticii prin Rezonanţă Magnetică în afecţiunile Neuro-Psihiatrice Dr. Octavian Lebovici

Director General S.C HIPERDIA SA

Abstract: Computer tomografia (CT) și Imagistica prin rezonanţă magnetică (IRM) au revoluţionat studiul creierului, permiţând neurologilor, psihiatrilor, radiologilor și cercetătorilor să investigeze prin metode non-invazive aspecte anatomofuncţionale al creierul uman.

CT-ul permite discriminarea fiabilă între diferite densităţi de ţesut, cum ar fi aer, lichid, grasime, os, substanţă albă și cenușie. Este o metodă rapidă, accesibilă și relativ ieftină și este principala metodă imagistică utilizată în urgenţe. IRM-ul este superioară CT-ului în caracterizarea ţesuturilor cerebrale datorită rezoluţiei spaţiale înalte și diferenţierii mai bune între ţesuturile moi.

IRM-ul permite pe lângă caracterizarea morfologică și analiza moleculară, metabolică și funcţională a

creierului. Aceste două metode sunt complementare și servesc în diagnosticarea și caracterizarea multiplelor afecţiuni neurologice și psihiatrice.

Scopul prezentării este de a demonstra utilitatea principalelor metode imagistice (CT și IRM) în diagnosticarea, caracterizarea și stadializarea celor mai importante afecţiuni neuro-psihiatrice cum ar fi: accidentul vascular cerebral ischemic și diferenţierea exactă, rapidă și atât de importantă de accidentul vascular hemoragic, microangiopatiile cerebrale, boliilor degenerative, demenţele (în principal Alzhaimer), bolile demielinizante (în principal scleroza multiplă), epilepsia, sindromul de hipertensiune intracraniană și a proceselor expansive intracraniene care debutează de multe ori cu o simptomatologie neurologică nespecifică.

Raportul Naţional de Evaluare al Proiectului “School Children Mental Health in Europe” Dr. Adina Maria Petrică, Dr. Bogdana Tudorache, Psih.Raluca Nica, Prof. Dr. Mirela Manea, Prof. Dr. Iuliana Dobrescu, Dr. Elena Tudorache, Dr. Ana Giurgiuca, Dr. Ioana Anca Andrei, Dr. Petru Ionescu, Dr. Alina Frunză, Dr. Rodica Ioniţa, Dr. Mihnea Manea Proiectul “School Children Mental Health in Europe” – SCMHE s-a derulat între 2008-2011 în România (partener Liga Română pentru Sănă-

CONFERIN}A DE NEUROPSIHIATRIE

tate Mintală), Bulgaria, Germania, Italia, Lituania, Olanda, și Turcia având ca scop principal stabilirea unui set de instrumente pentru monitorizarea sănătăţii mintale a copiilor între 6-11 ani la nivel european.

Metode: Proiectul a cuprins două etape: selectarea și validarea instrumentelor și un studiu pilot în școli. Pe un eșantion clinic reprezentativ (70 copii) au fost validate Strengths and Difficulties Questionnaire (SDQ) versiunile pentru părinte și profesor și Dominic Interactive - chestionar computerizat destinat copiilor versus instrumentul de diagnostic clinic Development and Well Being Assessment (DAWBA) versiunile pentru părinte și profesor. În martie – iunie 2011 s-a derulat studiul pilot în București și judeţul Ilfov cu sprijinul Inspectoratului Școlar General al Municipiului București și al Inspectoratului Școlar Judeţean Ilfov pe un eșantion selectat prin randomizare succesivă a școlilor, claselor și copiilor. În final au participat 1400 copii din 43 școli și au fost colectate date complete din cele trei surse (copil, părinte, învăţător) de la peste 1100 copii.

Rezultate: Au fost determinate prevalenţa principalelor tulburări mintale la copii (ADHD, tulburare de conduită/ opoziţionism, tulburări depresive și anxioase), precum și principalele caracteristici asociate ale copilului și familiei: socio-demografice, atitudini parentale, sănătatea mintală a părinţilor, sănătatea fizică a copiilor (tulburări respiratorii, accidente) etc. S-a evaluat utilizarea serviciilor de sănătate (consultaţii la medicul de familie, psihiatru, psiholog etc.) în raport cu necesităţile de asistenţă pentru probleme de sănătate mintală ale copiilor.

Concluzii: Acest studiu – pe lângă impactul semnificativ la nivel european – oferă în România prima evaluare epidemiologică riguroasă

a problemelor de sănătate mintală la copiii între 6-11 ani din ultimele decenii, utilizând o abordare complexă care integrează perspectiva părintelui, învăţătorului și a copilului. Prin urmare, oferă fundamentul unei planificări a serviciilor de sănătate și a programelor de intervenţie care să răspundă in mod eficient nevoilor reale ale populaţiei și care să ia în considerare rolul esenţial deţinut de medicii de familie în acest sens.

Informaţii suplimentare despre acest proiect: Liga Română pentru Sănătate Mintală – tel 021 252 08 66, email lrsm@clicknet.ro, www.lrsm.ro Website oficial al Proiectului: www.scmheproject.com

Vasculita cerebrală Conf. Dr. Ioan Buraga

Spitalul Clinic Colentina, Bucureşti

Vasculita cerebrală este o boala rară, cu potenţial evolutiv sau chiar letal, care afectează mai frecvent adulţii tineri. Vasculita cerebrală poate fi primară mediată autoimun sau poate fi secundară asociată la boli infecţioase, boli ale ţesutului conjunctiv, boli maligne sau ca efecte toxice medicamentoase. Mecanismul patogenic conduce la distrugerea peretelui vascular și consecutiv la apariţia de leziuni hemoragice sau ischemice cerebrale. Dincolo de aceste mecanisme directe, este discutată și neurotoxicitatea mediată autoimun. Simptomatologia clinică este foarte variabilă, cu semne și simptome potenţial fluctuante.

Pe lângă deficitele multifocale datorate implicării diseminate a SNC, encefalopatia difuză sau psihoza pot rezulta din afectarea difuză a SNC. Pentru vasculita sistemică cu implicarea SNC, afecţiuni ale arti-

culaţiilor, pielii și a altor organele pot facilita evaluarea diagnostică.

Afectarea SNC în bolile sistemice este extrem de variabilă și poate chiar precede manifestare sistemică. Diagnosticul pozitiv include evaluarea clinică, analiza de autoanticorpi, RMN, angiografia digitală și biopsia ţesutului afectat, în cazurile când există dubii. Terapia standard este cu corticosteroizi adesea combinaţi cu imunosupresoare, cum ar fi azatioprina, metotrexat sau mycophenolate mofetil în boala cronică sau cyclophosphamid în acut. Atunci când tratamentul poate fi iniţiat în timp util, prognosticul de vasculită cerebrală este de obicei favorabil.

Valoarea predictivă a evaluării alexitimiei asupra riscului de apariţie a sindromului burnout la medici Ovidiu Popa-Velea, Liliana Diaconescu, Alexandra Mihăilescu, Ion Diaconescu Alexitimia, definită ca incapacitatea de autocunoaștere și exprimare a emoţiilor, poate reprezenta o problemă în condiţiile unei expuneri la stress crescute, deoarece facilitează internalizarea stărilor afective dezagreabile, precum și extinderea în timp a acestui pattern de reacţie. În măsura în care o componentă distinctă a sindromului burnout este epuizarea emoţională, este posibil ca alexitimia, dacă există, să contribuie la o apariţie precoce sau la scoruri superioare ale acestuia. Scopul acestui studiu a fost evaluarea contribuţiei relative a alexitimiei asupra nivelului burnout la medicii care lucrează în două specialităţi JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

21

CONFERIN}A DE NEUROPSIHIATRIE

distincte, caracterizate de un specific diferit al distressului perceput.

Metodă: Au fost luaţi în studiu 40 medici și asistente medicale (13 bărbaţi, 27 femei; vârsta medie = 37,12, DS = 9,87) aparţinând secţiilor de chirurgie și psihiatrie din două clinici universitare din București. Designul studiului a fost longitudinal, cu 3 testări săptămânale (T+0, T+7, T+14) ale nivelului de alexitimie (Toronto Alexithymia Scale; Bagby et al., 1994) și o testare finală (T+21) a nivelului burnout (Maslach Burnout Inventory; Maslach & Jackson, 1981). Scorurile medii intrasubiecţi ale alexitimiei au fost luate în calcul în evaluarea diferenţelor statistice și testarea ipotezei de studiu.

Rezultate: Analiza multivariată de varianţă a arătat că a existat o corelaţie directă semnificativă statistic între epuizarea emoţională din cadrul sindromului burnout și două componente ale alexitimiei, respectiv dificultatea de identificare a emoţiilor (F = 6.96, p < .01) și gândirea orientată spre exterior (F = 4.94; p < .03). În ce privește distribuţia comparativă a alexitimiei între participanţi, dificultatea de descriere a emoţiilor a fost mai prevalentă la psihiatri faţă de chirurgi (10, 15 vs. 9,90; p < .04), în timp ce dificultatea de identificare a emoţiilor a fost mai prevalentă la chirurgi decât la psihiatri (12,19 vs. 11,63; p < .03). Scorurile totale ale alexitimiei au fost superioare la medici faţă de asistente medicale (39,00 vs. 20,60; p < .03) și au fost asimetrice funcţie de sex, bărbaţii având scoruri totale mai mari faţă de femei (39,53 vs. 31,92; p < .03), precum și scoruri subtotale mai mari la componentele „dificultate de identificare a emoţiilor” (14,15 vs. 10,85; p < .003) și „dificultate de descriere a emoţiilor” (10,38 vs. 9,85; p < .04).

Concluzie: Alexitimia, ca predictor aparent important al epuizării, 22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

trebuie luată în considerare în construirea programelor terapeutice de prevenire sau tratare a sindromului burnout la profesioniștii din domeniul sănătăţii.

Predictive value of alexithymia assessment on the risk of burnout at medical professionals Ovidiu Popa-Velea, Liliana Diaconescu, Alexandra Mihăilescu, Ion Diaconescu Alexithymia, defined as the incapacity of being aware of and express one’s own feelings, can represent a problem during intensive exposure to stress, because it facilitates internalization of unpleasant affective states, as well as the extension of this reaction pattern over time.

As a distinct component of burnout syndrome is emotional exhaustion, it is possible that alexithymia, if present, to contribute to an earlier onset of burnout or to its higher scores. The aim of this study was to evaluate the relative contribution of alexithymia on burnout levels of medical professionals working in two medical specialties, characterized by a different specific of distress.

Method: Participants were 40 doctors and nurses (13 men, 27 women; mean age = 37,12, SD = 9,87) from surgery and psychiatry wards of 2 university hospitals in Bucharest. Design of the study was longitudinal, with three weekly (T, T+7, T+14) administrations of Toronto Alexithymia Scale (Bagby et al., 1994) and a single administration (at T+21) of Maslach Burnout Inventory (Maslach & Jackson, 1981).

Average scores of alexithymia were

considered in compiling differences and testing the study hypothesis.

Results: Multivariate analysis of variance showed that exhaustion component of burnout had a direct association to two components of alexithymia, namely difficulty identifying feelings (F = 6.96, p < .01) and externally-oriented thinking (F = 4.94; p < .03). In what concerns comparative distribution of alexithymia among participants, difficulty of describing feelings was more prevalent at psychiatrists than at surgeons (10,15 vs. 9,90; p < .04), whereas difficulty of identifying feelings was more prevalent at surgeons than at psychiatrists (12,19 vs. 11,63; p < .03). Total alexithymia scores were superior in doctors compared to nurses (39,00 vs. 20,60; p < .03) and differed significantly by gender, with men having higher total scores (39,53 vs. 31,92; p < .03), higher subscores of difficulty identifying feelings (14,15 vs. 10,85; p < .003) and difficulty describing feelings (10,38 vs. 9,85; p < .04).

Conclusions: Alexithymia, as an apparently important predictor of exhaustion, should be considered when designing preventive or therapeutic programs addressing burnout at medical professionals.

Psihiatria în RomâniaReforma în prezent și viitor Dr. Ileana BotezatAntonescu

Director Centrul Naţional de Sănătate Mintală şi Lupta Antidrog

Expunerea se concentrează pe relevarea principalelor aspecte ale reformei serviciilor de sănătate mintală în ţara noastră, punând mai ales accentul pe rolul pe care îl joacă

CONFERIN}A DE NEUROPSIHIATRIE

îngrijirile primare acordate de medicii de familie. Este subliniat rolul în depistarea precoce a tulburărilor din spectrul autist, al ADHD, dar și în detectarea semnelor depresiei.

Schimbarea paradigmei îngrijirilor în sănătatea mintală în sensul deplasării acesteia dinspre polul asistenţei spitalicești către îngrijirile ce

au la bază principiile comunitare reprezintă obiectivul primordial al reformei care nu este lipsită de obstacole și rezistenţe în aplicarea ei.

De asemenea, este necesară luarea unor măsuri care să preîntâmpine consecinţe negative asupra asistenţei persoanelor cu tulburări psihice severe înainte de începerea acţiunii

de dezinstituţionalizare a acestora. În acest sens, se impune o acţiune colaborativă intensă cu Ministerul Educaţiei și Ministerul Muncii.

Sunt discutate date recente privind implementarea reformei în asistenţa persoanelor cu tulburări psihice severe în urma unui studiu realizat la nivelul UE.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

23

PRAXIS LA SUPERLATIV

Coarcta]ia de aort` – caz clinic Dr. Ştefănescu Daniela Medic primar MF

S.G.M. Rangul copilului - II Sex - F Vârstă - 1an și 3 luni Antecedente fiziologice: - Gn = 3.200 gr.

- L = 50 cm - PC = 34 cm - PT = 33 cm - IP = 2,6 dezvoltare armonică Naștere spontană, prezentaţie craniană, Apgar - 8 la 1 min.

Vaccinări = conform schemei MS. Evoluţie și supraveghere sarcină, normală, conform protocoalelor.

La preluarea din maternitate, examen clinic general pe aparate și sisteme normal cu excepţia prezenţei de pliuri crurale inegale și bilateral picior orientat în jos cu antepiciorul rotat înspre celalalt picior.

Diagnosticul stabilit a fost: 1. Nou născut 2. Icter fiziologic 3. Normopoderal la termen, dezvoltat armonic 4. Var equin bilateral 5. În observaţie pentru displazie luxantă 6. Alimentat natural (Nou născutul nu a putut fi supravegheat în teritoriu, părinţii locuind temporar în afara localităţii.)

Istoric: la vârsta de 1 lună, prezintă timp de 2 săptămâni rinoree însoţită de tuse, etichetată ca rinoadenoidită. Tusea s-a considerat a fi cauzată de secreţiile nazale.

Mama (asistentă medicală) solicită consult la camera de gardă, unde insistă să i se facă o radiografie pentru a nu avea ceva pulmonar.

La examenul radiologic se depistează cardiomegalie.

Rezultatul ecografiei cardiace: situs solitus, concordanţă atrioventriculară și ventriculo-arterială, VS ușor dilatat, hipokinezie difuză de pereţi VS, FE=45%, regurgitare mitrală gradul III-IV, SIV intact, SIA în treimea medie șunt important stânga-dreapta.

24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Diagnostic ecografic: 1. VS ușor dilatat.

2. Disfuncţie sistolică ușoară deVS. 3. Regurgitare mitrală moderată.

4. Defect septal interatrial de tip ostium secundum cu șunt stânga-dreata.

Sugarul se internează în Institutul de Boli cardiovasculare și Transplant (IBCvT) Târgu Mureș.

