JMF 2 / 2010 by AMF-B

Filă de jurnal

“Nu cerceta aceste legi, Că eşti nebun când le-nţelegi” | Dan Mircea Popa

AMF-B mania VOLUMUL 3, NUMĂRUL 2

IUNIE 2010

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Victor Ionescu Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Adina Ştefănescu Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Rodica Tănăsescu

Evenimente AMF-B

Conferinţa Naţională a Medicilor de Familie, 24-27 martie 2010 | Sandra Alexiu

Newsletter

Manifestări interne şi internaţionale | Sandra Alexiu

Cronica web-icarilor

Liana Gospodinov, Cătălina Panaitescu

Abordarea clinică a...

Urgenţele hipertensive: ce facem cu tensiunea arterială? | Cătălina Panaitescu

Praxis la superlativ

Algoritm de strabism | Andreea Ciubotaru

URGEMED

Curs de urgenţe medico chirurgicale între medicul de familie şi spital - spicuiri din rezumatele lucrărilor

Copilul preţios

Intoxicaţii la copil | Daniela Ştefănescu

Util pacientului

Intoxicaţii acute exogene | Daciana Toma

Dura Lex, Sed Lex

Victor Ionescu

Să ne întoarcem în trecut...

Asclepios - zeul medicinei | Daniela Ştefănescu

Pastila pentru suflet

Dan Mircea Popa

Cu gândul la...

Ce mai citim | Ileana Stoica Ce mai vizităm | Dan Mircea Popa Ce mai ascultăm | Dan Mircea Popa

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

Fil` de j urnal

”...Nu cerceta aceste legi, C` e[ti nebun când le-n]elegi !...” *

răim cu toţii într-un haos... într-un mare haos. Nu ştim dacă suntem la începutul sau spre sfârşitul lui. Dar vedem şi ştim că trăim într-o vreme de haos. Avem Contract-Cadru. Avem Norme ale Contractului-Cadru. Și ce facem cu ele? Logic și normal, aceste acte normative ar fi trebuit să confere cadrul de funcţionare a întregului sistem medical. Dar forma în care au fost publicate nu face decât ca aplicarea prevederilor să fie ilogică și anormală. Dovadă că, ulterior acestora, Casa Naţională a trimis „Instrucţiuni de aplicare a prevederilor din Contractul Cadru și Norme”. Și confuzia la nivel naţional este atât de mare, încât aplicarea acestor acte normative se face neunitar și particular în fiecare judeţ. Motiv pentru care logic și normal ar fi fost să apară alte „Instrucţiuni de aplicare a Instrucţiunilor iniţiale de aplicare a..... „. Dar ele nu au mai apărut, motiv pentru care haosul se menţine. Avem un Sistem Informatic Unic Integrat. Și ce facem cu el? Logic și normal, acest sistem ar fi trebuit să fie o oglindă a activităţii sistemului medical din România. Dar, datorită modului în care el funcţionează (ilogic și anormal) haosul a cuprins și mecanismul și modalitatea de raportare a activităţii medicale. Logica umană, bunul simţ și noţiuni elementare de fizică ne spun că niciodată același mecanism care generează haos nu va putea scoate un sistem din haosul generat. Și istoria ne învaţă că orice haos ajunge într-un final într-un punct de colaps, în care totul se prăbușește. Haosul din sistemul sanitar va ajunge mai devreme sau mai târziu într-un punct în care va colapsa iar sistemul se va prăbuși chiar dacă vrem sau nu vrem acest lucru. Este doar o chestiune de timp. Pe ruinele acestui sistem care se prăbușește, mâine va trebui să se construiască un nou sistem, cu alte mecanisme de funcţionare. Și cei ce vor construi vom fi toţi: eu, tu, noi... Și atunci va conta mai mult cine suntem decât ce avem sau ce am făcut. Mâine va fi nevoie de oameni cu o viziune clară și cu o identitate (individuală și de grup) bine definită. Identitatea pe care încearcă sistemul să ne-o atribuie astăzi- de simpli furnizori de servicii medicale, este una falsă. Suntem mai mult decât un număr de contract întrun sistem informatic muribund, suntem mai mult decât prescriptori de acte medicale. Suntem Oameni, înzestraţi de Creator cu capacitatea de a raţiona, de a crea, de a ne afla și apăra demnitatea și identitatea date de El.

Am ajuns aici pentru că ne-am însușit identităţi false, pentru că am uitat cine și ce suntem. Vom reuși să facem ceva bun atunci când ne vom aduce aminte de adevarata noastră identitate. Și e timpul să facem lucrul acesta acum, pentru a putea mâine să construim în locul a ceea ce se prăbușește azi. * George Cosbuc Dr. Dan Mircea Popa, Redactor Șef

AMF-B mania

AMFB-mania.... iunie 2010 Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

A venit vara..... Cu cireșe, cu aromă căpșunilor, cu atâtea griji, cu Urgemed... În această atmosferă tensionată, cu greve, cu proteste, cu declaraţii și legi schimbătoare, singurele constante, care ne aduc speranţa normalităţii, sunt aroma căpșunilor, credinţa în spiritualitate, cei dragi și conștiinţa breslei.... Nu știm cât de gravă este criza, nu știm cât de adâncă va fi prăpastia, nu știm cât de tare va afecta viaţa de zi cu zi a tuturor, nu știm cât va dura, nu știm ce va urma. Știm numai că, mai mult ca oricând, va fi nevoie de medicina de familie… De medicina celor mulţi, fără posibilităţi deosebite, care au totuși nevoi de sănătate.. Oare vom putea să-i ajutăm ? Oare vor mai avea bani de medicamente, de “regimul igieno-dietetic” ? Multe întrebări și puţine răspunsuri.. Avem însă certitudinea nevoii de medicină de familie. Avem certitudinea nevoii de a ne apăra, dezvolta și impune specialitatea. Avem certitudinea nevoii de a practica, toţi, medicină de familie la standardele de cunoștinţe ale secolului XXI. Avem certitudinea nevoii de a continua, insista, accentua asupra necesităţii de a fi organizaţi, coerenţi, conștienţi.. Din păcate, nu

am avut niciun an în care să nu fie nevoie de o replică dură, care să împiedice dezastrul medicinei de familie. Nu stăm pe roze, dar am evitat dezastrul. Gândiţi ce punctaj aveam dacă erau 5,5 puncte pe pacient 4-59 ani și 8,5 pentru bebeluși și vârstnici! Evident mulţi ar fi trebuit să închidă cabinetele… Împreună, SNMF și FNPMF, toate asociaţiile locale și patronatele locale, am evitat dezastrul. Desigur, visez de câţiva ani o perioadă în care să gândim “cum creștem MF”, cum să facem să ne dezvoltăm praxisurile, să creștem calitatea serviciilor, dar și cum creștem venitul cabinetelor… Visez, și, din păcate, în fiecare an, o luăm de la capăt, cu luptă și nervi, și nopţi nedormite, ca să evităm măcar prăbușirea… Avem bucuria să vedem că în fiecare an mai căpătăm câţiva colegi dispuși să-și rupă timpul și să-și strice coronarele alături de noi. Nu mulţi, dar mai mulţi decât în anii trecuţi…

Pe lângă o MF grandioasă, mai visez și 11.800 de colegi care au înţeles care ne este singura șansă, care sunt dispuși să se implice minimal, dar prompt lângă noi. Mai visez că dacă am decis, pentru toţi ceva, atunci să ne asumăm toţi acel ceva, chiar respecarea acelui protocol din 8 aprilie. Se pare că banii pentru cele 4 zile lucrătoare au fost mai importanţi decât respectul faţă de noi înșine. Sau, poate nu am conștientizat cât de important este să ne arătăm coerenţi și solidari... Recunosc însă că, poate mai lent decât visez, în fiecare an, creștem. Creștem ca atitudine, ca înţelegere, ca implicare. În fiecare an mai apar colegi tineri (vă rog, nu plecaţi !!!), care iubesc medicina de familie și nu o abordează că pe o soluţie de compromis. În fiecare an, la Conferinţa din martie avem bucuria de a cunoaște alţi colegi deosebiţi. Asta ne dă sentimentul că merită zbaterea noastră, că are un rost tot ceea ce facem. Pentru ei măcar, medicina de familie trebuie să devină ceea ce ar trebui să fie. O specialitate dinamică, bine conturată, practicată de oameni care o iubesc, respectată de ceilalţi… Iată că avem multă treabă și avem și motive să ne facem “temele” așa cum trebuie. Pentru copiii noștri, pentru colegii noștri, pentru noi înșine, trebuie să mergem înainte. Să știm să cerem celorlalţi, să știm însă să cerem și de la noi înșine. Să cerem de la noi înșine profesionalism, pentru a impune celorlalţi respect. Altă cale nu este. Pe lângă Urgemed, ale cărui lucrări se desfășoară în aceste zile, avem multe alte bucurii și ocazii de a fi împreună. În primul rând, Ziua Medicului de Familie, manifestare NAŢIONALĂ, care în acest an se va desfășura la Ploiești în perioada 1-4 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

AMF-B mania

iulie. Acolo vor fi speakeri valoroși, apreciaţi de noi toţi, va fi și spectacol Divertis, vom avea ocazia să fim împreună. În toamnă, în dată de 1-3 octombrie, la Marriot, vom debuta cu un eveniment internaţional, susţinut în totalitate în limba engleză, Conferinţa europeană de medicină clinică, pentru medici de familie, interniști și medici de medicină generală. Vor fi speakeri reputaţi din Europa și din ţară, vor fi participanţi din toată Europa. Nu în cele din urmă, Conferinţa

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

de neuropsihiatrie ne va aduna iar, la București, în primele zile din noiembrie, la Sofitel, să pătrundem în lumea fascinantă a creierului și simţirii umane. Tot ca de obicei, psihologi, pshiatri și medici de familie, ateliere, simpozioane. Știm că v-a plăcut mult și încercăm să creștem mereu ștacheta. Ca surpriză de final, vă anunţăm că din toamnă, dorim să lansăm “ ZIARUL MF”, un ziar organizaţional, care va cuprinde toate aspectele care ne influenţează viaţa de MF și practică de cabinet, care va avea un

tiraj de 12000 de exemplare și va ajunge în toate colţurile, mai mici sau mai mari ale ţării. Toţi colegii din ţară vor avea accesul la informaţie, la viaţa organizaţională. Vom fi cu toţii mai bine documentaţi și mai aproape unii de alţii. Așadar, ne urmăm “normalitatea” noastră…. Profesie, spiritualitate, organizarea MF-iștilor, afecţiunea pentru cei dragi și aroma căpșunilor… Cred că avem destule repere ca să sperăm că vom depăși și această criză, cu nenumăratele ei incertitudini…

EVENIMENTE AMF-B

Societatea Naţională de Medicina Familiei

Asociaţia Medicilor de Familie București

Conferinţa Naţională de Medicina Familiei

București, Palatul Copiilor, 24-27 martie 2010 Comunicat post-eveniment

ocietatea Naţională de Medicina Familiei şi Asociaţia Medicilor de Familie Bucureşti a organizat în perioada 24-27 martie 2010 cea de a VI-a ediţie a Conferinţei Naţionale de Medicina Familiei. Manifestarea, devenită deja tradiţională, a fost găzduită de Palatul Copiilor din Bucureşti şi a reunit medici din întreaga ţară şi o semnificativă participare internaţională. Peste 1900 de medici au participat la acest eveniment, ceea ce îl face cel mai important eveniment medical din România. În buna tradiţie a celorlalţi ani, în prima zi a Conferinţei s-au dezbătut teme fierbinţi pentru medicina de bit „Cine Ci ne învaţă î ţă săă ne educăm d ă familie, care au suscitat un interes deosebit: copiii”, „Medicina de familie și medicii tineri”, „Medicina de familie în rural și zone izolate”. Cele trei teme au adus în plen probleme de mare actualitate, o atenţie specială fiind acordată curriculei de pregătire în specialitatea de medicina familiei, care necesită schimbări fundamentale atât în temă cât și în abordare și aducerea la masa comună a profesioniștilor din medicina de familie românească. Proiectele deja existente, opiniile tinerilor rezidenţi și ale sudenţilor, implicarea Departamentului profesional-știinţific al SNMF

constituie tit i realităţi lităţi care spriijijinăă nevoia de schimbare în domeniu. Membrii Departamentului de Medicină rurală si zone izolate al SNMF au reușit o radiografie netrucată a realităţii din teren sugerând nevoia de schimbare a abordării problematicii la toate nivelurile. Cele 12 ateliere de lucru pe grupuri mici - o premieră pentru organizarea acestei Conferinţe au constituit puncte de interes major care au depășit așteptările! Participanţii au apreciat în mod deosebit modalitatea de lucru extrem de interactivă și au sugerat extinderea acestor modalităţi de lucru, cu impact educaţional intens. Este și cazul atelierelor desfășurate în limba engleză, cu sprijinul invitaţilor din Anglia, Grecia, Austria, Lituania, care au poalrizat atenţia medicilor de familie în jurul unor teme extrem de interesante: cercetarea calitativă (dr. Mandy Moffat), renunţarea la fumat (Dr. Ioanna JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

EVENIMENTE AMF-B

Tsiligianni), T ili i i) managementull pacienţilor dificili (Prof. Dr. Heiny Katschnig), respectiv campaniile de lobby antivaccinare (Prof. Dr. Vytautas Usonis). De o atenţie deosebită s-au bucurat reprezentanţii Societăţii Medicilor Români din Marea Britanie (SMR - UK), Dr. Mihaela Cârmaciu și dr. Radu Burtan, care au susţinut o lucrare în plen și un atelier legate de practicarea aceleiași specialităţi medicale într-unul dintre cele mai vechi și mai stabile sisteme medicale din Europa. La lucrările în plen ale Conferinţei au fost atinse subiecte de mare interes pentru medicina de familie, cu impact major în practică. Programul, extrem de intens, s-a finalizat în fiecare seară cu momente de relaxare unice, care au menţinut sala plină până la refuz: spectacol Divertis, concert Ozana Barabancea, spectacol de lasere. Ca în fiecare an, în cadrul Conferinţei s-au premiat cele mai interesante lucrări prezentate de medicii de familie: Dr. Hannelore Muller - Educaţia medicală continuă – preferinţele medicilor de familie; Dr Farkas –Pall Zsuzsanna, Dr Voica Pop, Dr Gabriela Balaj - Evaluare si plan de intervenţie în reducerea riscului cardiovascular în asistenţa 6

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

medicală Dr. C Carmendi lă primară; i ă D Adriana Dogaru - Identificarea unui nou factor de risc în apariţia infecţiilor urinare la sugar ce ajută medicul de familie în profilaxia și tratarea precoce a acestor afecţiuni. Nu în ultimul rând, în plenul Conferinţei s-au adus precizări importante la proiectul noului Contract-cadru, precizări care vin după o lungă perioadă de incertitudini și așteptări în care au avut loc nenu-

mărate discuţii între reprezentanţii medicilor de familie și cei ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, perioadă în care dialogul cu Ministerul Sănătăţii s-a lăsat îndelung așteptat. Medicii aflaţi în sală au primit cu neliniște noutăţile legate de Contractul Cadru, care vin sa facă și mai dificilă desfășurarea activităţii în cabinetele noastre în perioada următoare, de prelungire a unei crize care nu dă semne de ameliorare. Cităm din cuvântul de deschidere al Președintelui SNMF, Dr. Rodica Tănăsescu: „Dorim să ne facem meseria, dar nu oricum. Chiar și în această lume ostilă, în situaţie de criză, începem să contăm și asta e șansa noastră. Guvern, Ministerul Sănătăţii, Președinţia, Societatea Academică Română, Parlament, TOATE au declarat că asistenţa medicală primară „beneficiază” de o pondere cu mult sub normalitatea unei ţări europene, ca pondere, nu ca și sumă. Suntem în criză economică, dar și criza trebuie să respecte procentul, ponderea unui segment al societăţii. Așteptăm normalitatea!“

