ZN 23-_2012

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 23 • 4. června 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

Veřejnost ocenila farmaceutický výzkum

léčiva 5-aminosalicylové kyseliny a přírodního léčiva rutinu s profylaktickými a podpůrně terapeutickými antioxidačními účinky. Základem mikropelet byl polosyntetický polymer chitosan, který byl zvolen díky silným mukoadhezivním vlastnostem. Léková forma se obalila několika typy obalů. V podmínkách in vitro se jevil jako optimální pro přívod léčiva do dané oblasti gastrointestinálního traktu obal na bázi chitosanu a kyseliny alginové a polyakrylátový obal Eudragit FS. Funkčnost obalu byla testována speciálním disolučním testem simulujícím podmínky v živém organismu.

Disoluční zkouška s proměnlivým pH a přídavkem enzymu β-glukosidázy byla vyvinuta selektivně pro zjišťování množství uvolněného léčiva z chitosanových mikropelet. Metoda zohledňuje doby průchodu jednotlivými úseky GIT, pH poměry i přítomnost enzymu. Mikropelety byly následně testovány také na živých modelech a jejich účinek v terapii nespecifických střevních zánětů byl potvrzen v podmínkách in vivo. Souběžné sledování stability připravené lékové formy ukázalo zachování všech sledovaných vlastností přípravku.

V rámci řešení projektu se dále vyvi-

Nepřehlédněte u svých pacientů příznaky hypotyreózy str. 2

Z odborného tisku

str. 4

Moderní antiagregační léky přicházejí do ČR se zpožděním str. 5 Nové guidelines ESC pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění str. 5

Cenu veřejnosti za nejlepší výsledky a přínos pro české zdravotnictví převzaly (zleva) Miloslava Rabišková a Kateřina Dvořáčková. Foto: ZN nul transportní systém pro přívod léčiv obsažených v neobalených chitosanových mikropeletách do ileo-kolonické oblasti. Základem systému byly tvrdé tobolky, želatinové nebo hypromelózové, obalené Eudragitem FS, který se rozpouští v dané oblasti na základě fyziologické změny pH v této části střeva. Farmakoterapie nespecifických střevních zánětů je zdlouhavá, často celoživotní, doprovázená nežádoucími účinky, které jsou důsledkem vysokých dávek podávaných léčiv a jejich systémové absorpce v tenkém střevě. Vývoj lékové mikroformy, která zajistí doručení léčiva do místa jeho lokálního působení, přispěje k vyšší efektivitě terapie, snížení nežádoucích účinků a zvýšení

Pracovní tým pro zdravotnictví Rady hospodářské a sociální dohody ČR, neboli tzv. zdravotnická tripartita, se ve čtvrtek 31. května sešel v prostorách ministerstva zdravotnictví. Na programu jednání bylo nejen plnění memoranda o úpravě poměrů ve zdravotnictví a nařízení vlády o časové a místní dostupnosti zdravotní péče, ale i návrhy zákonů o zdravotních pojišťovnách a univerzitních nemocnicích a aplikace novely zákona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v praxi. ­ inisterstva poučení, že se odbory mají obracet pří­ m mo na zaměstnavatele a tvrdě s nimi vyjednávat,“ dodala.

K návrhu nařízení vlády o časové a místní dostupnosti zdravotní péče probíhá připomínkové řízení, které by mělo skončit do 30. června. „My jsme si vyžádali slí­ bené analýzy, ze kterých vyplyne, jak ministerstvo k navrhovaným dojezdovým dobám došlo. Je zají­ mavé, že s návrhem nesouhlasí ani zdravotní pojiš­ ťovny, které se obávají zvýšení svých nákladů,“ sdě­ lila I. Břeňková.

str. 2

V Brně nahlédli do kmenových buněk opět o něco hlouběji str. 3

compliance pacientů. Výhodou lékové mikroformy založené na polosyntetickém polymeru chitosanu je kromě transportu léčiva do postiženého místa také možnost vazby léčivých částic na střevní mucin, a tím prodloužené působení léčivé látky v požadovaném místě,“ uvedla ve specifikaci projektu K. Dvořáčková.

Na druhém místě Ceny veřejnosti za nejlepší výsledky a přínos pro české zdravotnictví se umístil tým Ing. Romana Kotlína, Ph.D., s projektem Vrozené a získané dysfibrinogenemie a hypofibrinogenemie a bronzovou příčku obsadil tým Ing. Roberta Fialky, MBA, s projektem Optimalizace vytěžování informací z klinických zdravotnických registrů NZIS. zek

Jednání zdravotnické tripartity opět skončilo patem

Zástupci Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP) požadovali od představitelů mini­ sterstva plán, jak splnit platové sliby vlády. „Stále platí, že co se týče memoranda, jsme na stej­ ných pozicích,“ uvedla pro Zdravotnické noviny bez­ prostředně po jednání Ing. Ivana Břeňková, místo­ předsedkyně OSZSP a vedoucí tripartitní skupiny pro zdravotnictví. „Zaměstnavatelé tvrdí, že na platy pro všechny ­nemocnice nemají, a ministerstvo je přesvědčeno, že mají. Dokonce jsme dostali od představitelů

n z medicíny Nové pohledy na zhoubné nádory zažívacího traktu

„Sami vzácní, spolu silní“ jsou pacienti se vzácnými onemocněními str. 3

Výsledky již třetího ročníku internetové ankety Cena veřejnosti za nejlepší výsledky a přínos pro české zdravotnictví byly vyhlášeny 29. května v prostorách ministerstva zdravotnictví (MZ). Cenu předal ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., týmu PharmDr. Kateřiny Dvořáčkové, Ph.D., za projekt Mikročásticová léková forma pro terapii nespecifických střevních zánětlivých onemocnění, který byl financován z interní grantové agentury MZ a realizován na půdě farmaceutické fakulty Veterinární a farmaceutické univerzity v Brně.

Spoluřešitelkami výzkumu, který získal 19 188 z téměř 40 000 zaslaných hlasů, byly přednostka brněnského Ústavu technologie léků prof.

PharmDr. Miloslava Rabišková, CSc., a PharmDr. Tereza Bautzová. „Jsem velice rád, že má česká veřejnost zájem o zdravotnický výzkum a v tak hojném množství se zapojila do hlasování. Všechny zúčastněné projekty byly velmi zajímavé a představují pro české zdravotnictví významný přínos,“ uvedl L. Heger.

Hlavním cílem vítězného projektu byla formulace, vývoj, příprava a hodnocení in vitro lékové mikroformy s transportem aktivní látky do distálních částí tenkého střeva a kolonu, určené k terapii nespecifických střevních zánětlivých onemocnění. „Vzhledem k systémové resorpci většiny léčiv ve vyšších oddílech gastrointestinálního traktu a jejich lokálnímu charakteru účinku v terapii nespecifických střevních zánětů bylo třeba vyvinout účinné lékové transportní systémy, které by po perorální aplikaci uvolnily léčivou látku až v místě jejího působení, tj. převážně v distálních částech střevního traktu.

V rámci projektu se vyvinula peletová léková forma s obsahem syntetického

Z OBSAHU

I. Břeňková. Foto: ZN

U dalšího bodu programu, kterým byl návrh zákona o univerzitních nemocnicích, se jednání podle ní slibně rozběhlo, aby se zastavilo až na sporech o systému jejich řízení. „Požadujeme, aby zaměstnanci měli ve správních radách takové zastoupení, které by jim umožňovalo účinně se podílet na vedení, a zároveň aby odměňování stále fungovalo podle zákona č. 143/1992 Sb., o platu, s čímž zástupci ministerstva nesouhlasí,“ vysvětlila.

Návrh zákona o zdravotních pojišťovnách odbory zcela odmítly. „Materiál je v takovém stavu, že by se musel úplně předělat. Ani zástupci zaměstnavatelů nepřed­ pokládají, že by tato verze mohla pokračovat dále ve schvalovacím procesu,“ uvedla I. Břeňková.

Dohodou neskončilo ani jednání o aplikaci novely zá­ kona č. 372/2011 Sb., o zdravotních službách, v praxi. „Prakticky ke všem bodům programu máme připomín­ ky nebo nesouhlasná stanoviska,“ uzavřela místopřed­ sedkyně OSZSP. Je to zároveň to jediné, v čem se s mi­ nisterstvem shoduje, protože i náměstek ministra pro zdravotní pojištění Ing. Petr Nosek po jednání ZN po­ tvrdil: „Bohužel v žádném z bodů, které byly na progra­ mu, jsme nedospěli k dohodě.“ zek

Do vaší knihovny

str. 6

n z farmacie Jak spolu souvisejí inovace a efektivita

str. 7

Farmaceutický trh

str. 7

Z lékových agentur

str. 7

np ro lékařské

praxe

Ambulantní sektor zformuloval své požadavky pro cenová jednání str. 8 Prof. H. Haškovcová: Senioři se neumějí lékaře ptát, ale ani to nechtějí str. 8 n pro lůžková

zařízení

Primárním zadáním pro síť nemocnic mají být potřeby obyvatel

str. 9

n události, fakta,

názory

Další spolupracovníci doktora Ratha: Česká lékařská komora

str. 10

Smyslem elektronické zdravotní dokumentace je léčebný proces, ne „všechno o všech“ str. 10 V Luhačovicích jednali čeští a slovenští odboráři

str. 11

SZP je pro zachování úhrad některých OTC str. 11 Zpravodajský deník

str. 11

n servis Personální inzerce

str. 12

2

z medicíny

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

Nové pohledy na zhoubné nádory zažívacího traktu

Nepřehlédněte u svých pacientů příznaky hypotyreózy

Mezioborový multidisciplinární seminář Zhoubné nádory zažívacího traktu se uskutečnil ve středu 23. května v Thomayerově nemocnici (TN) v Praze. Byl podpořen z Operačního programu vzdělávání pro konkurenceschopnost – Edukační a informační platforma onkologických center pro podporu a modernizaci vzdělávání v lékařských a příbuzných medicínských oborech CZ 2.07/2.4.00/31.0020.

Ve dnech 21.–27. května proběhl již čtvrtý Světový týden štítné žlázy – tentokrát byl zaměřen na kardiovaskulární onemocnění ve spojitosti se štítnou žlázou.

Prof. MUDr. Jitka Abrahámová, DrSc., vedoucí Kom­ plexního onkologického centra Nemocnice Na Bulov­ ce, Všeobecné fakultní nemocnice v Praze a Tho­ mayerovy nemocnice informovala o nových léčebných možnostech v terapii metastazujícího kar­ cinomu žaludku (mGC).

Konstatovala, že onemocnění by mělo být vždy his­ tologicky ověřeno. Nádor, jehož centrum je lokalizo­ váno do 5 cm od gastroezofageální junkce a šíří se rovněž do jícnu, se klasifikuje a rozděluje do stadií podle schématu pro jícen. Všechny ostatní nádory, jejichž centrum se nachází v žaludku více než 5 cm od gastroezofageální junkce, nebo nádory do 5 cm od gastroezofageální junkce bez šíření do jícnu se klasi­ fikují a rozdělují do stadií za použití schématu pro karcinom žaludku. „Karcinom žaludku i přes mírný pokles mortality je celosvětově čtvrté nejčastěji diagnostikované onko­ logické onemocnění a druhá nejčastější příčina úmrtí onkologických pacientů. Celosvětová incidence v roce 2007 byla 1 000 000 případů a v témže roce na tuto chorobu zemřelo téměř 800 000 lidí. Pokročilý meta­ stazující karcinom žaludku má špatnou prognózu – jednoleté přežití je nižší než 5–15 procent,“ uvedla prof. Abrahámová a dodala, že není k dispozici uni­ verzální standardní terapie, ale chemoterapie fluo­ ropyrimidinem (kapecitabin/5-FU) s platinou (cispla­ tina/oxaliplatina) je považována za referenční.

Zabývala se dále potřebou nových terapeutických možností pro léčbu pokročilého karcinomu žaludku, resp. působením trastuzumabu u HER2 pozitivního karcinomu žaludku. Uvedla, že trastuzumab inhibuje HER2 zprostředkovanou signalizaci u HER2 pozitivní­ ho nádorového onemocnění, brání HER2 aktivaci blo­ kádou extracelulární domény štěpení a aktivuje proti­ látkovou buněčnou cytotoxicitu.

Upozornila na multicentrickou mezinárodní studii ­ToGa, které se zúčastnilo 584 pacientů s adenokarci­ nomem žaludku nebo distálního jícnu a gastroezofa­ geální junkce, s neoperabilním lokálně pokročilým anebo metastatickým onemocněním a s HER2 pozi­ tivním mGC z Asie, Evropy a Severní Ameriky. Jedné polovině pacientů (n = 290) byl podáván 5-FU nebo kapecitabin spolu s cisplatinou, druhé polovině

(n = 294) 5-FU nebo kapecitabin + cisplatina + trastuzumab.

Studie se účastnilo v první větvi (F+C) 166 pacientů z Asie (56 %), 26 ze Severní Ameriky (9 %), 95 z Evropy (32 %) a 9 ostatních (3 %). Ve druhé větvi (F+C+tra­ stuzumab) bylo 158 z Asie (53 %), 27 ze Severní Ame­ riky (9 %), 99 z Evropy (33 %) a 14 ostatních (5 %).

Prof. Abrahámová konstatovala, že studie ToGa splnila svůj primární cíl – trastuzumab v kombinaci s chemo­ terapií snížil riziko smrti o 26 % a prodloužil medián celkové doby přežití téměř o 3 měsíce (11,1 vs.

13,8 měsíce, p=0,0046) u pacientů s HER2 pozitivním pokročilým mGC. Došlo též ke statisticky významnému zlepšení všech sekundárních parametrů. „Trastuzumab je indikován v kombinaci s 5-fluoro­ uracilem a cisplatinou k paliativní léčbě inoperabilního HER2 pozitivního metastazujícího adenokarcinomu žaludku nebo gastroezofageálního spojení u pacientů, kteří nebyli léčeni předchozí chemoterapií. Všichni pa­ cienti léčení trastuzumabem v indikaci karcinomu ža­ ludku nebo ezofageálního spojení musejí mít validní laboratorní metodou v referenční laboratoři prokáza­ nou HER2 pozitivitu – IHC 3+a. Pro klinickou praxi v České republice to znamená, že je na žádost onkolo­ ga nezbytně nutné testování HER2/neu u mGC v refe­ renční laboratoři,“ řekla prof. Abrahámová a uvedla dále, že trastuzumab byl v kombinaci s kapecitabinem nebo 5-fluorouracilem a cisplatinou zaregistrován v lednu 2010 pro léčbu pacientů s metastazujícím adeno­karcinomem žaludku nebo gastroezofageálního spojení, kteří dosud nebyli léčeni pro metastazující onemocnění. „Trastuzumab by měl být podáván pouze pacientům s metastazujícím zhoubným onemocněním žaludku, jejichž nádory mají zvýšenou expresi HER2 definova­ nou jako IHC 2+ a potvrzenou pozitivním výsledkem SISH nebo FISH nebo IHC 3+ výsledkem. Je třeba po­ užít přesné a ověřené analyzační metody,“ zdůraznila závěrem svého sdělení prof. Abrahámová.

Karcinom konečníku a radioterapie MUDr. Radek Zapletal z Onkologické kliniky TN uvedl, že v léčbě karcinomu konečníku (Ca recti) je základní

kurativní metodou radikální chirurgický výkon, doplň­ kovými metodami jsou radioterapie a chemoterapie.

Radioterapie (RT) u Ca recti se dělí na neoadjuvantní (předoperační RT) a adjuvantní (pooperační RT). „Vý­ jimečně se pokoušíme i o radikální radioterapii bez chirurgie u jednoznačně inoperabilních pacientů (ze­ jména z interních důvodů) bez generalizace,“ řekl MUDr. Zapletal.

Základní otázky ohledně RT Ca recti jsou: Proč ozařo­ vat, koho ozařovat, kdy ozařovat, jak ozařovat, co oza­ řovat, čím ozařovat a jak dlouho ozařovat. Na otázku „proč?“ MUDr. Zapletal odpověděl, že pro zvýšení lo­ kální kontroly onemocnění v oblasti pánve (neoadju­ vantní RT + adjuvantní RT) a pro zvýšení počtu operací zachovávajících svěrač (pouze neoadjuvantní RT).

Pro předoperační RT podle něj hovoří lepší oxygenace tkání oproti pooperační RT a tedy větší radiosenzitivi­ ta, zlepšení operability hraničně operabilních nádorů, regrese tumoru – zvýšení pravděpodobnosti operace zachovávající svěrač a menší RT zátěž okolních kritic­ kých orgánů. Proti pak svědčí časový odklad chirurgic­ kého výkonu a riziko tzv. overtreatment u nižších stadií.

Pro pooperační RT svědčí, že nejdůležitější část léčby – chirurgická operace – již byla provedena a je znám přesný patologický staging (pT, pN). Proti pak vyšší toxicita RT – v „lůžku“ tumoru jsou okolní orgány, ze­ jména tenké střevo, navíc může být fixováno poope­ račními adhezemi.

Co se týče paliativního přístupu u Ca recti, MUDr. Za­ pletal zdůraznil, že je nezbytný individuální přístup podle symptomatologie (krvácející generalizovaný tu­ mor, bolesti pánve u inoperabilního tumoru, inopera­ bilní recidivy onemocnění, RT metastáz) a že smyslem paliativní péče je zlepšení kvality života.

Uvedl také, že TN klade důraz na kurativní léčebné pří­ stupy, ozáření probíhá na moderních lineárních oza­ řovačích, standardem je 3D konformní RT s individu­ álním zhotovením ozařovacího plánu a individuálním vykrytím kritických orgánů, verifikace přesného na­ stavení pacienta opakovaně v průběhu léčby, in-vivo dozimetrie aplikované dávky a v neposlední řadě nej­ kratší čekací doby na RT v Praze – pro Ca recti řádově ve dnech!

Nejnovější poznatky v léčbě pokročilého hepatocelulárního karcinomu „Primární příčinou hepatocelulárního karcinomu (HCC) je cirhóza jater způsobená hepatitidou C (v Evropě a USA z 50–70 %) a hepatitidou B (v Evropě a USA cca z 20 %), dále chronické a těžké nadužívání alkoholu (10–20 %). Rizikovým faktorem je i vysoký body mass index (BMI vyšší než 25), riziko HCC zvyšuje například i diabetes mellitus,“ uvedla prof. Jitka Abrahámová a dodala, že chemoterapie u HCC se vyznačuje velmi špatnou léčebnou odpovědí (0–25 %) a že systémová chemoterapie nikdy neprokázala prodloužení celko­ vého přežití pacientů s HCC. Informovala dále o výsledcích studií SHARP a Asie-Pa­ cifik, které potvrdily shodnou účinnost přípravku Ne­ xavar u více než 800 pacientů. Bylo konstatováno, že Nexavar prodlužuje život u pokročilého HCC bez ohledu na charakteristiku pacienta nebo rozsah onemocnění a že Nexavar je indikován pro léčbu HCC (Nexavar – HCC registrace EMEA v roce 2007; sorafenib 400 mg b.i.d.).

