Page 1

Filă de jurnal

2

Voi merge mai departe... | Dr. Dan Mircea Popa

AMF-B mania

3

Medicina de familie - încotro? | Dr. Rodica Tănăsescu

VOLUMUL 4, NUMĂRUL 1

MARTIE 2011

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Evenimente AMF-B Dr. Cristian Sever Oana

Newsletter Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Manifestări medicale internaţionale 2011 | Dr. Dan Mircea Popa

Cronica web-icarilor

Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Ileana Penea Mihaela Greşiţă

Pneumoniile copilului | Dr. Daniela Ştefănescu

Publicitate office@mediamed.ro Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro ©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

13

Dr. Cătălina Panaitescu, Dr. Liana Gospodinov Medicina: ştiinţă, artă şi comunicare |

Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro

9

Manifestări ale organizaţiilor medicilor de familie în anul 2011 |

MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman

Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro

7

Conferinţa de neuropshiatrie pentru medicii de familie |

Dr. Cătălina Panaitescu

Praxis la superlativ

17

Beneficiile diagnosticului etiologic al dislipidemiei | Daciana Toma, Marius Poteraşu, Ioan-Mihai Greceanu

Copilul preţios Util pacientului

22 25

O scrisoare pentru pacienţii mei | Dr. Alexiu Sandra Adalgiza

ABC-ul rezidentului

27

To be or not to be... medic în România | Dr. Raluca Dana Zoiţanu

Dura Lex, Sed Lex

30

Contractul - Cadru

Să ne întoarcem în trecut...

67

Iuliu Haţieganu| Dr. Daniela Ştefănescu

Pastila pentru suflet

69

Constantin Brâncuşi - Cugetări| Dr. Dan Mircea Popa

Medicina de altădată

71

Putem slăbi? O metodă sigură şi inofensivă | Dr. Liana Gospodinov

De ce sunt optimist?

74

Putem atenua diferenţa dintre Noi şi Ei | Dr. Sever Cristian Oană

Prin lupa psihologului

75

Conceptul de toleranţă | Psiholog Melinda Boroş

De vorbă cu...

77

Vasile Barbu | Dr. Ileana Anca Efrim

Cu gândul la...

80

Ce mai vizităm, ce mai citim | Dr. Dan Mircea Popa

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

84


Fil` de j urnal

Voi merge mai departe...

L

a sfârșitul anului trecut, am consultat pentru o viroză respiratorie un copil, o fată de 11 ani. Venise singură… Chiar dacă era febrilă și răgușită, nu se văita și nu se plângea de nimic decât că o durea “puţin în gât”. Avea sfiala și bunul simţ moștenit dintr-o familie de oameni harnici și modești. Am îndrăznit să o întreb: “Ce te faci când vei fi mare?” “Medic” mi-a răspuns ea. “De ce?” o întreb oarecum surprins. “Ca să-i fac pe oameni buni” răspunde ea direct, ferm și fără ezitări. Nimic forţat, nimic teatral. Mi-am adus aminte că totuși sunt mai bătrân decât ea și am încercat să o corectez: “Medicii încearcă să-i facă pe oameni bine … nu să-i facă buni”. “Știu, dar eu voi încerca să-i fac buni”. A spus-o cu aceeași seriozitate și hotărâre la care a adăugat și un zâmbet sincer și inocent… Recunosc că atunci am primit una dintre cele mai bune lecţii primite ca om mare în ultima vreme. O mică revelaţie primită în urma discuţiei cu un copil care vrea să devină medic ca “să-i facă pe oameni buni”. Nu vrea să facă din medicină carieră, bani, sau un (re)nume, ci “oamenii mai buni”… E visul din basmul ei și copiii știu că întotdeauna basmele se termină frumos. Și tocmai de aceea gândesc frumos. Chiar dacă în basmele lor apar balauri, șerpi și monștrii, chiar dacă uneori povestea devine prea grea și îţi vine să oprești basmul, să închizi cartea și să ieși la soare… ei știu că basmele lor se termină frumos și au curajul să le asculte până la sfârșit. Copiii mici știu să ne spună lucruri mari, nouă, celor care ne considerăm oameni mari. Și ne dau lecţii. Iar una din lecţiile pe care ni le dau copiii este că nu e nici bine și nici de folos să părăsești basmul până când el nu se termină. Iar cei care vor termina bine basmul sunt doar cei care luptă până la capăt. Lecţia fetei a venit acum, când toate cele apărute în ultima vreme în medicina de familie nu fac decât să te întrebi dacă mai merită să mergi mai departe ca medic de familie aici, în România dacă mai merită sănătatea, osteneala, munca și răbdarea din partea ta... Pentru ce se întâmplă acum cu medicina de familie, cu siguranţă nu mai merită efortul de a continua profesia aici. Dar pentru copiii care vin în urma noastră, pentru care medicii din basmele lor îi fac buni pe oameni, merită să merg mai departe. Ei nu visează să se plimbe pe stradă cu gentuţa de medic, așa cum visează oamenii mari, ci ei visează să-i facă pe oameni buni. Eu voi merge mai departe. Aici, în România...Fă-o și tu.

Dr. Dan Mircea Popa, Redactor Șef


AMF-B mania

Medicina de familie - încotro? Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

G

ândindu-mă la evoluţia (?!) sistemului medical în ultimii doi ani şi mai ales în anul 2010 şi începutul lui 2011. Şi nu mă refer la criza. Înţeleg că banii sunt puţini. Înţeleg că trebuie ordine în sistem. Și totuși, legislaţia apărută în ultima vreme nu-mi dă decât imaginea haosului absolut. Impresia este că pacienţii și medicii sunt vinovaţi că există și ca atare trebuie sancţionaţi. Senzaţia stranie pe care o avem cu toţii este că există un blocaj absolut în orice tentativă a noastră de comunicare reală și că sunt oameni care lucrează parcă cu un singur scop: cum să mai deteriorăm un pic un sistem medical și așa șubred.. Și cu obiective secundare de genul: cum să distrugem specialitatea de medicină de familie, cum să îngenunchem asistenţa medicală primară. La începutul anului 2010, la câteva săptămâni după ce fusesem asiguraţi că vom avea o constantă colaborare, a apărut un ordin legat de programarea pacienţilor. Desigur, programarea este o modalitate civilizată de a organiza activitatea astfel încât să nu se creeze timpi de așteptare exageraţi. De altfel, majoritatea dintre noi făceam acest lucru de mulţi ani pentru pacienţii cronici. Deși am înţeles nevoia de ordine și logica programării, ne-am

necăjit iniţial că a apărut un ordin care intervenea în organizarea internă a unui cabinet privat. Am înţeles apoi că scopul nu era nicicum acela de a veni în întâmpinarea nevoilor pacienţilor, ci acela de a restricţiona accesul acestora la medic. La sfârșitul lunii martie, la 4 zile după ce atrăsesem atenţia că nu am fost consultaţi pentru Normele Co-ca 2010, dar fusesem asiguraţi public, la Conferinţa Naţională, că vom avea Norme ce vor putea permite o activitate normală a cabinetelor și valori ale punctului superioare lui 2009, ne-am trezit cu prima mare cacealma: Normele erau deja în Monitorul Oficial, radical diferite de ce se afirmase la Conferinţă, cu schimbarea grupelor de vârstă și a punctajului per pacient, în așa fel încât venitul scădea cu 40% (de exemplu, 5,5/adult/an puncte faţă de 10 puncte în 2009). Au urmat zielele de foc de la început de aprilie și Protocolul din 7 aprilie, care aducea punctajul la valori cât de cât acceptabile (7,2/pacient adult), chiar dacă erau multe alte hibe ale Normelor. Prin acest mod de presiune, am obţinut recuperarea pierderilor majore. De ce a fost nevoie să fim într-un mare scandal? În ceea ce privește vaccinările, tot anul aprovizionarea cu vaccinuri a fost ca o mare aventură. Au lipsit

vaccinuri esenţiale din Programul Naţional. A lipsit BCG, apoi TETRAXIM (DTP și antipolio), a lipsit și vaccinul pentru rapelul 2 la DTP. Riscăm să ne întoarcem în trecut cu 5o de ani, riscăm sănătatea copiilor… Ce noroc că asta se va vedea în alt mandat !! Tot în iarna trecută a fost și isteria gripei A H1N1. După alergătura, liste și vaccinări în masă, am fost anunţaţi că banii pentru vaccinarea cu Cantgrip au fost luaţi tot din suma alocată asistenţei mediale primare, și astfel s-a redus punctul…. Așadar, muncă suplimentară, alergătura după vaccin, pe banii și benzină noastră. Ca să nu mai amintim de acuzele deplasate ale MS, ca noi suntem vinovaţi pentru proastă organizare a întregii campanii… Ce să mai sperăm la alte programe de prevenţie din taxa pe viciu, destinată acestui scop ?? Zero absolut. În vara, bombardamentul a continuat, atât pentru noi cât și pentru pacienţi. A apărut ordinul de modificare a modalităţii de acordare a concediilor medicale. Cu sancţiuni aberante pentru medici și “arestarea la domiciliu” pentru pacienţi. Înţelegem că nu sunt bani și nevoia de a restricţiona aceste concedii. Înţelegem să fie sancţionata eliberarea de concedii “conjuncturale”, fără a fi acoperite de motive reale de boală. Dar, pe de o parte, pacienţii se mai și îmbolnăvesc și au nevoie să se refacă, și pe de altă parte, acest ordin prevede sancţiuni enorme către medici, pentru greșeli ale terţilor. Adică, dacă un angajator eliberează o adeverinţă incompletă, sau cu o zi întârziere, medicul a fost sancţionat cu 5000 de lei !! Cât venitul real al medicului pentru vreo două-trei luni… Au urmat procese și mulţi colegi au câștigat. Dacă mai dura prigoana, eram deciși să reziliem toţi convenţiile de concedii medicale și să trimitem în spital toţi JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

3


AMF-B mania

bolnavii. Culmea este că Ministrul Sănătăţii s-a lăudat pentru marea realizare. De ce este nevoie de așa ceva ?? - În vara lui 2010 a apărut și nouă modalitate de compensare a medicamentelor, cu preţ de referinţă faţă de cea mai ieftină substanţa din clasa de medicamente, faţă de referinţă la DCI. Urmărea este că pentru mulţi pacienţi, reţeta compensată costa cu 40-50%, până la 300% mai scumpă. Mulţi nu-și mai permit medicamente uzuale, bolile cronice se agravează. Medicii caută cu disperare soluţii acceptabile ca eficienţă și preţ pentru fiecare pacient în parte. Dar ce contează ?? Vară a trecut și fiindcă efervescenţa sărbătorilor a transmis o grabă specială decidenţilor, acum începe “furtuna de Hotărâri, Ordine, Proiecte”. Toate fără consultări, unele apărute direct în MO. Chiar dacă am trimis propuneri în termenele prevăzute, chiar dacă am depus observaţii la MS, nu a folosit la nimic. - A apărut apoi Ordinul de modificare a criteriilor de acordare a sporului pentru rural și localităţi izolate. Se fac insinuări că la Buftea sau în alte localităţi din preajma Bucureștiului sunt sporuri… ( fals, în Ilfov nu a fost niciun spor niciodată). Noile criterii practic anulează aceste sporuri în toată ţara și acest lucru riscă să lase populaţia rurală fără medici. Cui pasă ? - A mai apărut în MO Contractul Cadru pe 2011-2012. Radical schimbat faţă de ce discutasem. Contract prost pe doi ani, cu “buget orientativ (plafon mascat), cu raport percapita/ per serviciu 50%/50% (în condiţiile în care am demonstrat de multe ori ca la execuţia bugetară se vede că banii din servicii “se volatilizează ușor” și nici4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

odată nu ajung toţi la furnizori, adică în cabineetele noastre), cu sancţiuni aberante. Ba mai mult, apare și articolul 141, care este o simplă formă de șantaj și încă ilegală. Așadar, un co-ca cu șanse majore de a nu fi semnat, cu șanse majore de a ne duce la faliment dacă îl semnăm. La ce a folosit efortul nostru de a pierde timp la consultări, de a structura documente și la ce bun să aduci argumente logice? - Se dorește informatizare pe banii și pe munca altora, și astfel apar Ordinele 1105/29.12.2010 și 1571/29.12.2010, prin care furnizorii de servicii medicale, adică medicii, trebuie să asigure internet de bandă largă, calculatoare, imprimante, sisteme de back-up (salvarea datelor), rețelistică (pentru reţea de calculatoare) și tot ce mai e necesar (printre care și cititoare deosebite de carduri) pentru implementarea eRomania, eSanatate, SIUI online, card, reţeta electronică, fișa electronică a pacientului. Toate acestea se cumpără din „bugetul de venituri și cheltuieli al cabinetului... sau, după caz, din veniturile proprii”. Mai mult, deși noi avem un Contract de furnizare de servicii medicale, nu de IT, suntem „obligaţi” să edităm cardurile cu datele medicale ale pacienţilor. Bineînţeles, în timpul consultaţiei, eliminând definitiv timpul pe care îl datorăm pacientului, căci oricum, a lua cardul pacientului ca să-l editezi în timpul liber este infracţiune.. Ce contează specificul muncii medicului și dreptul pacientului de a fi consultat?? La începutul anului 2011 furtuna a continuat. Săptămâna și ordinul, toate cu elemente ilegale certe, toate cu intenţia de a ne desfiinţa:

-

-

-

Proiectul cu reconversia profesională - un document care afectează grav poziţia specialităţii de medicină a familiei. Orice medic ratat în alte specialităţi, sau care nu mai are unde munci în specialitatea lui, sau care nu a reușit să-și ia specialitatea în rezidenţiatul pe care l-a ales, poate face după un stagiu minimal, medicina de familie. Evident, fără să respecte curricullum de pregătire în specialitate, stagiile obligatorii. Adică, asistenţa medicală primară poate scădea calitativ oricât, pacienţii nu contează, pregătirea specialiștilor în MF nu contează. Am făcut propuneri la MS, în Comisia MF a MS, către CMR, au depus toate asociaţiile profesionale din ţara argumentaţii. Degeaba. Cu vorbă bună nu se rezolvă nimic, din păcate. SIUI varianta 2, care preia erorile din SIUI 1, afectând dreptul multor asiguraţi la serviciile medicale de care au nevoie. Ca să ne dovedească calitatea specială a acestui minunat soft (e drept, extrem de complex, dar și inimaginabil de scump!), în decembrie nu s-au putut face raportări aproape 2 săptămâni în multe zone ale ţării, iar în ianuarie a decedat de tot pentru o săptămână. Acum e reanimat, dar până când, nu știm. Apare și proiectul legat de asigurarea permanenţei. Care repetă afirmaţiile populiste pe care le cunoaștem de mulţi ani. Noi nu ne opunem Centrelor de permanenţă, acolo unde se pot realiza și unde mediicii doresc acest lucru. Dar, în acest ordin medicii sunt „obligaţi să facă permanenţa, cu penalizări de 10% la capitaţia din contractul de bază” (evident ilegal), uneori să conducă ambulanţa, să plătească din aceiași bani ca pentru garda de spital și asistenta


AMF-B mania

-

-

-

și menajeră și pază și utilităţi.. Multiple ilegalităţi într-o decizie a Ministerului sănătăţii. Am trimis în timp util argumente. La ce bun? A apărut încă înainte de expirarea termenului în MO. Apare plata asigurării pentru toţi pensionarii cu pensii de peste 740 de lei, la toată suma pensiei. Co-plata se discută intens în perioada asta. Se presupune că va reduce mult accesul pacienţilor la servicii medicale, precum și numărul consultaţiilor raportabile din cabinete. Cine câștigă? Evident, exclusiv CNAS. Pacienţii și medicii vor pierde. Ca ultimă lovitură la adresa medicilor, a imaginii lor în so-

cietate și în faţa pacienţilor, președintele CNAS a apărut acum două săptămâni și a afirmat în conferinţă de presă că medicii, “mă rog, unii medici”, au fraudat raportând de două trei ori același CNP… Cum este evident că nu medicii au acces la softurile caselor de asigurări și nu medicii au acces la bazele de date, așteptam scuzele de rigoare. Dacă au fost unele cazuri imputabile, ele au fost în colaborare cu casele de asigurări și trebuie sancţionate. Dar, a arunca ideea de fraudă (și nu e prima dată, atât MS cât și CNAS au mai făcut-o..) la adresa unei întregi categorii profesionale arată lipsa de respect faţă de adevăr și faţă de medici,

ceea ce este inacceptabil. În concluzie. Nu am obţinut din păcate nimic prin dialog și argumente logice, de bun simţ. Nu s-a respectat nimic din cele promise. Pacienţii au pierdut din drepturile lor firești, plătesc mai mult pentru mai puţin. Medicii sunt sufocaţi și ameninţaţi permanent.. Am obţinut ceva numai prin presiuni majore, cu avocaţii alături. Este normal așa ?? Cum procedăm în continuare, căci observăm că lucrurile se agravează în progresie exponenţială? O întrebare se ridică acum în mod justificat: până la urmă, pentru cine lucrează MS și CNAS ?? Căci este evident că nu pentru populaţie, nu pentru medici, nu pentru sistemul medical. Și atunci, până când?

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

5


EVENIMENTE AMF-B

Conferinţa de neuropshiatrie pentru medicii de familie a treia ediţie, Bucureşti, 5-6 noiembrie 2010 Dr. Cristian Sever Oană

Medic primar MF, instructor- formator MF

T

ema ediţiei a fost agresivitatea şi violenţa ca forme de patologie socială, nu doar psihologice sau psihiatrice. Atitudinea agresivă şi comportamentul violent au ajuns să fie „normale” în societatea românească. Majoritatea populaţiei nu le mai sesizează şi le acceptă ca atare. Intimidarea, desconsiderarea, jignirea, mimica şi gestica agresive până la violenţa fizică propriu-zisă sunt prezente în Parlament, la televizor, pe străzi, în şcoli, la locul de muncă. În asistenţa medicală primară noi le simţim şi le vedem zilnic. Medicii de familie formează specialitatea cu cea mai dezvoltată conştiinţă socială şi prin urmare sunt cei care trebuie să le identifice primii ca să le descurajeze, să educe pacienţii în sensul stăpânirii lor sau să se protejeze pe ei înşişi. Nu în ultimul rând agresivitatea şi violenţa sunt manifestări ale unor suferinţe cu substrat biologic care trebuie diagnosticate şi tratate de medici. Conform tradiţiei, Conferinţa a fost deschisă cu o masă rotundă în cadrul căreia participanţii au definit cadrul problemei. Au fost relevate pe rând aspectele medico-legale (Prof. Dr. V. Beliș), psihiatrice (Prof. Dr. F. Tudose), etice (Prof. Dr. A. Restian), familiale (Conf. Dr. Minerva Ghinescu), educaţionale (Dr. Daniela Ștefănescu) și biologice (Dr. S.C. Oană). Concluzia

mesei rotunde, și a Conferinţei de altfel, a fost că violenţa are substrat genetic, mecanisme neuronale, este selectată de evoluţie, dar poate fi stăpânită prin educaţie. Alelele scurte ale genei MAOA (monoamino-oxidaza tipA) și ale genei 5HTT (5-hidroxitriptamin transporter) implicate în metabolismul și transportul serotoninei predispun la violenţă. Vestea proastă este că peste 30% dintre bărbaţi au una sau ambele variante genetice. Vestea bună este un purtător de „gene ale violenţei” dacă este crescut într-o familie caldă, iubitoare și protectoare nu ajunge niciodată să le exprime. Altfel spus fenotipul bate genotipul. Influenţele educative din familie, școală și societate sunt hotărâtoare în acest caz. Mecanismele neurologice sunt reprezentate de neuronii în oglindă din lobii frontali. Rolul acestor neuroni este de a te ajuta să imiţi ceea ce vezi. Așa înveţi să cânţi la vioară, să joci tenis dar și să dai cu cuţitul. De aceea este important ce vezi în mica copilărie atât în jurul tău cât și la televizor. Răspunderea părinţilor și a școlii este enormă dar nici media nu este inocentă. Din punct de vedere evoluţionist presiunea s-a exercitat asupra bărbaţilor aflaţi în competiţie pentru femei care să le asigure descendenţi. Bărbaţii mai violenţi aveau un acces mai mare atât la resurse de hrană cât și la femele. În schimb aveau și o durată de viaţă mai scurtă, majoritatea sfârșind violent. Un bărbat necăsătorit avea o șansă de trei ori mai mare să fie ucis JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

7


EVENIMENTE AMF-B

ffaţăă d b căsătorit. ăă i R de un bă bărbat Rollull societăţii este tocmai de a limita sever violenţa și a stimula cooperarea între membrii ei. Mitul „bunului sălbatic” pe care l-a stricat societatea modernă este o iluzie izvorâtă din mintea lui Jean Jaques Rousseau și pe care au propagat-o cu inconștienţă intelectualii de stânga care preferau să facă revoluţii prin berării decât cercetări pe teren. Prima sesiunea știinţifică a cuprins un studiu populaţional privind riscul de suicid în populaţia generală și unele propuneri de intervenţie în asistenţa primară (Psih. Melinda Boros și Dr. S.C.Oană). Sinuciderea nu survine din senin, ci se planifică și majoritatea sinucigașilor își vizitează medicul de familie în luna dinaintea comiterii faptei. De aceea este o oportunitate extraordinară pentru medicul de familie să-i identifice și să-i descurajeze de la acest act. Cea mai eficientă metodă este să-i întrebi direct pe toţi depresivii sau cei cu tulburări mintale dacă au de gând să se sinucidă. Majoritatea mărturisesc! Următoarele lucrări au fost o prezentare a depresiei (Dr. Gabriela Marian) și un studiu privind violenţa conjugală (Dr. Minerva Ghinescu). Apoi Dr. Rodica Tănăsescu a moderat un simpozion privind tulburarea de deficit de atenţie cu hiperactivitate la care au participat Dr. 8

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Raluca Grozăvescu și Psih. Domnica Petrovai. Depresia cu aspectele sale neurobiologice a fost readusă în atenţia participanţilor de Dr. V. Marinescu, iar Dr. F. Tudose a vorbit despre depresia vârstnicului care este frecvent neglijată și rolul medicului de familie în acest caz. După pauza de prânz, Conf. Dr. C.G. Curcă a explorat în detaliu toate aspectele medico-legale ale violenţei. Psih. M. Ciumăgeanu a demonstrat dificultăţile gestionării emoţiilor medicului în cursul consultaţiei și riscul privind creșterea agresivităţii în acest context. Au urmat trei lucrări, coordonate de Prof.Dr. Lidia Nica Udangiu și prezentate împreună cu colaboratorii, despre neurobiologia agresivităţii, diagnosticul și abordările terapeutice actuale ale sindromului discomportamental violent. Sociologul și ziaristul Val Vâlcu a analizat pe scurt violenţa în presă. Dr. Amalia Ene a prezentat durerea neuropată și interferenţele ei cu manifestările psihice, iar Dr. O. Popa Velea a vorbit pe larg despre sindromul de „burn out” la medici și despre cum, nerecunoscut la timp, acesta poate duce la diverse forme de violenţă. O modalitate practică de vindecare aflată la îndemâna medicilor loviţi de acest sindrom este de a participa la sesiunile de grup Balint, un fel de psihoterapie de grup facută de colegi empatici. Psih. A. Cambosie a prezentat pe larg complexitatea aspectelor psihologice în cazul abuzului sexual și intervenţiile psihoterapeutice disponibile. Sesiunea de seară s-a încheiat cu prezentarea făcută de Dr. Rodica Tănăsescu și Dr. Sandra Adalgiza Alexiu sistemului de educaţie medicală on-line. Seara s-a încheiat cu un concert susţinut de Jazzebel cu melodii clasice românești și franţuzești. Ziua a doua a debutat cu două studii privind violenţa școlară efectuate de Psih. Doina Săucan și res-

pectiv Psih. Cornelia Popa de la Institutul de filozofie și psihologie al Academiei Române. A urmat psih. Aurora Liiceanu cu o conferinţă despre formele noi de prezentare a violenţei umane. Dr. A. Restian a sistematizat în prezentarea sa etiopatogenia violenţei. Noile terapii în durerea neuropată au fost prezentate de Dr. Vasile Titus Mihai. Prof. Dr. Cătălina Tudose a prezentat greaua problemă a agresivităţii pacientului cu demenţă senilă. Tulburările somnului și soluţiile la îndemână în asistenţa primară au fost prezentate de Dr. Rodica Tănăsescu. În paralel cu sesiunea principală s-au desfășurat trei ateliere practice despre depresia adultului (Oană și Boroș), depresia post-partum (Daciana Toma) și atelierul Balint (Varadi și Popa). În fine, un congres este o pierdere de timp dacă nu îţi dă ceva inconfortabil de gândit și nu te îndeamnă să-ţi revizuiești cunoștinţele sau atitudinile. Ideea inconfortabilă a acestei conferinţe este că violenţa este în noi și de aceea trebuie să o identificăm, să o studiem și să o îngrădim. Multe boli nu fac decât să scoată în evidenţă substratul violent prin îndepărtarea barierelor psihologice și sociale. Întoarcerea la „starea naturală” nu este o opţiune! Procesul civilizării cu scopul reducerii violenţei trebuie reluat de la zero cu fiecare nouă generaţie. Familia copilului are rolul primordial în acest proces. Participanţii au fost vădit interesaţi de subiectele discutate căci nu au părăsit sala și au ales cu greu între sesiunea principală și ateliere.


NEWSLETTER

Manifest`ri ale organiza]iilor medicilor de familie în anul 2011* Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

Manifestare Forum medical Conferinţă regională

Locaţie Iași

Perioada 12-13.04.2011

Bihor

7-8.04.2011

Simpozion local

București

Conferinţă regională

Alba

Forum medical Simpozion local

București

Conferinţă regională

Sinaia

Forum medical local

Bacău

București

Temă

Actualităţi în medicina de familie-abordări multidisciplinare 14.04.2011 Top 10 patologie în MF - Activitate preventivă în medicina familie (vaccinuri, îngrijirea gravidei, medicina omului sănătos, prevenţie pe mai multe paliere 22-23.04.2011 Rolul Asistenţei Medicale Primare într-un sistem normal de sănătate 5-6.05.2011 19.05.2011

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Boli neuro-psihiatrice 12-15.05.2011 Probleme ale practicii medicale de familie în mediul Rural + Forumul Internaţional Euripa (ed. a doua) 17-18.05.2011

Organizator SNMF și Pharmabusiness Asociaţia medicilor de familie MEDFAM Bihor

Contact Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Eva Monica Vajda

Asociaţia medicilor de familie București

Daniela Ștefănescu

Asociaţia Medicilor de Familie/medicină generală Alba

George Haber

SNMF și Pharmabusiness

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Ștefănescu

Asociaţia medicilor de familie București Societatea de medicina familiei/medicină generală a judeţului Prahova și SNMF + departamentul de medicină de familie în rural și în zone izolate SNMF și Pharmabusiness

Simona Schnelbach, Sandra Alexiu

SNMF și Pharmabusiness

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

9


NEWSLETTER

Conferinţă regională

Craiova

Conferinţă naţională

București

27-29.05.2011 „Zilele medicinii de familie craiovene” ediţia II-a 16-17.06.2011 URGEMED

Forum medical Curs local

Constanţa

14-15.06.2011

Conferinţă naţională

Iasi

Curs local

Horezu

Conferinţă regională Simpozion local

Constanţa

Conferinţă regională

București

Forum medical Conferinţă regională

Pitesti

20-21.09.2011

SNMF și Pharmabusiness

Bacău

septembrie 2011

Asociaţia medicilor de familie din judeţul Bacău

Conferinţă regională

Cluj

Conferinţă naţională

Arad

Conferinţă regională Conferinţă regională

Satu Mare

Forum medical Conferinţă regională Forum medical Simpozion local

Oradea

10

Horezu

București

Brăila

București Baia Mare București

SNMF/MG - Filiala Dolj

Carmen Adriana Dogaru

Academia medicală română și Asociaţia medicilor de familie București SNMF și Pharmabusiness

Rodica Tănăsescu

17-19.06.2011 Școala de Vară Horezu (I)

Asociaţia profesională a medicilor de familie/medici generaliști - Vâlcea 30.06Ziua Medicului de SNMF/MG - Filiala Iasi și 02.07.2011 Familie Societatea naţională de medicina familiei/medicină generală 15-17.07.2011 Școala de Vară Horezu Asociaţia profesională a ( II ) medicilor de familie/medici generaliști - Vâlcea 1-3.09.2011 Zilele medicale Asociaţia medicilor de constănţene familie Tomis-Constanţa Asociaţia medicilor de 08.09.2011 Top 10 patologie în MF - îngrijiri la domiciliu familie București și paliatie (pacienţi nedeplasabili sau în stadii terminale), medicina alternativă 16-17.09.2011 Pediatrie pentru medicii Asociaţia medicilor de de familie familie București

Probleme de diagnostic și tratament în medicina de familie 22-24.09.2011 A doua Conferinţă regională a regiunii de Nord VEST - Cluj 6-8.10.2011 „Medicina de familie, prezent și perspective”

Asociaţia medicilor de familie Cluj

Societatea de Medicină de Familie - Medicina Generală Arad 13-15.10.2011 Zilele Medicale Asociaţia medicilor de Sătmărene, ediţia a VIII-a familie Satu-Mare 13-15.10.2011 Medicina de familie Societatea medicilor de prima linie în asistenţa medicină generală/medicina medicală familiei Brăila 25-26.10.2011 SNMF și Pharmabusiness

11-12.11.2011 Neuropsihiatrie pentru MF 8-9.11.2011 10.11.2011

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Boli infecţioase

Asociaţia medicilor de familie București SNMF și Pharmabusiness Asociaţia medicilor de familie București

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Cristiana Bărăgănescu Anca Deleanu

Cristiana Bărăgănescu Laura Condur Daniela Ștefănescu

Daniela Ștefănescu, Sandra Alexiu Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Marilena Căliman

Cornel Pop

Adrian Darabanţiu, Adrian Maghera Călin Bumbuluţ Viorica Naumov

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Cristian Sever Oană Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Ștefanescu


NEWSLETTER

Forum medical Simpozion local

Simpozion local Simpozion local Simpozion local Simpozion local

Sibiu

22-23.11.2011

București

8.12.2011

Sibiu Constanţa Tg.Mures Slatina

SNMF și Pharmabusiness

Top 10 patologie în MF (copii și adulţi): Cardiologie, inima și vase Lunar, a treia tema se comunică lunar miercuri lunar, ultima tema se comunică lunar joi lunar, ultima tema se comunică lunar vineri lunar, ultima tema se comunică lunar vineri

Simpozion local

Covasna

la 2 luni

tema se comunică periodic

Simpozion local

Arad

Simpozion local

Timisoara

lunar, a treia joi

Simpozion local

Suceava

Simpozion local

Targoviste

Simpozioane umbrela

Bucuresti

Lunar, a doua tema se comunică lunar miercuri din lună Lunar, la tema se comunică lunar începutul lunii, în perioada de raportare, de regula vineri trimestrial temele se comunică pe parcurs

lunar, ultima tema se comunică lunar vineri

tema se comunică lunar

Asociaţia medicilor de familie București

Rodica Tănăsescu, Silvia Ion Daniela Ștefănescu

SNMF/MG - Filiala Sibiu

Loredana Piloff

Asociaţia medicilor de familie Tomis-Constanţa AMMG/MF Mureș

Laura Condur

Asociaţia medicilor de medicina familiei/medicină generală Olt Asociaţia medicilor de medicină generală/medici de familie jud. Covasna Societatea medicilor de medicină a familiei/medicină generală a judeţului Arad SNFA Adrian Maghera Departamentul Profesional Stiintific al Patronatului Medicilor de Familie Timiș AJMG.MF Suceava

Viorel Rădulescu

AMMF-MG Damboviţa

Ileana Dumitrescu

Asociaţia medicilor de familie București

Daniela Ștefănescu

Ileana Mihăescu

Lucia Seres

PMFA Adrian Dărăbanţiu

Iftode Claudia.