NEWSLETTER

Manifest`ri medicale interne [i interna]ionale iunie - decembrie 2010 Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

IUNIE 16 iunie 2010 Forumul Medical SNMF Pharmabusiness Constanţa, Romania 16-18 Iunie, 2010 XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Valencia, Spain 16-19 Iunie, 2010 World Congress of Cardiology Beijing, China 18-20iunie 2010 Școala de vară Horezu - ediţia I Asociația profesională a medicilor de familie/medici generaliști Vâlcea Horezu, Vâlcea 24-26 Iunie, 2010 Congrès de la Médecine Générale France Nice Acropolis, France http://www.congresmg.fr/

24 Iunie 2010 - 26 Iunie 2010 Conferinţa Naţională de Homeopatie Organizat de: Asociaţia Română de Homeopatie Clinică Adresa: Hotel ARO Palace, Brașov, Brașov, România

25 iunie - 5 iulie 2010 Family Medicine Eastern Mediterranean Cruise Sail from Civitavecchia (Rome), (Italia) 29 Iunie 2010 - 2 Iulie 2010 Summer School of Brain Research Ediţia a XXVI-a Organizat de: Netherlands Institute for Neuroscience (NIN), Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences (KNAW), VU University Amsterdam, University of Amsterdam , Leiden University Medical Center Adresa: Royal Netherlands Academy of Arts and Sciences, Amsterdam, Olanda

(CoLONGY) Barcelona, Spain 04-09 Iulie, 2010 18th Annual Primary Care Conference Kiawah Island, South Carolina, United States 16-18 iulie 2010 Școala de vară Horezu - ediţia a II-a Asociația profesională a medicilor de familie/medici generaliști Vâlcea Horezu, Vâlcea 24 - 31 iulie 2010 Primary Care: Confused, Cantankerous, and Complaining: Addressing the Issues of Aging in Primary Care This is a Live Lecture 7-Night Greece and Turkey Cruise Conference Round-trip from Venice, Italy. Sail from Venice, (Italia) 29-31 Iulie, 2010 American Academy of Family Physicians (AAFP) National Conference 2010 Kansas City, MI, United States

AUGUST 4-9 August, 2010 The 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics (IPA 2010) Johannesburg, South Africa 8-13 August, 2010 Essentials of Primary Care: A Core Curriculum for Ambulatory Practice San Francisco, CA, United States

IULIE 1 Iulie 2010 - 4 Iulie 2010 Ziua Medicului de Familie 2010 Organizat de: Societatea de Medicină Generală/Medicina de Familie Prahova Adresa: Casa de Cultura a Sindicatelor, Ploiești, Prahova, România 01-04 Iulie, 2010 The 1st International Congress on Longevity, Health and Aging

SEPTEMBRIE 1 Septembrie 2010 - 4 Septembrie 2010 Congresul Asociatiei de Endocrinologie Clinică din România - Ediţia a V-a Organizat de: Academia de Știinţe Medicale (ASM), Institutul Naţional de Endocrinologie “C. I. Parhon”, Colegiul Medicilor Brăila Adresa: Brăila, România JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

NEWSLETTER

1 Septembrie 2010 - 3 Septembrie 2010 Congresul Naţional de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriţie Pediatrică Organizat de: Societatea Română de Gastroenterologie, Hepatologie și Nutriţie Pediatrică Adresa: Galaţi, România 2 - 4 septembrie 2010 Zilele Medicale Constantene Organizat de: Asociaţia medicilor de familie - Tomis, Constanţa Adresa: Constanţa, Romania 2 Septembrie 2010 - 4 Septembrie 2010 Școala Internaţionala “Medicina HIV în 2010” - Ediţia a II-a Organizat de: Universitatea Ovidius, Constanţa Adresa: Hotel ibis, Constanţa, România 9 septembrie 2010 Bolile infecţioase mereu în actualitate Simpozion local. Alegeri locale. Asociaţia Medicilor de Familie București-Ilfov București, Palatul Copiilor 16 septembrie 2010 Forumul Medical SNMF Pharmabusiness Galaţi, România 21-24 Septembrie, 2010 9th Congress of the European Federation of Internal Medicine (EFIM) Stockholm, Sweden 23-25 Septembrie, 2010 Probleme de diagnostic și tratament în medicina de familie Conferinţă regională Asociaţia medicilor de familie din judeţul Bacău Bacău, Romania 23-25 septembrie 2010 “Medicina de familie, prezent și perspective” Societatea de Medicină de Familie - Medicina Generală Arad împreuna cu Societatea Naţională 8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

de Medicina Familiei/Medicina Generală și Universitatea de Vest “Vasile Goldis” Arad Conferinţă Regională Arad, România 23-25 Septembrie, 2010 Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Dresden, Germany http://www.degam.de/kongresse.html

29 Septembrie – 01 Octombrie, 2010 European Union Geriatric Medicine Society 6th Congress Dublin, Ireland

OCTOMBRIE 1-3 Octombrie 2010 2nd European Internal Medicine Conference for Internists, Family Doctors and General Practitioners (EIMCGP Bucharest) București, Hotel Mariott 6-9 Octombrie, 2010 WONCA Europe Regional Conference Malaga, Spain http://www.woncaeurope2010.org/ modules.php?name=webstructure&idweb structure=441&n=1258879807

5-8 Octombrie, 2010 18th International Congress on Palliative Care Montreal, QC, Canada 7-9 octombrie 2010 Zilele Medicale Sătmărene, ediţia a VII-a Asociaţia medicilor de familie SatuMare Conferinţă regională Satu-Mare, România 14 octombrie 2010 Simpozion local AMFB Boala neoplazică, prevenţie și depistare precoce București, Palatul Copiilor 14-16 Octombrie, 2010 Medicina de familie - prima linie în asistenţa medicală Societatea medicilor de medicină generală/medicina familiei Brăila Conferinţă regională Brăila, România

14-16 Octombrie, 2010 Family Medicine Forum Vancouver, BC, Canada 27 octombrie 2010 Forumul Medical SNMF Pharmabusiness Oradea, România 27-29 Octombrie, 2010 Primary Care Medicine: Principles and Practice San Francisco, CA, United States

NOIEMBRIE 5-6 noiembrie 2010 Conferinţa de Neuropsihiatrie pentru medicii de familie Conferinţă regională Asociaţia Medicilor de Familie București-Ilfov București, România 10 noiembrie 2010 Forumul Medical SNMF Pharmabusiness Brașov, Romania 11 noiembrie 2010 Ce e nou în abordarea bolilor cardiovasculare Simpozion local Asociaţia Medicilor de Familie București-Ilfov Palatul Copiilor, București 11-14 Noiembrie, 2010 The First International Multidisciplinary Forum on Palliative Care Budapest, Hungary 20-21 noiembrie 2010 Toamna medicală caracaleană Conferinţă regională Asociaţia medicilor de medicina familiei/medicină generală Olt Slatina, Olt, România 24 noiembrie 2010 Forumul Medical SNMF Pharmabusiness Sibiu, România 25-27 Noiembrie, 2010 27° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Generale Florence, Italy

NEWSLETTER

DECEMBRIE 9 decembrie 2010 Sănătatea și abuzurile noastre de fiecare zi Simpozion local AMFB - Palatul Copiilor, București, România 17 Decembrie 2010 Danubian Transplant Symposium 2010 - Ediţia a VII-a Organizat de: Tarus Media Adresa: Viena, Austria 1-3 decembrie 2010 11th Conference on European Electronic Document Management Londra, Marea Britanie

2-4 decembrie 2010 Excellence in Paediatrics Londra, Marea Britanie 6 - 7 decembrie 2010 Moorfields Ophthalmology Course for General Practitioners 2010 Londra, Marea Britanie 7 - 9 December 2010 BIT’ 2nd Annual International Congress of Cardiology (ICC-2010) Shanghai, China 9 - 10 decembrie 2010 BMJ Masterclass for GPs: General Update, London (December) Londra, Marea Britanie http://masterclasses.bmj.com/GPs/ general-update/london-december

14 - 19 Decembrie 2010

5th International Congress on Science and Skiing St Christoph. Am Arlberg, Austria http://www.icss2010.at/

19-29 decembrie 2010 Gastroenterology for the primary care physician frency polynesia cruise Papeete, Australia 26 decembrie 2010 - 2 ianuarie 2011 Update On Indications, Interactions & Complications In The Use Of Pharmaceuticals Western Caribbean New Year’s Eve Cruise* Fort Lauderdale, SUA

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Formator MF

tipul de tabagism (ţigări, trabuc sau pipa). S-a constatat astfel un declin progresiv și semnificativ al VEMS**, precum și al raportului VEMS/CV*** la fumătorii de trabuc și pipa, mai mic decât la fumătorii de ţigări dar reprezentând fără îndoială expresia unui anumit grad de obstrucţie bronșică. Riscul apariţiei acesteia în timp la subiecţii fumători de pipă sau trabuc a fost calculat de autorii studiului ca fiind de 2,31 în comparaţie cu nefumătorii incluși în studiu. Mai mult, nivelurile crescute de cotinina urinară la aceiași subiecţi fumători de pipă sau trabuc demonstrează expunerea lor la toată gama de riscuri sistemice ale tutunului. *Bronhopneumopatie Cornica Obstructiva, **Volum Expirator Maxim pe Secundă, ***Capacitate Vitală. Sursa: www.annals.org

Trabucul și pipa expun fumătorii riscului de BPCO* Aceasta este concluzia studiului publicat de un grup de cercetători americani (Ann Intern Med 2010; 152:201-10) care au observat în cadrul unui studiu început în anul 2000, un număr de 3500 de subiecţi voluntari, fără patologie pulmonară sau cardiovasculară. Evoluţia funcţiei lor respiratorii a fost urmărită prospectiv și descrisă în funcţie de 10

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Este aspirina eficientă în prevenţia evenimentelor cardiovasculare la subiecţii asimptomatici, cu indicele gleznă-braţ scăzut? Ideea studiului desfășurat sub auspiciile Universităţii din Edinburgh, Scoţia și publicat de autorii săi la începutul acestui an (JAMA, 2010 Mar 3; 303(9):841-8) a fost ca screening-ul populaţiei generale pen-

tru indicele gleznă-braţ (IGB) poate identifica un grup de pacienţi asimptomatici la risc, pentru care aspirina s-ar putea dovedi eficientă în profilaxia complicaţiilor. Într-un interval de aproape zece ani au fost astfel testate 28.980 de persoane, bărbaţi și femei, cu vârste cuprinse între 50 și 75 de ani, fără boli cardiovasculare. Dintre aceștia au fost găsiţi 3350 de subiecţi la care IGB măsurat a fost mai mic sau egal cu 0,95 și care au primit fie 100 mg de aspirină pe zi, fie placebo. S-a urmărit în principal incidenţa evenimentelor coronariene și accidentelor vasculare cerebrale, fatale sau nonfatale, precum și a intervenţiilor pentru revascularizare. S-au înregistrat, de asemenea, toate evenimentele vasculare menţionate mai sus și în plus, episoadele de angină, claudicaţie intermitenta sau accident ischemic tranzitoriu, precum și mortalitatea de cauză generală. După un interval mediu de 8,2 ani, 357 de participanţi au avut un eveniment din prima categorie; diferenţa dintre grupul care primea aspirină și cel placebo nu a fost statistic semnificativă. La 578 de subiecţi s-au înregistrat evenimente

CRONICA WEB-icarilor

din a doua categorie urmărită; diferenţa faţă de grupul placebo a fost, de asemenea nesemnificativă. Nici în ceea ce privește mortalitatea de cauză generală nu a fost diferenţe între cele două grupuri. Concluzia autorilor: administrarea de aspirină subiecţilor cu IGB mic recrutaţi prin screening-ul unei populaţii generale asimptomatice nu are rezultate superioare faţă de grupul placebo în ceea ce privește reducerea semnificativă a evenimentelor vasculare. Sursa: www.jama.ama-assn.org

Indicele de masă corporală (IMC) și riscul de ciroza hepatică (CH) Un studiu prospectiv de cohortă, desfășurat în Anglia, a inclus 1.230.662 de femei cu vârsta medie de 56 de ani, urmărind să determine relaţia dintre IMC, consumul de alcool și incidenta CH. După o perioadă de studiu de 6,2 ani, rezultatele (BMJ, 2010 Mar 11; 340: c912. Doi: 10.1136/bmj. C912) au arătat un număr de 1811 de cazuri de deces sau prima internare din cauza CH. Un IMC mai mare sau egal cu 22,5 a fost asociat cu o incidenţă crescută a CH, iar riscul relativ ajustat a progresat cu 28% pentru fiecare 5 unităţi de creștere a IMC. În ceea ce privește consumul de alcool, la o cantitate declarată de maximum 70 grame de alcool pe săptămână, riscul absolut de CH exprimat pentru 1000 de femei, raportat la cinci ani a fost de 0,8 la cele cu IMC între 22,5 și 25 și de 1,0 la cele cu IMC mai mare sau egal cu 30. La un consum declarat de 150 grame de alcool pe săptămână sau mai mult, valorile corespunzătoare sunt de 2,7, respectiv 5,0. Ar rezulta că în grupul studiat, incidenţa cazurilor de CH poate fi atribuită în proporţie de 17% excesului ponderal, în timp

ce consumul de alcool ar fi implicat în 42% din cazuri. Sursa: www.bmj.com

Evaluarea impactului BPCO asupra calităţii vieţii pacienţilor CAT* este numele chestionarului propus de specialiștii GSK pentru facilitarea dialogului cu pacienţii având diagnosticul de mai sus. Ușor de completat în sala de așteptare, el cuprinde o serie de opt întrebări a căror robusteţe, sensibilitate, reproductibilitate și valoare predictivă au fost verificate prin studii prospective. Simptomele evaluate prin aceste întrebări se referă la intensitatea tusei și a expectoraţiei, senzaţia de constricţie toracică, dispneea la efortul de a urca scările sau o pantă, limitarea activităţilor de la domiciliu, teama legată de părăsirea acestuia, calitatea somnului și tonusul ca senzaţie subiectivă. Acest chestionar, completat la fiecare vizită a pacientului, oferă o imagine destul de fidelă a consecinţelor bolii asupra calităţii vieţii pacienţilor, permiţând orientarea terapeutică în cadrul, bineînţeles, al ghidurilor în vigoare.

