Page 1

Filă de jurnal

2

Nerosturile care mai au rost | Dan Mircea Popa

AMF-B mania

3

Vine primăvara! | Rodica Tănăsescu

VOLUMUL 3, NUMĂRUL 1

MARTIE 2010

ASOCIAŢIA MEDICILOR DE FAMILIE BUCUREŞTI - ILFOV (AMF-B) Preşedinte de onoare Dr. Mircea Iorga Preşedinte Dr. Rodica Tănăsescu Vicepreşedinte Dr. Daniela Ştefănescu Secretar Dr. Sandra Adalgiza Alexiu MEDIA MED PUBLICIS Director General Ileana Penea PR Executive Mihaela Greşiţă Project Manager Monica Roman Redactor şef Dr. Dan Mircea Popa Redactor şef adjunct Dr. Rodica Tănăsescu Dr. Daniela Ştefănescu Senior editor Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Secretar de redacţie Monica Roman Comitet editorial Dr. Victor Ionescu Dr. Liana Gospodinov Dr. Dan Mircea Popa Dr. Cristian Sever Oană Adina Ştefănescu Ileana Penea Mihaela Greşiţă Contact AMF-B Str. Ionel Perlea nr. 10, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 021 314 95 71 www.amf-b.ro; office@amf-b.ro; www.amf-b.myforum.ro Contact Media Med Publicis Schitu Măgureanu nr. 49, Sector 1, Bucureşti Tel./Fax: 0311 013 221 www.mediamed.ro

Evenimente AMF-B

4

A 2-a ediţie a Conferinţei de Neuropsihiatrie | Cristian Sever Oana

Newsletter

5

Manifestări interne şi internaţionale | Sandra Adalgiza Alexiu

Cronica web-icarilor

10

Liana Gospodinov, Cătălina Panaitescu

Abordarea clinică a...

13

Tulburarea de spectru autist- aspecte clinice | Simona Drugă Cistita interstiţială/ Sindromul vezicii dureroase | Andrei Manu- Marin

Praxis la superlativ

19

Pacientul fumător în cabinetul medicului de familie | Cătălina Panaitescu Algoritmi de diagnostic – Anxietatea şi depresia | Rodica Tănăsescu Algoritmi de diagnostic - Amnezia | Rodica Tănăsescu

Copilul preţios

23

Bolile eruptive ale copilăriei | Daniela Ştefănescu

Util pacientului

25

Dispozitive inhalatorii - Informaţii generale şi tehnici de utilizare | Daciana Toma Piciorul diabetic | Rodica Tănăsescu

Dura Lex, Sed Lex

29

Contractul cadrul pe 2010 | Victor Ionescu Aplicarea Sistemului Informatic Unic Înregistrat Ordinul MS nr. 44153 din 20.01.2010

Să ne întoarcem în trecut...

36

Sistemul medical la 1700 când nu exista CNAS | Daniela Ştefănescu Mintea ultima frontieră - Întunericul amiezii | Cristian Sever Oana, Melinda Boroş

Pastila pentru suflet

41

Dan Mircea Popa

Cu gândul la...

Publicitate office@mediamed.ro

Ce mai citim – “Arta pierdută a vindecării” | Ileana Stoica

Abonamente Tel./Fax: 021 314 95 71; e-mail: office@amf-b.ro

Ce mai vizităm – Palatul Mogoşoaia | Dan Mircea Popa

©2008 Media Med Publicis. Toate drepturile sunt rezervate. Reproducerea totală sau parţială a textelor sau ilustraţiilor din Jurnalul Medicului de Familie este interzisă fără acordul scris al Media Med Publicis. Răspunderea pentru conţinutul articolelor revine în întregime autorilor. Opiniile, ideile, rezultatele studiilor publicate în Jurnalul Medicului de Familie sunt cele ale autorilor şi nu reflectă poziţia sau politica Media Med Publicis.

Glume

42

Ce mai ascultăm | Adina Ştefănescu, Dan Mircea Popa

47

Victor Ionescu

Grafice cu tâlc Caricatură | Cristian Covătaru

48


Fil` de j urnal

Nerosturile care mai au rost P

e zi ce trece ajungem cu toţii să uităm... uităm nume, uităm cifre, uităm date... Uităm de unde am plecat ieri, şi uităm unde vrem să (mai) ajungem mâine, încrâncenaţi fiind de lupta de supravieţuire de astăzi. Şi fără să ne dăm seama, uităm să mai dăm rost lucrurilor bune demult învăţate... Când toată ziua ești înconjurat de nesimţire, îţi vine să spui că Bunul simţ nu mai are rost. Adică a devenit un nerost. Când toată ziua ești înconjurat de lipsă de respect, parcă îţi pare rău că tu mai ai încă acel Respect pe care l-ai învăţat demult. Și așa ajungi să spui că astăzi nici Respectul nu mai are rost... adică a devenit și el un nerost... Când totul și toţi se agită în jurul tău și nimeni nu mai are răbare, îţi vine să spui și să crezi că Răbdarea ta nu mai are nici un rost, astfel încât și ea devine un nerost. Stai și te întrebi dacă Altruismul tău mai are rost, acum când de egoismul celor din jur te lovești în fiecare zi și la fiecare pas. Binele pe care vrei să-l faci a devenit un nerost azi când ești întâmpinat la fiecare pas de răul celorlalţi... Și așa facem cu toate valorile cu care am venit din trecut- începem să le vedem fără rost în încercarea noastră de a supravieţui într-un mediu ostil și de a ne adapta unui sistem bolnav... Dar cu cât încercăm să ne adaptăm mai mult la tot ce este în jurul nostru, cu atât vom vedea că profesia și într-un final viaţa noastră nu mai au nici un rost. Nu ne mai rămâne astăzi decât să ne aducem aminte de lucrurile bune aduse din trecut și să le dăm rostul pe care cei din jur îl văd inutil. Pentru că dând rost valorilor de ieri care au devenit nerosturi astăzi, profesia noastră de medic mai merită a fi trăită și onorată. Dr. Dan Mircea Popa, Redactor Șef


AMF-B mania

Vine prim`vara !!! Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF Preşedinte SNMF, Preşedinte AMF-B

Când scriu aceste rânduri, privesc afară la nămeţii murdari de pe marginea drumului, mă gândesc ce greu e sa ieși afară în ger, mă bucur că am scăpat de viscolul de săptămâna trecută…. și aștept PRIMĂVARA ! Știu că veţi primi “jurnalul” nostru cu ocazia Conferinţei, sper ca până atunci va fi frumos, că vor înflori toate tufele galbene ale orașului, că verdele ierbii și culorile panselelor vor ascunde gri-ul și urâtul unui oraș pe care totuși îl iubim. Bine aţi venit la o nouă ediţie a Conferinţei noastre ! Așa cum ne stă bine, încercăm să evoluăm. În ciuda vremurilor și a vremii pregătim o Conferinţă cu multe surprize… Desigur, ne pregătim acum, în februarie, (când scriu) nu numai pentru Conferinţă, ci și pentru un nou Co-Ca, ne batem cu SIUI, încercăm să aflăm misterele coplăţii…oricum, nu ne plictisim.. Cu sau fără criză, medicii de familie trebuie sa fie tot mai uniţi, mai activi, mai informaţi, mai stăpâni pe cabinetul și pe meseria lor, mai profesioniști. De-a lungul anilor s-a dovedit că și cu, și fără susţinerea pe care ni

se pare normal a exista din partea colegilor din alte specialităţi, a administratorilor sistemului medical, a politicului, a societăţii, noi evoluăm, noi avem susţinerea noastră reciprocă și susţinerea pacienţilor noștri ! Suntem vizibili, suntem deja o entitate pe care nimeni nu o poate ignora. Medicina de familie, poate încurca pe mulţi, mira pe unii, enerva pe alţii, dar EXISTĂ ! Asta nu înseamnă că nu ne bucurăm când și diriguitorii sistemului înţeleg cine suntem și ce rol avem. Iată că noi continuăm, prin manifestările noastre să ne apropiem

de nivelul normal unei ţări europene (și mă refer la profesie, nu la bani !) Anul acesta Conferinţa noastră capătă valenţe noi. Vom avea, pe lângă lucrări importante ale unor profesioniști de vârf din toate domeniile (cum e normal când e vorba de o specialitate cu un profund caracter interdisciplinar), lucrări ale colegilor noștri, lucrări ale unor colegi de pe alte meleaguri, care ne vor ajuta să înţelegem cum e peacolo, care e direcţia bună, precum și mese rotunde, workshopuri și multe alte surprize … Nu uităm să ne bucurăm și de ocazia de a fi împreună. Ne vedem miercuri seara la un pahar de vorbă la cocktail, ne bucurăm joi de un spectacol frumos și sper că veţi avea o amintire deosebită asupra acestui eveniment. Am dori în acest fel să subliniem cele două valenţe importante ale Conferinţei noastre Naţionale. Întâi, este profesia: reperul nostru, menirea noastra, atu-ul nostru în faţa vremurilor și a vremii… Apoi este prietenia noastră, bucuria de a fi împreună, de a asculta muzică bună, de a auzi o glumă. Nu mai puţin importantă este capacitatea noastră de a fi împreună, la bine și la greu. Singurul nostru atu în afara meseriei bine făcute este organizarea, capacitatea de a prioritiza corect nevoile noastre, darul de a găsi soluţii, șansa de a progresa. Împreună, dragii mei colegi, oriunde am fi, noi, cei care avem rolul de a reprezenta SNMF și FNPMF suntem mai curajoși, mai deciși, mai încrezători, căci vă știm aproape, vă știm nevoile și greutăţile, și știm că inima voastră bate în același ritm cu a noastră.

Bine aţi venit și primăvară frumoasă !

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

3


EVENIMENTE AMF-B

A doua ediţie a Conferinţei de Neuropsihiatrie pentru medicii de familie București, octombrie 2009

Albert Veress ne-a demonstrat cum funcţionează un grup Balint, Mircea Miclea ne-a convins că anxietatea poate fi diagnosticată on-line, iar Heinz Katschnig ne-a arătat cum putem diagnostica în 8 minute 10 afecţiuni psihice cu ajutorul chestionarului TRIPS. Având în vedere succesul deosebit al conferinţei, în octombrie 2010 vom organiza cea de-a treia ediţie.

S

ingurii oameni normali sunt cei pe care nu-i cunoaştem foarte bine. În cursul vieţii sale, unul din patru oameni va vizita medicul pentru o problemă psihiatrică. Unul din cinci oameni face un episod depresiv în cursul vieţii. Suferinţele mintale sunt suferinţe ale creierului. Această constatare simplă reduce stigmatul asociat bolilor psihice Bolile psihice sunt fascinante deoarece sunt legate de conștiinţă, motivaţie, alegere, liberul arbitru, relaţii, adică de tot ceea ce ne face oameni. Pacienţii cu afecţiuni psihice ușoare sau moderate își vizitează în primul rând medicul de familie, dacă nu din alt motiv, cel puţin pentru că au și alte suferinţe organice. Există deci o oportunitate extraordinară ca bolile mentale să fie identificate și tratate în asistenţa primară. De aceea OMS a demarat programul de includere a bolilor mentale în portofoliul asistenţei primare. În acest spirit AMF-B organizează anual câte o conferinţă de neuropsihiatrie pentru medicii de familie. Într-o enumerare pur subiectivă cred că cel mai mult au impresionat conferinţele ţinute de psihologul clujean Mircea Miclea – Anxietate și cogniţie, psihiatrul vienez Heinz Katschnig – Diagnosticul precoce al anxietăţii și depresiei, psihiatrul bucureștean Radu Mihăilescu – Psihofarmacologie și psihologul Aurora Liiceanu – Comportamentul compulsiv, jocuri de noroc, jocuri video, shopping. În acest an au fost introduse pentru prima oara câteva ateliere demonstrative pentru cei pasionaţi de un anumit subiect. Astfel, psihiatrul 4

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


NEWSLETTER

Manifest`ri medicale interna]ionale Dr. Sandra Adalgiza Alexiu

Reproductive Health (ESC) The Hague, Olanda 24-29 Mai 2010 Evidence Based Acute and Family Medicine Cruise Conference This is a Live Lecture 5-Night Western Mediterranean Cruise Conference Round-trip from Barcelona, Spain Sail from Barcelona, (España) 27-28 Mai, 2010 Alzheimer’s Disease: Update on Research, Treatment, and Care San Diego, CA, Guyane

Medic primar MF

IUNIE APRILIE 29 Martie - 1 Aprilie 15th Annual Primary Care in Paradise Kauai, Hawaii, (SUA) 4-9 Aprilie, 2010 Primary Care Medicine: Update 2010 Maui, HI, (SUA) 9-10 Aprilie, 2010 Congresso Nazionale Associazione Italiana Medici Di Famiglia La medicina generale di fronte a nuovi scenari clinico-assistenziali Abano Terme, Padova (Italy) http://www.aimef.org/index.html

11-18 Aprilie 2010 Management and Treatment of Emerging and Evolving Infectious Diseases for the Primary Care Practitioner Sail from Ft. Lauderdale, Florida, (SUA) 19-29 Aprilie 2010 Rheumatology for the primary care physician roman empire cruise Rome, (Italia) 22-25 Aprilie 2010 Congres Internaţional de Medicină Generală și Medicina de Familie Ediţia a II-a Organizat de: Asociaţia de Medicină Generală/ de Familie din Sud-Estul Europei, Asociaţia Turcă a Medicilor de Familie (TAHUD) Antalia, Turcia

25 Aprilie - 5 Mai 2010 Preventive medicine canary islands cruise Southampton, (UK) 30 Aprilie, 2010 Diabetes and Endocrinology Update for Family Physicians Toronto, ON, Canada

2-5 iunie 2010 5-th IPCRG World Conference (IPCRG = International Primary Care Respiratory Group) Toronto, Canada http://www.ipcrg-toronto2010.org

3-6 Mai, 2010 International Federation on Ageing 10th Global Conference Melbourne, Australia 12-15 Mai, 2010 12th Conference of European Association for Research on Adolescence Vilnius, Lithuania 14-15 mai 2010 European Invitational Rural Health Forum Rural Health in Europe: Delivering a Rural Strategy for 21st Century (EURIPA) Palma de Majorca, Spania 19-23 Mai 2010 Wonca World Conference of Family Doctors Cancun, Mexico

7-9 iunie 2010-02-11 Diversity in Health 2010 Melbourne, (Australia) 10-12 Iunie, 2010 AHS 2010 - International Conference on Adult Hearing Screening Cernobbio, Italy 10-12 Iunie, 2010 Role and Impact of Mathematics in Medicine Paris, France 16-18 Iunie, 2010 XXX Congreso de la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria Valencia, Spain 16-19 Iunie, 2010 World Congress of Cardiology Beijing, China 24-26 Iunie, 2010 Congrès de la Médecine Générale France Nice Acropolis, France

www.wonca2010cancun.com

http://www.congresmg.fr/

19-22 Mai 2010 Congresul Societatii Europene de Contracepţie - Editia XI-a Organizat de: The European Society of Contraception and

25 iunie - 5 iulie 2010 Family Medicine Eastern Mediterranean Cruise Sail from Civitavecchia (Rome), (Italia)

MAI

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

5


NEWSLETTER

IULIE 01-04 Iulie, 2010 The 1st International Congress on Longevity, Health and Aging (CoLONGY) Barcelona, Spain 04-09 Iulie, 2010 18th Annual Primary Care Conference Kiawah Island, South Carolina, United States 24-31 iulie 2010 Primary Care: Confused, Cantankerous, and Complaining: Addressing the Issues of Aging in Primary Care This is a Live Lecture 7-Night Greece and Turkey Cruise Conference Round-trip from Venice, Italy. Sail from Venice, (Italia) 29-31 Iulie, 2010 American Academy of Family Physicians (AAFP) National Conference 2010 Kansas City, MI, United States

AUGUST 4-9 August, 2010 The 26th International Pediatric Association Congress of Pediatrics (IPA 2010)

6

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Johannesburg, South Africa 8-13 August, 2010 Essentials of Primary Care: A Core Curriculum for Ambulatory Practice San Francisco, CA, United States

SEPTEMBRIE 21-24 Septembrie, 2010 9th Congress of the European Federation of Internal Medicine (EFIM) Stockholm, Sweden 23-25 Septembrie, 2010 Kongress für Allgemeinmedizin und Familienmedizin Dresden, Germany

5-8 Octombrie, 2010 18th International Congress on Palliative Care Montreal, QC, Canada 6-9 Octombrie, 2010 WONCA Europe Regional Conference Malaga, Spain http://www.woncaeurope2010.org/ modules.php?name=webstructure&idwebs tructure=441&n=1258879807

14-16 Octombrie, 2010 Family Medicine Forum Vancouver, BC, Canada 27-29 Octombrie, 2010 Primary Care Medicine: Principles and Practice San Francisco, CA, United States

http://www.degam.de/kongresse.html

29 Septembrie – 01 Octombrie, 2010 European Union Geriatric Medicine Society 6th Congress Dublin, Ireland

OCTOMBRIE 1-3 Octombrie 2010 2nd European Internal Medicine Conference for Internists, Family Doctors and General Practitioners (EIMCGP Bucharest) București, Hotel Mariott

NOIEMBRIE 11-14 Noiembrie, 2010 The First International Multidisciplinary Forum on Palliative Care Budapest, Hungary 25-27 Noiembrie, 2010 27° Congresso Nazionale della Società Italiana di Medicina Generale Florence, Italy


NEWSLETTER

Manifest`ri medicale interne 2010 Dr. Sandra Adalgiza Alexiu Medic primar MF

Denumirea manifestării

Organizator

Perioada

Medicina de familie - Diversitate și complexitate

Asociaţia medicilor de familie București și Societatea naţională de medicina familiei-medicină generală

2427.03.2010

Boli neurologice și psihice ale copilului și adultului tânăr.

Asociaţia medicilor de familie București

08.04.2010

Actualităţi în medicina de familieabordări multidisciplinare

Asociația medicilor de familie MEDFAM Bihor

9-10.04.2010

Medicina de familie în context social si cultural european

Asociația medicilor de familie Cluj și Asociaţia studenţilor mediciniști din Cluj

2325.04.2010

Forumul Pharmabusiness București

SNMF si Pharmabusiness

6-7.05.2010

Cure de slăbire, obezitate, bulimie, anorexie - modă și patologie.