Léčebné postupy a bezpečnost u pacientů léčených přípravkem Nexavar také sledovala mezinárodní ne­ intervenční studie GIDEON, jejímž cílem bylo zmapovat reálné údaje o bezpečnosti a účinnosti terapie HCC s ohledem na regionální i globální přístupy v léčbě ­tohoto onemocnění u různých podskupin pacientů – n = 479 (Asie-Pacifik 167 – 35 %, Evropa 143 – 30 %, USA 116 – 24 %, Latinská Amerika 32 – 7 % a Japon­ sko 21 – 4 %). „GIDEON je největší prospektivní studie s pacienty s neresekovatelným HCC, která poskytuje věrohodné informace o pacientech s jaterními dysfunkcemi a o managementu jejich léčby,“ řekla prof. Abrahámo­ vá a uvedla dále, že z výsledků první interim analýzy vyplývá, že u pacientů s Child-Pugh B není přítomna vyšší incidence nežádoucích účinků (AEs) spojených s terapií v porovnání s pacienty s Child-Pugh A (skóre dle Childa a Pugha – Child-Pugh score). Tato interim analýza také naznačuje, že všechny AEs spojené s léč­ bou jsou obecně podobně časté u pacientů s Child­ -Pugh A i Child-Pugh B. Incidence kožní toxicity se zdá být nižší u pacientů s Child-Pugh B než A. GIDEON 2 interim analýza pak ukázala rozdíly mezi asijskou a bílou populací (n = 1571, Asie-Pacifik 450, USA 313, Evropa 588, Japonsko 161, Latinská Amerika 59). „Iniciální dávka 800 mg sorafenibu/den je čas­ tější u bílé populace, 400 mg/den naopak u populace asijské,“ konstatovala závěrem prof. Abrahámová. hech

Memento Glaukomového dne – téměř třetina zájemců v riziku

Klinika nemocí očních a optometrie FN u sv. Anny v Brně pořádala 24. května Glaukomový den, kterým chtěla upozornit na důležitost pre­ vence zeleného zákalu. Všem zájemcům bylo nabídnuto bezplatné měření nitroočního tlaku nejpřesnější metodou, kterou dnes představuje dyna­ mická konturní tonometrie.

Specializované pracoviště navštívilo během dne 182 zájemců. Mezi nimi bylo zachyceno 49 pacientů se zvýšeným nitroočním tlakem, kteří násled­ ně podstoupí vyšetření očního pozadí, gonioskopii, perimetrii, ev. vyšet­

Ilustrační foto: FNUSA

Glaukom je chronické progresivní a ireverzibilní onemocnění charakterizované zvýšeným nitroočním tlakem a úbytkem vláken zrakového nervu s charakteristickými defekty v zorném poli. ­Celosvětově figuruje glaukom na čelném místě mezi příčinami slepoty – podílí se na ní ze 13 procent. Až dvě procenta populace starší 40 let mají glaukomové poškození zrakového nervu spojené se ztrátou vidění a zorného pole.

ření Heidelberským retinálním tomografem. Na kontrolu přišlo i sedm pacientů, kteří se již s onemocněním léčí antiglaukomatiky a u nichž byl zaznamenán nitrooční tlak v normě.

Pozitivním zjištěním bylo, že lidé vnímají potřebu prevence a jsou si vě­ domi i rodinné zátěže, která hraje při vzniku glaukomu významnou roli.

Takovýchto zájemců přišlo 13 a budou nadále v ambulancích kliniky sledováni.

Glaukomový den přivedl do ordinací zájemce s různými očními obtížemi a přispěl i k dalším zjištěním. K následným potřebným vyšetřením pro upřesnění diagnózy bylo objednáno devět příchozích s podezřením na kataraktu, tři na věkem podmíněnou makulární degeneraci, tři na syndrom suchého oka, šest na refrakční vady a dva na strabismus. Pět příchozích mělo v anamnéze diabetes mellitus s rizikem rozvoje retinopatie, ojedi­ něle byly zachyceny alergické konjuktivitidy, onemocnění víček či endo­ krinní orbitopatie.

Vzhledem k velkému zájmu Brňanů o vyšetření nitroočního tlaku – 30 z nich již nebylo možné ve vymezených hodinách vyšetřit a byli objed­ náni zdarma na jiný termín – uvažuje vedení FN u sv. Anny v Brně o opa­ kování Glaukomového dne, pravděpodobně na podzim letošního roku. šu

Na tiskové konferenci k tomuto ­tématu upozornil doc. MUDr. Petr Vlček z Kliniky nukleární medicíny a endokrinologie FN Motol v Praze, že tyreopatie se vyskytuje u 5 až 7 procent populace (někde až u 10 procent), endemickou strumou trpí 1,5 miliardy obyvatel Země a hypotyreózou celosvětově více než 200 miliónů lidí. Konstatoval, že jaká­koli porucha funkce štítné žlázy, která vede k nedostatku nebo naopak nadbytku tyreoidálních hormonů, působí na srdce a to na ni reaguje.

Kdy v ordinaci zpozornět?

Snížená činnost štítné žlázy může způsobovat vysoký krevní tlak, zpomaluje metabolismus, což způsobuje příliš nízkou nebo nepravidelnou srdeční frekvenci nebo flutter s chybějícími tepy nebo s tepy navíc.

V důsledku toho se může vyvinout bradykardie.

Podle doc. Vlčka jsou příznaky hypo­t yreózy často přehlédnuty nebo chybně interpretovány. Pokud si pacient lékaři stěžuje na únavu, ospalost anebo slabost, sníženou koncentraci, deprese, zvýšenou citlivost na chlad, zadržování tekutin, zácpu, bolest kloubů a svalů, na přírůstek tělesné hmotnosti nebo se mu nedaří tělesnou hmotnost snižovat, i když dodržuje dietu a cvičení, neměl by lékař myslet jen na stres nebo na to, že jsou problémy spojeny s věkem, ale měl by pacientovi vyšetřit činnost štítné žlázy. I mírně snížená funkce zhoršuje onemocnění srdce.

Neléčená hypotyreóza způsobuje myxedém, který ve své nejhorší variantě může způsobit život ohrožující stav – myxedémové kóma.

Kde hledat příčiny?

Příčinou hypotyreózy mohou být např. autoimunitní onemocnění ­(Hashimotova tyreoitida), následky chirurgické léčby nebo ozáření štítné žlázy, vrozená hypotyreóza, tyreoditida, příliš málo nebo příliš mnoho jódu, léky ovlivňující hormony štítné žlázy (např. amiodaron, lithium, interferon alfa, interleukin-2). Ženy jsou k hypotyreóze náchylnější než muži – nejvíce během puberty a první menstruace, během těhotenství, během prvního půlroku po porodu a během menopauzy. Hypo­ tyreóza se více vyskytuje u starší generace, dále u lidí s autoimunitním onemocněním (např. s diabetem 1. typu či s roztroušenou sklerózou), u pacientů po radioterapii, výraznější je výskyt u bělošské a asijské populace oproti černošské. hech

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 23, 4. června 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí ­Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí ­spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro p ­ ředplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 31. května 2012. Příští číslo vychází 11. června 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost i­nzerátů. | Vychází minimálním ­distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

3

z medicíny

„Sami vzácní, spolu silní“ jsou pacienti se vzácnými onemocněními

i

„Vzácná nebo také mendelistická onemocnění jsou charakterizována silnou genetickou komponentou, což platí pro 80 procent z nich, a je u nich výrazně omezena prognóza přežití – quoad vitam. Mortalita do jednoho roku věku činí 35 %, mezi jedním až pěti lety 10 % a mezi 5 až 10 lety 12 %,“ uvádí prof. MUDr. Milan Macek, DrSc., přednosta Ústavu biologie a lékařské genetiky 2. LF UK a FN Motol, Praha.

Problematice vzácných chorob, jež v populaci postihují nejvýše pět z deseti tisíc osob, byl 22. května věnován seminář v poslanecké sněmovně. Záštitu nad akcí pře­ vzali ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., a poslanec Jan Husák. „Počet jednotek vzácných onemocnění odhadujeme na 5000, přibližně 12 000 při kazuistikách zahrnují­ cích jednoho pacienta. V mezinárodní klasifikaci ne­ mocí MKN-10 je však uvedeno pouze 200 vzácných chorob,“ připomněl prof. Macek. Mezinárodní spolu­ práce zemí EU, Spojených států, Číny atd. je v tomto ohledu nezbytná. Portál www.orpha.net, věnovaný vzácným onemocněním a tzv. orphan drugs, používá denně ve světě 20 000 čtenářů.

ČAVO pro různé diagnózy

Nemocným s CF pomáhají i psycholožky „Cystickou fibrózou (CF) trpí v České republice 550 pacientů. Starají se o ně odborníci v pěti specializo­ vaných centrech,“ uvedl MUDr. Pavel Dřevínek, koor­ dinátor Centra cystické fibrózy FN Motol v Praze. Péče o tyto pacienty vyžaduje spolupráci lékařů – odbor­ níků z laboratoří plicních funkcí s genetikem, nutrič­ ním terapeutem, mikrobiologem, CF sestrami, ­psychologem, fyzioterapeutem atd. „Organizační struktura CF centra ve FN Motol proto zahrnuje pe­ diatrickou, pneumologickou a rehabilitační kliniku.

Patří sem i Ústav lékařské biologie a genetiky,“ zdů­ raznil P. Dřevínek.

S posláním pacientské organizace Klubu nemocných CF seznámila auditorium sociální pracovnice Mgr. Te­ reza Tesařová.„Snažíme se zlepšovat kvalitu života ne­ mocných s CF a informovat širokou i odbornou veřej­ nost o této vzácné chorobě.“ Klub vznikl v roce 1992 z iniciativy rodičů a za podpory CF centra FN Motol.

Zaměstnává pět pracovníků, mezi kterými nechybějí ani dvě psycholožky na poloviční úvazek, které nabízejí konkrétní pomoc nemocným i jejich rodinám.

Fenylketonurie a další DMP „Přibližně jedna z deseti vzácných chorob se řadí mezi dědičné metabolické poruchy (DMP). V obvodu kaž­ dého praktického lékaře jsou nejméně jeden až dva pacienti s DMP,“ připomněl přednosta Ústavu dědič­ ných metabolických poruch 1. LF UK a VFN v Praze doc. MUDr. Viktor Kožich, Ph.D. Přibližně 30 % DMP je léčitelných. V. Kožich uvedl, že většina pacientů s DMP je bez viditelných projevů, přitom nemocí mů­ že být zasažen jakýkoli orgán v jakémkoli věku. DMP mívá akutní i chronický průběh a různou dědičnost.

Pacient je rozpoznán pouze specializovanými labo­ ratorními testy (více informací na www.novoroze­ neckyscreening.cz). „V období mezi roky 2006 až 2011 bylo zjištěno 812 pacientů se 106 nemocemi,“ řekl V. Kožich. Léčba je možná u třetiny DMP, efekti­ vita a náklady jsou variabilní. Genetické poradenství je zpravidla možné. Ve VFN v Praze byla sdružena dvě

bývají velmi často sociálně znevýhodnění a vylouče­ ní, přitom neprožijí ani jediný den bez bolesti. „Naše občanské sdružení nabízí odborné sociální poraden­ ství, pomoc sociální pracovnice, výživové poradenství nutričního terapeuta a služby zdravotní ošetřovatelky ambulantně i v přirozeném prostředí pacientů. Rea­ lizovali jsme pro nemocné ozdravné pobyty, vyvíjíme ediční, edukační činnost a ve veřejné sbírce jsme v ro­ ce 2011 získali 1 milión korun pouze na zdravotnický materiál,“ řekla A. Salamonová.

Vzácné choroby jsou označovány také jako tzv. mendelistická onemocnění. Proto byl parlamentní seminář symbolicky věnován 190. výročí narození Gregora Johanna Mendela, které připadá na letošní rok. Foto: uzi pracoviště v Centru dědičných metabolických poruch (CDMP), kde jsou pacienti diagnostikováni, monito­ rováni i léčeni, například při akutních stavech, a pro­ bíhá zde i výzkum DMP. Místopředsedkyně Národního sdružení fenyl­ ketonurie a jiných dědičných poruch Ing. Markéta Lhotáková, Ph.D., připomněla největší těžkosti pa­ cientů, zejména jejich nejistotu ohledně úhrady ami­ nokyselinových preparátů a nulový příspěvek na ­dietu. „V našem případě se dieta rovná léčbě,“ zdů­ raznila M. Lhotáková. Nízkobílkovinové potraviny jsou nejenom velmi drahé, ale vedle e-shopů dostupné v České republice pouze v jediném kamenném ob­ chodě. Starost pacientům a jejich rodinám dále pů­ sobí snižující se sociální podpora a přístup k moderní léčbě. „Je to extrémně dlouhé zavádění inovativních léků ze skupiny orphan drugs, například přípravku sapropterin pro pacienty s fetylketonurií – PKU,“ zdů­ raznila M. Lhotáková.

EBC postihuje kůži i sliznice Centrum vysoce specializované péče o pacienty s epi­ dermolysis bullosa congenita (EBC) vzniklo ve FN ­Brno v roce 2001. Starají se zde o dětské i dospělé pa­ cienty s tímto vzácným a vrozeným onemocněním, které postihuje kůži i sliznice pacientů. „Choroba vzni­ ká mutací 14 genů. Ve světě je zaznamenán výskyt 500 000, v Evropě 30 000 a v ČR 200 pacientů. O ně se v našem EB centru stará tým specialistů,“ uvedla primářka dětského kožního oddělení Pediatrické kli­ niky FN Brno, koordinátorka EB Centra a odborný ga­ rant DebRA ČR MUDr. Hana Bučková, Ph.D. Základem komplexní péče je diagnostika, kdy je zís­ káván klinický obraz, kožní biopsie (2 vzorky) a pro­

vádí se DNA molekulární analýza. Prenatální diagnos­ tika odhalila v brněnském EB centru 8 postižení, v pražském centru Genned jedno. EB centrum rovněž nabízí genetické poradenství. „Současná terapie EBC je symptomatická a preven­ tivní. Soustřeďujeme se na hojení defektů, výživu, tlumení bolesti, psychosociální podporu pacientů pro zkvalitnění jejich života, na fyzioterapii, ale i na oční a stomatologickou péči,“ připomněla H. Bučková.

Riziko vzniku rakoviny kůže je u pacientů s EBC vyšší, a proto je nezbytné se soustředit na prevenci, včasnou diagnostiku a terapii včetně chirurgické. Brněnské EB centrum pořádá semináře o komplexní péči u pacien­ tů s EBC, klinické dny a navázalo mezinárodní spolu­ práci s odborníky z Minneapolisu, Salcburku, Gronin­ genu a dalších center. „Lidem s nemocí motýlích křídel pomáháme prožít co nejvíce a trpět přitom co nejméně,“ zdůraznila ve své prezentaci představující občanské sdružení ­DebRA ČR jeho ředitelka Alice Salamonová, DiS. Ob­ čanské sdružení DebRA bylo založeno v roce 2004, sídlí v Brně a je součástí DEBRA International. „Naší cílovou skupinou jsou pacienti s EBC bez omezení vě­ ku z celé České republiky. Pomáháme 140 pacientům a členům jejich rodin, neboť EBC je vzácné onemoc­ nění, které neznají ani někteří lékaři a sociální pra­ covníci. A jelikož je těchto pacientů málo, jsou napří­ klad pro pojišťovny a další instituce nevýznamní.

Lidé s EBC tedy mají problém získat jakýkoli příspě­ vek a výhody, které nabízí náš sociální systém,“ sdě­ lila A. Salamonová.

Péče o pacienta s EBC je přitom náročná na čas, psy­ chiku i finance. EBC se řadí mezi nevyléčitelná one­ mocnění a zasahuje proto celou rodinu. Lidé s EBC

Místopředsedkyně České asociace pro vzácná one­ mocnění (ČAVO) Anna Arellanesová připomněla, že vzácná onemocnění bývají velmi různorodá. Potřeby a zájmy pacientů se v mnohém liší, ovšem problémy, které raritní onemocnění přinášejí, řeší všichni po­ dobné. „V ČAVO usilujeme o jednotnou formulaci na­ šich problémů a jejich efektivní řešení. Podporujeme činnost organizací pacientů se vzácnými onemocně­ ními a prosazujeme zájmy těchto pacientů ve zdra­ votnictví,“ zdůraznila A. Arellanesová.

Posláním ČAVO je také posilování povědomí veřejnos­ ti, státních i mezinárodních institucí o problematice vzácných onemocnění. Stejně tak se snaží o zlepšení přístupu svých pacientů k moderní léčbě, diagnostice a dalším službám spojeným s jejich léčbou. „Podpo­ rujeme vědecký i klinický výzkum vzácných onemoc­ nění a snažíme se zlepšovat kvalitu života pacientů pomocí lepšího přístupu k sociálním službám i jejich dalšímu vzdělávání,“ připomněla A. Arellanesová.

Důležitým cílem ČAVO je vymezení specifické kate­ gorie vzácných onemocnění v české legislativě, stan­ dardizace léčebných postupů pro jednotlivé diagnózy v souladu s doporučenými evropskými standardy, le­ gislativní zakotvení zvláštního režimu orphan drugs a usnadnění přístupu pacientů k moderním lékům a léčebným postupům. „Stejně tak je zásadní zakot­ vení statutu vysoce specializovaných léčebných cen­ ter a rozvoj jejich sítě, neboť pro některé nemoci stále neexistuje odpovídající pracoviště. Hodláme posilovat přeshraniční spolupráci při léčbě a výzkumu a rozvoj diagnostiky, aby co nejméně pacientů s vzácným one­ mocněním zůstávalo bez správné diagnózy,“ zdůraz­ nila A. Arellanesová.

Je zřejmé, že specifika vzácných onemocnění musejí být zohledněna v oblasti sociální politiky, včetně sta­ novení pevného časového harmonogramu uskuteč­ ňování jednotlivých cílů v rámci Národního plánu pro vzácná onemocnění, který by měl naplňovat Národní strategii pro vzácná onemocnění vyhlášenou vládou v roce 2010. „Proto jsme připravili společné prohlá­ šení 24 pacientských organizací a uspořádali pro je­ jich zástupce seminář a společné setkání. Vydáváme zpravodaj, naši asociaci jsme představili na minister­ stvu zdravotnictví a byli jsme přizváni do meziresortní a mezioborové pracovní skupiny. Odborným garan­ tem naší činnosti je MUDr. Kateřina Kubáčková z On­ kologického oddělení FN v Motole,“ uvedla A. Arellanesová. ČAVO je členem EURORDIS – Evropské organizace sdružující pacientské organizace pro vzácná onemoc­ nění, EUCERD – Evropské komise expertů pro vzácná onemocnění a Koalice národních asociací a podílí se na informačním portálu pro vzácná onemocnění www.orpha.net. „Nyní pracujeme na webovém por­

tálu zaměřeném na informace o vzácných onemoc­ něních, na další výměně informací mezi pacientskými organizacemi a zejména na zvyšování povědomí od­ borné a laické veřejnosti o problematice vzácných onemocnění,“ připomněla A. Arellanesová.

Orphan drugs a národní strategie „Nejčastějšími vzácnými onemocněními u dětí jsou dědičné metabolické choroby, nádory, proximální svalová atrofie, neurofibromatóza, osteogenesis im­ perfecta a chondrodysplazie,“ připomněla MUDr. Ka­ teřina Kubáčková z Onkologického oddělení FN Motol, zástupkyně ČR ve výboru EUCERD.eu a bývalá zástup­ kyně v Committee for Orphan Medicinal Products v Evropské lékové agentuře (EMA). U dospělých je to Huntigtonova choroba, amyotrofická laterální skle­ róza (ALS) a ve 20 % nádorová onemocnění.

Kritéria designace léčivých přípravků pro závažná onemocnění (LPVO) stanovilo nařízení ES č. 141/2000, na jehož základě je zajištěn přístup ne­ mocných se vzácnými chorobami k léčbě, podpora výzkumu, vývoje a uvedení nových LPVO na trh. A to včetně pobídek pro farmaceutické firmy. Bez nich, při běžných podmínkách na trhu, by farmaceutické společnosti neměly zájem o vývoj přípravků s vyso­ kými náklady a jejich uvedení na trh. Je zde zřetelná snaha o koordinaci podpory pobídek na úrovni EU. „Kritéria designace orphan drugs jsou taková, že pre­ valence choroby je 5/10 000 obyvatel EU, LPVO jsou určeny pro diagnostiku, prevenci a léčbu život ohro­ žujících, chronicky invalidizujících či jiných závažných a chronických onemocnění. Kritériem je také neexis­ tence jiné uspokojivé metody diagnostiky, prevence nebo léčby registrované v EU. Takový léčebný přípra­ vek musí zároveň prokázat významný užitek, tzv. sig­ nificant benefit,“ zdůraznila K. Kubáčková.