În ceea ce privește tratamentul, au fost utilizate concluziile a 13 studii efectuate pentru tratarea migrenei cu aspirină, un antiemetic și sumatriptan. Doza de aspirină a fost 900-1000mg, iar scopul final urmărit a fost reprezentat de absenţa durerii la 2 h și respectiv la 24 h. Concluziile studiului: - aspirina în doză de 1000 mg s-a demonstrat mai eficientă în dispariţia durerii la 2h ca și la 24h decât placebo; - eficienţa a fost similară cu cea a sumatriptanului; - administrarea combinată a aspirinei cu metoclopramidul a diminuat senzaţia de greaţă și vărsăturile, dar nu a crescut efectul analgezic. Sursa: Medicine Net

Are importanţă momentul în care se administrează vitamina D? Cercetări recente au pus în evidenţă o legătură între eficienţa tratamentului cu vitamina D și modul de administrare al acesteia în raport cu mesele.

* COPD Assessment Test Sursa: www.ersnet.org

O doză unică de aspirină eficientă în dispariţia crizei de migrenă Migrena apare la 12% din populaţia ţărilor vestice. Femeile sunt de trei ori mai afectate decât bărbaţii, frecvenţa fiind mai mare între 30-50 de ani. Migrena fără aură este mai frecventă decât cea cu aură. Acestea sunt o parte din concluziile unei analize sistematice cu privire la acest subiect efectuată de dr. Varo Kirthi de la John Radcliffe Hospitals, Oxford. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CRONICA WEB-icarilor

Astfel, dr. Angelo Licota de la clinica din Cleveland a demonstrat o creștere a concentraţiei vitaminei D în sânge cu 56%, dacă aceasta era administrată pacienţilor la masa principală a zilei. Sursa: Medicine Net

Uleiul de măsline protecţie pentru rectocolita ulcerohemoragică (RCUH) RCUH este cunoscută ca fiind o afecţiune cu caracter inflamator ce afectează rectul și colonul, iar din punct de vedere clinic se caracterizează prin dureri abdominale, diaree și scădere ponderală. Dr. Andrew Hart, de la universitatea East Anglia’s School of Medicine, afirmă, urmare a unui studiu prospectiv realizat pe 25000 de persoane, cu vârste între 40-65 de ani și urmăriţi între 1993 -1997, că acidul oleic ajută la prevenirea dezvoltării RCUH, prin blocarea unor substanţe implicate în inflamaţia intestinală. Acidul oleic este un acid gras monosaturat, care se găsește în alimente precum uleiul de măsline, ulei de arahide, uleiul din seminţe de struguri, untul și unele margarine. Autorul estimează că jumătate din cazurile de RCUH ar putea fi prevenite dacă 12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

s-ar consuma cantităţi mai mari de acid oleic. Se recomandă 2-3 linguri de ulei de măsline/zi cu efect protectiv. Sursa: HealthDay News

Identificarea factorilor de risc în colecistita acută la pacienţii cu litiază veziculară simptomatică Un studiu efectuat de prof. J. Young Cho din Coreea și publicat în Archives of Surgery din 04.2010 a relevat existenţa a 5 factori de risc independenţi care predispun la complicaţii în cazul pacienţilor cu litiază veziculară simptomatică: - vârsta > 60 ani; - sexul masculin; - boala cardiovasculară; - diabetul zaharat; - accidentul vascular cerebral (ischemic/hemoragic). Dintre toţi factorii menţionaţi, AVC crește cel mai mult (de 8 ori) riscul de a dezvolta colecistită acută. În cadrul studiului au fost urmăriţi 1059 de pacienţi, supuși colecistectomiei laparoscopice între iulie 2004 și decembrie 2009. Concluziile studiului prezintă relevanţă clinică deoarece autorul recomandă colecistectomia timpurie la pacienţii cu litiază veziculară simptomatică la care sunt prezenţi factorii de risc amintiţi pentru a preveni apariţia colecistitei acute și a complicaţiilor acesteia (hidrops, empiem, abces pericolecistitic, cangrenă sau fistulă). Sursa: Medicine Net

O nouă tehnică de analiză a vocii ar putea conduce la depistarea precoce a bolii Parkinson Deoarece semnele și simptomele caracteristice bolii Parkinson (rigidi-

tate musculară, tremor, tulburări de motilitate și echilibru) precizează diagnosticul într-un stadiu relativ avansat al bolii, cercetătorul israelian Shimon Sapir de la Universty of Haifa, a imaginat un test nou, extrem de simplu, neinvaziv dar acurat, care presupune doar citirea de către pacient a câtorva propoziţii simple. El a pornit de la ideea că musculatura care controlează vocea și vorbirea este afectată la majoritatea pacienţilor cu boală Parkinson; ca urmare a imaginat o metodă de analiză acustică care compară vocea pacienţilor cu boală Parkinson cu vocea persoanelor sănătoase. Această metodă poate evalua și rezultatele obţinute ca urmare a aplicării tratamentului. Metodă este eficientă și ieftină putând fi aplicată ca test screening. Având în vedere că debutul și progresia bolii Parkinson se manifestă diferit în funcţie de individ, autorul urmărește îmbunătăţirea metodei printr-o baterie de teste suplimentare care să evidenţieze și modificări precoce în ceea ce privește scrisul de mână, mirosul, funcţia cognitivă, ș.a. pentru a cuprinde câţi mai mulţi potenţiali pacienţi. Sursa: HealthDay News

ABORDAREA CLINIC~ A ...

Urgen]ele hipertensive: ce facem cu tensiunea arterial`? Primum non nocere Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Medic formator MF

Termenul de puseu hipertensiv, frecvent folosit în practica cotidiană, grupează o serie de situaţii in care medicul constata valori mari ale tensiunii arteriale (TA), noţiunea în sine neavând însă un substrat fiziopatologic propriu. Ca urmare și ţintele tratamentului antihipertensiv efectuat în urgenţă sunt diferite. Înainte de orice decizie terapeutică trebuie însă să ne întrebăm:

Este într-adevăr un puseu hipertensiv?

Atenţie!  Tensiometrul trebuie calibrat în mod regulat!  TA se măsoară la ambele braţe, cu pacientul în poziţia culcat, apoi șezând!  Înaintea măsurătorii, manșeta tensiometrului se desumflă complet și se fixează bine pe braţul gol al pacientului!  Manșeta prea îngustă la un pacient obez poate determina eronat valori mari ale TA. In lipsa unei manșete adecvate, se va măsura TA la nivelul arterei radiale.

II.

Există semne de gravitate?  cerebrale: cefalee, greaţă, vărsături, tulburări ale stării de conștienţă, semne neurologice de focar, semne de iritaţie meningee;  cardiace: dispnee, tahicardie, raluri crepitante sau subcrepitante în baze;  renale: oligo-anurie;  oftalmologice: fotofobie, modificări ale acuităţii vizuale. Valori ale TA mai mari de 250/140 mmHg reprezintă un risc vital pentru pacient!

III.

Ce facem cu TA?

Raportul JNC 7* recomandă ca tratamentul de primă intenţie al unei urgenţe hipertensive să nu reducă TA cu mai mult de 25% în prima oră, urmând ca apoi, dacă situaţia se stabilizează, să se ajungă la 160/100 (sau 110) mmHg în următoarele 2 până la 6 ore. Dacă aceste nivele sunt bine tolerate de pacient, reducerea TA se va face în continuare, în următoarele 24-48 de ore. Orice scădere intempestivă a TA poate precipita ischemia cerebrală, coronară sau renală! * Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ABORDAREA CLINIC~ A ...

În marile urgenţe hipertensive, medicul de familie, deși limitat la un diagnostic eminamente clinic, are un rol vital în recunoașterea și orientarea etiologică a acestuia:

Accident cerebral hemoragic:  TA medie sa fie 130 mmHg, în scopul menţinerii presiunii de perfuzie la nivel cerebral peste 70 mmHg;  de evitat scăderea TA sub 110 mmHg! N.B. Scopul scăderii TA este limitarea riscului de hemoragii ulterioare (rupturi anevrismale, malformaţie arteriovenoasa). Atenţie la riscul inducerii ischemiei cerebrale în alte regiuni cerebrale.

Accident cerebral ischemic:  dacă TA < 220/120 mmHg, nu se intervine pentru scăderea acesteia! Excepţii:  se suspicionează și alte implicări organice (disecţie de aortă, infarct miocardic acut, insuficienţă renală);  posibilă hemoragie cerebrală coexistentă;  tratament trombolitic în perspectivă (valori TA ţintă < 185/110 mmHg). Infarct acut de miocard: TA < 185/110 mmHg. Insuficienţa ventriculară stângă și/sau edem pulmonar acut: TA < 160/100 mmHg. Disecţie de aortă în observaţie: scăderea promptă (în 20 de minute) a TA sistolice la valori cuprinse între 100 și 120 mmHg (reducerea velocităţii ventriculului stâng și limitarea tendinţei de propagare a disecţiei). Insuficienţa renală acută: TA = 160/100 mmHg (fie că este cauza sau consecinţa HTA, revenirea la normal a valorilor TA favorizează recuperarea, chiar și numai parţială, a funcţiei renale). Stari hiperadrenergice: atunci când se datorează consumului de medicamente simpaticomimetice, este suficientă, de obicei, întreruperea administrării acestora. Eclampsia: valori ale TA de 140/80 mmHg corespund HTA; cu toate acestea, decizia unei intervenţii terapeutice trebuie individualizată. REFERIN}E BIBLIOGRAFICE 1. 2. 3.

The Seventh Seventh Report of the Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure, www.nhlbi.nih.gov/guidelines/hypertension/, accesat 01.05.2010; High Blood Pressure Emergencies’ Treatment, http://bestpractice.bmj.com/best-practice/monograph/27/treatment/step-by-step.html, accesat 24.03.2010; Montely J-M, Barillon A: Guide pratique des urgences cardiologiques, troisieme edition, Laboratoires Synthelabo, France

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

Algoritm în strabism Dr. Andreea Ciubotaru Medic primar oftalmologie

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PRAXIS LA SUPERLATIV

NU UITA! • ORICE STRABISM LA COPIL SAU ADULT POATE ASCUNDE O BOALĂ UNEORI GRAVĂ (ex. tumoră intraoculară sau cerebrală), de aceea necesită o examinare minuţioasă cât mai curând după debutul deviaţiei oculare!!!! • ORICE STRABISM REPREZINTĂ UN DEFICIT ESTETIC ȘI FUNCŢIONAL, de aceea trebuie tentată ori de câte ori este posibil corecţia lui.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

URGEMED

Curs de urgen]e medico-chirurgicale: între medicul de familie [i spital

...spicuiri din rezumatele lucr`rilor

Urgenţe în bolile infecţioase Dr. Rodica Tănăsescu

Preşedinte SNMF Medic primar MF, Formator MF

Se pare că oamenii în general, dar și medicii au crezut că au învins în lupta cu virusurile, cu bacteriile… Teoretic, știm ce înseamnă rezistenţa bacteriană, mutaţiile, și toate celelalte riscuri. Practic însă, suntem de multe ori neatenţi sau nu destul de vigilenţi. Realitatea ultimilor evenimente ne arată ce surprize putem avea, ce slab suntem pregătiţi în lupta cu microscopicul dușman. Infecţiile încă ucid. Chiar și într-o ţară europeană a secolului XXI. p

Așa cum știm, și cum suntem solicitaţi zilnic în cabinet, febra este simptomul cel mai frecvent întâlnit. S-a vorbit anul trecut despre febră, la modul în care suntem cel mai adesea solicitaţi. Aș dori ca de această dată să ne referim la aspecte particulare ale febrei, la semnele de risc, la infecţii mai rar întâlnite, pe care însă nu le putem ignora. În afară de bolile bacteriene, virale sau parazitare, nu trebuie să uităm de cauzele neinfecţioase ale febrei (boli de colagen, boli maligne, traumatisme, unele medicamente). Cauzele infecţioase ale febrei obișnuite pun problema necesităţii sau nu, a tratamentului specific. j ţ Majoritatea sunt afecţiuni autolimi-

tante ce necesită numai tratament simptomatic. Pentru a simplifica abordarea pacienţilor cu febră de natură infecţioasă, îi vom împărţi în 3 grupe: a. Febra fără semne sau manifestări de localizare. b. Febra cu exantem c. Febra cu adenopatii Nu în ultimul rând, ne vom referi la infecţii ceva mai rar întâlnite, dar de temut: infecţiile sistemului nervos, endocardite, infecţiile pielii, abcesele abdominale, infecţiile la gazdele imunocompromise Vom vedea ce și când putem acţiona ca MF, când trebuie să trimitem urgent spre specialist, unde și când trebuie să suspectăm o agravare a stării pacientului, până la sepsis și deces.

Urgenţe cardiovasculare – opinia medicului de familie Dr. Loredana Piloff

Medic primar MF, doctor ştiinte medicale

Particularitatea diagnosticul în medicina de familie este ponderea p

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

URGEMED

examenului clinic în formularea diagnosticului pozitiv. Abordarea urgenţelor cardiovasculare în asistenţa medicală primară este orientată pornind de la câteva entităţi clinice sugestive pentru acest tip de patologie. Durerea toracică, dispneea, urgenţele hipertensive, palpitaţiile, sincopa și edemele sunt prezentate pornind de la evidenţierea cauzelor cu selectarea a ceea ce este mai frecvent întâlnit în practica, dar și cu accentuare a ceea ce reprezintă un diagnostic cu prognostic sever. Sunt date indicaţii pentru examinări paraclinice și de laborator orientate ţintit spre cele cu cea mai bună relevanţă diagnostică realizabile în condiţiile practicii curente. Indicaţii terapeutice de elecţie pentru situaţii clinice frecvent întâlnite vin să completeze orientarea medicului de familie în abordarea urgenţelor cardiovasculare.

Urgenţe în diabetul zaharat Eduard Adamescu

Medic primar diabet zaharat, boli de nutriţie şi metabolism Spitalul Clinic “N. Malaxa”, Bucureşti

Rolul medicului de familie este esenţial atât în prevenirea cât și în tratamentul urgenţelor provocate de diabetul zaharat și com-

plicaţiile acestuia. În orice manual de medicină de urgenţă se regăsesc clasic cetoacidoza, coma hiperosmolară, coma hipoglicemică, cu semne și simptome, criterii de diagnostic, tratament, dar, de fapt, pacientul cu diabet zaharat este expus mult mai multor situaţii cu potenţial de urgenţă. În asistenţa medicală primară este esenţială recunoașterea diabetului zaharat tip 1 la debut, a diabetului zaharat tip 2 simptomatic, dezechilibru metabolic marcat, prezenţa cetonuriei, înainte de ajungerea la comă hiperglicemică. De asemenea, este important să fie recunoscută supradozarea insulinică sau cu medicaţie orală înainte ca acestea să ducă la comă hipoglicemică. La diabetul zaharat cunoscut este esenţial să fie urmărite semnele unor complicaţii acute ca de exemplu infecţiile, în special de membre inferioare, pierderea bruscă a vederii, etc. Nu trebuie să uităm că hiperglicemia poate însoţi urgenţe majore, infarct miocardic, accident vascular cerebral, abdomen acut, ischemie acută de membre inferioare. Primul tratament, precum și referirea în timp util către specialităţile respective pot fi esenţiale pentru evoluţia pacienţilor.