Asociaţia medicilor de familie București

13.05.2010

Universitatea de vara-Vasile Voiculescu: Ediţia a 7a 2010, sesiunea I

Colegiul Medicilor Buzau, SMF Buzau, Institutul de medicina familiei

2122.05.2010

Graniţa nevazută în medicina de familie

Asociaţia judeţeană a medicilor generaliști Suceava

2123.05.2010

Forumul Pharmabusiness Cluj

SNMF si Pharmabusiness

26.05.2010

Universitatea de vară-Vasile Voiculescu: Editia a 7a 2010, sesiunea a II-a

Colegiul Medicilor Buzau, SMF Buzau, Institutul de medicina familiei

2829.05.2010

Zilele medicale covăsnene

Asociația medicilor de medicină generală/medici de familie jud. Covasna

iunie 2010

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

7


NEWSLETTER

8

URGEMED

Academia romana de stiinte medicale si Asociaţia medicilor de familie București

1012.06.2010

Forumul Pharmabusiness Constanţa

SNMF si Pharmabusiness

16.06.2010

Atitudini și aptitudini în practica MF

Centrul naţional de studii pentru medicina familiei

1819.06.2010

Școala de Vară Horezu I

Asociația profesională a medicilor de familie/medici generaliști - Vâlcea

1820.06.2010

Ziua Medicului de Familie

Societatea de medicina familiei/ medicină generală a judeţului Prahova și Societatea naţională de medicina familiei-medicină generală

2-4.07.2010

Școala de Vară Horezu II

Asociaţia profesională a medicilor de familie/medici generaliști - Vâlcea

1618.07.2010

Zilele medicale constănţene

Asociaţia medicilor de familie TomisConstanţa

2-4.09.2010

Bolile infecţioase mereu în actualitate

Asociaţia medicilor de familie București

09.09.2010

Forumul Pharmabusiness Galaţi

SNMF si Pharmabusiness

16.09.2010

Probleme de diagnostic și tratament în medicina de familie

Asociaţia medicilor de familie din judeţul Bacău

2325.09.2010

Conferinţa internaţională 2nd European Internal Medicine Conference for Internists, Family Doctors and General Practitioners (EIMCGP Bucharest)

Asociaţia Medicilor de Familie București, Discovery Cascade, Romania Travel Plus

1-3.10.2010

Zilele Medicale Sătmărene, ediția a VII-a

Asociaţia medicilor de familie Satu-Mare

7-9.10.2010

Medicina de familie - prima linie în asistenţa medicală

Societatea medicilor de medicină generală/medicina familiei Brăila

7-9.10.2010

Forumul Pharmabusiness Oradea

SNMF si Pharmabusiness

27.10.2010

Boala neoplazică, prevenţie și depistare precoce

Asociaţia medicilor de familie București

14.10.2010

Neuropsihiatrie pentru MF

Asociaţia medicilor de familie București

5-6.11.2010

Forumul Pharmabusiness Brașov

SNMF si Pharmabusiness

10.11.2010

Ce e nou în abordarea bolilor cardiovasculare

Asociaţia medicilor de familie București

11.11.2010

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


NEWSLETTER

Toamna medicală caracaleană

Asociaţia medicilor de medicina familiei/ medicină generală Olt

2021.11.2010

Forumul Pharmabusiness Sibiu

SNMF si Pharmabusiness

24.11.2010

Sănătatea și abuzurile noastre de fiecare zi

Asociaţia medicilor de familie București

09.12.2010

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

9


CRONICA WEB-icarilor

Cronica web-icarilor Dr. Liana Gospodinov

Medic primar MF, Formator MF

Dr. Cătălina Panaitescu

Medic primar MF, Formator MF

observat de asemenea, o reducere cu 50% a nivelului de beta-amiloid. Cercetătorii au studiat efectul pe termen lung a cofeinei și la șoarecii normali. După 10 luni de administrare a cofeinei, nu s-a constatat nici o îmbunătăţire a memoriei. Autorii studiului publicat în JOURNAL OF ALZHEIMER’S DISEASE vor începe în curând cercetări pe oameni, pentru a verifica efectul cofeinei la pacienţii cu boală Alzheimer în stadiu incipient. Sursa:Medicine.NET

Există simptomatologie specifică în cancerul ovarian ? Un studiu publicat online în JURNAL OF NATIONAL CANCER INSTITUTE, a avut drept scop depistarea cancerului ovarian în funcţie de simptomatologia existentă. Deși această afecţiune nu mai este “ucigașul” tăcut de altădată, simptomatologia asociată nu este de loc specifică și nici utilă pentru un screening în masă. Concluzia studiului a fost că, doar 1% dintre cazurile luate în considerare cu simptome ca greaţă, balonare abdominală, durere abdominală sau pelvine, polaki-disurie au fost diagnosticate cu cancer ovarian, iar cele diagnosticate cu cancer ovarian în faze timpurii, reprezintă un procent chiar și mai mic. Prin urmare femeile cu simptomatologie nespecifică, ca cea enunţată mai sus, ar trebui totuși investigate prin CT, RMN sau ecografic, pentru depistarea cancerului ovarian. Procentul de depistare este totuși redus, el nedepășind circa 1%. Sursa:Medicine.NET

Viitor test screening pentru cancerul pulmonar Oamenii de știinţă au pus la punct un test care ar putea depista cancerul pulmonar, având la bază 10

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

o modificare a mirosurilor fluidelor corpului. Studiile se află deocamdată în fază de cercetare pe animale de laborator, dar există speranţe, că în cca. un an de zile, testul ar putea fi extins pentru diagnosticare umană. Anul trecut numai în S.U.A. au fost depistate 220.000 de cazuri de cancer pulmonar, iar 160.000 de americani au decedat ca urmare a acestei maladii; în aceste condiţii cercetătorii și-au îndreptat atenţia către dezvoltarea unui test screening pentru depistarea cât mai timpurie a acestei boli.

Terapia cu oglindă în durerea fantomă a p membrului amputat

Sursa:Medicine.NET

Rolul cofeinei în tratamentul bolii Alzheimer Un studiu american efectuat pe șoareci a demonstrat valenţele cofeinei în reducerea cantităţii de beta-amiloid la șoarecii care au dezvoltat boala Alzheimer. În acest sens șoarecilor de 18 luni (echivalent cu vârsta umană de 70 de ani), le-a fost administrată zilnic o cantitate de cafeină echivalentă a cinci cești de cafea la om și, după două luni, s-a constatat în grupul celor cărora li s-a administrat cafea (comparativ cu grupul căruia i s-a administrat numai apă), o îmbunătăţire a memoriei și a capacităţilor cognitive. S-a

O nouă metodă denumită „terapia cu oglindă“ poate ajuta la reducerea ”durerii fantomă” de la nivelul membrului amputat. Durerea apare ca urmare a memoriei injuriei produse, păstrate la nivelul măduvei spinării și a creierului. În această terapie se utilizează o oglindă poziţionată între membrele inferioare/sau superioare, în așa fel încât pacientul să își vizualizeze, în locul membrului amputat, celălalt membru integru. În acest fel este păcălit creierul și măduva spinării, determinând dispariţia mai rapidă a durerii. Sursa:Medicine.NET


CRONICA WEB-icarilor

O nouă descoperire în etiopatogeneza bolii Parkinson Dr. Mathias Elstner de la Universitatea de medicină din Munchen, a descoperit faptul că în etiopatogeneza bolii Parkinson sunt implicaţi atât factori genetici cât și obiceiuri alimentare. El a pus în evidenţă o genă a cărei modificare crește riscul de apariţie a bolii Parkinson. Aceas-

ta genă patologică poate afecta activitatea unei enzime din creier pyridoxalkinaza, al cărei rol este de a converti vitamina B6 din surse alimentare în forma ei activă, necesară producerii dopaminei. Deși această genă modificată este responsabilă doar pentru o parte dintre cazurile de Parkinson, descoperirea poate deschide căi noi de tratament pentru cazuri individualizate. Sursa:Medicine.NET

Acidul folic - factor de risc cancerigen? Două studii epidemiologice de anvergură efectuate în Norvegia (Ebbing M, Bonaa K, Nygard O et al, Cancer incidence and mortality after treatment with folic acid and vitamin B12, JAMA 2009: 302:2119-26) aduc în discuţie potenţialul nociv al suplimentării cu acid folic a alimentelor (făină, cereale) în scopul prevenirii malformaţiilor cardiace și posibil, a cancerului colorectal. Designul studiului a inclus pacienţi cu boală coronariană ischemică care, prin randomizare, au fost împărţiţi în mai multe grupuri, care au primit, timp de trei ani: acid folic (0,8 mg/zi), vitamina B12 (0,4 mg/zi) si vitamina B6 (40 mg/zi), o asociere de acid folic cu vitamina B12, numai vitamina B6 sau placebo. Analiza efectuată după o supraveghere mediană de-a lungul a șase ani și jumătate a confirmat prezenţa, la pacienţii care primiseră acid folic și vitamina B12, o creștere semnificativă a riscului de cancer (risc relativ=1,21; p=0,02), a mortalităţii generale (p=0,01) și a mortalităţii prin cancer (p=0,01). De menţionat că Norvegia nu face parte dintre ţările care suplimentează alimentele cu acid folic. Sursa: egora.fr

Televizorul “porţionat” După scandalurile iscate de-a lungul timpului în jurul mai multor substanţe propuse în tratamentul obezitătii, cercetatorii de la Stanford University School of Medicine au venit cu ideea unui studiu (Otten JJ et al: Archives of Internal Medicine 2009) legat de influenţa timpului petrecut în faţa televizorului asupra greutăţii: un număr de 36 de subiecţi cu indicele de masa corporală (IMC) între 25 și 50 au redus cu trei ore timpul petrecut

zilnic în faţa televizorului. Rezultatele au fost: diminuarea consumului de calorii cu 125/zi, creșterea energiei cheltuite prin alte activităţi (119 calorii/zi), un bilanţ energetic total cu 244 calorii/zi mai puţin și o scădere ponderală de 700 grame în trei săptămâni. Deși fără rezultate statistic semnificative, studiul aduce în prim plan importanţa a ceea ce reprezintă, de cele mai multe ori, cea mai la îndemână abordare terapeutică: schimbarea stilului de viaţă. Sursa: SpringerMedizin.at

Vitamina D și astmul bronșic Se pare că nivelul scăzut al vitaminei D se asociază la pacienţii astmatici cu forme mai severe de boală, hiperreactivitate crescută la nivelul căilor respiratorii și răspuns slab la glucocorticoizi. 54 de adulţi nefumători diagnosticaţi cu astm bronșic au fost incluși într-un studiu american (Sutherland ER, Goleva E et al, Vitamin D Levels, Lung Function and Steroid Response in Adult JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

11


CRONICA WEB-icarilor

Asthma, Am J Respir Crit Care Med), nivelurile crescute de vitamina D fiind asociate cu o mai bună capacitate funcţională pulmonară (creștere a FEV1 cu o medie de 21,0 la fiecare ng/ml în plus de vitamina D). Niveluri serice mai mici de 30 ng/ml s-au însoţit de hiperreactivitate bronșică mai mare (PC20 FEV1* de 1,92 faţă de 1,03 la cei cu niveluri mai mari de vitamina D), iar la nivel fenotipic, creșterea nivelurilor de vitamina D a avut ca rezultat activarea receptorilor glucocorticoizi, cu răspuns mai bun la tratamentul cu corticoizi inhalatori. Concluziile studiului sugerează ca administrarea unui supliment de vitamina D la pacienţii cu astm bronșic ar îmbunătăţii evoluţia acestuia și răspunsul la tratament. Sursa: globafamilydoctor.com * reactivitate broșiăa la metacolina

Recomandările igienodietetice pe agenda medicilor de familie

tiple: o curriculă incompletă în perioada de pregătire, lipsa de timp, motivaţie, încredere în puterea proprie de convingere dar și a unor instrumente specifice, adaptate practicii primare. Reţeaua Europeană pentru Prevenirea și Promovarea Sănătaţii prin Medicină de Familie și Medicina Generală (EUROPREV) propune, în acest sens, un ghid practic și simplu de utilizat, așa cum a fost el apreciat într-un studiu efectuat în 12 ţări (Austria, Estonia, Grecia, Irlanda, Italia, Malta, Olanda, Polonia, Portugalia, Slovenia, Spania și Turcia). În cadrul lui, 120 de medici generaliști/de familie și 51de asistente medicale implicate în asistenţa primară au apreciat, cu mici amendamente ghidul în chestiune, care poate fi consultat pe site-ul europrev.org. Ce este interesant la studiul amintit este că, întrebaţi care este, în opinia lor, principala sursă de informare a populaţiei cu privire la dietă, 95% dintre MF și asistente au considerat că mijloacele mass media (Pineiro R, Brotons C et al, Healthy diet in primary care: views of general practitioners and nurses from Europe, European Journal of Clinical Nutrition). Sursa: Nature.com

Antidepresivele triciclice (AT) și inhibitorii selectivi de recaptare a serotoninei (ISRS), utili în tratamentul depresiei în asistenţa primară Deși este unanim recunoscut rolul regimului alimentar în prevenirea bolilor cardiovasculare și a cancerului, atitudinea medicilor de familie este reticentă în faţa asumării rolului de sfătuitori ai pacienţilor în acest domeniu. Cauzele sunt mul12

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

O revizuire sistematică a 14 studii, cu 2283 participanţi (Arrol B et al, Antidepressants versus placebo for depression in primary care, Cochrane Reviews 2009) a arătat că, în comparaţie cu placebo, AT și ISRS sunt eficienţi în tratarea depresiei (scalele Hamilton si Montgomery-Asberg) la adulţii sub 65

de ani. NNT* a avut o medie de 9 pentru AT și de 7 în cazul ISRS. Reacţii adverse s-au înregistrat mai frecvent la AT. Nu s-a putut formula o concluzie cu privire la perioada optimă a tratamentului, studiile având o durată de 6-8 săptămâni. Întrebarea autorilor este de ce o boală a cărei prevalenţă în asistenţa primară este atât de mare (18,1%/ an) este tratată în urma unor decizii bazate pe studiile ce înglobează, de obicei, pacienţi văzuţi în asistenţa secundară. Sursa: globalfamilydoctor.com *număr de pacienţi ce trebuie trataţi pentru ca unul să beneficieze


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Tulburarea de spectru autist – aspecte clinice Dr. Simona Drugă

Medic specialist psihiatrie pediatrică

A

utismul este o tulburare de neurodezvoltare, care face parte, conform manualului de diagnostic DSM IV, din grupul tulburărilor pervazive de dezvoltare care cuprind: autismul infantil, tulburarea Asperger, tulburarea dezintegrativă a copilăriei, sindromul Rett şi tulburările pervazive de dezvoltare nespecificate (PDD-NOS) sau autismul atipic. În ultimii ani, deși nu a fost unanim acceptat, termenii „Autism” și „Tulburări pervazive de dezvoltare” au fost înlocuiţi, treptat, de termenul„Tulburări de spectru autist” (TSA), pentru a sublinia faptul că există o

heterogenitate marcată a manifestărilor clinice ale autismului, care variază de la tabloul clinic complet până la manifestări parţiale cu grade de severitate diferite, toate având în comun deteriorarea calitativă a interacţiunii sociale, deficitul de comunicare verbală și non-verbală, repertoriul restrâns de comportamente și interese, cu debut înainte de vârsta de 3 ani. În clasificarea DSM IV, conceptul de TSA nu include tulburarea Rett dar include Tulburarea autistă, Tulburarea Asperger și PDD-NOS. În prezent, numărul de cazuri diagnosticate cu TSA a crescut în mod

considerabil (se vorbește chiar despre o „epidemie de autism”), însă nu s-a dovedit cu certitudine dacă acest fapt este rezultatul unei creșteri reale sau al creșterii adresabilităţii și informării populaţiei asupra autismului, modificărilor criteriilor de diagnostic și disponibilităţii serviciilor de sănătate mintală. Michael Rutter (2005) apreciază incidenţa reală a TSA de 30-60/10.000, faţă de 4/10.000 în urmă cu 40 de ani (Rutter, 2005). Studiile epidemiologice din Europa au arătat o incidenţă de 60:10 000, TSA fiind mai frecventă la băieţi decât la fete (3-4:1). Dovezile știinţifice au arătat că există numeroase cauze genetice, medicale și neuroanatomice ale TSA. Devine din ce în ce mai evident faptul că autismul poate fi determinat de interacţiuni multigenice sau de mutaţii spontane ale genelor, deși factorii genetici sunt complecși și departe de a fi pe deplin cunoscuţi. Nu există dovezi certe care să arate o asociere cauzală între autism și vaccinare; procentul de tulburări gastrointestinale în perioada de sugar și copil mic nu este mai ridicat la copiii cu TSA decât în populaţia generală; studiile recente cu grupuri de control nu justifică utilizarea dietelor de excludere ale cazeinei și glutenului.

Semne de debut și identificare precoce Primele semne ale tulburării, devin evidente în jurul vârstei de 12 luni; la 18 luni, părinţii încep să se îngrijoreze și solicită evaluarea din partea unui specialist în jurul vârstei de 2 ani. Astfel, pentru identificarea cât mai precoce a TSA, au fost menţionate câteva semne, a căror prezenţă la un copil, constituie un semnal de alarmă și instituie necesitatea pentru o evaluare globală a dezvoltării: Până la 12 luni: nu gângurește, nu arată și nu utilizează gesturi pentru a-și face cunoscute dorinţele Până la 18 luni: nu pronunţă nici un cuvânt cu sens Până la 24 luni: nu pronunţă propoziţii simple – 2 cuvinte – în mod spontan Orice pierdere a abilităţilor de limbaj sau a celor de relaţionare socială, la orice vârstă Lipsa privirii ochi în ochi Lipsa exprimării bucuriei Lipsa împărtășirii plăcerii sau interesului Lipsa de răspuns la propriul nume JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

13


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Lipsa coordonării privirii, expresiei faciale, gesturilor cu sunetele Prozodia neobișnuită Mișcări și posturi repetitive ale corpului Mișcări repetitive cu obiectele Pentru că intervenţia precoce este factorul esenţial de care depinde evoluţia tulburării, medicii de familie și pediatrii pot efectua, după vârsta de 18 luni, screening-ul pentru autism (chestionare de interviu CHAT, M-CHAT). Având în vedere variabilitatea clinică crescută a TSA, trebuie să menţionăm că nu există manifestări patognomonice care să orienteze cu certitudine diagnosticul și, de aceea, absenţa semnelor enumerate nu exclude un posibil diagnostic.

