Veins n4

Numero QUATTRO

Rivista tecnico-scientifica on-line a diffusione mirata • Organo ufficiale della AFI - Associazione Flebologica Italiana

Flebologi in SALDO!

American College of Phlebology: diario di viaggio AFI DAY Sicilia

Paradoxical embolism, stroke and Sclerotherapy

Long-term results of a randomized controlled trial on ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with saphenofemoral ligation vs standard surgery for varicose veins

Three cases of stroke following peripheral venous interventions Varicocele maschile e femminile: patologie a confronto.

Studio funzionale con EcoColor Doppler

È un supplemento de

Organigramma AFI

L’AMBULATORIO

MEDICO

Presidente Dr. Alessandro Frullini info@associazioneflebologicaitaliana.it

Autorizzazione Tribunale di Bologna n. 7071 del 05/12/2000

Direttore responsabile de L’Ambulatorio Medico

Segretario Dr. Maurizio Ronconi ronconi@med.unibs.it

Marco Montanari

Redazione

Dr. Maurizio Ronconi ronconi@med.unibs.it Dr. Mario Forzanini mario. forzanini@tin.it Dr. Michele Ugliola phlebology@gmail.com

Membri eletti al Consiglio Direttivo Dr. Juan Garrido Cabrera juan@drjuancabrera.com Dr. Maurizio Ronconi ronconi@med.unibs.it

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VALET S. r. l.

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Diffusione nazionale

Medici specialisti in: anestesia e rianimazione, Angiologia e Flebologia, chirurgia generale, chirurgia plastica, dermatologia, dietologia, endocrinologia, fisiatria, malattie reumatiche, medicina sportiva e patologia vascolare, centri di medicina e Chirurgia Estetica, estetica medica, medici di base, studi privati di agopuntura e mesoterapia, infermieri professionali, ambulatori di chiroterapia, fisioterapia, fisiokinesiterapia e massaggi, poliambulatori, case di cura e cliniche private, direttori sanitari: A.S.L., ospedali, stabilimenti termali, associazioni e istituzioni sanitarie, istituti scientifici e di ricerca, docenti e corsisti Divisione Didattica VALET: C.P. M.A. e C.E.D.A.

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Segreteria Elisa Bertocchi segreteria@associazioneflebologicaitaliana.it Rappresentanti regionali Dr. Amitrano Sergio - Campania Dr. Angelino Gaetano - Sicilia Dr. Caprarola Giuseppe - Umbria Dr. Casoni Paolo - Emilia-Romagna Dr. Cristiani Alfonso - Piemonte Dr. Fonti Massimo – Marche Dr. Forfori Pietrino - Liguria Dr. Guarnaccia Demetrio - Campania Dr. Loparco Oronzo Walter - Abruzzo Dr. Moretti Cesare - Sardegna Dr. Nero Gianfranco - Lazio Dr. Paradiso Sabino - Puglia Dr.ssa Pavei Patrizia - Veneto Dr. Pinzetta Claudio - Trentino Alto Adige Dr. Rendace Michele - Calabria Dr. Ronconi Maurizio - Lombardia Coordinatore ricerca medica Dr. Alessandro Pieri aogpieri@tin.it

Flebologi in SALDO!

EDITORIALE DI Dr. Alessandro Frullini Presidente AFI

Q

uanto vale il lavoro di un flebologo? Molto direte, ma non la pensa così il sistema sanitario italiano.

Lasciamo da parte chi lavora in ospedale, ci sono altre logiche in gioco, ma guardiamo solo a chi lavora in convenzione. Al netto delle tasse un ecocolordoppler venoso eseguito in una struttura convenzionata viene retribuito mediamente con 8-9 euro. Più o meno la stessa cosa per le visite. Se parliamo poi degli interventi chirurgici la faccenda si fa ancora più interessante con percentuali che fruttano al chirurgo mediamente 100-150 euro, naturalmente lordi. Non mancano però segnalazioni di colleghi che pur di avere uno sbocco chirurgico si accontentano di operare gratuitamente in strutture convenzionate. Per carità, ognuno fa quello che vuole e ci mancherebbe che la nostra associazione si mettesse in testa di criticare le scelte altrui, ma dovete ammettere che queste cifre sono perlomeno ridicole. Pensiamo ora alla situazione dei flebologi (come ovviamente a quella di tutti gli altri medici). I prezzi delle assicurazioni stanno lievitando a un ritmo tale che ben presto saranno un vero e proprio problema e gli avvocati (che evidentemente sentono anche loro la cri-

si) non trovano di meglio che fare spot in televisione per spingere i pazienti a farci causa. Ci potremo permettere ancora a lungo di fare esami a 8 euro o interventi a 70 euro netti? Infine una comunicazione (se così si può dire) di servizio: l’UIP, unione internazionale di flebologia, ha deliberato l’ammissione dell’AFI nella UIP stessa per rappresentare l’Italia. Per noi tutti questo rappresenta motivo di grande soddisfazione e un riconoscimento per tutti i flebologi che si riconoscono nell’AFI. Buon lavoro a tutti Dr Alessandro Frullini Presidente AFI - Associazione Flebologica Italiana

3 tipologie di assicurazione per le vostre esigenze: 1) Polizza Young - GIOVANE MEDICO 2) Polizza Colpa Grave Medici dipendenti Aziende Ospedaliere 3) Polizza Medico Flebologo Libero Profesisonista Per informazioni: ASSITA - n° verde 800 23.72.20

Simposio Internazionale di Flebologia International Symposium of Phlebology Simposio Internacional de Flebología

ETE V SthAe DA Borgo di Villa Castelletti

Firenze

23 - 24 Marzo • March • Marzo

2012 Sclerotherapy Lingue ufficiali

(Italiano - English - Español)

Official languages - Idiomas oficiales

Congresso Nazionale

Associazione Flebologica Italiana

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7 crediti

American College of Phlebology: diario di viaggio P

arto da Verona il 3 novembre 2011 con un tempo da lupi: freddo, nebbia, pioggia. Insieme a me c’e Edoardo Cervi con sua moglie, Monica, una ragazza gentile, carina e solare.

Dopo scalo tecnico a Parigi salgo sul Boing 747 che ci porterà a Los Angeles. Sull’aereo, come da accordi, trovo il clan degli Alessandro: Frullini, Pieri, Peroschi.

Il viaggio procede senza intoppi ed arriviamo a Los Angeles nei tempi previsti. Appena sceso dall’aereo vengo investito da un’ondata di caldo quasi estvo: qui ci sono 27° C! Arrivo al Marriott Hotel a downtown e subito doccia con riposino. Mi trascino a cena, incerto sulle gambe per il jet-leg e il fuso orario ancora da smaltire. Uscito dall’Hotel vedo tre grattaceli allineati. L’intera facciata di ognuno è occupata da un’enorme gigantografia del. . . gatto con gli stivali, in uscita proprio in questi giorni nei cinema. Siamo proprio in America. . .