Examen clinic:  G = 4.300 gr.  L = 52 cm  Tegumente normal colorate  Zgomote cardiace ritmice, AV: 140-min, suflu sistolic II/6, puls femural prezent bilateral, fără hepatosplenomegalie  TA mb.inf. dr. = 73/48 mmHg  TA mb.inf. stg. = 79/61 mmHg  TA mb.sup. dr. = 79/53 mmHg  TA mb.sup. stg. = 82/47 mmHg  SO2 = 98% Investigaţii de laborator în limite normale Ecografie cardiacă: Situs solitus VS dilatat cu contractilitate afectată. AS dilatat cu bombarea septului în AD. Discontinuitate mică de sept interatrial tip ostium secundum. Sept interventricular intact. Insuficienţă mitrală semnificativă. Insuficienţă tricuspidiană. Insuficienţă pulmonară medie. Valvă aortică bicuspidă cu deschidere limitată. Îngustare la nivelul aortei descendente. Artera subclavie cu emergentă din aorta descendentă, deasupra zonei de coarctaţie. Nu se evidenţiază canalul arterial persistent.

Diagnostic: 1. Coarctaţie de aortă cu gradient semnificativ.

2. Valva aortică malformată.

3. Insuficienţă mitrală semnificativă.

4. Defect septal atrial tip ostium secundum mic.

PRAXIS LA SUPERLATIV

Se intervine chirurgical practicându-se rezecţia coarctaţiei de aortă istmică cu reanastomoză terminoterminală, secţiune-sutură CAP. Evoluţie: AV = 120 B/min Ficat la 0,5 cm sub rebord Pulsuri femurale prezente bilateral TA = 88/64 mmHg G = 4.700gr.

L = 52 cm SO2 = 98% Diagnostic postoperator: 1. Coarctaţie de aortă cu gradient semnificativ- stare după corecţie chirurgicală cu gradient rezidual 17mmHg 2. Valvă aortică malformată 3. Insuficenţă mitrală mică/medie 4. Defect septal atrial tip ostium secundum mic Tratament postoperator: Spironolactona 2 x 1/4 cp; Captopril 3 x 1 mg/zi Reevaluare cardiologică la vârsta de 8 luni:  Dezvoltare staturoponderală corespunzătoare G = 9.000 gr L = 69 cm PC = 44 cm PT = 45,5 cm  SS II/6 parasternal stâng  Puls femural prezent  TA m.sup. dr. = 99/56 mmHg  TA m.sup. stg. = 108/52 mmHg  Ecografie cardiacă Valvă aortică bicuspidă Insuficienţă mitrală minoră Insuficienţă pulmonară mică Insuficienţă tricuspidiană mică Coarctaţie de aortă cu gradient semnificativ – corectată chirurgical cu gradient rezidual 13,5mmHg. Tratament – Captopril 2 x 5 mg/zi Reevaluare cardiologică la varsta de 1an și o 1 lună  Stare clinică bună  Zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri cu caracter patologic  Puls femural prezent  TA = 85/42 mmHg  G = 10500 gr  L = 77 cm  PC = 45,5 cm  PT = 48 cm Diagnostic 1. Coarctaţie de aortă cu gradient semnificativ – stare după corecţie chirurgicală cu gradient rezidual 13,5mmHg. 2. Valvă aortică bicuspidă malformată 3. Insuficienţă mitrală minoră 4. Defect septal atrial tip ostium secundum mic 5. ICC NYHA gradul III JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

25

PRAXIS LA SUPERLATIV

Recomandări: Sistarea tratamentului cu captopril Profilaxia endocarditei bacteriene Control cardiologic Prognostic: favorabil Particularitatea cazului: absenţa semnelor clinice sugestive pentru malformaţia cardiacă; depistarea precoce cu prognostic bun pe termen lung.

Câteva date generale despre coactaţia de aortă: Defect congenital caracterizat prin îngustarea crosei aortice.

10% dintre nou-născuţii cu boli cardiace congenitale sunt afectaţi de acest defect.

O îngustare a crosei aortei, în orice zonă a sa, produce o rezistenţă la scurgerea sângelui.

1/2 dintre copiii cu coarctaţie de aortă sunt diagnosticaţi în primele 2 luni de viaţă.

Se poate asocia cu: defect septal ventricular, canal arterial, insuficienţă mitrală, stenoză aortică, insuficienţă aortică, fibroelastoză endocardică. În evoluţie, anomalia va provoca insuficienţă cardiacă.

Cauza apariţiei coarctaţiei nu este cunoscută.

26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

UTIL PACIENTULUI

Recomand`ri pentru pacien]ii diagnostica]i cu Hipertrofie Benign` de Prostat` Dr. Daciana Toma

Medic primar MF, Instructor-formator MF

Recomandări legate de schimbarea stilului de viaţă  Reducerea aportului de lichide seara, chiar evitarea consumului de orice lichide cu două ore înainte de culcare, această măsură având ca efect scăderea frecvenţei urinărilor nocturne.

Asiguraţi-vă că în cursul primei părţi a zilei consumaţi suficiente lichide, astfel încât consumul zilnic de lichide să nu scadă sub 1500 ml/zi.  Mergeţi la toaletă și încercaţi să urinaţi cât puteţi de mult înainte de a pleca de acasă atunci când aveţi multe drumuri de făcut sau atunci când stiţi că există posibilitatea ca pe parcursul zilei sa aveţi un acces redus la toalete.  Evitarea consumului de cafeină și de alcool, care pot avea efect diuretic, crescând astfel elimi-









narea de lichide și mărind frecvenţa urinărilor.

Utilizaţi tehnicile de micţiune „dublă” – asteptaţi câteva momente după ce aţi terminat de urinat, pentru a încerca din nou. O astfel de manevră poate asigura golirea completă a vezicii urinare. „Trucurile“ de distragere mentală de la vezică și de la actul urinării – cu scopul de a scădea/ anula senzaţia de nevoie imperioasă de a urina și de a scădea frecvenţa urinărilor.

Re-antrenarea vezicii urinare, prin care sunteţi încurajaţi „să vă ţineţi“ atunci când simţiţi nevoia imperioasă de a urina, pentru a crește capacitatea vezicală (până la aproximativ de 400 de ml) și intervalul dintre micţiuni.

Revizuirea medicației concomitente care poate avea ca efect accentuarea simptomelor uri-

nare (creșterea cantităţii de urină și implicit frecvenţa urinărilor) – pot fi implicate anumite medicamente antihipertensive, antidepresive, etc.  Luaţi măsuri pentru evitarea constipaţiei, aceasta având un efect de “presiune” asupra vezicii urinare.

Notă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

27

UTIL PACIENTULUI

Monitorizarea evoluţiei bolii În cadrul monitorizării evoluţiei bolii se face:  evaluarea evoluţiei simptomelor urinare (cu identificarea celor nou-apărute, dacă e cazul) – cu ocazia fiecărei vizite la medic.  dozarea PSA (frecvenţa efectuării acestei investigaţii va fi recomandată de medic)  tușeu rectal (frecvenţa efectuării acestei investigaţii va fi recomandată de medic)

Important de știut: 1. Nu se face recoltarea PSA-ului imediat după:  contact sexual (la mai puţin de 48 ore)  instrumentarea uretrală (la mai puţin de 48 ore)  tușeu rectal (la mai puţin de 48 ore)  în episod acut de prostatită  după mers pe bicicletă/ motocicletă.

28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

2. O valoare normală a PSA nu exclude prezenţa carcinomului (cancerului) de prostată!

3. Variaţii ale PSA (peste o anumită limită), chiar dacă valorile se încadrează în intervalul normal de valori, nu exclude prezenţa carcinomului de prostată.

Nu se recomandă determinarea calitativă a PSA (în cazul căreia rezultatul este “pozitiv sau negativ”) pentru că nu are nici o valoare din punct de vedere medical! Efectuaţi doar determinări cantitative ale PSA (rezultatele indică valoarea PSA în sânge).

4. Anumite tratamente administrate pacienţilor cu HBP (inhibitori de 5 alfa reductază) scad nivelul PSA cu aproximativ 50% din valoarea iniţială, la aproximativ 6 luni de la iniţierea tratamentului. Din acest motiv, se recomandă repetarea dozării PSA la 6 luni de la iniţierea unui astfel de tratament, iar interpretarea rezultatelor se va face ţinând cont de valoarea iniţială a PSA. 5. Intervenţia chirurgicală pentru HBP nu exclude prezenţa/ apa-

6.

7.

8.

9.

riţia în timp a carcinomului de prostată. Este foarte important să faceţi controale medicale regulate, chiar dacă simptomele urinare au dispărut în urma intervenţiei chirurgicale!

Este foarte important sa respectaţi tratamentul recomandat de medic!

Efectuaţi controalele medicale conform recomandărilor medicale!

Prezentaţi-vă la medic ori de câte ori simptomele se agravează sau apar simptome urinare noi!

Nu uitaţi să informaţi medicul asupra oricărei alte afecţiuni apărute sau a oricărui alt tratament pe care l-aţi iniţiat la recomandarea altor persoane!

BIBLIOGRAFIE 1. European Association of Urology 2010 - Guidelines on Conservative Treatment of Non-neurogenic Male LUTS 2. The Prostate Cancer Charity Information Team - A guide for men concerned about benign prostatic hyperplasia (BPH), 2009 3. Finnish Medical Society Duodecim – Benign Prostatic Hyperplasia – EBM Guidelines, 2008

ABC-ul REZIDENTULUI

Comunicarea Dr. Raluca Dana Zoiţanu

Medic rezident anul II, medicină de familie

Unul dintre cursurile care lipsește în facultatea de medicină este cel de comunicare. Absența lui este reclamată de mulți studenți după ce iau prima oară contact cu pacienții în anii clinici și este observată mai târziu și ca rezident. Există o știință a comunicării ce trebuie studiată, puțini fiind aceia care au un talent nativ. În medicină comunicarea cu pacientul este esențială, poate mai mult decât în alte domenii în care se lucrează tot cu oamenii. Trebuie să fii un bun comunicator și pentru a obține datele necesare pentru diagnostic dar și pentru ca pacientul să înțeleagă ce are de făcut și să fie compliant în ceea ce privește tratamentul.

Totuși nu cred că avem nevoie numai de cursuri de comunicare medic-pacient pentru temele medicale. Adesea suntem nevoiți să explicăm pacienților și probleme organizatorice, administrative. Chiar dacă nu considerăm că acest tip de explicații intră în sarcina medicului, pacientului trebuie să îi prezentăm această opinie într-un mod care să nu ducă la alterarea relației medicpacient. Lucru care adesea nu este deloc ușor, pentru că nici pacientul nu a beneficiat de cursuri de comunicare și nu percepe întotdeau-

na corect informația care i se transmite.

Am observat însă că există deficiențe de comunicare și între profesioniștii din domeniul medical comunicarea cu angajații, cu superiorii și mai ales cu colegii. Nu este un tip de comunicare specific lumii medicale. Spitalele sau cabinetele nu sunt cu nimic diferite de firme mici, companii, instituţii. Nici comunicarea dintre cei care lucrează în ele nu are un specific anume. Medicii comunică între ei și cu alții după aceleași reguli ca inginerii, eco-

nomiștii, funcționarii publici. Din observațiile mele, regulile nu sunt însă cunoscute, însușite sau aplicate.

Limba engleză este foarte bogată în termeni specifici comunicării, noțiuni greu de tradus în limba română. Chiar banalul “feedback” nu poate fi tradus printr-un cuvânt la fel de sugestiv și cunoscut. De fapt și definiția din Dicționarul explicativ al limbii române este departe de sensul englezesc și fără referire la definiția legată de comunicare feedback s.n. Retroacțiune (1) care se manifestă la nivelul a diferite sisteme (biologice, tehnice etc.) în scopul menținerii stabilității și echilibrului lor față de influențe exterioare; retroacțiune inversă, conexiune inversă, cauzalitate inelară, lanț cauzal închis. [Pr.: fídbec] – Cuv. engl.

Un alt cuvânt aproape intraductibil este“assertiveness”. Un dicționar englez-român îl definește ca agresivitate, prezumție, caracter afirmativ, dogmatic, siguranță de sine, încredere în forțe proprii. Abia siguranță de sine se apropie ușor de sensul corect, care definește un stil de comunicare în care emițătorul exprimă punctul său de vedere într-un mod neagresiv, nedominant, care ține cont de dreptul altor persoane de a avea o altă opinie și în același timp nu permite receptorului să ignore dreptul emițătorului de a avea punctul de vedere prezentat. Îmi pun întrebarea dacă această lipsă de termeni din domeniul comunicării în limba română arată de fapt lipsa de preocupare pentru știința comunicării în România. Se spune că la baza conflictelor stau neînțelegerile, cauzate și ele de o insuficientă comunicare. Cum în spitale, cabinete dar și în România în general văd conflicte mai mari sau mai mici și mulți oameni încruntați, mă întreb dacă oare nu avem nevoie să învățăm și să comunicăm ?

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

31

DURA LEX, SED LEX

Ordin nr. 867 din 31/05/2011 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 385 din 01/06/2011 Intrare în vigoare: 01/06/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate Nr. 867/541 Ministerul Sănătăţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Având în vedere: - Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.290 din 31 mai 2011 și al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2062 din 31 mai 2011; - Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare, în temeiul dispoziţiilor art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, ale art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătăţii și președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Art. 1. - Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă specialitatea clinică din ambulatoriu sau din unitatea sanitară cu paturi ori din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, căreia urmează să i se adreseze pacientul pentru a primi servicii medicale decontate de către casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1.

Art. 2. - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea și numerotarea formularelor biletelor de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletelor de internare, formulare ce conţin elemente de protecţie împotriva falsificării și contrafacerii, conform tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1.

Art. 3. - (1) Se aprobă Instrucţiunile privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2.

(2) Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(3) Anexa nr. 3 cuprinde Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii și cele membre ale Uniunii Europene și ale Spaţiului Economic European, conform prevederilor respectivelor documente.

32

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Art. 4. - Anexele nr. 1-3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 5. - (1) Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I, și intră în vigoare începând cu 1 iunie 2011, dată la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 214 din 2 aprilie 2009, cu modificările ulterioare.

(2) Formularele pentru servicii medicale clinice/biletului de internare, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 384/413/2009, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011.

Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duţă

ANEXA Nr. 1*) Bilet de trimitere pentru servicii medicale clinice/Bilet de internare utilizat în sistemul de asigurări sociale de sănătate Instrucţiuni din 31/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 385 din 01/06/2011 privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru servicii medicale clinice/biletului de internare utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate A. Principii generale: 1. Recomandarea pentru servicii medicale clinice/ în vederea internării în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, atunci când este cazul, se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de servicii medicale clinice/în vederea internării în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, în sistemul de asigurări sociale de sănătate, atrage răspunderea furnizorului și conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru și în normele metodologice de aplicare a acestuia.

2. Biletul de trimitere pentru servicii medicale clinice/Biletul de internare în unităţi sanitare cu paturi sau în unităţi sanitare autorizate de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, denumit în continuare bilet de trimitere/de internare, se completează de către medicii aflaţi în relaJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

33

DURA LEX, SED LEX

ţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, respectiv cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, cât și de către medicii cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare eliberate, în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile contractului-cadru și ale normelor metodologice de aplicare a acestuia.