Urgenţe în pediatrie Mihai Craiu

Medic primar pediatru, Şef de Lucrări UMF, instructor PALS, Compartiment Primiri Urgente IOMC “Alfred Rusescu”

Abordarea unui copil aflat într-o situaţie gravă, potenţial ameninţătoare de viaţă este dificilă. Dincolo de impactul emoţional care este semnificativ mai mare decât în situaţii similare ce vizează un adult sau un vârstnic, evaluarea copilului 18

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

este mai laborioasă din cauza multiplelor bariere: de limbaj, de cooperare, de anxietate etc. La fel ca și la adult evaluarea copilului cu boală gravă sau traumă se face folosind algoritmul “ABC”. Ordinea de abordare vizează întâi calea aeriană (A = airway), apoi respiraţia (B = breathing) și în final circulaţia (C = circulation). Spre deosebire de adult evaluarea ar trebui să înceapă fără manipularea pacientului, doar cu o inspecţie atentă. Copilul care este palpat, percutat sau auscultat se sperie sau se agită astfel încât valorile de repaus ale funcţiilor vitale se pot modifica semnificativ. Pentru a depăși aceste dificultăţi, evaluarea la sugar și preșcolar ar trebui să înceapă doar cu o inspecţie minuţioasă, conform algoritmului PAT [Pediatric Assessment Triangle – trepiedul inspecţiei pediatrice: ABC; A= appearance (aspect), B = breathing (respiraţie) și C = circulation (circulaţie)]. Această tehnică nu are nevoie de nici un fel de instrument medical, fiind optimă pentru evaluarea pediatrică mai ales în mediul prespitalicesc, în cabinetul medicului de familie sau la domiciliul copilului. Evaluarea cardiopulmonară rapidă este extrem de simplă și este utilă pentru că este foarte rapidă. Ea poate fi completată pentru orice copil într-un interval mai mic de 1 minut. Aceasta îi conferă acestei

URGEMED

tehnici o valoare deosebită, fiind înglobată în toate protocoalele de resuscitare pediatrică. Cursul de faţă își dorește să prezinte pe larg tehnica PAT, modul de evaluare al căii aeriene, al respiraţiei și respectiv al circulaţiei. În final sunt exemplificate aspectele teoretice descrise anterior cu ajutorul a trei cazuri ilustrative: copil preșcolar cu insuficienţă respiratorie, sugar cu șoc și nou-născut cu insuficienţă cardio-respiratorie.

Intoxicaţiile acute exogene la copil Dr. Daciana Toma Medic primar medicina de familie, formator medicina de familie

Intoxicaţiile pot fi evitate prin măsuri eficiente de prevenire. De asemenea, efectele unei intoxicaţii pot fi diminuate prin recunoașterea intoxicaţiei și luarea de măsuri adecvate. Ca medici de familie, avem un rol important atât în educarea populaţiei și implementarea măsurilor de prevenire și a manevrelor de prim ajutor, cât și în acordarea de prim ajutor specializat.

Urgenţe în obstetrică și ginecologie Prof. Dr. Radu Vlădăreanu, Asist. Univ. Dr. Aida Petca

Clinica Obstetrică-Ginecologie Elias Bucureşti

Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar medicina de familie

Intoxicaţiile acute exogene la copil reprezintă una dintre marile urgenţe medicale la copil, din cauza frecvenţei (1-2% din internările în clinici fără profil de urgenţă și 8-10% în cele cu profil de urgenţă), și a gravităţii, fiind responsabile de un număr important de decese la vârsta pediatrică (1/3 din intoxicaţii au sfărșit letal). La copil, faţă de adult, caracteristic este că: intoxicaţia se produce accidental, depistarea este precoce, toxicitatea este mai mare, dar răspunsul la tratament este mai favorabil datorită organismului lipsit de tare. Conduita terapeutică trebuie să respecte două „reguli de aur”: • orice suspiciune de intoxicaţie trebuie abordată ca fiind una certă; • precocitatea intervenţiei poate schimba în mod radical, favorabil, evoluţia cazului.

Obţinerea unei sarcini reprezintă un moment fericit în viaţa de cuplu, în special în viaţa viitoarei mame. Patologia obstetricală are multiple implicaţii medicale, unele cu potenţial risc vital, de aceea cunoașterea elementelor de diagnostic corect, a investigaţiilor paraclinice necesare, cât și a principiilor de tratament sunt etape esenţiale în vederea obţinerii unui pronostic cât mai bun. Este important de stabilit

cauzalitatea simptomatologiei pentru a institui conduita corectă în cel mai scurt timp, cunoscut fiind faptul că evoluţia poate fi rapidă și ireversibilă cu consecinţe nefaste în ceea ce privește starea fătului. În lucrarea de faţă sunt expuse problemele cel mai des întâlnite în practica curentă, în dorinţa de a sugera conduita terapeutică care să maximizeze rezultatele obţinute. Patologia ginecologică afectează femeia de orice vârstă. Sunt trecute în revistă afecţiuni al căror diagnostic trebuie să fie prompt și corect, în vederea salvării vieţii pacientei – sarcina extrauterină, torsiunea de anexă. De asemenea, este important de subliniat necesitatea diagnosticului corect în ceea ce privește patologia ginecologică cu evoluţie trenantă, dar cu potenţial risc vital – complicaţiile inserţiei unui dispozitiv intrauterin, complicaţiile după un curetaj uterin.

”Sângerarea vaginală abordare diagnostică și terapeutică în cabinetul de Medicină de Familie” Dr. Răzvan Florentin Miftode

Secretar Societatea Naţională de Medicina Familiei Vice-preşedinte Societatea Medicilor de Familie Iaşi Reprezentant naţional în Consiliul EURACT (Academia Europeană a Profesorilor şi Instructorilor de Medicina Familiei)

Lucrarea face referire la sângerarea genitală exteriorizată percepută de femeie ca fiind anormală sau excesivă (nu include perioada menstruaţiei, sarcina sau avortul spontan). Se abordează definiţia sângerării excesive, a metroragiei, JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

URGEMED

a hemoragiei intermenstruale și sângerarea vaginală postclimacterică. Frecvenţa sângerării excesive/ metroragiei este de 15‰/an calendaristic, iar a hemoragiei în postmenopauză de cca 3‰. Etiologia cea mai frecvent întâlnită este de natură hormonală, medicamentoasă, contraceptivă (DIU), inflamatorie (boala inflamatorie pelvină),

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

sau tumorală (miom sau polip endometrial, cancer cervical sau endometrial). Importanţa abordării precoce a acestei patologii este subliniată atât prin complicaţiile care pot surveni (anemia posthemoragică dar și accidente hipovolemice acute) cât și prin semnificaţia etiologică subjacentă (sarcina ectopică, carcinomul colului uterin/

endometrului sau boala inflamatorie pelvină). În contextul existenţei cancerului uterin la 10% din femeile care prezintă hemoragie vaginală apărută în postclimacteriu, este important ca medicul de familie să distingă între situaţiile când temporizarea activă este justificată și cazurile care necesită explorări suplimentare urgenţe.

COPILUL PRE}IOS

Intoxica]ii la copil Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Definiţie: Totalitatea stărilor patologice cauzate de introducerea voluntară/involuntară în organism a unor substanţe toxice (otrăvuri).

ntoxicaţia acută a copilului, se consideră că este o „boală a familiei”. Încadrarea ei în „sindromul copilului neglijat”, scoate în evidenţă responsabilitatea majoră a părinţilor, în prevenţia acestei afecţiuni. Căile de pătrundere în organism:  digestivă - ingestie  respiratorie - inhalare  cutanată - absorbţie  mucoasă - absorbţie  parenterală – injectabilă (im/iv) Importanţă: Reprezintă una dintre marile urgenţe medicale la copil, din cauza frecvenţei (1-2% din internările în clinici fără profil de urgenţă și 8-10% în cele cu profil de urgenţă), cât și a gravităţii, fiind responsabile de un număr important de decese la vârsta pediatrică (1/3 din intoxicaţii au un sfârșit letal). Incidenţă:  80/85%, apar sub vârsta de 5 ani;  vârful de incidenţă între 1½ - 3 ani;  sub un an prin supradozaj medicamentos;  sub 5 ani prin ingestie accidentală (mai frecvent la sexul masculin);

 la adolescenţi prin ingestie voluntară (suicid). Etiologie – tipuri de intoxicaţii  50% medicamentoase  40% produse casnice (sodă, indecticide, detergenţi)  5% alimentare  5-8% alcool  1-2% ciuperci Profilul copilului intoxicat  1-3 ani, sex masculin, normal neuropsihic, explorator al mediului înconjurător;  4-7 ani, copil care nu înţelege interdicţiile, cu dezvoltare neuropsihică retardată;  8-16 ani, adolescent rebel cu stări conflictuale, sau cu probleme psihice, sau dezorganizare familială. Epidemiologie Studii specializate evidenţiază diferenţe între mediul rural și urban privind etiologia și frecvenţa intoxicaţiilor.  urban - mai fercvente intoxicaţii cu sprayuri, detergenţi, produse cosmetice.  rural – mai frecvente cele cu leșie, gaz, plante, insectofungicide.

Definiţia substanţei toxice Orice substanţă său compus chimic exogen care odată pătrunse în organism, provoacă alterări funcţionale și structurale la nivel celular, exprimându-se clinic printr-o stare patologică. Toxicitatea unei substanţe este strâns legată de propietăţile fizicochimice ale acesteia: doza ingerată/ absorbită, viteza de pătrundere, greutatea, vârsta și comorbidităţile asociate. Particularităţi La copil faţă de adult, caracteristic este că: intoxicaţia se produce accidental, depistarea este precoce, toxicitatea este mai mare, dar răspunsul la tratament este mai favorabil datorită organismului lipsit de tare. Conduita terapeutică trebuie să respecte două „reguli de aur”:  orice suspiciune de intoxicaţie trebuie considerată ca una adevărată;  timpul câștigat deoarece - fiecare minut pierdut - reprezintă o doză în plus de toxic absorbit (mai ales în caz de ingestie). Diagnostic Esenţiale sunt informaţiile legate de:  date de identificare (nume, vârstă, greutate, adresă, telefon);  istoricul privind identificarea substanţei toxice incriminate (substanţele la care ar fi avut acces copilul, resturi din acestea/ambalaje, momentul zilei și timpul scurs faţă de perioada în care copilul a fost nesupravegheat, verificarea ordinii și a conţinutului locului de depozitare, în care se regăsesc substanţele incriminate);  date privind apariţia primelor semne și simptome, cât și evoluţia lor, până la momentul prezentării la serviciile specializate; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

 manevrele sau tratamentele aplicate anterior. Examen clinic Concentrat asupra funcţiilor vitale, respiraţie, circulaţie și sistem nervos, cu monitorizare continuă pe parcursul tratamentului și supravegherii. Unele toxice produc modificări clinice caracteristice: 1. convulsii = stimulente ale SNC (stricnină, amfetamină); 2. comă = deprimante SNC (alcool, cloralhidrat, barbiturice, opiacee, anestezice și altele); 3. midriază = atropină, beladonă, efedrină; 4. mioză = opiacee, nicotină, fizistigmină, substanţe cu efecte muscarinice; 5. ulceraţii ale buzei, mucoaselor, pielii = substanţe caustice; 6. cianoză ce nu se ameliorează la oxigenoterapie = substanţe methemoglobinizante; 7. halenă de alcool = alcool, fenoli, clorhidrat; 8. halenă de acetonă = alcool, acetonă, lacuri, tiner, vopsele; 9. halenă de usturoi = fosfor, arsenic; 10. halenă de migdale = cianuri; 11. halenă de gaz = produse petroliere; 12. hipersalivaţie cu hipersecreţie bronșică (efecte muscarinice) = insecticide organofosforice; 13. uscăciunea mucoasei bucale = atropină și derivaţi, antihistaminice; 14. hipoventilaţia = substanţe deprimante SNC; 15. hiperventilaţia = salicilaţi, nicotină, oxid de carbon; 16. tulburări de ritm cardiac (aritmii) = digitală și derivaţi, propranolol, monoxid de carbon, anticolinergice; 17. tulburări de frecvenţă cardiacă = cofeină, digitală, narcotice, sedative, alcool, teofilină; 22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

18. hipertensiune arterială = simpaticomimetice, anticolinergice, amfetamine; 19. hipotensiune arterială = narcotice, sedative, hipnotice; 20. hipertermie = atropină, salicilaţi, fenotiazine, antihistaminice; 21. hipotermie = etanol, sedative, barbiturice, monoxid de carbon; 22. tulburări de comportament = halucinogene, simpaticomimetice, anticolinergice; 23. tulburări ale motricităţii = fenitoin, anticolinergice, haloperidol, monoxid de carbon. Examene de laborator Screeningul toxicologic: orice medicament/substanţă incriminate în intoxicaţie, trebuiesc trimise la laboratorul de toxicologie, împreună cu probe de urină, sânge, lichid de spălătură gastrică. Analiza toxicologică de urină constă în determinări calitative, o importanţă deosebită acordânduse identificării toxicelor cu mare distribuţie, a celor cu înaltă liposolubilitate sau cu durată lungă de înjumătăţire. Analiza toxicologică de sânge trebuie să fie cantitativă, pentru a stabili nivelul sanguin al toxicului. Important - alături de probele toxicologice recoltate, laboratorului de toxicologie i se va comunica obligatoriu, substanţa suspectată, durata de timp scursă de la contact și recoltarea probelor, semnele și simptomele principale prezentate de bolnav. Tratamentul general Intoxicaţiile acute reprezintă întotdeauna o urgenţă. Primele măsuri terapeutice pot fi luate la domiciliu, dacă substanţa ingerată are toxicitate redusă. Substanţe cu toxicitate redusă: adezive (lipinol, pelikanol), pastă de pix, cerneală de scris, soluţie slabă de hipoclorit de sodiu – sub

5% (înălbitor), cretă, ceară de lumânări, tutun (dacă nu este ingerat în cantitate mare), substanţe cosmetice (exceptând parfumuri), deodorante, gămălii de chibrituri, șampon lichid, pastă de dinţi, mercur din termometru, corticosteroizi, laxative, vitamine dacă nu conţin fier, detergenţi (excepţie cei organici pentru mașini automate). Prevenirea absorbţiei toxicului - îndepărtarea toxicului care nu a fost absorbit, reprezintă primă măsură terapeutică. Intoxicaţii prin ingestie = tratamentul constă în evacuarea conţinutului gastric (provocarea vărsăturii, spălătură gastrică) și administrarea de antidoturi specifice.  provocarea vărsăturii:  ea trebuie provocată dacă aceasta nu apare spontan (multe toxice sunt emetizante);  poate fi făcută la domiciliu, prin stimularea repetată a fundului gâtului cu degetul său cu un obiect neascuţit, după ce în prealabil i s-a dat copilului să bea o cană de lapte sau apă caldă. Copilul trebuie să fie așezat cu capul în poziţie declivă (mai ales sugari și copiii mici), pentru a reduce riscul aspirării lichidului de vărsătură;  medicamentos cu sirop de ipeca în doza de 10-15 ml pentru vârsta 1-10 ani și 30 ml peste 10 ani, administrat după 1-2 pahare de apă. Doza se poate repeta în cazul în care vărsătura nu apare după 20-30 min. de la administrarea siropului de ipeca;  tratament injectabil subcutanat cu apomorfină în doză de 1-2 mg (0,07mg/ kgc/doză);