Irina Franciuc

*Eventuale corecturi vor fi anunţate în ziarul MF. Pentru date de contact accesaţi secretariatul SNMF

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

11


NEWSLETTER

http://www.swisstph.ch/

Manifest`ri medicale interna]ionale 2011 Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

 23-26 Iulie International Academy of Cardiology, 16th Word Congress on Heart Disease, Annual Scientific Session 2011 Vancouver, Canada

AUGUST  10-22 August Pediatric Emergency Medicine: Review for Primary Care Roma, Italia  25-26 August The SwissFamilyDocs Conference Basel, Elveţia http://www.congress-info.ch/sfd2011/ p1.html?l=1

APRILIE

Istanbul, Turcia

 5-8 Aprilie International Forum for Quality and Safety in Healthcare 2011 Amsterdam, Olanda

http://www.eco2011.org/contact.htm

http://internationalforum.bmj.com/

 7-9 Aprilie British Geriatrics Society Spring Meeting Liverpool, Marea Britanie http://www.bgs.org.uk/

MAI  9-14 Mai Family Medicine Barcelona, Spania http://www.continuingeducation.net/ coursedetails.php?program_number=855

 12- 15 Mai EURIPA 2nd Rural Health Forum, Establishing and maintaining quality in rural family practice Sinaia, Romania  19-21 Mai 12th Congressof the European Association for Palliative Care (EAPC) Lisabona, Portugalia http://www.eapcnet.org/Lisbon2011/ index.html

 25-28 Mai 18th European Congress on Obesity 12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

IUNIE  11-15 Iunie 14th International Congress of European Society for Child and Adolescent Psychiatry Helsinki, Finlanda http://www.escap2011.fi/

 12-16 Iunie 20th World Congress for Sexual Health Glasgow, Scotia http://www2.kenes.com/was2011/Pages/ Home.aspx

 18-22 Iunie 21st European Meeting Hypertension Milano, Italia http://www.eshonline.org/education/ related_upcoming_meetings.htm

 23-26 Iunie Europediatrics 2011 Viena, Austria http://www.econference.com.au/ Europaediatrics-2011.html

IULIE  11-22 Iulie Health District Management: Priority Setting and Resource Alocation Basel, Elveţia

 27-31 August ESC 2011 Congress of the European Society of Cardiology Paris, Franţa http://www.escardio.org/congresses

SEPTEMBRIE  4-11 Septembrie Primary Care: Mental Health Issues with a focus on Drugs and Behavior Barcelona, Spania http://www.continuingeducation.net/ coursedetails.php?program_number=878

 21-24 Septembrie 17th WONCA Europe Conference „Family Medicine – Practice, Science and Art” Varsovia, Polonia http://www.woncaeurope2011.org/

OCTOMBRIE  5-8 Octombrie 10th European Federation of Internal Medicine Congress (EFIM 2011) Atena, Grecia http://www.efim2011.org/

NOIEMBRIE  3-5 Noiembrie Family Medicine Forum Montreal, Canada


CRONICA WEB-icarilor

Medicina: [tiin]`, art` [i comunicare Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Formator MF

D

efinită ca ştiinţă care are ca obiect păstrarea şi restabilirea sănătăţii, medicina capătă, prin măiestria şi îndemânarea celor dedicaţi ei, atributele şi valenţele unei arte. La baza acestei simbioze stă comunicarea între cei doi actori principali: pacientul şi medicul, fiecare cu mijloacele sale specifice de manifestare, prin cuvinte sau prin gesturi, a unor păreri, idei şi sentimente. Comunicarea transcede astfel scopul său informaţional spre o accepţiune mai largă, aceea de exprimare. Fenomenul este procesual, se construieşte în timp şi se bazează pe relaţia de încredere dintre cei doi. Miza este chiar starea de sănătate a pacientului, implicând astfel activ în efortul de recăpătare a propriei sănătăţi. Deşi ideea se regăseşte chiar şi în scrierile lui Hipocrate este interesant că primul concept de «responsabilizare» a pacientului s-a referit la complianţa acestuia, bazată pe o relaţie medicpacient inegală: medicul, deţinător al adevărului ştiinţific, informează pacientul, iar acesta urmează pasiv recomandările primite. Lipsa de implicare personală în adaptarea acestora la specificul sau de viaţă a dus cel mai frecvent la abandonarea lor şi evident, la eşec terapeutic. Repetiţia faptică a impus lumii medicale analiza şi corectarea comportamentului printr-un glissando

evident spre comunicarea eficientă medic-pacient. Vorbim acum despre aderenţa pacientului la tratament, văzută ca o implicare activă, deliberată a acestuia în gestionarea situaţiei de boală, prin modificarea conştientă a comportamentului său în concordanţă cu recomandările făcute de echipa medicală. Comunicarea dintre medic şi pacient devine dialog şi negociere: calea terapeutică se alege de comun acord, în funcţie şi de personalitatea acestuia din urmă. Succesul se reflectă în eficienţă tratamentului. Surprinzător dar evaluarea gradului de reușită implică și ea comunicarea, folosirea singulară a unor criterii «obiective» nefiind întotdeauna fiabilă. Să luăm, ca exemplu, concluziile publicate de Bell și colaboratorii în British Medical Journal1, cu privire la folosirea variaţiilor concentraţiei serice a colesterolului că metoda de urmărire a aderenţei pacienţilor la tratamentul medicamentos. Urmărind rezultatele unui amplu studiu randomizat condus în Australia și Noua Zeelandă, cu pacienţi trataţi cu pravastatină versus placebo (LIPID = Long term Intervention with Pravastatin în Ischemic Disease), autorii au constatat că din cei peste 9000 de pacienţi cu antecedente de boală coronariană ischemică trataţi cu 40 mg de pravastatină sau place-

bo, la un an de zile după începerea tratamentului, jumătate din pacienţii neaderenţi și 6% dintre cei aderenţi aveau o creștere a nivelului seric de LDL colesterol, comparativ cu perioada de debut a tratamentului. Tot după un an de la iniţierea acestuia, 16% din pacienţii parţial aderenţi și 4% dintre cei complet aderenţi aveau, de asemenea, valori comparativ crescute ale LDL colesterolului. Calculele finale efectuate au arătat că un pacient fără modificări ale LDL colesterolului are o probabilitate cuprinsă între 67% și 95% de a fi total neaderent și între 48% și 89% de a fi parţial neaderent. Mai departe, un pacient a cărui concentraţie serică a LDL colesterolului scade cu 1 mmol/l are între 7% și 40% probabilitatea de a fi total neaderent și între 21% și 71% probabilitatea de a fi parţial neaderent. Prin urmare, urmărirea valorilor LDL colesterolului și că o consecinţă, ale colesterolului total se dovedește un indicator inexact al determinării gradului de aderenţă. Concluzia cercetătorilor: dialogul cu pacientul rămâne, în acest caz, cel mai bun mijloc de evaluare a aderenţei la tratament ! JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

13


CRONICA WEB-icarilor

Trecând în alt registru dar fără a ne îndepărta de subiectul importanţei comunicării în relaţia medic – pacient, găsim în revistă Ärzte Woche2, un articol semnat de un colectiv de medici de la spitalul AKH din Viena, cu titlul: Dovezi ale influenţei comunicării asupra producerii și percepţiei durerii. Poate nu este lipsit de interes să le menţionăm și specialitatea: un chirurg și doi ginecologi. Pornind de la afirmaţia din titlu, ei trec în revistă o serie de studii publicate de-a lungul timpului, care o susţin. Dintr-unul aflăm despre efectul cuvintelor în geneza durerii și despre diferenţa între a spune: «Veţi simţi că o lovitură de cuţit» și «O să fie ca o mică tăietură» sau între «Ar trebui să nu simţiţi nimic altceva decât puţină presiune» și «Nu doare prea rău, nu-i așa ?». Alt studiu citat, nepublicat, a urmărit reacţia a două grupuri de subiecţi tineri cărora li s-a efectuat o puncţie venoasă. Într-unul din grupuri, fiecărui subiect i se spunea «Atenţie !» chiar înaintea efectuării manevrei, în timp ce în grupul celorlalţi cuvintele adresate erau «Acum vine înţepătura !». Intensitatea durerii a fost, se pare, semnificativ mai mare în al doilea grup, pentru această existând două explicaţii posibile: hipervigilenţa, care la pacienţii cu un anumit tip de personalitate («catastrofică») face ca orice sugestie despre un efect oarecare să producă acel efect sau, a doua teorie, legată de hiperreactivitatea emoţională, care a determinat o percepţie mai acută a durerii în urma comunicării informaţiei verbale privind un potenţial pericol fizic. Sunt menţionate și studii care sugerează că durerea postoperatorie poate fi, la rândul ei, influenţată, plecând de la premisa că pacienţii care preoperator se așteaptă la o 14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

intesitate mare a durerii, vor avea și postoperator dureri mai mari. Prin urmare, tratamentul standardizat al durerii postoperatorii ar trebui să se refere și la modalitatea optimă de transmitere a informaţiei medicale. Archives of Internal Medicine3 publică, la rândul său, un studiu potrivit temei de faţă, care urmărește eficacitatea consultaţiilor prin internet versus internet și telefon, acordate pacienţilor cu tabagism cronic în tratament sau abstinenţi, pentru ameliorarea, respectiv menţinerea rezultatelor. Autorii (Amanda L. Graham și colab.) concluzionează că, în comparaţie cu suportul pe internet singur, intervenţia suplimentară a comunicării, chiar și telefonice, cu pacientul, crește șansele acestuia de reușită terapeutică și/sau menţinere a statusului de abstinent. Iată cum comunicarea dintre medic și pacient se dovedește importantă nu numai în timpul

anamnezei, pentru stabilirea diagnosticului, ci și pe parcursul tratamentului (la a cărui reușită sau eșec poate să contribuie) și chiar după aceea, pentru menţinerea unui comportament sanogen. Și în loc de concluzie, recomandarea introducerii știinţei comunicării în curicula de pregătire a rezidenţilor, indiferent de specialitatea aleasă, cu o menţiune aparte pentru viitori medici de familie, parteneri de cursă lungă ai pacienţilor, adesea de-a lungul întregului traiect existenţial. 1 Bell KJ, Kirby A, Hayen A, Irwig L, Glasziou P. - Monitoring adherence to drug treatment by using change in cholesterol concentration: secondary analysis of trial data, BMJ. 2011 Jan 21;342:d12. doi: 10.1136/bmj.d12 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/21257657); 2 Dr. Johannes Ott, Dr. Stefanie Aust und Dr. Regina Promberger – Schmerz durch Sprache, Ärzte Woche 4 /2011 (http://www.springermedizin.at/praxis/?full= 20505); 3 Amanda L. Graham, PhD; Nathan K. Cobb, MD et al. - A Randomized Trial of Internet and Telephone Treatment for Smoking Cessation, Arch Intern Med. 2011;171(1):4653. doi:10.1001/archinternmed.2010.451, (http://archin te.ama-assn.org/cgi/content/abstract/171/1/46).


CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

Fumatul - factor de risc pentru scleroza laterală amiotrofică (SLA) Boala letală, pentru care nu există tratament specific, SLA afectează 5500 pacienţi anual în SUA. Dr. Huo Wang și co., de la Harvard School of Public Health a analizat datele din cinci studii, care au inclus 11 milioane de oameni, dintre care 832 bolnavi de SLA. Aceste studii s-au desfășurat pe o perioadă cuprinsă între 7 și 28 ani. Concluziile au fost publicate în februarie ac în Archives of Neurology. Comparativ cu nefumătorii, riscul de a dezvolta SLA a fost cu 42% mai mare la fumătorii actuali, ca și la foștii fumători,riscul crescând cu 10% pentru fiecare 10 ţigarete fumate în plus pe zi și cu 9% pentru fiecare 10 ani de fumat. S-a consta-

tat, de asemenea, o legătură proporţională între vârsta de debut a fumatului și riscul dezvoltării SLA. Cercetătorii sugerează câteva mecanisme implicate în apariţia bolii: - oxidul nitric din fumul de ţigară ar determina o lezare directă neuronală, - pesticidele utilizate la cultivarea tabacului ar putea avea același efect de distrugere neuronală, - chimicalele existente în fumul de ţigară ar genera radicali liberi și produși toxici provenind din peroxidarea lipidelor Concluzia cercetătorilor: înţelegerea mai bună a relaţiei fumat-SLA ar putea duce, pe viitor, la cunoașterea și a altor factori de risc și la elucidarea etiologiei acestei boli. (Medicine Net, febr.2011)

Evaluarea și managementul litiazei renale Litiaza renală reprezintă o sursă importantă de morbiditate în SUA, în creștere de la 3,8% în 1970 la 5,2% în 1990. În anul 2000 au fost raportate circa 20 milioane de vizite medicale pentru aceasta afecţiune și a generat costuri de 2 miliarde de $ anual. Dr. Zachary Z. Brenner, de la Divizia de Nefrologie – New York, publică într-un articol apărut recent în Southern Medical Journal concluziile urmăririi unor pacienţi în centrele de nefrolitiază, concluzii cu implicaţii practice în prevenţia acestei afecţiuni, astfel; - pacienţii cu litiaza renală ar trebui evaluaţi printr-o anamneză amănunţită, examinare clinică și determinarea naturii calculului. - pentru cazurile de suspiciune de litiază renală se preferă tomografia computrizată fără substanţă de contrast. - toţi pacienţii care prezintă o colică renală ar trebui referiţi unui consult urologic. Dacă în perioada spitalizării nu se realizează eliminarea calcului și acesta nu depășește 6mm, pacientul poate fi trimis acasă cu tratament analgezic oral și recomandarea de a reveni la spital în caz de febră sau durere foarte intensă. Dacă nu s-a reușit eliminarea calculului, se recomandă o intervenţie urologică după 4 săptămâni, pentru a preveni complicaţiile și deteriorarea renală. Pacienţii cu infecţie urinară, litiază mai mare de 6 mm, obstrucţie importantă sau durere foarte intensă necesită intervenţie de urgenţă. Litotripsia noninvazivă are indicaţie pentru litiaza de dimensiune mică. Uneori sunt necesare metode JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

15


CRONICA WEB-icarilor

invazive, cum ar fi litotripsia urmată de extracţie cistoscopică sau nefrolitotomia percutană cu plasarea unei sonde ureterale (în special pentru calculi de dimensiuni mai mari sau coraliformi). Chirurgia propriu-zisă este utilizată rar. Prevenirea recurenţelor este asigurată de ingestia unei cantităţi de lichide care să asigure o diureză de 2l/zi. Diureticele tiazidice ar putea fi utile pentru prevenirea litiazei oxalo-calcice iar allopurinolul pentru cea urică. În cazul hipercitraturiei se pot utiliza suplimente cu citrat sau bicarbonatul pentru alcalinizarea urinii. Rolul urmăririi pacienţilor, pe termen lung îi revine medicului din asistenţă primară care, împreună cu urologul, stabilește recomandările preventive, bazate pe evaluarea completă a pacientului. (Medscape febr.2011)

Utilizarea antiinflamatoarelor nesteroidiene în pneumonia comunitarănerecomandată Utilizarea AINS pentru beneficiul lor antipiretic și analgezic, în stadiile precoce a unei infecţii de tract respirator inferior, ar putea avea unele dezavantaje legate de apariţia unor complicaţii severe, cum ar fi empiemul pleural sau abcesul pulmonar. Aceasta a fost concluzia unui studiu efectuat de dr. Muriel Fartoukh și publicat în februarie ac în revistă Chest. Studiul a fost efecuat la spitalul Tenon din Paris în perioada 2002-2006. Au fost urmăriţi 90 de pacienţi internaţi în secţia ATI; 32 dintre aceștia (36%) au urmat tratament cu AINS, în medie 5 zile înaintea spitalizării, asociat sau nu cu antibiotice. 16 dintre pacienţi au 16

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

urmat în prespital numai tratament antibiotic. Studiul a demonstrat că pacienţii din grupul cu AINS păreau a avea, la internare, o severitate mai mică a bolii. S-au folosit pentru obiectivitate două scoruri de evaluare: SAPS-Simplifyed Acut Physiologic Score și SOFA-Sepsis Related Organ Failure Assessment. În cursul spitalizării acești pacienţi au prezentat, paradoxal, sindrom pleural iar radiologic infiltrate multilobare și efuziuni pleurale cu o prevalenţă mai mare decât cei cărora nu li se administraseră AINS în prespital. S-a stabilit că etiologia pneumoniilor nu a diferit în funcţie de utilizarea, sau nu, a AINS. În rândul

pacienţilor fără tratament antibiotic prespital, bacteriemia a fost mai frecventă în grupul celor trataţi cu AINS (69% faţă de 27%) Grupul celor cu AINS a fost, de asemenea, asociat cu o durată mai lungă a terapiei antibacteriene și o perioadă mai lungă a spitalizării la secţia ATI. Cu toate acestea, nu s-au înregistrat insuficienţe organice sau o mortalitate mai mare în rândul celor cu AINS. Concluzia autorilor articolului a fost aceea că, utilizarea AINS în stadiile precoce ale pneumoniei comunitare ar putea fi asociate cu o mai proastă limitare a infecţiei, o reacţie sistemică mai slabă și o vindecare tergiversată. (Medscape febr.2011)


PRAXIS LA SUPERLATIV

P

acientul MD, sex masculin, în vârstă de 49 ani, cunoscut cu hipertensiune 2 ani, nefumător, se prezintă pentru evaluarea periodică. Pacientul este în tratament cronic cu Enap 2x10 mg/zi şi Tertensif SR 1,5 mg/zi. Întrebat fiind asupra eventualelor noi semne și simptome de boală apărute de la ultima vizită, recunoaște apariţia unor episoade ușoare de constipaţie, neînsoţite de alte acuze, care s-au rezolvat prin dietă.

Beneficiile diagnosticului etiologic al dislipidemiei Dr. Daciana Toma1, Dr. Marius Poteraşu2, Dr. Ioan-Mihai Greceanu3 medic primar MF, instructor-formator MF medic specialist MF 3 medic primar gastroenterologie 1 2

AHC: mama cu CIC de la vârsta de 64 ani. APP: fără relevanţă CMV: pacientul neagă consumul de alcool Ex clinic: - H – 174 cm, G – 72 kg, IMC – 23,78 kg/m2, CA – 96 cm - TA – 120/70 mmHG, AV – 58 bat/min Ex. clinic pe ap și sisteme – relaţii normale Ex. Paraclinice: Vizita 1 Hemoglobina Hematocrit Eritrocite VEM HEM CHEM leucocite trombocite glicemie Colesterol total HDL- colesterol LDL - colesterol Trigliceride ALT AST Creatinina Uree Acid uric

11.9 g/dl  36.70%  3.63 x 1012/L  101.1 fl  32.8 pg/cell 32.4 g/dl 5.07 x 109/L 188 x 109/L 105 mg/dl  290 mg/dl  40 mg/dl 218 mg/dl  160 mg/dl  50 U/L  60 U/L  0.9 mg/dl 23 mg/dl 6 mg/dl

Valori normale 13.2 - 17.3 g/dl 39 - 49 % 4.3 - 5.7 x1012/L 80 - 99 fl 27- 34 pg/cell 32 - 37 g/dl 4 - 10 x 109/L 150 - 450 x 109/L 65 - 100 mg/dl desirable < 200 mg/dl desirable > 40 mg/dl desirable < 130 mg/dl < 150 mg/dl 11 - 47 U/L 7 - 53 U/L 0.7 - 1.5 mg/dl 8 - 25 mg/dl 3 - 8 mg/dl JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

17


PRAXIS LA SUPERLATIV

EKG: RS, AV- 60/min, ax QRS - +30° Dg de etapă 1. HTAE stadiul II cu risc adiţional scăzut 2. Dislipidemie 3. Anemie de etiologie neprecizată 4. DZ în observaţie 5. Hepatopatie în observaţie Recomandări: - dieta hipocalorică, hipolipemiantă și hiposodată - continuă tratamentul HTA - control peste 1 lună Comentarii: 1. Cu toate că valorile modificate ale profilului lipidic cresc riscul cardiovascular, prima masură terapeutică propusă pt normalizarea profilului lipidic o constituie regimul hipolipemiant. 2. În acest moment nu putem preciza tipul anemiei. - nu putem preciza dacă este o anemie feriprivă pentru că indicii eritrocitari au valori normale și nu cunoaștem nivelul sideremiei sau, mai relevant, al feritinei. 3. Nivelul scăzut al hemoglobinei și prezenţa constipaţiei ne-ar putea sugera prezenţa cancerului de colon. Dar, faptul că nu putem preciza dacă anemia este feriprivă (așa cum întâlnim în cancerul de colon) și faptul că pacientul descrie doar o constipaţie episodică nu justifică efectuarea de investigaţii suplimentare în acest sens. 4. Care e semnificaţia unei glicemii a jeune de 105 mg/dl? - verificăm dacă pacientul a respectat recomandările pt recoltarea glicemiei a jeune (post nocturn de minim 8 ore) - putem recomanda TTGO: - dacă TTGO >200 mg/dl – DZ, - dacă TTGO - 140-200 mg% - IFG (impaired fasting glucose) (scăderea toleranţei la glucoză) și urmărim în timp 5. transaminazele crescute - nu au valori care să sugereze o hepatită acută; sunt necesare 2 valori crescute pentru a justifica efectuarea de investigaţii suplimentare. Control peste o lună: Reluăm anamneza și examenul clinic și constatăm: - tegumente aspre, uscate - pacientul afirmă că prezintă un prurit generalizat și că suportă mai greu frigul în ultima vreme - AV- 57 băt/min Ne gândim la posibilitatea unui hipotiroidism primar pentru că avem semne (tegumente uscate, bradicardie, valori paraclinice modificate: colesterol, transaminaze, indici eritrocitari, Hb ) și simptome sugestive (prurit cutanat datorat xerozei cutanate, intoleranţa la frig).

18

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


PRAXIS LA SUPERLATIV

Examinări paraclinice: Hb Ht Eritrocite VEM HEM CHEM Leucocite Trombocite Feritina Glicemie Colesterol total HDL- colesterol LDL - colesterol Trigliceride ALT AST Creatinina Uree Acid uric TSH

Visita 1 11.9 g/dl 36.70% 3.63 x 1012/L 101.1 fl 32.8 pg/cell 32.4 g/dl 5.07 x 109/L 188 x 109/L 105 mg/dl 290 mg/dl 40 mg/dl 218 mg/dl 160 mg/dl 50 U/L 60 U/L 0.9 mg/dl 23 mg/dl 6 mg/dl

Visita 2 11.5 g/dl  36.40%  3.40 x 1012/L 107.05 fl  33.82 pg/cell 31.5 g/dl 6.01 x 109/L 179 x 109/L 250 mg/dl 104 mg/dl  310 mg/dl  40 mg/dl 234 mg/dl  180 mg/dl  53 U/L  62 U/L 

20.4 mU/L 

Valori normale 13.2 - 17.3 g/dl 39 - 49 % 4.3 - 5.7 x1012/L 80 - 99 fl 27- 34 pg/cell 32 - 37 g/dl 4 - 10 x 109/L 150 - 450 x 109/L 20 - 323 mg/dl 65 - 100 mg/dl desirable < 200 mg/dl desirable > 40 mg/dl desirable < 130 mg/dl < 150 mg/dl 11 - 47 U/L 7 - 53 U/L 0.7 - 1.5 mg/dl 8 - 25 mg/dl 3 - 8 mg/dl 0.27 - 4.2 mU/L

Comentarii: 1. Sideremie versus feritină – feritina este indicatorul cel mai fidel asupra depozitelor de fier. Sideremia poate scădea în anumite boli cronice, cu toate că depozitele de fier pot fi normale. Feritina este cea care reflectă fidel starea acestora. Și deci ne va indica dacă avem o anemie feriprivă adevarată sau nu. 2. Recomandăm TSH pentru că identifică majoritatea afecţiunilor tiroidiene primare; este considerat ca metodă de screening/monitorizare pentru afecţiunile tiroidiene. De ce nu T3, T4 – pentru că acestea reflectă nivelul total al fracţiunilor de hormoni tiroidieni și nu sunt obligatoriu în concordanţă cu fracţiunile libere, «efectoare». De ce nu Free T3, Free T4 – pentru că nevoile individuale ale unui pacient pot să nu se înscrie în parametri consideraţi normali. Recomandare: - examen endocrinologic Diagnostic: Tiroidita Hashimoto (valori crescute de anticorpi anti TPO) Se iniţiază tratament cu Levotiroxină 0,25 μg/zi (doza de iniţiere). Doza se crește progresiv cu câte 0,25 μg/1-2 săptămâni, până se ajunge la o doză de întreţinere de 100-150 μg/zi. Practic, se ajunge la o doză de întreţinere în decurs de aprox 4 luni. ***Creștera dozelor de tiroxină se face treptat, pentru că efectul se instalează lent iar în momentul în care apare efectul, acesta poate determina reacţii adverse cardiovasculare (tahicardie, palpitaţii, dureri anginoase, infarct) datorită neadaptării circulaţiei coronariane la noile condiţii de consum de oxigen. Administrarea se face dimineaţa, cu 1 oră înainte de micul dejun. Administrarea matinală are ca scop evitarea apariţiei insomniei.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

19


PRAXIS LA SUPERLATIV

Control la 4 luni de la iniţierea tratamentului cu tiroxină doză 100 mcg TSH – valori normale Colest total - 220mg/dl Glicemie - valori normale TGO, TGP - valori normale Diagnostic: HTAE stadiul II cu risc adiţional scăzut Tiroidita Hashimoto Dislipidemie Tratament: Enap 2x10 mg/zi Tertensif 1,5 mg/zi Euthyrox 2x50 μg/zi Vasilip 20 mg/zi Evoluţie, complicaţii, prognostic: - evoluţia va fi favorabilă dacă pacientul respectă recomandările medicale (tratament și monitorizare) Monitorizarea pacientului - măsurarea TA la 3 luni - profil lipidic la 6 luni-1 an - determinarea TSH la 6 luni-1 an Complicaţii: În acest interval de timp se urmărește apariţia eventualelor reacţii adverse ale tratamentului cu tiroxină: iatrogenizare (hipertiroidismul subclinic) - tahiaritmii - creșterea riscului de evenimente cardio-vasculare - pacienţii cu depresie pot dezvolta tulburări de tip maniacal - la începutul tratamentului cu tiroxină, pacienţii pot acuza tulburări de vedere. Prognostic: favorabil Educaţia pacientului: Pacientul va fi informat asupra - caracterului cronic al afecţiunii și a necesităţii administrării de tratament pe termen lung. - modalitaţii corecte de administrare a medicamentelor - posibilelor reacţii adverse - ritmului de monitorizare al afecţiunii. Particularitatea cazului: asocieri de modificări clinice și paraclinice, aparent fără legătură una cu alta, determinate de o afecţiune endocrină. Comentarii/concluzii: 1. Dislipidemia semnificativă poate să fie un semnal de alarmă pentru hipotiroidism. 2. TSH este considerat standardul de aur pentru identificarea majorităţii afecţiunilor tiroidiene. 3. Monitorizarea hipotiroidismului se face prin testarea anuală a TSH.

20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


COPILUL PRE}IOS

Pneumoniile copilului Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Definiţie: inflamaţia parenchimului pulmonar, respectiv inflamaţia spaţiilor alveolare și/sau interstiţiului pulmonar.

R

eprezintă o importantă cauză de mortalitate şi morbiditate. Aproximativ 146-159 milioane de episoade noi/an, cu 4 milioane de decese, în rândul copiilor la nivel mondial. Incidenţa = 0,026 episoade/ colpil/an, în ţările dezvoltate şi 0,280 episoade /copil/an, în cele în curs de dezvoltare. Etiologie  90% virală, cu tablou clinic de afectare a întregului aparat respirator.  10% bacteriană, rareori ca infecţie primitivă, adesea secundară unei infecţii virale sau în contextul unor situaţii particulare ca: mucoviscidoză, malformaţii pulmonare, corpi străini intrabronșici etc. Etiologie în funcţie de vârsta copilului:  sugarul în primele 6 luni de viaţă - virusul sinciţial respirator, virusurile parainfluenza, genul Chlamydia, steptococul grup B, bordetella pertussis.  copilul mare și adolescentul - virusul gripal, mycoplasma pueumoniae, streptococcus pneumoniae, haemophilus influenzae. 22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Factori predispozanţi = prematuritatea, hospitalismul, condiţiile socio-economice precare, familiile numeroase, fumatul de către părinţi, mediul urban. Patogenie = infectarea parenchimului pulmonar prin: inhalare directă, aspirarea de secreţii infectate din căile respiratorii şi/sau bucofaringe, calea hematogenă (focare situate la distanţă), contiguitate (focare infecţioase de vecinătate), pătrundere directă (în cazul unui traumatism deschis).

Diagnosticul pozitiv Anamneza - orientată în sensul culegerii elementelor cu valoare de diagnostic:  momentul și fenomenele de debut  momentul instalării sindromului funcţional respirator, cât și severitatea acestuia (tahipnee, wheezing, cianoză, geamat expirator, prezenţa tusei, caracterul și orarul ei etc.)  diverse complicaţii (crize de apnee, convulsii, vărsături, diaree, otalgie, otoree etc.)  starea generală a copilului

 capacitatea de reacţie  apetitul  prezenţa unor boli preexistente (cardiace, pulmonare, imunologice etc)  prezenţa unui eventual context epidemiologic  imunizările active  tratamente efectuate anterior evaluării prezente  evoluţia febrei  alergiile medicamentoase Va fi evaluată situaţia familiei dacă se optează pentru tratament la domiciliu (capacitatea acesteia de a administra şi aprecia corect tratamentul şi evoluţia bolii, accesul la telefon şi mijlocul de transport). Examenul clinic va fi complet, insistând asupra semnelor şi simptomelor specifice bolii şi apreciind severitatea acesteia, având în vedere vârsta copilului cât şi etiologia pneumoniei. Prin lipsa de cooperare, examinarea copilului este mai dificilă. Peretele toracic subţire favorizează ascultatoriu transmiterea sunetelor şi zgomotelor din căile respiratorii superioare, generând confuzii în interpretarea datelor. Este posibil un examen fizic relativ normal cu modificări radiologice importante, cât şi invers.