Il giorno dopo, in attesa del Congresso, facciamo un giro agli Studi Universal. Si proprio quelli dei film, quelli della sigla con la signorina con la lampada in mano tipo statua della libertà: bellissimi. Sembra di stare sul set di un film. Il pomeriggio trascorre tra una chiacchierata con Shrek e una foto all’auto originale dei Blues Brothers.

Cena in hotel e a nanna presto: domani cominciano le presentazioni al Congresso.

Il mattino dopo, di buon ora, sono in prima fila. Seguo la sessione per intero. Adesso tocca ad Alessandro Frullini. La relazione sull’endotelina, espressa in lingua fluente e senza sbavature, raccoglie il consueto successo e un sacco di applausi. “Sono contento del mio Presidente” penso “e in questo preciso istante mi sento ancora più orgoglioso di appartenere all’AFI”.

Finita la sessione del mattino vado a salutare Alessandro Peroschi agli Exibithors: gli stand sono tantissimi e mostrano devices strepitosi ed anche avvenieristici. Mi par d’essere Alice nel paese delle meraviglie! Poi guardo il costo dei singoli “giocattolini” e torno immediatamente sulla terra.

Al pomeriggio seguo la relazione di Alessandro Pieri sul varicocele. L’esposizione vola via veloce, senza intoppi, con un’iconografia di elevatissiomo livello. L’applauso alla fine della presentazione è unanime.

La giornata finisce nella stanza dell’Hotel, cercando di parlare con la banca in Italia per sbloccare la carta di credito che mi hanno clonato all’aeroporto.

Il mattino dopo tocca a me. Per un bias nell’organizzazione salgo sul palco a parlare subito dopo Nick Morrison. Penso: “Non ce la farò mai a reggere il confronto” e maledico il giorno in cui ho pensato di mandare l’ab-

REPORT DI Dr. Maurizio Ronconi - BS maoronco@fastwebnet.it

stract all’ACP… Poi mi faccio coraggio e penso che la brutta figura rimarrà comunque confinata oltre Atlantico.

Inizio neanche male ma, alla quarta diapositiva realizzo con sgomento che mi stanno proiettando la versione 213 delle slide e non l’ultima, la 214esima. Farfugliando qualcosa in un improbabile dialetto del Bronx proseguo con la presentazione fino al termine, due minuti oltre il tempo concesso.

Quando sto finalmente per rilassarmi dalle ultime file si alza un cow-boy che, indossato il cappello, si avvicina al microfono e in slang stretto del Texas mi propone la sua domanda. Altri secondi di terrore. Mi sembra di aver capito la domanda e rispondo senza esitazione. Il cowboy, sconsolato, torna ciondolando a sedersi, portandosi a casa il suo dubbio.

Il pomeriggio trascorre rapidamente tra una sessione e l’altra. La sera invito a cena di Alessandro Peroschi per tutti gli italiani. L’appuntamento è in un open space in cima ad un grattacielo di downtown, circondato a 360° da altri grattaceli e con cielo stellato. Sublime!

Il mattino seguente la gradita sorpresa: Giovanni Mosti vince il primo premio, Alessandro Pieri vince il secondo premio come miglior presentazione al congresso. Sono proprio contento di essere italiano!

Una scappatina a Rodeo Road a Beverly Hills, a vedere i negozi (per fortuna) chiusi dove vanno a far shopping le signore bene di Los Angeles e poi via, si parte per l’aeroporto dove l’aereo ci riporterà in Italia.

Torno a casa sicuramente più ricco di conoscenze mediche e geografiche. Ma soprattutto con la consapevolezza di aver passato lunghi momenti in compagnia di persone speciali.

AFI DAY Sicilia

REPORT DI Dr. Gaetano Angelino - SR angelinogaetano1@virgilio.it

C

ari amici di Veins, mi chiamo Gaetano Angelino e sono un angiologo di Siracusa. Mi occupo di flebologia e sono anche medico di medicina generale. Non avevo tanta esperienza organizzativa prima di AFI day sicilia. Tutto è cominciato il 23 marzo 2011 per l’AFI day Bologna, quando ho chiesto se vi fossero presenti siciliani e quanti erano gli iscritti all’AFI per la Sicilia. A. Frullini ha subito percepito la mia voglia di fare qualcosa per la mia terra, proponendomi di fare il coordinatore regionale.

Tornato giù, ne ho parlato al sig. Viola della Mindray ecografi, che ha mostrato interesse da subito promettendomi che avrebbe provveduto alla sala, al pranzo e al servizio riprese video. Ho avuto anche la collaborazione di Gloria Med, di Natural Bradel e ancora di PMA Lainate.

Ho cominciato con il contattare i relatori e dunque abbiamo avuto la partecipazione di uno dei più bravi ch. vascolari di Catania, il Dr. Carbone che ci ha permesso di vedere le sinergie della chirurgia con le tecniche laser, del dr Pulvirenti, uno dei più bravi laserterapisti della Sicilia ( nel suo centro conta decine di laser diversi ed esperienza pluridecennale), della Dr. ssa Iabichella esperta di tecniche per la cura delle ulcere.

Non è mancato l’intervento del Dr. La Bruna che ha parlato di approccio chirurgico puro, della Dr.ssa Lanza per le pigmentazioni post sclerosi e loro trattamento, del la Dr. ssa Minardo che ha mostrato l’utilità del nostro forum LinkedIn. Il mio intervento è stato rivolto ad un possibile utilizzo del Vein Viewer in flebologia. Il Dr. Frullini è stato il vero catalizzatore della giornata con le sue relazioni, sino alle 17 la sala è stata gremita, non pensavamo a tanta partecipazione.

Abbiamo avuto l’onore di avere i colleghi dalla Calabria e certamente ricambieremo nel loro prossimo AFI day calabria.

Tutto questo fermento, credetemi, fa bene alla nostra Flebologia, ancora misconosciuta al medico di famiglia e a molti specialisti che pensano esista solo la chirurgia.

Chi mi conosce, ha percepito quel giorno, la mia stan-

chezza e la mia tensione! Credetemi, alla fine non c’è stata gioia più grande per me, nel pensare che avevo permesso a 60 flebologi provenienti dagli estremi dell’isola di parlare fra loro e di riflettere su quanto ancora si deve fare per migliorare.

Tengo a precisare che i contatti con i colleghi, i problemi logistici ( Hotel, pranzo, ecc ) sono state curate dalla mia brava segretaria Sig.ra Lorenza a cui va il mio ringraziamento.