V Národní strategii pro vzácná onemocnění pro léta 2010–2020 byly jako cíle stanoveny včasná diagnos­ tika, adekvátní léčba vzácných onemocnění, koordi­ nace a centralizace efektivní péče o pacienty, zlepšení vzdělání a informovanosti odborné i laické veřejnosti v dané oblasti. „Patří sem spolupráce na národní i ­mezinárodní úrovni se zapojením pacientských organizací a také zlepšení identifikace vzácných one­ mocnění v systému Mezinárodní klasifikace nemocí.

V ČR je dostupných 52 orphan léků, 62 je centrálně schváleno. Stále ovšem dochází k mylnému vnímání léků pro vzácná onemocnění jako přípravků přináše­ jících farmaceutickým firmám nejvyšší profit. Bojíme se jakési tsunami orphanů na základě precedentu s imatinibem, který se stal takzvaným blockbuste­ rem. Léky na vzácná onemocnění nejsou správně hodnoceny,“ připomněla MUDr. Kubáčková.

Legislativa hrazené péče a stanovení cen nezná po­ jem orphans. Nezohledňuje parametr závažnosti a nedostatku alternativní péče. Posuzuje je stejně ja­ ko standardní léčivé přípravky bez schopnosti hod­ nocení nákladové efektivity. „Jasným cílem orphan politiky je zajištění dostupné péče pro pacienty se vzácnými onemocněními, včetně péče psychologické, sociální a léčebné, zajištění zá­ konného statutu specializovaných léčebných center.

Do budoucna by to mělo být zajištění přístupu pa­ cientů k novým lékům pro vzácná, dosud neléčitelná onemocnění,“ zdůraznila K. Kubáčková. jz

V Brně nahlédli do kmenových buněk opět o něco hlouběji Lékařská věda se o další krůček přiblížila využití kmenových buněk v léčbě degenerativních onemocnění. Identifikací molekulární dráhy, která spolurozhoduje o tom, nakolik jsou kmenové buňky schopny chránit svoji DNA, k tomu přispěl tým brněnských odborníků.

O významném objevu týmu z Ústavu histologie a em­ bryologie a z Biologického ústavu Lékařské fakulty Ma­ sarykovy univerzity v Brně a z brněnských center exce­ lence CEITEC a FNUSA-ICRC informoval ve svém recentním vydání mezinárodní odborný časopis Stem Cells. I když se v rozvoji regenerativní medicíny a tkáňo­ vého inženýrství na bázi kmenových buněk dosáhlo vel­

kého pokroku, stále zůstává mnoho otázek, které musejí být zodpovězeny předtím, než se tyto technologie sta­ nou široce dostupné a zcela bezpečné. U kmenových buněk, které se musejí pro terapeutické využití pěstovat uměle v laboratorních podmínkách, se zdá být obzvláš­ tě vysoké např. riziko změny genetické informace ulo­ žené v DNA.

Studie s lidskými embryonálními kmenovými buňka­ mi (hESCs) dokumentují častou nefunkčnost na ose proteinů p53–p21 při přechodu z G1 do S fáze buněč­ ného cyklu. Protein p53 je klíčovým nádorovým supre­ sorem. Za normálních okolností jeho hladina v buňce během stresových podmínek narůstá, což může vést k zastavení buněčného cyklu. To se děje prostřednic­ tvím exprese genu pro p21. Jeho působením zůstává protein Rb, jedna ze základních molekul regulujících průchod buňky buněčným cyklem, hypofosforylován a nemůže tak dojít k přechodu z G1 do S fáze. Takové zastavení buněčného cyklu poskytuje čas opravným mechanismům. Pokud je poškození genomu velké, do­ chází k indukci apoptózy.

Klíčové je zjištění, že p21 mikroRNA je po tzv. odpo­ vědi na poškození DNA (DNA damage response, DDR) prokazatelně přítomna, ale v hESCs není protein p21 detekován. Brněnský výzkumný tým ve své práci po­ psal, že exprese p21 je přímo regulována signální drá­ hou mikroRNA za standardních kultivačních podmí­ nek po DDR. Poškození DNA vede v hESCs k upregulaci řady mikroRNA, včetně těch, které jsou pro hESC spe­ cifické a patří do rodiny miR-302 a miR-371–372 ne­ bo do clusteru C19MC. Nejdůležitější závěr zní, že prá­ vě rodina miR-302 se v kmenových buňkách přímo podílí na regulaci exprese proteinu p21. „Bezpečnost je pro klinickou medicínu jedním z nej­ důležitějších požadavků. U většiny buněk lidského

těla trvale hrozí riziko, že v nich jednoho dne dojde ke genetické změně, která bude mít za následek po­ ruchu jejich funkce a vznik nemoci. Největším nebez­ pečím je ztráta kontroly dělení buněk vedoucí ke vzni­ ku nádoru,“ komentoval publikovanou práci vedoucí výzkumného týmu doc. MVDr. Aleš Hampl, CSc., před­ nosta Ústavu histologie a embryologie LF MU. Osobně předpokládá, že „vzhledem k tomu, jak rychle výzkum kmenových buněk pokraču­ je nejen u nás, ale všude ve světě, mohly by se v medicí­ ně využívat už v horizontu pěti až deseti let.“ red

4

z medicíny

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

n Z ODBORNÉHO TISKU

Vyšší výskyt adenomů u diabetiků

Další data o účinnosti olaparibu u Ca ovarií Olaparib je perorálně podávaný léčivý přípravek působící jako inhibitor poly(ADP-ribózy) polymerázy PARP, jenž je účinný v léčbě ovariálního karcinomu s mutacemi BRCA1 či BRCA2. Svědčí o tom i výsledky mezinárodní multicentrické studie fáze II, kde bylo v souboru 33 žen léčených olaparibem v dávce 400 mg 2× denně dosaženo objektivní léčebné odpovědi u 33 % osob (při čtvrtinové dávce pouze u 13 %).

Kanadští lékaři nyní přišli s dalšími výsledky léčby Ca ovarií olaparibem. Dr. Amit M. Oza z Princess Margaret Hospital v Torontu prezentoval na výročním mítinku American Society of Clinical Oncology výsledky studie fáze II, podle nichž přidání olaparibu ke karboplatině a paklitaxelu během iniciální léčby (následované udržovací terapií s olaparibem) prodlužuje dobu bez progrese onemocnění v porovnání s konvenční terapií téměř o tři měsíce (12,2 versus 9,6). To se týká rekurentních serózních karcinomů, které jsou k platině senzitivní.

Zařazení olaparibu do konvenčního režimu zvýšilo toxicitu léčby, ale jen mírně. Alopecie, únava nebo nauzea se vyskytly přibližně o 10 procent častěji.

Oza A, et al. Olaparib plus paclitaxel plus carboplatin (P/C) followed by olaparib maintenance treatment in patients (pts) with platinum-sensitive recurrent serous ovarian cancer (PSR SOC): A randomized, open-label phase II study.

ASCO 2012; Abstract 5001.

Spánková apnoe může stimulovat růst nádorů Dr. Javier Nieto, PhD, z University of Wisconsin spolu se svými kolegy analyzoval data z Wisconsin Sleep Cohort Study, která začala v roce 1988 a zahrnovala 1522 účastníků, již jsou sledováni jednou za čtyři roky. Za čtyřiadvacet let trvání výzkumu zemřelo 50 sledovaných osob v důsledku malignit.

Relativní riziko smrti spojené s nádorovým onemocněním nebylo výrazně vyšší u osob s mírným syndromem obstrukční spánkové apnoe (OSAS) charakterizovaným jako 5–15 blokád dýchacích cest za hodinu, zato u pacientů se středně těžkým OSAS (15 až 30 blokád za hodinu) už dosahovalo dvojnásobku. A u těžké formy onemocnění (nad 30 blokád za hodinu) bylo riziko téměř pětkrát vyšší (p = 0,0052).

Podobně signifikantní byly výsledky, pokud se američtí lékaři zaměřili na míru hypoxémie. Tu vyjadřoval čas, po který měli sledovaní jedinci saturaci kyslíkem nižší než 90 % normálu. Pokud tento stav trval alespoň 0,8 % doby spánku, riziko bylo 1,6násobně vyšší. Ale jakmile překročil 11 procent, hazard ratio už vylétlo na hodnotu 8,6 (p = 0,0008). „Zdá se, že tyto výkyvy sti-

Ilustrační foto: Profimedia

mulují nádorovou aktivitu,“ prohlásil dr. Nieto na výročním mítinku American Thoracic Society, který se konal v polovině května v San Francisku.

Zmíněnou studii podpořil i další výzkum, který byl na mítinku prezentován a pod nímž je podepsán tým vedený dr. Miguelem Martinezem-Garciou z Hospital General De Requena ve Valencii.

Analýzou údajů od 5246 osob došel k závěru, že mezi těmi, kteří trpí OSAS, je incidence nádorového onemocnění vyšší o jedno až dvanáct procent. Výsledek však postrádá statistickou významnost.

Nieto FJ, et al. Obstructive sleep apnea and cancer mortality: Results from the Wisconsin Sleep Cohort study.

Am J Respir Crit Care Med 2012;185:A1047 Martínez-García MA, et al. Association between sleep apnea and cancer incidence: Longitudinal study of 8,900 patients from the Multicenter Spanish Cohort.

Am J Respir Crit Care Med 2012;185:A6723

Trombolýza u starších pacientů neztrácí účinnost

Úbytek svalové hmoty po gastrickém bypassu

Intravenózní trombolytická terapie rekombinantním aktivátorem plazminogenu (rt-PA) u pacientů postižených akutní ischemickou cévní mozkovou příhodou (aiCMP) podaná v terapeutickém intervalu do 3 hodin od vzniku symptomatologie iktu je stejně účinná u starších osob nad 80 let jako u mladších pacientů.

Na základě randomizované studie Third International Stroke (IST-3), která zahrnovala podskupinu 1617 nemocných starších osmdesáti let, dr. Peter Sandercock z University of Edinburgh ve Skotsku a jeho kolegové v on-line vydání časopisu Lancet dovozují, že léčba rt-PA přináší oproti očekávání výrazně vyšší benefit starším pacientům. Dosud se soudilo, že je účinná pouze u mladších osob.

Metaanalýza publikovaná tamtéž zmíněné údaje potvrdila. Její autoři analyzovali 12 studií, mezi nimiž byla i IST-3, a porovnávali účinnost léčby rt-PA oproti placebu. Ve větvi, která dostala aktivní terapii do šesti hodin po začátku příhody, přežilo konec sledovacího období o 4,2 % pacientů více a o 5,5 % nemocných více mělo i nižší rozsah poškození.

Sandercock P, et al. The benefits and harms of intravenous thrombolysis with recombinant tissue plasminogen activator within 6 h of acute ischaemic stroke (the third international stroke trial [IST-3]): a randomised controlled trial.

Lancet 2012; DOI: 10.1016/S0140- 6736(12)60768-5.

Obézní pacienti, kteří podstoupí bypass žaludku, ztrácejí více svalové hmoty ve srovnání s těmi, kteří se rozhodnou pro laparo­ skopickou adjustabilní bandáž žaludku. S tímto tvrzením přišli dr. Ted Okerson z University of California v Irvine a dr. Helmuth Billy z Ventura Advance Surgical Associates v Los Angeles.

Svou retrospektivní studii opřeli o záznamy 480 pacientů, kteří podstoupili bypass (188) či bandáž (292) žaludku v letech 2007 až 2009. Hodnota body mass indexu (BMI) nebo procentuální podíl tuku na hmotnosti nebyly napříč oběma skupinami odlišné.

Wardlaw JM, et al. Recombinant tissue plasminogen activator for acute ischaemic stroke: an updated systematic review and meta-analysis. Lancet 2012; DOI: 10.1016/S0140- 6736(12)60738-7.

Generická verze by mohla zvýšit dostupnost kyseliny tranexamové Kyselina tranexamová je antifibrinolytický přípravek, který inhibuje rozpad fibrinové zátky. Jejím primárním účinkem je blokace vazby plazminogenu a plazminu na fibrin a tím zabránění fibrinolýze. Používá se mj. jako prevence masivního krvácení při chirurgických výkonech. Léčivo využívá i americká armáda při nasazení svých vojáků v Iráku a Afghánistánu, v Japonsku a Velké Británii je zase prodáváno jako terapeutický nástroj při menoragii.

Repro: Profimedia

Diabetici 2. typu by měli začít podstupovat screening kolorektálního karcinomu dříve, a to až o deset let. S tímto sdělením vystoupila na výročním mítinku Digestive Disease Week, který se konal v americkém San Diegu, dr. Hongha Vu z Washington University v St. Louis.

V rámci své retrospektivní studie se společně s kolegy zaměřila na pacienty, kteří v jejich nemocnici podstoupili mezi červnem 2005 a červencem 2011 kolonoskopii. Celkem 3749 z nich bylo ve věku 40 až 49 let a 125 mělo diabetes. Dr. Vu upozornila, že tito mladší pacienti byli posláni na vyšetření z diagnostických důvodů, většinou kvůli bolestem nebo průjmu.

Autoři studie zjistili, že výskyt adenomů v tlustém střevě je ve skupině diabetiků ve věku 40 až 49 let přibližně stejný jako u zdravých jedinců, ale o deset let starších. Naopak u zdravých osob v mladší věkové skupině byl výskyt adenomů identifikován pouze ve 14,4 procentech. Diabetici tak mají riziko výskytu polypů téměř třikrát vyšší (OR 2,6, 95% CI mezi 1,5 a 5,3). Míra relativního rizika může být dokonce patnáctkrát vyšší, pokud se zohlední aspekty jako pohlaví, hypertenze, hyperlipidémie, užívání alkoholu nebo kouření tabáku.

Americká doporučení nyní uvádějí, že zdraví muži by měli poprvé podstoupit screening ve věku 50 let. Dr. Vu a její kolegové navrhli, že by tyto guidelines v případě diabetiků mohly být upraveny, ale zároveň přiznali, že ještě před tím je třeba provést další studie, které by jejich závěry potvrdily.

Vu HT, et al. Should diabetes mellitus be an indication for earlier colorectal cancer screening?

DDW 2012; abstract 1185.

Na výsledky léčby kyselinou tranexamovou a na její dostupnost se zaměřila metaanalýza 18 studií provedených ve 13 zemích včetně Brazílie, Kanady, Mosambiku, Norska, Itálie nebo Spojených států, jejíž výsledky publikovaly The New York Times. Použita byla také data klinické studie CRASH-2 (Clinical Randomisation of an Antifibrinolytic in Significant Haemorrhage). Zapojeno bylo celkem přes 20 000 nemocných s traumatem ze 40 zemí světa. Do osmi hodin po zranění podali autoři pacientům buď kyselinu tranexamovou (v dávce 1 g jako bolus s následnou infuzí 1 g po 8 hodin), nebo placebo. Primárním cílem studie byl počet úmrtí do čtyř týdnů po zranění. Došlo k němu u 14,5 % nemocných léčených kyselinou tranexamovou oproti 16 % ve skupině s placebem (snížení relativního rizika o 9 %, p = 0,004).

Podle odhadů zemře každým rokem celosvětově šest miliónů lidí v důsledku traumatu. Přibližně 400 000 vykrvácí na nemocničním lůžku. Jak uvádějí výsledky metaanalýzy, pokud by těmto lidem byla podána kyselina tranexamová do jedné hodiny po začátku hemoragie, mohlo by jich být asi 128 000 zachráněno.

V případě užití do tří hodin je to 112 000 nemocných.

Největší počet pacientů by tak v závislosti na počtu obyvatel bylo možné zachránit v Číně a Indii (18 000 ročně). Kyselina tranexamová však není zcela dostupná ani ve Spojených státech, kde by s jejím využitím nemuselo zemřít až 4000 zraněných ročně. Na základě těchto dat již řada nemocnic v USA začala generickou verzi kyseliny tranexamové objednávat.

McNeil DG. Cheap Drug Is Found to Save Bleeding Victims. The New York Times.

20 March 2012. [cited 2012 Apr 13]. Available from: www.nytimes.com/2012/03/21/health/ tranexamic-acid-cheap-drug-is-found-to-staunchbleeding.html?_r=1&ref=health Ker K, et al. Avoidable mortality from giving tranexamic acid to bleeding trauma patients: an estimation based on WHO mortality data, a systematic literature review and data from the CRASH-2 trial.

BMC Emergency Medicine 2012;12:3.

Do jednoho roku od zákroku osoby s gastrickým bypassem ztratily v průměru 8,9 kilogramu svalové hmoty oproti 5,6 kg ve druhé skupině. Nejvýraznější úbytek svalstva se projevil do tří měsíců po operaci (10,15 % versus 4,95 %). Údaje byly prezentovány na výročním mítinku American Association of Clinical Endocrinologists, který se konal na konci května ve Philadelphii. „Naše zjištění může pomoci lékařům, aby pacientům mohli doporučit optimální druh bariatrického zákroku,“ uvedl dr.

Okerson.

Okerson T, et al. Changes in body composition following gastric bypass or gastric Bandung.

AACE 2012; abstract 1315.

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

5

z medicíny

Moderní antiagregační léky přicházejí do ČR se zpožděním

i

MUDr. Želízko se také zmínil o některých dlouho­ dobých trendech v intervenční léčbě STEMI. Vymezil zde čtyři období. „Do roku 1995 šlo spíše o ojedinělé výkony. V dalších letech byla primární angioplastika prováděna nemocným, kteří přicházeli primárně na PCI centrum, a ostatní byli léčeni trombolýzou. Kon­ cem minulého století byly publikovány studie PRAGUE I a PRAGUE II a začal nabývat na významu sekundární transport. Před více než deseti lety jsme v pilotní studii TIPTOP hodnotili význam primárního transportu ne­ mocných se STEMI přímo z terénu na PCI centrum a prokázali jsme, že zkracuje dobu ischémie průměrně o více než 45 minut. Od roku 2003 je celá republika pokryta katetrizačními centry. Od té doby už počet primárních PCI nestoupá, v současnosti zaznamená­ váme spíše trend velmi mírného poklesu.“ Do Národního registru kardiovaskulárních intervencí jsou každý rok vložena data o více než pěti tisících pa­ cientů, průměrný věk nemocných zůstává konstantní kolem 64 let. Převažují muži, ti tvoří kolem 70 procent. „Naprosto dominuje infarkt přední a spodní stěny, kaž­ dý v zastoupení přes 40 procent. Ukazuje se, že nadále nejsme schopni uspokojivě diagnostikovat trans­ murální infarkty boční stěny. Tito pacienti reprezentují stále méně než 10 procent provedených výkonů a to je nepochybně chyba v diagnostice. Zde navrhuji dů­ sledné dodržování stávajících guidelines, kde je na­ psáno, že stenokardii provázenou depresemi v oblasti

Ilustrační foto: thebeatingedge.org

„Hospitalizační mortalita pacientů s infarktem myokardu s ST elevacemi (STEMI) je nyní v ČR pouze tříprocentní. Třicetidenní mortalita těchto pacientů korelovaná s Národním registrem zemřelých se pohybuje kolem sedmi procent a roční mortalita je desetiprocentní.“ Tato a další data z Národního registru kardiovaskulárních intervencí představil v úvodní sekci letošního výročního XX. sjezdu České kardiologické společnosti (ČKS), který se konal 13.–16. května v Brně, MUDr. Michael Želízko, CSc., z pražského Institutu klinické a experimentální medicíny IKEM.

přední stěny je nutné brát jako infarkt boční stěny, s pacientem má být nakládáno jako s pacientem se STEMI a má být odeslán na primární angioplastiku okamžitě, k čemuž stále uspokojivě nedochází,“ při­ pomněl MUDr. Želízko.

