Issuu on Google+

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

Přílohy tohoto vydání

D

ročník 59 r číslo 17 r 31. května 2010 cena 26 Kč r pro předplatitele 19 Kč / 1,25 €

OVĚŘ

ODBORNÉ FÓRUM ZDRAVOTNICTVÍ A SOCIÁLNÍ PÉČE www.zdravky.cz O V A N Ý NÁKL

2 Symbióza lékařů a techniků je budoucností medicíny

Peníze EU pro řízení 4-5 nákladovosti zdravotní péče v ČR

Právní poradna: Poskytování závodní preventivní péče

7

A

8 Národní akreditační standardy: Aplikace v psychiatrických ústavech

V LÉKOVÁ POLITIKA

Novou sněmovnu čeká novela zákona 48/1997 Sb. vládního komplexu protikrizových opatření. Ty ale nebyly parlamentem akceptovány a pozitivní krok v tomto smyslu přinesl až tzv. Janotův balíček. „Snížení úhrad o sedm procent od počátku roku se odrazilo i v poklesu reálných cen – například u plně regulovaných léků, tedy u těch, kde je prostřednictvím maximální ceny regulován výrobce, distributor i lékárna, došlo v prvním čtvrtletí 2010 oproti stejnému loňskému období ke snížení reálné ceny v průměru o 6,34 procenta,“ informoval M. Šnajdr. „K tomu je navíc nutno přičíst skutečnost, že část letošního čtvrtletí – lze říci, že až jeden měsíc – z toho zabralo samo přeceňování u výrobců. Nicméně lze jednoznačně potvrdit, že farmaceutické firmy na snížení úhrad reagují snižováním svých cen,“ doplnil náměstek.

„V současnosti se ve sdělovacích prostředcích a prezentacích některých organizací a seskupení objevují rozporuplné informace o lékové politice státu, zejména o sféře tvorby cen a úhrad léčivých přípravků. Proto se ministerstvo zdravotnictví rozhodlo předložit veřejnosti relevantní data včetně zprávy, jaká další opatření jsou v této oblasti připravena k realizaci.“ Těmito slovy uvedla ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, tiskovou konferenci 20. května v Praze. Ministerstvo podle jejích slov plní své sliby a společně se Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) reálně zefektivňuje lékovou politiku ČR. Díky již uskutečněným opatřením razantně klesají ceny léčiv i výše úhrad. Postupným přehodnocováním úhrad ze zdravotního pojištění

u téměř pětiny léčiv se podaří ročně ušetřit až 3,4 miliardy korun.

Výrobci snížili ceny

První náměstek ministryně Bc. Marek Šnajdr připomněl, že resort vkládal návrhy některých změn v lékové politice již do

Maximální cena výrobce

Nová sněmovna může jednat rychle

(rozšíření referenčního koše na 21 zemí – průměr tří nejnižších cen) Ribavirin 200 mg Olanzapin 10 mg Clopidogrel 75 mg Ibadronát 150 mg Lidský inzulin 100 iu/ml Budesonid/formoterol 200/6 Infliximab 100mg

100 % 100 % = maximální cena výrobce podle stávající podoby referenčního koše

Zdroj: SÚKL

Celkem

Ministerstvo zdravotnictví podle Marka Šnajdra nehodlá tlumit svou aktivitu v další racionalizaci lékové politiky. Významný přínos by měla znamenat technická novela zákona č. 48/1997 Sb., o veřejném zdravotním pojištění, která je již hotova a která zavádí řadu zásadních změn ve stanovování cen léčiv a jejich úhrad, podmínek vstupu léčiv na český trh či změn v revizních správních řízeních. „Změny v zákoně byly připravovány ve spolupráci se SÚKL a pojišťovnami – jak s Všeobecnou zdravotní pojišťovnou, tak Svazem zdravotních pojišťoven ČR. Protože funkční období poslanecké sněmovny končí, bude tento materiál předložen až novým zákonodárcům. Mohu s čistým svědomím říci, že pro politiky,

Teprve až se tyto lavice hlavního jednacího sálu sněmovny v Thunovském paláci zaplní nově zvolenými poslanci, bude moci být projednána i technická novela zákona o zdravotním pojištění. Foto: uzi kteří převezmou zodpovědnost za české zdravotnictví a kteří akceptují nutnost rychlých a účinných změn v lékové politice, je připraven k okamžitému použití,“ řekl první náměstek ministryně na uvedené tiskové konferenci.

Rozšíření referenčního cenového koše

Navrhovaná novela zákona č. 48/1997 Sb. vnese podstatnou změnu do procedury stanovení základní ceny léčivého přípravku. Jak známo, maximální ceny pro výrobce se stanovují na základě průměru cen takzvaného koše referenčních zemí, respektive na základě cen daných přípravků v těchto zemích. Tento koš novela výrazně rozšíří, mělo by jej nově tvořit 21

států Evropské unie. „Tímto rozšířením jsme schopni dosáhnout dalšího snížení maximálních cen,“ tvrdí Bc. Šnajdr a jeho argument podporuje i analýza SÚKL, provedená pro některé významné lékové skupiny (viz graf ). Pokles cen se podle tohoto propočtu pohybuje v řádu deseti a více procent.

Cenové aukce pro generické léky

Připravená technická novela zákona o veřejném zdravotním pojištění zavádí opatření, které již úspěšně funguje v některých evropských zemích, např. v Nizozemsku a státech Skandinávie – cenovou soutěž pro generické látky. dokončení na straně 3 ²

XVeřejné zdravotní pojištění

Růst nákladů je problémem v ČR i v Německu Svaz zdravotních pojišťoven ČR (SZP ČR) dlouhodobě spolupracuje s obdobnou německou organizací BKK (Bundesverband der Betriebskrankenkassen). Tato spolupráce je definována smlouvou obou institucí, ze které vyplývá i organizování konzultačních seminářů českých a německých expertů. Zatím poslední proběhl 20. a 21. května v Praze a jeho tématem byla finanční udržitelnost systému veřejného zdravotního pojištění. Prezident SZP ČR Ing. Ladislav Friedrich, CSc., poskytl Zdravotnickým novinám informace o tomto jednání: „Česká strana představila svůj již publikovaný soubor doporučení úprav systému veřejného zdravotního pojištění a bylo zajímavé sledovat reakci německých kolegů. V řadě bodů totiž máme stejné problémy a snažíme se je řešit i shodnými

doporučeními. V některých bodech jsou české pojišťovny dál, například v detailnosti zpracování vyúčtované zdravotní péče nebo ve smluvních vztazích mezi pojišťovnami a zdravotnickými zařízeními. Naopak Německo nás předčí v některých systémových prvcích, především v racionálním provázání oblastí zdravotního pojištění a sociální péče. Německé

pojišťovny spravují i část sociálních dávek, což jim jednak dává větší finanční stabilitu systému, jednak mnohem lepší možnosti koordinovat a hledat synergické efekty v rámci těchto dvou sfér.“

Informační technologie

Jednání českých a německých odborníků proběhlo v rázovitém prostředí pražského hotelu Best Western Kampa. Foto: Archiv SZP ČR

Pro oba státy je podle L. Friedricha v centru zájmu i rozvoj využívání informačních technologií. „V ČR i v Německu existují seriózní projekty cílené na zapojení internetu a prostředků bezpečné elektronické komunikace do kontaktů mezi pojišťovnami a jejich klienty. Česká strana se může chlubit např. Portálem ZP, který je stále úspěšnější a zpracovává dnes již více než třetinu zdravotních výkonů. dokončení na straně 3 ²


XX Z DOMOVA

2 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

X Stručně

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 17 O 31. KVĚTNA 2010

X Fakulta biomedicínského inženýrství ČVUT

Symbióza lékařů a techniků je budoucností medicíny

Novela zákona o zdravotnických prostředcích Senátoři přijali 20. května novelu zákona o zdravotnických prostředcích, která stanovuje přísnější pravidla pro jejich používání. Návrh je implementací směrnice EU do české legislativy. Mezi prostředky, kterých se norma týká, se řadí např. kloubní náhrady, náplasti, kardiostimulátory nebo umělé chlopně. Předpis definuje i nové pomůcky užívané ve zdravotnictví a stanovuje pravidla pro klinické zkoušky. Převádí některé kompetence v oblasti klinických zkoušek z ministerstva zdravotnictví (MZ) na Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). Ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, senátory upozornila, že ČR měla normu schválit do prosince 2008. Platit měla od 21. března 2010. „Z důvodu nepřijetí bylo vůči ČR zahájeno řízení, zatím v podobě formálního upozornění. Bylo pozastaveno 5. května, protože MZ vydalo část návrhu v nařízení vlády. Přesto je nezbytné urychleně dokončit proces transpozice,“ uvedla ministryně. Novelu nyní dostane k podpisu prezident republiky. čtk

Hotel pro pacienty ÚVN

Druhá nejmladší fakulta nejstarší technické univerzity v Evropě oslavila 27. května ve svém kladenském sídle, kterému se po celém městě a okolí přezdívá „Kokos“ (zkratka od „komunistický kostel“, protože zde do roku 1989 sídlil Krajský výbor KSČ), pětileté výročí svého založení. „ČVUT nemůže zůstat jen svazkem tří tradičních a největších fakult – stavební, strojní a elektrotechnické –, které vznikly před více než sto lety, ale musí hledat nové cesty, nové obory a obstát v tvrdé konkurenci boje o studenty. Jsem přesvědčen, že Fakulta biomedicínského inženýrství má skvělou budoucnost, protože slouží k rozvoji vzdělanosti právě v tom oboru, který je pro člověka nesmírně důležitý. V oboru, který ho dokáže udržet nejen při životě, ale při smysluplném životě naplněném užitečnou prací a aktivitou,“ řekl v úvodu slavnostního setkání v sídle fakulty prof. Ing. Václav Havlíček, CSc., rektor ČVUT.

Z malého dítěte úspěšnou dívkou

„Při své inauguraci v Betlémské kapli v roce 2008 jsem mimo jiné řekl, že dostávám

do péče, obrazně řečeno, zdravé a životaschopné dítě. Slíbil jsem tehdy, že se budu snažit vychovat z něj mladou a úspěšnou dívku, kterou se bude pyšnit celá univerzita i město Kladno. Dívku, která bude přitažlivá a o kterou bude velký zájem mezi studenty. Dívku, která bude mít mnoho přátel nejen mezi ostatními fakultami své almae matris, ale i dalšími institucemi. Myslím, že se nám to podařilo,“ uvedl doc. MUDr Jozef Rosina, Ph.D., děkan Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT, a dodal: „Doposud jsme získali akreditaci deseti studijních oborů, v akreditačním řízení máme další čtyři – Systémové řízení krizové připravenosti, Asistent ochrany veřejného zdraví, Zdravotnický záchranář a Systémová integrace procesů ve zdravotnictví. Zájem o studium roste geometrickou řadou, letos budeme mít více

Soukromí investoři postaví v Ústřední vojenské nemocnici (ÚVN) Praha hotel pro pacienty, ubytovnu pro personál a parkoviště – 24. 5. o tom rozhodla vláda. Komplex bude stát 2,6 miliardy korun. Hotel s kapacitou asi 260 lůžek by měl sloužit mj. pro krátkodobé pacienty, kteří jeden den absolvují operaci a druhý jdou na kontrolu. Ubytovna by měla mít asi 240 lůžek, parkoviště cca 300 míst. Soukromí investoři budou komplex provozovat 25 let, po celou dobu ho bude ministerstvo obrany, které je zřizovatelem ÚVN, splácet za podpory ministerstva financí. red, čtk

Kursy resuscitace pro veřejnost Brněnská Nemocnice Milosrdných bratří (NMB) nabízí veřejnosti bezplatné školení a praktický výcvik resuscitačních postupů při srdeční zástavě. Již loni nemocnice zahájila proškolování zdravotníků i občanů podle doporučených postupů European Resuscitation Council (ERC). Univerzální poměr masáží srdce a vdechů 30 : 2 by měl redukovat přerušení a pravděpodobnost hyperventilace, zjednodušit pokyny k výuce a zlepšit uchování dovedností. Dvěma kursy pro veřejnost (3. 6. od 14. 30 a od 17 hodin) se NMB zapojí do série akcí Brněnské dny bez úrazů projektu Brno – Zdravé město. Výuku zajišťují sestry oddělení anestezie, resuscitace a intenzivní medicíny NMB. Instruktážní zařízení (figuríny atd.) získala NMB před několika lety díky grantu Institutu Ronalda Reagana Univerzity G. Washingtona v USA. Více informací na internetové adrese www.zdravemesto.brno.cz. red

Při oslavách pětiletého výročí založení Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT byly mj. představeny nové insignie fakulty, které vznikly v ateliéru Jaroslava Náprstka. Ústředním motivem děkanského řetězu je znak ČVUT, tedy lev, který představuje technickou část interdisciplinárního zaměření fakulty, a Aeskulapův had ovíjející se kolem lipové ratolesti coby symbolu české státnosti, jenž představuje zdravotnickou část fakulty. Nad medailí je umístěn křišťál, na kterém je vyobrazena zeměkoule, jež symbolizuje otevření se fakulty světu a její spolupráci se zahraničím. Foto: archiv FBMI skutečně neobejde. Musíme si navíc uvědomit, že doménou 21. století v oblasti medicíny budou právě nanotechnologie,“ konstatoval M. Šnajdr. jat

X Specializační vzdělávání

Zahraniční lékaři v ČR Podle statistiky České lékařské komory (ČLK) působí v ČR 2129 zahraničních lékařů. Jejich počet každý rok stoupá (např. v r. 2006 jich bylo 1617). Podle prezidenta ČLK MUDr. Milana Kubka by se některé kraje – zvláště Zlínský, Moravskoslezský a Olomoucký – bez zahraničních lékařů neobešly. Naproti tomu ČLK odhaduje, že do ciziny každoročně odejde asi 200 českých lékařů, nejčastěji do Německa nebo Velké Británie. Úřady práce nyní nabízejí 700 volných lékařských míst v nemocnicích, z toho čtyři stovky pozic jsou neobsazené déle než rok. Do zahraničí odcházejí i mladí lékaři po promoci, např. loni tak učinilo 64 z celkových 784 nových absolventů lékařských fakult. red, new

než 1500 zájemců o studium, ze kterých přijmeme asi třetinu. Počet studentů poprvé vysoce překročí hranici tisíce. Podepsali jsme také na čtyři desítky smluv či memorand o spolupráci s lékařskými fakultami, nemocnicemi, rehabilitačními ústavy, ústavy Akademie věd ČR či podnikatelskými subjekty. Máme vysokou úspěšnost v různých grantových soutěžích.“ Navzdory tomu se fakulta potýká i s paradoxním problémem – podle informací ZN s ní neuzavřel Středočeský kraj, na jehož území sídlí, smlouvu o zajištění praktické výuky studentů ve svých zdravotnických zařízeních. Slavnostního setkání se mj. zúčastnil také první náměstek ministryně zdravotnictví Bc. Marek Šnajdr. „S Fakultou biomedicínského inženýrství jsme našli celou řadu společných témat – vidíme možnost spolupráce například při zavádění tzv. health technology assessment do českého zdravotnictví. ČVUT se navíc stalo partnerem jednoho z největších výzkumných projektů u nás – ICRC,“ připomněl M. Šnajdr. Zdůraznil, že kvalita vysokoškolského vzdělávání se mj. pozná podle toho, že o absolventy univerzity je na trhu práce skutečný zájem. „Domnívám se, že tato fakulta přesně vystihla, jakým směrem se nejen česká, ale i světová medicína vyvíjí, a že bez propojení s technickými obory už se

Rozděleny dotace na rezidenční místa Z rukou doc. Ing. Karla Roubíka, Ph.D., předsedy Akademického senátu Fakulty biomedicínského inženýrství ČVUT převzal doc. Rosina děkanský řetěz. Foto: archiv FBMI

X ADV ČR a SÚKL

Seznam léčiv s dopingovými látkami Antidopingový výbor ČR (ADV ČR) sestavil ve spolupráci se Státním ústavem pro kontrolu léčiv (SÚKL) nový seznam hromadně vyráběných léčivých přípravků obsahujících zakázané dopingové látky, které jsou registrované v České republice k 1. lednu 2010. Seznam léčivých přípravků vydává ADV ČR jako pomůcku lékařům pro léčení sportovců na základě ustanovení Směrnice pro kontrolu a postih dopingu ve sportu. Podle této směrnice jsou registrovaní sportovci povinni při užívání léků dodržovat určitá omezení. Lékař, který ví, že léčí sportovce, by měl zvolit alternativní léčbu bez zakázaných látek. Seznam je již od roku 1999 vytvářen ve spolupráci se SÚKL, který eviduje aktuální seznam látek zakázaných jako doping a výboru dodává seznam přípravků, které tyto látky obsahují a jsou v ČR registrovány. Aktualizovaný seznam vychází v tištěné podobě každý rok. Je dostupný také na webových stránkách ADV ČR (www.antidoping.cz), kde je aktualizován čtyřikrát ročně. Léčivé přípravky, které obsahují zakázané dopingové látky, bude od června letošního roku možné nově vyhledat také v databázi registrovaných léčiv SÚKL (volně dostupné na www.sukl.cz/modules/medication/search.php nebo na Informačním portálu pro veřejnost www.leky.sukl.cz/modules/medication/). Dále SÚKL zveřejňuje soubor se všemi registrovanými léčivými přípravky uvedenými v Nařízení vlády č. 454/2009 Sb., ze dne 7. prosince 2009, kterým se pro účely trestního zákoníku stanoví, co se považuje za látky s anabolickým a jiným hormonálním účinkem a jaké je jejich větší množství, a co se pro účely trestního zákoníku považuje za metodu spočívající ve zvyšování přenosu kyslíku v lidském organismu a za jiné metody s dopingovým účinkem. Tento soubor je součástí Číselníku léčiv registrovaných v ČR (volně dostupný na www.sukl.cz/ciselnik-sukl-2). red

Ministerstvo zdravotnictví ČR (MZ ČR) tiskovou zprávou z 27. května informovalo, že zdravotnickým zařízením byly rozděleny finanční prostředky na dotační program Rezidenční místa 2010, který je určen ke spolufinancování specializačního vzdělávání lékařských a nelékařských zdravotnických pracovníků. Dotace ze státního rozpočtu MZ ČR poskytlo na základě žádosti vybraným zdravotnickým zařízením na úhradu nákladů spojených se specializačním vzděláváním rezidenta včetně mzdových nákladů, a to na celou dobu trvání příslušného specializačního vzdělávání. MZ ČR ob-

drželo 582 žádostí s požadavkem na 862 rezidenčních míst pro vzdělávání lékařů a pro vzdělávání nelékařských profesí 183 žádostí s požadavkem na 827 rezidentur. Hodnocení žádostí proběhlo ve dvou fázích. V první byly posouzeny formální náležitosti, ve druhé hodnotily akreditační komise odborná kritéria. Na základě doporučení komisí MZ ČR přidělilo dotace 697 rezidenčním místům pro lékaře pro 812 místům pro nelékařská povolání. Podrobné informace pro žadatele o dotaci ze státního rozpočtu jsou k dispozici na internetových stránkách ministerstva www.mzcr.cz. red

X Kaleidoskop V Zdravotnická záchranná služba Jihočeského kraje má nový centrální dispečink, který výhledově zvládne odbavit až 60 000 ostrých výjezdů a na 400 000 telefonních hovorů ročně. Investice přišla kraj na 29 miliónů Kč, evropskou dotaci se na ni získat nepodařilo. V Krajská zdravotní, a. s., 24. 5. otevřela v Masarykově nemocnici Ústí nad Labem novou ředírnu cytostatik. Z celkových nákladů 22 miliónů Kč připadlo 4,5 miliónu na přístrojové vybavení. V ředírně se budou připravovat cytostatika pro onkologicky nemocné z východní části Ústeckého kraje. V Unikátní barokní lékárna U Bílého jednorožce, kterou založili v 18. století jezuité, byla po několikaměsíčním restaurování 18. 5. otevřena v Klatovech (Plzeňský kraj). Opravou prošel barokní mobiliář z takzvané oficíny, tedy z přední prodejny lékárny, náklady na renovaci činily asi 1,3 miliónu Kč. Památku ročně navštíví na 20 000 turistů. Stejně kompletně vybavené lékárny jako v Klatovech se na světě dochovaly asi jen tři.

V Podle údajů Českého statistického úřadu klesl loni počet prostonaných dnů oproti r. 2008 o 21,8 miliónu. Češi strávili v pracovní neschopnosti 64,96 miliónu kalendářních dnů. Průměrná délka jedné nemoci se prodloužila z 39 na 45 dní. Počet nově hlášených případů pracovní neschopnosti se loni meziročně snížil z 2,22 na 1,44 miliónu, tedy téměř o 35 %. V r. 2009 kvůli nemoci a úrazu denně chybělo na pracovištích 177 962 lidí, což je o 59 000 méně než v r. 2008. V Pražský magistrát chystá lepší spojení autobusy do nemocnic a ústavů sociální péče. Zřídit chce nové linky, počítá i s krácením intervalů dosavadních spojů. Rada hlavního města na tyto účely uvolnila téměř 20 miliónů korun. V Kraj Vysočina chystá stavbu zcela nového sídla zdravotnické záchranné služby v areálu Nemocnice Třebíč. Současné prostory jsou už provozně nevyhovující a dosluhují. V ideálním případě by nový objekt včetně heliportu mohl začít sloužit během roku 2012. red, čtk, new

www.zdravky.cz | ročník 59, číslo 17, 31. května 2010 | adresa redakce: Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5, zdravky.redakce@ambitmedia.cz, tel. 222 352 576, fax 222 352 572 šéfredaktor: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | redakce: Mgr. Tomáš Polák, zástupce šéfredaktora, tomas.polak@ambitmedia.cz | Ing. Jana Tlapáková, vedoucí Kongresového listu, jana.tlapakova@ambitmedia.cz | Mgr. Jiří Široký, vedoucí Lékařských listů, jiri.siroky@ambitmedia.cz | PhDr. Helena Chvátalová, helena.chvatalova@ambitmedia.cz | spolupracovníci redakce: Mgr. Kristýna Čilíková, Mgr. Josef Gabriel, PharmDr. Jana Milerová | grafická úprava: Jindřich Studnička | jazyková redakce: PhDr. Eva Wićazová vydavatel: Ambit Media, a. s. | www.ambitmedia.cz | předseda představenstva: Ondřej Novotný | šéfredaktor zdravotnických titulů: Jan Kulhavý, jan.kulhavy@ambitmedia.cz | marketing: Petr Belica, marketing manager, petr.belica@ambitmedia.cz, tel. 725 826 433 | obchod: Alexandra Manová, group sales manager, alexandra.manova@ambitmedia.cz, tel. 222 352 574, 724 811 983 | Mgr. Dana Stripaiová, key account manager, dana.stripaiova@ambitmedia.cz, tel. 725 778 001 | Markéta Šimoníčková, key account manager, marketa.simonickova@ambitmedia.cz, tel. 734 355 409 | Josef Müller, key account manager, josef.muller@ambitmedia.cz, tel. 725 826 434 | personální inzerce: Petra Štefanová, radkova.inzerce@ambitmedia.cz, tel. 725 778 015 | tisk: AHOMI, s. r. o., U Louže 579, 250 67 Klecany | předplatné ČR: POSTSERVIS, oddělení předplatného, Poděbradská 39, 190 00 Praha 9, fax 284 011 847, predplatne@ambitmedia.cz, infolinka 800 300 302, www.periodik.cz | předplatné SR: Mediaprint Kapa - Pressegrosso, a. s., oddelenie inej formy predaja, Vajnorská 137, 830 00 Bratislava 3, tel. +421 244 458 821, fax +421 244 458 819, predplatne@abompkapa.sk | cena pro předplatitele 19 Kč / 1,25 € (samostatně 26 Kč), roční předplatné: 799 Kč / 52,50 € | registrace: MK ČR E 18649 Uzávěrka tohoto čísla 27. května 2010. Příští číslo vychází 7. června 2010 | Volně neprodejné, určeno odborné zdravotnické veřejnosti. Přetisk a jakékoliv šíření je povoleno pouze se souhlasem vydavatele. Nevyžádané příspěvky se nevracejí. Redakce neodpovídá za jazykovou správnost inzerátů. | Vychází minimálním distribuovaným nákladem 25 000 výtisků. | Copyright © Ambit Media, a. s., 2010


ROČNÍK 59 O ČÍSLO 17 O 31. KVĚTNA 2010

XX Z DOMOVA

Novou sněmovnu čeká novela... ² dokončení ze strany 1 Marek Šnajdr vysvětluje: „Jedná se o poměrně jednoduché opatření přínosné jak pro zdravotní pojišťovny, tak pro pacienta. SÚKL ve spolupráci se zdravotními pojišťovnami vypíše transparentní cenovou soutěž neboli aukci, jejímž vítězem se stane ten farmaceutický výrobce, který nabídne nejnižší cenu léčivé látky. Motivací k účasti v této soutěži je pro výrobce to, že vítěz bude mít garantováno, že nejméně po dobu jednoho roku bude svůj plně hrazený léčivý přípravek České republice dodávat. Samozřejmě za přesně definovaných regulativů a ochranných podmínek. Přinese to velmi významné úspory pro systém a v neposlední řadě to také poskytne pacientům garanci, že mají na stanovené časové období zajištěn daný lék plně hrazený z veřejného zdravotního pojištění.“

Notifikace generik

I další navrhovaná změna se týká generických přípravků, konkrétně způsobu jejich vstupu na trh, respektive vstupu do úhradového systému. V současnosti tento proces probíhá formou správního řízení, které obvykle trvá kolem tří měsíců. Novela zavádí způsob notifikace generik, tedy jejich automatické a okamžité zařazení do systému bez nutnosti vést správní řízení, přičemž cena a úhrada bude vypočtena z „originálního“ léku. „Teprve následně bude provedena revize, což samozřejmě přinese podstatné časové úspory a opět i snížení nákladů,“ konstatuje Marek Šnajdr.

Urychlit správní řízení

„Odborná veřejnost včetně všech kritiků v současnosti probíhajících revizí SÚKL bezesporu ví, že způsob tvorby a revizí cen a úhrad formou správních řízení si nezvolilo ministerstvo zdravotnictví, ný-

brž vyplývá z rozhodnutí Ústavního soudu České republiky. Méně lidí již ale ví, jak mnoho procedurálních a právních těžkostí toto správní řízení obsahuje,“ říká první náměstek Šnajdr a dodává: „V technické novele zákona přicházíme s řešeními, jak odstranit v tomto procesu pokud možno veškerý prostor pro řekněme obstrukční jednání účastníků, tedy většinou výrobců léků. Chceme dosáhnout významného zrychlení například i spojením více léčivých přípravků do jednoho řízení.“ Novela předpokládá, že zkrácená revizní řízení pro konkrétní případy budou trvat 50 dnů. Odstranění obstrukcí ve správním řízení umožní i narovnání nerovností ve výši úhrad srovnatelných léčiv.

Vysoce inovativní léky

Předloha novely umožní individuální přístup k vysoce nákladným inovativním léčivům. Stanovení cen a úhrad těchto přípravků bude v určitém smyslu zpřísněno. „Díky zdokonalenému institutu dočasné úhrady bude zajištěna dostupnost nejmodernější léčby, ale samozřejmým cí-

lem je také zabezpečení doléčení pacientů vysoce inovativními léčivy i po uplynutí dočasné úhrady například v délce jednoho roku“ říká M. Šnajdr. Konkrétně to bude znamenat, že pokud se v období dočasné úhrady neprokáže dlouhodobý účinek a efekt léku, výrobce se zaručí státu a pojišťovnám, že převezme náklady na rozléčené pacienty.

