Page 1

V tomto vydání

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz

ročník 61 • číslo 13 • 26. března 2012 cena 26 Kč • pro předplatitele 20 Kč

OSZSP: Kontroly ohledně platů jsou na spadnutí

Z OBSAHU n z medicíny Hrazené očkování proti HPV přichází

Screening karcinomu prostaty: Ano, či ne? str. 4

V těchto dnech zahajuje svou činnost pracovní komise ustavená ke kontrolám hospodaření nemocnic, jejichž ředitelé letos ještě nezvýšili zaměstnancům platy. Oznámila to předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče (OSZSP)­ Bc. Dagmar Žitníková. Členy pracovní skupiny budou zástupci odborů, zaměstnavatelů, ministerstva zdravotnictví (MZ), krajů a zdravotních pojišťoven, kteří mají rozhodnout, na základě jakých podkladů budou kontroly v nemocnicích probíhat. Jejich cílem je zjistit, zda nemocnice mají dostatek finančních prostředků na zvýšení platů o 6,25 procenta ve smyslu loňského vyjádření ministra zdravotnictví. Místopředsedkyně OSZSP Ing. Ivana Břeňková 16. března na tiskové konferenci svazu informovala, že v průběhu léta se po dohodě s ministrem práce a sociálních věcí Dr. Ing. Jaromírem Drábkem bude pracovat na nové tarifní tabulce pro zaměstnance sociálních služeb. „Její parametry by se měly krýt

s tarify pro zdravotnické pracovníky už z toho důvodu, aby skončily personální boje a aby už se tak často nepřeřazovali zdravotničtí pracovníci mezi zaměstnance, kteří nemají kvalifikaci k tomu, aby vykonávali zdravotnické povolání. Budeme navrhovat, aby se základní platy zaměstnanců sociálních služeb zvýšily o 1500 až 4000 korun,“ uvedla I. Břeňková. D. Žitníková informovala, že pokud se v dohledné době nenajde pro provoz zařízení sociálních služeb chybějících 1,5 miliardy korun, 300 z nich bude letos nuceno ukončit činnost. V důsledku toho by se přestaly 25 tisícům klientů poskytovat sociální služby a 1500 osob by přišlo o práci.  více k tématu na str. 12

str. 2

Z odborného tisku

str. 5

Do vaší knihovny

str. 5

Homeostáza kalcia a fosforu v dětském organismu a křivice  str. 6 Kazuistika z ordinace praktika: Bolest v nadbřišku str. 6 Akutní stavy v oftalmologii

str. 6

n z farmacie První generický atorvastatin míří do Evropy str. 7 Dagmar Žitníková (na snímku vlevo) a Ivana Břeňková. Foto: ZN

Z lékových agentur

str. 7

Farmaceutický trh

str. 7

np  ro lékařské

Inzerce

praxe

Léčba RS – každoroční čekání na výsledek slosování INZ strip ASMX 219x35 [03-12].indd 1

Kulatý stůl ZN, který naše redakce pořádala 14. března, navazoval na parlamentní seminář Dostupnost léčby roztroušené sklerózy (RS) z 24. října. Jeho účastníci tehdy prostřednictvím ZN formulovali několik otázek určených ministerstvu zdravotnictví, které jsme nyní u kulatého stolu znovu připomněli. n Už několik let se opakuje, že jak přibývá měsíců, docházejí finance, takže na podzim je šance nasadit nové pacienty s RS na časnou účinnou léčbu rovna téměř nule. Kdo, kdy a jak konečně nastaví lepší systém? MUDr. Pavel Vepřek: Podle našich představ by ministerstvo mělo hrát roli regulátora a dohledu. Ale už by nemělo zasahovat do konkrétních rozhodování, jak na úrovni pojišťoven, tak na úrovni zdravotnických zařízení. A k tomu současné ministerstvo směřuje. Připravuje se zákon o univerzitních nemocnicích a zákon o zdravotních pojišťovnách. Ten přinese změnu „corporate governance“ zdravotních pojišťoven a předseda představenstva stejně jako všichni ostatní statutáři ponese odpovědnost tím, že bude ručit svým majetkem za fungování své instituce. Je samozřejmé, že pojišťovna musí být schopna svá rozhodování realizovat. V tomto směru jsme začali řešit dvousložkové pojistné, čímž by mohla

vzniknout cenová konkurence mezi pojišťovnami. Tím bychom se vyhnuli tomu, že zdravotní pojišťovny, pokud jsou efektivní, hromadí na účtu peníze, které nemohou užitečně vynaložit. V této situaci by mohly snížit hodnotu svého nominálního pojistného a pojištěnci by k nim přešli. Tím také posílíme postavení občanů v rámci zdravotního systému, protože budou moci „hlasovat nohama“. Druhá věc je sledování věcného obsahu poskytovaných služeb. Problém není u jednotlivých poskytovatelů, ale v zajištění časové a místní dostupnosti péče, což je záležitost pojišťoven. A na to si ministerstvo vytvořilo díky novele zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, nástroj v podobě nařízení vlády. To slouží k tomu, aby do budoucna měl stát možnost pojišťovnám ukládat termíny, dokdy má být určitý typ péče zajištěn. Ing. Jaromír Gajdáček, MBA: To je sice hezké, ale když mi někdo řekne,

že mám být zodpovědný svým skromným majetkem za chod pojišťovny, a pak mi zákonem sebere miliardu korun, tak to není možné. Pokud mají pojišťovny mít zodpovědnost, tak musejí mít také pravomoci. A já mám obavy, že společnost v ČR není připravena, aby tady byl razantní správce finančních prostředků, protože takové to klasické kličkování se nám líbí nejvíc. n Kdo je dnes vlastně odpovědný za rozdělení peněz mezi jednotlivá centra a podle čeho se manažeři rozhodují, kolik kterému z nich přidělí? Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA: S pojišťovnami máme dohodu, že stratifikujeme finanční prostředky a držíme si jakýsi podúčet, kde máme finance rozdělené podle jednotlivých typů center. Za sebe naprosto odmítám připustit, že by to měla být nemocnice, kdo v okamžiku, kdy přijde z pojišťovny jediný obnos, bude rozhodovat o tom, na které centrum kolik peněz má jít. Myslím, že směřovat finanční prostředky je právo pojišťovny. Problém souvisí s tím, že peníze nestačí na pokrytí objemu péče, který potřebuje indikovaná skupina pacientů. Už od loňského roku máme zavedené čekací listiny a vyjednáváme se všemi

Lege artis – náležitá odborná úroveň podle nového zákona

str. 8

21.3.12 22:17

pojišťovnami o tom, zda je možné jejich pacienty začít léčit. Scestná je představa, že nemocnice typu VFN v Praze, která má řadu center a poskytuje péči v objemu téměř půldruhé miliardy jen v centrech, zvládne díky principu přesunu finančních prostředků mezi centry léčit jakýkoli objem pacientů. My se snažíme s pojišťovnami dát data na stůl a říci, jaká situace opravdu je, snažíme se nezatahovat do diskusí filozofické nebo jiné rozměry, ale snažíme se počítat pacienty a peníze. Problém se prohlubuje podle mého názoru i tím, že se již nebavíme o konkrétním rodném čísle, o jeho konkrétních nákladech. Pro nás je velmi obtížné paušální či skupinové financování, kdy je financována skupina pacientů s roztroušenou sklerózou jako celek. Nám by daleko více vyhovoval individuální přístup. J. Gajdáček: Souhlasím s tím, že se to nemá řešit na úrovni rozpočtu nemocnice. Je mi jedno, jestli si ty peníze vedení nemocnice rozdělí jinak, nebo zda některá z nemocnic používá nějaký právní support za 8 miliónů měsíčně. Ale pak nemohu říct pacientovi, že na něho nejsou peníze, protože je překročen limit dané pojišťovny.  více k tématu na str. 3

n pro lůžková

zařízení

Orientační značení v tuzemských nemocnicích je často nefunkční  str. 9 n události, fakta,

názory

K elektronické zdravotní dokumentaci musí vzniknout úplně jiná vyhláška  str. 10 Reforma zdravotního systému v Nizozemí (2) str. 10 Stát dá Praze čtyři nemocnice  str. 11 Jak je to se záchranáři v krizových situacích?

str. 11

Zpravodajský deník

str. 11

n servis Personální inzerce 

str. 12


2

z medicíny

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

Hrazené očkování proti HPV přichází

i

Od 1. dubna budou zdravotní pojišťovny hradit dívkám ve věku 13–14 let, které o to požádají, dobrovolné očkování proti lidským papillomavirům. Bivalentní vakcína Cervarix (GSK), která chrání proti virům HPV 16 a 18, bude hrazena plně – 3 dávky. U kvadrivalentní vakcíny Silgard (MSD), chránící proti virům HPV 6, 11, 16 a 18, musejí dívky doplatit 300 korun za každou ze tří dávek. Výskyt karcinomu děložního čípku je v ČR oproti jiným vyspělým evropským státům až dvojnásobný. Varující je také trend vzestupu dalších onemocnění asociovaných s HPV. Např. výskyt genitálních bradavic se v posledních deseti letech zvýšil čtyřnásobně, a to zejména u mladých jedinců.

Reklamou proti Ca cervixu…

… ale o reklamu přece nejde!

Studuji a zkoumám reklamu v teorii i praxi již mnoho let. Pokud bych měl dnes říct, jaká oblast reklamy v ČR patří mezi to opravdu nejhorší, s čím jsem se kdy setkal, je to jednoznačně reklama vakcín. Rád bych proto doplnil několik informací k očkování proti human papillomavirům (HPV), které reklamní materiály neuvádějí.

n Očima gynekologa

Karcinom děložního hrdla (KDH) je v Česku ročně nově diagnostikován asi u 1200 pacientek, 400 žen poté ročně na tuto nemoc umírá. Osm set se tedy podaří nějakou formou vyléčit nebo bohužel dříve zemřou v důsledku něčeho jiného. KDH je nejčastěji nově diagnostikován kolem 45.–55. roku věku. Druhý peak incidence nastává ve věku 65–75 let. Nejvyšší mortalita je poté kolem 60.–65. a poté po 80. roce věku. KDH představuje v životě ženy nezanedbatelné riziko.

Manipulace a klamavé asociace Základní marketingovou strategií je vyvolat maximální potřebu pro­ dávaného výrobku. Je-li jeho objektivní potřeba nízká nebo přímo pochybná, musí se nějak vyvolat dojem jiný. K tomu běžně slouží reklama a její odborníci. Za tímto účelem lze lidem o výrobku přímo lhát, nebo profesionálním „koktejlem“ neúplných pravdivých infor­ mací je v názoru zavádět. Zamyslete se nyní nad obsahem této komunikace, která se v různých obměnách používá právě při propagaci vakcín proti HPV: „Karcinom děložního čípku je téměř vždy asociován s prodělanou in­ fekcí HPV. Promořenost ženské populace infekcí HPV je přitom vyšší než 90 %! Prakticky všechny ženy, které zemřely na karcinom dělož­ ního čípku, prodělaly infekci HPV.“ Už se bojíte? Já vám s dovolením jeden důvod k obavám ještě přidám: „Karcinom děložního čípku je vždy asociován s používáním zubní pas­ ty. Promořenost ženské populace zubními pastami je u nás vyšší než 99 %! U všech žen, které zemřely na karcinom děložního čípku, se nalezly v chrupu zbytky zubní pasty.“ Je velmi zavádějící evokovat vzájemný příčinný vztah tímto nekorektním způsobem. To, co spotřebitele nejvíce zajímá, totiž sděleno není. Říká se tomu klamavé opomenutí a je to nelegální obchodní praktika. Pro své správné rozhodnutí potřebujeme vědět, kolik procent inci­ dence KDH lze přičítat právě prodělané HPV infekci a kolik musíme přičíst na vrub jiným etiologickým faktorům. Potřebujeme to vědět, abychom si udělali představu, do jaké míry lze vlastně vznik KDH ­očkováním (v jinak ideálním případě) eliminovat.

Příčiny karcinomu děložního čípku Jen kouření je dnes odborníky považováno za příčinu KDH z více než 30 % jeho incidence (některá data uvádějí, že riziko KDH je dokonce 2–3× vyšší právě u kuřaček). Kolik procent pak připadá na hormo­ nální antikoncepci, zvýšenou promiskuitu, kancerogeny ze stravy a životního prostředí, přirozené neoplastické mutace, chronické va­ ginální infekce, mykózy a jiné virové infekce, alkoholismus nebo vro­ zenou genetickou predispozici? A kolik procent KDH nám způsobí takové sérotypy onkogenních HPV virů, proti kterým vakcíny Cervarix a Silgard vůbec nechrání? Ačkoliv je infekce HPV skutečně asociována až s 99,7 % případů KDH, vůbec to ještě neznamená, že je toto procento jeho příčinou. Dnes se uvádí, že HPV viry (typu 16, 18) jsou příčinou KDH v 70 % jeho případů. Vědecká data však ve vzájemném spolupůsobení naznačují, že infekce HPV viry je stran iniciace KDH mnohem méně nebezpečná u těch žen, u kterých se nevyskytují jiné rizikové faktory. Uvádění pouze procent­ ních hodnot je tedy velmi zavádějící, pokud nám s jinými faktory zá­ sadně klesá absolutní riziko. Samotná infekce HPV představuje tedy velice neurčité riziko, které může být pro mnohé ženy mnohonásobně menší, než jim nyní rekla­

ma a odborníci v médiích podsouvají. Argumentace ve prospěch očkování totiž nerozlišuje mezi riziko­ vými a nerizikovými ženami, což se však jeví jako naprosto zásadní. Tímto způsobem lze rizikem pře­ vážně rizikových žen dostatečně vyděsit celou po­ pulaci a přivést ji ke skutečně „stádovitému“ očko­ vání proti HPV.

Nežádoucí testace Očkování proti HPV není schopné ochránit ty ženy a dívky, které tuto infekci již prodělaly a nevypořá­ daly se s ní (u kterých přetrvává DNA pozitivita HPV). V klinických studiích pak bylo zjištěno, že již 25 % dívek a žen ve věku 15–25 let infekci viry HPV prodělalo! Že by za to mohla pouze divoká promiskuita? Snadno sami dohledáte informace, že k nákaze viry HPV stačí kontakt s genitáliemi nakažené osoby, u orálních forem infekce mohou k přenosu stačit i sliny. K nákaze HPV tedy nemusí nutně docházet pohlavním stykem. ­Nakazit se v určitém procentu případů mohou již děti v rodině nebo ve škole. Pak skutečně není divu, že velmi mnoho dívek ve věku­ 15–25 let může být v praxi očkováno proti HPV již v situaci, kdy u nich tato prevence nemá vůbec žádný smysl a význam. U žen vyššího věku s vyšším rizikem již prodělané HPV infekce to platí dvojnásob. Jak můžeme předejít zbytečnému očkování? Prevakcinační testací! Dnes je možné za necelých 900 Kč si nechat i na vlastní žádost udělat vysoce citlivé PCR (DNA) testy k vyloučení přetrvávající HPV infekce. Pokud budou tyto testy pozitivní, je provedení očkování Cervarixem nebo Silgardem v přímém rozporu se zásadami humánní medicíny. Pak jsou to jen vyhozené peníze a zcela zbytečně podstoupené zdra­ votní riziko. Prováděním této všeobecně dostupné prevakcinační testace vůči HPV by výrobci vakcín mohli okamžitě přijít o více než čtvrtinu svých prodejů. Bylo by však zabráněno více než čtvrtině dnes zcela zbytečně provedeného očkování proti HPV. Neprovádění pre­ vakcinační testace za těchto objektivních okolností rozhodně hraničí s postupy non lege artis ze strany očkujících lékařů.

EBM versus CDM Pokud očkujeme dívky ve věku 15–25 let vakcínami, které by je měly chránit celý život, musíme se ptát, jak dlouho ochranný efekt očko­ vání vlastně vydrží? Víme, že po prodělané infekci HPV, pokud se s ní tělo úspěšně vypořádá, časem mizí i séropozitivita protilátek. Infekci HPV je možné prodělat znovu. Protilátková odpověď po přirozeně překonané infekci tedy vyprchává a není trvalá. Jak asi rychle vyprchá účinek současných vakcín proti HPV? Háček je v tom, že to vůbec nikdo neví. To, zda bude očkování chránit ještě za 25 let, prokážeme vždy až za těch 25 let. Za tu dobu může dojít nejen k vyprchání ochranného efektu, ale také ke změně za­ stoupení onkogenních sérotypů HPV v populaci. O tom se hovoří jen velice potichu. Skutečností je, že očkujeme mladé dívky proti riziku, které jim nejvíce hrozí až za více než 25 let, vakcínami, u kterých je prokázáno, že fun­ gují maximálně 1/3 tohoto období. Je to de facto klinická studie pro­ bíhající přímo „na živém“ a docela sprostě i za peníze těchto pokus­ ných králíků či spíše pokusných ramlic. Existuje v lékařské praxi něco, čemu se říká EBM – evidence-based medicine (medicína založená na důkazech). A pak něco, co bychom měli nazývat CDM – commercially-desired medicine (medicína ko­ merčně vytoužená). Já jsem pro postupy z toho prvního koše. Vy se musíte rozhodnout sami. MUDr. Jan Vavrečka, Katedra podnikového a evropského práva FMV VŠE Praha

vakcinovat jen proto, že si není jist, zda nebude potřebovat další dáv­ ku jako booster. Pro populaci je důležité, že pokud by účinnost vakcíny klesala, tak jedinci, kteří byli očkováni v rámci běžné praxe, to budou zavčas vědět a mohou se nechat přeočkovat. Pokud se týká protilátek a séropozitivity, víme, že to není dobrý uka­ zatel účinnosti. Ta se sleduje tím, že se v cílové skupině nevyskytuje onemocnění. Příkladem může být hepatitida typu B – mnozí, kteří byli očkováni, vůbec nemají protilátky v krvi a jsou stále chráněni. Skutečně neplatí rovnice „nejsou protilátky, není účinnost“.jat

K některým argumentům uvedeným v článku MUDr. Jana Vavrečky na této straně se pro ZN vyjádřil MUDr. Vladimír Dvořák, předseda České gynekologické a porodnické společnosti ČLS JEP a Sdružení soukromých gynekologů ČR. n Kolik procent incidence karcinomu děložního hrdla lze přičítat právě prodělané infekci HPV a kolik jiným etiologickým faktorům? Nevím, ze kterých pramenů MUDr. Vavrečka čerpá. Mně dostupná literatura a názory expertů říkají, že 100 % karcinomů děložního hr­ dla je asociováno s infekcí rizikovými typy lidských papillomavirů. Jediné, co nevíme, proč je u někoho infekce skutečně banální a ne­ perzistuje, což je u naprosté většiny populace, a proč se u někoho vyvine onemocnění. Tvrzení, že karcinom děložního hrdla může vznik­ nout bez infekce HPV, je ve světě skutečně velice ojedinělé. Jiným etiologickým faktorům lze tedy na vrub přičíst nula procent. Je samozřejmě pravda, že samotná infekce lidským papillomavirem je nutnou podmínkou ke vzniku karcinomu děložního hrdla, ale exis­ tuje mnoho dalších známých i neznámých kofaktorů, které zvyšují riziko rozvoje infekce. Jedním z nich je i kouření.

n Očima farmakoekonoma Farmakoekonomický model zaměřený na nákladovou efektivitu kvadrivalentní vakcíny proti HPV (Silgard) v podmínkách ČR prezentoval MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., ředitel ­Institutu pro zdravotní ekonomiku a technology assessment iHETA již na sklonku února během pražského Kongresu primární péče. ČR je zemí s velmi vysokou incidencí cervikálního karcinomu. Výskyt tohoto onemocnění je tak v ČR druhý nejvyšší v rámci Evropy. Podle dat Národního onkologického registru a ÚZIS činí roční incidence cer­ vikálního karcinomu v ČR 920 žen (19,2/100 000 žen), prevalence je 16 500 žen a roční mortalita 395 žen (8/100 000 žen). Stávající scree­ ningový program není dostatečně účinný, aby zabránil stále vysokému výskytu cervikálních dysplazií CIN 1–3 a cervikálního karcinomu.

n Je pravdou, že očkování proti HPV nemůže chránit ty ženy a dívky, které tuto infekci již prodělaly a nevypořádaly se s ní? V praxi by tak mohly být očkovány již v situaci, kdy u nich prevence nemá význam. Bylo by vhodné zavést prevakcinační testování? Nejprve bych rád zdůraznil, že minimálně jedna z vakcín je vhodná i pro mužskou část populace. Pokud se týká testování na lidský pa­ pillomavirus před očkováním, nedoporučuje je žádná světová auto­ rita. Je pravdou, že pokud probíhá infekce HPV nebo onemocnění, které jí bylo vyvoláno, pak vakcinace nepřináší efekt. Nejde tedy o oč­ kovací látku léčebnou, ale preventivní. Na druhé straně kvadrivalentní vakcína má efekt prakticky u každé osoby – pokud někdo má infekci způsobenou jedním z čtyř typů HPV, proti kterým má vakcína chránit, tak očkovaný jedinec stále profituje z ochrany proti třem dalším vi­ rům. Rozhodně neplatí, že očkování proti HPV nemůže ochránit ženy a dívky, které infekci již prodělaly. Naopak, může, protože infekce – ať už léčená, nebo prodělaná bezpříznakově – nezanechává celo­ životní imunitu. Daný jedinec se pak může reinfikovat stejným typem viru. Očkování má tedy smysl i u těch žen a dívek, které prodělaly infekci nebo byly ošetřeny pro prekancerózu. Dalo by se spekulovat o tom, že vakcinace by pro ty pacientky, které prodělaly některá z one­ mocnění způsobených HPV, mohla mít teoreticky ještě větší smysl. Praxe totiž ukázala, že se s infekcí nedokážou dobře vypořádat přiro­ zenou imunitou. Nemyslím si, že by bylo od věci vakcinovat také po­ pulaci, která je sexuálně aktivní – i s tím rizikem, že by mohla mít infekci jedním z vakcinačních typů virů. Pravděpodobnost, že by ně­ kdo byl infikován současně všemi čtyřmi typy HPV, proti kterým chrání kvadrivalentní vakcína, je nižší než jedno procento.