Semne și simptome  tusea - reprezintă cel mai frecvent simptom (excepţie fiind perioada neonatală), persistentă zi și noapte, apare spontan și în cursul examinării. Are caracter productiv, dar fără expectoraţie (copilul expectorează foarte rar), durează peste 7 - 10 zile. La vârste foarte mici, tusea indică o afectare a căilor respiratorii inferioare.  tahipneea - ritmul respirator, numărat pe durata unui minut. Numărătoarea se face cu copi-


COPILUL PRE}IOS

lul în somn sau când este liniștit. Valori patologice: 60 respiraţii/min – sub 2 luni; 50 respiraţii/min – între 2 și 12 luni; 1-5 ani și copii mari, 40 respiraţii/ min.  tirajul (retracţiile toracice) - costal, subcostal, supraclavicular. Asocierea de tahipnee și tiraj confirmă prezenţa pneumoniei la copil.  geamătul expirator este frecvent la sugari și copii mici, fiind un mecanism adaptativ, cu creșterea presiunii intrapulmonare în expir. Creșterea presiunii se transmite retrograd spre căile respiratorii inferioare, prevenind colabarea acestora și a alveolelor afectate în procesul inflamator. Mecanismul biologic este similar ventilaţiei asistate cu presiune pozitivă la sfârșitul expirului, ameliorând astfel raportul ventilaţie/perfuzie și oxigenarea arterială.  cianoza - 4-6g/dl hemoglobină redusă.  prezenţa sindromului de condensare - suflu tubar sau respiraţie suflantă, bronhofonie, matitate sau submatitate, vibraţii vocale accentuate, raluri subcrepitante.  complicaţii: - cardiace (tulburări de ritm, cardiomegalie, sufluri, frecătură pericardică), neurologice (meningism), digestive (hepatomegalie, ileus dinamic). Examinarea radiologică este o investigaţie esenţială în diagnosticul pneumoniilor. Permite şi efectuarea diagnosticului diferenţial al diferitelor forme clinico-radiologice de pneumonie cu: atelectazie, pleurezii, malformaţii pulmonare, tumori, tuberculoză pulmonară, insuficienţă cardiacă etc. Elementele sugestive pentru o pneumonie bacteriană sunt opacităţile lobare sau segmentare, abce-

sele pulmonare şi epanşamentele pleurale. Accentuarea bilaterală a umbrelor hilare, emfizemul, accentuarea desenului interstiţial cu aspectul unor opacităţi lineare hilifuge sugerează etiologia virală. În formele clinice uşoare de boală, la un copil cu aspect liniştitor, examenul radiologic nu este necesar, el neinfluenţând decisiv nici diagnosticul, nici decizia terapeutică. Se recomandă efectuarea lui precoce, la sugarii şi copiii care au un aspect clinic alterat, la cei care trataţi cu antibiotice orale nu se ameliorează după 2-3 zile, cât şi pentru a avea un termen de comparaţie în aprecierea evoluţiei (formele grave). Investigaţii de laborator: VSH, proteina C-reactivă, hemoleucogramă, sumar de urină, hemocultură (pozitivă în 10-25% din pneumonii bacteriene), culturi din spălătura nazofaringiană, bronhoscopie însoţită de lavaj şi periaj bronşic, lichid pleural (puncţia, recomandată în scop diagnostic înaintea începerii tratamentului antibiotic), detectarea antigenelor virale prin imunofluorescenţă sau test imunoenzimatic ELISA, reacţii de latex-

aglutinare în urină, determinări de anticorpi specifici în ser. Toate aceste investigaţii completează diagnosticul unei pneumonii. Clasificarea pneumoniilor, în funcţie de severitatea sindromului funcţional respirator este esenţială pentru abordarea terapeutică:  forme moderate de boală – prezintă tahipnee fără tiraj, sunt absente semnele de toxicitate sistemică și deshidratarea, starea de conștienţă este normală. Tratamentul poate fi făcut la domiciliu cu antibiotice orale, mai ales la cei cu vârsta peste 6 luni.  forme severe de boală – prezintă tahipnee și tiraj, peste 70 respiraţii/min, ±cianoză, geamăt expirator. Se pot asocia semne de toxicitate sistemică, deshidratare sau alterarea stării de conștienţă. Radiologic se evidenţiază semne de infecţie sau suprainfecţie. Cazurile pot fi tratate cu antibiotice orale, însă necesită supraveghere și internare în spital.  forme foarte severe de boală – prezintă semne de insuficienţă respiratorie gravă. Poate să apară apneea sau chiar stopul resJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

23


COPILUL PRE}IOS

cu handicapuri biologice majore precum şi copii proveniţi din medii socio-economice dezavantajate.

Tratament

pirator, cianoză centrală care nu se corectează sub oxigen (SaO2 sub 84-86%), semne de deshidratere, de alterarea senzoriului și de șoc. Radiologic sunt prezente semne de pneumonie complicată, pleurezie masivă, abcese, pneumatocele, pneumonie extinsă. Vor fi considerate forme cu risc înalt, toate cazurile survenite la copii cu boli severe preexistente sau 24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Pentru stabilirea conduitei terapeutice şi aprecierea locului unde va fi tratat copilul, medicul practician trebuie să stabilească gradul de severitate al pneumoniei şi să identifice factorii de risc. Tratamentul etiologic este instituit de cele mai multe ori pe criterii de probabilitate, luând în considerare grupa de vârstă, examenul clinic şi radiologic, contextul epidemiologic şi terenul biologic al copilului. Din acest motiv schemele de tratament nu sunt foarte bine standardizate. În cazul în care se optează pentru tratament la domiciliu, evaluarea se va face zilnic, până la dispariţia simptomelor, având astfel certitudinea că boala nu evoluează spre o formă clinică severă şi că nu apar complicaţii. Dacă se decide tratamentul în ambulator pentru sugari sub vârsta de 6 luni, se va urmări acoperirea pneumoniilor cu Chlamydia, pneumococ şi H. Influenzae. Pentru copiii mai mari, antibioticele adesea recomandate sunt din clasa ß lactaminelor sau macrolidelor. În cazurile confirmate de infecţie cu virus sinciţial respirator, care are o evoluţie clinică gravă, este necesară administrarea de Ribavirin în aerosoli timp de 12-18 ore/zi, pe o perioadă de 3-7 zile. Formele grave şi foarte grave vor fi tratate obligatoriu în spital. Măsurile igienico-dietetice şi tratamentul simptomatic (antitermice, fluidifiante ale secreţiilor, antitusive, dezinfectante ale căilor respiratorii superioare), completează tratamentul antibiotic.

Ameliorarea simptomatologiei în 48 -72 ore, cu vindecare la aproximativ 10 zile, indică un tratament corect. Modificări radiologice minime pot persista până la 6 săptămâni de la debutul bolii. Pentru obţinerea succesului terapeutic relaţia de comunicare cu părinţii este esenţială. Consultaţia va oferi acestora informaţii privind necesitatea medicaţiei, evoluţia bolii sub tratament, orarul medicaţiei, durata tratamentului, efecte adverse posibile ale medicaţiei şi măsurile care trebuie luate şi mai ales când este necesar următorul control, şi în ce circumstanţe trebuie făcut mai devreme. La final să cerem părinţilor să repete cele mai importante informaţii.

Prevenţie Este posibilă prin respectarea măsurilor igienico-dietetice generale, scăzând şansa de a veni în contact cu agentul patogen (evitarea aglomeraţiilor şi a contactului cu persoanele bolnave) şi prin întărirea răspunsului imunitar al gazdei, adoptând un stil de viaţă sănătoas. Vaccinările specifice (antipneumococică, anti Haemophilus influenzae, antipertussis şi antigripală), care se fac în funcţie de calendarul de vaccinări şi de recomandarea producătorului. BIBLIOGRAFIE 1. Algoritm diagnostic și terapeutic în Pediatrie sub redacţia Prof. Dr, Valeriu Popescu Ed. Medicală Amaltea București 1999. 2. Pediatrie vol II Conf.Dr. Florin Iordachescu Editura National 1998 3. Nelson Textbook of Pediatrics Ediţ ia XVIII 2007 4. Compendiu de Pediatrie Prof. Univ. Dr. Adrian Georgescu Prof. Univ. Dr. Ioana-Alina Anca Ediţia a III-A adăugită și revizuită Editura ALL 2009 5. Esenţialul în Pediatrie Eugen Ciofu, Carmen Ciofu Editura Medicală ALMATEA 1997 6. Ghid Clinic de Pediatrie Stephan Illing, Stephanie Spranger Editura ALL 1998


UTIL PACIENTULUI

O scrisoare pentru pacien]ii mei Dr. Alexiu Sandra Adalgiza Medic primar MF, secretar SNMF

Îmi permit să spun și eu opinia mea de medic de familie cu practica în mediul rural:

D

in cei 2500 de pacienţi care m-au ales medic de familie, mai bine de un sfert sunt de etnie rromă, a cincea parte au pensii sub 700 de lei şi primesc reţete speciale. Mai am norocul să cunosc patru veterani de război. Îngrijesc 7 gravide, douăzeci de sugari, şase sute de hipertensivi. Negociem cu toţii zilnic fiecare reţeta fiindcă softul de cabinet pe care lucrez îmi permite să calculez preţul reţetei pe care pacientul meu o va ridica de la farmacie după ce pleacă de la mine din cabinet. Văd ca pe o mare victorie momentul în care îmi conving pacienţii stabili să cumpere o reţetă pentru două – trei luni, ca şi cum aş fi un comis-voiajor care a câştigat o mică victorie vânzând cea mai nouă cremă de ghete.

Pentru pacienţii mei, care nu știu și nu ar înţelege nici dacă ar ști ce le pregătește Casa Naţională de Asigurări la care toţi pun banii lor din pensie, am decis să mă solidarizez cu colegii mei medici de familie care au hotărât să nu mai semneze contractele umilitoare cu CNAS și MS. Dragii mei pacienţi, dacă voi semna acest contract, de la 1 aprilie va trebui să aleg pe care dintre voi să vă tratez. O să îi aleg pe cei mai sănătoși dintre voi fiindcă voi scrie reţete rar și cu medicamente puţine. După ce am ales, vă voi primi din trei în trei luni. Când vă voi primi, va trebui să vă programaţi. După ce vă veţi programa, vă voi primi fix 15 minute. După ce veţi intra în cabinet însă, nu voi putea să vă consult fiindcă trebuie să cer cardul dumneavoastră de sănătate și buletinul, ca să fiu sigură că sunteţi cel care pretindeţi că sunteţi, apoi voi Notă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

25


UTIL PACIENTULUI

scoate cardul meu de medic din sertar, îl voi pune într-un aparat pe care l-am comandat și l-am plătit în rate pentru că altfel CNAS nu mă mai lasă să vin la serviciu. Pe urmă cer cardul dumneavoastră și le pun pe amândouă în aparat, apăs pe două – trei butoane și aștept să se deschidă lumina verde. Pe urmă vă întreb dacă vreţi să vă donaţi un organ vreodată, ce grupă de sânge aveţi, ce boli aveaţi pe vremea când eram medic și vă tratam și dacă sunteţi alergic la ceva. În cele din urmă apăs din nou un buton, se aprinde iar becul verde și se aude ceasul care sună, marcând sfârșitul consultaţiei. Voi fi robotul perfect, fără suflet, cu degete iuţi și calculator superperformant, cititor

26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

de card ultimul răcnet, semnătură electronică ultrasofisticată, internet de bandă largă și prestator de servicii de permanenţă non-stop. Pentru toate aceste activităţi, voi fi plătită cu o jumătate din banii pe care îi primeam în 2008 pe vremea când făceam prevenţie la nivel naţional și vă invitam la analize și la un scurt interviu despre factorii dumneavoastră de risc. Pe vremea aceea mă interesau bolile dumneavoastră, nu mărimea pensiei sau cronometrul din cabinet setat la 15 minute. Pentru aceste motive, dragii mei pacienţi, m-am decis să nu mai semnez contractul cu casa la 1 aprilie. Pentru că mi-e gândul la cea care eram acum trei ani și care aș vrea din

nou să fiu, pentru că vreau să fim din nou în relaţia aceea minunată pentru care am învăţat mulţi ani și pentru care mi-am umplut biblioteca de cărţi și de diplome. Vreau să vă vaccinez, să vă pansez, să vă prescriu medicamentele care vi se potrivesc, să vă măsor și să vă cântăresc, să vă întâmpin la venire și să vă însoţesc pe drumul cel de pe urmă, ca doctor, nu ca gardian. Așa că vă invit, dragi parteneri, să fiţi lângă mine după 1 aprilie, când am decis să nu mai înghit aceasta umilinţă, deopotrivă pentru voi și pentru mine. Voi înceta să mai fiu roaba unui sistem strâmb și umilitor și voi cere să redevin medicul vostru, chiar dacă va trebui să închid cabinetul pentru asta. Veţi sta lângă mine?


ABC-ul REZIDENTULUI

To be or not to be... medic în România Dr. Raluca Dana Zoiţanu

Medic rezident anul II, medicină de familie

D

e ceva vreme mă întreb prea des dacă decizia de a nu pleca din țară este una înțeleaptă. O țară – a mea, e drept – în care specialitatea medicală pe care mi-am ales-o este desconsiderată nu doar de o mare parte a corpului medical, ci și de unii pacienți și mai ales de Guvern, Ministerul Sănătății, Casa de asigurări și multe alte instituții mai mărunte, politicieni și unii ziariști. Am ales o meserie care în alte țări este respectată, însă în țara mea este considerată o meserie ca oricare alta, iar practicanții ei sunt adesea considerați și acuzați a priori că ar fi imorali, inumani, bănuiți de cele mai rele intenții în relația cu pacienții.

Mă încăpățânez să mă pregătesc ca medic rezident într-un sistem de educație medicală în care au rămas foarte puțini pedagogi sau mentori, pe care însă îi prețuiesc atunci când îi descopăr și de la care încerc să învăț cât mai mult. Un sistem însă destul de haotic, fără structură, fără feedback, care presupune să fii autodidact, dar care

nu are aproape niciun obstacol dacă decizi să nu fi. Unde trebuie să te zbați pentru lucruri atât de obișnuite în alte părți, ceea ce te obosește și îți fură toată energia de care ai mai avea nevoie ca să studiezi, să descoperi, să construiești. Trăiesc într-o țară în care, în special în domeniul medical, lucrurile par că avansează, chiar dacă

într-un ritm mai lent. Dar atunci când reușesc să capăt un pic de perspectivă observ că de fapt stăm pe loc sau chiar facem pași înapoi. Fie că este vorba de revenirea, impusă de asigurări, la tratamente de acum câteva decenii, fie că se decide reducerea salariilor și a bugetelor. Sau reînvierea unor proiecte legislative demult îngropate și etichetate ca nelegitime, sau a unor tactici pe care le speram îngropate definitiv într-o democrație. Sunt prea multe exemple și din păcate zilnice. Totuși... de ce nu plec ? Pentru că am încredere că totul se poate schimba, și pentru asta este nevoie și de mine. Alegerea specialității a ținut cont într-o foarte mare măsură și de dorința pe care am văzut-o la unii medici de familie de a-și schimba soarta. O dorință însoțită de pași concreți, mai timizi la început, din ce în ce mai hotărâți de la an la an. Este mult mai mult decât am văzut în alte specialități și cred că medicii de familie sunt singurii care au făcut ceva concret pentru resuscitarea sistemului sanitar, despre care atâția alți medici, politicieni, analiști, ziariști spun ca este în moarte clinică, comă și alte metafore dar se opresc aici, la declarații. Lupta pentru supraviețuire are ca element central mecanismul biologic “fight or flight” (“luptă sau fugi”). În fața unei amenințări sau a factorilor de stres, apare decizia de a lupta sau de a fugi iar această decizie este luată într-o perioadă de imobilitate de durată mai scurtă sau mai lungă. Pentru mine și pentru alți colegi rezidenți sau specialiști, durata a fost foarte scurtă. Îmi este destul de greu să înțeleg de ce însă mulți colegi au rămas blocați între cele două variante, precum o căprioară suprinsă de farurile mașinii. Logica elementară arată că soarta căprioarei nu va fi fericită dacă nu se dezmeticește mai repede și nu ia o decizie, oricare ar fi ea. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

27


DURA LEX, SED LEX

Guvernul României

Hot`râre nr. 1389 din 28/12/2010 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 895 din 30/12/2010

pentru aprobarea Contractului-cadru privind condi]iile acord`rii asisten]ei medicale în cadrul sistemului de asigur`ri sociale de s`n`tate pentru anii 2011-2012 În temeiul art. 108 din Constitu]ia României, republicat`, [i al art. 217 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul s`n`t`]ii, cu modific`rile [i complet`rile ulterioare, Guvernul României adopt` prezenta hot`râre.

Art. 1. Se aprobă Contractul-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anii 2011 - 2012, prevăzut în anexa ce face parte integrantă din prezenta hotărâre, denumit în continuare contract-cadru. Art. 2. (1) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate elaborează, în temeiul art. 217 alin. (5) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, norme metodologice de aplicare a contractului-cadru, denumite în continuare norme, cu consultarea Colegiului Medicilor din România, a Colegiului Medicilor Dentiști din România, a Colegiului Farmaciștilor din România și a Ordinului Asistenţilor Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenţilor Medicali din România, a Ordinului Biochimiștilor, Biologilor și Chimiștilor, precum și a organizaţiilor patronale și sindicale reprezentative din domeniul medical, norme care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. (2) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate avizează normele proprii de aplicare a contractului-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale, elaborate în termen de 30 de zile de la data intrării în vigoare a normelor prevăzute la alin. (1) de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești și de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului, care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii și al miniștrilor și conducătorilor instituţiilor centrale cu reţele sanitare proprii. Art. 3. (1) Serviciile medicale, medicamentele cu și fără contribuţie personală și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu se acordă în baza contractelor încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului, precum și între furnizori și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. Furnizorii negociază contractele cu casele de asigurări de sănătate conform și în limita prevederilor legale în vigoare, cu respectarea modelelor de contracte prevăzute în norme. 30

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

(2) Casa Naţională de Asigurări de Sănătate calculează o cotă de rezervă de 5% din prevederile aprobate anual prin Legea bugetului de stat pe domenii de asistenţă medicală, pe care o reţine la dispoziţia sa. Această sumă se repartizează caselor de asigurări de sănătate și se utilizează în situaţii justificate, pe parcursul execuţiei bugetare, în condiţiile stabilite prin norme. Art. 4. Criteriile privind calitatea serviciilor medicale acordate asiguraţilor elaborate de Ministerul Sănătăţii și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și aprobate, în condiţiile legii, au caracter obligatoriu pentru toţi furnizorii care au încheiat contracte cu casele de asigurări de sănătate. Art. 5. Condiţiile acordării asistenţei medicale și criteriile privind calitatea acestora se aplică în mod unitar atât furnizorilor publici, cât și celor privaţi. Art. 6. (1) Raporturile dintre furnizorii de servicii medicale, medicamente, dispozitive medicale și casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, sunt raporturi juridice civile care vizează acţiuni multianuale și se stabilesc și se desfășoară pe bază de contract. În situaţia în care este necesară modificarea sau completarea clauzelor, acestea sunt negociate și stipulate în acte adiţionale. Angajamentele legale din care rezultă obligaţii nu pot depăși creditele de angajament și creditele bugetare aprobate. (2) Creditele bugetare aferente acţiunilor multianuale reprezintă limita superioară a cheltuielilor care urmează a fi ordonanţate și plătite în cursul exerciţiului bugetar. Plăţile respective sunt aferente angajamentelor efectuate în limita creditelor de angajament aprobate în exerciţiul bugetar curent sau în exerciţiile bugetare anterioare. (3) Sumele nedecontate pentru serviciile medicale, medicamentele cu și fără contribuţie personală și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu efectuate în luna decembrie a anului precedent, pentru care documentele justificative nu au fost înregistrate pe cheltuiala anului precedent, sunt considerate angajamente legale ale anului în curs și se înregistrează atât la plăţi, cât și la cheltuieli în anul curent din creditele bugetare aprobate. (4) Totalul angajamentelor legale aferente serviciilor medicale, medicamentelor cu și fără contribuţie personală și unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, efectuate în luna decembrie a anului precedent, la nivelul casei de asigurări de sănătate, nu poate depăși media lunară a primelor 11 luni ale aceluiași an decât cu maximum 5%. Art. 7. (1) Prezenta hotărâre intră în vigoare la data de 1 aprilie 2011. (2) Până la data prevăzută la alin. (1) se prelungește aplicarea prevederilor Hotărârii Guvernului nr. 262/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate pentru anul 2010, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 207 din 1 aprilie 2010, cu completările ulterioare, cu excepţia prevederilor referitoare la programele naţionale de sănătate care se abrogă. (3) Începând cu data de 1 ianuarie 2011, programele naţionale de sănătate se realizează in conformitate cu prevederile Hotărârii Guvernului nr. 1.388/2010 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2011-2012. (4) Decontarea serviciilor medicale, medicamentelor, materialelor sanitare și dispozitivelor medicale contractate în cursul anului curent prin acte adiţionale la contractele încheiate în anul 2010 de casele de asigurări de sănătate cu furnizorii acestora se face din sumele prevăzute pe domeniile de asistenţă medicală corespunzătoare, prevăzute în bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate pe anul curent. PRIM-MINISTRU EMIL BOC București, 28 decembrie 2010 Nr. 1.389

Contrasemnează: Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duţă JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

31


DURA LEX, SED LEX

ANEX~

CONTRACT-CADRU privind condi]iile acord`rii asisten]ei medicale în cadrul sistemului de asigur`ri sociale de s`n`tate pentru anii 2011-2012 Guvernul României

Contract din 28/12/2010 Publicat in Monitorul Oficial, Partea I nr. 895 din 30/12/2010

Contract cadru privind condi]iile acord`rii asisten]ei medicale în cadrul sistemului de asigur`ri sociale de s`n`tate pentru anii 2011-2012

CAPITOLUL I Dispoziţii generale Art. 1. - (1) În înţelesul prezentei hotărâri, termenii și noţiunile folosite au următoarele semnificaţii: a) case de asigurări de sănătate - casele de asigurări de sănătate judeţene, respectiv a municipiului București, Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești și Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului; b) norme - normele metodologice de aplicare a contractului-cadru; c) Fond - Fondul naţional unic de asigurări sociale de sănătate; d) serviciu medical - caz - totalitatea serviciilor acordate unui asigurat pentru o cură de servicii de recuperare-reabilitare a sănătăţii în ambulatoriu, respectiv totalitatea serviciilor pentru o cură de servicii de acupunctură; e) dispozitive medicale - dispozitivele medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu. (2) Definiţiile care pot exista în alte acte normative și care sunt diferite de cele prevăzute la alin. (1) nu se aplică în cazul prezentei hotărâri. Art. 2. - (1) Furnizorii și casele de asigurări de sănătate aflaţi în relaţie contractuală au obligaţia să respecte prevederile prezentului contract-cadru și ale normelor. (2) Nerespectarea obligaţiilor contractuale de către părţi conduce la aplicarea măsurilor prevăzute în contractele încheiate între furnizori și casele de asigurări de sănătate. Art. 3. - (1) Modelele de contract pentru furnizarea de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și de dispozitive medicale în ambulatoriu sunt prevăzute în norme. (2) Utilizarea acestor modele de contract este obligatorie; în cuprinsul contractelor pot fi prevăzute clauze suplimentare, negociate între părţile contractante, conform și în limita prevederilor legale în vigoare. Art. 4. - (1) Casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate comunică termenele de depunere a cererilor însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii și negocierii contractelor de furnizare de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, de dispozitive medicale în ambulatoriu, inclusiv termenul-limită de încheiere a contractelor, prin afișare la sediile instituţiilor, publicare pe paginile web ale acestora și anunţ în mass-media, cu minimum 5 zile lucrătoare înainte de termenele stabilite pentru fiecare dintre situaţiile de mai sus. (2) În cazul în care furnizorii de servicii medicale, furnizorii de medicamente și unele materiale sanitare și de 32

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

dispozitive medicale depun cererile însoţite de documentele prevăzute de actele normative în vigoare, necesare încheierii și negocierii contractelor, la alte termene decât cele stabilite și comunicate de către casele de asigurări de sănătate, respectiv de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și nu participă la negocierea și încheierea contractelor în termenele stabilite de către acestea, furnizorii respectivi nu vor mai desfășura activitatea respectivă în sistemul de asigurări sociale de sănătate până la termenul următor de contractare, cu excepţia situaţiilor ce constituie cazuri de forţă majoră, confirmate de autoritatea publică competentă, potrivit legii, și notificate de îndată casei de asigurări de sănătate, respectiv Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. (3) Casele de asigurări de sănătate, respectiv Casa Naţională de Asigurări de Sănătate pot stabili și alte termene de contractare, în funcţie de necesarul de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu sau de dispozitive medicale în ambulatoriu, în limita fondurilor aprobate fiecărui tip de asistenţă. Art. 5. - (1) Casele de asigurări de sănătate decontează contravaloarea serviciilor medicale, a medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, cât și a dispozitivelor medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, conform contractelor încheiate cu furnizorii. (2) Refuzul caselor de asigurări de sănătate de a încheia contracte cu furnizorii, denunţarea unilaterală a contractului, precum și răspunsurile la cererile și la sesizările furnizorilor se vor face în scris și motivat, cu indicarea temeiului legal, în termen de 30 de zile. (3) Litigiile legate de încheierea, derularea și încetarea contractelor dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate/Casa Naţională de Asigurări de Sănătate se soluţionează de către Comisia de arbitraj care funcţionează pe lângă Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, organizată conform reglementărilor legale în vigoare, sau de către instanţele de judecată, după caz. Art. 6. - (1) În cazul în care contractul dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate a încetat din motive imputabile furnizorilor, casele de asigurări de sănătate nu vor mai intra în relaţii contractuale cu furnizorii respectivi până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data încetării contractului. (2) În cazul în care contractul dintre furnizori și casele de asigurări de sănătate se modifică prin excluderea din contract a uneia sau mai multor persoane înregistrată/înregistrate în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate și care desfășoară activitate sub incidenţa acestuia la furnizorii respectivi, din motive imputabile acestora, casele de asigurări de sănătate nu vor accepta înregistrarea în niciun alt contract a persoanei/persoanelor respective până la următorul termen de contractare, dar nu mai puţin de 6 luni de la data modificării contractului. (3) După reluarea relaţiei contractuale, în cazul în care contractul încetează/se modifică din nou, din motive imputabile furnizorilor sau persoanelor prevăzute la alin. (2), casele de asigurări de sănătate nu vor mai încheia contracte cu furnizorii respectivi, respectiv nu vor mai accepta înregistrarea persoanelor prevăzute la alin. (2) în contractele încheiate cu acești furnizori sau cu alţi furnizori pentru aceste persoane care prin activitatea lor au condus la încetarea/modificarea contractului. (4) În cazul în care furnizorii intră în relaţii contractuale cu aceeași casă de asigurări de sănătate pentru mai multe sedii secundare/puncte de lucru, nominalizate în contract, prevederile alin. (1), (2) și (3) se aplică în mod corespunzător pentru fiecare dintre sediile secundare/punctele de lucru. Art. 7. - (1) Organizarea și efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale, medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu și a dispozitivelor medicale acordate asiguraţilor în ambulatoriu în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate. La efectuarea controlului pot participa și reprezentanţi ai Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentiști din România, Colegiului Farmaciștilor din România și ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenţilor Medicali din România. (2) La efectuarea controlului de către reprezentanţii Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, respectiv ai caselor de asigurări de sănătate, aceștia solicită participarea reprezentanţilor Colegiului Medicilor din România, Colegiului Medicilor Dentiști din România, Colegiului Farmaciștilor din România și ai Ordinului Asistenţilor Medicali Generaliști, Moașelor și Asistenţilor Medicali din România, după caz, situaţie în care aceștia participă la efectuarea controlului. (3) Controlul calităţii serviciilor medicale acordate asiguraţilor de către furnizori se organizează de către Casa JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

33


DURA LEX, SED LEX

Naţională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate pe baza criteriilor de calitate elaborate de Ministerul Sănătăţii și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, în condiţiile legii. (4) Controlul privind respectarea obligaţiilor contractuale ale furnizorilor se organizează și se efectuează de către casele de asigurări de sănătate cu care aceștia se află în relaţii contractuale și, după caz, de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate. (5) În cazul în care controlul este efectuat de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate sau cu participarea acesteia, notificarea privind măsurile dispuse se transmite furnizorului de către casele de asigurări de sănătate în termen de maximum 10 zile calendaristice de la data primirii raportului de control de la Casa Naţională de Asigurări de Sănătate la casa de asigurări de sănătate. Art. 8. - (1) Furnizorii au obligaţia de a pune la dispoziţia organelor de control ale caselor de asigurări de sănătate toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor efectuate și raportate în relaţia contractuală cu casele de asigurări de sănătate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond. (2) Refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control toate documentele justificative care atestă furnizarea serviciilor raportate în relaţia contractuală cu casele de asigurări de sănătate, respectiv toate documentele justificative privind sumele decontate din Fond, conform solicitării scrise a organelor de control în ceea ce privește documentele și termenele de punere la dispoziţie a acestora, se sancţionează conform legii și poate conduce la rezilierea de plin drept a contractului de furnizare de servicii. Art. 9. - (1) Furnizorii de servicii medicale, cu excepţia unităţilor sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, și a secţiilor de boli profesionale, precum și a cabinetelor de medicina muncii aflate în structura spitalelor, au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru cazurile ce reprezintă accidente de muncă și boli profesionale și să le comunice lunar caselor de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală. Până la stabilirea caracterului “de muncă” al accidentului sau a caracterului “profesional” al bolii, conform prevederilor legale în vigoare, contravaloarea serviciilor medicale, precum și a medicamentelor și unor materiale sanitare acordate persoanelor în cauză se suportă din bugetul Fondului, urmând ca, ulterior, sumele decontate să se recupereze de casele de asigurări de sănătate din contribuţiile de asigurări pentru accidente de muncă și boli profesionale, după caz. Sumele încasate de la casele de pensii pentru anul curent reconstituie plăţile. Sumele încasate de la casele de pensii pentru perioadele anterioare anului curent se raportează în conturile de execuţie bugetară, partea de cheltuieli, cu semnul minus și nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plăţi. (2) Furnizorii de servicii medicale au obligaţia să întocmească evidenţe distincte ale cazurilor prezentate ca urmare a situaţiilor în care le-au fost aduse prejudicii sau daune sănătăţii de către alte persoane și au obligaţia să comunice lunar casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală aceste evidenţe, în vederea decontării, precum și cazurile pentru care furnizorii de servicii medicale au recuperat cheltuielile efective, în vederea restituirii sumelor decontate de casele de asigurări de sănătate pentru cazurile respective. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale pentru anul curent reconstituie plăţile. Sumele restituite către casele de asigurări de sănătate de către furnizorii de servicii medicale, pentru perioadele anterioare anului curent, se raportează în conturile de execuţie bugetară, partea de cheltuieli, cu semnul minus și nu pot fi utilizate pentru efectuarea de plăţi. Art. 10. - (1) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și de dispozitive medicale destinate recuperării unor deficienţe organice sau funcţionale în ambulatoriu, unităţile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, secţiile de boli profesionale, precum și cabinetele de medicina muncii aflate în structura spitalelor au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru serviciile acordate și decontate din bugetul Fondului pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European și din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care au dreptul și beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României, și au obligaţia să transmită lunar caselor de asigurări de sănătate/ Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu care se află în relaţie contractuală documentele justificative care atestă cheltuielile efectiv realizate, precum și documentele care au deschis dreptul la servicii medicale. (2) Furnizorii de servicii medicale, de medicamente și unele materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și de dispozitive medicale în ambulatoriu, unităţile sanitare de medicina muncii - boli profesionale, cu personalitate juridică, secţiile de boli profesionale, precum și cabinetele de medicina muncii aflate în structura spitalelor au obligaţia să întocmească evidenţe distincte pentru serviciile acordate și decontate din bugetul 34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

Fondului pentru pacienţii din statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, titulari ai cardului european de asigurări sociale de sănătate, respectiv beneficiari ai formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004 al Parlamentului European și al Consiliului din 29 aprilie 2004 privind coordonarea sistemelor de securitate socială, precum și din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, care beneficiază de servicii medicale acordate pe teritoriul României, și au obligaţia să raporteze lunar caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate cu care se află în relaţii contractuale documentele justificative care atestă serviciile medicale acordate pentru această categorie de persoane. Art. 11. - Atribuţiile ce revin potrivit prezentului contract-cadru direcţiilor de sănătate publică judeţene și a municipiului București sunt exercitate și de către direcţiile medicale sau de structurile similare din ministerele și instituţiile centrale cu reţea sanitară proprie, precum și de către autorităţile publice locale care au preluat managementul asistenţei medicale spitalicești conform legii. Art. 12. - (1) Toate documentele depuse în copie, necesare încheierii contractelor, sunt certificate pentru conformitate prin sintagma “conform cu originalul” și semnătura reprezentantului legal al furnizorului, pe fiecare pagină. (2) Toate documentele necesare decontării serviciilor medicale, a medicamentelor și a unor materiale sanitare în tratamentul ambulatoriu, precum și a dispozitivelor medicale în ambulatoriu se certifică pentru realitatea și exactitatea datelor raportate prin semnătura reprezentanţilor legali ai furnizorilor.