Manifestări clinice Deoarece autismul este în principal o tulburare a dezvoltării, manifestările clinice variază, în mod semnificativ, nu numai de la copil la copil ci și la același copil în timp. Unele simptome pot fi mai accentuate și mai intense la o anumită vârstă și pot varia ca severitate la altă vârstă, determinând tablouri clinice diferite deși toate sunt expresii ale aceluiași spectru de tulburări. În TSA manifestările clinice sunt grupate în trei categorii de deficite: de interacţiune socială, de limbaj utilizat pentru comunicarea socială și de comportament, care este este adesea stereotip, repetitiv și ritualizat. De cele mai multe ori, părinţii observă, în jurul vârstei de 2-3 ani, atitudinea indiferentă a copilului, care se comportă de parcă “nu aude” atunci când este strigat, nu privește în ochi, nu se joacă cu alţi copii, nu vorbește și nici nu folosește gesturi pentru a-și face cunoscute dorinţele, prezintă mișcări stereotipe (flutură mâinile, se leagănă, ţopăie, merge pe vârfuri) și pare interesat mai mult de anumite părţi ale jucăriilor decât de iniţierea unui joc cu sens. Deficitul calitativ în interacţiunea socială se manifestă prin: - Incapacitate de a utiliza adecvat mesajele faciale și corporale în exprimarea emoţionalităţii (privirea “ochi în ochi”, gesturile și postura corpului). - Lipsa abilităţilor de relaţionare cu cei de aceeași vârstă - nu știe să își exprime interesul, bucuria, să împartă jucăriile. - Atitudine indiferentă, detașată - nu își exprimă dorinţa unui contact interpersonal, nu are prieteni, nu iniţiază jocuri și nu se alătură grupurilor de copii, preferă jocurile solitare stereotipe, sărace. - Incapacitate de relaţionare empatică cu propria mamă - se poartă de parcă n-ar vedea intrarea sau ieșirea mamei din cameră, nu caută în mod spontan să fie mângâiat, alintat. - Nu înţelege sentimentele celorlalţi - încercările copilului de a relaţiona în mod activ cu alte persoane pot fi bizare, intruzive și unilaterale, fără a ţine cont de reacţiile celorlalţi. - Nu-și exteriorizează dorinţele, interesele, nu plânge dacă se lovește, pare neatent faţă de obiectele și persoanele din jur. - Spontaneitatea emoţională este aproape absentă, copilul nu știe să își arate bucuria în timpul jocului, nu știe să ofere, să ceară, să participe la joc. - Capacitatea de a forma prietenii este profund afectată. - Nu i se poate capta atenţia sau interesul, foarte rar privește adultul în ochi. - Prezintă dificultăţi în înţelegerea și împărtășirea emoţiilor celorlalţi dar și în exprimarea și reglarea propriilor emoţii. Deficitul de comunicare verbală și non-verbală Dezvoltarea limbajului variază de la un subiect la altul. Unii copii nu achiziţionează limbajul deloc, alţii încep să vorbească, dar regresează (de obicei, în jurul vârstei de 18 luni - 2 ani), alţii au un limbaj normal dar cu dificultăţi de exprimare și înţelegere a conceptelor abstracte: 14

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


ABORDAREA CLINIC~ A ...

-

-

-

Lipsă sau întârziere totală în dezvoltarea limbajului expresiv, neînsoţită de comunicare non-verbală. Cei la care limbajul este dezvoltat pot prezenta o deteriorare semnificativă a capacităţii de a iniţia sau a susţine conversaţii - răspunsuri inadecvate la întrebări, lipsa de înţelegere a umorului, ironiei sau sensului implicit al cuvintelor. Limbaj stereotip și repetitiv: solilocvie, verbalizări sau exprimări fără sens, ecolalie imediată și întârziată (copilul repetă ceea ce aude din partea interlocutorului, reproducând chiar și tonalitatea vocii acestuia), vorbește despre sine la persoana a II-a/a II-a, prozodie particulară, monotonă. Lipsa jocului variat și spontan sau a jocului imitativ social.

Repertoriul restrâns de interese și comportamente poate include: - Comportament motor stereotip și repetitiv, cu fluturarea, rotirea mâinilor și mișcări ale întregului corp, preocupări pentru joc stereotip cu părţi ale obiectelor sau cu obiecte nefuncţionale; miroase, atinge cu limba sau ascultă zgomotul obiectelor (sunetul apei care curge, foșnetul unei pungi sau al unei hârtii). - Gesturi, atitudini, mișcări faciale sau posturi stereotipe, uneori bizare, pe care le poate menţine un timp îndelungat. - Atașament bizar și neobișnuit faţă de obiecte - un ciob, un șurub, un cablu, etc. Preferă să se joace cu obiecte, nu cu jucării. - Rezistenţă puternică la schimbare și insistenţă pentru respectarea unor rutine. De aceea, schimbări minore în mediu pot cauza un distress marcat, cu reacţii emoţionale acute – insistă să urmeze același drum spre casă, să respecte aceleași ritualuri de masă, somn (insistă să mănânce din aceeași farfurie sau mănâncă numai anumite alimente și refuză categoric altele, insistă să se îmbrace cu aceeași haină etc.). - Interes deosebit pentru detalii, adesea nesemnificative: fascinaţie nu pentru un trenuleţ, ci pentru o roată a acestuia, se uită la cercelul sau părul unei persoane, nu la aceasta. Abilităţile imaginative ale copiilor cu autism sunt, adesea, limitate. Capacitatea lor de a iniţia un joc simbolic, imaginativ sau social este afectată. În consecinţă, ei au dificultăţi de înţelegere sau adaptare la intenţiile și emoţiile celorlalţi, nu pot sau nu știu să acţioneze conform experienţelor din trecut sau anticipând viitorul.

Comorbidităţi Multe persoane cu autism reacţionează în mod exagerat sau au reacţii slabe (hiper sau hipo-senzitivitate) la stimuli tactili, auditivi sau vizuali. Ei pot avea, de asemenea, răspunsuri exagerate la căldură, frig și/sau durere. Copiii cu autism pot prezenta, de asemenea, alte probleme comportamentale sau boli asociate – comorbidităţi care ar trebui luate în considerare în momentul evaluării: ADHD, tulburări anxioase, tulburare depresivă, întârziere mintală, întârziere în dezvoltarea limbajului, tulburări de somn, patternuri alimentare anormale, crize de furie și agresivitate severe și comportament auto-agresiv.

Diagnostic Pentru stabilirea diagnosticului, nu există investigaţii de laborator specifice. Evaluarea comportamentelor și a abilităţilor copilului pe baza unor scale de diagnostic standardizate, examinarea fizică, neurologică și observaţia directă a copilului de către specialist sunt instrumentele principale ale unui diagnostic corect. Totuși, pentru excluderea altor tulburări în al căror tablou clinic pot apărea simptome de tip autistic (ca, de exemplu, sindromul X fragil, tulburări genetice metabolice, tulburarea de dezvoltare a limbajului expresiv și/ sau receptiv, întârzierea mintală, tulburări senzoriale) se pot efectua: audiograma, teste de sânge și urină pentru screening metabolic, teste genetice, EEG, CT, RMN. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

15


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Tratament TSA este o tulburare complexă și extrem de heterogenă, una dintre cele mai frecvente tulburări în patologia psihică a copilului. Diagnosticul la o vârstă cât mai mică și iniţierea precoce a unui tratament adecvat, bazat pe intervenţii educative timpurii, sunt punctele cheie ale intervenţiei în cazul unui copil cu TSA. Intervenţiile farmacologice și cele nonfarmacologice, comportamentale, trebuie să fie complementare și individualizate.

BIBLIOGRAFIE 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7.

Barthelemy C., Fuentes J., Howlin P., Rutger van der Gaag (2009) – Persons with autism spectrum disorders – Identification, Understanding, Intervention (Autism Europe). Bryson S.E., Zwaigenbaum L., Roberts W. (2004) - The early detection of autism in clinical practice. Paediatr Child Health. Aprilie; 9(4): 219–221. California Department of Developmental Services (2002) – Autistic Spectrum Disorders.Best practice guidelines for Screening, Diagnosis and Assessment. DSM IV –TR 2000 – Manual de diagnostic și statistică a tulburărilor mentale – Asociaţia Psihiatrilor Liberi din România, București. Filipek, P.A. și colab. (2000) – Practice parameter: Screening and diagnosis of autism. Neurology 2000, 55: 468-79. Volkmar F.R, Filipek P.A.,. Accardo P.J, Ashwal S., Baranek G.T.et al. (2000) - Practice parameter: Screening and diagnosis of autism. Report of the Quality Standards- Neurology. http://www.firstsigns.org/screening/guidelines.htm

RESURSE 16

Spitalul Clinic de Psihiatrie „Prof. Dr. Al. Obregia” – Clinica de Psihiatrie a Copilului și Adolescentului, București –Șos. Berceni, Nr. 10, Sector 4 Spitalul de Psihiatrie „Constantin Gorgoș” Titan – Str. Nicolae Grigorescu, Nr. 41, Sector 3, București Fundaţia „Copiii în dificultate” – www.cid.org.ro A.N.C.A.A.R. Asociatia Nationala pentru Copii si Adulti cu Autism din Romania - http://www.ancaar.home.ro/ Direcţia Generală de Asistenţă Socială a Municipiului București - str. Academiei, nr.3-5, sector 3, tel. 021.314.23.15, 0745.059.464 AUTISM Romania- Asociatia Parintilor Copiilor cu Autism- www.autismromania.ro JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


ABORDAREA CLINIC~ A ...

Cistita Intersti]ial`/ Sindromul Vezicii Dureroase Andrei Manu-Marin

Medic primar urologie Secţia Urologie, Spitalul Prof. Dimitrie Gerota, Bucureşti

C

istita Interstiţială (CI) şi Sindromul Vezicii Dureroase (SVD) sunt două denumiri ale aceleiaşi patologii. Denumirea iniţială de CI impunea un diagnostic anatomopatologic deci o biopsie vezicală. Prevalenţa pacienţilor cu CI era apreciată la 0.7% din populaţia generală. Deoarece mulţi pacienţi, mai frecvent paciente, se plângeau de apariţia sporadică a simptmoelor CI și nu aveau leziunile specifice la cistoscopie, s-a ajuns la concluzia că așteptându-se până apar leziunile vezicale pentru un diagnostic, se ignorau cazurile incipiente care pot fi tratate cu mai mult succes. Ca urmare a apărut necesitatea unei noi definiţii și aceasta a fost una bazată pe simptome, biopsia vezicală devenind opţională. Noua definiţie este de Sindrom al Vezicii Dureroase (SVD). Se păstrează încă formula cu ambele denumiri, CI/SVD, pentru a nu crea confuzii și pentru a respecta nomeclatura OMS care are listată doar CI. În această formă prevalenţa SVD este apreciată la 10% din populaţia generală. De asemenea, în această formă, SVD este o afecţiune ce poate fi diagnosticată de medicul de familie.

Sindromul Vezicii Dureroase reprezintă: durerea suprapubiană asociată cu umplerea vezicală, însoţită de urinare deasă ziua și noaptea în lipsa infecţiei urinare și a altei patologii vezicale evidente. Cistita Interstiţială se manifestă ca SVD și asociază și semne cistoscopice (glomerulaţii si leziuni Hunner) și histologice (inflamaţie și granulaţie). Tabloul pacientei care intră în cabinetul dumneavoastră este în general compus din durere suprapubiană (și/sau uretrală) (cca 63%92%), ce se accentuează pe masură ce vezica se umple și se reduce imediat după urinare (57%-73%); prezintă urinare deasă, cu volume mici, determinată de dorinţa de a evita durerea; nocturie. Frecvent (>50%) pacienţii relatează agravări ale simptomelor la anumite alimente (citrice, condimente, cafea), stres, frig, contact sexual și au în istoric numeroase uroculturi sterile. Investigaţiile trebuie să excludă alte patologii, în principal cele infec-

ţioase (sumar urină, urocultură) și tumorale (ecografie, cistoscopie). Cistoscopia cu prelevare de biopsii este necesară cînd există leziuni ale mucoasei vezicale (peteșii care se agravează după distensie, hipertrofie de mucoasă). După sumarul de urină, al doilea pas al investigării pacientului/pacientei este cel al chestionarelor. Un calendar al urinărilor cu notarea orei și a cantitaţii urinate, pe o perioadă de două zile este primul, iar al doilea, chestionarul O’Leary-Sant, este specific pentru CI/SVD. Poate fi descărcat de pe site-ul www.cistita.ro și are o scală de interpretare atașată. Este un chestionar validat pentru autoadministrare, construit ca un instrument ce ajută diagnosticul clinic. O valoare mai mare de 7 are sensitivitate de 100 % în depistarea pacienţilor cu CI/SVD dar specificitate de 41%. Cel mai bun raport sensitivitate/specificitate (86%/ 65%) este la un scor mai mare de 12. În tabelul 1 sunt prezentate patologiile care au simptome asemănătoare și elementele pe baza cărora se poate baza diagnosticul pozitiv.

Tratament Cum etiologia acestei afecţiuni nu este încă elucidată, etiopatogenia putând fi autoimună, sau doar un deficit al secreţiei mucusului vezical (deficit de glicozo-amino-glicani), nici tratamentele existente în prezent nu sunt etiologice, ci doar simptomatice. Sunt folosiţi neuromodulatori ai durerii cronice, coktailuri calmante introduse în vezică sau substanţe care refac glicozoamino-glicanii protectori vezicali. Medicamentele cele mai frecvent folosite sunt: - oral – amitriptilina (singurul medicament oral utilizat în CI/ SVD care a fost comparată cu JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

17


ABORDAREA CLINIC~ A ...

placebo în studii clinice și cu eficienţă dovedită statistic) - instilaţii în vezica urinară – Cystistat - au mai fost încercate ca tratamente introduse în vezica urinară: Capsaicina și Toxina Botulinica - Hidrodistensia vezicii și/sau cauterizarea leziunilor, reprezintă o operaţie făcută sub anestezie; este atit o metodă de diagnostic cît și de tratament. - Cistoplastia de mărire; derivaţia urinară În secţia noastră am efectuat două studii unul cu Amitriptilină și celălat cu Cystistat. Prezint mai jos protocolul și rezultatele studiului instilaţional vezical cu Cystistat (sare a acidului hialuronic).

Obiectivul studiului a fost de a evalua efectul instilaţiilor cu Cystistat (hyaluronat de sodiu) asupra durerii suprapubiene resimţite de pacienţii cu CI/SVD, iar ca obiectiv secundar a fost urmărită frecvenţa micţiunilor și volumele medii urinate. Metoda a fost un studiu observaţional pe o perioadă de 12 săptămîni, cu evaluare lunară a nivelului durerii cu scară analogică vizuală (VAS) și a calendarului micţional. Pacienţii au avut vârste între 18-60 ani cu simptome de CI/SVD de > 1 an, cu cistoscopie sugestivă de CI/SVD, fără operaţii urologice în antecedente și fără antecedente neurologice. Protocolul studiului a constat în instilaţii săptămânale cu Cystistat, 8 săptămâni; pacienţii au reţinut substanţa în vezică > 1 ora.

Etiologie probabilă Cistita Interstiţiala

Vezica Hiperactivă

Micţiunea Disfuncţională

Atrofia GenitoUretrală

18

Deficienţă a stratului protector de glicozaminoglican (GAG) al mucoasei vezicale care permite urinei să infiltreze și să irite peretele vezical.

Clinic

Concluziile noastre au fost că terapia instilaţională cu Cystistat a îmbunătăţit semnificativ durerea resimţită de pacienţii cu CI/SVD.

Diagnostic Cistoscopie cu dilataţie vezicală și biopsii

Tratament

regim alimentar instilaţii intravezicale: heparină + HHC + xilina, Cystistat antihistaminic aloe vera Capsaicină Toxină Botulinică Imperiozitate Urodinamic: contracţii ale Antimuscarinic: Denervarea peretelui vezical cu apariţia unor contracţii Volume mici urinate (< detrusorului în timpul umplerii oxibutinina, solifenacina, independente și necontrolate 150 ml). vezicale însoţite de senzaţia de tolterodina. Reeducare micţională ale porţiunilor denervate ce dau Nocturie imperiozitate micţională pacientului senzaţia de micţiune (bladder training, bladder imperioasă drill), Biofeedback Exerciţii perineale. Urodinamic: jet urinar alfa-blocant (Cardura, O tulburare învăţată, o obstrucţie Jet intrerupt subvezicală funcţională Usturime întrerupt Omnic, Xatral) EMG perineal: contracţii ale relaxant al musculaturii determinată de contracţia Imperiozitate musculaturii perineale în striate voluntară a sfincterului extern în Urinare frecventă timpul micţiunii. timpul micţiunii Reeducare micţională, Biofeedback Usturime Examen local Estrogenizare Imperiozitate Examen citohormonal

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Dureri hipogastrice Volume f. mici urinate (< 50 ml). Imperiozitate (data de usturime și durere). Nocturie

Rezultate: Am înrolat 16 pacienţi (perioada de înrolare 6 luni), 14 femei, 2 bărbaţi. Vârsta medie a fost 33 ani. Au efectuat toate cele 8 instilaţii 14 pacienţi (14 femei, 2 bărbaţi). Valoarea medie (mean) a VAS a fost la înrolare 8,5, după prima lună a scăzut la 5 iar după a doua la 2,5 (p <0,0001), scor ce s-a menţinut la o lună după încheierea tratamentului (valoare mean a VAS=3). Calendarul micţional a arătat scăderi ale frecvenţei urinărilor și creșteri ale volumelor medii urinate dar fără semnificaţie statistică.


PRAXIS LA SUPERLATIV

Pacientul fum`tor テョn cabinetul medicului de familie* Dr. Cトフトネina Panaitescu

Medic primar MF, Medic formator MF

*Prin amabilitatea International Primary Care Respiratory Group (IPCRG)

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

19


PRAXIS LA SUPERLATIV

NU Nepregătit (precontemplare) • accent pe motivaţie • sfătuiţi pacientul cu privire la beneficiile renunţării fără atitudine critică sau ostilă • respectaţi decizia pacientului • întrebaţi pacientul dacă știe care sunt riscurile fumatului Sfătuire • întrebaţi: Există ceva ce v-ar putea determina să renunţaţi la fumat? • exprimaţi-vă disponibilitatea de a ajuta Suport • întrebaţi pacientul dacă dorește ca la următoarea consultaţie să discutaţi din nou despre fumat Intenţionează să renunţe în următoarele 6 luni: DA, dar nu încă… Nesigur (contemplare) Sfătuire • folosiţi ambivalenţa pacientului, ajutaţi-l să găsească motivaţii pentru renunţare • întrebaţi: Care sunt aspectele plăcute și cele neplacute legate de fumat? Aţi mai încercat să renunţaţi? Cum v-aţi simţit ultima oară când aţi încercat să renunţaţi? Ce ar putea influenţa motivaţia Dvs. de a renunţa? Cum pot să vă ajut să căpătaţi încredere în capacitatea Dvs. de a renunţa? Sprijin • exprimaţi-vă disponibilitatea de a ajuta • dacă pacientul preferă, oferiţi datele de contact ale cabinetelor specializate în renunţarea la fumat • reveniţi cu întrebarea peste șase luni Intenţionează să renunţe în cursul lunii: DA Pregătit să renunţe Sprijin • alcătuiţi împreună un plan • stabiliţi împreună o dată pentru oprirea fumatului • vorbiţi despre simptomele de sevraj și eventualele temeri legate de un posibil eșec, câștigul ponderal, presiunea anturajului • discutaţi despre opţiunile de tratament și atunci când este cazul, prescrieţi: substituenţi de nicotină (atentie ca dozele să fie suficiente, iar timpul de administrare adecvat), vareniclina sau bupropion Supraveghere • stabiliţi consultaţii periodice în timpul tratamentului, la cabinet sau telefonice, ideal săptămânal în primele săptămani, apoi lunar

Cei 5 S ai abordarii pacientului fumator: SCREENING STADIALIZARE SFATUIRE SPRIJIN SUPRAVEGHERE 20

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

REFERIN}E BIBLIOGRAFICE 1. IPCRG Opinion 3, Helping patients quit smoching:brief interventions for healthcare professionals 2. Fiore MC et al. „Clinical Practice Guideline Treating Tobacco Use and Dependence”, U.S. Department of Health and Human Services Public Health Service June 2000


PRAXIS LA SUPERLATIV

Algoritm de diagnostic – anxietatea Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF

Nota Bene ! Important a se depista / diferenţia depresia asociată. Important a se urmări statusul mental la pacienţii trataţi cu benzodiazepine. Important a evita farmacodependenţa Important a se măsura TA, frecvenţa cardiacă, a se urmări efectele adverse ale anticolinergicelor Importantă consilierea psihologică, tehnici de relaxare, managementul stresului Important a se cunoaște contraindicaţiile terapiei medicamentoase (sarcina, glaucom cu unghi închis, alcoolism acut, post IM, adenoma de prostată etc.)