Lo sforzo degli sponsor non si è stato solo quello di sostenere la giornata in sè, ma anche quello di invogliare i partecipanti a far parte di AFI, donando loro l’iscrizione per il 2012 con l’augurio di vederci a marzo a Sclerotherapy.

Quante soddisfazioni in un sol giorno! Non è retorica la mia, ma sono eventi che servono al nostro territorio! Vi invito vivamente a fare lo stesso nella vostra regione.

Buon 2012, ci vedremo a Firenze per Sclerotherapy.

Elezione del nuovo comitato direttivo AFI Al Congresso Sclerotherapy 2012 del 23-24 Marzo verrà eletto il nuovo comitato direttivo. I candidati proposti sono: • Domenico Maurano • Pietrino Forfori • Alessandro Pieri • Pavei Patrizia • Mario Forzanini • Luigi Failla • Enzo Cacciatore 4

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Paradoxical embolism, stroke and Sclerotherapy

RIASSUNTO E COMMENTO DI Dr. Mario Forzanini - BS mario.forzanini@tin.it

Royal Society of Medicine. “Phlebology. 2011 Sep 2 - Phlebology Research Laboratory, Sydney Skin and Vein Clinic; University of New South Wales, Sydney, Australia

sa essere fonte di embolie paradosse, con esordio tardivo ma pur sempre in rapporto ad una seduta di scleroterapia.

A questo punto occorre interrogarsi, nella nostra pratica quotidiana, sulle eventuali controindicazioni alla schiuma e sulle indagini preliminari che eventualmente prescriviamo per tutelare il paziente (e il Medico !), senza ricorrere alla ‘medicina difensiva ‘con tutti i costi che questo comporta.

Il problema è poter prevedere eventuali effetti avversi di tipo neurologico, in particolare correlati all’uso sempre più frequente della schiuma sclerosante. Una storia personale di emicrania con aura potrebbe rappresentare una controindicazione all’uso di schiuma, almeno fino a completamento di accertamenti volti ad escludere una PFO. Quindi una esclusione, almeno temporanea, dall’uso della schiuma, potrebbe essere data ai pazienti con storia perdurante di emicrania con aura. Almeno questo sembra essere il messaggio della lettura di quanto riassunto prima. Un ulteriore invito in senso prognostico, letto fra le righe di questa interessante ricerca retrospettiva, è quello di indagare sempre nella storia personale e familiare del paziente eventuali casi di trombofilia, anche solo presunta, prima di procedere alla scleroterapia con schiuma, con o senza schiuma. Una storia familiare di eventi trombotici in età giovanile (età minore di 45 anni) potrebbe essere un’indicazione ad uno screening per la trombofilia prima di eseguire una scleroterapia con schiuma, specialmente se associata a terapia anticoncezionale orale o tabagismo, anche in assenza di una storia personale di pregresse trombosi venose. Il fatto che possano verificarsi trombo embolie paradosse con eventi di tipo neurologico dovrebbe a maggior ragione intensificare la ricerca di potenziali cause trombofiliche. La conclusione dovrebbe quindi essere quella di intensificare i nostri sforzi in sede di raccolta anamnestica preliminare all’inizio di ogni ciclo di scleroterapia nei singoli pazienti.

Un attento, scrupoloso e metodico lavoro potrebbe indubbiamente tutelare in misura maggiore sia i pazienti che la qualità del nostro lavoro. Infine una particolare attenzione va data anche al consenso informato che utilizziamo, valutando la completezza dell’informazione data ai pazienti.

Questi vogliono essere solo spunti di discussione per dare una risposta pratica a dubbi che ognuno di noi ha nello svolgimento quotidiano della propria attività.

RIASSUNTO

La scleroterapia è stata associata a 13 casi di stroke pubblicati a partire dal 1994. I primi quattro casi seguivano la scleroterapia con liquidi, mentre i nove casi più recenti seguivano la scleroterapia con schiuma. Questo evento avverso rappresenta una complicazione molto rara di una procedura molto frequente. Dieci dei tredici casi si sono risolti senza esiti a distanza. Il fattore di rischio prevalente è lo shunt destro-sinistro ed in particolare la pervietà del forame ovale (PFO). Embolie gassose paradosse sono state dimostrate nella circolazione cerebrale o nelle arterie intracraniche di cinque pazienti con esordio immediato dello stroke dopo la scleroterapia.

Una trombo embolia paradossa è stata sospettata in tre pazienti con esordio tardivo dello stroke conseguente a concomitante trombosi venosa. Nei rimanenti cinque casi, inclusi due casi ad esordio immediato dopo scleroterapia liquida, non sono state identificate cause precise. I pazienti con una storia misconosciuta di pregressi strokes o un’anamnesi personale di frequenti attacchi emicranici con aura presenti da molto tempo hanno un rischio maggiore di eventi avversi di tipo neurologico e potrebbero beneficiare di uno screening preliminare per il PFO e di un suo trattamento percutaneo.

COMMENTO

Molti di coloro che si occupano di schiuma sclerosante conoscono e temono un incidente neurologico; in letteratura aveva suscitato molto scalpore la pubblicazione di un caso di stroke conseguente a scleroterapia con schiuma (J Vasc Surg 2006;43:162-4), sebbene caratterizzato da volumi e dosaggi che nessuno di noi utilizza.

Questo caso veniva spesso utilizzato dai detrattori della schiuma per dare conto della sua pericolosità. Sebbene drammatici nella loro sintomatologia, i casi di eventi avversi di tipo neurologico riportati sono estremamente rari se rapportati al numero di sedute scleroterapiche praticate, con o senza schiuma. È interessante notare che, tra i meccanismi eziopatogenetici, non c’è solo la tanto temuta migrazione di schiuma attraverso un anomalo shunt destro-sinistro, ma anche la possibilità che un evento trombotico periferico conseguente alla terapia sclerosante pos6

Long-term results of a randomized controlled trial on ultrasound-guided foam sclerotherapy combined with saphenofemoral ligation vs standard surgery for varicose veins