Bezmála 12 000 zachráněných životů za 100 let Model v celoživotním horizontu simuluje dopad zavedení plošného očkování dívek kvadrivalentní vakcínou proti HPV a porovnává je se stávajícím screenigovým programem a léčebnou praxí v podmínkách ČR. Tento dynamický populační model zohledňuje i tzv. herd protekci, tedy efekt kolektivní imunity. Modelovanými epidemiologickými pa­ rametry jsou snížení incidence cervikálních prekanceróz, karcinomu děložního hrdla a úmrtí v jeho důsledku i tzv. genitálních bradavic. Nebyly naopak modelovány další přínosy vakcinace pro zabránění vaginálním, vulválním či análním karcinomům a rekurentním papilomatózám. Sledovaným přínosem nákladové efektivity je QALY jako kompozitní parametr vyjadřující jak délku života, tak jeho kvalitu (= 1 rok života v plném zdraví). Model, který oproti realitě schválené poslaneckou sněmovnou předpokládá zahájení plošné vakcinace dívek ve věku 12 let, je plně adaptován na podmínky ČR co do demografických i epidemiologických údajů. Přenos infekce v populaci je odvozen ze studie sexuálního chování v ČR (Weiss a kol.). Z modelu vyplývá, že zavedením plošné vakcinace dívek kvadriva­ lentní vakcínou proti HPV dojde v celoživotním horizontu (v porovnání se stávajícím screeningovým programem): n ke snížení výskytu komplikací (a tedy i úmrtí na ně) způsobených HPV typu 16 a 18 o více než 90 %, n ke snížení výskytu genitálních bradavic způsobených HPV typu 6 a 11 o více než 70 % u žen a vlivem „herd protekce“ o více než 50 % u mužů. Kvadrivalentní vakcína jako doplnění ke stávajícímu screenigovému programu je vysoce nákladově efektivním přístupem v porovnání se stávajícím screeningem samotným. Poměr nákladů a výnosů (ICER) na 1 QALY činí 225 700 Kč. Podle kritérií Světové zdravotnické orga­ nizace WHO je přitom terapie považována za vysoce nákladově efek­ tivní, pokud je ICER menší než hodnota HDP na obyvatele (v ČR se v roce 2010 jednalo o hodnotu 350 000 Kč na hlavu). S využitím prezentace T. Doležala z 6. kongresu primární péče, únor 2012. jak

n Často se diskutuje také o tom, jak dlouho ochranný efekt očkovacích látek proti HPV vydrží… Na délku účinnosti se ptáme u každé vakcíny, nejen u té proti HPV. Vždy se sleduje kohorta populace, která byla očkována jako první – tedy jedinci zařazení do klinických studií. Pokud bychom čekali na to, až prokážeme, jak dlouhá je účinnost vakcíny, trvalo by to od jejího vývoje třeba sto let – a to, přiznejme si, není úplně smysluplné. Ote­ vřeně musím říci, že skutečně nevíme, jak dlouho bude trvat ochrana obou vakcín proti HPV. Ale obě jsou sledovány v populaci, která byla očkována jako první, už zhruba 8 až 9 let, a u ani jedné zatím nebylo prokázáno snížení účinnosti. Nemyslím si, že by se někdo nenechal Kolik stojí a jak ubírá na kvalitě života...

vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | ředitel společnosti: RNDr. Martin Slavík | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Julie Langerová, DiS., marketing manager, julie.langerova@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | Eva Svobodová, produkční marketingu, eva.svobodová@ambitmedia.cz, tel. 725 778 002 | Karolína Pilařová, specialista předplatného a distribuce, karolina.pilarova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 584 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta ­Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | personální inzerce: radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro ­předplatitele 20 Kč / 1,25 € (samostatně 26 ), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 22. března 2012. Příští číslo vychází 2. dubna 2012 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost ­inzerátů. | Vychází minimálním d ­ istribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2012 | Ambit Media, a. s., využívá zpravodajství z databází ČTK, jejichž obsah je chráněn autorským zákonem. Přepis, šíření či další zpřístupňování tohoto obsahu či jeho části veřejnosti, a to jakýmkoliv způsobem, je bez předchozího souhlasu ČTK výslovně zakázáno. | Týdeník Zdravotnické noviny je vydáván na základě oprávnění poskytnutého vydavateli Odborovým svazem zdravotnictví a sociální péče České republiky a Ministerstvem zdravotnictví České republiky

Screening/konvenční cytologie Kolposkopie Biopsie Kvadrivalentní vakcína (dávka) Léčba CIN1 Léčba CIN2 Léčba CIN3 Léčba ohraničeného Ca cervixu Léčba regionálního Ca cervixu Léčba diseminovaného Ca cervixu Léčba genitálních bradavic – muži Léčba genitálních bradavic – ženy

612 Kč 705 Kč 1924 Kč 3290 Kč 9174 Kč 14 496 Kč 14 496 Kč 148 258 Kč 243 309 Kč 135 693 Kč 2862 Kč 973 Kč

Epidemiologický dopad očkování kvadrivalentní vakcínou proti HPV (v případě očkování dívek v ČR ve věku od 12 let)

QALY 0,91 0,87 0,87 0,76 0,67 0,48 0,70-0,93 0,69-0,93

Zdroj: prezentace T. Doležala

www.zdravky.cz | ročník 61, číslo 13, 26. března 2012 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 | šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | zástupci šéfredaktora: Mgr. Tomáš Polák, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | redakce: Zbyněk Kysela, zbynek.kysela@ambitmedia.cz | Bc. Jiří Škuba, jiri.skuba@ambitmedia.cz | Mgr. Martin Tarant, martin.tarant@ambitmedia.cz | Mgr. Josef Zábranský, josef.zabransky@ambitmedia.cz | stálí spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková | PhDr. Jaroslav Houštecký | PhDr. Helena Chvátalová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: Bohumila Píšová

V průběhu V průběhu V průběhu V průběhu 5 let 25 let 50 let 100 let Nemoci/komplikace spojené s HPV typu 6 a 11 Genitální bradavice – 279 45 000 168 504 461 841 ženy Genitální bradavice – 183 46 332 172 048 456 940 muži („herd protekce“) CIN1 16 5891 23 061 62 719 Nemoci/komplikace spojené s HPV typu 16 a 18 Cervikální karcinom 0 157 4389 32 175 CIN1 9 8802 44 606 134 891 CIN2–3 14 13 069 70 221 225 788 Úmrtí spojená 0 29 1 381 11 834 s Ca cervixu


ročník 61 číslo 13 26. března 2012

3

z medicíny

Léčba RS – každoroční čekání na výsledek slosování přicházejí s koncem roku, uzavírání smluv v průběhu roku, kdy už vlastně mají platit, to je těžce demorali­ zující. Měli bychom vytvořit určitou nadčasovou úhra­ dovou vyhlášku, to znamená dát si nějaká pravidla úhrad pro delší dobu a jen je nějakým způsobem ko­ rigovat. A smlouvy by měly být uzavřené do té chvíle, než začnou platit. Musíme vytvořit racionálnější sy­ stém, který nebude fungovat v periodách, jež do toho stejně vnášejí pouze zmatek a neumožňují zdravotnic­ kým zařízením, aby se dlouhodobě profilovala určitým směrem. Místo toho se tu každý rok čeká na to, jak dopadne slosování.

Ke Kulatému stolu ZN zasedli (zleva) Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, ředitelka Všeobecné fakultní nemocnice v Praze, MUDr. Pavel Vepřek, poradce ministra zdravotnictví, Ing. Jaromír Gajdáček, MBA, prezident Svazu zdravotních pojišťoven ČR, MUDr. Zuzana Friedmannová, vedoucí oddělení smluvní politiky VZP ČR, a prof. MUDr. Eva Havrdová, DrSc., členka výboru České neurologické společnosti ČLS JEP. Foto: ZN n Jak vlastně pojišťovny plánují a hradí léčbu v centrech? A jak je možné, že RS centrum nemůže přijmout nové pacienty k léčbě, ale zároveň v ročním objemu nevyčerpá ani tu částku, kterou měla VZP v rozpočtu? MUDr. Zuzana Friedmannová: Náš problém je asi trochu komplikovanější než u menších pojišťoven, pro­ tože u nás nejde o desítky a stovky pacientů, ale o ti­ síce. Přistupovat k nim individuálně je složité, na dru­ hou stranu musím říci, že jsme to zkusili a také to ne­ fungovalo – stejně jako když jsme měli úhradu na pacientoměsíc. Když šly peníze na rodné číslo a byly celorepublikové počty nemocných, připadalo nám to nejrozumnější. Neřešili jsme problémy, že jedno cen­ trum už má vyčerpáno a někde jinde je obrovská re­ zerva. Asociace nemocnic dlouhodobě kritizovala, že se jim nelíbí, že máme úhradu, která je pro ně neucho­ pitelná a pro managementy nekontrolovatelná, takže jsme jim vyhověli a jeden rok jsme udělali čísla na zdravotnická zařízení. Také to nevyhovovalo. Loni jsme vycházeli z budgetu, ani to nebylo ideální, a jak říkáte, skutečně někde ani nedošlo k vyčerpání prostředků. D. Jurásková: Jednáme se všemi pojišťovnami a je vidět, jakým způsobem se chovají. Čtyři malé po­ jišťovny řeší individuální přístup k pacientovi, dají ­limit, a je-li vyčerpán, jednají o dalším. Ale dvě další odmítly dát na nemocné jedinou korunu. Já se bohužel nemohu zachovat jinak, než pacientům říct, že jejich pojišťovna tu péči zaplatit nechce, a mohu jim pouze poradit, aby si zvolili jinou, možná vstřícnější. Ale ­myslím si, že takto by se ta diskuse vést neměla, to je klička, která se mi nelíbí. n Takže centra, která jsou výkonná a jsou schopna poskytnout péči více pacientům, k tomu nejsou motivována, protože peníze za pacientem nepřijdou… Z. Friedmannová: Skoro bych souhlasila s tím, aby se pacienti přesunovali na výkonná pracoviště a byla bych i pro, aby se s nimi přesunuly finanční prostředky. Problém nastává v tom, že do toho vstupují političtí partneři, kteří se nechtějí vzdát centra, které přestalo být efektivní v dané oblasti. Na jednom jednání na ministerstvu zdravotnictví jsem zaregistrovala názor Asociace krajů České republiky, že přece nemůžeme očekávat, že by se hejtmani vzdali specializovaných center. D. Jurásková: Kdyby tomu tak skutečně bylo a peníze by šly za pacienty, tak se domnívám, že každé zdra­ votnické zařízení, které by centrum reprezentovalo, by bylo připraveno navýšit své kapacity, aby mohlo pa­ cientům péči poskytnout. n Pojďme hledat rezervy v omezených zdrojích. Co kdyby se po odborné diskusi podařilo v některých oborech vyřadit z úhrady takové léčeb-

né postupy, které jsou již obsoletní a neodpovídají současnému stavu poznání medicíny? Kdyby se více uplatňovalo hledisko health technology assessment či kdyby se účinněji na sebe napojily výdaje ze zdravotního a sociálního systému? Přineslo by to peníze navíc? P. Vepřek: Když se podíváme na profil poskytované péče v ČR, určitě máme rezervy. Délka ošetřovací doby je asi o dva dny delší, než kdybychom už nějaký čas fungovali podle DRG. Máme poměrně hodně ambu­ lantních specialistů. Mluví se o tom, že máme lůžek více, než bychom potřebovali. Rezervy jsou v nákla­ dech na generika, byť to není zase tak dramatické, ale pokud se pustíme do systémů pozitivních listů a aukcí, což už je v zákoně připraveno, můžeme snížit celkové náklady na léky asi o deset procent tak, jako se stalo v Nizozemsku. Prof. MUDr. Eva Havrdová, DrSc.: Tady je ideální prostor pro standardy léčby, které vylučují právě ob­ soletní postupy, se kterými se pořád setkáváme. Snažíme se o osvětu už dlouho a stejně jsem nedáv­ no viděla pacientku, která přišla údajně s první ata­ kou RS a ve skutečnosti měla třetí, protože předtím jí praktická lékařka řekla, že si skřípla nerv… P. Vepřek: Nastartovali jsme hodnocení zdravotnic­ kých technologií, protože je zapotřebí oddělit zrno od plev a do zdravotnictví pouštět jen ty technolo­ gie, které mají prokazatelnou účinnost a u nichž se vyplatí i poměrně vysoké náklady. To je stejná situ­ ace jako u tématu roztroušené sklerózy, kde se dají prokázat dopady, jež se promítnou do sociální ob­ lasti. A proto my chceme pracovat i s náklady, které má s těmito pacienty sociální systém, a nové zdra­ votnické technologie posuzovat ze všech hledisek. A pak se nám ty priority v rámci zdravotnictví trochu přeskupí. Jde o proces, který bude ještě chvíli trvat, než se zavede, nicméně bychom se v příštím roce měli napojit do evropské sítě z hlediska směrnic o přeshraniční spolupráci, takže tolik času zase nemáme. D. Jurásková: Zásadní změny postupů a úspěšnosti či neúspěšnosti moderních technologií jsou věc, kte­ rá je málo zdůrazňována, a systém financování zdra­ votní péče na ni reaguje s velkým zpožděním. Máme centra, kde pacienti dlouhou dobu přežívají, což po­ važujeme za úspěch. Ale náklady se pak od historic­ kých dat zásadně liší. Snižuje se úmrtnost, to je další úspěch. Nemocní však tím pádem dlouho zůstávají v systému. Zvyšuje se i úspěšnost při diagnostice, ovšem my už na nově diagnostikované pacienty v sy­ stému nemáme peníze a nemůžeme je zařadit. E. Havrdová: V tuto chvíli máme česká data, která mají smysl jen v propojení se sociálním systémem. Nelze říci, že bychom neměli spočteno všechno, co jde. Současnou politickou garnituru ale moc nezají­ má, že oddálí něco, co bude mít dopad za deset let.

n Připojí se ČR k zemím, kde existují registry pacientů s RS? Kdo by měl vytvoření registru a jeho vedení financovat? Např. francouzskou vládu přišel takový registr za 20 let již asi na 10 miliónů eur. E. Havrdová: Od roku 1996 jsme schopni posbírat data, která existují v papírové podobě. V letošním roce pracujeme na české mutaci zahraničního softwaru, registr by se měl stát součástí zdravotní dokumentace a jednoduchým kliknutím budeme data překlápět do informačního systému. My budeme fungovat jako pi­ lotní centrum, které to vyzkouší, potom by se měl sy­ stém rozšířit do ostatních center. V českém korupčním prostředí jsme pro jistotu požádali nezávislou instituci, nadační fond podporující projekty a aktivity v rámci roztroušené sklerózy, a ten bude mít na starosti orga­ nizaci registru, abychom se vyhnuli komerčním zá­ jmům. Nicméně náklady jsou tak vysoké, že bude tře­ ba, aby přispěly kromě farmaceutických firem i další subjekty. Domníváme se, že ministerstvo by mělo po­ skytnout prostředky přinejmenším na rozjezd registru. n I když není registr, validní data mají zdravotní pojišťovny. Z nich musí být možné sestavit predikce, přesto nasazování nových pacientů na léčbu kolabuje… E. Havrdová: Dnes máme zcela jasná data, jaká je nejen prevalence, ale incidence RS. Víme, že minimál­ ně tisíc lidí s touto diagnózou přijde v letošním roce. Z nich minimálně 800 bude potřebovat léčbu. Dají se udělat jasné kalkulace, které by měly být zahrnuty do úhradové vyhlášky. Kromě toho víme, že pacient, který dostane léčbu včas, má prodloužený dosah života o de­ set let. Při tvorbě vyhlášky se ale bohužel nikdo od­ borné společnosti neptá. P. Vepřek: Úhradová vyhláška je jen obecný rámec určující, jak mají vypadat mechanismy mezi pojišťov­ nami a poskytovateli péče. Nemůže řešit jednotlivé diagnózy. Vzniká na základě dohodovacího řízení, kte­ ré většinou končí nedohodou. Ministerstvo pak na zá­ kladě různých podnětů vytváří nějaká pravidla, aby spolu zúčastněné strany komunikovaly. n Nemůže ministerstvo jako zřizovatel zajistit nějaké racionálnější rozdělování peněz centrům alespoň ve svých přímo řízených organizacích? P. Vepřek: Ministerstvo jako zřizovatel může pouze jmenovat či odvolat ředitele. To je vše. J. Gajdáček: Přesto ministerstvo současně řídí fakult­ ní nemocnice, a přitom rozhoduje, kolik jim bude pla­ tit. To je přece ten největší střet zájmů, který jen do­ kladuje špatné nastavení systému. P. Vepřek: Právě tento problém se současné minister­ stvo snaží vyřešit. Systém však potřebuje hlubší změnu procesu. Cyklus úhradových vyhlášek, které vždycky

n Tohle ale nejde stále dokola opakovat pacientům, kteří potřebují svou léčbu tady a teď. Jak dlouho ještě může trvat, než se začnou aktivně bránit? J. Gajdáček: U roztroušené sklerózy je cesta ve sta­ novené dostupnosti a právu pacienta si ji vydobýt, což je ve světě běžné. Naši politici mnohdy tvrdí, že u nás je dostupné všechno, ale není to pravda. Pokud ne­ mocný nedostane správnou léčbu v daném čase, má právo se bránit. Ale musí vědět, na co má nárok a na co ne. D. Jurásková: Mnoho pacientů to již právně řeší, cho­ dí jednat do nemocnice s právníky. Ale na koho mají žalobu adresovat? Já se odmítám soudit, když ze smluv, které mám k dispozici, je zřejmé, že na péči ne­ mám. Mám zadlužit nemocnici či vzít platy zaměstnancům?!

Z. Friedmannová: Podle právního řádu jde v tuto chvíli zodpovědnost za lékařem a zdravotnickým ­zařízením. Je to špatně nastavené. Zatím nejsme schopni finanční prostředky přeskupit tak, aby k tomu nedocházelo. P. Vepřek: Odpovědnost by se měla čím dál tím více přesouvat na zdravotní pojišťovny. Ty jsou od toho, aby zajistily zdroje na péči, kterou jim definuje stát záko­ nem a seznamem výkonů s bodovými hodnotami. Druhá úroveň je otázka peněz. Platba za státní pojiš­ těnce byla míněna historicky jako doplnění, dofinan­ cování deficitu bilance veřejného zdravotního pojiště­ ní. Je pravdou, že v současné době se to nenavyšovalo, což je dáno obecným stavem veřejných financí. My budeme usilovat o nápravu, pan ministr žádá na vládě navýšení, které bude ve výši výpadku v důsledku vyšší DPH. Řešením může být systém, který v jisté míře po­ užívají Němci nebo Nizozemci, tedy že příjem pojiš­ ťovny se skládá jednak ze zdravotní daně přerozdělené podle zdravotního rizika jejích pojištěnců, jednak si další částku dovybírají v podobě pevné nominální plat­ by pojišťovny. Ta dostane zadání: zajistěte svým klien­ tům péči v tomto rozsahu. Obdrží peníze z přerozdělení a musí si spočítat, kolik si potřebuje od svých pojištěn­ ců dovybrat, aby mohla péči zajistit. Tím vytvoříme cenovou konkurenci mezi pojiš­ ťovnami a odpovědnost pak bu­ de fakticky na té pojišťovně – když si to špatně nastaví, tak za to bude odpovědná.  jšk, zek

Inzerce

CHCETE MÍT JISTOTU STABILNÍCH PLATEB OD ZDRAVOTNÍ POJIŠŤOVNY? Pokud fakturujete alespoň 500 000 Kč měsíčně, využijte ČSOB financování zdravotnických zařízení prostřednictvím odkupu pohledávek za zdravotní pojišťovnou. Proč zvolit ČSOB pro financování vaší pohledávky? Spolupráce se stabilním bankovním partnerem vám zajistí především:

• Finanční prostředky do dvou pracovních dnů od postoupení pohledávky bance.

• Přenesení odpovědnosti za správu pohledávek na ČSOB. • Nenavyšování vaší úvěrové angažovanosti u banky. Pohledávku prodáte bez postihu. Pokud je fakturace v pořádku, nemůže se vám již pohledávka vrátit. Nejedná se o úvěr.

• Stabilizaci vašich příjmů bez ohledu na zpožďování plateb zdravotní pojišťovny.

