Page 1

VOLUMUL 2, NUMĂRUL 3 ISSN 1844-1920

DIN CUPRINS File de Jurnal Parteneriat Societatea Naţională de Medicina Familiei Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie

AMF-B mania Anul de luptă împotriva nepăsării!!

Newsle er Conferinţa Europeană Wonca

Abordarea clinică a... Anxietate şi cunoaştere

Copilul preţios Obezitatea la copil

U l pacientului Depresia postpartum

OCTOMBRIE 2009


2

File de jurnal Parteneriat Societatea Naţională de Medicina Familiei - Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie | Doina Ileana Mihăilă, Rodica Narcisa Tănăsescu

VOLUMUL 2, NUMĂRUL 3

OCTOMBRIE 2009

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Victor Ionescu Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Adina Ştefănescu Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro Publicitate office@mediamed.ro Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

3

AMF-B mania Anul de luptă împotriva nepăsării!! | Rodica Tănăsescu

4

Newsletter Din bucuriile unei Conferinţe internaţionale

8

Cronica web-icarilor Liana Gospodinov, Dan Mircea Popa

10

Abordarea clinică a... Anxietate şi cunoaştere | Melinda Boroş, S.C. Oană

Conferinţa Naţională de Neuropsihiatrie pentru Medici De Familie - 23-24 octombrie 2009

13

“Afecţiuni neuropsihiatrice în cabinetul medicului de familie”spicuiri din rezumatele lucrărilor

Copilul preţios

18

Obezitatea la copil | Daniela Ştefănescu

Util pacientului

21

Depresia postpartum (DPP) | Daciana Toma

Dura Lex, Sed Lex

24

Noutăţi legislative | Victor Daniel Ionescu Ordonanţa privind organizarea şi finalizarea rezidenţiatului Propunerile SNMF pentru modificarea contractului cadru 2010 | Rodica Tănăsescu

Să ne întoarcem în trecut...

47

Prima femeie neurochirurg din lume | Daniela Ştefănescu

In Memoriam

49

Dr. Ivar Mauch | Mircea Iorga, Rodica Tănăsescu, Liana Gospodinov

Cu gândul la...

51

... cărţi | Adina Ştefănescu

Bancuri cu medici

52

Victor Ionescu

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

56


File de jurnal

Parteneriat Societatea Na]ional` de Medicina Familiei - Federa]ia Na]ional` a Patronatelor Medicilor de Familie

S

ocietatea Naţională de Medicină de Familie/ Medicină Generală şi Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie sunt singurele organizaţii reprezentative ale medicilor de familie din România. Medicina de familie este o specialitate ai carei practicieni au nevoie de reprezentare pentru a-și apăra demnitatea și respectul cuvenit. Medicii de famile au nevoie de susţinere atât în domeniul intereselor lor profesionale, cât și al apărării intereselor lor financiare. Medicina de familie este o specialitate clinică al cărei obiect de activitate se desfășoară într-un mediu eminamente privat. Considerăm că aceste domenii esenţiale pentru medicii de familie nu pot fi separate. Medicii de familie trebuie să acorde pacienţilor lor servicii medicale de o calitate din ce în ce mai bună, medicii de familie trebuie să trăiască demn de pe urma muncii lor, cabinetele medicilor de familie trebuie să se dezvolte. Medicul de familie este atât profesionist cât și manager al afacerii sale. SNMF/MG și FNPMF înţeleg să susţină împreună toate interesele membrilor lor. În acest scop, cele două organizaţii naţionale, prin reprezentanţii lor legali, convin asupra unui parteneriat prin care vor susţine demnitatea, interesele profesionale și interesele financiare ale medicilor de familie. Pentru a realiza aceste deziderate, cele două organizaţii, cât și organizaţiile locale afiliate celor două structuri naţionale, vor colabora permanent, vor participa împreună la orice întâlniri, consultări sau negocieri și vor susţine împreună puncte de vedere comune, hotărâte de comun acord. Considerăm că acest parteneriat este soluţia corectă pentru o completă reprezentare a intereselor membrilor noștri. Considerăm că cele două organizaţii trebuie să acţioneze sinergic și să se susţină reciproc în toate acţiunile intreprinse, în interesul general al membrilor lor și al specialităţii de medicină de familie. Medicina de familie, medicii de familie, au nevoie de efortul ambelor organizaţii și de acţiuni coerente pentru a realiza obiectivele sale esenţiale . Dr. Doina Ileana Mihăilă Președinte FNPMF

Dr. Rodica Narcisa Tănăsescu Președinte SNMF/MG


AMF-B mania

Anul de lupt` împotriva nep`s`rii!! Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

A mai trecut o vară… Vară fierbinte, grea, apăsătoare. Parcă bucuria soarelui a fost permanent umbrită de apăsarea incertitudinilor.. Ce mai e nou, ce se mai aude în medicina de familie ? mai existăm ? până când și, mai ales, cum ? Mai existăm, asta e vestea bună ! Până când și cum ? Aici veștile sunt contradictorii, eu nu mai pot discerne între atâtea mistere, iar răspunsul îl cer colegilor mei. Obsedaţi, îngrijoraţi, deprimaţi de știri catastrofale, jigniri subînţelese, manipulări și ameninţări, bună parte din colegii mei, din prietenii mei, au pierdut calea… În loc să ne mobilizeze vremurile grele, așteptăm în continuare să “ni se rezolve, să ni se dea, să ni se spună”…. Noi trebuie să ne rezolvam problemele, să ne dăm șansa să avem și să facem, să ne hotărâm soarta… Având șansa de a auzi cam ce e pe la alţii, am înţeles că nici în ţări mai calde nu a fost ușor… Medici din Anglia, Olanda, care au sisteme centrate pe asistenţa primară, mi-au spus…heeeei, cam 50 de ani ne-am zbătut…Cehia, Slovacia, Germania, Grecia au și ele probleme mari....

tru depunerea în parlament… Dar, nici pe departe un număr impresionant, răsunător, pentru că am fost obosiţi, ocupaţi, deprimaţi, plictisiţi…În perioada electorală, era un bun prilej, și așa am gândit lucrurile, să scuturăm inerţii… 6% din PIB era ceva normal într-o ţară europeană, era o gură de oxigen pentru tot ce înseamnă sănătatea la noi: cabinete MF, ambulator, spital, medicamente, investigaţii…..Dar, nepăsarea a dominat instinctul de conservare. Până când ?? Declar sfârșitul de an 2009 și anul 2010 ca “anul de luptă împotriva nepăsării” !! Uneori e mai ușor să lupţi cu nepăsarea sistemului, cu bâlbele legislaţiei, cu schimbările fără rost. Cel mai greu mi se pare să lupt cu nepăsarea colegilor mei. Mă doare, mă revoltă, mă face să-mi pierd speranţa. Și mă refer și la nepăsarea profesională și la nepăsarea ca breaslă. Uneori e vorba de o incapacitate de a mai adăuga ceva nou profesiei, în balcanicul gând că „merge și așa”….Alteori, știm doar că ni se cuvine, dar nu știm cine ar

Declar sfârșitul de an 2009 și anul 2010 ca „anul de luptă împotriva nepăsării” !!

Cum de nu înţelegem că, în actualul context, singura noastră șansă nu e alta decât că suntem mulţi și organizaţi, că avem interese unice. Spre deosebire de oftalmologi, neurologi, clinica de medicală, clinica de chirurgie, clinica de neurochirurgie, clínica de transplant…cu interese în bună parte divergente, noi avem același interes: să fim respectaţi, să fim recunoscuţi ca profesioniști, să fim plătiţi pentru munca noastră. Și suntem mai bine de 11.000. Cum de uităm asta !? Iniţativa legislativă era o mare șansă să ne facem auziţi, pacienţi și medici împreună…Desigur, avem minimul de semnături obligatorii pen-

trebui să se zbată pentru asta… și cum, dacă nu dorim să fim deranjaţi cu nimic.. Dragi colegi, hai să luptăm împotriva nepăsării !! Și, bineînţeles, să începem cu noi înșine.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

3


NEWSLETTER

Newsletter Din bucuriile unei Conferinţe internaţionale În acest an am avut privilegiul de a participa la a 15-a ediţie a Conferinţei Europene Wonca În prima zi a Conferinţei am asistat la sedinţa consiliului de conducere european, unde au participat reprezentanţii societăţilor profesionale de medicina familiei din Europa, precum și invitaţi din partea Wonca World: dr. Chris van Weel, președintele Wonca Internaţional, Dr. Alfred Loh, CEO Wonca Internaţional, Richard Roberts, Wonca-Presidentelect, Dr. Igor Svab, președintele Wonca Europa. Din România a fost acreditată ca participant dr. Rodica Tănăsescu, președintele SNMF iar eu ca observator. Agenda sedinţei ne-a fost transmisă cu mult înainte, pe mail, și a inclus cca 350 de pagini de documente, începând cu procesul verbal al conferinţei de la Istanbul de anul trecut precum și documentele la care s-a lucrat în acest timp de atunci încoace: modificări de adus statutului, briefinguri de lucru ale reţelei Wonca, amendamente aduse la propunerile de cheltuieli, înfiinţarea noii reviste a Wonca Europa împreună cu newsletter-ul etc. Am auzit intervenţii deosebit de pertinente din Olanda, Franţa, Belgia, Spania, Slovenia, Anglia. Există o disciplină foarte strictă a participării la deciziile europene, ţările care nu plătesc cotizaţia anuală la Wonca nu pot avea drept de vot ci doar statut de observatori; printre ele Ucraina, Rusia, Andorra... Raportul trezorierului a demonstrat impactul crizei asupra organizaţiei noastre europene. După el au luat cuvantul Richard Roberts și 4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Chris van Weel care au făcut legătura cu Wonca World, cu problemele financiare și cu necesitatea de a căuta finanţări pentru grupurile de lucru ale Wonca. Dr. Rodica Tănăsescu a luat cuvântul și a expus pe larg situaţia MF în Romania, cu problemele financiare, cu sistemul românesc centrat pe spitale, cu problemele pe care le avem în menţinerea și întărirea specialităţii de MF. A reușit să transmită deasemenea că acum suntem mult mai uniţi decât înainte și că avem un bun sistem de comunicare, că suntem implicaţi în proiecte profesionale și în studii clinice, că societatea profesională este acum într-un avânt faţă de stagnarea în care s-a găsit în ultimii ani. Dealtfel am fost felicitaţi pentru schimbarea de atitudine și pentru deschidere. Am venit pregătite cu un scurt material pe care l-am înmânat celor de faţă, inclusiv proiectele SNMF pentru următoarea perioadă. S-a discutat foarte mult despre

lucrul pe grupuri și în reţelele WONCA, și s-a accentuat în mod deosebit importanţa mișcării Vasco-da-Gama, o mișcare a medicilor rezidenţi pe medicina familiei și medici tineri (până în 5 ani de practică), oameni care se mișcă   într-o viteză incredibilă, sunt infiinţaţi de cinci ani și au lucrat o mulţime de proiecte. După ședintă a urmat ceremonia de deschidere - impresionantă și originală - cuvântul de deschidere al organizatorilor  și un welcome party cu multă brânză, lucru de altfel tipic pentru elveţieni. De la început vreau să precizez că nu se poate cuprinde în cuvinte o descriere amănunţită a lucrărilor. În general o Conferinţă internaţională este impresionantă, dar cea de la Basel din acest an a intrecut orice închipuire. Tema generală a conferinţei a fost extrem de generoasă, atât de magistral aleasă încât putea cuprinde orice: “The fascination of complexity - dealing with individuals in a field of Uncertainty” astfel încât ceremonia de deschidere a fost marcată de o explozie de lumină și muzică imitând parada de FastNacht specifică în Basel (oameni mascaţi cu măști de ceramică, cu pălării luminate și costume de carnaval, lungi și colorate, împărţiţi în două grupuri, unul cu fluiere altul cu tobe. În Basel toată lumea bate toba, obiceiul fiind de-o seamă cu urbea. Lucrarile au început devreme cu două „keynote” a câte jumătate de oră, adică speechuri pe teme generoase susţinute de personalităţi în domeniu. De exemplu, cel mai interesant pe departe, cel puţin din punctul meu de vedere, KEYNOTE, a fost cel al doamnei Trisha Greenhalgh din Londra, MF  și profesor de medicina familiei  la University College London (UCL), care  a prezetat o legătură specială între teoria complexităţii și medicina de familie.


NEWSLETTER

Această doamnă are o activitate impresionantă, conduce programe de master la UCL și oferă anual 20 de burse gratuite studenţilor din diverse ţări în curs de dezvoltare, precum și 40 de locuri pentru tineri absolvenţi de liceu, care să verifice dacă și-au ales bine menirea de medici. E unul dintre cercetătorii de bază din MF în Anglia și se ocupă de introducerea dosarelor electronice ale pacienţilor. Acest din urmă motiv m-a dus și la un workshop pe care l-a condus puţin mai târziu în cursul aceleiași zile, despre sisteme de sănătate și introducerea electronică a datelor în diverse ţări - un workshop adevărat, cu prezentări, lucru în grupuri mici, extrem de interactiv și mult prea scurt pentru cât a fost de  interesant. Principala problemă a confraţilor noștri europeni nu o constituie banii (au învăţat să treacă peste acest neajuns fiindcă nici lor nu le ajung, și ei sunt consideraţi “second-hand”, e incredibil dar așa este peste tot) ci respectarea confidenţialităţii datelor pacienţilor. Al doilea keynote speaker, Prof. Hans-Joachim Güntherodt, profesor la Basel, a vorbit despre nanoștiinţe și medicină. După notele de deschidere a urmat o revărsare incomensurabilă de expuneri, cu o desfășurare aproape olimpică, lucrări de o anvergură incredibilă, desfășurate în paralel în nu mai puţin de 19 sali, astfel încât pur și simplu nu știi ce să alegi. Cele 19 săli sunt întrun complex expoziţional care cuprinde 4 clădiri, toate aflate într-o piaţă foarte modernă. E foarte ușor să ajungi de la una la alta, sunt aproape și extrem de bine plasate, există indicatoare și afișe peste tot. Evident că în aceste condiţii nu poţi alege decât UNA din cele 19 alternative, în afara acestora existând și alte posibilităţi de petrecere a timpului: să te plimbi  prin oraș

(unde o expoziţie temporară Van Gogh - peisaje a adunat lucrări din toată lumea, mai bine de 70 de pânze absolut încântătoare), prin expoziţia sponsorilor, sau pur și simplu să te urci în tren și să te plimbi, distanţele sunt mici iar peisajele năucitoare (de exemplu în 3 ore poţi ajunge să stai în telecabină să admiri Matterhorn de la bază). Dacă alegi totuși prezenţa la lucrări, poţi opta pentru un workshop, o prezentare, o suită de lucrări expuse (10 minute fiecare) sau o sesiune interactivă. Din cele 19 posibilităţi de vizionare am ales un workshop despre medicina rurală. Întâi am fost interesată să văd cum văd ceilalţi problema, în plus doream să fac cunoscut și departamentul de rural al SNMF, nou înfiinţat. Atelierul s-a numit “Rural Practice, present and future” din secţiunea EURIPA - Health policy. Moderatorul, Jaume Banque  Vidella, membru Euripa, spaniol, și pe lângă el încă trei tineri, un grec, un  neamţ și o doctoriţă din Spania au prezentat situaţia  în rural în câteva  ţări din Europa. Din prezentările lor am aflat că există timpi diferiţi de pregătire în rezidenţiat în medicina de familie, că majoritatea au un curriculum pe MF dar nu au unul special pe rural (o curioasă excepţie, Germania, în care nu există un curriculum ca atare, ci doar o listă “to do”, adica o înșiruire de manevre pe care medicii trebuie să și le însușească). Interesant e că se poate schimba specialitatea oricând pe parcursul rezidenţiatului. În Spania rezidenţiatul ţine 4 ani, are ca fir unic aplicarea definiţiei WONCA pentru MF,   are drept scop completarea cunosţiinţelor medicilor punându-se baza pe echitate (equal acces, equal utilization, equal  health outcomes) și pe conceptul medicinii holistice. Există traineri pe medicina rurală, trainerii sunt medici cu experienţă de peste

un an în rural, cu dorinţa de a forma colegi iar programul de training este adaptabil. Medicii au de învăţat de la traineri cum să poată lucra în condiţiile lipsei de suport administrativ, a asistenţei, a serviciilor sociale, în condiţii de izolare și în condiţii dificile de transport. Ei învaţă să se descurce în urgenţe, în bolile cronice, în condiţii de resurse limitate, cu familii mari, în situaţii de autonomie, accentuându-se pe polivalenţă, sunt instruiţi privind moartea cu demnitate a pacienţilor. Trainingul ţine 1-3 luni, după necesităţi. În timpul trainingului se fac și gărzi la urgenţă. S-a discutat și despre trainingul vocaţional, în rândul absolvenţilor, pentru a insufla medicilor dorinţa de a lucra în rural. Se simte și la ei nevoia unei îmbunătăţiri a curriculum-ului cu situaţii din practica reală, de zi cu zi. Doctoriţa din Spania a prezentat și concluziile unui studiu făcut de echipele VascoDaGama (tineri medici) în 2007, în care s-au distribuit prin email întrebări la care au răspuns medici din numeroase ţări europene, printre care și România. Puţine ţări au pregătire în rezidenţiat de 5 ani (Germania, Marea Britanie), unele 4 ani (Spania, Cehia, Polonia), majoritatea au trei ani. Foarte draguţă, ne-a prezentat câteva imagini dintr-un cabinet de la 70 km de Madrid unde a lucrat cu un medic de familie de la care a învăţat foarte multe, dar cele mai importante lucruri au fost PATIENS ARE NOT ENEMIES și NEVER BE IN A HURRY! În Italia există centre pilot de telemedicină, medicii de familie își desfășoară activitatea separat adulţi/copii și nu au program standardizat de training pe rural. Există un training pe care tinerii se străduiesc să îl urmeze, e legat de VascoDaGama și e un proiect numit GIOTTO. Grecia are un curs de rural JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

5


NEWSLETTER

(vocational trainig course) de 10 luni din cei 4 ani de rezidenţiat. Au fost apoi discuţii libere, în care diverși participanţi au discutat despre sistemele lor de pregătire cu accent pe rural. Am luat cuvântul și le-am spus de sistemul românesc și de noul departament de medicină rurală al SNMF. Câţiva participanţi din echipa VascoDaGama au luat parte la discuţii în public și au concluzionat că e nevoie de o oarecare uniformizare a pregătirii în rezidenţiat, care ar trebui să conţină niște așa zise CORE SKILLS, în care să fie incluse și elemente de training pe medicina rurală. În aceeași după amiază am participat la un al doilea workshop condus de aceeași Trisha Greenhalgh, cu titlul COMPLEXITY AND ELECTRONIC MEDICAL RECORDS. Un adevărat atelier, cu lucru în grupuri mici, extrem de interactiv, în care am

6

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

avut parteneri de lucru un medic din Elveţia, unul din Portugalia și o doctoriţă din Austria. Discuţia a fost despre felul în care se lucrează la cabinet, despre dosarul electronic al pacienţilor, despre tipul de raportare a datelor și despre modelul ideal de sistem electronic. Să ne lămurim, discuţia nu se referea la raportarea datelor pentru plata serviciilor, deci nu era discuţia despre un alt fel de SIUI. Discuţia s-a referit strict la un dosar electronic al pacientului și la accesul la aceste date, atât din punct de vedere al pacientului, cât și al medicului. Am ascultat nenumărate opinii, o oră și jumătate s-a dovedit a fi complet insuficientă, din păcate lucrările mergând pe tipic elveţian (ca și ceasurile lor), nu s-a pus problema prelungirii nici măcar cu un minut! În mod fericit am găsit printre

cei înscriși la Conferinţă și români, două grupuri de autori care au expus două postere, din partea României. Din păcate prezenţa noastră, a românilor, la această Conferinţă a fost extrem de modestă, nereușind să identificăm mai mult de 10 colegi care au reușit să ajungă la lucrări! Pentru cei care sunt interesaţi de subiect, gasiţi pe situl Conferinţei amănunte legate de programul acesteia precum și despre nivelul și conţinutul lucrărilor publicate: http://www.congress-info.ch/ wonca2009/index.php?id1=1&id2 =26&l=1. Sper că v-am incitat destul de mult încât să vă pot convinge să încercaţi să ajungeţi la astfel de evenimente: ele au, pe lângă rolul profund știinţific și un marcant caracter de „consolidare a echipei”.


CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

Dr. Dan Mircea Popa

Medic specialist MF

mai mare la bărbaţi. Riscul de a dezvolta o afectiune cancerigena este mai mare la bărbaţi, spun cercetătorii, din cauza stilului lor de viaţă şi a neglijenţei cu care tratează primele simptome ale bolii. “Nu este vorba doar de rata mai mare de fumători în rândul bărbaţilor sau cea a obezităţii, e posibil să fie şi alţi factori precum diagnosticarea târzie”, a explicat profesorul Alan White de la Universitatea Leeds. Sursa: http://www.leeds.ac.uk/

Cariile și cancerul

O

echipă de cercetători de la Universitatea din Nagoya, Japonia a descoperit că există o legătură directă între dentiţia precară şi afecţiunile oncologice. Însă oamenii de ştiinţă nu pot explica încă natura acestei legături, ci doar au făcut următoare constatare potrivit căreia mai multe afecţiuni ale dinţilor indică existenţa mai multor tipuri de tumori canceroase în organismul uman. Au fost cuprinse în programul de cercetare aproximativ 5.000 de persoane care suferă de diferite tipuri de cancer. În plus, în afara celor cu diagnostic de afecţiune oncologică, în acest studiu au participat şi peste 10.000 de volun-

8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

tari sănătoşi. Concluziile studiului sunt neliniștitoare întrucât s-a dovedit că riscul de apariţie a cancerului la colon este de 136% mai mare în cazul persoanelor cu o dentiţie precară. La persoanele cu carii, riscul unor tumori cerebrale este mai mare de 54%, iar riscul de cancer la plâmâni este cu 68% mai mare. Probabilitatea apariţiei unei afecţiuni oncologice sporeşte proporţional cu numărul dinţilor stricaţi sau pierduţi, au stabilit savanţii. În rezumat, savanţii susţin că problemele dinţilor reprezintă un indiciu clar al existenţei unor tumori canceroase în organism. ”Problemele dentiţiei” pot să indice și un mod de viaţă nesănătos, o alimentaţie deficitară, exces de alcool și de ţigări. Astfel, o ierarhizare a priorităţilor se va putea face în problema dinţi-cancer doar prin alte investigaţii mult mai detaliate, apreciază experţii. Sursa: Rompres aug 2009

Bărbaţii și cancerul

U

n studiu recent efectuat de cercetătorii Universităii din Leeds (Marea Britanie) a arătat că riscul de a muri de cancer este mai mare la bărbaţi decât la femei. Experţii au stabilit că pericolul de a se îmbolnăvi este în medie cu 40%

Apneea de somn și accidentele vasculare cerebrale

P

otrivit cercetătorilor americani de la Universitatea Yale apneea de somn poate cauza accidente vasculare cerebrale, acestea două fiind asociate cu o incidenţă crescută a mortalităţii la persoanele afectate de acest tip de apnee. Studiul cercetătorilor de la Universitatea Yale arată cauzele pentru care persoanele care suferă de apnee de somn sunt predispuse la accidente vasculare cerebrale sau la deces în timpul somnului. Astfel, în timpul episoadelor de apnee, căile respiratorii superioare sunt blocate, împiedicând respiraţia şi cauzând modificarea nivelului oxigenului din sânge şi creşterea presiunii sanguine. „S-a demonstrat ca pacienţii care suferă de apnee de somn sunt de trei ori mai predispuşi la accidente cerebrale decât persoanele cu aceeaşi vârstă şi aceiaşi factori de risc care nu suferă de această afecţiune”, a aratat doctorul Vahid Mohsenin de la Universitatea Yale, unul din coordonatorii studiului. Cercetătorii au testat 48 de femei și bărbaţi de vârstă medie, dintre care 22 sufereau de apnee de somn, dar nu aveau nicio altă problemă de sănătate. Cercetătorii au verificat presiunea sângelui la per-


CRONICA WEB-icarilor

soanele studiate și au folosit ultrasunete pentru a monitoriza presiunea sângelui de la nivelul vaselor cerebrale. “Am observat că pacienţii care suferă de apnee de somn au dificultăţi în a compensa schimbarea presiunii sanguine și că modificările produse de această afecţiune în timpul somnului continuă și în timpul zilei”, a explicat dr. Mohsenin. Sursa http://stroke.ahajournals.org

Stresul și inima

P

ornindu-se de la ideea mai veche, că stresul influențează negativ boala cardiacă, idee intuită dar niciodată demonstrată în mod concludent, s-a efecuat o metaanaliză pe 44 de studii. Dintre acestea, 25 au fost efectuate pe populaţie iniţial sănătoasă iar 19 studii pe pacienţi cu boala coronariană. Concluziile au fost de data aceasta clare: supărarea şi ostilitatea (elementele cercetate) s-au asociat, atât în populaţia sănătoasă, cât şi la pacienţi cardiaci, cu apariţia afecţiunilor coronariene, şi respectiv agravarea celor deja existente. Această legătură a fost mai evidentă în cazul bărbaţilor, comparativ cu femeile. Autorii metaanalizei recomandă, prin urmare, asocierea tratamentului psihologic la metodele tradiţionale de tratament. Sursa: Medscape Family Medicine 09.2009

Antihipertensivele – nou și vechi

P

rimăvara acestui an a anunţat o premieră care, însă, ar putea fi apreciată şi ca o întoarcere în trecut. Este vorba de apariţia pe piaţă a unui produs ce conţine o triplă combinaţie de medicamente antihipertensive: amlodipina+valsartan+ hidrochlorothiazida. Acest eveniment a redeschis disputa pri-

vind adepţii terapiei secvenţiale în hipertensiune versus adepţii combinaţiilor fixe. Cardiologii din primul grup consideră combinaţiile fixe ca fiind o întoarcere la terapia anilor 60 (să ne reamintim de Brinerdin și Neocrystepin n.a) dar adepţii celui de-al doilea grup atrag atenţia asupra aderenţei superioare la tratament, mai ales în condiţiile în care majoritatea pacienţilor necesită admi nistrarea unui număr mare de medicamente zilnic. Se impune, pe viitor, o nouă structurare a ghidurilor de tratament referitor la secvenţialitatea terapiei antihipertensive. Sursa: Medscape 09.2009

Cancerul colorectal

O

problemă importantă, ce preocupă lumea medicală din SUA, este depistarea timpurie a cancerului colorectal. Acesta se situează, ca frecvenţă, pe locul 3 şi generează a doua cauză de deces, afectând anual 60.000 de americani. Descoperită într-un stadiu precoce, aceasta formă de cancer este potenţial curabilă. Ghidul ”Societăţii Americane de Cancer” recomandă începerea screeningului de la vârsta de 50 ani și continuând până la 75 ani. La persoanele cu vârste cuprinse între 7585 ani, testarea se va face în funcţie de istoricul pacientului și eventuali factori de risc existenţi. Peste vârsta de 85 ani nu se mai recomandă investigaţiile de screening, considerându-se că riscul depășește beneficiul. Metodele recomandate sunt: verificarea sângerărilor oculte în scaun-anual, rectosigmoidoscopie- la 5 ani și colonoscopie la 10 ani. Colonoscopia virtuală (colonografieCT) implică riscul de iradiere și ar avea indicaţie doar în cazul pacienţilor care refuză colonoscopia. Dealtfel, colonoscopia virtuală este scumpă, mai puţin accesibilă, nu

depistează polipii mici și necesită pregătirea intestinului exact ca la colonoscopia clasică. În cazul depistării unui polip, ea va fi urmată obligatoriu de colonoscopie. Lumea medicală americană discută și de alte metode, mult mai sofisticate, cum ar fi metodele imunochimice și ADN-ul fecal, neintrate deocamdata în uz. Sursa: Medscape 09.2009

Inhibitorii pompei de protoni

D

r. David A. Johnson ia în discuţie motivele de îngrijorare generate de administrarea tot mai frecventă a inhibitorilor pompei de protoni (IPP) în practica medicală curentă. Prima problemă se referă la posibila interferenţă a IPP cu densitatea minerală osoasă și un eventual risc de osteoporoză. Autorul afirmă ca premisa teoretică, potrivit căreia IPP ar influenţa activitatea osteoclastelor, nu se confirma clinic. Oricum, se pot administra suplimente de calciu la persoanele cu risc crescut de osteoporoză. Altă problemă luată în discuţie a fost favorizarea apariţiei pneumoniei comunitare și a infecţiei cu clostridium difficile. Nici în acest caz nu există dovezi concludente că ar fi favorizate de IPP. Există deasemenea îngrijorări privind interferenţa între calea de metabolizare identica a IPP și a clopidrogrelului. Pentru a preveni aceasta, se recomandă administrarea celor doua medicamente la un interval de 4-5 ore. Studii ulterioare vor demonstra ipoteza existenţei genotipurilor de biotransformare a clopidogrelului, lente și rapide, ca fiind motivul ineficienţei acestuia la unii dintre pacienţi. Sursa: Medscape 09.2009 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

9


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Anxietate [i cunoa[tere Psih. Melinda Boroş

Dr. S.C. Oană

E

xistă un acord general între cercetătorii din domeniul psihologiei personalităţii că trăsătura anxietate (sau nevrotism) este una din cele mai importante dimensiuni ale personalităţii. Majoritatea cercetătorilor ce se ocupă de structura personalităţii umane acceptă că sunt cinci dimensiuni sau factori ai personalităţii (Big Five): nevrozismul (anxietatea), extraversiunea, deschiderea, agreabilitatea, conştiinciozitatea. Termenul de trăsătură de anxietate nu se suprapune perfect peste nevrozism, dar având în vedere corelaţia înaltă dintre ei (+0,7), sunt în general folosiţi ca echivalenţi. În plus atât nevrotismul cât şi trăsătura de anxietate sunt măsuri relativ pure ale unei dimensiuni de personalitate mai vaste numită afectivitatea negativă.

Trăsătura de anxietate și nevrozismul sunt mai complexe decât ne permit să întrevedem testele convenţionale de evaluare. În esenţă, unii oameni sunt anxioși, iar alţii nu. Dacă folosim Scala de dezirabilitate socială Marlowe-Crowne, bazată pe anxietate și atitudine defensivă vom putea defini patru tipuri: 1. Înalt anxioși defensivi, cu scoruri mari atât la anxietate cât și la atitudine defensivă. 2. Înalt anxioși, cu scoruri mari la anxietate, dar scăzute la atitudine defensivă. 3. Adevăraţii slab anxioși, cu scoruri scăzute la anxietate și la atitudine defensivă, care pretind că se bucură de viaţă și sunt în general relaxaţi. 4. Represorii, cu scoruri înalte la atitudinea defensivă și care pre10

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

tind că au o anxietate redusă pentru că se controlează bine și nu permit emoţiilor să le perturbe viaţa de zi cu zi. Trebuie menţionat că tendinţa de a fi un represor se asociază cu probleme importante de sănătate. De exemplu, copiii cu cancer sunt mult mai des represori decât ar presupune simpla întâmplare. Există diferenţe importante între represori și adevăraţii slab anxioși. Puși în situaţii moderat streante, răspunsul fiziologic și comportamental al represorilor indică nivele mai înalte de anxietate decât la adevăraţii slab anxioși, nivele compatibile cu ale celor înalt anxioși (scoruri mari la anxietate). Astfel predicţia că răspunsul fiziologic va

fi mai mare la cei înalt anxioși decât la cei slab anxioși (stabiliţi prin chestionare) s-a verificat empiric doar în cazul în care înalt anxioșii erau comparaţi cu adevăraţii slab anxioși. Represorii aveau niveluri scăzute de anxietate (autoevaluare), dar aveau niveluri crescute ale răspunsului fiziologic. Dacă măsurăm nivelul cortisolului salivar la subiecţii supuși unei situaţii stresante, și comparăm valorile de la cei înalt anxioși cu cei slab anxioși nu găsim diferenţe semnificative statistic. Dacă însă divizăm grupul slab anxioșilor în adevărat slab anxioși și represori, constatăm că adevăraţii slab anxioși au valori semnificativ mai mici ale concentraţiei de cortisol în salivă, faţă de cei înalt anxioși. Deci represorii erau cei care nu concordau cu predicţia biologică. Teoria care explică cel mai bine rezultatele acestor epxerimente psihologice este „teoria celor patru factori” a lui Michael W. Eysenck. Această teorie pleacă de la premisa cognitivă că indivizii cu trăsătura de anxietate sau nevrotism au diverse devieri cognitive sistematice (cognitive biases). Cele mai importante două devieri cognitive sistematice sunt: 1. Devierea sistematică a atenţiei – tendinţa de a fi atent selectiv la stimulii ce reprezintă o ameninţare faţă de stimulii neutri. 2. Devierea sistematică a interpretării – tendinţa de a interpreta stimul și situaţii ambigue întrun mod ameninţător. Aceste două devieri sistematice fac ca indivizii cu anxietate înaltă să perceapă mediul înconjurător mai ameninţător decât îl percep cei cu anxietate scăzută. Punctul de plecare al „teoriei celor patru factori”este că anxietatea deplină este o stare emoţională. Această trăire emoţională depinde de patru surse de informaţie și de


ABORDAREA CLINIC~ A ...

modul în care este interpretată informaţia. Cele patru surse de informaţie sunt: 1. Informaţia despre mediul înconjurător extern – fără îndoială cea mai importantă. 2. Informaţia despre activitatea fiziologică a individului (frecvenţa inimii, a respiraţiei, a mișcărilor intestinale etc.) 3. Informaţia despre comportamentul individului. 4. Cogniţiile (îngrijorările) privind posibile evenimente viitoare negative.

Relevanţă clinică Potrivit „teoriei celor patru factori” putem anticipa principalele tipuri de tulburări de anxietate:

1. Tulburarea de panică este dată de devierea cognitivă sistematică privind simptomele fiziologice ale persoanei. În acest caz subiectul interpretează greșit semnificaţia unor manifestări fiziologice, de altfel normale. 2. Fobia socială este dată de devierea cognitivă sistematică privind comportamentul propriu al persoanei. În acest caz subiectul exagerează mult natura inadecvată a propriului comportament social. 3. Tulburarea obsesiv-compulsivă este dată de devierea cognitivă sistematică privind posibile evenimente viitoare nefericite. În acest caz pacientul exagerează mult probabilitatea ca

acţiunile lui să fie urmate de consecinţe îngrozitoare pentru care va fi făcut responsabil. 4. Fobiile specifice și în general toate tulburările de anxietate sunt date de devierea cognitivă sistematică privind mediul înconjurător extern. Putem specula că pacienţii cu tulburare de anxietate generalizată au o deviere cognitivă sistematică pentru toate cele patru surse de informaţie. Teoria celor patru factori a lui Eysenck este cea mai bună fundamentare știinţifică pentru terapia cognitiv-comportamentală.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

11


Conferin]a Na]ional` de Neuropsihiatrie pentru Medici De Familie 23-24 octombrie 2009 “Afec]iuni neuropsihiatrice \n cabinetul medicului de familie”spicuiri din rezumatele lucr`rilor

Rolul medicului de familie în abordarea pacienţilor cu patologie cerebrovasulară

Importanţa diagnosticării Mit și realitate în precoce a tulburărilor de anxietate memorie Dr. Ionescu Radu-Mihăiţă

Conf. Dr. Horia Balan

Medic primar psihiatru, doctor în ştiinţe medicale Şef Secţie Clinica II Psihiatrie, Spitalul Clinic de Psihiatrie “Prof. Dr. Al. Obregia”, Bucureşti

O

dată cu înaintarea în vârstă, apar o serie de afecţiuni precum: tulburările de memorie şi cognitive, accidentul vascular cerebral şi tulburările derivate din acesta, tulburările de echilibru, auz sau vedere. Tulburările de memorie reprezintă, alături de cele ale vieţii relaţionale (interes, dispoziţie etc.), simptomele cele mai precoce şi cele mai frecvente ale diminuării progresive a funcţiei intelectuale, asociată îmbătrânirii. După vârsta de 65 ani, aceste simptome sunt aproape constante şi uneori ele se însoţesc şi de alte tulburări cognitive (tulburări de atenţie, vigilenţă). În cazurile în care se asociază şi alţi factori de risc vascular, aceste tulburări se pot instala chiar de la vârsta de 50 de ani. Accidentul vascular cerebral are o incidenţă crescută la nivel mondial, o treime dintre aceste cazuri ducând la deces, iar o altă treime determinând invaliditate permanentă. Această proporţie se păstrează chiar şi în ţări ce deţin tehnologie avansată de diagnostic şi tratament. Sechelele AVC-ului pot deteriora semnificativ calitatea vieţii pacienţilor, recuperarea şi integrarea acestor pacienţi fiind anevoioasă. Tulburările de echilibru, de auz sau de vedere sunt de asemenea manifestări frecvente ale procesului de îmbătrânire şi pot fi rezultatul afectării vasculare.

Conf. Dr. Cătălina Tudose

T

ulburările de memorie, gândire, raţionament, dificultăţile în îndeplinirea activităţilor de zi cu zi, modificarea capacităţii de comunicare, a dispoziţiei şi comportamentului sunt simptome care necesită, cât mai rapid de la apariţie, o evaluare medicală atentă. Prevalenţa bolii Alzheimer în România, aceeași ca în toată Europa, este de 3-5% la persoanele de 65 de ani, iar ea se dublează la fiecare cinci ani adăugaţi la vârstă. Problema este că doar 10 la sută din bolnavii cu Alzheimer sunt diagnosticaţi și alţi 10 la sută dintre aceștia sunt trataţi. Deși, în ultima vreme, din ce în ce mai mulţi români conștientizează gravitatea și frecvenţa apariţiei bolii Alzheimer și vin mai devreme la medic, fie el medicul de familie, neurolog, geriatru sau psihiatru, majoritatea rămân totuși nediagnosticaţi. Media pacienţilor nediagnosticaţi în ţările europene este de 20-30 la sută, în timp ce în România este de 90 la sută, iar între debutul bolii și stabilirea diagnosticului pot trece între 3 și 5 ani. În aceste condiţii, se conturează cu deplină claritate rolul major al asistenţei medicale primare și al medicului de familie în diagnosticarea precoce a tulburărilor de memorie, prin sesizarea timpurie a plângerilor de natură mnezică, subiectiv și spontan exprimate de către pacienţi.