Průběh revize úhrad

Na tiskové konferenci informoval ředitel SÚKL PharmDr. Martin Beneš o průběhu revizí úhrad: K 1. červnu budou přehodnoceny v 92 pravomocně uzavřených správních řízeních úhrady celkem u cca 1800 kódů (z celkového počtu asi devíti tisíc). Přehodnocením úhrad u dalších přípravků bude ročně dosaženo předpokládané úspory ve výši asi 3,4 miliardy korun. Kromě těchto rozhodnutí vydal úřad v rámci revize úhrad rozhodnutí v dalších 61 řízeních (zhruba 990 kódů), u nichž nabytí právní moci záleží na průběhu odvolacích řízení. Rozpracováno je dalších 587 správních řízení a 55 jich zbývá zpracovat k zahájení. top

X Druhý názor

... prezidenta ČLK

Pod titulkem „Neuvěřitelná drzost!“ rozeslal prezident České lékařské komory MUDr. Milan Kubek 21. května velmi konfrontačně formulované prohlášení ke společné tiskové konferenci ministerstva zdravotnictví a SÚKL. Text zveřejňujeme v plném znění a bez komentáře: Týden před volbami oznamuje ministerstvo zdravotnictví, že připravilo novelu zákona, kterou stejně poslanecká sněmovna ani nezačne projednávat. Proč tuto novelu ministerstvo nepřipravilo a nezačalo prosazovat o tři roky dříve?

Ministerstvo zdravotnictví se SÚKL vítězoslavně oznamují, že revizi úhrad k 1. červnu 2010 provedli již u 1800 položek, a tím zdravotnictví ušetřili 3,4 miliardy korun. Platný zákon však přikazuje provést revizi u všech 9000 existujících položek, a to již do konce roku 2008! Můžeme jen odhadovat, o kolik miliard korun pacienty a české zdravotnictví připravilo toto ignorování platného zákona Ministerstvem zdravotnictví ČR a SÚKL. Jedná se o exemplární příklad toho, jak neschopnost a ‚všehoschopnost‘ politiků způsobují devastaci veřejV ných financí a okrádání daňových poplatníků.

PSY portfolio...

Růst nákladů je problémem... Německo zase realizuje kvalitní projekty v oblasti speciální péče o některé typy chronických onemocnění, např. péče o diabetiky. Shodujeme se i v záměru využít informatiky k veřejné edukaci, která by měla vést i k eliminaci nadužívání zdravotní péče,“ uvedl pro ZN Ing. Ladislav Friedrich.

Minimalizace růstu nákladů Hodně diskutovaným bodem byla na semináři problematika nákladů a úhrad u léčebných prostředků. V ČR již více než dva roky funguje praxe, že úhrady léčivých přípravků a podmínky jejich zařazení do systému má na starosti Státní ústav pro kontrolu léčiv (SÚKL). V tomto náběhovém období logicky přetrvávají některé problémy. „Tím nejvýraznějším je samozřejmě úkol minimalizovat růst nákladů. Náklady rostou ve všech státech Evropy, ale naší ambicí musí být, aby ceny léčiv byly co nejnižší, aby se pacientům dostávalo přípravků co nejšetrnějších zdravotně, ale současně i nejšetrnějších z hlediska nákladovosti,“ řekl ZN L. Friedrich. Transparentnost způsobu stanovování úhrad léčivých přípravků v ČR i v Německu splňuje kritéria EU. Německé pojišťovny jsou oproti nám dál v možnosti samostatných nákupů léků. Tato varianta – tedy dřívější takzvané centrální nákupy – z české legislativy již, jak známo, vypadla. Myslíme si ale, že především u vysoce nákladných preparátů, které v současnosti hodně přicházejí do užívání, by tato praxe mohla být úsporná. Budeme se snažit využít legislativní možnosti, kterými disponujeme, ke změně. Jak známo, některé pojišťovny již začaly uplatňovat takzvané pozitivní listy, tedy obecná doporučení pro lékaře, které léky jsou jednak pro pacienta bez doplatku a jednak i pro lékaře cenově nejvýhodnější v rámci jeho preskripčních limitů. „Němci nás na pražském jednání také seznámili s praxí přímých cenových dohod s výrobci léků,“ uvedl L. Friedrich. „Některé takové dohody dokonce uskutečňují samostatně jednotlivé pojišťovny. Úsporný efekt je evi-

Ing. Ladislav Friedrich, CSc. Foto: archiv OZP dentní. Jde o určitou obdobu toho, co u nás známe jako dohodu o nejnižší ceně. V Německu existuje jistá tradice v samostatnosti jednotlivých pojišťoven, ale hlavně jejich pojišťovny mají daleko vyšší vyjednávací sílu danou vysokou atraktivitou trhu pro farmaceutické výrobce.“

Disproporce zdrojů a výdajů Zásadním problémem společným pro Německo a ČR, ale i další země je skutečnost, že faktory civilizačního vývoje ženou náklady systémů veřejného zdravotního pojištění výš a výš a vždy rychleji, než rostou zdroje. K tomu je samozřejmě nutno přičíst stagnaci ekonomiky v posledním období. „V Německu v rámci reformy veřejného pojištění zavedli instrument, který umožňuje pojišťovně zvýšit pojistné. To znamená, že dostane-li se pojišťovna do finančních problémů, má možnost zatížit své pojištěnce dodatečnou platbou. Obvykle nejde o velké částky, odehrává se to v řádu jednotek eur. Pojištěnci samozřejmě mohou reagovat odchodem k jiné pojišťovně. Je to zajímavý systém, který má v Německu tradici – dříve tam pojišťovny dokonce samy určovaly procentní sazbu odvodu

na pojistné. Je to určitě námět i do diskuse o českém systému,“ řekl ZN L. Friedrich a pokračoval: „U nás se vychází z předpokladu, že na p��íjmové stránce se nic nemění, respektive že o případném posílení zdrojů rozhoduje stát platbami za své pojištěnce. Z tohoto pohledu je pro nás velkým otazníkem příští rok – jak nová vláda k této záležitosti přistoupí. Je ale třeba zdůraznit že rok 2011 bude obdobím, kdy už pojišťovny nebudou moci z vnitřních zdrojů sanovat nerovnováhu mezi příjmy a výdaji. Takže – pokud se nepodaří dopravit do systému další peníze, zdravotnická zařízení budou stát před volbou, jak nákladově přizpůsobit poskytování péče možnostem systému, tedy zůstat na úrovni roku 2008 či 2009. Samozřejmě se objeví volání po vyčerpávání rezerv, ale musíme být realisty. Zatím žádný systém veřejného zdravotního pojištění nedokáže dlouhodobě (systémově) vytvářet úsporné efekty v řádu procent. Samozřejmě se snažíme stlačovat náklady, kde je to možné, ale to mohou opravdu být jen dílčí kroky s dílčími úspornými efekty. Tempo růstu výdajů je dáno objektivními faktory a je dlouhodobě neměnné. Proti stálé snaze držet výdaje na neměnné úrovni úsporami zejména na straně drobných a finančně méně náročných výkonů stojí stálé posunování hranice zdravotního pojištění o nejmodernější metody a léčebné postupy. Tím se zvyšují náklady a při stagnující ekonomice tím samozřejmě rostou náklady státního rozpočtu. Je tu jednoznačně politická otázka, zda si přejeme zvyšovat rozsah systému veřejného zdravotního pojištění – tedy zvyšovat jeho výdaje – anebo, že zde musí být určen limitní objem se všemi souvislostmi, které budou muset být sděleny veřejnosti. To ale opravdu není úloha zdravotních pojišťoven. Ještě bych rád uvedl jeden poznatek, který jsme si v diskusi s německými partnery ověřili: Při běžném růstu národní ekonomiky samozřejmě stoupá i příjem z pojistného. Neplatí to ale zcela v situaci, kdy dochází k mírnému oživení hospodářství po období recese – zde je tento efekt časově zpožděný. V této situaci jsou v současnosti Německo i ČR.“ top

novinka

NEU portfolio... lamotrigin 25, 50 a 100 mg topiramat 25, 50 a 100 mg meloxicam 15 mg ropinirol 1, 2 a 5 mg sumatriptan 50 a 100 mg betahistin 8, 16 a 24 mg zolpidem 10 mg Inzerce

² dokončení ze strany 1

amisulprid 50, 200 a 400 mg quetiapin 25, 100 a 200 mg mirtazapin 30 a 45 mg donepezil 5 a 10 mg venlafaxin 75 a 150 mg risperidon 1 a 2 mg

Mylan Pharmaceuticals s.r.o. Průběžná 1108/77, 100 00 Praha 10, tel: 274 770 201, fax: 274 772 648 officecz@mylan.com, www.mylan.com


4 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

X Komentář

Kdybych byl autokratem… Kdybych byl autokratem, vyhověl bych volání lidu – neboť vox populi je holt vox Dei. A tak bych pěkně těm skoro 52 procentům občanů Česka, kteří odpověděli v průzkumu veřejného mínění agentury Median pro Lidové noviny, že jsou rozhodně proti tomu, aby se přímo připlácelo za vyšetření, operace a další zdravotnické služby, a rozhodně odmítají jakékoliv poplatky, rád vyhověl. Metodika by byla jednoduchá: současná počítačová technologie dokáže zcela bez problému virtuálně rozdělit naši zemi ve dvě. Do jedné bych virtuálně sestěhoval ty, kteří rozhodně nic platit nechtějí, a do druhé pak ty, kteří by si ochotně na leccos připlatili, zvláště, kdyby dostali za své peníze odpovídající kvalitu a množství služeb. A samozřejmě bych stávající náklady na zdravotnictví rozpočítal spravedlivě všem, pěkně každému jednotlivci, do jeho zdravotního pojištění. A teď bych se škodolibostí sobě vlastní pozoroval, jak se odmítačům příplatků a poplatků úroveň jimi financovaného zdravotnictví líbí. O tu druhou půlku nebylo by třeba se zajímat: prostě by si přímo či zvýšením pojistného bez problémů dokoupila zdravotní služby, na které jí chuť a kapsa stačí. Ochotu tak učinit nakonec už vyjádřila. Samozřejmě že by šel takto virtuálně rozdělit stát na vícero oblastí: kupříkladu na tu, kde žijí občané, kteří přebujelý státní aparát pranic nepotřebují, obejdou se bez něj, a neplatí jej tedy. A také na tu, která se bez něj neobejde, a tak si ho logicky a spravedlivě hradí ze svého. Nebo na část, která se domnívá, že gripeny a obrněné transportéry ke své obraně a ochraně pranic nepotřebuje, a dostane tedy zpátky ekvivalentní díl z nákladů na ně a z jejich provozu. A na část druhou, která je prostě chce a chce (proč by se také nakonec kupovaly, kdyby je občané nechtěli, že?), a tak si je do posledního chlupu zaplatí. Také by určitě vznikla oblast s občany, kterým by ke tvorbě solidních zákonů postačoval malý jednokomorový parlament (kde také brát v malém národě tolik skvělých legislativců?), a platili by si ho. Zákonitě pak také oblast s občany, kteří vidí ve dvoukomorovosti parlamentu a téměř třech stovkách legislativců záruku kvalitní legislativy. Za své, pochopitelně. Obávám se ovšem, že k ničemu takovému u nás nedojde. Většina politiků by totiž skončila ve zcela jiných částech než jimi zblblí voliči. A co zmůže sebevětší pasák bez svých ovcí?! Ovšem kdybych byl autokratem… MUDr. Miroslav Macek Inzerce

5x ročně | 825 Kč www.praktickagynekologie.cz

XX Z DOMOVA

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 17 O 31. KVĚTNA 2010

X Health technology assessment

Peníze EU pro lepší řízen Další z cyklu konferencí věnovaných tentokrát ekonomice zdravotnictví a hodnocení zdravotnických prostředků uspořádalo 6. května v nové budově Národní technické knihovny v Praze-Dejvicích ministerstvo zdravotnictví společně s Českým vysokým učením technickým v Praze a jeho fakultou biomedicínského inženýrství. Stejně jako předchozí odborná setkání, proběhlo i toto v rámci Integrovaného operačního programu spolufinancovaného Evropskou unií z Evropského fondu pro regionální rozvoj. Jak připomněl ve svém vystoupení první náměstek ministryně zdravotnictví Bc. Marek Šnajdr, procesy hodnocení kvality a nákladovosti zdravotní péče – health technology assessment (HTA) – jsou ve většině evropských zemí standardní metodou hodnocení přínosu medicínských technologií a léků. V mnoha z nich působí HTA agentury – buď státní, nebo nezávislé. „Hodnocení nových zdravotnických technologií v ČR zatím jen málo zohledňuje dopady na zdravotní systém jako celek. Využití metody HTA umožňuje upravit zdravotní politiku tak, aby byly u každé diagnózy využívány ty nejefektivnější léčebné postupy. Přispívá ke správnému nastavení oceňování léčby, a tím umožňuje léčit více pacientů nejmodernějšími metodami. Rozpracování metodiky hodnocení zdravotnické technologie může přispět k úspoře finančních zdrojů na zdravotní péči.“

Nejsou jen náklady na léky

„Health technology assessment je multidisciplinární proces, který shromažďuje a hodnotí informace o medicínských, sociálních, ekonomických a etických dopadech používání medicínských technologií. Hodnocení je prováděno systematickým, transparentním a nezkresleným způsobem s cílem připravit informace pro zdravotní politiku, která je účinná, bezpečná, orientovaná na pacienta a po-

skytuje nejvyšší možnou hodnotu,“ připomněl ve svém příspěvku nazvaném příznačně „HTA v České republice – současnost a možná budoucnost“ jednu z definic MUDr. Tomáš Doležal, Ph.D., zastupující na konferenci Institute of Health, Economics and Technology Assessment. Jaká je realita v ČR? „Zadal jsem termín HTA do vyhledávače Google a nechal jej pátrat pouze po internetových stránkách v češtině,“ připomněl MUDr. Doležal svůj nedávný pokus. „Výsledek? Jako první se zobrazila Hockey Talent Academy, následovala HTA ve smyslu html aplikace, dále odkazy ‚Hornický kahan ovládl tým HTA‘ a ‚Centrální vysavače – série HTA‘… Teprve osmý v pořadí byl odkaz na článek o HTA jako standardním postupu hodnocení zdravotních technologií.“ Znalost principů hodnocení medicínských technologií a jejich široká odborná akceptace přitom nabývá na významu doslova každým dnem. „Náklady na zdravotní péči rostou a porostou i nadále,“ připomněl T. Doležal. „Příčin je více a jsou již myslím dobře známy. Demografická situace v souvislosti se stárnutím populace, nové technologie, respektive inovace, vyšší informovanost pacientů a s ní spojené i vyšší očekávání a nároky, nezdravý životní styl jako příčina tzv. civilizačních nemocí, rostoucí požadavky

Před zaplněným kongresovým sálem Národní technické vnější vztahy Českého vysokého učení technického v Pra nictví Bc. Marek Šnajdr, ministryně zdravotnictví Mgr. D tví MUDr. Markéta Hellerová a děkan Fakulty biomedicín Foto: Michal Linhart na kvalitu života, ale i vyšší dostupnost zdravotní péče, stimulující poptávku – to vše jsou faktory, které je nutno brát v úvahu.“ Podle MUDr. Doležala lze v ČR očekávat následující trendy: V Náklady na zdravotní péči do budoucna porostou.

J. Hořejší: Hormonálně aktivgnostice předčasné puberty u dívek v období 1973–2008 Ʉ R. Hudeček, J. Navrátilová, R. Krajčovičová: Gynekologické operační techniky u transsexualizmu female to male Ʉ L. Féderová, M. Korbeľ, Z. Nižňanská: Diabetes mellitus 1. a 2. typu a gravidita Ʉ M. Sviteková, I. Crha, K. Čadová, P. Ventruba, J. Žáková: Vliv výživy na výsledky léčby neplodnosti metodami IVF/ET Ʉ V. Ťápalová, M. Huser, A. Janíková, L. Šmardová: Předčasné ovariální selhání indukované chemoterapií Ʉ T. Fait: Postavení depotního medroxyprogesteronacetátu v moderní antikoncepci Ʉ L. Janáčková: Novinky v estetické chirurgii ženského genitálu Ʉ T. Fait: Otazníky kolem sojových izoflavonů Ʉ K. Ciprová: Výstupy z kulatých stolů k problematice znásilnění Abstrakta ze 42. konference gynekologie dětí a dospívajících ČGPS ČSL JEP Lázně Bělohrad, 8. 4. – 10. 4. 2010

Objednávky: na webových stránkách www.ambitmedia.cz, e-mailem na adrese predplatne@ambitmedia.cz

V Pro vyšší efektivitu i právní jistotu Ačkoli je pohled na ekonomické hodnocení nákladovosti zdravotnických techno- zenou ze zdravotního pojištění a tou, na jejíž úhradě se podílejí jiné zdroje, např. logií pro posuzování efektivity zdravotní péče důležitý, nejde o aspekt jediný. komerční pojištění. Ministerstvo zdravotnictví si je toho vědomo, proto jeho náměstkyně MUDr. Mar- „Také poskytovatelé zdravotní péče mají zájem na zvýšení kvality, a tím i na snížení kéta Hellerová představila na konferenci v Národní technické knihovně také další nákladů, z jejich úhlu pohledu však jde zejména o důraz na kvalitu a bezpečí proz projektů, na jejichž rozvoj se podařilo získat prostředky z fondů EU – tvorbu střednictvím např. nastavení požadavků na personální, věcné a technické vybavení standardů léčebné péče. zdravotnických zařízení. Jasno potřebují mít i v možnostech návaznosti péče po„Již dnes je možno na webových stránkách ministerstva, odborných společností skytované dle úhradového standardu,“ konstatovala M. Hellerová. či profesních sdružení zdraZdravotničtí pracovníci coby tvůrci votníků nalézt množství doa zároveň konzumenti standardů očeZákladní vazby v prostředí standardů poručených postupů, stankávají podle ní mj. srozumitelnější podardů, guidelines apod.,“ suzování, zda byla péče poskytnuta Indikátory kvality Věcné a technické konstatovala M. Hellerová. lege artis, či non lege artis. Postup vybavení „Ale je třeba si položit několik v souladu se standardy pro ně znameotázek. Například jsou všechná mj. vyšší míru právní jistoty. „V neStandardy odborné ny z nich ještě platné, když poslední řadě jsou zde pacienti, kteří zdravotní péče efektivita třeba pět let nedoznaly změdíky srozumitelně zpracované části HTA Standardy standardů, určené laické veřejnosti, ny? Proč je jeden standard peníze Spokojenost pacientů velmi stručný a druhý čítá demohou porozumět poskytované péči Standardy bezpečí sítky stránek textu? Pro steja poznat, na co mají nárok,“ dodala nou diagnózu mnohdy exisM. Hellerová. tují dva různé dokumenty Úhradové vzdělávání Zdravotníci – který z nich je tedy ten Standardizace není mechanismy správný? Vědí zdravotníci, normalizace kam se podívat, potřebují-li Pohled na problematiku tvorby stanstandard najít? A v neposlední řadě je třeba se ptát, zda standardům rozumějí dardů očima zdravotní pojišťovny nabídl na konferenci MUDr. Jiří Bek, zástupce VZP také pacienti.“ ČR. „Co znamená konstatování, že někdo dostal standardní péči? Že dostal miniPro standardizaci existuje řada dobrých důvodů, navzdory tomu, že motivace pro mum toho, na co měl nárok? Že v jeho případě postupovali lékaři lege artis nebo jejich tvorbu se mohou u rozhodujících hráčů lišit. „Stát jako regulátor segmentu podle nějakého doporučeného postupu? Nebo že byl uzdraven?“ zdravotnictví má zodpovědnost za kvalitní a bezpečnou péči o občany i odpověd- I sama pojišťovna hledí podle MUDr. Beka na standard z různých úhlů a pokaždé jde o jiný typ standardu. „Z pohledu kvality jde o definici doporučených postupů. nost za finanční udržitelnost systému,“ připomněla M. Hellerová. Zdravotní pojišťovny coby plátci téměř 100 procent zdravotní péče poskytované Z pohledu nároku klienta o určení hrazeného standardu a nadstandardu. A z pov ČR zase podle ní mají primární zájem na zohlednění ekonomické stránky stan- hledu efektivity o rozpoznání postupu obvyklého a neobvyklého – k tomu pojišdardů a také na zajištění zdravotní péče pro jejich pojištěnce v maximální kvalitě ťovna disponuje statisticky významnými soubory dat. Je však třeba mít na paměti, odpovídající disponibilním zdrojům, protože zvýšení kvality představuje ve svém že neobvyklý postup může být v určitých případech jediný účinný, protože ty obdůsledku snížení nákladů. Standard pro ně může znamenat i stanovení objemu vyklé prostě nezabraly,“ dodal MUDr. Bek s tím, že standard v medicíně není dogjak péče za poskytnutou úhradu a položení základů pro určení hranice mezi péčí hra- ma, nemůže být globalizován a neurčuje jej zdravotní pojišťovna. Zdroj: prezentace M. Hellerové

ní nádory v diferenciální dia-


XX Z DOMOVA

ROÄŒNĂ?K 59 O ÄŒĂ?SLO 17 O 31. KVÄšTNA 2010

ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

5

zenĂ­ nĂĄkladovosti zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e v ÄŒR OdbornĂŠ konference MZ ÄŒR na strĂĄnkĂĄch ZN Organizace onkologickĂŠ pĂŠÄ?e v ÄŒR viz ZN Ä?. 5/2010 NĂĄrodnĂ­ programy screeningu zhoubnĂ˝ch nĂĄdorĹŻ v ÄŒR viz ZN Ä?. 7/2010 Organizace pĂŠÄ?e o popĂĄlenĂŠ v ÄŒR viz ZN Ä?. 9/2010 TraumatologickĂĄ pĂŠÄ?e v ÄŒR Hradec KrĂĄlovĂŠ, viz ZN Ä?. 10/2010 Struktura a trendy rozvoje kardiocenter v ÄŒR viz ZN Ä?. 11/2010 Kvalita oÄ?ima pacientĹŻ 2010 viz ZN Ä?. 13/2010 Organizace pĂŠÄ?e o nemocnĂŠ s cĂŠvnĂ­m onemocnÄ›nĂ­m mozku v ÄŒR viz ZN Ä?. 14/2010 Podpora zdravotnickĂŠho managementu

dnĂ­ technickĂŠ knihovny k pĹ™edsednickĂŠmu stolu usedli (zleva) prorektor pro nickĂŠho v Praze prof. Ing. Jiří BĂ­la, DrSc., prvnĂ­ nĂĄmÄ›stek ministrynÄ› zdravotnictvĂ­ Mgr. Dana JurĂĄskovĂĄ, Ph.D., MBA, nĂĄmÄ›stkynÄ› ministrynÄ› zdravotniclty biomedicĂ­nskĂŠho inĹženĂ˝rstvĂ­ ÄŒVUT v Praze doc. MUDr. Jozef Rosina, Ph.D.

Podpora vzdělåvåní zdravotnických pracovníků z fondů EU Praha, 27. května Připravujeme

V MoĹžnosti solidĂĄrnĂ­ho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­ majĂ­ svĂŠ limity, respektive jsou tĂŠměř vyÄ?erpĂĄny. V Tlak na sniĹžovĂĄnĂ­ nĂĄkladĹŻ na lĂŠky jiĹž přísnou aplikacĂ­ referenÄ?nĂ­ho systĂŠmu rovněŞ tĂŠměř dosĂĄhl hranic. V Poroste tlak na efektivnĂ­ vyuŞívĂĄnĂ­ zdrojĹŻ. V Bude se zvyĹĄovat spoluĂşÄ?ast pacienta. V ZdravotnĂ­ pĂŠÄ?e se nutnÄ› rozdÄ›lĂ­ na standardnĂ­ (hrazenou ze solidĂĄrnĂ­ho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­) a nadstandardnĂ­ (pĹ™edmÄ›t komerÄ?nĂ­ho pĹ™ipojiĹĄtÄ›nĂ­). V I zdravotnĂ­ pojiĹĄtÄ›nĂ­ se bude muset stĂĄt opravdovĂ˝m pojiĹĄtÄ›nĂ­m. Navzdory tomu, Ĺže nejvĂ­ce regulovanĂ˝m segmentem jsou v souÄ?asnĂŠ dobÄ› nĂĄklady na lĂŠky, HTA je podle MUDr. DoleĹžala tĹ™eba aplikovat na vĹĄechny oblasti spotĹ™eby, tedy i na hodnocenĂ­ zdravotnickĂ˝ch prostĹ™edkĹŻ a pomĹŻcek, přístrojĹŻ Ä?i diagnostickĂ˝ch postupĹŻ. HledĂĄnĂ­ Ăşspor a zĂĄroveĹˆ hodnoty danĂŠ lĂŠÄ?by je vĹĄak citlivĂŠ a musĂ­ bĂ˝t vyvĂĄĹženĂŠ. „NĂĄĹĄ systĂŠm je zatĂ­m zaměřen na kontrolu nĂĄkladĹŻ a nenĂ­ schopen ĂşÄ?innÄ› měřit kvalitu pĂŠÄ?e,“ pĹ™ipomnÄ›l T. DoleĹžal. „Ani zdravotnĂ­ pojiĹĄĹĽovny nejsou motivovĂĄny ke kontrole kvality, ale jen k udrĹženĂ­ rozpoÄ?tu. Ekonomicky se vĹĄak jednĂĄ o mylnĂ˝ koncept, kterĂ˝ nebude moĹžnĂŠ ufinancovat. Pouze dlouhodobĂŠ nĂĄklady odrĂĄĹžejĂ­ jak souÄ?asnou kvalitu lĂŠÄ?by, tak prevence.“

Rozvoji HTA pomĹŻĹže 250 miliĂłnĹŻ

Jak na konferenci opakovanÄ› zaznÄ›lo i z Ăşst pĹ™edstavitelĹŻ ministerstva zdravotnictvĂ­, ÄŒeskĂĄ republika v zapojenĂ­ do procesu HTA ponÄ›kud zaostĂĄvĂĄ. Na rozdĂ­l od jinĂ˝ch zemĂ­, a to i tÄ›ch okolnĂ­ch postsocialistickĂ˝ch, tedy Polska a MaÄ?arska, nemĂĄ ÄŒR svou HTA agenturu. Proces hodnocenĂ­ HTA u nĂĄs navĂ­c nenĂ­ dostateÄ?nÄ› standardizovĂĄn ani uplatĹˆovĂĄn. NovĂĄ prĂĄvnĂ­ Ăşprava stanovovĂĄnĂ­ cen a Ăşhrad lĂŠÄ?iv, platnĂĄ od roku 2008, sice nÄ›kterĂŠ principy obsaĹženĂŠ v procesu HTA zavedla – napĹ™. poĹžaduje hodnocenĂ­ ĂşÄ?innosti, farmakoekonomickĂŠ hodnocenĂ­ Ä?i data z reĂĄlnĂŠ klinickĂŠ praxe –, ale tyto principy zatĂ­m nejsou uplatĹˆovĂĄny jednotnÄ› a srovnatelnÄ›. ZĂĄkladnĂ­m pravidlem procesu HTA je takĂŠ oddÄ›lenĂ­ vÄ›deckĂŠho hodnocenĂ­ technologiĂ­ od procesu rozhodovĂĄnĂ­ o ĂşhradĂĄch z prostĹ™edkĹŻ veĹ™ejnĂŠho zdravotnĂ­ho pojiĹĄtÄ›nĂ­. SouÄ?asnĂ˝ proces sprĂĄvnĂ­ch řízenĂ­ vytvåří smĂ­ĹĄenĂ˝ systĂŠm, kde sprĂĄvnĂ­ orgĂĄn lĂŠÄ?iva takĂŠ hodnotĂ­ a zĂĄroveĹˆ o nich rozhoduje, coĹž nenĂ­ optimĂĄlnĂ­. KromÄ› toho jinĂŠ medicĂ­nskĂŠ technologie neĹž farmaceutika nejsou systematicky hodnoceny vĹŻbec. „Aby HTA v praxi fungovalo a stalo se nĂĄstrojem zdravotnĂ­ politiky a ekonomiky zdravotnictvĂ­, musejĂ­ bĂ˝t splnÄ›ny minimĂĄlnÄ› tĹ™i podmĂ­nky,“ pĹ™ipomnÄ›l Bc. M. Ĺ najdr. „V prvnĂ­ Ĺ™adÄ› musĂ­ po

takovĂŠm hodnocenĂ­ bĂ˝t poptĂĄvka ze strany stĂĄtu, coĹž se odrazĂ­ i v přísluĹĄnĂŠ legislativÄ›. Je tĹ™eba v ĹĄirokĂŠ diskusi vedenĂŠ odbornÄ›, nikoli politicky, pracovat na prĂĄvnĂ­m rĂĄmci a metodickĂŠm procesu hodnocenĂ­ zdravotnickĂ˝ch technologiĂ­ – to je Ăşkol pro ministerstvo zdravotnictvĂ­, univerzity, plĂĄtce, profesnĂ­ skupiny i zĂĄjmovĂŠ skupiny vĂ˝robcĹŻ a pacientĹŻ. Za druhĂŠ je nezbytnĂŠ investovat do struktury a vyĹĄkolit odbornĂ˝ personĂĄl, kterĂ˝ bude schopen hodnocenĂ­ provĂĄdÄ›t, nebo je alespoĹˆ kriticky posuzovat. Za tĹ™etĂ­ vĂ˝sledky tohoto hodnocenĂ­ musejĂ­ umÄ›t ve svĂŠm rozhodovĂĄnĂ­ uplatĹˆovat vĹĄichni rozhodujĂ­cĂ­ hrĂĄÄ?i systĂŠmu.“ Ĺ irĹĄĂ­ aplikaci principĹŻ HTA v ÄŒR by mÄ›ly pomoci i finanÄ?nĂ­ prostĹ™edky, kterĂŠ se ministerstvu zdravotnictvĂ­ podaĹ™ilo zĂ­skat z evropskĂ˝ch fondĹŻ. „BÄ›hem letoĹĄnĂ­ho bĹ™ezna mohla zdravotnickĂĄ zařízenĂ­ z celĂŠ republiky pĹ™edloĹžit svĂŠ projekty a uchĂĄzet se o Ä?ĂĄst z celkem 250 miliĂłnĹŻ korun z EU,“ zdĹŻraznil M. Ĺ najdr. Podpora je urÄ?ena na projekty zaměřenĂŠ na modernizaci infrastruktury a zavĂĄdÄ›nĂ­ procesĹŻ hodnocenĂ­ kvality a nĂĄkladovosti zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e, projekty k zajiĹĄtÄ›nĂ­ implementace nejlepĹĄĂ­ch zkuĹĄenostĂ­ a inovativnĂ­ch metod do praxe, projekty procesnĂ­ho a personĂĄlnĂ­ho řízenĂ­ i projekty zaměřenĂŠ na efektivitu a standardy řízenĂ­ zdravotnickĂ˝ch zařízenĂ­. jak

Inzerce

8BC==DC8C

7()!+;&+#,.* "(-.,'"(013.