Biletul de trimitere/de internare se completează și de către medicii din unităţile sanitare cu paturi pentru pacienţii spitalizaţi care necesită, la externare, recomandare pentru servicii medicale de recuperare-reabilitare în ambulatoriu, respectiv servicii medicale de recuperare-reabilitare a sănătăţii în spitale de recuperare, secţii/ compartimente din spitale, sanatorii pentru adulţi și copii, preventorii, cu sau fără personalitate juridică, inclusiv furnizori constituiţi conform Legii nr. 31/1990 privind societăţile comerciale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, care sunt avizate de Ministerul Sănătăţii ca sanatorii balneare sau au în structura avizată de Ministerul Sănătăţii secţii sanatoriale balneare.

3. Se interzic: - emiterea biletelor de trimitere/de internare de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate sau Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv convenţii în baza cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere/de internare, direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului; - emiterea de către unităţile sanitare cu paturi a biletelor de trimitere pentru pacienţii spitalizaţi, în decursul internării acestora, precum și a celor pentru servicii medicale contra cost, deoarece tratamentul pacienţilor internaţi se asigură integral de către respectiva unitate sanitară cu paturi, indiferent de afecţiunile asociate.

4. Serviciile medicale clinice/spitalicești se pot efectua de către orice furnizor de servicii medicale clinice/ spitalicești aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru și în normele metodologice de aplicare a acestuia.

B. Instrucţiuni privind utilizarea formularelor biletelor de trimitere/de internare, în sistemul de asigurări sociale de sănătate 1. Biletul de trimitere/de internare este tipărit pe hârtie autocopiantă în 3 culori. Exemplarul 3 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarele 1 (alb) și 2 (roz) se predau pacientului, care le depune la furnizorul de servicii medicale care va stabili conduita de urmat. Furnizorul de servicii medicale va păstra exemplarul roz, iar exemplarul alb (originalul) va fi înaintat casei de asigurări de sănătate împreună cu factura și desfășurătorul activităţii prestate (în format electronic și pe suport hârtie).

2. În situaţia în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere/de internare există formulare greșit tipărite, incomplete sau completate greșit de către medic, se va scrie cuvântul „ANULAT” pe formular și acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe versoul cotorului ultimului bilet de trimitere/ de internare se va preciza: „Acest carnet conţine... file (în cifre și în litere), de la numărul ... la numărul ..., și ... file anulate.”

3. Gestionarea, distribuirea și achiziţionarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare se vor face după cum urmează: a) carnetele înseriate și numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în funcţie de necesităţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care are dreptul de a trimite pacientul către alte specialităţi sau către o unitate sanitară cu paturi/unitate sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, în vederea internării, pe baza biletului de trimitere/de internare, și care a încheiat în prealabil contract/convenţie cu aceasta, asigurând evidenţa biletelor de trimitere/de internare distribuite furnizorilor de servicii medicale; b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare; c) furnizorii de servicii medicale își vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale sau cu care au încheiat convenţie; d) achiziţia formularelor de bilete de trimitere/de internare se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau de către delegatul acestuia, pe baza facturii.

4. Furnizorul de servicii medicale își va organiza modul de gestionare și evidenţă a carnetelor cu bilete de trimitere/de internare, precum și modul de păstrare a carnetelor epuizate.

Pentru furnizorii de servicii medicale cu mai mulţi medici angajaţi care au dreptul de a trimite pacientul către alte specialităţi clinice sau către o unitate sanitară cu paturi/unitate sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii 34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, în vederea internării, pe baza biletului de trimitere/de internare, distribuirea și arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere/de internare la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conţine următoarele rubrici obligatorii: numele și prenumele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 3, seria biletelor de trimitere/de internare returnate (exemplarul 3), semnătura de returnare și parafa. Înregistrarea biletelor de trimitere/de internare emise pacienţilor se va face în registrul de consultaţii, la rubrica „Recomandări”, unde se vor nota seria și numărul biletului de trimitere/de internare emis.

C. Instrucţiuni de completare a formularelor biletelor de trimitere/de internare utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate Formularele biletelor de trimitere/de internare se completează în succesiunea numerelor și în ordinea cronologică a consultaţiilor, astfel: „Cod de bare” Formularele cu regim special - biletele de trimitere/de internare vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei și numărului formularelor respective.

Câmpul 1 - „Către specialitatea clinică”: - se va menţiona specialitatea clinică către care este îndrumat pacientul pentru servicii medicale clinice sau în vederea internării, atunci când este cazul.

Câmpul 2 - „Unitate medicală”: a) se completează cu denumirea unităţii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unităţii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat contract/ convenţie, numărul contractului de furnizare de servicii medicale/convenţiei în baza căruia/căreia medicul care efectuează trimiterea prestează serviciul. Se poate aplica și codul de bare aferent numărului contractului/ convenţiei de furnizare de servicii medicale; b) se alege prin bifare cu „x” categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează: - „MF” pentru furnizorii de servicii de asistenţă medicală primară; - „Amb. Spec.” pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate.

Medicii angajaţi ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital și casele de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuţa „Amb. Spec.” atunci când emit un bilet de trimitere/de internare pacienţilor consultaţi în ambulatoriul de specialitate al spitalului; - „Unitate sanitară cu paturi” pentru furnizorii de servicii medicale spitalicești, inclusiv pentru cei autorizaţi de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi, respectiv pentru centrele de dializă private aflate în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; - „Altele” pentru situaţia în care se eliberează bilete de trimitere/de internare în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoașterea acestora; c) „Nivel de prioritate” - se va bifa cu „x” căsuţa corespunzătoare nivelului de prioritate al serviciilor medicale clinice recomandate sau al recomandării de internare.

Câmpul 3 - „Date de identificare pacient”: a) „Asigurat la CAS/Neasigurat” - dacă pacientul este asigurat, se va tăia cu o linie „Neasigurat” și se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află asiguratul; - dacă pacientul este neasigurat, se va tăia cu o linie „Asigurat la CAS”; b) „RC” - se completează numărul din registrul de consultaţii (RC); c) se alege prin bifare cu „x” categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o singură categorie de asigurat, astfel: - se bifează categoria „Salariat” pentru toate persoanele angajate în sectorul public/privat care fac dovada plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS); - se bifează categoria „Co-asigurat” pentru soţul, soţia și părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate; - se bifează căsuţa „Liber profesionist” pentru persoanele care exercită profesii liberale sau independente; - se bifează categoria „Copil (< 18 ani)” pentru toate persoanele care fac dovada calităţii lor de asigurat printrun document cu valabilitate legală (certificat de naștere, carte de identitate); JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

35

DURA LEX, SED LEX

- se bifează categoria „Elev/Ucenic/Student (18-26 ani)” pentru toate persoanele de la 18 la 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţi de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi care fac dovada calităţii lor de asigurat și nu realizează venituri din muncă; - se bifează căsuţa „Gravidă/Lehuză” numai pentru femeile gravide și lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte; - se bifează căsuţa „Pensionar” pentru toate persoanele care își dovedesc această calitate printr-un cupon de pensie, după cum urmează: Se notează cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de 740 lei; Se notează cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de 740 lei; - se bifează căsuţa „Veteran”, „Revoluţionar” sau „Handicap” pentru toate persoanele care fac dovada că sunt beneficiari ai legilor speciale; - se bifează căsuţa „PNS” și se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în Programul naţional de sănătate cu scop curativ, stabilit de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluși în program; - se bifează căsuţa „Ajutor social” pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; - se bifează căsuţa „Șomaj” pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţia de șomaj; - se bifează căsuţa „Personal contractual” pentru persoanele care se constituie în categoria de personal contractual conform Ordinului ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 886/218/2007 pentru aprobarea Normelor de aplicare a prevederilor art. 24 alin. (1) din Ordonanţa de urgenţă a Guvernului nr. 115/2004 privind salarizarea și alte drepturi ale personalului contractual din unităţile sanitare publice din sectorul sanitar, cu modificările și completările ulterioare; - se bifează căsuţa „Card european (CE)” pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială; - se bifează căsuţa „Acorduri internaţionale” pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte; - se bifează căsuţa „Alte categorii” pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat prevăzute în biletul de trimitere/de internare, menţionându-se expres categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (persoanele ale căror drepturi sunt stabilite prin Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, prin Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare, prin Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr.

189/2000, cu modificările și completările ulterioare, prin Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările și completările ulterioare); d) se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele și adresa completă); e) „CNP, CE, PASS” - se completează codul numeric personal al pacientului/numărul cardului european/ numărul pașaportului, astfel: - pentru cetăţenii români se completează codul numeric personal al pacientului, format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe. Se poate aplica și codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar; - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene și ale Spaţiului Economic European se vor completa toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate; 36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

- pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii se va completa numărul pașaportului.

Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia din nomenclatorul de ţări prevăzut în anexa nr. 3. f ) se va bifa cu „x” căsuţa „Pachet de bază”, „Pachet facultativ” sau „Pachet minimal”, în funcţie de tipul de asigurare a beneficiarului.

Câmpul 4 - „Diagnostic prezumtiv”: - se vor completa denumirea în clar a diagnosticului prezumtiv, precum și căsuţele destinate codului de diagnostic corespunzător diagnosticului prezumtiv pentru care se recomandă trimiterea pentru servicii medicale clinice/internare.

Câmpul 5 - „Alte diagnostice cunoscute”: - se vor completa denumirile acestor diagnostice în clar, precum și căsuţele destinate codurilor de diagnostice corespunzătoare diagnosticelor cunoscute.

Câmpul 6 - „Motivul trimiterii către alte specialităţi clinice/în vederea internării”: - medicul care trimite pacientul va completa motivele trimiterii pentru servicii medicale clinice sau în vederea internării - scurt istoric al bolii prezumate, antecedente; Câmpul 7 - „Investigaţii și tratamente efectuate”: - se va completa de către medicul care trimite pacientul; - rezultatul investigaţiilor efectuate va fi scris lizibil și/sau va fi atașat biletului de trimitere/de internare; se va completa și data la care acestea au fost efectuate; - se completează tratamentele efectuate sau în curs de efectuare, pentru afecţiunea pentru care a fost trimis și/sau pentru altele concomitente.

Câmpul 8 - „Numărul de consultaţii acordate”: - în prima căsuţă se va completa numărul de consultaţii acordate pentru același episod de boală acută/ subacută, respectiv afecţiuni asociate, și se va bifa căsuţa „Acut/Subacut” sau căsuţa „ Asociate”, după caz. Numărul maxim de consultaţii ce se pot acorda este cel prevăzut în Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate și cu normele metodologice de aplicare a acestuia: Câmpul 9 - „Data trimiterii”: - se va specifica data trimiterii pacientului pentru efectuarea serviciilor medicale clinice/în vederea internării; - „Semnătura medicului/Cod parafă/L.S.” - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis biletul de trimitere/de internare și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia, precum și ștampila furnizorului de servicii medicale. Se poate aplica și codul de bare aferent codului de parafă.

Câmpul 10 - „Se internează la unitatea sanitară cu paturi ....... secţia .......”: - se va completa de către medicul de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi unde a fost internat pacientul, cu specificarea în totalitate și în clar a denumirii unităţii sanitare cu paturi și a secţiei/compartimentului.

Câmpul 11 - „Motivul pentru care nu a fost necesară internarea și recomandări la domiciliu”: - se va completa de către medicul de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi unde a fost examinat pacientul, cu specificarea motivului/motivelor pentru care nu a fost internat pacientul; - se vor completa de către medicul de gardă recomandările cu care se trimite pacientul la domiciliu.

Câmpul 12 - „Data prezentării și semnătura pacientului”: - se va completa de către medicul din ambulatoriu/medicul din unitatea sanitară autorizată de Ministerul Sănătăţii să furnizeze servicii medicale spitalicești în regim de spitalizare de zi/medicul de gardă data la care pacientul s-a prezentat la furnizorul de servicii medicale; - se execută semnătura beneficiarului biletului de trimitere/de internare; - „Semnătura medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/a medicului de gardă al secţiei/unităţii sanitare cu paturi/Cod parafă/L.S.” - se execută specimenul de semnătură a medicului care furnizează servicii medicale clinice/în regim de spitalizare de zi/medicului de gardă care examinează pacientul și decide internarea sau recomandă tratament la domiciliu și se aplică parafa, codul corespunzător acestuia, precum și ștampila furnizorului de servicii medicale.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

37

DURA LEX, SED LEX

Ordin nr. 868 din 31/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 385 din 01/06/2011 Intrare în vigoare: 01/06/2011 privind aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate Nr. 868/542 Ministerul Sănătăţii Casa Naţională de Asigurări de Sănătate Având în vedere: - Referatul de aprobare al secretarului general al Ministerului Sănătăţii nr. Cs.A. 6.289 din 31 mai 2011 și al directorului general al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 2.063 din 31 mai 2011; - Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011-2012, cu modificările ulterioare, în temeiul dispoziţiilor: - art. 7 alin. (4) din Hotărârea Guvernului nr. 144/2010 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, și al art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătăţii și președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: Art. 1. - (1) Se aprobă modelul unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, ca imprimat cu regim special, în baza căruia se recomandă investigaţii medicale paraclinice decontate de casele de asigurări de sănătate, prevăzut în anexa nr. 1.

(2) Pentru serviciile de înaltă performanţă decontate de casele de asigurări de sănătate: RMN, CT, scintigrafie și angiografie, se utilizează biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice - formular cu regim special, al cărui model este prevăzut în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d, după caz.

Art. 2. - Casa Naţională de Asigurări de Sănătate organizează tipărirea, distribuirea, înserierea și numerotarea formularelor de bilete de trimitere pentru investigaţii paraclinice, formulare care conţin elemente de protecţie împotriva falsificării și contrafacerii, potrivit tuturor elementelor prevăzute în anexa nr. 1, respectiv în anexele nr.

1a, 1b, 1c, 1d.

Art. 3. - (1) Se aprobă Instrucţiunile privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, prevăzute în anexa nr. 2.

(2) Aplicarea prevederilor instrucţiunilor prevăzute la alin. (1) este obligatorie pentru toţi furnizorii de servicii medicale aflaţi în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate.

(3) Se aprobă Lista abrevierilor pentru ţările cu care România are acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii și cele membre ale Uniunii Europene și ale Spaţiului Economic European, conform prevederilor respectivelor documente, prevăzută în anexa nr. 3.

38

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

Art. 4. - Anexele nr. 1, 1a, 1b, 1c, 1d, 2 și 3 fac parte integrantă din prezentul ordin.

Art. 5. - (1) Prezentul ordin intră în vigoare începând cu data de 1 iunie 2011, dată de la care se abrogă prevederile Ordinului ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006 pentru aprobarea modelului unic al biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, și a Instrucţiunilor privind utilizarea și modul de completare a biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 939 din 21 noiembrie 2006, cu modificările ulterioare.

(2) Formularele biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice, în formatul aprobat prin Ordinul ministrului sănătăţii publice și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 1.288/489/2006, cu modificările ulterioare, se utilizează până la epuizarea stocului existent, dar nu mai târziu de 1 septembrie 2011. Dacă până la data de 1 septembrie 2011 se utilizează formularele biletelor de trimitere pentru investigaţii paraclinice în formatul aprobat prin ordinul menţionat mai sus pentru recomandarea de investigaţii paraclinice de înaltă performanţă: RMN, CT, angiografie și scintigrafie, acestea vor fi însoţite de fișele de solicitare prevăzute în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru.

Art. 6. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I.

Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duţă ANEXA Nr. 1*) BILET DE TRIMITERE pentru investigaţii paraclinice decontate de CAS Instrucţiuni din 31/05/2011 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 385 din 01/06/2011 privind utilizarea și modul de completare a biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice utilizat în sistemul asigurărilor sociale de sănătate A. Principii generale 1. Recomandarea pentru investigaţii medicale paraclinice se face pe formularul cu regim special descris în anexa nr. 1 la ordin, respectiv în anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d la ordin, de către medicii care au, potrivit legii, dreptul de a face recomandări de investigaţii medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate. Utilizarea altor formulare pentru recomandarea de investigaţii medicale paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate atrage răspunderea furnizorului și conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractul-cadru și în normele metodologice de aplicare a acestuia.