Pětina nemocných se nevejde do limitu door-to-balloon Demografické charakteristiky pacientů s akutním ko­ ronárním syndromem se již po řadu let prakticky ne­

mění, vyvíjí se ale technický přístup k intervenci. „Po­ měr pacientů s radiálním přístupem stále stoupá, v roce 2010 to bylo již téměř 35 procent. Tromboaspi­ race byla v roce 2011 provedena u 30 procent pacientů se STEMI, tedy téměř u jedné třetiny. Asi pětina pa­ cientů má glykoproteinové inhibitory v průběhu vý­ konu, 12 procent dostane lékový stent. TIMI flow před intervencí se stále zlepšuje, TIMI flow po výkonu zů­ stává přibližně stejné. Vstupní parametry jsou neměn­ né, zlepšujeme techniku výkonu, očekáváme, že tyto změny mohou snížit roční mortalitu z 10–11 % o další 1–2 %,“ dodal MUDr. Želízko.

Národní registr kardiovaskulárních intervencí nabízí také podklady pro analýzu prognostických faktorů.

Nejsilnějšími prediktory úmrtí jsou vlastní rizikové fak­ tory pacienta: srdeční selhání, postižení kmene levé věnčité tepny, věk, nemoc tří tepen a ženské pohlaví (řazeno sestupně podle významu pro mortalitu). Před­ chozí infarkt zvyšuje podle údajů z registru roční mor­ talitu dvakrát, přítomnost diabetu o 50 procent, pří­ tomnost srdečního selhání čtyřikrát. Horší prognózu mají ženy, roční mortalita je u nich šestnáctiprocentní (u mužů 10 procent). Pacient s onemocněním jedné tepny má třetinovou mortalitu ve srovnání s tím, který má onemocnění tří tepen. Podle MUDr. Želízka je ale stále co napravovat i ve zvládnutí organizace kardio­ vaskulárních intervencí „Mluvíme-li například o tzv. door-to-balloon time, většina našich pacientů se po­

hybuje v optimální době do šedesáti minut. Přesto asi 20 procent tuto dobu přesáhne. Zde vidím rezervu ke změně,“ připomíná MUDr. Michael Želízko, CSc. Podobné stručné shrnutí údajů z Národního registru kardiovaskulárních intervencí, avšak u pacientů s in­ farktem myokardu bez ST elevací (NSTE), provedl prof.

MUDr. Jan Vojáček, DrSc., FESC, FACC, přednosta 1. in­ terní kliniky LF UK a FN Hradec Králové. „Dlouhodobě se nemění zastoupení jednotlivých skupin pacientů, kdy kolem čtvrtiny zastupují STEMI, třicet procent sta­ bilní pacienti a zbytek jsou potom kombinace dalších diagnóz,“ řekl. I on se zmínil o problému s diagnosti­ kou infarktu boční stěny. „NSTE skupina je značně ­heterogenní, spadá do ní řada dílčích diagnóz. Značná část nemocných s uzávěrem ramus circumflexus se prezentuje jako NSTE.“

Katetrizační síť je v ČR optimální – nepřítelem je však čas S prezentací, která se již přímo zaměřila na téma, co můžeme zlepšit v léčbě akutního infarktu myokardu v České republice, vystoupil MUDr. Petr Kala, Ph.D., vedoucí lékař pracoviště invazivní kardiologie Interní kardiologické kliniky LF MU a FN Brno.

Na kvantitativní změnu, tedy že by se více pacientů dostávalo k moderní intervenční léčbě a vytvářela se nová pracoviště, už podle něj velký prostor není. „Máme prakticky optimálně nastavenu katetrizační síť v rámci celého státu. Funguje zde 22 center připravených k pro­ vedení perkutánní koronární intervence po celých 24 hodin. Počet intervenčně léčených pacientů řadí ČR spolu s Nizozemskem k absolutní evropské špičce.

V současnosti PCI podstupuje kolem 92 procent nemoc­ ných se STEMI,“ uvedl. Také již asi nejde o mnoho zkrátit čas od vstupu na katetrizační sál do reperfuze. „Ten se ve všech centrech pohybuje mezi 18 a 30 minutami, což je excelentní.“

Co však zdaleka nemůže být důvodem ke spokojenosti, je doba od začátku bolesti do reperfuze. „Její medián je 3,9 hodiny. Velký podíl na tom mají pacienti, kteří volají zdravotnickou záchrannou službu pozdě, nebo se třeba sami snaží nejdříve kontaktovat svého prak­ tického lékaře.

Zdržení je ale i od okamžiku, kdy pacienta přebírají zdravotníci. Přibližně 25, možná až 30 procent nemoc­ ných nesplňuje doporučený časový interval 90 až 120 minut od stanovení diagnózy do reperfuze,“ řekl MUDr. Kala s tím, že by pomohlo přesné monitorování časových intervalů a také vytvoření jednotného trans­ portního protokolu.

Ještě výraznější dluh je pak u akutního koronárního syndromu bez ST elevací. „I u NSTE platí, že většina pa­ cientů musí být katetrizována, a to během prvních tří dnů. Pokud se dostanou do katetrizačního centra, ob­ vykle k PCI dojde, v rámci celé ČR to ale zdaleka není pravidlem.“ Další cestu, jak pokročit vpřed a snížit počet kompli­ kací, představuje antiagregační terapie. „Především u STEMI již existují jasné důkazy pro to, že zde máme lepší léčbu, než je klopidogrel. Nové léky se k nám ale dostávají se zpožděním. Prasugrel jsme dostali do ru­ kou až jako poslední v Evropě, a to v listopadu 2011, jak to bude s tikagrelorem, je otázkou.“ Určitou rezervu také představuje limitované využití lékových stentů. „Opravdu nemůžeme říci, že je dostá­ vá drtivá většina nemocných, kteří by z nich mohli pro­ fitovat, loni byly použity u přibližně třiceti procent ko­ ronárních intervencí.“ Ne zcela využitou příležitostí je také volba tepenného přístupu tam, kde je to možné – to s sebou nese nižší riziko krvácení a lokálních komplikací. „Procento pa­ cientů léčených radiálním přístupem se zvětšuje, ale stále málo. Zde hraje velkou roli zkušenost katetrizá­ tora. Na jejím základě se jasně vyčleňuje skupina lé­ kařů, kteří vykazují lepší výsledky.“ mon

Nové guidelines ESC pro prevenci kardiovaskulárních onemocnění Evropská kardiologická společnost (European Society of Cardiology, ESC) přirovnává celoživotní prevenci k manuálu pro motoristy: i když je auto zcela nové, zářivé a bezchybné, jeho majitel by přesto měl dodržovat pravidla údržby – protože jen udržované vozidlo funguje tak dlouho a tak dobře, jak má.

Nová doporučení (starší verze pocházela z roku 2007) byla právě publikována v časopise European Heart Journal a představena „naživo“ na kongresu EuroPre­ vent 2012. Jejich analýze se věnovali na samostatném sympoziu také účastníci letošního výročního XX. sjezdu České kardiologické společnosti v Brně.

Prevence na bedrech praktiků V doporučeních je zdůrazňována především primární prevence KV příhod, která by měla podle odborníků ESC začínat již v raném věku a jejíž zásady by měly být vště­ povány dětem během výchovy. Současní dospělí, kteří si nestihli principy osvojit v mládí, by měli být eduko­ váni především zdravotními sestrami a praktickými lé­ kaři. Celkově lze říci, že pilíře pátého vydání nových do­ poručených postupů s názvem European Joint Societies Task Force on Cardiovascular Disease Prevention in Cli­ nical Practice se opírají především o bedra lékařů první linie. Cílem je předcházet vzniku onemocnění, tedy ne­ dostat se do stadia, kdy je už nezbytné kompenzovat patologický stav farmakologicky.

Podle autorů jsou doporučené postupy navrženy tak, aby co nejvíce respektovaly vytíženost praktických lé­ kařů a usnadňovaly tak implementaci do praxe. Zdů­ razněny jsou různé principy týkající se změn chování a specifických ovlivnitelných rizikových faktorů, jako jsou kouření, fyzická aktivita, dieta a psychosociální faktory, stejně tak jako potřeba pravidelných preven­

tivních prohlídek majících za cíl zhodnotit komplexní kardiovaskulární riziko. Autoři guidelines věří, že každý občan by měl být schopen navštívit praktického lékaře z preventivních důvodů aspoň jednou za rok – u mužů je doporučenou věkovou hranicí věk od 40 let a u žen od 50 let. „Víme, že 80 procentům všech infarktů myo­ kardu lze předejít jednoduchým zhodnocením život­ ního stylu a změřením základních ukazatelů, jako jsou krevní tlak, krevní tuky apod.,“ uvádějí.

Doporučení pro léčbu hypertenze, hyperlipidémie a diabetu Nové guidelines neuvádějí nic zásadně nového, co by se týkalo léčby hypertenze (v první linii zůstává pět zná­ mých skupin antihypertenziv včetně beta-blokátorů), také léčba hyperlipidémie zůstává oproti předchozí edi­ ci doporučených postupů ESC beze změny. LDL chole­ sterol je nadále primárním terapeutickým cílem, inter­ venční strategie by měly být voleny podle hodnot LDL-c a podle celkového KV rizika. Podle něj jsou pacienti dě­ leni do čtyř skupin: velmi vysoké riziko, vysoké riziko, mírné a nízké riziko (pro definici jednotlivých skupin viz plné znění doporučení, které je zdarma k dispozici na http://eurheartj.oxfordjournals.org).

U pacientů s velmi vysokým KV rizikem by hodnoty LDL-c neměly překročit 1,8 mmol/l, pokud se to nedaří, LDL by měl být snížen aspoň o 50 % výchozí hodnoty.

Pro vysoce rizikové pacienty jsou cílové hodnoty LDL-c

nižší než 2,5 mmol/l. Základním lékem jsou statiny, při jejich intoleranci je doporučována pryskyřice a niacin, který je v ČR už běžně k dispozici (Tredaptive, MSD).

Hodnoty triglyceridů (TG) od 2,3 mmol/l jsou spojeny se zvýšeným KV rizikem, pro jejich snížení jsou dopo­ ručovány statiny jako atorvastatin a rosuvastatin, ev. kombinace statinu s fibrátem, s niacinem nebo s n-3 mastnými kyselinami. Hodnoty TG vyšší než 10 mmol/l (ale již i od 5 mmol/l) jsou spojovány více s rizikem vzniku akutní pankreatitidy než s KV rizikem. Jak na sympoziu v rámci sjezdu ČKS připomněla prof. MUDr. Helena Vaverková, CSc., z III. interní kliniky LF UP a FN Olomouc, nová doporučení navrhují zhodnocení lipi­ dového profilu také u osob s chronickým autoimunit­ ním onemocněním.

Léčbu hypertenze lze provádět monoterapií nebo po­ mocí kombinační léčby v nižších dávkách (podle studie ACCOMPLISH je nejvýhodnější kombinací inhibitor ACE + blokátor kalciových kanálů, většina ostatních dat je však na kombinace inhibitorů ACE a tiazidových diu­ retik). „Krevní tlak by se měl pohybovat pod hranicí 140/90 mm Hg, ačkoli jej bylo dosaženo jen v málo kli­ nických studiích. Je možné, že existuje křivka tvaru J vyjadřující závislost mezi krevním tlakem a infarktem myokardu (pozn. red.: tj. že nižší TK je spojen s vyšším rizikem infarktu), konzistentně však nebyla prokázána ve vztahu mezi krevním tlakem a cévními mozkovými příhodami,“ uvedla spoluautorka nových evropských doporučení pro prevenci prof. MUDr. Renata Cífková, Ph.D., vedoucí Centra kardiovaskulární prevence 1. LF UK a Thomayerovy nemocnice v Praze. Vztah mezi TK a CMP je lineární, stejně tak jako vztah systolického a diastolického TK se zhoršením renálních funkcí (sni­ žování TK snižuje také riziko diabetické nefropatie).

Léčba hypertenze má smysl rovněž u seniorů, snižuje riziko celkové mortality, fatálních KV příhod či srdeč­

ního selhání. Antiagregační léčba (kyselina acetyl­ salicylová) by měla být podávána u hypertoniků po KV příhodě v nižších dávkách, u hypertoniků v primární prevenci by měla být zvážena u pacientů se sníženými renálními funkcemi.

Co se týče výživy, energetický příjem populace by měl být takový, aby nebyl překročen BMI 25 kg/m2. V pří­ padě konzumace výživově vyvážené stravy nejsou za­ potřebí potravinové doplňky. Jak konstatovala prof.

Cífková, Češi zaostávají v příjmu ovoce a zeleniny (správně 2–3 porce denně) a ryb (jíst minimálně 2× týdně, z toho jedna ryba může být olejnatá – losos, makrela, sardinka apod.).

Guidelines také jasně definují pasivní kouření jako fak­ tor zvyšující KV riziko. Především u laické veřejnosti se podle slov českých odborníků objevují tendence tuto skutečnost bagatelizovat.

Zjednodušuje se opatření týkající se osob s diabetem, všichni diabetici by měli být agresivně léčeni (glyko­ vaný hemoglobin pod 53 mmol/mol pro prevenci KV onemocnění a pod 48 mmol/mol u osob s čerstvě dia­ gnostikovaným diabetem). Metformin je lékem první volby. Statiny jsou jednoznačně doporučovány ke sní­ žení KV rizika pro všechny diabetiky, kyselina acetyl­ salicylová není doporučována pro primární prevenci u diabetiků. Krevní tlak diabetika by se měl pohybovat pod hranicí 140/80 mm Hg. Inhibitory P2Y12 tikagre­ lor nebo prasugrel a kyselina acetylsalicylová jsou do­ poručovány u pacientů s akutním koronárním syndro­ mem. Klopidogrel je vyhrazen pro osoby s intolerancí obou uvedených látek.

Rehabilitační programy v sekundární prevenci Důraz kladou nová doporučení také na kardiologické rehabilitační programy, které podle předsedy Euro­

pean Association for Cardiovascular Prevention and Rehabilitation (EACPR) mohou snížit riziko rekurence KV příhody až o 70 % ve srovnání s běžnou péčí a jsou cenově efektivní. Pro lepší edukaci pacientů týkající se jejich KV rizika doporučují odborníci užívat tzv. rizikový věk, který se odvozuje z věku osoby se stej­ nou úrovní rizika, ale s ideálními rizikovými faktory (např. 40letý muž kuřák s rizikem 3 % tak může mít stejné KV riziko jako 60letý muž nekuřák bez dalších jiných rizikových faktorů). Rizikový věk může být od­ vozen od tabulek SCORE nebo pozdější verze HeartScore.

MUDr. Jan Piťha, CSc., preventivní kardiolog z praž­ ského IKEM, se osobně zúčastnil kongresu EuroPre­ vent 2012 a pro odborný web e-interna.cz nová do­ poručení okomentoval slovy: „Novým evropským doporučením prevence kardiovaskulárních onemoc­ nění byly věnovány dvě hlavní sekce. Tato doporučení byla bohužel prezentována poměrně orientačně a stručně. Byly zmíněny pouze některé změny proti minulým doporučením a téměř žádný čas nebyl vě­ nován podrobnějším komentářům či analýzám. Hlav­ ním důvodem pro tento poměrně strohý přístup byla zřejmě chystaná podrobná prezentace na nadcháze­ jícím kongresu Evropské kardiologické společnosti v Mnichově na konci srpna tohoto roku. Hlavní systé­ movou změnou v současných doporučeních je dopl­ nění hodnotícího ukazatele GRADE, který by měl spo­ lehlivěji a důsledněji hodnotit i kvalitu podkladů použitých při sestavování doporučení z hlediska me­ dicíny založené na důkazech. Pro zanícené lipidology bude jistě potěšitelnou novinkou doplnění samostat­ né hladiny HDL cholesterolu k výpočtu rizika. Pro praktické lékaře se chystá kapesní verze, která bude dostupná na zmíněném evropském kardiologickém kongresu na konci léta 2012.“ Kristýna Čillíková

6

z medicíny

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

Představení knižních novinek v Karolinu Nakladatelství Univerzity Karlovy v Praze uspořádalo 10. května slavnostní prezentaci čtyř svých publikací – Psychiatrie hlavních autorů prof. MUDr. Jiřího Rabocha, DrSc., a doc. MUDr. Pavla Pavlovského, CSc., Praktické kardiologie prof. MUDr. Františka Kölbela, DrSc., monografie Odběry orgánů k transplantacím MUDr. Petera Baláže, Ph.D., MUDr. Júlia Janka a prof.

MUDr. Miloše Adamce, CSc., a již čtvrtého vydání knihy Psychická deprivace v dětství prof.

PhDr. Josefa Langmeiera, CSc., a prof. PhDr. Zdeňka Matějčka, CSc. Psychiatrie

Především studentům lékařských fakult je určena učebnice psychiatrie (468 stran, ISBN: 978-80-246-1985-9), na které se podílelo 28 autorů. Mnoho kapitol svým rozsahem přesahuje požadavky pregraduálního studia a poskytuje množství informací důležitých i pro studium postgraduální, sloužící k přípravě na atestační zkoušku i ke každodennímu výkonu psychiatrické praxe. Texty většiny kapitol zpracovali zkušení pracovníci Psychiatrické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, kteří se kromě základní psychiatrické problematiky věnovali i tématům, jež se v běžných učebnicích objevují méně často. Jde například o oblast klinické psychologie, psychiatrické genetiky, biologie, biochemie, farmakogenomiky a agresivity. Zvláštní kapitoly jsou

věnovány i psychiatrii dětské, transkulturální, sociální, forenzní a vojenské. Zapracováním vysoce aktuálních témat z běžného života se kniha stává zajímavou a poučnou nejen pro studenty medicíny, ale i pro širší odbornou veřejnost.

Praktická kardiologie

Publikace (308 stran, ISBN: 978-80246-1962-0) je určena především pregraduálním studentům – posluchačům 4. a 5. ročníku medicíny, kteří jsou sice vybaveni teoretickými znalostmi, ale s klinickou praxí teprve začínají.

V první, obecné části jsou probrány vyšetřovací metody používané v diagnostice srdečních a cévních onemocnění. Ve druhé, speciální části se autoři zabývají jednotlivými kardiovaskulárními chorobami, třetí část je pak

věnována vybraným otázkám kardiovaskulární farmakoterapie. Publikace však přináší studentům mnohem více – seznamuje je s principy klinického uvažování nad konkrétním pacientem, včetně diferenciálnědiagnostické klinické rozvahy. Velmi často je text doplněn kazuistikami, jejichž smyslem je učinit studium problémů zajímavějším a usnadnit zapamatování teoretických faktů. Do učebnice jsou zařazena i některá mezioborová témata, například cévní mozkové příhody, léčba diabetika s kardiovaskulárním onemocněním nebo otázky těsné vazby mezi poškozením srdce a ledvin. Jedna z kapitol je také věnována specifickým otázkám péče o nemocné vyššího věku.

Praktická kardiologie si najde své čtenáře i mezi postgraduálními studenty

a mladými lékaři příbuzných oborů, kteří chtějí získat stručný přehled o současné kardiologii.

Odběry orgánů k transplantacím

Kniha (260 stran, ISBN: 978-80-2461964-4) je první ucelenou publikací v České i Slovenské republice, která se zabývá odběry orgánů a tkání pro účely transplantace. Tvoří ji dvacet samo­statných kapitol, probírajících postupně celou problematiku odběrů – od právních norem potřebných pro diagnostiku potvrzení smrti dárce orgánu přes detailně popsanou péči o dárce a samotné technické provedení odběru až po přípravu odebraných orgánů a tkání k transplantaci. Publikace je bohatě ilustrována přehlednými schematickými náčrty s detailními popisy jednotlivých fází odběru, nechybí ani popis jednání s příbuznými dárce orgánu a detailní rozbor psychologických aspektů této komunikace.

Psychická deprivace v dětství

Již po svém prvním vydání v roce 1963 zaznamenala publikace Josefa

Langmeiera a Zdeňka Matějčka značný ohlas. Průlomová práce, ve které autoři citují díla západních expertů i výsledky z vlastní praxe s ohroženými dětmi, popisuje pojem psychické deprivace u dětí v ústavní péči a nepříznivých rodinných poměrech.

Metodologicky důkladné dílo se nezastavuje u odborného posouzení problému, ale klade do popředí zájmy dítěte a humanistický přístup.