RIASSUNTO E COMMENTO DI Dr. Domenico Maurano - CS dommau59@alice.it

Journal of Vascular Surgery, Available online 20 November 2011 - Evi Kalodiki, Christopher R. Lattimer, Mustapha Azzam, Emad Shawish, Dimitris Bountouroglou, George Geroulakos utilizzato in passato, e di un trattamento “emergente”come la scleroterapia ecoguidata con schiuma, anche se quest’ultima è stata effettuata su pazienti in cui è stata chirurgicamente legata in anestesia locale la SFJ. Il controllo di risultati è stato verificato a 3 e 5 anni dalle procedure, un tempo quindi sufficiente. La valutazione dei risultati è stata effettuata utilizzando più questionari, per una migliore definizione dei quadri e per cercare di bilanciare i difetti che ha ognuno degli score, se presi singolarmente. Ad esempio è stato utilizzato il CEAP Clinico, che fotografa la situazione venosa in maniera eccellente, ma che soffre di una certa staticità che non consente di suddividere in sottogruppi meglio definiti. Per compensare questa rigidità di classificazione sono stati utilizzati anche il VCSS, la cui forza risiede nella capacità di individuare meglio le modificazioni positive o in negative post-procedurali, già approssimativamente ricavabili dal CEAP C, ed il VSDS, che classifica i segmenti venosi principali in base alla presenza di reflusso e/o di obliterazione e che rappresenta la parte di verifica strumentale, essendo formulato principalmente sulla base di reperti duplex (eventualmente anche flebografici). Infine, per integrare i controlli per una valutazione più completa, è stato utilizzato anche il AVVQ, più sensibile nel rilevare i cambiamenti piccoli ma clinicamente significativi dello stato di salute e che prende in considerazione anche la compressione elastica utilizzata; a questo è stato associato pure lo SF-36, un indice generico di valutazione del benessere psico-fisico. In conclusione si è cercato di valutare, con una serie di tests abbastanza articolati, i risultati forniti dalle due metodiche, stante la rapida ed incisiva diffusione della scleroterapia con schiuma in campo flebologico; si percepisce la volontà e lo sforzo del gruppo di lavoro di ottenere, da numeri non grandi ma che si è cercato di rendere omogenei, informazioni sulla reale “tenuta”di chirurgia e scleroterapia con schiuma nel

RIASSUNTO

Il lavoro dei colleghi inglesi si propone di confrontare i risultati, a 3 ed a 5 anni, della legatura della giunzione SF seguita da stripping e flebectomie in anestesia generale (gruppo S), o da scleroterapia ecoguidata con schiuma in anestesia locale (gruppo F), effettuati su varici primitive degli arti inferiori. La stadiazione clinica e la valutazione dei risultati sono state affidate alla classificazione clinica CEAP (C), al Venous Clinical Severity Score (VCSS), al Venous Segmental Disease Score (VSDS), all’Aberdeen Varicose Vein Questionnaire (AVVQ) ed al Short-Form36 score (SF36). I due gruppi partivano da un’analogo CEAP C (2-6), rispetto al quale il gruppo F ha necessitato di un maggior numero di sedute di scleroterapia, ma con volume medio iniettato inferiore. Il VCSS, partendo da situazioni iniziali simili, ha mostrato risultati analoghi a 3 ed a 5 anni, mentre il VSDS è migliorato, rispetto alla situazione iniziale, in entrambi i gruppi a 3 anni. Si è inoltre ottenuta una percentuale di obliterazione sopra il ginocchio non dissimile tra i due gruppi a 3 ed a 5 anni. Lo score di Aberdeen (AVVQ), in partenza sovrapponibile nei due gruppi, è risultato simile ai 3 anni, ma significativamente migliore per il gruppo S ai 5 anni. Lo score SF-36 non ha mostrato modificazioni psico-fisiche nei due gruppi legate al trattamento. L’articolo conclude sottolineando che solo lo score di Aberdeen è risultato migliore per il gruppo trattato chirurgicamente.

In considerazione che la chirurgia ha dimostrato di non costituire un trattamento definitivo per le varici essenziali, la scleroterapia con schiuma potrebbe essere utilizzata seguendo un modello di trattamento dentale: “trattare il problema quando compare”.

COMMENTO

Nei due gruppi di pazienti messi a confronto si sono verificati i risultati del trattamento chirurgico di stripping, il più 7

tempo. Il confronto negli anni non ha dimostrato in questo studio la superiorità di una metodica rispetto l’altra, anche se la legatura chirurgica della giunzione safeno-femorale, requisito comune in entrambi i gruppi, rende più sfumato il confronto.comunque, il risultato dello studio ribadisce la validità della scleroterapia, consigliandone un impiego “a la demande”, come opzione terapeutica rispetto la chirurgia, che non viene ormai più rappresentata come soluzione definitiva del “problema varici”. di trombofilia, anche solo presunta, prima di procedere alla scleroterapia con schiuma, con o senza schiuma. Una storia familiare di eventi trombotici in età giovanile (età minore di 45 anni) potrebbe essere un’indicazione ad uno screening per la trombofilia prima di eseguire una scleroterapia con schiuma, specialmente se associata a terapia anticoncezionale orale o tabagismo,

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anche in assenza di una storia personale di pregresse trombosi venose. Il fatto che possano verificarsi trombo embolie paradosse con eventi di tipo neurologico dovrebbe a maggior ragione intensificare la ricerca di potenziali cause trombofiliche. La conclusione dovrebbe quindi essere quella di intensificare i nostri sforzi in sede di raccolta anamnestica preliminare all’inizio di ogni ciclo di scleroterapia nei singoli pazienti. Un attento, scrupoloso e metodico lavoro potrebbe indubbiamente tutelare in misura maggiore sia i pazienti che la qualità del nostro lavoro. Infine una particolare attenzione va data anche al consenso informato che utilizziamo, valutando la completezza dell’informazione data ai pazienti.

Questi vogliono essere solo spunti di discussione per dare una risposta pratica a dubbi che ognuno di noi ha nello svolgimento quotidiano della propria attività.

AFI DAY Abruzzo

24 Novembre 2012

Update di flebologia Romantik Hotel Villa Maria Francavilla Al Mare (Ch)

Presidente del Corso Prof. Alessandro Frullini Responsabile Scientifico Dott. Walter O. Loparco

Per informazioni contattare

Segreteria Scientifica : Dott. W.O. Loparco Mob. 3297892562 - owloparco@tiscali.it Provider : www.strategieonweb.it Ref. Alberta Lolli-Ghetti Mob.3384797313

Relazioni e casi clinici Emodinamica e diagnostica venosa arti inferiori Ecoscleromousse delle safene Trattamento laser delle safene Complicazioni della chirurgia flebologica Trattamento delle emorroidi Effetti indesiderati dell'anestesia loco regionale Le ulcere venose,medicazioni avanzate Insufficienza venosa cerebro spinale cronica Malformazioni vascolari 8

Gli altri AFI DAY: AFI DAY Calabria 16-6-12 organizzato da Michele Rendace dr.michelerendace@gmail.com AFI DAY Puglia il 27-10-12 organizzato dal Sabino Paradiso paradisosabino@libero.it AFI DAY Lombardia 22-9-12 organizzato da Mario Forzanini mario.forzanini@tin.it

Three cases of stroke following peripheral venous interventions

RIASSUNTO E COMMENTO DI Dr. Alessandro Frullini Figline Valdarno - FI info@venevaricose.it

RWL Ma, A. Pilotelle, P. Paraskevas, K. Parsi - Phlebology 2011;26: 280-284

ralisi facciale e disfasia. La risonanza confermò la presenza di un’infarto nei lobi frontale e temporo-parietale.