2. Biletul de trimitere pentru investigaţii paraclinice, denumit în continuare bilet de trimitere, se completează de către medicii aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătaJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

39

DURA LEX, SED LEX

te, cât și de către medicii cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice eliberate, în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile contractului-cadru și ale normelor metodologice de aplicare a acestuia și numai pentru pacienţii care beneficiază de asigurări sociale de sănătate.

3. Se interzic: - emiterea biletelor de trimitere de către medicii care nu au încheiat contracte de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate, respectiv convenţii în baza cărora le sunt recunoscute biletele de trimitere, direct sau prin reprezentantul legal al furnizorului; - emiterea de către unităţile sanitare care furnizează servicii spitalicești a biletelor de trimitere pentru pacienţii spitalizaţi, în decursul internării acestora, precum și a celor pentru investigaţii contra cost, deoarece tratamentul pacienţilor internaţi se asigură integral de către unitatea spitalicească respectivă, indiferent de afecţiunile asociate.

4. Investigaţiile medicale paraclinice se pot efectua de către orice furnizor de investigaţii medicale paraclinice aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prevăzute în contractul-cadru și în normele metodologice de aplicare a acestuia.

B. Instrucţiuni privind utilizarea formularelor de bilet de trimitere pentru investigaţiile paraclinice în sistemul de asigurări sociale de sănătate 1. Biletul de trimitere este tipărit pe hârtie autocopiantă în 3 culori. Exemplarul 3 (verde) rămâne în carnet, la medicul care a făcut trimiterea, iar exemplarele 1 (alb) și 2 (roz) se predau asiguratului, care le depune la furnizorul de servicii medicale paraclinice care va efectua investigaţiile recomandate. Furnizorul de servicii medicale paraclinice va păstra exemplarul roz, iar exemplarul alb (originalul) va fi înaintat casei de asigurări de sănătate împreună cu factura și desfășurătorul activităţii prestate (în format electronic și pe suport hârtie).

2. În situaţia în care în interiorul carnetului cu bilete de trimitere există formulare greșit tipărite, incomplete sau completate greșit de către medic, se va scrie cuvântul „ANULAT” pe formular și acesta nu va fi decupat din carnet. Aceste file vor fi pliate, rămânând în carnet. Pe verso-ul cotorului ultimului bilet de trimitere se va preciza: „Acest carnet conţine ... file (în cifre și în litere), de la numărul ... la numărul ..., și ... file anulate.”

3. Gestionarea, distribuirea și achiziţionarea carnetelor cu bilete de trimitere se vor face după cum urmează: a) carnetele înseriate și numerotate vor fi distribuite de către fiecare casă de asigurări de sănătate, în funcţie de necesităţi, pentru o perioadă de cel mult 3 luni, fiecărui furnizor de servicii medicale care a încheiat în prealabil contract/convenţie cu aceasta, asigurând evidenţa biletelor de trimitere distribuite furnizorilor de servicii medicale; b) gestionarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul caselor de asigurări de sănătate se va face potrivit reglementărilor legale în vigoare; c) furnizorii de servicii medicale își vor asigura la cerere, contra cost, carnetele respective de la casele de asigurări de sănătate cu care se află în relaţii contractuale; d) achiziţia formularelor de bilete de trimitere se va face de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau de delegatul acestuia, pe baza facturii.

4. Furnizorul de servicii medicale își va organiza modul de gestionare și evidenţă a carnetelor cu bilete de trimitere, precum și modul de păstrare a carnetelor epuizate.

Pentru furnizorii de servicii medicale care au mai mulţi medici angajaţi care au dreptul de a trimite asiguratul la investigaţii medicale paraclinice pe baza biletului de trimitere, distribuirea și arhivarea carnetelor cu bilete de trimitere la nivelul furnizorului se vor face pe baza unui tabel centralizator care va conţine următoarele rubrici obligatorii: numele și prenumele medicului, data repartizării carnetului/carnetelor, seria (cu numerele) carnetului/ carnetelor repartizat/repartizate, semnătura de primire și parafa, data returnării în arhivă a exemplarului 3, seria biletelor de trimitere returnate (exemplarul 3), semnătura de returnare și parafa. Înregistrarea biletelor de trimitere emise asiguraţilor se va face în registrul de consultaţii, la rubrica „Recomandări”, unde se vor nota seria și numărul biletului de trimitere emis.

C. Instrucţiuni de completare a formularelor de bilet de trimitere pentru investigaţiile medicale paraclinice utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate Formularele de bilete de trimitere se completează în succesiunea numerelor și în ordinea cronologică a consultaţiilor, astfel: 40

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

„Cod de bare” Formularele cu regim special - biletele de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice vor avea inscripţionat codul de bare aferent seriei și numărului formularelor respective.

Câmpul 1 - „Unitate medicală”: a) se completează cu denumirea unităţii medicale, codul unic de înregistrare (CUI) al cabinetului medical sau al unităţii sanitare, adresa completă, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul are încheiat(ă) contract/ convenţie, numărul contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale în baza căruia/căreia medicul prescriptor prestează serviciul; medicii pot aplica și codul de bare aferent numărului contractului/convenţiei de furnizare de servicii medicale; b) se alege prin bifare cu „x” categoria de furnizor de servicii medicale, după cum urmează: - „MF” pentru furnizorii de servicii de asistenţă primară; - „Amb. Spec.” pentru furnizorii de servicii ambulatorii de specialitate, inclusiv servicii de medicină dentară.

Medicii angajaţi ai unui spital care prestează servicii în baza contractului încheiat între spital și casele de asigurări de sănătate pentru servicii ambulatorii de specialitate vor bifa căsuţa „Amb. Spec.” atunci când emit un bilet de trimitere pacienţilor consultaţi în ambulatoriul de specialitate al spitalului; - „Altele” pentru situaţia în care se eliberează bilete de trimitere în baza convenţiilor încheiate cu casele de asigurări de sănătate pentru recunoașterea acestora. c) „Nivel de prioritate” - se va bifa cu „x” căsuţa corespunzătoare nivelului de prioritate al investigaţiilor medicale paraclinice recomandate.

Câmpul 2 - „Date identificare asigurat”: a) „Asigurat la CAS” - se va înscrie casa de asigurări de sănătate în evidenţa căreia se află asiguratul; b) „RC” - se completează numărul din registrul de consultaţii (RC); c) se alege prin bifare cu „x” categoria în care se încadrează asiguratul. Medicul va bifa o singură categorie de asigurat, astfel: - se bifează categoria „Salariat” pentru toate persoanele angajate în sectorul public/privat care fac dovada plăţii contribuţiei la Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (FNUASS); - se bifează categoria „Co-asigurat” pentru soţul, soţia și părinţii fără venituri proprii, aflaţi în întreţinerea unei persoane asigurate; - se bifează căsuţa „Liber profesionist” pentru persoanele care exercită profesii liberale sau independente; - se bifează categoria „Copil (<18 ani)” pentru toate persoanele care fac dovada calităţii lor de asigurat printrun document cu valabilitate legală (certificat de naștere, carte de identitate); - se bifează categoria „Elev/ucenic/student (18-26 ani)” pentru toate persoanele de la 18 la 26 ani, dacă sunt elevi, inclusiv absolvenţi de liceu până la începerea anului universitar, dar nu mai mult de 3 luni, ucenici sau studenţi care fac dovada calităţii lor de asigurat și nu realizează venituri din muncă; - se bifează căsuţa „Gravidă/Lehuză” numai pentru femeile gravide și lehuze care nu au niciun venit sau au venituri sub salariul de bază minim brut pe ţară (conform prevederilor Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare). Pentru femeile gravide/lehuze care nu se încadrează în această categorie se bifează exclusiv categoria de asigurat din care fac parte; - se bifează căsuţa „Pensionar” pentru toate persoanele care își dovedesc această calitate printr-un cupon de pensie, după cum urmează: se notează cifra 1 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mici de 740 lei; se notează cifra 2 pentru pensionarii cu venituri din pensii mai mari de 740 lei; - se bifează căsuţa „Veteran”, „Revoluţionar” sau „Handicap” numai pentru asiguraţii care nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de legile speciale prin care li se stabilește această calitate; - se bifează căsuţa „PNS” și se notează numărul programului/subprogramului de sănătate pentru bolnavii cu afecţiuni incluse în Programul naţional de sănătate cu scop curativ, stabilit de Ministerul Sănătăţii, până la vindecarea respectivei afecţiuni, dacă nu realizează venituri din muncă, pensie sau alte resurse, pe perioada în care sunt incluși în program; - se bifează căsuţa „Ajutor social” pentru persoanele care fac parte dintr-o familie care are dreptul la ajutor social, potrivit Legii nr. 416/2001 privind venitul minim garantat, cu modificările și completările ulterioare; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

41

DURA LEX, SED LEX

- se bifează căsuţa „Șomaj” pentru persoanele care beneficiază de indemnizaţia de șomaj; - se bifează căsuţa „Card european (CE)” pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/ale Spaţiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene; - se bifează căsuţa „Acorduri internaţionale” pentru persoanele care se încadrează în una dintre categoriile beneficiare ale acordurilor, înţelegerilor, convenţiilor sau protocoalelor internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, la care România este parte; - se bifează căsuţa „Alte categorii” pentru persoanele care nu se încadrează în categoriile de asigurat prevăzute în biletul de trimitere, menţionându-se expres categoria de asigurat numai pentru persoanele beneficiare ale unei legi speciale (Legea nr. 309/2002 privind recunoașterea și acordarea unor drepturi persoanelor care au efectuat stagiul militar în cadrul Direcţiei Generale a Serviciului Muncii în perioada 1950-1961, cu modificările și completările ulterioare, Decretul-lege nr. 118/1990 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate din motive politice de dictatura instaurată cu începere de la 6 martie 1945, precum și celor deportate în străinătate ori constituite în prizonieri, republicat, Legea nr. 51/1993 privind acordarea unor drepturi magistraţilor care au fost înlăturaţi din justiţie pentru considerente politice în perioada anilor 1945-1989, cu modificările ulterioare, Ordonanţa Guvernului nr. 105/1999 privind acordarea unor drepturi persoanelor persecutate de către regimurile instaurate în România cu începere de la 6 septembrie 1940 până la 6 martie 1945 din motive etnice, aprobată cu modificări și completări prin Legea nr. 189/2000, cu modificările și completările ulterioare), dacă nu realizează alte venituri decât cele provenite din drepturile bănești acordate de aceste legi; d) se vor nota datele de identificare ale pacientului (numele, prenumele, adresa completă); e) „CNP, CE, PASS” - se completează codul numeric personal al pacientului/numărul cardului european/ numărul pașaportului, astfel: - pentru cetăţenii români se completează codul numeric personal al pacientului format din 13 cifre, lăsând libere restul de 7 căsuţe; se poate aplica și codul de bare aferent CNP-ului asiguratului beneficiar; - pentru cetăţenii statelor membre ale Uniunii Europene și ale Spaţiului Economic European se vor completa toate cele 20 de căsuţe corespunzătoare numărului de identificare al cardului european de asigurări de sănătate; - pentru cetăţenii străini din statele cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii se va completa numărul pașaportului.

Pentru cetăţenii străini menţionaţi mai sus se va preciza cetăţenia, prin selecţia din nomenclatorul de ţări prevăzut în anexa nr. 3 la ordin.

Câmpul 3 - „Cod diagnostic”: - se vor completa căsuţele destinate codului de diagnostic corespunzător diagnosticului sau diagnosticelor cunoscute ori prezumtive pentru care se recomandă investigaţiile; - se va bifa cu „x” căsuţa P pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru unele afecţiuni cuprinse în programele naţionale de sănătate: diabetul și bolile de nutriţie, precum și cele pentru afecţiunile oncologice, în condiţiile în care pentru afecţiunile respective medicaţia a fost prescrisă pentru un interval de timp de 90 zile, căsuţa A/S pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru afecţiunile acute/subacute, căsuţa C pentru efectuarea de investigaţii paraclinice specifice pentru bolile cronice, altele decât cele incluse în programele naţionale de sănătate: diabet și boli de nutriţie, precum și cele pentru afecţiuni oncologice, în condiţiile în care pentru afecţiunile respective medicaţia a fost prescrisă pentru un interval de timp de 90 zile, pentru stabilirea termenului de valabilitate al biletului de trimitere, conform prevederilor din contractul-cadru și normele metodologice de aplicare a acestuia; - „Data trimiterii” - se va specifica data trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigaţiilor recomandate; - „Semnătura medicului/Cod parafă/L.S.” - se execută specimenul de semnătură a medicului care a emis biletul de trimitere și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia; se aplică ștampila furnizorului de servicii medicale care a emis biletul de trimitere; medicii pot aplica și codul de bare aferent codului de parafă; - „Data reconfirmării” - în situaţia în care asiguratul se internează în spital în perioada de valabilitate a biletului de trimitere și investigaţiile medicale paraclinice de înaltă performanţă nu au fost efectuate în timpul spitalizării, se va specifica data reconfirmării trimiterii asiguratului pentru efectuarea investigaţiilor recomandate, medicul fiind obligat să completeze toate cele 3 exemplare ale biletului de trimitere; - „Semnătura medicului/Cod parafă/L.S.” - se execută specimenul de semnătură a medicului care a reconfirmat 42

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

biletul de trimitere și se aplică parafa și codul corespunzător acestuia pe toate cele 3 exemplare ale biletului de trimitere; se aplică ștampila furnizorului de servicii medicale care a reconfirmat biletul de trimitere pe toate cele 3 exemplare ale biletului de trimitere; medicii pot aplica și codul de bare aferent codului de parafă, pe toate cele 3 exemplare ale biletului de trimitere.

Câmpul 4 - În situaţia în care se completează anexa nr. 1: „Cod investigaţie/Investigaţii recomandate/Investigaţii efectuate”: - medicul care trimite asiguratul, în mod facultativ, poate completa codul de investigaţie, respectiv numărul curent pentru investigaţiile paraclinice care nu au prevăzute coduri în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru, separat, pentru fiecare investigaţie recomandată; - codurile proprii investigaţiilor paraclinice se vor completa obligatoriu de către furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaţiile, corespunzător reglementărilor în vigoare; pentru investigaţiile paraclinice care nu au prevăzute coduri în normele metodologice de aplicare a contractului cadru se vor înscrie numerele curente aferente investigaţiilor respective; - „Investigaţii recomandate” - se va completa de medicul care trimite asiguratul; investigaţiile recomandate vor fi scrise lizibil cu majuscule; - „Investigaţii efectuate” - se va completa prin bifare cu „x” de furnizorul de servicii medicale paraclinice care a efectuat investigaţiile. În situaţia în care furnizorul nu poate efectua toate investigaţiile prescrise, le va anula cu o linie pe cele neefectuate, pe ambele exemplare ale biletului de trimitere, fără a avea posibilitatea înlocuirii sau adăugării altor investigaţii medicale paraclinice, prin completarea acestuia la nivelul laboratorului/punctului de lucru.