Ce este anxietatea? Oricare dintre noi trăiește o stare de anxietate din timp în timp. Este ca atunci când trebuie să vorbim în faţa unui auditoriu, când ne prezentăm la un interviu pentru o slujbă sau când avem un examen mai dificil. De cele mai multe ori o asemenea anxietate este benefică deoarece crește gradul de conștientizare și pregătește organismul pentru a acţiona. Dar pentru un număr mare de persoane, anxietatea devine o condiţie copleșitoare, care produce teamă prelungită sau chiar frică intensă, fără nici o cauză aparentă, fapt care poate avea efecte negative și produce alterări ale vieţii sociale sau ale capacităţii de muncă. Aceste persoane suferă de ceea ce se numește tulburare de anxietate. În cazul tulburărilor de anxietate, cercetările sugerează că stresul sever sau prelungit poate determina modificări biologice în mecanismele cerebrale care modulează emoţiile. Numeroase boli rezultă din modificarea echilibrului unor substanţe chimice din organism. Diabetul, de exemplu, apare atunci când organismul își pierde abilitatea de a produce suficientă insulină. Vestea bună este că anxietatea beneficiază de tratamente eficiente, care, dacă sunt administrate corect, duc la remisia completă a tuturor simptomelor. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

13


Conferin]a Na]ional` de Neuropsihiatrie pentru Medici De Familie 23-24 octombrie 2009 “Afec]iuni neuropsihiatrice \n cabinetul medicului de familie”spicuiri din rezumatele lucr`rilor

Prevalenţa tulburărilor de anxietate în funcţie de vârstă 80-90% din cazuri se manifestă înainte de 35 de ani1 

Fobiile specifice și fobia socială apar în copilărie sau în adolescenţă, în general manifestându-se înainte de vârsta de 20 de ani. Tulburarea Anxioasă Generalizată, Tulburarea de Panică și Agorafobia se dezvoltă în timpul adolescenţei și media primei manifestări este cuprinsă între 25 și 35 de ani. Tulburarea Obsesiv Compulsivă se instalează între 15 și 39 de ani.

18% din populaţie prezintă tulburări de anxietate4  Tulburările de Anxietate afectează în fiecare an aprox. 40 mil. de americani în jurul vârstei de 18 ani (18% din populaţia SUA).  Spre deosebire de episoadele de anxietate minoră cauzate de stress (de ex. vorbitul în public), tulburările de anxietate se manifestă cel putin 6 luni.  Starea pacientului se deteriorează în lipsa unui tratament.  În general, acestora li se asociază alte tulburări psihice sau somatice, inclusiv consumul de alcool sau abuzul de medicamente.

 

Pierderea partenerului însă, pare să fie un factor de risc crescut pentru anxietate. Ocupaţia – prevalenţă crescută a anxietăţii în rândul șomerilor și casnicelor. Educaţia – Nivelul scăzut de educaţie se corelează cu o prevalenţă crescută a tulburărilor anxioase Situaţia financiară – veniturile scăzute se asociază cu o prevalenţă crescută a tulburărilor anxioase.

Ratele în care tulburările de anxietate sunt asociate altor patologii3

 

14

Sex - se estimează că femeile prezintă o prevalenţă mai mare a tulburărilor de anxiatate. Statusul marital – indivizii căsătoriţi prezintă o prevalenţă scăzută a tulburărilor anxioase. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Cost-eficienţă în optimizarea analgeziei și creșterea calităţii vieţii bolnavului cu sindrom dureros cronic Dr. Elena Copaciu

Tulburare anxioasă Atac de panică Agorafobie Fobie socială Fobie Tulburare Anxioasă Generalizată Stres post-traumatic

74,1% 92,2% 87,3% 81,0% 83,4% 91,3% 81,0%

Referinţe: 1. Andrade et al., 2000. 2. Epidemiology of anxiety disorders, Tanja Michael and Jürgen Margraf, Psychiatry 2004. 3. Kesller et al., 1997. 4. National Institute of Mental Health, June 2006.

Depresia postnatală – o realitate și o provocare pentru medicul de familie Dr. Daciana Toma

Medic primar medicina de familie

Factori de risc corelaţi cu o frecvenţă crescută a tulburărilor de anxietate2

viaţa socială a femeii şi ceea ce este foarte important – dezvoltarea psiho-somatică a copilului, ne dăm seama că avem obligaţia să depunem orice efort pentru a preveni, a diagnostica precoce şi a trata afecţiune. Un pas important în îndeplinirea acestor deziderate este reprezentat de informarea populaţiei ţintă.

D

acă ţinem cont de faptul că medicul de familie este profesionistul care urmăreşte femeia înainte, în timpul şi după perioada de sarcină, că 1 din 9 femei care au născut dezvolta depresie postpartum şi că această depresie postpartum devastează viaţa de cuplu,

Clinica ATI Spitalul Universitar de Urgenţă Bucureşti UMF Carol Davila Preşedinte Asociaţia Române pentru Studiul Durerii

D

urerea este simptomul care aduce cel mai frecvent bolnavul la medic, dar în mod paradoxal, abordarea sistematică a semiologiei, diagnosticului şi terapiei sindroamelor dureroase cronice este ocolită în programele de învăţământ ale instituţiilor medicale din întreaga lume, în primul rând datorită unei cutume care se transmite de generaţii, că durerea este un simptom care răspunde la terapie analgetică simplă. Datele acumulate în ultimele decenii arată că este nevoie de o bună cunoaştere a mecanismelor prin care se instalează durerea acută, dar mai ales, înţelegerea verigilor etiopatogenice care declanşează şi întreţin durerea cronică, pentru că un diagnostic de mare acurateţe asigură o terapie adecvată, cu beneficii maxime pentru bolnavi. În materie de control medicamentos al durerii, în acest moment discuţia s-a deplasat de la eficacita-


Conferin]a Na]ional` de Neuropsihiatrie pentru Medici De Familie 23-24 octombrie 2009 “Afec]iuni neuropsihiatrice \n cabinetul medicului de familie”spicuiri din rezumatele lucr`rilor

tea analgeticelor uzuale (pentru majoritatea produselor aceasta fiind verificată în timp prin argumente știinţifice solide), către siguranţa în utilizarea lor. Aspectele în discuţie vizează potenţialul fiecărui analgetic în parte de a declanșa reacţii adverse care implică riscul vital (motiv pentru care în ultimii ani unele analgetice extrem de eficiente fie au fost retrase de pe piaţa farmaceutică, fie au suferit noi restricţii de prescriere, restricţii care, în mod surprinzător nu sunt cunoscute în rândul profesioniștilor din domeniul sanitar), fie au reacţii adverse minore (tip: greaţă, vomă, constipaţie etc.) ce pot influenţa tolerabilitatea produsului și complianţa bolnavilor la terapie. În domeniul analgeticelor acest aspect este cu atât mai important, cu cât sunt medicamente prescrise pentru a ameliora calitatea vieţii bolnavului, iar discuţiile legate de siguranţa în utilizarea lor, ca și tolerabilitatea produsului sunt cu atât mai actuale, cu cât principalul obiectiv terapeutic în terapia durerii cronice este ameliorarea calităţii vieţii bolnavului, incluzînd aici‚ inserţia sa socială, familială și profesională. Cum analgeticele nu sunt medicamente cu preţ de cost ridicat și sunt disponibile în acest moment și în ţara noastră, creșterea calităţii vieţii bolnavului cu durere cronică, inclusiv neoplazică, ţine în acest moment mai mult de o mai bună informare a personalului medical și bolnavilor în domeniul utilizării corecte a analgeticelor, atât a celor eliberate cu prescripţie medicală, dar și a celor zise „minore” luate în automedicaţie.

Studiul ADAGIO – diferenţa între efectul de modificare a evoluţiei bolii și efectul simptomatic in boala Parkinson Dr. Horia Nicolae

L

a sfârsitul lunii septembrie 2009 New England Journal of Medicine publica rezultatelor studiului ADAGIO, studiu ce a utilizat produsul AZILECT (rasagilina). Studiul ADAGIO este unul dintre cele mai ample studii efectuate în boala Parkinson. Studiul utilizează designul de start întârziat pentru a realiza o diferenţiere între efectul de modificare a evoluţiei bolii şi efectul simptomatic al tratamentului cu Azilect. Studiul ADAGIO este primul studiu din boala Parkinson care a utilizat analiza pantelor - metoda de referinţă pentru măsurarea efectelor longitudinale ale unei terapii. Cu o durată medie a bolii de 4.5 luni (DS 4.6) și un scor UPDRS-Total de 20.4 (DS 8.5) pacienţii incluși în studiul ADAGIO aparţin unuia dintre cele mai timpurii stadii ale bolii. Pacienţii din 129 de centre / 14 ţări (inclusiv România), au fost randomizaţi către grupul cu tratament timpuriu (care a primit 72 săptămâni rasagilina 1mg sau 2 mg pe zi) sau grupul cu tratament întârziat (care a primit 36 săptămâni placebo urmând alte 36 de săptămâni de tratament activ rasagilina 1 mg sau 2 mg pe zi). Analiza primară a datelor studiului a fost bazată pe scala UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale scala cel mai frecvent folosită pentru a evalua statusul pacientului cu boala Parkinson) și a inclus 3 obiective: superioritatea pantelor progresiei scorurilor UPDRS în faza controlată placebo (rasagilina vs.

placebo), superioritatea modificării scorului UPDRS faţă de nivelul de bază în săptămâna 72 și non inferioritatea pantelor (grupul cu tratament timpuriu vs grupul cu tratament întârziat) în săptămânile 4872 (faza de tratament activ). Rezultatele studiului au arătat că pacienţii care au primit Azilect (rasagilina) 1 mg/zi de la începutul studiului (grupul cu tratament timpuriu), au experimentat un beneficiu superior faţă de pacienţii care au început tratamentul cu AzilectR 1mg/zi nouă luni mai tarziu (grupul cu tratament întârziat), Azilect fiind astfel primul și singurul tratament al bolii Parkinson care reușește să obţină rezultate pozitive într-un studiu prospectiv de tip start întârziat, un studiu al cărui design a fost în mod specific creat pentru a demonstra efectele de modificare a evoluţiei bolii. Rezultatele studiului ADAGIO au reconfirmat și eficacitatea simptomatică, profilul de siguranţă și buna tolerabilitate observată în studiile clinice precedente cu Azilect. Analiza datelor studiului a inclus trei obiective primare bazate pe scorul total UPDRS (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) și legate de grupul cu tratament timpuriu, iar tratamentul cu Azilect 1 mg/zi a îndeplinit toate criteriile stabilite în obiectivele primare. Întrucât boala Parkinson este o afecţiune cronică progresivă este deosebit de important să existe o abordare pe termen lung legată de impactul tratamentului asupra evoluţiei bolii. Autorii articolului din New England Journal of Medicine subliniază acest aspect, concluzionând că va fi la fel de important de urmărit și dacă beneficiile observate la 18 luni urmează să se menţina și să se reflecte în reducerea cumulativă a dizabilităţii. O extensie a studiului ADAGIO urmează să evalueze și acest ultim aspect. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

15


Conferin]a Na]ional` de Neuropsihiatrie pentru Medici De Familie 23-24 octombrie 2009 “Afec]iuni neuropsihiatrice \n cabinetul medicului de familie”spicuiri din rezumatele lucr`rilor

Abordări psihofarmacologice moderne în tulburările depresive și anxioase Conf. Dr. Radu Mihăilescu

P

rin dimensiunea epidemiologică, aflată într-o continuă expansiune, tulburările depresive şi anxioase constituie una dintre marile provocări ale medicinii contemporane. Implicarea medicilor de familie în combaterea acestor amenintări devine o opţiune strategică primordială. Prezentarea de faţă îşi propune să treacă în revistă premizele biologice, dezvoltările biochimice, avatarurile taxonomice, specificităţile farmacodinamice şi criteriile de alegere a medicamentelor antidepresive şi antianxioase. Vor fi analizate ghidurile terapeutice internaţionale ale acestei patologii şi se vor sublinia factorii de rezistenţă sau chiar capcanele acestor abordări terapeutice astfel încât medicul de familie sa îşi poată îndeplini cu succes misiunea.

Principiile și metodele monitorizării în asistenţa primară a pacienţilor cu sechele după stroke Dr. Sever Cristian Oană Îngrijirile de calitate presupun o atenţie specială pentru detalii. Principiile sunt comune cu cele ale monitorizării oricărei boli cronice și sunt cel mai bine puse în practică de echipa de specialiști în recuperare. Medicul de familie trebuie să fie familiarizat cu aceste principii deoarece rolul său este de a identifica problemele și de a 16

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

evalua periodic progresele. Indicele activităţilor zilnice este un instrument foarte util și ușor de aplicat. Managementul precoce trebuie să ia în considerare următoarele probleme: - deglutiţia pacientului; - protejarea articulaţiilor scapulohumerale de manipulări neglijente; - asigurarea funcţiei vezicii urinare; - asigurarea tranzitului materiilor fecale; - poziţia pacientului pentru a diminua spasticitatea; - labilitatea emoţională; - timpul de transfer din poziţia culcat în pat, în poziţia așezat în fotoliu. Pe termen lung, medicul de familie trebuie să urmărească: - apariţia depresiei (33% sunt deprimaţi și rămân netrataţi); - funcţia perceptivă; - abilitatea spaţială; - apraxia; - agnozia. Neuroreabilitarea trebuie abordată pragmatic, pornind de la ceea ce pacientul mai are funcţional și reclădind cu ajutorul fizioterapiei. Deciziile privind sfârșitul vieţii trebuie discutate cu pacientul și familia.

Depresie și/sau anxietate două afecţiuni - un tratament? Prof. Dr. Mirela Manea

P

acienţii cu depresie majoră prezintă frecvent simptome comorbide de anxietate. Deşi populaţia afectată este considerabilă cele două afecţiuni rămân: subdiagnosticate, greşit diagnosticate şi subtratate. Până la 60% dintre pacienţii cu depresie prezintă anxietate co-

morbidă și până la 80% dintre pacienţii cu tulburare de anxietate generalizată dezvoltă simptome depresive (la un moment dat în decursul vieţii). Pacienţii ce asociază depresia cu anxietatea prezintă un risc suicidar crescut precum și un prognostic mai nefavorabil al impactului asupra vieţii sociale, familiale sau la locul de muncă. Clinicianul este pus în faţa unei situaţii complexe atât în ceea ce privește înţelegerea cât și în ceea ce privește tratamentul acestor afecţiuni. Tratamentul acestor sindroame comorbide necesită antidepresive care să fie eficace în controlul ambelor condiţii clinice. Un număr considerabil de evidente din studii clinice randomizate, de tip dublu-orb și controlat placebo au arătat că tratamentul cu Cipralex (escitalopram) este eficace atât în controlul simptomelor ce apar în cadrul depresiei majore cât și în controlul simptomatologiei anxioase (indiferent dacă aceasta apare în cadrul tulburării de anxietate generalizată, al tulburării de anxietate socială, al tulburării de panică sau al tulburării obsesiv compulsive). Este de asemenea deosebit de important ca ţinta tratamentului celor două afecţiuni să nu fie doar răspunsul terapeutic la tratament ci obţinerea remisiunii terapeutice. Prezentarea urmează să ofere o evaluare a principalelor rate de remisie ale antidepresivelor moderne.


Conferin]a Na]ional` de Neuropsihiatrie pentru Medici De Familie 23-24 octombrie 2009 “Afec]iuni neuropsihiatrice \n cabinetul medicului de familie”spicuiri din rezumatele lucr`rilor

TRIPS-Training for Interactive Psychiatric Screening for depressive, anxiety and alcohol disorders Heinz Katschnig

1

O

n the following pages TRIPS-2 (the second edition) is printed, showing how to arrive at 12 diagnoses contained in section F of the 1-th revision of the International Classification of Diseases (ICD -10) of the World Health Organization. The diagnoses covered are among the most important in non-psychiatric medical settings, such as primary care or in general hospitals, and belong to the group of affective disorders (e.g. depression), anxiety disorders (e.g. panic disorder) and alcohol related diagnoses (e.g. alcohol dependence). TRIPS was developed on the basis of PRIME-MD (see credentials on the last page of the instrument), but asdapted from the US diagnostic system DSM-IV to ICD-10, shortened and graphically designed in order to be easily useable. It contains a) a screening questionnaire, b) short desciptions of the 12 dialogues and c) a short interview guideline. It has been employed for training trainers of general practitioners all over Romania2 (in the framework of a European Comission project3), who have already trained more than 300 general practitioners in the country. TRIPS-2 is not meant to be used as a paper version for wach individual patient , but as a training tool, where at the end, the doctor has “internalized” the way to arrive at these 12 diagnoses and can then take therapeutical decisions. A description of a training course is published. More detalis about the

practical use of TRIPS-2 are contained on the first two pages of the following document. BIBLIOGRAFIE 1. MD, Professor of Psychiatry, Medical University of Vienna, Director, Ludwig Boltzman Institute for Social Psychiatry, Vienna, Austria, heinz.katschnig@meduniwien.ac.at 2. List of trainers SNMF Bucharest section (Dr. Cristian Oana oanacristian@yahoo.com) 3. RO/06/IB/OT02 support for the development of community mental health services and the institutionalisations of persons with mental dissorders

Managementul tulburărilor de circulaţie cerebrală Dr. Paştia Mihnea Ioan

P

ână în prezent tulburările ischemice cerebrale nu beneficiază de o intervenţie radicală sau de terapii universale. În această prezentare voi cuprinde discuţii care ţin de fiziopatologie, manifestări clinice și tratamentele care se impun în tulburările de circulaţie cerebrală.

Balint-principii și practică. Medicul medicament.

nea de “medicul medicament.“ Bolnavul are nevoie de un medic care să îl accepte ca fiind o fiinţă simţitoare și nu doar ca pe un caz de boală sau ca un purtător al unui simptom. Medicii practicieni au uneori dificultăţi emoţionale în înţelegerea atitudinii bolnavilor dar și în înţelegerea propriului comportament în anumite relaţii medic – bolnav. Rolul grupului Balint: - are ca scop umanizarea relaţiei medic - pacient - presupune abordarea holistică a pacientului - are numeroase valenţe psihoterapeutice resimţite atât de cel care prezintă cazul cât și de ceilalţi membri ai grupului - reprezintă un excelent exerciţiu de flexibilizare a minţii celui aflat în dificultate - o șansă de a realiza o introspecţie valoroasă - are la bază ideea că, pentru un om bolnav, cel mai eficace și mai valoros medicament este chiar medicul, care va trebui să se cunoască bine pe sine însuși, precum și efectul pe care-l poate exercita asupra bolnavului. Cuvinte cheie: medic medicament, relaţie medic-bolnav

Albert Veress, M.D., Ph.D.1, Csilla Moldovan2, Eva Veress3 Medic primar Psihiatru, Spital Judeţean de Urgenţă Miercurea Ciuc Preşedinte fondator a Asociaţiei Balint din România 2 MF, DMC Mădăraş-Ciuc 3 Medic epidemiolog, DSP Harghita 1

Rezumat: Balint a constatat că, prin puterea personalităţii lor, unii medici exercită un efect terapeutic dincolo de sfaturile medicale propriu zise, de aceea a introdus noţiuJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

17


COPILUL PRE}IOS

Obezitatea la copil

Limitele indicilor de greutate corporală pentru supraponderabilitate sunt cu aproximativ 5 puncte mai mici decât cele pentru obezitate.