Malgrado questo dopo quattro giorni la sintomatologia scomparve completamente. Nella discussione gli Autori si sono spiegati il primo evento come un’embolia a partenza dalla TVP in paziente con PFO, il secondo come un’embolia gassosa ma non sono riusciti a dare una spiegazione per il terzo caso.

RIASSUNTO

Gli Autori presentano tre casi di complicazioni neurologiche dopo procedure per il trattamento di vene varicose.

In un primo caso una paziente, con storia di emicrania dai 12 anni, venne trattata con una scleroterapia della grande safena, piccola safena e di rami intersafenici in una sola sessione nella quale vennero utilizzati 15 cc di schiuma di tetradecilsolfato di sodio. Dopo un’altra settimana venne iniettata un’ulteriore dose di 5 ml di schiuma di STS 3%. Al controllo effettuato nella settimana successiva venne diagnosticata una TVP femorale e gemellare. Malgrado questo dopo un mese venne trattato l’altro arto con EVLA associata a scleroterapia delle tributarie (schiuma STS 3% 12cc). Il controllo effettuato dopo 6 mesi comunque dimostrava ancora la presenza di un lume nella grande safena.

A otto mesi di distanza venne effettuata una scleroterapia dei rami ancora visibili con 16 cc di schiuma di STS 3%. Due giorni dopo questa procedura la paziente ebbe un’emiplegia con disfasia della durata di 1 ora.

La risonanza magnetica dimostrò delle piccole lesioni ischemiche e la presenza di una forame ovale pervio di 25 mm venne confermata al’ecocadiografia trans-esofagea. In un secondo caso una paziente venne trattata con trattamento laser (EVLA) della grande safena. Dopo 4 settimane venne sottoposta a scleroterapia delle tributarie (schiuma STS 1, 5% 4ml) associata a flebectomia. AL termine della flebectomia, quando il paziente si alzò dal lettino, si evidenziò una confusione mentale e un’emiplegia. Una TAC eseguita subito dopo dimostrò la presenza di aria nell’arteria cerebrale media. Il quadro neurologico era risolto completamente alla dimissione della paziente. In un terzo caso una paziente di 64 anni venne sottoposta a una EVLA della grande e della piccola safena, seguite poi da due sessioni di scleroterapia sulle collaterali (schiuma STS 1, 5% 15 ml per sessione). Dopo alcuni mesi venne trattato l’arto contro laterale con EVLA della grande safena e 25 ml di STS 1, 5% schiuma sulle tributarie. Dopo diverse ore di benessere la paziente sviluppò un’emiplegia sinistra con pa-

COMMENTO

Mi sia permesso intanto chiarire che parlare di stroke per eventi che si risolvono rapidamente e che in alcuni casi non hanno lesioni cerebrali dimostrate è perlomeno fuorviante. Fatemi inoltre commentare “ammirato” su come sia possibile iniettare così tanta schiuma in una volta sola, magari dopo aver trattato la safena con il laser: io non saprei nemmeno dove iniettarli 25 ml in un arto che ha già la safena trattata. E se proprio vogliamo aggiungerei un misto di stupore e di ammirazione per il coraggio di un collega che, dopo aver provocato una TVP femorale e gemellare su di un arto, si mette a trattare l’altra gamba dopo pochi mesi con la stessa metodica con la sola variante di aumentare la quantità di schiuma (anche se sotto protezione di EBPM).

Chiarita la mia ammirazione per il coraggio del collega passiamo a esaminare i casi. È veramente difficile arrivare a una conclusione. Rimane il fatto che l’associazione tra ablazioni termiche ed eventi neurologici (anche in assenza di scleroterapia concomitante) non è nuova (A. Caggiati, M. Franceschini Stroke following endovenous laser treatment of varicose veins Journal of Vascular Surgery 2010; 51 (1): 218-220) e in genere a comparsa ritardata rispetto a quella dopo scleroterapia con schiuma. Siamo sicuramente ancora lontani da capire esattamente la patogenesi di questi eventi ma, come nella sclerosi con schiuma iniziamo a associare la produzione di sostanze come l’endotelina al vasospasmo, anche nell’ablazione termica potremmo postulare il rilascio di sostanze o di altre particelle in circolo dopo il trattamento.

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Varicocele maschile e femminile: patologie a confronto. Studio funzionale con EcoColor Doppler

Dr. Alessandro Pieri - FI aogpieri@tin.it

Fig. 5: rientro della v. cremasterica sx (V. CREMAST) nella v.iliaca esterna (VIE). AIE=a. iliaca esterna, V. SPERM=v. spermatiche refluenti (sono visibili, in rosso, tre vene)

La pinza aorto-mesenterica ha lo stesso comportamento nei due sessi, la vena renale sinistra (VRS) è compressa in ortostatismo soprattutto negli individui alti e magri dove l’angolo sotteso tra l’a. mesenterica superiore e l’aorta addominale è fortemente acuto (Fig. 3a). In clinostatismo la pinza si allarga un po’ permettendo il passaggio del sangue dalla VRS direttamente in vena cava inferiore. Nell’uomo la variazione posturale comporta la

INTRODUZIONE

In entrambe i sessi il varicocele rappresenta il circolo di compenso destinato a garantire il flusso di ritorno della vena renale sinistra al cuore nel caso che questa sia funzionalmente compressa. Nell’uomo la manifestazione clinica è costituita dalla comparsa di varici all’interno del sacco scrotale sinistro mentre nella donna la sola obiettività esterna è rappresentata dalle cosiddette “varici della gravidanza” che abitualmente recedono dopo l’espletamento del parto (Fig. 1-2).

Mentre nel maschio il varicocele costituisce un evento precoce (già visibile clinicamente in età pre-puberale) nella femmina la comparsa esterna di varici inguinali extra-safeniche avviene, di regola, nel corso della seconda gravidanza.

Lo studio dinamico con EcoColor Doppler (ECD) della fisiopatologia del circuito di compenso e delle sue diversità di comportamento dei due sessi rappresenta lo scopo di questo articolo.

Oltre alla compressione esercitata all’interno del compasso aorto-mesenterico la vena renale sinistra è vittima di un’altra compressione da parte dell’arco dell’a. renale destra a livello del suo sbocco nella vena cava inferiore (Fig. 4).