- În situaţia în care se completează una dintre anexele nr. 1a, 1b, 1c, 1d: 4.1 „Tip de examen indicat, cod investigaţie” - se completează precizându-se tipul de examen indicat conform prevederilor din normele metodologice de aplicare a contractului-cadru; se notează codul investigaţiei sau numărul curent pentru investigaţiile paraclinice care nu au coduri în normele metodologice de aplicare a contractului-cadru; 4.2 „Date clinice și paraclinice care să justifice investigaţia” - medicul va consemna datele clinice și paraclinice care justifică investigaţia; 4.3 „S-au epuizat celelalte metode de diagnostic: Da/Nu” - se va bifa de către medicul care face recomandarea: căsuţa „Da”, dacă s-au epuizat celelalte metode de diagnostic, respectiv căsuţa „Nu”, dacă nu s-au epuizat celelalte metode de diagnostic; 4.4 „Examen RMN anterior: Da/Nu”, „Examen CT anterior: Da/Nu”, „Examen scintigrafic anterior: Da/Nu”, „Examen angiografic anterior: Da/Nu” - se va bifa de către medicul care face recomandarea căsuţa „Da”, dacă s-a efectuat examen RMN, CT, scintigrafic, angiografic, după caz, în antecedente, respectiv căsuţa „Nu”, dacă nu s-a efectuat examen RMN, CT, scintigrafic, angiografic, după caz, în antecedente; 4.5 „Observaţii speciale legate de pacient” - se vor consemna, de către medicul care face recomandarea, observaţiile speciale legate de pacient, prin bifarea căsuţei care corespunde situaţiei pacientului, în funcţie de tipul de serviciu de înaltă performanţă recomandat; 4.6 „Substanţă de contrast: Da/Nu”- pentru serviciile de înaltă performanţă, RMN și CT se va bifa, de către medicul radiolog, căsuţa „Da”, dacă se utilizează substanţă de contrast, respectiv căsuţa „Nu”, dacă nu se utilizează substanţa de contrast.

Câmpul 5 - „Numele și semnătura persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice”: - se va completa în clar numele persoanei desemnate de furnizorul de servicii medicale paraclinice, care va executa specimenul de semnătură; - „LS” - se va aplica ștampila furnizorului de servicii paraclinice care a efectuat investigaţiile recomandate.

Câmpul 6 - „Data prezentării asiguratului”: - se va completa de către asigurat data la care acesta s-a prezentat la furnizorul de servicii paraclinice pentru efectuarea investigaţiilor, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării; - „Semnătura asiguratului” - se execută semnătura beneficiarului serviciilor paraclinice recomandate după ce a fost informat asupra tipurilor de investigaţii medicale paraclinice de care urmează să beneficieze, numai dacă investigaţiile medicale paraclinice sunt efectuate la momentul prezentării.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

43

DURA LEX, SED LEX

Câmpul 7 - „Pacientul are obligaţia de a se programa și de a accepta programarea la un furnizor de servicii medicale paraclinice în termen de ... zile de la data emiterii biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice! În caz contrar, biletul își pierde valabilitatea.”

- se va consemna de către medicul care face recomandarea numărul maxim de zile calendaristice, de la data emiterii biletului de trimitere pentru investigaţii paraclinice, pe care pacientul le are la dispoziţie pentru a se programa la un furnizor de servicii medicale paraclinice.

Câmpul 8 - „Date care necesită a fi inscripţionate pe versoul biletului de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice”: La momentul prezentării asiguratului în vederea efectuării investigaţiilor, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaţia de a consemna pe versoul exemplarului de bilet de trimitere care se depune la casa de asigurări de sănătate, exemplarul alb original: data prezentării, data programării, precum și de a semna și ștampila acest exemplar indiferent dacă investigaţiile recomandate sunt sau nu efectuate la momentul prezentării. În situaţia în care, din motive obiective, investigaţiile nu au putut fi efectuate la momentul prezentării, furnizorul de servicii medicale paraclinice are obligaţia de a-l programa, iar dacă asiguratul refuză programarea va restitui asiguratului ambele exemplare ale biletului de trimitere pentru ca acesta să se poată prezenta la alt furnizor de investigaţii medicale paraclinice. În primele 10 zile calendaristice de la emiterea biletului de trimitere pentru investigaţii medicale paraclinice asiguratul are obligaţia de a se programa și de a accepta programarea la unul dintre furnizori, în caz contrar biletul de trimitere își pierde valabilitatea.

44

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Droguri legal disponibile în secolul XIX

ma dată în anul 1885 (compania enumera ingredientele siropului de Coca-Cola, zahar, apă, extract din frunze de coca, etc.). Ulterior, în 1906, a fost eliminată din compoziţia produsului.

Sub o formă sau alta, cocaina a făcut carieră până prin anii ’70 ai secolului XX, fiind emblematică pentru stilul de viaţă opulent și nonconformist al vedetelor.

Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Multe substanţe interzise astăzi au fost disponibile pe scară largă la mijlocul secolului XIX în mod legal. În secolul XIX și începutul secolului XX, companii farmaceutice contemporane au avut în portofoliul lor produse care conţineau compuși psihoactivi puternici, ca de exemplu opiu. Încă din secolul XVIII, laudanumul (preparat care conţine opiu) a fost disponibil pe scară largă. De asemenea morfina, cocaina și chiar heroina au fost considerate ca ”vindecătoare miraculoase”, atunci când au fost descoperite.

La mijlocul și la sfârșitul secolului XIX, mulţi producători proclamau cu mândrie că produsele lor conţineau cocaină sau opiu.

Produse ce conţin Cocaină Au existat trei tipuri de medicamente care conţin cocaină:  topice anestezice sub formă de pulberi, recomandate în durerile dentare;  comprimate pentru guturai, cefalee și dureri în piept ;

Drajeuri cu cocaină Cocaină pentru copii?

Drajeurile cu cocaină au fost recomandate în durerile dentare atât părinţilor cât și copiilor datorită propietăţilor anestezice, fiind una dintre primele utilizări ale cocainei.

 vinuri medicinale care conţineau cocaină și care pledau pentru numeroase efecte benefice.

Cocaină sirop Cea mai faimoasă licoare care conţinea cocaină preparată pentru pri-

Efectul terapeutic era nu numai de atenuare a durerii, ci și de a pune utilizatorul “într-o dispoziţie de mai bine”.

Casetă de pastile de la o farmacie din Belgia – 1900.

Reclamă prespapier pentru C.F. Boehringer & Soehne (Mannheim - 1906, Germania), cel mai mare producător de chinină şi cocaină.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

45

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Farmaciile locale cumpărau droguri vrac pe care le ambalau apoi în conformitate cu propriile lor etichete.

Conţineau mentol, cocaină și erau recomandate oratorilor, cântăreţilor, profesorilor, cărora le furnizau acea stare de bine, necesară în carieră. Aceste pastile reprezentau fără îndoială soluţia optimă pentru un gât inflamat, ajutându-i pe profesioniști să își execute meseria la nivel maxim.

Cocaina a fost legală în 1885 și nu a fost considerată dăunătoare în doze moderate.

Wine Coca Metcalf - unul dintre numeroasele produse de pe piaţă.

Vinuri medicinale Artiștii și intelectualii au devenit principalii lor consumatori.

Astfel au aparut „delicatese“ ca Vin Mariani (vin Bordeaux cu co-

caină), băutură extrem de apreciată de personalităţile vremii, între care s-au numărat șașe papi și nu mai puţin de 16 capete încoronate.

Creatorului acestui produs, Angelo Mariani, Papa Leon al XIIIlea i-a acordat o medalie de aur.

Un anunţ făcut de JeanFrançois Berthelier (1830-1888), actor francez al secolului XIX, caracteriza produsul drept: „Tonicul tău minunat căruia cu siguranţă nu-i mai trebuie nicio recomandare suplimentară, toată lumea este familiarizat cu el, și nimeni nu ar fi fără el….”

“Peste 7.000 de menţiuni scrise de medici recunoscuţi din Europa și America….” “…..a avut aprecieri pentru 30 de ani.” (Harper’s Magazine, Martie - 1894) Eforturile de marketing pentru promovarea vinului cu cocaină s-au axat în principal pe proprietăţile sale medicinale (deoarece nu avea un gust foarte bun), fiind perceput ca un produs capabil să „fortifice și să reîmprospăteze corpul și creierul” și să „restaureze sănătatea și vitalitatea”.

Vinurile au fost fără îndoială consumate pentru valoarea lor „ de agrement”.

Doza era indicată pe spatele sticlei: „Un pahar plin în timpul sau

Vin Mariani a fost lider al vinurilor cu cocaină, probabil cel mai popular şi cel mai recunoscut.

46

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Vin coca fabricat de Maltine Manufacturing Company (New York).

imediat după masă. Pentru copii într-o proporţie inferioară”.

Extractul de malţ și alcoolul au fost considerate de mulţi ca având efecte medicamentoase și de promovare a sănătăţii.

“Nu este surprinzător să vedem „virtuţile” acestor trei „medicamente”, combinate într-un singur produs”.

Burnett’s Extracts - produs pentru păr care conţine ulei de cocos ca ingredient principal, alături de cocaină, utilizat pentru îndepărtarea mătreţii, creşterea părului şi iritaţiile scalpului.

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Produse ce conţin opiacee Opium În secolul al XVI-lea, Paracelsus a preparat primul eșantion de tinctură de opiu (tinctură alcoolică ce conţine 10% extract de opium, echivalent a 1% morfină), combinaţie cunoscută și sub numele de Laudanum, analgezic cu administrare orală, medicament foarte popular comercializat și astăzi în Statele Unite și Marea Britanie.

Paregoric (Stickney &Poor’s)

Opiul (Laudanum a) fost utilizat ca medicament peste două secole, apoi a fost izolată morfina (alcaloid din opiu în stare cristalizată) și ulterior heroina (derivat al opiului, obţinut prin sintetizarea morfinei) fiind considerate cele mai eficiente remedii. În secolul XIX, opiaceele au reprezentat o problemă majoră de sănătate. În acel context contemporan au fost cele mai eficiente tratamente pentru boli grave epidemice (dizenterie, holeră, malarie), cu mortalitate extrem de crescută.

S-a sugerat că în acea perioadă, opiaceele au salvat mai multe vieţi decât au luat.

Este un medicament cunoscut pentru proprietăţile sale antidiareice, antitusive și analgezice, fiind un amestec de opiu și alcool, cunoscut și sub numele de “tinctura opii camphorate”.

Elixir pentru astm, a fost pregătit de profesorul de chimie Jakob Le Mort (1650-1718), de la Universitatea din Leiden, la începutul secolului XVIII. Farmacopeea londoneză, oficializeză în 1721 ca „Elixirum Asthmaticum”, combinaţia de „miere, lemn dulce, flori de Benjamin și opiu, camfor, ulei de anason, sare de tartru și rachiu de vin”.

Paregoric a fost un remediu de uz casnic în secolele XVIII și XIX, fiind utilizat pe scară largă pentru a controla diareea atât la adulţi cât și la copii și pentru a calma tusea și durerile din erupţiile dentare.

Mod de acțiune:  digestiv - normalizează peristaltismul și crește tonusul muscular intestinal  respirator - suprimă tusea  nervos - ameliorează durerea Dozele pentru sugari, copii și adulţi sunt prezentate pe sticlă:  primele 3 zile de viaţă = 5 pic  primele 2 săptămâni de viaţă = 8 pic  până la 5 ani = 25 pic  adulţi = 1 lingură În SUA, abia în 2010, Paregoric a fost întrerupt datorită intervenţiei FDA,

aceasta considerându-l „neomologat”.

Heroina Heroina (derivat semisintetic opioid) a fost sintetizată prima oară în 1874 de către C.R. Alder Wright, un chimist englez care lucra la spitalul StMary.

Felix Hoffmann de la Bayer, înregistrează compusul sub denumirea de Heroin ca trademark (marca fabricii 1898). Heinrich Dreser, șeful laboratorului farmaceutic Bayer a testat-o pe animale și oameni, chiar și pe el însuși, fiind foarte mulţumit de rezultate. Iniţial a fost un nume de brand, pentru siropul de tuse („heroina-sedativ pentru tuse”), ulterior a fost considerat un bun tratament pentru mai multe afecţiuni, mai ales respiratorii, ca bronșită, astm bronșic și tuberculoză.

Promovarea făcută medicilor prin oferta de mostre gratuite, a dus rapid la acceptarea produsului de către comunitatea medicală, firma Bayer cucerind piaţa farmaceutică în zeci de ţări.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

47

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Reclamă pentru Glyco-Heroin produsă de Martin H. Smith Company (New York) – o combinaţie de heroină cu glicerină, la care s-a adăugat zahăr sau condimente, pentru a face mai plăcut gustul amar al heroinei. (International Medical Magazine - Ianuarie, 1902)

Între timp însă s-a petrecut un lucru neobișnuit, atunci când medicii au început să observe o cerere exagerată venită de la pacienţi care nu păreau să aibă nevoie de siropul de tuse cu heroină pentru afecţiuni respiratorii.

Oamenii de știinţă au crezut că heroina nu crează dependenţă ca morfina, dar s-a dovedit a fi douătrei ori mai mult dependentă. În anul 1913 Compania Bayer a oprit producerea și vânzarea de heroină. În anul 1914 Harrison introduce în Congresul American, Legea produselor narcotice prin care se stipulează ca fiind ilegală producerea și posesia heroinei în SUA. Astăzi, heroina are încă indicaţii legale în Marea Britanie (sub denumirea de diacetilmorfină) pentru tratarea durerilor acute, a infarctului miocardic, a edemului pulmonar și a durerii cronice.

Cherry PPectorall - RRemediu AAyer’s’ Ch di pentru răceli, ă li tuse şii „toate bolile de gât şi de plămâni”, cu conţinut de morfină sau heroină.

Combinaţia de sulfat de morfină fluidă 65 mg/pe uncie, opiu pudră, carbonat de sodium și amoniac încetinea ritmul cardiac instantaneu și sunt raportate multe cazuri în care inimile bebelușilor au încetat să mai bată, ca urmare a consumului.

Companiile producătoare foloseau diverse mijloace mass-media, pentru a-și promova produsul (cărţi de reţetă, ţ , calendare,, cum ar fi cea

din imaginea de mai sus - un calendar al anului 1887 este pe verso).

Produsul a fost retras de pe piaţă în 1930.

Acestea sunt doar câteva din multitudinea de produse în care opiul a devenit un ingredient de bază pentru numeroase medicamente, prescrise în tratarea dizenteriei, astmului, reumatismului, diabetului, febrei, bronșitei și a altor boli, atât în Europa, cât și în America.

Alături de aceste aplicaţii pseudomedicale, în secolele XVIII – XIX, opiul a fost utilizat la scară largă ca mod de recreere, intelectualii vremii ridicându-l la rangul de veritabil elixir. În perioada 1850 - 1870 tabletele de morfină erau disponibile fără prescripţie medicală, morfina urmând să devină mai ieftină decât alcoolul și să fie inclusă în tratamentul a numeroase afecţiuni psihice și fizice.

Că era vorba de o ușoară indispoziție sau de o simplă durere de cap, morfina era prescrisă fără rezerve de către medici care abuzau ei înșiși de ea.

Poate mai mult ca niciodată, singura morală care se desprinde de aici este că erorile trecutului ar trebui să ne facă mai precauţi.

Din păcate, din greșeli nu învăţăm să nu le repetăm, ci doar să le recunoaștem la o dată următoare.

BIBLIOGRAFIE: 1. en.wikipedia.org 2. www.freeenterpriseland.com 3. www.pharmacytechs.net 4. http://wings.buffalo.edu/aru/preprohibition.htm 5. www.esanatos.com

Morfina Produsul era destinat în mod special copiilor mici, având efect sedative-tranchilizant, având un efect benefic în agitaţia sugarilor și a copiilor mici.