CAPITOLUL II Dispoziţii generale și condiţii specifice pentru furnizorii de servicii medicale

SECŢIUNEA 1 Condiţii de eligibilitate Art. 13. - În vederea intrării în relaţii contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale trebuie să îndeplinească următoarele condiţii: a) să fie autorizaţi conform prevederilor legale în vigoare; b) să fie evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare; c) să depună, în vederea încheierii contractului, toate documentele necesare în termenele stabilite pentru contractare.

SECŢIUNEA a 2-a Documentele necesare încheierii contractului de furnizare de servicii medicale Art. 14. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale dintre furnizorul de servicii medicale și casa de asigurări de sănătate se încheie de către reprezentantul legal, pe baza următoarelor documente: a) dovada de evaluare a furnizorului valabilă la data încheierii contractului; b) contul deschis la Trezoreria Statului sau la bancă; c) codul de înregistrare fiscală - codul unic de înregistrare sau codul numeric personal (copie buletin/carte de identitate), după caz; d) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, valabilă la data încheierii contractului; e) dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor într-o formă prevăzută de lege și care urmează să fie înregistrat în contract și să funcţioneze sub incidenţa acestuia, valabilă la data încheierii contractului; f ) dovada plăţii la zi a contribuţiei la Fond pentru asigurări sociale de sănătate și a contribuţiei pentru conJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

35


DURA LEX, SED LEX

cedii și indemnizaţii, efectuată conform prevederilor legale în vigoare; g) cererea/solicitarea pentru intrare în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate. (2) În vederea încheierii contractelor de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate solicită documentele prevăzute în prezentul contract-cadru, precum și în norme.

SECŢIUNEA a 3-a Obligaţiile și drepturile generale ale furnizorilor de servicii medicale, precum și obligaţiile generale ale caselor de asigurări de sănătate Art. 15. - În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele obligaţii: a) să respecte criteriile de calitate a serviciilor medicale furnizate, în conformitate cu prevederile legale în vigoare; b) să informeze asiguraţii cu privire la obligaţiile furnizorului de servicii medicale și ale asiguratului referitoare la actul medical; c) să respecte confidenţialitatea tuturor datelor și informaţiilor privitoare la asiguraţi, precum și intimitatea și demnitatea acestora; d) să factureze lunar, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate, activitatea realizată conform contractelor de furnizare de servicii medicale; factura este însoţită de documentele justificative privind activităţile realizate în mod distinct, conform prevederilor prezentului contract-cadru și ale normelor de aplicare a acestuia, atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate; e) să raporteze caselor de asigurări de sănătate datele necesare pentru urmărirea desfășurării activităţii în asistenţa medicală, potrivit formularelor de raportare stabilite conform reglementărilor legale în vigoare; f ) să asigure utilizarea formularelor cu regim special unice pe ţară - bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, conform prevederilor actelor normative referitoare la sistemul de asigurări sociale de sănătate; g) să completeze corect și la zi formularele utilizate în sistemul asigurărilor sociale de sănătate, respectiv cele privind evidenţele obligatorii, cele cu regim special și cele tipizate; h) să respecte dreptul la libera alegere de către asigurat a medicului și a furnizorului; i) să respecte programul de lucru și să îl comunice caselor de asigurări de sănătate, cu avizul conform al direcţiei de sănătate publică judeţene sau a municipiului București, în baza unui formular al cărui model este prevăzut în norme, program asumat prin contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate; avizul conform al direcţiei de sănătate publică se depune la casa de asigurări de sănătate în termen de maximum 30 de zile de la data semnării contractului; j) să anunţe casa de asigurări de sănătate despre modificarea oricăreia dintre condiţiile care au stat la baza încheierii contractului de furnizare de servicii medicale, în maximum 5 zile calendaristice de la data producerii modificării, și să îndeplinească în permanenţă aceste condiţii pe durata derulării contractelor; k) să asigure respectarea prevederilor actelor normative referitoare la sistemul asigurărilor sociale de sănătate; l) să asigure utilizarea formularului de prescripţie medicală pentru medicamente cu și fără contribuţie personală din sistemul asigurărilor sociale de sănătate, care este formular cu regim special, unic pe ţară, să furnizeze tratamentul adecvat și să prescrie medicamentele cu și fără contribuţie personală de care beneficiază asiguraţii, corespunzătoare denumirilor comune internaţionale aprobate prin hotărâre a Guvernului, informând în prealabil asiguratul despre tipurile și efectele terapeutice ale medicamentelor pe care urmează să i le prescrie; m) să asigure utilizarea formularului de bilet de trimitere pentru investigaţii paraclinice, care este formular cu regim special unic pe ţară, și să recomande investigaţiile paraclinice în concordanţă cu diagnosticul; n) să asigure acordarea asistenţei medicale în caz de urgenţă medico-chirurgicală, ori de câte ori se solicită în timpul programului de lucru, la sediul furnizorului, în limita competenţei și a dotărilor existente; 36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

o) să asigure acordarea serviciilor medicale asiguraţilor fără nicio discriminare, folosind formele cele mai eficiente de tratament; p) să acorde cu prioritate asistenţă medicală femeii gravide și sugarilor; q) să afișeze într-un loc vizibil programul de lucru, numele casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală, precum și datele de contact ale acesteia: adresă, telefon, fax, e-mail, pagină web; r) să asigure eliberarea actelor medicale, în condiţiile stabilite în norme; s) să solicite documentele justificative care atestă calitatea de asigurat, documente stabilite în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în prezentul contract-cadru și în norme; ș) să respecte protocoalele de practică pentru prescrierea, monitorizarea și decontarea tratamentului în cazul unor afecţiuni, elaborate de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, conform dispoziţiilor legale; t) să utilizeze sistemul de raportare în timp real, începând cu data la care acesta va fi pus în funcţiune; ţ) să asigure acordarea de asistenţă medicală necesară titularilor cardului european de asigurări sociale de sănătate emis de unul dintre statele membre ale Uniunii Europene/Spaţiului Economic European, în perioada de valabilitate a cardului, respectiv beneficiarilor formularelor europene emise în baza Regulamentului (CE) nr. 883/2004, în aceleași condiţii ca și persoanelor asigurate în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate din România; să acorde asistenţă medicală pacienţilor din alte state cu care România a încheiat acorduri, înţelegeri, convenţii sau protocoale internaţionale cu prevederi în domeniul sănătăţii, în condiţiile prevăzute de respectivele documente internaţionale; u) să utilizeze Sistemul informatic unic integrat. În situaţia în care se utilizează un alt sistem informatic, acesta trebuie să fie compatibil cu Sistemul informatic unic integrat, caz în care furnizorii sunt obligaţi să asigure confidenţialitatea în procesul de transmitere a datelor; v) să asigure acordarea serviciilor medicale prevăzute în pachetele de servicii medicale; w) să încaseze sumele reprezentând fie contribuţia personală pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, cu respectarea prevederilor legale în vigoare; x) să completeze formularele cu regim special utilizate în sistemul de asigurări sociale de sănătate - bilet de trimitere către alte specialităţi sau în vederea internării, bilet de trimitere pentru investigaţiile paraclinice, prescripţie medicală, cu toate datele pe care acestea trebuie să le cuprindă conform prevederilor legale în vigoare. În cazul nerespectării acestei obligaţii, casele de asigurări de sănătate recuperează de la aceștia contravaloarea serviciilor medicale recomandate/medicamentelor cu și fără contribuţie personală prescrise, ce au fost efectuate/eliberate de alţi furnizori în baza acestor formulare și decontate de casele de asigurări de sănătate din Fond; y) să recomande asiguraţilor tratamentul adecvat, cu respectarea condiţiilor privind modalităţile de prescriere a medicamentelor, conform unui buget orientativ, al cărui mecanism de aplicare se aprobă prin ordin al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Criteriile care stau la baza mecanismului se stabilesc de către o comisie mixtă formată din reprezentanţi ai Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate și reprezentanţi ai medicilor; z) să reînnoiască pe toată perioada de derulare a contractului dovada de evaluare a furnizorului, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru furnizor, dovada asigurării de răspundere civilă în domeniul medical pentru personalul care își desfășoară activitatea la furnizor. Art. 16. - În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale au următoarele drepturi: a) să primească la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor, în limita valorii de contract; b) să fie informaţi de către casele de asigurări de sănătate cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond și decontate de casele de asigurări de sănătate, precum și la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate; c) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale care nu se decontează de casele de asigurări de sănătate din Fond, conform prevederilor legale în vigoare; JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

37


DURA LEX, SED LEX

d) să negocieze, în calitate de parte contractantă, clauzele suplimentare la contractele încheiate cu casele de asigurări de sănătate, conform și în limita prevederilor legale în vigoare; e) să încaseze sumele reprezentând fie contribuţia personală pentru unele servicii medicale, fie coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, conform prevederilor legale în vigoare; f ) să încaseze contravaloarea serviciilor medicale la cerere. Art. 17. - În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii: a) să încheie contracte numai cu furnizorii de servicii medicale autorizaţi și evaluaţi și să facă publice în termen de maximum 10 zile lucrătoare de la data încheierii contractelor, prin afișare pe pagina web și la sediul casei de asigurări de sănătate, lista nominală a acestora, cuprinzând denumirea și valoarea de contract a fiecăruia, în cazul contractelor care au prevăzută o sumă ca valoare de contract, inclusiv punctajele aferente tuturor criteriilor pe baza cărora s-a stabilit valoarea de contract, și să actualizeze permanent această listă în funcţie de modificările apărute, în termen de maximum 5 zile lucrătoare de la data operării acestora, conform legii; b) să deconteze furnizorilor de servicii medicale, la termenele prevăzute în contract, pe baza facturii însoţite de documente justificative prezentate atât pe suport hârtie, cât și în format electronic, în formatul solicitat de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, contravaloarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform normelor, în limita valorii de contract; c) să informeze furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de contractare a serviciilor medicale suportate din Fond și decontate de casele de asigurări de sănătate, precum și la eventualele modificări ale acestora survenite ca urmare a apariţiei unor noi acte normative, prin publicare pe pagina web a caselor de asigurări de sănătate; d) să informeze în prealabil într-un număr de zile similar celui prevăzut la art. 4 alin. (1) furnizorii de servicii medicale cu privire la condiţiile de acordare a serviciilor medicale și cu privire la orice intenţie de schimbare în modul de acordare a acestora, prin intermediul paginii web a casei de asigurări de sănătate, precum și prin e-mail la adresele comunicate oficial de către furnizori, cu excepţia situaţiilor impuse de actele normative; e) să acorde furnizorilor de servicii medicale sume care să ţină seama și de condiţiile de desfășurare a activităţii în zone izolate, în condiţii grele și foarte grele, pentru care sunt stabilite drepturi suplimentare, potrivit prevederilor legale în vigoare; f ) să înmâneze la momentul finalizării controlului procesele-verbale de constatare furnizorilor de servicii medicale sau, după caz, să le comunice acestora notele de constatare întocmite în termen de maximum o zi lucrătoare de la data prezentării în vederea efectuării controlului; g) să recupereze de la furnizorii care au acordat servicii medicale sumele reprezentând contravaloarea acestor servicii, precum și contravaloarea unor servicii medicale, medicamente cu și fără contribuţie personală, materiale sanitare și dispozitive medicale acordate de alţi furnizori aflaţi în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, în baza biletelor de trimitere eliberate de către aceștia, în situaţia în care nu au fost îndeplinite condiţiile pentru ca asiguraţii să beneficieze de aceste servicii. Sumele astfel obţinute se utilizează conform prevederilor legale în vigoare; h) să deducă spre soluţionare organelor abilitate situaţiile în care constată neconformitatea documentelor depuse de către furnizori, pentru a căror corectitudine furnizorii depun declaraţii pe propria răspundere. Art. 18. - (1) Serviciile care nu sunt decontate din Fond, contravaloarea acestora fiind suportată de asigurat, de unităţile care le solicită, de la bugetul de stat sau din alte surse, după caz, sunt următoarele: a) serviciile medicale acordate în caz de boli profesionale, accidente de muncă și sportive, asistenţa medicală la locul de muncă, asistenţa medicală a sportivilor; b) unele servicii medicale de înaltă performanţă, altele decât cele prevăzute în norme; c) unele servicii de asistenţă stomatologică, altele decât cele prevăzute în norme; d) serviciile hoteliere cu grad înalt de confort; e) corecţiile estetice efectuate persoanelor cu vârsta peste 18 ani; f ) unele medicamente, materiale sanitare și tipuri de transport, altele decât cele prevăzute în norme; g) eliberarea actelor medicale solicitate de autorităţile care prin activitatea lor au dreptul să cunoască sta38

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

rea de sănătate a asiguraţilor și eliberarea de acte medicale la solicitarea asiguraţilor, cu excepţia celor prevăzute în norme; h) fertilizarea in vitro; i) transplantul de organe și ţesuturi, cu excepţia grefelor de piele prevăzute în norme, a serviciilor medicale aferente stării posttransplant; j) asistenţa medicală la cerere, inclusiv pentru serviciile solicitate în vederea expertizei capacităţii de muncă, a încadrării și reevaluării gradului de handicap; k) contravaloarea unor materiale necesare corectării văzului și auzului: baterii pentru aparatele auditive, ochelari de vedere; l) contribuţia personală din preţul medicamentelor, al unor servicii medicale și al dispozitivelor medicale; m) serviciile medicale solicitate de asigurat; n) unele proceduri de recuperare și de fizioterapie, altele decât cele prevăzute în norme; o) cheltuielile de personal aferente medicilor și asistenţilor medicali, precum și cheltuielile cu medicamente și materiale sanitare din unităţile medico-sociale; p) serviciile acordate în cadrul secţiilor/clinicilor de boli profesionale și cabinetelor de medicină a muncii; q) serviciile hoteliere solicitate de pacienţii ale căror afecţiuni se tratează în spitalizare de zi; r) cheltuielile de personal pentru medici, farmaciști și medici dentiști pe perioada rezidenţiatului; s) serviciile de planificare familială acordate de medicul de familie în cabinetele de planning familial din structura spitalului; ș) cheltuielile de personal pentru medicii și personalul sanitar din unităţile sau secţiile de spital cu profil de recuperare distrofici, recuperare și reabilitare neuropsihomotorie sau pentru copiii bolnavi de HIV/SIDA, reorganizate potrivit legii; t) activităţile care prezintă un interes deosebit pentru realizarea strategiei de sănătate publică: dispensare TBC, laboratoare de sănătate mintală, respectiv centre de sănătate mintală și staţionar de zi psihiatrie; ţ) cheltuielile prevăzute la art. 93 alin. (5) și, după caz, alin. (51) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, pentru unităţile de primire a urgenţelor și compartimentele de primire a urgenţelor cuprinse în structura organizatorică a spitalelor de urgenţă, aprobate în condiţiile legii. (2) Contribuţia personală prevăzută la alin. (1) lit. l) se stabilește prin norme.

SECŢIUNEA a 4-a Condiţii de reziliere, încetare și suspendare a contractelor de furnizare de servicii medicale Art. 19. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri, conform prevederilor legale în vigoare, ca urmare a constatării următoarelor situaţii: a) dacă furnizorul de servicii medicale nu începe activitatea în termen de cel mult 30 de zile calendaristice de la data semnării contractului de furnizare de servicii medicale; b) dacă din motive imputabile furnizorului acesta își întrerupe activitatea pe o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice; c) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a autorizaţiei de funcţionare/autorizaţiei sanitare de funcţionare sau a documentului similar, respectiv de la încetarea valabilităţii acestora; d) expirarea perioadei de 30 de zile calendaristice de la revocarea de către organele în drept a dovezii de evaluare a furnizorului; e) nerespectarea termenelor de depunere a facturilor însoţite de documentele justificative privind activităţile realizate conform contractului, în vederea decontării de către casele de asigurări de sănătate a serviciilor realizate, pentru o perioadă de două luni consecutive în cadrul unui trimestru, respectiv 3 luni într-un an; f ) refuzul furnizorilor de a pune la dispoziţia organelor de control ale Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate și ale caselor de asigurări de sănătate actele de evidenţă financiar-contabilă a serviciilor furnizate JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

39


DURA LEX, SED LEX

conform contractelor încheiate și documentele justificative privind sumele decontate din Fond; g) la a doua constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile contractuale prevăzute la art. 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), ș), ţ), u) și v), precum și a faptului că serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate cu recuperarea contravalorii acestor servicii; h) la a patra constatare a nerespectării oricăreia dintre obligaţiile prevăzute la art. 15 lit. b), e), f ), g), h), i), k), o), p), q), s) și t); i) dacă se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract prin lipsa nejustificată a medicului timp de 3 zile consecutive, în cazul cabinetelor medicale individuale; în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale, inclusiv ambulatoriul integrat, contractul se modifică în mod corespunzător prin excluderea medicului/medicilor în cazul cărora s-a constatat nerespectarea nejustificată a programului de lucru timp de 3 zile consecutive. Art. 20. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează în următoarele situaţii: a) de drept la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii: a1) furnizorul de servicii medicale își încetează activitatea în raza administrativ-teritorială a casei de asigurări de sănătate cu care se află în relaţie contractuală; a2) încetarea prin faliment, dizolvare cu lichidare, lichidare, desfiinţare sau reprofilare a furnizorilor de servicii medicale, după caz; a3) încetarea definitivă a activităţii casei de asigurări de sănătate; b) din motive imputabile furnizorului, prin reziliere; c) acordul de voinţă al părţilor; d) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al furnizorului de servicii medicale sau al casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă, cu 30 de zile calendaristice anterioare datei de la care se dorește încetarea contractului, cu indicarea motivului și a temeiului legal; e) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate printr-o notificare scrisă privind expirarea termenului de suspendare a contractului în condiţiile art. 21 alin. (1) lit. a) - cu excepţia revocării dovezii de evaluare a furnizorului. Art. 21. - (1) Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii: a) încetarea valabilităţii sau revocarea de către autorităţile competente a oricăruia dintre documentele prevăzute la art. 14 alin. (1) lit. a)-c) și nerespectarea obligaţiei prevăzute la art. 15 lit. z), cu condiţia ca furnizorul să facă dovada demersurilor întreprinse pentru actualizarea acestuia; suspendarea operează pentru o perioadă de maximum 30 de zile calendaristice de la data încetării valabilităţii/revocării acestuia; b) în cazurile de forţă majoră confirmate de autorităţile publice competente, până la încetarea cazului de forţă majoră, dar nu mai mult de 6 luni, sau până la data ajungerii la termen a contractului; c) la solicitarea furnizorului, pentru motive obiective, pe bază de documente justificative prezentate casei de asigurări de sănătate; d) nerespectarea de către furnizorii de servicii medicale a termenelor de plată a contribuţiei la Fond, constatată de către casele de asigurări de sănătate din evidenţele proprii sau ca urmare a controalelor efectuate la furnizori, până la data la care aceștia își achită obligaţiile la zi sau până la data ajungerii la termen a contractului; suspendarea se face după 30 de zile calendaristice de la data la care casa de asigurări de sănătate a efectuat ultima plată către furnizor. (2) Decontarea serviciilor medicale contractate, efectuate, raportate și validate conform contractelor încheiate se suspendă de la data de înregistrare a documentului prin care se constată nesoluţionarea pe cale amiabilă a unor litigii între părţile contractante doar până la data la care contravaloarea acestor servicii medicale atinge valoarea concurentă sumei care a făcut obiectul litigiului, în condiţiile stabilite prin norme.

SECŢIUNEA a 5-a Condiţii speciale Art. 22. - (1) Pentru categoriile de persoane prevăzute în legi speciale, casele de asigurări de sănătate decontează 40

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

serviciile medicale, în condiţiile prevăzute în norme, cu respectarea prevederilor art. 213 alin. (1) lit. c) și d) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare. (2) Pentru asiguraţii prevăzuţi la art. 218 alin. (3) din Legea nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, din Fond se suportă contravaloarea serviciilor medicale acordate acestora ca oricărui alt asigurat, iar suma aferentă contribuţiei personale prevăzute la unele servicii medicale, respectiv coplata pentru alte servicii medicale de care au beneficiat asiguraţii, stabilite conform prevederilor legale în vigoare, se suportă din bugetele ministerelor și instituţiilor respective.

SECŢIUNEA a 6-a Asistenţa medicală primară - condiţii specifice 1. Condiţii de eligibilitate a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară Art. 23. - (1) Asistenţa medicală primară se asigură de către medicii care au dreptul să desfășoare activitate ca medici de familie potrivit Legii nr. 95/2006, cu modificările și completările ulterioare, în cabinete medicale organizate conform prevederilor legale în vigoare, inclusiv cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, ca furnizori de servicii medicale în asistenţa medicală primară, autorizaţi și evaluaţi potrivit dispoziţiilor legale în vigoare. (2) La contractare, furnizorul prezintă lista cuprinzând persoanele înscrise la medicul de familie titular, în cazul cabinetelor medicale individuale, și listele cuprinzând persoanele înscrise la fiecare medic de familie pentru care reprezentantul legal încheie contract de furnizare de servicii medicale, în cazul celorlalte forme de organizare a cabinetelor medicale. Listele vor fi raportate pe suport hârtie și în format electronic, în cazul contractelor încheiate de furnizori pentru medicii nou-veniţi, și numai în format electronic, pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. Furnizorii care prezintă la contractare lista/listele numai în format electronic au obligaţia să depună și o declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor înscrise pe listă la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformităţii și valabilităţii acesteia/ acestora. Modelul unic de declaraţie este prevăzut în norme. (3) Necesarul de medici de familie cu liste, atât pentru mediul urban, cât și pentru mediul rural, precum și numărul minim de persoane de pe listele medicilor de familie din mediul rural, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale din asistenţa medicală primară, cu excepţia situaţiei furnizorilor care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, se stabilesc pe unităţi administrativ-teritoriale/zonă de către o comisie formată din reprezentanţi ai caselor de asigurări de sănătate, direcţiilor de sănătate publică, ai colegiilor teritoriale ale medicilor, ai patronatului judeţean al medicilor de familie și ai asociaţiei profesionale judeţene a medicilor de familie, pe baza unor criterii care se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Criteriile aprobate în condiţiile legii se publică pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate și a caselor de asigurări de sănătate. La lucrările comisiei poate participa, cu rol consultativ, și un reprezentant al administraţiei publice locale, după caz. (4) Comisia pentru stabilirea necesarului de medici și a numărului minim de persoane înscrise pe lista medicului de familie, prevăzută la alin. (3), se constituie prin act administrativ al președintelui-director general al casei de asigurări de sănătate ca urmare a desemnării reprezentanţilor instituţiilor menţionate la alin. (3) de către conducătorii acestora și funcţionează în baza unui regulament-cadru de organizare și funcţionare unitar la nivel naţional, aprobat prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Regulamentul-cadru aprobat în condiţiile legii se publică pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate și a caselor de asigurări de sănătate. (5) În localităţile urbane numărul minim de persoane înscrise pe listele medicilor de familie, pentru care se încheie contractul de furnizare de servicii medicale, este de 1.000, cu excepţia zonelor neacoperite din punctul de vedere al numărului necesar de medici de familie, zone stabilite de comisia prevăzută la alin. (3). (6) Pentru medicii de familie al căror număr de persoane înscrise pe listele proprii se menţine timp de 6 luni JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

41


DURA LEX, SED LEX

consecutive la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim de persoane înscrise pe listă, stabilit pentru unitatea administrativ-teritorială/zona respectivă de către comisia constituită conform alin. (3), în situaţia cabinetelor medicale individuale, contractul poate înceta, în condiţiile legii, prin denunţare unilaterală de către reprezentantul legal al casei de asigurări de sănătate. Pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, medicii de familie respectivi pot fi excluși din contract prin modificarea acestuia. Persoanele înscrise pe listele acestora pot opta pentru alţi medici de familie aflaţi în relaţie contractuală cu o casă de asigurări de sănătate. (7) Numărul minim de persoane de pe listele medicilor de familie care își desfășoară activitatea în cabinete medicale care funcţionează în structura sau în coordonarea unor unităţi sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie se stabilește prin normele proprii de aplicare a prezentului contract-cadru, adaptate la specificul organizării asistenţei medicale. (8) Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară depun la contractare, pe lângă documentele prevăzute la art. 14, și următoarele documente, după cum urmează: a) lista privind evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevăzute în norme; b) declaraţie pe propria răspundere privind corectitudinea datelor de identificare ale persoanelor înscrise pe listă la momentul încetării termenului de valabilitate a contractului anterior, din punctul de vedere al conformităţii și valabilităţii acesteia, pentru medicii care au fost în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate în anul precedent. (9) Pentru asigurarea calităţii asistenţei medicale, numărul maxim de persoane înscrise pe lista medicului de familie este de 2.200. Condiţiile acordării și decontării serviciilor medicale se stabilesc prin norme. Art. 24. - (1) Furnizorul, prin reprezentantul său legal, indiferent de forma sa de organizare, încheie pentru medicii de familie pe care îi reprezintă contract cu casa de asigurări de sănătate în a cărei rază administrativ-teritorială își are sediul cabinetul medical sau cu o casă de asigurări de sănătate limitrofă, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești sau Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului, după caz. (2) Un medic de familie figurează într-un singur contract al unui furnizor de servicii medicale din asistenţa medicală primară și se poate regăsi în contract cu o singură casă de asigurări de sănătate. (3) În cadrul relaţiei contractuale cu o casă de asigurări de sănătate, conform alin. (2), furnizorul încheie un singur contract. Art. 25. - Pentru realizarea unor servicii adiţionale care necesită dotări speciale, medicii de familie pot încheia contracte cu furnizori de servicii medicale organizaţi conform prevederilor legale în vigoare, în condiţiile prevăzute în norme. Art. 26. - (1) Asiguraţii în vârstă de peste 18 ani au dreptul de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în ceea ce privește morbiditatea și mortalitatea, în condiţiile prevăzute în norme. (2) Ca urmare a controlului medical, medicul de familie va încadra asiguratul într-o grupă de risc și va consemna acest lucru în fișa medicală. Art. 27. - Cabinetele medicale vor funcţiona cu minimum un asistent medical, indiferent de numărul de asiguraţi înscriși pe listă. 2. Programul de lucru al furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară Art. 28. - Furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară acordă servicii medicale în cadrul programului de lucru stabilit de către aceștia, cu respectarea prevederilor legale în vigoare. Art. 29. - Programul de activitate săptămânal al cabinetului medical individual, precum și al fiecărui medic de familie cu listă proprie care își desfășoară activitatea în alte forme de organizare a cabinetelor medicale, organizat în funcţie de condiţiile specifice din zonă, trebuie să asigure 35 de ore pe săptămână, repartizarea acestuia pe zile și ore fiind stabilită în funcţie de condiţiile specifice din zonă. În cabinetele medicale și/sau în localităţile unde își desfășoară activitatea cel puţin 2 medici de familie cu listă proprie, acordarea asistenţei medicale se va asigura atât dimineaţa, cât și după-amiaza. Art. 30. - Pentru perioadele de absenţă a medicilor de familie se organizează preluarea activităţii medicale de către un alt medic de familie. Condiţiile de înlocuire se stabilesc prin norme. 3. Medicii de familie nou-veniţi într-o localitate Art. 31. - (1) Medicul de familie nou-venit într-o localitate beneficiază lunar, în baza unei convenţii de furnizare 42

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

de servicii medicale, similară contractului de furnizare de servicii medicale, încheiată între reprezentantul legal al cabinetului medical și casa de asigurări de sănătate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă considerată necesară pentru întocmirea listei, de un venit care este format din: a) o sumă echivalentă cu media dintre salariul maxim și cel minim prevăzute în sistemul sanitar bugetar pentru gradul profesional obţinut, la care se aplică ajustările prevăzute în norme; b) o sumă necesară pentru cheltuielile de administrare și funcţionare a cabinetului medical, inclusiv pentru cheltuieli de personal aferente personalului angajat, cheltuieli cu medicamentele și materialele sanitare pentru trusa de urgenţă, egală cu venitul medicului respectiv, stabilită potrivit lit. a), înmulţit cu 1,5. (2) Dacă la sfârșitul celor 3 luni medicul de familie nou-venit nu a înscris numărul minim de persoane pe listă stabilit conform art. 23 alin. (3) și (5), casa de asigurări de sănătate încheie contract de furnizare de servicii medicale cu acesta pentru lista pe care și-a constituit-o până la data încheierii contractului, cu obligaţia din partea medicului de familie nou-venit ca în termen de maximum 3 luni de la data încheierii contractului să înscrie numărul minim de persoane beneficiare ale pachetelor de servicii medicale stabilit conform art. 23 alin. (3) și (5). În caz contrar, contractul încheiat între medicul de familie nou-venit și casa de asigurări de sănătate poate înceta la expirarea celor 3 luni, în condiţiile art. 23 alin. (6). Art. 32. - (1) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie existent, în condiţiile legii, preia drepturile și obligaţiile contractuale în aceleași condiţii ca și deţinătorul anterior de praxis, la data preluării acestuia. (2) Medicul de familie care preia un praxis de medicină de familie, pentru respectarea dreptului asiguraţilor cu privire la alegerea medicului de familie, are obligaţia să anunţe asiguraţii despre dreptul acestora de a opta să rămână sau nu pe lista sa, în primele 6 luni de la data încheierii contractului cu casa de asigurări de sănătate. Analiza cazurilor de preluare a unui praxis în ceea ce privește respectarea obligaţiei prevăzute mai sus se face de către comisia constituită conform art. 23 alin. (3). (3) Modificările ce pot interveni în activitatea unui cabinet medical, indiferent de forma de organizare a furnizorului, ca urmare a înfiinţării unui punct de lucru rezultat prin preluarea unui praxis pot face obiectul contractului încheiat cu casa de asigurări de sănătate, în condiţiile prezentului contract-cadru, la solicitarea reprezentantului legal al acestuia, în condiţiile prevăzute în norme. 4. Obligaţiile furnizorilor de servicii medicale din asistenţa medicală primară și ale caselor de asigurări de sănătate Art. 33. - În relaţiile contractuale cu casele de asigurări de sănătate, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 15, furnizorii de servicii medicale în asistenţa medicală primară au următoarele obligaţii: a) să acorde servicii medicale de profilaxie, prevenţie, curative, de urgenţă și de suport în limita competenţei profesionale; b) să actualizeze lista proprie cuprinzând persoane înscrise ori de câte ori apar modificări în cuprinsul acesteia, în funcţie de mișcarea lunară, și să comunice aceste modificări caselor de asigurări de sănătate; să actualizeze lista proprie în funcţie de comunicările transmise de casele de asigurări de sănătate; să comunice caselor de asigurări de sănătate datele de identificare a persoanelor cărora li s-au acordat serviciile medicale; c) să înscrie din oficiu copiii care nu au fost înscriși pe lista unui medic de familie, odată cu prima consultaţie a copilului bolnav în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședinţă a acestuia. Nou-născutul va fi înscris pe lista medicului de familie care a îngrijit gravida, imediat după nașterea copilului, dacă părinţii nu au altă opţiune exprimată în scris; d) să înscrie pe lista proprie gravidele și lehuzele neînscrise pe lista unui medic de familie, la prima consultaţie în localitatea de domiciliu sau, după caz, de reședinţă a acestora; e) să nu refuze înscrierea pe listă a copiilor, la solicitarea părinţilor sau a aparţinătorilor legali; f ) să respecte dreptul asiguratului de a-și schimba medicul de familie după expirarea a cel puţin 6 luni de la data înscrierii pe lista acestuia; în situaţia în care nu se respectă această obligaţie, la sesizarea asiguratului, casa de asigurări de sănătate cu care furnizorul a încheiat contract de furnizare de servicii medicale va efectua actualizarea listei medicului de familie de la care asiguratul dorește să plece, prin eliminarea asiguratului de pe listă. Schimbarea medicului de familie se face pe baza cererii de transfer, conform modelului și condiţiilor prevăzute în norme; g) să prescrie medicamente cu sau fără contribuţie personală și, după caz, unele materiale sanitare, precum JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