Etiologia obezităţii Factori genetici

Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Î

n secolul XXI, OMS descrie obezitatea ca pe „o epidemie mondială în creştere” constituind o problemă de sănătate publică arzătoare. În România, prevalenţa obezităţii a crescut în ultimii 20 ani de 1,2 ori. Studiile efectuate în Europa de Vest relevă faptul că obezitatea este pe cale de a deveni o epidemie modernă. În Marea Britanie, aproximativ 20% din copii sunt acum peste greutatea normală şi 2,5% sunt mult peste greutatea normală sau obezi.

Obezitatea la copii și adolescenţi a început să fie tratată foarte serios de când s-a constatat că, de exemplu, în Statele Unite aproximativ 25% dintre copii sunt consideraţi obezi. Statisticile obezităţii sunt alarmante. În timp ce în 1982 doar 4% dintre copii aveau probleme, în 1994 procentul lor se ridică la 16%. Potrivit statisticilor din 2001, aproape 25% dintre copiii albi și 33% dintre cei afro-americani și hispanici erau obezi.

Definiţia obezităţii și supraponderalităţii Pentru evaluare și monitorizare, se utilizează în mod curent IMC, în relaţie cu standardele de referinţă pentru vârstă și sex. Particularitatea copilului este legată de procesul de creștere normală, proces cu variaţii rapide ale IMC în raport cu vârsta și sexul. Astfel în primul an de viaţă acesta crește rapid, apoi scade la 18

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

vârsta preșcolară, și crește din nou la adolescenţă. Valorile calculate ale IMC-ului trebuie comparate cu valorile de referinţă pentru vârstă și sex. Se recomandă utilizarea tabelelor IMCvârstă în percentile. IMC peste percentila 85, semnifică supraponderalitate. IMC care depășește percentila 95, înseamnă obezitate. Indicele de greutate corporală al unui copil sau adolescent se obţine prin împărţirea greutăţii la înălţime. Valorile indicelui de greutate acceptate pe plan internaţional ca limită inferioară pentru obezitate sunt: Vârstă 2 ani 5 ani 10 ani 15 ani 18 ani și peste

Sindrom genetic rar numit Prader Willi, când există probleme în controlarea senzaţiei de foame. Aceste cazuri sunt rare și determină obezitate gravă cu debut precoce.

Factori de mediu Lipsa de activitate fizică – sedentarismul - element major în apariţia obezităţii. Cu toate că nu există o corelaţie directă între vizionarea televizorului, jocurile video interactive, utilizarea calculatoarelor, a altor dispozitive media și apariţia obezităţii, acestea par a fi frecvent asociate. De asemenea televizorul expune copiii la reclame pentru produse alimentare nesănătoase, crescând astfel probabilitatea de a consuma alimente și băuturi cu conţinut crescut în calorii. Dieta este definitorie prin creșterea consumului de alimente cu conţinut crescut în grăsimi și a băuturilor îndulcite. Influenţa părinţilor asupra preferinţelor alimentare, este decisivă în cazul copiilor de vârstă mică, iar în cazul copiilor mai mari și adolescenţilor, se impun preferinţele colegilor.

Băieţi 20,09 19,30 24,00 28,30 30

Fete 19,81 19,17 24,11 29,11 30


COPILUL PRE}IOS

Alţi factori de risc Alimentaţia artificială, spre deosebire de alăptarea la sân care protejează împotriva obezităţii. Obezitatea părinţilor dublează riscul de obezitate la copil. Statusul socioeconomic - în ţările dezvoltate, copiii proveniţi din familii sărace și care locuiesc în mediu rural au un risc mai mare de apariţie a obezităţii, spre deosebire de ţările în curs de dezvoltare, unde obezitatea la copil este asociată cu nivel de trai ridicat și mediu urban. Patologii asociate - obezitate secundară: hipotiroidie, hipercorticism, deficit somatotrop sau afectare hipotalamică. Unele medicamente - glucocorticoizi, antipsihotice și antiepileptice.

Complicaţiile obezităţii Afecţiune cronică cu consecinţe imediate și pe termen lung, implicând: pulmonar - capacitate de efort scăzută, sindrom de apnee în somn, astm. cardiovascular - HTA, dislipidemie, coagulopatii, disfuncţie endotelială. gastrointestinal - calculi, reflux gastro-esofagian, steatoză hepatică non alcoolică. endocrin - rezistenţă la insulină, intoleranţă la glucoză, diabet tip 2, pubertate precoce, dismenoree, sindromul ovarelor polichistice. renal – glomeruloscleroză. neurologic - hipertensiune intracraniană idiopatică. musculo-scheletic - platfus, tibia vara, luxaţie de cap femural, fracturi de antebraţ. psiho-social - tulburări de alimentaţie, reducerea respectului de sine, izolare și stigmatizare socială, depresie.

Diagnostic pozitiv și evaluarea copilului obez Anamneză: Se culeg informaţii despre sarcină, naștere, greutatea la naștere, diabet gestaţional, antecedente patologice, etnie. Se face evaluarea evoluţiei greutăţii cu instalarea obezităţii, evoluţia pubertăţii și impactul obezităţii asupra vieţii personale cât și a familiei. Se notează apariţia complicaţiilor patologice și psihologice. Sunt importante și antecedentele heredo-colaterale - IMCul rudelor de gradul I, greutatea celorlalţi membrii ai familiei, existenţa diabetului de tip 2, a bolilor cardiovasculare/cerebrovasculare, sindromului de apnee în somn. Foarte important este regimul de viaţă - activitatea fizică zilnică, activităţi sedentare zilnice, ancheta alimentară. Examenul clinic va fi axat în principal pe înălţime, greutate, circumferinţa taliei, stadiu pubertar Tanner, TA, simptome specifice (precum dureri de genunchi sau șolduri), toleranţă la efort.

Cercetările arată că pentru fiecare procent de 20% de exces de greutate ideală copilul va avea nevoie de până la un an și jumătate de menţinere a greutăţii pentru a atinge greutatea ideală. Tratamentul include: terapie de comportament, reducerea sedentarismului, schimbarea planurilor nutriţionale și ale activităţilor fizice.

Strategii de tratament: implicarea familiei abordare specifică vârstei modificarea regimului alimentar îmbunătăţirea activităţii fizice reducerea sedentarismului dietele cu conţinut caloric foarte redus nu sunt indicate la copii terapie medicamentoasă - sibutramina, orlistat, metformin tehnici chirurgicale - în cazul unei obezităţi severe însoţită de complicaţii

Tratamentul obezităţii Studiile demostrează că obezitatea copilului trebuie tratată cu foarte mare atenţie, fiind un semnal de alarmă asupra sănătăţii copilului. Obezitatea în copilărie este deosebit de importantă pentru că prezice dacă un copil va fi obez în viaţa adultă și este legată și de complicaţiile acesteia. Tratamentul se bazează pe încetinirea sau oprirea creșterii în greutate astfel încât copilul să crească în înălţime la greutatea pe care o are în câteva luni sau în câţiva ani.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

19


COPILUL PRE}IOS

Prevenţia obezităţii strategii pentru părinţi: să fie modele pozitive în alegerea unei alimentaţii sănătoase. să furnizeze copiilor alimente sănătoase. să-și încurajeze copiii în dezvoltarea unor obiceiuri și preferinţe alimentare sănătoase, ţinând cont că obiceiurile deprinse în perioada copilăriei se păstrează și la vârsta adultă. să supravegheze mărimea porţiilor și să se asigure că sunt în concordanţă cu piramida alimentară. să limiteze timpul petrecut în faţa televizorului. să mănânce cel puţin 5 porţii de fructe și legume zilnic. să-i implice în activităţi sportive. să evite să înceapă imediat o dietă agresivă cu copilul. să facă schimbări spre o alimentaţie sănătoasă, pentru întreaga familie. Consecinţele imediate ale supraponderalităţii în timpul copilăriei și adolescenţei sunt de natură psiho-socială. Copiii obezi nu au încredere în sine și sunt nemultumiţi în ceea ce privește aspectul lor fizic. Ei sunt mai predispuși să aibă rezultate slabe la învăţătură, să aibă perspective mai reduse în găsirea unui loc de muncă, să fie izolaţi social.

20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Cercetările au arătat că acei copii ce suferă de obezitate consideră că această boală este un handicap fizic mai mare decât pierderea unui picior.

Mesaje cheie pentru părinţi: concentrează-te pe obiceiuri sănătoase închide televizorul fii tu însăţi un exemplu faceţi sport în familie în fiecare weekend încurajează-l să facă sport fără grăsimi și calorii evită mesele frecvente de tip fast-food. atenţie la mărimea porţiilor nu-l forţa să „cureţe farfuria” nu vă înfometaţi copilul! copilul trebuie să simtă că deţine controlul și se poate hrăni când dorește. misiunea dumneavoastră este să vă asiguraţi că mănâncă doar alimente sănătoase. BIBLIOGRAFIE: 1. Pediatrie vol.I; Colecţia MF; Coordonator Conf. Dr. Florin Iordăchescu Ed. Naţional - 1998 2. Ghid Clinic De Pediarie; Stephan Illing, Stephanie Spranger Ed. All 1998 3. Nelson TextBook of Pediatrics 18th Edition 2007 Saunders Elsevier 4. www.doctor.info.ro 5. www.sfatulmedicului.ro


UTIL PACIENTULUI

-

Depresia postpartum (DPP) Dr. Daciana Toma

3. psihoza postpartum - afecţiune rară, cu debut în primele două săptămâni de la naștere, reprezintă o urgenţă psihiatrică.

De ce e importantă recunoașterea DPP?

retragerea faţă de partener, familie, prieteni - scăderea performanţelor la locul de muncă - scăderea capacităţii de concentrare - oboseală marcată și lipsă de energie. Simptome ale copilului: - devine retras, iritabil, neliniștit - are probleme emoţionale și de comportament, - prezintă retard (sau chiar regres) în achiziţiile psihomotorii specifice vârstei - întârziere în creștere și dezvoltare - rezistenţă scazută la infecţii

Cum putem preveni DPP? -

A

pariţia DPP este urmată de modificări importante în calitatea vieţii femeii, în sensul scăderii ei. Sunt afectate: starea de sănătate fizică și psihică a femeii, relaţia cu copilul și starea de sănătate a acestuia, relaţiile în cuplu și cele sociale ( în general) și scad performanţele profesionale.

D

epresia postpartum (DPP) - este o tulburare severă de sănătate mintală care apare în perioada postnatală. Afecţiunea este foarte frecventă, apare la 1 din 9 femeile (10-15%) care au născut. Se descriu 3 afecţiuni caracteristice perioadei postpartum: 1. “maternal sau baby blues” – definite ca tristeţea apărută după naștere (în primele 3 zile), dar care dispare după primele 10 zile de la naștere și nu necesită tratament medical. 2. depresia postpartum – debut până la un an de la naștere, cu durată de săptămâni – luni, necesită tratament specializat

-

-

Care sunt simptomele DPP? Simptome ale mamei: - scăderea interesului pentru activităţile obișnuite - anxietate, frica, învinovăţire, îngrijorare, plâns facil – fără motive întemeiate - scăderea interesului faţă de copil și faţă de îngrijirea acestuia - scăderea interesului faţă de aspectul personal - tulburări ale apetitului, în sensul scăderii acestuia (urmată de scădere în greutate). - tulburări de somn (insomnie) - idei legate de suicid

solicită ajutorul celor din jur în îngrijirea copilului, astfel încât să ai timp să te odihnești, să faci mișcare în aer liber, să mănânci sănătos, să te îngrijești. Este firesc să faci în continuare toate aceste lucruri! este firesc să nu știi totul despre îngrijirea copilului – nu ezita să ceri sfatul profesioniștilor în domeniu încearcă să recunoști primele semne ale DPP și adresează-te rapid medicului de familie

Mituri despre DPP: -

-

“DPP este o formă ușoară de depresie” – de fapt este o formă severă de depresie, cu consecinţe grave în dezvoltarea psihică și fizică a copilului “DPP trece de la sine” – este obligatoriu tratamentul specializat Notă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

21


UTIL PACIENTULUI

d. Nu, am cooperat ca întotdeauna Am fost așa de nefericită că am avut dificultăţi de somn. a. Da, majoritatea timpului b. Da, câteodată c. Nu prea des d. Nu, deloc Am fost tristă sau m-am simţit mizerabil. a. Da, majoritatea timpului b. Da, destul de des c. Nu prea des d. Nu, deloc Am fost așa de nefericită că am plâns. a. Da, majoritatea timpului b. Da, destul de des c. Numai ocazional d. Nu, niciodată Am avut gânduri să-mi fac rău mie a. Da, destul de des b. Câteodată c. Cu greu aș putea zice d. Niciodată

7.

8.

-

“DPP este un semn de lipsă de iubire faţă de copil” – este o afecţiune care trebuie tratată specific.

Tratamentul DPP: - consiliere psihologică - tratament medicamentos Echipa care se ocupă de îngrijirea pacientei cu DPP este formată din: medicul de familie, psihiatru, psiholog, asistent social, nursă. Sunt importante respectarea tratamentului recomandat de medic și prezentarea la vizitele de control. Este importantă implicarea familiei în susţinerea pacientei cu DPP. Scala de depresie postnatală din Edinburgh a fost construită pentru a ajuta medicii să determine dacă mama suferă de o depresie postpartum.

Instrucţiuni Cum te simţi? Alege răspunsul care este cel mai apropiat de cum te-ai simţit ÎN ULTIMELE 7 ZILE - nu numai cum te simţi astăzi. Am putut să râd şi să văd partea distractivă a lucrurilor. a. Da, tot timpul b. Da, în cea mai mare parte a timpului

1. 22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

c. Nu prea des d. Deloc Am putut să privesc viitorul cu bucurie. a. La fel de multă ca întotdeauna b. Mai degrabă mai puţină decât de obicei c. Cu siguranţă mai puţină decât eram obișnuită d. Deloc Mi-am făcut reproșuri în plus când lucrurile au mers prost. a. Da, majoritatea timpului b. Da, uneori c. Nu prea des d. Nu, niciodată Am fost îngrijorată sau am fost neliniștită fără motive întemeiate. a. Nu, deloc b. Rar, cateodată c. Da, câteodată d. Da, foarte des Mi-a fost frică sau am fost panicată fără motive bine definite. a. Da, destul de mult b. Da, câteodată c. Nu, nu prea mult d. Nu, deloc Lucrurile m-au depășit.

2.

3. 4.

5.

6.Da, majoritatea timpului n-am

a.

fost capabilă să cooperez deloc b. Da, câteodată n-am cooperat ca de obicei c. Nu, majoritatea timpului am cooperat binișor

9.

10.

Punctajul Răspunsurile au punctaj de 0, 1, 2 și 3 în concordanţă cu creșterea severităţii simptomurilor. Afirmaţiile marcate cu steluţă (*) sunt punctate în ordine inversă (i.e. 3, 2, 1 și 0). Punctajul final este calculat prin adunarea fiecărui punctaj de la cele 10 afirmaţii. Un punctaj de 12+ indică probabilitatea unei depresii, dar nu și severitatea ei. Sursa: 1. Cox JL, Holden JM, Sagovsky R. Detection of postnatal depression. Development of the 10-item Edinburgh Postnatal Depression Scale Br J Psychiatry. 1987 Jun; 150:782-6. 2. http://www.fresno.ucsf.edu/pediatrics/downloads/ edinburghscale.pdf


DURA LEX, SED LEX

Nout`]i legislative Dr. Victor Daniel Ionescu Medic primar MF

Până când vom fi „răsfăţaţi” de prevederile Contractului Cadru pentru 2010, să trecem în revistă noutăţile legislative din ultimul timp. A apărut, în Monitorul Oficial nr. 547/2009, Ordinul ministrului sănătăţii nr. 881 din 9 iulie 2009 privind aprobarea Normelor metodologice pentru realizarea și raportarea activităţilor specifice în cadrul subprogramului de screening pentru depistarea precoce activă a cancerului de col uterin. Și medicului de familie i s-a rezervat un rol.

Care sunt femeile care pot participa la acest subprogram Articolul 2, alineatul 2 prevede faptul că: „Pot fi incluse în subprogram persoanele de sex feminin cu vârsta cuprinsă între 25 și 64 de ani, care nu au un diagnostic confirmat de cancer de col uterin, asimptomatice sau fără antecedente sugestive pentru patologia de cancer de col uterin.” Alineatul 3: „Nu sunt eligibile femeile care prezintă absenţa congenitală a colului uterin sau histerectomie totală pentru afecţiuni benigne și femeile cărora li s-a stabilit diagnosticul de cancer de col uterin.” Alineatul 4: „Testarea în cadrul subprogramului se va opri la femeile care au împlinit vârsta de 64 de ani, numai dacă acestea au ultimele 3 examene citologice Babeș-Papanicolau normale.”