48

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Mrs Winslow’s Soothing Syrup – sirop calmant Mrs. calmant, liniştitor liniştitor, indispensabil pentru mame şi copii copii, bazat pe o formulã a lui Charlotte Winslow (1849, Maine, SUA).

PASTILA PENTRU SUFLET

Petre }u]ea (1902-1991) Cuget`ri Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

„Se spune că intelectul e dat omului ca să cunoască cu atât prejudecata e mai voinică, pentru că ai aparat adevărul. Intelectul e dat omului, după părerea mea, s-o justifici.“ nu ca să cunoască adevărul, ci să primească adevărul.“ „Știi unde poţi căpăta definiţia omului? – Te întreb. În „Deși sunt bolnav și neajutorat, nu-mi pare rău că exist. templu. În biserică. Acolo ești comparat cu Dumnezeu, Încerc eu să-mi pară rău, dar n-are sens. Știţi de ce? fiindcă exprimi chipul și asemănarea Lui. Dacă Biserica Pentru că eu constat, în mod evident, că exist.“ ar dispărea din istorie, istoria nu ar mai avea oameni. Ar dispărea și omul.“ „Ceea ce mă confiscă pesimismului de a mă autonega este evidenţa existenţei mele. Omul care se sinucide „Umanismul este una din formele grave ale rătăcirii omun-a constatat că e om. N-a reușit să intuiască existenţa lui modern, care pleacă din antropocentrismul Renașsa. Să se trăiască pe sine. Eu nu mă pot sinucide - indi- terii. În Renaștere, “titanii” s-au umflat prin autocunoașferent de starea mea, sănatate sau boală - fiindcă nu terea necunoașterii. Ei nu se cunoșteau pe ei inșiși și au m-am făcut eu. N-am venit cu voia mea pe lumea asta. crezut că s-au descoperit ca oameni.“ Și nici n-am să plec de voie din ea. Asta este jocul funda„Nu mă interesează trecutul. De câte ori mă întreabă cimental al existenţei mele.“ neva când m-am născut, spun că într-unul din anii tre„Am o consolare – că-n grandoarea istorică a poporului cuţi.“ român eu sunt o rotiţă invizibilă, dar sunt... Aș fi fost „Un sfânt poate fi și analfabet, dar e superior unui geniu, neconsolat dacă n-aș fi trăit convingerea fermă că-mi fiindcă ideea de sfinţenie e legată de ideea de minune. face cinstea suferinţei un mare popor. Asta m-a salvat Un sfânt poate face o minune. Geniul face isprăvi, nu de la nebunie. Adică nu fac pușcărie pentru că reprezint minuni. Lumea, acum e ancorată în cultul genialităţii un trib de negri, ci un mare popor, greu de istorie și de ca slăvire a progresului în afară. Atât. Or, cu cât suntem viitorul lui strălucit. Asta m-a consolat.“ mai avansaţi, mecanic și material, cu atât suntem mai „Eminescu, despre care Iorga spune că-i expresia inte- departe de esenţa reală a lumii, de sfinţenie.“ grală a naţiunii române, iar Blaga că reprezintă „ideea „Eu, cultural, sînt un european, dar fundamentul spiriplatonică de român”, e românul absolut. L-am definit tual e de ţăran din Muscel. La închisoare, grija mea a fost eu: suma lirică de voievozi.“ să nu fac neamul românesc de rîs. Și toţi din generaţia „Inteligenţa, oricât de mare e, nu e suficientă pentru a mea au simţit aceasta grijă. Dacă mă schingiuiau ca să te curăţa de prejudecăti. Cu cât inteligenţa e mai mare, mărturisesc că sînt tîmpit, nu mă interesa, dar dacă era JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

49

PASTILA PENTRU SUFLET

ca să nu mai fac pe românul, mă lăsam schingiuit pînă la moarte. Eu nu știu dacă vom fi apreciaţi pentru ceea ce am făcut; important e că n-am făcut-o niciodată doar declarativ, ci că am suferit pentru un ideal. E o monstruozitate să ajungi să suferi pentru un ideal în mod fizic.“

„Am învăţat la închisoare că omul e un animal stupid, deoarece confiscă libertatea semenilor săi. Tiranul e un om absurd și lipsit de rușine. Nu îi e rușine să își chinuie semenii. Oricum sîntem captivi în univers. Ne ajunge această grozăvie. Dar să intensifici această captivitate pînă la nivelul puscăriei - numai omul e capabil de asemenea nebunie.“

„Eu m-am fîţîit așa, un pic, în epocă... Eu nu îmi supravieţuiesc. Ca să rămîi în epoca trebuie să fii genial, or eu „Mare noroc că există oameni care sînt idioţi! Funcţia am fost numai inteligent.“ idiotului e pozitivă, pentru că fără el n-am înţelege nici geniul, nici normalitatea. Păi cum am cunoaște noi un „Știţi ce înseamnă un bun ministru? Nu să fii bun funcţioom pe care-l numim desăvîrșit, dacă n-ar fi prezenţi nar, ci să ai vocaţie de stăpîn. Când un ministru e funcaștia, idioţii?“ ţionar, se încurcă în hârtii. Iar ca prim-ministru, trebuie să porţi în geantă imaginea ideală a României, spre care „În faţa lui Dumnezeu nu există genii, Dumezeu lucrând nu cu genii, ci cu oameni.“ să te miști asimptotic.“ „Iisus Hristos este eternitatea care punctează istoria.“

50

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

MEDICINA DE ALT~DAT~

Medicina de alt`dat` Dr. Liana Gospodinov Medic primar MF

Încă o dată se dovedește că unele principii enunţate de psihoterapia modernă își au originea în gândirea vizionarilor înaintași. Dacă citim următorul articol apărut în „Gazeta medicală” din ianuarie 1932, regăsim o multitudine de idei care și în prezent au devenit moderne.

Nu vi se pare și vouă ?

„Serul moral Vindecarea noastră depinde noi înșine Gândirea este o forţă minunată pe care nu știm s’o întrebuinţăm cum ar trebui dar care, atunci când este disciplinată, poate produce rezultate surprinzătoare atât în domeniul spiritului cât și al corpului. În lumea exterioară ne minunăm de progresele realizate în toate știinţele; câte forţe neprevăzute și misterioase, domesticindu-le, nu au transformat și nu vor transforma mai mult pământul. Tot așa cunoașterea forţelor cuprinse în gândirea noastră ne va permite să transformăm lumea interioară a făpturei noastre.

Facultăţi ca imaginaţia, voinţa, atenţiunea, într’un cuvânt toată gândirea, considerate ca forţe, pot fi utilizate în viaţa practică și deveni pentru toţi mijloace de regenerare și de sănătate. Socrate spunea:” A trăi înseamnă a gândi; s’ar putea adăoga: „A te purta bine, înseamnă a ști să gândești bine.”

Foarte multă vreme fixat în contemplarea dezordinei fizice, medi-

cul a neglijat factorul moral al bolnavului său. Totuși acest element psihic ia zi cu zi o preponderenţă tot mai mare în geneza și în manifestările tuturor bolilor. Exigenţele și dificultăţile crescânde ale vieţei cotidiene, fluxul și refluxul rapid al dezordinelor omenești ating tot mai mult sistemul nervos ale cărui reacţiuni găsesc un ecou în spiritul nostru. Într’adevăr gândirea poate deveni, rând pe rând, otrava care distruge sau serul care vindecă. Să luăm, de exemplu, o fată fericită, în splendoarea tinereţei sale; această graţie surâzătoare, această sănătate pe care o admirăm, poate fi repede nimicită de mâhnire, dacă viaţa pune deodată un obstacol în calea vreunui proiect de viitor, sau a unei afecţiuni pasionate. În acest caz zguduirea morală rupe brusc echilibrul fizic și fiinţa puternică devine repede pradă bolii. Dar uitaţi-vă pe de altă parte la soldaţii istoviţi pe cari oboseala îi doboară;îndemnul comandantului va fi deajuns pentru a reînsufleţi energia lor. Cuvântul este pentru ei un stimulent moral care redă vigoarea trupurilor slăbite,

care oţetește mușchii sleiţi, într’un cuvânt care acţionează ca un tonic fizic așa cum acţionează un aliment, o băutură caldă. Și, dealtminteri, de câte ori fără să-și dea seama, cu o vorbă fericită, cu o încurajare, medicul nu a provocat vindecarea pe care în mod greșit o atribuia medicamentelor, prescrise?

Influenţa stării morale asupra stării fizice se explică prin acţiunea creerului asupra întregului nostru sistem nervos. Creerul este organul gândirii, spre care duc toate impresiile, senzaţiile, emoţiile. Numeroase fiinţe sunt bolnave sau nenorocite toată viaţa pentru că gândirea lor este totdeauna pătrunsă de imaginea bolii care influenţează atât asupra spiritului cât și asupra corpului. Prima noastră datorie este deci să izgonim gândurile nedorite, adevăratele otrăvuri pentru spirit și corp, și să le atragem în schimb pe acelea cari pot procura forța, sănătatea și fericirea.

Ce agent va opera această transformare? Imaginaţia de care vom dispune într’o largă măsură.

A afirma o ideie, a repeta această afirmaţie, înseamnă a fixa asupra ei atenţia noastră și, menţinând ideia în spirit ca pe o imagine care ar fi fixată pe un ecran, îi vom da o forţă foarte mare, care îi va permite să se realizeze influenţând asupra funcţiunilor noastre.

De exemplu, este deajuns să ne reprezintăm în minte imaginea lămâiei sau a oţetului pentru a provoca o salivaţie abundentă cu contracţiunea fălcilor și cu o senzaţie de aciditate ca și cum într’adevăr am fi mâncat lămâia sau am fi băut oţetul. Simpla idee a mâncărimei poate provoca mâncărime reală.

Tot așa ideea de vindecare, depusă în imaginaţia noastră poate acţiona ca un adevărat ser capabil să dezvolte o excitaţie funcţională, să JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

51

MEDICINA DE ALT~DAT~

activeze energiile vitale epuizate și să determine repede dispariţia multor tulburări.

Dar această acţiune nu este instantanee: o imagine trebuie făcută să retrăiască de multe ori în minte.

Bolnavii sunt datori să se antreneze în această gimnastică a gândirii prin exerciţii repetate.

Bolnavi sau oameni sănătoși, iată ce sfaturi vă recomandăm: orice idee despre boală, orice imagine de tristeţe trebuie considerată ca o otravă care acţionează asupra corpului nostru. Nu vorbiţi despre răul vostru. Abateţi gândurile prin lectură, exerciţii fizice, distracţii de orice natură.

Făceţi să vină în imaginaţia voastră idei de vindecare, de stăpânire și de calm. Deaceea, seara, înainte de a adormi, puneți-vă corpul în stare de destindere, respiraţi adânc și chemaţi în minte toate imaginile pe cari doriţi să le vedeţi realizate, repetând frazele următoare:

admirabil instrument de ameliorare și vindecare. În toate cazurile de tulburări morale: neurastenie, slăbirea voinţei, fobia, timiditatea, trac, defecte de caracter, în numeroase cazuri de tulburări funcţionale ale stomacului, intestinului; de tulburări nervoase, insomnie, oboseală, constipaţie etc. ea devine modul de vindecare absolută. Ea permite deasemeni să recăpătăm repede stăpânirea de sine, încrederea și calmul; favorizează funcţiunile intelectuale: inteligenţă, memorie, atenţie și prin aceasta ajută la izbânda în viaţă. Reechilibrul moral, suprimând impulsiunile, fâcând să în-

Mă simt calm, stăpân pe mine însumi.

Mă simt din ce în ce mai tare.

Respir bine, respir din ce în ce mai profund.

Devin calm, mă simt din ce în ce mai calm.

Funcţiunile mele digestive merg bine.

Rezistenţa mea fizică.

Mă simt tot mai bine dispus.

Tulburările mele se micșorează treptat-treptat.

Arăt tot mai multă încredere, energie și siguranţă.

Devin vesel, mulţumit, plin de încredere în mine și în viaţă.

Mă simt zi de zi din ce în ce mai bine fizicește, intelectualicește, moralicește.

Aceste imagini așternute în spirit, vor încolţi și vor produce efecte asemeni unui ser moral. Această medicaţiune morală, dealtminteri veche de când lumea, sursa tuturor minunilor îndeplinite în temple, în locuri celebre de pelerinaj, este un 52

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

colţească în spirit idei de forţă și de încredere, ea devine știinţa fericirei. În celelalte cazuri de boli organice rămâne auxiliarul preţios al medicamentului prescris; căci orice boală se compune dintr’un element fizic și dintr’unul moral foarte important care îl condiţionează: de aceea bolnavul cu un moral bun are mai multe șanse de vindecare.

Sugestia trebuie să ocupe deci unul din primele rânduri în terapeutica modernă căci serul acesta moral de care dispunem cu toţii poate deveni sursa celor mai mari binefaceri.

Purtăm cu noi înșine instrumentul vindecării noastre.”

DE CE SUNT OPTIMIST?

Exist` minte f`r` corp?

Dr. Sever Cristian Oană Medic primar MF

Cea mai frecventă imagine care însoţește articolele despre minte în revistele de popularizare este un creier aflat într-un borcan de formol. Mesajul subliminal este că tot ceea ce ne caracterizează este conţinut în acel ghem de neuroni. Imaginea este pe cât de înspăimântătoare pentru laici, pe atât de greșită. Adevărul este că creierul nu devine minte fără corp, iar interacţiunile în dublu sens dintre minte și corp sunt fundamentale pentru sănătatea persoanei.

P

opularitatea creierului fără corp se datorează tendinţei academice de a idealiza gândirea abstractă.

Dacă abordăm creierul pragmatic vom descoperi că un volum mult mai mare de neuroni este implicat în planificarea şi controlul mişcărilor decât în gândire. Din acest punct de vedere ziariştii sportivi au dreptate să-i declare ”genii” pe Gheorghe Hagi sau Ilie Năstase. Geniul lor presupune existenţa unui creier puternic şi a unui corp perfect care pot fi mai bune decât ale lui Einstein.

Interacţiunea minte – corp este ilustrată în mod surprinzător de relaţia dintre statutul social al persoanei și sănătatea sa. Studiile epidemiologului Michael Marmot arată că cu cât te afli mai jos pe scara socială cu atât starea sănătăţii este mai proastă. Doar o parte a acestei tendinţe poate fi explicată prin accesul mai greu la serviciile de sănătate și prin condiţiile mai proaste de viaţă și hrană. Marmot consideră că o parte destul de importantă se explică prin impactul pe care îl are gradul de control personal asupra circumstanţelor propriei vieţi. Mesajul este că starea minţii – statutul social perceput –

se traduce în starea corpului.

Efectul placebo aduce un mesaj similar. Încrederea și credinţa sunt considerate aspecte negative în știinţa medicală și înlăturate sub suspiciunea de fraudă. Problema este că efectul placebo funcţionează. Medicamentele placebo chiar duc la eliberarea de endorfine și afectează rata descărcării neuronilor la bolnavii cu Parkinson.

Mintea și corpul interacţionează intens în iubire și crearea de legături afective. Experienţele pe șoareci de câmp au arătat că în aceste procese oxytocina și vasopresina sunt esenţiale. Cei doi hormoni sunt eliberați ca rezultat al plăcerii tactile a împerecherii și ating centrii plăcerii din creier care fac ca cei doi parteneri sexuali să devină dependenţi unul de altul. Oamenii sunt desigur mult mai cerebrali, dar tehnicile imagistice arată o activitate crescută în zona receptorilor de oxytocină și vasopresină din creierul oamenilor îndrăgostiţi.