43


DURA LEX, SED LEX

și investigaţii paraclinice numai ca o consecinţă a actului medical propriu. Excepţie fac situaţiile în care pacientul urmează o schemă de tratament stabilită pentru o perioadă mai mare de 30 de zile calendaristice, iniţiată de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate, prin prescrierea primei reţete pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală și, după caz, pentru unele materiale sanitare, precum și situaţiile în care medicul de familie prescrie medicamente la recomandarea medicului de medicină a muncii. Pentru aceste cazuri, medicul de specialitate din ambulatoriu, precum și medicul de medicină a muncii sunt obligaţi să comunice recomandările formulate, folosind exclusiv formularul tipizat de scrisoare medicală, iar la externarea din spital recomandările vor fi comunicate utilizându-se formularul tipizat de scrisoare medicală sau biletul de ieșire din spital, cu obligaţia ca acesta să conţină explicit toate elementele prevăzute în scrisoarea medicală. Modelul formularului tipizat de scrisoare medicală este stabilit prin norme. Pentru persoanele care se încadrează în Programul pentru compensarea în procent de 90% a preţului de referinţă al medicamentelor acordate pensionarilor cu venituri realizate numai din pensii de până la 700 lei/lună, medicul de familie prescrie medicamentele recomandate de către alţi medici aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate numai dacă acestea au fost comunicate pe baza scrisorii medicale; în situaţia în care medicul de familie prescrie medicamente cu și fără contribuţie personală la recomandarea altor medici, conform celor de mai sus, responsabilitatea prescrierii revine exclusiv medicului/medicilor care a/au indicat tratamentul; h) să recomande dispozitive medicale de protezare stomii și incontinenţă urinară numai ca urmare a scrisorii medicale comunicate de către medicul de specialitate aflat în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate; i) să întocmească bilet de trimitere către societăţi de turism balnear și de recuperare și să consemneze în acest bilet sau să atașeze, în copie, rezultatele investigaţiilor efectuate în regim ambulatoriu, precum și data la care au fost efectuate, pentru completarea tabloului clinic al pacientului pentru care face trimiterea; în situaţia atașării la biletul de trimitere a rezultatelor investigaţiilor, medicul va menţiona pe biletul de trimitere că a anexat rezultatele investigaţiilor și va informa asiguratul asupra obligativităţii de a le prezenta medicului căruia urmează să i se adreseze; j) să organizeze la nivelul cabinetului evidenţa bolnavilor cu afecţiunile cronice prevăzute în norme și să raporteze această evidenţă casei de asigurări de sănătate, atât la contractare - lista, cât și modificările ulterioare privind mișcarea lunară a bolnavilor cronici. Condiţiile desfășurării acestei activităţi și lista afecţiunilor cronice se stabilesc prin norme; k) în cazul încetării/rezilierii contractului/convenţiei, respectiv al excluderii medicului/medicilor din contractul/convenţia încheiat/încheiată cu casa de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară sunt obligaţi să anunţe casele de asigurări de sănătate referitor la predarea documentelor medicale, conform prevederilor legale în vigoare, către medicii de familie pentru care au optat persoanele care au fost înscrise pe listele medicului/medicilor și care nu se mai află în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate; l) să întocmească liste de prioritate pentru serviciile medicale programabile, dacă este cazul; m) să informeze persoanele asigurate în vârstă de peste 18 ani înscrise pe lista sa cu privire la dreptul acestora de a efectua un control medical pentru prevenirea bolilor cu consecinţe majore în morbiditate și mortalitate, în condiţiile legii; n) să efectueze și să raporteze vaccinările obligatorii prevăzute în cadrul Programului naţional de imunizare al Ministerului Sănătăţii; o) să informeze părinţii asupra vaccinărilor și tipurilor de vaccinuri acordate în cadrul Programului naţional de imunizare al Ministerului Sănătăţii; în cazul în care medicul recomandă părintelui efectuarea unui alt tip de vaccin decât cel asigurat în cadrul Programului naţional de imunizări, acesta are obligaţia de a solicita consimţământul informat al părintelui pentru utilizarea, respectiv administrarea vaccinului recomandat, în conformitate cu prevederile legale în vigoare; p) să asigure realizarea altor vaccinări recomandate și reglementate de Ministerul Sănătăţii ca acţiuni prioritare de sănătate publică. Art. 34. - În relaţiile contractuale cu furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară, pe lângă obligaţiile generale prevăzute la art. 17, casele de asigurări de sănătate au următoarele obligaţii: 44

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

a) să confirme sub semnătură, la începutul contractului anual, lista persoanelor înscrise pe listă, iar lunar, în vederea actualizării listelor proprii, să comunice în scris și sub semnătură lista cu persoanele care nu mai îndeplinesc condiţiile de asigurat și persoanele nou-asigurate intrate pe listă, în condiţiile legii; b) să facă publică valoarea definitivă a punctului pe serviciu, rezultată în urma regularizării trimestriale, valorile fondurilor aprobate în trimestrul respectiv pentru plata punctelor per capita și per serviciu, prin afișare atât la sediul caselor de asigurări de sănătate, cât și pe pagina electronică a acestora, începând cu ziua următoare transmiterii acesteia de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, precum și numărul total naţional de puncte realizate, atât per capita, cât și pe serviciu, afișat pe pagina web a Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate; c) să ţină evidenţa distinctă a persoanelor de pe listele medicilor de familie cu care au încheiate contracte de furnizare de servicii medicale, în funcţie de casele de asigurări de sănătate la care aceștia se află în evidenţă. Pentru asiguraţii care se află în evidenţa Casei Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești și a Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului și care sunt înscriși pe listele medicilor de familie care au contracte cu casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului București, confirmarea calităţii de asigurat se face de Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești și de Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât și în format electronic. Pentru persoanele beneficiare ale pachetelor de servicii medicale care se află în evidenţa caselor de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului București și care sunt înscrise pe listele medicilor de familie aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești, respectiv cu Casa Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului, confirmarea dreptului de asigurare se face de către casele de asigurări de sănătate judeţene sau a municipiului București, pe bază de tabel centralizator transmis lunar, atât pe suport hârtie, cât și în format electronic; d) să informeze asiguraţii cu privire la dreptul acestora de a efectua controlul medical, prin toate mijloacele de care dispun; e) să contracteze, respectiv să deconteze contravaloarea investigaţiilor medicale paraclinice numai dacă medicii de familie au competenţa legală necesară și au în dotarea cabinetului aparatura medicală corespunzătoare pentru realizarea acestora în condiţiile prevăzute în norme; f ) să contracteze servicii medicale, respectiv să deconteze serviciile medicale efectuate, raportate și validate, prevăzute în lista serviciilor medicale pentru care plata se efectuează prin tarif pe serviciu medical, în condiţiile stabilite prin norme; g) să monitorizeze perioadele de absenţă a medicilor de familie pentru care înlocuirea se asigură pe bază de reciprocitate pentru perioada cumulată de maximum 60 de zile calendaristice pe an; h) să aducă la cunoștinţa furnizorilor de servicii medicale cu care se află în relaţie contractuală numele și codul de parafă ale medicilor care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate. 5. Decontarea serviciilor medicale din asistenţa medicală primară Art. 35. - Modalităţile de plată a furnizorilor de servicii medicale în asistenţa medicală primară sunt: a) tarif pe persoană asigurată - per capita; b) tarif pe serviciu medical. Art. 36. - (1) Decontarea serviciilor medicale în asistenţa medicală primară se face prin: a) plata prin tarif pe persoană asigurată; suma cuvenită se stabilește în raport cu numărul de puncte, calculat în funcţie de numărul persoanelor înscrise pe lista proprie, conform structurii pe grupe de vârstă, ajustat în condiţiile prevăzute prin norme, numărul de puncte aferent fiecărei grupe de vârstă, ajustat în funcţie de gradul profesional și de condiţiile în care se desfășoară activitatea și cu valoarea unui punct per capita, stabilite prin norme. Criteriile de încadrare a cabinetelor medicale în funcţie de condiţiile în care se desfășoară activitatea se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii și al președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate. Numărul de puncte acordat pe durata unui an pentru fiecare persoană corespunde asigurării de către furnizorul de servicii medicale a unor servicii medicale profilactice, curative, de urgenţă și a unor activităţi de suport. Serviciile medicale care se asigură prin plata per capita JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

45


DURA LEX, SED LEX

și condiţiile în care acestea se acordă se stabilesc prin norme. Numărul de puncte acordat pe durata unui an în funcţie de numărul de persoane înscrise pe lista proprie se ajustează gradual, cu excepţia zonelor defavorizate, în condiţiile prevăzute în norme. Valoarea punctului per capita este unică pe ţară, se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, este prevăzută în norme și este asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat; b) plata prin tarif pe serviciu medical, stabilit în funcţie de numărul de servicii medicale și de valoarea minimă garantată a unui punct per serviciu. Numărul de puncte aferent serviciului medical, ajustat în funcţie de gradul profesional, modalitatea de calcul al valorii definitive pentru un punct per serviciu și nivelul valorii minime garantate pentru un punct per serviciu se stabilesc prin norme. Valoarea definitivă a unui punct per serviciu este unică pe ţară și se calculează de Casa Naţională de Asigurări de Sănătate prin regularizare trimestrială, conform normelor, până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru. Această valoare nu poate fi mai mică decât valoarea minimă garantată pentru un punct, prevăzută în norme și asigurată pe durata valabilităţii contractului de furnizare de servicii medicale încheiat. (2) Pentru stabilirea valorii unui punct per capita și a valorii minime garantate pentru un punct per serviciu, fondul aferent asistenţei medicale primare la nivel naţional pentru anii 2011-2012 are următoarea structură: a) sumele necesare pentru plata medicilor nou-veniţi într-o localitate care desfășoară activitate în cabinete medicale în condiţiile stabilite prin norme; b) 50% pentru plata per capita și 50% pentru plata pe serviciu, după reţinerea sumelor prevăzute la lit. a). (3) Pentru stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu, fondul anual aferent asistenţei medicale primare se defalchează trimestrial. (4) Valoarea definitivă a unui punct per serviciu medical se stabilește trimestrial până la data de 25 a lunii următoare încheierii fiecărui trimestru, ca raport între fondul aferent pentru trimestrul respectiv pentru plata per serviciu a medicilor de familie și numărul de puncte per serviciu medical efectiv realizate, și reprezintă valoarea definitivă a unui punct pe serviciu medical unică pe ţară pentru trimestrul respectiv. (5) Fondul trimestrial luat în calcul la stabilirea valorii definitive a unui punct per serviciu medical se determină astfel: din fondul aferent asistenţei medicale primare pentru trimestrul respectiv se scade suma pentru plata per capita, precum și venitul cabinetelor medicale în care își desfășoară activitatea medicii de familie nouveniţi într-o localitate, pentru o perioadă de maximum 3 luni, perioadă pentru care medicul de familie are încheiată o convenţie de furnizare de servicii medicale cu casa de asigurări de sănătate. Art. 37. - (1) Casele de asigurări de sănătate au obligaţia să deconteze în termen de maximum 20 de zile calendaristice de la încheierea fiecărei luni contravaloarea serviciilor medicale furnizate potrivit contractelor încheiate între furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală primară și casele de asigurări de sănătate, la valoarea pentru un punct per capita, respectiv la valoarea minimă garantată pentru un punct per serviciu, iar regularizarea trimestrială se face la valoarea definitivă pentru un punct per serviciu, până la data de 30 a lunii următoare încheierii trimestrului. (2) Furnizorii vor depune lunar, până la termenul prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale încheiat cu casa de asigurări de sănătate, documentele necesare decontării serviciilor medicale furnizate în luna anterioară, potrivit normelor. Art. 38. - Raportarea eronată a unor servicii medicale se regularizează conform normelor, la regularizare avânduse în vedere și serviciile medicale omise la raportare în perioadele în care au fost realizate. 6. Sancţiuni, condiţii de reziliere, suspendare și încetare a contractelor Art. 39. - (1) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea programului de lucru prevăzut în contract, precum și prescrieri de medicamente cu și fără contribuţie personală din partea asiguratului și ale unor materiale sanitare și/sau recomandări de investigaţii paraclinice, care nu sunt în conformitate cu reglementările legale în vigoare aplicabile în domeniul sănătăţii, inclusiv prescriere de medicamente cu și fără contribuţie personală din partea asiguratului fără aprobarea comisiilor de la nivelul caselor de asigurări de sănătate/Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, acolo unde este cazul, precum și transcrierea de prescripţii medicale pentru medicamente cu sau fără contribuţie personală a asiguratului și pentru unele materiale sanitare, precum și de investigaţii paraclinice care sunt consecinţe ale unor acte medicale prestate de alţi medici, în alte condiţii decât cele prevăzute la art. 33 lit. g), se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de 46

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

familie la care acestea au fost înregistrate, după cum urmează: a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%. (2) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la art. 15 lit. b), e)-h), k), o)-q), s) și t) și la art. 33 lit. a)-e), j) și l), se diminuează valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii, după cum urmează: a) la prima constatare, cu 10%; b) la a doua constatare, cu 20%; c) la a treia constatare, cu 30%. (3) În cazul în care în derularea contractului se constată nerespectarea obligaţiilor prevăzute la 15 lit. a), c), j), l), m), n), r), ș) și ţ)-v) și la art. 33 lit. n), o) și p), precum și că în urma controlului efectuat de către serviciile specializate ale caselor de asigurări de sănătate serviciile raportate conform contractului în vederea decontării acestora nu au fost efectuate, cu recuperarea contravalorii acestor servicii, se diminuează cu 30% valoarea punctului per capita, respectiv suma stabilită conform art. 31 în cazul medicilor nou-veniţi într-o localitate, pentru luna în care s-au produs aceste situaţii, pentru medicii de familie la care se înregistrează aceste situaţii. (4) Reţinerea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face din prima plată care urmează a fi efectuată, pentru furnizorii care sunt în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate. (5) Recuperarea sumei conform prevederilor alin. (1)-(3) se face prin plată directă sau executare silită pentru furnizorii care nu mai sunt în relaţie contractuală cu casa de asigurări de sănătate. (6) Sumele încasate la nivelul caselor de asigurări de sănătate în condiţiile alin. (1)-(3) se utilizează conform prevederilor legale în vigoare. (7) Pentru cazurile prevăzute la alin. (1)-(3), casele de asigurări de sănătate ţin evidenţa distinct pe fiecare medic de familie. Art. 40. - Contractul de furnizare de servicii medicale se reziliază de plin drept printr-o notificare scrisă a casei de asigurări de sănătate, în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data aprobării acestei măsuri, ca urmare a constatării situaţiilor prevăzute la art. 19, precum și în următoarele situaţii: a) odată cu prima constatare după aplicarea de 3 ori în cursul unui an a măsurilor prevăzute la art. 39 alin. (1) și (2) pentru fiecare situaţie, precum și odată cu prima constatare după aplicarea măsurii prevăzute la art. 39 alin. (3); b) în cazul nerespectării obligaţiilor prevăzute la art. 33 lit. f ) și h). Art. 41. - Contractul de furnizare de servicii medicale încetează la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 20, precum și în următoarele situaţii: a) de drept, la data la care a intervenit una dintre următoarele situaţii: a1) a survenit decesul titularului cabinetului medical individual, iar cabinetul nu poate continua activitatea în condiţiile legii; a2) medicul titular al cabinetului medical individual renunţă sau pierde calitatea de membru al Colegiului Medicilor din România; b) denunţarea unilaterală a contractului de către reprezentantul casei de asigurări de sănătate, printr-o notificare scrisă privind următoarea situaţie: în cazul în care numărul persoanelor înscrise la un medic de familie se menţine timp de 6 luni consecutiv la un nivel mai mic cu 20% din numărul minim stabilit pe unitate administativ-teritorială/zonă de către comisia constituită conform art. 23 alin. (3), pentru situaţiile în care se justifică această decizie. Art. 42. - Contractul de furnizare de servicii medicale se suspendă la data la care a intervenit una dintre situaţiile prevăzute la art. 21 alin. (1), precum și de la data la care casa de asigurări de sănătate este înștiinţată de decizia colegiului teritorial al medicilor de suspendare din calitatea de membru sau suspendare din exerciţiul profesiei a medicul titular al cabinetului medical individual; pentru celelalte forme de organizare a cabinetelor medicale, suspendarea se aplică corespunzător numai medicului aflat în contract cu casa de asigurări de sănătate care se află în această situaţie.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

47


DURA LEX, SED LEX

Guvernul României

Ordonan]` nr. 2 din 26/01/2011

Publicat \n Monitorul Oficial, Partea I nr. 77 din 31/01/2011 Intrare \n vigoare: 03/02/2011 pentru modificarea [i completarea Ordonan]ei Guvernului nr. 18/2009 privind organizarea [i finan]area reziden]iatului

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, și al art. 1 pct. II.4 din Legea nr. 274/2010 privind abilitarea Guvernul României adoptă prezenta ordonanţă. Articol unic. - Ordonanţa Guvernului nr. 18/2009 privind organizarea și finanţarea rezidenţiatului, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 601 din 31 august 2009, se modifică și se completează după cum urmează: 1. La articolul 2, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins: “Art. 2. - (1) Rezidenţiatul se organizează în următoarele forme: pe locuri și pe posturi și are o durată cuprinsă între 3 și 7 ani, în funcţie de specialitate.” 2. Articolul 3 se modifică și va avea următorul cuprins: “Art. 3. - (1) Ministerul Sănătăţii organizează admiterea în rezidenţiatul pe locuri și pe posturi, prin concurs naţional, cu tematică și bibliografie unică, în temeiul unei metodologii aprobate prin ordin al ministrului sănătăţii și al ministrului educaţiei, cercetării, tineretului și sportului. (2) Concursul naţional prevăzut la alin. (1) se poate desfășura la nivelul centrelor universitare pe baza acordului dintre Ministerul Sănătăţii, Ministerul Educaţiei, Cercetării, Tineretului și Sportului și universităţile de medicină și farmacie. (3) Rezultatele concursului naţional de rezidenţiat pe locuri și pe posturi se confirmă prin ordin al ministrului sănătăţii.” 3. La articolul 4, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins: “Art. 4. - (1) Pentru înscrierea la concursul de rezidenţiat pe locuri și pe posturi se percepe o taxă, al cărei cuantum se stabilește prin ordin al ministrului sănătăţii.” 4. La articolul 4, după alineatul (3) se introduce un nou alineat, alineatul (4), cu următorul cuprins: “(4) Pentru organizarea și desfășurarea concursului naţional de rezidenţiat, Ministerul Sănătăţii poate încheia contracte cu universităţile de medicină și farmacie în baza cărora se stabilesc atât obligaţiile și responsabilităţile părţilor, cât și sumele ocazionate de cheltuielile de organizare și desfășurare, suportate din taxa de înscriere la concurs.” 5. La articolul 13, alineatele (3) și (4) se abrogă. 6. La articolul 22, după alineatul (1) se introduc trei noi alineate, alineatele (11)-(13), cu următorul cuprins: “(11) Medicii din promoţia 2005 și ulterioare care nu au fost confirmaţi medici rezidenţi beneficiază de competenţe limitate și pot fi încadraţi în unităţi sanitare publice și private, precum și în cabinetele medicilor de familie, în funcţia de medic. Încadrarea și salarizarea se fac în condiţiile legii. 48

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

(12) Medicii cu competenţe limitate nu pot fi încadraţi în serviciile de ambulanţă și nu pot intra în relaţie contractuală directă cu casele de asigurări de sănătate. (13) Activităţile medicului cu competenţe limitate se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii în colaborare cu Colegiul Medicilor din România și se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii.” 7. La articolul 22, alineatele (3)-(5) se modifică și vor avea următorul cuprins: “(3) Medicii specialiști aflaţi în situaţie de reconversie profesională pot obţine certificatul de medic specialist în specialităţile: medicină de familie, sănătate publică și management, epidemiologie sau igienă, după efectuarea unui stagiu de pregătire de minimum 6 luni în unităţi sanitare acreditate pentru pregătirea în rezidenţiat și după promovarea examenului de medic specialist organizat de Ministerul Sănătăţii. (4) În vederea aplicării prevederilor alin. (3), Ministerul Sănătăţii și Colegiul Medicilor din România analizează în ce măsură formarea de medic specialist, precum și experienţa profesională însușită pot înlocui formarea prin rezidenţiat în specialităţile medicină de familie, sănătate publică și management, epidemiologie sau igienă și stabilesc durata stagiului de pregătire care urmează a fi efectuat. (5) Durata și conţinutul pregătirii în specialităţile prevăzute la alin. (3) se stabilesc potrivit prevederilor art. 10 alin. (3). Prezentarea la examenul de medic specialist se aprobă de către Ministerul Sănătăţii.” 8. După articolul 22 se introduce un nou articol, articolul 221, cu următorul cuprins: “Art. 221. - (1) Medicii rezidenţi pot exercita activităţile medicale din domeniul specialităţii de confirmare cu respectarea limitelor de competenţă corespunzătoare nivelului de formare al anului de pregătire în care se află. Depășirea limitelor de competenţă se sancţionează conform legii. (2) Limitele de competenţă corespunzătoare nivelului de formare al anului de pregătire pentru medicii rezidenţi se stabilesc de către Ministerul Sănătăţii în colaborare cu Colegiul Medicilor din România, cu respectarea curriculumului de pregătire, la propunerea comisiilor de specialitate și se aprobă prin ordin al ministrului sănătăţii. (3) Începând cu anul III de pregătire în specialitate, medicii rezidenţi pot fi incluși în linia de gardă efectuată în specialitatea în care au fost confirmaţi, cu excepţia liniei I de gardă și în afara programului normal de lucru. Activitatea rezidenţilor incluși în linia de gardă se desfășoară pe răspunderea și sub supravegherea medicului titular de gardă. (4) Începând cu anul IV de pregătire în specialitate, medicii rezidenţi pot fi incluși în linia I de gardă efectuată în specialitatea în care au fost confirmaţi, în afara programului normal de lucru, cu respectarea limitelor de competenţă prevăzute la alin. (2), sub supravegherea unui medic specialist sau primar care efectuează gardă la domiciliu și care a fost desemnat în acest sens de către șeful de secţie. (5) Coordonatorul de rezidenţiat, respectiv directorul de program, precum și îndrumătorul de rezidenţiat pot desemna medici rezidenţi titulari în linia de gardă, cu acordul scris al acestora, la solicitarea unităţii sanitare unde se efectuează garda în afara timpului normal de lucru. (6) Medicii rezidenţi care efectuează gărzi în afara programului normal de lucru sunt salarizaţi pentru această activitate de către unitatea sanitară unde efectuează garda, cu respectarea prevederilor legale.” 9. După articolul 24 se introduce un nou articol, articolul 241, cu următorul cuprins: “Art. 241. - În vederea desfășurării activităţilor medicale specifice, medicii cu competenţe limitate, precum și medicii rezidenţi care efectuează gărzi potrivit art. 221 încheie asigurare de răspundere civilă profesională, potrivit legii.” PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Ministrul educaţiei, cercetării, tineretului și sportului, Daniel Petru Funeriu Ministrul muncii, familiei și protecţiei sociale, Ioan Nelu Botiș Ministrul finanţelor publice, Gheorghe Ialomiţianu București, 26 ianuarie 2011. Nr. 2.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

49


DURA LEX, SED LEX

Observa]ii privind modificarea

Ordonan]ei nr. 18 din 2009 Către Excelenţa Sa, Domnul Cseke Attila, Ministrul Sănătăţii al Guvernului României Domnule Ministru, Consiliul Director al Societăţii Naţionale de Medicina Familiei si membrii Departamentului Profesional-Știinţific au analizat Proiectul de Ordonanţa de Guvern pentru modificarea și completarea Ordonanţei Guvernului Nr. 18 din 29 / 2009 privind organizarea și finanţarea rezidenţiatului, afișat în data de 5 ianuarie 2011 pe site-ul Ministerului Sănătăţii. În conformitate cu legislaţia în vigoare, dorim să vă înaintăm observaţiile noastre referitoare la unele prevederi din acest Proiect de Ordonanţă care pot afecta grav atât statutul de specialitate clinică al Medicinei de Familie, specialitate distinctă și egală ca importanţă cu celelalte specialităţi medicale, cât și calitatea serviciilor medicale primare oferite populaţiei României. Obiecţiile și contestaţiile noastre se referă la prevederile din articolul 222 aliniatele 1 și 2 și anume: I. Pentru art. 222 aliniat 1: - Motive de contestare: 1. se încalcă principiul continuităţii în pregătirea teoretică și practică, așa cum este subliniat și în Ordonanţa nr. 18 din 29/08/2009 privind organizarea și finanţarea rezidenţiatului Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 601 din 31/08/2009, Capitol I, Secţiunea 1, art. 2 aliniat 2 în care se specifică faptul că ”pregătirea în rezidenţiat reprezintă un proces continuu de pregătire teoretică și practică” 2. se ignoră specificul pregătirii în specialitatea de Medicină de Familie, al procesului de însușire a competenţelor de bază prevăzute în curricula de pregătire și într-un ”barem de manopere, proceduri, tehnici diagnostice și terapeutice, obligatorii și unice pe ţară”, conform Ord. 18/2009 art. 10 al.1. Rezultatul unei astfel de prevederi ar fi apariţia unor medici specialiști MF parţial pregătiţi și familiarizaţi cu particularităţile activităţii în medicina de familie, și implicit o scădere a calităţii serviciilor medicale și o degradare a imaginii specialităţii noastre. 3. se produce o discriminare pozitivă a unei categorii – în speţă medicii prevăzuţi la art.222 aliniat 1 din proiectul de ordonanţă - în dauna altor generaţii de medici care sunt discriminaţi negativ, aceștia nebeneficiind în trecut de aceste privilegii, sau în dauna actualilor sau viitorilor medici rezidenţi de Medicina Familiei care sunt/vor fi excluși de la prevederile acestui proiect de ordonanţă, fiind în imposibilitate de a opta, de exemplu, pentru continuarea rezidenţiatului în altă specialitatea decât Medicina de Familie. - Prevederile legale care vin în sprijinul obiecţiunilor noastre la aliniat 1. art.222 sunt: - HG 899/2002: Art.10 (2) Schimbarea specialităţii în care a fost admis rezidentul este posibilă printr-un nou concurs de rezidenţiat. În cazuri justificate schimbarea se poate face numai prin ordin al ministrului sănătăţii și familiei, dacă solicitantul îndeplinește condiţiile minime la specializarea cerută.” - Ordonanţa nr. 18 din 2009 privind organizarea și finanţarea rezidenţiatului. Art. 10 alin 1: Pregătirea în rezidenţiat se desfășoară, pentru fiecare specialitate, conform unui curriculum naţional de pregătire și unui ba50

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

-

rem de manopere, proceduri, tehnici diagnostice și terapeutice, obligatorii și unice pe ţară. Rezidenţiatul în medicina de familie cuprinde, printre altele 280 de ore de curs pe teme specifice și 15 luni de pregătire practică specifică. Ordonanţa de Guvern nr. 137 din 2000 privind prevenirea ţi sancâionarea tuturor formelor de discriminare; Se încalcă Constituţia României art. 16 alin 2 prin care «cetăţenii sunt egali în faţa legii și a autorităţii publice, fără privilegii și fără discriminări»

II. Pentru art. 222 aliniat 2. - Motive de contestare: 1. se încalcă statutul de specialitate clinică al Medicinei de Familie, care, conform legii, este o specialitate distinctă și egală cu celelalte specialităţi, beneficiind de departamente academice, curriculum universitar și vocaţional. Obţinerea statutului de medic specialist Medicina de Familie se face prin parcurgerea în totalitate de programei teoretice și practice de rezidenţiat în urma promovării examenului de admitere în această specialitate. 2. de asemenea, prevederile acestui paragraf constituie o formă de discriminare pozitivă, permiţînd tuturor categoriilor de medici de altă specialitate aflaţi în situaţia de reconversie profesională, dobândirea în mod privilegiat și în lipsa unei pregătiri prealabile a titlului de medic specialist în specialitatea Medicină de Familie. Aceste privilegii nu sunt prevăzute și pentru medicii specialiști de Medicina familiei care s-ar putea afla în situaţia de reconversie profesională. - Prevederile legale care vin în sprijinul obiecţiunilor noastre la aliniatul 2. art. 222 sunt: - Legea 95/2006, Titlul III, Capitol I, art.60, pct. b) și c): ”Art. 60. - În înţelesul prezentului titlu, termenii și noţiunile folosite au următoarea semnificaţie: a) asistenţă medicală primară - segmentul de asistenţă medicală care furnizează îngrijiri ce întrunesc toate caracteristicile menţionate la art. 59 alin. (2) și având ca furnizor specializat și de sine stătător cabinetul de medicină de familie; b) medicină de familie - specialitatea medicală clinică, de practică publică autorizată, dobândită în condiţiile legii; c) medicul specialist de medicină de familie - medicul care a obţinut specialitatea medicină de familie, în condiţiile legii; - Directivele 93/16 și 2005/36 ale Consiliului European care prevăd acordarea de permise/certificate de practică în Medicina Generală, dar nu și acordarea titlului profesional de specialist în Medicina de Familie. Consideraţii asupra art. 222 aliniatele 1 și 2 Pentru fiecare specialitate în parte există o curriculă de pregatire care diferă de la o specialitate la alta. De exemplu, curricula de pregătire pentru medici specialiști oftalmologi nu este aceeași cu cea de pregătire a medicilor de familie. La finalizarea cursurilor de rezidenţiat, rezidenţii dobândesc cunoștinţe teoretice, practice, deprinderi și aptitudini în specialitatea pe care au urmat-o. Scopul acestor specializări pe domenii și anume: oftalmologie, chirurgie, dermatologie, medicina de familie etc. este de a crește calitatea activităţii medicale în domeniul respectiv prin însușirea unui bagaj suficient de mare de informaţii stiinţifice medicale, de abilităţi, tehnici și abordări practice. Obiectivul fundamental al pregătirii prin rezidenţiat este de a crea și menţine o performanţă cât mai ridicată pentru specialitatea respectivă, pentru patologia specifică și mai ales în beneficiul bolnavilor care beneficiază/vor beneficia de îngrijirile de sănătate sau boală specifice fiecărei specialităţi în parte. Medicina de Familie nu poate fi practicată de un medic care a activat poate mulţi ani într-o altă specialitate. Pentru a fi performant în acest domeniu, medicul trebuie să-și însușească abecedarul specialităţii, să trudească umăr la umăr alături de medicul formator de Medicina Familiei, să fie familiarizat încă din timpul rezidenţiatului cu particularităţile practicii medicale de primă linie, să-și dirijeze încă de la început efortul intelectual și de asimilare a cunostinţelor către resursele stiinţifice ale acestei specialităţi. Să treacă cu succes prin furcile caudine ale examenelor de stagiu și ale examenului de specialitate. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

51


DURA LEX, SED LEX

Ori, toate aceste cerinţe ale unei practici medicale performante sunt eludate de prevederile acestui Proiect de Ordonanţă. Se pune întrebarea: de ce prevederile art 22.1 nu se aplică și rezidenţilor în medicina de familie, în așa fel încât cei care ratează un examen de specialitate în medicina de familie să poată continua pregătirea în altă specialitate ?? Există în legislaţia actuală reglementări care permit medicilor rezidenţi care nu pot să finalizeze stagiul de rezidenţiat în specialitatea pe care au obţinut-o prin concurs, să susţină un nou concurs de rezidenţiat cu respectarea prevederilor legale, în baza art. 19 din Ordonanta de Guvern nr. 18 din 2009 privind organizarea și finanţarea rezidenţiatului. Aceleasi obiecţii le înaintăm și faţă de prevederile din proiectul de ordin referitoare la facilităţile oferite medicilor specialiști, alţii decât medicii specialiști de Medicina Familiei, care se pot afla în situaţie de re-conversie profesională. În concluzie, măsurile legislative preconizate în acest Proiect de Ordin, în speţă articolul 222 aliniate 1 și 2 va favoriza apariţia unui segment de specialiști MF lipsiţi de vocaţie, insuficient pregătiţi și lipsiţi de perioada de ucenicie reprezentată de pregătirea completă și continuă în cadrul rezidenţiatului. Pe cale de consecinţă considerăm că art. 222 alin 1 și 2 sunt nelegale, neconstituţionale și discriminatorii și solicităm ca urmare să fie excluse din prezentul proiect de ordonanţă. Semnat Din partea Boardului SNMF/MG dr. Rodica Tănăsescu, Președinte Din partea Departamentului Profesional-Știinţific al SNMF/MG dr. Răzvan Miftode, Coordonator