COPILUL PRE}IOS



provocarea vărsăturii este contraindicată în cazul bolnavilor obnubilaţi, în comă/convulsii, în cazul ingestiei substanţelor caustice, a hidrocarburilor volatile, în intoxicaţii cu substanţe antiemetizante.  spălătură gastrică:  eficientă dacă este făcută în primele 4 ore de la ingestie;  eficientă și după 4 ore dacă în momentul ingestiei stomacul era plin, dacă au fost administrate cantităţi mari de lapte sau derivaţi sau medicamente-pansamente gastrice/intestinale, dacă au fost ingerate droguri lent absorbite care sunt reexcretate în stomac, droguri care inhibă motilitatea și întârzie golirea stomacului;  echipament - tub de cauciuc și seringă de 20-50ml. Trebuie folosit tubul cel mai larg, pentru ca soluţia să curgă liber și spălătură să se facă rapid;  înaintea introducerii soluţiei de spălătură, se aspiră conţinutul gastric întotdeauna și este trimis la laboratorul de toxicologie pentru analiză;  spălătură gastrică se face cu soluţie salină izotonă diluată ½ cu apă, care este cea mai sigură, mai ales pentru sugari și copiii mici care fac ușor intoxicaţie cu apă sau sare. Pot fi folosite și alte soluţii, care sunt și substanţe antidot, soluţie slabă de bicarbonat de sodiu, soluţie de permangant de potasiu 1:5000 în apă, cărbune activat (soluţie apoasă), soluţie 4% de acid tanic, ceai concentrat;



se injectează 150-200ml lichid, după care se aspiră, repetând această manevră de 10-12 ori sau până lichidul de retur este clar;  la sfârșitul spălăturii se introduce și se lasă în stomac un antidot, de regulă soluţie de cărbune activat;  spălătură gastrică este contraindicată, în ingestia de substanţe puternic caustice (risc de perforare), ingestia de stricnină (declanșează convulsii), ingestia de hidrocarburi volatile. În cazul comei poate fi făcută numai prin intubare.  antidoturi  inactivează substanţele toxice sau previn absorbţia lor;  cărbunele activat – pulbere neagră cenușie, inodoră, insipidă, care formează prin adsorbţia pe suprafaţa sa a toxicului, complexe stabile, prevenind absorbţia lui. Este administrat atât înainte cât și după spălătură gastrică. În general cantitatea de cărbune activat trebuie să fie de 10 ori mai mare decât cantitatea de toxic ingerată. Este eficient pentru analgezice, antiinflamatoare, anticonvulsivante, hipnosedative, atropină, ioduri, penicilină, nicotină, albastru de metil, teofilină, etc. (tabele cu substanţe asupra cărora eficienţa a fost dovedită). Ineficient pentru metale, alcool etilic, metilic, alcali și acizi caustici;  oţetul și sucul de citrice sunt folosite pentru neutralizarea substașelor puternic alcaline;



laptele, albușul de ou crud - precipită mercurul, arsenicul și alte metale, împiedicând absorbţia lor;  amidonul este eficace în ingestia de iod și ioduri;  ceaiul concentrat - în ingestie de alcaloizi (atopină, mor fină).  evacuarea conţinutului intestinal  este indicată pentru reducerea absorbţiei toxicului care nu a putut fi eliminat prin vărsătură sau spălătură gastrică;  se folosesc substanţe care accelerează evacuarea intestinală, sulfatul (2 gr/an vârstă), fosfatul, citratul de sodiu, sulfatul de magneziu (250 mg/kgc/doză);  substanţele se adminstrează pe cale orală sau pe tubul de spălătură la sfârșitul acesteia;  este contraindicată în diaree severă preexistentă, sau cu scaune sanguinolente din intoxicaţiile cu fosfor/ substanţe corozive. Intoxicaţii prin inhalare – determinate de:  substanţe în stare gazoasă (gaze de eșapament, CO, gaz metan, vapori metale grele etc.);  scoaterea din mediu la aer curat, respiraţie artificială (masaj toracic sau gură la gură), oxigenoterapie, ventilaţie mecanică. Intoxicaţii prin contaminare tegumentară  spălare cu apă și săpun și cantităţi mari de apă sub jet continuu, poate fi folosit un burete sau prosop din material moale, evitându-se frecarea brutală a pielii; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

 în cazul celor uleioase se vor folosi solvenţi organici (alcool, acetonă), care ulterior vor fi îndepărtate prin spălare cu apă și săpun;  toxicul se absoarbe prin piele determinând dermatite locale;  va fi evitată neutralizarea chimică acidă sau alcalină, având în vedere reacţia exotermă rezultată și care poate agrava întinderea și profunzimea leziunilor preexistente;  leziunile vor fi tratate ca și arsurile. Contaminarea mucoasă  ochii vor fi spălaţi cu 200-300 ml ser fiziologic călduţ, sau cu apă simplă, în jet continuu cu presiune mică, timp de 15-20 min;  substanţa toxică (solidă, lichidă, vapori, pulbere) determină arsură chimică la nivelul corneei, conjunctivei. Contaminarea parenterală  se aplică un garou proximal de locul injectării, pentru a încetini absorbţia;  toxicul aflat în zona injectării poate fi îndepărtat prin succţiune (similar mușcăturii de vipere) sau prin excizie chirurgicală;  pungă cu gheaţă pentru întârzierea absorbţiei, la locul injectării. Creșterea eliminării toxicelor din organism se realizează prin: 1. Creșterea diurezei - poate favoriza și grăbi excreţia substanţelor toxice cu volum mic de distribuţie și eliminare pe cale renală (fenobarbital, salicilaţi, alcool etilic/ metilic, etilenglicol). Rata excreţiei urinare crește de la 0,5-2 ml/kgc/ oră, la 3-6 ml/kgc/oră. 24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

2. Dializa - rezervată numai celor mai grave cazuri. Indicat în cazul eșuării tratamentului medical conservator, cu apariţia simptomatologiei ameninţătoare de viaţă (insuficienţă cardiacă, renală cu anurie, depresie respiratorie). Pentru a fi eficace toxicul nu trebuie să fie legat de proteinele sanguine, substanţa toxică trebiue să fie distribuită în faza apoasă, să nu fie fixată în ţesuturi și să fie dializabilă prin membrane.  Hemodializa – metoda cea mai eficientă de eliminare a toxicului din organism. Indicată în cazurile grave, intoxicaţii cu acetaminofen, ciuperci otrăvitoare, teofilină, arsenic, camfor, alcool etilic, hidrazidă, meprobamat, salicilaţi. Corectează eficient tulburările hidroelectrolitice și acidobazice grave, persistente, rezistente la tratamentul medical coservator.  Dializa lipidică – folosită în intoxicaţii cu toxice Liposolubile (fenobarbital, camfor, fenotiazine etc.) care nu pot fi îndepărtate prin hemodializă. Similară cu hemodializa apoasă, însă de partea membranei de dializă este vehiculată o substanţă uleioasă (5-7 l de ulei de soia steril vehiculat în flux lent), care absoarbe o mare cantitate de toxic la fiecare trecere a sângelui pe la nivelul membranei de dializă. În intoxicaţia cu substanţe liposolubile, toxicul se depozitează în ţesuturile grase, de unde sunt eliberate lent și progresiv în sânge, determinând prelungirea simptomatologiei (comei) sau recăderi frecvente, chiar după îndepărterea acestuia din circulaţie.  Dializa peritoneală – are aceleași indicaţii ca și hemodializa, dar mai puţin eficace. Este însă mult mai eficace decât o poate face rinichiul în mod natural.

Indicată la sugar și copilul mic, fiind mai ușor de aplicat și fără riscul apariţiei tulburărilor hidroelectrolitice (retenţie hidrosalină, edeme). Peritoneul se comportă ca o membrană semipermeabilă, permiţând transferul toxicului din sânge în lichidul peritoneal, de unde este preluat de lichidul de dializă, care se introduce și se extrage ritmic din cavitatea peritoneală.  Hemoperfuzia – metodă de epurare extrarenală, sângele trece printr-un cartuș filtrant cu cărbune superactivat și o rășină schimbătoare de ioni. Poate fi ușor de aplicat, la patul bolnavului, nu distruge elementele sanguine și nu produce dezechilibre hidroelectrolitice sau/și acidobazice.  Plasmafereza – elimină rapid toxicul din sânge, indicată când substanţa toxică nu este dializabilă și timpul este critic. 3. Exanguinotransfuzia este eficientă în intoxicaţii cu substanţe hemolizante și methemoglobinizante, cât și în cele cu salicilaţi, acid boric, benzen, fenoli, dicumarină, s.a. Se folosește numai la nou născut, sugar, copilul mic, deoarece poate fi folosit sânge dintr-o singură sursă. Limita metodei fiind folosirea sângelui din mai multe surse (riscul reacţiei posttransfuzionale). Neutralizarea prin antidoturi specifice – compuși chimici care neutralizează acţiunea toxică a unor substanţe asupra organismului. Acţionează pe diverse căi (competiţie, chelare, oxidare, reducere, sustituţie) și au valoare limitată deoarece la rândul lor au o toxicitate proprie care trebuie luată în calcul, iar numărul toxicelor pentru care există antidoturi specifice este redus.

COPILUL PRE}IOS

Câteva antidoturi specifice Warfarina, raticide Alcool metilic

Vitamina K 2-5 mg/kg i.m. Sau i.v. Alcool etilic 100% 1 ml/kg în sol. Glucozată în 15 min, apoi 0,16 ml/kg/doză Methemoglobizante Albastru de metil 1-2 mg (1-2ml) /kg/doză i.v., 1‰ repetat la 4 ore dacă este nevoie Organofosforate Atropină sulfat 0,05 mg/kg/doză; doza uzuală 1,5 mg i.v. la 4 ore Monoxid de carbon Oxigen 100% oxigen cameră hiperbară Fier Deferoxamin Șoc, comă: 15 mg /kg /oră i.v. sau i.m. la 4 ore; dacă nu este în șoc sau comă: 90 mg /kg/ doză i.m., la 8 ore Tratamentul nespecific (terapia de susţinere) Măsurile terapeutice de susţinere a funcţiilor vitale în cazul unei intoxicaţii, pot fi de multe ori mult mai eficiente dăcât terapia specifică. Starea bonavului intoxicat, adesea se ameliorează după îmbunătăţirea ventilaţiei și a aportului crescut de oxigen la ţesuturi (folosirea antidoturilor se va face numai în situaţii bine justificate, de exemplu intoxicaţia cu cianură). Tratamentul general de susţinere, reduce necesarul de antidot specific, tratăm bolnavul și nu toxicul. Bolnavului intoxicat aflat în stare gravă (comă), i se va asigura o linie venoasă pentru instalarea perfuziei și va fi monitorizat permanent cardiovascular și respirator. Funcţiile vitale vor fi înregistrate din 15 în 15 min sau mai frecvent dacă este nevoie (funcţii labile sau administrare de medicamente vasopresoare). Monitorizarea din oră în oră a eliminărilor urinare, mai ales dacă există afectare renală. Acţiunea toxicelor asupra SNC este variabilă, de regulă stimulatoare sau depresivă. În cazul stimulării SNC apar convulsii, agita-

ţie, stare confuzională, delir, fiind necesar tratamentul sedativ (diazepam, fenitoin, fenobarbital), dar care trebuie administrat cu prudenţă pentru a nu produce depresia SNC. Depresia SNC este mult mai periculoasă, se manifestă prin somnolenţă, obnubilare, comă și poate fi rezultatul acţiunii directe a toxicului asupra SNC sau poate apărea secundar șocului, insuficienţei cardiace, respiratorii, hepatice, renale. Tratamentul pentru restabilirea funcţiei respiratorii, vizează eliberarea căilor respiratorii (aspirarea secreţiilor), respiraţie artificială, ventilaţie respiratorie. Adesea în caz de stop respirator, poziţia de extensie a capului și toracelui cu tracţionarea către anterior a mandibulei, este suficientă pentru reluarea respiraţiei. Soluţiile hidroelectrolitice, sângele, plasma și medicamentele simpaticomimetice, vor fi folosite pentru combatera șocului și colapsului. Unele toxice pot determina tulburări de ritm cardiac, fiind obligatorie plasarea bolnavului la monitorul cardiac cu înregistrarea continuă a EKG și instituirea tratamentului de urgenţă.

Afectarea renală poate fi primară ca urmare a acţiunii directe a toxicului asupra rinichilor, sau secundară prin ischemie renală în cadrul șocului. Leziunile renale sunt variabile de la ușoare până la necroză tubulară cu insuficienţă renală severă. Tratamentul afectării renale constă în corectarea homeostaziei și menţinerea echilibrului metabolic. Dializa renală este indicată în cazul eșecului tratamentului medicamentos. Sondă urinară în cazul retenţiei de urină și în cazul reabsobţiei toxicului din vezica urinară. Reechilibrarea hidroelectrolitică și acidobazică este necesară și în cazul iritaţiilor gastrointestinale intense cu vărsături și diaree, care antrenează sindrom de deshidratare acută. Soluţiile perfuzabile administrate vor acoperi nevoile zilnice de lichide și electroliţi și vor înlocui pierderile digestive și extradigestive de apă și electroliţi, alături de aportul caloric, proteic și vitaminic adecvat bolnavului. Dacă este posibil este de preferat păstrarea alimentaţiei pe cale orală. Din cauza susceptibilităţii la infecţii, trebuie avut în vedere și tratamentul antibiotic al acestora, individualizat de la caz la caz. Antibioticele vor fi administrate profilactic doar în cazul ingestiei sau aspirării unor substanţe toxice care determină complicaţii infecţioase (hidrocarburi volatile, substanţe caustice corozive). Durerea trebuie combătută, pentru că ea însăși poate contribui la întreţinerea șocului. Măsuri profilactice În primul rând educaţie sanitară, cu avertizarea părinţilor în legătură cu depozitarea medicamentelor, cât și a substanţelor toxice casnice. Este necesar ca etichetele să fie bine lipite, pentru identificare. Medicamentele expirate trebuiesc distruJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

COPILUL PRE}IOS

se. Copiii nu vor avea acces la locurile de depozitare și vor fi educaţi în sensul riscului pe care îl au aceste substanţe. Pentru medici măsurile profilactice vizează în primul rând prescripţia medicală, care trebuie să fie clară (să nu existe confuzii privind dozele administrate), trebuie eliberată pentru perioade scurte iar pentru cele cronice, aceasta repetându-se. Dozele recomandate copilului nu vor fi extrapolate pornind de la doza adultului, ci vor fi cunoscute foarte bine, la fel ca și contraindicaţiile specifice în funcţie de vârsta copilului. Măsuri legislative pentru firmele producătoare de medicamente (securitatea ambalajelor), jucării, îmbrăcăminte și în special sub-