A. Anamneaza ce sugerează uz sau/și abuz de alcool sau medicamente, droguri Alcoolism, dependent de cocaine, sau alte narcotice. Exces de cafeină, nicotina, dependent de amphetamine B. Fără istoric de uz sau abuz de alcool sau medicamente, droguri B.1. Intermitenţă Anxietatea acută situaţională maxim o lună. - Este o reacţie situaţională - Răspuns la un eveniment stresant recent - Este în general tranzitorie Anxietatea adaptativă - Este răspunsul normal la o ameninţare sau stres psihologic, ajutând individul să poată face faţă unei situaţii - Anxietatea este o stare psihologică fiziologică. Este caracterizată de componente cognitive, somatice, emoţionale și comportamentale. Aceste elemente combinate creează un

sentiment neplăcut care se asociază tipic cu jenă, frică sau îngrijorare. Anxietatea este reacţia normală la stres. Ea ajută o persoană să se adapteze la o situaţie, de exemplu la serviciu sau școală, Anxietatea intermitentă ca boală Migrenă, epilepsie, feocromocitom, sindrom premenstrual B.2. Permanentă Clasificare: a. Tulburarea de adaptare cu dispoziţie anxioasă b. Tulburarea de anxietate generalizată c. Tulburarea de panică și fobiile sociale d. Tulburarea obsesiv - compulsivă e. Tulburarea de stress posttraumatic B.2.1. Fără tremor, tahicardie, gușa tiroidiană a. cu HTA – feocromocitm b. Fără HTA- anxietate cronică, nevroză, depresie, psihoză, alte boli psihice

B.2.2. Cu tremor, tahicardie, mărirea tiroidei= hipertiroidism B.2.3. Alte cauze endocrine - hipotiroidia

Depresia A. Episodică Epilepsie, psihoză bipolară, sindrom premenstrual B. Permanentă B.1. Fără istoric de uz sau abuz de alcool, droguri, medicamente B.1.1. Cauze endocrine a. Nodul tiroidian sau gușa nodulară: - unele forme de hipertiroidism - hiperparatiroidism b. Fără nodul tiroidian: b1. Hipotiroidie, tireotoxicoza, B. Addison, DZ b.2. Cu hirsutism, obezitate, vergeturi rosii = Sd. Cushing B.1.2. Cauze neurologice: b. Parkinson, b. AVC, scleroză multiplă, Chorea Huntington, epilepsie, demenţă vasculară, tumori sau leziuni cerebrale de lob frontal (edem papilar) B.1.3. Cauze psihiatrice: - depresii endogene, - b. Alzheimer, - psihoze - melancolie de involuţie - tulburări afective - alte demenţe B.1.4. Alte cauze - menopauza, sindrom premenstrual - postpartum - postinfarct miocard B.2. Cu istoric de uz sau abuz de substanţe - alcoolism - abuz de sedative, tranchilizante, narcotice - alte medicamente (antihipertensive, analgetice, corticoizi, blocanti H2, contraceptive orale) - Sevraj după terapie cu steroizi BIBLIOGRAFIE: “Griffit’s 5 minute Clinical Consult” – 2007 C. Sailor – Differential diagnosis clinical reference guide2009 JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

21


PRAXIS LA SUPERLATIV

a.

Algoritm de diagnostic – Amnezia Dr. Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF

A. Intermitentă – epilepsie, AIT, migrena B. Persistentă B.1. Fără traumatism recent B.1.1. Istoric de consum sau abuz de substanţe - amnezii alcoolice - dependent de narcotice - efecte adverse LSD /alte

22

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

droguri - encefalopatie Wernicke - sindrom Korsakoff (deficienţa de tiamina în alcoolism) - dependent de benzodiazepine B.1.2. Fără istoric de uz/abuz de substanţe

Cu febră - encefalita virală sau bacteriană - abces cerebral - meningite b. fără febră b.1. anxietate și/sau depresie b.2. AVC, AIT b.3. B. Alzheimer, B. CreutzfeldJacob, b. Huntington b.4. Tumori cerebrale (edem papilar, semne neurologice de focar), b.5. lobectomii cerebrale b.6. psihoze b.7. disimulare B.2. Traumatism recent Comoţie cerebrală, sindrom post comoţie cerebrală Hematom epidural, subdural Stres emoţional post eveniment BIBLIOGRAFIE: Griffit’s 5 minute clinical consult 2007 Differential diagnosis pocket- Sailer, Wasner 2009


COPILUL PRE}IOS

Boli infec]ioase eruptive Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

Boala

Etiologie

Incubaţie

Perioada de contagiozitate

Exantem

Enantem

Patognomonic Hipertrofia ggl. occipitali, „semnul pernei”

Rubeola Virusul Rubeolic (ARN)

16-8 zile 4-7 zile Extreme înainte de 14-21 ziles erupţie 6-7 zile după erupţie

Începe la faţă și se extinde rapid pe trunchi și membre

Elemente purpurice pe luetă și vălul palatin, pe un fond eritematos

Rujeola

Fixă 10-12 zile

Începe din spatele urechilor, faţă și frunte și se extinde rapid pe trunchi și membre

„Semnul Hiperemia Koplik” mucoasei bucofaringiene, cu puncte congestive „picheteu hemoragic” În dreptul molarilor bobiţe mici albe cât gămălia de ac, „semnul Koplik”, prezent 2 zile înainte și după erupţie

Virusul Rujeolic (ARN)

Macule rozroșietice, slab conturate, dese, dar nu confluente (dispare după maxim 3 zile) 7 zile după Apare la 3-4 debutul bolii zile de la debut, adică la 1416 zile de la contact. Papule roșii de formă neregulată și dimensiuni de circa 2 cm, care pot conflua și care uneori pot fi hemoragice La palpare senzaţie catifelată

Generalizare

Complicaţii

Tratament

Artrita rubeolică Encefalita rubeolică Panencefalita rubeolică Purpura Malformaţii fetale în perioada de sarcină Respiratorii Laringita Pneumonie Bronșiolită Bronchopneumonie Digestive Stomatită Amigdalită Gastroenterită Apendicită Nervoase R. meningiană Encefalită PESS Nnevrită optică sau auditivă Mielită Otice Otită medie Mastoidită Oculare Conjunctivite Iridociclite Ulcer cornean Panoftalmie Cutanate Impetigo Furunculoză

Izolare de 7 zile de la debutul erupţiei Dietă ușoară hrănitoare Tratament simptomatic Izolare 14 zile Regim igienodietetic Tratamnet medicamentos simptomatic și specific al complicaţiilor

Profilaxie

Vaccinare

Vaccinare Imunizare pasivă în defecte imune Vaccinare în incubaţie în primele 3 zile de la contact

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

23


COPILUL PRE}IOS

Boala

Scarlatina

Etiologie

Incubaţie

Strepto2 - 4 zile coccus Extreme pyogenes- 1 - 8 zile serotipuri toxigene grup A (Clasificarea Lancefield)

Perioada de contagiozitate

Exantem

Generalizare

Enantem

Atâta timp cât streptococul betahemolitic este prezent în nas, faringe sau pe tegumente

Mici papule roșii pe un fond eritematos roșu aprins, confluente în special în regiunile centrale ale corpului La palpare senzaţia de aspru

Începe la baza gâtului și pe faţa anterioară a toracelui

Angină cu aspecte variate Ciclul lingual care durează 8-9 zile

Începe pe trunchi apoi pe faţă, pielea capului și membre.

Veziculele apar și pe mucoase, preferenţial pe mucoasa palatină

Varicela Virusul varicelozosterian (ADN)

10-20 zile Medie 14-15 zile

Începe cu 1-2 zile înaintea erupţiei și durează 6 zile după apariţia ultimului val eruptiv

Papule mici roz deschis, care se transformă rapid în vezicule, apoi în pustule și care se usucă și se acoperă cu cruste negricioase

Herpes zoster

Nu se cunoaște (boala fiind o reactivare a unui virus latent)

Poate declanșa varicelă la contacţii receptivi

Maculo-papule- Nu se Nu prezintă conglomerate generalizează în grupuri, pe un fond eritematos, care se transformă în vezicule apoi în pustule și care se acoperă cu cruste

Virusul varicelozosterian (ADN)

BIBLIOGRAFIE 1. Tratat de Pediatrie Vol. 4, sub redacţia Conf. Dr. Claudiu Taindel Ed. Medicală Bucuresti 1984 2. Ghid Clinic de Pediatrie Stephan Illing Stephanie Spranger Ed. All 1998 3. Pediatrie Vol 1, Coordonator Conf. Dr. Florin Iordăchescu Ed. Naţional 1998 Colecţia Medicul de Familie 4. Epidemiologie Practică pentru Medicii de Famile Coordonator Prof. Univ. Ioan Stelian Bucșan Ed. Med. Universitară Cluj Napoca 1999 Colecţia Medicină de familie 5. Manualul Merck Ed. a XVII-a Ed All 1999

http://www.sxc.hu/

24

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Patognomonic Angină Limbă zmeurie Exantem hemoragic la nivelul plicilor de flexiune, semnul PastiaGrozovici

Complicaţii

Toxice Artrita scarlatinoasă Nefrita toxică Miocardită toxică Hepatită toxică Suprarenalita toxică Complicaţii toxice nervoase Septice De vecinătate La distantă Alergice-tardive Reumatismul articular acut Glomerulonefrita acuta Valuri Pneumonia eruptive cu variceloasă elemente Laringita acută eruptive obstruantă în diverse variceloasă stadii în Encefalita variceloasă același Mielita transversă timp, Polinevrita “fenomeNevritele periferice nul cerului Nevrita optică înstelat” Artrita variceloasă Hepatita variceloasă Eruptie Nevralgia veziculoasă postzosteriană cu Suprainfectarea cu topografie coci piogeni radiculară Erizipel în benzi

Tratament

Profilaxie

Izolare și internare obligatorie 7 zile Tratament igieno-dietetic, medicamentos simptomatic și antimicrobian Izolare la domiciliu încă 3 săptămâni

Profilaxia selectivă cu penicilină în focar, funcţie de factorii individuali, constituţionali

Izolare la domiciliu Regim igienodietetic Tratament simptomatic, antihistaminic, antiviral în formele severe

Vaccinare Izolare încă 6 zile de la apariţia ultimului val eruptiv

Izolare Tratament simptomatic, antiviral, vitamine grup B

Vaccinare


UTIL PACIENTULUI ADULT

-

Dispozitive inhalatorii Informa]ii generale [i tehnici de utilizare Dr. Daciana Toma

Medic primar MF, Medic formator MF

Dispozitive de inhalare cu doze determinate – Spray-ul –

-

INFORMAŢII GENERALE:

-

-

este recomandat pacienţilor peste 5 ani la pacienţii între 2 și 5 ani sau la cei care au dificultăţi de administrare se recomandă atașarea spray-ului la un spacer. copiii sub 2 ani trebuie să utilizeze spray-ul cu spacer și mască bucală

Administrarea pe cale inhalatorie a medicaţiei are următoarele avantaje: - permite realizarea de concentraţii mari de medicament în căile aeriene - efect terapeutic rapid și la doze mult mai mici comparative cu administrarea pe ale căi. - efecte secundare generale minime. Cele mai frecvente greșeli sunt: - lipsa scuturării flaconului - expir incomplet înaintea activării dozatorului - necoordonarea inhalării cu apăsarea – în acest caz aerosolii

-

ajung în gât și nu mai ajung în bronhii inspir incomplet și prea rapid poziţionarea incorectă a dozatorului lipsa reţinerii aerului după inspir - aerosolii vor fi eliminate în mare parte prin expir.

TEHNICA CORECTĂ DE UTILIZARE:

1. Scoateţi capacul și ţineţi inhalatorul în poziţie verticală cu dozatorul în jos. 2. agitaţi inhalatorul de 3-4 ori (altfel soluţia nu se omogenizează). 3. expiraţi profund cu capul pe spate. 4. puneţi spray-ul între buze, cu buzele bine lipite de flacon; 5. începeţi să inspiraţi lent și profund și imediat ce aţi început inspirul, apăsaţi o singură dată. 6. continuaţi inspirul până la capăt. 7. reţineţi aerul în plămân timp de 10 secunde pentru a permite depunerea medicamentului în bronșii. 8. expiraţi lent pe nas Repetaţi pufurile conform prescripţiei, după 1 minut

după administrare, este recomandată clătirea gurii cu apă sau soluţie de bicarbonat, pentru a evita apariţia candidozei bucale

Dispozitivul tip turbohaler INFORMAŢII GENERALE:

Sunt dispozitive cu pulbere uscată și sunt preferate faţă de cele clasice, tip spray, deoarece: - elimină necesitatea coordonării inspirului cu actionarea dispozitivului (pacientul trebuie doar să inspire puternic din dispozitiv) - nu mai conţin gazul vehicul (propellant), care este incriminat chiar în declanșarea unor crize de astm. Este greșit să renunţaţi la aceste dispozitive doar pentru că nu simţiţi gustul medicamentului sau nu simţiţi jetul inhalator ca la spray! Administrarea pe cale inhalatorie a medicaţiei are următoarele avantaje: - permite relizarea de concentraţii mari de medicament în căile aeriene - efect terapeutic rapid și la doze mult mai mici comparative cu administrarea pe ale căi. - efecte secundare generale minime. - recomandate pacienţilor care nu tolerează gazul propulsor din spray-uri și celor care nu pot utiliza corect spray-ul Limitări ale utilizării: necesită un efort inspirator care poate fi

Notă: Puteţi detașa și multiplica această pagină pentru a fi distribuită pacienţilor dumneavoastră

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

25


UTIL PACIENTULUI ADULT

dificil în crizele severe și pentru copiii sub 5 ani. TEHNICA CORECTĂ DE UTILIZARE:

1. deșurubaţi capacul de protecţie; 2. ţineţi dispozitivul vertical, în mîna stîngă; 3. cu mîna dreaptă răsuciţi inelul colorat aflat la baza turbohalerului spre dreapta, 15-20 grade, apoi spre stînga, pînă auziţi un ,,clic”; 4. treceţi dispozitivul în poziţie orizontală; 5. daţi aerul afară din plămîni; 6. lipiţi buzele de vîrful dispozitivului și inspiraţi profund; 7. ţineţi respiraţia 10 secunde, după care reluaţi o respiraţie normală. 8. ștergeţi turbohalerul și înșurubaţi capacul protector. ! O fereastră laterală vă anunţă, prin apariţia unei benzi roșii, cînd ajungeţi la ultimele doze. - după administrare, este recomandată clătirea gurii cu apă sau soluţie de bicarbonat, pentru a evita apariţia candidozei bucale

Spacer-ul INFORMAŢII GENERALE:

Este un dispozitiv din plastic care are la un capăt un orificiu la care se poate adapta spray-ul, iar la celălat capăt are o piesă bucală. Reţine medicamentul în interior timp suficient ca să poata fi inhalat cu una sau două inspiraţii adânci Prezintă avantajul că nu mai necesită sincronizarea inspirului cu apăsarea pe spray Dimensiunile spacer-ului trebuie să crească odată cu creșterea dimensiunilor plămânului la copii. Camera de inhalaţie ar trebui curăţată lunar prin spălare cu detergent și uscare la aer. Înlocuirea lor 26

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

se va face după 6 luni – 1 an de folosire. Administrarea pe cale inhalatorie a medicaţiei are următoarele avantaje: - permite realizarea de concentraţii mari de medicament in caile aeriene - efect terapeutic rapid și la doze mult mai mici comparative cu administrarea pe ale căi. - efecte secundare generale minime. TEHNICA CORECTĂ DE UTILIZARE:

1. Scuturaţi-l bine. 2. atașaţi inhalatorul la spacer 3. apăsaţi inhalatorul. Astfel, o doză de medicament va fi eliberată în spacer. 4. expirati profund 5. prindeţi piesa bucală a spacerului în gură și inspiraţi lent si profund (înlocuirea piesei bucale cu o mască facială poate fi utilă la copiii mici). 6. reţineţi aerul câteva secunde (10 secunde), apoi expiraţi. Repetaţi treptele 4, 5 și 6 de două ori. Dacă medicul v-a prescris o doză de 2 pufuri, păstraţi între ele timpul indicat și repetaţi punctele 3-6 - după administrare, este recomandată clatirea gurii cu apă sau soluţie de bicarbonat, pentru a evita apariţia candidozei bucale

Dispozitivele tip ,,diskhaler” INFORMAŢII GENERALE:

Sunt dispozitive cu pulbere uscată și sunt preferate faţă de cele clasice, tip spray, deoarece: - elimină necesitatea coordonarii inspirului cu acţionarea dispozitivului (pacientul trebuie doar

să inspire puternic din dispozitiv) - nu mai conţin gazul vehicul (propellant), care este incriminat chiar în declanșarea unor crize de astm. Este greșit să renunţaţi la aceste dispozitive doar pentru că nu simţiţi gustul medicamentului sau nu simţiţi jetul inhalator ca la spray! Administrarea pe cale inhalatorie a medicaţiei are următoarele avantaje: - permite relizarea de concentraţii mari de medicament în căile aeriene - efect terapeutic rapid și la doze mult mai mici comparative cu administrarea pe ale căi. - efecte secundare generale minime. - recomandate pacienţilor care nu tolerează gazul propulsor din spray-uri și celor care nu pot utiliza corect spray-ul Limitări ale utilizării: necesită un efort inspirator care poate fi dificil în crizele severe și pentru copiii sub 5 ani. TEHNICA CORECTĂ DE UTILIZARE:

1. ţineţi dispozitivul cu mîna stîngă, în poziţie orizontală; 2. cu mîna dreaptă împingeţi clapeta capacului de protecţie; veţi vedea o a doua clapetă și un orificiu ovalar de inhalaţie (piesa bucală); 3. împingeţi pînă la capăt clapeta a doua, care armează aparatul; 4. lipiţi buzele în jurul piesei bucale și inhalaţi profund; 5. blocaţi respiraţia timp de 10 secunde, apoi reluaţi o respiraţie normală; 6. inchideţi dispozitivul tragînd simultan cele două clapete. -

după administrare, este recomandată clatirea gurii cu apă sau soluţie de bicarbonat,


UTIL PACIENTULUI ADULT

pentru a evita apariţia candidozei bucale

Aparatele de aerosoli (nebulizatoarele) Există două tipuri de aparate de aerosoli: - tip pneumatic, adică un mic compresor care suflă aerul întrun recipient special, transformând soluţia în vapori. Acest tip produce particule mai mari, dintre care o parte nu ajung în alveole. - Al doilea tip, mai modern, pulverizează soluţia în particule foarte fine, cu ajutorul ultrasunetelor. Administrarea pe cale inhalatorie a medicaţiei are următoarele avantaje: - permite relizarea de concentraţii mari de medicament în căile aeriene - efect terapeutic rapid și la doze mult mai mici comparative cu

-

administrarea pe ale căi. efecte secundare generale minime.