DĂ VKA ZDARMA

INFORMACE O PROJEKTU

PLATBY

DOPORUâEN¯ POSTUP

|8972-3;*<,-<9B-68978721N;G6+-%&! |8972-3;2-<9B-687<@-897P-6?),D=3?=-=G3< )"0=B-;6G |8972-3;*<,-B):7=G17*2-57=G75-@-6 |+-437=A=RN-84);*?@)7B37=A6D*<,-5)>  9

|8972-3;/)9)6;<2-8721N;G63?6D5%&!5)>15A46D84);*<  9  I5)> 

B@)89=6D),9<07<,A=3<  I 

B@);M-;D,A=3< |8MD:8G=-3%&! 

B  I8MD:8G=-3*<,-=?84)+-6878M-,47P-6D=?846G6C07+-9;1.13A;< )84);-*6D+0,734),Q6)87*7B+-%&!  I=+-9;1.13A;<5<:D*R;@)@6)5-6A6))8413)+-89=6D,A=3?)84);*) @),9<07<);M-;D,A=3< |84);*?6-7*:)0<2D)8413)B6D8784);3?;);716.795)+-*<,-<=-,-6) 6)+-9;1.13A;<

|376;)3;7=A6D8)+1-6;-38976GP2-8972-3;=07,6R;@6  I2:7<8721N;G63?6G%&!  I:84K<2D=G37=R4151;  4-;<7*7<=G37=R+009)61+=B-;6G |=?@=-,6<;D+-9;1.13A;Q6)87*7B+-%&! |)8413)+-89=6D,A=3?=)3+D6?+76-2,MD=-%8MD8),G)8413)+-89=6D ,A=3?=)3+D6?#"J,7(2>0+4@-:;1067<;)8413)+1 ,9<0C,A=3?2-N;G,789A@,616,7@)BA;3<B-9=-6+-=;)37=C5 8MD8),G*<,-;)3C57P6CB-98);106-,8MD:8G=-3%&!@)8M-,8734),< :846G6D=N-+087,5D6-3 |!MD89)=-3#"J2-=)3+D6)<9B-6A389-=-6+1  I89-5)41/6D+0/-61;A46D+04C@D+-9=13A46D+0=<4=A46D+0) =)/16A46D+0  I+-9=13A46D073)9+1675<)  I*9),)=1+@-=6D07/-61;A4<+76,?475))++<516);)=8MDB166C :7<=1:47:;1:41,:3R58)81475)=19-5!%;?8Q  ) 

CERTIFIKĂ T |=7*,7*D7,  *<,-57P6C6)87*7B+-%&!=?@=-,67<; +-9;1.13A;38972-3;< |+-9;1.13A;*<,-:47P-6@-,=7<BA:;D  I,72-,6C4C3)M@)@6)5-6A=A)8413)+-)84);*?=)3+D6?5<:D*R; @)@6)5-6A67,);<5)8413)+-89=6D,A=3?<,9<0C);M-;D,A=3? 87:;)B<2-@)@6)5-6A6D84);*?,A=-3  I,9<07<BA:;7,-=@,A=A4C3)M,1:;91*<;797=1)6)@A34),G2-2D07 8M-,47P-6D7*,9PD,A=3<=)3+D6?@):6DP-67<+-6<

INFORMACE O PROJEKTU |+-9;1.13A;?*<,7<,7:;<86C6)87*7B3A+0%&!,! (2>0+ |89=6D,A=3<*<,-6<;6C)84137=);6-287@,G21!,9".2+ |8MD:8G=-3%&!*<,-=?84)+-66-287@,G21 897:16+-

|8MD:8G=-3%&!*<,-57+1*R;=?84)+-621P=8MD8),G87;=9@-6D)8413)+- 89=6D,A=3?)87;=9@-6D84);*?,9<0C);M-;D,A=3?

DAL¡� INFORMACE |8972-3;*<,-87,8797=A6)375<6137=A6=5):5C,1D+0 |87,97*6C16.795)+-38972-3;<*<,7<<=-,-6?6)33326- 6

      

@;2"+"E-@;-.2"(-@"!"-;A"0"/"6+*0"/"-.,/;*/<-)+G*/,1%.+"*<!'F,-@;-.2(1 @;-.2"('"2767++):(@/(G-@"!-&/+"+;%.6"+6-.,/0@"!(F2"@"'+:%,6!.2,0+;%,-,'&A0>+; ? +-/7864:'3>4).6'33>=3>20'+6)0!.'654.2+465'79(7/*/'6<4,+6)043)%./8+.497+!8'8/43#! @45<6/-.8+6)0!.'654.2+465'79(7/*/'6<4,+6)043)%./8+.497+!8'8/43#! $B+).3'56>:':<.6'=+3' ! 3)46-71A+34:'   6'.'"+1

   ;;;27*/)= ,,/1/'8+4,+6)0!.'654.2+465'79(7/*/'6<4,+6)043)%./8+.497+!8'8/43#!

INFOLETAK_3.DAVKA ZDARMA_INZ 281x195 [05-10].indd 1

    &  

(.7 "+:&+#,.* ",):9&2:*-@;-.2(1 &)$.!?162-3B6D:<:8-6@-=8M-,846G6C162-3B6D:;MD3)B+-%)3+D6)897;141,:3C5<8)81475)=19<';?8?   (9-375*16)6;6D),:79*7=)6A!)814475)=1910<5)61;?8<:   897;-16<5  +!&( " !9-=-6+-89-5)41/6D+0/-61;A46D+04C@D+-9=13A46D+0=<4=A46D+0)=)/16A46D+0+-9=13A46D073)9+1675<)*9),)=1+@-=6D07/-61;A4<+76,?475))++<516);)=8MDB166C:7<=1:47:;1:41,:3R58)81475)=19-5!%;?8Q  ) 6,13)+-2-@)47P-6)6)8973A@)6CFB1667:;1<,7:8G4R+0P-6=-=G3< )P 4-;)6)8973A@)6C15<67/-61;G<)P 4-;R+0,G;D),7:8D=)2D+D+0!7<P1;D8MD89)=3<#14/)9,5<:D*R;=:7<4),<:7.1+1A46D51,7879<B-6D51,+0.&+!&( " !M-+1;41=G47:;3-=N-5375876-6;A5=)3+D6?@A=)P6C)3<;6D079-B6);C76-57+6G6D72(,27+; &A34),6D7B37=A6DL :)57:;);6C 54 ,A=3?87,)6C,4-6A:4-,<2D+D07:+0C5);<  5G:D+Q%N-+06?,A=3?5<:D*R;87,A6?16;9)5<:3<4A96G*G0-52-,674-;C077*,7*D-,6,.+>+; !978MD8),=@A+6R+0)6).?4)3;1+3R+09-)3+D5<:D*R;3,1:87@1+17,87=D,)2D+D4CB-*6A78);M-6D%)3+D6)6-6D<9B-6)34CB*G6-6)09)@<2-9<;166D+-9=13A46D:+9--6 16/-,16+1:-:6DP-67<15<61;6D9-)3+D6-5<:D6)=)3+D6<@)9-)/7=);!7,A=);78);96G2-,16+Q5:;975*7+?;78-61D6-*7:2)37<3741879<+07<37)/<4)+-+0".( " !M1:7<B):6C587,A6D:=)3+D67<897;10-8);1;1,G;?8<9-375*16)6;6D6-,7N473-34161+3?=R@6)56R5@5G6A5=15<61;6D+07,87=G,D+0 6)7*G=)3+D6?!7<P1;D079576A46D)6;1376+-8+-6-7=41=614715<61;6D7,87=GE>%,0"+/02;(,'"+;  B37=A6D7,47P1;)P6),7*<87<376B-6D;G07;-6:;=DQP-*R;87,A=A6)372D+D5P-6A5"E7!,1 ;<9&+(5 %-451B):;7-9?;C5*74-:;)7;73=5D:;G162-3+-8?9->1-B):;7*74-:;=376B-;16A+0@057P,G616) 87,41;16))89<91;<:=5D:;G162-3+-=@A+6G378M1=3)=-451=@A+6G*976+07:8):5<:(1A"+,/0&-,12"!"+;-@;-.2(1+0.% !97;7P-;?;7FB163?*?4?04AN-6?,7*97=746G878<4)+D76-<9B1;C=-4137:;16-6D57P6C:874-041=G7,0),67<;2-21+0B-;67:;6-*787;=9,1;897=N-+06?FB163?3)<@A46D:7<=1:47:;:87,A6D5 =)3+D6??5.),-678);1-9-)3+-8M-+1;41=G47:;1=B-;6G)6).?4)3;1+3R+0 )6).?4)3;71,6D+09-)3+D:?6,975<144)16)99C07@A=9)O*74-:;04)=?:?6378)6)<@-)@=9)+-6D)9;9)4/1-5?)4/1-;G4-:6A:4)*7:;F6)=)5)4A;67:;:(,27#,.* 62-3B6D:<:8-6@-=8M-,846G6C162-3B6D:;MD3)B+- %,2727+;  %+04),61B+- HLH=-=6G2ND39)*1B+-+09A61;8M-,59)@-5")&(,/0)"+;  54:<:8-6@-=8M-,846G6C162-3B6D:;MD3)B+-:-,=G5)2-04)51L*)4-6D87 3<:<.E&0").,6%,!+10;,."$&/0. & -9+3#0)98705-;,-9;.79,"7),7,,-:,76-9;.79,:019- $%-43A91;A61-"$&/0.9+; 9;/) $  



,/)"!+;."2&6"0"401 

 %N156G;-:1897:D5@5G6=16.795)+D+074CB1=C58MD89)=3<

18.5.2010 10:36:12


XX ZDRAVOTNÄ&#x161;ď&#x161;şSOCIĂ LNĂ? PĂ&#x2030;Ä&#x152;E

6 ZDRAVOTNICKĂ&#x2030; NOVINY

ROÄ&#x152;NĂ?K 59 O Ä&#x152;Ă?SLO 17 O 31. KVÄ&#x161;TNA 2010

V REHABILITACE

JestliĹže nemÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;Ă­me funkÄ?nĂ­ zdravĂ­, nemĹŻĹžeme zlepĹĄit zdravotnÄ&#x203A;-sociĂĄlnĂ­ systĂŠmy Ve dnech 24. a 25. kvÄ&#x203A;tna se uskuteÄ?nil na Klinice rehabilitaÄ?nĂ­ho lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ­ 1. LF UK a VFN v Pra- ce, pracovnĂ­ rehabilitace vÄ?etnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;edpraze, kterĂĄ mĂĄ jako jedinĂĄ akreditaci EU k postgraduĂĄlnĂ­mu vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ v oboru rehabilitace, prvnĂ­ covnĂ­ rehabilitace, tedy ergodiagnostiky. Aby rehabilitace sprĂĄvnÄ&#x203A; probĂ­hala, je kurs k pouŞívĂĄnĂ­ MezinĂĄrodnĂ­ klasifikace funkÄ?nĂ­ch schopnostĂ­, disability a zdravĂ­ (MKF, ICF). V Ăşvodu kursu seznĂĄmila pĹ&#x2122;ednostka Kliniky rehabilitaÄ?nĂ­ho lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ­ 1. LF UK a VFN doc. MUDr. Olga Ĺ vestkovĂĄ, Ph.D., ĂşÄ?astnĂ­ky s historiĂ­ MKF. Konstatovala, Ĺže v medicĂ­nÄ&#x203A; nestaÄ?Ă­ v 21. stoletĂ­ jen prevence, diagnostika a terapie, ale jde takĂŠ o zajiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ optimĂĄlnĂ­ kvality Ĺživota. JiĹž podle Hippokrata je â&#x20AC;&#x17E;velice ŞådoucĂ­, aby lĂŠkaĹ&#x2122; vÄ&#x203A;noval velkou pozornost prognĂłze. LĂŠkaĹ&#x2122; by mÄ&#x203A;l bĂ˝t schopen Ĺ&#x2122;Ă­ci svĂ˝m pacientĹŻm nejen o jejich symptomech pĹ&#x2122;ed onemocnÄ&#x203A;nĂ­m a v dobÄ&#x203A; vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­, ale takĂŠ jim Ĺ&#x2122;Ă­ci, co je Ä?ekĂĄ, a detailnÄ&#x203A; jim popsat, co opominuliâ&#x20AC;&#x153;.

MKF â&#x20AC;&#x201C; MezinĂĄrodnĂ­ klasifikace funkÄ?nĂ­ch schopnostĂ­, disability a zdravĂ­

MKF (International Classification of Functioning, Disability and Health â&#x20AC;&#x201C; ICF) je nĂĄstroj SvÄ&#x203A;tovĂŠ zdravotnickĂŠ organizace (WHO) k hodnocenĂ­ zdravĂ­ a disability, kterĂĄ je vĂ˝sledkem dlouhodobĂŠ intenzivnĂ­ prĂĄce ĹĄpiÄ?kovĂ˝ch odbornĂ­kĹŻ z celĂŠho svÄ&#x203A;ta. Vznikla dĂ­ky rozsĂĄhlĂŠ mezinĂĄrodnĂ­ a multidisciplinĂĄrnĂ­ spoluprĂĄci, je Ĺ&#x2122;Ă­zena vÄ&#x203A;deckĂ˝mi principy a podrobovĂĄna rozsĂĄhlĂ˝m praktickĂ˝m zkouĹĄkĂĄm. SvÄ&#x203A;tovĂĄ zdravotnickĂĄ organizace MKF schvĂĄlila v kvÄ&#x203A;tnu 2001 na 54. shromĂĄĹž-

dÄ&#x203A;nĂ­ a doporuÄ?ila jejĂ­ pouŞívĂĄnĂ­ ve vĂ˝zkumu, v klinickĂŠ praxi, ve zdravotnictvĂ­, v sociĂĄlnĂ­ problematice, v problematice vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ osob se speciĂĄlnĂ­mi potĹ&#x2122;ebami, v zamÄ&#x203A;stnanosti lidĂ­ znevĂ˝hodnÄ&#x203A;nĂ˝ch na trhu prĂĄce, pĹ&#x2122;i urÄ?enĂ­ stupnÄ&#x203A; disability a ve statistice. MKF by se mÄ&#x203A;la pouŞívat v nĂĄvaznosti na MKN â&#x20AC;&#x201C; 10. Vize WHO vychĂĄzĂ­ z toho, Ĺže jestliĹže nemÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;Ă­me zdravĂ­, nemĹŻĹžeme zlepĹĄit zdravotnÄ&#x203A;-sociĂĄlnĂ­ systĂŠmy. MKF je klasifikace, kterou mĹŻĹžeme mÄ&#x203A;Ĺ&#x2122;it funkÄ?nĂ­ zdravĂ­ a disabilitu. Ä&#x152;lenskĂŠ stĂĄty EU pĹ&#x2122;ijaly MKF jako zĂĄkladnĂ­ filozofii a politiku rehabilitace. MKF je aplikovĂĄna do systĂŠmu zdravotnictvĂ­, sociĂĄlnĂ­ho zabezpeÄ?enĂ­, pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­, pomoci, ĹĄkolstvĂ­, zamÄ&#x203A;stnanosti a do nÄ&#x203A;kterĂ˝ch systĂŠmĹŻ legislativy (napĹ&#x2122;. v Holandsku, Ĺ vĂŠdsku, VelkĂŠ BritĂĄnii, NÄ&#x203A;mecku, ItĂĄlii aj.).

couzskĂŠ nĂĄzory do jednĂŠ klasifikace. V roce 1899 stanovil kongres MezinĂĄrodnĂ­ho statistickĂŠho Ăşstavu, aby byla MezinĂĄrodnĂ­ klasifikace pĹ&#x2122;Ă­Ä?in smrti vĹždy v desetiletĂ˝ch intervalech podrobovĂĄna revizi za ĂşÄ?elem modernizace a doplnÄ&#x203A;nĂ­. PrvnĂ­ klasifikace se tedy zabĂ˝valy hlavnÄ&#x203A; pĹ&#x2122;Ă­Ä?inami smrti. PĹ&#x2122;i ĹĄestĂŠ revizi v roce 1948 byla rozĹĄĂ­Ĺ&#x2122;ena o nemoci, kterĂŠ nekonÄ?Ă­ smrtĂ­, a vznikla MezinĂĄrodnĂ­ statistickĂĄ klasifikace nemocĂ­, ĂşrazĹŻ a pĹ&#x2122;Ă­Ä?in smrti. WHO tehdy zavĂĄzala vĹĄechny svĂŠ Ä?lenskĂŠ stĂĄty k jejĂ­mu pouŞívĂĄnĂ­. V tehdejĹĄĂ­m Ä&#x152;eskoslovensku byla tato klasifikace zavedena od 1. 1. 1949. MezinĂĄrodnĂ­ klasifikace nemocĂ­ (MKN â&#x20AC;&#x201C; 10) je v kaĹždodennĂ­ praxi bÄ&#x203A;ĹžnÄ&#x203A; pouŞívĂĄna, a to ke statistickĂ˝m pĹ&#x2122;ehledĹŻm, v komunikaci se zdravotnĂ­mi pojiĹĄĹĽovnami, pĹ&#x2122;i dokumentaci pracovnĂ­ neschopnosti, k jednotnĂŠmu oznaÄ?enĂ­ diagnĂłz. NeutrĂĄlnĂ­ Ä?Ă­sla umoĹžnila lepĹĄĂ­ mezinĂĄrodnĂ­ spoluprĂĄci. V 10. revizi bylo pĹ&#x2122;ed Ä?Ă­slo diagnĂłzy pĹ&#x2122;idĂĄno velkĂŠ pĂ­smeno, tedy byl zaveden alfanumerickĂ˝ kĂłdovacĂ­ systĂŠm (diagnĂłza G80.0 â&#x20AC;&#x201C; dÄ&#x203A;tskĂĄ mozkovĂĄ obrna).

MezinĂĄrodnĂ­ klasifikace nemocĂ­

MKF pĹ&#x2122;edchĂĄzela MezinĂĄrodnĂ­ klasifikace nemocĂ­ (MKN). JiĹž v roce 1893 vytvoĹ&#x2122;il vrchnĂ­ paĹ&#x2122;Ă­ĹžskĂ˝ statistik dr. Jacques Bertillon klasifikaci pro mezinĂĄrodnĂ­ pouĹžitĂ­. â&#x20AC;&#x17E;Bertillonova klasifikace pĹ&#x2122;Ă­Ä?in smrtiâ&#x20AC;&#x153; sjednotila vĹĄechny dosud pouŞívanĂŠ fran-

Definice rehabilitace

MKF â&#x20AC;&#x201C; BIOPSYCHOSOCIĂ LNĂ? MODEL

TÄ&#x203A;lesnĂŠ funkce a struktury

Aktivity

Participace

Porucha

LimitovanĂŠ aktivity

OmezenĂĄ participace

Faktory osobnosti

Faktory prostĹ&#x2122;edĂ­

Inzerce

1305*4,TQPMTSP PGTFUPWÂźUJTLÂźSOB 5JTLOFNFOÂźSPĂ&#x192;OĂ&#x201E;VNĂ&#x2021;MFDLĂ&#x201E; BNFEJDĂ&#x2C6;OTLĂ&#x201E;QVCMJLBDF WĂ&#x2DC;SPĂ&#x192;OĂ&#x2C6;[QSÂźWZ  BMFUBLĂ&#x201E;LBUBMPHZ MFUÂźLZ CSPzVSZ LOJIZ  WJ[JULZ QMBLÂźUZ Ă&#x192;BTPQJTZ LBMFOEÂźĂ&#x201C;F  TBNPMFQLZ TBNPQSPQJTVKĂ&#x2C6;DĂ&#x2C6;GPSNVMÂźĂ&#x201C;F  LSBCJĂ&#x192;LZ TLMÂźEBĂ&#x192;LZ SFLMBNOĂ&#x2C6;TUPKÂźOLZc

;MBUÂź)PSB 4MBWLPWV#SOB 5FMFGPO  XXXQSPUJTLD[ FNBJM[BLB[LZ!QSPUJTLD[

Zdroj: prezentace O. Ĺ vestkovĂŠ

ZdravotnĂ­ stav onemocnÄ&#x203A;nĂ­, Ăşraz, vrozenĂĄ vada

V roce 1947 definovala WHO rehabilitaci jako â&#x20AC;&#x17E;kombinovanĂŠ a koordinovanĂŠ pouĹžitĂ­ rĹŻznĂŠho mnoĹžstvĂ­ lĂŠÄ?ebnĂ˝ch, sociĂĄlnĂ­ch, vĂ˝chovnĂ˝ch a pracovnĂ­ch prostĹ&#x2122;edkĹŻ pro vĂ˝cvik nebo znovu vĂ˝cvik jedince k nejvyĹĄĹĄĂ­mu moĹžnĂŠmu stupni funkÄ?nĂ­ schopnostiâ&#x20AC;&#x153;. V roce 2001 pak konstatovala, Ĺže â&#x20AC;&#x17E;rehabilitace je obnova optimĂĄlnĂ­ho, nezĂĄvislĂŠho a plnohodnotnĂŠho tÄ&#x203A;lesnĂŠho a duĹĄevnĂ­ho Ĺživota osob po Ăşrazu, nemoci nebo zmĂ­rnÄ&#x203A;nĂ­ trvalĂ˝ch nĂĄsledkĹŻ nemoci nebo Ăşrazu pro Ĺživot a prĂĄci Ä?lovÄ&#x203A;kaâ&#x20AC;&#x153;. Doc. Ĺ vestkovĂĄ zdĹŻraznila, Ĺže lĂŠkaĹ&#x2122;skĂ˝ model nemoci mĹŻĹže bĂ˝t zobrazen jako posloupnost: etiologie â&#x20AC;&#x201C; patologie â&#x20AC;&#x201C; pĹ&#x2122;Ă­znaky. A protoĹže nĂĄsledky choroby zasahujĂ­ do kaĹždodennĂ­ho Ĺživota, jde o posloupnost: choroba â&#x20AC;&#x201C; porucha (impairment) â&#x20AC;&#x201C; aktivita (disabilita) â&#x20AC;&#x201C; participace (handicap). Ĺ&#x2DC;ekla, Ĺže mezi prostĹ&#x2122;edky rehabilitace patĹ&#x2122;Ă­ rehabilitace ve zdravotnictvĂ­, sociĂĄlnĂ­ rehabilitace, pedagogicko-vĂ˝chovnĂĄ rehabilita-

nutnĂŠ sestavit multidisciplinĂĄrnĂ­ tĂ˝m, do kterĂŠho patĹ&#x2122;Ă­ nejen lĂŠkaĹ&#x2122;i, psychologovĂŠ, fyzioterapeuti, ergoterapeuti, zdravotnĂ­ sestry, logopedi, protetici, ale takĂŠ speciĂĄlnĂ­ pedagogovĂŠ a sociĂĄlnĂ­ pracovnĂ­ci. V naĹĄich podmĂ­nkĂĄch majĂ­ velkĂ˝ vĂ˝znam takĂŠ posudkovĂ­ lĂŠkaĹ&#x2122;i a biomedicĂ­nĹĄtĂ­ inĹženĂ˝Ĺ&#x2122;i, se kterĂ˝mi Klinika rehabilitaÄ?nĂ­ho lĂŠkaĹ&#x2122;stvĂ­ 1. LF UK a VFN Ăşzce spolupracuje.

Rehabilitace je celospoleÄ?enskĂ˝ proces

V Ĺ&#x2122;Ă­jnu 1993 schvĂĄlilo ValnĂŠ shromĂĄĹždÄ&#x203A;nĂ­ OSN â&#x20AC;&#x17E;StandardnĂ­ pravidla pro vyrovnĂĄvĂĄnĂ­ pĹ&#x2122;Ă­leĹžitostĂ­ pro zdravotnÄ&#x203A; postiĹženĂŠ dÄ&#x203A;ti, mlĂĄdeĹž a dospÄ&#x203A;lĂŠ osobyâ&#x20AC;&#x153;. Jejich naplĹ&#x2C6;ovĂĄnĂ­ bylo monitorovĂĄno a vĂ˝sledky byly projednĂĄvĂĄny na zasedĂĄnĂ­ Komise. â&#x20AC;&#x17E;StandardnĂ­ pravidlaâ&#x20AC;&#x153; definujĂ­ rehabilitaci jako â&#x20AC;&#x17E;proces, jehoĹž cĂ­lem je umoĹžnit osobĂĄm s disabilitou (zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m), aby dosĂĄhli a zachovali si optimĂĄlnĂ­ fyzickou, smyslovou, intelektovou, psychickou a sociĂĄlnĂ­ ĂşroveĹ&#x2C6; funkcĂ­, a poskytnout jim prostĹ&#x2122;edky pro zmÄ&#x203A;nu jejich Ĺživota k dosaĹženĂ­ vyĹĄĹĄĂ­ ĂşrovnÄ&#x203A; nezĂĄvislosti. Rehabilitace mĹŻĹže zahrnovat opatĹ&#x2122;enĂ­ pro zajiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­ a obnovu funkcĂ­ nebo opatĹ&#x2122;enĂ­ kompenzujĂ­cĂ­ ztrĂĄtu nebo absenci funkce nebo funkÄ?nĂ­ omezenĂ­â&#x20AC;&#x153;. Doc. Ĺ vestkovĂĄ uvedla, Ĺže ve smyslu tzv. ucelenĂŠ, komprehenzivnĂ­ rehabilitace pĹ&#x2122;edstavuje tato koordinovanou Ä?innost vĹĄech sloĹžek spoleÄ?nosti (stĂĄtu, institucĂ­, organizacĂ­ a jednotlivcĹŻ) s cĂ­lem znovu zaĹ&#x2122;adit Ä?lovÄ&#x203A;ka s disabilitou nĂĄsledkem nemoci, Ăşrazu Ä?i vrozenĂŠ vady do â&#x20AC;&#x201C; pokud je to moĹžnĂŠ â&#x20AC;&#x201C; aktivnĂ­ho spoleÄ?enskĂŠho Ĺživota, dosĂĄhnout jeho optimĂĄlnĂ­ kvality Ĺživota. Jde o celospoleÄ?enskĂ˝ proces, kterĂ˝ se dotĂ˝kĂĄ tĂŠmÄ&#x203A;Ĺ&#x2122; vĹĄech aspektĹŻ spoleÄ?enskĂŠho Ĺživota. Z celĂŠho rozsĂĄhlĂŠho a sloĹžitĂŠho komplexu rehabilitace se v rĂĄmci zdravotnictvĂ­ realizuje rehabilitaÄ?nĂ­ proces jako rehabilitace a habilitace ve zdravotnictvĂ­ (lĂŠÄ?ebnĂĄ rehabilitace). SystĂŠm rehabilitace je vĹĄak tĹ&#x2122;eba Ĺ&#x2122;eĹĄit na Ăşrovni zdravotnickĂŠ, sociĂĄlnĂ­, kulturnĂ­, pedagogickĂŠ, pracovnĂ­, technickĂŠ, legislativnĂ­, ekonomickĂŠ, organizaÄ?nĂ­ a politickĂŠ. Podle OSN je totiĹž

kvalita ĂşrovnÄ&#x203A; rehabilitace kritĂŠriem kulturnĂ­ ĂşrovnÄ&#x203A; spoleÄ?nosti.