Nivelul oxytocinei crește în timpul excitaţiei sexuale și a orgasmului, dar și în timpul mângâierilor și al masajului. În autism s-au observat defecte ale receptorilor de oxytrocină. Acest hormon accentuează

sentimentul de încredere în celălalt, care stă la baza relaţiilor intime. Într-un experiment de laborator numit ”jocul investitorului”, subiecţii și-au încredinţat toţi banii unor necunoscuţi după inhalarea unui spray cu oxytocină. Antonio Damasio a descoperit că instinctele sunt importante în luarea unei decizii. Emoţia și cogniţia nu sunt separate și stratificate ca foile de tort ci se află în permanenţă pe aceeași buclă a raţionamentului.

Modul în care raţionamentul este legat de acţiunile corpului este contra-intuitiv. Giacomo Rizzolati de la Universitatea din Parma a descoperit la maimuţe neuronii ”în oglindă” care sunt responsabili în parte pentru planificarea mișcărilor.

Acești neuroni se descarcă atât în timp ce maimuţa face o mișcare cât și atunci când maimuţa urmărește pe altcineva făcând aceeași mișcare. Acești neuroni ”în oglindă” au fost identificaţi și în creierul omului. Când urmărim pe cineva făcând o mișcare, în creierul nostru se activează aceleași părţi care se activează și în timpul mișcării propriu-zise. Noi deci putem cunoaște ce intenţionează și ce simt alţii simulând în creierul nostru, cu aceleași arii motorii, ceea ce fac ei.

Mecanismul fundamental prin care pătrundem în mintea altora nu este raţionamentul conceptual ci simularea directă a evenimentului observat prin intermediul mecanismului în oglindă. Această ”pătrundere” în mintea altuia ne permite să imităm, fapt ce a permis dezvoltarea culturii.

Dacă interacţiunea creier – corp este atât de importantă pentru mintea noastră cum rămâne cu inteligența artificială dezvoltată în interiorul unui computer? Putem crea computere care să înțeleagă limbajul dar ele nu pot spune nimic cu sens pentru noi până ce nu le vom dota cu experienţe senzoriale extinse. Cu alte cuvinte computerele nu vor fi în stare să facă ceva cu sens până nu vor învăţa să facă sex!

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

53

PRIN LUPA PSIHOLOGULUI

Filmul din minte Psiholog Melinda Boroş

„Filmul este cea mai puţin realistă dintre formele de artă”.

(David Mamet, dramaturg, scenarist și regizor american)

S

untem creaturi temporale. Mişcările, percepţiile, gândurile şi conţinutul conştiinţei noastre se desfăşoară în timp. După cum spunea J.L. Borges „Timpul este un fluviu care mă duce cu el, iar eu sunt timpul.” Dar este acest timp ca fluviul lui Borges, sau este o succesiune de momente discrete înlănţuite?

Pentru David Hume, în secolul XVIII, spiritul nu era decât „o colecţie de percepţii diferite care se succed cu o viteză inimaginabilă și sunt într-un curent și mișcare perpetuă.”

William James, în „Principiile Psihologiei” (1890) credea că, pentru posesorul ei, conștiinţa pare întotdeauna continuă, fără breșe sau diviziuni, chiar dacă conţinutul conștiinţei se schimbă în permanenţă. „Curentul gândurilor” ne duce fără ciocniri de la un gând la altul, de la un percept la următorul, fără între54

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

rupere. Gândirea este deci un flux, un „curent al conștiinţei”. James însă și-a pus problema și altfel: „dacă conștiinţa este discontinuă în realitate… și ni se prezintă sub aspect continuu graţie unei iluzii…?”

Dacă ar fi scris aceste rânduri câţiva ani mai târziu, asemănarea cu cinematograful nu i-ar fi scăpat.

Această analogie a fost stabilită in 1908 de Henry Bergson în cartea „Evoluţia creatoare” din care un întreg capitol este dedicat „mecanismului cinematografic al gândirii și iluziei mecaniciste”. Au avut James și Bergson intuiţia unui adevăr profund când au comparat percepţia vizuală și fluxul conștiinţei cu un astfel de mecanism? În anii 1960-1970 neurologul Oliver Sacks a observat la pacienţii săi cu migrenă că în timpul accesului aceștia pierd sensul continuităţii

vizuale și al mișcărilor și văd în schimb clipind o serie de planuri. În anumite momente sunt clare și distincte și se succed fără să se suprapună, iar alteori sunt estompate ca niște fotografii supraexpuse.

Fiecare plan rămâne vizibil până ce apare următorul, iar uneori trei, patru scene sunt vizibile cele mai vechi devenind mai palide și dispărând treptat. Frecvenţa cu care clipește imaginea în timpul episodului migrenos este de 6-12 imagini pe secundă. Pacienţii le descriu ca pe derularea prea lentă a unui film, motiv pentru care Dr. Sacks le-a denumit „viziuni cinematice” (Migraine, 1992). Acest efect vizual nu apare doar în epilepsie ci și în intoxicaţiile cu psihodisleptice precum LSD. În aceste din urmă cazuri mai apare în plus și o trenă vizuală a obiectelor în mișcare, un fel de halou care încojoară și urmează obiectul aflat în mișcare. Psihologul francez Paul Fraisse de la Sorbonna scrie în cartea sa „Psihologia timpului” că „fenomene inaparente sau imperceptibile în situaţii normale sunt susceptibile să devină evidente în oglinda deformantă (ca de bâlci) a patologiei”. Pornind de la această observaţie Dr. Sacks și-a pus întrebarea dacă aceste discontinuităţi perceptuale apar și în condiţii normale. Un exemplu la îndemână este atunci când privim o elice sau o roată care se mișcă cu o viteză constantă și avem iluzia că paletele sau spiţele se mișcă în sens invers pentru scurt timp. Dacă filmăm această mișcare iluzia rămâne, ceea ce denotă că viteza de rotaţie a roţii nu este sincronă cu viteza de filmare (numărul de imagini pe secundă). Atunci se pune problema dacă mecanismele noastre perceptuale clipesc sau sunt asincrone? O echipă de cercetători de la universitatea Duke sub conducerea lui Dale Purves a confirmat că aceste percepţii iluzorii sunt

PRIN LUPA PSIHOLOGULUI

universale. După ce au exclus toate cauzele posibile de discontinuitate (luminatul intermitent, mișcările oculare, etc.) au ajuns la concluzia că sistemul vizual tratează informaţiile pe care le primește în episoade secvenţiale cu viteza de 3-8 episoade pe secundă, iar această secvenţă de imagini este percepută normal ca un flux neîntrerupt de imagini.

Aceste date sugerează că ficţiunea cinematografică este convingătoare deoarece noi înșine decupăm timpul și realitatea ca o cameră de filmare scindând-o în planuri discrete pe care apoi le reasamblăm într-un flux ce pare continuu. Această descompunere a tot ceea ce vedem în serii de momente succesive permite creierului să detecteze și apoi să „compună” mișcarea. Tot ce are de făcut este să noteze poziţiile diferite pe care obiectele le ocupă de la un plan la altul pentru a deduce direcţia și viteza deplasării.

Desigur creierul nu calculează ca un robot oarecare, pentru că noi percepem mișcarea ca o experienţă calitativă, precum culoarea sau profunzimea. Geneza acestor „qualia” ne scapă, pentru că noi nu înţelegem încă cum computaţiile cerebrale obiective se transformă în experienţe subiective. Neuroștiinţele, folosind tehologii de cercetare ultramoderne, ne permit să întreză-

rim corelatele neuronale ale conștiinţei. O inovaţie considerabilă a constat în abordarea „populaţiilor neuronale”. Ţinând cont că există aproximativ un miliard de neuroni, dacă modificăm forţele de conexiune neuronale, experienţa poate favoriza formarea de grupe funcţionale sau coaliţii temporare de neuroni în orice parte a creierului, coaliţii care să corespundă unei categorii experienţiale. Deci în locul imaginii de program imuabil asemănător celui de calculator trebuie să introducem modele de funcţionare a creierului mai subtile, de tip biologic, precum selecţia prin experienţă. În limitele anatomice și fiziologice ale creierului se produce o selecţie Darwinistă între grupe de neuroni, selecţie ce duce la modificări sinaptice și mor fologice subtile.

După cum credea William James, conștiinţa nu este „un lucru”, ci un proces. Orice proces conștient se bazează pe interacţiunea dinamică și reciprocă (reintrantă) dintre grupe neuronale aflate în regiuni cerebrale diferite: sistemul mnezic din creierul anterior, sistemele de categorisire perceptuală din creierul posterior și talamus, după cum susţine Gerald M. Edelman. În februarie 2003, Francis Crick și Christof Koch au publicat un articol fundamental în „Nature Neuroscience” în care au demonstrat că „conștiinţa vizuală percepe o serie de instantanee statice pe care mișcarea este „pictată” … aceste percepţii fiind din punct de vedere temporal discrete”. Procesul debutează cu transmiterea cu o viteză dată a unei excitaţii neuronale către zona cortexului vizual specializat în perceperea mișcării. Pentru a ajunge la conștiinţă această excitaţie neuronală, sau reprezentarea de ordin superior care îi corespunde trebuie să depășească un anumit prag de intensitate și să se menţină deasupra acestui nivel. Deci pentru Crick

și Koch conștiinţa este un „fenomen de prag”. Pentru a depăși acest prag grupul de neuroni implicaţi trebuie să-și asigure cooperarea altor părţi ale creierului (de obicei din lobul frontal) aliindu-se cu mii de alţi neuroni cu care formează o „coaliţie”. Aceste coaliţii se fac și se desfac în fracţiuni de secundă și constau în formarea de conexiuni reciproce între cortexul vizual și numeroase alte arii cerebrale care „conversează” între ele. În fine conștientizarea unei percepţii vizuale unice presupune activarea în paralel a milioane de neuroni care se modifică reciproc. Coaliţia de neuroni trebuie nu numai să depășească un anumit prag de intensitate dar și să persiste un anumit timp (sute de milisecunde), aceasta fiind și durata momentului perceptual. Activitatea coaliţiei implică prezenţa unui „histerezis” adică să persiste mai mult decât stimulul.

Helmholtz a presupus în secolul XIX existenţa histerezisului, dar el credea că se produce în retină, în timp ce Crick și Koch l-au plasat în neuronii din cortex. Altfel spus, impresia de continuitate a mișcării provine din încălecarea momentelor perceptuale succesive. Este deci probabil ca viziunile cinematice din atacul de migrenă să fie datorate anomaliilor excitabilităţii coaliţiilor neuronale cu un histerezis fie prea lung, fie prea scurt.

Conștiinţa umană este desigur mult mai complicată, dar în esenţă pleacă de la acest mecanism de bază. Continuitatea tematică și personală a conștiinţei individuale depinde de limbaj, de conștiinţa de sine și de aprehensiunea explicită a trecutului și a viitorului. Noi suntem deci regizorii, producătorii și eroii filmului din conștiinţa noastră.

Omul nu este doar o colecţie de momente cum credea Proust, ci de momente ce curg dintr-unul în altul ca fluviul lui Borges.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

55

DE VORB~ CU ...

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan Dr. Dan Mircea Popa

Medic specialist medicina de familie Redactor şef

Prof Dr. Dumitru Constantin Dulcan -

-

este medic neurolog și psihiatru, autor a numeroase monografii, tratate, lucrări și cărți de certă valoare științifică dar și eseistică, cu ample deschideri spre fascinantele domenii ale Filosofiei științei. Este membru al unor prestigioase societăți științifice naționale și internaționale (Organizația Internațională de Cercetare a Creierului, Academia Americană de Neurologie, Societatea Medicilor Scriitori și Publiciști din România etc.), autor de brevete de invenții, titular al unor importante cursuri universitare, precum și deținător a numeroase premii științifice și literare obținute în țară și străinătate. a publicat cărțile Inteligența materiei, lucrare distinsă cu premiul pentru filosofie „Vasile Conta” al Academiei Române (1992), În căutarea sensului pierdut (2008), Către noi înșine (2010)

Dr. Dan Mircea Popa: Domnul Profesor, încep prin a vă întreba: dacă ați fi terminat facultatea de medicină acum și ați fi proaspăt medic, cum ați dori să vă începeți cariera medicală?

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan: Mi-aș continua studiile ca să pătrund și să înțeleg complexitatea umană. Aș studia istoria omenirii, pentru că îmi dau seama că înaintea mea și a noastră s-au descoperit de-a lungul vremurilor multe lucruri și că nu sunt eu primul care face medicina pe pământ, că există o serie întreagă de experiențe pe care este util să le păstrez și că sunt metode utile de folosit în practica medicală și care sunt complementare medicinii clasice învățată de noi în facultate. Totodată trebuie să admitem că există modificări care se petrec în alte planuri decât cel fizic pe care nu le putem trata doar cu o pilulă. Sunt deja și alte tehnici, alte căi de abordare a lor.

Dr. Dan Mircea Popa: Așadar veți începe să aveți întrebări și să căutați răspunsuri…

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan: Da. Prima întrebare care mi-aș pune-o ar fi: “Este adevărat tot ce am învățat? Mă ajută pe mine toate noțiunile învățate să fiu un medic complet? Există ceva în plus de acestea?”

56

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Eu când am terminat Facultatea de Medicină mi-am dat seama și de limitele ei. În același timp am studiat o serie întreagă de alte metode de tratament care aparțin medicinei orientale, ca de exemplu acupunctura. Și am experimentat aceste tehnici, nu doar le-am studiat teoretic. Am studiat bazele științifice ale acupuncturii, am acționat pe punctele de acupunctură. Am observat spre exemplu ca nu toți sunt receptivi la acupunctură. Am studiat de asemenea și am verificat homeopatia. În concluzie nu doar am învățat teoretic medicina, ci și am experimentat-o. Atât medicina clasică, cât și pe cea alternativă. De aceea consider că dincolo de ceea ce un medic este obligat să știe, adică noțiuni de medicină clasică, sunt necesare și cunoștințe legate de medicina alternativă. Pentru că sunt de părere că un medic trebuie să folosească toate acele mijloace de tratament care sunt utile sănătății omului bolnav. Nu am nici un fel de discriminare față de medicina clasică sau medicina alternativă. Și una și cealaltă sunt utile omului.

Dar în același timp susțin cu tărie că medicina alternativă poate fi aplicată doar de către medici, care știu să pună un diagnostic corect, pot

DE VORB~ CU ...

interpreta bolnavul în totalitatea laturilor sale componente și care are de asemenea capacitate de sinteză.

Dr. Dan Mircea Popa: Din perspectiva dumneavoastră cum trebuie privit omul?

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan: Trebuie sa înțelegem că omul este o interferență de câmpuri.

Trebuie să înțelegem că sunt mai multe câmpuri/planuri biologice care determină o ființă umană- câmpul bioelectric, câmpul mental, câmpul bioemoțional, câmpul organic. O boală poate să afecteze unul din aceste planuri, mai multe sau pe toate. Acestea sunt motivele pentru care eu pledez pentru o abordare holistică a organismului uman. Noi nu putem să tratăm doar un singur plan pentru că noi suntem un tot. Deși avem mai multe dimensiuni, fiecare din aceste dimensiuni poate fi obiectul unei suferințe, însă pe parcursul unei suferințe sunt afectate și celelalte dimensiuni.

Ființa umană este structurată în mai multe straturi. Fiecare strat este dependent de cel supraiacent și de cel subiacent. Fiecare din aceste niveluri pot fi afectate. De aceea trebuie, ca medici, să avem la îndemână medicamentul- pentru planul biochimic, cuvântul- pentru planul emoțional/psihologic, și chirurgia- pentru planul anatomic.