52

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Din partea FNPMF dr. Doina Mihăilă, Președinte


DURA LEX, SED LEX

Ordonan]` nr. 7 din 26/01/2011

Publicat` în Monitorul Oficial, Partea I nr. 78 din 31/01/2011 Intrare in vigoare: 03/02/2011 pentru modificarea [i completarea Legii nr. 263/2004 privind asigurarea continuit`]ii asisten]ei medicale primare prin centrele de permanen]`

În temeiul art. 108 din Constituţia României, republicată, și al art. 1 pct. II.1 din Legea nr. 274/2010 privind abilitarea Guvernului de a emite ordonanţe, Guvernul României adoptă prezenta ordonanţă. Articol unic. - Legea nr. 263/2004 privind asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, publicată în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 568 din 28 iunie 2004, cu modificările și completările ulterioare, se modifică și se completează după cum urmează: 1. Articolul 1 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 1. - Prezenta lege reglementează asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centre de permanenţă la nivelul colectivităţilor locale arondate.” 2. La articolul 2, alineatele (1) și (2) se modifică și vor avea următorul cuprins: „Art. 2. - (1) Centrele de permanenţă sunt forme de organizare a activităţii medicale în sistemul sanitar, fixe sau mobile, fără personalitate juridică, care funcţionează în afara programului de activitate al cabinetului de medicină de familie stabilit și prevăzut în contractul de furnizare de servicii medicale în asistenţa medicală primară încheiat cu casa de asigurări de sănătate, care sunt organizate în condiţiile prevăzute de lege și care asigură continuitatea asistenţei medicale primare. (2) Pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare, potrivit prezentei legi, cabinetele de medicină de familie pot angaja medici de medicină generală și asistenţi medicali care au autorizată exercitarea profesiei în conformitate cu prevederile legale în vigoare, în limita fondurilor contractate cu casele de asigurări de sănătate cu această destinaţie.” 3. La articolul 2, după alineatul (2) se introduc două noi alineate, alineatele (21) și (22), cu următorul cuprins: „(21) Asistenţii medicali necesari pentru activitatea centrelor de permanenţă pot fi repartizaţi de medicii de familie asociaţi conform unui grafic stabilit de comun acord între medicii care asigură continuitatea asistenţei medicale și asistenţii medicali angajaţi, cu respectarea dispoziţiilor legale în vigoare. (22) Activitatea asistenţilor medicali prevăzuţi la alin. (21) se plătește de către medicul de familie, cu tariful orar stabilit în funcţie de salariul negociat pentru orele efectiv prestate în afara programului de lucru stabilit, și se suportă din sumele decontate de către casele de asigurări de sănătate cabinetelor medicale cu care au încheiat contract distinct pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă.” 4. La articolul 2, după alineatul (4) se introduc două noi alineate, alineatele (5) și (6), cu următorul cuprins: „(5) Centrele de permanenţă prevăzute la alin. (1) se înfiinţează pe baza dispoziţiei emise de către directorul executiv al direcţiei de sănătate publică judeţene și a municipiului București, după caz, cu acordul prealabil al instituţiilor prevăzute la art. 4. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

53


DURA LEX, SED LEX

(6) Asocierea medicilor în vederea participării la asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă se realizează pe baza unei convenţii de asociere, în condiţiile prevăzute în normele metodologice cu privire la asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă.” 5. Articolul 4 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 4. - (1) Zonele în care se înfiinţează centre de permanenţă sunt stabilite de direcţiile de sănătate publică, cu acordul prealabil al caselor de asigurări de sănătate și al consiliilor locale. (2) Fac excepţie de la prevederile alin. (1) centrele de permanenţă organizate în cadrul ministerelor și instituţiilor cu reţea sanitară proprie, care se înfiinţează în zonele stabilite de direcţiile medicale din structura ministerelor și instituţiilor respective, cu acordul prealabil al Casei de Asigurări de Sănătate a Apărării, Ordinii Publice, Siguranţei Naţionale și Autorităţii Judecătorești, respectiv al Casei Asigurărilor de Sănătate a Ministerului Transporturilor, Construcţiilor și Turismului.” 6. Articolul 5 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 5. - (1) Atribuţiile direcţiilor de sănătate publică privind funcţionarea centrelor de permanenţă sunt următoarele: a) arondarea teritorială a localităţilor la centrele de permanenţă; b) asigurarea dotării truselor de urgenţă cu medicamente și materiale sanitare, în conformitate cu baremul minimal stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii; c) controlul organizării și desfășurării activităţii; d) realizarea programării lunare a medicilor care participă la asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare în cadrul centrelor de permanenţă, până la data de 25 a lunii curente pentru luna următoare. (2) Sumele necesare pentru asigurarea dotării truselor de urgenţă prevăzute la alin. (1) lit. b) se suportă din fondurile alocate Programului naţional de urgenţă prespitalicească.” 7. Articolul 6 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 6. - (1) Atribuţiile consiliilor locale privind funcţionarea centrelor de permanenţă constau în: a) asigurarea spaţiilor necesare desfășurării activităţii centrelor de permanenţă; b) asigurarea personalului auxiliar; c) asigurarea dotării minimale necesare funcţionării centrelor de permanenţă, stabilită prin ordin al ministrului sănătăţii; d) asigurarea utilităţilor necesare funcţionării centrelor de permanenţă. (2) Consiliile locale pot participa la asigurarea dotării truselor de urgenţă cu medicamentele și materialele sanitare necesare acordării asistenţei medicale la nivelul centrelor de permanenţă, în conformitate cu baremul minimal stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii. (3) Fac excepţie de la prevederile alin. (1) și (2) centrele de permanenţă organizate în cadrul ministerelor și instituţiilor centrale cu reţea sanitară proprie, pentru care condiţiile necesare funcţionării, inclusiv dotarea cu medicamente și materiale sanitare pentru trusele de urgenţă, se asigură de ministerele și instituţiile centrale în structura cărora acestea se organizează.” 8. La articolul 7, alineatul (2) se modifică și va avea următorul cuprins: „(2) Medicii prevăzuţi la alin. (1), care își desfășoară activitatea în localităţile arondate teritorial la centrele de permanenţă, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, sunt obligaţi să asigure continuitatea asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, în condiţiile prezentei legi.” 9. La articolul 7, după alineatul (6) se introduce un nou alineat, alineatul (7), cu următorul cuprins: „(7) În situaţia în care nu pot să participe la asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, în condiţiile prezentei legi, sau nu pot respecta programarea stabilită de către direcţiile de sănătate publică sau direcţiile medicale din structura ministerelor și instituţiilor cu reţea sanitară proprie, după caz, medicii sunt obligaţi să asigure înlocuirea lor de către un alt medic, cu informarea, în scris, a direcţiilor de sănătate publică sau a direcţiilor medicale din structura ministerelor și instituţiilor cu reţea sanitară proprie, după caz.” 10. La articolul 9, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 9. - (1) Finanţarea asigurării continuităţii serviciilor în asistenţa medicală primară se face de la bugetul de stat, prin bugetul Ministerului Sănătăţii, prin transferuri către bugetul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate, în limita sumelor aprobate anual cu această destinaţie.” 11. La articolul 10, alineatele (1)-(3) se modifică și vor avea următorul cuprins: 54

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

„Art. 10. - (1) Centrul de permanenţă este deservit, după caz, de ambulanţele celei mai apropiate substaţii a serviciului judeţean de ambulanţă sau a Serviciului de ambulanţă București-Ilfov al municipiului București și al judeţului Ilfov, respectiv de serviciile de ambulanţă organizate de ministerele și instituţiile cu reţea sanitară proprie care au înfiinţate centre de permanenţă. (2) Medicului care funcţionează în regim de cameră de gardă în centrele de permanenţă i se asigură, după caz, în limita posibilităţilor, de către serviciul judeţean de ambulanţă sau de către Serviciul de ambulanţă București-Ilfov al municipiului București și al judeţului Ilfov ori de către administraţia publică locală, un vehicul special dotat, cu sau fără conducător auto, pentru deplasări la consultaţiile de urgenţă solicitate de pacienţii din teritoriul arondat centrului de permanenţă respectiv. (3) Activitatea în afara centrului de permanenţă este coordonată de dispeceratul medical al serviciului public de ambulanţă sau, după caz, de dispeceratul integrat de urgenţă.” 12. Articolul 12 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 12. - Medicii de familie asociaţi în centre de permanenţă au obligaţia de a afișa la cabinetul medical în care își desfășoară activitatea în timpul programului de lucru următoarele date: a) centrul de permanenţă care asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de activitate; b) numărul de telefon al centrului de permanenţă; c) programul fiecăruia dintre medicii asociaţi; d) numărul de apel telefonic unic 112 pentru apeluri de urgenţă.” 13. Articolul 13 se modifică și va avea următorul cuprins: „Art. 13. - (1) În situaţia în care nu există spaţiu disponibil pentru organizarea unui centru de permanenţă independent, rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de activitate poate fi asigurată prin rotaţie de către medicii de familie asociaţi în acest scop, la sediul fiecărui cabinet medical. (2) În situaţiile prevăzute la alin. (1) fiecare medic de familie are obligaţia de a afișa la cabinetul medical programarea și locul unde se asigură rezolvarea situaţiilor de urgenţă, numele medicului, numărul de telefon al cabinetului medical programat, precum și numărul de telefon la care poate fi apelată substaţia serviciului de ambulanţă corespunzător.” 14. După articolul 14 se introduce un nou articol, articolul 141, cu următorul cuprins: „Art. 141. - (1) În cazul în care medicii de familie nu respectă obligaţia prevăzută la art. 7 alin. (2) sau la art. 7 alin. (7), după caz, casele de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală diminuează lunar, cu 10%, valoarea minimă garantată a punctului per capita, respectiv venitul lunar al medicilor nou-veniţi într-o localitate stabilit în conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. (2) Dispoziţiile alin. (1) se aplică până la data încheierii de către medicul de familie și casa de asigurări de sănătate a contractului distinct pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, în condiţiile prezentei legi.” PRIM-MINISTRU EMIL BOC Contrasemnează: Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Ministrul administraţiei și internelor, Constantin-Traian Igaș Ministrul finanţelor publice, Gheorghe Ialomiţianu București, 26 ianuarie 2011. Nr. 7.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

55


DURA LEX, SED LEX

Observa]ii privind modificarea proiectului de organizare a centrelor de permanen]` Asigurarea serviciilor medicale în rural prin Centre de Permanenţă Centrele de permanenţă sunt organizate conform Legii nr. 263 din 2004 cu modificările ulterioare și Ordinul MSP nr. 1024 din 2008. Acest sistem de asigurare a continuităţii serviciilor medicale în medicina primară reprezintă singura opţiune legală, contractuală, de acordare a serviciilor medicale de urgenţă în afara programului de lucru al cabinetelor medicilor de familie. In acest moment, în România funcţionează un număr de 88 centre de permanenţă, din care 24 sunt organizate în mediul urban și 64 în mediul rural, în marea lor majoritate fiind centre de permanenţă fixe, unul singur fiind organizat ca mobil. Cele din mediul urban se regăsesc în orașe mici de circa 5000 – 10000 locuitori care prin specificul activităţilor și caracteristicilor demografice se apropie mai mult de zona rurală. Interesantă este evoluţia acestor centre care de la înfiinţarea acestora în anul 2002, au cunoscut perioade de apreciere a necesităţii funcţionării acestora în spaţiul rural cât și perioade de evidenţiere a inutilităţii lor. Un moment important în evoluţia centrelor îl reprezintă data de 01 aprilie 2008, când s-a orientat activitatea de la asigurarea continuităţii serviciilor medicale către asistarea urgenţelor în teritoriile dificil acoperite de către serviciile specializate (UPU, SMURD, Ambulanţă). Hiatusul legislativ din perioada 01.04.2010 – 01.07.2010 a determinat pe lângă neremunerarea serviciilor acordate și desfinţarea unui număr de circa 39 centre. Trebuie spus că înainte de 2008 au fost desfinţate circa 160 centre, în special la iniţiativa autorităţilor. Reorganizarea impusă de către Ordinul MSP nr. 1024 din 2008 a regăsit doar un număr de 100 centre dispuse să își desfășoare activitatea în noile condiţii de finanţare și de organizare. Meritul aparţine în special medicilor și asistenţilor care au acceptat prestarea serviciilor în condiţii dificile, cu un sprijin modest din partea autorităţilotr locale, autorităţi care aveau obligaţia legală de a asigura personalul auxiliar, utilităţi, spaţiul de desfășurare a activităţii, sprijin pentru preluarea autoturismelor pentru consultaţii la domiciliu. Din datele comunicate de către colegii noștri, doar în 11 cazuri consiliile locale au asigurat spaţiul sau a angajat personal auxiliar și în puţine situaţii a susţinut preluarea autoturismelor de consultaţii la domiciliu. În condiţiile în care s-au suprapus și întârzierile plăţii serviciilor (uneori chiar și 6 luni), nu e de mirare că un număr de 32 centre s-au desfinţat ulterior anului 2008. Cu toate acestea, acolo unde autorităţile locale au înţeles necesitatea asigurării serviciilor medicale în regim permanent s-au mai înfiinţat din anul 2008 încă 20 centre aducând numărul acestora în acest moment la 88. Înfiinţarea mai multora a fost împiedicată și de prevederile Ordonanţei de Urgenţă nr. 32 din 2009 prin care s-a modificat numărul minim de medici din centre de la 5 la 7 și de opoziţia DSP, CJAS, motivând în special lipsa fondurilor alocate în acest sens. Cu atât mai surprinzătoare este declaraţia de presă în care sunt acuzaţi medicii de opoziţie în înfiinţarea de noi centre. Exemple în acest sens au fost publicate și în presă și sunt susţinute de mulţi colegi care au întâmpinat piedici în înfiinţarea acestora. Există judeţe care nu sunt acoperite cu nici un centru, așa cum sunt judeţe care deţin un număr de 7 sau 8. Considerăm că neacoperirea acestor zone nu poate fi pusă decât în sarcina autorităţilor care nu au găsit resurse necesare pentru a dezvolta condiţiile materiale, infrastructura și modalităţi de atragere a medicilor și personalului sanitar mediu în aceste formule de prestare servicii medicale. Obligarea medicilor a presta servicii medicale urgenţelor prezentate în centre fără a asigura condiţii decente, utilităţi, personal auxiliar, dotare minimă reprezintă pe lângă o încălcare a legilor fundamentale ale statului Român, un act imoral. Este incorect ca o lege care stabilește obligaţii pentru Direcţiile de Sănătate Publice, Casele de Asigurări de Sănătate, consiliile judeţene sau locale, precizează sancţiuni doar pentru medici. 56

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

Opinia SNMF și FNPMF privind Ordonanta pentru modificarea și completarea Legii nr. 263/2004 privind asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă Constatăm cu regret faptul că, deși există o comisie de medicina de familiei la nivelul Ministerului Sănătăţii, aceasta nu a fost consultată iar Ministerul Sănătăţii a publicat în data de 18.01.2011 pe site un proiect de modificare și completare a Legii 263/2004 2004 privind asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă în care apar modificări contrare Constituţiei României, Codului Muncii, Conventiei Europene a Drepturilor Omului precum și protocoalelor incheiate de reprezentanţii medicilor de familie și Ministerul Sănătăţii. În fapt, în proiect, la articolul 7 alin (2) se prevede: “Medicii prevăzuţi la alin. (1), care isi desfasoara activitatea in localitatile arondate teritorial la centrele de permanenţă, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, sunt obligaţi să asigure continuitatea asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, in condiţiile prezentei legi”. Astfel, apare stabilită obligaţia medicilor de familie de a desfășura muncă suplimentară în mod “obligatoriu” în afara programului de lucru al cabinetului medical, program contractat cu Casa de Asigurări de Sănătate. Considerăm că aceste prevederi încalcă Constituţia României la: - articolul 41: (1) Dreptul la muncă nu poate fi îngrădit. Alegerea profesiei, a meseriei sau a ocupaţiei, precum și a locului de muncă este liberă., (3) Durata normală a zilei de lucru este, în medie, de cel mult 8 ore. - articolul 42: (1) Munca forţată este interzisă. Mai mult, Convenţia Europeană a Drepturilor Omului, ratificată prin Legea nr. 30 din 18 mai 1994, publicată în M. Of. nr. 135 din 31 mai 1994 stabilește: - articolul 4. Interzicerea sclaviei și a muncii forţate 1. Nimeni nu poate fi ţinut în sclavie sau în condiţii de aservire. 2. Nimeni nu poate fi constrâns să execute o muncă forţată sau obligatorie. De asemenea, articolul 8 alin (2) prevede: “În situaţia în care medicii de familie nu pot fi asiguraţi din unităţile administrativ-teritoriale respective sau din unităţile sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor cu reţea sanitară proprie, sunt obligaţi să participe la asociere medici din unităţile administrativ-teritoriale, altele decât cele arondate centrului” Acest articol încalcă Constituţia României la articolul 40: (1) Cetăţenii se pot asocia liber în partide politice, în sindicate, în patronate și în alte forme de asociere. SNMF și FPNMF consideră că proiectul în ansamblul lui încalcă prevederile Protocolului din 31.03.2009 înregistrat cu nr. 3387 la Cabinetul Domnului Ministru care la pct. 2 specifică: reprezentanţii medicilor de familie au avut obiecţii cu privire la OUG din 25.032009 pentru modificarea articolului 7 din Legea 263/2004 privind asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă. S-a convenit ca asigurarea continuităţii să facă obiectul unei negocieri separate, nefăcând parte din contractul de furnizări de servicii medicale medicale în asistenţa medical primară, la niște termene convenite de comun accord.” În Protocolul înregistrat la Ministerul Sănătăţii la nr 3436 din 08.04.2010 la art. 5 prevede: “Reprezentanţii Ministerului Sănătăţii și Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, acceptă solicitarea reprezentanţilor MF nominalizaţi anterior, de a participa active la elaborarea contractului cadru și a normelor de aplicare a acestuia, precum și alte acte normative (ordine), în ceea ce privește reglementarea activităţii cabinetelor medicilor de familie.” SNMF și FNPMF nu resping utilitatea funcţionării centrelor de permanenţă, dimpotrivă, le considerăm extrem de utile în anumite teritorii în vederea accesului pacinţilor la servicii medicale de urgenţă. În conformitate cu actele normative specificate mai sus solicităm Ministerului Sănătăţii modificarea proiectului actului normativ în sensul eliminării termenului “obligatoriu” din articolele incriminate precum și eliminarea sancţiunilor prevăzute ce decurg din acesta. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

57


DURA LEX, SED LEX

Propuneri de modificare a Legii 263/2004 1. La articolul 2, alineatul (1) se modifică și va avea următorul cuprins: (1^2) Activitatea asistenţilor medicali prevăzuti la alin. (1) se plătește de către medicul de familie, cu tariful orar stabilit în funcţie de salariul negociat pentru orele efectiv prestate în afara programului de lucru stabilit si se suporta din sumele decontate de catre casele de asigurări de sănătate cabinetelor medicale cu care au încheiat contract distinct pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă. Propunem următoarea formulare: (1^2) Activitatea asistenţilor medicali prevăzuti la alin. (1) se plătește de către cabinetul medical, cu tariful orar stabilit în funcţie de salariul negociat pentru orele efectiv prestate în afara programului de lucru stabilit si se suporta din sumele decontate de catre casele de asigurări de sănătate cabinetelor medicale cu care au încheiat contract distinct pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă. Motivaţie: plata personalului angajat o face cabinetul medical și nu medicul. ART. 5 (1) Atribuţiile direcţiilor de sănătate publică privind funcţionarea centrelor de permanenţă sunt următoarele: a) arondarea teritorială a localităţilor la centrele de permanenţă; b) asigurarea dotării truselor de urgenţă cu medicamente și materiale sanitare, in conformitate cu baremul minimal stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii.; c) instruirea personalului medico-sanitar cu privire la acordarea asistenţei medicale de urgenţă;abrogare d) controlul organizării și desfășurării activităţii; e) realizarea programarii lunare a medicilor care participa la asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare în cadrul centrelor de permanenţă, pana la data de 25 a lunii curente pentru luna urmatoare. Propunem următoarea formulare: Art. 5. - Atributiile direcţiilor de sanatate publica privind functionarea centrelor de permanenta sunt urmatoarele: a) să participe prin reprezentantul desemnat la activităţile CCCP; b) să emită deciziile de infiintare a centrelor de permanenţă doar după ce se constată îndeplinirea tuturor obligaţiilor consiliilor locale și judeţene; c) să realizeze arondarea teritorială a localitatilor la centrele de permanenţă; d) să identifice medicii de familie care își exprima opţiunea de a participa la asigurarea continuitatii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenta; e) să asigure dotarea cu medicamente și materiale sanitare a truselor de urgenţă ale centrelor de permanenţă, în conformitate cu prevederile anexei nr. 3, și să asigure refacerea stocurilor; f ) să asigure instruirea personalului medical cu privire la acordarea asistenţei medicale în urgenţele medico-chirurgicale; g) să realizeze indrumarea metodologica a personalului medical care își desfașoară activitatea în cadrul centrelor de permanenta; h) să verifice existenţa condiţiilor minime de spaţiu și a circuitelor funcţionale, precum și a dotării minime necesare functionarii centrelor de permanenta fixe si sa emita raportul de inspecţie sanitară prin care se confirma indeplinirea conditiilor igienico-sanitare prevazute de lege; i) să efectueze controlul organizarii si desfasurarii activitatii in centrele de permanenta, in colaborare cu casele de asigurari de sanatate; j) să înmâneze, la momentul efectuarii controlului, sau, după caz, să comunice medicilor de familie titulari/ reprezentanti legali ai cabinetelor de medicina de familie procesele-verbale și/sau notele de constatare ca urmare a efectuarii controalelor in termen de 3 zile lucratoare de la data efectuarii controlului; 58

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

k) să întocmească și să transmită CCCP și Ministerului Sănătăţii Publice, până la data de 25 a lunii în curs pentru luna precedentă, raportul activităţii desfașurate în cadrul centrelor de permanenţă. Motivaţie: Propunem eliminarea realizarii programării lunare deoarece în acest moment, această sarcină revine coordonatorului, neexistând exemple de nefuncţionare a acestora. În plus nici un alt segment al asigurării serviciilor medicale nu este supus programării activităţii de către DSP. Avem aceeasi libertate profesionala ca oricare alt medic din oricare alte specialitati medicale! Nu înţelegem raţiunea pentru care DSP trebuie să se implice. În centrele care funcţionează în acest moment există programări pentru sărbători legale, zile lucrătoare în funcţie de problemele familial ale fiecăruia. Menţinerea acestui paragraf ar conduce la grave disfuncţionalităţi în funcţionarea centrelor, determinând abandonarea activităţilor de către tot mai mulţi medici. Abrogarea sarcinii privind instruirea personalului este incorectă, având în vedere că mulţi colegi funcţionează în cabinete care asigură servicii preponderant pentru cronici sau pediatrie și necesită uniformizarea și înnoirea cunoștinţelor privind urgenţele. Propunem condiţionarea autorizării unui centru doar după ce sunt întrunite condiţiile privind asigurarea spaţiului, utilităţilor și personalului auxiliar de către consiliile locale sau judeţene. Este periculos și nedemn pentru medicii și asistentele medicale să asigure servicii medicale în condiţii de insecuritate, fără asigurarea pazei, îngrijitor curăţenie. ART. 6 Atribuţiile consiliilor locale privind funcţionarea centrelor de permanenţă constau în: a) asigurarea spaţiilor necesare desfășurării activităţii centrelor de permanenţă; b) asigurarea personalului auxiliar; c) asigurarea dotării minimale necesare funcţionării centrelor de permanenţă, stabilită prin ordin al ministrului sănătăţii; d) asigurarea utilităţilor necesare funcţionării centrelor de permanenţă; e) pot participa la asigurarea dotării truselor de urgenţă cu medicamentele și materialele sanitare necesare acordarii asistenţei medicale la nivelul centrelor de permanenţă, în conformitate cu baremul minimal stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii. Propunem următoarea formulare: ART. 6 - Atribuţiile consiliilor judetene și consiliilor locale privind funcţionarea centrelor de permanenţă sunt următoarele: a) să participe prin reprezentantul desemnat la activităţile CCCP; b) să asigure spatiile necesare desfasurarii activitatii centrelor de permanenta, atunci când medicii asociaţi nu pot pune la dispoziţie spaţiul; c) să asigure personalul auxiliar, respectiv: îngrijitoare, paznic, statistician, registrator medical,; d) să asigure dotarea minimala necesara functionarii centrelor de permanenţă,; e) să asigure utilitatile necesare functionarii centrelor de permanenta. f ) pot participa la asigurarea dotării truselor de urgenţă cu medicamentele și materialele sanitare necesare acordării asistenţei medicale la nivelul centrelor de permanenţă, în conformitate cu baremul minimal stabilit prin ordin al ministrului sănătăţii. g) atunci când centrul de permanenţă are arondat mai multe localităţi, responsabilităţile revin consiliului judeţean. h) se implică în identificarea personalului medical și sanitar mediu atunci când acesta este deficitar. Motivaţie: Există multe zone unde medicii au dorit să înfiinţeze centre dar consiliile locale nu au asigurat spaţiul. Medicii pot aloca uneori cabinetul centrului de permanenţă atunci când pot asigura siguranţa informaţiei medicale depozitate în cabinet. Medicii pot justifica astfel nedisponibilizarea spaţiului cabinetului. Daca există spaţii aflate în proprietate sau forme de posesie, acesta pot fi puse la dispoziţie cu acordul proprietarului sau concesionarului. În cazul în care niciunul dintre cabinetele asociate nu pot pune la dispoziţie spaţiul, singura autoritate interesată nu poate fi decât consiliul local sau judeţean. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

59


DURA LEX, SED LEX

Având în vedere că aceste centre asigură servicii pentru locuitorii mai multor localităţi, apare uneori frustrarea unui consiliu local care asigură cheltuieli pentru servicii efectuate locuitorilor altor comune. În acest caz se impune preluarea responsabilităţilor de către consiliile judeţene. Există situaţii în care personalul sanitar mediu nu poate fi asigurat de către medici. Codul muncii la art 4 interzice munca forţată. Este necesară introducerea de facilităţi pentru a atrage personalul medical și nu de a-l forţa! Art 7 (2) Medicii prevăzuţi la alin. (1), care își desfășoară activitatea în localităţile arondate teritorial la centrele de permanenţă, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, sunt obligati să asigure continuitatea asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, în condiţiile prezentei legi. Propunem următoarea formulare: Art 7 (2) Medicii prevăzuţi la alin. (1), care își desfășoară activitatea în localităţile arondate teritorial la centrele de permanenţă, aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, pot asigura continuitatea asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, în condiţiile prezentei legi. Motivaţie: Munca obligatorie și forţată este interzisă de către: art 4 din convenţia Europeană a Drepturilor Omului, ratificată prin Legea nr. 30 din 18 mai 1994, publicată în M. Of. nr. 135 din 31 mai 1994, art 41 și 42 din Constituţia României ART. 8 (1) Centrele de permanenţă funcţionează cu un număr de minimum 3 posturi de medic și, după caz, cu minimum 3 posturi de asistent medical. Criteriile de organizare a activităţii centrelor, precum și alte aspecte privind funcţionarea acestora se stabilesc prin normele metodologice de aplicare a prevederilor prezentei legi, cu consultarea ministerelor și a instituţiilor cu reţea sanitară proprie, care se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. (2) În situaţia în care medicii de familie nu pot fi asiguraţi din unităţile administrativ-teritoriale respective sau din unităţile sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor cu reţea sanitară proprie, sunt obligaţi să participe la asociere medici din unităţile administrativ-teritoriale, altele decât cele arondate centrului. Propunem următoarea formulare: (1) Centrele de permanenţă funcţionează cu un număr de minimum 5 posturi de medic și, după caz, cu minimum 5 posturi de asistent medical. Criteriile de organizare a activităţii centrelor, precum și alte aspecte privind funcţionarea acestora se stabilesc prin normele metodologice de aplicare a prevederilor prezentei legi, cu consultarea ministerelor și a instituţiilor cu reţea sanitară proprie, care se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. (2) În situaţia în care medicii de familie nu pot fi asiguraţi din unităţile administrativ-teritoriale respective sau din unităţile sanitare aparţinând ministerelor și instituţiilor cu reţea sanitară proprie, pot participa la asociere medici din unităţile administrativ-teritoriale, altele decât cele arondate centrului. Motivaţie: Nu se poate asigura permanenţa cu 3 medici și 3 asistente. Din experienţa medicilor care efectuează gărzi în centrele de permanenţă, numărul optim este de 5 medici și 5 asistenţi medicali. Numărul de 7, existent în acest moment în lege, a demonstrat că realizează frânarea procesului de constituire de noi centre. Obligaţia privind asocierea încalcă art 40 din Constituţia României. Art. 10 2) Medicului care funcţionează în regim de cameră de gardă în centrele de permanenţă i se asigură, după caz, în limita posibilităţilor, de către serviciul judeţean de ambulanţă sau de către Serviciul de ambulanţă București - Ilfov al municipiului București și al judeţului Ilfov ori de către administraţia publică locală, un vehicul special dotat, cu sau fără conducător auto, pentru deplasări la consultaţiile de urgenţă solicitate de pacienţii din teritoriul arondat centrului de permanenţă respectiv.