Cine poate participa la subprogram și în ce condiţii Articolul 12 prevede: Cabinetele medicale de asistenţă medicală primară pot furniza serviciile de consiliere pentru prevenirea cancerului de col uterin, inclusiv mobilizarea femeilor eligibile prevăzute în cadrul subprogramului numai dacă îndeplinesc cumulativ următoarele criterii de eligibilitate: a) deţin dovadă de evaluare valabilă, în conformitate cu prevederile Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; b) au stabilit un program distinct de lucru pentru realizarea activităţilor subprogramului; c) deţin autorizaţie pentru prelucrarea datelor cu caracter personal privind starea de sănătate emisă, în condiţiile legii, de către Autoritatea Naţională de Supraveghere a Prelucrării Datelor cu Caracter Personal; d) se află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate pentru furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară. 24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

Cum sunt selectaţi furnizorii de servicii medicale care participă la subprogram Articolul 15 prevede: Procedura de selectare a furnizorilor de servicii care participă la subprogram se realizează astfel: 1. Furnizorul de servicii medicale care solicită includerea în subprogram depune la unitatea judeţeană de management sau Unitatea de Management a Municipiului București, după caz, dosarul de candidatură cuprinzând următoarele documente: a) certificatul de înregistrare în Registrul unic al cabinetelor medicale, pentru furnizorii organizaţi conform Ordonanţei Guvernului nr. 124/1998 privind organizarea și funcţionarea cabinetelor medicale, republicată, cu modificările și completările ulterioare, indiferent de forma lor de înfiinţare și organizare, respectiv actul de înfiinţare sau organizare; b) autorizaţia sanitară de funcţionare sau, după caz, raportul de inspecţie eliberat de autoritatea de sănătate publică, prin care se confirmă îndeplinirea condiţiilor igienico-sanitare prevăzute de lege; c) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă; d) codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie de pe buletinul/cartea de identitate), după caz; e) dovada de evaluare a furnizorului; f ) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical atât pentru furnizor, cât și pentru personalul medico-sanitar angajat, valabilă la data încheierii contractului, cu obligaţia furnizorului de a o reînnoi pe toată perioada derulării contractului, pentru toţi furnizorii care derulează subprogramul; g) documente care fac dovada îndeplinirii criteriilor de eligibilitate prevăzute în prezentele norme metodologice, corespunzătoare fiecărui tip de furnizor de servicii medicale;

Care sunt responsabilităţile ce revin cabinetelor de medicina familiei Articolul 21 prevede: „În derularea subprogramului, cabinetele medicale de asistenţă medicală primară au, în principal, următoarele responsabilităţi: a) asigură consiliere pentru prevenirea cancerului de col uterin, inclusiv mobilizarea femeilor eligibile în vederea participării la subprogram; b) întocmesc și depun dosarul de candidatură pentru includerea în subprogram în termenul stabilit și comunicat de Ministerul Sănătăţii; c) își stabilesc programul de lucru distinct al cabinetului pentru derularea subprogramului; d) încheie contract cu casa de asigurări de sănătate în vederea derulării subprogramului, în condiţiile prezentelor norme metodologice; e) identifică și realizează catagrafierea femeilor eligibile din lista proprie, indiferent de calitatea de asigurat/ neasigurat a acestora, întocmită conform modelului prevăzut în anexa nr. 4 la prezentele norme metodologice; f ) transmit unităţii judeţene de management sau Unităţii de Management a Municipiului București, după caz, catagrafia femeilor eligibile din lista proprie, precum și indicatorii prevăzuţi la art. 26 lit. a) pct. 1.2, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii curente pentru luna precedentă. g) afișează la loc vizibil lista cabinetelor medicale de specialitate obstetrică-ginecologie care derulează subprogramul, inclusiv datele de contact ale acestora; h) completează secţiunea 1 a formularului FS1, în 3 exemplare autocopiative, pe care le înmânează femeii eligibile în vederea prezentării la cabinetul de specialitate obstetrică-ginecologie; i) înregistrează în fișa medicală a femeii rezultatul testului Babeș-Papanicolau transmis de laboratorul de analize medicale și/sau laboratorul de anatomie patologică; j) comunică femeilor participante la subprogram rezultatul testului Babeș-Papanicolau, precum și conduita de urmat în funcţie de rezultatul acestuia, astfel: - test negativ: invită femeia la o noua testare la 3 ani de la data primei testări; - test cu rezultate nesatisfăcătoare, leziuni displazice sau invazive: întocmește bilet de trimitere pentru continuarea investigaţiilor; k) supraveghează permanent evoluţia stării de sănătate a femeilor care au fost depistate cu o leziune displazică în cadrul subprogramului; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

25


DURA LEX, SED LEX

l)

m)

n) o) p)

după primirea scrisorilor medicale de la cabinetele de specialitate obstetrică-ginecologie, raportează casei de asigurări de sănătate, în vederea decontării, serviciile acordate în cadrul subprogramului, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii curente pentru luna precedentă, conform borderoului centralizator prevăzut în anexa nr. 5 la prezentele norme metodologice; raportează casei de asigurări de sănătate, în primele 5 zile lucrătoare ale lunii curente pentru luna precedentă, indicatorii specifici ai subprogramului, conform machetelor aprobate prin ordin comun al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; comunică casei de asigurări de sănătate orice modificare a condiţiilor iniţiale care au stat la baza încheierii contractului, în termen de maximum 3 zile lucrătoare de la apariţia acestora; respectă prevederile legale referitoare la protecţia persoanelor cu privire la prelucrarea datelor cu caracter personal și libera circulaţie a acestor date; respectă confidenţialitatea datelor obţinute în cadrul subprogramului, conform prevederilor legale în vigoare.

Care sunt drepturile bănești ce se cuvin furnizorilor de servicii medicale Conform articolului 20, litera e): (CJAS) decontează furnizorilor de servicii medicale cu care sunt în relaţii contractuale pentru derularea subprogramului contravaloarea serviciilor medicale efectuate în perioada pentru care se face raportarea, după cum urmează: 1. servicii de consiliere acordate de medicul de familie pentru prevenirea cancerului de col uterin, inclusiv mobilizarea femeilor eligibile în vederea participării la subprogram la un tarif de 5 lei/serviciu; 2. serviciile medicale acordate de cabinetele de specialitate obstetrică-ginecologie, respectiv consultaţia medicală de specialitate obstetrică-ginecologie, recoltarea și fixarea materialului celular cervico-vaginal, colorarea Babeș- Papanicolau, precum și citirea și raportarea rezultatelor în sistem Bethesda 2001, la un tarif de 150 lei/caz. Comentariul autorului: - participarea la program se va desfășura în afara programului normal de lucru - pe lista unui medic de familie cu 2000 de înscriși (asiguraţi și neasigurati) cu o structură echilibrată pe grupe de vârstă, populaţia feminină căreia i se adresează acest program nu este prea numeroasă - dacă ţinem seama și de restricţiile medicale numărul va fi ceva mai mic decât cel așteptat la prima vedere - modalitatea de mobilizare a femeilor eligibile va fi o problemă; dacă va fi realizată în scris prin poștă, costul acestei modalităţi va fi scăzut din suma cuvenită + pentru o scrisoare simplă: timbru (1 leu) + plic (0,05 lei) + hârtia scrisă (0,02 lei) = 1,07 lei - din ceea ce rămâne trebuie plătite: + salariul suplimentar al asistentei medicale (cu toate taxele aferente) + costurile generate de utilităţile consumate suplimentar + contribuţia la sănătate care se scade din venitul generat de acest program + impozitul pe venit Concluzia autorului: - există o discrepanţa între suma acordată medicului de familie per caz rezolvat (5 lei) și cea acordată specialistului ginecolog (150 lei) pe care o consider jignitoare - scăzând din suma acordată per caz rezolvat toate cheltuielile, taxele și impozitele rezultă ca medicul de familie face muncă patriotică În Monitorul Oficial nr. 608/2009 a apărut Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1059/2009 pentru aprobarea ghidurilor de practică medicală. Au fost aprobate următoarele ghiduri: a) Ghid de diagnostic și tratament pentru bolile cerebro-vasculare, prevăzut în anexa nr. 1; b) Ghid de management al anginei pectorale stabile, prevăzut în anexa nr. 2; c) Ghid de diagnostic și tratament al sindroamelor coronariene acute fără supradenivelare de segment ST, prevăzut în anexa nr. 3; d) Ghid de management al infarctului miocardic, prevăzut în anexa nr. 4; e) Ghid pentru managementul hipertensiunii arteriale, prevăzut în anexa nr. 5; 26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

f) g) h) i) j) k) l)

Ghid de management al bolilor pulmonare cronice, prevăzut în anexa nr. 6; Ghid local de management al BPOC, prevăzut în anexa nr. 7; Ghid de diagnostic și tratament al cancerului de col uterin, prevăzut în anexa nr. 8; Ghid de management al cancerului mamar, prevăzut în anexa nr. 9; Ghid pentru cancerul de prostată, prevăzut în anexa nr. 10; Ghid de tratament al carcinoamelor colorectale, prevăzut în anexa nr. 11; Ghid medical pentru îngrijirea pacienţilor cu diabet zaharat, prevăzut în anexa nr. 12. Conform articolulului 2: „Pe baza ghidurilor de practică medicală, fiecare unitate sanitară are obligaţia de a elabora până la data de 31 decembrie 2009 protocoalele terapeutice care vor sta la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale cu casele de asigurări de sănătate judeţene și a municipiului București”. Din păcate, până la data când am scris acest articol, nu a apărut Monitorul Oficial nr. 608 bis care ar trebui să conţină ghidurile propriu-zise în anexele 1-12. Odată cu apariţia Hotărârii nr. 56/2009 pentru aprobarea Normelor metodologice de aplicare a Ordonanţei de urgenţă a Guvernului nr. 162/2008 privind transferul ansamblului de atribuţii și competenţe exercitate de Ministerul Sănătăţii către autorităţile administraţiei publice locale, publicat în monitorul Oficial nr. 91/2009, a început aplicarea prevederilor Ordonanţei de Urgenţă nr. 162/2008, privind transferul ansamblului de atribuţii și competenţe exercitate de Ministerul Sănătăţii Publice către autorităţile administraţiei publice locale, publicată în Monitorul Oficial nr. 808/2008.

Ce prevederi ale Ordonanţei de Urgenţă nr. 162/2008 interesează medicii de familie Articolul 1. - Prezenta ordonanţă de urgenţă stabilește cadrul legal privind transferul ansamblului de atribuţii și competenţe ale Ministerului Sănătăţii Publice către autorităţile administraţiei publice locale concomitent cu asigurarea resurselor umane, materiale și financiare necesare exercitării acestora. Articolul 2, alineatul (1): „Ansamblul atribuţiilor și competenţelor prevăzute la art. 1 sunt următoarele: a) asistenţa medicală comunitară; b) asistenţa medicală desfășurată în unităţile de învăţământ; c) finanţarea cheltuielilor de personal aferente medicilor și asistenţilor medicali, precum și cheltuielile cu medicamente și materiale sanitare din unităţile de asistenţă medico-socială” Articolul 12, alineatul (3) prevede: „Acolo unde nu există cabinete medicale și de medicină dentară în grădiniţe și școli, asistenţa medicală prevăzută la alin. (1) se poate realiza prin medicii de familie și medicii dentiști din localităţile respective sau din localităţile apropiate” Articolul 13, alineatul (3) prevede: „Medicii de familie, medicii dentiști și asistenţii medicali care asigură asistenţa medicală și de medicină dentară în unităţile de învăţământ, conform art. 12 alin. (3), pot fi încadraţi cu contract individual de muncă pe timp parţial, încheiat cu reprezentantul autorităţii locale unde își desfășoară activitatea.” În fine, a mai apărut și Ordinul ministrului sănătăţii nr. 1030 din 20/08/2009 privind aprobarea procedurilor de reglementare sanitară pentru proiectele de amplasare, amenajare, construire și pentru funcţionarea obiectivelor ce desfășoară activităţi cu risc pentru starea de sănătate a populaţiei, publicat în Monitorul oficial nr. 603/2009.

Care sunt prevederile care interesează medicii de familie Articolul 3. - (1) Autorizarea sanitară în baza declaraţiei pe propria răspundere este procedura administrativă prin care autoritatea competentă înregistrează declaraţia pe propria răspundere referitoare la respectarea reglementărilor legale incidente domeniului și este înștiinţată și solicitată pentru verificarea conformităţii. (2) Autorizarea sanitară a funcţionării în baza referatului de evaluare este procedura administrativă prin care autoritatea competentă evaluează conformitatea obiectivului, întocmește referatul de evaluare și eliberează autorizaţia sanitară de funcţionare sau notificarea de respingere a acesteia. (3) Certificarea conformităţii cu normele de igienă și sănătate publică este procedura administrativă prin care, la cererea titularului activităţii, se efectuează evaluarea conformităţii cu reglementările legale privind sănătatea publică pentru obiective în funcţiune, care desfășoară activităţi cu risc pentru sănătatea populaţiei. Articolul 4, alineatul (4). Pentru autorizarea sanitară în baza declaraţiei pe propria răspundere nu se percep JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

27


DURA LEX, SED LEX

tarife. Alineatul (5) Sunt exceptate de la plata tarifelor unităţile publice de asistenţă medicală, unităţile publice de învăţământ, unităţile de ocrotire socială și medico-sociale, precum și alte situaţii, conform prevederilor legale. Articolul 5. - Procedura autorizării sanitare a funcţionării în baza declaraţiei pe propria răspundere se aplică tuturor persoanelor fizice sau juridice care desfășoară una dintre activităţile cuprinse în anexa nr. 2 și care nu sunt supuse înregistrării la registrul comerţului. Articolul 6, alineatul (1) Documentele necesare pentru solicitarea autorizaţiei sanitare de funcţionare în baza declaraţiei pe propria răspundere sunt: a) cererea de autorizare, conform modelului prevăzut în anexa nr. 3; b) declaraţia pe propria răspundere semnată, după caz, de managerul unităţii/administrator și/sau titularul activităţii, conform modelului prevăzut în anexa nr. 4 a) sau 4 b), după caz. Articolul 9, alineatul (1) Procedura autorizării sanitare în baza referatului de evaluare se aplică activităţilor/ obiectivelor reglementate prin legi speciale, la solicitarea titularilor activităţilor, persoane fizice și juridice. Alineatul (2) Solicitarea și obţinerea autorizaţiei sanitare de funcţionare prin parcurgerea procedurii de evaluare sunt obligatorii pentru desfășurarea următoarelor activităţi: a) tratarea și distribuţia apei potabile; b) zone naturale amenajate de îmbăiere; c) asistenţă medicală spitalicească; d) activităţile și practicile nucleare; e) alte activităţi, conform reglementărilor legale în vigoare. Articolul 14, alineatul (1) Autorizaţia sanitară de funcţionare este valabilă atât timp cât nu s-au modificat condiţiile care au stat la baza emiterii ei sau, după caz, cât precizează reglementările legale specifice în vigoare. Alineatul (2) Cu 20 de zile înainte de expirarea termenului de valabilitate, titularul autorizaţiei sanitare solicită prelungirea acesteia, dacă nu au fost modificate elementele care au stat la baza emiterii ei. Articolul 15. - Revizuirea autorizaţiei sanitare de funcţionare se realizează atunci când există o schimbare a condiţiilor care au stat la baza emiterii ei sau a cerinţelor reglementate legal, aplicabile domeniului și în cazul expirării termenului de valabilitate. Titularul autorizaţiei sanitare de funcţionare va informa în scris autoritatea competentă și va relua procedura de obţinere a unei noi autorizaţii sanitare de funcţionare. Articolul 16, alineatul (1) Anularea autorizaţiei sanitare se face în următoarele situaţii: a) funcţionarea în alte condiţii decât cele existente la data autorizării; b) neîndeplinirea condiţiilor asumate prin declaraţia pe propria răspundere și nerespectarea termenelor programului de conformare; c) neremedierea deficienţelor care pot aduce atingere sănătăţii publice; d) funcţionarea unităţilor cu încălcarea repetată a normelor legale de igienă. Anexa 2, cuprinzând LISTA activităţilor care se autorizează în baza declaraţiei pe propria răspundere (coduri CAEN) include și 8622 - Activităţi de asistenţă medicală specializată.

Ordonanţă nr. 18 din 29/08/2009 privind organizarea și finanţarea rezidenţiatului Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 601 din 31/08/2009 În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, și al art. 1, pct. V.1 din Legea nr. 253/2009 privind abilitarea Guvernului de a emite ordonanţe, Guvernul României adoptă prezenta ordonanţă.

SECŢIUNEA 1 Dispoziţii generale Art. 3. - (1) Ministerul Sănătăţii organizează admiterea în rezidenţiatul pe locuri și pe posturi, prin concurs naţional, iar admiterea în rezidenţiatul în medicină de familie, prin test de selecţie, pe baza unei metodologii aprobate prin ordin comun al ministrului sănătăţii și al ministrului educaţiei, cercetării și inovării. 28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

SNMF consideră că este imperios necesar ca intrarea în rezidenţiat în specialitatea de medicina familiei să se facă numai prin concurs în conformitate cu metodelogia de concurs aplicată tuturor specialităţilor. Medicina de familie este o specialitate clinică, cu un statut egal cu celelalte specialităţi, deci este firesc ca modalitatea de accedere în rezidenţiat să fie identică. A considera prin lege medicina de familie o specialitate a celor care eșuează pe alte planuri este o eroare inacceptabilă. Considerăm că specialitatea de medicina familiei este baza sistemului de îngrijiri de sănătate din România și este inadmisibil ca intrarea în rezidenţiatul de medicina familiei să se facă prin testare simplă și interviu. Acest lucru ar permite absolvenţilor nehotărâţi sau nemotivaţi să intre în rândul medicilor de familie, ceea ce ar aduce un grav prejudiciu unei specialităţi medicale esenţiale în sistemul medical. SNMF nu va recunoaște promoţiile rezultate în urma unui astfel de rezidenţiat, în acest sens vom cere și avizul CMR. (2) Calitatea de rezident încetează în următoarele situaţii: d) în caz de incompatibilitate; e) alte cazuri prevăzute de lege. (3) Prin incompatibilitate, în sensul prevăzut la alin. (2) lit. d), se înţelege situaţia în care un rezident, pe parcursul pregătirii, susţine un alt concurs de rezidenţiat. (4) Rezidentul care se află într-o situaţie de incompatibilitate are obligaţia de a aduce la cunoștinţa Ministerului Sănătăţii această situaţie, în scris, în termen de 15 zile de la data apariţiei acesteia sau, după caz, de la data intrării în vigoare a prezentei ordonanţe. (5) În termen de 15 zile de la expirarea termenului prevăzut la alin. (4), rezidentul trebuie să opteze pentru pregătirea într-o singură specialitate. (6) În cazul în care rezidentul aflat în stare de incompatibilitate nu își exprimă opţiunea potrivit alin. (5), iar starea de incompatibilitate continuă să existe, se consideră de drept că acesta a renunţat la calitatea de rezident dobândită anterior apariţiei stării de incompatibilitate, acest fapt fiind constatat de Ministerul Sănătăţii. SNMF propune Ministerului Sănătăţii ca în situaţia în care un rezident în specialitatea de medicina familiei renunţă la rezidenţiat sau se află în situaţie de incompatibilitate să restituie cheltuielile ocazionate de pregătirea acestuia până la acea data, în acest fel se va descuraja intrarea în rezidenţiatul de medicina familiei a celor care nu sunt suficient de motivaţi în a deveni medici de familie și va da posibilitatea medicilor absolvenţi de a accede în această specialitate doar în urma unei hotărâri ferme de a deveni medici de familie. Art. 10. - (1) Pregătirea în rezidenţiat se desfășoară, pentru fiecare specialitate, conform unui curriculum naţional de pregătire și unui barem de manopere, proceduri, tehnici diagnostice și terapeutice, obligatorii și unice pe ţară. (2) Regulamentul de efectuare a pregătirii prin rezidenţiat se aprobă prin ordin comun al ministrului sănătăţii și al ministrului educaţiei, cercetării și inovării. (3) Curriculumurile sunt propuse de instituţiile de învăţământ superior cu facultăţi de medicină, medicină dentară și farmacie acreditate, avizate de comisiile consultative de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, de Centrul Naţional de Perfecţionare în Domeniul Sanitar București și aprobate prin ordin comun al ministrului sănătăţii și al ministrului educaţiei, cercetării și inovării, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentiști din România și Colegiului Farmaciștilor din România si SNMF din Romania. SNMF solicită Ministerului Sănătăţii ca prin Departamentul Profesional să fie consultată în stabilirea curriculei de pregătire a viitorilor medici specialiști de medicina a familiei. Art. 14. - Pentru fiecare dintre specialităţile prevăzute de Nomenclatorul specialităţilor medicale, medicodentare și farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală, comisiile de specialitate ale Ministerului Sănătăţii, cu avizul Colegiului Medicilor, Colegiului Medicilor Dentiști și, respectiv, Colegiului Farmaciștilor și SNMF din România, după caz, elaborează Fișa postului rezidentului de medicina familiei, cu caracter și conţinut general obligatorii, care să cuprindă drepturile, obligaţiile și limitele de competenţă ale acestuia. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

29


DURA LEX, SED LEX

SNMF solicită Ministerului Sănătăţii ca prin Departamentul Profesional să fie consultată în stabilirea fișei postului rezidentului de medicina familiei .