Ă&#x161;mluva OSN o prĂĄvech osob s disabilitou

Ă&#x161;mluva o prĂĄvech osob s disabilitou byla pĹ&#x2122;ijata ValnĂ˝m shromĂĄĹždÄ&#x203A;nĂ­m OSN 13. 12. 2006. V Ä&#x152;R vstoupila v platnost podle Ä?lĂĄnku 45, odst. 2 dne 28. Ĺ&#x2122;Ă­jna 2009. V Ä?lĂĄnku 26 â&#x20AC;&#x201C; Habilitace a rehabilitace je konstatovĂĄno, Ĺže stĂĄty â&#x20AC;&#x201C; smluvnĂ­ strany Ă&#x161;mluvy â&#x20AC;&#x201C; pĹ&#x2122;ijmou ĂşÄ?innĂĄ a vhodnĂĄ opatĹ&#x2122;enĂ­ umoĹžĹ&#x2C6;ujĂ­cĂ­ osobĂĄm se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m zĂ­skat a udrĹžet si maximĂĄlnĂ­ moĹžnou mĂ­ru nezĂĄvislosti, maximĂĄlnĂ­ fyzickĂŠ, duĹĄevnĂ­, sociĂĄlnĂ­ a pracovnĂ­ schopnosti a plnÄ&#x203A; se zaÄ?lenit a participovat ve vĹĄech oblastech Ĺživota spoleÄ?nosti. Proto budou stĂĄty organizovat, posilovat a rozĹĄiĹ&#x2122;ovat komplexnĂ­ habilitaÄ?nĂ­ a rehabilitaÄ?nĂ­ sluĹžby zejmĂŠna v oblasti zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e, zamÄ&#x203A;stnĂĄvĂĄnĂ­, vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ a sociĂĄlnĂ­ch sluĹžeb tak, aby tyto sluĹžby zaÄ?Ă­naly co nejdĹ&#x2122;Ă­ve a byly zaloĹženy na multidisciplinĂĄrnĂ­m hodnocenĂ­ individuĂĄlnĂ­ch potĹ&#x2122;eb a stavu klienta a aby podporovaly participaci a zaÄ?leĹ&#x2C6;ovĂĄnĂ­ do vĹĄech oblastĂ­ Ĺživota spoleÄ?nosti a byly pro osoby se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m dostupnĂŠ co nejblĂ­Ĺže jejich bydliĹĄti. ZĂĄroveĹ&#x2C6; budou stĂĄty podporovat vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ odbornĂ­kĹŻ i personĂĄlu, kterĂ˝ pracuje v habilitaÄ?nĂ­ch a rehabilitaÄ?nĂ­ch sluĹžbĂĄch, a takĂŠ dostupnost, informovanost a uŞívĂĄnĂ­ kompenzaÄ?nĂ­ch pomĹŻcek a technologiĂ­, urÄ?enĂ˝ch osobĂĄm se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m. Dne 5. dubna 2006 byl na 961. zasedĂĄnĂ­ delegĂĄtĹŻ ministrĹŻ Rady Evropy schvĂĄlen â&#x20AC;&#x17E;AkÄ?nĂ­ plĂĄn na podporu prĂĄv a plnĂŠho zapojenĂ­ osob s disabilitami (zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m) do spoleÄ?nosti: zlepĹĄenĂ­ kvality Ĺživota osob se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m v EvropÄ&#x203A; 2006â&#x20AC;&#x201C;2015â&#x20AC;&#x153;. Podle doporuÄ?enĂ­ VĂ˝boru ministrĹŻ Rady Evropy o ucelenĂŠ politice pro osoby se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m je rehabilitace osob se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m s ohledem na jejĂ­ pĹ&#x2122;Ă­nos k ekonomickĂŠ a sociĂĄlnĂ­ integraci povinnostĂ­ komunity. PrĂĄvÄ&#x203A; rehabilitace zaruÄ?uje ochranu lidskĂŠ dĹŻstojnosti a zmĂ­rĹ&#x2C6;uje problĂŠmy, s nimiĹž se osoby se zdravotnĂ­m postiĹženĂ­m ve spoleÄ?nosti potĂ˝kajĂ­, a mÄ&#x203A;la by bĂ˝t zahrnuta mezi prioritnĂ­ cĂ­le jakĂŠkoli spoleÄ?nosti. hech


XX SERVIS

X PrĂĄvnĂ­ poradna

ZDRAVOTNICKĂ&#x2030; NOVINY

7



ROÄ&#x152;NĂ?K 59 O Ä&#x152;Ă?SLO 17 O 31. KVÄ&#x161;TNA 2010

Objednací kupón Zdravotnických novin

PoskytovĂĄnĂ­ zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?e

PĹ&#x2122;edplatnĂŠ:

Jsem jako zamÄ&#x203A;stnanec povinna se zĂşÄ?astnit preventivnĂ­ prohlĂ­dky u lĂŠkaĹ&#x2122;e, kterĂŠho mi urÄ?il mĹŻj zamÄ&#x203A;stnavatel? Nejde o poruĹĄenĂ­ zĂĄsady svobodnĂŠ volby lĂŠkaĹ&#x2122;e?

Organizace:.................................................................................. Adresa: .................................. PSÄ&#x152; a mÄ&#x203A;sto: ...............................

Podle § 40 zĂĄkona Ä?. 20/1966 Sb., o pĂŠÄ?i o zdravĂ­ lidu, v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­, je zamÄ&#x203A;stnavatel povinen zajistit pro svĂŠ zamÄ&#x203A;stnance zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?i. UstanovenĂ­ § 18a pak stanovĂ­, Ĺže zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?e zabezpeÄ?uje ve spoluprĂĄci se zamÄ&#x203A;stnavatelem prevenci, vÄ?etnÄ&#x203A; ochrany zdravĂ­ zamÄ&#x203A;stnancĹŻ pĹ&#x2122;ed nemocemi z povolĂĄnĂ­ a jinĂ˝mi poĹĄkozenĂ­mi zdravĂ­ z prĂĄce, a prevenci ĂşrazĹŻ. ZĂĄkladnĂ­m Ăşkolem zdravotnickĂŠho zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ poskytujĂ­cĂ­ho zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?i je poradenskĂĄ Ä?innost pro zamÄ&#x203A;stnavatele i zamÄ&#x203A;stnance pĹ&#x2122;i plnÄ&#x203A;nĂ­ povinnostĂ­, kterĂŠ jsou jim uklĂĄdĂĄny zĂĄkonĂ­kem prĂĄce a zĂĄkonem Ä?. 258/2000 Sb., o ochranÄ&#x203A; veĹ&#x2122;ejnĂŠho zdravĂ­, v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­. SouÄ?ĂĄstĂ­ zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?e je i posuzovĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ zpĹŻsobilosti k prĂĄci a vydĂĄvĂĄnĂ­ posudkĹŻ, kterĂŠ jsou zamÄ&#x203A;stnavateli i zamÄ&#x203A;stnancĹŻm podkladem pro rozhodovĂĄnĂ­ ve vÄ&#x203A;cech pracovnÄ&#x203A;prĂĄvnĂ­ho vztahu. Za ĂşÄ?elem posouzenĂ­ zdravotnĂ­ zpĹŻsobilosti k prĂĄci jsou provĂĄdÄ&#x203A;ny preventivnĂ­ prohlĂ­dky, a to v termĂ­nech a rozsahu, stanovenĂ˝ch v prĂĄvnĂ­ch pĹ&#x2122;edpisech. ZĂĄkladnĂ­m zĂĄvaznĂ˝m pĹ&#x2122;edpisem, kterĂ˝ stanovĂ­ i druhy prohlĂ­dek â&#x20AC;&#x201C; vstupnĂ­, periodickĂĄ, mimoĹ&#x2122;ĂĄdnĂĄ, Ĺ&#x2122;adovĂĄ, vĂ˝stupnĂ­ a nĂĄslednĂĄ â&#x20AC;&#x201C;, je smÄ&#x203A;rnice Ä?. 49/1967 VÄ&#x203A;stnĂ­ku Ministerstva zdravotnictvĂ­ Ä&#x152;SR, o posuzovĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ zpĹŻsobilosti k prĂĄci, v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­. ZamÄ&#x203A;stnavatel je podle § 103, odst. 1. pĂ­sm. d) zĂĄkonĂ­ku prĂĄce povinen sdÄ&#x203A;lit svĂ˝m zamÄ&#x203A;stnancĹŻm, kterĂŠ zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ jim poskytuje zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?i a jakĂ˝m druhĹŻm oÄ?kovĂĄnĂ­ a jakĂ˝m preventivnĂ­m prohlĂ­dkĂĄm Ä?i vyĹĄetĹ&#x2122;enĂ­m souvisejĂ­cĂ­m s vĂ˝konem prĂĄce jsou povinni se podrobit. SouÄ?asnÄ&#x203A;, vzhledem k tomu, Ĺže zamÄ&#x203A;stnavatel je podle § 103, odst. 1, pĂ­sm. a) zĂĄkonĂ­ku prĂĄce povinen nepĹ&#x2122;ipustit, aby zamÄ&#x203A;stnanec vykonĂĄval prĂĄce, ke kterĂ˝m nenĂ­ mimo jinĂŠ zdravotnÄ&#x203A; zpĹŻsobilĂ˝, musĂ­ ho zamÄ&#x203A;stnavatel k pĹ&#x2122;edepsanĂ˝m zdravotnĂ­m prohlĂ­dkĂĄm poslat jeĹĄtÄ&#x203A; pĹ&#x2122;ed uplynutĂ­m doby platnosti zdravotnĂ­ho posudku, na zĂĄkladÄ&#x203A; kterĂŠho je zamÄ&#x203A;stnanec oprĂĄvnÄ&#x203A;n vykonĂĄvat prĂĄci. V souvislosti s tĂ­m, Ĺže k posuzovĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ zpĹŻsobilosti je nezbytnĂĄ nejen znalost zdravotnĂ­ho stavu posuzovanĂŠho zamÄ&#x203A;stnance, ale i znalost zdravotnĂ­ nĂĄroÄ?nosti prĂĄce vykonĂĄvanĂŠ v konkrĂŠtnĂ­ch podmĂ­nkĂĄch danĂŠho zamÄ&#x203A;stnavatele, je ĂşÄ?elnĂŠ, aby tyto prohlĂ­dky vykonĂĄval lĂŠkaĹ&#x2122; zdravotnickĂŠho zaĹ&#x2122;Ă­zenĂ­ poskytujĂ­cĂ­ho zamÄ&#x203A;stnavateli zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?i. Proto je zĂĄvodnĂ­ preventivnĂ­ pĂŠÄ?e vylouÄ?ena ze svobodnĂŠ volby lĂŠkaĹ&#x2122;e tak, jak stanovĂ­ § 9, odst. 2 zĂĄkona Ä?. 20/1966 Sb., o pĂŠÄ?i o zdravĂ­ lidu. TĂ­m vĹĄak nenĂ­ omezena svobodnĂĄ volba lĂŠkaĹ&#x2122;e k poskytovĂĄnĂ­ zdravotnĂ­ pĂŠÄ?e v souvislosti s nemocĂ­ nebo k preventivnĂ­m prohlĂ­dkĂĄm podle § 29 zĂĄkona Ä?. 48/1997 Sb., o veĹ&#x2122;ejnĂŠm zdravotnĂ­m pojiĹĄtÄ&#x203A;nĂ­, v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­. JUDr. Vratislav Tomek, OSZSP Ä&#x152;R

Tel.:....................... E-mail:...........................................................

StandardnĂ­, roÄ?nĂ­ 799 KÄ?

FAKTURAÄ&#x152;NĂ? Ă&#x161;DAJE (nevyplĹ&#x2C6;ujte, jsou-li shodnĂŠ s odbÄ&#x203A;ratelem):

Titul:.............. JmĂŠno a pĹ&#x2122;Ă­jmenĂ­:................................................

Organizace:..................................................................................

Obor Ä?innosti: .............................................................................. IÄ&#x152;: ........................................... DIÄ&#x152;:.............................................. Adresa: .................................. PSÄ&#x152; a mÄ&#x203A;sto: ............................... Tel.:....................... E-mail:............................................................

Postservis, oddÄ&#x203A;lenĂ­ pĹ&#x2122;edplatnĂŠho, PodÄ&#x203A;bradskĂĄ 39, 190 00 Praha 9, predplatne@ambitmedia.cz. PĹ&#x2122;edplatnĂŠ si mĹŻĹžete objednat takĂŠ na bezplatnĂŠ infolince Ä&#x152;eskĂŠ poĹĄty 800 300 302 nebo webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch www.periodik.cz. faxem na Ä?Ă­slo 284 011 847 nebo e-mailem na adresu

Datum:............................................ .............................................Podpis:.............................................................................................. VyplnÄ&#x203A;nĂ­m a podpisem tohoto kupĂłnu souhlasĂ­m s tĂ­m, aby vydavatelstvĂ­ Ambit Media, a.s., shromaĹžÄ?ovalo a zpracovĂĄvalo ve smyslu zĂĄkona Ä?. 101/2000 Sb., o ochranÄ&#x203A; osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ, v platnĂŠm znÄ&#x203A;nĂ­ osobnĂ­ Ăşdaje uvedenĂŠ v objednacĂ­m kupĂłnu. S ĂşplnĂ˝m pouÄ?enĂ­m o ochranÄ&#x203A; osobnĂ­ch ĂşdajĹŻ jsem se seznĂĄmil na webovĂ˝ch strĂĄnkĂĄch vydavatele www.ambitmedia.cz. Tyto Ăşdaje poskytuji dobrovolnÄ&#x203A;.

ObjednacĂ­ kupĂłn pro podĂĄnĂ­ Ĺ&#x2122;ĂĄdkovĂŠ inzerce

dĂŠlka inzerĂĄtu

5 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ

10 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ

KONTAKTNĂ? A FAKTURAÄ&#x152;NĂ? Ă&#x161;DAJE:

VyplĹ&#x2C6;ujte Ä?itelnÄ&#x203A; a hĹŻlkovĂ˝m pĂ­smem!

Organizace:..................................................................................

Rubrika: NabĂ­dka prĂĄce

Adresa: .........................................................................................

PoÄ?et opakovĂĄnĂ­ (pouze placenĂĄ inzerce)

NABĂ?ZĂ?ME:  É&#x201E;1,"3%&$'%&)33'%$!9#$'(  É&#x201E;'(#&#3-##9#3$$#$#3  É&#x201E;$%$&) $#(#)1!#3$*,<!1*1#3*$$&)  É&#x201E;$&#3%&$*#3%&$'(;3,1,"3  É&#x201E;"$'((#$'(

V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; VaĹĄeho zĂĄjmu nĂĄs, prosĂ­m, kontaktujte na e-mailu nabor@avenier.cz Ä?i na telefonu 736 610 610

PrĂĄci hledĂĄ

RĹŻznĂŠ

PSÄ&#x152; a mÄ&#x203A;sto: ................................................................................ IÄ&#x152;: ................................................................................................. DIÄ&#x152;: ............................................................................................... Telefon: ........................................................................................ E-mail: .......................................................................................... ano

Jsem pĹ&#x2122;edplatitelem ZdravotnickĂ˝ch novin:

ne

VyplnÄ&#x203A;nĂ˝ kupĂłn zaĹĄlete poĹĄtou na adresu: Ambit Media, a. s., Klicperova 604/8, 150 00 Praha 5 nebo na e-mail: radkova.inzerce@ambitmedia.cz PersonĂĄlnĂ­ inzerce je pro soukromĂŠ osoby-pĹ&#x2122;edplatitele zdarma. Pro ostatnĂ­ osoby dle cenĂ­ku. Cena je uvedena za jedno uveĹ&#x2122;ejnÄ&#x203A;nĂ­ a nezahrnuje DPH. CenĂ­k Ĺ&#x2122;ĂĄdkovĂŠ inzerce: Do 5 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ: 550 KÄ?, do 10 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ: 1 100 KÄ?, do 15 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ: 1 600 KÄ?, do 20 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ 2 000 KÄ?, do 30 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ 2 900 KÄ?, za kaĹždĂ˝ch dalĹĄĂ­ch zapoÄ?atĂ˝ch 10 Ĺ&#x2122;ĂĄdkĹŻ: 900 KÄ?.

X Ĺ&#x2DC;ĂĄdkovĂĄ inzerce XXVOLNĂ MĂ?STA XLĂŠkaĹ&#x2122; pro rehabilitaci

Mnichovo HradiĹĄtÄ&#x203A; â&#x20AC;&#x201C; praktickĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;, HPP, nĂĄstup ihned/dohodou za odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ ohodnocenĂ­. TĂ˝den dovolenĂŠ navĂ­c, tĂ˝den na vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, HPP, DPP. PoĹžadujeme: VĹ , odbornou/specializovanou zpĹŻsobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

XDÄ&#x203A;tskĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;

Bolatice â&#x20AC;&#x201C; dÄ&#x203A;tskĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;, HPP, nĂĄstup ihned/dohodou za odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ ohodnocenĂ­. TĂ˝den dovolenĂŠ navĂ­c, tĂ˝den na vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, HPP, DPP. PoĹžadujeme: VĹ , odbornou/specializovanou zpĹŻsobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

XAnesteziolog NZZ ANESTAR hledĂĄ anesteziologa/anestezioloĹžku z Prahy pro pohotovostnĂ­ sluĹžby, nutnĂĄ erudice v epidurĂĄlnĂ­ch blokĂĄdĂĄch. MoĹžnĂ˝ i plnĂ˝, ev. zkrĂĄcenĂ˝ Ăşvazek s pohotovostnĂ­mi sluĹžbami. Kontakt: anestar@anestar.cz.

XDÄ&#x203A;tskĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;

Most â&#x20AC;&#x201C; dÄ&#x203A;tskĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;, HPP, nĂĄstup ihned/dohodou za odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ ohodnocenĂ­. TĂ˝den dovolenĂŠ navĂ­c, tĂ˝den na vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, HPP,

DPP. PoĹžadujeme: VĹ , odbornou/specializovanou zpĹŻsobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

XDÄ&#x203A;tskĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;, praktickĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;

Jablonec nad Nisou â&#x20AC;&#x201C; dÄ&#x203A;tskĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;/praktickĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;, HPP, nĂĄstup ihned/dohodou za odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ ohodnocenĂ­. TĂ˝den dovolenĂŠ navĂ­c, tĂ˝den na vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, HPP, DPP. PoĹžadujeme: VĹ , odbornou/specializovanou zpĹŻsobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

XLĂŠkaĹ&#x2122; pro ORL

Hranice na MoravÄ&#x203A;, HustopeÄ?e â&#x20AC;&#x201C; lĂŠkaĹ&#x2122; pro ORL, nĂĄstup ihned/dohodou za odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ ohodnocenĂ­. TĂ˝den dovolenĂŠ navĂ­c, tĂ˝den na vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, HPP, DPP. PoĹžadujeme: VĹ , odbornou/specializovanou zpĹŻsobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

XXOSTATNĂ?

POĹ˝ADUJEME:  É&#x201E;/*,<!1#3!2 ;' 2$'"<&)$$&#1,%:'$!$'(!,1 9   É&#x201E; ('(,%"$!$#$# 9#3$!2 ;'(*3*6$$)  É&#x201E;#(;3!(1%&$'#3, )4#$'('$9 $*1#3"'($*#3"3#$)  É&#x201E;6$&#2 $")# 9#3$*#$'(*'(;3#6%;3'()% %#(:"  É&#x201E;$&1!#3$9#' 1,5$##$'(  É&#x201E; $&1,#!$'(%&1#  É&#x201E;89' 6%&: ,*6$$) NĂ PLĹ&#x2021; PRĂ CE:  É&#x201E;9 $*1#3%#(:  É&#x201E;$&#'(*3 !#(:"*$!'($9 $*1#3'($*#3"3#+  É&#x201E;&1'(1,3%#(:  É&#x201E;'*<(%)!(*#2"&$#)%$%;*&1"!27  É&#x201E;09'(#$$&#6 $#&#3'"#1;3  É&#x201E; $")# '$'((#3"!2 ;*&1"'3(<*#3"'%$!9#$'(  É&#x201E;#3"$(*'*2''(#( +.,&*$(#3''(&+

faktura





LIBEREC KARLOVY VARY OSTRAVA

sloĹženka

ZpĹŻsob Ăşhrady:

VyplnÄ&#x203A;nĂ˝ kupĂłn zaĹĄlete poĹĄtou na adresu:

XPraktickĂ˝ lĂŠkaĹ&#x2122;

LĂ&#x2030;KAĹ&#x2DC;/KA OÄ&#x152;KOVACĂ?HO CENTRA

BalĂ­Ä?ek 1 + 1, roÄ?nĂ­ 1220 KÄ?

ODBÄ&#x161;RATEL:

RoĹžnov pod RadhoĹĄtÄ&#x203A;m â&#x20AC;&#x201C; lĂŠkaĹ&#x2122; pro rehabilitaci, HPP, nĂĄstup ihned/dohodou za odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ ohodnocenĂ­. TĂ˝den dovolenĂŠ navĂ­c, tĂ˝den na vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­, HPP, DPP. PoĹžadujeme: VĹ , odbornou/specializovanou zpĹŻsobilost. Kontakt: lucie.madejewska@mediclinic.cz.

Inzerce

StudentskĂŠ, roÄ?nĂ­ 639 KÄ?

*speciĂĄlnĂ­ nabĂ­dka kombinace pĹ&#x2122;edplatnĂŠho ZdravotnickĂ˝ch novin a Florence.

XPĹ&#x2122;evzetĂ­ praxe PL

HledĂĄm praktickĂŠho lĂŠkaĹ&#x2122;e k pĹ&#x2122;evzetĂ­ vĂ˝bornÄ&#x203A; a dlouhodobÄ&#x203A; zavedenĂŠ praxe pro dospÄ&#x203A;lĂŠ v centru Prahy. RegistrovanĂ˝ poÄ?et pacientĹŻ 2700. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; vĂĄĹžnĂŠho zĂĄjmu prosĂ­m volejte na tel. Ä?Ă­slo 777 130 129 nebo 602 584 445. RychlĂŠ jednĂĄnĂ­ vĂ˝hodou.

" " %(")       "   #  $ "  "" 

Ă&#x161;stav hematologie a krevnĂ­ transfuze v Praze 2, U Nemocnice 1

     """  "&)&"  """ 

"" ("&)(")( '"  ",  """% "# &"&)&" """ + """, &"%(" 

 $$ "$ " " &", "!"  (" '$$( ""$

"","

  "(&" %(" 

( "  (" ( "  ( "  *

 (" 

"" (" %"   "" " "$ "!" " (""  % ""'$(" "$"$ " $""    "*"!""  "      !  

IUHVHQLXVB[BOHNDUBQHZB&BILQDOLQGG



pĹ&#x2122;ijme

VĹ EOBECNĂ&#x2030; SESTRY do nepĹ&#x2122;etrĹžitĂŠho provozu klinickĂŠho Ăşseku na lĹŻĹžkovĂŠ odd. a na JIHeP s transplantaÄ?nĂ­ jednotkou OÄ?ekĂĄvĂĄme:  SZĹ  s praxĂ­, VZĹ  nebo VĹ  (i absolventy)  PSS v oboru onkologie vĂ­tĂĄno  osvÄ&#x203A;dÄ?enĂ­ dle zĂĄkona Ä?. 96/04 Sb.  ochotu uÄ?it se, vstĹ&#x2122;Ă­cnost, zodpovÄ&#x203A;dnost NabĂ­zĂ­me:  vysoce odbornou a zajĂ­mavou prĂĄci  zĂĄzemĂ­ ĹĄpiÄ?kovĂŠho pracoviĹĄtÄ&#x203A; s mezinĂĄrodnĂ­m certifikĂĄtem kvality pĂŠÄ?e  modernĂ­ pracovnĂ­ prostĹ&#x2122;edĂ­, pĹ&#x2122;Ă­jemnĂ˝ kolektiv  odpovĂ­dajĂ­cĂ­ platovĂŠ hodnocenĂ­  nĂĄborovĂ˝ pĹ&#x2122;Ă­spÄ&#x203A;vek  moĹžnost dalĹĄĂ­ho vzdÄ&#x203A;lĂĄvĂĄnĂ­ a dalĹĄĂ­ zamÄ&#x203A;stnaneckĂŠ benefity NĂĄstup moĹžnĂ˝ ihned. V pĹ&#x2122;Ă­padÄ&#x203A; zĂĄjmu kontaktujte Mgr. Vylitovou, tel.: 221977419, e-mail: lucie.vylitova@uhkt.cz


XX ZADÁNO PRO...

8 ZDRAVOTNICKÉ NOVINY

ROČNÍK 59 O ČÍSLO 17 O 31. KVĚTNA 2010

V NÁRODNÍ AKREDITAČNÍ STANDARDY PRO ZDRAVOTNICKÁ ZAŘÍZENÍ NÁSLEDNÉ A DLOUHODOBÉ PÉČE 3

Aplikace v psychiatrických ústavech Nemocnice je místo, jehož rizikovost si nezadá s minovým polem. Poskytujeme v ní zdravotní péči, čímž pacientům sice pomáháme, ale vytváříme také nová nebezpečí, jež by bez naší snahy léčit nenastala. Nežádoucí účinky našich dobře míněných aktivit mohou být tragické, což věděl už Ignác Semmelweis. Rizika stoupají s komplexností systému. Čím větší zařízení, čím složitější a anonymnější poměry, tím snazší cesta k maléru. To vyžaduje kvalitní organizaci a její neustálé prověřování.

Seriál o národních akreditačních standardech SAK ČR ,WBMJUBQÏŘFW&6tviz ZN č. 11/2010 Akreditace rehabilitačních zařízenítviz ZN č. 14/2010 Akreditace psychiatrických zařízení I Akreditace psychiatrických zařízení II tpřipravujeme Akreditace hospicových zařízení tpřipravujeme Akreditace LDN a geriatrických zařízení I tpřipravujeme Akreditace LDN a geriatrických zařízení II tpřipravujeme Akreditace odborných léčebných ústavů tpřipravujeme Akreditace z pohledu zdravotních pojišťoven a MZ ČR tpřipravujeme

Aplikace principů řízení kvality a bezpečí zdravotní péče do provozu psychiatrických léčeben představuje z mnoha důvodů velkou výzvu. Typicky zde lze najít pacienty, kteří vyžadují poměrně intenzivní péči vzhledem k bouřlivému průběhu akutní fáze jejich onemocnění, dále pacienty, kteří zde v podstatě bydlí a u nichž je potřeba dlouhodobé terapie a dohledu, nebo například gerontopsychiatrické pacienty, jejichž somatické potíže a potřeba ošetřovatelské péče často přesahují psychiatrickou odbornost.