Este ușor de folosit, putând fi recomandat chiar si copiilor sub 2 ani sau pacienţilor cu crize severe, care nu pot face un efort inspirator. Pentru o utilizare corectă, se vor respecta instrucţiunile tehnice specifice aparatului pe care îl aveţi. Administrarea medicaţiei sub formă de aerosoli este foarte eficientă, indiferent de gradul obstrucţiei bronșice, pentru că nu este necesar să faceţi eforturi de sincronizare a respiraţiei și pentru că nu trebuie să aveţi o anumită forţă inspiratorie. Aparatele de aerosoli transformă soluţiile medicamentoase în vapori fini care sunt inhalaţi cu ajutorul unei măști speciale sau printr-o piesă bucală. Durata de inhalare pentru o doză trebuie să fie de 10 – 15 minute

Piciorul diabetic, o ve[nic neglijat` problem`… Rodica Tănăsescu

Medic primar MF, Medic formator MF

P

iciorul diabetic este în fapt un “concept de lucru”, un ansamblu de afecţiuni, care implică practic toate structurile picioarelor pacientului cu DZ. Acest concept a

fost creat tocmai pentru a aduce în atenţia medicilor şi pacienţilor deopotrivă, necesitatea abordului integrat, frecvenţa şi gravitatea leziunilor de la acest nivel, riscul de

(în acest scop se adaugă deseori 1 – 2 ml de ser fiziologic). Este recomandat ca după fiecare utilizare, componentele nebulizatorului, masca și piesa pentru gura să fie clatite cu apă. După ultima utilizare din cursul zilei, vor fi curăţate cu o soluţie slabă de detergent, se introduc apoi într-o soluţie de 1:3 oţet:apă pt 30 minute, iar apoi se clatesc cu apă caldă. Se lasă apoi să se usuce sau se șterg cu o cârpă moale. Se reansamblează doar după uscare completă. BIBLIOGRAFIE 1. Utilizarea corectă a inhalatorului și spacerului – AstmaSan - http://www.astmasan.ro/infoastmaRo.html 2. Ghid de astm – Spitalul Clinic de Pneumologie Iasi http://www.pneumo-iasi.ro/pag/contact.html 3. “Astmul Bronsic - 200 intrebari si raspunsuri”, de Dr. Poliana Leru - http://astmbronsic.tripod.com/index.htm 4. GINA - Instructions for Inhaler and Spacer Use 5. Ghidul CNSMF “Managementul astmului. Indrumator pentru implementarea recomandarilor de buna practica in cabinetul medicului de familie” – Dr. Monica Bataiosu, Dr. Dragos Bumbacea, Dr. Alexandra Cara, Dr. Madalina Dumitrescu, Dr. Cristina Isar, Dr. Cristina Lupascu, Dr. Daciana Toma - 2009

distrucţie tisulară, riscul de amputaţie. Acest instrument de lucru vizează în fapt toată patologia, toate complicaţiile DZ. și abordează fiecare complicaţie (neuropatia diabetică, arteriopatia obliterantă, ulceraţiile, micozele, infecţiile). Problemele picioarelor sunt unele din cele mai frecvente cauze de internare a pacientului cu DZ. Asocierea mai multor complicaţii și, mai ales, tardiva prezentare la medic, neglijarea unor gesturi “simple”, pot crește alarmant nevoia amputaţiilor, invalidităţilor. Se consideră că 70-85% din amputaţii pot fi prevenite. Pe de altă parte, aproape jumătate din amputaţiile netraumatice se impun datorită diabetului. Nu trebuie uitat rolul nefast al traumatismelor “minore”, al JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

27


UTIL PACIENTULUI ADULT

leziunilor cutanate și al altor zone din patologia unghiilor. Educaţia pacienţilor, reprezintă o cale esenţială în tratamentul DZ în general. Piciorul diabetic cere o și mai atentă educaţie specifică. Abordarea corectă a pacientului de către medic, individualizarea abordării, insistarea pe ideea autocontrolului și autoîngrijirii sunt de neînlocuit. Pierderea sensibilităţii protective a piciorului (termică și dureroasă) pot duce la traume aparent minore (ciorap nepotrivit, pantofi care rănesc, mersul desculţ, nerecunoașterea la timp a leziunii), dar cu mare potenţial de agravare pentru pacient. Pe de o parte medicul trebuie să înţeleagă importanţa examinării piciorului pacientului diabetic, pe care o va face sistematic, minim o dată pe an (pentru pacientul fără complicaţii), sau la 3-4 luni pentru pacientul cu risc mare. Pe de altă parte, educaţia pacientului cu DZ, reprezintă cea mai eficientă metodă de prevenire sau depistare precoce. Există „mesaje cheie” în educaţia pacientului încă de la descoperirea DZ. El trebuie învăţat să-și examineze și să-și îngrijească piciorul. Trebuie învăţat să descopere și să sesizeze medicul imediat după descoperirea leziunii. Trebuie insistat mai ales în cazul pacientului cu risc crescut.

28

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Etiologia leziunilor este de cele mai multe ori plurifactorială. Între factorii predispozanţi ai apariţiei leziunilor sunt, asa cum știm, pe de o parte factorii care reduc rezistenţa la agresiune (macroangiopatia cu arteriopatia obliterantă, microangiopatia, neuropatia autonomă). Există apoi acei factori care cresc probabilitatea agresiunii prin scăderea sensibilităţii protective ( pierderea sensibilităţii algice și termice) prin neuropatie motorie, senzitivă și prin reducerea mobilităţii articulare. Factorii precipitanţi, așa cum am amintit deja, sunt de obicei microtraumatismele, leziunile tegumentare minore. Din păcate, există tendinţa de perpetuare a leziunii. Leziunile se vindecă greu datorită pe de o parte, întârzierii prezentării la medic sau ignorării acestei probleme de către medic și pe de altă parte datorită infecţiei și tendinţei de întârziere a cicatrizării. Screeningul piciorului diabetic se referă în fapt la screeningul tuturor complicaţiilor care pot determina apariţia sindromului de “picior diabetic”(screening pentru neuropatia somatica și senzitivă, screening pentru arteriopatia obliterantă, screening pentru osteoartropatia Charcot- tumefiere unilaterală, rubor, calor, distrucţii osteoarticulare, neuropatie periferică la pacientul cu DZ-, depistarea infecţiei sau a ulceraţiei.

Există metode standardizate de calcul al riscului pentru amputaţie care ţin cont de existenţa sau profunzimea leziunilor, a ischemiei, a ulceraţiilor, a infecţiei (Clasificarea Texas University). Pentru medicul de familie, cred că educarea bolnavului, examinarea sistematică și trimiterea pacientului depistat cu leziuni, chiar minore, reprezintă, cred, cea mai corectă abordare. În ceea ce privește educaţia pacienţilor către automonitorizare, mulţi dintre noi indicăm respectarea unor reguli simple, dar extrem de importante. Acestea se referă la inspectarea zilnică a picioarelor, la spălarea zilnică și uscarea riguroasă, folosirea de unguente hidratante, tăierea unghiilor fără lezarea ţesuturilor, folosirea încălţamintei comode, fără barete, a ciorapilor care permit absorbţia transpiraţiei. Se atrage atenţia asupra pericolului „încălzirii picioarelor” cu sticle, cărămizi etc, și se insistă asupra prezentării la medic în toate cazurile de apariţie a unor semne sau simptome noi ( dureri sau pierderea sensibilităţii, apariţia leziunilor, a veziculelor, a unor deformări, a roșeţii sau a semnelor de infecţie. BIBLIOGRAFIE 1. Lawrence Tierney, Stephen McPhee, Maxine Papadakis: Diagnostic si tratament in practica Medicala 2004 2. Amorin Remus Popa(sub redactia) :Complicatiile cronice ale diabetului zaharat 2008


DURA LEX, SED LEX

Nout`]i legislative 10.

Dr. Victor Daniel Ionescu Medic primar MF

Cerinţe esenţiale ale FNPMF și SNMF privind contractul cadru pe 2010: 1. Rezolvarea disfuncţionalităţilor privind evidenţa calităţii de asigurat, mai ales în cadrul aplicaţiei SIUI. La această oră există procese, litigii și nenumărate situaţii în care pacienţii și furnizorii sunt “furaţi” de aceasta aplicaţie și de bazele de date incomplete, incoerente ale partenerilor SIUI. Degeaba realizăm un contract rezonabil, o valoare a punctului acceptabilă, dacă ni se decimează listele. Conform argumentaţiei depuse, conform legii, toţi cetăţenii au dreptul la sănătate, sunt obligaţi să plătească asigurarea, sunt penalizaţi cu plăţi retroactive dacă nu o plătesc și există instituţii care au obligaţia de a urmări plata și de a recupera banii. Așadar, toţi cetăţenii înscriși pe lista de capitaţie sunt asiguraţi, iar plata trebuie să o verifice instituţiile abilitate de lege. 2. Plata facturilor lunare către cabinet se face la termenul stabilit prin lege și cu aceleași penalitaţi în caz de întârziere. 3. Raportul per capita /per servicii nu poate scădea în nici un caz sub 80 capita/20 servicii, și acest lucru numai în condiţiile introducerii de noi servicii, în principal monitorizare de boli cronice confirmate (HTA cu grad de risc mare, diabet(indiferent de unde primește reţeta pentru diabet, pentru că acești pacienţi au intodeauna risc mare și patologii asociate), hepatite cronice, astm bronșic, ICC etc., precum și a domiciliilor care acum se fac în “per capita”. 4. Plata ca serviciu, pentru consultaţiile din timpul programului, având în vedere costurile deosebite ale acestor consultaţii. 5. Contractul se face cu furnizorul (cabinetul), nu cu medicul, așadar o mulţime de ingeriţe în managementul funcţionării cabinetului nu-și au rostul. 6. La controalele efectuate de casele de asigurări, se controlează corectitudinea serviciilor făcute, nu evidenţele financiar contabile. 7. DSP-urile nu sunt parte contractantă în co-ca. Serviciile de prevenţie (rahitism, anemie, lapte praf, ex școlarilor etc.) trebuie să se facă pe contracte separate, conform legii 95. 8. Decontarea vaccinărilor ar trebui să se facă din Programul Naţional de vaccinări 9. Lista de medicamente trebuie să fie corelată de CNAS cu posibilităţile reale ale sistemului. În nici un caz nu se poate concepe idea de plafon

11.

12.

13.

14.

15.

la medic. De asemenea este normală prescrierea pe denumire comercială sau pe amândouă, având în vedere plata la preţ de referinţă și libertatea profesională a medicului. Dreptul de a prescrie pe 3 luni pt cronicul stabil trebuie să îl aibă orice medic, nu numai MF, pentru a reduce timpul de așteptare la cabinet, drumurile inutile ale pacienţilor. La fel, reţetele “sociale” pentru 0-700. Insistăm pentru realizarea faptică a definitivării actului medical la nivelul tuturor segmentelor sistemului și renunţării la sistemul de “transcriere a reţetelor, eliberare de concedii sau efectuare de investigaţii”, prin cheia de control de la nivelul spitalelor( prin bifa la raportarea DRG, sau la raportarea consultaţiei în ambulator). Iarăși se deplasează responsabilităţi, se pun pacienţii pe drumuri inutile și la cozi nejustificate. Investigaţii. Solicităm reintroducerea posibilităţii de a efectua HDL, hemoglobina glicozilată, măcar bianual, având în vedere incidenţa foarte mare a acestei patologii și a faptului că sunt investigaţii cu preţ rezonabil. Limpezirea posibilităţii de a trimite direct pt EKG, papa-nicolau și mamografie, aplicată diferit în diferite judeţe. Valoarea regularizată nu poate fi mai mică decât cea minim garantată nici la capitaţie, nici la servicii. Introducerea asociaţiilor profesionale și patronale în componenţa comisiilor paritare. De acord cu punctul de vedere al CMR privind pregătirea MF, rezidenţiat, conform directivelor europene.

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

29


DURA LEX, SED LEX

POZIŢIA SOCIETĂŢII NAŢIONALE DE MEDICINĂ DE FAMILIE ȘI A FEDERAŢIEI NAŢIONALE A PATRONATELOR MEDICILOR DE FAMILIEI FAŢĂ DE EVOLUŢIA FURNIZĂRII DE SERVICII MEDICALE ÎN CONDIŢIILE APLICĂRII SISTEMULUI INFORMATIC UNIC INTEGRAT (SIUI)

Excelenţei sale, domnului ministru al sănătăţii Cseke Attila Societatea Naţională de Medicină de Familie și Federaţia Naţională a Patronatelor Medicilor de Familie își exprimă profunda îngrijorare pentru evoluţia furnizării de servicii medicale în condiţiile aplicării Sistemului Informatic Unic Integrat (SIUI). În primul rând, menţionăm de la început că și noi considerăm ca fiind o necesitate introducerea informatizării în sistemul medical. Dar nu putem accepta ca acest lucru să creeze disfuncţionalităţi în oferirea de servicii pacienţilor noștri și nici la plata acestor servicii către cabinetele noastre. Încă de acum doi ani am înmânat materiale către Ministerul Sănătăţii și Casa Naţională de Asigurări de Sănătate (CNAS) în care am menţionat gravele disfuncţionalităţi ale acestui sistem, cauzate în primul rând de erorile multiple în bazele de date privind evidenţa asiguraţilor. Astfel, am constatat cu stupoare că un procent important din lista de asiguraţi „dispare” datorită acestui sistem. Sub nici un motiv nu putem accepta această situaţie pentru mai multe motive : 1. Sănătatea este un drept garantat de Constituţia României. 2. Plata asigurării de sănătate este obligatorie în România, conform legii 95/2006. ART. 208 (1) Asigurarile sociale de sănătate reprezintă principalul sistem de finanţare a ocrotirii sănătătii populaţiei care asigură accesul la un pachet de servicii de baza pentru asiguraţi. (2) Obiectivele sistemului de asigurări sociale de sănătate sunt: a) protejarea asiguraţilor faţă de costurile serviciilor medicale în caz de boală sau accident; b) asigurarea protecţiei asiguraţilor în mod universal, echitabil și nediscriminatoriu in condiţiile utilizării eficiente a Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate. (3) Asigurările sociale de sănătate sunt obligatorii și funcţionează ca un sistem unitar, iar obiectivele menţionate la alin. (2) se realizează pe baza următoarelor principii: a) alegerea liberă de către asiguraţi a casei de asigurări; b) solidaritate și subsidiaritate în constituirea și utilizarea fondurilor; c) alegerea liberă de către asiguraţi a furnizorilor de servicii medicale, de medicamente și de dispozitive medicale, în condiţiile prezentei legi și ale contractului-cadru; d) descentralizarea și autonomia în conducere și administrare; e) participarea obligatorie la plata contribuţiei de asigurări sociale de sănătate pentru formarea Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate; f ) participarea persoanelor asigurate, a statului și a angajatorilor la managementul Fondului naţional unic de asigurări sociale de sănătate; Așadar, conform art. 208, alin. 3 și pct. f ) din L 95 TOŢI CETĂŢENII ROMÂNIEI SUNT ASIGURAŢI PENTRU CĂ ASIGURĂRILE DE SĂNĂTATE SUNT OBLIGATORII – alin. 3 – adică din punctul de vedere al medicului de familie nu trebuie să existe discriminare în acordarea serviciilor medicale. Este obligaţia CNAS să execute pe cei care nu plătesc asigurările – persoane fizice și juridice - iar medicii să nu se ocupe decât de acordarea serviciilor medicale indiferent de statutul din acel moment al persoanei. Instituţia care încasează acești bani și trebuie să urmărească plata corectă este Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, respectiv casele judeţene de asigurări sociale de sănătate. Această obligaţie de a controla este urmarea firească a faptului că încasează banii ! 1. Existenţa „datornicilor” la plata asigurărilor de sănătate reprezintă un semn al neîndeplinirii obligaţiei susmenţionate, neavând nici o legătură cu medicul de familie sau cu cabinetul acestuia. 2. În cazul neplăţii asigurării, pacientul este obligat să plătească retroactiv (dacă a avut venit) asigurarea pe 5 (cinci) ani în urmă. Aceasta înseamnă că neplata la un moment dat, este doar „o plată în așteptare”, o întârziere, căci banii vor fi recuperaţi. 30

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

3. Dacă se consideră că neplata înseamnă pierderea calităţii de asigurat și pacientul nu mai are dreptul la servicii medicale ca asigurat (consultaţii curente, reţete compensate, investigaţii paraclinice etc.), atunci casele de asigurări de sănătate încasează pe cinci ani în urmă bani pentru servicii pe care nu le-a oferit pacienţilor!? 4. Evidenţa CORECTĂ a listei de asiguraţi este obligaţia contractuală a caselor de asigurări de sănătate. În al doilea rând, vă prezentăm câteva din disfuncţionalităţile cauzate de SIUI, atât cele legate de softul propriu-zis cât și cele legate de corectitudinea bazei de date: a. b. c. d. e. f. g. h. 1. i. j.

k.

l.

m. n. o.

p. q.

dispar ca neasiguraţi majoritatea coasiguraţilor (de exemplu, soţiile casnice), neexistând o legislaţie care să impună acest lucru dispar copiii de peste 18 ani care sunt încă elevi în clasele XI-XII, precum și studenţii până la 26 de ani; nou-născuţii apar cu o nepermisă întârziere de 3-4 luni; pacienţii cu certificat de handicap sau beneficiarii altor legi speciale apar ca pensionari, ceea ce nu ne permite să le acordăm drepturile cuvenite conform legii; mamele în concediu de îngrijire a copilului până la împlinirea vârstei de doi ani nu apar ca asigurate; dispar gravidele care sunt asigurate prin lege; dispar salariaţii care lucrează în alt judeţ decât cel de reședinţă datorită lipsei de comunicare a datelor între casele judeţene de asigurări de sănătate; dispar asistaţii social; reapar persoane decedate raportate de mult, dispar persoane vii?! nu se pot opera corecţii la baza de date de către casele judeţene de asigurări de sănătate, chiar dacă există dovada calităţii de asigurat. Nu există informaţii în timp real despre calitatea de asigurat. La raportarea lunii decembrie de ex, care se face la începutul lunii ianuarie, casa de asigurări va avea validată starea de asigurat aferentă lunii noiembrie. Dacă s-a prestat un serviciu în luna decembrie și acel pacient a devenit între timp neasigurat, serviciul va fi invalidat. La transferul unui pacient dovedit a fi asigurat pe lista altui medic este necesară așteptarea validării calităţii de asigurat, în luna următoare, timp în care pacientul este privat de serviciile din pachetul de baza, deși el este dovedit asigurat chiar în SIUI. Nu a fost rezolvată în SIUI problema înlocuirilor pe perioada vacanţelor sau a absenţelor din alte motive a medicului, nici în formula cu înlocuirea pe baza de reciprocitate nici în cea cu convenţie de înlocuire. Metoda propusă de SIVECO, de transfer a bazei de date de la un medic la altul este nefezabilă, iar propunerea (tot de la SIVECO) de înmanare către înlocuitor a unor blocuri de reţete și bilete de trimitere ștampilate și parafate de medicul înlocuit este ilegală. Nu sunt furnizate informaţii legate de mișcarea pacienţilor Nu este posibilă acordarea unui concediu pentru îngrijirea copilului bolnav mama copilului nu este înscrisă la același medic cu copilul, această situaţie este frecventă în urban. Erori legate de categoria de asigurat a pacientului (ex pacient care figurează salariat deși este demult pensionar, pacient care figurează pensionar deși este șomer sau salariat, pensionarii de boală care apar handicapaţi etc) Erori legate de datele de identitate ale pacienţilor (ex paciente care figurează cu numele anterior căsătoriei, pacienţi care figurează la altă adresă, etc) erori legate de raportările vaccinărilor (de exemplu în cazul vaccinării pacienţilor cu vaccin pandemic și cu vaccin antigripal sezonier concomitent, sistemul informatic nu preia ambele manevre de tratament deoarece sunt codificate în același fel și se consideră serviciu efectuat de două ori!)