CAPITOLUL III Drept de liberă practică Art. 22. - (1) Începând cu promoţia 2005 de absolvenţi licenţiaţi ai facultăţilor de medicină, dobândirea dreptului de liberă practică se face după promovarea examenului de medic specialist. (2) Medicii rezidenţi care nu finalizează stagiul de rezidenţiat în specialitatea obţinută prin concurs pot continua pregătirea în specialitatea medicină de familie. Prezentarea la examenul de medic specialist se face, după caz, la finele completării pregătirii în specialitatea medicină de familie sau după parcurgerea integrală a curriculumului de pregătire în această specialitate. SNMF solicită Ministerului Sănătăţii excluderea alineatului (2) din Art 22 din Capitolul III, Dorim doar medici specialiști bine pregătiţi și care doresc în mod real să practice această specialitate cu dăruire și pasiune. (4) În vederea aplicării prevederilor alin. (3), Ministerul Sănătăţii, SNMF și Colegiul Medicilor din România analizează în ce măsură formarea de specialist, precum și experienţa profesională însușită pot înlocui formarea prin rezidenţiat în specialitatea medicină de familie și stabilesc durata stagiului de pregătire în specialitatea medicină de familie care urmează a fi efectuat. (5) Durata și conţinutul pregătirii în specialitatea medicină de familie, prevăzute la alin. (2)-(4), se stabilesc potrivit prevederilor art. 10 alin. (3). Prezentarea la examenul de medic specialist se aprobă de către Ministerul Sănătăţii. Considerăm ca fiind în discuţie formarea ca medici de familie. SNMF prin Departamentul Profesional trebuie să fie consultată. Art. 29. - (1) Medicii, medicii dentiști și farmaciștii cetăţeni ai unui alt stat decât statele membre ale Uniunii Europene, statele aparţinând Spaţiului Economic European sau Confederaţiei Elveţiene pot efectua specializare în rezidenţiat prin Ministerul Educaţiei, Cercetării și Inovării, cu respectarea prevederilor legale, în una dintre specialităţile prevăzute în Nomenclatorul specialităţilor medicale, medico-dentare și farmaceutice pentru reţeaua de asistenţă medicală. (2) Specializarea se face cu respectarea duratei și curriculumului de pregătire prevăzute pentru rezidenţiatul în specialitatea respectivă în România. (3) Examenul de specialitate se organizează de către Ministerul Sănătăţii, la sfârșitul specializării, cu respectarea condiţiilor prevăzute pentru finalizarea rezidenţiatului, în sesiune comună. Examenul de specialitate se organizează de către MS, la sfârșitul specializării, cu respectarea condiţiilor de finalizare a rezidenţiatului, în sesiune comună. Conţinutul programei de examen va fi specific fiecărei specialităţi, conform curriculei de pregătire avizată de catedrele de specialitate, CMR și departamentul profesional al SNMF. Componenţa comisiilor de examinare va respecta cu stricteţe fiecare specialitate în parte, nefiind acceptabilă ingerinţa unor alte specialităţi.

30

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

Propunerile SNMF pentru modificarea Contractului-Cadru 2010 ARTICOL ORIGINAL HOTĂRÂRE Nr. ……../…………. pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010 ART. 1 Se aprobă Contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru. ART. 2 (1) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentisti din România, a Colegiului Farmaciștilor din România și a Ordinului Asistentilor Medicali și Moaselor din România, a Ordinului Biochimistilor, Biologilor si Chimistilor, precum si a organizatiilor patronale si sindicale reprezentative din domeniul medical, aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ART. 3 Serviciile medicale, medicamentele cu și fără contribuţie personală și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

32

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ARTICOL MODIFICAT în opinia SNMF

Argumente, observații

Nr. Crt.

HOTĂRÂRE Nr. ……../…………. pentru aprobarea Contractului-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate in anul 2010 ART. 1 Se aprobă Contractul-cadru privind conditiile acordării asistentei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate in anul 2010, prevăzut în anexa care face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru. ART. 2 (1) Casa Natională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătătii, cu modificările si completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, prin negociere cu reprezentantii Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentiști din România, a Colegiului Farmacistilor din România si a Ordinului Asistentilor Medicali și Moaselor din România, a Ordinului Biochimiștilor, Biologilor și Chimistilor, precum și a organizatiilor patronale, și profesionale reprezentative din domeniul medical, norme care se aproba aprobate prin ordin al ministrului sănătătii si al presedintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. ART. 3 Serviciile medicale, medicamentele cu și fără contribuţie personală și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se acordă în baza contractelor negociate și încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, denumite în continuare case de asigurări de sănătate.

Conform codului civil, un contract care creeaza obligatii si drepturi bilaterale trebuie negociat. Versiunea originala induce ideea ca aceste organizatii trebuie aprobate de … si nu normele

1


DURA LEX, SED LEX

ART. 5 (1) Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate sunt raporturi juridice civile, care vizează acţiuni multianuale și se stabilesc și se desfăsoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate si stipulate în acte aditionale. Angajamentele legale din care rezultă obligatii nu pot depăsi creditele de angajament si creditele bugetare aprobate. ANEXA 1 CAP.1 Dispoziţii generale ART. 2 (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme. (2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante, în limita prevederilor legale în vigoare.

ART. 3 (2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale și furnizorii de medicamente și unele materiale sanitare depun cererile însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii și negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite și comunicate de către casele de asigurări de sănătate și nu participă la negocierea și încheierea contractelor în termenul stabilit de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfășura activitate în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, și notificate de îndată casei de asigurări de sănătate. Casele de asigurări de sănătate pot stabili și alte termene de contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor alocate fiecărui tip de asistenţă.

ART. 5 (1) Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate sunt raporturi juridice civile, care vizează actiuni multianuale și se stabilesc si se desfăsoară pe bază de contract. În situatia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate si stipulate în acte aditionale. Angajamentele legale din care rezultă obligaţii nu pot depăși creditele de angajament și creditele bugetare aprobate ANEXA 1 CAP.1 Dispoziţii generale ART. 2 (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt negociate cu reprezentantii furnizorilor si sunt prevăzute în norme. Art. 2 (2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante și/sau între Casele de asigurări de sanatate și reprezentantii furnizorilor, în limita prevederilor legale în vigoare ART. 3 ( 2) furnizorii pot încheia oricând în cursul anului contracte cu casele de asigurări, dacă îndeplinesc criteriile legale

Orice act adiţional trebuie să beneficieze de un preaviz, apoi NEGOCIERE, nu impunere!

2

permite intrarea în sistem și pe timpul anului, rezolvând zonele fără medici!

4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

33


DURA LEX, SED LEX

ART. 4 (1) Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii 4(2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte sau de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului, în termen de maximum 30 de zile calendaristice de la data solicitării, respectiv de la data depunerii documentelor justificative de plată, respectiv de la data efectuarii controlului de către organele de control ale casei de asigurari de sanatate

ART. 5 (1) În cazul în care contractul dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, constatate de casele de asigurări de sănătate și, după caz, confirmate de Comisia de arbitraj, dacă au existat contestaţii, sau de către instanţele de judecată, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetării contractului. La reluarea relaţiilor contractuale, în cazul în care contractele încetează din nou, din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi.

34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ART. 4 (1) Casele de asigurări de sănătate au obligatia să deconteze contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum si a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficiente organice sau functionale în ambulatoriu contractate, conform contractelor încheiate cu furnizorii. Depasirea termenelor de plata obliga casele de asigurări de sănătate la plata de penalităţi de întârziere similare cu cele datorate pentru intarzierea plăţii contribuţiilor pentru sanatate

Contractul prevede obligaţii bilaterale, dar sancţiuni numai pentru furnizori. Și casa trebuie să respecte contractul La 4(2) sunt două prevederi distincte

5

ART. 4(2) “Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului in maxim 3 zile lucrătoare de la data solicitării, respectiv de la data depunerii documentelor”

ART. 4(2¹) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a deconta unele servicii raportate ca realizate se poate face numai prin prezentarea în scris a cauzelor care au condus la acesta, cu precizarea temeiului legal care a stat la baza refuzului, în termen de maxim 3 zile lucratoare de la data solicitării, respectiv de la data depunerii documentelor justificative de plată, respectiv de la data efectuarii controlului de către organele de control ale casei de asigurari de sanatate ART. 5 se coreleaza cu art 3 alin 2) ( 1) furnizorii pot incheia oricand contracte cu casa,fara a astepta urmatorul termen de contractare

6


DURA LEX, SED LEX

ART. 6 (1) Organizarea și efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și a dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa și reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentiști din România, Colegiului Farmaciștilor din România și ai Ordinului Asistenţilor Medicali și Moașelor din România. ART.6 (2) Controlul calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se organizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătăţii și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. ART. 6 (3) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează și se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceștia se află în relaţii contractuale ART. 7 (1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate și documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate. ART. 7 (2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate și documentele justificative privind sumele decontate din Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate (denumit în continuare Fond) se sancţionează conform legii și conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii ART. 10 Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru direcţiilor de sănătate publică judeţene și a municipiului București sunt exercitate și de către direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele și instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie.

ART. 6 (1) Organizarea și efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și a dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa și reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, ai patronatului sau asociatiei profesionale, Colegiului Medicilor Dentiști din România, Colegiului Farmaciștilor din România și ai Ordinului Asistenţilor Medicali și Moașelor din România.

7

ART. 6 (3) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează și se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceștia se află în relaţii contractuale, pe baza unui protocol stabilit de comun acord cu reprezentantii fiecarei categorii de furnizori și publicat pe site-ul CNAS și al caselor judeţene de asigurări.

8

ART. 7 (1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate documentele prin care se face dovada efectuării serviciilor raportate și decontate din FNUASS. ART. 7 (2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control a documentelor prin care se dovedește efectuarea serviciilor raportate se sancţionează prin reţinerea sumelor aferente serviciilor de la furnizor.

Sintagma “evidenta financiarcontabila” inseamna si registrul de incasari si plati si facturile prin care s-au facut diverse plati catre alti furnizori sau achitarea salariilor la personalul angajat., ceea ce nu este atributia casei.

Se scoate – DSP nu este parte contractanta

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

35


DURA LEX, SED LEX

ART. 13 (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente: g) dovada plăţii contribuţiei la Fond efectuată conform prevederilor legale în vigoare. ART. 13 (2) Casele de asigurări de sănătate pot solicita și alte documente strict necesare ART. 13 (2) Casele de asigurări de sănătate încheierii contractelor, aprobate prin decizie a președintelui-director general, cu acordul pot solicita și alte documente strict necesare încheierii contractelor, aprobate reprezentantilor furnizorilor ce reprezintă același segment de asistenţă medicală și care prin decizie a președintelui-director solicită încheierea de contracte cu casa de general, cu consultarea prealabilă a furnizorilor ce reprezintă același segment asigurări de sănătate. de asistenţă medicală și care solicită încheierea de contracte cu casa de asigurări de sănătate. ART. 14 În relatiile contractuale cu casele ART. 14 În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii: medicale au următoarele obligaţii: b) să informeze asiguraţii cu privire b) să informeze asiguraţii cu privire la la obligatiile furnizorului de servicii obligatiile furnizorului de servicii medicale si ale asiguratului referitoare la actul medical; medicale și ale asiguratului referitoate la actul medical; ART. 14 ART. 14 d) să factureze lunar, în vederea d) să factureze lunar, în vederea decontării decontării de către casele de asigurări de către casele de asigurări de sănătate, de sănătate, activitatea realizată activitatea realizată conform contractului conform contractului de furnizare de de furnizare de servicii medicale; factura servicii medicale; factura va fi însotită va fi însotită de desfăsurătoarele/ de desfăsurătoarele/documentele documentele justificative privind activitătile justificative privind activitătile realizate, realizate, separat pentru asigurati, pentru separat pentru asigurati, pentru persoanele cărora li s-a acordat asistentă persoanele cărora li s-a acordat asistentă medicală pentru accidente de muncă si medicală pentru accidente de muncă boli profesionale, pentru titulari ai cardului si boli profesionale, pentru titulari ai european de asigurări sociale de sănătate/ cardului european de asigurări sociale beneficiari ai formularelor europene emise de sănătate/beneficiari ai formularelor în baza Regulamentului CEE nr. 1.408/1971 si europene emise în baza Regulamentului pentru beneficiari ai acordurilor, întelegerilor, CEE nr. 1.408/1971 si pentru beneficiari conventiilor sau protocoalelor internationale ai acordurilor, întelegerilor, conventiilor cu prevederi în domeniul sănătătii încheiate sau protocoalelor internationale cu de România cu alte state, care au dreptul prevederi în domeniul sănătătii încheiate si beneficiază de servicii medicale pe de România cu alte state, care au dreptul teritoriul României, de la furnizori aflati în si beneficiază de servicii medicale pe relatii contractuale cu casele de asigurări teritoriul României, de la furnizori aflati în de sănătate, atât pe suport hârtie, cât si în relatii contractuale cu casele de asigurări format electronic, în formatul solicitat de de sănătate, atât pe suport hârtie, cât si în Casa Natională de Asigurări de Sănătate. format electronic, în formatul solicitat de Desfăsurătoarele se stabilesc prin ordin al Casa Natională de Asigurări de Sănătate. presedintelui Casei Nationale de Asigurări Desfăsurătoarele se stabilesc prin ordin al de Sănătate. Nerespectarea termenelor de presedintelui Casei Nationale de Asigurări depunere a facturii pentru o perioadă de de Sănătate. Nerespectarea termenelor de maximum două luni consecutive în cadrul depunere a facturii pentru o perioadă de unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an maximum două luni consecutive în cadrul conduce la măsuri mergând până la rezilierea unui trimestru, respectiv 3 luni într-un contractului de furnizare de servicii medicale; an conduce la la măsuri mergând până duc la amanarea decontarii pana la urmatorul la rezilierea contractului de furnizare de termen de decontare servicii medicale; ART. 13 (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale si casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente: g) dovada plăţii contributiei la Fond efectuată conform prevederilor legale în vigoare

36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ART. 5 (1) Raporturile dintre 9 furnizorii de servicii medicale, medicamente si dispozitive medicale si casele de asigurări de sănătate sunt raporturi juridice civile . Ca urmare, acestea nu pot fi conditionate de obligatii necuprinse in prezentul contract, iar plata contributiei la FNUASS este reglementata de legi separate. Mai mult, articolul este foarte neclar: la spitale se face dovada platii contributiei pentru fiecare salariat pentru intreg anul anterior?!? Sau spitalul nu mai face contract cu CJAS?!?

este obligatia CJAS și va fi 10 menţionată la secţiunea respectivă

depasirea termenelor nu sunt nerespectari de obligatii de furnizare de servicii, care fac obiectul acestui contract, ci sunt considerente de ordin financiar, care nu trebuie să ducă la perturbarea drepturilor asiguratului

11


DURA LEX, SED LEX

ART. 14 e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfăsurării activitătii în asistenta medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii; i) să respecte programul de lucru, pe care să îl afișeze la loc vizibil și să îl comunice caselor de asigurări de sănătate și direcţiilor de sănătate publică;

e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfăsurării activitătii în asistenta medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare. Începând cu data implementării si functionarii corecte conform legislatiei in vigoare a sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii;

l) să utilizeze formularul de prescriptie medicală pentru medicamente cu si fără contributie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe tară, să furnizeze tratamentul adecvat si să prescrie medicamentele sub forma denumirilor comune internationale (DCI), as fel cum acestea sunt prevăzute în Lista denumirilor comune internationale corespunzătoare medicamentelor de care beneficiază asiguratii cu si fără contributie personală, pe bază de prescriptie medicală, care se aprobă prin hotărâre a Guvernului, cu exceptia cazurilor justificate medical în fisa medicală a pacientului, situatie în care medicul prescrie medicamentele necesare pe denumire comercială, în concordantă cu diagnosticul; u) să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale. Începând cu data implementării sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii;

l) să utilizeze formularul de prescripţie medicală pentru medicamente cu și fără contributie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele sub forma denumirilor comerciale.

i) să respecte programul de lucru, pe care să îl afiseze la loc vizibil și să îl comunice caselor de asigurări de sănătate si directiilor de sănătate publică;

u) să raporteze casei de asigurări de sănătate serviciile care fac obiectul contractului de furnizare de servicii medicale. Începând cu data implementării și funcţionarii corecte a sistemului de raportare în timp real, acesta va fi utilizat de furnizorii de servicii medicale pentru îndeplinirea acestei obligaţii;

12

DSP nu este parte contractantă. 13 Ca urmare a prevederilor art 5 alin 1, acest contract nu poate naște obligaţii faţă de terţi care nu sunt părţi contractante 14 nu exista nici o justificare pentru prescripţia pe DCI A se vedea argumentaţia prescrierii pe preparat comercial

15

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

37


DURA LEX, SED LEX

ART. 15 În relatiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi: a) să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate și raportate, validate conform normelor, în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract;

ART. 16

ART. 16 g) să încaseze de la furnizorii care au acordat servicii medicale din pachetul de servicii medicale de bază persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat contravaloarea acestor servicii, precum si contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu și fără contribuţie personală și a unor materiale sanitare, precum și a dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe baza biletelor de trimitere și/sau a prescriptiilor medicale eliberate de către acesti medici. Sumele obtinute din aceste încasări se vor folosi conform prevederilor legale în vigoare. ART. 17 j) asistenta medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitătii de muncă si a schimbării gradului de handicap ART. 17 a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă si sportive, asistenta medicală la locul de muncă, asistenta medicală a sportivilor l) contribuţia personală din pretul medicamentelor, al unor servicii medicale și al dispozitivelor medicale;

38

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ART. 15 În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi: a) să primească contravaloarea serviciilor medicale contractate, realizate și raportate, validate conform normelor, în limita valorii de contract încheiat cu casele de asigurări de sănătate, la termenele prevăzute în contract; În cazul depășirii termenelor de decontare, furnizorii au dreptul să încaseze penalităţi de intarziere similare cu cele datorate depășirii termenelor de plata a contribuţiilor către FNUASS e) sa suspende unilateral contractul de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurari de sanatate, în cazul depășirii termenului de achitare a contravalorii serviciilor medicale contractate, realizate și raportate, validate conform normelor, cu 7 zile calendaristice peste termenul stabilit în contract, cu solicitarea de daune interese; ART. 16 b1) să plătească furnizorilor penalităţi de întârziere în cazul depășirii termenelor de decontare, la nivelul penalităţilor datorate depasirii termenelor de plata a ontribuţiilor către FNUASS ART. 16 g) să încaseze de la furnizori contravaloarea serviciilor medicale din pachetul de servicii medicale de bază, acordate persoanelor care nu îndeplineau calitatea de asigurat și despre care furnizorii au fost inconșţiintati în prealabil în scris asupra pierderii calitatii de asigurat. precum și contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor cu si fără contributie personală și a unor materiale sanitare, precum și a dispozitivelor medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relatie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, pe baza biletelor de trimitere și/sau a prescripţiilor medicale eliberate de către acești medici. Sumele obtinute din aceste încasări se vor folosi conform prevederilor legale în vigoare. ART. 17 j) asistenţa medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacitătii de muncă și a schimbării evaluării gradului de handicap a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă si sportive, asistenta medicală la locul de muncă, asistenta medicală a sportivilor, asistenţa medicala din unitatile de invatamant;

Contractul este bilateral, si trebuie să dea dreptul furnizorului să oblige casa să își respecte obligatiile, sub sancţiune, și de asemenea să poată să suspende unilateral contractul în cazul nerespectării clauzelor contractuale de către casa

16

17

prevederea abuziva, în condiţiile în care codul civil (art 5 alin 1) nu permite crearea de obligaţii SAU RESPONSABILITATI legate de prestaţia terţilor necuprinși în contract. Mai mult, acesti terţi au la rândul lor și ei anumite obligaţii legate de subiectul în cauza, (verificarea calităţii de asigurat) vezi art 14 pct s

18

19

Asistenţa medicală din școli face obiectul unei reglementări legale separate contribuţie personală la servicii medicale, ce înseamnă,TICHETE?