Omul face parte din fiziologia Universului. Toți factorii din Univers se răsfrâng asupra noastră. Și inversnoi suntem surse pentru factori favorabili sau nocivi Universului. Este foarte util să știm că în clipa în care nutrim sentimente negative față de aproapele nostru influențăm de fapt întregul Univers. Dar dacă am avea cunoștințe de fizică cuantică, am vedea că în momentul în care gândim, este implicat nu numai un substrat biochimic, dar prin gândurile pe care le emitem creăm un câmp de forță, o informație pe care o generăm în spațiu

și afectează întregul Univers. Adăugând alte gânduri, se generează o mentalitate negativă care otrăvește întreg spațiul din jurul nostru și nu numai. Devenim astfel ceea ce gândim. Acolo unde trimitem gândul, trimitem și câmpul de energie care este capabil să modeleze materia.

Fizica cuantică spune că în profunzimea materiei există o inteligență, o conștiința care întreține toate aceste particule subatomice în mișcare, particule care se ordonează în toate lucrurile pe care le vedem. În clipa în care eu emit gânduri negative, câmpul preia gândurile mele negative și structurile pe care el le ordonează vor purta amprenta negativă a gândurilor mele. Iată de ce trebuie să știu să-mi controlez gândurile și este extrem de important ca emoțiile mele să aibă o ordonare pozitivă, benefică atât mie, cât și celor din jurul meu. Deci într-o boală sunt mai multe planuri și este necesară o abordare holistică menită să vizeze toate aceste planuri, inclusiv planul psihologic pentru că acesta este în strânsă relație cu toate celelalte planuri ale ființei umane, inclusiv cu sistemul imunitar.

Dr. Dan Mircea Popa: Cum este influențată imunitatea de către starea emoțională a omului ?

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan: Sistemul imunitar al omului este într-un ecou permanent cu starea lui emoțională și psihică, cu gândurile pozitive sau negative pe care el le emite, cu emoțiile care rezultă în urma gândurilor lui. S-a demonstrat știintific că o depresie, o teamă, o ură, o mânie influențează negativ sistemul imunitar.

De exemplu, o mânie de 5 minute poate să blocheze sistemul imunitar timp de 6 ore. Adică timp de 6 ore după o furie împotriva cuiva rămânem vulerabili în fața factorilor patogeni.

Dr. Dan Mircea Popa: Se spune că patologia viitorului va fi patologia sistemului imunitar.

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan: Așa este. Patologia viitorului va fi patologia sistemului imunitar, de exemplu bolile autominue, dar și bolile degenerative, boala Alzheimer ș.a. Când am început eu medicina se cita un caz de boală Alzheimer la 20 de oameni, acum a ajuns la o porporție de 1/6.

Dr. Dan Mircea Popa: Ați amintit faptul că omul este și o ființă spirituală. Cum sunt influențate suferința și sănătatea de către spiritualitate?

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan: Pot să vă spun că la Harvard s-a studiat efectul rugăciunii în suferință. Rugăciunea nu este o întorcere în Evul Mediu. Studiile demonstrează pe loturi experimentale că în cazul în care un grup de oameni s-au rugat pentru un număr de bolnavi, vindecarea acestora s-a produs de 2 ori mai rapid. Asta demonstrează că undeva se întâmplă anumite modificări neexplicate medical. Ceeea ce înseamnă ca dincolo de fizic există o inteligență a materiei care întreține toate aceste interacțiuni în Univers.

Dr. Dan Mircea Popa: Revenind acum, în încheierea discuției noastre la realitatea din sistemul sanitar din România - care credeți că sunt punctele vulnerabile ale acestuia?

Prof. Dr. Dumitru Constantin Dulcan: Aș vrea să mă opresc doar asupra unui aspect ce mi se pare foarte important: relația medic-pacient. Am spus și voi mai repeta: societatea noastră face mult rău prin mass-media prin veninul pe care îl aduce între medic și pacient. Oamenii trebuie să înțeleagă că medicul nu vindecă doar cu o pastilă.

Această concepție, cum că mă duc la medic să fiu vindecat cu pastile este total greșită. Relația medic-pacient este o relație medicală, profesională dar este și o relație afectivă.

Dacă omul acela nu vede în tine un JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

57

DE VORB~ CU ...

om care e capabil sa dea mai mult de o simplă rețetă atunci vindecarea este doar pe jumătate. Între cei doi se stabilește un câmp emoțional. Și tocmai acel câmp este cel care vindecă primul, nu pastila administrată. Se face un mare deserviciu prin atitudinea antimedicală a societății. Nu putem spune în

permanență că tot ce se întâmplă rău pentru un bolnav este vina mediculului. Dacă facem asta, reușim doar să înveninăm relația medic pacient.

Este nevoie de o altă atitudine despre medici. A existat în trecut un calif al Bagdadului- Harun al-Rashid care a spus că dacă nu ar fi fost calif,

s-ar fi făcut medic. Medicul vine în ordinea descendentă după Dumnezeu. Numai Dumnezeu dă viață iar medicul încearcă să refacă sănătatea. Omul este o creație a Universului- și cand un medic învață structura și funcționarea omului, el învață implicit și structura și funcționarea Universului…

„Omul face parte din fiziologia Universului...”

58

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … i) citim a m ( e c …

Dr. Ileana Efrim Medic primar MF

ORA 25 Constantin Virgil Gheorghiu

Î

n urmă cu ceva vreme mă aflam la un târg de carte şi, fiind în căutare de cărţi, paşii mi-au luat-o pe lângă standurile editurilor consacrate; am răsfoit fel de fel cărţi, cu titluri atrăgătoare, multe îţi promiteau eterna fericire şi mai multe feluri în care să îţi afli eliberarea interioară… Sunau tentant, dar ştiam că redobândirea fericirii sau a libertăţii este un demers prea personal pentru a fi repovestit şi în aceeaşi măsură exerciţiu permanent pentru viaţa dezi de zi.

La un stand se epuizau cu frenezie memoriile unui autor; m-am apropiat și asa am descoperit un titlu: “Ora 25”, de Constantin Virgil Gheorghiu, Editura Gramar. Am luat-o cu mine acasă, zâmbind în sinea mea cum doar gândul că dacă s-ar putea să mai fie o oră înghesuită într-o zi, atunci sigur ar fi timp pentru exerciţiile de fericire…

Am început prin a citi prefaţa și am înţeles că volumul din mâinile mele a fost un eveniment la momentul apariţie sale în 1949, în Franţa și apoi mai departe. Cu mare întârziere el a ajuns și la cititorii români.

“Ora 25” este povestea unui ţăran din Transilvania, Johann Moritz; un tânăr sărac și dornic să își dobândească o fărâmă de avere prin puterea braţelor sale, pentru care a avea bucata sa de pământ ar fi împlinirea și promisiunea unei vieţi împlinite.

Ceea ce nu știe Johann Moritz și ceea ce fiecăruia dintre noi îi este greu să admită este că istoria face regulile jocului, sau mai degrabă, planurile noastre individuale perfecte rămân proiecte micuţe agăţate uneori de un proiect mai mare; dacă ele se vor putea împlini în derularea celui mai mare, asta rămâne să fie evaluat de fiecare, la bilanţul final.

Revin la text: scris ca o relatare obiectivă, uneori cu accent de reportaj, cu dorinţa clară de a lăsa fiecăruia spaţiul și timpul de a reflecta la ceea ce vine dinspre rânduri și ceea ce este reportajul nostru personal, cartea urmărește un același individ care, smuls brutal și fără noimă din orbita mică a vieţii sale modeste, este aruncat între roţile mai mari ale eternei confruntări între Rău și Bine.

Terestru și grotesc, dezbrăcat de hainele cu iz de confesiune religioasă sau naţionalitate, fiecare personaj rescrie povestea supravieţuirii de pe diversele trepte ale dezvoltării individuale, cartea devenind suport și prilej pentru autoreflectarea cititorului asupra umanităţii sale.

Nu întâmplător Johann Moritz își pierde și își recapătă apartenenţa naţională sau religioasă, își pierde și își dobândește soţiile sau copiii.

Traversează lagărele de concentrare într-un exerciţiu de nesfârșită nedrepate și abuz, mai mult singur și însingurat, într-un soi de inabilitate sau de eschivare de a înţelege ce i se întâmplă, aș putea să spun o victimă perfectă.

Dar, mai degrabă aș citi cum instinctele noastre și cum fiinţa noastră fizică, cele care ne-au făcut cuceritorii acestei planete și uzurpatorii ei în aceeași măsură, instinctele noastre hulite sau suprainvestite sunt cele care ne susţin, fără pretenţia de spiritualizare sau de cunoaștere a vreunui Dumnezeu, fără grandoarea de a-și aroga reușitele și fără să sufere când nu le sunt recunoscute meritele.

De multe ori instinctele sunt numite altfel, ele devin mijloacele prin care se realizează un plan importat, armele prin care omul își realizează acţiunile. Și totuși, Johann Moritz cel care supravieţuiește tuturor lagărelor, aflat în pragul unui al treilea razboi mondial, rămâne întreg în faţa unei noi încercări, întreg și simplu, onest în unitatea dintre ceea ce instinctele sale sunt și ceea ce spiritual este, fără să aibă conștiinţa superioară a unor anume puteri după numele lor: aș putea spune o îndumnezeire a firii perfectă, continuă, asa cum este în fiecare din noi.

Constantin Virgil Gheorghiu pune în rândurile unui roman o parabolă și un manifest cu accente filozofice și ni-l arată pe omul acesta, aparent simplu și fără talente vadite, un Johann Moritz din fiecare dintre noi. Dacă în momentul în care citim cartea am putea să dăm măcar o secundă la o parte toate pretenţiile noastre omenești, în siguranţa intimităţii casei noastre, poate pentru o clipă am avea șansa să vedem, reflectat în oglindă, chiar acest om din noi. Am putea să îi zâmbim recunoscători, în a 25-a oră a unei zile.

Lectură plăcută!

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

59

CU GÅNDUL LA...

i) … ce (ma vizitãm

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Muzeul Naţional Cotroceni

D

omnitorul Şerban Cantacuzino (1678-1688) a ridicat, între 1679-1681, la vest de oraşul Bucureşti, cea mai importantă ctitorie a sa: ansamblul Cotroceni. În cadrul acestuia se remarcau biserica „Adormirea Maicii Domnului“ - asemănătoare tipologic bisericii episcopale din Curtea de Argeş - precum şi grandiosul palat domnesc, edificat în spiritul baroc - specific civilizaţiei occidentale europene a acelor vremuri.

Sub aspect arhitectonic, ansamblul de la Cotroceni cunoaște câteva momente de referinţă: primul este legat de numele ctitorului Șerban Cantacuzino (1678-1688); al doilea datează din perioada domniei lui Barbu Dimitrie Știrbei (1849-1853,1854-1856) care, în 1852, îl reface și modernizează, înfiinţează grădina de la Cotroceni (una dintre marile grădini ale Capitalei); urmează edificarea palatului princiar (1893-1895), de către arhitectul francez Paul Gottereau, dar, din nefericire, datorită rezistenţei scăzute a palatului, după cutremurul din 1977 va urma o nouă etapă, când s-a refăcut în mare parte palatul, spre deosebire de construcţiile medievale care au rezistat vitregiilor vremii; tot atunci s-a ridicat și o aripă nouă, care adăpostește sediul Președinţiei României.

Dacă de-a lungul vremii Cotrocenii au servit drept reședinţă domnească, din 1895 noul palat, ridicat de statul român, era destinat prinţului moștenitor Ferdinand de Hohenzollern-Sigmaringen. După Marea Unire, palatul a cunoscut modificări și adăugiri, efectuate de arhitectul Grigore Cerchez. Prinţesa și, ulterior regina Maria a lăsat la Cotroceni o amprentă inconfundabilă, personalizare care poartă pecetea spiritului său cu înclinaţii vădit artistice.

Ansamblul Cotroceni este un caz unic în cuprinsul urbei bucureștene (dar și la nivelul teritoriului naţional) în ceea ce privește multitudinea părţilor sale componente, variate din punct de vedere al funcţionalităţii și destinaţiei. Unicitatea sa este reflectată și de faptul că, de-a lungul timpului, ansamblul Cotroceni integra construcţii cu caracter laic de o mare varietate (palatul domnesc - transformat ulterior într-unul nou, destinat moștenitorului tronului României, vechile pivniţe domnești - existente și astăzi, pavilionul sau foișorul, anexele palatului, manejul, remiza auto, casa grădinarului, serele, Azilul Elena Doamna), militar (obahta - corpul de gardă), ecleziastic (mănăstirea: chiliile, cuhniile, trapeza - sala de mese, clopotniţa, biserica - piesa centrală, casele egumenești, capela azilului pictată de Gh. Tăttărescu), feroviar (gara regală), exotic (casa amerindiană aflată în parcul palatului), monumente funerare (al micuţei principese Maria, ale soţilor Davila), o întinsă grădină (o parte va deveni grădină botanică), câmpul de exerciţii și solemnităţi militare, bariera orășenească cu același nume.

La Cotroceni au avut loc numeroase evenimente istorice. În 1821, conducătorul revoluţiei, Tudor Vladimirescu, a hotărât să-și așeze tabăra aici, Cotrocenii devenind centrul revoluţiei. Revoluţia din 1848 - 1849, la sud de Carpaţi, își are deznodământul la Cotroceni, unde a fost citită proclamaţia Înaltei Porţi, care o condamna. Dupa citirea documentului a

60

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

urmat arestarea și încarcerarea la Cotroceni a numeroși revoluţionari și notabili ai Capitalei. În perioada Domnului Unirii, Alexandru Ioan Cuza, Cotrocenii devin un centru al unităţii și modernizării României, iar palatul capătă statutul - în urma dotării și modernizării - de reședinţă oficială de nivel european. În 1916, s-a hotărât părăsirea neutralităţii și alăturarea României grupului de state care formau Antanta (Franţa, Rusia, Marea Britanie). În anul 1918 la Cotroceni s-a semnat - cu Puterile Centrale - tratatul cunoscut sub numele de Pacea de la București. Anul 1930 readuce Cotrocenii în centrul atenţiei politice prin întoarcerea lui Carol Caraiman - ex prinţul Carol.

Ulterior au avut loc numeroase consilii de coroană și conferinţe guvernamentale conduse de Carol al II-lea, dintre care s-au remarcat cele din toamna anului 1939 (când au fost dezbătute probleme importante vizând integritatea și apărarea statului naţional, relaţiile cu vecinii, atitudinea faţă de războiul care tocmai începuse).

Cotroceni este singura reședinţă din întreg teritoriul românesc care a cunoscut folosinţa cea mai îndelungată, de la sfârșitul secolului al XVII-lea și până în prezent.

Conform Legii nr. 1/30 iunie 1990, care stipulează utilizarea corpului istoric ca instituţie muzeală și H.G. nr. 478 din 10.07.1991, la 27 decembrie 1991, a fost deschis pentru marele public Muzeul Naţional Cotroceni, având un pronunţat caracter memorialistic.

Din anul 2001, având în vedere Legea nr. 47/1994 privind serviciile din subordinea Președintelui României, republicată cu modificările și completările ulterioare și H.G. 1279/2001, Muzeul Naţional Cotroceni se află în subordinea Administraţiei Prezidenţiale.

Adresa: Bulevardul Geniului numărul 1, cod 060116, sector 6, București Adresa internet: http://www.muzeulcotroceni.ro/vizita re.html Sursa: http://www.muzeulcotroceni.ro/index.html