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

stanţe toxice casnice și industriale. Obligaţia de a se menţiona”toxic” pentru produsele chimice periculoase. Ambalaje mai puţin atrăgătoare pentru substanţele chimice. Intoxicaţiile acute constituie, în prezent, o cauză majoră a morbidităţii și mortalităţii copiilor și tinerilor. Fiind favorizate de progresul tehnic și de ridicarea standardului de viaţă, ele au grave repercursiuni medico-sociale, impun îngrijiri scumpe și de lungă durată, produc imense suferinţe umane și deseori se termină cu infirmităţi. Este deosebit de important de știut că în cadrul Departamentului de Toxicologie al Spitalului Clinic de Urgenţă pentru copii „Grigore Alexandrescu” din București este organizat un serviciu telefonic de

urgenţă pentru informarea populaţiei asupra măsurilor de prim ajutor în cazul unui copil intoxicat, până la sosirea ambulanţei în vederea internării în spital. Serviciul este abordabil permanent, 24 de ore, din orice regiune a ţării, putând fi apelat de la orice telefon fix, public sau mobil la numerele: 021.210.61.83 sau 021.210.62.82. BIBLIOGRAFIE 1. Intoxicaţii acute la copil, Diagnostic și tratament Conf. Dr. Dumitru Orășanu; Conf. Dr. Coriolan Ulmeanu 1995 2. Compendiu de Pediatrie, Ed. a III-a adăugită și revizuită Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu; Prof. Univ. Dr. IoanaAlina Anca Ed. All 2009 3. Urgenţe în Pediatrie, sub redacţia Ion Anca Ed. Medicală București 1991 4. Tratat de Pediatrie, sub redacţia Prof. Dr. Valeriu Popescu, Vol. 3, Ed. Medicală București 1985 5. Pediatrie, Conf. Dr. Florin Iordăchescu vol. I, Ed. Naţional 1998

UTIL PACIENTULUI

Intoxica]ii acute exogene Dr. Daciana Toma

Medic primar MF, Medic formator MF

Definiţie: reprezintă un accident produs de pătrunderea în organism, pe diferite căi, în mod accidental sau voluntar, a unor substanţe care au efect toxic asupra organismului la nivel local și/sau general. Intoxicaţiile pot fi evitate prin măsuri eficiente de prevenire. De asemenea, efectele unei intoxicaţii pot fi diminuate prin recunoașterea intoxicaţiei și luarea de măsuri adecvate. Clasificarea intoxicaţiilor se poate face în funcţie de mai multe criterii: 1. Criteriul socio-juridic: - accidentale (80-85%) - voluntare (15-20%) 2. Criteriul evolutiv: - acute - marea majoritate - cronice - cazul intoxicaţiilor cu substanţe cu eliminare întârziată (metale grele, digitalice) În cazul unei intoxicaţii identificăm 3 factori implicaţi: 1. subiectul intoxicat: - intoxicaţiile accidentale au risc crescut la vârste între 1-5 ani (cu frecvenţa mai mare la băieţi) datorită caracteristicilor de comportament ale copiilor la această vârstă (curiozitate, tendinţa de imitare, tendinţa de a duce obiectele la gură, negativism) - intoxicaţiile voluntare – mai frecvent la adolescenţi (cu predominenţă netă a sexu-

lui feminin) – de cele mai multe ori apar în contextul unor situaţii conflictuale și reprezintă modalitatea prin care adolescentul înţelege să atragă atenţia asupra sa. 2. mediul fizic și uman: de cele mai multe ori este vorba despre copii nesupreavegheaţi de părinţi, lăsaţi în grijă bunicilor sau fraţilor mai mari, care își desfășoară activităţile într-un mediu dezordonat, în care substanţele toxice (medicamente sau alte substanţe folosite în scop menajer) le sunt accesibile. 3. toxicul poate fi reprezentat de: - medicamente - substanţe chimice folosite în scop menajer, în industrie sau agricultură - toxice vegetale (ciuperci) Calea de pătrundere a toxicului în organism poate fi: - digestivă – cel mai frecvent - respiratorie – toxice gazoase, volatile - cutanată - parenterală – prin injectare Efectele toxicului depind de: - cantitate - durata expunerii - starea fizică – la aceiași cantitate, toxicitatea este mai

mare în cazul unui toxic în stare lichide decât în stare solidă. - calea de pătrundere – toxicitate mai mare în cazul pătrunderii pe cale inhalatorie. - starea funcţională a organelor implicate în metabolizarea toxicului (rinichi, ficat etc.) - reactivitatea individulală Diagnosticul intoxicaţiei: Sunt foarte importante: identificarea naturii toxicului, calea de pătrundere în organism, cantitatea de toxic pătrunsă în organism și timpul scurs de la declanșarea intoxicaţiei. Pot fi întâlnite următoarele situaţii: - intoxicaţia este evidentă și se cunoaște toxicul – pacientul este găsit cu ambalajul în mână sau sunt găsite pe jos resturi de toxic (tablete) - intoxicaţia este evidentă, dar nu se cunoaște compoziţia toxicului – toxice păstrate în sticle de apă minerală, tablete păstrate în alte ambalaje decât cele originale. - există doar suspiciunea unei intoxicaţii: - instalarea bruscă, în lipsa unui context etiologic evident, a unuia dintre următoarele semne sau simptome: tulburări de conștientă (tulburarea vederii, a auzului, comă), comportament bizar, convulsii - semne și simptome identice care apar la mai multe persoane care au locuit în Notă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

UTIL PACIENTULUI

aceiași încăpere (intoxicaţie cu CO) sau au consumat același aliment. - apariţia de semne și simptome caracteristice pentru o anumită intoxicaţie. Intoxicaţiile cu anumite toxice au un tablou clinic care poate sugera intoxicaţia respectivă:  anticolinergicele - atropina, antidepresivele triciclice, fenotiazine (antipsihotice), antihistaminicele (antialergice), unele ciuperci otrăvitoare - agitaţie, halucinaţii, comă, mișcări extrapiramidale, midriaza (dilatarea pupilei), mucoasa bucală uscată, tahicardie (ritm cardiac accelerat), aritmie, hipotensiune, retenţie de urină, tegumente roși, calde și uscate.  insecticidele organofosforice: - salivaţie, lăcrimare, greţuri, vărsături, hipersudoratie, mioza (micșorare a pupilei), pareze, paralizii, confuzie, comă, fasciculaţii musculare, bronhoree (secreţii bronșice), raluri, wheezing (respiraţie zgomotoasă)  sedative, hipnotice: - comă, hipotensiune, tahicardie, respiraţii rare și superficiale  salicilat: vărsături, hiperpnee (creșterea frecvenţei respiratorii), febră, letargie, comă - simpatomimeticele – amfetamina, efedrină, aminofilina – tahicardie, aritmie, psihoză, halucinaţii, delir, greţuri, vărsături, dureri abdominale. Intoxicaţia cu monoxid de carbion: - nu are simptome specifice; simptomele pot varia de la ușoare, pseudogripale (dureri de cap, greaţă, voma, ameţeală, oboseala), până la simptome severe (confuzie, somnolenţa, ritm cardiac rapid, tulburări de vedere, convulsii) și chiar decesul persoanei. 28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Intoxicaţia cu nitriţi (“boala albastră de fântâna”) – apare la sugari (a căror alimentaţie e pregătită cu apă de fântână necorespunzătoare) și se caracterizează prin tegumente cianotice (albastre) și sufocare.

Tratament  Se solicită ajutor medical specializat de urgenţă – 112!!!  Toxicul vă poate afecta și pe D-voastră ca salvator, nu uitaţi să vă luaţi măsuri de precauţie!!!  Se iau primele măsuri de primajutor. Obiectivele principale ale tratamentului sunt: - eliminarea toxicului de la poarta de intrare - scăderea dozei toxice a substanţei deja absorbite (neutralizarea toxicului cu antidoturi specifice și eliminarea din organism a toxicului deja absorbit ) – sub supraveghere medicală - susţinerea funcţiilor vitale - sub supraveghere medicală Eliminarea toxicului de la poarta de intrare: 1. de pe tegumente – îndepărtarea hainelor și spălarea cu cantitate mare de apă 2. de la nivelul ochilor – spălături prelungite cu apă sau ser fiziologic (15-30 minute), menţinând pleoapele deschise 3. intoxicaţia pe cale inhalatorie (pulmonară) – scoaterea imediată din încăperea contaminată, înainte de orice altă manevră 4. de la nivelul tubului digestiv: - vărsătura – provocarea ei nu este necesară dacă vărsătura a avut loc spontan. Declanșarea vărsăturii se poate face prin atingerea hipofaringelui(fundul gurii) cu o spatulă sau administrare de sirop de Ipeca. Vărsătura este contraindicată în cazul

ingerării de substanţe corozive, distilate de petrol, la pacienţii în comă sau convulsii spălătură gastrică – sub supraveghere medicală purgaţia – accelerează eliminarea toxicului din tractul digestiv; pentru declanșarea purgaţiei se poate folosi sulfat de sodiu sau sulfat de magneziu (sare amară) – 250 mg/kg/doza, în soluţie de 10-20%. Purgaţia este contraindicată în intoxicaţia cu caustice, la cei cu ileus sau cu intervenţii chirurgicale recente pe abdomen. inactivarea toxicului la poarta de intrare cu cărbune activat, care are capacitatea de a absorbi ireversibil toxicul pe suprafaţa sa. Se administrează preferabil după provocarea vărsăturii, în doză de 1-2g/kg corp. Prevenirea intoxicaţiilor: prevenirea accesului copilului la substanţe toxice ambalajul original de medicamente să conţină o cantitate mai mică decât cea letală utilizarea unor ambalaje care nu pot fi deschise de copii nefolosirea termenului de bomboană pentru medicaţia administrată copilului. eliminarea unor substanţe caustice din locuinţa în care exista copii mici. păstrarea substanţelor toxice (menajere, agricole, industriale) în ambalajele originale și depozitarea lor în locuri inacesibile copiiilor. evitarea folosirii ambalajelor improvizate (sticle de apă minerală sau băuturi răcoritoare) renunţarea la sisteme improvizate de încălzire și menţinerea celor existente în stare bună de funcţionare. folosirea pentru alimentaţie a apei din surse autorizate

DURA LEX, SED LEX

Nout`]i legislative Dr. Victor Daniel Ionescu Medic primar MF

În Monitorul Oficial nr. 268 din 26 aprilie 2010 a apărut Ordonanţa de Urgenţă a Guvernului nr. 36 din 14 aprilie 2010 pentru modificarea și completarea Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate. În conformitate cu prevederile acestei ordonanţe de urgenţă: - după articolul 3 se introduce un nou articol, articolul 3 indice 1, cu următorul cuprins: „Art. 3 indice 1. - Pentru a beneficia de concedii și indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate, persoanele prevăzute la art. 1 trebuie să îndeplinească cumulativ următoarele condiţii: a) să îndeplinească stagiul minim de cotizare prevăzut de prezenta ordonanţă de urgenţă; b) să prezinte adeverinţa de la plătitorul de indemnizaţii din care să reiasă numărul de zile de concediu de incapacitate temporară de muncă avute în ultimele 12 luni, cu excepţia urgenţelor medicochirurgicale sau a bolilor infectocontagioase din grupa A; c) să fie prezente la domiciliu sau la adresa indicată, după caz, în intervalul de timp și în condiţiile stabilite prin normele de aplicare a prezentei ordonanţe de urgenţă, în vederea exercitării verificării de către reprezentanţii plătitorilor de indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate.” NOU! Persoana bolnavă este obligată să fie prezentă la adresa indicată în declaraţie pentru verificarea făcută de reprezentanţii plătitorilor de indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate. - la articolul 4, alineatul (2) se modifică și va avea următorul cuprins: „(2) Cota de contribuţie pentru concedii și indemnizaţii, destinată exclusiv finanţării cheltuielilor cu plata drepturilor prevăzute de prezenta ordonanţă de urgenţă, este de 0,85%, aplicată la fondul de salarii sau, după caz, la drepturile reprezentând indemnizaţie de șomaj, asupra veniturilor supuse impozitului pe venit ori asupra veniturilor cuprinse în contractul de asigurări sociale încheiat de persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e), și se achită la bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate.” NOU! Prevederile acestui articol se aplică și profesiilor liberale, astfel încât medicii de familie vor fi obligaţi să plătească această contribuţie. Din păcate, a fost lăsată o portiţă care va permite interpretări diferite, cota de 0,85% 30

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

aplicandu-se „asupra veniturilor supuse impozitului pe venit ori asupra veniturilor cuprinse în contractul de asigurări sociale încheiat de persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e)” - la articolul 6 alineatul (6) prevede că: „(6) Pentru a beneficia de concedii și indemnizaţii, persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) sunt obligate să depună declaraţia de asigurare pentru concedii și indemnizaţii la casa de asigurări de sănătate la care sunt luate în evidenţă ca plătitori de contribuţie de asigurări sociale de sănătate. Cota de contribuţie pentru concedii și indemnizaţii de 0,85% se datorează asupra veniturilor supuse impozitului pe venit potrivit prevederilor Legii nr. 571/2003 privind Codul fiscal, cu modificările și completările ulterioare, sau asupra veniturilor declarate în contractele de asigurare socială, pentru persoanele prevăzute la art. 1 alin. (2) lit. e)”. Această prevedere vine să o întărească pe cea de la articolul 4, alineatul (2). - la articolul 47, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (3), cu următorul cuprins: „(3) Constituie contravenţie eliberarea certificatelor de concediu medical de către medicii prescriptori, cu nerespectarea prevederilor legale în vigoare.” - articolul 48 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 48. - (1) Contravenţiile prevăzute la art. 47 se sancţionează după cum urmează: b) cele prevăzute la alin. (3), cu amendă de la 5.000 lei la 10.000 lei.”

DURA LEX, SED LEX

NOU! A crescut cunatumul amenzilor contravenţionale aplicate medicilor prescriptori care eliberează certificate de concediu medical care nu respectă prevederile legale în vigoare. - la articolul 51, alineatul (3) se modifică și va avea următorul cuprins: „(3) Controlul privind respectarea obligaţiilor prevăzute în convenţiile încheiate de către medicii curanţi cu casele de asigurări de sănătate se efectuează de către organele de control ale CNAS, respectiv ale caselor de asigurări de sănătate.” - la articolul 51, după alineatul (3) se introduc trei noi alineate, alineatele (3 indice 1)-(3 indice 3), cu următorul cuprins: „(3 indice 1) Verificarea prezenţei asiguraţilor aflaţi în incapacitate temporară de muncă la adresa de domiciliu sau la reședinţa indicată se efectuează de către plătitorii de indemnizaţii, însoţiţi, dacă este cazul, de un reprezentant al poliţiei, avându-se în vedere programul individual de recuperare recomandat de către medicul specialist. Verificarea prezenţei asiguraţilor nu va afecta drepturile și libertăţile cetăţenești garantate de Constituţia României, republicată. (3 indice 2) Pentru persoanele aflate în incapacitate temporară de muncă ce refuză verificarea prezenţei în condiţiile alin. (31), plata indemnizaţiilor încetează de la data la care s-a constatat acest fapt, în condiţiile prevăzute în normele metodologice de aplicare a prezentei ordonanţe de urgenţă. (3 indice 3) Nerespectarea prevederilor art. 31 lit. c) atrage neplata indemnizaţiei de asigurări sociale de sănătate începând cu data de la care s-a constatat aceasta.” În Monitorul Oficial nr. 312 din 12 mai 2010 a apărut Ordinul Ministrului Sănătăţii nr. 430 din 11 mai 2010 pentru modificarea și completarea Normelor de aplicare a prevederilor Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 158/2005 privind concediile și indemnizaţiile de asigurări sociale de sănătate, aprobate prin Ordinul ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 60/32/2006. Acest ordin aduce următoarele noutăţi: - la articolul 17, după alineatul (2) se introduce un nou alineat, alineatul (2 indice 1), cu următorul cuprins: „(2 indice 1) Pentru certificatele medicale «în continuare», data acordării nu poate fi mai mare decât data la care se termină valabilitatea certificatelor de concediu medical acordate anterior pentru aceeași afecţiune.” NOU! Certificatele medicale „în continuare” nu pot fi eliberate decât în ultima zi de valabilitate a certficatului medical „iniţial”; în acest fel, certificatul medical „în continuare” va fi eliberat cu o zi înaintea intrării în vigoare. - la articolul 17, alineatul (3) se modifică și va avea următorul cuprins: „(3) În situaţia imposibilităţii prezentării asiguratului la medic se pot acorda certificate de concediu medical cu retroactivitate de 24 de ore numai în cazul certificatelor de concediu medical «iniţial».” - articolul 25 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 25. - (1) Medicii de familie au dreptul de a elibera certificate de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă cu durata de cel mult 10 zile calendaristice, în una sau mai multe etape. (2) În cazul menţinerii incapacităţii temporare de muncă pentru aceeași afecţiune, concediul medical se poate prelungi de către medicul curant din ambulatoriul de specialitate sau spital, în caz de internare, în etape succesive de maximum 30 de zile calendaristice, până la 90 de zile calendaristice în decursul unui an, socotit de la prima zi de îmbolnăvire. (3) Durata cumulată a concediilor medicale acordate de medicul de familie pentru un asigurat pentru incapacitate temporară de muncă nu poate depăși 30 de zile calendaristice în ultimul an, socotite de la prima zi de îmbolnăvire, indiferent de cauza acesteia. După totalizarea a 30 de zile calendaristice acordate de către medicul de familie, eliberarea certificatelor de concediu medical se va face numai de către medicul curant din ambulatoriul de specialitate sau spital, în caz de internare, cu încadrarea în duratele maxime prevăzute de lege.” NOU! 1. Medicul de familie poate elibera certificate de concediu medical pentru cel mult 10 zile, în una sau mai multe etape. 2. Medicul de familie poate acorda cel mult 30 de zile de concediu medical pe durata a 12 luni calendaristice consecutive. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