20


DURA LEX, SED LEX

ART. 18 Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii: d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului, respectiv de la încetarea termenului de valabilitate a acestora ART. 18 ART.18 e) nerespectarea termenelor de depunere e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de desfășurătoarele privind a facturilor însoţite de desfășurătoarele activităţile realizate conform contractului, privind activitătile realizate conform contractului, în vederea decontării de în vederea decontării de către casele de către casele de asigurări de sănătate a asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive serviciilor realizate, pentru o perioadă în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni întrde două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an; un an; ART. 18 ART. 18 g) nerespectarea obligatiilor contractuale g) nerespectarea obligaţiilor contractuale prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), prevăzute la art. 14 lit. a), c), j), l), m), n), r), t), v), x), y), precum și constatarea, în urma t), v), x), y), precum și constatarea, în urma controlului efectuat de către serviciile controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de specializate ale caselor de asigurări de sănătate că serviciile raportate conform sănătate că serviciile raportate conform contractului, în vederea decontării contractului, în vederea decontării acestora, acestora, nu au fost efectuate; nu au fost efectuate; ART. 18 Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data constatării următoarelor situaţii: d) revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului sau expirarea termenului de valabilitate a acesteia;

- obligativitatea CJAS de a notifica acest lucru la revocarea/expirarea evaluării și convocarea pentru stabilirea unei date de reevaluare, avind în vedere ca tot cei de la CJAS fac evaluarea.

21

se corelează cu art 14 alin d

22

- Punctul c) (confidentialitatea) are o lege separata și nu sunt necesare sancţiuni administrative (se scoate) - punctul j) (condiţiile de contractare) nu poate fi subiect de reziliere de contract. Trebuie acordat un preaviz de 30 de zile pentru remedierea situaţiei, similar art 18 pct c. - punctul m) – după elaborarea protocoalelor. Până atunci este un abuz. Se poate referi strict la utilizarea formularelor - punctul l - idem - punctul n) - DOAR coroborat cu modificarea propusă

23

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

39


DURA LEX, SED LEX

ART. 18 h) la a patra constatare a nerespectării termenului de 5 zile lucrătoare pentru remedierea oricăreia dintre situaţiile prevăzute la art. 14 lit. e), f ), h), k), o), p), q), u); i) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) și s);

40

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

ART. 18 h) se scoate i) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 14 lit. b), g) și s);

Acest punct “h)” trebuie exclus din 24 text, deoarece termenul de 5 zile este menţionat doar la litera « j) » a art. 14, în legatura cu anuntarea unor modificari ale “condiţiilor” care au stat la baza incheierii contractului, intervenite pe parcursul derularii acestuia. In rest, la niciuna din literele incluse in art. 14 si mentionate la acest paragraf, clauzele contractuale nu au prevazute aplicarea in termen “de 5 zile lucratoare pentru remedierea oricareia din situaţiile prevăzute la art. 14”: -Lit “e)” nu face referire la un termen de 5 zile pentru raportare pe formulare, iar raportarea “in timp real” nu este faesabila inca, deci nu se poate asuma o obligaţie pentru ce nu exista și nici nu se pot da sancţiuni; - la lit.”f )” biletele de trimitere nu se pot completa “retroactiv”, după 5 zile; - la lit. “h)” respectarea dreptului pacientului de a-și alege furnizorul nu se poate face după 5 zile; - la lit. « k) » actele normative se respecta si se aplica imediat, nu dupa 5 zile ; - la lit. « o) » « discriminarea » prin tratament trebuie dovedita, atita timp cit pacientul are dreptul sa-si exprime opinia asupra tarifelor pe care le poate achita pentru a-și achiziţiona medicamentele necesare ; - la lit. “p)” nu se acorda dupa 5 zile asistenta gravidelor si copiilor; - la lit. “q)” se poate remedia “aspectul” in urma unui control si la recomandarea echipei de control sa se ia masurile in termen de 5 zile dar pentru asta nu se reziliaza contractul, cu atât mai mult, cu cit se stie foarte bine ca, la ora actuală, se face contract cu o singura casa judeţeană sau a municipiului București, iar anumite instituţii au retea proprie și case de asigurări. - lit. “u)” nu se asuma obligaţia pentru ceva ce nu există, deci nu se sacţionează o obligaţie neasumată (art. 964 Cod. Civil) i) pentru 14 ,b) se scoate, fiind obligaţia casei


DURA LEX, SED LEX

ART. 20 Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii: d) nerespectarea de către furnizorii de servicii medicale a termenelor de plată a contributiei la Fond, până la data la care acestia își achită obligatiile la zi sau până la data ajungerii la termen a contractului. ART. 22 (2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând asiguraţii și persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, și listele cuprinzând asiguraţii și persoanele beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie și în format electronic în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniţi și numai în format electronic pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista/listele numai în format electronic vor depune și o declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea listei/listelor la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior. Prin corectitudinea listei nu se înţelege validarea calităţii de asigurat de către medicul de familie.

ART. 20 Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situatii: d) nerespectarea de către furnizorii de servicii medicale a termenelor de plată a contribuţiei la Fond, până la data la care acestia își achită obligatiile la zi sau până la data ajungerii la termen a contractului. ART. 22 (2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând persoanele inscrise, în cazul cabinetelor medicale individuale, și listele cuprinzând persoanele inscrise...

vezi argumentaţia anterioară

25

Noi nu putem prezenta lista cu asiguraţii ptr. simplul motiv ca NU noi suntem cei care stabilesc aceasta calitate. Noi putem prezenta doar lista cu înscrișii!

26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

41


DURA LEX, SED LEX

ART. 22 (3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii de asiguraţi și persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, atât pentru mediul urban, cât și pentru mediul rural, precum și numărul minim de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară între furnizori și casele de asigurări de sănătate, se stabilesc pe localităţi, avându-se în vedere populaţia aferentă acestora, de către o comisie, formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate, ai direcţiilor de sănătate publică, cu consultarea colegiilor teritoriale ale medicilor, federatiei patronale nationale a medicilor de familie si asociatiei profesionale naţionale a medicilor de familie, după caz, cu exceptia cabinetelor medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor centrale cu retea sanitară proprie (4) Comisia prevăzută la alin.(3) funcţionează în baza unui regulament de organizare si funcţionare unitar la nivel naţional stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii si al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate.

ART. 22 (3) Necesarul de medici de familie cu liste proprii de asiguraţi și persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, atât pentru mediul urban, cât și pentru mediul rural, precum și numărul minim de asigurati și persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenta medicală primară între furnizori și casele de asigurări de sănătate, se stabilesc pe localităti, avându-se în vedere populaţia asigurata aferentă acestora, de către o comisie, formată din reprezentanti ai caselor de asigurări de sănătate, și ai direcţiilor de sănătate publică, cu consultarea și reprezentanti ai colegiilor teritoriale ale medicilor, patronatului judetean al medicilor de familie membru al Federatiei Nationale a Patronatelor Medicilor de Familie și asociatiei profesionale judeţene a medicilor de familie membra a Societăţii Naţionale de Medicina Familiei, după caz, cu exceptia cabinetelor medicale care functionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare apartinând ministerelor și instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie (4) Comisiile prevăzute la alin.(3) vor funcţiona în baza unui regulament de organizare și funcţionare unitar la nivel naţional stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, în urma negocierilor cu reprezentantii Comisieiei de medicina familiei din cadrul Colegiului Naţional al Medicilor din Romania și a organizatiilor naţionale, patronale și profesionale, a medicilor de familie. ART. 23 (1) Medicul de familie, prin ART. 23 (1) Medicul de familie, prin reprezentantul său legal, indiferent reprezentantul său legal, indiferent de de forma de organizare a furnizorului, forma de organizare a furnizorului, încheie încheie contract cu o singură casă de contract cu o singură casă de asigurări asigurări de sănătate, respectiv cu cea în sociale de sănătate, respectiv cu cea în a cărei rază administrativ-teritorială își a cărei rază administrativ-teritorială își are sediul cabinetul medical sau cu Casa are sediul cabinetul medical sau cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Publice, Sigurantei Nationale si Autoritătii Judecătoresti, respectiv cu Casa Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor Asigurărilor de Sănătate a Ministerului de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Transporturilor, după caz după caz. În afara acestui contract, medicul de familie, prin reprezentantul legal poate incheia un contract suplimentar cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Sigurantei Nationale și Autorităţii Judecătoresti, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor daca are contract cu o casă judeţeană, și invers.

42

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

27

Altfel se incalca art 41(1) din 28 constitutie “Alegerea profesiei, a meseriei sau a ocupatiei, precum și a locului de munca este libera”


DURA LEX, SED LEX

ART. 26 Cabinetele medicale vor functiona ART. 26 Cabinetele medicale vor functiona cu cu minimum un asistent medical, minimum un asistent medical, indiferent de indiferent de numărul de asigurati înscrisi numărul de asigurati înscrisi pe listă. pe listă.

ART. 28 Programul de activitate săptămânal al cabinetului medical individual, precum si al fiecărui medic de familie cu listă proprie de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale care îsi desfăsoară activitatea în alte forme de organizare ale cabinetelor medicale, organizat în functie de conditiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi minimum 5 ore la cabinetul medical si două ore la domiciliul asiguratilor, conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale si/sau în localitătile unde îsi desfăsoară activitatea cel putin 2 medici de familie cu listă proprie de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, acordarea asistentei medicale se va asigura atât dimineata, cât si după-amiaza ART. 32 c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrisi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestuia. Nounăscutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părintii nu au altă optiune, exprimată în scris, imediat după nasterea copilului ART. 33 În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii: a) să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor asigurate depusă în format electronic de medicii de familie, respectiv lista persoanelor asigurate depusă pe suport hârtie și în format electronic de medicii de familie nou-veniţi, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris și sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat și persoanele nou-asigurate intrate pe listă; ART. 35 Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală primară se face prin a) plata prin tarif pe persoană asigurată ............

ART. 28 Programul de activitate săptămânal al cabinetului medical individual, precum si al fiecărui medic de familie cu listă proprie de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale care își desfășoară activitatea în alte forme de organizare ale cabinetelor medicale, organizat în functie de conditiile specifice din zonă, trebuie să asigure în medie pe zi de luni pana vineri minimum 5 ore la cabinetul medical si două ore la domiciliul asiguratilor, in functie de solicitari conform graficului de vizite la domiciliu. În cabinetele medicale si/sau în localitătile unde îsi desfăsoară activitatea cel putin 2 medici de familie cu listă proprie de asigurati si persoane beneficiare ale pachetului minimal de servicii medicale, acordarea asistentei medicale se va asigura, de regula, atât dimineata, cât si după-amiaza ART. 32 c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscrisi pe lista unui medic de familie odată cu prima consultatie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de resedintă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, dacă părintii nu au altă optiune, exprimată în scris, imediat după nasterea copilului ART. 33 În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 16, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii: a) să valideze sub semnătură, la începutul contractului anual, persoanele asigurate de pe lista de înscriși depusă în format electronic de medicii de familie, respectiv persoanele asigurate de pe lista de inscrisi depusă pe suport hârtie și în format electronic de medicii de familie nou-veniţi, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris și sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat și persoanele nouasigurate intrate pe listă ART. 35 Decontarea serviciilor medicale în asistenta medicală primară se face prin a) plata prin tarif pe persoană asigurată .............. Valoarea minimă garantată pentru anul curent nu poate scădea sub media valorilor definitive anuale a punctului per capita calculata pentru anul precedent

29 se scoate; este un amestec in organigrama unei instituţii private; CJAS ar trebui să fie interesată de calitatea serviciilor oferite, nu de organigrama furnizorului; la spitale este la fel? Vizitele la domiciliu nu pot fi 30 planificate pentru toată luna pe baza unui grafic; cabinetul medical nu este fabrica, dupa cum pacientii nu sunt masinarii defecte

incalca drepturile asiguratului de a-si alege medicul. În cazul în care copilul nu este înscris la un medic de familie, poate fi sesizată Direcţia pentru Protecţia Copilului deoarece acesta este lipsit de asistenţă medicală

31

Vezi argumentaţia de la art.22

32

33

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

43


DURA LEX, SED LEX

ART. 35 b) plata prin tarif pe serviciu medical .................

ART. 36 Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate………… ART. 37 Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avându-se în vedere și serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

ART. 35 b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale si de valoarea unui punct…. ……… Valoarea minimă garantată pentru anul curent nu poate scădea sub media valorilor definitive anuale a punctului per capita calculată pentru anul precedent Se introduce art 36 (2) Depasirea Termenelor de plata atrage obligaţia plăţii de penlităţi de către casele de asigurari de sănătate la nivelul penalitatilor pentru neplata impoxitelor Erorile aparute, atât la preluarea serviciilor, cât și a listelor de asiguraţi, se vor regulariza trimestrial conform normelor, la regularizare avându-se în vedere și serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate.

ART. 38 (1).................................................. a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%.

ART. 38 (1)................................................... a) la prima constatare, cu 2%; b) la a doua constatare, cu 5%; c) la a treia constatare, cu 10%. Sau se înlocuiesc cu amenzi fixe de 300, 500, 1000 lei

ART. 38 (2) .................................................. a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%.

ART. 38 (2)........................................................ a) la prima constatare, cu 2%; b) la a doua constatare, cu 5%; c) la a treia constatare, cu 10%. Sau se înlocuiesc cu amenzi fixe de 300, 500, 1000 lei Sancţiunile prevăzute la art. 38-41 vor ţine cont de amendamentele făcute la secţiunea generală

44

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

34

Contractul este bilateral, dar casa nu are sanctiuni

Avind in vedere faptul ca Sistemul Informatic Unic Integrat(SIUI) nu este, încă, bine pus la punct, aparind erori la raportarea serviciilor și la validarea persoanelor asigurate, se impune și specificarea acestui lucru, prin modificarea acestui articol. Amenzile fixe se bazează pe faptul că aceeași greșeală este pedepsită la fel indiferent de capitatie. Mai mult, creșterea gradată a cuantumului amenzii trebuie să se refere la aceeași greșeală, definită foarte clar; altfel, exista riscul unor abuzuri. La fel ca mai sus

35

36


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Prima femeie neurochirurg din lume Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

S

Sofia Ionescu

ofia Ionescu, a fost atestată prima femeie neurochirurg din lume, la Congresul Mondial de Neurochirurgie din Maroc (Maraketsh) din 17 septembrie 2005. Până atunci se credea că deţine acest titlu de onoare dr. Eisenhardt - SUA, care a practicat medicina în primele decenii ale secolului XX. S-a dovedit însă, că aceasta era anatomo-patolog și nu neurochirurg. Sofia Ionescu, s-a născut la 25 aprilie 1920 la Fălticeni. Clasele primare le-a urmat la Fălticeni - Școala nr. 1. Gimnaziul de Fete - 6 clase de liceu (1931-1937), la Fălticeni. S-a mutat la Școala de Fete „Marica Brâncoveanu” – București, urmând ultimele clase de liceu (1937-1939). Bacalaureatul - 1939. Profesia de medic, s-a hotărât să o urmeze încă de la 16 ani, în ciuda voinţei tatălui ei. “Menirea fetelor este să fie bune gospodine, să facă o școală de menaj, să înveţe un instrument muzical, să înveţe limbi străine, să-și facă o cultură generală solidă”, s-ar fi exprimat Constantin Ogrezeanu, talăl Sofiei Ionescu. Această profesie i-a fost insuflată de tatăl bunei prietene din gimnaziu, Aurelia Dimitriu. Doctorul Dimitriu se dedica bolnavilor cu tot

sufletul, iar ei, la rândul lor, îl tratau cu stimă și respect. Văzând Sofia Ogrezeanu bunătatea și priceperea medicului, le-a spus părinţilor că a găsit profesia pe care o va urma. Decesul unei colege operate pe creier la Paris și care a suferit o complicaţie infecţioasă, este o altă întâmplare care o marchează. De ea, Sofia Ionescu își va aminti mereu după ce a devenit neurochirurg. Între 1939-1945, a urmat Facultatea de Medicină din București. Dascăli, la anatomie i-a avut pe profesor dr. Francisc Rainer și asistent pe dr. George Emil Palade (viitorul Laureat al premiului Nobel), la pediatrie pe profesorul dr. Alfred Rusescu, la parazitologie pe profesorul dr. Zolta (cel care a eradicat malaria în România), la neurologie pe profesorul dr. Ionescu Sinești și la histologia sistemului nervos pe profesorul dr. Dimitrie Bagdasar. Termină Facultatea de Medicină în 1945. Susţine concursul de externat în februarie 1943 și este repartizată la 15 octombrie 1943, ca internă la Serviciul de neurochirurgie al Spitalului nr. 9 București. „O operaţie mi-a decis viaţa...”. Anul 1944, anul cumplitelor dezastre provocate de război. În acest context, pe atunci în vârstă de doar 24 de ani, operează pe creier un copil, în regim de urgenţă. Doctorul Bagdasar se afla în imposibilitate să opereze, din cauza unei supuraţii la deget. Sofia Ionescu devine în acel moment, singura care ar fi putut să opereze. După operaţie profesorul Bagdasar i-ar fi spus, “dumneata ai aptitudini, rămâi la neurochirurgie”. Intervenţia de atunci realizată de Sofia Ionescu a fost recunoscută apoi, ca premieră mondială, de către Congresul Mondial al Femeilor Neurochirurg din 2005. În 1945 își susţine doctoratul în medicină și chirurgie. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

47


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

În 1946 participă la concursul de secundariat, pe care îl promovează. În 1954, își ia primariatul și este atestată de Ministerul Sănătăţii în 1958 fiind încadrată medic primar, la Clinica Spitalului „Dr. Gh. Marinescu”. Printr-o întâmplare în 1970 află, că în acel moment era singura femeie din lume cu specializare neurochirurgie. Șeicul Zaied Bin Sultan al Nohaian, din Abu Dhabi, avea nevoie de un neurochirurg pentru una dintre soţiile sale, pentru că legea în harem spune că o femeie nu poate fi atinsă de un alt bărbat cu excepţia soţului ei. El a căutat peste tot o femeie care să-i consulte nevasta favorită și nu a găsit-o decât în România. „Am stat o săptămână acolo, a fost ca-n povești. Șeica, până la 26 de ani, născuse nouă copii și suferea de o discopatie lombară”. Când Sofia Ionescu își însoţește pacienta la Paris și Lyon, medicilor francezi nu le-a venit să creadă că în faţa lor se află o femeie neurochirurg. Ca un test, ei i-au cerut Sofiei Ionescu să le arate mâinile, pentru a vedea dacă are bătătură pe inelar, specifică neurochirurgilor ca urmare a folosirii“pensei gouge”, instrument cu ajutorul căruia se rupe osul când se efectuează operaţii pe creier sau pe coloană. Bătătura Sofiei Ionescu era mai mare decât orice așteptare. Pentru francezi, a fost o dovadă de competenţă și de recunoaștere. A fost medic neurochirurg vreme de 47 de ani la Spitalul nr. 9, formând o echipă extraordinară cu dr. Ionel Ionescu și dr. Constantin Arseni, sub îndrumarea profesorului dr. Dimitrie Bagdasar. Cei patru au format “echipa de aur” de neurochirurgie din România. Recunoașterea neurochirurgiei românești a însemnat o permanentă luptă dusă de profesorul Bagdasar și continuată după dispariţia acestuia de către ceilalţi trei. Această bătălie 48

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

a fost dusă zi de zi, începând de la cinci dimineaţa, până noaptea târziu, pentru că erau puţini specialiști, iar cazurile erau multe și grele. Nu de puţine ori erau puși în situaţia să improvizeze în timp ce operau. Dar fiecare soluţia găsită a însemnat pe urmă o comunicare știinţifică făcută în străinatate și, implicit, o recunoaștere. În fiecare dimineaţă, Sofia Ionescu făcea operaţii pe creier, iar după-amiaza pe coloană. A realizat și operaţii în premieră, cu tehnici inedite, inventate ad-hoc, salvând sute de vieţi. Este cunoscută în întreaga lume pentru contribuţiile sale remarcabile în domeniul neurochirurgiei, în special pentru operaţiile pe măduva spinării și creier, cât și pentru cele aproape 120 lucrări știinţifice apărute în ţară și în străinătate. În 1990 se pensioneză, din cauza slăbirii vederii. În 1996 primește Diploma de Onoare ANFDUR pentru merite de excepţie, Premiul „Elisa Leonida Zamfirescu” și Diploma de Onoare a Confederaţiei Naţionale a Femeilor din România. Tot atunci, devine membru al Societăţii Române de Istoria Medicinii. În 29 martie 1997, devine Membru Emerit al Academiei de Știinţe Medicale. În anul 2002, îi este echivalat titlul de cercetător știinţific principal gradul I cu cel de profesor. Tot în 2002, la Seminarul Internaţional de Neurochirurgie din București, cu tema „Actualităţi în traumatismele vertebro medulare”, a fost considerată un “deschizător de drumuri în traumatologia vertebro medulară”. În ultimii ani de viaţă din păcate, cu o pensie modestă, nu s-a bucurat de o binemeritată recunoștinţă socială și a obștii medicale.