La compressione della VRS mette in gioco meccanismi di compenso che sono rappresentati da circuiti di shunt e qui entra in gioco la tenuta della valvola (cosiddetta pre-terminale o pre-ostiale - VPT) della vena gonadica sinistra (VGS).

Nel caso che la VPT resti competente a fronte del carico di pressione e di volume della VRS si assisterà alla cosiddetta sindrome del Nut-Cracker con dilatazione delle vene della pelvi renale e ricorrente ematuria monolaterale.

Nel caso che la VPT sia assente o divenga incontinente il flusso della VRS si riverserà nella VGS in direzione della pelvi.

Fig. 3b: normale disposizione ad angolo ottuso della AMS sull’AO. Reperto da comparare con la Fig. 3b

COMPRESSIONE POSTURALE DELLA VENA RENALE SINISTRA NEL COMPASSO AORTO-MESENTERICO

VARICOCELE MASCHILE

Nel maschio si ha un’inversione del flusso nelle vene del plesso spermatico con la comparsa di varici nell’emiscroto sinistro. A questo livello le connessioni delle vene del plesso pampiniforme, soprattutto con le vene cremasteriche, porteranno alla creazione di un punto di rientro nella v. iliaca esterna sinistra attraverso la confluenza delle stesse nella vena epigastrica superficiale.

Sono stati descritti [3] altri circuiti di compenso in direzione della vena ipogastrica ma il rientro cremasterico è quello meglio esplorabile con l’ECD (Fig. 5).

Questa connessione anatomica delle vene del plesso pampiniforme con altri sistemi venosi rende ragione delle osservazioni di possibili reflussi cosiddetti “extrafunicolari” descritti principalmente in seguito a recidive di varicocele dopo intervento di Ivannissévić.

Nel maschio i rientri del circolo di compenso sono prefissati dalla situazione anatomica e sono scarsamente

Fig. 4: stenosi della VRS distale (freccia) alla sua confluenza nella vena cava inferiore per sollevamento da parte dell’arco dell’a. renale destra

Fig. 1 e 2: varicocele maschile in età pre-pubere, localizzato a sinistra e “Varici della gravidanza”. Seconda gravidanza, VI° mese. Le varici sono scomparse subito dopo l’espletamento del parto. Da notare la localizzazione a destra ed il decorso del tutto extra-safenico

Fig. 3a: varicocele maschile: la vena renale sinistra (VRS) è compressa nell’angolo acuto (cosiddetto “nut cracker”) sotteso tra l’a. mesenterica superiore (AMS) e l’Aorta Addominale (AO) 10

diversità del reperto clinico di varicocele esplorato in clino ed in ortostatismo fatti salvi i casi di varicocele iperteso (terzo grado della classificazione clinica di Dubin [2]) dove la pinza resta “serrata” anche in clinostatismo.

La Fig. 3b mostra la normale disposizione ad angolo ottuso dell’AMS sull’aorta addominale tipica dell’ adulto.

La VRS non è ovviamente compressa in questo caso.

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modificabili dalle variazioni del contenuto addominale per cui l’unica nota da segnalare è costituita dalla possibile comparsa di varicocele in età adulta che ho potuto constatare in seguito al trattamento di gradi importanti di obesità: il marcato calo ponderale ha determinato la messa in funzione della pinza aorto-mesenterica, fino allora solo virtuale, in seguito alla drastica riduzione dell’omento. La Fig. 6 illustra un caso di estremo assottigliamento della VRS (filiforme in sezione traversa): si trattava, in questo caso, di un varicocele iperteso (3° grado della classificazione clinica di Dubin [2]).

Fig. 6: assottigliamento filiforme della VRS. Con la sigla VGS è indicata la vena gonadica sinistra che risulta ben visibile a causa della marcata ectasia pre-stenotica della VRS. L’immagine è acquisita in clinostatismo ed è per tale motivo che il flusso della VGS è apparentemente normodiretto

Fig. 11: ECD trans-vaginale eseguito con la componente lineare di una sonda biplana (end fire + lineare). Varici del paracolpo sinistro con ectasia delle vene della parete vaginale fino a 6 mm di calibro. Varicocele pelvico sintomatico (dispareunia) in una giovane donna pluripara

VARICOCELE FEMMINILE

Nella donna l’inversione di flusso nella v. gonadica (ovarica) sinistra determina la comparsa di dilatazione delle vene ovariche di sinistra (cosiddetto ovaio macropoli-cistico delle vecchie osservazioni ecografiche in B/N). Il circuito di rientro del reflusso della VRS avviene principalmente attraverso le vene arciformi dell’utero e si scarica sulle vene dell’ ovaio destro (che si dilatano anch’esse seppur in misura minore).

La vena ovarica destra provvede al rientro in vena cava inferiore per garantire il flusso della VRS in direzione del cuore destro.

La Fig. 7 illustra il circuito di rientro inter-ovarico transuterino e la Fig. 8 mostra il reperto ECD trans-vaginale che fa chiaramente vedere come il flusso delle vene arciformi sia diretto da sinistra verso destra.

Se il circuito di rientro non viene ostacolato non ci sarà alcun segno esterno poiché tutto resta confinato all’interno della cavità addominale.

Il varicocele maschile è del tutto “asintomatico”, checché se ne dica, e probabilmente lo è anche il varicocele femminile. È molto incerto un suo ruolo nel dolore pelvico in epoca pre-puberale nei casi di dismenorrea che sembrano secondari a fattori del tutto estranei al varicocele.

Fig. 7: a sx la situazione di normalità (assenza di varicocele). A dx varicocele pelvico con il circuito di rientro inter-ovarico trans-uterino attraverso le vene arciformi dell’utero. RK e LK= rene destro e sinistro; LRV= v. renale sinistra; ROV e LOV v. ovariche, rispettivamente dx e sx

MODIFICHE INDOTTE DALLA GRAVIDANZA

Già al quinto mese l’accrescimento dell’utero determina lo stiramento delle vene arciformi che non possono più garantire un efficiente rientro del flusso della VRS (Fig. 9) e ciò determina la messa in atto di nuovi circuiti di shunt veno-venoso che sono possibili in base alla complessa anatomia della rete venosa del piccolo bacino. Si formano così dilatazioni venose a carico, principalmente, delle vene dei legamenti larghi dell’utero (che saranno destinate ad affiorare a livello dell’ anello inguinale – Punto I della classificazione di Franceschi [4]) delle vene pudende interne (canale di Alcock – varici pudende interne/perineali – Punto P) e del plesso di Santorino (retro-pubico, situato al davanti della vescica).