Oba autoři se u nás významně zasloužili o to, aby se péče o opuštěné děti sestávala z vhodné kombinace péče ústavní a podporované péče rodinné či pěstounské. Ovlivnili též zakládání prvních SOS dětských vesniček.

Psychická deprivace v dětství je stále doporučovanou základní literaturou pro studenty psychologie, pedagogiky a sociologie, ocení ji však každý, kdo se věnuje problematice ohrožených dětí. Čtvrté vydání díla (400 stran, ISBN: 978-80-246-1983-5) je opatřeno předmluvou profesorky Vágnerové a aktualizovaným výběrem literatury k tématu. red

Do Karolina zavítali mimo jiné prof. František Kölbel (vlevo), prof. Miloš Adamec (uprostřed) a doc. Pavel Pavlovský. Foto: i-Forum

n DO VAŠÍ KNIHOVNY Antikoncepce, 2. vydání Průvodce ošetřujícího lékaře Tomáš Fait Maxdorf 2012, 126 stran ISBN: 978-80-7345-280-3

Publikace je určena gynekologům a odborníkům na plánování rodiny. Podává přehled o aktuálním stavu problematiky antikoncepce, probírá přirozené metody plánování rodiny, metody bariérové, spermicidy, nitroděložní tělíska, nitroděložní systém s levonorgestrelem, čistě gestagenní a kombinovanou hormonální antikoncepci a sterilizaci. Speciální kapitoly jsou věnovány užívání antikoncepce u adolescentek, žen perimenopauzálních a žen s interními riziky. Autor publikace MUDr. Tomáš Fait, Ph.D., působí na Gynekologicko-porodnické klinice 1. LF UK a VFN v Praze, je členem České gynekologicko-porodnické společnosti ČLS JEP a Společnosti pro plánování rodiny a sexuální výchovu.

Praktický průvodce cukrovkou Co byste měli vědět o diabetu Jana Psottová Maxdorf 2012, 128 stran ISBN: 978-80-7345-279-7

Cukrovka nebolí, a to je její největší riziko a zhouba. V České republice trpí tímto onemocněním přibližně 800 000 pacientů, každoročně jich minimálně 50 000 přibývá. Odhady počtu nemocných na celém světě se pohybují asi oko-

lo 285 miliónů diabetiků. Specifickým rysem diabetu je jeho značná ovlivnitelnost chováním pacienta a tedy i úrovní jeho edukace.

Informací o diabetu je v dnešní době dostatek, problémem řady textů je však malá srozumitelnost pro laika. Právě to bylo impulsem pro vznik knihy Praktický průvodce cukrovkou. K její vynikající srozumitelnosti přispěla skutečnost, že větší část textu byla původně určena pro pacientský internetový server a autorka měla na každý z nich velký počet reakcí od pacientů v rámci internetové lékařské poradny. Nejčastější a nejpřínosnější z těchto dotazů a odpovědí jsou rovněž součástí publikace.

revoluční vědecké objevy posledních let, které se týkají oplození a prvních dnů života; navrhuje nové skloubení přírodovědeckého a filozofického přístupu ve prospěch lepšího poznání konkrétní reality; závěrečnou odpověď na položenou otázku zakládá na aristotelovském a tomášovském přístupu k živé bytosti a zároveň nastiňuje určitý fenomenologický přístup k přírodě.

Zvíře politické

Je zygota lidskou osobou?

Eseje o lidské nátuře František Koukolík Galén 2012, 356 stran ISBN: 978-80-7262-890-2

Je lidská zygota (jinak řečeno oplozené vajíčko, výsledek sjednocení vajíčka a spermatozoidu) osobou? Jakkoli různé mohou být odpovědi, můžeme je zařadit do tří kategorií: ano, ne, možná.

Debata na toto téma je aktuální a důležitá, ale sotva ji lze omezit pouze na současnost. Svatý Tomáš Akvinský se podle vzoru Aristotela, ale v nesouladu s většinou církevních otců domníval, že k výskytu lidské duše dochází se zpožděním. Dnes jsou pozice Tomášových žáků rozdílné: jedni trvají stále na její pozdější přítomnosti, druzí, ačkoli i oni zůstávají věrni principům svatého Tomáše, dospívají na základě moderních poznatků biologických věd k bezprostřední personalizaci zygoty. To je případ i Pascala Ida, který se rozhodně přiklání k bezprostřední animaci: nová bytost je od početí aktuální lidskou osobou. Autor rozsáhle rozebírá různé argumenty zastánců pozdní animace; předkládá

„Člověk – zvíře politické“ je Aristotelův výrok. Nemohl mít ponětí o tom, že se za třiadvacet století budou lidé dívat jiným lidem do hlavy, co se jim tam v průběhu politického rozhodování děje, ani o tom, proč se to děje.

Proč jsou lidé političtí živočiši? Co je národní charakter, existuje vůbec? Je člověk ekonomicky racionální bytost nebo spíše bytost sociální? Co odlišuje levičáky od pravičáků? Co se nám děje v hlavě, rozhodujeme-li se v průběhu volebního cirkusu? Proč někteří lidé tolik touží po moci a jiní se tak důsledně rozhodují proti svým nejlepším zájmům, že to dělá dojem černého humoru? Proč je nutné mít v průběhu jednání a rozhodování lidských skupin vždy hůl v ruce? Co se děje v hlavě lidí, kteří závidí, nenávidí, jsou přátelští, rozhodují se ekonomicky? Co dělá s lidmi bída a jak je to s lidským štěstím? Tato kniha shrnuje posledních patnáct let nejmodernějšího výzkumu otázek, jimiž se do této doby věnovali psychologové, politologové, ekonomové a filozofové. Jejich úvahy se totiž díky pokroku vyšetřování činnosti mozku začínají měnit na vědecky ověřitelná fakta.

Pascal Ide Triton 2012, 216 stran ISBN: 978-80-7387-526-8

7

z farmacie

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

n FARMACEUTICKÝ TRH

n ZDRAVOTNICKÉ PROSTŘEDKY

Jak spolu souvisejí inovace a efektivita Česká asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed upozorňuje na nutnost komplexního přístupu k chronickému hojení ran. Statistiky OSN odhadují, že až 1 procento evropské populace, což představuje 6–8 miliónů pacientů, trpí poraněním kůže, ke kterému došlo sekundárně v průběhu léčby. Náklady na léčbu dodatečných kožních defektů jsou odhadovány na 2 procenta celkového rozpočtu na zdravotnictví. je možné dosáhnout úzké spolupráce odborníků, zlepšení léčebných postupů a změny zažitých postojů v oblasti hojení ran,“ cituje zpráva Johannese Georga Böttricha, představitele evropské skupiny EUCOMED zastupující společnosti, které vyvíjejí, navrhují, vyrábějí a dodávají zdravotnické technologie.

Vývoj a výroba medicínských technologií je jedním z nejinovativnějších průmyslových od­větví.

M. Palát to ve své zprávě dokládá tzv. délkou výrobkového cyklu, která činí pouhých 18 měsíců – pak přijde verze nová, lepší a efektivnější. „Navzdory krizi reinvestuje evropský ­průmysl medicínských technologií do výzkumu a vývoje až 6,3 procenta prostředků z prodejů, čili přibližně 3,8 miliardy eur ročně,“ upřesňuje M. Palát.

Roční náklady na péči o stomického pacienta

PŘÍKLAD 1 – HOJENÍ RAN

Náklady za 1 rok

Úspora

Léčba komplikací Spotřeba pomůcek Flexi-Seal FMS

Levý sloupec grafu znázorňuje rozdělení ročních nákladů při používání tradičních stomických pomůcek, pravý sloupec při využívání moderní stomické pomůcky Flexi-Seal FMS. Inovativní způsob péče umožňuje dosahování až 40% úspor nákladů. Snižuje se i množství komplikací, např. poranění kůže v místě stomie.

Zdroj: CzechMed

Tradiční pomůcky

Vlhké hojení Týden 1 (7 převazů) TenderWet Duo 7,5 x 7,5 cm Zetuvit E Peha-crepp obinadlo Týden 2–3 (3 převazy) PemaFoam comfort Týden 4–17 (32 převazů) Atrauman 5 x 5 cm Zetuvit E Peha-crepp obinadlo

V sousedním Německu je chronickým poraněním kůže (otevřené rány na nohou, proleženiny, diabetická noha aj.) postiženo až 650 000 pacientů a toto číslo se každým rokem zvyšuje. Následná léčba těchto defektů představuje významné náklady systému zdravotního pojištění – v Německu je odhadují na 5 miliard eur.

Velká Británie uvádí, že až 18 procent pacientů trpí proleženinami a náklady na léčbu si každoročně žádají 4 procenta rozpočtu, což představuje 4 miliardy liber. V letech 2003–2008 zde bylo navíc potvrzeno 4708 případů úmrtí v důsledku poranění kůže. V USA pak odhadují náklady spojené s léčbou proleženin na 11 miliard USD za rok. Všechna data lze dohledat na adrese www.woundsinternational.com.

Jak se mohou na efektivitě hojení ran podílet moderní technologie, dokládá M. Palát údaji v tabulce na této straně.

CELKEM

Zdroj: CzechMed

Existuje prostor pro zvýšení efektivity léčby? Prezident České asociace dodavatelů zdravotnických prostředků CzechMed MUDr. Miroslav Palát ve zprávě vydané minulý týden zdůrazňuje, že důležitý je komplexní přístup k problematice hojení ran, protože pacienti se vyskytují jak v čekárnách praktických lékařů, tak v nemocnicích, ale i v oblasti ošetřovatelství a domácí péče. Významná je prevence při dlouhodobých onemocněních nebo hospitalizacích, kde existuje vysoká pravděpodobnost vzniku poranění kůže. Podle M. Paláta by se proto nemělo zapomínat ani na využívání moderních metod hojení ran všude tam, kde je to vhodné. „Poraněním kůže bychom měli hlavně předcházet a podporovat osvětu lékařské veřejnosti. Jen tak

Efektivita vlhkého hojení ran v porovnání s tradiční terapií

1 ks 1 ks 1 ks

85 Kč 2 Kč 6 Kč

1 ks

1040 Kč

1 ks 1 ks 1 ks 119 dnů = 42 převazů

10,40 Kč 2 Kč 6 Kč 2279,30 Kč

Tradiční terapie Gázový čtverec 3 ks Framykoin 1 aplikace Iruxol mast 1 aplikace Peha-crepp obinadlo 1 ks Celkem 1 převaz při použití Iruxolu Celkem 1 převaz při použití Framykoinu

4,20 Kč 15,30 Kč 99,20 Kč 6 Kč 109,40 Kč 25,50 Kč

Doba léčby s Iruxolem Doba léčby s Framykoinem

3500 Kč 1530 Kč

CELKEM

32 dnů 60 dnů 92 dnů = 92 převazů

5030 Kč

PŘÍKLAD 2 – STOMICKÉ POMŮCKY

Moderní stomické pomůcky zkvalitňují život pacientům a šetří práci ošetřujícímu personálu. Toaleta u pacienta bez dekubitu za pomoci 2 sester stojí 206,79 Kč, při péči s dekubitem 306,79 Kč. Zavedení stomie přijde na 7000 Kč. Jaká je tedy návratnost? n Stolice 3× denně: bez dekubitu 11,3 dne, s dekubitem 7,6 dne. n Stolice 5× denně: bez dekubitu 6,8 dne, s dekubitem 4,5 dne. n Stolice 7× denně: bez dekubitu 4,8 dne, s dekubitem 3,2 dne.

Srovnání ročních nákladů na péči o stomického pacienta zachycuje připojený graf. czechmed

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR Pradaxa: upravená doporučení Evropská léková agentura (EMA) uzavřela přehodnocení rizika krvácivých komplikací u pacientů léčených dabigatran-etexilátem (Pradaxa, Boehringer Ingelheim). Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) toto přehodnocení uzavřel se závěrem, že poslední dostupné údaje jsou v souladu se známým rizikem krvácení a bezpečnostní profil Pradaxy zůstává nezměněný. Na základě přehodnocení dostupných údajů výbor CHMP doporučil doplnění a upřesnění informací doprovázejících léčivý přípravek Pradaxa.

V lednu 2012 byla informace o přípravku doplněna o upozornění týkající se pacientů se sníženou funkcí ledvin.

Vzhledem k tomu, že se dabigatran vylučuje ledvinami, jejich snížená funkce vede ke zvýšení koncentrace látky v krevním řečišti a zvýšenému riziku krvácení. Ve stejnou dobu také výbor rozhodl, že je vhodné důkladné posouzení dostupných údajů, aby se určilo, zda riziko krvácení není vyšší, než bylo známo v době registrace.

Výbor CHMP vzal v úvahu, že informace o léčivém přípravku Pradaxa již vhodná opatření k prevenci rizika krvácení uvádějí, ale rozhodl, že určitá doporučení pro předepisující lékaře a pro pacienty by měla být upřesněna

a zdůrazněna doplněním dalších informací. Dále bylo uvedeno, že případy krvácení se často vyskytovaly u pacientů po nehodě nebo zranění. V příbalové informaci by tak mělo být uvedeno upozornění, aby pacienti okamžitě vyhledali lékařskou pomoc, pokud upadnou nebo se zraní.

Aktualizovaná doporučení pro předepisující lékaře: n Předepisující lékaři by měli pamatovat na potřebu dodržovat všechna nezbytná bezpečnostní opatření v souvislosti s rizikem krvácení, včetně hodnocení funkce ledvin před léčbou u všech pacientů, během léčby v případě, že je podezření na poruchu funkce ledvin, a včetně potřeby snížení dávky u některých pacientů. n Pradaxa nesmí být užívána pacienty se stavy, u kterých je vysoké riziko krvácení. n Pradaxa nesmí být užívána pacienty, kteří užívají jiná antikoagulancia, kromě situace, kdy jsou převáděni z jiného antikoagulancia na Pradaxu nebo naopak.

Rozšíření indikace rivoroxabanu neprošlo Cardiovascular and Renal Drugs Advisory Com­mittee, poradní výbor Food and Drug Administration

(FDA), hlasoval v těsném poměru 6:4 proti rozšíření indikací rivaroxabanu (Xarelto, J&J/Bayer), inhibitoru koagulačního faktoru Xa, které by nově zahrnovaly také léčbu pacientů s akutním koronárním syndromem (ACS).

Přípravek má mj. sloužit v prevenci cévní mozkové příhody u pacientů s fibrilací síní.

Recenzenti se domnívají, že údaje z klinického hodnocení ROCKET AF (Rivaroxaban Once Daily Oral Direct Factor Xa Inhibition Compared with Vitamin K Antagonism for Prevention of Stroke and Embolism Trial in Atrial Fibrillation), srovnávající rivaroxaban s warfarinem, neukazují, zda je rivaroxaban stejně účinný pro navrhovanou indikaci a že je jeho použití bezpečné.

Volba je poměrně překvapivá. V případě rivaroxabanu však mohou být členové výboru opatrní vzhledem k tomu, že antikoagulancia ze stejné třídy (apixaban a darexaban) zvyšovaly krvácení u pacientů s ACS. Rivaroxaban je nová molekula ze skupiny tzv. xabanů. Působí jako přímý, perorálně účinný inhibitor koagulačního faktoru Xa a v klinické praxi se uplatňuje zejména v prevenci a léčbě arteriálních či venózních trombo­ embolických poruch. Syntetizován byl hlavně jako bezpečnější alternativa k poměrně obtížně predikovatelným účinkům warfarinu, především kvůli vyššímu riziku krvácivých epizod při podávání warfarinu.

Oznámení SÚKL Ze dne 21. 5.: Ministerstvo zdravotnictví České republiky povolilo distribuci, výdej a používání uvedených šarží registrovaného léčivého přípravku Nasivin 0,01 % (doplněk názvu nas gtt sol 1×5 ml, šarže 119753, 109360 a 137595) s chybně uvedeným EAN kódem a neshodami mezi jednotlivými verzemi v rámci dvojjazyčné (česko-slovenské) příbalové informace. Nesoulad v jazykových mutacích spočívá v přísnějším pohledu a přesnější formulaci v části interakcí a doplnění nežádoucích účinků v českém textu a chybně uvedeném EAN kódu.

Ze dne 21. 5.: Na základě upozornění držitele o registraci, společnosti Galmed a. s., Česká republika, se stahuje z úrovně zdravotnických zařízení přípravek schválený v rámci souběžného dovozu: Tulip 20 mg potahované tablety reg. č. 31/108/05-C/PI/001/12, doplněk názvu por tbl flm 30×20 mg, velikost balení 30 tbl, šarže BW1857/G, použitelnost do 08/2013) a Tulip 20 mg potahované tablety reg. č. 31/108/05-C/ PI/001/12, doplněk názvu por tbl flm 30×20 mg, velikost balení 30 tbl, šarže BR0297/G, použitelnost do 04/2013).

Léčivý přípravek se stahuje z důvodu nesouladu textu uvedeného na sekundárním obalu se schválenou dokumentací souběžně dováženého léčivého přípravku.

Bayer napadl porušení svého patentu v Indii Německá farmaceutická firma Bayer AG se u indického nejvyššího soudu odvolala proti udělení nucené licen­ ce indickým patentovým úřadem místnímu výrobci generického sorafenibu (Nexavar), který je zástupcem cílené biologické léčby pokročilého renálního a hepato­celulárního karcinomu. Výrobu generika tak mohla zahájit místní firma Natco Pharma Ltd. Oznámil to server wsj.com.

Bayer má patent na léčivo do roku 2020 a je připraven ho tvrdě hájit.

Indická vláda zrušila patentové právo Bayeru, protože účtovaná cena byla pro většinu Indů finančně nedo­ stupná. Zastánci levnějších generických léků toto roz­ hodnutí uvítali s tím, že by mohlo být modelem pro rozvojové země.

BMS propojil výzkum s čínskou univerzitou Bristol-Myers Squibb Foundation (BMS) bude spo­ lupracovat s Tsinghua University v čínském Pekingu.

Na základě dohody bude firma financovat výzkum k identifikaci a validaci nových cílů v onkologii a imuno­logii. Spolupráce se rovněž zaměří na struk­ turální biologický výzkum. Uvedl to server bms.com.

Společnost BMS rovněž oznámila, že vloží v průběhu pěti let 15 miliónů USD do rozšíření programu ­zacíleného na snížení prevalence diabetu v Číně a Indii.

Počáteční grant pro nadaci v Šanghaji pomůže zlepšit péči o diabetiky 2. typu v tomto největším městě Číny. Nejnovější průzkum provedený v Šanghaji Cen­ trem pro kontrolu nemocí (SCDC) ukázal, že výskyt diabetu 2. typu zde dosáhl v loňském roce 16 procent, tedy více než 6 procentních bodů nad celo­státním průměrem.

Glaxo prodává OTC do Jižní Afriky Britská farmaceutická společnost GlaxoSmithKline plc (GSK) se dohodla s jihoafrickou firmou Aspen Pharma­ care Holdings Limited o prodeji volně prodejných léčiv (OTC) za 164 mil. GBP. Uvedl to server gsk.com.

Mezi prodanými OTC produkty jsou např. Solpadeine, Dequadin, Cartia a Zantac. Jihoafrická firma je však bude moci prodávat pouze v přesně vymezených oblastech.

Nedávno se GSK dohodla na prodeji produktů OTC v Ev­ ropě s belgickou firmou Omega Pharma NV. V jednání jsou také celosvětová práva k antiobezitikům Alli.

Aspen Pharmacare je dodavatelem generických léčiv v přibližně 100 zemích po celém světě a také spotře­ bitelských a potravinářských výrobků ve vybraných ze­ mích. Má 18 výrobních závodů na pěti kontinentech.

Vloni Aspen Pharmacare získala farmaceutický podnik Sigma.

GlaxoSmithKline hospodařilo v 1. čtvrtletí se ziskem na akcii 27,3 pence. Podle agentury Bloomberg byly tržby 6,64 mld. GBP, tedy nižší, než bylo očekávání od­ borníků (6,83 mld. GBP).