Ilustrační foto: Profimedia

Akreditace kvality a bezpečí neřeší medicínský aspekt péče. To je starost fakult a odborných společností. Avšak co naplat, je-li proveden špičkový intervenční výkon nesprávnému pacientovi, dojde-li k záměně léků, nozokomiální infekci, je-li léčba deliria zmařena zbytečným pádem a zlomenou kyčlí. K čemu šikovný chirurg, když se rána nehojí kvůli přehlédnuté malnutrici, když vázne komunikace s konziliářem, rehabilitačním pracovníkem či dalším pracovištěm. V akreditovaném zařízení je riziko takových chyb a nedorozumění, ohrožujících pacienta a prodražujících péči, minimalizováno. Nepracuje se podle tradic, jejichž vznik a původní racionalitu už nikdo nepamatuje. Neuplatní se lidová tvořivost ani předpoklady považované za samozřejmé, dokud ovšem nepřijde někdo, kdo je špatně pochopí. Poskytování zdravotní péče je standardizováno, tj. explicitně popsáno, a z dokumentace lze jeho průběh vždy plně rekonstruovat. Hraje se podle jasných pravidel. Od způsobu, jak správně odebrat krev z žíly, až po kontroly dieselagregátu, od pravidel zápisů do dekursu až po zacházení s odpadem, od manipulace s léky až po identifikaci pacientů i personálu. Většina toho, co akreditace vyžaduje, je dána legislativně. Někdy nastává překvapení, co všechno se do té doby nedodržovalo, případně ani neznalo. „Generální úklid“ ve zdravotnickém zařízení podle psaných pravidel a jejich vytvoření v celé provázanosti není snadné. Je to práce na několik let. Stále více zařízení má zájem o nezávislý certifikát kvality i přes nepřízeň části politické reprezentace, která se domnívá, že adekvátní certifikace je výlučně zdeúředně státní, jakož i přes nechuť ČLK, která se v té věci cítí jediná kompetentní. Kouzlo akreditace je právě v nezávislosti spe-

V I v rozmanitém prostředí lze nastavit fungující procesy

cializovaného subjektu a v dobrovolnosti. Dobrovolníci mají totiž vždy hlubší motivaci než odvedenci. A síla motivace je v celém procesu rozhodující. Nabízí se otázka, kde je ten třetí pilíř, aby rodící se systém kvality zůstal stabilní. Doufáme, že ho časem najdeme v platbách zdravotních pojišťoven, které nemohou dlouhodobě ignorovat existenci rostoucí skupiny zařízení, jež jsou průkazně kvalitnější. Kvalita péče se táhne rétorikou pojišťoven jako červená nit už roky. Zde je tedy jejich Rhodos, zde ať skáčou, nebo ať mlčí.

Nová verze reflektuje specifika péče

Standardy Spojené akreditační komise ČR nespadly z nebe a nejsou svévolným českým výmyslem. Nacházejí svou předlohu v pravidlech obvyklých ve vyspělých zemích a mají rámcový charakter, čímž poskytují prostor pro adaptaci na konkrétní podmínky. Zpočátku byly zaměřeny na nemocnice, o akreditaci však projevily zájem další ústavy, mezi nimi i psychiatrické léčebny. Zde se ukázalo, že je třeba některé standardy pozměnit, aby vyhovovaly také těmto zařízením. Nejde ani zdaleka o změkčení norem, ale kvalitativní přizpůsobení jinému profilu pacientů a nárokům jiného typu poskytované péče. Specifickým případem jsou právě psychiatrické léčebny. Některé již získaly akreditaci, a tak je možno shrnout první zkušenosti. Především lze říci, že recentně vytvořená varianta standardů SAK ČR pro následnou péči obstála. Čerstvá zkušenost z aplikace na psychiatrickou léčeb-

nu ukazuje odlišnosti, s nimiž je třeba se vyrovnat, a zůstat přitom v mezích standardů. Hlavní specifika jsou následující. Dlouhodobost péče vyžaduje civilnější a volnější pobytové podmínky, než jaké na pár dnů pobytu zajišťuje strohé a sterilní prostředí nemocnice. Dlouhodobost pobytu je současně epidemiologicky závažnou skutečností, zvláště při problémech s osobní hygienou u části nemocných. Obtížné a méně validní je získávání informací od nemocných, snížená je jejich schopnost podané informace retinovat a řídit jimi své chování – týká se to užívání léků, dodržování režimu, extrémem je pak problém spolupráce při požární evakuaci. Je nezbytné velmi opatrné právní balancování související s omezením nemocných a jejich způsobilostí k rozhodování. Proti sobě stojí rizika útěků a snaha o maximální otevřenost, vstřícnost i civilnost léčeben. Riziko auto- a heteroagrese znamená vyvažovat nutnost dohledu proti co největší volnosti pohybu včetně např. potřeb ergoterapie či hiporehabilitace. Nároky na ochranu dat pacientů a povinnou mlčenlivost jsou srovnatelné snad jedině s venerologií a potratovou klinikou. A „last but not least“: čelíme problému péče o zaměstnance, u nichž je riziko vyhoření srovnatelné s oddělením ARO či LDN, čili s oběma protipóly řetězce zdravotní péče. Oficiální uznání kvality jejich práce je proto neocenitelnou devízou. MUDr. Milan Novák, manažer pro kvalitu, vědu a vzdělávání Psychiatrické léčebny Kosmonosy

K nastavení fungujících procesů v tak rozmanitém prostředí – které má navíc ve srovnání s akutními zařízeními omezené finanční i lidské zdroje a funguje v mnohdy složitých technických i stavebních podmínkách – je zapotřebí nesmírně citlivý a profesionální přístup. Nové standardy pro zařízení následné a dlouhodobé péče upravují nejen obecné procesy při poskytování těchto typů péče, ale i oblasti specifické právě pro psychiatrické léčebny. Patří sem např. prevence rizik autoagrese/heteroagrese u pacientů/klientů psychiatrických léčeben. V oblasti zajištění bezpečí vystupuje do popředí prevence a zvládání sebepoškození nebo agrese pacientů a logicky též zajištění bezpečí personálu. Proto SAK ČR trvá na zavedení účinného nástroje pro hodnocení rizika (auto)agrese a zavedení opatření k jeho zvládání – jde o vypracování nástroje pro hodnocení rizika autoagrese/ heteroagrese, přesnou definici náplně různých stupňů zvýšeného dohledu, pravidelné hodnocení rizik prostředí léčebny na pracovištích, kde jsou hospitalizováni neklidní klienti, a také o zajištění bezpečnosti pracovníků (např. využitím bezdrátových alarmů, které má personál u sebe). Velkou pozornost věnují standardy problematice práv pacientů – v psychiatrických léčebnách to často bude úprava procesu při jejich fyzickém či farmakologickém omezení. Omezení nemocného totiž představuje významný zásah do osobní svobody s možnými trestněprávními důsledky a navíc ho vystavuje značnému zdravotnímu riziku – poškození či úmrtí v kurtech, v síťovém či klecovém lůžku apod. Přesto je však tento postup v psychiatrické péči často nezbytný. Akreditační standardy tudíž definují požadavky na to, aby akreditované zařízení jasně upravilo omezení pacienta (indikace, sledování nemocného, úzkostlivé vedení dokumentace).

Vybírejte kvalitní externí dodavatele Společným jmenovatelem pro všechny typy následné a dlouhodobé péče je vysoký podíl nelékařských zdravotnických profesí na objemu poskytované péče. V psychiatrických léčebnách jde zejména o psychology, psychoterapeuty, fyzioterapeuty a psychiatrické sestry. Navíc jsou zde velmi úzce spjaty oblasti zdravotní a sociální péče – fungující spolupráce zdravotníků a sociálních pracovníků je nezbytnou podmínkou úspěchu, tedy začlenění pacienta zpět do společnosti. Proto je nutné, aby v psychiatrické léčebně platila jasná vnitřní pravidla, která na jedné straně vymezí těmto pracovníkům jejich odpovědnost, kompetence a roli v mezioborovém roz-

hodovacím procesu, a na straně druhé způsob vzájemné komunikace, vedení dokumentace poskytnuté péče a zajištění její kontinuity. Také psychiatrická zařízení musí některé výkony (např. podávání anestezie při elektrokonvulzivní léčbě) a služby (např. laboratorní či zobrazovací vyšetření, lékárna, stravování) zajišťovat externími subjekty. Proto je nutné dbát na kvalitu externích dodavatelů – často se chybuje např. v tom, že lékaři konziliáři, kteří do léčebny docházejí, k ní nemají žádný pracovněprávní či obdobný vztah a provedené výkony vykazují na jiné zdravotnické zařízení. Pak vzniká riziko, že se na jejich činnost nevztahuje pojištění odpovědnosti za škodu se všemi případnými důsledky.

Historické budovy nejsou překážkou kvality Významným faktorem při naplňování požadavků akreditačních standardů v psychiatrických léčebnách je technický stav zařízení a budov. Tyto ústavy v ČR téměř bez výjimky sídlí v historických objektech, které byly konstruovány k jinému účelu, než je poskytování psychiatrické péče. Proto je zde velmi těžké reagovat na rychlý vývoj technických a stavebních nároků na poskytování moderní psychiatrické péče. Pokud však jde o bezpečí pacientů, personálu, návštěv, ale také komunity žijící v okolí léčebny, nelze akceptovat kompromisní řešení. Naplnění akreditačních standardů a související národní legislativy lze zajistit kombinací personálních, procesních, stavebních a technických opatření, která nemusí vždy představovat extrémní ekonomickou zátěž. Při akreditačním šetření je velká pozornost věnována postupu při případné evakuaci klientů psychiatrických léčeben. Mnoho z nich totiž nelze samostatně odeslat na nestřežené evakuační místo, je nutná větší míra dohledu, zásadní je evakuace do uzavřených prostor – tyto postupy je třeba pravidelně nacvičovat. První akreditační šetření – ještě na základě„nemocničních“ standardů – proběhlo v loňském roce v PL Horní Beřkovice. Letos v květnu úspěšně absolvovala akreditaci SAK podle specializovaných standardů pro následnou a dlouhodobou péči první psychiatrická léčebna a minimálně další čtyři pracoviště se na akreditační šetření připravují. To svědčí nejen o aplikovatelnosti standardů v praxi, ale zejména o tom, že odhodlání systematicky zvyšovat kvalitu a bezpečí poskytované péče není omezeno jen na oblast péče akutní. MUDr. David Marx, Ph.D., MUDr. František Vlček, Ph.D., Spojená akreditační komise ČR

XDruhý názor

V Diskuse o připomínkách by byla žádoucí Psychiatrická léčebna Bílá Voda zatím není akreditována, ani se k tomu v dohledné době nechystá, protože to dnes nepředstavuje bezprostřední ekonomický přínos. Jako manažer a klinik psychiatrické léčebny vím, že se pojem „následná péče“ ve světovém písemnictví používá spíše pro návaznou péči ambulantní nebo semimurální, která zahrnuje i programy doléčování, navazující na programy rezidenční. Cílem ústavní péče je adekvátní stabilizace psychopatologického stavu a současně podpora adaptačních schopností jedince, které bude potřebovat při návratu do běžného života. Právě následná postrezidenční extramurální péče má cílit na další podporu a rozvoj těchto schopností. Jistě ne celá psychiatrická klientela disponuje dostatečným adaptačním potenciálem. U některých osob umožní stabilizovaný psychopatologický defekt přechod do sféry péče ryze sociální, u jiných musí ústavní psychiatrická péče pokračovat dlouhodobě.

Pro české postkomunistické zdravotnictví je pozoruhodné, že příliš neexpanduje do doléčovací (následné) péče uvedeného typu, a pojmosloví standardů SAK ČR pro zařízení následné a dlouhodobé péče tuto patovou situaci dále umocňuje. V materiálu chybí klíčová preambule, že základním cílem ústavní psychiatrické péče je stabilizace psychopatologického stavu a současně stálá podpora těch adaptačních schopností jedince, které mu umožní kompenzovat možnou dysfunkci vulnerabilních oblastí psychiky, a tím mu pomohou k návratu do přirozeného a relativně kvalitního života. Tím je zaseto neporozumění v některých dílčích oblastech.

Některé standardy jsou sporné Soustředěné úsilí cílící na zvyšování kvality a bezpečí poskytovaných služeb je nezbytné, paternalistický modus standardů 1–4 (z oblasti řízení kvality a bezpečí) a 8 (z oblasti diagnostické péče) je ovšem sporný. Externí lokus kontroly, který je zde představen, je snad přijatelný pro nejtěžší chronická oddělení. Většina ostatních oddělení by pro dosažení bezpečného terapeutického klimatu měla pracovat zásadně s oboustranným terapeutickým plánem, který vychází z oboustranné-

ho kontraktu mezi lékařem a klientem, případně s přihlédnutím ke kontraktu vícestrannému, který vtahuje do hry celé léčebné společenství. Jde zvláště o multilaterální přijetí pravidlové struktury, která spolu s definováním kompetencí, odpovědnosti a sankcí přináší základní krystalickou strukturu poskytující nezbytné a požadované bazální bezpečí jak pro klienta, tak pro celé léčebné společenství. Je otázka, zda toto vše je schopen plně postihnout interní audit, a proč to nemá navíc kontinuálně reflektovat a podporovat externí terapeutická supervize, o které materiál mlčí. Standard 23 (z oblasti péče o klienty) by navíc měl umožnit zákaz použití vnesených léčiv. Podle standardů 25 a 29 (z oblasti péče o klienty) není jasné, zda je, nebo není standardní, aby si klienti na začleněných terapeutických odděleních nebo komunitách kupovali potraviny a připravovali jídlo relativně samostatně (za terapeutické a nutriční asistence). Standard 35 (z oblasti kontinuity zdravotnických služeb), týkající se propouštěcí zprávy, může v některých případech kolidovat s požadavkem anonymní psychiatrické léčby a lékařské mlčenlivosti a může být v rozporu se standardy 67 a 68 (z oblasti sběru a zpracování informací). U části klientely vzbuzuje úzkost představa, že bude spádovým

ambulantním zařízením směrem k zaměstnavateli zveřejněna skutečnost, že se psychiatricky léčila, a tím bude stigmatizována. Standard neuvádí, že by mohl klient odmítnout zaslání definitivní propouštěcí zprávy do zařízení v místě bydliště. Standard 42 (z oblasti dodržování práv klientů) vnáší zmatek do strukturovaných rezidenčních programů, které se opírají o sportovní, kulturní a komunitně-rituální prvky. Většina ostatních standardů SAK ČR pro zařízení následné a dlouhodobé péče se nicméně může stát účinným nástrojem zvyšování kvality ústavní psychiatrické péče. Z hlediska našeho zařízení by bylo žádoucí, aby se o připomínkách diskutovalo, případně se zapojením odborných společností, včetně té, kterou reprezentuji. MUDr. Petr Jeřábek, Ph.D., ředitel Psychiatrické léčebny Bílá Voda, místopředseda Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP Plné znění standardů SAK ČR pro zařízení následné a dlouhodobé péče najdete na www.zdravky.cz.


KONGRESOVÝ LIST ZPRAVODAJSKÝ PŘEHLED ODBORNÝCH A VZDĚLÁVACÍCH AKCÍ

číslo 17r31. května 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 17/2010

Výroční sjezd ČKS: Epidemiologie vs. medicína důkazů

2

3 Jiráskovy dny: Přátelské setkání na vysoké odborné úrovni

ČR má více než 2 milióny závislých na tabáku

4

Rok plic: Chybí nám příslušná legislativa

4

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

www.zdravky.cz

XIX. ČESKÝ PEDIATRICKÝ KONGRES

Umíme léčit rotavirové infekce a předcházet jim? Od 19. do 22. května hostila Olomouc deváté setkání dětských lékařů a ostatních spolupracujících odborníků, které letos uspořádaly Česká pediatrická společnost ČLS JEP a Dětská klinika LF UP a FN Olomouc. Do hanácké metropole přijelo 1300 pediatrů a dětských sester z ČR i ze Slovenska, nechyběli ani hosté z Německa a Finska. K hlavním tématům odborného programu patřila psychosomatická onemocnění dětí. Účastníci kongresu se shodli, že se stále častěji setkávají se stížnostmi dětí například na bolesti hlavy, břicha atd., ale vyšetření neodhalí žádnou organickou příčinu. Onemocnění, která mají příčinu v psychice dítěte, začínají být celosvětovým problémem. Na toto téma hovořila především doc. PhDr. Jana Kocourková z Dětské psyInzerce

chiatrické kliniky 2. LF UK a FN Motol v Praze. Na setkání se dále hojně diskutovalo také o užívání hormonální antikoncepce u velmi mladých dívek. Podle slov doc. MUDr. Jiřiny Zapletalové, Ph.D., z Dětské kliniky LF UP a FN Olomouc se lékaři setkávají s případy, kdy dívky ve věku 14 let postihne plicní embolie nebo cévní mozková příhoda v důsledku vrozené hematologické po-

ruchy, a jedním z rizikových faktorů je právě hormonální antikoncepce. Je důležité, aby kromě gynekologa posuzoval rizika jejího užívání také praktický lékař, který dobře zná zdravotní stav dívky a případnou rodinnou zátěž, nebo pediatr.

Viry HPV nakaženo 639 miliónů

Problematice a významu očkování proti virům HPV bylo mj. věnováno sympozi-

um společnosti MSD. MUDr. Jiří Štěpán ze sanatoria Sanus v Hradci Králové připomněl, že je známo více než sto typů virů HPV a 30–40 z nich napadá anogenitální oblast žen i mužů. Tyto viry jsou velmi běžné, ve světě je jimi aktuálně nakaženo zhruba 639 miliónů lidí. MUDr. Štěpán mj. uvedl, že u více než 75 % sexuálních partnerů dojde po expozici viru HPV ke vzniku genitálních bradavic. Až 40 % z nich vymizí spontánně, recidiva je však až 60procentní. Ze statistik Světové zdravotnické organizace z roku 2004 vyplývá, že genitální kondylomata jsou především nemocí mladých lidí. U žen je první ataka nejčastěji diagnostikována ve věku 16–19,

RotaTeq®

* Data jsou založena na kontinentálních rozdílech v distribuci G typů humánního rotaviru skupiny A, zjištěných analýzou kmenů sebraných v letech 1973 až 2003. Podle přehledu 124 studií z 52 zemí. ** 98% účinnost proti závažnému onemocnění v průběhu celé sezóny po vakcinaci. *** Lze podávat současně s jakoukoliv z následujících monovalentních nebo kombinovaných vakcín [včetně hexavalentních vakcín (DTaP-HBV-IPV/Hib)]: vakcína proti diftérii-tetanu-acelulární pertusi (DTaP), vakcína proti Haemophilus influenzae typu b (Hib), inaktivovaná nebo perorální vakcína proti poliomyelitidě (IPV nebo OPV), vakcína proti hepatitidě B (HBV), konjugovaná pneumokoková vakcína (PCV) a konjugovaná očkovací látka proti meningokoku skupiny C (MenCC). Reference: 1. Souhrn údajů o přípravku RotaTeq® 2. Santos N, Hoshino Y. Global distribution of rotavirus serotypes/gentotypes and its implication for the development and implementation of an effective rotavirus vaccine. Rev. Med Virol. 2005;15:29-56. 3. Vesikari T et al. Safety and Efficacy of a Pentavalent Human–Bovine (WC3) Reassortant Rotavirus Vaccine. N Engl J Med 2006; 354(1):23-33.

Cílená ochrana v nepředvídatelném světě rotavirů1, 2 RotaTeq® je pentavalentní vakcína poskytující cílenou ochranu proti 5 nejčastějším rotavirovým sérotypům (G1, G2, G3, G4 a G9), které způsobují p j více než 96 % rotavirových infekcí v Evropě.* 1, 2

ZPerorální pentavalentní vakcína

1

Z VVysoká a konzistentní účinnost1,3 ** Z ZZO Obecně dobře snášena

ZLze podávat současně s řadou kojeneckých vakcín (včetně hexavalentních)1 ***

ZPohodlná perorální aplikace

1

resp. 20–24 let (v obou skupinách incidence kolem 700 případů na 100 000), u mužů ve věku 20–24 let (incidence srovnatelná s ženami téže věkové kategorie). Virus HPV způsobuje onemocnění s dlouhým časovým odstupem. Rozhodující jsou první dva roky po napadení – do dvou let se totiž většina lidí viru zbaví, pokud však perzistuje déle, existuje možnost maligního bujení. Virus HPV je dáván do souvislosti s rostoucím počtem velmi závažných onemocnění – nejen s karcinomem děložního čípku, ale i vulvy, penisu, konečníku a také s karcinomy úst a hrtanu. dokončení na straně 3 ²

Zkrácené informace o léčivém přípravku RotaTeq®, perorální roztok, očkovací látka proti rotavirům (živá, perorální). Léčivá látka: Rotavirus sérotypus* G1, G2, G3, G4 a P1[8] (*humánní-bovinní rotavirové reasortanty (živé), vyrobené ve Vero buňkách). Indikace: Aktivní imunizace kojenců ve věku od 6 týdnů za účelem prevence gastroenteritidy způsobené rotavirovou infekcí (prokázaná účinnost proti gastroenteritidě způsobené rotaviry sérotypů G1P1[8], G2P[4], G3P1[8], G4P1[8] a G9P1[8]). Dávkování a způsob podání: Je nutno podat tři dávky. První dávku lze podat od věku šesti týdnů a ne později než ve věku 12 týdnů. Mezi dávkami musí být intervaly nejméně 4 týdny. Všechny tři dávky by měly být podány do věku 26 týdnů. Pouze k perorálnímu podání. Lze podávat bez ohledu na konzumaci jídla, nápojů nebo mateřského mléka. Kontraindikace: Hypersenzitivita na léčivou látku nebo na kteroukoli pomocnou látku; hypersenzitivita po předchozím podání vakcíny proti rotaviru; předchozí anamnéza intususcepce; jedinci s vrozenými malformacemi gastrointestinálního traktu, které by mohly predisponovat k intususcepci; kojenci se známým deficitem imunity nebo s podezřením na něj. U kojenců s akutním průjmem nebo zvracením je třeba podání očkovací látky RotaTeq odložit. Interakce: Lze podávat společně s monovalentními nebo kombinovanými dětskými vakcínami obsahujícími jeden nebo více z následujících antigenů: DTaP, Hib, IPV nebo OPV, HBV, PCV a MenCC. Upozornění: Nejsou žádné údaje ohledně bezpečnosti ani účinnosti podávání vakcíny RotaTeq kojencům se sníženou imunitou. Podávat s opatrností jedincům, kteří jsou v úzkém kontaktu s osobami se sníženou imunitou. Případy gastroenteritidy v souvislosti s virem vakcíny byly hlášeny po uvedení přípravku na trh u kojenců s těžkou kombinovanou imunodeficiencí. Lze podávat předčasně narozeným dětem. Podobně jako u jiných vakcín nemusí vakcinace vakcínou RotaTeq zajistit úplnou ochranu všem příjemcům, nechrání proti gastroenteritidám způsobeným jinými patogeny než rotaviry. Vakcínu je třeba podávat perorálně bez mísení s jinými vakcínami nebo roztoky. Neředit. Pouze pro použití u dětí. Obsahuje sacharosu. Nežádoucí účinky: Velmi časté: pyrexie, průjem a zvracení. Časté: infekce horních cest dýchacích. V žádném období po žádné z dávek nedocházelo k hromadění případů intususcepce v placebem kontrolované studii. U dětí, kterým byla podávána očkovací látka RotaTeq ve velké neintervenční poregistrační studii bezpečnosti, žádné zvýšení rizika intususcepce nebylo pozorováno*. U dětí, kterým byla podávána očkovací látka RotaTeq ve velké neintervenční poregistrační studii bezpečnosti, žádné zvýšení rizika Kawasakiho nemoci nebylo pozorováno*. Léková forma: Perorální roztok. Uchovávání: V chladničce (2°C – 8°C), ve vnější krabičce, chránit před světlem. Balení: 2 ml roztoku v předplněné stlačitelné tubě s twist-off víčkem v ochranném sáčku, ve velikosti balení po 1 kusu. Držitel rozhodnutí o registraci: Sanofi Pasteur MSD, SNC, Lyon, Francie. Registrační čísla: EU/1/06/348/001, EU/1/06/348/002. Poslední revize textu SPC: 30/03/2010. *) Všimněte si, prosím, změn v Souhrnné informaci o léčivém přípravku.

Podobně jako u jiných vakcín nemusí vakcinace vakcínou RotaTeq zajistit úplnou ochranu všem příjemcům. Přípravek je vázán na lékařský předpis a není hrazen z prostředků veřejného zdravotního pojištění. Dříve než přípravek předepíšete, seznamte se, prosím, s úplným souhrnem údajů o přípravku.

 Registrovaná ochranná známka Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. © Copyright Merck Sharp & Dohme Corp., a subsidiary of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A., 2010. Všechna práva vyhrazena. Merck Sharp & Dohme IDEA, Inc., org. sl.*, Křenova 5, 162 00 Praha 6, tel.: 233 010 111, www.msdi.cz * Affiliate of Merck & Co., Inc., Whitehouse Station, N.J., U.S.A. 04-12-RTV-2008-CZ-1464 -J

,1=574[>@LQGG




2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 17 | 2010

XX KONGRESOVÝ LIST

ČÍSLO 17 O 31. KVĚTNA 2010

XXVIII. výroční sjezd České kardiologické společnosti

Epidemiologie vs. medicína důkazů Přinášíme vám další informace ze setkání českých kardiologů na brněnském výstavišti (pro první informaci viz ZN č. 16/2010) – tentokrát z programového bloku tradičně věnovaného vyzvaným slavnostním přednáškám.

Slavnostní Luklovu přednášku na téma „Fibrilace síní – 100 let terapeutického deliria“ prezentoval zahraniční host prof. MUDr. Róbert Hatala, CSc., přednosta Kardiologické kliniky Národního ústavu srdečních a cévních nemocí v Bratislavě. „V historických písemnostech z konce 19. století se tato arytmie označovala například jako ‚delirium cordis‘. Delirium znamená zmatenost a fibrilace síní mate nejen srdce samé, ale také pacienta a nezřídka i kardiologa,“ konstatoval úvodem prof. Hatala. Připomněl, že fibrilace síní je velmi heterogenní arytmie s různorodou etiologií a negativním klinickým dopadem. Poté si při prezentaci výsledků nových studií položil otázku: „Co je vlastně fibrilace síní? Benigní arytmie, nebo faktor morbidně-mortalitního rizika? Ve vztahu mezi epidemiologií a medicínou založenou na důkazech v tom vládne opět určité delirium.“ Prof. Hatala připomněl výsledky 20letého sledování vzorku 15 000 osob ve Skotsku. „Ženy se zjištěnou fibrilací síní vykazovaly v časovém horizontu sledování trojnásobně vyšší riziko kardiovaskulárních příhod a dvojnásobně vyšší riziko úmrtí na ně. U mužů bylo riziko vzniku kardiovaskulární příhody 1,8násobně vyšší a úmrtí na ni 1,5násobně častější.“ Potud epidemiologie – ale evidence-based medicine podle prof. Hataly svědčí o něčem jiném. „Randomizované klinické studie hovoří např. o tom, že není

signifikantního rozdílu ve výskytu cévních mozkových příhod u pacientů s léčbou zaměřenou na udržování sinusového rytmu a bez ní. Rozdíl mezi oběma skupinami není ani v celkové mortalitě. A totéž platí i pro antikoagulační léčbu.“ Riziko tromboembolismu umíme podle prof. Hataly účinně redukovat přiměřenou antitrombotickou léčbou, její „agresivita“ však není vždy dána závažností rizika. „Důsledkem toho, že tuto terapii používáme často promiscue, je, že mnoha pacientům, kteří by ji opravdu potřebovali, se jí nedostane a hrozí jim riziko embolie. Naopak tuto léčbu u jiných nemocných nasazujeme zbytečně a vystavujeme je tím riziku krvácivých komplikací.“

900

700 600

400

Primární PCI – chlouba české kardiologie

Projekt Stent For Life, který byl v roce 2008 iniciován Evropskou asociací intervenční kardiologie, na

Zdroj: ÚZIS

500

Dokážeme lépe stratifikovat pacienty pro ICD?