• Pravidelný příjem peněz pro úhradu vašich závazků. • Přízeň vašich dodavatelů, kteří včasnou platbu závazků jistě ocení. Pro bližší informace kontaktujte pobočku ČSOB nebo přímo útvar ČSOB Specializovaného financování, e-mail: nbfi@csob.cz, telefon: 224 114 378, 224 114 425. Korporátní a institucionální bankovnictví


4

z medicíny

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

Screening karcinomu prostaty: ano, či ne?

i

Karcinom prostaty (KP) je v současnosti nejčastěji diagnostikovaným nádorovým onemocněním u mužů a po karcinomu plic druhou nejčastější příčinou úmrtí na malignitu. Incidence KP se v České republice za posledních dvacet let ztrojnásobila, v roce 2008 dosáhla 103,81 nových případů na sto tisíc mužů. Křivka nárůstu mortality je méně strmá a v novém tisíciletí spíše stagnuje na úrovni 27–29 případů úmrtí na sto tisíc mužů. V absolutních číslech bylo v roce 2008 diagnostikováno 5332 nových pacientů s KP a 1521 jich zemřelo.

Možné postupy vyhledávání pacientů

Populační screening je definován jako systematické a cílené vyšetřování asymptomatických pacientů s rizikem KP. Je většinou prováděn v rámci velké studie a iniciován výzkumným týmem. Riziko je téměř vždy zohledněno na věk pacienta, jiné faktory jako rasa nebo pozitivní rodinná anamnéza mají jen doplňkovou povahu. Druhou možností je časná detekce neboli oportunistický screening. Ten probíhá ve všeobecných nebo specializovaných ambulancích a jedná se o vyšetřování podle uvážení lékaře nebo na žádost pacienta. Cílem screeningových metod pak musí být snížení mortality při minimálním vlivu na kvalitu života pacientů.

Co říkají klinické studie

Historie screeningových programů sahá na konec osmdesátých let minulého století a souvisí se zavedením PSA testování do klinické praxe. Nejznámější původní práce pocházejí z Rakouska a Kanady, obě byly zahájeny v roce 1988. V Tyrolské studii bylo vyšetřeno nezvykle vysoké procento mužů ve věku 45–75 let (86 % pozvaných pacientů). Bylo provedeno více než sedm tisíc biopsií a 1765 radikálních

Kritéria nesignifikantního karcinomu prostaty (převzato z Bangma et al. Cancer 2009) Parametr Objem tumoru (ml) Gleasonovo skóre PSA (ng/ml) Počet pozitivních vzorků Procento tumoru ve vzorku PSA denzita (ng/ml/g)

Parametry radikální prostatektomie

Parametry biopsie prostaty

˂ 0,5 ˂7 – – – –

– ˂7 ˂ 10 ˂3 ˂ 50 ˂ 0,15

prostatektomií. Autoři prezentovali pokles mortality o 33 % proti zbytku Rakouska. První randomizovaná studie byla provedena v oblasti města Quebec. Celkem 46 487 mužů bylo rozděleno na skupinu cíleně testovaných a skupinu kontrolní. Na vyšetření se dostavilo pouze 23 % vyzvaných pacientů. Po jedenáctiletém sledování celkem deset pacientů z více než sed-

Incidence KP ve Spojených státech a Velké Británii (převzato z Collin et al. Lancet Oncol. 2008) 250

USA 200

150

100

Velká Británie

mi tisíc screenovaných zemřelo na KP, oproti 74 mužů z kontrolní skupiny. V testované skupině došlo k poklesu mortality o 62 % (p < 0,002). Obě studie byly ale opakovaně označeny za nedostatečně průkazné a závěry jsou přijímány s opatrností. V roce 2009 byly publikovány dlouho očekávané výsledky dvou velkých randomizovaných studií. Americká práce zařadila v letech 1993–2001 celkem 76 693 mužů ve věku 55 až 70 let v rámci národního screeningového programu Prostate, Lung, Colorectal and Ovary (PLCO). Randomizace byla provedena v poměru 1:1, v testované skupině mělo 85 % pacientů zjištěnou hladinu PSA a 86 % podstoupilo per rectum vyšetření. Po sedmi letech sledování byla vyšší incidence KP ve screenované skupině (116 vs. 95/10 tisíc osoboroků, tzv. person-years). Mortalita na KP v testované populaci dokonce převýšila mortalitu v nescreenované populaci (50 vs. 44 úmrtí, tj. 2,0 vs. 1,7/10 tisíc osoboroků). Autoři uzavírají, že počet úmrtí na KP byl velmi nízký a nebyl shledán rozdíl mezi oběma skupinami. Na začátku letošního roku byl publikován rozhovor s prvním autorem předchozí publikace. K dispozici jsou nyní aktualizované výsledky po třinácti letech sledování, trend paradoxně vyšší mortality u screenované populace přetrvává (3,7 vs. 3,4/10 tisíc

2005 –

2000 –

1995 –

1990 –

1985 –

0

1980 –

50

1975 –

Pro screening musí být k dispozici levná a rychlá metoda s relativně vysokou senzitivitou i specificitou. Screening také může být aplikován pouze v případě prakticky neomezené dostupnosti následné léčby. V důsledku zavedení screeningových metod do klinické praxe došlo k dramatickému nárůstu incidence KP, současně se změnily vstupní parametry v době diagnózy a zvýšil se záchyt nízkorizikového, tzv. nesignifikantního KP. Ten je definován jako karcinom, který pravděpodobně nebude mít vliv na délku života pacienta, ­laicky řečeno, pacient zemře s karcinomem, ale na jiné onemocnění. V současné době je již cca 80 % pacientů diagnostikováno s lokalizovaným KP, zároveň se snížila vstupní hodnota PSA a částečně i grading tumoru. Přibližně 10–20 % nemocných v populačních registrech má v době diagnózy nízkorizikový KP, ale při využití screeningových metod se poměr nesignifikantního karcinomu prostaty zvyšuje až na 48 procent. Bylo zavedeno a testováno velké množství metod, jak klinicky definovat nízkorizikový KP, nejčastěji jsou uplatňována Epsteinova kritéria (viz tabulku). Na základě těchto parametrů je možné s relativně vysokou pravděpodobností identifikovat pacienty, kteří nebudou mít z radikální léčby žádný prospěch ve smyslu prodloužení nádorově specifického přežití. Současně s klinickým termínem nesignifikantního KP vznikly i epidemiologické termíny nadbytečné diagnózy (overdiagnosis) a nadbytečné léčby (overtreatment). Celou problematiku elegantně v jedné větě shrnuje prof. Stephen Frankel z University of Bristol: „Pokud by byl jeden milión asymptomatických mužů testován na hodnotu PSA, sto tisíc z nich by poté podstoupilo biopsii prostaty, dvacet tisíc by mělo karcinom, deset tisíc by bylo radikálně operováno, deset pacientů by při operaci zemřelo, tři sta by mělo určitý stupeň inkontinence a čtyři tisíce erektilní dysfunkci.“

incidence (na 100 000 mužů)

Ve Spojených státech je celoživotní riziko diagnózy KP odhadováno na 15 %, zatímco úmrtí na metastatický KP dosahuje pouhých tří procent. Přibližně 2,2 miliónů mužů nyní v USA žije s touto diagnózou. Průměrný věk v době diagnózy je 67 let a předpokládá se, že onemocnění zkracuje očekávanou délku života přibližně o devět let. Právě v USA je dlouhodobě uplatňována vysoce agresivní screeningová politika. V roce 2001 potvrdilo 57 % dotázaných mužů starších padesáti let, že v posledních dvanácti měsících podstoupili test na prostatický specifický antigen (PSA), v distriktu Washington to pak bylo dokonce 72 procent. Incidence KP dosáhla v USA vrcholu na začátku devadesátých let minulého století (přes 200/100 tisíc mužů), poté následoval strmý pokles a v posledních letech se incidence nadále snižuje (viz graf). Také křivka mortality od roku 1990 relativně rychle klesá a v současnosti je na nižší úrovni než v roce 1975. Rozdílný přístup k vyhledávání KP je možné demonstrovat na údajích z Velké Británie, kde mělo v roce 2002 test PSA proveden pouhých 6 % mužů starších 45 let. Incidence onemocnění v Británii tak zatím trvale pozvolna narůstá, zatímco mortalita již začala mírně klesat. Autoři této publikace spekulují, že pokles mortality v USA může být způsoben mnohonásobně vyšším procentem testovaných pacientů, rozdílným přístupem k léčbě a chybou v určení příčiny úmrtí. Přínos screeningu KP zůstane podle autorů nadále nejasný, pokud nebudou k dispozici výsledky rozsáhlých a dlouhodobých randomizovaných studií.

osoboroků). Prof. Gerald Andriole z Washington University in St. Louis je skeptický ohledně rutinního masového screeningu, který by byl založen pouze na věku pacienta. „To ale neznamená, že by muži neměli podstoupit PSA vyšetření. V populaci jsou skupiny pacientů, pro které může mít screening značný přínos. Jedná se hlavně o mladé a velmi zdravé jedince s nejdelší předpokládanou dobou dožití. U těchto mužů je totiž velká pravděpodobnost, že budou žít tak dlouho, aby zemřeli i na málo agresivní a pomalu rostoucí KP, pokud by nebyl diagnostikován a léčen.“ Prof. Andriole ale bohužel nezmiňuje úskalí tohoto screeningového programu. V kontrolní skupině, tedy u pacientů, kteří měli být eventuálně diagnostikováni až na základě klinických

obtíží, byl PSA test proveden v prvním roce u 40 procent, po šesti letech již frekvence testování dosáhla 52 procent. Per rectum vyšetření také absolvovalo více než 40 % mužů v kontrolní skupině. Ani testovaná skupina nebyla ušetřena kontaminace, více než 40 % mělo PSA vyšetření již před zahájením studie, mohlo tedy dojít k chybě ve výběru. Biopsii prostaty podstoupila pouze asi polovina pacientů, u kterých byla indikována. Závěry studie PLCO dokazují, že v tak dobře informované společnosti, jako je ve Spojených státech, je provedení randomizované studie, která by části populace omezila přístup k preventivnímu vyšetření, prakticky nemožné. Druhá významná studie pochází z Evropy. European Randomized Study of Screening for Prostate Cancer (ERSPC) proběhla v sedmi státech západní Evropy a do konce loňského roku bylo na její účet publikováno téměř 300 článků. V letech 1990–2003 do ní bylo zařazeno přes 162 000 mužů ve věku 55–69 let. Při střední době sledování devět let byla incidence KP vyšší ve screenované skupině (8,2 vs. 4,8 %). Oproti PLCO studii více než 85 % pacientů souhlasilo s biopsií prostaty, pokud byla indikována. Proti kontrolní skupině došlo ke snížení mortality o 20 %, ke snížení vzniku metastáz o 41 % a diagnózy agresivního onemocnění o 40 procent. Během studie připadlo na jednoho pa-

cienta 2,1 vyšetření PSA. Ani tato práce ale nezůstává bez problémů. Původně plánovaný interval čtyř let mezi screeningovými vyšetřeními dosahoval až téměř dvojnásobku, nebyla známa četnost vyšetření v kontrolní skupině a 18 % pacientů v testované skupině nikdy PSA vyšetření nemělo. Nejznámějším faktem, který vychází z této práce, je skutečnost, že k prevenci jednoho úmrtí na KP by bylo nutné léčit 48 pacientů a vyšetřit 1043 mužů. Autoři opět zmiňují aspekty nadbytečné diagnózy a léčby včetně nákladů, efektivity vyšetření a kvality života. Výsledky studie ERSPC budou patrné až po 10–15 letech sledování, kdy se projeví i nižší výskyt metastatického KP ve screenované skupině. Delší doba monitorování také jistě sníží počty vyšetření nutných k redukci mortality na KP. V göteborské části ERSPC studie bylo randomizováno dvacet tisíc mužů v poměru 1:1, screeningový interval byl dva roky. Po 14 letech sledování autoři uzavírají, že incidence KP ve zkoumané populaci byla signifikantně vyšší (12,7 vs. 8,2 %) a riziko úmrtí na KP bylo u screenovaných pacientů sníženo o 50 % proti kontrolní skupině. Počet vyšetření nutný pro prevenci jednoho úmrtí na KP se tak snížil na 293 mužů, léčených pak muselo být 12 pacientů. Na konci loňského roku byla publikována zatím nejpřehlednější práce ­týkající se screeningu KP. Metaanalýza pěti screeningových programů a 23 dalších studií byla provedena pro nezávislý panel vládních expertů, který ve Spojených státech vytváří doporučení pro primární péči a zdravotnické systémy. U.S. Preventive Services Task Force na základě této práce uzavírá, že screening založený na testování PSA má malý nebo žádný vliv na prodloužení nádorově specifického přežití a je spojen s významnými komplikacemi plynoucími z radikální léčby KP.

Současná doporučení

Žádná z vy­spělých zemí nezařadila plošné vyhledávání pacientů s KP do své zdravotní politiky. Americká společnost pro ­rakovinu (ACS) nicméně doporučuje nabídnout vyšetření PSA mužům ­starším padesáti let, NCCN guidelines věkovou hranici dokonce snižují na 40 let, stejně jako doporučení Evropské urologické asociace (EAU). Podle guidelines EAU je možné screenin­gový interval při vstupní hodnotě PSA ≤ 1 ng/ml prodloužit až na osm let (v ČR je současná praxe provádět vyšetření PSA přibližně jednou ročně). U pacientů nad 75 let věku s počáteční hodnotou PSA ≤ 3 ng/ ml není další vyšetřování nebo opakování testu PSA doporučováno. Ve výše zmíněném rozhovoru uzavírá prof. Otis Brawley, vedoucí lékař ACS, celou problematiku screeningu KP. „Opravdu věřím, že pacient, který se zajímá o vyšetření pro karcinom prostaty a je seznámen se skutečností, že odborníci si nejsou jisti tím, že screening zachraňuje životy, může uvážlivě rozhodnout o tom, zda být vyšetřen. Současně se pacient, kterého více zneklidňuje problém nadbytečné diagnózy a léčby, může uvážlivě rozhodnout vyšetřen nebýt. To je oblast, kterou je potřeba přenechat informovanému pacientovi.“ MUDr. Otakar Čapoun, Urologická klinika 1. LF UK a VFN v Praze Literatura u autora


5

z medicíny

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

n Z ODBORNÉHO TISKU

Pravidelné užívání aspirinu vede k signifikantnímu poklesu vzniku nebo progrese onkologického onemocnění. Výsledky rozsáhlé studie publikoval dr. Peter Rothwell spolu s kolegy z University of Oxford v aktuálních vydáních časopisů The Lancet a The Lancet Oncology. U lidí pravidelně užívajících aspirin britští lékaři zjistili o 38 % nižší riziko kolorektálního karcinomu nebo jiného tumoru gastrointestinálního traktu. Tato skupina se na rozdíl od zbytku populace také vyznačovala o 15 % nižší mortalitou spojenou s onkologickým onemocněním a o 40 % nižším rizikem metastáz. „Tato data řadí užívání aspirinu mezi preventivní intervence tumorů ve středním věku, jako jsou zdravá strava nebo vhodný životní styl,“ uvedli autoři. Ti se v jedné ze svých subanalýz zaměřili také na pozici aspirinu v prevenci kardiovaskulárních onemocnění. Podle jejich zjištění pravidelné užívání aspirinu snižuje riziko KVO, především fatálního extrakraniálního krvácení. I přes rozsáhlost metaanalýzy do ní autoři nezařadili dvě velké klinické studie týkající se vztahu užívání aspirinu a incidence nádorových onemocnění. Women’s Health Initiative a Physicians’ Health Study zahrnovaly více než 60 000 mužů a žen a ani jedna z nich nepřinesla důkazy o snížení rizika malignit mezi osobami užívajícími aspirin. Rothwell PR, et al. Short-term effects of daily aspirin on cancer incidence, mortality, and nonvascular death: Analysis of the time course of risks and benefits in 51 randomized controlled trials. Lancet. 2012; DOI:10.1016/S01450-6736(11)61720-0.

kerů, které se při diagnostice onemocnění prokazují – fosfo-τ-proteinu a β-amyloidu. První z nich se podílí na vzniku neuronálních klubek, β-amyloid je odpovědný za vznik neuritických plaků, které jsou spojovány s rozvojem Alzheimerovy demence. Některé předchozí výzkumy spojovaly nižší riziko vzniku onemocnění s užíváním vyššího množství antioxidantů. Dr. Douglas R. Galasko spolu se svými kolegy z University of California San Diego však došel k opačnému závěru. Jejich dvojitě zaslepená studie zahrnovala 78 dospělých v lehkém nebo středním stadiu demence. Ti byli randomizováni do 3 skupin. Pacienti patřící do první z nich během 16 týdnů dostávali 800 IU vitaminu E, 500 mg vitaminu C a 900 mg kyseliny alfa-lipoové denně. Nemocní ve druhém rameni užívali třikrát denně 400 mg ko-

Antioxidanty nemají efekt proti Alzheimerově demenci Užívání doplňků obsahujících antioxidanty nemá příznivý vliv na vznik a rozvoj Alzheimerovy choroby. Kombinace vitaminu E, C a kyseliny alfa-lipoové v rámci klinické studie signifikantně neovlivnila hodnoty biomar-

enzymu Q10. Třetí skupina byla placebová. Podle vyšetření biomarkerů z moz­ komíšního moku poklesla u jedinců s kombinací hladina β-amyloidu 42 o 8 pg/ml ze základní hodnoty 190 pg/ml. V případě skupiny s CoQ byl pokles dokonce 15 pg/ml (185 pg/ml), ale v obou případech nebyly výsledky signifikantní. Nevýznamný pokles lékaři zaznamenali také v případě fosfo-τ-proteinu. Studie byla prezentována v online vydání Archives of Neurology. Galasko D, et al. Antioxidants for Alzheimer disease: a randomized clinical trial with cerebrospinal fluid biomarker measures. Arch Neurol 2012; DOI: 10.1001/archneurol.2012.85.

Pooperační komplikace u OSAS nejsou tak časté

publikovala v Archives of Otolaryngology – Head and Neck Surgery. I když k takovým událostem dochází zřídkakdy, následky mohou být fatální. „Jakákoliv forma krvácení nebo edému v této oblasti je noční můra každého klinika a výsledkem je smrt pacienta,“ uvedl dr. Pang. Mezi rizikové faktory, které přispívají k případným otolaryngologickým komplikacím u pacientů s OSAS, patří malá spodní čelist, velký jazyk a krátký, silný krk. Pang K, et al. Safety of multilevel surgery in obstructive sleep apnea: a review of 487 patients. Arch Otolaryngol Head Neck Surg 2012; DOI:10.1001/archoto.2012.130.

Pacienti, kteří podstoupí chirurgický zákrok vedoucí k odstranění obstrukčního syndromu spánkové apnoe (OSAS), by měli být bezprostředně po operaci důkladně monitorováni, ale jak naznačuje retrospektivní studie, nemusejí být umístěni na jednotku intenzivní péče. I přes velmi rozšířený názor, že operace u těchto pacientů může být život ohrožující kvůli možnému uzavření horních cest dýchacích (HCD), pouze u jednoho pacienta ze 487 sledovaných (0,2 %) došlo po zákroku k jejich obstrukci. Autorem studie je skupina dr. Kennyho P. Panga z Pacific Sleep Center v Singapuru, která výsledky

Riziko pneumonie mohou ovlivnit statiny

Časy se mění… PBRI0019CZ032012 *) data ÚZIS ČR 2010

…i když v ČR každoročně umírá více než 6 000 pacientů na infarkt myokardu *

Inzerce

Aspirin jako prevence karcinomu

Toto tvrzení prezentoval dr. Victor Novack, PhD, na základě subanalýzy studie JUPITER (Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: An Intervention Trial Evaluating Rosuvastatin trial), kterou provedl se svými kolegy ze Soroka University Medical Center v izraelském městě Beer Ševa. V rámci studie JUPITER bylo randomizováno 17 802 mužů starších padesáti let a žen nad 60 let s LDL cholesterolem nižším než 130 mg/dl a s koncentrací vysoce senzitivního C-reaktivního proteinu vyšší než 2 mg/l. V rámci dvojitě zaslepené studie byli rozděleni do dvou ramen – s rosuvastatinem a s placebem. Primárním výstupem studie byla 44% redukce rizika infarktu myokardu, cévní mozkové příhody nebo počtu arteriálních revaskularizací. To jsou známá data. Rosuvastatin však také mírně snížil nebezpečí pneumonie. Mezi jedinci léčenými na základě elevace hodnot C-reaktivního proteinu, která signalizuje závažné aterosklerotické komplikace, to bylo o 17 procent. „Tato data poskytují podporu dalším studiím a zvýrazňují potřebu pokračovat ve výzkumech, jak se léčba statiny promítá do počtu klinických událostí,“ konstatovali autoři studie. Novack V, et al. The effect of rosuvastatin on incident pneumonia: results from the JUPITER trial. CMAJ 2012; DOI: 10.1503/ cmaj.111017.

n DO VAŠÍ KNIHOVNY Edukační činnost sestry Úvod do problematiky Marcela Svěráková Galén 2012, 63 stran ISBN 978-80-7262-845-2 Proces edukace se v současné době považuje za jeden ze základních pi­ lířů efektivní léčby, neboť řada otá­ zek a problémů souvisejících s ne­ mocí je mnohdy dána nedostatečnými vědomostmi pacienta, jeho neporozuměním a postojem k chorobě a z toho pramenící neocho­ tou k dodržování terapeutických a ošetřovatelských doporučení. Ukázalo se, že pokud je pacient na odpovídající úrovni informován o svém zdravotním stavu a obeznámen s léčebným režimem, je mnohem větší pravděpodobnost, že bude léčba úspěšnější. Edu­ kace se však netýká jen pacientů a nemoci, je symbolem nového, aktivního přístupu k životu a zdravému životnímu stylu, je zamě­ řena na osvětu, výchovu a podporu zdraví veškerého obyvatelstva, na předcházení vzniku nemocí. I zde má nezastupitelnou roli zdra­ votní sestra-edukátorka.