Teva uspěla v patentovém sporu Na základě návrhu společnosti Teva vůči evropskému patentu společnosti Roche kryjícímu podávání příprav­ ku s kyselinou ibandronovou v měsíčních dávkách o velikosti 150 mg se Evropský patentový úřad rozhodl dne 22. května tento patent zrušit. Léčivý přípravek Ibandronic Acid Teva 150 mg je tak znovu dostupný na českém trhu a Teva nyní bude požadovat po společ­ nosti Roche náhradu škody, která vznikla vymáháním dnes již neplatného patentu.

Z agenturních zdrojů připravil hh

8 Zájem o on-line komunikaci roste Elektronicky odesílá dávky pojišťovnám celkem 46 procent ambulantních lékařů. Vyplývá to z aktuálních statistik společnosti CompuGroup Medical, která poskytuje softwarové vybavení pro více než 13 000 ambulantních lékařů v České republice.

Důvodem zájmu o elektronickou komunikaci s pojišťovnami je podle jednatele CompuGroup Medical, s. r. o., Bc. Vladimíra Přikryla především výrazné snížení administrativy a zjednodušení celého procesu. Při elektronickém podání navíc dochází k on-line kontrole vyúčtování. Lékaři získají okamžitou zpětnou vazbu, zda byly dávky správně připraveny. Díky urychlení procesu mohou ambulance očekávat i rychlejší úhradu od pojišťoven. Přehledné vedení knihy elektronického podání umožňuje také např. odložené odeslání. Dávky navíc již není nutné podávat na disketách, je tedy eliminována práce s nosičem, který moderní počítače již nepodporují.

Uživatelé samozřejmě též uspoří náklady na poštovné.

Kvalitní software musí dát lékařům možnost vyřídit veškerou administrativu přímo z ordinace, bez nutnosti ­pochůzek. „Elektronizace rutinních agend ordinací je podle nás základním předpokladem fungujícího systému elektronického zdravotnictví,“ zdůrazňuje Jan Hlaváček z CompuGroup Medical. „První verzi specializovaného softwaru pro odesílání dávek jsme vyvinuli již před několika lety. Díky jeho zásadní inovaci v roce 2010 se počet lékařů komunikujících s pojišťovnami elektronicky za poslední dva roky téměř zdvojnásobil,“ uvedl V. Přikryl. Zájem o elektronické podávání dávek přímo z ambulantního programu podle něho nyní opět výrazně roste, neboť společnost nově tuto možnost nabízí i ve spolupráci s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou ČR. tz

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

Ambulantní sektor zformuloval své požadavky pro cenová jednání Sdružení ambulantních specialistů ČR (SAS) předalo do jednání dohodovacího řízení o hodnotě bodu a výši úhrad na rok 2013 návrh pro segment ambulantní specializované péče, ovšem s výhradou, že materiál bude relevantní pouze v případě, že od 1. ledna 2013 nebudou v platnosti výsledky takzvané kultivace Seznamu výkonů s bodovými hodnotami. Jinak by bylo třeba parametry návrhu revidovat, uvádí se v materiálu SAS. Návrh vychází z předpokladu stanovení výše úhrad podle seznamu výkonů a jako referenční období uvádí příslušné pololetí roku 2012. To je posun oproti praxi zavedené v poslední době, kdy pro aktuální pololetí je referenčním obdobím odpovídající časový úsek předloňského, nikoliv loňského roku. „V materiálu je řada návrhů na změny textu, které mají zkvalitnit jednání o regulacích mezi zdravotnickými zařízeními a zdravotními pojišťovnami,“ uvádí k návrhu předseda SAS a koordinátor segmentu ambulantní specializované péče MUDr. Zorjan Jojko. „Dnes máme hodnotu bodu 1,02 koruny, navrhujeme 1,15 koruny.

Procentuální zvýšení je zdánlivě značné, jenže hodnota bodu kolem jedné koruny je bez jakékoli valorizace v platnosti už několik let, respektive dnes jsme na hodnotě nižší, než byla před pěti lety – v roce 2007 byla 1,05 koruny. Myslím, že nikdo na nás nemůže chtít, abychom rovnou při zahájení jednání zcela rezignovali na opravdu reálnou nominální hodnotu naší práce, která, pokud bychom chtěli být důslední, by nebyla jen 1,15 koruny, ale podstatně vyšší,“ dodává.

Ve stručnosti přinášíme hlavní body návrhu SAS.

Hodnota bodu a výše úhrad

n SAS navrhuje hodnotu bodu ve výši minimálně 1,15 Kč s tím, že odbornos-

ti 305, 306, 308, 309 vykazující výkony odbornosti 910 – psychoterapie, 901 – klinická psychologie, 903 – klinická logopedie, 927 – ortoptista a 403 – radiační onkologie si hodnotu bodu navrhnou samy. Úhrada se potom vypočte podle vzorce POPho PBro × ------------------- × Ivp POPro

kde: PBro – celkový počet zdravotnickým zařízením vykázaných a zdravotní pojišťovnou uznaných bodů za referenční období.

POPho – počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v příslušném pololetí roku 2013. Pokud byl pojištěnec v příslušném období ošetřen vícekrát, zahrnuje se do počtu unikátních pojištěnců pouze jednou.

POPro – počet unikátních pojištěnců ošetřených zdravotnickým zařízením v dané odbornosti v referenčním období.

Ivp – index výběru pojistného (celkové příjmy zdravotní pojišťovny včetně plateb státu), tedy poměr vybraného pojistného v příslušném pololetí 2013 vůči sumě vybraného pojistného v příslušném pololetí 2012.

Ivp se ve vzorci použije pouze v případě, že bude větší než 1. n Zdravotní péče nad vypočtený objem se uhradí s hodnotou bodu ve

výši 0,50 Kč. Snížená hodnota bodu se nepoužije: • U zdravotnických zařízení, která v referenčním nebo hodnoceném období v rámci jedné odbornosti ošetřilo 100 a méně unikátních pojištěnců při nasmlouvané hodnotě poměrného kapacitního čísla 1,00.

• V případě zdravotní péče poskytované pojištěncům z EU. Je-li péče poskytnuta v jiném než českém jazyce, je hodnota bodu 2,00 Kč.

• V odbornosti 105 (115) u výkonů screeningové koloskopie – kód 15 101 a primární screeningové koloskopie – kód 15 105.

Pojišťovny mají prokazovat neoprávněnost překročení limitů

n Pokud zdravotnické zařízení v hodnoceném období dosáhne průměrné úhrady za jednoho unikát­ ního pojištěnce za zvlášť účtované léčivé přípravky (ZÚLP), zvlášť účtované materiály (ZÚM), předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a za vyžádanou péči vyšší než 115 % těchto úhrad v referenčním období, může zdravotní po­ jišťovna po skončení roku 2013 snížit úhradu o 40 procent zvýšených nákladů. n Regulace podle předchozího bodu se nepoužije, pokud zdravotnické zařízení odůvodní poskytnutou zdravotní péči, na jejímž základě došlo k pře-

kročení průměrných úhrad. Pokud zdravotní pojišťovna neprokáže, že užitý postup nebyl lege artis a že existuje stejně účinný, ale levnější, regulaci neuplatní. n Regulace na ZÚLP a ZÚM se nepoužijí, pokud celková úhrada v ambulantních zařízeních v roce 2013 nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny 100 % těchto úhrad v roce 2012. n Regulace na předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči se neuplatní, pokud celková úhrada v mimonemocničních ambulantních zařízeních nepřevýší tyto úhrady předpokládané v pojistném plánu příslušné zdravotní pojišťovny. n Regulace na ZÚLP, ZÚM a na vyžádanou péči se nepoužijí, pokud celková úhrada nepřevýší u příslušné zdravotní pojišťovny úhrady v referenčním období. n Zdravotní pojišťovna smí uplatnit regulace na ZÚLP, ZÚM, předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči maximálně u 5 % zdravotnických zařízení příslušné odbornosti, a to u těch, u kterých je překročení regulačních limitů nejvyšší. n Zdravotní pojišťovna je oprávněna uplatnit regulační srážku na ZÚLP, ZÚM, předepsané léčivé přípravky a zdravotnické prostředky a na vyžádanou péči maximálně do výše 15 % objemu úhrady za zdravotní výkony, snížené o objem úhrad za ZÚLP a ZÚM za rok 2013. n Pokud zdravotnické zařízení přede­píše zdravotnický prostředek v ceně vyšší než 5000 Kč, nebude tato částka zahrnuta do regulačních omezení. red

Prof. H. Haškovcová: Senioři se neumějí lékaře ptát, ale ani to nechtějí Podle slov prof. RNDr. PhDr. Heleny Haškovcové, CSc., z Fakulty humanitních studií UK v Praze doposud česká média věnovala minimální publicitu skutečnosti, že letošní rok byl vyhlášen Evropským rokem aktivního stárnutí a mezigenerační solidarity. Jeho garantem za Českou republiku je Ministerstvo práce a sociálních věcí (MPSV) ČR. „Není přitom bez zajímavosti, že Česko­slovensko přesně před třiceti lety vyhlásilo Rok úcty ke starším.

Organizace spojených národů (OSN) následovala československý příklad až v roce 1999, kdy vyhlásila Mezinárodní rok seniorů,“ uvedla prof.

Haškovcová loni 22. října na pražském workshopu medicínského práva a bioetiky.

konce takovýto paternalistický vztah očekávají, a pokud je něco překvapí, je to právě požadavek lékaře na písemně vyjádřený informovaný souhlas s plánovaným zákrokem. „Naši senioři ale vždy něco ve svém životě podepisovali, takže bez dlouhého rozmýšlení podepíšou i tento dokument,“ doplnila.

Takový podpis má ryze formální charakter a je podmíněn seniorovým respektem k autoritě lékaře – pan doktor přece nejlépe ví, co má udělat a jak to má udělat. Senioři se ne­ jenom neumějí lékaře ptát, ale také to ani nechtějí. „Mnohdy neumějí a také nechtějí nést rizika rozhodnutí,“ zdůraznila prof. Haškovcová.

Paternalistický model vztahu přetrvává

Deklarovat solidaritu se seniory (tedy osobami ve věku 65 let a více) je bezesporu užitečné, mnohem důležitější je ovšem řešit problémy, se kterými se potýkají, zejména ve zdravotnictví. Velkým dilematem ve zdravotnických zařízeních je pro naše starší spoluobčany institut informovaného souhlasu. „Paternalistický model ve vztahu lékař – pacient u nich stále přetrvává,

Podcenění za strany lékařů považují ho za přirozený. Jiný model vztahů vlastně ani neznají,“ připomněla H. Haškovcová. Pacienti do-

Obecně se dá říci, že lékaři na základě svých klinických zkušeností tyto postoje k informovanému souhlasu od svých dříve narozených pacientů

vlastně očekávají. H. Haškovcová míní, že lékaři podceňují rozumové schopnosti u seniorů i tehdy, když jsou zachovány. „Posuzovat ovšem člověka pouze podle vrásek a zevnějšku je velmi nepřesné,“ připomněla.

Větší problém v komunikaci podle ní nastává, pokud senior naopak oprávněně požaduje od lékaře konzultaci k informovanému souhlasu. Je to sice doposud menšinová strategie, ale s postupem času se stane zcela běžnou. „Lékaři jsou velmi často překvapeni seniorovou aktivitou a mnohdy na ni reagují podrážděně. Jejich nejčastější výmluvou bývá poukázání na časovou vytíženost. Snadno poté přejdou do stadia pacientova přecenění s tím, že se tedy má rozhodnout podle svého,“ poukázala na nesprávný a údajně nikoli vzácný způsob komunikace se seniory H. Haškovcová.

Povinnost, nebo vůle poradit?

Většina obtíží je zákonitě spojena s věkem, senioři jsou křehcí, nejistí, pomalejší a také emotivnější ve srovnání s pacienty v produktivním vě-

ku. Zpravidla také hůře vidí i slyší.

Rozhodování v časové tísni a ve stresu jim činí velké potíže. Lékaři by proto neměli zapomínat, že velmi často trpí nějakou formou psychické dysbalance nebo dokonce demencí v počátečních fázích. „Právníci, kteří se pohybují v oblasti medicínského práva, by měli na základě předchozích informací promyslet, zda by nebylo vhodné u nejistých seniorů uplatnit podle německého vzoru institut tzv. vyjednávání. Analogicky k tomu jsme přece měli zákon č. 20/1966 Sb., o péči o zdraví lidu, podle kterého měl lékař získat nemocného pro svůj léčebný plán.

Zůstává ovšem nevyřešená otázka, zda by mělo jít o lékařovu povinnost, nebo dobrou vůli poradit. Jako nejdůležitější etický problém ale vidím to, jak získat právoplatný informovaný souhlas u seniorů s rozvíjející se formou demence,“ zdůraznila prof. Haškovcová. jz Této problematice se podrobně věnuje publikace prof. Heleny Haškovcové Informovaný souhlas: proč a jak. ­P­raha, Galén 2007.

9

pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

Primárním zadáním pro síť nemocnic mají být potřeby obyvatel Pestrý kaleidoskop názorů na kritéria hodnocení sítě lůžkových zdravotnických zařízení i na potřebu jejích změn nabídla konference Institutu pro veřejnou diskusi s názvem Organizace akutní zdravotní péče: Dočkáme se modernizace nemocniční sítě? A co to znamená? Akce nabídla referáty nejenom ředitelů nemocnic, ale i zástupců dalších profesí ve zdravotnictví.

Určitým problémem je stanovení produkčního standardu

„Na pracovištích, která poskytují dostatečné počty výkonů, existuje také dostatečná erudice. S tím souvisí vyšší kvalita péče, méně komplikací, méně rehospitalizací, méně úmrtí,“ pokračoval D. Hodyc. Při větším objemu výkonů lze také realizovat úspory z rozsahu, širší jsou také přirozené vazby na okolní síť poskytovatelů. Strukturálními

D. Hodyc: „Hodnotí se řada parametrů, ale ne všechny jsou navázány na úhradový mechanismus.“ Foto: ZN ukazateli v naznačeném smyslu mohou být počty lůžek, počty přístrojů, operačních sálů a počty lékařů i jiných zdravotnických profesionálů podle kategorií. Jako produkční parametry mohou být posuzovány počty případů, průměr-

1985

Trendy

1995 40 % UZ fakoemulzifikace Celková 5 dní hospit.

6 mm ano Implantace čoček, kompenzace čočkových dioptrií

Extrakce čočky Celková 14 dní hospit.

12 mm ano Zkracování hospitalizace

ná délka hospitalizace, podíl operovaných pacientů, počet a podíl lůžek intenzivní péče nebo počet operací na jeden operační sál za rok. Podíl operovaných pacientů může mimo jiné vypovídat o míře, v jaké se zařízení snaží uměle zvýšit obložnost.

Principem produkčního benchmarkingu je porovnání produkce jednotlivých nemocnic ve vybraných skupinách výkonů s nějakým standardem. „Například v urologii nehodnotíme všechny výkony, ale jenom ty, které lze na základě doporučení odborných společností nebo ještě lépe literárních doporučení považovat pro obor za klíčové,“ přiblížil D. Hodyc. Jistým problémem je potom formulovat vhodný standard. Minimál-

2005

2012

99,9 % UZ fako

UZ+laser fako

Retrobulbární 50 % ambul.

3,5 mm ne Mikrořez, měkké čočky, řešení dioptrické vady

Lokální topická 85 % ambul.

2,2 mm ne Laser, individualizace, inovativní NOČ, řešení dioptrické vady

počet a 33 už nikoliv,“ dodal D. Hodyc.

Výsledky takovýchto studií nicméně představují jasnou a dobře podloženou evidenci o vztahu počtu provedených výkonů a výsledků péče. Není je však možné aplikovat na všechny odbornosti – jasnější jsou pravidla například u chirurgických výkonů nebo ARO.

Důležitá je predikce potřeby péče

Jako podklad pro zhodnocení zdravotních potřeb obyvatel regionu slouží analýza dat o jejich spotřebě – objem finančních prostředků a struktura čerpání, poměr produkce hospitalizační a ambulantní sféry, frekvence a trvání jednotlivých případů. Důležité je porovnávání s referenčními hodnotami jak celorepublikovými, tak evropskými, velký význam má také modelace dopadu stárnutí obyvatelstva na potřebu zdravotních služeb. „Restrukturalizace se provádí s výhledem nejméně na deset let dopředu, nebylo by tedy špatné podívat se na vývojové trendy například v poměru nemocniční a ambulantní sféry,“ uzavřel D. Hodyc.

Podíl ambulantních operací katarakty v ČR (v %)

2000

…

2007

2008

2009

2010

Zdroj: prezentace P. Kociana

Optimální síť nemocnic neexistuje

1996 …

80 70 60 50 40 30 20 10 0

Trendy v chirurgii katarakty v ČR Metoda odstranění Anestézie Hospit./ambul. Řez Šití rány

„Základním problémem je, že žijeme v minulosti a řešíme situaci nemocnic, které vznikaly před 100 nebo 150 lety.

Přitom jde často jenom o politické debaty, které nemají žádný odborný rozměr. Když je odbornost, pak je oddělení, a jestliže je oddělení, pak je nemoc-

■ 2000 ■ 2010

90

Zdroj: OECD

ní počty výkonů pro atestaci nebo akreditaci jsou definovány pro jiné účely, definovaných minimálních počtů výkonů pro získání statutu specializovaného centra nebo minimálních počtů výkonů doporučených odbornými společnostmi je malý počet. V úvahu podle D. Hodyce připadají výsledky studií zkoumajících vztah počtu provedených výkonů a výsledků léčby. Například studie NICE doporučuje provádět radikální operace karcinomu prostaty a močového měchýře pouze na pracovištích, která provádějí alespoň 50 těchto výkonů ročně. Při provádění transuretrální resekce prostaty Thorpe a kol. dokumentovali signifikantní zvýšení mortality a výskytu komplikací na pracovištích provádějících v průměru méně než 150 těchto zákroků ročně. V jiné studii, která zahrnovala více než 20 tisíc probandů, byla mortalita signifikantně nižší u pracovišť provádějících více než 33 nefrektomií ročně ve srovnání s pracovišti provádějícími méně než 15 těchto výkonů. „Tyto údaje jsou samozřejmě orientační, nemůžeme říci, že 34 výkonů je dostatečný

100

Zdroj: prezentace P. Kociana

Nákladová efektivita, adekvátní produkce poskytovatele včetně dobré klinické praxe a potřeba zdravotních služeb obyvatel regionu – to jsou podle MUDr. Ing. Daniela Hodyce, Ph.D., z Advance Healthcare Management Institute tři klíčová kritéria pro rozhodnutí, zda má dané zdravotnické zařízení své místo v síti. Kategorie potřeb obyvatel je přitom podle něj soustavně opomíjena.

Pro hodnocení nákladové efektivity se až donedávna používaly náklady na vyprodukování jednoho bodu podle seznamu výkonů, v posledních několika letech se úhradový systém stále více přiklání k systému DRG, takže vhodnější je hodnotit náklady na vyprodukovanou jednotku case-mixu. „Tento pohled však neříká nic o kvalitě zdravotnického zařízení ani o jeho potřebnosti v síti, pouze ukazuje, která zařízení při poskytování zdravotní péče dobře hospodaří. Hodnotí se řada para­metrů, ale ne všechny jsou navázány na úhradový mechanismus,“ prohlásil D. Hodyc. Pokud budeme zdravotnická zařízení hodnotit podle obložnosti, výsledkem bude to, že rozhodně nebude klesat délka hospitalizace, která je u nás jedna z nejvyšších v Evropě. S tím souvisejí i náklady na jeden ošetřovací den – zařízení, která si uměle udržují vyšší obložnost, mají tyto náklady nižší, protože v posledních dnech hospitalizace už jsou velmi malé.

Výkonnostně finanční analýza by měla mít návaznost na úhradový mechanismus a měla by vést k žádoucím motivacím. Konkrétní nemocnice může mít relativně vysoké náklady na lůžko za rok, ale vzhledem k tomu, že buď má na lůžkách vyšší obrat pacientů, nebo řeší složitější případy, hodnocení parametru case mix/lůžko pro ni vychází příznivěji.