DURA LEX, SED LEX

- la articolul 37, după alineatul (2) se introduce alineatul (4), cu următorul cuprins: „(4) În situaţia în care unui asigurat i se acordă certificat de concediu medical pentru o anumită perioadă, iar asiguratul dorește să își reia activitatea profesională înainte de expirarea perioadei de valabilitate a certificatului de concediu medical, este obligatorie modificarea acestuia, în mod corespunzător, de către medicul prescriptor.” NOU! Certificatul medical trebuie să se suprapună exact peste perioadă de absenţă de la locul de muncă. - articolul 81 se modifică și va avea următorul cuprins: „(2) Asiguraţii au obligaţia să completeze și să depună la medicul prescriptor o declaraţie pe propria răspundere conform modelului prevăzut în anexa nr. 4. (3) Medicii prescriptori au obligaţia ca în declaraţia prevăzută la alin. (2), la rubrica «Observaţiile medicului prescriptor», să precizeze, dacă este cazul, recomandările legate de procesul de recuperare și dacă este necesară efectuarea de tratamente de specialitate, analize paraclinice sau alte proceduri medicale. NOU! Această prevedere are rolul de a verifica atât activitatea medicului prescriptor cu privire la recuperarea capacităţii de muncă a pacientului, cât și modul în care aceste recomandări au fost urmate de către persoana bolnavă. (4) Medicii prescriptori au obligaţia ca la solicitarea plătitorilor de indemnizaţii de asigurări sociale de sănătate să pună la dispoziţia acestora o copie a declaraţiei prevăzute la alin. (2) «Conformă cu originalul». (5) Obligaţia prevăzută la alin. (4) se duce la îndeplinire de către medicul prescriptor numai în baza unei împuterniciri date de conducătorul unităţii plătitoare. (6) Angajatorii au obligaţia să transmită casei de asigurări sociale de sănătate, în termen de maximum 6 zile de la data la care au fost înștiinţaţi cu privire la apariţia stării de incapacitate temporară de muncă, lista persoanelor angajate aflate în incapacitate temporară de muncă, precum și datele de identificare, respectiv numele medicului prescriptor și unitatea în care funcţionează acesta și declaraţia prevăzută la alin (2), dacă au solicitat-o. (7) Verificarea prezenţei asiguraţilor aflaţi în incapacitate temporară de muncă la adresa de domiciliu sau la reședinţa indicată se poate efectua numai în intervalul orar 8,00-11,00, 12:00-17:00, 18:00-20:00, prilej cu care se va încheia un proces-verbal semnat de membrii comisiei și de asigurat, conform modelului prevăzut în anexa nr. 5.” Celelalte prevederi cu privire la eliberarea certificatelor de concediu medical pentru incapacitate temporară de muncă rămân neschimbate.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Asclepios - Zeul medicinei Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

ASCLEPIOS = greacă [„de o bunătate inepuizabilă”] Zeul medicinei, de origine tracă, fiul lui Apollo și al lui Coronis, apreciat ca fondatorul și protectorul medicinei în Grecia antică. El deţinea puterea magică de a vindeca și de a reda viaţa, făcând astfel inutilă existenţa Infernului. Urând moartea și pe Tanatos, solul morţii, elenii iubeau enorm viaţa. Ei slăveau soarele care dădea lumină și căldură și care încolţea să-

mînţa și înverzea copacii. Apollo, cel mai frumos zeu, întruchipa soarele cu arcul strălucitor de aur. Legenda spune că Apollo, a amăgit-o pe fiica regelui Flegias, făcându-și-o soţie. Întinată fiindu-i fata, regele Flegias poruncește atunci să i se găsească numaidecât un mire. Pentru ca rușinea să i se uite, el pleacă în călătorie cu soaţa sa și cu copila, spre Epidauria, un oraș care se-ntindea pe lângă Marea Argiană. Aici, copilei, îi cere mâna un tânăr din Arcadia, cu numele de Ishis. Când Flegias o promite pe Coronia de soţie lui Ishis un corb cu pene albe, zboară în Olimp și-i duce vestea lui Apollo. Zeul gelos, deși o părăsise, o ucide cu arcul său de aur. Când corbul „ţipă” moartea Coronei, Apollo îl blestemă să se înnegrească la pene și să vestească de atunci înainte doar moartea și nenorocirea, iar glasul său să fie aspru și să trezească înfiorare. Murind, Coronia îi spune lui Apolo, despre odrasla sa. Dându-și seama că a greșit și înţelegându-și vina, zeul ia trupul moartei și se silește să-l învie, ungându-l cu balsam ceresc. Însă zadarnic încearcă să-i reînsufleţească pieptul, Corona este luată de catre Hermes și dusă către Infern. Un ţipăt slab, îi amintește zeului că fata poartă în pântec un prunc

și smulge copilul încă viu, fără să-l vadă nimeni, ducându-l drept pe muntele Pelion, unde trăiau mai mulţi centauri. Peste aceștia, era rege unul mai înţelept ca toţi, căruia i se zicea Hiron. El putea să vindece bolnavii cu fel de fel de buruieni, pe care le căuta în munţi. Lui Hiron, Apolo îi încredinţează copilul scăpat din flăcări prin minune, să îl crească și să-l facă un om de seamă. Întrebat de centaur cum îl cheamă pe copil, zeul îi spune: „Pentru că eu i-am ucis mama, din gelozia mea nebună, și sunt mâhnit, bătrâne Hiron, să-i zicem dar, Asclepio - cel ce alină”. În legendă, se spune că regele lapit, Flegias, mâniat peste măsură de moartea fiicei sale, a strâns oștirea și a pornit spre Delfi, acolo unde era templul zeului cu arc de aur. Templu pe care l-a jefuit și căruia i-a dat foc, făcându-l pulbere și cenușă. Când Apolo a văzut templul ruinat și pe Flegias cu oștenii lui, i-a săgetat pe aceștia cu săgeţi din arcul său scânteietor. Nespus de îndurerat, regele îl blestemă pe Apollo să-și vadă copilul ars în cenușă, așa cum a văzut-o el pe Coronis. Chiar dacă Apollo era un zeu nemuritor, blestemul lui Flegias, blestem de tată, îl va lovi în viitor. În acest timp pe muntele Pelion, fiul lui Apollo, este crescut de către Hiron centaurul. El l-a iniţiat pe Asclepio, în tainele tămăduirii, dezvăluindu-i puterea curativă a plan-

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Templul lui Asclepio telor medicinale. Asclepios deprinde astfel, știinţa incantaţilor, a filtrelor, a poţiunilor și a chirurgiei. Legendele spun că puterile lui vindecatoare i-au fost sporite de către Atena, care i-a dat ca poţiune magică, să bea sângele Gorgonei. Acesta, extras din coasta stângă a meduzei, era o otravă letală, însă cel extras din partea dreaptă, avea puterea de a învia morţii. Vestea că fiul lui Apolo, în Epidauria, tămăduia de multe boale, s-a răspîndit în toată lumea. Oamenii veneau acolo mii și mii, dornici să-și caute vindecarea și mulţi și-o și găseau. Ei îl venereau pe Asclepio, zicându-i: „Tu nu ești un erou de rând, tu te ridici peste olimpieni. Ei trimit boli și suferinţe, pe care tu știi să le vindeci. De aceea îţi vom ridica un templu mare, unde tu vei fi cinstit mai mult ca zeii, deși ești pământean ca noi”. I-au ridicat un templu mare, pe o culme în Epidauria, unde Asclepio se străduia să le aducă ușurare. El era foarte iubit și venerat în cetatea supranumită și „cetatea vindecărilor” unde veneau toţi cei care doreau să beneficieze de harul lui vindecător. 34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Pentru cei care se bucurau de însănătoșire, existau și unele reguli. Trupul trebuia să fie unul purificat, iar această purificare se obţinea prin post, prin abstinenţă de la alcool și de la orice fel de raporturi sexuale. Asclepio își practica sistemul de vindecare noaptea, folosind câine, grăsime și șarpe, izbutind vindecări mirculoase. O altă legendă ne povestește un lucru neobișnuit. Se spune că Asclepio mergând la un bolnav, văzu în drumul său un șarpe care s-a încolăcit pe băţul de călătorie. El l-a lovit c-o piatră, omorându-l. De îndată însă, se ivi șerpoaica, perechea șarpelui ucis, care ducea un fir de iarbă-n gură. Cu acest fir, ea a atins limba șarpelui ce zăcea zdrobit și i-a dat pe loc viaţă, pierind apoi amândoi sub pământ. Asclepio, a băgat de seamă ce fel de iarbă adusese șerpoaica să-și învie soţul, a adunat-o și a cercetat-o, să vadă bine ce fel de însușiri avea. Făcu din ea un leac anume, scăpînd oamenii, care erau pe pragul morţii. Se spune, că el ar fi înviat atâţia morţi, încât se pustia Infernul. Oamenii cei căutaţi de moarte fugeau în Epidauria și se rugau pli-

ni de nădejde, să soarba din sucul fermecat al vieţii. Asclepio le dăruia miraculoase băuturi, care-i făceau nemuritori. Succesele lui medicale l-au supărat pe Hades, zeul mohorât. Ordinea lumii fiind deranjată, Hades, Tanatos, și geniile infernale, supărate ca nimeni nu mai moare, s-au plâns lui Zeus că oamenii vor să dobândească, la fel cu zeii, nemurirea și tinereţea veșnică. Vinovat de aceasta se face Asclepio, cel cu mintea iscoditoare, care născocind leacuri, a dat pământenilor tinereţe, vigoare, ba mai mult, lecuindu-i chiar de boli, le dăruiește nemurirea. Se povestește că în acea clipă, în Atica, Asclepio se străduia să dea iar, zile lui Hipolit, feciorul regelui Tezeu, ucis din uneltirea Fedrei. Zeus, când a zărit asta, a prins în mână un mănunchi de fulgere nimicitoare și le-a zvârlit în Atica. Lovit de focul ceresc, Asclepios, s-a mistuit la fel ca mama sa, rămânând din el o grămăjoară de cenușă, pe care a risipit-o vântul și a spălat-o apoi ploaia. S-a dus, neapucând să spună celor din jur, cum pregătea acele băuturi din ierburi. Blestemul regelui Flegias îl lovea astfel, pe Apolo. Hades a vrut să-i ia și umbra lui Asclepio și s-o arunce în Infern, să stea în Tartar, cu Tantal, Sisif și cu ceilalţi, care se chinuiau de veacuri.

S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Atena însă a mijlocit pe lîngă tatăl său ceresc Zeus, înduplecându-l. Într-un final Zeus și-a dat seama cât bine adusese Asclepios omenirii și l-a adus din morţi, facându-l zeu. Așa că Asclepio a fost urcat pe bolta cerească, sub forma unei constelaţii, Șerparul. Zeu binefăcător, zeul Pământului, fiul lui Apollo-Soarele, simbolul său este șarpele încolăcit pe un toiag. Spre slava lui, s-au clădit apoi sute și sute de sanctuare și temple mari, împodobite, ce se numeau asclepioane (s-au găsit pînă acum cam trei sute de asclepioane). Avea sanctuare la Tricca, Cos, Pergam, Epidaur și Atena. Aceste temple și sanctuare erau clădite pe înălţimi, unde aerul e proaspăt și unde sunt izvoare de ape vindecătoare. Aici bolnavii, erau primiţi de asclepiazi, străjuitorii templului, și îngrijiţi cu devotament, așa cum făcuse însuși Asclepio. Cel mai măreţ din toate acestea, era cel din Epidauria. Templul avea grădini splendide, capele, altare și statui, ba și un teatru renumit, unde se adunau elenii la sărbători. La Epidauria se găsea și statuia făcută de artistul Trasimede, care-l înfăţișa pe Asclepio ca zeu al sănătăţii. El ședea pe un tron, ţinînd într-o mînă șarpele, și în cealaltă un baston. La picioare avea un cîine.