Conseguenze pratiche sono rappresentate [5]:

Fig. 8: v. arciformi dell’utero (ECD trans-vaginale). I colori blu e rosso indicano la direzione del circuito di rientro, da sx verso dx. A dx il reperto doppler pulsato con flusso sub-continuo in allontanamento (blu) 12

Fig. 12: ECD trans-vaginale eseguito con la componente lineare di una sonda biplana (end fire + lineare).

Ectasia delle vene del plesso di Santorino. Le vene circondano l’uretra femminile. Da notare l’incremento del reflusso che fa seguito alla manovra del Valsalva

Fig. 9: l’accrescimento dell’utero determina lo stiramento delle v. arciformi già dal V mese. In fase più avanzata lo stiramento delle v. arciformi diviene più marcato e si determina l’interruzione del circuito di rientro. Il reflusso della v. ovarica sx deve così trovare altri rientri nel territorio della v. ipogastrica. Il terzo disegno illustra la sede prevalente della comparsa esterna delle varici (Punto I)

1) dalle false diagnosi di ernia gravidica (Fig. 10) secon-

darie al cavernoma di affioramento inguinale destro (sic! a differenza dal maschio è l’inguine destro a rappresentare il bersaglio favorito dell’ espressione esterna del varicocele femminile) - Punto I. 2) Dalla comparsa di varici del paracolpo (Fig. 11) sinistro (ma anche destro per la connessione delle reti venose delle pareti vaginali), delle grandi e delle piccole labbra (micro-varici talora ben visibili) e della regione perineale (prevalentemente a sinistra) – Punto P. 3) La dilatazione delle vene del plesso di Santorino circonda l’uretra femminile contribuendo a determinare l’ urgenza minzionale tipica della gravidanza (cosiddetta “cistite asettica”) – (Fig. 12).

Fig. 10: falsa ernia gravidica - quarta gravidanza, V mese.

Si tratta di un cavernoma sovrapubico. Da notare la localizzazione a destra (diversamente dal maschio). Il reperto ECD non lascia dubbi sulla natura della tumefazione

ULTERIORI MODIFICHE SUL RITORNO VENOSO INDOTTE DALLA GRAVIDANZA

Ovviamente non tutte le modifiche apportate dall’accrescimento dell’ utero in gravidanza sono secondarie al 13

varicocele e le condizioni sopra descritte riflettono solo la necessità di far fronte alla messa fuori servizio di un circuito di compenso pre-esistente. Probabilmente l’albuminuria gravidica, di origine non nefropatica, costituisce un elemento di sospetto di un compenso non del tutto efficiente della VRS. La compressione diretta, più tardiva, della vena cava inferiore (VCI) e delle vene iliache mette in gioco altre vie di compenso per fronteggiare il ritorno venoso degli arti inferiori (edema gravidico). Oltre alla compressione diretta c’è anche da considerare lo stiramento posturale della VCI secondario all’iperlordosi gravidica.

Il ricco circolo di compenso che si forma a causa di quest’ultima condizione prevede la dilatazione anche dei sistemi azygos e delle vene intra-rachidee (sciatalgie atipiche della gravidanza [6]). Rara, ma possibile, la comparsa di circuiti “cava-cava” sulle pareti anterolaterali dell’addome che è talora visibile in donne estremamente magre.

La compromissione del circolo emorroidario è più tipica della fase espulsiva del parto anche se dilatazioni delle vene emorroidarie sono frequentemente associate alla gravidanza.

Tutte le vene connesse al circuito ipogastrico sono interessate dall’iperafflusso secondario all’ostacolato scarico venoso degli arti inferiori ed è spesso evidente l’inversione di flusso nelle vene ipogastriche (soprattutto la sinistra che è anche frequentemente coinvolta nella sindrome di May-Turner o Cockett). La mancanza di valvole nell’asse iliaco interno dà origine al reflusso di tutti i suoi confluenti. Di più difficile comparsa sono le varici gluteee poiché si tratta di vene muscolari; le vene otturatorie si scaricano nella vena circonflessa mediale del femore per rientrare nuovamente in vena femorale comune: le vene pudende interne partecipano al già descritto fenomeno dell’affioramento di varici in sede perineale; infine le vene del plesso sciatico si dilatano e possono dar origine ad affioramenti varicosi extra-safenici in sede poplitea.

Fig. 13: segnale doppler pulsato della VRS nella pinza aorto-mesenterica: la velocità è di quasi 1 metro al secondo! L’interruzione del flusso della VRS in sistole è dovuta alla pulsatilità reciproca dell’AMS e dell’AO

Fig. 14: registrazione del segnale della VRS all’ilo renale sx in decubito laterale dx

IL PARTO DETERMINA LA CESSAZIONE DELL’UTILITÀ DEI CIRCUITI DI COMPENSO

te) a causa della bontà dei rientri che si sono formati a tale livello. In pratica si tratta del fenomeno del “reclutamento” per cui il sangue venoso segue le vie di ritorno a più bassa impedenza. Frequentemente i rientri di tali varici sono situati sui tronchi safenici e ciò spesso contribuisce alla confusione nell’attribuzione nosologica del reflusso tronculare.

Talora la brusca variazione indotta dal parto comporta anche la comparsa di “trombosi da esclusione” di vene che restano ectasiche ma che non sono più in transito e che vanno cioè in stasi. Il fenomeno, che si verifica più frequentemente a livello del paracolpo di sinistra, mette

L’espansione del reservoire venoso determinato dalla gravidanza per far fronte al difficoltato ritorno venoso verso il cuore destro cessa bruscamente dopo l’espletamento del parto.

Le vene coinvolte nei circuiti di compenso sono destinate a scomparire una volta rimosso l’ostacolo compressivo ed anche il circuito inter-ovarico trans-uterino del varicocele si ripristina riconfinando la patologia all’ interno della cavità addominale.

Talora residuano circuiti varicosi a carico degli arti inferiori (le cosiddette “varici senza punto di fuga” apparen14

in diagnosi differenziale il trauma da parto con ematoma della parete vaginale e la flebite da esclusione. Il bisturi risolve entrambe le situazioni con la fuoriuscita di coaguli e con buona pace della diversità di vedute tra ostetrici e flebologi. Lo stesso fenomeno si manifesta a livello pelvico ma il dolore che lo accompagna non è distinguibile dal dolore addominale del post-partum. Si rendono così possibili trombosi pelviche che possono anche sfociare nell’embolia polmonare. Si deve tenere presente che l’embolia polmonare fatale, per quanto fortunatamente rara, rappresenta ancor oggi la prima causa di morte nel puerperio. Un accurato controllo post-partum con ECD (in VI-VIIIa giornata) potrebbe evidenziare la presenza di una TVP pelvica (non valutabile durante la gravidanza).