Toate aceste motive ne fac să insistăm asupra faptului că orice cetăţean înscris pe o listă de capitaţie este asigurat conform legii și că urmărirea plăţii asigurării de sănătate este obligaţia caselor de asigurări de sănătate, ele fiind cele care încasează banii. Întârzierea plăţii, care se recuperează conform legii pe cinci ani retroactiv, nu înseamnă pierderea calităţii de asigurat. Considerăm că SIUI nu poate funcţiona în această formă deoarece încalcă prevederi legale în vigoare, afectând dreptul la îngrijiri medicale ale cetăţenilor. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

31


DURA LEX, SED LEX

De asemenea, funcţionarea SIUI necesită multe remedieri, iar bazele de date vor fi corecte doar când protocoalele semnate cu instituţiile partenere pentru evidenţa corectă a asiguraţilor vor funcţiona ireproșabil. Trebuie să se înţeleagă că nu putem accepta să refuzăm pacienţilor serviciile medicale de care au nevoie sau înlesnirile la care au dreptul conform prevederilor legale, doar pentru că avem un sistem informatic cu grave disfuncţionalităţi și bănuim că nici casele de asigurări de sănătate nu pot să își asume asemenea responsabilităţi. Nu putem accepta ca aceste servicii să nu fie plătite cabinetelor noastre, mai ales în condiţiile în care finanţarea asistenţei medicale primare este minimală. Considerăm că SIUI ar putea însemna un salt calitativ în gestionarea FNUASS, dar nu prin decimarea listelor noastre de pacienţi sau prin aducerea cabinetelor noastre în pragul falimentului datorită unor factori ce nu au nici o legatură cu activitatea noastră. Cu stimă, Președinte FMPMF Dr. Doina Mihăilă

Președinte SNMF Dr. Rodica Tănăsescu

POZIŢIA SOCIETĂŢII NAŢIONALE DE MEDICINĂ DE FAMILIE ȘI A FEDERAŢIEI NAŢIONALE A PATRONATELOR MEDICILOR DE FAMILIEI FAŢĂ DE PROIECTUL M.S. PRIVIND APROBAREA UNOR MĂSURI DE EFICIENTIZARE A ACTIVITĂŢII ACTULUI MEDICAL ÎN CADRUL SISTEMULUI DE ASIGURĂRI SOCIALE DE SĂNĂTATE

Notă de fundamentare Îmbunătăţirea calităţii asistenţei medicale oferită pacienţilor este scopul declarat al tuturor administratorilor sistemului sanitar și al medicilor deopotrivă. Una din modalităţile de îmbunătăţire a acesteia este și programarea consultaţiilor. Programarea consultaţiilor în asistenţa medicală primară este o necesitate obiectivă. Aceasta aduce un plus în relaţia medicului cu pacienţii, având câteva avantaje notabile: - diminuează mult timpul de așteptare la cabinet - reduce aglomeraţia pacienţilor la cabinet - permite uniformizarea solicitării de servicii medicale, reducând perioadele cu solicitări masive, care pot duce datorită suprasolicitării medicilor dar și a stării de tensiune crescută a pacienţilor care așteaptă în sala de așteptare, la o examinare superficială și în consecinţă la un risc mai mare de eroare medicală Datorită specificului asistenţei medicale din medicina de familie, de asistenţă de prim contact, adresabilitatea la serviciile medicului de familie trebuie să fie maximă, atât datorită faptului că se adresează întregii populaţii indiferent de orice criteriu, cât și datorită faptului că asistenţa medicală primară oferă serviciile medicale de bază și este cel mai ieftin segment de servicii medicale. De aceea și programarea la serviciile din asistenţa medicală primară, aparent o problemă simplă, comportă specificităţi care impun o abordare distinctă faţă de celelalte segmente de asistenţă medicală ambulatorie sau paraclinică. În primul rând, programarea la consultaţie trebuie să vină în sprijinul activităţii și nu să o perturbe. Programarea fiind o problemă pur tehnică, trebuie abordată din punct de vedere tehnic, orice alta abordare (politică, de imagine etc.) fiind contraproductivă. În al doilea rând, programarea trebuie să fie apanajul regulamentului de organizare și funcţionare al cabinetului, reglementat prin Legea 95 ca unitate medicală privată, deci a cărui activitate internă este reglementată prin regulamentul de ordine interioară; o reglementare prea strictă și mult prea detaliată poate fi considerată o imixtiune gravă în organizarea și funcţionarea unităţilor sanitare sus-menţionate. În al treilea rând, reglementarea prin acte normative a programării, fără o mediatizare intensă și corectă, pentru o populaţie obișnuită că sănătatea este gratuita sau accesibila fără plată și accesul la serviciile medicale trebuie să fie absolut neîngrădit poate duce la efecte nedorite și care nu pot fi anticipate, mergând până chiar la refuzul complet al programării. În al patrulea rând dar nu în ultimul, o măsură de asemenea importanţă și impact social trebuie analizată în profunzime împreună cu participanţi la sistem, pentru a găsi formula optimă de aplicare. O aplicare treptată și secvenţială ar putea avea efecte benefice în acceptabilitatea metodei, ducând mai rapid la efectele scontate. 32

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

În acest moment, programarea pacienţilor la consultaţii este prevăzută ca și criteriu în grila de evaluare în vederea încheierii contractelor cu casele de asigurări (ordinul 178 din 28.02.2008, cadru de obiective). Pe de altă parte, o parte din medicii de familie lucrează deja cu programări, dar criteriile, metodele și adresabilitatea diferă de la cabinet la cabinet, în funcţie de condiţiile specifice din zona și de managementul intern al cabinetului. Propuneri: În sensul celor expuse mai sus, avem următoarele propuneri: 1. Temporizarea aplicării ordinului, chiar cu retragerea temporară de pe site, în vederea reanalizării acestuia împreună cu reprezentanţii medicilor de familie, în baza parteneriatului încheiat pe 21.01.2010 la Sinaia. 2. Defalcarea categoriilor de destinatari: cronici, acuţi, urgenţe, gravide, etc, având în vedere că deja există criterii de prioritate la consultaţii prevăzute în contractul cadru, normele de aplicare ale acestuia și respectiv, grila de evaluare în vederea contractării. 3. Aplicarea secvenţială a procedurii de programare, cu începere cu pacienţii cronici, a căror programare este mai facilă (și deja practicată de mulţi medici) și acceptabilitatea este mai mare. După o perioadă de 6-12 luni se poate trece la alte categorii. 4. Introducerea unei perioade de latenţă de minim trei luni între publicarea ordinului în Monitorul oficial și intrarea în vigoare a acestuia, timp în care Ministerul sănătăţii va face o campanie de promovare intensivă în media, insistând pe avantajele pe care programarea le aduce pacienţilor Pe de altă parte, acest ordin interferează cu prevederile legii 95/2006 și ale contractului cadru, precizând limite asupra numărului maxim de consultaţii ce pot fi furnizate de medicul de familie, stabilind delimitări la nivelului pachetului bazal de servicii medicale, altele și în afara cadrului stabilit de legea 95 și respectiv contractul cadru. Considerăm că elemente de importanţa pachetului bazal necesită dezbateri în cadru mult mai extins decât cel permis de cele 10 zile de postare pe site-ul ministerului sănătăţii. Acest ordin poate crea un cadru optim pentru promovarea programărilor, care sunt criteriu de evaluare a cabinetelor, dar nu poate încălca autonomia profesionala a medicului și decizia acestuia pentru funcţionarea optimă a cabinetului propriu. Singurul criteriu în medicina primară este durata programului de consultaţii la cabinet contractat cu casa de asigurări de sănătate. În legătură cu acest criteriu, se ia ca referinţă ca și timp mediu de consultaţie 15 minute, deși în medicina primară nu a fost definită și calculată o astfel de medie, întrucât consultaţia la medicul de familie nu este una standard, aceasta variind în funcţie de motivul prezentării la medic și nu de patologie, lucru care poate crea variabilităţi ale timpului de consultaţie între 7-8 minute și 20-25 de minute. Între aceste extreme, consultaţia pentru pacienţi conici stabilizaţi (în ideea implementării secvenţiale) poate dura în medie 10 minute. Astfel, considerăm că programarea trebuie lăsată la latitudinea fiecărui furnizor ca și metodă, anticipaţie, criterii de programare și/sau reprogramare, comunicarea cu pacientul și înregistrarea acestora. De asemenea considerăm ca programarea trebuie implementată în prima etapă doar pentru pacienţii cronici și opţional pentru celelalte categorii de pacienţi și că trebuie să existe o perioadă de mediatizare din partea MS de minim trei luni până la intrarea efectivă în vigoare. Pentru stabilirea detaliilor tehnice solicităm o întâlnire între reprezentanţii Ministerului Sănătăţii, Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate și ai medicilor de familie (SNMF și respectiv FNPMF). De asemenea, solicităm constituirea comisiei de medicina familiei a Ministerului Sănătăţii, constituită din reprezentanţi ai SNMF și FNPMF, în calitate de reprezentanţi ai medicilor practicieni, în cadrul căreia se pot pregăti toate actele normative de interes pentru medicina de familie. Data: 28.01.2010 Președinte SNMF Dr. Rodica Tănăsescu

Președinte FNPMF Dr. Doina Mihăilă

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

33


DURA LEX, SED LEX

ORDIN Nr. 44/53 din 20 ianuarie 2010 privind aprobarea unor măsuri de eficientizare a activităţii la nivelul asistenţei medicale ambulatorii în vederea creșterii calităţii actului medical în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate EMITENT: MINISTERUL SĂNĂTĂŢII Nr. 44 din 20 ianuarie 2010 CASA NAŢIONALĂ DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE Nr. 53 din 21 ianuarie 2010 PUBLICAT ÎN: MONITORUL OFICIAL NR. 131 din 26 februarie 2010 Având în vedere Referatul de aprobare al Ministerului Sănătăţii nr. CSA 516 din 20 ianuarie 2010 și al Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate nr. DG 75 din 21 ianuarie 2010, în temeiul prevederilor: - Legii nr. 95/2006 privind reforma în domeniul sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârii Guvernului nr. 1.718/2008 privind organizarea și funcţionarea Ministerului Sănătăţii, cu modificările și completările ulterioare; - Hotărârii Guvernului nr. 972/2006 pentru aprobarea Statutului Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, cu modificările și completările ulterioare, ministrul sănătăţii și președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate emit următorul ordin: ART. 1 În sensul prezentului ordin, asistenţa medicală ambulatorie cuprinde toate cabinetele medicale aflate în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate, în condiţiile Contractului- cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate, indiferent de forma lor de organizare, care asigură asistenţă medicală în: a) asistenţa medicală primară; b) ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice, paraclinice și de medicină dentară; c) asistenţa medicală de recuperare-reabilitare a sănătăţii. ART. 2 Medicii care își desfășoară activitatea în cabinetele medicale prevăzute la art. 1 au obligaţia să acorde serviciile medicale contractate cu casele de asigurări de sănătate pe baza unei programări telefonice sau prin alte mijloace, după caz, efectuată cu cel puţin 24 de ore lucrătoare înainte de data dorită. ART. 3 Pentru realizarea programării telefonice a serviciilor medicale, în condiţiile prezentului ordin, cabinetele medicale prevăzute la art. 1 au obligaţia să afișeze la loc vizibil numărul de telefon la care se pot efectua programările. ART. 4 Toate programările efectuate în condiţiile prezentului ordin, indiferent de mijloacele prin care au fost realizate, se consemnează, obligatoriu, în evidenţele primare existente la nivelul cabinetului medical. ART. 5 (1) În vederea creșterii calităţii actului medical, la programarea serviciilor medicale se vor lua în considerare cel puţin următoarele criterii: a) în asistenţa medicală primară: programul zilnic de activitate al medicului cuprins în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate, luând în considerare faptul că timpul mediu/consultaţie este de 15 minute; b) în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile clinice: programul zilnic de activitate al medicului cuprins în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate, luând în considerare faptul că timpul mediu/ consultaţie este de 15 minute; c) în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile paraclinice: programul zilnic de activitate al cabinetului și capacitatea tehnică a aparaturii existente în dotarea acestuia; 34

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


DURA LEX, SED LEX

d) în ambulatoriul de specialitate pentru specialităţile de medicină dentară: programul zilnic de activitate al medicului cuprins în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate și complexitatea serviciilor medicale de medicină dentară care se solicită a fi efectuate; e) în ambulatoriul de specialitate pentru serviciile medicale de recuperare-reabilit are a sănătăţii: programul zilnic de activitate al medicului cuprins în contractul încheiat cu casa de asigurări de sănătate, aparatura din dotare și durata serviciilor medicale care se solicită a fi efectuate. (2) Serviciile medicale paraclinice recomandate bolnavilor care au consemnat pe biletul de trimitere un diagnostic prezumtiv sau cert de afecţiune subacută se pot programa în termen de maximum 5 zile calendaristice de la data solicitării și numai cu acordul scris al bolnavului. (3) Serviciile medicale paraclinice recomandate bolnavilor care au consemnat pe biletul de trimitere un diagnostic prezumtiv sau cert de afecţiune cronică se pot programa în termen de maximum 15 zile calendaristice de la data solicitării și numai cu acordul scris al bolnavului. ART. 6 (1) În situaţia în care bolnavul nu poate respecta, din motive justificate, data și ora programate pentru acordarea serviciilor medicale, acesta va anunţa cabinetul medical la care a fost programat, dar nu mai târziu de ziua anterioară programării stabilite. (2) În situaţia în care cabinetul medical nu poate respecta, din motive justificate, data și ora programate pentru acordarea serviciilor medicale, acesta este obligat să anunţe bolnavul în cauză, dar nu mai târziu de ziua anterioară programării stabilite. ART. 7 Fac excepţie de la prevederile prezentului ordin: a) situaţiile de urgenţă medico-chirurgicală ; b) cabinetele medicale care funcţionează în mediul rural, în localităţi unde, din cauza lipsei mijloacelor tehnice necesare, nu există posibilitatea efectuării programărilor telefonice sau prin oricare alte mijloace; c) serviciile medicale paraclinice recomandate bolnavilor care au consemnat pe biletul de trimitere un diagnostic prezumtiv sau cert de afecţiune acută.

ART. 8 (1) Organizarea și efectuarea controlului furnizării serviciilor medicale în condiţiile prezentului ordin se realizează de către Casa Naţională de Asigurări de Sănătate și casele de asigurări de sănătate, conform prevederilor Contractului- cadru privind condiţiile acordării asistenţei medicale în cadrul sistemului de asigurări sociale de sănătate. (2) La efectuarea controlului prevăzut la alin. (1) pot participa și reprezentanţi ai direcţiilor de sănătate publică. ART. 9 Direcţiile de specialitate din Ministerul Sănătăţii, Casa Naţională de Asigurări de Sănătate, direcţiile de sănătate publică, casele de asigurări de sănătate, furnizorii de servicii medicale din asistenţa medicală ambulatorie aflaţi în relaţie contractuală cu casele de asigurări de sănătate și alte instituţii implicate vor duce la îndeplinire prevederile prezentului ordin. ART. 10 Prezentul ordin se publică în Monitorul Oficial al României, Partea I. Ministrul sănătăţii, Cseke Attila Președintele Casei Naţionale de Asigurări de Sănătate, Nicolae Lucian Duţă

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

35


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Sistemul medical pe la 1700 când nu exista CNAS Dr. Daniela Ştefănescu Medic primar MF

P

e la 1700 nu existau aşezăminte spitaliceşti. Atunci pe lângă unele mânăstiri funcţionau bolniţele, acele adăposturi unde călugării care nu mai puteau face faţă îndatoririlor monahale şi unii laici infirmi sau neputincioşi, erau admişi aici să-şi sfârşească zilele. Ulterior, odată cu începerea unui proces de urbanizare, începe să se facă simţită nevoia unor astfel de aşezăminte. Meritul de a fi intuit necesitatea instituţiei spitaliceși aparţine marelui spătar Mihail Cantacuzino (1645 - 1716), care a militat pentru crearea la București a unui asfel de așezământ. Pentru a-și duce la îndeplinire planurile, acesta a cumpărat cu 800 de taleri o bisericuţă din Târgul de Sus, cât și terenul aferent acesteia. Iniţial ele fuseseră dăruite mitropoliei bucureștene de către clucerul Colţea Doicescu. Aici în inima orașului a fost înălţată mai întâi o biserică-mânăstire din piatră, în locul celei vechi, construită din lemn. Apoi au fost construite lângă biserică și restul clădirilor care aveau să aibă destinaţia funcţionării unui lăcaș de sănătate. Acestea au continuat să poarte numele lui Colţea Doicescu, cu toate că au fost ridicate de Mihail Cantacuzino.