Kniha podává široký a ucelený přehled teoretických a metodických přístupů zaměřených na problematiku edukace, na strategii pri­ mární, sekundární i terciární prevence, sociální marketing a zku­ šenosti s jeho využitím v oblasti zdravotní výchovy. Zabývá se prin­ cipy edukačního procesu a obsahuje též ukázku edukačních projektů pro speciální uživatelské skupiny. Publikace je určena nejen zdravotním sestrám, ale i studentům příslušných oborů a ta­ ké široké veřejnosti, která se zde může poučit o důležitosti a uži­ tečnosti celoživotního vzdělávání v oblasti zdravotní výchovy obyvatelstva.

Erektilní dysfunkce a jejich léčba Průvodce ošetřujícího lékaře Michal Pohanka, Luboslav Stárka Maxdorf 2011, 144 stran ISBN: 978-80-7345-264-3 Monografie je precizní příručkou pro farmakoterapii poruch erekce. Čtenáře stručně seznamuje s moderní koncepcí

fyziologie erekčního děje a patofyziologií erektilní dysfunkce, je vysvětlen diagnostický postup i diferenciální diagnostika. Samostatná kapitola je věnována vztahu erektilní dysfunkce k dal­ ším významným poruchám, jako jsou např. spánková apnoe či inzulinová rezistence. Léčebné možnosti erektilní dysfunkce byly v poslední době obohaceny o nové medikamenty se ­specifickým účinkem na tuhost pohlavního údu při sexuálním vzrušení. Ně­ které slibné pří­pravky jsou ve stadiu klinického vývoje. Předmluvu ke knize napsal doc. MUDr. Jaroslav Zvěřina, CSc.

Základní a aplikovaná farmakologie Dotisk druhého, doplněného a přepracovaného vydání Dagmar Lincová, Hassan Farghali et al. Galén 2012, 672 stran ISBN: 978-80-7262-373-0 Publikace je druhým vydáním celo­ státní učebnice farmakologie, která poprvé vyšla v roce 2002 a její

dotisk o tři roky později. Některé kapitoly jsou v textech zcela nové (např. kapitola věnovaná apoptóze, erektilní dysfunkci, léčivům používaným v očním lékařství a použití léků u speciálních skupin nemocných – tj. v těhotenství, při kojení, u dětí a ve stáří), některé jsou v souladu s novými poznatky zcela nově zpracovány (např. farmakodynamika, celková anestetika, léky používané u nemocí GIT a léková závislost). Doplněna byla kapitola vysvětlující základní pojmy ve farmako­ logii. Všechny kapitoly jsou aktualizovány a doplněny o nové lé­ kové skupiny a léky. V závěru knihy jsou zařazeny i dvě nové mo­ delové klinické studie. Uspořádání textů se přidržuje klasického dělení, které se ve ­farmakologii zatím nejvíce osvědčilo, tj. v první části (obecná far­ makologie) jsou uváděny základní principy interakce mezi lékem a organismem a v druhé části (speciální farmakologie) jsou jed­ notlivé skupiny farmak orientovány podle systémů a jejich onemocnění. Většina kapitol speciální farmakologie začíná krátkým obsahem, souhrnem a přehledem jednotlivých skupin léčiv (a léků těchto skupin). Ve druhém vydání je obrazová dokumentace výrazně roz­ šířena a velmi podrobně je zpracován i rejstřík, obsahující více než 5000 pojmů.


6

z medicíny

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

Homeostáza kalcia a fosforu v dětském organismu a křivice Vápník je nejen stavební složkou organismu, ale i funkčním prvkem, jehož úloha spočívá zejména v pře­ nosu signálů. Uplatňuje se v řadě dějů od nervosvalové dráždivosti přes koagulační kaskádu až po roli při za­ jištění pohyblivosti spermií. Jeho plazmatická koncen­ trace je řízena ve velice úzkém rozmezí a podílí se na tom nejen parathormon a kalcitriol, ale svou roli má i příslušný receptor a hladina ionizovaného vápníku. Pokud dojde k poklesu kalcémie, okamžitě se nastar­ tuje kaskáda dějů, v nichž se uplatňuje kostní tkáň, ledvina a střevní sliznice, a celý proces vyústí ve velice rychlou úpravu kalcémie při nezměněné hladině fosfatémie. Pokud se setkáme s hypokalcémií, může být provázena buď zvýšenou, nebo sníženou hladinou parathormo­ nu. Při zvýšené hladině parathormonu se může jednat o deficit vitaminu D, o některé vzácně se vyskytující choroby, ale také o vliv léků, případně intoxikaci. Při poklesu parathormonu a současné hypokalcémii je v podezření porucha vývoje příštítných tělísek, jejich poškození nebo porucha jejich regulačních funkcí. „Příznaky takového stavu – kromě celkových nespe­ cifických – jsou parestezie, tetanie, případně až křeče, doporučuji věnovat pozornost i laryngeálnímu stridoru jako izolované manifestaci,“ uvedl v úvodu svého re­ ferátu prof. Bayer. Nejnebezpečnější jsou příznaky kardiovaskulární, které mohou vést až ke kardiálnímu selhání. Pokud se s ta­ kovým případem setkáme, do 1,8 mmol/l celkového kalcia většinou není třeba přijímat žádná opatření. ­Pokud je dítě manifestní a potřebujeme rychle zasáhnout, na místě je podání kalciumglukonátu intra­ venózně. Lze použít dvě cesty – buď bolus 10% kalci­ umglukonátu 1 ml/kg během 15 minut, nebo poma­ lejší cestu, kdy se menší dávka podává třeba i kontinuálně.

Foto: uzi

„Normální nález kalcémie a fosfatémie nevylučuje diagnózu křivice. Vždy dochází ke zvýšení aktivity alkalické fosfatázy a vždy je nález na rentgenovém snímku dlouhé kosti. Vždy je zvýšená koncentrace plazmatického parathormonu, i když jde o ekonomicky náročné vyšetření, které není k diagnóze vyžadováno,“ řekl na 6. kongresu primární péče (viz také ZN č. 10, 11 a 12/2012) v bloku věnovaném endokrinologii prof. MUDr. Milan Bayer, CSc., z Dětské kliniky LF UK a FN Hradec Králové.

Při hyperkalcémii je nebezpečná bradykardie Opačná situace, tedy hyperkalcémie, může být spojena se zvýšenou hladinou parathormonu, nebo s jeho nor­ mální či dokonce sníženou hladinou. Při zvýšené hla­ dině parathormonu se většinou jedná o stavy nepříliš časté, ale nesmíme zapomenout na možnost situace při chronickém selhání ledvin. Při normální nebo sní­ žené plazmatické koncentraci parathormonu může jít o rozličné situace od dlouhodobé imobilizace přes ně­ které onkologické stavy, kdy je na vině parathormon­ -related protein, až po stavy s dědičnou dispozicí, jako je familiární hypokalciurická hyperkalcémie. „Zmínit se musím i o idiopatické infantilní hyperkalcémii, která většinou během prvního roku života spontánně vymi­ zí. Uvádím ji ale v uvozovkách, protože od loňského srpna už je přesně známa mutace, která ji způsobuje, takže už nejde o stav idiopatický,“ dodal prof. Bayer.

Pokud dochází k nějaké manifestaci hyperkalcémie, nebývá celková kalcémie pod 3 mmol/l. Kromě celkové svalové slabosti a nespecifických příznaků se objevují také příznaky od jiných systémů. Typické jsou zvracení, nechutenství a obstipace. Děti trpí polyurií, často při­ cházejí dehydratovány a nejnebezpečnější je arytmie ve smyslu bradykardie. Pokud situace trvá dlouho, mů­ žou vzniknout až metastatické kalcifikace. Při hodno­ tách kalcémie do 3 mmol/l není třeba léčebných zá­ kroků, pokud dítě nemá manifestaci, ale při kalcémiích nad 3,5 mmol/l je vhodné léčit vždycky. „Na začátku stojí za to pacienta řádně rehydratovat fyziologickým roztokem a potom použít diuretika, případně pak další preparáty jako kortikoidy, bisfosfonáty, případně kal­ citonin, a když situace selže úplně, je na místě hemo­ dialýza,“ pokračoval prof. Bayer.

Fosfor se uplatňuje spíše v energetickém metabolismu Co se týče fosforu, jeho povaha je trochu jiná. Fosfor je strukturálním prvkem jednak fosfolipidů, jednak ribo­ nukleových kyselin, a jako funkční prvek se uplatní spíše v energetickém metabolismu jak buněk, tak or­ gánů. Fosfatémie už není v organismu tak přesně re­ gulovaná jako kalcémie a během dne může i význam­ ně kolísat. Pokud dojde k poklesu hladiny plazmatického fosforu, opět se spouští kaskáda dějů za spoluúčasti kostní tkáně, ledvin a střevní sliznice a výsledkem je úprava fosfatémie při udržení nezmě­ něné kalcémie. Zvýšení hladiny fosforu bývá většinou způsobeno sníženou sekrecí do moči nebo přestupem do extracelulární tekutiny, jde zejména o různé kata­ bolické stavy. Taková situace se většinou manifestuje hypokalcémií, trvá poměrně dlouho a hrozí možnost kalcifikace měkkých tkání a poruchy funkce některých systémů. Při hyperfosfatémii je vhodné snížit přívod

Kazuistika z ordinace praktika: Bolest v nadbřišku Přinášíme vám další ze zajímavých klinických případů, které byly prezentovány na 6. kongresu primární péče (více viz ZN č. 12/2012). Kazuistiku, ze které vyplynulo, že bolesti břicha lokalizované do epi­ gastria provázené dyspepsií mohou mít nejrůznější příčinu, a proto je nutno v rámci diferenciální diagnózy provést kompletní vyšetření pacienta k objasnění jejich příčiny, před­nesla praktická lékařka MUDr. Eliška ­Leichterová z Litomyšle. Pacient, 71 let, osobní anamnéza: 2003 operace syndromu karpálního tunelu vlevo, 2003 renální kolika, ureterolitiáza vlevo, BHP, nefrolitiáza, 2007 astma bronchiale těžké, perzistující, alergie: Diclofenac – kožní exantém; terapie Milurit 100 1×1, analgetika dle potřeby, Miflonid a Ventolin dle TRN ambulance. Do ordinace přichází 9. 11. 2010 s bolestí pravého ramene s omezením hybnosti (syndrom rotátorové manžety) – terapie Nimestil 2×1, Algifen NEO gtt při bolesti, byl odeslán na ortopedickou ambulanci, kde byl proveden obstřik, Nimestil ponechán. O dva týdny později se pacient vrací s bolestí v zádech a nadbřišku, s nadýmáním a pálením žáhy. Objektivní nález v normě, TK 130/80, moč nega-

tivní. Závěr: dyspepsie horního typu, terapie Omeprazol 20 mg 1×1, kontrola dle stavu nejpozději do 14 dnů. Na kontrolu se pacient nedostavil, ale 30. 12. se objevil znovu s dyspeptickými obtížemi, pálením žáhy, nadýmáním. Přičítá to následku vánočních svátků, Omeprazol vysadil po 10 dnech, na plánovanou kontrolu nešel. „Objektivní nález byl opět v normě, doporučila jsem endoskopii a ultrazvuk hned po Novém roce, na 5. 1. byl objednán na standardní laboratorní vyšetření. Zatím dále užíval Omeprazol 20 mg,“ informovala MUDr. Leichterová a dodala, že 5. ledna se pacient k odběrům nedostavil a 26.–29. ledna byl hospitalizován na interním oddělení nemocnice v Litomyšli – akutní STEMI spodní stěny, postižení 2 tepen, direktní PCI RMS, implantace holého stentu. Pacient byl předán do péče kardiologické ambulance v Litomyšli a zde byl zařazen do studie ­ATLAS ACS 2 – TIMI. Od února do října 2011 byl sledován v kardiologické ambulanci: terapie Egilok 25 mg 2×1, Preductal MR 1×1,

Zocor 40 mg 1×1, ANP pro zažívací obtíže netoleroval, absolvoval ­lá­zeňskou léčbu, u praktické lékařky jen pravidelně předepisován Milurit nebo analgetika na bolesti kloubů a páteře – buď Algifen, nebo tramadol. Koncem října 2011 byl opět hospitalizován na chirurgické JIP nemocnice v Litomyšli s diagnózou bolesti v nadbřišku, nauzeou, pyrózou a melénou. Vyšetřením byl zjištěn karcinom kardie a pacient byl objednán k operačnímu řešení 30. 11. Byla provedena totální gastrektomie se sekcí distálního jícnu, splenektomie a resekce je­ juna, a dále provedena jejunoanastomóza a ezofagojejunoanastomóza. Po operaci byl pacient bez obtíží, po onkologickém konziliu bez nutnosti další onkologické léčby. O rok později, 5. 2. 2012, byl pacient přijat na chirurgické oddělení nemocnice Litomyšl pro dyspeptické obtíže, zvracení, teplota 38,2 stupně Celsia, vyšetřením zjištěna infekce močových cest, obstrukce pravého močovodu konkrementem, byl přeložen na urologii nemocnice ve Svitavách. Během hospitalizace došlo ke spontánnímu odchodu konkrementu. Pacient byl přeléčen Amoksiklavem s efektem, dále bez obtíží. hech

fosfátů, udržet diurézu, a to ve velkém počtu případů postačí. Pokud nikoliv, jsou k dispozici různé vazače fosfátů a v extrémních případech i dialýza. Hypofosfatémie bývá způsobena kromě snížené ab­ sorpce střevem při různých malabsorpcích zejména zvýšenými ztrátami zejména ledvinami nebo přesu­ nem do intracelulární tekutiny. V takovém případě jde o poněkud odlišnou situaci, protože organismus trpí energetickou deplecí, dochází k hypoxii tkání a může se to projevit metabolickou encefalopatií, poruchou svalové funkce a poruchou některých skupin buněk. V takovém případě je na místě suplementační léčba, zpočátku dietou, případně lze použít farmakologickou suplementaci, v lůžkovém zařízení intravenózní.

Základem léčby je suplementace vitaminem D Praktický lékař se ve své ordinaci může setkat zejména s deficitní křivicí. „Člověk si většinu vitaminu D vytváří v kůži působením ultrafialových paprsků a dalšími pro­ cesy z něj vzniká aktivní kalcitriol. Nad 40. stupněm se­ verní a pod 40. stupněm jižní zeměpisné šířky slunce nedokáže působit na vytvoření dostatečného množství vitaminu D v kůži, čemuž populace po migraci ze svých původních sídel v Africe čelila selektivní depigmentací kůže. To ale nestačí a další zásadní změna genomu ne­ přišla,“ vysvětlil prof. Bayer příčiny deficitu vitaminu D. V České republice se deficitní křivice vyskytuje při kom­ binaci hraničního příjmu vitaminu D nebo přímo kalcia a postihuje starší kojence a batolata. Hraniční kalcémie vede v organismu ke kaskádám regulačních dějů, stou­ pá sekrece parathormonu, budí se aktivita kostních buněk, osteoklasty vyplavují alkalickou fosfatázu, kte­ rá je detekovatelná, kalcémie se upraví, žádná velká manifestace nevzniká, postupně ovšem dojde k de­ gradaci kosti. Výsledkem je klinická manifestace a ob­ raz křivice ještě při normálních hladinách minerálů. Pokud se neléčí, zásoba vitaminu D se postupně vy­ čerpá, kost už nemůže být dále resorbována, protože parathormon sám bez kalcitriolu resorpci nezajistí, a dochází k těžké manifestní křivici už za poklesu kal­ cémie a fosfatémie. Normální nález kalcémie a fosfatémie diagnózu křivice nevylučuje. Vždy dochází ke zvýšení aktivity alkalické

6. fosfatázy a vždy je nález na rentgenovém snímku dlou­ hé kosti, konvenčně je to levé předloktí. Vždy je zvý­ šená hladina koncentrace plazmatického parathormo­ nu, ale jde o ekonomicky náročné vyšetření, které není k diagnóze vyžadováno. „Poslední práce ukázaly, že specificita fosfatázy pro křivici je velmi vysoká a je tady poměrně vysoká pozitivní predikce, takže tyto testy je možné použít jako screeningové vyšetření u dětí, které byly dlouhodobě pouze kojeny a nedostávaly žádnou suplementaci,“ upozornil prof. Bayer. „Na začátku mi­ nulého století se používala léčba obloukovou rtuťovou lampou, dnes se používá vitamin D. Nejlépe by vyho­ voval injekční kalcitriol, ale v současné době na trhu žádný není. Lze použít ergokalciferol, aplikaci opako­ vat v rozpětí tří nebo čtyř týdnů, někdy vidíme zlepšení až po druhé dávce. Případné výkyvy minerálů stojí za to kontrolovat asi jednou za 14 dní, alkalickou fosfa­ tázu nemá smysl sledovat. Odpad vápníku do moči by se měl zkontrolovat zhruba za dva až tři týdny, aby­ chom věděli, zda není suplementace přílišná. Kontrolní snímek stačí pořídit za necelé dva měsíce, protože změna na kostech není nijak rychlá.“ Pokud jde o prevenci, ideální by bylo, kdyby všechny matky dostávaly v suplementech běžnou dávku vita­ minu D ve třetím trimestru těhotenství, pak by jejich děti byly saturovány. Vzhledem k tomu, že neznáme stav matek, je obecně doporučeno všem kojencům po­ dávat suplementaci od druhého týdne života po celý první rok a potom, a to se velmi často nedělá, všem starším dětem v zimních měsících. „Aby si zdravý člo­ věk vytvořil dostatek vitaminu D v kůži, stačí denně pět až deset minut ozáření na paže a obličej. Proti to­ mu by ani dermatologové nemuseli nic namítat. Ale v zimních měsících u nás dostatečný sluneční svit pro­ stě není,“ uzavřel prof. Bayer.  mt

Akutní stavy v oftalmologii Akutní zhoršení zraku může být způsobeno akutním záchvatem glaukomu a samozřejmě onemocněním zevního očního segmentu – jak sítnice, tak zrakového nervu. Podráždění oka se promítá do splanchnické oblasti, takže pacient může přijít s bolestmi břicha, může mít příznaky srdečního postižení atd. V takové situaci je někdy třeba myslet na to, že se může jednat o glaukom; pacient mívá palpačně tvrdý bulbus a je třeba ho odeslat k očnímu lékaři. „Z přednášek se traduje, že je možné tento záchvat v primitivnějších podmínkách léčit podáváním koncentrovaného alkoholu, protože alkohol vlastně odvodňuje, takže může pacientům v nouzových podmínkách pomoci. Ale rozhodně to není léčba, kterou by chtěla jakákoliv zdravotní pojišťovna proplácet, takže je možné ji nasadit jedině na vlastní náklady,“ uvedl na 6. kongresu primární péče ve své přednášce o akutních stavech v očním lékařství prof. MUDr. Pavel Rozsíval, CSc., FEBO, přednosta Oční kliniky LF UK a FN Hradec Králové. Pacienti s metabolickým syndromem jsou náchylní k postižením, jako je uzávěr centrální sítnicové tepny. Pokud se uzavře přívod krve do sítnice, následuje okamžitá ztráta zraku. Pokud má pacient štěstí a přijde včas, pak jediné, co pro něj lze udělat, je případné posunutí embolu, aby byla postižena menší část sítnice. Pacientovi je třeba nabídnout, aby si léčil kardiovaskulární rizikové faktory – žádoucí je snaha, aby nedošlo k postižení druhého oka. Častým onemocněním sítnice je také uzávěr sítnicové žíly. „Příčinou jsou opět celková onemocnění, protože oko je jenom součást organismu a v tomto případě nejde přímo o onemocnění oční. Tyto pacienty většinou předáváme do léčení všeobecným lékařům internistům. Obraz na sítnici je podstatně dramatičtější než při uzávěru tepny, tam je sítnice bledá, tady naopak krev do oka přitéká a odtok je zhoršený, vidíme rozšířené vény, různá krvácení, infarkty nervových vláken, a obrazně se tento obraz přirovnává k rozmáčknutému rajčeti. Opět je potřebné ovlivnit rizikové faktory,“ upřesnil prof. Rozsíval. Zánět zrakového nervu je doprovázen bolestmi způsobenými tím, že zánětem postižený nerv je namáhán, když se oko otáčí. Je-li nález za okem, jedná se o retrobulbární zánět, méně často jde o zánět nitrooční. „U retrobulbárního zánětu se říká, že nic nevidí ani pacient, ani lékař, ale není to tak úplně pravda. Pacient říká, že nevidí, my ho vyšetříme, nález na očním pozadí sice v akutní fázi nemá, ale v pozdější fázi se vyvíjí atrofie. Dříve se standardně okamžitě podávaly steroidy, dnes už se to nedělá, protože tento stav se vyléčí víceméně sám, takže pacientům doporučujeme jenom klid. Pouze pokud mají větší postižení, podáváme celkově steroidy s infuzí,“ řekl prof. Rozsíval.  mt


z farmacie

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

První generický atorvastatin míří do Evropy První generická verze atorvastatinu by měla být k dispozici, jakmile vyprší patent Pfizeru na jeho pří­ pravek s obchodním názvem Lipitor, k čemuž ve zmí­ něných zemích dojde od 6. do 8. května letošního roku. Už v únoru Ranbaxy uvedla na australský trh ator­ vastatin ve verzi tzv. značkového generika pod ob­ chodním jménem Trovas poté, co obdržela povolení od australského regulačního úřadu Therapeutic ­Goods Administration. Jako první však vypršela pa­ tentová ochrana ve Spojených státech, a to v listo­ padu loňského roku. Společnost Pfizer už předtím usilovala o to, aby se její atorvastatin (Lipitor) stal volně prodejným léčivým přípravkem (OTC). Firma tak reagovala na předpokládaný pokles prodejů ­tohoto světového lékového bestselleru, který za rok vydělá až 11 miliard dolarů.  red

Repro: wikipedia.org

Indický výrobce léčiv Ranbaxy Laboratories Limited oznámil, že na základě dohody se společností Pfizer obdržel práva na brzký vstup generického atorvastatinu na trhy v Německu, Itálii, Nizozemsku a Švédsku.

n FARMACEUTICKÝ TRH

Sopharma je podezřelá z monopolních praktik Bulharská parlamentní zdravotní komise se chystá vyšetřovat farmaceutickou společnost Sopharma pro údajné monopolní praktiky. Vyšetřování přichází poté, co televizní kanál TV7 informoval, že tato firma prodává v Bulharsku léčiva dráže než v Turecku či Srbsku. Na společnost se chystá také Evropská komise pro podezření ze stejné praktiky v jedné z afrických zemí. Upozornil na to server apatykar.com. Jak uvedl server bloomberg.com, Sopharma drží asi 20 procent bulharského trhu s generickými léky. Podle analytiků kontroluje 70 % nemocničního segmentu a 50 % trhu receptových léčiv. Je největší veřejně obchodovanou farmaceutickou společností v Bulharsku s kapitálem v hodnotě 132 mil. LEV (cca 91 miliónů USD dolarů). Vloni vstoupila na varšavskou burzu. Podle serveru sopharma.com tvoří její portfolio celkem 110 léků z téměř všech farmaceutických skupin.