Câinele era simbolul fidelităţii datorate de medic bolnavului pe care-l îngrijește. Bastonul ne arată că medicul trebuie să-i viziteze necontenit pe suferinzi. Iar șarpele întruchipa pentru cei vechi reîntinerirea (în mitologie, această reptilă era admirată pentru că își leapădă pielea, fiind un simbol al înnoirii, al întineririi și chiar al nemuririi ), ce se poate căpăta prin leacuri. O copie după statuia lui Trasimede se găsește și astăzi la Atena. Bolnavii ajunși în asclepioane erau puși la un regim de hrană foarte chibzuit. Igiena juca un rol mare. Nu se putea intra în templu decât bine spălat. De altfel, copila cea mai dragă a zeului era Higieea. Ea este nelipsită în grupurile statuare, basoreliefuri, picturi, și chiar în efigii și monede. Suferinzii făceau și exerciţii corporale, jocuri, alergări, iar cei obosiţi sau bolnavi la minte erau trimiși să se distreze în teatrul din Epidauria. Sanctuarele lui Asclepio aveau de fapt un caracter laic, erau un fel de sanatorii ale antichităţii, și asclepiazii au fost primii medici. Iar Asclepio în sine este simbolul biruinţei nobilei știinţe a medicinii, creată tot de oameni, împotriva molimelor oarbe, a bătrîneţii și morţii, pricinuite de forţele naturale pe care le reprezentau olimpienii. La Cos, urmând drumul lui Asclepio, i-a lecuit pe oameni faimosul Hipocrat, socotit a fi întemeietorul medicinii știinţifice. Hipocrat, marele tămăduitor al Antichităţii, este autorul jurământului celebru al medicinei pe care trebuie să îl depună fiecare medic, jurământ care îi poarta și numele. Timp de aproximativ 100 de ani după moartea lui Hipocrat, asclepeionul a fost un loc de vindecare, în care medicii și zeii erau consultaţi în aceeași măsură. Marile sale sanctuare au fost frecventate de numeroși bolnavi până la închiderea

templelor din hotărârea împăratului Teodosiu în 393. Romanii au derivat din numele lui Asclepio pe acela, mai cunoscut, de Esculap. Prin persoana legendară a lui Asclepio, oamenii din antichitate legau direct mijloacele de vindecare cunoscute pe atunci de forţa solară. Dealtfel, pînă astăzi se spune și la noi că „unde intră soarele, pleacă doctorul”. Ei vedeau și puterea lecuitoare a unor buruieni și știau că, fără lumina și căldura soarelui, acestea n-ar fi putut să crească, nici măcar să răsară. Din căsătoria cu Epiona, Asclepios a avut numeroase fete: Igiena, Meditrina, Panaceea, Aceso, Iaso, Aglaia și trei fii: Machaon, Telesphoros și Podalirius. De asemenea, a mai avut un fiu, Aratus, cu Aristodama. Higea sau Higieia era zeiţa sănătăţii, curăţeniei și igienei, fiind asociată cu prevenirea bolii și menţinerea unei bune sănătăţi. Numele său este sursa cuvântului “igiena”. Panacea, era zeiţa vindecării, tămăduirii. Ea avea o poţiune cu care vindeca bolnavii. Acest fapt a dus la conceptul de panaceea în medicina, un elixir care vindecă toate bolile și aduce viaţă veșnică. Iaso zeiţa recuperării. Aceso zeiţa vindecării. Aglaea zeiţa frumuseţii naturale. Podaleiru avea fler pentru diagnosticare. Machaon a fost un mare maestru chirurg. BIBLIOGRAFIE 1. Alexandru Mitru - Legendele Olimpului – Eroii, vol. 2, Editura Ion Creangă 1983 2. http://en.wikipedia.org/wiki/Asclepius 3. http://www.ephesus.us/ephesus/mythology_of_asklepios. htm 4. www.gebeleizis.org/mitologia-europeana/mitologia 5. www.scritube.com/.../DICTIONAR-DE-MITOLOGIE-GREACA 6. George Lăzărescu, Dicţionar de mitologie, Bucureşti, Casa Editorială Odeon, 1992. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

PASTILA PENTRU SUFLET

Gloss` Mihai Eminescu Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Vreme trece, vreme vine, Toate-s vechi și nouă toate; Ce e rău și ce e bine Tu te-ntreabă și socoate; Nu spera și nu ai teamă, Ce e val ca valul trece; De te-ndeamnă, de te cheamă, Tu rămâi la toate rece. Multe trec pe dinainte, În auz ne sună multe, Cine ţine toate minte Și ar sta să le asculte?... Tu așează-te deoparte, Regăsindu-te pe tine, Când cu zgomote deșarte Vreme trece, vreme vine. Nici încline a ei limbă Recea cumpăn-a gândirii Înspre clipa ce se schimbă Pentru masca fericirii, Ce din moartea ei se naște Și o clipă ţine poate; Pentru cine o cunoaște Toate-s vechi și nouă toate. Privitor ca la teatru Tu în lume să te-nchipui: Joace unul și pe patru,

Totuși tu ghici-vei chipu-i, Și de plânge, de se ceartă, Tu în colţ petreci în tine Și-nţelegi din a lor artă Ce e rău și ce e bine. Viitorul și trecutul Sunt a filei două feţe, Vede-n capăt începutul Cine știe să le-nveţe; Tot ce-a fost ori o să fie În prezent le-avem pe toate, Dar de-a lor zădărnicie Te întreabă și socoate. Căci acelorași mijloace Se supun câte există, Și de mii de ani încoace Lumea-i veselă și tristă; Alte măști, aceeași piesă, Alte guri, aceeași gamă, Amăgit atât de-adese Nu spera și nu ai teamă. Nu spera când vezi mișeii La izbândă făcând punte, Te-or întrece nătărăii, De ai fi cu stea în frunte; Teamă n-ai, căta-vor iarăși Între dânșii să se plece,

Nu te prinde lor tovarăș: Ce e val, ca valul trece. Cu un cântec de sirenă, Lumea-ntinde lucii mreje; Ca să schimbe-actorii-n scenă, Te momește în vârteje; Tu pe-alături te strecoară, Nu băga nici chiar de seamă, Din cărarea ta afară De te-ndeamnă, de te cheamă. De te-ating, să feri în laturi, De hulesc, să taci din gură; Ce mai vrei cu-a tale sfaturi, Dacă știi a lor măsură; Zică toţi ce vor să zică, Treacă-n lume cine-o trece; Ca să nu-ndrăgești nimică, Tu rămâi la toate rece. Tu rămâi la toate rece, De te-ndeamnă, de te cheamă; Ce e val, ca valul trece, Nu spera și nu ai teamă; Te întreabă și socoate Ce e rău și ce e bine; Toate-s vechi și nouă toate: Vreme trece, vreme vine. (1883)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … i) citim a m ( e c …

“Drumul către tine însuţi” de dr. Scott Peck În ultimile două luni am citit pe furate. Și asta pentru că succesiunea veștilor rele despre medicina de familie și medici m-au neliniștit.Vremurile sunt tulburi. Încerc să nu îmi uit reperele interioare, ca un exerciţiu zilnic de supravieţuire. Și caut și în exterior puncte de sprijin care să mă ajute să înţeleg mai bine unde mă aflu eu în acest tumult. Mi-am amintit de o carte pe care am citit-o mai demult și care mă impresionase puternic atunci, și de la care am avut multe de învăţat. Se numește “Drumul către tine însuţi” de dr. Scott Peck, Editura Curtea Veche. Psihiatru și psihoterapeut, doctorul Scott Peck scria, acum mai bine de 30 de ani, “The road less traveled” (acesta este titlul în original al cărţii). O traducere liberă ar suna cam așa: “Drumul mai puţin umblat/bătătorit”. Este vorba despre drumul creșterii interioare a fiecărui om. Pentru a scrie această carte doctorul Peck s-a folosit de istoria devenirii lui personale și de poveștile pacienţilor săi.

Dr. Ileana Stoica Medic specialist MF

Am luat-o din raft și am deschis-o cu bucuria reîntâlnirii unui prieten vechi și drag. Am reluat lectura; multe idei scrise acolo îmi sunt familiare deja, dar de multe uitasem cu desăvârșire. Cartea nu e de povestit. Are o construcţie rotundă, fiind împărţită în patru capitole: “Disciplina”, “Iubirea”, “Creștere și religie” și “Graţia”. Dar, așa cum autorul scrie în mai multe locuri, aceste concepte sunt interconectate, trăiesc împreună și nu pot fi separate, decât în scop didactic și pentru a ușura lectura și a sublinia tema cărţii. Doctorul Peck afirmă că demersul psihoterapeutic poate fi una din porţile de intrare spre cunoașterea de sine, și de aici mai departe. Mai departe este viaţa spirituală proprie sau în comuniune cu ceilalţi. În primul capitol, “Disciplina”, Scott Peck pornește de la un mare adevăr: “Viaţa este dificilă”. Și scrie: “Este un mare adevăr, pentru că, odată ce ne dăm seama de el, îl transcendem.“ Cum? Prin disciplinare. “Când ne învăţăm pe noi înșine și pe copii noștri disciplina, învăţăm cum să suferim și cum să ne dezvoltăm“. Scott Peck enumără patru instrumente cu ajutorul cărora învăţăm disciplina: “amânarea satis-

facţiei, acceptarea responsabilităţii, devoţiunea faţă de adevăr și echilibrul.” În spatele deprinderii disciplinei stă iubirea. Ea este “explicată” în capitolul doi. Vă invit să citiţi cu atenţie și să reflectaţi la cele argumentate de autor. E un prilej de introspecţie, și fiecare va culege roadele necesare sieși. “Pe masură ce fiinţele își sporesc disciplina, iubirea și experieţa de viaţă, ele capătă o mai bună înţelegere a lumii și a locului pe care îl ocupă în ea.” scrie autorul la începutul capitolului “Creștere și religie”. Și continuă: “Creșterea spirituală este o ieșire din microcosmos spre un macrocosmos mereu mai larg.” Cartea culminează cu capitolul “Graţia”. Din cele treisprezece subcapitole, în “Natura puterii”, el scrie astfel: “…Prin urmare, puterea politică nu este legată de divin sau de înţelepciune. Oameni foarte proști sau foarte răi au pașit pe acest pământ ca regi. Puterea spirituală totuși rezidă în întregime în individ și nu are nimic de a face cu capacitatea de a-i constrânge pe ceilalţi.(…) Atunci, ce este această putere spirituală dacă nu capacitate de a constrânge? Este capacitatea de a lua decizii cu o conștientizare maximă. Este conștiinţa.” Deși în carte veţi afla multe cazuri din terapie ale doctorului Scott Peck, aceste exemplificări sunt benefice pentru că vorbesc despre realitatea celor conceptualizate de el. Și nu de puţine ori m-am oprit uimită de cât de asemănatoare sunt întrebările mele cu ale celorlalţi… La unele am aflat răspunsul, la altele nu am ajuns încă. Dar sunt pe drum. Sper să vă fi făcut suficient de curioși să citiţi această carte! Drum bun! JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

ul Ghica t a l a P …

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

lădirea neoclasică, în elegantul stil italienesc (la modă la începutul secolului al XVIII) dar prezentând şi elemente ale Renaşterii franceze, a fost ridicată de domnitorul Grigore Dimitrie Ghica (Grigore al IV-lea Ghica ), primul domn pământean al Ţării Româneşti numit de turci după îndepărtarea grecilor din dregătorii, armata şi Biserica la sfârşitul epocii fanariote. Palatul a fost construit începând cu anul 1822 pe locul unei mai vechi case aparţinând banului Dumitrache Ghica, după planurile arhitectului catalan Xavier Villacrosse. Construcţia, terminată 10 ani mai târziu, este cel mai important edificiu de arhitectură neoclasică italiană din București, oglindind totodată schimbările în gândirea și aspiraţiile boierilor români, prin orientarea spre modelele occidentale și depărtarea de valorile tradiţionale turcești-bizantine. La momentul construcţiei sale, palatul servea drept reședinţă de vară pentru domnitor. În anul 1822, orașul București nu se extinsese, iar palatul se afla la caţiva kilometri. Era tocmai potrivit pentru o „casă de la ţară”, împrejumuit de păduri și lacuri. Domeniul Ghica ocupă o suprafaţă vastă și are vedere către lacul Plumbuita. Un lucru inedit la acest palat este și tunelul de refugiu, lung de un kilometru, care face legătura între palat și mănăstirea Plumbuita. Vechea curte a palatului a fost devastată de austrieci în timpul războiului turco-austriac, iar Caragea Voda a primit în această casă pe ambasadorul Ide Buhara. Tot această casă a fost și locul de întâlnire a lui Tudor Vladimirescu cu Alexandru Ipsilanti, care și-au stabilit cartierul general aici. Pe o tablă din marmură, care a fost amplasată pe palatat mai târziu, există un text despre construcţia palatului: „zidit din temelie de către Voevodul Grigore Ghica VIII, Domn al Ţării Românești, pe moșia sa domnească Colentina, în anul 1822. Aci fu odinoară falnica sa locuinţă de vară, alături de care, spre dreapta cuviinţă, a înălţat apoi întru slava și pomenirea lui Dumnezeu biserica familiei cu hramul Înălţarea Domnului și a împodobit-o cu frumoase daruri prin înalta și statornica sa voinţă”. În anul 1833 familia Ghica începe construcţia unei biserici, pe domeniul de lângă București, în apropierea palatului. Biserica Ghica devine paraclisul palatului. Aceasta este singura biserică rotundă din București. Ea a fost realizată de meșterul constructor Iosef Weltz, după planurile arhitectului Xavier Villacrosse. Capela neoclasică adăpostește mormântul ctitorului Grigore Ghica și al primei sale soţii, Maria Hangherli. Palatul are în structura sa subsol, parter, etaj și mansarda. Interiorul palatului este alcătuit din saloane spaţioase care și-au păstrat denumirile de altadată. Astfel găsim sala de recepţie, cabinetul de lucru, salonul vânătoresc, salonul Ludovic sau sala tronului. Holul de primire impresionează prin bolta care pastrează pictura iniţială, cu elemente romantice, a pictorului italian Giacometti, care au fost salvate de la distrugere în anii 1930 la initiaţiva lui Nicolae Iorga prin acoperirea lor cu un strat de huma de 2 cm grosime. De-a lungul timpului, palatul și-aa păstrat forma sa iniţială, chiar dacă a tra-versat perioade istorice tulburi. A fost,, printre altele, prefectură a judeţului Ilfovv sau sediu al Ministerului Sănătăţii. Ceaa mai amplă lucrare de restaurare a pala-tului a avut loc în anul 1978, când a fostt transformat în Restaurantul Tei. În prezent Palatul Ghika dispune de o e zonă lounge și restaurant pentru concerte și seri speciale, precum și de zone cu access gratuit tip terasă, cinema garden și locurii de joacă. Adresa: Strada Doamna Ghica, Nr. 5,, Sector 2, București

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

CU GÅNDUL LA...

i) … ce (ma ascultãm

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Filarmonica George Enescu – Ateneul Român 10 iunie 2010, ora 19 Orchestra simfonică și Corul Filarmonicii “George Enescu” Dirijor: JIN WANG. Solist: ANDREI LICAREŢ Beethoven – Concertul nr. 4 pentru pian și orchestră Orff – Carmina Burana

24 iunie 2010, ora 19 Orchestra simfonică și Corul Filarmonicii “George Enescu” Dirijor: RĂZVAN CERNAT. Solist: AURELIAN-OCTAV POPA. Strauss – Macbeth Mozart – Concertul pentru clarinet și orchestră Puccini – Missa di Gloria 1 iulie 2010, ora 19 Orchestra simfonică a Filarmonicii “George Enescu” Dirijor: GILBERT VARGA Mahler – Simfonia nr. 1

16 iunie 2010, ora 19 Recital de pian - ANDREI LICAREŢ Program Chopin

Opera naţională București 10 Iunie 2010 ora 20:00 La TRAGEDIE De CARMEN 11 Iunie 2010 ora 18:30 La TRAVIATA 18 Iunie 2010 ora 18:30 RIGOLETTO 20 Iunie 2010 ora 18:30 Le NOZZE Di FIGARO 26 Iunie 2010 ora 18:30 TURANDOT - Opera In Concert - PREMIERA

Sala palatului 16 iunie 2010, ora 19:30 JAZZING FLAMENCO – (Spectacolul este o compoziţie estetică de dans contemporan și o muzica flamenco fuzionată cu jazz, cu expresia unui dans atractiv și plin de noutate ingenios contopite de Compania Antonio Najarro. Sursa: http://www. evenimente-bucuresti.ro/2010/04/jazzing-flamenco-la-sala-palatului/ )

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

JMF 2 / 2010

Published on May 31, 2010

Jurnal trimestrial editat de AMF-B Nr. 2 / 2010

amf-b

Similar to

Popular now

Just for you

Go explore