MUDr. Jan Bytešník, CSc., z Kliniky kardiologie IKEM v Praze v úvodu Herlesovy přednášky položil otázku: Postupujeme správným směrem při prevenci náhlé arytmické smrti? „V současnosti jsou nejefektivnějšími postupy vedoucími ke snížení této komplikace účinná léčba koronární nemoci, rychlá a dostupná kardiopulmonální resuscitace a také implantace kardioverterů-defibrilátorů ICD u pacientů se zvýšeným rizikem komorových tachyarytmií,“ připomněl MUDr. Bytešník. Doplnil, že v posledních několika letech došlo k výraznému nárůstu počtu tzv. primárně preventivních implantací u nemocných, kteří mají podle aktuálních guidelines zvýšené riziko výskytu náhlé srdeční smrti. „Podle evidence-based medicine byla jako hlavní kritérium rizikové stratifikace u nemocných po infarktu myokardu či s neischemickou kardiomyopatií akceptována snížená ejekční frakce levé komory do 35 procent,“ objasnil MUDr. Bytešník a dodal: „Mnoho klinických studií z předchozích let však ukázalo, že i přes časné zahájení reperfúzní léčby infarktu myokardu a podávání beta-blokátorů je náhlá arytmická smrt stále dominantní příčinou mortality – především v prvních šesti měsících po příhodě. Není tedy zcela jasné, proč studie s primárně preventivními implantacemi ICD v brzkém období po infarktu neprokázaly benefit této terapie.“ Jak uvedl MUDr. Bytešník, je nutné se zamyslet nad tím, zda by nebylo vhodné korigovat aktuální podobu primárně profylaktických indikací léčby ICD. Cílem by mělo být zlepšení rizikové stratifikace nejen pacientů, kteří odpovídají současným indikacím, ale i těch, jenž je nesplňují, a mají přitom patrně výrazně zvýšené riziko náhlé srdeční smrti.

Ø 378

800

300 200 100 0

Šv ýc Ně arsk me o c Po ko lsk o Šv ČR é Ma ds ďa ko No rsko Slo rksk vin o Dá sko ns ko I s Ra lan ko d Lo usk ty o šsk Slo Itá o ve lie ns Ch Be ko or lgi va e t Fra sko nc ie Po rtu Lit v Šp gals a an ko ěls Sr ko bs Ve lká Fin ko Br sk Bu itán o lha ie sr Ře ko T ck Ru urec o mu ko ns ko

Srdce v deliriu

1000

Zdroj: prezentace P. Widimského

První z těchto vystoupení – Navrátilovu přednášku – přednesl prof. MUDr. Jan Dominik, CSc., z Kardiochirurgické kliniky LF UK a FN Hradec Králové, který se zabýval dysfunkcemi implantovaných srdečních chlopní. „Dříve se u mechanických chlopní vyskytovaly strukturální poruchy způsobené vadami a únavou materiálu. U současných inovovaných náhrad se s nimi již nesetkáváme. Avšak strukturální degenerativní změny se objevují u moderních biologických protéz – jedná se o kalcifikace, trhliny, perforace listů chlopní a další,“ vysvětlil prof. Dominik. Zdůraznil, že rychlost nástupu degenerativních změn závisí především na věku pacienta. Špatnou funkci chlopenní protézy mohou způsobovat i vnější vlivy – např. trombóza chlopně, přerůstání tkání do ústí chlopně, vegetace apod. –, které omezují její pohyblivost. „Mezi tzv. nepravé dysfunkce řadíme paravalvární leak, tedy zpětný průnik krve okolo implantované chlopně. Protéza sice pracuje správně, ale je přítomna paravalvární regurgitace – různě hemodynamicky významná,“ připomněl prof. Dominik. Zdůraznil, že k redukci výskytu těchto závažných komplikací je zapotřebí správná indikace pacienta k operaci, výběr vhodné chlopně k náhradě a optimální postup implantace, dále prevence infekční endokarditidy a také pečlivé vedení antikoagulační léčby.

Počet primárních PCI na milión obyvatel/rok v evropských zemích

závěr prvního programového bloku představil prof. MUDr. Petr Widimský, DrSc., FESC, který je spolu s dr. Jeanem Fajadetem předsedou řídicího výboru projektu. „Posláním této iniciativy je zlepšení dostupnosti perkutánních koronárních intervencí v život zachraňujících indikacích, a tím snížení úmrtnosti pacientů s akutními koronárními syndromy v Evropě. To se nám v ČR už daří a mohli bychom to považovat za samozřejmost. Ale zhruba v polovině evropských zemí tomu tak rozhodně není,“ uvedl prof. Widimský. Připomněl, že primární perkutánní koronární angioplastika (p-PCI) by v každém evropském státě měla být dostupná pro více než 70 % všech pacientů s infarktem myokardu s elevací úseku ST (STEMI), cílové počty p-PCI by měly být vyšší než 600 na milión obyvatel/rok a všechna centra poskytující PCI by měla nabízet non-stop servis. Jak uvedl prof. Widimský, úkolem první fáze projektu bylo zmapování poskytované reperfúzní léčby STEMI ve třiceti zemích Evropy. Nejlépe funguje systém p-PCI ve střední Evropě a ve Švédsku, nejhůře pak v jižní Evropě a na Balkáně. „Ukázalo se, že v průměru má pouze 55 procent existujících center PCI nepřetržitý provoz, přitom ČR, Nizozemí a Bulharsko nabízejí stoprocentní non-stop servis,“

XSvětový týden štítné žlázy

Na poruchy by měli myslet i pediatři Pod záštitou mezinárodní asociace Thyroid Federation International a za podpory řady odborných organizací proběhl od 24. do 30. května druhý ročník celosvětové kampaně, letos zaměřené na poruchy štítné žlázy ve vztahu k plodnosti a těhotenství a její význam pro vývoj dítěte. Ve světě má nejméně 1,5 miliardy lidí problémy se štítnou žlázou a předpokládá se, že více než polovina z nich o svém stavu neví. Prof. MUDr. Josef Marek, DrSc., z III. interní kliniky VFN v Praze na tiskové konferenci 25. května konstatoval, že velmi častým postižením štítné žlázy je její zvětšení – struma. Při jejím vzniku je stěžejní zvýšená proliferační aktivita tymocytů, způsobená nedostatkem jódu či jinými strumigenními stimuly nebo autoimunitním zánětem. Dále řekl, že asi 20 % našich obyvatel má ve štítné žláze uzly, které jsou častější u žen a jejich frekvence narůstá s věkem. „Malé uzly obvykle jen sledujeme, ale musíme myslet na to, že asi u dvou procent z nich se vyskytuje karcinom štítné žlázy. Uzly s pozitivním či podezřelým nálezem jsou indikací k operaci. Stejně jako velké strumy, zvláště když tlačí na okolní tkáně a zužují tracheu, nebo tzv. horké uzly, které vytvářejí nadbytek hormonů štítné žlázy a způsobují hypertyreózu,“ dodal prof. Marek.

Sníženou funkci štítné žlázy má asi 5 % populace středního věku a 10 až 15 % žen starších 70 let. Hlavní příčinou hypotyreózy je u nás v současnosti autoimunitní zánět štítné žlázy. Pokud se rozvine u těhotné ženy, významně poškozuje plod a také její „jen“ subklinická forma snižuje možnost otěhotnět. Proto se čeští endokrinologové snaží prosadit celoplošný screening poruch štítné žlázy u těhotných žen.

Autoimunitní onemocnění štítné žlázy stále častější MUDr. Marcela Dvořáková, Ph.D., z pražského Endokrinologického ústavu na tiskové konferenci informovala o problematice poruch štítné žlázy u dětí. Uvedla, že štítná žláza se vyvíjí u plodu do 12.–16. týdne těhotenství, do té doby je plod zcela závislý na přísunu tyreoidálních hormonů a jódu od matky. Právě v tomto období, kdy se za-

kládá mozek a nervové struktury, je správná dávka tyreoidálních hormonů a jódu nezbytná a má zásadní význam pro zdárný růst a vývoj dítěte. Nejčastější vrozenou poruchou štítné žlázy je kongenitální hypotyreóza (frekvence v ČR je 1 : 3000–5000). Pokud by tato porucha nebyla včas odhalena a léčena, měla by na vývoj dítěte velmi negativní vliv. Proto byl od roku 1985 v naší republice zaveden plošný screening, kterým se u všech novorozenců kongenitální hypotyreóza zjišťuje a případně se okamžitě léčí dodávkou tyreoidálních hormonů. MUDr. Dvořáková zdůraznila, že v poslední době stoupá výskyt autoimunitních onemocnění štítné žlázy, která vedou k jejím poruchám. Dají se dobře diagnostikovat laboratorním stanovením tyreoidálních hormonů, koncentrací protilátek proti antigenům štítné žlázy, koncentrací jodurie, sonografickým i klinickým vyšetřením. Na vyšetření funkce štítné žlázy by podle MUDr. Dvořákové měli vždy myslet zvláště pediatři – a to v případě, když dítě neprospívá, objevují se u něj poruchy růstu a vývoje, opožďuje se pohlavní vývoj apod. Při preventivních prohlídkách mají dobrou příležitost tyto odchylky zachytit a poslat dítě k dětskému endokrinologovi. hech

upřesnil prof. Widimský. Dále dodal, že v průměru se v Evropě udělá 378 p-PCI na milión obyvatel/rok – počty v jednotlivých státech se však značně liší (viz graf ). Z průzkumu také vyplynulo, že ze všech provedených perkutánních koronárních intervencí představují p-PCI v průměru 21 procent (v zemích, kde je systém p-PCI zaveden dobře, je to však ve více než 30 % případů). Prof. Widimský také připomněl jeden epidemiologický údaj: průměrný počet pacientů se STEMI, hospitalizovaných v evropských nemocnicích, je 820 na milión obyvatel/rok. Dále uvedl, že mortalita se u nemocných léčených trombolýzou pohybuje v průměru okolo 8,3 % a u p-PCI je asi 4,7 procenta. „Ukazuje se také, že ve státech, kde mají dobře zaveden systém p-PCI, není jen velmi málo pacientů indikováno k reperfúzní léčbě. Naopak je tomu v zemích, kde se ještě hojně využívá trombolýza – např. v Turecku či Řecku,“ doplnil prof. Widimský. Cílem druhé fáze projektu bylo podle něj sesbírat a analyzovat zkušenosti ze zemí, kde systém p-PCI funguje nejlépe. Z výsledků vyplynulo, že pro úspěch programu akutních perkutánních intervencí jsou nejdůležitější následující faktory: V Veřejné informační kampaně v médiích. V Podpora politiků a poskytovatelů zdravotní péče. V Budování regionálních sítí – každá by měla zahrnovat 300 000 až 1 000 000 obyvatel, měla by být obsluhována jedním systémem zdravotnické záchranné služby, jedním centrem PCI a několika zdravotnickými zařízeními neposkytujícími PCI. V Přímý transport pacienta se STEMI na katetrizační sál – nikoli do nejbližšího zdravotnického zařízení ani na centrální příjem kardiocentra nebo na koronární jednotku. V Motivace personálu cathlabu – je třeba zajistit finanční odměny za služby o víkendech. V Minimální personální zajištění chodu cathlabu – jedna sestra zůstává non-stop, intervenční kardiolog na telefonu, u komplikovaného pacienta k dispozici personál z koronární jednotky. V Vysoce rizikoví pacienti s non-STEMI, zejména s depresí úseku ST, mají být léčeni stejným algoritmem jako pacienti se STEMI – musejí být převezeni co nejrychleji na katetrizační sál. „V březnu letošního roku začala třetí fáze projektu, jejímž cílem je zlepšit situaci v zemích, které provádějí méně než 250 p-PCI na milión obyvatel za rok. Zaměřili jsme se nyní na šest států, které již mají připravenou infrastrukturu – Francii, Španělsko, Bulharsko, Srbsko, Turecko a Řecko,“ doplnil prof. Widimský. Více informací o projektu Stent For Life lze získat na www.pcronline.com/stentforlife. jat, red


XX KONGRESOVÝ LIST

ČÍSLO 17 O 31. KVĚTNA 2010

PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 17 | 2010

3

X XVII. pražské chirurgické dny

Přátelské setkání na vysoké odborné úrovni Více než 800 lékařů, sester a jiných zdravotnických pracovníků se 13. a 14. května sešlo v pražském hotelu Diplomat na již tradiční chirurgické akci označované chráněnou značkou Jiráskovy dny. „Pražské chirurgické dny jsou velmi populární – je to mimo jiné spojeno s tím, že velká část přítomných lékařů či sester je ve vazbě na studium v Praze nebo jejím okolí, především pak na 1. LF UK. Dalším důkazem obliby našeho setkání je také fakt, že vystoupilo přes 20 zahraničních hostů a mnoho z nich přijíždí samostatně, bez vyzvání,“ řekl ZN prof. MUDr. Zdeněk Krška, CSc., přednosta I. chirurgické kliniky 1. LF UK a VFN v Praze, která akci uspořádala. „Neznám snad nikoho z českých chirurgů, který by zde chtěl záměrně chybět. Troufnu si říci, že na Jiráskových dnech se chybí pouze pro nemoc či pracovní vytížení. Jsme tomu velice rádi a nebereme toto setkání jako akci naší kliniky, ale vždy jako akci českých chirurgů, která navazuje na dlouholetou tradici československých chirurgických kongresů. Snažíme se udržet duch přátelského setkání na vysoké odborné úrovni,“ dodal prof. Krška.

Zdokumentované přednášky na webu

Kongres pokaždé reflektuje témata, která si zvolí účastníci toho předchozího, a probíhá ve spolupráci s dalšími odbornostmi – onkologií, traumatologií, ortopedií atd. „K hlavním tématům zcela jistě patřila onkochirurgie – diskutovali jsme například o nádorových onemocněních jater a biliárního traktu či o chorobách tlustého i ten-

kého střeva, především maligních sekundaritách. Další klíčovou oblastí byla interdisciplinární spolupráce zejména s gynekology, urology a gastroenterology. Je totiž potřeba jasně definovat, při kterých diagnózách mají chirurgové ještě intervenovat, a kdy už se musejí ‚smířit‘ s tím, že budou s někým úzce spolupracovat. Z oboru traumatologie byla letos nosným tématem poranění pánve a také s napětím očekávaná problematika standardizace postupu při poraněních horního konce humeru. V sekci věnované variím jsme se zabývali otázkami laparoskopické a miniinvazivní chirurgie ve všech jejich varietách a nakonec neobvyklými diagnózami a onemocněními, většinou nádorovými,“ shrnul hlavní body odborného programu prof. Krška. Zdůraznil, že celá akce byla zdokumentována a streamy budou volně přístupné na webu www.congressprague-gallery.cz. „Studenti či mladí kolegové mají možnost shlédnout řadu různých návodů k operacím, nových technik či pomůcek. Je to ojedinělá možnost vzdělávání a v rámci českých kongresů poměrně nebývalá – jde vlastně o gentlemanské povolení otěží duševního vlastnictví,“ vysvětlil prof. Krška. Součástí Jiráskových dnů byla také sesterská sekce – témata odborného programu kopírovala problematiku lékařskou. „Nicméně velký důraz byl kladen na řešení

rech specializačního vzdělávání lékařů, zubních lékařů a farmaceutů a oborech certifikovaných kursů, která je platná od 1. července loňského roku. „Zároveň však platí ‚lékařský zákon‘ č. 95/2004 Sb., podle kterého se zřejmě ještě vzdělává valná většina chirurgů,“ zdůraznil prof. Antoš a vysvětlil: „Pokud lékař do 31. prosince 2009 úspěšně ukončil tzv. společný chirurgický základ, definovaný právě zákonem č. 95, může si požádat o jeho uznání ministerstvo zdravotnictví. Žádost musí odeslat do 31. srpna letošního roku. Podle nové vyhlášky pak bude mít splněn tzv. základní chirurgický kmen.“ Tento vzdělávací program, který trvá 24 měsíců a byl vypracován na základě evropských parametrů, doznal oproti původnímu značných změn (viz tabulku). Musí být absolvován na pracovišti všeobecné chirurgie, které získalo vzdělávací akreditaci I. nebo II. stupně. „Pokud lékaři nemohou nebo nestihnou požádat ministerstvo zdravotnictví o uznání původního společného základu, bude jim započítáno pouze 15 měsíců absolvované praxe,“ dodal prof. Antoš. Na základní chirurgický kmen navazuje specializační vzdělávání (viz tabulku), které trvá čtyři roky. Základní vzdělávací program zde trvá 38 měsíců – z toho 18 měsíců praxe může být absolvováno v domovském pracovišti všeobecné chirurgie s akreditací I. nebo II. stupně, zbývajících 20 měsíců pak musí lékař „odsloužit“ pouze (!) na pracovišti vyšším, tedy s akreditací II. typu. Dále pokračuje 10měsíčním doplňkovým vzdělávacím programem na vybraných specializovaných pracovištích, který je oproti původnímu rozšířen o měsíční praxi v intenzivní péči.

Prof. Zdeněk Krška. Foto: Congress Prague komplikací vznikajících ve vztahu sestra pacient nebo obecně mezi zdravotnickým personálem a pacientem. Dané téma dnes skutečně nabývá na vážnosti, neboť se setkáváme s řadou připomínek. Vyzvaní řečníci účastníkům poskytovali návody, jak se chovat a jednat v různých stresových situacích. Osobně se domnívám, že by měl být přístup změněn a zlepšen z obou stran – jak zdravotnických profesionálů, tak i nemocných,“ konstatoval prof. Krška.

Nechte si uznat společný základ

Součástí odborného programu lékařů byla plenární schůze věnovaná především postgraduálnímu vzdělávání v chirurgii. Prof. MUDr. František Antoš, CSc., přednosta Chirurgické kliniky pražské FN Na Bulovce, připomněl, že v současnosti je třeba vycházet z vyhlášky č. 185/2009 Sb., o obo-

Vzdělávací program oboru chirurgie

12 měsíců z toho 5 měsíců povinná praxe v oboru chirurgie Specializovaný výcvik 38 měsíců z toho 18 měsíců základní povinná chirurgie (akredipraxe tované pracoviště I. nebo II. typu) 10 měsíců z toho 1 měsíc doplňková povinná popáleninová praxe medicína

3 měsíce vnitřní lékařství 5 měsíců traumatologie

2 měsíce anesteziologie a intenzivní medicína 1 měsíc klinická onkologie

2 měsíce gynekologie a porodnictví

1 měsíc dětská chirurgie

1 měsíc neurochirurgie

2 měsíce dětské lékařství

Zájem o akreditace a rezidentury chybí

1 měsíc urologie

20 měsíců chirurgie (akreditované pracoviště II. typu) 1 měsíc plastická chirurgie

1 měsíc hrudní chirurgie

1 měsíc cévní chirurgie

1 měsíc chirurgie (JIP a resuscitace)

3 měsíce traumatologie

Zdroj: prezentace F. Antoše

Základní chirurgický kmen 12 měsíců z toho 3 měsíce všeobecná povinná chirurgie praxe

Prof. Antoš se také zmínil o problematice akreditací vzdělávacích pracovišť pro všeobecnou chirurgii. „Doposud získalo akreditaci I. stupně 26 pracovišť a 65 akreditaci II. stupně. Nicméně zbývajících téměř 80 oddělení bohužel o akreditace patrně zájem nemá. Nabízí se tedy otázka, jak chtějí zaměstnávat chirurgy, když je ne-

smějí vzdělávat,“ upozornil prof. Antoš. Seznam akreditovaných pracovišť je k dispozici na stránkách www.chirurgie.cz. Uvedl také, že dalším problémem jsou rezidenční místa. „V loňském roce jsme dostali 50 těchto míst po 30 000 korunách, udělili jsme jich 35 a z nich bylo pouze devět skutečně realizováno v příslušných nemocnicích. Pro rok 2010 máme na jednoho chirurga 250 000 korun, k dispozici 91 rezidenčních míst a bohužel se zatím přihlásilo pouze 26 pracovišť se 46 žádostmi. Všechny byly odsouhlaseny – to však neznamená, že budou nakonec i uskutečněny. Rezidentům totiž nejvíce vadí, že musejí po skončení rezidentury 5 let pracovat v ČR,“ objasnil prof. Antoš.

Specializace v intenzivní medicíně pro chirurgy

Doc. MUDr. František Vyhnánek, CSc., z Chirurgické kliniky 3. LF UK a FN Královské Vinohrady v Praze poté ve svém sdělení upozornil, že se v rámci specializačního vzdělávání chirurgů podařilo vytvořit nástavbový obor (certifikovaný kurs) intenzivní medicína. Celková délka přípravy je minimálně 24 měsíců. „Základní vzdělávací program v délce 12 měsíců musí být absolvován na pracovištích intenzivní medicíny s akreditací II. stupně,“ upřesnil doc. Vyhnánek a dodal: „Poté musí lékař absolvovat roční speciální vzdělávací program na pracovišti s akreditací I. nebo II. typu, které poskytuje oborovou intenzivní péči pro dospělé pacienty chirurgického profilu nebo multidisciplinární intenzivní péči pro dospělé.“ Pokud chirurg vykonával v rámci specializačního vzdělávání v základním oboru na akreditovaných pracovištích poskytujících intenzivní péči odbornou praxi, která odpovídá požadavkům nástavbového oboru intenzivní medicína, může si započítat až 50 % celkové doby této praxe. Doc. Vyhnánek také uvedl, že chirurgové, kteří mají minimálně desetiletou praxi na odděleních intenzivní medicíny, se mohou do konce června přihlásit na podzimní termín zkoušky z intenzivní medicíny pro chirurgický profil. Tento program bude využitelný ještě celý příští rok. jat

X IX. český pediatrický kongres

Umíme léčit rotavirové infekce... ² dokončení ze strany 1 Onemocnění způsobovaná viry HPV představují podle MUDr. Štěpána závažný problém pro pacientku (pacienta) i lékaře a je samozřejmě maximální snaha jim předcházet. Od roku 2006 je k dispozici vakcinace, v naší populaci je však proočkovanost proti virům HPV velmi nízká, je očkováno cca 100 000 osob. Karcinom děložního čípku, který se z primoinfekce vyvine zhruba za 10 let, je přitom druhou nejčastější příčinou úmrtí žen – jeho výskyt stoupá, přičemž věk postižených žen klesá.

Akutní gastroenteritidy u dětí

MUDr. Natália Szitányi ze soukromé ordinace dětské gastroenterologie, hepatologie a výživy v Praze v rámci sympozia MSD prezentovala problematiku akutních gastroenteritid u dětí, které jsou druhou nejčastější příčinou návštěvy dětských pacientů v ambulanci praktického lékaře pro děti a dorost. Zabývala se managementem akutní gastroenteritidy podle recentních doporučení European Society for Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition a podle European Society of Paediatric Infections Diseases

(ESPGHAN/ESPID), stručným popisem rotavirů jako nejčastější příčiny akutních průjmů a také otázkou, proč proti rotavirům očkovat. Rotavirové infekce se přenášejí převážně fekálně-orální cestou, jsou vysoce kontagiózní, infekční dávkou pro děti je již 10 virů, inkubační doba je 1–3 dny. Vylučují se 1–2 dny před nástupem symptomů, i proto je velmi těžké zabránit jejich šíření. MUDr. Szitányi také zdůraznila, že na každé čtyři komunitní infekce připadá jedna nozokomiální! Nejrizikovější skupinou jsou děti do dvou let věku. „Při akutní gastroenteritidě pediatr především hodnotí dehydrataci, určuje způsob rehydratace a indikaci k hospitalizaci za účelem parenterální rehydratace. Zároveň bere v úvahu etiologii a epidemiologické souvislosti a rozhoduje o event. nutnosti medikamentózní léčby,“ vysvětlila MUDr. Szitányi. Připomněla také, že dle doporučení ESPGHAN u každé akutní gastroenteritidy není nutné provádět výtěr z rekta na kultivaci stolice. Ten je zapotřebí tehdy, pokud je jednoznačné podezření na bakteriální etiologii. Indikací by byl komplex projevů s hyperpyrexií (více než 40 °C), bolestí bři-

cha, krví a hlenem ve stolici nebo neurologickými symptomy (cerebrální paroxysmy, poruchy vědomí), určitě vždy, pokud jde o imunokompromitovaného nebo chronicky nemocného pacienta nebo když dítě s rodinou cestovalo v rizikových zemích. Indikací k výtěru je také protrahovaný průjem. Nejčastějšími vyvolavateli průjmů jsou podle ESPGHAN v Evropě u dětí až do 4 let rotaviry, další místa patří norovirům, adenovirům a Salmonelle, u dětí starších 5 let vede tabulku Salmonella, Campylobacter a rotaviry jsou na třetím místě. „Indikací k hospitalizaci je těžká dehydratace nebo selhání perorální rehydratace, neurologické abnormity (poruchy vědomí, letargie či křeče). Neutišitelné zvracení, biliární zvracení nebo podezření na akutní břicho rovněž patří k hospitalizaci. Pediatra můžou vést k odeslání k hospitalizaci i důvody sociální nebo jiné logistické důvody – velká vzdálenost od nemocnice, nedostupnost LSPP,“ komentovala MUDr. Szitányi. Nejčastější chyby v léčbě akutní gastroenteritidy u dětí jsou podle MUDr. Szitányi hlavně rehydratace čajem, paušální podávání bezlaktózového mléka a hydrolyzátů,

ředění mléka, přerušení kojení, hladovění trvající 12 a více hodin a rovněž paušální použití antibiotik a střevních dezinficiencií. Zlatým standardem léčby dle doporučení ESPGHAN/ESPID z roku 2008 je použití orálního rehydratačního roztoku, dodržení fáze výhradné rehydratace v délce 4–6 hodin, rychlá následná realimentace tuhou stravou a mlékem, nepodávání dietetik paušálně, neředění kojenecké stravy, kojení, nepoužívání medikamentózní léčby – především přísná indikace antibiotik.

Vakcinace jedinou účinnou prevencí

„Za jeden rok se u dětí do pěti let věku v Evropě objeví 3,6 miliónu rotavirových infekcí, které si vyžádají kolem 700 000 návštěv lékaře, 87 000 hospitalizací a asi 200 úmrtí. Rotavirovou infekci prodělá do 2 let věku 96 % dětí. Neexistuje tzv. riziková skupina, jsou ohroženy všechny děti. U nejmladších věkových skupin kojenců mají rotavirové gastroenteritidy dokazatelně nejtěžší průběh. Relevantní klinické studie ukázaly, že vakcinace poskytuje dětem dostatečnou ochranu před těžkým průběhem rotavirové gastroenteritidy. Vakcíny jsou navíc velmi bezpečné a účin-

Pediatři a dětské sestry se letos sešli v Olomouci. Ilustrační foto: Profimedia né. Vakcinace je doporučena WHO, ESPGHAN i ESPID,“ konstatovala závěrem MUDr. Szitányi. Tvrzení bylo podepřeno i bravurním vystoupením Dr. Tima Vesikari, profesora virologie z univerzity ve Finském Tampere, čelního představitele ESPID, který prezentoval na Českém pediatrickém kongresu úvodní čestnou přednášku o rotavirových gastroenteritidách a vakcinaci proti rotavirům. hech


4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 17 | 2010

XX KONGRESOVÝ LIST

ČÍSLO 17 O 31. KVĚTNA 2010

X Konference o návykových nemocech

ČR má více než 2 milióny závislých na tabáku V minulém vydání ZN jsme vám přinesli první informaci o XVI. konferenci Společnosti pro návykové nemoci ČLS JEP a současně 49. konferenci sekce pro alkoholismus a jiné toxikomanie Psychiatrické společnosti ČLS JEP. Tentokrát jsme se zaměřili na problematiku závislosti na tabáku, které byly věnovány dva bloky odborného programu.

I detox může být nekuřácký

Zákon č. 379/2005 Sb., který u nás zakazuje kouření ve zdravotnických zařízeních, má bohužel nešťastnou výjimku pro psychiatrická oddělení a detoxy. Data ze světa, ale postupně už i od nás, informují o tom, že většina psychiatrických pacientů by chtěla s kouřením přestat. Dokonce se ukazuje, že v nemocnici kouří mnohem více než doma. Navíc bývají silnými kuřáky a mají často nízký příjem (obvykle invalidní důchod) – to vede k tomu, že vydávají mnohem vyšší poměrnou částku svého příjmu za cigarety, pětinu až polovinu.