Hartmann – Rico integroval Hollister Společnost Hartmann – Rico a. s. (ČR) k 1. lednu 2012 definitivně začlenila do své struktury české zastoupení firmy Hollister s. r. o., distribuující pomůcky pro stomické pacienty známé pod značkou Dansac. Současně tak přebrala jeho veškeré obchodní aktivity. Oznámila to společnost Hartmann – Rico. „Převzetím aktivit společnosti Hollister můžeme pomáhat širší skupině zákazníků. Nabídka stomických pomůcek logicky doplňuje sortiment našich produktů a zapadá do dlouhodobého směřování našeho produktového portfolia. Český trh stomických pomůcek představuje přibližně osm tisíc pacientů,“ uvedl Ing. Ľubomír Páleník, generální ředitel a předseda představenstva Hartmann – Rico.

AstraZeneca bude dál masově propouštět a redukovat výzkum Britská farmaceutická společnost AstraZeneca plc zruší dalších 7300 pracovních míst. Firma letos očekává pokles zisku kvůli vypršení patentů na některé klíčové léky a tlaku vlád v Evropě a Spojených státech na snižování cen. Informoval o tom server finance.cz. Toto snižování nákladů bude sice stát 2,1 mld. USD, avšak přinese ročně úsporu 1,6 mld. USD, uvedla agentura Reuters. Firma loni zvýšila zisk o 11 % na 12,8 mld. USD. Tržby stouply o 1 % na 33,6 mld. USD. Jak uvedla agentura Bloomberg, AstraZeneca letos plánuje zpětný odkup akcií v rozsahu 4,5 mld. USD. Firma také hodlá zrušit 2200 pracovních míst ve výzkumu. Zlikviduje například výzkumné centrum ve švédském ­Södertälje. V rámci restrukturalizace tam přijde o práci až 1200 lidí. Jak dále uvedl server astrazeneca.com, firma chce také uspořit vytvořením virtuálního pracoviště. Pro-

pojí se v něm centrum v americkém Bostonu, britském Cambridge a vědci z Karolinska Institutet ve švédském Stockholmu. AstraZeneca působí ve více než 100 zemích světa, včetně Číny, Mexika, Brazílie a Ruska, a po celém světě zaměstnává přes 61 000 lidí, z toho téměř polovinu v Evropě. Jak dále uvedl server news.sky.com, společnost od roku 2007 už celkem propustila přes 20 tisíc lidí. Na konci loňského roku firma uzavřela pracoviště v Charnwoodu u Loughboroughu a na dalších sedmi místech po celé Anglii. Společnost přichází s nejnovějším restrukturalizačním plánem téměř přesně rok poté, co její americký rival ­Pfizer oznámil uzavření svého závodu ve městě Sandwich v Kentu. Podle serveru patria.cz AstraZeneca v roce 2010 dokončila akvizici společnosti Novexel SA, která se ve Francii zaměřuje na základní výzkum v oblasti léčby infekce.

Hospodaření MSD mírně nad očekáváním Merck & Co., Inc., společnost mimo ­území USA a Kanady známá jako MSD, hospodařila ve 4. čtvrtletí 2011 se ziskem 0,97 USD na akcii. Analytici přitom očekávali 0,95 USD. Uvedl to server patria.cz. Podle agentury Bloomberg však tržby zůstaly mírně za očekáváním, když dosáhly 12,29 mld. USD. Trhy přitom předpokládaly 12,51 mld. Jak uvedl server akcie.cz, druhému největšímu americkému výrobci léčiv se dařilo hlavně díky prodeji léků pro diabetiky. Společnost také přistoupila k propouštění zaměstnanců v očekávání silného konkurenčního boje. Podle serveru reuters.com společnost předpokládá letošní zisk v rozmezí 3,75 až 3,85 USD na akcii. Analytici v průměru očekávají 3,83 USD. Prognóza odráží zisk o 0,5 % nižší až o 2,1 % vyšší než v roce 2011. Letos a příští rok bude firma usilovat o schválení pěti nových léčiv. Patří mezi ně Bridion, který má snížit vedlejší účinky anestezie, a Tredaptive, jenž má zvyšovat hladinu HDL cholesterolu v krvi.  

Krka zvýšila tržby o šest procent

Slovinská farmaceutická skupina Krka, d. d., Novo Mesto vykázala za minulý rok tržby 1075,6 mil. eur, což je o 6 % více oproti roku 2010. Podle serveru patria.cz tak mírně překonala konsensus 1075 mil. eur. Jak uvedl prezident správní rady Jože Colarič na serveru krka.biz, společnost na základě předběžných neauditovaných finančních výkazů očekává za rok 2011 čistý zisk 150 mil. eur. Krka vloni na podzim otevřela nový závod na výrobu pevných lékových forem a nové, v pořadí již třetí výzkumné a kontrolní centrum. Díky investicím 91 mil. eur do nového závodu firma zvýšila výrobní kapacitu o 2,5 miliardy tablet, potahovaných tablet a tobolek ročně. Krka ČR, s. r. o., je jedním z největších a nejúspěšnějších dodavatelů farmaceutických přípravků na český trh.  Z agenturních a internetových zdrojů připravil hh

7

n Z LÉKOVÝCH AGENTUR

Upravené preskripční doporučení pro stroncium ranelát Výbor pro humánní léčivé přípravky (CHMP) Evropské lékové agentury (EMA) ukončil přehodnocení stroncium ranelátu (Protelos a Osseor, Les Laboratoires Servier). Výbor došel k závěru, že tyto léčivé přípravky zůstávají nadále důležitou volbou pro léčbu osteoporózy u žen, ale pro lepší zvládání rizik spojených s užíváním přípravků je potřebné změnit preskripční doporučení. Přehodnocení bylo zahájeno v souvislosti s publikací francouzské studie, která popsala 199 hlášení závažných nežádoucích účinků v souvislosti s užíváním těchto léčivých přípravků od ledna 2006 do března 2009. Zhruba polovinu případů tvořily žilní tromboembolie (VTE) a asi jednu čtvrtinu kožní reakce. Tyto nežádoucí účinky spojené s užíváním stroncium ranelátu jsou známy už delší dobu a EMA je průběžně monitoruje. Riziko VTE bylo zjištěno již v klinických hodnoceních a nebezpečí výskytu závažných kožních reakcí, jako jsou např. DRESS (léková vyrážka s eozinofilií a systémovými příznaky, mezi něž patří např. adenopatie, hepatitida, intersticiální nefropatie nebo intersticiální plicní onemocnění), SJS (Steven-Johnsonův syndrom) a TEN (toxická epidermální nekrolýza), bylo hlášeno v poregistračním období. Výbor CHMP došel k tomu, že riziko je vyšší u pacientů, kteří již VTE měli, stejně tak u těch, již jsou dočasně nebo trvale imobilizováni. Vyšší počet případů byl zjištěn rovněž u starších pacientů. Frekvence výskytu závažných kožních reakcí (DRESS, SJS a TEN) je nízká a doposud není zjištěn možný mechanismus jejich vzniku. Podle nově vydaných doporučení tak lékaři nesmějí předepisovat stroncium ranelát zmíněným rizikovým skupinám pacientů. Zároveň by měli nemocné informovat o pravděpodobných příznacích závažných kožních reakcí (DRESS, SJS, TEN). Nejvyšší riziko výskytu SJS a TEN je v prvním týdnu léčby a výskytu DRESS 3–6 týdnů. Lékaři musejí okamžitě ukončit léčbu přípravky Protelos a Osseor u pacientů s příznaky DRESS, TEN a SJS a již nikdy nesmí být opakována. Mělo by být také přehodnoceno pokračování v terapii u pacientů starších 80 let a s rizikem VTE.

Zdravotní rizika u krémů obsahujících rtuť FDA (Food and Drug Administration) varoval spotřebitele před používáním bělicích krémů, přípravků „proti stárnutí“ a jiných kosmetických výrobků, které mohou obsahovat toxické množství rtuti. Riziko nežádoucích zdravotních účinků hrozí u produktů, u nichž je uvedeno, že obsahují chlorid rtuťný, kalomel či rtuť. Varování ze strany FDA následovalo poté, co Minnesota Department of Health testoval 27 kosmetických krémů, přičemž u jedenácti z nich byla překročena přípustná dávka 1 ppm (0,0001 %) rtuti. Některé z nich obsahovaly až tisícinásobky povolené hranice. U jednoho z nich, z Asie dováženého výrobku ­„Lemon Herbal Whiting Cream“, bylo zaznamenáno dokonce 33 000 ppm (3,3 % rtuti).

Oznámení SÚKL n Ze dne 16. 3.: Státní ústav pro kontrolu léčiv zveřejnil informační dopis o důležitých informacích týkajících se léčivého přípravku saxagliptin (Onglyza), který je zasílán zmocněnci držitele rozhodnutí o registraci Bristol-Myers Squibb s.r.o. a AstraZeneca CZ s.r.o. zdravotnickým pracovníkům. V rámci revize farmako­ vigilančních údajů bylo identifikováno několik hlášení závažných případů angioedému a anafylaktických reakcí během užívání saxagliptinu. Byly zaznamenány i případy znovuobjevení se příznaků po opětovném nasazení přípravku (pozitivní rechallenge). Revize hlášení případů pankreatitidy během poregistračního sledování odhalila, že příznaky pankreatitidy se objevily po zahájení léčby saxagliptinem a ustoupily po jeho vysazení, což naznačuje příčinnou souvislost. Navíc je pankreatitida známým nežádoucím účinkem u ostatních DPP 4 inhibitorů. Z bezpečnostních důvodů výrobce doporučuje následující: saxagliptin je nyní kontraindikován u pacientů s anamnézou závažných hypersenzitivních reakcí, včetně anafylaktické reakce, anafylaktického šoku nebo angioedému nejen po užití saxagliptinu, ale i jiného inhibitoru dipeptidyl peptidázy 4 (DPP 4). Pokud existuje podezření na hypersenzitivní reakci při léčbě saxagliptinem, je nutno léčbu ihned přerušit. Pacienti by měli být informováni o charakteristických příznacích akutní pankreatitidy: vytrvalá, silná bolest břicha. Pokud existuje podezření na toto onemocnění, je nutno saxagliptin vysadit. Všechny informace obsažené v tomto dopise byly diskutovány a odsouhlaseny Evropskou agenturou pro léčivé přípravky (EMA) a Státním ústavem pro kontrolu léčiv. n Ze dne 29. 2.: Státní ústav pro kontrolu léčiv zveřejnil informační dopis o omezení indikace léčivých přípravků obsahujících účinnou látku nimesulid (Aulin, Mesulid, Nimed, Nimesil), který je zasílán držiteli rozhodnutí o registraci Medicom International s. r. o., Berlin-Chemie/A. Menarini Ceska republika s. r. o. a CSC Pharmaceuticals Handels GmbH. Za účelem snížení rizika poškození jater byla již v minulosti zavedena některá omezení podávání nimesulidu při celkové léčbě, a to podávání v rámci léčby druhé volby s minimální účinnou dávkou po co nejkratší dobu a s maximální dobou trvání léčby v délce 15 dní. Nyní bylo publikováno další důležité omezení podávání, které má zajistit pouze krátkodobou léčbu. Nimesulid již není indikován k symptomatické léčbě bolestivé osteoartrózy. Riziko poškození jater je u nimesulidu vyšší než u ostatních nesteroidních antirevmatik, a to zejména při dlouhodobém podávání. Proto má být nimesulid podáván pouze krátkodobě při léčbě akutních obtíží, tj. v léčbě akutní bolesti a primární dysmenorey.


8

pro lékařské praxe

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

Lege artis – náležitá odborná úroveň podle nového zákona V případě jakéhokoli trestního oznámení, stížnosti, žaloby o náhradu škody nebo žaloby na ochranu osobnosti, směřující proti zdravotnickému pracovníkovi a týkající se správnosti jeho odborného postupu, je vždy především posuzováno, zda postup odpovídal pravidlům „lege artis“ či nikoli. Pro soudce a státní zástupce posuzující trestní ozná­ mení či žaloby na zdravotníky a poskytovatele zdra­ votních služeb je velmi zásadní, jak je konkrétně zá­ konem definována povinnost zdravotníků poskytovat péči lege artis. Zákon o péči o zdraví lidu č. 20/1966 Sb. v platném znění, který bude zrušen dnem nabytí účinnosti nového zákona o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. k 1. dubnu 2012, definuje povinnost zdravotnických pracovníků postupovat lege artis tak, že zdravotnická zařízení poskytují zdravotní péči „na úrovni současných dostupných poznatků lékařské vě­ dy“. K tomu je nutno poznamenat, že původní socia­ listický zákon o péči o zdraví lidu neobsahoval slovo „dostupných“, ale zdravotnická zařízení měla povin­ nost postupovat na úrovni současných poznatků lé­ kařské vědy. Výklad tohoto pojmu byl někdy obtížný a lišil se podle toho, kdo jej podával. Právní zástupce pacienta, který se cítil poškozen, nebo pozůstalý po pacientovi měl pochopitelně důvod zdůrazňovat, že pacientovi měla být poskytnuta ta nejlepší možná zdravotní péče, jakou světová medicína v současné době zná. Právní zástupci zdravotnických zařízení a obhájci zdravotníků akcentovali pojem „dostupných poznatků“, když celkem logicky argumentovali, že není možno poskytnout každému pacientovi okamži­ tě tu nejlepší možnou zdravotní péči, kterou v daném okamžiku zná světová lékařská věda. Většina právníků se však shodovala na tom, že definice lege artis uve­ dená v zákonu o péči o zdraví lidu není příliš zdařilá. Mnohem méně zdařilá a pro zdravotníky z hlediska jejich právní ochrany přímo maligní byla pak, podle mého názoru, definice původně navrhovaná v návrhu zákona o zdravotních službách předloženém v roce 2008. Tato definice vycházela z povinnosti poskytnout pacientovi veškerou potřebnou péči, jakou vyžaduje jeho zdravotní stav, tedy péči odpovídající jeho potře­ bám. Předkladatelé tohoto návrhu si zřejmě neuvědo­ mili, že i při zcela správném postupu zdravotníků a spl­ nění všech jejich profesních povinností v některých případech až pitevní nález ukáže, že péče odpovídající potřebám pacienta by byla zcela jiná než ta, která byla poskytnuta. Znamenalo by to tedy hodnocení práce zdravotníků z pohledu ex post, kdy výsledek je již

znám, nikoli ex ante, tak jak se stav jevil v době, kdy lékař rozhodoval podle svého nejlepšího přesvědčení o dalším postupu léčby.

Navržená definice lege artis je objektivní Zákon o zdravotních službách č. 372/2011 Sb. v usta­ novení § 4 odst. 5 volí český termín, kterým definuje povinnost lege artis jako „náležitou odbornou úroveň“ a ukládá všem zdravotnickým pracovníkům povinnost postupovat při léčbě pacienta na náležité odborné úrovni. Současně zakotvuje právo pacienta na posky­ tování zdravotních služeb na náležité odborné úrovni, kterou pak definuje takto: „Náležitou odbornou úrovní se rozumí poskytování zdravotních služeb podle pravidel vědy a uznávaných medicínských postupů, při respektování individuality pacienta, s ohledem na konkrétní podmínky a objek­ tivní možnosti.“ Tato definice navržená Českou lékařskou komorou a akceptovaná ministrem i vládou a posléze i Parla­ mentem ČR je podle mého názoru zcela adekvátní a zdařilá. Soudce, státní zástupce nebo jiný orgán, kte­ rý bude posuzovat trestní oznámení, žalobu či stížnost na zdravotníka, má touto definicí poskytnuta násle­ dující vodítka: n Zdravotní služby musejí být poskytovány podle pra­ videl vědy – ať již vědy lékařské, nebo vědy jiného zdravotnického oboru, než je lékařství (ošetřovatelství, fyzioterapie, farmacie, klinická psychologie apod.). n Zdravotní služby musejí být poskytovány v souladu s uznávanými medicínskými postupy. Přidrží-li se tedy lékař či jiný zdravotník kteréhokoli z uznávaných me­ dicínských postupů, postupuje lege artis, bez ohledu na jakékoli standardy či jiná doporučení. Není a nemů­ že být vázán jediným určeným postupem pro každou situaci. Tomu nasvědčuje i další text. n Péče musí respektovat individualitu pacienta a uznávaný medicínský postup odpovídající pravidlům vědy, musí odpovídat potřebám individuality pacienta v daném konkrétním případě. Také proto nelze zdra­ votníky „svázat“ jakýmikoliv závaznými standardy, až na jasně stanovené výjimky, kde připadá v úvahu je­ diný možný správný postup.

n Při posuzování správnosti či nesprávnosti postupu bude brán ohled na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, které lékař nebo jiný zdravotník v daném okamžiku měl. Jde tedy jasně o pohled ex ante, nikoli ex post. Bude třeba vzít v úvahu, jaké podmínky a jaké možnosti měl například vedoucí ústavní pohotovostní služby v menší nemocnici při péči o pacienta, jehož zdravotní stav se třeba zhoršil mezi druhou a třetí ho­ dinou ranní v noci ze soboty na neděli. Tyto podmínky a možnosti budou možná jiné, než jaké měl lékař na velké klinice při zhoršeném zdravotním stavu pacienta ve všední den v běžné pracovní době, kdy je přítomen celý tým kliniky. Lze tedy konstatovat, že nová definice lege artis, tedy náležité odborné úrovně poskytování zdravotních slu­ žeb, je rozumná, objektivní, vyvážená a vhodná i z hle­ diska rozumné právní ochrany zdravotníků.