60

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

Propunem următoarea formulare: 2) Medicului care funcţionează în regim de cameră de gardă în centrele de permanenţă i se asigură, după caz, în limita posibilităţilor, de către serviciul judeţean de ambulanţă sau de către Serviciul de ambulanţă București - Ilfov al municipiului București și al judeţului Ilfov ori de către administraţia publică locală, un vehicul special dotat, cu sau fără conducător auto, pentru deplasări la consultaţiile de urgenţă solicitate de pacienţii din teritoriul arondat centrului de permanenţă respectiv. Motivaţie: Conducătorul auto este obligatoriu pentru că nu putem trimite un medic singur în locuri dubioase și mai ales în cursul nopţii. Presa a semnalat numeroase situaţii în care echipaje mult mai numeroase ale serviciilor de ambulanţă au fost agresate în misiune! Respingem categoric posibilitatea distribuirii de solicitări de către serviciul public 112 către un echipaj fără șofer angajat de către consiliul local sau serviciul judeţean de ambulanţă! Art 13 (1) În situaţia în care nu există spaţiu disponibil pentru organizarea unui centru de permanenţă independent, rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de activitate poate fi asigurată prin rotaţie de către medicii de familie asociaţi în acest scop, la sediul fiecărui cabinet medical individual. Propunem următoarea formulare: (1) În situaţia în care nu există spaţiu disponibil pentru organizarea unui centru de permanenţă independent, rezolvarea situaţiilor de urgenţă în afara programului de activitate poate fi asigurată prin rotaţie de către medicii de familie asociaţi în acest scop, la sediul fiecărui cabinet medical individual dacă aceștia și-au exprimat acordul și asigură securitatea datelor personale. Motivaţie: Nu pot fi obligaţi medicii să pună la dispoziţie spaţiul din considerentele exprimate mai sus. Acceptul liber consimţit este obligatoriu. În plus mai mulţi medici posedă același spaţiu în baza unor contracte de concesiune, închiriere sau comodat care pot avea clauze contrare funcţionării unei camere de gardă. Art.17 După articolul 16 se introduce un nou articol, articolul 17, cu următorul cuprins: (1) În cazul în care medicii de familie nu respecta obligatia prevazuta la articolul 7, alineatul (2), casele de asigurări de sănătate cu care sunt în relaţie contractuală diminuează lunar, cu 10%, valoarea minimă garantată a punctului per capita, respectiv venitul lunar al medicilor nou-veniţi într-o localitate stabilit in conformitate cu prevederile Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. (2) Sancţiunea prevazută la alin. (1) se aplică până la data încheierii între medicul de familie și casa de asigurari de sanatate a contractului distinct pentru asigurarea continuităţii asistenţei medicale primare prin centrele de permanenţă, în condiţiile prezentei legi. Propunem eliminarea acestui articol Motivaţie: Aplicarea unei sancţiuni într-un contract care are un obiect de activitate furnizare de servicii medicale pentru refuzarea semnării unui contract care are alt obiect de activitate și anume asigurarea continuităţii asistenţei medicale în afara orelor de program în centre de permanenţă reprezintă o ilegalitate. Cu stimă, Președinte FMPMF Dr. Doina Mihăilă

Președinte SNMF Dr. Rodica Tănăsescu

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

61


DURA LEX, SED LEX

Casa Na]ional` a Asigur`rilor de S`n`tate

Ordin nr. 28/2011

din 19/01/2011 Publicat în Monitorul Oficial, Partea I nr. 66 din 26/01/2011 pentru modificarea [i completarea Ordinului pre[edintelui Casei Na]ionale de Asigur`ri de S`n`tate nr. 974/2010 privind utilizarea mijloacelor electronice de transmitere la distan]` în procesul decont`rii serviciilor prestate de furnizorii de servicii medicale, medicamente [i dispozitive medicale afla]i in rela]ie contractual` cu casele de asigur`ri de s`n`tate Având în vedere: - Referatul de aprobare al Unităţii de implementare sisteme informatice nr. SI/83 din 19 ianuarie 2011; - Legea nr. 455/2001 privind semnătura electronică; - Hotărârea Guvernului nr. 1.389/2010 pentru aprobarea Contractului-cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sanatate pentru anii 2011-2012; - Hotărârea Guvernului nr. 1.388/2010 privind aprobarea programelor naţionale de sănătate pentru anii 2011 și 2012, în temeiul dispoziţiilor art. 281 alin. (2) din Legea nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare, și ale art. 17 alin. (5) din Statutul Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, aprobat prin Hotărârea Guvernului nr. 972/2006, cu modificările și completările ulterioare, președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emite următorul ordin: Art. I. - Ordinul președintelui Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. 974/2010 privind utilizarea mijloacelor electronice de transmitere la distanţă în procesul decontării serviciilor prestate de furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, publicat în Monitorul Oficial al României, Partea I, nr. 811 în 3 decembrie 2010, se modifică și se completează după cum urmează: 1. După articolul 1 se introduce un nou articol, articolul 11, cu următorul cuprins: “Art. 11. - Începând cu data de 1 aprilie 2011, furnizorii de servicii medicale, medicamente și dispozitive medicale aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, precum și furnizorii de servicii de dializă aflaţi în relaţie contractuală cu Casa Naţională de Asigurări de Sănătate au obligaţia depunerii, prin mijloace electronice de transmitere la distanţă, documentele justificative privind raportarea activităţii realizate în vederea decontării, formularele de raportare și fișierele de date necesare raportării în sistemul informatic unic integrat.” 2. Articolul 2 se modifică și va avea următorul cuprins: “Art. 2. - Pentru depunerea prin mijloace electronice de transmitere la distanţă a documentelor și fișierelor de date în format electronic prevazute la art. 1 și 11, acestea trebuie asumate de reprezentantul legal al furnizorului, în numele acestuia, prin semnare cu semnatura electronică extinsă, bazată pe un certificat digital eliberat de oricare dintre furnizorii de servicii de certificare, acreditaţi în condiţiile Legii nr. 455/2001 privind semnatura electronică.” Art. II. - Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae-Lucian Duta București, 19 ianuarie 2011. Nr. 28. 62

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

Comunicat de Pres` Societatea Naţională de Medicină a Familiei/Medicină Generală și Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie sunt îngrijorate și totodată nedumerite datorită afirmaţiilor domnului președinte al CNAS, dr. Lucian Duţă, cu privire la situaţia pacienţilor înscriși pe listele noastre. Încă de la începutul funcţionării caselor de asigurări de sănătate raportarea s-a făcut atât pe hârtie cât și electronic, pe softuri achiziţionate și decise de casele de asigurări de sănătate. De 9-10 ani de zile raportăm astfel pacienţii intraţi și ieșiţi. Este îngrijorător pentru noi să aflăm că după atâţia ani bazele de date sunt fantomatice, că există atâtea necunoscute asupra pacienţilor înscriși pe listele noastre. Cu atât mai mult suntem revoltaţi ca această situaţie să fie pusă în responsabilitatea noastră. În fiecare lună medicii de familie duc la casele de asigurări raportarea cu listele de pacienţi, cu intrări și ieșiri din liste, atât în format pe hârtie cât și în format electronic, după care li se comunică pacienţii ieșiţi de pe lista de care nu știau (ex: decedat în spital, pacient mutat la alt medic fără să anunţe mutarea și să-și ceară fișa medicală). La sfârșitul fiecărei raportări reprezentanţii caselor de asigurări validează lista de asiguraţi conform evidențelor lor informatice. Și asta cu mult înainte de SIUI. În epoca pre-SIUI, noi raportam tot electronic folosind un program care exporta documente preluate de CJAS-uri tot într-un program care avea și funcţia de verificare a unicităţii CNP-ului pentru a împiedica suprapuneri de pacienţi. Responsabilitatea depistării dublurilor este legal și tehnic vorbind, responsabilitatea caselor de asigurări. Tot conform legii, evidența asiguraţilor este responsabilitatea caselor de asigurări, cu excepţia momentului înscrierii pe listă, când medicul depune și acte doveditoare ale calităţii de asigurat a pacientului (talon de pensie, adeverinţa salariat, etc). Trebuie să subliniem că, tehnic vorbind, medicii nu pot face “dublări sau triplări” ale unor pacienţi înscriși și la alţi medici. Dacă un pacient își schimbă medicul de familie, chiar dacă el nu a anunţat că mai este înscris la un medic, în momentul depunerii situaţiei lunare la casele de asigurări, acel pacient este șters automat de pe lista fostului medic. Așadar pacientul nu poate apărea înscris la doi medici. Medicul de familie, care oricum nu are acces la softurile de preluare ale caselor de asigurări, nu are cum să înscrie pacienţi care mai sunt înscriși la alţi medici, iar acei pacienţi să rămână și la fostul medic. În altă ordine de idei, dacă aceste dubluri sunt reale, înseamnă că medicii de familie sunt cei fraudaţi. Suma totală alocată pentru asistenţă medicală primară prin per capita și per serviciu, este o sumă fixă, aprobată prin Parlament. CNAS a plătit așadar maxim această sumă alocată. Dacă valoarea punctului per capita s-a calculat din această sumă totală fixă, pornind de la 27.000.000 de cetăţeni înscriși, iar în realitate sunt 18.000.000 înscriși, înseamnă că valoarea punctului per capita a fost în mod artificial micșorată. Dacă se va dovedi că listele au fost supradimensionate cu pacienţi fictivi, înseamnă că va trebui să primim diferenţa de bani prin regularizarea punctului, conform legii. În ceea ce privește pacienţii din București, avem tot atâtea nedumeriri. Desigur că pe listele medicilor din București nu sunt înscriși numai cei cu domiciliu stabil în București, ci sunt înscriși și navetiști, elevi sau studenţi care au domiciliul în ţară, dar sunt înscriși la medici de familie din București. Pe de altă parte, conform declaraţiilor CASMB din cadrul Comisiei Mixte de pe lângă CASMB, există 953 de medici în contract cu CASMB. Considerând o medie de 1800 de pacienţi pe medic, oficială la nivel naţional (deși media este mai mică în București), ar însemna că pe listele medicilor în contract cu CASMB sunt înscriși în jur de 1.700.000 de cetăţeni. Ceea ce este departe de cei 2.500.000-3.000.000 declaraţi de domnul președinte al CNAS. Având în vedere toate aceste neconcordanțe, anormale după 10-11 ani de asigurări de sănătate, în care raportăm lunar pe softuri alese de casele de asigurări, la care noi nu avem acces, considerăm jignitoare și nejustificate aceste acuze la adresa medicilor de familie din România. 24.01.2011 Președinte FMPMF Dr. Doina Mihăilă

Președinte SNMF Dr. Rodica Tănăsescu

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

63


DURA LEX, SED LEX

Declara]ie de pres` Senatul Societății Naționale de Medicina Familiei (SNMF), Consiliul director al Federației Naționale a Patronatelor de Medicina Familiei (FNPMF), Comisia de medicina familiei a Colegiului Medicilor din România (CMF-CMR), Reunite în ședință comună astăzi, 12 februarie 2011, comunică următoarele: Degradarea progresivă a situației medicinii de familie în România, dar și a sistemului medical în general, au atins cote alarmante. Considerată baza piramidei oricărui sistem medical normal structurat, medicina de familie este astăzi minimalizată, se încearcă deprofesionalizarea medicilor, umilirea și învinovățirea lor ca metodă de mascare a incapacității decidenților din sănătate. Totodată, asistența primară cunoaște astăzi în România nivelul cel mai scăzut de finanțare și scăderea cea mai agresivă a veniturilor din sistem, în comparație cu a altor specialități, de altfel și ele grav subfinanțate. Organismele reprezentative pentru medicina familiei constată ca s-a ajuns la un nivel al lipsei de comunicare cu decidenții din sanatate, care nu mai poate fi tolerat. Situației financiare i se adaugă și accentuarea încărcării birocratice și lipsa de viziune a Ministerului Sănătăţii și a Casei Naționale de Asigurări de Sănătate în ceea ce privește locul și rolul asistenței medicale primare. Împreună cu noi se află reprezentanții Asociației Naționale Pentru Protecția Pacienților și ai Asociației Profesionale a Medicilor din Ambulator. Începând cu 30 decembrie 2010, MS și CNAS au elaborat o adevărată avalanșă de acte normative, unele deja publicate, altele încă în proiect, acte care demonstrează fără dubiu dezavantajarea evidentă a celor pe care îi vizează în primul rând – pacienţii și disprețul față de medici, adesea în contradicție cu Constituția țării, cu legile și directivele europene, lipsa oricărei legături cu activitatea din cabinete, lipsa oricărei consultări cu cei direct implicaţi – medicii și societatea civilă: 1. Contractul-cadru, pe doi ani, nesocotește principiul consolidării bazei pentru a întări întregul sistem, decapitează liberalismul profesiei medicale, afectează drepturile pacienților și încearcă subjugarea birocratică a medicilor din asistența primară, promovând falsa dezbinare și deprofesionalizarea; Proiectul de Norme de Aplicare a Contractului Cadru distruge orice speranță de supraviețuire a cabinetelor. 2. Actele normative privind informatizarea aruncă povara finanțării Programului de Informatizare asupra medicilor care, pe lângă falimentarea evidentă, vor fi din nou deprofesionalizați, fiind obligați să presteze servicii (de editare a cardurilor) care nu au legătură cu pregătirea profesională specifică, cu contractul lor și care, mai ales, dezavantajeaza grav pacienții. 3. Impunerea muncii forțate prin instituirea obligativității permanenței, fără asigurarea unei finanțări decente și a condițiilor legale de funcționare a centrelor de permanență (sediu, utilități, plata personalului angajat, pază, truse de materiale sanitare, condiții normale de desfășurare a activității medicale, plata la timp a gărzilor); mai mult, se impune folosirea ambulanțelor de către medicii de familie, „cu sau fără șofer, după caz”. În mod ilegal, se precizează că dacă medicii nu doresc un al doilea contract pentru permanență, vor fi penalizați cu 10% în primul contract, cel de asistență medicală primară. 4. Desființarea practic a sporurilor de zone izolate cu punerea în pericol a existenței asistenței medicale primare în mediul rural, drept de bază al pacienților, asigurat în Constituția României; 5. Decapitarea prevenției prin minimalizarea rolului îngrijirii omului sănătos, element fundamental al asistenței medicale în cabinetele de medicina familiei. 6. Subminarea specialității de medicina familiei prin atacul agresiv asupra pregătirii academice și a structurii vocaționale. Hotărârea reconversiei profesionale afectează grav specialitatea de medicina familiei și calitatea actului medical în această specialitate. 64

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

7. Transformarea medicilor de familie în cerberi meniți să sorteze acordarea asistenței medicale în opoziție cu legile României, prin impunerea plafoanelor orientative de prescripții la medicamente, care vor atrage după ele alegerea pacienților care consumă mai puține resurse din cele puse la dispoziție de decidenți. 8. Ingerința inacceptabilă în structura profund liberală a profesiei medicale Am solicitat de nenumărate ori să participăm cu experienţa și cunoștinţele noastre la elaborarea actelor normative pentru a oferi MS și CNAS perspectiva noastră, de la nivelul pacientului – adevăratul beneficiar al tuturor măsurilor ministeriale. Am fost ignoraţi, în ciuda protocoalelor semnate de reprezentanții medicilor de familie cu MS și CNAS! În aceste condiţii medicii de familie din România consideră că au ajuns la capătul răbdării. Nu mai avem ce pierde. Este vorba atat de hotărârile cel puțin abuzive ale ultimelor luni, cât și de falimentul evident al cabinetelor noastre. Ne este afectată profesia, suntem puși să plătim Programul de Informatizare al MS și să „edităm carduri”, în loc să consultăm pacienții, ni se impune munca forțată fără asigurarea celor necesare, suntem umiliți în permanență aruncând vina dezastrului din sistem asupra medicilor. Se dorește să semnăm cu mâna noastră un contract ce ne va duce la faliment, care ar afecta atât serviciile medicale și tratamentele pe care trebuie să le oferim pacienților, ne-ar pune în imposibilitatea să ne intreținem cabinetele, să afectam situația financiară a asistentelor noastre, a personalului nemedical și a noastră. Refuzăm să fim părtași la experimentul pe care Ministerul Sănătăţii dorește să îl impună românilor sub titlul de „reformă”. Adunate în ședinţă comună Senatul SNMF, Adunarea Generală a FNPMF decid un set de măsuri pe care Comisia de MF a CMR il susține de asemenea. Se decide: 1. Acţionarea în justiţie a tuturor actelor normative ce încalcă legislația în vigoare și drepturile fundamentale ale pacienților și medicilor, precum și sesizarea Uniunii Europene privind gravele încălcări ale directivelor europene. 2. Solicitarea organismelor de control abilitate să verifice modul în care MS și CNAS au gestionat banii contribuabililor. 3. Solicitarea intervenţiei primului ministru pentru a rezolva modul haotic în care Ministerul Sănătăţii înţelege să gestioneze criza sistemului de sănătate. 4. Solicitarea sprijinului pacienţilor noștri prin informarea lor directă și strângerea de semnături privind nemulţumirea lor asupra lipsei de transparența a modului în care banii lor sunt gestionaţi de către MS și CNAS. 5. Depunerea de către majoritatea medicilor de familie a cererilor de obţinere a certificatelor de conformitate și facilitarea emigrării masive a medicilor de familie către ţările în care respectul faţă de profesiunea medicală este normal; 6. Solicitarea sprijinului mass media și al societăţii civile pentru oprirea tăvălugului legislativ ministerial. 7. Împreună cu colegii de alte specialităţi ne vom opune încercărilor patetice ale ministerului de a induce o sciziune între specialităţi. Noi toţi suntem medici și înţelegem cel mai bine că nu putem fi separaţi si cu atat mai putin manipulati. 8. Atacarea în instanţă a oricărui control injust sau ilegal la care ne așteptăm la ordinul Ministerului si CNAS. 9. În ultimă instanţă refuzarea categorică a semnării unui contract înrobitor și înjositor. Vom continua să practicăm medicina fie în mod privat, fie în ţări străine. Nu ne așteptăm și nu mai dorim ca MS sau CNAS să ne cheme la „consultări”. Am pierdut în acest fel mult timp, inutil. Dorim să îi asigurăm pe guvernanţi de întreaga noastra disponibilitate de colaborare în cazul în care doresc realmente să discutăm serios și bazat pe argumente dar și de hotărârea de a merge până la capăt cu protestele noastre în cazul în care nu vor înţelege cât de profund se înșeală denumind reformă un grup de documente ce vor distruge definitiv asistența medicală primară în România. Președinte FNPMF Dr. Doina Ileana Mihăilă

Președinte SNMF Dr. Rodica Narcisa Tănăsescu

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

65


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Iuliu Ha]ieganu Întemeietor de [coal` [i deschiz`tor de drumuri Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

I

uliu Haţieganu, supranumit„Hipocrate al românilor” s-a născut la 14 aprilie 1885, în satul Dîrja de pe Valea Someşului, judeţul Cluj. A fost al cincilea copil dintre cei 13 ai preotului greco-catolic Haţieganu. Studiile liceale le-a făcut la Liceul Confesional Sf. Vasile cel Mare din Blaj şi a absolvit Facultatea de Medicină, din cadrul Universităţii din Cluj în anul 1910. Student eminent, devine preparator bugetar încă din anii studenţiei (1909), iar după absolvire obţine postul de asistent, la Clinica Medicală I, sub îndrumarea profesorului Zsigmond Purjesz. „.... în toată vremea asta a fost nu numai fala și mândria studenţimei române de aici, ci și fala și podoaba facultăţii de medicină întregi, căci dintotdeauna cel dintâi a fost.” (Gazeta Transilvaniei - sept. 1909). În 1918 (momentul Marii Uniri de la 1 Decembrie), reprezintă tineretul universitar la Marea Adunare Naţională de la Alba Iulia, care cere instituirea grabnică la Cluj a învăţământului superior în limba română. Prezidează apoi la Sibiu, în 28 ianuarie 1919, Congresul Medicilor Români din Transilvania, unde se cere preluarea Facultăţii de Medicină de către români.

Ca urmare a acestor acţiuni, are loc preluarea Universităţii clujene de către reprezentanţii Consiliului Dirigent, în luna mai 1919. Doctorul Iuliu Haţieganu devine primul decan al Facultăţii de Medicină și profesor de clinică medicală la Universitatea din Cluj Decanul, Iuliu Haţieganu, s-a preocupat să aducă specialiști de frunte în catedrele facultăţii de medicină, punând astfel bazele unui învăţământ medical de renume. De menţionat câţiva dintre specialiștii renumiţi: Iacob Iacobovici (fondatorul școlii române de chirurgie din Transilvania), Victor Papilian (autorul primului manual de anatomie), Iuliu Moldovan (primul profesor de igienă și igienă socială), Titu Vasiliu (fondatorul școlii de anatomie patologică), Valeriu Bologa (primul profesor al catedrei de istoria medicinei din România), Titu Gane (întemeietorul secţiei de pediatrie), Dimitrie Negru (întemeietorul Institutului de Radiologie din Cluj), Ioan Goia (fondatorul semiologiei medicale), Dimitrie Michail (oftalmolog), Constantin Urechea, Constantin Levadili, Emil Racoviţă (profesor de biologie) și nu în ultimul rând, Victor Babeș (fondatorul școlii române de patologie și bacteriologie).

Cursurile în limba română se deschid la Universitatea Daciei Superioare, în data de 3 noiembrie 1919. „În ziua de 7 noiembrie 1919 în amfiteatrul Clinicii Medicale I din Cluj a răsunat prima dată în limba română glasul știinţei medicale rostite cu competenţă și căldură de maestrul nostru, al tuturor, Iuliu Haţieganu... întemeietorul clinicii și învăţământului de clinică medicală din Transilvania.” (Ioan Goia. Începutul și fazele evolutive ale primei facultăţi de medicină românească din Transivania, în epoca anilor 1919 -1949) “Lecţia inaugurală din 7 noiembrie 1919, a lui Iuliu Haţieganu, ”Icterul cataral” sugerează că icterul cataral este epidemic, infecţios și deci s-ar datora unui microb sau virus, de unde necesitatea practică unor măsuri speciale de profilaxie .... mult mai târziu (1944-1945!) se descoperă virusul hepatitei A” (Ioan Goia. Începutul și fazele evolutive ale primei facultăţi de medicină românească din Transivania, în epoca anilor 1919 -1949) „În calitatea mea de prim Decan al Facultăţii de Medicină, am fost condus de următoarele principii: asigurarea unui program armonic de învăţământ, favorizarea unei activităţi știinţifice, posibilitatea unei funcţiuni în cele mai bune condiţiuni a clinicelor și laboratoarelor, recrutarea întregului corp de asistenţi dintre elementele ardelene și astfel crearea unei pepiniere de oameni de știinţă și medici din această provincie…” „Organizarea Facultăţii a fost ușoară…Decanul nu a avut rolul decât de a armoniza, a favoriza și de a dinamiza (….), am dat totală importanţă formării unei atmosfere familiale între profesori și asistenţi, între profesori și studenţi…” (Iuliu Haţieganu. Douăzeci de ani de actiJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

67


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

vitate în Clinica Medicală I. Tipografia Cartea Românească din Cluj, Sibiu 1941). „...reușita lor și trăinicia școlii constituite de ei s-a datorat (…) sporului de înţelegere și de compasiune faţă de om pe care l-a adus orientarea lor umanistă, valori în afara cărora nu se poate crea nimic durabil”. (Dr. Octavian Fodor) “Am reușit (…) să mă apropii de treapta profesorului care a știut să se facă superfluu, lăsând să se înalţe alături de el elevi capabili și demni pentru a-i ocupa locul”. „O catedră se impune nu numai prin lucrările știinţifice, ci și prin elevii purtători ai învăţăturii și conduitei maestrului”. (Iuliu Haţieganu - Construcţia prin oameni) „Educaţia, azi, este principala preocupare în Universitate. Educaţia nu reușește decât într-o ţară unde se crede cu fanatism că mai ales prin educaţie se croiește viitorul unui neam, cu educaţia cade și se ridică o naţiune…” (Viaţa universitară, Sibiu nr. 2-4 / februarie 1943 Iuliu Haţieganu - Cugetări despre școală) Aproape jumătate de secol, doctorul Iuliu Haţieganu a dominat viaţa și învăţământul medical românesc, pledând pentru conceptul integralist în învăţământul de medicină internă și totodată dezvoltând noi secţii și profiluri medicale (ftiziologie, boli infecţioase, boli profesionale, gastroenterologie și cardiologie). Profesorului Iuliu Haţieganu a avut și o imensă activitate de cercetare știinţifică medicală, unele studii având caracter de prioritate (icterul cataral epidemic, sifilisul visceral medical, hiposistolia cerebrală din insuficienţa pulmonaro - cardiacă, sindromul stazei duodenale, ficatul operat, stomacul operat, neuroza cu manifestări viscero vegetative etc.). 68

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Experienţa profesională și studiile medicale au fost strânse și redactate împreună cu profesorul Ioan Goia în “Tratatul elementar de semiologie și patologie medicală” (în trei volume), tratat premiat de Academia Română. “Scriind acest tratat elementar, dorinţa noastră a fost de a pune la dispoziţia studentului un îndrumător, cu ajutorul căruia să poată urmări cu mai mult folos cursurile, pentru că înarmat astfel cu noţiunile generale de tehnică semiologică și cu o gândire clinică, să participe apoi, în mod activ, la practica spitalicească..... Astfel sperăm să-i putem face o instrucţie și o educaţie serioasă și încununată de rezultate reale, contribuind în măsură mai largă la desvolterea spiritului de observaţie, a simţului de răspundere și tactului necesar, calităţi, cari fac ca medicinistul să devină un adevărat medic, care, în afară de știinţă, trebue să aibă judecată, sentimentul datoriei, experienţă și caracter, calităţi indispensabile pentru a-i asigura succesul în viaţă.” (Cuvant înainte, la ediţia I) “Medicina internă are un rol deosebit în formarea medicului. Împreună cu chirurgia ele constituie axa medicinei, în jurul căreia se grupează toate specialităţile, între cari trebue să existe o permanentă colaborare, mai ales în cazurile limită. Azi, când în urma unei specializări extreme se vorbește de o criză în medicină, medicina internă se prezintă ca o disciplină fundamentală, menită să dea medicului o cultură generală și, prin examinarea omului în întregime, să restabilească în medicină unitatea ameninţată” (Introducere în semiologia și clinica medicală – Haţieganu-Goia). Impresionante sunt cuvintele autorilor la ediţia a IV-a: “Încheiem aceste rânduri introductive, la ediţia a IV-a care

apare în vremuri crâncene, cu speranţa, că ...... va servi.... idealul nostru permanent: binele bolnavilor și prosperitatea ţării noastre iubite, pe care o vrem mare, puternică și eternă. Sibiu, Decembrie 1942”. Aceste idealuri ar fi bine să-i călăuzească și pe cârmuitorii noștri de astăzi. În viaţa profesorului Iuliu Haţieganu au fost și momente dificile, trei dintre ele fiind dramatice: pierderea fiului la o vârstă fragedă, dictatul de la Viena (1940) și înlăturarea abuzivă din Clinica Medicală I (1948). „Ce mai persistă în prezent din spiritul profesorului Iuliu Haţieganu și al școlii medicale clujene al cărei ctitor a fost ? Trei repere din „marea trecere” a maestrului, cu implicaţii directe, îi poartă numele: Univesitatea de Medicină și Farmacie, amfiteatrul Clinicii Medicale I și parcul sportiv din centrul orașului. În rest.... va consemna, poate, istoria. Cine a fost Iuliu Haţieganu - se vor întreba, astăzi, poate, unii dintre contemporanii noștri? Iuliu Haţieganu - un geniu, o culme a medicinii românești ? Iuliu Haţieganu - o figură legendară ? Iuliu Haţieganu - între realitate și mit ? Răspunsul este... Iuliu Haţieganu - nemuritor.” (Prof. univ. dr. Sorin Nicu BLAGA - Profesorul Iuliu Haţieganu – 125 de ani de la naștere)


PASTILA PENTRU SUFLET

Constantin Brâncu[i (1876-1957) Cuget`ri Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

„Trebuie să încerci să urci foarte sus, dacă vrei să poţi să vezi foarte departe...“ „În sufletul meu nu a fost niciodată loc pentru invidie, nici pentru ură, ci numai pentru acea bucurie, pe care o poţi culege de oriunde și oricând. Consider că ceea ce ne face să trăim cu adevărat, este sentimentul permanentei noastre copilării în viaţă.“ „Trupul omenesc este frumos, numai în măsura în care oglindește sufletul.“ „Cine nu iese din Eu, nu atinge Absolutul și nu descifrează nici viaţa.“ „Ceea ce legi tu aici pe pământ - se leagă și în ceruri.“ „În timpul copilăriei, am dormit în pat. În timpul adolescenţei, am așteptat la ușă. În timpul maturităţii, am zburat înspre ceruri...“ „Să creezi ca un zeu, să poruncești ca un rege, să muncești ca un rob!“ „Simplitatea nu este un ţel în artă - dar ajungi fără voie la ea, pe măsură ce te apropii de sensul real al lucrurilor.“

„Nu trebuie să silim materialele să vorbească în limba noastră, ci trebuie să le aducem până la acel punct, unde alţii vor înţelege limba lor.“ „Aș vrea ca lucrările mele să se ridice în parcuri și grădini publice, să se joace copiii peste ele, cum s-ar fi jucat peste pietre și monumente născute din pământ, nimeni să nu știe ce sunt și cine le-a făcut - dar toată lumea să simtă necesitatea și prietenia lor, că ceva ce face parte din sufletul Naturii.“ „Iubirea cheamă iubire. Nu este atât de important să fii iubit, cât să iubești tu cu toată puterea și cu toată fiinţa.“ „Noi nu înţelegem, nu vedem viaţa reală, decât prin răsfrângerile, prin strălucirile ei!“ „Când creezi, trebuie să te confunzi cu Universul și cu elementele. Și pentru ca să realizezi ceva, nu trebuie să nu fii tu însuţi și să te distrugi. Și trebuie să cauţi mereu să scapi de maeștri. Nu ajunge să posezi idei.“ „Eu nu dau niciodată prima lovitură, până când piatra nu mi-a spus

Sursă: http://ro.wikipedia.org Autor: Edward Steichen (1922)

ceea ce trebuie să îi fac. Aștept până când imaginea interioară s-a format bine în mintea mea. Câteodată durează săptămâni întregi, până când piatra îmi vorbește. Trebuie să privesc foarte atent înlăuntrul ei. Nu mă uit la vreo aparenţă. Mă depărtez cât mai mult posibil de aparenţe.“ „Simplitatea este în sine o complexitate - și trebuie să te hrănești cu esenţă, ca să poţi să îi înţelegi valoarea.“ „Prietenia rămâne oglindirea în alter-ego...” „Există un scop în orice lucru. Pentru a-l atinge, trebuie să te lepezi de tine însuţi.“ „Eliberează-te de pasiuni, eliberează-te de pofte, eliberează-te de greșeli – acestea sunt trei precepte, zale și scut, pentru orice Spirit. PurJURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

69


PASTILA PENTRU SUFLET

Sursă: http://ro.wikipedia.org Autor: User: Dalf

70

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

tând această armură, ești puternic în contra răului - devii invulnerabil.“ „Viaţa se aseamănă cu o spirală. Nu știm în ce direcţie este ţinta ei, dar trebuie să mergem în direcţia pe care o credem cea justă.“ „Oamenii văd lumea că pe o piramidă fatală și se înghesuiesc înăuntru-i, pentru a ajunge cât mai sus, înspre varfu-i; drept pentru care, se și sfâșie între ei și sunt cu totul nefericiţi (nemulţumiţi)... Pe când, dimpotrivă, dacă ar crește și s-ar împlini în chip firesc, dacă s-ar dezvolta ca și spicul de grâu pe câmpie, fiecare ar fi ceea ce trebuie să fie, sau ce ar putea fi...“ „Toate dilemele se rezolvă prin unificarea contrariilor.“ „Îmi este cu mult mai ușor să prind rădăcini și să fac să crească în mine forme noi, decât să le cioplesc în marmură.“ „Nu mai sunt demult al acestei lumi; sunt departe de mine însumi, desprins de propriul meu trup - mă aflu printre lucrurile esenţiale.“ „Arta - poate cea mai desăvârșită - a fost concepută în timpul copilăriei omenirii. Căci omul primitiv uita de grijile cele domestice și lucra cu multă voioșie. Copiii posedă această bucurie primordială. Eu aș vrea să redeștept sentimentul acesta, în sculpturile mele.“ „Lucrurile nu sunt greu de făcut. Greu este să te pui în starea de a le face.“ „Teoriile nu-s decât mostre fără de valoare. Numai fapta contează.“ „Frumosul este echitatea absolută.“ „Nu cred în suferinţa creatoare.“ „Nu mai avem niciun acces la spiritul Lumii, poate fiindcă nici nu îl căutam; însă trupul omenesc nu este nici el diferit de structura universului.“ „Lectura-viciu și conversaţia-sporovăială ne împiedică și meditaţia, și visarea. Lectura-viciu, fără de studiu, nu ar trebui să rămână nepedepsită.“ „Cine nu se luptă contra Răului, s-a și predat deja inamicului.“ „În toate lucrurile există o măsură, un adevăr ultim.“ „Iubesc tot ceea ce se înalţă.“ „Când nu mai suntem copii, suntem deja morţi“


MEDICINA DE ALT~DAT~

Putem sl`bi? O metod` sigur` [i inofensiv` Dr. Liana Gospodinov Medic primar MF

În Gazeta Medicală din februarie 1932 redactorul s-a gândit, probabil, că e util și necesar ca după Sărbatori să includă și niște sfaturi utile despre ”cum se poate slăbi”. Iată deci, în continuare, ce se recomanda acum 80 de ani. Aflăm cu uimire că unele recomandări sunt și azi de mare actualitate.