36

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Spitalul dispunea de 24 de paturi instalate în două clădiri la dreapta și la stânga unui paraclis. În cadrul așezământului alături de biserică și spital, mai funcţionau: trei paraclise, o spiţerie, o casă a chirurgului, o școală slavo-română, câteva camere pentru dascălii acesteia și câte o casă pentru epitropul și economul mânăstirii. Mai târziu, în incinta complexului a mai fost construit și un han, cu scopul de a furniza venituri spitalului, dar cu timpul acesta și-a pierdut caracterul de han și a devenit sediu de birouri și magazii, în 1847 fiind desfiinţat. Astăzi biserica este singura clădire care a supravieţuit de-a lungul timpului, restul fiind distruse datorită incendiilor, cutremurelor sau chiar îmbătrânirii zidurilor. De asemenea nu s-au păstrat documente care să ateste data intrării în funcţiune a compexului de la Colţea cât și multe date privind mijloacele de finanţare și îndatoririle instituţiilor din cadrul fundaţiei. Doctorul Nicolae Vătămanu, istoriograf, trage unele concluzii privind luna mai 1706, ca fiind data funcţionării spitalului, dintr-un document existent în condica “Fraţietăţii”, o scenă din viaţa spitalicească

redată într-un desen în peniţă. Fraţietatea era o asociaţie înfiinţată de Mihail Cantacuzino, la care putea adera oricine plătind o taxă de înscriere și o cotizaţie de un leu pe an, în schimbul pomenirii după moarte. De aici deducţia că spitalul funcţiona atunci când se primeau pentru el contribuţii de la “fraţi”. Totuși, data inaugurării spitalului a fost 14 decembrie 1704. Doctorul Vătămanu deduce această dată din textele grecești privitoare la istoria românilor, publicate de A. Papadopol Kerameus. Asupra modului de organizare a așezământului, spătarul Mihail Cantacuzino s-a informat atât în lumea răsăritenă cât și în cea apuseană. Modelul de funcţionare al celui bucureștean având certe influenţe veneţiene, fiind preluat de la o instituţie similară din Veneţia, “Hospitale di Santo Lazaro et Medicanti”. Regulamentul de funcţionare al ctitoriei semnat de arhierarhul Alexandriei din 15 iunie 1715, menţionează: „Spre lauda lui Mihail Cantacuzino a cheltuit multă bogăţie ridicând felurite și minunate clădiri, tari și încăpătoare, adică locașuri sfinte, spitaluri, case pentru hrana săracilor, spiţării și școale pentru felurite învăţături și de învăţătura cântării, pe care acestea nimeni alt nu s-a gândit vreodată a le săvârși, fie dintre boieri sau dintre cei mari și tari între cei bogaţi și avuţi, înzestrândule pe toate cu o prea culegere de danii mișcătoare și cu dăjdii bisericești, arhierești și preoţești”. Ctitoria se afla sub diriguirea a patru epitropi primari obștești, aleși din sânul negustorilor cinstiţi și care locuiau în București, alături de care mai erau numiţi alţi patru epitropi secundari, care aveau girul domnesc și care erau numiţi pe viaţă. Epitropii secundari aveau misiunea supravegherii atente a modului cum se administrau fondurile


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

epitropiei, efectuând o expertiză contabilă a veniturilor și cheltuielilor anuale. Supravegherea globală a treburilor epitropiei se exercita de către cei doi boieri de frunte, marele vornic și marele logofăt, dar fără să li se acorde avantaje materile, ci doar ’’din bunătate de inimă și cu credincioasă râvnă dumnezeiască’’ Bunul mers al așezământului era asigurat de către unul dintre cei patru epitropi, care avea sarcina “supravegherii, stăruind în fiecare zi în mănăstire, spre a observa și cerceta toate, cum și în ce fel se administrează și mai cu deosebire pe cei bolnavi și despre hrana lor”. Epitropii nu beneficiau de recompense materiale, dar domnitorul i-a scutit pe aceștia de tot„felul de dări și biruri, atât pe ei cât și casele și bunurile lor mișcătoare și nemișcătoare” și pe deasupra numele lor era pomenit la slujbele bisericești de la Colţea, ca fiind ale unor noi ctitori. Preotul așezământului avea datoria de a avea grijă de bolnavii din spital, botezându-i, făcându-le sfeștanie, să se roage pentru însănătoșirea lor, să le citească rugăciuni și să se îngrijească pentru toţi, de sfânta împărtășanie. Spiţeria avea un doctor și un ajutor care se îngrijeau de nevoile și trebuinţele bolnavilor atât ziua cât și noaptea și care trebuia să aibă tot timpul la îndemână felurite leacuri și buruieni tămăduitoare. Regulamentul spitalului Colţea ne demonstreză că acesta se îndepărtează de bolniţele bisericești, aliniindu-se celui de tip nou european. Astfel, orice individ, indiferent de starea lui socială, putea apela în caz de îmbolnăvire la serviciile instituţiei, urmând să rămână acolo până la însănătoșire sau până la încetarea din viaţă. Ctitoria Colţea a fost înzestrată de Mihail Cantacuzino cu mijloacele necesare funcţionării adecvate prin

scoaterea din propietatea Cantacuzinilor a unui șir întreg de terenuri agricole, vii, păduri și imobile, pe care le-a trecut în posesia fundaţiei sub administrarea epitropilor. O altă sursă importantă de venituri a constituit-o salina de la Slănic Prahova, aflată în posesia stolnicului, dar care se găsea de fapt în proprietatea domniei (ca de altfel toate celelalte de pe întreg cuprinsul Ţării Românești), cum avea să-i atragă atenţia domnitorul Constantin Brâncoveanu. O cotă parte din extracţia de sare revenea epitropiei. Alte surse bănești proveneau din donaţiile pe cere le făceau cei înstăriţi, asigurând astfel bunul mers al spitalului. Printre donatori se aflau mari boieri, negustori de frunte și chiar domnii ţării. Donaţiile spitalului Colţea erau făcute în spiritul ajutorului dat săracilor cât și al comunităţii: “Eu, mult păcătoasa Pulheriia....ca o covârșită de păcate, vrând din greutatea păcarelor mele a mă ușura, aducândumi aminte pentru săracii bolnavi ce petrec înăuntru în spitalul Colţea, am socotit,..... pentru al lor ajutor și pentru pomenirea mea și a părinţilor mei, de am afierosit la numitul spital, după sfârșitul vieţii mele, casele care le am în mahalaoa Colţii, împodobite pe dinăuntru cu așternuturi, cu ferestre de sticlă și pe dinafară cu curte, cu cuhnie, cu grajd, cu grădină, așa precum sunt”. Din păcate, catastifele de cheltuieli care conform regulamentului de funcţionare al așezământului epitropii erau obligaţi să le întocmească, în mare parte nu s-au mai păstrat. Astăzi la Biblioteca Academiei Române se găsește doar cel referitor la perioada 1731-1739. Aflăm din aceste scrieri că în așezământ au slujit “doftorii” Ianache și Dimtrie, care primeau simbrie pentru slujba îndeplinită câte 12 taleri pe lună și până la decesul său din 1741 chirurgul german Christian Albrecht Mayerling, originar din

Brandenburg. Simbria acestuia era de 180 de taleri pe an. Chirurgului “Cârstian hirigul” îi revenea responsabilitatea principală pentru starea de sănătate a celor internaţi. O performanţă chirurgicală realizată la Colţea, este semnalată într-un hrisov din 1753, unde se relatează despre amputaţia ce i s-a efectuat unui anume Costin din Metsovo, acest succes chirurgical contribuind la consolidarea renumelui spitalului. Alte sume de bani erau cheltuite pentru plata bărbierului care-i spăla și rădea pe bolnavi, cât și pentru două argate angajate pentru a sluji ca “spălătore de cămăși ...”. Costul hranei bolnavilor se ridica la 332 taleri și 44 bani anual, raţia alimentară zilnică a unei persoane internate fiind de 120 bani și care nu era mică, ne avertizează istoricii. Economii spitalului se ocupau de aprovizionarea spitalului cu cele necesare asigurării unui trai decent bolnavilor: săpun, pânzeturi, hrană, încălzire, iluminat, igienizare, etc. Pentru bolnavii care rămâneau în spital doar până la însănătoșire, în catastif se preciza cât s-a cheltuit cu îngrijirea lor: „Astfel 11 taleri și 64 bani s-au cheltuit la Nicolae, feciorul vistiarului Ioniţă Dudescul, când au venit bolnav la spital, cât au șezut până s-au făcut sănătos”. Așa a fost la 1700..... Istoria sistemului medical românesc de-a lungul timpului, merită atenţia noastră, chiar dacă astăzi suntem dezamăgiţi de cum este acest sistem perceput de către decidenţii noștri. BIBLIOGRAFIE 1. Spitalul Clinic Colţea 300 ani de existenţă 1704 – 2004 sub redacţia Prof. Dr. Nicolae Angelescu Ed. Med. Celsius București 2004 2. ro.wikipedia.org/wiki/Spitalul_Colţea – 3. bucurestiivechi.blogspot.com/.../spitalul-coltea 4. www.ici.ro/romania/ro/bucuresti/istorie.html 5. www.coltea.ro JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

37


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

Mintea, ultima frontier`

Întunericul amiezii Dr. Oana Sever Cristian Medic primar MF

„Când venea dirigintele poștei, Andrei Efimîci se culca pe divan cu faţa la perete și-l asculta, strângând din dinţi. Avea senzaţia că amărăciunea i se depune straturi-straturi pe suflet, iar după fiecare din vizitele prietenului său i se părea că i-a ajuns până-n gât. Ca să-și înăbușe sentimentele meschine, se grăbea să-și spună că, mai curând sau mai târziu, și el, și Hobotov, și Mihail Averianîci or să moară oricum, fără să lase nimic în urma lor. Dacă ne-am închipui că peste un milion de ani un spirit ar trece din întâmplare pe lângă pământ, el n-ar vedea decât lut și stânci goale. Pentru că totul: și civilizaţia și preceptele morale vor pieri și nici măcar o tufă de brusture nu va mai crește pe ruinele pământului. Și atunci, ce importanţă mai are că-i e rușine de băcăneasă, că Hobotov e o nulitate, că prietenia obositoare a lui Mihail Averianîci îl dă gata? Toate-s fleacuri, toate-s nimicuri.” Așa descrie doctorul și scriitorul Anton Pavlovici Cehov depresia doctorului Andrei Efimîci Raghin în nuvela „Salonul nr. 6”. Pe vremea când nu aveau manuale de diagnostic și statistică, medicii erau mult mai atenţi la meandrele sufletului omenesc. Descrierea simptomelor suferinţelor psihice avea certe virtuţi literare. În antichitatea clasică Aristotel pretindea că melancolia este carac38

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

Psih. Melinda Boroş

teristică oamenilor cu adevărat remarcabili. În ciuda teoriei umorilor care pretindea că excesul de bilă neagră duce la melancolie, medicii epocii clasice o considerau în primul rând o „tulburare a minţii”, o „suferinţă a sufletului”, în care teama, regretele, pierderea raţiunii și iluziile se manifestau în voie. Una dintre primele și cea mai completă descriere a simptomelor melancoliei aparţine lui Soranus din Efes care a practicat medicina la Alexandria și la Roma în primul secol al erei noastre: „suferinţă mentală și încordare, tristeţe, tăcere, animozitate faţă de membrii casei sale, dorinţa de a trăi alternând cu tânjirea după moarte, suspiciunea că este victima unui complot, plânsul fără motiv, bălmăjeli fără sens, și iarăși, jovialitate ocazională; presiune precordială, mai ales după mese, răceala membrelor, transpiraţii, dureri în esofag sau cardie... cap greu, faţa vânătă sau verzuie, slăbirea corpului, slăbiciune, indigestie... crampe intestinale, vărsături”. Soranus a remarcat că boala afectează mai ales bărbaţii de vârstă mijlocie. El susţinea că temperamentul, dieta și alţi factori sunt la fel de importanţi ca și umorile. Tratamentul era complex, începând de la post, sângerări, cataplasme, lipitori, până la exerciţii fizice ușoare. Pentru pacienţii influenţabili recomanda discuţiile filozofice care puteu

alunga teama, durerea și chinul. Rufus, contemporan al lui Soranus, s-a ocupat mai intens de melancolie, iar scrierile lui în domeniu au fost DSM-ul medicilor până în Renaștere. Rufus a remarcat importanţa halucinaţiilor în melancolie, precum cele legate de percepţia propriului corp și falsele profeţii. Tot el a notat că boala este frecventă la bătrâni, dar poate să apară și la copii, iar cazurile cele mai grave sunt la femei. Renașterea a adus o schimbare radicală și în acest domeniu. În 1621 vicarul de Oxford, Robert Burton publică „Anatomia Melancoliei”, lucrare cu care începe istoria modernă a melancoliei. Nu au mai trecut decât două sute de ani până când în 1818 medicul Johann Christian Heinroth din Leipzig a introdus termenul de „depresie” ca o suferinţă de sine stătătoare și nu doar ca un simplu simptom. Dar să ne întoarcem la Oxford! Datoriile pastorale ale lui Burton l-au pus în contact cu credincioși din parohie care se temeau că s-ar putea să le cadă cerul în cap. În plus, Burton însuși suferea de dureri de cap, de stomac, senzaţia de arsură pe mâini și picioare. Toate remediile prescrise de medicul său personal, Simon Forman, nu l-au ajutat cu nimic. Când Burton scrie că „melancolia hipocondriacă sau


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

flatulentă este după părerea mea cea mai frecventă și mai gravă” putem presupune că vorbea din proprie experienţă. Gândirea lui Burton reflectă în bună măsură prejudecăţile epocii. El împarte melancolia în trei grupe: melancolia din dragoste, melancolia din gelozie și melancolia religioasă. Chiar dacă acceptă teoria umorală și celelalte cauze precum dieta și lenevia, Burton consideră că melancolia este în primul rând o afecţiune omenească și spirituală. El totuși nu face ceea ce noi numim azi prezentări de caz sau estimări statistice, motiv pentru care este greu să apreciem dimensiunea problemei în Anglia sfârșitului de Renaștere. Contemporanul său Richard Napier, care era pe lângă reverend și medic, analizează în notele sale 2000 de cazuri de tulburări mentale. Dintre acestea el estimează că 20% suferă de melancolie. Napier rezervă diagnosticul de melancolie pentru pacienţii din clasele superioare care își găsesc consolarea în asocierea clasică dintre melancolie și măreţia intelectuală sau morală. Pentru cei din clasele inferioare diagnosticele sunt de mâhnire, anxietate și apatie. Ca un adevărat renascentist, Napier folosește tot felul de remedii: purgative, emetice, preparate din plante și alchimice. Când nu se mai descurcă apelează la rugăciuni și amulete pentru întărirea credinţei. După apariţia tratatului lui Burton, melancolia devine un diagnostic la modă, mai ales pentru bons vivants din societăţile literare. În 1733 medicul scoţian George Cheyne aprecia că melancolia și afecţiunile înrudite acoperă o treime din suferinţele poporului englez. De altfel el a scris și o carte intitulată „Maladia Engleză” în care explică numărul mare de sinucideri prin prevalenţa crescută a melancoliei

în societate. Ca și Burton, Cheyne vorbea din proprie experienţă, el suferind o „cădere nervoasă” la câţiva ani după ce se mutase de la Edinburgh la Londra. Deși se pare că nu s-a lecuit complet niciodată, experienţa personală i-a folosit în meserie când i-a tratat pe David Hume, Samuel Johnson și contesa de Huntington. În plin Iluminism, medicii au început să separe mai bine medicina de modă. Medicul londonez James Sim a descris la 1799 cu acurateţe simptomele fizice ale depresiei: pierderea apetitului, insomnia și letargia, precum și delirul de persecuţie sau de vinovăţie care o însoţește. Cea mai sensibilă descriere o face însă poetul William Cowper care după care mărturisește că episodul de melancolie din 1773 l-a lăsat „copleșit de disperare, plonjat într-o melancolie care l-a redus la stadiul de copil”. În mod surprinzător acastă experienţă a reprezentat un impuls pentru creaţia sa poetică. În secolul al XIX-lea, după definirea depresiei de către Heinroth, idei noi și energii proaspete vin din America sub forma teoriei „reîncărcării bateriilor”. Medicul newyorkez George Beard identifică neurastenia ca boală organică cauzată de sarcinile grele impuse de suprasolicitarea modernă a creierului. Teoretizând depleţia energiei nervoase, Beard scrie: „oamenii ca și bateriile au nevoie de o forţă de rezervă, iar oamenii ca și bateriile trebuie măsuraţi după cantitatea forţei de rezervă”. În acest fel neurastenia pierde stigmatul ereditar atașat bolilor mentale. Neurastenia caracterizată de oboseală, iritabilitate, insomnie, cefalee, probleme digestive și alte simptome somatice a ajuns la modă printre americani și europeni. Medicul Weir Mitchell din Philadelphia a introdus cura de odihnă, alături de electroterapie și hidroterapie. Din păcate niciuna dintre acestea nu au fost în stare

să-l salveze pe poetul și preotul iezuit Gerard Manley Hopkins care a scris sfâșietoarele „Sonete Teribile sau Sonetele Dezolării”. În schimb Lev Tolstoi a suferit o criză care la dus la convertirea religioasă. Din punct de vedere literar mărturisirile lui Tolstoi se pare că nu au forţa emoţională a sonetelor lui Hopkins: „Adevărul este că viaţa nu mai are niciun sens pentru mine. Fiecare zi din viaţă, fiecare pas mă aduc mai aproape de marginea prăpastiei de unde văd cu claritate ruina care mă așteaptă. Să mă opresc, să mă întorc îmi erau în egală măsură imposibile; și nici nu puteam să închid ochii ca să nu văd numai suferinţa care mă aștepta, moartea din suflet până la anihilare”. La începutul secolului XX, Emil Kraepelin a separat „depresia simplă” de „boala depresivă”. Abia acum melancolia s-a maturizat pentru a deveni depresie. Odată cu noua denumire au intervenit modificări subtile ale simptomelor și ale înţelesului lor pentru această veche suferinţă omenească. Deoarece depresia pune un accent mai mare pe simptomele fizice decât pe cele psihologice, oboseala a ajuns să ascundă suferinţa și tristeţea melancoliei. Este meritul marelui scriitor american William Styron că ni le-a reamintit în dramatica sa relatare despre nebunie „Beznă vizibilă”: „Ceea ce descoperisem deocamdată era faptul că, într-un mod misterios și pe căi cu totul străine de experienţa de zi cu zi, burniţa cenușie de oroare indusă de depresie se traducea calitativ în durere fizică. Dar nu era vorba de o durere identificabilă nemijlocit, cum este aceea produsă de ruptura unui membru. Poate că este mai aproape de adevăr să spun că, dată fiind festa de-a dreptul ticăloasă pe care i-o juca bietului creier bolnav psihicul conţinut în el, disperarea ajungea JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

39


S~ NE ÎNTOARCEM ÎN TRECUT...

să semene cu tortura diabolică de a fi prizonierul unei camere încălzite până la refuz. Și, cum nu exista nici o briză care să răcorească un asemenea cazan sub presiune, cum nu exista scăpare dintr-o asemenea carceră sufocantă, este pe deplin natural ca victima să înceapă să se gândească – și să se tot gândească neîncetat – la uitare.” Căutarea bazelor biologice ale depresiei a pus în umbră căutările sociologiei și antropologiei. La fel de adevărat este că exagerările lui Michel Foucault pe cât de captivante pe atât de inexacte nu au ajutat prea mult revalorizarea acestei perspective. Oamenii deprimaţi

nu pot conduce o revoluţie pentru simplu fapt că nu sunt în stare să se dea jos din pat și să se îmbrace. Adevăraţii deprimaţi nu sunt invizibili pentru că sunt ascunși în aziluri ci pentru că boala lor îi îndeamnă să rupă legăturile cu restul oamenilor și cu obligaţiile ce le incumbă. Reacţia proletariatului și a oamenilor în general faţă de cei cu depresie severă este de respingere și de disconfort. Vederea unui deprimat te umple de nesiguranţă și de anxietate. A spune că cei grav bolnavi sunt „îndepărtaţi” din contextul lor natural înseamnă să negi realitatea că contextul natural i-a respins cât a putut. Nu cetăţenii

conservatori au ieșit în stradă să recruteze pacienţi pentru aziluri, ci azilurile au fost umplute cu nebunii aduși de propriile lor familii. Tendinţa de a vedea conspiraţii sociale peste tot în medicină și psihologie aduce a roman poliţist prost. Totuși tendinţa de a pune nefericirea și suferinţa doar pe seama depleţiei de serotonină și de alţi neuromediatori trebuie temperată de observaţia lui Burton de acum 400 de ani: „melancolia în mod înșelător produce o diversitate de simptome la persoane diferite. Ele sunt neregulate, obscure, variate și atât de infinite cum nici Proteus însuși nu este.”