Podíl ambulantní chirurgie u katarakty v některých zemích OECD(v %)

da

Kana

ko

Dáns

o

sk Švéd

nice dobrá. Myslím, že trend, který směřuje k vyhraněné specializaci, už v mnoha oborech není dobrý a spousta nemocnic by si naopak zasloužila slučovat oddělení. Jakákoliv neotřelá řešení jsou ovšem pokládána za herezi,“ uvedl svůj referát Bc. Petr Kocian, ředitel oční kliniky NeoVize, a dodal, že optimální síť nemocnic neexistuje. To ovšem neznamená, že bychom se o její dosažení neměli snažit. Naším cílem by mělo být odhadnout trendy vývoje odborností pro příštích deset až patnáct let a rozhodnout, co ze zdravotních potřeb obyvatelstva přesunout do nemocnic.

P. Kocian připomněl některé základní statistické údaje. V ČR bylo podle posledních statistik OECD 195 hospitalizací na 1000 obyvatel a rok oproti průměru OECD 158 hospitalizací, 11,2 návštěvy pacienta u lékaře oproti 6,5 v zemích OECD a jeden lékař ošetřil za rok 3146 pacientů oproti 2357 ve státech OECD. Náklady na nemocniční akutní péči tvořily v ČR 32 %, zatímco průměr OECD je 29 %. U dlouhodobé péče je však poměr opačný – 4 versus 12 %. „Dlouhodobá péče je segment, který by se do budoucna měl rozvíjet, ale nemluvím o odkladištích typu léčeben dlouhodobě nemocných, mám na mysli perfektně vybavená pracoviště a rehabilitační péči,“ uvedl P. Kocian.

Chování zdravotnictví je dané úhradovým systémem

o D ko OECm galsk e k Portu l ce

Nors

Zdravotnictví se vyvíjí podle toho, jak jsou nastaveny parametry financování.

Rozpočtový systém s sebou nese útlum a odkládání péče, omezování hospitalizací. Platba za rodné číslo zase vyvolává zbytné hospitalizace bez péče, plánování drahých pacientů nebo redukci nákladů na případ. Výkonový systém znamená umělé generování případů i výkonů, rozvoj intenzivní péče a komplementu. Platby podle DRG vyvozují tlak na zkracování hospitalizací, upcoding, redukci nákladů na případ a omezování intenzivní péče. „Ideálně má každé oddělení svou intenzivní péči, na ni je napojeno ještě celonemocniční ARO. A tyto úseky odčerpávají ohromné množství peněz, které pak chybějí na základní péči. Myslím, že se zavedením DRG už někdy v příštím roce nemocnice začnou houfně rušit intenzivní péči, protože dobře vědí, že je zbytná a že ji lze dobře zařídit na nadstandardních lůžkách, a převedením personálu na efektivní činnosti se zásadně změní jejich hospodaření,“ řekl P. Kocian. Jako chronické nedostatky českého zdravotnictví uvedl přezaměstnanost v nemocnicích a nedostatečné kompetence

ČR

dnes již mnohdy vysokoškolsky vzdělaného středního zdravotnického personálu. Na nemocnice neexistují přesně formulované kvalitativní požadavky, například Všeobecná zdravotní pojišťovna pracuje téměř výhradně pouze s technickými parametry. České zdravotnictví potřebuje konkurenční prostředí, ať už se to týká nemocnic, odborností, pojišťoven nebo myšlenek a přístupů, definici kvalitativních parametrů péče a systém pružně reagující na nové výzvy, jako je stárnutí populace, změny ve struktuře onemocnění nebo i riziko pandemií a terorismu. Nemocnice by měla být jakousi

P. Kocian: „Se zavedením DRG už někdy v příštím roce nemocnice začnou houfně rušit intenzivní péči.“ Foto: ZN hi-tech továrnou s vysoce vzdělaným personálem, drahými technologiemi, ale s vysokou přidanou hodnotou a efektivitou. Uvnitř nemocnic je potřebná centralizace některých operačních nebo diagnostických provozů, lůžkový fond členěný nikoli podle oborů, ale podle zaměření, vhodné by bylo také propojování některých oborů.

Některé oblasti operativy se přesouvají do ambulancí

P. Kocian ilustroval vývojové trendy v medicíně na příkladu oftalmologie.

Obor zaznamenal za poslední čtvrt­ století prudký rozvoj například u operací katarakty, s čímž souvisí i přesun operativy z lůžkových zařízení do ambulancí (viz tabulku a grafy). Akcentoval názor, že lůžka na očních odděleních už začínají být téměř zbytečná. „Stále existují nemocnice krajského typu, které mají 35 očních lůžek. Tam je 90 procent hospitalizací vymyšlených.

Když ale budu ředitelem lůžkového zařízení a budu mít oční lůžka, zdůvodním cokoliv,“ prohlásil P. Kocian. mt Další informace z konference v příštím čísle ZN

10

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

n KOMENTÁŘ

Další spolupracovníci doktora Ratha: Česká lékařská komora Korupční jízda MUDr. Davida Ratha skončila za vraty litoměřické věznice. Důkazy o dalších podezřelostech se nabalují, ze sněhové koule vzniká lavina. Konec jízdy známe, ale má i svoji trasu.

Svoji dráhu si David Rath začal pilovat už jako mladý lékař. Poté, co se stal prezidentem Lékařského odborového klubu, rozjel šikovnou kampaň, při které se mu podařilo prosadit své stoupence do okresních sdružení České lékařské komory (ČLK). Nátlak „neskryté nenávisti, porušení apolitičnosti a morálních a etických zásad“ rathovců (jak je popsal tehdejší člen představenstva komory) tak znechutil ostatní členy, že přestali chodit na schůze a dokonce rezignovali na své posty. Výsledkem bylo zvolení Ratha do funkce prezidenta komory „delegáty“, kteří byli zvoleni v rozporu se stanovami ČLK, podle kterých se delegátem může stát pouze kandidát, který získá nadpoloviční většinu hlasů všech registrovaných členů, nikoliv pouze momentálně přítomných.

Tehdejší volby ČLK jsou plné svědectví ostatních lékařů, kteří se včas nedozvěděli o přesunu termínu voleb delegátů na poslední chvíli.

Námitky se zamítají

S výslednou „rathizovanou“ komorou začal prezident Rath manipulovat na-

plno. Objevily se ale námitky týkající se jeho nabývajících kauz, a to ze strany jediného orgánu, který Rath neměl pod kontrolou – revizní komise ČLK, vedené MUDr. Martou Holanovou.

Nejen Rathovo představenstvo, ale i sjezd delegátů jako nejvyšší orgán komory smetly stranou stanovisko revizní komise, že MUDr. Rath získal vlastní licenci na obor a dokonce i na specializaci vedoucího lékaře jasným zfalšováním odpovídající délky praxe a míry úvazku. Stejně tak nevadily představenstvu ani sjezdu revizní komisí doložené důkazy o „nevyrovnaném financování“ aktivit ČLK – jen v období 2000 až 2003 chybělo v účetnictví komory téměř 20 procent obratu, který místo ní vykazovaly různé zprostředkovatelské společnosti (připomíná vám to něco?) – nebo o „smluvních nedostatcích a výši platu“ Rathem vybraných zaměstnanců ČLK.

Politika a tunelování

Paralelně a ve zjevném rozporu se zákonem o komorách, který to výslovně zakazuje, Rath postupně přetvořil ČLK na odborářsko-politickou organizaci,

vičová byla následně zachycena na videu a obviněna z pokusu o získání úplatku od firmy Pfizer s účelem zprostředkování schůzky s Davidem Rathem. Byl to pouze Rath, který ze strany komory měl oprávnění kontrolovat výdaje časopisu. Přestože komora na časopisu nevydělávala, Rathovi bylo placeno až 350 tisíc korun měsíčně vydavatelem časopisu za jeho (další) funkci „redaktora“.

„Nevinný přece ve vězení neskončí!“ která začala útočit proti ministerstvu a vládě, což pokračuje pod vedením jeho příznivce a zástupce a nynějšího prezidenta ČLK MUDr. Milana Kubka dodnes. Kvůli této praktice někteří členové – jako je předseda Nadace pro transplantaci kostní dřeně a primář hematologicko-onkologického oddělení Fakultní nemocnice Plzeň MUDr. Vladimír Koza, který podal na komoru ústavní stížnost – odmítají platit členské příspěvky.

Jako další začalo finanční tunelování prostřednictvím časopisu komory. Velké příjmy z inzerce začaly z ničeho nic směřovat nikoliv zpět do ČLK, ale „bokem“ vydavatelské firmě Meditempus, jehož jednatelka doktorka Eva Klimo-

Dráha „šikovného“ Davida Ratha (podle Jiřího Paroubka) vedla dále do křesla ministra zdravotnictví. Resort plný netransparentností byl pro něj jako ušitý na míru. Následovaly další kauzy: milenka, která pracovala pro farmaceutickou firmu s následnými zvýhodněnými smlouvami, sponzorované kluby (např. Klub da Vinci), které náhle zmizely, vyhazování odpůrců a předních vědců z vedení zdravotnických ústavů a další. Když se během jeho funkce ministra vyšetřovala již zmíněná kauza s MUDr. Evou Klimovičovou, Rath se vyjádřil takto: „Pokud by policie náhodou požádala o mé vydání, tak nebudu využívat toho, že mám imunitu. Naopak budu trvat na tom, abych byl vydán. Chci, aby to policie došetřila. Mám důkazy,

že já jsem v tom naprosto, naprosto nevinně. A já pak budu kategoricky žádat potrestání těch zkorumpovaných policistů, kteří se k tomu propůjčili… (smích). Těžko můžu skončit ve vězení. Tam přece nemůže skončit nevinný člověk.“ (MF Dnes, 18. červen 2006).

Středočeský stát

Po dosažení postu hejtmana se budoval stát ve státě. Nebylo třeba respektovat ani legislativní, ani následné soudní vyhlášky (případ poplatků), o zákonech nemluvě. Zbytek příběhu známe.

Přesný dopad Rathovy kauzy zatím není určen. Je pozoruhodné, že se zjevně dotýká nejen politicko-mafiánských struktur, ale že zanechává stále aktivní stopu v organizaci, která údajně reprezentuje tu nejprestižnější část naší společnosti. Je ve veřejném a profesním zájmu, aby v případě Rathova odsouzení za spáchání trestního činu se Česká lékařská komora konečně od Rathových praktik jasně distancovala. Pokud tak neučiní, potvrdí míru stávající soudružnosti mezi současným vedením a jejím bývalým prezidentem a jeho činy.

MUDr. Martin Jan Stránský Lékař, vydavatel, nezařazený zastupitel Městské části Praha 1

n NÁZOR

Smyslem elektronické zdravotní dokumentace je léčebný proces, ne „všechno o všech“ Předávání údajů podle konkrétní léčby

Za zcela klíčové východisko k budování jakéhokoliv systému elektronické komunikace mezi zdravotnickými zařízeními považuji vyřešení základní otázky: Má být předávání zdravotnické dokumentace na principu (zjednodušeně řečeno) „všichni všechno všem“, anebo na principu „sdílených léčebných procesů“?

Elektronická data jsou vidět z mnoha míst

Hlavním zdrojem odporu proti budování národních systémů zdravotnické dokumentace je především obava ze zneužití citlivých údajů o pacientech, ale též obava ze zneužití údajů o činnosti zdravotníků. Pokud má odpůrce formulovat své obavy konkrétně, mluví o strachu z toho, že někdo ze zdravotníků či jiných osob zúčastněných legálně či ilegálně v systému si najde zneužitelné údaje o osobě, kterou chce poškodit. Naprosto drtivá většina obav je z toho, že dotyčný účastník systému zneužije jiné údaje než ty, které on sám nezbytně potřebuje ke konkrétní péči o konkrétního pacienta.

Elektronické předávání či sdílení zdravotní dokumentace je právě provázeno tím, že se účastník systému mnohem snáze dostane k údajům o jiných pacientech než těch, které on sám skutečně léčí, i k jiným údajům

o léčeném pacientovi než k těm, které pro jím prováděnou péči skutečně potřebuje. Papír umí být současně pouze na jednom místě, elektronická data mohou být viděna z mnoha míst. Cestou, jak zamezit získání a zneužití dat, která účastník systému ke své práci nepotřebuje, ale má k nim přístup, je směrování vybraných údajů mezi zdravotnickými zařízeními. Individuální výběr částí dokumentace u každého pacienta a akt zasílání všem účastníkům péče o tohoto pacienta je administrativně velice zatěžující a nepružný a může být zastánci systému „všichni všechno všem“ snadno označen za nepoužitelný.

V procesu rozhodování o tom, jaký výtah ze zdravotnické dokumentace má lékař jednoho zdravotnického zařízení poslat lékaři dalšího zařízení, není obvykle rozhodující to, zda se jedná o pacienta A či o pacienta B, ale to, o jaký případ onemocnění se jedná, o jakou léčbu se jedná, jakou péči poskytuje či bude poskytovat adresované zdravotnické zařízení. Rozhodnutí je tedy poplatné nikoliv konkrétní osobě pacienta, ale případu, a případy se stále opakují. Zdravotnické zařízení Y provádí vyšetření štítné žlázy a zdravotnické zařízení X, které mu posílá pacienty, posílá v ideálním případě formálně stále stejné výtahy z individuálních dokumentací pacientů.

Předávaná data jsou tedy závislá na konkrétním léčebném procesu a na roli zdravotnických zařízení X, Y, Z v tomto definovaném léčebném procesu, většinou nikoliv na konkrétních osobách pacientů A, B, C. Je tedy možné nadefinovat šablonu pro každý proces vyšetřování a léčby konkrétního onemocnění či podezření a tyto šablony pak rutinně používat pro stovky a tisíce pacientů zcela auto­maticky s tím, že u části pacientů individuálně přidám ještě nějaké údaje navíc, jelikož všichni pacienti sa-

mozřejmě nestůňou stejně a šablony komunikace budou vždy hrubější, než je pestrost konkrétních případů.

Ovšem již není tak zatěžující individuálně přidat k procesní šabloně „anamnéza, EKG, ECHO, vybrané laboratorní metody, žádanka o konzi­ lium, souhrn diagnóz“ ještě výsledek izotopového vyšetření, jelikož u tohoto pacienta je podstatné poslat takový výsledek zdravotnickému zařízení ­zúčastněnému na sdílené péči.

Definovat sdílené léčebné procesy

Podle našeho přesvědčení je správné dynamicky vytvářet definice sdílených léčebných procesů, ke kterým se připojí všechna zdravotnická zařízení, která s definicí a šablonou pro tuto konkrétní chorobu či tento konkrétní způsob léčby souhlasí a sama se na něm aktivně účastní. Oprávněný účastník pak může zařazovat pacienty do procesu a procesní informační systém pak automaticky směruje lékařskou dokumentaci odpovídající šabloně všem účastníkům, kteří samozřejmě mohou případně přidávat ony individuální součásti navíc.

Takovýto systém má zásadní výhody: n O několik řádů klesá riziko zneužití. n Přijímající zdravotnické zařízení nebude ztrácet čas prohledáváním

cizí dokumentace, kterou k řešení konkrétního léčebného procesu nepotřebuje. n Budou se neustále dynamicky v rutinní praxi vypilovávat guidelines pro konkrétní nemoci a způsoby léčby a odborné společnosti mohou přebírat patronát nad definicí procesů, přičemž výsledky jejich stanovisek se okamžitě projeví v praxi. n Takový stav podstatně lépe od­ povídá smyslu zákonu o přístupu ke zdravotnické dokumentaci, jelikož v definici procesních šablon a ve výběru zúčastněných zdravotnických zařízení je obsažen akt účel­ ného výběru z dokumentace, který není principem „všichni všechno všem“.

Ve Fakultní nemocnici Plzeň je nemocniční informační systém plně připraven k takovémuto fungování, jelikož máme pacientskou dokumentaci organizovanou v hierarchii léčebný proces -> klinická událost s možností automatizovaného šablonovitého či individuálního odesílání klinických událostí přes MEx (Medicalc Exchange). Jsme schopni aktivně spolupracovat na budování smyslu­ plného národního systému.

Ing. Jaroslava Kunová, ředitelka Fakultní nemocnice Plzeň

Materiály zveřejněné na této straně se nemusejí shodovat s názorem redakce Zdravotnických novin.

mezititulky redakce

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

V Luhačovicích jednali čeští a slovenští odboráři Společné jednání výkonné rady Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče ČR (OSZSP) a výkonného výboru Slovenského odborového zväzu zdravotníctva a sociálnych služieb (SOZ ZaSS) proběhlo 23. až 25. května v Luhačovicích. Hlavními společnými tématy byly odměňování zaměstnanců a jejich pracovní podmínky, dále postavení odborových svazů, problematika restrukturalizace zdravotnických a sociálních zařízení, privatizace ve zdravotnictví a v sociální péči. Diskutovalo se i o otázkách léčebných standardů a o spoluúčasti pacientů.

Předsedkyně OSZSP Bc. Dagmar Žitníková podrobně seznámila slovenské odboráře s děním v ČR. Zdůraznila vliv zvyšování DPH na krácení sociálních dávek a na celkovou nedobrou situaci jak zaměstnanců, tak obecně obyvatel ČR. Její slovenský kolega Mgr. Anton Szalay mj. informoval, že v SR dosahují příjmy zaměstnanců v sociálních službách 72 % průměrného výdělku ve státě a odboráři usilují o 10% navýšení. Vítěz parlamentních voleb, levicový SMER, sice vzbudil velká očekávání na zlepšení situace, státní rozpočet SR však na radikálnější řešení nemá zdroje.

V SR existuje zvláštní zákon pro odměňování zdravotních sester, A. Szalay ho ale označil za nesystémový, finančně nekrytý a problematický. Sestry jsou prý propouštěny nebo přeřazovány na méně kvalifikovanou práci. Rozevírají se příjmové nůžky mezi sestrami ve fakultních a menších nemocnicích.

Průměrná mzda v SR nyní činí 786 eur, minimální mzda je 327 eur.

Předseda poděkoval našemu odborovému svazu za realizaci projektů příhraniční spolupráce. SR bude i nadále ráda spolupracovat, především v oblasti sociálních služeb.

Slovenští i čeští odboráři připravují další mezinárodní konference – následující bude zaměřena na nemocnice, následovat budou oblasti hygieny a lázní. Termíny jsou uváděny na internetových stránkách OSZSP. Všechny společné konference mohou být realizovány díky finanční podpoře nadace Friedricha Ebberta.

Celostátní konference OSZSP v listopadu

Ve čtvrtek 24. května proběhlo v Luhačovicích i zasedání výkonné rady

n LIDÉ MUDr. Stanislava Pánová

Od 1. června ředitelka Městské nemocnice v Litoměřicích.

Bývalý ředitel MUDr. Leoš Vysoudil v únoru rezignoval ze zdravotních důvodů.

S. Pánová byla ředitelkou odboru zdravotních služeb ministerstva zdravotnictví a poté náměstkyní ředitele Oblastní nemocnice Příbram, a. s.

Předseda dozorčí rady nemocnice a litoměřický radní Ing. Radek Lončák, MBA, sdělil, že město požaduje změny ve způsobu fungování nemocnice. Chystá změnu zřizovací listiny, která zakotví nový statutární orgán – tříčlennou správní radu s pětiletým mandátem. Každý z jejích členů bude mít v kompetenci některé z oborových částí nemocnice. Ředitel nemocnice pravděpodobně bude i předsedou správní rady. Litoměřická nemocnice ošetří kolem 22 000 pacientů ročně a zaměstnává cca 1000 lidí.

red

11

události, fakta, názory

(VR) OSZSP. Rada mj. rozhodla, že zpráva o rozpočtu svazu bude projednána na červnovém zasedání za účasti zástupců společnosti, která spravuje část finančních prostředků svazu.

VR dále informovala, že byl zpracován program k evidenci členské základny svazu, nicméně v něm budou provedeny některé úpravy – k tomu proběhne jednání vedení svazu se zpracovatelem programu.