Questa osservazione rafforza la convinzione di protrarre la profilassi eparinica, che viene abitualmente interrotta al momento del parto, almeno fino alla Xa giornata del puerperio.

Fig. 15: segnale doppler pulsato della VRS all’ilo renale: dall’ alto in basso: a) segnale normalmente modulato dal ritmo cardiaco (Dubin 1-2) b) segnale lievemente demodulato, sub-continuo, ma con ancora riconoscibile la modulazione cardiaca ed il segnale di chiusura della valvola tricuspide (Dubin 2-3) c) segnale totalmente demodulato, continuo (Dubin 3-4). La progressiva demodulazione del segnale correla con il grado clinico e con l’entità dell’ostruzione al ritorno venoso della VRS

RUOLO DELL’ECOCOLOR DOPPLER NELLO STUDIO DEL VARICOCELE MASCHILE E FEMMINILE

La diagnosi di varicocele maschile è clinica e non necessita dell’indagine ECD. Questa serve a stabilire il grado del varicocele ed a verificare che si tratti di un reflusso funicolare vero indagando direttamente il reflusso che proviene dal canale inguinale.

La gradazione del reflusso all’ECD concorda pienamente con la vecchia classificazione clinica di Dubin [2] apportando in più il dato della dilatazione in millimetri delle vene del plesso pampiniforme e la sicurezza che il reflusso provenga dall’anello inguinale.

L’indagine ECD dell’addome mostra direttamente l’esistenza o meno della pinza aorto-mesenterica. Il suo effetto funzionale è indirettamente evidenziato dalla presenza di ectasia della VRS a monte della pinza stessa.

La stenosi della VRS, per appiattimento, produce una marcata accelerazione del flusso venoso all’indagine ECD (anche di oltre 1 m/sec) e mostra frequentemente il fenomeno dell’arresto del flusso venoso durante la sistole arteriosa dovuta alla pulsatilità reciproca dell’ aorta e dell’a. mesenterica superiore (Fig. 13). Questi dati forniscono, a mio avviso, la testimonianza che si tratta di una stenosi “vera” e propria.

Lo studio ECD del flusso a livello della vena renale sinistra (Fig. 14), eseguito in decubito laterale destro o anche in ortostatismo, permette di valutare indirettamente l’entità dell’ostacolo al flusso della VRS: si osservano vari gradi di demodulazione del segnale venoso che vanno fino alla comparsa di flusso continuo a bassa velocità (Fig. 15). La stessa metodica permette anche di valutare la possibilità di regressione dell’ostacolo al flusso della VRS in seguito all’esclusione (comunque

conseguita) del rientro attraverso le vene spermatiche fornendo cioè anche criteri prognostici sulla probabilità di recidiva (Fig. 16). Sempre con l’ECD è spesso possibile evidenziare la presenza o meno della branca retro-aortica della VRS. La sua esistenza (persistenza della condizione embrionaria) è teoricamente favorevole come criterio prognostico dopo legatura o trattamento endo-vascolare delle vene spermatiche.

L’indagine addominale con ECD nel maschio è favorita dalla buona visibilità ecografica sia per la giovane età (prepubere) che per il fatto che i pazienti affetti da varicocele sono nella stragrande maggioranza alti e magri.

Fig. 16: controllo postoperatorio di intervento di legatura delle vene spermatiche all’anello inguinale esterno.

A dx ben visibile il rientro cremasterico. A sx il segnale della VRS all’ilo renale si è normalizzato. Il reperto depone per una bassa probabilità di recidiva 15

La diagnosi, spesso possibile anche con Ecografia ed ECD trans-addominale, si basa sull’indagine ECD transvaginale [5]. Da notare infine che varici di origine pelvica possono presentare anche un insorgenza tardiva, cioè lontane nel tempo dalla gravidanza: si tratta in questi casi di sequele di isterectomia (con o senza annessiectomia) o di situazioni secondarie a fibromatosi o neoplasie uterine. In tutti i casi il comun denominatore è rappresentato, come nella gravidanza, dall’ interruzione del circuito di compenso tran-uterino.

Il nostro interesse di flebologi si basa soprattutto sulla conoscenza dei quadri di varici extra-safeniche (Fig. 17 – 18) che sono correlate all’insufficienza venosa pelvica [7] e che non richiedono di per se la messa in atto di un trattamento endovascolare addominale. Alcune delle presunte recidive varicose dopo crossectomia correttamente eseguita sono in realtà rappresentate dalla persistenza di varici di origine pelvica che erano già presenti al momento della chirurgia. Il trattamento delle varici di origine pelvica consiste prevalentemente nell’approccio scleroterapico con microschiuma secondo Tessari [8]. È stato proposto anche un trattamento chirurgico delle varici perineali (Franceschi-Bahnini [4] – Punto P – approccio bilaterale) che consiste nella legatura varicosa con sutura della breccia fasciale all’uscita dal canale di Alcock [4] ma anche questo non sembra evitare la recidiva poiché non si elimina il punto di fuga ma solo alcuni dei punti di comunicazione tra la pelvi e gli arti inferiori.

L’ ECD serve a prevedere, anche in questi casi, la riuscita del trattamento. Si tratta spesso di varici residue senza apparente punto di fuga a causa del ripristino del circuito di compenso endo-addominale: il Valsalva sarà in questi casi negativo. Se le varici presentano un Valsalva positivo (conviene indagare anche in ortostatismo) la recidiva sarà inevitabile. I vantaggi dell’ approccio scleroterapico rispetto a quello chirurgico sono essenzialmente di due tipi: 1) la possibilità di ritrattare la recidiva anche a più riprese.

2) di estendere il trattamento anche a zone inaccessibili alla chirurgia.

Fig. 17: varici di origine perineale a dx

Fig. 18: varici di origine perineale a dx. Decorso anomalo con risalita glutea e distribuzione sulla faccia esterna della coscia L’indagine addominale nella donna pre-pubere non ha attualmente interesse clinico ma le scarse osservazioni eseguite dimostrano gli stessi reperti dell’uomo a carico della VRS. L’osservazione del cosiddetto “ovaio macropolicistico” è comunque frequente nelle giovani donne indagate per dismenorrea e/o per irregolarità del ciclo mestruale. La ricerca del varicocele come causa di infertilità nella donna sembra del tutto priva di fondamento poiché non esiste neanche un gradiente termico a tale livello. Il varicocele pelvico viene invece ricercato come causa della sindrome da congestione pelvica nella quale entra in diagnosi differenziale con l’endometriosi. Dopo iniziali entusiasmi l’estensione della terapia ablativa endovascolare ha subito un certo rallentamento poiché i quadri di dolore pelvico gravativo sembrano rispondere solo parzialmente al trattamento.

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16

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