Světová data však ukazují, že i psychiatrická oddělení a detoxy mohou být úspěšně nekuřácké. Je ale třeba poznamenat, že k pokrytí abstinenčních příznaků by měli pacienti dostat adekvátní farmakoterapii. Fakt, že i u nás je možné mít nekuřácký detox, demonstruje oddělení pro léčbu závislostí v pražském Apolináři.

Ambulantní intervence jsou potřeba

Obecná doporučení léčby závislosti na tabáku říkají, že by se jí měl zabývat každý zdravotník. Světová zdravotnická organizace (WHO) přímo deklaruje čtyři základní profese: lékaře, sestru, lékárníka a dentistu. S posledně jmenovanou profesí je při překladu trochu problém – zubaři u nás patří mezi lékaře. Nicméně ti všichni, zejména lékaři prvního kontaktu – praktici či ambulantní specialisté – by v rámci svých možností měli při každém klinickém kontaktu provést krátkou intervenci: zeptat se pacienta na kouření, kuřákovi jasně doporučit, aby přestal, a posoudit, zda přestat chce. Pokud nechce, je třeba jej motivovat, pokud ano, nabídnout mu podle svých možností léčbu a plánovat kontroly. Pacienti, kteří s kouřením chtějí skončit, by měli být doporučeni do center pro závislé na tabáku, kterých je u nás nyní 31 (viz www.slzt.cz).

Inzerce

Projekt Evropské sítě nekuřáckých nemocnic

Specializovaná léčba závislosti na tabáku je u nás rozvíjena podle modelu americké Mayo Clinic, kde funguje Nicotine Dependence Centre. Při počtu lůžek kolem 1500 (podobně jako ve VFN v Praze) pracuje v tomto centru kolem 70 lidí. Takový stav je pro nás zatím nedostižný, ale princip léčby i některé další služby jsou pacientům v ČR poskytovány. Institucionalizaci takové činnosti podporuje i program WHO, k němuž se hlásí i naše ministerstvo zdravotnictví. Jde o tzv. Evropskou síť nekuřáckých nemocnic (viz www.ensh.eu). Podkladem je každoroční vyplňování sebehodnotícího dotazníku v deseti okruzích témat. Otázky jsou vodítkem k tomu, co vše by v nemocnici mělo fungovat: od prosté deklarace zájmu přes zákaz prodeje cigaret v prostorách nemocnice, vyškolení personálu v krátké intervenci až po nabídku léčby zaměstnancům i pacientům. Samozřejmostí je pak dosažení vysokého standardu zcela nekuřácké nemocnice (pacienti i personál), ovšem s odpovídající možností léčby. Centra pro závislé na tabáku u nás fungují při pneumologických, interních či kardiologických klinikách. Současné možnosti léčby závislosti na tabáku se u nás vzhledem k popsaným mož-

Ilustrační foto: Profimedia

Podle epidemiologických dat SZÚ kouří v ČR stabilně kolem 30 % dospělých, zatímco vyspělé země se pohybují pod 20 procenty. Bohužel jsou u nás více než dva milióny pacientů s diagnózou F17, tedy závislostí na tabáku, dokonce kolem čtvrt miliónu z nich je mladších 18 let. Velmi časté je kouření u osob s psychickým onemocněním (60–80 % pacientů s depresí či schizofrenií) i u lidí závislých na jiných návykových látkách, alkoholu či ilegálních drogách. Mezi nimi je také nejméně dvojnásobný počet kuřáků v porovnání s běžnou populací. Naprostá většina psychiatrických pacientů či závislých na jiných látkách tedy umírá na nemoci způsobené kouřením tabáku.

nostem začínají podobat vyspělým zemím, ale jsou stále nedostatečné. Lékaři ani jiní zdravotníci nejsou k této léčbě dobře motivováni, neboť většinou představuje práci navíc. Pacienti si musejí sami hradit léky, což prokazatelně snižuje úspěšnost terapie. Účastníci konference se shodli, že zejména vzhledem k vysoké prevalenci kouření u pacientů na detoxech a dalších odděleních pro závislé by měla být léčba jejich závislosti na tabáku nabízena i tam (současně s léčbou závislosti, pro kterou do zařízení přišli). To platí i o psychiatrických pacientech. Předpokladem je ovšem nekuřácký a vyškolený personál i nekuřácké prostředí.

Jak motivovat mladé k léčbě?

Rizikovým obdobím pro první cigarety je dětský a adolescentní věk, dospělí s kouře-

ním prakticky nezačínají. S touto problematikou souvisí nový projekt Evropské unie ACCESS (Access strategies for teen smoking cessation, www.access-europe. com). Vzhledem k tomu, že i u nás je kolem 250 000 kuřáků mladších 18 let, je třeba se v této věkové skupině věnovat nejen prevenci, ale i léčbě. Sami lékaři však často nevědí, co mají s nedospělým kuřákem dělat. Navíc mladí lidé nebývají motivováni k zanechání kouření ani nemají adherenci k léčbě. Cílem projektu je v každé z deseti účastnických zemí dát dohromady osoby, které se o tuto léčbu zajímají: nejen zdravotníky, ale i novináře, sociální pracovníky, psychology či výchovné poradce, a formulovat doporučení. MUDr. Eva Králíková, CSc., Centrum léčby závislosti na tabáku, III. interní klinika 1. LF UK a VFN v Praze

X Světový den bez tabáku a Rok plic

Chybí nám příslušná legislativa XXI. kongres

České lékařské společnosti J. E. Purkyně ve spolupráci s odbornými společnostmi ČLS JEP

PERSONALISOVANÁ MEDICÍNA

JE ČAS PRO JEJÍ UŽITÍ V DENNÍ PRAXI?

Poslední květnový den Světová zdravotnická organizace (WHO) tradičně vyhlašuje za Světový den bez tabáku. Letos je tato akce tematicky směrována na zviditelnění škodlivých vlivů tabákového marketingu a kouření na ženy a dívky – motto zní „Gender and Tobacco“. Rok 2010 byl navíc odbornými respiračními společnostmi na celém světě vyhlášen Rokem plic, jehož motto zní: Zlepšení informovanosti veřejnosti znamená zlepšení diagnostiky, léčby i výzkumu plicních nemocí. Informace o obou akcích, data o respiračních onemocněních v ČR, údaje o důsledcích a možnostech boje proti užívání tabákových výrobků byly sdělovacím prostředkům poskytnuty na společné tiskové konferenci České aliance proti chronickým respiračním onemocněním (ČARO) a Kanceláře WHO v ČR 25. května v Praze.

obstrukční plicní nemocí, 2000 lidí na tuto chorobu ročně umírá. Výskyt astmatu se pohybuje mezi 5 až 10 %, roční mortalita činí 100 osob. Ročně je u nás zaznamenáno 100 000 nových případů pneumonie (2500 lidí zemře), 6100 nových případů karcinomu plic (2500 zemřelých) a 710 nových onemocnění tuberkulózou (s roční úmrtností 50 osob).

Respirační choroby v ČR

Reklama míří na ženy a dívky

Podle předsedy ČARO prof. MUDr. Vítězslava Kolka, DrSc., trpí v ČR 7,4 % dospělé populace chronickou

Ředitelka Kanceláře WHO v ČR MUDr. Alena Šteflová uvedla, že z více než jedné miliardy kuřáků ve světě

Praha, Lékařský dům 8. června 2010

Česko je výjimkou v Evropské unii

Odborný garant prof. MUDr. Vladimír Palička, CSc., Dr.h.c. Místopředseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně Děkan Lékařské fakulty UK, Hradce Králové

Informace a registrace: www.cls.cz Sekretariát kongresu: AMCA, spol. s r.o., Vyšehradská 320/49, 128 00 Praha 2 tel.: 221 979 351, 731 496 060, e-mail: amca@amca.cz

ženy čítají zhruba 20 %, nicméně tabáková epidemie mezi ženami vzrůstá. Jsou hlavní cílovou skupinou reklamní taktiky tabákového průmyslu. Obzvláště znepokojující je podle ní vzrůstající prevalence uživatelů tabákových výrobků mezi dívkami. Nová zpráva WHO, nazvaná Women and health: today’s evidence, tomorrow’s agenda, konstatuje, že „tabákový marketing“ se stále intenzivněji soustřeďuje na dívky. Data ze 151 zemí dokazují, že 7 % dospívajících dívek a 12 % dospívajících chlapců kouří. V některých zemích jsou čísla prevalence kuřáků mezi dívkami a chlapci již dokonce shodná. Kontrola tabákové epidemie mezi ženami je podle MUDr. Šteflové zásadní součástí jakékoli komprehenzivní strategie eliminace užívání tabáku. Letošní kampaň proto zdůrazňuje nutnost, aby všechny země, které již ratifikovaly Rámcovou úmluvu o kontrole tabáku (WHO Framework Convention on Tobacco Control – FCTC), důsledně zakázaly reklamu, propagaci a sponzoring tabákových výrobků podle ústav a ústavních principů jednotlivých států.

V referentském panelu tiskové konference, která proběhla v jednací místnosti historické budovy Národního muzea, mimo jiné zasedli (zleva) předseda České lékařské společnosti J. E. Purkyně prof. MUDr. Jaroslav Blahoš, DrSc., Mgr. Tereza Tesařová za Klub nemocných cystickou fibrózou, předseda ČARO prof. MUDr. Vítězslav Kolek, DrSc., ministryně zdravotnictví Mgr. Dana Jurásková, Ph.D., MBA, a ředitelka Kanceláře WHO v ČR MUDr. Alena Šteflová, Ph.D. Foto: ZN

FCTC, která vstoupila v platnost roku 2005, je první mezinárodní úmluvou realizovanou pod záštitou WHO. Je považována za milník v oblasti podpory veřejného zdraví a poskytuje novou legislativní dimenzi pro mezinárodní zdravotnickou spolupráci. K dnešnímu dni Rámcovou úmluvu ratifikovalo 169 států – poslední v řadě je Andora, která tak učinila letos 17. května na 63. zasedání Světového zdravotnického shromáždění v Ženevě. Tím se aktuální počet zemí Evropského regionu WHO, které FCTC ratifikovaly, zvýšil na 47. Česká republika FCTC zatím neratifikovala a zůstává tak jedinou zemí Evropské unie, která se k boji proti tabákové epidemii legislativně nepřipojila. top


LÉKAŘSKÉ LISTY Z KLINICKÉ MEDICÍNY, PRO LÉKAŘSKÉ PRAXE

číslo 12r31. května 2010 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 17/2010

Edukační seriál: English for Medicine

2

NSA a onemocnění trávicího traktu

3

Vitiligo klíčem k cílené léčbě melanomu

4

Pacienty informuje SMS

On-line fórum zdravotnictví a sociální péče.

4

www.zdravky.cz

XOFTALMOLOGIE

Syndrom suchého oka Syndrom suchého oka je multifaktoriální onemocnění, které může souviset s celou řadou lokálních nebo systémových chorob. Včasnou diagnózou a léčbou základní příčiny, podpořenou substitucí slz můžeme přispět ke zlepšení kvality života pacienta a zabránit vzniku závažných komplikací ohrožujících zrakovou ostrost. Syndrom suchého oka je jedním z nečastějších očních onemocnění. Trpí jím kolem 20 % pacientů, kteří přicházejí do ordinace očního lékaře. Označujeme tak stav, při kterém dochází k poruše slzného filmu kvůli nedostatku slz nebo jejich zvýšenému odpařování, což vede k poškození očního povrchu v oblasti interpalpebrální štěrbiny (obr. 1). Mezi nejčastějšími příznaky tohoto onemocnění

patří pálení, řezání a pocit cizího tělíska nebo písku v očích, u pokročilého onemocnění také bolest, světloplachost nebo zhoršené vidění. Slzný film je tenká vrstva pokrývající spojivku a epitel rohovky a hraje důležitou roli pro normální funkci oka a refrakci rohovky. Skládá se ze tří vrstev: na povrchu rohovky a spojivky je mukózní vrstva, další vrstva je vodná a na povr-

V Objektivní příznaky V počátcích onemocnění může být přítomný pouze detrit plovoucí na slzném filmu. Typickým příznakem je snížení nebo chybění slzného menisku při okraji dolního víčka. Spojivkové záhyby, které probíhají souběžně s víčkovým okrajem, představují citlivý znak pro syndrom suchého oka. Postupně vznikají povrchové mikrodefekty v epitelu spojivky a rohovky, bývá hyperémie spojivky a pozorujeme matný reflex od rohovky (obr. 1). U těžších forem se vyvíjí filamentózní keratitida a výjimkou není ani velký defekt rohovky s následnou keratolýzou, která mnohdy vede i k perforaci rohovky. U pacientů s poruchou lipidové složky nacházíme známky chronické blefaritidy, jako jsou krusty, obturace vývodů Meibomových žláz a teleangiektazie okrajů víček. Jizvení spojivky pozorujeme u pacientů s imunologicky podmíněnými onemocněními.

chu jsou tyto dvě vrstvy kryty lipidovou vrstvou. Vnitřní mukózní vrstva vzniká sekrecí pohárkových buněk spojivky, snižuje povrchové napětí vody a působí změnu hydrofobního povrchu na hydrofilní s následným propojením s vodnou vrstvou. Střední vodná vrstva vzniká sekrecí slzné žlázy a přídatných žláz a zajišťuje zvlhčování a výživu rohovky. Zevní lipidová vrstva vzniká především sekrecí Meibomových žláz, zvyšuje povrchové napětí slzného filmu a snižuje jeho odpařování. V slzném filmu jsou obsaženy antibakteriální látky jako lysozym, laktoferin, imunoglobuliny a růstové faktory, které hrají důležitou roli pro udržení sterility povrchu oka. Slzný film je dále důležitý pro zvlhčení povrchu oka, a tím i zabezpečení ostrého vidění, pro odstraňování odloučených epitelových buněk spojivky a rohovky a zajištění malého množství výživy pro rohovkový epitel.

Obr. 1 – Poškození očního povrchu v oblasti interpalpebrální štěrbiny a matný reflex od rohovky. Foto: autor Udržení funkčnosti slzného filmu nezávisí jen na sekreci, ale i na odstraňování slz z oka, jež závisí na mrkání a na činnosti drenážního systému, který tvoří slzné body, kanálky, vak a ductus lacrimalis.

Etiopatogeneze

Příčin vzniku syndromu suchého oka je mnoho. Postihuje oční povrch, ale je často doprovázeno i systémovým one-

mocněním. Věk a pohlaví jsou velmi důležité faktory. Produkce slz se věkem snižuje a ženy mívají častěji suché oči než muži. Ve věkové skupině starších 40 let bývají nejčastější příčinou hormonální poruchy v souvislosti s klimakteriem. Snížená hladina především androgenů souvisí se symptomy suchého oka u obou pohlaví. dokončení na straně 2 ²

Inzerce

UMĚLÉ SLZY BEZ KONZERVAČNÍ LÁTKY A BEZ FOSFÁTŮ SNÁŠENLIVOST SE VŠEMI DRUHY KONTAKTNÍCH ČOČEK K intenzivnímu zvlhčení povrchu oka při silnějším nebo chronickém pocitu suchého oka a po operačních zákrocích na oku

Pro lepší zvlhčení očního povrchu

Hyaluronát sodný 2 mg/ 1 ml

Hyaluronát sodný 1 mg/ 1ml

HYLO®-GEL

Pro lepší zvlhčení očního povrchu a péči o něj Hyaluronát sodný 1 mg/ 1 ml a dexpanthenol

HYLO-CARE® URSAPHARM spol. s r.o., Černokostelecká 1621, 251 01, Říčany Tel.: 323 622 750, Fax: 323 622 649 info@ursapharm.cz; www.ursapharm.cz

HYLO-COMOD®

Pro lepší zvlhčení očního povrchu, např. v souvislosti s operačními zákroky na oku Hyaluronát sodný 1 mg/ 1 ml

HYLO-LASOP®

ŽÁDEJTE VE SVÉ LÉKÁRNĚ NEBO OČNÍ OPTICE


2 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 17 | 2010

X English for Medicine

Background The optimum treatment for high-risk soft-tissue sarcoma (STS) in adults is unclear. Regional hyperthermia concentrates the action of chemotherapy within the heated tumour region. Phase 2 studies have shown that chemotherapy with regional hyperthermia improves local control compared with chemotherapy alone. We designed a parallel-group randomised controlled trial to assess the safety and efficacy of regional hyperthermia with chemotherapy. Methods Patients were recruited to the trial between July 21, 1997, and November 30, 2006, at nine centres in Europe and North America. Patients with localised high-risk STS (≥5 cm, Fédération Nationale des Centres de Lutte Contre le Cancer [FNCLCC] grade 2 or 3, deep to the fascia) were randomly assigned to receive either neo-adjuvant chemotherapy consisting of etoposide, ifosfamide, and doxorubicin (EIA) alone, or combined with regional hyperthermia (EIA plus regional hyperthermia) in addition to local therapy. Local progression-free survival (LPFS) was the primary endpoint. Efficacy analyses were done by intention to treat. This trial is registered with ClinicalTrials.gov, number NCT 00003052. Findings 341 patients were enrolled, with 169 randomly assigned to EIA plus regional hyperthermia and 172 to EIA alone. All patients were included in the

ČÍSLO 12 O 31. KVĚTNA 2010

X Oftalmologie

Neo-adjuvant chemotherapy alone or with regional hyperthermia for localised high-risk soft-tissue sarcoma: a randomised phase 3 multicentre study Prof Rolf D Issels MD, Lars H Lindner MD, Prof Jaap Verweij MD, Prof Peter Wust MD, Peter Reichardt MD, Baard-Christian Schem MD, Sultan Abdel-Rahman MS, Soeren Daugaard MD, Christoph Salat MD, Prof Clemens-Martin Wendtner MD, Zeljko Vujaskovic MD, Rüdiger Wessalowski MD, Prof Karl-Walter Jauch MD, Prof Hans Roland Dürr MD, Ferdinand Ploner MD, Andrea Baur-Melnyk MD, Prof Ulrich Mansmann PhD, Prof Wolfgang Hiddemann MD, Prof Jean-Yves Blay MD, Prof Peter Hohenberger, for the European Organisation for Research and Treatment of Cancer Soft Tissue and Bone Sarcoma Group (EORTC-STBSG)the European Society for Hyperthermic Oncology (ESHO)

XX LÉKAŘSKÉ LISTY

analysis of the primary endpoint, and 332 patients who received at least one cycle of chemotherapy were included in the safety analysis. After a median follow-up of 34 months (IQR 20ó67), 132 patients had local progression (56 EIA plus regional hyperthermia vs 76 EIA). Patients were more likely to experience local progression or death in the EIA-alone group compared with the EIA plus regional hyperthermia group (relative hazard [RH] 0·58, 95% CI 0·41ó0·83; p=0·003), with an absolute difference in LPFS at 2 years of 15% (95% CI 6ó26; 76% EIA plus regional hyperthermia vs 61% EIA). For disease-free survival the relative hazard was 0·70 (95% CI 0·54ó0·92, p=0·011) for EIA plus regional hyperthermia compared with EIA alone. The treatment response rate in the group that received regional hyperthermia was 28·8%, compared with 12·7% in the group who received chemotherapy alone (p=0·002). In a pre-specified per-protocol analysis of patients who completed EIA plus regional hyperthermia induction therapy compared with those who completed EIA alone, overall survival was better in the combined therapy group (HR 0·66, 95% CI 0·45ó0·98, p=0·038). Leucopenia (grade 3 or 4) was more frequent in the EIA plus regional hyperthermia group compared with the EIA-alone group (128 of 165 vs 106 of 167, p=0·005). Hyperthermia-related adverse events were pain, bolus pressure, and skin burn, which were mild to moderate in 66 (40·5%), 43 (26·4%), and 29 patients (17·8%), and severe in seven (4·3%), eight (4·9%), and one patient (0·6%), respectively. Two deaths were attributable to treatment in the combined treatment group, and one death was attributable to treatment in the EIA-alone group. Interpretation To our knowledge, this is the first randomised phase 3 trial to show that regional hyperthermia increases the benefit of chemotherapy. Adding regional hyperthermia to chemotherapy is a new effective treatment strategy for patients with high-risk STS, including STS with an abdominal or retroperitoneal location.

Syndrom suchého oka ² dokončení ze strany 1 Sjögrenův syndrom je skupina autoimunitních onemocnění, u kterých dochází k destrukci exokrinních žláz, zvláště slinných a slzných. Mohou být postiženy i pankreas, potní žlázy, hlenové žlázy střev a bronchů a pochva u žen. Dělí se na primární formu, pokud je samostatným onemocněním, a sekundární formu, je-li provázen jiným autoimunitním onemocněním, jako jsou revmatoidní artritida (nejčastěji), systémový lupus erythematodes, Wegenerova granulomatóza, polyarteriitis nodosa, biliární cirhóza a další. Oční jizevnatý pemfigoid, Stevensův-Johnsonův syndrom, Lyellův syndrom, erythema multiforme a GVHD (graft versus host disease) jsou další imunologicky podmíněná onemocnění s oční manifestací, u kterých je suché oko běžným příznakem. Množství slz je snížené u poruch slzné žlázy, jako je kongenitální alacrimia, získaných onemocnění, jako jsou sarkoidóza, lymfom, AIDS, chirurgická nebo radiační ablace slzné žlázy. Poškození inervace slzné žlázy nebo povrchu oka způsobuje snížení sekrece slz, jako je tomu například u pacientů po herpetických infekcích, při nošení kontaktních čoček, po keratoplastikách, refrakčních laserových operacích nebo po obrně nervus facialis. Nedostatek slz se vyskytuje i při chronické blefaritidě a meibomitidě, které mohou, ale nemusejí souviset s kožními onemocněními, jako jsou rosacea, atopie nebo seboroická dermatitida. Řada lokálních nebo celkově podávaných léků může vést ke snížení produkce slz. Mezi ně patří některá antidepresiva, anxiolytika, antihypertenziva, antihistaminika a lokálně konzervační látky obsažené v očních kapkách a mastech. Suché oči bývají též při deficitu vitaminu A, u diabetes mellitus, u onemocnění štítné žlázy, při poruchách mrkání, po poleptání, při střevních poruchách, chronickém alkoholismu, při abnormalitách povrchu rohovky nebo víček i přes normální produkci slz.

The Lancet Oncology, Early Online Publication, 29 April 2010

To recruit

rekrutovat, přijmout

To consist of sth Synonymum – to be composed of, to be comprised of, to be made up of To consist in sth The beauty of Prague consists in its hitorical buildings. To consist with sth

skládat se z něčeho, sestávat z něčeho

At least

alespoň, nejméně

More likely

pravděpodobněji , spíše

Mild to moderate

mírný až střední

Severe

vážný, těžký, silný

Attributable To attribute

přisouditelný přisuzovat, přičítat, připisovat (čemu)

To our knowledge

pokud je nám známo

spočívat v něčem, být ve shodě s něčím, shodovat se

Obr. 2 – Barvení rohovky fluoresceinem. Foto: autor

Diagnóza

Stanovení diagnózy syndromu suchého oka je obtížný úkol, při kterém hraje důležitou roli podrobná anamnéza. K vyšetření je k dispozici i řada klinických testů. Na štěrbinové lampě kontrolujeme výšku slzného menisku na margu dolního víčka. Normální výška je 0,2 mm. Schirmerův test je nejstarším klinickým testem a stanovuje množství sekrece slz pomocí vlhčení filtračního papírku, který se vkládá zevně za okraj víčka na pět minut. Oko nesmí být před testem anestezováno. Normální hodnoty jsou přes 15 mm, hod-

Seriál exkluzivně pro Lékařské listy připravuje

SKŘIVÁNEK MEDICAL SPECIALIZOVANÁ DIVIZE PRO PŘEKLADY A TLUMOČENÍ V OBORU ZDRAVOTNICTVÍ tel.: +420 466 615 721, +420 603 163 629 www.skrivanek.cz O medical@skrivanek.cz

Obr. 3 – Barvení spojivky a rohovky bengálskou červení. Foto: autor

V Subjektivní příznaky Mezi nejčastější příznaky patří pálení, řezání, svědění a pocit cizího tělíska nebo písku v očích. U pokročilého onemocnění také bolest, světloplachost nebo zhoršené vidění. Příznaky se mohou stupňovat při pobytu v klimatizovaných prostorách, v zakouřeném prostředí a na větru. U nemocných s poruchou vodné složky se obtíže zhoršují během dne a bývají nejhorší večer, naopak u lidí s poruchou lipidové složky bývají nejhorší ráno. Někteří pacienti si mohou paradoxně stěžovat na zvýšené slzení, které je navozené reflexním zvýšením produkce slz při poškozeném povrchu oka. U pacientů se Sjögrenovým syndromem je typickým doprovodným projevem xerostomie.

Obr. 4 – Keratolýza a ztenčení rohovky. Foto: autor noty 10–15 mm představují deficit slz a méně než 10 mm znamená pokročilý deficit slz. Break-up-time (BUT) je vyšetření stability slzného filmu. Při tomto vyšetření po obarvení fluoresceinem a po mrknutí zabráníme dalšímu mrknutí. Rohovka je potažena stejnoměrným tenkým filmem fluoresceinu, který vidíme zvláště dobře na štěrbinové lampě s modrým kobaltovým filtrem. Po určité době se tento film „roztrhá“ a vznikají tmavé defekty. Normální hodnoty BUT jsou delší než 10 sekund. Kvůli poruše lipidové složky slzného filmu je zvýšené odpařování slz. Barvení fluoresceinem pomáhá vyšetřit integritu epitelu. Dostává se do mezibuněčných prostor epitelu a barví rohovku, když je mukózní vrstva porušena. Fluorescein barví více rohovku než spojivku (obr. 2). Bylo zjištěno, že u pacientů se Sjögrenovým syndromem se barví povrch oka více než u pacientů s non-Sjögrenovým onemocněním nebo s poruchou lipidové složky slz, jako je meibomitida. Barvení bengálskou červení je doplňkový test k barvení fluoresceinem. Barví mrtvé, poškozené a degenerované buňky epitelu rohovky a spojivky (obr. 3), ale i zdravé epitelové buňky rohovky, pokud nejsou dostatečně pokryté mukózní vrstvou. Bengálskou červení se většinou barví více spojivka než rohovka, ale u závažných případů suchého oka se může barvit celá rohovka. Lze provést i další testy, jako jsou impresní cytologie, stanovení obsahu laktoferinu, neinvazivní break-up-time nebo stanovení osmolarity slz.

Léčba

Vzhledem k tomu, že syndrom suchého oka většinou souvisí s jiným lokálním nebo systémovým onemocněním, je nutná léčba těchto onemocnění a substituce slz. Substituce slz je prvním krokem v léčbě suchého oka. U mírného zánětu postačí aplikovat třikrát až čtyřikrát denně. V těchto případech je možné kapat jakékoliv slzy. U pokročilého onemocnění, kde je třeba kapat častěji, je vhodné použít umělé slzy bez konzervačních látek. Kromě kapek existují také umělé slzy ve formě masti nebo gelu. U každého pacienta je nutné vyzkoušet, který preparát mu nejvíce vyhovuje. Pomo-

ci může i vitamin A, který se aplikuje lokálně ve formě masti. Dále je možné použít protizánětlivý efekt kortikosteroidních kapek, který byl potvrzen v některých studiích a přináší subjektivní zlepšení, snižuje barvení rohovky fluoresceinem a zlepšuje filamentózní keratitidu. Užitečným lékem k lokální aplikaci je i cyklosporin A, který blokuje aktivaci T lymfocytů a produkci interleukinu 2. Efekt cyklosporinu A byl nejdříve pozorován u psů, kteří mívají syndrom suchého oka. U pacientů se suchým okem, u kterých selhala léčba všemi komerčně přístupnými preparáty, se připravuje za sterilních podmínek autologní sérum z jejich krve. Úspěch terapie je dán komplexním působením celé řady látek, které jsou v něm obsaženy. Jde o růstové faktory, vitaminy, antioxidační látky i základní nutriční komponenty. TGF beta moduluje účinky epidermálního růstového faktoru a fibronektinu.