VR odsouhlasila termíny a místa pro konání krajských konferencí, které budou předcházet konferenci celostátní – tyto údaje budou zveřejněny po potvrzení organizačním oddělením. Celostátní konference OSZSP se uskuteční ve dnech 12. a 13. listopadu 2012 v pražském hotelu DUO. VR konstatovala, že nesouhlasí se současnými snahami o politizaci pracovněprávních problémů ve zdravotnictví a sociálních službách. Jedná se především o slibované zvýšení platů zaměstnanců ve zdravotnictví. Podle argumentace vlády je chyba na straně krajů, kraje z toho naopak obviňují vládu. Odbory jsou označovány za protivládní obušek sociální demokracie, toto nařčení vedení OSZSP zásadně odmítá.

VR dále konstatuje, že svaz je v kontaktu s Lékařským odborovým klubem – Svazem českých lékařů a podporuje činnost tzv. Z3. Postup protestních aktivit bude projednán v krajských radách, zástupci regionů budou přizváni k červencovému jednání VR. Nejbližší akce – blokáda ministerstva zdravotnictví – byla určena na 4. červenec, protest by měl upozornit na snižování dostupnosti zdravotní péče. Veškeré informace o akcích, kterých se svaz zúčastní, jsou vyvěšovány na internetové stránky www.stopvlade.cz.

V sociálních službách se připravuje změna nařízení vlády ke zvýšení pla-

tových tarifů, ale podle odborářů se nelze radovat, dokud materiál neprojde schvalovacím procesem, a především do doby, než budou jasné zdroje.

Bez definování zdrojů je nová tabulka platových tarifů holubem na střeše.

VR OSZSP nesouhlasí s přeřazováním kvalifikovaných zaměstnanců na stále nižší pozice z důvodu nedostatku financí, bez změny pracovní smlouvy a pracovní náplně. Takový postup zaměstnavatelů je nepřijatelný, svaz je připraven k jednání u zaměstnavatelů, popř. k právnímu zastoupení zaměstnanců – členů ­ OSZSP při soudních sporech. Nesouhlas svazu se zaváděním pásmového odměňování je všeobecně znám a zůstává neměnný.

Odborový svaz zvažuje, zda se nadále zúčastní projektu ministerstva práce a sociálních věcí (MPSV) Podpora procesů v sociálních službách. Kraje již tento projekt opouštějí, neboť jejich připomínky nejsou MPSV akceptovány. K jejich výstupu z projektu je ovšem nutný souhlas odborového svazu, který ale zatím nebyl dán.

Výkonná rada se také zabývala podáním výboru odborové organizace Fakultní nemocnice Ostrava k účasti D. Žitníkové na prvomájové oslavě KSČM – více informací k této záležitosti je možné nalézt na stránkách Bulletinu OSZSP. Sekce pracovníků hygienické služby podala radě ke schválení nově zvolený výbor. Vedoucí sekce je MUDr. Gacka Slavíková, místopředsedkyní a garantem za VR OSZSP Ing. Ivana Břeňková.

Odborový svaz děkuje generálnímu řediteli Lázní Luhačovice, a. s., MUDr. Eduardu Bláhovi, který byl velmi nápomocen při organizaci setkání.

Ing. Ivana Břeňková místopředsedkyně OSZSP

SZP je pro zachování úhrad některých OTC Na stanovisku, že některé volně prodejné léky by měly být i nadále hrazeny z veřejného zdravotního pojištění, trvá Svaz zdravotních pojišťoven ČR (SZP). „Je to v zájmu pacientů, a to především těch, kteří se léčí s vážnými onemocněními, jako jsou onkologické nemoci, cystická fibróza nebo onemocnění slinivky břišní. Proto jsme se již dříve přiklonili k názoru expertů tyto léky hradit i po 30. červnu,“ uvedl prezident SZP Ing. Jaromír Gajdáček, Ph.D. Volně prodejné léky by měly být z úhrad vyřazeny od 1. července 2012 na základě už přijatých legislativních úprav.

Svaz se tak ztotožňuje s výzvou ministerstva zdravotnictví adresovanou Všeobecné zdravotní pojišťovně ČR (VZP), aby neblokovala dohodu o úhradách některých volně prodejných léčivých přípravků. Jednání mezi lékovou komisí svazu a VZP v této věci byla neúspěšná.

Pojišťovny sdružené v SZP doporučují i po 1. červenci 2012 zachovat úhrady u léčivých přípravků za stávajících podmínek v těchto ATC skupinách: Laktulóza A06AD11 Multienzymové přípravky A09AA02 Soli vápníku A12AA04, A12AA20, A12AX, A12CX Hydrokortison mast D07AA02 Klotrimazol G01AF02 Ekonazol G01AF05 Diklofenak (p.o.)

M01AB05 Ibuprofen (p.o.)

M01AE01 Paracetamol N02BE01 Antihistaminika R06AE07, R06AE09, R06AX13 Umělé slzy S01XA20 SZP dále doporučuje po provedené změně výše a podmínek úhrady hradit léky v těchto ATC skupinách: Parafin, tukové produkty a urea D02AC, D02AE01 red

Zemřel prof. Zdeněk Dienstbier V úterý 22. května zemřel ve věku nedožitých 86 let prof. MUDr. Zdeněk Dienstbier, DrSc., dr. h. c., světově uznávaný profesor nukleární medicíny a radiobiolog, emeritní proděkan 1. lékařské fakulty Univerzity Karlovy v Praze, emeritní prorektor UK, vědec a pedagog, zakladatel Ligy proti rakovině.

Z. Dienstbier se narodil v Chrudimi 30.

5. 1926. Studium medicíny dokončil v r.

1950, habilitoval r. 1958, v r. 1964 obhájil titul doktora věd a v r. 1965 byl jmenován profesorem.

V letech 1957 až 1990 byl přednostou Fyzikálního ústavu (později Ústavu biofyziky a nukleární medicíny) FVL UK v Praze. V letech 1958 až 1990 byl členem vědecké rady ministerstva zdravotnictví, několik let jejím předsedou. V letech 1969 až 1990 byl hlavním odborníkem oboru nukleární medicíny. Pracoval v orgánech biologicko-lékařských věd ČSAV. Věnoval se studiu účinků ionizujícího záření na organismy a prvním aplikacím radionuklidů v diagnostice a terapii. Jeho práce získala mezinárodní ohlas a prof. Dienstbier se stal členem výboru a v letech 1969 až 1970 prezidentem Evropské společnosti radiační biologie. V r. 1977 byl pozván do mezinárodní komise, která zkoumala následky atomových výbuchů v Hirošimě a Nagasaki. Jeho aktivity na poli radiobiologie vyvrcholily členstvím v mezinárodní organizaci lékařů pro prevenci jaderné války (IPPNW).

Radiobiologie byla také oborem, ve kterém se podílel na aktivitách Světové zdravotnické organizace a Mezinárodní agentury pro atomovou energii.

V roce 1960 společně s prof. MUDr. Oskarem Andryskem, DrSc., publikovali první československou vysokoškolskou učebnici nukleární medicíny.

V tomtéž roce se prof. Dienstbier podílel na založení Společnosti nukleární medicíny a radiační hygieny a stal se jejím předsedou. Po jejím rozdělení v r. 1968 předsedal až do r. 1990 výboru České společnosti nukleární medicíny a radiační hygieny ČLS JEP. V letech 1969 až 1986 pořádal ceněná mezinárodní sympozia nukleární medicíny v Karlových Varech. Byl viceprezidentem Evropské společnosti nukleární medicíny ENMS a prezidentem evropského kongresu ENMS v r. 1979. Ligu proti rakovině spoluzaložil v r. 1990 a předsedal jí dvacet let.

Prof. Dienstbier je autorem a spoluautorem více než 500 odborných článků, 14 monografií a učebnic, 17 kapitol v monografiích. Je nositelem mnoha vyznamenání a čestným členem odborných společností u nás i v zahraničí.

V r. 1987 obdržel čestný doktorát medicíny Humboldtovy univerzity v Berlíně. red

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 25. květen n Mluvčí Krajské zdravotní, a. s., Ústeckého kraje (KZ) Jiří Vondra oznámil, že KZ žaluje firmu Deloitte Česká republika a požaduje od ní omluvu a odškodné 100 miliónů korun. Auditoři Deloitte prověřovali v r. 2010 v KZ nákup přístrojů za 417 miliónů korun a dospěli k závěru, že zakázka byla předražená o 50 až 100 %. Ministerstvo financí nyní požaduje od KZ 176 miliónů s tím, že zakázka byla předražená o 96 miliónů, dalších 80 miliónů je sankcí za pochybe­ ní. Dotace z Regionálního operačního programu Seve­ rozápad na nákup přístrojů měla původně činit 353 miliónů, KZ už peníze dostala proplacené od státu.

Deloitte sdělila ČTK, že na závěrech auditu trvá.

26. květen n Pokud ministerstvo zdravotnictví neprosadí fúzi Zdravotní pojišťovny ministerstva vnitra ČR a Vojen­ ské zdravotní pojišťovny k 1. lednu 2013, udělá to o rok později, až mu to umožní připravovaný zákon o zdravotních pojišťovnách. ČTK to řekl ministr doc.

MUDr. Leoš Heger, CSc. Správní rady obou pojišťoven by měly do 15. července schválit podání návrhu na sloučení a do konce srpna připravit společný zdravot­ ně pojistný plán. Tento harmonogram akceptovala vláda.

29. květen n Městská nemocnice Ostrava získala statut diabeto­ logického centra. Oznámila to vedoucí lékařka diabe­ tologické poradny MUDr. Jitka Jurková. „Počet pacientů s diabetem narůstá, denně jich je v nemocnici ošetřeno přibližně 20, přičemž každý den průměrně jeden nový přibude. Již několik let intenzivně pracujeme na roz­ šíření spektra naší péče, proto jsme diabetologickou společnost požádali o udělení statutu,“ uvedla J. Jurková.

30. květen n Městský soud v Praze odročil rozhodnutí o návrhu státu jmenovat dalším arbitrem ve sporu se společ­ ností Diag Human ekonoma doc. Ing. Jiřího Schwar­ ze, CSc.,. vedoucího katedry ekonomie Národohospo­

dářské fakulty VŠE Praha a člena Národní ekonomické rady vlády. J. Schwarz by měl v tříčlenném arbitrážním senátu, který bude přezkoumávat rozhodčí nález z ro­ ku 2008, nahradit původně jmenovaného švýcarského právníka Damiana Della Ca, který z případu odstoupil.

Odročení je zdůvodněno tím, že, soud se chce seznámit s dalšími dokumenty. n V Praze, v Chomutově a v Lounech demonstrovali senioři proti vládou připravovanému snížení valorizace penzí. Akci nazvanou „Za přežití“ svolaly Rada seniorů ČR s Národní radou osob se zdravotním postižením.

Protestu na pražském Palachově náměstí se zúčastnilo 2000 lidí, meeting mj. moderoval gerontolog MUDr. Zdeněk Kalvach, CSc. n Výbor pro zahraniční věci, obranu a bezpečnost Senátu PČR podpořil změny seznamu zakázaných ­látek a metod dopingu, které budou aplikovány již pro olympijské hry v Londýně. Úpravy mj. aktualizují standardy pro udělování terapeutických výjimek. ­Zavádějí např. limit pro objem a četnost nitrožilních infuzí, které nově nesmějí přesáhnout 50 ml za 6 ho­ din, formoterol, který rozšiřuje dýchací cesty, byl uvolněn pro astmatiky, alkohol nově není považován za doping v kuželkách a v bowlingu, zakázanou lát­ kou má zůstat při soutěžích nejen v motoristických sportech, střeleckých disciplínách, létání a parašu­ tismu, ale také v lyžování, karate, lukostřelbě, biliáru a petanque.

1. červen n Nabyl účinnosti novelizovaný Stavovský předpis České lékařské komory č. 12 – Funkční licence. Předpis upravuje podmínky, za kterých lze vykonávat specia­ lizované diagnostické a léčebné metody při poskyto­ vání léčebné a preventivní péče ve zdravotnických za­ řízeních, podmínky k výkonu funkce školitele pro lékařský výkon a podmínky, za kterých lze akreditovat školící pracoviště pro výuku specializovaných diagnos­ tických a léčebných metod. Je současně závazným sta­ noviskem pro všechny členy komory, kterým se stanoví podmínky pro vykonávání specializovaných diagnos­ tických a léčebných metod a pro školení lékařů v těchto metodách. čtk, red, new, ita

12

servis

ročník 61 číslo 23 4. června 2012

n PERSONÁLNÍ INZERCE VÝBĚROVÉ ŘÍZENÍ n Primář/primářka

Ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze vyhlašuje výběrové řízení na obsazení funkce primáře Kliniky pracovního lékařství VFN a 1. LF UK v Praze.

Požadavky: specializovaná způsobilost lékaře v oboru pracovní lékařství, nejméně 8 let praxe v oboru, morální a občanská bezúhonnost, praxe ve vedoucí funkci, zkušenosti s řízením lidí, znalost ekonomiky ve zdravotnictví, komunikační dovednosti.

Přihláška k výběrovému řízení musí obsahovat: osobní dotazník, životopis s přehledem dosavadní praxe, kopie dokladů o dosaženém vzdělání, výpis z rejstříku trestů, osvědčení podle zákona č. 451/1991 Sb., čestné prohlášení ve smyslu § 4 zákona č. 451/1991 Sb. Písemné přihlášky zasílejte do 18. 6. 2012 na adresu: Všeobecná fakultní nemocnice v Praze, personální úsek, U Nemocnice 2, 128 08 Praha 2.

VOLNÁ MÍSTA n Lékař/lékařka

Lékaře/lékařku pro Centrum individuální péče přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme: VŠ vzdělání, atestaci v oboru praktické nebo vnitřní lékařství, praxi.

Znalost AJ podmínkou.

Nabízíme: zajímavou práci, možnost dalšího profesního růstu, zázemí velké fakultní nemocnice v centru Prahy, zaměstnanecké benefity.

Nástup podle dohody.

Kontakt: Mgr. Diana Herdová, tel.: 224 966 409. Životopisy s motivačním dopisem zasílejte na e-mail: sekretariat.lp@vfn.cz

n Zdravotní sestry

Pro velmi moderní zařízení v Průhonicích hledáme kolegy do týmu pečujícího o klienty s Alzheimerovou nemocí.

Nabízíme uplatnění pro: • zdravotní asistenty • zdravotní sestry s/bez REG. Své životopisy prosím zasílejte na e-mail: asist.pruhonice@alzheimercentrum.cz V případě dotazů nás kontaktujte na +420 774 774 061.

n Klinický bioanalytik

Klinického bioanalytika nebo odborného pracovníka v laboratorních metodách pro Ústav soudního lékařství a toxikologie přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme: VŠ vzdělání chemického směru se zaměřením na toxikologii, nejlépe s atestací. Nástup ihned.

Kontakt: MUDr. Otto Boubelík, tel.: 224 968 611, e-mail: boubelik.otto@vfn.cz

n Lékař/lékařka

Hledáme praktické lékaře pro zdravotnická zařízení ve Švýcarsku, se specializací praktický lékař nebo vnitřní lékařství, B2 certifikát.

Případné dotazy a CV zasílejte na e-mail: zizalova@optima-recruit.cz

n Radiologický asistent

Radiologického asistenta pro Onkologickou kliniku, odd. radioterapie a nenádorové terapie přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze.

Požadujeme: osvědčení k výkonu povolání bez odborného dohledu, trestní bezúhonnost.

Nabízíme: nadstandartní plat, 7 týdnů dovolené, ubytování v centru Prahy blízko

nemocnice, závodní stravování, zaměstnanecké benefity.

Nástup 1. 7. 2012.

Nabídky s CV zasílejte na adresu: zdenka.dlouha@vfn.cz, tel.: 728 146 211.

n Praktický lékař/lékařka

NZZ v Praze 4 přijme praktického lékaře/-ku na plný nebo částečný úvazek, zaměstnanecké

n Psychiatr

Klinika ESET přijme psychiatra - psychoterapeuta.

Ambulance, psychoterapie, práce v týmu.

Možné i pro absolventy po základním kmeni se záměrem pokračovat v atestaci pro psychiatr. Profesní CV zasílejte na e-mail: klinikaeset@volny.cz.

Případné dotazy tel.: 242 485 855.

Pro naše dialyzační střediska FMC-DS Praha 5 - Motol a Praha 10 - Vinohrady přijmeme kolegu/kolegyni na pozici:

n Zdravotní sestra

Všeobecná zdraVotní sestra

Lázně Slatinice a. s., přijmou do pracovního poměru všeobecnou zdravotní sestru.

Požadujeme: pomaturitní specializační studium v oboru všeobecná zdravotní sestra, ošetřovatelská péče o pacienty na chirurgii vítána.

Odpovídající platové podmínky, nástup možný ihned. Žádosti doložené životopisem zasílejte na adresu: Lázně Slatinice a. s., personální oddělení, 783 42, Slatinice 29 nebo e-mailem: novakova@lazneslatinice.cz

Požadujeme: • odbornou způsobilost k výkonu povolání všeobecné zdravotní sestry dle zákona č. 96/2004 Sb. § 5 • postgraduální vzdělání v oboru nefrologie, ARIP výhodou • výborné komunikační schopnosti • znalost práce s počítačem • práci ve směnném provozu nabízíme: • práci v příjemném kolektivu • možnost dalšího vzdělávání • zajímavé finanční ohodnocení • zaměstnanecké benefity

n Psychiatrická sestra terén

Nástup možný ihned.

Klinika ESET přijme psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén).

Nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace.

Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý).

Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, e-mail: klinikaeset@volny.cz, tel./ fax.: 242 485 855.

Další informace o naší společnosti naleznete na www.fresenius.cz, kde máte možnost vyplnit dotazník pro uchazeče o zaměstnání. V případě Vašeho zájmu zašlete svůj životopis na e-mail: sarka.malkova@fmc-ag.com, případně kontaktujte Šárku Málkovou na tel.č. +420 273 037 940.

Tenisový titul pro Zdravotnické noviny

Objednací kupón Zdravotnických novin Objednávám předplatné: Standardní, roční

799 Kč

Studentské, roční*

639 Kč

Balíček 1 + 1, roční (Zdravotnické noviny a Florence)

benefity, nadstandardní platové podmínky.

Nástup ihned nebo podle dohody.

Informace na tel.: 241 765 162 nebo 241 770 620.

Mistrovství ČR novinářů pro rok 2012 a 17. ročník tenisového Tipsport Press Cupu v Řevnicích přinesl sportovní úspěch Zdravotnickým novinám. V kategorii hráčů nad 45 let zvítězil a obhájil loňský titul Josef Zábranský (na snímku), redaktor přílohy Infoservis VZP. Mezi tenisty do 45 let vyhrál Marek Wollner z České televize a mezi ženami bez věkového omezení Soňa Paleta z Family Star. Doplňková čtyřhra se stala kořistí fotbalových internacionálů Josefa Haška a Ladislava Vízka.

Nejlepší tenisté z řad novinářů budou reprezentovat Českou republiku na zářijovém již 35. mistrovství světa, které bude tentokrát hostit toskánské městečko Marina di Massa. red

1 220 Kč

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

Předplatné zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list.

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

ODBĚRATEL

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul: ........................................................................................................................................

Organizace: .....................................................................................................................

Jméno a příjmení: ........................................................................................................

Adresa: ................................................................................................................................

Organizace: .......................................................................................................................

PSČ a město: ...................................................................................................................

Obor činnosti: .................................................................................................................

IČ: .............................................................................................................................................

Adresa: ..................................................................................................................................

DIČ: .........................................................................................................................................

PSČ a město: .....................................................................................................................

Telefon: ...............................................................................................................................

Telefon: .................................................................................................................................

E-mail: ..................................................................................................................................

E-mail: ....................................................................................................................................

Způsob úhrady:

Datum:...................................................................................................................................

Podpis: ............................................................................................................................

složenka

faktura

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9,

faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné

Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

Foto: archiv jz

infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.zdravky.cz.