Judikát Nejvyššího soudu Tato právní úprava koresponduje s všeobecně uznáva­ ným rozsudkem Nejvyššího soudu ČR ze dne 22. 3. 2005, sp. zn. 7 Tdo 219/2005, který je posléze citován v řadě dalších rozhodnutí Nejvyššího soudu, zejména ve věcech trestních. Nejvyšší soud v tomto judikátu definuje porušení pravidel lege artis takto:

„V trestněprávní nauce se běžně považuje za porušení lege artis, pokud lékař při výkonu svého povolání ne­ dodrží rámec pravidel vědy a medicínských postupů, a to v mezích daných rozsahem svých úkolů, podle pra­ covního zařazení i konkrétních podmínek a objektiv­ ních možností. Nejvyšší soud v této souvislosti konstatuje, že chyba v diagnóze sama o sobě ještě nemusí mít charakter nedbalosti ani jednání non lege artis. Může tomu tak být v případě, je-li nesprávná diagnóza důsledkem zá­ važného porušení postupů pro její určování, např. v případě bezdůvodného nevyužití dostupných dia­ gnostických metod. Postup lékaře je ovšem vždy nutno hodnotit tzv. ex ante, tj. na základě informací, které měl lékař v době rozhodování k dispozici.“ Definice lege artis, tedy náležité odborné úrovně po­ skytování zdravotních služeb, jak je zřejmé, vychází především z tohoto rozhodnutí Nejvyššího soudu ČR, všeobecně uznávaného a v dalších pozdějších rozsud­ cích Nejvyššího soudu mnohokrát citovaného. Situaci, kdy je v soudním či jiném řízení hodnocena správnost či nesprávnost postupu lékařů či jiných zdravotníků z hlediska jejich odpovědnosti, je však třeba odlišit od situace, kdy se pacient – pojištěnec domáhá náležité zdravotní péče a její úhrady od zdra­ votních pojišťoven. V zemích západní Evropy a zejmé­ na ve Spojených státech amerických je obvyklé, že pacient – pojištěnec podává žalobu nikoli na svého lékaře nebo nemocnici, ale na svou zdravotní pojiš­ ťovnu, aby jí soud stanovil povinnost uhradit náleži­ tou a potřebnou zdravotní péči. Zdravotní pojišťovna nemůže takovou úhradu odmítnout s poukázáním na definici lege artis, kterou shora citujeme, s tím, že pacient má právo pouze na takovou péči, která odpo­ vídá konkrétním podmínkám a objektivním možnos­ tem příslušného zdravotnického zařízení. Pokud v pří­ slušném zdravotnickém zařízení nejsou vytvořeny pro poskytnutí náležité a potřebné zdravotní péče pří­ slušné podmínky a nejde-li samozřejmě o neodklad­ nou péči, tedy akutní stav vyžadující okamžité řešení, má pojištěnec právo, aby byl přeložen do takového smluvního zdravotnického zařízení své zdravotní po­ jišťovny, které mu potřebnou a náležitou péči poskyt­ ne. Toto jeho právo je definováno v ustanovení § 13 odst. 1 zákona o veřejném zdravotním pojištění č. 48/1997 Sb. ve znění novel přijatých zákonem č. 298/2011 Sb. a č. 369/2011 Sb.: „Ze zdravotního pojištění se hradí zdravotní služby po­ skytnuté pojištěnci s cílem zlepšit nebo zachovat jeho zdravotní stav nebo zmírnit jeho utrpení, pokud:

a) odpovídají zdravotnímu stavu pojištěnce a účelu, jehož má být jejich poskytnutím dosaženo, a jsou pro pojištěnce přiměřeně bezpečné; b) jsou v souladu se současnými dostupnými poznatky lékařské vědy; c) existují důkazy jejich účinnosti vzhledem k účelu jejich poskytování.“

Práva pojištěnce Pokud tedy někteří kolegové zabývající se ochranou lidských práv v souvislosti s poskytováním zdravotní péče tvrdí, že nová definice lege artis jako náležité od­ borné úrovně zdravotních služeb snižuje právo pacien­ tů na poskytnutí tak kvalitních zdravotních služeb, ja­ kými disponuje současná lékařská věda, a odkazuje je na konkrétní podmínky a objektivní možnosti, definice práva pojištěnce uvedená v citovaném ustanovení toto vyvrací. Na druhé straně, pokud je pacientovi posky­ tována v daném okamžiku zdravotní péče v konkrét­ ním zdravotnickém zařízení, těžko lze zákonem určit, že tato péče má být jiná než ta, která odpovídá objek­ tivním možnostem. I pokud by zákon stanovil, že má jít o péči, která odpovídá nejlepším podmínkám a nej­ lepším možnostem, jaké mohou existovat, bylo by to zcela nereálné ustanovení. Proto přijatá právní úprava zachovává právo pojištěnce na péči v souladu se sou­ časnými dostupnými poznatky lékařské vědy, ale sou­ časně definuje povinnost zdravotnických pracovníků poskytovat zdravotní služby na náležité odborné úrovni. Jinou a neméně závažnou záležitostí je, kdo má po­ soudit, zda zdravotní služby byly či nebyly poskytnuty na náležité odborné úrovni. Tuto otázku v trestním ří­ zení ani v jiných soudních řízeních nemůže hodnotit sám vyšetřující policista, státní zástupce nebo soudce a vždy se musí opírat o expertní hodnocení, zpravidla ve formě znaleckého posudku. Naskýtá se pak otázka, který lékař je skutečně kompetentní hodnotit práci svých kolegů a náležitou odbornou úroveň jimi poskyt­ nutých zdravotních služeb. Tato otázka je v současné době velmi aktuální a je řešena na úrovni ministerstva spravedlnosti ve spolupráci s Českou lékařskou komo­ rou. Připravuje se nový zákon o znalcích, který by měl tyto otázky lépe definovat než dosavadní zákon z še­ desátých let minulého století. Bude nepochybně před­ stavovat podstatně vyšší nároky na kvalifikaci znalců, posuzujících práci jiných lékařů nebo zdravotníků, ale i mnohem vyšší odpovědnost znalců za odborně chyb­ ný znalecký posudek. JUDr. Jan Mach,  ředitel právního oddělení České lékařské komory

Inzerce

PRAGOMEDICA 34. ROČNÍK ZDRAVOTNICKÉHO VELETRHU

NON-HANDICAP 16. VÝSTAVA PRO ZDRAVOTNĚ POSTIŽENÉ

N OV É T

SO CIÁL

ÉMA

NÍ PÉČE

3. - 5. 4. 2012 Výstaviště Praha - Holešovice www.incheba.cz/pragomedica Otevírací doba 10.00 - 17.00 hod.


pro lůžková zařízení

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

9

Orientační značení v tuzemských nemocnicích je často nefunkční V ČR je ročně ambulantně ošetřeno téměř 140 miliónů a hospitalizováno 2,5 miliónu pacientů. Kromě jejich primárního očekávání uspokojení zdravotních potřeb sehrává dnes důležitou roli i komplexní pohoda, kterou by zdravotnické zařízení mělo vytvářet. V současné době, kdy je stále více kladen důraz na kvalitu péče o pacienta, se nabízí otázka, jakou pozornost věnují zdravotnická zařízení orientačnímu značení. Pacienti většinou nedokážou zcela objektivně posoudit terapeutický postup, ale velice dobře zhodnotí přívětivost, celkové prostředí a procesy, které probíhají ve zdravotnickém zařízení. Nedílnou součásti celkového vnímání nemocnice pacientem je kvalitní informační a orientační systém. Jeho absencí dochází k negativním emocím nemocného, které mohou ovlivnit jeho terapeutický proces. Jednou z možností, jak docílit celkového pozitivního vnímání zdravotnického zařízení pacienty, je zaměřit svoji pozornost na kvalitní a funkční orientační značení. Při mapování současné situace jsem svou pozornost zaměřila na velké nemocnice v ČR. Výsledkem této analýzy bylo zjištění, že u nás chybí jednotná koncepce či jakýkoli návod a pravidla pro tvorbu orientačního značení. Při ohlédnutí do historie ovšem zjistíme, že v 70. letech 20. století byl vyvinut poměrně funkční systém, který používal výrazové symboly s upřesněným textem v bleděmodrém poli. V 90. letech se pak mnoho nemocnic snažilo o individuální vzhled a ne vždy použilo základní pravidla vizuální komunikace. V současnosti orientační značení často není koncipováno celistvě – exteriérové značení nenavazuje na interiérové, které je mnohdy vytvářeno designérskou firmou. Ta upřednostňuje design před funkčností, čitelností a všemi dalšími zásadami, které jsou součástí vizuální komunikace. V některých nemocnicích mají kliniky individuální interiérové značení, o kterém rozhodují nekompetentní osoby, jež upřednostňují své estetické cítění před základními pravidly vizuálního značení. Vytvořením takto různorodých značení dochází k náročnějšímu zorientování pacientů i jiných návštěvníků. Umístění reklamy ve zdravotnickém zařízení s sebou jistě přináší určité finanční zisky, v praxi se bohužel setkáváme s tím, že reklamy jsou nevhodně lokalizovány. A to zejména v oblastech mezníků, kde by měla být

n Devatero praktických rad + jedna navíc Přinášíme vám devět základních bodů z příručky, na které je nutné během vytváření orientačního značení pamatovat. 1. Architektura Neměli bychom zapomínat, že architektura a orientační systém budovy se navzájem ovlivňují. V nejhorším pří­ padě může být i nejlepší orientační systém neúčinný, pokud je architekturou zdravotnického zařízení způsobena nepřehlednost možného vedení cest (přestavby, modernizace atd.). Pokud se týká designu pavilónů a budov (barevné omítky aj.), měly by se odlišovat a uživatelům udávat opěrné body k orientaci, tzv. mezníky. Ty lze využít: n jako záchytný bod – člověk ví, že se nachází na správné cestě/zpáteční cestě, n pro písemné a ústní popisy cesty, n pro okamžité zorientování při opětovné návštěvě.

2. Logistika Máte ve vaší nemocnici také nepřehledné orientační značení? Pošlete nám fotografii na redakce@ambitmedia.cz. Vybrané zveřejníme a ohonorujeme. Foto: mž pozornost věnována pouze orientačnímu značení.

Za hranicemi fungují specializované týmy

Přestože v německy hovořících evropských zemích rovněž neexistuje jednotná koncepce ani norma na vytváření vizuálního orientačního značení, jednotlivá zařízení myslí na potřeby pacienta mnohem více. Zahraniční nemocnice působí celkově velice přívětivě. Orientační značení je v areálu nepřehlédnutelné a není potlačováno žádnou reklamou, jako je tomu v některých nemocnicích u nás. U interiérového značení jsem se setkala s jednoduchostí, čitelností a přehledností – barva interiéru nepotlačovala samotné značení. Najde-li se zařízení, ve kterém by mohl pacient snadno bloudit, nabízí nemocnice téměř na každém kroku alternativní řešení v podobě mapek a infopultů s proškolenými pracovníky. Proč tomu tak je v zahraničí a u nás nikoli? V evropských nemocnicích se touto problematikou nezabývá pouze jedinec nebo designérská firma, ale celý tým odborníků, který vytváří kompletní orientační značení. Pro jeho kvalitní návrh je totiž zapotřebí mít znalosti nejen z oboru designérského, ale i z psychologie, sociologie, architektury a logistiky. Tým, který disponuje tě-

mito schopnostmi, zaručuje, že orientační značení je funkční a splňuje všechna kritéria, která je nutné dodržet. Dále jsou přesně vymezeny kompetence těch, kteří mohou orientační značení spravovat. V neposlední řadě jsou dodržována základní pravidla vizuální komunikace. Jelikož v ČR taková firma (tým) chybí, rozhodla jsem se, že za pomoci od­ borníka na vizuální komunikaci Mgr. Tomáše Fassatiho vytvoříme příručku základních pravidel pro návrh kvalitního orientačního značení, které neplní funkci pouze designérskou. Příručka praktických rad při zavádění nebo modernizaci orientačního systému v nemocnicích obsahuje obecná doporučení týkající se mj. čitelnosti, srozumitelnosti, barevnosti a umístění informačních nosičů. Část publikace je věnována i nejčastějším chybám, které byly během mapování českých nemocnic zjištěny. Po dohodě se Spojenou akreditační komisí byla příručka uveřejněna na stránkách www.sakcr.cz. K dispozici je všem nemocnicím, které chtějí zlepšit orientační značení a vytvořit bezpečné a přívětivé prostředí pro své klienty.  Ing. Michaela Žaloudková, Klinika otorinolaryngologie a chirurgie hlavy a krku 1. LF UK a FN Motol, Praha

n Tři otázky pro…

… Ing. Michaelu Žaloudkovou n Když jste se pustila do projektu, neměla jste u nás v podstatě z čeho čerpat a na koho navazovat, protože se tématem orientačního značení v nemocnicích nikdo příliš nezabýval. Čím se domníváte, že to je? Zpočátku jsem vůbec neměla tušení, že narazím na úplnou ab­ senci odborné literatury týkající se orientačního značení ve zdra­ votnických zařízeních v ČR. Při bližším seznámení s problematikou jsem zjistila, že mnoho odborníků klade důraz na vybavenost ne­ mocnic a funkční orientační značení nepovažují za tak důležité. Domnívám se, že kvalitní poskytované péči stále chybí komplex­ nost a stále se zapomíná na celkové pohodlí pacienta. n Jak vaši práci vnímají kolegové zdravotníci a jak managementy nemocnic? Necítila jste z jejich strany nějaký despekt? Pochopitelně lze mé kolegy rozdělit do dvou skupin – jedni nahlížejí na projekt po­ zitivně a druzí s despektem. Bohužel, ve druhé skupině převažují mladší lékaři, kteří považují tuto práci za zbytečnou a nevidí v ní smysl. Pokud jde o management ne­ mocnic, ten byl mnohdy překvapen, že se danou problematikou někdo zabývá.

A musím s potěšením konstatovat, že reakce vedení byly častěji pozitivní. n Mohla byste uvést konkrétní příklad z praxe, kdy špatné orientační značení takříkajíc zamotalo hlavu pacientovi či jinému návštěvníkovi nemocnice? Setkala jste se u nás naopak s tím, že už by se někde v této oblasti vydali dobrým směrem? S konkrétními příklady jsem se setkala jak na svém pracovišti, kdy se stalo, že na oddělení zabloudil „dezorientovaný“ pacient a prosil o radu, tak i přímo při prováděných průzkumech ve vybraných ne­ mocnicích. Jedná se vesměs o ztrátu směru či orientace při pře­ misťování z bodu A do bodu B. To je ve většině případů způsobeno tím, že dotyčný mine, nezaregistruje či nepřečte – nebo v nejhorším případě do­ konce ani nenajde – potřebné ukazatele a prostředky, které by mu pomohly. Určité zlepšení jsem zaregistrovala u několika menších nemocnic, kde při moderni­ zaci a přestavbě již používají kvalitnější/funkčnější orientační systém, který postupně začleňují do toho stávajícího, nevyhovujícího. jat

Logistika v nemocnicích má oproti jiným zařízením určité zvláštnosti. Ve zdravotnických zařízeních existuje již velmi dobře propracovaný materiálový tok, ale na tok pohybu pacientů, který zahrnuje příjem do nemocnice, čekání, přesuny po areálu aj., je stále zapomínáno. Cílem každého zdravotnického zařízení by mělo být vytvoření takového orientačního značení, které zabrání bloudění nemocných mezi jednotlivými ambulancemi, odděleními, klinikami a jejich tok zjednoduší či usměrní. Celkově by tedy mohl dobře navržený orientační systém zkrátit pa­ cientům čas, který jsou nuceni trávit v nemocnici.

3. Čitelnost Čitelnost písma činí ve zdravotnickém zařízení značné problémy. K nejčastějším prohřeškům patří: n užití příliš dekorativního typu písma, n užití verzálek namísto minusek, n užití deformovaného zúženého písma, n užití písma s příliš uzavřenými tahy, n užití malých nebo nepravidelných mezer mezi znaky písma, n malá vzdálenost nápisů a symbolů od lemů tabulek, n zbytečné vkládání symbolů do rámečků, n užití čárových symbolů s nečitelnými detaily, n neschopnost usadit kontrastní lem na samotný okraj tabulky.

4. Srozumitelnost Zásadní problém pro srozumitelnost představuje užívání odborných termínů a zkratek. Lékařská terminologie nemusí být každému pacientovi srozumitelná. České ekvivalenty si pacient pamatuje lépe a je schopen si pod konkrétním pojmem rychleji vybavit rovnocenný pojem v lékařské terminologii. Užívání zkratek je také zcela nepřijatelné. Sebevětší nedostatek místa nemůže být důvodem pro používání zkratek, které nejsou zcela obecně známé.

5. Barevnost Použití barev ve zdravotnickém zařízení je téma, o kterém se velmi diskutuje. Provést celkové barevné rozlišení jednotlivých klinik je velmi finančně nákladné a v některých nemocnicích zcela nerealizovatelné – obvykle tehdy, nejsou-li jednotlivé kliniky pohromadě. Vhodnou variantou je použití teplých odstínů barev, kterými jsou rozlišena jednotlivá podlaží. Barevné rozlišení však nemusí být použito po celých stěnách, postačí označení barevným pruhem – každé patro by mělo mít odlišnou barvu. Uvedených barevných prvků lze pak využít i v orientačních cedulích.

6. Informace a jejich umístění Na jedné orientační ceduli by mělo být od tří do pěti cílových informací. Z toho vyplývají následující zásady: n preferovat srozumitelnost před úplností, n opticky rozlišit informace podle důležitosti. Řazení informací do skupin umožní oku je rychleji přečíst. Přitom je třeba dát pozor, aby informace na cedulích byly pozorovány v následujícím pořadí: n barva a forma, n piktogramy (ukazují pozorovateli, čeho se vyvarovat, co je zakázáno apod.), n verbální informace. Zásadně je důležité vyvarovat se podobně psaných a vyslovovaných pojmů! Slova, která vypadají podobně, jsou často zaměňována, tudíž může dojít k dezorientaci při hledání cíle. Pokud je nezbytné podobně psané názvy klinik (onkologie, ortopedie) umístit na jednu navigační tabuli, je vhodné podobnost slov od sebe graficky odlišit.

7. Šipky Šipky patří k nejčastěji užívaným symbolům. S jejich pomocí lze znázorňovat různé jevy, které mají vztah ke směrům a souřadnicím. Užití šipek proto vymezuje zvláštní mezinárodní norma ISO 4196.

8. Nosiče informací Při umisťování informačních nosičů je třeba pamatovat na následující body: n vhodná pozorovací vzdálenost, n dostupný čas pro čtení, n vhodný úhel pozorování, n dobré světelné podmínky.

9. Celková přívětivost Vhodná úprava areálů, čistota a přívětivé informační centrum, kde jsou lidem podávány přesné informace, dále kvalitní, jednoduché a hlavně funkční orientační značení – to vše by mělo být v dnešní době samozřejmostí. I přesto se při konfrontaci se skutečností s těmito aspekty někdy nesetkáváme.

... a navíc: I pacient je klient, který si vybírá


10

události, fakta, názory

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

K elektronické zdravotní dokumentaci musí vzniknout úplně jiná vyhláška Účinnost zákona o zdravotních službách je na spadnutí. Spolu s ním by měla účinnosti nabýt řada vyhlášek, k jejichž vydání nalézáme zmocnění v § 120. Mezi jinými i k vydání vyhlášky o vedení zdravotní dokumentace. Co by měla obsahovat pro zdravotnickou dokumentaci vedenou elektronicky, obsahuje poslední odstavec § 69. Jaké však bylo překvapení pro odborníky z ICT unie (Sdružení pro informační technologie a telekomunikace), když spatřili text vyhlášky po vnějším připomínkovém řízení. Připadalo jim, že ministerstvo nemá odborníka v informatice. K čemu je mu tedy odbor informatiky, ÚZIS (Ústav zdravotnických informací a statistiky) a KSRZIS (Koordinační středisko pro resortní zdravotnické informační systémy), kterých je zřizovatelem?

PC jako psací stroj?

Návrh vyhlášky byl zpracován, jako by počítač byl pouhou náhradou psacího stroje k pořizování papírové zdravotní dokumentace. ICT unie obeslala své členské organizace, aby zaslaly připomínky k návrhu vyhlášky, k témuž vyzvala i České národní fórum pro eHealth (ČNFeH). Připomínek se sešla spousta, autoři se však shodovali v názoru, že předložený text nelze opravit a že k elektronické zdravotní dokumentaci musí být připraven úplně odlišný koncept prováděcího právního předpisu. Zatímco u listinné dokumentace je forma zřejmá a je potřeba definovat obsah, u dokumentace elektronické je velmi podstatné definovat formu a procesy vytváření a zpracování dokumentace.

Neznalost podmínek

Odpověď na otázku Co dělat? se obě organizace pokusily hledat u kulatého stolu v diskusi odborníků. Při pre-

zentaci podmínek uvedených v zákoně pro vedení zdravotnické dokumentace v elektronické podobě, kterou připravil předseda ČNFeH MUDr. Milan Cabrnoch, se ukázalo, že zúčastnění zástupci lékařských sdružení nejenže nové podmínky neznají, ale zřejmě také nemíní respektovat a dodržovat. Jednalo se zejména o podmínku zákona o ochraně osobních údajů v části týkající se výslovného souhlasu subjektu se zpracováním citlivých údajů a přístupu subjektu k takovým informacím a k informacím o jejich zdroji, povaze zpracování a příjemci údajů. Dále pak práv k nahlížení do zdravotní dokumentace pacienta podle zákona o zdravotních službách. Zákon totiž říká, že právo nahlížet do zdravotní dokumentace pacienta, a to dálkovým přístupem, včetně práva na pořízení kopie na technickém nosiči dat, který si určí, má pacient, jeho zákonný zástupce, jím určená osoba nebo pozůstalí a dále všechny osoby oprávněné nahlížet ze zákona bez souhlasu pacienta. Zákon neumožňuje lékaři, který zdravotní dokumentaci pořídil, žádnou relativizaci, co se týče rozsahu a obsahu sdílené zdravotní dokumentace a jiné vymezení okruhu osob, než stanoví zákon a pacientova volba.

Vyhláška pouze naplňuje zákon

Přestože část debaty musela být věnována principům zákona, došlo i na

vyhlášku a elektronickou zdravotní dokumentaci samotnou. O prezentaci možných přístupů k tvorbě prováděcího právního předpisu se podělili Ing. Jiří Čížek odpovědný za sekci zdravotnictví ICT Unie a MUDr. Pavel Kubů u ČNFeH. Zdůraznili, že vyhláška nemůže stanovit nové povinnosti, ale pouze naplnit zmocnění ze zákona. Východiskem pro zdravotnickou dokumentaci v elektronické formě a pro její zpracování a sdílení musejí být procesy definované v jiných součástech právního řádu ČR, jako jsou zákony o elektronické komunikaci ve veřejné správě, o archivnictví a podobně. Bezpečnost musí odpovídat požadavkům elektronizace veřejné správy (eGovernement) a musí být

stanovena jejím architektem. Standardy a metodiky musejí zajistit interoperabilitu jak v rámci ČR, tak i požadovanou mezinárodní včetně standardů pro zajištění komunikace s běžně využívanými digitalizovanými zdravotnickými technologiemi – diagnostickými a terapeutickými zařízeními – a přenosů dat a signálů v telemedicíně. To se týká i struktury sbíraných dat a rozhraní pro Národní zdravotní informační systém a jeho zdravotnické registry. K identifikaci pacienta i zdravotnického pracovníka bude třeba využít identifikátorů systému eGovernementu včetně základních registrů veřejné správy, resp. zdravotnických registrů, např. registru zdravotnických pracovníků, případně registru poskytovatelů definovaných rovněž zákonem o zdravotních službách. Do podoby právního předpisu je třeba dostat i základní předpoklady pro elektronickou preskripci doposud definovanou jako pokyny SÚKL pro technickou dokumentaci. Ostatně recept, žádanka, propouštěcí list, neschopenka a další formuláře jsou běžně generovány z elektronické zdravotní dokumentace. Zvlášť bude třeba definovat procesy při vedení zdravotní dokumentace od identifikace záznamu přes opravy až po její likvidaci.