Obr. 5 – Transplantovaná amniová membrána do místa lyzované a ztenčené rohovky. Foto: autor V případě lézí epitelu na povrchu oka vede působení autologního séra ke stimulaci a urychlení hojení. Lysozym a imunoglobuliny v něm obsažené napomáhají ochraně před kontaminací kapek i povrchu oka po jejich aplikaci. Tím se zvlhčuje povrch oka, aniž by byly přítomny organismu cizorodé látky, a nehrozí tak navození alergické reakce. Dalším krokem v léčbě suchého oka je uzávěr slzných bodů pomocí speciálních špuntů, které zavírají body přechodně nebo trvale. Ve většině případů provádíme uzávěr pouze dolního bodu, kterým je zajištěn větší odtok slz, ale k dosažení plného efektu je nutno provést i okluzi horního slzného bodu. Uzávěr se dá provést i elektrokauterem nebo chirurgicky zašitím třeba se štěpem spojivky. Při zánětech okrajů víček je třeba provádět masáže a hygienu víček, aplikovat lokálně a v některých případech i celkově antibiotika tetracyklinové řady. U těžkých stavů je nutno uvažovat o provedení parciální tarzorafie a u některých pacientů s mukózním deficitem (Stevensův-Johnsonův syndrom) je možné stav zlepšit autotransplantací labiální sliznice se slinnými žlázami ležícími pod ní. V případech, kdy již došlo ke vzniku komplikací ve smyslu keratolýzy a ztenčení rohovky (obr. 4), je možné transplantovat amniovou membránu, která se šije do lyzované a ztenčené rohovky (obr. 5). Ve většině případů pomáhá zastavit lýzu a zabránit perforaci rohovky. MUDr. Michalis Palos, Oční klinika 1. LF UK a VFN v Praze


ČÍSLO 12 O 31. KVĚTNA 2010

XX LÉKAŘSKÉ LISTY

X Gastroenterologie

NSA a onemocnění trávicího traktu Krvácení do žaludku a duodena představuje nejčastější a zároveň nejzávažnější akutní stav v gastroenterologii. Je nepochybné, že krvácení do horní části gastrointestinálního traktu (GIT) vzniká v důsledku užívání nesteroidních antirevmatik (NSA). Je velmi časté a vždy neobyčejně závažné, neboť je doprovázeno celou řadou komplikací. Incidence krvácení do GIT je v rozvinutých zemích mezi 50–150/100 000 obyvatel.

Mechanismus nežádoucích účinků NSA

Gastroduodenální toxicita v horní části trávicího traktu NSA je všeobecně známa. Patofyziologické znalosti acidopeptického faktoru a zejména studium ochranných mechanismů žaludeční sliznice v 70. letech minulého století problematiku působení NSA na sliznici horní části GIT objasnilo. NSA způsobují v or ganismu snížení syntézy prostaglandinů. Tím dochází ke snížení funkce ochranných mechanismů žaludeční a du odenální sliznice s následným poškozením zejména preepiteliální a epiteliální části a části sliznice představované hlenobikarbonátovou sekrecí, mikrocirkulací

V Souhrn Dlouhodobé užívání nesteroidních antirevmatik (NSA) poškozuje sliznici gastrointestinálního traktu (GIT). Rovněž krátkodobé (ojedinělé) podávání NSA může způsobit vážné komplikace. Nejzávažnější z nich je krvácení do GIT, které je provázeno nepřítomností alarmujících příznaků (až 90 % pacientů). Toto krvácení je navíc spojováno i s vysokou mortalitou (10 %). Z tohoto důvodu je nezbytná časná diagnostika zdroje krvácení, provedená urgentním endoskopickým vyšetřením s následnou endoskopickou a farmakologickou léčbou. Nezastupitelné postavení má léková prevence u rizikových skupin pacientů. Je známo, že při podávání NSA dochází i k poškození sliznice dolní části GIT (poškození sliznice tenkého a tlustého střeva). sliznice, proliferací a restitucí buněk spolu s řadou imunitních dějů. Následné poruchy mikrocirkulace způsobují další kaskádu změn ve smyslu porušení endotelu, zvýšení volných kyslíkových radikálů a tvorbu mikrotrombů. S tím souvisí i následné porušení integrity sliznice v důsledku nedostatečné funkce slizničního oxidu dusnatého (NO), který zde má podobný ochranný – cytoprotektivní úči nek jako prostaglandiny. Výsledkem jsou slizniční morfologické změny, které se ve většině případů velmi rychle rozví její a ve svých důsledcích vedou ke vzniku krvácení do GIT. Prostaglandiny jsou syntetizovány ve všech savčích buňkách jako výsledek metabolismu kyseliny arachidonové. Ta se uvolňuje z buněčných membrán polymorfonukleárů a endotelií pomocí enzymu fosfolipázy A2. Kyselina je metabolizována cyklooxygenázou (COX) za vzniku cyklických endoperoxidů, které se metabolizují v prostaglandiny. Sliznice žaludku jich obsahuje velké množství, zejména PGI2 a PGE2, které mají důležitou úlohu v modulaci žaludeční sekrece a při udržování slizniční mikrocirkulace. Prokázalo se, že např. COX-1, označovaná jako konstituční forma enzymu, je vytvářena stabilně. Výsledkem je udržení slizniční integrity a dostatečné obranyschopnosti sliznice před agresivním acidpeptickým faktorem. COX-2 je indukovatelná forma izoenzymu, regulovaná zánětlivými cytokininy. Tento systém se na stabilizaci sliznice podílí jen částečně. V místech zánětu je produkována endoteliemi, mononukleáry a parietálními buňkami. Dalším možným mechanismem, který může vyvolat vznik slizničního poškození, je topický vliv NSA na sliznici GIT. Jedná se vlastně o slabé kyseliny, které se stávají lipofilní, což je předpoklad pro výrazné intracelulární snížení pH cytosolů s následným snížením enzymatického metabolismu, který vede k zániku vlastních slizničních buněk. Chronické podávání NSA vyvolává u pa cientů řadu zažívacích obtíží. Epidemiologické klinické studie prokazují zažívací obtíže asi u 20 % pacientů. Ty se projevují pocitem břišního dyskomfortu, různou intenzitou bolesti, pocitem pl nosti, pyrózou, nauzeou nebo zvracením. U této skupiny pacientů nemusí být prokázána organická léze. Obtíže jsou ve většině případů důsledkem nesnášenlivosti nebo poruchou motility GIT. Pacientů s nálezem poškození žaludeční nebo duodenální sliznice (nejčastěji vřed) je asi 8 procent. Asi u 2 % pacientů dochází ke vzniku závažných, život ohrožu-

jících stavů. Ty jsou vyvolány rychle vznikajícím masivním krvácením z horní části GIT, což se projevuje buď hematemézou, nebo melénou, perforací či penetrací vředu. Závažnost je alarmující z toho důvodu, že takovýto těžký stav se až u 80 % postižených zpočátku demonstruje jen s minimálními klinickými obtížemi.

Kteří pacienti jsou nejvíce ohroženi?

Vzhledem k vysoké preskripci NSA v široké populaci je třeba počítat i s vysokým počtem vzniku uvedených krvácení do GIT. Navíc existuje skupina pacientů, kteří jsou gastrointestinálními komplikacemi zvláště ohroženi. Významnou skupinu tvoří pacienti se současným užíváním NSA s antikoagulancii nebo kortikosteroidy. Patří sem i pacienti s anamnézou vředové choroby žaludku a duodena, zejména pokud byla doprovázena v minulosti krvácením do GIT. Za další rizikový faktor možného poškození sliznice trávicího traktu je třeba považovat vyšší věk (nad 60 let), závažná onemocnění s projevy metabolické acidózy (ICHS s projevy chronického srdečního selhávání, jaterní a ledvinné onemocnění, ab úzus alkoholu). Rovněž je třeba si uvědomit, že neexistuje žádná bezpečná dávka NSA, která nezpůsobuje komplikace. Při endoskopických výkonech lze často vidět masivní krvácení i po jednorázovém podání malých dávek u pacientů, kteří nikdy v minulosti neudávali anamnesticky žádné obtíže v oblasti GIT. Riziko krvácení se může zvýšit i u kombinací NSA nebo při podávání vysokých dávek. V posledních letech je často diskutována otázka vzájemného synergického vlivu NSA a infekce Hp ve vztahu k vředové chorobě žaludku a duodena. Tato problematika není dosud definitivně objasněna. Přítomná infekce Hp u pacientů s negativní anamnézou ve vztahu k vředové chorobě nepředstavuje žádné větší riziko užívání NSA. Jedná se tedy nejspíše o dva zcela odlišné, na sobě nezávislé mechanismy, které se mohou podílet na poškození sliznice žaludku a duodena. To znamená, že preventivní eradikace Hp nemusí snížit možnost poškození sliznice, indukovaného léčbou NSA, včetně komplikací. Pro praxi v souladu s výsledky Maastrichtské konference III. platí, že u pacientů s anamnesticky udávanou vředovou chorobou a přítomnou infekcí Hp je eradikace této infekce vhodná. Nelze však očekávat, že úspěšná eradikace Hp sníží výskyt krvácení do horní části GIT či jiných komplikací. dokončení na straně 4 ²

Inzerce

Toto vysoké číslo je dáno změnou věkové struktury obyvatel, zvýšenou spotřebou NSA v důsledku jejich snadné dostupnosti zvláště u starší populace a současnými závažnými konkomitantními interními a jinými chorobami (ateroskleróza, ICHS, diabetes mellitus, renální nedostatečnost, metabolická acidóza, nárůst ia trogenně-farmakologicky navozeného krvácení aj.), které jsou při dekompenzaci nezřídka vlastní příčinou úmrtí pacientů. Rovněž je známo, že riziko komplikací s následnou mortalitou je u osob léčených NSA asi 4krát vyšší než u osob bez léčby NSA. Mortalita krvácení do GIT je vysoká a pohybuje se kolem 10 procent. I při preventivním podávání léčby, použití vyspělých endoskopických a chirurgických metod se mortalita u krvácení do GIT za posledních 20 let nikterak nemění a na krvácení do GIT umírá stále velký počet pacientů (např. v USA asi 16 000 pacientů ročně). NSA se vyrábějí v různých lékových formách. Základ představují tablety k perorálnímu užívání v různé koncentraci účinné látky s odlišným časovým profilem uvolňování do organismu. Injekční forma NSA je jak k intravenózní, tak k in tramuskulární aplikaci. U pacientů jsou rovněž oblíbené a často používané čípky. Každá z uvedených forem má pro léčbu a pacienty své výhody a nevýhody. Ty jsou dány v uvolňování účinné látky po aplikaci spojené s délkou přetrvávání plazmatické hladiny, která je individuální a je modulována vstřebáváním, distribucí a metabolismem léku v organismu pacienta. Výběr vhodného preparátu je ovlivněn typem nemoci, stupněm intenzity bolesti, věkem i dalšími faktory, které ovlivňuje řada kritérií. Z farmakokinetických parametrů je to plazmatický eliminační poločas účinné látky, vazba na bílkoviny, funkce jater a ledvin. Z dalších farmakodynamických parametrů hraje důležitou roli poměr mezi inhibicí obou izoforem. Vhodné NSA by mělo inhibovat indukovatelnou COX-2 (provázeno snížením zánětlivých projevů) bez vlivu na konstitutivní COX-1 (snížení toxicity). K nežádoucím toxickým účinkům léčby NSA patří postižení zejména sliznice horní a dolní části GIT a dále jaterní, ledvinné a kardiovaskulární komplikace. Vzhledem k rozsahu tohoto článku se další výklad problematiky NSA věnuje pouze postižení GIT.


4 PŘÍLOHA ZDRAVOTNICKÝCH NOVIN 17 | 2010

X Aktuálně

Vitiligo klíčem k cílené léčbě melanomu Nečekanou genetickou souvislost mezi poruchou pigmentace – vitiligo – a maligním melanomem našli američtí výzkumníci, podle nichž může mít tento poznatek význam pro léčbu obou onemocnění. „Asociace s genovým lokusem TYR byla pro nás překvapením,“ uvedl Richard A. Spritz z University of Colorado v on-line článku publikovaném v New England Journal of Medicine. Studie zkoumala více než půl miliónu alel v lokusu TYR u 1514 pacientů evropského původu s přítomností vitiliga a kontrolní genotypy u 2813 osob. Výše uvedený gen kóduje tyrozinázu, klíčový enzym v metabolismu melanocytů, který syntetizuje melanin a který je cílem autoimunitní reakce u vitiliga. „Jde o důležitý poznatek v patogenezi vitiliga, který může vést k vývoji cílené terapie této nemoci, jež postihuje 0,5 až jedno procento populace,“ poznamenal R. Spritz. Podle něj ale tato informace může mít ještě větší význam pro léčbu maligního melanomu. Studie zjistila, že některé alely v lokusu TYR, významné pro vitiligo, jsou spojeny s vnímavostí pro maligní melanom. „Vitiligo a maligní melanom z genetického hlediska zřejmě představují dvě strany téže mince,“ vysvětlil R. Spritz. Souvislost mezi oběma uvedenými chorobami byla suspektní již dříve, protože u některých pacientů docházelo v průběhu léčby pro melanom k rozvoji vitiliga, což se ukazovalo být pozitivním prognostickým příznakem. Genetické testy by mohly pomoci určit nejvhodnější pacienty pro aplikaci konkrétní adjuvantní imunoterapie u melanomu. kzs

On-line monitoring nemocných s rizikem náhlé srdeční smrti Lumax 540 VR-T DX je první a jediný jednokomorový implantabilní kardioverter-defibrilátor (ICD) na světě, který umožňuje bezdrátový přenos všech požadovaných dat o pacientovi a zařízení včetně intrakardiálního záznamu (IEGM) HD online, a zajišťuje tak časnou detekci komorových a síňových arytmií a kompletní následné sledování na dálku. Pracuje v kombinaci s klinicky ověřeným a plně mobilním systémem BIOTRONIK Home Monitoring. Tento systém zajišťuje ochranu pacientům s rizikem náhlé srdeční smrti a snižuje pravděpodobnost vzniku cévní příhody. „Bezprostřední informace o síňových arytmiích, dokonce i těch asymptomatických, mi umožňují jejich časné zjištění, léčbu a minimalizaci souvisejícího rizika, které může nastat například při terapii neopodstatněnými výboji. Zároveň mohu pomocí systému BIOTRONIK Home Monitoring na dálku sledovat úspěšnost léčby fibrilace síní a kontaktovat pacienta, kdykoli je to třeba,“ sdělil dr. Alexander Schirdewan z Charité Campus Benjamin Franklin v Berlíně po první implantaci v březnu letošního roku. Tuto informaci doplnil profesor Antonio Curnis ze Spedali Civili na univerzitě Brescia v Itálii: „Doposud byly jednokomorové ICD systémy pro potlačení supraventrikulárních tachykardií (SVT) omezeny informacemi pouze z komorového kanálu. SMART algoritmus používající také doplňkové informace ze síňového kanálu prokázal spolehlivou citlivost a vysokou specificitu u dvoukomorových ICD systémů, a nyní mohu nabídnout svým pacientům tuto technologii také u jednokomorových ICD systémů.“ Lumax 540 VR-T DX a speciálně navržená pravokomorová defibrilační elektroda Linoxsmart S DX s přidaným síňovým dipólem poskytuje lékařům kompletní diagnostické informace nejen z pravé komory jako u normálních jednokomorových ICD, ale také z pravé síně, včetně online intrakardiálního záznamu (IEGM) ve vysokém rozlišení. Dodatečné informace ze síňového kanálu lze použít pro pokročilou diskriminaci supraventrikulárních tachykardií (SVT) tak, aby se zabránilo neadekvátním ICD výbojům. Informace ze síňového kanálu lze dále využít pro diagnostické účely, hlavně pro včasné odhalení síňových arytmií, včetně fibrilace síní. Díky tomu dochází ke snížení rizika cévní příhody. Lumax 540 DX VR-T používá pokročilý detekční algoritmus BIOTRONIK SMART, který analyzuje komorovou a síňovou srdeční akci a díky tomu dovede patřičně a účinně rozlišovat mezi supraventrikulární a komorovou tachykardií, a tím snížit počet nevhodných terapií a zajistit, že výboj je dodán pouze v naprosto nezbytném případě.

Pacienty informuje SMS Spektrum mobilních aplikací pro zdravotnictví se neustále rozšiřuje. Nová služba Patient Care Messaging (PCM) společnosti iPLATO umožňuje zasílat pacientům SMS zprávy o sjednané schůzce s lékařem. Aplikace byla spuštěna v březnu na pražském pracovišti Evropské oční kliniky Lexum a od té doby si získala popularitu mezi pacienty, kteří oceňují především komfortnost a rychlost vzájemné interakce přes mobilní telefon. Dr. Peter Ivančák, Ph.D., generální ředitel kliniky Lexum, o PCM řekl: „Velice nás těší pozitivní ohlas pacientů na tuto novou službu. Nestává se každý den, že bychom v oblasti zdravotních informačních systémů instalovali tak zjevně prospěšnou aplikaci pro naše pacienty. Přibližně 77 % z nich má číslo svého mobilního telefonu registrované v našem administrativním systému. To znamená, že jich většinu můžeme v současnosti kontaktovat právě přes jejich mobilní telefon. Díky pozitivnímu přijetí našimi pacienty v Praze se tuto službu chystáme rozšířit i na naše další pracoviště v České republice.“ „Hranice 130% mobilní penetrace byla v ČR překonána již v roce 2008,“ uvedl Jiří Orlík, ředitel vývojového centra společnosti iPLATO, Česká republika. „Jelikož jsme důležitým centrem mobilních telekomunikací ve střední a východní Evropě, bylo pouze otázkou času, kdy na náš trh tato aplikace vstoupí. Jsme potěšeni, že ve spolupráci s oční klinikou Lexum a společností T-Mobile přinášíme první generaci mobilních služeb pro zdravotnictví do České republiky,“ dokončil Jiří Orlík. red

XX LÉKAŘSKÉ LISTY

ČÍSLO 12 O 31. KVĚTNA 2010

X Gastroenterologie

NSA a onemocnění trávicího traktu ² dokončení ze strany 3 V povědomí lékařů i pacientů je však méně známo, že NSA mohou závažně poškodit jícen, játra, jejunum, ileum a tlusté střevo a ledviny V posledních letech se stále více objevují studie, které prokazují nepříznivý vliv NSA i na sliznici tenkého a tlustého střeva. Incidence poškození je nižší než u horní části trávicího traktu. Etiopatogeneze NSA, způsobující poškození sliznice střeva, je zcela odlišná od působení NSA v horní části GIT. Základní mechanismus poškození sliznice dolní části GIT pravděpodobně spočívá ve snížení tvorby mitochondriálního ATP v enterocytech. V důsledku toho nejsou buňky schopny získávat energii pro oxidativní fosforylaci potřebnou k zachování metabolismu slizničních buněk. Tím dochází k poškození funkce slizničních buněk a jsou vytvořeny podmínky pro vznik defektů sliznice, které se projevují jako vředovité léze sliznice dolní části GIT. V okolí těchto vředovitých lézí nejsou přítomny zánětlivé změny sliznice. Hojení uvedených slizničních defektů je ve většině případů komplikovanější a je více spojeno s tvorbou stenóz. V posledních letech se začínají objevovat i dílčí informace o možné toxicitě COX-2 specifických inhibitorů mimo trávicí trakt. Jedná se zejména o změny, které mají vliv na anatomický vývoj ledvin, na zhoršení chronické funkce ledvin vedoucí až k akutnímu selhání, jakož i na rozvoj arteriální hypertenze. Naproti tomu byly uveřejněny práce, které popisují příznivý vliv NSA na sliznici tlustého střeva, který se projevuje signifikantním snížením počtu polypózních lézí, a tím i možného rizika vzniku kolorektálního karcinomu. Jedním z nejlepších preventivních opatření před nežádoucími účinky NSA je se léčbě NSA vyhnout. U pacientů, kteří mají dlouhodobě bolesti muskulárního a skeletálního systému je možné zahájit léčení fyzikální a rehabilitační spolu s postupnou redukcí váhy. Tento způsob terapie může být úspěšný u lehčích forem onemocnění a může být podpořen podáváním léků typu paracetamolu, tramadolu, capsaicinu. V indikovaných případech je možné podávat i nízké dávky kortikoidů či intraartikulární aplikací depotních kortikosteroidů.

Jak podávat NSA bezpečně?

Pokud se nelze léčbě NSA vyhnout, je třeba podávat takové preparáty, které při dlouhodobém podávání budou eliminovat nežádoucí účinky na GIT, včetně nefrologických a kardiologických komplikací. Je vhodné postupovat podle těchto obecně formulovaných postupů: 1. Získat veškeré informace o zdravotním stavu pacienta (poslední medikace). 2. Podat nejnižší účinnou dávku NSA. 3. Přednost mají léky se selektivní inhibicí COX-2. 4. Vyhnout se kombinacím NSA. 5. Antiagregační a antikoagulační léčbu vždy kombinovat s inhibitory protonové pumpy (IPP). 6. Podávat IPP při kombinaci ASA a selektivního COX-2 inhibitoru. Pokud je léčba NSA nezbytná, je doporučováno podávat NSA typu COX-2, které svojí selektivitou představují rozdílnou schopnost intenzity inhibice cyklooxygenázy. Do této skupiny patří skupina coxibů, rofecoxib představované

V Objevy, historie, předpoklady V Posledních 20 let bylo svědkem mimořádných objevů v různých oblastech medicíny. K nim patří dramatický pokrok při objasňování etiopatogeneze vředové choroby žaludku a duodena. Tento pokrok je spojován se znovuobjevením Helicobacter pylori (Hp) jako rozhodující příčiny vzniku nemocí žaludku a duodena. Na základě tohoto objevu je vředová choroba žaludku a duodena spojována s přítomnou infekcí Hp, a ne pouze s poruchou nerovnováhy mezi agresivním (acidopeptickým) faktorem a ochrannými mechanismy žaludeční a duodenální sliznice. O příčinné souvislosti mezi zjištěnou infekcí Hp v trávicím traktu a následným vznikem gastritidy, která vede ke vzniku vředové choroby, se dnes již nepochybuje. U sekundárních vředů je ve většině případů jejich hlavní příčina rovněž známa. Tyto vředy se vyskytují zejména u pacientů, kteří chronicky, ale i krátkodobě užívají NSA, jež patří k jedněm z nejčastěji p��edepisovaných a užívaných léků s prokazatelně nepříznivými vedlejšími účinky na GIT. Nejzávažnější komplikací užívání NSA je krvácení do horní části GIT. V Historie NSA je spojena s objevem kyseliny acetylosalicylové (ASA) v roce 1763, která představovala základ tehdejší analgetické a antipyretické léčby. V roce 1899 Felix Hoffman v Bayerových laboratořích poprvé představuje lék jménem aspirin, který po dlouhou dobu představuje významný a účinný lék v léčbě bolestí a zánětlivých onemocnění pohybového aparátu. Po zahájení výroby NSA je tato léčba dále rozšiřována o nové indikace v dalších lékařských oborech. V současné době je v České republice registrováno celkem osm skupin NSA, mezi něž patří salicyláty, pyrazolidiny, deriváty kyseliny propionové a octové, fenamáty, oxikamy, neky seliny a deriváty sulfonamidů. Ke konci 20. století byla vyvinuta nová řada NSA – specifické inhibitory cyklooxygenázy-2 (COX-2), tzv. COX-2 specifická antirevmatika, která mají podobný analgetický efekt. Zároveň se vyznačují i protizánětlivým účinkem. Jejich výhoda spočívá ve výrazně nižší možnosti poškození sliznice horní části GIT (gastrotoxicita). To je spojeno se sníženým počtem krvácení do horní části GIT. Celosvětově, Českou republiku nevyjímaje, jsou užívána COX-2 specifická NSA (celecoxib a rofecoxib). Celecoxib je registrován pro léčbu osteoartrózy spolu s revmatoidní artritidou a rofecoxib na léčbu osteoartrózy. V Úspěchy lékařských oborů v minulosti a zejména v současnosti vedly k rozvoji dalších odvětví, zejména farmakologie. Patří k nim nepochybně i vývoj NSA. V současné době NSA užívá mnoho pacientů a tato skupina léčiv patří mezi jednu z nejvíce předepisovaných léků vůbec. Na základě hodnocení statistických lékařských parametrů lze předpokládat, že zvýšení průměrného věku populace povede i k vyššímu počtu pacientů s degenerativními chorobami pohybového aparátu s následnou vyšší spotřebou NSA. zástupci meloxicanem nebo sundilacem. Řada studií (např. MELISSA) prokazuje, že meloxican významně snižuje vznik slizničních lézí, a tím i komplikací vůči NSA bez inhibice COX-2 enzymu, čímž se zvyšuje bezpečnost nejen vůči sliznici trávicího traktu, ale i možných kardiovaskulárních komplikací. Podobné výsledky byly prokázány i dalšími studiemi. Ty potvrdily (např. studie VIGOR), že u pacientů s artritidou dochází k výraznému snížení nežádoucích účinků na sliznici GIT u pacientů léčených celecoxibem versus diclofenakem. Podobné závěry potvrdila studie VIGOR i při léčbě rofecoxibem a naproxenem. Další možností léčby a prevence poškození sliznice GIT je podávání léků působících ochranně (cytoprotektivně) na sliznici trávicího traktu. Takovým lékem je syntetický misoprostol, který význam ně snižuje výskyt závažných projevů toxicity NSA na GIT (studie MUCOSA). Nevýhodou této léčby je vedle vysoké ceny i častější výskyt nežádoucích účinků (průjmy, bolesti hlavy aj.). Je třeba upozornit na to, že léčba H2 blokátory je z hlediska prevence poškození sliznice NSA dnes považována za nevhodnou. Studie prokázaly, že sice dochází ke snížení počtu dyspeptických obtíží a bolestivých syndromů u pacientů, avšak výskyt poškození sliznice trávicího traktu a komplikací významně neovlivňují. Byla prokázána jejich účinnost pouze při prevenci vzniku duodenálního vředu. Léky typu sukralfát splňují určitá kritéria možné léčby (zejména v kombinaci s jinými léky) rozsáhlých ulcerací, rozhodně však nejsou vhodné pro léčbu v monoterapii a profylaxi slizničních lézí a krvácení. K nejčastěji používanému léčebnému postupu, který vytváří ochranu jícnové, žaludeční a duodenální sliznice, patří léčba inhibitory protonové pumpy (IPP). Ta je představována v dnešní klinické praxi nejčastěji omeprazolem, lansopra-

zolem a pantoprazolem. Touto léčbou je dosahováno nejvyššího procenta remisí, a tím je tato skupina léčiv považována za jeden z nejlepších léčebných postupů a profylaxí z hlediska strategie léčby a prevence nežádoucích účinků NSA na horní část GIT. Toto tvrzení bylo potvrzeno řadou velmi dobře metodicky vedených studií. U akutního krvácení musí být léčba IPP zahájena parenterálně již před urgentní endoskopií bolusovou aplikací 80 mg IPP i. v. a následně v kontinuální infúzi 8 mg/hod. po dobu 2–3 dnů. Tím je velmi rychle dosaženo nízkého intragastrického pH, které zásadně ovlivňuje koagulační kaskádu a tvorbu trombů. Při zlepšení klinického stavu a provedení kontrolní endoskopie je možno pokračovat v per os aplikaci tablet IPP. Dávka a doba aplikace IPP je závislá na stavu pacienta. Při profylaktickém podávání IPP je dostatečná dávka 20 mg omeprazolu 1krát denně 15–20 minut před jídlem (lansoprazol 30 mg, pantroprazol 40 mg).

Závěr

K podávání NSA dnes dochází prakticky ve všech lékařských oborech, přičemž ve většině případů není možné se jejich podávání vyhnout, neboť přinášejí pacientovi prospěch. Je třeba mít na paměti všechny možné vedlejší účinky NSA a za tímto účelem používat léčebná schémata, která možné komplikace minimalizují. Nezastupitelné místo mají dnes IPP, které představují účinnou komplexní léčbu při poškození sliznice horní části GIT, včetně prevence. Rozvoj vědomostí v oblasti gastroenterologie, k němuž dochází zejména v posledním desetiletí, vyžaduje, aby lékaři na všech stupních zdravotnických zařízení byli dostatečně seznamováni s moderními diagnostickými a léčebnými přístupy a zároveň aby tyto poznatky a přístupy využívali plně ve své lékařské praxi. MUDr. Tomislav Švestka, CSc., IV. interní klinika 1. LF UK a VFN, Praha


ZN 17_2010