Cauzele obezităţii variază fiind în funcţie de sex, vârstă, de temperamentul individului și de condiţiile de viaţă Organismele tinere sunt deseori atinse de obsezitate precoce și, in acest caz, explicaţia poate fi hereditară sau funcţionarea anormală a corpului tiroid (glandă situată în partea anterioară gâtului) și a glandei hipofisare (glandă situată în craniu, sub creer). Mai târziu, la femeie, se crede că e vorba de o deviere a funcţiunii ovarelor cari se atrofiază și produc un dezechilibru al întregului organism cu tot cortegiul de tulburări al menopauzei. La bărbat, obezitatea este atribuită unei lipse de regim sau unei insuficienţe a glandelor tiroidă și hipofisă. Tratamentele propuse și urmate sunt numeroase, dela regimul strict și sever – suprimarea pâinei, făinoaselor, grăsimilor, untului, băuturilor etc - până la suprimarea complectă a lichidelor în timpul mesei, afară de ceai care e consumat pe stomacul gol. Alte

mijloace sunt: gimnastica, umbletul pe jos, băile de aburi. Massuerii fac afaceri bune adăogând operaţiilor lor tratamente cu raze ultra-violete, infra-roșii, electricitate și chiar raze X. Toate aceste tratamente dau rezultate, însă durata lor e în genere scurtă. Obezul e nevoit să suprime mereu câteceva din alimentaţia sa, din băutura sa. El se anemiază puţin câte puţin. În ultimul timp, în urma unor numeroase cercetări și experienţe, un medic a pus la punct un sistem foarte nou și absolut inofensiv de slăbire. Tratamentul constă în a servi obezului, în loc de pâine obișnuită, anumite pișcoturi în care e pus un praf ce activează arderea alimentelor consumate. Metoda nu cere din partea bolnavului decât foarte puţin regim. Individul poate continua să mănânce și sa bea ca deobicei, bine înţeles făr exces. Nu e obligat să suprime nici grăsimile, nici făinoasele, nici carnea, nici lucrurile dulci. Noua metodă permite individului să piardă fără nici o pagubă între 2 și 4 kg pe lună. Se va simţi devenind repede mai sprinten, mai

svelt, mai activ fizicește și cerebralicește, mai întreprinzător la lucru. Congestiile cari sunt foarte dese la obezi, durerile de cap, abdomenul umflat – dispar. Omul se simte reîntinerit. Cântarul îi dă dealtfel putinţa să recunoască gradul de slăbire și să știe când este necesar să întrerupă pentru un timp sau pentru totdeauna cura. Încă un amănunt: multe femei cu menstruaţia neregulată simt umflături durereoase la picioare, în special seara după lucru sau după o cursă pe jos. Noua metodă de slăbire raţională suprimă toate aceste tulburări neplăcute și dureroase.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

71


DE CE SUNT OPTIMIST?

Putem atenua diferen]a dintre Noi [i Ei Dr. Sever Cristian Oană Medic primar MF

Întotdeauna m-a fascinat viteza cu care oamenii fac diferenţa dintre Noi și Ei. După 1989 oameni care trăiau de generaţii împreună au devenit brusc „noi românii/ei ungurii” sau „noi sârbii/ei bosniacii”. Lucrurile se întâmplă însă mult mai frecvent și mai insidiois în viaţa de zi cu zi. Uitaţi-vă în parlament sau în orice comitet sau comiţie unde se votează ceva cât de cât important, imediat se face dihotomoia și dihonia între „noi majoritari/voi minoritari”. Bine că nu mai trăim în comuna primitivă când cuvântul de „oameni” era rezervat pentru noi și ai noștrii, iar cei de dincolo de deal erau ne-oameni. Grecii antici încă mai făceau diferenţa dintre ei și restul lumii de barbari. A trebuit să vină Roma ca să impună lumii că toţi sunt oameni.

74

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

U

n comportament atât de universal răspândit în specia noastră are în mod cert o bază biologică. Descoperiri recente au arătat că amigdala, situată la baza creierului, se activează metabolic când privim o figură înspăimântătoare, chiar dacă imaginea este expusă atât de rapid încât nu suntem conştienţi că am văzut-o. Amigdala se activează şi când vedem chipul cuiva de altă rasă! Constatarea este tulburătoare dar şi ceva mai complicată. Înlănţuirea „culoarea pielii diferită=amigdala activată=Celălalt” poate fi modificată de experienţă, precum aceea de a creşte într-o societate diversă. Cu cât societatea e mai diversă cu atât amigdala devine mai activă. Experienţa poate însă să însemne că eşti influenţat să-l priveşti pe cel din fotografie fie ca pe o categorie (rrom, musulman, rocker) fie ca pe un individ uman cu particularităţi proprii. Dacă ai fost educat în sensul individualizării, amigdala nu se activează. Deci se pare că „hardul” din mintea noastră ne face să discriminăm între Noi şi Ei şi să nu fim prea amabil cu Ei. Din fericire „softul”, adică educaţia ne spune cine contează drept Ei şi cine contează drept Noi. Putem fi manipulaţi pentru a schimba aceste categorii. Deci sunt optimist deoarece cred că printr-o bună alegere a priorităţilor și educaţie putem fi determinaţi să facem ca dihotomia Noi/Ei să devină mult mai benignă decât este în prezent. Putem cu toţii să ne simţim drept Noi, iar Ei să fie extratereștrii care ne vor ataca din spaţiu cândva. Sau să-i considerăm drept Ei pe oamenii intoleranţi și lipsiţi de compasiune. Nu sunt însă deloc optimist când îi privesc pe actualii lideri politici și religioși, că vor fi în stare să ne conducă în această direcţie.


PRIN LUPA PSIHOLOGULUI

Conceptul de toleran]` Psiholog Melinda Boroş „Un cuvânt bine gândit poate schimba lumea“ Constantin Noica Toleranţa (lat. ,,tolerare“=a suporta) este un termen social, etic și religios, aplicat la o colectivitate sau la un individ, care definește respectul libertăţii altuia, a modului său de gândire și de comportare, precum și a opiniilor sale de orice natură (politice, religioase etc.). Noţiunea de toleranţă apare în istoria culturii secolului al XVI-lea, în strânsă legatură cu gândirea umanistă, reprezenată d’Erasmus din Rotterdam, în efortul său de a combate fanatismul religios. Alte personalităţi care s-au remarcat prin atitudinea lor tolerantă în confruntarea cu alte opinii sau reprezentări asupra lumii au fost: John Locke (1632-1704), Voltaire (1694-1778) și Gotthold Lessing (1729-1781).

originar ea presupunând respectul opiniei contrare și este strâns legată de libertatea persoanei. Prin toleranţă se respectă deciziile altor oameni, grupuri, popoare, religii, alte moduri de gândire și puncte de vedere, alte stiluri și moduri de viaţă. Astfel, garantarea necesităţii spiritului de toleranţă depășește cu mult domeniul îngust al politicii. Alt punct de vedere spune că toleranţa înseamnă ceva ce ar putea fi suprimat. Acesta este adoptat de specialiștii în diferite tehnici persuasive și în războaiele informaţionale. Constituţiile statelor democratice moderne garantează diverse forme ale libertăţii individuale și de grup, de exemplu libertatea de opinie sau cea religioasă. Toleranţa este inclusă în ,,Declaraţia Universală a Drepturilor Omului’’ din 1948 a Organizaţiei Naţiunilor Unite. Toleranţa are limitele sale în normele de drept, care reglemen-

În ,,Scrisoarea asupra toleranţei“ (“A Letter Concerning Toleration”,1689), John Locke recomandă toleranţa ca reacţie faţă de un comportament aberant, ,,trebuie suportat ceea ce este contrar uzanţelor comune“. Lui Voltaire i se atribuie fraza, considerată deviza toleranţei:,,Je n’aime pas vos idees, mais je me battrai jusqu’a la mort pour que vous puissiez les exprimer“ (,,Detest ideile voastre, dar voi lupta până la moarte pentru că voi să le puteţi exprima“), iar în drama ,,Nathan înţeleptul“, Lessing apăra libertatea religioasă. Toleranţa poate fi înţeleasă în diferite moduri. Astfel , ea poate fi adoptată în mod provizoriu sub forma unei concesii, că manevra tactică. Ea poate reprezenta o acceptanţă sau o permisiune, ca formă a unui dezinteres. Adevărata toleranţă, în spirit umanist, înseamnă însă mai mult decât o simplă ,,suportare“, în sensul JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

75


PRIN LUPA PSIHOLOGULUI

tează convieţuirea membrilor societăţii, pentru apărarea demnităţii și libertăţile oamenilor. Opusa toleranţei este intoleranţa, care poate merge până la fanatism. Intoleranţa este unul dintre cele mai grave vicii, care și-a pus stigmatul pe întreaga istorie a civilizaţiilor umane, iar izvorul acesteia vine, fără îndoială, din instinctul autoconservării. Frica și precauţia firească înaintea a ceea ce ne este necunoscut, neobișnuit și străin derivă adesea spre ostilitate și intoleranţă. Acest fenomen este foarte răspândit în lumea animală, ca și în societatea umană, dar numai în societatea umană el a luat o asemenea amploare, generând războaie sângeroase, moarte și haos. Din păcate, încă nu ne-am învăţat să omitem din comportamentul nostru emoţiile distrugătoare, care aduc atâtea suferinţe neamului omenesc. Pentru o fiinţă socială, cum este omul, ostilitatea și intoleranţa sunt surse permanente de conflicte, ceea ce este deosebit de periculos. Savantul austriac Konrad Lorentz ne avertizează despre acest pericol în cartea sa Agresiunea. El afirmă că în procesul evoluţiei doar animalele carnivore au obţinut, prin selecţie naturală, mecanismul de frânare a agresiunii, dat fiind că doar acestea posedă arme cu adevărat periculoase nu numai pentru prada lor, ci și în conflictele cu semenii. Strămoșii omului, fiind ierbivori, au ratat lecţiile evoluţiei, la care s-a predat această materie. Ulterior, din păcate, omul s-a învăţat să producă arme nemăsurat mai eficiente decât ghearele și colţii, și n-a pregetat să le folosească împotriva semenilor săi din alt trib, altă comunitate, altă ţară, cu altă limbă, altă culoare a pielii, altă religie, altă opinie sau alt mod de viaţă. 76

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Inteligenţa și inventivitatea l-a servit nu numai să-și ușureze viaţa, dar și să și-o complice cu mult succes, inventând pericole care nu au existat până la el. În plus, omul s-a învăţat să se justifice în orice împrejurări, pentru orice fapte oribile. Nu există crime în istoria omenirii, pentru care făptașii să nu fi găsit o justificare fie nobilă, fie patriotică, fie sfântă, și deci în afara oricărei critici. În mod natural apare întrebarea: dacă omul nu posedă o frână psihologică, programată în genotipul său a agresiunii, care sunt șansele lui în continuare? Cum vom supravieţui în asemenea condiţii? Situaţia este într-adevăr gravă, dar dialectica ne învaţă despre unitatea și lupta contrariilor, ceea ce ne sugerează că orice fenomen este însoţit de opusul său, deci speranţa noastră spre mai bine nu este lipsită de temei. Chiar dacă omul nu beneficiază de o frână genetic programată a pornirilor sale agresive, tot atât de eficientă ca cea a animalelor carnivore, există totuși, fenomene sociale care suplinesc acest neajuns esenţial al naturii umane. Întregul proces de educaţie al personalităţii umane este orientat spre suprimarea pornirilor egoiste și distructive în favoarea celor altruiste, creatoare, spre adaptarea individului la mediul social. Pentru cazurile de eșec individual al procesului de educaţie societatea dispune de mecanisme represive de corijare sau măcar izolare a indivizilor care reprezintă un pericol social. Prin urmare societatea este foarte cointeresată în bună funcţionare a tuturor acestor mecanisme, a legislaţiei care le asigură, și mai ales în bună funcţionare a sistemului de educaţie și instruire. O persoană care gândește profund deja posedă o frână eficace a pornirilor sale spontane, căci este în-

văţată să calculeze efectele și să cântărească consecinţele acţiunilor sale. O persoană instruită și inteligentă va găsi mai ușor un domeniu de activitate pe gustul său și pe măsura capacităţilor sale, ceea ce exclude în mare măsură probabilitatea eșuării sale în plan personal și social. Oricât ne-ar părea de paradoxal, chiar dacă nu aparţinem acestei categorii umane, pericolul de a deveni intoleranţi ne pândește și din altă parte. Prozelitismul, alimentat de orgoliu și dorinţa de a domina, este un imbold foarte puternic al naturii omenești. Orice adevăr ar descoperi pentru sine, omul, ca o fiinţă socială ce este, dorește să-l împărtășească altora, bucurându-i cu frumuseţea ideii și afirmându-se pe sine. Dar foarte ades, când ideea nu este acceptată, autorul ei insistă în mod abuziv, devenind agresiv și intolerant. Acest lucru se întâmplă mai ales cu persoanele active și curajoase, care refuză să se adapteze la mediul social, ci încearcă să și-l supună, croindu-l după bunul lor plac, adaptându-l la dorinţele și necesităţile lor. Un exemplu foarte vechi al unui asemenea model de comportament este descris, într-o formă alegorică, în legenda greacă despre patul lui Procust. Dar în fond, acest curaj este generat de aceeași frică conservatoare în faţa lumii necunoscute și neînţelese, plină de pericole potenţiale. Acest lucru devine deosebit de clar în cazuri extreme, când natura oarecum isterică a unui asemenea soi de curaj este evidentă. Fenomenul da naștere la astfel de figuri odioase ca Savonarola, Hitler, Stalin, Saddam Hussein, precum și la instituţii ca inchiziţia și KGB-ul. Suntem intoleranţi pentru că nu vedem frumosul din oameni, nu vedem micul frumos din marele urât…?


DE VORB~ CU ...

Vasile Barbu Pre[edintele Asocia]iei Na]ionale pentru Protec]ia Pacien]ilor Dr. Ileana Anca Efrim

Medic primar MF, Psihoterapuet în supervizare

M

-am tot gândit: cu cine să stau de vorbă? Şi cui să îi iau un inteviu? Vremurile sunt tulburi, oamenii au devenit suspicioși… Zilnic, la televizor sau în reviste afli povești de success ale unor oameni declaraţi vedete. Nu îmi fac meseria printre vedete. Vă prezint oameni obișnuiţi și realizările lor. Am participat în ultimul timp la întâlnirile Alianţei pentru Sănătate din România. Aici l-am reîntâlnit pe domnul Vasile Barbu, președintele Asociaţiei Naţionale pentru Protecţia Pacienţilor. Îl știam din aprilie 2010, atunci când prin vocea domniei sale am primit sprijinul pacienţilor. M-am gândit să aflu mai multe despre această asociaţie. IE: “Cum a luat fiinţă aceasta asociaţie?” VB: “Este o idee mai veche a mea și a soţiei mele. Dar, în 2004, când starea de sănătate a soţiei mele s-a agravat și am fost nevoiţi să apelăm la asistenţa medicală de stat din ţară, am constatat că accesul la sistemul de sănătate din România era aproape blocat: nu există acces la investigaţiile necesare unui diagnostic de acurateţe, nu erau compensate medicamente vitale pentru anumite situaţii. Dar, poate cel mai greu, era să fii pacient! IE: “Vă referiţi la starea de a fi pacient?” VB: “Mă refer la condiţia de a fi pacient, la felul cum era tratat un pacient. La neacordarea respectului și la nerespectarea drepturilor pacientului. Am căutat să înţeleg cine apără drepturile pacienţilor în România. Pe vremea aceea, aproape nimeni…” IE: “Și așa s-a născut Asociaţia…” VB: “Da, soţia mea era avocat, a început să pregătească actele; pe patul de spital, grav bolnavă, ea semna actele de naștere ale acestei Asociaţii. Soţia

mea a decedat înainte de a ieși hotărârea de înfiinţare a Asociaţiei.” IE: “Îmi pare rău.” VB: “Am participat la campania de sensibilizare a oamenilor politici, parlamentari, alături de Sorin Paveliu care a promovat un proiect de lege de înfiinţare a Consiliului de Protecţie a Drepturilor Pacientului.” IE: “Care a fost soarta acestui proiect?” VB: “Aviz negativ. Acest Consiliu ar putea să atragă atenţia și să poată sancţiona un guvern pentru nerespectarea Constituţiei, a normelor europene, a Cartei Europene a drepturilor și obligaţiilor pacienţilor. Ar fi fost un organism care punea diagnosticul sistemului de sănătate…” IE: “Ce face ANPP?” JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

77


DE VORB~ CU ...

VB: “ANPP consiliază pacienţii în vederea rezolvării unor probleme punctuale: unele sunt strict legate de acces la servicii medicale specifice, altele se referă la relaţia pacienţilor cu medicii lor, unele cazuri sunt de malpraxis, altele au mai mult o conotaţie socială, și pe acești pacienţi încercăm să îi consiliem.” IE: “Cum privesc medicii activitatea Asociaţiei voastre?” VB: “La început medicii au fost suspicioși. Asta pentru că ceream date despre pacienţi, verificam date și situaţii, ceream lămuriri. Am avut un proiect în care am monitorizat din punct de vedere al relaţiei pacientmedic câteva spitale din București. Au fost situaţii delicate, dar cu răbdare și lucrând atât cu pacienţii cât și cu medicii am reușit să avem la final rezultatele bune pe care mizasem: pacienţii și medicii au schimbat ceva din atitudine, a crescut încrederea reciprocă, comunicarea s-a îmbunătăţit și atât pacienţii cât și medicii au fost multumiţi la final.” IE: “Cum rămâne cu obligaţiile pacientului?” VB: “Educaţia pentru sănătate este precară în Romania. Practic pacienţii nu își cunosc nici drepturile, dar nici obligaţiile. Pentru mulţi dintre noi cuvântul de ordine este <<să mi se dea, să mi se facă>>. Aici vom încerca să intervenim mai activ și mai eficient. În monitorizarea spitalelor despre care v-am povestit, am

78

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

constatat că, explicând pacientului care sunt obligaţiile sale, acesta a înţeles că există reciprocitate în relaţia pacient – sistem de sănătate, și că o parte din responsabilitate îi aparţine și trebuie să înveţe să și-o exercite.” IE: “Cum ajunge un pacient la ANPP?” VB: “Avem filiale în toate judeţele. Ne găsesc la adresele de pe site și la telefoanele afișate acolo. Uneori primim și 200 de sesizări pe zi. Nu avem timp să le procesăm, dar nici nu rămânem restanţieri. Avem consilii consultative formate din voluntari, medici, juriști, etc. care au hotărât să ne ajute. Avem o echipă bună și dedicată; activitatea noastră se bazează pe voluntariat.” IE: “Care sunt zonele din ţară de unde vă vin cele mai multe sesizări?” VB: “București, apoi zona Moldovei -Iașiul și zona Olteniei, Mehedinţi și Dolj.” IE: “Cum aţi început colaborarea cu Asociaţia Medicilor de Familie București – Ilfov?” VB: “În vara anului 2009. Atunci am organizat un simpozion despre Boala Lyme. A fost începutul. Am admirat organizarea medicilor de familie și profesionalismul lor.” IE: “Știu că aţi iniţiat constituirea Alianţei pentru Sănătate din România. Ce v-aţi propus?” VB: “Simplu: să ne centrăm eforturile ca art. 34 din Constituţia

României să devină realitate. Ne propunem că pacientul să redevină centrul sistemului de asistenţă medicală. Am reunit în cadrul acestei Alianţe medicii de familie prin SNMF, dar și medici din celelalte specialităţi, asociaţii implicate în îngrijirea pacienţilor, farmaciști, furnizori din domeniul medical și farmaceutic, toţi aceia care sunt implicaţi în acest proces complex.” IE: “E un proiect ambiţios. Sper să reușim. Sunteţi mulţumit de activitatea ANPP?” VB: “Sunt mulţumit de tot ceea ce am realizat până acum. Am învăţat din greșeli și eșecuri. E momentul să ne organizăm și să fim mai eficienţi. În același timp sunt nemulţumit: sunt foarte multe lucruri care așteaptă să fie rezolvate. Viitorul este în faţă! Avem proiecte și sper le punem în practică.” IE: “Aţi fost alături de medicii de familie anul trecut și sunteţi alături de ei anul acesta. “ VB: “Este o situaţie gravă și numai împreună avem șansa să ne facem auziţi și să schimbăm ceva în sistemul de sănătate. E timpul să redăm pacientului locul central în acest sistem și să ne asigurăm că banii noștrii sunt în sistem și sunt folosiţi pentru pacienţi, în mod corect.” IE: “Mulţumesc pentru acest interviu.” VB: “Și eu vă mulţumesc că duceţi mesajul pacienţilor ANPP către medicii de familie.”


CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … i) … ce (ma vizitãm Muzeul Colecţiilor de Arta

M

uzeul Colecţiilor de Artă, situat pe Calea Vitoriei la numărul 111 este găzduit de clădirea Palatului Romanit, clădire reprezentativă a Bucureştiului din secolul XIX. Constructia a fost începută în primii ani ai veacului al XIX-lea de către de boierul C. Faca, la colţul format de Calea Victoriei (pe atunci Podul Mogoşoaiei) cu Calea Griviţei (Podul Târgoviştei). Boierul Faca a murit înainte de a o termina și moștenitorii lui au vândut-o vistiernicului grec Grigore Romanit, care era mare vistiernic al domnitorului Grigore Ghica (18221828). Vistierul Romanit și Grigore Ghica erau prieteni apropiaţi; deseori, domnitorul venea după amiezile în această casă să bea “cahfea și ciubuc” și să stea la “taifas” cu Romanit. Arhitectura și amenajările interioare ale Palatului sunt descrise în memoriile lui Ion Ghica (18161897) spre sfarsitul secolului 19: „Casa lui Romanit fusese concepută și ieșită din temelii de Faca, șpeţ care, murind fără a apuca s-o isprăvească, epitropia copiilor a vândut-o boierului Romanit, un grec îmbogăţit. Domnul știe cum. Acesta a isprăvit-o 80

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

și a împodobit-o cu cel mai mare lux: pereţii odăilor toţi cu mermer (stuc), imitând marmorele cele mai rare și mai frumoase, tavanurile de o bogăţie rară și de bun gust lucrate în relief de meșterii cei mai buni aduși din Ţarigrad. Odăile toate așternute iarna cu covoare scumpe de Ușak și Agem, iar vara cu rogojini fine de Indii; macaturile și perdelele de mătăsarie groasă de Damasc și de Alep. Scaunele și canapelele, toate de lemn de mahon și abanos, încrustate cu sidefuri și cu figuri de bronz poleit, erau îmbrăcate cu piele de Cordova. În toate odăile, policandre atârnate de tavanuri cu ghirlandele între uși și ferestre, toate de cristal de Veneţia, tăiate cu diamanturi, în care se oglindeau seara aceea mii de lumânări... etc.” În timpul lui Alexandru Ghica (1834-1842) clădirea a adăpostit Cancelaria Domnească urmând ca în 1836 casa sa fie cumpărată de stat și după ce a fost reparată de M. Sanjouand (care tocmai terminase de construit în apropiere Palatul viitorului domn Barbu Știrbey) devine Curtea Administrativă a Ţării Românești. În primii ani după 1840, pe timpul lui Gheorghe Vodă Bibescu, aici s-a instalat Ministerul de Finanţe. Datorită spaţiului redus s-a decis

ca sub conducerea arhitectului Nicolae Cerchez clădirea să fie extinsă cu două noi corpuri de clădire dispuse în formă de U larg deschis, păstrând în ansamblu stilul neoclasic iniţial. În anii ’30, după aproape un veac, acestă instituţie funcţiona tot în casa Romanit! După anul 1945 interiorul palatului a fost în mare măsura distrus. S-au pierdut astfel plafoanele rămase de pe vremea lui Romanit, realizate în lemn sculptat și frize pictate cu peisaje din Constantinopol. După cutremurul din 1977, după ce palatul a fost reparat și consolidat, aici s-a deschis Muzeul Colecţiilor de Artă, iar după ample lucrări de consolidare și restaurare, în corpul dinspre Calea Griviţei a Palatului Romanit, începând din toamna anului 2003, Muzeul Colecţiilor de Artă repune în circuit public 15 din cele 44 de colecţii donate statului român începând cu anul 1927: Colecţia Elena, Maria și Dr. Iosif N. Dona, Colecţia av. Hurmuz Aznavorian, Colecţia familiilor Dumitru și Maria Ștefănescu – colonel Gheorghe Preda, Colecţia Josefina și Eugen Taru, Colecţia dr. Emanoil Romulus Anca și Ortansa Dinulescu Anca, Colecţia prof. Garabet Avachian, Colecţia dr. Mircea Petrescu și prof. Artemiza Petrescu, Colecţia dr. Sandu Lieblich, Colecţia Sică


CU GÅNDUL LA...

Alexandrescu, Colecţia Clara și Anatol E. Baconsky, Colecţia Sorin Schächter, Colecţia Céline Emilian, Colecţia Marcu Beza – Hortensia și Vasile G. Beza, Colecţia de artă comparată Alexandra și Barbu Slătineanu, Colecţia fraţilor Béatrice și Hrandt Avakian. De asemenea, aici se găsesc și Colecţia Elena și Anastase Simu (după demolarea muzeului Simu din anul 1964), Colecţia acad. George Oprescu, Colecţia Iosif Iser, Colecţia Victor Eftimiu, Colecţia Elisabeta și Moise Weinberg, Colecţia Idel Ianchelevici, Colecţia Shizuko Onda, Colecţia Elena Ulmeanu, Colecţia Alexandru Phoebus, Colecţia Margareta Dumitrescu, Colecţia C. și M. Bolintineanu. Patrimoniul muzeului însumează peste 12.000 de lucrări cuprinzând toate genurile artistice: pictură, grafică, sculptură, artă decorativă. Predominantă este arta românească reprezentată prin valoroase piese de artă populară (icoane pe sticlă și pe lemn, ceramică, mobilier, ţesături din secolele XVIII - XIX)

și prin creaţiile unor artiști precum Nicolae Grigorescu, Ștefan Luchian, Ioan Andreescu, Jean Al. Steriadi, Francisc Șirato, Gheorghe Petrașcu, Nicolae Tonitza, Nicolae Dărăscu, Theodor Pallady, Iosif Iser, Alexandru Ciucurencu. Sculptura românească este ilustrată de creaţiile lui Oscar Han, Corneliu Medrea, Miliţa Pătrașcu și Celine Emilian. Arta extrem orientală, prezentă în aproape fiecare colecţie, se impune prin statuete tibetane din bronz și bronz aurit, cloisonné-uri, precum și netzuke-uri din lemn și fildeș datând din secolele XVIIIXIX. Patrimoniul de artă decorativă al colecţiilor reunește preţioase piese europene: porţelan, sticlă de Boemia, mobilier, alături de obiecte de artă veche egipteană (vase, statuete, monede), de broderii orientale, covoare turcești și de Transilvania din secolele XVII – XIX, și ceramică persană din aceeași perioadă. Restaurarea „Corpului A” al Muzeului Colecţiilor de Artă a prilejuit și repunerea în circuitul muzeal a pivniţelor acestuia. Cele trei încă-

peri boltite „în leagăn”, cu firide terminate în arc frânt, practicate în pereţii de cărămidă aparentă, au constituit un spaţiu optim pentru organizarea lapidariului ce găzduiește o parte importantă din patrimoniul de sculptură în piatră al Galeriei de Artă Veche Românească a Muzeului Naţional de Artă al României Sursa: http://www.mnar.arts.ro/Muzeul-Colectiilor-de-Arta http://bucurestiinoisivechi.blogspot.com/2010/06/caleavictoriei-partea-15-palatul.html

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

81


CU GÅNDUL LA...

i) citim … ce (ma „VIAŢA, BOALA, MOARTEA“ Mitropolitul Antonie al Surojului

A

cum câtva timp, mi-a fost recomandată spre citire o carte cu un titlu deloc optimist -„Viaţa, Boala, Moartea“ apărută la Editura Siluan (2010). Nu mai ţin minte contextul în care mă aflam, dar cert este că am rezonat cu acest titlu. Am cumpărat-o şi m-am apucat să o citesc. Cartea este scrisă de Mitropolitul Antonie al Surojului (pe numele real Andrei Borisovici) despre care am aflat ulterior din paginile cărţii că înaine de a intra în monahism în anul 1943 a urmat facultatea de Medicină la Sorbona, în Franţa. În timpul celui de-al doilea război mondial este înrolat chirurg în armata franceză. Aici a avut primele contacte cu suferinţa și cu moartea. Urmează apoi perioada în care activează ca preot și episcop pentru ca, în ultima parte a vieţii sale să întemeieze Dioceza Surojului (Biserica Patriarhiei Ortodoxe Ruse în Marea Britanie), pe care a păstorit-o timp de 50 de ani, timp în care a devenit Mitropolit al Surojului. Cartea despre care vă vorbesc nu trebuie doar citită, ci și cugetată și simţită… Este o carte care te face să te oprești măcar puţin din iureșul și superficialul de azi și te face să te gândești că ești mai mult decât o mașină de curse, că în miezul vieţii tale se petrece ceva foarte serios și frumos în același timp și că ai doar o singură viaţă de trăit, pe care, 82

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

din nefericire uiţi să o trăiești sau o trăiești pe fugă și în fugă, parcă “scriind în grabă și neîngrijit o ciornă a vieţii pe care eventual o vei copia pe curat” cândva, mai târziu… Este o carte scrisă din perspectiva unui dublu profesionist (medic și preot), deci din partea unui om care are competenţa (nu numai curajul) de a vorbi despre lucrurile sensibile și inevitabile ale experienţei umane – boala și moartea. Nu este o carte-manual, dar cu siguranţă că ideile prinse de autor, în care pot figura oricând în orice program de instruire în îngrijire paliativă. Este o carte care ne aduce aminte că deși moartea este inevitabilă, de cele mai multe ori ne ia prin surpindere. Tot aici autorul propune cititorului un alt unghi din care suferinţa și durerea pot fi privite și anume din acela din care boala poate reprezenta o întâlnire surpinzătoare cu tine însuţi, cel pe care l-ai (te-ai) uitat din cauza vremurilor sau a fugii de tine. Este o carte care vorbește deopotrivă despre moartea adulţilor și cea a copiilor, despre reţinerea pe care o are omul în suferinţă în a pune întrebări de teama răspunsurilor ce i se pot da, despre decenţa pe care oricine trebuie să o aibă în faţa omului suferind sau muribund, despre împovărătoarea postură a suferindului de a fi ţintuit la pat, “închis într-o siguratate născută din neputinţa de a se exprima”. Este o carte care vorbește despre singurătate și teama de singurătate a muribundului și despre

modul în care i se comunică acestuia vestea plecării lui: ”Esenţial este ca persoana cea mai apropiată din anturajul muribundului să-l informeze că va muri. Deci nu oricare dintre apropiaţii săi, ci anume cel mai apropiat. Poate să fie un prieten sau soţia lui, un frate, un fiu, o fiică… nu contează… Să fie cel mai apropiat și care va rămâne tot timpul lângă el! Pentru un muribund, gândul cel mai înfricoșător și care îi tot revine în minte este că va muri în singurătate…” Cu toate că temele abordate sunt sensibile și refuzate de cele mai mult ori în a le gândi și medita asupra lor, cartea propune spre final tema învierii, a renașterii, a înveșnicirii sufletului, aducând aminte cititorului că viaţa este o trecere, o călătorie și deopotrivă o misiune. În final, vă recomand această carte ca un mic îndreptar practic pentru noi ca profesioniști, dar și ca un mijloc de aducere aminte a rostului nostru de Oameni pe Pământ.


GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

84

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

JMF 1 / 2011  

Jurnal trimestrial editat de AMF-B Nr. 1 / 2011