Elektronický podpis nedoporučen

Nejsložitější pro elektronickou zdravotní dokumentaci bude cesta ke strukturované elektronické zdravotní dokumentaci. K té může vést pouze práce odborných společností postavená buď na struktuře seznamu výko-

nů, nebo na doporučených terapeutických postupech, případně vzešlých z projektů studie DRG či technické asistence prováděných v uplynulých letech ministerstvem zdravotnictví. Vhodná by byla brzká shoda odborných společností na Emergency setu dat, která jsou podstatná pro zdravotníky v situacích zachraňujících život a zdraví. Účastníci kulatého stolu se pozastavili nad tím, že na elektronickou zdravotní dokumentaci jsou kladeny přemrštěné požadavky ve srovnání s dokumentací listinnou. Zatímco k elektronické dokumentaci se vyžaduje zaručený elektronický podpis, k listinné dokumentaci se nevyžaduje právně na stejné úrovni hodnocený notářsky ověřený podpis. Proto zavedení povinnosti zaručeného elektronického podpisu nedoporučili.

Příprava podkladů k novele

Z tříhodinového fóra vzešla shoda, že obě pořádající organizace mají ministerstvu doporučit aktuálně minimalizovat vliv vyhlášky na vedení elektronické zdravotní dokumentace dle zákona a mají připravit podklady k novele vyhlášky, která bude obsahovat zejména: n Bezpečnostní standardy a standardy a metodiky interoperability; n Definice elektronických identifikátorů pacienta a zdravotnického pracovníka; n Standardy pro telemedicínské sdílení signálu a dat; n Strukturu a standardy vedení Emergency data setu; n Standardy pro elektronickou preskripci. RNDr. Jiří Schlanger, 1. lékařská fakulta UK v Praze

Reforma zdravotního systému v Nizozemí (2)

i

V důsledku současné krize nizozemská vláda nařídila v rozpočtu zdravotnictví škrty a v plánu je omezit balíček benefitů a zvýšit spoluúčast. „Politici vytáhnou rostlinku, aby se zespodu podívali, jestli jí rostou kořeny,“ komentoval G. Ikkink.

Určitá míra řízení péče, ale zároveň i konkurence jak mezi zdravotními pojišťovnami, tak mezi poskytovateli – to jsou zdánlivě protichůdné cíle, které sleduje reforma nizozemského zdravotnictví. Velký důraz je do budoucna kladen na p ­ revenci a na kolektivní plány pro určité skupiny pacientů, které zatím fungují pouze z malé části.

„Vláda má pouze dva nástroje, jak omezit zvyšování nákladů ve zdravotnictví. Jedním je snižování balíčku benefitů a druhým zvyšování spoluúčasti. Ani jeden není atraktivní a rozhodně nepřitáhne voliče, takže pokud se jim chcete vyhnout, musíte veškerou energii vložit do systému, který bude odrazovat od nadužívání léčby, ale také od nedostatečného léčení. A to je velký problém, protože v medicínské praxi je mnoho situací, kdy dochází k nadměrnému, ale také nedostatečnému léčení. To obojí nakonec přináší velké náklady. Když chcete dosáhnout přiměřené míry léčby, není možné se zaměřit jenom na jednu oblast, ale je potřeba, aby všechno v řetězci systému bylo na svém místě,“ prohlásil na nedávném semináři o nizozemských zkušenostech s reformou zdravotnictví Gelle Klein Ikkink, ředitel sekce zdravotního pojištění nizozemského ministerstva zdraví, blahobytu a sportu.

Podívat se rostlince na kořeny zespodu

Základními prvky nizozemského zdravotního systému, podobně jako v České republice, jsou povinné pojištění, otevřená registrace pojištěnců u kterékoliv pojišťovny – přestup mezi pojiš-

ťovnami je povolen jednou ročně –, solidarita a zákonem definovaný minimální balíček péče. Ten je stejný pro všechny pojištěnce, ale pojišťovny mají možnost zvolit způsob, jakým služby poskytují – podle toho například jejich klienti mohou čerpat péči buď jen u některých zdravotnických zařízení, nebo jim jejich pojišťovna zaplatí péči poskytnutou kdekoliv. Výjimkou nejsou skupinové smlouvy se zaměstnavateli nebo s pacientskými organizacemi. Zaveden je systém vyrovnávání rizik, v němž pojišťovny za zdravého pacienta platí do fondu přerozdělení, za nemocného z něj naopak peníze dostávají. Kalkulace se provádějí na základě věku, pohlaví, typu příjmů, sociálně-ekonomického statutu, oblasti, kde pojištěnec žije, n ­ ákladů na léky a nákladů hospitalizačních. Vláda upustila od stanovování rozpočtů nemocnicím a pojišťovny jim platí výkonově, například podle DRG. Zpráva zpracovaná v souvislosti s finanční krizí v roce 2010 mimo jiné uváděla, že pojišťovny, ačkoliv mají dostatek prostoru k realizaci svých záměrů, se chovají pasivně a že za takových okolností může za zdravotní péči platit kdokoliv. „Zareagoval ředitel jedné z pojišťoven a začal uvažovat tak, že i když se rakovina prsu léčí v polovině nizozemských nemocnic, neznamená to

Pojistné a zkažené Vánoce

G. Ikkink upozornil na mnohé paralely mezi ­českým a nizozemským zdravotním systémem. Foto: gbr ještě, že se všude léčí dobře. Zpočátku to vyvolalo bouři odporu ze strany nemocnic i pacientských organizací, ale pak se postupně začaly přidávat další pojišťovny. Zdá se, že to zabralo, uvidíme, jak to bude fungovat dál,“ uvedl G. Ikkink. S tím souvisí program řízení nemocnic založený na stanovisku, že každá ze stovky nizozemských nemocnic nemůže poskytovat veškerou péči. „Nemocnice se začaly domlouvat mezi sebou i s pojišťovnami o možných směrech specializace. Pacient ale stále nemá dostatek nástrojů k tomu, aby si mohl vybírat vhodnou pojišťovnu nebo poskytovatele, v tom se musíme zlepšit,“ dodal G. Ikkink. V Nizozemsku probíhala rozsáhlá diskuse o svobodě volby nemocnice, ale v poslední době se zjistilo, že lidé jsou ve skutečnosti ochotni dojíždět dál za kvalitnější péčí.

Výše zdravotního pojistného se z poloviny odvozuje z příjmů pojištěnce a z poloviny je tvořena nominální položkou, jejíž výši stanovují zdravotní pojišťovny. Základní sazba nominálního pojistného je v současné době stanovena ve výši 1200 eur ročně, ale pojišťovny mohou nabízet i nižší tarif. „Myslíme si, že nominální pojistné je v systému velmi důležitý prvek, protože je to podstatná pobídka, na základě které si lidé volí pojišťovnu. Samozřejmě také zvažují úroveň nabízených služeb, ale na penězích záleží každému, takže teď to v Nizozemsku vypadá tak, že si většina lidí kazí vánoční svátky tím, že porovnává nabídky jednotlivých pojišťoven,“ řekl G. Ikkink s tím, že čím nižší nominální pojistné, tím větší jsou relativní rozdíly mezi pojišťovnami: „Řekněme, že jedna pojišťovna pracuje o 20 eur efektivněji než druhá. Pokud je částka nominálního pojistného stanovená na 1200 eur, pak je rozdíl mezi 1200 a 1220 poměrně malý, kdežto když je pojistka 200 eur, potom rozdíl mezi 200 a 220 už je relativně velký. I nízko nastavené nominální pojistné může být silným hnacím motorem ve směru, kterým chceme jít. Nicméně je potřeba nějakou nominální hodnotu nastavit a určitě nevycházet z nuly.“  mt


ročník 61 číslo 13 26. března 2012

Stát dá Praze čtyři nemocnice Hlavní město ČR pravděpodobně bude mít vlastní síť nemocnic. Ze státních by se v metropolitní měly změnit Nemocnice Na Homolce, Nemocnice Na Bulovce, Thomayerova nemocnice s poliklinikou a Ústav pro péči o matku a dítě. Podle sdělení ministra zdravotnictví doc. MUDr. Leoše Hegera, CSc., a pražského primátora doc. MUDr. Bohu­ slava Svobody, CSc., na briefingu 20. března má tato koncepce podporu premiéra i ministra financí a byla projednána v ODS i TOP 09. Převod nemocnic je součástí nového generelu praž­ ského zdravotnictví. Předcházet mu má půlroční studie proveditelnosti a zřejmě i změny zákonů. Předání všech nemocnic se má uskutečnit naráz. Nový generel vymezuje rámec spolupráce mezi hlavním městem a státem. Praha tak bude své zdravotnictví ovlivňovat, zatím jen přispívá na pohotovosti a záchrannou službu. Zřizuje i několik menších zařízení. Podle primátora by mělo být jasné zhruba do tří let, zda si Praha nemocnice ponechá, nebo do nich pustí soukromý kapitál jako jiné kraje. B. Svoboda si myslí, že když se podaří vyvážit poměr akutní a následné pé­ če, z nichž první ve městě přebývá a druhá chybí, vy­ užije město nynější síť v plném rozsahu.

Kritické hlasy Oznámení převodu uvedených čtyř nemocnic do ma­ jetku Prahy vyvolalo i kritické reakce. Podle středočes­ kého hejtmana MUDr. Davida Ratha neexistuje jediný racionální důvod, proč by stát měl darovat tato vý­

11

události, fakta, názory

znamná pracoviště a převést je na město, které na to nemá peníze. Zdůraznil, že se jedná o specializovaná pracoviště, která neslouží jen obyvatelům Prahy, ale i lidem z regionů. Předseda sněmovního výboru pro zdravotnictví a praž­ ský zastupitel MUDr. Boris Šťastný má prý podezření, že jde o promyšlený plán, jak vyvést lukrativní zařízení přes hlavní město z majetku státu. Podle něj je za zá­ měrem především zájem o privatizaci Homolky.

Zavírání, prodej či restrukturalizace teď nehrozí Jak známo, o koupi Nemocnice Na Homolce měla před časem zájem skupina Agel. V souvislosti s nyní ozná­ meným převodem byl doc. Svoboda deníkem Hospo­ dářské noviny (HN) dotázán, zda by tuto nemocnici mohlo město případně Agelu prodat. Primátor odpo­ věděl: „Mně by vadilo, kdybychom se dostali do takové té slovenské podoby, že máme buďto státní nemocni­ ce, nebo jenom nemocnice Agelu. Myslím si, že kon­ kurence má svůj smysl, ale když je zúžená jenom na dva subjekty, tak je to špatně. Agel nějaký ten prostor v České republice bude mít, ale nechtěl bych, aby ten prostor byl takový, že zde budou buď nemocnice státní, nebo nemocnice Agelu.“

HN zřejmě tato odpověď úplně neuspokojila, položily tedy další dotaz: „Plánujete prodej některé z nemocnic nebo pozemků, na kterých stojí?“ Odpověď primátora zněla: „Žádné to zařízení není teď ohroženo tím, že by se mělo zrušit, zavřít, prodat ne­ bo zásadně restrukturalizovat. Nicméně město je or­ ganismus, který je povinen pečovat o svůj majetek jako řádný hospodář. Tedy v okamžiku, kdy by se uká­ zalo, že něco je pro město zbytné, jistě se takového majetku město zbaví. Na druhou stranu, pokud měs­ to zjistí, že by se vyplatilo něco přikoupit, tak to přikoupí.“

Vše pod jedním ředitelem Původní koncepce sítě zdravotnických zařízení zřizo­ vaných hlavním městem počítala i s převodem Insti­ tutu klinické a experimentální medicíny (IKEM). Podle Bohuslava Svobody není v této chvíli IKEM pro budo­ vaný metropolitní systém nezbytný, nicméně není vy­ loučeno, že Praha od státu získá i toto zařízení. Generel pražského zdravotnictví počítá s tím, že ­uvedené čtyři nemocnice budou tvořit holding s pyra­ midovým systémem řízení a jedním ředitelem. Žádná z nemocnic nebude mít zvýhodněné či nadřazené ­postavení. „Soustředěním pod jednu hlavičku můžeme dosáhnout toho, že péče bude efektivní, ekonomicky výhodná a prospěšná pro občany hlavního města,“ ­shrnul primátor s tím, že holding může například ­výhodněji nakupovat léky či zdravotnický materiál.  red, čtk

n LIDÉ Eques ordinis medicorum bohemicorum prof. Karel Křepela MUDr. Michal Šetlík Od roku 1996 uděluje Česká lékařská komora (ČLK) osobnostem, které se zasloužily o rozvoj českého lékařství, humanismu či vykonaly jiný významný občanský čin, titul Rytíř českého lékařského stavu (lat. Eques ordinis ­medicorum bohemicorum). V pátek 16. března 2012 byl prezidentem ČLK MUDr. Milanem Kubkem pasován na rytíře prof. MUDr. Karel Křepela, CSc. K. Křepela se narodil 15. července 1929 v Praze v rodině bankovního úředníka. Po promoci na Lékařské fakultě UK v Praze v r. 1953 nastoupil jako sekundář na dětské oddělení nemocnice v Podbořanech. V roce 1955 přešel na dětské plicní oddělení Thomayerovy nemocnice v Praze-Krči, kde působí do­ sud. Habilitoval se v r. 1990, profesorem byl jmenován v r. 1993. Profesor Karel Křepela se mimořádným způsobem zasloužil o potlačení výsky­ tu tuberkulózy v dětském věku. Je i je­ ho zásluhou, že ČR má i ve srovnání s nejvyspělejšími zeměmi nejnižší vý­ skyt této nemoci v dětské populaci. Ve svých osmdesáti letech je stále jako lé­ kař aktivní a je vždy připraven předá­ vat zkušenosti odborné veřejnosti. Je nepřehlédnutelnou osobností české Slavnostní pasování v reprezentačních prostorách pražského Břevnovské- lékařské vědy a přitom člověkem neo­ byčejně skromným. red ho kláštera. Foto: Vladimír Brada

Nový ředitel pražské Nemocnice Na Homol­ ce. Do funkce jej uvedl ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., 19. března. M. Še­ tlík vystřídal ve funkci MUDr. Vladimíra Dba­ lého, MBA. „Věřím, že MUDr. Šetlík přispěje k udržení vy­ nikajících hospodář­ ských výsledků nemoc­ nice i k jejímu dalšímu rozvoji ku prospěchu pacientů,“ uvedl L. Heger. Osmapadesátiletý M. Šetlík vystudoval lékařskou fa­ kultu Univerzity Palackého v Olomouci. Svou lékař­ skou kariéru začínal na neurochirurgickém oddělení Krajské nemocnice v Ostravě. Později pracoval na neu­ rochirurgické klinice pražské Ústřední vojenské ne­ mocnice a nyní byl primářem neurochirurgie Homol­ ky. Je specialistou na cévní neurochirurgii a chirurgii báze lební. hh

n ZPRAVODAJSKÝ DENÍK 15. březen n Mluvčí Krajské zdravotní, a. s., nemocnice Ústecké­ ho kraje (KZ) Jiří Vondra oznámil, že KZ obdržela od Ministerstva zdravotnictví ČR (MZ ČR) osvědčení o spl­ nění podmínek poskytování onkologické péče nejvyš­ šího stupně a získání statutu komplexního onkologic­ kého centra pro onkologii ústecké Masarykovy nemocnice. Dosavadní statut, platný do 31. března 2012, byl osvědčením MZ ČR prodloužen do 30. června 2013. n Krajská nemocnice Liberec, a. s., zvýšila mzdy lé­ kařům a zdravotníkům o 6,25 %. Oznámil to její mluvčí Lukáš Gibiec. Lékařů pracuje v nemocnici cca 300, je­ jich průměrný plat loni dosáhl 64 435 korun. Zvýšení mezd přijde letos nemocnici na téměř 28 mil. Kč, její loňský obrat byl přes 2,5 mld., zisk cca 9,4 mil. Kč.

16. březen n Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje (ZZS JčK) otevřela výjezdovou základnu v obci Vacov, okr. Prachatice, ve zrekonstruované budově zdravot­ ního střediska. Vznikne tak 27. stanoviště ZZS v Jiho­ českém kraji, ve kterém nyní slouží 48 posádek záchranářů.

19. březen n Všeobecná zdravotní pojišťovna (VZP) podala trest­ ní oznámení na Vojenskou zdravotní pojišťovnu (VoZP) kvůli nekalým praktikám, které VoZP údajně používala při náboru klientů. Vedení VoZP obvinění odmítá, po­ dle něj byl nábor v mezích zákona. K VoZP před koncem loňského roku odešlo z VZP 24 500 klientů. Informaci přinesl internetový deník Insider. n Ministerstvo obrany ČR zveřejnilo informaci, že Ústřední vojenská nemocnice Praha (ÚVN) získala sta­ tut fakultní nemocnice, a to od 13. února 2012, kdy byla ministrem obrany RNDr. Alexandrem Vondrou po­ depsána zřizovací listina „Ústřední vojenské nemocnice – Vojenské fakultní nemocnice Praha“. Proces trans­ formace na vojenskou fakultní nemocnici byl završen podpisem smlouvy o vzájemné spolupráci mezi Fakul­ tou vojenského zdravotnictví Univerzity obrany v Hradci Králové a ÚVN.

20. březen n Mluvčí Královéhradeckého kraje Mgr. Imrich ­Dioszegi oznámil novinářům, že nemocnice v kraji sní­ žily za poslední dva roky zavedením centrálního ná­ kupu výdaje na léky a zdravotnický spotřební materiál o 2,4 %. Loni nemocnice kraje za léky a materiál vydaly 415 mil. Kč, v r. 2009 to bylo o 10 mil. Kč více. n Primář kardiologického oddělení Pardubické krajské nemocnice MUDr. Petr Vojtíšek, CSc., sdělil zástupcům médií, že Pardubická krajská nemocnice, a. s., Artur KOBLITZ, s. r. o., a Kardiologické centrum Agel, s. r. o. (dříve Kardio-Troll, s. r. o.), ve spolupráci s Fakultní ­nemocnicí Hradec Králové uspěly se žádostí o zpětné zařazení do sítě komplexních kardiovaskulárních ­center ČR.

n ČTK informovala, že ministr zdravotnictví doc. MUDr. Leoš Heger, CSc., navrhuje u kategorie státních pojiš­ těnců zvýšit vyměřovací základ pro rok 2013 na 5714 Kč, oproti letošku o 6,7 %. Platba za jednoho státního pojištěnce by měsíčně stoupla na 772 Kč, tedy o 49 Kč. Systém by tím získal navíc téměř 3,6 mld. Kč, což by podle ministra utlumilo nepříznivý dopad zvý­ šené DPH. Průměrný počet osob, za něž bude stát v příš­ tím roce hradit pojistné, by měl být 6,1 mil. měsíčně. Celkově by za rok stát vyplatil na státní pojištěnce 56,5 mld. Kč, to je zhruba o 3,586 mld. více než letos. n Mluvčí litoměřické radnice Eva Břeňová oznámila, že Městská nemocnice v Litoměřicích přes několika­ měsíční snahu nezískala statut mamografického cen­ tra. MZ ČR na základě negativního stanoviska odborné komise pro mamografický screening nedoporučilo pra­ coviště zřídit s odůvodněním, že zařazení nového cen­ tra není v souladu s doporučeným standardem pro poskytování screeningu karcinomu prsu, protože tento typ péče je v Ústeckém kraji plně dostupný.

21. březen n Krajský soud v Olomouci zprostil žaloby bývalého ředitele Fakultní nemocnice Olomouc MUDr. Radomíra Maráčka, MBA, který čelil v souvislosti s výkonem své funkce obžalobě z porušování závazných pravidel hos­ podářského styku, pletichy při veřejné soutěži a veřej­ né dražbě a porušování povinnosti při správě cizího majetku. Státní zástupce si ponechal lhůtu na odvolání. R. Maráček řídil nemocnici od roku 2007 do letošního 29. února, kdy ho ve funkci vystřídal doc. MUDr. Roman Havlík, Ph.D. „MUDr. Maráček olomouckou nemocnici za dobu, kdy působil v jejím čele, ekonomicky velmi pozdvihl a sta­ bilizoval a jsem velice rád, že obvinění, která ho po­ škozovala, ale stavěla do špatného světla i olomouckou fakultní nemocnici a potažmo české zdravotnictví, se nepotvrdila,“ komentoval rozhodnutí soudu ministr L. Heger. n Vláda ČR vyhověla návrhu ministra práce a sociál­ ních věcí Dr. Ing. Jaromíra Drábka a rozhodla o zrušení návrhu zákona, kterým se mění zákon č. 266/2006 Sb., o úrazovém pojištění zaměstnanců, ve znění pozděj­ ších předpisů, a další související zákony. Návrh měl upravit už přijatou normu, podle které by měla od r. 2013 úrazové pojištění od dvou komerčních pojišťo­ ven převzít Česká správa sociálního zabezpečení.