Asociaţia Medicilor Pensionari din România cât și unele personalităţi au avut iniţiativa de a i se acorda titlul de „Doctor Honoris Causa”, dar dosarul n-a putut trece de barierele birocratice ale Colegiului Medicilor București. Într-un interviu Sofia Ionescu spunea: „Îmi pare rău că nu mi-am găsit timp să-mi scriu memoriile. Aș fi putut să spun tinerilor neurochirurgi cum am făcut meseria asta. Aș fi putut să descriu tehnici inedite, folosite ad-hoc în situaţii imprevizibile și nenumărate întâmplări cu rezultate fericite. Pentru că munca mea din acești 47 de ani ar fi încăput foarte bine în două vieţi. Aș fi avut ce să le spun!” De asemenea, întrebată la un moment dat în ce loc din corpul nostru ar putea sălășlui sufletul, aceasta a răspuns: ”Este în lobul frontal, în special în hemisferul stâng. Pentru că acolo sunt centrii vorbirii, centrii de exprimare, de înţelegere”. Prima femeie neurochirurg din lume, Sofia Ionescu-Ogrezeanu, s-a stins, la 88 de ani de viaţă, în 21 martie 2008. BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5.

www.avarvarei.ro/romani-de-valoare www.unitbv.ro www.revista22.ro www.medicalstudent.ro ro.wikipedia.org


IN MEMORIAM

L

Dr. Ivar Mauch

S

untem o specie ciudată… Ni se pare că ni se cuvine tot ceea ce viaţa ne oferă și suntem triști sau revoltaţi când soarta ne ia darul înapoi. Și viaţa ne oferă în primul rând șansa de a avea oameni speciali lângă noi. Rude, colegi, prieteni. Ni se pare că ni se cuvine să îi avem, să ne bucurăm de ei. Ei sunt un bun al nostru, al sufletului nostru, al profunzimilor noastre. E firesc să îi avem, ne aparţin, fac parte din noi, din normalitatea noastră. Ivar Mauch făcea parte din noi, era un bun al nostru. Era un prieten, un aliat, un umăr, o glumă, un sfat... era al nostru. Un creator de drum în medicina de familie, dar asta era subînţeles. Mă obsedează un weekend al verii trecute, la Costinești… Ne-am bucurat cu el, ne-am bucurat de prezenţa lui, de căldura lui, de firescul de a fi împreună. În vara asta ne-a dorit adunaţi din nou, dar pentru a-l conduce către veșnicie… A plecat fără să ne întrebe dacă noi suntem pregătiţi pentru asta. Discret ca întodeauna, demn ca întodeauna, inteligent ca întodeauna. A plecat să se odihnească puţin.. Dar noi, noi nu eram pregătiţi pentru asta. Mai aveam atâta nevoie de el. Ivar a fost, este și rămâne un bun al nostru: un prieten, un aliat, un umăr… Dumnezeu să-l odihnească !

Dr. Rodica Tănăsescu, Preşedinte AMF-B

D

omnul doctor Ivar Mauch a fost medicul aproape perfect - serios, vertical, devotat profesiei, cu experienţă dar gata oricând să înveţe (şi pentru asta, ca un student silitor, nu scăpa nici un prilej, nici un curs din care putea învăţa ceva) ... Peste oricare dintre noi poate veni încercarea. Să trăim în așa fel încât „atunci” să avem simţământul datoriei împlinite, că am făcut tot ce a depins de noi să facem! În timpul suferinţei năprasnice nu s-a plâns, și-a dus suferinţa singur, a realizat seriozitatea ei și s-a resemnat. Asta știm noi, dar ce a fost în sufletul lui, ce sperare și disperare a trăit? Cum l-am fi putut mângâia noi, la fel de trecători pe pământ decât respectându-i suferinţa în care s-a izolat și rugându-ne pentru el? Să ne preţuim unii pe alţii și pe cei care au plecat înaintea noastră... Să le recunoaștem meritele și să-i păstrăm în neuitare!

Dr. Mircea Iorga

Presedinte de onoare AMF-B

-am cunoscut pe dl. Dr. Mauch acum mai bine de 20 ani, prin 1986, atunci când, într-o perioadă de anormalitate politică şi socială, am ajuns la ceea ce atunci se numea „Staţionarul 23 August”, asezământ medical ce deservea platforma 23 August. I-am întâlnit acolo pe Doina şi pe Ivar, medici deja cu experienţă, iar acea întâlnire, aveam să constat mai târziu, şi-a pus amprenta pe specializarea şi evoluţia mea profesională ulterioară. Am întâlnit în persoana lor modele profesionale, pe care le-am căutat, ca orice medicinist novice încă din facultate şi leam găsit – nu în spitale, ci acolo, la periferia Bucureştiului, demonstrând că se poate face medicina de calitate chiar şi ca medic generalist, dacă ceea ce faci, faci cu pasiune şi dăruire. Am fost surprinsă atunci să întâlnesc, așa cum se întâmplă uneori în viaţă, în locul cel mai neașteptat, o personalitate complexă: Ivar Mauch - un profesionist de elită, dar și un om plin de șarm, vesel, bonom, plin de viaţă, un om cu o vastă cultură și cu o instruire remarcabilă - eram mândră că aveam printre noi un om de asemenea valoare. Era ca și cum ceva din aura lui învăluia și colegii de breaslă. În timp ni s-au alăturat ceilalţi colegi și am format o adevarată familie, călită și la momente critice când am găsit în Ivar mereu un om bun și cald, un sfătuitor înţelept. Domnul doctor Mauch, pentru că Ivar a fost un Domn în adevăratul sens al cuvântului, avea o prestanţă deosebită, delicateţe și eleganţă înnăscute. A fost un mentor pentru noi cei mai tineri, o personalitate rară în zilele de astăzi, desprinsă parcă dintr-un roman de Cronin, încercând să reziste ca etalon moral și de comportament din pură conștiinţă dar poate și pentru noi, să ne arate că se poate și altfel…. Am învăţat de la Ivar, prin exemplul personal, că un om de calitate este totdeauna și modest, că un profesionist bun trebuie să tindă totdeauna spre mai bine, că trebuie să fim empatici, să ne implicăm cu sufletul și cu faptele acolo unde e nevoie de noi atunci când trebuie. Doctorul Mauch a muncit 40 ani în slujba binelui, aducând alinare atâtor bolnavi, dar pentru el nu a mai avut răbdare și putere….A lăsat un gol imens printre noi, ne va lipsi mult, dar va rămâne în sufletul nostru acea pesonalitate calmă și elegantă, mereu cu zambetul pe buze și cu un cuvânt bun pentru fiecare. S-a stins încet, cu demnitatea cu care a trăit toată viaţa, dar va rămâne pentru totdeauna în sufletul și în amintirea celor care l-au cunoscut. DUMNEZEU SĂ- L ODIHNESCĂ ÎN PACE !

Dr. Liana Gospodinov JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

49


CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … Adina Ştefănescu

… cãr ți

Cartea ignoranței C

Un mic compendiu cu concepții greșite i șii neînțelegeri î l i adunate d de d prin p lume pentru atotștiutori dar și pentru neștiutori. Ideea le-a aparținut lui John Joh Lloyd și John Mitchinson, primul cunoscut producător de televiziune din Anglia, Anglia al doilea fost editor. e Au selecționat atent nu mai puţin de 200 de curiozități umane din programul TV „Quite Interesting”, o producţie de succes a BBC. Cartea îi îndeamnă pe cei care refuză să ia totul de-a gata, să descopere că aceste „adevăruri comune”, perpetuate în timp, au devenit așa din cauza comodităţii de gândire. Suntem avertizați încă de la începutul cărții de către editori: „În cazul în care mai credeţi că numele Americii vine de la cartograful italian Amerigo Vespucii, că francezii au inventat șampania, că George Washington a fost primul președinte al Statelor Unite, că Bangkok este capitala Thailandei, că cea mai mare fiinţă este balena albastră, că Alexander Graham Bell a inventat telefonul, că whisky-ul și cimpoiul provin din Scoţia sau că Everestul este cel mai înalt vârf din lume, atunci există cel puţin două sute de motive pentru care ar trebui să citiţi această carte”. E posibil să vă enervaţi la fiecare pagină, să fiţi contrariaţi, dar, cu puţină autoironie la adresa propriei credulităţi, veţi înţelege mai bine că regula generală poate fi „știu că... nu știu”.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

51


BANCURI CU MEDICI

Glume cu [i despre medici ...culese, fără îndoială, de Dr. Victor Daniel Ionescu Medic primar MF

Psihoterapie prin telefon: - Dacă suferi de tulburare obsesivo-compulsivă apasă repetat tasta 1. - Dacă ești co-dependent, roagă pe cineva să apese tasta 2. - Dacă ai personalităţi multiple apasă 3, 4, 5 și 6. - Dacă ești paranoic, nu e nevoie să apeși vreo tastă. Deja știm cine ești; rămâi pe fir, să îţi detectăm telefonul. - Dacă ești schizofrenic, ascultă cu atenţie și o voce îţi va spune ce tastă să apeși. - Dacă ești deprimat, nu contează ce tastă apeși. Oricum nu îţi va răspunde nimeni. - Dacă suferi de halucinaţii, fii atent că obiectul acela pe care îl ţi la ureche este viu și o să te muște.

Un om merge la psihiatru și spune: - Doctore, am o problemă, nu pot să mă gândesc la altceva decât la sex. Psihiatrul spune: - Să vedem ce putem afla; îi arată o hârtie cu pete de cerneala (testul Rorschach): 52

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

- Ce vezi în poza asta? îl întreabă. Omul întoarce foaia în mai multe poziţii și zice: - Un barbat și o femeie făcând sex. Psihiatrul spune: - Interesant, apoi îi arată o altă imagine cu o altă pată de cerneală. - Si aici ce vezi? - Tot un bărbat și o femeie făcând sex. Psihiatrul îi arată o a treia hârtie și îi pune aceeași întrebare, la care pacientul răspunde la fel. - Ei, da, se pare că într-adevar sunteţi obsedat de sex. Pacientul enervat răspunde: - Eu? Tu ești cel care mi-ai arătat numai poze porno!!

Care este diferenţa între un psiholog și un psihiatru? Dacă unui psihiatru îi spui: - Îmi urăsc mama! el îţi va răspunde: - Ce te face să spui asta? în timp ce psihologul răspunde - Multumesc că ne-ai spus asta și nouă

După ce noul pacient se așează pe canapea, psihiatrul zice:

- Nu sunt la curent cu problema ta, te-aș ruga să-mi povestești de la început. - Bineînteles, spune pacinetul. La început am creat cerul și pământul....

Psihiatrul întreabă. - Au mai existat în familia dumneavoastră cazuri cu boli mintale? - Da, acum trei ani sora mea a refuzat să se căsătorească cu un american miliardar...

- Doctore, cred că sunt invizibil.. - Cine a spus asta?!?

- Doctore, pe mine nu mă înţelege nimeni... - Ce vrei să spui cu asta?

- Doctore, pe mine toate lumea mă ignoră... - Următorul.

- Doctore, nimeni nu crede un cuvânt din ce spun... - Și acum spune-mi serios, care-i adevărata ta problemă?

- Doctore, am fost la dvs acum 3 ani și mi-aţi spus să mă feresc de umezeală... - Da, da, îmi amintesc... - Am venit să vă întreb dacă pot să fac o baie....


BANCURI CU MEDICI

- Doctore, nu mă pot concentra, după un minut sau două, uit totul. - De când se întâmplă asta? - De când se întâmplă ce?

- Doctore, sunt maniaco-depresiv - Calmează-te! relaxează-te ! calmează-te ! relaxează-te ! calmează-te ! relaxează-te !

- Doctore, mai am 59 de secunde de trăit... - Așteaptă un minut, te rog.

- D-le doctor, soţul meu vorbește în somn. - Îmi pare rău, dar nu există nici un medicament care să-l facă să tacă... - Dar eu nu vreau sa tacă, eu vreau să vorbească mai clar!

- Doctore, îmi sună ceva în ureche. - Nu răspunde.

- Doctore, cred că sunt o pisică. - De când se întâmplă asta? - De când eram o pisicuţă.

Nu sufăr de nebunie. Mă bucur de ea în fiecare moment !

Înainte eram indecis. Acum nu mai sunt așa sigur

Ipohondria este singura boală pe care nu o am.

- Doctore, te rog, uită-te la mine să vezi ce am, că mă simt tare rău. Se uită doctorul: - Domnule, uitându-mă în ochiul tău, văd că suferi de reumatism, hepatită cronică, astm bronșic și... -Doctore, uită-te și în celălalt ochi pentru că ăsta-i de sticlă

- Domnule doctor, soţia mea spune că sunt nebun. - De ce? - Deoarece de fiecare dată când beau cafea mănânc ceașca! - Cummm?!! Mănânci ceașca cu totul?? - Nu, toarta o las! - Chiar că ești nebun! Toarta e cea mai bună!

Medicul către pacient: - Aveţi o boală contagioasă extrem de rară. O să fiţi mutat într-o cameră separată și acolo veţi mânca numai pizza și clătite. - Și astea mă vor ajuta să mă fac bine? - Nu, dar asta-i singura mâncare care încape pe sub ușă.

Un cetăţean se duce la doctor pentru a-i face o radiografie la plămâni. Doctorul: - Domnule, iată radiografia. Am 2 vești... una bună și una proastă.

Pacientul: - Care este vestea proastă? Doctorul: - După cum puteţi vedea, aveţi o tumoră foarte mare la plămâni Pacientul: - Și cea bună? Doctorul: - Se poate rezolva în Photoshop

La spital este adus un bărbat cu o fractură craniană. Asistenta medicală completează fișa și întreabă: - Căsătorit? - Nu, am avut un accident.

- Domnule doctor fumatul afectează gândirea? - Nu prea deoarece cel ce gândește câtuși de puţin nu fumează deloc.

Bărbatul de pe targă către infirmieri: - Unde mă duceţi ? - La morgă. - Dar încă n-am murit. - Păi, încă n-am ajuns...

Într-o noapte, la spital, o asistentă îl scoală pe pacientul care dormea un somn adânc și îi spune: -Treziţi-vă, am uitat să vă dau somniferul!

Doctorul vine la patul bolnavului și-l întreabă: - Fumezi? - Nu! vine răspunsul. - Păcat! Tocmai vroiam să-ţi interzic... JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

53


BANCURI CU MEDICI

- Fumaţi? îl întreabă medicul pe pacient. - Mai degrabă aș bea ceva, dacă tot sunteţi atât de drăguţ.

- Doctore, soţia mea și-a pierdut vocea, ce să mă fac ? - Încercaţi să veniţi acasă la trei dimineaţa și puţin băut !

Un bărbat era bolnav, așa că sotia l-a dus la doctor. După o consultaţie, acesta a spus: - Doamnă, soţul dvs. are nevoie de odihnă. Vă scriu niște somnifere. - Bine, domnule doctor. Și când trebuie să i le dau? - Dar nu sunt pentru el, sunt pentru dumneavoastră!

Un doctor moare, ajunge la poarta Raiului și aude vocea Sfântului Petru: − Furnizorii intră prin ușa din spate.

Domnule doctor, zise femeia disperată, ati uitat că de trei minute stau cu limba scoasă? - N-am uitat, dar vreau să scriu reţeta în liniște.

Domnule doctor, cred că am probleme cu ochii. - De ce credeţi asta, domnule? - Păi, de când m-am căsătorit nu mai văd un ban prin casă. 54

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

- Domnule doctor am avut un coșmar, toată noaptea împingeam o ușă pe care scria ceva. - Și ce scria ? - Trage.

- Doctore, a reușit operaţia ? - Care doctor ? Eu sunt Sfântul Petru.

La stomatolog: - Cum?!?!?! 200 de lei pentru o extracţie de măsea? 200 de lei pentru 5 minute de muncă???? - Dacă vreţi, o extrag într-o oră!

Un beţivan vine la doctor și îi spune ca este bolnav. Doctorul îl consultă, după care îi spune: - Nu pot să pun diagnosticul maladiei dvs. Cred că de vină este alcoolul. - Nici o problemă, domnule doctor, am să vin când sunteţi treaz

- John! - Da, sir! - Unde este câinele? - Făcea politică și l-am împușcat! - Cum ţi-ai dat tu seama că făcea politică? - Mânca rahat în gradină.

Cele cinci porunci ale vieţii (valabile la serviciu): 1. Să nu gandesti! 2. Dacă gândești, să nu vorbești!

3. Daca vorbești, să nu scrii! 4. Dacă scrii, să nu semnezi! 5. Dacă semnezi, să nu te miri!


GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

56

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


JMF 3 / 2009  

Jurnal trimestrial editat de AMF-B Nr. 3 / 2009