Metafora care evocă cel mai fidel chinul abisal al depresivului îi aparţine lui Dante: „Spre-amiaza vieţii noastre muritoare, ajuns într-o pădure-ntunecoasă, mă rătăcii pierzând dreapta cărare”. Nu uitaţi acest avertisment! De la o zi la alta Dan Sociu a crescut zgomotul ploii: direct în ceafa mea, după fereastră o pisică uriașă sfarmă-ntre dinţi scheletul unui pește uriaș pe locul în care stau de cîteva zile e liniște -

40

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

au fost zile de liniște cînd m-am gîndit la toate spune-mi cel mai rău lucru care ţi s-ar putea întîmpla și imediat ţi-aș putea descrie un altul mai groaznic.


PASTILA PENTRU SUFLET

Pastila pentru suflet Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Nicolae Iorga (1871-1940) „Om liber e acela care n-are nevoie să spună nicio minciună. ” „Dacă poţi merge, de ce să te târăști?” „Temniţa cea mai de temut e aceea în care te simţi mai bine.” „Ferește-te de acel dușman care vrea să te câștige și pe tine împotriva ta. ” „Bun cu adevărat e numai acela care nu lasă a se săvârși răul în împrejurul lui.” „Până acum oamenii n-au găsit alt drum spre adevăr decât greșeala.” „Sunt succese care te înjosesc și înfrângeri care te înalţă.” „Omul cu adevărat bun este doar cel care ar fi putut fi rău și n-a fost. ” „Adevărul este pretutindeni, dar nu-l recunoaște decât cel care-l căută.” „Nu spune niciodată “nu se poate”, ci începe cu “să vedem”. „Un om bun nu e acel care face bine, ci acel care se bucură de bine.” „A părăsi o luptă din cauza ticăloșiei mediului e tot una ca și cum ţi-ai tăia gâtul fiindcă e noroi afară.” „Nu supăra pe cine nu știe să se supere.” „Ca să judeci omul, caută să-l vezi cum iubește. Nu poţi greși.” „În viaţă risipim ani, iar la moarte cerșim clipe.” „Ataci o părere a unui prost și te trezești cu prostul întreg în discuţie. ” „A ști carte nu înseamnă a ști înţelepciune. ” „Cu tine ai totdeauna doi tovarăși: tot binele pe care l-ai făcut și tot răul. ” „Lingușirea este plata anticipată a trădării care ţi se pregătește. ” „Lemn bun, lemn rău - aceeași cenușă. Dar nu aceeași flacără. ” „În dragoste, a iubi înseamnă de multe ori a înţelege.” „Diamantul scânteie și când îl fărâmi sub picior. ” „Insulta e declaraţia înfrângerii. ” „Înţelepciunea nu se împrumută cu carul, ci se câștigă cu bobul. ” „Oamenii mari s-au născut în case mici. ” „Nu faci bine cuiva când faci ce-i place. ” „Timpul schimbă florile câmpului, dar nu poate schimba strălucirea aurului din adâncuri” „Unii nu pot să mestece și vor să muște!” „Biruinţa ta începe când dușmanii întrebuinţează armele tale.” JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

41


CU GÅNDUL LA...

Cu gândul la … i) citim a m ( e c …

Dr. Ileana Stoica Medic specialist MF

“Arta “A t pierdută i d tă a vindecării” i d ă ii dr. Bernard Lown Rătăcind într-o zi printre rafturile cu cărţi, în depozitul de carte pe care îl vizitez cu regularitate, fiind în căutarea unui autor drag sau a unui titlu care să mă inspire “să-l iau acasă”, privirea mi-a căzut peste o copertă verde, simplă care îl prezenta pe autor ca fiind doctor și laureat al Premiului Nobel pentru Pace: ARTA PIERDUTĂ A VINDECĂRII de DR. BERNARD LOWN, Editura Știinţelor Medicale. Am luat-o acasă și, din momentul în care am deschis-o și am început să o citesc am pornit într-o călătorie plină de surprize plăcute, alături de un mare cardiolog, care a avut curajul să aștearnă pe hậrtie și să împărtășească cu cititorii săi din viaţa sa de medic vindecător. Experienţa bogată, adunată în câteva decenii de practică medicală la patul bolnavului, în cercetare și în proiecte internaţionale, dar mai ales capacitatea extraordinară de a se lăsa atins și pătruns de realitatea celuilalt, a pacientului, de a reflecta la aceste întâlniri cu oamenii, fac din acest text o mărturie și o pledoarie pentru medicina practicată ca artă a vindecării. Felul în care dr. Lown își descrie fiecare pacient din cazurile prezentate este dovada unei simpatii aparte pentru oameni și a unui simţ de observaţie rafinat. Acest fel de a scrie despre pacienţi m-a făcut să reflectez la diferenţa dintre ceea ce citeam și prezentările de caz plate, aride, împănate cu detalii și descrieri exhaustive ale investigaţiilor și rezultatelor lor pe care le-am auzit sau le practic în diverse ocazii și care ajung să excludă omul din pacient. Reflecţiile sale despre felul în care experienţa practică și de viaţă ale medicului devin parte din procesul diagnosticării m-au făcut să mă gândesc cu gratitudine la o parte din dascălii mei și cu încredere la anii ce vor veni: “Deci certitudinea mea era rezultatul experienţei pe care o permite doar vârsta”. Dr. Lown scrie despre “Moarte și procesul morţii”. Despre pacienţii vârstnici și despre…“Arta de a fi pacient”. Incitant, nu-i așa? Vă las fiecăruia surpriza de a descoperi aceste mici comori! Bucuria și mulţumirea celui care și-a îndeplinit menirea, optimismul și încrederea că medicina va fi redată medicului și pacientului său recomandă “Arta pierdută a vindecării” ca lectură obligatorie pentru toţi cei care s-au hotărît să practice medicina ca pe o artă vie, zi de zi. Lectură placută!

42

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


CU GÅNDUL LA...

i) … ce (ma vizitãm

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Palatul Mogoșoaia Palatul Mogoșoaia, este o clădire istorică de referinţă a României, aflată în localitatea Mogoșoaia, judeţul Ilfov, la circa 15 km de centrul orașului București. Palatul Mogoșoaia a fost în posesia familiei Brâncoveanu timp de aproximativ 120 de ani, trecând apoi în proprietatea familiei Bibescu. Complexul conţine clădirea propriu-zisă, curtea acestuia cu turnul de veghe, cuhnia (bucătăria), casa de oaspeţi, gheţăria și cavoul familiei Bibescu, precum și biserica „Sfântul Gheorghe” aflată lângă zidurile curţii. Palatul poartă numele văduvei boierului Mogoș care deţinea pământul pe care a fost construit. Istorie Palatul a fost construit până în 1702 de către Constantin Brâncoveanu în stil arhitectural românesc renascentist sau stil brâncovenesc, o combinaţie de elemente veneţiene cu elemente otomane, stil utilizat anterior și la un alt palat al domnitorului, construit de acesta la Potlogi. Lucrarea a fost terminată în ziua de 20 septembrie 1702, conform pisaniei de pe latura de răsărit a palatului. Data începerii construcţiei nu este cunoscută, dar se știe că Brâncoveanu a început să cumpere pământ în zonă din 1681. După 1714, când Constantin Brâncoveanu a fost executat la Constantinopol împreună cu întreaga sa familie, averea familiei a fost confiscată de otomani iar palatul a fost transformat în han. Răscumpărat de domnitorul Ștefan Cantacuzino, el a revenit apoi marelui ban Constantin Brâncoveanu, nepotul domnitorului și a rămas în posesia familiei până la începutul secolului al XIX-lea. Palatul a fost devastat de otomani în timpul războiului ruso-turc din 1768-1774, deoarece marele ban Nicolae Brâncoveanu ţinuse partea rușilor în conflict. O nouă distrugere a palatului a avut loc cu ocazia revoluţiei din 1821 când ultimul urmaș al Brâncovenilor, Grigore Brâncoveanu, a fugit la Brașov și clădirea a fost ocupată de panduri. După moartea lui Grigore în 1832, palatul a rămas moștenire fiicei sale adoptive, Zoe Mavrocordat și, prin căsătoria acesteia cu domnitorul Gheorghe Bibescu, a trecut în familia acestuia și a fost renovat între 1860–1880 de Nicolae Bibescu, care a construit și cavoul familiei în parcul palatului, și vila Elchingen din apropiere. Palatul a fost administrat în continuare de familia Bibescu care, însă, s-a mutat în vila cea nouă iar clădirea veche a rămas nelocuită. Aceasta până în 1911, când Maria-Nicole Darvari a vândut palatul vărului ei George-Valentin Bibescu, care l-a oferit drept cadou de nuntă soţiei acestuia, Martha. Martha Bibescu s-a ocupat cu renovarea palatului începând cu anul 1912. În timpul Primului Război Mondial, lucrările de renovare au fost frânate de alte distrugeri suferite în urma bombardamentelor germane. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

43


CU GÅNDUL LA...

În perioada ocupaţiei germane a Bucureștiului și a sudului României, prinţesa Martha Bibescu a rămas în capitală, ocupându-se de spitalul reginei Maria și locuind o vreme chiar în palat. Revenită în ţară după ce plecase la Londra, acuzată fiind de colaborarea cu trupele germane, Martha Bibescu a reluat lucrările de renovare după 1920, cheltuind mare parte din averea adunată din cărţile pe care le-a scris. Palatul a fost reinaugurat, astfel, în 1927, unele lucrări interioare continuând, însă, până în 1935. În timpul celui de Al Doilea Război Mondial, palatul a fost loc de întâlnire al diplomaţilor aliaţi, fiind, pentru câteva luni, închiriat legaţiei elveţiene din România. După 6 martie 1945, moșia a fost naţionalizată forţat de guvernul comunist, Martha Bibescu obţinând de la autorităţi declararea ca monument istoric a palatului, pe care încă îl mai deţinea. Prinţesa a plecat însă definitiv din ţară în septembrie 1945, lăsând palatul fiicei sale Valentina și soţului ei, Dimitrie Ghika-Comănești. În 1949, palatul a fost și el naţionalizat, Valentina și Dimitrie Ghika-Comănești fiind arestaţi. Până în 1957, clădirea a fost devastată și devalizată, colecţiile de artă fiind furate și dezmembrate. Abia în 1957 palatul a devenit sediul secţiei feudale a Muzeului Naţional de Artă, fiind restaurat începând cu 1977. În prezent, Palatul Mogoșoaia adăpostește Muzeul de Artă Brâncovenească și este un important punct de atracţie turistică. Clădirile complexului Principala clădire a complexului de la Mogoșoaia este Palatul construit de Constantin Brâncoveanu, având apartamentele familiei princiare la primul etaj, unde se ajunge direct din curte pe o scară exterioară ce dă întrun balcon amplasat pe faţadă. Parterul palatului conţine camerele servitorilor, iar la subsol se află o pivniţă cu un tavan format din patru domuri. Faţada dinspre lac este și ea una aparte cu o logie de inspiraţie veneţiană, cu trei arcade. Cuhnia (bucătăria brâncovenească) se află în curtea palatului, având patru turnuri de aerisire. Turnul porţii străjuiește intrarea în curte. În el se poate urca pe o scară exterioară. Atât turnul porţii, cât și cuhnia au fost restaurate de Martha Bibescu între 1922 și 1930. Capela Gheorghe Bibescu, construită după 1880 adăpostește mormintele familiei Bibescu, inclusiv ale prinţilor Mihai și George Basarab-Brâncoveanu, aviatori morţi în timpul celui de-al doilea război mondial. Serele Mogoșoaia au fost construite după 1890, de arhitecţi francezi și sunt încă folosite pentru cultura florilor și ca atelier de educaţie plastică pentru copii. Gheţăria servea la stocarea pe timpul verii a gheţii aduse din lacul Mogoșoaia, aflat în apropiere. Biserica „Sfântul Gheorghe” se află în afara zidurilor palatului, lângă turnul porţii. Ctitorită de Constantin Brâncoveanu și terminată în 1688, cu puţin timp înainte ca ctitorul ei să devină domnitor, ea adăpostește mormântul lui George-Valentin Bibescu, precum și tabloul votiv ce-i reprezintă pe Constantin Brâncoveanu și pe cei patru fii ai săi. Sursa informatiilor: http://ro.wikipedia.org

44

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


CU GÅNDUL LA...

i) … ce (ma ascultãm

Dr. Dan Mircea Popa Medic specialist MF

Stagiunea „Muzică la Palatele Brâncovenești” - Ediţia a II-a Mogoșoaia Duminică 25 aprilie 2010 – ora 17:00 Frederic Chopin 200 de ani de la naștere Recital pian-Lucian Velciu Frederic Chopin - Scherzo nr.1 op.20 în si minor Scherzo nr.3 op.39 în do diez minor Franz Liszt - Sonata în si minor Carl Filtsch - Barcarola în Sol bemol major Duminică 2 mai 2010 – ora 17:00 Robert Schumann 200 de ani de la naștere Recital Cvartetul Arcadia din Cluj Napoca Ana Bogăţilă - vioară Răsvan Ionuţ Dumitru - vioară Cristian Tibor Suărășan - violă Török Zsolt – violoncel Robert Schumann – Cvartete nr.1 și 3 op.41 Recital organizat în colaborare cu Institutul Cultural Român. Duminică 30 mai 2010 – ora 17:00 Frederic Chopin & Robert Schumann 200 de ani de la naștere Recital pian - Ioana Maria Lupașcu Frederic Chopin -Poloneza op.26 nr.2 Andante spianato si poloneza brillantă pentru pian solo op 22 Robert Schumann Carnavalul vienez op.26

Detalii pe site-ul: www.icr.ro/bucuresti/eveniment

Mircea Vasilescu – vioară Florin Mitrea – violoncel Andrei Theodoru – clarinet Adrian Petrescu – oboi Robert Schumann Cinci piese în tonuri populare pentru violoncel și pian op.102 Fantasiestücke pentru clarinet și pian op.73 Trei Romanţe pentru oboi și pian op.94 Trio cu pian în re minor op.63 Duminică 20 iunie 2010 – ora 17:00 Frederic Chopin 200 de ani de la naștere Recital Alicja Wegorzewska-Whiskerd – mezzosoprană Alex Szilasi - pian Frederic Chopin - 19 cântece poloneze pentru voce și pian Recital organizat în colaborare cu Institutul Polonez

Duminică 6 iunie 2010 – ora 17:00 Robert Schumann 200 de ani de la naștere Recital Ansamblul Musica Viva Andreea Butnaru – pian

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

45


CU GÅNDUL LA...

i) … ce (ma ascultãm

Adina Ştefănescu

Să fie doar zvonuri? Să sperăm că nu. Pe lângă mari artiși ca Eric Clapton, Steve Winwood, AC/DC și Elton John se presupune că vor mai pune pu piciorul în țărișoara nostră mică și abătută de criză, cântăreța Celine Dion și fostul solist al trupei Take That, care a frânt inimile fetelor în anii 90, Robbie Williams. Uitându-mă pe siteul eventful.com, Celine Dion ar avea o portița de 1 lună și jumătate între aprilie și iunie pentru a putea face un tur al Europei și să încânte audiența românească cu vocea-i minunată. Până atunci și chiar după (până în 2011) are de cântat pe scena Las Vegasului. De excentricul Robbie Williams se spune că va promova ultimul album „Reality Killed the Video Star”. Însă, îmi pare rău de veștile rele pe care le aduc, dar pe siteul său nu există nicio informație despre viitoare turnee în 2010. Ultimul s-a încheiat în 2006, de atunci solistul trecând prin încercări grele ale vieții și multe probleme de sănătate. În concluzie, ne vom delecta cu ce avem deja anunțat și pus în vânzare. Adică, formația australiană AC/ DC, spre exemplu, care s-a înființat în anul 1973 la Sydney de către frații Angus și Malcolm Young. Între anii 1973 și 1975 vor avea parte de multe schimbări în trupă și de succes doar pe plan local. În 1976 reușesc să se stabilizeze prin aducerea lui Mark Evans la bas, Phil Rudd la baterie și Bon Scott voce. Datorită hitului Let There Be Rock primesc un contract de a cânta în deschiderea formație Black Sabbath în anul 1977. În anul 1980, solistul Bon Scott este înlocuit cu actualul Brian Johnson. O voce puternică ce a adus formației succesul în anul 1990 cu hitul Thunderstruck de pe albumul „The Razors Edge”. În turneul din anul 2010, ce străbate și România, vor promova albumul „Black Ice” ce conține hiturile War Machine, She Likes Rock N Roll și Rocking All The Way. Biletele pentru concertul AC/DC, din Piaţa Constituţiei, costă între 148,4 lei și 477 lei categoria VIP.

46

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE


GLUME

Glume

Fiecare trebuie să existe, dar de ce tocmai Dvs.?

...culese de Dr. Victor Daniel Ionescu

De ce nu mergem noi doi undeva unde poate fiecare să fie singur?

Medic primar MF

Am avut o seară foarte plăcută. N-a fost seara asta, dar nu mă vait.

O doamnă telefonează la medicul ei de familie Asistenta: „Bună ziua! Cu ce va pot ajuta?” Pacienta: „Aș dori să-mi faceţi o programare la domnul doctor Popescu.” „Acum este plecat în concediu, dar vă pot programa la consultaţie peste trei săptămâni.” „Cum aţi spus??? Peste trei săptămâni? Și dacă mor până atunci?!?” „Ei, în acest caz, sunaţi și anulaţi consultaţia!”

„Pacientul are ulcer duodenal, sută la sută!” „De unde ulcer ? e clar pancreatită!” îl contrazice colegul. „Pancreatită? Visezi!” „Visez? Binee! Vedem noi la autopsie!”

La spital o pacientă îi spune medicului: „Azi mă simt mai bine, junghiurile au încetat… Singurul lucru

care mă deranjează puţin este respiraţia.” „Hmm… păi, să vedem ce putem face să înceteze și asta.”

„Doctore, de două luni iau tabletele de slăbit pe care mi leai prescris și văd că nu mă ajută deloc!” „Câte iei pe zi?” „Zece, câte una după fiecare masă…”

S-a sinucis candva cineva din familia Dvs.? Nu? Cum ar fi?

Nu v-au rugat niciodată părinţii să fugiţi de-acasă?

Eu nu uit niciodata un chip, dar în cazul Dvs. o să fac o excepţie!

Viaţa este tristă, în schimb salariul e hazliu.

Nu, eu nu aud rău...vă ignor numai.

O zi fără Dvs. este ca o lună de concediu.

Vă rog să nu vă mișcaţi! Aș vrea să vă uit așa cum sunteţi...

Dacă v-am jignit, am savurat-o.

În fiecare dintre noi doarme un geniu. Și cu fiecare zi tot mai adânc ... și mai adânc...

Dvs. reușiţi să faceţi pe cineva să aprecieze liniștea. JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

47


GRAFICE CU TÅLC

Grafice cu tâlc Cristian Covătaru

48

JURNALUL MEDICULUI DE FAMILIE

JMF 1 / 2010  

Jurnal trimestrial editat de AMF-B Nr. 1 / 2010