22. březen n Zastupitelé Královéhradeckého kraje schválili za­ hájení první etapy rekonstrukce Oblastní nemocnice Náchod, a. s. Stavební práce, které budou celkem stát více než 1 mld. Kč, by měly začít během podzimu 2012. Projekt počítá se stavbou 4 budov s operačními sály, až 20 specializovanými vyšetřovnami a pracovišti a ví­ ce než 180 lůžky. Výstavba by měla skončit v polovině roku 2015, část peněz chce kraj získat z evropských dotací. red, čtk, new, ita

Jak je to se záchranáři v krizových situacích? Zákon č. 374/2011 Sb., o zdravotnické záchranné službě (ZZS), umožňuje vedoucímu výjezdové skupiny rozhodnout o neposkytnutí přednemocniční neodkladné péče za podmínek, za nichž by členové skupiny byli ohroženi nebo pro které nejsou vycvičeni, vyškoleni nebo vybaveni technickými nebo osobními ochrannými prostředky. Zároveň se zdá být už téměř jisté, že na zmíněné vybavení letos státní rozpočet neuvolní potřebné finance, přičemž podle zákona nikdo jiný pro tento účel peníze uvolnit nemůže. V médiích se objevily úvahy o tom, že za takových okolností nebudou záchranáři moci zasahovat v krizových situacích. Na názor na tuto věc jsme se zeptali ředitelů krajských ZZS. „Já osobně se nedomnívám, že uvedený paragraf zá­ kona, který se stal mediálně citovaným ve spojitosti s krizovou připraveností, se týká standardního postupu ZZS při mimořádných událostech. Obávám se, že byl pouze účelově využit k mediálnímu tlaku na minister­ stvo zdravotnictví z důvodu snahy o přísun finančních prostředků na krizovou připravenost již v letošním roce nebo dokonce ani to – spojení vzniklo až při mediál­ ních rozborech zákona nebo jakousi interpretací něko­ ho při vyjadřování k zákonu,“ uvádí MUDr. Marek Slabý, ředitel ZZS Jihočeského kraje. „Jsem přesvědčen, že zákonodárce se tímto paragrafem snažil upravit situ­ ace, na které personál ZZS není standardně školen a cvičen a výhledově nebude, neboť v takovém případě zasahují jiné složky integrovaného záchranného sy­ stému, případně další specialisté – vstup do hořícího domu, slaňování do propastí a jeskyní, skoky do divoké

vody, slaňování ze skalních stěn, práce v prostředí pří­ mo zamořeném chemickou látkou nebo radiací, čin­ nost v prostoru, kde je riziko střelby nebo výbuchu atd. To vše jsou situace, kde zasahují zdravotničtí záchra­ náři pouze v seriálech typu Medicopter, Pobřežní hlíd­ ka, Pohotovost atd. Ve skutečnosti mají zdravotnické posádky v zemích na západ od nás obdobné činnosti striktně zakázány a na místo, které pro ně není zcela bezpečné, nesmějí vůbec vstoupit, dokud je tam ne­ pustí velitel zásahu hasičů nebo policie, podle složky, jejíž problematika převažuje, a v naší legislativě to ne­ bylo doposud vůbec upraveno. Jde totiž o to, aby zdra­ votníci byli schopni poskytovat přednemocniční péči obětem události a zasahujícím jednotkám a nestali se sami oběťmi, které nejsou schopny konat to, co je od nich vyžadováno, a naopak by bylo nutno je ošetřovat dalšími dojíždějícími skupinami,“ dodává M. Slabý.

K jeho názoru se připojili ředitelé ZZS Zlínského, ­Ústeckého, Středočeského, Královéhradeckého a Jiho­ moravského kraje.

Vybavení nesouvisí s odmítnutím pomoci „Neposkytnutí pomoci přímo nesouvisí s vybavením členů výjezdových skupin, vybavení nemá vliv na to, kde a kdo bude či nebude poskytovat pomoc. Každá z těchto oblastí je samostatným problémem,“ uvádí ředitel ZZS hlavního města Prahy MUDr. Zdeněk Schwarz a pokračuje k prvnímu bodu: „Ze zákona má každý občan ČR povinnost poskytnout pomoc, a to laik i profesionál (zdravotník). Záměrně uvádím v závorce zdravotník a nikoliv lékař, protože se veřejnost často mylně domnívá, že tato povinnost náleží výhradně a pouze lékařům. Potom zde máme zákoník práce, kte­

rý každému zaměstnanci (včetně zdravotníků, a to i lé­ kařů) dává možnost neposkytnout pomoc v případě, že by poskytnutím pomoci ohrozil sebe na životě i na zdraví. To má logický základ – pomoc by sice poskytl, ale poté by zahynul nebo byl mrzák stejně jako zachra­ ňovaný a v lepším případě by zachraňovaný přežil jako mrzák, ale záchranář by zemřel. I bez nových zákonů již dávno platí, že člen výjezdové skupiny ZZS může odmítnout poskytnout pomoc. Bylo chybou ministerstva zdravotnictví i novinářů, že tento argument uváděli jako nový při představování nového zákona o ZZS a jeho uvádění do života.“ K druhému bodu Z. Schwarz uvádí: „Jednou otázkou je, zda mají být záchranáři vůbec něčím vybaveni a čím, respektive pro co, když vlastně do nebezpečí nesmějí. A druhou otázkou je, co se stane, když nebudeme vy­ baveni ochrannými prostředky. ZZS a její zaměstnanci zde nejsou od toho, aby zbytečně nasazovali své zdraví a život při výkonu své profese. Tak je to také nastaveno v mnoha civilizovaných zemích. Důvodů je několik. Jed­ ním je, že od toho je zde právě integrovaný záchranný systém s dalšími složkami, které vykonávají rizikovou práci. Když hoří obytný dům a v něm je stovka lidí, zá­ chranáři do domu nesmějí a čekají venku, až postižené nebo zachraňované lidi hasiči vyvedou nebo vynosí ven do bezpečného prostoru. Podobným způsobem se eva­ kuuje například stanice metra po teroristickém útoku

nebo zamoření dýmem apod. Nemáme pro tyto situace žádné potřebné vybavení. A budu vždy odpůrcem ak­ tivit, které to chtějí změnit a něčím naše zaměstnance vybavit. Ve světě tuto nebezpečnou práci dělají hasiči nebo dokonce armáda, tj. složky, které pro takové čin­ nosti byly zřízeny a jsou patřičně hrazeny i vybaveny ze státního rozpočtu. Kromě toho výchova záchranářů trvá asi 10 let a lékařů ZZS dokonce 15 a více let, kdežto u vojáků nebo hasičů podstatně kratší dobu a za méně peněz. Pokud by zemřeli téměř všichni zaměstnanci ZZS, bylo by velice obtížné a mnohem náročnější nalézt urychleně náhradu než u armády a hasičů, kde jsou i výrazné kapacitní rezervy. Zaměstnanci ZZS do styku s riziky přicházejí neustále – ošetřují infekční nebo potenciálně infekční pacienty. Pro tyto případy mají k dispozici ochranný oděv a re­ spirátory nebo masky. Totéž platí pro případy, že by se náhodně dostali do situace, kdy budou ochranu potře­ bovat, například zamoření objektu dýmem, chemikálií nebo když musejí urychleně převézt vysoce infekčního pacienta v ohrožení na životě na specializované pra­ coviště apod. A že nám MZ v letošním roce nedá peníze na pomůcky, nevadí, protože ZZS mají rozpočty nastavené zřizova­ telem z loňska, mají potřebné vybavení, které nemá krátkou exspiraci, a nebudou muset bezprostředně na­ kupovat.“ red


12

servis

ročník 61 číslo 13 26. března 2012

OSZSP: Kontroly ohledně n PERSONÁLNÍ INZERCE platů jsou na spadnutí VOLNÁ MÍSTA Každým dnem by podle sdělení předsedkyně Odborového svazu zdravotnictví a sociální péče (OSZSP) Bc. Dagmar Žitníkové měla zahájit činnost pracovní skupina složená ze zástupců odborů, zaměstnavatelů, ministerstva zdravotnictví (MZ), krajů a zdravotních pojišťoven, která má rozhodnout, na základě jakých podkladů budou probíhat kontroly v nemocnicích. Cílem kontrol je zjistit, zda nemocnice mají dostatek finančních prostředků na zvýšení platů o 6,25 procenta ve smyslu loňského vyjádření ministra zdravotnictví. „Ministr Heger nás opakovaně ujišťoval, že nemocnice dostanou prostřednictvím úhradové vyhlášky tolik peněz, aby bylo možné zvýšit platy o slíbených 6,25 procenta. Zaměstnavatelé ovšem tvrdí, že na zvýšení platů peníze nemají a že od pojišťoven dostávají méně, než avizoval ministr, kolem 98 procent objemu roku 2010,“ prohlásila 16. března na tiskové konferenci OSZSP jeho předsedkyně Dagmar Žitníková. Někteří ředitelé dokonce uvádějí, že budou muset platy snížit, protože jejich nemocnice nedostávají ani ty finanční prostředky, které měli na zvý­ šení platů k dispozici v loňském roce. Odborový svaz dohodl s ministrem zdravotnictví doc. MUDr. Leošem Hege­ rem, CSc., že MZ provede v nemocnicích kontroly, při nichž zdravotnická zařízení předloží své smlouvy se zdra­ votními pojišťovnami včetně dodatků, a zjistí také dopady zvýšení DPH. „Za tři dny jsme z ministerstva dostali dopis v poněkud odlišném znění, než jaké bylo dohodnuto – ministerstvo avizovalo úmysl zjišťovat ještě další věci týkající se hospodaření v nemocnicích, jako jsou ceny, za které loni nakupovaly zdravotnický materiál, pří­ stroje nebo léky. My proti tomu nic nemáme, ale jednak se meziročně změnily ceny a jednak máme obavu, aby se neporovnávalo neporovnatelné. Například velká nemocnice si může u větších nákupů léků dohodnout slevu, malá nikoliv, protože léků spotřebuje daleko méně,“ řekla D. Žitníková.

Chystají se nové tarify pro sociální služby Místopředsedkyně OSZSP Ing. Ivana Břeňková informovala o jednáních vedení svazu s premiérem RNDr. Petrem Nečasem, ministrem financí Ing. Miroslavem Kalouskem a ministrem práce a sociálních věcí Dr. Ing. Jaromírem Drábkem. Na základě výsledků těchto rozhovorů posléze jednala s náměstkem ministra Drábka Ing. Davidem Kafkou, s nímž se shodla, že platy zaměstnanců v zaříze­ ních sociálních služeb jsou ne­ přiměřeně nízké. Následovala dohoda předsedkyně Žitníkové s ministrem Drábkem, že se bude jednat o nové stupnici tarifů pro zaměstnance sociál­ ních služeb s tím, že jejich zvý­ šení by nemělo být na úkor osobních příplatků. Na zdro­ jích pro pokrytí těchto změn by se podle vyjádření vlády i ministerstva práce a sociál­ ních věcí měly podílet i kraje. Na nové tabulce se bude pra­ covat v létě a její parametry by se měly krýt s tarify pro zdra­ votnické pracovníky. „ Už z to­ ho důvodu, aby skončily per­ sonální boje a aby už se tak často nepřeřazovali zdravot­ ničtí pracovníci mezi zaměst­ nance, kteří nemají kvalifikaci k tomu, aby vykonávali zdra­ votnické povolání. Budeme navrhovat, aby se základní platy zaměstnanců sociálních služeb zvýšily o 1500 až 4000 korun,“ uvedla I. Břeňková. „V sociálních službách v tuto „Je ti to jedno? Tak se klidně uchechtávej, pohodlně se usaď a čekej… Přijdu si pro chvíli chybí 1,5 miliardy korun. tebe… Tebe se to netýká? Dobře, tak si přijdu pro někoho, koho miluješ. Já nejsem Máme k dispozici podklady, přebíravá…“ Tato slova jsou vložena do úst smrtky na pozvánkovém letáku k de- které zpracovala Unie zaměst­ monstraci 27. března. Repro: ZN navatelských svazů, v nichž je vyjmenováno asi 300 zařízení sociální péče, která by v průběhu letošního roku měla ukončit činnost, protože nemají peníze. A to by znamenalo, že pokud se chybějící peníze nenajdou, přestanou se sociální služby poskytovat 25 tisícům klientů a v zařízeních přijde o práci asi 1500 osob. Pokusíme se tato pracovní místa zachovat a v tomto smyslu budeme intenzivně jed­ nat s ministerstvem práce za účasti krajů a zaměstnavatelů. Bude to také ještě předmětem jednání velké tripar­ tity,“ řekla k tomu D. Žitníková.

n Pracovníka technické

Pracovníka technické podpory Oddělení radiační ochrany pro oddělení klinického provozu Ústavu nukleární medicíny přijme Všeobecná fakultní nemocnice v Praze. Požadujeme VŠ technického nebo přírodovědného směru v oborech fyzika, přístrojová technika nebo příbuzných oborech, pokročilé znalosti výpočetní techniky, AJ, samostatnost. Nabízíme platové podmínky podle tarifů MZČR, zaměstnanecké benefity, možnost ubytování. Nástup 1. 4. 2012. Písemné nabídky prosíme na e-mail: jiri.trnka@vfn.cz

n Psychiatrická sestra

Klinika ESET přijme psychiatrickou sestru pro práci ve vlastním prostředí pacienta (terén). Nutné psychiatrické vzdělání (VŠ, VOŠ psychiatrická sestra) a registrace. Vítáme psychoterapeutický výcvik (alespoň započatý). Nabídky s profesním CV zasílejte na: ESET, paní Renata Konopásková, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, tel./fax: 242 485 855, e-mail: klinikaeset@volny.cz

n Více pozic

Léčebné lázně Mariánské Lázně a. s. přijmou do pracovního poměru: • Lékař/lékařka Požadujeme: atestace z interní medicíny, případně v přípravě k atestaci, atestace z FBLR vítána, základní znalosti práce na PC, znalost jazyka německého a ruského na komunikační úrovni. Nabízíme: zázemí mezinárodní společnosti, osobní zainteresovanost na růstu tržeb, možnost odborného růstu, možnost ubytování, další firemní výhody a benefity. • Zdravotní sestra Požadujeme: odborné vzdělání, aktivní znalost německého a ruského jazyka, registrace. Nabízíme: zázemí mezinárodní společnosti, motivační program, široká nabídka benefitů, možnost ubytování, nástup podle dohody

Kontakt: Léčebné lázně Mariánské Lázně a. s., Masarykova 22, 353 29 Mariánské Lázně, tel.: 354 661 702, Jitka Ďurčová, e-mail: durcova@badmarienbad.cz

n Psychiatr

Klinika ESET přijme psychiatra s psychoterapeutickou kvalifikací na úvazek 0,6–1,0. Ambulantní činnost, psychoterapie, práce v týmu. Profesní CV zasílejte na: ESET, Vejvanovského 1610, 149 00 Praha 4, nebo na e-mail: klinikaeset@volny.cz, případné dotazy na tel.: 242 485 855.

n Praktický lékař/lékařka

Mediclinic a. s. přijme praktického lékaře/ku pro děti a dorost – Bruntál HPP, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc, týden na vzdělávání, HPP, DPP. Požadujeme: VŠ, odbornou/ specializovanou způsobilost. Kontakt: petra.adamickova@mediclinic.cz

n Praktický lékař/lékařka

Mediclinic a. s. přijme praktického lékaře/ku pro děti a dorost – Broumov HPP, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc, týden na vzdělávání, HPP, DPP. Požadujeme: VŠ, odbornou/ specializovanou způsobilost. Kontakt: petra.adamickova@mediclinic.cz

n Praktický lékař/lékařka

Mediclinic a. s. přijme praktického lékaře/ku pro děti a dorost – Nové Město pod Smrkem HPP, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc, týden na vzdělávání, HPP, DPP. Požadujeme: VŠ, odbornou/ specializovanou způsobilost. Kontakt: petra.adamickova@mediclinic.cz

n Praktický lékař/lékařka

Mediclinic a. s. přijme praktického lékaře/ku pro děti a dorost – Kralupy nad Vltavou

HPP, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc, týden na vzdělávání, HPP, DPP. Požadujeme: VŠ, odbornou/ specializovanou způsobilost. Kontakt: petra.adamickova@mediclinic.cz

n Praktický lékař/lékařka

Mediclinic a. s. přijme praktického lékaře/ku pro děti a dorost – Hořice na Šumavě. HPP, nástup ihned/dohodou za odpovídající platové ohodnocení. Týden dovolené navíc, týden na vzdělávání, HPP, DPP. Požadujeme: VŠ, odbornou/ specializovanou způsobilost. Kontakt: petra.adamickova@mediclinic.cz

n Vedoucí lékař

Nemocnice Na Bulovce přijme pro Chirurgickou kliniku lékaře na pozici vedoucí lékař jednotek intenzivní péče. Kvalifikační předpoklady: minimálně 10 let praxe v oboru, z toho minimálně 5 let u lůžka na chirurgické JIP nebo ARO, specializovaná způsobilost v oboru chirurgie, případně anesteziologie nebo intenzivní medicíny. Strukturovaný životopis včetně kontaktních údajů zasílejte na adresu: jan.fanta@bulovka.cz. Na základě zaslané žádosti budou uchazeči o místo vyzváni k ústnímu pohovoru.

n Více pozic

Nestátní zdravotnické zařízení v centru Prahy přijme • všeobecného lékaře internistu • registrovanou zdravotní sestru s vynikající znalostí AJ. Kontakt: e-mail: hcp@volny.cz, tel.: 739 158 444.

n Lékař/lékařka

Nemocnice Na Bulovce přijme pro Neonatologické oddělení lékaře/lékařku. Praxe v neonatologii nebo pediatrii vítána. Nástup podle dohody. Kontakt: prim. MUDr. Martin Čihař, e-mail:martin.cihar@bulovka.cz

Objednací kupón Zdravotnických novin Objednávám předplatné: Standardní, roční

799 Kč

Studentské, roční*

639 Kč

Balíček 1 + 1, roční (Zdravotnické noviny a Florence)

1 220 Kč

* Pro uplatnění studentského předplatného je třeba doložit platné potvrzení o studiu.

Předplatné zahrnuje 40 čísel Zdravotnických novin včetně pravidelných příloh Lékařské listy a Kongresový list.

FAKTURAČNÍ ÚDAJE

ODBĚRATEL

(nevyplňujte, jsou-li shodné s odběratelem)

Titul: ........................................................................................................................................

Organizace: .....................................................................................................................

Jméno a příjmení: ........................................................................................................

Adresa: ................................................................................................................................

Organizace: .......................................................................................................................

PSČ a město: ...................................................................................................................

Obor činnosti: .................................................................................................................

IČ: .............................................................................................................................................

Adresa: ..................................................................................................................................

DIČ: .........................................................................................................................................

PSČ a město: .....................................................................................................................

Telefon: ...............................................................................................................................

Telefon: .................................................................................................................................

E-mail: ..................................................................................................................................

E-mail: ....................................................................................................................................

Způsob úhrady:

Datum:...................................................................................................................................

Podpis: ............................................................................................................................

složenka

faktura

Svaz nesouhlasí s nařízením o dostupnosti zdravotní péče Ministerstvo zdravotnictví připravuje nařízení vlády o místní a časové dostupnosti zdravotní péče, které mimo jiné stanoví dojezdové doby do různých typů zdravotnických zařízení. Odborový svaz dospěl k závěru, že chystané nařízení je de facto právním podkladem k drastickému omezení stávajícího počtu nemocnic, odborných ambu­ lancí i ordinací praktických lékařů. „Například okres Pelhřimov by nemusel mít vůbec žádné zdravotnické zařízení, protože v limitu navrhovaných 40 minut dojezdové doby k praktickému lékaři je možné dojet do Tábora, Jindři­ chova Hradce, Jihlavy nebo Havlíčkova Brodu. Nemocniční zařízení pro péči o dítě má dojezdovou dobu 75 minut, není tedy vyloučena ani cesta do sousedního kraje. Pokud jde o kardiochirurgii, neurochirurgii, cévní a hrudní chirurgii nebo onkologii, stačily by v celé republice dvě nemocnice, protože dojezdová doba je 180 minut, během kterých je možné dojet z Hranic na Moravě do Prahy,“ uvedl místopředseda OSZSP Mgr. Ladislav Kucharský. ­Odborový svaz na protest proti tomuto nařízení pořádá v úterý 27. března pět minut po dvanácté demonstraci před budovou ministerstva zdravotnictví na Palackého náměstí v Praze. mt

Vyplněný kupón zašlete poštou na adresu: Postservis, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9,

faxem na číslo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu predplatne@ambitmedia.cz. Předplatné si můžete objednat také na bezplatné

infolince České pošty 800 300 302 nebo webových stránkách www.zdravky.cz.

Objednávkou dává předplatitel dobrovolně souhlas se zařazením svých osobních údajů do databáze společnosti Ambit Media, a. s., se sídlem Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5-Smíchov, jakožto správce, a s jejich následným zpracováním pro účely nabízení výrobků a služeb a pro účely zasílání obchodních sdělení prostřednictvím elektronických a tištěných prostředků dle zákona č. 480/2004 Sb., a to na dobu neurčitou, resp. do odvolání souhlasu. Předplatitel bere na vědomí, že má práva dle § 11, 21 zák. č. 101/2000 Sb. Více na www.ambitmedia.cz.

ZN 13_2012  

Zdravotnické noviny - odborné forum zdravotnictví a sociální péče

Read more
Read more
Similar to
Popular now
Just for you